( PDF ) Cobertura, acesso e fatores relacionados à realização do exame Papanicolaou no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Monte Carlos.

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM CUIDADO PRIMÁRIO EM SAÚDE

EVA PATRÍCIA PEREIRA DE ARAÚJO

COBERTURA, ACESSO E FATORES RELACIONADOS À REALIZAÇÃO DO

EXAME PAPANICOLAOU NO PÓLO DELFINO MAGALHÃES E MONTE

CARMELO II, MONTES CLAROS

Montes Claros - Minas Gerais - Brasil

2008

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM CUIDADO PRIMÁRIO EM SAÚDE

EVA PATRÍCIA PEREIRA DE ARAÚJO

COBERTURA, ACESSO E FATORES RELACIONADOS À REALIZAÇÃO DO

EXAME PAPANICOLAOU NO PÓLO DELFINO MAGALHÃES E MONTE

CARMELO II, MONTES CLAROS

ORIENTADOR: Prof. Dr. Fábio Ribeiro

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde, PPGCS, da

Universidade Estadual de Montes Claros, como

parte integrante dos requisitos para obtenção

do título de Mestre em Cuidado Primário em

Saúde.

Montes Claros - Minas Gerais - Brasil

2008

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Araújo, Eva Patrícia Pereira de.

A663c Cobertura, acesso e fatores relacionados à realização do exame

Papanicolaou no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes

Claros [manuscrito] / Eva Patrícia Pereira de Araújo. – 2008.

114 f. : il.

Bibliografia : f. 54-70.

Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Montes Claros –

Unimontes, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/

PPGCS, 2008.

Orientador: Prof. Dr. Fábio Ribeiro.

1. Exame Papanicolaou – cobertura – acesso. 2. Câncer – colo do

útero. 3. Equipe de Saúde da Família – Montes Claros (MG). I.

Ribeiro, Fábio. II. Universidade Estadual de Montes Claros. III. Título.

Catalogação Biblioteca Central Prof. Antonio Jorge

iii

AGRADECIMENTOS

Agradeço grandiosamente a Deus por permitir que esse momento fosse possível em

minha vida.

Agradeço a minha mãe e ao meu pai, por tudo que fizeram e fazem por mim, pela

dedicação, apoio e amor; ao meu irmão e a Luiz Filipe pela compreensão e

tolerância. Ao meu namorado, pelo incentivo, apoio e por estar ao meu lado em

todos os momentos com seu amor e otimismo.

Ao Prof. Dr. Fábio Ribeiro, pela valiosa e imensurável orientação e pelo respeito às

minhas escolhas.

Aos Professores do Mestrado, pelo alto nível dos nossos momentos de discussões.

Aos que idealizaram esse Mestrado bem como toda a sua estrutura.

À Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros e gestores, pelo apoio.

Aos colegas e funcionários do PPGCS, pela convivência.

Às secretárias do Mestrado pela atenção.

E a todos aqueles que me apoiaram e contribuíram para que esse momento se

concretizasse.

RESUMO

A identificação precoce do câncer do colo do útero aumenta a sua probabilidade de

cura. A principal estratégia para a detecção precoce do câncer do colo do útero é o

exame Papanicolaou. Este estudo tem o objetivo de verificar a cobertura, o acesso e

fatores relacionados à realização do exame Papanicolaou em mulheres com idade

de 20 anos ou mais, no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II. Estudo

transversal, com 1240 mulheres do Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II,

município de Montes Claros, Minas Gerais. Verificou-se a cobertura do exame e os

motivos para a sua realização ou não. Investigou-se a associação da realização ou

não do exame com fatores sociodemográficos, ginecológicos e referentes ao acesso

ao exame e à Unidade de Saúde da Família (USF). A intensidade dessa associação

foi estimada a partir da regressão logística, considerando-se o Odds Ratio (OR)

como estimativa da razão de prevalência e admitindo-se um nível de significância de

0,05. A cobertura geral do exame foi de 94,4%. Os fatores que se mostraram

estatisticamente associados à sua realização foram: faixas etárias 30 a 39 anos

(OR = 3,3; p = 0,005) e 40 a 49 anos (OR = 3,7; p = 0,016) e os associados à não

realização foram: não ter plano de saúde (OR = 0,4; p = 0,020), não ter parceiro

atual (OR = 0,5; p = 0,018), não ter tempo disponível para realizá-lo (OR = 0,1; p =

0,000) e não ter tido gestação (OR = 0,4; p = 0,009). O principal motivo para a

adesão ao exame foi a rotina, e para a não adesão, a vergonha/medo. A principal

dificuldade de acesso ao exame foi a demora no agendamento. Os resultados

demonstraram uma elevada cobertura do exame Papanicolaou. Observou-se que as

dificuldades encontradas relacionaram-se às questões pessoais, sociais e aos

serviços de saúde. A organização da atenção à saúde nos moldes da Saúde da

Família favorece a adesão ao exame Papanicolaou.

Palavras chave: Exame Papanicolaou; câncer do colo do útero; cobertura; acesso;

Equipe de Saúde da Família.

ABSTRACT

Early detection of cervical cancer increase the probability of cure. The main strategy

for precocious detention of the cervical cancer is the Papanicolaou test. This

objective study to evaluate the coverage, the access and the factors related to the

submission to the Papanicolaou test, in 20-year-old or over women, in the districts of

Delfino Magalhães and Monte Carmelo II. A cross sectional study, with 1,240 women

in Delfino Magalhães Pole and Monte Carmelo II, in the city of Montes Claros, Minas

Gerais. It was verified the coverage of the test and its realization or not. It was

investigated the association with the test realization related with socialdemographic

and gynecological factors, referred to the access to the test and to the Family Health

Unit (FHU). The association intensity was estimated by logistic regretion considering

the Odds Ratio (OR) as a to for estimating the prevalence ratio with a significance

level of 0.05. The overall coverage of the test was 94.4%. The factors that were

statistically associated with the coverage were: age from 30 to 39 years old (OR =

3.3; p = 0.005) and from 40 a 49 years old (OR = 3.7; p = 0.016), the ones that were

not coverage were: not having a health insurance (OR = 0.4; p = 0.020), not having a

current partner (OR = 0.5; p = 0.018), not having available time to have the test done

(OR = 0.1; p = 0.000), not having any pregnancy before (OR = 0.4; p = 0.009). The

main reason to do the test was the routine, and the reason for not joining was the

shame/fear. The main difficult to have access to the test was the schedule delay. The

results showed a high coverage of the Papanicolaou test. It was observed that the

difficulties found were related with social, personal subjects and to the health

services. It was concluded that the organization of health care in accordance with the

Family Health model favors adhesion to this Papanicolaou test.

Keywords: Papanicolaou test, cervical cancer, coverage, access; Family Health

Group.

vii

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................

1.1

O exame Papanicolaou ................................................................................ 02

1.2

Anatomia do útero ........................................................................................ 02

1.3

História natural do câncer do colo do útero .................................................. 03

1.4

Aspectos epidemiológicos ............................................................................ 05

1.5

Fatores e co-fatores de risco ........................................................................ 06

1.6

Tratamento, rastreamento e prevenção ....................................................... 07

1.7

Os serviços de saúde e o exame Papanicolaou ...........................................

2 OBJETIVOS .................................................................................................

2.1

Objetivo geral ................................................................................................

2.2

Objetivos específicos .................................................................................... 20

3 METODOLOGIA ...........................................................................................

3.1

Localização do estudo .................................................................................. 22

3.2

População-alvo ............................................................................................. 23

3.3

Critérios de inclusão e exclusão.................................................................... 24

3.4

Instrumentos de coleta de dados ..................................................................

3.5

Seleção e treinamento dos entrevistadores ................................................. 27

3.6

Aspectos éticos .............................................................................................

3.7

Coleta dos dados .......................................................................................... 28

3.8

Análise estatística ......................................................................................... 28

RESULTADOS .............................................................................................

4.1

Aspectos sociodemográficos ........................................................................ 31

4.2

Aspectos ginecológicos ................................................................................ 32

4.3

Aspectos do atendimento, acesso ao exame e à Unidade de Saúde

da Família e conhecimento sobre o câncer do colo do útero e do

Papanicolaou ................................................................................................

4.4

Avaliação da associação das variáveis com a realização ou não do

exame Papanicolaou ....................................................................................

4.5

Cobertura do exame Papanicolaou .............................................................. 36

viii

4.6

Principais motivos para a adesão ou não ao exame Papanicolaou .......... 38

5 DISCUSSÃO .................................................................................................

6 CONCLUSÃO ...............................................................................................

REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 54

ANEXOS ............................................................................................................... 71

ANEXO 1

Questionário da Pesquisa................................................................... 72

ANEXO 2

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a

Participação em Pesquisa .................................................................

ANEXO 3

Parecer consubstanciado do Comitê de Ética ....................................

ANEXO 4

Tabelas ...............................................................................................

ANEXO 5

Gráficos .............................................................................................. 86

PRODUTOS ALCANÇADOS ................................................................................ 89

ARTIGO 1 Fatores relacionados à realização do exame Papanicolaou no

Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros............. 90

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Associação entre variáveis sociodemográficas e a realização do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo

II, Montes Claros, MG, 2008 ............................................................. 78

Tabela 2 Associação entre variáveis ginecológicas e a realização do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo

II, Montes Claros, MG, 2008 ............................................................. 79

Tabela 3 Perfil de atendimento segundo a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes

claros, MG, 2008 ..............................................................................

Tabela 4 Associação entre os aspectos referentes ao acesso e ao

conhecimento, segundo a realização do exame Papanicolaou,

Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG

2008................................................................................................... 81

Tabela 5 Análise multivariada dos fatores associados à realização ou não

do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte

Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008................................................

Tabela 6 Medidas descritivas (média e desvio padrão) das variáveis (idade,

início da atividade sexual e tempo de moradia) segundo a

realização do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e

Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.....................................

Tabela 7 Tempo de moradia no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo

II, segundo a realização do exame Papanicolaou, Montes Claros,

MG, 2008........................................................................................... 83

Tabela 8 Período de realização do exame Papanicolaou segundo faixa

etária, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes

Claros, MG, 2008 ..............................................................................

Tabela 9 Freqüência de realização do exame Papanicolaou segundo a

faixa etária, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes

Claros, MG, 2008 .............................................................................. 84

Tabela 10

Análise de Concordância Kappa entre variáveis categóricas ........... 84

Tabela 11 Coeficiente de Correlação Intraclasse entre variáveis numéricas..... 85

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Dificuldades relatadas pelas mulheres em relação ao

agendamento do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e

Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008 ....................................

Gráfico 2 Dificuldades relatadas pelas mulheres para ir à Unidade de Saúde

da Família, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes

Claros, MG, 2008 ..............................................................................

Gráfico 3

Percentual de mulheres segundo o número de repetições do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II,

Montes Claros, MG, 2008 .................................................................

Gráfico 4 Principais motivos referidos pelas mulheres para a realização do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II,

Montes Claros, MG, 2008 .................................................................

Gráfico 5 Principais motivos referidos pelas mulheres para a não realização

do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo

II, Montes Claros, MG, 2008 .............................................................

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Divisão geográfica da zona urbana do município de Montes

Claros, MG, 2008..................................................................................23

Introdução

1 INTRODUÇÃO

1.1 O exame Papanicolaou

Dentre as estratégias para o controle do câncer do colo do útero e

detecção precoce de suas lesões precursoras, destaca-se o exame Papanicolaou

O teste é uma homenagem a George Nicholas Papanicolaou, nascido em 13 de

maio de 1883 em Kymi, Grécia. Em 1920, ao iniciar seu estudo da citologia vaginal

em humanas, detectou os primeiros casos malignos. E em 1928, publicou o artigo

“Novo Diagnóstico do Câncer”, onde apresentou seus resultados

O Dr. Papanicolaou realizou em 1939, uma reavaliação do raspado vaginal

para detecção do câncer e, com a colaboração do patologista Dr. Herbert F. Traut

validaram o poder diagnóstico desse tipo de procedimento. Ambos publicaram suas

conclusões na monografia: “Diagnóstico do Câncer Uterino pelo Raspado Vaginal”.

O procedimento foi nomeado Pap test, sendo posteriormente, adotado

mundialmente. Já naquele período, provocou um significante impacto relacionado à

redução da mortalidade pelo câncer cervical

1.2 Anatomia do útero

O útero, órgão do aparelho reprodutor feminino, situa-se no abdome

inferior, posteriormente à bexiga e anteriormente ao reto. É dividido em corpo e

colo

O colo do útero ou cérvice é a porção inferior do útero que se projeta para

dentro do canal vaginal. Possui uma parte interna, a endocérvice, e uma parte

externa, a ectocérvice que são constituídas respectivamente pelo epitélio colunar

simples, e epitélio escamoso e estratificado. A junção escamocolunar é uma linha

que se encontra entre esses dois epitélios. Na fase reprodutiva da mulher, em geral,

a junção escamocolunar encontra-se no nível do orifício externo ou para fora deste,

denominando-se ectopia ou eversão, onde o epitélio colunar fica em contato com o

ambiente da vagina e se transforma em células mais adaptadas – escamosas –

originando um novo epitélio entre os epitélios originais, chamado de zona de

transformação

5,6

1.3 História natural do câncer do colo do útero

A maioria das lesões precursoras do câncer do colo do útero surge na zona

de transformação que apresenta susceptibilidade para neoplasia

O câncer do colo do útero é uma afecção de crescimento lento em sua

maioria, que se inicia com uma fase pré-clínica, cujo tempo de evolução descrito na

literatura pode variar de três a trinta anos

5,8,9,10

Várias camadas de células epiteliais pavimentosas revestem o colo do

útero de maneira ordenada; quando sofrem transformações intra-epiteliais

progressivas, e na medida em que a desordenação das camadas avança, tem-se a

Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC)

. Define-se a NIC como um espectro de

alterações intra-epiteliais que se inicia com atipias mínimas

A NIC apresenta-se como: grau I – NIC I – baixo grau, quando as

anormalidades atingem o epitélio no 1/3 proximal da membrana; grau II – NIC II –

alto grau, quando a desordenação avança 2/3 da membrana, e grau III – NIC III -

alto grau, quando é observado a desordenação em todas as camadas, sem

rompimento da membrana basal

. A classificação de Bethesda divide estas lesões

em duas categorias: lesões de baixo grau (associadas à infecção por Papilomavírus

Humano e NIC I) e lesões de alto grau (NIC II e III)

A NIC III é sinônimo de carcinoma in situ. O carcinoma de células

escamosas microinvasivo é caracterizado por invasão mínima, e consiste no estado

inicial do câncer cervical invasor; focos de câncer microinvasivo são encontrados em

aproximadamente 7% das amostras de carcinoma in situ

. Ocorre o carcinoma

invasor quando as alterações celulares tornam-se mais acentuadas invadindo o

tecido conjuntivo do colo do útero

A gravidade da atipia determina as chances de uma lesão pré-neoplásica

tornar-se invasora. Entre as mulheres mais jovens em relação às idosas, a taxa de

progressão das NIC é diferente; em mulheres de até 34 anos as taxas de regressão

espontânea em relação a novas lesões descobertas é de 84%, e nas mais idosas

essa taxa é de 40%

O tipo mais comum de câncer do colo do útero é o carcinoma de células

escamosas que se subdivide em carcinoma de grandes células não-queratinizado

sendo este o mais freqüente, carcinoma de grandes células queratinizado e

carcinoma de pequenas células não-queratinizado. O adenocarcinoma da

endocérvice é menos freqüente sendo responsável por 10 a 25% dos tumores

cervicais malignos. Os fatores epidemiológicos do carcinoma de células escamosas

e do adenocarcinoma são semelhantes. Disseminam-se para a mucosa vaginal,

miométrio, linfonodos, estruturas adjacentes de forma que as metástases fora da

pelve são raras

5,13

A incidência de câncer do colo do útero aumenta com a idade, até atingir

seu pico, em geral, na faixa etária de 45 a 49 anos

. As manifestações clínicas

consistem em sangramento vaginal após o coito, corrimento e dor

1.4 Aspectos epidemiológicos

O câncer do colo do útero se destaca dentre as doenças que acometem a

população feminina, em virtude da gravidade e freqüência com que ocorre, tendo

assim grande importância em saúde pública,

atingindo mais as mulheres de classes

sociais menos favorecidas

14,15

Representa o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo onde são

estimados em torno de 500.000 casos novos a cada ano

1,13

. Aproximadamente 288

mil mulheres morrem anualmente em todo o mundo como conseqüência do câncer

do colo do útero e pelo menos 80% dessas mortes ocorrem nos países em

desenvolvimento, onde altas taxas de incidências são observadas na América

Latina, Caribe, no Sul e no Sudeste da Ásia e África subsaariana

7,16,17

. É um grave

problema de saúde nos países em desenvolvimento e apresenta altos índices de

prevalência e mortalidade em mulheres das classes sociais menos favorecidas

Nas últimas quatro décadas, tem-se observado um declínio nas taxas de

incidência e mortalidade em países desenvolvidos como nos Estados Unidos e

Canadá. O mesmo não se observa em países em desenvolvimento como o Brasil

8,17

No Brasil, o câncer do colo do útero continua sendo um problema de saúde

pública

. Em 1979, a taxa de mortalidade pelo câncer do colo do útero era de 3,44

por 100.000 mulheres e de 4,45 por 100.000 em 1998

. Para o ano de 2008, o

Instituto Nacional do Câncer estima 18.680 casos novos de câncer do colo do útero,

o que corresponde a 19 casos a cada 100.000 mulheres

Em uma análise sobre a distribuição e a tendência da mortalidade por

câncer nas regiões brasileiras no período entre 1980 a 1995, foi observado que no

