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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Programa de Pós-graduação em Clínica Médica
Setor da Saúde da Criança e Adolescente
SABRINA FERNANDES GALVÃO
AVALIAÇÃO ESTABILOMÉTRICA E DA VELOCIDADE DA MARCHA DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MIELOMENINGOCELE
RIO DE JANEIRO
2009
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Sabrina Fernandes Galvão
AVALIAÇÃO ESTABILOMÉTRICA E DA VELOCIDADE DA MARCHA DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MIELOMENINGOCELE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação de Clínica
Médica, Setor Saúde da Criança e do
Adolescente, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisitos parcial à obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde
Orientadores: Prof. Dr Clemax Couto Sant’Anna IPPMG/UFRJ
Profa. Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro IPPMG/UFRJ
Profa. Dra. Liliam Fernandes de Oliveira Laboratório de Biomecânica/UFRJ
Rio de Janeiro – RJ- Brasil
2009
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Galvão, Sabrina Fernandes
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e
adolescentes com mielomeningocele / Sabrina Fernandes Galvão. – Rio de
Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009.
xiii, 100, f.: il. ; 31 cm.
Orientadores: Clemax Couto Sant’Anna, Márcia Gonçalves Ribeiro e
Liliam Fernandes de Oliveira
Dissertação (mestrado) – UFRJ/FM, Programa de Pós-Graduação em
Clínica Médica, 2009.
Referências bibliográficas: f. 81-90.
1. Meningomielocele. 2. Marcha. 3. Disrafismo espinal. 4. Equilíbrio
musculoesquelético. 5. Análise e desempenho de tarefas. 6. Criança. 7.
Adolescente. 8. Setor da Saúde da Criança e do Adolescente – Tese. I.
Sant’anna, Clemax Couto. II. Ribeiro, Márcia Gonçalves. III. Oliveira, Liliam
Fernandes. IV Universidade Federal do Rio de Janeiro, FM, Programa de Pós-
Graduação em Clínica Médica. V. Título.
Sabrina Fernandes Galvão
AVALIAÇÃO ESTABILOMÉTRICA E DA VELOCIDADE DA MARCHA DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MIELOMENINGOCELE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação de Clínica
Médica, Setor Saúde da Criança e do
Adolescente, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisitos parcial à obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde
Aprovada em
________________________
Profª. Dra. Alexandra Prufer Q. C. Araújo
________________________
Profª. Dra. Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi
________________________
Profª Ana Lucia Ferreira
RESUMO
GALVÃO, Sabrina Fernandes. Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de
crianças e adolescentes com mielomeningocele. Rio de Janeiro, 2009. Dissertação (Mestrado
em Ciências da Saúde) – Clínica Médica, Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
A mielomeningocele (MMC) é a malformação mais freqüente entre os defeitos do
fechamento do tubo neural. Na literatura, existem poucos estudos que investigaram o
equilíbrio estático nesses indivíduos, e na posição ortostática não há descrição do
comportamento desta população. A estabilometria avalia o equilíbrio estático quantificando
as oscilações do centro de pressão (CP) por meio de plataforma de força. Sobre a velocidade
da marcha também não há um consenso quanto aos métodos de avaliação e os resultados
encontrados. O objetivo deste estudo é avaliar o equilíbrio estático e a velocidade da marcha
de crianças e adolescentes com mielomeningocele. Estudo observacional, descritivo, do tipo
série de casos. Foram avaliados nove indivíduos com mielomeningocele sendo três com nível
de lesão sacral, três com nível lombar baixo e três com nível lombar alto. Seis eram
deambuladores comunitários. A média da V M da amostra foi de 52,2m/min. (DP 17); Nos
indivíduos que não fazem uso de órtese, a média da V M foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos
pacientes que faziam uso de Ankle Foot Ortheses (AFOs) foi observado que sem a órtese a
média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi de 51,6m/min. (DP 10,2). Quanto aos
dados estabilométricos, tomando-se como referência os pacientes com nível sacral, por
apresentarem mínimo déficit motor, o grupo classificado como nível de lesão lombar baixo
apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134% dos dados de velocidade de
deslocamento do CP. Com relação à área do deslocamento do CP, o grupo lombar baixo
apresentou um aumento de 676% e o nível lombar alto de 170%. O nível medular interferiu
nos resultados de velocidade da marcha de modo que quanto mais alta a lesão menor era a
velocidade da marcha. Além disso, as AFOs influenciaram positivamente essa variável. A
estabilometria apresentou um potencial seletivo, já que a porcentagem de aumento da
velocidade e da área de deslocamento do C P pareceu significativa. As AFOs propiciaram um
efeito funcional nos indivíduos avaliados com nível lombar a alto, já que os permitiu a se
manter em posição ortostática, não sendo possível sem esse equipamento. A estabilometria,
por ser um equipamento sensível aos diversos fatores, é mais uma opção para o
acompanhamento do desenvolvimento de indivíduos com seqüela de MMC tal como para
constatar mudanças iniciais no controle postural desencadeadas pelas co-morbidades desta
malformação, o que facilita a intervenção precoce.
Palavras-chave: Meningomielocele, Marcha, Disrafismo espinal, Equilíbrio
musculoesquelético, Análise e desempenho de tarefas, Criança e Adolescente.
ABSTRACT
GALVÃO, Sabrina Fernandes. Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de
crianças e adolescentes com mielomeningocele. Rio de Janeiro, 2009. Dissertação (Mestrado
em Ciências da Saúde) – Clínica Médica, Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
The myelomeningocele (MMC) is the most frequent malformation among defects of
the neural tube closure. In literature, there are few studies that investigated the static
equilibrium in these individuals, and in the standing position there is no description of the
behavior of this population. Stabilometry to evaluate the static balance quantifying the
fluctuations of the center of pressure (COP) through the platform of strength. About the
walking velocity (WV) there is no consensus about the assessment methods and results. The
aim of this study is to evaluate the static balance and walking velocity of children and
adolescents with myelomeningocele. Observational study, descriptive of the type series of
cases. We evaluated nine individuals with myelomeningocele with three sacral level of lesion,
three with low lumbar level and three high-level lumbar. Six were community walk. The
average WV of the sample was 52.2 m / min. (SD 17) in individuals who do not make use of
bracing, the average WV was 91.2 m / min. (SD 10.7). In patients who were using Ankle Foot
Ortheses (AFOs) has been observed that without bracing the average was 38.25 m / min. (SD
11) and the bracing was 51.6 m / min. (SD 10.2). As the data stabilometric, taking as
reference the patients with sacral level, they present minimal motor deficit, the group
classified as low lumbar level of lesion showed an increase of 398% and high lumbar level of
134% of the data speed of displacement COP. Regarding the area of displacement of the COP,
the low-lumbar group presented an increase of 676% and high lumbar level of 170%. The
level spinal cord interfere in the results of speed of movement so that the higher the injury
was the lower speed of movement. Moreover, the AFOs positively influenced this variable.
Stabilometry presented a potential selective, since the percentage of increase of speed and
area of displacement of the COP appeared significant. The AFOs provided a functional effect
in subjects evaluated with a high lumbar level, as allowed to remain in standing position and
it is not possible without this equipment. Stabilometry, being a device sensitive to various
factors, is another option for monitoring the development of sequelae of individuals with
MMC like to see early changes in postural control triggered by co-morbidities of this
malformation, which would facilitate early intervention.
Keywords:
Meningomyelocele, Gait, Spinal Dysraphism, Musculoskeletal Equilibrium,
Analysis and Task Performance, Children and Adolescent
Dedico
a todos os que carregam consigo as seqüelas da mielomeningocele
e aos profissionais que se dedicam ao tratamento destas pessoas.
AGRADECIMENTOS
A Deus por encontrar Nele refúgio nos momentos difíceis, e por saber que Dele tudo
depende para acontecer.
À minha mãe pelo apoio e incentivo incondicional em todos os instantes da minha
vida.
Aos meus orientadores:
Professor Clemax Couto Sant’Anna pelo incentivo e orientação.
Professora Márcia Gonçalves Ribeiro pela sua excelente orientação, paciência
e dedicação e por ser uma referência de pesquisador.
Professora Liliam Fernandes de Oliveira por acreditar no meu projeto e por
ajudar a torná-lo realidade.
Ao Taian de Mello Martins Vieira pelo apoio técnico valioso durante a pesquisa.
À Associação de Espinha Bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro por ceder o cadastro
de associados para a realização desta pesquisa.
A Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos por encaminhar um paciente.
Aos participantes deste projeto e seus responsáveis, uma vez que sem eles este projeto
não seria possível.
Às alunas do curso de Fisioterapia inscritas no Projeto de Iniciação Científica da UFRJ
que me ajudaram durante o trabalho de coleta de dados.
À minha família e aos amigos por entender minha ausência.
À minha amiga Jaqueline Almeida Pereira porque desde o momento inicial deste
projeto esteve solicita a discutir sobre os assuntos relacionados a esta dissertação e pelo
incentivo durante o período do mestrado.
E a todos que colaboraram direta ou indiretamente, minha gratidão.
Ao apoio financeiro concedido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq).
“Nunca desencoraje ninguém que continuamente faz progresso, não importa quão devagar.”
Platão
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 18
2.1 MIELOMENINGOCELE 19
2.2 MARCHA 22
2.3 EQUILÍBRIO 25
2.4 ESTABILOMETRIA 28
3 JUSTIFICATIVA 32
4 OBJETIVOS 34
4.1 OBJETIVO GERAL 35
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 35
5 METODOLOGIA 36
5.1 TIPO DE ESTUDO 37
5.2 LOCAL DO ESTUDO 37
5.3 POPULAÇÃO/ AMOSTRA 37
5.4.1 Critérios de inclusão 38
5.4.2 Critérios de exclusão 38
5.4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO 39
5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS 42
5.6 COLETA DE DADOS 47
5.7 ANÁLISE DOS DADOS 47
5.8 QUESTÕES ÉTICAS 47
6 RESULTADOS 49
6.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA 53
6.2 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.1 56
6.3 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.2 57
6.4 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.3 58
6.5 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.4 60
6.6 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.5 65
7 DISCUSSÃO 66
8 CONCLUSÕES 78
8.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES 79
REFERÊNCIAS 81
ADENDOS 91
ANEXOS 112
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
14
1 INTRODUÇÃO
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
15
A mielomeningocele (MMC) é uma malformação congênita decorrente do fechamento
inadequado do tubo neural que ocorre normalmente entre o 27º e o 28º dia de gestação
(ROSSI et al., 2004). Tem como conseqüência déficits neurológico (motor, sensorial e
cognitivo em alguns casos) e do sistema geniturinário, além de alterações ortopédicas
(luxação de quadril, contraturas e escoliose) (MITCHELL et al., 2004).
Os acometimentos motores e geniturinários promovem grande impacto
socioeconômico para o paciente e sua família além de requerer do Sistema Único de Saúde
(SUS), no Brasil, recursos econômicos relevantes, uma vez que eles necessitam ser
submetidos a diversas intervenções cirúrgicas freqüentes e ao tratamento ambulatorial
permanente com uma equipe multidisciplinar, de acordo com as necessidades do paciente
(ELIAS et al., 2008).
Os pacientes com seqüela de MMC fazem parte do grupo de crianças freqüentemente
atendidas nos centros de reabilitação. Dentre os centros de reabilitação, a Associação de
Assistência à Criança com Deficiência (AACD) atende por dia 350 pacientes, em todo país,
sendo que deste total, quatro por cento tem seqüela de MMC (AACD, 2008).
A Rede Sarah de hospitais de reabilitação no Brasil, em 2002, prestou assistência a
pacientes pediátricos, com média diária de 5.271 atendimentos, totalizando neste ano, mais de
1.333.658 atendimentos. Especificamente sobre indivíduos com espinha bífida, o Hospital
SARAH-Brasília atendeu 109 crianças em 1999, 113 no ano de 2000 e 109 em 2001 (REDE
SARAH, 2008).
O relatório anual de 2007 da Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação
(ABBR), referente à Unidade Infanto-Juvenil, que se destina a atender crianças e adolescentes
(0 a 12 anos) com vários tipos de diagnósticos e incapacidades, tem dentro do seu grupo de
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
16
pacientes atendidos, seis por cento, isto é 99 pacientes, com seqüela de MMC (ABBR, 2008).
A partir desses dados, pode-se notar que faz a parte da rotina do fisioterapêuta que atende o
público pediátrico, lidar com pacientes com seqüela de MMC, devendo este profissional estar
ciente da evolução e prognóstico destes pacientes.
Os avanços científicos, em especial, a introdução de antibióticos mais potentes e o
aperfeiçoamento
dos sistemas de derivação ventricular, levaram a crescentes índices de
sobrevivência e um aumento na longevidade dos pacientes com MMC (SALOMÃO et al.,
1995).
No entanto, esses adventos tecnológicos não garantem a qualidade de vida e a
permanência do quadro motor inicial. Uma vez que a deterioração das condições motoras dos
pacientes com MMC promove um aumento do déficit motor com freqüência (BOWMAN et
al., 2001), sendo comum um a perda da marcha quando o indivíduo chega a adolescência ou a
vida adulta (Hunt e Oakeshott, 2003).
Tendo como base esse quadro, este trabalho se propõe a avaliar o equilíbrio estático de
crianças e adolescentes com MMC utilizando a estabilometria, instrumento que avalia o
equilíbrio postural através da quantificação das oscilações posturais na posição ortostática
numa plataforma de força. A avaliação da velocidade da marcha também será realizada em
nosso estudo uma vez que existem poucos estudos na literatura e não há um consenso quanto
aos métodos de avaliação e os resultados encontrados em pacientes com MMC (BARE et al.,
2001; BARTONECK e SARASTE, 2002; MC DOWELL et al., 2002).Para tal avaliação será
utilizado o teste de marcha de dez metros (ANDRIACCHI et al., 1977; DODD et al., 2007).
Verificar os valores estabilométricos em um grupo de pacientes com MMC pode ser a
primeira fase para averiguar a existência de benefícios na realização deste exame para o
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
17
acompanhamento na população em questão. Da mesma forma que ter acesso sobre os valores
esperados de velocidade da marcha em crianças e adolescestes pode ser mais uma forma de
acompanhar o tratamento desta população podendo assim intervir precocemente
possibilitando um melhor prognóstico para esses pacientes
Essas informações possibilitam que o fisioterapeuta intervenha precocemente nas
alterações da marcha e do equilíbrio, determine objetivos bem delineados para curto, médio e
longo prazo, prescreva de forma adequada órteses e a orientação do paciente e de sua família
com o objetivo de manter a marcha e mobilidade, funções importantes para o convívio social.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
19
2.1 MIELOMININGOCELE
Os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN) são causados pelo não fechamento
do tubo neural que ocorre no período entre o 27º e o 28º dia de gestação (ROSSI et al., 2004).
Os DFTN apresentam etiologia heterogênea sendo descritos diversos mecanismos em sua
gênese. A maioria dos casos é atribuída à interação entre vários fatores ambientais e
genéticos, denominado de herança multifatorial (EDWARDS, 1992).
Embora varie consideravelmente nas diversas regiões geográficas, a incidência dos
DFTN, de uma maneira geral, se situa em torno de 1:1.000 nascimentos vivos. O risco de
recorrência em futuras gestações de um casal que teve um filho com DFTN é cerca de 20 a 50
vezes maior que o risco da população em geral, que se situa entre 4 e 5% (AGUIAR et al.,
2003). A fonte importante no âmbito nacional sobre malformações congênitas é o Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), que quantifica essas anomalias nos recém-
nascidos, sendo as malformações do sistema nervoso central, responsáveis por 12,9 % do
total, correspondendo à segunda mais freqüente (RIPSA, 2007).
