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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Renata Vanz
ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO CÁLCIO E FERRO DE
CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL
Florianópolis
2008
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Renata Vanz
ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO CÁLCIO E FERRO DE
CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Nutrição, área de Concentração:
Metabolismo e Dietética, do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito para a obtenção do título de Mestre
em Nutrição.
Orientadora: Profa. Dra. Vera Lúcia Cardoso
Garcia Tramonte.
Florianópolis
2008
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Renata Vanz
ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO CÁLCIO E FERRO DE
CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de MESTRE EM NUTRIÇÃO –
Área de concentração em Metabolismo e Dietética – e aprovada em sua forma pelo Programa
de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Florianópolis, 15 de dezembro de 2008.
______________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Rossana Pacheco da Costa Proença
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Vera Lúcia Cardoso Garcia Tramonte
Presidente
_____________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Silvia Maria Franciscato Cozzolino
Membro
_____________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Suely Grosseman
Membro
_____________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Sandra Regina Paulon Avancini
Membro
Dedico este trabalho aos meus
pais, irmãs e amigos, pelo carinho
e apoio incondicional e
às crianças e familiares que
participaram do estudo.
Todos são exemplos de dedicação e serenidade!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar presente em cada momento desta trajetória, desde a seleção
até a defesa, sempre me provendo de saúde, confiança e determinação para a concretização
deste sonho.
À minha mãe por ser a fornecedora mais expressiva do combustível que permitiu meu
caminho até aqui: o orgulho explícito pelas minhas conquistas. Obrigada pela compreensão,
dedicação e zelo. Ao meu pai, que é exemplo de tranqüilidade e positivismo e minhas irmãs e
sobrinho, que de alguma forma auxiliaram com materiais ou leituras, ou simplesmente
demonstrando apoio, orgulho, carinho, itens importantes para minha motivação.
À Fundação Catarinense de Educação Especial, professoras e colaboradoras, as quais
sempre muito dedicadas e atenciosas permitiram e apoiaram a realização dessa pesquisa. Em
especial à coordenadora e conterrânea Márcia e a secretária Cerenilda. Obrigada pela
paciência, pelas informações e pelos cafés com leite!
Um agradecimento especial a todas as famílias das crianças que participaram do
estudo, por permitir que entrássemos em suas casas e em suas rotinas, por confiarem e
entenderem a importância do trabalho e contribuírem de forma tão generosa e humilde com as
suas experiências. Mais do que dados de consumo, exames bioquímicos e medidas
antropométricas, foi possível extrair em cada conversa lindas aulas de dedicação e amor
incondicional.
À professora e orientadora Vera, pelo auxílio e preocupação, pelo apoio e
direcionamento, pelos conselhos, pelas “puxadas de orelha” e principalmente por apostar e
demonstrar que confiava em mim. Desculpa pelas falhas e obrigada por tudo, sempre!
Aos colegas de mestrado, em especial a Vanessa Hissanaga. Obrigada pelas horas de
conversa, pelos passeios, pelas festas, pelo pouso, pelo carinho e pelo aprendizado de vida
que tive contigo! Te considero uma das minhas maiores conquistas que vieram com esses dois
anos de mestrado.
Às veteranas Josi e Manu, pelas experiências e desabafos compartilhados. Manu, foste
na frente abrindo as portas e descobrindo os caminhos, e desta forma a minha trajetória ficou
muito mais tranqüila.
À Professora Maria de Lourdes Rovaris e à técnica de enfermagem Cida, ambas do
Hospital Universitário, por terem contribuído de forma decisiva para a realização da coleta de
dados e análises dos exames bioquímicos, ao Jucemar e Raquel pelo apoio fundamental na
coleta de dados antropométricos.
Ao professor Sérgio Freitas, estatístico que com muita paciência e sabedoria orientou
nas análises estatísticas.
Às bolsistas Stella e Kátia e às voluntárias Gerusa e Camila, as quais colaboraram na
coleta de dados de consumo alimentar, e Stella por continuar a ser prestativa na transmissão
das informações e no auxílio para a divulgação dos dados nos eventos científicos.
Agradeço também às amigas Dany, Amanda, Frã, Fernanda e Marina e ao amigo
André pelo apoio, à minha chefe e incentivadora Ana e às colegas de trabalho pela
compreensão e flexibilidade nos momentos finais da dissertação.
Finalmente, a todos que de alguma forma ou em algum momento dividiram comigo
algum sentimento relacionado a este momento, seja ansiedade, euforia, insegurança...desde
outubro de 2006 até esta data. Obrigada a todos!
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é
senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria
menor se lhe faltasse uma gota”.
Madre Teresa de Calcutá
RESUMO
Objetivo: avaliar o estado nutricional e consumo alimentar de crianças com deficiência
mental, com ênfase no cálcio e no ferro. Métodos: participaram todas as crianças
matriculadas na instituição (n=24) com idade entre 06 e 11 anos, com deficiência mental. O
consumo alimentar foi obtido através de três recordatórios de 24 horas. Foram avaliados os
valores de cálcio total, cálcio iônico, fósforo, paratormônio, hemoglobina, ferritina sérica e
hematócrito. A avaliação nutricional incluiu os indicadores IMC/idade, estatura/idade,
percentual de gordura e albumina. Resultados: aproximadamente 42% das crianças possuíam
dificuldades de para se alimentar. Metade do grupo apresentou baixo consumo energético
(mediana=1939). O consumo de cálcio foi deficiente em 87% da amostra
(mediana=762,67mg). Quanto ao ferro, 17% das crianças apresentaram ingestão inadequada
(mediana=10,44 mg), havendo relação entre essa e a presença de dificuldades de alimentação
(p<0,05). Cinco crianças estavam com o cálcio iônico baixo e quatro apresentaram
paratormônio elevado. Na dosagem de hemoglobina todos os exames estavam normais,
embora 29,2% da amostra apresentou hematócrito baixo. Na avaliação nutricional, 40,4% e
16,7% das crianças apresentaram inadequação do indicador IMC/idade e estatura/idade,
respectivamente. Apenas 20% das crianças estavam com o percentual de gordura adequado.
Conclusão: embora a maioria dos exames estivesse normal, uma parcela significativa das
crianças não ingeriu quantidades adequadas de energia, ferro e cálcio, além de apresentar
estado nutricional prejudicado. Orientação e acompanhamento nutricional se fazem
necessários, bem como mais pesquisas abordando essa temática.
Palavras-chave: cálcio; ferro; deficiência mental; avaliação nutricional, crianças.
ABSTRACT
Objective: to evaluate nutritional status and food consumption on disabled children, with
emphasis on calcium and iron. Methods: the study included all registered children (n=24),
06-12 years old, with mental disability. Food consumption was obtained using three 24 hours
recall. Were evaluated albumin, ionic and total calcium, ferritin, hemoglobin, hematocrit,
parathormone and phosphorus. The nutritional evaluation included BMI/age, height/age, body
fat and albumin. Results: almost 42% of children had eating difficulties. Half part of group
presented low energy intake (median=1939). Calcium consumption median was 762,67 mg. It
was deficient in 87% of the sample. Iron intake median was 10,44mg and 17% of the children
presented intakes under references, related to eating difficulties (p<0,05). Five children had
low ionic calcium levels and four children had high parathormone levels. All hemoglobin
dosage exams were normal, although 29,2% of the sample had low hematocrit. Three children
presented low ferritin, associated with low iron intake (p<0,01). In the nutritional evaluation,
40,4% of the children had inadequacy for BMI/age and 16,7% inadequacy for height/age.
Only 20% of the children had normal body fat levels. Conclusion: although most of the
biochemical results were normal, a significant part of the children had lower energy, calcium
and iron intakes and showed impaired nutritional status. This fact can compromise the health
and life quality of those children. It is necessary nutritional following and more researches
about this thematic.
Key-words: calcium, iron, mental disability, nutritional status, children.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Recomendações de ingestão de cálcio – Ingestão Adequada (AI) ......................
22
Tabela 2 - Necessidade média estimada (EAR) e Ingestão Adequada (AI) de ferro............
27
Tabela 3 - Pontos de corte do Critério de Classificação Econômica.................................... 48
Tabela 4 - Valores de referência e unidades de medida para os exames...............................
53
Tabela 5 - Pontos de corte do indicador IMC para idade......................................................
57
Tabela 6 - Pontos de corte do indicador estatura para idade.................................................
57
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
Classificação das dobras cutâneas triciptal e subescapular para meninos e
meninas...................................................................................................................
56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAIDD American Association on Intellectual and Developmental Disabilities
AAMR American Association for Mental Retardation
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ADA American Dietetic Association
AI Adequate intake
Alb Albumina
AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Range
Ca Cálcio
CDC Center for Diseases Control and Prevention
CENAP Centro de Ensino Aprendizagem
CENET Centro de Educação e Trabalho
CEVI Centro de Educação e Vivência
CID Classificação Internacional de Doenças
DM Deficiência Mental
DRI Dietary Reference Intake
EAR Estimated Average Requirement
EER Estimated Energy Requirement
E/I Indicador estatura/idade
IMC Índice de Massa Corporal
IMC/Ida
de
Indicador IMC/idade
FCEE Fundação Catarinense de Educação Especial
HU Hospital Universitário
IOM Institute of Medicine
OMS Organização Mundial da Saúde
PC Paralisia Cerebral
POF Pesquisa de Orçamento Familiar
PTH Paratormônio
QI Quociente de inteligência
R24h Recordatório de 24 horas
SAEDE Serviço de Atendimento Educacional Especializado
SD Síndrome de Down
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TID Transtornos invasivos do desenvolvimento
UL Upper Limit
USDA United State Departament of Agriculture
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................
15
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................
21
2.1 CÁLCIO ...............................................................................................................
21
2.1.1 Definição e recomendações.......................................................................................
21
2.1.2 Consumo dietético de cálcio..............................................................................
23
2.1.3 Estado nutricional relativo ao cálcio..................................................................
24
2.2 FERRO..................................................................................................................
26
2.2.1 Definição e recomendações.............................................................................. 26
2.2.2 Anemia ferropriva............................................................................................. 28
2.2.3 Estado nutricional relativo ao ferro................................................................... 29
2.3 DEFICIÊNCIA MENTAL(DM)...........................................................................
30
2.3.1 Definição de deficiência mental.........................................................................
30
2.3.2 Epidemiologia....................................................................................................
33
2.3.3 Alimentação e estado nutricional de crianças com DM.....................................
33
2.3.4 Fatores de risco para doença óssea em crianças com DM.................................
35
3 OBJETIVOS..........................................................................................................
43
3.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................................
43
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................... 43
4 MÉTODOS.............................................................................................................
44
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO....................................................................... 44
4.2 LOCAL DO ESTUDO......................................................................................... 44
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA...............................................................................
45
4.4 COLETA DE DADOS ........................................................................................ 45
4.5 TREINAMENTO DA EQUIPE............................................................................
46
4.6 CRITÉRIOS ÉTICOS DA PESQUISA............................................................... 47
4.7 PROCEDIMENTOS............................................................................................ 48
4.7.1 Caracterização dos participantes....................................................................... 48
4.7.2 Avaliação do consumo alimentar...................................................................... 49
4.7.3 Estudo piloto......................................................................................................
51
4.7.4 Avaliação bioquímica ....................................................................................... 51
4.7.5 Dados antropométricos...................................................................................... 53
4.7.5.1 Peso.................................................................................................................
53
4.7.5.2 Estatura........................................................................................................... 54
4.7.5.3 Dobras cutâneas..............................................................................................
55
4.7.6 Avaliação do estado nutricional.........................................................................
56
4.7.6.1 Indicador IMC/I..............................................................................................
57
4.7.6.2 Indicador E/I................................................................................................... 57
4.7.6.3 Avaliação nutricional de crianças com síndrome de Down........................... 57
4.7.6.4 Indicador albumina........................................................................................ 58
4.8 ANÁLISE DOS DADOS......................................................................................
58
5 ARTIGO................................................................................................................
62
6 RETORNO DA INFORMAÇÃO........................................................................
87
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO..............................................................................
88
REFERÊNCIAS GERAIS......................................................................................
89
APÊNDICES.............................................................................................................
99
Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido........................................
99
Apêndice B - Questionário de caracterização.............................................................
101
Apêndice C - Formulário de registro de dados ..........................................................
102
Apêndice D - Recordatório Alimentar de 24 horas.................................................... 103
Apêndice E - Questionário de avaliação do perfil alimentar..................................... 104
Apêndice F - Roteiro para aplicação do Recordatório de 24h....................................
105
ANEXOS ...................................................................................................................
108
Anexo A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos................
109
Anexo B - Normas para publicação na revista selecionada.......................................
112
15
1 INTRODUÇÃO
Os estudos que avaliam o estado nutricional de micronutrientes em crianças com
deficiência mental são concordantes de que se trata de um grupo susceptível à deficiência de
minerais (SULLIVAN et al, 2002; BERTOLI et al, 2006 a, b; HILLESUND et al, 2007).
Crianças com deficiência mental podem apresentar limitações no desenvolvimento,
interferindo direta ou indiretamente na qualidade de sua alimentação. Trata-se de dificuldades
de comunicação, disfunções oromotoras e posturais, intolerâncias e alterações de apetite
provocada pela medicação (THOMAS, 2000; BELINCHÓN et al, 2001; SULLIVAN, 2002;
BERTOLI et al, 2006 a, b). Freqüentemente esses fatores interferem qualitativamente e
quantitativamente no consumo de nutrientes, refletindo no seu estado nutricional
(THOMAS,
2000; FUNG et al, 2002; SULLIVAN, 2002; BERTOLI et al, 2006 a, b).
Existem poucos estudos sobre dieta e estado nutricional de crianças com deficiência
mental. Entretanto, os trabalhos disponíveis indicam que a maioria delas apresentam
indicadores antropométricos menores que crianças sem deficiências e não consome
quantidades adequadas de macro e micronutrientes, dentre eles o cálcio e ferro (SULLIVAN,
2002; BERTOLI et al, 2006 a, b; HILLESUND et al, 2007).
O cálcio tem sua importância na manutenção da saúde óssea fundamentada na
literatura (IOM, 1997; MILLER et al, 2001; HEANEY, 2003; 2006; KOO & WARREN,
2003; PETERLIK & CROSS, 2005). Seu consumo adequado previne distúrbios da
mineralização óssea, fraturas, osteoporose e suas complicações. Recentemente tem sido
sugerido que sua deficiência associada ao aumento do risco para doenças crônicas, como
alguns cânceres, diabetes tipo I, hipertensão e obesidade, podendo também resultar em
ansiedade, depressão e disfunção cognitiva (LINDER et al, 1988; KAPLAN et al, 2007).
Apesar de sua essencialidade, estudos epidemiológicos têm demonstrado que o
consumo de cálcio em crianças é insuficiente considerando as recomendações para cada faixa
etária, aumentando assim os riscos de doenças do metabolismo ósseo (YUYAMA et al, 1999;
BARQUERA et al, 1999; CRUZ, et al, 2001; ZALILAH & THAN, 2004; GREER e KREBS,
2006).
Em crianças com deficiência mental, além do consumo inadequado de cálcio, estão
presentes outros fatores de risco para doença óssea, ocorrendo com mais freqüência neste
grupo a osteopenia e risco de osteoporose na idade adulta, bem como fraturas em resposta a
mínimos traumas (ZACHARIN, 2004; KULAK et al, 2004).
16
Dentre os fatores de risco podem-se citar: a) o tratamento crônico com algumas drogas
anticonvulsivantes e corticóides, os quais interferem no metabolismo da vitamina D
3
e
conseqüentemente
na absorção de cálcio; b) prematuridade, associando-se a alterações do
desenvolvimento ósseo; c) baixa exposição solar; d) impossibilidade (ou dificuldade) de
realização de atividade física de impacto, nos casos onde a deficiência mental acompanha a
deficiência motora (FARHAT et al, 2002; McCORRY, 2004; ZACHARIN, 2004; KULAK et
al, 2004; GOODMAN et al, 2007).
O ferro é outro elemento muito importante na nutrição humana, e semelhante ao que
ocorre com o cálcio, seu consumo inadequado também é freqüente em crianças com
deficiência mental (SULIVAN et al, 2002; BERTOLI et al, 2006; HILLESUND et al, 2007).
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a deficiência de ferro é considerada a carência
nutricional mais prevalente no mundo (OMS, 2001; 2005). Dentre seus prejuízos destacam-se
alterações da capacidade de trabalho físico e atividade motora, alterações da imunidade
celular, maior susceptibilidade a infecções, alterações funcionais e histológicas do tubo
digestivo, comprometimento da mobilização hepática da vitamina A, redução da velocidade
de crescimento e comprometimento da capacidade cognitiva (IOM, 2001; OMS 2001).
Em crianças, há evidências de que a deficiência de ferro é prejudicial ao progresso do
desenvolvimento neurológico. Um estado deficitário de ferro no período de rápido
crescimento do cérebro pode prejudicar a sua função e este efeito pode persistir caso a
deficiência não seja tratada (IOM, 2001; SULIVAN et al, 2006).
Considerando-se a importância do cálcio e do ferro no desenvolvimento físico e
cognitivo infantil, atenção especial deve ser dada ao estado nutricional relativo a estes
minerais em crianças com deficiência mental.
Contudo, devido à complexidade da abordagem da própria deficiência mental, o
cuidado com a dieta acaba não fazendo parte da abordagem terapêutica regular
(ZACHARIN,
2004). A American Dietetic Association (ADA) lançou em 2004 um documento
posicionando-se a respeito da dieta de pessoas com deficiências, no qual reconhece a
vulnerabilidade deste grupo com relação à nutrição, porém admite não ter desenvolvido
protocolos nutricionais específicos para o grupo. Recomenda aos profissionais da área de
nutrição para que desenvolvam pesquisas de campo, em programas de graduação e pós-
graduação, que se dirijam à população com deficiências (ADA REPORTS, 2004).