Norte e Nordeste do Brasil, a população feminina apresentou mortalidade mais

elevada por câncer do colo do útero em relação às demais regiões e que em 1995,

esses tumores representaram 7% de todas as mortes por câncer em mulheres

brasileiras

No Brasil, no período compreendido entre 1995 a 2002, 45,5% dos casos

de câncer do colo do útero, foram diagnosticados em estádios avançados

. Para o

Ministério da Saúde (MS), o diagnóstico tardio está relacionado, dentre outras

causas, à dificuldade de acesso das mulheres aos serviços de saúde, a baixa

capacitação de recursos humanos e à dificuldade de se estabelecer uma linha de

cuidados relacionados à atenção primária, à média complexidade e à alta

complexidade e de outros aspectos referentes ao atendimento nos níveis de

promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação

1.5 Fatores e co-fatores de risco

O Papilomavírus Humano (HPV) está relacionado com a patogenia do

câncer do colo do útero, mas muitas infecções por este vírus não causam sintomas

ou mudanças celulares

. Esta neoplasia foi correlacionada com o HPV há mais de

três décadas por Zuhr Hausen

. O HPV foi detectado em 93% dos tumores

cervicais invasivos e tem sido descrito como o fator central na etiologia do câncer do

colo do útero

23,24

. São divididos de acordo com o seu potencial de oncogenicidade

de forma que os tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 são de baixo risco e os

tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 são de alto risco. Os

tipos de alto risco estão associados ao câncer cervical sendo que os tipos 16 e 18

são os mais prevalentes, contudo existem variações dessa prevalência entre

diferentes países

23,25,26,27,28,29

Os co-fatores que promovem o aumento do risco para câncer invasor entre

mulheres com HPV incluem: multiplicidade de parceiros

, aumento da idade, uso

prolongado de anticoncepcionais orais, alta paridade, Vírus da Imunodeficiência

Humana

, além disso, está associado ao baixo nível social

8,12

. Mulheres portadoras

de HPV de alto risco, com antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis,

que tiveram início precoce da relação sexual e as tabagistas também foram

identificadas com maior probabilidade de desenvolver neoplasia intra-epitelial

cervical

30,31,32,33

1.6 Tratamento, rastreamento e prevenção

Nos casos em que existam lesões de baixo grau, as pacientes poderão ser

apenas acompanhadas, pois muitas infecções pelo HPV curam por si mesmas

9,22

. Já

nos casos das lesões de alto grau, estas são tratadas de acordo com a extensão da

doença, além disso, a terapêutica adequada dependerá de vários fatores, entre eles:

a idade, o desejo de manter fertilidade e a condição clínica. Os tratamentos

disponíveis são: excisão por eletrocautério, conização cervical, criocirurgia ou ainda

histerectomia. A conização e a histerectomia são realizadas nos casos de cânceres

microinvasivos. A quimioterapia e a radioterapia são utilizadas de acordo com o

estadiamento do tumor

5,11,13

O prognóstico do carcinoma invasor depende de uma série de fatores,

como o volume tumoral, invasão do corpo uterino, bem como do estádio do tumor,

dentre outros fatores

. É uma doença para qual existe prevenção eficiente e quando

detectada em seu estádio inicial, apresenta um elevado índice de cura

14,18,34

. É uma

doença que pode ser evitada uma vez que a detecção precoce de lesões pré -

neoplásicas (intra – epiteliais) pode na maioria dos casos, impedir o aparecimento

de lesões mais avançadas

O objetivo das estratégias de rastreamento é detectar precocemente as

lesões de colo uterino antes de se tornarem invasivas

. Dentre as técnicas

disponíveis, tem-se a colpocitologia oncológica, também chamada de teste de

Papanicolaou ou Pap test; a citologia em meio líquido, a colposcopia, a

cervicografia, a inspeção visual com aplicação de ácido acético, e os testes para

detecção do HPV por captura híbrida

6,7,35,36

Ressalta-se também a importância da vacina contra o HPV, cujas

pesquisas profiláticas iniciaram nos Estados Unidos há alguns anos e atualmente

esses estudos abrangem em torno de 25.000 mulheres em diversos países

. Uma

maior efetividade dessas vacinas tem sido observada quando administradas antes

do início da atividade sexual. Assim, as campanhas de vacinação serão,

possivelmente, direcionadas para as mulheres adolescentes e pré-adolescentes,

com a esperança de que a vacina tenha resultados promissores e evite pelo menos

70% dos cânceres cervicais

Atualmente, a vacina desenvolvida para a prevenção das infecções mais

comuns que causam a condilomatose genital (HPV 6 e 11) e o câncer do colo do

útero (HPV 16 e 18) foi aprovada para uso no Brasil através da Agência Nacional

de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde, bem como por agências de

regulamentação de medicamentos de outros países como os Estados Unidos

A redução da mortalidade pode ser obtida em países em desenvolvimento

com programas de rastreamento bem organizados e com baixos custos

. Segundo

a Organização Pan-americana da Saúde a cobertura dos programas de detecção do

câncer do colo do útero determina a redução da mortalidade por esta doença, dessa

forma estabelece que esses programas obtêm melhores resultados quando atingem

coberturas superiores a 80%

O teste Papanicolaou serve como um padrão a ser utilizado no

rastreamento do câncer cervical por se tratar de uma técnica de baixo custo, segura,

não invasiva e por apresentar sensibilidade e especificidade razoáveis. Contudo,

resultados variáveis são demonstrados na literatura quando comparado a outros

métodos

24,36,41,42

. A acuidade diagnóstica do teste Papanicolaou depende de

atividades de controle de qualidade que devem estar presentes nos laboratórios,

mesmo assim, o rastreamento através deste exame mantém-se como o melhor

método disponível de redução da incidência e da mortalidade do câncer cervical

invasivo

2,42,43

A principal estratégia utilizada no Brasil para detecção precoce e

rastreamento do câncer do colo do útero é a realização do exame Papanicolaou.

Essa técnica consiste na coleta de material citológico do colo do útero. Inicialmente

é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à esfoliação da superfície externa

ou ectocérvice e da interna ou endocérvice por meio de uma espátula de madeira e

de uma escovinha endocervical

. As demais alternativas para rastreamento têm

custo elevado no Brasil

As recomendações para as mulheres que se submeterão ao exame

Papanicolaou consistem em não utilizar durante as 48 horas que antecedem a

coleta, duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais,

anticoncepcionais locais, espermicidas e nas 48 horas anteriores ao exame deve-se

evitar relações sexuais. A presença de sangue pode prejudicar a exatidão do exame,

portanto não deve ser realizado no período menstrual, a menos que exista um

sangramento anormal

6,22

Desde 1988, o Ministério da Saúde (MS) preconiza que o exame

Papanicolaou seja realizado anualmente e prioritariamente em mulheres na faixa

etária de 25 a 60 anos de idade. Após dois exames anuais consecutivos com

resultados negativos, deve ser realizado a cada três anos, apoiando-se na história

natural do câncer do colo do útero. Para as mulheres virgens, o exame não deve ser

realizado na rotina, e em caso de gestantes o exame deve ser feito

preferencialmente até o 7º mês. A coleta de esfregaço de fundo de saco vaginal é

recomendada para mulheres que se submeteram à histerectomia total

. As

mulheres precisam ser submetidas a um novo teste, um a três anos após um exame

normal, devido ao número de testes falso-negativos, reduzindo assim as chances de

perda das alterações que possam estar presentes

Os fatores de risco, a freqüência de realização dos exames e os resultados

dos exames anteriores devem ser observados em mulheres com idade acima da

faixa etária preconizada para o rastreamento. A freqüência do rastreamento deverá

ser individualizada

Na Europa, as políticas e os programas de rastreamento do câncer do colo

do útero são bem variados. Países como a Finlândia e a Dinamarca, iniciaram seus

programas em 1963 e 1967, respectivamente. As recomendações do rastreamento

por faixas etárias bem como para o intervalo preconizado também diferem entre os

países europeus

. Já a American Cancer Society recomenda que o rastreamento do

câncer do colo do útero seja iniciado 3 anos após o intercurso sexual, mas não após

a idade de 21 anos, anualmente através do teste Papanicolaou ou a cada dois

anos utilizando-se o teste em meio líquido e um intervalo de dois ou três anos para

mulheres com 30 anos de idade ou mais, que tenham tido três resultados

consecutivos normais. As mulheres com idade de 70 anos que tenham três ou mais

exames normais nos últimos 10 anos ou que tenham se submetido a histerectomia

total podem parar de se submeterem ao rastreamento

Alguns autores descrevem que programas de rastreamento anual teriam

custos mais elevados, o que seria contrário às questões de custo-benefício em

países com recursos escassos como o Brasil. A periodicidade trienal do exame

Papanicolaou tem sido a mais difundida uma vez que estudos sugerem que não têm

sido observadas diferenças significativas na diminuição da incidência do câncer do

colo do útero quando os exames são realizados em intervalos anuais ou trienais.

Diversos estudos indicam que a manutenção dos elevados índices de incidência e

mortalidade por câncer cérvico-uterino em países em desenvolvimento está

relacionada à baixa qualidade e cobertura do exame de Papanicolaou

. A não

realização do exame Papanicolaou de rotina foi identificada como fator associado à

ocorrência de câncer do colo uterino

Um estudo realizado com o objetivo de apresentar o panorama nacional da

cobertura do exame Papanicolaou enfatizando também os seus fatores

determinantes, concluiu que são poucos os estudos sobre cobertura do exame

Papanicolaou no Brasil. Além disto, foram identificados dois estudos de abrangência

nacional realizados em 2003 que apresentaram coberturas abaixo de 70% nos

últimos três anos. Dentre as variáveis mais freqüentemente observadas nas

mulheres não submetidas ao exame Papanicolaou foram encontradas: baixo nível

socioeconômico, baixa escolaridade, baixa renda familiar e pertencer às faixas

etárias mais jovens. Os autores concluíram que os dados encontrados

demonstraram diferenças na cobertura do exame Papanicolaou na população

feminina brasileira entre as regiões e a necessidade de intervenção em relação aos

fatores a ela associados

Em 2003, um estudo utilizando os dados da Pesquisa Mundial de Saúde,

com o objetivo de descrever o perfil sócio-demográfico das mulheres brasileiras

entre 18 e 69 anos que têm cuidados adequados com a sua saúde, demonstrou que

a cobertura do exame Papanicolaou nos últimos três anos foi de 65%. Além disso,

observou-se que menos do que 20% das mulheres tinham cuidados adequados com

a saúde, ou seja, em relação à utilização dos serviços e comportamentos

saudáveis

Outro estudo realizado com o objetivo de identificar a prevalência e os

fatores associados à realização dos exames Papanicolaou e mamografia por

mulheres brasileiras, de 25 anos ou mais, identificou uma prevalência de exames

Papanicolaou de 75,5%. Os principais fatores preditivos para a realização do

Papanicolaou foram: ter filhos, consulta médica no último ano, renda elevada, médio

a alto grau de escolaridade, ter plano de saúde e morar em zona urbana

As pesquisas sobre cobertura do Papanicolaou, seja por faixa etária ou

para avaliar a periodicidade de realização do exame, bem como os fatores

associados à sua não realização são importantes, pois através delas é possível

avaliar o impacto das ações que estão sendo realizadas e planejar estratégias de

intervenção

No período de 1999 a 2000, um estudo em Pelotas identificou que 72,2%

das mulheres realizaram o exame Papanicolaou nos últimos três anos e 11,2%

nunca o haviam realizado, e a sua não realização esteve associada com baixa

inserção social e idade avançada

. Em 2003, também em Pelotas, outro estudo

constatou que as mulheres com maior número de fatores de risco para o câncer de

colo uterino apresentaram menor parâmetro de realização deste exame

. Em

Londrina, município do Sul do Brasil encontrou-se uma cobertura geral de realização

do exame de 80,7%

A aderência ao exame Papanicolaou difere não só entre os países, mas

também entre grupos étnicos. Um estudo realizado com 406 mulheres cambojano-

americanas de 18 anos de idade ou mais, demonstrou que 76% dessas mulheres

relataram terem se submetido ao exame Papanicolaou uma vez na vida. Entre as

vietnamita-americanas de 18 a 64 anos de idade, 68% foram submetidas ao exame

nos últimos três anos

54,55

1.7 Os serviços de saúde e o exame Papanicolaou

No Brasil, no ano de 2004, o MS lançou a “Política Nacional de Atenção

Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes” (PNAISM), com o objetivo de

implantar ações de saúde que reduzissem a morbi-mortalidade por causas

preveníveis entre mulheres, além de outras ações que pudessem colaborar para a

garantia de seus direitos. Além disso, a prevenção e o tratamento de mulheres

portadoras do HIV/AIDS e de outras doenças crônicas não transmissíveis e de

câncer fizeram parte dos princípios norteadores dessa política

Com o objetivo de atingir o controle do câncer do colo do útero e da mama,

reduzir a incidência e a mortalidade do câncer do colo do útero, a mortalidade por

câncer de mama por meio de ações de prevenção e detecção precoce dessas

enfermidades, além da garantia do tratamento e reabilitação para as mulheres

acometidas, foram implantadas também diversas ações, dentre elas o Programa

Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e Mama.

O Programa Viva Mulher foi submetido a uma avaliação em 2004, através da qual foi

identificada a necessidade de revisão de sua estrutura e de estratégias para que

seus objetivos pudessem ser alcançados. Dessa forma, foi criado o Plano de Ação

para o Controle do Câncer de Mama e do Colo do Útero no Brasil 2005 – 2007 que

contempla, dentre suas Diretrizes Estratégicas, o aumento da cobertura da

população-alvo, além das demais diretrizes propostas para o nível nacional

A estratégia de Saúde da Família tem contribuído para uma importante

diminuição das iniqüidades no que se refere ao acesso e utilização dos serviços de

saúde

. Ressalta-se ainda que a cobertura de serviços de saúde no Brasil tem

aumentado através desta estratégia

. A organização da atenção à saúde através da

estratégia Saúde da Família favorece a realização do exame Papanicolaou

A estratégia Saúde da Família foi implantada nos municípios brasileiros a

partir das experiências exitosas do Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS) que foi criado oficialmente pelo MS em 1991 com o objetivo de diminuir a

mortalidade infantil e materna na região Nordeste do Brasil. O PACS diminuiu a

mortalidade infantil, aumentou o aleitamento materno exclusivo, melhorou os

indicadores de nutrição infantil e contribuiu com o aumento da cobertura vacinal e foi

expandido para a região Norte para colaborar no combate à epidemia de cólera que

assolava a região

A partir de 1994, a estratégia Saúde da Família passou a ser considerada

como o recurso de estruturação do modelo assistencial de saúde até então vigente

no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) centrado na doença, para um modelo

voltado para a promoção da saúde e a prevenção de doenças

53,59

. A equipe de

Saúde da Família é constituída por no mínimo um médico generalista ou de família,

enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde

. Ressalta-

se que tem ocorrido a inserção de outros profissionais de nível superior à equipe

O trabalho das equipes de Saúde da Família é direcionado a uma

população com área de abrangência definida. Tem o objetivo de resolver os

problemas de maior freqüência e relevância, fundamentando-se nos princípios de

acessibilidade, universalidade, coordenação, integralidade, continuidade,

humanização, eqüidade e participação da comunidade, com uma prática voltada

para todos os níveis do ciclo de vida familiar, seja da gestante ao idoso, seja

individualmente ou coletivamente

. Além disso, desenvolve ações de vigilância em

saúde, vigilância sanitária e vigilância epidemiológica sobre doenças e agravos

como tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, câncer do colo do útero e de

mama, entretanto ainda de forma incipiente

. Tem como desafio, alcançar a

integralidade na assistência à saúde da mulher incluindo ações de controle do

câncer do colo do útero

Incipientes também são os estudos entre a população feminina usuária dos

serviços prestados pela estratégia Saúde da Família que avaliem a cobertura do

exame Papanicolaou e os fatores associados à adesão ou não ao exame

O município de Montes Claros localiza-se na região Norte de Minas Gerais.