Classicamente, a espinha bífida pode ser dividida em aberta e fechada. Nos dois casos
ocorre falta de fusão dos arcos vertebrais, sendo o fator diferencial entre as elas a herniação e
o deslocamento do tecido nervoso, presente nos casos de espinha bífida aberta (ROSSI et al.,
2004). Dentre os tipos de espinha bífida aberta, a MMC consiste na malformação mais
comum (COPP et al, 2003) e pode ser caracterizada pela exposição da medula, meninges e
raízes nervosas por meio de saco cístico ou defeito epitelial do tecido nervoso (ADZICK e
WALSH, 2003, DETRAIT et al., 2005; SHAER et al., 2007).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
20
As manifestações clínicas da MMC são diversas e refletem o acometimento de
muitos sistemas, sendo a perda neurológica típica da lesão do segundo neurônio motor
caracterizada por redução ou ausência dos reflexos, perda sensorial, redução de força
muscular abaixo do nível medular, além de deficiência no controle dos esfíncteres anal e
vesical (ADZICK e WALSH, 2003; DETRAIT et al. 2005; SHAER et al., 2007).
As complicações decorrentes da presença da MMC ocorrem nos seguintes sistemas
(KENNETH e BARTOSHESKY, 1990):
• Sistema Nervoso: A hidrocefalia é uma situação presente em cerca de 90% dos
casos de MMC e necessita de derivação ventricular para escoar o excesso de líquido
céfalo-raquidiano (LCR) para a cavidade abdominal (derivação ventrículo-peritoneal)
A malformação de Arnold-Chiari conceituada como o deslocamento do cérebro e do
cerebelo no sentido caudal para o forame magno na região cervical da medula, está
associada à maioria dos casos de MMC. O retardo mental está presente em 10 % dos
casos.
• Sistema Urinário: Pela presença da bexiga neurogênica, esses indivíduos
podem apresentam infecção crônica do trato urinário.
• Sistema Músculo-esquelético: Escoliose e deformidades no quadril, joelho e pé
podem estar presentes dependendo do nível da lesão.
Schneider e Krosschell (2004) afirmam que crianças com espinha bífida possuem um
déficit sensorial, abaixo do nível da lesão, que inclui informação cinestésica, proprioceptiva e
somatossensorial, e por isso dependem muito da informação visual. A aquisição das etapas do
desenvolvimento pode sofrer atraso nos pacientes portadores de MMC devido,
principalmente, à presença de hidrocefalia (FERNANDES et al., 2005).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
21
Esses pacientes devem ser atendidos por uma equipe multidisciplinar composta por
médicos de diversas especialidades, dentre eles urologistas, neurologistas, neurocirurgiões,
além de terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (FERNANDES et al., 2005). A avaliação
realizada pelo fisioterapeuta dependerá da idade do paciente. Tem como base o teste de força
muscular, o exame da sensibilidade tátil, dolorosa e cinestésica, avaliação da amplitude de
movimento, teste de reflexos, avaliações do desenvolvimento motor, além de avaliações das
funções cognitivas. Por vezes é necessário adaptar a avaliação à idade da criança
(SHEPHERD, 1998; SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004).
Os objetivos do tratamento fisioterápico para as crianças e os adolescentes com
seqüela de MMC consistem predominantemente em: orientar a família sobre o manejo da
criança, estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, prevenir deformidades através de
alongamento e posicionamento adequado do paciente, fortalecer os músculos do tronco,
membros superiores e inferiores que permanecem com inervação preservada, além de treinar
o paciente a manusear a cadeira de rodas, quando necessário, favorecendo a independência do
indivíduo (TECKLIN, 2002; SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004).
No que diz respeito ao prognóstico dos pacientes com MMC, os pacientes que
possuem ortostatismo livre apresentam nível de comprometimento neurológico lombar baixo
ou sacral (RATLIFFE, 2000; FERNANDES et al., 2005). No entanto, o prognóstico para tal
função não é influenciado apenas pelo nível lesão neurológica, mas sim também por outras
malformações medulares ou dos membros, peso atual e o tratamento recebido (BARTONEK e
SARASTE, 2001).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
22
2.2 MARCHA
Há muito tempo que a marcha tem sido um assunto que chama atenção dos
pesquisadores. Aristóteles (384-322 a C) desenvolveu as primeiras teorias do movimento de
humanos e de animais. Esse campo do conhecimento não progrediu até o período do
Renascimento, onde mais progressos foram feitos através da experimentação e da teorização
de Giovanni Borelli (1608-1679). Apesar de vários cientistas, no período do iluminismo terem
realizado estudos sobre a marcha humana, foram os irmãos Willhelm (1804-1891) e Eduard
Weber (1806-1871), que trabalhavam em Leipzig e fizeram grandes contribuições baseadas
em medições muito simples (BAKER, 2007).
Tanto Etienne Jules Marey (1830 -1904), trabalhando na França, quanto Eadweard
Muybridge (1830-1904), que trabalhava na América, fizeram avanços significativos nos
métodos de avaliação da marcha. Estes foram ainda mais desenvolvidos por Otto Fischer
(1861-1917), em colaboração com a Willhelm Braune (1831-1892) quando realizaram a
primeira análise da marcha tridimensional em 1895 (BAKER, 2007).
No início do século XX, as principais evoluções se deram na compreensão da cinética
e cinemática da marcha. David Sutherland (1923-2006) desenvolveu conhecimento sobre o
desenvolvimento da marcha em crianças. As primeiras aplicações clínicas deste assunto foram
descritas por Jacquelin Perry, na América, e por Jurg Baumann (1926-2000) na Europa
(BAKER, 2007).
A marcha é um “comportamento extremamente complexo, que envolve todo o corpo e
requer a coordenação de diversos músculos e articulações” (SHUMWAY-COOK e
WOOLLACOTT, 2003b). Desta forma, o padrão de marcha no grupo de pacientes com
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
23
seqüela de MMC sofre influência do nível da lesão, apresentando bom prognóstico o nível
lombar baixo e sacral (RATLIFFE, 2000; FERNANDES et al., 2005 ).
A descrição da marcha humana envolve a aferição das variáveis que podem ser
identificadas como padrões característicos no andar. Estas variáveis de interesse podem ser
divididas em parâmetros espaço-temporais, cinética segmentar e cinemática (VIEL, 2001).
Gutierrez e colaboradores (2003a) averiguaram a mobilidade do centro e massa de
crianças com MMC comparando-as com um grupo controle, e puderam observar padrões
específicos para cada nível de lesão. Nos indivíduos com déficit na musculatura dorsiflexora e
flexora plantar foi observado um aumento na excursão anterior do centro de massa corporal.
Naqueles que possuíam adicional paresia nos músculos abdutores do quadril, a excursão
lateral foi a mais importante, a excursão vertical foi menor devido ao crescente movimento
nos planos transversal e frontal e o movimento sagital reduzido. A paresia dos extensores do
quadril suplementar promove um posicionamento posterior do centro de massa devido à
extensão compensatória do tronco. Estas informações refletem graus progressivamente
maiores de instabilidade dinâmica com o aumento do déficit motor.
A cinemática articular fornece medidas descritivas objetivas da mobilidade segmentar
dos membros inferiores e da pelve, utilizando medidas angulares, nos três planos de
movimento: sagital, frontal e transversal. Esses dados da marcha normal servem como
referência para detectar as disfunções ou condições especiais (VIEL, 2001).
Gutierrez e colaboradores (2003b), ao avaliarem as características cinemáticas da
marcha de trinta crianças com MMC, concluíram que o déficit dos flexores plantares do
tornozelo resulta em compensações cinemáticas nos três planos podendo ser vistas a flexão de
joelho, a inclinação anterior da pelve e a rotação do tronco e da pelve. Os autores observaram
alterações cinemáticas significativas, nos indivíduos com déficit dos abdutores do quadril que
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
24
apresentavam força normal nos extensores do quadril. Este grupo é caracterizado por maior
oscilação lateral do tronco, rotação do tronco e pelve e aumento da extensão do joelho.
No que se refere aos parâmetros cinéticos, utiliza-se um modelo matemático para o
cálculo das forças de apoio e dos dados cinemáticos, os momentos articulares e as potências.
Em cada nível articular pode-se determinar os momentos externos, nos três planos, e daí
deduzir os momentos internos devidos às contrações musculares e às forças passivas cápsulo-
ligamentares. O produto do momento interno pela velocidade angular representa a potência
gerada pelas contrações musculares concêntricas ou absorvida durante as contrações
musculares excêntricas. A cinética articular permite a análise das causas das anomalias da
marcha (VIEL, 2001).
Em relação aos pacientes com seqüela de MMC observa-se uma maior geração de
força compensatória, na musculatura preservada, ao déficit muscular ou ao uso de Ankles
Foots Ortheses
1
(AFOs), que são órteses destinadas a conter a articulação do tornozelo. O
déficit de força muscular nos músculos abdutores do quadril resulta em um padrão
característico onde os quadris exibem um momento excêntrico adutor, mediando a
transferência de energia para os membros inferiores; os quadris substituem os joelhos na
absorção do impacto no contato inicial (GUTIERREZ et al., 2005).
Um fator que influencia os parâmetros cinéticos e cinemáticos da marcha é a
espasticidade, comum nos indivíduos que apresentam outras malformações medulares
(seringomielia, medula ancorada). Esta quando presente no tornozelo ou nos músculos do
quadril e joelho influencia o padrão de marcha do indivíduo e sua estabilidade durante a
posição ortostática (BARTONECK et al., 2005)
1
Dispositivo externo que, aplicado ao corpo, produz uma força que age sobre esse corpo de modo a corrigir,
sustentar ou estabilizar o as articulações do tornozelo e pé (RACETTE, 2004).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
25
Os parâmetros espaço-temporais referem-se às dimensões do passo (comprimento,
largura, angulação), às durações das diferentes fases (contato simples, duplo contato, fase
oscilante), à cadência, às forças de apoio e à velocidade da marcha (VIEL, 2001).
Sutherland e colaboradores (1980) citaram cinco características importantes que
determinam o andar maduro, dentre eles: duração da postura vertical unipodal, velocidade da
marcha, comprimento do passo e proporção entre a extensão pélvica e a largura do passo. A
criança pode atingir a maturidade da marcha em torno dos cinco anos, e andar como um
adulto a partir dos sete anos (VIEL, 2001). Norlin e colaboradores (1981) avaliaram alguns
parâmetros da marcha dentre eles a velocidade da marcha de 230 crianças entre três e 16 anos,
e a partir desses dados propuseram o uso das seguintes equações de regressão:
- velocidade confortável: v = 0,77 + 0,031 x (idade da criança)
- velocidade rápida: v = 1,09 + 0,087 x (idade da criança)
A velocidade da marcha é um parâmetro pouco estudado nos pacientes com seqüela de
MMC e as metodologias utilizadas distinguem-se entre si, o que dificulta a comparação dos
dados de forma a não haver um consenso na literatura. Contudo, todos apresentam velocidade
da marcha menor que os indivíduos sem essa anomalia (BARTONEK et al., 1999;
BARTONEK e SARASTE, 2002).
2.3 EQUILÍBRIO
O equilíbrio pode ser conceituado como um conjunto de intervenções que visam
assegurar a projeção do centro de gravidade do corpo no interior do polígono de sustentação,
tanto em condições estáticas (posição ortostática) quanto dinâmicas (durante a marcha),
(GUSMÃO e CAMPOS, 2000; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). A
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26
exploração do equilíbrio pode ser feita de várias maneiras na prática clínica (NUNES e
MARRONE, 2002):
1. Pesquisa do sinal de Romberg (paciente em apoio bipodal com os pés unidos e olhos
fechados) podendo o avaliador obter algumas respostas:
• O paciente pode não apresentar perda do equilíbrio - negativo;
• O paciente apresenta desequilíbrio que não se intensifica com a ausência da
informação visual sugerindo doença cerebelar - positivo;
• O paciente apresenta desequilíbrio que se intensifica com a ausência da
informação visual sugerindo doença somatossensorial - positivo;
• O paciente apresenta desequilíbrio que se intensifica com a ausência da
informação visual, em que o mesmo pende para apenas um lado sugerindo doença do
labirinto - positivo.
2. Análise da marcha: pode ser um instrumento valioso na avaliação do equilíbrio uma vez
que em alguns grupos de doença, a macha encontra-se alterada de forma específica tal como
marcha talonante, característica das lesões sensoriais; marcha simiesca, característica da lesão
cerebelar.
3. A prova do desvio do índex: O paciente, com os braços estendidos, deve manter os dedos
indicadores na mesma posição dos dedos indicadores do examinador; após fechar os olhos, o
paciente deve elevar os braços acima da cabeça retornando à posição inicial no momento
seguinte. Nas lesões cerebelares unilaterais ou vestibulares ocorre desvio ipsilateral à lesão.
4. Pesquisa de nistagmo: movimentos oscilatórios e involuntários dos globos oculares no
sentido horizontal, vertical ou rotatório podendo ser desencadeado por lesões do labirinto,
nervo vestibular, cerebelo ou tronco cerebral.
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27
5. Avaliação do ortostatismo: Geralmente é realizada solicitando que o paciente fique de pé,
com os pés bem juntos, notando-se qualquer sinal de instabilidade. Um teste mais rigoroso
inclui fazer o paciente ficar de pé com os olhos abertos e olhos fechados, sobre um pé de cada
vez, sobre os artelhos e os calcanhares e em fila indiana com um calcanhar em frente aos
artelhos do outro pé (CAMPBELL, 2007).
Guralnik e colaboradores (1994) descreveram categorização do desempenho do
equilíbrio estático. Nesta avaliação o paciente era avaliado em três posições:
• Pés paralelos: classificado como zero (quando permaneciam até nove segundos na
posição) e um (quando permaneciam dez segundos na posição);
• Paciente posicionado com um dos calcanhares alinhados com o hálux do outro pé:
graduado como zero (quando o paciente não conseguia assumir a posição), um
(quando permanecia na posição entre até nove segundos) e dois (quando o paciente
permanecia dez segundos na posição);
• Paciente posicionado com o calcanhar a frente do hálux do outro pé: classificado como
dois (quando o paciente permanecia até dois segundos na posição), três (quando o
paciente ficava entre três e nove segundos) e quatro (quando o paciente permanecia
dez segundos na posição).
O exame era iniciado com o paciente posicionado com um dos calcanhares alinhados
com o hálux do outro pé, o paciente escolhia qual o pé ficava posicionado à frente.
Aqueles
incapazes se manter nesta posição por dez segundos eram avaliados com os pés paralelos. Os
pacientes capazes se manter nesta posição por dez segundos eram ainda avaliados com os pés
posicionados de modo que o calcanhar de um pé ficasse em frente dos dedos dos pés do outro
pé.
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28
A estabilometria é uma das formas de se avaliar o equilíbrio estático e o faz pela
quantificação das oscilações do centro de pressão por meio de plataforma de força, podendo o
avaliador comparar terapias e caracterizar a evolução do paciente (FREITAS e DUARTE,
2006)
2.4 ESTABILOMETRIA
A estabilometria avalia o equilíbrio postural através da quantificação das oscilações
posturais na posição ortostática numa plataforma de força. Envolve a monitorização dos
deslocamentos do centro de pressão (CP) nas direções lateral (X) e antero-posterior (Y).
