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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
ESTUDO DE REVISÃO SISTEMÁTICA DE TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
PATRÍCIA RIBEIRO PORTO
2007
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PATRÍCIA RIBEIRO PORTO
ESTUDO DE REVISÃO SISTEMÁTICA DE TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da
UFRJ.
ORIENTADORA: Profª Drª Paula Rui Ventura
Rio de Janeiro
2007
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PATRÍCIA RIBEIRO PORTO
ESTUDO DE REVISÃO SISTEMÁTICA DE TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Rio de Janeiro, 14 de dezembro de 2007.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Orientadora – Profª Drª Paula Rui Ventura
Universidade Federal do Rio de Janeiro
__________________________________________
Profª Drª Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Universidade Federal do Rio de Janeiro
__________________________________________
Profº Dr. Ivan Figueira
Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
DEDICATÓRIA
A Deus - pela saúde.
Aos meus pais – pelo amor e apoio incondicional.
Ao meu marido – pelo apoio e compreensão por estar ausente para elaboração deste trabalho.
Aos meus irmãos – pelo amor e incentivo.
Aos meus amigos – por compreenderem os motivos pelos quais estive ausente neste período.
5
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Paula Ventura - orientadora desta dissertação, por acreditar na minha
capacidade de trabalho, além de auxiliar o meu aprendizado em temas de Terapia Cognitivo-
Comportamental e Neurociências.
Ao Prof. Dr. Ivan Figueira - que colaborou com seus valiosos ensinamentos, encorajando e
incentivando a realização desta dissertação e dos artigos.
À Profa. Dra. Letícia de Oliveira - que também encorajou e incentivou a realização deste
trabalho.
À aluna Ana Lúcia Pedrozo Martins e aos estagiários: Ana Cristina Lages, Carlos Eduardo
Nórte, Narahyana Bom de Araújo, Rachel Bonato, Raquel Gonçalves, Tânia Fagundes
Macedo - por seu companheirismo e amizade.
Aos autores dos ensaios clínicos incluídos nesta revisão sistemática.
6
RESUMO
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode produzir efeitos neurobiológicos?
Essa questão norteou a elaboração desta dissertação. Amparado nos avanços recentes das
técnicas de neuroimagem alguns estudos têm se dedicado a esclarecer as mudanças cerebrais
associadas à psicoterapia. Este trabalho de revisão sistemática tem como objetivos investigar
as mudanças neurobiológicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade,
verificadas através das técnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao
tratamento. Foi realizada uma busca eletrônica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases
bibliográficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a
partir das referências dos artigos de revisão sobre este tema. Dez artigos preencheram critérios
de seleção desta revisão. A TCC modificou especialmente os circuitos cerebrais envolvidos
com a regulação cognitiva de emoções negativas e com a extinção do medo nos pacientes que
responderam ao tratamento. O único estudo sobre predição de resposta de tratamento
encontrado foi de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Este estudo mostrou que a atividade
metabólica regional pré-tratamento mais alta no córtex pré-frontal esquerdo estava associada
com melhor resposta à Terapia Comportamental. Apesar das limitações metodológicas, os
estudos de neuroimagem iniciais revelaram que intervenções com TCC foram capazes de
modificar os sistemas neurais disfuncionais relacionados aos transtornos de ansiedade nos
pacientes que respondem à terapia.
7
ABSTRACT
Does Cognitive Behavioral Therapy (CBT) change the brain? This question
guided the elaboration of this dissertation. Some studies, supported by
recent advances in neuroimage techniques, have tried to clarify the
changes
at the brain level by means of psychotherapy. The aims of this systematic review are to
investigate the neurobiological changes related to CBT in anxiety disorders detected through
neuroimage techniques and to identify predictors of response to the treatment. A search was
conducted in January 26 in the following bibliographic basis: Pubmed, Psychoinfo and Web
of Science. In addiction, some research was done from the references of the review articles
about this theme. Ten articles met this review’s selection criteria. CBT modified especially
the neural circuits involved in the regulation of negative emotions and extinction of fear in
judged treatment responders. The only study about predictors of response to treatment was the
Obsessive-Compulsive Disorder. This study showed that higher pre-treatment regional
metabolic activity in the left orbitofrontal cortex was associated with a better response to
Behavioral Therapy. Despite methodological limitations, initial neuroimaging studies have
revealed that the interventions with CBT were able to change the dysfunction neural system
related to anxiety disorders in judged treatment responders.
8
Sumário
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................9
1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental...............................................................................14
1.3 A relação entre os Transtornos de Ansiedade e sistemas de memória................................22
1.4 Contribuições dos estudos de regulação da emoção para a TCC........................................30
1.5 Objetivos.............................................................................................................................44
2 METODOLOGIA................................................................................................................46
2.1 Estratégias de busca ...........................................................................................................46
2.2 Critérios de inclusão e exclusão............... ..........................................................................47
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................50
3.1 Mudanças neurobiológicas relacionadas com TCC e Neuroimagem.................................50
3.1.1 Estudos com fobia de aranha...........................................................................................50
3.1.2 Estudo com fobia social...................................................................................................58
3.1.3 Estudo com transtorno de estresse pós-traumático..........................................................63
3.1.4 Estudos com transtorno obsessivo-compulsivo...............................................................68
3.1.5 Estudos com transtorno do pânico...................................................................................77
3.2 Fatores de predição de respostas.........................................................................................84
3.2.1 Estudo com transtorno obsessivo-compulsivo.................................................................84
4. CONCLUSÕES...................................................................................................................87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................93
ANEXOS..................................................................................................................................98
9
1 Introdução
A neurociência tem desenvolvido vários métodos para analisar a função cognitiva e
potencializar a compreensão do funcionamento mental de indivíduos saudáveis e com
Transtornos Psiquiátricos. Os avanços recentes nas técnicas de neuroimagem têm ajudado a
aumentar o entendimento dos correlatos neuronais dos transtornos mentais. A utilização de
técnicas de neuroimagem, como Tomografia por Emissão de Pósitron (PET), a Ressonância
Nuclear Magnética Funcional (RNMF) e a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT)
para esclarecer as mudanças cerebrais associadas com sintomas de psicopatologias e seu
tratamento tem sido uma área de contínuo interesse nas pesquisas psiquiátricas.
Este capítulo tem como objetivo abordar temas como: as técnicas de neuroimagem; a
fundamentação teórica da Terapia Cognitivo-Comportamental; a relação entre os Transtornos
de Ansiedade e sistemas de memória e as contribuições dos estudos de regulação da emoção
para a Terapia Cognitivo-Comportamental. O último tópico apresentará os objetivos deste
trabalho de revisão sistemática.
As diferentes técnicas de neuroimagem podem ser classificadas conforme a natureza
das informações que elas fornecem. A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância
Magnética (RM) são consideradas métodos anatômicos porque permitem caracterizar in vivo e
com grande precisão as diversas estruturas do cérebro. Estas técnicas são aplicadas em
estudos estruturais para definição do volume das áreas do encéfalo. O SPECT, o PET e
RNMF são técnicas de neuroimagem utilizadas para visualização funcional do encéfalo
(Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005)
A TC permite avaliar topograficamente um distúrbio apenas quando acompanhado de
lesão do tecido encefálico. Assim, conclusões claras e objetivas de modelos mais complexos
de comportamento e funcionamento cerebral são mais difíceis quando a análise é feita única e
exclusivamente pela TC. A RM oferece cortes tomográficos em muitos planos diferentes,
10
oferecendo uma visão panorâmica da área do corpo de interesse, além de mostrar
características dos diferentes tecidos do corpo. O exame é realizado com o paciente dentro de
um campo magnético que vai alinhar os spins, que significa a quantidade de energia que flui
em uma partícula numa determinada direção dos átomos de hidrogênio. Em seguida ondas de
radiofreqüência são aplicadas pulsadamente para desalinhar novamente esses
spins. As
imagens são criadas num computador a partir do tempo e das coordenadas que foram
utilizadas nesse desalinhamento. A RM possui algumas vantagens em relação à TC: melhor
resolução anatômica, possibilidade de obter cortes nos 3 diferentes planos ortogonais (axial,
coronal, sagital) e ausência de radiação ionizante. Assim a RM é uma técnica boa para o
estudo das estruturas, mas quando o objetivo é compreender as funções dessas estruturas é
necessário a utilização de outras técnicas (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira,
Pergher, Stein, 2005).
A Ressonância Magnética Funcional (RNMF) possibilita o mapeamento do fluxo
sanguíneo cerebral regional com alta resolução de imagens tanto durante o repouso quanto ao
longo da realização de atividades cognitivas, favorecendo o estudo qualitativo de processos
cerebrais específicos e de certa complexidade. É uma técnica inócua a não invasiva porque é
isenta de radiação. A visualização da perfusão cerebral é obtida por injeção endovenosa do
meio de contraste paramagnético. O princípio de geração de imagens funcionais baseia-se no
aumento do teor de oxigênio acima das necessidades metabólicas no tecido cerebral ativado.
Dessa forma, o tecido cerebral ativado se caracteriza por apresentar aumento da oxi-
hemoglobina e conseqüentemente diminuição da deoxihemoglobina. A deoxihemoglobina é
uma substância paramagnética e a redução de sua concentração produz aumento na
intensidade de sinal em comparação ao local não ativado. Este aumento da oxigenação está
relacionado a um aumento do fluxo sanguíneo cerebral regional. A RNMF utiliza a MR
associada à percepção das mudanças locais da concentração de deoxihemoglobina para
11
marcar as respostas hemodinâmicas por meio das mudanças de oxigenação no sangue, o efeito
BOLD (blood oxygen level-dependent) também indicadores de atividade neuronal. Dessa
forma RNMF possibilita a correlação direta da função com a anatomia subjacente. No
entanto, o efeito BOLD pode ser decorrente de sinapses excitatórias e inibitórias favorecendo
resultados negativos e falsos positivos porque não mede diretamente a atividade neural
(Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).
A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) é um exame invasivo, pois requer
injeção de marcador de radioisotópo. É capaz de avaliar o fluxo sanguíneo e o metabolismo
cerebral. Nas áreas cerebrais em que existe maior atividade neuronal identifica-se maior
consumo de glicose e maior aumento do fluxo sanguíneo cerebral, havendo diminuição das
taxas de glicose nessas áreas. A utilização metabólica cerebral regional da glicose e do
oxigênio é detectada através da captação da atividade de radiofármacos de meia vida muito
curta como Carbono-11, Nitrogênio-13, Flúor-18 e Oxigênio-15. Com estes isótopos podem-
se utilizar marcadores de fluxo sanguíneo (H
2
O marcada com Oxigênio-15, CO
2
marcado
com Carbono-11, Amônia (NH
4
) marcada com Nitrogênio-13), marcadores de metabolismo
da glicose (Flúor-2-deoxyglicose marcada com Flúor-18), do Oxigênio (
15
0
2
), metabolismo
oxidativo (acetato marcado com Carbono-11) e receptores dopaminérgicos, muscarínicos,
opiáceos e serotoninérgicos. As análises das diversas interações funcionais podem ser
realizadas com marcadores metabólicos e preferencialmente marcadores de fluxo. O marcador
metabólico mais utilizado em estudos funcionais do cérebro é a glicose marcada. A
18
F-flúor-
2-deoxiglucose administrada por via endovenosa é transportada para o meio intracelular de
forma análoga ao da glicose propriamente dita. No entanto, após a fosforilação, a seqüência
metabólica é interrompida e a flúor-deoxyglicose-6-fosfato, não sendo metabolizada, continua
no meio intracelular em tempo suficiente para que as imagens tomográficas sejam adquiridas.
O processo de ativação cerebral está relacionado a uma solicitação funcional diferencial
12
acompanhada de um aumento proporcional de fluxo sanguíneo cerebral regional. A ativação
cerebral é acompanhada por aumento tanto do consumo regional de glicose quanto do fluxo
sanguíneo, embora a exata relação entre estas duas respostas não esteja totalmente definida. É
importante ressaltar que o aumento de fluxo sanguíneo pode ocorrer em relação à ativação de
neurônios ora excitatórios ora inibitórios. Estudos com PET utilizando o Oxigênio-15
possibilitam estimar de forma quantitativa o fluxo sanguíneo cerebral regional. O Oxigênio se
difunde na circulação sanguínea, e a sua concentração cerebral é diretamente proporcional à
taxa de fluxo regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).
A Tomografia por Emissão de Fóton Simples (SPECT) avalia mudanças medidas no
fluxo sanguíneo cerebral e energia do metabolismo provocada por atividade neural. É também
um exame invasivo, pois requer injeção de marcador de radioisótopo. Esta técnica diferencia-
se do PET porque utiliza isótopos convencionais utilizados de forma regular para o
diagnóstico através da cintilografia. Os marcadores são mais estáveis com meia vida mais
longa (4 a 6 horas) que os utilizados no PET que são instáveis com meia vida de minutos. O
SPECT fornece imagens de limitada resolução espacial e informações relacionadas ao fluxo
sanguíneo cerebral de forma qualitativa ou semi-qualitativa. O Xenônio-133 foi o primeiro
traçador disponível para estudos de fluxo sanguíneo cerebral. Entretanto, o uso clínico deste
instrumento é limitado devido à necessidade de tomógrafos de extrema rapidez e específicos
apenas para este tipo de marcador, além da baixa resolução espacial. Em decorrência dessas
limitações novas aminas marcadas com Tecnécio-99m ou Iodo-123 foram sintetizadas e
permitiram um avanço no uso prático deste exame. Assim, as imagens de SPECT permitam a
quantificação indireta do metabolismo cerebral através da mensuração do fluxo sanguíneo
regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005).
Com o advento das técnicas de neuroimagem é possível investigar as conseqüências
neurobiológicas do tratamento com psicoterapia. As intervenções psicológicas podem
13
promover alterações nos pensamentos, sentimentos e comportamentos dos pacientes, no
entanto, os mecanismos biológicos relacionados ao tratamento são pouco conhecidos. A
investigação dos correlatos neurobiológicos relacionados à psicoterapia é de grande
importância, pois a melhor compreensão dos mecanismos cerebrais subjacentes à terapia pode
promover melhoras nas intervenções terapêuticas, assim como, ampliar o conhecimento sobre
a formação e manutenção dos sintomas. (Hyman, 2007; Kumari, 2006; Linden, 2006).
Elucidar os correlatos neurais associados à redução de sintomas tem sido objeto de estudo de
pesquisas que pretendem identificar os mecanismos biológicos da psicoterapia (Beauregard,
M, 2007; Etkin, Phil, Pittenger, Polan & Kandel, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006;
Roffman, Marci, Glick, Dougherty, Rauch, 2005).
14
1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental
Raedt (2006) aponta em seu trabalho que a Terapia Comportamental oferece uma
perspectiva interessante para a integração com o campo da neurociência, uma vez que,
qualquer intervenção está vinculada a um suporte de pesquisa experimental e empírico. A
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se propõe a tratar de vários transtornos mentais. A
literatura aponta que a TCC tem modelos de tratamento com índices elevados de eficácia
(Beck, A, 2005; Beck, J, 2007; Foa, 2006). É uma abordagem diretiva, estruturada, ativa e se
baseia em um modelo educacional, a fim de ensinar ao paciente recursos e habilidades para
lidar sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro. Uma sólida relação
terapêutica é fundamental para um tratamento eficaz e para tal é preciso que o terapeuta tenha
atributos como empatia, interesse genuíno e autenticidade. O processo terapêutico é
concebido como um esforço colaborativo, em que paciente e terapeuta trabalham juntos,
estabelecendo metas e objetivos do tratamento e de cada sessão assim como as técnicas para
atingir os sintomas “alvo”.
A psicoterapia com TCC pode ser dividida em três etapas: investigação, formulação
do caso e o tratamento propriamente dito (Beck, J, 2007). A avaliação clínica completa do
paciente permitindo um diagnóstico preciso é de grande importância, uma vez que o
tratamento para determinado transtorno pode ser diferente de outros, sob alguns aspectos. Por
exemplo, as técnicas para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-traumático são
diferentes das utilizadas para o tratamento do Transtorno de Pânico. A formulação do caso
permite a identificação dos fatores mantenedores da psicopatologia e a relação entre eles. O
psicólogo elabora hipóteses a respeito do funcionamento do indivíduo e vai confirmando ou
refutando-as à medida que obtém mais informações sobre o paciente. Quando a formulação é
definida, o esquema de tratamento é delineado. Conseqüentemente, cada paciente terá um
15
programa específico. A aplicação de técnicas Cognitivo-Comportamentais sem a formulação
do caso pode levar a erros e o tratamento não ser eficaz (Beck, J, 2007).
Um dos pressupostos básicos da TCC é o de que os sentimentos e comportamentos
são, em grande parte, determinados pela forma como as situações são interpretadas. Acredita-
se que os indivíduos respondam em alguns momentos às representações cognitivas dos
eventos, ao invés de responder aos eventos em si. Conseqüentemente, podem processar
informações de maneira que não corresponda a sua realidade, caracterizando as distorções
cognitivas. Assim, a maneira pela qual os fatos são compreendidos tem um papel importante
na formação e manutenção dos transtornos psiquiátricos. Contudo, o modo como às situações
são interpretadas está relacionado à visão que o indivíduo tem de si mesmo, do mundo e do
futuro, ou seja, às suas crenças centrais (Beck, J, 2007).
A TCC identifica três níveis de pensamentos: o pensamento automático, as crenças
intermediárias e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos são espontâneos e surgem a
partir dos acontecimentos do cotidiano. Eles não são geralmente acessíveis à consciência,
porém podem ser identificados após treinamento ao longo do tratamento. Pensamentos
automáticos disfuncionais são freqüentes nos Transtornos Psiquiátricos. Já as crenças
intermediárias correspondem ao segundo nível de pensamento e não estão diretamente
relacionadas às situações. Essas crenças se encontram entre os pensamentos automáticos mais
superficiais e as crenças centrais mais profundas. Elas aparecem sob a forma de suposições ou
de regras, refletem idéias ou entendimentos mais profundos e são mais resistentes às
mudanças do que os pensamentos automáticos. A partir da avaliação das crenças
intermediárias é possível compreender as estratégias comportamentais dos pacientes. As
regras condicionais demonstram como as estratégias comportamentais estão conectadas às
crenças centrais. Alguns indivíduos utilizam essas estratégias compensatórias para se sentirem
melhor e acreditam que a não realização destas favorecerá a evidenciar as suas crenças
16
centrais. Dessa forma, as crenças intermediárias, constituem uma maneira de reduzir o
sofrimento gerado pela crença central. As crenças centrais se caracterizam pelo nível mais
profundo da estrutura cognitiva e são compostas por idéias absolutistas, rígidas e globais que
um indivíduo tem sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Essas crenças são
desenvolvidas a partir das experiências precoces e dos cuidados parentais que podem
favorecer ao desenvolvimento de modo de pensar inflexíveis. Em situações patológicas elas se
tornam rígidas na vida adulta guiando o indivíduo mesmo diante de situações que as
desconfirmem. Assim, informações novas são avaliadas em relação a essas crenças centrais, e
a informação que as reforça e mantém é selecionada e filtrada. As crenças são ativadas por
eventos importantes, os quais levam a uma série de pressupostos que desencadeiam
pensamentos automáticos que interferem no comportamento e sentimentos. A TCC tem como
um dos seus objetivos identificar as crenças centrais do paciente e confrontá-las com a
realidade a fim de verificar se são válidas ou não. Dessa forma, terapeuta e paciente trabalham
juntos para identificar e reestruturar os pensamentos (Beck, J, 2007).
A TCC enfatiza, conforme citado anteriormente, os efeitos dos pensamentos, crenças e
comportamentos disfuncionais ou mal-adaptativos. Supõe-se que a reação a um evento é
influenciada pelos significados que são atribuídos aos fatos. Isso quer dizer que, as respostas
emocionais e comportamentais a fatos da vida diária de uma pessoa, as atribuições que são
feitas às causas desses eventos, as formas pelas quais os eventos afetam a percepção que uma
pessoa tem de si própria e o modo como busca chegar a seus objetivos estão diretamente
relacionados à forma como tais eventos são processados cognitivamente. Os processos
cognitivos são, por sua vez, influenciados por crenças subjacentes que os indivíduos mantêm
em relação a si próprios, ao mundo e ao seu futuro. O método socrático é uma das técnicas
utilizadas pela TCC que possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus
pensamentos e o reconhecimento da ausência de fundamentos válidos para os mesmos é um
17
passo importante na sua modificação. Os questionamentos favorecem a buscas de evidências
que comprovam ou não as crenças e os pensamentos automáticos, assim como as alternativas
possíveis de interpretar uma situação. A falta ou insuficiência de evidências e a concepção de
outras alternativas tende abalar a convicção numa dada crença, transformando-a uma hipótese
dentre outras sujeita à verificação. Assim, a TCC também utiliza o método indutivo, pois
toma as evidências dos dados como instrumentos de avaliação da credibilidade das hipóteses
(Beck, J, 2007).
