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Marina Cartaxo Patriota Leal
Marina Cartaxo Patriota LealMarina Cartaxo Patriota Leal
Marina Cartaxo Patriota Leal
Avaliação prognóstica e características
anatomoclínicas do carcinoma mucinoso da mama
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e
Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP, para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Eliana Aguiar Petri Nahás
Co-orientadora: Profª. Drª. Heloísa M. De Luca Vespoli
Botucatu
BotucatuBotucatu
Botucatu-
--
-SP
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2009
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Marina Cartaxo Patriota Leal
Avaliação prognóstica e características
anatomoclínicas do carcinoma mucinoso da mama
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e
Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP, para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Eliana Aguiar Petri Nahás
Co-orientadora: Profa. Dra. Heloísa M. De Luca Vespoli
Botucatu-SP
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Aos meus pais, Ulisses e Elisabeth
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Às minhas cunhadas, Cinira, Renata e Roberta, “irmãs do coração”.
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Ao Prof. Dr. Laurival De Luca
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Saudades.
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Agradecimento Especial
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Às pacientes com câncer de mama, mulheres vitoriosas, que
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possibilitaram a realização desta dissertação de mestrado.
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Agradecimentos
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Às Dras Eliana Nahás e Heloísa
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À Dra Débora
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responsável pelas revisões histopatológicas,
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fundamental na realização deste trabalho.
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Ao Professor José
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Ao Professor José Eduardo, pela análise estatística dos resultados.
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Ao Dr José Costa de Andrade, pelos ensinamentos e pela confiança.
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Aos Drs
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permitirem a realização deste trabalho no IBCC.
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Às amigas Alice, Cintia e
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Aos funcionários do Setor da Patologia e do SAME do IBCC, pela ajuda
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na localização dos laudos e prontuários.
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Aos funcionários da Seção de Pós
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Graduação, Regina e Natanael ,
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sempre gentis.
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À Ana, secretária
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da Seção de Pós
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Graduação em Ginecologia,
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obstetrícia e Mastologia, pelas orientações.
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À Bibliotecária
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11
Sumário
SumárioSumário
Sumário
12
Sumário:
Símbolos, Siglas e Abreviaturas............................................................................................................................14
Resumo.................................................................................................................................................................16
Abstract.................................................................................................................................................................18.
1. Introdução.........................................................................................................................................................20
2. Objetivos............................................................................................................................................................28
3. Publicação..........................................................................................................................................................30
3.1. Resumo...........................................................................................................................................................30
3.2. Abstract...........................................................................................................................................................32
3.3. Introdução.......................................................................................................................................................33
3.4. Métodos..........................................................................................................................................................35
3.5. Resultados.......................................................................................................................................................40
3.6. Discussão.........................................................................................................................................................48
3.7. Referências Bibliográficas...............................................................................................................................51
4. Conclusões.........................................................................................................................................................55
5. Anexos................................................................................................................................................................56
5.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa........................................................................................................57
5.2. Dados individuais das pacientes estudadas....................................................................................................59
13
Símbolos, Siglas e
Símbolos, Siglas eSímbolos, Siglas e
Símbolos, Siglas e
Abreviaturas
AbreviaturasAbreviaturas
Abreviaturas
14
Cm
centímetros
CMM
Carcinoma Mucinoso Misto
CMP
Carcinoma Mucinoso Puro
DNA
Ácido desoxirribonucléico
Dp
Desvio Padrão
HE
Hematoxilina
-
eosina
HT
Hormonioterapia
IBCC
Instituto Brasileiro de Controle do Câncer
ILD
Intervalo Livre de Doença
INCA
Instituto Nacional de Câncer
p
p
-
valor
QT
Quimioterapia
RM
Ressonância Magnética
RT
Radioterapia
SAS
Statistical Analysis System
SEER
Surveillance Epidemiology and End Results
TNM
Tumor/Nodal/Metastasis
vs
versus
cruz
±
mais ou menos
igual
%
porcentagem
menor
15
Resumo
ResumoResumo
Resumo
16
Resumo
Objetivo: O carcinoma mucinoso da mama é um tipo histológico raro e de prognóstico favorável,
sendo classificado em puro e misto. A proposta deste trabalho foi estudar os aspectos
anatomoclínicos do carcinoma mucinoso da mama, identificando os fatores prognósticos nos tipos
puros e mistos.
Métodos: Foi conduzido estudo clínico, descritivo e transversal, tendo como base de dados os
prontuários e respectivos laudos de carcinoma mucinoso de mama, arquivados no Instituto Brasileiro
de Controle do Câncer (IBCC) no período 1990-2005. Por meio de protocolo foram avaliados: idade,
menopausa, paridade, antecedentes, estadiamento, tempo de seguimento, tipo de cirurgia,
adjuvância, tamanho do tumor, linfonodos, assim como o intervalo livre de doença (ILD) e a
sobrevida global. Na análise estatística foram empregados teste t-student, teste do Qui-Quadrado ou
Exato de Fisher e o teste de Wilcoxon.
Resultados: Dos 71 casos analisados, 44 foram classificados como carcinomas mucinosos puros
(CMP) e 27, como mistos (CMM). O tempo médio de seguimento foi 59,25 meses (1-155meses). O
CMP associou-se a maior faixa etária quando comparado ao CMM (69,2±13 vs 58,7±17anos)
(p<0,05). Quanto ao estadiamento clínico, 31,8% das pacientes com CMP estavam no estádio IIA,
enquanto 51,8% daquelas com CMM encontravam-se no estádio IIB. Na avaliação da axila
evidenciou-se metástase em 27,8% dos CMP e em 76% dos CMM (p=0,0001)). Não houve diferença
quanto à sobrevida e ao ILD entre o CMP e o CMM. No CMP observou-se correlação negativa entre a
celularidade e o ILD. No CMM, a correlação entre o percentual de mucina e o ILD foi positiva.
Conclusões: O carcinoma mucinoso do tipo puro associou-se a maior faixa etária e menor
comprometimento axilar quando comparado ao tipo misto, demonstrando melhor prognóstico.
17
Abstract
AbstractAbstract
Abstract
18
Abstract
Objective: Mucinous breast cancer is a rare histologic type with a favorable prognosis. It is classified
into pure (PMC) and mixed (MMC). The purpose of this study is to assess the clinicopathological
characteristics of this tumor and identify prognostic features in pure and mixed subtypes.