Possui uma população de 352.384 habitantes, uma área territorial de 3.470 Km²,

clima tropical, temperatura média anual de 24,2ºC, onde predomina a vegetação de

Cerrados com áreas de transição de Cerrado/Caatinga. Suas principais atividades

econômicas são relativas à indústria, comércio e pecuária

62,63

Montes Claros conta com uma ampla rede de saúde, incluindo hospitais

privados e públicos, policlínicas e demais estabelecimentos de saúde, totalizando

142 estabelecimentos, sendo que 86 integram o SUS

Atualmente, o município possui uma cobertura de aproximadamente 48,7%

pela estratégia Saúde da Família sendo que na zona urbana atuam 44 Equipes de

Saúde da Família (ESF) e 01 Equipe de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), e

na zona rural atuam 05 ESF e 04 EACS. São 167.933 pessoas e 44.241 famílias

atendidas por estas equipes

O município em questão foi dividido em 13 pólos regionais nos quais foram

implantadas as Unidades Administrativas Intersetoriais (UAIs), que possuem

representantes das secretarias e órgãos municipais cujos objetivos destinam-se à

discussão de diagnósticos e planejamento de ações que busquem o crescimento da

cidade. O Pólo Delfino Magalhães está inserido entre os 13 pólos de Montes Claros

e possui cobertura de 100% por ESF

. Coincide com a área de abrangência de 10

ESF (ESF Vila Sion, ESF Alto Boa Vista, ESF Santo Antônio I, ESF Santo Antônio II,

ESF Delfino Magalhães, ESF Jardim Palmeiras I, ESF Jardim Palmeiras II, ESF

Novo Delfino, ESF Vila Anália e por último foi acoplada a ESF Santa Lúcia I)

. A

ESF Alto Boa Vista possui menos de três anos de implantação

Nesta região, também existe o Núcleo de Atenção Integral na Saúde da

Família que é a referência da área de abrangência supracitada e mais a ESF Monte

Carmelo II. Todavia, conforme a divisão em pólos, esta equipe faz parte do Pólo

Independência.

Os Núcleos de Atenção Integral na Saúde da Família foram criados pela

Portaria nº 1.065, de 4 de julho de 2005, com o objetivo de expandir a integralidade

e a resolubilidade da atenção à saúde. Integra o atendimento do psicólogo,

assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, profissional de educação física e do

instrutor de práticas corporais

. A unidade é também referência para as equipes da

estratégia Saúde da Família em relação à pediatria e ginecologia

Ressalta-se que existe um projeto, ainda em fase de discussão, de adesão

e implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em conformidade

com a Portaria nº 154 de 24 de janeiro de 2008, cujo objetivo é a ampliação da

abrangência e da finalidade das ações da atenção primária à saúde em relação ao

apoio à estratégia Saúde da Família

. Dessa forma o Núcleo de Atenção Integral na

Saúde da Família será então denominado Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

A escolha do tema justifica-se pela relevância dos aspectos

epidemiológicos e pela gravidade do impacto do câncer do colo do útero na

sociedade como um todo, pelos aspectos que norteiam o seu controle e prevenção,

além da importância do exame Papanicolaou como principal ferrramenta de

rastreamento, e que ainda encontra barreiras relacionadas à adesão entre as

mulheres. Além disso, são incipientes os estudos que avaliem a cobertura do exame

Papanicolaou bem como os fatores dificultadores e favorecedores em relação à sua

adesão entre a população feminina usuária dos serviços prestados pela estratégia

Saúde da Família.

O estudo proposto é importante porque seus resultados podem contribuir

para uma avaliação do impacto das ações que estão sendo realizadas no âmbito do

tema abordado, por parte dos serviços envolvidos, além de poder proporcionar um

redirecionamento relativo ao planejamento de estratégias para enfrentamento dos

resultados encontrados.

Objetivos

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

 Verificar a cobertura, o acesso e fatores relacionados à realização do exame

Papanicolaou em mulheres com idade de 20 anos ou mais, no Pólo Delfino

Magalhães e Monte Carmelo II.

2.2 Objetivos Específicos

 Verificar a cobertura do exame Papanicolaou em mulheres com idade de 20

anos ou mais, no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II;

 Identificar na população estudada, fatores sociodemográficos associados à

realização ou não do exame Papanicolaou e verificar aspectos referentes ao

acesso ao exame e acesso geográfico à unidade de saúde da Família,

através de questionário padronizado;

 Identificar os principais motivos para a adesão ou não ao exame

Papanicolaou na população estudada;

 Contribuir com os serviços locais de saúde, de acordo com os resultados

obtidos para um redirecionamento das ações relacionadas à situação

encontrada.

 Disponibilizar dados novos sobre cobertura e acesso ao exame Papanicolaou

que são escassos na literatura.

Metodologia

3 METODOLOGIA

3.1 Localização do estudo

Estudo descritivo, transversal, conduzido no Pólo Delfino Magalhães e

Monte Carmelo II, na zona urbana da cidade de Montes Claros, Minas Gerais, no

período de Março a Junho de 2008. O município de Montes Claros possui

atualmente uma população de 352.384 habitantes e uma cobertura aproximada de

48,7% pela estratégia Saúde da Família. A região do Pólo Delfino abrange 10

equipes da estratégia Saúde da Família, sendo 09 equipes implantadas há mais de

três anos e 01 equipe há menos de três anos.

Foram incluídas as 09 equipes com três anos ou mais de atuação

pertencentes ao Pólo Delfino Magalhães e mais a área de abrangência da Equipe de

Saúde da Família Monte Carmelo II que está inserida no Pólo Independência (figura

1) totalizando 10 equipes, 62 micro-áreas. As 10 equipes inseridas neste estudo

utilizam como referência o Núcleo de Atenção Integral na Saúde da Família Delfino

Magalhães.

A área do Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II foi escolhida por

possuir uma cobertura de 100% de equipes da estratégia Saúde da Família. Além

disso, não foi realizado nenhum estudo com essa abordagem considerando o Pólo

Delfino e o Monte Carmelo II como um todo.

Figura 1 - Divisão geográfica da zona urbana do município de Montes Claros, Minas

Gerais, 2008.

Fonte: http://www.montesclaros.mg.gov.br/saúde/index.htm

3.2 População-alvo

Foram selecionadas aleatoriamente mulheres com idade de 20 anos ou

mais, residentes nas 62 micro-áreas de 10 Equipes de saúde da Família (ESF),

identificadas através de consulta à ficha A - Cadastro das Famílias. Optou-se por

mulheres com idade igual ou maior que 20 anos, por contemplar a faixa etária

recomendada pelo MS como população alvo para o rastreamento do câncer do colo

do útero.

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma proporção

estimada de 50% de mulheres que realizaram o exame Papanicolaou, com precisão

de 0,03 e nível de confiança de 0,95, obtendo-se um tamanho amostral de 1.560

7 - Pólo Independência (onde está

inserida a ESF Monte Carmelo II)

11 - Pólo Delfino Magalhães

mulheres para compor a amostra. Sorteou-se 3 ruas de cada micro-área contendo

os números das casas de todas as mulheres da rua que posteriormente foram

sorteadas por amostragem aleatória simples. Excluiu-se deste estudo 320 mulheres

(82 não residiam mais no endereço, 159 recusaram a participar da pesquisa, 04

eram portadoras de distúrbio mental, 33 não tinham iniciado a atividade sexual, 10

eram histerectomizadas, 03 haviam morrido e 29 tinham idade inferior a 20 anos),

ficando a amostra final em 1.240 mulheres. Foram entrevistadas em suas

residências, 301 mulheres de 20 a 29 anos, 381 de 30 a 39 anos, 248 de 40 a 49

anos, 185 de 50 a 59 anos e 125 de 60 anos ou mais.

3.3 Critérios de inclusão e exclusão

Critérios de inclusão:

(a) Mulheres com 20 anos de idade ou mais que já tinham iniciado a atividade

sexual;

(b) Mulheres com 20 anos de idade ou mais que aceitaram participar

voluntariamente da pesquisa, após leitura e assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 2).

Critérios de exclusão:

(a) Mulheres com idade inferior a 20 anos;

(b) Mulheres que não tinham iniciado a atividade sexual;

(d) Mulheres portadoras de distúrbios mentais;

(e) Mulheres que se recusaram a assinar o TCLE de participação voluntária na

pesquisa.

3.4 Instrumentos de coleta de dados

Para a coleta dos dados, foi confeccionado um questionário padronizado,

contendo questões fechadas e algumas opções abertas. Algumas questões foram

validadas por estudo piloto, enquanto que as demais foram validadas em estudos

semelhantes

49,50,52,53,67,68,69

O exame Papanicolaou foi considerado como variável dependente,

dicotomizado em: exame realizado e exame não realizado. As variáveis

independentes foram classificadas em subgrupos: sociodemográficas, ginecológicas

e referentes ao acesso e conhecimento das mulheres sobre o câncer do colo do

útero e sobre e exame preventivo (Papanicolaou).

As variáveis sóciodemográficas consideradas foram: idade, situação

conjugal, cor da pele, escolaridade, profissão, trabalho fora de casa, renda familiar,

tabagismo, plano de saúde. As varáveis ginecológicas foram: início da atividade

sexual, número de parceiros na vida, parceiro atual, uso de anticoncepcional,

número de gestações, número de filhos vivos, idade da primeira gestação. As

variáveis referentes ao acesso ao Papanicolaou e à Unidade Saúde da Família

(USF) e conhecimento do câncer do colo do útero e do exame Papanicolaou foram:

tempo gasto para chegar à USF, dificuldade para ir até a USF, tipo de transporte

utilizado para ir até a USF, ouviu falar sobre câncer do colo do útero, ouviu falar do

exame preventivo do câncer do colo do útero, possui tempo disponível para se

submeter ao exame Papanicolaou.

As variáveis sociodemográficas foram categorizadas da seguinte forma:

faixa etária (20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 anos ou

mais)

, situação conjugal (vive com o parceiro: casada, união estável; vive sem o

parceiro: solteira, separada, divorciada, viúva)

, cor da pele (branca; não branca)

escolaridade (analfabeta, 1ª a 4ª série completa ou incompleta: 0 a 4 anos de

estudos; 5ª a 8ª série completa ou incompleta: 5 a 8 anos de estudos; 2º grau acima:

9 anos de estudos ou mais)

; profissão (dona de casa: do lar; outras: domésticas

ou outras profissões), trabalho fora de casa (sim; não)

, renda familiar (menor que 1

salário; 1 salário; 2 ou mais salários) tabagismo (sim; não: incluindo as ex-

tabagistas)

, plano de saúde (sim; não)

As variáveis ginecológicas foram categorizadas em: Início da atividade

sexual (menor que 20 anos; 20 anos ou mais)

, número de parceiros na vida (único;

múltiplos: mais que 1)

, parceiro atual (sim; não) uso de anticoncepcional (pílula,

injetável, preservativo masculino, Dispositivo Intra-uterino, outros: sim; nenhum,

ligadura de trompas, vasectomia, menopausa: não), número de gestações

(nenhuma, 1 gestação e mais que 1 gestação)

As variáveis referentes ao acesso e conhecimento foram categorizadas

em: tempo gasto para chegar à Unidade de Saúde da Família USF (20 minutos ou

menos; mais que 20 minutos), dificuldade para ir até a USF (sim; não), meio de

locomoção utilizado para ir até a USF (a pé; outros: bicicleta, ônibus, carro, moto,

etc), ouviu falar sobre o câncer do colo do útero (sim; não)

, ouviu falar do exame

preventivo do câncer do colo do útero (sim; não)

, tem tempo disponível para se

submeter ao exame Papanicolaou (sim; não).

O questionário também contemplava pergunta sobre qual o motivo para a

não realização do exame Papanicolaou exclusiva para as mulheres que não haviam

se submetido ao exame em questão. Além dessas, havia também as seguintes

perguntas direcionadas para as mulheres que realizaram o exame Papanicolaou:

quando realizou o último exame, recebeu o resultado do último exame, onde realizou

o último exame, foi atendida da maneira como gostaria (sim, não, se não porque),

teve dificuldade para agendar o exame no Programa Saúde da Família (sim, não, se

sim quais dificuldades), quantas vezes repetiu o exame Papanicolaou

e se fez

somente uma vez porque não repetiu, qual o motivo para a realização do último

exame Papanicolaou, conforme questionário (anexo 1) .

3.5 Seleção e treinamento dos entrevistadores

Foram selecionadas 06 entrevistadoras que foram treinadas e

supervisionadas. Foram realizadas reuniões para treinamento e discussão sobre o

projeto de pesquisa, seus objetivos e sobre o instrumento de coleta dos dados.

3.6 Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Estadual de Montes Claros – processo nº 869/07 (anexo 3)

O acesso às informações das Fichas A – Cadastro de Saúde da Família e

do Sistema de Informação da Atenção Básica necessárias à execução do projeto foi

autorizado pela Secretaria Municipal de Montes Claros.

3.7 Coleta dos dados

As mulheres da amostra foram visitadas em suas residências e

entrevistadas após leitura e assinatura do TCLE.

3.8 Análise estatística

Os dados coletados foram armazenados e analisados através do software

estatístico SPSS for Windows, versão 15.0.

A cobertura do exame Papanicolaou em mulheres com idade de 20 anos

ou mais residentes no pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, foi estimada

através da freqüência relativa e seu intervalo de 95% de confiança. Foram

estimadas as médias e desvios-padrão para descrever as mulheres da amostra

quanto às variáveis: idade, Idade de início da atividade sexual e tempo de moradia.

Na análise univariada, a relação entre os fatores pesquisados e a realização do

exame Papanicolaou foi inicialmente avaliada pela Odds Ratio (OR).

Posteriormente, foram selecionadas para a análise multivariada aquelas

variáveis que mostraram nível descritivo até 0,25 (p < 0,25) na etapa univariada. A

intensidade dessa associação foi estimada a partir da regressão logística

multivariada considerando-se o Odds Ratio (OR) como estimativa da razão de

prevalência, admitindo-se um nível de significância de 0,05, e assumindo-se um

intervalo de confiança de 95%.

Foram construídas as distribuições de freqüências na descrição das

variáveis: quando realizou o exame, recebeu o resultado, local onde realizou o

exame, se foi atendida como gostaria, dificuldade para agendar, o motivo para a

realização ou não do exame, repetição do exame e freqüência de realização do

exame em relação à faixa etária.

Para descrever o grau de concordância das respostas entre as variáveis

categóricas foi utilizado o Índice Kappa e para as variáveis numéricas foi utilizado o

Coeficiente de Correlação Intraclasse.

Resultados

4 RESULTADOS

4.1 Aspectos sociodemográficos

A amostra se constituiu de 1.240 mulheres, resultantes das entrevistas

realizadas no período de março a junho de 2008.

Quanto ao perfil sociodemográfico das entrevistadas, 71,0% relataram que

vivem com o parceiro (casadas, união estável), 93,8% se declararam não brancas

(pardas, negras, amarelas e outras), 40,6% possuíam 9 anos de estudos ou mais.

Quanto à profissão, 62,2% informaram ser donas de casa e 37,8% relataram ter

outras profissões, 69,3% informaram que não trabalham fora de casa, 46,6%

disseram ter uma renda igual a 1 salário e 76,0% informaram que não possuem

plano de saúde. O tabagismo foi autodeclarado por 9,8% das mulheres, sendo que

90,2% se declararam não tabagistas.

Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias: vive sem o

parceiro, não brancas, com 0 a 4 anos de estudos e 9 anos ou mais, as donas de

casa, as que não trabalham fora de casa, com renda familiar igual ou menor a 1

salário, as não tabagistas e as que não possuem plano de saúde, observou-se

maiores percentuais de não realização do exame Papanicolaou quando comparadas

intra categorias (Tabela 1).

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas Tabelas 1,

evidenciou associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou

não do exame Papanicolaou com as variáveis: faixas etárias 30 a 39 anos (p =

0,000), 40 a 49 anos (p = 0,001) e 50 a 59 anos (p = 0,015) em relação à faixa etária

de 20 a 29 anos, viver sem o parceiro (p = 0,000) e não ter plano de saúde (p =

0,018).

4.2 Aspectos ginecológicos

Entre as mulheres que responderam sobre a idade de início da atividade

sexual (n = 1217), 62,7% informaram tê-la iniciado antes dos 20 anos de idade e

37,3% iniciaram com 20 anos ou mais. A média de idade em relação ao início da

atividade sexual entre as que realizaram o exame foi de 19,2 (DP = 3,8), e entre as

que não o realizaram foi de 19,5 (DP = 3,6) (Tabela 6).

Verificou-se que entre as mulheres que relataram sobre o número de

parceiros que tiveram na vida (n = 1160), 71,1% das entrevistadas responderam ter

tido parceiro único; já em relação a parceiro atual, 83,4% informaram que possuem

(Tabela 2).

Quando questionadas sobre o uso de anticoncepcional na atualidade,

35,3% responderam que sim, e 64,7% informaram que não. Entre as que

responderam que não utilizam métodos anticoncepcionais, estão incluídas as que

estavam na menopausa (18,7%), as grávidas (1,0%) e as que tinham sido

submetidas à ligadura de trompas (26,5%) ou cujos parceiros tinham sido

submetidos à vasectomia (8,4%). Verificou-se que 8,2% das mulheres não tiveram

gestação, 14,4% tiveram 1 gestação, e 77,4% tiveram mais que 1 gestação (Tabela

2).

Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias: as que iniciaram

a atividade sexual com 20 anos de idade ou mais, que usam anticoncepcional, as

que tiveram parceiro único, que não tiveram gestação e as que tiveram 1 gestação

observou-se maiores percentuais de não realização do exame Papanicolaou quando

comparadas intra categorias (Tabela 2).

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas Tabelas 2,

evidenciou associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou

não do exame Papanicolaou com as variáveis: não ter parceiro atual (p = 0,000) e

nenhuma gestação (p = 0,000).

