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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
LUIZ EDUARDO ALESSIO JUNIOR
“AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DA ESTABILIDADE DO
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM O APARELHO
PENDULUM SEGUIDO PELO APARELHO FIXO”
Bauru
2009
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LUIZ EDUARDO ALESSIO JUNIOR
“AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DA ESTABILIDADE DO
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM O APARELHO
PENDULUM SEGUIDO PELO APARELHO FIXO”
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo para
obtenção do título de mestre em
Odontologia.
Área de concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Renato Rodrigues
de Almeida
Bauru
2009
Comitê de Ética FOB-USP
Processo n°: 50/2007
Data: 16 de outubro de 2008
Alessio Jr, Luiz Eduardo
Al 25a Avaliação longitudinal da estabilidade do tratamento da má
oclusão de Classe II com o aparelho Pendulum seguido do
aparelho fixo / Luiz Eduardo Alessio Junior. - Bauru, 2009.
197p. ; il. ; 30cm
Dissertação. (Mestrado) - Faculdade Odontologia de
Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
LUIZ EDUARDO ALESSIO JUNIOR
14 de Janeiro de 1980 Nascimento
1998 – 2002 Graduação pela Faculdade de Odontologia de Marília – SP.
2003 – 2003 Curso de Atualização em Diagnóstico Ortodôntico e Mecânica em
Typodont pela Faculdade de Odontologia de Marília – SP.
2004 – 2005 Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Corretiva pela
Assessoria e Consultoria de Ortodontia, Pesquisa e Ensino,
Bauru-SP.
2005 – 2007 Especialização em Ortodontia pela Associação Bauruense de
Estudos Odontológicos, Bauru-SP.
2007 – 2009 Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado em Ortodontia, na
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
Nosso Destino
Nosso destino é a perfeição.
Nesta viagem, saímos da simplicidade e da ignorância, para
irmos ao encontro da Sabedoria e do Amor.
Os desafios são os meios pelos quais nos aproximamos da
nossa meta.
A jornada é longa, os perigos imensos, mas com os mapas e
os endereços do Bem, haveremos de chegar seguros ao nosso
desiderato.
Que não deixe faltar às forças físicas e espirituais, as boas
companhias e orientações, para que nosso espírito não retarde
sua chegada.
Que não nos falte o apoio, a humildade, a fraternidade, a
solidariedade, mas, sobretudo, a tolerância de termos
paciência primeiro para conosco, depois para com o nosso
próximo.
Que Deus nos abençoe na caminhada solitária de buscarmos
dentro de nossa consciência, terra onde ninguém anda, senão
nós mesmos, as diretrizes do Amor e do Bem.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a
Deus
, Supremo Arquiteto do Universo, por estar existindo e
poder manifestar-me, o que procuro fazer de forma verdadeira e com amor.
Obrigado pelo privilégio e pela grande oportunidade de realizar este trabalho.
Agradeço, também, com muito carinho, a todos os que partilharam do meu
caminhar até esta etapa.
Aos meus avôs maternos,
Lourdes e Francisco
(in memorian), e avôs
paternos,
Lourdes e Pedro,
os quais sempre me incentivaram e apoiaram em todos
os momentos de minha vida.
O meu carinho e a minha gratidão aos meus pais, que me trouxeram a este
mundo. Sou imensamente grato à minha mãe,
Claudia Morandi Alessio
, que
me ensinou a ter coragem para enfrentar os desafios da vida e ao meu pai,
Luiz
Eduardo Alessio
, com quem aprendi a ser responsável e a ter compaixão.
As minhas irmãs,
Ana
e
Aline
, por todas as experiências de amizade que
partilhamos na vida familiar e por todo o apoio.
Aos meus padrinhos
Hélio
e
Geni
(in memorian), pelos quais sinto o grande
carinho dedicado.
A todos os meus tios e primos (que são muitos), pela torcida, carinho e
incentivo.
Aos meus amigos, filósofos, da cidade de Bauru. As conversas e o convívio
foram muito agradáveis.