Methods: It was conducted a descriptive, transverse, clinical study in the Brazilian Institute of Control
of the Cancer`s (IBCC) database between 1990-2005. The protocol included: age at diagnosis, age of
menarche and menopause, number of pregnancies, family history of breast cancer, clinical stage,
follow up, surgery, adjuvant therapy, tumor size, nodal status, disease free survival and overall
survival. In the statistical analysis, were used t-student test, chi-square test or Fisher`s exact test and
Wilcoxon test.
Results: Out of 71 cases analysed; 44 were classified as pure mucoid carcinoma and 27, as mixed
mucoid carcinoma. The mean follow up was 59,25months (range 1-155months) Pure mucinous
carcinoma was more prevalent in older patients than the mixed subtype (69,2±13 vs
58,7±17years)(p<0,05). About clinical stage, 31,8% of the PMCs were in IIA stage and 51,8% of the
MMCs were in IIB stage. Axillary nodal metastases were present in 27,8% of the PMCs and 76% of the
MMCs (p= 0,0001). There was no difference in relapse-free and overall survival between pure and
mixed tumors. In the PMCs was found a negative correlation between cellularity and relapse-free;
and in the MMCs the correlation between mucoid component and relapse-free was positive.
Conclusions: The PMC presented in older patients and axillary nodal disease was less frequent than
in MMC, showing a better prognosis.
19
Introdução
IntroduçãoIntrodução
Introdução
20
Introdução
O câncer de mama é doença cuja frequência cresceu de maneira notável nos últimos anos.
Em 2008, de acordo com estimativas do INCA, são esperados aproximadamente 50 mil novos casos
no Brasil, sendo a segunda neoplasia mais frequente entre as mulheres
1
.
Descrito pela primeira vez em 1826
2
, o carcinoma mucinoso é tipo histológico raro, cuja
incidência varia de 1-6% de todos os carcinomas mamários
3,4
. Tem como sinonímia os termos
colóide, gelatinoso, mucoso e mucóide
5
. Seu crescimento lento e o bom prognóstico são
mencionados desde os primeiros estudos
6
. A média de idade das portadoras é 70 anos, uma faixa
etária maior quando comparada à idade de pacientes com neoplasia ductal invasiva
7
. Em mulheres
com 75 anos ou mais, a incidência aumenta para 7%, reduzindo-se a 1% nas abaixo dos 35 anos
8
.
O carcinoma mucinoso revela-se na maioria das pacientes como nódulo, sendo pouco
frequentes queixas de dor ou de descarga papilar. À palpação, tem consistência amolecida ou
gelatinosa. Lesões com maior quantidade de estroma fibroso podem ter consistência mais firme.
Apresenta crescimento lento e pode atingir grandes volumes
9
. O comprometimento dos linfonodos
axilares é raro, e a avaliação da axila é fator prognóstico importante
10
. O valor do estadiamento pelo
sistema TNM tem sido questionado, pois os tumores maiores, pela quantidade de mucina, podem
não ser proporcionalmente agressivos
10
.
Na mamografia, usualmente, aparece massa lobulada e circunscrita, raramente associada à
microcalcificações
11,12,13
. O aumento de mucina se associa a tumores circunscritos e lobulados,
enquanto as formas espiculadas têm menor quantidade de mucina
14
. Pode não ser diagnosticado
pela mamografia em 21,2%
15
. Na ultrassonografia, revelam-se como massas isoecóicas ou
hipoecóicas quando associado ao carcinoma ductal infiltrativo
13
. A ressonância magnética (RM)
também tem sido usada na tentativa de melhorar o diagnóstico pré-operatório e detectar lesões
21
intraductais associadas. O carcinoma mucinoso apresenta-se na RM com sinais benignos (forma
lobular e realce persistente) e malignos (realce heterogêneo). A presença de realce sem efeito
nodular ao redor da massa principal pode indicar lesão intraductal
16,17
. A punção por agulha fina tem
baixa sensibilidade no diagnóstico do carcinoma mucinoso. Entretanto, quando existe suspeita clínica
ou radiológica desse carcinoma, a biópsia percutânea tem alta sensibilidade e pode auxiliar no
diagnóstico dessas lesões
18,19
.
Inicialmente, a presença de mucina era suficiente para classificar o tumor como mucinoso.
Na tentativa de selecionar os subtipos de melhor prognóstico, surgiram algumas classificações.
Saphir, em 1941, descreveu 4 subtipos: carcinoma mucóide verdadeiro, carcinoma ductal com
componente mucóide, carcinoma em anel de sinete e papiloma intracístico com componente
mucóide
5
. Capella et al de acordo com suas características de crescimento, classificou em tipos A, B
ou AB. Os do tipo A têm maior pleomorfismo, abundante mucina extracelular, e usualmente não
contém mucina intracelular. Nos do tipo B, as células são mais monomórficas, têm menos mucina
extracelular e a mucina intracelular é ocasionalmente presente. Tumores com características
intermediárias são categorizados como AB
20
.
Atualmente, os carcinomas mucinosos são classificados em puros (CMP) ou mistos (CMM).
Microscopicamente, no carcinoma mucinoso puro, encontra-se abundante mucina extracelular
separada por pequeno grupamento de estroma fibroso com variado número de células, que não
correspondem a mais de 50% do volume do tumor
9
. A celularidade no carcinoma mucinoso é bem
variável, sendo considerada um fator prognóstico favorável quando baixa
7,21
. Acredita-se também
que a mucina pode funcionar como barreira mecânica e diminuir a disseminação das células
cancerígenas
7,22
. Além disso, os lagos de mucina são avasculares, o que pode explicar o crescimento
lento desses tumores
23
.
Os tumores mistos são caracterizados pela presença de pelo menos 10% de mucina
associado a outro componente. O carcinoma intraducto pode estar presente em até 75% das lesões
22
puras e mistas, assumindo padrão papilar, micropapilar, cribriforme ou mesmo comedo
24
. Isso sugere
que o carcinoma mucinoso se origina do carcinoma ductal
25
. Permanece desconhecido se o
crescimento da mucina inicia-se pelo componente ductal in situ ou pelo invasivo. Kato tentou
subclassificar os mucinosos mistos em : tipo I (quando associado a lesão intraductal) e tipo II (quando
associado a carcinoma ductal invasivo). Não houve achado imunoistoquímico diferente entre o
mucinoso puro e o misto tipo I. Portanto, a presença do carcinoma intraducto não muda a
classificação inicial do tumor em puro ou misto
25
.