Igualmente ao que ocorre nos demais países, no Brasil poucos são os estudos
publicados abordando a temática nutrição infantil e deficiência mental. Torna-se necessário,
portanto, conhecer a dieta e o estado nutricional deste grupo, diagnosticando possíveis
17
carências. Assim é possível que os profissionais de saúde, adequadamente informados, atuem
e intervenham para melhorar sua qualidade de vida. Nesse sentido, o objetivo deste trabalho é
avaliar o estado nutricional e consumo alimentar de crianças com deficiência mental, com
ênfase no cálcio e no ferro.
18
REFERÊNCIAS
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developmental disabilities and special health care needs. Journal of the American Dietetic
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BELINCHÓN, P. P. et al. Repercusión del retardo mental: aspectos bioquímicos e socio-
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nutrición pedriática. Madrid, 2001.
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CRUZ, G. F.; SANTOS, R. S.; CARVALHO, C. M. R. G. Avaliação dietética em creches
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FUNG, E.B. et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in
children with cerebral palsy. Journal of the Ameican Dietetic Association, v. 102, n. 3, p. 361-
73, 2002.
GOODMAN, S. B. et al. The effects of medications on bone. Journal of the American
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19
HEANEY, R. P. Long-latency deficiency disease: insights from calcium and vitamin D.
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HEANEY, R. P. Calcium intake and disease prevention. Arquivos Brasileiros de
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ZACHARIN, M. Current advances in bone health of disabled children. Current Opinion in
Pediatrics, v. 16, n. 5, p. 545-51, 2004.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CÁLCIO
2.1.1 Definição e recomendações
O cálcio é o mineral mais abundante no organismo humano. Sozinho representa de
1,5 a 2% do peso corporal. Aproximadamente 99% do total de cálcio encontra-se nos ossos
e dentes, combinado ao fósforo, sob a forma de hidroxiapatita [Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
]. O restante
(1%) está presente no sangue, fluído extracelular, músculo e outros tecidos, nos quais
desempenha importantes funções: participa da formação de fibrina no processo de
coagulação sanguínea, age com um estabilizador de membranas celulares excitáveis como
músculos e nervos e em inúmeras células participa como segundo mensageiro ao mediar
efeitos de sinalização de membranas para a liberação de substâncias e hormônios (IOM,
1997).
Todo o cálcio disponível para o organismo humano é proveniente da dieta (LERNER,
2000; KOO & WARREN, 2003). Sua biodisponibilidade é muito variável, dependendo da sua
fonte e de outros nutrientes ingeridos concomitantemente (GUÉGUEN & POINTILLART,
2000). É reconhecido que o leite de vaca e seus derivados são a maior fonte de cálcio, pois
estes alimentos apresentam em sua composição fatores que influenciam positivamente sua
absorção, tais como a lactose, caseinato, fosfopeptídeos da caseína e citrato (GUÉGUEN &
POINTILLART, 2000; CASHMAN, 2002).
As necessidades de cálcio variam ao longo da vida, conforme faixa etária, estado
fisiológico e taxas de absorção, sendo maiores em períodos de rápido crescimento, como na
infância e adolescência (CASHMAN, 2000).
Em 1997, a Academia Americana de Ciências, de Washington, EUA, estabeleceu a
Referências de Ingestão Dietética (Dietetic Reference Intakes - DRIs) para cálcio, magnésio,
fósforo, flúor e vitamina D nas diferentes faixas etárias, para o ideal desenvolvimento e
manutenção da massa óssea (IOM, 1997). Neste sentido, estabeleceu-se Ingestão Adequada
(Adequate Intake - AI) para este mineral. A AI foi estabelecida a partir de estudos
observacionais de grupos de indivíduos aparentemente sadios. Refere-se ao nível individual
22
de ingestão capaz de promover crescimento ósseo adequado, maximizar o pico de massa
óssea, manter a massa óssea na idade adulta e minimizar sua redução em idosos (IOM 1997;
KOO, 2007).
A AI de cálcio recomendada para as diferentes faixas etárias encontra-se representada
na Tabela1.
Tabela 1- Recomendações de ingestão de cálcio – Ingestão Adequada (AI).
Faixa etária AI de Cálcio (mg/dia)
Infância
0 – 6 meses
7 – 12 meses
210
270
Crianças
1 – 3 anos
4 – 8 anos
9 – 13 anos
500
800
1300
Adultos
14 –18 anos
19 –50 anos
> 51
1.300
1.000
1.200
Gravidez
≤18 anos
19 –50 anos
1.300
1.000
Lactação
≤18 anos
19 – 50anos
1.300
1.000
Fonte: IOM, 1997.
O limite superior tolerável de ingestão (Upper Limit - UL), por sua vez, refere-se ao
maior nível de ingestão continuada de um nutriente que com uma dada probabilidade não põe
em risco a saúde da maioria dos indivíduos saudáveis. Em se tratando de cálcio, o UL é de
2.500 mg/dia para todas as faixas etárias (IOM 1997).
Atualmente, os dados disponíveis na literatura sobre os efeitos causados pelo excesso
da ingestão de cálcio referem-se ao uso de suplementação, e tais efeitos correspondem à
23
formação de cálculo renal, síndrome de hipercalcemia e insuficiência renal (SILVA &
COZZOLINO, 2007). Embora os dados de toxicidade de cálcio em crianças sejam limitados,
seu consumo elevado neste grupo pode aumentar o risco de deficiência de outros minerais
igualmente importantes, como o ferro e o zinco, fato atribuível ao efeito adverso do cálcio na
absorção destes minerais (IOM, 1997; SILVA & COZZOLINO, 2007).
2.1.2 Consumo dietético de cálcio
Dentre os macro e micronutrientes propostos como determinantes da saúde óssea
(cálcio, fósforo, cobre, magnésio, vitamina A, C, D e K e as proteínas), o cálcio é o nutriente
mais estudado e reconhecidamente o mineral mais possível de apresentar consumo dietético
inadequado (WEAVER et al, 2000; KOO, 2007). Crianças, adolescentes e gestantes são os
grupos mais vulneráveis a sofrerem tal inadequação (MARTINI, 2008).
Nos Estados Unidos, o baixo consumo deste mineral tem sido considerado por
profissionais da área um problema de saúde pública, tendo atingido níveis críticos, a chamada
"calcium crisis" (MILLER et al, 2001; GREER e KREBS, 2006). Menos de 40% das crianças
entre seis e 12 anos consomem a quantidade de cálcio preconizada pelas DRI’s (IOM, 1997;
GREER e KREBS, 2006). Neste sentido, a conscientização para o aumento do consumo de
cálcio tem sido uma das prioridades propostas pelo programa do governo dos Estados Unidos,
o “Healthy People 2010”, o qual estabelece metas e ações para a melhoria do estado de saúde
global dos cidadãos daquele país (HHS, 2000).
No Brasil, os estudos publicados que avaliam consumo alimentar, embora adotando
diferentes metodologias, têm apontado que o consumo de cálcio encontra-se abaixo da
Ingestão Adequada (AI), sendo que em média 30% das crianças não atingem as
recomendações de cálcio para sua faixa etária (YUYAMA et al, 1999; BARQUERA et al,
1999; CRUZ, 2001; ZALILAH, 2004; NOVAES et al, 2007).
Na medida em que a idade aumenta, torna-se mais difícil atingir as recomendações,
uma vez que essas aumentam significativamente e o consumo de produtos ricos em cálcio
(principalmente leite) diminuiu, em substituição a outros alimentos e bebidas pobres nesse
mineral, como sucos artificiais e refrigerantes (MILLER et al, 2001; NIKLAS, T.A. 2003).
As razões para o baixo consumo de leite foram estudadas por Goulding e
colaboradores em 2004, dentre as quais os autores destacam o hábito familiar, a não
24
apreciação pelo sabor, e apenas uma minoria devido a sintomas alérgicos e gastrintestinais
relacionados a seu consumo (GOULDING et al, 2004). Somando-se a isso, a preferência por
refrigerantes pelas crianças é um dos fatores mais importantes que prejudicam o consumo de
alimentos ricos em cálcio (GREER & KREBS, 2006). Como determinantes do aumento do
seu consumo por crianças podem-se citar a preferência pelo sabor, o hábito dos pais e amigos,
alimentação fora de casa, além da publicidade crescente nessa área (MILLER et al, 2001;
GRIMM et al, 2004).
Destaca-se ainda que em análise comparativa das Pesquisas de Orçamento Familiar
(POF's) de 1987, 1996 e 2003, os refrigerantes apresentaram significativo aumento
percentual nas despesas com alimentação, em detrimento dos gastos com alimentos naturais
como leite e verduras. O leite de vaca pasteurizado, fonte mais biodisponível e acessível de
cálcio, teve seu consumo reduzido em 40%, (IBGE, 1999; 2004), ilustrando desta forma uma
tendência na redução do seu consumo.
2.1.3 Estado nutricional relativo ao cálcio
Atualmente, não existe um método único e preciso para a avaliação do estado
nutricional de indivíduos relativo ao cálcio. (FISBERG et al, 2005). A adoção de marcadores
bioquímicos do estado nutricional tem contribuído amplamente para a obtenção de dados
fidedignos relacionados tanto à ingestão de nutrientes quanto ao estado nutricional em
indivíduos (FISBERG et al, 2005). Contudo, o cálcio apresenta regulação homeostática
significativa, podendo então apresentar fraca correlação com o seu consumo dietético.
O cálcio circula no sangue sob três formas: ligado a proteínas, complexado com
citrato, bicarbonato ou fosfato, e como íon cálcio livre (Ca
2+
), sendo esta a forma ionizada
fisiologicamente mais importante (SILVA & COZZOLINO, 2007). Entretanto, apesar de
variações consideráveis na ingestão, absorção e excreção, sua concentração sanguínea é
mantida sempre em níveis constantes. Apenas em circunstâncias extremas, tais como a
desnutrição grave ou hiperparatireoidismo, a concentração de cálcio ionizado encontra-se
abaixo dos níveis normais (CASHMAN, 2002; SILVA & COZZOLINO, 2007).
Para a avaliação indireta do estado nutricional relativo ao cálcio, podem ser utilizados
outros marcadores que estão ligados ao seu metabolismo, como o paratormônio (PTH) e o
calcitriol (ou 1,25-dihidroxivitamina D
3
). O transporte ativo de cálcio nos enterócitos, bem
25
como a sua deposição nos tecidos é um processo dependente da ação do calcitriol
(GUÉGUEN & POINTILLART, 2000). Além disso, seu consumo inadequado ou absorção
intestinal deficiente resultam em redução da sua concentração plasmática e conseqüente
aumento na secreção do PTH. Esse hormônio normaliza a calcemia promovendo a ressorção
do tecido ósseo, reduzindo a excreção renal e estimulando absorção intestinal. Pequenos
aumentos no PTH em longo prazo decorrentes da inadequação dietética de cálcio causam
aumento crônico do turn over ósseo (CASHMAN, 2002; DAWSON-HUGHES, 2003;
HEANEY, 2003).
A excreção urinária de cálcio, por sua vez, também não representa um bom marcador
bioquímico do se consumo, uma vez que pode estar aumentada quando concomitante à
ingestão elevada de sódio e proteínas. (FISBERG et al, 2005).
Outra forma de avaliação do estado nutricional de cálcio de um indivíduo são as
medidas do conteúdo mineral ósseo (CMO) e densidade mineral óssea (DMO). O uso da
DMO para avaliação do estado nutricional também apresenta algumas limitações, pois pode
variar em 10% na população, e sua diminuição é detectada somente após uma deficiência
prolongada de cálcio (SILVA & COZZOLINO, 2007). O tecido ósseo apresenta uma série de
características peculiares, dentre elas a presença de cristais radiopacos, tais cristais propiciam
o exame do tecido ósseo através do emprego de técnicas de absorção de raio-X, podendo ser
qualitativas (raio-X simples) ou quantitativas (DMO). No entanto, os fenômenos metabólicos,
fisiológicos ou patológicos que podem atingir o tecido ósseo, só afetam significativamente
sua estrutura radiopaca após um período de tempo considerável. Essa condição torna o
emprego destas técnicas limitado (VIEIRA, 1999).
Na ausência de indicadores reais da adequação dietética de cálcio, as estimativas
podem ser baseadas na proporção entre a quantidade de cálcio ingerida e as recomendações
para cada faixa etária (CASHMAN, 2002).
26
2.2 FERRO
2.2.1 Definição e recomendações
O ferro é um dos micronutrientes mais estudados e caracterizados quanto ao seu
metabolismo, devido à diversidade e essencialidade de suas funções no organismo. No corpo
humano, se distribui na forma orgânica e inorgânica, totalizando cerca de 3,5 a 4,5g em um
indivíduo adulto (IOM, 2001).
Deste total, 30% constituem o ferro de armazenamento, ocorrendo na forma de
ferritina ou hemossiderina, e 70% são considerados ferro funcional, por desempenhar funções
fisiológicas, estando presente na hemoglobina, mioglobina e enzimas intracelulares. Além do
fator hematopoiético, o ferro é essencial para a proliferação celular e metabolismo oxidativo
de vários tecidos, atuando nos citocromos como carreador de elétrons nas reações de oxi-
redução (KOROLKOVAS & BURCKHALTER, 1988; IOM, 2001). Quase dois terços do
ferro no organismo encontram-se presentes na forma de hemoglobina nos eritrócitos
circulantes. Vinte e cinco por cento representa os estoques de ferro prontamente mobilizáveis
e o restante (15%) encontra-se na mioglobina do tecido muscular (IOM, 2001).
A quantidade de ferro absorvida pelo intestino é regulada por um mecanismo que
depende dos estoques corporais, do conteúdo e da biodisponibilidade de ferro fornecido pela
dieta. Esse mineral é encontrado nos alimentos sob a forma heme (carne, aves, e peixes) e
não-heme, presente em várias formas em todos os alimentos. Seus mecanismos de absorção
são diferentes, sendo o ferro heme bem absorvido e levemente influenciado por fatores
dietéticos. A absorção de ferro não-heme, por sua vez, é fortemente influenciada pela sua
solubilidade e interação com outros componentes da refeição no lúmen intestinal (IOM, 2001;
COZZOLINO& HENRIQUES, 2007).
As recomendações para a população variam de acordo com a situação fisiológica e as
perdas do indivíduo. Neste caso, utiliza-se a necessidade média estimada (Estimated Average
Requirement - EAR) para o ferro, trata-se de um valor de ingestão diária do mineral que se
estima que supra a necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de
mesmo gênero e estágio de vida (IOM, 2001). A tabela 2 sintetiza as EAR, as RDAs
(Recommended Dietary Allowances), correspondentes às necessidades de aproximadamente
97 a 98% dos indivíduos e o UL para o consumo de ferro.
27
Tabela 2 - Recomendações de ingestão de ferro - Necessidade média estimada (EAR),
Ingestão Dietética Recomenda (RDA) e limite superior tolerável de ingestão(UL).
Fonte:
IOM,2001
Faixa etária AI*/ EAR de
Ferro (mg/dia)
RDA
(mg/dia)
UL
(mg/dia)
Infância
0 - 6 meses
7 - 12 meses
0,27*
6,9
-
11,0
40,0
40,0
Crianças
1 - 3 anos
4 - 8 anos
9 -13 anos masc.
9-13 anos fem.
3,0
4,1
5,9
5,7
7,0
10,0
8,0
8,0
40,0
40,0
40,0
40,0
Adultos
14 -18 anos masc.
14 -18 anos fem.
>19 anos masc.
19 - 50 anos fem.
> 51 fem
7,7
7,9
6,0
8,1
5,0
11,0
15,0
8,0
18,0
8,0
45,0
45,0
45,0
45,0
45,0
Gravidez
≤18 anos
19 - 50 anos
23,0
22,0
27,0
27,0
45,0
45,0
Lactação
≤18 anos
19 – 50anos
7,0
6,5
10,0
9,0
45,0
45,0
45,0
28
2. Anemia ferropriva
A deficiência de ferro é o resultado de um balanço negativo de ferro em longo prazo.
O termo “anemia” corresponde ao estágio mais grave desta deficiência. É a desordem
nutricional mais comum no mundo, acometendo cerca de 25% da população mundial. Suas
prevalências variam de acordo com o estágio de vida e localização geográfica, sendo em torno
se 47% em pré-escolares, 24% em escolares e 40 % em mulheres na gestação. A anemia é a
única deficiência nutricional também significativamente predominante em países
industrializados (OMS, 2005). No Brasil, estudos de base populacional apontam para uma
prevalência de anemia que varia de 30 a 60% (ASSUNÇÃO, 2007).
A anemia é o resultado de uma variedade de causas que podem ser isoladas, ou
coexistentes. Geralmente, a deficiência de ferro é o fator para o desencadeamento de anemia,
de modo que os termos anemia por deficiência de ferro e anemia freqüentemente são
utilizados como sinônimos, porém não representam a mesma condição (OMS, 2001).
Os principais fatores de risco para anemia por deficiência de ferro incluem uma baixa
ingestão de ferro, absorção deficiente, dietas contendo altos teores de cálcio e fitatos e
estágios de vida cujas necessidades estão aumentadas, como crescimento e gravidez (OMS,
2001).
Pessoas anêmicas apresentam cansaço persistente, apatia, tontura, irritabilidade, fadiga
e desatenção. Em crianças, as conseqüências são o baixo rendimento escolar, o aumento da
susceptibilidade a infecções e, em casos mais graves, o comprometimento do
desenvolvimento intelectual (IOM, 2001;OMS, 2001; HENRIQUES & COZZOLINO, 2007).
Há evidências de que a deficiência de ferro é prejudicial ao progresso do desenvolvimento
neurológico. Em crianças, um estado deficitário de ferro no período de rápido crescimento do
cérebro pode prejudicar a sua função, efeito que persiste caso a deficiência não seja tratada
(SULIVAN et al, 2006).