4.3 Aspectos do atendimento, acesso ao exame e à Unidade de Saúde da

Família e conhecimento sobre o câncer do colo do útero e do Papanicolaou

Referindo-se às mulheres que realizaram o exame Papanicolaou, 70,8%

informaram que haviam se submetido ao último exame na unidade de Saúde da

Família de seu bairro, 4,1% realizaram o exame no Centro de Saúde local, 15,6% o

realizaram em locais que prestam atendimento privado ou por convênios médicos,

7,6% em outras unidades do SUS, 1,6% o realizaram em outras cidades e 0,3% não

lembraram (Tabela 3).

Quando questionadas sobre o recebimento do resultado do último exame,

10,1% informaram que ainda não o haviam recebido. Em relação ao atendimento,

98,7%% responderam que foram atendidas como gostariam (Tabela 3).

Dentre as que realizaram o Papanicolaou, foi questionado se tiveram

dificuldades para agendá-lo, 78,3% relataram que não, e 21,7% relataram que sim

(Tabela 3).

Observou-se que entre mulheres que relataram ter dificuldades para

agendar o exame (21,7%), as principais dificuldades citadas foram: demora no

agendamento do exame (68,6%), não encontram vagas (12,9%), falta de tempo para

procurar pelo agendamento (3,5%), e 14,9% declararam ter outras dificuldades que

foram enquadradas na categoria outras por corresponder a percentuais inferiores a

3% (não encontram o Agente Comunitário de Saúde, falta de médicos, falta material,

não conseguem ir quando agendam, e não é agendado quando pedem) (Gráfico 1).

Quando foram interrogadas sobre quantos minutos gastam para chegar à

Unidade de Saúde da Família (USF) 95,4% informaram que gastam 20 minutos ou

menos (Tabela 4). Em relação a ter ou não dificuldades para ir à USF, 97,0%

disseram não ter nenhuma dificuldade e 3,0% responderam que sim (Tabela 4). As

principais dificuldades relatadas encontram-se descritas no Gráfico 2.

No que se refere ao meio de locomoção utilizado para ir à USF, 97,3%

declararam que vão a pé e apenas 2,7% informaram que utilizam outros meios

(Tabela 4).

Ao serem interrogadas se ouviram falar sobre o câncer do colo do útero,

99,0% responderam que sim. Quando perguntadas se ouviram falar sobre o exame

preventivo, 99,4% informaram que sim e quando questionadas se têm tempo

disponível para realizar o exame apenas 3,5% relataram que não (Tabela 4).

Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias: as que

informaram gastar mais que 20 minutos para chegar à USF, que declararam possuir

dificuldade para ir à USF, que utilizam outros meios de locomoção, que não ouviram

falar do câncer do colo do útero e do exame preventivo observou-se maiores

percentuais de não realizaram o exame Papanicolaou quando comparadas intra

categorias (Tabela 4).

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas tabelas 4,

evidenciou associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou

não do exame Papanicolaou com as variáveis: não ter ouvido falar sobre o exame

preventivo (p = 0,026) e não ter tempo disponível para fazer o exame (p = 0,000).

4.4 Avaliação da associação das variáveis com a realização ou não do exame

Papanicolaou

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas tabelas 1, 2 e

4, evidenciou associação da realização ou não do exame Papanicolaou com: faixas

etárias 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50 a 59 anos em relação à faixa etária de 20 a

29 anos, viver sem o parceiro, não ter plano de saúde, não ter parceiro atual, não

ter tido gestação, não ter ouvido falar do exame preventivo e não ter tempo

disponível para fazer o exame, todas elas com nível de significância estatística p <

0,05.

Para a análise multivariada, além das variáveis citadas acima, foram

selecionadas aquelas que também apresentaram associação com a realização ou

não do exame Papanicolaou, com o nível de significância de até 0,25 (p < 0,25)

(Tabelas 1, 2 e 4): ter 9 anos ou mais de estudos (p = 0,212), ter 5 a 8 anos de

estudos (p = 0,170), outras profissões (p = 0,123), não trabalhar fora de casa (p =

0,224), ter tido uma gestação (p = 0,177), ter dificuldade para ir à USF (p = 0,124),

outros meios de locomoção para ir à USF (p = 0,077), não ter ouvido falar sobre o

câncer do colo do útero (p = 0,091).

Após a análise multivariada mantiveram-se associadas com a realização

do exame Papanicolaou, as variáveis: 30 a 39 anos OR = 3,3 (IC95% 1,44 – 7,57),

p = 0,005 e faixa etária 40 a 49 anos OR = 3,7 (IC95% 1,27 – 10,6) p = 0,016; e os

fatores associados à não realização foram: não ter plano de saúde OR = 0,4 (IC95%

0,16 – 0,86), não ter parceiro atual OR = 0,5 (IC95% 0,25 – 0,88), não ter tempo

disponível para fazer o exame OR = 0,1 (IC95% 0,57 – 0,26) e nenhuma gestação

OR = 0,4 (IC 95% 0,16 – 0,77) (Tabela 5).

A prevalência de realização do exame Papanicolaou foi maior entre as

mulheres da faixa etária de 30 a 39 e 40 a 49 anos em relação às mulheres da faixa

etária de 20 a 29 anos e menor entre as que não possuem plano de saúde, não têm

parceiro atual, não possuem tempo disponível para fazer o exame e que não tiveram

gestação.

O grau de concordância das respostas entre as variáveis categóricas

utilizando-se o Índice Kappa variou de 0,642 a 1,000 (Tabela 10), e entre as

variáveis numéricas utilizando-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse, os valores

variaram de 0,848 a 1,000 (Tabela 11).

4.5 Cobertura do exame Papanicolaou

A cobertura geral, ou seja, a realização do exame Papanicolaou pelo

menos uma vez na vida entre as participantes do estudo nas 62 micro-áreas do Pólo

Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, foi de 94,9% (n = 1177). Constatou-se que

5,1% das mulheres referiram nunca terem se submetido ao exame Papanicolaou

(Tabela 1).

A média de idade entre as mulheres que realizaram o exame Papanicolaou

foi de 40,6 anos (DP = 13,2) e entre as que não o realizaram foi de 41,5 anos (DP =

20,6) (Tabela 6).

Referindo-se ao tempo de moradia na área, a proporção de mulheres que

não realizaram o exame foi maior entre as que informaram morar há menos de três

anos (7,5%), e entre as que informaram morar há 3 anos ou mais esse percentual foi

de 4,4% (Tabela 7).

Considerando a realização do exame nos últimos três anos, observou-se

uma cobertura de 92,4% em relação a todas as idades (Tabela 3). Quando

estratificadas por faixa etárias, as prevalências de realização do exame foram

decrescentes da faixa etária de 20 a 29 anos (98,5%) anos para as demais: 30 a 39

anos (94,4%), 40 a 49 anos (93,8%), 50 a 59 anos (90,5%), sendo o menor

percentual na faixa etária de 60 anos ou mais (70,9%), onde também foi observado

um menor percentual de mulheres que não se lembraram de sua última coleta

(9,1%) e um maior percentual das que realizaram o exame há mais de três anos

(20,0%) (Tabela 8).

O percentual de mulheres segundo o número de repetições do exame

Papanicolaou no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II está demonstrado no

Gráfico 3.

Considerando as faixas etárias, verifica-se um maior percentual de

mulheres que fizeram o exame apenas 1 vez na vida na faixa etária de 20 a 29 anos

(13,2%) seguida da faixa etária de 60 anos ou mais (10,0%); considerando o número

de repetições de 2 a 6 vezes, observa-se um percentual decrescente da faixa etária

de 20 a 29 anos (64,8%) até a faixa etária de 40 a 49 anos (34,2%), e a partir da

faixa etária de 50 a 59 anos (35,8%), verificou-se um percentual crescente até a

faixa etária de 60 anos ou mais (43,6%) (Tabela 9)

Em relação ao número de 6 repetições ou mais, verificou-se um percentual

crescente de 20 a 29 anos (18,7%) até 40 a 49 anos (55,1%), com decréscimo de 50

a 59 anos (50,8%) até 60 anos ou mais (35,5%) conforme descrito na Tabela 9.

4.6 Principais motivos para a adesão ou não ao exame Papanicolaou

Os principais motivos citados para a adesão ao exame Papanicolaou entre

as mulheres que o realizaram foram: rotina (71,6%) e queixa ginecológica (17,2%).

Os demais motivos estão representados no Gráfico 4. Dentre outros motivos,

citaram: a pedido da mãe, por causa da menopausa, desejavam engravidar ou saber

se estava tudo bem após o parto e curiosidade.

Os principais motivos para a não adesão ao exame foram: vergonha/medo

(50,8%). Os demais motivos estão demonstrados no Gráfico 5. Dentre outros

motivos, citaram: não está preparada, decidiu não fazer, não aceita realizar o

exame.

Discussão

5 DISCUSSÃO

Os resultados mostram uma expressiva cobertura do exame Papanicolaou

na região estudada, atingindo níveis superiores ao preconizado pela Organização

Pan-Americana da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, que estabelecem

níveis superiores a 80% para que haja um impacto na redução da mortalidade pelo

câncer do colo do útero

6,40

Além da escassez de estudos que avaliem cobertura de ações preventivas

do câncer do colo do útero, existe pouca padronização metodológica entre as

pesquisas, tanto em relação à amostragem quanto ao perfil das mulheres, o que

dificulta a comparação dessas pesquisas entre si e, além disso, essas diferenças

metodológicas contribuem para a variabilidade nas coberturas

Todavia, apesar dessas diferenças, várias pesquisas demonstram

coberturas inferiores ao encontrado no presente estudo. Constatou-se que 94,9%

das mulheres realizaram o exame Papanicolaou pelo menos uma vez na vida e já o

estudo realizado em Londrina, município do Sul do Brasil, em 2004, identificou uma

cobertura geral (exame realizado pelo menos uma vez na vida) de 80,7% variando

de 71% a 88,4% entre mulheres de 20 a 59 anos

. Em São Leopoldo, um estudo

demonstrou que 92,4% das mulheres de 20 a 60 anos realizaram o exame

Papanicolaou pelo menos uma vez na vida

Em relação à cobertura do Papanicolaou nos últimos três anos, verificou-se

que 92,4% das mulheres realizaram o exame, sendo que na zona urbana de

Pelotas, entre 1999 e 2000, foi encontrada uma cobertura de 72,2% nos últimos três

anos entre mulheres de 20 a 69 anos e em 2003 essa cobertura foi de 83,0% entre

1.404 mulheres de 20 a 59 anos

51,52

. O estudo realizado a partir da análise de

informações sobre mulheres de 25 anos ou mais, no suplemento Saúde da Pesquisa

Nacional de Amostras Domiciliares (PNAD) do IBGE 2003, demonstrou que 75,5%

das mulheres com idade de 25 anos ou mais, realizaram o Papanicolaou nos últimos

5 anos

. Em São Leopoldo, foi identificado que 85,5% das mulheres de 20 a 60

anos realizaram o exame nos últimos três anos

As diferenças de cobertura do Papanicolaou também divergem entre

grupos étnicos como evidenciado na pesquisa realizada entre 2001 a 2002 para

verificar a vivência de mulheres japonesas das cidades de Kobe e Kawasaki e

mulheres brasileiras descendentes de japoneses, quanto ao exame precoce do

câncer cérvico-uterino. O estudo concluiu que a grande maioria das mulheres

(82,6%) realizou o exame Papanicolaou, e as brasileiras submeteram-se mais a

esse tipo de exame que as japonesas

. Entre mulheres cambojano-americanas com

idade igual ou maior a 18 anos, foi demonstrada uma cobertura de 76% do

Papanicolaou pelo menos uma vez na vida e entre as vietnamita-americanas de 18 a

64 anos, apenas 68% foram submetidas ao exame nos últimos três anos

54,55

Possivelmente, a elevada cobertura do exame Papanicolaou encontrada

neste estudo pode estar relacionada ao fato de que a área estudada possui uma

cobertura de 100% por Equipes de Saúde da Família, conseqüentemente as

mulheres podem ter um vínculo maior com os serviços, pois a maioria realizou o

exame na USF. Além disso, a maior proporção de realização do exame foi

identificada entre as mulheres que residem na área de abrangência do estudo há

mais de três anos, sugerindo esse vínculo há mais tempo e, portanto uma maior

adesão ao exame, o que foi constatado também em outras pesquisas

Considerando as mulheres que não foram submetidas ao exame, a

proporção encontrada no presente foi 5,1%, um percentual inferior ao encontrado

em outras pesquisas, como por exemplo, no Município de Rio Grande, Rio Grande

do Sul, Brasil, onde foi constatado um percentual de não realização do exame de

57% entre mulheres de 15 a 49 anos

. Em Pelotas, o percentual de não adesão foi

de 11,2%

e em São Leopoldo observou-se que 7,6% das mulheres nunca

realizaram o exame Papanicolaou

Quando consideramos as faixas etárias, observou-se que a proporção de

não realização do exame foi maior entre as mais jovens (20 a 29 anos) e entre as

mulheres de 60 anos ou mais. Coberturas mais baixas também foram identificadas

nessa faixa etária em pesquisas semelhantes

51,52

Há relatos na literatura de que mulheres em fase reprodutiva realizam mais

o exame Papanicolaou em relação às mulheres que já não pertencem a essa

categoria, em decorrência da demanda por procedimentos de rotina durante o pré-

natal ou como parte do planejamento familiar ou tratamento de leucorréias. Portanto,

mulheres com 60 anos ou mais de idade, pelo fato de não estarem mais em idade

fértil, possuem a tendência em não realizar consultas ginecológicas ou procurar

menos os serviços de saúde

69,72

, ou ainda quando procuram, demandam atenção

para outras morbidades e estas oportunidades podem não estar sendo aproveitadas

para a realização do exame Papanicolaou

Em relação ao número de exames realizados, o percentual de mulheres

que fizeram o exame uma única vez foi de 7%, menor que o encontrado no estudo

realizado em São Luiz, Maranhão, que constatou um percentual de 27,9% de

mulheres que informaram tê-lo realizado somente uma vez, mesmo se restringindo à

faixa etária de 25 a 49 anos

Ressalta-se que o presente estudo identificou um maior percentual de

repetições do exame (mais de 6 vezes) na faixa etária de 40 a 49 anos, idade onde

ocorre o pico de incidência do câncer do colo do útero

, contudo observou-se um

decréscimo a partir dessa faixa etária, ratificando, portanto a necessidade de

intervenções para melhorar a adesão dessas mulheres ao exame.

Chama a atenção, o fato de que mais da metade das mulheres iniciaram a

atividade sexual antes dos 20 anos de idade e nesse grupo foi maior o percentual de

mulheres que realizaram o exame quando comparadas às que não se submeteram

ao mesmo, quando se considera a mesma categoria. Ressalta-se aqui, portanto que

a realização do exame foi oportuna uma vez que o início precoce da atividade sexual

é co-fator que promove o aumento do câncer do colo do útero

Outro ponto a ser destacado, é que mais da metade das mulheres relatou

que tiveram parceiro único na vida, mas entre a categoria das que informaram ter

tido múltiplos parceiros, a maioria realizou o exame, presumindo também que esse

grupo foi em sua maior parte, oportunamente coberto, já que números de parceiros é

um co-fator de risco para o câncer invasor

Quanto ao recebimento do resultado do último exame realizado, 10,1% das

mulheres não o havia recebido, ou seja, um percentual menor que o observado no

município de São Paulo que se restringiu à faixa etária de 15 a 49 anos

As mulheres que realizaram o exame foram questionadas sobre as

dificuldades em relação ao agendamento, verificou-se que a demora no

agendamento foi a principal referida. As dificuldades descritas foram também

encontradas em outras pesquisas como dificuldades e motivos pelos quais as

mulheres não realizam o exame

69,74

. Ressalta-se aqui, que somando-se as

dificuldades encontradas para o agendamento: demora, não encontram vagas e as

outras dificuldades (não encontram o Agente Comunitário de Saúde, falta de

médicos, falta material, não conseguem ir quando agendam, e não é agendado

quando pedem), com exceção da falta de tempo (3,5%), todas relacionam-se aos

serviços.

Essas dificuldades que desestimulam ou demandam um grande tempo

para ter algum atendimento e que levam as mulheres a deixarem seus afazeres

diários para se ocuparem em conseguir atendimento médico foram demonstradas

em outras pesquisas como barreiras para realização do Papanicolaou, sendo estas

geradas pelos próprios serviços de saúde

Constatou-se que quase a totalidade das mulheres entrevistadas relatou

um tempo gasto para se locomoverem de suas residências à USF de 20 minutos ou

menos e que se deslocam a pé, o que pode ser justificado pela proximidade das

casas em relação à unidade de saúde. O fato de existir uma proximidade entre a

moradia do usuário e o serviço de saúde não significa garantia de atendimento,

todavia observou-se no atual estudo que mais da metade das usuárias relataram

não possuir dificuldades para agendar o exame Papanicolaou nas USF

Um fator importante que deve ser ressaltado diante dos resultados

encontrados, refere-se ao fato que a maior parte das mulheres não possui plano de

saúde, e que a grande maioria foi submetida ao exame Papanicolaou na USF do seu

bairro. Além disso, quando questionadas se foram atendidas como gostariam, 98,7%

responderam que sim. Caso o usuário tenha experiências prévias negativas junto ao

serviço de saúde mais próximo de sua residência, o mesmo pode optar por outras

unidades mesmo que demandem um maior deslocamento, em busca de um acesso

fácil e um bom acolhimento

Os atuais resultados sugerem um vínculo à USF que pode ter sido

propiciado pelo atendimento esperado, e esse vínculo acaba por otimizar a forma

como a assistência se processa

. O presente estudo demonstrou que um elevado

percentual de mulheres realizou o exame Papanicolaou nas USF do seu bairro. Um

estudo conduzido também em Montes Claros, através do qual avaliou-se a

qualidade da assistência materno-infantil em dois modelos de Atenção Primária à

Saúde em relação aos indicadores de processo da assistência, comparando a

estratégia de Saúde da Família com centros de saúde tradicionais, observou-se que

as orientações para auto-exame das mamas, realização de exame preventivo de

câncer de colo uterino no último ano e relato de participação em programa de

planejamento familiar estavam associadas com o modelo de atenção primária à

saúde de forma que todas as diferenças apontadas mostraram melhor desempenho

da Estratégia de Saúde da Família

Observou-se nos resultados que os problemas relativos à presença de

doenças ou seqüelas somaram a maioria das dificuldades relacionadas ao acesso

geográfico à USF (ir até à USF), o que ressalta a particularidade desse grupo de

mulheres que apresentam dificuldades de locomoção até à USF e que são inerentes

à condição física.

