( PDF ) Comparação entre eletroacupuntura, cirurgia e cirurgia associada à eletroacupunturano tratamento da doença do disco intervertebral em cães.

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

COMPARAÇÃO ENTRE ELETROACUPUNTURA, CIRURGIA E

CIRURGIA ASSOCIADA À ELETROACUPUNTURA NO TRATAMENTO

DA DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL EM CÃES

JEAN GUILHERME FERNANDES JOAQUIM

Tese apresentada junto ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina Veterinária para

obtenção do título de Doutor.

BOTUCATU – SP

Novembro 2008

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

COMPARAÇÃO ENTRE ELETROACUPUNTURA, CIRURGIA E

CIRURGIA ASSOCIADA À ELETROACUPUNTURA NO TRATAMENTO

DA DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL EM CÃES

JEAN GUILHERME FERNANDES JOAQUIM

Tese apresentada junto ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina Veterinária para

obtenção do título de Doutor.

Orientador: Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna

BOTUCATU – SP

Novembro 2008

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO

DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus

Joaquim, Jean Guilherme Fernandes.

Comparação entre eletroacupuntura, cirurgia e cirurgia associada a

eletroacupuntura no tratamento da doença do disco intervertebral em cães /

Jean Guilherme Fernandes Joaquim. – Botucatu [s.n.], 2009.

Tese (doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia, Botucatu, 2009.

Orientador: Stelio Pacca Loureiro Luna

Assunto CAPES: 50501070

1. Cão - Doenças 2. Eletroacupuntura

CDD 636.70896

Palavras-chave: Acupuntura; Cão; Discopatia; Eletroacupuntura; Hemilami-

nectomia

Dedicatória

Dedico este trabalho aos colegas e profissionais que um dia

tiveram que decidir entre omitir, se corromper ou ir para guerra e

optaram por este último.

Aos meus pais, por me ensinarem que nem sempre as decisões

acima são as únicas, embora eu ainda não tenha compreendido isso

totalmente.

Dedico ainda ao meu filho Ian e esposa Caroline, como forma

de amenizar as horas subtraídas de nosso convívio, bem como em

agradecimento pela motivação e sustentação diária.

Aos meus Avôs, origem de tudo e por crerem que eu sempre fiz

as escolhas certas, mesmo quando elas foram erradas...

Aos meus irmãos Celso, Andrei e Carol, por ajudarem a

formar os trilhos por onde eu caminho e por ajudarem a me manter

neles em muitas ocasiões...

Às minhas cunhadas, sobrinhas, por cuidarem dos meus irmãos,

tarefa não muito fácil... mas que vocês sempre deram conta...

Ao amigo e orientador, Prof. Stelio, cuja função de me educar

ainda continua, não somente na arte da medicina veterinária, mas

também na arte da vida...

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Stelio P. L. Luna, pela oportunidade de

orientação, graça do convívio e pela prontidão.

Ao meu irmão Andrei Joaquim, pela ajuda na formatação nos

dados e exposição dos resultados.

À colega Juliana Brondani, pela inestimável ajuda na

elaboração da tese, formatação e análise estatística.

Ao Prof. Carlos Roberto Padovani pela colaboração

inestimável nas análises estatísticas.

Ao acadêmico de medicina veterinária, Fernando Freitas (Boto)

pela ajuda no levantamento de dados dos animais submetidos ao

tratamento cirúrgico junto aos arquivos da Faculdade de

Medicina Veterinária - FMVZ – Unesp – Campus de

Botucatu.

Aos colegas e monitores do Ambulatório do Serviço de

Acupuntura da FMVZ – Unesp – Botucatu, pela

inestimável ajuda na manutenção dos casos clínicos, pelas idéias,

discussões e estímulo.

Aos Servidores e amigos do Departamento de Pós-graduação

pela disposição e sorriso com que sempre nos receberam e

auxiliaram.

À FMVZ – Unesp, pela oportunidade de cursar a Pós-

graduação, por ceder suas instalações e serviços para que esse

trabalho pudesse ser realizado.

Agradecimentos

Aos colegas e professores do Departamento de Reprodução e

Radiologia Veterinária, pelo apoio nos diagnósticos por imagem

e por serem sempre prestativos.

Epígrafe

vii

“Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele

conduz somente até onde os outros já foram”

Alexander Graham Bell

“As duas ferramentas do acupunturista: a

agulha e o coração.”

Jean Joaquim

Lista de Tabelas

TABELA 1-

Sistema de graduação para auxiliar na determinação

de tratamento adequado para pacientes com doença

do disco intervertebral na coluna toracolombar

segundo os autores Takahashi et al. (1997), Schulz et

al. (1998) e Chierichetti e Alvarenga (1999)...................

TABELA 2 -

Sistema de graduação para pacientes com doença o

do disco intervertebral na coluna toracolombar,

segundo os autores Janssens (1983) e Still (1988;

1989; 1990; 1998)..........................................................

TABELA 3 -

Graduação das lesões medulares toracolombares

utilizadas para auxiliar na determinação de tratamento

adequado para pacientes com doença do disco

intervertebral..................................................................

TABELA 4 -

Técnica cirúrgica descompressiva utilizada nos

animais do G1 (n=10).....................................................

TABELA 5 -

Tempo médio decorrido entre a primeira consulta no

HV da Unesp e a realização do procedimento cirúrgico

descompressivo nos animais dos G1 e G3....................

TABELA 6 -

Localização das lesões de discopatia intervertebral

observadas por exame radiográfico associado à

avaliação neuroclínica no G1 (n = 10)...........................

TABELA 7 -

Localização das lesões de discopatia intervertebral

observadas por exame radiográfico associado à

avaliação neuroclínica no G2 (n = 19). .........................

TABELA 8 -

Localização das lesões de discopatia intervertebral

observadas por exame radiográfico associado à

avaliação neuroclínica no G3 (n = 11)...........................

TABELA 9-

Comparação da graduação das lesões medulares

toracolombares de acordo com os sinais clínicos

neurológicos dos animais submetidos à cirurgia

descompressiva (G1: n=10)...........................................

Lista de Tabelas

TABELA 10 -

Comparação da graduação das lesões medulares

toracolombares de acordo com os sinais clínicos

neurológicos dos animais submetidos à acupuntura

(G2: n=19)......................................................................

TABELA 11 -

Comparação da graduação das lesões medulares

toracolombares de acordo com os sinais clínicos

neurológicos dos animais submetidos à cirurgia e

acupuntura (G3: n=11)...................................................

TABELA 12 -

Evolução neurológica dos animais submetidos à

cirurgia descompressiva (G1: n=10) ou acupuntura

(G2: n=19) ou cirurgia descompressiva e acupuntura

(G3: n=11) após alta clínica, avaliados por um período

de pelo menos seis meses.............................................

TABELA 13 -

Distribuição dos sinais clínicos dos animais

submetidos à cirurgia descompressiva (G1: n=10) ou

acupuntura (G2: n=19) ou cirurgia descompressiva e

acupuntura (G3: n=11)...................................................

TABELA 14 -

Ausência e presença de dor profunda, antes e depois

do tratamento, de animais submetidos à cirurgia

descompressiva (G1: n=10) ou acupuntura (G2: n=19)

ou cirurgia descompressiva e acupuntura (G3:

n=11)..............................................................................

Lista de Figuras

FIGURA 01 -

Relação entre as vértebras e os segmentos nervosos

medulares. Vista lateral. Fonte: Wheeler e Sharp

(2005)................................................................................

FIGURA 02 -

Inter-relação entre os NMS e os NMI com relação à

topografia da lesão medular..............................................

FIGURA 03 -

Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes.

FIGURA 04 -

Herniação tipo I de Hansen – extrusão discal...................

FIGURA 05 -

Herniação tipo II de Hansen – protrusão discal.................

FIGURA 06 -

Pontos de Acupuntura utilizados para o tratamento de

discopatia toracolombar....................................................

FIGURA 07 -

Técnica de Eletroacupuntura utilizada para discopatia

toracolombar......................................................................

Lista de Abreviaturas

Acupuntura

DDIV

Doença do Disco Intervertebral

Eletroacupuntura

Hertz

NMS

Neurônio Motor Superior

NMI

Neurônio Motor Inferior

Tomografia Computadorizada

RNM

Ressonância Nuclear Magnética

Sumário

SUMÁRIO

Página

RESUMO ..................................................................................................... 19

ABSTRACT ................................................................................................ 21

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 23

2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................... 26

2.1. Anatomia da coluna vertebral e sistema nervoso central e periférico26

2.2. Etiologia da doença do disco intervertebral...................................... 31

2.3. Fisiopatologia da doença do disco intervertebral ............................. 33

2.3.1. Relação entre a fisiopatologia da dor e formas

de Tratamento......................................................................35

2.4. Sinais Clínicos.................................................................................. 37

2.5. Diagnóstico e Métodos de Avaliação ............................................... 38

2.6. Tratamentos convencionais ............................................................. 39

2.6.1. Tratamento clínico ............................................................. 41

2.6.2. Tratamento cirúrgico........................................................... 44

2.6.3. Fisioterapia......................................................................... 48

2.7. Acupuntura e alterações de coluna.................................................. 49

2.7.1. Sinais clínicos pela medicina tradicional chinesa............... 50

2.7.2. Principais pontos de acupuntura ........................................ 51

2.7.3. Eletroestimulação............................................................... 52

2.7.4. Associação com tratamentos convencionais...................... 54

2.7.5. Freqüência de tratamento .................................................. 55

2.7.6. Tratamento complementar e de suporte ............................ 55

3. OBJETIVOS............................................................................................. 57

4. MATERIAL E MÉTODO ........................................................................... 60

4.1. Grupos experimentais...................................................................... 60

4.2. A escolha dos pontos de acupuntura............................................... 64

4.3. Técnica de eletroestimulação .......................................................... 67

4.4. Análise estatística............................................................................ 68

Sumário

5. RESULTADOS..................................................................................... ....69

6. DISCUSSÃO............................................................................................ 75

6.1. Relação entre sinais clínicos e prognóstico.......................................81

6.2. Disfunção geniturinária......................................................................83

6.3. Técnica Empregada...........................................................................84

7. CONCLUSÕES ........................................................................................ 87

8. REFERÊNCIAS........................................................................................ 89

Resumo

JOAQUIM, J.G.F. Comparação entre Eletroacupuntura, Cirurgia e Cirurgia

Associada à Eletroacupuntura no Tratamento da Doença do Disco

Intervertebral em Cães. Botucatu. 2008. 98f. Tese (Doutorado) - Faculdade de

Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus Botucatu, Universidade Estadual

Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.

RESUMO

As enfermidades do disco intervertebral são doenças neurológicas

freqüentemente encontradas na prática clínica. A compreensão das alterações

patológicas associadas à discopatias, ainda não é completa. A opção pelo

tratamento clínico ou cirúrgico varia com os achados clínicos e a experiência do

médico veterinário. O objetivo deste estudo foi comparar a resposta a

diferentes formas de tratamento da discopatia toracolombar e lombar, com

base na avaliação do quadro clínico de animais antes e após tratamentos

específicos: cirurgia descompressiva, tratamento clínico com eletroacupuntura

ou associação de cirurgia e eletroacupuntura. Os 40 pacientes selecionados

foram atendidos no período de janeiro de 2003 a julho de 2007, com quadro

clínico de discopatia toracolombar. Estes foram então classificados conforme o

grau de envolvimento medular (de I a V, com severidade clínica crescente)

segundo a classificação de adaptada de Takahashi et al. (1997), Schulz et al.

(1998) e Chierichetti e Alvarenga (1999) e divididos em três grupos: G1

(Cirurgia), G2 (Acupuntura) e G3 (Acupuntura e Cirurgia), de acordo com o tipo

de tratamento a qual foram submetidos. Para análise estatística utilizou-se o

Teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais

com o nível de significância de 5% (p<0,05). Todos pacientes dos três grupos

tinham quadro clínico medular grave (IV ou V), a exceção de um animal grau II

do G2. No G1, houve melhora de 40% dos animais tratados, no G2 de 79% e

no G3 de 72,7%. Em nenhum animal houve piora clínica. Concluiu-se que o

grupo do tratamento com eletroacupuntura foi mais eficiente que o grupo da

cirurgia descompressiva tardia para recuperação do quadro neurológico em

cães portadores de discopatia.

Palavras-chave: hemilaminectomia, acupuntura, eletroacupuntura, discopatia,

cão.

Introdução

JOAQUIM, J.G.F. Comparison between Electroacupuncture, Surgery and

Surgery associated to Electroacupuncture in Treatment of intervertebral

disc disease in Dogs. Botucatu. 2008. 98f. Tese (Doutorado) - Faculdade de

Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus Botucatu, Universidade Estadual

Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.

ABSTRACT

Intervertebral disc disease is the most commom cause of neurologic disease in

small animals. Spinal cord alterations in disc herniation are not completly

understood. Treatment options are depending on neurological examination. The

aim of this study was to compare the effectiveness of surgery, acupuncture or

surgery followed by eletroacupuncture in dogs with disc disease. Dogs with

thoracolumbar and lumbar intervertebral disc disease were selected from

january 2003 to july 2007. Patients were classified according to a score adapted

from Takahashi et al. (1997), Schulz et al. (1998) and Chierichetti and

Alvarenga (1999) scale of myelopathy, ranging from I to V with a crescent

severerity. Forty animals were treated with surgery (G1), acupuncture (G2) and

surgery followed by acupuncture (G3). All of them had a high degree of

myelopathy (grade IV-V) except one dog (grade II) in G2 group. Statistical

analysis was performed using the Goodman test for comparison of differences

between the polinomial populations (p<0,05). We obtained that 40% of the

animals improved in G1, 79% in G2 and 72,7% in G3. Electroacupuncture was

more effective than late surgery for neurological improvement in dogs with disc

disease.

Key-words: hemilaminectomy, acupuncture, eletroacupuncture, disc disease,

dog

Introdução

1. INTRODUÇÃO

A coluna vertebral é composta por várias estruturas, dentre as quais se

destacam os ligamentos, cápsulas articulares sinoviais e discos intervertebrais.

As alterações nessas estruturas podem levar a um comprometimento direto da

medula espinhal, sendo que em razão disto, as afecções medulares são as

causas mais freqüentes de enfermidades neurológicas na clínica de pequenos

animais (LECOUTEUR e CHILD, 1992; WOLF, 1993; CHIERICHETTI e

ALVARENGA, 1999; SEIM III, 2002).