AGRADECIMENTOS
Ao meu eterno Mestre e Orientador,
Prof. Dr. Renato Rodrigues de
Almeida,
que me acolheu, transmitiu amizade, confiança e conhecimento, com
quem sempre pude contar em tudo que precisei para a realização deste estudo.
Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia ao nível de
Mestrado,
Prof. Dr. Guilherme Janson,
pelos ensinamentos, pela atenção,
amizade e valiosas sugestões recebidas.
Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de
Doutorado,
Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas,
pela atenção, sugestões,
disponibilidade e ensinamentos.
Ao
Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques,
pela atenção e
importantes sugestões.
Ao
Prof. Dr. Arnaldo Pinzan
, pela colaboração, atenção e incentivo.
AGRADECIMENTOS
Aos amigos do Mestrado 2007,
Bruno, Camila, Fabiano, Francyle, Juliana,
Mariana, Michelle, Renata, Ruben, Thais, Willian, Vanessa
,
pela
amizade, respeito, ensinamentos e paciência
.
Nuria
,
construtora do meu sorriso,
obrigado pela amizade durante todos os anos que passamos juntos. Aos
estrangeiros
Ruben e Oscar
, pela oportunidade de ajudá-los nas dificuldades
durante o período que passaram no Brasil. As experiências que passamos juntos
enriqueceram meu conhecimento.
Aos amigos do Doutorado 2005 e 2007, especialmente,
Kelly e Sérgio
pela
colaboração, paciência, amizade e dedicação.
Aos colegas de Mestrado de diversas áreas, e aos colegas de Especialização em
Ortodontia FUMBEO 2005, muito obrigado pelo incentivo e apoio. Em especial á
Priscila
e
Ana Lígia
,
cuja amizade construída fortaleceu minha busca pelo
conhecimento.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia,
Sérgio, Neide, Cristina,
Vera, Dona Vany.
Ao técnico de informática,
Daniel
pela atenção,
colaboração, carinho e amizade.
A
Tia Maria
, funcionária do Departamento de Odontopediatria, obrigado pela
atenção e carinho e alegria. Aos antigos funcionários da ACOPEN:
Valtinho,
Soninha, Simone, Cesinha,
que sempre me dispensaram muita atenção.
Ao
Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida e Prof. Dra. Renata Rodrigues de
Almeida
pelas contribuições na realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS ADMINISTRATIVOS
À Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na pessoa do
Diretor,
Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro
.
Ao
Prof. Dr. José Roberto de Magalhães Bastos
, Prefeito do campus da
USP-Bauru.
À Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, na pessoa
de da Presidente,
Prof. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira
Machado
.
Às secretárias da Pós-Graduação, pela atenção, paciência e profissionalismo.
Aos funcionários da Biblioteca da FOB-USP, pela atenção e colaboração.
Aos funcionários da Clínica de Radiologia
Fernanda e Roberto,
obrigado pela
atenção e da colaboração na realização das radiografias da pesquisa.
Ao
Prof. José Roberto Lauris,
pela disponibilidade, atenção e ensinamentos
sobre a análise estatística.
A todos os funcionários do campus da USP-Bauru, Portaria, Restaurante,
Esterilização, Lavanderia, Segurança, sempre muito atenciosos e prestativos.
A todos os pacientes voluntários, com carinho e respeito, sem os quais seria
impossível a realização deste trabalho.
Este trabalho teve financiamento parcial da Capes, cuja contribuição ajudou a
realização deste estudo.