Geralmente o teste pode ser aplicado utilizando-se diferentes protocolos: alterando a base de
suporte (pés juntos, afastados, apoio unipodal ou base confortável), modificando a superfície
(dura, de espuma) e permitindo ou não a informação visual (BASTOS et al., 2005, FREITAS
e DUARTE, 2006).
A posição dos pés é um fator que pode interferir nos resultados do teste
estabilométrico, sendo necessária a padronização (ROCHI et al., 2004). No entanto, quando é
fixada a posição dos pés, não são levadas em consideração as características do indivíduo, o
que pode induzir o paciente a realizar ajustes posturais pela nova posição dos pés. O uso de
uma posição confortável pode ser uma opção desde que a distância entre os pés não ultrapasse
a largura dos ombros, considerada como uma posição natural (FREITAS e DUARTE, 2006)
O número de repetições da tarefa pode levar a aprendizagem e conseqüentemente à
redução dos parâmetros ou à fadiga caso esse número de repetições seja extremo (FREITAS e
DUARTE, 2006). Para garantir a reprodutibilidade dos resultados, pela redução da
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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29
variabilidade inerente ao fenômeno e, tendo em vista que a média de parâmetros em
sucessivos testes confere uma estimativa mais consistente, é sugerida a realização do teste três
vezes (LAFFOND et al., 2004). A informação visual dos indivíduos avaliados também é
descrita como um fator que interfere nas reações posturais (STOFFREGEN et al., 2000).
Os primeiros instrumentos desenvolvidos com o objetivo de quantificar as oscilações
corporais datam das décadas de 20 e 30 (OLIVEIRA, 1993). Na década de 80, em
conseqüência ao desenvolvimento de diversos instrumentos de aferição das oscilações
posturais, Bizzo e colaboradores publicaram as especificações para a construção da
plataforma de força utilizada na estabilometria clínica (BIZZO et al., 1985 apud OLIVEIRA,
1993).
A aplicação da estabilometria tem se mostrado relevante como uma técnica de
diagnóstico complementar por permitir quantificar oscilações mínimas, detectando variações
quase imperceptíveis do centro de gravidade (OLIVEIRA, 1993). A estabilometria não é um
teste que possua especificidade e sensibilidade definidas ou que se obtenha um resultado
positivo ou negativo para déficit do controle postural. Mas sim um instrumento que
possibilita, através da análise dos parâmetros espaciais, temporais e espectrais, obter
conclusões sobre a condição do equilíbrio do indivíduo na situação estudada (OLIVEIRA,
1996; FREITAS e DUARTE, 2006).
A velocidade, velocidade média, amplitude máxima, amplitude média e excursão total
são parâmetros temporais obtidos pela estabilometria (OLIVEIRA, 1996). A velocidade é um
item pouco suscetível a grandes variações. Seus valores refletem de forma direta a intensidade
da atividade do SNC para a manutenção da postura (MAKI et al., 1990). A área do
deslocamento do CP e a inclinação do eixo do deslocamento do CP são parâmetros espaciais
(OLIVEIRA, 1996) e pode-se interpretar que o aumento da área de deslocamento do CP está
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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30
diretamente correlacionado à instabilidade (MAKI et al., 1990).
A inclinação do eixo do CP
confirma a presença de latero-pulsão. Embora seja possível, não é de grande relevância
localizar o CP em relação aos pés uma vez que seu posicionamento mesmo nos casos de
lateralidade não sugere a alteração do equilíbrio (OLIVEIRA, 1996).
Diversas doenças promovem alterações específicas nos parâmetros estabilométricos
dando a eles um padrão próprio de apresentação. No entanto, os dados obtidos desta avaliação
não são suficientes para diagnóstico (OLIVEIRA, 1996).
As áreas de aplicação da estabilometria são diversas e cada vez mais profissionais
utilizam este método na aplicação clínica e pesquisa. Na clínica pediátrica, Pozzo e
colaboradores (2006) avaliaram crianças em posição ortostática entre 10 a 13 anos com e sem
dislexia e puderam observar que houve diferença significava na análise dos parâmetros
clássicos dos deslocamentos na direção ântero-posterior e lateral e que as crianças com
dislexia apresentavam grande instabilidade durante os testes. Kazmierczak e Pawlak-Osinska
(2003) realizaram testes com crianças entre seis e 13 anos com e sem otite média secretora e
puderam concluir que esta doença pode afetar o controle postural, sendo detectado por meio
da estabilometria de Freyss; a amplitude de deslocamento máximo foi significantemente
diferente entre os grupos. Norrlin e colaboradores (2002) investigaram as reações horizontais
e as reações antecipatórias de crianças com e sem MMC na posição sentada utilizando a
estabilometria. Os autores concluíram que existem diferenças significativas entre os grupos
que podem ser explicadas pelo nível da lesão medular. As crianças com MMC tiveram
reações antecipatórias mais lentas durante o movimento do membro superior.
Na clínica neurológica, Rocchi e colaboradores (2006) avaliaram pacientes com
Doença de Parkinson em períodos com e sem o uso de levodopa e sugeriram que os cinco
parâmetros examinados podem ser utilizados nesta população na avaliação regular durante o
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31
tratamento, na realização de pesquisas e no desenvolvimento de protocolos de tratamento.
Nardone e colaboradores (2006) realizaram avaliação de força, sensibilidade,
eletroneuromiografia nos membros inferiores, como também estabilometria, em condições
dinâmicas e estáticas em três grupos de pacientes com diferentes tipos de neuropatia periférica
e um grupo controle e concluíram que os pacientes não foram igualmente instáveis em
condições dinâmicas e estáticas.
Bastos e colaboradores (2005) avaliaram pacientes com eletronistagmometria normal
que apresentavam queixa de vertigem e puderam concluir que este grupo apresentou maior
instabilidade na posição ortostática do que o grupo de sujeitos saudáveis.
Na clínica geriátrica, Freitas e colaboradores (2005) avaliaram indivíduos adultos e
idosos adotando em seu protocolo o uso de base confortável com o objetivo de caracterizar os
efeitos do ortostatismo prolongado no controle postural e concluíram que existe uma
incapacidade de gerar respostas similares às dos adultos, fator que pode contribuir para o
aumento do risco de queda em idosos.
A estabilometria, por ser uma técnica quantitativa, permite ao avaliador acompanhar a
evolução do paciente, possibilitando por meio da análise destes dados a detecção de alterações
iniciais e a evolução do mesmo, de forma objetiva, diferente das técnicas descritas
anteriormente (OLIVEIRA, 1993; 1996).
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3 JUSTIFICATIVAS
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33
O presente estudo se justifica, pois:
1) A incidência da MMC é relevante, sendo a segunda malformação congênita mais
comum do sistema nervoso central, compatível com a vida, o que caracteriza a necessidade de
melhor conhecê-la (GUERRA et al., 2008);
2) Segundo nossa experiência, mães de crianças e adolescentes com seqüela de MMC
relatam quedas freqüentes, fato que demonstra déficit do equilíbrio, situação que tem
plausibilidade biológica já que tanto o déficit da sensibilidade quanto a malformação cerebelar
desencadeiam alterações no controle postural (NUNES e MARRONE, 2002);
3) A constatação da alteração do equilíbrio estático relevante nas crianças e adolescentes
com MMC evidencia a necessidade, por parte do fisioterapêuta, de adicionar aos seus
objetivos do tratamento o favorecimento da melhora do equilíbrio estático deste grupo, além
de dar ênfase no treinamento das reações de endireitamento e de proteção dos membros
superiores e inferiores nas crianças e adolescentes com seqüela de MMC (RATLIFFE, 2000;
FERNANDES et al., 2005);
4) Há ausência de estudos a respeito do equilíbrio estático em posição ortostática em
crianças e adolescentes com seqüela de MMC.
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4 OBJETIVOS
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4.1 – OBJETIVO GERAL
Estudar o equilíbrio estático e a velocidade da marcha de crianças e adolescentes com MMC.
4.2 – OBJETIVO ESPECÍFICOS
4.2.1 Identificar o nível medular da lesão dos pacientes com seqüela de MMC;
4.2.2 Classificar a marcha dos pacientes com seqüela de MMC;
4.2.3 Verificar a velocidade da marcha no teste de marcha de 10 metros;
4.2.4 Classificar a sensibilidade cinético-postural dos pacientes com seqüela de MMC;
4.2.5 Descrever área de deslocamento e a velocidade de deslocamentos do centro de pressão
dos pacientes com seqüela de MMC;
4.2.6 Quantificar a inclinação do eixo do deslocamento do centro de pressão dos pacientes
com seqüela de MMC.
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36
5. METODOLOGIA
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5.1 TIPO DO ESTUDO
Observacional, descritivo, tipo série de casos.
5.2 LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e
Desportos (EEFD) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O Laboratório de
Biomecânica foi implantado na EEFD/UFRJ em 1984 através de um projeto da Financiadora
de Estudos e Projetos (FINEP). Atualmente, atende, no ensino e na pesquisa, aos cursos de
Educação Física e Fisioterapia.
5.3 POPULAÇÃO /AMOSTRA
Amostragem de conveniência obtida do cadastro da Associação de Espinha Bífida e
Hidrocefalia do Rio de Janeiro. Também foi realizada uma busca nos seguintes centros de
reabilitação: Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR), Associação
Fluminense de Reabilitação (AFR), Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF)
e nos serviços de urologia e neurocirurgia que acompanham crianças com MMC, Instituto
Fernandes Figueira e Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira.
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38
5.4.1 Critérios de inclusão:
• Crianças com MMC lombar ou sacral que possuem ortostatismo livre, (sem auxílio de
bengalas ou muletas, condição necessária para avaliação do equilíbrio em posição ortostática).
• Idade entre 10 e 18 anos uma vez que nesta faixa etária o controle postural já se
encontra amadurecido (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003a) e pelo maior
entendimento e conseqüentemente maior colaboração dos pacientes nos testes
estabilométricos e avaliação física.
• Concordância de participar do estudo (Adendo 1) e assinatura do TCLE pelo
responsável do paciente.
5.4.2 Critérios de exclusão
• Malformações que impeçam a adequada descarga de peso e o alinhamento corporal;
• Alterações cognitivas ou do comportamento que impeçam a realização do exame
clínico ou estabilométrico;
• Deficiências visuais, uma vez que o sistema visual favorece as reações antecipatórias
de controle postural. Consideramos deficiência visual a cegueira e os erros da função visual
grave que não são corrigidos com lentes;
• Baixo peso ao nascer e prematuridade por serem fatores de risco para disfunção
neuromotora;
• Possibilidade de comprometimento do sistema vestibular: história de otite média
crônica e queixa de tontura prévia ou durante o exame;
• Uso de medicamentos que provoquem sonolência;
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39
• História de meningite, encefalite;
• Outras doenças neurológicas.
5.4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO
1ª fase: Seleção de crianças e adolescentes com MMC
através da busca às instituições e
serviços específicos;
2ª fase: Contato com os responsáveis e autorização dos responsáveis;
3ª fase: Realização do exame estabilométrico
A captação dos sinais da plataforma foi feita a partir de três transdutores de carga
presentes na superfície da plataforma e registrados por um computador acoplado à plataforma,
através do software Balance Clinic. Veja um traçado de um teste estabilométrico de um
paciente com os olhos abertos (Adendo 2) e olhos fechados (Adendo 3). Cada indivíduo
realizou o teste estabilométrico três vezes tendo duração de vinte segundos com os olhos
abertos ou fechados de acordo com as possibilidades físicas do indivíduo. Cada teste teve o
intervalo de dois minutos. O campo visual também foi padronizado de modo que a plataforma
estivesse a dois metros de distância de uma parede branca. Para realização do exame foi
utilizada a Plataforma de força AMTI AccuSway Plus, portátil, com conversor A/D interno de
12 bits e interface RS-232 para comunicação com o computador.
4ª fase: Avaliação física.
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40
1) A força muscular dos membros inferiores foi avaliada manualmente sendo graduada
cada movimento de 0 a 5 (0 - Sem movimento, 1- Esboço de movimento, 2 - Amplitude total
sem a ação direta da gravidade, 3 - Amplitude total com a ação direta da gravidade, 4 -
Amplitude total com a ação direta da gravidade adicionada de pequena resistência, 5 -
Amplitude total com a ação direta da gravidade adicionada de moderada resistência)
(HISLOP, 1996). O posicionamento dos pacientes foi padronizado de acordo com o descrito
por Hislop (1996). O exame da força foi realizado apenas pelo pesquisador, devido a
indisponibilidade do paciente em retornar ao local de avaliação.
Essas informações foram necessárias para que fosse possível a definição do nível da
lesão segundo Hoffer e colaboradores (1973) que descreveram um sistema de classificação
composto por quatro categorias: torácica, lombar superior, inferior lombar e sacral. O nível
torácico foi definido como ausência de sensibilidade ou força nos músculos do quadril. O
nível lombar alto como um ou mais dos seguintes itens: alguma sensação abaixo quadril ou
presença de força muscular em algum dos seguintes músculos: adutores ou flexores quadril,
extensores dos joelhos. O nível lombar baixo como uma ou mais das seguintes
características: força muscular em flexores do joelho ou em dorsiflexores do tornozelo ou em
abdutores dos quadris. O nível sacral foi determinado como uma ou mais das seguintes
características: força muscular nos plantiflexores do tornozelo ou dos pés, ou em extensores
do quadril.
2) Avaliação cinético-postural. Para realizar tal teste o examinador segurou os primeiros
artelhos, pela porção lateral dos mesmos movendo-os passivamente. O paciente, então, foi
questionado sobre a direção do movimento (“para cima” ou “para baixo”) (NUNES e
MARRONE, 2002).
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41
3) Avaliação da contratura dos adutores de quadril utilizando o goniômetro. O indivíduo
foi posicionado em decúbito dorsal em uma maca, o eixo do goniômetro foi posicionado
sobre o eixo sagital na articulação do quadril. O avaliador levou passivamente o membro
inferior da posição neutra para o sentido da abdução até que percebesse resistência muscular
ou óssea (GABRIELI et al., 2003).
4) Avaliação da contratura dos flexores de quadril utilizando teste o goniômetro. Tal
instrumento foi posicionado no eixo sobre a região lateral do quadril. O examinador levou
passivamente o membro inferior da posição neutra para o sentido da flexão, mantendo o
joelho flexionado, até que percebesse compensações causadas pelo encurtamento desta
musculatura, como a elevação do membro inferior contralateral. A contratura foi classificada
com severa quando maior que 30 graus, moderada entre 20 e 30 graus e leve se menor que
20 graus (GABRIELI et al., 2003).
5) Classificar a marcha: Para tal foi utilizada a Classificação Funcional da Marcha
descrita por Hoffer e colaboradores (1973) que classifica os indivíduos em: não
deambuladores, marcha terapêutica, domiciliar e comunitária.
Hoffer e colaboradores (1973) classificaram os indivíduos com MMC em quatro
níveis: 1) deambuladores comunitários: como aqueles capazes de caminhar no interior e
exterior para a maioria das atividades, mesmo que necessitassem de muletas, suspensórios, ou
ambos, podendo a cadeira de rodas ser usada apenas para longas viagens fora da comunidade;
2) deambuladores domiciliares: pacientes que apresentam caminhada interior, e apenas com
órteses. Poder entrar e sair da cadeira e cama, com pouca, ou alguma ajuda. A cadeira de
rodas pode ser utilizada em casa e na escola para algumas atividades (longas distâncias); 3)
deambuladores terapêuticos: os pacientes caminham durante sessão terapêutica em casa, na
escola ou no hospital. A cadeira de rodas é utilizada como meio de transporte; 4) não
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42
deambuladores: os pacientes são móveis somente através de uma cadeira de rodas, mas
geralmente podem se transferir da cadeira para a cama.