Observa-se diferença prognóstica quando o carcinoma mucinoso puro é comparado com o
misto
26
. O carcinoma mucinoso exibe receptores estrogênio e progesterona positivos (94% e 74%,
respectivamente), demonstrando seu bom comportamento biológico
27
. Quando se compara a
presença da oncoproteína c-erbB-2, da proteína p-53 e do índice de proliferação ki-67 nos tumores
puros e mistos, os tumores mistos tendem a apresentar uma expressão maior desses marcadores
25
.
Estudos de DNA evidenciaram que o carcinoma mucinoso puro é, em sua maioria, diplóide
23
e que a
aneuploidia pode estar relacionada com o comprometimento linfonodal
27
. Além disso, a combinação
de tamanho do tumor e ploidia do DNA é um forte fator preditivo _ tumores grandes e aneuplóides
têm evolução pior
28
. O estudo da citometria de fluxo demonstrou também que poucos tumores
mucinosos têm fração da fase S elevada
28
.
O tratamento cirúrgico e adjuvante do carcinoma mucinoso tem sido pouco estudado. Norris
propôs mastectomia simples para as pacientes com axila negativa clinicamente
21
. Silveberg
recomendou mastectomia radical para todas as pacientes
9
. O carcinoma mucinoso está associado à
baixa recorrência e à pequena incidência de metástase axilar
29,30
. Logo, a avaliação da axila pode ser
feita por meio do linfonodo sentinela nas pacientes com axila clinicamente negativa, diminuindo a
radicalidade na abordagem axilar
27
. De fato, não existe protocolo individualizado para este subtipo
histológico.
23
Toikkanen et al evidenciaram melhor sobrevida para as pacientes com carcinoma mucinoso
puro (CMP) quando comparadas com aquelas com carcinoma mucinoso misto (CMM) e carcinoma
ductal invasivo (91%, 46% e 44%, respectivamente). Destacaram também a axila como fator
prognóstico importante
23
. André et al concluiram que o grupo do CMP apresenta melhor prognóstico
e menor incidência de metástase axilar quando comparado ao CMM
31
. Em 1997, Fentiman et al
acompanharam 24 casos de carcinoma mucinoso puro e 49 de mistos para avaliação de sobrevida.
Nos tumores puros, o intervalo livre de doença (ILD) e a sobrevida global foram superiores em
relação aos mistos (87% e 100% vs 54% e 60%, respectivamente). As pacientes com CMM evoluíram
com mais metástase axilar, quando comparadas as com CMP (46% vs 14%)
26
.
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carcinoma: a large contemporary series. Am J Surg 2008; 196(4): 549-51.
26
31. Andre S, Cunha F, Bernardo M, Meneses e Sousa J, Cortez F, Soares J. Mucinous carcinoma
of the breast: a pathologic study of 82 cases. J Surg Oncol 1995; 58(3):162–167.
27
Objetivos
ObjetivosObjetivos
Objetivos
28
Objetivo Geral:
Estudar os aspectos anatomoclínicos do carcinoma mucinoso da mama, identificando os
fatores prognósticos nos tipos puros e mistos.
Objetivos Específicos:
• Correlacionar dados anatomoclínicos entre os carcinomas mucinosos puros e
mistos.
• Estudar taxa de sobrevida e intervalo livre de doença das pacientes com
carcinoma mucinoso puro e misto.
• Correlacionar intervalo livre de doença e celularidade nos carcinomas
mucinosos puros.
• Correlacionar intervalo livre de doença e percentual do componente
mucinoso nos carcinomas mucinosos mistos.
29
Publicação
PublicaçãoPublicação
Publicação
30
Publicação
Avaliação prognóstica e características anatomoclínicas do carcinoma
mucinoso da mama
Resumo
Objetivo: O carcinoma mucinoso da mama é um tipo histológico raro e de prognóstico favorável,
sendo classificado em puro e misto. A proposta deste trabalho foi estudar os aspectos
anatomoclínicos do carcinoma mucinoso da mama, identificando os fatores prognósticos nos tipos
puros e mistos.
Métodos: Foi conduzido estudo clínico, descritivo e transversal, tendo como base de dados os
prontuários e respectivos laudos de carcinoma mucinoso de mama, arquivados no Instituto Brasileiro
de Controle do Câncer (IBCC) no período 1990-2005. Por meio de protocolo foram avaliados: idade,
menopausa, paridade, antecedentes, estadiamento, tempo de seguimento, tipo de cirurgia,
adjuvância, tamanho do tumor, linfonodos, assim como o intervalo livre de doença (ILD) e a
sobrevida global. Na análise estatística foram empregados teste t-student, teste do Qui-Quadrado ou
Exato de Fisher e o teste de Wilcoxon.
Resultados: Dos 71 casos analisados, 44 foram classificados como carcinomas mucinosos puros
(CMP) e 27, como mistos (CMM). O tempo médio de seguimento foi 59,25 meses (1-155meses). O
CMP associou-se a maior faixa etária quando comparado ao CMM (69,2±13 vs 58,7±17anos)
(p<0,05). Quanto ao estadiamento clínico, 31,8% das pacientes com CMP estavam no estádio IIA,
enquanto 51,8% daquelas com CMM encontravam-se no estádio IIB. Na avaliação da axila
31
evidenciou-se metástase em 27,8% dos CMP e em 76% dos CMM (p=0,0001)). Não houve diferença
quanto à sobrevida e ao ILD entre o CMP e o CMM. No CMP observou-se correlação negativa entre a
celularidade e o ILD. No CMM, a correlação entre o percentual de mucina e o ILD foi positiva.
Conclusões: O carcinoma mucinoso do tipo puro associou-se a maior faixa etária e menor
comprometimento axilar quando comparado ao tipo misto, demonstrando melhor prognóstico.
Palavras-chave: Carcinoma Mucinoso da Mama; Aspectos Anatomoclínicos; Prognóstico; Sobrevida
32
Abstract
Objective: Mucinous breast cancer is a rare histologic type with a favorable prognosis. It is classified
into pure (PMC) and mixed (MMC). The purpose of this study is to assess the clinicopathological
characteristics of this tumor and identify prognostic features in pure and mixed subtypes.
Methods: It was conducted a descriptive, transverse, clinical study in the Brazilian Institute of Control
of the Cancer`s (IBCC) database between 1990-2005. The protocol included: age at diagnosis, age of
menarche and menopause, number of pregnancies, family history of breast cancer, clinical stage,
follow up, surgery, adjuvant therapy, tumor size, nodal status, disease free survival and overall
survival. In the statistical analysis, were used t-student test, chi-square test or Fisher`s exact test and
Wilcoxon test.