RESUMO
Compulsando a literatura nota-se uma diversidade de formas de tratamento,
apoiadas em diferentes mecanismos terapêuticos, para a correção da má oclusão de
Classe II. No entanto, poucos trabalhos estudam a estabilidade da correção com o
aparelho Pendulum. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar a estabilidade
do tratamento da Classe II em longo prazo (5 anos) com o aparelho Pendulum,
seguido pelo aparelho fixo. A amostra consistiu de 20 pacientes (14 do gênero
feminino e 6 do masculino). A média da idade, ao inicio do tratamento (T1), foi de
14,02 ± 1,62 anos, ao final do tratamento (T2), 18,38 ± 1,84 anos, e no pós-
tratamento (T3), 22,94 ± 1,34 anos. Para a análise, foram utilizados traçados
cefalométricos e modelos de estudo nas 3 fases. As variáveis nos 3 grupos, foram
comparadas pela análise de variância a um critério – ANOVA, considerando
significativo o valor de P < 0,05. Os resultados mostraram uma grande estabilidade
das variáveis cefalométricas, sendo estatisticamente diferentes somente a inclinação
do primeiro molar e a posição ântero-posterior do lábio superior. A avaliação do
índice PAR demonstrou que o tratamento com o aparelho Pendulum seguido pelo
aparelho fixo, foi estável 5 anos pós-tratamento. Conclui-se que o tratamento da
Classe II com o aparelho Pendulum e o aparelho fixo, foi estável em longo prazo.
Palavras-chave: Aparelho Pendulum. Má oclusão Classe II de Angle. Estabilidade.
Distalização Molar.
ABSTRACT
LONGITUDINAL EVALUATION OF TREATMENT STABILITY FOR
CLASS II MALOCCLUSION WITH A PENDULUM APPLIANCE
FOLLOWED BY A FIXED ONE.
There are, in the literature, several forms of treatment, supported by different
therapeutic mechanisms for the correction of Class II malocclusion. However, a few
works have studied the stability of Class II correction with the Pendulum appliance.
Therefore, this study aimed at verifying the long-term stability (5 years) of a treatment
with the Pendulum appliance followed by a fixed one. The sample consisted of 20
patients (14 females and 6 males). The average age at the beginning of the
treatment (T1) was 14,02 ± 1,62 yrs, and at the end of the treatment (T2), 18,38 ±
1,84 yrs, and at the post-treatment (T3), 22,94 ± 1,34 yrs. Cephalometric
measurements and cast models were used in the 3 phases and the variables for the
3 groups were compared by ANOVA variance analysis, by considering P<0,05, a
significant value. The results show a great stability of the cephalometric variables,
being statistically different, only the tipping of the 1st molar and the upper lip
thickness. The PAR index assessment demonstrated that the treatment with the
pendulum appliance, followed by a fixed one, was stable, 5 yrs post-treatment. It was
concluded that the Class II treatment with the Pendulum appliance, followed by a
fixed one, was more stable in the long term.
Key-words: Pendulum Appliance. Angle´s Class II Malocclusion. Stability. Molar
Distalization.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1. Aspecto extra e intrabucal de um paciente Classe II, divisão 1,
antes do tratamento ortodôntico...................................................
90
Figura 2. Aparelho Pendulum após distalização dos molares
superiores.....................................................................................
91
Figura 3. Aspecto extra e intrabucal do paciente apresentado na Figura
1, após o tratamento com o aparelho Pendulum seguido do
aparelho fixo.................................................................................
93
Figura 4. Aspecto extra e intrabucal do paciente apresentado na Figura
3, após 5 anos..............................................................................
94
Figura 5. Desenho anatômico da telerradiografia em norma lateral............ 96
Figura 6. Pontos de referência..................................................................... 99
Figura 7. Linhas e Planos............................................................................. 101
Figura 8. Grandezas cefalométricas esqueléticas........................................ 103
Figura 9. Componente dentoalveolar superior e inferior.............................. 105
Figura 10. Relação Dentária........................................................................... 106
Figura 11. Grandezas cefalométricas tegumentares..................................... 107
Figura 12. Divisão dos segmentos posteriores e anterior.............................. 118
Figura 13. Sobreposição na linha SN centrada em N dos traçados médio
inicial (preto), final (vermelho) e controle (verde).........................
143
Figura 14. Sobreposição no plano palatino centrado na ENA dos traçados
médio inicial (preto), final (vermelho) e controle
(verde)..........................................................................................
