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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia
ESTUDO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
EM CANAIS RADICULARES OBTURADOS POR
DUAS TÉCNICAS DA GUTA-PERCHA
TERMOPLASTIFICADA
LILIAN VIEIRA DE OLIVEIRA
Belo Horizonte
2008
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LILIAN VIEIRA DE OLIVEIRA
ESTUDO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO
BACTERIANA EM CANAIS RADICULARES OBTURADOS POR DUAS
TÉCNICAS DA GUTA-PERCHA TERMOPLASTIFICADA
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Odontologia, área
de concentração em Clínicas Odontológicas-
Ênfase em Endodontia
Orientadora: Prof. Dra. Maria Ilma Souza Gruppioni Côrtes
Co-orientadora: Prof. Dra. Maria Eugênia Alvarez Leite
Belo Horizonte
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Oliveira, Lilian Vieira
048e Estudo in vitro da infiltração bacteriana em canais radiculares obturados
por duas técnicas da guta-percha termoplastificada / Lilian Vieira de Oliveira.
- Belo Horizonte, 2008.
54 f.
Orientador: Maria Ilma de Souza Gruppioni Cortês
Co-orientador: Maria Eugênia Alvarez Leite
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Bibliografia.
1. Endodontia. 2. Canal radicular - Tratamento. 3. Infiltração
dentária
I. Cortês, Maria Ilma de Souza Gruppioni. II. Leite, Maria Eugênia Alvarez
Leite. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de
Pós- Graduação em Odontologia. IV. Título.
CDU: 616.314.18
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
5
Aos meus pais, Selma e João, pelo incentivo, pelo apoio incondicional e dedicação
infinita, e por me fazerem acreditar que tudo é possível.
Às minhas irmãs, Kelly e Milena, por me ensinarem o que “azuleja o dia”.
Ao Rodrigo por toda ajuda e compreensão, pela tranqüilidade e apoio.
E finalmente dedico ao meu filho André, de quem roubei tanto tempo.
6
AGRADECIMENTOS
A DEUS, que acima de tudo me permitiu estar aqui, me fortaleceu quando precisei e me
amparou quando vacilei.
A minha orientadora, Professora Maria Ilma Souza Gruppioni Côrtes, pela sabedoria na
direção e ensinamentos preciosos.
A minha co-orientadora, Professora Maria Eugênia Alvarez Leite, pela dedicação sem igual,
pela disponibilidade, pelo amor a ciência, e pelo carinho com que conduziu toda a parte
experimental.
Aos Professores Eduardo Nunes e Frank Ferreira Silveira, pelos ensinamentos no decorrer de
todo o curso.
Ao Prof. Luiz de Macedo Farias, do laboratório de Microbiologia Oral e Anaeróbios
pela
doação das amostras de
Enterococcus faecalis , ATCC 4083, utilizado neste estudo.
A Maria Alice A. Valadares pelas importantes orientações.
Ao Adalberto Ramos Vieira pelo apoio técnico, disponibilidade e o desprendimento em
ajudar.
Aos alunos de iniciação científica Maria Olívia, Daniel e Alessandra pela preciosa ajuda e
convivência tão agradável.
A Zezé, do laboratório de microbiologia, pela paciência e ensinamentos.
Ao meu ex-professor Joel Diogo Leite a quem devo o gosto pela endodontia.
A Angélica e Silvânia pela orientação constante.
Ao Leonardo, Helenice e Regilena que tanto ajudaram como bibliotecários demonstrando
dedicação e amor à profissão.
A todos os professores do Mestrado em Odontologia que acrescentaram conhecimento e
pincelaram com suas próprias experiências minha jornada por esta instituição.
A minha tia Delma pela paciência e colaboração em me corrigir.
E a todos que tornaram possível concluir esta tarefa, direta e indiretamente, tornando mais
suave o fardo e mais alegre o caminhar.
7
SUMÁRIO
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
INTRODUÇÃO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CONSIDERAÇÕES GERAIS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . 29
ANEXO A- CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ANEXO B -ARTIGO :Estudo in vitro da infiltração bacteriana em canais radiculares obturados pela
técnica da guta-percha termoplastificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 30
8
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da obturação do sistema de canais
radiculares obtida por duas técnicas de guta-percha plastificada utilizando os aparelhos Easy
Pack WL e os aparelhos Touch’n Heat e Obtura II, associadas ao cimento endodôntico Pulp
Canal Sealer EWT (Extended Working Time) como barreira mecânica, para prevenir a
infiltração de uma cultura de Enterococcus faecalis (ATCC 4083). Para isto foram utilizados
62 dentes unirradiculados extraídos de humanos, cujos canais foram instrumentados, irrigados
e distribuídos aleatoriamente em dois grupos controle, com seis dentes cada e dois grupos
experimentais de 25 dentes cada, segundo a técnica de obturação, sendo os do Grupo I
obturados com a técnica da condensação vertical da guta-percha termoplastificada utilizando
o aparelho Easy Pack WL e do Grupo II condensação vertical da guta-percha
termoplastificada utilizando os aparelhos Touch’n Heat e Obtura II, ambas associadas ao
cimento Pulp Canal Sealer EWT. Para testar a infiltração bacteriana foi utilizado um aparato
de câmara dupla. Os dentes foram adaptados em tubos tipo Eppendorf e inseridos em frascos
de vidro, vedados com tampa de borracha e esterilizados em óxido de etileno. Os
procedimentos de montagem do modelo e inoculação do microrganismo foram realizados em
câmara de fluxo laminar. Os frascos de vidro foram preenchidos com caldo Brain Heart
Infusion (BHI), de forma que o ápice do dente permaneceu imerso no meio de cultura. Os
espécimes foram inoculados com o Enterococcus faecalis a cada três dias durante os 60 dias
de experimento, e a turvação do meio, que indicava a infiltração do espécime, observada
diariamente e os dados registrados. Foram aplicados os testes estatísticos Kaplan Meier e Log
Rank e qui-quadrado, com nível de significância de 5%. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos. Conclusão: nenhuma das técnicas apresentadas foi capaz de
deter a infiltração bacteriana no total dos espécimes nos 60 dias do experimento.
Palavras chave: Infiltração dentária, Guta-Percha, Enterococcus faecalis, obturação do canal
radicular.
INTRODUÇÃO
10
INTRODUÇÃO
A principal causa de falhas em tratamentos endodônticos é a permanência de
microrganismos na região apical, devido à limpeza insuficiente, canais e ramificações não
identificadas, infiltração coronária, obturação inadequada dentre outros fatores. É necessário,
portanto, que se atente para cada etapa do tratamento, buscando a correta limpeza, anti-sepsia
e formatação do sistema de canais radiculares (SCR). O selamento adequado da porção
interna da raiz e a vedação coronária do dente, isolando o canal radicular do meio oral, têm o
objetivo de manter essa assepsia.
A anti-sepsia do SCR consiste na redução parcial ou total dos microrganismos através
da limpeza químico-mecânica, sendo quimicamente pelo uso de substâncias irrigadoras com
propriedades bactericidas e mecanicamente pela remoção da dentina contaminada, através da
instrumentação. Além disso, a instrumentação promoverá a formatação adequada do canal
radicular, preparando-o para uma obturação hermética e tridimensional na tentativa de
eliminar a possibilidade de ser infectado novamente (PIZZO et al., 2006).
