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Correlação do clearance da creatinina e dos eletrólitos medidos
na urina coletada em 12 e 24 horas
Amílcar Bernardo Tomé da Silva
Dissertação de Mestrado em Ciências Fisiológicas
(Fisiologia Cardiovascular)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO
Vitória, Março de 2009.
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Correlação do clearance da creatinina e dos eletrólitos medidos
na urina coletada em 12 e 24 horas
AMÍLCAR BERNARDO TOMÉ DA SILVA
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espirito Santo como
requisito parcial para obtenção do titulo de Mestre em Ciências Fisológicas –
Fisiologia Cardiovascular.
Aprovada em 24/03/2009 por:
____________________________________
Prof. Dr. José Geraldo Mill – Orientador, CCS/UFES
_____________________________________
Prof. Dr. Albano Vicente Lopes Ferreira, FM/UAN
______________________________________
Profª. Drª. Maria Del Carmen Bisi Molina, CCS/UFES
O Coordenador do PPGCF: ___________________________
Prof. Dr. Luiz Carlos Schenberg
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO
Vitória, Março de 2009
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Silva, Amílcar Bernardo Tomé, 1973
Correlação do Clearance da Creatinina (ClCr) e dos Eletrólitos medidos na Urina
coletada em 12 e 24 horas [Vitória]
xvi, 98p., 29,7 cm (UFES, M.Sc., Ciências Fisiológicas, 2009)
Dissertação, Universidade Federal do Espirito Santo, PPGCF
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meus pais, José
da Silva Jaime e Ana Tomé Quipenene e
á todos os meus irmãos pelo carinho e o
contributo de todos na minha formação;
“Quem com incertezas começa, com dúvidas
termina; Porém, quem se contenta em começar
com dúvidas termina sempre com certezas”;
Adaptado de FRANCIS BACON
AGRADECIMENTOS
À Deus, o supremo criador por me conceder a vida, sabedoria, inteligência
e me proteger todos os dias;
Aos meus pais por me terem gerado, pela educação e os princípios que
deles recebi;
Deixo aqui expresso o grande reconhecimento, toda gratidão, o mais
profundo respeito e admiração pelo Professor José Geraldo Mill pela
confiança depositada em mim e me ter aceite no PPGCF/UFES e
posteriormente como seu orientando, incentivando-me a estudar o tema, a
forma sábia de orientação, a capacidade na transmissão dos
conhecimentos, o acompanhamento permanente deste trabalho, muitas
vezes privando-lhe de seus afazeres e dos momentos de lazer, a
transferência de responsabilidades que levou-me a assumir uma postura
mais profissional, o companherismo e amizade que transcende o circulo
académico, dando-me o prazer de conhecer e conviver com a sua família;
Agradeço muí respeitosamente o Professor Albano Vicente Lopes Ferreira
por me ter incentivado a trilhar pelos caminhos da ciência atraves da
pesquisa e ao Professor Miguel Bettencourt por ter permitido me ausentar
do DEI de Fisiologia num momento difícil;
Aos meus familiares, especialmente os meus irmãos que nunca deixaram
de encorajar-me a prosseguir dando carinho, apoio, incentivo e acima de
tudo a compreensão;
Deixo igualmente expresso os meus agradecimentos á todos os
Professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da
UFES, Henrique Futuro Neto, Silvana Meyrelles, Elizardo Corral Vasquez,
Fernando Luiz Herkenhoff, Roberto de Sá Cunha, Luiz Carlos Schenberg,
Ivanita Stefanon, Hélder Mauad, António Cabral, Margareth Moysés, José
Guilherme Pires e aos demais que sempre se colocaram ao meu dispôr
para as necessidades ligadas ao aprendizado e especialmente ao
Professor Dalton Vassallo pelo apoio e incentivo;
Ao Professor Sérgio Lamêgo pelo grande apoio na interpretação dos
exames Electrocardiográficos e análise estatistica de alguns resultados;
Agradeço o apoio prestado pelo Enildo Pimentel, que nunca deixou de
atender as minhas solicitações. O meu grande apreço á todos os colegas
do laboratório em particular a Christine Gonçalves, Dr. Sérgio Lamêgo,
Marcela Lima, Marcelo Baldo, Rúbia Mara, Wellington Lunz pelo apoio,
companherismo e convivência academica e especial destaque para o
Eduardo Dantas que não conteve sacrificios em apoiar-me no tratamento
estatístico sempre que fosse solicitado;
O meu mais profundo reconhecimento a todos integrantes do Projeto
ELSA-Brasil, particularmente a Equipe do Centro de Investigação de
Espirito Santo, com destaque as Professoras Cláudia Mendes Leite, Maria
Del Carmen e Nágela Valadâo, ao Rodigo Varejão, Walter, Gustavo,
Larissa Nascimento e Carolina Perim pelo apoio prestado. Ainda torno
extensivo o meu profundo reconhecimento á aquelas pessoas que sem
elas nada deste trabalho teria sido feito, em especial a Elis Morra Aguiar,
Eduardo Dantas, Yara Oliveira, Adriana Santos e Cíntia Mara que não
pouparam esforço na coleta dos dados sempre que fossem solicitados;
A minha gratidão aos funcionários do PPGCF do Centro de Ciências da
Saúde da UFES, em particular o Senhor Fonseca Sebastião do Carmo, as
Senhoras Cláudia Batista e Acyoman Pernambuco pelo apoio e a pronta
ajuda sempre que os solicitei;
Á todos os colegas do Programa que comigo trilharam por estes caminhos
ao longo deste período e o companherismo de todos particularmente o
Guilherme Peixoto, casal Peçanha, Pablo Gava, Ágata Gava, Élio
Waichert, Breno Valentim, Fagna Schimitel, Edineuza, Mirian Fioresi,
Lorena Fioreri, Helena Lima Gomes, Patrick, Luciana Passamani, Renata e
tantos outros;
Exprimo o meu vivo reconhecimento e gratidão Direção da Faculdade de
Medicina, à todos os trabalhadores docentes e não docentes do DEI de
Fisiologia da Faculdade de Medicina da UAN particularmente ao Drs.
Daniel Pires Capingana e Pedro Magalhães pelo apoio prestado ainda que
á distância;
Os meus agradecimentos às minhas parcas mais verdadeiras amizades,
com destaque ao Erlon Borges e toda sua família, Wagner Rosário e sua
família, á familía Daré especialmente a avó Ema, Alyne, McCartney,
Giselly, Elizeu e dona Olga, a Marlene Raash, a Florênça Oiko e o casal
Raash, ao Lucas Marsiglia, Julia Marsiglia e a Clovimara pelo carinho e
atenção em todos os momentos, porque sempre que precisei olharam para
mim;
O meu profundo e inesquecível agradecimento ao Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), que me concedeu a
bolsa, assim como o apoio da CAPES, da Fundação Ceciliano Abel de
Almeida (FCAA) e da FINEP;
À todos os individuos que se disposeram a participar no estudo os meus
profundos agradecimentos!!!
SUMÁRIO Página
I. INTRODUÇÃO ………………………………………………………………..…… 17
1. Considerações gerais sobre equilibrio hidroeletrolítico .………………….. 18
2. Metabolismo e excreção de eletrólitos e creatinina ………………………. 21
2.1. Metabolismo do sódio (Na
+
) ……………………………………………. 21
2.2. Metabolismo do potássio (K
+
) …………………………………………... 23
2.3. Metabolismo do cálcio (Ca
++
) …………………………………………… 25
2.4. Metabolismo da creatinina ……………………………………………… 27
3. Justificativa do estudo ………………………………………………………... 31
II. OBJETIVOS ………………………………………………………………………… 33
1. Geral ……………………………………………………………………………. 34
2. Específicos …………………………………………………………………….. 34
III. METODOLOGIA ………………………………………………………………….. 35
1. Desenho do estudo …………………………………………………………… 36
2. Amostragem …………………………………………………………………… 36
3. Critérios de inclusão …………………………………………………………. 36
4. Critérios de exclusão ………………………………………………………… 37
5. Coleta de dados ……………………………………………………………… 37
6. Protocolo de procedimento …………………………………………………. 37
7. Coleta da urina ……………………………………………………………….. 38
8. Dosagem na urina …………………………………………………………… 38
9. Bioquímica do sangue .……………………………………………………... 49
10. Medidas hemodinâmicas ………………………………………………….. 40
11. Electrocardiograma de repouso e VOP …………………………………… 40
12. Medidas antropométricas ….……………………………………………….. 43
13. Processamento dos dados ..……………………………………………….. 42
14. Análise estatística …………………………………………………………… 43
IV. RESULTADOS …………………………………………………………………… 44
4.1. Caraterísticas demográficas da amostra ……………………………....... 45
4.2. Caraterísticas clínicas e laboratoriais dos participantes ………………. 47
4.3. Prevalência dos fatores de risco cardiovascular ………………………. 49
4.4. Caraterísticas gerais da urina diurna, noturna e 24 horas …………… 51
4.5. Correlações ………………………………………………………………… 57
V. DISCUSSÃO ……………………………………………………………………… 67
5.1. Caraterização da amostra …………………………………………………. 68
5.2. Parâmetros clínicos e bioquímicos ………………………………………. 69
5.3. Prevalência ………………………………………………………………….. 71
5.4. Considerações sobre os componentes medidos na urina …………….. 74
VI. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ………………………………………. 81
VII. REFERÊNCIAS ………………………………………………………………….. 83
VIII. ANEXOS………………………………………………………………………...... 97
Anexo I. …………………………………………………………………………..... 98
Anexo II. ………………………………………………………………………….. 111
Anexo III. ………………………………………………………………………......112
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caraterísticas antropométricas da amostra segundo sexo ………. 46
Tabela 2. Caraterísticas demográficas e socio-económicas da amostra ….. 47
Tabela 3. Apresentação dos parâmetros clínicos e hemodinâmicos …..…… 48
Tabela 4. Parâmetros bioquímicos da amostra segundo o sexo.........……… 49
Tabela 5. Prevalência dos fatores de risco cardiovascular ……………….…. 51
Tabela 6. Caraterísticas da urina diurna e noturna determinadas pelo
laboratório ........................………………………………………........ 53
Tabela 7. Excreção de creatinina, ureia e eletrólitos na urina diurna, noturna e
24 horas ………………………………………………………………. 56
Tabela 8. Valores do clearance da creatinina, creatinina plasmática e excreção
de creatinina urinária em participantes masculinos e femininos da
amostra .....................................................................................…. 65
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribuição dos valores do índice de massa corporal (IMC) segundo
o sexo na amostra…………………………………………………….. 46
Figura 2. Regressão linear simples entre sódio urinário excretado em 12 horas
(noturno) com o sódio excretado durante 24 horas ………………... 58
Figura 3. Regressão linear simples entre potássio urinário excretado em 12
horas (noturno) com o potássio excretado em 24 horas ………….. 58
Figura 4. Regressão linear simples entre o cálcio urinário excretado em 12
horas (noturno) com o cálcio excretado em 24 horas …………….. 59
Figura 5. Regressão linear simples entre a creatinina urinária excretada em 12
horas (noturna) com a creatinina excretada em 24 horas ……….. 60
Figura 6. Regressão linear simples entre o clearance da creatinina urinária de
12 horas (diurna) com o clearance da creatinina de 24 horas ..…. 61
Figura 7. Método de Bland-Altman comparando o clearance da creatinina da
urina excretada em 12 horas (diurna) com a de 24 horas após
transformação pela raiz quadrada ...................................... ……… 61
Figura 8. Regressão linear simples entre o clearance da creatinina urinaria de
12 horas (noturna) com o clearance da creatinina de 24 horas … 62
Figura 9. Método de Bland-Altman comparando o clearance da creatinina da
urina excretada em 12 horas (noturna) com a de 24 horas após
transformação pela raiz quadrada .......................................……… 63
Figura 10. Regressão linear simples entre o clearance da creatinina da urina
excretada em 12 horas (diurna) com a de 12 horas (noturna) ….. 64
Figura 11. Método de Bland-Altman comparando o clearance da creatinina da
urina excretada em 12 horas (noturna) com a de 12 horas (diurna)
após transformação pela raiz quadrada ..............................……… 64
ABREVIATURAS
ADH Hormônio Anti-diurético
AVC Acidente Vascular Cerebral
CC Circunferência da Cintura
ClCr Clearance da Creatinina
CQ Circunferência do Quadril
DAC Doença Arterial Coronariana
DEI Departamento de Estudos e Investigação
DP Desvio Padrão
ECG Electrocardiograma
ELSA Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto
FG Filtração Glomerular
FIBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
FFQ Food Frequency Questionnaire
HTA Hipertensão Arterial
HVE Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo
IMC Índice de Massa Corporal
LEC Líquido Extracelular
LIC Líquido Intracelular
MONICA Monitoramento de Tendências e Determinantes de Morbidade e
Mortalidade Cardiovascular
MDRD Modificação da Dieta na Doença Renal
OMS Organização Mundial da Saúde
P Probabilidade do erro aleatório
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAM Pressão Arterial Média
PAS Pressão Arterial Sistólica
PP Pressão de Pulso
PPGCF Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas
PTH Hormônio Paratireoide
RCQ Razão Cintura/Quadril
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
TFG Taxa de Filtração Glomerular
UAN Universidade Agostinho Neto
UFES Universidade Federal do Espirito Santo
VOP Velocidade da Onda de Pulso
RESUMO
Introdução: A avaliação da função renal e dos fatores de risco cardiovascular
através dos eletrólitos e da creatinina excretados na urina, tem sido difícil, tanto
na prática clínica como em estudos epidemiologicos pelo fato dos padrões de
referência terem sido estabelecidos com amostra de urina coletada em 24 horas,
o que dificulta o cálculo do clearance da creatinina (ClCr), que é importante no
acompanhamento de hipertensos, diabéticos e em outras doenças crónicas e
agudas.
Objetivo: Comparar a relação existente nos parâmetros de medida da função
renal entre a excreção urinária diurna, noturna e 24 horas com uso da creatinina e
eletrólitos, mediante a análise do volume urinário e dos dados laboratoriais;
Método: Foi estudada uma amostra de 91 participantes com idade compreendida
entre 34 a 64 anos. Os participantes foram instruidos de forma verbal e escrita
como proceder durante a coleta da urina produzida nas 24 horas, fracionada em
dois períodos de 12 horas (diurno: 07 – 19 horas e noturno: 19 – 07 h). Em cada
volume mediu-se as concentrações de creatinina, Na
+
, K
+
e Ca
++
. Sangue foi
coletado por venopunção em jejum de 12 horas para medidas bioquímicas.
Foram ainda realizadas medidas de pressão arterial, antropometria e ECG de
repouso. Os resultados são apresentados como média ± DP e comparados
através do teste t para amostra independentes. Significância estatística sempre
que p<0,05.
Resultados: A média de idade da amostra foi 47±7,8 anos, o índice de massa
corporal (IMC) 26,9±4,1 kg/m
2
e superfície corporal de 1,75±0,16 m
2
. A
prevalência do tabagismo foi de 17,6%, a dislipidémia (colesterol total ≥200mg/dL
e/ou HDL ≤45mg/dL) de 60,4%, hipertensão arterial de 31,9% e obesidade (IMC
≥30kg/m
2
) de 19,8%. Todos tinham creatinina plasmática <1,3mg/dL. O volume
urinário diurno e noturno foi similar (1,09±0,54 vs 1,10±0,49 L; P>0,05), assim
como a excreção de Ca
++
(68,8±48,9 vs 73,1±62,1mg; P>0,05) e creatinina
(643,9±231,3 vs 591,0±208,4mg; P>0,05). A excreção de Na
+
(115,2±42,9 vs
99,8±43,6mEq; P<0,05) e K
+
(35,7±12,4 vs 22,3±10,1mEq; P<0,001) foram
maiores durante o dia. O ClCr foi diferente nos dois periodos (92,5±27,4 vs
84,0±23,7ml.min
-1
/1,73m
2
; P <0,05), mas com alto grau de correlação entre os
valores diurno, noturno e 24 h (r=0,89; P<0,001 e r=0,85; P<0,001
respetivamente).
Conclusão: A taxa de filtração glomerular medida pelo ClCr endógena e a
excreção urinária de eletrólitos (Na
+
, K
+
e Ca
++
) podem ser estimados em amostra
de urina coletada em 12 horas, particularmente à noite, facilitando a obtenção
destes dados em grandes estudos epidemiológicos.
Palavras-chave: Clearance da Creatinina, Excreção de Eletrólitos, Urina de 12 e
24 horas
ABSTRACT
Background: The evaluation of the renal function and of the factors of
cardiovascular risk through the electrolytes and creatinine excreted in the urine, it
has been difficult, so much in practice clinic as well as in epidemiological studies
for the fact of the reference patterns have been established with sample of urinary
collected in 24 hours, wich hinders the calculation of the creatinine clearance
(CrCl), that is important in the follow up of hypertense people, diabetics and other
chronic and acute diseases attendance.
Objective: To compare the relationship that exists on the measure parameters of
the renal function between of the daylight, nocturne and 24 hours urinary excretion
using the creatinine and electrolytes, by the analysis of the urinary volume and of
the data laboratory;
Methodology:
It was studied a sample of 91 participants with age understood
among 34 to 64 years. The participants were verbal and writing instructed on how
to proceed during the collection of the urine produced in the 24 hours, fractioned in
two periods of 12 hours (of the day: 07 AM - 19 PM and nocturne: 19PM – 07AM).
The creatinine, Na
+
, K
+
and Ca
++
concentrations in each volume was measured.
The blood was collected by venopuntion in fasting of 12 hours for biochemical
measures. Blood pressure, anthropometry and rest ECG were also measured. The
results are presented as mean ± standard deviation and compared through the
student t test for independent samples. Statistics significance whenever P <0,05.
Results: The average of age of the sample was 47±7,8 years, the body mass
index (BMI) ≥26,9±4,1 kg/m
2
and body surface of 1,75±0,16 m
2
. The smokers
prevalence was 17,6%, dyslipidemia (total cholesterol ≥200mg/dL and/or HDL
≤45mg/dL) of 60,4%, hypertension of 31,9% and obesity (BMI ≥30kg/m
2
) of 19,8%.
All the sample had serum creatinine <1,3mg/dL. The daylight and nocturne urinary
volumes were similar (1,09±0,54 vs 1,10±0,49 L; P>0,05), as well as the excretion
of Ca++ (68,8±48,9 vs 73,1±62,1mg; P>0,05) and the creatinine (643,9±231,3 vs
591,0±208,4mg; P>0,05). The Na
+
(115,2±42,9 vs 99,8±43,6 mEq; P <0,05) and
K
+
(35,7±12,4 vs 22,3±10,1mEq; P <0.001) excretion were larger during the
daylight. ClCr was different in the two periods (92,5±27,4 vs 84,0±23,7ml.min
-
1
/1,73m
2
; P <0,05), but with high correlation degree between the daylight and
nocturne value and the corresponding value to the 24 h period (r=0,89; P <0,000
and r=0,85; P <0,000 respectively).
Conclusion: The glomerular filtration rate measured by endogenous CrCl and the
urinary excretion of electrolytes (Na
+
, K
+
and Ca
++
) can be estimated in urine
sample collected in 12 hours, particularly at night, facilitating the obtainment of
these data on great epidemic studies.
Key-Words: Creatinine Clearance, Excretion of Electrolytes, Urinates of 12 and
24 hours
INTRODUÇÃO
18
Introdução
1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
Cerca de 45 – 60% do corpo humano adulto é constituido de água, na qual
se dissolvem íons e moléculas. A maior parte deste líquido (dois terços) encontra-
se dentro das células formando o líquido intracelular, enquanto cerca de um terço
forma o chamado líquido extracelular, onde se encontram íons e nutrientes
necessários para que as células se mantenham vivas. Assim todas as células
vivem no mesmo ambiente, proporcionando ao meio extracelular o direito de
designa-lo meio interno do corpo ou milieu intérieur, termo introduzido pelo
fisiologista Francês do século XIX, Claude Bernard (Riella, 1980; Guyton & Hall,
2006).
