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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS
CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Annie Pozeczek Koltermann
A INFLUÊNCIA DE ASPECTOS CONTEXTUAIS E INDIVIDUAIS NA
SAÚDE BUCAL DE ADULTOS DO RIO GRANDE DO SUL: UM
ESTUDO MULTINÍVEL
São Leopoldo
2008
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1
Annie Pozeczek Koltermann
A INFLUÊNCIA DE ASPECTOS CONTEXTUAIS E INDIVIDUAIS NA SAÚDE
BUCAL DE ADULTOS DO RIO GRANDE DO SUL: UM ESTUDO MULTINÍVEL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos
Sinos - UNISINOS, como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Pascoal Pattussi, PhD
São Leopoldo
2008
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FOLHA DE APROVAÇÃO
3
Meus agradecimentos,
à Universidade do Vale do Rio dos Sinos pela oportunidade,
aos professores do Curso de Saúde Coletiva que contribuíram com o meu
aprendizado e conhecimento,
ao meu orientador Prof. Dr. Marcos Pattussi pela dedicação, sabedoria,
compreensão e, acima de tudo, exigência,
à Profa. Dra. e estimada amiga Lucilda Selli, pelos ensinamentos
que transcenderam o campo científico,
ao meu irmão Andrewes e cunhada Liana, pelo apoio e amizade,
ao meu noivo Renan, pelo companheirismo, compreensão
de minha ausência, paciência,
aos meus pais Egidio e Ione, por todo amor que tem dedicado
e pelo esmerado empenho em nossa formação,
ao Pai Celestial,
por estar sempre presente, fé.
4
"To put the world right in order, we must first put the nation in order;
to put the nation in order, we must first put the family in order;
to put the family in order, we must first cultivate our personal life;
we must first set our hearts right."
(Confucius)
5
SUMÁRIO GERAL
PROJETO DE PESQUISA (Formatação ABNT)....................................................................6
RELATÓRIO DE ATIVIDADES (Formatação ABNT).......................................................44
ARTIGO CIENTÍFICO (Formatação Cadernos de Saúde Pública)....................................59
ANEXOS..................................................................................................................................90
6
PROJETO DE PESQUISA
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Modelo teórico dos fatores associados com perdas dentárias em
adultos......................................................................................................................................35
8
SUMÁRIO DO PROJETO DE PESQUISA
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................11
2.1 Contextualizando a Epidemiologia..................................................................................11
2.2 Cárie dentária...................................................................................................................13
2.3 Doença periodontal..........................................................................................................15
2.4 Determinantes sociais de saúde bucal.............................................................................16
2.5 Medidas de área e individual...........................................................................................18
3 JUSTIFICATIVA............................................................................................................20
4 OBJETIVO GERAL E HIPÓTESE..............................................................................21
4.1 Objetivo geral..................................................................................................................21
4.2 Objetivos específicos.......................................................................................................21
4.3 Hipóteses de estudo.........................................................................................................21
5 METODOLOGIA............................................................................................................22
5.1 Localização geográfica do estudo...................................................................................22
5.2 População de estudo........................................................................................................22
5.3 Delineamento...................................................................................................................23
5.4 Fonte de dados.................................................................................................................23
5.4.1 Dados individuais..........................................................................................................23
5.4.2 Dados de área................................................................................................................25
5.4.2.1 IBGE-RS - Censo Demográfico 2000.......................................................................25
5.4.2.2 PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento..............................26
5.4.2.3 DAB – Departamento de Atenção Básica.................................................................27
5.4.2.4 CFO – Conselho Federal de Odontologia..................................................................27
5.5 Variáveis..........................................................................................................................28
5.5.1 Variáveis de nível individual – Desfechos....................................................................28
5.5.1.1 Perdas Dentárias........................................................................................................28
5.5.2 Variáveis de nível individual – Exposições.................................................................28
5.5.2.1 Variáveis referentes ao acesso a tratamento odontológico e prevenção...................28
5.5.2.2 Variáveis socioeconômicas.......................................................................................29
5.5.2.3 Variáveis demográficas............................................................................................30
5.5.3 Variáveis de nível contextual – Exposições..................................................................31
9
5.6 Logística..........................................................................................................................33
5.7 Análise dos dados............................................................................................................34
5.8 Aspectos Éticos...............................................................................................................35
6 CRONOGRAMA.............................................................................................................36
REFERÊNCIAS......................................................................................................................37
10
1 INTRODUÇÃO
Durante muitos anos, o modelo biomédico, com ênfase na educação e mudança
comportamental, tem sido adotado como principal forma de prevenção. Esta abordagem
continua sendo utilizada por profissionais de saúde, incluindo o cirurgião-dentista, em
atendimentos clínicos individualizados. Porém, devido ao impacto limitado deste método na
redução das iniqüidades em saúde bucal e geral, novas práticas de educação e promoção em
saúde se fazem necessárias (BROWN, 1994; SCHOU E LOCKER; 1994; KAY E LOCKER,
1996). Este fato fez com que novos modelos teóricos fossem utilizados em saúde pública para
explicar as desigualdades em saúde com foco nos determinantes sociais da saúde de
populações (NEWTON E BOWER, 2005; WATT, 2002).
Por exemplo, teorias e evidências demonstram uma produção social da doença, onde
pessoas pertencentes a escalas sócio-econômicas menos favoráveis possuem pior saúde
quando comparados aos seus opostos em melhores condições (KRIEGER, 2001). Este
relacionamento existe no mundo inteiro e inclui uma ampla extensão de indicadores de saúde:
taxas de mortalidade, expectativa de vida, taxas de doenças agudas e crônicas, dias de
atividade restrita, sintomas psiquiátricos, altura abaixo dos valores médios, obesidade, pré-
maturidade, baixo peso ao nascer, fertilidade e autopercepção de saúde (WILKINSON, 1996).
A associação entre aspectos socioeconômicos também pode ser observada com
referência à saúde bucal ao nível individual. A experiência de cáries decresce com o aumento
da posição sócio-econômico em áreas fluoretadas e não fluoretadas, ou independentemente de
fluoretação (PATTUSSI, 1999; GONÇALVES, PERES E MARCENES, 2002). Apesar de
muito estudada no nível individual, a avaliação do efeito de variáveis contextuais na saúde
bucal tem sido pouco relatado na literatura.
O objetivo deste estudo é investigar a influência de aspectos contextuais e individuais
na prevalência dos principais problemas de saúde bucal. Para tanto, este projeto de pesquisa
está dividido em três sessões principais. Na revisão de literatura serão abordados aspectos
referentes ao histórico da epidemiologia, cárie dentária, doença periodontal, determinantes
sociais de saúde bucal e medidas de área e individual. Esta sessão é seguida da justificativa,
objetivos, hipóteses, metodologia e cronograma. A metodologia descreve a localização
geográfica, população, delineamento, fonte de dados utilizados, descrição de variáveis de
nível individual e contextual, logística, análise dos dados e aspectos éticos.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
Esta sessão irá abordar breve histórico da epidemiologia, fatores clínicos e dados
epidemiológicos referentes à cárie dentária e doença periodontal, determinantes sociais de
saúde bucal e medidas de área e individual.
2.1 CONTEXTUALIZANDO A EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia é o estudo da distribuição e determinantes de eventos que se
relacionam com a saúde de uma população específica, envolvendo ainda a aplicação desses
estudos para controlar problemas de saúde (LAST, 2001).
Para analisar a epidemiologia desde sua origem, devemos considerar que há cerca de
2500 anos atrás, Hipócrates passou a perceber as doenças com bases racionais, estabelecendo
uma relação entre o indivíduo e o ambiente que o cerca. Fatores externos como o clima, a
maneira de viver, os hábitos de comer e beber passaram a ser considerados na etiologia das
doenças (HIPÓCRATES, 1988).
Por séculos os conhecimentos de Hipócrates foram pouco utilizados, predominando a
teoria dos miasmas no pensamento médico, onde a origem das doenças era explicada pela má
qualidade do ar, contaminado por emanações oriundas da decomposição de plantas e animais.
Assim, acreditava-se que os miasmas, que seriam essas emanações, passariam dos doentes
para os suscetíveis através do ar, explicando o modo de transmissão das doenças contagiosas
(PEREIRA, 1995).
A revolução científica ocorrida no século XVII interferiu na formulação da
epidemiologia contemporânea, ocorrendo a busca de similares que explicassem na biologia o
mesmo que os termos matemáticos expressavam a respeito do comportamento ordenado do
universo físico. John Graunt em 1662 analisou a distribuição social da mortalidade em
Londres, mas o primeiro relato de um experimento em saúde baseado em princípios
matemáticos até então formulados foi publicado por James Lind em 1747 que, a partir de
observações epidemiológicas, constatou como cura e prevenção do escorbuto o consumo de
frutas cítricas (SUSSER E SUSSER, 1996; LIND, 1988).