29
2.2.3 Estado nutricional relativo ao ferro
A maioria dos estudos tem se preocupado não somente em avaliar a presença de
anemia em populações, mas também em identificar o estado nutricional de ferro, utilizando
parâmetros laboratoriais variados para avaliar tanto o ferro estocado quanto circulante
(PAIVA et al, 2000).
Os estoques corporais de ferro reduzidos podem estar relacionados tanto à ingestão
inadequada quanto a uma excessiva perda sanguínea eventual. Considerando a utilização de
marcadores bioquímicos do estado nutricional relativo ao ferro, a definição comumente usada
para anemia, independente de sua causa, é a baixa concentração de hemoglobina (BEARD &
TOBIN, 2000).
Teoricamente, a carência de ferro ocorre no organismo humano de forma progressiva e
gradual. Considerando-se três estágios até que seja manifestada a anemia propriamente dita:
inicialmente ocorre a depleção de ferro, esse estágio afeta os depósitos e representa um
período de maior vulnerabilidade em relação ao balanço marginal, podendo progredir até uma
deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. O segundo estágio, deficiência de
ferro, é definido como uma eritropoiese deficiente, caracterizando-se por alterações
bioquímicas que refletem a falta de ferro para a produção normal de hemoglobina e outros
compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina não esteja reduzida. O último
estágio, anemia ferropriva, caracteriza-se pela diminuição dos níveis de hemoglobina, com
prejuízos funcionais ao organismo, tanto mais graves quanto maior for essa redução (COOK,
1992; PAIVA et al, 2000; OMS, 2001).
Existem diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos que refletem os três
estágios da carência de ferro e podem ser utilizados isoladamente ou associados. Quando
utilizados isoladamente, nenhum deles é suficientemente sensível ou específico (PAIVA et al,
2000).
A deficiência de ferro grave e de longa duração pode ser identificada pela avaliação do
hematócrito e hemoglobina. Tem-se observado que o hematócrito fornece informações
similares à concentração de hemoglobina, podendo ser utilizado conjuntamente no
diagnóstico de anemia. O estágio final da carência de ferro está associado a um significativo
decréscimo na concentração de hemoglobina. Esse é, portanto, o parâmetro universalmente
utilizado para definir anemia (FLEURY, 1999; PAIVA et al, 2000).
30
A transferrina, principal proteína transportadora de ferro também pode ser um bom
marcador do estado de ferro (FISBERG et al, 2005). A ferritina, principal proteína de estoque
de ferro, oferece o melhor marcador de estoques de ferro do organismo. É um parâmetro
utilizado para avaliar as reservas de ferro corporais, sendo considerada medida útil por utilizar
sangue periférico e apresentar forte correlação com o ferro em depósito nos tecidos (PAIVA
et al, 2000).
Portanto, a avaliação da deficiência de ferro no organismo é melhor realizada por uma
combinação de vários parâmetros hematológicos e bioquímicos. A escolha de quais
parâmetros utilizar deve levar em consideração as características do indivíduo ou grupo
populacional, volume da amostra de sangue requerido, o custo e a complexidade da
metodologia utilizada (PAIVA et al, 2000, OMS 2001).
O consumo alimentar, como já referido, também pode auxiliar no diagnóstico do
estado nutricional relativo ao ferro, desde que o inquérito escolhido, assim como a análise e
interpretação dos dados tenham sido precedidos de rigor metodológico (FISBERG, 2005).
2.3 DEFICIÊNCIA MENTAL
2.3.1 Definição de Deficiência Mental
A concepção de deficiência mental está constantemente sendo modificada.
Fundamenta-se no julgamento clínico e na literatura especializada (CARVALHO, 2003). Em
2007, a tradicional “American Association for Mental Retardation” (AAMR), associação
americana que durante cinco décadas utilizou o termo “retardo mental” em seu nome, alterou-
o para “American Association on Intellectual and Developmental Disabilities”, mudando
inclusive sua sigla para AAIDD (PRABHALA, 2007). A AAIDD é uma associação
internacional multidisciplinar que lidera o campo de estudo sobre deficiência mental,
definindo conceituações, classificações e orientações de intervenção. Dedica-se à produção de
conhecimentos e manuais contendo avanços e informações relativos à terminologia e
definição de deficiência mental. Atualmente a definição utilizada por esta entidade para
deficiência mental é: “deficiência caracterizada por limitações significativas no
funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo, como expresso nas habilidades
31
práticas, sociais e conceituais, originando-se antes dos dezoito anos de idade” (LUCKASSON
et al., 2002).
Essa definição explica a deficiência mental segundo cinco dimensões, envolvendo
aspectos relacionados à pessoa, ao seu funcionamento individual no ambiente físico e social e
ao contexto e aos sistemas de apoio: habilidades intelectuais, comportamento adaptativo,
participação, interações e papéis sociais (LUCKASSON et al 2002).
A décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10) admite a
mensuração do quociente de inteligência (QI) como definidora da deficiência, e com base
neste índice, aplica seu sistema de classificação, no qual deficiência mental é dividida em
leve, moderada e grave, dependendo do grau de comprometimento mental (OMS, 1993).
Um conceito adotado atualmente no estado de Santa Catarina define deficiência
mental como um comprometimento cognitivo relacionado com o intelecto teórico (capacidade
para utilização das formas lógicas de pensamento conceitual) que também pode se manifestar
no intelecto prático (capacidade para resolver problemas de ordem prática de modo racional)
que ocorre no período de desenvolvimento, ou seja, até os dezoito anos de idade (SANTA
CATARINA, 2006). Tal conceito faz parte da Resolução 112/06, que fixa normas para a
Educação Especial no Sistema Estadual de Educação de Santa Catarina. A mesma resolução
adota o termo “pessoas com deficiência” em substituição ao anteriormente utilizado “pessoas
portadoras de deficiência”, para pessoas que apresentam qualquer tipo de deficiência física ou
mental.
A deficiência mental é associada a várias síndromes, desordens de comportamento e
condições, tais como Síndrome de Down (SD), paralisia cerebral (PC) autismo e síndrome do
X-Frágil (GREYDANUS & PRATT, 2005).
A Síndrome de Down (SD) é uma doença cromossômica, caracterizada pela presença
e expressão de três cópias de genes localizados no cromossomo 21, constituindo uma das
causas mais freqüentes de deficiência mental. Suas principais características são: baixo tônus
muscular, traços da face característicos, alargamento dos ossos curtos, formato irregular das
orelhas, desenvolvimento neuropsicomotor atrasado e alterações na função e metabolismo dos
hormônios da glândula tireóide – hipotireoidismo subclínico (MOREIRA et al, 2004;
MARQUES e MARREIRO, 2006). Tal síndrome é responsável por um terço dos casos
existentes de deficiência mental moderada e grave (SANTOS, 2006).
A paralisia cerebral (PC) é um termo utilizado para caracterizar um grupo de
desordens não-progressivas do movimento e da postura, associado com defeito cerebral
imaturo, surgido geralmente no período pré-natal (FUNG et al, 2002; ANEJA, 2004). As
32
manifestações clínicas dessa doença são heterogêneas, sendo que o diagnóstico clínico tem
por base as manifestações motoras, já que se constituem na principal evidência clínica. As
principais características são: retardo mental, epilepsia, dificuldades de aprendizagem e
comunicação, deficiência visual e auditiva (ANEJA, 2004). A incidência da paralisia cerebral
nos países desenvolvidos é de 2 a 2,5 para cada 1.000 nascidos vivos (ANEJA, 2004).
A deficiência mental também pode estar associada a condutas típicas, as quais são
definidas como manifestações de comportamento próprias de portadores de síndromes e
quadros neurológicos e psiquiátricos, ocasionando atrasos no desenvolvimento e prejuízos no
relacionamento social em grau que requeira atendimento educacional especializado (BRASIL,
1994). Tendo por base ainda a Resolução 112/06, as pessoas podem apresentar de forma
isolada ou associada, manifestações típicas de alguns quadros, como os descritos a seguir:
· Transtorno hipercinético ou Transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade/impulsividade caracteriza-se por combinação de comportamento
hiperativo com desatenção marcante.
· Transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) são caracterizados por
anormalidades qualitativas em interações sociais recíprocas e em padrões de
comunicação associadas a um repertório de interesses e atividades restrito,
estereotipado e repetitivo.
·
Os TIDs também são conhecidos por transtorno autista ou autismo, que também pode
ser definido como uma síndrome comportamental com etiologias diferentes, na qual o
processo de desenvolvimento infantil encontra-se profundamente distorcido e os
relacionamentos interpessoais são limitados. Há também a presença de comportamentos e
interesses restritivos e repetitivos (RUTTER, 1996; GREYDANUS & PRATT, 2005).
É importante salientar que as condutas típicas não constituem um tipo deficiência
mental, mas sim uma manifestação de comportamento. No entanto, podem se apresentar em
associação com a deficiência mental.
33
2.3.2 Epidemiologia
A deficiência mental afeta entre 2 e 3% da população geral e 1% das crianças em
idade escolar (CURRY et al, 1997; LEONARD & WHEN, 2002).
No Brasil, o tema pessoas com deficiência foi objeto de investigação pela primeira
vez no censo demográfico de 1991. Utilizando o termo "pessoas portadoras de deficiência",
ficou determinado que 1,9% da população brasileira apresentava algum tipo de deficiência. Já
no censo demográfico de 2000, com nova orientação conceitual-metodológica, foi apontado
que cerca de 14,5% da população total manifesta algum tipo de incapacidade. A deficiência
mental representou 8,3% do total de pessoas que declararam possuir alguma das deficiências
investigadas, sendo 6% delas crianças em idade escolar (BRASIL, 2004).
2.3.3 Alimentação e estado nutricional de crianças com deficiência mental
Com relação à dieta de crianças com deficiências no desenvolvimento, existem poucos
dados (BERTOLI et al, 2006). Crianças com deficiência mental apresentam dificuldades
inclusive na sua alimentação. Dependendo do grau de comprometimento neurológico, a
dificuldade pode estar presente em maior ou menor grau (SULLIVAN et al, 2002).
Muitas crianças demonstram dificuldades para realizar suas refeições com
independência. Além disso, apresentam problemas de comunicação, refletindo na expressão
de suas necessidades e preferências alimentares. Não raros os casos, ocorre monotonia
alimentar, desgaste da criança e exigência de tempo e dedicação do cuidador no momento da
alimentação, limitando a oferta de alimentos (THOMAS, 2000; BELINCHÓN et al, 2001;
SULLIVAN et al, 2002).
Podem ocorrer também dificuldades físicas, impactando na qualidade da alimentação:
crianças com paralisia cerebral apresentam má postura durante a refeição pela dificuldade em
sustentar o tronco, disfunção oral-motora (expressa por hipotonia, fraco reflexo de sugar,
lábios freqüentemente entreabertos, reflexo de tração da língua, atraso no reflexo de
deglutição e diminuição da peristalse faríngea), resultando em refluxo gastresofágico, vômitos
recorrentes e risco aumentado de aspiração. Como conseqüência, ocorre menor ingestão,
desperdício de alimento e baixo aproveitamento pelo organismo. Além disso, a literatura
34
relata influência negativa da medicação utilizada na deficiência mental sobre o apetite e
absorção intestinal de nutrientes (THOMAS, 2000; BELINCHÓN et al, 2001; SULLIVAN et
al, 2002).
Crianças com autismo, por sua vez apresentam seletividade de alimentos,
apresentando dietas muito restritivas, acarretando também restrição de alguns nutrientes
(PICCHIARINI el al, 2005).
Conjuntamente, estas dificuldades interferem qualitativamente e quantitativamente na
qualidade da alimentação e ingestão de nutrientes. Como conseqüência ocorre o
comprometimento do estado nutricional destas crianças, as quais apresentam medidas
antropométricas e taxas de crescimento inferiores às crianças sem deficiências (THOMAS et
al, 2000; BELINCHÓN et al, 2001; SULLIVAN et al 2002; ADA REPORTS, 2004;
BERTOLI et al, 2006).
Em função da complexidade do tratamento da doença mental, a questão dietética pode
ser deixada em segundo plano pelos profissionais e pelos pais, não fazendo parte do
tratamento regular (ZACHARIN, 2004).
Existem na literatura nacional poucos estudos sobre a dieta e estado nutricional de
crianças com deficiência mental. Na literatura internacional a situação não difere, sendo que
os trabalhos disponíveis que avaliaram seu estado nutricional, através de avaliações
antropométricas ou bioquímicas, ou através de taxas de consumo alimentar de macro e
micronutrientes, alertam para deficiências nutricionais no grupo (BELINCHÓN et al, 2001;
FUNG et al, 2002; SULLIVAN et al 2002; BERTOLI et al, 2006).
Em se tratando especificamente do cálcio e ferro, os estudos apontam para o consumo
insuficiente comparado às recomendações para cada faixa etária (SULLIVAN et al, 2002;
BERTOLI et al 2006; HILLESUND et al, 2007).
Sullivan et al, (2002) publicaram um estudo representativo sobre problemas
relacionados com a alimentação, consumo alimentar e estado nutricional de crianças inglesas
com deficiência mental. A pesquisa foi realizada com 100 crianças (idade média de 9 anos).
Obteve-se o consumo alimentar de uma sub-amostra de 53 crianças, através de história
dietética, três dias de recordatório de 24 horas e três dias de registro alimentar. Na análise da
adequação dos minerais, constatou-se que 77% e 46% das crianças apresentaram consumo de
cálcio e ferro, respectivamente, abaixo das recomendações (SULLIVAN et al, 2002).
Bertoli e colaboradores (2006) avaliaram o estado nutricional, metabolismo energético
e ingestão alimentar de 17 crianças italianas com epilepsia (idade média de nove anos). O
consumo de nutrientes foi obtido através de sete dias de registro alimentar. As crianças
35
avaliadas consumiram aproximadamente a metade da quantidade de cálcio recomendada para
sua faixa etária. A média de consumo de ferro apresentada foi de 6,6 mg (±2,6), o que
representa 63% do total preconizado para esta faixa etária (BERTOLI et al 2006).
Finalmente, Hillesund et al (2007), com o objetivo de avaliar o estado nutricional de
micronutrientes em 36 crianças norueguesas com paralisia cerebral, utilizando quatro dias de
registro alimentar, apontaram consumo insuficiente de vitaminas e minerais em crianças que
não recebiam nenhuma forma de suplementação. Quanto ao cálcio, 35% das crianças não
consumiam as quantidades recomendadas para sua faixa etária. Referente ao ferro, esse foi
consumido em níveis inferiores a 70% das recomendações por mais da metade da amostra
(HILLESUND et al, 2007).
O fato de o consumo de cálcio apresentar-se inadequado na maioria das pesquisas é
contraditório, pois para Sullivan et al, 2000, a dieta de crianças com deficiência mental
baseia-se em bebidas a base de leite e seus derivados, principalmente devido a sua
consistência líquida ou pastosa. Sendo assim, tais produtos seriam responsáveis por prover a
maior parte da energia diária e conseqüentemente, a ingestão total de micronutrientes se
limitaria àqueles contidos nestes alimentos (SULLIVAN et al, 2000).
2.3.4 Fatores de risco para doença óssea em crianças com deficiência mental
Além do baixo consumo de cálcio, estudos apontam a presença de outros fatores de
risco para doença óssea em indivíduos com deficiência mental, sendo que osteopenia e
osteoporose são problemas freqüentes neste grupo (SULIVAN et al; 2002; ZACHARIN,
2004; BERTOLI et al, 2006).
Um dos fatores que podem estar relacionados a este quadro é o tratamento crônico
com alguns anticonvulsivantes considerados indutores hepáticos (carbamazepina, fenitoína e
fenobarbital). Esses agem sobre a atividade enzimática do sistema P450, aumentando a
catabolização da vitamina D3 em produtos inativos, diminuindo assim a disponibilidade dessa
vitamina no organismo e conseqüentemente interferindo na absorção de cálcio e fósforo
(FARHAT, 2002; GOODMAN, 2007).
Apesar das evidências na literatura demonstrarem uma ação negativa das drogas
anticonvulsivantes sobre o esqueleto, Valmadrid e colaboradores (2001) demonstraram que
apenas 41% dos neurologistas americanos faziam avaliação de rotina do metabolismo ósseo
36
em usuários de anticonvulsivantes, e somente 9% destes profissionais prescreviam
profilaticamente cálcio e vitamina D a seus pacientes (VALMADRID et al, 2001).
O tratamento com corticóides, comum em indivíduos com deficiência mental, também
parece afetar indiretamente o metabolismo mineral ósseo, através de múltiplos fatores:
interferindo na absorção do cálcio e da vitamina D, induzindo o hiperparatireoidismo
secundário, aumentando a atividade osteoclástica e aumentando a excreção urinária de cálcio
(ZACHARIN, 2004; GREGÓRIO, 2006).
Crianças com deficiência mental encontram-se ainda expostas a outros fatores que
conhecidamente contribuem para o risco de desenvolvimento de doenças ósseas, destacando-
se a baixa exposição solar e a impossibilidade (ou a dificuldade) de realização de atividade
física de impacto (BELINCHÓN, 2001; ZACHARIN, 2004; KULAK, 2004).
37
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43
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o estado nutricional com ênfase no cálcio e no ferro em crianças com
deficiência mental de uma Instituição de Educação Especial.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
§ Avaliar o estado nutricional das crianças atendidas pela instituição;
§ Avaliar o consumo alimentar atual de cálcio e ferro;
§ Determinar os níveis sanguíneos de cálcio sérico total, cálcio iônico, fósforo e
PTH, hemoglobina, ferritina sérica e hematócrito;
§ Analisar a relação entre os níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e PTH com o
consumo alimentar de cálcio, bem como os níveis sanguíneos de hemoglobina,
ferritina sérica, hematócrito e o consumo alimentar de ferro;
§ Analisar a relação entre o consumo alimentar de cálcio e ferro e a presença de
dificuldades de alimentação.
§ Correlacionar o estado nutricional com os parâmetros bioquímicos avaliados.