Para se obter a obturação tridimensional não se pode esquecer a morfologia interna do
SCR, rica e complexa, com todas as suas ramificações, deltas, canais laterais, recorrentes e
acessórios (SCHILDER, 1967; DE DEUS, 1975). Embora essas ramificações, não recebam
acesso direto dos instrumentos, deverão ser submetidas à limpeza química com substâncias
adequadas, para que sejam posteriormente seladas pelos materiais obturadores sólidos e
cimentos endodônticos.
Os materiais obturadores penetrarão de forma mais efetiva nos túbulos dentinários,
canais acessórios e laterais, após a utilização de substâncias irrigadoras potentes, além de
agentes quelantes, como o EDTA a 17%, capazes de remover a smear layer semi-aderida às
paredes dos canais radiculares. A smear layer atua obstruindo a entrada desses túbulos,
facilitando a permanência de microorganismos em seu interior, bem como diminuindo a
adesão do cimento à dentina radicular, formando uma camada que facilita a penetração de
bactérias para o canal radicular (GARBEROGLIO; BECCE, 1994; WHITE; GOLDMAN;
LIN, 1984). Segundo Clark-Holke et al. (2003) a freqüência de infiltração por bactéria é
muito maior em canais obturados na presença de smear layer do que nos canais em que ela foi
removida.
11
A afirmação que a escolha da técnica de obturação pode influenciar na infiltração de
bactérias no interior dos canais radiculares levou à busca por uma técnica de obturação
hermética e mais resistente à infiltração de microrganismos.
Vários métodos experimentais foram utilizados para avaliar a eficácia dos materiais
obturadores e técnicas de obturação em atuarem como barreira a micro infiltração. Dentre eles
podemos citar infiltração por corantes, tinta Nanquim (PALLARES; FAUS, 1995), tinta
Nanquim seguida de reconstrução computadorizada 3D (LYROUDIA et al., 2000), o modelo
de transporte de fluido (POMMEL; CAMPS, 2001a; WU et al., 2004; BIGGS et al., 2006)
inoculação de bactérias em dispositivo verticais, com penetração avaliada por turvação do
meio (PADACHEY et al. 2000; CARRATÙ et al. 2002; DE-DEUS et al., 2006; BROSCO et
al. 2008).
O tamanho da molécula utilizada para testar a infiltração, período de exposição do
dente ao agente infiltrante ou mesmo quebra da cadeia asséptica no caso de testes com
bactérias, são variáveis importantes a se considerar (GILBERT et al., 2001). Muitos estudos
obtiveram resultados divergentes, justificados pela utilização de diferentes metodologias
(PALARES e FAUS, 1995; GILBERT et al., 2001; POMMEL; CAMPS, 2001a; POMMEL;
CAMPS, 2001b; CARRATÙ et al., 2002; JACOBSON et al., 2002; LEA et al., 2005;
PAGAVINO et al., 2006).
Diversos estudos compararam técnicas utilizando condensação lateral e condensação
vertical quanto à resistência do material obturador à infiltração. Esses estudos comprovaram
que dentes obturados pela técnica de condensação lateral apresentaram maior infiltração
bacteriana do que aqueles obturados pela técnica de condensação vertical (GILBERT;
WITHERSPOON; BERRY, 2001; POMMEL; CAMPS, 2001b). Muitas técnicas foram
desenvolvidas, embasadas nesse conceito, usando a guta-percha termoplastificada e
condensação vertical para obturação do sistema de canais radiculares. Porém, como a guta-
percha não possui adesividade, faz-se necessário a utilização de um cimento obturador. A
presença do cimento é fundamental para o sucesso da obturação do canal, pois o
preenchimento do canal radicular com guta-percha aquecida sem cimento também é mais
susceptível à infiltração que nos casos em que o cimento foi utilizado (KAYA; KECECI;
BELLI, 2007; WU et al., 2004; BARRIESHI et al., 1997).
Os resultados são ainda melhores quando se associa propriedades antimicrobianas aos
cimentos endodônticos, atuando na eliminação de bactérias do interior do canal, bem como
dificultando a reinfecção. Em seus estudos Pizzo et al. (2006) concluíram que essa atividade
12
antimicrobiana pode ser vantajosa, para ajudar na eliminação de microrganismos residuais
que tenham sobrevivido ao preparo químico-mecânico.
Entretanto, o conjunto guta-percha e cimento não é dimensionalmente estável. Uma
maior espessura do cimento influencia negativamente as propriedades seladoras da obturação
do canal. Merecem destaque as técnicas de compactação da guta-percha termoplastificada por
proporcionarem menor quantidade de cimento quando comparadas àquelas que utilizam a
condensação lateral (PAGAVINO et al., 2006; DE-DEUS et al., 2006).
Nas técnicas que utilizam a termoplastificação, a guta-percha aquecida é compactada
dentro do canal. Durante sua compactação ela formará um êmbolo que deverá pressionar o
cimento endodôntico para o interior dos canais laterais, acessórios e deltas apicais, obtendo-se
então a desejada obturação tridimensional.
Destaca-se por fim, a importância de se manter a qualidade do selamento endodôntico,
tanto através da restauração definitiva do dente no menor prazo possível, quanto na escolha de
um cimento obturador com baixa solubilidade evitando que bactérias ou substratos cheguem
até o ápice.
A condensação vertical da guta-percha termoplastificada se destaca entre as técnicas
de obturação do SCR, por permitir uma camada mais fina de cimento na interface dentina -
obturação, obtendo-se assim uma obturação mais homogênea e, portanto, mais resistente à
infiltração (WU et al., 2004).
Seguindo essas evidências, muitas técnicas usando a guta-percha termoplastificada
têm sido propostas, com o objetivo de tornar o procedimento mais fácil, mais rápido e com
maior índice de sucesso. Hoje os estudos aliados à tecnologia têm conseguido inúmeros
avanços, criando novas técnicas e instrumentos favorecendo sobremaneira não só o paciente
como também o cirurgião-dentista.
Diversos aparelhos são utilizados para a termoplastificação, destacando-se o Touch’n
Heat
®
e Obtura II
®
, que facilitam a introdução da guta-percha no interior do canal radicular.
Recentemente foi lançado, com a mesma finalidade, o aparelho nacional Easy Pack WL
®
que
agrega em si uma seringa para plastificação da guta-percha e uma caneta para acoplar a ponta
condutora de calor. Entretanto, pouco se conhece sobre eficiência do novo aparelho. De modo
semelhante, as propriedades seladoras da técnica preconizada (VINSEIRO, 2007) e sua
competência em criar uma barreira mecânica que evite a infiltração bacteriana, ainda não
foram suficientemente comprovadas em estudos experimentais.