12
Porém, foi no século XIX que as investigações semelhantes às que hoje são
denominadas “epidemiológicas” tiveram seu início, buscando explicações para epidemias de
cólera, febre tifóide e febre amarela que infestavam as cidades cada vez mais populosas
devido a Revolução Industrial. Em 1850, com o objetivo inicial de determinar a causa da
cólera, foi fundada a primeira sociedade epidemiológica que se tem conhecimento, a
Sociedade Epidemiológica de Londres, sendo que dentre seus fundadores está William Farr,
criador do primeiro sistema moderno de estatísticas vitais (PEREIRA, 1995;
ROUQUAYROL E ALMEIDA FILHO, 1999).
John Snow (1813-1858) também era membro fundador da Sociedade Epidemiológica
de Londres, sendo que representou importante marco na história da epidemiologia,
pesquisando a origem das epidemias de cólera ocorridas em Londres. Snow conseguiu
detectar a água poluída como responsável pela doença, possibilitando a formulação de
medidas de prevenção utilizadas até hoje, mesmo sem o conhecimento do agente etiológico da
cólera. Sua pesquisa contribuiu para a sistematização da metodologia epidemiológica, a qual
permaneceu com pequenas modificações até meados do século XX (PEREIRA, 1995; SNOW,
1988).
No final do século XIX, com a descoberta dos microorganismos como agentes
causadores de doenças, estabeleceu-se um novo paradigma denominado Teoria dos Germes.
Este paradigma passou a considerar os microorganismos como causa específica de infecção e
contágio das doenças. Apesar do fortalecimento de um modelo explicativo do processo saúde-
doença quase exclusivamente biológico e uni causal, este período trouxe muitas contribuições
para a saúde pública, com o desenvolvimento de vacinas e antibióticos que foram
fundamentais para declínio da mortalidade por doenças transmissíveis (ROUQUAYROL E
ALMEIDA FILHO, 1999).
Além do declínio das doenças transmissíveis, a expansão econômica e reformas
sociais refletiram melhorias nas condições de vida da classe trabalhadora nas primeiras
décadas do século XX, repercutindo no aumento da expectativa de vida. Consequentemente, o
envelhecimento das populações ocasionou modificações no perfil de adoecimento e morte,
com progressiva substituição das doenças infecciosas e parasitárias pelas doenças crônico-
degenerativas. Esta mudança no perfil de morbi-mortalidade foi denominada transição
epidemiológica, contribuindo para a consagração da epidemiologia como disciplina, sendo a
estatística adotada como ferramenta de análise dos fatores de risco/proteção associados com
eventos em saúde, consolidando a epidemiologia dos fatores de risco como predominante nas
13
ciências da saúde (MEDRONHO ET AL, 2005; ROUQUAYROL E ALMEIDA FILHO,
1999; SUSSER E SUSSER, 1996).
Na expectativa de explicações mais amplas a respeito de fatores de risco e
determinantes em saúde, percebeu-se que fatores que envolvem o meio social poderiam
influenciar em aspectos relativos a saúde, abordagem esta que referenciou uma nova
perspectiva de estudo, baseada no que hoje chamamos de epidemiologia social. Portanto, a
epidemiologia social ocupa-se do estudo de como as diferentes formas de organização social
influenciam na saúde e no bem estar de indivíduos e populações, englobando aspectos do
nível micro, onde os fatores biológicos individuais operam, até o nível macro, expressando as
condições sociais onde as populações vivem (KRIGER, 2001). Em conseqüência do
envolvimento de aspectos que transcendem o indivíduo, uma análise de fatores que abrangem
ao mesmo tempo o contexto social tornou-se necessária, possibilitando, assim, a investigação
simultânea de aspectos no nível individual e contextual do processo saúde-doença de
populações (KENNEDY, KAWACHI E PROTHROW-STITH, 1996).
Com relação à área de Odontologia, a literatura é ampla quando analisados
determinantes de saúde bucal em nível individual (LOCKER, 2000, 1993; PATTUSSI ET
AL, 2001; BALDANI, VASCONCELOS E ANTUNES, 2004), mas pouco se explorou sobre
os efeitos de determinantes em nível contextual. Este assunto será abordado novamente no
decorrer da revisão, mas antes fatores clínicos e dados epidemiológicos que envolvem a cárie
dentária e doença periodontal devem ser considerados.
2.2 CÁRIE DENTÁRIA
A cárie dentária é uma doença infecciosa e multifatorial, resultante da interação de
uma dieta rica em carboidratos, placa bacteriana e superfície dentária, sendo que estes fatores
principais aliados ao tempo são responsáveis pelo desencadear da doença. O processo
cariogênico ocorre devido à colonização da superfície dentária por bactérias, em especial o
Streptococcus mutans, responsável pelo metabolismo de carboidratos fermentáveis,
produzindo ácidos. Estes ácidos causam um desequilíbrio do pH bucal, o que pode ocasionar
na dissolução do fosfato e cálcio presentes nas camadas superficiais da estrutura dental
(esmalte dentário), liberando-os assim, o fosfato e cálcio, para o meio bucal (NARVAI, 2000;
SELWITZ, ISMAIL E PITTS, 2007).
14
Esta perda de minerais para o meio bucal é denominada processo de desmineralização
dos tecidos dentários, sendo que a perda contínua destes minerais é capaz de formar
cavitações na estrutura dentária, e em casos extremos, pode atingir e destruir a polpa e a coroa
dentária. O processo de desmineralização do dente pode ser interrompido pelo processo de
remineralização, onde o pH do biofilme é restaurado pelo tamponamento ocasionado pela
saliva, rica em minerais como o cálcio e o fosfato. O flúor também é elemento essencial no
processo de remineralização e, juntamente com os minerais oriundos da saliva, promovem um
preenchimento dos microporos da estrutura do esmalte, dando resistência à estrutura dental
(NARVAI, 2000; SELWITZ, ISMAIL E PITTS, 2007).
O consumo de açúcar está comprovadamente associado ao processo cariogênico. A
partir do século XVII, devido à ampliação do consumo de cana de açúcar pelas elites
metropolitanas e pelas colônias que a produziam, a lesão de cárie passou a estabelecer um
novo padrão de desenvolvimento, que não atingia apenas as regiões de fóssulas e fissuras
como nos períodos anteriores, envolvia também as superfícies lisas dos dentes. Mas foi com a
popularização do açúcar de cana em todo mundo ocidental, no século XIX, que a cárie passou
a ter características de pandemia, atingindo até mesmo amplos contingentes populacionais de
países desenvolvidos (NARVAI, 2000).
A cárie pode ser considerada uma das doenças que mais mutilam as pessoas,
principalmente devido à tendência de aumento de suas seqüelas em função da idade. Ela é
responsável por até 70% das extrações dentárias, seguida da doença periodontal, que
contabiliza 15% (CALDAS JUNIOR, MARCENES E SHEIHAM 2000; GUIMARÃES E
MARCOS, 1996).
Para se estimar os danos causados pela cárie e possibilitar comparações regionais, foi
proposto por Klein e Palmer (1937) o índice CPO-D que expressa o número de dentes
permanentes atacados por cárie através da soma do número de dentes permanentes cariados
(componente “C” do índice), somados ao número de dentes “obturados” (componente “O”) e
ao número de dentes perdidos (componente “P”).
Levantamento epidemiológico realizado no Brasil (2003) revelou um índice CPO-D
em adultos entre 35 e 44 anos de idade de 20,13, com componente P (dentes perdidos)
representando cerca de 66% do índice. No Rio Grande do Sul (2003), o índice CPO-D é 20,42
na faixa etária dos 35 aos 44 anos com 63% desta composição representada por dentes
perdidos, e 8% e 28% por elementos dentários cariados ou obturados respectivamente
(BRASIL, 2005; RIO GRANDE DO SUL, 2003).
15
Quando analisada a presença de 20 dentes ou mais na boca, verifica-se que no Brasil
54% dos adultos, com intervalo de confiança de 95% (IC95%: 53,0 - 55,0), da faixa etária de
35 a 44 anos apresentaram este padrão dentário, não ficando muito acima deste valor a região
sul, com aproximadamente 55% (IC95%: 53,0 – 57,0) (BRASIL, 2005).
No Rio Grande do Sul, mais da metade dos adultos utilizam algum de tipo prótese na
arcada dentária superior, e menos de 20% na arcada dentária inferior, sendo que a maior parte
dos adultos que utilizam prótese faz uso de prótese total em ambas arcadas, caracterizando
população de adultos edêntulos reabilitados. Quando analisada a população de adultos com
necessidade de prótese, percebemos que a carência por reabilitação é mais elevada na arcada
inferior (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Além de aspectos socioeconômicos como renda e escolaridade, fatores como a
freqüência no consumo e tipo de açúcares, qualidade da higiene bucal, composição da placa
bacteriana, composição da saliva e fluxo salivar, e freqüência de exposição ao flúor devem ser
considerados no surgimento da cárie dentária em um indivíduo ou grupo (HEALH
DEVELOPMENT AGENCY, 2001).
