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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA POR ENTEROCOCCUS
FAECALIS EM DENTES COM COROAS, PINOS PROVISÓRIOS E MEDICAÇÃO
INTRACANAL
ROSANE TAVARES RUBIÃO DA CUNHA
BELO HORIZONTE
2008
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ROSANE TAVARES RUBIÃO DA CUNHA
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA POR ENTEROCOCCUS
FAECALIS EM DENTES COM COROAS, PINOS PROVISÓRIOS E MEDICAÇÃO
INTRACANAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Odontologia, área
de concentração Clínicas Odontológicas – Ênfase
em Endodontia.
Orientador: Prof Dr. Eduardo Nunes
BELO HORIZONTE - MG
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA PUC Minas
2008
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FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu marido Carlos Henrique,
aos meus filhos Luiz Henrique, Francine e Maria Clara.
À Cecília, minha mãe e grande incentivadora.
Ao meu pai, Pedro Paulo, a minha saudosa homenagem.
AGRADECIMENTOS
A Deus.
Ao meu marido e filhos,
por estarem juntos comigo nesta grande jornada que é a vida.
Ao incentivo sempre presente da minha querida mãe, Cecília.
Ao meu orientador Prof. Dr. Eduardo Nunes,
que tornando possível este trabalho, pôde demonstrar a importância de
aspectos éticos e relevantes não somente na vida acadêmica e profissional.
Aos queridos professores do curso de Endodontia,
Frank Ferreira Silveira e Maria Ilma de Souza Côrtes,
por toda dedicação e carinho.
À professora Maria Eugênia Alvarez Leite,
por ter sido uma presença constante e vital, mostrando-se sempre disposta a
transpor obstáculos na confecção deste trabalho.
Ao professor Wellington Corrêa Jansen,
por ter colaborado na confecção deste trabalho, cujo tema possui implicações
relevantes nas áreas de endodontia e prótese.
À querida amiga e mestre, Xênia Maria Caldeira Brant
A “Zezé”, pelo sorriso sempre disposto e cativante.
A Lílian, pelo companheirismo e amizade. Amigos são para sempre.
À Maria Alice, pelo apoio e disponibilidade.
A Alessandra, Maria Olívia e Daniel que facilitaram o árduo trabalho na
microbiologia.
A todos os funcionários da secretária, em especial a Silvânia e Angélica.
Ao CEFET-MG, em especial ao Diretor Geral, Flávio Antônio dos Santos, Regina
Rita de Cássia Oliveira e Rosemarie Rocha e Rezende por tornarem possível
essa nova empreitada.
À farmácia BS Pharma, pelo apoio durante confecção deste trabalho.
“Não faças de ti
Um sonho a realizar
Vai.
Sem caminho marcado
Tu és o de todos os caminhos
Se apenas uma presença
Invisível presença silenciosa
Todas as coisas esperam a luz,
Sem dizerem que a esperam
Sem saberem que existe.
Todas as coisas esperarão por ti,
Sem te falarem
Sem lhes falarem.”
(Cecília Meireles)
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................ 9
OBJETIVOS DO ESTUDO ........................................................................... 11
CONSIDERAÇÕES GERAIS ....................................................................... 12
ABSTRACT................................................................................................... 13
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 14
ANEXOS
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA PUCMINAS............ 17
ARTIGO I ...................................................................................................... 18
ARTIGO II ..................................................................................................... 41
LISTA DE ARTIGOS
Esta dissertação gerou as seguintes propostas de artigos:
I Avaliação da infiltração bacteriana por Enterococcus faecalis em
dentes com coroas, pinos provisórios e medicação intracanal ....
(A ser submetido à Revista: International Endodontic Journal)
18
II Medicação intracanal e selamento coronário na terapia
endodôntica: revisão de literatura ..................................................
(A ser submetido à Revista: Arquivo Brasileiro de Odontologia –
PUC Minas)
41
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi determinar a capacidade em impedir infiltração
bacteriana por Enterococcus faecalis em dentes com coroas e pinos provisórios,
utilizando medicação intracanal de hidróxido de cálcio (Ca(OH)
2
) associado a
diferentes veículos. Foram utilizados 48 caninos extraídos. Após instrumentação, os
espécimes foram divididos de forma aleatória em três grupos de acordo com o
medicamento intracanal utilizado: (G1) 12 dentes com Ca(OH)
2
+ propilenoglicol;
(G2) 12 dentes com Ca(OH)
2
+ clorexidina gel 2%; (G3) 12 dentes com Ca(OH)
2
+
paramonoclorofenol canforado (Calen + PMCC). Coroas e pinos provisórios foram
cimentados nos espécimes desses três grupos. Como controle positivo, foram
utilizados seis dentes que permaneceram abertos, sem medicamento intracanal,
sem coroa e pino provisórios. Como controle negativo, foram utilizados seis dentes
hígidos. Os espécimes receberam impermeabilização e, juntamente com a
plataforma de inoculação, foram esterilizados. Após montagem na plataforma, de
forma a permanecer 3mm apicais da raiz imerso no meio BHI, foi realizada
inoculação com E. faecalis a cada 3 dias durante o período de 60 dias. Em todos os
três grupos experimentais detectou-se infiltração intensificada a partir do 35º dia. O
conjunto (dentes com coroas e pinos provisórios e curativo intracanal) foi ineficaz em
impedir a infiltração por E. faecalis.
Palavras-chave: coroa provisória; endodontia; Enterococcus faecalis; hidróxido de
cálcio; infiltração bacteriana.
9
INTRODUÇÃO
Os objetivos principais da terapia endodôntica são a eliminação de
microrganismos do sistema de canais radiculares (SCR) e a prevenção de
subseqüentes recontaminações. Para alcançá-los deve ser realizada limpeza
química, mecânica e formatação dos canais, o uso de medicação intracanal e a
obturação tridimensional do SCR (BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981; NEELAKANTAN;
SANJEEV; SUBBARAO, 2007).
A grande complexidade morfológica do SCR representa um desafio ao
preparo químico e mecânico, contendo áreas não acessíveis aos instrumentos e
agentes antibacterianos utilizados. Microrganismos e seus subprodutos, presentes
nos canais radiculares infectados, podem permanecer nas ramificações, istmos e até
mesmo penetrar no interior dos túbulos dentinários. Após preparo químico-mecânico
dos canais, microrganismos residuais, especialmente na porção apical da raiz,
podem se multiplicar, chegando ao seu número original em dois a quatro dias, se o
canal permanecer vazio, desempenhando importante papel nas infecções
persistentes. Objetivando prevenir a recolonização dos canais radiculares, vários
autores têm recomendado o uso de medicação intracanal entre sessões
(BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981; BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST, 1985;
HAAPASALO; ØRSTAVIK, 1987; SJÖGREN et al., 1991; BAUMGARTNER;
FALKLER, 1991; SJÖGREN et al., 1997; SUNDKVIST et al., 1998; TROPE;
DELANO; ØRSTAVIK, 1999; PETERS et al., 2001; TORABINEJAD et al., 2002;
EVANS et al., 2002; BASRANI et al., 2002; LAW; MESSER, 2004; WU; DUMMER;
WESSELINK , 2006).
Em dentes com necrose pulpar, os microrganismos estão em posição
privilegiada, estratégica e protegidos da ação do sistema de defesa do hospedeiro.
Embora a fonte original da infecção não seja eliminada pelos mecanismos de
defesa, o hospedeiro monta uma resposta inflamatória crônica adjacente ao forame
apical, impedindo a disseminação da infecção (SJÖGREN et al., 1990; SIQUEIRA
JR, 2002; SIQUEIRA JR. et al., 2004).
Enterococcus faecalis podem invadir os túbulos dentinários e permanecer
viáveis por um longo período de tempo, em condições adversas tais como a
ausência de nutrientes. A importância clínica destes achados remete à importância
10
de impedir in vivo, condições que permitam o suprimento de nutrientes às bactérias
que tenham permanecido nos túbulos dentinários após preparo químico-mecânico
dos canais (ØRSTAVIK; HAAPASALO, 1990; LOVE, 2001; GEORGE; KISHEN;
SONG, 2005; CHIVATXARANUKUL; DASHPER; MESSER, 2008).