O avaliador levou em consideração a capacidade do paciente em subir e descer rampas
e escadas e a necessidade de apoio do acompanhante para a marcha. Foi observado como o
paciente caminhava durante a chegada e a saída do local de avaliação.
Classificar o tipo de marcha nessa população possibilitou graduá-la de acordo com a
função que o indivíduo realiza, podendo o pesquisador analisar os parâmetros
estabilométricos separadamente, viabilizando a identificação de diferenças entre os grupos.
6) Velocidade da marcha: O paciente foi orientado a caminhar com passo confortável em
corredor com 14 metros de distância, em que os dois metros iniciais e finais por
corresponderem à aceleração e desaceleração, foram excluídos. O avaliador, utilizando um
cronômetro, marcou o tempo em que o paciente caminhou nos 10 metros centrais. Os
pacientes deambularam como faziam normalmente, utilizando órteses caso habitual (DODD
et al., 2007; ANDRIACCHI et al., 1977).
5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS
O
Quadro 1 detalha as variáveis estudadas, bem como sua definição.
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43
Quadro 1. Descrição das Variáveis:
Nome Definição Aferição Resultados Objetivo
Gênero
Informação do
responsável
Anamnese
Feminino
/Masculino
D. A.
Idade
Período em meses
e anos desde o
nascimento até o
momento da
avaliação.
Anamnese Idade em anos D. A.
Peso atual
Peso do paciente
no momento da
avaliação
Exame físico
usando a
balança
ortostática
Quilos D. A.
Altura Atual
Altura do
paciente no
momento da
avaliação
Exame físico
da régua da
balança
ortostática
Centímetros D. A.
Realização de
cirurgias ligadas
a MMC
Cirurgias
realizadas em
decorrência da
presença da
MMC
Anamnese Sim/ Não/
Ignorado
D. A.
Tipos de
cirurgias
realizadas
Cirurgias as quais
o paciente foi
submetido em
decorrência da
MMC
Anamnese Correção da
MMC, pé torto
congênito,
hidromielia,
outras.
D. A.
Presença de
outras
malformações
congênitas
Detecção de
outras
malformações ao
nascimento
Anamnese Sim /Não /
Ignorado
D. A.
Queixas de
quedas
Relatos de
hitórias de quedas
da própria altura
devido
instabilidade do
indivíduo
Anamnese Sim/ Não D. A.
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44
Nome Definição Aferição Resultados
Objetivo
Tipo de
malformações
congênitas
Tipo de
malformação
congênita ao
nascimento
Anamnese Pé torto
congênito,
polidactilia,
outras.
D. A.
Presença de
desvio
ventricular
Procedimento que
envolve o desvio
de LCR dos
ventrículos para
alguma parte do
corpo para
absorção
Anamnese Sim /Não D. A.
Graduação da
contratura dos
adutores de
quadril.
Aferição do
ângulo dos
abdutores do
quadril através de
aparelho
específico, com o
paciente sentado
Goniometria
Leve
-
se
possuírem
movimento de
abdução maior
que 30°
Moderada - os
que possuírem
movimento de
abdução entre 10
e 30°
Grave - os que
possuírem
movimento de
abdução menor
que 10°.
D. A.
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45
Nome Definição Aferição Resultados
Objetivo
Graduação da
contratura dos
flexores de
quadril
Aferição do
ângulo dos
adutores do
quadril através de
aparelho
específico, com o
paciente sentado.
O valor normal
desta articulação
é de 145º e será
subtraído deste
valor o avaliado
pela goniometria.
Goniometria
Leve
- maior que
20 graus
Moderada -
entre 20 e 30
graus
Severa - maior
que 30 graus;
D. A.
Nível medular Definido como o
nível mais baixo
em que o
indivíduo é capaz
de realizar um
movimento
contra a
gravidade.
Exame Físico
utilizando a
escala de
HOFFER et
al., 1973
Torácico
Lombar alto
Lombar baixo
Sacral
4.2.1
Classificação da
marcha de
criança e
adolescentes
com MMC
Avaliação da
marcha de acordo
com a sua função.
Classificação
de HOFFER et
al., 1973.
Não
deambuladores
Terapêutica,
domiciliar e
comunitária
4.2.2
Velocidade da
marcha
Determina a
velocidade
utilizada pelo
indivíduo para
percorrer 10m.
Teste de
marcha de 10
metros (DODD
et al., 2007 ;
ANDRIACCHI
et al., 1977).
m/min. 4.2.3
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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46
Nome Definição Aferição Resultados
Objetivo
Sensibilidade
cinético-
postural;
Consiste na
percepção do
movimento em
várias partes do
corpo (NUNES e
MARRONE,
2002).
Exame físico
Normal
- quando
o indivíduo
percebe o
movimento sem
erros.
Alterado -
quando o
indivíduo percebe
algumas vezes o
movimento.
Anormal –
quando o
paciente não
consegue
perceber o
movimento.
4.2.4
Área de
deslocamento
Área de
deslocamento do
centro de pressão,
(FREITAS e
DUARTE, 2006).
Através da
estabilometria
cm
2
4.2.5
Velocidade de
deslocamento
Velocidade de
deslocamento do
centro pressão.
(FREITAS e
DUARTE, 2006).
Através da
estabilometria
cm/s 4.2.5
Inclinação do
eixo do centro
de pressão
Inclinação em
que ocorre o
deslocamento do
centro de pressão
(FREITAS e
DUARTE, 2006).
Através da
estabilometria
Graus 4.2.6
Nota: MMC = MMC; LCR = líquido céfalo-raquidiano; MMII = membros inferiores; m =
metros; m/min.; Metros por minuto; cm
2
= centímetros quadrados; cm/s = centímetros por
segundo; ° = graus; D. A. = descrição da amostra.
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47
5.6 COLETA DE DADOS
Um formulário foi confeccionado para documentar os dados da avaliação necessários
para o projeto (Adendo 4). Estes dados foram armazenados em um banco de dados utilizando
o software Excel.
5.7 ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada uma análise descritiva dos dados, utilizando para tal, tabelas de
freqüência e o cálculo de medidas de tendência central do programa Excel. Para o transporte e
processamento dos sinais estabilométricos foi utilizado um programa desenvolvido em
Labview 6i (National Instruments). Para garantir a reprodutibilidade dos dados
estabilométricos foi utilizado o teste estatístico ANOVA.
5.8 QUESTÕES ÉTICAS
O projeto encontra-se em consonância com o estabelecido na Resolução nº 196/96 do
conselho Nacional de Saúde e suas complementares e com o Código de Ética Médica de 1988
(Artigos 122 a 130). Os pesquisadores comprometeram-se a manter a privacidade e
confidencialidade dos dados coletados preservando integralmente o anonimato dos pacientes
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
48
envolvidos no projeto. Os dados coletados nesse trabalho foram unicamente utilizados para o
projeto ao qual se vinculam.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Pediatria e
Puericultura Martagão Gesteira em 28 de novembro de 2006 (Anexo 1).
Crianças e adolescentes portadores de doença crônica possuem o direito de utilizar os
transportes coletivos acompanhadas gratuitamente. No entanto, nos casos em que o paciente
tenha tido algum empecilho de usufruir deste direito, o responsável foi ressarcido do valor do
transporte do percurso de ida e volta dele e da criança ou adolescente.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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49
6 RESULTADOS
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
50
Com o intuito de encontrar os pacientes com seqüela de MMC aptos para a pesquisa,
foi realizado contato com algumas instituições que oferecem tratamento a essa população,
dentre elas: Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação, Associação Fluminense de
Reabilitação, Instituto Fernandes Figueira, Hospital São Zacarias, Instituto de Puericultura e
Pediatria Martagão Gesteira, Associação de Espinha bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro
(AEBH-RJ) e Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF).
Não foi possível que a Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação, da
Associação Fluminense de Reabilitação e do Instituto Fernandes Figueira colaborassem com
este projeto. O encaminhando pacientes não foi possível pela existência de algumas normas
institucionais que impediram, naquele momento, a colaboração por parte destas instituições
uma vez que existia um cronograma a ser cumprido. O Hospital São Zacarias e o Instituto de
Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira por não serem instituições de referência no
atendimento de pacientes com seqüela de MMC não atendem com freqüência os pacientes
com o perfil necessário para a participação nesta pesquisa.
Foi possível a colaboração da AEBH-RJ que permitiu o acesso à lista de associados
que continha telefone para contato, idade do associado entre outras informações. Foi realizado
contato com os associados da AEBH-RJ por telefone, momento em que a pesquisadora
informou sobre a existência da pesquisa seus objetivos, aos responsáveis pelos pacientes aptos
a participar do projeto. Nos casos em que os associados preenchiam os critérios de inclusão,
foi agendada a avaliação física e testes estabilométricos.
Havia 232 indivíduos sendo 81 associados com idade entre 10 e 18 anos, dos quais
apenas 13 estavam aptos motoramente para participar do estudo, porém somente oito fizeram
parte da pesquisa (Diagrama 1). Houve uma perda de cinco pacientes. Algumas justificativas
para estas cinco crianças ou adolescentes não terem participado da pesquisa foram: o difícil
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
51
acesso ao Laboratório de Biomecânica da UFRJ que se encontra na Ilha do Fundão; a falta de
tempo já que faz parte da rotina destes indivíduos a realização de diversas atividades
(consultas médicas, fisioterapia, exames de rotina, atividades de esporte, lazer e horário
escolar) e indisponibilidade do responsável em levar a criança até o local de avaliação.
A ANDEF também colaborou com a pesquisa, encaminhando um paciente que estava
apto a participar da pesquisa sendo possível realizar coleta de dados (Diagrama 1).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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52
Diagrama 1: Captação dos pacientes.
INSTUIÇÕES CONTACTADAS:
AEBR-RJ permitindo acesso à lista
de associados - 232 pessoas
81 associados entre 10 e 18 anos
13 indivíduos foram eleitos para
participar do estudo
Oito participaram do estudo
Um paciente foi excluído por não
conseguir alinhar adeq
uadamente os MMII
ANDEF: 1 paciente
9 pacientes que realizaram exame físico e teste da velocidade da marcha.
Encaminhamento de um paciente
Perda de 5 pacientes
8 pacientes que realizaram o teste estabilométrico.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
53
6.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
Dentre os participantes, cinco indivíduos foram orientados quanto ao uso de órteses ou
atividades a serem feitas para melhora da marcha e a procurarem um ortopedista para
avaliação de escoliose.
Idade e gênero
O grupo estudado apresentou mediana de idade de 13 anos com idade mínima de 10
anos e máxima de 17 anos e média de 12,7 anos (DP 2,05 anos). Na distribuição por gênero
ocorreu um predomínio do sexo masculino, sendo 66,7% do gênero masculino (n= 6) e 33,3%
do gênero feminino (n= 3) (Figura 1).
66,7%
33,3%
Masculino
Feminino
Figura 1 - Distribuição da amostra por gênero (N=9).
Peso e altura atuais
Quanto ao peso, a amostra apresentou mediana de 47,8 kg, e média de 51,2 kg.
variando entre 38,3kg e 82,2 Kg. Com relação à altura o grupo apresentou a mediana de 1,50
m e média de altura de 1,45 m tendo como mínimo 1,11 m e máximo de 1,76 m.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
54
Presença e tipo de outras malformações congênitas
Dentre os indivíduos da amostra, três (33,3%) apresentaram pé torto congênito, um
(11,1%) malformação anal, três (33,3%) medula ancorada e um (11,1%) luxação congênita do
quadril. Dois não apresentaram outras malformações (22,2%), e um indivíduo (11,1%)
apresentou ais de uma malformação (Figura 2).
0 1 2 3
Pé torto congênito
Medula Ancorada
Luxação Congênita de Quadril
Malformação anal
Sem malformações
Número de casos
Figura 2 - Distribuição de malformações congênitas (N=9).
Presença de derivação ventricular
A hidrocelfalia esteve presente em cinco pacientes (55,5 %) que apresentavam
derivação ventricular, (Figura 3).
Figura 3 - Distribuição da amostra segundo presença de hidrocefalia (N=9).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
55
Realização e tipos de cirurgias
No que se refere à realização de cirurgias, três indivíduos (33,3 %) corrigiram pé torto
congênito, dois (22,2%) foram submetidos à intervenção cirúrgica para o tratamento de
medula ancorada, e um (11,1 %) para correção de rotação de tíbia. Um paciente foi
submetido a mais de uma intervenção cirúrgica e dois não realizaram outras cirurgias.
Contratura dos músculos adutores e flexores do quadril
A classificação da contratura dos músculos adutores e dos músculos flexores do
quadril coincidiram em todos os pacientes. A amostra foi definida quanto esse aspecto como:
três (33,3%) pacientes com limitação leve, cinco (55,6%) com limitação moderada e um
(11,1%) com grave restrição dos movimentos de abdução e flexão do quadril (Figura 6).
Figura 6 - Distribuição da amostra de acordo com a contratura dos músculos adutores e
flexão do quadril (N=9).
33,3%
55,6%
11,1%
Leve
Moderado
Grave
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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56
6.2 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.1
A força muscular foi avaliada em ambos os membros inferiores pelo teste de força
muscular graduada de 0 a 5 (.HISLOP, 1996), para que fosse possível a classificação do nível
medular dos indivíduos utilizando a escala de Hoffer e colaboradores (1973) (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição de força muscular (escala de 0 a 5) de acordo com Hislop (1996)
e a classificação do nível medular (Hoffer et al., 1973)
Pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Músculos avaliados
Abdutores do quadril 4 1 3 4 2 3 5 3 2
Glúteo máximo 4 1 2 4 2 3 5 5 1
Flexores do quadril 5 3 5 5 5 5 5 5 3
Extensores do joelho 5 5 5 5 5 4 5 5 4
Flexores do joelho 5 3 3 5 3 5 5 5 2
Triceps sural 5 0 0 5 0 0 5 1 0
Nível medular S L.A. L.B.
S L.A. L.B.
S L. B.
L.A.
Nota: S=Sacral; L.A.= Lombar Alto; L.B.= Lombar Baixo
De acordo com o definido por Hoffer e colaboradores (1973) a lesão medular da
amostra estudada foi classificada como: lombar alto = três indivíduos, lombar baixo = três
indivíduos e nível sacral = três indivíduos (Adendo 4 e Figura 4).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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57
33,3%
33,3%
33,3%
L. A.
L. B.
Sacral
Nota: L. A. = nível lombar alto; L. B.= nível lombar baixo
Figura 4 - Distribuição da amostra segundo nível medular (N=9).
6.3 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.2
De acordo com a Classificação de Hoffer e colaboradores (1973), a amostra avaliada
foi classificada segundo a marcha como: três (33,3%) deambuladores domiciliares já que
apresentavam dificuldades importantes em subir e descer escadas e rampas e seis (66,7%)
deambuladores comunitários. Dos nove, quatro (45,0%) não utilizavam nenhum tipo de
equipamento de auxílio da marcha, dois (22,0 %) apenas faziam uso de AFOs e três (33%)
utilizavam durante a deambulação AFOs e muletas (Figura 5).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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58
45,0%
22,0%
33,3%
Nenhum
AFOs
AFOs/ Muletas
Nota: AFOs = Ankles Foots Ortheses
Figura 5 - Distribuição da amostra segundo uso de equipamentos de auxílio da marcha
(N=9).