2.3 DOENÇA PERIODONTAL
As doenças periodontais referem-se a diferentes quadros de inflamação, podendo se
estabelecer como gengivite quando limitados aos tecidos de proteção e periodontite quando se
proliferam para os tecidos de sustentação dentária, ocasionando destruição do ligamento
periodontal e suporte ósseo alveolar (GENCO, 1990; KUMAR ET AL, 2003). É amplamente
aceito na literatura o papel desempenhado pela placa dentária e bactérias em nível supra e
sub-gengival, iniciando o desencadear do processo inflamatório e futura doença periodontal
(NISENGARD, NEWMAN E ZAMBON, 1994; SLOTS E LISTGARTEN, 1988).
O processo inflamatório e imunológico decorrente da doença periodontal protege os
tecidos gengivais do ataque microbiano, impedindo que se proliferem para outros tecidos.
Essas reações podem ser prejudicais, danificando tecidos e estruturas vizinhas do tecido
conjuntivo, podendo envolver o osso alveolar. Assim, estes processos defensivos do
organismo tornam-se responsáveis pela maior parte das lesões teciduais observadas na
gengivite e periodontite (KINANE, BERGLUNDH E LINDHE, 2005).
16
São várias as espécies microbianas que contribuem com o desenvolvimento da doença
periodontal, encontrando-se em estado de fluxo contínuo, onde cada espécie possui sua
relevância de acordo com as fases da doença. O estado imunológico ou inflamatório do
hospedeiro pode interferir na virulência dos microorganismos, sendo a destruição periodontal
causada pelas enzimas virulentas produzidas pelas bactérias que induzem a inflamação, por
reação imunológica que libera produtos ou pelo lipopolissacarídeo que compõe a membrana
externa dos microorganismos Gram-negativos (KINANE, BERGLUNDH E LINDHE, 2005).
No Brasil (2002-2003), a percentagem de adultos de 35-44 anos de idade sem nenhum
problema periodontal é de 30%. Nesta mesma faixa etária, 10% apresentam doença
periodontal severa e 47% possuem cálculo nas superfícies dentárias (BRASIL, 2005).
Em dados de levantamento epidemiológico realizado no Rio Grande do Sul (2003), se
observam que 56% da população adulta de 35-44 anos apresentam sangramento gengival e/ou
cálculo dental, sendo que as prevalências de bolsas periodontais rasas e profundas são
relativamente baixas, 5% e 1% respectivamente (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Entre os determinantes das doenças periodontais está o aumento da idade, que
influencia na prevalência e severidade da doença, o gênero, sendo mais prevalente no sexo
feminino e fatores socioeconômicos, que se associam inversamente com os níveis de doença
periodontal. Os fatores de risco para esta doença se relacionam com higiene bucal inadequada,
tabagismo e presença de doenças crônicas, como diabetes e infecção por HIV (SCIENCE,
1996; RAGGHIANTI ET AL, 2004). Estudos demonstram que as doenças periodontais
podem ser consideradas fator de risco para extrações dentárias (GUIMARÃES E MARCOS,
1995, MOURA, EUGÊNIO E SILVA, 1998)
2.4 DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE BUCAL
Existe um vasto corpo de evidências demonstrando que pessoas pertencentes à escala
sócio-econômica mais baixa possuem pior saúde quando comparados aos seus opostos em
melhores condições (BLACK ET AL, 1980). Este relacionamento existe no mundo inteiro e
inclui uma ampla extensão de indicadores de saúde: taxas de mortalidade, expectativa de vida,
taxas de doenças agudas e crônicas, dias de atividade restrita, sintomas psiquiátricos,
hipertensão arterial, altura abaixo dos valores médios, obesidade, pré-maturidade, baixo peso
ao nascer, fertilidade e autopercepção de saúde (WILKINSON, 1996).
17
Este relacionamento também é observado com referência à saúde bucal ao nível
individual. Por exemplo, vários estudos têm demonstrado a existência de associação entre
classe social com a doença cárie dentária. A experiência de cáries decresce com o aumento do
status sócio-econômico em áreas fluoretadas e não fluoretadas ou independentemente de
fluoretação (PATTUSSI, 1999; GONÇALVES, PERES E MARCENES, 2002).
Numa revisão de literatura Carmichael encontrou que, de 40 estudos pesquisados, 33
demonstravam a existência de maiores índices de cárie dentária em classes sociais mais
baixas, 5 não encontraram diferenças entre as classes sociais e somente 2 detectaram menor
experiência de cáries nas classes sociais mais baixas (CARMICHAEL ET AL, 1980).
Petersen (1990) analisou dados longitudinais de adultos com poucos dentes ou totalmente
desdentados na Dinamarca, em 1976 e 1986. Após, observou diferenças entre classe social
baixa e alta, sendo também encontrada relação entre baixa classe social e pobre saúde bucal
em quase todos os critérios analisados.
Um cenário similar também é encontrado com relação a variáveis que combinam
medidas socioeconômicas e de acesso a serviços odontológicos (BALDANI,
VASCONCELOS E ANTUNES, 2004; LACERDA ET AL, 2004; ZABOS ET AL, 2002;
MATOS ET AL, 2001).
Matos et al (2001) realizaram um estudo seccional na cidade de Bambuí, Minas
Gerais, com o objetivo de identificar fatores associados ao uso regular de serviços
odontológicos entre adultos. Entre os resultados, foi constatado que o uso regular de serviços
odontológicos foi significativamente associado com maior escolaridade e renda.
No que se refere aos indicadores em nível de área, alguns estudos relatam a associação
existente entre condições de vida com indicadores de saúde bucal. Aspectos sócio-
econômicos em nível contextual foram associados com autopercepção de saúde bucal em
população de adultos no Rio de Janeiro. Os dados individuais utilizados foram oriundos dos
censos saúde (Estudo Pró-Saúde), realizados em 1999 e 2001, correspondendo a uma
população de estudo composta por 2.426 indivíduos que participaram de ambos os censos. Os
indicadores sócio-econômicos contextuais foram construídos a partir do Censo Demográfico
da Unidade Federativa do Rio de Janeiro em 1991. Foi possível detectar associação entre
baixa renda e escolaridade com autopercepção de saúde desfavorável (TASSINARI ET AL,
2007).
Também foi encontrada associação entre indicadores sócio-econômicos municipais e
perdas dentárias (FRAZÃO, ANTUNES E NARVAI, 2003; FERNANDES E PERES, 2005;
SUSIN ET AL, 2005). Em estudo realizado com adultos de 35- 44 anos no estado de São
18
Paulo, foram associados negativamente os indicadores de desenvolvimento municipal (Gini,
IDH, renda média familiar, analfabetismo, renda insuficiente) com maior número de dentes
perdidos e cariados, percebendo-se maior CPO-D quanto maior a proporção de pessoas
vivendo com renda insuficiente (FRAZÃO, ANTUNES E NARVAI, 2003).
2.5 MEDIDAS DE ÁREA E INDIVIDUAL
O Estudo Ecológico é o delineamento cuja unidade de observação é um grupo de
indivíduos, onde os dados são geralmente analisados de forma agregada. Este tipo de estudo
tem sido muito utilizado para investigar efeitos do meio social, econômico ou ambiental na
saúde de uma população (TASSINARI ET AL, 2007; MEDRONHO ET AL, 2005).
Uma das limitações deste delineamento é o chamado viés de agregação ou falácia
ecológica, ou seja, inferências de nível individual são baseadas em observações ao nível de
grupo. Esta fragilidade ocorre devido à suposição de que atributos de uma determinada área
aplicam-se de forma homogênea a todos os indivíduos dessa mesma área (MEDRONHO ET
AL, 2005; MARMOT, 1998; MORGENSTERN, 1998; SCHWARTZ, 1994).
Para contornar este viés foram desenvolvidas técnicas estatísticas denominadas de
análise multinível, onde a utilização de níveis de hierarquia possibilita a produção de
homogeneidade interna para análise. Este tipo de análise tem suas origens no campo da
educação, demografia e sociologia, sendo utilizada para avaliar simultaneamente os efeitos do
nível contextual e do individual. Recentemente passou a ser utilizada na saúde coletiva com
intuito de verificar a influência de determinantes sociais no processo saúde-doença (DIEZ-
ROUX, 2000; 2002).
Assim, com a utilização de métodos estatísticos robustos, torna-se possível formular
teorias dos fatores causais das doenças definidas em diferentes níveis de análise (DIEZ-
ROUX, 2000). Para isso, são utilizados modelos estatísticos, elaborados geralmente em dois
níveis, onde em um primeiro nível é verificado o risco individual em cada grupo de análise
através de diversas variáveis de nível individual. Em um segundo nível (ecológico) os
parâmetros encontrados na regressão em primeiro nível são associados com diversas variáveis
ecológicas (DIEZ-ROUX, 2000; RHOTHMAN E GREENLAND, 1998).