As entrevistadas (21,6%) relataram que cuidar de crianças pequenas é um

fator que as impedem de chegar até à USF. Esta dificuldade foi referida em menor

proporção em um estudo realizado com mulheres argentinas

. Problemas como

distância, dificuldades para deixar filhos ou parentes, não poder deixar o trabalho ou

ainda ter dificuldades financeiras e com transportes também foram dificuldades

apontadas em outro estudo

Observou-se que uma grande proporção das mulheres ouviu falar do

câncer do colo do útero, entretanto não se investigou a origem e a qualidade deste

conhecimento, e da mesma forma, a maioria informou ter ouvido falar do exame

Papanicolaou ou preventivo, o que não significa que possuem um conhecimento

adequado sobre o assunto, o que também não foi investigado no presente estudo.

Um estudo realizado entre mulheres argentinas evidenciou que apesar de

92,5% das entrevistadas terem informado que já tinham ouvido falar sobre o exame,

cerca da metade delas não possuíam conhecimento adequado

. Segundo outros

autores, o conhecimento da finalidade do exame favorece e influencia a realização

do mesmo, e a desinformação sobre a doença e o exame, pode prejudicar a procura

da prevenção pela mulher

Quando questionadas se têm tempo disponível para realizar o exame, uma

pequena parcela de mulheres respondeu que não tinha, ao contrário dos resultados

encontrados na literatura

Quanto aos principais motivos citados para a adesão ao exame

Papanicolaou, a rotina do programa oferecido pelos serviços de saúde predominou

como o mais referido, o que pode ser decorrente do aumento da cobertura e da

oferta do exame pelas unidades, pois a região pesquisada possui a particularidade

de ter uma cobertura de 100% por Equipes de Saúde da Família, com três ou mais

anos de atuação e, além disso, possui o Núcleo de Atenção Integral na Saúde da

Família que é a referência em ginecologia para essas unidades. Entretanto, deve-se

considerar aqui o viés de resposta, uma vez que as mulheres podem ter fornecido

informações convenientes ao que é moralmente desejável. A rotina do programa

oferecido pela unidade de saúde também foi o principal motivo para a adesão ao

exame Papanicolaou entre mulheres em Londrina

Em relação às queixas ginecológicas, que foi o segundo motivo mais

citado, é fato que algumas mulheres recorrem ao exame em decorrência de

sintomas, o que foi também identificado por outros autores

. Essa procura motivada

pela presença de sintomas poderia ser uma característica da população dos países

em desenvolvimento, em virtude da cultura de que não é preciso ir ao médico na

ausência de sintomas

72,78

Os principais motivos referidos pelas mulheres que nunca realizaram o

Papanicolaou, foram: vergonha/medo, não teve interesse, não precisa, não

consegue agendar, o horário não coincide com as folgas, relatos todos citados

também na literatura

68,69,74

. Os outros motivos encontrados foram bastante

específicos à decisão da própria mulher em não realizar o exame. Verificou-se que a

vergonha e o medo foram os motivos mais citado para a não realização do

Papanicolaou. Estes motivos foram também relatados entre mulheres entrevistadas

em São Paulo e entre mulheres das cidades de Kobe e Kawasaki

70,74

É interessante notar, que a falta de interesse tenha sido o segundo motivo

mais comum para a não submissão ao exame, diferentemente do constatado em

São Paulo, uma vez que esse motivo foi referido com uma freqüência bastante

inferior

. Todavia, em outros estudos, a desmotivação e a vergonha foram os

motivos mais referidos entre as mulheres com Neoplasia Intra-epitelial Cervical e

com câncer invasivo do colo do útero

Destaca-se aqui, que na perspectiva do profissional de saúde, o exame

Papanicolaou pode parecer simples e rotineiro, mas na verdade, para diversas

mulheres trata-se de uma experiência constrangedora

Observou-se neste estudo que as faixas etárias 30 a 39 anos, 40 a 49 anos

e 50 a 59 anos foram associadas à realização do Papanicolaou em relação à faixa

etária de 20 a 29 anos. A literatura destaca a associação da faixa etária de 20 a 29

anos e a não realização do exame Papanicolaou

47,52

. Quanto à associação das

faixas etárias de 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50 a 59 anos com a realização do

exame, há controvérsias em pesquisas semelhantes

52,73

. Constatou-se menor

percentual de realização na faixa etária de 60 anos ou mais, porém sem significância

estatística nos resultados encontrados. Essa associação foi encontrada em estudo

realizado em Pelotas

A associação entre a variável viver sem o parceiro e a não realização do

exame Papanicolaou, também foi verificada entre mulheres no Maranhão e no Rio

Grande

50,73

. Proporções maiores de realização do exame foram observadas entre as

que vivem com o companheiro em outros estudos

A variável não ter parceiro atual foi evidenciada neste estudo como

associada à não realização do exame Papanicolaou tanto na análise univariada,

quanto na multivariada. Em pesquisa semelhante, ter tido parceiros sexuais nos três

últimos meses foi associado a menor risco de não realização do preventivo e

obtiveram maiores percentuais de realização deste exame

Quanto a variável não ter plano de saúde, a mesma foi associada à não

realização do exame Papanicolaou, o que está em acordo com resultados a nível

nacional onde evidenciaram que ter plano de saúde está associado à realização do

exame

Os resultados da análise univariada evidenciaram também que não ter

ouvido falar sobre o exame preventivo e não ter tempo disponível para realizá-lo

foram fatores associados à não realização do exame Papanicolaou. O conhecimento

do exame contribui para a realização do mesmo

e ter tempo disponível é uma

condição necessária uma vez que o período em que as unidades estão abertas e em

funcionamento, nem sempre coincide com o tempo em que a usuária pode

comparecer à sua consulta.

As variáveis ter 5 a 8 anos de estudos

47,49,71,73

, 9 anos ou mais de estudos,

outras profissões

, não trabalhar fora de casa

53,69

, ter dificuldades para ir á USF,

utilizar outros meios de locomoção até à USF, não ter ouvido falar sobre o câncer do

colo do útero

foram associadas à realização ou não do exame Papanicolaou,

porém não foi observou-se significância estatística neste estudo. A cor da pele

51,52,71

a renda familiar

47,49,51,71

, tabagismo

50,52

, número de parceiros na vida e uso ou não

de anticoncepcional

, tempo gasto para chegar à USF, não foram fatores

observados neste estudo como associados à realização ou não do exame

Papanicolaou.

Todavia entre as mulheres não brancas e com renda familiar igual ou

menor que 1 salário, foram observados os maiores percentuais de não realização do

exame Papanicolaou e se enquadram, portanto dentro do perfil de mulheres que não

realizam o exame

Entre as mulheres tabagistas e as que tiveram múltiplos parceiros foram

observados os maiores percentuais de realização do Papanicolaou. Diante destes

resultados pode-se afirmar que essa população está sendo submetida ao exame de

maneira oportuna uma vez que possuem co-fatores de risco para o câncer do colo

do útero

Entre as usuárias de anticoncepcional foram identificados os maiores

percentuais de não realização do exame, dessa forma ressalta-se a necessidade de

que essas mulheres sejam abordadas para que tenham uma melhor adesão ao

exame, principalmente as que fazem uso prolongado de anticoncepcionais orais,

pelo risco aumentado em relação ao câncer invasor

Este estudo também constatou que entre as mulheres que gastam mais

que 20 minutos para chegar à USF e que informaram possuir dificuldades para ir à

USF foram observados maiores percentuais de não realização do exame. Embora

essas dificuldades sejam características pessoais, é importante que sejam de

alguma forma, abordadas de acordo com suas particularidades, principalmente as

que informaram dificuldades para ir à USF em decorrência da presença de

doenças/seqüelas.

A associação entre a variável nenhuma gestação e a não realização do

exame foi evidenciada neste estudo e menores proporções de não realização

também foram identificadas entre mulheres em Maharashtra, Índia

Após a análise multivariada, os fatores que se mantiveram associados à

realização do exame Papanicolaou foram: pertencer às faixas etárias de 40 a 49

anos e 30 a 39 anos, e os fatores que foram associados à não realização do exame

foram: não ter plano de saúde, não ter parceiro atual, não ter tempo disponível para

realizar o exame e nenhuma gestação.

No presente estudo, enfocou-se a realização do exame Papanicolaou entre

outras questões, somente pela óptica das mulheres, que por sua vez depende de

muitos fatores, alguns relacionados com o sistema de saúde e com profissionais que

prestam a assistência e outros, com as próprias usuárias.

Além disso, ressalta-se a dificuldade de medir a veracidade das

informações, como por exemplo, àquelas relacionadas às questões sexuais e

ginecológicas. A entrevistada pode ter-se equivocado em relação ao tempo

decorrido desde a realização do último exame, ou ainda dizer que realizou o exame

por considerar esta conduta a adequada, ou pode ter se sentido constrangida em

fornecer informações íntimas na presença de familiares, uma vez que as entrevistas

ocorreram no seu domicílio.

Conclusão

6 CONCLUSÃO

A cobertura geral do exame Papanicolaou (realizado pelo menos uma vez

na vida) no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II foi de 94,4% e em relação

ao exame realizado nos últimos três anos, foi de 92,4%, atingindo, portanto níveis

superiores ao preconizados pela Organização Pan-Americana da Saúde e

Organização Mundial da Saúde, para que haja um impacto na redução da

mortalidade pelo câncer do colo do útero. A cobertura encontrada superou os níveis

demonstrados em outras localidades nacionais e em outros grupos étnicos. Os

resultados também mostraram que houve uma cobertura oportuna em alguns grupos

com co-fatores de risco para o câncer do colo do útero.

Os fatores que se mostraram estatisticamente associados à realização do

Papanicolaou foram: pertencer às faixas etárias de 40 a 49 anos e 30 a 39 anos e os

associados à sua não realização foram: não ter plano de saúde, não ter parceiro

atual, não ter tempo disponível para realizar o exame e não ter tido gestação.

Quanto ao acesso ao exame, a maioria das mulheres informou não possuir

dificuldades, mas entre as que possuem, as principais relacionaram-se às

características que poderão ser contornadas pelos os próprios serviços de saúde,

como a demora no agendamento. Em relação ao acesso geográfico, as USF são

próximas à área de abrangência e também à população, o que pode ter colaborado

para que a grande parte das mulheres relatasse um tempo gasto pequeno para

chegar à USF, para onde a maioria se locomove a pé. Observou-se que uma minoria

relatou dificuldades quanto ao acesso geográfico à USF que foram relacionados às

condições físicas e à presença de doenças.

Os principais motivos para a adesão ao exame foram: a rotina oferecida

pelos serviços de saúde e as queixas ginecológicas, e para a não adesão

predominaram motivos pessoais como vergonha/medo. Este estudo demonstrou

também, que o conhecimento sobre o exame preventivo e sobre o câncer do colo do

útero pode favorecer a sua realização, mostrando, portanto, a relevância das

estratégias de educação em saúde que podem inclusive disseminar informações a

respeito da freqüência que esses exames precisam ser repetidos.

Algumas condições sociais determinaram uma maior ou menor adesão ao

exame, como por exemplo, o fato de não ter plano de saúde que foi associado à não

realização do Papanicolaou.

Conclui-se também que a expressiva cobertura do exame Papanicolaou no

Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II foi propiciada pela distribuição equânime

das USF e pela organização do agendamento, o que conseqüentemente favoreceu

os altos níveis de acesso ao exame bem como ao elevado nível de acesso à USF.

As mulheres, em sua maioria, foram submetidas ao exame Papanicolaou na

Unidade de Saúde da Família do bairro, sugerindo que esse vínculo pode ter sido

propiciado pela qualidade do atendimento.

Estudos que avaliem o processo e a estrutura dos serviços serão

necessários e poderão avaliar melhor a dimensão de outros fatores associados à

realização ou não do exame Papanicolaou na região em questão.

Referências

REFERÊNCIAS

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Anexos

ANEXO 1

QUESTIONÁRIO DA PESQUISA

DATA DA ENTREVISTA: ____/____/___

1) Identificação (iniciais do nome): ______

Há quanto tempo você mora nesse bairro: _____

Data Nascimento: _____

Idade: _____

2) Qual o seu Estado Conjugal?

[ ] Solteira [ ] Casada [ ] Separada

[ ] União estável [ ] Divorciada [ ] Viúva

3) Cor da Pele:

[ ] Branca [ ] Amarela [ ] Outros

[ ] Parda [ ] Negra

4) Qual a sua escolaridade?

[ ] Analfabeta [ ] 5ª a 8ª incompleta [ ] 2º Grau completo

[ ] 1ª a 4ª incompleta [ ] 5ª a 8ª completa [ ] Superior incompleto

[ ] 1ª a 4ª completa [ ] 2º Grau incompleto [ ] Superior completo

5) Qual a sua profissão?

[ ] Dona de casa [ ] Doméstica [ ] Se outra, qual?

6) Você trabalha fora de casa?

[ ] Sim [ ] Não

7) Qual a sua religião?

[ ] Católica [ ] Evangélica [ ] Outra

8) Quantos salários a família toda ganha em um mês?

[ ] < 1 [ ] 4 [ ] 7

[ ] 2 [ ] 5 [ ] 8

[ ] 3 [ ] 6 [ ] > 8

9) Você fuma?

[ ] Sim - Há qua

nto tempo você fuma? ______ [ ] Não fuma

[ ] É ex fumante - Fumou por quanto tempo? ______

10) Com qual Idade você Iniciou a atividade sexual? ______

11) Quantos parceiros você teve na vida?

[ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6 [ ] 7 [ ] >7

E quantos parceiros você tem atualmente? _____

12) Qual método você utiliza para evitar a gravidez?

[ ] Pílula (comprimido)

[ ] Injeção [ ] DIU

[ ] Ligadura de Trompas

[ ] Preservativo femin [ ] Outros

[ ] Preservativo Mascul. [ ] Menopausa

3) Quantas vezes você ficou grávida?

[ ] Nenhuma [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6 [ ] 7 [ ] > 7

Quantos filhos vivos você tem? _____Qual a idade da sua primeira gravidez? _____

14) Você tem Plano de Saúde: [ ] Sim [ ] Não

15) Quanto tempo gasta para chegar à unidade do Programa Saúde da Família do

seu bairro?

[ ] Menos que 10 min. [ ] Entre 10 e 15 min. [ ] De 15 a 20 min.

[ ] Mais de 20 min. [ ] Não sabe [ ]

16) Você já ouviu falar do câncer de colo de útero? [ ] Sim [ ] Não

17) Você já ouviu falar do exame de prevenção de câncer de colo de útero?

[ ] Sim [ ] Não

18) Você já realizou o exame de prevenção de câncer de colo de útero alguma vez

na vida?

[ ] Sim [ ] Não

Você tem encontrado tempo disponível para fazer o seu exame preventivo?

[ ] Sim [ ] Não

19) Se você nunca realizou o exame preventivo, por que nunca realizou o exame?

[ ] Medo [ ] Vergonha [ ] Não conseguiu marcar [ ] Outros. Quais?

20) Se você já fez o exame preventivo, quando realizou o último exame:

[ ] Há menos de 6 meses

[ ] 6 meses há 1 ano [ ] Há 2 anos

[ ] Há 3 anos [ ] Há mais de 3 anos [ ] Não lembra

21) Você recebeu o resultado do último exame preventivo que você fez?

[ ] Sim [ ] Não [ ] Não lembra

22) Onde realizou o último exame de prevenção do câncer do colo do útero?

[ ] PSF do bairro [ ] Centro de Saúde, qual? [ ] Outros, onde?

23) Você foi atendida da maneira que gostaria de ter sido atendida por quem

realizou o seu último exame de prevenção do câncer do colo do útero?

[ ] Sim [ ] Não. Se não, por quê? [ ] Não sabe

24) Você teve ou tem alguma dificuldade para agendar o seu exame de prevenção

do câncer do colo do útero no Programa Saúde da Família?

[ ] Sim, qual? [ ] Não

Se sim, quais dificuldades você teve ou tem? ______

25) Quantas vezes você repetiu o exame de prevenção do câncer do colo do útero

na vida?

