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Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Mestrado Profissional em Cuidado Primário em Saúde
Jairo Evangelista Nascimento
Cirurgião Dentista
Cirurgiões dentistas do serviço público de Montes Claros frente a
lesões brancas em mucosa bucal
Montes Claros – Minas Gerais – Brasil
Dezembro/2008
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Jairo Evangelista Nascimento
Cirurgião Dentista
Cirurgiões dentistas do serviço público de Montes Claros frente a
lesões brancas em mucosa bucal
Dissertação de mestrado profissional, apresentada
ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde da Universidade Estadual de Montes Claros -
Unimontes, como parte das exigências para
obtenção do Título de Mestre em Ciências da
Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Rogério Ferreti Bonan
Banca Examinadora:
Profº Dr. Paulo Rogério Ferreti Bonan
Profº Dr. Hercílio Martelli Júnior
Profº Dr. André Luis Faria e Silva
Suplentes:
Profª Dra. Júlia Maria Moreira Santos
Profº Dr. João Felício Rodrigues Neto
Montes Claros – Minas Gerais – Brasil
Dezembro/2008
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Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Mestrado Profissional em Cuidado Primário em Saúde
Aluno: Jairo Evangelista Nascimento
Título do projeto: “Cirurgiões dentistas do serviço público de Montes Claros frente a
lesões brancas em mucosa bucal”
Data da defesa: 18/12/2008
Banca (Titulares) Assinaturas
Profº Dr. Paulo Rogério Ferreti Bonan (Unimontes) ____________________
Profº Dr. Hercílio Martelli Júnior (Unimontes) ____________________
Profº Dr. André Luiz Faria e Silva (Unicamp) ____________________
Banca (Suplentes) Assinaturas
Profª Dra. Júlia Maria Moreira Santos (Funorte) ____________________
Profº Dr. João Felício Rodrigues Neto (Unimontes) ____________________
[ ] APROVADO [ ] REPROVADO
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais Salvador
Deusdete Evangelista e Belvinda Nascimento
Evangelista pelo amor, carinho e educação que
sempre me proporcionaram.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
• À Deus, por sempre ter me proporcionado as melhores opções da minha vida.
• À minha esposa Tatiana Almeida de Magalhães, pela compreensão e ajuda
imensurável e aos meus filhos do coração Emanuelle e João Pedro, só alegrias.
• Aos meus pais, Salvador e Belvinda, aos meus irmãos Marcos e Cristina e aos
meus sobrinhos Vinícius, Jordana, Maria, Talitha, Sara e Ester pela nossa união.
• À minha segunda família, seu Edmar, dona Elza e filhos, pelo carinho.
• Ao meu orientador, professor Paulo Rogério Ferreti Bonan, que me acolheu e
me ensinou, me ajudou e me foi o exemplo de profissionalismo e competência.
• Aos professores Hercílio Martelli, André Silva, Júlia Maria e João Felício,
participantes da banca de avaliação desse trabalho, e extensivamente a todos os
professores do mestrado.
• Ao meu amigo José Mendes da Silva, portador da melhor notícia que recebi em
2007 - Aprovado no mestrado.
• Às minhas amigas prof
a
Jussara Melo e prof
a
Cássia Pérola, exemplos de
competência, pela oportunidade e incentivo que me deram.
• Às minhas amigas prof
as
Marinilza, Renata Francine, Gislaine, Aline, Desirée,
Simone Melo e Mânia Quadros... sem vocês não teria sido possível.
• À prof
a
M
a
Mercês Borém, entre outras coisas, pela solução da carga horária.
• Aos colegas do mestrado, pela amizade e solidariedade.
• À João Robson Vieira, meu aluno e colaborador neste trabalho.
• Aos professores da Unimontes, na pessoa dos prof
s
Manoel e Lourdinha.
• Aos colegas cirurgiões dentistas que colaboraram e participaram dessa pesquisa.
Resumo
O objetivo deste trabalho foi identificar as principais características
sociodemográficas dos cirurgiões dentistas lotados nas unidades Atenção Primária à
Saúde do serviço público de Montes Claros, Minas Gerais, bem como, verificar
aspectos da conduta dos mesmos frente a Lesões Brancas em Mucosa Bucal
(LBMB) e determinar as condições no serviço para a realização de procedimentos
estomatológicos. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico realizado
em 2008 com 80 cirurgiões dentistas. Foi utilizado um questionário autoaplicável
previamente validado. As análises estatísticas foram realizadas com auxilio do
programa SPSS, considerando um p ≤ 0,05. A discussão dos resultados foi baseada
nas proporções absolutas e relativas e nos índices de associação entre as variáveis,
calculados através dos testes estatísticos t-student (para as variáveis contínuas),
Qui-quadrado (para as variáveis categóricas) e Likelihood ratio como teste
alternativo para os casos onde o Qui-quadrado não é indicado. O projeto foi
aprovado (parecer 916/2007) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual de Montes Claros (Unimontes). Dentre os resultados obtidos, 57,5% dos
pesquisados eram do sexo feminino. Apenas 22,5% dos pesquisados já havia
realizado biópsia/esfregaço no seu local de trabalho, a maioria delas feita pelos
profissionais lotados em equipes de Saúde da Família (p ≤ 0,05). A maioria dos
pesquisados (65,0%) considerou que faltam recursos para realização de
biópsia/esfregaço no seu local de serviço. Concluiu-se que a maioria dos
pesquisados é do sexo feminino, corroborando com a tendência de feminização da
odontologia encontrada na literatura especializada. Em concordância com dados da
literatura científica, a biópsia é um procedimento pouco usual nesta classe. Há uma
incongruência no serviço de referência, uma vez que a maioria dos pesquisados
encaminha o usuário à clínica de estomatologia da Unimontes, mesmo havendo no
município, um CEO, que é o local de referência em diagnóstico bucal no serviço
público.
Palavras-Chave: Atenção Primária à Saúde, saúde pública, lesões brancas orais.
Abstract
The aim of this study was to describe the dentists’ social-demographic features
workers at units Primary Health Care of the public service of Montes Claros, Minas
Gerais, as well as, to verify aspects of the conduct them in front of oral white lesions
in mucosa and to determine the workplace conditions for perform stomatological
investigation proceedings. It is a transverse study, descriptive and analytical
accomplished in 2008 with 80 dentists. It’s applied a solemnity-applicable
questionnaire, previously validated. The statistical analysis were accomplished using
the program SPSS considering p ≤ 0.05. The discussion of the results was based on
the absolute and relative proportions and in the association indexes among the
variables, made calculations through the t-student (for the continuous variables), chi-
square (for the categorical variables) and Likelihood ratio as alternative test for the
cases where Chi-square is not indicated. The project was approved (916/2007) by
the Committee for Ethics in Research of the State University of Montes Claros
(Unimontes). Among the outcome, 57.5% of participants were females. Only 22.5%
of participants had ever performed biopsy at theirs workplaces, the most of them by
Family Health workers (p ≤ 0.05). The majority of the participants (65.0%) has been
considering like limited-appeal for perform biopsy in workplace. It was concluded that
majority of the participants were females, corroborating with feminization tendency
found in the specialized literature. In according to scientific research, the biopsy is not
usually performed by dentists. Same having a Center of Dental Specialty in the
municipal district, most of participants directs the user to Unimontes’ stomatological
clinic.
Key-words: Primary Health Care, public health, oral white lesions.
SUMÁRIO
página
Resumo ............................................................................................................... 05
Abstract............................................................................................................... 06
1. Introdução ..................................................................................................... 08
1.1. A atenção à saúde .................................................................................. 08
1.2. O cenário epidemiológico de saúde bucal no Brasil........................... 09
1.3. Diretrizes e programas de saúde bucal no Brasil................................ 09
1.4. Lesões brancas em mucosa bucal ....................................................... 11
1.5. Câncer bucal e diagnóstico precoce .................................................... 12
1.6. Exames complementares....................................................................... 13
1.7. A referência e contra-referência em diagnóstico bucal ...................... 14
2. Objetivos........................................................................................................ 16
2.1. Objetivo geral.......................................................................................... 16
2.2. Objetivos específicos............................................................................. 16
3. Metodologia................................................................................................... 17
4. Resultados .................................................................................................... 18
4.1. Artigo científico 1 ................................................................................... 18
4.2. Artigo científico 2 ................................................................................... 27
5. Conclusões.................................................................................................... 49
6. Referências.................................................................................................... 50
7. Apêndices...................................................................................................... 52
7.1. Apêndice A - Questionário .................................................................... 52
8. Anexos........................................................................................................... 56
8.1. Anexo A – Aceite para publicação........................................................ 56
1 Introdução
1.1 A atenção à saúde
A Declaração de Alma-Ata, de 1978, teve como base “Saúde para todos no
Ano 2000”, reafirmando a justiça social e a eqüidade como pré-requisitos para a
saúde. Principia-se, assim, uma reorientação dos serviços de saúde, de forma
gradativa e com a participação dos indivíduos e sociedade, objetivando a criação de
um novo sistema de saúde (Reis e Vianna, 2004).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de
1988, e regulamentado pela Lei 8.080/90 – Lei Orgânica da Saúde, e constitui um
dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, e o único a propor assistência
integral e gratuita para todo cidadão brasileiro. Segundo a constituição brasileira, a
saúde é direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder público garanti-lo
(Brasil, 2004d).
Como primeiro escalão de assistência, tem-se a Atenção Primária em Saúde
(APS), que segundo Starfield (2002), é a porta de entrada no sistema de saúde para
as necessidades e problemas, e também coordena ou integra a assistência nos
níveis secundário e terciário.
No Brasil, a reorientação dos serviços de saúde está fortemente associada ao
Programa de Saúde da Família (PSF). O PSF, mais do que um simples programa,
constitui-se de uma estratégia com a pretensão de organizar a APS no âmbito do
SUS. Seu objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, hospitalocêntrico e
orientado para a cura de doenças (Brasil, 2004b).
1.2 O cenário epidemiológico de saúde bucal no Brasil
O aumento da expectativa de vida acrescenta, anualmente, 200 mil pessoas
maiores de 60 anos à população brasileira, gerando uma demanda importante para
o sistema de saúde (Brasil, 2005).
Em se tratando de neoplasias malignas, o câncer bucal representa uma
causa importante de morbimortalidade, uma vez que a maioria dos casos é
diagnosticada em estágios avançados da doença (Brasil, 2006b). Cerca de 60% dos
usuários chegam aos serviços de câncer com a doença já em fase avançada. A falta
de diagnóstico precoce do câncer de boca é conseqüência de uma conjugação de
fatores, entre eles a falta de acesso da população adulta à assistência odontológica,
a desarticulação entre as ações de prevenção e diagnóstico e o despreparo dos
profissionais da saúde em detectar o câncer de boca em seus estágios iniciais
(SES/MG, 2006).
Em Minas Gerais, a representação espacial das taxas brutas de incidência de
neoplasia maligna da cavidade oral, estimadas para 2008, são 8,46:100.000 homens
e 3,07:100.000 mulheres (INCA, 2008).