Os indicadores de área também fornecem evidências a respeito do que se chama efeito
do contexto. Diez-Roux (1998) coloca que este efeito ocorre porque as variáveis que
19
representam área apresentam mais características intrínsecas do que o resumo matemático do
indivíduo. Exemplificando esta situação, Kaplan e Lynch (2004) demonstraram que
comunidades com maiores níveis de desigualdades na distribuição de renda apresentam piores
indicadores de saúde, sendo esta exposição comum a todos os indivíduos que fazem parte de
uma mesma base territorial.
A literatura ainda é escassa quando se observa o impacto de fatores sócio-econômicos,
comportamentais, demográficos em função de áreas populacionais, sendo, inclusive,
controversa, como demonstram os estudos de Krieger et al. (2002) e Subramaniam (2004),
apontando tamanho de áreas divergentes para exemplificar variações em saúde.
20
3 JUSTIFICATIVA
A cárie dentária e as doenças periodontais estão entre as doenças infecciosas que mais
acometem os seres humanos (SOCRANSKY E HAFFAJJE, 2005), possuem tendência
progressiva em relação à idade, distribuindo-se de forma desigual nas sociedades (SISSON,
2007; CALDAS JUNIOR, MARCENES E SHEIHAM, 2000). As perdas dentárias são as
principais seqüelas das doenças bucai, estando presentes em 88% dos adultos brasileiros entre
35-44 anos de zona urbana, sendo que moradores de zona rural nesta mesma faixa etária
apresentaram uma prevalência de perdas dentárias (> 12 dentes) 15% maior que os moradores
de regiões urbanas (BARBATO ET AL, 2007).
As perdas dentárias constituem-se em uma marca da desigualdade social, afetando a
função mastigatória, fonação, causando danos estéticos e psicológicos, o que contribui para a
redução da qualidade de vida (BARBATO ET AL, 2007).
Aspectos socioeconômicos estão comprovadamente associados com a saúde bucal,
tanto quando analisado o indivíduo ou grupos populacionais (PETERSEN, 1990; GESSER,
PERES E MARCENES, 2001; FRAZÃO, ANTUNES E NARVAI, 2003; CIMÕES ET AL,
2007). Porém, pouco se explorou a respeito dos determinantes contextuais na saúde de
populações, fato necessário para se adotar uma visão holística em relação às ações de
promoção de saúde geral e bucal (WATT, 2002).
Para que a saúde pública atue na diminuição das desigualdades em saúde bucal, são
necessárias ações voltadas para a transformação dos determinantes que interferem neste
processo (WATT, 2002). Portanto, estudos que explorem os determinantes contextuais de
saúde bucal devem ser realizados, considerando o impacto das políticas sociais e econômicas
em função de áreas populacionais.
Outro aspecto a considerar é a escassez da literatura quanto ao efeito de variáveis
contextuais na saúde bucal de indivíduos e populações.
21
4 OBJETIVOS E HIPÓTESES
4.1 OBJETIVO GERAL
Estudar a influência de aspectos contextuais e individuais na prevalência dos
principais problemas de saúde bucal em adultos.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.2.1 Testar a associação entre características socioeconômicas no nível individual com a
prevalência dos principais problemas de saúde bucal.
4.2.2 Testar a associação entre características socioeconômicas no nível de área com a
prevalência dos principais problemas de saúde bucal.
4.2.3 Testar associação entre ambientes de suporte no nível de área com a prevalência dos
principais problemas de saúde bucal.
4.3 HIPÓTESES DE ESTUDO
4.3.1 A prevalência dos principais problemas bucais está inversamente associada com
condições socioeconômicas nos nível individual e de área.
4.3.2 A prevalência dos principais problemas bucais está diretamente associada com
ambientes de suporte desfavoráveis no nível de área.
22
5 METODOLOGIA
Nesta sessão, serão discutidos os seguintes assuntos referentes à abordagem
metodológica: localização geográfica do estudo, população do estudo, delineamento da
pesquisa, fontes de dados secundários estudados, variáveis dependentes e independentes, a
logística da pesquisa, análise dos dados e aspectos éticos.
5.1 LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA
Este estudo utilizará dados do Rio Grande do Sul, estado localizado ao sul do Brasil,
com um território de aproximadamente 281.748 quilômetros quadrados, ocupando um pouco
mais do que 3% do território brasileiro. O estado possui 496 municípios (IBGE/00), sendo
Porto Alegre a capital gaúcha com população total de 1.360.590 habitantes (GOVERNO DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, 2007; BRASIL, 2007).
O Rio Grande do Sul apresenta o terceiro lugar em desenvolvimento humano no país,
com uma população estimada de 10.187. 841 habitantes (IBGE/00), abrigando 6% da
população do Brasil (BRASIL, 2007).
Gera um Produto Interno Bruto (PIB) de US$ 72
bilhões, sendo o maior produtor de grãos, o segundo pólo comercial e o segundo pólo da
indústria de transformação nacional (GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO
SUL, 2007).
5.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população eleita para o estudo será a de adultos jovens, de 35 a 44 anos, residentes
no Rio Grande do Sul que, segundo o censo 2000, correspondem a 1.547,458 habitantes em
todo o estado (BRASIL, 2007).
Esta faixa etária é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como
padrão para avaliação das condições de saúde bucal em adultos, sendo que o efeito total da
cárie dentária, o nível de severidade do envolvimento periodontal e os efeitos gerais do
23
tratamento prestado podem ser monitorados quando usados os dados deste grupo etário
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997; RIO GRANDE DO SUL, 2003).
5.3 DELINEAMENTO
Este estudo utilizar-se-á de dados em dois níveis, individual e de área. Os dados de
nível individual foram coletados através de exame clínico e entrevistas em um estudo
transversal de base populacional realizado pela Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande
do Sul, entre os anos de 2001 e 2003, o SB/RS - Condições de Saúde Bucal na População do
Rio Grande do Sul (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
No nível de área serão analisados dados dos municípios do Rio Grande do Sul
participantes do estudo de saúde bucal. As principais bases de dados secundários a serem
utilizadas incluem o Censo Demográfico 2000 e o Programa das Nações Unidas para
Desenvolvimento – PNUD.
5.4 FONTE DE DADOS
A seguir, seguem as principais fontes de dados individuais e de área.
5.4.1 Dados individuais
Em 2000, o Ministério da Saúde propôs a realização de um amplo estudo
epidemiológico em saúde bucal, que avaliasse os principais agravos, em diferentes faixas
etárias, incluindo tanto a população urbana quanto a rural do país. O SB Brasil: Condições de
Saúde Bucal da População Brasileira, identificação dada ao projeto, objetivou uma avaliação
das condições de saúde bucal para posteriormente subsidiar o planejamento de ações nesta
área nos diferentes níveis de gestão do Sistema Único de Saúde, visando contribuir para uma
24
estruturação de um sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde bucal (BRASIL,
2005).
Devido à falta de representatividade do projeto SB Brasil para a população do Rio
Grande do Sul, pois este se limitou as diferentes regiões do país e para o país como um todo,
foi proposta no período de gestão da Secretaria Estadual de Saúde (SES) de 1998-2002 a
ampliação da amostra do SB Brasil, permitindo coletar dados representativos para as
diferentes macro-regiões e para todo o estado do Rio Grande do Sul (RIO GRANDE DO
SUL, 2003).
O projeto SB/RS – Condições de Saúde Bucal da População do Rio Grande do Sul
teve início em 2001 envolvendo a participação de representantes de nove faculdades de
odontologia do estado, de entidades odontológicas e aproximadamente 600 profissionais
(cirurgiões-dentistas, auxiliares e agentes de saúde) de 95 municípios, tornando a amostra
representativa para as diversas regiões do estado e por porte populacional das cidades
envolvidas. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizado como fonte o IBGE, ano base
1996 (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Para determinar o número de municípios que compuseram a amostra foi utilizada a
fórmula apresentada a seguir, que realiza o cálculo de tamanho de amostra aleatória simples,
com nível de confiança de 95% (RIO GRANDE DO SUL, 2003):
Onde:
• e2: erro amostral (fixado em 10%)
• N: tamanho da população
Posteriormente, foi realizado o cálculo do número de indivíduos que compõe a
amostra de cada município, através da fórmula do cálculo do tamanho de amostra aleatória
simples, apresentada a seguir (RIO GRANDE DO SUL, 2003):
Onde:
• z2: é o nível de confiança (95%)
• e 2: erro amostral (4%)
• p: presença de cárie aos 12 anos (0,762)
25
• q: ausência de cárie aos 12 anos (0,238)
De uma meta pré-estabelecida de 40.923 pessoas, foram examinadas 35.161,
representando 84,41% do total da amostra. Dos 74 municípios da região selecionados, 65
participaram da pesquisa que foi realizada em espaços escolares e domicílios (RIO GRANDE
DO SUL, 2003).