A TCC utiliza tanto técnicas cognitivas, como o questionamento socrático abordado
anteriormente, quanto técnicas comportamentais, como as exposições. Izquierdo (2004)
enfatiza que a técnica de exposição utilizada pela TCC incita o paciente com fobia a “arte de
esquecer”, uma vez que promove a extinção do medo condicionado, auxiliando na remissão
dos sintomas. O condicionamento clássico ocorre quando um estímulo até então neutro é
percebido em contigüidade com um estímulo incondicionado, provocando uma resposta
aprendida (condicionada). Após repetições de tais estímulos associados, o estímulo
condicionado provoca resposta condicionada na ausência de estímulo incondicionado. A
extinção é decorrente da apresentação repetida de um estímulo condicionado na ausência do
estímulo incondicionado com o qual foi previamente pareado. Após uma série de
apresentações somente do estímulo condicionado, a resposta condicionada que foi
estabelecida gradualmente diminui. Assim, a técnica de exposição a estímulos temidos
consiste em expor diretamente o paciente aos estímulos ou às situações geradoras de
ansiedade. A exposição pode acontecer de forma repetitiva e de maneira gradual ou abrupta,
ao vivo ou imaginária. O tempo de exposição deve ser longo o bastante para favorecer ao
aumento crescente da ansiedade e depois a sua redução. Esse tempo de permanência do
paciente exposto ao estímulo viabiliza os processos de habituação e de extinção.
18
Rofman S. (2007) em seu estudo ressalta que o condicionamento do medo pode correr
tanto através do condicionamento clássico quanto por meio da modelação, ou seja, o
indivíduo pode aprender através da observação. Esta forma de aprendizado junto com o
aprendizado verbal é comum em humanos e pode ter sua participação nos distúrbios
psiquiátricos. Por meio da observação, o indivíduo pode ter o condicionamento ainda que o
estímulo condicionado esteja separado temporalmente do incondicionado. Ocorreria o
aprendizado da relação entre eventos. Rofman S. também sinaliza para influência de outros
fatores interferindo no condicionamento clássico. Ele destaca a percepção de controlabilidade
e a capacidade de predizer eventos estressantes, a propriedade do estímulo condicionado
(medo ser relevante) e a proximidade temporal de eventos estressantes e o senso de
vulnerabilidade do indivíduo. Assim, a cognição ganha um papel importante no processo de
condicionamento. Segundo Rofman S., a expectativa de dano futuro pode ser considerada
como um estímulo incondicionado que elicia resposta de medo. A percepção exagerada de
perigo ou ameaça no futuro são cognições desadaptativas relacionadas à ansiedade.
A TCC propõe que o tema principal dos pensamentos automáticos dos pacientes
ansiosos relaciona-se ao perigo. O processamento cognitivo nos Transtornos de Ansiedade
envolve a vulnerabilidade, isso porque os pacientes tendem a superestimar o perigo e
subestimar os recursos pessoais para lidar com as situações que são interpretadas como
perigosas. A partir do momento em que ocorre uma avaliação de perigo os pacientes tendem a
desenvolver mais pensamentos que mantêm a ansiedade. Quando os esquemas cognitivos
relacionados ao perigo são ativados, as avaliações caracterizam-se por pensamentos
automáticos negativos relacionados a catástrofes físicas, psicológicas ou sociais. Os próprios
sintomas de ansiedade decorrentes de uma avaliação de perigo podem transformar-se em uma
nova ameaça percebida, uma vez que prejudica o desempenho ou são considerados como um
possível sinal de ameaça (Falcone, 2001; Rofman S., 2007). Ao longo do tratamento o
19
paciente é encorajado a desafiar esses pensamentos, assim o indivíduo reavalia sua
expectativa de perigo. A exposição é um das estratégias utilizadas com essa finalidade.
Durante as exposições o paciente fortalece seu senso de controle reduzindo expectativas
futuras de dano e aumenta seu senso de auto-eficácia. A exposição favorece o teste da
realidade e por meio da constatação real de que as conseqüências catastróficas não vão
ocorrer o indivíduo apresenta redução da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitação.
Tendo como referência essas informações, Rofman S. propõe que a estratégia de exposição
para ser conduzida com sucesso requer mudanças nesses processos cognitivos. Assim, a
exposição seria uma forma de intervenção cognitiva que promove mudanças na expectativa de
perigo dos pacientes ansiosos. Dessa forma, Rofman S. caracteriza a exposição não como uma
técnica comportamental, mas cognitiva, mesmo que ela não utilize estratégias de
reestruturação cognitiva explícitas teria efeito similar por mediar mudanças nos pensamentos
disfuncionais.
A técnica de exposição quando associada a sinais de segurança tem se mostrado
menos eficaz do que quando os pacientes são encorajados a focalizar em seus medos. A
presença do terapeuta e a possibilidade de evitar a situação deflagradora de ansiedade são
exemplos de sinais de segurança (Hermans, Craske, Mineka & Lovibond, 2006). Assim, as
respostas de evitação compartilham as mesmas propriedades que os sinais de segurança
interferindo nos benefícios da técnica de exposição. Essas condições influenciam o processo
de extinção e acabam afetando a mudança da resposta comportamental, apresentando efeito
deletério sobre o progresso da exposição. O psicólogo deve orientar ao paciente ansioso a
absterce dos comportamentos de evitação a fim de promover redução significativa do medo
após a sessão de exposição. É necessário ressaltar que expor o paciente ao estímulo fóbico
utilizando tais sinais de segurança e comportamentos evitativos não favorecerá a extinção do
medo condicionado.
20
A influência do medo contextual nos sintomas de ansiedade é outro aspecto importante
para a eficácia da técnica de exposição. LeDoux (1998) em seu trabalho ressalta que durante o
condicionamento do medo o indivíduo está com sua atenção voltada tanto para o estímulo
mais relevante quanto para estímulos ambientais. Assim, o condicionamento pelo medo
contextual compõe-se de todos os estímulos presentes no ambiente e não apenas do estímulo
condicionado explícito. Mudanças de contexto, assim como a sinais de segurança, levam à
recuperação de respostas aparentemente extintas. Quando o paciente se expõe a contextos
novos que não foram trabalhados durante o tratamento pode sentir ansiedade. Contextos
associados ao tratamento de exposição bem sucedido ativam memórias não relacionadas ao
medo, enquanto contextos que não participaram do tratamento podem eliciar memórias de
respostas de medo e retorno do mesmo (Hermans e cols, 2006). Conseqüentemente, o
psicólogo deve facilitar a ocorrência de exposições que abranjam diferentes contextos a fim
de ter melhores resultados. No entanto, nem sempre é possível realizar as exposições em
múltiplos contextos ou no ambiente em que o medo foi adquirido. Uma forma de minimizar
esse fato seria utilizar estratégias cognitivas em novos contextos para neutralizar o medo que
possivelmente surgisse. Exemplos de estratégias cognitivas que podem favorecer a extinção
do medo contextual: lembrar do terapeuta no contexto que ocorreu a extinção do medo e
lembrar de informações relacionadas ao tratamento (Hermans e cols, 2006). O medo
contextual está relacionado a uma coleção de estímulos e não um estímulo específico, e este
aspecto deve ser trabalhado no processo terapêutico.
O processo de extinção tem importante valor adaptativo, uma vez que possibilita a não
realização de comportamentos ou respostas que seriam inadequadas. No entanto, a extinção
não se deve à perda de um aprendizado, mas sim à formação de um novo que se superpõe ao
anterior e que inibe a resposta deste. A recuperação espontânea, que se caracteriza pela pronta
recuperação da resposta de medo que já havia sido extinta, fortalece essa hipótese. Dessa
21
forma, a recuperação espontânea sugere que a extinção não apaga a memória que associa as
reações de medo aos estímulos, mas impede que os estímulos deflagrem a reação. A memória
do medo, uma vez estabelecida, se torna relativamente permanente, sendo assim, a extinção
possibilita o controle da reação de medo, em lugar da eliminação da memória emocional por
si só (Bayon, Cain, LeDoux, 2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998;
Quirk, Garcia & Lima, 2006). A indelebilidade do medo aprendido envolve aspectos tanto
positivos quanto negativos. É evidentemente bastante útil para nossa sobrevivência a
capacidade de reter informações daqueles estímulos e situações associados ao perigo de um
evento passado. Contudo, as memórias que são formadas em situações traumáticas também
podem se manifestar no dia-a-dia do indivíduo, impondo-se em situações nas quais não são
especificamente proveitosas, gerando prejuízos em esferas sociais e ocupacionais.
22
1.3 A relação entre os Transtornos de Ansiedade e os sistemas de memória
Muitos transtornos psiquiátricos, especificamente os de ansiedade, estão envolvidos
com a incapacidade de controlar o medo, sugerindo que o condicionamento do medo tem
participação significativa na sua formação e manutenção (LeDoux, 1998; Liggan & Kay,
1999). Conseqüentemente, a compreensão do sistema de medo pode auxiliar no entendimento
dos transtornos de ansiedade assim como em seu tratamento. O sistema de memória implícita,
em especial, está relacionado com o condicionamento do medo e tem sido objeto de estudo de
alguns autores que pretendem compreender melhor os mecanismos neurobiológicos da
ansiedade (Brewin, 2001; LeDoux, 1998; Schauer, Neuner, Elbert, 2005). Liggan e Kay
enfatizam em seu trabalho a participação dos sistemas múltiplos de memória e a implicação
desses sistemas no tratamento psicológico mesmo em pacientes que não tenham transtornos
de ansiedade. É ressaltada a participação do sistema de memória implícita na formação de
regras que podem dirigir o dia-a-dia do indivíduo sem que ele tenha consciência dessa
influência. Essas regras podem ser compreendidas como as crenças ou esquemas que o
indivíduo desenvolveu ao longo de sua vida. Para Liggan e Kay essas regras implícitas devem
ser trabalhadas na psicoterapia de modo que o indivíduo tenha um novo aprendizado explícito
e que de forma repetitiva se torne parte do seu sistema implícito de memória. Segundo esses
autores a memória implícita proporciona uma base empírica para postular os mecanismos pelo
qual o indivíduo pode ter memórias que ele não está consciente que foram formadas a partir
de experiências precoces. Young e cols (2003) também propõe uma visão biológica da
Terapia dos Esquemas baseado nos achados de neurociência, em especial no trabalho de
LeDoux. Para Young a ativação de um esquema disfuncional pode ser mediado pelo sistema
de memória implícito que tem a amígdala como uma estrutura importante e a reflexão
consciente estaria envolvida com o sistema declarativo. Segundo Etkin e cols (2005) a
efetividade do tratamento psicológico pode estar associada à capacidade de regularizar as
23
informações armazenadas no sistema implícito de memória que estaria relacionado aos
processos não-conscientes.
É oportuno neste momento analisar a distinção entre o funcionamento dos sistemas
múltiplos de memória a fim de facilitar a nossa compreensão da implicação destes
principalmente nos transtornos de ansiedade. Podemos inicialmente dividir a memória em
dois grandes sistemas: memória explícita e memória implícita (Hodges, 1994).
O sistema de memória explícita tem como característica principal armazenar
informações que podem ser evocadas de forma consciente, deliberada pelo indivíduo. Este
sistema está envolvido com a retenção de experiências sobre fatos e eventos do passado. Ele é
composto por subsistemas como a memória episódica e semântica. A memória episódica é
responsável por armazenar e recordar experiências pessoais, eventos ou episódios, incluindo
desta forma a memória auto-biográfica do indivíduo. Ela contém informações que possuem
contexto espaço-temporal específicos. A memória semântica é responsável pelo conhecimento
dos fatos, conceitos, palavras e seus significados, esta memória se refere ao conhecimento de
mundo do indivíduo. As informações contidas nesta memória não possuem nem tempo nem
contexto específicos (Hodges, 1994).
O sistema de memória implícita está relacionado a informações que são evocadas de
forma não consciente. As informações contidas neste sistema seriam evidenciáveis através do
desempenho e são adquiridas gradualmente ao longo de diversas experiências. A memória
implícita está relacionada a habilidades motoras, hábitos, condicionamento clássico e priming
ou pré-ativação. O termo priming se refere a melhora da capacidade de detectar ou identificar
palavras ou objetos pouco depois de entrar em contato com eles. A função do priming é
potencializar a percepção de estímulos recentes, sem que necessariamente tenhamos
consciência da melhora da velocidade ou eficácia da percepção. Assim, a única exposição a
24
uma situação pode ser suficiente para facilitar seu processamento posteriormente (Hodges,
1994).
Durante o aprendizado de uma situação traumática, as informações são armazenadas
tanto pelo sistema explícito, que envolve estruturas cerebrais como o hipocampo e áreas
corticais correlatas, quanto pelo sistema implícito relacionado ao condicionamento do medo
que tem como base a amígdala. Esses dois sistemas funcionam em paralelo e armazenam tipos
diferentes de informações que são relevantes para a experiência. Para LeDoux (1998), em
situações traumáticas os sistemas implícito e explícito funcionam em associação. Segundo ele,
o sistema de memória explícita está relacionado a memória das emoções e o sistema implícito
às memórias emocionais. Isto significa que a memória explícita (memória das emoções) é
responsável pela percepção consciente do conhecimento armazenado ou de experiências
pessoais. Já o sistema implícito (memória emocionais) está vinculado à expressão das reações
emocionais. No entanto, as lembranças conscientes podem gerar também reações emocionais,
tal fato é possível porque existem conexões do sistema de memória explícito para a amígdala.
Assim, é possível que os estímulos ativem o sistema implícito sem ativarem as memórias
explícitas, isto é, sem a percepção consciente. O processamento inconsciente dos estímulos
pode ocorrer uma vez que o próprio estímulo não é percebido (LeDoux, 1998).
Para ilustrar a relação entre transtornos de ansiedade e sistema de memória podemos
mencionar o Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT). O TEPT é um transtorno
precipitado por um trauma. Assim, o seu desenvolvimento está ligado a um evento traumático
de natureza extrema, associada a uma resposta intensa de medo, desamparo ou horror.
Quando o indivíduo vivencia um episódio traumático perde o controle físico e psicológico da
situação, experimentando níveis elevados de ansiedade e alterando os padrões normais da
neuroquímica. Consequentemente há mudanças nas cognições, nos afetos e nos
comportamentos (Knapp & Caminha, 2003). Em decorrência do evento traumático,
25
desenvolvem-se três dimensões de sintomas: o re-experimentar do evento traumático, a
evitação de estímulos a ele associados e a presença persistente de sintomas de
hiperestimulação autonômica. O TEPT é diagnosticado se esses sintomas persistirem por
quatro semanas após a ocorrência do trauma e levarem a um comprometimento social e
ocupacional significativos (DSM-IV, 1994). Dessa forma, o TEPT tem como características
centrais: o evento traumático e a tríade psicopatológica acima mencionada (Figueira &
Mendlowiscz, 2003).
O primeiro grupo de sintomas do TEPT é o relacionado às revivescências do trauma,
critério B do DSM-IV. Os sintomas de reexperimentação podem se apresentar sob diversas
formas: recordações aflitivas recorrentes e intrusivas do evento, pesadelos, flashbacks,
sofrimento psicológico e reatividade fisiológica diante da exposição a indícios internos ou
externos que lembram o evento traumático. Esses sintomas de revivescência do trauma não
são observados em outros transtornos mentais, sendo específicos do TEPT (Figueira &
Mendlowiscz, 2003).
Os sintomas de esquiva, critério C do DSM-IV, correspondem a uma tentativa de
evitar contato com tudo que relembre o trauma. O indivíduo geralmente evita situações,
locais e pessoas que reativem a memória do trauma em uma tentativa de se livrar de
estados emocionais dolorosos relacionados a ele (Schreiner, 2005). Esta esquiva das
lembranças pode incluir amnésia para um aspecto importante do evento traumático. O
entorpecimento psíquico é outra manifestação dos mecanismos psicológicos através dos
quais os pacientes se “anestesiam” para escapar do sofrimento gerado pelos sintomas de
revivescência do trauma. Assim, o indivíduo pode queixar-se de acentuada diminuição do
interesse por atividades anteriormente prazerosas, de se sentir afastado de outras pessoas,
ou apresentar redução na capacidade de sentir emoções, especialmente aquelas associadas
com intimidade, ternura e sexualidade.
26
A hiperestimulação autonômica é o critério D do DSM-IV. Esses sintomas são mais
facilmente observáveis e incluem irritabilidade, insônia, sobressalto excessivo e
hipervigilância. Mesmo que o paciente controle os efeitos da revivescência por meio do
entorpecimento emocional, seu corpo pode reagir a certos estímulos externos como se
estivesse permanentemente ameaçado. Esse estado de alerta constante prejudica a
capacidade de concentração do indivíduo, afetando o desempenho em tarefas cognitivas. A
irritabilidade e a agressividade exacerbadas podem caracterizar o funcionamento do
indivíduo que antes do trauma se apresentava como calmo e cordato.
A memória do evento traumático parece não estar associada ao contexto de tempo e
espaço no qual o evento realmente ocorreu. Os pacientes percebem com facilidade os
elementos sensoriais envolvidos na experiência traumática. No entanto, eles revelam grande
dificuldade de expressar o acontecimento numa narrativa coerente. Eles geralmente narram o
evento traumático de maneira desorganizada, fragmentada e inconsistente. Assim, a memória
traumática apresenta como características as recordações vívidas do evento, incluindo muitos
detalhes sensoriais e a dificuldade do paciente de expressar os detalhes num discurso coerente
e numa ordem cronológica (Schauer e cols 2005). Isso acontece porque os eventos
traumáticos são armazenados diferentemente dos eventos do dia-a-dia. Essa representação
patológica da memória traumática seria responsável pelos sintomas do TEPT (Schauer e cols
2005). Os sintomas de revivescência do trauma, em especial na forma de flashbacks ou
pesadelos, sinalizam para um déficit na memorização da situação traumática. A contínua
evocação dessas memórias parece ser um dos mecanismos subjacentes à manutenção dos
sintomas de TEPT por longos períodos de tempo. Os pacientes descrevem as memórias
ligadas ao trauma como autônomas ou parasitárias. O TEPT pode ser considerado uma
modalidade de patologia da memória, segundo alguns autores, devido aos sintomas de
27
revivescência do trauma, que é uma característica peculiar desse Transtorno quando
comparado aos outros de ansiedade (Figueira & Mendlowiscz, 2003).
Brewin (2001) a fim de explicar os fenômenos envolvidos com o TEPT desenvolveu
uma teoria baseada nos sistemas múltiplos de memória. De acordo com sua teoria de
representação dual, o indivíduo durante uma experiência traumática pode armazenar as
informações em dois formatos representacionais distintos.
Um tipo de formato seria VAM (memória acessível verbalmente), que está relacionada
à memória autobiográfica do indivíduo. As informações contidas no formato VAM podem
interagir e ser editadas com o resto da base do conhecimento autobiográfico, de forma que o
trauma possa ser representado dentro de um contexto pessoal completo abrangendo passado,
presente e futuro. Essa memória contém informações que o indivíduo presenciou antes,
durante e depois do evento traumático e que recebeu processamento consciente suficiente para
ser transferido para o armazenamento de longo-prazo. As emoções que acompanham as
memórias VAM envolvem avaliações cognitivas que ocorreram durante o trauma e também
depois do trauma.
O segundo formato seria SAM (memória acessível situacionalmente) que está
vinculado aos sonhos específicos do trauma e flasbacks. A teoria de representação dual sugere
que o sistema
SAM contém informações da cena traumática que foram obtidas por um
processo perceptual mais amplo e de nível mais baixo, por exemplo: informação visuo-
espacial, e resposta corporal da pessoa (ex: autonômico, motor). Esse formato não usa um
código verbal, de modo que essas memórias apresentam dificuldades para se comunicar com
outras memórias e não interagem necessariamente com o conhecimento autobiográfico. As
emoções que acompanham essa memória são restritas àquelas que foram experimentadas
durante o trauma ou o momento subseqüente, consistindo de medo, desamparo, horror,
podendo incluir estados emocionais como vergonha.
28
Durante um evento traumático, principalmente informações sensoriais e perceptuais
são armazenadas na memória durante um estado emocional de ativação elevada. O corpo e
o cérebro tornam-se extremamente excitados e ficam preparados para reagir. Essas
informações sensoriais e emocionais são armazenadas separadamente da informação
relacionada ao conteúdo. Elas são armazenadas numa rede neural interconectada da qual é
estabelecida a chamada rede do medo. A rede do medo inclui experiências sensoriais,
cognitivas, fisiológicas e emocionais, incluindo o dispositivo de ação relacionado com a
experiência. As representações sensoriais, perceptuais e emocionais do evento traumático
também são chamadas de hot memory ou memória acessível situacionalmente (Schauer e
cols 2005). Estímulos ambientais (ex: cheiro, ruído) e sinais internos (ex: um pensamento)
podem ativar essas estruturas do medo mais tarde em qualquer momento. A ativação de
apenas alguns elementos da rede é suficiente para ativar toda a estrutura, caracterizando
um sintoma de flashback. Uma vez que a ativação da rede do medo é uma recordação
assustadora e dolorosa, muitos pacientes com TEPT aprendem a evitar sinais que agem
como lembranças do evento traumático. Eles tentam não pensar sobre qualquer parte
representada na rede do medo, não falar sobre o assunto e se manter distantes de pessoas e
lugares que tragam lembranças do evento. Em contraste com a vasta memória do medo,
pacientes que sofrem de TEPT têm prejuízos com a memória autobiográfica, isto é, eles
apresentam dificuldades de posicionar o medo do evento apropriadamente no tempo e
espaço do período da vida.
Brewin (2001) ressalta que para o tratamento do TEPT ser efetivo as informações do
sistema SAM devem ser transferidas para o sistema VAM, levando o paciente a inibir a
ativação da amígdala, favorecendo a redução dos sintomas de revivescência do trauma. Os
sinais que eram representados no sistema SAM devem ser representados de forma a serem
evocados deliberadamente. Para Schauer e colaboradores (2005), o objetivo da terapia é
29
construir uma representação declarativa (autobiográfica) da seqüência dos eventos
experimentados pelo paciente na experiência traumática.
