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SILVANA BATALHA SILVA
INFLUÊNCIA DO CONDICIONAMENTO ÁCIDO PRÉVIO AO CLAREAMENTO
INTRACORONÁRIO NA RESISTÊNCIA DE UNIÃO DE UMA RESINA
COMPOSTA À DENTINA HUMANA
Florianópolis
2008
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SILVANA BATALHA SILVA
INFLUÊNCIA DO CONDICIONAMENTO ÁCIDO PRÉVIO AO CLAREAMENTO
INTRACORONÁRIO NA RESISTÊNCIA DE UNIÃO DE UMA RESINA
COMPOSTA À DENTINA HUMANA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito parcial
para a obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Gilberto Müller Arcari
Co-orientador: Prof. Dr. Sylvio Monteiro Junior
Florianópolis 2008
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Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009
Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009
S586i Silva, Silvana Batalha
Influência do condicionamento ácido prévio ao clareamento intracoronário
na resistência de união de uma resina composta à dentina humana / Silvana
Batalha Silva; orientador Gilberto Müller Arcari. – Florianópolis, 2008.
165 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Santa Catarina.
Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Opção Dentística.
Inclui bibliografia.
1. Clareamento de dente. 2. Ataque ácido dentário. 3. Microscopia
eletrônica de varredura. 4. Dentística operatória. I. Arcari, Gilberto Müller.
II. Universidade Federal de Santa Catarina. Pós-Graduação em Odontologia.
III. Título.
CDU 616.314-089
Aos meus pais, Orlando dos Santos Silva e
Iara Batalha Silva, pelo constante e incondicional apoio.
A segurança e o amor passado por vocês me trouxeram dos
meus primeiros passos até aqui.
Vocês são os meus maiores exemplos de vida.
Amo vocês.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu professor orientador, Dr. Gilberto Müller Arcari, pelos ensinamentos,
carinho, excelente orientação e incentivo à realização deste trabalho. Obrigada pela
confiança e motivação dada antes mesmo que eu ingressasse na pós-graduação. Obrigada
também por tornar “mais leve” esse tempo de mestrado com o seu bom humor e otimismo, sem
deixar, contudo, de exigir e de exercer o seu trabalho como orientador.
Ao meu professor co-orientador, Dr. Sylvio Monteiro Junior, pelas fantásticas
contribuições a este trabalho, sempre dadas nos momentos certos. Obrigada por mostrar-me
os caminhos da docência, tão bem representados pela sua pessoa, e por sempre me ouvir,
inclusive nas dúvidas mais banais.
Ao professor Dr. Luiz Narciso Baratieri, pela oportunidade, pelo aprendizado
intenso nestes dois anos de mestrado e pelo exemplo de ser humano que é. Obrigada por me
fazer enxergar que a busca constante do melhor é uma filosofia de vida a ser seguida.
Grandes professores como você ensinam para a vida.
Ao professor Dr. Luiz Clovis Cardoso Vieira, pelas lições aprendidas, pela
confiança e exemplo de honestidade.
Ao professor Dr. Élito Araújo, pela amizade, pela experiência transmitida e pelo
convívio durante o curso.
Ao professor Dr. Mauro Amaral Caldeira de Andrada, pela atenção e incansável
busca de auxílios para a realização de pesquisas.
Ao professor Dr. Guilherme Carpena Lopes, pelas ótimas oportunidades e
confiança em meu trabalho.
Ao professor Dr. Edson Medeiros de Araújo Júnior, pelos ensinamentos clínicos e
incentivos à entrada na pós-graduação.
Ao professor Dr. Hamilton Pires Maia, pelas aulas de materiais dentários, pela
amizade e pela “humanidade” presente no seu coração.
À professora Dra. Miriam Marly Becker, pela amizade e pelo carinho com os
quais trata todos ao seu redor. Obrigada por ter sempre uma palavra de incentivo.
Ao professor Alfredo Meyer Filho, pela convivência e excelentes sugestões dadas
durante os treinamentos para as aulas da graduação.
Aos professores Cezar Alves de Andrade, Cléo Nunes de Sousa e Antonio
Miguel Domingues Gil, pelo convívio e auxílio no estágio de docência.
À professora Dra. Renata Gondo, pelo grande apoio, amizade e confiança.
À professora Dra. Jussara Bernardon, pela amizade e pelo ótimo convívio.
Aos amigos da minha turma do mestrado e doutorado, Eduardo Roberty, Lívia,
Luana, Marcelo, Júnio, Max, Juan, Daniel Malta e Juliana, pelas ótimas lembranças e
aprendizado em conjunto! Em especial, obrigada, Renan, pela amizade e auxílio durante a
fase laboratorial. Neimar, obrigada pelo apoio em outros trabalhos e pelo carinho. Sheila,
obrigada pela amizade sincera, pelas conversas e companheirismo.
Ao meu amigo Fábio Andretti, pela consideração, pelas conversas e imensa
ajuda na fase laboratorial.
Aos demais colegas da Dentística, Kazuza, Letícia, Jackeline, Leandro, Luís, Tiago,
Saulo, Fernando, Mônica, Beatriz, Luciana, Flávia, Cássio, Adriano, Eduardo, Greciana, Daniel,
David... Obrigada pela convivência e excelente ambiente de trabalho e amizade.
Às minhas amigas do coração, Tina, Carol, Daniela, Schelle e Úrsula. Obrigada
pela compreensão e torcida!
Aos meus amigos que ficaram em Santarém e em outros lugares do Brasil, sei que
torceram por mim. Obrigada!
Ao meu tio Atahualpa Machado (in memoriam), pelos ensinamentos e pela
preciosa colaboração na revisão da língua portuguesa deste trabalho.
Ao Giovanni Secco, pela competência na revisão do texto, além do cuidado e
dedicação com a apresentação deste trabalho.
À minha avó Lili, pessoa fantástica, sempre disposta a ajudar em tudo.
Obrigada por transformar os domingos em “dias-família”, mesmo longe de casa.
Aos meus tios, tias, primos, primas e demais familiares, pelo apoio e incentivo.
À Mara, pela ajuda em casa e por estar sempre de bom humor. Obrigada por
tudo.
Aos meus irmãos, Ronaldo e Rodrigo. Vocês tornaram esta jornada muito mais
fácil. Obrigada pelo apoio e carinho.
Ao meu amor, Rodrigo. O céu sempre fica mais azul ao seu lado, e os dias muito
melhores. Obrigada por ser meu companheiro, nos momentos bons e nos mais estressantes.
Aos meus pais, meus maiores incentivadores de todas as etapas conquistadas e
das que estão por vir. Vocês escolheram, ao contrário do que os seus corações pediam, não
pensar na distância geográfica para dar o melhor aos filhos. Essa conquista é de vocês
também.
A Deus, sem o qual eu não conseguiria avançar nas horas mais difíceis. Como é
bom também agradecer pelos momentos felizes (foram tantos)! Obrigada por me colocar
próximo a pessoas tão maravilhosas.
A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho e
para o meu crescimento pessoal e profissional. Muito obrigada!
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de Santa Catarina, pela educação recebida. Ademais,
obrigada por ter me recebido de portas abertas.
A todo o corpo docente do Programa de Pós-Graduação, que ministrou as aulas
durante o Curso de Mestrado. Obrigada pelos ensinamentos que complementaram a minha
formação.
Aos professores Dr. Mauro Amaral Caldeira de Andrada, chefe do
Departamento de Estomatologia, e Dr. Ricardo de Souza Vieira, coordenador do Programa
de Pós-Graduação, pelo direcionamento e apoio nas suas administrações.
Às funcionárias da Biblioteca Setorial de Odontologia, pelo auxílio na busca da
literatura.
Aos técnicos e funcionários do Curso de Odontologia Lauro e Batista, e aos
demais, que proporcionaram ótimo ambiente de trabalho.
À Ana Frandalozo, secretária do curso de Pós-Graduação, pela presteza nas
solicitações.
À Dona Léa, Dona Talita, Richard e Bruno, pelo empenho na disciplina de
Dentística e Clínica Integrada, e pelo convívio num ambiente de amizade.
Às operadoras do microscópio eletrônico de varredura Mislene Aparecida de
Castro e Keila Christina Kleinjohann, pela atenção e auxílio na execução das
fotomicrografias.
Ao estatístico Adriano Ferreti Borgatto, pela excelente condução da análise
estatística deste trabalho.
"A arte da vida consiste em fazer da vida uma obra de arte."
Gandhi
"Lança o saber e não terás tristeza."
Lao Tsé
SILVA, Silvana Batalha. Influência do condicionamento ácido prévio ao clareamento
intracoronário na resistência de união de uma resina composta à dentina humana. 2008.
165 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia – opção: Dentística) – Programa de Pós-
Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
O objetivo deste estudo in vitro foi avaliar que tipo de influência o condicionamento com
ácido fosfórico a 35%, previamente ao clareamento intracoronário, representou na
resistência adesiva de uma resina composta à dentina humana, por meio do teste de
microtração. De forma complementar, também se analisaram, sob microscopia eletrônica de
varredura, os modos de falha dos filetes fraturados. Para tanto, 20 pré-molares humanos
extraídos foram coletados e tiveram sua face oclusal preparada, resultando em uma
cavidade do tipo classe I ampla, com profundidade dentinária média. Os dentes foram
aleatoriamente divididos em 4 grupos. No grupo controle 1 (C1), os dentes não receberam
tratamento clareador nem condicionamento ácido prévio e permaneceram apenas com um
curativo controle, com água destilada. O grupo controle 2 (C2) recebeu apenas a pasta
clareadora, porém sem condicionamento ácido prévio. Os dentes do grupo experimental 1
(E1) foram condicionados previamente por 15 s antes do clareamento; e o grupo
experimental 2 (E2) foi condicionado por 30 s antes do clareamento. Os grupos C2, E1 e E2
foram clareados com uma pasta formada por peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de
sódio, durante 21 dias, tendo sido os curativos trocados a cada 7 dias. Ao final do
tratamento clareador, todos os dentes receberam curativos de demora com hidróxido de
cálcio e água destilada por mais 7 dias. Aos 28 dias, as cavidades foram restauradas
definitivamente pela técnica do condicionamento ácido total, com uma resina composta
nanoparticulada e um sistema adesivo de frasco único. As porções radiculares foram
seccionadas a 4 mm da junção cemento/esmalte e foram descartadas. A coroa dental foi
seccionada na forma de filetes para o teste de microtração em uma máquina de ensaios
universal (Instron, modelo 4444, Instron Corp., Canton, MA, EUA). Os dados obtidos foram
submetidos à análise de variância a um critério (ANOVA), complementada pelos testes F e
Tukey (p ≤ 0,05). Não houve diferença estatística entre os grupos C1, C2 e E1. Entretanto, a
média do grupo E2 foi estatisticamente mais baixa em relação à dos demais. Neste estudo, o
clareamento intracoronário não diminuiu a resistência de união, contudo o condicionamento
ácido prévio de 30 s fez diminuir a resistência adesiva da resina composta à dentina
clareada.
Palavras-chave: Clareamento de dente. Ataque ácido dentário. Adesivos dentinários.
Resistência à tração. Microscopia eletrônica de varredura. Dentística operatória.
SILVA, Silvana Batalha. Influência do condicionamento ácido prévio ao clareamento
intracoronário na resistência de união de uma resina composta à dentina humana. 2008.
165 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia – opção: Dentística) – Programa de Pós-
Graduação em Odontologia. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
The aim of this in vitro study was to evaluate the influence of etching with 35% phosphoric
acid prior to nonvital bleaching on the microtensile bond strength of composite resin to human
dentin. In addition, scanning electron microscopy analysis of the fractured specimens was
performed. Twenty extracted human premolars were selected and prepared on the oclusal
surface in order to obtain large Class I cavities with depth in the middle dentin, and randomly
assigned to four groups (n=5): Group Control 1 (C1), teeth were not subjected to bleaching
treatment nor previous acid etching (intermediate dressing containing distilled water); Group
Control 2 (C2) teeth received the bleaching paste but no acid etching was performed; Group
Experimental 1 (E1) – acid etching was performed for 15s prior to bleaching; and Group
Experimental 2 (E2) – acid etching for 30s prior to bleaching. Groups C2, E1 e E2 were
bleached using a paste containing 30% hydrogen peroxide and sodium perborate for 21
days, with renew all of the dressing each 7 days. After this period, all teeth received a
intermediate dressing containing calcium hydroxide and distilled water for additional 7 days.
After 28 days, the cavities were restored using a total-etch technique, with a nanofilled
composite resin and an one-bottle total-etch adhesive. Then, the radicular portions were
sectioned 4 mm apical to the cement-enamel junction, and the crowns were sectioned to obtain
sticks for the microtensile bond strength testing in a universal testing machine (Instron, model
4444, Instron Corp., Canton, Mass., USA). Data were subjected to one-way ANOVA, and
Tukey’s test (p ≤ 0.05). There were no statistically significant differences between groups C1,
C2, and E1. On the other hand, mean values of Group E2 were statistically lower than the
other groups. According with the results, nonvital bleaching did not decrease the microtensile
bond strength of a nanofilled composite resin to human dentin, but etching with phosphoric
acid for 30 seconds decreased the bond strength to bleached human dentin.
Key-words: Tooth bleaching. Acid etching. Dentin-bonding agents. Tensile strength. Scanning
electron microscopy. Operative dentistry.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Raspagem do tecido gengival do dente extraído com cureta periodontal. ........... 95
Figura 2. Novo exame dos pré-molares superiores extraídos após a raspagem do
tecido periodontal. ................................................................................................................................. 96
Figura 3. Radiografias periapicais realizadas antes do preparo cavitário. ............................. 97
Figura 4-A. Pré-molar limpo, pronto para ser fixado na cera utilidade contida no
interior do cilindro de PVC. .................................................................................................................. 97
B. Inserção da porção radicular do dente na cera utilidade. ....................................................... 97
C. Vista aproximada do elemento dental inserido cerca de 2 mm aquém da junção
amelocementária. ................................................................................................................................... 97
Figura 5-A. Diagrama do preparo cavitário em corte longitudinal, no sentido
vestibulolingual, com a ponta diamantada n
o
3131, em dentina de
profundidade média. ............................................................................................................................. 99
B. Diagrama mostrando a forma de contorno da cavidade (vista oclusal). ............................... 99
C. Foto da execução do preparo cavitário, por vista proximal, com a ponta
diamantada n
o
3131, em dentina de profundidade média. ......................................................... 99
D. Foto do preparo cavitário do tipo classe I (vista oclusal). ........................................................ 99
Figura 6. Pontas diamantadas com o mesmo formato, com 3 granulometrias diferentes,
utilizadas no preparo, acabamento e polimento da cavidade. Da esquerda para
a direita: n
o
3131, 3131 F e 3131 FF. ........................................................................................... 100
Figura 7. Condicionamento ácido nas margens do esmalte do ângulo
cavossuperficial, com ácido fosfórico a 35%, por 30 s. .............................................................. 103
Figura 8-A. Diagrama do curativo de demora com bolinha de algodão e
água destilada, selado com resina composta, do grupo C1,
em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual. ....................................................... 103
B. Foto do dente com curativo controle (vista oclusal). ................................................................. 103
C. Selamento com adesivo nas margens da restauração provisória de resina composta. ... 103
Figura 9. Remoção da restauração provisória de resina composta com uma ponta
diamantada esférica. .......................................................................................................................... 104
Figura 10-A. Cavidade classe I preenchida com uma pasta de hidróxido de cálcio e
água destilada. .................................................................................................................................... 105
B. Selamento provisório da cavidade com um tampão de resina composta. .......................... 105
Figura 11-A. Condicionamento com ácido fosfórico a 35%, por 30 s
no esmalte e 15 s na dentina. ........................................................................................................... 106
B. Após lavagem com spray ar/água e secagem, foi aplicado o sistema adesivo
com um pincel descartável. ................................................................................................................ 106
C. Fotoativação do sistema adesivo. ................................................................................................ 106
Figura 12-A. Inserção dos incrementos de resina composta na cavidade. .............................. 106
B. Diagrama da cavidade, em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual,
com os incrementos de resina composta da restauração definitiva. .......................................... 106
Figura 13-A. Pasta de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio
a 30% inserida no interior da cavidade. .......................................................................................... 108
B. Selamento da restauração provisória com resina composta e sistema
adesivo nas margens. ............................................................................................................................ 108
C. Diagrama, em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual, do dente
selado provisoriamente com resina composta, contendo o curativo clareador de demora. .. 108
Figura 14. Condicionamento ácido do esmalte e da dentina. .................................................... 110
Figura 15-A e B. Dente fixado com cera no dispositivo de fixação para corte. ................... 113
Figura 16-A. Dispositivo de fixação para corte. ........................................................................... 113
B. Dispositivo parafusado no braço da máquina de cortes, permitindo a aproximação
do disco de corte. ................................................................................................................................ 113
Figura 17-A. Demarcação na porção radicular para execução do corte com disco
diamantado. .......................................................................................................................................... 114
B, C, D. Seqüência do corte realizado sob refrigeração com água, até a completa
secção da raiz. ..................................................................................................................................... 114
Figura 18-A. Raiz dental completamente seccionada. ................................................................. 115
B e C. Após o descarte da porção apical, o remanescente pulpar da parte
coronal foi removido com o auxílio de uma sonda exploradora. .............................................. 115
Figura 19-A. Condicionamento ácido da dentina no interior da câmara pulpar,
por via apical, durante 15 s. ............................................................................................................. 116
B. Após a lavagem do ácido e leve secagem, o sistema adesivo foi aplicado. ..................... 116
C. Fotoativação do sistema adesivo. ................................................................................................ 116
Figura 20-A. Inserção dos incrementos de resina composta no interior da câmara
pulpar, por via apical. ........................................................................................................................ 116
B. Fotoativação final da resina composta. ...................................................................................... 116
Figura 21-A. Coroa fixada com cera, no reservatório do dispositivo para corte. ................ 118
B. Vista aproximada do dente fixado pronto para os cortes seqüenciais, com a
face oclusal voltada para cima. ....................................................................................................... 118
Figura 22-A. Posicionamento do disco de corte na face vestibular. ......................................... 119
B. Ajuste em zero da máquina de cortes. ........................................................................................ 119
C. Disco posicionado na região palatina para medição da distância
vestibulolingual. .................................................................................................................................... 119
Figura 23. Primeiro corte realizado próximo à face vestibular para eliminação do
esmalte vestibular. O segundo corte tem por finalidade eliminar o esmalte palatino. ......... 119
Figura 24-A. Disco posicionado próximo à face mesial, onde a máquina
de cortes foi zerada. ........................................................................................................................... 120
B. Posicionamento do disco de cortes próximo à face distal para mensuração
da distância mésio-distal. ................................................................................................................... 120
C. Terceiro e quarto cortes realizados com a finalidade de eliminar o
esmalte das faces mesial e distal. .................................................................................................... 120
Figura 25-A. Cortes seqüenciais paralelos aos terceiro e quarto cortes,
no sentido mésio-distal. ....................................................................................................................... 120
B. Plastificação de cera nos espaços dos cortes realizados anteriormente. ............................ 120
Figura 26. Oitavo, nono e décimo cortes realizados perpendicularmente
aos anteriores, dando forma a 16 filetes. ...................................................................................... 121
Figura 27. Filetes compostos de resina composta e dentina. ...................................................... 121
Figura 28. Mensuração do filete, próximo à região da interface. ........................................... 122
Figura 29-A. Dispositivo de Geraldeli para microtração. ........................................................... 123
B. Inserção do filete na canaleta do dispositivo de Geraldeli, para colagem
das extremidades com cola de cianocrilato. .................................................................................. 123
Figura 30-A. Filete de resina composta e dentina, fixado ao dispositivo
de Geraldeli, adaptado à máquina de ensaios universal (Instron, modelo 4444)
para microtração. ................................................................................................................................ 123
B. Filete fraturado após a aplicação da carga de tração. ........................................................ 123
Figura 31-A e B. Diferentes vistas da matriz metálica bipartida. As setas indicam
o nicho onde os materiais devem ser inseridos. ............................................................................. 124
C. Vista aproximada do nicho da matriz metálica bipartida. .................................................... 124
Figura 32-A. Inserção da resina composta no interior do nicho da matriz
metálica bipartida. .............................................................................................................................. 125
B. Filete de resina composta após fotoativação. ........................................................................... 125
Figura 33-A. Inserção do sistema adesivo no interior do nicho da matriz
metálica bipartida. .............................................................................................................................. 125
B. Filete de adesivo após a fotoativação. ...................................................................................... 125
Figura 34. Fotomicrografia do topo do filete fraturado de resina composta
(Filtek Supreme). ................................................................................................................................... 126
Figura 35. Fotomicrografia em maior aumento do filete fraturado de resina
composta (Filtek Supreme). ................................................................................................................ 126
Figura 36. Fotomicrografia do topo do filete de adesivo (Single Bond 2). ............................ 127
Figura 37. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete de
adesivo (Single Bond 2). ..................................................................................................................... 127
Figura 38. Vista aproximada do topo do filete de dentina. ...................................................... 128
Figura 39. Desenho esquemático representativo dos tipos de falha durante
o teste de resistência de união, a partir da classificação de Hashimoto et al. (2002). ........ 129
Figura 40. Médias (MPa) da resistência de união à microtração dos grupos
C1, C2, E1 e E2. ................................................................................................................................... 132
Figura 41. Gráfico de dispersão (Blox-plot) dos resultados para todos os grupos. ............. 133
Figura 42. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao
grupo C1, mostrando fratura mista (tipo D), que envolveu resina
composta (RC), adesivo (A) e camada híbrida (CH). .................................................................... 135
Figura 43. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da
Figura 42, evidenciando a fratura mista que envolveu resina composta (RC),
adesivo (A) e camada híbrida (CH). ................................................................................................ 136
Figura 44. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo
C2, mostrando fratura mista, que envolveu a camada híbrida (CH),
adesivo (A) e resina composta (RC). ................................................................................................. 136
Figura 45. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo
E1, mostrando fratura mista, envolvendo resina composta (RC) e
adesivo (A). ........................................................................................................................................... 137
Figura 46. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da
Figura 45, classificada como tipo D (mista), pois envolveu resina composta (RC) e
adesivo (A). ........................................................................................................................................... 137
Figura 47. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo
E2, com fratura do tipo D (mista), envolvendo resina composta (RC)
e adesivo (A). ........................................................................................................................................ 138
Figura 48. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da
Figura 47, classificado como tipo D (mista), envolvendo resina composta (RC)
e adesivo (A). ........................................................................................................................................ 138
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Número de filetes eliminados em cada grupo. C1 – grupo controle 1;
C2 – grupo controle 2; E1 – grupo experimental 1; E2 – grupo experimental 2;
A – fratura coesiva em resina composta; C – fratura coesiva em dentina. ............................. 130
Tabela 2. Resultados dos valores de resistência de união à microtração
da resina composta à dentina, e análise estatística descritiva (média em MPa,
desvio padrão, coeficiente de variação, intervalo de confiança de 95%,
limite inferior e superior). ................................................................................................................... 131
Tabela 3. Médias, desvios padrão e resultados do Teste de Tukey
para comparações entre os grupos em relação ao valor
da tensão em megapascal (MPa). .................................................................................................... 134
Tabela 4. Classificação dos filetes fraturados de acordo com o modo de falha.
Tipo A – falha coesiva em resina composta; Tipo B – falha coesiva no adesivo
ou na camada híbrida; Tipo C – falha coesiva na dentina; Tipo D – falha mista
(associação de pelo menos duas das anteriores). ......................................................................... 135
LISTA DE ABREVIATURAS
A – Falha coesiva na resina composta
B – Falha coesiva no adesivo ou camada híbrida
C – Falha coesiva na dentina
C1 – Grupo controle 1
C2 – Grupo controle 2
D – Falha mista
DP – Desvio padrão
E1 – Grupo experimental 1
E2 – Grupo experimental 2
Hidróxido de cálcio PA – Hidróxido de cálcio pró-análise
LED – Light emitting diode
MEV – Microscópio eletrônico de varredura
MPa – Megapascal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 21
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................... 24
2.1 CLAREAMENTO DENTAL – DENTES VITAIS E NÃO VITAIS ............................................... 24
2.2 LAMA DENTINÁRIA E CONDICIONAMENTO ÁCIDO ........................................................ 53
2.3 ADESÃO E CLAREAMENTO DENTAL ..................................................................................... 63
2.3.1 Esmalte ........................................................................................................................... 63
2.3.2 Dentina .......................................................................................................................... 75
2.4 TESTE DE RESISTÊNCIA DE UNIÃO – MICROTRAÇÃO ....................................................... 84
3 PROPOSIÇÃO ........................................................................................................................... 93
4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................................... 94
4.1 OBTENÇÃO E SELEÇÃO DOS DENTES ................................................................................. 94
4.2 PREPARO DOS DENTES PARA O EXPERIMENTO ................................................................ 96
4.3 TRATAMENTO CLAREADOR E RESTAURADOR ................................................................. 102
4.3.1 Grupo Controle 1 ..................................................................................................... 102
4.3.2 Grupo Controle 2 ..................................................................................................... 107
4.3.3 Grupo Experimental 1 ............................................................................................. 109
4.3.4 Grupo Experimental 2 ............................................................................................. 111
4.4 TESTE DE MICROTRAÇÃO ..................................................................................................... 112
4.4.1 Preparo dos dentes para o teste de microtração .............................................. 112
4.4.2 Obtenção dos filetes para o teste de microtração ........................................... 117
4.4.3 Teste de resistência de união por microtração ................................................... 122
4.5 ANÁLISE DO TIPO DE FRATURA EM MEV .......................................................................... 124
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS ........................................................................ 129
5 RESULTADOS .......................................................................................................................... 130
5.1 RESISTÊNCIA DE UNIÃO À MICROTRAÇÃO ..................................................................... 130
5.2 TIPOS DE FRATURAS .............................................................................................................. 134
6 DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 139
7 CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 149
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................... 150
ANEXOS ................................................................................................................................................ 156
ANEXO A .............................................................................................................................................. 157
ANEXO B ............................................................................................................................................... 159
APÊNDICES ........................................................................................................................................... 161
APÊNDICE A ......................................................................................................................................... 162
21
1 INTRODUÇÃO
A grande procura por tratamentos odontológicos que harmonizem o sorriso
confirma a valorização da estética em nossa sociedade. Dentes traumatizados e/ou tratados
endodonticamente podem exibir alteração de cor, o que geralmente é a primeira evidência
de anormalidade observada na dentição humana, rompendo o equilíbrio e a harmonia do
sorriso (HATTAB; QUDEIMAT; AL-RIMAWI, 1999).
Restaurações para recobrir dente escurecido eram a única alternativa viável há
alguns anos. Coroas ou facetas restabeleciam a estética do dente e a auto-estima do
paciente, porém, inevitavelmente, constituíam tratamentos muito invasivos. Atualmente, os
pacientes não procuram apenas resgatar ou aprimorar a beleza do sorriso, mas buscam
também tratamentos que preservem o máximo possível a estrutura dental. Com isso, o
clareamento tornou-se popular e tem sido bem aceito por pacientes e cirurgiões-dentistas
como um modo simples e seguro de restabelecer a cor de dentes escurecidos (DE FREITAS et
al., 2004; GOLDSTEIN, 1987; HAYWOOD, 1992; HOWELL, 1980; JUSTINO; TAMES;
DEMARCO, 2004). Assim, o clareamento intracoronário está bem indicado, visto que preserva
a forma e o contorno original do dente (CASEY et al., 1989) e pode, nos casos em que o
escurecimento tem prognóstico sombrio, servir de pré-tratamento para outras modalidades
restauradoras (CAUGHMAN; FRAZIER; HAYWOOD, 1999; HAYWOOD, 1992).
O tratamento clareador em dentes não-vitais escurecidos tem sido feito há pelo
menos 100 anos, com inúmeros materiais e ótima aceitação clínica (LEMIEUX; TODD, 1981;
SHINOHARA et al., 2005). Entre as técnicas existentes, basicamente duas são indicadas para
clarear dentes escurecidos tratados endodonticamente: a técnica imediata, que utiliza
peróxido de hidrogênio ativado por calor (termocatalítica) ou lâmpadas; e a técnica mediata,
que preconiza a inserção e o selamento do agente clareador no interior da câmara pulpar
por um período de 3 a 7 dias, num total de 2 a 3 sessões (BARATIERI et al., 1995; CASEY et
al., 1989; NUTTING; POE, 1967; SWIFT, 1988).
22
A ocorrência de reabsorções radiculares externas está entre os possíveis efeitos
adversos do clareamento intracoronário (HARRINGTON; NATKIN, 1979; MONTGOMERY,
1984). Outras precauções remetem à sua imprevisibilidade em relação aos resultados
(BARATIERI et al., 1995; CAUGHMAN; FRAZIER; HAYWOOD, 1999; HOWELL, 1980;
NUTTING; POE, 1967; WALTON et al., 1983), bem como à baixa resistência de união e
capacidade de selamento das resinas compostas em dentes submetidos aos agentes
clareadores (GARCÍA-GODOY et al., 1993; RUSE et al., 1990; SHINOHARA et al., 2005;
SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001; TEIXEIRA et al., 2003; TITLEY et al., 1988).
Segundo Shinohara et al. (2005) e Spyrides et al. (2000), o oxigênio residual presente nos
tecidos dentais pode ser responsável por essa queda na resistência de união.
A desobstrução dos túbulos dentinários após a remoção da lama dentinária
aumenta a permeabilidade dos tecidos dentais (PASHLEY et al., 1983). Esse fato tem levado
muitos profissionais a promover o condicionamento ácido como passo pré-operatório ao
tratamento clareador (BARATIERI et al., 1993, 1995; BOKSMAN; JORDAN; SKINNER, 1983;
CASEY et al., 1989; HALL, 1991; HOWELL, 1980; SWIFT, 1988; WALTON et al., 1983).
Todavia, esse procedimento tem sido executado de forma empírica, pois ainda não estão
cientificamente claros quais os efeitos biológicos e físicos nos tecidos dentais, decorrentes da
exposição ao condicionamento ácido previamente à aplicação de um agente clareador
(CASEY et al., 1989; HALL, 1991; TITLEY; TORNECK; SMITH, 1988), haja vista que o
tratamento clareador, por si mesmo, já aumenta a permeabilidade dentinária (CARRASCO et
al., 2003, 2007; ROTSTEIN; LEHR; GEDALIA, 1992). Outro detalhe diz respeito ao não-
consenso na literatura sobre a existência de algum efeito deletério ou benéfico na aplicação
de ácido fosfórico previamente ao clareamento de dentes não-vitais. Além da eficácia do
clareamento, outro ponto importante é a análise da resistência de união das resinas
compostas ao tecido dental tratado com a combinação desses produtos, já que inúmeros
trabalhos ressaltaram as alterações estruturais causadas pelo condicionamento ácido
(BRÄNNSTRÖM; NORDENVALL, 1977; DIPPEL; BORGGREVEN; HOPPENBROUWERS, 1984;
HALL, 1991; HASHIMOTO et al., 2000b; RUSE et al., 1990; TITLEY; TORNECK; SMITH, 1988).
23
Este estudo tem por objetivo avaliar, por meio do teste de microtração, a
resistência de união de uma resina composta à dentina, após tratamento clareador interno
com peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de sódio, submetido ou não ao prévio
condicionamento com ácido fosfórico a 35%, em diferentes tempos de aplicação.
24
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CLAREAMENTO DENTAL
Nutting e Poe (1967) discutiram sobre as inúmeras etiologias do escurecimento
de dentes tratados endodonticamente e descreveram uma técnica de clareamento
intracoronário mediata, para dentes não-vitais, chamada de The Walking Bleach Technique. A
principal vantagem dessa técnica, segundo os autores, foi a grande economia de tempo clínico
alcançada, pois não existia mais a necessidade de aplicação de calor para acelerar o
clareamento no consultório. O primeiro pré-requisito para essa modalidade de clareamento é
a existência de um tratamento endodôntico adequado, além do que a coroa dental não deve
ter muitas restaurações; caso contrário, o resultado estético será pobre. No caso de existirem
ainda outros defeitos estruturais como fraturas ou trincas, uma restauração que ofereça
cobertura total está mais bem indicada. Após a seleção do caso, é necessário remover do
interior do conduto radicular cerca de 2 mm a 3 mm de guta-percha em direção apical, de
forma a criar espaço para a colocação do curativo de demora. O agente clareador indicado
pelos autores é uma pasta formada por peróxido de hidrogênio a 30% (Superoxol) e
perborato de sódio, a qual é inserida na câmara pulpar e selada com cimento de óxido de
zinco e eugenol. O paciente deve retornar ao consultório a cada 3 ou 5 dias, e a cor do
dente deve ser comparada com a inicial; se ainda houver a necessidade de clareamento, o
curativo com agente clareador deve ser repetido.
Harrington e Natkin (1979) descreveram 4 casos clínicos de reabsorção radicular
externa na região cervical de dentes que receberam tratamento clareador intracoronário. Os
autores comentaram que, apesar de não haver uma relação exata entre o clareamento
intracoronário e a reabsorção cervical externa, grande número de casos tem sugerido que
pode existir evidência positiva entre as duas ocorrências. Observação atenta e cuidadosa
deve ser realizada nas radiografias periapicais após o trauma e antes do clareamento, a fim
25
de interpretar-se distintamente entre uma possível reabsorção cervical precoce e apenas uma
radiolucidez cervical. A perda de vitalidade dental por trauma em pacientes jovens, o uso de
calor como agente acelerador nos tratamentos clareadores e áreas de reabsorção presentes
apenas no terço cervical da raiz foram algumas circunstâncias em comum nas histórias clínicas
relatadas. Algumas hipóteses de causas para a reabsorção cervical levantadas pelos
pesquisadores dizem respeito a um possível escoamento do agente clareador para os tecidos
gengivais ou a difusão dele através dos túbulos dentinários até o ligamento periodontal
cervical. Além disso, tanto o calor do instrumento quanto a alta temperatura das lâmpadas
utilizados para acelerar o clareamento podem provocar injúria ao ligamento periodontal.
Howell (1980) revisou a literatura sobre clareamento intracoronário e realizou
uma pesquisa clínica com 41 dentes não-vitais clareados mediante a combinação das técnicas
mediata e termocatalítica. Em relação à seleção do caso, o dente candidato ao clareamento
deve ter um tratamento endodôntico de qualidade, não deve possuir grandes restaurações
nem apresentar evidência radiográfica de qualquer patologia. Dentes com alterações de cor
oriundas da decomposição orgânica são mais favoráveis ao clareamento em comparação com
aqueles cujo escurecimento foi ocasionado pelo amálgama, por exemplo. O mecanismo de
ação do clareamento dental dá-se por agentes que promovem reações de oxidação e
redução. Os agentes mais comumente utilizados são o peróxido de hidrogênio como solução
aquosa a 30% (Superoxol) ou com uma solução de éter a 25% (Pyrozone). Eles podem ser
ativados por lâmpadas ou instrumentos aquecidos. Para o trabalho clínico, 41 dentes não-
vitais e escurecidos foram selecionados e tiveram sua cor inicial registrada e classificada com
o auxílio de uma escala de cor, após uma profilaxia. Cada dente recebeu isolamento
absoluto, teve sua câmara pulpar aberta por lingual e removidos 2 mm de material obturador
nas entradas dos condutos radiculares. Os remanescentes radiculares foram removidos. Se
houvesse dúvida quanto ao selamento do canal radicular, uma camada de fosfato de zinco
era colocada como base. Com o objetivo de abrir os túbulos dentinários, a dentina foi
condicionada com ácido fosfórico a 30% por 1 min. Para o curativo de demora, uma bolinha
de algodão com peróxido de hidrogênio a 30% foi inserida na câmara pulpar e selada
26
provisoriamente, enquanto mais agente clareador foi aplicado sobre o esmalte vestibular e
ativado com uma luz ultravioleta. O tratamento foi repetido até o momento em que a cor do
dente em questão ficava mais clara que os dentes adjacentes. A restauração definitiva, então,
foi realizada internamente com guta-percha e externamente com resina composta. A presença
da guta-percha facilitaria o acesso à câmara pulpar caso fosse necessário repetir o
tratamento. Dos 41 dentes, 37 clarearam satisfatoriamente, 3 tiveram sua cor melhorada,
porém não o suficiente para igualar-se aos dentes vizinhos, e 1 não respondeu ao tratamento,
provavelmente por estar escurecido há mais de 40 anos. Muitos debris e remanescentes
necróticos são encontrados no interior da câmara pulpar, portanto a simples limpeza após o
tratamento endodôntico já previne o escurecimento do dente. O autor especulou que dentes
de pacientes com mais idade poderiam apresentar maior dificuldade de clareamento devido
aos túbulos dentinários mais estreitos e à formação de dentina secundária, visto que os 3
dentes da pesquisa que não alcançaram clareamento total estavam presentes em pacientes
com mais de 35 anos de idade. Como vantagens, o tratamento proporciona a mínima
remoção de tecido dental sadio e melhora a estética do paciente, muitas vezes evitando a
confecção de uma prótese unitária, que pode contribuir para uma inflamação gengival.