44
4 MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O estudo classifica-se como transversal descritivo e incluiu crianças de 06 a 12 anos
de idade que freqüentavam a Fundação Catarinense de Educação Especial (FCEE).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
A coleta de dados foi realizada no Centro de Ensino e Aprendizagem (CENAP) da
Fundação Catarinense de Educação Especial (FCEE), localizados no município de São José.
A FCEE é uma instituição estadual que atua na área de educação especial, desenvolvendo
pesquisas, definindo a política de educação especial para o estado de Santa Catarina e
prestando atendimentos na área de saúde e educação.
Foi escolhida por ser uma instituição referência no estado, recebendo crianças de
diversas cidades de Santa Catarina para diagnóstico e atendimento terapêutico. Além disso, a
tem interesse na realização de pesquisas, inclusive na área de nutrição.
O local possui hoje cerca de 409 alunos matriculados nos três centros de atendimento:
CENET (Centro de Educação e Trabalho), CEVI (Centro de Educação e Vivência) e CENAP.
O CENAP atende alunos na faixa etária de 03 a 14 anos, com diagnóstico de deficiência
mental, apresentando ou não outras deficiências associadas e/ou transtornos invasivos do
desenvolvimento. Entre seus objetivos está a promoção de discussões, encaminhamentos e
acompanhamentos de propostas pedagógicas para as escolas especiais e regulares,
desenvolvendo pesquisas e buscando a produção e a socialização do conhecimento.
No período da pesquisa, 66 alunos freqüentavam diariamente o CENAP, durante
quatro horas por dia, de segunda a sexta-feira. Além disso, o centro também atendia, em
alguns dias da semana, 28 alunos que eram encaminhados pelo SAEDE (Serviço de
Atendimento Educacional Especializado). Considerando os alunos encaminhados pelo
SAEDE, o CENAP atendia 94 alunos. Deste total, cerca de 30% eram crianças entre 06 e 12
anos de idade sendo o restante do grupo composto por adolescentes.
45
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo consistiu de crianças com deficiência mental, com ou sem
outras deficiências e/ou condutas típicas associadas, matriculadas no CENAP da FCEE no
ano de 2007.
A amostra correspondeu ao universo das crianças matriculadas na instituição com
idade entre 06 e 12 anos. Em 2006, quando o projeto foi proposto, havia cerca de 100 alunos
matriculados, dos quais 50 eram crianças. No entanto, em 2007 este número foi reduzido em
virtude de fatores como o encaminhamento da criança para o ensino regular, a mudança de
idade - com a entrada na adolescência, deixando de atender a um dos critérios de inclusão, o
encaminhamento para outra instituição, tal como APAE (Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais) e o desligamento da instituição por mudança de cidade.
De posse da lista atualizada de crianças matriculadas e que freqüentavam regularmente
a instituição (25 crianças), foram então aplicados os critérios de inclusão: possuir entre 06 e
12 anos de idade e estar autorizado pelos pais ou responsáveis a participar da pesquisa.
Apenas uma das crianças não teve sua participação autorizada pelos seus responsáveis.
Como critérios de não inclusão, foram definidos: presença de diarréia ou infecção na véspera
ou no dia da coleta de sangue; uso recente ou regular de suplemento vitamínico ou mineral.
Nenhuma das crianças enquadrou-se nestes critérios. Portanto, o tamanho final da amostra foi
de 24 crianças.
4.4 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada entre os meses de julho e outubro de 2007, na FCEE.
Foram coletados dados socioeconômicos, de consumo alimentar, bioquímicos e
antropométricos.
Seis pessoas estiveram envolvidas na coleta dos dados sócio-econômicos e de
consumo alimentar: duas pesquisadoras principais e quatro alunas do curso de graduação em
nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina. Apesar de a coleta envolver apenas 24
crianças, o apoio destas pessoas foi fundamental nesta etapa, tendo em vista a grande
dificuldade em adequar os horários dos entrevistadores e dos entrevistados durante os três
46
encontros necessários. Em virtude da necessidade de envolver quatro diferentes pessoas na
coleta de dados de consumo alimentar, além das duas pesquisadoras principais, o treinamento
da equipe foi intenso e cuidadosamente planejado.
A coleta de sangue para a obtenção dos dados bioquímicos foi realizada na instituição
por uma técnica de enfermagem do Hospital Universitário da UFSC (HU), com auxílio da
técnica de enfermagem contratada da instituição. Os pais ou responsáveis acompanharam a
criança, a fim de minimizar seu estresse durante o procedimento.
A coleta de dados antropométricos foi realizada por dois antropometristas com o
auxílio da técnica de enfermagem da instituição.
4.5 TREINAMENTO DA EQUIPE
O treinamento foi realizado no Laboratório de Nutrição Experimental da UFSC e teve
por objetivos: esclarecimento dos objetivos e procedimentos metodológicos da pesquisa e
padronização dos procedimentos de abordagem e de coleta de dados. Durante o treinamento,
procurou-se esclarecer ao máximo a importância dos detalhes e da exatidão da informação a
ser obtida, especialmente no que tange à quantificação dos alimentos, para a validade dos
resultados.
A equipe recebeu treinamento que teve duração de 6 horas divididas em 3 dias. O
treinamento envolveu:
1) Aula expositiva e dialogada: palestra com base no “Guia para treinamento de
Entrevistadores sobre Aplicação do Inquérito Recordatório de 24 horas”, proposto por
Assis e Nahas (1999), abordando os principais aspectos relativos à postura do
entrevistador e do entrevistado durante a aplicação de inquéritos, bem como os nomes
regionais mais comuns de alguns ingredientes e pratos típicos da região sul e
diferentes formas de preparação de alimentos;
2) Dinâmica de grupo: criou-se uma dinâmica visando explicitar o nível de detalhes
esperado na coleta de dados, através da descrição de uma imagem pelas
entrevistadoras. Mostrava-se uma fotografia e pedia-se para descrevê-la. Em seguida,
a pesquisadora descrevia a mesma foto com uma riqueza bem maior de detalhes e, por
fim, o grupo discutia comparativamente as descrições;
47
3) Filme em DVD sobre o tema: foram exibidos e discutidos trechos de um filme
baseado em fatos reais, que mostra cenas de um treinamento de entrevistadores, com
enfoque especial à postura neutra do entrevistador (KINSEY, 2004);
4) Roteiro escrito: tendo por base o mesmo guia utilizado na montagem da palestra, foi
criado um roteiro escrito que resumia a temática do treinamento, com lembretes
importantes às entrevistadoras (Apêndice F);
5) Exercício e avaliação: foi realizado um exercício prático onde as entrevistadas
testavam os conhecimentos adquiridos entrevistando uma das pesquisadoras. Além de
ter suas atitudes analisadas e posteriormente discutidas em grupo. Adicionalmente, o
preenchimento dos recordatórios era avaliado.
4.6 CRITÉRIOS ÉTICOS DA PESQUISA
O projeto intitulado "Consumo alimentar e níveis plasmáticos de zinco de crianças
com deficiência mental de uma instituição de educação especial" foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, de acordo
com as resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde, sob o protocolo número
371/06, tendo sido aprovado em fevereiro deste ano. Um adendo com a inclusão das análises
de cálcio e ferro foi apresentado ao mesmo comitê, também aprovado em junho de 2007
(Anexo A).
Os objetivos, a justificativa e a metodologia da pesquisa foram então apresentados aos
pais dos alunos do CENAP em reuniões marcadas em diferentes turnos, possibilitando a
presença de todos. Os pais que aceitaram participar da pesquisa receberam individualmente o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice A). Após leitura integral e
esclarecimentos necessários, aqueles que autorizaram a participação da criança, assinaram o
documento em duas vias, ficando com uma cópia para si e deixando a outra cópia com as
pesquisadoras principais.
48
4.7 PROCEDIMENTOS
4.7.1 Caracterização dos participantes
Os dados sócio-econômicos dos participantes foram coletados através do Questionário
de caracterização (Apêndice B). O formulário englobou dados da criança e do responsável
pelo domicílio e foi aplicado durante a primeira visita para a coleta de dados de consumo
alimentar.
A idade correspondeu aos anos completos do indivíduo na ocasião do estudo. O estado
civil do responsável foi enquadrado como solteiro, casado, em união estável, separado ou
viúvo. A escolaridade foi registrada em anos completos de estudo, sendo desconsideradas
eventuais repetições.
A classificação econômica foi efetuada com base no Critério de Classificação
Econômica Brasil, que estima o poder de compra das pessoas, desenvolvido pela ABEP
(Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa -ABEP, 2003). Para cada item, foi atribuída
uma pontuação, sendo o escore final o seu somatório. Segundo o escore final, a família foi
classificada em uma das cinco categorias seguintes:
Tabela 3 - Pontos de corte do Critério de Classificação Econômica Brasil
Classe Pontos
A 25 – 34
B 17 – 24
C 11 – 16
D 6 – 10
E 0 – 5
Fonte: adaptado ABEP, 2003.
49
4.7.2 Avaliação do consumo alimentar
Para a obtenção dos dados de consumo alimentar optou-se pela utilização de um
inquérito do tipo Recordatório alimentar de 24 horas - R24h (Apêndice D), pois se pretendia
obter uma média do consumo alimentar atual de cada criança. O R24h é um método bastante
utilizado e não requer alfabetização do entrevistado, além disso, é o método mais comumente
usado em pesquisas que avaliam o consumo de cálcio e ferro (FISBERG et al, 2005; MOORE
et al, 2007).
O inquérito foi aplicado com o responsável pela alimentação da criança, sendo
representado em alguns casos pela mãe, pai, responsável ou cuidador. Contudo, definido o
responsável pela alimentação, esse era sempre o mesmo a ser entrevistado em cada uma das
três abordagens.
Durante visita ao domicílio da família, ou por vezes no local de trabalho do
entrevistado, ou ainda na própria FCEE, o R24h era aplicado por três dias não-consecutivos,
sendo dois dias de semana (segunda à sexta) e um dia de final de semana. Esta opção foi feita
na tentativa de evitar o relato de dias atípicos, o que pode ocorrer quando apenas um R24h é
realizado. Englobando três dias da semana não-consecutivos, maiores são as chances de se
obter dados mais fidedignos sobre o consumo usual da criança.
Com o intuito de minimizar as falhas de memória e aproximar ao máximo o relato das
quantidades consumidas à realidade, foi utilizado um kit de medidas caseiras, contendo 14
utensílios popularmente utilizados no porcionamento e preparo de alimentos. Cada
entrevistador tinha posse de um kit que era levado no momento da aplicação do inquérito,
sendo disposto em local próximo, onde pudesse ser visualizado sempre que necessário.
Adicionalmente, foi adotado um álbum de registros fotográficos, contendo porções de
alimentos em diferentes tamanhos, como auxílio visual na determinação do tamanho das
porções (ZABOTTO, 1996). Esses cuidados tencionaram facilitar a quantificação do tamanho
das porções e ainda evitar o fenômeno conhecido como “Flat Slope”, uma tendência dos
indivíduos em superestimar porções pequenas e subestimar as grandes (NELSON, et al.,
1994; FROBISHER, 2003).
Com relação às possíveis sobras, em todas as refeições esse questionamento era feito e
considerado. Tal medida foi importante, pois durante observações prévias dos lanches
realizados na instituição, constatou-se que freqüentemente as crianças não ingeriam a porção
servida em sua totalidade.
50
As informações referentes às refeições realizadas na instituição foram obtidas através
de observação direta.
Também foram feitos alguns questionamentos com o objetivo de caracterizar o perfil
alimentar da criança, tais como restrições e rejeições alimentares, número diário de refeições,
consumo de água e presença de alguma dificuldade para alimentar-se. Esses questionamentos,
reunidos no chamado Questionário de avaliação do perfil alimentar (Apêndice E), foram
propostos especialmente para o estudo, visando abarcar suas particularidades, não previstas
no R24h e que permitissem uma avaliação mais ampla da alimentação de cada criança.
O questionário contou ainda com perguntas relativas ao consumo dos principais
alimentos fontes de cálcio (leite, iogurte e queijo), e ferro (fígado, vísceras, carne vermelha e
feijão) permitindo definir se havia ou não o consumo habitual de alimentos fontes desses
minerais.
Para a conversão das medidas caseiras em gramas, foi utilizada a “Tabela para
avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras” (PINHEIRO, et al, 2004).
O conteúdo de energia e nutrientes foi analisado através da inserção dos dados
alimentares no software Virtual Nutri versão 1.5 (PHILIPPI, et al, 1996), que tem por base a
tabela proposta pela United States Departament of Agriculture (USDA). Quando se fez
necessário inserir alimentos não existentes no programa, foi utilizada a tabela TACO - versão
II (UNICAMP, 2006).
Para a estimativa da necessidade energética, considerou-se a proposta do Institute of
Medicine (2002), segundo sexo e idade. O fator atividade física (1,3) considerado em todos os
cálculos foi proposto por Goran et al (1998). Tal fator foi encontrado em estudos de água
duplamente marcada e considerados pelos autores como sendo menos prejudicial à saúde,
dado a elevada prevalência de sobrepeso e obesidade infantis atuais. Para verificar a
adequação da ingestão energética em relação às necessidades, considerou-se para cada
indivíduo a faixa compreendida pela Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy
Requirement - EER) ±10% como adequada, baixa ingestão e ingestão elevada (IOM,
2002/2005).
A distribuição percentual dos macronutrientes foi avaliada conforme Acceptable
Macronutrient Distribution Range (AMDR), proposta do Institute of Medicine (2002/2005)
objetivando a manutenção do peso ideal, por sexo e faixa etária.
Embora a impossibilidade de calcular o percentual de inadequação para os nutrientes
cuja EAR não está disponível, como o cálcio, seu consumo foi avaliado com base nos valores
da ingestão adequada (IOM 1997). A adequação de ferro foi calculada, de acordo com a
51
necessidade média estimada (IOM, 2001). Para ambos os minerais, igualmente à energia,
considerou-se a faixa compreendida entre ±10% da recomendação representando consumo
adequado, baixo e elevado.
Adicionalmente, avaliou-se o consumo alimentar de vitamina C e fósforo, devido a sua
relação com o metabolismo de ferro e cálcio, respectivamente, utilizando-se as
recomendações do Institute of Medicin, considerando a adequação do consumo de acordo com
os mesmos critérios para a avaliação dos demais nutrientes (IOM 1997, 2001).
4.7.3 Estudo piloto
Um estudo piloto foi realizado no mês de julho de 2007, com o objetivo de testar e
aprimorar os instrumentos de coleta de dados sócio-econômicos e de consumo alimentar junto
à realidade a ser pesquisada. O estudo piloto envolveu 10 mães de alunos adolescentes do
CENAP, ou seja, mães de alunos que não participaram da pesquisa, porém possuíam
características semelhantes àquelas dos alunos pesquisados. Tal procedimento permitiu a
observação de alguns aspetos no questionário que necessitavam alterações, possibilitando
ajustes prévios.
4.7.4 Avaliação bioquímica
A coleta de sangue para obtenção dos dados bioquímicos (cálcio sérico total, cálcio
iônico, fósforo, PTH, alumina, ferritina sérica e hemoglobina e hematócrito) foi realizada em
data previamente marcada, na sala da enfermagem da instituição. Foi obedecido o seguinte
protocolo: todas as crianças envolvidas deveriam estar em jejum de 08 horas, não devendo ter
ingerido suplementos vitamínicos ou de minerais, tampouco medicamentos no dia da coleta. A
auxiliar de enfermagem do HU coletou as amostras de sangue entre 08:00 e 09:00 horas da
manhã. Por meio de única punção, foram coletados 9,5 mL de sangue, posteriormente as
amostras foram acondicionadas em tubos separados devidamente identificados com os nomes
de cada criança e de acordo com a análise a ser realizada. Os tubos foram conservados em
52
temperatura de 2° a 8°C enquanto transportados ao Laboratório de Análises Clínicas do HU
da UFSC.
Para a análise do PTH intacto e ferritina sérica foram reservados 3,5 mL de sangue. As
amostras foram acondicionadas em tubos de hemólise para coleta, da marca BD Vacutainer ®
SST Advance, sem anticoagulante. O soro foi separado das células em centrífuga refrigerada.
A determinação dos níveis séricos foi realizada através do método de quimioluminescência
(aparelho Immulite 2000 e Kit de reagentes da mesma marca).
Para a análise de cálcio sérico total, fósforo, proteína total e albumina foram separados
3mL de sangue, em tubos da marca BD Vacutainer ® SST Advance, sem anticoagulante. Os
respectivos valores foram determinados através do método colorimétrico direto, utilizando-se
os kits de reagentes específicos para cada análise, do laboratório Winner Lab, no aparelho
Winner Lab BT 3000 Plus.
O cálcio iônico foi estimado a partir da determinação dos valores do cálcio sérico
total(Ca), albumina (A) e proteína total (Pt). Os resultados obtidos foram posteriormente
aplicados na seguinte fórmula:
Cálcio iônico: mg/dL= 6 x Ca – [A + (0,19x Pt/3]
A+(0,19x Pt) +6
Para a análise da hemoglobina e hematócrito foram separados outros 3mL de sangue,
em tubos marca BD Vacutainer ® SST Advance, contendo EDTA como anticoagulante. Na
leitura, foi utilizado o método de automatização, no aparelho Sysmex XE-2100.
Para a comparação dos resultados, foram considerados os valores referência conforme
cada faixa etária, conforme a tabela 4:
53
Tabela 4 - Valores de referência e unidades de medida para os exames.
Exame Valor de referência Unidade de medida
Albumina 3,4 a 5,0 g/dL
Cálcio sérico total 8,5 a 10,5 mg/dL
Cálcio iônico 4,8 a 5,52 mg/dL
Ferritina Sérica Masc. 28 a 365, Fem. 09 a 148 ng/dL
Fósforo 4,0 a 7,0 mg/dL
Hemoglobina Masc. 13 a 18, Fem. 12 a 16 g/dL
PTH 11 a 67 pg/mL
Hematócrito Masc. 40 a 52, Fem. 37 a 47 %
Fonte: FLEURY, 1999.