O TEPT é uma patologia que inclui diretamente um evento condicionado em sua
definição. Sem a exposição a uma situação de estresse extremo não é realizado o
diagnóstico. No entanto, a exposição ao trauma não é suficiente para desenvolver o TEPT.
A maioria dos indivíduos que são submetidos a uma experiência traumática não
desenvolve a patologia. Essas informações sugerem que outros fatores favorecem para seu
surgimento. Rofman S. (2007) cita o TEPT como um exemplo da importância dos
processos cognitivos como mediadores do condicionamento de medo.
A Teoria de Representação Dual de Brewin (2001) ilustra como os achados da
neurociência podem contribuir para o tratamento psicológico dos transtornos mentais. O
modelo de Brewin para o TETP integra os conhecimentos da neurociência cognitiva e da
TCC. Tendo como base a compreensão dos sistemas múltiplos de memória e como eles
podem ser afetados por uma experiência de estresse extremo, o tratamento tem maiores
chances de sucesso. Dessa forma, as neurociências podem potencializar as estratégias de
tratamento com psicoterapia.
30
1.4 Contribuições dos estudos de regulação da emoção para a TCC
Pesquisas em neurociências têm revelado que a amígdala (Anexo I) apresenta-se
como uma estrutura importante no processo de medo condicionado e conforme
mencionado anteriormente, os transtornos de ansiedade estão envolvidos com a
incapacidade de controlar o medo. Quando estamos na presença de perigo ou de estímulos
que alertam para o perigo ocorrem reações endócrinas, autônomas e comportamentais no
nosso organismo. A ativação da amígdala produz a estimulação de redes responsáveis pelo
controle da expressão de uma variedade de reações específicas para cada espécie como:
imobilização, fuga, luta, expressões faciais e reações do sistema nervoso autônomo
(alteração da pressão sanguínea, dos batimentos cardíacos, piloereção, suor, reações
hormonais e liberação de hormônio do estresse). Cada uma dessas reações é controlada por
um conjunto diferente de produções que estão relacionadas ao núcleo central da amígdala
(LeDoux, 1998).
A amígdala compõe-se de vários núcleos e nem todos estão implicados no
condicionamento do medo, mas os núcleos central e lateral têm uma participação
fundamental neste processo. Os estímulos do mundo externo são transmitidos para o
núcleo lateral da amígdala que então processa e distribui os resultados para outras regiões
da mesma. O núcleo central constitui-se a principal conexão com as áreas que controlam as
reações emocionais (LeDoux, 1998).
Segundo LeDoux (1998), é graças a amígdala e suas conexões de entrada e saída que
o cérebro é programado para detectar perigos, tanto aqueles com que os nossos ancestrais
se defrontaram rotineiramente, quanto aqueles aprendidos atualmente por cada um de nós.
Estudos mostram que os homens e animais adquirem medo de objetos que são
potencialmente perigosos ao longo do tempo. A capacidade de reconhecer e responder
rapidamente a um estímulo potencialmente perigoso é vantajoso para a sobrevivência.
31
Assim, seríamos preparados biologicamente para responder a alguns estímulos como
perigosos para preservação de nossa espécie. Isto é notório, ao perceber que alguns
indivíduos têm fobias específicas como de cobra que atualmente são menos ameaçadores
para os seres humanos se comparados a outros estímulos, como arma de fogo, por
exemplo. Dessa forma, podemos produzir respostas de proteção mais eficientes para o
nosso biotipo e expressar as reações que foram selecionadas para as condições ambientais
ancestrais (LeDoux; Rofman S, 2007). Os estímulos que foram evolutivamente
selecionados são detectados rapidamente no ambiente. Tal fato sugere que eles capturam a
atenção a fim de serem percebidos automaticamente. De modo geral, os indivíduos
mostram-se sensíveis a detecção destes estímulos e essa sensibilidade tornar-se mais
acentuada quando o estímulo realmente elicia medo, isto é, o indivíduo tem fobia a ele
(Öhman, 2005). Portanto, todos nós temos uma percepção aguçada dos estímulos
potencialmente perigosos e essa sensibilidade é maior nas pessoas com fobias a esse
estímulo.
Os sistemas anatômicos relacionados ao aprendizado do medo permitem respostas
rápidas aos estímulos percebidos como potencialmente perigosos e também respostas mais
demoradas envolvidas com processamento mais elevado da informação de estímulos
sensoriais complexos e o contexto ambiental. As respostas mais rápidas estão relacionadas
às projeções do tálamo sensorial para amígdala lateral. Essa projeção envolve o
condicionamento rápido para características auditivas e visuais simples responsáveis por
respostas de medo de baixo nível de consciência. Já as respostas mais demoradas envolvem
projeções do córtex sensorial de associação e estruturas corticais mesiotemporais para
amígdala. Essa projeção está relacionada a respostas condicionadas para estímulos
sensoriais mais complexos (Charney, 2003). O trajeto de informações tálamo-amígdala é
mais curto e mais rápido, mas conforme citado, passa ao largo do córtex e não pode fazer
32
uso de um processamento mais elaborado. Como resultado, fornece apenas uma
representação tosca do estímulo à amígdala. Consequentemente é uma via veloz e
grosseira. A via direta permite-nos dar início à reação diante de um estímulo
potencialmente perigoso, antes mesmo de termos plena consciência de qual é o estímulo.
Assim, o processamento cortical não é necessário para a informação alcançar a amígdala
devido à via direta do tálamo, consequentemente, o reconhecimento consciente de um
estímulo aversivo não é necessário para ativar respostas de medo (Öhman, 2005). Isto pode
ser muito útil em situações de perigo. No entanto, essa vantagem exige que o caminho
cortical seja capaz de ignorar a via direta em situações que não representem perigo real.
Dessa forma, um das funções do córtex seria impedir reações inadequadas (LeDoux,
1998). Do ponto de vista da sobrevivência, é mais interessante reagir ao perigo em
potencial como se fosse real do que deixar de reagir. As vias subcorticais fornecem uma
imagem grosseira do mundo, enquanto as representações mais detalhadas e precisas
provêm do córtex. As vias tálamo-amígdala e córtex-amígdala convergem no núcleo lateral
da amígdala que parece ter um papel importante na coordenação dos processos sensoriais
que constituem o estímulo de medo condicionado. Depois que a informação sensorial passa
pela amígdala lateral a representação neural do estímulo é distribuída em paralelo em
vários núcleos da amígdala que podem ser modulados por sistemas como o de memórias de
experiências passadas ou sistemas relacionados ao estado homeostático do indivíduo e
deflagram todo um repertório de reações de defesa (Charney, 2003; LeDoux, 1998).
Portanto, quando ocorre uma situação desagradável pode ocorrer o condicionamento de
medo e assim esses estímulos serão reconhecidos antes mesmo do indivíduo ter
consciência deles.
33
Outras estruturas além da amígdala também estão envolvidas no condicionamento do
medo como: córtex mesiotemporal, tálamo, córtex sensorial, córtex pré-frontal orbital e
medial, ínsula anterior, hipotálamo e múltiplos núcleos do tronco cerebral (Charney, 2003).
A plasticidade dentro da amígdala constitui a memória do condicionamento da experiência.
No entanto, a plasticidade relacionada ao aprendizado também ocorre em áreas corticais. Tal
fato está possivelmente relacionado à da memória declarativa do medo do evento que foi
estabelecido através de interações com o sistema de memória do lobo temporal.
Conseqüentemente, enquanto respostas rápidas de condicionamento do medo para estímulos
perigosos dependem da plasticidade na amígdala, o aprendizado envolvendo processamento
cognitivo elevado (memória e atenção) da experiência de medo pode depender da plasticidade
envolvendo neurônios corticais, que são influenciados através da transmissão neural da
amígdala para o córtex (Charney, 2003).
As projeções do hipocampo para amígdala via fórnix estão implicadas especificamente
no condicionamento contextual espacial (Charney, 2003). LeDoux (1998) aponta que
experimentos com ratos que possuem lesões de hipocampo eliminaram seletivamente as
reações de medo produzidas pelos estímulos do contexto, mas não influenciaram as reações
deflagradas pelo estímulo específico condicionado. Uma das funções do hipocampo é criar
uma representação do contexto que contenha não apenas estímulos individuais, mas sim as
relações entre os estímulos. O hipocampo analisa e armazena informações relativas ao espaço
(LeDoux). O córtex perihinal rostral e córtex pré-frontal ventromedial e ínsula anterior
(agranular) também estão envolvidos com a modulação do medo contextual (Charney, 2003).
Cabe neste momento ressaltar que, a importância do medo contextual para o tratamento
efetivo de pacientes ansiosos já foi abordada no início deste capítulo.
O córtex perihinal compartilha conexões anatômicas recíprocas com a amígdala. Isso
possibilita a transmissão de informações sobre estímulos visuais complexos para a amígdala
34
durante a apresentação de um estímulo visual de medo condicionado. O córtex temporal polar
está implicado em modular aspectos autonômicos de respostas emocionais e em processar
emocionalmente estímulos visuais provocativos (Charney, 2003).
Múltiplas áreas do córtex pré-frontal medial e orbital parecem exercer um papel na
modulação da ansiedade e outros comportamentos emocionais. Essas estruturas participam da
interpretação do significado de estímulos, na modificação de respostas comportamentais
baseados no binômio recompensa x punição e na predição de conseqüências sociais
relacionadas a respostas comportamentais de eventos emocionais. Essas áreas compartilham
projeções recíprocas com a amígdala. Assim, o córtex pré-frontal pode modular respostas
mediadas pela amígdala de estímulos emocionais e a amígdala pode modular a atividade
neural do córtex pré-frontal (Charney, 2003).
As áreas do córtex pré-frontal medial relacionadas à ansiedade e comportamentos de
medo incluem: o córtex infralímbico, córtex cingulado anterior e a região mais dorsal do
córtex pré-frontal medial que se estende do cingulado anterior rostral até o pólo frontal
O córtex cingulado anterior subgenual e pregenual compartilha conexões recíprocas
com áreas implicadas no comportamento emocional, como: córtex orbital posterior, amígdala,
hipotálamo, núcleo accumbens, área cinzenta periaquedutal, área tegmental ventral, raphé,
lócus coerulus e núcleo do trato solitário (Charney, 2003). Outras áreas do córtex pré-frontal
estão implicadas no medo e ansiedade, sendo elas: córtex orbital lateral, ínsula anterior
(agranular) e córtex pré-frontal ventromedial (Charney, 2003).
O córtex pré-frontal (Anexo I) é uma estrutura importante para extinção do medo
condicionado. Conforme já foi abordado neste capítulo, a extinção não envolve o
esquecimento do medo e nem apaga a memória de medo condicionado, mas representa um
novo aprendizado. Este processo sugere que algumas estruturas são ativadas pela extinção
para excitar circuitos inibitórios responsáveis pela redução da expressão de medo. Pesquisas
35
sobre aquisição do medo condicionado apontam para o córtex pré-frontal medial como parte
importante para este circuito (Hermans e cols, 2006; Quirk e cols, 2006).
A maioria dos estudos aponta para a participação do córtex pré-frontal ventromedial
na regulação emocional envolvendo o processamento de estímulos perigosos. Já o córtex pré-
frontal dorsolateral estaria mais relacionado com processos cognitivos, como as funções
executivas. No entanto, esta distinção entre as tarefas emocionais e cognitivas não está
totalmente cristalizada. Os estudos com animais envolvendo o aprendizado de tarefas
cognitivas são realizados com recompensas e punições, sugerindo a interferência de
conteúdos emocionais. Cabe ressaltar também que a alocação da atenção para estímulos
considerados perigosos envolve áreas mais cognitivas. Poderíamos assim concluir que o
córtex pré-frontal como um todo é necessário para um rápido reajuste de respostas
comportamentais em decorrência dos estímulos do ambiente. Especificamente, o córtex pré-
frontal dorsolateral permitiria flexibilidade de pensamento ou de respostas comportamentais
em decorrência das mudanças de informações ou regras ambientais. As áreas ventromediais
do córtex pré-frontal estariam mais envolvidas com ajustes comportamentais envolvidas com
pistas emocionais. Lesões no córtex pré-frontal produziriam déficits com perseverações que
comprometeriam a habilidade do indivíduo de se adaptar as situações (Bayon e cols, 2006).
A extinção do medo envolve interação entre áreas cerebrais corticais e subcorticais,
especialmente a interação entre o córtex pré-frontal e amígdala (Bayon, e cols, 2006; Hermans
e cols, 2006; Quirk e cols, 2006). Após a extinção, a habilidade de o estímulo condicionado
controlar a resposta condicionada através da comunicação entre o núcleo lateral da amígdala e
o núcleo central é regulada pelo córtex pré-frontal medial (Bayon e cols). As projeções
recíprocas entre a amígdala e o córtex pré-frontal medial possivelmente representam um papel
crucial na atenuação de respostas de medo e na extinção de respostas comportamentais de
medo condicionado (Charney, 2003). A atividade entre essas regiões também pode ser
36
modulada pela informação contextual gerada pelo hipocampo (Bayon e cols). Assim,
evidências convergem para a participação especial destas três regiões cerebrais para extinção
do medo condicionado: o córtex pré-frontal ventromedial, amígadala e hipocampo.
Principalmente a influência do córtex pré-frontal medial regulando a expressão do medo e
inibindo a amígdala. A ansiedade não está somente associada ao aumento da atividade da
amígdala, mas também a menor eficiência de modulação do pré-frontal sob esta região. O
sistema subcortical e o córtex pré-frontal influenciam-se reciprocamente para modular a
resposta emocional que seria mais adequada para lidar com as circunstâncias (Öhman, 2005).
Embora a maioria dos estudos sobre ansiedade focalize no papel da amígdala, Paulus e
Stein (2006) ressaltam a participação da ínsula nos Transtornos de Ansiedade. Segundo esses
autores, há vários motivos para considerar que as funções da ínsula juntamente com a
amígdala fazem parte da etiologia da ansiedade. O córtex insular está envolvido com a
geração de sinais antecipatórios que são importantes para o aprendizado de respostas
aversivas. Como o córtex insular faz parte do sistema interoceptivo pode prover informações
sobre o estado corporal aversivo futuro associado com o estímulo condicionado e enviar essas
informações para áreas cerebrais críticas para alocação da atenção e de ações executivas,
como o cingulado anterior.
A interocepção pode ser definida como o senso de condição fisiológica de todo o
corpo. A informação interoceptiva inclui sensações como: temperatura, dor e outras. A
interocepção tem sido apontada como uma parte importante para a auto-consciência porque
proporciona uma associação entre processos cognitivos e afetivos e o estado do corpo. A
informação sobre o estado interoceptivo processado na ínsula anterior é retransmitido para o
córtex cingulado anterior, que faz parte do sistema executivo central responsável pela
alocação dos recursos atencionais disponíveis. Assim, a interocepção está envolvida em
monitorar as sensações que são importantes para a integridade do estado interno do corpo, em
37
avaliar o contexto e planejar ações. O papel da insula é focalizar em como o valor do estímulo
pode afetar o estado do organismo. O córtex insular exerce um papel importante em
desenvolver sinais antecipatórios que são relevantes para o aprendizado de respostas aversivas
(Paulus & Stein, 2006).
O córtex insular tem conexões com áreas somatosensoriais primárias e secundárias,
córtex cingulado anterior, corpo amígdaloide, córtex pré-frontal, giro temporal superior, pólo
temporal, córtex órbito frontal, córtex auditivo de associação e primário, córtex de associação
visual, bulbo olfatório, hipocampo, córtex entorhinal, córtex motor, operculum frontal e
parietal. Devido a esta vasta conexão com outras áreas do cérebro, o córtex ínsular apresenta
um importante papel no processamento mental. Ele está envolvido com o processamento:
sensorial, viceral, motor visceral, vestibular, atencional, de dor, emocional e verbal.
Informação motora e dados relacionados à música, à alimentação, gustação, olfato, audição,
tato e visão também são parte do processamento do córtex insular (Nagai, Kishi, Kato; 2007).
Nagai e cols (2007) em seu estudo de revisão mostram que a ínsula está envolvida no
processamento da raiva, medo, felicidade, repugnância e outros estímulos emocionais
aversivos. Eles apontam que o córtex insular pode estar envolvido com transtornos de humor,
Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtorno Obsessivo-
Compulsivo, Compulsão Alimentar e Esquizofrenia.
Tendo como base a teoria de Paulus e Stein (2206), poderíamos ressaltar vários
motivos para incluir a ínsula na etiologia da ansiedade. O primeiro deles se refere às conexões
anatômicas entre o córtex insular, límbico e áreas do funcionamento executivo importantes na
alteração das sensações fisiológicas homeostáticas e no confronto cognitivo que ocorre em
indivíduos com ansiedade ao manifestar hiperestimulação autonômica e preocupação. Outro
fator seria o foco na alteração da predição de sinais que é consistente com os quadros de
ansiedade que envolvem cognições e emoções orientados para o futuro. Por fim, podemos
38
citar o papel da alteração na predição de sinais modulados no córtex insular no processo de
condicionamento que é um ponto importante nos transtornos de ansiedade.
Pacientes ansiosos tendem a focalizar em estados corporais que são compreendidos
como aversivos, ou seja, interpretam sensações interoceptivas como perigosas ou
ameaçadoras. Assim, Paulus e Stein (2006) propõem que essa tendência é mediada pelo do
circuito neural que tem a ínsula anterior como uma parte muito importante. Os autores
apontam que indivíduos com propensão à ansiedade apresentam alteração na predição de
sinais interoceptivos, isto significa que os pacientes ansiosos experimentam um erro na
diferença entre o estado corporal observado e o esperado. De acordo com essa hipótese a
alteração interoceptiva seria um processo primário subjacente ao início de um estado de
ansiedade em que os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais seriam
conseqüências dessa alteração na predição de sinal. Os componentes cognitivos como a
preocupação e comportamentais como as evitações associados com essa alteração na predição
de sinais são tentativas de produzir recursos cerebrais para atenuar a diferença entre o estado
corporal observado e o esperado.
Podemos mencionar a teoria Cognitivo-Comportamental para o desenvolvimento do
transtorno de pânico a fim de exemplificar a relação entre o medo das sensações corporais e
ansiedade. Os modelos teóricos enfatizam o papel da reação de medo das sensações físicas
para manutenção do transtorno de pânico. Segundo a teoria de Barlow, o medo primário no
pânico seria o medo de sensações físicas, particularmente sensações associadas com ativação
autonômica. Em seu modelo, o ataque de pânico inicial é considerado um “alarme falso”, ou
seja, seria uma resposta autonômica a um aumento momentâneo no nível de estresse do
indivíduo. Pessoas que apresentam vulnerabilidade biológica, isto significa, vulnerabilidade
genética ou reatividade fisiológica aumentada, ou vulnerabilidade psicológica como extrema
sensibilidade a sintomas de ansiedade ou pensamentos catastróficos relativos a possíveis
39
conseqüências da ansiedade, seriam mais propensas a ter transtorno de pânico. O indivíduo
depois do primeiro ataque poderia se tornar apreensivo com a possibilidade de ter novos
ataques. Tal fato fortaleceria o processo de condicionamento interoceptivo por meio do
aumento na reatividade autonômica. No condicionamento interoceptivo ocorre a associação
entre as sensações corporais. Supõe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensações
iniciais percebidas pelo indivíduo fiquem associadas às outras sensações subseqüentes, de tal
forma que, ao começar a sentir as primeiras sensações sinta as últimas também,
caracterizando um ataque de pânico. Essa associação é equivalente a um condicionamento
pavloviano. Assim, o modelo de Barlow enfatiza o condicionamento interoceptivo. Já o
modelo teórico de Clark valoriza o papel das variáveis cognitivas. Ele propõe que os ataques
de pânico derivam de interpretações catastróficas de certas condições corporais. Segundo essa
teoria, ocorreria um processamento inadequado de informações, gerando interpretações de
perigo ou ameaça iminente que dispararia a ativação simpática. As sensações corporais
subseqüentes confirmariam o perigo e produziriam mais interpretações catastróficas que
gerariam mais ansiedade numa espiral crescente (Rangé & Bernik, 2001; Ventura, 2005).
Podemos, assim, perceber que os pacientes com pânico tendem a focalizar muito a
atenção nas sensações físicas por eles experimentadas. A focalização da atenção nas
sensações somáticas levaria a um aumento da ansiedade e consequentemente aumentaria as
sensações físicas, favorecendo a focalização ainda maior da atenção nas sensações corporais.
Durante o tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental uma das estratégias empregada
é a técnica de distração. O objetivo deste procedimento é incentivar o paciente a focalizar a
atenção em outros estímulos, que não as sensações físicas. Essa estratégia auxilia na redução
dos sintomas de ansiedade.
A hipótese da participação da ínsula predizendo estímulos corporais ameaçadores e
transmitindo essas informações para o córtex cingulado anterior, que aloca os recursos
40
atencionais disponíveis para esses estímulos, é compatível com a teoria cognitivo-
comportamental. Essa hipótese também serve de embasamento científico para a estratégia de
distração utilizada como um das intervenções no tratamento do transtorno de pânico.
Mocaiber, I. (2005) corrobora com a hipótese anterior ao sugerir em seu estudo que os
transtornos de ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou
desengajar a atenção nos estímulos ou situações negativas. A estratégia de distração é citada
como um modo de regulação emocional. Assim, os estudos de regulação da emoção
fortalecem a proposta terapêutica da TCC de que a diminuição da alocação dos recursos
atencionais nos estímulos emocionais pode reduzir o impacto deste no indivíduo (Mocaiber,
2005; Ochsner e Gross, 2005).