1.3 Diretrizes e programas de saúde bucal no Brasil
O Ministério da Saúde, em 2004, publicou as Diretrizes da Política Nacional
de Saúde Bucal, onde apresentou as diretrizes para a organização da atenção à
saúde bucal no âmbito do SUS. Tais diretrizes constituem o eixo político básico de
proposição para a reorientação das concepções e práticas no campo da saúde
bucal, capazes de propiciar um novo processo de trabalho tendo como meta à
produção do cuidado. Dentro desta proposta, tem-se a ampliação e qualificação da
atenção básica, na qual, a prevenção e controle do câncer bucal estão inseridos.
Assim, de acordo com este documento, compete à atenção básica o
desenvolvimento das seguintes diretrizes: a) Realizar rotineiramente exames
preventivos para a detecção precoce do câncer bucal, garantindo-se um laboratório
de referência para o exame patológico com agilidade e rapidez; b) Oferecer
oportunidades de identificação de lesões bucais (busca ativa) seja em visitas
domiciliares ou em momentos de campanhas específicas (por exemplo: vacinação
de idosos); c) Acompanhar casos suspeitos e confirmados através da definição e, se
necessário, criação de um serviço de referência, garantindo-se o tratamento e
reabilitação (Brasil, 2004c).
O Ministério da Saúde, também em 2004, lançou o programa Brasil
Sorridente: a saúde bucal levada a sério. Entre as principais linhas de ação, deste
programa, está a implantação de centros de referência denominados de Centros de
Especialidades Odontológicas (CEO). Esses são estabelecimentos de saúde
cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como
serviço especializado de Odontologia (Brasil, 2004a). A portaria nº 599/GM, de 23 de
março de 2006, estabelece que todo CEO deve realizar, dentre o elenco mínimo de
atividades estabelecido, atendimento em estomatologia com ênfase no diagnóstico
de câncer bucal (Brasil, 2006a).
A Secretária de Estado de Saúde de Minas Gerais, em 2006, publicou a
Linha-guia de Atenção em Saúde Bucal. Este documento toma como
importantíssimo o aumento do acesso da população adulta e idosa à atenção
primária em saúde bucal, no intuito de incentivar a prevenção e o diagnóstico
precoce, tanto do câncer, como de outras lesões dos tecidos moles bucais
(SES/MG, 2006).
O Ministério da Saúde, em 2006, publicou os Cadernos da Atenção Básica
(CAB), sendo o de n
o
17, relativo à saúde bucal. Essa publicação reforça a
obrigatoriedade do atendimento em estomatologia com ênfase no diagnóstico de
câncer bucal, no âmbito do CEO, contudo, ressalta que os cirurgiões dentistas
deveriam esforçar-se em procurar realizar o diagnóstico precoce de doenças bucais
nas Unidades de Atenção Primária à Saúde. Ainda nesta publicação, são
ressaltados alguns tipos de lesões pelo seu potencial de malignização, sendo estas:
leucoplasias, queilose actínica e líquen plano, na sua forma erosiva ou ulcerada
(Brasil, 2006b).
1.4 Lesões brancas em mucosa bucal
As lesões bucais supracitadas fazem parte de um amplo e variado grupo
denominado de lesões brancas (Coleman e Nelson, 1996), as quais podem ter
comportamento benigno ou maligno, representando algumas vezes manifestações
de doenças sistêmicas, infecciosas ou mesmo neoplásicas (Epstein e Gorsky, 1999).
Segundo Messadi et al., (2003), as lesões brancas são frequentemente encontradas
no exame da cavidade oral, contudo, os valores de prevalência só foram
encontrados individualmente, assim, serão apresentados os dados referentes às três
lesões já mencionadas. A Leucoplasia é considerada a lesão cancerizável mais
freqüente da cavidade bucal (Bouquot e Gorlin, 1986), em torno de 4 a 6% dos
casos evoluem para carcinoma (Fernandes e Crivelini, 2004), acometendo 0,1 a 5%
da população (Ramos-e-Silva e Fernandes, 2001; Mishra et al., 2005), com média de
prevalência de 2,63 em estudos com um mínimo de 1000 pacientes (Gabriel et al.,
2008). A Queilite Actínica é uma lesão potencialmente maligna que afeta o lábio
quando há exposição prolongada ao sol. Não foram encontrados dados de
prevalência para população em geral, porém, Corso et al. (2006), encontraram uma
prevalência de 0,45% (11) em 2.432 prontuários de pacientes da Clínica de
Estomatologia da Universidade Católica do Paraná. Também, não há uma estimativa
precisa sobre a transformação maligna desta lesão, mas calcula-se que ela esteja
entre 18%e 20% (Martins et al., 2007). As lesões orais do Líquen Plano apresentam
uma prevalência estimada, na população mundial, 0,02 a 1,2% (Huber, 2004;
Martins et al., 2008).
1.5 Câncer bucal e diagnóstico precoce
Diante da diversidade de lesões brancas, o diagnóstico preciso é muito
importante, pois conforme Epstein e Gorsky (1999), a inclusão de diferentes
possibilidades diagnósticas e a ciência do risco de transformação maligna exige do
profissional da saúde um acompanhamento de perto, e tratamento adequado para
diagnosticar precocemente o câncer oral.
Um dos passos mais importantes para o diagnóstico do câncer de boca é uma
boa anamnese seguida de um correto e completo exame da cavidade bucal na
primeira consulta e nas consultas de urgência. O CD deve realizar o exame clínico
extra-bucal (exame da face, regiões submandibular e submentoniana e articulação
temporomandibular) e intra-bucal (exame de lábio, da língua, da gengiva, da mucosa
jugal, do assoalho da boca, do palato duro e mole, da área retromolar ou de
qualquer outra área não específica da boca), incluindo visualização e palpação, de
forma a detectar anormalidades (Brasil, 2006b).
É necessária uma atuação cada vez maior da equipe de saúde no diagnóstico
precoce, cabendo à mesma examinar, reconhecer e orientar o usuário com precisão
e rapidez, não perdendo a oportunidade que se apresenta quando um indivíduo, por
qualquer motivo, acessa um serviço de saúde. Essa atuação deve envolver o CD, a
equipe de saúde bucal e toda a equipe de saúde (SES/MG, 2006).
O câncer de boca é uma doença que pode ser prevenida de forma simples,
desde que seja dada ênfase à promoção à saúde, ao aumento do acesso aos
serviços de saúde e ao diagnóstico precoce (Brasil, 2006b; SES/MG, 2006).
1.6 Exames complementares
Juntamente com o diagnóstico clínico do paciente, o profissional deve lançar
mão de exames complementares, que como o próprio nome diz, se destinam a
auxiliar os profissionais da área de saúde no estabelecimento de um diagnóstico
correto (Caubi et al., 2004).
O exame histológico das lesões brancas pode revelar uma larga variação de
entidades histológicas, porém nem todas estão associadas com transformação
maligna. O desafio, portanto, é identificar aquelas lesões que realmente tenham
potencial maligno, e tratá-las como tal (Epstein e Gorsky, 1999).
A biópsia tradicional é um método seguro de diagnóstico, porém, é
considerada traumática, por gerar grande ansiedade e medo nos pacientes
envolvidos, e além de disso, alguns profissionais se sentem inseguros para a sua
realização (Cardoso et al., 2001; Gynther et al., 2000).
Assim, uma interessante opção seria uso da citologia esfoliativa, no entanto,
embora ela seja um procedimento simples, de baixo custo e comprovadamente
eficaz como instrumento de diagnóstico em outras áreas da saúde, ainda é pouco
difundida entre os profissionais de odontologia (Moraes et al., 2008).
O Manual de Especialidades Odontológicas do Ministério da Saúde definiu
que a biópsia e a citologia esfoliativa, com finalidade de auxilio no diagnóstico das
lesões bucais, podem ser realizadas na Unidade de Atenção Primária em Saúde
(UAPS), sendo a responsabilidade atribuída ao cirurgião dentista, desde que o
mesmo se sinta capacitado. Nos casos em que haja impossibilidade de diagnóstico
e/ou tratamento das mesmas, o usuário deverá ser encaminhado para o serviço de
atenção secundária (Brasil, 2008).
1.7 A referência e contra-referência em diagnóstico bucal
O atendimento de referência para as lesões suspeitas de câncer, lesões com
potencial de malignização, ou de outros agravos estomatológicos (de etiologia
diversa) nos CEO não deve inviabilizar a realização destes procedimentos na UAPS
(Brasil, 2006b).
O encaminhamento aos CEO deverá ser feito por meio de formulários de
referência/contra-referência, acompanhados ou não de exames complementares e
radiografias. Os serviços municipais, estaduais ou de consórcios intermunicipais,
sempre que possível, deverão formalizar o encaminhamento entre a UAPS e o CEO,
criando formulários de referência e contra-referência (Brasil, 2006b).
A rede de referência em saúde bucal está aquém do ideal. A organização
gradual de uma rede de atenção especializada em saúde bucal, a partir da proposta
dos CEO, requer a elaboração de fluxos de encaminhamento, de forma a garantir-se
encaminhamentos corretos (SES/MG, 2006).
De acordo com a Linha-guia de Atenção em Saúde Bucal da Secretaria de
Estado de Saúde, o encaminhamento dos usuários para a atenção especializada
pode ser feito de duas formas:
PARA REFERÊNCIA: o profissional da atenção especializada irá se responsabilizar
pela realização do procedimento especializado necessário. Deve ser feita através de
formulário no qual o profissional da Unidade de Saúde irá explicitar o motivo do
encaminhamento e outras informações pertinentes.
PARA INTERCONSULTA: o usuário está sob responsabilidade do CD da atenção
primária, mas é encaminhado ao profissional da atenção especializada para
discussão técnica do caso e esclarecimento de dúvidas a respeito de diagnóstico ou
tratamento. A interconsulta pode ser feita também através do envio de exames para
análise do profissional da atenção especializada.
A contra-referência é feita de uma única forma:
PLANO DE CUIDADO: corresponde à contra-referência da atenção e deve ser
encaminhado através de formulário. O acompanhamento dos usuários que retornam
do tratamento especializado é de competência do CD da Unidade de Saúde, sendo
essencial que o profissional especializado envie um Plano de Cuidado ao
profissional da atenção primária, que deve conter, no mínimo: qual o trabalho
realizado; qual o prognóstico; com que freqüência o usuário deve ser examinado
pelo profissional da atenção primária, o que deve ser avaliado nesses exames, e por
quanto tempo ele deve ser acompanhado, além de outras orientações pertinentes ao
caso.
Diante do que foi exposto, o objetivo deste trabalho é identificar as principais
características sociodemográficas dos cirurgiões dentistas lotados nas unidades
Atenção Primária à Saúde do serviço público de Montes Claros, Minas Gerais, bem
como, verificar aspectos da conduta dos mesmos frente a Lesões Brancas em
Mucosa Bucal e determinar as condições no serviço para a realização de
procedimentos estomatológicos.
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar aspectos relacionados à atuação de cirurgiões dentistas da Atenção
Primária à Saúde do serviço público de Montes Claros, Minas Gerais, frente a
Lesões Brancas em Mucosa Bucal.
2.2 Objetivos específicos
• Identificar as principais características sóciodemográficos destes
profissionais.