6.4 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.3
A velocidade da marcha (VM) variou entre 25,2 a 80,4 m/min. (Figura 7), sendo o valor da
velocidade média da amostra de 52,2m/min. (DP 17,0). Nos indivíduos que não faziam uso de
órtese, a média da VM foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos indivíduos que faziam uso de AFOs
foi observado que sem a órtese a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi de
51,6m/min. (DP 10,2) (Figura 8).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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59
Nota: L. A. = nível lombar alto; L. B.= nível lombar baixo
Figura 7 – Distribuição da amostra de acordo com a velocidade da marcha (m/min.) e
níveis de comprometimento (N=9).
69
72,6
49,2
61,8
35,4
53,4
27,6
41,4
52,2
63
38,4
51,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Geral Não usa AFOs Sem AFOs Com Afos
Nota: AFOS = Ankles Foots Ortheses
Figura 8 – Distribuição da velocidade da marcha (m/min) e desvio padrão da amostra de
acordo com o uso de AFOs (N=9).
A velocidade da marcha foi maior nos níveis de acometimento medular mais baixos. A
média dos indivíduos classificados como lombar alto foi de 40,8 m/min., como lombar baixo
foi de 49,2 m/min. e sacral de 66,0 m/min. (Figura 9).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
60
40,8
49,2
66,0
Lombar Alto Lombar Baixo Sacral
Figura 9 – Distribuição da amostra correlacionando nível medular e velocidade da
marcha em m/min. (N=9).
6.5RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.4
No que diz respeito à sensibilidade cinético-postural, a amostra foi classificada como:
seis (66,6%) indivíduos sem alteração e três (33,3%) com sensibilidade anormal (estes foram
classificados como nível lombar alto).
6.6 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.5
Para análise estabilométrica apenas oito indivíduos foram avaliados, pois um dos
pacientes foi excluído por apresentar uma rotação de tíbia grave que o impedia de alinhar
adequadamente os membros inferiores.
Foi utilizado o teste não paramétrico Friedman ANOVA sendo adotado o valor de
significância de p < 0,05, com o objetivo de verificar se existia diferença entre os dados em
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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61
cada situação para cada indivíduo. Foi obtido como resultado para velocidade do
deslocamento do centro de pressão p = 0,23196 para olhos abertos e p = 0,35457 para olhos
fechados. No que se refere à área p = 0,29772 para olhos abertos e p = 0,55783 para olhos
fechados. Assim não há diferença entre os testes, o que demonstra a reprodutibilidade dos
dados.
No que se refere à média da velocidade de deslocamento do CP dos pacientes
avaliados com os olhos abertos a média do grupo foi de 3,22 (DP 2,41) variando entre 1,02
cm/s e 8,15 cm/s e a mediana foi de 2,64 cm/s. Os valores médios da área de deslocamento do
CP dos indivíduos variaram entre 0,64 cm
2
e 20,25 cm
2
, a média foi de 5,87 cm
2
(DP 6,85) e a
mediana de 2,74cm
2
.
Apenas quatro pacientes foram capazes de realizar os testes com os olhos fechados,
sendo três classificados como nível sacral e um como nível lombar baixo. Foi observado um
aumento dos valores de área e velocidade nos testes quando comparados olhos abertos e olhos
fechados (Figuras 10 e 11). Este aumento foi mais representativo no único indivíduo com
nível de lesão lombar baixo capaz de realizar o teste com os olhos fechados esse aumento de
área ocorreu devido ao maior deslocamento ântero-posterior (Figura 12).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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62
1,02
1,44
1,19
3,68
1,15
1,83
1,97
4,76
0
1
2
3
4
5
S 1 S2 S 3 L. B. 1
O. A. O. F.
cm/s
Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1= Paciente com nível sacral número 1;
S2 = Paciente com nível sacral número 2; S3 = Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1=
Paciente nível lombar alto 1.
Figura 10: Comparação da velocidade de deslocamento do centro de pressão com os
indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).
Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1;
S2 = Paciente com nível sacral número 2; S3 = Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1 =
Paciente nível lombar alto 1.
Figura 11 - Comparação da área de deslocamento do centro de pressão com os
indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
63
0,61
0,37
0,53
0,64
0,59
0,4
0,53
0,92
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
S 1 S. 2 S. 3 L. B. 1
O. A. O. F.
cm
Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1;
S2= Paciente com nível sacral número 2; S3= Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1=
Paciente nível lombar alto 1.
Figura 12 - Comparação do deslocamento no eixo do Y (ântero-posterior) do centro de
pressão com os indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).
Dividindo a amostra segundo nível de comprometimento, obteve-se uma média de
velocidade de deslocamento do CP no grupo sacral foi de 1,12 cm/s e (DP 0,22), no grupo
lombar baixo de 5,61cm/s e (DP 2,00) e no grupo lombar alto de 2,65 cm/s (DP 0,70) (Tabela
2).
Tomando-se como referência o nível sacral, por apresentarem mínimo déficit motor, o
grupo lombar baixo apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134%. Esta
redução no aumento da velocidade do nível lombar alto quando comparado com o nível
lombar baixo deve-se ao uso durante o teste de AFOs, já que esses indivíduos eram incapazes
de permanecer em posição ortostática sem esse equipamento.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
64
Tabela 2 – Média de velocidade e área de acordo com o nível medular (N=8).
No que se refere à área, a média do grupo sacral foi de 1,50 cm
2
(DP 1,54). No grupo
lombar baixo a média da área foi de 11,46 cm
2
(DP 8,12) e no grupo lombar alto foi de 4,05
cm
2
(DP 2,80) (Tabela 2). Tomando-se como referência o nível sacral, o grupo lombar baixo
apresentou um aumento de 676% e o nível lombar alto de 170%.
0,6
1
0,6
0,9
1,2
0,6
0,4
0,5
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
L. A. 1 L. A. 2 L. B. 1 L. B. 2 L. B. 3 Sacral 1 Sacral 2 Sacral 3
Nota L. A. 1 = Paciente nível lombar alto número 1; L. A. 2 = paciente lombar alto número 2;
L. B. 1 = Paciente nível lombar baixo número 1; L. B. 2 = Paciente nível lombar baixo
número 2; L. B. 3 = Paciente nível lombar baixo 3; Sacral1 = Paciente com nível sacral
número 1, Sacral2 = Paciente com nível sacral número 2, Sacral3 = Paciente com nível sacral
número 3,
Figura 13 – Distribuição do deslocamento no eixo do Y (cm) (N=8).
Nível Velocidade (cm/s)
Média (D.P)
Área Média (cm
2
)
Média (D.P)
Lombar Alto 2,65 (0,7) 4,05 (2,80)
Lombar Baixo 5,61(2,00) 11,46 (8,12)
Sacral 1,13 (0,22) 1,50 (1,54)
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
65
6.7 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.6
A média inclinação do eixo dos oito pacientes teve seu módulo variando entre 3,24° a
78,4°, sendo a mediana de 22,64° e a média de 26,64° (DP 23,21). Nos quatro pacientes que
realizaram os dois protocolos (olhos abertos e olhos fechados), a média encontrada quando os
indivíduos estavam com os olhos abertos foi de 20° (DP 11,05) e a média com os olhos
fechados foi de 12,7° (DP 5,71).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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66
7 DISCUSSÃO
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
67
A estabilometria é um instrumento que tem sido pouco utilizado como método de
investigação na população pediátrica como um todo, sendo esta primeira vez que se
descrevem os parâmetros estabilométricos em portadores de seqüela de MMC em posição
ortostática. Os resultados encontrados neste estudo em relação à área de deslocamento e a
velocidade de deslocamento do centro de pressão (resultado 6.7) parecem sofrer interferência
do nível medular da lesão dos indivíduos com MMC (Tabela 2), havendo um aumento destes
valores com o aumento do déficit de força muscular. A mesma relação não foi observada em
estudos prévios que embora tenham observado uma maior freqüência do deslocamento de
centro de pressão de indivíduos com MMC sentados quando comparado a indivíduos sem a
malformação, não contemplaram a influência do nível medular nos resultados do grupo com a
malformação enquanto estavam sentados (NORRLIN et al.,2002).
Galea e colaboradores (2004) analisaram o equilíbrio de indivíduos com história de
leucemia fibroblástica aguda após um ano de tratamento, de forma comparativa, com um
grupo controle de indivíduos sem a doença e tiveram como resultados de velocidade de
deslocamento do centro de pressão nas seguintes faixas etárias: 5 – 7 anos = 3,72 cm/s; 8 – 11
anos = 2,47 cm/s; 12 – 15 anos = 1,91 cm/s; ≥16 anos = 1,78 cm/s. Tendo como base os
resultados desse estudo, os indivíduos do nosso estudo com nível sacral de lesão medular
apresentaram resultados dentro da normalidade. Os pacientes com nível lombar baixo de lesão
medular apresentaram valores muito acima do encontrado pelos autores e aqueles com nível
lombar alto de lesão medular, provavelmente devido ao uso das AFOs, apresentaram valores
semelhantes aos indivíduos normais.
O uso de calhas reduziu os valores de velocidade e área nos indivíduos com nível
lombar alto, quando comparado ao nível lombar baixo. Porém estes valores de velocidade e
área são superiores aos encontrados no grupo sacral. O grupo lombar alto apresentou maior
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
68
deslocamento ântero-posterior, o que é esperado pelo maior grau de liberdade oferecido pelas
AFOs neste plano de movimento (Figura 13).
Dentre os nossos quatro pacientes que foram avaliados com e sem privação visual, um
indivíduo, com nível de lesão medular lombar baixo, apresentou uma diferença dos resultados
de área de 0,28 cm
2
(Figura 11), sendo essa discrepância desencadeada pelo maior
deslocamento ântero-posterior (Figura 12), que é justificado pela menor estabilidade do
tornozelo, uma vez que este paciente apresentava déficit de força muscular nos flexores
plantares (HOFFER et al., 1973).
O desvio padrão da área do grupo classificado como nível de lesão sacral foi de 1,54
(Tabela 2), mostrando grande variabilidade dos resultados. Esse valor resulta dos valores dos
testes do paciente com 17 anos e talvez seja justificado pela sua característica distinta do
restante da amostra. Uma vez que este indivíduo já tenha passado pelo processo de puberdade,
de modo que seu crescimento já esteja praticamente concluído, sua maior estatura é um fator
que influencia no seu comportamento frente ao exame estabilométrico (CHIARI et al., 2002).
No que se refere à velocidade de deslocamento do centro de pressão, ocorreu um
aumento em todos os quatro indivíduos, sendo que a média de aumento do grupo com nível
de lesão sacral foi de 0,43 cm/s enquanto no indivíduo lombar alto foi de 1,08 cm/s (Figura
10), o que pode indicar neste indivíduo que a informação visual seja mais importante para a
manutenção do controle postural em posição ortostática. Na literatura, os resultados
encontrados nos indivíduos com MMC posição sentada não apresentaram diferença
significativa quando comparados olhos abertos e olhos fechados (KARLSSON et al., 2000;
NORRLIN et al., 2002). No entanto, na posição ortostática, a privação visual tem sido um
fator que altera os parâmetros estabilométricos em indivíduos com disfunção da sensibilidade
(NARDONE et al., 2006; NARDONE et al., 2007), em pacientes com queixa de tontura
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
69
(BASTOS et al., 2005), em adolescentes obesos (BERNARD et al., 2003), em crianças com
dislexia (POZZO et al., 2006) e em crianças com otite (GAWRON et al., 2004). Então,
justifica-se a realização de outros estudos com o objetivo de avaliar a interferência da
informação visual nos parâmetros estabilométricos de indivíduos com MMC em posição
ortostática.
Portfors-Yeomans e Riach (1995) compararam indivíduos com e sem disfunção visual
e verificaram valores de freqüência do deslocamento do centro de pressão significantemente
maiores em indivíduos mais jovens (4 – 6 anos) quando comparado a indivíduos mais velhos
(8 – 9 anos) e (10 – 12 anos). Com relação à visão, a média de freqüência com os olhos
fechados foi maior do que quando os olhos estavam fechados, nos indivíduos com idade entre
6 a 12 anos. Neste artigo, baseado nos resultados, os autores sugeriram que, provavelmente, a
visão ajude no desenvolvimento sensório-motor do controle postural. Assim, nos indivíduos
com deficiência do controle postural, tal como pacientes com seqüela de MMC, a informação
visual é de suma importância, dados que corroboram com os resultados encontrados em nosso
estudo.
Salgado e colaboradores (2008) compararam as medidas de velocidade e área de
deslocamento de crianças com peso adequado, crianças com sobrepeso e crianças obesas.
Baseados nos resultados encontrados, os autores concluíram que existiram diferenças
significativas entre crianças com o peso adequado quando comparadas aos outros dois grupos,
de modo que o aumento progressivo do peso desencadeava alterações no controle postural dos
indivíduos estudados. A mesma relação foi encontrada por Bernard e colaboradores (2003)
ao analisarem adolescentes com idade entre 13 – 17 anos.
Tendo essa informação como base, alguns indivíduos com seqüela de MMC têm
sobrepeso e obesidade, provavelmente decorrente do menor grau de atividade física, o que
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
70
pode ser mais um fator que piore o equilíbrio desta população. Não foi observado na posição
sentada, interferência do peso em indivíduos com MMC, nos parâmetros estabilométricos
(NORRLIN et al., 2002), contudo pode existir essa relação nestes indivíduos em posição
ortostática. A análise da interferência do sobrepeso nos parâmetros estabilométricos de
indivíduos com MMC em posição ortostática não foi realizada no nosso estudo, havendo a
necessidade de estudos futuros para o esclarecimento desta questão.
Com relação à velocidade da marcha, existem alguns estudos que analisaram esse
parâmetro da marcha de crianças e adolescentes com MMC, porém muitas foram as
metodologias utilizadas nos diferentes estudos (Duffy et al., 1996; Thomson et al., 1999;
Duffy et al., 2000; Bare et al., 2001; Mc Dowell et al., 2002; Buttibugli et. al, 2007), não
havendo consonância entre os dados encontrados, o que dificulta a comparação com outros
estudos e sua aplicação durante o atendimento dos pacientes com seqüela de MMC (Adendo
6).
Norlin e colaboradores (1981) descreveram uma equação de regressão para velocidade
da marcha de acordo com a idade: logo os valores encontrados entre 10 e 18 anos encontram-
se entre 64,8 a 79,8 m/s. Os valores encontrados na nossa amostra, em comparação aos
valores supracitados, estão abaixo do ideal para a idade nos pacientes avaliados, mesmo nos
paciente com nível sacral em que a função motora é minimamente alterada.
Battibugli e colaboradores (2007) observaram que a média da velocidade da marcha de
indivíduos com e em shunt (tendo como referência indivíduos sem MMC), foi de 94% do
valor encontrado em indivíduos sem a malformação nos pacientes sem shunt e de 76% do
valor de referência nos que tinham shunt. Após os ajustes para idade, sexo, nível da lesão, tipo
de órtese utilizado e os dispositivos utilizados para marcha, os participantes com shunt
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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71
apresentaram uma média de velocidade significantemente menor. No presente estudo não foi
possível realizar esse tipo de análise pelo número limitado de indivíduos.