146
Figura 15. Sobreposição no plano mandibular centrado na sínfise, dos
traçados médio inicial (preto), final (vermelho) e controle
(verde).........................................................................................
148
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráficos
Gráfico 1. Alteração da Inclinação do primeiro molar superior avaliada pelo
ângulo MS.PP segundo os valores inicial, final e controle.........
147
Gráfico 2. Alteração da distância do lábio superior em relação à linha E
segundo os valores médios inicial, final e controle........................
150
Gráfico 3. Alteração da distância do lábio superior em relação à linha A-
Pog segundo os valores médios inicial, final e controle................
150
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Médias, desvios-padrão, valor mínimo e máximo das idades inicial
(T1), final (T2), controle (T3), tempo de tratamento (T1-T2) e tempo
de controle (T2- T3).......................................................
......................
89
Tabela 2. Critérios de aplicação dos escores para os componentes do índice
PAR....................................................................................................
110
Tabela 3. Pesos atribuídos aos diversos componentes do índice PAR
segundo o sistema norte-americano...................................................
111
Tabela 4.1. Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG
aplicados às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais.
Componente maxilar, mandibular, relação entre maxila e mandíbula
e padrão de crescimento.....................................................................
119
Tabela 4.2. Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG aplicados
às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais.
Componente dentoalveolar superior....................................................
120
Tabela 4.3. Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG aplicados
às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais.
Componente dentoalveolar inferior, relação dentária, componente
tegumentar e índice PAR.....................................................................
121
Tabela 5.1. Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado.
Componente maxilar, mandibular, relação entre maxila e mandíbula
e padrão de crescimento.................................................................
122
Tabela 5.2. Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado.
Componente dentoalveolar superior...................................................
123
Tabela 5.2. Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado.
Componente dentoalveolar inferior, relação dentária e componente
tegumentar...........................................................................................
124
Tabela 6.1 Resultado das alterações durante o período de controle para as
variáveis cefalométricas – teste t pareado. Componente maxilar,
mandibular, relação entre maxila e mandíbula e padrão de
crescimento...........................................................................................
125
Tabela 6.2. Resultado das alterações durante o período de controle para as
variáveis cefalométricas – teste t pareado. Componente
dentoalveolar superior..........................................................................
126
Tabela 6.3. Resultado das alterações durante o período de controle para as
variáveis cefalométricas – teste t pareado. Componente
dentoalveolar inferior, relação dentária e componente tegumentar.
.....
127
Tabela 7.1. Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando
as variáveis cefalométricas. Componente maxilar, mandibular,
relação entre maxila e mandíbula e padrão de crescimento...............
128
Tabela 7.2. Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando
as variáveis cefalométricas. Componente dentoalveolar superior......
129
Tabela 7.3 Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando
as variáveis cefalométricas. Componente dentoalveolar inferior,
relação dentária e componente tegumentar........................................
130
Tabela 8 Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando
as variáveis de modelos.......................................................................
131
Tabela 9 Resultado das alterações do índice PAR durante o período de
tratamento.............................................................................................
131
Tabela 10 Resultado das alterações do índice PAR durante o período de
controle.................................................................................................
131
Tabela 11 Resultados da análise de regressão linear múltipla considerando o
valor inicial do índice PAR controle como variável dependente...........
132
Sumário
1 INTRODUÇÃO..................................................................................
37
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................