Os resultados do processo de calibração foram mensurados através de percentuais de
concordância e coeficiente kappa, não se observando discrepâncias que inviabilizasse o
estudo. Os exames intrabucais foram realizados por cirurgiões-dentistas, treinados e
calibrados, sendo que 10% da amostra foram reexaminadas para verificação da confiabilidade
dos dados (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
A coleta de dados municipais ocorreu no período de janeiro de 2002 a julho de 2003,
ocasião em que se realizaram exames bucais em bebês, crianças, adolescentes, adultos e
idosos. Entre os problemas bucais detectados estão: cárie dentária, doença periodontal, uso e
necessidade de prótese e má oclusão. Foram realizadas entrevistas estruturadas com os grupos
15-19 anos, 35-44 anos e 65-74 anos de idade com intuito de coletar dados
sociodemográficos, de acesso à saúde e autopercepção (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Este estudo utilizará dados de 10.418 adultos, com idade entre 35-44 anos, residentes
em 84 municípios do RS (ANEXO A).
5.4.2 Dados de área
5.4.2.1 IBGE-RS - Censo Demográfico 2000
O IBGE é o órgão definido por lei responsável pela realização do Censo Demográfico
no Brasil. Os Censos são realizados de 10 em 10 anos, coletando dados estatísticos sobre a
totalidade dos membros da população do país.
O Censo Demográfico 2000 abrangeu todas as pessoas residentes em território
nacional, tendo como data de referência o dia 1º de agosto de 2000. A coleta dos dados foi
realizada por cerca de 200 mil recenseadores e 30 mil supervisores, no período de 1º de
agosto a 30 de novembro de 2000 (IBGE, 2003).
26
Para o Censo Demográfico 2000, foi produzida pelo IBGE a primeira edição do
arquivo agregado por setores, com 527 variáveis sobre características dos domicílios, dos seus
responsáveis e das pessoas residentes, sem cruzamento dos quesitos do questionário básico do
Censo demográfico 2000, com exceção do sexo. Já a segunda edição do arquivo Agregado
por Setores Censitários dos Resultados do Universo foi gerada a partir dos micros dados do
universo do Censo Demográfico 2000 e é composta por 21 planilhas para cada Unidade da
Federação (IBGE, 2003).
Desta base de dados serão utilizadas as variáveis Renda e Escolaridade.
5.4.2.2 PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
O Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento tem como objetivo o
combate à pobreza, adotando uma estratégia integrada que respeita as especificidades de cada
país, para a promoção da governabilidade democrática, o apoio à implantação de políticas
públicas e ao desenvolvimento local integrado, a prevenção de crises e a recuperação de
países devastados, a utilização sustentável da energia e do meio ambiente, a disseminação da
tecnologia da informação e comunicação em prol da inclusão digital, e a luta contra o
HIV/AIDS. Trata-se de uma rede global que envolve 166 países, entre eles o Brasil
(PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA DESENVOLVIMENTO, 2007).
O PNUD contribui para a transferência de conhecimentos entre os variados atores do
desenvolvimento, implementando projetos que, no Brasil, visam o combate à pobreza, o
manejo do meio ambiente e sua utilização de forma sustentável e limpa, e a modernização do
Estado brasileiro (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA DESENVOLVIMENTO,
2007).
Desta base de dados serão utilizadas as variáveis Gini e IDH.
27
5.4.2.3 DAB – Departamento de Atenção Básica
O Departamento de Atenção Básica faz parte da Secretaria de Atenção à Saúde do
Ministério da Saúde, sendo responsável por ações de Atenção Básica e estratégia de Saúde da
Família (BRASIL, 2007).
A Atenção Básica caracteriza-se por ações de saúde em âmbito individual e coletivo,
que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Já a estratégia de Saúde da Família é
priorizada pelo Ministério da Saúde como forma de organizar a Atenção Básica, tendo como
principal desafio promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma integral e
contínua, levando-as para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos
brasileiros (BRASIL, 2007).
Na página eletrônica do DAB são disponibilizados dados referentes às ações em saúde
bucal, saúde da família, gestão da atenção básica, acompanhamento e avaliação de serviços,
entre outros.
Desta base de dados será utilizada variável referente a cobertura de equipes de saúde
bucal da estratégia de Saúde da Família por município participante do estudo.
5.4.2.4 CFO – Conselho Federal de Odontologia
Em seu site oficial, o CFO disponibiliza dados referentes aos profissionais cirurgiões-
dentistas de todo país, podendo ser acessada suas informações por cidade de atuação,
especialidade e até mesmo conferir o registro profissional disponibilizando o nome completo
do cirurgião-dentista (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2007).
Devido a esta disponibilidade, serão utilizados nesta pesquisa os dados referentes ao
número de habitantes por cirurgiães-dentistas atuantes em cada cidade participante do estudo.
28
5.5 VARIÁVEIS
A seguir, seguem as variáveis de nível individual e contextual utilizadas no estudo.
5.5.1 Variável de nível individual - Desfecho
5.5.1.1 Perdas Dentárias
As perdas dentárias são a principal seqüela das doenças bucais, estando precocemente
presente na população de jovens, tanto em nível nacional como regional. Quando analisado o
edentulismo, destaca-se uma alta prevalência entre adultos e idosos do Rio Grande do Sul,
não tendo sido observadas mudanças positivas neste quadro desde o levantamento
epidemiológico em saúde bucal realizado em 1986 (BARBATO ET AL, 2007; BRASIL,
2005; RIO GRANDE DO SUL, 2003).
No SB/RS 2003, foram analisadas as perdas dentárias com etiologia na cárie dentária e
também por outras razões, como as ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.
O desfecho Perdas Dentárias será analisado considerando o potencial para fornecer
uma capacidade mastigatória suficiente, que se dá pela presença mínima de 20 dentes na
cavidade oral (KAYSER, 1981). Para isso, o desfecho será recodificado em duas categorias: a
presença de 20 ou mais dentes e menos do que 20 dentes na cavidade oral.
5.5.2 Variáveis de nível individual – Exposições
5.5.2.1 Variáveis referentes ao acesso a tratamento odontológico e prevenção
As seguintes variáveis avaliam o acesso ao tratamento odontológico e informações
preventivas.
29
a) Ida ao dentista nos últimos 12 meses – esta variável coleta dados referentes ao
tempo decorrido da última consulta ao cirurgião-dentista. Os códigos 0, 1, 2 e 3
representam, respectivamente: nunca ter ido ao dentista, ter consultado em menos
de um ano, ter consultado pela última vez de 1 a 2 anos e ter consultado pela
última vez há 3 anos ou mais. A variável ida ao dentista nos últimos 12 meses será
analisada de forma dicotômica, onde o código 1 será alterado para código 0,
representando os indivíduos que foram ao dentista nos últimos 12 meses, e os
códigos 0, 2 e 3 irão pertencer ao código 1, representando a população de
indivíduos que não foram ao dentista nos últimos 12 meses.
b) Local de atendimento – esta variável diz respeito ao local de atendimento
odontológico, sendo representada pelo código 0 (nunca foi ao dentista), código 1
(serviço público), código 2 (serviço privado liberal – consultórios e clínicas
privadas com o pagamento direto ao cirurgião-dentista) e código 3 (serviço
privado suplementar – planos e convênios). Esta variável será analisada de forma a
considerar as quatro categorias, relativas ao atendimento público, privado, outros
tipos de atendimento e nunca ter tido atendimento odontológico.
c) Informações preventivas – esta variável diz respeito às informações preventivas
em saúde bucal, onde os indivíduos que receberam estas informação irão pertencer
a um código 0 e os que não receberam informação de prevenção pertencerão ao
código 1 (variável dicotômica).
5.5.2.2 Variáveis socioeconômicas
Para caracterização da situação socioeconômica em nível individual, serão utilizados
dados do projeto SB/RS referente à renda e escolaridade.
a) Renda: esta variável foi coletada em Reais e refere-se a todo e qualquer
rendimento auferido pelos membros (integrantes) da família no mês anterior ao da
pesquisa. Para recodificação da variável serão utilizados os quartis como ponto de
30
corte sendo que a renda será categorizada em três níveis: baixa como código 2 (R$
0,00 - R$ 300,00), moderada como código 1 (R$ 301,00 – R$ 900,00) e alta como
código 0 (= R$ 901,00).
b) Escolaridade: esta variável diz respeito ao número de anos de estudo do
indivíduo entrevistado. A classificação segundo anos de estudo foi obtida em
função da série e do grau que a pessoa está freqüentando ou havia freqüentado,
considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência foi feita
de modo que cada série concluída com aprovação tenha sido computada como um
ano de estudo (BRASIL, 2001). Esta variável também será recodificada e
analisada em quartis, onde baixa escolaridade pertencerá ao código 2 (0 – 4 anos
de estudo), média escolaridade ao código 1 (5 – 7 anos de estudo) e alta
escolaridade ao código 0 (= 8 anos de estudo).