O íons sódio (Na
+
), cloreto (Cl
-
), bicarbonato (HCO
-
3
) e nutrientes como
oxigénio, glicose, ácidos graxos, aminoácidos e outros encontram-se em grandes
quantidades no líquido extracelular, enquanto no intracelular encontram-se
grandes proporções de íons potássio (K
+
), cálcio (Ca
++
), magnésio (Mg
++
) e
fosfato (HPO
-
4
). Mais da metade da osmolalidade do líquido intracelular é
determinada pela concentração do K
+
, assim como pelo Na
+
no líquido
extracelular (Riella, 1980; Guyton & Hall, 2006).
A manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico de forma relativamente
constante e estável é essencial para a homeostase. Para tal existe uma constante
troca de líquidos e solutos entre o meio interno e externo, assim como entre os
diferentes compartimentos do corpo. A entrada e/ou ingestão de líquidos e
eletrólitos, assim como a saída e/ou excreção é altamente variavel entre as
pessoas e na mesma pessoa em diferentes ocasiões porque sofrem alteração em
dependência do ciclo vigília-sono, ação de hormônios, ingestão de alimentos e o
nivel de atividade física. O termo homeostasia é utilizado para definir a
manutenção de condições quase constantes no meio interno. Todos os órgãos e
tecidos do corpo humano executam funções que contribuem para manter estas
condições constantes. Os pulmões proveem oxigênio através das trocas gasosas,
o aparelho gastro-intestinal fornece nutrientes e os rins mantêem as
concentrações de íons constantes.
O rim é um órgão muito importante para eliminar as substâncias resultantes
dos processos metabólicos do corpo, bem como de substâncias exogenas como
os medicamentos (Tam et al., 2000). A avaliação exata da função renal é
19
Introdução
importante porque existem várias mudanças estruturais e funcionais resultantes
da idade e de doenças que afetam o rim. Com o aumento da idade há perda
progressiva da massa renal, particularmente do número de glomérulos e aumento
da proporção de esclerose glomerular (Palmer et al. 1996; Coyle et al. 1999). A
manutenção da função adequada dos rins depende da manutenção de níveis
altos e relativamente constantes da filtração glomerular. A taxa de filtração
glomerular (TFG) pode variar, entretanto, por diversas razões, desde as causas
fisiológicas (ciclo vigília-sono, atividade física, posição do corpo) até as
patológicas decorrentes de doenças próprias dos rins ou de outros sistemas e que
indiretamente irão afetar o funcionamento renal (Lindeman et al. 1984; Lew et al.
1991; Filser et al. 1997; Coyle et al. 1999).
A avaliação exata da função renal é importante, especialmente em
pacientes em tratamento com medicação potencialmente nefrotóxica ou drogas
excretadas predominantemente pelo rim. Quando se mede a concentração dos
componentes da urina para determinar diagnósticos ou para propor tratamentos, é
necessário conhecer o período e/ou a hora do dia em que a coleta foi realizada,
porque pode influenciar no resultado (Trotter et al. 1996).
Para isso vários estudos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos têm sido
realizados com interesse de conhecer as funções dos mais diferentes eletrólitos e
outros componentes orgânicos e inorgânicos, seu metabolismo e excreção. A
excreção de eletrólitos e creatinina medidos na urina coletada durante 24 horas
tem sido utilizada para avaliar a função renal, relacionando-os com vários fatores
de risco cardiovascular e mortalidade por doença cardiovascular (Luft et al. 1980;
Levey 1990; Lemann,Jr et al. 1991; Vargas et al. 1998; Morikawa et al. 2002;
Umesawa et al. 2008; Cirillo et al. 2008).
Tanaka et al. 2002 realizaram um estudo em que compararam os niveis de
excreção de sódio e potássio na urina coletada durante 24 horas com a
quantidade de sódio e potássio de amostras de urina obtidas em vários periodos
do dia. Niveis de creatinina no soro têm sido muito utilizados na prática clínica
como marcador importante da função renal e a elevação dos seus níveis no soro
prediz o estágio de doenças renais. O envelhecimento tem sido associado com
mudanças fisiológicas e patologicas da função renal, assim como varias
condições patológicas que estão implicadas nestas alterações, sendo as mais
20
Introdução
importantes a hipertensão arterial, diabetes e aterosclerose (Salive et al. 1995;
Passos et al. 2003).
Estudos realizados em comunidades nos Estados Unidos da América
(USA), indicam que a prevalência dos niveis elevados da creatinina no soro
aumenta de 2,5% em individuos na faixa etaria de 20 – 49 anos até 8% nos
individuos na faixa etaria ≥ 60 anos (Culleton et al. 1999).
A frequência de mortalidade por insuficiencia renal crónica aumenta de
forma exponencial com o aumento da idade, sendo 12,75 por cada um milhão de
habitantes com idade de 25 – 34 anos, 324,7 por um milhão de habitantes no
grupo da faixa de 65 – 74 anos e 893,99 por um milhão de habitantes no grupo
com mais de 75 anos de idade (DATASUS, 1998).
No Brasil as únicas informações populacionais disponíveis são o estudo
realizado por Passos et al.(2003) em Bambuí (Minas Gerais) que constatou
prevalência inexpressiva de disfunção renal avaliada através da creatinina sérica
na população com idade inferior a 59 anos. Outro estudo realizado por Lessa et
al. (2004) na cidade de Salvador (Bahia), em adultos com mais de 20 anos de
idade, demonstrou que o registro da creatinina sérica é importante para o
monitoramento e/ou vigilância da doença renal crónica (DRC) com atenção
especial para o sexo masculino, idosos e negros, que foram considerados os
grupos de maior risco.
Um estudo de base populacional sobre morbidade e mortalidade
cardiovascular realizado em Vitória (ES) evidenciou a importância do estudo dos
eletrólitos e da creatinina excretada na urina coletada durante 12 horas, sua
relação com a hipertensão arterial e com base nos hábitos alimentares (Molina et
al. 2003).
21
Introdução
2. METABOLISMO E EXCREÇÃO DE ELETRÓLITOS E CREATININA
2.1. Metabolismo do Sódio (Na
+
)
O sódio é o eletrólito mais abundante do compartimento extracelular, sendo
o mais importante determinante da osmolaridade e do volume neste espaço. A
retenção de Na
+
no líquido extracelular aumenta a pressão osmótica e a água
intracelular move-se para este espaço até que haja equilíbrio.
A excreção do sódio pelo rim é influênciado por mudanças na taxa de
filtração glomerular (TFG), concentração do sódio no soro, atividade
adrenocortical, quantidade de solutos não reabsorvidos no filtrado glomerular e o
volume do líquido extracelular (Wesson, 1957; Goldsmith et al. 1962; Blythe et al.
1963; Rector et al 1964). Alguns destes fatores alteram a excreção de sódio por
afetar a quantidade de sódio filtrado, enquanto outros modulam a reabsorção do
sódio tubular. Outros trabalhos mostraram que em individuos em posição supina
normal, a rápida injeção intravenosa de glicose ou manitol aumentam
rapidamente a excreção de sódio (Relman et al. 1949; Seldin et al. 1949; Goodyer
et al. 1952).
Embora pouco claro na época, fatores como a frequência de secreção da
aldosterona e TFG foram apontados como fatores influenciados pela alteração do
volume do líquido extracelular e jogam um papel importante na regulação e
excreção do Na
+
em função do volume (Burnett et al. 1963). De Wardener et al.
(1961), num estudo realizado com cães, esclareceram esta dificuldade ao
demonstrarem que a expansão aguda do volume do líquido extracelular (LEC)
com infusão de salina isotonica aumentava a excreção de sódio. Estes resultados
foram confirmados e extendidos por Levinsky et al. (1963) ao estabelecer que o
aumento da excreção de Na
+
após expansão do volume do LEC é consequência
da diminuição da reabsorção tubular do Na
+
por via de alguns mecanismos que
reduzem a atividade da glândula adrenocortical.
Portanto, em 1961, De Wardener e mais tarde outros pesquisadores
demonstraram que o aumento na excreção de Na
+
que ocorre com a expansão do
volume extracelular ainda persiste mesmo após redução da filtração glomerular
com redução da quantidade de Na
+
filtrada. Por outro lado, se aumentar a filtração
glomerular sem aumento do volume do LEC a excreção de Na
+
permanece
22
Introdução
inalterada ou registra um aumento ligeiro. Dentro da mesma linha de pesquisa,
Slatopolski e cols (1968), mostraram que o aumento na filtração glomerular
produzida pelo hormônio paratireóideo em pacientes urêmicos, proporcionou um
aumento na excreção de Na
+
, desprezível quando comparado com a infusão de
solução salina que é acompanhada de menor aumento na filtração glomerular.
Além disso estudos realizados por Rector et al. (1964), revelaram que a infusão
massiva de salina hipotónica aumenta a excreção de Na
+
nas seguintes
condições: 1) redução evidente na taxa de filtração glomerular produzida pela
constrição da aorta; 2) atividade máxima e constante do hormônio aldosterona,
alcançada por injeções da mesma; e 3) diurese máxima de água.
A infusão da salina hipotônica não só aumenta a excreção de sódio mas
também o fluxo urinário, o clearance da água (Cl
H2O
) e a excreção do potássio. A
excreção de Na
+
renal é considerada a principal via reguladora das mudanças no
volume do líquido corporal (Andersen et al. 1998). Epstein et al. 1975
demonstraram que a excreção de Na
+
diminui com o aumento da idade e
principalmente nos casos em que ocorre restrição da ingestão de sódio, a atrofia
renal com redução na massa cortical renal (Moore 1943; Darmady et al. 1973) e
consequente redução do fluxo renal e da taxa de filtração (Lewis et al. 1938;
Olbrich et al. 1950; Davies et al. 1950), redução da capacidade máxima de
reabsorção tubular da glicose (Miller et al. 1952) e prejuizo na capacidade dos rins
para concentrar a urina (Lindeman et al. 1966).
Sob condições de restrição de sódio, excreção extra renal ou perda de sal,
a resposta renal nesta fase em relação ao Na
+
é lenta na população idosa devido
a habilidade do envelhecimento do rim com baixa excreção de Na
+
em valores
minimos. Hiponatremia é uma desordem frequente com a idade na população
idosa hospitalizada. Estudos indicam uma diminuição dos niveis da concentração
do Na
+
no plasma na ordem de 1 mEq/L por década de vida (Andrew et al. 2003).
A excreção de Na
+
na urina não depende da concentração plasmática de
Na
+
, como já mostraram vários experimentos, mas sim da quantidade de Na
+
ingerida e/ou infundida (Chodobski et al. 1989; McKinley et al. 1992; Huang et al.
1995; Emmeluth et al. 1996; Andersen et al. 1998). A concentração plasmática do
Na
+
está entre 135 a 145 mEq/L, estando a concentração intracelular em torno de
10% da concentração plasmática. O Na
+
é eliminado do organismo na urina, fezes
23
Introdução
e suor, sendo a mais importante para efeitos de balanço a excreção urinária. A
quantidade de sódio excretado pela urina durante 24 horas é cerca de 150 mEq
ou 0,6% do sódio total filtrado (Riella, 1980; Guyton & Hall, 2006).
A excreção de sódio e outros electrólitos depende em parte da quantidade
de volume existente como mostra o estudo realizado por Luft et al. 1980, que
também mostraram que a excreção do sódio na urina tem uma variação genética
durante a noite, seguindo-se da infusão salina e durante o dia após sobrecarga de
sódio (Luft et al. 1987). A influência genética na fracção de excreção do sódio foi
obsevada durante a infusão salina ao longo da noite e após infusão salina por um
período de 24 horas. Segundo Pitts (1963), quando a ingestão de Na
+
é
severamente limitada, a reabsorção pelos tubulos renais pode reduzir a
concentração do Na
+
na urina final essencialmente a zero.
Estudos epidemiológicos realizados nos países do Oeste teem mostrado
que uma alta ingestão de sódio pode estar associado com aumento da incidência
de acidente vascular cerebral (AVC) e aumento do risco de mortalidade por
doença cardíaca coronariana (He, 1999; Umesawa, 2008). Estudo realizado em
Japoneses constatou que a ingestão de sódio estimado com o questionário da
frequência alimentar (FFQ) subestima a quantidade se comparado com sódio
medido na urina coletada durante 24 horas (Umesawa, 2008). Para tal, tem-se
tornado cada vez mais frequente o estudo do sódio excretado na urina coletada
durante 24 horas.
2.2. Metabolismo do Potássio (K
+
)
O potássio (K
+
) é o eletrólito mais abundante no líquido intracelular, a sua
influência se faz sentir em vários processos metabólicos da célula e a
concentração plasmática varia de 3,5 a 4,5 mEq/L. A exatidão do controlo da sua
concentração no LEC é necessária devido a existência de muitas funções
celulares sensiveis á alterações do K
+
no LEC. As repercussões clínicas de
pequenas variações na concentração de K
+
no LEC são graves. A quantidade de
K
+
no interior das células é de 3920 mEq enquanto 59 mEq é a quantidade
encontrada no exterior das células (LEC). Além disso o potássio contido em uma
refeição corresponde á 50 mEq e a ingestão diária de K
+
varia entre 50 a 200
mEq/dia, com isso uma falha na rápida remoção do K
+
ingerido poderia causar
24
Introdução
hirpercalemia com risco de morte, assim como a perda excessiva de K
+
levaria á
um estado de hipocalemia (Riella 1980; Guyton & Hall 2006). A quantidade de
potássio excretada pela pele ou seja a concentração no suor é de 16 a 18 mEq/L,
nas fezes varia entre 5 a 10 mEq/dia, enquanto a maior responsabilidade pela
manutenção do balanço depende em grande parte da excreção atribuida aos rins
(Black 1972; Riella 1980; Guyton & Hall 2006).
O controlo da distribuição do potássio entre o espaço intra e extracelular
tem um papel importante na sua homeostasia e constituí a primeira linha de
defesa contra as alterações da concentração do K
+
no LEC. A absorção de 40
mEq de K
+
(quantidade contida numa refeição rica em vegetais e frutas), elevaria
a sua concentração plasmática para mais 2,9 mEq/L se todo o K
+
permanecesse
no espaço extracelular, o que não acontece porque a maior parte do K
+
ingerido é
removido de forma rápida para o interior das células para posteriormente os rins
eliminarem o excesso. Darrow (1945) descreveu que a depleção da concentração
do K
+
no soro e/ou no LEC pode refletir a concomitante deficiência do potássio no
líquido intracelular das células corporais; Mas alterações significativas da
concentração do K
+
intracelular pode ocorrer sem mudanças na quantidade e na
concentração de K
+
no LEC e no soro (Darrow 1946; Elkinton et al. 1948). Os
niveis de K
+
no soro podem mas não necessariamente refletir o estado de
depleção ou saturação do K
+
intracelular (Tarail et al. 1948).
O metabolismo do K
+
é regulado pela ação de diversos fatores como: a
ação da insulina, hormônio responsável pelo aumento da captação celular do K
+
após uma refeição, a secreção da epinefrina que pode provocar o deslocamento
do K
+
do LEC para o líquido intracelular (LIC) e o exercício extenuante também
pode provocar hipercalemia. O potássio é um eletrólito de extrema importância no
controlo e manutenção da homeostasia.
Estudos epidemiológicos e clínicos têm mostrado que a ingestão de
potássio tem um papel importante na regulação de pressão arterial (He et al. 1999
e 2001). A alta ingestão de potássio pode proporcionar outros benefícios como a
redução na excreção de cálcio, redução na formação de cálculos renais, redução
da dismineralização óssea e prevenir o desenvolvimento da demanda vascular
renal, glomerular e tubular (He et al 2001). Lemann et al. (1991 e 1993)
constataram mais uma das grandes funções do potássio no metabolismo do
25
Introdução
cálcio, com a redução da excreção deste resultante da administração do potássio
em homens adultos e saudáveis. Segundo Tarail et al. (1948) a excreção do
potássio é diretamente proporcional a quantidade ingerida em individuos normais,
mas não em doentes e a excreção pode manter-se mesmo quando a ingestão é
reduzida significativamente.
A diarreia provocada por disturbios gastro-intestinais pode ser uma das
causas de perda brusca e precoce do potássio (Darrow 1950). A hipocalémia é
tão importante em determinados pacientes que mesmo não tendo sinais e
sintomas neuromusculares evidentes, lhes foi identificada mudanças importantes
no formato da onda T do electrocardiograma (ECG) de rotina, que após correção
da concentração do K
+
, registrou-se um retorno gradual para o normal (Schwartz
et al. 1952).
2.3. Metabolismo do Cálcio (Ca
++
)
O cálcio (Ca
++
) é um dos catiões mais abundantes no ser humano, a média
da quantidade total é cerca de 25000 mmol ou 1 kg em um individuo
aparentemente saudável com peso médio de 70 kg, estando a maior parte
depositada no tecido ósseo (Lemann et al. 1979). A concentração do cálcio no
líquido extracelular é normalmente regulada de forma precisa e raras vezes
apresenta aumento ou diminuição a partir do valor normal que ronda em torno de
9,4 mg/dL, o que equivale a 2,4 mEq/L de cálcio (Toribara et al.1957 e Lemann et
al. 1979). Em humanos 99% do cálcio está armazenado nos ossos e apenas 1%
no LEC e 0,1% no LIC, com isso os ossos atuam como grande reservatório e
fonte de cálcio quando a sua concentração no LEC tende a diminuir. Quando a
concentração de cálcio diminuí (hipocalcemia), a excitabilidade das celulas
nervosas e musculares aumenta de forma acentuada. A elevada concentração de
cálcio (hipercalcemia) deprime a excitabilidade neurosmuscular e pode causar
arritmia cardiaca.
O Ca
++
no plasma encontra-se fundamentalmente em três formas: 1) ligado
as proteinas plasmáticas especialmente a albumina (41%); 2) combinado a
substâncias aniônicas do plasma e do líquido intersticial (9%); e 3) como íons
difusíveis na membrana capilar (50%) (McLean et al. em 1934).
26
Introdução
Como ocorre com outras substâncias, a ingestão de cálcio deve ser
equilibrada com perda efetiva a longo prazo. A ingestão de cálcio dietético varia
de 800 a 1000 mg/dia, com uma excreção de cerca de 900 mg/dia. Ao contrário
do que acontece com os íons sódio e cloreto, grande parte do cálcio é excretado
nas fezes (Guyton & Hall 2006). O cálcio é um dos eletrólitos mais importante com
funções morfologicas (composição do tecido ósseo) e funcionais (participação
fundamental nos mecanismos de contração, relaxamento muscular e
estabilização dos canais ionicos). A excreção urinária de Ca
++
é um reflexo
imediato da relação entre a taxa de filtração glomerular e a reabsorção tubular,
que é resultado da taxa liquida da absorção intestinal de Ca
++
ou da reabsorção
óssea (Lemann et al. 1979).
Da mesma forma que ocorre com outros eletrólitos, a excreção do cálcio é
ajustado em função das necessidades do organismo, com isto o aumento da
ingestão de cálcio, também aumenta a sua excreção renal embora a maior parte
seja excretada pelas fezes. A quantidade excretada na urina é aproximadamente
10% da ingerida, ou seja cerca de 100 mg/dia. Em caso de depleção a excreção
renal diminuí por conta do aumento da reabsorção por ação do hormônio
paratireiode (PTH) e da vitamina D (Guyton & Hall 2006).