• Verificar a conduta dos mesmos frente às lesões brancas em mucosa
bucal.
• Determinar, sob o ponto de vista destes profissionais, as condições no
serviço para a realização de procedimentos estomatológicos.
3 Metodologia
O capítulo de “Metodologia” apresenta-se suprimido aqui, pois a presente
dissertação foi confeccionada com a inserção de artigos científicos. Os aspectos
metodológicos encontram-se nos próprios artigos científicos.
O 1º artigo intitula-se: "Validação de questionário para avaliar conduta frente a
lesões brancas orais".
O 2º artigo intitula-se: “Cirurgiões dentistas de um serviço publico municipal
frente a lesões brancas em mucosa bucal”.
4 Resultados
4.1 Artigo científico 1
Validação de questionário para avaliar conduta frente a lesões brancas orais
Validity of questionnaire to value conduct in front of white oral lesions
Resumo
O objetivo deste trabalho foi validar um questionário para avaliação da conduta de
cirurgiões-dentistas frente às lesões brancas de mucosa bucal nas unidades de
atenção primária do município de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. O
instrumento possui 34 questões abrangendo dados sócio-situacionais do
profissional, conhecimento do mesmo a respeito das lesões, conduta e estrutura dos
serviços de saúde. Este foi validado pela metodologia de teste-reteste e submetido
ao teste estatístico Kappa. O questionário proposto demostrou confiabilidade e
reprodutibilidade, devido à concordância estatisticamente significativa entre todas as
questões nele contidas.
Palavras-chave: Lesões brancas orais; validação; questionário; atenção primária.
Abstract
The aim of this study was to validate a questionnaire to study the dentists’ conduct of
the units of primary care of Montes Claros city, Minas Gerais state, Brazil, in front of
white oral lesions. The instrument has 34 questions covering professionals’
socioeconomic factors, knowledge, conduct and health services’ structure. This was
validate by test-retest methodology and was submitted to Kappa statistical test. The
present questionnaire showed reliability and reproducibility due to statistical
significant concordance among every the presented questions.
Key words: White oral lesions; validation; questionnaire; primary care.
Introdução
A atenção primária em saúde é o nível de um sistema de serviço de saúde
que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas
fornecendo atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no
decorrer do tempo, com atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns
ou raras, e coordena ou integra a ação fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros (13).
Entre as linhas de ação nacionais na área de Odontologia estão: a
implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) (2); o estímulo à
prevenção do câncer bucal, com ênfase no diagnóstico precoce sobretudo na
atenção primária (3); e a construção de um mecanismo de referência e contra-
referência entre as unidades de atenção primária e os serviços especializados (11).
A portaria nº 599/GM, de 23 de março de 2006, estabelece que o CEO deve
oferecer, dentre o elenco mínimo de atividades estabelecido, atendimento em
Estomatologia com ênfase no diagnóstico de câncer bucal (2). No exame devem ser
considerados alguns tipos de lesões que podem ser câncer bucal ou lesões com
potencial de malignização como leucoplasias, queilite actínica e líquen plano (3).
Tais lesões são incluídas em um amplo e variado grupo denominado de lesões
brancas (6), sendo que essas são freqüentemente encontradas durante o exame da
cavidade bucal (7).
No Brasil, cerca de 60% dos usuários chegam aos serviços de referência com
o câncer bucal já em fase avançada, e a falta de diagnóstico precoce em processos
patológicos bucais é conseqüência de uma conjugação de fatores, entre eles o
despreparo dos profissionais da saúde em relação à detecção dos achados
pertinentes (11).
Diante do exposto, teve-se o interesse de se pesquisar a conduta dos
cirurgiões-dentistas, das unidades de atenção primária, frente às lesões brancas de
mucosa bucal. Para tanto, foi construído um instrumento de coleta de dados
exclusivamente com este fim. O objetivo deste trabalho é, portanto, apresentar o
processo de validação desse instrumento.
Material e método
Este artigo trata da validação de um instrumento para avaliar aspectos
referentes à conduta dos cirurgiões-dentistas das unidades de atenção primária de
Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, frente às lesões brancas de mucosa bucal, em
março de 2008. Foi feita uma análise prospectiva, com abordagem do tipo teste-
reteste (8), sendo a população obtida a partir dos registros da secretaria municipal
de saúde.
O instrumento é um questionário, auto-aplicável, que consta de 34 campos
abrangendo 4 dimensões de interesse envolvendo: dados sócio-situacionais do
cirurgião-dentista; conhecimento do mesmo a respeito de lesões brancas de mucosa
bucal; conduta desses profissionais frente a estas lesões; habilidades técnicas de
manejo e apoio logístico do serviço incluindo a coleta de material e solicitação de
exames laboratoriais, além do processo de além do processo de referência e contra-
referência.
Para adequação e validação do instrumento foi realizado um estudo piloto
numa amostra de aproximadamente 10% dos 82 cirurgiões-dentistas da atenção
primária do município de Montes Claros com uma margem de segurança de
aproximadamente 20%, considerando-se eventuais perdas. Assim, o piloto foi
realizado com dez profissionais da atenção primária, selecionados através de
amostragem aleatória simples. O questionário foi aplicado por 2 vezes consecutivas
resguardando um intervalo de 15 dias entre as aplicações. Foi realizada uma
avaliação semântica e um teste de reprodutibilidade/confiabilidade para comparar a
concordância intra-examinados. Para aplicação do teste, as respostas de cada
questão foram dicotomizadas.
Os dados obtidos foram pareados e inseridos no programa SPSS 11.0 para
Windows (Chicago, Illinois, EUA) e submetidos à estatística descritiva. O teste
estatístico de escolha foi o Kappa (K), aplicado a quase todas as variáveis
excetuando-se as de conhecimento, as quais não se recomendam este tipo de
tratamento estatístico, uma vez que os pesquisados tendem a procurar sanar
dúvidas que tiveram após a primeira aplicação podendo vir a interferir na replicação
do instrumento. Para validar o seguinte instrumento um nível de significância (α) de
5% foi estabelecido (p 0,05) sendo seus dados interpretados de acordo com os
escores abaixo (Tabela I), baseados na proposta de Landis e Koch (10).
Tabela I. Escores para estatística K baseados na
proposta sugerida por Landis e Koch, 1977.
Valor de kappa Concordância
0 – 0,20 Pobre
0,21 – 0,40 Considerável
0,41 – 0,60 Moderada
0,61 – 0,80 Substancial
0,81 – 1 Excelente
Os preceitos éticos determinados pela resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde nortearam o presente trabalho. Este ainda foi submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes
Claros, tendo recebido um parecer favorável (916/2007) para sua execução.
Resultados
Após análise descritiva do público alvo amostral, observou-se que 60% dos
cirurgões-dentistas avaliados eram do gênero feminino, com faixa etária mais
prevalente entre 30 a 39 anos (50%), graduada em sua maioria do ano de 2001 a
2005 (50%) e com alguma pós-graduação na área de Saúde Coletiva (50%).
Para adequação e validação do instrumento foi realizado um estudo piloto
numa amostra de dez cirurgiões-dentistas da atenção primária do município de
Montes Claros. O reteste do questionário foi aplicado após um período de 15 dias
com os mesmos profissionais participantes para verificação do grau de concordância
das suas respostas com o instrumento previamente aplicado. Foi efetuada, então,
uma avaliação semântica baseada no teste estatístico Kappa, para verificação da
reprodutibilidade e confiabilidade do questionário.
Todas as variáveis (questões) examinadas mostraram graus de concordância
Kappa satisfatórios, com resultados de concordância variando entre substancial e
excelente, de acordo com a proposta de Landis e Koch (10) (Tabela I). O seguinte
instrumento apresentou um intervalo de confiança acima de 95% em todas as
variáveis em análise, com nível de significância (α) de 5% expressado através do
valor p sempre inferior a 0,05 (Tabela II).
As questões 17, 18, 20, 21, 22 e 29 apresentaram como resposta um valor
constante para todos os examinados, indicando concordância total, não sendo
necessário, portanto, realizar o teste Kappa (Tabela II). Como já foi dito, as questões
referentes ao conhecimento do cirurgião-dentista a respeito de lesões brancas de
mucosa bucal (9-13), não sofreram tal tratamento estatístico.
Tabela II. Teste Kappa para validação de instrumento de coleta de dados junto aos cirurgiões-
dentistas referente a dados sócio-situacionais, conduta dos mesmos com relação às lesões
brancas em mucosa bucal e apoio logístico no local de assistência.
Variáveis Kappa Valor p
Dados sócio-situacionais
1 – Gênero
1,00
< 0,002
2 - Ano de formatura 1,00 < 0,002
3 - Estado civil 1,00 < 0,002
4 - Instituição de graduação 1,00 < 0,002
5 - Maior titulação 1,00 < 0,002
6 - Vínculo empregatício 1,00 < 0,002
7 - Local de trabalho 1,00 < 0,002
8 - Carga horária de trabalho 1,00 < 0,002
Conduta do cirurgião-dentista
14 - Com que freqüência você encontra lbmb* no
serviço de atenção primária?
1,00
< 0,002
15 - Você registraria as lbmb no prontuário? 1,00 < 0,002
16 - Você investiga as lbmb? 1,00 < 0,002
17 - Você registra as lbmb, caso as investigue? Constante Constante
18 - Você procura fazer o diagnóstico clínico das
lbmb?
Constante Constante
19 - Você já realizou biópsia ou esfregaço das
lbmb no serviço em que trabalha? 1,00 < 0,002
20 - Se necessário, você encaminharia para... Constante Constante
21 - Como você encaminharia esses pacientes? Constante Constante
22 - Você prestaria esclarecimentos? Como? Constante Constante
23 - Conduta terapêutica... 0,80 < 0,01
Apoio logístico e habilidades técnicas
24 - Você já fez capacitação em diagnóstico
bucal?
1,00
< 0,002
25 - Julga-se apto a fazer diagnóstico diferencial
para as lbmb?
0,62
< 0,035
26 – É possível fazer esfregaço/biópsia no
serviço? 0,74 < 0,016
27 - Se fosse possível, você realizaria esses
procedimentos?
0,62
< 0,035
28 - Se não fosse possível realizar estes
procedimentos, os motivos seriam?
1,00
< 0,002
29 - Encaminhamento para exame histopatológico Constante Constante
30 - Tempo para receber exame histopatológico 0,62 < 0,035
31 - Os exames histopatológicos são entregues
diretamente ao profisional ou ao usuário? 1,00 < 0,002
32 - Como a contra-referência é feita? 0,62 < 0,035
33 - Nos laudos histopatológicos constam quais
dados? 0,78 < 0,011
34 - Como é a referência e contra-referência... 1,00 < 0,002
*Lbmb – lesões brancas de mucosa bucal
Discussão
Lesões brancas são freqüentemente encontradas durante o exame da
cavidade oral. Estas podem ter comportamento benigno ou maligno, representando
algumas vezes manifestações de doenças sistêmicas, infecciosas ou mesmo
neoplásicas. A inclusão de diferentes possibilidades diagnósticas e a ciência do risco
de transformação maligna exigem do cirurgião-dentista um acompanhamento de
perto, além de conduta adequada para diagnosticar precocemente o câncer oral (7).