5.5.2.3 Variáveis demográficas
A população de estudo será caracterizada pelo sexo, cor da pele, idade e estado civil.
a) Sexo: esta variável apresenta-se codificada de forma dicotômica, onde o código 1
representa o sexo masculino e o código 2 o sexo feminino.
b) Cor da pele: no SB/RS foi adotada para a categorização dos diferentes grupos
étnicos, a classificação utilizada pela Fundação IBGE, que leva em consideração a
autodeclaração do indivíduo, ou seja, foi perguntada em que categoria o indivíduo
se inclui (amarelo, branco, indígena, negro, pardo e sem registro). Esta variável
será recodificada, sendo analisados grupos étnicos brancos, negros, pardos e
outros, que incluirá os indivíduos amarelos e indígenas.
c) Idade: esta variável foi coletada em anos completos do indivíduo na ocasião do
exame. Serão analisados indivíduos de 35-44 anos de idade recodificando esta
faixa etária em indivíduos de 35-39 e 40-44 anos de idade.
31
5.5.3 Variáveis de nível contextual – Exposições
Para mensurar exposições em nível contextual serão analisados os seguintes dados
referentes a cada município participante do estudo: Gini, IDH, renda, analfabetismo, número
de habitantes por cirurgiões-dentistas em cada município e cobertura de equipes de saúde
bucal. Trata-se de variáveis contínuas, as quais serão categorizadas em alta, moderada ou
baixa com base nos quartis das distribuições.
a) Índice de Gini
O índice de Gini é uma medida de concentração de renda desenvolvida pelo estatístico
italiano Corrado Gini, e usado como indicador sócio-econômico que mede o grau de
desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita,
que seria a razão entre o somatório da renda per capta de todos os indivíduos de determinado
domicílio e o número total destes indivíduos. Seu valor varia de 0, quando não há
desigualdade, ou seja, a renda de todos os indivíduos tem o mesmo valor, a 1, quando a
desigualdade é máxima e apenas um indivíduo detém toda a renda da sociedade e a renda de
todos os outros indivíduos é nula (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA
DESENVOLVIMENTO, 2007).
A variável Gini será recodificada obedecendo às seguintes distribuições de quartis:
baixo = 0,49, moderado de 0,5 a 0,57 e alto = 0,58.
b) Índice de Desenvolvimento Humano – IDH
O IDH é um indicador de qualidade de vida que não se restringe unicamente a
dimensão econômica na avaliação das condições de vida de uma população, considera
também aspectos de nível social e intelectual (BALDANI ET AL 2002). Este índice foi
desenvolvido em 1990 pelo economista paquistanês Mahbub ul Haq, com a colaboração do
economista indiano Amartya Sen, ganhador do Prêmio Nobel de Economia de 1998, e vem
sendo usado desde 1993 pelo PNUD em seu relatório anual (PROGRAMA DAS NAÇÕES
UNIDAS PARA DESENVOLVIMENTO, 2007).
Além de computar o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, depois de corrigi-lo pelo
poder de compra da moeda de cada país, o IDH também considera dois outros componentes: a
32
longevidade e a educação. Para aferir a longevidade, o indicador utiliza números de
expectativa de vida ao nascer. O item educação é avaliado pelo índice de analfabetismo e pela
taxa de matrícula em todos os níveis de ensino. A renda é mensurada pelo PIB per capita, em
dólar PPC (paridade do poder de compra, que elimina as diferenças de custo de vida entre os
países). Essas três dimensões têm a mesma importância no índice, que varia de 0 (pior) a 1
(melhor). O IDH possui ampla aceitação pelas facilidades na obtenção dos índices que o
compõem, sendo estes componentes disponíveis na maioria dos países e regiões do mundo,
permitindo assim razoável grau de aplicabilidade entre realidades diversas (BALDANI ET
AL, 2003; KAWAKHI E KENNEDY, 1997).
A distribuição dos quartis da variável IDH será realizada da seguinte forma: baixo =
0,7526, moderado entre 0,7527 e 0,815 e alto = 0,816.
c) Renda
A variável renda, coletada em reais, é referente ao rendimento nominal mensal do
responsável pelo domicílio particular permanente (IBGE, 2003). Serão analisadas as médias
de rendimento do chefe do domicílio de cada município, onde a baixa renda será considerada
quando o rendimento for = R$ 427, o rendimento moderado de R$ 428,00 a R$ 652,00 e alto
rendimento = R$ 653,00.
d) Escolaridade
A variável escolaridade será analisada da seguinte forma: baixa escolaridade (menos
que 4 anos de estudo), média escolaridade (7-5 anos de estudo) e alta escolaridade (mais do
que 8 anos de estudo).
e) Habitantes por cirurgiões-dentistas
Serão utilizados nesta pesquisa dados referentes ao número de dentistas atuando em
cada cidade participante do estudo nos anos de 2002 e 2003, sendo esta variável analisada
calculando-se o número total de habitantes de cada município por cirurgiões-dentistas.
33
f) Cobertura de Equipes de Saúde Bucal
As Equipes de Saúde Bucal (ESB) surgiram na estratégia de Saúde da Família com o
intuito de ampliar o acesso às ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da
saúde bucal, utilizando-se de práticas de saúde bucal coletiva e vínculo territorial. Referente à
composição das equipes, são estabelecidas duas modalidades de financiamento para as ESB
(BRASIL, 2007):
I - Equipe de Saúde Bucal Modalidade I: composta por no mínimo 1 cirurgião-dentista
e 1 auxiliar de consultório dentário;
II - Equipe de Saúde Bucal Modalidade II: composta por no mínimo 1 cirurgião-
dentista, 1 auxiliar de consultório dentário e 1 técnico de higiene dental.
Para avaliar o acesso as práticas de saúde bucal coletiva, será analisado o percentual
de cobertura de equipes de saúde bucal da estratégia de Saúde da Família por município
participante do estudo, nos anos de 2002 e 2003 nas modalidades I e II.
g) Anos de Fluoretação
Dentre os fatores relacionados ao declínio da ocorrência de cárie dentária está a maior
disponibilidade de águas de abastecimento público fluoretadas (RIO GRANDE DO SUL,
2003). Para avaliar a influência da fluoretação da água de abastecimento na saúde bucal, serão
analisados os anos de fluoretação de cada município participante do estudo, sendo esta
variável analisada através de quartis que irão considerar três categorias: = 10 anos de
fluoretação, 5-9 anos de fluoretação e < 5 anos de fluoretação.
5.6 LOGÍSTICA
A primeira etapa deste estudo consistirá na localização das fontes de dados, iniciando-
se com visita ao IBGE de São Leopoldo para esclarecimento de dúvidas a respeito da
obtenção de dados secundários relativos aos municípios do Rio Grande do Sul. Após a
obtenção dos dados do IBGE, o banco será reestruturado, excluindo-se variáveis que não
serão utilizadas na pesquisa. A etapa seguinte constituirá da busca em novas bases de dados
secundários para completar o banco de dados, entre elas: PNUD, DAB e CFO.
34
Após a localização das fontes de dados, será realizada uma análise ecológica. Para
tanto, será criado um banco de dados agregando dados socioeconômicos de ambientes de
suporte e de saúde bucal, juntamente com outros dados secundários ao nível do município.
Esta estratégia visa à seleção das melhores exposições ao nível de área associadas com
o desfecho. Em seguida, tais variáveis serão acopladas no banco de dados individuais de
saúde bucal.
5.7 ANÁLISE DOS DADOS
Para a análise dos dados serão utilizados o Statistical Package for the Social Sciences
– SPSS versão 13.0 para Windows, Confidence Interval Analysis – CIA e Multilevel Modelin -
MLwiN. Serão realizadas análises descritivas para a verificação da freqüência das variáveis
clínicas e não-clinicas. O teste qui-quadrado será utilizado para a análise bivariada das
variáveis no nível individual. Correlações de Spearman/Pearson serão usadas para explorar as
associações no nível da área.
Para testar associações entre as variáveis socioeconômicas, sociais e de saúde bucal
utilizar-se-á a Regressão Logística e/ou Poisson Multinível, pois este método permite a
verificação simultânea dos efeitos de nível contextual e individual.
A análise multivariável será realizada de acordo com modelo teórico (Figura 1). As
associações serão consideradas significativas no nível de significância igual ou menor a 5%.
35
Área
Gini
IDH
Renda
Escolaridade
Hab/CDs
Cobertura de Equipes
de Saúde Bucal
Anos de Fluoretação
Área Localização Geográfica
Indivíduo
Renda
Escolaridade
Cor da pele
Sexo
Idade
Indivíduo Acesso tratamento
odontológico
Informações preventivas
Ida ao dentista
Perdas dentárias
FIGURA 1 – Modelo teórico dos fatores associados com perdas dentárias em adultos.