4.7.5 Dados antropométricos
A coleta das medidas antropométricas seguiu os procedimentos padronizados
propostos pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC, 2000).
4.7.5.1 Peso
Para a aferição de peso foi utilizada uma balança eletrônica da marca Marte
®
, modelo
PP180, com capacidade para 180 kg e precisão de 100g, tarada antes de cada pesagem. As
crianças foram pesadas descalças ou com meias finas, vestindo roupas leves, aquelas que
possuíam condições físicas eram posicionadas de pé no centro da balança e assim
permaneciam até que o peso fosse coletado.
54
4.7.5.2 Estatura
Para a medição da estatura, utilizou-se um estadiômetro da marca Altura Exata
®
, com
precisão de 1 mm. Durante o procedimento, as crianças estavam descalças ou com meias finas
permaneciam em pé sobre a plataforma, com os pés unidos e os braços pendentes ao lado do
corpo. As superfícies posteriores da cabeça, costas, nádegas e calcanhares ficavam em contato
com a escala de medida e a cabeça era posicionada de modo que a linha da visão ficasse
perpendicular ao corpo. As crianças foram orientadas a ficar paradas, quando então a régua
móvel era levada até o ponto mais alto da cabeça com uma pressão suficiente para comprimir
o cabelo. O valor observado era imediatamente registrado no Formulário de registro de dados
(Apêndice C).
Crianças com Paralisia Cerebral
Apesar das dificuldades existentes para realizar a avaliação nutricional de crianças
com paralisia cerebral e de não existirem métodos validados e específicos para esta
população, esta avaliação é fundamental e precisa ser realizada (BORGES E MELLO, 2004).
Crianças com alterações neurológicas graves, particularmente paralisia cerebral (PC),
com freqüência possuem deformidades ósteo-esqueléticas, espasmos musculares, e alterações
do equilíbrio que dificultam a obtenção do peso e da estatura (ANEJA, 2004). Por essas
razões, foi utilizada uma metodologia diferente para a coleta de peso e estatura dessas
crianças.
Para a tomada e peso, a criança era colocada no colo de um adulto (familiar ou
professor), que subia na balança e permanecia imóvel para o registro do peso. A seguir, o
adulto subia sozinho à balança para que seu peso fosse registrado e posteriormente subtraído
do peso da criança.
Para a mensuração da estatura foram utilizadas as medidas do braço (flexionado à
90º). Posicionou-se a fita métrica inextensível no ombro, sobre o olecrano até o processo
estilóide do rádio, sobre a ponta do rádio (SPENDER et al, 1989). Os valores observados
foram inseridos na seguinte fórmula:
55
Fonte: Academia Americana de Pediatria, 2002.
4.7.5.3 Dobras cutâneas
Para a coleta das medidas de espessura das dobras cutâneas foi utilizado um
plicômetro da marca Cescorf
®
, com precisão de 0,1 milímetro. A medição foi feita em dois
pontos anatômicos (no tríceps e abaixo da escápula), segundo os procedimentos
recomendados por Lohman et al. (1991). As medidas foram realizadas do lado dominante,
sendo feitas três medidas da mesma dobra, adotando-se a média aritmética como valor final.
A medida da dobra cutânea do tríceps (DCT) foi obtida no ponto médio entre o
processo acromial da escápula e o olécrano da ulna, na parte posterior do braço. A medida de
dobra cutânea subescapular (DCS) foi obtida a 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, a
uma inclinação de 45
o
em relação ao lado do corpo.
Utilizou-se o somatório das dobras cutâneas tricipital e subescapular para se verificar o
percentual de gordura corporal das crianças conforme Lohman (1987). A classificação foi
feita de acordo com a figura a seguir:
Estatura em cm = (4,5 x comprimento do braço) + 21,8
56
Fonte: LOHMAN, 1987.
Figura 1 - Classificação do percentual de gordura a partir do somatório das dobras cutâneas
triciptal e subescapular para meninos e meninas.
Todos os dados foram registrados imediatamente após sua coleta no Formulário de
registro de dados (Apêndice C).
4.7.6 Avaliação do estado nutricional
A avaliação do estado nutricional foi realizada através da interpretação de medidas
antropométricas de peso, estatura, somatório das dobras cutâneas (subescapular e triciptal) e
também através de um parâmetro bioquímico, o nível sérico da albumina. A classificação foi
realizada utilizando-se as curvas de referência de crescimento para crianças propostas pela
OMS, para crianças de 5 a 19 anos (OMS, 2007). Foram utilizados os seguintes indicadores:
IMC/I (Índice de Massa Corporal para idade) e E/I (Estatura para idade).
A classificação do estado nutricional foi feita de acordo com as orientações do Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN,2008).
57
4.7.6.1 Indicador IMC/I
As crianças foram classificadas de acordo com o quadro abaixo:
Tabela 5 - Pontos de corte do indicador IMC para idade
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< percentil 1 IMC muito baixo para idade
Entre os percentis 1 e 3 IMC baixo para idade
Entre os percentis 3 e 97 IMC adequado ou eutrófico
≥ percentil 97 IMC elevado para idade
Fonte: BRASIL, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, 2008.
4.7.6.2 Indicador E/I
A classificação foi feita da seguinte forma:
Tabela 6 - Pontos de corte do indicador estatura para idade
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< percentil 1 Estatura muito baixa para idade
Entre os percentis 1 e 3 Estatura baixa para idade
≥ percentil 3 Estatura adequada para idade
Fonte: BRASIL, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, 2008.
4.7.6.3 Avaliação nutricional de Crianças com Síndrome de Down
Nesse grupo de crianças, as medidas de peso e estatura foram coletadas da mesma
forma já descrita. Para a avaliação, porém, foram utilizadas as curvas específicas para
avaliação de crianças com Síndrome de Down propostas por Cronk et al, (1988),
58
recomendadas pela Associação Americana de Pediatria (AAP,2002)
e pelo CDC (CDC,
2000). Essas curvas foram elaboradas a partir de dados de crianças e adolescentes americanos.
Contêm as distribuições de peso e estatura por idade, segundo o sexo, compreendendo a faixa
etária de 01 a 18 anos (SANTOS et al, 2006).
4.7.6.4 Indicador Albumina
Apesar de não ser de forma isolada um bom indicador do estado nutricional, quando o
nível de albumina no sangue está baixo, ele pode refletir deficiência nutricional, pois indica
redução da síntese ou aumento da degradação protéica. Adotou-se como valores de referência
normais 3,4 a 5,0 g/dL. Como desnutrição e hipoalbuminemia não podem ser consideradas
equivalentes, os resultados foram relacionados com os indicadores antropométricos (LOPEZ
et al, 2002; MARTINS, 2008).
4.8 ANÁLISE DE DADOS
Para as análises estatísticas, utilizou-se o programa Stata 9.1. Na análise descritiva, os
dados foram apresentados por meio de medidas de tendência central (média e mediana) e
medida de dispersão (desvio-padrão). Utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson para
verificar possíveis associações entre as variáveis. Adicionalmente, realizou-se o teste de
associação qui-quadrado (χ
2
), juntamente com a correção de Yates, pois contava-se com
menos de 30 observações e freqüências esperadas menores que cinco. O reduzido tamanho da
amostra impossibilitou a realização de outros testes estatísticos. A significância foi definida
como valores de p < 0,05.
59
REFERÊNCIAS
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Gráfica, Editora e Consultoria: Goiânia. p. 74, 1996.
62
5 ARTIGO
O artigo foi elaborado de acordo com as normas de publicação do periódico REVISTA
BRASILEIRA DE SAÚDE MATERNO INFANTIL, ao qual será encaminhado. As normas
podem ser visualizadas em anexo (Anexo B).
Estado nutricional e consumo alimentar de crianças com deficiência mental com
ênfase no cálcio e no ferro.
Nutritional status on disabled children, with emphasis on calcium and iron.
Renata Vanz
1
, Vera L. C. G. Tramonte
2
.
1
Nutricionista, mestranda do
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC. [email protected]
2
Doutora, docente do
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, UFSC, Florianópolis, SC.
Trabalho realizado no Departamento de Pós-Graduação em Nutrição da UFSC, Florianópolis,
SC. Dissertação de mestrado “Estado nutricional relativo ao cálcio e ferro de crianças com
deficiência mental”, 2008.
TÍTULO-ABREVIADO:
Cálcio, ferro e crianças com deficiência mental.
AUTOR PARA CORRESPONDÊNCIA: Vera L.C.G.Tramonte.
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Campus Universitário, Trindade.
CEP 88040-900, Florianópolis, SC, Brasil. E-mail: [email protected]
Fone: (48) 3721-5138 - Fax: (48) 3721-9737
63
RESUMO
Objetivo: avaliar o estado nutricional e consumo alimentar de crianças com deficiência
mental, com ênfase no cálcio e no ferro. Métodos: participaram todas as crianças
matriculadas na instituição (n=24) com idade entre 06 e 11 anos, com deficiência mental. O
consumo alimentar foi obtido através de três recordatórios de 24 horas. Foram avaliados os
valores de cálcio total, cálcio iônico, fósforo, paratormônio, hemoglobina, ferritina sérica e
hematócrito. A avaliação nutricional incluiu os indicadores IMC/idade, estatura/idade,
percentual de gordura e albumina. Resultados: aproximadamente 42% das crianças possuíam
dificuldades de para se alimentar. Metade do grupo apresentou baixo consumo energético
(mediana=1939). O consumo de cálcio foi deficiente em 87% da amostra
(mediana=762,67mg). Quanto ao ferro, 17% das crianças apresentaram ingestão inadequada
(mediana=10,44 mg), havendo relação entre essa e a presença de dificuldades de alimentação
(p<0,05). Cinco crianças estavam com o cálcio iônico baixo e quatro apresentaram
paratormônio elevado. Na dosagem de hemoglobina todos os exames estavam normais,
embora 29,2% da amostra apresentou hematócrito baixo. Na avaliação nutricional, 40,4% e
16,7% das crianças apresentaram inadequação do indicador IMC/idade e estatura/idade,
respectivamente. Apenas 20% das crianças estavam com o percentual de gordura adequado.
Conclusão: embora a maioria dos exames estivesse normal, uma parcela significativa das
crianças não ingeriu quantidades adequadas de energia, ferro e cálcio, além de apresentar
estado nutricional prejudicado. Orientação e acompanhamento nutricional se fazem
necessários, bem como mais pesquisas abordando essa temática.
Palavras-chave: cálcio; ferro; deficiência mental; avaliação nutricional, crianças.
64
ABSTRACT
Objective: to evaluate nutritional status and food consumption on disabled children, with
emphasis on calcium and iron. Methods: the study included all registered children (n=24),
06-12 years old, with mental disability. Food consumption was obtained using three 24 hours
recall. Were evaluated albumin, ionic and total calcium, ferritin, hemoglobin, hematocrit,
parathormone and phosphorus. The nutritional evaluation included BMI/age, height/age, body
fat and albumin. Results: almost 42% of children had eating difficulties. Half part of group
presented low energy intake (median=1939). Calcium consumption median was 762,67 mg. It
was deficient in 87% of the sample. Iron intake median was 10,44mg and 17% of the children
presented intakes under references, related to eating difficulties (p<0,05). Five children had
low ionic calcium levels and four children had high parathormone levels. All hemoglobin
dosage exams were normal, although 29,2% of the sample had low hematocrit. Three children
presented low ferritin, associated with low iron intake (p<0,01). In the nutritional evaluation,
40,4% of the children had inadequacy for BMI/age and 16,7% inadequacy for height/age.
Only 20% of the children had normal body fat levels. Conclusion: although most of the
biochemical results were normal, a significant part of the children had lower energy, calcium
and iron intakes and showed impaired nutritional status. This fact can compromise the health
and life quality of those children. It is necessary nutritional following and more researches
about this thematic.
Key-words: calcium, iron, mental disability, nutritional status, children.
65
INTRODUÇÃO
Existem poucos estudos sobre dieta e estado nutricional de crianças com deficiência
mental, entretanto, os trabalhos disponíveis indicam que a maioria das crianças apresenta
indicadores antropométricos menores que crianças sem deficiências e não consome
quantidades adequadas de macro e micronutrientes, dentre eles cálcio e ferro
1,2,3,4
.
Crianças com deficiência mental podem apresentar limitações no desenvolvimento,
interferindo direta ou indiretamente na qualidade de sua alimentação. Trata-se de dificuldades
de comunicação, disfunções oromotoras e posturais, intolerâncias e alterações de apetite
provocada pela medicação
1,5
. Freqüentemente esses fatores interferem qualitativamente e
quantitativamente no consumo de nutrientes, refletindo no seu crescimento e estado
nutricional
2,3,5
.
O consumo adequado de cálcio previne distúrbios da mineralização óssea, fraturas,
osteoporose e suas complicações. Recentemente tem sido sugerido que sua deficiência está
associada ao aumento do risco para doenças crônicas, como alguns cânceres, diabetes tipo I,
hipertensão e obesidade, podendo também resultar em ansiedade, depressão e disfunção
cognitiva
6,7
.
Apesar de sua essencialidade, estudos têm demonstrado que o consumo de cálcio em
crianças é insuficiente considerando as recomendações para cada faixa etária, aumentando
assim, os riscos para doenças do metabolismo ósseo
8
. Em crianças com deficiência mental,
além do consumo inadequado de cálcio, estão presentes outros fatores de risco, sendo que são
freqüentes neste grupo a osteopenia e a osteoporose, bem como fraturas em resposta a
mínimos traumas
3,9
.
Dentre esses fatores de risco pode-se citar: o tratamento crônico com algumas drogas
anticonvulsivantes e corticóides, os quais interferem no metabolismo da vitamina D;
prematuridade, associando-se a alterações do desenvolvimento ósseo; baixa exposição solar e
a impossibilidade (ou dificuldade) de realização de atividade física de impacto, nos casos
onde a deficiência mental acompanha a deficiência motora
1,3,9
.
O ferro é outro elemento importante na nutrição humana. Segundo a Organização
mundial da saúde, sua deficiência é considerada a carência nutricional mais prevalente no
mundo, acometendo cerca de 30% da população em geral
10
, e semelhante ao cálcio, seu
consumo é freqüentemente inadequado em crianças com deficiência mental
3,4
.
66
Considerando-se a importância do cálcio e do ferro no desenvolvimento físico e
cognitivo infantil, atenção especial deve ser dada ao estado nutricional relativo a estes
minerais em crianças com deficiência mental, entretanto, devido à complexidade do
tratamento desta doença, o cuidado com a dieta muitas vezes não compõe a abordagem
terapêutica regular
9
.
A American Dietetic Association (ADA) lançou em 2004 um documento
posicionando-se a respeito da dieta de pessoas com deficiências, no qual reconhece a
vulnerabilidade nutricional deste grupo, porém admite não ter desenvolvido protocolos
nutricionais específicos para o mesmo. Recomenda aos profissionais de saúde e nutrição que
desenvolvam conteúdos e pesquisas de campo voltados à população com deficiências
5
.
Considerando-se o número escasso de estudos publicados sobre nutrição de crianças
com deficiência mental e a necessidade de se conhecer a dieta deste público, o objetivo deste
trabalho é avaliar o estado nutricional e consumo alimentar (com ênfase no cálcio e no ferro)
de crianças com deficiência mental atendidas por uma instituição de educação especial.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo tem caráter transversal descritivo analítico. Foi realizado entre os meses de
julho e outubro de 2007 numa instituição de educação especial referência no estado de Santa
Catarina, Brasil. Do universo de 25 crianças, 24 foram selecionadas de acordo com os
seguintes critérios de inclusão: possuir diagnóstico de deficiência mental, freqüentar
regularmente a instituição e possuir entre 06 e 12 anos de idade.
Como critério de não inclusão estabeleceu-se a presença de diarréia ou infecção na
véspera ou no dia da coleta de sangue e uso recente de suplemento alimentar.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina. Os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre os
propósitos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido no início da
pesquisa. Apenas uma criança foi excluída devido à recusa do responsável quanto a sua
participação.
Foram coletados dados pessoais, sócio-econômicos, de consumo alimentar,
bioquímicos e antropométricos.
.
67
Consumo alimentar
Para a obtenção dos dados de consumo alimentar, foram utilizados três inquéritos
recordatórios de 24 horas, aplicados ao responsável pela alimentação da criança, em três dias
não consecutivos, sendo um deles final de semana. Os dados foram coletados por uma equipe
previamente treinada, utilizando um kit de medidas caseiras contendo utensílios comuns e um
álbum de registros fotográficos para auxílio visual na determinação do tamanho das porções
11
. As informações referentes às refeições realizadas pelas crianças na instituição foram
obtidas por meio de observação direta.
Visando uma avaliação qualitativa da alimentação, foi aplicado um questionário sobre
o perfil alimentar das crianças, contendo perguntas sobre restrições e rejeições alimentares,
número diário de refeições, consumo de água, presença de dificuldades para alimentar-se e
freqüência de consumo de alimentos fontes de cálcio e ferro.
O conteúdo de energia e nutrientes foi analisado através do software Virtual Nutri
versão 1.5
12
. Para verificar a adequação da ingestão energética em relação às necessidades,
considerou-se a faixa compreendida pela Necessidade Média Estimada de Energia (Estimated
Energy Requeriment-EER )±10%
13
. A distribuição percentual dos macronutrientes foi
avaliada conforme as Faixas de Distribuição Aceitáveis de Macronutrientes (Acceptable
Macronutrient Distribution Ranges-AMDR), propostas pelo Institute of Medicine (2002/2005)
objetivando a manutenção do peso ideal, por sexo e faixa etária
13
.