[ ] Fez 1 vez [ ] 3 vezes [ ] 5 vezes [ ] 7 vezes

[ ] 2 vezes [ ] 4 vezes [ ] 6 vezes [ ] 8 vezes

Se você o fez somente uma vez, porque não repetiu? _____

26) Por que você fez o último exame de prevenção?

[ ] Rotina [ ] Queixa ginecológica (Qual?) _____

[ ] O médico pediu para fazer

[ ] O agente comunitário de saúde pediu para fazer

[ ] Outro motivo, qual _____

27) Você tem alguma dificuldade para ir à unidade de Saúde da Família do seu

bairro?

[ ] Sim, qual ? [ ] Não

28) Que transporte você utiliza para chegar à unidade de Saúde da Família do seu

bairro?

[ ] A pé [ ] Ônibus [ ] Bicicleta [ ] Outro, qual

ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A

PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA

Título da pesquisa:

Cobertura, acesso e fatores relacionados à realização do exame Papanicolaou na

região do Grande Delfino, Montes Claros.

Instituição promotora:

Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES

Patrocinador: Não se aplica

Coordenador: Fábio Ribeiro

Atenção:

Antes de aceitar participar desta pesquisa, é importante que você leia e compreenda

a seguinte explicação sobre os procedimentos propostos. Esta declaração descreve

o objetivo, metodologia/procedimentos, benefícios, risco, desconfortos e precauções

do estudo. Também descreve os procedimentos alternativos que estão disponíveis a

você e seu direito de sair do estudo a qualquer momento. Nenhuma garantia ou

promessa pode ser feita sobre os resultados do estudo.

1. Objetivo

Verificar a cobertura, o acesso e os fatores relacionados à realização ou não

do exame Papanicolaou em mulheres de idade de 20 anos ou mais, na região do

Grande Delfino.

2. Metodologia/procedimentos

Trata-se de um estudo transversal, no qual será utilizado um questionário

semi-estruturado para realização das entrevistas.

3. Justificativa

O tema foi selecionado em virtude da relevância do exame Papanicolaou

como instrumento de prevenção e controle do câncer do colo do útero que ainda se

mantém como um problema de saúde Pública. A faixa etária se justifica por ser

recomendada pelo Ministério da Saúde como população alvo para o rastreamento

do câncer do colo do útero.

4. Benefícios: Contribuir com os serviços locais de saúde, de acordo com os

resultados obtidos, para um redirecionamento das ações relacionadas à situação

encontrada.

5. Desconfortos e riscos: Este estudo não oferece nenhum tipo de desconforto,

riscos ou danos, e o entrevistado poderá se desligar da pesquisa assim que o

desejar.

6. Danos: Não haverá nenhum tipo de dano ao entrevistado

7. Confidencialidade das informações: Será mantido e garantido o sigilo das

informações coletadas, bem como o anonimato dos participantes.

8. Compensação/Indenização: Não haverá qualquer tipo de compensação ou

indenização, e a participação na pesquisa é voluntária.

11. Consentimento:

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e

todas as minhas dúvidas foram respondidas a contento. Este formulário está sendo

assinado voluntariamente por mim, indicando meu consentimento para participar

nesta pesquisa, até que eu decida o contrário. Receberei uma cópia assinada deste

consentimento.

____________________________ ______________________________ _________

Nome do participante Assinatura do participante Data

____________________________ ______________________________ _________

Nome da testemunha Assinatura da testemunha Data

____________________________ _______________________________ _________

Nome do coordenador da pesquisa Assinatura do coordenador da pesquisa Data

ANEXO 3

ANEXO 4

TABELAS

Tabela 1 – Associação entre variáveis sociodemográficas e a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG,

2008.

Exame

realizado

Exame não

realizado

Total

Variável

n % n % n %

OR (IC 95%)

Faixa etária

20 a 29 273 23,2 28 44,4 301 24,3 1 0,000

30 a 39 372 31,6 9 14,3 381 30,7 4,2 (1,97 – 9,13) 0,000

40 a 49 243 20,6 5 7,9 248 20,0 5,0 (1,89 – 13,1) 0,001

50 a 59 179 15,2 6 9,5 185 14,9 3,1 (1,24 – 7,54) 0,015

60 anos ou mais 110 9,3 15 23,8 125 10,1 0,8 (0,39 – 1,46) 0,401

Situação conjugal

Vive com o parceiro 850 72,2 31 49,2 881 71,0 1

Vive sem o parceiro 327 27,8 32 50,8 359 29,0 0,4 (0,22 – 0,62) 0,000

Cor da pele

Branca 74 6,3 3 4,8 77 6,2 1

Não branca 1103 93,7 60 95,2 1163 93,8 0,7 (0,23 – 2,43) 0,626

Escolaridade (anos)

9 anos ou mais 476 40,4 27 42,9 503 40,6 1 0,212

5 a 8 anos 320 27,2 11 17,5 331 26,7 1,7 (0,81 – 3,37) 0,170

0 a 4 anos 381 32,4 25 39,7 406 32,7 0,9 (0,49 – 1,51) 0,610

Profissão

Dona de casa 726 61,7 45 71,4 771 62,2 1

Outros 451 38,3 18 28,6 469 37,8 1,6 (0,89 – 2,72) 0,123

Trabalha fora de

casa

Sim 366 31,1 15 23,8 381 30,7 1

Não 811 68,9 48 76,2 859 69,3 0,7 (0,39 – 1,25) 0,224

Renda familiar

2 ou mais salários 447 38,0 20 31,7 467 37,7 1 0,610

1 salário 546 46,4 32 50,8 578 46,6 0,8 (0,43 – 1,35) 0,355

< 1 salário 184 15,6 11 17,5 195 15,7 0,7 (0,35 – 1,59) 0,452

Tabagismo

Não 1059 90,0 59 93,7 118 90,2 1

Sim 118 10,0 4 6,3 122 9,8 1,6 (0,59 – 4,61) 0,345

Plano de saúde

Sim 290 24,6 7 11,1 297 24,0 1

Não 887 75,4 56 88,9 943 76,0 0,4 (0,17 – 0,85) 0,018

Total 1177 100,0 63 100,0 1240 100,0

Análise Univariada

Tabela 2 – Associação entre variáveis ginecológicas e a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG,

2008.

Exame

realizado

Exame não

realizado

Total

Variável

n % n % n %

OR (IC 95%)

Início da atividade

sexual*

20 anos ou mais 429 37,1 25 41,0 454 37,3 1

< 20 anos 727 62,9 36 59,0 763 62,7 1,2 (0,69 – 1,99) 0,543

Parceiros na vida **

Único 834 71,8 48 76,2 882 71,1 1

Múltiplos 326 28,2 15 23,8 341 27,5 1,3 (0,69 – 2,27) 0,460

Parceiro atual

Sim 992 84,3 42 66,7 1034 83,4 1

Não 185 15,7 21 33,3 206 16,6 0,4 (0,22 – 0,64) 0,000

Anticoncepcional

Sim 415 35,3 23 36,5 438 35,3 1

Não 762 64,7 40 63,5 802 64,7 1,1 (0,63 – 1,81) 0,807

Número de

Gestações

> 1 gestação 922 78,3 38 60,3 960 77,4 1

1 gestação 167 14,2 11 17,5 178 14,4 0,6 (0,31 – 1,24) 0,177

Nenhuma 88 7,5 14 22,2 102 8,2 0,3 (0,13 – 0,48) 0,000

Total 1177 100,0 63 100,0 1240 100,0

Análise Univariada

* n = 1217 (foram excluídas 23 mulheres que não responderam)

** n =1160 (foram excluídas 17 mulheres que não responderam)

Tabela 3 - Perfil de atendimento segundo a realização do exame Papanicolaou, Pólo

Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Variável

Percentual (%)

Quando realizou o último exame

Há 3 anos ou menos 1088 92,4

Há mais de 3 anos 73 6,2

Não lembram 16 1,4

Recebeu o resultado do exame

Sim 1046 88,9

Não 119 10,1

Não lembra 12 1,0

Onde realizou o último exame

PSF do bairro 834 70,8

Centro de Saúde local 48 4,1

Outras unidades de saúde SUS 89 7,6

Particular 184 15,6

Outra cidade 19 1,6

Não lembra 3 0,3

Foi atendida como gostaria

Sim 1162 98,7

Não 14 1,2

Não sabe 1 0,1

Teve dificuldade para agendar

Sim 255 21,7

Não 922 78,3

Total 1177 100

Tabela 4 – Associação entre os aspectos referentes ao acesso e ao conhecimento,

segundo a realização do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte

Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Exame

realizado

Exame não

realizado

Total

Variável

n % n % n %

OR (IC 95%)

Tempo gasto para

chegar à USF

< ou igual a 20 min 1124 95,5 59 93,7 1183 95,4 1

> 20 min 53 4,5 4 6,3 57 4,6 0,7 (0,25 – 2,02) 0,516

Dificuldade para ir à

USF

Não 1144 97,2 59 93,7 1203 97,0 1

Sim 33 2,8 4 6,3 37 3,0 0,4 (0,15 – 1,26) 0,124

Meio de locomoção

utilizado para ir à

USF

A pé 1148 97,5 59 63,7 1207 97,3 1

Outros 29 2,5 4 6,3 33 2,7 0,4 (0,13 – 1,11) 0,077

Ouviu falar sobre

câncer do colo do

útero

Sim 1167 99,2 62 96,8 1228 99,0 1

Não 10 0,8 2 3,2 12 1,0 0,3 (0,06 – 1,24) 0,091

Ouviu falar sobre o

exame preventivo

Sim 1171 99,5 61 96,8 1232 99,4 1

Não 6 0,5 2 3,2 8 0,6 0,2 (0,03 – 0,80) 0,026

Tem tempo

disponível para fazer

o exame

Sim 1147 97,5 50 79,4 1197 96,5 1

Não 30 2,5 13 20,6 43 3,5 0,1 (0,05 – 0,20) 0,000

Total 1177 100,0

63 100,0 1240 100,0

Análise Univariada

Tabela 5 – Análise multivariada dos fatores associados à realização ou não do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros,

MG, 2008.

Variável

OR IC 95% p

Faixa etária

20 a 29 1,0

30 a 39 3,3 (1,44 – 7,57) 0,005

40 a 49 3,7 (1,27 – 10,6) 0,016

Plano de saúde

Sim 1,0

Não 0,4 (0,16 – 0,86) 0,020

Parceiro atual

Sim 1,0

Não 0,5 (0,25 – 0,88) 0,018

Tempo disponível para fazer o

exame

Sim 1,0

Não 0,1 (0,57 – 0,26) 0,000

Gestações

> 1 gestação 1,0

Nenhuma 0,4 (0,16 – 0,77) 0,009

Tabela 6 – Medidas descritivas (média e desvio padrão) das variáveis (idade, início

da atividade sexual e tempo de moradia) segundo a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

variável

Realizou o exame

Média

Desvio

Padrão

Idade Sim 1177 40,6 13,2

Não 63 41,5 20,6

Idade de IAS* Sim 1156 19,2 3,8

Não 61 19,5 3,6

Tempo de moradia Sim 1177 14,6 10,0

Não 63 14,9 11,7

* n= 1217 (foram excluídas 23 mulheres que não responderam)

Tabela 7 – Tempo de moradia no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II,

segundo a realização do exame Papanicolaou, Montes Claros, MG, 2008.

Realizou o exame Papanicolaou

Sim Não

Total

Tempo de moradia

n % n % n %

< 3 anos 185 92,5 15 7,5 200 16,1

Há 3 anos ou mais 992 95,4 992 4,4 992 83,9

Total 1177 94,9 63 5,1 1240 100

Tabela 8 – Período de realização do exame Papanicolaou segundo faixa etária, Pólo

Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Quando realizou o exame Papanicolaou

≤3 anos > 3 anos Não lembra

Total

Faixa etária

n % n % n % n %

20 a 29 269 98,5 3 1,1 1 0,4 273 23,2

30 a 39 351 94,4 19 5.1 2 0,5 372 31,6

40 a 49 228 93,8 14 5,8 1 0,4 243 20,6

50 a 59 162 90,5 15 8,4 2 1,1 179 15,2

60 anos ou mais 78 70,9 22 20,0 10 9,1 110 9,3

Total 1088 92,4 73 6,2 16 1,4 1177 100

Tabela 9 – Freqüência de realização do exame Papanicolaou segundo a faixa etária,

Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Quantas vezes fez o exame Papanicolaou

Fez 1 vez 2 a 6 Mais de 6 Não lembra

Total

Faixa etária

n % n % n % n % n %

20 a 29 anos 36 13,2 177 64,8 51 18,7 9 3,3 273 23,2

30 a 39 anos 16 4,3 158 42,5 184 49,5 14 3,8 372 31,6

40 a 49 anos 14 5,8 83 34,2 134 55,1 12 4,9 243 20,6

50 a 59 anos 5 2,8 64 35,8 91 50,8 19 10,6 179 15,2

60 anos ou mais 11 10,0 48 43,6 39 35,5 12 10,9 110 9,3

Total 82 7,0 530 45,0 499 42,4 66 5,6 1177 100

Tabela 10 - Análise de Concordância Kappa entre variáveis categóricas

IC 95%

Variável

Kappa

Inferior Superior

Situação conjugal 0,955 0,865 1,000 0,000

Cor da pele 0,914 0,836 0,992 0,000

Escolaridade (anos) 0,841 0,698 0,984 0,000

Profissão 1,000 1,000 1,000 0,000

Trabalha fora de casa 1,000 1,000 1,000 0,000

Renda Familiar 0,810 0,653 0,967 0,000

Tabagismo 0,877 0,642 1,000 0,000

Anticoncepcional 0,971 0,889 1,000 0,000

Plano de saúde 0,873 0,630 1,000 0,000

Tempo gasto para chegar à USF 0,826 0,665 0,987 0,000

Ouviu falar sobre câncer do colo do útero 1,000 1,000 1,000 0,000

Ouviu falar sobre o exame preventivo 1,000 1,000 1,000 0,000

Realizou o exame 1,000 1,000 1,000 0,000

Tem tempo disponível para fazer o exame

0,909 0,850 0,968 0,000

Quando realizou último exame 0,941 0,874 1,000 0,000

Recebeu resultado último exame 0,642 0,179 1,105 0,000

Onde realizou o último exame 1,000 1,000 1,000 0,000

Foi atendida da maneira que gostaria 1,000 1,000 1,000 0,000

Dificuldade para agendar o exame 1,000 1,000 1,000 0,000

Quantas vezes repetiu o exame 0,724 0,357 1,000 0,000

Por que fez último exame 0,765 0,702 0,828 0,000

Dificuldade para ir à USF 0,890 0,741 1,000 0,000

Meio de locomoção para ir à USF 0,653 0,024 1,000 0,000

Tabela 11 - Coeficiente de Correlação Intraclasse entre variáveis numéricas

IC - 95%

Variável

CCI

Inferior Superior

Tempo de moradia 0,988 0,977 0,994 0,000

Idade 1,000 1,000 1,000 0,000

Idade de início da atividade sexual 0,992 0,983 0,996 0,000

Número de parceiros vida 0,848 0,718 0,921 0,000

Parceiro atual 1,000 1,000 1,000 0,000

Número de Gestações 0,936 0,877 0,967 0,000

ANEXO 5

GRÁFICOS

3,5%

68,6%

14,9%

12,9%

Falta de tempo

Demora no agendamento

Falta vagas

Outras

Gráfico 1 – Dificuldades relatadas pelas mulheres em relação ao agendamento do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros,

MG, 2008.

21,6%

13,5%

5,4%

37,8%

Doenças/dor coluna ou

pernas

Seqüela de AVC ou de

acidentes

Cuida de crianças

pequenas

Trabalho

Outras

Gráfico 2 – Dificuldades relatadas pelas mulheres para ir à Unidade de Saúde

da Família, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

7,0%

45,0%

42,4%

5,6%

Fez uma única vez

2 a 6 vezes

Mais que 6 vezes

Não lembra

Gráfico 3 – Percentual de mulheres segundo o número de repetições do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG,

2008.

71,6%

17,2%

4,5%

4,0%

2,7%

Rotina

Queixa ginecológica

A pedido médico

A pedido do ACS

Outros motivos

Gráfico 4 – Principais motivos referidos pelas mulheres para a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG,

2008.

50,8%

15,9%

7,9%

9,5%

3,2%

12,7%

Vergonha/medo

Não teve interesse

Não precisou

Não conseguiu agendar

Não coincide com folgas

Outros motivos

Gráfico 5 - Principais motivos referidos pelas mulheres para a não realização do

exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros,

MG, 2008.

Produtos

Alcançados

Título: Fatores relacionados à realização do exame Papanicolaou no Pólo Delfino Magalhães

e Monte Carmelo II, Montes Claros.

Title: Factors related to the coverage of Papanicolaou test in Delfino Magalhães and Monte

Carmelo II District, Montes Claros, Minas Gerais.

Autores:

1 - Eva Patrícia Pereira de Araújo - Especialista em Saúde da Família e Mestranda em

Cuidado Primário em Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES – Minas Gerais (MG), Brasil.

Participação na elaboração: Concepção, redação e interpretação dos dados.

Marise Fagundes Silveira - Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de

São Paulo; Docente da Universidade Estadual de Montes Claros - Minas Gerais (MG), Brasil.

Participação na elaboração: delineamento e análise dos dados.

Dr. Fábio Ribeiro – Doutorado em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais,

Docente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de

Montes Claros - UNIMONTES - Minas Gerais (MG), Brasil.