Segundo McLean et al. (1935), estudos realizados com individuos
saudáveis e pacientes com desordem na glândula paratireoide constataram que a
concentração, estabilização e o papel central do cálcio no metabolismo humano é
inequivocamente regulado pela ação da glândula paratireoide. Estudos realizados
por Lemann et al. (1991), demonstraram que a concentração plasmática de
fosfato atraves da estimulação da secreção da PTH é outro fator que influencia a
reabsorção do cálcio, bem como a acidose metabolica. Ainda Lemann et al. (1989
e 1991), demonstraram que a administração de potássio era acompanhada por
diminuição relativa ou absoluta da excreção de cálcio, embora a deprivação
dietetica fosse acompanhada dos aniões cloreto (Cl
-
) e bicarbonato (HCO
3
-
).
A idade, raça, género bem como a dieta (incluindo a ingestão do sódio,
potássio, cálcio e vitamina D) tem grande influencia na excreção de cálcio
urinánio (Osorio et al. 1997; Vachvanischsanong et al. 2000).
27
Introdução
2.4. Metabolismo da Creatinina
A creatinina é produto do resultado da desihidratação não enzimática da
creatina do músculo (Hahn et al. 1928; Borsook et al. 1947). A produção diaria
constante da creatinina é derivada de uma relação fundamental entre o
metabolismo da creatinina, creatina e da massa muscular (Heymsfield et al.
1983). Depois de formada a creatinina difunde-se para as células e finalmente
aparece na urina depois da filtração glomerular (FG) com uma pequena
quantidade originada da secreção tubular (Bjornsson et al., 1979), fato também
mostrado por Lew et al. (1991) ao estudarem a correlação entre o clearance da
creatinina e da inulina.
O estudo do modo de excreção da creatinina em 24 horas, ou o ritmo
circadiano reveste-se de importância por este ser o constituinte urinário mais
usado como referência de outras substâncias excretadas na urina. Em 1905, Folin
afirmou que a excreção da creatinina é constante durante um longo período de
tempo devido a relação com a massa muscular magra e só era alterada por
atrofia muscular ou por ingestão extremamente alta de alimentos ricos em
proteinas ou creatinina e creatina. Alguns estudos posteriores concordaram com
os resultados e as afirmações de Folin, outros o contrariaram. Ainda no mesmo
trabalho Folin propôs a excreção de creatinina como índice para avaliar a
precisão na coleta da urina de 24 horas, sendo que em 1908, Shaffer também
mostrou resultados similares aos de Folin ao estudar a excreção de creatina e
creatinina em individuos saudáveis e doentes. Miller e Blyth, num trabalho
publicado em 1952, acharam que uma única coleta de urina não seria suficiente
para provar que a excreção da creatinina é constante e para evitar erros
recomendam um minimo de três coletas consecutivas para obter resultados
consistentes.
A estimativa da creatinina urinária em amostras de coletas realizadas em
períodos curtos, apresentam variações consideraveis se comparada com aquelas
realizadas na urina coletada durante 24 horas (Vestergaard et al., 1958). Estas
variações na excreção da creatinina depende do individuo a ser estudado.
Varias publicações teem questionado esta caracteristica da constância na
excreção da creatinina pela urina e referem que esta varia com a quantidade de
28
Introdução
nitrogénio dietético (Fisher et al. 1965 e 1967), assim como pode ser influenciada
por diferentes estados nutricionais como mostra o estudo de Arroyave et al.
(1961), realizado com crianças de diferentes condições nutricionais. Lew et al.
(1991) concluiram que a quantidade diaria de creatinina excretada na urina é
influenciada pela ingestão de proteinas na dieta, pela massa muscular e pelo
peso corporal. Mas Martins (1975), num estudo realizado com crianças de 5 a 12
anos, concluiu que a dieta e a atividade física não alteraram a constância da
excreção da creatinina. O clearance da creatinina em pessoas saudáveis é
influenciado pela excreção do nitrogenio da ureia, e quando o clearance da
creatinina é corrigido pelo nitrogenio da ureia excretado pela urina torna-se o
parâmetro mais sensivel da função renal. A ingestão de proteina na dieta resulta
em aumento do clearance da creatinina, mas sem alteração da concentração da
creatinina plasmática.
Em 1962, Koishi publicou resultados que mostraram uma clara variação na
quantidade de creatinina produzida durante 24 horas, alegando diminuição
durante o periodo de sono e um aumento durante a tarde e principio da noite;
Tendo justificado o resultado pela ação dos hormônios do sistema hipófise-
adrenocortical no metabolismo proteico, com destaque para a cortisona.
Dos outros fatores que influenciam a excreção urinária da creatinina,
destacam-se as drogas antihipertensivas como mostra o trabalho de Levey et al.
(1996) em que pacientes tomando bloqueadores dos canais de cálcio
apresentavam ligeira diminuição na secreção da creatinina, enquanto os que
tomaram diuréticos tinham valores superiores se comparado com o controle.
Durante o ciclo menstrual também observa-se um aumento médio de 20%
no clearance da creatinina de 24 horas entre a semana menstrual e a segunda
semana da fase lútea (Davison et al. 1981), assim como um aumento médio de
45% no clearance da creatinina no primeiro trimestre de gravidez, tendo-se
registrado este aumento da primeira a nona semana de gestação. Num outro
trabalho “publicado em 1980” sobre variação do clearance da creatinina na
gravidez normal, Davison et al. mostraram diminuição aproximada de 16% no
clearance da creatinina na urina de 24 horas no terceiro trimestre de gravidez. Já
Smith (1942) demonstrou elevação e queda na excreção da creatina e creatinina
durante o ciclo menstrual, mudanças sem aparente relação com os niveis de
29
Introdução
estrogénios. A excreção da creatinina aumenta de 5 a 10% na segunda metade
do ciclo menstrual e diminui nos dias que antecedem ou durante o fluxo
menstrual.
Disturbios íonicos, hormonais e do balanço líquido na pré-eclâmpsia e
toxémia da gravidez, assim como alteração do estado emocional (estresse) e nos
pacientes com transtorno mental alteram a excreção de creatina e de creatina +
creatinina, quando comparadas com situações normais (Chattaway et al., 1969).
O balanço entre a produção da creatinina do músculo e a sua excreção
renal mantém os niveis plasmáticos de creatinina. O clearance da creatinina tende
a ser maior em relação ao clearance da inulina, devido a sua ligeira secreção a
nivel dos tubulos renais (Bennett et al., 1971).
Estudo do modo de excreção da creatinina em 24 horas, e/ou alterações
com o ritmo circadiano reveste-se de importância por ser o constituente urinário
mais utilizado como referência de outras substâncias na urina. Em amostras de
micção espontânea em oito crianças de 5 a 11 anos de idade sem restrição às
atividades normais e a dieta, a excreção da creatinina não apresentou alteração
no ritmo circadiano e os niveis da concentração plasmática se mantiveram
(Martins, 1974).
Ritchey et al. 1973, num estudo realizado com 104 meninas pré-
adolescentes alimentas com dieta amplamente variada e controlada,
demonstraram que a excreção urinaria de creatinina foi relativamente estável em
quase 50% das participantes. Lew et al. (1991) num estudo envolvendo adultos
de ambos sexos mostraram que a quantidade de creatinina excretada diariamente
é mais influenciada pela ingestão de proteinas na dieta e não depende somente
da massa muscular, do peso, assim como do ritmo circadiano.
Nos idosos, niveis normais ou anormais de creatinina no plasma não se
deve necessariamente a função normal nem anormal do rim, neles não se devem
estimar a função exata do rim com base nos niveis de creatinina plasmática,
porque a massa muscular diminuí com a idade o que pode resultar em niveis
normais de creatinina, apesar da taxa de filtração glomerular estar prejudicada
(Lindeman et al. 1993; Coyle 1999). Na população idosa com mais de 80 anos, o
clearance da creatinina calculado com base na urina coletada durante 24 horas
30
Introdução
pode ser imprecisa para determinar a função renal (Rimon et al., 2004), devido a
erros de coleta, esquecimento, confusão ou incontinência urinária (Goldberg et al.,
1987), mas quando devidamente controlada é o melhor método.
A taxa de filtração glomerular (TFG) é muitas vezes estimada por métodos
indiretos tal como a determinação da concentração de creatinina no soro e do
nitrogénio da ureia no sangue. Estes métodos são insensiveis para a deteção na
redução precoce da TFG e monitorar mudanças nela, mas ainda assim são os
mais utilizados. Os métodos diretos só são aplicados em caso de necessidade de
medidas mais precisas. A taxa de filtração glomerular representa uma ótima
maneira de avaliar a função renal, e uma taxa reduzida pode ser considerada um
bom índice da função renal, com isso pesquisadores e médicos teem utilizado a
concentração da creatinina no soro ou plasma e na urina coletada durante 24
horas para rastrear ou diagnosticar a existência de doença renal.
Tendo em conta as dificuldades encontradas por pesquisadores e médicos
na determinação do clearance da creatinina atraves da coleta de urina de 24
horas, tem sido desenvolvidas várias fórmulas para o cálculo do clearance da
creatinina. Num estudo de base populacional para deteção de disfunção renal a
partir da concentração da creatinina no soro, Passos et al. (2003) encontraram
valores altos se comparados com de outros estudos de paises desenvolvidos.
Outro estudo realizado na cidade de Salvador (Bahia), apesar de terem
encontrado uma prevalência de 1,1% de hipercreatininemia não foi possivel
relacionar o fato com presença de doença renal crónica (Lessa et al., 2004).
A confirmação da existência de doença renal crónica oculta também foi
estudada com uso de duas equações muito utilizadas no diagnóstico de disfunção
renal, (equação de Cockcroft-Gault e a equação do estudo MDRD), tendo sido
concluido que ambas apresentam vantagens e desvantagens (Buitrago et al.,
2008). Já Robertshaw et al. (1989) num estudo comparativo de cinco fórmulas
concluiram que na prática clinica onde a função renal é amplamente variavel
nenhuma fórmula utilizada forneceu resultados satisfatórios, mas sugerem o uso
da fórmula de Cockcroft-Gault por ser mais concisa e dar melhores resultados
quando a função renal estiver próxima do normal.
31
Introdução
A estimativa da taxa de filtração glomerular atraves da depuração da
creatinina com a urina de 24 horas e a creatinina sérica foram as formas mais
utilizadas nos últimos anos para estimar a TFG, porém apresentam limitações
práticas (Filho 2004), fundamentalmente quando se trata de estudos
epidemiológicos.
3. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A quantificação da ingestão de eletrólitos com base em questionarios de
ingestão alimentar fornecem valores imprecisos, geralmente subestimando a real
ingestão se comparada com os valores estimados a partir da urina. Molina et al.
(2003) mostraram que a ingestão de sal estimada com base no questionário foi de
6 – 7 g/dia, enquanto a quantidade estimada a partir da urina coletada em 12
horas foi de 12 – 14 g/dia. Estudos para avaliar a função renal e estimar a
ingestão de nutrientes como Na+, K+ e Ca++ através da sua excreção na urina,
são difíceis de serem conduzidos pelo fato de que deve-se coletar toda a urina
produzida em um tempo fixo. Os padrões de referência neste campo têm sido
construidos com valores da urina coletada durante 24 h, o que dificulta a
aplicação do método em estudos epidemiológicos. Vários estudos de base
populacional realizados em paises desenvolvidos têm investigado a prevalência
dos predictores da disfunção renal. A TFG é tradicionalmente considerada o
melhor índice para avaliar a função renal atraves do ClCr, mas existem várias
dificuldades para aplicação na prática clinica, devido a limitada precisão por causa
dos fatores que afetam a concentração de eletrólitos e da creatinina no soro e
outros que afetam a filtração, reabsorção, secreção no glomerulo e excreção na
urina. Ao longo dos anos teem-se apontado a avaliação destes elementos com
valores de referência estimados a partir da urina coletada durante 24 horas, mas
sob rigorosas condições para evitar erros na coleta. A excreção de substâncias
através do rim nem sempre ocorre nas mesmas concentrações durante as 24
horas. Quando os valores encontrados estão acima ou abaixo dos valores de
referência, o resultado é considerado anormal, o que levanta suspeita ou confirma
a possibilidade de existir uma situação patológica. Contudo, na prática existem
condições em que os resultados dos testes laboratorias não se enquadram nos
limites normais, ja que determinadas condições fisiologicas dependentes da
32
Introdução
idade, sexo, ação hormonal, atividade física, ingestão de alimentos, condições
climáticas, ciclo vigília-sono e muitas outras que podem alterar a concentração de
eletrólitos e da creatinina excretados na urina. Com isso há substâncias que são
excretadas em maiores concentrações em determinados períodos e outras não.
Os testes que medem níveis séricos e/ou plasmáticos e urinários destas
substâncias são susceptíveis a estas variações. A medida da concentração dos
componentes da urina também é feita com o propósito de diagnosticar, tratar e
monitorar determinadas patologias que alteram o meio interno, mas estas
medidas não podem ser feitas com amostra casual de urina como mostram
alguns pesquisadores (Vestergaard et al. 1958; Peterson, 1965; Scott et al. 1968;
Nicolau et al. 1989; Restrepo et al. 2001).
Estudos envolvendo medidas de parâmetros urinários teriam que ser
realizados com urina coletada durante 24 horas o que torna difícil quando se trata
de estudos epidemiológicos de grande porte. Para tal nos propusemos em realizar
este trabalho que envolve comparação de parâmetros circadianos da função renal
como um projeto piloto de um grande estudo epidemiológico multicêntrico que irá
determinar parâmetros de ingestão de nutrientes e função renal assim como
outras doenças crónicas e degenerativas em adultos (ELSA-Brasil).
OBJETIVOS
34
Objetivos
II. OBJETIVOS
1. GERAL
- Comparar a relação existente nos parâmetros de medida da função renal
e excreção de Na
+
, K
+
e Ca
++
na urina coletada por 24 horas e fracionada
em dois períodos de 12 horas – noturno e diurno;
2. ESPECÍFICOS
- Comparar a excreção de sódio (Na
+
), potássio (K
+
), cálcio (Ca
++
) e
creatinina entre os períodos diurno (07-19 horas) e noturno (19-07 horas) e
calcular o clearance da creatinina;
- Determinar a correlação da quantidade de eletrólitos e creatinina
excretados nos dois períodos de 12 horas com de 24 horas;
- Determinar a relação Na/Creatinina, Na/K, K/Creatinina e Ca/Creatinina e
avaliar a sua importância do ponto de vista fisiológico;
- Determinar a correlação entre o clearance da creatinina diurno e noturno
com o de 24 horas corrigido pela superfície corporal;
METODOLOGIA
36
Metodologia
1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de estudo transversal observacional realizado numa amostra de
conveniência composta de voluntários recrutados da população docente e não
docente do Hospital das Clínicas e do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Fisiológicas (PPGCF) da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) na
cidade de Vitória.
A pesquisa foi realizado com 91 participantes de ambos os sexos com
idade compreendida entre 34 a 64 anos, sem história de doença cardíaca
descompensada e renal aguda e/ou crónica.
Após seleção dos participantes que constituiram a amostra, cada individuo
foi previamente convidado a ler e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido sobre todos os procedimentos que seriam realizados seus riscos e
benefícios. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo
seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Espírito Santo.
2. AMOSTRAGEM
Foi feita divulgação dos objetivos da pesquisa entre os funcionários
docentes e não docentes do Hospital das Clinicas e do Programa de Pós-
Graduação em Ciências Fisiológicas da UFES. A amostra foi formada por 95
individuos selecionados, tendo sido removidos 4 (quatro) por não obedecerem os
critérios da coleta da urina. Com isto trabalhou-se com 91 participantes. Os dados
foram coletados em duas etapas, sendo que na primeira foram incluídos 42
participantes e na segunda 49 participantes.
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos na amostra indivíduos de ambos sexos, na faixa etária de
34 a 64 anos, que se apresentassem aparentemente saudáveis e sem história
pregressa de doença cardíaca ou atual descompensada e renal aguda e/ou
crónica.
37
Metodologia
4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os individuos com as seguintes condições: idade inferior
ou superior ao da faixa etária estabelecida para o estudo, história de doença renal
aguda e/ou crónica, hipertensos em uso de mais de quatro medicamentos
diferentes, mulheres no período menstrual ou gestantes.
5. COLETA DE DADOS
Foi realizada em duas épocas, sendo que os primeiros 42 participantes
realizaram os exames no mês de Agosto de 2007 enquanto que os outros 49
participantes o fizeram em Agosto de 2008. Durante a fase da realização dos
exames, no primeiro momento o voluntário era contactado, alistado o nome,
residência e número do telefone para contacto posterior. No segundo encontro
eram dadas as instruções verbais e escritas sobre a coleta de urina, eram
fornecidos os frascos (dois) para calocar a urina, assinatura do termo de
consentimento e era marcado o dia em que o participante voltaria para a clínica
trazendo a urina e realizar os outros exames. No terceiro momento o participante
era submetido à um conjunto de exames, entrevista sobre estado sócio
económico, hábitos alimentares, estado de saúde e atividade física já na Clínica
de Investigação Cardiovascular do PPGCF. O formulário para a coleta dos dados
foi elaborado com base num instrumento da mesma natureza utilizado no projeto
MONICA, também realizado na Clínica de Investigação Cardiovascular do
PPGCF.
6. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTO
Os voluntários foram instruídos antecipadamente por comunicação verbal e
escrita dos objetivos do estudo, dos procedimentos e dos cuidados a ter com a
coleta da urina, do jejum de 12 horas, assim como da abstenção ao álcool e
tabaco no período de coleta da urina e particularmente das 19 as 07 horas da
manhã do dia seguinte, que coincidia ao da realização dos exames na Clínica de
Investigação Cardiovascular e evitar actividade física extenuante desde as 24
horas que atecediam o exame. Durante o período de jejum foi permitido apenas a
ingestão de água potável caso fosse necessário, já que na manhã seguinte eram
realizados os exames de sangue, avaliação de parâmetros hemodinâmicos e
medidas antropométricas. Todos os procedimentos foram realizados no período
38
Metodologia
compreendido das 7H30´ as 13 horas, apenas foram atendidos indivíduos que
coletaram corretamente a urina de 24 horas e validada por um pesquisador
integrante da equipa.
7. COLETA DE URINA
A urina de 24 horas foi coleta em dois frascos separados, sendo que em um
foi coletada a urina de 12 horas diurna (07-19 horas) e no outro a noturna (19-07
horas). Dois a três dias antes da coleta, os voluntários receberam orientações
pessoais sobre o procedimento e o material para a coleta: um copo plástico de
250 ml, dois frascos plásticos esterilizados de 2 (dois) litros cada (frascos Pet),
acondicionados em sacolas de tamanho apropriado e rotulados com os seguintes
dizeres “urina do dia: 07 h às 19 h” e “urina da noite: 19 h às 07 h da manhã
seguinte”, um funil de plástico e um fórmulario com orientações escritas, como
proceder para coleta correta da urina, já que constituía o elemento mais
importante do estudo. A urina coletada durante o período diurno foi conservada na
geladeira durante a noite.
No dia seguinte ao da coleta, os voluntários comparecerem à Clínica de
Investigação Cardiovascular em jejum de 12 horas. Ao chegarem à clínica era
aplicado um questionário relacionado às instruções sobre a coleta da urina para
validar o tempo de cada. Foram aceitas as urinas com período de coleta entre 10
a 12 horas, com diurese superior a 500 ml e sem relato de perdas importantes.
Posteriormente eram encaminhados para as técnicas do laboratório que mediam
o volume com uso de uma proveta graduada com capacidade de 1000 mL, a
densidade, o pH, com uso da fita URI – TEST 11 e separavam uma aliquota para
encaminhamento ao Laboratório de Análises Clínicas do Serviço Social da
Industria (SESI).
