( PDF ) Avaliação clínica do uso de um agente dessensibilizante no controle da sensibilidade pós-operatória e no desempenho clínico de restaurações Classe V de resina composta

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NEIMAR SARTORI

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE DESSENSIBILIZANTE NO

CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO DESEMPENHO CLÍNICO

DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA

Florianópolis

2008

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NEIMAR SARTORI

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE DESSENSIBILIZANTE NO

CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO DESEMPENHO CLÍNICO

DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da Universidade

Federal de Santa Catarina como requisito para a

obtenção do título de Mestre em Odontologia,

área de concentração em Dentística.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Clovis Cardoso Vieira

Florianópolis

2008

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NEIMAR SARTORI

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE DESSENSIBILIZANTE NO

CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO DESEMPENHO CLÍNICO

DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA

Esta dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de

MESTRE EM ODONTOLOGIA – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM DENTÍSTICA e

aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em

Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 1º de dezembro de 2008.

___________________________________________________

Prof. Dr. Ricardo de Souza Vieira

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da

Universidade Federal de Santa Catarina

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________

Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes

Orientador – UFSC

___________________________________________________

Prof. Dr. Sylvio Monteiro Junior

___________________________________________________

Prof. Dr. Camillo Anauate Netto

Florianópolis

2008

Dedico este trabalho aos meus queridos

pais, Clari Ana Sartori e Luiz Sartori, aos

quais agradeço por me ensinarem a acreditar

nos sonhos, acompanhando cada passo da

minha jornada com muito amor e com um

apoio incondicional de quem sempre confiou

em mim. Espero poder corresponder sempre a

suas expectativas.

Agradecimentos

A Deus, centro de toda a fé, agradeço por me guiar pelos caminhos

da sabedoria e por essa conquista.

Aos meus avós, obrigado pelo exemplo, carinho, simplicidade, amor,

dedicação, compreensão e amizade que vocês sempre demonstraram.

À minha irmã, Rafaela Sartori, muito obrigado pelo carinho, afeição

e apoio. Apesar de convivermos apenas 5 anos juntos, somos muito unidos e

a distância fez com que nos aproximássemos cada vez mais.

À minha namorada, Lais Dalmagro Peruchi. Dedicada,

compreensiva, extraordinária, meiga e carinhosa. Muito obrigado pela

afeição, dedicação, compreensão e auxílio nas atividades pessoais e

profissionais.

Ao meu orientador, Professor Dr. Guilherme Carpena Lopes. Uma

pessoa brilhante, dedicada e trabalhadora. Um mestre que me ensinou

muito nos âmbitos pessoal e profissional. Muito obrigado pela amizade,

apoio, compreensão e estímulo.

Ao meu co-orientador, Professor Dr. Luiz Clovis Cardoso Vieira.

Humilde, sincero, carismático, embora algumas vezes “brabo”, que me

ensinou muito durante a graduação e a pós-graduação, principalmente a

valorizar as coisas simples da vida.

Ao professor Dr. Luiz Narciso Baratieri. Um profissional exemplar e

trabalhador, que se dedica de corpo e alma ao ensino da odontologia.

Muito obrigado pela oportunidade, exemplo e incentivo.

Ao professor Dr. Sylvio Monteiro Junior. Calmo, honesto e

dedicado ao magistério. Lembro-me ainda de suas palavras na recepção

aos calouros da turma 2001/2 e, posteriormente, seu incentivo no

desenvolvimento de projetos de iniciação científica, que despertaram em

mim o anseio pela docência e pesquisa. Muito obrigado.

Ao professor Dr. Élito Araújo. Sempre comprometido com a

docência, organizado, dedicado e “muito exigente”, que me fez observar a

odontologia por outro ângulo. Muito obrigado pelos conselhos, amizade e

incentivo na graduação e no mestrado.

Ao professor Dr. Mauro Amaral Caldeira de Andrada, chefe do

Departamento de Estomatologia do Centro de Ciências da Saúde da UFSC e

professor de Dentística. Muito obrigado pelos conselhos no desenvolvimento

das atividades clínicas e laboratoriais.

Ao Professor Dr. Édson Medeiros de Araújo Júnior. Humilde e

dedicado ao ensino da odontologia. Muito obrigado pela amizade,

orientações e auxílios na resolução dos casos clínicos na graduação e,

posteriormente, no mestrado.

Ao Professor Dr. Gilberto Müller Arcari. Dedicado, batalhador,

modesto e sempre disposto a ajudar. Muito obrigado pelas aulas teóricas e

práticas e pelos conselhos fotográficos.

Ao Professor Dr. Alfredo Meyer Filho. Competente, interessado e

habilidoso. Muito obrigado pela orientação nos artigos, pelos conselhos e

críticas nas aulas e nas clínicas.

À Professora Dra. Mirian Marly Becker. Muito obrigado pelos

ensinamentos, conselhos, ajuda, amizade e carinho.

Ao Professor Dr. Hamilton Pires Maia, um professor calmo,

compreensivo e dedicado. Muito obrigado pelos conselhos, ensinamentos e

auxílio na graduação, seminários e atividades laboratoriais.

Ao Professor Dr. Cézar Alves de Andrade. Agradeço pela ajuda,

auxílio e preocupação durante a graduação e pós-graduação.

À Professora Dra. Renata Gondo. Agradeço pelos conselhos,

preocupação, ajuda e pelas muitas conversas que tivemos durante a

graduação e primeiro ano do mestrado. Muito obrigado.

À Professora Dra. Jussara Karina Bernardon, uma pessoa sempre

alegre, divertida, interessada e dedicada. Muito obrigado pela ajuda e

conselhos com as aulas e na realização das pesquisas.

Aos Professores Antonio Miguel Domingues Gil, Cléo Nunes de

Sousa e Saulo Fortkamp, pelos conselhos, conversas e convívio no

laboratório e clínica durante o estágio de docência. Muito obrigado.

Ao professor Dr. Ricardo de Souza Vieira, Coordenador do

Programa de Pós-Graduação em Odontologia, sempre preocupado e

empenhado para o bom funcionamento do curso.

Aos demais professores do programa de pós-graduação em

Odontologia que contribuíram para nossa formação, Dr. Marcelo Carvalho

Chain, Dr. Sergio Fernando Torres de Freitas, Dra. Vera Lúcia Bosco, Dr.

Antônio Carlos Cardoso, Dra. Estera Muskat Menezes e Dra. Diana

Carvalho de Carvalho. Muito obrigado.

Às colegas Sheila Cristina Stolf e Silvana Batalha Silva, minhas

avaliadoras. Vocês foram as pessoas que mais contribuíram para o

desenvolvimento desta pesquisa. Muito obrigado pela dedicação e por

dispensarem horas e horas para a obtenção dos dados desta avaliação

clínica.

Ao colega Renan Belli, um amigo dedicado, preocupado e sempre

disposto a trabalhar. Muito obrigado pela amizade e auxílio no

desenvolvimento das atividades da pós-graduação.

Ao colega Marcelo Taveira. Muito obrigado pelos conselhos e ajuda

nestes 3 anos de convívio no curso de pós-graduação. Você é um “cara”

com quem eu sei que sempre poderei contar.

Aos doutorandos Fernando, Letícia e Mônica, colegas do

programa de pós-graduação em Odontologia. Obrigado pela ajuda na

revisão desta dissertação e pelos conselhos.

Aos amigos e colegas Daniel, Eduardo, Juan, Juliana, Júnio,

Lívia, Luana, Marcelo e Max. Muito obrigado pela convivência, amizade,

ajuda, companheirismo e ensinamentos. Gostaria que vocês soubessem que

eu aprendi muito com todos vocês e que me ajudaram a enfrentar os

desafios que surgiram neste período. Muito obrigado por tudo.

Aos colegas do Doutorado Fábio, Flávia, Jackeline, Kazuza,

Leandro, Luciana, Luis e Tiago, pela companhia, amizade, conselhos e

auxílio. Muito obrigado.

Aos colegas da turma de mestrado 2008, Adriano, Cassio, Daniel,

David, Eduardo e Greciana, pela companhia, amizade e convivência.

Ao professor Adriano Ferreti Borgatto. Muito obrigado pelo auxílio

e orientação na realização da análise estatística e na interpretação dos

resultados obtidos neste trabalho.

Ao revisor de português, Giovanni Secco. Agradeço pela correção

de meus erros gramaticais, de concordância e todos os outros que devo ter

cometido.

Aos funcionários da Disciplina de Dentística Mariléa, Richard e

Bruno, pela competência e eficiência, bom humor e empenho no

desenvolvimento de seus trabalhos.

À Ana, secretária do Programa de Pós-Graduação em Odontologia,

pelo esforço e dedicação na execução de seu trabalho.

Aos funcionários da UFSC André, Batista, Carlos, Fernando, Lauro,

Luiz, Marilene, Rose, Rosângela, Simone, Valmor e Verônica. Muito

obrigado pelo auxílio no desenvolvimento das atividades clínicas e

laboratoriais.

Aos alunos do curso de graduação em Odontologia da UFSC, em

especial às Turmas 05/1, 05/2, 06/1 e 06/2. Muito obrigado pela amizade

construída durante o estágio de docência e pela alegria das conversas

descontraídas.

Aos meus amigos Andressa, Carlos, Cezar, Dagobert, Felipe,

Gabriel, Jonathan, Júlio, Lesia, Marcel, Marcia, Marcio, Naiara, Renata

e Vinícius, pela amizade, companheirismo e apoio neste período de

convivência.

A todos que contribuíram para a consolidação deste trabalho.

SARTORI, Neimar. Avaliação clínica do uso de um agente dessensibilizante

no controle da sensibilidade pós-operatória e no desempenho clínico de

restaurações Classe V de resina composta. 2008. 100 f. Dissertação (Mestrado

em Odontologia – opção Dentística) – Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RESUMO

Este estudo teve por objetivo avaliar a sensibilidade pós-operatória e o

desempenho clínico de restaurações de resina composta em lesões cervicais

não-cariosas (LCNC), com ou sem o uso de agente dessensibilizante à base

de oxalato de potássio, por 18 meses. Foram restauradas 144 lesões em 42

pacientes selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão

estabelecidos, sendo divididos aleatoriamente em quatro grupos: no grupo 1

(G1) as lesões foram restauradas utilizando-se o agente dessensibilizante à

base de oxalato de potássio (BisBlock, Bisco, EUA) após o condicionamento

ácido e previamente à aplicação do sistema adesivo Adper Single Bond 2

(3M ESPE, EUA). O grupo 2 (G2) foi restaurado com o mesmo sistema adesivo

do G1, porém sem a aplicação do agente dessensibilizante. O grupo 3 (G3)

foi restaurado utilizando-se o agente dessensibilizante (BisBlock, Bisco, EUA)

após o condicionamento ácido e previamente à aplicação do sistema

adesivo One-Step (Bisco, EUA). O grupo 4 (G4) foi restaurado com o mesmo

sistema adesivo do G3, porém sem a aplicação do agente dessensibilizante.

As resinas compostas utilizadas foram: Filtek Supreme (3M ESPE, EUA) no G1 e

no G2; e Aelite (Bisco, EUA) no G3 e no G4. As 144 restaurações foram

avaliadas por dois examinadores em cinco períodos distintos: inicial, 2, 6, 12 e

18 meses, seguindo os critérios USPHS modificados. Os dados foram

submetidos ao teste estatístico de McNemar para verificar possíveis

alterações do índice alfa dentro dos grupos ao longo do tempo. Para

analisar a associação entre os grupos em cada momento, utilizou-se o teste

Qui-quadrado. Para todos os critérios estudados adotou-se o nível de 5% de

significância. Os resultados revelam que não há diferença estatística entre os

grupos restaurados com o agente dessensibilizante em comparação aos

grupos controle nos critérios sensibilidade relatada, sensibilidade estimulada

e retenção das restaurações ao longo do tempo.

Palavras-chave: Sensibilidade dentinária. Adesivos dentinários. Ácido

oxálico. Dentística operatória. Resinas compostas.

SARTORI, Neimar. Avaliação clínica do uso de um agente dessensibilizante

no controle da sensibilidade pós-operatória e no desempenho clínico de

restaurações Classe V de resina composta. 2008. 100 f. Dissertação (Mestrado

em Odontologia – opção Dentística) – Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

ABSTRACT

The aim of the present study was to evaluate the clinical performance and

post-operative sensitivity of non-carious Class V restorations with and without

the use of a potassium oxalate-based desensitizing agent after 18 months.

One-hundred and fourty-four non-carious cervical lesions were selected and

randomly divided in four groups: in Group 1 (G1) the teeth were restored

using a potassium oxalate-based desensitizing agent (BisBlock, Bisco, EUA)

after acid etching and before the application of Adper Single Bond 2 (3M

ESPE, EUA). In Group 2 (G2) the teeth were restored using the same adhesive

system used in G2, without the use of any desensitizing agent though. Group 3

(G3) was restored in the same way of G1, but using One-Step (Bisco, EUA) as

the adhesive system. Group 4 (G4) was restored with the same adhesive of

G3, but without the application of BisBlock. Filtek Supreme (3M ESPE) was used

to restore G1 and G2, and Aelite (Bisco) was used to restore G3 and G4. All

144 restorations were evaluated after 1 week, 2, 6, 12 and 18 months

according to the modified USPHS criteria. McNemar test was used to identify

alterations in the alfa index within groups throughout the evaluation periods.

Qui-square test was used to detect interactions among groups in each

period. The 5% significance level was used for all investigated criteria. Results

revealed no statistical differences between groups restored with or without

the use of a desensitizing agent regarding induced, reported sensitivity and

retention rates.

Key-words: Dentinal sensitivity. Adhesive systems. Potassium oxalate.