Lemieux e Todd (1981) introduziram o seu artigo com uma revisão de literatura
sobre clareamento de dentes não-vitais e comentaram que muitos profissionais ainda
advogavam o uso de agentes clareadores ativados por lâmpadas. O dente despolpado e
escurecido deve ser bem selecionado para o tratamento, e o profissional deve avaliar os prós
e os contras em relação às restaurações de cobertura total, pois em alguns casos pode haver
recidivas. A técnica descrita combina a aplicação de peróxido de hidrogênio a 30% com um
instrumento aquecido (após a realização do selamento cervical com cimento de
policarboxilato) em consultório, associado à colocação de curativo de demora com peróxido
de hidrogênio e perborato de sódio no interior da câmara pulpar por mais 48 h. Os autores
concluem que a técnica descrita combina as melhores características de cada tipo de
clareamento de dentes não-vitais, o que resulta em um clareamento simples e efetivo.
27
Boksman, Jordan e Skinner (1983) apresentaram um artigo sobre clareamento
de dentes não-vitais no qual discutiram os principais passos pré-operatórios, as etiologias do
manchamento e as contra-indicações. Antes da aplicação do agente clareador, os tecidos
moles vizinhos devem ser protegidos do efeito cáustico com um creme, juntamente com um
lençol de borracha, para um selamento adequado. Aproximadamente 1,5 mm do
preenchimento endodôntico radicular deve ser removido com o intuito de gerar espaço para a
confecção do tampão cervical com cimento de policarboxilato. Os autores recomendam a
aplicação de ácido fosfórico a 35% ou 37% como condicionamento prévio no interior da
câmara pulpar e na superfície externa do esmalte por 1 min, com os objetivos de abrir os
túbulos dentinários e de provocar uma superfície porosa no esmalte para aumentar a
permeabilidade do agente clareador através dos tecidos dentais. A solução recomendada
para a técnica termocatalítica foi uma mistura composta de 6 partes de peróxido de
hidrogênio a 30% (Superoxol) e 1 parte de álcool etílico, este último com a finalidade de
diminuir a tensão superficial do clareador e permitir uma penetração melhor e mais profunda
nos túbulos dentinários e no esmalte. Uma bolinha de algodão saturada com a solução deve
ser aplicada na câmara pulpar e aquecida com um instrumento a cerca de 140 ºC a 160 ºC
para ativar o agente clareador por 1 min, procedimento repetido por 3 vezes. Nas faces
vestibular e lingual, uma gaze também embebida com a solução deve ser aplicada com o
instrumento aquecido por 2 min. Como continuação do clareamento, indica-se o clareamento
mediato com peróxido de hidrogênio e perborato de sódio no interior da câmara pulpar,
selado provisoriamente com fosfato de zinco ou cimento de policarboxilato. Os autores
recomendam ainda uma nova aplicação de ácido fosfórico, antes da restauração em resina
composta definitiva, para eliminar possíveis infiltrações marginais.
Walton et al. (1983) avaliaram a eficácia e a longevidade do tratamento
clareador interno em dentes de cães manchados por tetraciclina. Os autores já haviam
realizado o mesmo estudo de comparação, porém com agentes aplicados externamente em
esmalte manchado por tetraciclina. Entretanto, os resultados não foram favoráveis porque as
manchas estavam confinadas principalmente na dentina, as quais se tornam inacessíveis nesse
28
caso. Para tanto, 3 filhotes de cães receberam doses maciças de tetraciclina após a primeira
semana de nascimento, as quais mancharam seus dentes permanentes, e três formas diferentes
de tratamento foram realizadas. O grupo A não recebeu nenhum procedimento e serviu como
controle visual (11 dentes); o grupo B recebeu apenas endodontia (9 dentes); e o grupo C
recebeu endodontia e clareamento intracoronário (15 dentes). O clareamento foi realizado
com uma pasta de peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de sódio, porém com
condicionamento prévio com ácido fosfórico a 50% por 1 min para a remoção da lama
dentinária. O curativo foi renovado mais uma vez, o que totalizou 2 semanas de tratamento.
Executaram-se fotografias padronizadas no pré-operatório, no pós-operatório imediato, e em
2, 3, 4 e 25 semanas após o tratamento. As análises visuais por fotografia foram realizadas
por 4 avaliadores treinados. O grupo clareado mostrou melhora significativa na cor, e os
resultados persistiram por 25 semanas, embora isso não indique que a longevidade seja
assegurada em todos os casos. A razão para a efetividade desse tipo de clareamento em
dentes manchados por tetraciclina foi a melhor difusão do agente clareador através da
dentina, em comparação ao esmalte.
Montgomery (1984), com base nas informações relatadas por Harrington e
Natkin (1979), descreveu um caso clínico de reabsorção cervical externa em um incisivo central
superior esquerdo. O paciente sofreu um trauma nesse dente, que apresentou escurecimento
mesmo tendo sido submetido a tratamento endodôntico com cone de prata. Após 6 anos, o
conduto radicular foi retratado com guta-percha, recebeu clareamento intracoronário e foi
restaurado na face palatina com amálgama. Dois anos após, o autor recebeu esse paciente,
que apresentava uma fístula por vestibular e distal no mesmo dente. Por meio de exame
radiográfico, confirmou-se o diagnóstico de reabsorção cervical externa, porém o periápice
do dente estava dentro dos padrões de normalidade. A remissão dos sintomas ocorreu
mediante terapia com hidróxido de cálcio no interior do canal e formação de tecido
calcificado no defeito radicular. Para melhorar a cor do elemento dental, uma mistura de
peróxido de hidrogênio e perborato de sódio foi aplicada como curativo de demora e, após
o clareamento, o dente foi restaurado definitivamente. O paciente mudou de cidade e,
29
quando retornou, o dente 21, que estava assintomático, havia recebido um pino intra-
radicular e uma coroa total, porque o paciente achava que seu dente estava “enfraquecido”.
No último exame radiográfico, não havia novas áreas de reabsorção, apesar de a área
distal da coroa estar diminuída. O autor revelou que sua intenção em tratar a reabsorção com
hidróxido de cálcio era cessá-la e, se possível, obter algum tecido calcificado na área de
perfuração, o que pareceu ocorrer após 7 meses. Isso pode ter sido resultado do aumento de
pH na dentina adjacente, o que criou um ambiente desfavorável à reabsorção inflamatória.
Goldstein (1987) publicou um artigo no qual revisou inúmeros pontos em relação
aos materiais clareadores à época. Manchas por tetraciclina, ocorrência de fluorose e
degeneração pulpar podem ser etiologias do manchamento dental, entre outras. Segundo o
autor, o sucesso do tratamento depende do tipo de manchamento e do tempo em que está
presente. Dentes não-vitais escurecidos são candidatos ideais para o clareamento, já que com
a ausência de vitalidade pulpar a aplicação de calor pode ser utilizada sem maiores
problemas; entretanto, em alguns casos de manchas muito severas, alternativas restauradoras
como facetas e coroas podem ser necessárias para restabelecer a estética adequada. Uma
das causas específicas de manchamentos de dentes não-vitais é a degeneração pulpar, que
está diretamente relacionada ao espaço de tempo entre a perda da vitalidade e o
tratamento. Presença de rachaduras ou de fendas no esmalte, restaurações extensas onde
pouco esmalte remanesce ou manchas causadas por metais como amálgama foram apontadas
como casos de contra-indicação para o clareamento intracoronário. O artigo aponta como
grande vantagem do tratamento clareador a preservação do tecido dental, já que nem todos
os dentes escurecidos necessitam de desgaste ou de recobrimento, para preservar a anatomia
natural, embora nem sempre se possa prever a cor exata que o dente clareado alcançará ao
final do tratamento. Antes da preparação para o clareamento, registros fotográficos e
diagnóstico cauteloso foram indicados, assim como profilaxia. A solução de peróxido de
hidrogênio a 35% foi indicada para clareamento tanto de dentes vitais como de não-vitais.
Para os não-vitais, o primeiro passo indicado foi composto de limpeza da câmara pulpar,
remoção de debris, remoção de cerca de 2 mm a 3 mm do material obturador e confecção de
30
um selamento cervical com fosfato de zinco de 1 mm a 2 mm coronalmente à linha cervical.
Para a técnica mediata, a câmara pulpar pode ser preenchida com uma pasta de peróxido
de hidrogênio a 35%, deixando-se espaço para a restauração provisória; e o paciente deve
retornar depois de 5 dias.
Swift (1988) revisou as técnicas indicadas para clarear dentes vitais escurecidos
e as inúmeras etiologias envolvidas nesse tipo de desarmonia estética. As técnicas de
clareamento vital podem ser indicadas para inúmeros casos de manchas intrínsecas, entre elas
o manchamento por tetraciclina. Outras possíveis causas de manchamento são idiopáticas,
hereditárias, associadas ao envelhecimento, uso de tabaco, eritroblastose fetal ou
relacionadas a dentes isolados, como a necrose pulpar. Segundo o artigo, diferentes técnicas
estão disponíveis para clareamento de dentes vitais, entre as quais uma não é classificada
efetivamente como clareamento, pois se trata da microabrasão, à base de ácido
hidroclorídrico, que provoca desgaste na superfície de esmalte e é indicada para tratamento
de manchas de fluorose superficiais. Outro método utilizado é a aplicação de calor
controlado juntamente com peróxido de hidrogênio, o que provoca uma reação de oxidação,
liberando as moléculas escuras que se encontram na intimidade dos tecidos dentais. Como
algumas desvantagens são relacionadas a esses métodos, o autor apresenta uma nova
técnica: o uso de uma lâmpada para clareamento, segundo os mesmos princípios físico-
químicos oferecidos pelo instrumento aquecido. O protocolo inicia-se com o exame clínico
completo, o diagnóstico do tipo de escurecimento, a profilaxia e o isolamento absoluto dos
dentes com lençol de borracha. Antes da aplicação do agente clareador, o autor indica o
condicionamento com ácido fosfórico a 37%, por 20 s a 30 s, para aumentar a efetividade
do clareamento, já que isso promove maior porosidade do esmalte. Após a remoção do ácido
com água, compressas de gaze saturadas com peróxido de hidrogênio a 35% devem ser
aplicadas aos dentes, e a lâmpada, ativada por 30 min. Inicia-se a aplicação com média
intensidade e, se não houver sensibilidade por parte do paciente, a potência pode ser
aumentada. Ao final da sessão, o isolamento deve ser removido, e os dentes, adequadamente
polidos. Uma nova sessão só deve ser realizada com intervalo de 2 a 3 semanas. A resposta
31
ao clareamento depende de inúmeros fatores, entre eles a localização do escurecimento, pois
no clareamento vital o contato do agente diretamente sobre a dentina não ocorre,
diferentemente do que sucede no clareamento intracoronário de dentes não-vitais. A
severidade do manchamento também influencia no sucesso do tratamento, haja vista que
manchas amareladas são mais facilmente clareadas do que escurecimentos nos tons marrom,
cinza ou negro. O autor conclui ainda que, por ser uma técnica nova, apesar dos bons
resultados oferecidos, a longevidade do procedimento e seus efeitos sobre o tecido pulpar
devem ser mais profundamente pesquisados.
McEvoy (1989), em uma revisão de literatura, comentou acerca dos dois agentes
clareadores mais usados na remoção de manchas nos dentes vitais: ácido hidroclorídrico e
peróxido de hidrogênio. Idealmente, um agente removedor de manchas não deve apenas
penetrar na estrutura dental para alcançá-las, mas também fazê-lo de forma rápida e
seletiva, sem qualquer dano ao elemento dental. O mecanismo de ação do ácido
hidroclorídrico é mais fácil de entender. Ele pode ser usado com abrasivos ou com calor.
Quando está numa concentração de 18% a 36%, descalcifica o esmalte ao longo da mancha.
Deve-se ter muita cautela com o uso desse agente, porquanto ele provoca condicionamento
ácido após 2 min de aplicação laboratorial, e sua remoção de manchas não é seletiva. Por
outro lado, poucas informações estão disponíveis acerca do mecanismo de ação do peróxido
de hidrogênio. Ele é conhecido como potente agente oxidante, que age no esmalte e dentina
por processos de oxidação, liberando oxigênio e causando uma ação de limpeza. Isso pode
ser atribuído a seu baixo peso molecular, o que aumenta a movimentação de íons através dos
tecidos dentais. O peróxido de hidrogênio leva mais tempo para clarear os dentes em
comparação ao ácido hidroclorídrico, entretanto aquele apresenta uma ação mais seletiva,
tornando-se um agente clareador mais seguro e conservador, o que amplia suas indicações. É
importante conhecer a natureza do manchamento dental para um tratamento clareador de
sucesso. O artigo sugere que, em manchas de esmalte superficiais associadas à fluorose ou
trauma em pacientes jovens, a primeira opção deve ser a abrasão com ácido hidroclorídrico,
pois esta remove manchas facilmente e com danos mínimos ao esmalte. Se a mancha for mais
32
profunda, o peróxido de hidrogênio deve ser usado. Nas manchas de tetraciclina, apenas o
peróxido de hidrogênio é indicado. Um curto tempo de condicionamento ácido antes do
clareamento também pode trazer benefícios, segundo a autora.
Haywood et al. (1990) estudaram a textura superficial do esmalte humano
submetido ao clareamento com peróxido de carbamida a 10%, por meio de observações ao
MEV. Para simular um tratamento clareador caseiro, 33 pré-molares humanos extraídos
tiveram sua raiz embebida em resina acrílica, em blocos individuais, e sobre a coroa de cada
dente uma moldeira plástica foi confeccionada para inserção do gel clareador. As cores
iniciais da face vestibular foram registradas com escala de cor, mantendo-se a porção mesial
de cada elemento como controle, ou seja, selada para evitar o contato com o gel clareador.
Os dentes foram clareados durante 5 semanas, por 7 h diárias. Após a aplicação do
clareador, armazenaram-se os espécimes durante 1 h em saliva artificial. As porções
clareadas e as do grupo controle foram observadas no microscópio óptico com aumentos de
10x a 50x. Para visualização sob microscopia eletrônica, submeteram-se impressões em
silicone e réplicas em resina epóxica a aumentos de 100x a 5.000x. Um achado interessante
desse estudo foi ter havido clareamento igual tanto na área submetida ao clareador
diretamente quanto indiretamente. Isso pode ser explicado pelo grande movimento do
peróxido de hidrogênio no esmalte e na dentina, e sua habilidade de mover-se lateralmente
através do dente. Por esse mesmo motivo, não se encontraram diferenças na textura
superficial entre o grupo experimental e o controle, assim como os espécimes clareados não
apresentaram aparência típica de condicionamento ácido. É recomendável que estudos futuros
para avaliação da textura superficial e topografia do esmalte se façam em amostras
separadas, tratadas independentemente. Duas grandes vantagens do clareamento caseiro
sobre a técnica de consultório, segundo o autor, são a dispensa do uso de calor, com risco de
injúria pulpar irreversível, e a não-necessidade de condicionamento ácido prévio para a
realização do tratamento, pois este inevitavelmente exige polimento do esmalte após o
tratamento.
33
Mediante microscopia eletrônica de varredura, Bitter (1992) investigou e
descreveu o efeito de três agentes clareadores disponíveis comercialmente sobre o esmalte
humano. Os clareadores utilizados no estudo foram Rembrandt Lighten (peróxido de
carbamida), Ultra White (peróxido de carbamida a 10% e pré-tratamento com ácido cítrico
e ácido fosfórico) e Natural White (peróxido de hidrogênio e pré-tratamento com ácido
acético). Metade da superfície de esmalte dos espécimes foi coberta com fita de Teflon, para
não sofrer a ação do clareador, e a outra metade foi exposta aos agentes clareadores por
um total de 30 h, em ambiente úmido, para prevenir desidratação. As fotomicrografias
revelaram que todos os agentes clareadores, após 30 h de aplicação, provocaram alteração
da superfície do esmalte, deixando-a mais porosa, porém sem uniformidade, pois algumas
superfícies não apresentam alterações significativas em comparação com o controle; outras
demonstraram dissolução da superfície. O pré-tratamento do agente Ultra White apresentou
aspecto de condicionamento ácido e, após o clareamento, houve dissolução do esmalte. O
autor comentou que mais estudos devem ser realizados, pois os agentes clareadores ou suas
soluções pré-tratamento podem ser naturalmente ácidos; estas podem ter um potencial de
desmineralização no esmalte dental.
Rotstein, Lehr e Gedalia (1992) estudaram o efeito de agentes clareadores nos
componentes inorgânicos e na solubilidade da dentina e do cemento humanos, quando
submetidos a diferentes tempos de tratamento. Dentes hígidos extraídos foram pulverizados
em forma de pó de dentina e cemento, sendo depois imersos em cinco diferentes soluções de
tratamento mais uma para controle: peróxido de hidrogênio a 30%; peróxido de hidrogênio
a 3%; perborato de sódio a 2% com peróxido de hidrogênio a 30%; perborato de sódio
com peróxido de hidrogênio a 3%; perborato de sódio a 2% com água bidestilada; e água
bidestilada (controle). Os tempos de exposição do pó de dentina e cemento foram de 15 min,
1 h, 24 h e 72 h, tudo à temperatura ambiente. Determinou-se a solubilidade pela análise do
cálcio presente nas soluções nas quais a dentina e o cemento foram expostos, e a medição do
conteúdo inorgânico foi realizada após um processo de incineração. Houve redução dos
componentes orgânicos, tanto na dentina como no cemento, em todos os grupos de
34
clareamento, principalmente nos grupos que utilizaram somente peróxido de hidrogênio a
30% e este em conjunto com o perborato de sódio a 2%, nos períodos mais prolongados (24
h e 72 h). Esses agentes também foram os que provocaram maior solubilidade da dentina e
cemento. Os autores concluem que o tratamento com peróxido de hidrogênio a 30% parece
alterar a dentina e o cemento quimicamente, tornando-os mais solúveis e suscetíveis à
reabsorção. Observam também que o grupo que utilizou perborato de sódio em água não
apresentou alterações significativas e deve ser indicado para clareamento intracoronário.
Haywood (1992) realizou extensa revisão de literatura sobre a segurança das
técnicas clareadoras, assim como as indicações de uso, suas vantagens e desvantagens. O
peróxido de hidrogênio, em várias concentrações, é o principal agente utilizado nos
clareamentos dentais, contudo seu mecanismo de ação ainda não está completamente
esclarecido. Ele se encontra naturalmente no corpo humano em baixas concentrações e
participa de algumas reações químicas. O histórico pesquisado pelo autor revelou que
inúmeras outras substâncias já foram empregadas para o clareamento de dentes, como
hipoclorito de cálcio, cloreto de alumínio, ácido oxálico, Pyrozone (éter e peróxido), dióxido
de hidrogênio (peróxido de hidrogênio ou peridrol), peróxido de sódio e ácido sulfuroso. A
grande maioria deles age como oxidantes diretos ou indiretos, na porção orgânica dos
tecidos dentais. Mais tarde, confirmou-se que os mais efetivos eram o Pyrozone, o Superoxol e
o dióxido de sódio. A partir da popularização da técnica de clareamento caseira, os
pacientes em geral puderam ter acesso ao tratamento com custos menores, com mais
segurança e com poucos efeitos colaterais. Porém, a técnica mais popular de clareamento vital
é aplicada em consultório e envolve o uso de peróxido de hidrogênio a 35% e
condicionamento prévio com ácido fosfórico. Já nos elementos não-vitais, a técnica de
clareamento mediato pode adotar o peróxido de hidrogênio a 30% em conjunto com o
perborato de sódio, na forma de curativos de demora, ou por meio da aplicação da solução
de peróxido de hidrogênio a 30%, em consultório. Os procedimentos adesivos devem ser
adiados por pelo menos 14 dias para recuperação da resistência adesiva. Em relação aos
efeitos do peróxido de hidrogênio nos tecidos moles, eles podem ocorrer somente quando o
35
tempo de aplicação e a dosagem são exageradamente aumentados. A concentração e a
dose de peróxido de hidrogênio utilizadas no clareamento dental são baixas e insuficientes
para motivar qualquer preocupação em relação à toxicidade e à mutagenicidade. Quando a
técnica não oferece sucesso total, o clareamento realizado antes da confecção de facetas, por
exemplo, pode torná-las mais estéticas, mudando a cor do substrato.
Baratieri et al. (1993) afirmaram que, embora o processo clareador seja
complexo, funciona devido à oxidação, ou seja, por processo químico pelo qual os materiais
orgânicos são convertidos em dióxido de carbono e água. Inicialmente, os compostos de anéis
de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias moleculares mais
claras, assim como compostos de carbono com ligação dupla são quebrados em grupos
hidroxilas, geralmente incolores. No caso de dentes anteriores tratados endodonticamente, os
autores acreditam que praticamente todos eles apresentam algum grau de alteração de cor
que prejudique a estética. Contudo, nem todos esses dentes com alteração de cor devem ser
clareados. Eticamente é desaconselhável despertar no paciente a necessidade de clareamento
se dele não partir o interesse nesse procedimento, especialmente se não forem esclarecidos
todos os riscos. Para o clareamento de dentes anteriores não-vitais, pode-se usar uma
associação das técnicas mediata e imediata. Antes da aplicação dos agentes clareadores, o
condicionamento com ácido fosfórico a 37% deve ser executado no interior da câmara pulpar
por 15 s e também na face vestibular, se for realizada a técnica imediata. Esse procedimento
visa aumentar a permeabilidade do esmalte e da dentina, potencializando a ação do agente
clareador. Após a inserção do curativo clareador, a face palatina deve ser selada com resina
composta fotopolimerizável e com uma camada de adesivo nas margens, com o intuito de
tornar simples e segura a restauração provisória.
Baratieri et al. (1995) revisaram os principais passos do procedimento de
clareamento não-vital mediante um caso clínico e comentaram ainda sobre a etiologia e o
mecanismo de ação dos agentes clareadores, propondo um protocolo clínico. A seleção do
caso é de extrema importância para um tratamento seguro e previsível. Uma visão realista
deve ser apresentada ao paciente e analisada junto com suas expectativas. Muitas vezes, o
36
resultado do clareamento é limitado e imprevisível, portanto se deve propor a indivíduos
muito perfeccionistas outras opções restauradoras. Os autores ainda comentaram que muitos
estudos relatam haver chance de recidiva do escurecimento dental. O protocolo clínico
apresentado combina a técnica termocatalítica com a técnica mediata (ou walking bleaching).
O dente 13 de uma paciente jovem encontrava-se escurecido e sem vitalidade,
provavelmente em conseqüência de trauma ortodôntico. Executaram-se profilaxia e registro
da cor inicial. Por meio de exame radiográfico observaram-se normalidade periapical e
periodontal e tratamento endodôntico adequado. Viu-se ainda que a coroa dental possuía
boa estrutura coronal, o que a candidatava ao clareamento intracoronário. Após a proteção
dos tecidos moles com creme solúvel em água e dique de borracha, o acesso coronal por
lingual foi realizado, removeu-se o material restaurador e áreas retentivas ou debris. Cerca
de 3 mm de material obturador foram removidos, permitindo a criação de espaço para a
execução do selamento cervical. Empreendeu-se o selamento biológico com hidróxido de
cálcio (aproximadamente 0,5 mm a 1 mm de espessura), em contato direto com o material
obturador, objetivando alcalinizar o meio e evitar reabsorção radicular. Para o selamento
mecânico, aplicou-se aproximadamente 1 mm de espessura de cimento de ionômero de vidro
de cura dual sobre o hidróxido, para isolar o agente clareador do tampão biológico e
prevenir que o agente clareador alcançasse a região cervical ou periapical. Utilizou-se uma
mistura de peróxido de hidrogênio a 35% e perborato de sódio como curativo de demora no
interior da câmara pulpar, deixando-se espaço para a restauração do acesso endodôntico;
nesse caso, realizado com uma resina composta fotopolimerizável e com um sistema adesivo.
De acordo com a experiência clínica dos autores, o condicionamento com ácido fosfórico a
37% por 30 s pode dar-se antes da aplicação dos agentes clareadores, com o objetivo de
remover a lama dentinária e de abrir os túbulos dentinários. Depois de 72 h a 1 semana, o
resultado deve ser avaliado e, se a cor desejada tiver sido obtida, a câmara pulpar
necessitará de uma pasta de hidróxido de cálcio por 7 dias para neutralizar o meio e
permitir a saída do oxigênio residual. Só então uma restauração com resina composta deve
ser realizada. Se o resultado for positivo, porém insuficiente, novas aplicações de clareador
37
em forma de curativo de demora precisam ser realizadas, até a obtenção da cor desejada.
Para os dentes que não respondem adequadamente, os pesquisadores recomendam a
combinação com a técnica termocatalítica. Para tanto, o acesso lingual deve ser novamente
removido, os tecidos moles protegidos, e o dente condicionado por 30 s, inclusive
externamente. O clareador (solução de peróxido de hidrogênio a 30%) deve ser aplicado
com algodão ou gaze, em combinação com um instrumento aquecido, mas nunca diretamente
sobre o dente, por 20 min a 30 min. Vencido esse período, um novo curativo de demora
intracoronário deve ser inserido, o esmalte polido, e o dente reavaliado após 72 h a 1
semana. É de extrema importância a prevenção do contato entre o clareador e os tecidos
gengivais por meio do tampão cervical biomecânico. Muitos estudos que relataram casos de
reabsorção cervical não utilizaram nenhum tipo de selamento cervical. Todos os dentes
submetidos ao clareamento intracoronário devem ser acompanhados clínica e
radiograficamente por pelo menos 7 anos.
Rotstein et al. (1996) realizaram análise histoquímica do esmalte, da dentina e
do cemento de dentes humanos submetidos a tratamentos clareadores. Pré-molares humanos
extraídos por razões ortodônticas tiveram dois terços da raiz seccionados e foram cortados
longitudinalmente em duas partes, no sentido vestibulolingual, e também divididos em 6
grupos experimentais. Cada grupo recebeu um tipo de tratamento clareador: solução aquosa
de peróxido de hidrogênio a 30%; solução aquosa de peróxido de carbamida a 10%;
perborato de sódio mais água destilada; e três grupos com géis de peróxido de carbamida
disponíveis comercialmente (Nu Smile, Opalescence e DentlBright), além do grupo controle,
tratado com soro fisiológico. Os espécimes foram tratados com esses materiais por imersão
durante 7 dias e mantidos em estufa a 37 ºC. Com microscópio eletrônico de varredura e
espectrofotômetro de dispersão de energia efetuou-se a análise histoquímica para
observação de alterações nos níveis dos elementos químicos. Findo o tratamento estatístico dos
dados, pôde-se observar que o peróxido de hidrogênio a 30% promoveu uma redução
significativa nos níveis de cálcio do esmalte, da dentina e do cemento; e também os demais
agentes clareadores provocaram alterações nos níveis de fósforo, enxofre e potássio. O pH
38
neutro dos géis para clareamento caseiro disponíveis no comércio, mesmo considerados
seguros para o uso, pode alterar a proporção entre cálcio e fósforo de forma similar às
soluções de peróxido de hidrogênio, mais ácidas. O cálcio e o fósforo, presentes nos cristais
de hidroxiapatita, são a estrutura principal dos tecidos duros dentais. Quando há mudança na
razão entre cálcio e fósforo, isso indica alteração nos componentes inorgânicos da
hidroxiapatita, mais significativa no cemento e na dentina que no esmalte, provavelmente
devido às diferenças na composição orgânica e inorgânica de tais tecidos. Mudanças nos
níveis de enxofre podem indicar danos aos componentes orgânicos da matriz dos tecidos
duros. Talvez por essa razão o cemento tenha sido mais afetado por mudanças nos níveis de
enxofre após clareamento. Os autores concluem que os agentes clareadores podem afetar de
modo adverso os tecidos duros dentais e, portanto, devem ser usados com cautela.
Caughman, Frazier e Haywood (1999) publicaram artigo com três casos clínicos
de clareamento de dentes não-vitais com o uso de moldeiras tradicionalmente utilizadas para
clareamento caseiro de dentes vitais. Os autores reconhecem o desafio que é restabelecer a
cor de um único dente escurecido e, ainda, alertam que o dentista deve sempre tentar
descobrir a causa da alteração da cor. A grande vantagem do clareamento, segundo os
pesquisadores, é que, sendo alternativa mais conservadora em relação às tradicionais
coberturas restauradoras totais, não elimina futuras opções de tratamento. Tradicionalmente,
em dentes despolpados e tratados endodonticamente, o escurecimento dental vem sendo
revertido com o clareamento no interior da câmara pulpar, com curativos de demora (técnica
walking bleaching ou técnica mediata) de peróxido de hidrogênio a 35%, com a vantagem de
esse método requerer menor tempo clínico. No entanto, algumas desvantagens apresentaram-
se, como a causticidade do agente clareador, a dificuldade em controlar o grau de
clareamento e a possibilidade de ocorrência de reabsorção interna em pacientes que
sofreram trauma dental. Os autores apresentaram três casos clínicos em que os dentes não-
vitais foram clareados com sucesso pela técnica externa/interna. Os autores concluem que o
uso dessa técnica para clarear dentes não-vitais apresenta ótima relação entre custo e
benefício, o que a torna um investimento muito atraente para os pacientes, além de não
39
envolver muito tempo clínico, utilizar um gel clareador de porcentagem mais branda que o
clareamento mediato e geralmente proporcionar resultados estéticos mais naturais em
comparação com coroas totais e facetas.
Gultz et al. (1999) apreciaram sob microscopia eletrônica, em dentes anteriores
superiores humanos extraídos, os efeitos de vários agentes clareadores na morfologia
superficial do esmalte. O grupo controle não recebeu nenhum tipo de tratamento, exceto
profilaxia com pedra-pomes. No grupo II, colocou-se uma seringa contendo peróxido de
carbamida a 35% sob água corrente aquecida para acelerar a atividade clareadora do
agente e, então, o material foi aplicado sobre o esmalte vestibular por 1 h. Passado esse
período, o clareador foi removido e reaplicado da mesma forma por mais 1 h. No grupo III,
os dentes foram clareados com peróxido de hidrogênio a 35% fotoativado por um tempo
total de 8 min a 10 min, e o grupo IV recebeu condicionamento com ácido fosfórico a 35%
por 15 s a 20 s. Levados ao microscópio eletrônico de varredura, as fotomicrografias dos
espécimes revelaram que apenas o grupo IV (condicionado com ácido fosfórico) apresentou
padrão de condicionamento do esmalte. Os outros grupos objetos de clareamento não
apresentaram diferenças entre si, indicando que tais agentes clareadores não provocam
alterações morfológicas no esmalte.
Matis et al. (1999) estudaram in vivo o índice de degradação do gel clareador
peróxido de carbamida a 10% no interior das moldeiras. Os autores procuraram saber em
quanto tempo o agente clareador permanece ativo na moldeira. Quinze pacientes (6 homens
e 9 mulheres) foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Concluída a
profilaxia, cada paciente recebeu uma moldeira de clareamento personalizada, que continha
reservatórios (0,5 mm) para abrigar o gel clareador em contato com o dente. Vários tempos
diferentes de aplicação do peróxido de carbamida a 10% foram testados: 15 s, 1 h, 2 h, 4 h,
6 h e 10 h por paciente, procedimento repetido semanalmente por 3 semanas. Ao final do
tempo estabelecido, 3 amostras foram coletadas: uma amostra removida do reservatório do
dente 24, em seguida a moldeira foi pesada, constituindo o gel remanescente da moldeira; e
o gel remanescente dos dentes, raspado com uma espátula. O peróxido de carbamida
40
degradou-se de maneira exponencial depois da primeira hora. A média de gel recuperado
chegou a 87% em 15 s, 64% em 60 s, 52% em 2 h, 35% em 4 h, 24% em 6 h e 10% em 10
h. O índice de degradação do peróxido de carbamida a 10%, durante a primeira hora,
mostrou-se 1,3 vez mais alta do que durante as 9 horas seguintes; e a saliva não contribuiu
para essa degradação. Os autores concluem que o índice de degradação é maior em áreas
próximas à estrutura dental.
Hattab, Qudeimat e Al-Rimawi (1999) publicaram artigo sobre a etiologia dos
manchamentos dentais e suas opções de tratamento. Pelo fato de ser o sorriso a forma de
comunicação não-verbal mais importante do ser humano, os pacientes têm grande motivação
em procurar tratamentos estéticos como o clareamento dental. As manchas podem ser
intrínsecas, extrínsecas ou uma combinação de ambas. Pigmentações extrínsecas marrons são
muito encontradas na superfície vestibular de molares superiores ou na face lingual de
incisivos inferiores, resultantes da deposição de pigmentos alimentares em pacientes com
deficiência de escovação ou uso de dentifrícios pouco abrasivos. Manchas conseqüentes do
fumo normalmente estão presentes no terço cervical dos dentes ou sobre defeitos estruturais
do esmalte. Nesse caso, a intensidade do manchamento não depende da quantidade de uso
do tabaco, mas da rugosidade do esmalte. Manchas negras associam-se a bactérias
cromogênicas (Actinomyces), que formam sulfeto de ferro. Isso é resultado da reação entre
sulfeto de hidrogênio produzido pela ação bacteriana e do ferro presente na saliva e no
exudato gengival. Manchas esverdeadas ou alaranjadas têm relação com uma pobre higiene
bucal e podem ser atribuídas à presença de algumas bactérias e fungos, que se desenvolvem
apenas em locais iluminados; por isso, localizam-se geralmente nos dentes anteriores
superiores. Manchas metálicas podem ter como causa a exposição a metais (ferro, manganês,
prata, chumbo, níquel e cobre) em indivíduos que trabalham em fábricas. Medicamentos
contendo ferro, iodo, permanganato e clorexidina podem também provocar manchamentos
extrínsecos. Para o tratamento das manchas extrínsecas, deve-se remover todo o cálculo e
realizar profilaxia e polimento de qualquer área com maior rugosidade. Microabrasão e
clareamento dental também são apropriados. As manchas intrínsecas devem-se à
41
incorporação de materiais cromogênicos no interior do esmalte e da dentina, antes ou após a
erupção dental. Manchas pré-eruptivas podem ser provocadas, entre outros fatores, por
fluorose dental, ingestão de tetraciclina, amelogênese e dentinogênese imperfeitas, e ainda
desordens hematológicas. As pós-eruptivas podem ser decorrentes de necrose pulpar,
escurecimento pela idade, traumas, infecção periapical do dente decíduo, tratamento
endodôntico inadequado, manchas causadas pelo amálgama e hemorragia pulpar, entre
outras razões. A microabrasão, juntamente como o clareamento dental, proporciona
tratamento adequado para as manchas intrínsecas. Considera-se a técnica de clareamento
mediata em dentes não-vitais mais segura e menos agressiva que a técnica termocatalítica,
além de necessitar de menos tempo clínico. O perborato de sódio, juntamente com o peróxido
de hidrogênio, é habitualmente utilizado como curativo de demora. O primeiro, quando
dissolvido em água, decompõe-se em metaborato de sódio e peróxido de hidrogênio,
liberando oxigênio nascente. Os autores concluem ser essencial para os profissionais sua
constante atualização sobre as etiologias dos manchamentos dentais e sobre as formas de
tratamento mais indicadas em tais circunstâncias.