A importância da atenção para a percepção está fundamentada na capacidade limitada
do indivíduo perceber uma situação. Assim, o potencial de uma tarefa relevante de exaurir
recursos de processamento irá determinar se estímulos distratores serão percebidos ou não.
Consequentemente, quando o indivíduo tem sua atenção focalizada em um evento relevante
pode falhar na detecção de outros estímulos concorrentes, fenômeno conhecido como
cegueira atencional (Mocaiber, 2005). Em síntese, a percepção e o processamento de um
estímulo pode não ocorrer devido ao esgotamento de recursos atencionais na tarefa principal.
No entanto, é importante ressaltar que certos estímulos emocionais podem ser percebidos em
decorrência do processamento automático que independe da alocação voluntária da atenção.
Alguns estímulos emocionais possuem seu processamento cerebral privilegiado e capturam
preferencialmente a atenção. A necessidade de detecção rápida de estímulos potencialmente
perigosos revelam o valor adaptativo de tal processamento (Mocaiber, 2005). Entretanto, em
indivíduos com distúrbios psiquiátricos no qual um estímulo é compreendido erroneamente
como perigoso este processamento pode gerar prejuízos no cotidiano.
41
Mocaiber (2005) enfatiza que, embora os certos estímulos possam ser percebidos
automaticamente, quando o indivíduo desempenha uma tarefa considerada muito difícil, que
exige conseqüentemente mais recursos cerebrais, o processamento efetivo do estímulo
distrator emocional seria dificultado. Desta forma, os estímulos emocionais podem ter seu
processamento cerebral diminuído em situações nas quais há pouco recurso atencional
disponível. Esse achado é de grande importância para o processo terapêutico de pacientes
ansiosos. Por conseguinte, ao longo do tratamento a técnica de distração para ser eficaz deve
priorizar atividades do cotidiano do paciente que reduzam a disponibilidade atencional para
estímulos aversivos, a fim de reduzir sua ansiedade.
A regulação emocional pode ocorrer através de mecanismos cognitivos conforme
mencionado anteriormente. Erk, Abler e Walter (2006) em seu estudo apontam que existe um
continuum de estratégias de regulação da emoção que se estende desde o controle atencional
até reavaliação cognitiva que permitem modular a percepção emocional e respostas
emocionais. Logo, a regulação cognitiva da emoção se dá por meio do controle atencional ou
por mudanças cognitivas mais elaboradas (Erk, e cols; Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross,
2005).
A mudança cognitiva pode ser utilizada para regular uma resposta emocional que já
foi iniciada através da reavaliação (Ochsner & Gross, 2005). A reavaliação cognitiva está
relacionada à regulação da emoção por meio da capacidade de interpretar situações
emocionais de forma a limitar a resposta emocional subseqüente. Essa regulação possibilita a
redução da experiência negativa, favorecendo a diminuição da ativação simpática (Mocaiber,
2005; Ochsner & Gross, 2005). Assim, a reestruturação cognitiva utilizada na TCC pode ser
considerada como uma estratégia de regulação da emoção, uma vez que regulariza as
emoções por meio de mecanismos cognitivos reduzindo o alerta fisiológico.
Consequentemente, quando um paciente ansioso consegue reestruturar seus pensamentos
42
disfuncionais, ou seja, interpretar a situação de forma mais adaptativa, ele estaria reduzindo
seu grau de ansiedade através de mecanismos cognitivos (Mocaiber, 2005).
Quanto aos circuitos neurais, a estratégia de reavaliação cognitiva se mostra
relacionada à atividade do cingulado anterior dorsal (Ochsner & Gross, 2005) e do córtex pré-
frontal (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross) associada à diminuição da ativação da amígdala
(Mocaiber, 2005). Possivelmente o córtex pré-frontal estaria modulando a atividade da
amígdala. Esses achados são compatíveis com os circuitos envolvidos com o medo
condicionado, especialmente, córtex pré-frontal medial e amígdala, mencionados
anteriormente.
Erk e cols (2006) apontam que a reavaliação cognitiva e a técnica de distração são
eficazes para redução de uma emoção negativa antecipatória. No entanto, quando o indivíduo
utiliza apenas estratégia de distração ela não impede que a antecipação negativa volte a
ocorrer. Neste sentido, a distração cognitiva é uma estratégia com efeitos pontuais, atua no
momento da antecipação reduzindo a resposta emocional, mas não tem eficácia a longo-prazo,
no sentido de evitar a antecipação negativa. Tal fato se deve, a distração não ser voltada para
modificação da percepção de um evento emocional que é antecipado, isto é, não tem uma
orientação para futuro. A utilização de uma estratégia mais orientada para futuro, objetivando
modificar a resposta emocional através de uma reavaliação do evento produzirá efeitos
maiores sobre a antecipação emocional. Consequentemente, a técnica de distração é eficiente
para atenuar a resposta emocional durante a antecipação, mas não para a redução antecipatória
aversiva por si (Erk e cols). Esses achados justificam porque diferentes técnicas da TCC são
aplicadas para eficácia do tratamento em pacientes ansiosos.
Erk e cols (2006) mostraram também em seu estudo que a tarefa de distração pode
regular os efeitos neurais da antecipação de uma emoção negativa no córtex pré-frontal
medial rostral anterior e na amígdala. O córtex pré-frontal medial rostral anterior está
43
envolvido com a cognição social que inclui a avaliação dos traços de personalidade,
monitoramento do seu próprio estado emocional, em pensar no estado emocional de outros,
pensar sobre a intenção comunicada e privada e pensar na dor do outro. A desativação desta
área durante a realização de tarefas cognitivas de distração estaria relacionada à diminuição
do processamento relacionado à emoção negativa. Assim, a atenuação da ativação do córtex
pré-frontal rostral anterior seria em parte devido ao recrutamento do córtex pré-frontal
dorsolateral e ventral para a realização de tarefas cognitivas difíceis.
A compreensão das bases neurobiológicas subjacentes ao processo emocional é de
grande importância para a psicoterapia conforme abordado ao longo deste trabalho. Podemos
concluir os achados citados mencionando o estudo de revisão de Phillips, Drevets, Rauch e
Lane (2003). Segundo eles, os substratos neurais relacionados à identificação de um estímulo
emocional, à produção de um estado afetivo em resposta a percepção do estímulo e por fim à
regulação emocional estão vinculados ao funcionamento de dois sistemas. Um sistema
ventral que seria predominante para a percepção do estímulo e para a resposta emocional que
incluiria: amígdala, ínsula, striatum ventral, giro cingulado anterior ventral, córtex pré-frontal
ventrolateral e órbito frontal, tálamo e tronco encefálico. O outro seria um sistema dorsal que
estaria mais relacionado à regulação do estado emocional, incluindo o hipocampo, região
dorsal do cingulado anterior e o córtex pré-frontal dorsolateral e dorsomedial. Assim, as
regiões relacionadas a processos cognitivos são integradas as informações emocionais e
podem ser influenciadas por esta. Isto é importante para o desempenho de funções como as
executivas, incluindo atenção seletiva e planejamento, que serão moduladas pelo estado
afetivo. Anormalidade no funcionamento de um ou dos dois sistemas neurais pode estar
associada com alterações no comportamento emocional e na regulação emocional resultando
em sintomas de quadros psiquiátricos.
44
1.5 Objetivos
A TCC pode promover mudanças cerebrais? A necessidade de compreender melhor
esta questão norteou este trabalho de revisão sistemática. Ao longo do tempo, os estudiosos se
dedicaram mais a clarificar as bases biológicas que estariam envolvidas com respostas
medicamentosas. No entanto, especificar se ocorrem e quais são as mudanças cerebrais
envolvidas com o tratamento psicológico bem sucedido é de grande importância.
A literatura evidencia a discrepância entre o número de estudos publicados avaliando
mudanças neurobiológicas devido a intervenções com medicação versus o número de estudos
em psicoterapia. O número de estudos em medicação é significativamente maior. (Roffman J.
e cols, 2005). Possivelmente esta disparidade está relacionada à visão de ciências que estudam
mente e cérebro como instâncias separadas. Dessa forma a medicação estaria envolvida com
intervenções biológicas relacionadas ao cérebro enquanto as psicoterapias estariam vinculadas
às intervenções complexas relacionadas à subjetividade logo, com a mente. O diálogo da TCC
com a neurociência é o diálogo entre mente e cérebro. Podemos considerar que mente e
cérebro são integrados e interdependentes. Os processos mentais exercem influência na
plasticidade cerebral em vários níveis como celular, molecular e em circuitos neurais
(Beauregard, 2007; Kumari, 2006). Para ilustrar essa relação Beauregard (2007) cita que
pensamentos que induzem medo aumentam a secreção de adrenalina, enquanto pensamentos
relacionados à felicidade aumentam a secreção de endorfina. Os processos neurais estão
envolvidos com outros processos fisiológicos como o imune e endócrino que por sua vez
estão associados à comunicação entre os processos mentais e cerebrais. De fato,
parafraseando Paquette e cols (2003) “mudando sua mente você pode modificar seu cérebro”.
As pesquisas em neurociências associadas aos estudos de neuroimagem podem
colaborar para potencializar o nosso conhecimento sobre as bases neurobiológicas das
psicoterapias, assim como, para o refinamento de intervenções a fim de aumentar a eficácia
45
do tratamento. O modelo de Brewin (2001) para o TEPT e os estudos de regulação de emoção
são exemplos de como podemos integrar os achados da neurociência às teorias da TCC.
Este trabalho de revisão sistemática tem como objetivos investigar as mudanças
neurobiológicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas através das
técnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Assim,
poderemos explanar sobre o impacto da TCC nos processos neurobiológicos em estudos com
transtornos de ansiedade. Ao reunir resultados dos estudos sobre as novas descobertas na área,
poderemos contribuir com conhecimentos para o aumento da eficácia da terapia no futuro,
quer através do aperfeiçoamento de novas estratégias terapêuticas, quer através da
potencialização com fármacos que facilitem os mecanismos básicos de ação. A compreensão
do mecanismo neurobiológico subjacente pode auxiliar futuramente na escolha do tratamento
mais indicado para determinado paciente.
46
2. Medodologia
2.1 Estratégias de Busca
Foi realizada uma busca eletrônica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases
bibliográficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a
partir das referências dos artigos de revisão sobre mudanças neurobiológicas e psicoterapia.
Pubmed- As estratégias de busca tiveram foco no MESH, Título e abstract(Anexo II)
Web of Science- As estratégias de busca utilizadas na base foram: behavi* therapy,
cognitive therapy, cognitive behavio* therapy, fMRI, magnetic resonance imag*,
neuroimag* , PET, positron emission tomography, SPECT, photon emission
tomography, functional imag*, computed tomography, structural imag*, VBM ,
voxel-based morphometry , diffusion tensor imaging, anxiety, phob*, OCD, obsess*,
panic* , PTSD, stress disorder* posttraumatic* , post-traumatic*.
Psychoinfo- As estratégias de busca foram: ( (fmri or ((magnetic adj resonance) adj
imaging) or neuroimaging or pet or ((positron adj emission) adj tomography) or spect
or ((photon adj emission) adj tomography) or (functional adj imaging) or (computed
adj tomography) or (structural adj imaging) or vbm or (voxel-based adj morphometry)
or ((diffusion adj tensor) adj imaging) ) in SU )and( ((anxiety adj disorder*) or (panic
adj disorder*) or phobi* or (obsessive-compulsive adj disorder*) or (post-traumatic
adj stress) or agoraphobi* or ptsd or (posttraumatic adj stress) or ocd or (generalized
adj anxiety) or gad or (social adj anxiety) ) in SU )and( ((behavi* adj therapy) or
(cognitive adj therapy) or ((cognitive adj behavio*) adj therapy))
47
2.2 Critérios de inclusão e exclusão
Os estudos encontrados foram avaliados quanto ao seguinte critério de inclusão:
estudos que avaliavam mudanças neurobiológicas devido à Terapia Cognitivo-
Comportamental através de técnicas de neuroimagem; estudos que envolvessem pacientes
adultos com Transtornos de Ansiedade.
O critério de exclusão foi: estudos que utilizavam concomitantemente outro tratamento
além da Terapia Cognitivo-Comportamental na mesma amostra de pacientes. Foram excluídos
também os artigos com Transtornos de Ansiedade subclínico.
As medidas de desfecho estudadas foram as mudanças neurobiológicas decorrentes da
Terapia Cognitivo-Comportamental, avaliadas através de técnicas de neuroimagem.
Foram relacionados todos os estudos que avaliavam mudanças neurobiológicas devido
à TCC através de técnicas de neuroimagem. O número de estudos encontrados foi de 13. A
tabela abaixo apresenta o número de estudo por transtorno de ansiedade, é importante
ressaltar que não foram encontrados estudos para todos os transtornos de ansiedade. Foram
excluídos 3 estudos, uma vez que nesses estudos os pacientes foram tratados
concomitantemente com psicoterapia e medicação, sendo 1 estudo do grupo de Transtorno
Obsessivo-Compulsivo e 2 de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Dessa forma,
participaram 10 estudos para realização desta revisão. O Fluxograma apresenta a elaboração
do trabalho de revisão sistemática.
Tabela de todos os artigos localizados.
Patologia
Número de estudos encontrados
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
5
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
3
Fobias
3
Transtorno de Pânico
2
48
Fluxograma da realização da Revisão Sistemática.
Estudos
selecionados
N=10
Estudos
excluídos
N=3
Estudos com
Transtorno
Obsessivo-
compulsivo
N=4
Estudos com
Transtorno de
Estresse Pós-
traumático
N=1
Estudos com
Transtorno
do Pânico
N=2
Estudos
com Fobia
Social
N=1
Estudos
com Fobia
de Aranha
N=2
Artigos localizados
N=13
49
Utilizando-se um formulário padronizado (Anexo III), os seguintes dados foram
coletados dos estudos: número de participante, critério de inclusão, critério de exclusão,
idade, gênero, diagnóstico, escalas para diagnóstico, pergunta da pesquisa, grupo de
comparação, processo de alocação, detalhes da psicoterapia, avaliação da melhora dos
sintomas, modalidade técnica de neuroimagem, paradigma do experimento, achados de
neuroimagem, conclusão do estudo.
50
3. Resultados e Discussão
3.1 Mudanças neurobiológicas relacionadas com TCC e Neuroimagem
Nove dos 10 estudos localizados forneceram dados quanto ao primeiro objetivo deste
trabalho de revisão (Anexo IV), ou seja, estudos avaliando as mudanças neurobiológicas da
TCC detectadas através das técnicas de neuroimagem.
3.1. 1. Estudos com Fobia de Aranha
Indivíduos com Fobia de aranha experimentam medo persistente e intenso e
desenvolvem comportamentos evitativos a todos os contextos relacionados a esse animal. De
acordo com DSM-IV, o temor é reconhecido como excessivo ou irracional, mas a exposição
ao estímulo fóbico desencadeia, na maioria das vezes, resposta imediata de ansiedade. A
ansiedade pode estar presente também quando o sujeito antecipa o encontro com aranhas. O
nível do medo geralmente varia em função do grau de aproximação com o estímulo fóbico e
da possibilidade de escapar do estímulo. Para realização do diagnóstico é necessário que os
sintomas promovam prejuízo na rotina do indivíduo.
A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado eficaz na redução de sintomas
de Fobia Específica (Öst, 1996; Paquette, e cols 2003; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel,
Miltner, 2006). O tratamento consiste em exposição ao estímulo fóbico combinado à
reestruturação cognitiva. A exposição
in vivo, na qual o indivíduo irá se expor às situações das
quais ele se esquiva, pode ser realizada de forma gradual através de uma hierarquia das
situações temidas. Inicia-se a exposição com a situação que provoca menor ansiedade e só se
pode passar para a próxima situação quando a anterior não mais gerar sintomas. O paciente
deverá estar habituado às situações que anteriormente geravam ansiedade ao término da
hierarquia. A exposição pode também acontecer de forma prolongada ao estímulo fóbico e
em sua intensidade máxima, técnica chamada de inundação. Ela consiste em expor o paciente
ao objeto fóbico real e impedir que ele apresente respostas de fuga, até que o nível de
51
ansiedade tenha reduzido consideravelmente. O objetivo das exposições é promover a
habituação. A reestruturação cognitiva objetiva fazer com que os pacientes relatem seus
pensamentos sobre as situações que geram sintomas a fim de identificar as cognições mal
adaptativas e modifica-las. A reestruturação parte do princípio de que identificar e modificar
interpretações catastróficas e irrealísticas das situações leva a uma redução sintomática uma
vez que o pensamento modificado e agora funcional não mais resulta em estados
psicopatológicos.
Os estudos de neuroimagem em TCC foram conduzidos por Paquette e cols (2003) e
Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, Miltner (2006). Em ambos os estudos foram utilizados o
paradigma de provocação de sintomas e a ressonância magnética funcional (RNMF).
Paquette e cols (2003) avaliaram os sujeitos com RNMF antes e depois do tratamento
com TCC. Participaram do estudo um grupo de doze mulheres com fobia de aranha, que no
momento do exame de neuroimagem não estavam medicadas. O diagnóstico de Fobia de
aranha foi baseado nos critérios do DSM-IV (APA, 1994), no questionário de aracnofobia, de
acordo com o Spider Phobia Questionary e o questionário de Medo de Aranha e o item de
aranha do Questionário do Medo e do Fear Survey Schedule- II, bem como na resposta fóbica
dos sujeitos confrontados com filmes de aranhas. O grupo controle foi composto de treze
mulheres sem história de doença neurológica ou psiquiátrica e ausência de resposta de
ansiedade aos trechos de filme de aranha. Os controles não receberam nenhum tratamento
psicológico e foram escaneados apenas uma vez.
O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Os sujeitos, durante a
realização do exame, observaram cinco blocos de filme com cenas de aranhas vivendo em
cativeiro (tarefa de ativação de sintomas) alternando com cinco blocos de filme
emocionalmente neutros de cenas de borboletas na natureza. Cada bloco durou 30 segundos.
Os blocos foram separados por períodos de descanso de 15 segundos com apresentação de
52
uma tela azul. Os sujeitos foram solicitados a olhar atentamente para ambas as categorias de
filmes. A avaliação subjetiva do medo experimentado durante a apresentação do filme
mostrando aranhas foi registrada imediatamente após a sessão de escaneamento. Os sujeitos
fóbicos apresentaram antes do tratamento um escore de 8 na Anxiety Analog Scale (AAS),
sendo que o escore 0 corresponde à ausência de reação de medo e 8 corresponde a medo
intenso assim como se aranhas reais estivessem tocando o corpo do indivíduo. Os sujeitos
controles não relataram reação de medo (média da avaliação de medo = 0,4/8; SD= 0,7). Foi
observada uma diferença significativa entre as médias da avaliação de medo mensuradas entre
os dois grupos.
O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposição gradual
a aranhas e reestruturação cognitiva. Os doze sujeitos fóbicos foram divididos em 2 grupos de
6 pessoas. O tratamento teve duração de 4 semanas consecutivas com encontros de 1 vez por
semana com o terapeuta e duração de 3 horas de sessão de grupo.
A resposta ao tratamento foi definida a priori como os sujeitos sendo capazes de entrar
em contato com uma série de figuras de aranhas, filmes de aranhas e tocar em aranhas reais,
sem relato de reações de medo. Todos os sujeitos responderam com sucesso à terapia.
Conseqüentemente, a avaliação subjetiva do medo após a sessão de escaneamento dos sujeitos
tratados apresentou uma redução significativa do medo experimentado durante a exposição de
filmes de aranhas (média da avaliação de medo = 0,1/8; SD= 0,3). A média da avaliação
subjetiva foi significativamente menor que a observada antes do tratamento com TCC. Essa
avaliação subjetiva não foi estatisticamente diferente daquela encontrada no grupo controle.
Os achados de neuroimagem demonstraram que comparando o grupo controle com o
grupo fóbico antes do tratamento o córtex pré-frontal dorsolateral e o giro parahipocampal
foram ativados significativamente nos sujeitos fóbicos, antes da TCC, e não nos sujeitos
controles. No entanto os achados após o tratamento com TCC (comparando pré-tratamento
53
menos pós-tratamento) revelaram que não houve ativação significativa do córtex pré-frontal
dorsolateral direito e o giro parahipocampal direito.
Paquette e cols (2003) na discussão do estudo sugerem que o córtex pré-frontal
dorsolateral é uma estrutura cerebral implicada na auto-regulação voluntária da emoção.
Assim, essa área teria um papel crucial nos processos meta-cognitivos, relacionados à
habilidade de monitorar e controlar o processamento da informação necessário para produzir
ação voluntária. Conseqüentemente, a ativação do córtex pré-frontal observado no estudo
estaria relacionada a estratégias meta cognitivas ativadas com o objetivo de auto-regulação do
medo e ansiedade induzidos pelo estímulo fóbico.