8. DOSAGEM NA URINA
No Laboratório foram realizadas as quantificações de sódio (Na
+
), potássio
(K
+
), cálcio (Ca
++
), ureia e creatinina utilizando os seguintes métodos:
Colorimétrico/automatizado para o cálcio; Eletrodo Seletivo para o sódio e
potássio; Cinético/automatizado para a creatinina e o Enzimático para uréia
urinária. Os valores encontrados foram apresentados em mEq/L ou mg/dL.
39
Metodologia
O clearance da creatinina foi calculado usando a fórmula padrão [ClCr
ml/min = (Uc x V)/Pc]: onde ClCr, é clearance da creatinina; Uc – creatinina
urinária; V – fluxo urinário do período correspondente; e Pc – creatinina
plasmática. O clearance usualmente expressa-se por ml/min, mas foi corrigido por
1,73 m
2
da superfície corporal (SC) a qual foi calculada para cada individuo
usando a fórmula do Du Bois e Du Bois (Sc = 1 + [ Estatura (cm) – 160 + Peso
(kg)]/100).
Para o cálculo da quantidade da creatinina e eletrólitos durante as 24 horas,
foram utilizadas as concentrações encontradas na urina diurna e noturna com uso
da seguinte fórmula: [X]24h = {([X]12h dia x Vdia) + ([X]12h nte x Vnte)}/V24h;
onde [X]24h, é a concentração do eletrólito ou creatinina nas 24 horas; [X]12h dia,
é a concentração de um determinado eletrólito ou creatinina na urina diurna;
[X]12h nte, é a concentração do mesmo eletrólito ou creatinina na urina noturna;
Vdia, é o volume urinário diúrno; Vnte, é o volume urinário noturno; e V24h, é o
volume urinário das 24 horas, resultante do somatório de ambos volumes (diúrno
e noturno).
9. BIOQUÍMICA DO SANGUE
Para cada voluntário foi retirada amostra de sangue venoso (10 ml) por
venopunção profunda no antebraço em jejum, para medir os seguintes
parâmetros bioquímicos: concentração de glicose, creatinina, sódio, potássio,
ácido urico, ureia, colesterol total, HDL-colesterol e triglicéridos. O LDL-colesterol,
foi calculado com uso da fórmula de Friedwald para triglicéridos < 400 mg/dL. A
fração VLDL-colesterol foi calculada pela fórmula [triglicéridos/5]. O sangue
coletado também foi utilizado para realização do hemograma, leucograma e
contagem de plaquetas. Os exames foram realizados no Laboratório de Análises
Clínicas do Serviço Social da Industria (SESI). Para quantificar o sódio e o
potássio no soro foi utilizado o método Eletrodo Seletivo, para os triglicéridos,
ácido úrico, glicose e colesterol total o método Enzimático, o HDL-colesterol pelo
método Enzimático Colorimétrico e para a ureia foi utilizado o método Enzimático-
UV e processados no espectofotometro do modelo Selectra E, (marca Vital
Scientific, com reagentes da Biosystems), enquanto a hematologia foi realizada
com o método de contagem automatizada e processado no espectofotometro do
modelo Max`M, (marca Berckman Coulter com reagentes da mesma linha).
40
Metodologia
Após coleta de sangue os individuos eram convidados a tomar um pequeno
lanche na propria Clínica de Investigação Cardiovascular (a base de pão,
manteiga, café, leite integral e fruta), antes de continuarem os demais exames.
10. MEDIDAS HEMODINÂMICAS
Foram obtidas três medidas da pressão arterial (PA) em jejum, de acordo
com a padronização da Sociedade Brasileira de Hipertensão (V Diretrizes de
Hipertensão Arterial [SBC, 2007]). Indivíduos sentados por um período de
repouso de cinco (5) minutos, apoiados no encosto da cadeira, com os pés
apoiados no chão e o antebraço esquerdo apoiado confortavelmente sobre a
mesa de medida, fazendo flexão de aproximadamente 120⁰ com o braço, de
forma que o cotovelo esquerdo estivesse ao nível do coração. O intervalo entre as
aferições era de dois minutos. Antes de começar a medir o individuo era
convidado a esvaziar a bexiga. A PA foi aferida pelo método oscilométrico através
do aparelho OMROM® (Automatic, Digital blood Pressure Monitor, 705CP,
usando manguito de adulto ou de obeso sempre que fosse necessário). Das três
medidas realizadas, a primeira apesar de ser registrada foi desprezada, sendo
consideradas a segunda e a terceira que foram utilizadas para calcular a média.
Com este aparelho foi possivel ler a pressão arterial sistólica (PAS), a pressão
arterial diastólica (PAD) e a frequência cardíaca (FC). A partir da PAS e PAD foi
possível calcular a pressão arterial média (PAM) assim como a pressão de pulso
(PP).
PAM = PAS + (2 x PAD)/2;
PP = PAS – PAD;
11. ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOUSO E VOP
Os voluntários foram submetidos ao registro de um eletrocardiograma
convencional em repouso, utilizando o aparelho Ecafix (Cardio control, CE 0088),
cuja aquisição do sinal é feita através do algorítimo do programa Cardioperfect®
com a possibilidade de emissão automática do relatório do exame. Também foi
utilizado um outro aparelho de marca Atria modelo 6100 da Cardiac Science
Corporation (Bothell WA 98021 – 8969 USA), com tecnologia de emissão
automática dos aspectos básicos do relatório. Os registros electrocardiograficos
41
Metodologia
foram analisados por um médico pesquisador do laboratório, de acordo com os
critérios estabelecidos no código de Minnesota (Prineas et al., 1982) e regido pelo
roteiro estabelecido que incluiu a análise de: ritmo, frequência cardíaca, eixos e
intervalos PQ e QRS, duração das onda P, Complexo QRS, alterações da onda T
e do segmento PQ e ST. Para avaliar hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE),
foram feitos os cálculos de forma manual do índice de Sokolow-Lyon (amplitude
da onda S em V1 ou V2 + onda R em V5 ou V6) e índice de Cornell (amplitude da
onda R em aVL + S em V3). Foram adotados como critérios eletrocardiográficos
sugestivos de HVE os indices de Sokolow-Lyon e/ou de Cornell que fossem ≥ 35
mm ou 3,5 mV respetivamente. A análise do eletrocardiograma serviu para avaliar
o risco cardiovascular segundo os critérios de Framighanm.
A velocidade da onda de pulso (VOP) foi medida com o participante em
decúbito dorsal e em repouso, com uso do aparelho de marca Complior SP®
(ARTECH MEDICAL – FRANCE), empregando a medida simultânea das artérias
carótida e femural direita. Com o participante em decúbito dorsal, após repouso
de cinco minutos para atingir a estabilidade hemodinâmica foi feita a mensuração
da pressão arterial no braço direito e frequência cardíaca com uso do OMROM.
Com uma fita métrica mediu-se a distância entre a fúrcula do esterno e o local de
palpação da artéria femoral a nível da virilha. A VOP foi medida para se avaliar
imediatamente a rigidez das grandes artérias (Asmar et al. 1995; Ferreira et al.
1999).
12. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
O peso corporal foi medido com os individuos em jejum, descalços, após
esvaziamento vesical e portando apenas roupas intimas, utilizando balança
eletrônica WELMY® modelo R/IW – 200 ou TOLEDO® modelo 2096PP/2, ambas
com capacidade de 200 kg e precisão de 0,1kg. Antes do início da coleta, as
balanças foram aferidas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (INMETRO).
A medida da estatura foi obtida com estadiômetro de marca SANNY ® com
precisão de 0,5 cm, sujeito descalço, em posição ereta, olhar para o horizonte
(guiado por um ponto fixo na parede oposta ao estadiômetro) e na fase
inspiratória do ciclo respiratório.
42
Metodologia
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado apartir do valor do peso
corporal (kg) pela estatura
2
(m). O IMC serviu para classificar os individuos em:
baixo peso (IMC <18,5 kg/m
2
), normais (18,5 – 24,9 kg/m
2
), sobrepeso 1 (25 –
29,9 kg/m
2
), sobrepeso 2 (30 – 34,9 kg/m
2
) sobrepeso 3 (35 – 39,9 kg/m
2
) e
obesos (≥ 40kg/m
2
).
A circunferência da cintura (CC) foi medida com fita métrica inextensível
(metálica) no ponto médio entre o gradil costal e a crista ilíaca antero-superior.
A circunferência do quadril (CQ) foi medida no nivel da maior protuberância
da região posterior dos glúteos.
13. PROCESSAMENTO DOS DADOS
Os participantes foram classificados por sexo, em seis faixas etárias, de 34
– 39 anos, 40 – 44 anos, 45 – 49 anos, 50 – 54 anos, 55 – 59 anos e 60 – 64
anos de idade, cinco classes sócio-económicas (A, B, C, D e E), que foram
avaliadas em função do grau de escolaridade do chefe da família, existência de
eletrodomésticos em casa, número de banheiros, automoveis e empregada
mensalista no domicílio, segundo a proposta da Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), quatro raças (branca, negra, mulato/pardo e
outros mestiços), cinco graus de escolaridade (< 4ª série, até 4ª série,
fundamental completo, médio completo e superior completo.
Para classificação dos estágios da pressão arterial foi utilizada a proposta
do JOINT VI (2005) como se segue: Ótima PAS < 120 mmHg e/ou PAD < 80
mmHg; Normal PAS < 130 mmHg e/ou PAD <85 mmHg; Normal alta PAS 130 –
139 mmHg e/ou PAD 85 – 89 mmHg; Hipertensão Estágio 1 PAS 140 – 159
mmHg e/ou PAD 90 – 99 mmHg; Estágio 2 PAS 160 – 179 mmHg e/ou PAD 100
– 109 mmHg e Estágio 3 PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg; Foram
considerados hipertensos todos os participantes com valores iguais ou superiores
ao Estágio 1, e os participantes em uso de drogas anti-hipertensivas.
Foram considerados como portadores de diabetes os participantes com
glicémia de jejum ≥ 126 mg/dL e todos os que se encontravam em uso de insulina
e/ou hipoglicemiantes orais, enquanto individuos com valores entre 110 a 125
mg/dL foram considerados pré-diabeticos.
43
Metodologia
A prevalência do tabagismo foi calculada com base no número de
participantes com hábitos tabágicos corrente, enquanto que a prevalência do
consumo de álcool foi feita com os participantes que alegaram consumirem álcool
mais de três vezes e/ou 3 dias na semana, com consumo superior a 5 g/dia.
Para classificação socioeconómica, durante a coleta dos dados foi utilizado
o último modelo publicado pelo IBGE que apresenta oito classes: A1 e A2 (alta),
B1 e B2 (média alta), C1 e C2 (média), D (baixa) e E (muito baixa). Para análise e
apresentação dos dados foram associadas as duas subclasses para formar uma.
Assim formaram-se as classes A, B, C, D e E para evitar dispersão.
14. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Variaveis relacionadas às caraterísticas da amostra, diferenças entre a
quantidade de creatinina, ureia e eletrolítos excretados na urina (Na
+
, K
+
e Ca
++
)
foram comparadas entre sexos e entre o período diurno e noturno com a
utilização do teste de significância t de Student para amostras independentes.
Para as variaveis demográficas e prevalências foi utilizada a proporção.
A associação entre medidas hemodinâmicas, assim como a associação
destas com eletrolitos medidos na urina e entre os eletrolitos excretados na urina
diurna, noturna e de 24 horas, foi determinada pelo coeficiente de correlação de
Pearson. Também foi aplicado o modelo de regressão em algumas situações.
Para verificar e confirmar o acordo da correlação entre os clearance da creatinina
de 12 horas (diurno e noturno) e 24 horas foi aplicado o método Bland-Altman. O
teste de Pitman foi aplicado para verificar diferenças entre variâncias e para
verificar a normalidade na distribuição dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk.
Os valores foram expressos como média ± desvio padrão (DP) ou em
percentagem conforme aparecem nas respetivas tabelas e figuras. O nível de
significância para todos os testes foi estabelecido em α ≤ 5%. As análises
estatísticas foram realizadas no programa SPSS for Windows, versão 13.0 (2005),
Medcal. versão 8.0 e STATA/SE versão 10.1.
RESULTADOS
45
Resultados
4.1 – CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E ANTROPOMÉTRICAS DA
AMOSTRA
Um total de 91 participantes foram incluidos no estudo, sendo 42 (46,2%)
do sexo masculino e 49 (53,8%) do sexo feminino, com faixa etária entre 34 a 64
anos e média de 47 ± 7,8 anos. Não foi encontrada diferença significante de idade
entre os sexos. A estatura média foi 1,63 ± 0,08 m, com maior valor nos homens
(1,69 ± 0,06 vs 1,58 ± 0,05 m; P<0,001). O peso foi superior nos homens
(P<0,02), com uma média geral de 71,6 ± 11,5 kg, enquanto o IMC foi similar
entre os participantes masculinos e femininos (26,5 ± 3,6 vs 27,2 ± 4,4 kg/m
2
;
P>0,05); De acordo com a classificação do IMC quase metade da amostra (n=41;
45,0%) tinha IMC na faixa de sobrepeso 1 (25 – 29,9 kg/m
2
), enquanto 31 (34,1%)
tinham IMC normal (18,5 – 24,9 kg/m
2
), 15 (16,5%) estavam na faixa de
sobrepeso 2 (30 -34,9 kg/m
2
) e 4 (4,4%) tinham sobrepeso 3 (35 – 39,9 kg/m
2
).
Não foi encontrado nenhum participante com IMC abaixo do normal (< 18,5 kg/m
2
)
nem na faixa de obeso (≥ 40 kg/m
2
). No que diz respeito a circunferência da
cintura (CC) não foi encontrada diferença estatística entre sexos, mas os homens
apresentaram um valor ligeiramente superior. As mulheres apresentaram
circunferência do quadril (CQ) maior que os homens, o mesmo foi observado com
a relação cintura/quadril (RCQ) (P<0,001). Quanto a superfície corporal a média
geral foi 1,75 ± 0,16 m
2
, sendo maior em homens. Estes resultados podem ser
encontrados na tabela 1.
Na tabela 2, pode-se observar as características da amostra quanto a
raça/cor, classe socio-económica e escolaridade. Quanto a raça, mais da metade
da amostra era constituida por mulato/pardo com 49 (53,8%) participantes,
seguido pelos participantes de raça branca 26 (28,6%) e 15 (16,5%) da raça
negra. Do ponto de vista socio-económico 61,5% pertenciam à classe C, 24,2% a
classe B, 10,9% às classes D/E e finalmente 3,3% pertenciam à classe A.
Quanto à escolaridade, 34,1% dos participantes possuíam o nível médio
completo, 27,5% fizeram até a 4ª série do ensino fundamental, 14,3%
completaram o ensino fundamental, 12,1% não tinham completado a 4ª série,
enquanto a mesma percentagem foi registrada no grupo que tinha concluído o
nível superior.
46
Resultados
Tabela 1. Caracteristícas antropométricas da amostra segundo o sexo
Variaveis Masculino Feminino Total
N 42 49 91
Idade (anos) 48 ± 7,9 47 ± 7,5 47 ± 7,8
Estatura (m) 1,69 ± 0,06 1,58 ± 0,05§ 1,63 ± 0,08
Peso (Kg) 75,5 ± 10,1 68,3 ± 11,7§ 71,6 ± 11,5
IMC (kg/m
2
) 26,5 ± 3,6 27,2 ± 4,4 26,9 ± 4,1
Circ.Cintura (cm) 93,8 ± 9,2 90,5 ± 9,3 92,0 ± 9,3
Circ.Quadril (cm) 97,3 ± 5,4 102,3 ± 7,9§ 100,2 ± 7,3
RCQ 0,97 ± 0,05 0,89 ± 0,07§ 0,92 ± 0,07
Superficie Corporal (m
2
)
1,84 ± 0,13 1,67 ± 0,14§ 1,75 ± 0,16
Dados apresentados em média ± desvio padrão; N, número de individuos; IMC, Índice de
Massa Corporal; Circ. Cintura, Circunferência da Cintura; Cir. Quadril, Circunferência do
Quadril; RCQ, Razão Cintura Quadril; (§ P<0,05 masculino vs feminino).
Figura 1 – Distribuição dos valores do índice de massa corporal (IMC)
segundo o sexo na amostra.
IMC kg/m
2
Nº de individuos
47
Resultados
Tabela 2. Carácteristicas demográficas e socioeconómicas da amostra
Variaveis Nivel Masculino Feminino Total
Branco 14 12 26 (28,6%)
Negro 7 8 15 (16,5%)
Raça/cor
Mulato/Pardo
Outros
20
1
29
-
49 (53,8%)
1 (1,1%)
A 2 1 3 (3,3%)
B 11 11 22 (24,2%)
C 26 30 56 (61,5%)
Classe Sócio
Económica D/E 3 7 10 (10,9%)
< 4ªSérie 4 7 11 (12,1%)
4ª Série 11 14 25 (27,5%)
Fund compl 5 8 13 (14,3%)
Méd complet 16 15 31 (34,1%)
Escolaridade
Sup complet 6 5 11 (12,1%)
Fund compl, Fundamental completo; Méd complet, Médio completo; Sup complet,
Superior completo
4.2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E LABORATORIAIS DOS
PARTICIPANTES
Os parâmetros hemodinâmicos estão apresentados na tabela 3. A média
geral de PAS foi de 119 ± 16 mmHg, sendo maior no sexo masculino (123 ± 17
vs 115 ± 14; P<0,001). A média da PAD encontrada foi 77 ± 9 mmHg, sem
diferença significativa entre sexos (P>0,05). Em consequência do elevado valor
da PAS nos homens também foi encontrado neste grupo pressão de pulso (PP) e
velocidade de onda de pulso (VOP) maiores (44 ± 11 vs 39 ± 10 mmHg; P<0,03 e
9,1 ± 2 vs 8,2 ± 1,4 m/s; P<0,01 respectivamente). O valor da frequência cardíaca
foi maior nas mulheres.
48
Resultados
Tabela 3. Apresentação dos parâmetros hemodinâmicos da amostra
Parâmetro
Masculino
Feminino
Total
PAS (mmHg) 123 ± 17 115 ± 14§ 119 ± 16
PAD (mmHg) 79 ± 12 76 ± 8 77 ± 9
PP (mmHg) 44 ± 11 39 ± 10§ 42 ± 11
FC (bpm) 67 ± 9 72 ± 9§§ 69 ± 9
VOP (m/s) 9,1 ± 2 8,2 ± 1,4§§ 8,6 ± 1,7
PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diatólica; PP, pressão de pulso; FC,
frequência cardíaca; VOP, velocidade da onda de pulso; (§ P<0,05; §§ P<0,01; masculino
vs feminino).
Os resultados dos exames bioquímicos no sangue são apresentados na
tabela 4. Não foi encontrada diferença estatística entre sexos nos valores da
glicémia, colesterol total, triglicéridos, concentração de sódio (Na
+
), potássio (K
+
)
e na relação LDL/HDL (P>0,05). Os valores das fracções lipídica como LDL-
colesterol (118,8 ± 34,2 vs 135,7 ± 34,4 mg/dL; P<0,02) e HDL-colesterol (41,2 ±
11,4 vs 46,6 ± 9,2 mg/dL; P<0,01) foram maiores nas mulheres, enquanto o
VLDL- colesterol (27,2 ± 16,8 vs 21,1 ± 11,4 mg/dL; P<0,04), creatinina
plasmática (1,0 ± 0,09 vs 0,9 ± 0,1 mg/dL; P <0,000), ureia plasmática (24,3 ± 5,7
vs 21,5 ± 6,9 mg/dL; P<0,03) e o ácido úrico (4,7 ± 1,0 vs 3,6 ± 0,9 mg/dL;
P<0,000) foram maiores nos homens. Quanto aos limites superiores e inferiores
considerados normais pelo laboratório, registramos a presença de 1,1% dos
casos acima do limite da creatinina e do ácido úrico em mulheres, 2,2% com o
valor do sódio abaixo do limite sendo um homem e uma mulher, 2,2% acima do
limite ambos em homens, 2,2% dos casos com valores do potássio abaixo do
limite, ambos em mulheres e 8,8% com valores acima do limite sendo três em
mulheres e cinco em homens.