Results: Out of 71 cases analysed; 44 were classified as pure mucoid carcinoma and 27, as mixed
mucoid carcinoma. The mean follow up was 59,25months (range 1-155months) Pure mucinous
carcinoma was more prevalent in older patients than the mixed subtype (69,2±13 vs
58,7±17years)(p<0,05). About clinical stage, 31,8% of the PMCs were in IIA stage and 51,8% of the
MMCs were in IIB stage. Axillary nodal metastases were present in 27,8% of the PMCs and 76% of the
MMCs (p= 0,0001). There was no difference in relapse-free and overall survival between pure and
mixed tumors. In the PMCs was found a negative correlation between cellularity and relapse-free;
and in the MMCs the correlation between mucoid component and relapse-free was positive.
Conclusions: The PMC presented in older patients and axillary nodal disease was less frequent than
in MMC, showing a better prognosis.
Key-words: Mucinous Breast Cancer; Clinicopathological Characteristics; Prognosis; Survival
33
Introdução
O carcinoma mucinoso é um raro tipo histológico de neoplasia mamária caracterizada pela
produção extracelular de mucina, cuja incidência varia de 1% a 6%
1,2
. São classificados em puros ou
mistos. A forma pura é encontrada com menor frequência, sendo de melhor prognóstico que outros
tipos de câncer de mama
3
. Microscopicamente, no carcinoma mucinoso puro encontra-se abundante
mucina extracelular separada por pequeno grupamento de estroma fibroso com variado número de
células, que não correspondem a mais de 50% do volume do tumor
4
. A celularidade no carcinoma
mucinoso é bem variável, sendo considerada fator prognóstico favorável quando baixa
5,6
. Acredita-
se que a mucina pode funcionar como barreira mecânica e diminuir a disseminação das células
cancerígenas
6,7
. Além disso, os lagos de mucina são avasculares, o que pode explicar o crescimento
lento desses tumores
8
.
Os tumores mistos são caracterizados pela presença de pelo menos 10% de mucina associada
com outro componente histológico. O carcinoma intraductal está presente em até 75% das lesões
mistas, assumindo padrão papilar, micropapilar, cribriforme ou mesmo comedo
9
. Podem ser sub-
classificados em: tipo I (quando associado ao carcinoma intraductal) e tipo II (quando associado ao
carcinoma ductal invasivo). Não se observa diferença imunoistoquímica entre o mucinoso puro e o
misto tipo I. Portanto, a presença do carcinoma intraductal não muda a classificação inicial do tumor
em puro ou misto
10
. Parece não existir diferença prognóstica entre os tumores do tipo I e II, mas
torna-se significativa quando o carcinoma mucinoso puro é comparado com o misto
11
.
O carcinoma mucinoso exibe receptores estrogênicos e progestagênicos positivos (94% e
74%, respectivamente), demonstrando seu bom comportamento biológico
12
. Quando se compara a
presença da oncoproteína c-erbB-2, da proteína p-53 e do índice de proliferação ki-67 entre os
tumores puros e mistos, estes apresentam maior expressão desses marcadores
10
. Estudos de DNA
34
evidenciaram que o carcinoma mucinoso puro é, em sua maioria, diplóide
8
e que a aneuploidia se
relaciona com o comprometimento linfonodal
12
. A combinação de tamanho do tumor e ploidia do
DNA é um forte fator preditivo; tumores grandes e aneuplóides têm pior evolução
13
.
O tratamento cirúrgico e adjuvante do carcinoma mucinoso tem sido pouco estudado. Norris
& Taylor propuseram mastectomia simples para as pacientes com axila negativa clinicamente
5
. Por
outro lado, Silveberg et al. recomendaram mastectomia radical para todas as pacientes
4
. Em 2001,
Anan et al. estudaram 52 casos de carcinoma puro e 24 mistos, quanto à efetividade do tratamento
conservador. Os autores concluem que pacientes com tumores puros, sem invasão de pele, são
candidatas a terapia conservadora, incluindo tumores acima de 5cm de diâmetro
14
. A avaliação da
axila pode ser feita por meio do linfonodo sentinela nas pacientes com axila clinicamente negativa
diminuindo a radicalidade na abordagem axilar
12
. De fato, não existe protocolo individualizado para
este subtipo histológico.
Toikkanen et al evidenciaram melhor sobrevida para as pacientes com carcinoma mucinoso
puro (CMP) quando comparadas com aquelas com carcinoma mucinoso misto (CMM) e carcinoma
ductal invasivo (91%, 46% e 44%, respectivamente). Destaca-se a axila como fator prognóstico
importante
8
. André et al observaram que o grupo do CMP apresenta melhor prognóstico e menor
ocorrência de metástase axilar quando comparado ao CMM
15
. Em 1997, Fentiman et al
acompanharam 24 casos de mucinoso puro e 49 de mistos para avaliação de sobrevida. Nos tumores
puros, o intervalo livre de doença (ILD) e a sobrevida global foram superiores em relação aos mistos
(87% e 100% vs 54% e 60%, respectivamente). As pacientes com CMM evoluíram com mais
metástase axilar, quando comparadas as com CMP (46% vs 14%)
11
.
Pela raridade desse tumor, poucos estudos são descritos, e a literatura nacional é escassa. A
proposta deste trabalho é estudar os aspectos anatomoclínicos do carcinoma mucinoso da mama,
identificando os fatores prognósticos tanto nos tipos puros quanto nos mistos.
35
Métodos
Desenho do Estudo e Seleção da Amostra
Foi conduzido estudo clínico, descritivo e transversal. O grupo populacional foi constituído de
pacientes com diagnóstico de carcinoma mucinoso de mama, tendo como base de dados os
prontuários e respectivos laudos de câncer de mama, arquivados no Departamento de Anatomia
Patológica do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). No período de 15 anos (1990-2005),
foram tratadas 3050 pacientes com câncer de mama, destas 172 (5,6%) apresentavam carcinoma
mucinoso de mama, constituindo inicialmente o grupo estudado (amostra de conveniência). Destas,
foram excluídas pacientes com: câncer de mama bilateral (7); metástase no diagnóstico (1); dados
clínicos incompletos (22); biópsia prévia em outro serviço, dificultando o estadiamento clínico inicial
(8); lâminas histopatológicas não encontradas ou mal conservadas (36). O estudo recebeu parecer
favorável do Comitê de Ética em Pesquisa do IBCC (Anexo 1).