A doença do disco intervertebral acomete especialmente cães de raças

condrodistróficas, com pico de incidência entre três a seis anos de idade (DE

LAHUNTA, 1983; KIBERGER et al., 1992). Quanto à prevalência, mais de 85%

das lesões ocorrem na região situada entre T11-T12 e L2-L3 e cerca de 50%

das lesões ocorrem em T12-T13 e T13-L1. Em animais de grande porte, as

lesões são mais comumente observadas em L1-L2 (WHEELER e SHARP,

2005).

Os sinais clínicos mais comuns nas lesões medulares toracolombares

são dor à palpação da coluna, déficits sensoriais e motores nos membros

pélvicos, disfunções urinárias, entre outros menos freqüentes. Desta forma,

graus diferentes de lesões podem estar presentes, resultando em diversos

métodos de tratamento, baseados principalmente no conhecimento clínico do

médico veterinário e não em dados de literatura (SEIM III, 2002).

Dentre as técnicas médicas, a Acupuntura, que consiste na inserção de

agulhas em pontos cutâneos específicos, tem se destacado por apresentar

eficiência no tratamento de doenças do disco intervertebral tanto em cães

como no homem. É utilizada para aliviar a dor, normalizar a função motora e

sensorial e os distúrbios da micção (LONGWORTH e MCCARTHY, 1997;

STILL, 1998; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999; MOK e WON, 2004;

HAYASHI et al, 2007).

A hipótese é de que baseado nos efeitos antiinflamatórios da Acupuntura

bem como nas indicações da literatura para seu uso nos problemas

osteomusculares, a mesma venha a apresentar resultados terapêuticos

benéficos quando do seu emprego no tratamento das discopatias.

Revisão da Literatura

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Anatomia da coluna vertebral

A medula espinhal está localizada dentro do canal vertebral e contém

raízes dorsais (sensitivas) e ventrais (motoras) que irão unir-se à saída de cada

forame intervertebral para formar os nervos espinhais do Sistema Nervoso

Periférico (LECOUTEUR e CHILD, 1992). Essas raízes são parcialmente

recobertas pelas meninges, as quais são contínuas com o epineuro.

Em comparação com as outras regiões da coluna vertebral, a região

cervical apresenta um espaço maior dado ao maior diâmetro do canal medular,

sendo que esse espaço residual se encontra preenchido pela gordura epidural

(WHEELER e SHARP, 2005). A medula espinhal afunila-se formando o cone

medular e termina próximo ao segmento vertebral L6 na maioria dos cães e L7

em gatos formando, a partir desse ponto, a cauda eqüina. A medula espinhal

pode ser dividida de acordo com os segmentos medulares da seguinte forma:

- Cervical (C1-C8); Torácica (T1-T13); Lombar (L1-L7); Sacral (S1-S3) e

caudal ou coccígea, em número variável (LECOUTEUR e CHILD, 1992;

WHEELER e SHARP, 2005).

Nos segmentos correspondentes ao plexo braquial (C6-T2) e

lombossacral (L4–S2) encontram-se as intumescências cervical e lombar, que

apresentam o diâmetro aumentado pelo fato de se localizarem nessas regiões

os corpos dos neurônios motores inferiores para os membros pélvicos e

torácicos (GHOSHAL, 1986; PRATA, 1993; WHEELER e SHARP, 2005).

Na fase embrionária, os nervos espinhais emergem da medula pelos seus

respectivos forames intervertebrais, porém com as diferenças de crescimento

entre o esqueleto e as estruturas neurais, a medula espinhal fica menor que a

coluna vertebral, de modos que no animal adulto é observada uma disparidade

entre a localização do segmento medular e o vertebral (WHEELER, 1992;

PRATA, 1993), conforme se observa na Figura 1. Dessa forma, é importante

compreender a relação entre medula espinhal e coluna vertebral para localizar

Revisão da Literatura

as lesões neurológicas, já que existem oito segmentos e apenas sete vértebras

cervicais (WHEELER, 1992).

O conhecimento do trajeto dos tratos e sua localização, na periferia ou

interior da medula espinhal, refletem-se diretamente nos sinais clínicos e na

gravidade das lesões medulares, contribuindo ainda para o prognóstico dos

animais principalmente no que concerne à via da dor (PELLEGRINO, 2003)

FIGURA 1 - Relação entre as vértebras e os segmentos nervosos medulares.

Vista lateral. Fonte: Wheeler e Sharp (2005).

Tratos medulares

A substância branca ocupa a área periférica da medula espinhal e é a

primeira afetada em casos de lesão medular. Nessa região encontra-se o trato

ascendente ou sensorial, que carreia as informações sensitivas do Sistema

Nervoso Periférico (SNP) e conduz ao Sistema Nervoso Central (SNC) (WOLF,

1993).

Trato sensorial ascendente: é a região cuja função compreende a

transmissão da sensibilidade exteroceptiva da superfície corporal e a

propriocepção desde a parte mais profunda do aparato locomotor, ou seja,

tendões, articulações e músculos. Esta última é transmitida pelos tratos do

funículo dorsal e lateral. A partir daí os axônios são projetados tanto para a

área somestésica do córtex quanto para o cerebelo. A temperatura e a dor

superficial são transmitidas pelas fibras mielínicas de vários tratos, incluindo o

espinotalâmico lateral, no funículo lateral.

Revisão da Literatura

Já a dor nociceptiva é carreada por fibras não mielinizadas,

particularmente do trato espinoreticular e proprioespinhal. As informações

sobre a repleção da bexiga também são conduzidas via trato espinotalâmico

até o cérebro (PELLEGRINO, 2003).

Tratos motores descendentes: dois sistemas são responsáveis pela

transmissão da função motora, o sistema de Neurônio Motor Superior (NMS) e

o Inferior (NMI).

O NMS compreende a idéia de projeção dos neurônios de comando

situados no córtex motor primário e núcleos do tronco encefálico, que ativam

ou inibem os motoneurônios do corno ventral da substância cinzenta medular.

Os NMS exercem normalmente uma ação inibitória sobre a atividade motora

intrínseca de cada segmento medular. Quando ocorre uma lesão em NMS

ocorre uma liberação dessa atividade, desencadeando-se um conjunto de

sinais e sinais clínicos conhecidos como “Síndrome do NMS”, caracterizada

entre outros por hiperreflexia (PELLEGRINO, 2003b).

O NMI compõe o neurônio efetor do arco reflexo. Seus corpos celulares

se encontram na região ventral da substância cinzenta. Os axônios emergem

da medula espinhal nas raízes ventrais e passam através dos plexos

lombossacrais e braquiais para formarem os troncos nervosos periféricos para

os membros. O outro componente do arco reflexo, o neurônio sensitivo,

encontra-se na periferia e penetra na medula espinhal via raiz dorsal. A partir

daí, projeta as informações ao NMI via interneurônio, sendo que um ramo

sempre ascende aos centros medulares rostrais. No cão ainda se identifica um

trato motor ascendente, originário das células marginais da substância cinzenta

do segmento medular lombar L1-L7 (WHEELER e SHARP, 2005). Seus

axônios inibem os neurônios motores extensores dos membros torácicos e

lesões que interfiram nesse trato manifestam-se com o sinal de Schiff-

Scherrington, isto é, hiperextensão de membros torácicos e flacidez de

membros pélvicos (DE LAHUNTA, 1983; KORNEGAY, 1998; WHEELER e

SHARP, 2005). A inter-relação entre os NMS e os NMI com relação à

topografia da lesão medular, pode ser melhor compreendida na da Figura 2.

Revisão da Literatura

FIGURA 2 - Inter-relação entre os NMS e os NMI com relação à topografia da

lesão medular.

Discos intervertebrais: Com exceção de C1-C2 e das vértebras sacrais,

que são fusionadas, todos os corpos vertebrais articulam-se por meio de discos

intervertebrais, que são responsáveis pela flexibilidade da coluna e atuam

como absorventes de impacto (SIMPSON, 1992; TOOMBS e BAUER, 1998;

CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999; WHEELER e SHARP, 2005).

Os discos são ricos em água e são compostos pelo anel fibroso,

constituído de material fibrocartilaginoso e pelo núcleo pulposo, constituído de

material gelatinoso (SIMPSON, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999;

WHEELER e SHARP, 2005). A capacidade de absorver impacto diminui com a

idade e os processos degenerativos (WHEELER e SHARP, 2005). O disco é

aparentemente nutrido por difusão das placas terminais das vértebras ou

tecidos adjacentes, uma vez que é controversa a existência de um sistema

Déficit

Revisão da Literatura

vascular para sua manutenção (SIMPSON, 1992). O ligamento longitudinal

dorsal e o anel fibroso, especialmente na sua lâmina mais externa, são

estruturas inervadas e capazes de causarem a percepção da dor (SIMPSON,

1992).

Os ligamentos do canal vertebral têm um significado importante na

estabilidade e mobilidade da coluna. A sustentação que proporcionam varia

nas diferentes regiões da coluna vertebral (TOOMBS e BAUER, 1998;

WHEELER e SHARP, 2005). O ligamento longitudinal dorsal, junto com o anel

fibroso, é um dos fatores responsáveis pela manutenção da estabilidade do

disco (Figura 3) (SIMPSON, 1992). Possui uma estrutura larga e espessa na

região cervical, oferecendo maior resistência a herniação dorsal do disco;

entretanto, torna-se mais delgado nas regiões torácica caudal e lombar, o que

permite a herniação e conseqüente compressão da medula (TOOMBS e

BAUER, 1998). Na coluna torácica, isto é, entre T1 e T11, a protrusão ou

extrusão é menos comum, devido aos ligamentos intercapitais (conjugal) que

unem as cabeças das costelas opostas, cruzando o assoalho do canal

espinhal, por sobre o anel fibroso dorsal (LECOUTEUR e CHILD, 1992).

FIGURA 3 - Esquema do disco intervertebral e estruturas adjacentes.

Revisão da Literatura

2.2. Etiologia da Doença do disco intervertebral

A doença do disco intervertebral (DDIV) é um enrijecimento prematuro do

centro do disco associado a uma debilidade da parte externa ou ânulo. Alguns

pesquisadores entendem que devido ao fato dos discos serem nutridos por

difusão, a movimentação das vértebras e conseqüentemente dos animais,

contribuem para a nutrição dos discos. Desta forma as calcificações estão

relacionadas à fisiopatologia da DDIV, já que esta é caracterizada por perda de

água, de glicosaminoglicano, de hexosaminas, ácido siálico, proteína não

colágena e galactosamina (GARIBALDI, 2003; SHEALY et al., 2004). À medida

que há uma ruptura da parte externa, o núcleo pulposo é deslocado para cima

contra a medula espinhal.

Conforme se pode constatar, o mecanismo de compressão discal é um

inicializador e não uma causa per se de reações dolorosas, sendo plausível a

justificativa da utilização de técnicas de tratamentos do tipo clínicos, onde não

se vise diretamente a “descompressão” discal sobre as raízes nervosas e sim a

modulação do processo inflamatório e vascular desencadeado.

A degeneração do disco intervertebral ocorre com a idade e pode

preceder a herniação discal Hansen (1952) apud Wheeler e Sharp (2005).

As lesões discais podem ser definidas classicamente como degeneração

condróide e fibróide:

a) Metaplasia Condróide: ocorre geralmente em raças condrodistróficas

(como Shih Tzu, Beagle, Basset Hound, Teckel, entre outras), nos

primeiros dois anos de vida. Normalmente ocorre desidratação discal

e invasão do núcleo pulposo por cartilagem hialina, por meio de um

movimento centrípeto. Isto leva a redução da capacidade hidrostática

do núcleo, diminuição da capacidade de absorção de choque e

fragilidade das fibras do ânulo fibroso. Apesar de este mecanismo

degenerativo iniciar-se em torno dos dois anos de idade, a

apresentação clínica tem seu pico entre três e seis anos. Como

conseqüência da fragilidade do ânulo fibroso, associada à

mineralização de seu núcleo, ocorre a extrusão do material discal para

o canal medular e a herniação do tipo Hansen I ou extrusão discal

(Figura 4) (GARIBALDI, 2003).

Revisão da Literatura

FIGURA 4 - Herniação tipo I de Hansen – Extrusão discal. Fonte: WHEELER e

SHARP (2005).

b) Metaplasia Fibróide: ocorre normalmente em raças não

condrodistróficas após a meia idade. O núcleo pulposo do disco

intervertebral destes animais também sofre um processo de

desidratação, porém este é invadido por tecido fibrocartilaginoso e não

cartilagem hialina. Este processo geralmente é tardio, insidioso, e o

disco dificilmente se mineraliza (calcifica). Normalmente os sinais

clínicos são melhor observados em animais idosos e este tipo de

Herniação é comumente denominado Hansen tipo II ou protrusão

discal (Figura 5) (GARIBALDI, 2003).

Revisão da Literatura

FIGURA 5 - Herniação tipo II de Hansen – Protrusão discal. Fonte: WHEELER

e SHARP (2005).

2.3 Fisiopatologia da Doença do Disco Intervertebral

O anel fibroso do disco intervertebral é provido de fibras sensitivas, que

podem mediar, em parte, a dor associada ao estiramento ou ruptura do anel

fibroso (GARIBALDI, 2003). Nos cães, as fibras sensitivas são mais númerosas

no ligamento longitudinal dorsal que no anel fibroso. Nesta espécie, devido ao

desconhecimento da origem da inervação, não se pode utilizar a nomenclatura

de ramos meníngeos. No homem, e possivelmente nos cães, o anel fibroso

esta inervado pelo nervo sinovertebral. Aparentemente, a degeneração e

deformação interna do disco também podem resultar em sinais de dor

(GARIBALDI, 2003).