A utilização de uma estratégia efetiva contra microrganismos residuais,
resistentes ao preparo químico-mecânico dos canais, se faz necessária. Nesta
condição, a utilização de medicamento intracanal com atividade antibacteriana entre
sessões, não pode ser negligenciada. O hidróxido de cálcio é o fármaco mais
comumente utilizado. Atuando como barreira física, o curativo intracanal com
hidróxido de cálcio pode prevenir a reinfecção do canal radicular e interromper o
suprimento de nutrientes para as bactérias que nele resistirem (SIQUEIRA JR. e
LOPES, 1999; GOMES et al., 2003; ØRSTAVIK; KEREKES; MOLVEN, 1991;
CHONG e PITT FORD, 1992; TROPE, DELANO; ØRSTAVIK, 1999; LAW; MESSER,
2004).
O hidróxido de cálcio apresenta capacidade em induzir formação de
tecido mineralizado, moderada ação antibacteriana e capacidade de dissolver
tecidos. Possui alto pH, estando suas propriedades biológicas relacionadas à
dissociação dos íons cálcio e hidroxila, podendo destruir a membrana celular
bacteriana (TRONSTAD et al., 1981; SJOGREN et al., 1991; NERWICH; FIDGOR;
MESSER, 1993; FAVA; SAUNDERS, 1999; SIQUEIRA JR.; LOPES, 1999;
BASRANI; GHANEM; TJÄDERHANE , 2004; ROBERT et al., 2005).
O ambiente oral é rico em microrganismos, devendo as restaurações
prevenir a penetração de saliva, bactérias, subprodutos bacterianos oriundos da
cavidade oral, no sistema de canais radiculares e tecidos perirradiculares. Durante o
período em que o medicamento intracanal estiver sendo utilizado, um adequado
selamento coronário é fundamental, evitando ou dificultando a infiltração bacteriana.
Em dentes com coroas e pinos provisórios, o selamento proporcionado pelo conjunto
poderá apresentar a mesma proporção de contaminação de dentes sem restauração
(TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990; CHONG e PITT FORD, 1992; KHAYAT;
LEE; TORABINEJAD, 1993; BARRIESHI et al., 1997; DEMARCHI; SATO, 2002;
GOMES et al. 2003; RÔÇAS; SIQUEIRA JR.; SANTOS, 2004)
O objetivo deste estudo “in vitro” foi avaliar a capacidade do curativo de
hidróxido de cálcio associado a diferentes veículos, em impedir a penetração de
Enterococcus faecalis, em dentes com próteses e pinos provisórios.
11
OBJETIVO DO ESTUDO
Objetivo geral
Verificar o comportamento apresentado por dentes portadores de coroas
e pinos provisórios, com medicamento intracanal, frente ao processo de infiltração
bacteriana coronal.
Objetivo específico
Avaliar a resistência à infiltração por E. faecalis, oferecida por pasta de
hidróxido de cálcio como medicamento intracanal, associada à propilenoglicol,
clorexidina, PMCC, em dentes humanos extraídos, com coroas provisórias retidas
por pino intracanal..
12
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A terapia endodôntica tem como finalidade a eliminação de
microrganismos no canal radicular e impedir a sua reinfecção. Como estratégias
para alcançar esses objetivos, são utilizados o preparo químico-mecânico e
obturação hermética do SCR. Variações anatômicas podem dificultar ou mesmo
inviabilizar a completa ação dos instrumentos e agentes antimicrobianos no SCR.
Dessa forma, em canais infectados, há a necessidade de utilização de medicação
como curativo intracanal para permitir uma desinfecção mais ampla das ramificações
e túbulos dentinários.
Bactérias resistentes ao preparo químico-mecânico dos canais radiculares
podem permanecer viáveis estabelecendo infecções persistentes. Uma das espécies
que mais tem sido relacionada a falhas na terapia endodôntica é Enterococcus
faecalis, podendo sobreviver nos túbulos dentinários por longo período de tempo,
mesmo em condições adversas.
A medicação intracanal entre sessões se estabelece como uma terapia
coadjuvante no processo de desinfecção do SCR. O hidróxido de cálcio é o
medicamento mais utilizado, sendo questionada a sua capacidade em erradicar
alguns tipos bacterianos, especialmente E. faecalis. Dessa forma, na tentativa de
ampliar sua capacidade antibacteriana, alguns medicamentos como o gluconato de
clorexidina gel 2%, o paramonoclorofenol canforado têm sido associados a este
fármaco.
Para se obter sucesso na terapia endodôntica, tão importante quanto o
medicamento intracanal utilizado, é o selamento coronário. A recontaminação do
canal por microrganismos da cavidade oral deve ser impedida por um adequado
selamento, situação que se torna crítica, quando coroas provisórias são utilizadas
entre as sessões do tratamento endodôntico, uma vez que sua utilização é
importante para manutenção da condição estética do paciente.
13
ABSTRACT
The aim of the present work was to determine the capacity to block
Enterococcus faecalis bacterial infiltration in teeth with crowns and temporary pins,
using calcium hydroxide (Ca(OH)
2
) intracanal medication associated with different
conduits. Forty-eight extracted canines were used. After instrumentation, the
specimens were divided randomly into three groups according to the intracanal
medication used: (G1) 12 teeth with Ca(OH)
2
+ propylene glycol, (G2) 12 teeth with
Ca(OH)
2
+ 2% chlorexidine gel, and (G3) 12 teeth with Ca(OH)
2
+ camphorated
paramonochlorophenol (Calen + PMCC). Crowns and temporary pins were cemented
to the specimens in these three groups. The positive control group consisted of six
teeth with permanent openings, with no intracanal medication and no crowns or
temporary pins, whereas the negative control group consisted of six healthy teeth.
The specimens were impermeabilized and, together with the inoculation platform,
were sterilized. After having set up on the platform, in such a way as to remain 3mm
apically from the root immersed in a BHI environment, the inoculation with E. faecalis
was carried out. As a result, infiltration could be detected in all three experimental
groups and intensified as of the 35
th
day. In conclusion, the group (teeth with crowns
and temporary pins and intracanal dressing) proved inefficient in blocking E. faecalis
infiltration.
Key Words: bacterial infiltration; calcium hydroxide; endodontics; Enterococcus
faecalis; temporary crown.
14
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TROPE, M.; DELANO, E.O.; ØRSTAVIK, D. Endodontic treatment of teeth with
apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J. Endod., v.25, p.345-50, 1999.
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356, 2006.
17
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
18
ARTIGO I
AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA POR ENTEROCOCCUS
FAECALIS EM DENTES COM COROAS PROVISÓRIAS RETIDAS POR PINOS E
MEDICAÇÃO INTRACANAL
19
RESUMO
Objetivo: determinar a capacidade da coroa provisória em impedir a infiltração
bacteriana por Enterococcus faecalis em dentes submetidos ao preparo químico
mecânico seguido da medicação intracanal de hidróxido de cálcio (Ca(OH)
2
)
associado a diferentes veículos. Metodologia: Foram utilizados 48 caninos
extraídos, que após instrumentação foram divididos de forma aleatória em três
grupos de acordo com o medicamento intracanal utilizado: (G1) 12 dentes com
Ca(OH)
2
+ propilenoglicol; (G2) 12 dentes com Ca(OH)
2
+ clorexidina gel 2%; (G3)
12 dentes com Ca(OH)
2
+ paramonoclorofenol canforado (Calen + PMCC). Coroas
e pinos provisórios foram cimentados nos espécimes desses três grupos. Como
controle positivo, foram utilizados seis dentes que permaneceram abertos, sem
medicamento intracanal e sem coroa provisória. Como controle negativo foram
utilizados seis dentes hígidos. Os espécimes receberam impermeabilização e,
juntamente com a plataforma de inoculação, foram esterilizados. Após montagem
em plataforma, de forma a permanecer 3mm apicais da raiz imerso no meio BHI, foi
realizada inoculação com E. faecalis a cada 3 dias durante o período de 60 dias.
Resultados: Em todos os três grupos experimentais detectou-se infiltração
intensificada a partir do 35º dia. Conclusão: A coroa provisória precedida de
curativo intracanal a base de Ca(OH)
2
foi ineficaz em impedir a infiltração por E.
faecalis.
Palavras-chave: coroa provisória; endodontia; Enterococcus faecalis; hidróxido de
cálcio; infiltração bacteriana.