5.8 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto SB/RS – Condições de Saúde Bucal na População do Rio Grande do Sul foi
submetido e aprovado pelo Conselho Nacional de ética em Pesquisa documento 581/2000 de
21 de julho de 2000. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e
esclarecido (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
36
6 CRONOGRAMA
2006
2007
2008
ATIVIDADES
11
12
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
01
02
03
04
05
06
07
08
Revisão
Bibliográfica
Coleta de
dados
secundários
Capítulo
Metodologia
Protocolo
Construção do
banco
Limpeza do
banco
Qualificação
Análise dos
dados
Redação artigo
Defesa
37
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Saúde Pública, v.18, p.755-763, 2002
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44
RELATÓRIO DE ATIVIDADES
45
SUMÁRIO DO RELATÓRIO DE ATIVIDADES
1 COLETA DE DADOS SECUNDÁRIOS.......................................................................46
2 CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS ECOLÓGICO.........................................47
3 ESTRUTURAÇÃO DO BANCO DE DADOS INDIVIDUAL....................................52
4 ANÁLISE DOS DADOS ECOLÓGICOS.....................................................................54
5 INTEGRAÇÃO DOS BANCOS ECOLÓGICO E INDIVIDUAL..............................55
6 ANÁLISES FINAIS.........................................................................................................57
REFERÊNCIAS......................................................................................................................58
46
1 COLETA DE DADOS SECUNDÁRIOS
As atividades de campo iniciaram no dia 10 de Novembro de 2006, com visita ao
IBGE, unidade São Leopoldo - RS. Nesta visita foram esclarecidas dúvidas a respeito da
obtenção de dados relativos ao Estado do Rio Grande do Sul, tais como:
• Mapas, malhas digitais dos setores censitários de algumas cidades do RS e de São
Leopoldo;
• Dados socioeconômicos e demográficos por setor censitários;
• Número de instituições e facilidades (educação, saúde, lazer, segurança) nos setores e;
• Quaisquer outras informações disponíveis ao nível municipal.
47
2 CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS ECOLÓGICO
A primeira atividade foi a estruturação de um banco de dados ecológicos contendo
variáveis não-clínicas (oriundas de diversas bases de dados) e variáveis clínicas relacionadas à
saúde bucal da população do Rio Grande do Sul (RIO GRANDE DO SUL, 2003). Estes
dados deveriam ser representativos, primeiramente, a população de jovens de 15 – 19 anos de
idades (população de estudo), residentes nas cidades que participaram do estudo
epidemiológico em saúde bucal denominado SB/RS – Condições de Saúde Bucal da
População do Rio Grande do Sul, 2003.
Ainda no mês de novembro do ano de 2006, através do Projeto de pesquisa PP0320,
foi adquirido o CD do Senso Demográfico de 2000 para o Rio Grande do Sul (BRASIL,
2000). Em dezembro de 2006 foi realizada a limpeza do banco de dados IBGE/RS com
exclusão das variáveis que não seriam utilizadas na pesquisa, entre elas as cidades que não
participaram do SB/RS, e posteriormente foi feita a reestruturação do novo banco denominado
Banco Cidades.
Abaixo, segue a lista das variáveis do Senso Demográfico 2000 que permaneceram no
Banco Cidades:
• cod_seto - Código do Setor Censitário
• cod_meso - Código da Mesorregião
• mesorregião - Nome da Mesorregião
• cod_muni - Código do Município
• município - Nome do Município
• cod_distrito - Código do Distrito
• distrito - Nome do Distrito
• situação - Código de situação do Setor
• Domic - Domicílios particulares permanentes ou pessoas responsáveis por
domicílios particulares permanentes
• Rendimento - Média do rendimento nominal mensal das pessoas responsáveis por
domicílios
• Estudo - Média do número de anos de estudo das pessoas responsáveis por
domicílios
48
• Provedora - Domicílios com mulher responsável e sem morador do sexo
masculino
• Moradores - População residente no setor
• nãoalfab - Responsáveis por domicílios não-alfabetizados
• meioSM - Responsáveis por domicílio com rendimento nominal mensal de até 1/2
salário mínimo
• meioSMum - Responsáveis por domicílio com rendimento nominal mensal de
mais de 1/2 a 1 salário mínimo
• umSMdois - Responsáveis por domicílio com rendimento nominal mensal de mais
de 1 a 2 salários mínimos
• doisSMtrês - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal de
mais de 2 a 3 salários mínimos
• trêsSMcinco - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal de
mais de 3 a 5 salários mínimos
• cincoSMdez - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal de
mais de 5 a 10 salários mínimos
• dezSMqinze - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal de
mais de 10 a 15 salários mínimos
• quinzeSMvinte - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal
de mais de 15 a 20 salários mínimos
• maisvinteSM - Responsáveis por domicílios com rendimento nominal mensal de
mais de 20 salários mínimos
• Pessoas - População residente no setor
• quinze - Pessoas com 15 anos de idade
• dezesseis - Pessoas com 16 anos de idade
• dezessete - Pessoas com 17 anos de idade
• dezoito - Pessoas com 18 anos de idade
• dezenove - Pessoas com 19 anos de idade
• quinzeadezen - Pessoas com 15 a 19 anos de idade
• homens1519 - Homens com 15 a 19 anos de idade
• mulheres15 - Mulheres com 15 anos de idade
• mulheres16 - Mulheres com 16 anos de idade
• mulheres17 - Mulheres com 17 anos de idade
49
• mulheres18 - Mulheres com 18 anos de idade
• mulheres19 - Mulheres com 19 anos de idade
• mulheres1519 - Mulheres com 15 a 19 anos de idade
• banheiro - Domicílios com banheiro ou sanitário e esgotamento sanitário via rede
geral de esgoto ou pluvial
• sembanheiro - Domicílios sem banheiro, nem sanitário
• lixo - Domicílios com lixo coletado
• água - Domicílios com abastecimento de água da rede geral
No final de dezembro de 2006 foi definida a busca por outras variáveis para compor o
banco de dados ecológico juntamente com os dados do IBGE. Foram adotadas como fonte de
dados as páginas eletrônicas do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD) e do Conselho Federal de Odontologia (CFO) (PROGRAMA DAS NAÇÕES
UNIDAS PARA DESENVOLVIMENTO, 2006; CONSELHO FEDERAL DE
ODONTOLOGIA, 2006).
Da base de dados do PNUD, acessada em 25 a 28 de dezembro de 2006, foram
retiradas as seguintes variáveis (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA
DESENVOLVIMENTO, 2006):
• mortalid - Taxa de mortalidade até 1 ano de idade (por 1000 nascidos vivos) em
2000
• anlfab - % de analfabetismo por município em 2000
• anosestudo - Média de anos de estudo em 2000
• renda - Renda per capita média (R$) em 2000
• pobres - Proporção de pessoas com renda domiciliar per capita inferior a R$
75,50, metade do salário mínimo em agosto de 2000
• Gini - Índice de Gini em 2000
• ricos - Proporção % da renda apropriada nos 20% mais ricos da população em
2000
• energia - % de serviços de energia elétrica urbana em 2000
• mãeschefes - % de mães chefes de família, sem cônjuge, com filhos menores por
município em 2000
• IDH - Índice de desenvolvimento humano em 2000
• educaçãoIDH - desenvolvimento humano - educação em 2000
• longevidadeIDH - desenvolvimento humano - longevidade em 2000
50
• rendaIDH - desenvolvimento humano - renda em 2000
Da página eletrônica CFO, acessada em 28 de dezembro de 2006 foi adotada a
seguinte variável (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2006).
• dentistas - Número total de cirurgiões-dentistas por município segundo dados do
CFO (2006)
Porém, na página eletrônica do CFO, não havia dados relativos ao número total de
cirurgiões-dentistas por município nos anos de 2002 e 2003, sendo estes dados solicitados
através do Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Sul, com sede em Porto
Alegre.
Em março de 2007, inserimos no banco ecológico (Banco Cidades) dados sobre
cobertura de saúde bucal no Rio Grande do Sul (BRASIL, 2007):
• Pop2000 - População do município em dez 2000
• Pop2001 - População do município em dez 2001
• Pop2002 - População do município em dez 2002
• Pop2003 - População do município em dez 2003
• eqSB12000 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade I implantadas por
município em dez 2000
• eqSB12001 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade I implantadas por
município em dez 2001
• eqSB12002 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade I implantadas por
município em dez 2002
• eqSB12003 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade I implantadas por
município em dez 2003
• eqSB22000 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade II implantadas por
município em dez 2000
• eqSB22001 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade II implantadas por
município em dez 2001
• eqSB22002 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade II implantadas por
município em dez 2002
• eqSB22003 - Número de equipes de Saúde Bucal modalidade II implantadas por
município em dez 2003
• cobSB2000 - % de cobertura populacional de equipes de Saúde Bucal por
município em dez 2000
51
• cobSB2001 - % de cobertura populacional de equipes de Saúde Bucal por
município em dez 2001
• cobSB2002 - % de cobertura populacional de equipes de Saúde Bucal por
município em dez 2002
• cobSB2003 - % de cobertura populacional de equipes de Saúde Bucal por
município em dez 2003
52
3 ESTRUTURAÇÃO DO BANCO DE DADOS INDIVIDUAL
Ainda em março de 2007 foram analisados os resultados principais do levantamento
epidemiológico em saúde bucal realizado no Rio Grande do Sul entre os anos de 2001 e 2003
– SB/RS. Após a análise, foram selecionados dez indicadores de saúde bucal como possíveis
desfechos do estudo e, posteriormente, o Banco Cidades foi alimentado com percentuais e
médias de cada variável a seguir:
• necprots - Percentual de indivíduos com necessidade de prótese superior por
município
• necproti – Percentual de indivíduos com necessidade de prótese inferior por
município
• maxcpi - Percentual de indivíduos com índice periodontal comunitário severo por
município
• maxpip - Percentual de indivíduos com índice de perda de inserção periodontal
severa por município
• edent - Percentual de indivíduos edêntulos por município
• vinteoumais – Percentual de indivíduos que possuem 20 ou mais dentes por
município
• cpo - Média de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados por município
• permcariados - Média de dentes permanentes cariados por município
• permobturados - Média de dentes permanentes obturados por município
• permextraídos - Média de dentes permanentes extraídos por município
Verificou-se que 11 cidades selecionadas para participar da amostra do SB/RS não
participaram do estudo, sendo que as mesmas foram excluídas do Banco Cidades.