Metodologia
Foram coletados os seguintes dados: idade da paciente no momento do diagnóstico, idade
da menarca, idade da menopausa, paridade, antecedentes familiares de câncer de mama (parentes
de primeiro grau) e estadiamento clínico inicial
16
. No seguimento clínico das pacientes, avaliou-se o
tratamento a que foram submetidas como tipo de cirurgia realizada (conservadora ou mastectomia)
e adjuvância (quimioterapia, radioterapia e/ou hormonioterapia); assim como o intervalo livre de
doença (ILD) e a sobrevida global (SG). As características anatomopatológicas avaliadas foram:
36
tamanho do tumor, status linfonodal axilar e receptores para estrogênio e progesterona. O tempo de
seguimento foi de 59,25 meses (1 -155 meses).
Avaliação Anatomopatológica
Um total de 98 lâminas foi revisado por um único patologista, havendo discordância em
relação ao diagnóstico inicial em 27 casos, que foram excluídos. A amostra final foi composta de 71
pacientes com carcinoma mucinoso de mama. Foram revisadas todas as lâminas de cada paciente,
originariamente representadas nos laudos. A análise dos cortes histológicos corados em
hematoxilina-eosina (HE) permitiu dividir os tumores em dois grupos: carcinoma mucinoso puro e
carcinoma mucinoso misto. Os critérios para tal diferenciação basearam-se na ausência (puro) ou
presença (misto) de componente não mucinoso associado. No carcinoma mucinoso puro foi
estudada a celularidade, e no carcinoma mucinoso misto foi quantificado o percentual do
componente mucinoso
17
.
A celularidade do carcinoma mucinoso puro foi calculada de forma aproximada relacionando-
se semiquantitativamente o componente celular e o componente de mucina, sendo classificado de
1+ a 5+. Em que, +/+5 refere-se à presença de até 20% de componente celular (sólido) em relação ao
componente mucinoso (Figura 1), +2/+5 entre 20% e 40% (Figura 2), +3/+5 entre 40% e 60% (Figura
3), +4/+5 entre 60 e 80% (Figura 4) e, +5/+5 entre 80 e 100% (Figura 5). Em relação aos carcinomas
denominados mistos foi discriminado o percentual aproximado dos dois componentes por análise
semiquantitativa. Toda análise foi realizada por observação de 10 campos microscópicos de maior
aumento (40HPF), calculando-se a média da somatória de todos os campos.
37
FIGURA 1- Carcinoma mucinoso puro +1 celularidade, H.E., 40X
FIGURA 2- Carcinoma mucinoso puro +2 celularidade, H.E., 40X
38
FIGURA 3- Carcinoma mucinoso puro +3 celularidade, H.E., 40X
FIGURA 4- Carcinoma mucinoso puro +4 celularidade, H.E., 40X
39
FIGURA 5- Carcinoma mucinoso puro +5 celularidade, H.E., 40X
Análise Estatística
Foi realizada análise descritiva, com os dados apresentados em média e desvio padrão (DP)
para as variáveis quantitativas (idade, menarca, idade da menopausa e paridade), comparadas pelo
teste t-student para amostras independentes. Tabelas de contingência foram construídas para
avaliar a associação do carcinoma puro e do misto com variáveis qualitativas (antecedentes
familiares, estadiamento clínico, receptor de estrogênio e progesterona, tamanho do tumor, status
axilar, tipo de cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia) pelo teste do qui-quadrado
ou exato de Fisher, quando necessário. Para o ILD e a sobrevida, foram construídas curvas de
sobrevida por Kaplan-Meier e usado o teste de Wilcoxon. Para a celularidade no CMP e para o
40
componente mucinoso no CMM, foram construídos gráficos e usados testes de log-rank e wilcoxon,
respectivamente. Em todos os testes foi utilizado o nível de significância de 5% ou o p-valor
correspondente. As análises foram feitas com o programa SAS (Statistical Analysis System) v. 9.13.
Resultados
Na população estudada, o carcinoma mucinoso representou 5,6% dos carcinomas mamários.
Dos 71 casos analisados, 44 foram classificados como carcinoma mucinoso puro (CMP) e 27, como
mistos (CMM). A média de idade das pacientes com CMP foi de 69,2 ± 13 anos e das com CMM foi de
58,7 ± 17 anos (p=0,004). A maioria das pacientes avaliadas estava na pós-menopausa; apenas cinco
pacientes com CMP e 10 com CMM estavam na menacme. Não houve diferença estatística nas
idades da menarca e da menopausa e, na paridade como mostra a Tabela 1.
A presença de antecedentes familiares foi de 18,2% no grupo dos mucinosos puros e 14,8%
nos mistos, sem diferença significativa. Avaliando o estadiamento clínico, 31,8% das pacientes com
CMP estavam no estádio IIA, enquanto que a maior parte das pacientes com CMM (51,8%)
encontrava-se no estádio IIB (Tabela 2).
Aproximadamente 45,4% dos tumores puros e 40,7% dos mistos, mediam entre 2 a 5cm.
Entretanto, a avaliação da axila evidenciou ausência de metástase em 73,2% dos CMP e em apenas
24% dos CMM (p=0,0001). Na comparação entre os grupos não houve diferença estatística na análise
dos receptores para estrogênio e progesterona. (Tabela 2)
As pacientes do grupo CMP com 1+ de celularidade tiveram 71,4% de intervalo livre de
doença (ILD) em 120 meses, comparados a 55,6% nas com 3+ e 0% nas com 5+ (p=0,043)) (Gráfico 1).
Nas pacientes com CMM, o percentual de mucina foi associado ao ILD em 120 meses; quando o
41
componente mucinoso era de 10%, o ILD identificado foi de 20%. Com o percentual de 80% de
mucina, o ILD elevou-se para 66,7% (p=0,0357) (Gráfico 2).
A curva de sobrevida por Kaplan-Meier para ILD, evidenciou que em 60 meses, 73,8% das
pacientes com CMP não apresentaram metástase, enquanto nas pacientes com CMM apenas 54,7%
estavam livres da recidiva. Considerando o período de 120 meses, a chance de metástase no grupo
do CMP elevou-se para 53,9% e no grupo do CMM alcançou 57,8% (Gráfico 3).
A taxa de sobrevida em 60 meses foi de 87% para o CMP e 66,7% para o CMM, diminuindo
para 29% e 31,8%, respectivamente, em 120 meses, sem diferença estatística entre os grupos
(Gráfico 4).
Não houve diferença no tipo de cirurgia realizada nos dois grupos, sendo a mastectomia a
mais frequente. Todas as pacientes foram submetidas à linfadenectomia axilar. Na terapia adjuvante,
a QT foi realizada em 25% das pacientes com CMP e 51,8% das pacientes com CMM (p=0,021). A
radioterapia esteve presente na adjuvância de 63,6% das pacientes com CMP e 92,6% das com CMM
(p=0,006). A hormonioterapia foi indicada em 45,4% nas com CMP e 48,1% nas com CMM (p=0,825)
(Tabela 3).