20
ABSTRACT
The aim of the present work was to determine the capacity to block
Enterococcus faecalis bacterial infiltration in teeth with crowns and temporary pins,
using calcium hydroxide (Ca(OH)
2
) intracanal medication associated with different
conduits. Forty-eight extracted canines were used. After instrumentation, the
specimens were divided randomly into three groups according to the intracanal
medication used: (G1) 12 teeth with Ca(OH)
2
+ propylene glycol, (G2) 12 teeth with
Ca(OH)
2
+ 2% chlorexidine gel, and (G3) 12 teeth with Ca(OH)
2
+ camphorated
paramonochlorophenol (Calen + PMCC). Crowns and temporary pins were cemented
to the specimens in these three groups. The positive control group consisted of six
teeth with permanent openings, with no intracanal medication and no crowns or
temporary pins, whereas the negative control group consisted of six healthy teeth.
The specimens were impermeabilized and, together with the inoculation platform,
were sterilized. After having set up on the platform, in such a way as to remain 3mm
apically from the root immersed in a BHI environment, the inoculation with E. faecalis
was carried out. As a result, infiltration could be detected in all three experimental
groups and intensified as of the 35
th
day. In conclusion, the group (teeth with crowns
and temporary pins and intracanal dressing) proved inefficient in blocking E. faecalis
infiltration.
Key Words: bacterial infiltration; calcium hydroxide; endodontics; Enterococcus
faecalis; temporary crown.
21
INTRODUÇÃO
O papel etiológico dos microrganismos na iniciação e perpetuação de doenças
pulpares e perirradiculares está bem definido. A reinfecção do canal e conseqüente falha no
tratamento podem ocorrer devido ao crescimento de bactérias residuais resistentes aos
procedimentos de limpeza e formatação, durante terapia endodôntica ou por invasão
bacteriana via infiltração coronal. Microrganismos resistentes, na porção apical do canal
radicular, têm sido apontados como causa principal de falha na terapia endodôntica
(Kakehashi et al. 1965, Byström & Sundqvist 1981, Byström et al. 1985, Baumgartner &
Falkler 1991, Sjögren et al. 1997, Sundkvist et al. 1998, Basrani et al. 2002, Evans et al.
2002).
A espécie bacteriana mais comumente encontrada em falhas na terapia
endodôntica é Enterococcus faecalis, sendo capaz de sobreviver no canal radicular como um
único organismo ou como o principal componente da microbiota. Sua habilidade em formar
biofilme nos canais radiculares e invadir túbulos dentinários pode explicar sua persistência
nestes ambientes. Vários estudos têm apontado para sua relativa resistência ao hidróxido de
cálcio, justificada por sua capacidade em sobreviver a elevados pH (Tronstad et al. 1981,
Byström et al. 1985, Haapasalo & Ørstavik 1987, Ørstavik & Haapasalo 1990, Baumgartner
& Falkler 1991, Molander et al. 1998, Sundqvist et al. 1998, Love 2001, Peters et al. 2002,
Evans et al. 2002, Distel et al. 2002, Lin et al. 2003, Figdor et al. 2003, Siqueira et al. 2004,
Rôças et al. 2004, George et al. 2005, Wu et al. 2006, Nakajo et al. 2006, Chivatxaranukul et
al. 2008).
O número de bactérias residuais pode ser controlado pela utilização de
medicamento intracanal, entre sessões. O hidróxido de cálcio é o medicamento mais
comumente utilizado, atuando como barreira física, o que pode prevenir a reinfecção do canal
22
radicular e interromper o suprimento de nutrientes para as bactérias que nele resistirem
(Siqueira & Lopes 1999, Gomes et al. 2003a, Ørstavik et al. 1991, Chong & Pitt Ford 1992,
Trope et al. 1999, Law & Messer 2004).
Muitas substâncias têm sido adicionadas ao hidróxido de cálcio a fim de aumentar
sua propriedade antibacteriana, como a clorexidina e o paramonoclorofenol canforado
(Byström et al. 1985, Basrani et al. 2002, Sukawat & Srisuwan 2002, Lin et al. 2003, Gomes
et al. 2003a, Evans et al. 2003, Lynne et al. 2003, Basrani et al. 2004, Zerella et al. 2005,
Gomes et al. 2006, Ercan et al. 2006).
Durante a atuação do medicamento no interior do canal, restaurações provisórias
devem garantir a permanência deste, impedindo a infiltração coronária salivar e bacteriana. O
selamento coronário deficiente tem sido apontado por várias pesquisas como um importante
fator de falha na terapia endodôntica. O ambiente oral é rico em microrganismos e as
restaurações devem prevenir a penetração de saliva, bactérias e seus subprodutos, oriundos da
cavidade oral, no sistema de canais radiculares e tecidos perirradiculares (Torabinejad et al.
1990, Chong & Pitt Ford 1992, Khayat et al. 1993, Ray & Trope 1995, Barrieshi et al. 1997,
Demarchi & Sato 2002, Rôças et al. 2004).
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do hidróxido de cálcio associado à
clorexidina, propilenoglicol ou PMCC, como medicamento intracanal em impedir a
infiltração bacteriana coronária por Enterococcus faecalis nos canais radiculares, em dentes
com coroas provisórias.
23
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados 48 caninos, sendo a abertura de acesso realizada com broca 1557
e Endo Z. Os dentes foram instrumentados com limas tipo K pela técnica de Oregon. Uma
lima K # 10 foi introduzida em cada canal até o seu aparecimento pelo forame apical, sendo o
CT determinado 1 mm aquém desse comprimento. A preparação apical foi realizada até a
lima # 50 (Maillefer, Ballaigues, Suiça). Durante a instrumentação, utilizou-se copiosa
irrigação com 2 ml de solução de hipoclorito de sódio a 5.25%, após o emprego de cada lima.
Os canais foram secos com cones de papel absorventes, e confeccionados coroas e pinos
provisórios.
Para a realização da coroa provisória, foi utilizado um molde padrão de silicone
(Dentsply Indústria Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) obtido a partir da coroa original de um dente
hígido. Com este modelo foi possível manter o mesmo tamanho e volume da resina acrílica,
padronizando todas as provisórias. Obtido o molde, os dentes tiveram suas coroas clínicas
removidas, com o auxílio de disco de carborundum de forma linear, permanecendo estrutura
suficiente de esmalte (3 mm nas proximais) para adaptação da coroa provisória. As margens
foram biseladas em esmalte com ponta diamantada
2136 (KG Sorensen Indústria e Comércio
Ltda, Barueri, São Paulo, SP, Brasil) de alta rotação em ângulo de 45 graus. Utilizou-se uma
broca de Largo (Maillefer, Dentsply, Ballaigues, Suíça) # 3 com cursor em 11 mm de
profundidade, ampliando o espaço para confecção dos pinos. Os pinos pré-fabricados
(Angelus Indústria de Produtos Odontológicos Ltda, Londrina, PR, Brasil) foram moldados
com resina acrílica (Artigos Odontológicos Clássico Ltda, São Paulo, SP, Brasil) no interior
da raiz, previamente lubrificada com isolante orgânico (Grupo Cimed, Indústria de
medicamentos Ltda, Pouso Alegre, MG, Brasil) e uma lima
K # 50 envolvida em algodão,
preservando-se os 5 mm apicais dos canais radiculares através de adaptação de um cursor à
24
lima. Depois da polimerização os excessos da resina acrílica
foram removidos com um
instrumento hollemback (Dental Duflex Ltda, Juiz de Fora, MG, Brasil). As porções
coronárias dos pinos foram cortadas com um alicate para que o pino se encaixasse no molde.
Novamente o molde foi lubrificado, preenchido com resina acrílica e então, o pino
previamente moldado foi inserido nele para que ocorresse a polimerização. Após o tempo de
presa da resina acrílica, foram retirados os excessos com broca tronco-cônica (702) e broca
Maxcut adaptada ao micromotor. O polimento das coroas provisórias foi realizado com discos
de borracha (Microdont Ltda, São Paulo, SP, Brasil) e suas adaptações avaliadas.
Posteriormente à confecção das restaurações provisórias, os canais foram
preenchidos com solução de EDTA a 17%, por 3 min, para remoção da matriz inorgânica da
smear-layer, e em seguida novamente irrigados com 5 mL de hipoclorito de sódio a 5.25%.