Demarco et al. (2001) procuraram saber, por meio de pesquisa in vitro, do grau
de microinfiltração de um agente adesivo de quarta geração no selamento de dentes
clareados pela técnica mediata. O estudo foi realizado no intuito de pesquisar sobre os
baixos valores de união encontrados tão logo se dê o término do clareamento, que facilitam a
microinfiltração e podem diminuir a longevidade da restauração. Foi ainda objeto de estudo
o efeito do curativo temporário com hidróxido de cálcio na microinfiltração. Trinta incisivos
extraídos receberam tratamento endodôntico, selamento do terço cervical com cimento de
ionômero de vidro e, posteriormente, foram divididos de forma aleatória em 3 grupos. No
grupo A, as câmaras pulpares receberam apenas bolinha de algodão com água destilada,
por 7 dias. No grupo B, os dentes receberam curativo de demora com peróxido de hidrogênio
a 30% e perborato de sódio, também por 1 semana; e o mesmo curativo aplicou-se ao grupo
C, porém após o término do clareamento os dentes deste grupo receberam mais 7 dias de
curativo com hidróxido de cálcio. As restaurações de resina composta realizaram-se a partir
42
da técnica de condicionamento ácido total e sistema adesivo de 3 passos (Scotchbond Multi-
Purpose, 3M ESPE, EUA). Realizaram-se os procedimentos de acabamento e polimento após
24 h. Os dentes foram submetidos a 500 ciclos térmicos e, terminado o selamento da porção
apical, imersos em 0,5% de azul de metileno por 8 h. Para a análise do grau de infiltração,
seccionaram-se os dentes longitudinalmente, no sentido vestibulolingual, que foram observados
por dois examinadores calibrados. O grupo B apresentou o maior grau de infiltração ao
longo da restauração; e os grupos A e C apresentaram menor infiltração. Os autores
levantaram algumas hipóteses para os resultados encontrados. O sistema adesivo utilizado na
pesquisa não tinha como solvente o álcool ou a acetona, os quais podem eliminar, segundo
outros estudos, os efeitos do peróxido de hidrogênio na adesão. O bom resultado registrado
para o grupo C, restaurado provisoriamente com curativo de hidróxido de cálcio,
provavelmente não se deve a qualquer propriedade do material em si, mas ao período em
que o dente permaneceu sem clareador, antes dos procedimentos adesivos, o que auxilia na
eliminação dos efeitos do peróxido de hidrogênio. Apesar de alguns autores afirmarem que o
hidróxido de cálcio nas paredes da cavidade pode aumentar a microinfiltração, nesse estudo
é possível que o próprio condicionamento ácido possa ter removido qualquer resíduo ou efeito
deletério no selamento da resina composta, porquanto o grupo C mostrou resultado similar ao
grupo controle (A). Os autores concluem que há aumento da microinfiltração após o
tratamento clareador mediato; ademais, o curativo de demora com hidróxido de cálcio não
prejudica a capacidade de selamento da resina composta à dentina.
Shinohara, Rodrigues e Pimenta (2001), por meio de estudo laboratorial,
avaliaram restaurações classe V realizadas em 120 dentes bovinos submetidos a clareamento
não-vital com peróxido de carbamida a 37% ou com perborato de sódio. Os dentes foram
seccionados, horizontalmente, a cerca de 7 mm acima e abaixo da junção cemento/esmalte.
Inseriu-se um material restaurador na base de cada elemento dental, com espessura de 3 mm,
para prevenir a saída apical do material restaurador. Os 40 dentes do grupo 1 receberam
curativo de demora com perborato de sódio e água; no grupo 2, o mesmo número de dentes
recebeu gel de peróxido de carbamida a 37%; o grupo 3 não foi clareado, servindo de
43
controle. O clareamento foi conduzido por 21 dias, com trocas de curativos a cada 7 dias, e
os dentes permaneceram em umidade a 37 ºC por todo o período. Terminado o clareamento,
as regiões incisal e apical foram seladas com resina epóxica, e as cavidades padronizadas
do tipo classe V foram executadas com pontas diamantadas em alta rotação sob
refrigeração, exatamente na junção cemento/esmalte da face vestibular. Pela técnica do
condicionamento ácido total, as cavidades foram restauradas com Single Bond e resina
composta Z100 (3M ESPE, EUA) e depois acabadas e polidas. Os dentes foram submetidos a
1.500 ciclos em máquina de termociclagem e, a fim de determinar-se o grau de
microinfiltração das restaurações, deixados em uma solução de azul de metileno a 2% por 4 h
e depois seccionados longitudinalmente para observar-se a penetração do corante ao longo
das margens. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente e mostraram que houve
aumento da microinfiltração nas margens em dentina para os dois agentes clareadores
comparados ao grupo controle. Entretanto, tal condição não foi observada nas margens em
esmalte. A razão poderia estar na diferença de composição entre os dois tecidos. A dentina é
menos mineralizada e possui mais matriz orgânica, sendo facilmente afetada por materiais à
base de peróxido de hidrogênio, os quais são potentes oxidantes – podendo causar
desnaturação de proteínas nos componentes orgânicos –, alteram-se morfologicamente e
podem reduzir o desempenho de união à resina. Os autores consideram ainda que os túbulos
dentinários permitem maior penetração dos agentes clareadores, o que pode ocasionar maior
presença de oxigênio residual nas margens de dentina, por serem estas últimas mais porosas
em relação às margens de esmalte, aumentando, assim, a microinfiltração.
Teixeira et al. (2003) avaliaram a microinfiltração ocorrida após diferentes
regimes de clareamento intracoronário em dentes bovinos extraídos. Os autores comentaram
que esse tipo de avaliação pode ser útil para observar-se a qualidade do selamento
marginal das restaurações após clareamento. Foram divididos 320 dentes bovinos
aleatoriamente em 4 grupos principais (perborato de sódio e peróxido de hidrogênio a 30%,
perborato de sódio e água destilada, peróxido de carbamida a 37% e somente água
destilada, como grupo controle) e subdivididos novamente em 4 grupos com tempos diferentes
44
entre o clareamento e a restauração (imediatamente após, 7, 12 e 21 dias). Cada dente teve
o acesso endodôntico realizado, a polpa extirpada e a raiz seccionada 2 mm apicalmente à
junção amelocementária. Realizaram-se os curativos de demora 4 vezes a cada 7 dias, e os
dentes foram mantidos em saliva artificial durante o experimento. Executada a restauração
definitiva de acordo com o tempo correspondente a cada grupo, os dentes foram
termociclados 500 vezes e imersos em azul de metileno a 2% por 4 h. Os espécimes, à sua
vez, foram seccionados no centro do dente para verificação do grau de infiltração do
corante. Analisados os resultados estatísticos, o estudo conclui que o grupo controle apresentou
menor grau de microinfiltração. O grupo do peróxido de carbamida a 37% teve desempenho
similar ao do grupo controle no início e no sétimo dia, provavelmente pela liberação mais
lenta de oxigênio. Registrou-se nesse último grupo menor penetração de corante em relação
aos dois grupos com perborato de sódio. Os estudiosos recomendam 14 dias de espera entre
o clareamento e qualquer procedimento adesivo, com o objetivo de minimizar a
microinfiltração de restaurações do acesso coronário.
Objetivando quantificar a permeabilidade dentinária após tratamento clareador
intracoronário, Carrasco et al. (2003) utilizaram incisivos centrais superiores humanos
extraídos e submeteram-nos a três diferentes agentes clareadores – peróxido de carbamida
a 37%, perborato de sódio em combinação com peróxido de hidrogênio a 20% e peróxido
de carbamida a 27% – mais um grupo controle não clareado. Realizaram-se endodontias e
tampões cervicais com ionômero de vidro em todos os dentes, e os respectivos curativos de
demora foram colocados no interior da câmara pulpar por 72 h, sendo substituídos três vezes.
Feito o último curativo de demora, uma pasta neutralizadora de hidróxido de cálcio foi
colocada na câmara pulpar por 15 dias. Os dentes foram protegidos externamente com cola
de cianocrilato e, a fim de observar-se a permeabilidade dentinária nos grupos, imergiram-se
os dentes em sulfato de cobre por 30 min e em solução alcoólica de ácido rubeânico por mais
30 min. As raízes dos dentes foram removidas com disco diamantado, as coroas incluídas em
blocos de resina acrílica e então seccionadas em três fatias no sentido mésio-distal. Polidas as
fatias, realizou-se análise sob microscopia óptica para o cálculo da porcentagem de
45
penetração de corantes. Na análise estatística dos dados, os autores observaram que todos os
agentes clareadores produziram aumento da permeabilidade comparado ao grupo não
clareado, com maior penetração para o peróxido de carbamida a 37%, seguido do
perborato de sódio/peróxido de hidrogênio a 20% e do peróxido de carbamida a 27%. Os
autores concluem que a penetração dos íons de cobre no interior dos túbulos dentinários
claramente indica que a permeabilidade dentinária foi alterada quando se submeteu a
estrutura dental à ação dos clareadores, ilustrando sua habilidade em alcançar as moléculas
escurecidas.
Preocupados com os efeitos dos agentes clareadores no esmalte, Pinto et al.
(2004) avaliaram a rugosidade superficial, a microdureza e o aspecto morfológico, sob
microscopia eletrônica, de espécimes de esmalte humano submetidos a inúmeros clareadores
disponíveis comercialmente, em diferentes concentrações. O estudo incluiu 40 terceiros molares
humanos extraídos, divididos em 6 grupos experimentais e 1 grupo controle, que se
armazenou em saliva artificial a 37 ºC durante toda a pesquisa. Entre os clareadores, três
eram para tratamento caseiro (Whiteness Perfect e Colgate Platinum – peróxido de
carbamida a 10%, e Day White 2Z – peróxido de hidrogênio a 7,5%). Estes foram aplicados
diariamente, em uma proporção de 0,1 ml do agente clareador para 0,05 ml de saliva
artificial. Nos clareadores de uso em consultório (Whiteness Super – peróxido de carbamida a
37%, Opalescence Quick – peróxido de carbamida a 35%, e Whiteness HP – peróxido de
hidrogênio a 35%), apenas 0,1 ml do agente foi aplicado, sem a adição da saliva. Finalizada
essa sessão, os espécimes foram lavados com água deionizada e armazenados em saliva
artificial até a aplicação seguinte. Executaram-se testes de microdureza Knoop e de
rugosidade superficial antes e após o tratamento, nos grupos clareados e no grupo controle,
assim como foram realizadas observações sob microscopia eletrônica de varredura. Os
resultados submetidos a testes estatísticos deixaram ver que em todos os grupos, após o
clareamento, houve redução da microdureza e aumento da rugosidade superficial. Entretanto,
o grupo que sofreu maior alteração no esmalte foi o clareado com peróxido de hidrogênio a
35%, inclusive provocando até dissolução de parte do tecido. As alterações produzidas pelo
46
peróxido de carbamida a 37%, considerada uma alta concentração de agente clareador,
foram similares às alterações conseqüentes dos tratamentos caseiros, com menores
concentrações.
Justino, Tames e Demarco (2004) avaliaram, in vitro e in situ, os efeitos adversos
do peróxido de carbamida a 10% no esmalte humano, analisando a morfologia superficial, a
microdureza e a perda de cálcio. Na pesquisa utilizaram-se 12 pré-molares humanos
extraídos por motivos ortodônticos, dos quais se retiraram 24 amostras de esmalte medindo 4
mm
2
. Dois espécimes serviram para controle; os 22 restantes foram incluídos em matriz de
PVC, sendo um lado descoberto, e novamente se dividiram em 2 grupos: um destinado aos
procedimentos laboratoriais e outro para a pesquisa in situ. As amostras de esmalte foram
incluídas nos aparelhos removíveis de 4 voluntários. Estes aplicaram o gel de peróxido de
carbamida a 10% sobre as amostras, fora da cavidade bucal, por 8 h, à noite, e, depois de
removido o gel, os participantes da pesquisa voltaram a usar o aparelho durante o resto do
dia (por cerca de 16 h), para simular o ambiente bucal. Tal tratamento realizou-se durante 14
dias. Idêntico procedimento realizou-se nas amostras in vitro, porém estas foram armazenadas
em água deionizada enquanto não estavam sendo clareadas. Medidas de microdureza
Vickers foram executadas antes e após os 14 dias de clareamento. As medições dos níveis de
cálcio foram realizadas no 1º, 7º e 14º dias de tratamento. Foram feitas observações, sob
microscopia eletrônica de varredura, de espécimes não clareados e dos oriundos do
tratamento in vitro e in situ. A análise estatística dos dados permitiu observar que, nos
espécimes tratados no laboratório, houve diminuição significativa na microdureza do esmalte
clareado, assim como maior perda de cálcio e alterações superficiais mais marcantes, em
comparação com o grupo in situ. Resultados dessa natureza podem ser atribuídos às
diferenças nas condições experimentais dos 2 grupos. A saliva humana participa de um
admirável processo de remineralização por conter cálcio, fósforo e flúor. Métodos de
pesquisa in situ são importantes pela similaridade com as condições clínicas e podem oferecer
novas perspectivas na avaliação dos diferentes efeitos dos tratamentos odontológicos. O
47
estudo mostra que o peróxido de carbamida a 10% é seguro e pode ser aplicado na clínica
diária.
De Freitas et al. (2004), preocupados com o pouco conhecimento acerca das
conseqüências da exposição dentinária a agentes clareadores de alta concentração,
procederam a um estudo in vitro para avaliar a microdureza da dentina clareada. A partir
de 40 terceiros molares extraídos hígidos, obtiveram-se fatias de mais ou menos 3 mm x 3
mm, que foram incluídas e lixadas. Dividiram-se as amostras em 7 grupos experimentais (3
géis de peróxido de carbamida a 10%, de fabricantes diferentes, peróxido de carbamida a
20%, 2 géis a 22% e gel placebo). O tempo total de clareamento ficou em 42 dias, por 8 h
diárias; no restante do tempo os espécimes eram armazenados em saliva artificial. As
mensurações de microdureza efetuaram-se no pré-tratamento, durante o tratamento (8 h
após, 7, 14, 21, 28, 35 e 42 dias) e após o clareamento (7 e 14 dias depois). Com a análise
estatística dos resultados, verificou-se que alguns agentes caseiros não alteraram a
microdureza da dentina (Nite White Excel 2 Z 10% e 22%, e Opalescence PF 20%). Os
autores atribuíram a manutenção da microdureza à presença de nitrato de potássio e flúor
nesses agentes. Outros causaram diminuição da microdureza (Opalescence 10% e Rembrandt
20% e 22%), que foi parcialmente recomposta após 14 dias do tratamento. O pH desses
agentes pode ter contribuído para essa perda mineral, ou a presença de carbopol ou de
glicerina pode ter diminuído o pH. Os pesquisadores chamaram a atenção para o fato de,
apesar de os clareadores apresentarem a mesma concentração, outros componentes da
formulação serem capazes de afetar a superfície da dentina. A saliva artificial mostrou efeito
remineralizador dos espécimes clareados.
Kawamoto e Tsujimoto (2004) procuraram esclarecer o mecanismo de ação do
peróxido de hidrogênio no clareamento dental. Quatro amostras de porções radiculares de
dentes humanos extraídos foram submetidas a tratamentos com várias concentrações de
peróxido de hidrogênio por 1, 5 e 10 dias a 37 ºC e posteriormente observadas por
microscopia eletrônica de varredura. Mediu-se a quantidade de íons hidroxila (OH) gerada
em cada concentração de peróxido de hidrogênio por meio de ressonância de spin eletrônico
48
(ESR), assim como o peso úmido de cada amostra, antes e depois do clareamento. Também
foram realizados a mensuração da quantidade de cálcio dissolvida, um estudo da
hidroxiapatita por difração de raios X, o nível dos aminoácidos prolina, glicina e alanina
encontrados nos dentes, e uma observação visual do clareamento, com as amostras imersas em
concentrações de peróxido de hidrogênio a 10%, 20% e 30%. As fotomicrografias revelaram
que altas concentrações do clareador, por tempo maior de aplicação, aumentam os danos à
dentina intertubular e peritubular. A cor dos espécimes mudou, tornando-os mais claros, porém
com desaparecimento da translucidez, principalmente com a concentração de 30%. Com essa
concentração também houve diminuição do peso úmido, em comparação com as concentrações
mais baixas. A hidroxiapatita não se alterou, e o cálcio apresentou quase as mesmas
quantidades dissolvidas. Esses resultados sugerem que os íons hidroxila e o peróxido de
hidrogênio não afetam a fase inorgânica do dente, contudo causam danos na fase orgânica,
dissolvendo componentes constituintes da dentina. Pode situar-se aí a razão da diminuição do
peso das amostras. O efeito do clareamento resulta da ruptura de cadeias de polipeptídeos,
causada pela destruição de aminoácidos que compõem a porção orgânica. Os íons OH
podem ser a principal molécula responsável pelo clareamento dental.
Em razão dos poucos dados na literatura sobre os efeitos dos altos níveis de
peróxido de hidrogênio e de sua ação prolongada nas formulações caseiras de uso noturno,
Pugh Jr. et al. (2005) realizaram estudo para avaliar a microdureza, a penetração pulpar e
a morfologia do esmalte clareado. Para simular um tratamento noturno prolongado, a
duração do tratamento clareador in vitro foi de 98 h (7 h diárias por 2 semanas). Dividiram-
se 20 dentes em 4 grupos, sendo 1 controle e 3 experimentais (peróxido de carbamida a
10%, pasta de peróxido de hidrogênio a 7% e pasta de peróxido de hidrogênio a 12%).
Com o objetivo de medir a penetração de peróxido de hidrogênio no interior da polpa, uma
solução de acetato foi inserida na câmara pulpar. Posteriormente, analisou-se a penetração
de peróxido de hidrogênio sob colorimetria. Blocos de esmalte foram confeccionados e
submetidos também aos mesmos regimes de clareamento acima descritos, com um grupo
controle. Análise química, microdureza e microscopia de força atômica foram analisadas nos
49
espécimes antes e depois do tratamento clareador, e os dados, estudados estatisticamente. A
penetração de peróxido de hidrogênio na câmara pulpar aumentou com o tempo de
tratamento; após 7 h apresentou níveis similares entre os 3 agentes clareadores, porém não
houve diferença entre os tempos de 4 h e 7 h. Para a microdureza, não se constatou diferença
estatística entre os 3 grupos experimentais e o grupo controle. Também não se registrou
diferença nos níveis de cálcio e fósforo e na rugosidade das amostras após o clareamento. Os
autores concluem que os níveis de peróxido de hidrogênio que alcançaram a cavidade pulpar
provavelmente não inibiram as enzimas pulpares e atribuem a ausência de danos no esmalte
clareado à armazenagem em saliva durante o tratamento, que possui grande capacidade
remineralizadora.
Tam, Lim e Khanna (2005) explanaram em seu artigo que poucos estudos têm
avaliado as propriedades biomecânicas da dentina, especialmente após o tratamento
clareador. Isso tem interesse especial, haja vista ser a dentina a maior responsável pela
integridade estrutural de todo o dente, servindo de base para o esmalte e o cemento. A
pesquisa avaliou os efeitos de dois agentes clareadores – peróxido de hidrogênio e peróxido
de carbamida – na resistência flexural e no módulo flexural de amostras de dentina bovina
submetidas a diferentes concentrações e regimes de aplicação. Amostras de dentina foram
divididas em 8 grupos. Para simular o uso de moldeiras durante o sono, submeteram-se alguns
espécimes a 6 h de tratamento diário com peróxido de carbamida a 10% e 15%
(Opalescence, Ultradent, EUA), e, para simular o uso exagerado de clareador noturno, outros
espécimes receberam peróxido de carbamida a 10%, 6 h por dia, por 2 meses. Simulou-se o
uso diurno com a aplicação de 1 h com peróxido de hidrogênio a 6,5% (Crest Professional
Whitestrips, EUA) e peróxido de hidrogênio a 7,5% (Day White 2, Discus Dental, EUA) por um
período de 3 semanas. A aplicação de clareamento de consultório foi testada com peróxido
de hidrogênio a 35% (Opalescence Xtra, Ultradent, EUA), com 4 aplicações de 15 min,
somando 1 h por semana, num período de 3 semanas. Os grupos controle foram constituídos
de água destilada e gel placebo. Concluídas 24 h da última aplicação do clareador, as
amostras foram submetidas ao teste de 3 pontos em máquina de ensaio universal, enquanto a
50
carga máxima suportada antes da falha e a deformação causada serviram para o cálculo da
resistência flexural e do módulo flexural. Os resultados submetidos a uma análise estatística
revelaram que todos os agentes clareadores provocaram alterações nas propriedades
mecânicas da dentina, com maiores alterações no grupo de tratamento caseiro com peróxido
de carbamida a 10% por 2 meses. Menores alterações foram observadas nos grupos de
peróxido de hidrogênio. Os autores atribuem esse resultado ao tempo total em que a dentina
foi clareada, pois os grupos de peróxido de hidrogênio tiveram um tempo total de aplicação
de 6 h a 20 h, portanto muito menos que os grupos de peróxido de carbamida, de 84 h a
240 h, não importando a concentração. Uma das limitações na metodologia do trabalho é a
aplicação direta do agente clareador sobre a dentina, fato esse menos provável de ocorrer
em situações clínicas, porque normalmente ele é aplicado sobre o esmalte, salvo em algumas
situações, como exposição radicular, atrição oclusal e clareamento não-vital. Porém, os autores
ainda advertem que, clinicamente, o esmalte constitui-se em uma barreira permeável, e é
importante que novos estudos possam recomendar ou não a aplicação de agentes clareadores
em dentina exposta, já que nela existe a possibilidade de alterações mecânicas, além do
efeito cumulativo que os clareadores possam causar.
Lee et al. (2006) investigaram a perda mineral de dentes bovinos clareados com
peróxido de hidrogênio a 30%. Para tanto, 10 incisivos foram seccionados em fatias, limpos
por meio de ultra-som e divididos em 2 grupos. O primeiro permaneceu imerso em água
deionizada e serviu como grupo controle; o segundo recebeu solução de peróxido de
hidrogênio a 30%, e ambos permaneceram armazenados por 120 h. Três pontos de cada
espécime foram analisados para determinar a perda mineral de cálcio, fósforo, magnésio e
zinco. Conhecidos os resultados, foi evidente que o peróxido de hidrogênio a 30%
desmineralizou o esmalte, entretanto os autores discutem que tal perda de cálcio é similar à
ocorrida quando há ingestão de bebidas ácidas por cerca de 2 min a 2,5 min (inferior a 5%).
Cálcio e fosfato foram os minerais que mais se dissolveram nesse estudo, além do magnésio,
que é geralmente o primeiro mineral a sofrer desmineralização. Adicionalmente, há perda de
flúor também durante o clareamento dental; no entanto, a perda é tão pequena que o uso de
51
dentifrício fluoretado é capaz de compensá-la no esmalte. Os autores concluem que a perda
mineral decorrente do clareamento com peróxido de hidrogênio a 30% não é preocupante
para o elemento dental.
Carrasco et al. (2007) avaliaram quantitativamente, in vitro, a permeabilidade
dentinária após a realização de algumas técnicas clareadoras intracoronárias. Os autores
lembraram que os materiais ou técnicas clareadoras não devem ser escolhidos somente por
sua eficiência em clarear rapidamente a estrutura dental, mas também por suas habilidades
em não provocar danos à estrutura dental, à mucosa bucal e à saúde do indivíduo. Para o
estudo, 40 incisivos centrais superiores íntegros foram selecionados e tiveram as câmaras
pulpares abertas para tratamento endodôntico; depois, a porção apical foi descartada.
Todos os grupos receberam clareamento com gel de peróxido de hidrogênio a 35%
(Whiteness HP, FGM, Brasil), tendo o grupo I o gel ativado por LED, e o grupo II, ativado por
fotopolimerizador de luz halógena. No grupo III, o gel clareador foi colocado na câmara
pulpar, porém pela técnica de curativo de demora, ou mediata por 15 dias, com trocas a
cada 5 dias. O grupo IV constituiu o controle, que apenas recebeu uma bolinha de algodão
seca. Executados todos os procedimentos clareadores, os dentes receberam curativo com água
destilada e hidróxido de cálcio por 15 dias. As restaurações temporárias foram todas
removidas, e os dentes receberam duas camadas de cola de cianocrilato. Após imersão de 30
min em sulfato de cobre e igual tempo em ácido rubeânico a 1%, os espécimes foram
embebidos em blocos de acrílico e seccionados em fatias. Sob microscopia óptica e análise
por meio de um software, foi possível medir quantitativamente a penetração dos corantes.
Com a análise estatística, verificou-se que as três formas de clareamento aumentaram a
permeabilidade em relação ao grupo controle, porém não houve diferença estatística entre os
grupos experimentais. Com base nos resultados desse estudo, os autores comentaram que a
escolha entre as técnicas deve recair sobre a que traz mais vantagens ao paciente e ao
profissional, haja vista que todas as técnicas estudadas produziram o mesmo aumento na
permeabilidade.
52
Tam, Kuo e Noroozi (2007), em estudo in vitro, pesquisaram os efeitos de
agentes clareadores por tempo prolongado, aplicados de forma direta ou indireta sobre o
esmalte, na resistência à fratura da dentina humana. Os 80 molares humanos extraídos
receberam diferentes regimes de clareamento, sendo metade aplicada diretamente sobre a
dentina e metade sobre o esmalte. Para simular tratamento prolongado, os elementos dos
grupos de tratamento caseiro (peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio a 3%
e gel placebo) receberam 6 h de tratamento diário, 5 dias por semana, durante 8 semanas.
No grupo de peróxido de hidrogênio a 30%, os espécimes eram imersos por 1 h,
semanalmente, por um período estendido, de 8 semanas seguidas. Os grupos da água
destilada juntamente com o gel placebo constituíram os grupos controle. De cada dente
obteve-se um espécime retangular de dentina medindo cerca de 4,60 mm x 4,5 mm x 1,60
mm paralelo ao esmalte oclusal. Um entalhe com lâmina foi confeccionado na região central
do espécime para agir como concentrador de tensões. Os espécimes foram submetidos a teste
de tensão compacta geométrica em máquina de testes universal mediante a aplicação de uma
carga à velocidade de 10 mm/min até a carga máxima necessária para a fratura do
espécime. Os resultados alcançados de K
1C
subordinaram-se ao teste de ANOVA e de Tukey.
Nos grupos em que a aplicação de agentes clareadores realizou-se de forma indireta, ou
seja, sobre o esmalte intacto, não houve diferença nos valores coletados entre os subgrupos
experimentais e controle. No entanto, nos grupos que receberam tratamento diretamente
sobre a dentina, houve diferença estatística com valores de K
1C
menores para os grupos de
peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio a 3% e peróxido de hidrogênio a
30%. Sob microscopia eletrônica de varredura, não há evidências suficientes para diferenciar
espécimes que receberam tratamento direto e indireto, entretanto foram observadas áreas de
desmineralização mais evidentes próximo às superfícies expostas diretamente aos agentes
clareadores, o que sugere que o referido tratamento possa afetar a morfologia da dentina
quando esta recebe o agente clareador diretamente. Ainda, no grupo de espécimes de
aplicação direta sobre a dentina, o subgrupo do peróxido de carbamida a 10% apresentou
maior alteração que o grupo de peróxido de hidrogênio a 3%. Os autores atribuem a
53
diferença à maior estabilidade do peróxido de hidrogênio, vencidas 6 h de aplicação em
relação ao outro grupo, e também à presença de uréia, que provoca desnaturação protéica,
presente apenas no peróxido de carbamida. Com os resultados do grupo de aplicação sobre
o esmalte, o estudo deixou patente que certa espessura de esmalte pode reduzir os efeitos
dos agentes clareadores nas propriedades mecânicas da dentina, apesar de haver alguma
difusão e penetração de oxigênio através do esmalte. Os autores recomendam que mais
estudos realizem-se para esclarecer os mecanismos de penetração dos agentes clareadores
através do esmalte e da dentina, e buscam esclarecer se existe espessura mínima do esmalte
necessária para bloquear efeitos deletérios do clareamento na dentina, aplicados de forma
indireta.
2.2 LAMA DENTINÁRIA E CONDICIONAMENTO ÁCIDO
Brännström e Nordenvall (1977), em estudo de microscopia eletrônica em dentes
humanos extraídos, avaliaram o efeito do condicionamento ácido no esmalte, na dentina e na
porção interna de restaurações de compósitos, em tempos variados. O tipo de
condicionamento ácido utilizado foi o fosfórico de 20% a 50%, com tempos de aplicação
variando de 1 min a 5 min. A pesquisa iniciou-se in vivo em 22 pares de dentes permanentes
jovens com indicação de extração por razões ortodônticas. Cavidades padronizadas foram
confeccionadas na face vestibular dos dentes, com 2 mm de diâmetro e com 2 mm a 2,5 mm
de profundidade. Alguns pares de dentes receberam tempos diferentes de condicionamento
com ácido fosfórico a 37% sobre esmalte e dentina, e deixados sem restauração, mas outras
cavidades foram restauradas com compósito; em seguida, os dentes foram extraídos. Os
dentes condicionados foram seccionados e preparados para análise sob microscopia
eletrônica, e os dentes restaurados foram imersos em ácido hidroclorídrico a 10% por 24 h,
para análise da superfície interna da restauração. Sob microscopia eletrônica, os autores
constataram não haver diferença na aparência do esmalte quando condicionado por 15 s ou
54
2 min, assim como na dentina e na superfície interna da restauração. O esmalte condicionado,
na porção externa da cavidade, mostrou grande variação de padrão de dente para dente,
ou no mesmo preparo. A observação das superfícies internas da restauração revelou que esta
se apresenta como uma réplica das superfícies condicionadas. As superfícies condicionadas
mostraram-se lisas, aplainadas e com os túbulos dentinários abertos. A superfície de resina
correspondente exibiu tags de comprimentos variados e irregulares. Os autores sugeriram que
menor tempo de condicionamento deve ser adotado, pois não constataram diferença nos
diversos tempos de condicionamento nas observações com microscopia eletrônica.
Pashley, Michelich e Kehl (1981) estudaram, por meio de microscopia eletrônica,
a aparência de dentina antes e depois da remoção da lama dentinária com ácido cítrico.
Obtiveram-se discos de dentina a partir de terceiros molares humanos extraídos, os quais
haviam sido condicionados com ácido cítrico a 50%, por 5, 15, 30, 45 e 60 s. Na seqüência,
uma pressão hidrostática foi aplicada, e a filtração das amostras, mensurada. As
fotomicrografias revelaram que a lama dentinária apresentou-se como uma camada amorfa
relativamente uniforme, exceto por uma fenda vista em algumas amostras, que provavelmente
seria artefato de técnica. A camada de lama dentinária, gerada por instrumentação in vitro
com pontas diamantadas, pareceu ocluir os túbulos dentinários, aparentando completa
impermeabilidade a solventes e soluções. Houve aumento de 20 vezes na taxa de filtração,
ao ser a dentina condicionada por 5 s, pois parte da lama dentinária foi removida. Um tempo
mais longo de condicionamento ácido apenas removeu dentina peritubular e não aumentou o
diâmetro dos túbulos dentinários; por isso, a taxa de filtração chegou a seu grau máximo
após 15 s.
Pashley et al. (1983) estudaram o efeito do condicionamento ácido in vivo em
cães para determinar a taxa de movimentação dos fluidos na dentina e verificar o grau de
permeabilidade dentinária. Quando a dentina é cortada por qualquer tipo de instrumento,
fica repleta de partículas microscópicas de matriz mineralizada sobre sua superfície, e essa
camada é conhecida como lama dentinária. Sua espessura varia de 5 µm a 50 µm, o que
depende do tipo de instrumentação, da pressão aplicada, da quantidade de água utilizada
55
para irrigação e do tamanho da cavidade. Onze cães, anestesiados, tiveram uma cavidade
aberta na face vestibular dos molares inferiores em dentina, que foi ligada a uma estrutura
hidráulica para medir a pressão hidrostática, antes e após o condicionamento ácido com
ácido cítrico a 6%, para remoção da lama dentinária. Os autores concluem haver aumento
significativo na permeabilidade dentinária após o condicionamento ácido.
Dippel, Borggreven e Hoppenbrouwers (1984), num estudo in vitro em dentes
humanos, investigaram a formação de lama dentinária por instrumentos rotatórios e a
habilidade dessa camada em proteger a polpa. Pré-molares extraídos por razões
ortodônticas tiveram a coroa removida e dois tipos de preparos cavitários realizados: uma
caixa dentro do conduto radicular e duas caixas proximais, na mesial e na distal. Os dentes
foram seccionados longitudinalmente e avaliados sob microscopia eletrônica para determinar
a continuidade da lama dentinária obtida e o número de túbulos dentinários incompletamente
ocluídos, além de comparar os dois preparos. Os resultados indicaram a possibilidade de a
lama dentinária poder ser obtida com pontas diamantadas de 25.000 a 80.000 r.p.m. Nesse
estudo in vitro, foi possível remover qualquer lama dentinária com 10 min de condicionamento
com ácido cítrico sem afetar seriamente a permeabilidade da dentina subjacente. Os autores
afirmaram que, mesmo após 30 min de condicionamento ácido, apenas as porções superiores
dos túbulos foram abertas, em formato de funil. Na dentina coronal, o diâmetro dos túbulos
dentinários diminui à medida que estes se aproximam da junção amelodentinária. No entanto,
na dentina radicular essas diferenças praticamente não existem – por isso esta é muito
estudada para avaliar os efeitos da lama dentinária. Segundo os resultados obtidos, surgiu a
hipótese de a influência da lama dentinária na permeabilidade ser independente do tipo de
instrumento rotatório e de sua velocidade. Houve diminuição de cerca de 35% de
permeabilidade quando a lama dentinária estava presente após instrumentação. A diminuição
da permeabilidade dentinária está muito mais relacionada aos smear plugs, ou seja, aos
debris localizados no interior dos túbulos dentinários do que aos situados na superfície da
dentina instrumentada.