49
Resultados
Tabela 4. Parâmetros bioquímicos da amostra segundo o sexo
Variaveis
Plasmáticas
Masculino
Feminino
Total
Glicemia (mg/dL) 100,9 ± 35,8 93,1 ± 18,6 96,7 ± 27,9
Col.Total (mg/dL) 189,1 ± 38,8 202,3 ± 40,5 196,2 ± 40
LDL-c (mg/dL) 118,8 ± 34,2 135,7 ± 34,4§ 127,9 ± 35,2
HDL-c (mg/dL) 41,2 ± 11,4 46,6 ± 9,2§ 44,1 ± 10,6
VLDL-c (mg/dL) 27,2 ± 16,8 21,1 ± 11,4§ 23,9 ± 14,4
Triglic (mg/dL) 143,3 ± 94,6 117,4 ± 102,2 129,3 ± 99,1
Creatinina(mg/dL)
1,0 ± 0,09 0,9 ± 0,1§§ 0,95 ± 0,1
Ureia (mg/dL) 24,3 ± 5,7 21,5 ± 6,9§ 22,8 ± 6,6
Ác Urico (mg/dL) 4,7 ± 1,0 3,6 ± 0,9§§ 4,1 ± 1,1
Na
+
(mEq/L) 137,7 ± 2,5 138,4 ± 4,4 138,1 ± 3,6
K
+
(mEq/L) 4,5 ± 0,39 4,5 ± 0,4 4,5 ± 0,4
LDL/HDL 3,1 ± 1,1 3,0 ± 0,9 3,6 ± 0,2
Col. Total, cholesterol total; LDL-c, fração do colesterol de baixa densidade; HDL-c,
fração do colesterol de alta densidade; VLDL-c, fração do colesterol de muito baixa
densidade; Triglic, triglicerídeos; Ac Urico, ácido úrico; Na
+
, sódio; K
+
, potássio; LDL/HDL,
razão das frações do colesterol de baixa e alta densidade; (§ P<0,05; §§ P<0,001;
masculino vs feminino);
4.3 – PREVALÊNCIA DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Os dados referentes a prevalência dos fatores de risco cardiovascular
encontram-se na tabela 5.
Dos 91 individuos participantes ao estudo, 29 (31,9%) eram hipertensos
dos quais 14 eram homens e 15 mulheres. Dos hipertensos, 23 estavam sob
medicação, sendo que 14 (60%) apresentavam pressão controlada (10 mulheres
e 4 homens). De 6 (seis) participantes sem tratamento, 5 eram do sexo
masculino.
50
Resultados
A prevalência global do tabagismo foi de 17,6% (n=16), sendo 10 (62,5%)
do sexo masculino.
O diabetes mellitus representa uma situação importante no risco
cardiovascular e nos danos da função renal. A prevalência encontrada foi de 5,5%
(n=5) do total da amostra estudada.
Para determinar a prevalência da dislipidemia, foram utilizadas duas
variáveis: colesterol total ≥200 mg/dL e a fração de HDL-colesterol ≤45 mg/dL,
critérios também adotados no estudo de Framinghan. Assim quanto ao colesterol
total a prevalência foi de 46,1% (n=42), destes 51,0% eram do sexo feminino.
Quanto a fração HDL colesterol a prevalência gobal foi de 60,4% (n=55), também
com maior número para o sexo feminino com 33 (67,3%) casos.
Em relação a hipertrofia do ventriculo esquerdo (HVE), a quantificação foi
feita com a utilização do índice de Sokolow-Lyon e/ou Cornell. A prevalência total
de HVE foi de 12,1% (n=11), sendo 9 casos no sexo masculino.
A prevalência do sobrepeso e obesidade foi 20,9%, sendo maior nas
mulheres, com 12 participantes.
Após comparação das prevalências com o teste do Qui-quadrado em todos
os fatores de risco constatou-se que não existe diferença estatistica entre homens
e mulheres em relação o tabagismo, hipertensão, diabetes, colesterol total, HDL-
colesterol e obesidade (P >0,05), enquanto a HVE foi maior nos homens (P
<0,05).
51
Resultados
Tabela 5. Prevalência dos Fatores de Risco Cardiovascular
Fator de risco Masculino(N=42)
Feminino(N=49)
Total X
2
Tabagismo 10 (23,8%) 6 (12,2%) 16 (17,6%) P>0,05
Hipertensão 14 (33,3%) 15 (30,6%) 29 (31,9%) P>0,05
Diabetes 2 (4,8%) 3 (6,1%) 5 (5,5%) P>0,05
Col ≥200mg/dL 17 (40,5%) 25 (51%) 42 (46,1%) P>0,05
HDL-c ≤45
mg/dL
22 (52,4%) 33 (67,3%) 55 (60,4%) P>0,05
HVE 9 (21,4%) 2 (4,08%) 11 (12,08%) P<0,05
Obesidade
(IMC≥30kg/m
2
)
7 (16,7%) 12 (24,5%) 19 (20,9%) P>0,05
N, número de participantes por sexo; Col, Colesterol total; HDL-C, fração de colesterol de
alta densidade; HVE, hipertrofia do ventrículo direito; IMC, índice de massa corporal.
4.4 – CARATERÍSTICAS GERAIS DA URINA DIURNA, NOTURNA E 24 HORAS
Na tabela 6 estão apresentados os dados da urina determinados pela
análise laboratorial. A média global do volume urinário nas 24 horas foi 2,19 ±
0,94 L. Tendo em conta que a urina de 24 horas foi coletada de forma fracionada,
não foi registrada diferença entre os volumes diurno e noturno (1,09 ± 0,54 vs
1,10 ± 0,49 L; P>0,05), também pode-se ver que não existe diferença no volume
urinário excretado por homens e mulheres, tanto em ambos os períodos assim
como nas 24 horas (P>0,05), o mesmo é observado no pH. A densidade foi
significativa na urina diurna (1015 ± 6,0 vs 1013 ± 6,0; P<0,02), também foi
encontrada diferença entre a densidade da urina diurna de homens e mulheres
(1013 ± 6,2 vs 1016 ± 5,4; P<0,02). Não houve diferença entre a densidade da
urina diurna e noturna dos participantes masculinos (P>0,05), mas a densidade
diurna é maior que a noturna nas mulheres (1016 ± 5,4 vs 1012 ± 5,6; P<0,001).
52
Resultados
Em relação ao sódio (Na
+
) a média geral nas 24 horas foi 110,8 ± 47,2
mEq/L. O valor global da concentração de Na
+
registrado na urina diurna foi
maior que o Na
+
da urina noturna (122,6 ± 54,1 vs 103,4 ± 51,8 mEq/L; P<0,01), o
mesmo ocorre entre a concentração do Na
+
na urina diurna e noturna das
mulheres (P<0,006), mas resultado diferente foi encontrado nos homens (P>0,05).
Ao analisar a concentração de Na
+
na urina de 24 horas não foi registrada
diferença significante entre homens e mulheres (119,8 ± 53,1 vs 103,1 ± 40,4
mEq/L; P>0.09).
Quanto ao potássio (K
+
), a concentração média global deste na urina de 24
horas é 30,2 ± 12,9 mEq/L, mas foi registrada diferença significativa entre a
concentração do potássio na urina diurna em relação a noturna (39,1 ± 19,0 vs
23,8 ± 13,6 mEq/L; P<0,001), a mesma diferença foi encontrada em ambos sexos
quando comparada a concentração do K
+
na urina dos dois períodos (P<0,001),
mas não foi registrada diferença significativa entre masculinos e femininos (32,3 ±
13,5 vs 28,4 ± 11,8 mEq/L; P>0,05).
A concentração média do cálcio (Ca
++
) na urina de 24 horas foi de 7,4 ± 5,5
mg/dL, e não foi registrada diferença significativa entre a concentração deste
eletrólito na urina diurna e noturna (7,6 ± 6,0 vs 7,5 ± 5,6 mg/dL; P>0,05), nem
entre participantes do sexo masculino e feminino (7,7 ± 5,2 vs 7,1 ± 5,9 mg/dL;
P>0,05).
Em relação a creatinina não houve diferença entre a concentração desta na
urina diurna e noturna (74,3 ± 47,0 vs 66,3 ± 41,2 mg/dL; P>0,22), mas a
diferença é significativa entre os participantes do sexo masculino e feminino,
sendo maior nos primeiros (84,9 ± 47,1 vs 52,5 ± 22,5 mg/dL; P<0,001). A
concentração da ureia na urina também foi medida, tendo apresentado um valor
médio nas 24 horas de 1,05 ± 0,55 g/dL sem que tenha sido encontrada diferença
significativa entre a concentração na urina diurna e noturna (1,13 ± 0,57 vs 1,04 ±
0,60 g/dL; P>0,40), mas a diferença entre participantes do sexo masculino e
feminino é notória (1,28 ± 0,65 vs 0,88 ± 0,39 g/dL; P<0,01). A razão Na/K foi
maior na urina noturna (3,4 ± 1,3 vs 5,0 ± 2,7 mEq/L/mEq/L; P<0,000), mas não
foi encontrada diferença significativa entre participantes masculinos e femininos
(4,1 ± 2,1 vs 3,8 ± 1,1 mEq/L/mEq/L; P>0,31).
53
Resultados
Tabela 6. Características da urina diurna e noturna determinadas pelo
laboratório
Valores apresentados sob forma de média ± desvio padrão; Na
+
, concentração de sódio
na urina; K
+
, concentração do potássio na urina; Ca
++
, concentração do cálcio na urina;
Creat, Concentração da creatinina na urina; (§ P<0,05, diferença entre sexo; * P<0,05,
diferença intra sexo);
Masculino Feminino
Parâmetros
Dia Noite 24 Horas Dia Noite 24 Horas
Volume (L)
1,07 ± 0,54 1,08 ± 0,51 2,15 ± 0,97 1,11 ± 0,55 1,11 ± 0,48 2,22 ± 0,92
Densidade
1013±6,2 1013±6,5
1016±5,4** 1012±5,6*
pH
6,5 ± 0,8 6,2 ± 0,8
6,3 ± 0,7 6,4 ± 0,7
Na
+
(mEq/L)
127,0±56,6 116,7±58,9 119,8±53,1 118,9±52,1
91,9±42,1*
103,1±40,4
K
+
(mEq/L)
41,2±20,8
26,2±13,9*
32,3±13,5 37,3±17,3
21,7±13,1*
28,4±11,8
Ca
++
(mg/dL)
7,7±6,0 8,0 ± 5,1 7,7±5,2 7,5±6,1 7,0±5,9 7,1±5,9
Creat (mg/dL)
92,5±56,2 83,8±47,8 84,9±47,1 58,7±30,2 51,2±27,0
52,5±22,5§
Ureia (g/dL)
1,41±0,64 1,24±0,72 1,28±0,65 0,93±0,42 0,88±0,45
0,88±0,34§
Na/K (mEq/L
/mEq/L)
3,5±1,5 5,2 ± 3,4 4,1 ± 2,1 3,4 ± 1,1 4,8 ± 1,8 3,8 ± 1,1
54
Resultados
A tabela 7 apresenta os valores do fluxo urinário, e de excreção de
creatinina, ureia e eletrólitos na urina diúrna, noturna e de 24.
A média global do fluxo urinário nas 24 horas foi 1,52 ± 0,65 ml/min. Não foi
encontrada diferença significativa entre o fluxo urinário diurno e noturno, nem
entre participantes masculinos e femininos (1,51 ± 0,75 vs 1,53 ± 0,69 ml/min;
P>0,05, 1,49 ± 0,7 vs 1,54 ± 0,64 ml/min; P>0,05 respectivamente).
A média geral da excreção urinária do Na
+
nas 24 horas foi 215,0 ± 70,8
mEq, mas a quantidade excretada durante o período diurno foi maior (115,2 ±
42,9 vs 99,8 ± 43,6; P<0,05), enquanto a quatidade excretada por sexo, não
houve diferença significativa (226,3 ± 77,9 vs 205,3 ± 63,2; P>0,05). Tendo uma
excreção média global de 58,0 ± 18,4 mEq na urina coletada durante 24 horas, o
K
+
teve maior excreção na urina diurna (35,7 ± 12,4 vs 22,3 ± 10,1 mEq;
P<0,001), o mesmo verifica-se ao fazer a comparação intra sexo, mas não entre
os sexos (60,2 ± 18,9 vs 56,0 ± 17,9 mEq; P>0,05), pois a diferença não é
significativa.
Quanto ao Ca++, o valor global excretado durante as 24 horas foi 141,9 ±
102,8 mg, mas não foi registrada diferença significativa entre a quantidade
excretada na urina diurna em relação a noturna (68,8 ± 48,9 vs 73,1 ± 62,1 mg;
P>0,05), o mesmo ocorre quando comparada a excreção entre sexos (141,6 ±
84,0 vs 142,2 ± 117,4 mg; P>0,05).
A excreção da creatinina nas 24 horas foi de 1235,0 ± 400,6 mg, não foi
registrada diferença significativa entre a creatinina excretada na urina diurna em
relação a noturna (643,9 ± 231,3 vs 591,0 ± 208,4 mg; P>0,05), mas a creatinina
excretada pelos participantes masculinos é significativamente maior (1482,2 ±
368,6 vs 1023,1 ± 292,3 mg; P<0,001).
Quanto a ureia a sua excreção média global na urina coletada durante 24
horas foi 19,9 ± 6,1 g, mas a comparação entre as médias registradas na urina
diurna e noturna, não houve diferença significativa (10,3 ± 3,7 vs 9,6 ± 3,2 g;
P>0,05), assim como ao comparar a quantidade excretada por sexo (21,4 ± 6,0 vs
18,7 ± 6,0 g; P>0,12).
55
Resultados
Também foram analisadas as relações dos eletrólitos medidos com a
creatinina, com isso verificou-se que a relação Na/Cr não varia entre a urina
diurna e noturna (0,20 ± 0,09 vs 0,18 ± 0,08 mEq/mg; P>0,05), mas foi maior na
urina de 24 horas excretada pelas mulheres (0,16 ± 0,07 vs 0,21 ± 0,07 mEq/mg;
P<0,003). A relação Na/K teve uma média global igual a 3,95 ± 1,60 mEq/mEq,
mas a relação Na/K da urina noturna é superior a diurna com significância
estatística (3,44 ± 1,28 vs 5,00 ± 2,67 mEq/mEq; P<0,001), a diferença entre
sexos não foi significante (4,12 ± 2,07 vs 3,80 ± 1,05 mEq/mEq; P>0,05). A
relação K/Cr foi maior na urina excretada no período diurno (0,06 ± 0,03 vs 0,04 ±
0,02 mEq/mg; P<0,001), assim como também foi superior nas mulheres (0,04 ±
0,02 vs 0,06 ± 0,02 mEq/mg; P<0,000). A média geral da relação Ca/Cr foi 0,13 ±
0,10 mg/mg, e não foi encontrado diferença significativa entre a relação Ca/Cr da
urina diurna e a noturna (0,12 ± 0,09 vs 0,14 ± 0,13 mg/mg; P>0,05), mas foi
encontrada diferença significativa entre sexos (0,10 ± 0,07 vs 0,15 ± 0,12 mg/mg;
P<0,02).
O clearance da creatinina (ClCr) também foi calculado e posteriormente
ajustado pela superfície corporal, tendo sido encontrada uma média geral de 88,3
± 22,2 ml/min/1,73m
2
. Os resultados revelam que o ClCr da urina diurna foi maior,
com significância estatística (92,5 ± 27,4 vs 84,0 ± 23,7 ml/min/1,73m
2
; P<0,05),
este mesmo comportamente é verificado quando a comparação é feita entre
sexos, sendo estatisticamente superior nos homens (94,3 ± 23,4 vs 83,1 ± 19,9
ml/min/1,73m
2
; P<0,05).
56
Resultados
Tabela 7. Excreção de creatinina, ureia e eletrólitos na urina diurna, noturna
e de 24 horas
Na
+
, sódio urinário excretado; K
+
, potássio urinário excretado; Ca
++
, cálcio urinário
excretado; ClCr, Clearance da Creatinina; Na/Cr, relação sódio creatinina urinária; K/Cr,
relação potássio creatinina urinária; Ca/Cr, relação cálcio creatinina urinária; Na/K,
relação sódio potássio urinário; (§ P<0,05, diferença entre sexos; * P<0,05, diferença intra
sexos);
Masculino Feminino
Parâmetros
Dia Noite 24 Horas Dia Noite 24 Horas
Fluxo
Urinário(ml/min)
1,48±0,75 1,50 ± 0,71 1,49 ± 0,67 1,54 ± 0,76 1,54 ± 0,67 1,54 ± 0,64
Na
+
(mEq)
117,0 ± 42,8 109,3 ± 50,8 226,3 ± 78,0 113,7±43,4 91,7±35,0 205,3±63,2
K
+
(mEq)
36,8±13,6
23,5 ± 8,6*
60,2 ± 18,9 34,8±11,3
21,3 ± 11,2*
56,1±17,9
Ca
++
(mg)
66,7±47,1 74,9 ± 44,1 141,6 ± 84,0 70,7±50,8 71,5 ± 74,6 143,6±117,4
Creatinina (mg)
763,4±245,8 718,8±180,5 1482,2±368,6 541,6±159,9 481,5±164,5
1023,1±292,3§
ClCr(ml/min/1,73
m
2
)
97,3 ± 30,8 91,2 ± 22,9 94,3 ± 23,4 88,4 ± 23,6 77,8 ± 22,7
83,1 ± 19,9§
Na/Cr (mEq/mg)
0,17 ± 0,08 0,16 ± 0,09 0,16 ± 0,07 0,22 ± 0,10 0,20 ± 0,08
0,21 ± 0,07§
K/Cr (mEq/mg)
0,10 ± 0,02 0,03 ± 0,02 0,04 ± 0,02 0,07 ± 0,03 0,04 ± 0,02
0,06 ± 0,02§
Ca/Cr (mg/mg)
0,08 ± 0,03 0,11 ± 0,08 0,10 ± 0,07 0,14 ± 0,1 0,16 ± 0,16
0,15 ± 0,12§
Na/K (mEq/mEq)
3,47 ± 1,46 5,23 ± 3,53 4,12 ± 2,07 3,41 ± 1,13 4,79 ± 1,79
3,80 ± 1,05§
Ureia (g)
10,8±3,5 10,7±3,3 21,4±6,0 10,0±3,9 8,7±2,9 18,7±6,0
57
Resultados
Na tabela 8 estão apresentados valores da superfície corporal, peso,
creatinina plasmática, creatinina urinária e clearance da creatinina segundo o
sexo e faixa etária. Os participantes do sexo masculino com idade entre 34 – 39
anos apresentaram maior excreção de creatinina em 24 horas (1772,4 ± 443,8
mg/24), a quantidade em mg/kg/24 h também foi maior (24,0 ± 3,8 mg/kg/24 h)
nesta faixa etária, assim como o valor do clearance da creatinina (113,2 ± 22,6
ml/min/1,73m
2
). Na faixa etária entre 45 – 49 anos do sexo masculino registrou-se
diminuição na média do clearance, enquanto no sexo feminino destaca-se o
clearance da creatinina na faixa entre 60 – 64 anos. Observou-se diminuição dos
valores do clearance da creatinina com o aumento da idade. Se no sexo
masculino os valores registrados nas diferentes colunas diminuem com o
aumento da idade, com excepção da creatinina plasmática o mesmo não foi
registrado no sexo feminino onde os valores são incostantes, já que valores
maiores vão se alternando com valores menores a medida que a idade aumenta.