42
Tabela 1-Características clínicas das pacientes com carcinoma mucinoso puro (CMP) e misto (CMM)
Variáveis CMP ( n=44) CMM (n=27) Valor de p*
Idade (anos) 69,2 ± 13 58,7 ± 17 0,004
Menarca(anos) 13,2 ± 1,7 13,7 ± 1,5 0,219
Menopausa(anos) 49,4 ± 4 49,3 ± 3,6 0,918
Paridade (n° filhos) 3,6 ± 3,7 3,9 ± 3,4 0,684
* Diferença significativa p<0,05 ( teste t-student)
43
Tabela 2- Distribuição da frequência relativa e simples das características anatomoclínicas do carcinoma
mucinoso puro e misto
Variáveis CMP
(n=44)
CMM
(n=27)
Valor de
p*
Estadiamento Clínico 0,058
0 2,3%
(n=1) 0%
I 13,6% (n=6) 3,7% (n=1)
IIA 31,8% (n=14) 11,1% (n=3)
IIB 25% (n=11) 51,8% (n=14)
IIIA 13,6% (n=6) 7,4% (n=2)
IIIB 13,6% (n=6) 25,9% (n=7)
Tamanho do Tumor 0,396
≤ 2cm 31,8% (n=14) 22,2% (n=6)
2- 5cm 45,4% (n=20) 40,7% (n=11)
> 5cm 22,7% (n=10) 37% (n=10)
Receptor de Estrogênio 0,761
Positivo 77,4% (n=24) 81,3% (n=13)
Negativo 22,6% (n=7) 18,7% (n=3)
Receptor de Progesterona 0,396
Positivo 60% (n=18) 46,7% (n=7)
Negativo 40% (n=12) 53,3% (n=8)
Axila 0,0001
Negativa 73,2% (n=30) 24% (n=6)
Positiva 26,8% (n=11) 76% (n=19)
* Diferença significativa p<0,05 (teste do qui-quadrado)
44
Tabela 3- Distribuição da frequência relativa e simples quanto à terapêutica das pacientes com carcinoma
mucinoso puro e misto
Variáveis CMP
(n=44)
CMM
(n=27)
Valor de
p*
Cirurgia 0,634
Mastectomia 72,7% (n=32) 77,8% (n=21)
Conservadora 27,3% (n=12) 22,2% (n=6)
Quimioterapia 0,021
Sim 25% (n=11) 51,8% (n=14)
Não 75% (n=33) 48,2% (n=13)
Radioterapia 0,006
Sim 63,6% (n=28) 92,6% (n=25)
Não 36,4% (n=16) 7,4% (n=2)
Hormonioterapia 0,825
Sim 45,4% (n=20) 48,2% (n=13)
Não 54,6% (n=24) 51,8% (n=14)
* Diferença significativa p<0,05 (teste do qui-quadrado)
45
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5
60
120
% ILD
Celularidade
*
meses
p = 0,043
Gráfico 1: Comparação do percentual de pacientes livres de doença em relação a celularidade no CMP nos
momentos 60 e 120 meses
46
0
20
40
60
80
100
120
10 20 50 80
60
120
% de componente mucinoso
% ILD
meses
p < 0,01
Gráfico 2: Comparação do percentual de pacientes livres de doença em relação ao componente
mucinoso no CMM nos momentos 60 e 120 meses
47
p=0,169
Gráfico 3: Curva de ILD das pacientes com CMP e CMM
Gráfico 4: Curva de sobrevida das pacientes com CMP e CMM
meses
meses
p=0,143
48
Discussão
A incidência do carcinoma mucinoso em nosso estudo foi de 5,6%, confirmando a raridade
deste tipo histológico. É uma neoplasia que afeta mulheres em faixa etária maior quando comparada
aos outros carcinomas mamários
5,6,18,19
. A média de idade das pacientes estudadas com carcinoma
mucinoso puro foi superior quando comparadas as com mucinoso misto (69,3 ± 13anos e 58,7 ±
17anos, respectivamente).
Em relação ao tamanho do tumor, não houve diferença, ambos grupos apresentavam-se
entre 2 a 5cm, em sua maioria. Entretanto, a avaliação da axila evidenciou menor comprometimento
neoplásico no grupo do CMP (26,8%) em relação ao CMM (76%). Assim, apesar de atingir grande
volume, a agressividade do tumor não foi proporcional na presente amostra. Para o tumor mucinoso,
o valor do estadiamento clínico pelo sistema TNM é questionado, pois a quantidade de mucina
superestima a dimensão do tumor
20
. A axila é um forte fator prognóstico; a maior parte das
pacientes com metástase axilar evolui com metástase à distância
6
. Contudo, Paramo et al., em 2002,
também não encontrou relação entre o tamanho do tumor e o comprometimento axilar no
carcinoma mucinoso
21
.
No presente estudo foi observada associação entre a celularidade dos tumores mucinosos
puros e o intervalo livre de doença. Nos tumores com baixa celularidade (1+), o ILD em 10 anos foi de
71,4%, reduzindo para 55,6% naquelas com 3+. Em 10 anos de seguimento, todas as pacientes
apresentaram recidiva quando o tumor apresentava 4 ou 5+ de celularidade. Em 1986, Clayton et al.
incluíram a celularidade como fator prognóstico, destacando que a baixa celularidade implicaria em
evolução mais favorável. Para os autores, a celularidade e o tamanho do tumor são fatores
prognósticos independentes nos tumores mucinosos
6
.
49
No carcinoma mucinoso misto, o percentual do componente mucinoso foi descrito como
fator prognóstico, sendo melhor, quanto maior a proporção de mucina
6,11
. Nosso trabalho evidenciou
que tumores com 80% de mucina apresentaram 33% de chance de metástase em 10 anos de
seguimento. Enquanto, nos tumores com 50% e 10% de mucina, a metástase afetou 50% e 80% das
pacientes, respectivamente. Em 1995, Andre et al., avaliando 82 casos de carcinoma mucinoso de
mama, não mostraram impacto no prognóstico entre as pacientes com 50%-75% de mucina em
relação as que têm acima de 75% da área tumoral.