Revisão da Literatura

Em um estudo sobre os mecanismos fisiopatológicos das radiculopatias

dolorosas, secundárias a herniação discal, Obata et al. (2002) avaliaram o

comportamento relativo à dor e as expressões do NGF (Fator de Crescimento

Nervoso) e BDNF (Fator Neurotrópico Derivado do Cérebro) nas raízes e

gânglios dorsais da coluna lombar de ratos, através de um modelo de

herniação discal. Em um grupo denominado por eles como núcleo pulposo

(NP), as raízes esquerdas de L4 e L5 foram expostas após hemilaminectomia e

os discos intervertebrais autólogos, obtidos dos discos intervertebrais

coccígeos, foram implantados em cada uma das raízes nervosas expostas,

sem compressão mecânica. Nesse grupo, os ratos desenvolveram alodinia

mecânica no membro pélvico ipsilateral à lesão, por um dia após o

procedimento e mostraram um aumento significante no número de células com

NGF imunorreativo nas raízes e gânglios dorsais. As células NGF

imunorreativas incluíam macrófagos e células de Schwann, devido ao fato

destas células serem marcadas pelo NGF, ED-1, proteína ácida fibrilar glial e

imunoestatina dual. Observou-se um aumento significante na porcentagem de

neurônios BDNF imunorreativos nos gânglios dorsais no grupo NP três dias

após a cirurgia. O aumento na expressão do RNAm para BDNF foi confirmado

com uso de hibridização in situ e reação de PCR reversa. Os pesquisadores

também injetaram o NGF no espaço endoneural das raízes nervosas de ratos

normais e observaram que o mesmo produzia uma alodinia mecânica dose-

dependente no membro pélvico ipsilateral um dia após a cirurgia e um aumento

da substância BDNF imunorreativos nos gânglios dorsais, nos três dias após a

cirurgia em comparação com grupo que recebeu injeção salina. Esses achados

sugerem que o modelo de herniação lombar discal, isto é, a neurite da raiz

nervosa, aumenta o NGF produzido pela resposta inflamatória na raiz e

gânglios dorsais bem como afeta a produção de BDNF e pode desempenhar

um papel na modulação dos neurônios do corno dorsal. Por conseguinte, estas

mudanças nos fatores neutróficos nos neurônios aferentes primários podem

estar envolvidas nos mecanismos fisiopatológicos da dor neuropática produzida

pela herniação discal lombar (OBATA et al., 2002).

Revisão da Literatura

2.3.1 Relação entre a Fisiopatologia da dor e formas de Tratamento

A. Dor nociceptiva

Observou-se em seres humanos com dor crônica que a dor nociceptiva

apresenta uma melhora por um período superior a seis meses frente ao

tratamento com acupuntura. Por outro lado, a resposta ao tratamento nos

casos de dor psicogênica e neuropática não apresentou efeito prolongado

(CARLSSON E SJOLUND, 1994)

Em uma revisão baseada em evidência sobre manejo para as dores

crônicas lombares com o uso de AP, observou-se que há algumas evidências

positivas sobre a indicação da AP nessas lesões, quanto à efetividade no alívio

da dor e na melhora funcional imediata após uma série de tratamentos, quando

avaliado por curto período (AMMENDOLIA et al., 2008).

Diferentes mecanismos fisiopatológicos têm sido elaborados como forma

de se explicar a dor crônica devido às lombalgias discais ou ciáticas, tanto no

homem como em animais. Os componentes nociceptivos e neuropáticos

podem ser diferenciados da seguinte forma:

- Dor neuropática: pode ser causada por lesões nas germinações

nociceptivas com a degeneração de disco (neuropatia local),

compressão da raiz nervosa (dor radicular mecânica neuropática) ou

pela ação dos mediadores inflamatórios (dor radicular neuropática

inflamatória) originária da degeneração discal mesmo sem compressão

mecânica (BRIDGES et al. 2001; HELLYER et al. 2007). A dor

discogênica provocada pela desidratação do núcleo pulposo e

degeneração do anel fibroso nas discopatias Hansen tipo II são

decorrentes de processo inflamatório do ligamento longitudinal dorsal e

camadas do anel fibroso inervadas pelo nervo sinuvertebral (SUKHIANI

et al, 1996)

Revisão da Literatura

Haja vista que vários mecanismos diferentes de geração de dor podem

produzir lombalgia e/ ou ciatalgia, existem várias formas de se abordar a dor de

coluna. Algumas das abordagens primárias incluem o uso de antiinflamatórios

não esteroidais (AINES), os quais atuam apenas na dor nociceptiva. Nas dores

neuropáticas, uma abordagem terapêutica diferente pode ser utilizada, tais

como o uso de antidepressivos como amitriptilina, anticonvulsivantes como a

gabapentina, carbamazepina e pregabalina e opióides. Dessa forma, a

combinação desses componentes analgésicos com AINES pode ser útil no

caso de dor crônica não responsiva aos tratamentos apenas com fármacos de

ação antinociceptiva (BRIDGES et al. 2001; HELLYER et al. 2007).

Kobayashi et al. (2004) fizeram um estudo para investigar as mudanças

na raiz do gânglio dorsal da medula espinhal em L7 induzida mecanicamente,

em cães, através de uso de um clip por uma ou três semanas. Foram

analisadas as alterações do fluxo e reação axonal resultante da compressão

mecânica da raiz dorsal. O objetivo do estudo foi compreender as mudanças

morfológicas e funcionais observadas nos neurônios sensoriais aferentes

primários após uma compressão radicular, a fim de se estudar os mecanismos

da dor lombar e ciática. Os autores observaram por imunohistoquímica uma

diminuição da concentração de substância P (SP), do gene relacionado ao

peptídeo calcitonina e de somatostatina (SOM), em comparação com o grupo

controle. Dessa forma, os autores concluíram que os distúrbios compressivos

radiculares, não são apenas na região de compressão axonal, e sim se

estendem via disfunção axonal para a raiz dorsal, a qual contém os neurônios

sensoriais primários. Os autores recomendaram que os pacientes com

distúrbios sensoriais fossem informados de que os sinais clínicos nessa esfera

não serão resolvidos imediatamente após a cirurgia. Tal situação pode ser

extrapolada aos cães, haja vista o fato do estudo ter sido elaborado com uso

dessa espécie animal.

Os estudos das concentrações de SOM e SP revestem-se de

importância, quando se atenta para o fato das mesmas estarem envolvidas na

modulação da dor e temperatura nos eventos medulares que persistem ao

longo do tempo (KOBAYASHI et al., 2005).

Revisão da Literatura

Acupuntura é um método rápido e eficiente para aliviar a dor

toracolombar neuropática, decorrente de discopatia (JANSSENS, 1983). A

manutenção do alívio da dor por períodos prolongados é mais eficiente em

cães com graus I e II e obtém-se analgesia satisfatória na maioria dos animais

24 horas após o primeiro tratamento (STILL, 1989). Vas et al. (2006),

comparam o uso da AP no tratamento de cervicalgia crônica no homem e

observaram um efeito superior ao tratamento placebo num total de 123

pacientes. Sugeriram o uso da AP na rotina de tratamento de pacientes com

dor cervical crônica devido a sua eficácia e segurança terapêutica.

2.4 Sinais clínicos

Em casos de discopatia, o material herniário do disco dirige-se a medula

e acarreta edema, compressão e eventualmente trauma. Conseqüentemente,

ocorre prejuízo da função dos nervos da medula espinhal, que inervam os

membros e a bexiga urinaria. Desta forma ocorre perda da função do membro

pélvico, que pode variar de uma fraqueza a paralisia, além de perda do controle

da micção (WHEELER e SHARP, 2005).

De forma pormenorizada, a seqüência de eventos e sinais neurológicos

dependem dos tipos de protrusões discais, classificadas em Hansen Tipo I ou

II.

Na protrusão discal Hansen Tipo I: pode ocorrer compressão medular e

reação inflamatória, o que gera aderências entre a dura-máter e a massa

prolapsada. A substância herniada, mais precisamente o núcleo pulposo irrita a

medula espinhal. O material extruído pode migrar para a região caudal ou

cranial, abranger de um a três segmentos medulares ou ainda permanecer no

local na extrusão. Normalmente ocorre uma reabsorção da massa extrusa

quase completa ao longo do tempo. A extrusão aguda do núcleo pulposo pode

ainda ser acompanhada de hemorragia epidural e provocar uma lesão medular

aguda por compressão ou concussão. Alguns autores ainda consideram um

tipo III, onde há uma extrusão explosiva, com mínima compressão extradural,

Revisão da Literatura

porém com grande deformação medular em geral com necrose e hemorragia

locais seguidos de mielomalacia (GARIBALDI, 2003; WHEELER e SHARP,

2005).

Na protrusão discal Hansen Tipo II ocorre uma deformação arredondada

na parte dorsal do anel fibroso discal, fazendo-o se projetar ao interior do canal

vertebral e comprimir a medula espinhal (GARIBALDI, 2003; WHEELER e

SHARP, 2005).

De modo geral, os sinais clínicos vão depender do segmento medular

afetado e da magnitude da protrusão, compressão e reação inflamatória local.

Os sinais variam desde dor local na coluna, com sifose, resistência do animal

em se movimentar, até sinais clínicos do sistema digestório como inapetência e

retenção fecal. Do ponto de vista de locomoção, pode haver marcha rígida,

incoordenada e ainda paresias e paralisias, podendo também manifestar sinais

de NMI na dependência da região medular ofendida, sendo que nesse caso,

em lesões medulares moderadas a graves, existem ainda sinais de

incontinência urinaria e fecal. Normalmente as lesões toracolombares, do tipo

NMS, são simétricas e bilaterais, mais freqüentes e com sinais clínicos inversos

aos de NMI, isto é, tônus dos esfíncteres aumentados e distonia do músculo

detrusor da bexiga, havendo na maioria das vezes retenção urinária

(GARIBALDI, 2003; WHEELER e SHARP, 2005).

2.5. Diagnóstico e métodos de avaliação

O diagnóstico etiológico do problema é baseado principalmente no

histórico do animal, na anamnese e no quadro clínico. A localização da lesão é

dada por meio de acurado exame neurológico e confirmada por exames

radiográficos simples, radiografia contrastada (mielografia), tomografia

computadorizada ou ainda por ressonância nuclear magnética (GRAHAM,

2002; GARIBALDI, 2003; WHEELER e SHARP, 2005).

Com relação aos achados radiográficos, na DDIV do tipo Hansen I, se

observa de forma freqüente discos calcificados, diminuição de espaço

Revisão da Literatura

intervertebral e calcificação de material discal no canal vertebral. Já nas DDIV

do tipo Hansen II, as alterações radiográficas são menos visíveis (CHRISMAN

et al., 2005).

2.6. Tratamentos convencionais

Diversos tratamentos têm sido descritos, desde acupuntura, repouso, uso

de antiinflamatórios e procedimentos cirúrgicos (CHIERICHETTI e

ALVARENGA, 1999). O tratamento mais adequado depende do estado

neurológico do animal, do histórico médico e da evolução dos sinais clínicos,

por isso cada caso deve ser avaliado individualmente (DE LAHUNTA, 1983;

LECOUTEUR e CHILD, 1992; SIMPSON, 1992). Um sistema de graduação

pode auxiliar na escolha da terapia mais adequada (SEIM III, 2002). Há

diferentes classificações entre os diversos autores, as Tabelas 1 e 2

demonstram dois exemplos distintos de classificação.

Revisão da Literatura

TABELA 1 - Sistema de Graduação para auxiliar na determinação de tratamento

adequado para pacientes com doença do disco intervertebral na coluna

toracolombar segundo os autores Takahashi et al. (1997), Schulz et al.

(1998) e Chierichetti e Alvarenga (1999)

Graduação Sinais Clínicos Tratamento

I Dor nas costas leve, moderada ou

severa, sem déficits neurológicos.

Conservativo

Cirúrgico – fenestração de

DIV

II Discreta incoordenação,

capacidade de sustentar o próprio

peso mantida, episódios

recorrentes de dor, déficit de

propriocepção, reflexos espinhais

normais ou aumentados.

Conservativo

Cirúrgico:

-fenestração de DIV

-hemilaminectomia

-laminectomia

III Severa incoordenação, perda da

capacidade de sustentar o próprio

peso, déficit de propriocepção,

reflexos espinhais normais ou

aumentados.

Cirúrgico:

-fenestração de DIV

-hemilaminectomia

-laminectomia

IV Perda da função motora, ausência

de propriocepção, reflexos

espinhais normais ou

aumentados, resposta a dor

profunda mantida.

Cirúrgico:

-hemilaminectomia

-laminectomia

V Perda do controle da micção

Perda da dor profunda

<48h – Cirúrgico

>48h – Conservativo

Cirúrgico

TABELA 2 - Sistema de Graduação para pacientes com doença do disco

intervertebral na coluna toracolombar, segundo os autores

Janssens (1983) e Still (1988; 1989; 1990; 1998)

Graduação Sinais Clínicos

I Dor nas costas sem déficits neurológicos

II Paresia de membros posteriores, ataxia, episódios recorrentes

de dor nas costas.

III Paraplegia, com percepção da dor profunda intacta, podendo

ou não apresentar dor nas costas.

IV Paraplegia, com ausência de dor profunda (paralisia), podendo

ou não apresentar dor nas costas.

Revisão da Literatura

2.6.1. Tratamento clínico

Dentre as diversas formas de tratamento para as discopatias, o mais

comumente empregado é o tratamento conservativo, recomendado para os

animais apenas com dores ou que apresentam sinais leves e estáveis de

alteração neurológica e que estejam manifestando sinais clínicos pela primeira

vez (LECOUTEUR e CHILD, 1992; SIMPSON, 1992; OLIVER et al., 1997). O

tratamento clínico visa controlar a seqüência de eventos moleculares

patofisiológicos como o edema medular, fluxo exagerado de cálcio (Ca++),

acúmulo tóxico de aminas biogênicas, metabólicos de acido aracdônico e

neuropeptídeos além de ocorrência de peroxidação lipídica com liberação de

radicais livres. Este tratamento é indicado em todos os animais com surgimento

agudo de alterações neurológicas (HALL e BRAUGHLER, 1987; LECOUTEUR

e CHILD, 1992).

O uso de antiinflamatórios esteróides (AIES) e não esteróides (AINES) é

recomendado, mas tem sido associado a uma série de efeitos colaterais como

pancreatite, gastrenterite hemorrágica, úlcera e perfuração de cólon, efeitos

que podem ser minimizados ao utilizar doses baixas e pelo menor tempo

possível (LECOUTEUR e CHILD, 1992; SIMPSON, 1992).

Em alguns casos, o dano à medula espinhal é pequeno, os sinais clínicos

são moderados e fármacos antiinflamatórios como a metilpredinisona podem

ser prescritos para diminuir o edema na medula e normalizar os sinais clínicos.

Se a metilpredinisona for prescrita, o animal pode sentir-se melhor e ficar mais

ativo. Entretanto, é relevante que o animal seja estritamente confinado de

forma a prevenir futura herniação do material discal. Entre quatro e seis

semanas, entende-se que o ligamento longitudinal dorsal possa estar

cicatrizado e dessa forma o animal poderia retornar as atividades normais

(CHRISMAN, et al., 2005; WHEELER e SHARP, 2005). Dessa forma, um

período de repouso de pelo menos 30 dias deve ser sempre recomendado para

os animais portadores de discopatia.