Participação na elaboração: Revisão crítica e aprovação da versão a ser publicada.

Correspondência: Eva Patrícia Pereira de Araújo

Rua Eduardo de Almeida, nº 22, Bairro Delfino Magalhães, CEP: 39402-092, Montes Claros,

Minas Gerais, Brasil. E-mail: evap[email protected]

RESUMO

Objetivos: Verificar os fatores relacionados à realização do Papanicolaou em mulheres com

idade de 20 anos ou mais, no Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II. Métodos: Estudo

transversal, com 1240 mulheres do Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, município

de Montes Claros, Minas Gerais. Investigou-se a cobertura do exame e a associação da sua

realização ou não com fatores sociodemográficos, ginecológicos, e referentes ao acesso ao

exame e à Unidade de Saúde da Família (USF). A análise dos dados foi realizada através da

comparação das proporções com o uso do teste Qui-quadrado. As variáveis que se mostraram

associadas na análise univariada até o nível de significância de 0,25 (p < 0,25) foram

selecionadas para a análise multivariada, assumindo-se nesta segunda etapa o nível de

significância de 0,05 e um intervalo de confiança de 95%. Resultados: A cobertura geral do

exame foi 94,4%. Os fatores que se mostraram estatisticamente associados à sua realização

foram: faixas etárias 30 a 39 anos (OR = 3,3; p = 0,005) e 40 a 49 anos (OR = 3,7; p = 0,016))

e à não realização foram: não ter plano de saúde (OR = 0,4; p = 0,020), não ter parceiro atual

(OR = 0,5; p = 0,018), não ter tempo disponível para realizá-lo (OR = 0,1; p = 0,000) e não ter

tido gestação (OR = 0,4; p = 0,009). Os principais motivos para a não adesão ao exame foram:

vergonha/medo. A principal dificuldade de acesso ao exame foi a demora no agendamento.

Conclusão: Observou-se uma elevada cobertura do Papanicolaou e as dificuldades para a sua

realização relacionaram-se a questões pessoais, sociais e aos serviços de saúde.

Palavras-chave: Exame Papanicolaou, câncer do colo do útero, acesso, cobertura, Equipe de

Saúde da Família.

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the factors related to the submission to the Papanicolaou test, in 20-

year-old or over women, in the districts of Delfino Magalhães and Monte Carmelo II.

Methods: A cross sectional study, with 1,240 women in Delfino Magalhães Pole and Monte

Carmelo II, in the city of Montes Claros, Minas Gerais.. It was verified the coverage of the

test and its realization or not. It was investigated the association with the test realization

related with socialdemographic and gynecological factors, referred to the access to the test

and to the Family Health Unit (FHU). The data analysis was held through the comparison of

the proportions using the “Chi-square test”. The variables that showed to be associated in the

univariate analysis with the significance level of 0.25 (p < 0.25) were selected for a

multivariate analysis, granting in this second stage the significance level of 0.05 and an

interval of assurance of 95%. Results: The overall coverage of the test was 94.4%. The factors

that were statistically associated with the coverage were: age from 30 to 39 years old (OR =

3.3; p = 0.005) and from 40 a 49 years old (OR = 3.7; p = 0.016), the ones that were not

coverage were: not having a health insurance (OR = 0.4; p = 0.020), not having a current

partner (OR = 0.5; p = 0.018), not having available time to have the test done (OR = 0.1; p =

0.000), not having any pregnancy before (OR = 0.4; p = 0.009). The main reason for not

joining was: shame/fear. The main difficult to have access to the test was the schedule delay.

Conclusion: The results showed a high coverage of the Papanicolaou test. It was observed that

the difficulties found were related with social, personal subjects and others, to the health

services.

Keywords: Papanicolaou test, cervical cancer, coverage, access; Family Health Group

INTRODUÇÃO

Dentre as estratégias para o controle do câncer do colo do útero e detecção precoce

de suas lesões precursoras, tem-se o exame Papanicolaou

O câncer do colo do útero se destaca dentre as doenças não infecciosas na

população feminina, em virtude da gravidade e freqüência com que ocorre, tendo assim

grande importância em saúde pública,

atingindo as mulheres mais pobres e vulneráveis

2,3

Representa o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo onde são estimados em torno

de 500.000 casos novos a cada ano

1,4

No Brasil, o câncer do colo do útero continua sendo um problema de saúde pública

Para o ano de 2008, o Instituto Nacional do Câncer estima 18.680 casos novos de câncer do

colo do útero, o que corresponde a 19 casos a cada 100.000 mulheres

É uma doença para qual existe prevenção eficiente e quando detectada em seu

estágio inicial, apresenta um elevado índice de cura

2,6

. Contudo no Brasil, no período

compreendido entre 1995 a 2002, 45,5% dos casos de câncer do colo do útero, foram

diagnosticados em estádios avançados

Pesquisas sobre cobertura, periodicidade de realização do Papanicolaou e para

identificar fatores associados à sua não realização são importantes, pois através delas é

possível avaliar o impacto das ações e planejar estratégias de intervenção

O município de Montes Claros localiza-se na região Norte de Minas Gerais, Brasil e

possui uma cobertura aproximada de 48,7% pela estratégia Saúde da Família

. O objetivo

deste estudo foi verificar os fatores relacionados à realização ou não do exame Papanicolaou

em mulheres com idade de 20 anos ou mais, residentes no Pólo Delfino Magalhães e Monte

Carmelo II, Montes Claros.

MÉTODOS

Estudo descritivo, transversal, conduzido no Pólo Delfino Magalhães e Monte

Carmelo II, na zona urbana da cidade de Montes Claros, Minas Gerais, no período de Março a

Junho de 2008. Foram selecionadas aleatoriamente mulheres com idade de 20 anos ou mais,

residentes nas 62 micro-áreas de 10 Equipes de Saúde da Família (ESF), identificadas através

de consulta à ficha A - Cadastro das Famílias.

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma proporção estimada de

50% de mulheres que realizaram o Papanicolaou, com precisão de 0,03 e nível de confiança

de 0,95, obtendo-se um tamanho amostral de 1560 mulheres. Excluiu-se deste estudo 320

mulheres, ficando a amostra final em 1240: 301 mulheres de 20 a 29 anos, 381 de 30 a 39

anos, 248 de 40 a 49 anos, 185 de 50 a 59 anos e 125 de 60 anos ou mais.

Os critérios de inclusão foram: mulheres com 20 anos de idade ou mais que já

tinham iniciado a atividade sexual e que aceitaram participar voluntariamente da pesquisa,

após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os

critérios de exclusão foram: mulheres com idade inferior a 20 anos, as que não tinham

iniciado a atividade sexual, as que tinham se submetido à histerectomia, as portadoras de

distúrbios mentais e as que se recusaram a assinar o TCLE.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Estadual de Montes Claros – processo nº 869/07.

Para a coleta dos dados, foi confeccionado um questionário padronizado contendo

questões fechadas com as seguintes variáveis: idade, situação conjugal, cor da pele,

escolaridade, profissão, trabalha fora de casa, renda familiar, tabagismo, plano de saúde, idade

de início da atividade sexual, número de parceiros na vida, parceiro atual, uso de

anticoncepcional, número de gestações, realizou o exame preventivo, tempo gasto para

chegar à Unidade de Saúde da Família (USF), dificuldade para ir à USF, meio de locomoção

utilizado para ir à USF, ouviu falar sobre o câncer do colo do útero, ouviu falar sobre o exame

preventivo (Papanicolaou) e tem tempo disponível para fazer o exame. O questionário

também contemplou questões abertas: por que nunca realizou o exame preventivo. Além

dessas, havia também as seguintes perguntas direcionadas para as mulheres que realizaram o

exame Papanicolaou: onde realizou o último exame de prevenção do câncer do colo do útero

e, teve ou tem alguma dificuldade para agendar o exame de prevenção do câncer do colo do

útero no Programa Saúde da Família Os resultados das demais questões (você tem alguma

dificuldade para ir à USF e qual transporte você utiliza para ir à USF) apresentadas nesse

trabalho.

A realização do exame Papanicolaou foi considerada como variável dependente,

dicotomizado em: realizado e não realizado. As variáveis independentes foram classificadas

em subgrupos: sociodemográficas, ginecológicas e referentes ao acesso e conhecimento das

mulheres sobre o câncer do colo do útero e sobre o exame preventivo (Papanicolaou). Os

dados coletados foram armazenados e analisados através do software estatístico SPSS for

Windows, versão 15.0.

A cobertura do exame Papanicolaou, foi estimada através da freqüência relativa e

seu intervalo de 95% de confiança. Foram estimadas as médias e desvios-padrão para

descrever as mulheres da amostra quanto às variáveis: idade e idade de início da atividade

sexual. Na análise univariada, a relação entre os fatores pesquisados e a realização do exame

Papanicolaou foi inicialmente avaliada pela Odds Ratio (OR).

Posteriormente, foram selecionadas para a análise multivariada aquelas variáveis que

mostraram nível descritivo até 0,25 (p < 0,25) na etapa univariada. A intensidade dessa

associação foi estimada a partir da regressão logística multivariada considerando o Odds

Ratio (OR) como estimativa da razão de prevalência, admitindo-se um nível de significância

de 0,05, e assumindo-se um intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

A cobertura geral, ou seja, a realização do exame Papanicolaou pelo menos uma vez

na vida entre as participantes do estudo foi de 94,9% (n = 1177). Constatou-se que 5,1% das

mulheres referiram nunca terem se submetido ao teste. Os maiores percentuais de não

realização do exame foram observados na faixa etária de 20 a 29 anos (44,4%) e na faixa

etária de 60 anos ou mais (23,8%). A média de idade entre as mulheres que realizaram o

exame Papanicolaou foi de 40,6 (DP = 13,2) e entre as que não o realizaram foi de 41,5 (DP =

20,6).

Quanto ao local de realização do último exame, 70,8% das mulheres informaram

que realizaram o seu exame na Unidade de Saúde da Família, 15,6% realizaram o exame nos

serviço de saúde particular, 7,6% realizaram em outras unidades do Sistema Único de Saúde,

4,1% realizaram no Centro de Saúde local, 1,6% relataram ter feito o exame em outra cidade e

0,3% não se lembraram onde realizou o seu exame. Quando questionadas se tiveram

dificuldade para agendar o exame Papanicolaou nas USF, 78,3% das mulheres responderam

que não e 21,7% relataram que sim.

Na tabela 1, estão listados os aspectos sociodemográficos das mulheres em relação à

realização do exame Papanicolaou. Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias:

vivem sem o parceiro, não brancas, com 0 a 4 anos de estudos e 9 anos ou mais, as donas de

casa, as que não trabalham fora de casa, com renda familiar igual ou menor a 1 salário, as não

tabagistas e as que não possuem plano de saúde, foram observados os maiores percentuais de

não realização do exame Papanicolaou quando comparadas intra categorias.

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas Tabelas 1, evidenciou

associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou não do exame

Papanicolaou com: faixas etárias 30 a 39 anos (p = 0,000), 40 a 49 anos (p = 0,001) e 50 a 59

anos (p = 0,015) em relação à faixa etária de 20 a 29 anos, viver sem o parceiro (p = 0,000) e

não ter plano de saúde (p = 0,018).

Tabela 1 – Associação entre variáveis sociodemográficas e a realização do Papanicolaou no Pólo Delfino Magalhães e

Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Realizado Não realizado Total

Variável n % n % n % OR (IC 95%) p

Faixa etária

20 a 29 273 23,2 28 44,4 301 24,3 1 0,000

30 a 39 372 31,6 9 14,3 381 30,7 4,2 (1,97 – 9,13) 0,000

40 a 49 243 20,6 5 7,9 248 20,0 5,0 (1,89 – 13,1) 0,001

50 a 59 179 15,2 6 9,5 185 14,9 3,1 (1,24 – 7,54) 0,015

60 anos ou mais 110 9,3 15 23,8 125 10,1 0,8 (0,39 – 1,46) 0,401

Situação conjugal

Vive com o parceiro 850 72,2 31 49,2 881 71,0 1

Vive sem o parceiro 327 27,8 32 50,8 359 29,0 0,4 (0,22 – 0,62) 0,000

Cor da pele

Branca 74 6,3 3 4,8 77 6,2 1

Não branca 1103 93,7 60 95,2 1163 93,8 0,7 (0,23 – 2,43) 0,626

Escolaridade (anos)

9 anos ou mais 476 40,4 27 42,9 503 40,6 1 0,212

5 a 8 anos 320 27,2 11 17,5 331 26,7 1,7 (0,81 – 3,37) 0,170

0 a 4 anos 381 32,4 25 39,7 406 32,7 0,9 (0,49 – 1,51) 0,610

Profissão

Dona de casa 726 61,7 45 71,4 771 62,2 1

Outros 451 38,3 18 28,6 469 37,8 1,6 (0,89 – 2,72) 0,123

Trabalha fora de casa

Sim 366 31,1 15 23,8 381 30,7 1

Não 811 68,9 48 76,2 859 69,3 0,7 (0,39 – 1,25) 0,224

Renda familiar

2 ou mais salários 447 38,0 20 31,7 467 37,7 1 0,610

1 salário 546 46,4 32 50,8 578 46,6 0,8 (0,43 – 1,35) 0,355

< 1 salário 184 15,6 11 17,5 195 15,7 0,7 (0,35 – 1,59) 0,452

Tabagismo

Não 1059 90,0 59 93,7 118 90,2 1

Sim 118 10,0 4 6,3 122 9,8 1,6 (0,59 – 4,61) 0,345

Plano de saúde

Sim 290 24,6 7 11,1 297 24,0 1

Não 887 75,4 56 88,9 943 76,0 0,4 (0,17 – 0,85) 0,018

Total 1177 92,4 63 5,1 1240 100,0

Análise univariada

Entre as mulheres que responderam sobre a idade de início da atividade sexual (n =

1217), 62,7% informaram tê-la iniciado antes dos 20 anos de idade e 37,3% iniciaram com 20

anos ou mais. A média de idade em relação ao início da atividade sexual entre as que

realizaram o exame foi de 19,2 (DP = 3,8), e entre as que não o realizaram foi de 19,5 (DP =

3,6). Verificou-se que entre as mulheres que relataram sobre o número de parceiros que

tiveram na vida (n = 1160), 71,1% das entrevistadas responderam ter tido parceiro único e

83,4% informaram que possuem parceiro atual (Tabela 2).

Quando questionadas sobre o uso de anticoncepcional na atualidade, 35,3%

responderam que sim, e 64,7% informaram que não. Entre as que responderam que não

utilizam métodos anticoncepcionais, estão incluídas as que estavam na menopausa

(18,7%), as grávidas (1,0%) e as que tinham sido submetidas à ligadura de trompas

(26,5%) ou cujos parceiros tinham sido submetidos à vasectomia (8,4%). Verificou-se que

8,2% das mulheres não tiveram gestação, 14,4% tiveram 1 gestação, e 77,4% tiveram

mais que 1 gestação (Tabela2).

Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias: as que iniciaram a

atividade sexual com 20 anos de idade ou mais, que usam anticoncepcional, as que

tiveram parceiro único, que não tiveram gestação e as que tiveram 1 gestação, foram

observados os maiores percentuais de não realização do exame Papanicolaou quando

comparadas intra categorias (Tabela 2).

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas Tabelas 2,

evidenciou associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou não do

exame Papanicolaou com as variáveis: não ter parceiro atual (p = 0,000) e nenhuma

gestação (p = 0,000).

Tabela 2 – Associação entre variáveis ginecológicas e a realização do exame Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte

Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Realizado Não realizado Total

Variável n % n % n % OR (IC 95%) p

Início da atividade sexual*

20 anos ou mais 429 37,1 25 41,0 454 37,3 1

< 20 anos 727 62,9 36 59,0 763 62,7 1,2 (0,69 – 1,99) 0,543

Parceiros na vida **

Único 834 71,8 48 76,2 882 71,1 1

Múltiplos 326 28,2 15 23,8 341 27,5 1,3 (0,69 – 2,27) 0,460

Parceiro atual

Sim 992 84,3 42 66,7 1034 83,4 1

Não 185 15,7 21 33,3 206 16,6 0,4 (0,22 – 0,64) 0,000

Anticoncepcional

Sim 415 35,3 23 36,5 438 35,3 1

Não 762 64,7 40 63,5 802 64,7 1,1 (0,63 – 1,81) 0,807

Número de Gestações

> 1 gestação 922 78,3 38 60,3 960 77,4 1

1 gestação 167 14,2 11 17,5 178 14,4 0,6 (0,31 – 1,24) 0,177

Nenhuma 88 7,5 14 22,2 102 8,2 0,3 (0,13 – 0,48) 0,000

Total 1177 100,0 63 100,0 1240 100,0

Análise Univariada

* n = 1217 (foram excluídas 23 mulheres que não responderam)

** n =1160 (foram excluídas 17 mulheres que não responderam)

Em relação ao acesso geográfico, 97,3% declararam que vão a pé à USF e apenas

2,7% informaram que utilizam outros meios de locomoção.

Ao serem interrogadas se ouviram falar sobre o câncer do colo do útero, 99,0%

responderam que sim. Quando perguntadas se ouviram falar sobre o exame preventivo, 99,4%

informaram que sim e quando questionadas se têm tempo disponível para realizar o exame,

apenas 3,5% relataram que não.