Composite resin.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Lesões cervicais não-cariosas e ausência de placa bacteriana. ________________ 38

Figura 2 – Lesões cervicais não-cariosas e saúde periodontal adequada. _________________ 38

Figura 3 – Paciente com lesões cervicais não-cariosas nos dentes posteriores _____________ 38

Figura 4 – Lesão cervical não-cariosa no primeiro pré-molar inferior. ______________________ 38

Figura 5 – Visão clínica aproximada de uma lesão cervical não-cariosa. __________________ 39

Figura 6 – Vista proximal de uma lesão cervical não-cariosa no pré-molar. ________________ 39

Figura 7 – Imagem inicial da lesão a ser restaurada. _____________________________________ 43

Figura 8 – Imagem da colocação do fio retrator no interior do sulco gengival. ____________ 43

Figura 9 – Condicionamento ácido total do esmalte e da dentina. _______________________ 44

Figura 10 – Imagem do esmalte e da dentina condicionados. ____________________________ 44

Figura 11 – Aplicação do agente dessensibilizante dentinário BisBlock. ____________________ 44

Figura 12 – Recondicionamento do esmalte por 15 s após a aplicação do dessensibilizante. 44

Figura 13 – Sistema adesivo sendo aplicado conforme instruções do fabricante. __________ 45

Figura 14 – Fotoativação do sistema adesivo por 20 s.____________________________________ 45

Figura 15 – Primeiro incremento de resina composta inserido na porção gengival da lesão. 45

Figura 16 – Ilustração do incremento de resina composta posicionado. ___________________ 45

Figura 17 – Segundo incremento de resina composta relativo à dentina posicionado. _____ 47

Figura 18 – lustração do segundo incremento de resina composta em posição. ___________ 47

Figura 19 – Incremento de resina composta relativo ao esmalte posicionado. _____________ 47

Figura 20 – lustração do terceiro incremento de resina composta em posição. ____________ 47

Figura 21 – Aplicação de um bloqueador de oxigênio para polimerização final. __________ 48

Figura 22 – Fotopolimerização adicional na restauração por 20 s._________________________ 48

Figura 23 – Acabamento da restauração realizado com disco flexível. ____________________ 48

Figura 24 – Polimento da restauração com pasta abrasiva e taça de borracha. __________ 48

Figura 25 – Vista de uma restauração após o acabamento e o polimento. ________________ 50

Figura 26 – Vista aproximada de uma restauração na fase de avaliação. _________________ 50

Figura 27 – Taxa Alfa para a sensibilidade pré-operatória (SP), pós-operatória relatada (SR) e

estimulada (SE) para os grupos 1, 2, 3 e 4 na avaliação inicial. ___________________________ 57

Figura 28 – Taxa Alfa para o critério de sensibilidade relatada das restaurações entre os

grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados. _______________________________________ 58

Figura 29 – Taxa Alfa para o critério de sensibilidade estimulada das restaurações entre os

grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados. _______________________________________ 59

Figura 30 – Taxa Alfa para o critério de descoloração marginal das restaurações entre os

grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados. _______________________________________ 61

Figura 31 – Taxa Alfa para o critério de retenção das restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4

nos cinco momentos avaliados. ________________________________________________________ 62

Figura 32 – Taxa Alfa para o critério de integridade marginal das restaurações entre os

grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos de avaliação. ____________________________________ 64

Figura 33 – Taxa Alfa para o critério de cárie secundária das restaurações entre os grupos 1,

2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados. _________________________________________________ 65

Figura 34 – Taxa Alfa para o critério de oclusão estressante das restaurações entre os grupos

1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados._______________________________________________ 67

Figura 35 – Taxa Alfa para o critério de saúde periodontal das restaurações entre os grupos 1,

2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados. _________________________________________________ 68

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Características das lesões e dos pacientes selecionados. ______________________ 54

Tabela 2 – Distribuição de freqüências das amostras, restaurações perdidas e restaurações

válidas para cada grupo nas cinco avaliações. _________________________________________ 55

Tabela 3 – Freqüências e porcentagens da sensibilidade pré-operatória, pós-operatória

relatada e estimulada nos quatro grupos, e a associação entre os grupos e os momentos. 56

Tabela 4 – Freqüências, porcentagens, resultados, momentos e probabilidades dos testes

para o estudo de associação entre os grupos e os resultados e entre momentos e resultados

para a sensibilidade relatada pelo paciente. ___________________________________________ 57

Tabela 5 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre os grupos e os resultados e entre momentos e

resultados para a sensibilidade estimulada. _____________________________________________ 59

Tabela 6 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a descoloração marginal. ______________________________________________ 60

Tabela 7 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a retenção. ____________________________________________________________ 62

Tabela 8 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a integridade marginal. ________________________________________________ 63

Tabela 9 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a cárie secundária. ____________________________________________________ 65

Tabela 10 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a oclusão estressante. __________________________________________________ 66

Tabela 11 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e probabilidades

dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e entre momentos e

resultados para a saúde periodontal. ___________________________________________________ 68

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADA

Associação Dentária Americana

BIS-EMA

Bisfenol etoxilato metacrilato

BIS-GMA

Bisfenol glicidil metacrilato

CEPSH

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

HEMA

Hidroxi-etil-metacrilato

Índice de concordância – Kappa

LCNC

Lesão cervical não-cariosa

MMPs

Matrix metaloproteinases

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TEGDMA

Tetra etilenoglicol dimetacrilato

UDMA

Uretano dimetacrilato

UFSC

Universidade Federal de Santa Catarina

USPHS

Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos

SUMÁRIO

Agradecimentos ________________________________________________________ 5

1 Introdução___________________________________________________________ 18

2 Revisão da literatura__________________________________________________ 21

2.1 Dentina _______________________________________________________________ 22

2.2 Sensibilidade Dentinária ________________________________________________ 23

2.3 Morfologia Dentinária Associada à Sensibilidade __________________________ 24

2.4 Aspectos Clínicos e Etiológicos das Lesões Cervicais Não-Cariosas _________ 25

2.4.1 Corrosão dental ______________________________________________________________ 25

2.4.2 Abrasão dental ______________________________________________________________ 26

2.4.3 Combinação entre corrosão e abrasão dental ________________________________ 27

2.4.4 Abfração dental _____________________________________________________________ 27

2.5 Tratamento da Sensibilidade Dentinária em Lesões Cervicais Não-Cariosas __ 28

2.5.1 Despolarização das terminações nervosas (ação neural) _______________________ 29

2.5.2 Obliteração dos túbulos dentinários pela precipitação de cristais de oxalato de

cálcio ____________________________________________________________________________ 29

2.6 Adesão à Estrutura Dental _______________________________________________ 31

3 Proposição __________________________________________________________ 33

3.1 Objetivo Geral _________________________________________________________ 34

3.2 Objetivos Específicos ___________________________________________________ 34

4 Materiais e método___________________________________________________ 35

4.1 Seleção dos Pacientes __________________________________________________ 36

4.2 Distribuições dos Grupos ________________________________________________ 39

4.3 Protocolo para a Confecção das Restaurações ___________________________ 40

4.4 Períodos de Avaliação das Restaurações _________________________________ 49

4.5 Critérios Utilizados para a Avaliação Clínica ______________________________ 49

4.5.1 Sensibilidade relatada ________________________________________________________ 50

4.5.2 Sensibilidade estimulada ______________________________________________________ 50

4.5.3 Descoloração marginal _______________________________________________________ 51

4.5.4 Retenção ____________________________________________________________________ 51

4.5.5 Integridade marginal _________________________________________________________ 51

4.5.6 Incidência de cárie secundária _______________________________________________ 51

4.5.7 Oclusão estressante __________________________________________________________ 52

4.5.8 Saúde periodontal ___________________________________________________________ 52

4.6 Análise Estatística dos Resultados ________________________________________ 52

5 Resultados ___________________________________________________________ 53

5.1 Resultados da Análise Estatística dos Dados ______________________________ 55

5.2 Resultados da Análise Estatística entre os Grupos e Dentro dos Grupos para

Cada Critério Estudado ____________________________________________________ 56

5.2.1 Comparação da sensibilidade pré-operatória e pós-operatória relatada e

estimulada ________________________________________________________________________ 56

5.2.2 Critério “Sensibilidade Relatada” ______________________________________________ 57

5.2.3 Critério “Sensibilidade Estimulada” ____________________________________________ 59

5.2.4 Critério “Descoloração Marginal ______________________________________________ 60

5.2.5 Critério “Retenção” __________________________________________________________ 61

5.2.6 Critério “Integridade Marginal” ________________________________________________ 63

5.2.7 Critério “Cárie Secundária” ___________________________________________________ 64

5.2.8 Critério “Oclusão Estressante” _________________________________________________ 66

5.2.9 Critério “Saúde Periodontal” __________________________________________________ 67

6 Discussão ____________________________________________________________ 69

6.1 Escolha do Tema e dos Materiais ________________________________________ 70

6.2 Discussão dos Resultados _______________________________________________ 72

6.2.1 Sensibilidade _________________________________________________________________ 73

6.2.2 Desempenho clínico das restaurações ________________________________________ 75

7 Conclusões __________________________________________________________ 79

Referências____________________________________________________________ 81

REFERÊNCIAS __________________________________________________________ 82

Anexos________________________________________________________________ 92

Anexo A __________________________________________________________________ 93

Anexo B __________________________________________________________________ 94

Anexo C __________________________________________________________________ 96

Anexo D __________________________________________________________________ 98

1 Introdução

1 INTRODUÇÃO

Apesar de a adesão ao esmalte, mediante a técnica do

condicionamento ácido, estar bem fundamentada na literatura, o sucesso

da adesão à dentina ainda não está totalmente consolidado (PERDIGÃO;

LOPES, 2001). Toda a problemática relacionada ao processo de união à

dentina está baseada nas características estruturais de um tecido

heterogêneo, parcialmente inorgânico, com baixa energia livre de

superfície, grande quantidade de água e conteúdo protéico (LI; BURROW;

TYAS, 2000).

Os sistemas adesivos hidrofílicos permitem uma melhor interação do

adesivo com o substrato dentinário, embora a adesão à dentina continue

sendo mais fraca e imprevisível que a adesão ao esmalte (SANTINI;

PLASSCHAERT; MITCHELL, 2001; SORENSEN; DIXIT, 1991; TAO; PASHLEY; BOYD,

1988). Além disso, outra complicação relacionada à adesão à dentina é a

sensibilidade pós-operatória associada às restaurações de resina composta

(POWELL et al., 1990; UNEMORI et al., 2001), e seu tratamento continua sendo

um grande desafio para os pesquisadores (BRÄNNSTRÖM, 1986; COBB;

REINHARDT; VARGAS, 1997; SOENO et al., 2001; YIM et al., 2000).

Para tentar solucionar esse problema, surgiram no mercado

odontológico agentes dessensibilizantes para serem utilizados sob as

restaurações diretas de resina composta (BRÄNNSTRÖM, 1986;

DALL’OROLOGIO; LONE; FINGER, 2002; PASHLEY et al., 2001; PEREZ; SÉRGIO;

SILVA, 2003). Entre os agentes dessensibilizantes, destacam-se aqueles à base

de oxalato de potássio, os quais promovem obliteração dos túbulos

dentinários pela reação dos íons cálcio provenientes da dissolução da

hidroxiapatita e do fluido dentinário (COOFEY et al., 1970).

Conseqüentemente, há redução da condutibilidade hidráulica da dentina

(GREENHILL; PASHLEY, 1981), menor fluxo no interior dos túbulos (PASHLEY;

ANDRINGA; EICHMILLER, 1991), menor difusão de monômeros resinosos via

túbulos dentinários em direção à polpa (TAY et al., 2003) e, por conseguinte,

redução da sensibilidade dentinária (GARONE FILHO, 1996).

Ademais, especula-se que a obliteração dos túbulos dentinários

melhora a resistência adesiva entre a resina e a dentina devido à menor

diluição dos componentes presentes no adesivo pelos fluidos dentinários

(EICK et al., 1997), principalmente em dentina profunda. Dessa maneira,

maior taxa de conversão dos monômeros resinosos em polímeros

(HASHIMOTO et al., 2002; JACOBSEN; SODERHÖLM, 1995), menos

nanoinfiltração (TAY et al., 2003; YIU et al., 2005) e menor degradação

hidrolítica poderiam ser obtidos, pois haveria uma melhor encapsulação das

fibras colágenas pelo sistema adesivo (SANO et al., 1999).

Assim, agentes dessensibilizantes à base de oxalato de potássio

poderiam ser utilizados após o condicionamento ácido e previamente à

aplicação do sistema adesivo sem alterar a resistência de união dentina/

resina composta (HILGERT, 2005; HILGERT et al., 2004; PASHLEY; TAO; PASHLEY,

1993; PASHLEY et al., 2001; TAY et al., 2003; YIU et al., 2005).

Diante dessas considerações, admite-se a necessidade de estudos

clínicos longitudinais para avaliar a efetividade dos agentes

dessensibilizantes à base de oxalato de potássio sob restaurações de resina

composta. Portanto, é justificável a realização deste estudo, que avaliou

clinicamente, por 18 meses, a sensibilidade pós-operatória e o desempenho

de restaurações de resina composta em lesões cervicais não-cariosas com e

sem o uso de um agente dessensibilizante.

2 Revisão da literatura

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Dentina

A dentina é composta de uma matriz de colágeno preenchida por

cristais nanométricos de apatita dispersos entre cilindros ocos paralelos

hipermineralizados e pobres em colágeno (MARSHALL et al., 1997). A porção

localizada entre os túbulos dentinários é denominada intertubular, e a

dentina responsável pela formação dos túbulos é chamada de peritubular,

ou intratubular, sendo a última 9% mais mineralizada que a primeira

(BHASKAR, 1989).

A composição química da dentina é de aproximadamente 30% de

volume de matéria orgânica, 20% de água e 50% de mineral (MARSHALL et

al., 1997; SÖDERHOLM, 1995). A porção inorgânica é composta de

hidroxiapatita, fosfatos, carbonatos e sulfatos (MARSHALL et al., 1997;

SÖDERHOLM, 1995). Contudo, a composição e estrutura da dentina muda

de um dente para outro e dentro de um mesmo dente (MJÖR; NORDAHL,

1996).

A variabilidade do conteúdo mineral está diretamente relacionada à

quantidade de água presente nos túbulos dentinários (TEN CATE, 2001).