41
2.1 A má oclusão de Classe II............................................................... 43
2.1.1 Características da má oclusão de Classe II.......................................
43
2.1.2 Época de tratamento da má oclusão de Classe II............................. 47
2.1.3 Estabilidade........................................................................................
49
2.1.4 Estabilidade da correção da má oclusão de Classe II....................... 55
2.2 Aparelho Pendulum......................................................................... 62
2.2.1 Indicações e contra indicações.......................................................... 62
2.2.2 Características do aparelho Pendulum.............................................. 62
2.2.3 Alterações promovidas pelo aparelho Pendulum.............................. 67
2.2.4 Presença dos segundos molares superiores.....................................
73
2.2.5 Alterações após aparelho fixo............................................................
75
2.2.6 Comparação com outras formas de tratamento.................................
76
2.2.7 Contenção após a distalização.......................................................... 80
3 PROPOSIÇÃO...................................................................................
83
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................. 87
4.1 Material........................................................................................... 89
4.2 Métodos........................................................................................... 91
4.2.1 Tratamento ortodôntico...................................................................... 91
4.2.2 Método radiográfico........................................................................... 94
4.2.3 Traçado cefalométrico .................................................................
95
4.2.3.1 Desenho anatômico............................................................... 95
4.2.3.2 Pontos de referência, linhas e planos.................................... 96
4.2.3.3 Grandezas cefalométricas........................................................ 101
4.2.3.3.1 Esqueléticas................................................................ 101
4.2.3.3.2 Dentárias..................................................................... 103
4.2.3.3.3 Tegumentares............................................................. 106
4.2.4
Modelos de estudo............................................................................... 107
4.2.4.1 Índice PAR................................................................................ 108
4.2.4.2 Índice de eficiência do tratamento............................................ 112
4.2.4.3 Índice de estabilidade do tratamento........................................ 112
4.2.5
Análise estatística................................................................................. 112
4.2.5.1 Erro do método......................................................................... 112
4.2.5.2 Estatística................................................................................. 113
5 RESULTADOS..................................................................................... 115
5.1 Análise da normalidade das variáveis.............................................. 117
5.2 Resultados do erro intra-examinador............................................... 117
5.3 Resultados das variáveis cefalométricas.........................................
117
5.4 Resultados das variáveis de modelos.............................................. 117
6 DISCUSSÃO.........................................................................................
133
6.1 A amostra utilizada............................................................................. 135
6.2 Metodologia.........................................................................................
138
6.3 Precisão da metodologia................................................................... 141
6.4 Resultados obtidos............................................................................ 142
6.4.1
Resultados cefalométricos....................................................................
142
6.4.1.1 Componente maxilar.................................................................
143
6.4.1.2 Componente mandibular.......................................................... 144
6.4.1.3 Relação maxilomandibular....................................................... 145
6.4.1.4 Padrão facial............................................................................. 145
6.4.1.5 Componente dentoalveolar superior.........................................
145
6.4.1.6 Componente dentoalveolar inferior...........................................
147
6.4.1.7 Relações dentárias................................................................... 149
6.4.1.8 Componente tegumentar.......................................................... 149
6.4.2
Resultados oclusais.............................................................................. 151
6.5 Implicações clínicas........................................................................... 152
6.6 Estudos futuros...................................................................................
153
7 CONCLUSÕES.....................................................................................
155
REFERÊNCIAS.................................................................................... 159
APÊNDICE............................................................................................
177
1 – INTRODUÇÃO
Introdução
39
1 INTRODUÇÃO
Compulsando a literatura notamos uma diversidade de formas de tratamento,
apoiadas em diferentes mecanismos terapêuticos, para correção da Classe II. Os
aparelhos ortopédicos funcionais atuam no tratamento precoce liberando o
crescimento das estruturas que compõem o mecanismo da oclusão (DERMAUT;
VAN DEN EYNDE; DE PAUW 1992; JANSON, G., et al. 2004; JANSON, G., et al.
2007).
No tratamento de pacientes com crescimento restrito ou insignificante, pode-
se empregar os distalizadores intrabucais (CARANO; TESTA 1996; HILGERS 1992;
WATSON 2006; PIERINGER; DROSCHL; PERMANN 1997), os aparelhos
extrabucais (PFEIFFER; GROBETY 1975; PIRTTINIEMI, et al. 2005), os aparelhos
fixos associados aos elásticos de Classe II (NELSON; HANSEN; HAGG 1999), ou às
extrações dentárias (BARROS 2004; FREITAS, K.M., et al. 2007; PROFFIT 1994).