Entre as mulheres pertencentes às seguintes categorias: as que informaram gastar

mais que 20 minutos para chegar à USF, as que declararam possuir dificuldade para ir à USF,

a que utilizam outros meios de transporte, as que não ouviram falar do câncer do colo do útero

e as que não ouviram falar sobre o exame preventivo, foram observados os maiores

100

percentuais de não realização do exame Papanicolaou quando comparadas intra categorias

(Tabela 3).

A análise univariada cujos resultados são demonstrados nas tabelas 3, evidenciou

associação (nível de significância estatística p < 0,05) da realização ou não do exame

Papanicolaou com as variáveis: não ter ouvido falar sobre o exame preventivo (p = 0,026) e

não ter tempo disponível para fazer o exame (p = 0,000).

Tabela 3 – Associação entre os aspectos referentes ao acesso e ao conhecimento, segundo a realização do exame

Papanicolaou, Pólo Delfino Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Realizado Não realizado Total

Variável n % n % n % OR (IC 95%) p

Tempo gasto para chegar à

USF

< ou igual a 20 min 1124 95,5 59 93,7 1183 95,4 1

> 20 min 53 4,5 4 6,3 57 4,6 0,7 (0,25 – 2,02) 0,516

Dificuldade para ir à USF

Não 1144 97,2 59 93,7 1203 97,0 1

Sim 33 2,8 4 6,3 37 3,0 0,4 (0,15 – 1,26) 0,124

Meio de locomoção

utilizado para ir à USF

A pé 1148 97,5 59 63,7 1207 97,3 1

Outros 29 2,5 4 6,3 33 2,7 0,4 (0,13 – 1,11) 0,077

Ouviu falar sobre câncer do

colo do útero

Sim 1167 99,2 62 96,8 1228 99,0 1

Não 10 0,8 2 3,2 12 1,0 0,3 (0,06 – 1,24) 0,091

Ouviu falar sobre o exame

preventivo

Sim 1171 99,5 61 96,8 1232 99,4 1

Não 6 0,5 2 3,2 8 0,6 0,2 (0,03 – 0,80) 0,026

Tem tempo disponível para

fazer o exame

Sim 1147 97,5 50 79,4 1197 96,5 1

Não 30 2,5 13 20,6 43 3,5 0,1 (0,05 – 0,20) 0,000

Total 1177 100,0 63 100,0 1240 100,0

Análise Univariada

101

Os principais motivos para a não adesão ao exame foram: vergonha/medo (50,8%),

não teve interesse (15,9%), não precisou (7,9%), não conseguiu agendar (9,5%), horário não

coincide com folgas (3,2%) e outros motivos (12,7). Dentre os outros motivos, citaram: não

está preparada, decidiu não fazer, não aceita fazer.

50,8%

15,9%

7,9%

9,5%

3,2%

12,7%

Vergonha/medo

Não teve interesse

Não precisou

Não conseguiu agendar

Não coincide com folgas

Outros motivos

Gráfico 1 - Principais motivos referidos pelas mulheres para a não submissão ao exame Papanicolaou, Pólo Delfino

Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

A análise univariada, descrita nas tabelas 1, 2 e 3, evidenciou associação da

realização ou não do exame Papanicolaou com: faixas etárias 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50

a 59 anos em relação à faixa etária de 20 a 29 anos, viver sem o parceiro, não ter plano de

saúde, não ter parceiro atual, nenhuma gestação, não ter ouvido falar sobre o exame

preventivo e não ter tempo disponível para fazer o exame, todas elas com nível de

significância estatística p < 0,05.

Para a análise multivariada, foram selecionadas aquelas variáveis que mostraram

nível descritivo até 0,25 (p < 0,25) na etapa univariada (Tabelas 1, 2 e 3): ter 9 anos ou mais

de estudos (p = 0,212), ter 5 a 8 anos de estudos (p = 0,170), outras profissões (p = 0,123),

não trabalhar fora de casa (p = 0,224), ter tido uma gestação (p = 0,177), ter dificuldade para

102

ir à USF (p = 0,124), outros meios de locomoção (p = 0,077) e não ter ouvido falar sobre o

câncer do colo do útero (p = 0,091).

Após a análise multivariada mantiveram-se associadas com a realização do exame

Papanicolaou, as variáveis: 30 a 39 anos OR = 3,3 (IC95% 1,44 – 7,57), p = 0,005 e faixa

etária 40 a 49 anos OR = 3,7 (IC95% 1,27 – 10,6) p = 0,016; e os fatores associados à não

realização foram: não ter plano de saúde OR = 0,4 (IC95% 0,16 – 0,86), não ter parceiro atual

OR = 0,5 (IC95% 0,25 – 0,88), não ter tempo disponível para fazer o exame OR = 0,1

(IC95% 0,57 – 0,26) e não ter tido gestação OR = 0,4 (IC 95% 0,16 – 0,77) (Tabela 4).

A prevalência de realização do exame Papanicolaou foi maior para as mulheres da

faixa etária de 30 a 39 anos e 40 a 49 anos, que possuem plano de saúde, parceiro atual, que

tiveram mais que uma gestação e tempo disponível para fazer o exame, e menor para as

mulheres da faixa etária de 20 a 29 anos, as que não possuem plano de saúde, não têm

parceiro atual, não possuem tempo disponível para fazer o exame e que não tiveram gestação.

103

Tabela 4 – Análise multivariada dos fatores associados à realização ou não do exame Papanicolaou no Pólo Delfino

Magalhães e Monte Carmelo II, Montes Claros, MG, 2008.

Variável OR IC 95% p

Faixa etária

20 a 29 1,0

30 a 39 3,3 (1,44 – 7,57) 0,005

40 a 49 3,7 (1,27 – 10,6) 0,016

Plano de saúde

Sim 1,0

Não 0,4 (0,16 – 0,86) 0,020

Parceiro atual

Sim 1,0

Não 0,5 (0,25 – 0,88) 0,018

Tempo disponível para fazer o exame

Sim 1,0

Não 0,1 (0,57 – 0,26) 0,000

Gestações

> 1 gestação 1,0

Nenhuma 0,4 (0,16 – 0,77) 0,009

DISCUSSÃO

Os resultados mostram uma expressiva cobertura do exame Papanicolaou na região

estudada, atingindo níveis superiores ao preconizado pela Organização Pan-Americana da

Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, que estabelecem níveis superiores a 80% para

que haja um impacto na redução da mortalidade pelo câncer do colo do útero

10,11

Todavia, apesar das diferenças metodológicas entre os estudos que avaliam

cobertura do exame Papanicolaou

, várias pesquisas demonstram coberturas inferiores ao

encontrado no presente estudo. Constatou-se que 94,9% das mulheres realizaram o exame

Papanicolaou pelo menos uma vez na vida e já o estudo realizado em Londrina, município do

Sul do Brasil, em 2004, identificou uma cobertura geral (exame realizado pelo menos uma

vez na vida) de 80,7% variando de 71% a 88,4% entre mulheres de 20 a 59 anos

104

As diferenças de cobertura do Papanicolaou também divergem entre grupos étnicos

como evidenciado na pesquisa realizada entre 2001 a 2002 para verificar a vivência de

mulheres japonesas das cidades de Kobe e Kawasaki e mulheres brasileiras descendentes de

japoneses residentes no Brasil, quanto a exame precoce do câncer cérvico-uterino. O estudo

concluiu que a grande maioria das mulheres (82,6%) realizou o exame Papanicolaou, e as

brasileiras submeteram-se mais a esse tipo de exame que as japonesas

. Entre as mulheres

cambojano-americanas com idade igual ou maior a 18 anos, foi demonstrado uma cobertura

de 76% do exame Papanicolaou pelo menos uma vez na vida

Possivelmente, a elevada cobertura do exame Papanicolaou encontrada neste estudo

pode estar relacionada ao fato de que a área estudada possui uma cobertura de 100% por

Equipes de Saúde da Família, o que sugere que as usuárias podem ter um maior vínculo com

os serviços de saúde, e conseqüentemente apresentaram uma maior adesão ao exame. O

estabelecimento de vínculos entre as mulheres e os serviços de saúde favorece a adesão ao

Papanicolaou

Considerando as mulheres que não foram submetidas ao exame, a proporção

encontrada no presente foi 5,1%, um percentual inferior ao encontrado em outras pesquisas,

como por exemplo, no Município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, onde foi

constatado um percentual de não realização do exame de 57% entre mulheres de 15 a 49

anos

. Em Pelotas, o percentual de não adesão foi de 11,2%

Quando consideramos as faixas etárias, observou-se que a proporção de não

realização do exame foi maior entre as mais jovens (20 a 29 anos) e entre as mulheres de 60

anos ou mais. Coberturas mais baixas também foram identificadas nessas faixas etárias em

pesquisas semelhantes

18,19

Há relatos na literatura de que mulheres em fase reprodutiva realizam mais o exame

Papanicolaou em relação às mulheres que já não pertencem a essa categoria, em decorrência

105

da demanda por procedimentos de rotina durante o pré-natal ou como parte do planejamento

familiar ou tratamento de leucorréias. Portanto, mulheres com 60 anos ou mais de idade, pelo

fato de não estarem mais em idade fértil, possuem a tendência em não realizar consultas

ginecológicas ou procurar menos os serviços de saúde

20,21

, ou ainda quando procuram,

demandam atenção para outras morbidades e estas oportunidades podem não estar sendo

aproveitadas para a realização do exame Papanicolaou

Chama a atenção, o fato de que mais da metade das mulheres iniciaram a atividade

sexual antes dos 20 anos de idade e nesse grupo foi maior o percentual de mulheres que

realizaram o exame quando comparadas às que não se submeteram ao mesmo, quando se

considera a mesma categoria. Ressalta-se aqui, portanto que a realização do exame foi

oportuna uma vez que o início precoce da atividade sexual é co-fator que promove o aumento

do câncer do colo do útero

Outro ponto a ser destacado, é que mais da metade das mulheres relatou que tiveram

parceiro único na vida, mas os maiores percentuais de realização do exame Papanicolaou

foram observados entre a categoria das que informaram ter tido múltiplos parceiros,

presumindo também que esse grupo foi em sua maior parte, oportunamente coberto, já que

multiplicidade de parceiros sexuais é um co-fator de risco para o câncer invasor

Constatou-se que quase a totalidade das mulheres entrevistadas relatou um tempo

gasto para se locomoverem de suas residências à USF de 20 minutos ou menos e que se

deslocam a pé, o que pode ser justificado pela proximidade das casas em relação à unidade de

saúde. Segundo Adami apud Ramos & Lima, o fato de existir uma proximidade entre a

moradia do usuário e o serviço de saúde não significa garantia de atendimento

. Todavia

observou-se no presente estudo que mais da metade das usuárias relataram não possuir

dificuldades para agendar o exame Papanicolaou nas USF.

106

De acordo com Ramos & Lima, caso o usuário tenha experiências prévias negativas

junto ao serviço de saúde mais próximo de sua residência, o mesmo pode optar por outras

unidades mesmo que demandem um maior deslocamento, em busca de um acesso fácil e um

bom acolhimento

. Os presentes resultados mostram que um elevado percentual de mulheres

realizou o exame Papanicolaou nas Unidades de Saúde da Família do seu bairro.

Observou-se que uma grande proporção das mulheres ouviu falar do câncer do colo

do útero, entretanto não se investigou a origem e a qualidade deste conhecimento, e da mesma

forma, a maioria informou ter ouvido falar do exame Papanicolaou ou preventivo, o que não

significa que possuem um conhecimento adequado sobre o assunto, o que também não foi

investigado no presente estudo. Gamarra et al, observaram que apesar de 92,5% das

entrevistadas terem informado que já tinham ouvido falar sobre o exame, cerca da metade

delas não possuíam conhecimento adequado

. Segundo outros autores, o conhecimento da

finalidade do exame favorece e influencia a realização do mesmo, e a desinformação sobre a

doença e o exame, pode prejudicar a procura da prevenção pela mulher

Quando questionadas se têm tempo disponível para realizar o exame, uma pequena

parcela de mulheres respondeu que não tinha, ao contrário dos resultados encontrados na

literatura

Os principais motivos referidos pelas mulheres que nunca realizaram o

Papanicolaou, foram: vergonha, não teve interesse, medo, não precisa, não consegue agendar,

o horário não coincide com as folgas, relatos todos encontrados também na literatura

20,25

. Os

outros motivos citados foram bastante específicos à decisão da própria mulher em não realizar

o exame. Verificou-se que a vergonha e o medo foram os motivos mais citados para a não

realização do Papanicolaou. Estes motivos foram também relatados como dificuldades para

adesão ao exame entre mulheres entrevistadas em São Paulo e entre japonesas das cidades de

Kobe e Kawasaki

14,25

107

É interessante notar, que a falta de interesse tenha sido o segundo motivo mais

comum para a não submissão ao exame, diferentemente do constatado em São Paulo, uma vez

que esse motivo foi referido com uma freqüência bastante inferior

. Todavia, nos estudos de

Brenna et al, a desmotivação e a vergonha foram os motivos mais referidos entre as mulheres

com Neoplasia Intra-epitelial Cervical e com câncer invasivo do colo do útero para a não

realização do exame

Destaca-se aqui, que na perspectiva do profissional de saúde, o exame Papanicolaou

pode parecer simples e rotineiro, mas na verdade, para diversas mulheres trata-se de uma

experiência constrangedora

Observou-se neste estudo que as faixas etárias 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50 a 59

anos foram associadas à realização do Papanicolaou em relação à faixa etária de 20 a 29 anos.

A literatura destaca a associação da faixa etária de 20 a 29 anos e a não realização do exame

Papanicolaou

12,19

. Quanto à associação das faixas etárias de 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50 a

59 anos com a realização do exame, há controvérsias em pesquisas semelhantes

19,22

Constatou-se menor percentual de realização na faixa etária de 60 anos ou mais, porém sem

significância estatística nos resultados encontrados. Essa associação foi encontrada em estudo

realizado em Pelotas

A associação entre a variável viver sem o parceiro e a não realização do exame

Papanicolaou, também foi verificada entre mulheres em São Luiz e Rio Grande

8,17

Proporções maiores de realização do exame foram observadas entre as que vivem com o

companheiro em outros estudos

A variável não ter parceiro atual foi evidenciada neste estudo como associada à não

realização do exame Papanicolaou tanto na análise univariada, quanto na multivariada. Em

pesquisa semelhante, ter tido parceiros sexuais nos três últimos meses foi associado a menor

risco de não realização do preventivo e obtiveram maiores percentuais de realização deste

108

exame

. Quanto a variável não ter plano de saúde, a mesma foi associada à não realização do

exame Papanicolaou, o que está em acordo com resultados a nível nacional onde

evidenciaram que ter plano de saúde está associado à realização do exame

27.

Os resultados da análise univariada evidenciaram também que não ter ouvido falar

sobre o exame preventivo e não ter tempo disponível para realizá-lo foram fatores associados

à não realização do exame Papanicolaou. O conhecimento do exame contribui para a

realização do mesmo

e ter tempo disponível é uma condição necessária uma vez que o

período em que as unidades estão abertas e em funcionamento, nem sempre coincide com o

tempo em que a usuária pode comparecer à sua consulta.

Entre as mulheres tabagistas, as que tiveram múltiplos parceiros, foram observados

os maiores percentuais de realização do Papanicolaou. Diante destes resultados pode-se

afirmar que essa população está sendo submetida ao exame de maneira oportuna uma vez que

possuem co-fatores de risco para o câncer do colo do útero

. Entre as usuárias de

anticoncepcional foram identificados os maiores percentuais de não realização do exame,

dessa forma ressalta-se a necessidade de que essas mulheres sejam abordadas para que tenham

uma melhor adesão ao exame, principalmente as que fazem uso prolongado de

anticoncepcionais orais, pelo risco aumentado em relação ao câncer invasor

Este estudo também constatou que entre as mulheres que gastam mais que 20

minutos para chegar à USF e que informaram possuir dificuldades para ir à USF foram

observados maiores percentuais de não realização do exame.

A associação entre não ter tido gestação e a não realização do exame foi evidenciada

neste estudo e menores proporções de não realização também foram identificadas entre

mulheres em Maharashtra, Índia

Após a análise multivariada, os fatores que se mantiveram associados à realização do

exame Papanicolaou foram: pertencer às faixas etárias de 40 a 49 anos e 30 a 39 anos, e os

109

fatores que foram associados à não realização do exame foram: não ter plano de saúde, não ter

parceiro atual, não ter tempo disponível para realizar o exame e nenhuma gestação.

A cobertura encontrada superou os níveis demonstrados em outras localidades

nacionais e de outros grupos étnicos. Grupos de risco importantes foram oportunamente

cobertos pelo exame. Algumas condições pessoais e sociais determinaram uma maior ou

menor adesão ao Papanicolaou.

Os resultados deste estudo mostram que a estratégia Saúde da Família contribuiu

para os elevados níveis de acesso ao exame Papanicolaou encontrados, além disso, a maioria

das usuárias realizou o exame nas Unidades de Saúde da Família do seu bairro.

Estudos que avaliem o processo e a estrutura dos serviços serão necessários e

poderão avaliar melhor a dimensão de outros fatores que podem estar associados à realização

ou não do exame Papanicolaou.

110

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