4.5 - CORRELAÇÕES
Tendo em conta que o objetivo é avaliar a correlação existente entre as
substâncias excretadas na urina diurna e noturna com a urina de 24 horas, foi
analisado o quanto cada uma das substâncias contida da urina coletada durante
12 horas influência na concentração desta mesma substância na urina de 24
horas.
A quantidade de Na
+
excretado na urina noturna foi correlacionada com o
Na
+
da urina das 24 horas, tendo sido observado um coeficiente de correlação de
Pearson muito forte (r = 0,82; P<0,001) com significância como pode ser visto na
figura 2.
58
Resultados
Figura 2 – Regressão linear simples entre sódio urinário excretado em 12
horas (noturno) com o sódio excretado durante 24 horas.
A figura 3 espelha os valores de K
+
urinário excretado durante 24 horas
(variavel dependente), que foi correlacionada com a quantidade de K
+
urinário
excretado durante 12 horas (noite), tendo sido registrada uma forte associação
entre as variaveis (r = 0,77; P<0,001).
Figura 3 – Regressão linear simples entre potássio urinário excretado em 12
horas (noturno) com o potássio excretado em 24 horas.
250,0200,0150,0100,050,00,0
Na-mEq/12h (noite)
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
Na-mEq/24h
y = 1,332*(Na+)12h+82,13
(r =0,82)
70,0060,0050,0040,0030,0020,0010,000,00
K-mEq/12h nte
125,00
100,00
75,00
50,00
25,00
0,00
K-mEq 24h
y = 1,4033*(K+)12h+26,71
(r =0,77)
59
Resultados
Segundo dados apresentados na figura 4, existe uma forte associação
entre a quantidade de cálcio urinário excretado durante 24 horas (variavel
dependente), com a quantidade excretada durante 12 horas (noite), com um
coeficiente de correlação de Pearson excelente (r = 0,94; P<0,001).
Figura 4 – Regressão linear simples entre o cálcio urinário excretado em 12
horas (noturno), com o cálcio excretado em 24 horas.
A quantidade de creatinina excretada na urina de 24 horas foi
correlacionada com a creatinina urinária excretada durante 12 horas na urina
noturna para avaliar o grau de associação entre as variaveis, tendo sido
observado um coeficiente de correlação de Pearson muito forte (r = 0,90;
P<0,001) com significância estatística, como pode ser visto na figura 5.
6005004003002001000
Ca mg/12h (noite)
800
600
400
200
0
Ca mg/24h
y = 1,559*(Ca++)12h+28,051
(r =0,94)
60
Resultados
Figura 5 – Regressão linear simples entre a creatinina urinária excretada em
12 horas (noturna) com a creatinina excretada em 24 horas.
O clearance da creatinina foi calculado a partir da quantidade da creatinina
excretada na urina coletada em cada período e corrigido pela área da superfície
corporal. O ClCr de 12 horas (diurno) foi correlacionado com ClCr das 24 horas
para avaliar o grau de associação de ambos, tendo sido encontrado um
coeficiente de correlação bom (r = 0,89; P<0,001). Após transformação dos dados
pela raiz quadrada foi aplicado o método Bland-Altman para comparar o clearance
da creatinina de 12 horas e 24 horas os valores encontram-se dentro de ±2DP
com oito pontos fora como mostra a figura 7. O teste de Pitman resultou em r =
0,410; P=0,001.
1200,01000,0800,0600,0400,0200,00,0
Creat mg/12h (noite)
2500,0
2000,0
1500,0
1000,0
500,0
0,0
Creat mg/24h
y = 1,731*Cret12h+211,912
(r= 0,90)
61
Resultados
Figura 6 – Regressão linear simples entre o clearance da creatinina urinária
de 12 horas (diurna) com o clearance da creatinina urinária de 24 horas.
Figura 7 – Método de Bland-Altman comparando o clearance da creatinina
na urina excretada em 12 horas (diurna) com a excretada em 24 horas após
transformação pela raiz quadrada.
200,0150,0100,050,00,0
ClCr /ml/min/1.73m2/12h (dia)
150,0
120,0
90,0
60,0
30,0
0,0
ClCr ml/min/1.73m2/24h
y = 0,721*ClCr12h+21,530
(r =0,89)
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Média da RqClCr ml/min/1,73m2/12h (dia) e RqClCr ml/min/1,73m2/24h
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
RqClCr ml/min/1,73m2/12h (dia) - RqClCr ml/min/1,73m2/24h
Mean
0,19
-1.96 SD
-1,14
+1.96 SD
1,51
62
Resultados
Os dados apresentados na figura 11, mostram a existência de uma forte
associação entre o clearance da creatinina urinária excretada durante 12 horas
(noturna), com o clearance da creatinina urinária excretada durante 24 horas,
com um coeficiente de correlação forte (r = 0,85; P<0,001). A concordância
testada com uso do teste de Pitman para comparar diferenças entre variâncias foi
significante (r = 0,180 e P =0,088), tendo sido confirmado com o método Bland-
Altman que mostra quase todos os valores localizarem-se dentro do limite de
±2DP da média (ver figura 9).
Figura 8 – Regressão linear simples entre o clearance da creatinina urinária
de 12 horas (noturna) com o clearance da creatinina urinária de 24 horas.
200,0150,0100,050,00,0
ClCr ml/min/1.73m2/12h (noite)
150,0
120,0
90,0
60,0
30,0
0,0
ClCr ml/min/1.73m2/24h
y = 0,797*ClCr12h+21,330
(r =0,85)
63
Resultados
Figura 9 – Método de Bland-Altman, comparando o clearance de creatinina
da urina excretada em 12 horas (noturno) com a de 24 horas após
transformação pela raiz quadrada.
A figura 10 mostra a associação entre o clearance da creatinina urinária das
12 horas (diurna) com clearance da creatinina urinária das 12 horas (noturna),
verificou-se um coeficiente de correlação de Pearson bom (r = 0,51; P<0,001).
Após transformação pela raiz quadrada o teste de Pitman foi significante (r
=0,121; P =0,253), tendo sido confirmado pelo método comparativo de Bland-
Altman que mostra a presença de todos os pontos dentro de ±2DP com excepção
de sete pontos (ver figura 11).
6 7 8 9 10 11 12 13
Média da RqClCr ml/min/1,73m2/12h (nte) e RqClCr ml/min/1,73m2/24h
2
1
0
-1
-2
-3
-4
RqClCr ml/min/1,73m2/12h (nte) - RqClCr ml/min/1,73m2/24h
Mean
-0,2
-1.96 SD
-1,7
+1.96 SD
1,2
64
Resultados
Figura 10 – Regressão linear simples entre o clearance da creatinina da
urina excretada em 12 horas (diurna) com a de 12 horas (noturna).
Figura 11 – Método de Bland-Altman, comparando o clearance de creatinina
da urina excretada em 12 horas (noturno) com 12 horas (diurno) após
transformação pela raiz quadrada.
200,0150,0100,050,00,0
ClCr ml/min/1.73m2/12h (noite)
200,0
150,0
100,0
50,0
0,0
ClCr ml/min/1.73m2/12h (dia)
y = 0,593*ClCr12h(nte)+42,660
(r =0,51)
6 7 8 9 10 11 12 13
Média da RqClCr ml/min/1,73m2/12h (nte) e RqClCr ml/min/1,73m2/12h (dia)
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
RqClCr ml/min/1,73m2/12h (nte) - RqClCr ml/min/1,73m2/12h (dia)
Mean
-0,4
-1.96 SD
-3,2
+1.96 SD
2,3
65
Resultados
Tabela 8 – Valores do clearance da creatinina, creatinina plasmática e excreção de creatinina urinária em participantes
masculinos e femininos da amostra.
Variaveis Creatinina Urinária Clearance da Creatinina
Sexo Faixa Etária
(N)
Sup Corporal
Peso
Creatinina
Plasmática mg/24 mg/kg/24h ml/min/1,73m
2
Valor Refer
34 – 39a (8) 1,83 ± 0,12 73,1 ± 11,2 1,03 ± 0,05 1772,4±443,8 24,0 ± 3,8 113,2 ± 22,6 97
40 – 44a (7) 1,95 ± 0,08 82,6 ± 7,4 1,04 ± 0,09 1613,4±290,4 19,6 ± 3,6 97,2 ± 26,5 88
45 – 49a (6) 1,90 ± 0,10 78,6 ± 7,7 1,1 ± 0,9 1207,6±268,0 15,5 ± 4,1 70,2 ± 20,3 88
50 – 54a (11)
1,81 ± 0,14 73,7 ± 11,2 0,9 ± 0,09 1355,7±358,4 18,3 ± 3,2 91,0 ± 21,0 81
55 – 59a (6) 1,79 ± 0,12 74,1 ± 9,6 1,07 ± 0,12 1430,8±180,2 19,5 ± 2,9 91,0 ± 15,2 81
Masculino
60 – 64a (4) 1,77 ± 0,18 70,1 ± 10,4 1 ± 0,11 1509,7±382,5 21,3 ± 2,5 101,3 ± 10,7 72
34 – 39a (9) 1,61 ± 0,13 61,8 ± 9,6 0,86 ± 0,12 1001,9±278,2 16,7 ± 3,1 86,3 ± 20,9 103
40 – 44a (10)
1,72 ± 0,14 71,4 ± 11,2 0,9 ± 0,07 1012,7±304,9 14,3 ± 3,7 79,2 ± 24,5 81
45 – 49a (12)
1,67 ± 0,17 69,5 ± 15,2 0,8 ± 0,08 936,9±292,2 13,3 ± 2,1 78,8 ± 16,1 81
50 – 54a (10)
1,64 ± 0,10 67,1 ± 7,9 0,9 ± 0,09 1108,7±304,2 16,4 ± 3,7 89,9 ± 23,7 74
55 – 59a (4) 1,69 ± 0,17 69,9 ± 9,6 0,9 ± 0,2 985,0±273,5 14,3 ± 3,7 75,4 ± 7,0 74
Feminino
60 – 64a (4) 1,69 ± 0,19 72,8 ± 15,1 0,9 ± 0,05 1179,7±354,3 16,1 ± 2,8 89,3 ± 16,1 63
Valores apresentados em média ± desvio padrão; Sup Corporal, Superfície corporal; As valores de referências foram extraidos de Ljungman et
al., 1995.
DISCUSSÃO
67
Discussão
V. DISCUSSÃO
Desde o trabalho original de Folin sobre variação circadiana da excreção
da creatinina e outros eletrolitos medidos na urina, vários estudos foram
realizados com coleta de urina em periodos de 2, 4, 6, 12 e 24 (Scott et al.
1968; Martins et al. 1974; Kanabrocki et al. 1983; Uchiyama et al. 1985;
Lemann et al. 1991; Vachvanichsanong et al. 2000; Kamperis et al. 2004) horas
para confirmar ou contrariar os referidos achados, mas nada ou quase nada foi
realizado com o proposito de comparar excreção entre os diferentes periodos.
Baseando-se em resultados de estudos anteriores e das grandes dificuldades
que muitos pesquisadores e pessoal dos serviços de saúde tem encontrado na
prática clinica e estudos epidemiologicos, no presente estudo procurou-se
comparar a quantidade de eletrólitos e creatinina excretados na urina de 12
horas (diurna e noturna) com a quantidade excretada na urina coletada durante
24 horas.
A questão colocada foi: existe alguma diferença entre as quantidades de
eletrolitos e creatinina excretados na urina coletada durante 12 horas nos
períodos diúrno e noturno?
Foi hipotetizado que não existe nenhuma diferença entre as quantidades
de eletrólitos e creatinina excretadas em ambos os periodos de 12 horas e a
existência de associação entre os eletrólitos e creatinina excretado no período
de 12 horas (diurno e noturno) com as quantidades excretadas durante 24
horas.
Com isso pode-se destacar que as correlações encontradas entre as
quantidades de eletrólitos e creatinina excretados na urina coletada durante 12
horas especialmente noturna e 24 horas foram excelentes.
68
Discussão
5.1 – CARATERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A estrutura da população estudada (91 participantes) apesar de ter vindo
de cinco municípios diferentes, dentre eles Vitória 32(35,1%), Serra 28(30,8%),
Cariacica 16(17,6%), Vila Velha 12(13,2%) e Fundão 3(3,3%), sendo quatro
pertencentes a grande Vitória as caraterísticas gerais (média da idade, IMC,
peso, altura, circunferência da cintura e supefície corporal) não se diferem
daquelas encontradas na população de Vitória num estudo de base
populacional denominado MONICA/Vitória (Mill et al. 2002 e 2004) embora o
limite inferior da idade neste fosse mais baixa. O número de participantes em
termos de sexos também apresenta semelhanças (masculinos 46,2% e
femininas 53,8%), o que faz crer quê estes resultados podem ser extrapolados
para a população. Quanto a raça também encontrou-se predominância de
mulatos (53,8%), seguidos pela raça branca (28,6%) e finalmente a negra
(16,5%) e outros mestiços (1,1%) como mostram alguns estudos realizados no
Brasil com destaque ao estudo realizado em Vitória/ES (Mill et al. 2004),
apesar dos valores não serem taxativamente iguais. É importante avaliar o
peso, como já se sabe, alguns pesquisadores têem mostrado influência do
peso e/ou tamanho corporal na excreção de eletrólitos e creatinina (Taylor et al.
2006), o que evidencia a importância da avaliação antropométrica.
Em relação a classe sócio-económica, mais de metade da amostra
estudada pertenciam as classes intermediarias B e C como já era esperado,
enquanto as classes A e D/E foram as menos encontradas entre os
participantes, os mesmos resultados foram encontrados por Mill et al. (2004).
Apesar de alguns trabalhos (Charton et al. 2005; Umesawa et al. 2008)
mostrarem que a qualidade e a quantidade de alimentos consumidos podem
influenciar a excreção de eletrólitos e creatinina (devido os componentes neles
contido), acredita-se que os alimentos consumidos em função da classe sócio-
económica dos participantes não teve influência nos resultados.
O nivel de escolaridade é outro fator que pode influenciar a precisão na
coleta da urina, devido a dificuldade de leitura das instruções e a compreensão
das informações dadas verbalmente. Apesar da amostra estudada ter
69
Discussão
apresentado 12,1% de participantes com < 4ª série e/ou alguns terem se auto
declarado analfabetos, foi constatado que este elemento não influenciou em
nada a precisão na coleta (fato comprovado no momento da validação do
volume urinário). É de realçar que erros na coleta da urina foram registrados
em participantes com formação média e o fundamental completo, o que levou a
remoção dos mesmos.
5.2 – PARÂMETROS CLÍNICOS E BIOQUÍMICOS
A medida dos parâmetros clínicos e biologicos tem sido importante no
acompanhamento de individuos saudáveis, hipertensos, diabéticos e doentes
renais. Tendo em conta que determinados eletrólitos constituem fator de risco
cardiovascular achou-se importante medir determinados parâmetros
hemodinâmicos e bioquimicos. Os valores medio geral da PAS e PAD
encontram-se dentro dos limites da pressão ótima e normal segundo a
classificação do JOINT IV e das V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial,
resultados semelhantes foram encontrados em estudos de base populacional
(Dyer et al. 1994; Vargas et al. (1998); Chien et al. 2008), mas diferem-se dos
valores encontrados por Mill et al. 2004. Foram encontradas correlações
negativas entre os eletrólitos medidos na urina em relação a PAS e PAD, mas
sem significância estatística. Em relação a creatinina excretada na urina de 24
horas foram registradas correlações positivas sendo a PAD sem significância (r
=0,013; P >0,05), enquanto a PAS apresentou significância (r =0,28; P <0,01).
Morikawa et al. (2002) estudando a população Japonesa não encontraram
nenhuma correlação significante entre a pressão arterial e a excreção urinária
de sódio, potássio e com a relação Na/K.
A VOP é um parâmetro de extrema importância que nas últimas décadas
tem sido muito utilizada para medir rigidez arterial. Neste estudo a média da
VOP carótido-femural foi 8,6±1,7, sendo menor se comparado com resultados
de outros estudosl (Cunha et al. 2004; Smith et al. 2005). A rigidez aortica
medida pela VOP é um excelente preditor de doença cardiovascular na
insuficiência renal, que aumenta em pacientes com diabete tipo 2 e nos casos
do aumento da relação albuminúria/creatinina (Smith et al. 2005). A
70
Discussão
semelhança dos resultados de Cunha et al. (2004) não foi encontrada nenhuma
correlação entre a VOP, a creatinina e os eletrólitos, mas existe uma correlação
significante com a PAS (r =0,62; P <0,01) e a PAD (r =46; P<0,01).
O valor da pressão de pulso (PP), encontrado esta em conformidade
com outros trabalhos realizados com base populacional (Benetos et al. 2001;
Cunha et al. 2004).
Os dados bioquímicos foram medidos em amostra de sangue coletado
por venopunção profunda em tubo a vácuo contendo EDTA, com o participante
em jejum de 12 horas no minimo para que os resultados não sofressem
influência de qualquer fator externo (alimentar). Valores da glicémia, colesterol
total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol, triglicerideos, creatinina,
ureia, ácido úrico, sódio e potássio no soro foram similares aos encontrados em
outros estudos que avaliaram risco cardiovascular e disfunção renal, apesar
das ligeiras diferenças (Fried et al. 2003; Mill et al. 2004; Lessa 2004; Chien et
al. 2008; Cirillo et al. 2008). É de realçar que o maior valor da creatinina sérica
registrado entre os participantes do estudo foi 1,2 mg/dL. Todos os parâmetros
foram maiores nas mulheres com exceção da glicémia, creatinina, VLDL-
colesterol, acido urico e ureia. Muitos deles já eram esperados devido a fatores
fisiológicos principalmente hormonais. Estudos recentes têm considerado os
niveis elevados de creatinina, albumina, acido urico e ureia sérica como
preditores de eventos cardiovasculares, acidente vascular cerebral em
pacientes com hipertensão e diabéticos (Perrone et al. 1992; Vargas et al.
1998; Fried et al. 2003; Passos et al. 2003; Cirillo et al. 2008). Foram
registrados três participantes com hipertrigliceridemia o que aumenta o risco de
doença arterial caronariana (DAC) nestes individuos e principalmente se estiver
associada a uma diminuição do HDL-colesterol e/ou aumento do LDL-
colesterol. A ureia é produto final do metabolismo nitrogenado e a sua
concentração plasmática depende da ingestão proteica, catabolismo endógeno
de proteinas e o estado de hidratação. Neste estudo o valor médio geral da
ureia plasmática foi 22,8±6,6 mg/dL, encontra-se dentro dos limites
considerados normais como mostram outros estudos (Chasis et al. 1938;
Kassirer, 1971)
71
Discussão
5.3 – PREVALÊNCIA
A prevalência dos fatores de risco cardiovascular têm sido avaliados em
varios estudos (Fried et al. 2003, Mill et al. 2004, Cirillo et al. 2008) pelo fato
das doenças cardiovasculares se tornarem na primeira causa de morte nos
paises desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil.