No presente estudo foi utilizado o Enterococcus faecalis por ser um patógeno
frequentemente associado às periodontites apicais persistentes em dentes endodonticamente
13
tratados, embora possa estar associado também a infecções primárias. Em estudos in vitro, o
E. faecalis é adequado por ter pouca exigência nutricional, crescimento rápido e fácil cultura.
A proposta deste trabalho foi verificar a capacidade que as técnicas utilizando a guta-
percha termoplastificada pelos aparelhos Touch’n Heat
®
associado ao Obtura II
®
e pelo Easy
Pack WL
®
apresentam em oferecer uma barreira eficaz à contaminação pelo Enterococcus
faecalis em um modelo experimental in vitro.
OBJETIVOS
15
OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo foi avaliar em dentes unirradiculados extraídos de
humanos, a eficácia da obturação do sistema de canais radiculares obtida por duas técnicas de
guta-percha termoplastificada utilizando os aparelhos Easy Pack WL e os aparelhos Touch’n
Heat
®
e Obtura II
®
, associadas ao cimento endodôntico Pulp Canal Sealer
®
EWT (Extended
Working Time) como barreira mecânica, para prevenir a infiltração de uma cultura de
Enterococcus faecalis (ATCC 4083).
Objetivos Específicos
1 ) Avaliar o tempo de ocorrência da infiltração bacteriana em cada uma das técnicas
de guta-percha termoplastificada citadas.
2 ) Identificar o tempo crítico para a exposição da obturação do canal radicular ao E.
faecalis.
3 ) Comparar as duas técnicas quanto à resistência à infiltração bacteriana.
CONSIDERAÇÕES
GERAIS
17
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Desde que Schilder, em 1967, descreveu a obturação tridimensional do sistema de
canais radiculares (SCR), como um novo caminho para o sucesso da terapia endodôntica, a
técnica da condensação vertical da guta-percha plastificada tem ocupado um lugar de
destaque na preferência dos endodontistas. No entanto, esta técnica exige tempo, habilidades
específicas e um treinamento intenso para sua realização plena. Inúmeras variações da técnica
foram propostas para se atingir os objetivos e um grande número de aparelhos têm sido
idealizados com o objetivo de apresentar maior facilidade e rapidez na execução da técnica
sem perder a qualidade.
Em 1984 foi lançado pela Unitek Corporation, o aparelho Obtura que consistia em
uma seringa para plastificar a guta-percha e levá-la diretamente ao interior do canal, com a
inserção da agulha até o contato com a guta percha anteriormente compactada no terço apical,
bastando em seguida acomodar a massa plastificada utilizando os condensadores manuais. O
aparelho Obtura está hoje em sua terceira versão, Obtura III Max (
www.obtura.com)
recentemente lançado pela Obtura Spartan (Figura 1). No presente trabalho, foi utilizado o
aparelho Obtura II consolidado no mercado, e consagrado por inúmeros trabalhos científicos
publicados (BROSCO et al., 2008; KAYA et al., 2007; DE DEUS et al. 2006; VENTURI,
2006; WHITWORTH; BACO, 2005; JACOBSON et al. 2002).
Vinte anos depois, a empresa Easy Equipamentos Odontológicos (www.easy.odo.br)
apresentou a primeira versão de um aparelho nacional, com o objetivo de aquecer a guta
percha de forma a plastificá-la, facilitando a execução da técnica da guta-percha termo-
plastificada para a obturação tridimensional do canal. A proposta do fabricante era fornecer ao
mercado nacional, um aparelho que pudesse fazer frente aos importados, por um custo mais
acessível. Surgia então o Easy Pack 2010
®
, seguida pela versão 2020, que era acoplado ao
motor para instrumentação rotatória, pelo Pack Plus
®
, similar a versão atual, porém ainda com
cabos, até que se chegou ao aparelho Easy Pack WL
®
(Figura 2), utilizado nesta pesquisa. Até
a presente data, não consta na literatura nenhum trabalho cientifico que avalie sua eficácia em
produzir uma obturação, que ofereça uma barreira mecânica, para prevenir a infiltração de
microrganismos para o interior do SCR.
O Easy Pack WL
®
apresenta um sistema 2 em 1, onde se tem uma seringa para
aquecimento e injeção da guta-percha e uma caneta termo-compactadora, onde se insere a
ponta condutora de calor. Esta caneta tem o mesmo objetivo do Touch’n Heat
®
(Figura 3),
18
que é o corte rápido da guta percha, através do aquecimento da ponta condutora de calor em
até 200 graus Celsius.
Neste estudo foi utilizada a ponta condutora de calor da mesma marca (SybronEndo)
tanto para o aparelho Easy Pack WL quanto para o Touch’n Heat. A caneta termo-
compactadora (Figura 4) do aparelho Easy Pack apresentou excelente desempenho, quando
considerado o tempo para aquecimento da ponta, rapidez e precisão no corte da guta percha.
A seringa para aquecimento da guta-percha, por sua vez, exigiu um maior tempo para
o aquecimento até a plastificação da guta-percha. O Easy Pack WL oferece dois níveis de
temperatura indicados por leds no display (Figuras 5 e 6). Embora o fabricante considere que
o tempo necessário para a plastificação requerido seja de 3 minutos a 5 minutos, dependendo
do nível de temperatura escolhido, observou-se que clinicamente o tempo requerido foi
superior, aproximadamente 15 minutos após ser ligado. Transcorrido esse tempo, o
aquecimento de outras porções da guta-percha ocorria quase instantaneamente, bastando que
o aparelho fosse recolocado na base. Para levar a guta-percha plastificada ao interior do canal,
a técnica proposta pelo fabricante utiliza também o condensador de McSpadden, o que a torna
mais complexa considerando o lado operacional. A mudança do sentido de rotação do micro-
motor onde está acoplado o condensador exige cuidado, pois caso seja inserido dentro do
canal no sentido anti-horário poderá remover a guta-percha remanescente do terço apical. Tal
manobra requer também agilidade, porque à temperatura ambiente a guta-percha sai da fase
plástica rapidamente.
O aparelho Obtura II
®
fica pronto para o uso aproximadamente 3 minutos depois de
ligado. Nele podem ser adaptados três calibres de agulha, que são selecionados conforme o
diâmetro do canal. O Obtura Spartan, atual fabricante, disponibiliza também outros acessórios
como, por exemplo, o protetor térmico autoclavável para a ponta da seringa, que evita
queimaduras no paciente e uma chave para pré-curvar a agulha e facilitar sua inserção nos
canais radiculares. Como desvantagens, podem ser citadas o alto custo do aparelho, atrelados
à dificuldade de importação e assistência técnica, pois no Brasil existe apenas um revendedor
autorizado.
Os aparelhos Easy Pack WL, Touch’n Heat e Obtura enriquecem o arsenal
endodôntico como facilitadores da técnica da condensação vertical da guta percha
termoplastificada e possibilitam a obturação tridimensional do SCR .
19
FIGURA 1- Obtura II. (Fonte: Arquivo Pessoal)
FIGURA 2-Easy Pack WL-(Fonte: http://www.easy.odo.br/prod.php?n_idprod=10)
20
FIGURA 3- Touch’ n Heat. (Fonte:
http://www.sybronendo.com/pix/sybronendo/products/touchnheat/)
FIGURA 4-Termo Compactador (Fonte: Arquivo pessoal).
21
FIGURA 6-Display do Easy Pack WL: leds indicando guta-percha pronta para uso (Fonte: Arquivo
pessoal).