Nos casos de maior envolvimento de componentes esqueléticos, em que somente
as compensações dentárias realizadas pelo tratamento ortodôntico podem não
chegar a resultados satisfatórios, associa-se a cirurgia ortognática ao tratamento
ortodôntico (BECELLI, et al. 2000).
Normalmente, os tratamentos ortodônticos são longos e empregam técnicas
complexas, conseguindo, muitas vezes, ótimos resultados, apesar de estes poderem
ser perdidos em graus variados após a remoção dos aparelhos e das contenções
(THILANDER, B. 2000).
Considerando-se que o crescimento e o desenvolvimento mandibular
propiciam alterações na oclusão e no posicionamento dentário em longo prazo,
torna-se difícil afirmar quais alterações são decorrentes do tratamento e quais são
devidas ao crescimento e desenvolvimento normal (ELMS; BUSCHANG;
ALEXANDER 1996b; JANSON, G., et al. 2004). Observa-se também que as
alterações que ocorrem na relação molar sempre são em direção à Classe II, de
pequena magnitude e independente do tipo de má oclusão inicial e do tipo de
tratamento realizado (UHDE; SADOWSKY; BEGOLE 1983).
A literatura evidencia claramente que o distalizador intrabucal Pendulum
promove alterações dentárias e esqueléticas (ANGELIERI, F., et al. 2006; BUSSICK;
MCNAMARA 2000; BYLOFF; DARENDELILER 1997; FUZIY, A., et al. 2006;
Introdução
40
KINZINGER, G.S., et al. 2006; WONG; RABIE; HAGG 1999), porém não há na
literatura nenhuma investigação sobre sua estabilidade.
Ao considerarem os aspectos relacionados à cooperação do paciente e a
utilização do aparelho Pendulum, URSI e ALMEIDA (2002) supõem que a inclinação
dos molares encontra-se relacionada à recidiva devido à impossibilidade de uma
correta distribuição das forças mastigatórias e, também, à seqüência do tratamento
ortodôntico, no qual os dentes anteriores são retraídos utilizando-se os molares
como ancoragem.
Tendo em vista que as alterações promovidas pelo tratamento ortodôntico,
após a sua remoção tendem a apresentar recidivas indesejáveis, quase retornando
às suas características inicias e às prováveis alterações oclusais no período pós-
tratamento, há um grande interesse clínico em saber a estabilidade dos resultados
promovidos pelo aparelho Pendulum.
Neste trabalho, propomos estudar a estabilidade e os efeitos em longo prazo
do tratamento realizado com o aparelho Pendulum seguido da aparelhagem
ortodôntica fixa.
2 – REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
43
2 REVISÃO DA LITERATURA
Esta revisão de literatura foi dividida em 2 tópicos, denominando-se o primeiro
“A má oclusão de Classe II”, no qual se inserem os trabalhos sobre a mesma. Este
tópico foi subdividido em “Características da má oclusão de Classe II”; “Época de
tratamento da má oclusão de Classe II”; “Estabilidade” e “Estabilidade da correção
da má oclusão de Classe II”
O segundo tópico, intitulado “Aparelho Pendulum”, atém-se a discorrer sobre
as “Indicações e contra-indicações” deste aparelho; as “Características do Aparelho
Pendulum”; e as “Alterações promovidas pelo Aparelho Pendulum”. Discute-se,
também, a influência da “Presença dos segundos molares superiores”, os trabalhos
que versam sobre as “Alterações após aparelho fixo” além de estudos sobre os
aparelhos que fazem a “Comparação com outras formas de tratamento” e a
“Contenção após a distalização”.
2.1 A má oclusão de Classe II
2.1.1 Características da má oclusão de Classe II
Angle, em 1907, definiu a má oclusão de Classe II, divisão 1, como uma
relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores
ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, causando uma desarmonia
acentuada dos incisivos e linhas faciais. Afirmou, também, que a obtenção da
“oclusão normal” durante as fases da erupção dos dentes seria mais recomendada e
poderia diminuir o período de contenção, além de admitir que o tempo de uso da
contenção variaria de acordo com a idade do paciente, a oclusão obtida, as causas
da má oclusão, a quantidade do movimento dentário e a saúde dos tecidos moles
(PROFFIT 1994).