Os autores propõem que a ativação no giro parahipocampal observada no estudo
estaria relacionada a uma reação involuntária da memória contextual do medo que levou ao
desenvolvimento da evitação comportamental e manutenção da Fobia de aranha. Essa
hipótese foi baseada no fato que a maioria dos sujeitos fóbicos examinados desenvolveram a
Fobia de aranha depois de uma experiência percebida como traumática. Paquette e cols (2003)
relatam que os comportamentos evitativos representam um tipo de aprendizado contextual
análogo aos observados em animais com medo condicionados. Os animais que foram
submetidos à experiência de medo condicionado também se tornam condicionados ao
contexto no qual experienciaram o condicionamento negativo. Este fenômeno de aprendizado
está relacionado ao sistema de memória da formação hipocampal e lobo temporal. Em
humanos, a memória de medo contextual através do condicionamento de medo também
parece envolver a formação hipocampal (Paquette e cols).
O modelo de ativação encontrado nos sujeitos fóbicos, depois do tratamento efetivo
com TCC, mostrou algumas semelhanças com o modelo encontrado nos sujeitos controles,
isto é, nos controles não houve ativação frontal ou hipocampal durante a exposição ao filme
com cenas de aranhas. A ausência de ativação do córtex pré-frontal dorsolateral e giro
54
parahipocampal depois da TCC, demonstra forte suporte para a visão de que a TCC reduz a
evitação fóbica através da extinção do medo contextual aprendido na região hipocampal/
parahipocampal e reduz os pensamentos disfuncionais e catastróficos na região do córtex pré-
frontal. Esse processo de extinção pode prevenir reativação das memórias traumáticas,
permitindo ao sujeito fóbico modificar sua percepção dos estímulos que evocam medo.
Quando a percepção é reestruturada, o estímulo fóbico pode não constituir mais uma ameaça.
Essa reestruturação pode tornar obsoleta a ativação das regiões cerebrais previamente
associadas com a reação fóbica (Paquette e cols, 2003).
Straube e cols (2006) desenvolveram outro estudo de provocação de sintomas
utilizando também a ressonância magnética funcional. Eles investigaram a ativação cerebral
por meio de vídeos ansiogênicos em sujeitos com fobia de aranha e avaliaram o efeito da
intervenção terapêutica bem sucedida com TCC nessas áreas cerebrais. O estudo incluiu
indivíduos saudáveis assim como fóbicos em lista de espera. Os sujeitos fóbicos foram
escaneados antes e depois do tratamento com TCC.
Participaram do estudo 28 mulheres com fobia de aranha e 14 mulheres saudáveis. Os
sujeitos foram diagnosticados de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 1994) avaliados
através de entrevista clínica estruturada. Além disso, os sujeitos fóbicos deveriam apresentar
alto escore no
Spider Phobia Questionare (SPQ). Os controles não preenchiam critério para
nenhum tipo de Fobia e tiveram baixo escore no SPQ, assim como não apresentavam
nenhuma doença psiquiátrica ou neurológica. Os sujeitos com Fobia de aranha foram
distribuídos aleatoriamente para o grupo-terapia e para grupo-controle de lista de espera. Os
grupos não tinham diferença na gravidade da fobia, baseado no escore do SPQ, na idade ou
nível educacional (todos os participantes eram estudantes universitários). O grupo-terapia foi
composto por 13 participantes, pois um não realizou o segundo exame de neuroimagem. O
55
grupo de lista de espera foi composto de 12 participantes, pois 2 sujeitos foram excluídos por
faltar à realização do segundo exame e ter ataques de pânico na realização do exame.
O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Os sujeitos foram expostos a
vídeos de aranhas se movendo num fundo cinza. A condição de linha de base foi exposição ao
vídeo de um pequeno cilindro sintético preto de tamanho comparável se movendo. Os sujeitos
observaram um curso contínuo de 5 seqüências diferentes de vídeo de linha de base
alternando com 4 vídeos diferentes de aranha, cada seqüência durava 24 segundos. Depois da
sessão de escaneamento os sujeitos foram avaliados quanto à indução de medo, valência e
estimulação segundo uma escala Likert (medo: 1 = sem medo, 9 = muito medo; valência: 1=
muito prazeroso, 9 = desprazeroso; estimulação: 1 = sem estimulação, 9 = muita estimulação)
O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposição gradual
a aranhas e reestruturação cognitiva e constou de 2 sessões em grupo de 2 a 3 sujeitos com
duração de 4 a 5 horas. Todos os sujeitos do grupo-terapia responderam com sucesso ao
tratamento. A eficácia da terapia foi avaliada através do escore no SPQ e a avaliação da
reação à apresentação do vídeo.
A análise da primeira sessão de escaneamento quanto à avaliação do medo, valência e
estimulação associada ao estímulo revelou que os dois grupos de fóbicos avaliaram os vídeos
de aranha como significativamente mais desprazeroso e ansiogênico que o grupo controle,
enquanto não houve diferença significativa entre os grupos para os vídeos controles. Não
houve também diferença significativa na valência e estimulação na avaliação dos vídeos de
aranha entre os dois grupos de fóbicos. Quanto à avaliação do medo, somente os grupos de
fóbicos foram avaliados porque os controles não mostraram variância na avaliação do medo
para o vídeo de linha de base e o de aranha. Os fóbicos apresentaram maior avaliação de
medo para as aranhas que para o objeto do vídeo de linha de base. A análise da segunda
sessão de escaneamento revelou que o grupo de lista de espera comparado ao grupo-terapia
56
avaliou aranhas como significativamente mais desprazeroso, ansiogênico e induzindo medo,
enquanto não houve diferença entre os grupos para avaliação do objeto do vídeo de linha de
base.
Os achados de neuroimagem antes do tratamento revelaram que somente os fóbicos
mostraram ativação da ínsula e córtex cingulado anterior, enquanto a ativação da amígdala foi
restrita aos controles saudáveis. Não foi encontrada ativação de áreas diferentes entre os
grupos fóbicos. Quando a ativação do grupo fóbico foi comparada aos controles saudáveis, o
grupo fóbico revelou maior resposta na ínsula anterior direita e esquerda e no córtex
cingulado anterior, enquanto os controles saudáveis mostraram aumento da ativação da
amígdala esquerda e giroparahipocampal bilateral. Os fóbicos comparados aos controles
saudáveis exibiram maior resposta no córtex visual extra estriado esquerdo, enquanto os
controles saudáveis mostraram aumento da ativação no giro pré e pós central.
Os achados de neuroimagem depois do tratamento demonstraram diferenças relevantes
entre os grupos de lista de espera e grupo-terapia. O grupo-terapia revelou ausência de
ativação nos vídeos de aranhas no córtex cingulado anterior e apenas uma pequena área de
ativação na ínsula ventral anterior, enquanto o grupo de espera exibiu respostas pronunciadas
bilateralmente na ínsula e córtex cingulado anterior. O grupo-terapia não mostrou diferença
significativa do grupo de controles saudáveis, enquanto o grupo de lista de espera revelou
maior ativação na ínsula direita e córtex cingulado anterior.
Straube e cols (2006) em seu estudo demonstraram que o processamento de ameaça
fóbica está associado ao aumento da ativação da ínsula e córtex cingulado anterior em sujeitos
com fobia específica. É importante ressaltar que a TCC bem sucedida levou à redução da
hiperatividade nessas regiões. Consequentemente, os sujeitos do grupo-terapia, comparados
ao de lista de espera, mostraram atenuação dos sintomas fóbicos e redução da atividade da
ínsula e córtex cingulado anterior durante o segundo exame de neuroimagem.
57
Straube e cols (2006), na discussão do estudo, propuseram que o modelo de ativação
da ínsula possibilita uma explicação teórica e evidência empírica de que essa região é
importante para experiências emocionais patológicas.
O funcionamento neuroanatômico associado com os sintomas de Fobia de aranha
ainda não está claro. Enquanto Paquette e cols (2003) apontaram a participação do córtex pré-
frontal dorsolateral e giro parahipocampal no processamento do medo fóbico, os achados de
Straube e cols (2006) não sustentaram essa hipótese. Essa discrepância entre os achados
requer pesquisas futuras. Ambos os estudos não encontraram evidência do envolvimento da
amígdala no processamento do estímulo de medo dos sujeitos com Fobia, mas na pesquisa de
Straube e cols os controles saudáveis apresentaram ativação da amígdala. Embora, Paquette e
Straube tenham encontrado resultados distintos quanto às áreas cerebrais envolvidas antes do
tratamento, em ambos a Terapia Cognitivo-Comportamental mostrou-se capaz de reduzir os
sintomas e modificar os circuitos neuronais disfuncionais após o tratamento.
58
3.1.2 Estudo com Fobia Social
A sensação de ansiedade em situações sociais como falar em público ou iniciar uma
conversa é considerada normal e adaptativa. No entanto, quando a ansiedade é muito intensa e
interfere na qualidade de vida do indivíduo, trazendo prejuízos nas esferas sociais e
ocupacionais, passa a ser considerada um quadro clínico chamado de Fobia Social ou
Transtorno de Ansiedade Social. Segundo o DSM-IV, a Fobia Social tem como característica
principal medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o
indivíduo pode se sentir embaraçado.
A Fobia Social pode ser classificada em subtipos, o subtipo generalizado corresponde
ao medo da maioria das situações de interação social e de desempenho, já o subtipo
circunscrito se refere ao medo de uma situação pública de desempenho e de algumas situações
de interação social (Falcone & Figueira, 2001). As situações de desempenho que geram mais
ansiedade são: falar em público, comer e beber na frente de outras pessoas, urinar em
banheiro público e entrar em um ambiente onde já tenham pessoas sentadas. Quanto às
situações interacionais, estão conversas ao telefone, falar com estranhos, participar de
reuniões sociais, interagir com sexo oposto, lidar com figuras de autoridade, devolver
mercadoria em lojas e manter contato visual com pessoas não familiares (Falcone & Figueira,
2001).
A ansiedade antecipatória leva à evitação de situações temidas ou ao enfrentamento
acompanhado de ansiedade significativa. Na maioria das vezes, durante a exposição à
situação deflagradora de ansiedade o indivíduo apresenta manifestações físicas como rubor
facial, sudorese e outras, embora alguns fóbicos relatem apenas sensação de medo. A
exposição à situação social ou de desempenho é acompanhada geralmente de resposta
imediata de ansiedade. A evitação pode ser sutil como um desvio dos olhos ou extrema como
59
evitar todos os contatos interpessoais fora do ambiente familiar. Assim, a fobia vai
intensificando-se e restringindo a vida do indivíduo.
A TCC é um tratamento eficaz para a Fobia Social (Falcone & Figueira, 2001). As
mudanças neurofuncionais associadas com a redução da ansiedade social em pacientes
submetidos ao tratamento com TCC e citalopram foram investigadas por Furmark e cols
(2002) através de PET. O estudo também teve como objetivo explorar se a mudança cerebral
estava associada com os resultados a longo-prazo do tratamento. Este foi o único estudo de
neuroimagem com Fobia Social que preencheu os critérios de inclusão desta revisão
sistemática.
Participaram 18 indivíduos que preenchiam critérios para diagnóstico de Fobia Social
segundo o DSM-IV. O processo de seleção incluiu questionário telefônico, questionário auto-
aplicável e entrevista clínica diagnóstica estruturada e um teste comportamental de falar em
público. O critério de exclusão consistiu de comorbidades com outro Transtorno Mental,
doença neurológica, uso prolongado de medicação prescrita, abuso de álcool ou narcóticos ou
estar grávida. Os participantes foram combinados de acordo com a gravidade dos sintomas,
idade e sexo e depois foram randomizados para tratamento com citalopram, Terapia
cognitivo-comportamental e lista de espera, cada grupo contendo 6 participantes.
O estudo utilizou o paradigma de ativação emocional. Aproximadamente, 20 minutos
antes de iniciar o exame, os sujeitos eram orientados a preparar um discurso de 2,5 minutos
sobre uma experiência de viagem ou férias. Enquanto eram escaneados, os sujeitos realizavam
o discurso na presença de 6 a 8 pessoas. Os sujeitos eram instruídos a observar a platéia. Com
a finalidade de aumentar a ansiedade, o discurso também era gravado por uma câmera de
vídeo portátil.
A avaliação da mudança na evolução dos sintomas foi realizada através de nove
medidas. Os sujeitos foram submetidos à avaliação do estado de ansiedade ao falar em
60
público através da mensuração da ansiedade e do medo por uma escala de 0 a 100 (mínimo e
máximo), e pelo inventário de estado de ansiedade de Spielberger (STAI-S). Essas escalas
foram administradas imediatamente após cada exame de PET. A freqüência de batimentos
cardíacos foi avaliada durante a tarefa de falar em público no exame. Foi administrada
também uma bateria de questionários de ansiedade social sendo eles: a escala de Fobia Social
(SPS), a Escala de Ansiedade de Interação Social (SIAS), Personal Report on a Confidence as
a Speaker (PRCS), Social Phobia Screening Questionnaire (SPSQ) e a escala de Avaliação de
Funcionamento Global. Os cinco questionários foram completados antes, imediatamente após
e 1 ano depois do tratamento. O método de avaliação da melhora dos sintomas consistia em
apresentar pelo menos 1 desvio-padrão abaixo da média.
O tratamento com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (citalopram) foi
administrado por um psiquiatra e as doses ajustadas de acordo com a necessidade clínica de
cada participante. A Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo utilizou técnicas de
exposição, reestruturação cognitiva e tarefa de casa. O programa constou de 8 sessões
semanais com 3 horas de duração.
É importante destacar que a técnica de reestruturação cognitiva utilizada no estudo é
fundamental no tratamento da Fobia Social, uma vez, que ajuda o paciente a compreender o
seu modo de interpretar as situações sociais e auxilia no aprendizado de como pode modificar
os pensamentos associados à ansiedade. O fóbico social costuma experimentar ansiedade
antes de passar por experiências envolvendo interações sociais pelo fato de ficar pensando
sobre situações em que julga ter sido malsucedido ou em que tenha vivenciado desconforto
social. Este processo geralmente conduz ao comportamento evitativo ou ao aumento da
ansiedade durante o enfrentamento. Assim, as técnicas cognitivas auxiliam na modificação
desses pensamentos reduzindo a ansiedade e aumentando a disposição de enfrentamento. A
reestruturação deve ser combinada a técnica de exposição.
61
A gravidade dos sintomas de Fobia Social foi significativamente reduzida depois de 9
semanas, tanto no grupo com Terapia Cognitivo-Comportamental quanto no grupo de
citalopram, enquanto o grupo de lista de espera não apresentou melhoras. Não houve
diferença estatística entre os grupos de Terapia Cognitivo-Comportamental e de citalopram
quanto ao resultado de tratamento. No grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental e de
citalopram 4 pacientes responderam ao tratamento (67%) que incluía os que apresentaram
melhora acentuada e melhora moderada.
O efeito terapêutico no fluxo sanguíneo regional foi avaliado contrastando a tarefa de
falar em público antes e depois do tratamento, em cada grupo. Assim, a melhora da ansiedade
social foi associada à redução significativa da resposta do fluxo sanguíneo regional
bilateralmente na amígdala, hipocampo e córtex temporal medial e anterior, incluindo as áreas
entorhinal, perirhinal, parahipocampal e periamigdaloide tanto para o grupo de Terapia
Cognitivo-Comportamental quanto de citalopram. Não houve alteração significativa do fluxo
sanguíneo cerebral regional no grupo de lista de espera.
A comparação entre os grupos revelou que a resposta do fluxo sanguíneo regional
cerebral na tarefa de falar em público teve redução mais significativa em ambos os grupos de
tratamento relativo aos sujeitos controles da lista de espera nas regiões do lobo temporal,
principalmente no hemisfério direito. A resposta do fluxo sanguíneo cerebral também
diminuiu na amígdala direita, hipocampo e áreas rhinal e periamigdaloide nos que
responderam ao tratamento comparados aos que não responderam O grupo de Terapia
Cognitivo-Comportamental e de citalopram diferiram apenas na perfusão do tálamo direito, o
qual apresentou aumento maior no grupo de citalopram.
O estudo revelou que o grau de redução da resposta límbica com o tratamento
mostrou-se associado com o resultado clínico a longo-prazo. A diminuição da resposta do
fluxo sanguíneo cerebral na amígdala, área cinzenta periaquedutal, tálamo esquerdo pode
62
indicar quais pacientes apresentaram melhora maior em um intervalo de 1 ano. Assim,
resultados favoráveis no follow-up de 1 ano estavam associados com maior atenuação da
resposta do fluxo sanguíneo subcortical ao falar em público.
Furmark e cols (2002) em sua discussão apresentam que a amígdala e o hipocampo
são estruturas relacionadas ao condicionamento de estímulos aversivos em indivíduos com
Fobia Social. Essas estruturas junto com as áreas rhinal, parahipocampal, periamigdaloide
formam um sistema de alarme que pode ser ativado por estímulos ameaçadores. A redução da
atividade na região da amígdala, do hipocampo e córtex adjacente pode ser um importante
mecanismo através do qual ambos os tratamentos farmacológico e psicoterapia poderiam
exercer efeito ansiolítico. A técnica de exposição da Terapia Cognitivo-Comportamental pode
atuar permitindo habituação sistemática da atividade neural nessas estruturas cerebrais.
O estudo conclui que os sítios neurais de ativação para o tratamento com citalopram e
a Terapia Cognitivo-comportamental na Ansiedade Social convergem para amígdala,
hipocampo e áreas corticais adjacentes, representando possivelmente um caminho comum no
tratamento bem sucedido da ansiedade. A atenuação da atividade na região amígdalar e
límbica com o tratamento foi associada com resultado favorável a longo-prazo e pode ser um
requisito prévio para a melhora clínica.
63
3.1.3 Estudo com Transtorno de Estresse Pós-Traumático
O Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT) tem sido descrito há mais de 100
anos na literatura, mas sua categorização como entidade diagnóstica ocorreu somente em
1980 na 3ª. Edição do DSM (Vieira & Gauer, 2003). O TEPT é um transtorno precipitado
por um trauma e seus critérios diagnósticos foram discutidos na introdução deste trabalho
de revisão sistemática.
A importância do TEPT como um problema de saúde primário deve ser reconhecida
e os profissionais devem estar atentos para a presença de sintomas referentes a ele. O
TEPT ainda é subdiagnosticado passando despercebido e confundido com transtornos de
humor ou outros de ansiedade (Margis, 2003). Dessa forma, deve-se estar atento para o
diagnóstico diferencial.
O TEPT interfere na qualidade de vida do paciente e de seus familiares (Margis,
2003). Isto é perceptível ao constatar como os indivíduos com TEPT evitam realizar
determinadas tarefas, e o quanto essas evitações interferem na rotina de seus familiares. A
interferência na qualidade de vida ocasionada pelo TEPT demonstra a dimensão dos
prejuízos na vida dos pacientes.
A Terapia Cognitivo-Comportamental é indicada para o tratamento de pacientes com
TEPT (Bisson, Shepherd, Joy, Newcombe, 2004; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005;
Soares & Lima, 2003). Embora as pesquisas quanto aos tratamentos sejam, mais
freqüentemente, sobre transtorno de humor e outros de ansiedade, os estudos a respeito de
etiologia e tratamento do TEPT estão se tornando cada vez mais freqüentes (Schreiner, 2005).
Soares e Lima (2003) apresentam em seu estudo as modalidades de tratamento do TEPT
amparadas em evidências, e apontam que as técnicas cognitivo-comportamentais mostram
uma taxa de melhora em torno de 90% ao fim do tratamento e 85% em seis meses.
64
. O tratamento pode envolver estratégias como: psicoeducação, treino de relaxamento,
exposição imaginária e in vivo. A Psicoeducação fornece as informações sobre o TEPT e
seus efeitos na vida do paciente, assim como a fundamentação da TCC. As habilidades
para manejar os sintomas de ansiedade são trabalhadas com treino de relaxamento e
respiração diafragmática. As estratégias de exposição à experiência traumática e in vivo
são de grande importância. (Brewin, 2001; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005;
Soares & Lima, 2003). Na exposição imaginária o paciente deve, gradualmente, contar a
situação traumática, na primeira pessoa do singular, com o maior número de detalhes a
respeito da cena, incluindo as memórias auditivas, olfativas, visuais, táteis e gustativas, o
que foi sentido no momento, o que significou e como reagiu. Este relato deve ser gravado
em fita cassete ou escrito e entregue ao paciente para ser ouvido ou lido em casa. Durante o
relato, os pacientes são encorajados a experimentar suas emoções e descrevê-las
(Schreiner, 2005). A exposição in vivo consiste em expor o paciente a situações das quais
ele se esquiva após o evento traumático (Schreiner, 2005). A reestruturação cognitiva tem
como objetivo promover a mudança dos pensamentos mal adaptativos sobre o evento que o
paciente desenvolveu. Dessa forma, o processamento bem sucedido do evento traumático
depende do engajamento emocional com a memória traumática, a organização da história
do acontecimento e a reestruturação dos pensamentos disfuncionais que normalmente
ocorrem após o trauma.
Não foram encontrados estudos de neuroimagem com foco na TCC isoladamente
avaliando a correlação entre melhora de sintomas do TEPT e as áreas cerebrais envolvidas
com este transtorno. Entretanto, Farrow e cols (2005) investigaram os efeitos do TEPT,
não relacionado a combate, na fisiologia da cognição social. Segundo eles, os sintomas de
TEPT poderiam afetar o processamento da cognição social e emocional. Essas mudanças
poderiam atenuar a ativação cerebral nas áreas relacionadas com a cognição social,
65
especificamente a capacidade de perdoar e empatia e para os autores a TCC poderia
regularizar essa ativação cerebral.
Em estudo anterior Farrow e cols (2001) mostraram que a capacidade de perdoar e a
empatia em sujeitos saudáveis estava relacionada a ativação das seguintes áreas: córtex pré-
frontal medial esquerdo, giro temporal medial anterior esquerdo, giro frontal inferior
esquerdo, giro órbito frontal, giro cingulado posterior/precuneus.