Nos resultados encontrados parece haver uma relação entre o nível da lesão medular
com a velocidade da marcha, ou seja, quanto mais baixo o nível da lesão medular maior a
velocidade da marcha, (Figura 9). Essa relação é descrita na literatura, porém os autores não
descrevem diferença estatística significante entre os grupos, apenas relatam diferenças
significativas entre indivíduos com e sem MMC (Duffy et al., 1996; Thomson et al., 1999;
Duffy et al., 2000; Mc Dowell et al., 2002).
Bare e colaboradores (2001) avaliaram 14 pacientes com nível sacral que utilizavam
AFOs, por meio de análise tridimensional. Os pacientes foram orientados a caminhar ao longo
de um corredor de seis metros. Os autores averiguaram que a média da VM foi de 53.3
m/min. (DP ±11,4). Nos nossos três indivíduos com nível de lesão medular sacral a média da
VM foi de 66,0 m/min., semelhante ao encontrado pelos autores citados (BARE et al., 2001).
Em nosso estudo foi estudado a interferência das AFOs na velocidade da marcha
(Figura 8), sendo observado aumento deste parâmetro com o uso da órtese. Esse achado
corrobora outros trabalhos descritos na literatura (THOMSON et al., 1999; DUFFY et
al.,2000).
Bartoneck e Saraste (2002) calcularam a VM em oito pacientes (quatro com
deambulação comunitária e quatro com deambulação domiciliar) em duas situações:
utilizando AFOs e utilizando FKAFOs (KAFO
2
do tipo Ferrari). Os autores concluíram que a
velocidade da marcha foi maior nos deambuladores comunitários e que não houve diferença
2
Consiste em um tipo de órtese que permite a livre articulação do joelho
para alinhar o quadril, joelho e pé no
plano frontal. A articulação do tornozelo é restringida para impedir a progressão da tíbia devido à fraqueza
plantar flexor (BARTONECK e SARASTE, 2002).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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72
na VM quanto ao uso de AFOs comparado com FKAFOs. Não foi possível realizar esse tipo
de análise no nosso estudo uma vez que nenhum indivíduo avaliado utilizava as FKAFOs.
Este estudo teve em sua amostra nove pacientes, classificados de acordo com o nível
medular como: 3 (33,3%) nível lombar alto, 3 (33,3%) nível lombar baixo e 3 (33,3%) nível
sacral (Figura 4). Collange e colaboradores (2006) com a finalidade de caracterizar o grau de
acometimento neurológico estabeleceram uma correlação entre o nível funcional da lesão e a
aquisição da marcha, além de terem identificado os fatores que interferiam nessa capacidade.
Os autores avaliaram 28 pacientes e classificaram o grupo de acordo com Hoffer e
colaboradores (1976):
nível torácico foi definido em 32,1% dos casos; 14,3% das crianças
foram classificadas como nível funcional lombar alto; 21,5% como nível funcional lombar
baixo e 32,1% como nível funcional sacral. Os resultados encontrados no trabalho citado
anteriormente assemelham-se com os encontrados neste estudo com relação ao grupo com
nível de lesão medular sacral, e provavelmente os outros resultados se diferenciaram devido
aos critérios de inclusão e exclusão utilizados em nosso trabalho.
Hunt e Oakeshott (2003) avaliaram diversos aspectos referentes a funcionalidades de
117 indivíduos que nasceram com MMC aos 35 anos e observaram que apenas 16 indivíduos
continuavam deambuladores comunitários. Bartoneck e colaboradores (1999) acompanharam
a evolução da marcha após 12 anos da primeira avaliação, em sua amostra a idade média era
de 22 anos (12 – 54 anos). Os autores perceberam que 26,0% das pessoas avaliadas
apresentaram deterioração da marcha de acordo com a classificação de Hoffer e colaboradores
(1973). Essa evolução clássica encontrada na população estudada explica e justifica o
tamanho da amostra do nosso estudo.
Ao correlacionar o nível medular com a idade da aquisição da marcha e da
deterioração da marcha, Williams e colaboradores (1999), avaliaram 173 indivíduos com
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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MMC, lipomielomeningocele ou lipoma e averiguaram que 127 adquiriram marcha até os
cinco anos. Todavia, aos nove anos, 23 (18,0%) dos pacientes já não deambulavam mais.
Contudo esses dados devem ser vistos com critério, uma vez que pacientes com lipoma têm
um melhor prognóstico que os pacientes com seqüela de MMC ou lipomielomeningocele. O
fator da idade foi mais um fator que dificultou o acesso aos pacientes, uma vez que aos 10
anos os pacientes que tinham adquirido a marcha, principalmente com nível de lesão sacral, já
teriam tido alta dos centros de reabilitação, o que dificultou o acesso dos pesquisadores a
esses pacientes. Além de que muitos pacientes que deambulavam na primeira infância, não
apresentavam mais essa função, na faixa etária entre 10 e 18 anos, devido à deterioração da
marcha por causa das co-morbidades.
A distribuição da amostra no presente estudo foi de 33 % do gênero feminino (Figura
1), diferente dos dados encontrados na literatura, onde é relatada uma maior prevalência desta
malformação no gênero feminino (MITCHELL et al., 2004; ULSENHEIMER et al., 2004).
Provavelmente este resultado tenha ocorrido ao acaso, já que a amostragem é pequena e pode
não refletir as características da população portadora de MMC.
Com relação a outras malformações que os pacientes com seqüela de MMC
apresentam, existe um consenso na literatura que mostra uma associação forte entre MMC,
hidrocefalia e a malformação de Arnold-Chiari (EDWARDS, 1992; MICHELL et al., 2004;
SHAER et al., 2007). Contudo, em nossos dados não houve relato desta associação neste
estudo. Em relação à hidrocefalia, foi encontrado na amostra cinco casos (Figura 3). A MMC
está associada à hidrocefalia em 85 a 90% dos casos (BUTLER e MCLONE, 1983; HUNT e
OAKESHOTT, 2003). Nossa amostra apresentou menor freqüência desta co-morbidade,
provavelmente porque os indivíduos apresentaram níveis mais baixos de lesão (RINTOUL et
al., 2002).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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74
Vershoef e colaboradores (2004) descreveram a presença de várias co-morbidades
relacionadas à MMC. No presente estudo todas as co-morbidades presentes na amostra
(hidrocefalia, pé torto congênito, luxação congênita de quadril e malformação anal) estão de
acordo com este autor (Figura 2). A malformação anorretal é uma situação previsível, já que a
relação entre malformação anorretal e mielodisplasia é descrita na literatura (SEVERINO et
al., 2008).
A respeito das malformações e deformidades do pé, Westcott (1992) afirma que 80 a
92% das crianças com MMC acima de um ano têm algum tipo de malformação/deformidade
seja congênita, seja adquirida. Hisaba e colaboradores (2003) avaliaram 53 recém nascidos
com MMC, e 23 destes (43%) apresentaram pé torto congênito. Ulsenheimer e colaboradores
(2004) analisaram 31 crianças brasileiras com MMC nascidas entre 1999 e 2000 e verificaram
que 53% destas nasceram com pé torto congênito, a deformidade ortopédica mais comum
relatada neste estudo. A prevalência de indivíduos que nasceram com pé torto congênito foi
inferior ao relatado na literatura e provavelmente isso se deve a seleção de pacientes causada
pelos critérios de inclusão e exclusão do nosso estudo.
A luxação de quadril adquirida em pacientes com MMC é largamente descrita na
literatura com prevalência entre 30-50% nos pacientes com um ano de idade (MENELAUS,
1976; BEATY e CANALE, 1990;
WESTCOTT et al., 1992). Porém sua apresentação
congênita não é incomum, visto que os desequilíbrios musculares já estão presentes no
período intra-útero. Ulsenheimer e colaboradores (2004) encontraram em sua amostra uma
prevalência de 6,4 % desta malformação. No nosso estudo, foi verificado apenas um paciente
com luxação congênita de quadril e não foi averiguado nenhum caso de luxação de quadril
adquirida. Este fato pode ser explicado pelo perfil necessário para a realização dos exames
uma vez que os pacientes deveriam apresentar níveis mais baixos de lesão.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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Dentre os casos por nós estudados, havia três pacientes com diagnóstico de medula
ancorada. Esta malformação interfere na evolução da marcha por causar espasticidade nos
membros inferiores, sobretudo nos quadris e joelho (BARTONECK et al., 2005). Não está
clara a freqüência desta malformação em indivíduos com seqüela de MMC, contudo
Bartoneck e colaboradores (2005) e Bartoneck e Saraste (2001) encontraram em seus estudos
uma prevalência de 17% aproximadamente. Assim a prevalência encontrada por esses autores
foi inferior a encontrada no nosso estudo.
No que se refere às intervenções cirúrgicas secundárias a espinha bífida, Verhoef e
colaboradores (2004), verificaram que dos 142 indivíduos com espinha bífida aberta (MMC,
meningocele), cerca de 20% tinham sido submetidos a procedimento cirúrgico para o
tratamento de medula ancorada, valor semelhante ao encontrado no presente estudo e 62% à
cirurgia ortopédica, índice maior do que foi encontrado no nosso trabalho.
Quanto à classificação da marcha, existe um consenso que pacientes com nível
torácico têm prognóstico de marcha negativo, e os pacientes com nível de lesão sacral têm um
bom prognóstico de marcha comunitária. Já os pacientes com nível lombar podem apresentar
deambulação comunitária, domiciliar ou terapêutica. Contudo esse nível funcional pode ser
alterado pelas co-morbidades já descritas (HOFFER et al., 1973; BARTONECK et al. 1999;
COLLANGE et al., 2006). Os resultados encontrados corroboram com a literatura, uma vez
que todos os pacientes com nível sacral tiveram a marcha classificada como comunitária
(Adendo 5).
Os indivíduos classificados como nível lombar alto possuíam a propriocepção
cinético-postural alterada e eram incapazes de permanecer em posição ortostática sem o
auxílio de suas órteses o que demostra um déficit no equilíbrio estático. Nos indivíduos com
nível de lesão medular lombar baixo, embora não possuíssem atividade motora nos artelhos
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76
possuíam propriocepção cinético-postural o que é justificado pelo fato da lesão medular
provocada pela MMC não ser completa (SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004)
Quanto ao uso de órtese nos membros inferiores, Mazur e Kyle (2004), em uma
revisão sistemática, concluíram que geralmente pacientes com nível de lesão torácico ou
lombar alto necessitam de órteses altas (parapodium, órteses recíprocas ou órteses de quadril,
joelho, tornozelo e pé) para marcha. Indivíduos com nível de lesão lombar baixa, na maioria
dos casos, necessitam de AFOs, com objetivo de conter o avanço da tíbia e favorecer a
extensão do joelho, e aqueles com nível sacral de lesão não necessitam de órtese salvo aqueles
que necessitam de compensação devido a déficit de força muscular nos músculos intrínsecos
do pé. Nos resultados do presente estudo (Figura 5; Adendo 5), os pacientes que tiveram o
nível de lesão medular classificado como nível lombar alto utilizavam AFOs contrariando a
literatura. Este fato mostra a interferência de outros fatores no uso de órtese além do nível
medular tal como co-morbidade e idade no uso destes equipamentos. No entanto, os pacientes
em que o nível de lesão foi classificado como sacral, não utilizavam nenhum tipo de
equipamento para auxilio durante a marcha corroborando com o artigo citado (MAZUR e
KYLE, 2004).
Observa-se a influência negativa na qualidade de vida e na independência funcional de
pacientes com seqüela de MMC em decorrência das contraturas nos membros inferiores
(SCHOENMAKERS et al., 2005). Glard e colaboradores (2005), estudando uma possível
correlação entre contratura dos flexores do quadril e hiperlordose lombar em pacientes com
MMC, observaram que 53% apresentavam essa restrição do movimento, porém os autores
não detalharam sobre o ponto de corte utilizado e nem descreveram o nível medular da lesão
da amostra. Verhoef e colaboradores (2004) observaram que 19% dos 119 indivíduos com
espinha bífida aberta e hidrocefalia apresentavam contraturas no quadril (limitação maior que
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30 graus). Destes, 28% apresentavam lesão lombar alta e 2% lesão lombar média. Os dados
encontrados no presente trabalho estão em consonância com o encontrado na literatura
(Figura 6).
Algumas limitações não puderam ser controladas neste estudo. Dentre elas, o número
de indivíduos avaliados o que é justificado pela interferência de doenças associadas e co-
morbidades freqüentemente presentes na história clínica dos pacientes com MMC, que
incapacita os indivíduos a manterem o ortostatismo e a marcha, como bem descritos por
Oakeshott e Hunt (2003). Contudo, o uso de uma escala específica para MMC para avaliação
de nível medular (Hoffer et al., 1973) certifica que os indivíduos avaliados foram
classificados adequadamente quanto a esse aspecto.
Outro fator que interferiu negativamente no estudo referiu-se à impossibilidade de
controlar a postura dos indivíduos com nível de lesão medular lombar baixo e,
principalmente, lombar alto, já que estes indivíduos não eram capazes de se manter em
posição ortostática sem realizar movimentos compensatórios com os membros superiores e
cabeça.
E por fim, dentre os indivíduos avaliados um apresentava idade de 17,7 anos, logo já
havia passado pelo processo de puberdade e crescimento ósseo, diferente dos demais
integrantes da amostra que tinham idades entre 10 e 13 anos.
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8 CONCLUSÕES
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Os resultados de velocidade da marcha em crianças e adolescentes com seqüela de
MMC encontrados, por meio do teste de marcha de 10 metros, não divergiram dos
encontrados na literatura.
O nível medular interferiu nos resultados de velocidade da marcha, de modo que
quanto mais alta a lesão, menor era a velocidade da marcha. Além disso, as AFOs
influenciaram positivamente nessa variável.
A estabilometria apresentou um potencial seletivo, isto é, diferenciou o grupo de
acordo com o nível medular, de forma que a porcentagem de aumento da velocidade e da área
de deslocamento do centro de pressão pareceu relevante. A informação visual promoveu
diferenças nas variáveis estudadas, em especial quando o nível da lesão foi lombar alto.
As AFOs propiciaram um efeito funcional nos indivíduos avaliados com nível lombar
alto, já que os permitiu a se manterem em posição ortostática, não sendo possível sem esse
equipamento. Esse equipamento reduziu consideravelmente os parâmetros analisados quando
comparados os indivíduos com nível lombar baixo de lesão medular.
8.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES
O teste de marcha de 10 metros parece ser eficaz para a avaliação de indivíduos com
seqüela de MMC, uma vez que o custo é baixo, o material utilizado é de fácil acesso, não
requer muito espaço ou tecnologia avançada, sendo facilmente aplicado nos ambulatórios de
fisioterapia.
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A estabilometria, por ser um equipamento sensível aos diversos fatores, mostrou ser
mais uma opção para o acompanhamento do desenvolvimento de indivíduos com seqüela de
MMC tal como para constatar mudanças iniciais no controle postural desencadeadas pelas co-
morbidades desta malformação o que facilita a intervenção precoce.
Sabendo-se da participação do sistema visual no controle postural, e dos indícios aqui
relatados do uso deste sistema de forma compensatória em indivíduos com MMC na
manutenção da postura ortostática, seria relevante o acompanhamento destes pacientes por um
serviço de oftalmologia.
Por haver a necessidade da orientação de cinco pacientes com relação às órteses,
atividades preventivas e tratamento da escoliose, é importante ressaltar a importância do
acompanhamento fisioterapêutico nesta população principalmente no período da adolescência
em que as alterações biomecânicas decorrentes do crescimento em muitos casos
desencadeiam a deterioração da marcha, função tão importante para o convívio social e
qualidade de vida.