Após serem secos com pontas de papel absorvente # 50, foram distribuídos aleatoriamente
nos grupos experimentais com 12 amostras para cada, de acordo com os medicamentos
intracanal utilizados, e 2 grupos controle com 2 amostras de dente hígido (controle negativo) e
2 de dentes com cavidade pulpar aberta (sem restauração provisória) como controle positivo,
totalizando 6 dentes.
Os 5 mm apicais dos canais foram preenchidos com 3 diferentes curativos, de
acordo com o grupo experimental: Grupo 1- hidróxido de cálcio P.A. + propilenoglicol (1:1)
(Lenza Farmaceutíca, Divisão Odontológica, Belo Horizonte, MG, Brasil); Grupo 2 –
hidróxido de cálcio + gluconato de clorexidina gel 2% (1:1) (Lenza Farmaceutica, Divisão
Odontológica, Belo Horizonte, MG, Brasil); Grupo 3– Calen + PMCC (SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil). O pH das 3 pastas foi testado (GEHAKA, digital
pH metro modelo PG 2000, eletrodo, São Paulo, SP, Brasil) antes da inserção nos canais. Os
valores foram: pH 12.61 para a pasta Ca(OH)
2
+ propilenoglicol; pH 12.60 para a pasta
25
Ca(OH)
2
+ gluconato de clorexidina gel 2%; pH 12.59 para Calen + PMCC. A pasta Calen +
PMCC foi levada ao interior dos canais utilizando-se uma seringa com êmbolo de rosca (SS
White Artigos Dentários Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e agulha longa (Gengibrás-27G;
Ibras CBO Ind. Bras., São Paulo, SP, Brasil) com um cursor de silicone para limitar a
penetração da pasta aos 5 mm apicais . As demais pastas foram levadas ao interior dos canais
radiculares utilizando-se de limas #50 e em seguida condensadas com o auxílio de
condensadores (número 2 e 3) de guta-percha para técnica de Schilder (Odous, Belo
Horizonte, MG, Brasil). A visualização do extravasamento da pasta pelo forame apical,
juntamente às radiografias periapicais confirmaram o preenchimento dos 5 mm apicais. Todo
o processo de inserção das pastas foi realizado com o auxílio de microscópio operatório (DF
Vasconcelos, São Paulo, Brasil), objetivando total controle de visualização da pasta nos 5 mm
apicais e a sua completa remoção no restante do canal utilizando-se limas envolvidas em
algodão. As coroas e pinos provisórios foram cimentados com o cimento Temp-Bond
®
NE
(Synbron Kerr Corporation, Orange, CA), manipulado e inserido seguindo as instruções do
fabricante.
Foi utilizado um sistema composto de duas câmaras confeccionado com frascos
de vidro de 10 ml (Wheaton do Brasil S.A.®, São Bernardo do Campo, SP), tampas de
borracha (Adnaloy Artefatos de Borracha Ltda.®, São Paulo, SP, Brasil) com 20 mm de
diâmetro e tubos tipo Eppendorf de 1.5 ml (Cral, Comércio de Artigos para Laboratório
Ltda®, São Paulo, SP, Brasil). As tampas de borracha foram perfuradas no centro, por meio
de um perfurador de aço (Indústria e Comércio Graziano, São Paulo, SP, Brasil) com 11 mm
de diâmetro. Posteriormente, foram removidos 5 mm da extremidade inferior dos tubos
Eppendorf com disco de carborundum montado em mandril e acionado por micromotor em
peça de mão reta. As raízes juntamente com as coroas provisórias cimentadas, foram
introduzidas na estrutura de Eppendorf e adaptadas até o melhor ajuste do terço cervical. Em
26
seguida foram realizadas as impermeabilizações das amostras, exceto nos 3 mm apicais da
raiz.
A impermeabilização dos espécimes dos grupos 1, 2 e 3 foi realizada com duas
camadas de cianoacrilato (Super Bonder, Henkel Loctite Adesivos Ltda.®, Itapevi, Brasil) e
uma de esmalte para unhas (Colorama Cremoso, Procosa Produtos de Beleza Ltda.® São
Paulo, Brasil). Para garantir uma adequada impermeabilização, a porção tubo-dente foi selada
com uma camada de resina epóxica (Durepóxi, Alba Química Indústria e Comércio Ltda.®,
Boituva, Brasil). Após esse procedimento, uma nova camada de cianoacrilato foi aplicada
sobre a resina epoxy e em toda superfície radicular impermeabilizada. Uma camada adicional
de esmalte foi utilizada para garantir o melhor selamento entre tubo-dente e espécimes.
O grupo controle positivo recebeu o mesmo tipo de impermeabilização dos grupos
experimentais, enquanto os espécimes do grupo controle negativo tiveram toda sua superfície
externa impermeabilizada com as mesmas etapas e selantes dos demais grupos, inclusive os 3
mm apicais.
Após completa secagem, por 24 horas a temperatura ambiente, os aparatos de
teste foram adequadamente identificados e submetidos à esterilização em Gás de Óxido de
Etileno (Curar Centro de Esterilização Ltda., Belo Horizonte, Brasil).
O meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI), caldo (BHI Difco Laboratories,
Detroit, MI, USA), depois de preparado de acordo com as instruções do fabricante e acrescido
aos agentes neutralizadores tiossulfato de sódio e Tween 80, ambos na concentração de 1%,
foi esterilizado em autoclave. Na capela de fluxo laminar foi feita a montagem do aparato de
teste e a distribuição do meio de cultura nos frascos de vidro. Em seguida, adaptou-se a esses
27
frascos a tampa perfurada, introduzindo-se o conjunto tubo eppendorf-dente até a imersão de
3 mm radiculares no meio de cultura (FIG. 1).
FIG.1- Conjunto tubo eppendorf-dente e imersão de 3 mm radiculares em meio BHI
Foi utilizado, segundo protocolo preconizado por Estrela (2005), o microrganismo
indicador proveniente da American Type Culture Collection (ATCC) - Enterococcus faecalis
(ATCC 4083). A recuperação da linhagem foi realizada a partir de uma cultura de 24 horas de
incubação em caldo BHI. O microrganismo, Enterococcus faecalis foi semeado em meio
sólido após 24 horas e as suspensões preparadas em 5 ml de água destilada, ajustadas à escala
de turvação correspondente a escala 1 de McFarland (3x10⁸ células/ ml). Dessa suspensão
microbiana foi retirado 1 ml para o preparo de uma nova suspensão em 5 ml de BHI e
alíquotas de 0.1 ml foram inoculadas na parte superior do aparato em condição de aerobiose.
Esta inoculação microbiana foi realizada a cada 3 dias, com cultura de 24 horas, durante 60
dias e incubadas, a 37
0
C, em estufa bacteriológica.
Durante todo o período experimental foi verificada a viabilidade do
microrganismo indicador, tanto nos meios já inoculados no conjunto plataforma e meio de
28
cultura como naqueles que seriam inoculados. Para tanto, em cada nova inoculação foi
verificado, previamente, se os microrganismos indicadores estavam viáveis, transferindo-se
0.1 ml da nova suspensão bacteriana em um tubo contendo 10 ml de BHI acrescido de
Tiossulfato de sódio e Tween 80, ambos a 1%. Da mesma maneira, retirava-se, a alíquota do
0.1 ml do meio presente no interior da parte superior do Eppendorf ao final dos 3 dias, para
verificar a manutenção da viabilidade destes microrganismos neste período e evitar resultados
falso-negativos. Para testar a viabilidade das bactérias no interior dos Eppendorfs, eram
escolhidas aleatoriamente 2 amostras a cada 3 dias.
As leituras dos resultados eram realizadas a cada 24 horas, através da avaliação do
índice de turbidade (presença ou ausência de turvação do meio), na região do tubo
correspondente ao ápice radicular do dente, indicando presença ou ausência do
microrganismo. Os meios considerados positivos para o crescimento bacteriano foram aqueles
que apresentaram índice de turbidade superior a 0.5 McFarland (1.5x 10
8
CFU ml
-1
). O
resultado positivo indicava a infiltração microbiana na interface pino e parede do canal
radicular. Foram realizadas amostras microscópicas, utilizando-se o método de Coloração de
Gram, para verificar se a contaminação das amostras foi pelo mesmo microrganismo
indicador.