56
Titley, Torneck e Smith (1988) examinaram, sob microscopia eletrônica, o efeito
do peróxido de hidrogênio a 35% e do ácido fosfórico a 37% na morfologia superficial do
esmalte humano em dentes extraídos. Os autores iniciaram o artigo comentando que a
aplicação intracoronária de solução aquosa de peróxido de hidrogênio a 30% ou 35% tem
sido utilizada com muito sucesso na maioria dos casos de dentes escurecidos. Para dentes
despolpados e tratados endodonticamente, essa técnica é menos invasiva e, se um resultado
desejável não for alcançado, ela não impede a aplicação futura de outras modalidades
restauradoras. Para a realização da pesquisa, pré-molares hígidos tiveram as coroas
seccionadas no sentido transversal, formando espécimes semelhantes a discos, contendo tanto
esmalte quanto dentina. Cada disco foi cortado nos sentidos mésio-distal e vestibulolingual,
resultando em 4 partes, uma delas para controle. No grupo 1, os espécimes foram imersos
apenas em peróxido de hidrogênio a 35%, num total de 60 min. Sob microscopia eletrônica,
observou-se a remoção dos debris, resultando em um processo de escavação do esmalte, além
da formação de um precipitado branco, com aparência de gelo seco. No grupo 2, os
espécimes sofreram imersão em peróxido de hidrogênio por 60 min, seguida de
condicionamento ácido por 60 s. Não houve diferença na aparência do esmalte entre o grupo
controle armazenado em solução salina (controle) e o esmalte imerso em agente clareador por
1 min a 5 min, e depois condicionado. No entanto, com maior tempo de imersão no peróxido
de hidrogênio, houve também maior formação de um precipitado branco sobre o esmalte,
como observado no grupo 1, e aumento do nível de porosidade. No grupo 3, as amostras
foram primeiramente condicionadas e depois imersas em peróxido de hidrogênio. Notou-se
maior porosidade após 10 min de imersão no agente clareador, a qual aumentou ao longo
do tempo. Esse grupo aparentou mudanças em maior extensão e mais precoces, comparado
ao grupo não condicionado. A significância clínica dessas alterações é difícil de avaliar,
segundo os autores; no entanto, espera-se que tais mudanças possam afetar a retenção dos
materiais adesivos ao esmalte. Discutiu-se ainda se os efeitos da formação de precipitados e
a formação de porosidades podem melhorar a resistência de união ou piorá-la, devido às
alterações físicas e químicas induzidas pelo clareamento e pelo condicionamento ácido.
57
Quando o esmalte foi primeiramente condicionado e depois clareado (segundo instruções
empíricas de que isso proporcionaria maior penetração do agente clareador), o esmalte
apresentou-se mais poroso. Se essa aparência mais porosa contribui para maior penetração
do agente clareador, esse tratamento empírico pode ter fundamento científico. Novas
pesquisas devem ser feitas para avaliar se esse aumento da porosidade melhora a resistência
de união ou predispõe o dente a novos e mais rápidos manchamentos. Outra observação
revelou que o condicionamento ácido realizado após o clareamento pareceu remover parte
dos precipitados depositados sobre o esmalte, porém, mesmo assim, deixou o esmalte mais
poroso em comparação ao grupo controle. Os autores concluem que a imersão prolongada do
esmalte em solução de peróxido de hidrogênio a 35% altera as características superficiais
desse tecido, consistindo, principalmente, em aumento da porosidade e formação de
precipitados em sua superfície, o que se torna mais evidente ao permanecer por longo
período em contato com a solução.
Em estudo in vitro com dentes humanos extraídos, Casey et al. (1989) analisaram
a eficácia do tratamento clareador quando o condicionamento com ácido fosfórico a 50% foi
aplicado previamente ao clareamento interno. Quarenta dentes anteriores, depois de limpos,
tiveram suas câmaras pulpares abertas e os canais instrumentados com hipoclorito de sódio a
5,25%. Fotografias de registro foram executadas antes e depois de serem os dentes
submetidos ao processo de manchamento em centrifugação com células vermelhas do sangue.
Promovido o selamento cervical a 2 mm da junção cemento/esmalte, 20 dentes foram
submetidos ao clareamento intracoronário mediato com peróxido de hidrogênio a 30% e
perborato de sódio. O segundo grupo recebeu tratamento clareador idêntico, no entanto com
condicionamento ácido prévio da câmara pulpar com ácido fosfórico a 50%. As trocas do
curativo de demora ocorreram após 7 dias, e realizou-se a avaliação final com 14 dias de
tratamento. Segundo os pesquisadores, não se percebeu diferença significativa nos resultados
do teste. Os autores presumiram que a lama dentinária formada pela remoção de dentina
provavelmente não formou barreira muito densa ou impermeável. É possível que os canalículos
dentinários, ainda que cheios de debris, possam servir de canais de passagem para os
58
agentes clareadores e o oxigênio nascente que serve como agente de oxidação para as
manchas, porquanto possuem inúmeras interconexões entre eles, onde os fluidos e gazes
transpassam. Outro fator capaz de haver influenciado nos resultados do experimento é o
processo de manchamento in vitro, que pode não se configurar suficiente para testar a
hipótese do trabalho. O artigo ainda sugere que o condicionamento ácido prévio seja
eliminado, já que ele não influenciou no resultado e pode predispor a casos de reabsorção
externa, principalmente mediante a técnica termocatalítica.
Hall (1991) questionou a necessidade de aplicação do condicionamento com
ácido fosfórico a 37% antes do clareamento de dentes vitais com peróxido de hidrogênio a
35%. Por meio de um estudo in vivo, 10 pacientes realizaram clareamento de consultório, com
um quadrante condicionado por 20 s antes da aplicação do clareador, e o outro executado
sem qualquer condicionamento. Apesar das poucas amostras estudadas, o autor conclui que o
passo de condicionamento pré-operatório não operou diferença alguma nos resultados. O
autor alertou para a necessidade de considerarem-se os efeitos adversos do condicionamento
ácido, porque o dente condicionado necessita de polimento, o que remove pequena parte de
esmalte. Além disso, o condicionamento tende a ampliar a sensibilidade de dentes vitalizados,
o que aumenta o custo do tratamento e o tempo necessário para condicionar e polir o
esmalte.
Hashimoto et al. (2000b), mediante teste de microtração, avaliaram a resistência
de união de uma resina composta à dentina humana sob diferentes tempos de
condicionamento com ácido fosfórico a 35%. A formação da camada híbrida por
impregnação da resina composta nas fibras colágenas, feito o condicionamento ácido da
dentina, cria união adequada entre o compósito e a dentina. É possível que um tempo
prolongado de condicionamento possa criar uma camada de dentina desmineralizada maior e
diminuir a resistência adesiva. Utilizaram-se pré-molares superiores extraídos por motivos
ortodônticos na pesquisa, que tiveram a face vestibular seccionada por um disco de corte até
na dentina e foram polidos com lixas sob refrigeração com água. Dividiram-se os dentes
aleatoriamente em 4 grupos: controle (condicionamento ácido por 15 s, recomendado pelo
59
fabricante) e com 60 s, 120 s e 180 s de condicionamento ácido. Os elementos dentais
receberam um sistema adesivo e um bloco de resina composta sobre a superfície de dentina.
Vinte e quatro horas depois, os dentes foram preparados em formato de ampulheta,
formando espécimes, posteriormente submetidos ao teste de microtração. Para determinar a
relação entre a espessura da camada híbrida e o tempo de condicionamento, as amostras
foram seccionadas e polidas, para novamente serem submetidas ao microscópio eletrônico de
varredura. Os valores de resistência de união e as espessuras da camada híbrida foram
submetidos a uma análise estatística. Os resultados evidenciam que a resistência de união
diminui à medida que o tempo de condicionamento ácido aumenta. Concluem os autores que,
quando o tempo de condicionamento ácido aumenta, a espessura da camada híbrida
formada é maior, resultado de uma desmineralização mais profunda. Essa camada de dentina
desmineralizada, não impregnada, provoca diminuição na resistência de união, pois essa
região se torna mais tendente a falhas.
Em um estudo in vitro, Hashimoto et al. (2002) observaram os efeitos do
supercondicionamento com ácido fosfórico na resistência de união à dentina, mediante o teste
de microtração. Pré-molares humanos foram utilizados nessa pesquisa e tiveram a porção de
esmalte oclusal removida, criando-se uma área plana. Os dentes, aleatoriamente divididos em
2 grupos com diferentes sistemas adesivos (One Step, Bisco, EUA, e OptiBond Solo, Kerr, EUA)
e depois subdivididos em 4 grupos com diferentes tempos de condicionamento ácido na
dentina (15, 60, 120 e 180 s), totalizaram 8 grupos experimentais. Executou-se a
hibridização de cada sistema de acordo com as recomendações do fabricante, e os espécimes
foram armazenados em água a 37 ºC por 24 h, antes do ensaio mecânico de microtração.
Executada a análise estatística, os resultados indicaram haver queda na resistência de união
com o aumento de tempo de condicionamento ácido para o grupo do sistema adesivo One
Step, com diferença estatística entre os diferentes tempos (15 s: 50,7 MPa ± 9,7 MPa; 60 s:
40,8 MPa ± 11,0 MPa;120 s: 23,6 MPa ± 4,9 MPa; 180 s: 12,1 MPa ± 4,6 MPa). Para o
grupo do OptiBond Solo, a resistência de união de 15 s (42,6 MPa ± 7,9 MPa) foi
significativamente maior que a dos outros grupos; entretanto, não houve discrepância
60
significativa entre os grupos de 60, 120 e 180 s. Os autores também analisaram as
superfícies fraturadas sob microscopia eletrônica de varredura e classificaram os espécimes
de acordo com os tipos de fraturas observados. Em todos os grupos, as falhas na dentina
desmineralizada foram mínimas. Para o adesivo One Step, quanto maior o tempo de
condicionamento, maior o número de falhas adesivas na camada híbrida. Já no grupo do
OptiBond Solo, as falhas na camada híbrida adquiriram maior proporção com 60 s e
permaneceram em igual número nos grupos de 120 s e 180 s. Os autores discutiram inúmeras
possibilidades acerca dos resultados encontrados, pois outros estudos relataram que um tempo
aumentado de condicionamento ácido provoca na dentina uma desmineralização mais
profunda, dificultando a penetração dos monômeros resinosos durante a formação da
camada híbrida, o que tornaria essa região de dentina desmineralizada a área mais fraca
suscetível a falhas. Entretanto, nesse estudo, para o adesivo One Step, com o aumento do
tempo de condicionamento ácido, as falhas aumentaram na região da camada híbrida, e não
na dentina desmineralizada. Para ambos os sistemas adesivos, sob excessivo tempo de
condicionamento ácido, a maioria das falhas na camada híbrida aconteceu no topo da
camada híbrida, próximo à junção com a camada de adesivo. A possível explicação para
esse fato é que essa interface formada por duas estruturas diferentes (camada híbrida e
camada de adesivo) pode favorecer a propagação de falhas adesivas sob força de tração.
O sistema One Step tem acetona como solvente e, segundo os autores, este permite melhor
afinidade entre as fibras colágenas e o adesivo, proporcionando melhor deslocamento da
água na dentina. Entretanto, quando o sistema adesivo OptiBond Solo, à base de água e
etanol, foi utilizado, pelo menos metade dos espécimes falhou na camada híbrida, o que pode
ser atribuído à maior dificuldade de impregnação do adesivo, o que produz uma interação
mais fraca entre as fibras colágenas e os monômeros resinosos. Concluem os autores que as
áreas de dentina desmineralizada produzem efeitos adversos inexpressivos à resistência de
união; no entanto, a integridade do topo da camada híbrida tem relevância nos resultados de
resistência de união.
61
Yurdukoru, Akören e Ünsal (2003) avaliaram, sob microscopia eletrônica, os
efeitos do clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% e do condicionamento com ácido
fosfórico realizado posteriormente, sobre o esmalte humano. Alguns estudos têm demonstrado
que o clareamento produz alterações na superfície dental, o que pode afetar o procedimento
de condicionamento ácido realizado posteriormente em procedimentos como restaurações
adesivas e cimentações de laminados cerâmicos. Nove voluntários assinaram termo de
consentimento e concordaram em doar seus dentes indicados para exodontia. Durante o
tratamento periodontal, cada incisivo superior teve a face vestibular dividida em 4 segmentos.
No 1º e no 2º quadrantes, aplicou-se o gel de peróxido de hidrogênio a 35% (Opalescence
Xtra, Ultradent, EUA) por 5 min, com fotoativação; porém, no 3º e no 4º, não foi aplicado
agente clareador. Os pacientes, devidamente instruídos a realizar sua higienização normal,
tiveram os dentes indicados extraídos após 21 dias. Já in vitro, os quadrantes 1 (clareado) e
4 (não clareado) foram tratados com ácido fosfórico a 37% por 15 s. As amostras foram
levadas ao microscópio eletrônico de varredura, e fotomicrografias foram tiradas, com
ampliações de 2.000x e 5.000x. Uma equipe experiente, formada por 3 dentistas e 1 técnico
em MEV, recebeu as fotografias em ordem aleatória e foram solicitados a classificá-las de
acordo com os 4 grupos de tratamento: superfície normal, modificada, condicionada, ou
condicionada com irregularidades. Consumado o julgamento pelos profissionais, as fotografias
foram corretamente analisadas. A análise estatística revelou que os membros da equipe
identificaram mais facilmente as superfícies normais e condicionadas, porém tiveram
dificuldade em diferenciar as superfícies condicionadas das condicionadas com
irregularidades. Os autores concluem que o uso do agente clareador por 5 min não causa
danos à superfície do esmalte. Isso poderia estar relacionado às condições pós-operatórias a
que as superfícies foram submetidas por 3 semanas, antes da análise em MEV. Contudo, o
mesmo não ocorreu com relação ao quadrante clareado e condicionado por 30 s, o qual
apresentou uma superfície levemente condicionada de forma irregular, completadas 3
semanas do clareamento. Esses aspectos, por conseguinte, devem ser mais estudados para a
avaliação das conseqüências clínicas adesivas. Os pesquisadores levantaram a hipótese de
62
que poderia ser indicada a diminuição do tempo de condicionamento ácido para dentes
clareados e sugerem futuros estudos.
Yeh et al. (2005) observaram, através de MEV, os efeitos do peróxido de
carbamida a 10% na morfologia superficial do esmalte clareado e depois condicionado com
ácido fosfórico in vitro. Os autores acreditam que a uréia e o peróxido de hidrogênio
advindos da reação do peróxido de carbamida são capazes de penetrar na subsuperfície do
esmalte e alterar a matriz orgânica durante o tratamento clareador, resultando em alterações
nas suas propriedades físicas e químicas. Existem algumas poucas evidências que sugerem que
o esmalte clareado possa ser mais suscetível à dissolução ácida, como a que ocorre em
pacientes com erosão. Coletaram-se 15 pré-molares humanos, os quais, seccionados ao meio,
no sentido vestibulolingual, resultaram em 2 amostras, uma delas como controle. Estas foram
embebidas em resina acrílica com a superfície vestibular exposta. O grupo A subdividiu-se em
AC (sem clareamento) e AT (clareamento por 8 h diárias, durante 10 dias). Os espécimes do
grupo B subdividiram-se nos grupos BC (sem clareamento e condicionamento com ácido
fosfórico a 37% por 60 s) e BT (clareamento como o AT e condicionamento ácido por 60 s).
Após os tratamentos, as amostras permaneceram em água por 1 semana; depois, levadas ao
MEV, sempre se analisando o terço médio de cada par dos espécimes. No grupo A, apenas se
executou análise qualitativa, contudo, no grupo B, fez-se também análise estatística, a fim de
ser comparado o grau de dissolução ácida. As amostras apenas clareadas mostraram
aumento da porosidade superficial em relação ao grupo controle, porém não houve aumento
da suscetibilidade à dissolução do esmalte. As amostras clareadas e condicionadas revelaram
dissolução do esmalte, sugerindo que há destruição da matriz protéica ao redor dos cristais
do esmalte. Entretanto, as implicações clínicas de tais observações são desconhecidas, haja
vista a impossibilidade de extrapolar observações in vitro para a clínica. É que na cavidade
bucal as propriedades remineralizadoras da saliva devem ser levadas em consideração. Os
autores recomendam a aplicação tópica de flúor após o clareamento, como forma de
proteção contra os efeitos adversos do clareamento e advertem no tocante ao risco de o
clareamento ser aplicado em pacientes que sofrem de erosão dental.
63
2.3 ADESÃO E CLAREAMENTO DENTAL
2.3.1 Esmalte
Titley et al. (1988), em um estudo in vitro, compararam a resistência à adesão
de duas resinas compostas ao esmalte bovino clareado ou não, por meio de teste de tração e
cisalhamento. Foram divididos 256 dentes aleatoriamente em 4 grupos experimentais: no
grupo 1 (experimental), os dentes foram imersos em peróxido de hidrogênio a 35% por 60
min; em seguida, lavados em água, secos e condicionados com ácido fosfórico a 37% por 60
s; no grupo 2 (controle), os dentes não foram clareados, mas tão-somente condicionados como
no grupo 1; os espécimes do grupo 3 (experimental) foram primeiramente condicionados com
ácido fosfórico a 37% por 60 s, lavados com água e secos, e depois imersos em peróxido de
hidrogênio a 35% por 60 s; e no grupo 4 (controle), os dentes foram condicionados como no
grupo 3, no entanto não foram clareados, mas sim imersos em solução de cloreto de sódio a
0,9%. Os espécimes foram armazenados em água a 37 ºC por 1 a 7 dias antes dos testes de
resistência à adesão sob cisalhamento e tração. Os espécimes receberam restaurações com
dois tipos de resinas compostas, uma de micropartículas e outra de partículas pequenas,
utilizando-se o mesmo sistema adesivo. Os resultados do estudo evidenciaram que a
exposição ao peróxido de hidrogênio reduziu significativamente a resistência de união das
resinas compostas à superfície do esmalte bovino, independentemente do tipo do teste
aplicado, do tipo de resina, da seqüência de condicionamento e do tempo decorrido entre a
colocação da resina e o teste. Sob microscopia eletrônica de varredura, os espécimes a que
se aplicou tratamento clareador foram incapazes de aderir corretamente à superfície de
esmalte condicionado. Perceberam os autores que a aplicação de 60 s de gel de ácido
fosfórico a 37% na superfície de esmalte não eliminou o efeito do peróxido de hidrogênio e
que o clareamento do esmalte realizado antes de procedimentos adesivos deve ser encarado
com cautela.
64
Torneck et al. (1990) investigaram, mediante resistência de união, o efeito do
tempo de exposição do peróxido de hidrogênio a 35% no esmalte bovino, juntamente com o
condicionamento com ácido fosfórico realizado antes ou depois do clareamento. No grupo 1,
os dentes bovinos foram submetidos à imersão em peróxido de hidrogênio a 35% por 5 min e
30 min e subseqüentemente condicionados por 60 s com ácido fosfórico a 37%. O grupo 2 foi
imerso em solução salina e depois condicionado como no grupo 1; o grupo 3 foi
primeiramente condicionado e depois imerso no agente clareador por 5 min e 30 min; o
grupo 4 teve seus espécimes condicionados e, após isso, imersos em solução salina. Cilindros
de resina composta foram construídos e aderidos sobre a superfície plana dos dentes bovinos
extraídos e depois submetidos a teste de tração e cisalhamento. Os resultados estatísticos
indicaram diferenças significativas nos tempos de exposição, pois os espécimes tratados com
peróxido de hidrogênio por 30 min mostraram menor adesão do que os tratados por 5 min.
Já o condicionamento ácido não trouxe diferença significativa. Sob microscopia eletrônica, os
espécimes clareados apresentaram-se mais irregulares, com áreas de resina não aderidas,
mais marcantes nos dentes que receberam 30 min de aplicação. O estudo também mostrou a
existência de relação entre o tempo de tratamento e redução da adesão, que é tempo-
dependente. Os autores levantaram a hipótese de que a redução da adesão pode estar
relacionada à presença de oxigênio, inibindo a polimerização nas áreas interprismáticas do
esmalte, principalmente o bovino, que apresenta diferenças na estrutura e na dimensão das
áreas interprismáticas.
Ruse et al. (1990) estudaram o efeito do clareamento com peróxido de
hidrogênio a 35% por 60 min e do condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 60 s, em
esmalte bovino sob três condições: sem preparo e sem profilaxia; sem preparo e com
profilaxia; e preparados. Em análise por raios X, verificou-se que a exposição ao peróxido
de hidrogênio não produziu alteração significativa na composição dos elementos do esmalte,
apesar do aumento na concentração de nitrogênio. Por outro lado, a exposição ao ácido
fosfórico por 60 s produziu diminuição na concentração de cálcio e fósforo, com aumento da
concentração de carbono e nitrogênio nas superfícies de esmalte somente no grupo sem
65
preparo e sem profilaxia, e também diminuição na concentração de carbono em espécimes
preparados. Portanto, os autores concluem que a diminuição na resistência de união da resina
ao esmalte clareado pode não provir da mudança na composição dos elementos do esmalte.
Também sugerem que uma rica camada orgânica pode estar presente na superfície de
esmalte bovino sem profilaxia e não preparada, não afetada pelo condicionamento ácido; no
entanto, esta pode ser removida por profilaxia ou por desgaste.
Titley et al. (1991) observaram e compararam ao microscópio eletrônico a
penetração de tags de resina no esmalte bovino não clareado e clareado. O agente
clareador foi uma solução de peróxido de hidrogênio a 35%, por 5 min e 30 min, submetido
ao condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 60 s e posteriormente armazenado em
solução salina por 5 min e 30 min. Os resultados levaram à conclusão de que os tags de resina
nos túbulos dentinários do grupo que não recebeu clareamento foram numerosos, claramente
definidos e bem estruturados. No entanto, no esmalte clareado, eram esparsos, curtos e
estruturalmente incompletos, além de haver muitas áreas sem penetração de resina. Não
houve diferença na observação dos tags de resina em relação ao tempo de exposição do
peróxido de hidrogênio, à ordem do condicionamento ácido e ao tempo de armazenamento
em solução salina. Tais achados talvez se relacionem à perda de adesão dos substratos
dentais clareados. Os possíveis efeitos da interação referida incluem inibição da
polimerização da resina pelo oxigênio e aumento da porosidade criada pela geração do
oxigênio.
Kalili et al. (1991), em estudo in vitro, pesquisaram sobre a resistência adesiva
do esmalte humano clareado e a sua resistência à abrasão provocada pela escovação. Para
tanto, dentes humanos recém-extraídos foram distribuídos em 4 grupos de 10 dentes cada,
com diferentes regimes de clareamento: série de peróxido de hidrogênio de 2%, 5% e 10%,
gel de peróxido de carbamida a 10%, gel de peróxido de hidrogênio a 6% e um grupo
controle não clareado. Cumprido o tempo total de 6 h de tratamento, as porções de esmalte
foram hibridizadas com um sistema adesivo dual contendo álcool como solvente e restauradas
com o auxílio de cilindros de plástico e resina composta microparticulada com alto conteúdo
66
de carga. Executaram-se os testes de resistência adesiva sob cisalhamento após 2 semanas,
em máquina de ensaios universal. No teste de resistência à abrasão, também os 4 grupos de
10 dentes foram utilizados, com metade de sua face vestibular mascarada exposta ao
clareamento e posteriormente à escovação acionada por dispositivo contendo uma escova
automatizada. Os dentes foram submetidos a 2.100 ciclos de escovação com creme dental e
uma força de 125 g, a fim de simular a escovação manual. Após isso, foram examinados sob
metalografia para a medição da quantidade de esmalte removido. Todas as amostras
clareadas apresentaram substancialmente maior abrasão em comparação com o esmalte não
clareado, sem diferença entre os agentes clareadores. Em relação à resistência de união, não
se registrou diferença estatística entre os diversos agentes clareadores, nem entre as amostras
clareadas e o grupo controle, embora os espécimes submetidos ao clareamento com peróxido
de hidrogênio a 6% tivessem menor resistência de união que os demais. Os autores atribuem
os bons resultados da resistência de união dos espécimes clareados à composição do sistema
adesivo aplicado, que continha álcool como solvente, o que pode ter minimizado os efeitos
inibitórios do oxigênio. O cirurgião-dentista deve atentar para o risco de maior desgaste
dental durante o clareamento, o que não chega a representar destruição do esmalte após o
tratamento clareador.
Stokes et al. (1992) estudaram o efeito de agentes clareadores na resistência de
união ao cisalhamento em esmalte humano. A partir de 30 terceiros molares humanos
extraídos, os espécimes do grupo A (controle) foram aplainados no esmalte, de forma a
apresentar pelo menos 5 mm de diâmetro. Nessa superfície, executaram-se os procedimentos
de hibridização e restauração de um cilindro de 4 mm de diâmetro de resina composta para
a confecção das amostras para o teste de cisalhamento. No grupo B, imergiram-se os dentes
em peróxido de hidrogênio a 35% por 2 h; e no grupo C, o agente clareador utilizado foi o
peróxido de carbamida a 10% por 14 dias, para simular tratamento noturno. Todas as
amostras foram preparadas para o teste de cisalhamento, com armazenagem em água por
48 h antes do experimento. O resultado subordinado ao tratamento estatístico mostrou que o
peróxido de carbamida por 14 dias tem efeito similar na diminuição de adesão provocada
67
pelo peróxido de hidrogênio por 2 h. Os grupos de esmalte clareados apresentaram cerca
de metade da resistência de união do grupo não clareado. Os autores ainda observaram, no
final da pesquisa, que houve ampla variação nos valores do teste de cisalhamento, inclusive
dentro do mesmo grupo, e explicaram que há aí um fenômeno típico de estudos de resistência
de união laboratoriais.
Tong et al. (1993) observaram, sob microscópio de luz polarizada e microscópio
eletrônico de varredura, os efeitos do condicionamento com ácido fosfórico a 37%, da
microabrasão com ácido hidroclorídrico a 18% e do clareamento com peróxido de hidrogênio
a 30% na superfície do esmalte humano. Os autores comentam que, a despeito de serem
procedimentos utilizados como rotina clínica, poucos estudos estão disponíveis quanto a seus
efeitos. A partir de 24 dentes extraídos, 6 grupos de 4 dentes cada foram formados
aleatoriamente. Apenas a porção vestibular foi utilizada e recebeu profilaxia. Os terços
cervical e incisal ficaram protegidos. Os grupos 1, 2 e 3 receberam microabrasão com ácido
hidroclorídrico a 18% e pedra-pomes por um intervalo de 5 s, com taça de borracha em
baixa rotação, ações repetidas por 10 vezes no grupo 1 e 20 vezes no grupo 2. No grupo 3,
o produto foi aplicado com uma gaze por 100 s. No grupo 4, os espécimes receberam
aplicação de ácido fosfórico a 37% por 30 s. Os grupos 5 e 6 receberam peróxido de
hidrogênio a 30% por 30 min, ativado por luz, com a diferença de que no grupo 6 houve
condicionamento ácido prévio. Analisaram-se réplicas dos espécimes em silicone em
microscópio eletrônico de varredura, assim como porções longitudinais foram seccionadas e
levadas ao microscópio de luz polarizada. A maior perda de esmalte ocorreu no grupo 2
(cerca de 360 μm), em que o esmalte recebeu microabrasão com ácido hidroclorídrico a 18%
e pedra-pomes com taça de borracha por 20 vezes. O grupo de dentes que recebeu apenas
condicionamento ácido por 30 s perdeu cerca de 5 μm. Os que se sujeitaram a
condicionamento seguido por clareamento por 30 min mostraram perda semelhante (5,3 μm),
sem diferença significativa. Os autores consideram que as razões para a perda de esmalte
durante o clareamento não se atribui ao agente clareador, e sim ao condicionamento ácido
prévio, já que no grupo apenas clareado não houve perda de esmalte mensurável. Os autores
68
entendem que o pré-tratamento do clareamento dental com ácidos pode criar microcanais,
aumentando a área de superfície exposta à ação do peróxido de hidrogênio.
Barghi e Godwin (1994) estudaram in vitro métodos para tentar controlar ou
reduzir os efeitos imediatos do clareamento na adesão de resinas compostas ao esmalte,
testando soluções de pré-tratamento que deslocam a água em combinação com vários
sistemas adesivos. Para o experimento, 140 molares humanos foram utilizados, desgastados
em lixa 320 e 600 em esmalte, e aleatoriamente foram distribuídos em 2 grupos:
clareamento caseiro e de consultório (Rembrandt Lighten Bleaching Gel – peróxido de
carbamida a 10%; e QuickStart Bleaching Agent – peróxido de carbamida a 35%, Dent-Mat
Corp., Santa Maria, CA, EUA). Cada dente clareado ainda foi subdividido em 7 grupos para
diferentes tratamentos prévios à adesão. Depois do clareamento, os espécimes receberam
incrementos de resina sobre o esmalte clareado e foram armazenados por 1 semana antes do
teste de resistência de união sob cisalhamento. Os dados receberam tratamento estatístico e
mostraram que o grupo com menor adesão foi o de clareamento caseiro. Pré-tratamento do
esmalte com álcool ou acetona (deslocadores de água) reduziu os efeitos adversos na adesão,
entretanto os valores são menores que os do grupo controle. O uso de sistemas adesivos
contendo acetona (sem pré-tratamento) eliminou os efeitos adversos da adesão no
clareamento de consultório, o que não se observou no clareamento caseiro, em que os efeitos
reduziram-se, mas não se eliminaram. Os autores acreditam que a presença de acetona no
sistema adesivo deslocou a água contendo oxigênio advindo do clareamento, e, então, a
porção hidrofílica pôde penetrar mais profundamente no esmalte e formar tags resinosos de
melhor qualidade. Apesar da maior concentração do agente clareador de consultório, os
maiores efeitos deletérios foram observados no grupo de clareamento caseiro, provavelmente
em virtude do maior tempo de contato com o esmalte.
Josey et al. (1996) investigaram o efeito do ácido fosfórico na superfície de
esmalte clareado e a ação do peróxido de carbamida a 10% na morfologia superficial e na
adesão de resina composta ao esmalte humano in vitro. Para tanto, dentes humanos foram
selecionados e clareados por 10 h diárias (Rembrandt Lighten, EUA), num total de 7 dias, com
69
moldeira plástica. Quando se retirou a moldeira, os dentes foram escovados com creme dental
(Rembrandt, EUA) por 30 s e depois lavados e armazenados em saliva artificial a 37 ºC . A
observação do microscópio de luz polarizada revelou que houve perda mineral na
subsuperfície do esmalte. Sob microscopia eletrônica, o esmalte clareado apresentou-se com
porosidades e depressões rasas; e os espécimes condicionados e clareados apresentaram
uma superfície condicionada com perda da estrutura prismática. No teste de resistência de
união sob cisalhamento, não houve diferença estatística entre as amostras clareadas e as não
clareadas, apesar de os espécimes aderidos 24 h depois do clareamento apresentarem
médias mais baixas em relação aos tempos maiores de armazenamento. O artigo especula
que a perda mineral observada pela microscopia óptica nesses espécimes pode potencializar
a ação do ácido fosfórico, provocando mudanças estruturais nos prismas de esmalte ou
dificultando sua remoção das camadas mais profundas, o que resultaria em superfície
supercondicionada. Os autores sugerem que um menor tempo de condicionamento ácido pode
melhorar a topografia superficial disponível para adesão da resina composta. As
características do condicionamento ácido após o clareamento podem alterar a adesão e
contribuir para maior suscetibilidade à microinfiltração.
Perdigão et al. (1998) avaliaram a interface adesiva entre esmalte e resina,
formada por dois sistemas adesivos de frasco único, após clareamento com peróxido de
carbamida a 10% in vitro, por meio de espectroscopia de energia dispersiva (EDS) e
microscopia eletrônica de transmissão. A pesquisa envolveu 10 incisivos humanos extraídos,
que tiveram suas porções radiculares removidas e a porção apical da coroa dental selada
com um sistema adesivo e uma resina do tipo flow. A face vestibular de cada dente foi
submetida ao clareamento com peróxido de carbamida a 10%, por 4 h diárias, durante 1
semana, e 5 dentes serviram como controle. Nos intervalos entre os experimentos, a coroa do
dente foi imersa parcialmente em saliva artificial, de modo que a face vestibular não a
contatava diretamente. Cada metade dos incisivos foi analisada com o EDS em três
profundidades diferentes (1 µm, 2 µm e 5 µm) e em três diferentes áreas (terços incisal,
médio e cervical). O método citado serviu para analisar as concentrações de cálcio, fósforo e
70
oxigênio nas amostras clareadas e não clareadas. A segunda parte do estudo utilizou 15
molares humanos extraídos, de onde se obtiveram fatias da face oclusal. Estas foram
seccionadas no sentido mésio-distal, formando duas metades. Tais amostras foram seladas
com esmalte de unha, restando apenas o esmalte oclusal exposto. Uma porção recebeu
clareamento com peróxido de carbamida a 10% durante 4 h diárias, por 7 dias, e a restante
permaneceu apenas em saliva artificial. As amostras foram aleatoriamente divididas em 3
grupos tratados e dois não tratados (controle). Para os grupos clareados, aplicaram-se três
sistemas adesivos: dois de frasco único (Prime & Bond 2.1, Dentsply, EUA; e Syntac Single-
Component, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e um de três passos (Scotchbond Multi-Purpose, 3M
ESPE, EUA). Uma camada de resina composta foi inserida sobre o esmalte e fotoativada para
posterior análise da interface adesiva no microscópio eletrônico de transmissão. Os resultados
da análise EDS mostraram que a concentração de oxigênio havia sido igual para as amostras
clareadas e as de controle; também não houve diferença em relação à profundidade e à
localização, muito embora o terço incisal mostrasse tendência de menor acúmulo de oxigênio.
Contudo, observou-se queda na concentração de cálcio e de fósforo dos espécimes clareados
em relação aos não clareados. Sob a microscopia eletrônica, constataram-se alterações
morfológicas nos cristais superficiais do esmalte clareado. Nos espécimes unidos com Syntac
Single-Component, os cristais de esmalte não estavam completamente envolvidos pela resina,
fato este não verificado nos espécimes aderidos com Prime & Bond, que promoveu um bom
envolvimento dos cristais, sem deixar espaços vazios. O tipo de solvente pode ser responsável
por esse achado, pois já é conhecida a característica da acetona como solvente de
“perseguir” a água e proporcionar ótima impregnação dos monômeros nos cristais de esmalte.
Esse estudo conclui que o clareamento com peróxido de carbamida não amplia a
concentração de oxigênio na superfície de esmalte. Entretanto, a dentina, que é um tecido
dental completamente diferente do esmalte, pode ser responsável pelo acúmulo de oxigênio
após o tratamento clareador, atuando como um reservatório.
Sung et al. (1999) submeteram amostras de esmalte humano ao tratamento com
peróxido de carbamida a 10% e, após a restauração com três sistemas adesivos diferentes,
71
foram submetidas ao teste de resistência de união mediante cisalhamento. A partir de 24 pré-
molares extraídos, com 2 superfícies de esmalte planificadas e polidas, 1 de controle e 1
experimental, os dentes foram aleatoriamente divididos em 6 grupos: 3 experimentais e 3
controle. Executou-se o regime clareador com gel de peróxido de carbamida a 10%, por 6 h
diárias durante 5 dias, por meio de moldeiras plásticas. Os dentes eram mantidos em solução
salina quando não estavam sendo clareados e, terminado o tratamento, os espécimes foram
armazenados novamente em solução salina por 5 dias, a 25 ºC, e submetidos aos
procedimentos adesivos. Cada dente teve as duas superfícies restauradas pela técnica do
condicionamento ácido total, com três sistemas adesivos diferentes, de acordo com cada
grupo: All Bond 2 (Bisco, EUA); OptiBond (Kerr, EUA); e One Step (Bisco, EUA).
Confeccionaram-se cilindros de resina composta nas superfícies de esmalte, e as amostras
foram levadas à termociclagem de 1.000 ciclos. Somente após 5 dias, os espécimes foram
submetidos ao teste de cisalhamento, sendo os dados posteriormente analisados
estatisticamente. Para os dentes restaurados com o All-Bond 2 e One Step, as amostras
clareadas tiveram menor resistência adesiva em relação ao grupo controle. Contudo, para o
sistema adesivo OptiBond, não houve diferença estatística entre os espécimes clareados e o
controle. Para os autores, este último adesivo, por conter álcool na composição, pode vir a
interagir com o oxigênio residual e minimizar seus efeitos inibitórios nos processos de adesão.
O mesmo não ocorreu com os outros adesivos, que possuíam acetona como solvente. Isso
também pode ter ocorrido em virtude do tempo de armazenamento dos espécimes antes dos
procedimentos adesivos. Conclui-se que o uso de agentes adesivos com álcool como solvente
pode ser útil para procedimentos restauradores e ser executado imediatamente após o
clareamento.