Mais estudos devem ser realizados para a melhor descrição do equilíbrio estático desta
população. De modo que seria interessante investigar a interferência do sobrepeso e da
obesidade em indivíduos com mielomeningocele. E se a alteração do equilíbrio detectada pelo
exame, neste trabalho, consiste em um atraso do amadurecimento do controle postural ou se é
mais uma seqüela causada pelo fechamento inadequado do tubo neural.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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91
ADENDOS
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92
ADENDO1 -
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da criança: _______________________________________Nº: _____________
Data de Nascimento: ____/_____/_______
Endereço: ______________________________________________________________
CEP: ___________________Telefone: _______________________________________
Instituição de Origem: ____________________________________________________
Projeto de pesquisa: “Avaliação estabilométrica em crianças e adolescentes com MMC”
Local do estudo: Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e Desportos da
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Pesquisador responsável: Sabrina Fernandes Galvão
Coordenadora da pesquisa: Profa. Márcia Gonçalves Ribeiro
Orientadores: Prof. Clemax Couto Sant’ Anna
Profa. Liliam Fernandes de Oliveira
AUTORIZAÇÃO:
Este estudo busca saber se há algum problema no equilíbrio corporal crianças e adolescentes
com MMC.
O pesquisador avaliará o participante em: 1) força muscular (o pesquisador pedirá que o
participante realize movimento do membro inferior necessitando algumas vezes dificultar o
movimento); 2) Avaliar se o participante percebe, com os olhos fechados que o pesquisador esta
mexendo no dedo do pé do participante; 3) quanto a coxa do participante mexe com a ajuda de um
equipamento parecido com uma régua chamado goniômetro; 4) calcular o tempo necessário para o
indivíduo caminhar um corredor com 14 metros com ou sem o uso de órteses, bengalas ou muletas.
O teste para avaliação do equilíbrio é feito com a pessoa em pé em uma plataforma
permanecendo 20 a 30 segundos e será aplicado três vezes com intervalo de dois minutos cada um.
Para garantir a segurança da criança ou do adolescente que fará o exame, o avaliador se
posicionará atrás da criança.
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93
Durante todo o exame não há riscos, desconforto para o participante.
O responsável não terá custo para a realização do exame, nos casos em que a criança ou
adolescente não tiver o passe para gratuidade nos transportes o pesquisador se responsabilizará pelo
custo.
Caso o exame mostre alteração do equilíbrio o pesquisador encaminhará o participante para
um serviço de fisioterapia, caso a criança ou adolescente seja acompanhada por um serviço receberá
um documento informando os resultados.
Autorizo que ___________________________________________ participe desta pesquisa, e
me disponho a responder as perguntas, aplicadas pela pesquisadora.
Tive a oportunidade de fazer perguntas sobre este estudo e de pensar sobre os esclarecimentos
que me foram dados. Entendi que a participação é voluntária, e que posso desistir em qualquer
momento. Sei que a coordenadora do projeto é a Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro e que posso tirar as
dúvidas no Serviço de Genética Clinica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
(IPPMG)/ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sala 16 ou pelo telefone (21) 2562-6151, às
2ª e 4ª feiras.
Eu, _____________________________ portanto, responsável pelo ____________________,
concordo com o estudo clínico.
Assinatura do responsável: _____________________________________________________
Eu confirmo que expliquei a natureza deste estudo para o responsável pelo paciente.
Assinatura do pesquisador: _____________________________________________________
Assinatura da testemunha: _____________________________________________________
Rio de Janeiro, _________________________________________.
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ADENDO 2: EXEMPLO DE TRAÇADO ESTABILOMÉTRICO DE UM PACIENTE
COM OS OLHOS ABERTOS.
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95
ADENDO 3: EXEMPLO DE TRAÇADO ESTABILOMÉTRICO DE UM PACIENTE
COM OS OLHOS FECHADOS.
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96
ADENDO 4: FICHA DE AVALIAÇÃO
Ficha de Avaliação nº: ________
1) Gênero:
2)Idade: ____ano____ meses
3) Peso Atual:
4) Altura Atual:
5)Cirurgias: Sim / Não
6) Quais?
8) Possui derivação ventricular: Sim / Não
9) Força muscular dos membros inferiores:
10) Classificação da Marcha:
14) Velocidade da Marcha:
15) Sensibilidade cinético-postural: Normal / Alterado / Anormal
16) Limitação de amplitude de movimento:
Flexão: Leve/ Moderada / Severa
Abdução: Leve/ Moderada / Severa
GRAU DE FORÇA MUSCULAR
Direita Esquerda
GRUPO MUSCULAR
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexores do quadril
Extensores do joelho
Dorsiflexores do tornozelo
Plantiflexores do tornozelo
Flexores do joelho
Abdutores do quadril
Extensores do quadril
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97
17)História de quedas da própria altura: Sim/Não
18) Exame Estabilométrico
A) Área de deslocamento:
Teste 1
Teste 2
Teste 3
Média da área de deslocamento
B)Velocidade de Deslocamento:
Teste 1
Teste 2
Teste 3
Média da Velocidade de Deslocamento:
C) Inclinação do Centro de Pressão:
Teste 1
Teste 2
Teste 3
Média da Inclinação do Centro de Pressão:
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ADENDO 5 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO NÍVEL MEDULAR, USO
DE EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO DA MARCHA E TIPO DE MARCHA.
Indivíduos
Nível medular
Equipamentos de
auxílio da marcha
Tipo de marcha
1 Sacral
Nenhum Comunitária
2 Lombar alto
Calha e Muleta Domiciliar
3 Lombar baixo
Calha e Muleta Comunitária
4 Sacral
Nenhum Comunitária
5 Lombar alto
Calha Domiciliar
6 Lombar baixo
Calha e Muleta Comunitária
7 Sacral
Nenhum Comunitária
8 Lombar baixo
Calha Comunitária
9 Lombar alto
Calha e Muleta Domiciliar
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ADENDO 6 - ARTIGOS QUE AVALIARAM A VELOCIDADE DA MARCHA EM INDIVÍDUOS COM SEQÜELA SE MMC
Autores Pacientes Protocolo Resultados Conclusões
Buttibugli et. al, 2007 Pacientes com MMC com
e sem shunt
Análise 3D – caminhada ao
longo de um corredor de 5 m.
94% nos pacientes sem shunt e
de 76% nos que tinham shunt.
O shunt reduz de forma
significativa a V. M.
Duffy et al., 1996 Pacientes com MMC nível
L4, L5, S1 e normal
Análise 3D L4 – 52,2 m/min., L5 – 47,4
m/min, S1 – 52,8 m/min. e
Sem MMC – 82,2 m/min.
Presença de diferença
estatística entre o grupo
com e sem MMC.
Mc Dowell et al.,
2002
Pacientes com MMC nível
L4, L5, S1 e normal
Comparou análise cinemática
(8 m por 10-15 vezes) e
consumo de oxigênio pista
vinte metros durante três min.
Cinemática- Sacral - 64,8
m/min. L5 - 53,4 m/min., L4 -
60 m/min. Consumo de O
2
-
nível sacral 55,8 m/min., L5
51 m/min., L4 55,2 m/min.
Os dados de V. M. foram
utilizados como pré-
requisitos para a
quantificação de outros
dados.
Bare et al., 2001 Pacientes com MMC com
nível de lesão sacral com
AFOs
Analise 3D – caminhada ao
longo de 6 m.
53.3 m/min. (DP ± 11.4) Pacientes possuem
consumo de O
2
maior
que o normal em V. C.
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100
Thomson et al., 1999 Pacientes com MMC com
nível de lesão L4, L5, S1
com e sem AFOs
Analise 3D – caminhada ao
longo de 10 m
Sem AFOs os valores = 46,8
m/min., L5 = 52,8 m/min., S1
= 60 m/min.; com AFOs L4 =
57,6 m/min., L5 = 60,6
m/min., S1=66,6 m/min.
Aumento significante da
V. M. com AFOs.
Duffy et al.,2000 Pacientes com MMC com
nível de lesão L4, L5, S1
com e sem AFOs
Analise 3D – caminhada ao
longo de 10 m.
Com AFOs - 63,6 m/min. e
sem AFOs - 51,6 m/min.
Aumento significante da
velocidade da marcha
com AFOs.
Legenda: MMC: MMC; V. M.: Velocidade Média; V. C.: Velocidade Comfortável; AFOs: Ankles Foods Orthesis
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
101
ADENDO 7 – ARTIGO ORIGINAL
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha em crianças e adolescentes com
mielomeningocele
Autores:
Sabrina Galvão,
*
M.D., Universidade Federal do Rio De Janeiro;
Clemax Sant’Anna M.D., PhD. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão
Gesteira,Universidade Federal do Rio De Janeiro;
Márcia Ribeiro M.D. PhD. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão
Gesteira,Universidade Federal do Rio De Janeiro;
Liliam Oliveira M.D., PhD. Escola de Educação Física e Desporto, Universidade Federal do
Rio De Janeiro;
Taian Vieira, M.D., Escola de Educação Física e Desporto, Universidade Federal do Rio De
Janeiro;
Liana Albuquerque Aluna do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio De
Janeiro;
Vivian Santos Aluna do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio De Janeiro
* Correspondência para: Rua Dr Alexandre Plemont 39 casa 6, São Cristovão, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20921-260
Tel.: (21) 2589-2173/ (21) 2589-0262
E-mail: [email protected]
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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102
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha em crianças e adolescentes com
mielomeningocele
RESUMO
Esta investigação teve como objetivos, em crianças e adolescentes com mielomeningocele,
registrar e analisar o equilíbrio estático em posição ortostática e a velocidade da marcha no
teste de 10 metros. Foi realizado estudo observacional, descritivo e transversal, onde foram
aplicados a avaliação estabilométrica e o teste da marcha de 10 metros em um universo de
nove indivíduos com mielomeningocele lombar ou sacral que possuíam ortostatismo sem
auxilio de muletas ou bengalas. Dos nove indivíduos, seis eram do sexo masculino. A média
de idade de 12,7 anos (DP 2,05), variando de 10 a 17 anos. A média da velocidade da marcha
da amostra foi de 52,2m/min. (DP 17); Nos indivíduos que não fazem uso de órtese, a média
da velocidade da marcha foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos pacientes que faziam uso de
órteses foi observado que sem a órtese a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi
de 51,6m/min. (DP 10,2). Quanto aos dados estabilométricos, tomando-se como referência os
pacientes com nível sacral, por apresentarem mínimo déficit motor, o grupo classificado como
nível de lesão lombar baixo apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134%
dos dados de velocidade de deslocamento do centro de pressão. Com relação à área do
deslocamento do centro de pressão, o grupo lombar baixo apresentou um aumento de 676% e
o nível lombar alto de 170%. Uma relação entre nível medular e parâmetros estabilométricos
pareceu existir, as AFOs interferiram positivamente nos valores de área e velocidade do
centro de pressão. O teste de 10 metros pareceu eficaz na avaliação de indivíduos com
mielomeningocele e a estabilometria detectou diferenças importantes entre os níveis
medulares, já que a porcentagem de aumento da velocidade e da área de deslocamento do
centro de pressão pareceu significativa.
Keywords: Meningomyelocele, Gait, Children, Adolescent, Stabilometry
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
103
INTRODUÇÃO
A mielomeningocele (MMC) é definida como exposição da medula, meninges e raízes
nervosas por meio de saco cístico ou defeito epitelial do tecido nervoso. As manifestações
clínicas da MMC são diversas, sendo a perda neurológica típica da lesão do segundo neurônio
motor, caracterizada por redução ou ausência dos reflexos, perda sensorial, redução de força
muscular abaixo do nível medular, além de deficiência no controle dos esfíncteres anal e
vesical
1
.
O equilíbrio estático e a velocidade da marcha em indivíduos com MMC tem sido
pouco estudado. A estabilometria avalia o equilíbrio estático quantificando as oscilações
posturais na posição ortostática numa plataforma de força. Envolve a monitorização dos
deslocamentos do centro de pressão (CP) nas direções lateral (X) e ântero-posterior (Y)
2
.
Este artigo tem como objetivo registrar e analisar o equilíbrio estático em posição
ortostática utilizando a estabilometria e a velocidade da marcha no teste de 10 metros de
pacientes com mielomeningocele.
METODOLOGIA
Estudo observacional, descritivo e transversal, realizado no Laboratório de Biomecânica da
Escola de Educação Física e Desporto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira/UFRJ. Amostra de conveniência obtida do cadastro da Associação de
Espinha Bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro e de hospitais de referência no tratamento
destes pacientes. Foram incluídos os indivíduos entre 10 e 18 anos com MMC lombar ou
sacral que possuíam ortostatismo sem auxilio de muletas ou bengalas, sendo uma condição
necessária para avaliação do equilíbrio em posição ortostática. Os indivíduos que
apresentavam: malformações que impediam a adequada descarga de peso e o alinhamento
corporal; alterações cognitivas ou do comportamento; deficiência visual; baixo peso ao nascer
e/ou prematuridade; comprometimento do sistema vestibular; uso de medicamentos que
provocavam sonolência; outras doenças neurológicas concomitantes ou recusa em assinar o
termo de consentimento, foram excluídos. Os familiares foram entrevistados a respeito da
história clínica dos pacientes e os indivíduos foram avaliados quanto a: força muscular,
equilíbrio ortostático e velocidade da marcha. Todos os indivíduos foram avaliados pelo
mesmo avaliador.
Força Muscular:
A força muscular foi avaliada em ambos os membros inferiores pelo teste de força muscular
graduada de 0 a 5
3
, para que fosse possível a classificação do nível medular dos indivíduos
utilizando a escala de Hoffer
4
.
Velocidade da marcha:
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
104
Os indivíduos foram avaliados duas vezes no mesmo dia com um intervalo entre os testes de
dois minutos. Eles eram solicitados a caminhar por 14 metros sendo que os dois metros
iniciais e finais foram excluídos por caracterizarem a aceleração e desaceleração.
5
Teste estabilométrico:
Todos os participantes foram avaliados cinco vezes, cada teste teve duração de 20 segundo.
Para realização do exame foi utilizada a Plataforma de força AMTI AccuSway Plus, portátil,
com conversor A/D interno de 12 bits e interface RS-232 para comunicação com o
computador. Para o transporte e processamento dos sinais estabilométricos foi utilizado um
programa desenvolvido em Labview 6i (National Instruments).
RESULTADOS
Descrição da amostra:
A associação de Espinha bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro (AEBH/RJ) permitiu
o acesso ao cadastro de associados. , o que não conseguimos com a Associação Brasileira
Beneficente de Reabilitação (ABBR/RJ) e a Associação Fluminense de Reabilitação
(AFR/RJ). A Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF/RJ) colaborou com a
pesquisa, encaminhando um paciente que estava apto a participar da pesquisa sendo possível
realizar coleta de dados. Nos registros da AEBH/RJ havia 232 indivíduos sendo 81 associados
com idade entre 10 e 18 anos, dos quais apenas 13 estavam aptos motoramente para participar
do estudo, porém somente oito fizeram parte da pesquisa. Houve uma perda de cinco
pacientes. Algumas justificativas para estas cinco crianças ou adolescentes não terem
participado da pesquisa foram: o difícil acesso ao Laboratório de Biomecânica da UFRJ que
se encontra na Ilha do Fundão; a falta de tempo já que faz parte da rotina destes indivíduos a
realização de diversas atividades (consultas médicas, fisioterapia, exames de rotina, atividades
de esporte, lazer e horário escolar) e indisponibilidade do responsável em levar a criança até o
local de avaliação (Diagrama 1).