RESULTADOS
Foi realizada uma análise estatística denominada Análise de Sobrevivência, onde
se comparou o desempenho dos três medicamentos. Para estimar a função de sobrevivência
foi utilizado o estimador de Kaplan-Meier. O Gráfico 1 apresenta as curvas de Kaplan-Meier
para os três grupos em estudo.
29
g1
g2
g3
50403020100
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Tempo de Falha
Probabilidade
Gráfico 1: Estimativas de Kaplan-Meier para os grupos G1, G2 e G3.
Para comparar as curvas de sobrevivência foi utilizado o Teste de Log-Rank
(Tabela 1).
Tabela 1: Teste de Log-Rank
Estatística de teste qui-quadrado Graus de liberdade Valor-p
1,4754 2 0,4782
Pela Tabela 1 pode-se concluir que não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos, pois o valor p = 0,4782 foi maior do que o nível de significância
estipulado (5%), levando à não rejeição da hipótese nula de igualdade dos grupos. Para saber,
neste estudo, a probabilidade de sobrevivência de 90% e 95% em cada um dos grupos, foi
feita uma interpolação e os valores se encontram na Tabela 2.
30
Tabela 2: Tempo de sobrevivência de 90% e 95%
Probabilidade de sobrevivência
Grupos
90% 95%
G1
2,2 1,6
G2
3,6 1,8
G3
6,4 5,2
DISCUSSÃO
Numerosas estratégias e regimes de tratamento têm sido propostos para o
tratamento de dentes com infecção persistente. A limpeza químico-mecânica continua
essencial na terapia endodôntica, sendo a utilização de medicação antibacteriana intracanal
usualmente necessária (Byström et al. 1985, Zerella et al. 2005). Com relação às propriedades
antimicrobianas dos medicamentos intracanal e irrigantes utilizados, a eliminação dos
microrganismos pode não ser uniforme devido à grande diferença na vulnerabilidade dos
organismos envolvidos nas infecções endodônticas (Gomes et al. 2006). Além disso, a rica
variação anatômica do SCR permite que bactérias possam permanecer nas ramificações e no
interior dos túbulos dentinários, representando um importante reservatório pela qual a
infecção ou reinfecção do canal radicular possa ocorrer durante e após o tratamento
endodôntico. Estratégias devem ser direcionadas para eliminação dessa infecção, incluindo
medicamentos com capacidade de difusão na dentina (Siqueira & Lopes 1999).
Ray & Trope (1995), em estudo clínico concluíram ser a restauração coronária tão
ou mais importante para a saúde dos tecidos apicais do que a qualidade técnica do tratamento
endodôntico. De forma que a simples colonização bacteriana no seguimento coronal do dente
poderá permitir a penetração de subprodutos e endotoxinas bacterianas para os tecidos
31
perirradiculares, estimulando um processo inflamatório
tecidual. De fato, Barrieshi et al.
(1997) demonstraram que processo de infiltração bacteriana ocorre após perda do selamento
coronário. Um importante ponto a ser esclarecido é que produtos bacterianos e endotoxinas
conseguem atingir o ápice radicular em tempo inferior ao que necessitam as bactérias (Alves
et al. 1998). Portanto, tendo-se como princípio estabelecer um ambiente onde o reparo
tecidual possa ocorrer e ser mantido, é fundamental que cuidados sejam tomados não apenas
durante a terapia endodôntica, mas também no selamento proporcionado pela restauração da
coroa (Saunders & Saunders 1994).
Este trabalho reproduz uma situação clínica muito comum, onde a utilização de
medicação intracanal se faz necessária em dentes com coroas e pinos provisórios, sendo a
manutenção da cadeia asséptica fundamental para o sucesso do tratamento, e a estética de
suma importância para o paciente. A habilidade do curativo intracanal em impedir a
infiltração bacteriana está intrinsecamente relacionada à qualidade de adaptação da prótese
provisória. O tempo é um fator importante na segurança do conjunto prótese e pino
provisórios, juntamente ao medicamento intracanal na prevenção da infiltração bacteriana.
Dessa forma, levando-se em consideração o tratamento em períodos mais prolongados, o
medicamento intracanal deve possuir propriedades antimicrobianas para prevenir
contaminação do canal radicular.
Um dos importantes pontos deste trabalho foi a confecção das coroas e pinos
provisórios, de forma padronizada e com excelente adaptação, objetivando assegurar o melhor
selamento coronário, situação que infelizmente não se observa rotineiramente. A presença de
infiltração coronária pode solubilizar o medicamento intracanal tornando-o ineficaz, sendo o
selamento coronário fator chave na manutenção da sua atividade antibacteriana (Chong & Pitt
Ford 1992, Gomes et al. 2006).
32
Estudos in vitro realizados por Fox & Gutteridge (1997) e Demarchi & Sato
(2002) demonstraram que dentes restaurados com coroas e pinos provisórios apresentaram
quantitativamente a mesma contaminação dos dentes sem restauração. No estudo de Gomes et
al. (2003b), o selamento coronário retardou a infiltração bacteriana assim como o uso de
medicamento intracanal, demonstrando de maneira clara a importância de ambos.
O hidróxido de cálcio é o medicamento mais comumente utilizado como parte da
estratégia de desinfecção do SCR. Porém, devido à sua baixa solubilidade, a atividade
antibacteriana parece estar restrita às bactérias em contato direto com essa substância
(Siqueira & Uzeda 1996). Para a efetiva eliminação de bactérias no interior dos túbulos
dentinários, os íons hidroxila devem se difundir pelo tecido em concentração suficiente,
excedendo a capacidade tampão da dentina, para que o nível de pH aumente de forma
significante. No estudo de Tronstad et al. (1981), embora tenha sido comprovado que a
alcalinização da dentina ocorra, os níveis de pH atingidos podem não ser suficientes na
eliminação de alguns microrganismos mais resistentes, como o Enterococcus faecalis,
podendo sobreviver mesmo em ambientes com pH 11.5. Dessa forma, quando o hidróxido de
cálcio é utilizado, como medicamento intracanal, por um curto período de tempo, os
microrganismos são expostos a níveis letais de íons hidroxila somente na proximidade dos
orifícios dos túbulos dentinários (Siqueira & Lopes 1999), o que não representa maiores
vantagens, uma vez que o preparo químico e mecânico também irão atuar nestas regiões.
Devido à especial microbiota presente nos casos de retratamento, o hidróxido de
cálcio pode ser ineficaz como apontam vários estudos (Byström et al. 1985, Haapasalo &
Ørstavik 1987, Ørstavik & Haapasalo 1990, Distel et al. 2002, Evans et al. 2002, Lin et al.
2003, Siqueira et al. 2004). Desta forma, o hidróxido de cálcio não deve ser considerado
como um medicamento intracanal universal (Neelakantan et al. 2007), por não ser igualmente
efetivo contra todas as bactérias encontradas nos canais radiculares. Enterococcus faecalis é
33
um cocos gram-positivo anaeróbio facultativo, relacionado a infecções persistentes nos canais
radiculares (Molander et al. 1998, Peciuliene et al. 2000). E. faecalis por não ser indígena da
cavidade oral, representa uma infecção exógena que pode se instalar no canal radicular,
sobreviver ao tratamento com medicação intracanal, e dessa forma, persistir após a obturação
(Sundqvist et al. 1998). E. faecalis foi escolhido para inoculação neste estudo por ser
resistente ao hidróxido de cálcio (Ørstavik & Haapasalo 1990; Byström et al. 1985) e está
freqüentemente associada com infecções persistentes após terapia endodôntica (Sundqvist et
al. 1998, Peciuline et al. 2000). Como o freqüente isolamento de enterococci coloca o
rotineiro uso do hidróxido de cálcio como medicamento intracanal em questionamento
(Molander et al. 1998), terapias alternativas que sejam efetivas contra E. faecalis são
desejáveis. Dessa forma, o uso deste microrganismo, em particular, para testar modalidades
terapêuticas potenciais é apropriado. Adicionalmente, esta é uma bactéria pouco exigente, de
fácil crescimento e de fácil colonização (Ørstavik & Haapasalo 1990, Sukawat & Srisuwan
2002). Neste trabalho, in vitro, E. faecalis foi utilizado em monocultura, embora seja
conhecido que, doenças endodônticas sejam causadas primariamente por infecções mistas
(Bystrom & Sundqvist 1981). Portanto, o medicamento efetivo contra um simples
microrganismo pode não ser necessariamente efetivo contra uma complexa microbiota in vivo
(Basrani et al. 2002).