15
A curva para o ILD, quando avaliada em período mais longo (120 meses), demonstrou uma
elevação do surgimento de metástases no grupo de pacientes com tumores classificados como
puros. Embora tenha prognóstico mais favorável, com maior tempo de seguimento, o carcinoma
mucinoso pode se apresentar mais agressivo, em concordância com estudos prévios
6,22
. Pelo fato do
carcimona mucinoso puro evoluir com recorrências tardias, apesar do seu comportamento local
menos agressivo, sugere disseminação sistêmica antes da cirurgia. Possivelmente, as
micrometástases sistêmicas crescem tão lentamente quanto o tumor na mama, retardando sua
manifestação clínica
20
. A taxa de sobrevida também apresentou redução significativa no CMP quando
analisada em 120 meses.
Em 2007, Di Saverio et al. conduziram relevante análise retrospectiva de 11.422 casos de
carcinoma mucinoso puro referidos no banco de dados SEER entre os anos de 1973 a 2002. A média
de idade no diagnóstico foi de 71 anos, sendo 53% dos tumores bem diferenciados, 86% tinham
doença localizada, 12% axila comprometida e apenas 2% com metástase à distância, e expressavam
frequentemente receptores para estrogênio e progesterona. A taxa de sobrevida em 5 anos foi de
94%, diminuindo lentamente com o tempo, para 89%, 85% e 81% em 10, 15 e 20 anos
respectivamente. Quando comparada à curva de sobrevida dos carcinomas ductais invasivos, as
taxas foram de 82%, 72%, 66% e 62%, para o mesmo período de seguimento. Entre os fatores
prognósticos dos CMP, o status axilar revelou-se de maior significância, seguido pela idade, tamanho
50
do tumor, receptor para progesterona e grau nuclear. Houve diferença significativa entre a curva de
sobrevida das pacientes com axila positiva ou negativa. A radioterapia pós-operatória não melhorou
a curva de sobrevida. Os autores confirmam a característica menos agressiva dos tumores mucinosos
puros, quando comparados ao carcinoma ductal invasivo
23
.
O tratamento cirúrgico mais indicado em ambos os grupos foi a mastectomia com
linfadenectomia axilar. No período estudado, a mastectomia era a opção cirúrgica de referência,
sendo o tratamento conservador da mama indicação mais recente. Komenaka et al consideram que
o tamanho do tumor não é um fator prognóstico significante; portanto a extensão da cirurgia não
influenciaria na sobrevida das pacientes com carcinoma mucinoso
20
. Muitos autores tentaram
padronizar o tratamento cirúrgico neste tipo específico de neoplasia. Veronesi & Genari, em 1960,
recomendava mastectomia radical em todos os casos, inclusive nos considerados inoperáveis
24
.
Melamed, em 1961, não observou diferença na sobrevida entre as pacientes submetidas à
mastectomia radical e à cirurgia conservadora
18
. Norris, em 1965, sugeriu que nas pacientes com
tumores puros sem linfonodo axilar palpável a mastectomia simples seria uma boa opção
5
.
Toikkanen, em 1989, relata que a sobrevida das pacientes com carcinomas puros e axila negativa não
é afetada pela radicalidade no tratamento cirúrgico
8
. Paramo, em 2002, questionou a necessidade de
linfadenectomia axilar
21
e, Wong, em 2002, sugeriu pesquisa do linfonodo sentinela nos tumores
menores ou iguais a 2cm
25
.
No presente estudo foi observada diferença significativa na adjuvância quando comparados o
CMP e o CMM em relação à quimioterapia (QT) e à radioterapia (RT). Provavelmente, o menor
número de pacientes submetidas à QT e à RT nos tumores puros, deva-se ao menor
comprometimento axilar neste grupo. A expressão dos receptores para estrogênio e progesterona foi
igual nos dois grupos, por isso não houve diferença na indicação da hormonioterapia. É controverso
o uso de terapia adjuvante nas pacientes com carcinoma mucinoso e axila negativa; pois cerca de
51
70% destas vivem 20-30 anos sem adjuvância, e os benefícios dos esquemas avaliados (incluindo
tamoxifeno) são modestos quando comparados aos efeitos tóxicos e, às vezes, letais
26
.
Em conclusão, o carcinoma mucinoso do tipo puro associou-se a maior faixa etária e menor
comprometimento axilar quando comparado ao tipo misto, demonstrando melhor prognóstico.
Apesar de seu comportamento mais brando, o carcinoma mucinoso da mama deve ter seus preceitos
oncológicos respeitados e fatores prognósticos precisam ser selecionados na tentativa de distinguir
as pacientes com alto e baixo risco de recorrência.
Referências Bibliográficas:
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54
Conclusões
ConclusõesConclusões
Conclusões
55
Conclusões:
Na presente casuística:
• O CMP associou-se a maior faixa etária e menor comprometimento axilar
quando comparado ao CMM, demonstrando melhor prognóstico.
• Não foi observada diferença quanto a sobrevida e o ILD entre o CMP e o
CMM.
• No CMP observou-se correlação negativa entre a celularidade e o ILD; e no
CMM a correlação entre o percentual de mucina e o ILD foi positiva.
