( PDF ) Correlação dos critérios eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda com o ecocardiograma em pacientes obesos

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WILLIAM DA COSTA

CORRELAÇÃO DOS CRITÉRIOS

ELETROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

VENTRICULAR ESQUERDA COM O

ECOCARDIOGRAMA EM PACIENTES OBESOS

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina, para obtenção

do Título de Doutor em Ciências pelo

programa de Pós-Graduação em

Cardiologia.

São Paulo

2009

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WILLIAM DA COSTA

CORRELAÇÃO DOS CRITÉRIOS

ELETROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

VENTRICULAR ESQUERDA COM O

ECOCARDIOGRAMA EM PACIENTES OBESOS

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo - Escola

Paulista de Medicina, para obtenção

do Título de Doutor em Ciências pelo

programa de Pós-graduação em

Cardiologia.

Orientador: Prof. Dr. Rui Manuel dos

Santos Póvoa – Professor Adjunto da

Disciplina de Cardiologia da

Universidade Federal de São Paulo -

Escola Paulista de Medicina

Co-orientador: Prof. Dr. Bráulio Luna

Filho – Livre-Docente da Disciplina

de Cardiologia da Universidade

Federal de São Paulo - Escola

Paulista de Medicina

São Paulo

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Ângelo Amato Vincenzo de Paola

Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Valdir Ambrósio

Moisés

WILLIAM DA COSTA

CORRELAÇÃO DOS CRITÉRIOS

ELETROCARDIOGRÁFICOS COM O

ECOCARDIOGRAMA EM PACIENTES OBESOS COM

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

Presidente da banca:

Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa

Profa. Dra. Maria Teresa Nogueira Bombig

Prof. Dr. Hermes Toros Xavier

Prof. Dr. José Luiz Aziz

Prof. Dr. Abram Drewiacki

Suplentes

Prof. Dr. José Marcos Thalenberg

Prof. Dr. Ney Valente

Dedicatória

Aos meus queridos pais:

Huston Aluízio da Costa, “in memorian”, e

Maria José da Costa, com eterna gratidão por tudo que fizeram por mim

até o presente momento.

À minha querida esposa:

Élida, amiga, companheira de todos os momentos e grande incentivadora

dos meus ideais, sempre com extrema compreensão.

À minha amada filha Victória,

Aos meus queridos sobrinhos, Vinícius e Veridiana:

Que esta conquista sirva de exemplo para os três, pois com humildade,

seriedade e força de vontade, tenham a certeza de que seus objetivos serão

atingidos.

Agradecimentos Especiais

Ao orientador e amigo, Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa, pela admirável

capacidade de orientar, acreditar, incentivar e por todo o meu

aprendizado nestes anos

de convivência de pós-graduação.

Ao co-orientador, Prof. Dr. Bráulio Luna Filho, pela oportunidade,

credibilidade e

orientação, principalmente quanto às respostas aos vários questionamentos

dos

revisores do

Journal of Electrocardiology

, que precederam esta publicação.

Sumário

Dedicatória....................................................................................................v

Agradecimentos...........................................

................................................

Lista de tabelas..........................................................................................xii

Lista de abreviaturas e símbolos)..............................................................xiii

Resumo......................................................................................................xv

1 INTRODUÇÃO.........................................................................................1

1.1

HVE como fator de risco.................................................................2

1.2 Prevalência da HVE....

....................................................................5

1.3 Determinantes da HVE

...................................................................6

1.3.1 Figura 1 - Determinantes da HVE....................................................

....7

1.4 Conseqüências da HVE

..................................................................9

1.4.1 Arritmias

.....................................................................................9

1.4.2 Insuficiência coronária........................

.....................................10

1.4.3 Insuficiência cardíaca...............................................................11

1.4.4 Insuficiência cardíaca diastólica

...............................................11

1.4.5 Insuficiência cardíaca sistólica

.................................................11

1.5 Constituição celular do miocárdio normal e hipertrófico

...............12

1.6 Mecanismos da hipertrofia

............................................................13

1.7 Diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda

...........................14

Lista de tabelas

Tabela 1. Sensibilidade e especificidade de vários critérios para o diagnóstico de

HVE................................................................................................................15

Tabela 2. Sistema de Pontos e Escore de Romhilt –Estes para HVE..........................17