Demonstrando a importância do período de tempo para se obter maior eficácia do
medicamento intracanal na desinfecção do SCR, o estudo clínico de Sjögren et al. (1991),
demonstrou a ineficiência do hidróxido de cálcio aplicado por 10 min. O período de 7 dias de
atuação deste medicamento é considerado eficaz na eliminação de bactérias resistentes ao
preparo químico e mecânico dos canais radiculares. Nerwich et al. (1993) demonstraram que
o tempo necessário para elevar o pH dentinário do canal até superfície radicular externa foi de
2 a 3 semanas. Silveira et al. (2001) estudando o efeito do tempo de atuação do medicamento
34
à base hidróxido de cálcio, verificaram semelhanças nos resultados entre os períodos de 15 e
30 dias para desinfecção do SCR. In vivo, a anatomia do SCR, a presença de exsudado e
fluído dentinário podem atuar contra a efetividade das medicações. Devido a esses fatores, a
duração da colocação do medicamento intracanal entre sessões pode variar dependendo do
tipo de medicamento utilizado (Sukawat & Srisuwan 2002). De acordo com Fava & Saunders
(1999), o veículo utilizado no medicamento representa um importante papel na ação biológica
do hidróxido de cálcio, que é determinada pela velocidade da dissociação iônica em íons
cálcio e hidroxila.
Nota-se no presente estudo que, a partir do 35
o
dia, em todos os três grupos houve
um aumento de turvação do conjunto. Isto possibilita crer que o medicamento diminui
significativamente a sua eficácia até o período avaliado de 60 dias. Os resultados mostram
que, neste estudo, 90% dos dentes não tiveram o meio turvado até 2,2 dias para o G1, até 3,6
dias para o G2 e até 6,4 dias para o G3. Pode ser observado também que, fazendo uma análise
um pouco mais rigorosa, 95% dos dentes não tiveram o meio turvado até 1,6 dias para o G1,
até 1,8 dias para o G2 e até 5,2 dias para o G3.
Apesar da clorexidina em gel a 2% ter uma atividade antibacteriana contra E.
faecalis maior que o hidróxido de cálcio, sua propriedade se perde, se usada por longos
períodos de tempo (Gomes et al. 2003a, Neelakantan et al. 2007). Isto pode ser explicado pelo
fato da base do gel da clorexidina ser natrosol, que é um veículo aquoso propiciando ao
hidróxido de cálcio uma dissociação iônica muito rápida, maior difusão, obrigando a trocas
frequentes quando utilizada por períodos de tempo maiores (Fava & Saunders 1999, Gomes et
al. 2006). O período utilizado de 60 dias neste estudo pode ter afetado negativamente a
efetividade da pasta com clorexidina, uma vez que sua eficácia diminui proporcionalmente ao
tempo de permanência no canal, sendo constatada uma acentuada diminuição de sua eficácia a
partir do 38
o
dia.
35
A associação do hidróxido de cálcio ao PMCC provou ser eficaz quando aplicado
por um período de 7 dias na eliminação de E. faecalis dos túbulos dentinários (Sukawat &
Srisuwan 2002). No presente estudo, esta associação demonstrou ser eficaz na primeira
semana (90% de eficácia). O estudo, in vitro, de Camargo et al. (2006) constatou um
aumento crescente no pH dentinário e na liberação iônica do 7
o
ao 14
o
dia com o uso da pasta
Calen + paramonoclofenol canforado. Esse crescente aumento no pH durante os 14 dias está
relacionado ao PMCC, que é uma mistura líquida, oriunda da combinação do
paramonoclorofenol com a cânfora. O PMCC quando associado ao hidróxido de cálcio,
funciona como um veículo oleoso, em função da cânfora ser considerada um óleo essencial e
apresentar baixa solubilidade em água, conferindo à pasta de hidróxido de cálcio pouca
solubilidade e difusão nos tecidos (Lopes & Siqueira 2004). Anthony et al. (1982),
comparando o pH de 3 veículos associados ao hidróxido de cálcio, verificaram níveis maiores
de pH para PMCC, sendo provavelmente resultante do sal paraclorofenolato de cálcio
formado, promovendo uma liberação prolongada e ação estável do hidróxido de cálcio. O
presente estudo verificou um aumento de turvação no 35
o
dia, podendo estar relacionado a
perda de sua atividade antimicrobiana residual, como descrito em Soares et al. (2007).
O propilenoglicol é um veículo viscoso que, embora solúvel em água, torna a
dissociação do hidróxido de cálcio mais lenta (Fava & Saunders 1999).
Frente aos resultados deste estudo in vitro, fica claro que o veículo utilizado na
composição da pasta de hidróxido de cálcio não teve uma influência expressiva na atividade
antimicrobiana. Os veículos utilizados assumem papel coadjuvante, podendo melhorar ou não
características importantes, tais como, dissociação, difusão e capacidade de preenchimento da
pasta de hidróxido de cálcio. A escolha do veículo vai depender do período necessário e
possível para utilização do medicamento intracanal (Fava & Saunders 1999).
36
Uma limitação encontrada foi devido a escassez de pesquisas relacionada ao tema,
não sendo possível a comparação com outros estudos. Assim, nas condições testadas e dentro
das limitações deste estudo, pode ser concluído que:
1- As 3 associações de hidróxido de cálcio como medicamento intracanal, foram ineficazes
em impedir a penetração do microrganismo testado, observando-se aumento significante
da infiltração a partir do 35
o
dia.
2- O grupo G3 se apresentou mais eficaz nos primeiros 7 dias do experimento.
REFERÊNCIAS
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bacterial communities through obtured, post-prepared root canals. J Endod 24, 587-91.
2. Anthony DR, Gordon TM, Del Rio CE (1982) The effect of three vehicles on the pH of
calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54, 560-5.
3. Barrieshi K M, Walton RE, Johnson WT, Drake DR (1997) Coronal leakage of mixed
anaerobic bacteria after obturation and post space preparation. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 84, 310-4
4. Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L (2004) Physical and chemical properties of
chlorhexidine and calcium hydroxide-containing medications. J Endod 30,413-7.
5. Basrani B, Santos JM, Tjäderhane L, Grad H, Gorduysus O, Huang J, Lawrence HP,
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41
ARTIGO II
MEDICAÇÃO INTRACANAL E SELAMENTO CORONÁRIO NA TERAPIA
ENDODÔNTICA: REVISÃO DE LITERATURA
Intracanal medication and coronary sealing in endodontic therapy: literature review
42
RESUMO
O objetivo principal da terapia endodôntica é eliminar e manter o SCR (Sistema
de Canais Radiculares) livre de infecção. Entre as estratégias empregadas estão a limpeza
química e mecânica dos canais radiculares. Devido à grande complexidade anatômica do
SCR, microrganismos poderão permanecer viáveis nos túbulos dentinários e ramificações,
locais inacessíveis à instrumentação. A espécie bacteriana mais implicada em falhas no
tratamento endodôntico tem sido Enterococcus faecalis. Esse microrganismo pode apresentar
resistência ao hidróxido de cálcio, utilizado como medicamento intracanal. A utilização de
medicamentos associados ao hidróxido de cálcio tem sido proposta no intuito de ampliar a sua
atuação antibacteriana. Em dentes com próteses provisórias e curativo intracanal, a
manutenção da cadeia asséptica entre sessões apresenta-se como um desafio a ser superado.
Este artigo descreve sobre a importância do selamento coronário, infiltração bacteriana e
utilização de hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado e clorexidina,
como medicamento intracanal.
Palavras-chave: Endodontia; hidróxido de cálcio; medicação intracanal; selamento
coronário.
ABSTRACT
The core aim of endodontic therapy is to eliminate and maintain the Root Canal System
(RCS) free from infection. Chemical and mechanical cleanings of the root canal are two of the
main strategies applied in this study. Due to the great anatomic complexity of the RCS,
microorganisms may still be feasible in the dentinal tubes and ramifications, locations which
are inaccessible by instrumentation. The Enterococcus faecalis has been the most common
43
bacterial species found in failures in endodontic treatment. This microorganism may present
resistance to calcium hydroxide, which is used as an intracanal medication. The use of
medication associated with calcium hydroxide has been proposed with the aim of expanding
its antibacterial action. In teeth with temporary prostheses and intracanal dressings, the
maintenance of the aseptic chain between sessions presents a challenge to be surmounted.