Bouquot & Gorlin (1) realizaram um estudo sobre a ocorrência de lesões
brancas bucais. As lesões ceratóticas representaram cerca de 21% de todas as
lesões da mucosa oral, sendo a leucoplasia bucal a lesão mais comum. A
prevalência de lesões leucoplásicas era de 2,89% entre os pacientes e era duas
vezes mais prevalente em homens do que em mulheres. As avaliações
histopatológicas das lesões demonstraram que aproximadamente 7% das
leucoplasias exibiram quadros de carcinoma in situ e atipia epitelial severa.
Dessa forma, a avaliação clinica precoce dessas lesões e suas avaliações
microscópicas são prioritárias. Identificar quais lesões apresentam uma maior
probabilidade de transformação maligna e qual seria o tempo médio exigido para a
ocorrência dessa transformação são, na prática, muito difíceis de se prever. Por isso,
a ação preventiva ainda é a melhor maneira de impedir a progressão de algumas
dessas lesões para o câncer bucal (12, 9).
A avaliação estomatológica no CEO não deve invalidar os esforços dos
profissionais para o diagnóstico precoce de doenças bucais nas unidades básicas de
saúde (2,3). As afecções das mucosas bucais são de alta freqüência e de interesse
incontestável dos cirurgiões-dentistas. Os serviços públicos devem formalizar o
encaminhamento entre as unidades básicas de saúde e os centros de
especialidades odontológicas, criando estratégias efetivas de referência e contra-
referência.
O instrumento de escolha para o presente estudo foi o questionário devido a
sua versatilidade, sua capacidade de manter o anonimato dos sujeitos e de
assegurar maior liberdade para se expressar opiniões. Além disso, este se configura
num instrumento rápido e de baixo custo para se coletarem dados. O teste
estatístico Kappa (K), desde a sua introdução por Cohen em 1960, vem medindo a
confiabilidade com sucesso entre avaliadores, corrigindo-se o acaso. Tal
procedimento estatístico realizado nesse estudo é, pois, adequado para avaliar a
confiabilidade de variáveis categóricas e nominais (5).
A relevância da validação desse instrumento que aborde tal temática se
justifica na escassez de material semelhante na literatura com tal enfoque e pela
necessidade de se conhecer o perfil dos cirurgiões-dentistas na atenção primária
frente às lesões brancas bucais. Os dados obtidos por tal instrumento poderão ser
utilizados como subsídio, pelos gestores municipais, na ampliação dos serviços de
prevenção, no diagnóstico precoce de câncer bucal, na organização da referência e
contra-referência e no planejamento de temáticas para educação permanente. Esta
última justificativa é respaldada pela Norma Operacional Básica de 1996 (3) que dá
abertura aos municípios para o planejamento de suas ações de saúde, de acordo
com sua realidade local.
Conclusão
O instrumento proposto para avaliação da conduta de cirurgiões-dentistas da
atenção primária frente a lesões brancas orais, em Montes Claros, mostrou
confiabilidade/reprodutibilidade, em todas as suas variáveis, de acordo com a
metodologia empregada nesse estudo.
Referências
1. BOUQUOT, J. E.; GORLIN, R. J. Leukoplakia, lichen planus and other oral
keratoses in 23.616 white Americans over the age of 35 years. Oral Surgery Oral
Medicine Oral Pathology , v. 61, n. 4, p. 373-381, 1986.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n
o
599/GM de 23 de março de 2006 -
Implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas. Brasília, 2006.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Cadernos da Atenção Básica (CAB) - n.17 - Saúde Bucal. Brasília,
2006.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da política
nacional de saúde bucal. Brasília, 2004.
5. CAMPOS, M. R. et al. Consistência entre fontes de dados e confiabilidade inter-
observador do estudo da morbi-mortalidade e atenção peri e neonatal no município
do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública; v.20, n.1, p. 534-543, 2004.
6. COLEMAN, G. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996, p. 187-201.
7. EPSTEIN, J. B.; GORSKY, M. Topical application of vitamina A to oral
Leukoplakia: A clinical cases series. Cancer, v. 86, n. 6, p. 921-927, 1999.
8. GRIEP, R.H., CHOR, D.,FAERSTEIN, E. et al. Confiabilidade do teste-reteste de
aspectos da rede social no Estudo Pró-Saúde. Revista de Saúde Pública, v. 37, n. 3,
p. 379-85, 2003.
9. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa de incidência de câncer no Brasil
para 2008. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2008> Acesso em
04/04/2008.
10. LANDIS, J. R.; KOCH, G. G. The measurement of observer agreement for
categorical data. Biometrics, v. 33, p. 159-174, 1977.
11. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.
Superintendência de atenção à saúde. Diretoria de normalização de atenção à
saúde. Coordenação Estadual de Saúde Bucal. Linha guia de saúde bucal. Belo
Horizonte, 2006.
12. RAMOS-E-SILVA, M., FERNANDES, N.C. Afecções das mucosas e semi-
mucosas. Jornal Brasileiro de Medicina v. 80, n. 3, p. 50-66, 2001.
13. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre a necessidade de saúde,
serviços e tecnologias. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
4.2 Artigo científico 2
Dentistas de um serviço público municipal frente a lesões brancas em mucosa
bucal
Public service’ dentist in front of oral white lesions
Resumo
O objetivo deste trabalho foi identificar as principais características
sociodemográficas dos cirurgiões dentistas lotados nas unidades Atenção Primária à
Saúde do serviço público de Montes Claros, Minas Gerais, bem como, verificar
aspectos da conduta dos mesmos frente a Lesões Brancas em Mucosa Bucal
(LBMB) e determinar as condições no serviço para a realização de procedimentos
estomatológicos. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, com
aprovação ética, realizado em 2008 com 80 cirurgiões dentistas. Utilizou-se um
questionário autoaplicável previamente validado. As análises estatísticas contaram
com os testes t-student, Qui-quadrado e Likelihood ratio realizados no programa
SPSS
®
, considerando um p ≤ 0,05. Dentre os resultados obtidos, 57,5% dos
pesquisados eram do sexo feminino. Apenas 22,5% dos pesquisados já havia
realizado biópsia/esfregaço no seu local de trabalho, a maioria delas feita pelos
profissionais lotados em equipes de Saúde da Família (p ≤ 0,05). A maioria dos
pesquisados (65,0%) considerou que faltam recursos para realização de
biópsia/esfregaço no seu local de serviço. Concluiu-se que a maioria dos
pesquisados é do sexo feminino, corroborando com a tendência de feminização da
odontologia encontrada na literatura especializada. Em concordância com dados da
literatura científica, a biópsia é um procedimento pouco usual nesta classe. Há uma
incongruência no serviço de referência, uma vez que a maioria dos pesquisados
encaminha o usuário à clínica de estomatologia da Unimontes, mesmo havendo no
município, um CEO, que é o local de referência em diagnóstico bucal no serviço
público.
Palavras-Chave: Atenção Primária à Saúde, saúde pública, lesões brancas orais.
Abstract
The aim of this study was to describe the dentists´ social-demographic features
workers at units Primary Health Care of the public service of Montes Claros, Minas
Gerais, as well as, to verify aspects of the conduct them in front of oral white lesions
in mucosa and to determine the workplace conditions for perform stomatological
investigation proceedings. It is a transverse study, descriptive and analytical, ethically
approved, accomplished in 2008 with 80 dentists. It’s applied a solemnity-applicable
questionnaire, previously validated. The analyses were accomplished through the
statistical tests t-student, chi-square and Likelihood ratio using the program SPSS
®
considering p ≤ 0.05. Among the outcome, 57.5% of participants were females. Only
22.5% of participants had ever performed biopsy at theirs workplaces, the most of
them by Family Health workers (p ≤ 0.05). The majority of the participants (65.0%)
has been considering like limited-appeal for perform biopsy in workplace. Was
concluded that majority of the participants were females, corroborating with the
feminization tendency found in the specialized literature. In according to scientific
research, the biopsy is not usual performed by dentists. Same having a Center of
Dental Specialty in the municipal district, most of participants directs the user to
Unimontes´ stomatological clinic.
Key-words: Primary Health Care, public health, oral white lesions.
Introdução
O modelo médico apoiado na história natural das doenças e epidemiologia do
risco individual, a partir de 1970, começou a apresentar sinais de esgotamento. A
eficácia e eficiência social do modelo médico, sobretudo nos países em
desenvolvimento, passaram a ser fortemente questionadas (Marques e col, 2002).
A Conferência Internacional de Alma Ata, em 1978, representou um marco
nos debates sobre os rumos das políticas de saúde no mundo, reafirmando a saúde
como direito humano fundamental. No Brasil, o referencial proposto nesta
conferência inspirou as primeiras experiências de implantação dos serviços
municipais de saúde, no início dos anos 80 (Gil, 2006).
Em 1988, a Constituição Federal brasileira promulgou o Sistema Único de
Saúde (SUS), cujos princípios doutrinários são: Universalidade, Eqüidade e
Integralidade (Araújo e Dimenstein, 2006). O SUS é um processo social em
construção permanente (Oliveira e col, 2007), sendo que, ao longo dos anos, vários
modelos de atenção à saúde no país foram estabelecidos, resultando em inegáveis
transformações (Araújo e Dimenstein, 2006).
Na década de 1990 teve início a implementação da estratégia Saúde da
Família que, no contexto da política de saúde brasileira, deveria contribuir para a
construção e consolidação do SUS, com vistas a reorientar o modelo assistencial a
partir da Atenção Primária em direção à Promoção da Saúde (Alves, 2005; Araújo e
Dimenstein, 2006; Barbosa e col, 2007). Esta proposta visou romper o modelo
assistencial de saúde hegemônico, caracterizado pela assistência à doença, a
prática técnico-biologicista, o individualismo e a baixa resolubilidade que geram
insatisfação nos usuários dos serviços públicos de saúde (Barbosa e col, 2007).
Em 2000, foi criado o incentivo de saúde bucal pelo Ministério da Saúde, que
propiciou a inserção das Equipes de Saúde Bucal (ESB) na estratégia Saúde da
Família. Com este acontecimento, a integralidade dos cuidados, passo importante na
observância dos princípios do SUS, pôde ser praticada (Araújo e Dimenstein, 2006;
Barbosa e col, 2007).
Em 2004, o governo federal criou o Programa Brasil Sorridente, que reúne
uma série de ações em saúde bucal, voltadas para cidadãos de todas as idades.
Entre as principais linhas de ação, está a implantação de centros de referência,
denominados de Centro de Especialidades Odontológicas (CEO). Esses são
estabelecimentos de saúde cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde (CNES) como serviço especializado de Odontologia (Brasil sorridente,
2006). A avaliação estomatológica no CEO não deve invalidar os esforços dos
cirurgiões dentistas para o diagnóstico precoce de doenças bucais na Unidade de
Atenção Primária em Saúde (UAPS). No exame devem ser consideradas as lesões
que podem ser câncer bucal ou as com potencial de malignização, como
leucoplasias, queilose actínica e líquen plano na forma erosiva ou ulcerada (Brasil
cab, 2006). Tais lesões são incluídas em um amplo e variado grupo denominado de
lesões brancas (Coleman e Nelson, 1996).