Revisão da Literatura

Alguns autores como SIMPSON (1992), indicam o uso de altas doses de

esteróides visando tratar a contusão e compressão medular devido ao edema

resultante do processo inflamatório, mas não a dor; além disto, segundo

revisões destes autores, o uso dos AIES poderia evitar a ruptura da membrana

celular e com isso a morte da célula. A idéia do efeito anti-edematoso/

antiinflamatório benéfico na medula espinhal teve sua origem baseada na ação

dos esteróides nos edemas peritumorais cerebrais (HALL e BRAUGHLER,

1987).

Ainda segundo alguns autores como Hall e Braughler (1987) a dose de

30mg/kg de Succinato sódico de Metilprednisolona (MP) em gatos administrada

previamente a injuria medular pode atenuar as lesões no sistema nervoso pela

inibição da peroxidação lipídica.

Para outros autores (OLIVER et al., 1997; JANSSENS, 2001), os

esteróides não devem ser administrados após 24 horas, pois seus efeitos serão

benéficos apenas se a terapia for iniciada poucas horas após o início dos sinais

clínicos e, além disso, pode agravar a infecção urinária nos cães com retenção

de urina. Em estudo com porcos, Olmarker et al. (1994) fizeram a aplicação

epidural de núcleo pulposo autólogo e constataram que a administração de

altas doses de metilprednisolona, no período de 24 a 48 horas após a

infiltração, reduziu drasticamente os efeitos deletérios sobre a função do nervo.

Em coelhos, a injeção intradiscal de acetato de metilprednisolona e seu

veículo, polietileno glicol, causaram degeneração e calcificação primária no

disco intervertebral (AOKI et al., 1997). Segundo Hall e Braughler (1987) deve-

se levar em conta o tempo entre o insulto neurológico e o inicio do tratamento,

já que a maioria das lesões patofisiológicas pós-traumáticas evoluem

rapidamente e são normalmente irreversíveis. Adicionalmente a absorção

tecidual de MP diminui com o tempo após a injúria, devendo-se atuar de forma

rápida e precisa.

O uso de analgésicos, miorrelaxantes e medicamentos antiinflamatórios

como corticosteróides não é recomendado na maioria dos casos por eliminar a

dor e favorecer o exercício, o que pode levar a uma complicação do quadro

inicial (LECOUTEUR e CHILD, 1992; JANSSENS, 2001). O seu uso deve

obrigatoriamente ser acompanhado de repouso absoluto ou confinamento

Revisão da Literatura

(LECOUTEUR e CHILD, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999;

JANSSENS, 2001; SEIM III, 2002) e o proprietário deve ser sempre avisado

dos riscos inerentes a esta opção de tratamento (LECOUTEUR e CHILD,

1992).

De acordo com o exposto acima, o ponto de maior importância no

tratamento clínico é o confinamento por três a quatro semanas. Os animais

devem ser mantidos em pequenas áreas ou caixas de transporte e retirados

apenas para urinar e defecar. Em seguida recomenda-se o mesmo período

para retorno gradativo às atividades (SIMPSON, 1992; OLIVER et al., 1997;

CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999; SEIM III, 2002; WHEELER e SHARP,

2005). O repouso auxilia na recuperação da medula, na resolução do processo

inflamatório causado por pequenas quantidades de material de disco e na

redução da inflamação intradiscal, facilitando a estabilização do disco rompido

por meio de fibrose (LECOUTEUR e CHILD, 1992; SEIM III, 2002).

É importante que os animais em tratamento conservativo sejam avaliados

regularmente para qualquer sinal de piora do quadro, o que indica que o

tratamento falhou (WHEELER e SHARP, 2005).

Em cães com protrusão de disco tipo II, o tratamento com corticosteróides

pode resultar em melhora por períodos variáveis, contudo, não é curativo

(LECOUTEUR e CHILD, 1992). O tempo de recuperação com o tratamento

clínico pode variar de três a doze semanas e pode deixar seqüelas

(CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999).

A despeito de algumas pesquisas com viés positivo ao uso dos AIES para

as lesões medulares agudas, HURLBERT (2000) relata que o SSMP produz

apenas uma pequena melhora em pacientes humanos com lesões medulares.

Apesar de ser uma boa opção, o uso de AIES raramente é o tratamento

de escolha para animais paraparéticos ou paraplégicos em países como

Estados Unidos (WHEELER e SHARP, 2005). Entretanto, devido ao baixo

custo e a falta de mão de obra especializada no Brasil para realização os

procedimento cirúrgicos, os AIES ainda respondem por grande parte dos

tratamentos realizados em pequenos animais (CHIERICHETTI e ALVARENGA,

1999).

Revisão da Literatura

2.6.2. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado para animais com lesões recorrentes,

tratamento clínico sem sucesso, lesões gradualmente progressivas, agudas e

severas (HARARI e MARKS, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999).

Deve ser determinado pelo estado neurológico do paciente, pelos resultados de

exames neurológicos seriados e pela resposta à terapia médica (SEIM III,

2002).

Em outros casos, a quantidade de material discal comprimindo a medula

é tão grande que a terapia conservativa falha em seu propósito. Esses animais

requerem cirurgia para remover uma porção do osso acima da medula espinhal

(hemilaminectomia) e também para remoção do material do disco herniado, de

forma a aliviar a pressão na medula. Antes que o procedimento cirúrgico possa

ser feito, radiografias e mielografias devem ser realizadas de forma a se

identificar a área na medula espinhal envolvida. A menos que tenha havido um

grande dano a medula, a maioria dos animais irá apresentar uma determinada

melhora dos sinais clínicos neurológicos e eventualmente a deambulação

(WHEELER e SHARP, 2005). Outros animais, com danos graves medulares,

podem apresentar perda de sensibilidade dolorosa profunda. Nesse grupo, o

prognóstico para o retorno da função locomotora é pobre, mas apesar disso,

esses animais podem ser submetidos a uma cirurgia de descompressão e se a

medula se apresentar intacta, pode ser possível que haja retorno parcial das

funções motoras. Após seis meses, se o animal não retornar a função motora,

apresenta pouca possibilidade de retomar a capacidade deambulatória

(SHEALY et al., 2004).

Tal fato corrobora com a indicação para que pacientes com sinais clínicos

de hérnias discais e deterioração grave e progressiva dos sinais neurológicos

sejam submetidos a procedimento cirúrgico descompressivo em menos de 48

horas (LECOUTEUR e CHILD, 1992; OLIVER et al., 1997; SEIM III, 2002).

Desta forma, cães com paralisia aguda, isto é, sem dor profunda, devem ser

levados à cirurgia em até 2 horas para possível recuperação funcional

completa. Apesar de também poder ser recomendada para cães sem dor

Revisão da Literatura

profunda há mais de 48 horas, a chance e qualidade da recuperação são muito

menores nestes casos (OLIVER et al., 1997), sendo que a maioria dos estudos

reforça a importância da cirurgia descompressiva quando do inicio de sinais

clínicos agudos de paraplegia (FERREIRA et al., 2002; OLBY et al., 2003)

A. Fenestração

Este procedimento é indicado para animais que apresentaram um ou

mais episódios de dor aparente associada ou não a discreta ataxia e que

apresentam sinais de doença do disco não compressiva, ao exame radiográfico

(HARARI e MARKS, 1992; LECOUTEUR e CHILD, 1992). Entretanto, sucessos

semelhantes aos obtidos pela hemilaminectomia em pacientes classificados

como grau III e IV, isto é, cães que ainda preservam a percepção de dor

profunda, já foram mencionados na literatura (CHIERICHETTI e ALVARENGA,

1999). A fenestração não é uma técnica descompressiva e não remove o

material do disco presente dentro do canal, não sendo indicado como

procedimento único em cães paraplégicos ou em casos que apresentam

evidências de material de disco no interior do canal (LECOUTEUR e CHILD,

1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999). A fenestração pode produzir

processo inflamatório agudo, estimular a fagocitose, a reabsorção de material

de disco necrótico e a formação de fibrose que ajuda a estabilizar o disco

(OLIVER et al., 1997; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999).

A dor geralmente se deve a uma associação da pressão direta sobre as

raízes nervosas e da isquemia decorrente da compressão por materiais do

disco; portanto, a fenestração não constitui o procedimento de escolha (SEIM

III, 2002). Entretanto, em pacientes que apresentam dor discogênica, a

fenestração é indicada podendo oferecer alívio da dor (HARARI e MARKS,

1992; SEIM III, 2002).

A fenestração cirúrgica de disco como medica profilática é recomendada

para prevenir posterior extrusão de material do disco (LECOUTEUR e CHILD,

1992). Contudo, alguns autores acreditam que este procedimento não se

Revisão da Literatura

justifica pela baixa taxa de recidiva, já que esta é maior em cães tratados

clinicamente (LECOUTEUR e CHILD, 1992) e devido a pouca probabilidade de

discos múltiplos causarem episódios recorrentes de dor (HARARI e MARKS,

1992; SEIM III, 2002).

A fenestração profilática associada à descompressão no ponto de

extrusão também é controversa, devido à rara extrusão discal em espaço

adjacente após descompressão, que é de menos que 4,5% (HARARI e

MARKS, 1992; SEIM III, 2002).

B. Descompressão

No tratamento cirúrgico de discopatias, deve-se considerar a cirurgia

descompressiva seguida de remoção do conteúdo presente no canal medular.

Tal procedimento é indicado em animais com paraparesia, com perda da

nocicepção profunda, com quadros recidivantes de dor e ainda em animais que

não respondem ao repouso. Em pacientes com deterioração lenta e

progressiva do quadro neurológico ou ainda em pacientes com quadros de

paralisia de instalação súbita e severa a cirurgia descompressiva deve ser

realizada no menor prazo possível (HARARI e MARKS, 1992; LECOUTEUR e

CHILD, 1992; OLIVER et al., 1997). Ainda segundo alguns autores, animais

que apresentem paraparesia leve também podem ser submetidos

precocemente à cirurgia (SEIM III, 2002). Alguns pacientes respondem bem ao

tratamento com corticosteróides e repouso, principalmente nos casos mais

leves, contudo, a melhora é mais rápida e completa em cães submetidos à

cirurgia descompressiva (LECOUTEUR e CHILD, 1992).

A descompressão deve ser realizada o mais rápido possível para prevenir

danos maiores e irreversíveis à medula, ou ainda a extrusão de material

adicional para dentro do canal. Quanto mais precoce a intervenção, melhores

são as chances de recuperação (LECOUTEUR e CHILD, 1992; OLIVER et al.,

1997; SEIM III, 2002). A revisão de literatura e alguns experimentos com

indução de compressão medular recomendam que os pacientes sejam

Revisão da Literatura

operados dentro de 24 a 48 horas após a extrusão discal e início dos sinais

clínicos (SEIM III, 2002). A opção cirúrgica ainda deve ser considerada em

pacientes com déficits graves sob tratamento clínico por 72 a 96 horas;

entretanto, a recuperação pode não ser tão boa (SEIM III, 2002). Após

semanas ou meses, a cirurgia pode trazer benefícios se houver evidências

radiográficas de massa compressiva que possa ser removida; contudo, após

longos períodos dentro do canal, pode haver endurecimento do material que se

adere à dura-máter o que torna mais difícil a remoção (LECOUTEUR e CHILD,

1992; SEIM III, 2002), sendo que nos casos descritos acima o prognóstico é

desfavorável quanto à completa recuperação, mas o animal pode manter ou

recuperar o controle voluntário fecal e urinário (SEIM III, 2002).

As técnicas de cirurgia descompressiva, laminectomia dorsal,

hemilaminectomia dorsal ou pediculectomia são consideradas procedimentos

terapêuticos que também fornecem informações diagnósticas e prognósticas

(HARARI e MARKS, 1992; CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999).

A escolha do tratamento adequado influencia sobremaneira o prognóstico

(CHIERICHETTI e ALVARENGA, 1999). Os principais fatores que se

correlacionam com o grau de melhora neurológica observado no pós-operatório

são o quadro neurológico antes da cirurgia, já que animais com sensibilidade

preservada apresentam melhor prognóstico (DE LAHUNTA, 1983), rapidez do

surgimento dos sinais clínicos e o intervalo de tempo entre o surgimento dos

sinais clínicos e a descompressão cirúrgica (LECOUTEUR e CHILD, 1992).

Quanto menor o tempo entre o início dos sinais clínicos e a cirurgia, melhor o

prognóstico (DE LAHUNTA, 1983).

Animais com ausência da percepção da dor profunda, sinal de mielopatia

transversal completa, por um período maior que 24 horas apresentam um

prognóstico ruim, a despeito do tratamento escolhido (LECOUTEUR e CHILD,

1992). Em casos com ausência de dor profunda há menos de 24 horas, o

prognóstico é reservado, contudo a cirurgia pode aumentar as chances de

recuperação (LECOUTEUR e CHILD, 1992).

Revisão da Literatura

2.6.3. Fisioterapia

Em um estudo da Universidade de Konkuk, Korea, os autores relataram

15 casos de cães com discopatia toracolombar tratados de maneira

conservativa. Os animais foram tratados com prednisolona, carprofeno e

antibióticos, acupuntura (Ji Zhong, Bai Hui, Zhong Shu, Be28, E36 e VB30) e

fisioterapia (hidroterapia, termoterapia, massagem, manipulação e natação).

Dos 15 animais, 12 recuperaram os déficits neurológicos em 21 dias após o

inicio dos tratamentos. Os outros três animais que não melhoraram

apresentavam outras enfermidades medulares concomitantes. Todos os

animais apresentaram controle urinário normal, após o tratamento e após 21

meses, nenhum dos 12 animais apresentou recorrência. Dessa maneira os

autores concluíram que a terapia conservativa pode ser efetiva no manejo de

animais com paraparesia, paraplegia e disfunções urinárias causadas por

doença do disco intervertebral (HYUNJUNG et al., 2003).

Revisão da Literatura

2.7. Acupuntura e alterações de coluna

Em uma revisão sistemática associada à estrutura Cochrane bem como

em uma meta-análise, a acupuntura apresentou evidência s significativas no

controle da dorsalgia crônica (FURLAN et al., 2005; MANHEIMER et al., 2005).

A acupuntura manual tem sido utilizada no tratamento de várias doenças

neuromusculares (JOAQUIM et al., 2003). Contudo é um dos procedimentos

conservativos menos usados no tratamento de doença do disco intervertebral

toracolombar (JANSSENS, 1983).