Como a dentina profunda contém mais túbulos por centímetro quadrado,

sendo estes mais calibrosos do que os das dentinas média e superficial, a

quantidade de água aumenta gradativamente em direção à polpa

(GARBEROGLIO; BRÄNNSTRÖM, 1976; MJÖR; NORDAHL, 1996), ou seja, quanto

mais perto da polpa, maior a permeabilidade dentinária.

Além disso, os túbulos dentinários apresentam prolongamentos

citoplasmáticos de células odontoblásticas, localizadas na periferia da polpa

(BHASKAR, 1989). Esses prolongamentos podem ser considerados parte

integrante do órgão pulpar, formando o complexo dentina/polpa (BHASKAR,

1989). Essas características propiciam elevada sensibilidade à dentina

(BRAMANTE; VALE, 1996).

2.2 Sensibilidade Dentinária

Apesar de alguns pesquisadores defenderem outras hipóteses para

explicar o mecanismo de transmissão de dor através da dentina, evidências

científicas embasam a Teoria Hidrodinâmica como sendo a mais aceita

(NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000; PASHLEY, 1990, ROSENTHAL, 1990; MATTHEWS;

VONGSAVAN, 1994).

Segundo Rosenthal (1990), o primeiro pesquisador a tentar explicar o

mecanismo de transmissão da dor através da dentina foi Blandy, em 1850.

Este pesquisador sugeriu que a dentina era constituída de túbulos

preenchidos por algum conteúdo líquido e que sua compressão afetaria a

polpa. Contudo, a Teoria Hidrodinâmica foi proposta inicialmente por

Kramer, em 1855, e posteriormente por Gysi, em 1900, que postulou que o

movimento dos fluidos em ambas as direções no interior dos túbulos

dentinários desencadeia dor. Já nessa época, sugeriram que a coagulação

de proteínas no interior dos túbulos diminuiria a sensibilidade dentinária

(ROSENTHAL, 1990).

Em 1964, Brännström, tentando explicar por que a dentina superficial,

desprovida de fibras nervosas, era sensível, reintroduziu a Teoria

Hidrodinâmica, levando-a à aceitação definitiva pela comunidade

científica (ROSENTHAL, 1990). Segundo Brännström e colaboradores, os

estímulos táteis, térmicos e osmóticos provocam um rápido deslocamento

dos fluidos no interior dos túbulos dentinários, em qualquer direção, o que

provoca uma alteração positiva ou negativa da pressão intrapulpar e

conseqüente estimulação das terminações nervosas da polpa, causando

dor (BRÄNNSTRÖM, 1966; BRÄNNSTRÖM, 1992; BRÄNNSTRÖM; JOHNSON;

NORDENVALL, 1979; GARBEROGLIO; BRÄNNSTRÖM, 1976; JOHNSON;

BRÄNNSTRÖM, 1974; PASHLEY, 1986).

2.3 Morfologia Dentinária Associada à Sensibilidade

Ao relacionar a sensibilidade dentinária com a morfologia da

dentina, podem-se estabelecer variáveis que regulam a condutividade

hidráulica da dentina e modificam o padrão de transmissão da dor

(PASHLEY, 1990).

Essas variáveis são explicadas pela equação de Poiseuille-Hagen, a

qual relaciona o comprimento dos túbulos dentinários, a pressão aplicada, a

viscosidade do fluido dentinário e o raio dos túbulos elevado à quarta

potência (PASHLEY et al., 1986). Dessa forma, como o raio é elevado à

quarta potência, qualquer diminuição na luz dos túbulos dentinários tem

grande efeito na redução da permeabilidade dentinária e na sensibilidade

(MORDAN et al., 1997; MICHELICH; PASHLEY; WHITFORD, 1978; REEDER et al.,

1978).

A redução do lúmen dos túbulos dentinários e a conseqüente

redução na sensibilidade podem ser alcançadas pela obliteração superficial

dos túbulos dentinários devido à presença de lama dentinária, placa

bacteriana, mineralização ou agentes de oclusões, e, no interior dos túbulos,

pela deposição de dentina peritubular ou de agentes dessensibilizantes

(HOLLAND, 1997; PASHLEY; LIVINGSTON; GREENHILL, 1978).

2.4 Aspectos Clínicos e Etiológicos das Lesões Cervicais Não-

Cariosas

Sob condições normais, o esmalte protege a dentina da exposição

ao meio bucal e impede a movimentação do fluido no interior dos túbulos

dentinários (PASHLEY, 1986). Porém, a perda desse protetor natural pode

provocar sensibilidade dentinária devido à exposição da dentina ao meio

bucal (DOWELL; ADDY, 1983; KANAPKA; COLUSSI, 1986; PASHLEY, 1986).

Estudos clínicos demonstraram que as lesões cervicais não-cariosas

situam-se, geralmente, na superfície vestibular, principalmente em caninos e

pré-molares superiores (BORCIC et al., 2004). Estudos que avaliam a

prevalência de lesões cervicais não-cariosas relatam uma grande diferença

nas taxas de incidência, entre 5% e 85% (BORCIC et al., 2004; LEVITCH et al.,

1994; OGINNI et al., 2003), e a idade das pessoas pesquisadas parece ser um

fator determinante (BORCIC et al., 2004).

Apesar de a etiologia das lesões cervicais não-cariosas ser

considerada multifatorial (AZEVEDO, 1994; BRAEM; LAMBRECHTS; VAN HERLE,

1992), existem teorias que tentam explicar os fatores patológicos

responsáveis pelo seu desenvolvimento (LEVITCH et al., 1994).

2.4.1 Corrosão dental

Atualmente, o consumo diário de bebidas ácidas é extremamente

freqüente, principalmente entre os jovens (LUSSI; JAEGGI; ZERO, 2004). Essas

bebidas possuem ácidos fortes, tais como os ácidos cítrico, fosfórico e

maléico, que podem modificar a estrutura dental (LUSSI; JAEGGI; ZERO,

2004).

A corrosão dental é caracterizada como a perda de tecido duro

induzida por processos químicos de dissolução ácida dos tecidos dentários

sem envolvimento de bactérias (ACADEMY OF OPERATIVE DENTISTRY, 2003),

ou seja, os ácidos presentes nos alimentos, drogas e bebidas ou os advindos

de processos fisiopatológicos de refluxo gastroestomacal podem

desmineralizar o esmalte (GRANDO, 1992; RYTÖMAA et al., 1988). Esses

estímulos, quando associados a distúrbios salivares, podem exacerbar o

desenvolvimento das lesões cervicais (AZEVEDO, 1994; JÄRVINEN; RYTÖMAA;

HEINONEN, 1991).

Ademais, quando a superfície dentinária é exposta a substâncias

ácidas, há um aumento de permeabilidade devido à remoção da lama

dentinária e à abertura dos túbulos, o que promove um aumento da

condutibilidade hidráulica e da sensibilidade (LUSSI; JAEGGI; ZERO, 2004).

2.4.2 Abrasão dental

A abrasão é caracterizada pelo desgaste mecânico da estrutura

dental, normalmente relacionado à constante fricção efetuada por um

corpo estranho sobre o dente (ACADEMY OF OPERATIVE DENTISTRY, 2003). As

lesões abrasivas estão geralmente relacionadas à escovação excessiva no

sentido horizontal, a dentifrícios abrasivos e a escovas com cerdas duras e

com extremidades retas (RANDENTZ; BARNES; CUTRIGHT, 1976). Além disso, o

tempo e a freqüência da escovação, em conjunto com a pressão exercida

pela escova, influenciam no desenvolvimento das lesões abrasivas

(RANDENTZ; BARNES; CUTRIGHT, 1976).

2.4.3 Combinação entre corrosão e abrasão dental

As lesões cervicais de abrasão são aceleradas quando associadas à

dissolução ácida dos tecidos dentais pela corrosão (AMAECHI; HIGHAM;

EDGAR, 2003; AZZOPARDI et al., 2004; DAVIS; WINTER, 1980; EISENBURGER et

al., 2003). Segundo Eisenburger et al. (2003), a combinação dos dois efeitos

aumenta o desgaste em cerca de 50%. Ainda, de acordo com Bartlett e

Shah (2006), as evidências científicas indicam que a corrosão e a abrasão

estão diretamente relacionadas à formação e à progressão das lesões

cervicais não-cariosas.

2.4.4 Abfração dental

A teoria da abfração foi desenvolvida para tentar explicar a

presença de muitas lesões cervicais não-cariosas que não podem ser

explicadas pela abrasão ou pela corrosão isoladamente (BARTLETT; SHAH,

2006). Estudos na área da engenharia demonstraram que, quando o dente

recebe uma carga horizontal, o estresse dessa força concentra-se na região

cervical, podendo causar flexão no dente (HAMMADEH; REES, 2001). Em

outras palavras, forças excêntricas sobre os dentes podem gerar deflexão e,

conseqüentemente, rompimento das estruturas cristalinas do esmalte e da

dentina na região cervical, tornando a região mais suscetível aos efeitos

erosivos e abrasivos (ACADEMY OF OPERATIVE DENTISTRY, 2003).

Segundo Grippo (1991), a abfração é a base de todas as lesões

cervicais não-cariosas. Essa teoria é confirmada por estudos com elemento

finito que afirmam que há um maior estresse na região cervical decorrente

de cargas oclusais (GERAMY; SHARAFODDIN, 2003; REES; HAMMADEH, 2004).

2.5 Tratamento da Sensibilidade Dentinária em Lesões Cervicais

Não-Cariosas

A sensibilidade dentinária é um problema que intriga os estudiosos há

muitos anos. Os primeiros registros apontam que em 400 a.C. utilizava-se ópio

para tratamento da sensibilidade dentinária, tratamento esse indicado até

aproximadamente 1000 d.C. (ROSENTHAL, 1990).

Em 1859, a cocaína foi introduzida como medicamento para diminuir

a sensibilidade dentinária; posteriormente, passou-se a indicar

medicamentos como creosoto, ácido tânico e arsênico (ROSENTHAL, 1990).

Por volta de 1920, uma nova opção de tratamento surgiu: as soluções

aquosas de iodo e nitrato de prata (ROSENTHAL, 1990).

Em 1935, Grossman sugeriu terapias específicas para a sensibilidade

dentinária. Para ele, o uso do nitrato de prata, responsável pelo

escurecimento da estrutura dental, estava indicado para a região cervical

dos dentes posteriores e para a região lingual dos anteriores; já para as faces

vestibulares dos dentes anteriores, a formalina era indicada (ROSENTHAL,

1990).

A partir da década 1950, passou-se a utilizar empiricamente muitos

agentes dessensibilizantes, entre eles azeite de oliva aquecido, formaldeído,

iodeto de prata, cloreto de zinco, carbonato de cálcio e fluoreto de sódio

(DOURDA; MOULE; YOUNG, 1994; KRAUSER, 1986; ROSENTHAL, 1990).

Em 1981, Greenhill e Pashley (1981) pesquisaram laboratorialmente os

efeitos dos agentes dessensibilizantes na condução hidráulica da dentina

humana. Os autores realizaram um experimento baseado na Teoria

Hidrodinâmica com 28 agentes dessensibilizantes utilizados na época.

Concluíram que o oxalato de potássio a 30% reduziu 98% da permeabilidade

dentinária.

Considerando que a sensibilidade dentinária ocorre devido aos

distúrbios hidrodinâmicos que ocorrem nos fluidos intratubulares, os agentes

dessensibilizantes devem atuar diminuindo a movimentação dos fluidos

dentinários pela obliteração dos túbulos (PASHLEY et al., 1993, 2001). Dessa

forma, o tratamento de lesões cervicais não-cariosas sensíveis pode ser

realizado por duas técnicas: pelo bloqueio da transmissão neural; ou pelo

bloqueio do mecanismo hidrodinâmico, com a oclusão dos túbulos

dentinários (ADDY; WEST, 1994). Porém, em lesão cervical não-cariosa

cavitada, os procedimentos restauradores adesivos constituem um recurso

terapêutico conveniente e efetivo para o tratamento da sensibilidade

dentinária (MARQUEZINI Jr. et al., 2002; PEREIRA, 1995).

2.5.1 Despolarização das terminações nervosas (ação neural)

A despolarização das terminações nervosas pode ser realizada com

sais de potássio mediante aplicações tópicas ou com dentifrícios (STEAD;

ORCHARDSON; WARREN, 1996). O aumento nas concentrações de potássio

atua despolarizando as membranas das fibras nervosas e bloqueando

temporariamente a passagem do estímulo (HODOSH, 1974; PEACOCK;

ORCHARDSON, 1999; STEAD; ORCHARDSON; WARREN, 1996).

2.5.2 Obliteração dos túbulos dentinários pela precipitação de

cristais de oxalato de cálcio

Haja vista que o efeito dessensibilizante do potássio é passageiro, um

tratamento efetivo para a sensibilidade dentinária é a obliteração dos

túbulos para reduzir ou inibir o movimento dos fluidos dentinários (WICHGERS;

EMERT, 1996). Assim, a obliteração dos túbulos e a conseqüente diminuição

da condutibilidade dentinária são alcançadas com o uso de

dessensibilizantes à base de oxalato de potássio (COX, 1994; DOWELL; ADDY;

DUMMER, 1985).

Quando o agente dessensibilizante é aplicado sobre a dentina,

ocorre uma reação entre o ácido oxálico e os íons cálcio provenientes da

dissolução da hidroxiapatita dos túbulos e fluido dentinário (COOFEY et al.,

1970). O resultado dessa reação é um composto insolúvel, o oxalato de

cálcio (GILLAM, 2001), que precipita na forma de cristal na embocadura dos

túbulos dentinários (GREENHILL; PASHLEY, 1981), diminuindo o fluxo no interior

dos túbulos (PASHLEY; ANDRINGA; EICHMILLER, 1991) e, conseqüentemente, a

sensibilidade dentinária (GARONE FILHO, 1996).