FIGURA 5-Display do Easy Pack WL: aquecendo a guta-percha (Fonte: A
rquivo
pessoal).
22
ABSTRACT
The purpose of this study was to compare the effectiveness of two thermoplastic gutta-percha
obturation techniques, to prevent the leakage of an Enterococcus faecalis culture, using a new
device Easy Pack WL and the Touch'n Heat associated to Obtura II both with Pulp Canal
Sealer EWT (Extended Working Time) cement. The sample consisted of sixty two human
single rooted teeth, whose canals were instrumented, irrigated and distributed in two control
groups, with six teeth each and two experimental groups of 25 teeth each. According to the
obturation technique, the teeth were divided in Group I: vertical condensation of warm gutta-
percha using the device Easy Pack WL and Group II: vertical condensation of warm gutta-
percha using the devices Touch'n Heat and Obtura II, both groups associated with Pulp Canal
Sealer EWT cement. To test bacterial leakage a dual chamber apparatus was used. The teeth
were adapted in Eppendorf plastic tubes and placed into a bottle of penicillin, sealed with a
rubber cover and sterilized in ethylene oxide gas. The procedures of assembly of the model
and inoculation of the microorganism were performed in a laminar flow chamber to avoid
contamination. The penicillin bottles were filled with broth of sterile Brain Heart Infusion
(BHI), so that the apex of the tooth remained immersed in the culture medium. The specimens
were inoculated with the Enterococcus faecalis every three days during the 60 days of trial.
Turbidity of the medium, which indicated that infiltration of the specimen has occurred, was
observed daily and the data recorded. Statistical tests Kaplan Meier, Log Rank and chi-square,
with a significance level of 5% were applied. There was no statistically significant difference
between groups. Conclusion: None of the techniques presented was able to stop bacterial
infiltration of all specimens within the 60 days of the experiment.
Key-Words: Dental leakage, Gutta-Percha, Enterococcus faecalis, Root canal obturation
REFERÊNCIAS
24
REFERÊNCIAS
1
BARRIESHI, K.M. et al.. Coronal leakage of mixed anaerobic bacteria after obturation and
post space preparation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology
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ESTRELA, C. Metodologia Científica: Ciência, Ensino e Pesquisa. São Paulo: Artes
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ANEXOS
29
ANEXO A- CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação
Comitê de Ética em Pesquisa
Belo Horizonte, 09 de outubro de 2007.
De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa
Para: Lílian Vieira de Oliveira
Mestrado em Odontologia – PUC Minas
Prezado(a) pesquisador(a),
O Projeto de Pesquisa CAAE - 0169.0.213.000-07 “
Estudo in vitro da infiltração bacteriana em
canais obturados pela técnica da guta-percha termoplastificada” foi aprovado
no Comitê de
Ética em Pesquisa da PUC Minas.
Atenciosamente,
Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas
30
ANEXO B- ARTIGO
O artigo apresentado a seguir segue a normatização proposta pelo periódico
“Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology And Endodontology” ao qual
será submetido em primeira instância.
Estudo in vitro da infiltração bacteriana em canais radiculares obturados
por duas técnicas da guta-percha termoplastificada
Lilian Vieira de Oliveira
1
Maria Ilma de Souza Gruppioni Côrtes,
2
Maria Eugênia Alvarez Leite,
3
Maria Olívia Rocha
4
Correspondência: Maria Ilma de Souza Gruppioni Côrtes
Avenida Dom José Gaspar, 500
Prédio 46- Mestrado em Odontologia
Coração Eucarístico - Belo Horizonte - MG
CEP 30535-901
Fone/fax:
(
0xx31) 3319-4414
cortesmi@globo.com
1
Pós- graduação, Mestranda em Clinicas Odontológica pela PUC-Minas
2
Doutorado, Professora Adjunto III da Faculdade de Odontologia - PUC Minas
3
Doutorado, Professora Adjunto III da Faculdade de Odontologia - PUC Minas
4
Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da PUC Minas
32
RESUMO
Objetivo: Comparar a eficácia de duas técnicas de guta-percha termo-plastificada, em
impedir a infiltração coronária do Enterococcus faecalis, utilizando o aparelho Easy Pack WL
e o Touch’n Heat associado ao Obtura II.
Metodologia: 62 dentes unirradiculados extraídos de humanos, foram instrumentados,
irrigados e divididos em 2 grupos controle (n= 6) e 2 grupos experimentais (n=25) de acordo
com o aparelho utilizado para a termoplastificação da guta-percha. Grupo 1- Easy Pack WL e
Grupo II- Touch’n Heat e Obtura II. Os dentes foram impermeabilizados, esterilizados e
montados em um aparato de duas câmaras para avaliar a infiltração do E. faecalis. O sistema
foi observado diariamente durante 60 dias para avaliar a turvação do meio BHI (Brain Heart
Infusion) e os dados analisados estatisticamente pelos testes de Kaplan Meier, Log Rank e
qui-quadrado.
Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p>0,05)
quando analisados em 60 dias.
Conclusões: Nenhuma das técnicas foi capaz de impedir completamente a infiltração do E.
faecalis nos 60 dias do experimento. A qualidade do selamento apresentada pelas duas
técnicas de obturação foi similar em relação à infiltração bacteriana.
33
INTRODUÇÃO
A principal causa de falhas em tratamentos endodônticos é a permanência de
microrganismos na região apical. A anti-sepsia do Sistema de Canais Radiculares (SCR) se dá
pela redução de microrganismos através da limpeza químico-mecânica, que deve
simultaneamente formatar o canal para receber uma obturação que promova o selamento
hermético e tridimensional do canal, considerando a complexa morfologia interna do SCR
(1; 2;
3)
. Comparando as técnicas de obturação quanto à resistência à infiltração de microrganismos,
muitos estudos demonstraram que dentes obturados pela técnica de condensação lateral,
apresentaram maior infiltração bacteriana do que aqueles obturados pela técnica de
condensação vertical
(4; 5; 6; 7)
. Para uma maior redução da infiltração, devido à falta de
adesividade da guta-percha às paredes radiculares, faz-se necessário a associação a um
cimento obturador,
preferencialmente que agregue propriedades antimicrobianas
(8; 9; 10)
.
Visto que o conjunto guta-percha e cimento não é dimensionalmente estável e a
espessura do cimento influencia negativamente as propriedades seladoras da obturação do
canal, destacam-se as técnicas de obturação que possibilitem preencher o canal com a menor
quantidade de cimento na interface dente-obturação, como as técnicas de compactação da
guta-percha termoplastificada
(11; 12)
. Seguindo essas evidências, muitas técnicas usando a
guta-percha termoplastificada têm sido propostas, com o objetivo de tornar o procedimento
mais fácil e mais rápido, levando a um maior índice de sucesso.
O objetivo deste estudo foi comparar duas técnicas de obturação do SCR utilizando a
guta-percha termoplastificada, verificando sua eficiência em oferecer uma barreira física à
infiltração do E. faecalis. Foram utilizados os aparelhos Easy Pack WL (Easy Equipamentos
Odontológicos, Belo Horizonte, Brasil), e o Touch’n Heat (SybronEndo, Orange, Canadá)
associado ao Obtura II (Obtura Spartan, Missouri, USA).