Teixeira et al. (2002) avaliaram a resistência de união, por meio do teste de
cisalhamento, de uma resina composta ao esmalte bovino clareado e restaurado em diferentes
tempos decorridos entre o clareamento e o procedimento adesivo. Os 320 incisivos bovinos
foram divididos aleatoriamente em 4 grupos (perborato de sódio mais peróxido de
hidrogênio a 30%; perborato de sódio mais água destilada; peróxido de carbamida a 37%;
72
e um grupo placebo, com água destilada) e subdivididos segundo 4 intervalos de tempo
diferentes entre o clareamento e a restauração (imediatamente, 7, 14 e 21 dias). Os agentes
clareadores e o curativo placebo foram trocados a cada 7 dias, por 4 semanas, e os
espécimes mantidos em saliva artificial durante todo o experimento. A fim de executar o teste
de cisalhamento, uma porção de 5 mm
2
da parte incisal de cada coroa foi removida, incluída
e aplainada para receber uma porção de resina composta, após condicionamento ácido e
aplicação de sistema adesivo. Promovido o teste de cisalhamento em máquina de ensaios
universal, os dados foram submetidos a análise estatística. Os valores mais baixos de adesão
encontraram-se no grupo do peróxido de hidrogênio a 30% mais perborato de sódio
imediatamente após o clareamento. Nos demais tempos (7, 14 e 21 dias), nenhuma diferença
foi encontrada nos valores de resistência de união em função do agente clareador utilizado.
Os autores atribuem a diminuição da resistência no grupo do peróxido de hidrogênio a 30%
mais perborato de sódio a uma quantidade significativa de oxigênio ativo afetando a
adesão.
Basting et al. (2004) investigaram a resistência de união sob teste de
cisalhamento do esmalte humano tratado por 42 dias com várias concentrações de peróxido
de carbamida (10% a 22%) de diferentes fabricantes, após 15 dias de armazenamento em
saliva artificial. Para a pesquisa, utilizaram-se 120 fragmentos de esmalte, os quais foram
lixados. Parte de cada espécime foi coberta com esmalte de unha para não entrar em contato
com os agentes clareadores. Os dentes foram divididos em 8 grupos, 1 deles não clareado
(controle). Os agentes clareadores foram aplicados durante 8 h diárias e, enquanto não
estavam sendo clareados, foram armazenados em saliva artificial. As amostras foram
preparadas para o teste de cisalhamento mediante a união de uma porção de resina
composta ao esmalte clareado. Não houve diferença significativa na resistência de união dos
espécimes em relação ao grupo controle, que recebeu placebo. Segundo os autores, tal
resultado deve-se principalmente ao ganho de minerais advindos da saliva e ao tempo que
permitiu a saída de oxigênio residual dos tecidos dentais, de forma a não interferir na
adesão ao esmalte clareado.
73
Sundfeld et al. (2005) quantificaram a penetração de material adesivo por meio
do comprimento dos tags de resina em esmalte humano após clareamento com peróxido de
hidrogênio a 35% em diferentes intervalos de tempo entre o clareamento e o tratamento
restaurador. Pré-molares recém-extraídos foram divididos em 5 grupos de 6 dentes cada, e
suas raízes incluídas em resina acrílica, de modo que a coroa dental permanecesse exposta,
sendo utilizadas as faces vestibular e lingual. O grupo controle não recebeu nenhum
tratamento clareador, apenas profilaxia, condicionamento com ácido fosfórico a 35% por 1
min, aplicação do sistema adesivo ScotchBond Multi Purpose (3M ESPE, EUA) e
fotopolimerização. Além disso, recebeu a aplicação de uma camada de 2 mm da resina
composta Z100 (3M ESPE, EUA), com posterior fotoativação por 40 s. Nos grupos
experimentais, efetuada a profilaxia, os dentes receberam uma camada de gel clareador
com peróxido de hidrogênio a 35% (Opalescence X-TRA, Ultradent Products, EUA) por 15
min. O gel foi removido com spray ar/água, e um grupo foi imediatamente hibridizado e
restaurado (T0), como no grupo controle. Para os outros grupos, executou-se o tratamento
restaurador após 7 dias (T7), 14 dias (T14) e 21 dias (T21) do tratamento clareador. Ao
final, cada dente foi seccionado em fatias, as quais, polidas, foram submetidas a uma
descalcificação com ácido nítrico a 40% por 60 s, para dissolução do esmalte e evidenciação
da camada adesiva. Sob microscópio óptico de 400x de aumento, os tags de resina foram
medidos em 3 pontos de cada secção. A análise estatística realizou-se com ANOVA e Tukey, e
revelou diferença estatística entre os grupos. No grupo controle, no T7, no T14 e no T21, os
resultados foram similares, com melhor penetração do material restaurador, excelente
formação de tags de resina, em grande número, com comprimentos similares e uniformes. No
grupo T0, a penetração de resina revelou-se menor, com tags diminutos, mais finos e sem
uniformidade. Os autores atribuem tal fato a outros estudos que sugerem que a presença de
oxigênio residual no esmalte inibe a polimerização adequada do material resinoso. De
acordo com os resultados desse estudo, um intervalo de 7 dias deve ser respeitado entre o
tratamento clareador e o tratamento restaurador, haja vista que, em muitos casos, após o
74
clareamento, algumas restaurações têm de ser substituídas em virtude da discrepância de cor
entre o dente e o material restaurador.
Silva et al. (2005) avaliaram por meio do teste de resistência à tração a
capacidade de adesão de uma resina composta ao esmalte humano clareado. Utilizaram-se
na pesquisa terceiros molares extraídos. Restaurou-se a face oclusal intacta com um bloco de
resina composta pela técnica do condicionamento ácido total, permanecendo os dentes
armazenados em água por 24 h. Cada dente foi seccionado em fatias paralelas entre si, com
espessura de 0,7 mm, e posteriormente preparadas com uma ponta diamantada com formato
de ampulheta, na região da interface. As amostras foram divididas em 7 grupos. O grupo 1
representou o controle, permanecendo apenas em saliva artificial. No grupo 2, as amostras
foram submetidas ao clareamento com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect,
FGM, Brasil) por 6 h diárias, durante 14 dias. Os espécimes do grupo 3 receberam peróxido
de carbamida a 10% (Colgate Platinum Overnight, EUA) por 6 h diárias, durante 5 dias.
Como agente clareador do grupo 4 usou-se peróxido de hidrogênio a 7,5% (Day White 2Z,
Discus Dental Inc., EUA), aplicado diariamente por 30 min, durante 14 dias. O peróxido de
carbamida a 37% (Whiteness Super, FGM, Brasil) foi o clareador escolhido para o grupo 5,
aplicado por 2 vezes no curso de 30 min. No grupo 6, as amostras foram clareadas com
peróxido de carbamida a 35% (Opalescence Quick, Ultradent, EUA), em 2 aplicações de 30
min cada. Finalmente, no grupo 7 utilizou-se peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP,
FGM, Brasil), aplicado 2 vezes por 15 min cada. Os regimes de clareamento foram os
recomendados pelos fabricantes. Durante o clareamento, os espécimes mantiveram-se em
100% de umidade a 37 ºC e, finalizada a aplicação do tratamento, foram conservados em
saliva artificial. O teste de tração foi realizado e os resultados analisados estatisticamente.
Em todos os grupos experimentais houve redução da resistência adesiva de aproximadamente
30% a 57% em relação ao esmalte não clareado. O valor mais baixo de resistência de união
foi relativo ao grupo do peróxido de hidrogênio a 35%, o qual também apresentou, ao
microscópio eletrônico de varredura, aparência similar à do esmalte condicionado com ácido
fosfórico. As amostras clareadas deixaram à mostra porosidades no esmalte, indicando perda
75
de material interprismático. Os autores levantaram a hipótese de que o efeito de oxidação
dos clareadores pode fragilizar a superfície e a subsuperfície do esmalte, haja vista que estes
penetram mais profundamente que os agentes adesivos. Provavelmente, o volume de saliva
artificial usado nesse estudo não foi capaz de remineralizar a superfície alterada e de
prevenir os danos causados à resistência de união do esmalte.
2.3.2 Dentina
Toko e Hisamitsu (1993) compararam in vitro a resistência de união de dentina
humana clareada e não clareada, sob teste de cisalhamento, com diferentes sistemas
adesivos. Coletados 100 molares humanos hígidos, 50 deles foram submetidos ao clareamento
com mistura de peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de sódio. Os demais não foram
clareados, permanecendo com grupo controle para comparações. Todos os dentes, incluídos
em resina epóxica, tiveram uma porção de esmalte removida para a exposição da dentina
subjacente. Em um tubo de vidro de 4 mm de diâmetro interno, selado superiormente, uma
câmara pulpar foi simulada, permanecendo a outra extremidade em contato com a dentina,
preenchida com a pasta clareadora. O curativo de demora permaneceu por 9 dias
consecutivos e foi substituído a cada 3 dias. Ao final do período de tratamento, todos os
dentes foram divididos aleatoriamente em 5 subgrupos, que utilizaram sistemas adesivos
diferentes, e depois disso foram restaurados com resina composta. Os sistemas adesivos
utilizados no ensaio foram: Scotchbond 2 (3M ESPE, EUA), Gluma (Bayer Dental, Alemanha),
All-Bond (técnica 1A – Bisco, EUA), All-Bond (Técnica 1B – Bisco, EUA) e EDTA-GM Photobond
(sistema experimental, Kuraray, Japão). Findas 24 h, armazenados em água corrente a 20 ºC,
os espécimes foram submetidos ao teste de cisalhamento. Os dados obtidos, em megapascals,
foram analisados estatisticamente. Os resultados daí decorrentes mostraram que a resistência
de união dos elementos clareados havia sido menor em comparação com os não clareados.
Os autores atribuem tal resultado à remoção de conteúdo orgânico não fibroso do interior da
substância dental, provocada pelo clareamento dental.
76
Spyrides et al. (2000) avaliaram a resistência de união, sob teste de
cisalhamento, de uma resina composta unida à dentina bovina clareada com três regimes de
clareamento diferentes. Utilizaram-se na pesquisa 120 incisivos bovinos, com dois tempos
diferentes: adesão realizada imediatamente ao clareamento e 7 dias depois. O grupo A
representou o controle, o qual não sofreu tratamento clareador. O grupo B recebeu 30 min de
peróxido de hidrogênio a 35%, o grupo C foi clareado com peróxido de carbamida a 35%
por 30 min, enquanto o grupo D foi exposto a um gel de peróxido de carbamida a 10% por
6 h. Quinze segundos depois do condicionamento ácido, lavagem com água e aplicação de
sistema adesivo (Single Bond, 3M ESPE, EUA), matrizes cilíndricas transparentes com 4 mm de
diâmetro, preenchidas com resina composta (Z100 cor A2, 3M ESPE, EUA), foram aderidas na
superfície plana de dentina. Findo o teste de cisalhamento, os resultados demonstraram que,
ao ser a adesão procedida logo após o clareamento, houve grande redução na resistência
para todos os grupos. Mesmo após 1 semana, o grupo com os espécimes tratados com
peróxido de carbamida a 10% foi o único a continuar com baixa resistência de união; com
níveis próximos dos medidos logo após o clareamento. Os autores acreditam que isso ocorreu
devido à aplicação mais longa que este grupo recebeu – 6 h diárias –, em comparação aos
30 min dos outros agentes, o que poderia ser conseqüência de maior acúmulo de oxigênio na
dentina e redução da capacidade de adesão. Nenhum dos grupos experimentais recuperou a
magnitude da resistência de união do grupo não clareado. A hipótese de a dentina servir de
reservatório de oxigênio após o clareamento precisa ser mais bem investigada, visto que, de
acordo com a pesquisa, procedimentos adesivos envolvendo dentina exposta no meio bucal,
como em lesões cervicais e preparos de facetas que se estendem em dentina, devem ser
adiados por pelo menos 7 dias. Estudos in vivo em humanos ou animais devem ser realizados
para a confirmação dos achados laboratoriais e também com a finalidade de determinar
mudanças que possam ocorrer na estrutura da dentina.
Chng, Palamara e Messer (2002) estudaram o efeito do peróxido de hidrogênio
a 30% e o do perborato de sódio nas propriedades biomecânicas da dentina, servindo-se da
técnica de clareamento intracoronário mediata em dentes humanos. Quarenta e quatro pré-
77
molares extraídos por razão ortodôntica tiveram o conduto radicular selado até 4 mm abaixo
da junção amelocementária e divididos aleatoriamente em 4 grupos de 11 dentes cada. O
grupo 1 recebeu na câmara pulpar uma bolinha de algodão com água destilada; no grupo 2
foi utilizado um curativo com uma bolinha de algodão embebida em peróxido de hidrogênio
a 30%. Os dentes do grupo 3 foram clareados com uma pasta de perborato de sódio e água
destilada, enquanto o grupo 4 o foi com uma mistura de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio a 30%. Os dentes foram armazenados por 7 dias a 37 ºC e depois foram
preparados para os testes de resistência final à tração e de resistência ao cisalhamento por
micropunção e microdureza Vickers. As médias da resistência à tração revelaram-se menores
para os espécimes clareados em comparação com os dentes não clareados. A média de
resistência ao cisalhamento da dentina externa foi maior que a da dentina interna nos 4
grupos testados, exceto no grupo controle, que se apresentou maior na dentina interna. O
grupo tratado apenas com peróxido de hidrogênio exibiu os menores valores de microdureza,
independentemente da localização da dentina; porém, nos grupos tratados somente com
perborato de sódio, ou em combinação com peróxido de hidrogênio, não houve diminuição na
microdureza da dentina. Os autores tentaram responder se o clareamento intracoronário
enfraquecia a estrutura dental pela diminuição da resistência final à tração, resistência ao
cisalhamento e microdureza. O peróxido de hidrogênio a 30% e o perborato de sódio
utilizados isoladamente ou combinados enfraquecem a dentina em níveis diminutos, segundo os
pesquisadores. Entretanto, a perda excessiva de estrutura coronal seria a principal causa de
fraturas atribuídas ao procedimento de clareamento dental.
Elkhatib et al. (2003) investigaram in vitro os efeitos do peróxido de hidrogênio
a 30% com perborato de sódio sobre o pH de superfície da dentina humana e sobre a
resistência de união sob microtração com um sistema adesivo autocondicionante. Trinta e sete
dentes anteriores hígidos extraídos foram utilizados para a confecção de discos de dentina
oriundos da região coronária vestibular. A porção de cada disco voltada para a polpa foi
polida com discos de lixa 600 sob água corrente, e o pH de 18 discos de dentina foi medido
como controle. Aplicou-se uma mistura de peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de
78
sódio nos discos de dentina por 1 semana, lavados com água por diferentes tempos de
enxágüe (5 s, 15 s ou 30 s, em 3 grupos diversos), tudo posteriormente armazenado em água.
O pH dos espécimes foi novamente medido. Metade dos espécimes lavados por 5 s foi
armazenada em água por 1 semana e teve os valores de pH registrados. Para o teste de
resistência de união sob microtração, discos clareados e não clareados (controle) foram
restaurados com uma resina composta e com um sistema adesivo autocondicionante de dois
frascos (Clearfil SE Bond, Kuraray, Tóquio, Japão). Após 24 h, foram testados com o formato
de ampulheta. Os valores de pH dos grupos de enxágüe de 5 s e 15 s ficaram mais altos que
os do grupo controle, enquanto os grupos de 30 s e 1 semana de armazenamento tiveram
valores de pH similares aos do grupo controle. A resistência de união para os espécimes de
enxágüe de 5 s, 15 s e 30 s foi mais baixa que a do grupo controle e do grupo de
armazenamento em água por 1 semana. Sob microscopia eletrônica de varredura, muitos
depósitos granulares brancos foram observados nos discos clareados, com maior quantidade
no grupo de enxágüe de 5 s e menor quantidade nas amostras de 30 s. Um pH mais alto da
dentina, resultante do clareamento, talvez tenha sido a razão para a resistência de união
mais baixa encontrada com o sistema adesivo contendo primer autocondicionante.
Shinohara et al. (2004) avaliaram in vitro, pelo teste de cisalhamento, a
resistência de união de compósitos a dentes clareados pela técnica mediata, com três sistemas
adesivos diferentes. Realizada a limpeza de 270 dentes bovinos, cada dente foi seccionado
horizontalmente 11 mm oclusalmente à junção cemento/esmalte e 7 mm apicalmente. Na
porção radicular, um tampão apical de 3 mm de IRM (Dentsply, EUA) foi inserido para evitar
infiltração do agente clareador durante o tratamento; a região apical foi selada com resina
epóxica. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos: controle (sem
clareamento); perborato de sódio e água; e peróxido de carbamida a 37%. As trocas de
curativo foram realizadas a cada 7 dias, totalizando 3 semanas, e os dentes foram
armazenados em saliva artificial a 37 ºC. Produzido o clareamento, os dentes foram
seccionados e resultaram em amostras de esmalte e dentina, que subseqüentemente se
dividiram entre três sistemas adesivos: Single Bond (3M ESPE, EUA), Clearfil SE Bond (Kuraray,
79
Japão) e Prime & Bond NT (Dentsply, EUA). Uma mesma resina composta foi aderida nos
espécimes, que, depois de 1 semana de armazenamento, foram submetidos ao teste de
cisalhamento com máquina de ensaios universal. Os resultados, submetidos à análise
estatística, mostraram que no esmalte os dois agentes clareadores da pesquisa reduziram os
valores de resistência de união. No entanto, na dentina tal redução só ocorreu no grupo
clareado com perborato de sódio. O adesivo Prime & Bond NT foi o sistema que obteve os
menores valores de adesão. Na dentina, o peróxido de carbamida não diminuiu a resistência
de união, provavelmente em função de sua reação mais imediata, liberando os resíduos de
oxigênio rapidamente em comparação ao perborato de sódio, que possui uma decomposição
mais lenta. Além do mais, a dentina constitui um substrato mais poroso, o que facilita a saída
dos resíduos. Os autores concluem que o tipo de adesivo utilizado não afeta a resistência de
união sob cisalhamento e, por isso, recomendam um adiamento entre o clareamento dental e
os procedimentos adesivos.
Miguel et al. (2004) estudaram o efeito do peróxido de carbamida a 10%, in
situ, na resistência de união de uma resina composta à dentina humana, em novo modelo de
estudo piloto. Para tanto, os pesquisadores selecionaram um voluntário de 21 anos, que teve
os terceiros molares extraídos, dos quais se obtiveram discos de dentina, que foram incluídos
em um aparelho móvel de acrílico, na região palatina. Um gel de peróxido de carbamida a
10% foi aplicado com moldeira plástica em alguns espécimes, por 2 h diárias, durante 21
dias. Outros serviram de controle, ou seja, não tomaram contato com o gel de peróxido de
carbamida a 10%. Concluído o tratamento clareador, os fragmentos de dentina foram
removidos do aparelho e restaurados com compósito de forma convencional, com
condicionamento ácido total e aplicação de sistema adesivo de frasco único. Com os cortes
dos espécimes, os filetes foram submetidos ao teste de microtração. A análise estatística
indicou que a resistência de união foi significativamente afetada após o clareamento, quando
comparado ao grupo controle. Como vantagem, esse tipo de estudo in vivo simula as
condições encontradas no ambiente bucal e considera parte das variáveis clínicas presentes no
80
clareamento caseiro. A dentina é um tecido mais permeável que o esmalte, portanto o
peróxido pode potencializar sua difusão em comparação com o esmalte.
Shinohara et al. (2005) submeteram 270 dentes bovinos ao clareamento
intracoronário por 21 dias utilizando dois agentes clareadores, a fim de medir a resistência
de união dos tecidos dentais por meio do teste de cisalhamento. O tempo decorrido entre o
clareamento e a restauração também consistiu numa das variáveis do estudo. Os dentes foram
cortados horizontalmente a cerca de 11 mm oclusalmente e a 7 mm apicalmente à junção
cemento/esmalte. Removida a polpa e desgastada a câmara pulpar com uma ponta
diamantada para aumentar seu tamanho, a porção apical foi selada para prevenir o
vazamento do agente clareador. Os dentes foram aleatoriamente divididos em 9 grupos, com
dois agentes clareadores (perborato de sódio e peróxido de carbamida a 37%) e diferentes
períodos entre o clareamento e a adesão (1 dia, 2 e 3 semanas). Os curativos de demora
foram substituídos a cada 7 dias por 3 semanas. Metade dos espécimes de cada grupo foi
aplainada em dentina, e a restante, em esmalte, sendo executadas restaurações de resina
composta com um molde, para a obtenção dos espécimes levados ao teste de cisalhamento.
Os resultados mostram ter havido queda na resistência de união dos dentes testados 1 dia
após o término do clareamento, em esmalte e em dentina, para os dois agentes clareadores,
comparado ao grupo controle. O esmalte pareceu estar mais vulnerável às reações do
clareamento, tanto que a resistência de união retornou a níveis normais apenas 2 semanas
depois; por outro lado, a dentina retomou os mesmos valores em 1 semana de adiamento dos
procedimentos restauradores. Uma possível explicação para isso é o fato de a dentina ser um
substrato mais poroso que o esmalte, e assim os resíduos do peróxido podem ser mais
facilmente liberados. Os autores concluem que é prudente aguardar cerca de 2 semanas
antes da realização de procedimentos adesivos em dentes clareados e ainda que dentes
clareados com perborato de sódio têm menor resistência de união, quando comparados com
dentes clareados com peróxido de carbamida a 37%.
Timpawat et al. (2005) mediram a resistência de união in vitro em dentina
humana após clareamento intracoronário com três agentes clareadores diferentes: peróxido
81
de hidrogênio a 35%; perborato de sódio com água; e perborato de sódio juntamente com
peróxido de hidrogênio a 35%. Para tanto, 40 dentes anteriores superiores intactos tiveram
seus condutos radiculares esvaziados, os terços coronais selados, e divididos aleatoriamente
em 4 grupos de 10 dentes, sendo 3 grupos de clareamento e 1 grupo controle (água
destilada). Os curativos de demora atuaram durante 7 dias; findo esse prazo, foram
removidos e lavados com água destilada. Durante mais 7 dias, os espécimes, selados
provisoriamente, receberam uma bolinha de algodão com água destilada em suas câmaras
pulpares e foram armazenados a 37 ºC em 100% de umidade antes da preparação para o
teste de microtração. A porção radicular do dente foi seccionada, e então o dente teve a
porção vestibular removida, no sentido mésio-distal, para expor o assoalho pulpar de
dentina. Executada a hibridização com sistema adesivo e construção com bloco de resina
composta, cada espécime foi cortado em duas fatias com cerca de 0,7 mm de espessura. As
amostras foram desgastadas no formato de ampulheta e, antes de serem submetidas ao teste
de microtração, tiveram a área aderida mensurada. Notou-se a maior média de resistência
de união no grupo que utilizou perborato de sódio e água (9,17 MPa), e a menor, no grupo
de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio a 35% (3,99 MPa). Os autores atribuem os
baixos valores de adesão à localização da dentina, pois, nesse estudo, a amostra era de
dentina profunda, além de o canal radicular ter sido irrigado com hipoclorito de sódio a 5%.
Pode residir aí a causa da diminuição da adesão. O estudo sugere que a espera de 7 dias
pode não ser suficiente para neutralizar os efeitos do oxigênio na adesão e que se deve
preferir o uso do perborato de sódio com água para o clareamento intracoronário, em vez do
peróxido de hidrogênio a 35%.
Cadenaro et al. (2006) avaliaram in vitro a extensão da polimerização de
diferentes sistemas adesivos aplicados em dentina humana clareada. A partir de 80 terceiros
molares humanos, foram obtidos 160 discos de dentina, os quais, divididos em 4 grupos,
representam diferentes tratamentos. Os grupos 1, 2 e 3 foram submetidos ao clareamento
com peróxido de hidrogênio a 38%, num total de 30 min de aplicação na dentina. Os quatro
sistemas adesivos testados foram: um de três passos (Adper Scotchbond Multi-Purpose, 3M
82
ESPE, EUA), um adesivo de dois passos (One Step, Bisco, EUA), um adesivo autocondicionante
de dois passos (Clearfil Protect Bond, Kuraray, Japão) e, finalmente, um sistema
autocondicionante de passo único (Xeno III, Dentsply, EUA). Realizaram-se os procedimentos
adesivos em diferentes períodos depois do clareamento (imediatamente, após 24 h e em 14
dias), variando também o tempo de fotopolimerização dos sistemas adesivos (20 s, 40 s e 60
s). A análise de DSC (differential scanning calorimetry) mede o calor ou a reação obtida do
efeito exotérmico resultante da conversão dos monômeros em polímeros. Na adesão
realizada imediatamente após o clareamento, a conversão dos monômeros foi menor em
todos os sistemas adesivos, em comparação com o controle, à exceção do Scotchbond Multi-
Purpose, quando foi fotopolimerizado por tempo maior (40 s ou 60 s). Ainda de acordo com
esse trabalho, apenas 24 h de armazenamento em água foram capazes de reverter a
inibição da polimerização provocada pelo clareamento para os adesivos de múltiplos passos
(Adper Scotchbond Multi-Purpose e Clearfil Protect Bond), em comparação com os outros
sistemas adesivos de passos simplificados. Outra conclusão relatada pelos pesquisadores diz
que aumentar o tempo de fotopolimerização dos sistemas adesivos testados, além do
recomendado pelo fabricante, melhora a conversão dos monômeros.
Hilgert et al. (2006) avaliaram in vitro a resistência de união entre uma resina
composta e a dentina clareada por 1 semana, por teste de microtração. Doze terceiros
molares humanos hígidos foram selecionados para a pesquisa e tiveram sua porção radicular
removida a 4 mm da junção amelocementária, na direção apical. Pontas diamantadas em
alta rotação foram utilizadas para criar uma cavidade, por via apical. Os dentes foram
então divididos aleatoriamente em 4 grupos. No grupo CO, os dentes não receberam nenhum
clareador, servindo como controle. O grupo BLCO foi clareado com gel de peróxido de
carbamida a 37% por 1 semana e restaurado imediatamente depois do tratamento
clareador. Os dentes do grupo BLCH também tiveram o mesmo clareamento do BLCO, porém
receberam também uma pasta de hidróxido de cálcio e água destilada como curativo de
demora por 7 dias, e somente depois foram restaurados. O grupo BLSA também foi clareado
da mesma maneira anterior e, adicionalmente, foi tratado com uma solução antioxidante de
83
ascorbato de sódio a 10% na cavidade, por 20 min, antes da restauração. Todas as
restaurações foram executadas pela técnica de condicionamento ácido total, utilizando-se o
sistema adesivo Single Bond 2 e a resina Filtek Supreme (3M ESPE, EUA). Os dentes foram
seccionados na forma de filetes de cerca de 0,75 mm x 0,75 mm e testados em uma máquina
de ensaios universal. Os dados foram coletados, transformados para MPa e submetidos a
análise estatística. Os filetes fraturados foram observados sob microscopia óptica e eletrônica
para classificação do modo de falha. As resistências de união obtidas pelos grupos CO, BLCO
e BLSA foram estatisticamente semelhantes entre si. Apenas o grupo BLCH apresentou menor
adesão. Os autores atribuem os resultados à remoção inadequada do hidróxido de cálcio do
interior da cavidade, o que afeta adversamente a penetração do sistema adesivo na dentina
desmineralizada, de acordo com as fotomicrografias realizadas. Em relação ao agente
clareador, os autores acreditam que o peróxido de carbamida degradou-se de forma rápida
e talvez tenha deixado pouca quantidade de oxigênio residual ativo que pudesse afetar a
adesão. Outro fator capaz de ter contribuído para isso seria o uso do sistema adesivo
contendo álcool como solvente, já que este parece interagir com o oxigênio residual,
minimizando os efeitos do clareamento.
Arcari (2003) e Arcari et al. (2007) propuseram-se a medir a resistência de
união, pelo teste de microtração, de resina composta à dentina humana clareada com três
agentes clareadores diferentes, restaurados em 3 períodos também diversos depois do
clareamento. Para tanto, 36 pré-molares extraídos tiveram suas faces oclusais instrumentadas
até a formação de ampla cavidade do tipo classe I. Esses dentes foram subdivididos
aleatoriamente em 4 grupos: não clareados, ou seja, controle (NB); clareado com peróxido de
hidrogênio a 35% e perborato de sódio (SP-HP); clareado com peróxido de hidrogênio a
35% (HP); e, finalmente, clareado com peróxido de carbamida a 37% (CP). Subdividiu-se
cada grupo ainda em mais 3 subgrupos: restaurados imediatamente (R0); após 7 dias (R7); e
o dos restaurados após 14 dias (R14). Os curativos de demora foram trocados a cada 7 dias,
totalizando 21 dias de clareamento. Durante os tempos de espera nos grupos R7 e R14, as
cavidades receberam uma pasta formada por hidróxido de cálcio e água destilada.
84
Promoveram-se as restaurações definitivas com o sistema adesivo Single Bond 2 e com a
resina Filtek Supreme (3M ESPE, EUA). Os dentes foram seccionados em forma de filetes para
submeter-se ao teste de microtração e analisados sob MEV. A análise estatística dos dados
revelou não ter havido diferença estatisticamente significativa entre os agentes clareadores
utilizados, nem entre os diferentes tempos de espera antes da restauração definitiva. Os
autores inferiram daí que os procedimentos adesivos podem realizar-se imediatamente ao
término do clareamento intracoronário. O álcool presente no sistema adesivo pode ter sido
responsável pela eliminação dos prejuízos decorrentes do clareamento na resistência de
união, assim como a perda da efetividade dos agentes clareadores em deixar oxigênio
residual.
2.4 TESTE DE RESISTÊNCIA DE UNIÃO – MICROTRAÇÃO
Sano et al. (1994) investigaram in vitro a relação entre a área de superfície de
adesão e a resistência de união de dois materiais odontológicos submetidos ao teste de
microtração. A motivação para tal estudo, segundo os autores, é a grande dispersão dos
resultados relatados de adesão à dentina e a pouca ou nenhuma concordância nos dados
entre os diferentes laboratórios. Vinte terceiros molares humanos tiveram o esmalte oclusal e o
esmalte periférico da mesial e distal removidos. A dentina foi tratada com um sistema adesivo
(Scotchbond Multi-Purpose, 3M Dental, EUA; ou Clearfil Liner Bond 2, Kuraray , Japão; ou
Vitremer, 3M Dental, EUA) e coberta com resina composta ou iônomero de vidro, com cerca de
3 mm a 5 mm de altura, de acordo com o grupo experimental. Realizaram-se cortes
seqüenciais, originando espécimes de diferentes dimensões (0,5 mm x 0,5 mm a 3 mm x 3
mm). Posteriormente, os espécimes foram submetidos ao teste de microtração e a análise
estatística. Mostraram os resultados que houve uma relação inversa entre a resistência adesiva
e a área de superfície aderida em todos os três sistemas adesivos, sendo mais alta a obtida
pelo Clearfil Liner Bond 2, seguida pelo Scotchbond Multi-Purpose e pelo Vitremer, com
85
menores valores. A principal conclusão desse estudo foi a comprovação de que a resistência
adesiva é dependente da área de superfície. O motivo para tal fenômeno poderá ser
produto da presença de defeitos e/ou da produção de estresse na interface ou no substrato,
até porque num espécime maior há muito mais defeitos que podem conduzir à propagação de
fratura do que em espécimes menores. Os autores ainda consideram que, para essa técnica, é
prudente usar áreas de superfície em torno de 1,6 mm
2
a 1,8 mm
2
, uma vez que essas
dimensões forneceram dispersão mínima nos resultados e produziram falhas adesivas na
maioria dos espécimes.
Carvalho et al. (1994) avaliaram o teste de microtração no início de seu
desenvolvimento, mensurando a resistência de união de uma resina composta e um cimento de
ionômero de vidro na dentina. Com inúmeras variações relatadas pelas pesquisas, em
decorrência de diferentes metodologias, é cada vez maior a preocupação em padronizar os
testes de adesão in vitro. Vinte terceiros molares humanos foram usados na pesquisa, sendo o
esmalte oclusal e o esmalte das faces mesial e distal removidos com disco de corte. Polidos,
depois, com lixas na dentina, os dentes foram divididos aleatoriamente e restaurados de
acordo com o grupo a que pertenciam (Scotchbond Multi-Purpose e resina Z100, 3M ESPE,
EUA; e Variglass Multi-Purpose Glass Ionomer Cement, Caulk Dentsply, EUA). Os espécimes,
seccionados em fatias e, em seguida, desgastados em forma de ampulheta, foram submetidos
ao teste de microtração. Os resultados, analisados estatisticamente, revelaram que a
resistência de união da resina composta foi maior que a do cimento de ionômero de vidro.
Outra observação importante foi a relação inversamente proporcional entre a resistência
adesiva e a área de superfície aderida. Isso se explica ante a observação de que espécimes
maiores talvez contenham mais falhas ou defeitos que podem modificar a distribuição de
tensões na amostra. O emprego de áreas destinadas para adesão da ordem de 1,5 mm
2
a 2
mm
2
diminui a grande variação na resistência de união nessa metodologia e facilita a
manipulação dos espécimes. Como principal vantagem, os autores apontam a possibilidade
de testarem-se resistências adesivas em pequenas áreas e comparar diferenças regionais a
diversas paredes do preparo cavitário. Isso ensejará o estudo dos efeitos da configuração
86
cavitária e das tensões de contração de polimerização na resistência adesiva em preparos
cavitários complexos, em vez de superfícies planas. Outras possibilidades são relativas à
utilização dos espécimes em observações sob microscopia eletrônica e estudos de
microinfiltração.
Pashley et al. (1995) realizaram extensa revisão de literatura sobre os testes de
adesão. O aperfeiçoamento de tais testes tem sido efetuado há mais de 40 anos, com a
tentativa de padronizá-los por parte de inúmeros pesquisadores. No entanto, muitas variáveis
podem influenciar nos resultados, como tipo de substrato utilizado na adesão,
condicionamento, aplicação de primer, sistema adesivo, forma de polimerização,
armazenamento e tipo de teste. Muita atenção há de ser dirigida ao tipo de dente a utilizar-
se na pesquisa, até porque, sempre que possível, ele deve ser humano. O uso de terceiros
molares não erupcionados também requer observações, porquanto eles são mais úmidos e
permeáveis que os dentes erupcionados, embora seja bastante oportuno seu emprego. Outros
estudiosos relataram ser interessante instrumentar a dentina in vitro com brocas em alta
rotação, pois, embora seja conveniente o uso de lixas no laboratório, isso não reproduz a
realidade clínica. Uma das preocupações durante a fase laboratorial é a ausência de pressão
pulpar, cuja conseqüência se constata na alteração da permeabilidade e da umidade da
dentina. Para simular uma situação clínica, a adesão e o armazenamento dos espécimes
devem processar-se em pressões pulpares de 15 cm a 33 cm de H
2
O (mediante o
preenchimento da câmara pulpar com água ou solução salina). Problema dessa natureza
pode ser eliminado também ao realizar-se a adesão in vivo com envelhecimento in vitro. Assim
como o desenvolvimento da resistência de união inicial é importante na avaliação de um
sistema adesivo, essa resistência no longo prazo também necessita mensuração, ou seja, é
desejável obter uniões superiores a 20 MPa que não falhem ao longo dos anos.