Além disso, o oxalato de potássio pode ser utilizado sob restaurações

de resina composta para evitar a sensibilidade pós-operatória, porém, antes

de sua aplicação, é necessário remover a lama dentinária para não

comprometer a adesão (PASHLEY; TAO; PASHLEY, 1993). Vários estudos que

analisaram os efeitos dessa técnica relatam que não há alteração da

resistência de união entre as resinas compostas e a dentina (HILGERT, 2005;

HILGERT et al., 2004; PASHLEY et al., 2001; TAY et al., 2003; YIU et al., 2005).

Segundo Hilgert et al. (2004), Hilgert (2005), Pashley et al. (2001), Tay

et al. (2003) e Yiu et al. (2005), o mecanismo de ação desses agentes

dessensibilizantes não interfere na infiltração dos sistemas adesivos na

dentina desmineralizada pelo condicionamento ácido. Dessa forma, o

oxalato de potássio difunde-se através da trama de fibras colágenas até

encontrar cálcio na subsuperfície dentinária, na embocadura dos túbulos,

onde se precipita na forma de cristais de oxalato do cálcio (PASHLEY et al.,

2001).

Como conseqüência da deposição dos cristais de oxalato do cálcio

no interior dos túbulos dentinários, ocorre diminuição da condutividade e

sensibilidade dentinária, movimento dos fluidos durante os procedimentos

adesivos e proteção da polpa da difusão de monômeros via túbulos

dentinários (TAY et al., 2003).

Portanto, a utilização desses agentes dessensibilizantes pode

promover maior resistência adesiva entre a resina composta e o substrato

dentinário devido à menor diluição dos sistemas adesivos pelos fluidos

tubulares (EICK et al., 1997). Também, a diminuição da quantidade de água,

principalmente em dentina profunda, permite maior conversão de

monômeros em polímeros do sistema adesivo (HASHIMOTO et al., 2002;

JACOBSEN; SODERHÖLM, 1995), menor infiltração pela interface adesiva (TAY

et al., 2003; YIU et al., 2005) e redução da hidrólise (SANO et al., 1999).

2.6 Adesão à Estrutura Dental

O condicionamento ácido da dentina desmineraliza a hidroxiapatita

superficial, remove a lama dentinária e desoblitera os túbulos, o que

potencializa a união entre os sistemas adesivos e a dentina (NAKABAYASHI;

KOJIMA; MASHUARA, 1982; NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000). Após o

condicionamento ácido, procede-se à lavagem, à remoção do excesso de

água e à aplicação do primer – moléculas bifuncionais com componentes

hidrófilos e hidrófobos –, para promover uma tensão superficial adequada e

manter a porosidade da trama colágena para a infiltração do monômero

resinoso (EICK et al., 1997; LI; BURROW; TYAS, 2000; NAKABAYASHI; PASHLEY,

2000; VAN MEERBEEK; PERDIGÃO; LAMBRECHTS, 1998; PERDIGÃO; RITTER, 2001;

SÖDERHOLM, 1995).

O grau de hidratação da dentina condicionada foi um dos primeiros

problemas relacionados à formação de uma camada híbrida ideal

(NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000). Se a dentina for desidratada

excessivamente, as fibras colágenas irão colapsar, diminuir os espaços

interfibrilares e prejudicar a infiltração dos monômeros resinosos (KANCA III,

1992; NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000). No entanto, água em excesso pode

gerar o aparecimento de bolhas no interior da camada híbrida (TAY et al.,

2005), prejudicar a interdifusão dos monômeros pela dentina intertubular

(HORNBROOK, 1996; NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000) e prejudicar a

polimerização do sistema adesivo (JACOBSEN; SODERHÖLM, 1995).

Outro problema relacionado à formação da camada hibrida é a

dificuldade de preencher toda a área de dentina desmineralizada com

adesivos (HASHIMOTO et al., 2002; REIS et al., 2004; WANG; SPENCER, 2003).

Fibras colágenas expostas estão sujeitas à degradação por hidrólise e à

ação das proteases fisiológicas e bacterianas, deixando a interface adesiva

mais suscetível a infiltrações e sensibilidade pós-operatória (DÖRFER et al.,

2000; HASHIMOTO et al., 2004).

A degradação do colágeno é produzida pelas enzimas

metaloproteinases (MMPs) da matriz extracelular, derivadas do próprio

tecido dentinário, as quais apresentam atividade colagenolítica e

gelatinolítica (PASHLEY et al., 2004; TAY; PASHLEY, 2004). Para evitar a

biodegradação da interface adesiva, uma completa penetração na trama

colágena e uma adequada polimerização do adesivo são elementos

importantes (SANO, 2006).

A dificuldade em se obter uma camada híbrida é ainda maior em

dentina profunda (KANCA III, 1992). Isso ocorre porque o número e o calibre

dos túbulos dentinários são maiores próximo à polpa, o que aumenta a

concentração de água e as conseqüências derivadas da sua interação

com os sistemas adesivos (EICK et al., 1997; PASHLEY; CARVALHO, 1997).

3 Proposição

3 PROPOSIÇÃO

3.1 Objetivo Geral

Avaliar clinicamente a sensibilidade pós-operatória e o desempenho

clínico de restaurações de resina composta em lesões cervicais não-cariosas

com ou sem o uso de agente dessensibilizante à base de oxalato de

potássio.

3.2 Objetivos Específicos

 Comparar a sensibilidade dos grupos restaurados com e sem o uso

de agente dessensibilizante.

 Comparar o desempenho clínico dos grupos restaurados com e

sem o uso de agente dessensibilizante nos cinco momentos, inicial e

2, 6, 12 e 18 meses após a confecção da restauração.

4 Materiais e método

4 MATERIAIS E MÉTODO

Inicialmente, este estudo clínico foi submetido à análise do Comitê de

Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de

Santa Catarina (UFSC), sob o número 275/06 (Anexo A), sendo aprovado e

conduzido conforme descrito a seguir.

4.1 Seleção dos Pacientes

A triagem foi realizada entre os pacientes atendidos pelos alunos da

graduação e da pós-graduação nas clínicas do Departamento de

Odontologia do Centro de Ciência da Saúde da UFSC. Selecionaram-se

pacientes de ambos os sexos, portadores de lesões cervicais não-cariosas,

que se enquadravam nos critérios descritos no Quadro 1 (HICKEL et al., 2007;

LOGUERCIO et al., 2007; VAN MEERBEEK et al., 1998).

Foram pré-selecionados 60 pacientes que atendiam aos critérios

mencionados de inclusão, os quais foram convidados a comparecer a uma

consulta com horário agendado na Clínica de Pós-Graduação em

Odontologia do Departamento de Estomatologia desta universidade. Nessa

consulta, os pacientes foram entrevistados e examinados clinicamente pelo

autor desta dissertação. O exame clínico foi realizado com sonda

exploradora e espelho, para verificar as condições de saúde bucal e avaliar

se as lesões cervicais não-cariosas poderiam ser incluídas na pesquisa.

Critérios de Inclusão do Paciente

 Ter mais de 18 anos de idade

 Residir na Grande Florianópolis

 Ter mais de 20 dentes naturais na boca

 Apresentar de duas a quadro lesões cervicais não-cariosas em

hemiarcos diferentes (2 mm a 3 mm de distância ocluso-gengival e

menos de 2 mm de profundidade) (Fig. 1, 2, 3 e 4)

 As lesões cervicais não-cariosas não poderiam ser retentivas, além de

apresentarem pelo menos 50% da margem em esmalte e mais de 75%

da área total em dentina (Fig. 5 e 6)

 Os dentes antagonistas deveriam estar presentes ou reabilitados

 A margem cervical da lesão deveria ser em dentina

 Padrão de higiene bucal de regular para bom, placa bacteriana visível

em menos de um quarto dos dentes

Critérios de Exclusão do Paciente

 Indisponibilidade de tempo para comparecer às consultas de

reavaliações

 Pacientes grávidas

 Pacientes sob terapia analgésica e/ou antiinflamatória

 Pacientes com doenças sistêmicas e psicológicas graves

 Indivíduos em tratamento ortodôntico, utilizado suplemento de flúor

ou algum tipo de agente dessensibilizante

 Pacientes com bruxismo

 Presença de doença periodontal ou gengival

 Presença de cáries, trincas longitudinais, fraturas, contato prematuro

ou restaurações insatisfatórias no dente a ser restaurado

 Presença de dentina esclerótica grau 4, de acordo com

classificação da Universidade da Carolina do Norte (SWIFT et al., 2001)

Quadro 1 – Lista dos critérios de inclusão e exclusão na pesquisa.

Dos 60 pacientes avaliados, foram selecionados para a pesquisa 42,

que apresentavam um ou dois pares de lesões cervicais não-cariosas, e 18

voluntários foram descartados por terem se enquadrado em pelo menos um

dos critérios de exclusão listados no Quadro 1. Entre os indivíduos

selecionados, 20 eram do sexo masculino e 22 do sexo feminino. A idade

variou entre 33 e 69 anos para o sexo masculino e de 29 a 67 para o

feminino.

Figura 1 – Lesões cervicais não-

cariosas e ausência de placa

bacteriana.

Figura 2 – Lesões cervicais não-

cariosas e saúde periodontal

adequada.

Figura 3 – Paciente com lesões cervicais

não-cariosas nos dentes posteriores

Figura 4 – Lesão cervical não-cariosa

no primeiro pré-molar inferior.

Figura 5 – Visão clínica aproximada de uma

lesão cervical não-cariosa.

Figura 6 – Vista proximal de uma

lesão cervical não-cariosa no pré-

molar.

Todos os pacientes selecionados receberam informações sobre os

propósitos da pesquisa, a natureza do estudo, os procedimentos e os riscos

envolvidos pertinentes à técnica, além da forma de avaliação do

tratamento. Após estarem cientes do tratamento e de acordo com os

procedimentos que seriam realizados, os pacientes receberam o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), atendendo à Resolução nº 196, de

10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde,

Brasília, DF (Anexo B).

Para participar da pesquisa, os selecionados deveriam assinar o

termo declarando que entenderam e concordaram com o conteúdo, e que

autorizam a execução do tratamento para participação na pesquisa clínica.

Após a assinatura do TCLE, foi preenchido o questionário de identificação

individual do paciente (Anexo C).

4.2 Distribuições dos Grupos

Entre os pacientes participantes da pesquisa foram selecionados 140

dentes que apresentavam lesões cervicais não-cariosas. As lesões foram

distribuídas em quatro grupos com 35 lesões cada, de acordo com o

diagrama do Quadro 2.

As cavidades pertencentes ao grupo 1 (G1) foram pareados com as

lesões do grupo 2 (G2), de acordo com o desenho experimental de boca

dividida, e restauradas com materiais da empresa 3M ESPE (St. Paul, MN,

EUA). As lesões dos grupos 3 (G3) e 4 (G4) foram também pareadas,

conforme descrito acima, e restaurados utilizando-se produtos da

companhia Bisco (Schaumburg, IL, EUA) (Quadro 3).

Além disso, nas cavidades dos grupos G1 e G3 foi utilizado um agente

dessensibilizante à base de oxalato de potássio (BisBlock, Bisco, Schaumburg,

IL, EUA) após o condicionamento ácido e previamente à aplicação do

sistema adesivo.

4.3 Protocolo para a Confecção das Restaurações

Todas as restaurações foram realizadas por um único operador,

Neimar Sartori, conforme descrito a seguir.

1. Profilaxia com pedra-pomes e água em uma escova do tipo

Robson em baixa rotação.

2. Seleção das cores da resina composta com a escala de cores

(VitaPan Classic, Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, KG, Alemanha).

Quadro 2 – Distribuição dos grupos na pesquisa.

3. Isolamento relativo do campo operatório com rolos de algodão

e fios retratores (Knitted Retraction Cord, Pascal Company, Bellevue,

WA, EUA) (Fig. 8).

4. Condicionamento da estrutura dental com ácido fosfórico

durante 30 s para esmalte e 15 s para dentina (Fig. 9).

5. Lavagem da cavidade com jato ar/água por 30 s e remoção do

excesso de umidade da dentina com o auxílio de “bolinhas” de

algodão esterilizadas e secagem do esmalte com leves jatos de ar

por 10 s a 2 cm de distância (Fig. 10).

6. Aplicação do agente dessensibilizante à base de oxalato de

potássio (BisBlock) nos grupos 1 e 3 (Fig. 11), friccionando-o por 30 s

com o auxílio de um aplicador descartável (Cavibrush, FGM Produtos

Odontológicos, Joinville, SC, Brasil).

7. Lavagem da cavidade com jato ar/água por 30 s para remoção

do oxalato de potássio que não reagiu com a dentina. Remoção do

140 Lesões cervicais não-

cariosas restauradas para

a pesquisa

70 Lesões restauradas

com adesivo Adper Single

Bond 2 (3M ESPE)

35 Utilizando o agente

dessensibilizante à base

de oxalato de potássio

(BisBlock, Bisco)

35 Sem utilizar o agente

dessensibilizante à base

de oxalato de potássio

(BisBlock, Bisco)

70 Lesões restauradas

com adesivo One-Step

(Bisco)

35 Utilizando o agente

dessensibilizante à base

de oxalato de potássio

(BisBlock, Bisco)

35 Sem utilizar o agente

dessensibilizante à base

de oxalato de potássio

(BisBlock, Bisco)

excesso de umidade da dentina com o auxílio de “bolinhas” de

algodão esterilizadas e secagem do esmalte com leves jatos de ar

por 10 s a 2 cm de distância.

7. Recondicionamento do esmalte com ácido fosfórico por 15 s nos

grupos 1 e 3 (Fig. 12).

Material

Fabricante

Lote

Composição

BisBlock

Bisco Inc,

Schaumburg,

IL, EUA

0600003482

Ácido oxálico

AElite

Allpurpose

Body

Bisco Inc,

Schaumburg,

IL, EUA

0500000368

Bisfenol-A etoxilado,

dimetacrilato, trietilenoglicol

dimetacrilato, carga vítrea,

sílica amorfa

Uni-etch

Bisco Inc,

Schaumburg,

IL, EUA

0500009924

32% H

One-Step

Bisco Inc,

Schaumburg,

IL, EUA

0500009517

Bisfenol dimetacrilate,

hidroxietil metacrilato,

acetona, fotoiniciadores

Filtek

Supreme XT

3M ESPE, St.