Segundo Janssens (2001), os mecanismos pelos quais a acupuntura trata

as doenças de disco não são totalmente compreendidos; no entanto, alguns

dos mecanismos a seguir podem estar envolvidos no aumento da formação de

tecidos de reparação, na compressão medular e dor. O mesmo autor afirma

ainda que a Acupuntura poderia desfazer os pontos gatilhos e abolir a dor

muscular, facilitar o alongamento do músculo pelo miorrelaxamento e reduzir a

dor referida; estimular o crescimento de axônios destruídos na medula espinhal

e diminuir a inflamação local, edema, vasodilatação ou constrição e a liberação

de histamina na medula. Nesse mesmo estudo depreende-se que a doença de

disco intervertebral toracolombar é tratada por diferentes terapeutas com uma

grande variedade de pontos, métodos de estimulação, duração e freqüência

dos tratamentos, bem como em associação com outros métodos terapêuticos,

sendo que apesar disso os resultados são positivos e semelhantes entre si.

Ao comparar a técnica de AP com outros tratamentos conservativos, Still

(1988) observou que o tempo médio de recuperação dos graus I e II com AP foi

significativamente menor que com o uso de corticosteróides. Também relatou

que os quadros agudos classificados em graus I e II respondem melhor do que

os crônicos, e a remissão dos sinais é mais rápida quando o intervalo entre os

tratamentos é menor, isto é, a cada 1 a 2 dias (STILL, 1988).

A AP, como descrito para outros métodos de tratamento conservativo,

não previne recidivas para qualquer grau da doença (STILL, 1988; STILL,

1989; STILL, 1998). Enquanto alguns estudos revelaram apenas 4% de

Revisão da Literatura

recidiva (JANSSENS, 1983), outros autores referem mais de 50% de

reincidência do quadro, podendo muitas vezes apresentar um estado clínico

mais grave que o inicial (STILL, 1988; STILL, 1998). O tempo descrito para as

recidivas variou de três a nove meses (STILL, 1988) ou de cinco a vinte meses

(STILL, 1989).

2.7.1. Sinais clínicos pela medicina tradicional chinesa

Os sinais mais freqüentemente descritos em quadros de doença do disco

intervertebral toracolombar incluem dor aparente na região dorsal (panículo

aumentado), relutância ao andar, perda de propriocepção, paresia de membros

posteriores, retenção de fezes e urina e perda da dor profunda (JANSSENS,

1983; JANSSENS, 2001).

Na medicina tradicional chinesa, os principais padrões associados a estes

sinais clínicos são deficiência de Yang, esvaziamento de Qi e Xue (sangue) do

Vaso Governador (Du Mai) e síndrome Wei (atrófica), geralmente associada

com sinais clínicos como atrofia muscular, paralisia e paresia, fraqueza,

letargia, diarréia, incontinência fecal e urinária, entre outros (JOAQUIM et al.,

2003). Ainda segundo uma revisão de Sherman et al. (2001) 85% dos autores

diagnosticavam nas dores lombares um padrão de estagnação de Qi e Xue.

A paresia, um dos sinais clínicos mais comuns, é vista pela medicina

tradicional chinesa com um padrão de deficiência de Xue, relacionada com

deficiência de Jing (energia ancestral), idade avançada, má nutrição, acúmulo

de umidade, trauma local obstruindo o Qi e Xue entre outros (YAMAMURA,

1993; MACIOCIA, 1996).

Animais com deficiência sistêmica de Yang podem apresentar dor por

excesso local do padrão de Yang, como por exemplo, na doença do disco que

leva a espondilose (BENSKY, 2002).

Segundo Yamamura (1993), pode-se caracterizar a dor como distúrbio de

Yin e Yang, dependendo dos sinais clínicos. A dor devido a distúrbios de Yang

é aguda e superficial, com sensação de pontada que melhora com frio e

Revisão da Literatura

imobilização, e piora com movimento e pressão. A dor devido a distúrbios de

Yin é profunda, crônica, melhora com calor, movimento, exercício, pressão e

massagem e piora com frio, umidade e imobilização. O tipo misto Yin/Yang é

caracterizado por uma dor originada de falso calor com sinais de Yin e Yang se

alternando, melhorando com repouso (tipo Yang), calor (tipo Yin) e massagem.

Este foi o tipo mais observado por Joaquim et al. (2003).

2.7.2. Principais pontos de acupuntura

Pontos locais, especialmente no meridiano da Bexiga (Be), são indicados

por praticamente todos os autores, tomando vários segmentos vertebrais. As

agulhas são colocadas, sempre que possível, bilateralmente e mantidas por

cerca de 20 minutos (JANSSENS, 1983; STILL, 1988; STILL, 1989;

JANSSENS, 2001).

Janssens (2001) referiu que os pontos mais freqüentemente utilizados

estão nos meridianos da Bexiga (Be), Vesícula Biliar (VB), e Estômago (E). Os

pontos mais citados são Be40, Be60, VB30, VB34 e E36. Outros pontos

usados incluem pontos no meridiano do Fígado (F), F1, F3, F4, F11, Rim (R),

R3 e R6, Baço-pâncreas (BP), BP4, BP6, Be11, Be13 e Be67.

Janssens (1983) usou agulhas colocadas no local da lesão, tratando o

meridiano da Bexiga, em um a três segmentos vertebrais, de acordo com a dor

à palpação. Pontos distantes também foram tratados como o B60, VB30 e 34.

Todos os pontos foram bilaterais e as agulhas mantidas por 20 minutos.

No tratamento de cães classificados como grau I e II Still (1988) utilizou

pontos locais, no meridiano da Bexiga, associados com pontos distantes nos

meridianos da Vesícula Biliar, VB30 e VB34, Fígado, F2 e F3, e Vaso

Governador, VG3a, além do Be60. Seis a doze agulhas foram colocadas em

cada animal e a combinação de pontos foi alterada entre os tratamentos.

Os pontos selecionados por Still (1989) variaram com a sintomatologia e

história clínica. O tratamento consistiu de pontos locais e distantes, para todos

os graus de doença do disco. Foram utilizadas seis a 12 agulhas. Os seguintes

Revisão da Literatura

pontos foram utilizados: Grau I e II – Be18 a 27, VG3a, VB30, VB34, Be60, F2

e G3 e Grau III e IV – Be18-31, Be47-47b, VG3a –6, VG2a, Pontos Huatuojiaji

do segmento espinhal T10-L7, Be54, Be58, Be60, Be63-65, VB30, VB34, E36,

F2 e F3.

Cães com grau III ou IV foram tratados por Still (1998) nos seguintes

pontos: pontos locais – Be18 a Be23, VG6 a VG4; pontos distantes na coluna –

Be25 a Be35, VG2 e VG11; pontos distantes nos membros posteriores – VB30,

VB34, Be40, Be60, Be67, F3 e E36; pontos no abdome e área perineal – Vaso

concepção, VC6 a VC3, VC1 e VG1; pontos em meridianos extras – Weijian

(na ponta da cauda)

Nos meridianos da Be, VC e VG as agulhas foram inseridas obliquamente

tomando dois a quatro pontos simultaneamente. Cerca de 10 a 16 agulhas

foram colocadas em cada animal.

A lógica, descrita por Janssens (2001) para a utilização de pontos locais é

que eles podem ter um efeito segmentar no sítio de lesão, tratando também os

pontos gatilhos. Os pontos locais tratados foram Be14 a Be28, cobrindo os

segmentos vertebrais T10 a L7 e pontos no meridiano do VG. Alguns autores

recomendam os pontos do ramo lateral do meridiano da Bexiga, no mesmo

segmento – Be47 a Be53. No mesmo estudo, a justificativa para a utilização de

pontos distantes foi de que eles não estimulariam apenas o segmento medular

lesado, mas também fibras nervosas com entradas aferentes em centros

maiores. Esses impulsos podem combater a inflamação, a dor e ativar a

regeneração. Dentre os pontos distais utilizados pelo autor, podem ser

destacados os pontos Be40, Be60, VB30, VB34 e E36.

2.7.3. Eletroestimulação

Brunner (1976) refere-se à eletroestimulação como método necessário

para tratar doenças neuromusculares. Em humanos, quando associada à

eletroestimulação, a acupuntura acelera o processo de recuperação (STILL,

1988). A estimulação elétrica foi utilizada como tratamento auxiliar na

Revisão da Literatura

recuperação dos movimentos em pacientes humanos com lesão completa de

medula, em quadros agudos e estágios precoces (WONG et al., 2003). A

indicação de acupuntura manual ou associada à eletroestimulação pode ser

baseada na atrofia muscular, gravidade dos sinais neurológicos e tempo de

paresia ou ataxia (JOAQUIM et al., 2003).

A estimulação elétrica, segundo Janssens (2001), é aplicada utilizando–

se vários formatos e padrões de onda, com intervalos, freqüência e amplitude

variáveis. No tratamento de cães com doença do disco intervertebral graus I, II,

III e IV, com várias freqüências diferentes (1, 5, 10, 20, 40, 75, 100 Hz), em

modo denso disperso e alternando freqüências (1Hz/50Hz), com duração de

estímulos de 20 a 180 segundos, a eletroestimulação parece não ter diminuído

o tempo de recuperação dos pacientes, mesmo quando comparada ao

agulhamento simples, como citado por Still (1988a) e Still (1998b).

Durante qualquer método de estimulação, Janssens (2001) referiu que as

agulhas podem ser deixadas nos pontos por 10 a 20 minutos, sem

estimulações, quando são então estimuladas por intervalos que podem variar

de 10 a 20 minutos a alguns segundos apenas.

A eletroestimulação com alta freqüência, acima de 100Hz, oferece os

melhores resultados no tratamento contra a dor (JOAQUIM et al., 2003).

Estímulo em alta freqüência leva a sensação de parestesia e analgesia devido

à ação junto a fibras aferentes tipo II e mecanismos medulares segmentares,

além de não haver contração muscular (THOMAS e LUNDEBERG, 2001;

WALSH, 2001). Por sua vez, estímulos em baixa freqüência estimulam fibras

nociceptivas tipo III e IV e pequenas fibras motoras levando a parestesia e

contração muscular (WALSH, 2001).

Segundo citado por Ghoname et al. (1999), padrões mistos de

estimulação elétrica, isto é, baixas e altas freqüências alternadas, promovem

os melhores resultados na diminuição da dor e melhora na atividade física.

Especula-se que a combinação de freqüências intermediárias, alternando 15 e

30 Hz, por exemplo, podem estimular mais de um tipo de receptor de opióides

(GHONAME et al., 1999). Joaquim et al. (2003) utilizou baixas freqüências para

tratar paresia, ataxia, fraqueza e diminuição de sensibilidade, enquanto

Revisão da Literatura

quadros de dor foram tratados com alta freqüência, obtendo como resultado

uma melhora dos quadros de paresia induzidos por discopatia toracolombar e

das dores cervicais induzidas por discopatias cervicais. O uso de baixas

freqüências no tratamento de doenças neuromusculares é relatado também por

Thomas e Lundeberg (2001).

Thomas e Lundeberg (1994) em outro estudo menos recente observaram

que pacientes humanos com lombalgia, tratados com EA de alta freqüência

(80Hz), acupuntura manual e EA de baixa freqüência (2Hz) apresentaram após

6 meses do tratamento menos dor durantes as atividades diárias, menor

reclamação do quadro álgico e melhora relatada de forma geral, porém

subjetiva, estatisticamente significativa para o grupo submetido à EA de baixa

freqüência.

2.7.4 Associação com tratamentos convencionais

A interação entre um pré-tratamento com antiinflamatórios não

esteróides, vitaminas seguido de acupuntura foi significantemente melhor do

que a acupuntura de forma isolada (STILL, 1988a; STILL, 1988b; STILL, 1989).

Janssens e De Prins (1991) apud Still (1998) sugeriram um efeito

negativo do corticosteróide no pré-tratamento de doenças do disco, graus I a

III. Yang et al. (2003), por sua vez, concluiu ser mais eficiente no tratamento de

lesões experimentais de medula, a combinação da eletroacupuntura e

corticosteróides.

Injeções locais nos pontos de acupuntura também podem ser utilizadas.

Nestes casos pode-se injetar lidocaína 0,25%, procaína, cafeína, vitaminas B1,

B2, B6, B12 e dimetil sulfóxido (DMSO), cloreto de sódio (NaCl), água,

hidróxido de sódio (NaOH), antiinflamatórios não esteróides e esteróides, e

soluções homeopáticas (JANSSENS, 2001).

Revisão da Literatura

2.7.5 Freqüência de tratamento

O intervalo entre os tratamentos mais comumente citado para cães com

lombalgia é de um a dois dias (STILL, 1988a; STILL, 1998b; JANSSENS,

2001). Em animais cuja dor esteja controlada, este período pode ser estendido

para três a catorze dias (STILL, 1998) e casos que já apresentam déficit motor

ou sensitivo nos membros pélvicos podem ser tratados em intervalos de dois a

seis dias (STILL, 1988b). Em quadros crônicos, o tratamento a cada duas

semanas pode ser suficiente (JANSSENS, 2001).

Janssens (1983) tratou cães com doença do disco intervertebral

toracolombar uma vez por semana. Aumentou para duas vezes por semana em

casos de dor intensa e diminuiu para uma vez a cada duas semanas, quando

houve melhora acentuada. Uma freqüência semelhante de tratamento é

mencionada por Chierichetti e Alvarenga (1999).

Da mesma forma que em tratamentos farmacológicos para a dor, sessões

repetidas de acupuntura podem ser necessárias para uma melhora

permanente, mas em 68% dos casos, apenas uma sessão de agulhamento

simples é necessária nos casos mais leves e classificados como grau I (STILL,

1988).

2.7.6. Tratamento complementar e de suporte

O repouso é fundamental, por isso os proprietários devem ser instruídos a

manterem os animais sob restrição de movimento ou em gaiolas, sendo

retirados apenas para defecar e urinar, para evitar a agravação do quadro

(STILL, 1998; JANSSENS, 2001). O período de repouso deve ser de no

mínimo 30 dias (JANSSENS, 1983). O uso de tranqüilizantes para animais que

se apresentam muito nervosos em confinamento é citado por Janssens (2001).

Revisão da Literatura

Trabalhos na área de AP também enfatizam que a AP isolada não leva a

melhora do paciente se outras complicações não forem evitadas, como por

exemplo, alterações urinárias, digestivas entre outras (JANSSENS, 1983) e

recomendam que a antibioticoterapia de suporte deve ser realizada, quando

necessária, para prevenir complicações secundárias como cistites (STILL,

1988a; STILL, 1998b; STILL, 1989). A paralisia de bexiga deve ser tratada com

compressão manual ou cateterização para a eliminação da urina, duas a três

vezes ao dia (JANSSENS, 1983; JANSSENS, 2001). Manejos adequados para

diarréia e ou constipação também devem ser observados (JANSSENS, 1983;

JANSSENS, 2001).