Farrow e col (2005) tinham como objetivo avaliar se TCC poderia regularizar a
ativação das áreas cerebrais envolvidas com fisiologia da cognição social (a capacidade de
perdoar e empatia) em indivíduos com TEPT antes e após o tratamento utilizando a técnica de
RNMF.
Participaram do estudo 13 sujeitos que preenchiam critérios do DSM-IV para TEPT,
sendo 9 homens e 4 mulheres. O diagnóstico foi confirmado através da Clinician
Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale (CAPS-DX), Interpersonal Reactivity
Index(IRI) e Enright Forgiveness Inventory (EFI). Os sujeitos não tinham comordidades e não
faziam uso de medicação psicotrópica.
O estudo utilizou o paradigma de ativação para cognição social. Os sujeitos ficavam
16 segundos observando um cenário apresentado visualmente, seguido de 35 segundos de
realização de 5 julgamentos sobre o cenário. Foi registrada a atividade cerebral dos sujeitos
com TEPT enquanto realizavam tarefas que envolviam especular a intenção de outra pessoa,
que evocava empatia e a capacidade de perdoar.
Os autores não apresentaram com detalhes o programa de tratamento utilizado, só foi
descrito que a terapia foi modificada incluindo o componente do perdão. O tratamento teve
início com 18 sujeitos, mas somente 13 completaram. O programa de terapia variou de 4 a 10
sessões. Depois de completado o tratamento os sujeitos foram submetidos novamente ao
exame de RNMF.
66
Os pacientes apresentaram redução significativa dos sintomas nas 3 sub-escalas da
CAPS (re-experimentar, evitação e entorpecimento, hiper-excitação). Entretanto, na EFI os
pacientes não mostraram redução significativa nos escores de afeto negativo, comportamento
ou cognição. Não houve também diferença no escore das sub-escalas da IRI .
Os achados de neuroimagem pré-tratamento, quanto ao julgamento de empatia relativo
à cognição social, demonstraram ativação significativa no giro frontal medial direito e giro
cingulado posterior. Os achados relacionados ao julgamento de perdão relativo a cognição
social estavam associados à ativação significativa no giro frontal medial e midline esquerdo e
giro cingulado posterior.
Os achados de neuroimagem pós-tratamento relativos ao julgamento de empatia
estavam associados com ativação significativa do giro temporal medial posterior e anterior
esquerdo e giro cingulado posterior/precuneus. O julgamento de perdão estava associado com
ativação significativa do giro cingulado posterior, giro frontal medial, giro temporal medial
posterior esquerdo.
Os achados de neuroimagem entre pós-terapia menos pré-terapia relacionados ao
julgamento de empatia mostraram a ativação da área do giro temporal medial esquerdo. Já
com relação ao julgamento de perdão houve ativação do cingulado posterior/precuneos e giro
temporal esquerdo.
O principal achado foi que os sujeitos com TEPT depois do tratamento tiveram
melhora dos sintomas acompanhada de aumento da atividade cerebral em áreas que haviam
sido relacionadas previamente com a cognição social (Farrow e cols, 2001). Especificamente
houve aumento da ativação do giro temporal medial esquerdo em resposta ao paradigma de
empatia. O mesmo processo ocorreu com o giro cingulado posterior, que teve sua ativação
aumentada em resposta à condição de perdão após o tratamento.
67
Farrow e cols (2005) baseados neste estudo concluíram que a TCC pode promover
mudanças na atividade cerebral. Na discussão os autores ressaltam que a área do giro
temporal medial esquerdo que foi observada nos achados pós-tratamento menos pré-
tratamento relacionado ao julgamento de empatia está freqüentemente associada com a
profundidade do processamento semântico, função importante para alguns aspectos da
cognição social. A área do córtex cingulado posterior/precuneus observada nos achados pós-
tratamento menos pré-tratamento relacionado ao perdão estaria, segundo os autores, implicada
com a habilidade de monitorar e avaliar o próprio comportamento. Farrow e cols ressaltam
que a atividade do córtex órbito frontal é esperada nos paradigmas de julgamento de perdão e
empatia em sujeitos saudáveis, mas não foi observada nos pacientes tanto antes quanto após o
tratamento.
68
3.1.4 Estudos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Medos e preocupações são sentimentos que fazem parte do cotidiano. No entanto,
quando eles passam a consumir tempo, são excessivos e acompanhados de ansiedade
comprometendo a rotina e o desempenho no trabalho, configura-se um quadro clínico de
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).
As características principais do TOC são obsessões ou compulsões recorrentes. As
obsessões são idéias, pensamentos, impulsos, palavras, frases, números ou imagens que
causam ansiedade ou sofrimento significativo. Elas invadem a consciência de forma repetitiva
e persistente e são vivenciadas como estranhas ou impróprias. O indivíduo não consegue
afastá-las ou suprimi-las, por mais que deseje. Freqüentemente, o paciente evita situações
relacionadas ao conteúdo das obsessões. A evitação generalizada pode confinar o indivíduo ao
lar. De acordo com o DSM-IV, as obsessões mais comuns são pensamentos repetitivos de
contaminação, dúvidas, necessidade de organizar os objetos, impulsos agressivos e imagens
sexuais.
As compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que tem como
objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento que acompanha uma obsessão (DSM-
IV). As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade, levando o indivíduo a executá-
las sempre que tiver uma obsessão. As compulsões nem sempre têm conexão com o que
visam a neutralizar ou evitar. Segundo o DSM-IV, as compulsões mais freqüentes são lavar e
limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações e colocar objetos em
ordem. Os sintomas causam sofrimento acentuado, consomem tempo e interferem na rotina
do indivíduo.
Foram identificados 3 estudos de neuroimagem avaliando os efeitos neurobiológicos
da TCC em pacientes com TOC. Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) utilizaram o
PET e Nakao e cols (2005) examinaram os pacientes através da RNMF.
69
Baxter e cols (1992) investigaram as mudanças no metabolismo cerebral decorrentes
do tratamento com Terapia Comportamental e fluoxetina no TOC através do FDG-PET.
Participaram do estudo 18 sujeitos com TOC, cada grupo de tratamento continha 9
participantes e o método de alocação foi baseado na preferência dos sujeitos. O grupo de
sujeitos controles saudáveis foi composto por 2 homens e 2 mulheres. Todos os sujeitos foram
escaneados em repouso. O diagnóstico foi baseado em entrevista clínica psiquiátrica não
estruturada e na Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime version ( SADS-
L ).
No grupo de fluoxetina havia comorbidades com Transtorno Ciclotímico, Transtorno
do Pânico, Transtorno de Tourette e Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental
havia comorbidades com Transtorno Ciclotímico, Transtorno do Pânico e Agorafobia. Muitos
pacientes tinham história de Depressão Maior, mas no momento do estudo estavam eutímicos.
Os sintomas foram avaliados no momento de cada exame de PET através das escalas:
Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown (Y-BOCS), Hamilton de Depressão (HAM-D),
Hamilton de Ansiedade (HAM-A) e escala de Avaliação de Funcionamento Global. A
resposta ao tratamento foi definida no momento do segundo exame de PET baseada nos 18
itens da Y-BOCS (retirados da escala de Avaliação de Funcionamento Global) em
classificações como: “melhora acentuada” ou “melhora muito acentuada” para os que
responderam ao tratamento. Os sujeitos que apresentaram o “mínimo de melhora” ou “não
apresentaram mudanças” nos mesmos itens foram classificados como os que não responderam
ao tratamento.
A Terapia Comportamental consistia de técnicas de exposição com prevenção de
resposta que foi individualizada para cada paciente, e realização de tarefas de casa. O
tratamento durou de 10 ± 2 semanas. As exposições e a prevenção de respostas foram
facilitadas por técnicas cognitivas. Os pacientes tinham sessões de 1 a 2 vezes por semana de
70
aproximadamente 1 hora para revisão das tarefas de casa de exposição e prevenção de
resposta e auto-monitoria com diários e/ou gráficos. Alguns pacientes tinham eventualmente
sessões de exposições e prevenção de resposta acompanhadas por terapeutas. Nenhum
paciente do grupo de terapia tomou medicação durante o estudo, mas 6 pacientes
participavam também de terapia em grupo para TOC. É importante ressaltar que embora os
autores apresentem a modalidade terapêutica como Terapia Comportamental é referido
técnicas cognitivas, sugerindo ser Terapia Cognitivo-Comportamental.
Os objetivos do tratamento com TCC no TOC são a redução dos sintomas-alvo e o
aprendizado de estratégias para lidar com as obsessões e compulsões no futuro. As técnicas de
exposição com prevenção de resposta utilizadas nesse estudo são estratégias fundamentais no
tratamento do TOC. Elas consistem em colocar e manter o paciente na situação deflagradora
de ansiedade sem permitir que ele ritualize até que os sintomas físicos e as sensações
desagradáveis diminuam de intensidade, ou seja, ocorra a habituação. A repetição sistemática
do procedimento não só diminui a intensidade dos sintomas como também desconfirma as
expectativas disfuncionais do paciente a respeito das conseqüências. Assim, a exposição com
prevenção de resposta possibilita que o indivíduo realize um teste da realidade. Como as
compulsões são respostas de esquiva para eliminar as conseqüências aversivas antecipadas
pelas obsessões, uma forma de eliminá-las seria através da prevenção de resposta. Por meio
da constatação real de que as conseqüências catastróficas não vão ocorrer o indivíduo
apresenta redução da ansiedade e deixa de emitir as respostas compulsivas.
Os sujeitos apresentaram melhoras dos sintomas tanto no grupo de fluoxetina quanto
no grupo de Terapia Comportamental. Os pacientes que responderam ao tratamento
apresentaram redução de 30 % ou mais na Y-BOCS. No grupo de fluoxetina 7 sujeitos
responderam ao tratamento e no grupo de Terapia Comportamental 6 responderam, segundo o
critério pré-estabelecido.
71
Os achados de neuroimagem após o tratamento revelaram diminuição no cingulado
anterior direito e tálamo esquerdo no grupo de fluoxetina que respondeu ao tratamento. A
cabeça do núcleo caudado direito apresentou diminuição significativa em ambos os
tratamentos.
Baxter e cols (1992) concluíram que o metabolismo de glicose da cabeça do núcleo
caudado direito mudou nos pacientes tratados com sucesso tanto com a Terapia
Comportamental quanto com fluoxetina. Houve correlação significativa da atividade do
córtex orbital com o núcleo caudado e o tálamo antes do tratamento em sujeitos que
responderam. Essa correlação desapareceu depois do sucesso do tratamento.
Em estudo posterior, o mesmo grupo de pesquisa (Schwartz e cols, 1996) investigou
através de PET, mudanças neurobiológicas em pacientes com TOC antes e depois da Terapia
Comportamental. O objetivo deste estudo era replicar os achados anteriores com uma amostra
independente e aumentar a amostra de sujeitos cujos resultados poderiam ser combinados com
aqueles tratados com Terapia Comportamental no primeiro estudo (Baxter e cols, 1992).
Os resultados do estudo anterior (Baxter e cols, 1992) corroboram com a idéia que a
atividade patológica do circuito cortico-estriado-talâmico poderia ser responsável pela
mediação cerebral tanto dos pensamentos fixos e repetitivos quanto dos comportamentos
observados no TOC. Assim como o tratamento efetivo pode restabelecer a capacidade normal
das funções da cabeça do núcleo caudado de selecionar se um determinado estímulo irá ativar
o circuito relacionado à psicopatologia.
Participaram do estudo 9 sujeitos que foram analisados separadamente e com os 9
sujeitos do estudo anterior de Baxter e cols (1992). O diagnóstico foi baseado nos critérios do
DSM-III-R e os sintomas estavam presentes por pelo menos 1 ano. Os pacientes negaram
abuso de substância e estavam sem medicação por pelo menos 2 semanas antes do primeiro
PET permanecendo sem psicotrópico durante todo o estudo. Neste estudo os pacientes não
72
tinham comorbidades com outra patologia do Eixo I, diferente da amostra do primeiro estudo
de Baxter e cols. No novo grupo 2 indivíduos tinham história de Depressão Maior, mas no
momento do estudo estavam eutímicos.
A gravidade dos sintomas foi avaliada no momento de cada exame de PET através da
Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown, o item 17 da escala de Depressão de
Hamilton, escala de Ansiedade de Hamilton e escala de Avaliação de Funcionamento Global.
A resposta ao tratamento foi baseada no item 18 da Y-BOCS retirada da Clinical Global
Impression Scale e definida como “melhora acentuada” ou “melhora muito acentuada” para
os pacientes que responderam. Foram classificados como os que não responderam ao
tratamento aqueles que obtiveram escore “sem melhora” ou “pouca melhora” no mesmo item.
O Tratamento com Terapia Comportamental foi semelhante ao estudo anterior de
Baxter e cols (1992). Os pacientes tinham sessão 1 a 2 vezes por semana por
aproximadamente 1 hora para rever as tarefas de casa que eram individualizadas (exposição
com prevenção de resposta), e a auto-monitoria com diários e gráficos. A realização da tarefa
de exposição e prevenção de resposta era facilitada por técnicas cognitivas. A tarefa de casa
era revisada e avaliada pelo terapeuta na sessão seguinte. Alguns pacientes tinham
eventualmente sessões de exposição e prevenção de resposta acompanhadas por um terapeuta.
Muitos também freqüentavam a TCC em grupo para pacientes com TOC. Responderam ao
tratamento 6 pacientes.
Schwartz e cols (1996) replicaram os achados anteriores de diminuição significativa
da atividade no núcleo caudado direito nos que responderam à terapia. Quando os pacientes
do novo estudo foram combinados com os pacientes do estudo anterior, incluindo aqueles
com boa e pouca resposta à terapia, o núcleo caudado direito apresentou diminuição
estatisticamente significativa depois do tratamento. As informações dos pacientes novos
combinadas com a dos pacientes antigos mostram que o núcleo caudado esquerdo também
73
apresentou mudança significativa após o tratamento nos que responderam à terapia. É
importante ressaltar que no estudo anterior, com amostra menor, o núcleo caudado esquerdo
não mostrou diferença significativa entre os que responderam e os que não responderam. Não
foi encontrada mudança significativa no giro orbital ou tálamo, bilateralmente, para o novo
grupo de 9 sujeitos ou para o grupo combinado de 18 sujeitos.
Foi encontrada tendência à correlação positiva entre a mudança na porcentagem do
escore total da Y-BOCS antes do tratamento e depois do tratamento e mudança na
porcentagem do metabolismo de glicose tanto do caudado direito quanto esquerdo. A
correlação no córtex órbito frontal esquerdo com o escore da Y-BOCS foi significativa, mas
do córtex órbito frontal direito não foi significativa quando todos os 18 sujeitos foram
considerados.
Schwartz e cols (1996) concluíram que os resultados deste estudo replicavam os do
estudo anterior (Baxter e cols, 1992) apresentando mudança significativa na atividade
metabólica do caudado direito que foi normalizada depois da Terapia Comportamental
efetiva. Essa mudança não foi observada nos pacientes que não responderam ao tratamento.
Quando a amostra do estudo anterior foi combinada com a desse estudo, foi possível
demonstrar correlação pré-tratamento estatisticamente significativa entre o giro orbital direito,
a cabeça do núcleo caudado e do tálamo que diminui depois do tratamento efetivo. No estudo
anterior, resultados semelhantes foram encontrados com uma amostra tratada com Terapia
Comportamental ou fluoxetina. A constatação de que esses efeitos podem ser demonstrados
depois do tratamento efetivo apenas com Terapia Comportamental e que a correlação entre
essas regiões não é observada em controles normais sugere que a articulação da atividade
entre elementos do circuito cortico-estriado-talamico pode estar relacionada com a expressão
dos sintomas de TOC.
74
Nakao e cols (2005) para compreender a fisiopatologia do TOC avaliaram as
mudanças regionais cerebrais através da RNMF durante a realização de tarefas cognitivas e
provocação de sintomas antes e depois do tratamento com Terapia Comportamental e
medicação. Foi o primeiro estudo a utilizar tanto a avaliação neuropsicológica quanto o
paradigma de ativação de sintomas. Os autores tinham como hipótese que pacientes com TOC
poderiam apresentar ativação anormal nas áreas frontais, especialmente no cingulado anterior,
o que poderia influenciar nas tarefas cognitivas. Assim, os sintomas do TOC comprometeriam
a função de monitorar o próprio comportamento, mas, para os autores, com o tratamento essa
função seria recuperada.
Participaram do estudo 10 pacientes com TOC diagnosticados através da entrevista
clínica estruturada do DSM-III-R para pacientes. A gravidade dos sintomas foi avaliada pela
Escala de Obsessões-Compulsões Yale-Brown (Y-BOC), os pacientes com escore menor que
16 foram excluídos. A média do escore na Y-BOCS foi de 29,0 ± 3,59, indicando que todos os
pacientes apresentavam sintomas de moderado a grave. Os sintomas de TOC foram avaliados
também Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI). Os sintomas de Depressão
foram verificados através da escala de Hamilton para Depressão (HDRS), todos os escores
foram menores que 18 (significando humor normal a depressão média). A gravidade clínica
global foi avaliada pela
Clinical Global Impressions-Severity Scale e a escala de Avaliação de
Funcionamento Global. Foi administrado também em todos os sujeitos o item 40 do
State-
Trait Anxiet Inventory (STAI) antes e no momento do RNMF para investigar como eles
estavam se sentindo no momento da testagem e de uma forma geral. Foram excluídos do
estudo pacientes com comorbidades com outro Transtorno do Eixo I, doença neurológica,
traumatismo craniano, condição médica grave, história de uso de drogas ou álcool e QI,
avaliado pelo Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-R), menor que 80.
75
A avaliação neuropsicológica foi realizada antes do exame de RNMF e os pacientes
foram comparados a 13 controles saudáveis. O teste Stroop foi utilizado para avaliar a função
de monitorar o próprio comportamento. Funções cognitivas como inteligência, função
executiva e memória foram avaliadas através dos testes: WAIS-R, Testes dos cartões de
Wisconsin e Escala Revisada de Memória de Wechsler.
O exame de RNMF foi realizado antes e depois do tratamento com o objetivo de
investigar mudanças cerebrais locais. O teste Stroop e a tarefa de provocação de sintomas
foram administrados durante a RNMF. Para a realização do exame era discutido com cada
paciente uma lista de aproximadamente 20 a 30 palavras relacionadas aos sintomas de TOC.
A tarefa de provocação de sintomas consistia em solicitar ao paciente que gerasse aquelas
palavras uma por uma mentalmente a cada 4 segundos. Na tarefa controle o paciente produzia
nomes de vegetais, flores e frutas mentalmente no mesmo intervalo de tempo. O nível de
ansiedade era avaliado tanto na tarefa de provocação de sintomas quanto na tarefa controle.
Era solicitado ao paciente que indicasse com o dedo se estava ansioso (mostrar 2 dedos) ou se
estava sem ansiedade (mostrar 1 dedo).
Os pacientes foram alocados randomicamente para receber fluvoxamina (N=4) ou
Terapia Comportamental (N=6). A Terapia Comportamental constou de 1 sessão por semana
com duração de 45 minutos. Na primeira sessão os principais problemas foram identificados e
as técnicas comportamentais explicadas. Cada paciente desempenhou individualmente a tarefa
de casa que consistia em exposição gradual às situações temidas através de 12 sessões. Todos
os sintomas clínicos foram avaliados antes e depois das 12 sessões de tratamento. As escalas
foram administras por um psiquiatra experiente que estava cego para o tratamento indicado.
Os resultados dos testes neuropsicológicos não apresentaram diferença significativa do
grupo controle, embora os pacientes tivessem apresentado escores um pouco mais baixos na
evocação tardia da Escala Revisada de Memória de Wechsler
. Quanto aos sintomas clínicos,
76
o escore do Y-BOCS reduziu significativamente de 29,00 ± 3,59 para 14,60 ± 9,22. No que diz
respeito a resposta de cada paciente ao tratamento, 8 apresentaram redução significativa do Y-
BOCS e 2 que estavam no grupo de medicação não apresentaram melhora. A média dos
escores da Clinical Global Impressions-Severity e na escala de Avaliação de Funcionamento
Global também melhoraram significativamente. A média do escore da
MOCI também foi
reduzida de 16,0 ± 4,03 para 8,90 ± 3,98. A média dos escores do
HDRS e do STAI também
diminuiu significativamente. Durante a tarefa de provocação de sintomas no segundo exame
de RNMF os pacientes relataram não experimentar ansiedade.
Os achados de neuroimagem antes do tratamento mostraram ativação no córtex pré-
frontal dorsolateral esquerdo, córtex parietal esquerdo e cerebelo direito durante a tarefa
Stroop. Depois do tratamento, os pacientes mostraram aumento generalizado de ativação no
córtex pré-frontal bilateral, cingulado anterior, córtex parietal e cerebelo.
Os pacientes apresentaram ativação no córtex órbito frontal esquerdo, córtex temporal
e córtex parietal durante a tarefa de provocação de sintomas antes do tratamento. Depois do
tratamento, diferentemente do resultado obtido com o teste de Stroop, os pacientes mostraram
diminuição da ativação no córtex órbito frontal.