O consumo de cálcio foi avaliado com base nos valores da Ingestão Adequada
(Adequate Intake-AI)
6
. A adequação de ferro, por sua vez, foi calculada de acordo com a
Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement-EAR )
14
. Para ambos,
considerou-se a faixa compreendida entre±10% da recomendação, representando consumo
baixo, adequado ou elevado.
Avaliação bioquímica
Foram realizados os exames de albumina sérica, cálcio sérico total, cálcio iônico,
fósforo, ferritina sérica (FS), hematócrito, hemoglobina e paratormônio (PTH). Foram
coletados 9,5 mL de sangue de cada criança após jejum de oito horas. As amostras foram
acondicionadas em tubos a vácuo devidamente identificados, separados de acordo com a
análise a ser realizada.
68
A determinação dos níveis séricos de PTH intacto e FS foi realizada pelo método de
quimioluminescência, para tal foram reservados 3,5 mL de sangue. Para a análise do cálcio
sérico total, fósforo, proteína total e albumina foram separados 3mL de sangue em tubos sem
anticoagulante. Os respectivos valores foram determinados através do método colorimétrico
direto. O cálcio iônico foi estimado a partir da seguinte fórmula:
Cálcio iônico: mg/dL= 6 x Ca – [A + (0,19x Pt/3]
A+(0,19x Pt) +6
Para a análise da hemoglobina e hematócrito foram separados 3mL de sangue, em
tubos contendo anticoagulante. Na leitura, foi utilizado o método de automatização no
aparelho Sysmex XE-2100.
Avaliação nutricional
As crianças foram avaliadas através dos indicadores Índice de Massa Corporal para
idade (IMC/I) e estatura para idade (E/I). Como padrão de referência utilizou-se as curvas da
OMS, 2007
15
. Foram consideradas eutróficas as crianças que estavam entre os percentis 3 e
97 para o indicador IMC/I, e com estatura adequada para idade aquelas situadas acima do
percentil 3. As crianças com Síndrome de Down foram avaliadas utilizando-se as curvas
específicas para o grupo, propostas por Cronk et al, (1988)
16
, recomendadas pela Associação
Americana de Pediatria (AAP)
17
.
A coleta de peso e estatura seguiu os procedimentos padronizados propostos pelo CDC
18
. Para a pesagem, foi utilizada uma balança eletrônica portátil da marca Marte®, modelo
PP180, com precisão de 100g. A estatura foi obtida com estadiômetro da marca Altura
Exata®, com precisão de 1mm. As crianças com alguma dificuldade de colocar-se em posição
ortostática para a aferição das medidas tiveram seu peso verificado a partir da subtração do
peso de um adulto após subir na balança com a criança no colo. Para determinação da
estatura, neste caso, foi coletada a medida do braço flexionado a 90º com o auxílio da fita
métrica inextensível e posteriormente aplicada na fórmula: estatura em cm = (4,5 x
comprimento do braço) + 21,8
17
.
As medidas das dobras cutâneas tricipital e subescapular foram feitas por um
antropometrista, utilizando um plicômetro da marca Cescorf
®
. A classificação foi feita de
acordo com o percentual de gordura, segundo os pontos de corte propostos por Lohman, 1987
19
.
69
Adicionalmente, para a avaliação do estado nutricional utilizou-se os níveis séricos de
albumina, sendo considerados normais os valores na faixa de 3,4 a 5,0g/dl
20
.
Análise estatística
Para as análises estatísticas, utilizou-se o programa Stata 9.1. Na análise descritiva, os
dados foram apresentados por meio de medidas de tendência central (média e mediana) e
medida de dispersão (desvio-padrão). Utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson para
verificar possíveis associações entre as variáveis. Adicionalmente, realizou-se o teste de
associação qui-quadrado (χ
2
) juntamente com a correção de Yates, pois contava-se com
menos de 30 observações e freqüências esperadas menores que cinco. O reduzido tamanho da
amostra impossibilitou a realização de outros testes estatísticos. A significância foi definida
como valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Caracterização da amostra
Dezesseis meninos e oito meninas participaram do estudo (n=24), com idade média de
10,1 anos (±1,5). A escolaridade média dos pais foi de oito anos completos e a maioria das
famílias (45,8%) pertencia à classe econômica C, conforme o Critério de Classificação
Econômica Brasil
21
.
De acordo com o tipo de deficiência, o grupo mais numeroso correspondeu à
deficiência mental moderada (58,3%), seguido pela deficiência mental grave (29,2%) e leve
(12,4%).
Considerando as condições associadas, constatou-se a presença de síndrome de Down
(SD) em quatro crianças e paralisia cerebral (PC) em outras cinco crianças, sendo associados
ou não a outras deficiências e condutas típicas. Cinco crianças também possuíam o
diagnóstico de autismo. Neste aspecto a amostra apresentou-se bastante heterogênea, com
associação de outras doenças ou distúrbios de comportamento.
70
Para fins de apresentação de resultados, análise e discussão, as deficiências foram
divididas em quatro principais categorias: PC, SD, deficiência mental associada ao autismo e
deficiência mental de etiologia desconhecida.
Com relação ao tratamento medicamentoso, sete crianças faziam uso de
anticonvulsivos (28%). Dentre esses, houve predominância do ácido valpróico (57%) seguido
da carbamazepina (43%).
Consumo alimentar e dificuldades de alimentação
As dificuldades de alimentação foram referidas em 41,6% dos questionários, sendo
mais freqüentes os problemas de mastigação, atingindo nove das dez crianças com alguma
dificuldade, seguido pela disfagia, presente em três casos.
No grupo com PC, foram relatadas dificuldades de mastigação em duas crianças,
disfagia em uma e ambas na quarta criança. Nas quatro crianças com SD, três apresentavam
dificuldade de mastigação e uma de mastigação e disfagia. No grupo de crianças com
deficiência mental associada ao autismo, nenhuma dificuldade foi relatada. Entre as crianças
com deficiência mental de etiologia desconhecida, duas possuíam dificuldades de mastigação
e uma criança apresentava disfagia.
Os dados de ingestão alimentar são apresentados na tabela1.
Tabela 1 - Mediana, média, desvio padrão e valores mínimo e máximo de consumo de
energia, macronutrientes cálcio, ferro, fósforo e vitamina C.
Nutriente Mediana Média DP Mínimo Máximo
Energia (kcal) 1939,7 1966,7 649,5 942,9 3.104,7
Carboidratos (g) 284,1 274 81,13 133 454
Lipídeos (g) 58,3 65,9 65,9 20,3 159
Proteínas (g) 69,02 69,9 26,4 32,5 119
Cálcio (mg)* 762,7 789,9 369,2 239,9 1980,2
Ferro (mg)
┼
10,44 11,78 4,49 10,44 38,97
* Ingestão Adequada (AI): 800mg/dia (4 a 8 anos); 1300mg/dia (9 a 13 anos)
┼
Necessidade Média Estimada
(EAR): 4,1mg/dia (4 a 8 anos); 5,9mg/dia para meninos e 5,7 para meninas (9 a 13 anos)
6,14.
A distribuição média de consumo dos macronutrientes foi 56% para os carboidratos,
28,9% para os lipídeos e 14,3% para as proteínas, porém houve variações consideráveis no
consumo energético: 45,8% das crianças consumiram valores abaixo do recomendado e
71
37,5% valores que excederam as recomendações para idade e sexo. O grupo com PC tiveram
as menores médias de ingestão calórica: 1.397 kcal (±415), seguido pelas crianças com DM
de etiologia desconhecida: 1.992 kcal (±682) e pelo grupo de crianças com SD: 1.987 kcal
(±671). As crianças com autismo apresentaram a maior média de consumo energético: 2.468
kcal (±382).
Com relação aos minerais, constatou-se um consumo médio de cálcio de 789,9 mg
(±369,2) e mediana de 762,7mg. Apenas três crianças consumiram valores acima de 90% da
AI
6
, representando 12,5% da amostra. Quanto ao hábito de ingestão de alimentos fontes de
cálcio, segundo informado pelos pais ou cuidadores, o leite foi o alimento mais
frequentemente utilizado, sendo que 83,3% das crianças o consumiam diariamente, seguido
pelo iogurte, com freqüência semanal de consumo em 66,7% das crianças. Finalmente o
queijo foi relatado ser ingerido semanalmente (38%) ou raramente (33%).
Quanto ao ferro, o grupo apresentou uma média de ingestão de 11,78 mg (±7,49) e
mediana de 10,44 mg. Entretanto 17% das crianças consumiram valores inferiores a 90% da
EAR
14
. Oitenta e sete por cento das crianças ingeriam pelo menos três vezes por semana um
ou mais alimentos ricos em ferro, destacando-se a carne bovina, de frango e o feijão como as
escolhas mais comuns.
A tabela 2 sintetiza os resultados do consumo de energia, cálcio e ferro de acordo com
o tipo de deficiência.
Tabela 2 - Consumo de energia, cálcio e ferro de acordo com o tipo de deficiência.
PC n=5
SD n= 4
DM+Autismo n= 5
DM de etiologia
desconhecida n=10
< 90% > 90% < 90% > 90% < 90% > 90% < 90% > 90%
Energia
3 2 1 3 2 3 5 5
Cálcio
4 1 3 1 4 1 10 0
Ferro
1 4 1 3 0 5 2 8
72
Exames bioquímicos
Os resultados dos exames bioquímicos encontram-se na tabela 3.
Tabela 3 - Exames bioquímicos de albumina, cálcio total, cálcio iônico, FS fósforo,
hematócrito, hemoglobina e PTH. Valores de referência, mediana, média, DP, valores mínimo
e máximo.
Exame Valor de
referência
32
Median
a
Média DP Mín. Máx. Acima
(%)*
Abaixo
(%)*
Albumina
3,4 a 5,0 g/dL 4,5 4,43 0,21 4,1 4,8 0 0
Ca total
8,5 a 10,5 mg/dL 10,5 10,55 0,48 9,7 11,9 0 41,6
Ca iônico
4,8 a 5,52 mg/dL 4,97 4,90 0,40 3,69 5,53 20,8 4,1
FS
♀28 a 365 ng/dL 49,15 49,41 27,3 18,3 94,9 0 12,5
♂ 9,0 a 148 ng/dL 45,4 51,61 28,3 4,61 108 0 0
Fósforo
4,0 a 7,0 mg/dL 4,85 5,02 0,71 4,2 7,2 0 0
Hematócrito
♀ 37 a 47 %
♂40 a 52%
40,7
40,4
41,5
40,24
1,91
2,33
38,4
36,5
44,4
44,9
0
0
0
29,2
Hemoglobina
♀ 13 a 18 g/dL 13,5 13,5 0,96 11,3 14,9 0 0
♂12 a 16 g/L 13,6 13,8 0,89 13,0 15,2 0 0
PTH
11 a 67 pg/mL 36,3 42,2 26,10 9,14 118 20,8 4,16
* Percentual de crianças com exames alterados
Avaliação nutricional
Aproximadamente 46% das crianças apresentaram inadequação no indicador IMC/I
(25% IMC/I baixo ou muito baixo e 21% com IMC/I elevado). Dezessete por cento das
crianças apresentaram inadequação no indicador E/I (12,5% com estatura baixa e 4,2% com
estatura muito baixa para a idade).
Semelhante oscilação ocorreu no nível de gordura corporal, sendo que 66,5% das
crianças apresentavam percentual de gordura inadequado (16,6% delas com nível muito alto
de gordura corporal, 8,3% no nível alto, 8,3% no nível moderadamente alto e 33,3% nível
baixo de gordura corporal). Considerando a albumina para auxílio na avaliação do estado
nutricional, todas as crianças apresentaram valores adequados.
.Os Gráficos 1, 2 e 3 apresentam a avaliação nutricional especificando-se as
categorias de deficiências.
73
1
0 0
3
4 4
5
7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Paralisia Cerebral Síndrome de Down Deficiência mental+
Autismo
Deficiência mental
de etiologia
desconhecida
Estatura muito baixa/idade Estura/idade adequada
Gráfico 1 - Distribuição das crianças de acordo com a deficiência e classificação quanto a estatura/idade
1 1
0
22 2
4
5
2
1 1
3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Paralisia Cerebral Síndrome de Down Deficiência mental+
Autismo
Deficiência mental de
etiologia desconhecida
IMC/idade baixo/muito baixo IMC/idade adequado IMC/idade elevado
Gráfico 2 - Distribuição das crianças de acordo com a deficiência e classificação quanto ao IMC/idade.
4
1
0
3
1
2 2
3
0
1
3
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Paralisia Cerebral Síndrome de Down Deficiência mental+
Autismo
Deficiência mental de
etiologia
desconhecida
% de gordura baixo % de gordura ótimo % de gordura alto
Gráfico 3 - Distribuição das crianças de acordo com a deficiência e classificação quanto ao percentual de
gordura
Número de crianças
Número de crianças
Número de crianças
74
A tabela 4 apresenta a associação entre as principais variáveis. Para o teste de
correlação de Pearson, não houve correlação estatisticamente significativa entre as variáveis
de consumo alimentar com as variáveis bioquímicas ou antropométricas.
Tabela 4 - Associações entre as principais variáveis.
* teste exato de Fisher: p= 0,050;** p<0,05
┼
Foi utilizado o teste de Qui-quadrado para testar a associação entre as variáveis. Em alguns casos, o teste exato de
Fisher foi utilizado devido ao pequeno número de observações e as baixas freqüências esperadas.
Sabendo-se das diferenças entre as escolhas alimentares e a presença de dificuldades
de alimentação, foi testada a associação entre o consumo de cálcio e ferro e a presença das
dificuldades de alimentação relatadas. Em se tratando do cálcio, não houve diferença
estatisticamente significativa entre adequação de seu consumo e presença de dificuldade.
Contudo, para o ferro a associação ficou no limite da significância, resultado confirmado pelo
teste de Fisher (p<0,05).
Nos exames bioquímicos houve associação estatisticamente significativa entre
consumo de ferro e os níveis séricos de ferritina (p<0,01).
Ao avaliarmos o estado nutricional e o consumo dos micronutrientes, não houve
associação entre o consumo de cálcio e o estado nutricional em nenhum dos indicadores.
Houve associação significativa entre o consumo de ferro acima de 90% das recomendações e
o IMC/I normal (p<0,05).
Variáveis Valor de γ
┼
Valor de p
Consumo de cálcio
Dificuldades de alimentação 0,09 0,7543
Classe Econômica 0,31 0,5766
Grau de def. mental 0,00 1,0000
IMC/I 0,13 0,7216
E/I 0,00 1,0000
% de gordura 0,00 1,0000
Ca iônico 0,12 0,7216
PTH 0,03 0,8493
Consumo de ferro
Dificuldades de alimentação 3,66 0,0558*
Classe Econômica 0,00 1,0000
Grau de def. mental 0,08 0,7717
IMC/I 4,74 0,0029**
E/I 0,40 0,5271
% de gordura 0,25 0,6171
Hemoglobina 0,08 0,7717
FS 7,11 0,0077**
Hematócrito 0,33 0,5120
Uso de medicação
PTH 0,00 1,0000
75
DISCUSSÃO
Consumo alimentar e dificuldades de alimentação
Os percentuais médios de ingestão de macronutrientes das dietas analisadas
caracterizaram uma distribuição dentro do preconizados pelo Institute of Medicine
(2002/2005)
13
, entretanto quase metade das crianças apresentaram ingestão calórica
insuficiente, podendo estar relacionadas às dificuldades de mastigação e disfagia, presentes
em uma fração significativa das crianças. Essas condições predispõem a uma alimentação
modificada, geralmente líquida ou pastosa, deficitária em termos de macro e micronutrientes
2
.
Lindberg e colaboradores, (2006), em estudo de caso-controle conduzido com numa
amostra de 15 crianças com dificuldades de alimentação, apresentaram resultados
importantes: nenhuma criança do grupo com dificuldades atingiu as recomendações de
energia, macronutrientes e alguns micronutrientes, dentre eles cálcio e ferro, e todas
apresentaram consumo significativamente menor desses itens quando comparadas a seus
pares de mesma idade e sexo, sem dificuldades de alimentação, resultando em menor ganho
de peso e estatura
22
.
Dentre as dez crianças que apresentavam algum tipo de dificuldade de alimentação,
todas apresentavam deficiência mental grave e/ou associada à PC. O estudo de Campos et al,
(2006), avaliando as competências alimentares de 105 crianças portuguesas com PC, com
idade compreendida entre 04 e 12 anos, constataram que 47,5% da amostra apresentavam
dificuldades consideradas graves ou moderadas, como dificuldades para morder, mastigar,
sorver e deglutir, havendo fortes correlações entre a presença dessas e o seu estado nutricional
prejudicado
23
.
Nesse sentido, é importante que seja fornecida uma dieta adaptada visando auxiliar na
alimentação daquelas crianças que necessitam de modificação na sua textura. Constatou-se
que a instituição conta com dois tipos de cardápios elaborados por uma nutricionista: um
cardápio principal e outro destinado às crianças com dificuldades de alimentação, com
características de dieta pastosa e branda. Destaca-se a importância da manutenção dos dois
tipos de cardápio oferecidos atualmente, por seu caráter inclusivo. Assim é possível facilitar a
aceitação da dieta e prevenir ou corrigir o comprometimento do seu estado nutricional.
76
Consumo alimentar de cálcio e ferro
As baixas médias de ingestão de cálcio e de ferro constatadas são similares as
encontradas em pesquisas recentes, sendo que em média 30% das crianças não atingem as
recomendações de ambos os minerais para sua faixa etária
8,10,24
. Essa condição é ainda mais
evidente quando se avalia a alimentação de crianças com deficiência mental
2,3
Sullivan et al, (2002) publicaram um estudo representativo sobre problemas
relacionados com a alimentação, consumo alimentar e estado nutricional de crianças inglesas
com deficiência mental. A pesquisa foi realizada com 100 crianças (idade média de 9 anos).