34
MATERIAL E MÉTODOS
Seleção e preparo da amostra
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.
Foram selecionados, através de inspeção clínica e radiográfica, 62 dentes humanos
unirradiculados, com raízes retas, ápices completamente formados e comprimento
mínimo de 13 mm, medidos da linha cervical até o ápice radicular, extraídos com
indicação terapêutica, por motivos diversos. Os critérios de inclusão foram dentes
livres de fraturas, reabsorções, calcificações e cáries radiculares, além de canais
que não tivessem sido instrumentados e/ou obturados.
Após a permanência dos dentes em solução de formaldeído a 10% durante o
período de coleta, realizou-se a desinfecção em hipoclorito de sódio 2,5% por 12
horas. Os dentes foram lavados em água corrente e os tecidos aderidos à superfície
radicular removidos com ultra-som e curetas para raspagem periodontal. Durante
esta etapa os dentes foram mantidos em água destilada e hipoclorito de sódio 2,5%,
na proporção de 10:1
(13)
. O estudo piloto foi realizado com o objetivo de
treinamento de um único operador para realização das técnicas propostas.
Em seguida, os espécimes foram inseridos em uma matriz, para que suas coroas
fossem seccionadas com disco de diamante 7016 (KG Sorensen, Barueri, Brasil) sob
irrigação, padronizando o comprimento da raiz em 13 mm. Uma lima tipo K # 10 (Dentsply
Maillefer, Ballaigues, Switzerland) foi introduzida no canal radicular para checar a patência
através da visualização da mesma pelo forame apical, antes e após a instrumentação. O
comprimento de trabalho (CT) estabelecido foi de 1 mm aquém do comprimento medido entre
a ponta do instrumento e a referência cervical.
Os canais radiculares foram instrumentados pela técnica de Oregon adaptada
(14)
,
sendo que a lima K # 40 foi o último instrumento utilizado no comprimento de trabalho com a
35
finalidade de criar um batente apical, que fosse capaz de conter o material obturador. Após o
emprego de cada instrumento procedeu-se a irrigação com 2 mL de hipoclorito de sódio a
5,2%. Ao final da instrumentação os canais radiculares foram inundados com EDTA a 17%
(Odahcam Herpo Produtos Dentários LTDA, Rio de Janeiro, Brasil), por 3 minutos, sob
constante agitação, com o objetivo de se remover a smear layer. Em seguida realizou-se nova
irrigação com 2 mL de hipoclorito de sódio a 5,2% e 2 mL de soro fisiológico. Antes da
obturação os dentes foram secos com cones de papel absorventes estéreis não
estandardizados, calibre M (Endopoints, Paraíba do Sul, Brasil).
Os dentes foram distribuídos em dois grupos experimentais de acordo com a técnica
de obturação, tendo 25 amostras cada, um grupo controle positivo e um grupo controle
negativo, cada um com 6 dentes. Para todos os grupos foi utilizado o cimento endodôntico
Pulp Canal Sealer EWT (SybronEndo Corporation, Orange, Canadá) manipulado de acordo
com as orientações do fabricante. Após o preenchimento dos canais, os dentes foram
radiografados com filmes periapicais (Kodak, Eastman Kodak Company, Rochester, USA)
com tomadas orto e mesio-anguladas para verificar a correta obturação do canal radicular.
Depois de obturados, os dentes foram mantidos em umidade por duas semanas, até o
momento da montagem das plataformas.
Grupo 1: Easy Pack WL
A ponta condutora de calor (SybronEndo Corporation) foi selecionada para alcançar 5
mm do ápice, e adaptada na caneta termo-condutora do aparelho Easy Pack WL. Um cone de
guta percha tamanho M (Obtura Spartan, Jalisco, México) foi ajustado, cimentado e cortado
na entrada do canal utilizando-se a ponta condutora de calor, seguida de uma condensação
inicial com um condensador manual 4 ou 5. Para a obturação do terço apical a ponta
condutora de calor foi acionada com leve pressão apical até atingir 5 mm do ápice. Após o
resfriamento da ponta, a pressão apical foi mantida por mais 10 segundos, antes de acioná-la
36
novamente para retirá-la de dentro do canal. Com um condensador manual número 2, foi
realizada uma condensação vertical do terço apical para acomodação da guta-percha e
simultaneamente a limpeza das paredes do canal. Um compactador mecânico de
McSpadden # 35 adaptado ao contra-ângulo foi inserido no bico do injetor de guta-percha
Easy Pack WL e removido girando no sentido anti-horário para que se formasse um bastão
homogêneo de guta percha plastificada (Endopoints, Paraíba do Sul, Brasil). Imediatamente o
compactador coberto por guta percha foi levado dentro do canal até atingir a guta percha
remanescente e em seguida acionado no sentido horário por cinco segundos. O compactador
foi retirado do canal ainda em rotação com leve pressão contra as paredes do canal, e
realizada nova condensação manual, com os condensadores 4 ou 5.
Grupo 2: Touch’n Heat e Obtura
Para obturação do terço apical foi selecionada uma ponta condutora de calor para o
Touch’n Heat compatível com o diâmetro do canal, sendo colocado um cursor de borracha,
limitando a penetração a 5 mm do CT. Um cone de guta percha tamanho M (Obtura Spartan),
foi ajustado ao canal e cimentado. O Touch’n Heat foi acionado e introduzido através da guta-
percha até o limite imposto pelo cursor e desligado, mantendo-se uma pressão apical por 10
segundos. Ainda sob a pressão apical, o aparelho foi novamente acionado por 1,5 segundos
antes de ser removido. Os terços médio e cervical foram obturados com a guta percha
plastificada (Obtura Spartan) pelo Obtura II. O aparelho foi previamente ligado até atingir a
temperatura de 200° C, e a agulha calibre 23 (Obtura Spartan) inserida dentro do canal até
encontrar a guta-percha remanescente, o gatilho foi acionado para que uma porção de guta
percha plastificada se depositasse dentro do canal, para em seguida ser condensada com um
condensador manual número 3. A operação foi repetida para o completo preenchimento do
canal, e realizada uma condensação final com um condensador manual número 4 ou
5.
37
Grupos Controle
O grupo controle negativo foi composto por seis dentes, instrumentados obturados e
totalmente impermeabilizados. Após a presa dos agentes impermeabilizantes, os dentes foram
inseridos em Eppendorfs para se dar continuidade à montagem do aparato.
O grupo controle positivo foi composto por seis dentes preparados, instrumentados e
impermeabilizados na superfície externa, exceto o orifício da entrada do canal e os 3 mm
apicais, porém preenchidos apenas com um cone único de guta-percha sem a presença de
cimento.
Para testar a infiltração bacteriana foi utilizado o método de duas câmaras, consistindo
em uma estrutura composta por um frasco de vidro de 10 mL (Wheaton do Brasil, São
Bernardo do Campo, Brasil), com tampa de borracha de 20 mm de diâmetro (Adnaloy
Artefatos de Borracha Ltda., São Paulo, Brasil) perfurada no centro, deixando um orifício de
11 mm de diâmetro e um tubo tipo Eppendorf de 1,5 mL (Cral Comércio e Artigos para
Laboratório Ltda., São Paulo, Brasil) que tiveram 7 mm de sua extremidade cortados com um
disco de carborundum.