This article reports on the importance of coronary sealing, bacterial infiltration, and the use of
calcium hydroxide associated with camphorated paramonochlorophenol and chlorexidine as
intracanal medication.
KEY WORDS: calcium hydroxide; coronary sealing; endodontics; intracanal medication.
INTRODUÇÃO
A infiltração coronária tem sido apontada como um grande problema, podendo
levar ao insucesso da terapia endodôntica. A simples colonização de bactérias no seguimento
coronal do dente poderá permitir a penetração de subprodutos e endotoxinas bacterianas para
os tecidos perirradiculares, estimulando um processo inflamatório
1, 2
.
O ambiente oral é rico em microrganismos, dessa forma as restaurações devem
prevenir a penetração de saliva, bactérias, subprodutos bacterianos oriundos da cavidade oral,
no sistema de canais radiculares e tecidos perirradiculares. Durante o período em que o
medicamento intracanal estiver sendo utilizado, um adequado selamento coronário
proporcionado por coroas e pinos provisórios é fundamental, evitando ou dificultando a
infiltração bacteriana, o que pode comprometer a sua eficácia. O selamento coronal adequado
juntamente ao uso de medicamento intracanal irão retardar a infiltração bacteriana coronária
1,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
.
44
A medicação intracanal é uma estratégia direcionada à eliminação de
microrganismos resistentes que persistem após o preparo mecânico dos canais radiculares,
presentes nos túbulos dentinários e regiões de difícil acesso
4, 11, 12, 13
. Pode prevenir a
penetração de bactérias da cavidade oral para o canal radicular sob duas formas: ação
antibacteriana e atuando como barreira física. A ação antibacteriana representa uma barreira
química contra a infiltração, destruindo bactérias e prevenindo seu ingresso para o interior do
canal. Atuando como barreira física, o medicamento irá impedir a infiltração bacteriana e a
reinfecção do canal radicular poderá ocorrer quando houver solubilização, permeabilidade do
medicamento e percolação da saliva na interface medicamento e parede do canal
11
.
O hidróxido de cálcio tem sido o medicamento intracanal mais utilizado.
Apresenta pouca eficácia antimicrobiana, quando utilizado como curativo por períodos curtos,
devido a capacidade neutralizante da dentina
11, 12, 14, 15, 16, 17, 18
. Vários estudos apontam sua
ineficácia em situações de infecções persistentes
19, 20, 21, 22, 23, 24
, como as causadas por
Enterococcus faecalis
15, 25, 26, 27, 28, 29, 30
.
Alguns mecanismos apresentados por estes microrganismos estabelecem
importantes condições de sobrevivência, mesmo em ambientes difíceis como os apresentados
após preparo mecânico e utilização do hidróxido de cálcio nos canais radiculares
27, 28, 31
. Sua
capacidade em invadir túbulos dentinários também representa importante função em infecções
persistentes
32, 33
.
A microbiota de canais radiculares obturados, com presença de lesão apical, difere
quantitativa e qualitativamente da encontrada normalmente em dentes com polpas necróticas
sem tratamento
34
. Casos de falhas no tratamento endodôntico possuem maior probabilidade de
conter E. faecalis do que em infecções endodônticas primárias
2, 9, 34, 35, 36,
. E. faecalis pode ter
acesso ao canal radicular durante o tratamento, entre as consultas, ou após o término do
tratamento endodôntico.
45
Alguns medicamentos são adicionados ao hidróxido de cálcio com o objetivo de
ampliar sua atuação antimicrobiana, principalmente em casos de infecções persistentes.
Dentre estes, destacam-se a clorexidina
2, 8, 10, 29, 39, 40, 41, 42
e o paramonoclorofenol canforado
11,
44, 45
. Haapasalo & Ørstavik
25
demonstraram a completa ineficácia do hidróxido de cálcio na
desinfecção de túbulos dentinários infectados com E. faecalis, porém uma completa
desinfecção com o uso do PMCC.
Foi feita uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar a importância do
selamento coronário, discutindo a ação do hidróxido de cálcio associado a diferentes veículos
usados como medicação intracanal, correlacionando com infiltração bacteriana.
SELAMENTO CORONÁRIO
A contaminação bacteriana do SCR deve ser uma preocupação constante durante e
após o tratamento endodôntico. Durante a terapia endodôntica uma adequada cadeia asséptica
deverá ser mantida, incluindo a utilização de isolamento absoluto visando impedir
contaminação por microrganismos da cavidade oral.
Ray & Trope
1
, em estudo clínico, concluíram ser a restauração coronária tão ou
mais importante para a saúde dos tecidos apicais do que a qualidade técnica do tratamento
endodôntico. De fato, Barrieshi et al.
6
demonstraram que processo de infiltração bacteriana
ocorre após perda do selamento coronário. Um importante ponto a ser esclarecido é que
produtos bacterianos e endotoxinas conseguem atingir o ápice radicular em tempo inferior ao
que necessitam as bactérias
46
. Portanto, tendo-se como princípio estabelecer um ambiente
onde o reparo tecidual possa ocorrer e ser mantido, é fundamental que cuidados sejam
tomados não apenas durante a terapia endodôntica, mas também no selamento proporcionado
na restauração do dente
47
.
46
Torabinejad et al.
3
, em estudo in vitro, verificaram que mais de 50% dos canais
obturados, deixados sem selamento coronário, foram completamente contaminados após o 19
dia de exposição bacteriana. Confirmando o papel essencial da integridade do selamento
coronário no sucesso da terapia endodôntica, Khayat et al.
5
demonstraram contaminação
apical por bactérias nos canais previamente obturados, quando expostos coronariamente à
saliva, ocorrendo contaminação de todos os canais em 30 dias de exposição. Estudos in vitro
realizados por Fox & Gutteridge
48
e Demarchi & Sato
7
demonstraram que dentes restaurados
com coroas e pinos provisórios apresentaram quantitativamente a mesma contaminação dos
dentes sem restauração.
A importância de um adequado selamento coronário abrange todas as etapas da
terapia endodôntica, principalmente no período em que se faz necessária a utilização de
medicamento intracanal, pois segundo Chong & Pitt Ford
4
, a presença de infiltração coronária
torna ineficaz o medicamento utilizado. No estudo de Gomes et al.
8
, o selamento coronário
retardou a infiltração bacteriana, assim como o uso de medicamento intracanal, demonstrando
de maneira clara a importância de ambos. Gomes et al.
10
enfatizaram a importância do contato
direto entre o medicamento e os microrganismos infectantes para obtenção do efeito
antimicrobiano desejado, o que pode ser perdido com a solubilização do medicamento pela
infiltração salivar coronária.
MEDICAMENTO INTRACANAL
A grande complexidade morfológica do SCR representa um desafio ao preparo
químico e mecânico. Os 5 mm apicais são considerados críticos para atuação do agente
irrigante e instrumentos durante preparo dos canais, pois sendo uma região de maior
freqüência de ramificações
49
, microrganismos podem aí permanecer mantendo infecções
47
persistentes
50, 51
. Portanto, a completa eliminação de microrganismos do SCR não pode ser
alcançada somente com o preparo químico e mecânico dos canais
52
, sendo o sucesso clínico
relacionado com a sua ausência
53, 54
. Microrganismos residuais, especialmente na porção
apical da raiz, podem se multiplicar
18
, chegando ao seu número original em dois a quatro dias,
caso o dente permaneça sem medicação intracanal entre as sessões operatórias
55
.
A medicação intracanal tem sido indicada com variados propósitos, sendo que
entre os principais destacam-se a eliminação de bactérias que tenham permanecido após
instrumentação endodôntica e atuar como barreira física para prevenir invasão de
microrganismos orais para o interior dos canais radiculares
4
.
Em estudo in vitro, Tronstad et al.
14
verificaram que em 30 dias a alteração no pH
dentinário foi de 8 a 11.1 próxima ao canal e entre 7.4 a 9.6, nas proximidades do cemento. O
tempo mínimo de permanência da medicação intracanal para atingir os objetivos de
desinfecção, variam de sete dias
12, 13, 16
, até mesmo períodos mais prolongados de duas a três
semanas
17, 45, 56
.