O objetivo deste trabalho foi identificar as principais características
sociodemográficas dos cirurgiões dentistas lotados nas unidades Atenção Primária à
Saúde do serviço público de Montes Claros, Minas Gerais, bem como, verificar
aspectos da conduta dos mesmos frente a Lesões Brancas em Mucosa Bucal
(LBMB) e determinar as condições no local de trabalho para a realização de
procedimentos estomatológicos.
Material e Método
Essa pesquisa foi realizada em 2008 com cirurgiões dentistas em atividade
nas Unidades de Atenção Primária em Saúde (UAPS), especificamente, os
profissionais lotados em Equipes de Saúde da Família (ESF) e em UAPS
tradicionais, mais conhecidas como Centros de Saúde (CS), da cidade de Montes
Claros, Minas Gerais. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes
Claros (Unimontes), tendo sido conduzido de acordo com os preceitos determinados
pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.
A pesquisa teve o propósito de ser censitária, ou seja, de trabalhar com o
universo de sujeitos. A participação foi voluntária com aceitação formal através da
assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Previamente, todos os pesquisados foram informados sobre os objetivos do estudo,
ocasião em que lhes foi garantido o anonimato e a possibilidade de desistência.
Os dados foram coletados utilizando um questionário auto-aplicável,
construído pelo próprio pesquisador. O questionário foi previamente validado em sua
confiabilidade/reprodutibilidade utilizando a metodologia do teste/reteste, com
aplicação em dois momentos distintos para 10 cirurgiões dentistas. Os resultados
foram submetidos ao teste estatístico Kappa, alcançando índices satisfatórios (p ≤
0,05) em todas as suas variáveis.
Nesse estudo foram utilizadas 17 variáveis, sendo definida como variável
dependente, aquela referente ao local de trabalho, que possuía duas opções: em
ESF ou em CS. As 18 variáveis restantes (explanatórias) são referentes: ao Perfil
(sexo, idade, estado civil, tempo de formado, titulação, residência em Saúde da
Família e vínculo trabalhista); à Prática e conduta no serviço (freqüência das lesões
brancas em mucosa bucal, registro das informações no prontuário, diagnóstico
clínico, informações ao usuário e se já fez biópsia/esfregaço); e ao Apoio logístico no
serviço (capacitação em diagnóstico bucal, possibilidade de realizar
biópsia/esfregaço, condições para realizar biópsia/esfregaço e encaminhamento de
usuários).
Os resultados das variáveis explanatórias foram dicotomizadas em relação à
variável dependente, com a qual foram calculados os índices de associação. A
tabulação dos dados e as análises estatísticas foram realizadas no programa
Statistical Package for Social Sciences - SPSS
versão 11.0 para Windows. A
discussão dos resultados foi baseada nos índices de associação encontrados nos
testes t-student (para idade e tempo de formado), Qui-quadrado (para as demais
variáveis) e Likelihood ratio como alternativo para os casos onde o Qui-quadrado
não é indicado, isto é, nos casos com mais de 25% de caselas, com valores
esperados, menores que cinco. Considerou-se um nível de significância p 0,05.
Resultados e discussão
A população final foi de 80 cirurgiões dentistas, correspondendo à 94% da
população inicialmente prevista. Tiveram-se cinco perdas, sendo três referentes à
recusa em participar da pesquisa, uma por Licença Sem Vencimento, e uma por não
ter sido possível recuperar o questionário. A variável dependente, referente ao local
de trabalho, demonstrou que 58,8% (47) dos cirurgiões dentistas trabalhavam em
ESF e 41,2% (33) em CS.
A estratégia Saúde da Família tem se constituído numa fonte de emprego em
expansão para o cirurgião dentista no Brasil (Araújo e Dimenstein, 2006). De
dezembro de 2002 a agosto de 2008 foram implementadas 13.088 novas Equipes
de Saúde Bucal (ESB) dentro da Estratégia Saúde da Família, correspondendo a um
aumento de 300% (Brasil 20anos, 2008). Porém, é importante salientar que o
registro da implantação de uma nova equipe de Saúde Bucal no Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB) não significou necessariamente abertura de
novos postos de trabalho para cirurgiões dentistas, pois, em muitos casos, implicou
em apenas aumento de carga horária para os já contratados (Chaves e Miranda,
2008).
Os resultados das variáveis explanatórias foram associados à variável
dependente conforme apresentado na Tabela 1.
Em relação ao sexo houve prevalência do feminino representado por 57,5%
(46) dos participantes. Esse dado é compatível com a literatura, que apresenta uma
progressiva feminização na profissão odontológica (Araújo e Dimenstein, 2006;
Costa e col, 2007), representando um traço forte dessa carreira a partir da década
de noventa e, especialmente, no setor público (Chaves e Silva, 2007), contudo, não
houve diferença significativa (p > 0,05) em relação a variável dependente.
A idade mínima dos participantes foi de 24 anos e a máxima de 59 anos, com
média igual a 37,2 (±10, 2) anos. A média de idade dos profissionais lotados em ESF
(33,3 ±9,1) e a mediana (30,0) foram menores que a média (42,7 ±9,2) e a mediana
(42,0) dos profissionais lotados em CS (p=0,000). Esses resultados aproximam dos
valores encontrados na literatura, pois, há um predomínio de profissionais adultos-
jovens, na região sudeste (Moysés, 2004), com idade entre 29 e 44 anos, e média
de 33 anos (Chaves e Silva, 2007). A presença de profissionais jovens na Saúde da
Família reforça os dados da literatura que apontam esta modalidade de atenção
como oportunidade de emprego e inserção no mercado de trabalho (Araújo e
Dimenstein, 2006; Chaves e Silva, 2007).
Em relação ao estado civil, a maior prevalência foi de casados, representando
58,8% (47) dos participantes. Nos profissionais lotados em ESF a proporção de
solteiros (46,8%) foi a mais prevalecente, e dentre os profissionais lotados em CS foi
maior a proporção de casados (78,8%). Esta diferença foi estatisticamente
significativa (p=0,006). A maior porcentagem de profissionais solteiros na Saúde da
Família, provavelmente está relacionada com a menor idade dos profissionais,
jovens recém-formados, que vêem nessa modalidade de atenção à saúde, a
oportunidade de emprego.
Entre os participantes, o menor tempo de formado foi de 2 anos e o maior de
33 anos, sendo a média 13,4 (± 9,8) anos. A média de tempo de formado dos
profissionais lotados em ESF (9,6 ±9 anos) e a mediana (5,0) foram menores que a
média (28,7 ±8,4 anos) e a mediana (20,0) dos lotados em CS (p=0,000). Os
pesquisadores Araújo e Dimenstein (2006) encontraram entre os profissionais da
Saúde da Família, um tempo de formado em torno de 5 anos, justificado, pela opção
de emprego que esta modalidade de atenção representa para os recém-formados.
As dificuldades de ingresso no mercado privado tornam o trabalho no setor público
uma boa alternativa, ainda que provisória (Chaves e Silva, 2007).
Dentre os pesquisados, 58,75% (47) dos profissionais possuíam algum título
de especialização, nas mais variadas áreas. Uma explicação plausível, é que muitos
profissionais trabalham, concomitantemente, em clínicas particulares, e buscam
especializações para se manterem competitivos no mercado (Santos e col, 2006;
Chaves e Silva, 2007). Não obstante, a clínica geral é considerada uma prática de
menor prestígio para os cirurgiões dentistas, e muitos deles procuram a
especialização em busca de reconhecimento profissional (Unfer e col, 2004). Numa
pesquisa, os autores Araújo e Dimenstein (2006) obtiveram uma taxa muito próxima
à desse estudo, eles encontraram 57,2% dos cirurgiões dentistas do serviço público
com alguma especialização, sendo que o maior número dos profissionais sem pós-
graduação se encontravam lotados em ESF, porém, aqui, essa associação não foi
significativa (p=0,271).
Entre os pesquisados, 47,5% (38) estavam fazendo ou já tinham concluído
um curso de residência. Este elevado número é conseqüência da Residência
Multiprofissional em Saúde da Família que ocorre no próprio serviço, em parceria
com a Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes. De fato, destes 38
profissionais, 92,1% (35) são provenientes da referida Residência e se encontram
trabalhando em ESF. Assim, dos cirurgiões dentistas lotados em ESF, 74,5% (35)
possuem Residência, proporção bem maior que a encontrada entre os profissionais
lotados em CS, onde apenas 9,1% (3) deles possuem Residência (p=0,000).
Na população pesquisada, 40% (32) eram efetivos no serviço e 60% (48)
contratados, isto é, possuíam vínculos de trabalho ditos precários. Entre os
cirurgiões dentistas lotados em ESF, 83% (39) são contratados, ao contrário
daqueles lotados nos CS, onde 72,7% (24) são efetivos. Estas diferentes proporções
foram estatisticamente significativas (p=0,000). Nos profissionais lotados em ESF,
prevalece a precarização das relações de trabalho, evidenciada pelas formas
informais de vinculação, por meio de contratos temporários e com seleção por
indicação (Araújo e Dimenstein, 2006).
As freqüências com que os cirurgiões dentista se deparam com usuários
apresentando lesões brancas em mucosa bucal, no serviço, foram: 71,3% (57)
encontram usuários com estas lesões em menos de uma vez ao ano; 21,2% (17)
uma vez ao ano; e 7,5% (6) mais de uma vez ao ano. Esta variável apresentou
comportamento semelhante entre os profissionais lotados em ESF e em CS, não
apresentando associação significativa (p=0,224). Estas taxas provavelmente são
subestimadas em relação à realidade, pois, os pesquisadores Diamanti e col (2002)
observaram que apenas 69% dos cirurgiões dentistas realizavam o exame clínico
das mucosas. Foi referido que as lesões brancas são freqüentemente encontradas
no exame da cavidade bucal (Messadi e col, 2003), contudo, a prevalência dessas
lesões em termos gerais não foi encontrada. As taxas de prevalência disponíveis na
literatura científica, referem-se às lesões de forma individual, como será apresentado
nos três exemplos a seguir. A Leucoplasia é considerada a lesão cancerizável mais
freqüente da cavidade bucal, em torno de 4 a 6% dos casos evoluem para
carcinoma (Fernandes e Crivelini, 2004) e 0,1 a 5% da população é acometida
(Ramos-e-Silva e Fernandes, 2001; Mishra e col, 2005), com média de prevalência
de 2,63 em estudos com um mínimo de 1000 pacientes (Gabriel e col, 2008). A
Queilite Actínica é uma lesão potencialmente maligna que afeta o lábio quando há
exposição prolongada ao sol (Martins e col, 2007). Não foram encontrados dados de
prevalência para população em geral, porém, ao analisar 2.432 prontuários da
Clínica de Estomatologia da Universidade Católica do Paraná, os pesquisadores
Corso e col (2006) encontraram uma prevalência de 0,45% para este tipo de lesão.