Aparentemente, os sistemas adesivos que infiltram com sucesso em toda a profundidade de
dentina desmineralizada forneceriam adesões mais estáveis do que os que infiltram apenas a
metade superior do tecido desmineralizado. Com o aprimoramento dos sistemas adesivos, com
valores de resistência de união de 25 MPa a 30 MPa, houve crescimento da incidência de
87
falhas coesivas durante os testes de resistência de união. Entretanto, a resistência da matriz de
dentina desmineralizada está próxima de 90 MPa, o que sugere que tal discrepância é
atribuída à distribuição de tensões de forma anormal durante o teste e, conseqüentemente, a
falhas da dentina em tensões bem abaixo de sua resistência máxima. Em um teste de
resistência de união denominado microtração, desenvolvido por Sano, um sistema adesivo era
aplicado sobre uma superfície plana de dente, sendo depois recoberto com resina composta.
O espécime, então seccionado verticalmente com um disco de corte, dava origem a várias
fatias contendo na metade superior resina composta, e dentina na metade inferior. Com ponta
diamantada, a amostra era reduzida na interface até chegar a um formato de ampulheta. A
superfície de adesão era mensurada e, em seguida, os espécimes eram colados a microgarras
e submetidos à tensão com tração de 1 mm/min. Esse novo método de teste produz
resistências de união mais elevadas que os métodos convencionais, de natureza essencialmente
adesiva; e os resultados são aparentemente dependentes da área de união. Espécimes
maiores parecem conter mais defeitos porque as interfaces contêm bolhas de ar, separações
de fase ou rugosidades de superfície que podem resultar em distribuições de tensões não
uniformes. É provável que em espécimes menores ocorra uma melhor distribuição de tensão,
proporcionando resistências de união mais altas. Os autores concluem que os testes de
adesão, embora não perfeitos, possibilitam o desenvolvimento de sistemas e técnicas adesivas
aperfeiçoados. Com as resistências de união mais altas proporcionadas pelos novos sistemas
adesivos, os testes de união convencionais não mais podem ser usados.
Cardoso, Braga e Carrilho (1998), ante os poucos estudos na literatura que
comparam diferentes métodos para avaliar a força de união dos adesivos à estrutura
dentária, optaram por testar três sistemas adesivos diferentes na dentina, por meio dos testes
de microtração, tração e cisalhamento. Para tanto, 30 molares humanos extraídos e hígidos
foram utilizados no estudo e embebidos em resina acrílica autopolimerizável. Com um disco
diamantado, as faces vestibular e proximal foram expostas até a dentina e posteriormente
lixadas. Um molde de silicone contendo uma perfuração delimitou a área na qual se realizou
a adesão. Os três sistemas adesivos utilizados foram Single Bond (3M ESPE, EUA), Scothbond
88
Multi-Purpose Plus (3M ESPE, EUA) e Etch & Prime 3.0 (Degussa, Alemanha), aplicados
consoante as recomendações dos fabricantes e restaurados no interior do molde com três
incrementos de resina composta fotopolimerizável. Por intermédio desses dois cones de resina
nas duas faces, foram realizados os testes de tração e cisalhamento em máquina de ensaios
universal, à velocidade de cruzeta de 0,5 mm/min. No mesmo dente utilizado nos testes
anteriores, outra face foi exposta e, sobre esta, cada sistema adesivo veio a ser novamente
aplicado e restaurado com a mesma resina composta, com altura de 5 mm. Em máquina de
cortes, espécimes em forma de filetes foram obtidos, com área seccional de 0,25 mm
2
, os
quais foram submetidos ao teste de microtração. Os resultados, analisados estatisticamente,
demonstraram, no teste de microtração, não ter havido diferença entre os três adesivos,
embora o Single Bond apresentasse valores de resistência mais elevados. Nos testes de
cisalhamento e tração, o Single Bond mostrou o maior valor, seguido do Scothbond Multi-
Purpose Puls e do Etch & Prime 3.0. Comparação entre os testes demonstrou ter a microtração
resultado nos maiores valores médios. O cisalhamento e a tração apresentaram-se com
valores similares e maiores coeficientes de variação. Os autores entendem que a
variabilidade observada na pesquisa foi elevada, em parte pela composição dentinária de
diferentes regiões de um mesmo dente e pelo próprio teste em si. Entretanto, os testes de
cisalhamento e de tração apontaram as maiores variabilidades (52,48% e 57,81%
respectivamente), em relação à microtração (33,67%). De acordo com outros autores, a
superioridade do Single Bond pode ser atribuída à presença de água, que facilita a
penetração da resina pelo colágeno, independentemente da condição de umidade, ou ainda,
à presença de etanol como solvente, confirmando a sua capacidade de “perseguidor de
água”.
Schreiner et al. (1998), mediante estudo laboratorial, compararam os valores de
resistência de união por meio do teste de microtração e cisalhamento de cinco sistemas
adesivos disponíveis comercialmente (Scotchbond Multipurpose com ácido maléico, Scotchbond
Multipurpose com ácido fosfórico, Scotchbond Multipurpose Plus, Clearfil Liner Bond System e
Prime e Bond). Os autores justificaram a comparação entre os testes afirmando que a
89
resistência adesiva de um material é mais bem avaliada quando a falha ocorre envolvendo a
interface adesiva, sem envolver falhas coesivas na dentina ou na resina composta. Para tanto,
terceiros molares extraídos e hígidos foram seccionados com um disco de corte,
perpendicularmente ao longo eixo de cada dente, até a remoção total do esmalte. Lixou-se a
superfície oclusal para produzir uma camada de lama dentinária, os sistemas adesivos foram
aplicados, e os dentes, restaurados com uma resina composta (Z100, 3M ESPE, EUA).
Confeccionaram-se amostras tanto para o teste de microtração quanto para o de
cisalhamento. Para cada sistema adesivo, no teste de microtração, prepararam-se 30
amostras. No teste de cisalhamento, utilizaram-se 7 dentes para cada sistema adesivo. Os
resultados, analisados estatisticamente, mostraram a obtenção de maiores valores para o
teste de microtração em comparação ao teste de cisalhamento. No teste de microtração, o
adesivo Clearfil Liner Bond System obteve valores maiores de resistência de união em relação
aos outros sistemas adesivos. No teste de cisalhamento, não se encontraram diferenças entre
os sistemas testados. Outra observação do estudo revelou que no teste de cisalhamento houve
34% de falhas coesivas na dentina, mas no teste de microtração apenas 9%. Os autores
concluem que o teste de microtração é superior por produzir mais falhas na interface e menos
falhas coesivas na dentina ou resina; portanto, mostra de forma mais realista a resistência
adesiva de um material a um substrato.
Pashley et al. (1999) revisaram e descreveram as várias modificações sobre o
teste de resistência de união por microtração. No passado, os testes de união simples, como
cisalhamento ou tração, eram realizados e funcionavam bem quando as forças de união entre
resina composta e dentina eram relativamente baixas (de 10 MPA a 15 MPa). No entanto,
com o aperfeiçoamento dos sistemas adesivos, as forças de união tornaram-se altas o
suficiente para causar falha coesiva na dentina, deixando intacta a interface dentina/resina.
As falhas do substrato impedem a medição de forças interfaciais e limitam melhorias na
adesão, já que os testes não podem detectar uma união melhorada. Além disso, as falhas
coesivas não significam que as ligações sejam uniformemente mais fortes que a resistência
intrínseca da dentina, mas sim que o modo pelo qual o elo sofre estresse não é uniforme e
90
concentra-se numa região de falha da dentina. O teste de microtração proporciona melhor
distribuição de estresses e evita ou diminui falhas coesivas na dentina. Como vantagens, o
teste apresenta, ainda, a possibilidade de obtenção de múltiplos espécimes de um único
dente, aproveita melhor dentes extraídos intactos e permite a avaliação de forças de união
regionais, ou seja, terço oclusal versus terço médio, ou dentina esclerótica versus dentina
normal, etc. O teste de microtração original descrito por Sano em 1994 media, além da
resistência à tração final, também o módulo de elasticidade. Para a confecção do espécime, a
porção oclusal era desgastada em forma plana, e a superfície, unida a um grande
levantamento de resina composta, que dispensava o uso de matriz ou molde. Com um disco de
corte, o dente, seccionado verticalmente em fatias, com espessuras variando de 0,7 mm a 1
mm, fornecia cerca de 5 a 8 espécimes, que, posteriormente, com uma broca, eram
desgastados na região da interface, formando uma ampulheta. Outras modificações
introduzidas por Carvalho são a divisão da superfície plana da dentina, tendo uma metade
como controle, com espécimes emparelhados e a obtenção de fatias no primeiro corte,
divididas verticalmente em duas ou três, formando mais espécimes em ampulheta de uma
mesma fatia. A criação do teste de microtração sem desgaste com brocas fez espécimes
menores em forma de filetes, pois das 5 ou 6 placas cortadas inicialmente, outro corte em 90º
fez surgir 7 ou 8 bastões, totalizando de 25 a 30 espécimes, de secções quadradas de 0,7
mm
2
a 1,2 mm
2
, obtidos do mesmo dente. O método aplica menos estresse nas interfaces
adesivas porque permite medir forças de adesão muito pequenas. Os espécimes menores em
forma de filete podem ser prontamente levados a um microscópio eletrônico de varredura
para exame da interface, o que permite tecer correlações entre a resistência adesiva
daquele espécime e a imagem da microscopia. Os autores concluem que, apesar de o teste
de microtração exigir intenso trabalho, em comparação com os testes laboratoriais
convencionais, oferece muita versatilidade e potencial para distinguir-se a força de adesão
dos materiais restauradores em dentística.
Goracci et al. (2004) avaliaram a influência do substrato, forma e espessura dos
espécimes para o teste de microtração. Com 64 molares humanos extraídos, obtiveram-se 16
91
grupos de espécimes; os 8 primeiros com formato de ampulheta, em que as fatias foram
diminuídas por desgaste na região da interface, e os demais com formato de filetes. Sobre o
esmalte ou a dentina hibridizados com um sistema adesivo autocondicionante de dois passos
(Clearfil SE Bond Plus, Kuraray, Japão), confeccionaram-se blocos com resina composta
(Clearfil AP-X, Kuraray, Japão). Os blocos dos grupos 1 a 4 foram construídos sobre esmalte,
em formato de ampulheta, variando as espessuras (0,5 mm x 0,5 mm, 1 mm x 1 mm, 1,5 mm x
1,5 mm e 2 mm x 2 mm); dos grupos 5 a 8 foram construídos sobre dentina, em formato de
ampulheta, com variadas espessuras, como realizado nos grupos 1 a 4; e dos grupos 9 a 12
foram construídos sobre esmalte, na forma de filetes e variadas espessuras, como os grupos
13 a 16, exceto pelo substrato, que foi dentina. Todos os espécimes foram submetidos ao
teste de resistência de união sob microtração. Os dados registrados e analisados
estatisticamente mostraram que houve diferença significativa. Espécimes em dentina obtiveram
maiores valores de adesão em relação ao esmalte, assim como os espécimes em formato de
filete evidenciaram maior resistência que os espécimes em forma de ampulheta. A resistência
de união diminuiu à medida que a espessura do espécime aumentou. Sob microscopia
eletrônica, 2 amostras de cada grupo foram analisadas. Aí, a observação mais marcante
foram linhas de fratura presentes na interface adesiva dos espécimes em forma de
ampulheta, com maior ocorrência em esmalte. Os autores atribuem tal ocorrência à maior
friabilidade do esmalte em relação à dentina e ao uso de brocas para provocar desgaste na
interface adesiva dos espécimes em formato de ampulheta. Obtiveram-se os maiores valores
de união em espécimes de dentina do tipo filete, de menores dimensões (0,5 mm x 0,5 mm), e
os menores no grupo de esmalte, com espécimes em formato de ampulheta e maior espessura.
Sano (2006), em seu artigo, descreve sua experiência durante a época em que
estudou com o Prof. Pashley, em 1992, no desenvolvimento do teste de microtração. Junto com
o Prof. Bernard Ciucchi (Geneva, Suíça), desenvolveram os espécimes em forma de ampulheta,
os quais se consistiam em camadas de resina composta sobre uma superfície plana de dentina.
Tais dentes, armazenados em água por 24 h e então cortados em fatias verticais seriadas,
com cerca de 0,5 mm de espessura, tiveram metade constituída de resina composta e metade
92
de dentina. Os espécimes, desgastados com pontas diamantadas finas na região mediana, ou
seja, na interface adesiva, adquiriram um formato de ampulheta. As amostras eram unidas
com cola, em suas extremidades, e, dessa forma, apenas forças de tração foram aplicadas. O
teste mostrou-se bem-sucedido porque todas as amostras falharam adesivamente, sem
nenhuma falha coesiva, e, além disso, os valores de adesão encontrados foram bem maiores
(70 MPa, em vez de 20 MPa, mensurados em testes convencionais). Outra observação
encontrada pelo autor diz respeito ao tamanho do espécime, pois, quanto menor a área de
adesão, maior era a força necessária para provocar falha adesiva na interface. O artigo
atribui tal conseqüência ao fato de que, quanto menor a área de adesão, menor também é a
chance de existirem falhas ou bolhas na interface adesiva. Sano finalizou suas considerações
sobre a microtração comentando que esse teste é muito útil e tem-se tornado preferencial em
todo o mundo para avaliar a resistência de união, contribuindo para o desenvolvimento de
sistemas adesivos e oferecendo a vantagem de estudarem-se áreas específicas de adesão na
dentina.
93
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo, in vitro, teve como objetivos avaliar a resistência de união sob teste
de microtração de uma resina composta de nanopartículas à dentina humana e examinar o
tipo de fratura ao microscópio eletrônico de varredura (MEV), após tratamento clareador
interno não-vital por 21 dias, com as seguintes variáveis:
a) realização ou não de condicionamento ácido prévio ao tratamento
clareador; e
b) tempos diferentes de condicionamento ácido prévio ao tratamento clareador:
15 s e 30 s.
94
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este capítulo é dividido em cinco partes, discriminadas a seguir:
4.1 Obtenção e seleção dos dentes;
4.2 Preparo dos dentes para o experimento;
4.3 Tratamento clareador e restaurador;
4.4 Teste de resistência de união – microtração;
4.5 Análise do tipo de fratura ao MEV; e
4.6 Análise estatística dos resultados.
4.1 OBTENÇÃO E SELEÇÃO DOS DENTES
Para a execução deste estudo selecionaram-se 20 pré-molares humanos
superiores hígidos, livres de cárie e sem nenhuma restauração, extraídos por razões
ortodônticas. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade
Federal de Santa Catarina (ANEXO A), os voluntários foram examinados e selecionados na
Clínica Odontológica I do Departamento de Estomatologia do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Os voluntários ou seus responsáveis foram informados detalhadamente e
esclarecidos acerca da pesquisa. Receberam e assinaram o Termo de Doação do Órgão
Dental (ANEXO B), atendendo à Resolução n
o
196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (Brasília, DF, Brasil), no qual o pesquisador se
comprometeu a utilizar os dados coletados exclusivamente em trabalhos científicos.
Os dentes indicados para extração foram selecionados com dimensões coronais
similares em altura e diâmetro e, sob exame clínico, apresentaram-se sem fraturas, trincas,
doença periodontal ou qualquer anomalia de desenvolvimento. Os pacientes, acompanhados
95
por um período de 45 dias após a realização do procedimento cirúrgico, continuaram a ser
atendidos nas disciplinas de Ortodontia do Departamento de Estomatologia da UFSC.
Imediatamente à extração dental, os dentes foram limpos de todo tecido
gengival e periodontal, com lâminas de bisturi número 12 (Maersk Medical Ltd., Sheffield, UK,
Reino Unido, lote 0901) montadas em cabo de bisturi (Golgran, São Paulo, SP, Brasil), e
raspados com curetas periodontais (Newmar, São Paulo, SP, Brasil) (FIG. 1). Antes da
armazenagem, os dentes foram novamente examinados (FIG. 2) com lupa de aumento, a fim
de descartar os que apresentavam fissuras ou qualquer outra deficiência estrutural.
Recipientes plásticos contendo timol a 0,2%, fechados hermeticamente, receberam os dentes
por 7 dias e foram identificados externamente com as iniciais do nome e a idade de cada
paciente, acrescida a data do respectivo procedimento cirúrgico. Posteriormente, os elementos
dentais foram armazenados em água corrente, por um período não superior a 60 dias antes
do início dos procedimentos experimentais.
Figura 1 – Raspagem do tecido gengival do dente extraído com cureta periodontal.
96
Figura 2 – Novo exame dos pré-molares superiores extraídos após a raspagem do tecido periodontal.
4.2 PREPARO DOS DENTES PARA O EXPERIMENTO
Antes dos preparos cavitários, os pré-molares foram radiografados a fim de se
observar a localização da profundidade média da dentina, em cada elemento (FIG. 3). Em
seguida os dentes foram incluídos em cera utilidade (Wilson, Polidental Indústria e Comércio
Ltda., Cotia, SP, Lote 14144) contida no interior de cilindros de PVC com dimensões de 2,5 cm
de diâmetro por 2 cm de altura, até 2 mm aquém da junção amelocementária (FIG. 4), com o
objetivo de facilitar sua manipulação durante os experimentos. A fim de reproduzir-se o
ambiente úmido do interior da cavidade bucal, os dentes foram inseridos individualmente em
cilindros plásticos e armazenados em recipientes plásticos maiores no interior de uma estufa a
37 ºC. Os recipientes foram fechados, e os dentes mantidos úmidos com guardanapos de
papel umedecidos com água destilada para evitar o risco de desidratação dental.
97
Figura 3. Radiografias periapicais realizadas antes do preparo cavitário.
Figura 4-A. Pré-molar limpo, pronto para ser fixado na cera utilidade contida no interior do cilindro
de PVC.
B. Inserção da porção radicular do dente na cera utilidade.
C. Vista aproximada do elemento dental inserido a cerca de 2 mm aquém da junção
amelocementária.
98
A face oclusal de cada pré-molar foi instrumentada até a confecção de uma
caixa oclusal (classe I) com máxima extensão nos sentidos mésio-distal e vestibulolingual,
terminando em profundidade de dentina média (FIG. 5). Para tanto, utilizou-se uma ponta
diamantada n
o
3131 (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil, Lote 3851/1205), em alta rotação
(ponta MRS 400, Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil). Realizaram-se o acabamento e o
polimento do preparo cavitário com o mesmo formato de ponta diamantada (FIG. 6), apenas
com granulação mais fina (pontas diamantadas 3131F e 3131FF), adaptadas em contra-
ângulo (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil).
99
Figura 5-A. Diagrama do preparo cavitário em corte longitudinal, no sentido vestibulolingual, com a
ponta diamantada nº 3131, em dentina de profundidade média.
B. Diagrama mostrando a forma de contorno da cavidade (vista oclusal).
C. Foto da execução do preparo cavitário, por vista proximal, com a ponta diamantada nº 3131, em
dentina de profundidade média.
D. Foto do preparo cavitário do tipo classe I (vista oclusal).
100
Figura 6. Pontas diamantadas com o mesmo formato, com três granulometrias diferentes, utilizadas no
preparo, acabamento e polimento da cavidade.
Da esquerda para direita: nº 3131, 3131F e 3131FF.
Dividiram-se aleatoriamente os dentes preparados em 4 grupos de 5 unidades
cada – grupo controle 1 (C1), sem condicionamento ácido prévio e sem tratamento clareador;
grupo controle 2 (C2), sem condicionamento ácido prévio e com clareamento intracoronário
por 21 dias; grupo experimental 1 (E1), com condicionamento ácido prévio por 15 s e
clareamento intracoronário por 21 dias; e, por fim, grupo experimental 2 (E2), com
condicionamento ácido prévio de 30 s e clareamento intracoronário por 21 dias.
A distribuição dos grupos, suas denominações e os diferentes tempos de
condicionamento ácido prévio estão listados no Quadro 1.
101
Quadro 1 – Distribuição dos grupos, suas denominações, números de espécimes e respectivos tempos de condicionamento ácido.
n – número de dentes; C1 – grupo controle 1; C2 – grupo controle 2; E1 – grupo experimental 1; E2 – grupo experimental 2.
1
Peróxido de hidrogênio a 30% (Dermus Farmácia de Manipulação Ltda., Florianópolis, SC, Brasil)
2
Perborato de sódio (Dermus Farmácia de Manipulação Ltda., Florianópolis, SC, Brasil)
3
Adper Single Bond 2 (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA)
4
Filtek Supreme (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA)
Grupo (n)
Denominação
N
o
de
filetes
Tempo de
condicionamento
ácido prévio
Agente
clareador
Sistema
adesivo
Resina
composta
Controle 1 (5)
C1
50
Sem
condicionamento
Sem
clareamento
Adper Single
Bond 2
3
Filtek Supreme
4
Controle 2 (5)
C2
46
Sem
condicionamento
PH
1
a 30% +
PS
2
Adper Single
Bond 2
3
Filtek Supreme
4
Experimental 1 (4)
E1
45
Condicionamento
por 15 s
PH
1
a 30% +
PS
2
Adper Single
Bond 2
3
Filtek Supreme
4
Experimental 2 (5)
E2
45
Condicionamento
por 30 s
PH
1
a 30% +
PS
2
Adper Single
Bond 2
3
Filtek Supreme
4
102
4.3 TRATAMENTO CLAREADOR E RESTAURADOR
4.3.1 Grupo Controle 1
No grupo C1, os 5 dentes tiveram os preparos cavitários executados como descrito
anteriormente, porém não foram realizados condicionamento ácido na dentina nem tratamento
clareador intracoronário. Para fins de padronização com os outros grupos, apenas o esmalte do
ângulo cavossuperficial recebeu condicionamento com ácido fosfórico a 35% (gel condicionador
Scotchbond, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA, lote 5ET) durante 30 s (FIG. 7). O gel foi lavado com spray
ar/água durante 30 s e, posteriormente, o esmalte foi seco com jatos de ar, até que uma aparência
branco-opaca fosse obtida. A cavidade preparada recebeu uma bolinha de algodão embebida em
água destilada e foi selada provisoriamente com tampão de resina composta de nanopartículas
Filtek Supreme (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA, lote 7EF) (FIG. 8).
O tampão constituiu-se de dois incrementos e cada um deles foi fotoativado por 40 s
(Fotopolimerizador LED Elipar Freeligth 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA, lote 227519). Novamente,
como forma de padronizar o presente estudo, aplicou-se uma camada do sistema adesivo (Adper
Single Bond 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA, lote 6FT) nas margens do tampão de resina composta
com o auxílio de um microaplicador descartável (Microbrush Corporation, Gratton, WI, EUA, lote
001/07), que foi seca com jatos de ar por 2 s a 5 s e fotoativada por 20 s (FIG. 8-C). Sete dias
depois, a restauração provisória foi removida com uma ponta diamantada esférica n
o
1012 (KG
Sorensen, Barueri, SP, Brasil, lote 3851/1205), montada em alta rotação (FIG. 9), e a bolinha de
algodão foi retirada. Esse curativo de demora, “controle”, foi substituído a cada 7 dias, totalizando
21 dias, repetindo-se os mesmos passos descritos acima. Durante os intervalos de troca, os dentes
permaneceram em estufa a 37 ºC, em recipientes plásticos fechados, umidificados com água
destilada, para evitar a desidratação do elemento dental.
103
Figura 7. Condicionamento ácido nas margens do esmalte do ângulo cavossuperficial, com ácido fosfórico a
35%, por 30 s.
Figura 8-A. Diagrama do curativo de demora com bolinha de algodão e água destilada, selado com resina
composta, do grupo C1, em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual.
B. Foto do dente com curativo controle (vista oclusal).
C. Selamento com adesivo nas margens da restauração provisória de resina composta.
104
Figura 9. Remoção da restauração provisória de resina composta com uma ponta diamantada esférica.
No 21º dia, removidas as restaurações provisórias, os preparos cavitários receberam
uma pasta com hidróxido de cálcio e água destilada (FIG. 10), de consistência regular (Hidróxido de
Cálcio PA, Odontopharma Indústria e Comércio Ltda., Porto Alegre, RS, Brasil, lote 164), com o
objetivo de padronizar os grupos. O procedimento teve como finalidade neutralizar o meio (KEHOE,
1987; TRONSTAD et al., 1981) após a aplicação do agente clareador. Porém, no grupo C1, a única
função desse passo foi a de padronizá-lo em relação aos outros grupos do estudo. Os preparos
foram selados provisoriamente, da mesma forma anteriormente descrita.
105
Figura 10-A. Cavidade classe I preenchida com uma pasta de hidróxido de cálcio e água destilada.
B. Selamento provisório da cavidade com um tampão de resina composta.
Removeu-se a restauração temporária após 7 dias, com alta rotação (FIG. 9), e a pasta
de hidróxido de cálcio foi retirada com spray ar/água. Os dentes receberam restauração definitiva
em resina composta. Para isso, as cavidades foram condicionadas com ácido fosfórico a 35% por 30
s no esmalte e por 15 s na dentina, conforme recomendações do fabricante, lavadas com spray
ar/água durante 30 s e secas por 2 s a 5 s, para obter-se uma superfície dentinária levemente
umedecida por água. Com aplicador descartável, foram postas na cavidade preparada duas
camadas consecutivas de adesivo, secas com ar por 2 s e fotopolimerizadas com a mesma unidade
fotoativadora utilizada nos procedimentos anteriores (FIG. 11). Finalizada a aplicação do sistema
adesivo, inseriram-se no interior da cavidade preparada 5 incrementos de resina composta de
nanopartículas, com no máximo 2 mm de espessura cada, que foram polimerizados por 40 s,
constituindo-se dessa forma a restauração definitiva deste grupo (FIG. 12).
106
Figura 11-A. Condicionamento com ácido fosfórico a 35%, por 30 s no esmalte e 15 s na dentina.
B. Após lavagem com spray ar/água e secagem, foi aplicado o sistema adesivo com um pincel descartável.
C. Fotoativação do sistema adesivo.
Figura 12-A. Inserção dos incrementos de resina composta na cavidade.
B. Diagrama da cavidade, em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual, com os incrementos de
resina composta da restauração definitiva.
107
4.3.2 Grupo Controle 2
Os 5 dentes do grupo controle 2 (C2) receberam tratamento clareador intracoronário,
de forma mediata, por 21 dias, com trocas de curativos a cada 7 dias (FIG. 13). Com o preparo
cavitário realizado – antes da aplicação do agente clareador –, somente a porção de esmalte
localizada na parte externa do ângulo cavossuperficial foi condicionada com ácido fosfórico a 35%
durante 30 s (FIG. 7), lavada com spray ar/água durante 30 s e seca com jatos de ar, até que se
constatasse uma aparência de esmalte opaco e esbranquiçado.
Uma pasta de consistência regular formada por mistura de 2 gotas de peróxido de
hidrogênio a 30% (Dermus Farmácia de Manipulação Ltda., Florianópolis, SC, Brasil) com 1 grama
de perborato de sódio (Dermus Farmácia de Manipulação Ltda., Florianópolis, SC, Brasil) foi
preparada imediatamente antes do uso. Essa pasta foi comprimida no interior da cavidade
preparada com o auxílio de uma bolinha de algodão seca, sendo removida a porção superior, a fim
de possibilitar espaço para a restauração provisória (FIG. 13-A). A resina composta nanoparticulada
Filtek Supreme foi depositada sobre a pasta clareadora, de modo a selar o dente, em forma de um
tampão, e, após isso, fotoativada por 40 s. Confeccionada a restauração provisória, uma camada
do sistema adesivo foi aplicada com o auxílio de um pincel descartável nas margens da restauração,
seca com jato de ar por 2 s a 5 s e fotoativada por 20 s, com o objetivo de promover um melhor
selamento, por ocasião da realização do clareamento intracoronário (FIG. 13-B). Durante o tempo
de espera entre as trocas de curativos, os dentes estiveram armazenados novamente na estufa a
37ºC, durante 7 dias, em recipientes plásticos fechados e umidificados com água destilada, para que
houvesse interação entre os agentes clareadores e a estrutura dental.
108
Figura 13-A. Pasta de peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de sódio inserida no interior da cavidade.
B. Selamento da restauração provisória com resina composta e sistema adesivo nas margens.
C. Diagrama, em corte longitudinal proximal, no sentido vestibulolingual, do dente selado
provisoriamente com resina composta, contendo o curativo clareador de demora.
Efetuaram-se as substituições do curativo de demora semanalmente. Passados 7 dias,
removeu-se a restauração com uma ponta diamantada esférica nº 1012, montada em alta rotação
(FIG. 9), e o curativo de demora foi retirado através de spray ar/água. O condicionamento com
ácido fosfórico a 35% foi reaplicado na porção de esmalte localizada na parte externa do ângulo
cavossuperficial como descrito anteriormente (FIG. 7). Preparou-se nova pasta de peróxido de
hidrogênio e perborato de sódio, recolocada na cavidade preparada, e o dente foi selado com
resina composta nanoparticulada Filtek Supreme. O sistema adesivo foi aplicado nas margens da
restauração provisória, como o descrito acima para o curativo de demora, e permaneceu por mais 7
109
dias (FIG. 13). Ao final desse período, a terceira e última substituição de curativo realizou-se sempre
pelo mesmo operador, da maneira atrás descrita, resultando em um tempo total de tratamento
clareador intracoronário de 21 dias.
No 21º dia de tratamento clareador, os dentes tiveram as restaurações provisórias
removidas (FIG. 9), e os preparos cavitários receberam uma pasta com hidróxido de cálcio e água
destilada, de consistência regular, com o objetivo de neutralizar o meio (KEHOE, 1987; TRONSTAD
et al., 1981). Foram selados com a mesma resina composta, como explicitado no grupo C1 (FIG. 10).
A restauração provisória foi removida após 7 dias, em alta rotação (FIG. 9), e a pasta
de hidróxido de cálcio foi eliminada com spray ar/água. Os dentes do grupo controle receberam
restauração definitiva em resina composta. As cavidades foram condicionadas com ácido fosfórico a
35% durante 30 s no esmalte e 15 s na dentina (FIG. 11), conforme as recomendações do
fabricante, lavadas com spray ar/água durante 30 s e secas por 2 s a 5 s, com a finalidade de
conseguir-se uma superfície dentinária levemente umedecida por água. Usado um aplicador
descartável, colocaram-se na cavidade preparada duas camadas consecutivas de adesivo, secas
com ar por 2 s e fotoativadas (FIG. 11) com a mesma unidade fotoativadora utilizada nos
procedimentos anteriores. Concluída a aplicação do sistema adesivo, inseriram-se no interior da
cavidade preparada 5 incrementos de resina composta de nanopartículas, com no máximo 2 mm de
espessura cada, e fotoativou-se cada um por 40 s, constituindo-se dessa maneira a restauração
definitiva (FIG. 12).
4.3.3 Grupo Experimental 1
Os 5 dentes constituintes do grupo Experimental 1 (E1) tiveram as cavidades
preparadas de forma semelhante à do grupo C1 e C2 (FIG. 5), condicionadas com ácido fosfórico a
35% durante 30 s no esmalte cavossuperficial e 15 s na dentina (FIG. 14), lavadas com spray
ar/água por 30 s, e, como no grupo C2, receberam curativo de demora com pasta de consistência
110
regular formada pela mistura de 2 gotas de peróxido de hidrogênio a 30% com 1 g de perborato
de sódio, que foi preparada imediatamente antes do uso e comprimida no interior da cavidade
preparada (FIG. 13-A) com o auxílio de uma bolinha de algodão seca. Removida a porção superior
da pasta clareadora, possibilitou-se a abertura de espaço para a restauração provisória com resina
composta de nanopartículas, em forma de um tampão formado por dois incrementos, que foram
fotoativados um a um por 40 s. Efetuada a confecção da restauração provisória, uma camada do
sistema adesivo foi aplicada com o auxílio de um aplicador descartável nas margens da restauração,
seca com jato de ar por 2 s a 5 s e fotoativada por 20 s, com o objetivo de promover melhor
selamento durante a realização do clareamento intracoronário (FIG. 13-B). Os curativos com agente
clareador foram trocados semanalmente e restaurados provisoriamente com a mesma resina
composta nanoparticulada utilizada em todo o experimento, em um tempo total de clareamento de
21 dias. Superado esse período, assim como nos grupos C1 e C2, uma pasta de hidróxido de cálcio
e água destilada de consistência regular foi aplicada como curativo de demora por 7 dias (FIG. 10),
com o intuito de alcalinizar o meio (KEHOE, 1987; TRONSTAD et al., 1981). Ao final desse período,
realizou-se a restauração definitiva, como se expôs nos grupos C1 e C2 (FIG. 11 e 12).
Figura 14 – Condicionamento ácido do esmalte e da dentina.
111
4.3.4 Grupo Experimental 2
Neste grupo de dentes, executaram-se os preparos oclusais da mesma maneira que nos
grupos C1, C2 e E1 (FIG. 5). As cavidades foram condicionadas com ácido fosfórico a 35% por 30 s
no esmalte e na dentina, previamente ao tratamento clareador (FIG. 13) e lavados com spray
ar/água por 30 s. As cavidades preparadas receberam tratamento clareador intracoronário com
uma pasta de consistência regular obtida pela mistura de 2 gotas de peróxido de hidrogênio a 30%
com 1 g de perborato de sódio, preparada imediatamente antes do uso. Essa mistura foi comprimida
no interior da cavidade, respeitando-se o espaço na porção oclusal para a confecção das
restaurações provisórias com um tampão de resina composta nanoparticulada, da mesma forma que
as restaurações provisórias dos grupos C1, C2 e E1 (FIG. 13). O tempo de tratamento e as trocas de
curativo do agente clareador no interior das cavidades preparadas foram idênticos aos do grupo
C2 e do grupo E1, com trocas a cada 7 dias, totalizando 21 dias. Durante a espera entre os
procedimentos, os dentes foram armazenados a 37 ºC em recipientes plásticos fechados umidificados
com água destilada.
No 21º dia de clareamento, as restaurações provisórias foram removidas com uma
ponta diamantada esférica nº 1012, montada em alta rotação (FIG. 9), e removeu-se o curativo de
demora com a utilização de spray ar/água. Com a finalidade de neutralizar o meio, uma pasta
formada por hidróxido de cálcio e água destilada foi inserida nas cavidades preparadas (FIG. 10)
e aí permaneceu por 7 dias, restaurada provisoriamente com a mesma resina composta de
nanopartículas colocada em uso durante todo o experimento. Ultrapassado tal período, assim como
nos grupos C1, C2 e E1, as restaurações provisórias foram removidas (FIG. 9), e a pasta de
hidróxido de cálcio também foi retirada, com spray ar/água, para a confecção da restauração
definitiva. As cavidades foram novamente condicionadas com ácido fosfórico a 35% por 30 s no
esmalte e 15 s na dentina (FIG. 11-A), lavadas com spray ar/água durante 30 s e secas por 2 s a 5
s, com o intuito de conseguir-se chegar a uma superfície dentinária levemente umedecida por água.
Por meio de um aplicador descartável, duas camadas consecutivas de adesivo foram aplicadas no
112
interior das cavidades, secas com ar por 2 s e fotoativadas com a mesma unidade fotoativadora
utilizada nos procedimentos anteriores (FIG. 11-B e C). Finalizada a aplicação do sistema adesivo,
foram inseridos no interior da cavidade preparada 5 incrementos de resina composta de
nanopartículas, como ilustrado na Figura 12, com no máximo 2 mm de espessura cada, e
fotoativados cada um por 40 s, compondo-se assim a restauração definitiva. Os espécimes foram
armazenados em recipientes plásticos fechados e umedecidos com água destilada, em estufa a 37
o
C, durante os períodos de espera entre as trocas de curativo de demora e após a restauração
definitiva dos dentes.
4.4 TESTE DE RESISTÊNCIA DE UNIÃO – MICROTRAÇÃO
4.4.1 Preparo dos dentes para o teste de microtração
Os espécimes, retirados do interior da estufa, foram preparados para o teste de
resistência de união sob microtração após 24 h do término das restaurações.