Cidades excluídas:
1. Caxias do Sul
2. Coxilha
3. Harmonia
4. Iraí
5. Morro Reuter
6. Mostardas
7. Rosário do Sul
53
8. Santa Maria do Herval
9. São Sebastião do Caí
10. Tenente Portela
11. Vista Gaúcha
Concomitantemente com a construção do Banco Cidades deu-se continuidade a
revisão de literatura, o que possibilitou a percepção da necessidade de estudos em
epidemiologia bucal envolvendo adultos jovens do sul do Brasil. Assim, foi definida alteração
da população de estudo, sendo eleita para o estudo a população de adultos jovens, de 35 a 44
anos de idade, residentes no Estado do Rio Grande do Sul.
54
4 ANÁLISE DOS DADOS ECOLÓGICOS
Já em fase de conclusão do banco de dados ecológico (Banco Cidades), iniciou-se em
28 de fevereiro de 2007 a construção do banco de dados em nível individual, envolvendo
dados de saúde bucal do levantamento epidemiológico SB/RS. Para tanto, foram excluídas
todas as variáveis pertencentes às faixas estarias não participantes do estudo, permanecendo
apenas os dados de adultos jovens entre 35-44 anos de idade. O banco de dados individual foi
denominado Banco subtche35a44.
No decorrer do ano de 2007 foi dada continuidade a revisão de literatura referente ao
projeto, sendo que o mesmo foi qualificado em 12 de novembro de 2007. No final de
novembro foi realizada análise descritiva para a verificação da freqüência das variáveis
clínicas e não-clinicas do Banco Cidades e análise bivariada utilizando-se correlações de
Spearman/Pearson para explorar as associações em nível de área, ambas através do programa
Statistical Package for the Social Sciences – SPSS versão 13.0 para Windows.
55
5 INTEGRAÇÃO DOS BANCOS ECOLÓGICO E INDIVIDUAL
Assim, foram selecionadas as variáveis com maior associação e iniciou-se a
construção do banco agregado, contendo variáveis em nível ecológico e individual,
denominado Banco Resumido. Para tanto, substituiu-se os valores da variável município pelos
valores de cada variável do nível ecológico (municipal). Permaneceram no banco as seguintes
variáveis:
• município - Nome dos municípios participantes do SB/RS.
• rendimento – Renda familiar média do município
• estudo – Média de anos de estudo do chefe de domicílio por município
• Gini - Índice de Gini por município em 2000
• IDH - Índice de desenvolvimento humano por município em 2000
• populacaoCD - Número de habitantes por cirurgiões-dentistas em cada município,
2002
• cobsb - % de cobertura de equipes em saúde bucal 2002/2003
• edent - % de indivíduos edêntulos por município
• vinteoumais - % de indivíduos com 20 ou mais dentes por município
• CPO - Média de dentes cariados, perdidos e obturados por município
• permcariados - Média de dentes permanentes cariados por município
• permobturados - Média de dentes permanentes obturados por município
• permextraídos - Média de dentes permanentes extraídos por município
• usoprotese - % de indivíduos 35 -44 anos por município que usam prótese
• necprotese - % de indivíduos 35-44 anos por município que necessitam de prótese
• bolsa – % de indivíduos 35-44 anos por município que possuem bolsa periodontal
• perdainserção - % de indivíduos 35-44 anos com perda de inserção periodontal
maior que 9 mm
Em janeiro de 2008 o Banco Resumido foi novamente reformulado sendo adotada
como desfecho a variável clínica dentição funcional, que foi analisada em duas categorias: 20
ou mais dentes e menos do que 20 dentes presentes na cavidade bucal. Devido ao fato de não
possuírem informações para dentição funcional, 218 casos foram excluídos.
56
Abaixo, seguem as variáveis utilizadas como exposições na última versão do banco
agregado.
No nível individual:
• fxetaria - (0 ? 35-39 anos /1 ? 40-44 anos)
• sexo - (1 ? masculino /2 ? feminino)
• etnia - (0 ? branco / 1 ? negro / 2 ? pardo / 3 ? outros <índio, amarelo>)
• escolai - escolaridade recategorizada - nível individual (0 ? = 8 anos / 1 ? 5-7
anos / 2 ? = 4 anos)
• rendai - renda familiar recod. - nível individual (0 ? = R$ 901,00 / 1 ? R$
301,00 – R$ 900,00 / 2 ? R$ 0,00 - R$ 300,00)
• localgeo - urbana/rural (1 ? urbana / 2 ? rural)
• informac - Informações sobre Saúde Bucal (0 ? sim / 1? não)
• dent12m - ida ao dentista últimos 12 meses (0 ? foi ao dentista / 1 ? não foi ao
dentista)
• ondent - Onde foi atendido (0 ? público / 1 ? privado / 2 ? outros tipos de
atendimento / 3 ? nunca ter tido atendimento odontológico)
No nível municipal (as variáveis no nível municipal foram recategorizadas em
categorias 25% mais elevadas, 50% em intermediária e 25% mais baixas):
• fluor- Quartis de anos de fluoretação (= 10 anos, 5-9 anos, < 5 anos).
• cobsbr - cobertura sbucal município recod (0 ? > 51 % / 1 ? 11 – 50 % / 2 ? 0
– 10 %)
• popcd23r - Pop/CD2002 2003 categ (0 ? 2000-10000 hab/CD/ 1 ? >10000
hab/CD/ 2 ? não há CD)
• rendam - renda município recod. (0 ? = R$653/ 1 ? R$428-652/ 2 ? <R$427)
• escolam - anos estudo município rcod. (0 ? = 8 anos / 1 ? 5-7 anos / 2 ? = 4
anos)
• gini - gini municipio recod. (0 ? = 0,49 / 1 ? 0,50 - 0,57 / 2 ? = 0,58)
• idh - IDH município recod. (0 ? = 0, 816 / 1 ? 0, 7527 – 0, 815 / 2 ? =0, 7526)
A descrição detalhada da construção das variáveis acima referidas encontra-se na
sessão Metodologia do Projeto de Pesquisa.
57
6 ANÁLISES FINAIS
Entre janeiro e março de 2008 foram realizadas as análises, iniciando-se pela uni e
bivariada através do programa Statistical Package for the Social Sciences – SPSS versão 13.0
para Windows. Para o cálculo do intervalo de confiança (IC 95%) na análise bivariada foi
adotado o programa Confidence Interval Analysis – CIA.
Devido ao fato do desfecho ser dicotômico, utilizou-se Regressão Logística do tipo
Multinível. Modelos de efeitos randômicos foram estimados utilizando-se o método PQL de
2ª ordem. Esta análise foi conduzida com a finalidade de se estimar as razões de chances e
seus IC (95%). Tais análises foram realizadas com o programa Multilevel Modelin - MLwiN.
Por se tratar de uma amostra relativamente grande, foram consideradas significativas as
associações entre o desfecho e as exposições no nível de significância de 1%.
58
REFERÊNCIAS
BRASIL. Censo Demográfico 2000. Agregado por Setores Censitários dos Resultados do
Universo – 2ª edição.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Família.
Evolução do credenciamento e implantação da estratégia Saúde da Família. Disponível
em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/localiza_cadastro.php> Acesso em: mar. 2007.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Total de Profissionais por Município.
Disponível em: <http://www.cfo.org.br/estatistica/tot_prof_munic.cfm> Acesso em: 28 de
dez. 2006.
PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA DESENVOLVIMENTO. Atlas de
Desenvolvimento Humano. Disponível em: <http://www.pnud.org.br/atlas/>. Acesso em:
25,26,27,28 de dez. 2006.
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. Divisão de
Atenção à Saúde. Seção de Saúde Bucal. Condições de Saúde Bucal na População
Brasileira - Relatório Final-SB /RS. Porto Alegre, 2003.
59
ARTIGO CIENTÍFICO
60
ANEXOS
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ANEXO A
Plano Amostral do Projeto SB/RS – Condições de Saúde Bucal na População do Rio
Grande do Sul.
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63
ANEXO B
Códigos para os desfechos do estudo.
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