A porção inferior do Eppendorf foi flambada, para conferir plasticidade ao tubo e
melhorar a adaptação dente-tubo e o dente pressionado dentro do Eppendorf, até se adaptar de
forma justa na região cervical da raiz. A pressão foi mantida até o resfriamento do tubo. Os
conjuntos dente-Eppendorf foram numerados, e demarcados os 3 mm apicais do dente que
não receberiam a impermeabilização. No restante da raiz e na junção tubo-dente foram
aplicadas duas camadas de cianocrilato (Super Bonder, Henkel Loctite Adesivos Ltda.,
Itapevi, Brasil) com intervalo de 1 hora entre elas, mantendo os dentes à temperatura
ambiente, até a secagem, quando foi aplicada uma camada de esmalte para unhas (Colorama
Cremoso, Procosa Produtos de Beleza Ltda., São Paulo, Brasil
), também aguardando uma
hora para secagem. A junção tubo-dente foi vedada com fitas de resina Epóxi (Durepóxi,
38
Henkel Loctite), com objetivo de garantir um selamento adequado. Sobre a resina Epóxi e a
superfície radicular impermeabilizada, foi pincelada uma camada de cianocrilato e outra
camada de esmalte para unhas. Os espécimes foram mantidos à temperatura ambiente por um
período de 24 horas para assegurar a completa presa dos agentes impermeabilizantes.
Decorrido esse tempo, todos os elementos do aparato teste, foram identificados e embalados
individualmente em papel grau cirúrgico (Baumer, Mogi - Mirim, Brasil
) e encaminhados
para esterilização em Óxido de Etileno (Central ETO, Belo Horizonte, Brasil).
Em câmara de fluxo laminar foi realizada a abertura das embalagens estéreis com os
elementos do aparato teste, assim como o recipiente contendo o meio de cultura líquido Brain
Heart Infusion (BHI; Difco Laboratories, Detroit, EUA) estéril, para a montagem da
plataforma de fixação e a distribuição do meio de cultura nos frascos de vidro.
Os conjuntos dente-Eppendorf foram introduzidos dentro dos frascos de vidro com as
tampas de borracha de forma que 3 mm de estrutura dentária ficassem imersos no meio de
cultura. Durante a montagem do aparato foram respeitados os preceitos da técnica asséptica e
de biossegurança, utilizando-se de campo estéril na superfície da capela de fluxo laminar e
luvas estéreis para o manuseio dos artigos, durante todo o experimento.
Inoculação microbiana
Foi utilizado um microrganismo indicador proveniente de American Type Culture
Collection (ATCC)- Enterococcus faecalis (ATCC 4083 ™). A cepa de E. faecalis foi
descongelada, recuperada e mantida em caldo BHI e incubada a 37ºC por 24 horas, quando
foi semeada em ágar BHI. Suspensões bacterianas foram preparadas a partir deste
crescimento em meio sólido, após 24 horas de incubação. As inoculações microbianas foram
realizadas a cada 72 horas durante 60 dias. Para isso era preparada uma suspensão bacteriana
com 5 mL de água destilada esterilizada até se obter turbidez correspondente a escala 1 de
McFarland (3 X 10
8
células/ mL). De cada suspensão microbiana retirava-se 1 mL para o
39
preparo de nova suspensão em 5 mL de caldo BHI, sendo esta empregada para inoculação dos
espécimes. A partir destas suspensões, alíquotas de 0,1mL eram inoculadas na parte superior
de cada Eppendorf, a cada 72 horas e todo o conjunto, incubado em estufa bacteriológica a
37ºC, em condições de aerobiose.
A viabilidade do microorganismo indicador foi testada no momento da inoculação e
também após 72 horas de permanência no interior do Eppendorf. Assim, eram escolhidos
aleatoriamente dois aparatos antes de cada inoculação, e deles retiradas alíquotas de 0,1 mL
da suspensão presente na parte superior do Eppendorf, bem como da suspensão microbiana
recém preparada. Essas alíquotas eram então semeadas em caldo BHI e incubadas a 37°C por
24 horas, em condições de aerobiose. A turbidez destes meios de cultura indicava a
viabilidade do microrganismo presente dentro dos eppendorfs assim como daqueles que
seriam inoculados. Para todos os tubos contaminados foram realizadas análises
microscópicas, utilizando-se do método de coloração de Gram, para verificar as características
morfo-tintoriais dos microrganismos contaminantes e a origem da contaminação das amostras.
A presença de características semelhantes ao microrganismo indicador confirmava a
infiltração bacteriana. O observador não teve acesso à identificação das amostras,
desconhecendo assim, a que grupo pertenciam.
A leitura dos resultados foi feita a cada dia do período experimental pela observação
da presença ou ausência de turvação do meio de cultura na parte inferior do frasco de vidro
(Fig.1) e registrada em planilhas. Os grupos foram comparados e a análise estatística realizada
pelos testes Kaplan Meier, Log Rank e Qui-quadrado.
40
FIG. 1 - Aparato sendo inoculado com a suspensão microbiana.
RESULTADOS
Todos os espécimes do grupo controle positivo apresentaram turvação do meio de
cultura em até 24 horas após a primeira inoculação, enquanto nenhum espécime do grupo
controle negativo apresentou-se turvo durante os 60 dias do experimento.
O Grupo 1 apresentou 13 amostras infiltradas, sendo a primeira no primeiro dia após a
inoculação e a última no 50º dia, enquanto o Grupo 2 apresentou infiltração em 12 amostras
( Tabela 1), sendo a primeira no 4º dia e a última também no 50º dia. O teste de Log Rank,
que compara os dados de sobrevivência à infiltração da amostra, indica que a curva de
sobrevivência do Grupo 1 ficou bastante próxima da curva de sobrevivência do Grupo 2 (Fig.
2) . O teste de Kaplan Meier também acusa que não houve diferença significativa entre os
tratamentos, uma vez que o valor de p é superior ao nível de significância (p > 0,05).
41
FIG. 2-Curva de sobrevivência dos grupos.
Os dois Grupos experimentais sofreram mais infiltração na primeira quinzena do
experimento (Figura 3 e 4). No Grupo 1, em que foi utilizado o aparelho Easy Pack WL,
76,9%, das amostras infiltradas foram contaminadas nos primeiros 10 dias, enquanto no
mesmo período 58,3% do Grupo 2, no qual foram utilizados os aparelhos Obtura II e Touch’n
Heat, apresentaram infiltração.
Durante o experimento 36 espécimes foram escolhidos aleatoriamente, para coleta de
suspensão do Eppendorf e avaliação de viabilidade do microrganismo na câmara superior.
Apenas 1 desses espécimes demonstrou não estar viável 72 horas após a inoculação.