Obteve-se o consumo alimentar de uma sub-amostra de 53 crianças, através de história
dietética, três dias de recordatório de 24 horas e três dias de registro alimentar. Constatou-se
que 77% e 46% das crianças apresentaram consumo de cálcio e ferro, respectivamente, abaixo
das recomendações
2
.
Bertoli et al (2006) avaliaram o estado nutricional, metabolismo energético e consumo
alimentar de 17 crianças italianas com epilepsia (idade média de nove anos). O consumo de
nutrientes foi obtido através de sete dias de registro alimentar. A média de adequação para o
cálcio foi de foi de 51%, ou seja, as crianças avaliadas consumiram aproximadamente a
metade da quantidade de cálcio recomendada para sua faixa etária. A média de consumo de
ferro apresentada no mesmo estudo foi de 6,6 mg (±2,6), o que representa 63% do total
preconizado pelo IOM para esta faixa etária
3
.
O fato de o consumo de cálcio pela maioria das crianças avaliadas estar inadequado é
contraditório com o sugerido por Sullivan, et al, 2000, para os quais a dieta de crianças com
deficiência mental baseia-se em bebidas a base de leite e seus derivados (cremes, mingaus,
pudins, iogurte), principalmente devido a sua consistência líquida ou pastosa. Sendo assim,
tais produtos seriam responsáveis por prover a maior parte da energia diária e
conseqüentemente, a ingestão total de micronutrientes se limitaria àqueles contidos nesses
alimentos, como é o caso do cálcio
2
.
Os hábitos das crianças avaliadas parecem acompanhar uma tendência mundial, sendo
que o consumo de alimentos ricos em cálcio vem diminuindo significativamente
8
. Uma das
explicações para essa redução parece ser a substituição de preparações lácteas por outros
alimentos e bebidas como sucos artificiais e refrigerantes, deficientes neste mineral
8,25
. No
Brasil, destaca-se ainda que em análise comparativa das Pesquisas de Orçamento Familiar
(POF's) de 1987, 1996 e 2003, os refrigerantes apresentaram significativo aumento percentual
nas despesas com alimentação, em detrimento dos gastos com alimentos naturais. O leite de
77
vaca pasteurizado, fonte mais biodisponível e acessível de cálcio, teve seu consumo reduzido
em 40%, ilustrando desta forma uma tendência na redução do consumo deste alimento
25
.
No grupo estudado, notaram-se altas prevalências de ingestão de bebidas
industrializadas ricas em carboidratos simples nas refeições principais, como sucos e
refrigerantes. No café da manhã e lanches em casa, muitas crianças recebiam apenas suco,
café passado puro ou diluído ao leite. Na instituição existia a preocupação em se oferecer pelo
menos três vezes por semana leite e derivados. Porém, é importante tornar diária a oferta
desses alimentos, pois muitas crianças não os recebiam em casa, e as recomendações para esta
faixa etária somente são atingidas com o consumo de duas a três porções por dia dos
mesmos
6
.
Com relação ao ferro, o consumo médio do grupo apresentou-se superior às
recomendações. Ao avaliarmos individualmente as crianças, notou-se ingestão insuficiente
em uma parcela significativa (17%), se contrapondo a outras crianças (17%) cujo consumo
estava muito além do preconizado pelas DRIs, embora não ultrapassasse o limite superior
tolerável de ingestão
14
. A associação estatisticamente significativa (p<0,05) encontrada entre
a adequação do consumo de ferro e a presença de dificuldades de alimentação pode justificar
o baixo consumo, uma vez que os alimentos tradicionalmente fontes de ferro (carnes e
vísceras) geralmente possuem textura que exige mastigação. A ingestão elevada, por sua vez
pode estar ligada ao uso de alimentos industrializados fortificados com ferro, como
achocolatados, biscoitos, pães e cereais matinais.
Exames bioquímicos
As médias da maioria dos exames bioquímicos se apresentaram dentro dos parâmetros
considerados normais. Belinchón et al, 2001, estudando uma amostra de 128 crianças
espanholas com deficiência mental, também encontraram médias normais para albumina,
ferro, ferritina, fósforo e cálcio
1
.
Em relação aos marcadores do metabolismo do cálcio, estudos têm indicado que
pessoas com deficiência mental, usuários de anticonvulsivos, apresentam alterações
laboratoriais, como elevados níveis de PTH e fosfatase alcalina e reduzidos níveis de
25hidróxi vitamina D, cálcio e fósforo. Estas alterações devem-se à influência dos
medicamentos considerados indutores hepáticos (carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) no
metabolismo da vitamina D
9,26
. Dentre as cinco crianças que apresentavam PTH elevado,
apenas uma delas recebia tratamento anticonvulsivante, e todas apresentavam baixo consumo
78
de cálcio. Contudo, tal relação não apresentou significância estatística. Ressalta-se que seria
necessário aumentar o tamanho da amostra para a confirmação dos resultados.
Para os marcadores do metabolismo do ferro, nenhuma criança apresentou valores
alterados de hemoglobina, o que representaria o estágio final de deficiência de ferro. Porém,
na análise do hematócrito, 30% das crianças apresentaram valores baixos. Tem-se observado
que o hematócrito fornece informações similares à concentração de hemoglobina, podendo ser
utilizado conjuntamente no diagnóstico de anemia
27
. Hillesund e colaboradores ressaltam em
seu estudo que o ferro é um mineral crítico na dieta de crianças com deficiências e sua
carência deve ser corrigida, mesmo que os valores de hemoglobina estejam normais, pois sua
deficiência pode exercer efeitos negativos no desenvolvimento, crescimento e aprendizado
4
.
Quanto a FS, a média e mediana encontradas apresentaram-se dentro dos limites da
normalidade. A ferritina sérica, principal proteína de estoque de ferro, oferece o melhor
marcador de estoques do mineral no organismo, sendo assim, seus níveis baixos sugerem
depleção do ferro nos depósitos teciduais
27
. Ao se analisar individualmente os exames, três
crianças apresentaram valores de FS abaixo dos valores de referência, essas também tinham
baixo consumo de ferro, podendo indicar o primeiro estágio da anemia ferropriva. Houve
relação estatisticamente significativa entre consumo de ferro e os níveis séricos de ferritina
(p<0,01), e todas as crianças com baixos níveis de FS também possuíam relato de dificuldade
de alimentação.
Avaliação nutricional
Nenhuma das crianças apresentou valores fora da faixa de normalidade no indicador
albumina. Os resultados assemelham-se aos encontrados no estudo de Belinchón e
colaboradores, (2001), os quais encontraram uma média de 4,55g/dL (±0,22) de albumina
sérica ao pesquisar 128 crianças com deficiência mental
1
. Entretanto, ressalta-se que a
albumina, embora utilizada como prognóstico de desnutrição, de forma isolada pode não ser
bom indicador de estado nutricional
20
.
O presente estudo encontrou também resultados semelhantes ao trabalho de Belinchón
et al, (2001) na avaliação do estado nutricional através das medidas antropométricas (peso,
estatura e percentual de gordura). Os pesquisadores encontraram médias mais baixas nestas
crianças com relação aos padrões de referência. Também apontaram diferenças significativas
no estado nutricional de acordo com o grau de deficiência, sendo que as crianças com PC
apresentavam déficit de estatura e peso mais expressivos dentre a amostra estudada
1
.
79
Ao avaliarmos o estado nutricional e o consumo dos micronutrientes, não houve
relação entre o consumo de cálcio e o estado nutricional em nenhum dos indicadores. Para o
ferro, houve associação significativa entre o seu consumo acima de 90% das recomendações e
o IMC/I normal (p<0,05), indicando que as crianças estudadas que apresentaram consumo
dietético adequado de ferro também possuem IMC adequado para idade, fato facilmente
compreendido, uma vez que o consumo energético geralmente associa-se ao maior consumo
de macro e micronutrientes.
Crianças com paralisia cerebral
No presente estudo, pode-se notar que proporcionalmente, no grupo de crianças com
paralisia cerebral foram verificadas as maiores alterações do estado nutricional, tanto ao
avaliarmos a E/I, IMC/I ou percentual de gordura.
No grupo das cinco crianças com paralisia cerebral, quatro delas apresentavam
percentual de gordura baixo. Estes valores refletem a perda de gordura associada à
desnutrição crônica, situação típica da PC
3
. O já citado estudo de Campos e colaboradores,
avaliando o IMC/I e percentual de gordura de 105 crianças com PC detectou que
aproximadamente 45% delas encontravam-se em desnutrição
23
. Dentre as medidas
antropométricas, os valores das pregas cutâneas tiveram maior expressividade, sendo que
mais de 56% das crianças apresentavam os valores da prega cutânea subescapular abaixo do
percentil 85
23
.
Quanto ao consumo de energia, cálcio e ferro, os resultados foram variados, o grupo
apresentou consumo de energia e cálcio abaixo das recomendações. O consumo de ferro foi
adequado na maioria das crianças. Hillesund et al (2007), com o objetivo de avaliar o estado
nutricional com relação aos micronutrientes em 36 crianças norueguesas com PC, apontaram
consumo insuficiente de vitaminas e minerais. Quanto ao cálcio, 35% das crianças não
consumiam as quantidades recomendadas para sua faixa etária. Referente ao ferro, este foi
consumido em níveis inferiores a 70% das recomendações por mais de 50% da amostra. De
acordo com os autores, o potencial genético total da criança para crescimento físico e
desenvolvimento mental pode ser comprometido também pela deficiência, mesmo subclínica
de micronutrientes
4
.
80
Crianças com Síndrome de Down
Como a avaliação de E/I destas crianças foi feita através de curvas específicas para
crianças com SD, todas elas apresentaram estatura adequada para a idade. Isso demonstra que
quando as peculiaridades da síndrome são consideradas os resultados são mais satisfatórios. A
baixa estatura é uma das principais características da SD, sendo que o retardo de crescimento
inicia-se no período pré-natal, podendo então ser agravado por fatores ambientais, como a má
nutrição
28
.
Comparando os indicadores IMC/I e percentual de gordura, os resultados foram
variados, com crianças tanto acima quanto abaixo das referências adotadas. Entretanto, esses
resultados não podem ser comparados com as crianças sem a síndrome, uma vez que a mesma
interfere na composição corporal
16,28
. De acordo com Cronk e colaboradores, (1988),
importante grupo que pesquisa crianças com SD, estas podem apresentar disfunções da
tireóide e hipotonia muscular, resultando em diferenças na composição corporal e ganho de
peso esperado em relação às demais crianças
16
.
Segundo Lopes et al (2008) não existe consenso com relação a distribuições de
referência e critérios de classificação a serem utilizados para avaliar crianças com SD.
Embora curvas específicas já tenham sido desenvolvidas em outros países, no Brasil até a
presente data não há registro de pesquisas que tenham elaborado curvas de peso e estatura
com casuística representativa para indivíduos com SD
28
. A necessidade do uso de
distribuições específicas para esse grupo se dá pelas alterações de crescimento e
desenvolvimento desses indivíduos, favorecendo assim a identificação de alterações
antropométricas, principalmente o excesso de peso, freqüentemente observado nesse grupo,
sendo fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas
28
.
O consumo alimentar dessas crianças também se apresentou variado: com relação ao
consumo energético total, duas crianças apresentaram ingestão insuficiente e duas ingestão
excessiva. Na avaliação do cálcio, três crianças apresentaram consumo inferior à AI, e apenas
uma apresentou baixo consumo de ferro, coincidindo com a classe econômica mais baixa e
com a presença de dificuldades de alimentação, sendo dois fatores que poderiam interferir no
consumo de seus alimentos fonte. É importante ressaltar que o pequeno número de crianças
pesquisadas não nos permite afirmar que os resultados aqui observados demonstram a
realidade deste público em geral.
81
Crianças com Deficiência mental associada ao Autismo
A maioria das crianças com esta característica apresentou indicadores antropométricos
adequados para idade, bem como consumo energético. Entretanto, observou-se o consumo
energético aumentado e a preferência e consequentemente maior consumo de alimentos ricos
em gordura e carboidratos simples, pobres em micronutrientes, como salgadinhos, biscoitos
recheados e refrigerantes. Quatro crianças apresentaram consumo insuficiente de cálcio,
acompanhando a tendência das crianças de uma forma geral, e todas apresentaram consumo
adequado de ferro, possivelmente também devido ao consumo de alimentos fortificados.
De acordo com Picchiarini el al, (2005), crianças com autismo apresentam
seletividade de alimentos, repercutindo em dietas muito restritivas, acarretando também
restrição de alguns nutrientes e conseqüentemente comprometimento de seu estado
nutricional
29
.
Todos os pais entrevistados relataram que seus filhos apresentavam seletividade e
resistência para provar novos alimentos. Entretanto, a maioria dessas crianças apresentou
estado nutricional e consumo energético adequado.
Uma pesquisa de caso-controle recentemente publicado por Lockner et al (2008)
30
,
com 20 pais de crianças com autismo estudou a percepção sobre a alimentação de seus filhos
e avaliou o seu consumo dietético, comparando com 20 outras crianças sem alterações de
comportamento. O consumo de nutrientes, obtido através de três recordatórios de 24 horas, foi
semelhante em ambos os grupos, com a maioria das crianças consumindo as quantidades
recomendadas para a maioria dos nutrientes, exceto vitamina A, E, fibras, e cálcio. Porém, os
pais das crianças com autismo tiveram percepções mais negativas do comportamento
alimentar de seus filhos, caracterizando-os como seletivos e resistentes a consumir novos
alimentos. Apesar disso, o consumo de nutrientes em ambos os grupos foi semelhante e
geralmente adequado para a totalidade das crianças do estudo
30
.
Considerando que pode não haver diferenças entre a dieta de crianças com autismo e
crianças sem alterações de comportamento, os pais devem ser encorajados a fornecer uma
alimentação adequada para seus filhos, respeitando suas preferências, entretanto buscado
variar os alimentos oferecidos.
82
CONCLUSÃO
O conjunto de dados revelou que uma parte significativa das crianças encontra-se fora
dos limites desejáveis de avaliação do estado nutricional e que o tipo, a etiologia da
deficiência mental e a presença de dificuldades de alimentação impactam em diferenças no
consumo alimentar e no estado nutricional.
De forma geral, as crianças ingerem quantidades insuficientes de cálcio e uma fração
significativa possui baixo consumo de ferro. Considerando-se que a infância é a fase
importante para o crescimento e estabelecimento dos padrões de alimentação e sabendo da
presença de dificuldades de alimentação, faz-se necessário realizar intervenção nutricional,
através orientação dos familiares, planejamento dietético ou suplementação, a fim de propiciar
um desenvolvimento adequado, de acordo com as limitações de cada criança.
Sugere-se ainda o desenvolvimento de protocolos para avaliação e tratamento
dietoterápico de crianças com deficiências, bem como a realização de novos estudos na área,
especialmente de caráter longitudinal e de intervenção, contemplando amostras maiores e
mais homogêneas no que concerne aos tipos de deficiência, facilitando a extrapolação dos
resultados.
83
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao apoio da Capes, do Programa de Pós-graduação em Nutrição,
Hospital Universitário da UFSC e Fundação Catarinense de Educação Especial.
84
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87
6 RETORNO DA INFORMAÇÃO
No dia 28 de junho de 2008 foi realizada uma reunião com os pais e funcionários da
instituição e após esta foram proporcionados encontros individualizados junto aos pais das
crianças que participaram da pesquisa. Na oportunidade as pesquisadoras principais, com
formação em nutrição prestaram orientação específica para o familiar de cada criança, de
acordo com os resultados de consumo alimentar, exames bioquímicos e indicadores
antropométricos.
88
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
As limitações da pesquisa podem estar relacionadas com a baixa adesão dos pais e
com dificuldades operacionais (coleta de dados antropométricos e coleta de sangue, dadas as
peculiaridades de cada criança).
Este foi um estudo inicial, que objetivou fornecer dados preliminares sobre esta
população ainda não pesquisada. Este primeiro contato com o público-alvo permitiu que se
conhecesse o estado nutricional, o consumo alimentar e resultados de exames bioquímicos
destas crianças, fornecendo informações essenciais para futuras pesquisas na área de nutrição
e deficiência mental.
Sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas com esta população, objetivando
acompanhar a dieta e o desenvolvimento destas crianças, tal como a realização de um estudo
mais longo envolvendo um grupo-controle, a fim de comparar os níveis sangüíneos de
minerais em crianças com e sem deficiências. Seria também importante neste caso, realizar
uma intervenção e observar os resultados de uma suplementação de nutrientes que por ventura
apresentem níveis abaixo das recomendações.
Salienta-se ainda a necessidade de estudos com grupos mais homogêneos, que
apresentem tipos similares de deficiência, o que facilita a escolha da metodologia e a análise
dos dados.
89
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99
APÊNDICES
Apêndice A – Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996, segundo o Conselho Nacional de Saúde
A Universidade Federal de Santa Catarina, através das pesquisadoras Vera Lúcia Cardoso
Garcia Tramonte, professora e coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição,
Emanoelle N. Fogaça Marcos e Renata Vanz, mestrandas em Nutrição, está desenvolvendo a
pesquisa: “Estado Nutricional, Consumo Alimentar e Níveis sangüíneos de Zinco, Ferro e
Cálcio de Crianças com Deficiência Mental de uma Instituição de Educação Especial”. Os
objetivos deste estudo são avaliar como estão os níveis destes nutrientes, zinco, ferro e cálcio
no sangue das crianças que freqüentam a fundação. E ainda, verificar como está o consumo de
alimentos que contém zinco, ferro e cálcio no dia-a-dia dessas crianças. Estes nutrientes são
muito importantes para o organismo, principalmente na infância, quando o corpo está se
formando. O cérebro da criança também está se desenvolvendo e o zinco é necessário para
uma boa memória, um bom aprendizado, para prevenir doenças, para formar alguns órgãos e
para um bom crescimento.