Tabela 3. Sensibilidade e especificidade dos diversos critérios eletrocardiográficos

mais utilizados para HVE, conforme trabalhos originais................................20

Tabela 4. Estudos com determinação da massa do VE pelo ecocardiograma.............24

Tabela 5. Características da amostra de acordo com IMC, idade e sexo.....................34

Tabela 6. Correlação bi-variável de Pearson entre IMVE e as variáveis

eletrocardiográficas estudadas em grupos de não obesos e obesos.............................36

Tabela 7. Sensibilidade, especificidade e valores de “p” relacionando as variáveis

eletrocardiográficas para HVE do estudo nos grupos de pacientes obesos e não

obesos............................................................................................................................37

Tabela 8. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, intervalo de

confiança para pacientes de ambos os sexos de acordo com os critérios: Cornell

voltagem, Cornell duração, Sokolow-Lyon e Romhilt-Estes...........................................38

Lista de abreviaturas e símbolos

ARIC

Atherosclerotic Risk in Communities

AVC

Acidente vascular cerebral

CASTEL Cardiovascular Study in the Elderly

DAC Doença arterial coronária

DDVE Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo

ECG Eletrocardiograma

ECO Ecocardiograma

H Altura

HA Hipertensão arterial

HVE Hipertrofia ventricular esquerda

HVE-ECG Hipertrofia detectada pelo eletrocardiograma

IAM Infarto agudo do miocárdio

IC Insuficiência cardíaca

IMC Índice de massa corporal

IMVE Índice de massa do ventrículo esquerdo

LIFE Losartan Intervention for Endpoint

MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial

MVE Massa ventricular esquerda

P Peso

PA Pressão arterial

PCR Proteína C reativa

PCR-us Proteína C reativa ultra-sensível

PIUMA Progetto Ipertensione Úmbria Monitoraggio Ambulatoriale

PPVE Parede posterior do ventrículo esquerdo

QTc Intervalo QT corrigido

Resumo

Introdução

: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a obesidade são importantes

fatores de risco cardiovascular. O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações

sensibilidade e especificidade dos critérios eletr

ocardiográficos mais comuns

descritores de hipertrofia ventricular esquerda, na obesidade.

Métodos

: Foram estudados 1204 pacientes hipertensos, todos submetidos a

eletrocardiograma de 12 derivações e a ecocardiograma. Foram avaliados alguns dos

critérios eletrocardiográficos mais util

izados para o diagnóstico de HVE e comparados

com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE), obtido pelo ecocardiograma

dois grupos de pacientes: obesos e não obesos.

Resultados

: A média de idade da população foi de 57,4 ± 4,7 anos, dos quais 351

eram homens (29,1%) e 853 eram mulheres (70,8%). Os critérios de Cornell voltagem,

Cornell duração, Sokolow-Lyon voltagem, Romhilt-Estes e R de aV

≥ 11 mm n

ão

houve alterações da especificidade em ambos os grupos, porém a sensibilidade nos

obesos apresentou diminuição estatisticamente significante quando analisados os

critérios de Sokolow-Lyon voltagem, Romhilt-Estes e padrão strain (p < 0,05).

Conclusão

: Os critérios de Cornell voltagem, Cornell duração, Perugia e R de aV

não

apresentaram alterações significantes na sensibilidade diagnóstica no grupo de

pacientes obesos.

Palavras-chave: Obesidade, Hipertrofia ventricular esquerda, Eletrocardiografia.

1 INTRODUÇÃO

Aspectos Epidemiológicos da Hipertrofia Ventricular Esquerda

Antes da determinação rotineira da pressão arterial (PA), no início do

século passado, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) era reconhecida como um

aumento do peso do coração dentro de uma escala

determinada pelos patologistas

(Hermann et al., 1922). Era então considerada,

um fenômeno compensatório em

resposta ao aumento da sobrecarga hemodinâmica cardíaca. Dentre as

condições

geradoras dessa manifestação, a hipertensão arter

ial (HA) despontava como a mais

prevalente (Collins et al.,1990; Stamler et al.,1993; VI JNC, 1997).

A HVE constitui-se

um dos principais mecanismos de compensação

frente à HA que, com a continuidade,

leva a alterações degenerativas do coração

(Spech et al., 1980).