56
Anexos
AnexosAnexos
Anexos
57
Anexo 1:
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
58
Anexo 1:
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
59
IDADE(ANOS)
87
45
68
81
47
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
13
13
12
15
MENOPAUSA (ANOS)
50
58
41
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3b
2b
MUCINOSO
100
100
50
100
40
DUCTAL
50
60
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO
PATOLÓGICO
pT1cN0
pT2N0
pT1cN0
pT4c
pT2N3
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
12
60
60
12
84
ILD (MESES)
12
60
60
12
72
Anexo 2:
Dados individuais das pacientes estudadas
60
10
IDADE(ANOS)
69
69
64
74
44
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
14
14
16
15
13
MENOPAUSA (ANOS)
48
53
51
50
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3b
2b
2b
MUCINOSO
100
100
100
100
100
DUCTAL
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP
(1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
1c
N
pT
1c
N
pT
4b
N
3
pT
N
pT
1c
N
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ
(1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
53
53
13
12
11
ILD (MESES)
53
53
12
12
11
Anexo 2:
Continuação
61
11
12
13
14
15
IDADE(ANOS)
82
45
71
64
76
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
11
13
15
14
12
MENOPAUSA (ANOS)
50
55
54
50
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3b
2a
3a
3a
MUCINOSO
100
100
100
100
100
DUCTAL
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
2a
pT
N
pT
N
pT
N
pT2N0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
72
104
29
130
101
ILD (MESES)
41
12
29
130
101
Anexo 2:
Continuação
62
16
17
18
19
20
IDADE(ANOS)
54
39
45
55
31
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
17
12
14
10
12
MENOPAUSA (ANOS)
48
49
PARIDADE
ESTADIAMENTO
CLÍNICO
2b
2b
3b
2a
2b
MUCINOSO
10
20
20
100
20
DUCTAL
90
80
80
80
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
pT
N
pT
N
pT
N
pT
N
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
24
92
42
155
32
ILD (MESES)
14
19
36
155
23
Anexo 2:
Continuação
63
IDADE(ANOS)
63
97
61
84
45
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
15
13
11
12
15
MENOPAUSA (ANOS)
49
50
52
50
40
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
ª
2a
3b
2b
3b
MUCINOSO
100
100
100
100
80
DUCTAL
20
CELULARIDADE
CIRURG
IA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
pT
N
pT
N
pT
2
pT
4b
N
1a
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA
(1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
115
41
17
16
51
ILD (MESES)
54
41
16
28
Anexo 2:
Continuação
64
26
27
28
29
30
IDADE(ANOS)
69
70
85
71
70
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
15
11
12
15
13
MENOPAUSA (ANOS)
49
45
49
50
50
PARIDADE
11
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3ª
2b
3b
2a
2b
MUCINOSO
30
100
100
100
20
DUCTAL
70
80
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
4b
N
1a
pT
4b
N
1a
pT
4b
N
3
pT
N
pT1cN0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META
(1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
152
100
12
79
57
ILD (MESES)
152
100
12
79
57
Anexo 2:
Continuação
65
IDADE(ANOS)
69
33
75
56
84
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
13
15
16
11
MENOPAUSA (ANOS)
50
46
49
48
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3b
2b
2a
3a
2b
MUCINOSO
20
10
50
100
50
DUCTAL
80
90
50
50
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo /
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
2a
pT
N
1a
pT
N
pT
N
1a
pT3N1a
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
116
21
99
44
63
ILD (MESES)
116
10
99
35
63
Anexo 2:
Continuação
66
36
37
38
39
40
IDADE(ANOS)
78
62
43
66
78
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
15
16
15
12
MENOPAUSA (ANOS)
50
50
47
60
PARIDADE
10
ESTADIAMENTO CLÍNICO
2b
2b
3a
2b
2ª
MUCINOSO
100
60
50
100
100
DUCTAL
40
50
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
2
pT
N
pT
N
pT
1c
N
pT4bN0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou
=
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
23
118
72
46
21
ILD (MESES)
23
63
47
46
21
Anexo 2:
Continuação
67
IDADE(ANOS)
86
68
79
61
68
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
15
15
12
12
MENOPAUSA (ANOS)
49
50
55
55
48
PARIDADE
18
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3b
2b
2a
3b
2ª
MUCINOSO
60
10
100
100
100
DUCTAL
40
90
CELULARIDADE
CIRURGI
A
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo /
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
4b
pT
1c
N
pT
1c
N
pT
N
1a
pT1bN0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ
(1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
33
70
74
26
ILD (MESES)
33
70
64
26
Anexo 2:
Continuação
68
46
47
48
49
IDADE(ANOS)
72
47
33
51
68
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
15
15
15
13
15
MENOPAUSA (ANOS)
50
45
PARIDADE
10
ESTADIAMENTO CLÍNICO
2b
3a
2b
3b
MUCINOSO
100
100
20
90
100
DUCTAL
80
10
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
pT
N
2a
pT
N
2a
pT
4b
N
3a
pT1cN0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
28
13
72
12
108
ILD (MESES)
28
13
42
10
80
Anexo 2:
Continuação
69
IDADE(ANOS)
67
77
73
44
41
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
12
15
13
14
12
MENOPAUSA (ANOS)
50
47
49
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
2ª
2a
3b
MUCINOSO
100
100
10
100
20
DUCTAL
90
80
CELULARIDADE
CI
RURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
pT
1c
N
pT
1c
N
1c
pT
1c
N
pT
4b
N
3a
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
77
84
42
144
ILD (MESES)
77
72
24
144
Anexo 2:
Continuação
70
56
57
58
59
60
IDADE(ANOS)
77
74
50
80
54
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
11
14
12
15
10
MENOPAUSA (ANOS)
40
55
49
50
42
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
3a
2b
2a
3b
2b
MUCINOSO
100
100
100
40
100
DUCTAL
60
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo /
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
N
2a
pT
N
pT
1c
N
1c
pT
N
2a
pT3N0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
36
20
16
68
60
ILD (MESES)
20
20
16
68
60
Anexo 2:
Continuação
71
IDADE(ANOS)
80
60
83
83
65
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
14
13
11
15
12
MENOPAUSA (ANOS)
49
45
43
50
48
PARIDADE
ESTADIAMENTO CLÍNICO
2b
2a
ª
2b
MUCINOSO
80
100
100
100
80
DUCTAL
20
20
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo / 2
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
3
pT
1c
N
pT
N
pT
N
pT
4b
N
0
TAMANHO DO TUMOR (1
-
<
ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
44
70
53
105
116
ILD (MESES)
44
70
53
105
116
Anexo 2:
Continuação
72
66
67
68
69
70
IDADE(ANOS)
61
87
79
72
82
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
15
13
12
11
MENOPAUSA (ANOS)
50
49
50
54
52
PARIDADE
15
ESTADIAMENTO CLÍNICO
2a
2a
2b
2b
2b
MUCINOSO
10
100
100
80
100
DUCTAL
90
20
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo /
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT
1b
N
0
pT
N
pT2
N
pT
N
3a
p
N
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
142
84
12
29
15
ILD (MESES)
142
36
12
29
15
Anexo 2:
Continuação
73
71
IDADE(ANOS)
40
ANTECEDENTE FAMILIAR (1º grau)
(1-sim/2-não)
MENARCA (ANOS)
13
MENOPAUSA (ANOS)
PARIDADE
2b
ESTADIAMENTO CLÍNICO
80
MUCINOSO
20
DUCTAL
CELULARIDADE
CIRURGIA
(1
-
Mastectomia /
2- Conservadora)
RE (1
-
positivo / 2
-
negativo)
RP (1
-
positivo /
-
negativo)
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
pT2N1a
TAMANHO DO TUMOR (1
-
< ou =
2cm / 2- 2 a 5cm / 3- >5cm)
AXILA (1
-
negativa / 2
-
positiva)
QT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
RT
-
ADJ (1
-
SIM/2
-
NÃO)
HT
-
ADJ ( 1
-
SIM/2
-
NÃO)
META (1
-
SIM/ 2
-
NÃO)
SEGUIMENTO (MESES)
128
ILD (MESES)
128
Anexo 2:
Continuação
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