Paul, MN, EUA

5BC

Bis-GMA, Bis-EMA (6), UDMA

e TEGDMA, nanopartículas e

nanoaglomerados de sílica

Scotchbond

Etchant

3M ESPE, St.

Paul, MN, EUA

5EX

35% H

Adper Single

Bond 2

3M ESPE, St.

Paul, MN, EUA

5EK

Bis-GMA, HEMA, diuretano

dimetacrilato, ácido

polialcenóico,

canforoquinona, água,

etanol e glicerol 1.3

dimetacrilato, 10% em peso

de nanopartículas de sílica

QUADRO 3 – Produtos utilizados na pesquisa para a confecção das

restaurações.

8. Lavagem por 30 s, remoção do excesso de umidade da dentina

com o auxílio de “bolinhas” de algodão esterilizadas, tomando-se o

cuidado de não desidratá-la, e secagem do esmalte com leves jatos

de ar por 10 s a 2 cm de distância nos grupos 1 e 3.

9. Aplicação de duas camadas consecutivas do sistema adesivo

conforme as recomendações dos fabricantes em todos os grupos

(Fig. 13).

10. Aplicação de um suave jato de ar por 5 s, para volatizar o

solvente, e fotopolimerização por 20 s com um aparelho de luz

halógena (VIP, Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA), com intensidade de

600 mW/cm

(Fig. 14).

Figura 7 – Imagem inicial da lesão a

ser restaurada.

Figura 8 – Imagem da colocação

do fio retrator no interior do sulco

gengival.

Figura 9 – Condicionamento ácido

total do esmalte e da dentina.

Figura 10 – Imagem do esmalte e

da dentina condicionados.

Figura 11 – Aplicação do agente

dessensibilizante dentinário BisBlock.

Figura 12 – Recondicionamento do

esmalte por 15 s após a aplicação

do dessensibilizante.

Figura 13 – Sistema adesivo sendo

aplicado conforme instruções do

fabricante.

Figura 14 – Fotoativação do sistema

adesivo por 20 s.

Figura 15 – Primeiro incremento de

resina composta inserido na porção

gengival da lesão.

Figura 16 – Ilustração do

incremento de resina composta

posicionado.

11. Inserção do primeiro incremento de resina na parede cervical da

lesão e em parte da axial, com fotoativação por 20 s (Fig. 15 e 16).

12. Assentamento do segundo incremento de resina relativo à

dentina na parede oclusal, unindo-o com o primeiro incremento e

sendo fotoativado pelo mesmo período (Fig. 17 e 18).

13. O terceiro incremento foi adaptado para preencher o restante

da cavidade, restabelecendo o contorno do dente (Fig. 19 e 20),

fotoativado por 20 s.

14. Após a polimerização foi aplicado um bloqueador de oxigênio

(OXIBLOCK, FGM produtos odontológicos, Joinville, SC, Brasil) e

polimerizado por mais 20 s (Fig. 21 e 22).

15. Acabamento da restauração com pontas diamantadas

troncocônicas de granulação extrafina (KG Sorensen, São Paulo, SP,

Brasil) e discos flexíveis (Sof-Lex Pop-On, 3M, St. Paul, MN, EUA) (Fig.

23).

16. Polimento com pastas abrasivas e taças de borracha (Diamond

AC I e II, FGM produtos odontológicos, Joinville, SC, Brasil) (Fig. 24).

Figura 17 – Segundo incremento de

resina composta relativo à dentina

posicionado.

Figura 18 – lustração do segundo

incremento de resina composta

em posição.

Figura 19 – Incremento de resina

composta relativo ao esmalte

posicionado.

Figura 20 – lustração do terceiro

incremento de resina composta

em posição.

Figura 21 – Aplicação de um

bloqueador de oxigênio para

polimerização final.

Figura 22 – Fotopolimerização

adicional na restauração por 20 s.

Figura 23 – Acabamento da

restauração realizado com disco

flexível.

Figura 24 – Polimento da

restauração com pasta abrasiva e

taça de borracha.

4.4 Períodos de Avaliação das Restaurações

As avaliações foram realizadas com o auxílio de espelho bucal e

sonda exploradora nova, sob iluminação adequada, por duas avaliadoras

previamente calibradas e cegas para os tratamentos, especialistas em

Dentística e alunas do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da

UFSC (Silvana Batalha Silva e Sheila Cristina Stolf). O índice de concordância

entre e intra-examinadores foi avalizado por meio do teste Kappa, em que

se observou K maior que 0,8. As avaliações foram realizadas em cinco

períodos distintos: até 7 dias, 2, 6, 12 e 18 meses após a confecção da

restauração (Fig. 25 e 26).

A mensuração da sensibilidade dentinária foi realizada de forma

subjetiva e baseada na resposta do paciente submetido a um estímulo. Para

isso, um jato de ar a 1 cm de distância foi aplicado no dente por 1 s, e a

resposta registrada segundo escores específicos (Escalas de Medida Verbal)

(BERÁSTEGUI, 1999; GILLAM; NEWMAN, 1993; HOLLAND et al., 1997).

Os dados das avaliações foram primeiramente registrados em uma

ficha de papel (Anexo D) e, posteriormente, digitalizados para a análise

estatística.

4.5 Critérios Utilizados para a Avaliação Clínica

A metodologia utilizada neste estudo foi baseada nas normas da ADA

(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2001), com base em critérios modificados

do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos da América (USPHS) (CVAR;

RYGE,1971; HICKEL, et al., 2007).

Figura 25 – Vista de uma restauração

após o acabamento e o polimento.

Figura 26 – Vista aproximada de uma

restauração na fase de avaliação.

Os critérios de avaliação e respectivos escores considerados neste

estudo são apresentados a seguir.

4.5.1 Sensibilidade relatada

Sensibilidade descrita pelo paciente

 Alfa – Nenhuma sensibilidade relatada

 Bravo – Mínimo desconforto relatado

 Charlie – Moderado desconforto relatado

 Delta – Grande desconforto relatado

4.5.2 Sensibilidade estimulada

Sensibilidade estimulada por jatos de ar comprimido da seringa tríplice

 Alfa – Ausente de dor e nenhum desconforto ao estímulo

 Bravo – Dor mínima ou mínimo desconforto ao estímulo

 Charlie – Dor moderada ou médio desconforto ao estímulo

 Delta – Dor intensa ou grande desconforto por mais de 10 s ao

estímulo

4.5.3 Descoloração marginal

Alterações na margem da restauração

 Alfa – Nenhuma descoloração presente

 Bravo – Descoloração presente e localizada

 Charlie – Descoloração presente e generalizada

4.5.4 Retenção

Retenção da restauração

 Alfa – Restauração retida

 Charlie – Restauração parcial ou completamente perdida

4.5.5 Integridade marginal

Evidências de fendas ao longo da interface dente/restauração

 Alfa – Nenhuma evidência visível de fendas

 Bravo – Evidência visível de fendas, porém sem dentina exposta

 Charlie – Evidência visível de fendas e com dentina exposta

4.5.6 Incidência de cárie secundária

Presença de cárie

 Alfa – Ausência de cárie secundária

 Charlie – Evidência de cárie secundária

4.5.7 Oclusão estressante

Evidência de contato prematuro nos dentes restaurados

 Alfa – Ausência de contatos oclusais estressantes

 Bravo – Presença de contatos oclusais estressantes

4.5.8 Saúde periodontal

Condições periodontais

 Alfa – Saúde periodontal mantida

 Bravo – Alteração na saúde periodontal pela restauração

4.6 Análise Estatística dos Resultados

A amostra inicial foi composta de 144 restaurações analisadas em

cinco momentos distintos (inicial, 2, 6, 12 e 18 meses), constituindo 720

observações.

Para avaliar se havia diferença significativa entre os grupos, os

resultados dos critérios analisados foram agrupados em duas categorias,

denominadas Alfa e demais (Bravo, Charlie e Delta). Foram relacionadas às

variáveis grupos (G1, G2, G3 e G4) e à categoria dos resultados (Alfa e

demais) para todos os critérios avaliados.

Para analisar a associação entre os grupos, foi aplicado o teste Qui-

quadrado e, para verificar a alteração do índice Alfa dentro do mesmo

grupo, foi aplicado o teste de McNemar, que relacionou a alteração dos

resultados ao longo do tempo. Para todos os testes estatísticos utilizados,

adotou-se o nível de 5% de significância.

5 Resultados

5 RESULTADOS

Tabela 1 – Características das lesões e dos pacientes selecionados.

Localização por arco

Superior

22 (63%)

20 (57%)

21 (60%)

24 (69%)

Inferior

13 (32%)

15 (43%)

14 (40%)

11 (31%)

Localização dos dentes

10 (29%)

22 (62%)

Incisivos

2 (6%)

10 (28%)

Caninos

8 (23%)

12 (34%)

Posteriores

25 (71%)

13 (38%)

Pré-molares

21 (60%)

9 (26%)

Molares

4 (11%)

4 (12%)

5 (12%)

Ângulo das cavidades

< 90º

11 (31%)

10 (29%)

8 (23%)

10 (29%)

> 90º

24 (69%)

25 (71%)

27 (77%)

25 (71%)

Distância cervicoincisal

< 2,5 mm

20 (57%)

17 (49%)

21 (60%)

19 (54%)

> 2,5 mm

15 (43%)

18 (51%)

14 (40%)

16 (46%)

Grau de esclerose

0 (0%)

25 (71%)

27 (77%)

22 (63%)

24 (69%)

10 (29%)

8 (23%)

13 (37%)

11 (31%)

0 (0%)

Presença de sensibilidade

Presente

22 (63%)

24 (69%)

21 (60%)

Ausente

13 (37%)

11 (31%)

14 (40%)

Dente antagonista

Presente

35 (100%)

Ausente

0 (0%)

Facetas de desgaste

Presente

32 (91%)

31 (87%)

35 (100%)

35 (97%)

Ausente

3 (9%)

4 (11%)

0 (0,0%)

1 (3%)

Idade do paciente

18 a 39 anos

12 (34%)

8 (23%)

40 a 59 anos

Mais que 59 anos

13 (37%)

14 (40%)

10 (29%)

13 (37%)

Sexo do paciente

Masculino

8 (40%)

12 (55%)

Feminino

12 (60%)

10 (45%)

A Tabela 1 apresenta a distribuição das lesões cervicais não-cariosas

selecionadas para o estudo, bem como as características de localização,

angulação das cavidades, tamanho, grau de esclerose, presença de

sensibilidade, presença de dente antagonista, faceta de desgaste, idade e

sexo dos participantes da pesquisa.

5.1 Resultados da Análise Estatística dos Dados

A Tabela 2 apresenta uma descrição das restaurações válidas e

perdidas por grupo em cada momento.

Tabela 2 – Distribuição de freqüências das amostras, restaurações perdidas e

restaurações válidas para cada grupo nas cinco avaliações.

Grupo

Momento

Amostra Inicial

Restaurações

Perdidas

Restaurações

Válidas

Imediato

2 meses

6 meses

12 meses

18 meses

Imediato

2 meses

6 meses

12 meses

18 meses

Imediato

2 meses

6 meses

12 meses

18 meses

Imediato

2 meses

6 meses

12 meses

18 meses

Ao final das cinco avaliações, a amostra foi formada por 633

avaliações válidas; dessas, 166 observações válidas nos grupos 1 e 2, 155 no

grupo 3 e 146 no grupo 4.

5.2 Resultados da Análise Estatística entre os Grupos e Dentro dos

Grupos para Cada Critério Estudado

5.2.1 Comparação da sensibilidade pré-operatória e pós-operatória

relatada e estimulada

A Tabela 3 e a Figura 27 apresentam as freqüências, as porcentagens

e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre grupos e

avaliações para a sensibilidade pré-operatória e pós-operatória imediata.

Tabela 3 – Freqüências e porcentagens da sensibilidade pré-operatória, pós-

operatória relatada e estimulada nos quatro grupos, e a associação entre os grupos

e os momentos.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) Pré-operatório

“Estimulada”

Alfa

13 (37,1%)

11 (31,4%)

14 (40,0%)

0,865

Demais

22 (62,9%)

24 (68,6%)

21 (60,0%)

(b) Pós-operatório

“Relatada”

Alfa

28 (80,0%)

31 (88,6%)

28 (80,0%)

30 (83,6%)

0,704

Demais

7 (20,0%)

4 (11,4%)

7 (20,0%)

5 (16,3%)

“Estimulada”

Alfa

24 (68,6%)

28 (80,0%)

23 (63,9%)

23 (65,7%)

0,426

Demais

11 (31,4%)

7 (20,0%)

13 (37,1%)

12 (34,3%)

p-valor

(Momentos vs

Resultados)

(a) vs (b)

0,000

(a) vs (c)

0,019

0,000

0,039

0,022

(b) vs (c)

0,219

0,375

0,070

0,016

diferença estatística dentro dos grupos.

diferença estatística entre os grupos

Observa-se que não há diferença estatística entre os grupos para um

nível de 5% de significância, porém existe diferença dentro dos grupos se

comparadas a sensibilidade pós-operatória relatada e a estimulada com a

pré-operatória. Já no grupo 4 há diferença estatisticamente significante

entre as sensibilidades pós-operatórias.

5.2.2 Critério “Sensibilidade Relatada”

A Tabela 4 e a Figura 28 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a sensibilidade relatada.

Tabela 4 – Freqüências, porcentagens, resultados, momentos e probabilidades dos

testes para o estudo de associação entre os grupos e os resultados e entre

momentos e resultados para a sensibilidade relatada pelo paciente.