Os dentes foram removidos dos cilindros de plástico e da cera utilidade para serem
fixados com cera (Horus, Herpo Produtos Dentários Ltda., Petrópolis, RJ, lote 50178) em um
dispositivo de corte para microtração (desenvolvido por Fábio Andretti) (FIG. 15) parafusado no
braço da máquina de cortes (ISOMET 1000, Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) (FIG. 16-B).
113
Figura 15-A e B. Dente fixado com cera no dispositivo de fixação para corte.
O dispositivo consistia de uma peça de metal em forma de “L”, que apresentava
orifícios em todas as faces laterais e inferior. Na porção superior da peça, uma área em baixo
relevo, de forma oval, permitiu espaço suficiente para a plastificação da cera, o que serviu para a
fixação do dente para o corte (FIG. 16-A). Quando parafusada, a peça permitia medir as
dimensões do dente e levá-lo ao encontro do disco de corte (FIG. 16-B) (disco diamantado de dupla
face, 102 mm de diâmetro x 0,3 mm de espessura, Buehler, Lake Bluff, IL, EUA).
Figura 16-A. Dispositivo de fixação para corte.
B. Dispositivo parafusado no braço da máquina de cortes, permitindo a aproximação do disco de corte.
114
Executou-se o primeiro corte dos dentes sobre uma demarcação com caneta hidrocor
localizada na raiz, a 4 mm apicalmente ao limite amelocementário de cada dente (FIG. 17-A). O
dispositivo com o dente fixado foi parafusado no braço da máquina de corte, e o disco diamantado
realizou a secção, sob refrigeração com água, a uma velocidade de 400 r.p.m., com peso de 50 g.
O primeiro corte teve como objetivos remover a raiz dental, que não foi utilizada neste estudo, e
proporcionar acesso à câmara pulpar (FIG. 17).
Figura 17-A. Demarcação na porção radicular para execução do corte com disco diamantado.
B, C, D. Seqüência do corte realizado sob refrigeração com água, até a completa secção da raiz.
115
Figura 18-A. Raiz dental completamente seccionada.
B e C. Após o descarte da porção apical, o remanescente pulpar da parte coronal foi removido com o auxílio
de uma sonda exploradora.
Essa cavidade foi restaurada com resina composta pela técnica do condicionamento
ácido total, com o intuito de reforçar cada elemento dental no momento dos cortes seqüenciais e de
permitir a obtenção de filetes na região do teto da câmara pulpar. Primeiramente, a câmara pulpar
de cada dente foi esvaziada com curetas e sonda exploradora para remover qualquer
remanescente de tecido pulpar (FIG. 18-C). Então, ela foi condicionada com ácido fosfórico a 35%
por 15 s (FIG. 19-A), enxaguada com spray ar/água por 30 s e seca cuidadosamente por 2 s a 5 s.
Duas camadas consecutivas de adesivo foram aplicadas com pincel descartável (FIG. 19-B) e
fotoativadas com o mesmo aparelho usado anteriormente por 20 s (FIG. 19-C). Cada elemento
dental teve sua câmara pulpar preenchida com resina composta de forma incremental, com no
máximo 1 mm de espessura, fotopolimerizados um a um (FIG. 20).
116
Figura 19-A. Condicionamento ácido da dentina no interior da câmara pulpar, por via apical, durante 15 s.
B. Após a lavagem do ácido e leve secagem, o sistema adesivo foi aplicado.
C. Fotoativação do sistema adesivo.
Figura 20-A. Inserção dos incrementos de resina composta no interior da câmara pulpar, por via apical.
B. Fotoativação final da resina composta.
117
4.4.2 Obtenção dos filetes para o teste de microtração
A coroa de cada dente veio a ser novamente fixada com cera no dispositivo de corte,
de modo que a região oclusal ficasse voltada para fora e a porção da raiz seccionada voltada
para o dispositivo (FIG. 21). Terminada a fixação com parafusos no braço da máquina de corte,
iniciou-se a seqüência de cortes para a obtenção dos filetes (palitos), conforme descrito por Arcari
(2005):
a) a coroa dental foi posicionada com a face vestibular voltada para o disco de corte.
A máquina de cortes foi zerada (FIG. 22-A e B);
b) esse conjunto foi deslocado para a direita, até o final da face palatina, onde pôde
ser mensurada e registrada a distância vestibulopalatal (FIG. 22-C);
c) a partir desse momento, o conjunto dente/plataforma foi deslocado para a
realização dos primeiros cortes – primeiro, na face vestibular e, depois, na face
palatina, até que se conseguisse a total remoção de esmalte (FIG. 23). O restante da
coroa foi deixado para a obtenção de 4 a 5 fatias de 0,6 mm de espessura;
d) o dispositivo de fixação para corte foi desparafusado e reposicionado em 90º,
deixando a superfície mesial em contato com o disco de corte. A máquina, novamente
zerada, deslocou-se para a face distal, onde se registrou a dimensão mésio-distal da
coroa, similar ao descrito no item b (FIG. 24-A e B);
e) dois cortes foram realizados para remover o esmalte nas faces mesial e distal, como
no item c (FIG. 24-C);
f) a cada 1,1 mm aproximadamente, realizaram-se cortes paralelos entre si, para a
obtenção de 4 fatias de distal para mesial (FIG. 25-A);
g) imediatamente antes dos outros cortes, uma pequena porção de cera foi plastificada
e inserida entre as fatias, com o objetivo de estabilizar os filetes durante o corte
(FIG. 25-B);
118
h) o dispositivo retornou à posição anterior de 90º, e outros cortes, perpendiculares aos
primeiros e paralelos entre si, foram realizados também a cada 1 mm de distância,
formando filetes de aproximadamente 0,6 mm
x 0,6 mm (FIG. 26); e
i) o dispositivo, reposicionado mediante o aparafusamento em sua base, possibilitou
que o disco cortasse exatamente na base da dentina, ou seja, paralelo ao teto da
câmara pulpar, na base dos filetes. Nessa ocasião, eles se soltaram do remanescente
e foram coletados em recipiente plástico com água destilada.
Os referidos filetes foram examinados (FIG. 27) e mensurados (FIG. 28) com
paquímetro eletrônico digital (modelo 727, Starrett, Itu, SP, Brasil). Os espécimes com suspeita de
falhas ou fora dos padrões preestabelecidos foram descartados. As medidas de cada filete foram
registradas para posterior cálculo da resistência de união.
Figura 21-A. Coroa fixada com cera no reservatório do dispositivo para corte.
B. Vista aproximada do dente fixado pronto para os cortes seqüenciais, com a face oclusal
voltada para cima.
119
Figura 22-A. Posicionamento do disco de corte na face vestibular.
B. Ajuste em zero da máquina de cortes.
C. Disco posicionado na região palatina para a medição da distância vestibulolingual.
Figura 23. Primeiro corte realizado próximo à face vestibular para a eliminação do esmalte vestibular. O
segundo corte tem por finalidade eliminar o esmalte palatino.
120
Figura 24-A. Disco posicionado próximo à face mesial, onde a máquina de cortes foi zerada.
B. Posicionamento do disco de cortes próximo à face distal para mensuração da distância mésio-distal.
C. Terceiro e quarto cortes realizados com a finalidade de eliminar o esmalte das faces mesial e distal.
Figura 25-A. Cortes seqüenciais paralelos aos terceiro e quarto cortes, no sentido mésio-distal.
B. Plastificação de cera nos espaços dos cortes realizados anteriormente.
121
Figura 26. Oitavo, nono e décimo cortes realizados perpendicularmente aos anteriores, dando forma a 16
filetes.
Figura 27. Filetes compostos de resina composta e dentina.
122
Figura 28. Mensuração do filete, próximo à região da interface.
4.4.3 Teste de resistência de união por microtração
Colaram-se os filetes (FIG. 29), em suas extremidades, com um adesivo em gel à base
de cianocrilato (SuperBonder, Henkel Loctite Adesivos Ltda., Itapevi, SP, Brasil, lote DBA) a um
dispositivo de microtração (dispositivo de Geraldeli para microtração) (PERDIGÃO et al., 2002)
adaptado a uma máquina de ensaios universal (modelo 4444, Instron Corp., Canton, MA, EUA) do
Laboratório de Materiais Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina (FIG. 30). O teste
processou-se até a obtenção da fratura a uma velocidade de travessa constante de 0,5 mm/min. A
tensão de ruptura expressou-se em quilonewtons (kN). Os valores mensurados foram convertidos para
MPa, sabendo-se que 1 kN é igual a 1.000 Newtons, e a tensão corresponde à razão entre força
(N) e área (mm²), o que passou a designar o valor de resistência de união de cada amostra testada.
123
Figura 29-A. Dispositivo de Geraldeli para microtração.
B. Inserção do filete na canaleta do dispositivo de Geraldeli, para a colagem das extremidades com cola de
cianocrilato.
Figura 30-A. Filete de resina composta e dentina, fixado ao dispositivo de Geraldeli, adaptado à máquina
de ensaios universal para microtração.
B. Filete fraturado após a aplicação da carga de tração.
124
4.5 ANÁLISE DO TIPO DE FRATURA AO MEV
Padrões do sistema adesivo, resina composta e dentina foram confeccionados para
facilitar sua visualização ao MEV. Utilizou-se uma matriz metálica bipartida, de aço inoxidável, para
a construção dos padrões de resina composta e adesivo, com dimensões internas de 20 mm de
comprimento, 1 mm de largura e 1 mm de profundidade. As duas metades mantiveram-se em
posição por parafusos que se encontravam com uma base metálica abaixo (FIG. 31). Obteve-se o
padrão de resina composta pela inserção de incrementos no interior do nicho da matriz e pela
posterior fotoativação com o mesmo equipamento utilizado anteriormente na pesquisa (FIG. 32). O
padrão de adesivo foi formado despejando-se no interior da matriz metálica quantidade suficiente
para completá-la; a seguir, foi igualmente fotoativado (FIG. 33). Uma porção de dentina foi
seccionada na forma de palito, com secção transversal de 1 mm
2
. Todas essas amostras foram
submetidas ao teste de microtração e posteriormente levadas ao MEV (FIG. 34 a 38).
Figura 31-A e B. Diferentes vistas da matriz metálica bipartida. As setas indicam o nicho onde os materiais
devem ser inseridos. C. Vista aproximada do nicho da matriz metálica bipartida.
125
Figura 32-A. Inserção da resina composta no interior do nicho da matriz metálica bipartida.
B. Filete de resina composta após a fotoativação.
Figura 33-A. Inserção do sistema adesivo no interior do nicho da matriz metálica bipartida.
B. Filete de adesivo após a fotoativação.
126
Figura 34. Fotomicrografia do topo do filete fraturado de resina composta (Filtek Supreme).
Figura 35. Fotomicrografia em maior aumento do filete fraturado de resina composta (Filtek Supreme).
127
Figura 36. Fotomicrografia do topo do filete de adesivo (Single Bond 2).
Figura 37. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete de adesivo (Single Bond 2).
128
Figura 38. Vista aproximada do topo do filete de dentina.
Com o intuito de verificar-se o tipo de fratura após o teste de microtração ao
microscópio eletrônico de varredura (Philips XL-30, Philips Eletric Corp., Eindhoven, Holanda), todas
as amostras (filetes) foram montadas em porta-amostras e recobertas metalicamente com ouro-
paládio (SCD 005, Bal-Tec, Balzers, Liechtenstein).
As fraturas encontradas receberam classificação conforme a de Hashimoto et al. (2002)
(FIG. 39), após modificação:
a) falha coesiva na resina composta;
b) falha coesiva no adesivo e/ou camada híbrida;
c) falha coesiva na dentina; e
d) falha mista (associações do tipo A e B, B e C, ou A, B e C).
129
Figura 39. Desenho esquemático representativo dos tipos de falha durante o teste de resistência de união, a
partir da classificação de Hashimoto et al. (2002).
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS
Para comparação entre os grupos, utilizou-se a análise de variância a um critério
(ANOVA), segundo delineamento inteiramente ao acaso. O teste F foi utilizado para verificar
diferenças entre os grupos, e o teste de Tukey fez-se necessário para detalhar a análise,
comparando-se as médias duas a duas em cada grupo, a fim de detectarem-se quais grupos
diferiam entre si. Em todos os testes estatísticos, considerou-se diferença significativa para valores de
p 0,05 (ou seja, nível de significância de no máximo 5%).
130
5 RESULTADOS
5.1 RESISTÊNCIA DE UNIÃO À MICROTRAÇÃO
Findo o teste de resistência de união, apenas os filetes que fraturaram na interface
adesiva foram considerados na análise estatística. Os filetes fraturados e classificados como tipo A
(fratura coesiva em resina composta), com presença de cola na interface (adesivo de cianocrilato) ou
contendo esmalte remanescente, foram eliminados do estudo por não permitirem a real mensuração
da resistência de união (TAB. 1).
Tabela 1. Número de filetes eliminados em cada grupo. C1 – grupo controle 1; C2 – grupo
controle 2; E1 – grupo experimental 1; E2 – grupo experimental 2; A – fratura coesiva em
resina composta; C – fratura coesiva em dentina.
GRUPO
Tipo de fratura
A C
Cola na
interface
Esmalte na
interface
C1
8
-
-
-
C2
3
-
-
-
E1
6
-
-
-
E2
1
-
-
-
Total
18
0
0
0
Os dados obtidos como resultado do teste de resistência de união sob microtração da
resina composta à dentina, após clareamento intracoronário por 21 dias, com diferentes tempos de
condicionamento ácido prévio, juntamente com a análise estatística descritiva, estão expostos na
Tabela 2.
131
Tabela 2. Resultados de resistência de união à microtração da resina composta à dentina e análise estatística descritiva (média em MPa,
desvio padrão, coeficiente de variação, intervalo de confiança de 95%, limite inferior e limite superior, e valores mínimo e máximo).
Grupos
Amostra
Média
Desvio padrão
CV%
Intervalo de 95%
Mínimo
Máximo
LI
LS
C1
50
49,52
6,48
13,09
41,47
57,57
41,96
59,00
C2
46
40,39
8,04
19,91
30,41
50,37
33,83
53,54
E1
45
39,74
14,14
35,58
17,24
62,24
25,90
58,90
E2
45
24,87
9,67
38,88
12,86
36,88
15,18
36,71
132
Nota-se, pela Tabela 2, que o grupo C1 apresentou a maior média (49,52) e o
maior valor de tensão (59,00). Entretanto, é importante destacar que os grupos experimentais
(E1 e E2) apresentaram variabilidade muito grande (coeficiente de variação) em relação aos
demais. Outro ponto que se destaca é a baixa média apresentada pelo grupo E2. Porém,
somente com a apreciação dos dados não se pode afirmar se esse valor é diferente
estatisticamente das médias dos demais grupos.
As médias em megapascals da resistência de união sob microtração também
estão ilustradas na forma de um gráfico, na Figura 40.
Figura 40. Médias (MPa) da resistência de união à microtração dos grupos C1, C2, E1 e E2.
Para verificar possíveis valores discrepantes, construiu-se o gráfico de caixa
(box-plot), apresentado na Figura 41.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
49,52
40,39
39,74
24,87
Experimental 1
Experimental 2
Controle 1
Controle 2
133
Mediana
P25-P75
Valores discrepantes
c1 c2 e1 e2
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Figura 41. Gráfico de dispersão (box-plot) dos resultados para todos os grupos.
Analisada a Figura 41, nota-se que os grupos C1 e C2 apresentaram
variabilidade inferior aos grupos E1 e E2, como detectado por meio do coeficiente de
variação. Contudo, é importante notar que o grupo C2 apresentou valor discrepante, ou seja,
um dente desse grupo mostrou valor superior aos outros desse mesmo grupo.
Ainda assim, para avaliar as possíveis diferenças estatísticas, procedeu-se à
Análise de Variância (ANOVA), o que permitiu encontrar o valor do teste F = 5,57 (p-valor =
0,009). Como o p-valor se apresentou inferior a 5%, pode-se concluir que existe diferença
estatística entre as médias dos grupos. Entretanto, para verificar quais as médias que diferem
entre si, procedeu-se ao teste Tukey, e seus resultados estão apresentados na Tabela 3.
134
Tabela 3. Médias, desvios padrão e resultado do teste de Tukey para comparação entre
os grupos em relação ao valor da tensão em megapascals (MPa).
Grupos
Média DP*
C1
49,526,48 a
C2
40,398,04 ab
E1
39,7414,14 ab
E2
24,879,67 b
Médias seguidas por letras iguais não diferem significativamente (p > 0,05) pelo teste de Tukey.
* DP representa o desvio padrão
Observado o resultado do teste de Tukey, nota-se, ao nível de 5% de
significância, que existe diferença estatística apenas entre as médias dos grupos C1 e E2.
Apesar de as médias dos grupos C2 e E1 serem bastante superiores à média do grupo E2,
não foi possível encontrar diferença estatística, provavelmente devido à grande variabilidade
dos dados no grupo E2.
5.2 TIPOS DE FRATURAS
Os filetes foram observados e analisados sob microscopia eletrônica de
varredura, para classificação do modo de fratura, com base nas informações de Hashimoto et
al. (2002). Os modos de falha estampam-se na Tabela 4.
135
Tabela 4. Classificação dos filetes fraturados de acordo com o modo de falha. Tipo
A – falha coesiva em resina composta; Tipo B – falha coesiva no adesivo ou na
camada híbrida; Tipo C – falha coesiva na dentina; Tipo D – falha mista (associação
de pelo menos duas das anteriores).
GRUPOS
Modos de fratura (MEV)
A B C D
C1
8
-
-
50
C2
3
1
-
45
E1
6
1
-
44
E2
1
-
-
45
Figura 42. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo C1, mostrando fratura
mista (tipo D), que envolveu resina composta (RC), adesivo (A) e camada híbrida (CH).
136
Figura 43. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da Figura 42, evidenciando
a fratura mista que envolveu resina composta (RC), adesivo (A) e camada híbrida (CH).
Figura 44. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo C2, mostrando fratura
mista, que envolveu a camada híbrida (CH), adesivo (A) e resina composta (RC).
137
Figura 45. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo E1, mostrando fratura
mista, envolvendo resina composta (RC) e adesivo (A).
Figura 46. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da Figura 45, classificada
como tipo D (mista), pois envolveu resina composta (RC) e adesivo (A).
138
Figura 47. Fotomicrografia do topo do filete fraturado, pertencente ao grupo E2, com fratura do tipo
D (mista), envolvendo resina composta (RC) e adesivo (A).
Figura 48. Fotomicrografia em maior aumento do topo do filete fraturado da Figura 47, classificado
como tipo D (mista), envolvendo resina composta (RC) e adesivo (A).
139
6 DISCUSSÃO
Este estudo laboratorial buscou, mediante o teste de microtração, medir a força
de união de uma resina composta aderida a uma superfície de dentina condicionada
previamente e clareada. O teste de resistência de união por microtração é muito útil e tem-se
tornado preferencial em todo o mundo, pois proporciona distribuição mais uniforme dos
estresses na união entre resina e dentina, em relação aos testes convencionais, o que resulta
em um número maior de falhas adesivas (NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000; PASHLEY et al.,
1995, 1999; SANO, 2006). Por conseguinte, mostra de forma mais realista a resistência
adesiva de um material a um substrato (SCHREINER et al., 1998). Os testes de união simples,
como cisalhamento e tração, realizados anteriormente obtinham bons resultados quando as
forças de união eram baixas (de 10 MPa a 15 MPa). Ocorre que os sistemas adesivos
melhoraram ao longo dos anos, e tais testes passaram a provocar falhas coesivas, deixando a
interface adesiva intacta. Ao contrário do que se possa pensar, as falhas coesivas não
apontam uniões mais fortes que a resistência da dentina, por exemplo, mas demonstram que
os estresses não são uniformemente distribuídos (PASHLEY et al., 1999). Apesar de os testes
de resistência de união não serem perfeitos, eles possibilitam o desenvolvimento de sistemas e
técnicas adesivas aperfeiçoados. Algumas desvantagens são encontradas, pois a microtração
pode ser tida como uma técnica difícil e laboriosa para a obtenção dos espécimes e posterior
manipulação, haja vista que as amostras são tão diminutas que podem desidratar-se
rapidamente. Ainda mais, o teste requer equipamentos especiais e dificilmente consegue
mensurar adesões menores que 5 MPa (PASHLEY et al., 1995).
Contudo, no presente estudo, a microtração foi escolhida por apresentar
inúmeras vantagens, como a ocorrência de mais falhas adesivas do que coesivas e a
possibilidade de mensurar resistências de união mais altas e de permitir testar áreas muito
pequenas, irregulares e localizações regionais diferenciadas, além de facilitar o exame ao
MEV pelas pequenas dimensões das amostras (CARVALHO et al., 1994; PASHLEY et al.,
140
1995, 1999; SANO et al., 1994; SCHREINER et al., 1998). Uma das evoluções do teste
permitiu variar a forma de confecção dos espécimes, com a obtenção de mais amostras por
dente. Em vez de unidades em forma de ampulheta, cortes paralelos entre si e cortes
perpendiculares aos primeiros originaram amostras em forma de filetes. Essas secções
exercem menor vibração na interface, gerando também menor estresse (GORACCI et al.,
2004; PASHLEY et al., 1999). Além disso, os espécimes em forma de filetes obtêm maiores
valores de adesão em relação aos filetes cujo formato é de ampulheta. Uma possível
explicação seria o estresse gerado pela broca nos espécimes em forma de ampulheta no
momento de sua confecção, o que fragilizaria a adesão (GORACCI et al., 2004).
A relação entre condicionamento ácido prévio e clareamento intracoronário foi
objeto desta pesquisa. No protocolo clareador de dentes não-vitais pela técnica mediata, tem
sido reportada a necessidade de aplicação de ácido fosfórico de 35% a 37% na dentina,
por 30 s, antes da aplicação do agente clareador, com o objetivo de remover a lama
dentinária e abrir os túbulos dentinários (BARATIERI et al., 1993, 1995; BOKSMAN; JORDAN;
SKINNER, 1983; CASEY et al., 1989; GOLDSTEIN, 1987; HALL, 1991; HOWELL, 1980;
McEVOY, 1989; SKINNER, 1983; SWIFT, 1988; WALTON et al., 1983). O preparo cavitário
do tipo classe I, nos dentes do experimento, gerou uma camada de lama dentinária, formada
por dentina pulverizada, principalmente por cortes de fibras colágenas mineralizadas. Ela
invariavelmente se forma durante o preparo do esmalte ou dentina, e sua presença dificulta a
adesão de compósitos (NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000). Observada sob microscopia
eletrônica de varredura, a lama dentinária parece ocluir os túbulos dentinários, aparentando
proporcionar completa impermeabilidade a solventes e soluções. No entanto, essa camada,
quando submetida a tratamento com ácidos, é removida, e a permeabilidade dentinária é
aumentada significativamente (PASHLEY; MICHELICH; KEHL, 1981; PASHLEY et al., 1983).
Considerando que a presença da lama dentinária reduz a permeabilidade da
dentina em 35% (DIPPEL; BORGGREVEN; HOPPENBROUWERS, 1984), muitos estudiosos têm
indicado o condicionamento ácido da dentina como passo pré-operatório para o tratamento
clareador intracoronário mediato, com o objetivo de melhorar a penetração do clareador nos
141
tecidos dentais (BARATIERI et al., 1993, 1995; BOKSMAN; JORDAN; SKINNER, 1983; CASEY
et al., 1989; GOLDSTEIN, 1987; HALL, 1991; HOWELL, 1980; McEVOY, 1989; SWIFT, 1988;
WALTON et al., 1983). Alguns estudos, todavia, mostraram que os agentes clareadores, por si
só, proporcionam um aumento na permeabilidade dental (CARRASCO et al., 2003, 2007;
ROTSTEIN; LEHR; GEDALIA, 1992). O oxigênio, que possui um baixo peso molecular, pode até
movimentar-se lateralmente no esmalte e na dentina, penetrar na estrutura dental e
possibilitar o clareamento (HAYWOOD et al., 1990; McEVOY, 1989). Em razão disso, é
empírica a afirmação de que é indispensável o condicionamento ácido prévio ao clareamento
intracoronário (CASEY et al., 1989; HALL, 1991; TITLEY; TORNECK; SMITH, 1988).
Importa salientar que todos os passos de um tratamento odontológico – seja este
recentemente desenvolvido ou realizado há algum tempo – devem ser estudados, a fim de
entender-se exatamente seu efeito nos tecidos dentais, ou em qualquer outra estrutura.
Contudo, poucos estudos na literatura relacionando condicionamento ácido prévio e
clareamento de dentes não-vitais estão disponíveis (BITTER, 1992; CASEY et al., 1989; HALL,
1991; JOSEY et al., 1996; RUSE et al., 1990; TITLEY; TORNECK; SMITH, 1988; TITLEY et al.,
1988, 1991; TONG et al., 2003; TORNECK et al., 1990; YEH et al., 2005; YURDUKORU;
AKÖREN; ÜNSAL, 2003). Além do mais, todas essas pesquisas realizaram-se tendo somente
esmalte como substrato. Em conseqüência disso, o questionamento que motivou esta pesquisa
foi o seguinte: qual a repercussão do condicionamento ácido aplicado previamente ao
clareamento na adesão de resinas compostas à dentina?
Com a popularização dos tratamentos clareadores, não foram poucos os estudos
que tentaram elucidar os efeitos do clareamento no esmalte e na dentina. Nos experimentos
realizados em esmalte, algumas pesquisas indicam que inúmeros agentes clareadores
provocaram alterações estruturais, como formação de porosidades, redução da microdureza
e dissolução da superfície (BITTER, 1992; JOSEY et al., 1996; PERDIGÃO et al., 1998; PINTO
et al., 2004; SILVA et al., 2005; YEH et al., 2005). Para Bitter (1992), os agentes clareadores
podem ser naturalmente acídicos e promover algum grau de desmineralização do esmalte.
Essas alterações dependem da concentração do clareador (PINTO et al., 2004). Os resultados
142
obtidos in vitro, porém, não podem ser imediatamente transferidos para a realidade clínica.
Justino, Tames e Demarco (2004) comprovaram essa diferença. Realizaram o mesmo
protocolo restaurador com peróxido de carbamida a 10% in vitro e in situ. Nos espécimes
tratados em laboratório, houve diminuição significativa na microdureza do esmalte clareado,
assim como maior perda de cálcio e alterações superficiais mais marcantes em comparação
com o grupo in situ. Isso provavelmente se deve à capacidade remineralizadora da saliva,
que contém cálcio, fósforo e flúor (BASTING et al., 2004; DE FREITAS et al., 2004; JUSTINO;
TAMES; DEMARCO, 2004; PUGH Jr et al., 2005).
Por outro lado, Gultz et al. (1999) não observaram diferenças na morfologia
superficial entre o esmalte humano clareado com peróxido de hidrogênio a 35% e os
espécimes não clareados, e atribuíram esse resultado ao pH neutro dos clareadores
pesquisados. Os agentes clareadores caseiros também não produziram diferenças estatísticas
na rugosidade superficial, microdureza e variação nos níveis de cálcio e fósforo, entre as
amostras de esmalte clareado e não clareado, com armazenamento em saliva artificial
(MURCHISON; CHARLTON; MOORE, 1992; PUGH Jr et al., 2005). Outro estudo afirmou que
a perda mineral ocorrida em dentes bovinos clareados com peróxido de hidrogênio a 30%
não é preocupante, pois a perda de cálcio do elemento dental foi similar àquela ocorrida
quando da ingestão de bebidas ácidas por cerca de 2,5 min (LEE et al., 2006).
Alguns estudos mediram a resistência de união do esmalte condicionado e
clareado posteriormente (JOSEY et al., 1996; TITLEY et al., 1988; TORNECK et al., 1990).
Titley et al. (1988), por exemplo, submeteram o esmalte bovino ao clareamento com peróxido
de hidrogênio a 35% e condicionamento com ácido fosfórico a 37%, em diferentes ordens de
aplicação. Os resultados mostraram que houve diminuição da resistência de união nas
amostras clareadas, independentemente da seqüência de condicionamento. Igual resultado
encontrou-se no trabalho de Torneck et al. (1990), que utilizaram também esmalte bovino e
testes de tração e cisalhamento, como o anterior. No estudo deles, um tempo maior de
imersão no agente clareador provocou maior redução da resistência adesiva, o que se
atribuiu à presença de oxigênio residual nas áreas interprismáticas do esmalte.
143
Posteriormente, Titley et al. (1991) observaram que os prolongamentos de resina (tags)
formados nos espécimes clareados e condicionados mostraram-se malformados, esparsos e
com muitas áreas sem penetração de resina, comparados ao grupo controle; porém, não
foram encontradas diferenças na ordem de condicionamento ácido e clareamento. Os autores
acreditaram ser o oxigênio, presente próximo à interface, o responsável pela inibição da
polimerização e pela formação de porosidades no esmalte (TEIXEIRA et al., 2002; TITLEY et
al., 1991; TORNECK et al., 1990). Além dessas pesquisas, inúmeras outras têm demonstrado
redução da resistência de união do esmalte da ordem de 30% a 57% (BARGHI; GODWIN,
1994; GARCÍA-GODOY et al., 1993; SILVA et al., 2005; STOKES et al., 1992; TEIXEIRA et
al., 2002) e formação deficiente de prolongamentos resinosos, sob clareamento dental
(SUNDFELD et al., 2005).
Já neste estudo, in vitro, a dentina foi o substrato escolhido. Ela difere muito do
esmalte, já que em geral é composta de 50% de minerais, 30% de material orgânico e 20%
de água, mostrando-se um tecido mais orgânico que o esmalte, e naturalmente úmido
(MARSHALL Jr., 1993). Apesar de a adesão à dentina ser um desafio para a dentística, ela é
um substrato fundamental, especialmente por ser a maior responsável pela integridade
estrutural de todo o dente, sustentando o esmalte e o cemento (MARSHALL Jr., 1993;
SPYRIDES et al., 2000; TAM; LIM; KHANNA, 2005). Portanto, é de extrema importância
avaliar a adesão à superfície de dentina pulpar após o clareamento de dentes não-vitais
(ELKHATIB et al., 2003).
Na literatura, têm sido relatadas alterações nas propriedades biomecânicas da
dentina, quando submetida diretamente à ação de clareadores in vitro, incluindo mudanças no
módulo de elasticidade, resistência flexural e diminuição da resistência à fratura (TAM; KUO;
NOROOZI, 2007; TAM, LIM, KHANNA, 2005). A razão pode estar no fato de a dentina
constituir-se num substrato menos mineralizado que o esmalte, possuindo mais matriz orgânica
e, em razão disso, mais facilmente afetada por produtos à base de peróxido de hidrogênio
(SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001). Os agentes clareadores afetam mais
intensamente a porção orgânica da dentina, tornando-a mais solúvel e também provocando
144
desnaturação de proteínas (KAWAMOTO; TSUJIMOTO, 2004; ROTSTEIN; LEHR; GEDALIA,
1992; SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001; TOKO; HISAMITSU, 1993), mas também
se encontraram mudanças na porção inorgânica, representadas por alterações na razão entre
o cálcio e o fósforo presentes na hidroxiapatita de dentes submetidos a diferentes regimes
clareadores (ROTSTEIN et al., 1996). Contudo, Chng, Palamara e Messer (2002) afirmam que
os agentes clareadores fragilizam a dentina em níveis diminutos, e a principal causa de
fratura dental atribuída ao clareamento intracoronário, na verdade, é devida à perda
excessiva de estrutura dental.
Neste estudo, as médias de resistência de união obtidas revelaram que os grupos
controle 1 (49,52 MPa), controle 2 (40,39 MPa) e experimental 1 (39,74 MPa) não
apresentaram diferenças estatísticas significativas entre si. O grupo experimental 2 (24,87
MPa) evidenciou um valor de resistência de união bem abaixo do C1, diferente
estatisticamente.
Um achado interessante deste estudo diz respeito aos valores apresentados pelo
grupo C2. Este foi apenas clareado e apresentou média similar à do grupo C1, que não
recebeu nenhum clareador, ou seja, não apresentou queda na resistência de união.
Corroboram com esse fenômeno os resultados de Arcari (2005), Arcari et al. (2007) e Hilgert
et al. (2006), os quais demonstram que o clareamento intracoronário não influencia na
resistência de união à dentina.
Ao contrário do resultado obtido neste estudo laboratorial, na literatura algumas
pesquisas relataram queda na resistência de união à dentina provocada pelo clareamento
(CADENARO et al., 2006; CHNG; PALAMARA; MESSER, 2002; ELKHATIB et al., 2003;
MIGUEL et al., 2004; SHINOHARA et al., 2005; SPRYDES et al., 2000; TIMPAWAT et al.,
2005; TOKO; HISAMITSU, 1993), assim como maior microinfiltração e pior selamento das
restaurações realizadas após o clareamento (DEMARCO et al., 2001; SHINOHARA;
RODRIGUES; PIMENTA, 2001; TEIXEIRA et al., 2003). As justificativas relatadas nessas
pesquisas são alterações estruturais na dentina submetida ao clareamento, como a alteração
na razão entre os componentes orgânicos e inorgânicos do substrato (CHNG; PALAMARA;
145
MESSER, 2002; KAWAMOTO; TSUJIMOTO, 2004; ROTSTEIN; LEHR; GEDALIA, 1992;
ROTSTEIN et al., 1996; SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001; TAM; KUO; NOROOZI,
2007; TAM; LIM; KHANNA, 2005; TOKO; HISAMITSU, 1993).
Outros atribuíram a queda na resistência de união à característica da dentina,
que, sendo mais permeável, seria responsável por maior difusão do peróxido de hidrogênio
em seu interior (MIGUEL et al., 2004; SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001; SPYRIDES
et al., 2000); assim, esse tecido serviria como reservatório de oxigênio, e este, por sua vez,
agiria inibindo a polimerização dos sistemas adesivos logo após o clareamento (PERDIGÃO et
al., 1998; SPRYDES et al., 2000). Por esse motivo, tem sido recomendada a espera de no
mínimo 7 dias antes dos procedimentos de adesão, para a liberação de todos os resíduos de
oxigênio (BARATIERI et al., 1995; ELKHATIB et al., 2003; SHINOHARA et al., 2005; SPRYDES
et al., 2000; SUNDFELD et al., 2005). Vale dizer que o tempo de espera recomendado varia
de 24 h (CADENARO et al., 2006) a 14 dias (HAYWOOD, 1992; TEIXEIRA et al., 2003;
TIMPAWAT et al., 2005).
Todavia, a maior porosidade da dentina pode ser uma vantagem, pois alguns
pesquisadores afirmam que os resíduos de peróxido de hidrogênio são mais facilmente
liberados, em comparação ao esmalte, deixando rapidamente o substrato (SHINOHARA et
al., 2004, 2005). Outrossim, o resultado encontrado no grupo C2 também pode ser atribuído
à instabilidade do oxigênio, porquanto o agente clareador deixado em contato com a
dentina talvez perca sua efetividade com o tempo (ARCARI, 2005; HILGERT et al., 2006;
MATIS et al., 1999). Logo, o intervalo de 7 dias, em que os dentes receberam curativos de
demora com hidróxido de cálcio, também pode ter contribuído para a eliminação do oxigênio
residual (DEMARCO et al., 2001).
Outra hipótese para o resultado encontrado no grupo C2 diz respeito ao sistema
adesivo utilizado (Single Bond 2, 3M ESPE, EUA), que continha o etanol como solvente, pois
tem sido advogado na literatura que o uso de álcool ou da acetona como solvente do sistema
adesivo pode diminuir os efeitos deletérios do oxigênio na resistência de união por
perseguição e deslocamento da água, que contém o oxigênio residual (BARGHI; GODWIN,
146
1994; KALILI et al., 1991; PERDIGÃO et al., 1998; SUNG et al., 1999). Em contraposição, em
outros estudos isso não se confirmou: os sistemas adesivos com álcool ou acetona não foram
capazes de reverter os efeitos dos agentes clareadores, mesmo ultrapassada 1 semana de
adiamento dos procedimentos restauradores (SHINOHARA; RODRIGUES; PIMENTA, 2001;
SHINOHARA et al., 2004; SPYRIDES et al., 2000).