G1
-
Easy Pack
WL
G2
-
Obtura
e
T
&
Hea
t
Negativo
42
48%
40%
4%
4% 4%
Técnica Easy WL
Não Infiltrou Quinzena 1 Quinzena 2 Quinzena 3 Quinzena 4
FIG. 3- Grupo 1- Comportamento em função do tempo
52%
32%
8%
8%
Técnica Obtura
Não Infiltrou Quinzena 1 Quinzena 2 Quinzena 4
FIG. 4-
Grupo 2-
Comportamento em função do tempo
TABEL A 1- AMOSTR AS INFILT RAD AS EM CADA GRUPO
Grupos Dia de Turvação
Nº de
Amostras
%
1-Easy Pack WL 1º, 4º(3), 5º (3), 7º, 8º(2), 28º, 45º, 50º 13 52%
2- Obtura e Touch’n Heat 4º, 5º (3), 6º, 9º, 10º, 25º, 28º, 49º(2), 50º 12 48%
Controle Negativo - 0 0
Controle Positivo 24 horas após a primeira inoculação 6 100%
Easy Pack WL
Obtura e Touch’n Heat
43
DISCUSSÃO
Vários métodos experimentais foram utilizados para avaliar a eficácia dos materiais
obturadores e técnicas de obturação em atuarem como barreira à micro infiltração. Dentre eles
podemos citar infiltração por corantes, tinta Nanquim
(15; 16)
modelo de transporte de fluido
(5;
9; 16; 17; 18)
, infiltração de nutrientes
(19)
, inoculação de bactérias ou nutrientes em dispositivo
com duas câmaras, com penetração avaliada por turvação ou mudança de coloração do meio
(7; 19; 20; 21; 22; 23; 24)
.
Os trabalhos que usam bactérias como marcador foram introduzidos como uma
alternativa às técnicas que usam corantes, e foram bem aceitos por terem maior relevância
clínica. No entanto, metodologias diferentes geram resultados divergentes. O tamanho da
molécula utilizada para testar a infiltração, período de exposição do dente ao agente infiltrante
ou mesmo quebra da cadeia asséptica e mobilidade do microrganismo no caso de testes com
bactérias são variáveis importantes a se considerar ao se analisar os resultados
(4; 25)
. Outros
fatores como a técnica de instrumentação, técnica e material de obturação, quantidade de
material obturador remanescente, modelo do aparato, seleção e concentração do
microrganismo indicador, técnica de esterilização, anatomia do dente e tamanho da amostra
também devem ser considerados para avaliação
(8; 26)
. Nos modelos in vitro, as variáveis são
manipuladas como parte de um desenho experimental. Com isto consegue-se estandardizar o
método, o que não significa que ele seja clinicamente mais relevante que os outros
(8)
, pois os
estudos in vitro, não são absolutos em reproduzir o que acontece in vivo. Carga microbiana,
virulência do microrganismo indicador e defesa do hospedeiro explicam a diferença de
resultados encontrados, in vitro e in vivo.
No presente estudo utilizou-se o E. faecalis por estar frequentemente associado a
insucessos endodônticos. Embora possa estar associado também às infecções primárias, onde
este microrganismo está presente em até 40% dos casos, nos retratamentos o E. faecalis pode
44
ser identificado em até 77% dos casos de insucesso
(27)
. Sendo assim, embora o E. faecalis
seja apenas um dos microrganismos presente em infecções de canais radiculares, sua
eliminação dos canais radiculares durante a formatação e limpeza dos canais, associada a uma
obturação que permita a formação de uma barreira química e mecânica à invasão destes
microrganismos nos aproxima do sucesso na terapia endodôntica. São vários os fatores de
virulência e sobrevivência deste microrganismo como capacidade de sobreviver por longos
períodos de privação nutricional e resistir às terapias que empregam agentes antimicrobianos
como o hipoclorito de sódio e o hidróxido de cálcio. São capazes de suprimir a ação dos
linfócitos, contribuindo, também desta forma, para a falha do tratamento endodôntico. O E.
faecalis possui proteases, gelatinases e proteínas colágeno-vinculantes que o ajudam a se fixar
à dentina, sendo pequeno o bastante para invadir e viver nos túbulos dentinários. A sua
virulência também pode ser justificada pela propriedade em formar biofilmes e alterar as
respostas do hospedeiro
(28)
. Em estudos in vitro, o E. faecalis é adequado por ser reconhecido
como patógeno associado à periodontites apicais persistentes em dentes endodonticamente
tratados, terem pouca exigência nutricional, crescimento rápido e fácil cultura. Tendo sido
empregado com sucesso em vários estudos de infiltração bacteriana
(7; 21)
. Acredita-se que a
carga microbiana da suspensão inoculada e o período estabelecido para re-inoculação de uma
suspensão microbiana fresca são fatores que influenciam diretamente nos resultados. Neste
estudo foi realizada uma suspensão bacteriana acrescentando 1 mL de uma suspensão com
água destilada com turbidez correspondente a escala 1 de McFarland (3 X 10
8
células/ mL),
em 5 ml de caldo BHI, resultando em uma concentração aproximada de 1,6 x 10
7
unidades
formadoras de colônia /mL (UFC/mL).
Brosco et al.
(7)
em seu trabalho sobre infiltração bacteriana testaram 4 técnicas de
obturação, das quais três utilizaram guta-percha termoplastificada. Apesar de terem
radiografado todos os dentes após a obturação, para checar a qualidade da condensação e
45
constatar ausência de espaços vazios, os autores perceberam que 56% das amostras que
turvaram o caldo BHI, infiltraram nos três primeiros dias do experimento. A suspensão
bacteriana utilizada por eles na primeira inoculação continha 6,3 X 10
8
CFU/mL, ou seja, a
concentração foi muito maior do que a utilizada no presente estudo. No entanto, eles
acompanharam o experimento durante 120 dias, e ainda assim tiveram apenas 32% da
amostra infiltrada, enquanto neste experimento 50% dos espécimes infiltraram em 60 dias. É
importante considerar, que os autores citados, fizeram a inoculação semanal apenas do caldo
de BHI estéril, como nutriente das bactérias que foram inoculadas no eppendorf na primeira
inoculação. Nos primeiros três dias, neste estudo apenas 1 espécime apresentou infiltração,
porém o número de espécimes infiltrados aumentou rapidamente durante a primeira quinzena
do experimento, chegando a representar 68% dos dentes contaminados.
Resultados
semelhantes foram encontrados por Jacobson et al.
(29)
no grupo em que os canais foram
obturados pela técnica da onda contínua de condensação, usando o Obtura em associação com
o cimento Pulp Canal Sealer, 45% das amostras foram contaminadas. Embora os autores
tenham usado a Klebsiella pneumoniae como microrganismo indicador, os resultados obtidos
foram compatíveis com os resultados encontrados neste estudo. Pode-se observar que os dois
microrganismos inoculados tiveram comportamentos semelhantes.
Shin et al.
(2)
observaram que técnicas utilizando guta-percha termoplastificada eram
ineficazes em impedir a recolonização dos túbulos dentinários pelo E. faecalis, por permitir a
infiltração de nutrientes para este microrganismo. No presente estudo, percebeu-se que
mesmo o E. faecalis, que representa uma estrutura maior do que as moléculas de nutrientes foi
capaz de permear a massa da guta-percha e cimento.