Figura 27 – Taxa Alfa para a sensibilidade pré-operatória (SP), pós-

operatória relatada (SR) e estimulada (SE) para os grupos 1, 2, 3 e 4 na

avaliação inicial.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

28 (80,0%)

31 (88,6%)

28 (80,0%)

30 (83,6%)

0,704

Demais

7 (20,0%)

4 (11,4%)

7 (20,0%)

5 (16,3%)

(b) 2 meses

Alfa

29 (82,9%)

28 (80,0%)

28 (84,8%)

30 (93,8%)

0,430

Demais

6 (17,1%)

7 (20,0%)

5 (15,2%)

2 (6,2%)

Alfa

31 (91,2%)

30 (88,2%)

29 (87,9%)

26 (92,9%)

0,900

Demais

3 (8,8%)

4 (11,8%)

4 (12,1%)

2 (7,1%)

(d) 12 meses

Alfa

30 (93,8%)

29 (93,5%)

29 (96,7%)

26 (96,3%)

0,916

Demais

2 (6,2%)

2 (6,5%)

1 (3,3%)

1 (3,7%)

(e) 18 meses

Alfa

27 (90,0%)

29 (93,5%)

23 (95,8%)

0,790

Demais

3 (10,0%)

2 (6,5%)

1 (4,2%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,999

0,250

0, 999

0,250

(a) vs (c)

0,344

0,999

0,625

0,999

(a) vs (d)

0,180

0,625

0,250

0,999

(a) vs (e)

0,453

0,625

0,999

Figura 28 –

Não há diferença estatística entre os grupos e nem dentro dos grupos

ao longo do tempo para um nível de 5% de significância.

Figura 28 – Taxa Alfa para o critério de sensibilidade relatada das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

5.2.3 Critério “Sensibilidade Estimulada”

A Tabela 5 e a Figura 29 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a sensibilidade estimulada.

Tabela 5 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre os grupos e os

resultados e entre momentos e resultados para a sensibilidade estimulada.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

24 (68,6%)

28 (80,0%)

23 (63,9%)

23 (65,7%)

0,426

Demais

11 (31,4%)

7 (20,0%)

13 (37,1%)

12 (34,3%)

(b) 2 meses

Alfa

23 (65,7%)

25 (71,4%)

21 (63,6%)

28 (87,6%)

0,131

Demais

12 (34,3%)

10 (28,6%)

12 (36,4%)

4 (12,5%)

Alfa

23 (67,6%)

24 (70,6%)

23 (69,7%)

24 (85,7%)

0,382

Demais

11 (32,4%)

10 (29,4%)

10 (30,3%)

4 (14,3%)

(d) 12 meses

Alfa

24 (75,0%)

25 (80,6%)

25 (83,3%)

24 (88,9%)

0,579

Demais

8 (25,0%)

6 (19,4%)

5 (16,7%)

3 (11,1%)

(e) 18 meses

Alfa

23 (76,7%)

24 (77,4%)

21 (87,5%)

20 (83,3%)

0,718

Demais

7 (23,3%)

7 (22,6%)

3 (12,5%)

4 (16,7%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,727

0,508

0,999

0,062

(a) vs (c)

0,687

0,581

0,999

0,250

(a) vs (d)

0,727

0,999

0,250

0,375

(a) vs (e)

0,999

0,250

0,999

Figura 29 – Taxa Alfa para o critério de sensibilidade estimulada das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

Não há diferença estatística entre os grupos e nem dentro dos grupos

ao longo do tempo para um nível de 5% de significância.

5.2.4 Critério “Descoloração Marginal”

A Tabela 6 e a Figura 30 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a descoloração marginal.

Tabela 6 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a descoloração marginal.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

35 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(b) 2 meses

Alfa

34 (97,1%)

31 (88,6%)

30 (90,9%)

29 (90,6%)

0,590

Demais

1 (2,9%)

4 (11,4%)

3 (9,1%)

3 (9,4%)

Alfa

32 (94,1%)

29 (85,3%)

27 (81,8%)

25 (89,3%)

0,460

Demais

2 (5,9%)

5 (14,7%)

6 (18,2%)

3 (10,7%)

(d) 12 meses

Alfa

29 (90,6%)

26 (83,9%)

26 (86,7%)

24 (88,9%)

0,867

Demais

3 (9,4%)

5 (16,1%)

4 (13,3)

3 (11,1%)

(e) 18 meses

Alfa

27 (90,0%)

26 (83,9%)

21 (87,5%)

19 (79,2)

0,707

Demais

3 (10,0%)

5 (16,1%)

3 (12,5%)

5 (20,8%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,999

0,125

0,250

(a) vs (c)

0,125

0,062

0,031

0,250

(a) vs (d)

0,250

0,062

0,125

0,250

(a) vs (e)

0,250

0,062

0,250

0,062

diferença estatística dentro dos grupos.

diferença estatística entre os grupos

Não há diferença estatística entre os grupos para um nível de 5% de

significância, porém se observa diferença estatística no grupo 3 quando se

compara o instante imediato com o 6 meses.

5.2.5 Critério “Retenção”

A Tabela 7 e a Figura 31 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a retenção.

Figura 30 – Taxa Alfa para o critério de descoloração marginal das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

Tabela 7 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a retenção.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

35 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(b) 2 meses

Alfa

35 (100%)

33 (100%)

32 (94,1%)

0,105

Demais

0 (0,0%)

2 (5,9%)

Alfa

34(100%)

34 (97,1%)

33 (100%)

28 (82,4%)

0,002

Demais

0 (0,0%)

1 (2,9%)

0 (0,0%)

6(17,6%)

(d) 12 meses

Alfa

32 (100 %)

31 (96,9%)

30 (96,8%)

27 (81,8%)

0,004

Demais

0 (0,0%)

1 (3,1%)

1 (3,2%)

6 (18,2%)

(e) 18 meses

Alfa

31 (93,8%)

31 (96,9%)

24 (77,4%)

24 (70,6%)

0,007

Demais

2 (6,2%)

1 (3,1%)

7 (22,3%)

10 (29,4%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

---

0,500

(a) vs (c)

---

0,999

---

0,031

(a) vs (d)

---

0,999

0,016

(a) vs (e)

0,250

0,999

0,016

0,002

diferença estatística dentro dos grupos.

diferença estatística entre os grupos

O teste de probabilidade Qui-quadrado revelou que há diferença

estatística entre os grupos nos momentos 6, 12 e 18 meses. Essa diferença

Figura 31 – Taxa Alfa para o critério de retenção das restaurações entre

os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

ocorreu devido à queda do índice Alfa no grupo 4 aos 6, 12 e 18 meses, e no

grupo 3 aos 18 meses. Observa-se que há igualdade estatística quando se

comparam os grupos restaurados com o mesmo sistema adesivo.

Além disso, há diferença estatística dentro dos grupos 3 e 4. Essa

diferença estatística inicia-se quando se compara o instante imediato com 6,

12 e 18 meses no grupo 4. Já no grupo 3, a diferença estatística ocorreu na

relação entre o instante imediato e o 18 meses. Essa diferença estatística

ocorreu devido à perda da retenção das restaurações com o passar do

tempo.

5.2.6 Critério “Integridade Marginal”

A Tabela 8 e a Figura 32 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a integridade marginal.

Tabela 8 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a integridade marginal.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

35 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(b) 2 meses

Alfa

34 (97,1%)

35 (100%)

33 (100%)

29 (90,6%)

0,084

Demais

1 (2,9%)

0 (0,0%)

3 (9,4%)

Alfa

33 (97,1%)

34 (100%)

33 (100%)

26 (92,9%)

0,211

Demais

1 (2,9%)

0 (0,0%)

2 (7,1%)

(d) 12 meses

Alfa

31 (96,9%)

31 (100%)

30 (100%)

24 (88,9)

0,066

Demais

1 (3,1%)

0 (0%)

3 (11,1%)

(e) 18 meses

Alfa

28 (93,3%)

31 (100%)

23 (95,8%)

21 (87,5%)

0,238

Demais

2 (6,7%)

0 (0%)

1 (4,2%)

3 (12,5%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,999

---

0,500

(a) vs (c)

0,999

---

0,999

(a) vs (d)

0,999

---

0,500

(a) vs (e)

0,500

---

0,999

0,500

Não há diferença estatística entre os grupos e nem dentro dos grupos

ao longo do tempo para um nível de 5% de significância.

5.2.7 Critério “Cárie Secundária”

A Tabela 9 e a Figura 33 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para cárie secundária.

Figura 32 – Taxa Alfa para o critério de integridade marginal das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos de

avaliação.

Tabela 9 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a cárie secundária.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

35 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(b) 2 meses

Alfa

35 (100%)

33 (100%)

32 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

Alfa

34 (100%)

33 (100%)

28 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(d) 12 meses

Alfa

32 (100%)

31 (100%)

30 (100%)

27 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

(e) 18 meses

Alfa

30 (100%)

31 (100%)

24 (100%)

-----

Demais

0 (0,0%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

---

(a) vs (c)

---

(a) vs (d)

---

(a) vs (e)

---

Figura 33 – Taxa Alfa para o critério de cárie secundária das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

Observa-se que todas as restaurações foram classificadas na

categoria Alfa, independentemente do grupo e do momento a que elas

pertencem. Isso significa que, como as categorias têm todos os valores iguais

a zero, não é possível utilizar o teste estatístico, porém, se este fosse realizado,

não haveria diferença estatística entre os grupos.

5.2.8 Critério “Oclusão Estressante”

A Tabela 10 e a Figura 34 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a oclusão estressante.

Tabela 10 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a oclusão estressante.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

3 (8,6%)

4 (11,4%)

0 (0,0%)

1 (2,8%)

0,151

Demais

32 (91,4%)

31 (88,6%)

35 (100%)

35 (97,2%)

(b) 2 meses

Alfa

3 (8,6%)

4 (11,4%)

0 (0,0%)

1(3,1%)

0,182

Demais

32 (91,4%)

31 (88,6%)

33 (100%)

31 (95,9%)

Alfa

3 (8,8%)

4 (11,8%)

0 (0,0%)

1 (3,6%)

0,193

Demais

31 (91,2%)

30 (88,2%)

33 (100%)

27 (96,4%)

(d) 12 meses

Alfa

3 (9,4%)

3 (9,7%)

0 (0,0%)

1 (3,7%)

0,302

Demais

29 (90,6%)

28 (90,3%)

30 (100%)

26 (96,3%)

(e) 18 meses

Alfa

3 (10,0%)

3 (9,7%)

0 (0,0%)

1 (4,2%)

0,386

Demais

27 (90,0%)

28 (90,3%)

24 (100%)

23 (95,8%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,999

---

0,999

(a) vs (c)

0,999

---

0,999

(a) vs (d)

0,999

---

0,999

(a) vs (e)

0,999

---

0,999

Não há diferença estatística entre os grupos e nem dentro dos grupos

ao longo do tempo para um nível de 5% de significância.

5.2.9 Critério “Saúde Periodontal”

A Tabela 11 e a Figura 35 apresentam as freqüências observadas, as

porcentagens e as probabilidades dos testes estatísticos na relação entre

grupos e momentos para a saúde periodontal.

Figura 34 – Taxa Alfa para o critério de oclusão estressante das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

Tabela 11 – Freqüências e porcentagens dos grupos, resultados, momentos e

probabilidades dos testes para o estudo de associação entre grupos e resultados e

entre momentos e resultados para a saúde periodontal.

Momentos

Resultados

Grupos

p-valor

(Grupos vs

Resultados)

(a) imediato

Alfa

35 (100%)

_____

Demais

0 (0,0%)

(b) 2 meses

Alfa

35 (100%)

34 (97,1%)

31 (93,9%)

30 (93,8%)

0, 473

Demais

0 (0,0%)

1 (2,9%)

2 (6,1%)

2 (6,2%)

Alfa

34 (100%)

33 (97,1%)

29 (93,5%)

26 (92,9%)

0,444

Demais

0 (0,0%)

1 (2,9%)

2 (6,5%)

2 (7,1%)

(d) 12 meses

Alfa

32 (100%)

31 (100%)

28 (93,3%)

25 (92,6%)

0,204

Demais

0 (0%)

2 (6,7%)

2 (7,4%)

(e) 18 meses

Alfa

30 (100%)

31 (100%)

22 (91,7%)

0,153

Demais

0 (0%)

2 (8,3%)

p-valor

(Momentos

Resultados)

(a) vs (b)

0,999

(a) vs (c)

0,999

(a) vs (d)

---

0,999

(a) vs (e)

---

0,999

Não há diferença estatística entre os grupos e nem dentro dos grupos

ao longo do tempo para um nível de 5% de significância.

Figura 35 – Taxa Alfa para o critério de saúde periodontal das

restaurações entre os grupos 1, 2, 3 e 4 nos cinco momentos avaliados.

6 Discussão

6 DISCUSSÃO

De acordo com os objetivos descritos na proposição, a intenção

deste estudo foi avaliar se um agente dessensibilizante à base de oxalato de

potássio (BisBlock) diminui a incidência de sensibilidade dentinária pós-

operatória. Além disso, as restaurações Classe V de resina composta com e

sem o agente dessensibilizante foram examinadas em cinco momentos

distintos para avaliar o desempenho clínico ao longo de 18 meses.

6.1 Escolha do Tema e dos Materiais

Conforme já apresentado na revisão da literatura, a condutibilidade

hidráulica da dentina está relacionada à sensibilidade pós-operatória e à

dificuldade em se obter uma adesão ideal pela técnica do

condicionamento ácido total. Ademais, o condicionamento ácido da

dentina promove desmineralização da superfície, remoção da lama

dentinária e desobliteração dos túbulos (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASHUARA,

1982), propiciando maior movimentação dos fluidos dentinários, o que pode

gerar sensibilidade pós-operatória e influenciar negativamente a formação

de uma camada híbrida ideal.

Para evitar que, após o condicionamento ácido, as fibras colágenas

da dentina colapsem, o sistema adesivo deve ser aplicado sobre a dentina

condicionada úmida (KANCA III, 1992; NAKABAYASHI; PASHLEY, 2000).

Entretanto, a presença de água em excesso pode gerar o aparecimento de

vesículas no interior da camada híbrida (TAY et al., 2005) e prejudicar a

polimerização dos monômeros e a interdifusão do adesivo pela dentina

intertubular desmineralizada (HORNBROOK, 1996; NAKABAYASHI; PASHLEY,

2000). Além disso, a presença de umidade proveniente da polpa dental

dificulta o preenchimento de toda a trama colágena desmineralizada

(HASHIMOTO et al., 2002; SANO, 2006; WANG; SPENCER, 2003).