A hipertensão é um problema de saúde pública tendo em conta a relação
entre esta e os desfechos mais graves que afetam o sistema cardiovascular,
especificamente os acidentes vasculares cerebrais e a insuficiência renal
aguda ou crónica. A hipertensão pode ser agravada pelo acúmulo de produtos
derivados do metabolismo que deviam ser excretados pelo rim. Neste estudo
foi encontrada uma prevalência de 31,9%, tendo sido considerada elevada,
apesar de estar em conformidade com resultados de outros estudos realizados
no Brasil (Mill et al. 2004; V Diretrizes de Hipertensão arterial, 2007), onde os
valores variam de 22,3 a 43,9%. Apesar do resultado ser semelhante a outros
estudos, evita-se fazer comparações pelo fato de não se conhecer as
caraterísticas antropométricas e demograficas da população participante dos
outros estudos, com exceção do estudo realizado em Vitória/ES. Do total de
hipertensos 12 (41,4%) eram da fase 1, 2 (6,9%) da fase 2 e 1 (3,4%) da fase
3. Quanto ao sexo o número de hipertensos era similar, mas é no sexo
masculino onde havia mais participantes sem medicação e entre os que tinham
medicação mais da metade (55,6%) não tinham a pressão controlada o que
mostra que os homens tem menos preocupação no controlo e tratamento da
hipertensão. A existência da hipertensão e o fato dos participantes hipertensos
estarem sob medicação não influenciou os resultados da creatinina e dos
eletrólitos excretados na urina, isto foi confirmado através de um ensaio de
remove-los da amostra e não houve alteração dos resultados. Embora não
tenha sido observado neste estudo, alguns trabalhos têm apontado a relação
entre a hipertensão com a elevada concentração da creatinina e eletrólitos no
soro (Vargas et al. 1998; Fried et al. 2003; Umesawa et al. 2008; Cirillo et al.
2008). É comum observar em individuos com hipertensão moderada ou severa
a perda progressiva da função renal, o que releva a importância da avaliação
72
Discussão
desta atraves da TFG utilizando o clearance da creatinina, ureia e de muitas
outras substâncias excretadas na urina.
A glicemia de jejum, o uso de medicação e o diagnóstico auto referido foi
importante para determinar a existência de diabete e consequentemente
calcular a prevalência. Assim foram encontrados 5 participantes com diabetes o
que equivale á 5,5% da amostra, esta condição foi maior entre as mulheres
(6,1%), resultados que coroboram com o estudo de Cirillo et al., mas que estão
abaixo daqueles encontrados em outros estudos (Mill et al. 2004; Fried et al.
2003). Fried et al. (2003) mostram em seu trabalho que quanto maior é o nivel
da concentração da creatinina no soro maior é prevalência de diabetes. Do
total de diabeticos 3 (60%) eram tratados mas só 1 (20%) tinha a glicemia
controlada. Apesar de alguns participantes com diabetes terem apresentado
elevado volume de urina coletada durante as 24 horas, é de realçar que os
valores da creatinina medidos na urina encontravam-se dentro dos limites. É
importante dizer que 18 (19,8%) participantes foram considerados como
individuos com intolerância a glicose (pré-diabeticos) por apresentarem valores
da glicémia de jejum entre 110 e 125 mg/dL, sendo a maior parte deles do sexo
masculino (61,1%). Seria importante que se prestasse maior e mais atenção a
estes individuos com politicas de prevencão com a finalidade de retardar a
instalação do quadro de diabetes o que reduziria os custos do sistema de
saúde.
Entre os componentes do perfil lipídico o colesterol total e a fração HDL-
c faram utilizados para calcular a prevalência na amostra. O elevado colesterol
total (≥200 mg/dL) tem um papel fundamental na gênese da aterosclerose e
suas sequelas clínicas. Nesta amostra a prevalência foi de 46,1% sendo maior
entre as mulheres, resultados semelhante podem encontrados nos estudos de
Mill et al. 2004 e Cirillo et al. 2008. Quanto ao HDL-c, foi encontrada uma
prevalência de 60,4%, também maior entre as mulheres. Esta situação é
preocupante já que o HDL-c tem uma função importante na proteção do
sistema cardiovascular. Tanto a elevação do colesterol total assim como a
redução do HDL-c podem ser controlados e melhorados com o consumo de
dietas mais saudáveis e realização de atividade fisíca.
73
Discussão
A presença de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) constituí um
marcador independente do risco cardiovascular e de morte súbita. A HVE foi
determinado através do índice de Sokolow-Lyon. A prevalência global foi de
12,08% tendo sido mais elevada entre participantes do sexo masculino. As
causas apontadas são provavelmente a hipertensão e a atividade física, mas
que não foi confirmada, tendo sido mais preocupante nos casos em que havia
associação com hipertensão.
O tabagismo é um fator de risco cardiovascular com um peso elevado
na tabela de Framinghan, que apesar dos esforços desenvolvidos pelas
autoridades de saúde, ainda encontra-se difundido em grande escala em
paises desenvolvidos e em desenvolvimento. A prevalência geral de 17,6%
encontrada neste estudo é inferior á de outros trabalhos realizados no Brasil,
como em Vitória 31,0% (Mill et al. 2004); São Paulo 37,9% (Rego et al. 1990) e
Rio Grande do Sul 37,6% (Pohlmann et al. 1991). Acredita-se que o consumo
de tabaco não teve influência nos resultados da creatinina e eletrólitos
excretados no urina.
Estudos epidemiologicos e clínicos teem mostrado como o sobrepeso e a
obesidade contribuí como fator de risco importante para o sistema
cardiovascular, diabetes mellitus e para o aparelho urinário (Dyer et al. 1994;
Siener et al. 2004; Taylor et al. 2006). Apesar da classificação da obesidade ter
sido feita atraves do IMC, o valor da prevalência encontrado (19,8%) espelha
as caraterísticas da população estudada, mas esta muito aquém daqueles
encontrados em outros estudos populacionais (Lotufo, 2000; Mill et al. 2004).
Embora não tenha sido encontrado neste estudo, é cada vez mais frequente
encontrar trabalhos que mostram a relação entre sobrepeso/obesidade com
excreção de eletrólitos na urina, com grande prejuizo na função renal resultante
da formação de cálculos renais constituidos por cálcio, fosfato, magnésio e
ácido urico (Powell et al. 2000; Siener et al. 2004; Daudon et al. 2006; Taylor et
al. 2006) que aumentam o risco cardiovascular. Como já era esperado, neste
estudo foi encontrada a relação entre a excreção da creatinina e o IMC,
mostrando que quanto maior é este, maior é a excreção de creatinina urinária,
como mostram os trabalhos de Heymsfield et al. 1983 e Taylor et al. 2006
sendo a massa magra o principal determinante.
74
Discussão
5.4 – CONSIDERAÇÕES SOBRE OS COMPONENTES MEDIDOS NA URINA
A função renal diminuí progressivamente com a idade, o que leva a uma
queda de cerca de 10% por década após os 40 anos de idade, com isso
observa-se diminuição da taxa de filtração glomerular apesar de ser menos
evidente (Shock, 1952; Wesson, 1969), as causas destas alterações algumas
são conhecidas e outras não. Estudos realizados com interesse em entender
as mudanças estruturais e funcionais a nivel renal que ocorrem com o
envelhecimento, utilizam a avaliação da TFG de eletrólitos e da creatinina
excretada durante 24 horas e para este estudo não foi diferente.
A confiabilidade nos resultados dos elementos medidos na urina
excretada em 12 ou 24 horas depende da precisão na coleta da urina que deve
ser validada com base no volume (Folin, 1905 e Shaffer, 1908). Para realização
deste estudo os participantes coletaram urina durante 24 horas, fracionada em
períodos de 12 horas, diurno (07 as 19 horas) e noturno (19 as 07 horas). O
volume em ambos os períodos foi similar, o que corrobora com resultados de
estudos que evidenciaram que o volume urinário é constante durante as 24
horas (Shaffer, 1908; Peterson 1967; Martins, 1975; Kanabrocki 1983 e 1988),
também não foi encontrada diferença entre os sexos e entre os diferentes
niveis de escolaridade, o que leva a inferir com certa confiança que a coleta foi
bem feita e os eletrólitos e a creatinina neles medido constituem marcadores
confiaveis da função renal. O valor global do pH medido na urina de 24 horas
foi de 6,31±0,57 estando em conformidade com o estudo de Kanabrocki et al.
(1983), mas é importante realçar que não se registou diferença entre os
periodos. A densidade urinária encontra-se entre os valores normais de acordo
com os dados fornecidos pelo laboratório e encontrados na literatura, mas foi
registrada diferença significativa entre a urina diurna e noturna das mulheres,
assim como entre a urina diurna dos participantes masculinos e femininos, mas
não foram encontrados dados para confrontar os resultados.
75
Discussão
Tendo em conta que a coleta da urina em ambos os periodos foi feita de
forma correta não foi encontrada nenhuma diferença da concentração do sódio
e do potássio na urina excretada entre sexos, mas o mesmo não pode ser dito
ao fazer a comparação entre os períodos de coleta. Valores da quantidade de
sódio e potássio urinário excretados em 24 horas foram similares aqueles
encontrados no estudo de Morikawa et al. (2002) realizado na população
Japonesa. As diferenças entre concentrações do sódio e do potássio da urina
diurna e noturna determinadas pelo laboratório também foi encontrado nas
quantidades excretadas nos mesmos periodos. Esta diferença já tinha sido
mostrada no trabalho de Kanabrocki et al. (1983) ao estudarem a variação
circadiana na excreção de eletrólitos. Isto pode ser explicado porque nos
individuos normais a transição do dia para noite é seguida de uma diminuição
evidente na diurese bem como na redução da excreção da quantidade de
água, eletrólitos e outras substâncias osmoticamente ativas resultante da
redução do metabolismo basal, da atividade cardíaca e do aumento na
secreção do hormônio antidiurético ou vasopressina (Bell et al. 1990; Forsling
2000), tendo sido confirmado num estudo realizado em crianças (Kamperis et
al. 2004) e em jovens, adultos e idosos (Bodo et al. 1998). Outra hipotese está
relacionada com o fato da excreção destes eletrolitos depender da quantidade
ingerida (Tarail et al. 1948; Kleeman et al. 1963). Num outro estudo realizado
com crianças de termo e pre-termo Trotter et al. (1996) encontraram resultados
diferentes, tendo mostrado baixa excreção de sodio e potássio durante o
periodo diurno quando comparado com o noturno, e justificaram o resultado
como tendo sido influênciado pela secreção do hormônio aldosterona que
presume-se aumentar com a ingestão de alimentos. Segundo Tarail et al.
(1948) durante periodos de baixa ingestão de potássio, a perda tende a ser
maior na urina que no líquido gastro-intestinal e quando se registra desiquilíbrio
fisiológico no tubo gastro-intestinal a quantidade de potássio retida é maior, o
que provavelmente indica défice intracelular que é frequente mas não sempre
associada com alteração da baixa concentração do potássio no soro.
Womersley et al. (1955) mostraram a existência de uma estreita relação entre o
sódio e o potássio, sugerindo que a presença de sódio na dieta e diminuição ou
ausência do potássio resulta na retenção de sal e água no espaço extracelular.
A ingestão de potássio reduz o risco de AVC e previne danos vascular renal,
76
Discussão
glomerular e tubular (He et al 2001). No que tange a relação Na/K a média
global foi 3,95 ± 1,60 mEq/mEq, mas o valor encontrado na relação da urina
noturna foi superior (P <0,001). A média encontrada na urina coletada no
periodo noturno não é diferente daquela encontrada por Molina et al. (2003).
Esta relação tem sido utilizada como indicador de risco cardiovascular
(Morikawa et al.2002; Dyer et al.1994) e do estado nutricional (Molina et al.
2003), evidenciando a importância da avaliação do Na
+
e K
+
na urina excretada
e a relação destes com a pressão arterial, proteção do sistema cardiovascular
e alimentação equilibrada. Apesar das diferenças significativas encontradas na
excreção de sódio e potássio entre o período diurno e noturno, a correlação da
quantidade excretada em 12 horas (noturno) com a quantidade excretada
durante as 24 horas foi significativa (r = 0,82; P <0,001 para o sódio e r = 0,77;
P <0,001 para o potássio). A relação da excreção destes eletrólitos entre
12/24h foi 0,46; IC (0,44 – 0,48) para o Na
+
e 0,38; IC (0,36 – 0,40) para o K
+
que o que garante segurança no uso da urina coletada durante 12 horas em
substituição da coletada em 24 horas para medir e estudar estes eletrólitos.
A quantidade de cálcio excretado por unidade de tempo representa o
balanço entre a quantidade filtrada nos glomerulos e a magnitude da
reabsorção ao longo dos tubulos renais. Cerca de 10% do cálcio ingerido é
excretado na urina, que corresponde aproximadamente 100 mg/dia. O valor
médio global da concentração assim como a quantidade de calcio excretado
na urina de 24 horas neste estudo, foi similar aquele encontrado em outros
estudos (Kanabrocki et al. 1983 e 1988), que também mostraram um ligeiro
efeito do ritmo circadiano em que a quantidade de cálcio excretado durante o
periodo diurno é ligeiramente inferior ao noturno, embora sem significância
estatística. Trotter et al. 1996 num estudo com recém-nascidos já tinham
mostrado a inexistência de variação com rítmo circadiano da excreção de
eletrolitos como Ca
++
, Na
+
e K
+
na urina durante 24 horas. Existem vários
fatores que influênciam a excreção urinária do cálcio, como a ingestão, a taxa
de absorção no intestino que depende do transporte ativo controlado pelo
hormônio 1α,25-dihidroxivitamina D ou 1,25-dihidroxivitamina D (1,25-(OH
2
)D e
pela difusão passiva em função do gradiente de concentração (Haussler et al.,
1977; Lemann et al., 1978). A ação do hormônio paratireiode desencadea
77
Discussão
diminuição da excreção do cálcio nas primeiras horas do dia e elevação na
segunda metade do dia, fazendo com que a concentração do cálcio na urina
seja maior ao final do periodo diurno e início da noite. Num estudo realizado
com cães foi mostrado o aumento paralelo entre a carga aguda de salina e a
excreção de cálcio e sódio (Walser, 1961), provavelmente por diminuição ou
ausência da reabsorção do cálcio no tubulo proximal e distal do nefron,
enquanto nos seres humanos a carga aguda de salina tem um efeito minimo na
excreção do calcio urinário, mas que pode aumentar quando há um aumento
da ingestão de cálcio e/ou sódio, com aumento da produção de ácidos e
quando o fosfato dietético caí para niveis muito baixo. A relação entre a
excreção de cálcio e sódio é tão evidente que já pode ser observada nos
primeiros cinco dias de vida como concluiram Bert et al., 2004. A ingestão de
potássio reduz a excreção urinária de cálcio a qual reduz o risco da formação
de cálculos renais e ajuda a prevenir a desmineralização óssea (He et al.
2001). Após realizar as correlações entre a quantidade de cálcio excretado em
cada um dos períodos (diurno e noturno) com a quantidade excretada nas 24
horas verificou-se valores altamente significativos com r = 0,94; P <0,001 para
o periodo noturno segundo mostra a figura 6. A relação 12/24h da excreção do
Ca
++
resultou em 0,51; IC (0,48 – 0,54).
A ureia é o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua
concentração plasmática depende de muitos fatores que afetam o
metabolismo, tais como a ingestão calórico proteica, catabolismo proteico e
situações relacionadas a traumas. O valor global médio da concentração no
soro foi 22,8 ± 6,6 mg/dL, considerado normal sabendo que os limites extremos
variam de 15,0 a 40,0 mg/dL. Neste estudo a quantidade excretada foi de 21,4
± 6,0 g para os homens e 18,7 ± 6,0 g para as mulheres, sem diferença
estatística, os limites dos valores excretados variam de 27 – 32 g/24 horas
como mostra a literatura (Rose, 1980; Riella et al. 1980). Também não foi
encontrada diferença significante entre o periodo diurno e noturno.
É conhecido há décadas que a creatinina é um produto resultante do
metabolismo de substâncias de natureza proteica e que é totalmente excretada
na urina, mas a precisão da sua medida na prática clinica e em estudos
epidemiologicos ainda continua a ser motivo de grande interesse para os
78
Discussão
pesquisadores. Foi a partir dos trabalhos de Folin e Shaffer, que se
estabeleceu que a excreção da creatinina é constante durante as 24 horas,
mas para que a medida fosse precisa a coleta de urina deveria ser correta.
Estudos posteriores, alguns confirmaram enquanto outros contrariaram os
referidos resultados. Neste estudo a coleta da urina de 24 horas foi feita de
forma fracionada em dois periodos de 12 horas (diuno e noturno) com objetivo
de comparar volume e concentração da creatinina em ambos e correlacionar
com a quantidade excretada em 24 horas. Verificou-se que a excreção da
creatinina não é suficientemente constante, apesar de não existir diferença
significativa a quantidade excretada no periodo diurno é relativamente maior,
resultado semelhante foi encontrado por outros pesquisadores (Peterson, 1967;
Scott et al. 1968; Martins, 1974), mas isto não afeta a constância da excreção
durante as 24 horas. Clark at al. 1951 referiram que amostras coletadas ao
acaso apresentam média similar aquela coletada durante 24 horas. Outro
estudo realizado por Martins, 1974 achou que amostras de micção espontânea
em crianças de 5 a 11 anos, sem restrição às atividades habituais e dieta, não
apresentou ritmo circadiano na excreção da creatinina. Vestergaard et al.
(1958) num estudo da excreção da creatinina urinária em participantes jovens
com coleta de urina durante 24 horas num periodo de dez dias consecutivos,
encontraram relativa constância em mais de metade dos participantes. Koishi
(1962) encontrou excreção média maior no período diurno, também mostrou
que a excrecão é maior no fim da tarde e princípio da noite e mais baixa
durante as horas de sono e início da manhã, tendo justificado que esta
variação é mais de origem fisiológica e independente da dieta. Presume-se que
o sistema hipófise adrenocortical tenha influência, principalmente a cortisona.
Entretanto Halauer et al. (1966) com amostras de urina coletada de 2 em 2
horas no período diurno e 12 horas no período noturno encontraram valores
constantes no periodo diurno e a média foi significativamente maior que a
noturna. Porém amostras colhidas ao acaso podem não ser representativas
para excreção de creatinina de 24 horas em alguns individuos, porque esta
depende de vários fatores além da massa muscular (Chataway et al. 1969). A
constância na excreção da creatinina foi encontrada por Pasternak et al. (1971)
ao estudarem individuos sob jejum. Como já se esperava a creatinina
excretada pelas mulheres foi menor, resultado similar foi encontrado no estudo
79
Discussão
realizado por Vestergaard et al. (1958). Clark et al. (1951), estudando crianças
e jovens dos 2 aos 20 anos de idade constataram que a excreção da
creatinina aumenta com a idade nos primeiros anos de vida, enquanto
Ljungman et al. 1995 mostraram que depois dos 20 anos de idade há uma
diminuição progressiva da excreção da creatinina. Existem ainda outros fatores
que podem influênciar a excreção da creatinina, fato mostrado por Davison et
al. (1980 e 1981) que ao estudarem mulheres grávidas e não grávidas
encontraram alterações na excreção da creatinina durante o ciclo menstrual,
aumentando da fase menstrual à segunda semana da fase lútea, aumento
gradual no primeiro trimestre da gravidez e diminuição no terceiro trimestre.
Edward et al. (1969) verificaram variação considerável na excreção de
creatinina urinária que não podia ser atribuida nem a erros analíticos, nem a
mudança da atividade física ou dieta.
Apesar da ligeira variação na excreção da creatinina durante as 24 horas
a sua correlação com a creatinina excretada durante 12 horas (noturna) foi
altamente significante (r = 0,90; P <0,001) e a relação entre 12/24h da
creatinina excretada foi 0,48; IC (0,46 – 0,50) o que mostra ser possível
substituir a coleta de 24 horas por uma de 12 horas.