Uma segunda observação encontrada nos resultados é alusiva à elevada
variabilidade dos dados, principalmente nos grupos experimentais, com coeficientes de
variação que vão desde 13,09%, no grupo C1, até 38,88%, no grupo E2. Tal fato pode ser
explicado pela variação morfológica, estrutural e de composição da dentina, de acordo com
sua localização, o que invariavelmente afeta os resultados da força de união, mesmo quando
se tenta padronizar a profundidade e a confecção dos preparos (CARDOSO; BRAGA;
CARRILHO, 1998; STOKES et al., 1992). Outra questão refere-se à variabilidade oferecida
pelo teste em si, típico de estudos de resistência de união laboratoriais, sendo comum
ocorrerem coeficientes de variação de 30% a 40%, determinando desse modo que dos
múltiplos valores sejam calculados um valor médio e seu desvio padrão (CARDOSO; BRAGA;
CARRILHO, 1998; MARSHALL Jr., 1993; NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000; STOKES et al.,
1992). Provavelmente o condicionamento ácido realizado nos grupos experimentais interferiu
no comportamento da resistência adesiva, oferecendo maior variabilidade justamente nesses
grupos, quando comparados aos grupos C1 e C2.
O grupo E2 (24,87 MPa) apresentou valor de resistência de união bem abaixo
do grupo C1, diferente estatisticamente. Esses resultados sugerem ser a aplicação do
condicionamento ácido por 30 s previamente ao clareamento intracoronário a causa dessa
resistência de união mais baixa. Isso foi encontrado em outros estudos (HASHIMOTO et al.,
2000b, 2002), demonstrativos de que um maior tempo de condicionamento ácido, além do
tempo recomendado pelo fabricante, diminui a resistência de união. Segundo Hashimoto et al.
(2000b, 2002), uma desmineralização mais profunda da dentina intertubular e peritubular
dá-se em função do maior tempo de contato entre o ácido e a dentina. E mais: que os
monômeros resinosos do sistema adesivo têm maior dificuldade de penetrar, alcançar e
147
envolver completamente toda a dentina que foi desmineralizada pelo condicionamento,
durante a formação da camada híbrida.
A durabilidade da adesão entre resina e dentina está provavelmente
relacionada à profundidade de penetração do monômero, ao grau de conversão do
monômero em polímero e à habilidade do polímero de não apenas envolver cada fibrila, mas
também eliminar fendas ou espaços entre a resina e as fibras (NAKABAYASHI; PASHLEY,
2000). Tem sido afirmado que a eliminação ou a diminuição de áreas de dentina
desmineralizada presentes no interior da camada híbrida, não envoltas pelo adesivo, são
importantes para o aumento da longevidade das restaurações, pois tais áreas podem tornar-
se suscetíveis à degradação, afetando a integridade da união entre resina e dentina ao
longo do tempo (HASHIMOTO et al., 2000a). Destarte, é importante observar que, na
realidade, os grupos E1 e E2 tiveram a dentina condicionada por duas vezes, ou seja, antes
do primeiro curativo de demora e no momento da realização da restauração definitiva. Esse
duplo condicionamento pode ter desmineralizado a dentina profundamente, o que dificulta a
formação de uma camada híbrida de qualidade, pois, idealmente, a profundidade da
penetração do monômero na delicada trama tridimensional dos espaços entre as fibras
colágenas deve corresponder à profundidade de desmineralização (NAKABAYASHI;
PASHLEY, 2000). Adicionalmente, o ácido fosfórico pode ter “aberto as portas” da dentina ao
peróxido de hidrogênio. Por ser o oxigênio conhecido inibidor da polimerização, ele talvez
tenha penetrado mais profunda e intimamente na dentina desmineralizada, dificultando a
conversão de monômeros em polímeros no momento da formação da camada híbrida.
Embora o valor de resistência de união do grupo pré-condicionado por 15 s (E1)
em relação ao grupo C1 (não clareado) não tenha apresentado diferença estatística, aquele
foi menor (39,74 MPa e 49,52 MPa respectivamente). Em que pese a interferência do
condicionamento ácido na variabilidade dos dados e o menor valor de resistência de união
observado, é sugerido que o condicionamento ácido prévio seja eliminado do protocolo de
tratamento clareador intracoronário. Em associação a isso, alguns trabalhos mostram que os
próprios agentes clareadores aumentam a permeabilidade dental (CARRASCO et al., 2003,
148
2007; ROTSTEIN; LEHR; GEDALIA, 1992), de tal sorte que esse passo pré-operatório apenas
tomaria maior tempo clínico. Outro estudo laboratorial revelou que a lama dentinária
deixada na câmara pulpar não impediu um clareamento efetivo, comparado ao grupo
condicionado, provavelmente porque os canalículos dentinários, mesmo cheios de detritos,
ainda serviram como canais de passagem para o oxigênio, devido às suas inúmeras
interconexões, que permitem a passagem de fluidos e gazes, mesmo sob a lama dentinária
(CASEY et al., 1989)
Apesar de muitos profissionais realizarem, ao longo dos anos, o condicionamento
com ácido fosfórico previamente ao clareamento dental, a relação entre esses produtos há de
ser mais pesquisada. Não há outros estudos disponíveis na literatura científica acerca do
assunto para comprovar os benefícios ou os efeitos deletérios desse passo operatório na
resistência de união à dentina. Muitas especulações foram feitas a respeito da queda na
resistência adesiva provocada pelo clareamento. Entretanto, de acordo com o presente
estudo, o clareamento não foi o “responsável” pela diminuição na resistência de união, ao
contrário do condicionamento ácido prévio, o qual provocou redução significativa na
qualidade da adesão.
149
7 CONCLUSÃO
Com este estudo, in vitro, obtiveram-se dois achados.
1. O clareamento de dentes não-vitais não diminui de maneira
significativa a resistência de união em relação às amostras não clareadas.
2. O condicionamento com ácido fosfórico a 35% por 30 s previamente
ao tratamento clareador intracoronário diminui significativamente a resistência de união da
resina composta à dentina. Diante da maior variabilidade nos valores de resistência de união
dos grupos pré-condicionados por 15 s e 30 s, recomenda-se que esse passo operatório não
deva constar no protocolo clareador de dentes não-vitais.
150
REFERÊNCIAS
ARCARI, G. M. Avaliação da resistência de união sob teste de microtração de uma resina
composta de nanopartículas à dentina humana após tratamento clareador interno. 2005.
200 f. Tese (Doutorado em Odontologia – opção: Dentística) - Programa de Pós-Graduação
em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ARCARI, G. M. et al. Microtensile bond strength of a nanofilled composite resin to human
dentin after nonvital tooth bleaching. J. Adhes. Dent., New Malden, v. 9, n. 3, p. 333-340,
June 2007.
BARATIERI, L. N. et al. Clareamento dental. São Paulo: Quintessence, 1993.
BARATIERI, L. N. et al. Nonvital tooth bleaching: guidelines for the clinician. Quintessence Int.,
Berlin, v. 26, n. 9, p. 597-608, Sept. 1995.
BARGHI, N.; GODWIN, J. M. Reducing the adverse effect of bleaching on composite-enamel
bond. J. Esthet. Dent., Philadelphia, v. 6, n. 4, p. 157-161, 1994.
BASTING, R. T. et al. Shear bond strength of enamel treated with seven carbamide peroxide
bleaching agents. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 16, n. 4, p. 250-260, 2004.
BITTER, N. C. A scanning electron microscopy study of the effect of bleaching agents on
enamel: a preliminary report. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 67, n. 6, p. 852-855, June 1992.
BOKSMAN, L.; JORDAN, R. E.; SKINNER, D. H. Non-vital bleaching: internal and external.
Austral. Dent. J., Melbourne, v. 28, n. 3, p. 149-152, June 1983.
BRÄNNSTRÖM, M.; NORDENVALL, K. J. The effect of acid etching on enamel, dentin, and the
inner surface of the resin restoration: a scanning electron microscope investigation. J. Dent.
Res., Chicago, v. 56, n. 8, p. 917-923, Aug. 1977.
CADENARO, M. et al. Influence of whitening on the degree of conversion of dental adhesives
on dentin. Eur. J. Oral Sci., Copenhagen, v. 114, n. 3, p. 257-262, June 2006.
CARDOSO, P. E. C.; BRAGA, R. R.; CARRILHO, M. R. O. Evaluation of micro-tensile, shear and
tensile tests determining the bond strength of three adhesive systems. Dent. Mater.,
Copenhagen, v. 14, n. 6, p. 394-398, Nov. 1998.
CARRASCO, L. D. et al. Effect of internal bleaching agents on dentinal permeability of non-
vital teeth: quantitative assessment. Dental Traumatol., Copenhagen, v. 19, n. 2, p. 85-89,
Apr. 2003.
CARRASCO, L. D. et al. Evaluation of dentin permeability after light activated internal dental
bleaching. Dental Traumatol., Copenhagen, v. 23, n. 1, p. 30-34, Feb. 2007.
CARVALHO, R. M. et al. Determinação da resistência adesiva à dentina através de um
dispositivo de microtração. Rev. FOB, Bauru, v. 2, n. 3, p. 77-82, jul./set. 1994.
CASEY, L. J. et al. The use of dentinal etching with endodontic bleaching procedures. J. Endod.,
Chicago, v. 15, n. 11, p. 535-538, Nov. 1989.
151
CAUGHMAN, W. F.; FRAZIER, K. B.; HAYWOOD, V. B. Carbamide peroxide whitening of
nonvital single discolored teeth: Case reports. Quintessence Int., Berlin, v. 30, n. 3, p. 155-
161, Mar. 1999.
CHNG, H. K.; PALAMARA, J. E. A.; MESSER, H. H. Effect of hydrogen peroxide and sodium
perborate on biomechanical properties of human dentin. J. Endod., Chicago, v. 28, n. 2, p. 62-
67, Feb. 2002.
DE FREITAS, P. M. et al. Dentin microhardness during and after whitening treatments.
Quintessence Int., Berlin, v. 35, n. 5, p. 411-417, May 2004.
DEMARCO, F. F. et al. Microleakage in endodontically treated teeth: influence of calcium
hydroxide dressing following bleaching. Int. Endod. J., Oxford, v. 34, n. 7, p. 495-500, Oct.
2001.
DIPPEL, H. W.; BORGGREVEN, J. M. P. M.; HOPPENBROUWERS, P. M. M. Morphology and
permeability of the dentinal smear layer. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 52, n. 5, p. 657-662,
Nov. 1984.
ELKHATIB, H. et al. Surface pH and bond strength of a self-etching primer/adhesive system to
intracoronal dentin after application of hydrogen peroxide bleach with sodium perborate.
Oper. Dent., Seattle, v. 28, n. 5, p. 591-597, Sept./Oct. 2003.
GARCÍA-GODOY, F. et al. Composite resin bond strength after enamel bleaching. Oper.
Dent., Seattle, v. 18, n. 4, p. 144-147, July/Aug. 1993.
GOLDSTEIN, R. E. Bleaching teeth: new materials: new role. J. Am. Dent. Assoc., Chicago,
Special issue, p. 44-E-52-E, Dec. 1987.
GORACCI, C. et al. Influence of substrate, shape, and thickness on microtensile specimens’
structural integrity and their measured bond strengths. Dent. Mater., Copenhagen, v. 20, n. 7,
p. 634-654, Sept. 2004.
GULTZ, J. et al. Two in-office bleaching systems: a scanning electron microscope study.
Compend. Contin. Educ. Dent., Jamesburg, v. 20, n. 10, p. 965-969, Oct. 1999.
HALL, D. A. Should etching be performed as a part of a vital bleaching technique?
Quintessence Int., Berlin, v. 22, n. 2, p. 679-686, Sept. 1991.
HARRINGTON, G. W.; NATKIN, E. External resorption associated with bleaching of pulpless
teeth. J. Endod., Chicago, v. 5, n. 11, p.344-348, Nov. 1979.
HASHIMOTO, M. et al. In vivo degradation of resin-dentin bonds in human over 1 to 3 years.
J. Dent. Res., Chicago, v. 79, n. 6, p. 1385-1391, June 2000a.
HASHIMOTO, M. et al. The effect of hybrid layer thickness on bond strength: demineralized
dentin zone of the hybrid layer. Dent. Mater., Copenhagen, v. 16, n. 6, p. 406-411, Nov.
2000b.
HASHIMOTO, M. et al. Over-etching effects on micro-tensile bond strength and failure
patterns for two dentin bonding systems. J. Dent., Bristol, v. 30, n. 2-3, p. 99-105, Feb./Mar.
2002.
152
HAYWOOD, V. B. et al. Nightguard vital bleaching: effects on enamel surface texture and
diffusion. Quintessence Int., Berlin, v. 21, n. 10, p. 801-804, Oct. 1990.
HAYWOOD, V. B. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and
applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int., Berlin, v. 23, n. 7,
p. 471-488, July 1992.
HATTAB, F. N.; QUDEIMAT, M. A.; AL-RIMAWI, H. S. Dental discoloration: an overview. J.
Esthet. Dent., Hamilton, v. 11, n. 6, p. 291-310, Mar./Apr. 1999.
HILGERT, L. A. et al. Dentin bond strength after intracoronal bleaching. J. Dent. Res., Chicago,
v. 85, sp. iss. A, p. 1322, 2006.
HOWELL, R. A. Bleaching discoloured root filled teeth. Br. Dent. J., London, v. 148, n. 6, p.
159-162, Mar. 1980.
JOSEY, A. L. et al. The effect of a vital bleaching technique on enamel surface morphology
and the bonding of composite resin to enamel. J. Oral Reabil., Oxford, v. 23, n. 4, p. 244-
250, Apr. 1996.
JUSTINO, L. M.; TAMES, D. R.; DEMARCO, F. F. In situ and in vitro effects of bleaching with
carbamide peroxide on human enamel. Oper. Dent., Seattle, v. 29, n. 2, p. 219-225,
Mar./Apr. 2004.
KALILI, T. et al. In vitro toothbrush abrasion and bond strength of bleached enamel. Pract.
Periodontics Aesthet. Dent., New York, v. 3, n. 5, p. 22-24, Aug. 1991.
KAWAMOTO, K.; TSUJIMOTO, Y. Effects of the hydroxyl radical and hydrogen peroxide on
tooth bleaching. J. Endod., Chicago, v. 30, n. 1, p. 45-50, Jan. 2004.
KEHOE, J. C. pH reversal following in vitro bleaching of pulpless teeth. J. Endod., Baltimore, v.
13, n. 1, p. 6-9, Jan. 1987.
LEE, K. H. et al. Mineral loss from bovine enamel by a 30% hydrogen peroxide solution. J.
Oral Reabil., Oxford, v. 33, n. 3, p. 229-233, Mar. 2006.
LEMIEUX, J. J.; TODD, M. J. Simplified bleaching of discolored pulpless teeth. J. Canad. Dent.
Assoc., Toronto, v. 47, n. 11, p. 729-731, Nov. 1981.
MARSHALL Jr., G. W. Dentin: microstructure and characterization. Quintessence Int., Berlin, v.
24, n. 9, p. 606-617, Sept. 1993.
MATIS, B. A. et al. In vivo degradation of bleaching gel used in whitening teeth. J. Am. Dent.
Assoc., Chicago, v. 130, n. 2, p. 227-235, Feb. 1999.
McEVOY, S. A. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth. II. Current
techniques and their clinical application. Quintessence Int., Berlin, v. 20, n. 6, p. 379-384,
June 1989.
MIGUEL, L. C. et al. In situ effect of 10% carbamide peroxide on resin-dentin bond strenghts: a
novel pilot study. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 16, n. 4, p. 235-242, 2004.
153
MONTGOMERY, S. External cervical resorption after bleaching a pulpess tooth. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., St. Louis, v. 57, n. 2, p. 203-206, Feb. 1984.
MURCHISON, D. F.; CHARLTON, D. G.; MOORE, B. K. Carbamide peroxide bleaching: effects
on enamel surface hardness and bonding. Oper. Dent., Seattle, v. 17, n. 5, p. 181-185,
Sept./Oct. 1992.
NAKABAYASHI, N.; PASHLEY D. H. Hibridização dos tecidos dentais duros. São Paulo:
Quintessence, 2000.
NUTTING, E. B.; POE, G. S. Chemical bleaching of discolored endodontically treated teeth.
Dent. Clin. North Am., Philadelphia, p. 655-662, Nov. 1967.
PASHLEY, D. H. et al. The effects of acid etching on the in-vivo permeability of dentine in dog.
Arch. Oral. Biol., Oxford, v. 28, n. 7, p. 555-559, 1983.
PASHLEY, D. H.; MICHELICH, V.; KEHL, T. Dentin permeability: effects of smear layer removal.
J. Phosthet. Dent., Saint Louis, v. 46, n. 5, p. 531-536, Nov. 1981.
PASHLEY D. H. et al. Adhesion testing of dentin bonding agents: a review. Dent. Mater.,
Copenhagen, v. 11, n. 2, p. 117-125, Mar. 1995.
PASHLEY, D. H. et al. The microtensile bond test: a review. J. Adhes. Dent., New Malden, v. 1,
n. 4, p. 299-309, 1999.
PERDIGÃO, J. et al. Ultra-morphological study of the interaction of dental adhesives with
carbamide peroxide-bleached enamel. Am. J. Dent., San Antonio, v. 11, n. 6, p. 291-301,
Dec. 1998.
PERDIGÃO, J. et al. In vivo influence of residual moisture on microtensile bond strengths of
one-bottle adhesives. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 14, n. 1, p. 31-38, 2002.
PINTO, C. F. et al. Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness,
roughness and morphology. Braz. Oral Res., São Paulo, v. 18, n. 4, p. 306-311, Oct./Dec.
2004.
PUGH JR. G. et al. High levels of hydrogen peroxide in overnight tooth-whitening formulas:
effects on enamel and pulp. J. Esteht. Restor. Dent., Hamilton, v. 17, n. 1, p. 40-45, 2005.
ROTSTEIN, I.; LEHR, Z.; GEDALIA, I. Effect of bleaching agents on inorganic components of
human dentin and cementum. J. Endod., Chicago, v. 18, n. 6, p. 290-293, June 1992.
ROTSTEIN, I. et al. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J. Endod.,
Chicago, v. 22, n. 1, p. 23-26, Jan. 1996.
RUSE, N. D. et al. Preliminary surface analysis of etched, bleached, and normal bovine enamel.
J. Dent. Res., Chicago, v. 69, n. 9, p. 1610-1613, Sept. 1990.
SANO, H. et al. Relationship between surface area for adhesion and tensile bond strength:
evaluation of a micro-tensile bond test. Dent. Mater., Copenhagen, v. 10, n. 4, p. 236-240,
July 1994.
154
SANO, H. Microtensile testing, nanoleakage, and biodegradation of resin-dentin bonds. J.
Dent. Res., Chicago, v. 85, n. 1, p. 11-14, Jan. 2006.
SCHREINER, R. F. et al. Microtensile testing of dentin adhesives. Dent. Mater, Copenhagen, v.
14, n. 3, p. 194-201, June 1998.
SHINOHARA, M. S. et al. The effect of nonvital bleaching on the shear bond strength of
composite resin using three adhesive systems. J. Adhes. Dent., New Malden, v. 6, n. 3, p. 205-
209, Autumn 2004.
SHINOHARA, M. S. et al. Shear bond strength evaluation of composite resin on enamel and
dentin after nonvital bleaching. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 17, n. 1, p. 22-29, 2005.
SHINOHARA, M. S.; RODRIGUES, J. A.; PIMENTA, L. A. F. In vitro microleakage of composite
restorations after nonvital bleaching. Quintessence Int., Berlin, v. 32, n. 5, p. 413-417, May
2001.
SILVA, A. P. da et al. Effect of peroxide-based bleaching agents on enamel ultimate tensile
strength. Oper. Dent., Seattle, v. 30, n. 3, p. 318-324, May/June 2005.
SPYRIDES, G. M. et al. Effect of whitening agents on dentin bonding. J. Esthet. Dent.,
Philadelphia, v. 12, n. 5, p. 264-270, 2000.
STOKES, A. N. et al. Effect of peroxide bleaches on resin-enamel bonds. Quintessence Int.,
Berlin, v. 23, n. 11, p. 769-771, Nov. 1992.
SUNDFELD, R. H. et al. Effect of time interval between bleaching and bonding on tag
formation. Bull. Tokyo Dent. Coll., Tokyo, v. 46, n. 1, p. 1-6, May 2005.
SUNG, E. C. et al. Effect of carbamide peroxide bleaching on the shear bond strength of
composite to dental bonding agent enhanced enamel. J. Prosthet. Dent, St. Louis, v. 82, n. 5, p.
595-599, Nov. 1999.
SWIFT, E. J. A method for bleaching discolored vital teeth. Quintessence Int., Berlin, v. 19, n.
9, p. 607-612, Sept. 1988.
TAM, L. E.; LIM, M.; KHANNA, S. Effect of direct peroxide bleach application to bovine dentin
on flexural strength and modulus in vitro. J. Dent., Bristol, v. 33, n. 6, p. 451-458, Dec. 2005.
TAM, L. E.; KUO, V. Y.; NOROOZI, A. Effect of prolonged direct and indirect peroxide
bleaching on fracture toughness of human dentin. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 19, n. 2,
p. 100-110, 2007.
TEIXEIRA, E. C. N. et al. Effect of nonvital tooth bleaching on resin/enamel shear bond strength.
J. Adhes. Dent., New Malden, v. 4, n. 4, p. 317-322, Winter 2002.
TEIXEIRA, E. C. N. et al. Effect of non-vital tooth bleaching on microleakage of coronal access
restorations. J. Oral Reabil., Oxford, v. 30, n. 11, p. 1123-1127, Nov. 2003.
TIMPAWAT S. et al. Effect of bleaching agents on bonding to pulp chamber dentine. Int.
Endod. J., Oxford, v. 38, n. 4, p. 211-217, Apr. 2005.
155
TITLEY, K. C. et al. Adhesion of composite resin to bleached and unbleached bovine enamel. J.
Dent. Res., Chicago, v. 67, n. 12, p. 1523-1528, Dec. 1988.
TITLEY, K. C. et al. Scanning electron microscopy observations on the penetraion and structure
of resin tags in bleached and unbleached bovine enamel. J. Endod., Chicago, v. 17, n. 2, p.
72-75, Feb. 1991.
TITLEY, K.; TORNECK, C. D.; SMITH, D. The effect of concentrated hydrogen peroxide solutions
on the surface morphology of human tooth enamel. J. Endod., Chicago, v. 14, n. 2, p. 69-74,
Feb. 1988.
TOKO, T.; HISAMITSU H. Shear bond strength of composite resin to unbleached and bleached
human dentine. Asia J. Aesthet. Dent., Singapura, v. 1, n. 1, p. 33-36, Jan. 1993.
TONG, L. S. M. et al. The effects of etching, micro-abrasion, and bleaching on surface enamel.
J. Dent. Res., Chicago, v. 72, n. 1, p. 67-71, Jan. 1993.
TORNECK, C. D. et al. The influence of time of hydrogen peroxide exposure on the adhesion
of composite resin to bleached bovine enamel. J. Endod., Chicago, v. 16, n. 3, p. 123-128,
Mar. 1990.
TRONSTAD, L. et al. pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium
hydroxide. J. Endod., Chicago, v. 7, n. 1, p. 17-21, Jan. 1981.
YEH, S. T. et al. Surface changes and acid dissolution of enamel after carbamide peroxide
bleach treatment. Oper. Dent., Seattle, v. 30, n. 4, p. 507-515, July/Aug. 2005.
YURDUKORU, B.; AKÖREN, A. C.; ÜNSAL, M. K. Alterations in human surface morphology
following the use of an office bleaching agent and consecutive application of 37% phosphoric
acid in vivo. J. Clin. Dent., Yardley, v. 14, n. 4, p. 103-107, 2003.
WALTON, R. E. et al. Internal bleaching of tetracycline-stained teeth in dogs. J. Endod.,
Chicago, v. 9, n. 10, p. 416-420, Oct. 1983.
156
ANEXOS
157
ANEXO A
158
159
ANEXO B
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÍVEL MESTRADO – OPÇÃO DENTÍSTICA
Termo de Doação do Órgão Dental (Dente)
Eu, Silvana Batalha Silva, aluna de mestrado da Pós-Graduação em Odontologia da
UFSC, convido para participação na pesquisa: “Influência do condicionamento ácido prévio na
resistência de união sob teste de microtração de uma resina composta à dentina humana após
clareamento intracoronário”.
O clareamento dental é uma técnica muito utilizada para corrigir problemas estéticos
na dentição humana. Dentre estas, o clareamento intracoronário é indicado quando o
escurecimento está presente dentro do conduto radicular (canal do dente). O tratamento
baseia-se na colocação de curativos dentro do canal do dente onde o clareador promove o
efeito desejado. Baseado em experiências clínicas, a aplicação de ácido fosfórico antes da
colocação do clareador melhoraria a penetração do mesmo, provocando uma melhora no
tratamento. Porém, isto tem sido feito de forma empírica (sem comprovação científica), pois
ainda não existem estudos detalhados sobre os danos que este ácido, em conjunto com o
clareador, pode causar ao dente.
Como é impossível realizar esta pesquisa nos dentes contidos na boca, peço a doação
de seu dente extraído para que a pesquisa possa ser realizada. Podem participar do estudo
pacientes que tenham indicação de extração de dentes pré-molares superiores, por motivo
ortodôntico (colocação de aparelho dentário). Os dentes extraídos, que seriam descartados,
serão doados e utilizados única e exclusivamente em testes de laboratório. Não há qualquer
risco aos voluntários da pesquisa, já que nenhuma investigação de ordem genética será
executada nos dentes coletados. Independente da participação do voluntário na pesquisa,
não haverá custo no procedimento de extração dentária. Outro benefício é a contribuição
para a comunidade científica a respeito da técnica de clareamento dental, através dos
resultados que serão obtidos.
As informações contidas neste documento têm o objetivo de esclarecer e formalizar,
por escrito, a participação do voluntário nesta pesquisa, autorizando a doação de seu
dente(s) extraído(s). Os pacientes voluntários terão garantia de que receberão
esclarecimentos em relação a qualquer procedimento, aos riscos e aos benefícios relacionados
com a pesquisa. Será garantido ainda, o sigilo das informações e a privacidade na
identificação dos participantes. Os voluntários terão total liberdade de recusar ou deixar de
participar da pesquisa, a qualquer momento, e sem punição.
Este termo foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as
pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho
Nacional de Saúde, Brasília, DF.
Meus telefones para contato são: (48) 3721-5072 (UFSC)/(48) 9914-3846 (celular).
Este trabalho foi apreciado e aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da UFSC. O telefone de contato é: (48) 3721-9206.
160
Consentimento Pós-Informado
Eu,_________________________________________________________________,
portador do CPF ____________________________, RG_______________________ declaro
estar ciente das informações acima e autorizo a minha participação na pesquisa.
Florianópolis, ______ / ________________ / 200____
___________________________________ _____________________________________
Assinatura do paciente Assinatura da pesquisadora
161
APÊNDICES
162
APÊNDICE A
Quadros contendo a área de secção transversal de cada filete (mm
2
), carga (KN), tensão
(MPa) e modo de fratura, para cada grupo.
Grupo Controle 1 (composto de 5 dentes)
Área (mm
2
)
Carga (KN)
Tensão (MPa)
Modo de fratura
0,39
0,0293
75,69
mista
0,8
0,0437
54,28
mista
0,70
0,0263
37,72
mista
0,69
0,0224
32,46
coesiva resina
0,39
0,0155
39,87
mista
0,67
0,0405
58,82
mista
0,36
0,0164
45,82
mista
0,78
0,0204
26,15
mista
0,67
0,0232
35
mista
0,65
0,0245
37,69
coesiva resina
0,62
0,0471
76,58
mista
0,6
0,0301
50,8
mista
0,53
0,0258
48,86
mista
0,68
0,044
64,65
mista
0,6
0,0329
54,09
mista
0,58
0,0301
51,89
coesiva resina
0,54
0,0305
56,48
coesiva resina
0,48
0,0176
36,52
mista
0,3
0,0121
41
mista
0,22
0,0074
33,56
mista
0,30
0,0181
60,55
mista
0,33
0,0232
71,38
mista
0,31
0,0164
53,13
mista
0,4
0,0226
55,39
mista
0,61
0,0284
46,56
coesiva resina
0,4
0,0157
40,63
mista
0,24
0,0171
71,88
mista
0,36
0,0118
32,77
mista
0,48
0,0243
50,63
mista
0,34
0,0147
42,96
mista
0,37
0,0281
76,82
mista
0,4
0,0221
54,98
mista
0,5
0,019
39,27
mista
0,54
0,0132
24,59
mista
0,52
0,0325
62,4
mista
0,43
0,0258
59,57
mista
0,52
0,0309
59
mista
0,24
0,0118
48,44
mista
0,5
0,0278
54,91
mista
0,58
0,0342
58,96
coesiva resina
0,53
0,0129
24,16
mista
0,31
0,0141
45,19
mista
0,31
0,006
19,19
mista
0,42
0,0176
41,65
mista
0,72
0,0301
41,8
coesiva resina
0,65
0,039
60,3
mista
0,88
0,0441
50
mista
0,74
0,0249
33,74
mista
0,8
0,0362
44,7
mista
0,65
0,0236
36,31
mista
0,49
0,019
38,9
mista
0,53
0,0182
34
mista
0,58
0,0176
30
mista
163
0,39
0,018
46,52
mista
0,58
0,0093
16
mista
0,61
0,0252
41,31
coesiva resina
0,49
0,0358
73,3
mista
0,56
0,0227
40,12
mista
TOTAL DE FILETES
50
MÉDIA (MPa)
49,52
DP
6,48
Grupo Controle 2 (composto de 5 dentes)
Área (mm
2
)
Carga (KN)
Tensão (MPa)
Modo de fratura
0,3021
0,0099
32,77
mista
0,3468
0,021
60,55
mista
0,4414
0,0231
52,33
coesiva resina
0,3842
0,023
59,86
coesiva resina
0,3551
0,0239
67,3
mista
0,4148
0,023
55,45
mista
0,375
0,0186
49,6
mista
0,5698
0,0252
44,23
mista
0,4556
0,0243
53,34
mista
0,3213
0,0111
34,55
mista
0,3102
0,0065
20,95
mista
0,3692
0,0111
30,07
mista
0,3339
0,01
29,95
mista
0,348
0,009
25,86
mista
0,4026
0,0164
40,74
mista
0,3416
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31,03
mista
0,3774
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mista
0,3819
0,0127
33,25
mista
0,5092
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29,65
mista
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46
mista
0,3796
0,0164
43,2
mista
0,2205
0,0113
51,25
mista
0,3312
0,0094
28,38
mista
0,3942
0,0145
36,78
mista
0,429
0,0132
30,77
mista
0,3834
0,0171
44,6
mista
0,338
0,0127
37,57
mista
0,3774
0,0043
11,39
mista
0,3315
0,0124
37,41
mista
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0,0296
44,69
mista
0,4875
0,0178
36,51
mista
0,6308
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37,89
mista
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mista
0,4026
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mista
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mista
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36,15
mista
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mista
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mista
0,51
0,0128
25
mista
0,6992
0,0132
18,88
mista
0,703
0,0112
15,93
mista
0,4316
0,0148
34,29
mista
0,4615
0,0205
44,42
mista
0,312
0,0103
33,01
mista
0,3591
0,0215
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mista
0,4221
0,0232
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coesiva resina
0,3551
0,0221
62,24
mista
0,4875
0,0119
24,41
mista
164
0,3536
0,0118
41,63
mista
0,442
0,0184
41,63
mista
0,552
0,0174
31,52
mista
TOTAL DE FILETES
48
MÉDIA (MPa)
40,39
DP
8,04
Grupo Experimental 1 (composto de 4 dentes)
Área (mm
2
)
Carga (KN)
Tensão (MPa)
Modo de fratura
0,2337
0,0168
71,89
mista
0,3554
0,0264
74,28
coesiva resina
0,228
0,0115
50,44
mista
0,3752
0,0256
68,23
mista
0,272
0,0137
50,37
mista
0,3808
0,0274
71,95
mista
0,2952
0,0155
52,51
mista
0,407
0,0188
46,19
mista
0,3135
0,0211
67,3
mista
0,3276
0,0221
67,46
mista
0,1558
0,0123
78,95
mista
0,5396
0,0336
62,27
mista
0,4484
0,0235
52,41
mista
0,2773
0,0143
51,57
mista
0,4012
0,0139
34,65
mista
0,244
0,0134
54,92
mista
0,224
0,0154
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mista
0,324
0,0226
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coesiva resina
0,341
0,0094
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mista
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mista
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0,0222
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mista
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11,58
mista
0,2898
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35,89
mista
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0,0162
23,97
mista
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coesiva resina
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mista
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29,08
mista
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0,0072
14,33
mista
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0,0095
30,6
mista
0,6764
0,0252
37,26
mista
0,6222
0,0285
45,8
coesiva resina
0,7298
0,0152
20,83
mista
0,8008
0,0468
58,44
mista
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mista
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mista
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mista
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mista
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24,13
mista
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19,66
mista
1,0101
0,021
20,79
mista
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0,0207
23,43
mista
0,5842
0,0273
46,73
coesiva resina
0,4853
0,0332
68,41
coesiva resina
0,683
0,0315
46,12
mista
0,532
0,0254
47,74
mista
0,616
0,0246
39,94
mista
0,6825
0,033
48,35
mista
0,6612
0,028
42,35
mista
0,5372
0,027
50,26
mista
0,4556
0,0154
33,8
mista
0,7128
0,0248
34,79
mista
165
TOTAL DE FILETES
45
MÉDIA (MPa)
39,74
DP
14,14
Grupo Experimental 2 (composto de 5 dentes)
Área (mm
2
)
Carga (KN)
Tensão (MPa)
Modo de fratura
0,9312
0,0146
15,68
mista
0,672
0,0133
19,79
mista
0,8342
0,0081
9,71
mista
0,7056
0,0069
9,79
mista
0,7954
0,0176
22,13
mista
0,5112
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mista
0,5916
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mista
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0,0119
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mista
0,403
0,0067
16,62
mista
0,3976
0,0063
15,85
mista
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11,03
mista
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mista
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mista
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mista
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41
mista
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0,0227
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mista
0,4851
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20,2
mista
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mista
0,7921
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mista
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16,5
mista
0,6408
0,0185
28,87
mista
0,5037
0,0217
43,08
mista
0,5112
0,0279
54,58
mista
0,511
0,0166
32,49
mista
0,6478
0,0326
50,32
mista
0,555
0,0185
33,33
mista
0,4424
0,0167
37,75
mista
0,6
0,0213
35,5
mista
0,585
0,0103
17,6
mista
0,6557
0,0074
11,29
mista
0,7448
0,0137
18,39
mista
0,6225
0,0137
22
mista
0,8134
0,0103
12,66
mista
0,7056
0,0133
18,85
mista
0,6004
0,0106
17,65
mista
0,5929
0,0107
18,05
coesiva resina
0,5256
0,0264
50,23
mista
0,5772
0,0194
33,61
mista
0,5292
0,022
41,57
mista
0,6132
0,0241
39,3
mista
0,6468
0,0294
45,45
mista
0,4836
0,0168
34,74
mista
0,4526
0,0071
15,69
mista
0,9744
0,0125
12,83
mista
0,8584
0,0183
21,32
mista
0,7738
0,0343
44,33
mista
0,897
0,0242
26,98
mista
TOTAL DE FILETES
46
MÉDIA (MPa)
24,87
DP
9,67
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