As fibras colágenas que não foram encapsuladas ficam suscetíveis à

degradação pelas enzimas de matrizes metaloproteinases derivadas do

próprio tecido dentinário (PASHLEY et al., 2004). Além disso, a interface

resina/dentina com colágeno exposto está sujeita à biodegradação pela

ação de proteases bacterianas (DÖRFER et al., 2000; HASHIMOTO et al.,

2004). Para evitar a degradação dos componentes da camada híbrida, é

necessário que o adesivo cubra toda a dentina desmineralizada e seja

adequadamente polimerizado (SANO, 2006).

Quando o sistema adesivo é aplicado em dentina profunda, a

técnica torna-se ainda mais sensível devido ao maior número e calibre dos

túbulos, menor área de dentina intertubular e umidade proveniente da

polpa dental (BHASKAR, 1989; EICK et al., 1997; GARBEROGLIO; BRÄNNSTRÖM,

1976; MJÖR; NORDAHL, 1996; PASHLEY; CARVALHO, 1997).

Conseqüentemente, a possibilidade de se obter uma camada híbrida ideal

é menor, assim como menor resistência adesiva é relatada em dentina

profunda (KANCA III, 1992). Isso também aumenta a possibilidade de

sensibilidade pós-operatória.

Portanto, considerando os princípios da teoria hidrodinâmica e a lei

de Poiseuille-Hagen, qualquer diminuição na permeabilidade dentinária

provocará uma redução da movimentação dos fluidos e da sensibilidade

pós-operatória (MICHELICH; PASHLEY; WHITFORD, 1978; MORDAN et al., 1997;

PASHLEY, 1986).

De acordo com as evidências científicas encontradas, o oxalato de

potássio é o material que mais se aproximou das características de um

agente dessensibilizante ideal (GREENHILL; PASHLEY, 1981). Ele atua na

obliteração dos túbulos dentinários através da precipitação de partículas

(cristais) insolúveis, diminuindo a condutibilidade hidráulica da dentina e a

sensibilidade pós-operatória (GARONE FILHO, 1996; GILLAM, 2001; PASHLEY;

ANDRINGA; EICHMILLER, 1991). Além disso, promove a despolarização das

terminações nervosas e o bloqueio da transmissão do estímulo doloroso

(MUZZIN; JOHNSON, 1989; PEACOCK; ORCHARDSON, 1999; STEAD;

ORCHARDSON; WARREN, 1996).

O BisBlock, agente dessensibilizante utilizado neste estudo, tem como

componente principal o oxalato de potássio mono-hidratado, um ácido

oxálico incolor, inodoro e solúvel em água. A reatividade do medicamento

com a dentina é dada pelo pH ácido somado à afinidade do potássio pelo

cálcio e fosfato, que promovem a precipitação de cristais insolúveis sobre a

dentina e no interior dos túbulos dentinários (PASHLEY, 1986).

Quando o oxalato de potássio for utilizado na prevenção da

sensibilidade pós-operatória em restaurações de resina composta, ele deve

ser aplicado após o condicionamento ácido para não comprometer a

adesão (HILGERT et al., 2004; HILGERT, 2005; PASHLEY; TAO; PASHLEY, 1993;

PASHLEY et al., 2001; TAY et al., 2003; YIU et al., 2005). O ácido oxálico

difunde-se através do colágeno até a subsuperfície, precipitando-se na

forma de cristais de oxalato de cálcio na entrada dos túbulos e, assim,

reduzindo a permeabilidade dentinária em aproximadamente 80% (PASHLEY

et al., 2001). Conseqüentemente, haverá uma limitação do movimento dos

fluidos dentinários durante o procedimento adesivo e proteção da polpa

dental diante da difusão de monômeros via túbulos dentinários (TAY et al.,

2003).

Alguns autores especulam que a utilização do oxalato do potássio

aumenta a resistência adesiva (EICK et al., 1997) devido à menor quantidade

de água e à maior conversão de monômeros do sistema adesivo

(HASHIMOTO et al., 2002; JACOBSEN; SODERHÖLM, 1995;). Como resultado,

obter-se-iam um menor índice de infiltração (TAY et al., 2003; YIU et al., 2005)

e menor hidrólise da interface adesiva (SANO et al., 1999).

6.2 Discussão dos Resultados

Devido à utilização de escores para a avaliação dos resultados, a

análise estatística foi realizada mediante o emprego do teste Qui-quadrado,

para testar a hipótese de que duas variáveis categorizadas são

independentes na associação entre os grupos num mesmo momento

(VIEIRA, 2004). Entretanto, para relacionar as alterações dos resultados dentro

do mesmo grupo ao longo do tempo, foi utilizado o teste de McNemar

(VIEIRA, 2004).

Observa-se pelos resultados obtidos que houve maior perda de

restaurações a partir da terceira avaliação (6 meses após) e que nos grupos

3 e 4 (restaurados com materiais da empresa Bisco) esse número aumenta

consideravelmente em relação aos demais grupos, principalmente aos 18

meses. Além disso, observa-se na Tabela 2 que 68 observações foram

perdidas; dessas, 37 devido à perda da retenção das restaurações e 31 por

não ter sido possível avaliar 4 pacientes até o término da pesquisa (um deles

faleceu, outro se mudou, e dois não puderam ser contatados). Contudo, a

quantidade de dados foi suficiente para realizar os testes estatísticos de

comparação entre os grupos.

6.2.1 Sensibilidade

A avaliação da sensibilidade foi realizada de forma subjetiva e

baseada na resposta do paciente (escalas de medida verbal) quando

submetido a um estímulo (GILLAM; NEWMAN, 1993; HOLLAND et al., 1997). A

quantificação torna-se difícil por ser dependente de vários fatores (idade,

nível cognitivo, experiências anteriores, fatores culturais, psicológicos,

situacionais, comportamentais e emocionais) (McGRATH, 1994;

ORCHARDSON et al., 1994). Como o mesmo paciente foi submetido a várias

avaliações e as restaurações eram pareadas (restaurações com e sem o

agente dessensibilizante), fatores individuais do paciente não devem ter

comprometido os resultados deste estudo.

Cabe salientar ainda que a escolha do estímulo hidrodinâmico foi

realizada com base nas metodologias aplicadas em avaliações clínicas, em

especial nas recomendações de Holland et al. (1997). Ademais, o estímulo foi

sempre realizado pelo mesmo examinador, a fim de obter-se uma

padronização.

Com relação à sensibilidade, observa-se que, quando se compara a

sensibilidade pré-operatória com a sensibilidade pós-operatória imediata

relatada ou estimulada, não há diferença estatística entre os grupos, ou seja,

o agente dessensibilizante não promoveu diminuição da prevalência de

sensibilidade pós-operatória. Esses dados corroboram os resultados

encontrados em outras avaliações clínicas (GILLAM et al., 2001; MUZZIN;

JOHNSON, 1989). De acordo com Gillam et al. (2001) e Muzzin e Johnson

(1989), apesar dos bons resultados encontrados na literatura com o oxalato

de potássio em testes laboratoriais, os resultados, clinicamente, são

inconclusivos e difíceis de ser interpretados.

Contrapondo os resultados desta pesquisa, outros trabalhos afirmam

que, após a aplicação do agente dessensibilizante, há uma redução nos

níveis de sensibilidade, porém sem diferenças estatisticamente significativas

(COOLEY; SANDOVAL, 1989).

Quando se analisa a sensibilidade dentro dos grupos, observa-se que

há diferença estatística entre todos os grupos testados na comparação da

sensibilidade pré-operatória com a pós-operatória relatada e estimulada.

Esse aumento no percentual de Alfa, ou seja, diminuição da sensibilidade, é

semelhante aos encontrados em outras avaliações clínicas em lesões

cervicais não-cariosas que não utilizaram nenhum agente dessensibilizante

(BARATIERI et al., 2003; TAR et al., 2005). Em outras palavras, o agente

dessensibilizante utilizado neste estudo não promoveu diminuição na

incidência de sensibilidade pós-operatória.

Observa-se ainda que, em todos os grupos, a sensibilidade relatada

pelos pacientes é menor que a sensibilidade estimulada. Essa diferença já

era esperada e está diretamente relacionada com a aplicação do estímulo.

O jato de ar (estímulo) penetra no sulco gengival e atinge a dentina

radicular apical à margem gengival da restauração, o que desencadeia a

dor. Isso não significa que a restauração esteja insatisfatória, pois nas

atividades do dia-a-dia o paciente não estará sujeito e esse tipo de estímulo.

Na análise pós-operatória da sensibilidade relatada pelo paciente e

da sensibilidade estimulada, observou-se que ao longo do tempo houve um

aumento do porcentual de Alfa nos quatro grupos, porém sem diferença

estatística. Vale destacar que no grupo 4 houve diminuição da sensibilidade

estimulada na comparação do instante imediato com o instante 2 meses (p

= 0,062). A diminuição da sensibilidade pode ser resultado da formação de

dentina secundária ou esclerótica no interior dos túbulos dentinários (GILLAM,

1997; KERNS et al., 1991), sendo um processo fisiológico provocado em

resposta à agressão à polpa dental, e não pela utilização do agente

dessensibilizante.

De acordo com as recomendações do fabricante, após a aplicação

do agente dessensibilizante, as cavidades foram lavadas, o esmalte foi

recondicionado por 15 s e lavado novamente por 30 s. O

recondicionamento objetiva remover os cristais de oxalato de cálcio

presentes do esmalte, porém, muitas vezes, uma pequena porção da

dentina pode ter sido recondicionada. Segundo Pashley e Galloway (1985) e

Pereira, Segala e Carvalho (1996), se, por ventura, o ácido entrar em contato

com a dentina, os cristais de oxalato de cálcio formados na subsuperfície da

dentina não seriam removidos por serem acidorresistentes.

Outro ponto que merece destaque é o efeito dessensibilizante do

oxalato de potássio na inativação das fibras nervosas (STEAD; ORCHARDSON;

WARREN, 1996). Esse efeito imediato na diminuição da sensibilidade foi

relatado pelos pacientes participantes deste estudo durante a fricção do

produto sobre a superfície dentinária condicionada. Porém, a inativação das

fibras nervosas, causada pelo aumento nas concentrações de potássio, é

passageira (HODOSH, 1974; PEACOCK; ORCHARDSON, 1999; STEAD;

ORCHARDSON; WARREN, 1996).

6.2.2 Desempenho clínico das restaurações

A melhor forma de avaliar a efetividade dos sistemas adesivos ao

longo do tempo é através de uma avaliação clínica de restauração em

lesões cervicais não-cariosas. Isso porque essas lesões são relativamente

comuns na população adulta, não apresentam retenção macromecânica e

apresentam margens localizadas em esmalte e em dentina (VAN MEERBEEK

et al., 1998). Além disso, é o teste recomendado pela ADA para avaliações

clínicas de sistemas adesivos (ADA, 2001).

Quanto ao critério descoloração marginal, observa-se que não há

diferença estatisticamente significante entre os grupos. Porém, observa-se

que houve diferença estatística dentro do grupo 3 quando se comparam os

dados do instante iniciais com os de 6 meses. Essa diferença ocorreu porque

6 restaurações foram classificadas como Bravo nesta avaliação.

Vale a pena ressaltar ainda que, ao se analisarem os dados aos 18

meses, observa-se que a incidência de descoloração marginal varia entre

10% e 20%, com maior incidência nos grupos 2 e 4 (restaurados sem a

utilização do agente dessensibilizante), porém sem diferença estatística entre

os grupos. Esses dados são semelhantes aos encontrados por outros autores

em pesquisas de avaliação de restaurações Classe V com resina composta

pela técnica do condicionamento ácido total que não utilizaram

dessensibilizante (BARATIERI et al., 2003; LOGUERCIO et al., 2007; PERDIGÃO et

al., 2005; SOUZA, 2005; TYAS; BURROW, 2002).

Provavelmente, a maior incidência na descoloração marginal dos

grupos restaurados sem o agente está relacionada ao inadequado

condicionamento do esmalte, pois o esmalte não foi instrumentado

previamente a realização dos procedimentos adesivos. Conseqüentemente,

os grupos restaurados com o agente dessensibilizante, nos quais o esmalte foi

recondicionado, obtiveram menor descoloração marginal (SHIMADA;

KIKUSHIMA; TAGAMI, 2002).

Na análise do critério “Retenção”, observa-se diferença

estatisticamente significante entre os grupos a partir dos 6 meses. Na análise

dos grupos ao longo do tempo, nota-se diferença estatística a partir dos 6

meses no grupo 4, e aos 18 meses no grupo 3. Esses resultados são

semelhantes a outros encontrados na literatura para os mesmos sistemas

adesivos, Single Bond (3M ESPE) e One-Step (Bisco).

Quando se avalia a taxa de retenção do sistema adesivo Single Bond

(3M ESPE) após 18 meses, observam-se taxas de retenção de 93,8% e 96,9%

para os grupos 1 e 2 respectivamente. Esses resultados são próximos aos

encontrados em estudos clínicos de Aw et al. (2004), Bittencourt et al. (2005),

Loguercio et al. (2007), Swift Jr. et al. (2001) e Souza (2005). O percentual de

restaurações do sistema adesivo One-Step (Bisco) encontrado aos 18 meses

foi de 77,4% e 70,6% para os grupos 3 e 4 respectivamente. Esses dados são

semelhantes a outros estudos clínicos que relatam uma alta taxa de perda

de restaurações que utilizaram este último sistema adesivo (BARATIERI et al.,

2003; LI; BURROW; TYAS, 2000; VAN DIJKEN, 2000).

A maior taxa de falha das restaurações restauradas com o adesivo

One-Step provavelmente está relacionada ao solvente utilizado: a acetona.