RESISTÊNCIA MICROBIANA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Bactérias podem sobreviver após medicação intracanal por várias razões:
resistência ao medicamento; estar em locais inacessíveis; o medicamento pode ser
neutralizado por componentes teciduais e da célula bacteriana ou seus produtos, perdendo seu
efeito antibacteriano; ou o medicamento permanecer por tempo insuficiente no interior do
canal
11
.
Infecção residual após o tratamento endodôntico é uma probabilidade posterior à
utilização de procedimentos usuais de limpeza químico-mecânica dos canais radiculares,
sendo que microrganismos podem continuar presentes nas ramificações, nos túbulos
48
dentinários, até mesmo após o emprego do hidróxido de cálcio, como medicamento
intracanal
51
. Os microrganismos que persistem após tratamento são os que sobrevivem à ação
de antimicrobianos, ou os que foram introduzidos durante o tratamento
13
.
Em um estudo clínico, Waltimo et al.
21
verificaram a ineficácia do hidróxido de
cálcio na desinfecção do SCR e no reparo de lesões periapicais. O hidróxido de cálcio pode
limitar, mas não prevenir totalmente o crescimento de bactérias no interior do canal
20, 58
.
ENTEROCOCCUS FAECALIS
Segundo Rôças et al.
9
, a alta prevalência de Enterococcus faecalis em infecções
persistentes, relacionadas com falhas na terapia endodôntica, pode estar relacionada a
contaminações durante o tratamento, período entre sessões ou após conclusão da terapia. E.
faecalis não é indígena da cavidade oral, indicando ser uma infecção exógena que pode se
instalar no canal radicular, sobreviver ao tratamento com medicação intracanal e, dessa forma,
persistir após a obturação do SCR
36
.
A alta resistência do Enterococcus faecalis ao efeito antibacteriano do hidróxido
de cálcio pode explicar o motivo desta substância não eliminar, de maneira eficiente, estes
microrganismos dos canais radiculares
13, 19, 54,
e túbulos dentinários
25
.
Segundo Stuart et al.,
2
alguns fatores de sobrevivência e virulência apresentados
pelo E. faecalis são: resistência a prolongados períodos de privação nutricional; adesão à
dentina e capacidade de invadir túbulos dentinários; alterar respostas do hospedeiro; suprimir
a ação dos linfócitos; possuir enzimas líticas, citolizinas, substâncias de agregação,
ferormônios e ácidos lipoteicóicos; utilizar soro como fonte nutricional; resistir a
medicamentos intracanais, como hidróxido de cálcio, mantendo sua homeostase de pH e pela
propriedade da dentina em diminuir o efeito do hidróxido de cálcio (efeito tampão); competir
49
com outras células e formar biofilme. A habilidade em invadir túbulos dentinários, mantendo-
se viáveis, aderir ao colágeno, mesmo na presença de soro humano, parece ser um dos
importantes fatores de virulência apresentados por estes microrganismos na persistência de
infecções endodônticas
32
. Sua sobrevivência ao elevado pH do hidróxido de cálcio está
relacionada à uma funcional bomba de prótons na membrana, mantendo seu pH intracelular e
protegendo a membrana celular aos álcalis; e capacidade na formação de biofilmes
27, 28, 31
. A
habilidade dos E. faecalis em desenvolver biofilme está presente em condições de
anaerobiose, aerobiose, em meio rico e pobre de nutrientes
33
. Em biofilme, essas bactérias
estão relativamente protegidas e mais resistentes a tratamentos com antimicrobianos
13
.
CLOREXIDINA
A maior vantagem da clorexidina está na sua substancialidade, que permite um
efeito antimicrobiano residual prolongado nos tecidos. Outra vantagem é que não produz
resistência microbiana. Estas características têm suscitado grande interesse na endodontia pela
clorexidina
23
, principalmente por ser eficaz na eliminação de E. faecalis
29
. Basrani et al.
39
verificaram que a utilização da clorexidina a 2% como curativo intracanal, por uma semana,
proporcionou atividade residual contra E. faecalis. A utilização de clorexidina em gel a 2%,
isolada ou combinada com o hidróxido de cálcio, foi considerada um dos importantes passos
na eliminação e prevenção de infecções por E. faecalis
2, 59
.
Na forma de gel e na concentração de 2% foi considerada mais efetiva contra E.
faecalis que o hidróxido de cálcio no estudo de Gomes et al.
38
. A clorexidina em gel a 2%
também foi apontada por Ercan et al.
43
efetiva na eliminação tanto de E. faecalis quanto de
C. albicans presentes no SCR.
50
A combinação do hidróxido de cálcio com clorexidina em variadas concentrações
tem sido uma estratégia utilizada no combate às infecções persistentes. Em teste de difusão
em agar, Lin et al.
29
verificaram um melhor efeito antimicrobiano contra E. faecalis com a
associação dos dois medicamentos (clorexidina a 0.12% e hidróxido de cálcio) quando
comparada ao hidróxido de cálcio sem associação. Quando o hidróxido de cálcio é associado
a clorexidina a 2%, a eficácia antimicrobiana da mistura, no combate a infecção dos túbulos
dentinários por E. faecalis, é maior que com o hidróxido de cálcio puro
40
. Também foi
apontado por Gomes et al.
10
que a combinação do hidróxido de cálcio com gluconato de
clorexidina em gel a 2% se mostrou eficaz na completa eliminação de E. faecalis,
Staphylococcus aureus, Candida albicans, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas
gingivalis e Prevotella intermédia.
Além da ampliação da capacidade antibacteriana, a associação da clorexidina gel,
em diferentes concentrações, com o hidróxido de cálcio apresenta propriedades físico-
químicas (radiopacidade, pH, tempo de trabalho, ângulo de contato, viscosidade) satisfatórias
para utilização como medicamento intracanal
41
. Porém, Schäfer & Bössmann
59
, investigando
in vitro a eficácia do gluconato de clorexidina a 2% e hidróxido de cálcio, separadamente e
combinados, como medicamento intracanal contra E. faecalis, não verificaram aumento na
eficiência antibacteriana dessa associação. Zerella et al.
42
não verificaram diferença entre a
mistura aquosa de clorexidina 2% e Ca(OH)
2
e a mistura aquosa de Ca(OH)
2
na desinfecção
do canal radicular, de dentes com insucesso na terapia endodôntica, durante retratamento,
mostrando-se ambas as misturas eficazes.
51
PARAMONOCLOROFENOL CANFORADO
O paramonoclorofenol canforado, derivado fenólico, introduzido por Walkhoff,
em 1929, tem sido amplamente utilizado na endodontia por apresentar elevada atividade
antibacteriana contra bactérias anaeróbias estritas
60
.
Além de ampliar o raio de atuação e o espectro de atuação, a associação do PMCC
ao hidróxido de cálcio possui um maior efeito na ação antibacteriana
11
, sendo eficaz na
eliminação de bactérias anaeróbias estritas
61
e facultativas presentes no interior dos túbulos
dentinários
44
. Concordando com estes estudos, Vianna et al.
62
observaram a eficácia da
associação hidróxido de cálcio e PMCC na eliminação de espécies microbianas anaeróbias
gram-negativas e as associadas a falhas na terapia endodôntica, tais como E. faecalis e C.
albicans.
A utilização do Calen e PMCC por um período de 14 dias, representa a melhor
opção de curativo intracanal em casos de infecções pulpares
45, 56
. Sendo a dissociação iônica
do hidróxido de cálcio e liberação de íons hidroxila para os tecidos fatores primordiais na
ação antibacteriana, o tempo de permanência do medicamento no interior dos canais é
importante, uma vez que esses íons possam ser neutralizados pelo efeito tampão da dentina
17
.
Dentro desta filosofia, Silveira et al.
57
recomendam um período de 30 dias para permanência
do Calen e PMCC no interior dos canais,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Baseando-se na revisão de literatura realizada, contatou-se que durante e após o
tratamento endodôntico a eliminação e manutenção do SCR livre de microrganismos
52
constitui-se um grande desafio. Medicação intracanal e eficiente selamento coronário, entre
sessões e ao término do tratamento, são fundamentais para que se alcance o almejado sucesso.
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