Objetivos

3. OBJETIVOS

Conforme exposto previamente, o mecanismo de compressão discal é um

inicializador e não uma causa de reações dolorosas, sendo plausível a

justificativa da utilização de técnicas de tratamentos clínicos que modulem o

processo inflamatório e vascular desencadeados.

Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo comparar os

resultados da avaliação prospectiva do tratamento clínico de discopatia

toracolombar com eletroacupuntura isoladamente, da eletroacupuntura

associada à cirurgia com os resultados retrospectivos de tratamentos cirúrgicos

descompressivos em cães com perda de dor profunda submetidos à cirurgia

após mais de 48 horas do início dos sinais clínicos de doença do disco

intervertebral.

Material e Método

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1. Grupos experimentais

Após aprovação pela Comissão de Ética de acordo com o protocolo

09/2008-CEEA da FMVZ - Unesp, realizou-se um estudo retrospectivo no

Hospital Veterinário da FMVZ – Unesp – Botucatu, no período de 2003 a 2007,

de 40 cães machos e fêmeas de diversas raças, com diagnostico de discopatia

toracolombar, oriundos do Serviço de Cirurgia de Pequenos Animais e de

Acupuntura Veterinária da instituição. As fichas dos animais foram agrupadas

de acordo com a disponibilidade de dados, tipo de tratamento (cirúrgico) e

localização da lesão que necessariamente deveria ser discopatia toracolombar

ou lombar. As fichas foram avaliadas do ponto de vista de sinais clínicos

neurológico antes e após a intervenção cirúrgica de forma retrospectiva e

comparadas com os tratamentos realizados no Serviço de Acupuntura da

FMVZ – Unesp, em um estudo prospectivo, no período de janeiro de 2005 a

julho de 2007. Todos os animais foram classificados de acordo com o grau de

lesão medular adaptado de Takahashi et al. (1997), Schulz et al. (1998) e

Chierichetti e Alvarenga (1999).

Três formas de tratamentos descritas a seguir foram realizadas: 1)

cirúrgico; 2) eletroacupuntura e 3) eletroacupuntura associada à cirurgia. Os

tratamentos variaram ao longo do tempo: inicialmente, a maioria dos cães

referidos para tratamento de discopatia era submetida à cirurgia ou a

tratamento medicamento com corticosteróides (prednisolona). Com a

implantação do Serviço de Acupuntura, houve um aumento dos cães referidos

para tratamento com esta modalidade terapêutica, conferindo aos grupos uma

homogeneidade com relação ao quadro clínico dos animais encaminhados

para os diversos tratamentos.

- Grupo 1 – Cirurgia (n=10): os animais com quadro clínico neurológico

sugestivo de lesão discal toracolombar ou lombar confirmada por exame

Material e Método

radiográfico associado à mielografia foram submetidos a cirurgias

descompressivas;

- Grupo 2 – Eletroacupuntura (n=19): animais com quadros de

paraparesia por discopatias situadas na região toracolombar ou lombar eram

encaminhados pelo Serviço de Cirurgia para o tratamento clínico junto ao

Serviço de Acupuntura Veterinária;

- Grupo 3 – Eletroacupuntura associada à Cirurgia (n=11): animais

provenientes do Serviço da Cirurgia, cuja deambulação não ocorresse nas

primeiras duas semanas de pós-operatório eram encaminhados para

complementação de tratamento junto ao Serviço de Acupuntura.

As informações coletadas para fins de análise estatística e avaliação

incluíram:

a) Identificação do animal: RG, Nome, idade, sexo, raça;

b) Tratamentos específicos divididos em grupos: G1 (Cirurgia), G2

(Acupuntura) e G3 (Acupuntura e Cirurgia);

c) Localização da lesão que deveria necessariamente ser toracolombar

ou lombar (de NMS);

d) Sintomas pré-tratamento (paresia, paralisia associados ao exame

neurológico;

e) Sintomas pós-tratamento (deambulação, coordenação motora, e

presença de dor profunda).

Material e Método

TABELA 3 - Graduação das lesões medulares toracolombares utilizadas para

auxiliar na determinação de tratamento adequado para pacientes

com doença do disco intervertebral

Graduação Sinais Clínicos

I Lombalgia leve, moderada ou severa, sem déficits

neurológicos.

II Discreta incoordenação, capacidade de sustentar o

próprio peso mantida, episódios recorrentes de dor,

déficit de propriocepção, reflexos espinhais normais

ou aumentados.

III Severa incoordenação, perda da capacidade de

sustentar o próprio peso, déficit de propriocepção,

reflexos espinhais normais ou aumentados.

IV Perda da função motora, ausência de propriocepção,

reflexos espinhais normais ou aumentados, resposta

a dor profunda mantida.

V Todos os anteriores mais perda do controle da

micção e da dor profunda.

Adaptado de: Takahashi et al. (1997), Schulz et al. (1998) e Chierichetti e Alvarenga (1999).

Considerou-se que os animais em que apresentaram redução da

classificação de Grau IV ou V para grau I ou II foram os animais que

apresentaram resposta positiva ao tratamento, de acordo com os parâmetros

da Tabela 3.

A tabela a seguir (Tabela 4) descreve o tipo de cirurgia realizado nos

animais do G1.

TABELA 4 – Técnica cirúrgica descompressiva em discopatias utilizada nos

animais do G1 (n=10)

Técnica cirúrgica Número de animais Porcentagem (%)

Fenestração, Hemilaminectomia e

pediculectomia

1 10

Hemilaminectomia

7 70

Fenestração associada à

Hemilaminectomia

2 20

Material e Método

Já a Tabela 5 demonstra o tempo decorrido entre a primeira consulta

realizada no Hospital Veterinário da FMVZ – Unesp – Botucatu e a realização

do procedimento cirúrgico. Não foi possível estabelecer o tempo decorrido

entre o início exato dos sintomas e o procedimento cirúrgico, haja vista que

muitos animais antes de chegarem ao HV passaram por clinicas privadas e

eram submetidos a tratamentos antálgicos e clínicos sem sucesso até serem

referenciados.

TABELA 5 - Tempo médio decorrido entre a primeira consulta no HV da Unesp

e a realização do procedimento cirúrgico descompressivo nos

animais dos G1 e G3

Intervalo entre a primeira consulta e a

descompressão cirúrgica (em dias)

Animais

G1 G3

1 10 7

2 7 7

3 8 4

4 7 10

5 7 5

6 9 6

7 3 29

8 8 22

9 5 61

10 15 8

11 10

Média 7,9 dias 15,4 dias

Observa-se pela Tabela 5 que nenhum animal dos grupos submetidos ao

procedimento cirúrgico obedeceu ao tempo máximo para indicação cirúrgica de

até 48 horas do início dos sinais clínicos de acordo com a recomendação da

literatura.

Com relação a localização das lesões encontradas na coluna dos animais

dos diversos grupos, observa-se a distribuição conforme as tabelas 6, 7 e 8.

Material e Método

TABELA 6 – Localização das lesões de discopatia intervertebral observadas

por exame radiográfico associado à avaliação neuroclínica no G1

(n = 10).

Localização da lesão de acordo com os segmentos vertebrais afetados

Torácica Toracolombar Lombar

Número de animais

80% (8) 10% (1) 10% (1)

TABELA 7 – Localização das lesões de discopatia intervertebral observadas

por exame radiográfico associado à avaliação neuroclínica no G2

(n = 19).

Localização da lesão de acordo com os segmentos vertebrais afetados

Torácica Toracolombar Lombar

Número de animais

83% (15) 17%(3) 0

TABELA 8 – Localização das lesões de discopatia intervertebral observadas

por exame radiográfico associado à avaliação neuroclínica no G3

(n = 11).

Localização da lesão de acordo com os segmentos vertebrais afetados

Torácica Toracolombar Lombar

Número de animais

82% (9) 9%(1) 9%(1)

4.2. A escolha dos Pontos de Acupuntura

Foram selecionados os pontos Bexiga 23 e 40, entre outros, de acordo

com uma revisão de Sherman et al. (2001), com a utilização em média de 12 a

13 agulhas.

Selecionou-se também pontos de acordo com o local da lesão e seus

efeitos no sistema nervoso e locomotor, de acordo com a literatura,

padronizando-se os mesmos pontos para os animais do Grupo 2 e 3, conforme

Figura 6.

Material e Método

Os pontos utilizados foram:

Be18 – Gan Shu

Localização: 1,5 tsun (medida chinesa correspondente a largura de uma

costela do próprio animal, lateral à linha média dorsal no 10° espaço

intervertebral

Função: Doenças do fígado e vesícula biliar, conjuntivite, glaucoma,

icterícia, mioclonias, doenças da visão em geral. Ponto local para alterações

medulares.

Be23 - Shen Shu

Localização: 1,5 tsun lateral à linha média dorsal entre a 2° e 3° vértebra

lombar;

Função: Todas as afecções renais, lombalgia, cio irregular, impotência

sexual e seqüelas de cinomose. Ponto local para alterações medulares.

Be40 - Weizhong

Localização: Centro do cavo poplíteo.

Função: Ponto mestre da coluna lombar. Problemas toracolombares,

paresia do membro pélvico, patologias dos rins e da bexiga.

R 3 – Tai Xi

Localização: Na depressão entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles.

Função: desordens neurológicas, dor articular, tonifica os rins (na MTC os

rins controlam as ações do Sistema Nervoso).

VB 34- Yanglingquan

Localização: Numa reentrância entre as epífises da tíbia e fíbula.

Função: Mestre dos músculos e tendões. Todas as afecções relacionadas

a músculo e tendões, acompanhadas por depressão e problemas locais.

Material e Método

VB 30- Huan Tiao

Localização: a meia distância entre o trocânter maior do Fêmur e a

tuberosidade isquiática;

Função: Tonifica os membros posteriores, fortalece o quadril, analgesia

do membro pélvico.

E36 – Tzu San Li

Localização: 3 tsun distal à extremidade distal da patela, um tsun lateral a

crista anterior da Tíbia, no músculo tibial cranial.

Função: Fortalece o membro pélvico; tonifica os músculos.

(MACIOCIA, 1996; YANG et al., 2003).

FIGURA 6 - Pontos de Acupuntura utilizados para o tratamento de discopatia

toracolombar.

Material e Método

4.3. Técnica de Eletroestimulação

Conforme citações da literatura, nos tratamentos das afecções

medulares, diversas formas de estímulo dos pontos de acupuntura podem ser

utilizadas de maneira eficaz, sendo a eletroacupuntura aparentemente a mais

eficaz (JOAQUIM et al., 2003).

Com o animal apoiado em um suporte (Figura 7), desenvolvido no próprio

Serviço de Acupuntura do Hospital Veterinário, os animais são posicionados

em estação, através de sustentação mecânica por meio de correntes e

braçadeiras, de modo a expor toda a superfície corpórea necessária para a

localização dos pontos de AP e inserção das agulhas.

Os corpos das agulhas foram conectados aos eletrodos do

eletroestimulador e submetidas à estimulação por corrente elétrica por 20

minutos, utilizando-se onda intermitente quadrada, bifásica e freqüências

alternadas de 2Hz e 15Hz, no modo denso-disperso (BASBAUM & FIELDS,

1978; WALSH, 2001), sendo a voltagem incrementada até a obtenção de

contrações musculares involuntárias localizadas nos grupos musculares

correspondentes. Todos os animais toleraram bem a eletroestimulação.

FIGURA 7 - Técnica de Eletroacupuntura utilizada para discopatia

toracolombar.

Material e Método

4.4. Análise Estatística

A evolução neurológica e os sinais clínicos (ausência de dor profunda)

foram analisados pelo Teste de Goodman para contrastes entre e dentro de

populações multinomiais (Goodman 1964; Goodman 1965). Os valores foram

apresentados por meio de números absolutos e porcentagens. O nível de

significância considerado foi de 5% (p<0,05). Para indicar as diferenças

estatísticas entre os grupos foram utilizadas letras minúsculas e entre as

categorias dentro de cada grupo, letras maiúsculas.

Resultados

5. RESULTADOS

Todos os pacientes (n=40) referidos para o tratamento apresentavam

inicialmente quadro clínico grave, classificados segundo a Tabela 3 como Grau

IV e V. Desta forma garantiu-se a homogeneidade dos quadros clínicos entre

os grupos avaliados, o que permitiu o isolamento da variável efeito do

tratamento (Tabelas 9, 10 e 11).

TABELA 9 - Comparação da graduação das lesões medulares toracolombares

de acordo com os sinais clínicos neurológicos dos animais

submetidos à cirurgia descompressiva (G1: n=10)

Classificação dos sinais clínicos neurológicos

do G1 – Cirurgia Descompressiva

Animal Local da lesão

Pré-tratamento Pós-tratamento

1 Torácica IV I

2 Torácica V V

3 Torácica V V

4 Torácica V V

5 Torácica V V

6 Torácica IV I

7 Toracolombar IV I

8 Torácica IV IV

9 Toracolombar V V

10 Torácica V I

Resultados

TABELA 10 - Comparação da graduação das lesões medulares toracolombares

de acordo com os sinais clínicos neurológicos dos animais

submetidos à acupuntura (G2: n=19)

Classificação dos sinais clínicos

neurológicos do G2 – Acupuntura

Animal Local da lesão

Pré-tratamento Pós-Tratamento

1 Torácica V I

2 Torácica IV I

3 Torácica V II

4 Torácica V V

5 Torácica IV I

6 Toracolombar V I

7 Torácica V V

8 Toracolombar V I

9 Torácica V I

10 Torácica IV I

11 Toracolombar V I

12 Torácica IV I

13 Toracolombar IV IV

14 Torácica IV I

15 Toracolombar V II

16 Torácica IV IV

17 Torácica V II

18 Torácica IV I

19 Toracolombar IV I

Resultados

TABELA 11 - Comparação da graduação das lesões medulares toracolombares

de acordo com os sinais clínicos neurológicos dos animais

submetidos à cirurgia e acupuntura (G3: n=11)

Classificação dos sinais clínicos neurológicos do

G3 – Cirurgia + Acupuntura

Animal Local da lesão

Pré-tratamento Pós-Tratamento

1 Torácica V II

2 Torácica V I

3 Torácica V II

4 Torácica V V

5 Torácica IV I

6 Toracolombar V I

7 Toracolombar V I

8 Torácica IV V

9 Toracolombar IV I

10 Toracolombar V II

11 Toracolombar V V

Dos 10 pacientes iniciais do G1 (Cirurgia), todos com quadro clínico

grave, quatro (40%) apresentaram melhora clínica para grau I e seis (60%)

mantiveram o mesmo quadro clínico. Nenhum paciente apresentou piora clínica

(Tabela 09)

No G2 (Acupuntura), dos 19 pacientes iniciais, com quadro clínico grave,

15 (83%) apresentaram melhora clínica com redução do grau de lesão medular

de acordo com os parâmetros da Tabela 3, onde 13 reduziram para o grau I

(72%) e 3 para grau II (16%). Quatro animais (17%) mantiveram-se com o

quadro clínico grave. Nenhum animal apresentou piora clínica (Tabela 10).