O estudo concluiu que a hiperativação dos circuitos envolvidos na expressão
sintomática do TOC, sendo eles: córtex órbito frontal, giro cingulado anterior e núcleos da
base podem diminuir com a melhora dos sintomas. No entanto, é importante ressaltar uma
limitação do estudo referente à análise da mudança cerebral. Devido ao pequeno número de
participantes não foi possível analisar separadamente os padrões de ativação cerebral
decorrentes da intervenção com Terapia Comportamental ou com a fluvoxamina.
77
3.1.5 Estudos com Transtorno de Pânico.
Segundo o DSM-IV, o Transtorno de Pânico se caracteriza pela presença de ataques de
pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês de preocupação persistente
acerca de ter outro ataque de pânico, preocupação sobre as possíveis implicações ou
conseqüência dos ataques de pânico, ou mudança comportamental relevante relacionada aos
ataques. O desconforto gerado por um ataque de pânico envolve reações simpáticas súbitas e
intensas que aumentam rapidamente, além de ideações de morte por ataque cardíaco ou
sufocamento, assim como pensamentos de perder o controle, desmaiar e enlouquecer.
O ataque de pânico é caracterizado no DSM-IV por um período distinto de intenso
medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou
cognitivos. Os 13 sintomas são: palpitações, tremores, sensação de asfixia, dor ou desconforto
torácico, náusea, tontura, desrealização ou despersonalização, medo de perder o controle ou
de enlouquecer, medo de morrer, parestesias e calafrios ou ondas de calor. O ataque tem
início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico, geralmente em 10 minutos. Para o
diagnóstico de Transtorno de Pânico é necessária a ocorrência de ataques de pânico
inesperados, ou seja, ataques que não estão associados com um ativador situacional. Isso se
deve ao fato de os ataques de pânico ocorrerem em uma variedade de transtornos de
ansiedade.
A realização precoce do diagnóstico é essencial para reduzir as conseqüências do
transtorno. No entanto, é muito comum o paciente passar por várias especialidades médicas
antes de receber o diagnóstico de pânico. Alguns indivíduos ficam tão amedrontados de sofrer
um novo ataque que evitam estar em locais, ou situações onde seja difícil ou embaraçoso
escapar ou obter ajuda, caso experimentem um ataque de pânico. Esses indivíduos passam a
desenvolver comorbidade com Agorafobia. O indivíduo agorafóbico geralmente enfrenta
melhor as situações quando está acompanhado. A Agorafobia pode trazer uma série de
78
limitações à vida do indivíduo. Atividades como passar por certos lugares, viajar em
transportes públicos, fazer compras, ir a bancos e outras se tornam bastante penosas.
A TCC é eficaz no tratamento do Transtorno do Pânico (Rangé & Bernik, 2001;
Ventura, 2005). Foram identificados 2 estudos de neuroimagem com PET investigando os
substratos neurobiológicos da TCC em pacientes com pânico (Prasko e cols, 2004; Sakai e
cols, 2006).
Prasko e cols (2004) utilizando FDG-PET avaliaram as mudanças no metabolismo
cerebral regional decorrentes do tratamento com TCC ou antidepressivo. Os sujeitos foram
submetidos ao exame de PET no estado de repouso antes e depois dos tratamentos. Todos os
pacientes estavam sem medicação por pelo menos 2 semanas antes do primeiro exame de
PET.
Participaram do estudo 12 pacientes preenchendo critérios para Transtorno de Pânico
com e sem Agorafobia, segundo DSM-IV. O número de sujeitos que apresentavam
Agorafobia era de 10 dos 12 pacientes, o que corresponde a 83%. Não foi diagnosticada outra
comorbidade. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para os dois grupos de
tratamento. A amostra do grupo de TCC foi de 6 indivíduos (3 mulheres e 3 homens) com
idade média de 31,8 anos. O grupo de medicação foi composto de 6 participantes (3 mulheres
e 3 homens) com idade média de 32 anos. O critério de exclusão foi: escore acima de 15 na
escala de Depressão de Hamilton (HAMD), estar grávida, ter feito uso de medicação
psicotrópica nas últimas 2 semanas, ter doença física grave ou outro transtorno psiquiátrico
que não fosse Pânico e Agorafobia.
Os sintomas foram avaliados através da escala da Avaliação de Funcionamento Global
(CGI), a escala de Ansiedade de Hamilton (HAMA) e Panic Disorder Severity (PDSS). As
escalas foram administradas no dia anterior ao exame de PET e na 2ª, 4ª, 6ª e 12ª semana. Os
79
pacientes de ambos os grupos não apresentavam diferença significativa nos escores das
escalas no início do estudo.
O tratamento com TCC foi realizado em 6 semanas, os pacientes tiveram 3 sessões em
grupo por semana com duração de 1,5 horas. A terapia consistiu de psicoeducação,
reestruturação cognitiva, treino de respiração diafragmática e relaxamento, exposição
interoceptiva e in vivo. Os pacientes também tiveram 2 sessões individuais na 8ª e 12ª semana
do estudo.
A estratégia de psicoeducação possui um efeito benéfico nos pacientes porque
possibilita a eles a compreensão do desenvolvimento dos sintomas e de como a terapia poderá
ajudá-los. O treino de respiração diafragmática tem como objetivo reverter os sintomas
induzidos pela hiperventilação, que é muito comum em pacientes com pânico. O treino de
relaxamento é muito utilizado em pacientes com transtornos de ansiedade em geral, uma vez
que há relação entre a ansiedade e o grau de contração muscular. A exposição interoceptiva é
uma estratégia fundamental para o tratamento. Esse tipo de exposição ocorre sob o mesmo
princípio da exposição ao estímulo temido já descrito nos capítulos de introdução e fobia de
aranha. A diferença está que o estímulo temido no pânico é a sensação corporal A exposição
interoceptiva tem a finalidade de romper ou enfraquecer a associação entre indicadores
fisiológicos e reações de pânico. Conseqüentemente, a exposição tem como objetivo
promover a extinção do condicionamento interoceptivo. No condicionamento interoceptivo
ocorre a associação entre as sensações corporais. Conforme descrito na introdução deste
trabalho, supõe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensações iniciais percebidas
pelo paciente fiquem associadas às outras sensações subseqüentes, de tal forma que, ao
começar a sentir as primeiras sensações o indivíduo sinta as últimas também, caracterizando
um ataque de pânico. Essa associação é equivalente a um condicionamento pavloviano. Na
exposição, o paciente é exposto às sensações corporais por ele temidas até que ele aprenda a
80
vivenciar os sinais de ansiedade sem entrar em pânico. Como os pacientes com pânico tendem
a interpretar de forma errônea os sintomas autonômicos vividos, além da exposição
interoceptiva a reestruturação cognitiva pode facilitar a modificação desses pensamentos
disfuncionais (Rangé & Bernik, 2001; Ventura, 2005).
O grupo de medicação foi tratado com antidepressivo (citalopram, sertralina e
venlafaxina) e também teve duração de 3 meses. Todos os pacientes concluíram o estudo, não
houve desistência. Os sujeitos de ambos os grupos apresentaram redução significativa nos
escores das escalas de avaliação de sintomas (CGI, HAMA e PDSS) após tratamento.
Os achados de neuroimagem (pré-tratamento menos pós-tratamento) do grupo de
medicação revelaram diminuição da atividade metabólica cerebral nas seguintes regiões do
hemisfério direito: giro frontal inferior, medial e superior e linha média do giro frontal , giro
temporal superior e linha média do giro temporal. O giro frontal superior e linha média do
giro frontal do hemisfério esquerdo também apresentaram diminuição da atividade
metabólica. O aumento da atividade metabólica foi detectado principalmente no hemisfério
esquerdo nas regiões: giro frontal medial e linha média do giro frontal, região transversa do
giro temporal, linha média do giro temporal e giro temporal superior. O giro temporal
superior direito também apresentou aumento de atividade metabólica que foi menor do que a
apresentada nas regiões citadas anteriormente.
O grupo de TCC mostrou nos achados de neuroimagem (pré-tratamento menos pós-
tratamento) diminuição da atividade do metabolismo cerebral no giro frontal medial esquerdo
e no hemisfério direito em áreas como: giro temporal inferior, giro frontal inferior e superior.
O aumento da atividade do metabolismo cerebral foi identificado principalmente no
hemisfério esquerdo, nas regiões: giro frontal inferior, linha média do giro temporal e ínsula.
O giro pré-central e linha média do giro frontal direito também apresentaram aumento de
atividade.
81
Prasko e cols (2004) concluíram que ambos os tratamentos foram eficazes quanto aos
sintomas de pânico. As mudanças no metabolismo cerebral nas regiões corticais foram
semelhantes para ambos os tratamentos. O aumento da atividade do metabolismo cerebral no
hemisfério esquerdo foi principalmente nas regiões pré-frontal, temporoparietal e occipital e
cingulado posterior. A diminuição foi predominante no hemisfério esquerdo na região frontal,
e no hemisfério direito na região frontal, temporal e parietal. Não foram encontradas
mudanças na atividade metabólica de áreas subcorticais.
Os resultados do estudo apontam que tanto o tratamento com TCC quanto com
antidepressivos podem ativar o processamento temporal cortical. Prasko e cols (2004) em sua
discussão apresentam que essa área paralímbica faz parte do sistema de alarme que informa
sobre perigo externo, pois está envolvida com o processamento de emoções, avaliando
estímulos exteroceptivos e classificando-os como emocionalmente significativos.
Sakai e cols (2006) também utilizaram o FDG-PET para investigar as mudanças na
utilização de glicose cerebral regional associada com redução da ansiedade após o tratamento
com TCC. Os autores tinham como hipótese que regiões acima da amígdala como o córtex
pré-frontal medial, córtex cingulado anterior e hipocampo poderiam ser moduladas
adaptativamente nos pacientes que respondessem a TCC. Assim como a amígdala
bilateralmente, hipocampo, tálamo, mesencéfalo, ponte, medula e cerebelo estariam com
aumento do consumo de glicose na condição de base antes do tratamento e teriam redução
dessa ativação após o tratamento. Segundo os autores, essas regiões fariam parte do
“neurocircuito do pânico”.
Participaram da pesquisa 12 pacientes que preenchiam critérios para Transtorno de
Pânico segundo o DSM-IV e que não haviam feito uso de fluoxetina e TCC antes do estudo.
Os participantes tinham comorbidade com Agorafobia. Foram excluídos indivíduos com
comorbidades com Depressão Maior, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Fobia Social,
82
Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Ansiedade
Generalizada, risco de suicídio, abuso de substâncias, Transtorno de Personalidade e doença
física que não foi especificada no estudo.
A gravidade dos sintomas foi avaliada através da Panic Disorder Severity Scale
(PDSS)
. Foram utilizadas, também, as escalas de Inventário de Ansiedade e Traço (IDATE) e
Hamilton de Depressão (HAM-D).
O tratamento com TCC consistiu de: psicoeducação, treino de relaxamento muscular,
controle respiratório, exposição
in vivo, técnica de controle da atenção, auto-instrução, auto-
reforçamento, parada de pensamento e reestruturação cognitiva. O programa de tratamento
teve duração de 6 meses com 10 sessões individuais de aproximadamente 50 minutos.
A técnica de controle da atenção utilizada nesse estudo é outra estratégia muito
importante no tratamento do pânico, conforme abordado no capítulo de introdução. O
paciente é orientado a prestar atenção em outros estímulos que não o que esteja causando
desconforto físico. Indivíduos com pânico tendem a manter a atenção nas sensações físicas
por ele experimentadas e tal fato aumenta a ansiedade favorecendo consequentemente ao
aumento das sensações corporais, o que leva o paciente a focalizar ainda mais a atenção nos
sintomas. Assim, se estabelece um círculo vicioso. A técnica de controle da atenção leva à
redução dos sintomas de ansiedade, uma vez que auxilia o paciente a focalizar a atenção em
outros estímulos, que não as sensações corporais. A técnica de parada de pensamento consiste
em ensinar ao paciente falar para si mesmo em voz alta a palavra: pare. O som alto por si só é
suficiente para interromper o fluxo de pensamento e pode ser associado à palavra “pare”.
Pode-se vincular a fala a realização de atos como; uma batida forte na mesa, bater palma ou
provocar outro estímulo. Esta estratégia tem como objetivo mudar o fluxo de pensamento.
83
O primeiro PET foi realizado antes do tratamento com TCC. Os pacientes respondiam
o IDATE antes do exame. O segundo PET foi feito depois do tratamento com TCC. Os
indivíduos ficavam em repouso durante a realização do exame.
Responderam ao tratamento 11 dos 12 pacientes. Eles apresentaram redução de pelo
menos 50% no escore total do
PDSS e também obtiveram melhora significativa na IDATE e
HAM-D. O paciente que após o tratamento com TCC permaneceu tendo ataques de pânico foi
excluído da investigação de neuroimagem.
Os achados de neuroimagem após a TCC revelaram diminuição do metabolismo no
hipocampo direito, córtex cingulado anterior ventral esquerdo, úvula e pirâmide do cerebelo
esquerdo e ponte. O aumento do metabolismo de glicose cerebral regional foi encontrado na
região pré-frontal medial bilateralmente.
Os resultados do PET após o tratamento bem sucedido com TCC evidenciaram que o
nível de utilização de glicose no hipocampo direito, córtex pré-frontal medial, no córtex
cingulado ventral esquerdo foi modulado pelo tratamento. Os achados são compatíveis com a
hipótese que regiões acima da amígdala podem ser moduladas adaptativamente nos pacientes
que respondem a TCC. Dessa forma, Sakai e cols (2006) concluíram que a melhora dos
sintomas de pânico através da TCC pode promover efeitos cerebrais.
84
3.2 Fatores de Predição de Resposta
Somente 1 dos estudos localizados apresentou dados quanto ao segundo objetivo deste
trabalho de revisão sistemática, identificar preditores de respostas (Anexo IV).
3.2.1 Estudo com Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Brody e cols (1998) utilizaram o FDG-PET para investigar se a atividade metabólica
de regiões previamente associadas aos sintomas do TOC poderiam predizer a resposta à
Terapia Comportamental.
Participaram do estudo 27 pacientes do Instituto de Neuropsiquiatria do Programa de
TOC da
University of Califórnia at Los Angeles (UCLA). Todos preencheram critérios para
TOC e o diagnóstico foi confirmado através da versão Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia-Liefetime (SADS-L). Todos os sujeitos foram escaneados em repouso antes do
tratamento com Terapia Comportamental e com fluoxetina. No momento do exame todos os
sujeitos estavam sem medicação. O método de alocação foi baseado na preferência dos
sujeitos.
O grupo de Terapia Comportamental foi composto de 18 sujeitos e o grupo de
medicação de 9 sujeitos. O programa de tratamento seguiu os estudos anteriores de Baxter e
cols (1992) e Schwartz e cols (1996). No grupo de medicação os sujeitos tinham
comorbidades como Transtorno Ciclotímico, Transtorno de Pânico, Síndrome de Tourette e
Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental havia comordidade com Transtorno
Ciclotímico, Transtorno de Pânico e Agorafobia. Embora muitos sujeitos tivessem história de
Depressão Maior, no momento do estudo eles não preenchiam critérios para esse diagnóstico.
Os sintomas foram avaliados através das escalas: Escala de Obsessões-Compulsões
Yale-Brown (Y-BOCS), a escala de avaliação de sintomas de Depressão de Hamilton (HAM-
D), e Hamilton de Ansiedade (HAM-A), e da escala da Avaliação de Funcionamento Global.
85
As escalas de avaliação de sintomas foram administradas no início do primeiro exame de PET
e depois do tratamento.
A mudança na gravidade dos sintomas de TOC foi avaliada através da alteração da
porcentagem na Y-BOCS. A gravidade dos sintomas não diferia nos dois grupos antes do
tratamento. A média de melhora dos sintomas foi similar entre os grupos na escala Y-BOCS.
O grupo de Terapia Comportamental apresentou 37% de melhora e o grupo de medicação
40%. Na escala HAM-A os sujeitos do grupo de Terapia apresentaram 12% de melhora e o
grupo medicação 15%. Na escala HAM-D o grupo de Terapia apresentou 30% de melhora e o
grupo de medicação 45%.
Foi correlacionado o metabolismo pré-tratamento do córtex órbito frontal esquerdo e a
porcentagem de diminuição do escore do Y-BOCS em ambos os grupos. No grupo de Terapia
foi encontrado que o metabolismo mais alto no córtex órbito frontal esquerdo pré-tratamento
estava associado com melhora significativa no escore do Y-BOCS. No grupo de medicação,
ao contrário, um metabolismo mais baixo no córtex órbito frontal esquerdo pré-tratamento
estava associado com melhora significativa no Y-BOCS.
Brody e cols (1998) também avaliaram a correlação entre o metabolismo pré-
tratamento do córtex órbito frontal e a gravidade dos sintomas antes dos tratamentos,
baseados no escore da Y-BOCS. No grupo de fluoxetina, mas não no grupo de Terapia
Comportamental, foi encontrada tendência para correlação positiva entre o metabolismo do
córtex órbito frontal pré-tratamento e o escore total da Y-BOCS, indicando que um
metabolismo mais alto no córtex órbito frontal estava associado com sintomatologia inicial
pior de TOC no grupo tratado com fluoxetina.
O estudo concluiu que um metabolismo pré-tratamento mais alto no córtex órbito
frontal esquerdo estava associado com melhor resposta ao tratamento com Terapia
86
Comportamental. Ao contrário, uma atividade metabólica mais baixa no córtex órbito frontal
esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina.
Os resultados de ambos os grupos de Terapia Comportamental e medicação sugerem
que pacientes com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder
preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Brody e cols (1998) discutem que
uma possível explicação para os resultados do grupo de medicação é que o metabolismo do
córtex órbito frontal esquerdo antes do tratamento mostrou tendência para uma correlação
positiva com gravidade dos sintomas iniciais na Y-BOCS. Esse dado pode indicar que a
medicação é menos efetiva em sujeitos com o transtorno mais grave.
Brody e cols (1998), em sua discussão, apontam que as funções atribuídas ao córtex
órbito frontal poderiam explicar porque um metabolismo mais alto nesta região prediz uma
resposta melhor à Terapia Comportamental. Dentre as funções do córtex órbito frontal ele
destaca duas que poderiam estar relacionadas aos achados de seu estudo. Primeiro, o córtex
órbito frontal é importante para mediar respostas comportamentais em situações nas quais o
valor afetivo do estímulo muda, e em segundo, essa área parece ter um importante papel na
mediação da extinção. No tratamento bem sucedido com Terapia Comportamental, os
pacientes experimentam mudança no valor afetivo que eles atribuíam ao estímulo e assim
extinguem as compulsões. Conseqüentemente, para Brody e cols. os sujeitos com um
metabolismo mais alto pré-tratamento no córtex órbito frontal teriam maior capacidade para
mudar a atribuição do valor afetivo do estímulo e logo seriam mais capazes de extinguir as
respostas compulsivas. Dessa forma, essas habilidades possibilitariam uma resposta melhor à
Terapia Comportamental.
87
4. Conclusões
Este trabalho de revisão teve como objetivos investigar as mudanças neurobiológicas
relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas através das técnicas de
neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Embora o número de estudos
que participaram desta revisão seja pequeno eles demonstraram que a TCC é capaz de
modificar a atividade neural disfuncional relacionada aos transtornos de ansiedade nos
pacientes que responderam ao tratamento. Tal resultado confirma as revisões anteriores de
psicoterapia e neuroimagem (Etkin e cols, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006; Roffman S., e
cols, 2005), sendo que a presente revisão difere das demais por focar exclusivamente na TCC
e transtornos de ansiedade.
Os estudos de Straube e cols (2006) e Furmark e cols (2002) incluíram em sua
metodologia a randomização de pacientes para grupo de TCC e lista de espera evidenciando
assim que as mudanças neurobiológicas no grupo de terapia foram em decorrência das
intervenções com TCC e não um efeito da passagem do tempo. Cabe ressaltar também os
estudos de Paquette e cols (2003), Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) que nos
achados de neuroimagem revelaram que os pacientes apresentaram depois do tratamento
ativação similar aos controles saudáveis.
Quanto ao segundo objetivo desta revisão, a identificação de preditores de resposta de
tratamento, somente 1 estudo foi encontrado. Brody e cols (1998) mostraram que os pacientes
com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder
preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Isso porque os pacientes que
responderam à Terapia Comportamental apresentaram metabolismo mais alto no córtex órbito
frontal esquerdo antes do tratamento. Já a atividade metabólica mais baixa no córtex órbito
frontal esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina. A
carência de estudos quanto à predição de resposta evidência a importância de pesquisas
88
futuras nesta área. A identificação de preditores de resposta de tratamento é grande
importância clínica, uma vez que, o conhecimento do metabolismo cerebral pré-tratamento
poderá no futuro auxiliar na escolha da intervenção mais indicada para determinado paciente.
Um aspecto particularmente interessante da presente revisão diz respeito aos achados
de neuroimagem decorrentes do tratamento com TCC
versus medicação, revelando um
caminho comum de modificação cerebral. Sugerindo, portanto que a psicoterapia com TCC e
a farmacoterapia, em alguns casos, podem ter sítios de atuação semelhantes (Furmark e cols
2002; Baxter e cols,1992; Prasko e cols, 2004). Furmark e cols apontaram que os sítios
neurais de ativação para o tratamento com citalopram e TCC na Fobia Social convergem para
amígdala, hipocampo e áreas corticais adjacentes, significando possivelmente um caminho
comum no tratamento bem sucedido da ansiedade social. Baxter e cols identificaram aumento
no metabolismo de glicose na cabeça do núcleo caudado direito em pacientes com TOC. Após
o tratamento com fluoxetina e Terapia Comportamental os achados de neuroimagem
revelaram diminuição da atividade nessa região em ambos os tratamentos. Por fim, Prasko e
cols estudando pacientes com pânico concluíram que o tratamento com TCC e com
antidepressivo pode ativar o processamento temporal cortical.