Particularmente nos pacientes hipertensos, estabeleceu-

se uma relação

de causalidade entre os níveis elevados de

PA e a HVE que, nesse contexto, tem sido

interpretada como evidência de uma lesão de órgão-alvo

(MacMahon et al.,1989;

Ferreira Filho et al.,1996; Luna Filho et al,1998). As referidas alterações, porém,

nem

sempre guardam relação linear com os níveis pressóricos, sugerindo

a participação de

outros mecanismos no seu desenvolvimento, especialmente fatores neuro-

hormonais

(Glasser,1998).

Desde meados do

século passado, a HVE tem sido relacionada com

efeitos cardiovasculares adversos

e foi a partir dos estudos dos investigadores do

Framingham Heart Study que se quantificou, pela primeira vez,

sua relevância clínica

(Lewis,1940; Kannel et al.,1969; Kreger et al.,1987; Levy et al., 1994).

Vários estudos epidemiológicos destacaram a HVE como um dos mais

importantes fatores de risco para morte súbita, acidente vascular cerebral (AVC),

insuficiência cardíaca (IC) e infarto agudo do miocárdio (IAM) (Casale

et al., 1986;

Kahn et al.,1996).

Os estudos de Framingham identificaram a HVE como o mais importante

fator de risco conhecido para a IC, AVC, doença coronária (DAC) e claudicação

intermitente, sendo um forte preditor de todas as causas de morte c

ardíaca em adultos

acima de 40 anos (Kannel, 1991).

2 OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações que a obesidade pode

promover na sensibilidade e especificidade dos critérios eletrocardiográficos mais

utilizados no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda.

3 MÉTODO

3.1 Pacientes

Foram estudados 1204 pacientes consecutivos, hipertensos, em

acompanhamento ambulatorial no setor de Cardiopatia Hipertensiva da Disciplina de

Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de

Medicina/Hospital São Paulo (UNIFESP –

EPM), todos submetidos a eletrocardiograma

de 12 derivações e a ecocardiograma. Foram avaliados alguns dos critérios

eletrocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico de HVE e comparados com o

índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE), obtido pelo ecocardiograma

em dois

grupos, pacientes não obesos e pacientes obesos.

3.1.1 Critérios de inclusão

Pacientes em acompanhamento no Ambulatório da Unidade de

hipertensão da Divisão Cardiovascular do Hospital São Paulo – UNIFESP. Todos

foram

avaliados de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde

(médias das pressões arteriais superiores ou iguais a 140 x 90 mm Hg em três

consultas consecutivas no intervalo de pelo menos uma semana ou em utilização de

medicação anti-hipertensiva.

3.1.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos pacientes que apresentavam:

doença orovalvar, doença

arterial coroná

ria, infarto do miocárdio prévio, doença de Chagas, distúrbios do ritmo,

bloqueios de ramo, uso de digital, síndromes de pré-excitação ventricular e

grandes

massas do ventrículo esquerdo (VE)

. Também foram excluídos pacientes cuja

qualidade técnica do ecocardiograma

tenha se revelado inadequada bem como

aqueles que apresentassem quaisquer outras condições que potencialmente pudesse

distorcer a geometria do VE.

3.2 Plano de Estudo

ESTATÍSTICA

Forma de análise dos resultados

Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados

computadorizado (Excel-Microsoft para Windows). Constam na planilha:

identificação

do paciente; marca de presença ou ausência de diabetes melito; sexo; dim

ensões do

septo; parede posterior e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo em mm;

peso em

quilogramas; altura em metros; amplitude da onda R em mm nas derivações D

, aV

, V

, e maior onda R de qualquer derivação;

amplitude da onda S em mm nas

derivações V

, V

e maior onda S em qualquer derivação;

duração do QRS em

segundos; e presença ou não do padrão strain.

Com esses dados e utilizando o poder de cálculo da planilha eletrônica

realizamos o cálculo de outros parâmetros, tais como: escore de Sokolow-Lyon,

Cornell voltagem e Cornell duração; RV

-RV

e positividade para o critério de Perúgia

A análise do escore de Romhilt-Estes foi realizada de forma convencional. Calcularam

se o índice de massa corpórea (IMC), a superfície corpórea, a massa

do ventrículo

esquerdo e o índice de massa do ventrículo esquerdo seguindo a fórmula de Devereux.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-

padrão.