Os sistemas adesivos à base de acetona são mais sensíveis à técnica e mais

hidrofóbicos do que aqueles que utilizam álcool e água como solventes

(BALKENHOL et al., 2007; DE MUNCK et al., 2005; PEUMANS et al., 2005; TAY;

GWINNETT; WEI, 1996). Apesar dos excelentes resultados encontrados in vitro

com os adesivos à base de acetona, a alta sensibilidade da técnica pode

ser responsável pelo fraco desempenho clínico ao longo do tempo

(GWINNETT; WEI, 1998; LOGUERCIO et al., 2005; REIS et al., 2003; TAY; VAN

MEERBEEK et al., 2003). Alguns estudos clínicos que utilizaram o adesivo One-

Step em lesões de Classe V encontraram taxas de retenção menor que 60%

aos 18 meses (BRACKETT et al., 2005; TYAS; BURROW, 2002).

A acetona apresenta alta pressão de vapor (200 mm Hg), por isso ela

pode evaporar rapidamente após ser dispensada, tornando o adesivo muito

viscoso, o que impede a correta penetração do solvente através da trama

colágena (HOLMES et al., 2007; PERDIGÃO; SWIFT; LOPES, 1999). Além disso,

adesivos à base de acetona não conseguem reexpandir adequadamente a

trama colágena desidratada (TAY; GWINNETT; WEI, 1998). Dessa forma,

quando a dentina está seca, dificilmente o sistema adesivo consegue

preencher toda a área de dentina desmineralizada (HASHIMOTO et al., 2002;

REIS et al., 2004; WANG; SPENCER, 2003), deixando fibras colágenas expostas,

o que as torna mais suscetíveis a infiltrações e sensibilidade pós-operatória

(DÖRFER et al., 2000; HASHIMOTO et al., 2004).

Observa-se que os grupos restaurados com o sistema adesivo One-

Step (G3 e G4) apresentam diferença estatística entre eles nas avaliações de

6 e 12 meses. Essa desigualdade provavelmente está relacionada ao uso do

agente dessensibilizante no grupo 3, pois a utilização do oxalato de potássio

após o condicionamento ácido e previamente à aplicação do sistema

adesivo promove obliteração dos túbulos e aumento na resistência adesiva

devido à menor diluição dos sistemas adesivos pelos fluidos tubulares (EICK et

al., 1997); e, assim, maior conversão de monômeros em polímeros do sistema

adesivo (HASHIMOTO et al., 2002; JACOBSEN; SODERHÖLM, 1995) e redução

da hidrólise da interface dente/restauração (SANO et al., 1999). Porém, aos

18 meses essa diferença estatística não foi mais observada, pois 7

restaurações perderam a retenção nesse momento, ou seja, o agente

dessensibilizante não propiciou melhor desempenho clínico das restaurações

(restauradas com o sistema adesivo One-Step) aos 18 meses.

Os demais critérios avaliados – integridade marginal, presença de

cárie secundária, oclusão estressante e saúde periodontal – não

apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos, nem

dentro do grupo ao longo do tempo.

É difícil explicar as causas de falha nas restaurações de estudos

clínicos pela dificuldade em controlar as variáveis. No entanto, sabe-se que

algumas causas podem interagir para provocar a queda da restauração,

tais como falhas adesivas, contração da polimerização da resina e estresse

oclusal (McCOY et al., 1998).

Considerando-se as dificuldades inerentes a este estudo – seleção

dos pacientes e padronização das lesões a serem comparadas – é de

essencial relevância a realização de novas pesquisas para avaliar o

desempenho clínico dos agentes dessensibilizantes.

7 Conclusões

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos

neste estudo, é possível concluir que:

a) a utilização de agente dessensibilizante à base de oxalato de

potássio utilizado após o condicionamento ácido e previamente à

aplicação do sistema adesivo não diminui a incidência de

sensibilidade pós-operatória; e

b) os grupos restaurados com o agente dessensibilizante não

apresentam desempenho clínico superior ao dos grupos

restaurados sem sua utilização após 18 meses.

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TEN CATE, R. Histologia bucal: desenvolvimento, estrutura e função. 5. ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 439 p.

TYAS M. J.; BURROW M. F. Three-year clinical evaluation of One-Step in non-

carious cervical lesions. Am. J. Dent., v. 15, n. 5, p. 309-11, Out 2002.

UNEMORI, M. et al. Composite resin restoration and postoperative sensitivity:

clinical follow-up in an undergraduate program. J. Dent., v. 29, n. 1, p. 7-13,

Jan. 2001.

VAN DIJKEN, J. W. V. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V

non-carious lesions. Dent. Mat., Kidlington, v. 16, n. 4, p. 285-291, Jul. 2000.

VAN MEERBEEK, B. et al. The clinical performance of adhesives. J. Dent.,

Guildford, v. 26, n. 1, p. 1-20, Jan. 1998.

VAN MEERBEEK, B. et al. Buonocore memorial lecture: adhesion to enamel

and dentin: current status and future challenges. Oper. Dent., v. 28, n. 3, p.

215-235, May/June 2003.

VIEIRA, S. Bioestatistica: tópicos avançados. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2004. 215 p.

MATTHEWS, B.; VONGSAVAN, N. The relation between fluid flow through

dentine and the discharge of intradental nerves. Arch. Oral Biol., v. 39, p. 140,

1994.

WANG, Y.; SPENCER, P. Hybridization efficiency of the adhesive/dentin

interface with wet bonding. J. Dent. Res., v. 82, n. 2, p. 141-145, Feb. 2003.

WICHGERS, T. G.; EMERT, R. L. Dentin hypersensitivity. Gen. Dent., v. 44, n. 3, p.

225-230, May/June 1996.

YIM, N. H. et al., Effect of dentin desensitizer and cementing agents on

retention of full crowns using standardized crown preparations. J. Prosthet.

Dent., v. 83, n. 4, p. 459-465, Apr. 2000.

YIU, C. K. Y. et al. Incompatibility of oxalate desensitizers with acidic, fluoride

containing total-etch adhesives. J. Dent. Res., v. 84, n. 8, p. 730-735, Aug.

2005.

Anexos

Anexo A

Anexo B

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

As informações contidas neste documento foram fornecidas por

Neimar Sartori, sob orientação de Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes, com o

objetivo de firmar por escrito que o voluntário da pesquisa autoriza a

participação com pleno consentimento da natureza dos procedimentos e

riscos a que se submeterá, com capacidade de livre arbítrio e sem qualquer

coação.

A pesquisa “AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE

DESSENSIBILIZANTE NO CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO

DESEMPENHO CLÍNICO DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA”

e tem por objetivo avaliar se o medicamento influência no controle da dor e

no desempenho clínico das restaurações que serão realizadas na parte de

fora do dente, próxima a gengiva, onde ocorreu perda de parte do dente.

Esta pesquisa será desenvolvida com a colaboração de voluntários

convidados a participar do estudo e serão executados tratamentos

restauradores nos dentes portadores dessas lesões. Todos os selecionados

terão dentes restaurados com um medicamento para controle da dor pós-

operatória e sem o medicamento. Com isso poderemos verificar se o

medicamento realmente funciona ou não. Esse material será colocado no

dente antes da resina composta (material da cor do dente que será utilizado

para restaurar os dentes). Após o procedimento, as restaurações serão

avaliadas por duas cirurgiãs dentistas, especialistas em dentística e alunas do

curso de pós-graduação em odontologia, Sheila Cristina Stolf e Silvana

Batalha Silva. As restaurações serão avaliadas até uma semana após sua

conclusão, depois de 2, 6 e 12 meses. Os critérios avaliados serão: retenção,

integridade da margem, descoloração da margem, sensibilidade pós-

operatória, incidência de cárie, oclusão estressante e saúde periodontal.

Os riscos do procedimento são os mesmos de uma restauração

realizada em consultório particular, pois a técnica é preconizada para esse

tipo de tratamento. Essa pesquisa beneficiará os voluntários com tratamento

restaurador de qualidade e a comunidade científica e geral com os

resultados da pesquisa.

As pessoas envolvidas terão a garantia de que receberão resposta a

qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida em relação aos

procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a

pesquisa. Será garantido ainda, o sigilo das informações e a privacidade da

identidade dos participantes. Também terão total liberdade de recusar ou

retirar seu consentimento sem punição, a qualquer momento, e deixar de

participar da pesquisa.

Este manual foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que

regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às

resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde – Brasília, DF.

Eu,

___________________________________________________________________,

portador do CPF ____________________________, RG_______________________

declaro estar ciente do exposto e desejo participar da pesquisa.

____________________________________

Assinatura do paciente

Para esclarecer quaisquer dúvidas ou informar a desistência da

pesquisa, entrar em contato com Neimar Sartori, pesquisador principal, pelos

telefones 3334-5439, 3331-5072 ou 8421-5144.

Neimar Sartori

Florianópolis, ______ / ____________________ / 200____

Anexo C

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE DESSENSIBILIZANTE NO

CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO DESEMPENHO CLÍNICO

DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

DADOS GERAIS DO PACIENTE:

Nome: _____________________________________________________________

Endereço: ____________________________N

_____ Complemento. ______

Bairro: ____________CEP: ___________Fone:______________ / ____________

Cidade:_____________ Estado ____ Sexo ( ) Fem. ( ) Masc.

Data nascimento: ___/___/___ Idade: ______

Nacionalidade:__________________

Profissão:______________ Fone do Trabalho: ____________ /_____________

Endereço do Trabalho:___________________ N

___ Complemento. _____

Pessoa próxima: _____________________ Relação: ____________________

Endereço: _________________________________ Fone: __________________

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

SIM

NÃO

Já teve hemorragia?

( )

Tem alergia a algum alimento, produto odontológico, ou

medicamento?

( )

Teve reumatismo infeccioso, artrite ou artrose?

( )

Sofre ou sofreu de algum distúrbio cardiovascular?

( )

É diabético ou tem familiares diabéticos?

( )

Já desmaiou alguma vez?

( )

Está em tratamento médico?

( )

Está tomando algum medicamento?

( )

Esteve doente ou foi operado nos últimos 5 anos?

( )

Tem hábitos, vícios ou manias? (Roer unhas, morder

objetos)

( )

Já fez algum tratamento ou cirurgia periodontal?

( )

Você se considera uma pessoa estressada? (Tensa)

( )

Como escova os dentes e quantas vezes/dias?______________________

Qual o tipo de escova de dentes utilizada? (dura, macia, extramacia)?

Costuma ingerir alimentos e/ou bebidas ácidas? Quais? ____________________

Tem o hábito de ranger os dentes durante o dia ou à noite? ______________

Tem algum problema digestivos)? _____________________

Tem anorexia, bulimia ou outros distúrbio? ________________________

Padrão de higiene oral: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

Eu, _______________________________________________, declaro que estas

informações por mim fornecidas são verdadeiras, sobre as quais assumo

inteira responsabilidade.

____________________________________

Assinatura do paciente

Florianópolis, _____ / __________ / 20____

Anexo D

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UM AGENTE DESSENSIBILIZANTE NO

CONTROLE DA SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA E NO DESEMPENHO CLÍNICO

DE RESTAURAÇÕES CLASSE V DE RESINA COMPOSTA

FICHA PARA AVALIAÇÃO EM CADA MOMENTO

PACIENTE: ________________________________________________________

IDADE: _____________ DENTE: __________ GRUPO: ____________________

DATA: _____/______________/ 200 ____ FONE:______________________

OBSERVADOR: ____________________________________________________

SENSIBILIDADE PRÉ-OPERATÓRIA

Sensibilidade Pré-Operatória

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

1 – RELATO DE SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA (ANAMNESE)

1 – Sensibilidade Pós-Operatória – 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

1 – Sensibilidade Pós-Operatória – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

1 – Sensibilidade Pós-Operatória – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

1 – Sensibilidade Pós-Operatória – 12 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

1 – Sensibilidade Pós-Operatória – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

2 – Sensibilidade Pós-Operatória estimulada com jato de ar

2 – Sensibilidade Pós-Operatória – Até 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

2 – Sensibilidade Pós-Operatória – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

2 – Sensibilidade Pós-Operatória – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

2 – Sensibilidade Pós-Operatória – 12 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

2 – Sensibilidade Pós-Operatória – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

Delta

3 – DESCOLORAÇÃO MARGINAL

3 – Descoloração Marginal – Até 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

3 – Descoloração Marginal – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

3 – Descoloração Marginal – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

3 – Descoloração Marginal – 12 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

3 – Descoloração Marginal – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

4– RETENÇÃO

4 – Retenção – até 7 dias após a restauração

Alfa

Charlie

4 – Retenção – 2 meses após a restauração

Alfa

Charlie

4 – Retenção – 6 meses após a restauração

Alfa

Charlie

4 – Retenção – 12 meses após a restauração

Alfa

Charlie

4 – Retenção – 18 meses após a restauração

Alfa

Charlie

5 – INTEGRIDADE MARGINAL

5 – Integridade Marginal – até 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

5 – Integridade Marginal – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

5 – Integridade Marginal – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

5 – Integridade Marginal – 12meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

5 – Integridade Marginal – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

Charlie

100

6 – INCIDÊNCIA DE CÁRIE SECUNDÁRIA

6 – Incidência de Cárie Secundária – até 7 dias após a restauração

Alfa

Charlie

6 – Incidência de Cárie Secundária – 2 meses após a restauração

Alfa

Charlie

6 – Incidência de Cárie Secundária – 6 meses após a restauração

Alfa

Charlie

6 – Incidência de Cárie Secundária – 12 meses após a restauração

Alfa

Charlie

6 – Incidência de Cárie Secundária – 18meses após a restauração

Alfa

Charlie

7 – OCLUSÃO ESTRESSANTE

7 – Oclusão Estressante – até 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

7 – Oclusão Estressante – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

7 – Oclusão Estressante – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

7 – Oclusão Estressante – 12 meses após a restauração

Alfa

Bravo

7 – Oclusão Estressante – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

8 – SAÚDE PERIODONTAL

8 – Saúde Periodontal – até 7 dias após a restauração

Alfa

Bravo

8 – Saúde Periodontal – 2 meses após a restauração

Alfa

Bravo

8 – Saúde Periodontal – 6 meses após a restauração

Alfa

Bravo

8 – Saúde Periodontal – 12 meses após a restauração

Alfa

Bravo

8 – Saúde Periodontal – 18 meses após a restauração

Alfa

Bravo

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