BISHARA et al.,(1995), ressaltaram em seu trabalho as características
individuais da Classe II, divisão 1. Indicaram que os portadores dessa má oclusão
apresentam uma maior sobressaliência horizontal, sobremordida profunda, maior
ângulo ANB, incisivos superiores protruídos, convexidade facial aumentada, lábios
protruídos e mandíbula retruída. Na Classe II, divisão 2, os incisivos superiores
encontram-se retroinclinados, não havendo, no entanto, nenhuma diferença na
Revisão da Literatura
44
morfologia dentoesquelética entre as más oclusões de Classe II, divisão 1 e 2
(PANCHERZ; ZIEBER; HOYER 1997).
Apesar de a má oclusão de Classe I ser a mais prevalente na população, os
aspectos antiestéticos da Classe II provoca o maior afluxo de pacientes em busca
das correções estéticas e oclusais dessa oclusão irregular (GURGEL; ALMEIDA;
PINZAN 2001). Dentre os dois tipos de Classe II, a divisão 1 consiste na má oclusão
mais freqüente no meio ortodôntico (FREITAS, M.R., et al. 2002).
ARVYSTAS, em 1985, comentou alguns fatores que contribuem para a
composição de vários tipos de más oclusões de Classe II, divisão 1 e os
mecanismos ortodônticos deveriam ser utilizados de acordo com a necessidade
específica de cada paciente. Atentou, também, ao fato de que a má oclusão de
Classe II não deve ser avaliada somente na relação ântero-posterior, e sim, com
uma combinação desta com a relação transversal e vertical dos arcos dentários.
Conclui que, para um correto tratamento e a finalização em uma oclusão funcional e
uma face harmoniosa, os pacientes devem ser avaliados individualmente.
Vários autores constataram que a má oclusão de Classe II, quando
diagnosticada com base nas características oclusais, não se auto-corrige em
pacientes em crescimento. O padrão esquelético de Classe II se estabelece
precocemente e se mantém até a puberdade, caso não haja intervenção ortodôntica
(BACCETTI, et al. 1997; HENRIQUES, et al. 1998).
BUSCHANG et al., (1986) compararam o crescimento exibido por jovens do
gênero masculino com oclusão normal e com má oclusão de Classe II. Este trabalho
longitudinal estudou cefalometricamente 40 jovens dos 11 aos 14 anos, dos quais
20, com oclusão normal, 12, com má oclusão de Classe II, divisão 1, e 8, com
Classe II, divisão 2. Os resultados expuseram poucas diferenças entre os jovens
com oclusão normal e os portadores da má oclusão. As diferenças observadas
foram: velocidade de crescimento da base do crânio maior nos pacientes Classe II,
divisão 1, comprimento mandibular e ângulo ANB. Entretanto, os grupos exibiram
similares incrementos de crescimento, indicando que as diferenças em tamanho são
estabelecidas antes dos 11 anos de idade e mantidas durante a adolescência.
Outro estudo que avaliou as características dentoesqueléticas da má oclusão
de Classe II, divisão 1, sem tratamento foi o de HENRIQUES et al., em 1998,
avaliaram vinte e cinco jovens, com idade inicial de 9 anos e 4 meses e final de 12
anos e 8 meses, acompanhados por um período de 3 anos e 4 meses. Observaram
Revisão da Literatura
45
que em 75% dos casos a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a maxila
variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de crescimento
denotou variabilidade, com distribuição uniforme de indivíduos com predominância
de crescimento vertical, horizontal e equilíbrio entre os vetores.