Compuseram a amostra nove pacientes sendo três do sexo feminino e seis do sexo
masculino. A idade variou de 10 a 17 (média: 11 anos), o peso variou de 38,3 a 82,2 Kg
(média: 51,2 Kg) e a altura variou de 1,11 a 1, 76 metros (média: 1,45 m). Cinco indivíduos
(55,5%) possuíam derivação ventricular; três (33,3%) apresentavam pé torto congênito; três
pacientes (33,3%) apresentavam a síndrome da medula ancorada; um paciente (11,1%)
possuía luxação congênita de quadril e um (11,1%) malformação do esfíncter anal. Apenas
quatro indivíduos (44,4%) não apresentavam nenhum tipo de malformação. Três pacientes
(33,3%) tinham limitação leve; cinco (55,5%) com limitação moderada e um (11,1%)
apresentava grave restrição dos movimentos de abdução e flexão do quadril.
NÍVEL MEDULAR
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
105
De acordo com o definido por Hoffer e colaboradores (1973) a amostra estudada foi
classificada como: lombar alto = três indivíduos, lombar baixo = três indivíduos e nível sacral
= três indivíduos (Tabela 1).
CLASSIFICAÇÃO DA MARCHA
Três (33,3%) eram deambuladores domiciliares já que apresentavam dificuldades
importantes em subir e descer escadas e rampas e seis (66,7%) deambuladores comunitários.
VELOCIDADE DA MARCHA
A velocidade da marcha (VM) variou de 25,2 a 80,4 m/min, sendo o valor da
velocidade média de 52,2m/min. (DP 17). Nos indivíduos que não faziam uso de órtese, a
média da VM foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos indivíduos que faziam uso de AFOs foi
observado que, sem a órtese, a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese, a média foi
de 51,6m/min. (DP 10,2). Foi observado um aumento da velocidade da marcha quanto mais
baixo foi o nível medular. A média da VM dos indivíduos classificados como lombar alto foi
de 40,8 m/min.(DP 14,1), como lombar baixo de 49,2 m/min. (16,8) e sacral de 66 m/min.
(DP 13,8) (Tabela 2).
DADOS ESTABILOMÉTRICOS
Para análise estabilométrica apenas oito indivíduos foram avaliados, visto que um dos
indivíduos foi excluído por apresentar rotação de tíbia o que impedia o alinhamento adequado
dos membros inferiores. Os indivíduos com nível sacral e um com nível lombar baixo
realizaram o exame utilizando dois protocolos (olhos abertos e olhos fechados), dois
indivíduos com nível lombar baixo e dois com nível lombar alto realizaram os testes apenas
com os olhos abertos sendo que os com nível lombar alto só conseguiram realizar o exame
utilizando suas órteses tornozelo-pé habituais.
Foi utilizado o teste não paramétrico Friedman ANOVA sendo adotado o valor de
significância de p < 0,05, com o objetivo de verificar se existia diferença entre os dados em
cada situação para cada indivíduo em nível exploratório. Os valores de p obtidos para
velocidade de deslocamento do centro de pressão para olhos abertos e fechados não foram
significativos (0,23196 e 0,35457 respectivamente). O mesmo aconteceu com a área (p =
0,29772 para olhos abertos e p = 0,55783 para olhos fechados), logo não há diferença entre os
teste, o que demonstra a reprodutibilidade dos dados.
Dividindo a amostra segundo nível de comprometimento, obteve-se uma média de
velocidade no grupo sacral de 1,12 cm/s (DP 0,22), no grupo lombar baixo de 5,61cm/s (DP
2,0) e no grupo lombar alto de 2,65 cm/s (DP 0,7) (Tabela 2).
A média da velocidade de deslocamento do CP dos pacientes avaliados com os olhos
abertos foi de 3,22 (DP 2,41; variando entre 1,02 cm/s e 8,15 cm/s), a mediana foi de 2,64
cm/s. A média da área de deslocamento dos indivíduos foi de 5,87 cm
2
(DP 6,85; variando
entre 0,64 cm
2
e 20,25 cm
2
), e a mediana de 2,74cm
2
(Tabela 3).
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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106
Apenas quatro pacientes foram capazes de realizar os testes com os olhos fechados,
sendo três classificados como nível sacral e um como nível lombar baixo. Foi observado um
aumento dos valores de área e velocidade nos testes quando comparado olhos abertos e olhos
fechados, sendo que no único indivíduo com nível lombar baixo capaz de realizar o teste com
os olhos fechados, esse aumento de área ocorreu devido ao maior deslocamento ântero-
posterior (Tabela 3).
A média inclinação do eixo do CP dos oito pacientes foi de 26,64° (DP 23,2; variando
entre 3,24° a 78,40°), a mediana de 22,64°. Nos quatro pacientes que realizaram os dois
protocolos (olhos abertos e olhos fechados), a média encontrada quando os indivíduos
estavam com os olhos abertos foi de 20° (DP 11,05) e a média com os olhos fechados foi de
12,7° (DP 5,71).
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados neste estudo em relação à área de deslocamento e a
velocidade de deslocamento do centro de pressão parecem sofrer interferência do nível
medular da lesão dos indivíduos com MMC, havendo um aumento destes valores com o
aumento do déficit de força muscular (Tabela 1). A mesma relação não foi observada em
estudos prévios que embora tenham observado uma maior freqüência do deslocamento de
centro de pressão de indivíduos com MMC sentados quando comparado a indivíduos sem a
malformação, não contemplaram a influência do nível medular nos resultados do grupo com a
malformação enquanto estavam sentados.
6
Utilizando como referência os resultados do grupo controle de um estudo que tinha o
objetivo de avaliar o equilíbrio de indivíduos com história de leucemia fibroblástica aguda
após um ano de tratamento, os indivíduos do nosso estudo com nível sacral de lesão medular
apresentaram resultados dentro da normalidade, os pacientes com nível lombar baixo
apresentaram valores muito acima do encontrado e aqueles com nível lombar alto,
provavelmente devido ao uso das AFOs, apresentaram valores semelhantes aos indivíduos
normais.
7
O uso de calhas reduziu os valores de velocidade e área nos indivíduos com nível
lombar alto, quando comparado ao nível lombar baixo. Porém estes valores de velocidade e
área são superiores aos encontrados no grupo sacral. O grupo lombar alto apresenta maior
deslocamento ântero-posterior, o que é esperado pelo maior grau de liberdade oferecido pelas
AFOs neste plano de movimento. As AFOs propiciaram um efeito funcional nos indivíduos
avaliados com nível lombar alto, já que os permitiu a se manterem em posição ortostática, não
sendo possível sem esse equipamento. Esse equipamento reduziu consideravelmente os
parâmetros analisados quando comparados os indivíduos com nível lombar baixo de lesão
medular.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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107
Dentre os nossos quatro pacientes que foram avaliados com e sem privação visual, um
indivíduo, com nível de lesão medular lombar baixo, apresentou uma diferença dos resultados
de área de 0,28 cm
2
, sendo essa discrepância desencadeada pelo maior deslocamento ântero-
posterior (Tabela 3), que é justificado pela menor estabilidade do tornozelo, uma vez que este
paciente apresentava déficit de força muscular nos flexores plantares.
4
No que se refere à velocidade de deslocamento do centro de pressão, ocorreu um
aumento em todos os quatro indivíduos, sendo que a média de aumento do grupo com
indivíduo lombar foi mais importante (Tabela 3), o que pode indicar neste indivíduo que a
informação visual seja mais importante para a manutenção do controle postural em posição
ortostática. Na literatura, os resultados encontrados nos indivíduos com MMC posição
sentada não apresentaram diferença significativa quando comparados olhos abertos e olhos
fechados.
6, 8
No entanto, na posição ortostática, a privação visual tem sido um fator que altera
os parâmetros estabilométricos em indivíduos com disfunção da sensibilidade
9
, em
adolescentes obesos
10
, em crianças com dislexia
11
e em crianças com otite.
12
Então, justifica-
se a realização de outros estudos com o objetivo de avaliar a interferência da informação
visual nos parâmetros estabilométricos de indivíduos com MMC em posição ortostática.
Existem evidências da presença de diferenças significativas entre crianças com o peso
adequado quando comparadas a crianças com sobrepeso ou obesidade, de modo que o
aumento progressivo do peso desencadeava alterações no controle postural dos indivíduos
estudados.
13
A mesma relação foi encontrada em adolescentes com idade entre 13 e 17
anos.
10
Não foi observado na posição sentada, interferência do peso em indivíduos com
MMC, nos parâmetros estabilométricos
6
, contudo pode existir essa relação nestes indivíduos
em posição ortostática. A análise da interferência do sobrepeso nos parâmetros
estabilométricos de indivíduos com MMC em posição ortostática não foi realizada no nosso
estudo, havendo a necessidade de estudos futuros para o esclarecimento desta questão.
Com relação à velocidade da marcha, existem alguns estudos que analisaram esse
parâmetro da marcha de crianças e adolescentes com MMC, porém muitas foram as
metodologias utilizadas nos diferentes estudos
14, 15, 16, 17, 18, 19
, não havendo consonância entre
os dados encontrados, o que dificulta a comparação com outros estudos e sua aplicação
durante o atendimento dos pacientes com seqüela de MMC.
Baseando-se na equação de regressão para velocidade da marcha de acordo com a
idade
20
: logo os valores encontrados entre 10 e 18 anos encontram-se entre 64,8 a 79,8 m/s.
Os valores encontrados na nossa amostra, em comparação aos valores supracitados, estão
abaixo do ideal para a idade nos pacientes avaliados, mesmo nos paciente com nível sacral em
que a função motora é minimamente alterada.
Nos resultados encontrados parece haver uma relação entre o nível da lesão medular
com a velocidade da marcha, ou seja, quanto mais baixo o nível da lesão medular maior a
velocidade da marcha, (Tabela 2). Essa relação é descrita na literatura, porém os autores não
descrevem diferença estatística significante entre os grupos, apenas relatam diferenças
significativas entre indivíduos com e sem MMC.
14, 15, 16, 18
No que se refere aos pacientes
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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108
com nível medular sacral, a literatura relata que a VM neste grupo, enquanto utilizavam suas
órteses habituais, era de 53.3 m/min. (DP 11,4).
17
No nosso estudo, três indivíduos foram
classificados com nível de lesão medular sacral. A média da VM deste grupo foi de 66,0
m/min. (DP 13,8), semelhante ao encontrado pelos autores citados, contudo eles não faziam
uso de órteses habitualmente.
Em nosso estudo foi estudado a interferência das AFOs na velocidade da marcha
(Figura 1), sendo observado aumento deste parâmetro com o uso desses equipamentos. Esse
achado corrobora outros trabalhos descritos na literatura.
15, 16
Sobre a influência do tipo de órtese na VM, na literatura não há descrição de diferença
nos valores de VM quando os pacientes utilizam as AFOs ou as FKAFOs.
21
Não foi possível
realizar esse tipo de análise no nosso estudo uma vez que nenhum indivíduo avaliado utilizava
as FKAFOs.
Algumas limitações não puderam ser controladas neste estudo. Dentre elas, o número
de indivíduos avaliados. Embora este número seja justificado pela interferência de doenças
associadas e co-morbidades freqüentemente presentes na história clínica dos pacientes com
este tipo de malformação congênita, que incapacita a manutenção do ortostatismo e da
marcha.
22
Contudo, o uso de uma escala específica para mielomeningocele para avaliação de
nível medular
4
certifica que os indivíduos avaliados foram classificados adequadamente
quanto a esse aspecto. Outro fator que interferiu negativamente no estudo referiu-se à
impossibilidade de controlar a postura dos indivíduos com nível medular lombar baixo e,
principalmente, lombar alto, já que estes indivíduos não eram capazes de se manter em
posição ortostática sem realizar movimentos compensatórios com os membros superiores e
cabeça. E por fim, dentre os indivíduos avaliados um apresentava idade de 17,7 anos, logo já
passou pelo processo de puberdade e crescimento ósseo, diferente dos demais integrantes da
amostra que possuíam idade entre 10 e 13 anos.
A estabilometria apresentou um potencial seletivo, isto é, diferenciou o grupo de
acordo com o nível medular, de forma que a porcentagem de aumento da velocidade e da área
de deslocamento do centro de pressão pareceu relevante. A informação visual promoveu
diferenças nas variáveis estudadas em especial quando o nível da lesão foi lombar alto.
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Sabrina Fernandes Galvão
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Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
110
FIGURAS
Diagrama 1: Captação dos pacientes.
INSTUIÇÕES CONTACTADAS: ABBR/RJ,AFR/RJ, AEBH-RJ, ANDEF,
AEBR-RJ permitindo acesso à lista
de asso
ciados
-
232 pessoas
81 associados entre 10 e 18 anos
13 indivíduos foram eleitos para
participar do estudo
Oito participaram do estudo
Um paciente foi excluído por não
conseguir alinhar adequadamente os
ANDEF: 1 paciente
9 pacientes que realizaram exame físico e teste da velocidade da
marcha.
Encaminhamento de um paciente
Perda de 5 pacientes
8 pacientes que realizaram o teste estabilométrico.
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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111
Tabela 1 – Distribuição de força muscular (escala de 0 a 5) de acordo com Daniels e
colaboradores (1995) e a classificação do nível medular (Hoffer et al., 1973)
Pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Músculos avaliados
Abdutores do quadril
4 1 3 4 2 3 5 3 2
Glúteo máximo
4 1 2 4 2 3 5 5 1
Flexores do quadril
5 3 5 5 5 5 5 5 3
Extensores do joelho
5 5 5 5 5 4 5 5 4
Flexores do joelho
5 3 3 5 3 5 5 5 2
Triceps sural
5 0 0 5 0 0 5 1 0
Nível medular
S L.A.
L.B.
S L.A.
L.B.
S L.B.
L.A.
Tabela 2 – Média de acordo com o nível medula da velocidade da marcha (N=9) e da
velocidade e área do deslocamento do centro de pressão (N=8).
Nota: VM = Velocidade da Marcha
Tabela 3 – Valores de velocidade, área e deslocamento ântero-posterior do centro de pressão
dos pacientes com os olhos abertos e fechados.
Pacientes
Velocidade (cm/s)
Área (cm
2
)
Deslocamento A-P
(cm)
O.A.
O.F.
O.A.
O.F.
O.A.
O.F.
S1
1,02
1,15
2,91
2,82
0,61
0,59
S2
1,44
1,83
0,64
0,71
0,37
0,4
S3
1,19
1,97
0,94
1,19
0,53
0,53
L.B.1
3,68
4,76
2,60
4,30
0,64
0,92
Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1; S2= Paciente com
nível sacral número 2; S3= Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1= Paciente nível lombar alto 1.
Nível Medular VM (m/min.)
(DP)
Velocidade (cm/s)
(D.P)
Área (cm
2
) (D.P)
Lombar Alto 40,8 (14,1) 2,65 (0,7) 4,05 (2,80)
Lombar Baixo 49,2 (16,8) 5,61(2,00) 11,46 (8,12)
Sacral 66,0 (13,83) 1,13(0,22) 1,50 (1,54)
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
Sabrina Fernandes Galvão
112
ANEXOS
Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele
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113
ANEXO 1 – APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA DO IPPMG
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