Também, não há uma estimativa precisa sobre a transformação maligna desta lesão,
mas calcula-se que ela esteja entre 18%e 20% (Martins e col, 2007). As lesões orais
do Líquen Plano apresentam uma prevalência estimada, na população mundial, 0,02
a 1,2% (Huber, 2004; Martins e col, 2008).
Na questão que perguntava se os cirurgiões dentistas registrariam no
prontuário odontológico do usuário, as informações referentes às lesões em mucosa
bucal, os resultados indicaram que 77,5% (62) registrariam sempre, 17,5% (14)
registrariam às vezes e 5% (4) nunca registrariam. Nessas duas últimas categorias,
todos pesquisados alegaram a falta de um prontuário específico para a
estomatologia, como o principal motivo para o não registro das informações. Esta
variável não apresentou diferenças proporcionais significativas (p=0,922) em relação
à variável dependente. O prontuário odontológico é um importante meio para se
conhecer a adequação clínica de diagnóstico, plano de tratamento, e a modalidade
de terapia instituída, e seu correto preenchimento também possibilita a obtenção de
dados epidemiológicos confiáveis (Costa e col, 2008). Nesta pesquisa, 22,5% dos
cirurgiões dentistas nem sempre registram as informações sobre as alterações
encontradas em mucosa bucal. Essa deficiência no preenchimento dos prontuários
odontológicos pode subestimar ou até mesmo inviabilizar pesquisas que utilizem
estes documentos. A negligência no preenchimento ou elaboração do prontuário é
justificada como gasto de tempo e burocracia desnecessária, revelando, por parte
dos profissionais, o desconhecimento das implicações éticas e legais que poderão
comprometer o bom exercício da odontologia (Costa e col, 2008).
Apenas 45% (36) dos cirurgiões dentistas procurariam fazer o diagnóstico
clínico para lesões em mucosa bucal, no local de trabalho, sendo que a maioria,
55% (44) prefere encaminhar o usuário direto ao serviço especializado. Dos
cirurgiões dentistas lotados em ESF, 61,7% (29) procurariam fazer o diagnóstico
clínico no local de trabalho, ao contrário disto, dos profissionais lotados em CS,
78,8% (26) prefeririam encaminhar o paciente ao direto ao serviço especializado.
Estas proporções indicaram uma propensão significativamente maior (p=0,000), dos
profissionais lotados em ESF, em estar realizando, no próprio local de trabalho, o
diagnóstico clínico para lesões em mucosa bucal. Essa associação pode ser
explicada, pelo menos em parte, pelo fato de vários cirurgiões dentistas lotados em
ESF serem provenientes da Residência em Saúde da Família. Assim, além da
capacitação em diagnóstico bucal oferecido durante a residência, o contato com a
Unimontes, que estimula o diagnóstico bucal e tem um serviço de referência já
consolidado e muito difundido entre os acadêmicos, provavelmente influenciou para
que estes profissionais se sentissem estimulados a realizar o diagnóstico para
lesões bucais no próprio local de serviço.
Contudo, no geral, a porcentagem de profissionais, que procurariam realizar o
diagnóstico clínico para lesões em mucosa bucal no seu local de serviço, foi baixa
(45%). Há uma falta de interesse por parte de alguns profissionais em realizar alguns
procedimentos, se preocupando apenas com restaurações e extrações (Araújo e
Dimenstein, 2006). No Manual de Especialidades Odontológicas publicado, em
2008, pelo Ministério da Saúde, ficou definido que o diagnóstico das alterações
bucais em tecidos moles e/ou duros deve ocorrer na Atenção Primária à Saúde,
sendo de responsabilidade do cirurgião dentista (Brasil manual, 2008).
Quanto a prestar esclarecimentos aos usuários à respeito de lesões
encontradas em mucosa bucal, 81,3% (65) informaram que sempre forneceriam tais
esclarecimentos ao usuário, 16,2% (13) forneceriam esclarecimentos quando fossem
solicitados e apenas 2,5% (2) informaram que nunca forneceriam tais
esclarecimentos ao usuário. Esta variável não apresentou diferenças proporcionais
significativas (p=0,922) em relação à variável dependente. Em contraponto aos altos
índices de orientações encontrados, apresentamos os resultados de um estudo de
Araújo e Dimenstein (2006), no qual, grande parte dos cirurgiões dentistas
pesquisados tinham respondido que orientavam os pacientes, mas os autores
verificaram que, as orientações eram realizadas de forma insuficiente para
possibilitar a construção de conhecimentos novos.
A maioria dos pesquisados, 77,5% (62) dos profissionais, nunca havia
realizado biópsia ou esfregaço no seu local de serviço. Além do percentual de
profissionais que realizam estes procedimentos ser pequeno, eles se encontram
quase todos lotados em ESF, logo, esta variável apresentou proporções com
diferença significante (p=0,002) em relação à variável dependente. O resultado
obtido reforça os dados da literatura, onde encontra-se que, apesar de a biópsia ser
um exame simples e de ampla aplicabilidade, é um procedimento pouco efetuado
entre os cirurgiões dentistas que se sentem inseguros de realizá-lo (Barbosa e col,
2005). Em um estudo realizado por Diamanti e col (2002), 69% dos cirurgiões
dentistas realizavam exame clínico das mucosas, todavia apenas 15% dos clínicos
realizaram procedimentos de biópsia nos últimos 2 anos. Apesar do relato na
literatura do pequeno número de biópsias realizado pelos cirurgiões dentistas,
segundo Caubi e col (2004), ela é, dentre as diferentes provas de laboratório para o
diagnóstico de processos estomatológicos, sem dúvida, um dos mais utilizados e
precisos. Mas, ao contrário do que muitos pensam, a biópsia não é a única forma de
diagnosticar as lesões da boca (Moraes e col, 2008), e neste sentido, poderia ser
estimulada entre os profissionais, a realização de citologia esfoliativa, que, segundo
Araújo e col (2003), é um procedimento que pode ser usado no diagnóstico de várias
doenças bucais, inclusive como exame de rotina ambulatorial no caso de lesões
suspeitas. As vantagens oferecidas por essa técnica são muitas: alta especificidade,
alta sensibilidade, baixo custo, rapidez, facilidade de execução, dispensa da
anestesia prévia e o menor desconforto para o paciente (Scheifele e col, 2004).
Apesar ser menos eficaz para identificar o tipo de lesão presente, quando
comparada biópsia cirúrgica, a citologia esfoliativa se apresenta como alternativa
nos locais de Atenção Primária à Saúde, sendo uma técnica barata, de fácil
execução e amplo alcance social (Moraes e col, 2008).
Com relação à capacitação com ênfase em diagnóstico bucal nos últimos dois
anos, 55% (44) fizeram capacitação através do próprio serviço, 10% (8) fizeram por
conta própria e 35% (28) não fizeram capacitação. Os cirurgiões dentistas lotados
em ESF foram os que mais receberam capacitação (p=0,020). Ao contrário dos
resultados aqui encontrados, os pesquisadores Araújo e Dimenstein (2006)
afirmaram que a participação em cursos de capacitação é menos prevalecente nos
cirurgiões dentistas lotados em ESF, pelo fato desses profissionais encararem a
atividade que exercem como passageira, a qual não requer investimento do ponto
de vista profissional, sendo necessário motivar e estimular esses profissionais à
capacitação e educação permanente. Neste sentido, os resultados aqui
encontrados, embora contrários, podem de certa forma ser explicados, justamente,
pelo que recomenda o referido estudo, isto é, investimento para que os profissionais
se sintam motivados à capacitação. O estimulo ocorrido nesse caso, foi a Residência
Multiprofissional em Saúde da Família, já mencionada anteriormente, que
proporcionou além da capacitação, a oportunidade de ingresso no mercado de
trabalho, uma vez que os residentes eram, também, contratados pelo serviço
municipal de saúde.
Quanto à possibilidade de se realizar os procedimentos de biópsia/esfregaço
no local de serviço, houve uma equivalência de opiniões contrarias, onde, 34
(42,5%) pesquisados afirmaram que sim e 32 (40%) afirmaram que não, sendo que
14 (17,5%) não souberam opinar. Como procedimentos de biópsia/esfregaço são,
sabidamente, realizados nas clínicas médica e de enfermagem dentro de UAPS
onde também funcionam os serviços de odontologia, a de se concordar com
Diamanti e col (2002), que dentre causas da baixa prevalência de biópsias
realizadas por cirurgiões dentistas, figura o desconhecimento, por parte desses
profissionais, a respeito dos materiais para se obter e acondicionar os espécimes
biológicos. As diferentes proporções desta variável, em relação à variável
dependente, foram estatisticamente significantes (p=0,000), e evidenciou que os
cirurgiões dentistas lotados em ESF tiveram maior propensão em considerar que é
possível realizar estes procedimentos no seu local de trabalho.
Em relação à opinião dos cirurgiões dentistas a respeito das condições
oferecidas no local de serviço, para se realizar os procedimentos de
biópsia/esfregaço, 8 (10%) profissionais consideraram as condições ideais, 52 (65%)
consideraram que faltam recursos e 20 (25%) não souberam dizer. As principais
alegações dos profissionais, referentes à incongruência de recursos, recaíram sobre
a falta de materiais como bisturis, formalina, lâminas e frascos para coleta, a
inexistência de formulário para encaminhamento do espécime, e o desconhecimento
do local ou laboratório para encaminhamento do material coletado. Foi
surpreendente que 25% dos profissionais, um quarto (1/4) da população pesquisada,
não souberam opinar, revelando desconhecimento sobre condiçôes do próprio local
de trabalho para a realização dos procedimentos de biópisa/esfregaço. Como vimos
anteriormente, o desconhecimento pelos cirurgiões dentista dos materiais utilizados
para realizar a biópsia, influência negativamente na quantidade procedimentos
realizados, assim, analogamente, o desconhecimento por parte do profissional, a
respeito das condições oferecidas no seu local serviço para realização de
biópsia/esfregaço, provavelmente também contribui para que o mesmo não se sinta
motivado a realizar tal procedimento. Muitas vezes o profissional deixa de realizar a
biópsia por não ter acesso ao serviço de patologia para o qual possam encaminhar o
material coletado, ou mesmo, por o desconhecerem (Barbosa e col, 2005). Na forma
como foi apresentada, em 3 categorias, essa variável apresentou diferenças
proporcionais estatisticamente significantes (p=0,001) em relação à variável
dependente. Apesar disso, a falta de recursos no local de serviço, foi percebida em
proporções semelhantes, em torno de 60%, nas duas classes da variável
dependente.
Em relação ao local de referência em estomatologia para encaminhamento
dos usuários, os resultados revelaram que, 71,3% (57) dos cirurgiões dentistas
encaminham para Unimontes, 26,2% (21) para o CEO e 2,5% (2) para serviços
particulares. Como essa variável não apresentou proporções significativamente
diferentes (p=0,064), em relação a variável dependente, sua análise será feita em
termos gerais. A portaria nº 599/GM, de 23/03/2006 estabelece que todo CEO deva
realizar, dentre o elenco mínimo de atividades estabelecido, atendimento em
estomatologia (Brasil-599, 2006). Assim, tendo o município, um CEO, e este sendo a
referência especializada (nível secundário) do serviço, para atendimento em
estomatologia, seria de se esperar que as necessidades ocorridas na Atenção
Primária, fossem referidas, em sua maioria, para este Centro. Como este não foi o
resultado encontrado, algumas suspeitas foram aventadas: este serviço não é
devidamente divulgado ou conhecido entre os cirurgiões dentistas; o acesso é mais
difícil que em outros pontos de atenção; este serviço não funciona na prática; os
profissionais confiam mais em outro serviço. No entanto, os dados disponíveis neste
estudo não foram suficientes para fazer uma inferência consistente. De qualquer
maneira, deve se ressaltar que, a avaliação estomatológica no CEO não deve
invalidar os esforços dos cirurgiões dentistas para o diagnóstico precoce de doenças
bucais nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) (Brasil-CAB, 2006).