É importante ressaltar a curva de crescimento de cada microrganismo. A re-inoculação
da suspensão microbiana com E. faecalis, neste trabalho, foi realizada a cada 3 dias, quando
também eram escolhidos dois espécimes aleatoriamente para testar a sua viabilidade antes da
46
nova inoculação. Pôde-se constatar que, para esse teste de viabilidade, o conteúdo de um dos
tubos averiguados, ao ser incubado a 37° C, demonstrou que a bactéria não estava mais
viável. Pode-se especular que a ausência de viabilidade do microrganismo possa ser o motivo
de um menor número de espécimes infiltrados em outros experimentos
(7, 29)
.
Quanto às re-inoculações do microrganismo, as metodologias aplicadas em diversos
trabalhos, constituem uma variável importante a se considerar. Shin et al.
(2)
substituíram o
BHI com E. faecalis diariamente em suas amostras constituídas por blocos de dentina bovina
preparados e inseridos em placas com ágar BHI, enquanto Brosco et al.
(7)
somente
substituíram o caldo BHI estéril semanalmente. De Deus et al.
(23)
utilizando um modelo de
estudo semelhante ao utilizado neste trabalho, substituíram a saliva do mesmo doador a cada 3
dias, e em 100 dias de experimento observaram que no grupo de dentes obturados pela
técnica da condensação vertical da guta-percha aquecida 84,21% das amostras não
apresentaram infiltração.
Na amostra do grupo controle positivo, esperava-se que o microrganismo infiltrasse
em todos os espécimes, para isto foi colocada a guta-percha sem cimento, simulando uma
obturação deficiente. Este tipo de simulação também foi utilizado por outros autores
(7; 8; 18; 29;
30)
. No presente estudo todos os espécimes do grupo controle positivo, mostraram infiltração
em 24 horas após a primeira inoculação, resultados estes também encontrados nos grupos
controle positivo de outros trabalhos que utilizaram inoculação bacteriana
(7; 22; 29; 24)
.
No grupo
controle negativo, o objetivo foi testar a eficiência do aparato em impedir a infiltração
bacteriana e por isso os dentes foram totalmente impermeabilizados. A contaminação de um
espécime do grupo controle negativo poderia invalidar o experimento, demonstrando que teria
ocorrido infiltração por outra região da câmara superior do aparato, que não o canal radicular
(8; 21)
. Neste estudo não ocorreu contaminação em nenhum espécime do grupo controle
negativo.
47
Além da espécie bacteriana usada, problemas com assepsia durante o experimento
também poderiam interferir nos resultados
(4)
. No presente estudo, para reduzir os riscos de
contaminação bacteriana, os dentes foram esterilizados em óxido de etileno após a obturação,
inserção no eppendorf e impermeabilização. A finalização da montagem do aparato e as re-
inoculações a cada três dias foram feitas em câmara de fluxo laminar e os espécimes
manuseados dentro de rígidos padrões de assepsia e biossegurança. Vários tipos de
esterilização são utilizados em metodologias que pretendem avaliar a contaminação
microbiana como forma de assegurar a descontaminação da amostra a ser investigada. Neste
trabalho, durante a fase de coleta, que durou 60 dias, os dentes foram armazenados em
formaldeído a 10%. A imersão em formaldeído a 10% por 7 dias seria o suficiente para
promover a desinfecção dos dentes extraídos
(31)
, mas conforme protocolo proposto pelo
Ministério da Saúde
(13)
, ainda passaram pela esterilização em hipoclorito de sódio a 2,5% por
12 horas. No entanto, após a instrumentação e obturação dos dentes, foi necessária nova
esterilização da amostra antes de testar a infiltração pelo E. faecalis. Nesta fase os meios
químicos foram contra-indicados, por alterarem as propriedades químico-mecânicas dos
materiais utilizados na obturação do canal, como capacidade de adesão do cimento Pulp Canal
Sealer às paredes do canal, porosidade da guta-percha e contração do cimento. O calor úmido
foi contra-indicado por interferir na plasticidade da guta-percha e alterar a qualidade de
obturação, além dos demais componentes do aparato, como a tampa de borracha e o tubo
Eppendorf. A esterilização em raios gama foi utilizada em outros estudos que avaliaram a
penetração bacteriana
(8; 21)
. No entanto não ficou esclarecido se os raios-γ poderiam causar
alteração nas propriedades do cimento
(21)
. O sistema de esterilização Sterrad® foi utilizado
por Jacobson et al.
(29)
que sugeriram que o óxido de etileno (ETO) poderia deixar resíduos
antimicrobianos no modelo e possuir efeitos citotóxicos residuais, interferindo na viabilidade
do microrganismo indicador. Entretanto em vários estudos realizados avaliando a capacidade
48
de diferentes microrganismos em infiltrarem no canal de dentes previamente esterilizados em
ETO, houve contaminação da amostra inoculada, em diferentes graus, em função das técnicas
ou materiais utilizados e testados
(4; 7; 11; 23)
. Quando adotada a esterilização em óxido de
etileno neste estudo, conseguiu-se promover a assepsia dos espécimes, sem comprometimento
físico-químico dos materiais obturadores, e de um modo mais prático, já que as fases de
obturação do canal radicular não foram realizadas em câmara de fluxo laminar. Os espécimes
que apresentaram turvação do meio foram examinados pelo método Gram que constatou
apenas a presença de cocos Gram positivos. Como não houve distorção das tampas de
borracha, sua adaptação ao frasco de vidro foi justa e sob ligeira pressão após a inserção do
tubo Eppendorf. Isto permitiu que se evitasse maior manuseio do aparato, para
impermeabilização da junção tubo-tampa, e/ou tampa-vidro.
O aparelho Easy Pack WL, exigiu um tempo maior para a termoplastificação da guta-
percha, aproximadamente 15 minutos contra aproximadamente 3 minutos do Obtura II. O
orifício de saída da guta-percha tem um diâmetro de 1,75 mm, o que proporcionou uma maior
quantidade de guta-pecha dispensada a cada acionamento do êmbolo, resultando às vezes em
desperdício e um maior consumo do material. O sistema de acionamento do Easy Pack WL é
através do pressionamento de um êmbolo que se encontra na parte posterior da seringa
injetora de guta-percha, e que apresenta determinada resistência à pressão exigindo uma força
moderada com uma das mãos enquanto a outra permanece segurando o contra-ângulo onde
está encaixado o compactador de McSpadden. A ponta condutora de calor que se adapta na
ponta da caneta termo-compactadora do Easy Pack foi da mesma marca que o utilizado para o
Touch’n Heat, sendo que estava entre as marcas recomendadas pelo fabricante do Easy WL.
Para acomodação da guta-percha e eliminação de espaços vazios no interior da obturação, os
dentes obturados pelas duas técnicas foram submetidos a uma condensação final com os
condensadores manuais.
49
CONCLUSÕES
A obturação do sistema de canais radiculares obtida pelas duas técnicas utilizando a
guta-percha termoplastificada teve comportamento similar frente à infiltração bacteriana.
Nenhuma das técnicas testadas neste estudo foi capaz de impedir completamente a infiltração
do Enterococcus faecalis nos 60 dias do experimento.
Os primeiros dez dias do experimento demonstraram ser o período em que ocorreu a
infiltração bacteriana em um maior número de espécimes.
50
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