O estudo de Farrow e cols (2005) destaca-se por ter uma metodologia distinta dos
demais. Dedicou-se a identificar as áreas cerebrais envolvidas com a cognição social em
pacientes com TEPT- especificamente a capacidade de perdoar e empatia- encontrando
atenuação da ativação nas áreas relacionadas com os processos cognitivos referidos. Pode-se
especular que os sintomas relacionados ao grupo de entorpecimento psíquico poderiam
comprometer as habilidades como empatia e perdão uma vez que os indivíduos apresentam
dificuldades de sentir emoções como intimidade, ternura e se sentem desconectados de si. O
estudo de Farrow e cols mostrou que a TCC pode tanto auxiliar na remissão dos sintomas de
TEPT quanto promover a ativação das áreas cerebrais relacionadas à cognição social de
89
empatia e perdão. Etkin e Wager (2007) em seu estudo de metanálise ressaltam que o TEPT
seria um transtorno mais complexo se comparado aos outros de ansiedade, especificamente a
Fobia Social e Específica. Isto porque os pacientes com TEPT apresentaram um padrão de
ativação e hipoativação diferente das demais patologias. Os resultados revelaram
hiperatividade mais freqüente na ínsula e na amígdala em pacientes com Fobia Social e
Específica que nos indivíduos com TEPT. Assim como, somente os pacientes com TEPT
apresentaram hipoativação no córtex cingulado anterior dorsal e rostral e no pré-frontal
medial. Para os autores, o TEPT pode estar relacionado a uma disfunção no sistema de
regulação emocional no qual o medo por si é apenas um elemento deste sistema. Enquanto a
Fobia Social e Específica estariam relacionadas com um estágio de medo intenso e por isso
apresentariam maior atividade na ínsula e amígdala.
É necessário mencionar que a heterogenidade dos estudos apresentados limita a
possibilidade de comparação direta (Anexo V). Em muitos deles como Baxter e cols (1992),
Schwartz e cols (1996), e Brody e cols (1998), embora a modalidade terapêutica fosse
chamada de Terapia Comportamental, na descrição das estratégias havia referência às técnicas
cognitivas, sugerindo que fosse TCC. O diferente número de sessões também tornou difícil a
comparação entre eles. O número de modalidades de neuroimagem nos estudos também foi
variado, 4 utilizaram RNMF e 6 utilizaram PET. Outras considerações quanto ao método dos
estudos também devem ser ressaltadas. Em alguns estudos havia grupo controle e em outros
não. Para avaliação das alterações neurobiológicas 3 tipos de paradigmas foram utilizados:
provocação de sintomas, realização de tarefas cognitivas e aferição em repouso. Apesar das
limitações metodológicas, os estudos mostraram que a TCC pode promover mudanças
neurobiológicas. A investigação das mudanças da atividade cerebral em decorrência da
terapia é uma nova área de pesquisa que tem implicações importantes para compreendermos
melhor os mecanismos de formação e manutenção dos sintomas. Além disso, podem ajudar a
90
revelar os mecanismos biológicos associados à melhora dos sintomas devido ao tratamento
bem sucedido com TCC. Após a análise dos estudos poderíamos propor planos para
realização de novos ensaios clínicos que possam responder à pergunta sobre mudanças
neurobiológicas e psicoterapia. Deveriam constar na metodologia dos estudos grupos
controles randomizados para lista de espera e grupo placebo. Dessa forma teríamos mais
evidências que as mudanças cerebrais ocorridas seriam devido às intervenções com
psicoterapia.
Os estudos que participaram do presente trabalho de revisão sistemática apontaram em
seus achados de neuroimagem estruturas que participam tanto dos circuitos cerebrais
envolvidos com a extinção quanto com a regulação cognitiva da emoção. Os resultados
mostraram que a TCC regularizou especialmente os circuitos neurais disfuncionais envolvidos
com a regulação de emoções negativas e extinção. No entanto, os achados de neuroimagem
não foram homogêneos. A inconsistência dos resultados indica a necessidade de pesquisas
futuras.
A literatura aponta que muitos transtornos mentais estão envolvidos com a
incapacidade de controlar o medo (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e dificuldade em
regular emoções negativas (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross, 2005). Esses dados sugerem
que o condicionamento de medo e a dificuldade em regular emoções têm importante papel na
formação e manutenção especialmente dos transtornos de ansiedade. Mocaiber (2005) ressalta
que a pesquisa sobre os circuitos neurais da extinção tem importante implicação clínica. Isto
porque os transtornos de ansiedade são em parte caracterizados pela resistência à extinção de
reações emocionais aprendidas a estímulos ansiogênicos e por comportamentos de evitação.
É importante ressaltar que o tratamento com TCC abrange técnicas específicas que
permitem tanto a extinção do medo condicionado quanto a regulação cognitiva de emoções.
91
Podemos mencionar para ilustrar as técnicas de exposição, distração e reestruturação
cognitiva que foram citadas mais detalhadamente ao longo deste trabalho.
A reestruturação cognitiva possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus
pensamentos. Este técnica favorece a busca de evidências a fim de avaliar se os pensamentos
são compatíveis com a realidade do indivíduo. A falta ou insuficiência de evidências que
comprovam ou não os pensamentos possibilitam a reavaliação da situação, promovendo
alteração na emoção do paciente (Beck, J.,2007). Esta técnica pode ser considerada como
estratégias de regulação cognitiva da emoção (Freire e cols, Erk, Abler e Walter, 2006;
Ochesner & Gross, 2005).
A técnica de distração utilizada no tratamento com TCC favorece que o paciente mude
o fluxo de seu pensamento. A distração leva à redução dos sintomas de ansiedade, uma vez
que auxilia o paciente a focalizar a atenção em outros estímulos, que não estejam causando
desconforto físico (Ventura, 2005). Os estudos de regulação da emoção fortalecem a proposta
terapêutica da TCC de que a diminuição da alocação dos recursos atencionais nos estímulos
emocionais pode reduzir o impacto deste no indivíduo, uma vez que os transtornos de
ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou desengajar a
atenção nos estímulos ou situações negativas. (Mocaiber, 2005; Ochsner e Gross, 2005).
A técnica de exposição favorece a extinção do medo condicionado. No entanto, é
importante ressaltar que a extinção não se deve à perda de um aprendizado, mas sim à
formação de um novo que se superpõe ao anterior e que inibe a resposta deste (Bayon e cols,
2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998; Quirk e cols, 2006). A memória
do medo, uma vez estabelecida, é relativamente permanente (LeDoux, 1998). Assim, a terapia
através da exposição favorece a ativação de áreas que estariam relacionadas ao controle da
reação de medo, promovendo a extinção.
92
Os achados de neurociências associados aos estudos de neuroimagem podem favorecer
o incremento do nosso conhecimento sobre as bases neurobiológicas das psicoterapias, assim
como, o aprimoramento das intervenções a fim de aumentar a eficácia dos tratamentos. Os
estudos com neuroimagem proporcionam um meio para observar e caracterizar mudanças no
funcionamento cerebral relacionados a intervenções psiquiátricas. Consequentemente,
compreender como um indivíduo processa um estímulo pode ser uma informação importante
para sua resposta terapêutica (Etkin e cols, 2005).
Podemos integrar as pesquisas em neurociência às psicoterapias. O modelo de Brewin
(2001) para o TEPT apresentado neste trabalho de revisão sistemática e os estudos de
regulação de emoção e neuroimagem foram exemplos dessa colaboração para a TCC.
A TCC tem se mostrado eficaz no tratamento de vários transtornos mentais, embora os
efeitos neurobiológicos de sua atuação sejam pouco conhecidos. A TCC favorece na
reestruturação dos pensamentos, na modificação dos sentimentos e comportamentos e
promove novos aprendizados. Consequentemente envolve mudanças sinápticas (Moraes, K,
2006). Este trabalho de revisão teve como objetivo identificar os estudos que vem se
propondo a compreender as mudanças cerebrais decorrentes da TCC. A investigação das
mudanças na atividade cerebral em decorrência do tratamento bem sucedido com a TCC
permite clarificar os substratos neurais subjacentes à psicoterapia. Tendo como base os
resultados deste trabalho de revisão sistemática podemos concluir a TCC pode promover
mudanças neurobiológicas.
93
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98
Anexo I - Divisões do Córtex Pré-Frontal e Amígdala.
Córtex pré-frontal
orbital
Córtex pré-frontal
ventromedial
Córtex pré-frontal
dorsolateral
Amígdala
Córtex cingulado
anterior
99
Anexo II - Estratégias de busca para a base bibliográfica Pubmed
Estratégia de busca com foco no MESH
("Anxiety Disorders"[MeSH] OR "Panic Disorder"[MeSH] OR "Phobic
Disorders"[MeSH] OR "Obsessive-Compulsive Disorder"[MeSH] OR "Stress
Disorders, Post-Traumatic"[MeSH] OR "Agoraphobia"[MeSH] OR "Stress
Disorders, Traumatic, Acute"[MeSH]) AND ("Magnetic Resonance
Imaging"[MeSH] OR "Tomography, Emission-Computed, Single-Photon"[MeSH]
OR "Diffusion Magnetic Resonance Imaging"[MeSH] OR "Tomography
Scanners, X-Ray Computed"[MeSH] OR "Diagnostic Imaging"[MeSH] OR
"Positron-Emission Tomography"[MeSH]) AND ("Cognitive Therapy"[MeSH]
OR "Behavior Therapy"[MeSH])
Estratégias de busca com foco no Título/abstract (Tx)
("Anxiety Disorder"[Tx] OR "Panic Disorder"[Tx] OR "Phobic"[Tx] OR
"Obsessive-Compulsive Disorder"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR
"Agoraphobic"[Tx] OR “PTSD” [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR “OCD”
[Tx] OR “Generalized Anxiety” [Tx] OR “GAD” [Tx] OR “social anxiety” [Tx]
OR ("Anxiety DisorderS"[Tx] OR "Panic DisorderS"[Tx] OR "PhobicS"[Tx] OR
"Obsessive-Compulsive DisorderS"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR
"AgoraphobicS"[Tx] OR “PTSD” [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR “OCD”
[Tx] OR “Generalized Anxiety” [Tx] OR “GAD” [Tx] OR “social anxiety” [Tx])
(“Fmri” [Tx] OR “magnetic resonance imaging”[Tx] OR “neuroimaging”[Tx]
OR “PET” [Tx] OR “positron emission tomography” [Tx] OR “SPECT” [Tx]
OR “photon emission tomography” [Tx] OR “functional imaging”[Tx] OR
“computed tomography” [Tx] OR “structural imaging”[Tx] OR “VBM” [Tx] or
“voxel-based morphometry” [Tx] OR “diffusion tensor imaging” [Tx])
100
(“behaviour therapy” [Tx] OR “behavior therapy” [Tx] OR “behavioral therapy”
[Tx] OR cognitive therapy[Tx] OR “cognitive-behavioral therapy”[Tx] OR
“cognitive-behavior therapy” [Tx] OR “cognitive-behaviour therapy” [Tx])
101
Anexo III - Formulário para coleta de dados dos estudos
1. Autores
2. Título
3. Local do estudo
4. Ano do estudo
5. Objetivo do estudo
6. Participantes
a) Critérios de inclusão
b)Critérios de exclusão
c)Critérios de diagnóstico
d)Número de participantes
e)Idade
f)Sexo
g)Comorbidades
7. Grupo de comparação
a)medicação/lista de espera/saudáveis/sem controle.
b)número de participantes do grupo de comparação
8. Método de alocação dos participantes
9. Detalhes da psicoterapia
a)Duração do tratamento
b)Técnicas utilizadas
c)Duração da sessão
10. a)Modalidade de Imagem/técnica utilizada
b)mensuração (volume/metabolismo/consumo de glicose)
102
c) Áreas de investigação delimitadas antes do experimento
11. a) Experimento (repouso/paradigma de ativação)
b) Método de avaliação dos sintomas durante o experimento.
12. a)Método de avaliação da melhora dos sintomas após Tratamento
b) número de sujeitos que obtiveram melhoras com o tratamento.
13. Achados de neuroimagem - antes do tratamento.
14. Avaliar se os sujeitos receberam medicação no período do exame.
15. Achados de neuroimagem - depois do tratamento.
16. Especificar o tempo transcorrido entre o exame de neuroimagem e a conclusão do
tratamento com psicoterapia.
17. Modelos neuronais similares entre os sujeitos controles e sujeitos tratados
18. Conclusão do estudo.
103
Anexo IV - Resumo dos estudos da revisão sistemática
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de neuroimagem
Paquette e
cols (2003)
Fobia de
Aranha
RNMF.
Experimento
com
provocação de
sintomas.
Grupo de
TCC (N=12)
Grupo de
mulheres
saudáveis
(N=13)
Antes do tratamento os
fóbicos apresentaram
ativação do córtex pré-
frontal dorsolateral e giro
parahipocampal. Após a
TCC não houve ativação
significativa nessas regiões.
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de neuroimagem
Straube e
cols (2006)
Fobia de
Aranha
RNMF.
Experimento
com
provocação de
sintomas
Grupo TCC
(N=13)
Grupo lista de
espera (N=12)
A distribuição
dos fóbicos
para os grupos
foi aleatória.
Grupo de
controles
saudáveis
(N=14)
Antes do tratamento os
pacientes fóbicos apresentaram
ativação na ínsula e córtex
cingulado anterior. Após o
tratamento o grupo TCC
apresentou ausência de ativação
na ínsula ventral anterior e não
mostrou diferença dos controles
saudáveis. O grupo de lista de
espera apresentou aumento da
ínsula bilateralmente e no
córtex cingulado anterior.
104
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de neuroimagem
Furmark e
cols (2002)
Fobia Social PET.
Experimento
com
provocação de
sintomas.
18 fóbicos
participaram
do estudo e
foram
randomizados
para
tratamento
com TCC
(N= 6), para
citalopram
(N=6) e lista
de espera
(N=6).
Os achados após o
tratamento com TCC e
citalopram revelaram
redução de atividades nas
regiões do lobo temporal
principalmente no
hemisfério direito.
Diminuição da atividade
na amígdala direita,
hipocampo, área rhinal e
periamigdalóide. Os
grupos de TCC e
citalopram diferiram
apenas na perfusão do
tálamo direito, uma vez
que só o grupo de
citalopram apresentou
aumento de atividade
nesta região.
105
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de neuroimagem
Farrow e
cols (2005)
TEPT RNMF.
Experimento
com
paradigma de
ativação para
cognição
social
13 pacientes
com TEPT
não
relacionado a
combate
foram
submetidos a
TCC,
incluindo o
componente
do perdão.
Após o tratamento com
TCC os pacientes
apresentaram aumento da
atividade cerebral em
áreas que estão
relacionadas à cognição
social. Na cognição social
de empatia os pacientes
mostraram ativação
significativa do giro
temporal medial posterior
e anterior esquerdo e giro
cingulado posterior.
Quanto à cognição
relacionada ao perdão, os
pacientes revelaram após
o tratamento ativação do
cingulado posterior, giro
frontal medial e giro
temporal medial posterior
esquerdo.
106
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia do
estudo
Achados de
neuroimagem
Baxter e cols
(1992)
TOC PET. O
experimento foi
realizado em
repouso.
Grupo Terapia
Comportamental
(TC) (N=9).
Grupo medicação
(N=9).
O método de
alocação foi
baseado na
preferência dos
sujeitos.
Grupo de
controles
saudáveis (N=4).
Os pacientes
apresentavam
comorbidades.
Após o tratamento
com medicação os
pacientes
apresentaram
diminuição no
cingulado anterior
direito e tálamo
esquerdo. O grupo
de TCC e
medicação
revelaram
diminuição da
cabeça do núcleo
caudado direito.
107
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologi
a do estudo
Achados de neuroimagem
Schwartz e cols
(1996)
TOC PET. O
experimento foi
realizado em
repouso.
9 pacientes
tratados
com TC
Após o tratamento os pacientes
apresentaram diminuição
significativa no núcleo do
caudado direito. Quando os
sujeitos deste estudo foram
combinados com do estudo
anterior (Baxter e cols, 1992)
mostraram também redução do
núcleo do caudado esquerdo.
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia do
estudo
Achados de
neuroimagem
Brody e cols
(1998)
TOC PET. O
experimento
foi realizado
em repouso.
Grupo TC (N=18)
Grupo medicação
(N= 9)
O método de
alocação foi
baseado na
preferência dos
sujeitos. Os
pacientes
apresentavam
comorbidades.
O metabolismo mais alto
no córtex órbito frontal
esquerdo antes do
tratamento estava
associado com melhor
resposta a TC. Enquanto
o metabolismo mais
baixo no córtex órbito
frontal esquerdo estava
associado com melhor
resposta ao tratamento
com fluoxetina.
108
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia do
estudo
Achados de
neuroimagem
Nakao e cols
(2005)
TOC RNMF.
Experimento
com
provocação de
sintomas e
realização da
tarefa de
Stroop.
10 pacientes
foram
randomizados
para tratamento
com TC (N=6) e
com fluvoxamina
(N=4).
Antes do tratamento os
pacientes apresentaram
durantes a realização do
Stroop ativação no córtex
pré-frontal dorsolateral
esquerdo, córtex parietal
esquerdo e cerebelo direito.
Depois do tratamento os
pacientes mostraram
aumento no córtex pré-
frontal bilateral, cingulado
anterior bilateral, córtex
parietal e cerebelo.
Na tarefa de provocação de
sintomas os pacientes
apresentaram antes do
tratamento ativação do
córtex órbito frontal
esquerdo, córtex temporal e
parietal. Depois do
tratamento revelaram
diminuição da ativação do
córtex órbito frontal.
109
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de
neuroimagem
Prasko e cols
(2004)
Pânico PET. O
experimento
foi realizado
em repouso.
12 pacientes
foram
distribuídos
aleatoriamente
para tratamento
com TCC
(N=6) e
medicação
(N=6).
As mudanças no
metabolismo cerebral nas
regiões corticais foram
semelhantes após ambos
os tratamentos. O aumento
da atividade no hemisfério
esquerdo foi
principalmente nas regiões
pré-frontal,
temporoparietal e occiptal.
No hemisfério direito o
cingulado posterior. A
diminuição foi
predominante no
hemisfério esquerdo na
região frontal e no
hemisfério direito na
região frontal, temporal e
parietal. Não foram
encontradas mudanças na
atividade metabólica de
áreas subcorticais.
110
Estudo Transtorno
Mental
Técnica de
neuroimagem
Metodologia
do estudo
Achados de
neuroimagem
Sakai e cols
(2006)
Pânico PET. O
experimento
foi realizado
em repouso.
12 pacientes
tratados com
TCC
Após o tratamento os
pacientes revelaram
diminuição do
metabolismo no
hipocampo direito,
córtex cingulado
anterior ventral
esquerdo, úvula e
pirâmide do cerebelo
esquerdo e ponte. O
aumento do
metabolismo foi
encontrado na região
pré-frontal medial
bilateral.
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comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPT- transtorno de estresse pós-traumático, TOC-
transtorno obsessivo-compulsivo.
111
Anexo V - Resumo da metodologia dos estudos da revisão sistemática
Transtornos Fobia de Aranha Fobia Social Estresse Pós-
Traumático
TOC Pânico
Estudos Paquette e
cols (2003)
Straube e
cols (2006)
Furmark e
cols (2002)
Farrow e cols
(2005)
Baxter e
cols (1992)
Schwartz e
cols (1996)
Brody e cols
(1998)
Nakao e
cols (2005)
Prasko e
cols
(2004)
Sakai e cols
(2006)
Grupo
controle
saudável
13 sujeitos 14 sujeitos 4 sujeitos 4 sujeitos
Grupo
controle de
lista de
espera
12 sujeitos 6 sujeitos
Grupo de
medicação
6 sujeitos 9 sujeitos 9 sujeitos 4 sujeitos 6 sujeitos
112
Grupo de
terapia
12 sujeitos 13 sujeitos 6 sujeitos 13 sujeitos 9 sujeitos 9 sujeitos 18 sujeitos 6 sujeitos 6 sujeitos 12 pacientes
Método de
alocação
Método de
alocação
aleatório
Método de
alocação
aleatório
Preferência
dos sujeitos
Preferência
dos sujeitos
Método de
alocação
aleatório
Método
de
alocação
aleatório
Técnica RNMF RNMF PET RNMF PET PET PET RNMF PET PET
Paradigma
do
experimento
Provocação
de sintomas
Provocação
de sintomas
Provocação
de sintomas
Tarefa cognitiva
(cognição social)
Repouso Repouso Repouso
Provocação
de sintomas e
tarefas
cognitivas
Repouso Repouso
Modalidade
terapêutica
TCC TCC TCC TCC TC TC TC TC TCC TCC
Número de
sessões
4 sessões 2 sessões 8 sessões 4 a 10 sessões 8 a 24
sessões
8 a 24
sessões
8 a 24
sessões
12 sessões 20 sessões 10 sessões
PET- tomografia por emissão de pósitron; RNMF- ressonância nuclear magnética funcional; TC- terapia comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPT-
transtorno de estresse pós-traumático, TOC- transtorno obsessivo-compulsivo.
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