Conclusões
Os resultados alcançados nessa pesquisa com os cirurgiões dentistas da
Atenção Primária do serviço público de saúde do município de Montes Claros/MG
revelaram que:
A maioria é do sexo feminino, corroborando com a literatura quanto à
tendência de feminização da odontologia;
Os profissionais mais jovens e com menor tempo de formado trabalham em
ESF, reforçando que estratégia Saúde da Família vem se consolidando como uma
grande empregadora de cirurgiões dentistas;
As relações de trabalho entre os pesquisados e o serviço público municipal
são mantidas, de forma majoritária, por meio de vínculos precários, caracterizados
por contratos temporários, sobretudo na estratégia Saúde da Família;
Mesmo trabalhando na Atenção Primária, há um número considerável de
profissionais com título de especialização em alguma área da odontologia;
As lesões brancas em mucosa bucal são encontradas, na maioria das vezes,
numa freqüência de menos de uma vez ao ano, e a maioria dos pesquisados
registraria as informações no prontuário odontológico e sempre prestaria
esclarecimentos a respeito das mesmas ao usuário;
A maioria dos pesquisados preferiria nem tentar fazer o diagnóstico clínico
das lesões brancas em mucosa bucal no local de serviço e sim encaminhar o
usuário direto ao serviço especializado, principalmente quando se trata de
profissionais lotados em Centros de Saúde;
Em concordância com dados da literatura científica, a biópsia é um
procedimento pouco usual nesta classe. Como a biópsia tradicional ainda encontra
resistência por parte de alguns cirurgiões dentistas, que se sentem inseguros, e por
parte do usuário, que além do desconforto físico a associa com processos malignos,
uma alternativa seria o estímulo à realização de citologia esfoliativa, principalmente
nos locais de Atenção Primária à Saúde;
É importante a criação de estratégias para educação permanente, ampliando
a freqüência e o alcance de capacitações, com ênfase no diagnóstico bucal em
estomatologia, oferecidas pelo serviço aos cirurgiões dentistas;
É imperativo a melhoria das condições do local de trabalho e o
desenvolvimento de mecanismos que favoreçam a utilização de biópsia e citologia
esfoliativa como procedimentos de rotina na clínica odontológica;
Há uma incongruência no serviço de referência, uma vez que a maioria dos
profissionais encaminha o usuário à clínica de estomatologia da Unimontes, mesmo
havendo no município, um CEO, que é o local de referência em diagnóstico bucal no
serviço público.
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Tabela 1: Análise univariada das características associadas ao vínculo de trabalho em Equipe de
Saúde da Família (ESF) e Centro de Saúde (CS), referentes à população de 80 cirurgiões dentistas da
Atenção Primária do serviço público de saúde de Montes Claros-MG, em julho de 2008.
Variáveis
ESF
n (%)
CS
n (%)
p-valor
Sexo: Masculino
Feminino
16 (34)
31 (66)
18 (54,5)
15 (45,5)
0,068 Q
Idade (anos): Média
Desvio Padrão
Mediana
33,3
9,1
30,0
42,7
9,2
42,0
0,000 T
Estado civil: Solteiro
Casado
Separado/Divorciado/Viuvo
22 (46,8)
21 (44,7)
4 (8,5)
5 (15,2)
26 (78,8)
2 (6,1)
0,006 L
Tempo formado (anos): Média
Desvio Padrão
Mediana
9,6
9,0
5,0
18,7
8,4
20,0
0,000 T
Maior título: Graduação
Especialização
17 (36,2)
30 (63,8)
16 (48,5)
17 (51,5)
0,271 Q
Residência: Sim
Não
35 (74,5)
12 (25,5)
3 (9,1)
30 (90,9)
0,000 Q
Vínculo trabalhista: Efetivo
Contrato
8 (17,0)
39 (83,0)
24 (72,7)
9 (27,3)
0,000 Q
Freqüência encontra LBMB: Menos 1 vez no ano
1 vez no ano
Mais 1 vez no ano
31 (66,0)
13 (27,7)
3(6,3)
26 (78,8)
4 (12,1)
3 (9,1)
0,224 L
Registra informações: Sempre
Às vezes
Nunca
37 (78,7)
8 (17,0)
2 (4,3)
25 (75,8)
6 (18,2)
2 (6)
0,922 L
Faz diagnóstico clínico: Sim
Prefere encaminhar
29 (61,7)
18 (38,3)
7 (21,2)
26 (78,8)
0,000 Q
Dá orientações: Sempre
Se solicitado
Nunca
39 (83,0)
6 (12,8)
2 (4,3)
26 (78,8)
7 (21,2)
0 (0,0)
0,223 L
Fez biopsia/esfregaço: Sim
Não
17 (36,2)
30 (63,8)
2 (6,1)
31 (93,9)
0,002 Q
Fez Capacitação: Sim (pelo serviço)
Sim (outra fonte)
Não
32 (68,1)
6 (12,8)
9 (19,1)
12 (36,3)
2 (6,1)
19 (57,6)
0,020 L
Possível esfregaço/ biópsia no serviço: Sim
Não
Não sabe dizer
31 (66,0)
12 (25,5)
4 (8,5)
3 (9,1)
20 (60,6)
10 (30,3)
0,000 Q
Condições para esfregaço/ biópsia: Ideais
Faltam recursos
Não sabe dizer
8 (17,0)
32 (68,1)
7 (14,9)
0 (0,0)
20 (60,6)
13 (39,4)
0,001
Encaminhamento: Unimontes
CEO
Particular
37 (78,7)
10 (21,3)
0 (0,0)
20 (60,6)
11 (33,3)
2 (6,1)
0,064
LBMB= Lesões Brancas em Mucosa Bucal;, Q= Qui-quadrado; T= t-student; L= Likelihood ratio
5 Conclusões
Quanto ao perfil: Há maioria dos profissionais trabalha em ESF e é do sexo
feminino. Os profissionais mais jovens e com menor tempo de formado trabalham
em ESF. Muitos profissionais possuem alguma especialização, mas a Residência é
característica dos lotados em ESF. Há um grande percentual de profissionais com
vínculo de trabalho precário (contrato), a maioria na Saúde da Família.
Quanto à conduta: A maioria, dos profissionais pesquisados, relatou
encontrar lesões brancas em mucosa bucal numa freqüência de menos de uma vez
ao ano, afirmou que registrariam as informações no prontuário odontológico e que
sempre prestariam esclarecimentos ao usuário. O procedimento de biópsia não é
usual, e mesmo o diagnóstico clínico, a maioria dos profissionais preferiria não fazer,
encaminhando o usuário direto ao serviço especializado. Contudo, há uma maior
disposição dos profissionais da Saúde da família em realizar esses procedimentos.
Quanto às condições no serviço: Apenas a metade dos pesquisados
recebeu capacitação com ênfase em diagnóstico bucal nos últimos 2 anos. Menos
da metade dos profissionais considera que é possível realizar biópsia ou esfregaço
no seu local de trabalho. A maioria dos pesquisados considerou que faltam recursos
para realização de procedimentos estomatológicos no seu local de trabalho. Na
maioria das vezes, o encaminhamento de usuários para o serviço de referência em
estomatologia é feito para a Unimontes, mesmo havendo um CEO no município, que
é o local de referência em diagnóstico bucal no serviço público.
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599/GM de 23 de março de 2006 -
Implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas. Brasília; 2006a.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Programas e Projetos - PACS/PSF. Brasília; 2004b.
Disponível na Internet: <http://www.saude.rj.gov.br/ViverSaude/Intos/Psaufam.htm>
Acesso em: 20/06/2006.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Cadernos da Atenção Básica (CAB) - no.17 - Saúde Bucal.
Brasília; 2006b.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal. Brasília; 2004c.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Manual de
Especialidades em Saúde Bucal. 1
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ed. Série A. Normas e Manuais Técnicos;
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9. Brasil. Ministério da Saúde. SUS – Sistema Único de Saúde. Brasília; 2004d.
Disponível em: <http://www.sespa.pa.gov.Br/SUS/sus/sus_aspgerais.btm> Acesso
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10. Cardoso SV; Moreti MM; Loyola AM. Exfoliative cytology: a helpful tool for the
diagnosis of paracoccidioidomycosis. Oral Dis 2001;7, 217-220.
11. Caubi AF, Xavier RL, Filho MAL, Chalegre JF. Biópsia. Revista de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial 2004; 4(1):39-46.
12. Coleman GC, Nelson JF. Princípios de Diagnóstico Bucal. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996. cap. 15, p. 187-201.
13. Corso FM,
Wild C, Gouveia LO,
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14. Epstein JB, Gorsky M. Topical application of vitamina A to oral Leukoplakia: A
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15. Fernandes LA, Crivelini MM. Presença de Candida sp em leucoplasias da
mucosa bucal. Rev. Fac. Odontol. Lins 2004; 16(2):25-32.
16. Gabriel JG, Cherubini K, Yurgel LS, Figueiredo MAS. Considerações gerais e
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Disponível: < http://www.patologiaoral.com.br/texto75.asp > Acesso em: 03 maio de
2008.
17. Gynther GW; Rozell B; Heimdahl A. Direct oral microscopy and its value in
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Radiol Endod 2000; 90(2):164-70.
18. Huber, M.A. Oral lichen planus. Quintessence Int 2004; 35(9):731-52.
19. INCA. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de Incidência de Câncer no
Brasil para 2008. Disponível em:
<http://www.inca.gov.br/Estimativa/2008/index.asp?link=mapa.asp&ID=9> Acesso
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20. Martins MD, Marques LO, Martins MAT, Bussadori SK, Fernandes KPS. Queilite
actínica: relato de caso clínico. ConScientiae Saúde 2007; 6(1):105-10.
21. Martins HPR, Souza GA, Rodrigues-Neto E, Castro RFM. Líquen plano bucal.
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22. Messadi DV, Waibel JS, Mirowski GW. White lesions of the oral cavity. Dermatol
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23. Mishra M, Mohanty J, Sengupta S, Tripathy S. Epidemiological and
clinicopathological study of oral leukoplakia. Indian J Dermatol Venereol Leprol
2005;71:161-5.
24. Moraes M, Arantes SB, Guerra ENS,
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em lesões de boca. Pesqui Odontol Brás. Disponível em :<
http://www.unb.br/fs/citovirtual/artigo1.doc> Acesso em: 23 de maio de 2008.