A creatinina excretada tem sido um dos marcadores mais utilizado tanto
na prática clínica como em estudos epidemiológicos, para monitorar e avaliar a
função renal atraves da TFG. Neste estudo além de ser utilizada para avaliar a
função renal dos participantes também serviu para verificar a correlação entre o
clearance da creatinina de 12 horas (diurna e noturna) com 24 horas. Segundo
Doolan et al. (1962), a concentração da creatinina no plasma e na urina variam
ao longo do dia com valores mais altos ao longo da tarde e os mais baixos
ocorrem depois da meia-noite durante o sono. Os valores da excreção da
creatinina nos individuos estudados variou de 15 a 24 mg/kg/24 horas para os
masculinos e 13 a 17 mg/kg/24 horas para as femininas, enquanto o clearance
da creatinina variou de 70 a 113 ml/min/1,73 m
2
para os masculinos e 75 a 90
ml/min/1,73m
2
para as participantes do sexo feminino, estando em
conformidade com os valores de referência estabelecidos pelo estudo de
Ljungman et al. (1995). Segundo Camara et al. (1951) o clearance da
creatinina de 24 horas será constante caso o volume excretado seja
80
Discussão
relativamente constante, isto pode ser visto nos resultados obtidos neste
estudo onde as correlações entre o clearance da creatinina de 12 horas (diurno
e noturno) com 24 horas foram significantes com r = 0,89; P <0,001 e r =0,85;
P <0,001 respetivamente e com bons resultados no teste de Pitman e no
método de Bland-Altman. A relação entre o ClCr das 12/24h foi de 0,96; IC
(0,92 – 1,00) o que garante uma grande margem de segurança na utilização do
ClCr de 12 horas (noturno) em detrimento do ClCr das 24 horas.
A relação entre os eletrolitos excretados na urina e a creatinina foi
calculado para avaliar a eficiência na excreção destes sabendo que a
creatinina é o metabolito com excreção constante. Os resultados encontrados
revelam boas relações e estão em conformidades com aqueles revelados por
outros trabalhos (Vachvanichsanong et al. 2000; Morikawa et al. 2002; Bert et
al. 2004; Ozkaya et al. 2005). Estas relações teem sido utilizadas para avaliar
risco cardiovascular, qualidade na alimentação (Na/K), quadro de hipercalciuria
(Ca/Cr, Na/Cr e K/Cr), etc.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
82
Conclusões e Recomendações
VI. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
Electrólitos como o sódio e potássio, como se esperava tiveram maior excreção
no período diuno, mas o cálcio, a creatinina e a ureia tiveram excreção similar
em ambos períodos. Com excepção da creatinina todos outros elementos não
tiveram diferença na excreção entre sexos;
Existe forte correlação do clearance da creatinina ajustado pela superfície
corporal entre os períodos diurno e noturno e ambos com o clearance da
creatinina das 24 horas;
Com base nas relações entre os eletrólitos e a creatinina excretados na urina,
foi possivel avaliar a constância e flutuações destes durante as 24 horas, tendo
como referência a excreção da creatinina;
Dos cálculos realizados conclui-se que existe forte correlação entre a
quantidade de creatinina, sódio, potássio e cálcio excretado durante 12 horas
(diurno e noturno) com a excretada em 24 horas, o que indica segurança no
uso da urina coletada durante 12 horas (noturno) em substituição daquela
coletada durante 24 horas para medir parâmetros utilizados na avaliação e
monitorização da função renal;
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ANEXOS
99
Anexos
ANEXO I
ESTUDO LONGITUDINAL DA SAÚDE DO ADULTO - ELSA
VITÓRIA - ES
P
P
P
R
R
R
O
O
O
J
J
J
E
E
E
T
T
T
O
O
O
P
P
P
I
I
I
L
L
L
O
O
O
T
T
T
O
O
O
1.Número de Série:
DATA DO EXAME : ____/____/_____
2.Nome:
3.Sexo:
1.Masculino 2.Feminino
4.Data de Nascimento:
/ /
(dd/mm/ano)
5 Idade:
anos
6. Estado Civil:
1. Solteiro(a).
2 . Casado (a) e/ou Coabitante.
3 . Separado(a) ou Divorciado(a).
4 . Viúvo(a).
5. Outro.
7.Endereço:Rua(Av.):
N
0
Complemento:
Telefone:
Bairro:
CEP
-
Município:
100
Anexos
8.ESCOLARIDADE: Grau de instrução do participante
1. Superior Completo
2. Médio Completo
3. Fundamental Completo
4. 4ª Série Fundamental
5. Analfabeto/ até 3ª Série Fundamental.
Classificação socioeconômica:
9. Grau de instrução do chefe de família: (marcar apenas uma
opção)
1. Analfabeto/ até 3ª Série Fundamental (0 ponto)
2. 4ª Série Fundamental (1 ponto)
3. Fundamental Completo (2 pontos)
4. Médio Completo (4 pontos)
5. Superior Completo (8 pontos)
OUTROS BENS EXISTENTES NO DOMICÍLIO:
QUANTOS ITENS ABAIXO EXISTEM NA SUA CASA?
Tem (Quantidade)
Posse de itens
Não
tem
1 2 3 4
Televisão em cores 0 1 2 3 4
Videocassete/DVD 0 2 2 2 2
Rádios 0 1 2 3 4
Banheiros 0 4 5 6 7
Automóveis 0 4 7 9 9
Empregadas
Mensalistas
0 3 4 4 4
Máquina de Lavar 0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezer(*) 0 2 2 2 2
(*)Independente ou 2
a
porta da geladeira
Total de Pontos: _________
101
Anexos
10. Classe Socioeconômica:
1. A1 42 a 46 Pontos
2. A2 35 a 41 Pontos
3. B1 29 a 34 Pontos
4. B2 23 a 28 Pontos
5. C1 18 a 22 Pontos
6. C2 14 a 17 Pontos
7. D 08 a 13 Pontos
8. E 0 a 07 Pontos
11.Classificação racial
1. Branco
2. Negro
3. Índio
4. Asiático
5. Mulato ou Pardo
6.
Outros Mestiços
Tabagismo
12.
Você fuma atualmente?
1. Sim, regularmente (Usa cigarro todos os dias)
2. Sim ocasionalmente
(< de 1 cigarro/dia, em média)
3. Não e nunca fui fumante
4. Não agora, mas no passado fui fumante
5. Informação incompleta
13. Se é fumante, quantos cigarros fuma, em média, por dia
(use 00
se não for fumante)
cigarros
14. Com quantos anos começou a fumar?
(use 99 se nunca foi fumante)
anos
15. Se parou de fumar, há quanto tempo não está usando
cigarro?
1. Menos de 6 meses
2. De 6 meses a 1 ano
3. De 1 a 5 anos
4.
Mais de 5 anos
9. Se nunca foi fumante
102
Anexos
16. Você convive (em casa ou no trabalho) com pessoas que
fumam regularmente?
1. Sim
2. Não
Consumo de Álcool
17. Que idade você tinha quando bebeu bebida alcoólica pela
primeira vez?
(
use 99 se nunca bebeu)
anos
18. Qual bebida alcoólica você usa com mais freqüência?
1. Cerveja/Chope
2. Vinhos
3. Cachaça/Pinga
4. Uísque/Vodka/Conhaque
5. Outras
9.
Não usa bebida alcoólica regularmente
19. Qual a freqüência de uso de bebidas alcoólicas?
1. Atualmente não bebo
2. Bebo todos os dias
3. Bebo de 5 a 6 dias por semana
4. Bebo de 3 a 4 dias por semana
5. Bebo de 1 a 2 dias por semana
6. Bebo de 3 a 4 dias/mês
7. Bebo de 1 a 2 dias/mês
8. Bebo menos de 1 vez por mês
20. Quantas doses de bebidas você usou por dia, no último ano?
(Ver a equivalência de doses)
1. Não usa bebida alcoólica
2. 1-2 doses/dia
3. 3-4 doses/dia
4. 5-6 doses/dia
5. 7-10 doses/dia
6. Mais que 10 doses dia
21. No último ano quantas vezes você ficou alcoolizado?
(Tomou um porre)
1. Todos os dias
2. 5-6 dias/semana
3. 3-4 dias/semana
4. 1-2 dias/semana
5. De 3-4 dias/mês
6. De 1-2 dias/mês
7. Menos que 1 vez/mês
9. Nenhuma vez
22. No ultimo mês quantos dias você bebeu?
(99 não se aplica)
dias
103
Anexos
23. Alguém de sua relação já lhe falou que você precisa parar
de beber?
1. Sim
2. Não
9. Não se aplica
24. Que idade você tinha quando passou a beber com
regularidade?
(Pelo menos uma vez por semana e 99 não se aplica)
anos
Pressão arterial
diabetes
25. Você já mediu alguma vez sua pressão arterial?
1. Sim
.
2. Não.
3. Não sei.
26. Você mediu sua pressão arterial nos últimos 12 meses?
(1
ano)
1. Sim
2. Não
3. Não sei
27. Algum médico ou profissional de saúde já lhe comunicou
alguma vez que você tem pressão alta?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
28. Você esta tomando regularmente algum tipo de remédio para
abaixar a pressão arterial (incluindo diuréticos)?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
29. Quais medicamentos você está tomando?
(Nome e dosagem)
1. Não sei informar
2. Não está usando medicação
Nome dos medicamentos:
........................................
........................................
........................................
104
Anexos
30. Alguém na sua família tem pressão alta?
1. Mãe
2. Pai
3. Mais de um parente de 1
o
grau
4. Irmão(s) ou Irmã(s)
5. Nenhum deles tem pressão alta
6. Não sabe informar
31. Algum médico ou profissional de saúde já lhe comunicou
alguma vez que você é diabético?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
32. Você esta tomando regularmente algum tipo de remédio para
diabetes?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
4.
33. Quais medicamentos você está tomando para diabetes?
(Nome e
dosagem)
1. Não sei informar
2. Não está usando medicação
Nome dos medicamentos:
........................................................
........................................................
34. Você já mediu alguma vez o seu colesterol no sangue?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
35. Alguma vez já lhe disseram que você tem colesterol alto?
4. Sim
5. Não
6. Não sei
36. Você está fazendo dieta para abaixar o colesterol?
1. Sim
2. Não
3.
Não sei
105
Anexos
37. Você está tomando algum medicamento para abaixar o
colesterol?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
Dados relativos somente a mulheres
38. Você ainda está tendo menstruação?
1. Sim, como de costume
2. Sim, mas com irregularidades
3.
Não
9.
Não se aplica (somente para homens)
39. Com quantos anos sua menstruação desapareceu
definitivamente?
anos (99 se 1, 2, ou 9 no item 38)
40. Você está usando algum anticoncepcional
(pílula,DIU, etc)
?
1. Sim
2. Não
3. Não sei
9. Não se aplica (somente para homens)
41. Você está fazendo uso de medicação para reposição hormonal?
1. Sim, regularmente
2. Sim, mas de forma irregular
3. Não
4. Não sei
9. Não se aplica (somente para homens)
Hábitos Alimentares
42. Quantas refeições você faz por dia?
.........
43.
Você está f
azendo algum tipo de dieta?
Sim Não
44.
Se sim, qual a principal finalidade da dieta?
1. Redução/Controle de peso
2. Redução de Colesterol
3.
Diabetes
4. Hipertensão (pouco sal)
106
Anexos
5. Outra indicação
9. Não se aplica
45. Com que freqüência costuma comer frituras?
1. Todos os dias
2. 1 a 2 vezes por semana
3. 3 a 4 vezes por semana
9. Usualmente não come
46.
O que costuma utilizar para adoçar bebidas?
1.
Açúcar
2.
Adoçantes artificiais
3.
Não costumo usar nem açúcar nem adoçantes
47.
Você costuma colocar sal na comida quando está à mesa,
além daquele que foi colocado no preparo da refeição?
1.
Sim
2.
Não
48. Onde você faz seu almoço?
1. Casa 4. Trabalho
2. Restaurante 5. Bar/lanchonete
3. Outro 9. Não se aplica
Dados da Consulta
Pressão Arterial (mmHg)(Fazer medidas em jejum)
49. PAS (1
a
medida:
50. PAD (1
a
medida):
51. FC (1ªmedida):
52. PAS (2
a
medida):
53. PAD (2
a
medida):
107
Anexos
54.
FC (2ª medida):
55. PAS (3
a
medida):
56. PAD (3
a
medida):
57. FC (3ª medida):
58. Hora de medida da PA
1. Manhã
2. Tarde
Bioquímica do Plasma
59. Glicemia
(mg/dl)
60. Creatinina:
(mg/dl)
,
61. Uréia:
(mg/dl)
62. Ácido úrico:
(mg/dl)
,
63. Colesterol total:
(mg/dl)
64. Triglicerídeos:
(mg/dl)
65. VLDL –c:
(mg/dl)
,
66. LDL – c:
(mg/dl)
67. HDL –c:
(mg/dl)
68. Sódio (
mEq/dl
)
69. Potássio (
mEq/dl
)
,
108
Anexos
70. Cálcio (
mEq/dl
)
,
Antropometria
71. Peso corporal
(em Kg com aproximação de 100g).......
,
72. Estatura (cm)
...............................................
73. Circunferência da cintura ...................
....
74. Estatura sentada(c
m)........
...........................
Pregas Cutâneas
75. Tricipital (cm) ...............................
,
76. Subescapular (cm)..............................
,
77. Abdominal (cm) ........................ .......
,
78. Supra-ilíaca (cm) ............................
,
Eletrocardiograma e VOP
79. Freqüência cardíaca basal no ECG (BPM)
80. Laudo do ECG de repouso
1. Normal
2. Alterado
81. Índice de Sokolow-Lyon (mm)
82. Hipertrofia Ventricular Esquerda pelo índice de Sokolov-Lyon
1.
Sim
109
Anexos
2. Não
83. Índice de Cornell (mm)
,
84. Hipertrofia Ventricular Esquerda pelo índice de Cornell
1. Sim
2. Não
85. VOP (m/s)
,
Análise Espectral
86. ECG Deitado
...............................................................
...............................................................
...............................................................
87. ECG de Pé
...............................................................
...............................................................
................................................................
Índice Tornoselo-Braquial
88. Braquial Direito ......................
89. Tibial Posterior Direito ..............
90. Tibial Posterior Esquerdo .............
91. Índice Tornoselo-Braquial ............
110
Anexos
Análise da Urina
92. Volume urinário diurno (ml):............
93. pH da Urina diurna; ...................
,
94. Densidade urinária diurna:..............
95. Na
+
urinário diurno (mEq/l):............
,
96. K urinário diurno (mEq/litro):..........
,
97. Creatinina urinária diurna (mg/dL):.....
,
98. Ca
+
urinário diurno (mEq/litro)...
,
99. Volume urinário noturno (ml):............
100. pH da Urina noturna; ...................
,
101. Densidade urinária noturna:.............
102. Na
+
urinário noturno (mEq/l):...........
,
103. K urinário noturno (mEq/litro):.........
,
104. Creatinina urinária noturna (mg/dL):....
,
105. Ca
+
urinário noturno (mEq/litro)..
,
Atividade Física
106. Você está praticando atividade física regularmente neste
momento?
1. Sim
2.
Não
111
Anexos
107.
Quantas vezes por semana você pratica atividade
física?
1. uma vez
2. duas vezes
3. três vezes
4. quatro vezes
5. cinco vezes
6. >cinco vezes
9. Não pratica atividade física regular
108. Qual a duração média de cada sessão de atividade
física?
1. <15 minutos
2. 15-30 minutos
3. 30-45 minutos
4. 45 minutos a 1 hora
5. > 1 hora
9. Não pratica atividade física regular
109. Você faz atividade física sob orientação específica de
profissional da área de Educação Física
1. Sim
2. Não
9. Não pratica atividade física regular
110. No seu trabalho você normalmente
1. Permanece a maior parte do tempo sentado
2. Fica de pé e parado a maior parte do tempo
3. Anda freqüentemente sem fazer esforço físico
4. Anda freqüentemente fazendo esforço físico
5. Nada do que está acima se aplica
112
Anexos
ANEXO II.
ESTUDO LONGITUDINAL DE SAÚDE DO ADULTO
PROJETO ELSA
Nome _______________________________________________
INSTRUÇÕES PARA A COLETA DE URINA DE 24 HORAS
1- No dia ____/____/____, ao acordar, urine no vaso, e anote aqui a hora
em que você de fato urinou: __________
2- A partir desse momento, coletar toda a urina produzida até às 19 horas
deste mesmo dia em um dos frascos que foi fornecido.
3- Anotar hora da primeira vez que coletou urina e colocou no frasco do
DIA___________
4- Anote aqui o horário em que você de fato fez a última coleta neste
frasco: ___________
5- Anotar hora em que fechou definitivamente o frasco do DIA
_____________
6- A seguir, continue coletando a urina da Noite no outro frasco até as 7
horas da manhã do dia seguinte. Faça a última coleta exatamente às 7
horas ou o mais próximo desta hora.
7- Anote aqui o horário em que de fato você urinou neste segundo frasco
pela primeira vez ______________;
8- Anote a hora que urinou pela ultima vez no frasco da Noite, antes de
fechá-lo definitivamente: _______________
4. Anote aqui se você se esqueceu de coletar a urina em algum momento
ou se perdeu alguma urina durante o período de coleta de 24 horas;
Escrever a quantidade e a hora;
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
1- Cuidado e atenção para não perder nenhuma urina nestas 24 horas.
2- Após finalizar a coleta da urina do primeiro frasco, manter o frasco bem
fechado e na geladeira. Fazer a mesma coisa quando acabar a coleta do
segundo frasco.
3- Devolver o funil.
4- Se os frascos fornecidos forem insuficientes, utilize um frasco vazio de
água mineral para armazenar a urina.
5- Traga o frasco para o Projeto ELSA (Laboratório de Investigação
Cardiovascular), no dia que foi marcado para fazer os seus exames.
6- Qualquer dúvida entre em contato connosco: 3335-7335 à tarde.
113
Anexos
ANEXO III
Teste de validação do Instrumento de coleta de urina
Nome _______________________________________________Reg:______
Você está marcado a fazer seus exames no dia ______ na __________- feira
1 – Quando é que você vai iniciar a coleta de urina?
No dia do exame ________________
No dia seguinte ao exame ___________________
No dia anterior ao exame ___________________
2 – Se no dia da coleta de urina você acordar as sete e meia da manhã, você
vai urinar:
No vaso ________________
Coletar no frasco ___________________
Não sei ______________________
3 – No caso acima, você precisa anotar o horário que você urinou no vaso?
Sim ________________
Não ________________
Não sei _____________
4 – Você vai urinar no frasco do DIA até a que horas?
19 horas _______________
12 horas _______________
18 horas _______________
22 horas _______________
5 – Você tem que anotar a hora em que de fato você urinou pela última vez no
frasco do DIA?
Sim _________________
Não _________________
Não sei ______________
6 – A partir de que horas você inicia a coleta de urina no frasco da NOITE?
18 horas ______________
19 horas __________________
114
Anexos
22 horas __________________
7 – Qual a hora que é recomendada para encerrar a coleta de urina do
segundo frasco (frasco da NOITE)?
24 horas _________________
6 horas __________________
7 horas __________________
8 – Você tem que anotar a hora de início e final em que você de fato urinou
neste frasco da coleta da NOITE?
Sim ____________
Não ___________
Não sei ___________
9 – Como você deve guardar a urina?
Frasco fechado em cima do armário _____________________
Frasco aberto em qualquer lugar ________________________
Frasco fechado na geladeira ____________________________
10 – O que você faz se urinar mais do que cabe nos frascos?
Jogar o excesso fora _____________________
Jogar fora e anotar ______________________
Colocar o excesso em um frasco vazio e limpo de água mineral
_________________
11 É importante que você nãi perca nenhuma urina. Mas caso isto aconteça, o
que você deve fazer?
Completar o que faltou com água _______________________
Pegar urina de outra pessoa ____________________________
Anotar o volume aproximado que foi perdido (se derrubou o copo ou frasco) e a
hora (caso não tenha podido urinar no frasco naquele horário)
________________________
12 – Você pode beber e comer após as 19 horas do dia anterior ao exame?
Água e sucos _________________________
Beber qualquer coisa __________________
Só comer _________________________
Só beber água e não comer nada ____________________________
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