Muitos estudos têm demonstrado que crianças com alguma deficiência costumam ter
baixas taxas de zinco no sangue, o que nos levou a escolher as crianças desta fundação. O
mesmo ocorre com o ferro, que é muito importante, pois ajuda a transportar o oxigênio por
todo o nosso corpo, previne doenças na infância e evita anemia, que deixa as crianças fracas,
pálidas e sonolentas. O cálcio também é fundamental, pois faz parte dos ossos e dentes das
crianças, fazendo com que eles se desenvolvam saudáveis e fortes. Com essa pesquisa,
saberemos se alguma criança tem deficiência de zinco, ferro e/ou cálcio e então, poderemos
fazer uma orientação da sua alimentação para corrigir isso.
Com relação à cálcio e ferro, alguns estudos científicos mostram que estes nutrientes estão
muitas vezes em baixa na alimentação de crianças e adolescentes. A deficiência de cálcio
prejudica o crescimento ósseo e aumenta o risco de fraturas. A deficiência de ferro, por sua
vez aumenta o risco de anemias.
Mesmo que a quantidade de zinco, ferro e cálcio no sangue das crianças estejam boa, essa
pesquisa vai poder ajudar outros pesquisadores que se interessam por estudar este assunto,
pois hoje temos poucas informações sobre a saúde deste público e a ciência precisa destas
informações para progredir.
Na pesquisa será feito um exame de sangue - para analisar os níveis de zinco, ferro e
cálcio - das crianças e ainda uma pequena entrevista com os pais, para saber o que as crianças
mais comem. O exame de sangue não vai oferecer riscos para a saúde do seu filho, porque vai
ser feito por um técnico de laboratório treinado, que vai usar material descartável apropriado,
como num exame de sangue comum. Além disso, este exame já foi feito em muitas outras
pesquisas com crianças, pois é uma das formas mais usadas e mais confiáveis, hoje em dia,
para medir estes nutrientes no organismo.
100
A entrevista vai ser feita pelas pesquisadoras principais, com a ajuda de algumas
alunas do curso de Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina.
A participação de seu (sua) filho (a) é muito importante para a realização desta
pesquisa. Por isso, solicito sua colaboração, autorizando que ele participe do projeto e,
respondendo a algumas perguntas sobre a alimentação dele. Os dados da pesquisa deverão ser
depois publicados numa revista científica, mas o nome de seu filho não irá aparecer. Todas as
entrevistas serão anotadas em fichas que ficarão guardadas na universidade, em segurança e
segredo.
Qualquer dúvida que você tenha, poderá ser tirada durante a pesquisa e você também
pode, se quiser, desistir de participar cancelando sua autorização. Basta falar com uma das
pesquisadoras principais, nos telefones: 9623-6756 e 8829-3366. Nossa função é acompanhar
a pesquisa e esclarecer dúvidas referentes à esta.
Se você concorda em participar, por favor assine abaixo:
Assinaturas:
Pesquisador principal ________________________________________
Pesquisador responsável _____________________________________
Eu, ________________________________________________ , fui esclarecido
sobre a pesquisa “Consumo Alimentar e Níveis Plasmáticos de Zinco, Ferro e Cálcio de
Crianças com Deficiência Mental de uma Instituição de Educação Especial” e concordo que
os dados do meu filho sejam usados na realização da mesma.
Florianópolis, de ________________ de 2007.
Assinatura: _________________________________ RG: __________________
101
Apêndice B - Questionário de caracterização
QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO
DATA:_____/______/________
Nome da criança:
Data nascimento: Sexo:
Há quanto tempo freqüenta a FCEE:
Tipo de deficiência:
Nome do responsável pelas respostas:
Data nascimento: Sexo: Est. Civil:
Grau de parentesco: Ocupação:
Anos de estudo:
Responsável pelo domicílio:
Data nascimento: Sexo: Est. Civil:
Grau de parentesco: Ocupação
Anos de estudo:
Endereço da família:
Fone:
DADOS SOCIOECONÔMICOS
Tem
Posse de itens Não tem
1 2 3 4 ou +
Televisão em cores
0 2 3 4 5
Rádio
0 1 2 3 4
Banheiro
0 2 3 4 4
Automóvel
0 2 4 5 5
Empregada mensalista
0 2 4 4 4
Aspirador de pó
0 1 1 1 1
Máquina de lavar
0 1 1 1 1
Videocassete/DVD
0 2 2 2 2
Geladeira
0 2 2 2 2
Freezer (aparelho
independente ou parte da
geladeira duplex)
0 1 1 1 1
102
Apêndice C – Formulário de registro de dados antropométricos e bioquímicos
Nome Peso
(Kg)
Est.
(cm)
P/E
IMC/I DCS
(mm)
DCT
(mm)
Class.
DC
Alb. Ca
total
Ca
iôn.
P PTH FS Hb Hcto
103
Apêndice D – Recordatório alimentar de 24 horas
Recordatório alimentar de 24 horas
Nome:__________________________________________________________
Prontuário:____________Data:___/___/___ Entrevistador_________________
REFEIÇÃO/
HORÁRIO/LOCAL
ALIMENTO / PREPARAÇÃO QUANTIDADE
1
2
3
4
5
6
7
Lembretes:
Perguntar se manda alguma coisa para comer na FCEE
Perguntar se acorda à noite para comer
104
Apêndice E – Questionário de avaliação do perfil alimentar
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO PERFIL ALIMENTAR
Nome:_________________________Prontuário:___________ Data:___/___/___
Entrevistador:______________________
Número de refeições dia:
Rejeições alimentares:
Restrições alimentares:
Preferências:
Consumo de água:
Dificuldades para alimentar-se:
Uso de medicamento ou suplemento. Qual?:
Freqüência de Consumo de alimentos fonte de zinco, cálcio e ferro
Ostra
Marisco (mexilhão):
Carne de boi:
Carne de porco:
Carne de frango:
Fígado:
Dobradinha:
Peixe (especificar tipo):
Nozes, castanhas, amendoim:
Berbigão:
Presunto:
Lingüiça:
Salsicha:
Salame:
Leite:
Queijo:
Iogurte:
105
APÊNDICE F - Roteiro do treinamento para aplicação do recordatório de 24 horas
UNIVERSIDADEFEDERAL DE SANTA CATARINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
TREINAMENTO PARA APLICAÇÃO DO RECORDATÓRIO DE 24 HORAS NO
PROJETO DE PESQUISA “CONSUMO ALIMENTAR E NÍVEIS PLASMÁTICOS
DE ZINCO, FERRO E CÁLCIO DE CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL DE
UMA INSTITUIÇÃO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL”
MESTRANDAS: EMANOELLE N. F. MARCOS E RENATA VANZ
ORIENTADORA: PROFa. DRa. VERA LÚCIA C. GARCIA TRAMONTE
RESUMO
Inquéritos alimentares são ferramentas para avaliação do consumo alimentar de
indivíduos. O recordatório de 24 horas é uma entrevista pessoal na qual o indivíduo relata em
detalhes as quantidade dos alimentos e bebidas consumidos no dia anterior à entrevista. É o
método mais empregado atualmente no Brasil e no mundo para avaliar a ingestão atual de
alimentos e nutrientes de indivíduos e de grupos populacionais. É rápido, barato e não exige
alfabetização, devendo ser realizado em pelo menos 3 dias (sendo um de final-de-semana)
para garantir a credibilidade e a confiabilidade do método. Seu sucesso depende, entre outros,
da memória do sujeito, do grau de motivação do entrevistado, da persistência do entrevistador
e de sua capacidade em estabelecer um canal de comunicação que permita a obtenção da
informação por meio do diálogo. O entrevistado precisa sentir-se seguro e à vontade.
106
Inicia-se o recordatório questionado qual o 1º alimento/bebida consumido após
acordar, até a última refeição antes de dormir, incluindo TODOS os alimentos e bebidas
ingeridos dentro e/ou fora de casa. Finaliza-se
IMPORTANTE!!
- Questionar sempre o tamanho: P, M ou G
- No caso de frutas, biscoitos, pães, perguntar QUANTOS foram consumidos
(unidade, fatia, rodela, metade, xícara, pires, cacho, meio cacho,...) e a marca se aplicável ou
o tipo/qualidade
- Alimentos compostos, questionar: ingredientes utilizados no preparo e quantidades /
medidas caseiras
- CARNES: fatia, pedaço, bife, unidade (peito, coxa/sobrecoxa, asa); se moída ou
picadinha: colher, concha, escumadeira, pires, prato, 1/2 prato, xícara,...
- PEIXES : posta ou filé
- FORMA DE PREPARO: assado, ensopado, grelhado, frito, escaldado, escalado,
cozido, refogado, à milanesa,...
- SALADAS/LEGUMES:
*Folhosos (alface, rúcula, agrião, chicória,...): número de folhas, pires, prato - quanto
do prato preencheu – colheres,...
*Fatiados (cenoura, cebola, tomate, beterraba): número de fatias, colheres,...
*Refogados (escarola, abobrinha, repolho, berinjela, moranga,...): colheres, pires,
prato,...
- COMPLEMENTOS:
* Arroz, farofa, purê: colher (sopa, arroz, mesa, sobremesa,...)
* Feijão: concha (P, M OU G)
* Macarrão: pegador
- BEBIDAS: copo, xícara, caneca,...
- BOLOS: pedaço, fatia P, M ou G
- CEREAL/IOGURTE: copo, xícara, colher, caneca,...
- COMPLEMENTOS PARA PÃES: ponta de faca,colher,...
107
- Perguntar sempre se foi consumido toda a quantidade do alimento/bebida ou se
sobrou alguma coisa. Se sim, perguntar quanto
- Lembrar de perguntar se a mãe mandou algo para a crianças comer na Fundação
- Questionar se a criança acordou para comer ou se costuma comer durante a noite
QUANTO MAIS DETALHES, MELHOR!
Lembretes importantes sobre o comportamento do entrevistador:
* Manter o AUTO-CONTROLE
* Ser PACIENTE (não interromper)
* Deixar o entrevistado SEGURO / TRANQÜILO
* Manter-se ATENTO
* Não INDUZIR / não CORRIGIR
* Obter o máximo de DETALHES
* Ser SIMPLES, usar linguagem acessível
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108
ANEXOS
ANEXO A - Parecer e adendos do comitê de ética em pesquisa com seres humanos
109
110
111
112
ANEXO B - Normas para publicação na revista selecionada
Escopo e Política
A Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil é uma publicação trimestral (março, junho, setembro e
dezembro) cuja missão é a divulgação de artigos científicos englobando o campo da saúde materno infantil. As
contribuições devem abordar os diferentes aspectos da saúde materna, saúde da mulher e saúde da criança,
contemplando seus múltiplos determinantes biomédicos, socioculturais e epidemiológicos. São aceitos trabalhos
nas seguintes línguas: português, espanhol e inglês. A seleção baseia-se no princípio da avaliação pelos pares
(peer review) - especialistas nas diferentes áreas da saúde da mulher e da criança.
Direitos autorais
Os trabalhos publicados são propriedade da Revista, vedada a reprodução total ou parcial e a tradução para
outros idiomas, sem a autorização da mesma. Os trabalhos deverão ser acompanhados da Declaração de
Transferência dos Direitos Autorais, assinada pelos autores. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de
responsabilidade exclusiva dos autores.
Comitê de Ética
A declaração de Helsinki de 1975, em 2000 deve ser respeitada.
Também serão exigidos para os artigos nacionais a Declaração de Aprovação do Comitê de Ética conforme as
diretrizes da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e, para os artigos do exterior a Declaração de
Aprovação do Comitê de Ética do local onde a pesquisa tiver sido realizada.
Critérios para aprovação e publicação de artigo
Além da observação das condições éticas da pesquisa, a seleção de um manuscrito levará em consideração a sua
originalidade, prioridade e oportunidade. O rationale deve ser exposto com clareza exigindo-se conhecimento da
literatura relevante e adequada definição do problema estudado. Dois revisores externos serão consultados para
avaliação do mérito científico. No caso de discordância entre eles, será solicitada a opinião de um terceiro
revisor . A partir de seus pareceres e do julgamento do Comitê Editorial, o manuscrito receberá uma das
seguintes classificações: 1) aceito; 2) recomendado, mas com alterações; 3) não aprovado. Na classificação 2 os
pareceres serão enviados aos(s) autor(es), que terão oportunidades de revisão; na condição 3, o manuscrito será
devolvido ao(s) autor(es); no caso de aceite, o artigo será publicado de acordo com o fluxo dos manuscritos e o
cronograma editorial da Revista.
Seções da Revista
Editorial
Revisão apresentação do histórico da evolução científica e avaliação crítica de um tema, tendo como suporte
para a investigação a literatura considerada relevante. Revisões sistemáticas são recomendadas quando oportunas
e terão prioridade frente a revisões narrativas.
Artigos Originais divulgam os resultados de pesquisas inéditas e permitem a reprodução destes resultados
dentro das condições citadas no mesmo. Para os artigos originais recomenda-se seguir a estrutura convencional:
113
Introdução: onde se apresenta a relevância do tema, as hipóteses iniciais, a justificativa para a pesquisa e o
objetivo, que deve ser claro e breve; Métodos: descreve a população estudada, os critérios de seleção e exclusão
da amostra, define as variáveis utilizadas e informa a maneira que permite a reprodutividade do estudo, em
relação a procedimentos técnicos e instrumentos utilizados, além da análise estatística; Resultados: são
apresentados de forma concisa, clara e objetiva, em seqüência lógica e apoiados nas ilustrações: tabelas e figuras
- gráficos, desenhos, fotografias; Discussão: interpreta os resultados obtidos e verifica a compatibilidade entre
estes resultados e os citados na literatura, ressaltando aspectos novos e importantes, vinculando as conclusões
aos objetivos do estudo. Aceitam-se outros formatos, quando pertinente, de acordo com a natureza do trabalho.
Os trabalhos deverão ter no máximo 25 páginas e recomenda-se citar até 30 referências bibliográficas.
Notas de Pesquisa relatos concisos sobre um tema original (máximo de cinco páginas).
Ponto de Vista opinião qualificada sobre saúde materno-infantil (a convite dos editores).
Resenhas crítica de livro publicado nos últimos dois anos ou em redes de comunicação on line (máximo de
cinco páginas).
Cartas crítica a trabalhos publicados recentemente na Revista (máximo de três páginas).
Artigos especiais textos cuja temática seja considerada de relevância pelos Editores e que não se enquadrem nas
categorias acima mencionadas.
Apresentação dos manuscritos
Os manuscritos encaminhados à Revista deverão ser digitados no programa Microsoft Word for Windows, em
fonte Times New Roman, tamanho 12, em espaço duplo, impresso em duas vias, acompanhados por um CD-
Rom; podem também, ser enviados via e-mail.
Por ocasião da submissão do manuscrito os autores devem declarar que o mesmo não foi publicado e não está
sendo submetido a outro periódico, nem o será enquanto em processo de avaliação.
Estrutura do manuscrito
Página de identificação título do trabalho: em português ou no idioma do texto e em inglês, nome e endereço
completo dos autores e respectivas instituições; indicação do autor responsável pela troca de correspondência;
fontes de auxílio: citar o nome da agência financiadora e o tipo de auxílio recebido.
Página dos Resumos deverão ser elaborados dois resumos para os Artigos Originais, Notas de Pesquisa e
Artigos de Revisão sendo um em português ou no idioma do texto e outro em inglês, o abstract. Os resumos dos
Artigos Originais e Notas de Pesquisa deverão ter no máximo 250 palavras e devem ser estruturados: Objetivos,
Métodos, Resultados, Conclusões. Nos Artigos de Revisão o formato narrativo dispensa o uso de resumo
estruturado o qual deverá ter no máximo 150 palavras.
Palavras-chave para identificar o conteúdo dos trabalhos os resumos deverão ser acompanhados de três a dez
palavras-chave em português e inglês. A Revista utiliza os Descritores em Ciências da Saúde (DECS) da
Metodologia LILACS, e o seu correspondente em inglês o Medical Subject Headings (MESH) do MEDLINE,
adequando os termos designados pelos autores a estes vocabulários.
114
Página das Ilustrações as tabelas e figuras (gráficos, desenhos, mapas, fotografias) deverão ser inseridas em
páginas à parte.
Página da Legenda as legendas das ilustrações deverão seguir a numeração designada pelas tabelas e figuras, e
inseridas em folha à parte.
Agradecimentos à colaboração de pessoas, ao auxílio técnico e ao apoio econômico e material, especificando a
natureza do apoio.
Referências devem ser organizadas na ordem em que são citadas no texto e numeradas consecutivamente; não
devem ultrapassar o número de 30 referências. A Revista adota as normas do Committee of Medical Journals
Editors (Grupo de Vancouver), com algumas alterações; siga o formato dos exemplos:
Artigo de revista
Lopes MCS, Ferreira LOC, Batista Filho M. Uso diário e semanal de sulfato ferroso no tratamento de anemia em
mulheres no período reprodutivo. Cad Saúde Pública 1999; 15: 799-808.
Livro
Alves JGB, Figueira F. Doenças do adulto com raízes na infância. Recife: Bagaço; 1998.
Editor ou Compilador como autor
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Capítulo de livro
Timmermans PBM. Centrally acting hipotensive drugs. In: Van Zwieten PA, editor. Pharmacology of
antiihypertensive drugs. Amsterdam: Elservier; 1984. p. 102-53
Congresso considerado no todo
Proceedings of the 7
th
World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North Holland; 1992.
Trabalho apresentado em eventos
Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun
KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7
th
World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5
Dissertação e Tese
Pedrosa JIS. Ação dos autores institucionais na organização da saúde pública no Piauí: espaço e movimento
[dissertação mestrado]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas;
1997.
Diniz AS. Aspectos clínicos, subclínicos e epidemiológicos da hipovitaminose A no estado da Paraíba [tese
doutorado]. Recife: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco; 1997.
Documento em formato eletrônico
Pellegrini Filho A. La BVS y la democratización del conocimiento y la información en salud. 1999. Disponível
em URL: Http://www.bireme.br/bvs/reunião/doc/pellegrini.htm [2000 Jan 16]
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