25. Ramos-e-Silva M, Fernandes NC. Afecções das mucosas e semi-mucosas.
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26. Reis INC, Vianna MB. Proposta e análise de indicadores para reorientação do
serviço na promoção da saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Escola
Germano Sinval Faria. Ciênc. saúde coletiva 2004; 9(3).
27. SES/MG - Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Superintendência de
Atenção à Saúde. Diretoria de Normalização de Atenção à Saúde. Coordenação
Estadual de Saúde Bucal. Linha Guia de Saúde Bucal. Belo Horizonte; 2006.
28. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre a necessidade de saúde,
serviços e tecnologias. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.
7 Apêndices
7.1 Apêndice A
QUESTIONÁRIO
Título da pesquisa: Conduta dos cirurgiões-dentistas frente a lesões brancas em mucosa bucal de pacientes
assistidos nas unidades básicas de saúde de Montes Claros.
Dados Sócio-situacionais:
1. Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
2. Idade: ________anos.
3. Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado/Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro
4. Ano da graduação:_______. Instituição onde Graduou: ____________________________.
5. Maior Titulação: ( ) Graduação ( ) Especialização:___________ ( ) Mestrado ( ) Doutorado
6. Na prefeitura você é: ( ) Efetivo ( ) Contratado ( ) Residente ( ) Outro:________________.
7. Na prefeitura você trabalha no: ( ) PSF ( ) Centro Saúde
8. Sua carga horária semanal na prefeitura é: ( ) 20horas ( ) 40horas
Conhecimento:
9. As lesões brancas em mucosa bucal apresentam vários diagnósticos diferenciais. Assinale abaixo os mais
comuns (pode marcar mais do que uma opção):
( ) Candidose Hiperplásica ( ) Leucoplasia ( ) Carcinoma de células escamosas
( ) Candidose Eritematosa ( ) Eritroplasia ( ) Queratose Friccional ( ) Líquen Plano
10. Dos fatores de predisposição, os que se associam com o surgimento de leucoplasias em mucosa são (pode
marcar mais do que uma opção):
( ) uso do tabaco ( ) uso do álcool ( ) deficiência nutricional
( ) traumatismo ( ) fatores genéticos ( ) candidose
11. Das leucoplasias, as que apresentam maior potencial de malignização são (pode marcar mais do que uma
opção):
( ) as inteiramente brancas ( ) as branco-avermelhadas
( ) as verrucosas não proliferativas ( ) as homogêneas.
12. O perfil clínico mais comum de portadores de leucoplasias é (pode marcar mais do que uma opção):
( ) homens acima dos 40 anos ( ) mulheres acima dos 40 anos
( ) homens abaixo dos 40 anos ( ) mulheres abaixo dos 40 anos.
13. O nome do procedimento cirúrgico associado à Queilose Actínica com displasia grave é (pode marcar mais
do que uma opção):
( ) debridamento ( ) vermelhectomia ( ) exérese
( ) labioplastia ( ) não se realiza cirurgia nesses casos
Conduta e prática no serviço:
14. Com que freqüência você se depara com usuários apresentando lesões brancas em mucosa bucal no serviço
público?
( ) Eventualmente ( ) Semestralmente ( ) Anualmente
( ) Mensalmente ( ) Nunca deparou com estes pacientes no serviço
15. Ao atender usuários com lesões brancas em mucosa bucal, você registraria o achado no prontuário
odontológico?
( ) Sempre ( ) falta de tempo
( ) Às vezes ( ) falta de prontuário específico
( ) Nunca o motivo seria ( ) Somente se achasse necessário
( ) Não acha necessário
( ) Outro ______________________
(se marcar mais de uma opção circule a principal)
16. Você investigaria as lesões brancas em mucosa bucal junto ao usuário?
( ) Sempre ( ) falta de tempo
( ) Às vezes ( ) falta de prontuário específico
( ) Nunca o motivo seria ( ) Somente se achasse necessário
( ) Não acha necessário
( ) Outro ______________________
(se marcar mais de uma opção circule a principal)
17. Caso investigue estas lesões, você registraria as informações no prontuário?
( ) Sempre ( ) falta de tempo
( ) Às vezes ( ) falta de prontuário específico
( ) Nunca o motivo seria ( ) Somente se achasse necessário
( ) Não acha necessário
( ) Não investigaria ( ) Outro ______________________
(se marcar mais de uma opção circule a principal)
18. Na sua conduta clínica frente a essas lesões em mucosa, você: (pode marcar mais de uma)
( ) Nem faria o diagnóstico clínico no consultório.
( ) Faria o diagnóstico clínico no consultório.
( ) Solicitaria exame laboratorial para diagnóstico diferencial.
( ) Encaminharia informalmente o paciente a outro serviço de saúde.
( ) Encaminharia formalmente o paciente a outro serviço de saúde.
19. No seu local de serviço você já realizou procedimento de biópsia ou esfregaço de lesões em mucosa?
( ) Sim, apenas esfregaço ( ) Sim, apenas biópsia ( ) Sim, esfregaço e biópsia
( ) Nunca realizei biópsia ou esfregaço de lesões brancas no meu local de trabalho.
20. Se fosse necessário encaminhar o usuário para realizar estes procedimentos, você o faria para:
( ) UNIMONTES.
( ) Para o Centro de Especialidades odontológicas (CEO).
( ) Para um outro centro de especialidades particular.
( ) Para um outro profissional particular.
( ) Não sei, no momento, a quem encaminharia.
21. Considerando os recursos do serviço, ao encaminhar este usuário, você o faria:
( ) Informalmente
( ) Formalmente, por escrito e assinado, mas sem formulário próprio.
( ) Formalmente, em formulário próprio assinado.
( ) Informalmente ou formalmente, dependendo do local para onde encaminho.
( ) Não sei, no momento, como faria o encaminhamento.
22. Você prestaria esclarecimentos ao paciente quanto a este tipo de lesão?
( ) Prestaria esclarecimentos somente se fossem solicitados.
( ) Prestaria esclarecimentos para qualquer tipo de lesão branca.
( ) Só prestaria esclarecimentos se julgasse a lesão como cancerizável.
( ) Só prestaria esclarecimentos se comprovasse a lesão como cancerizável.
( ) Não prestaria esclarecimentos
23. Na sua conduta terapêutica, você: (pode marcar mais de uma)
( ) Nunca proporia tratamento.
( ) Proporia tratamento dependendo da lesão.
( ) Proporia tratamento para qualquer tipo de lesão.
( ) Encaminharia a outro serviço e não acompanharia o paciente
( ) Encaminharia a outro serviço mas acompanharia o paciente.
Apoio logístico e habilidades técnicas
24. Você faz ou fez algum curso de capacitação com ênfase no DIAGNÓSTICO DE LESÕES BUCAIS nos
últimos 2 anos?
( ) Sim. Duração:___hs. (Curso - Direta ou indiretamente vinculado à prefeitura de Montes Claros)
( ) Sim. Duração:___hs. (Cuso - Sem nenhuma relação com a prefeitura de Montes Claros)
( ) Não.
25. Você se julga apto a fazer o diagnóstico diferencial das lesões em mucosa para as lesões cancerizáveis?
( ) Muito ( ) Parcialmente ( ) Pouco ( ) Muito pouco ( ) Nada
26. No seu local de trabalho (Centro Saúde ou PSF), é possível realizar procedimentos como: o esfregaço
(citológico) ou a biópsia, para auxiliar no diagnóstico diferencial das lesões em mucosa?
( ) Sim, apenas esfregaço ( ) Sim, apenas biópsia ( ) Sim, esfregaço e biópsia
( ) Não sei dizer ( ) Não é possível realizar estes tipos de procedimentos lá
27. Caso fosse possível realizar estes procedimentos (biópsia ou esfregaço) no seu local de trabalho, você:
( ) Realizaria esses procedimentos normalmente.
( ) Sentiria-se inseguro.
( ) Não saberia fazê-los.
( ) Sabe fazer mas preferiria encaminhar a outro serviço.
28. Caso NÃO seja possível realizar estes procedimentos (biópsia ou esfregaço) no seu local de trabalho, o
motivo seria: (pode marcar mais de uma opção)
( ) É POSSÍVEL realizar estes procedimentos no meu local de trabalho.
( ) Não haver recursos materiais e/ou financeiros disponíveis na prefeitura.
( ) Não haver recursos estruturais (forma e local para encaminhar) na prefeitura.
( ) Já existir um serviço especializado para isso na prefeitura.
29. No seu local de trabalho (Centro Saúde ou PSF), hipotetizando que você realize os procedimentos
supracitados, o encaminhamento das biópsias ou esfregaços para exame histopatológico é :
( ) Preenchido por você em formulário próprio.
( ) Preenchido por você mas sem um formulário próprio.
( ) Preenchido pela sua Auxiliar (ACD).
( ) Preenchido por outro funcionário do PSF ou Centro de Saúde.
( ) Não sei como é feito o encaminhamento para exame histopatológico.
( ) Outro: _________________________________________________________.
30. No seu local de trabalho, os resultados dos exames histopatológicos são recebidos:
( ) Dentro de 15 dias.
( ) Dentro de 1 mês.
( ) De 1 a 3 meses.
( ) Acima de 3 meses.
( ) Não sei em quanto tempo estes exames chegam.
31. No seu local de trabalho, os resultados dos exames histopatológicos são entregues:
( ) Apenas ao usuário, que posteriormente deverá apresentá-los ao dentista.
( ) Apenas ao dentista, que posteriormente deverá apresenta-los ao usuário.
( ) Uma cópia para o usuário e outra para o dentista.
( ) Não sei como é realizada a entrega destes resultados.
32. A contra-referência, do serviço especializado para seu local de trabalho, é feita:
( ) Informalmente
( ) Formalmente, por escrito e assinado, mas sem formulário próprio.
( ) Formalmente, em formulário próprio assinado.
( ) Informalmente ou Formalmente, dependendo do local para onde encaminho.
( ) Não sei, no momento, como é realizada a contra-referência.
33. Na contra-referência, do serviço especializado para seu local de trabalho, incluí: (pode marcar mais de uma
opção)
( ) Informações a respeito dos exames realizados e resultados obtidos.
( ) Informações a respeito dos procedimentos realizados.
( ) Informações a respeito do prognóstico.
( ) A freqüencia em que o usuário deve ser examinado na atenção primária.
( ) A necessidade de próximos exames e o que deve ser observado nestes exames.
( ) Tempo de acompanhamento do usuário.
( ) Não sei, no momento, quais documentos ou informações constam contra-referência.
34. Você considera o serviço de referência e contra-referência em diagnóstico bucal em odontologia:
( ) Inexistente.
( ) Existente, mas na prática não funciona.
( ) Existente funcionando parcialmente.
( ) Existente funcionando plenamente.
8 Anexos
8.1 Anexo A
Prezados Doutores,
Comunicamos que o artigo intitulado "Validação de questionário para avaliar
conduta frente a lesões brancas orais" foi considerado aprovado para publicação
na Revista Brasileira de Odontologia.
Atenciosamente,
Vera Araújo
Ass. Adm.II
Núcleo de Comunicação da ABO-RJ
Tel.: (21) 2504-0002 fax.: (21) 2504-3859
Revista Brasileira de Odontologia
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