Variáveis categóricas foram expressas em percentagem. Utilizou-se o coef

iciente de

correlação linear de Pearson para se fazer a associação entre o IMVE e os diversos

critérios eletrocardiográficos estudados no grupo de pacientes não obesos e obesos.

Para a análise da acurácia dos critérios eletrocardiográficos de HVE

foram ut

ilizados os valores encontrados para sensibilidade e especificidade. Na

avaliação das diferenças estatísticas entre os vários critérios eletrocardiográficos

estudados nos dois grupos de pacientes empregou-se o teste de McNemar pareado.

O estudo da reprodu

tibilidade foi feito por três observadores que

interpretaram os exames de ECG de forma independente. Para análise d

reprodutibilidade de diversas variáveis do ECG utilizou-se o teste de Kappa (Cohen

1960). Tal teste funciona como um índice de mensuração

para variável nominal ou

categórica e

corrige a concordância observada para aquela esperada apenas por uma

questão de probabilidade. Admite-se que

valores acima de 0,75 sejam considerados

DISCUSSÃO

A avaliação da hipertrofia ventricular esquerda constitui-

se um tópico

muito importante em estudos clínicos e epidemiológicos, tendo em vista a

implicação prognóstica da hipertrofia detectada pelo eletrocardiograma (HVE

ECG) (Kannel et al.,1970; Levy et al., 1990a).

Considera-se, há muito tempo, a HVE-ECG

um importante fator de

risco cardiovascular

. Desde os estudos de Framingham, onde foi inicialmente

arrolada como fator independente de risco, até os dias atuais, e já faz parte da

tratificação do risco como sugerido pela Diretriz Européia de Hipertensão

Arterial (ESH-ESC, 2007).

O ECG

é uma ferramenta muito útil para o diagnóstico da hipertrofia

ventricular esquerda (HVE) e, apesar da baixa sensibilidade, sua especificidade

supera muitos métodos de imagens, especificamente o ecocardiograma,

e apesar

dessa baixa sensibilidade, traduz-

se num método relativamente barato, de ampla

utilização e fácil interpretação, apresentando boa reprodutibilidade (

Kannel et al.,

1970; Casale et al., 1985; Levy et al., 1990a; Alfakih et al., 2004).

Em vista dessa reprodutibilidade, torna-se um exame

bastante

utilizado em estudos populacionais que visam à detecção, prevenção ou reversão

da HVE. Em diversos estudos tais como o LIFE, The CHS Population,

The

Veterans Affairs Cooperative Study, TOMHS

e outros, o eletrocardiograma foi

utilizado,

apresentando um bom desempenho na acurácia, com significância

epidemiológica e clínica expressivas (Liebson et al., 1993; Gottdiener et al., 1994

;

Okin et al., 2000; Rautaharju et al., 2000). Entretanto,

diversas variáveis biológicas

podem alterar a sensibilidade e a especificidade do referido exame

. São bem

conhecidos os

estudos de Devereux et al, que revelam que a sensibilidade e a

especificidade variam com a idade e o sexo (Simonsen, 1972;

Devereux,1977;

Nemati et al., 1977).

Levy et al, estudando 4.684 indivíduos do Framinghan Heart Study

constataram que, à medida que a idade aumentava, a sensibilidade melhorava e

reduzia-se a especificidade na detecção da hipertrofia (Levy et al., 1990).

CONCLUSÕES

Na utilização do eletrocardiograma para o diagnóstico de hipertrofia

ventricular esquerda, podemos concluir:

1. A especificidade não se alterou

nos indivíduos obesos, quando avaliados os

índices de Cornell voltagem, Cornell duração, Sokolow-Lyon, Romhilt-

Estes,

Perúgia, RaV

e padrão strain.

Ocorreu queda estatisticamente significante da sensibilidade no grupo de

pacientes obesos quando se utilizou os critérios de Sokolow-Lyon, Romhilt-

Estes

e padrão strain.

3. Não houve alterações significante

s da sensibilidade nos obesos quando foi

utilizado os critérios de Cornell voltagem, Cornell duração, RaV

e Perúgia.

4. O índice de Perúgia, em razão

da boa sensibilidade, deve ser recomendado

para a detecção da HVE em indivíduos obesos, apesar de ter apres

entado

diminuição da sensibilidade, sem significância estatística.