No G3 (Cirurgia associada à Acupuntura), dos 11 pacientes iniciais, com

quadro clínico grave, oito apresentaram melhora clínica com redução do grau

de lesão medular (73%), onde cinco reduziram para grau I (45%) e três para

grau II (27%). Três (27%) mantiveram-se com o quadro clínico grave e

inalterado. Não se observou piora clínica em nenhum animal (Tabela 11).

Resultados

TABELA 12 - Evolução neurológica dos animais submetidos à cirurgia

descompressiva (G1: n=10) ou acupuntura (G2: n=19) ou cirurgia

descompressiva e acupuntura (G3: n=11) após alta clínica,

avaliados por um período de pelo menos 6 meses

Grupos (número de animais e %)

Situação clínica

G1 G2 G3

Inalterada 6 (60%) aA 4 (21%) bB 3 (27,3%) abA

Melhora 4 (40%) bA 15 (79%) aA 8 (72,7%) abA

Letras minúsculas em vermelho expressam diferenças entre os grupos, com a>b. Letras

maiúsculas em azul expressam diferenças entre as categorias dentro de cada grupo, com A>B.

No que se refere aos casos inalterados: houve diferença

estatística entre o G1 e G2, já que um maior número de animais

submetidos à cirurgia permaneceu inalterado em relação ao G2. Já o G3 não

diferiu entre G1 e G2.

Com relação à melhora clínica, o G2 apresentou significativamente maior

melhora que o G1. O G3 não apresentou diferença significativa entre o G1 e

G2.

Tanto no G1, como no G3, não houve diferença estatística entre o

número de animais que permaneceram inalterados o número de animais que

melhoraram. Já no G2 a melhora em relação aos animais com quadro clínico

inalterado foi significativo.

TABELA 13 - Distribuição dos sinais clínicos dos animais submetidos à cirurgia

descompressiva (G1: n=10) ou acupuntura (G2: n=19) ou cirurgia

descompressiva e acupuntura (G3: n=11)

Grupos (número de animais e %)

Sintomas

clínicos

G1 G2 G3

Ausência de dor

profunda

6 (60%) a 10 (52,6%) a 8 (72,7%) a

Letras minúsculas expressam diferenças entre os grupos, com a>b.

Não houve diferença significativa entre os grupos nos animais pré-

tratamento com relação à ausência de dor profunda.

Resultados

TABELA 14 - Ausência e presença de dor profunda, antes e depois do

tratamento, de animais submetidos à cirurgia descompressiva

(G1: n=10) ou acupuntura (G2: n=19) ou cirurgia

descompressiva e acupuntura (G3: n=11)

Dor profunda

Grupo Tempo

Ausente Presente

Total de

animais

Antes 6 (60,0%) aAα 4 (40,0%) aAα 10

Depois 6 (60,0%) aAα 4 (40,0%) aAα 10

Antes 10 (52,6%) aAα 9 (47,3%) aAα 19

Depois 4 (21,0%) aAβ 15 (79,0%) aAα 19

Antes 8 (72,7%) aAα 3 (27,3%) aBα 11

Depois 3 (27,3%) aBα 8 (72,3%) aAα 11

Letras minúsculas expressam comparação de grupos, fixados o momento e a resposta. Letras

maiúsculas expressam comparação de tempos, fixados o grupo e a resposta, com A>B. Letras

gregas expressam comparação de respostas, fixados o grupo e o tempo, com α>β.

A presença ou a ausência de dor profunda, antes e depois do

tratamento, não apresentou diferença significativa entre os grupos.

No G1 e G2 a ausência ou a presença de dor profunda depois do

tratamento não diferiu significativamente de antes do tratamento.

No G3 a presença de dor profunda depois do tratamento foi

significativamente maior que antes do tratamento.

No G2, depois do tratamento, a presença de dor profunda foi

significativamente maior que a ausência.

Discussão

6. DISCUSSÃO

Conforme se depreende da avaliação dos resultados, mais

especificamente com relação aos observados na Tabela 10, constata-se que a

Acupuntura isoladamente (G2), apresentou resultados clínicos superiores ao

tratamento apenas com Cirurgia ou da Cirurgia Associada à Acupuntura.

Estes resultados contrariam as observações de Still (1989), para o qual

os resultados clínicos da acupuntura e o prognóstico para completa

recuperação diminuem proporcionalmente a gravidade das lesões à medula.

Ainda que alguns autores afirmem que o prognóstico para tratamento

com acupuntura seja melhor para cães com doença do disco intervertebral nos

graus I e II (STILL, 1988; STILL, 1998), nesse estudo observou-se uma

melhora de 79% no Grupo 2 e de 72,7% para o G3, demonstrando claramente

que a AP apresenta boa eficácia nos casos de discopatia com lesões

medulares graduadas em V e IV. Segundo Janssens (1983), 97% dos casos

classificados como grau I respondem de forma muito rápida à AP; o mesmo

autor descreve ainda uma recuperação de 90% para os casos de discopatias

graduados em grau I e II (JANSSENS, 2001), sendo que o número médio de

sessões para aliviar a dor no grau II foi de três a quatro, enquanto a retenção

de urina e fezes se resolveu em até 3 dias (JANSSENS, 1983). De forma

semelhante à técnica empregada neste estudo, Still (1988) relatou que quando

da associação da eletroestimulação à acupuntura, consegue-se resultados

positivos para o manejo conservativo de discopatias graduadas em III.

Hayashi et al. (2007) em uma avaliação de 50 animais com discopatia

toracolombar também constataram que a eletroestimulação associada ao

tratamento convencional com corticosteróides resulta em recuperação mais

rápida e efetiva da capacidade de deambulação e da sensibilidade dolorosa

profunda que o tratamento convencional utilizado isoladamente. Os autores, de

forma semelhante ao presente estudo, também utilizaram pontos como o Be23,

60, R3, VB30, E36 e eletroestimulação no modo denso-disperso, porém com

alta e baixa freqüência alternadas, diferente do presente estudo onde se

Discussão

utilizou apenas baixas freqüências alternadas por se tratarem de casos

crônicos.

Janssens (1983), confirmando os dados de Still (1988), também observou

uma alta taxa de recuperação após o tratamento de animais classificados como

grau III, sendo que 85% deles recuperaram a capacidade de usar os membros

pélvicos e a habilidade de caminhar em 17,5 dias após o início da acupuntura.

Em outro estudo do mesmo autor (JANSSENS, 2001) houve 80% de

recuperação nos pacientes grau III, num período de 6 semanas, sendo que o

sucesso terapêutico obtido no tratamento de pacientes graus I, II e III pode ser

comparado aos descritos para quaisquer procedimentos cirúrgicos ou

conservativos.

Janssens (1983), corroborando nossos resultados, relatou a recuperação

de 58% dos cães classificados como grau IV e tratados com acupuntura

durante cerca de 10 semanas. Ainda descreve menos de 25 % de recuperação

após 10 semanas ou mais de tratamento (JANSSENS, 2001). O autor cita

como provável causa da ausência de melhora dos casos classificados em

graus IV o fato dos mesmos poderem ser portadores de mielomalacia

ascendente, cujo prognóstico é pobre, independente do tratamento instituído.

Embora não tenha sido o objetivo do presente trabalho a classificação e

incidência do tipo de lesão discal, isto é, se Hansen Tipo I, extrusão, ou II

protrusão, podem influenciar na resposta terapêutica. Macias et al. (2002), em

um estudo retrospectivo de animais com discopatia, relataram que animais com

protrusão anular apresentam uma evolução clinica e resposta cirúrgica pior que

animais com extrusão nuclear. Tal fato se deve em parte pelo fato de que

durante os processos de extrusão discal, na dependência da quantidade de

material extruso, este último pode ser reabsorvido, se localizar de forma a não

comprimir a medula espinhal (COLTER, 1978; TOOMBS, 1992) ou ocorrer uma

adaptação medular ao fenômeno compressivo (DIGÓN, 2003). Com relação

aos efeitos da acupuntura na medula, Chen et al. (2007), ao avaliar a ação de

pontos de acupuntura distantes da espinha cervical no homem, a partir de

estudo de ressonância magnética, observaram que os pontos IG4 e IG11,

localizados respectivamente entre o primeiro e segundo osso metacarpiano e

Discussão

na dobra da articulação úmero-radio-ulnar, aumentaram a ativação segmentar

na altura de C2 e C6.

Yamamura et al. (1996) ao usar tomografia computadorizada no homem

ressaltaram a probabilidade de acelerar, inibir ou diminuir os processos

imunológicos que ocorrem por ocasião da expulsão do conteúdo do núcleo

pulposo, devido a um possível efeito imunomodulador da acupuntura. Isto pode

explicar a melhora dos animais do Grupo I observadas neste estudo, mesmo

quando em presença de sinais radiográficos e em alguns casos de RNM de

lesões medulares compressivas.

Segundo Martin et al. (2002), em uma revisão de literatura sobre a

patofisiologia da degeneração discal lombar, os autores descrevem que a lesão

discal induz a uma resposta inflamatória. Nesta mesma revisão os autores

descrevem o modelo canino de implantação autóloga de núcleo e anel fibroso

realizado por Hasegawa et al. (2000) apud Martin et al. (2002), no qual se

observou que fragmentos do núcleo induzem uma reação inflamatória, na qual

se observou linfócitos, macrófagos e fibroblastos. Woertgen et al. (2000) apud

Martin et al. (2002), descreveu que pacientes com processos discais

inflamatórios mais acentuados respondem melhor ao tratamento cirúrgico que

pacientes com herniação discal com ausência de sinais de inflamatórios. Martin

et al. (2002) descreveram no mesmo estudo que os processos discais estão

relacionados a uma maior liberação e produção de interleucina 1 (IL-1), fator de

necrose tumoral (FNT), matrix de metaloproteinase e ainda a prostaglandina E

2 (PGE-2) relacionada à dor e anticorpos anti componentes do disco os quais

são responsáveis pelo componente imunológico que completa o processo

inflamatório decorrente da herniação discal.

Além dos efeitos relacionados ao mecanismo inflamatório, outros estudos

como o de Inoue et al. (2005), realizado em ratos, objetivaram mensurar os

efeitos da AP no fluxo sanguíneo do nervo ciático através do estímulo de

acupontos na musculatura próxima a L6 medida através do uso de fluxometria

por Doppler a laser. Constatou-se a participação do mecanismo vascular nos

efeitos da Acupuntura na medula e estruturas anexas. Os autores observaram

que mesmo sem eletroestimulação a AP altera o fluxo sanguíneo do nervo

Discussão

ciático, o que pode justificar os efeitos antálgicos postulados para essa

modalidade terapêutica nas ciatalgias e síndromes de Cauda Eqüina.

Contrariando os resultados de Janssens e De Prins (1991) apud Still

(1998), os quais citam que a taxa de sucesso para cães classificados como

grau IV é maior quando se opta pelo tratamento cirúrgico do que quando se

opta pela acupuntura, sendo que os mesmos sugerem ainda o

encaminhamento dos casos à cirurgia o mais breve possível, os resultados

aqui observados demonstram ser viável o tratamento com Acupuntura nas

lesões de discopatias mais graduadas. Os mesmos autores relatam que a AP

em pacientes grau IV deve ser considerada apenas se a cirurgia não puder ser

realizada nos estágios precoces, isto é, até 48 horas do início dos sinais

clínicos, ou quando a cirurgia não obteve a melhora esperada (STILL, 1998).

Com relação à técnica cirúrgica empregada no pressente estudo,

observa-se que a maioria dos animais foram submetidos à Hemilaminectomia,

a qual é de acordo com a literatura a técnica mais indicada nos casos de

descompressão por discopatia (DHUPA et al., 1999).

Na análise dos dados em relação ao tempo decorrido entre a primeira

consulta, com inícios dos sinais clínicos e o procedimento cirúrgico

descompressivo, observa-se que em nenhum dos animais dos Grupos 1 ou 3

foi possível a realização do procedimento antes de 48 horas. Dessa forma, a

taxa de melhora de apenas 40% para o G1, pode-se justificar pela não

observância estrita nos procedimentos cirúrgicos da necessidade de intervir-se

dentro das primeiras 48 horas do inicio dos sinais clínicos, o que segundo a

literatura repercute em não recuperação da capacidade de deambulação

(DUVAL et al., 1996; JERRAM e DEWEY, 1999), embora hajam algumas

controvérsias (KAZAKOS et al., 2005).

Com relação ao intervalo entre o inicio dos sinais clínicos de paresia/

paralisia e a realização do procedimento cirúrgico descompressivo, alguns

autores observaram que de 25 a 38% dos animais voltavam a ter deambulação

se a cirurgia ocorresse entre 12 e 24 horas, 43% se a cirurgia ocorresse entre

24 e 48 horas e finalmente entre 24 a 5% dos animais voltavam a ter

capacidade de deambular se o procedimento cirúrgico fosse realizado após 48

Discussão

horas (GAMBARDELLA, 1980; DUVAL et al., 1996). No presente estudo

observou-se uma melhora de 40% nos animais do G1, mesmo com uma média

de intervalo entre inicio dos sinais clínicos e cirurgia de 7,9 dias.

Em um levantamento realizado por Dhupa et al. (1999) para avaliação de

causas de nova cirurgia após descompressão discal toracolombar com 467

animais, os autores constataram que 30 destes tiveram que ser submetidos à

nova cirurgia descompressiva toracolombar. Nos animais imediatamente re-

operados, a maior causa foi uma compressão medular decorrente do material

discal residual no mesmo sitio da primeira cirurgia. Dos 30 animais que foram

submetidos à nova cirurgia, vinte e dois tiveram como fator causal uma

segunda hérnia discal em um sitio distinto daquele da lesão inicial.

A fenestração foi realizada em 30% dos animais operados. Tuduri et al.

(2004), investigaram a freqüência de extrusões de núcleos pulposos na região

toracolombar de cadáveres caninos observaram que a técnica de fenestração,

pode deslocar núcleo pulposo para o interior do canal vertebral, com ou sem a

criação de uma janela no ânulo fibroso, o que pode justificar a baixa resposta

ao tratamento cirúrgico no G1.

É imperativo ressaltar a importância da precisão do diagnostico por

imagem quando da discussão dos procedimentos cirúrgicos no manejo das

discopatias. Gibbons et al. (2006), ao determinarem o valor do uso de

mielografia obliqua em relação a mielografia ventrodorsal para visualizar

lateralização de discopatia toracolombar em cães, observaram que a mesma

aumenta a acurácia e conseqüentemente a resposta ao tratamento cirúrgico.

Os autores observaram que com a mielografia ventrodorsal, apenas 59 a 70%

dos casos de lateralização foram detectados. Já com o uso de mielografias na

posição obliqua, houve uma detecção entre 93-95% para dois observadores

independentes. Por fim os autores observaram que com o uso de ambas as

imagens, a acurácia subiu para 99 a 99,5% de detecção de lateralização tanto

das extrusões quanto das protrusões. Nancy et al. (1977) em uma analise

retrospectiva de 187 casos de discopatia toracolombar em cães observaram

uma correlação entre a localização cirúrgica da discopatia de 75,4%

demonstrando haver uma margem de 25% de erro de localização quando do

diagnostico por imagem. Dessa forma, fica claro que a falta de detecção da

Discussão

lateralização da discopatia pode comprometer o resultado cirúrgico. Isto pode

justificar a baixa resposta ao tratamento cirúrgico, haja vista que todos os

animais do G1 foram submetidos a procedimento cirúrgico com avaliação

radiográfica e mielográfica apenas nas posições latero-lateral e dorso-ventral.

Ao analisar individualmente a evolução clínica dos animais em cada

grupo, observa-se que alguns animais evoluíram de Grau V ou IV para II. Isto

se deve ao fato de que dentre os sinais de disfunção que podem persistir após

a recuperação parcial de cães com grau IV estão incoordenação na marcha e

arqueamento da coluna (JANSSENS, 1983), o que se observou no G3 e G2

neste estudo.

6.1. Relação entre sinais clínicos e prognostico

De acordo com Kazakos et al. (2005), não houve relação entre o tempo

decorrido desde a perda da função motora e a severidade dos sinais

neurológicos nos resultados finais dos cães tratados com hemilaminectomia.

Os autores afirmaram não estar clara a relação entre os sinais clínicos motores

e a perda temporária de dor profunda, além da gravidade do caso com relação

à indicação cirúrgica ou não. Esse estudo contraria a reposta observada no

presente estudo, onde os animais foram submetidos a cirurgia (G1) de forma

tardia, isto é, superior a 48 horas após o inicio dos sinais clínicos,

apresentaram uma resposta de apenas 40% de melhora.

Ruddle et al. (2006) em um estudo com 308 cães portadores de

discopatia relataram que de 69% dos pacientes que não possuíam

sensibilidade dolorosa profunda recuperaram a capacidade de deambulação

após tratamento cirúrgico.

Tal resultado é superior ao resultado observado no presente estudo no

G1. Porém em um estudo retrospectivo realizado por Gambardella (1980) com

98 animais submetidos à laminectomia descompressiva dorsal, esse autor

encontrou uma taxa de recuperação 80,6% dos animais após a realização de

cirurgia dentro das primeiras 36 horas do inicio dos sinais clínicos de paralisia.

Discussão

O mesmo autor observou que a taxa de recuperação para animais que

apresentavam dor profunda era de 89,5% de melhora versus 50% quando da

ausência de dor profunda, ressaltando a importância da preservação da dor

profunda como melhora de prognostico pós operatório e demonstrando

resultados compatíveis com os observados no presente estudo. Quando se

comparam tais informações com os achados do G1, Cirurgia, observa-se que a

taxa de 40% de melhora pode ser considerada boa haja vistas, de acordo com

os estudos citados, as condições adversas de tempo entre sinais clínicos e

cirurgia (média de 7,9 dias) e ausência de dor profunda em 60% dos animais.

Em nosso estudo a maioria dos animais apresentava ausência de dor

profunda e mesmo assim a taxa de recuperação do Grupo 2 foi boa. Tais

achados são relevantes para a análise dos dados, haja vista a citação de Still

(1998) de que os tratamentos de discopatia com acupuntura em cães com

perda de dor profunda respondem de forma mais lenta do que em cães com

dor profunda presente. Entretanto, além dos resultados obtidos no presente

trabalho, com recuperação dos animais com ausência de dor profunda

submetidos à AP e AP associada à cirurgia, Joaquim et al. (2003) descreveram

a recuperação da habilidade para caminhar em um animal após 48 semanas de

tratamento e relacionaram esta possibilidade de reabilitação a presença do

“gerador de padrão central”. A existência do gerador de padrão central para

locomoção em pequenos mamíferos já foi descrita e acredita-se que o ritmo

deste movimento deve-se provavelmente a uma atividade espinhal intrínseca

(BUSSEL et al., 1996). Há indícios que a presença de atividade espinhal

rítmica deve-se à ativação do gerador de andadura espinhal; primeiro por que a

atividade rítmica pode ser induzida, interrompida ou modulada pela estimulação

do reflexo flexor aferente, segundo por que em certas circunstâncias, foi

observada atividade com alternância de flexão e extensão e por último por que

experimentos em animais têm mostrado que o gerador de andadura espinhal

pode induzir manifestações rítmicas de motoneurônios extensores (BUSSEL et

al., 1996). As descrições acima ilustram a capacidade da acupuntura, quando

de lesões medulares muito graves, induzir a um “andar medular”, não sendo,

porém esse o resultado obtido no presente estudo, onde os animais retornaram

a sua capacidade normal de deambulação, bem como apresentaram retorno da

Discussão

dor profunda, o que é incompatível com a descrição de andar medular. Ainda

segundo Olby et al. (2003), em um estudo de avaliação neurológica de animais

paraplégicos, foi observado que 42% dos animais que possuíam capacidade de

deambulação, não apresentavam sensibilidade dolorosa profunda, sendo ainda

que estes animais possam permanecer com incontinência além da ausência de

nocicepção, o que leva a um número grande de infecções do trato urinário

inferior.

6.2. Disfunção geniturinária

Com relação aos sinais clínicos geniturinários, Still (1998) relatou que na

maioria dos casos de graus III e IV, foi necessário um a três tratamentos com

acupuntura para haver pelo menos um controle voluntário parcial da mobilidade

dos membros posteriores, bem como o controle da micção. O mesmo autor

relatou que animais classificados como grau IV tiveram tratamentos mais

prolongados em geral.

Honjo et al. (2000), investigaram o uso da AP no tratamento da

incontinência urinária causada por hiperreflexia do detrusor da bexiga em

pacientes humanos, ocasionada por lesões crônicas de medula espinhal. Os

pacientes com incontinência foram estimulados no ponto Be33, na altura do

terceiro forame sacral, sendo que após a avaliação urodinâmica do grupo

controle em relação ao grupo tratado, este último foi superior de forma que os

autores concluem ser a AP uma terapia eficiente no tratamento da

incontinência por hiperreflexia do detrusor.

Em um estudo recente, Scaglia et al. (2008), observaram que pacientes

com incontinência fecal, perda de fezes ou movimento intestinal irregular

apresentaram uma melhora importante com o uso da AP, ressaltando que

apesar dos mecanismos da ação da AP nesse tipo de enfermidade ainda

permanecerem obscuros, possivelmente ocorra uma neuromodulação induzida

pela AP da função do reto e do anus.

Discussão

6.3. Técnica Empregada

Com relação às técnicas empregadas, sabe-se que a eletroestimulação

transcutânea (TENS) é útil na reabilitação de animais com alterações

medulares (DIGÓN, 2003; OLBY et al., 2008).

Lai et al. (2008), induziram uma degeneração discal em ratos, utilizando

uma compressão estática de 11N (Newton) em T8-T9, por duas semanas e

trataram o processo degenerativo com eletroacupuntura (EA) utilizando-se

freqüências de dois e 100Hz, três vezes por semana, durante três semanas. A

altura do disco intervertebral foi mensurada antes e após a compressão, bem

como após a EA. A compressão estática resultou em uma diminuição da altura

do disco em 22%. A EA a 100Hz diminuiu ainda mais o disco, aumentando o

efeito degenerativo, o que não foi observado com repouso e EA com 2Hz,

demonstrando que os efeitos da EA na degeneração discal são freqüência

dependentes. Tal estudo corrobora com a escolha do uso de freqüências

baixas utilizadas neste estudo para o estímulo dos acupontos para evitar as

conseqüências da degeneração discal.

Melzack et al. (1977) relatou uma correlação de 71% entre os pontos de

Acupuntura e os pontos gatilhos, em discopatias na região paravertebral, sobre

as raízes nervosas mistas (sensitiva mais motora) comprimidas. Dessa forma o

emprego da EA nos pontos locais paravertebrais, próximos ao local da

discopatia, atua como TENS e como tratamento dos pontos gatilhos.

Com relação aos tratamentos clínicos, Maigne et al. (1991), observou em

estudo prospectivo a recuperação sem intervenção cirúrgica de 34 pacientes

diagnosticados por tomografia computadorizada (TC) como portadores de

extrusão discal. Os autores observaram que nos primeiros 18 meses da

primeira TC, 18 hérniações diminuíram em 50% seu tamanho e após 18

meses, 75% das herniações diminuíram, concluindo que há uma diminuição da

lesão discal ao longo do tempo e recuperação dos pacientes. Borota et al.

(2008) relataram de forma inédita um caso de fragmentos de disco

intervertebral intradural, cujo acompanhamento por RNM ao longo do tempo

demonstrou uma reabsorção completa desse material. Os autores propuseram

como explicação uma reação local das meninges culminando em reabsorção

Discussão

do material intradural. Outros autores como Birbilis et al. (2007) também

descreveram casos de desaparecimento espontâneos de extrusões discais,

acompanhados ao longo do tempo por TC, e propuseram três hipóteses: a

desidratação, reabsorção devido a uma reação inflamatória local ou ainda

retração para dentro do espaço intervertebral. Tais estudos podem justificar os

efeitos da AP no tratamento dos animais do G2 e G3.

Ainda na linha de estudos de avaliações dos tratamentos para discopatia

não cirúrgicos ou conservativos, Nakagawa et al. (2007), em uma análise de

dados de amplo espectro com 606 pacientes procuraram determinar o período

de tratamento conservativo ideal em relação as lesões discais extrusas ou

protrusas. Os autores verificaram que o prolongamento do período de

tratamento conservativo resultou em um decréscimo no número de cirurgias

para as discopatias extrusas. O número de cirurgias para as discopatias

protrusas não diminuiu. Dessa forma os autores concluem que, para o homem,

a duração ótima de um tratamento conservativo intensivo deve ser de menos

de 1 mês, o que justifica o uso de técnicas conservativas por um tempo maior

antes de se indicar um procedimento cirúrgico e corrobora com a indicação da

acupuntura, sugerindo-se como prazo para observação de melhora clinica,

quando do uso de técnicas conservativas, pelo menos 30 dias.

Segundo Ferris et al. (2005), a reabilitação após uma injuria neural

repousa em três princípios de aprendizado motor que é uma estimulação

freqüente, especifica e repetitiva das atividades motoras que se deseja

recuperar.

Esses princípios podem ser diretamente aplicados aos animais, mais

especificamente ao tratamento com a AP e são críticos quando se pensa em

promover a atividade motora que é dependente da excitação de vias neurais

responsáveis pela função motora o que ocorre com o uso de agulhas e

eletroestimulação em pontos próximos a medula (pontos do meridiano da

Bexiga) e pontos motores (como o E36).

Thomas e Gorassini (2005) em revisão sobre recuperação do SNC após

traumas com comprometimento das atividades motoras no homem e animais,

relataram que após uma lesão no córtex cerebral, a recuperação motora pode

ser induzida por treino intensivos, sendo a recuperação associada a mudanças

Discussão

estruturais nos circuitos intrínsecos não lesados do córtex. Esta reorganização

cortical produz hipoteticamente uma expansão e ou incremento nas redes

excitáveis corticais de forma a suprir os músculos conforme já observado por

imagens de estimulação magnética transcranial. Dessa forma, visando avaliar

os efeitos do treinamento em esteiras de corrida no aumento da função do trato

de corticoespinhal de pacientes com lesão incompleta da medula espinhal, os

autores analisaram oito pacientes com lesão medular parcial, avaliando-os

antes e após o treinamento. Os autores concluíram que a melhora das funções

motoras relacionadas ao trato corticoespinhal podem ocorrer com treino diário

e sobreviverem mesmo após anos da lesão medular e que estes efeitos se

mantém ao longo do tempo em pacientes que continuam a se exercitar e

utilizar as novas capacidades motoras.

Desta forma, os estudos acima corroboram as técnicas de AP associadas

a eletroestimulação, por induzirem uma atividade cinética dos membros

pélvicos dos pacientes com parestesia/ paralisia, tal como foi realizada no

presente estudo. Ainda com relação à reabilitação neural, é importante

enfatizar que a plasticidade ocorre em vias neurais ativas. Assim, maximizar o

recrutamento neuromuscular durante as atividades específicas, como no caso

deste trabalho, com a eletroestimulação de pontos motores aumenta o

potencial para a plasticidade.

Wong et al. (2003) avaliaram um total de 100 pacientes humanos com

trauma medular agudo, classificados de acordo com a Associação Americana

de Lesões Espinhais (ASIA). Os grupos de pacientes foram aleatorizados e

divididos em Acupuntura e Controle. Observaram-se melhoras no quadro

neurológico sensorial e motor ao longo do tempo. Além disso, uma grande

percentagem de pacientes do grupo Acupuntura recuperou-se alcançando uma

melhor graduação na classificação final de sua lesão medular. Os autores

também enfatizaram o uso da eletroestimulação dos pontos de Acupuntura

como fator relevante para o tratamento, da mesma forma que neste estudo.

Segundo Digón (2003) apud Muir e Steves (1997), a medula é capaz de

adaptar-se ao fenômeno compressivo e a recuperação funcional após uma

lesão depende da reorganização das vias neurais não danificadas. Com esse

principio, a acupuntura poderia colabora na resolução dos processos locais e

distantes gerados após uma compressão discal.

Conclusões

7. CONCLUSÕES

Conclui-se que o grupo no qual foi realizado o tratamento clínico com o

uso de eletroacupuntura apresentou maior recuperação do quadro clínico

neurológico de discopatia toracolombar e lombar, nas condições do presente

trabalho, que o grupo cujos animais foram submetidos a tratamento com

cirurgia descompressiva tardia.

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