8 REFERÊNCIAS

Abergel E, Tase M, Menard J, et al.

Influence of obesity on the diagnostic value of

electrocardiographic criteria for detecting left ventricular hypertrophy.

Am J Cardiol

1996;77:739.

Alfakih K, Walters K, Jones T, et al. New gender-specific

partition values for ECG

criteria of left ventricular hypertrophy: re

calibration against cardiac MRI.

Hypertension 2004;44:175.

Amador N, de Jesús Encarnación J, Rodríguez L, et al.

Relationship between left

ventricular mass and heart sympathetic activity in male obese subjects.

Arch Med

Res 2004;35(5):411.

Ângelo LCS,

Campos Vieira ML, Lamêgo Rodrigues S,

et al.,

Valores de

referência de medidas ecocardiográficas em amostra da po

pulação brasileira adulta

assintomática. Arq Bras Cardiol 2007;89(3):184.

Arnett DK, Boerwinkle E, Davis BR, et al.

Pharmacogenetic approaches to

hypertension therapy: design and rationale for the Genetics of Hypertension

Associated Treatment (GenHAT) study. Pharmacogenomics J 2002;2:309.

Aronow WS. Left ventricular hypertrophy. J Am Geriatr Soc 1992;40(1):71.

Arroyo JB, Braga JM, Lina Filho B et al. Análise crítica do

eletrocardiograma e do

vetorcardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular esqu

erda. Rev Soc

Cardiol Estado de São Paulo 1994;4:353.

ASE Committee recommendations. Recommendations for chamber quantification. J

Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440.

Assadi F. C-

reactive protein and incident left ventricular hypertrophy in essential

hypertension. Pediatr Cardiol 2007;28(40):280.

Abstract

Introduction

: Left ventricular hypertrophy (LVH) and obesity are important

cardiovascular risk factors. This study evaluates the influence of obesity on the

diagnostic performance of the most used electrocardiographic criteria for LVH in

hypertensive patients.

Methods

: 1,204 outpatients from the Hypertensive Unit of the "Hospital São Paulo",

São Paulo", SP were studied. All underwent 12-

lead ECG and echocardiogram. The

most known electrocardiographic criteria for LVH were assessed and compared to

the

left ventricular mass index (LVMI) obtained by echocardiogram in obese and non-

obese

groups of hypertensive patients.

Results

: The population's mean age was 57.4 ± 4.7 years; 351 were men (29.1%) and

853 women (70.8%). Cornell voltage, Cornell duration, Sokolow-Lyon voltage, Romhilt

Estes criteria, and R wave in aV

≥

11 mm showed a positive correlation with LVMI (p <

0.05). Notwithstanding there were no changes regarding specificity for obese or non-

obese characteristics. However, sensitivity had a sta

tistically significant decrease in

obese patients in regard to Sokolow-Lyon voltage and Romhilt-

Estes criteria, and strain

pattern (p < 0.05).

Conclusion: Cornell voltage and Cornell duration criteria, Perugia score and

R wave in

had no significant changes in diagnostic sensitivity in the obese patients.

Bibliografia consultada

Left Ventricular Hypertrophy – Desmond J. Sheridan

MD PhD FRCP

Professor of Cardiology, Division of NHLI

Imperial College School of Medicine

St Mary’s Hospital

London, UK

Servier -1998

Investigative Electrocardiography in Epidemiological Studies and Clinical

Trials

Pentti Rautaharju, MD, PhD Farida Rautaharju, PhD

Wake Forest University School of Medicine Covance Cardiac Safety Services

Winston-Salem, North Carolina Reno, Nevada USA USA

British Library Cataloguing in Publication Data

Investigative electrocardiography in epidemiological studies and clinical trials

1. Electrocardiography 2. Heart – Diseases – Epidemiology 3. Clinical trials

I. Title II. Rautaharji, Farida

616.1'207547

ISBN-13: 9781846284656

ISBN-10: 1846284651

Library of Congress Control Number: 2006926452

ISBN-10: 1-84628-465-1 eISBN 1-84628-481-3 Printed on acid-free paper

ISBN-13: 978-1-84628-465-6

Como elaborar sua tese: estrutura e referências

Edna Terezinha Rother

Maria Elisa Rangel Braga

2ª edição - 2005

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