Segundo um estudo conduzido por BEHRENTS ,em 1985, as alterações
dentofaciais podem ocorrer por toda a vida (dos 17 aos 80 anos), assim como a
irrupção dentária e a verticalização dos incisivos. Além de demonstrar pequenas,
porém importantes alterações dentofaciais. Em 141 indivíduos (113 não tratados e
28 tratados ortodonticamente) pertencentes ao estudo de crescimento de Bolton, o
autor relatou que os pacientes do gênero masculino tinham uma rotação de
crescimento da mandíbula para cima (anti-horária) e para frente, enquanto que as
pacientes do gênero feminino apresentaram uma rotação para baixo (horária) e para
trás. O efeito sobre os incisivos inferiores foi de verticalização no gênero masculino e
de vestibularização no feminino, sendo que o apinhamento continuou a aumentar e
os molares inferiores a mesializarem no gênero feminino. As alterações
tegumentares foram dramáticas e de maior magnitude que as alterações
esqueléticas, envolvendo principalmente o alongamento do nariz, a retrusão dos
lábios e o aumento do mento.
Ao avaliar em longo prazo a estabilidade das relações dentárias em 61 casos
não tratados HARRIS e BEHRENTS, em 1988, constataram que, quando os molares
estavam mal relacionados na avaliação inicial (média de idade de 20 anos), eles não
se auto-corrigiam ao final do período de observação (média de idade de 55 anos),
tornando-se, em vez disso, a relação molar progressivamente pior.
BACCETTI et al., em 1997, avaliaram um grupo de 25 indivíduos com má
oclusão de Classe II não tratados na dentadura decídua (apresentando
concomitantemente um degrau distal, uma relação de caninos decíduos de Classe II,
e um overjet excessivo) e compararam, com um grupo controle, 22 indivíduos não
tratados, com oclusão normal (plano terminal reto, relação de caninos decíduos de
Classe I, mínimos overbite e overjet), no mesmo estágio da dentadura. O período de
observação foi de 2 anos e meio, sem nenhum tratamento ortodôntico instituído
nesse período. Todas as características oclusais da Classe II foram mantidas ou se
tornaram exageradas durante a transição para a dentadura mista. Durante o período
avaliado, as alterações cefalométricas consistiram de aumentos significantemente
maiores na maxila e menores aumentos nas dimensões mandibulares da amostra
Revisão da Literatura
46
com Classe II. Os resultados deste estudo indicaram que os sinais clínicos da má
oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e persistem até a
dentadura mista.
Com o propósito de comparar em um estudo longitudinal, as alterações no
crescimento craniofacial de indivíduos com má oclusão Classe II Divisão 1 e Classe
I, através de um indicador biológico de maturidade esquelética (método de
maturação vertebral cervical). STAHL et al., em 2008 avaliaram as telerradiografias
laterais em 6 etapas consecutivas do desenvolvimento, CS1 até CS6. Determinaram
que o crescimento craniofacial em indivíduos Classe II não tratados é semelhante ao
que ocorreu em “oclusão normal” em todos os intervalos do desenvolvimento, com
exceção do menor aumento no comprimento mandibular no intervalo CS3-CS4, e
durante o período total, intervalo CS1-CS6. Concluíram que a Classe II não tende a
se autocorrigir.
Os autores AL YAMI, KUIJPERS-JAGTMAN e VAN’T HOF, em 1999,
verificaram os efeitos do crescimento e desenvolvimento normais no índice PAR
entre os 12 e os 22 anos de idade, em uma amostra de 49 indivíduos não tratados
ortodonticamente. Em seus resultados, constataram que não houve diferença
significante no índice PAR entre as idades de 12 a 22 anos, mas notaram diferenças
relevantes em alguns casos individualmente analisados. As alterações não
apresentaram relação com a classificação de Angle ou com a necessidade de
tratamento.
Apesar de as manifestações clínicas das relações esqueléticas receberem
considerável importância antes do início e durante o tratamento ortodôntico, pouca
ou nenhuma consideração é dada às alterações esqueléticas pós-tratamento devido
ao crescimento e ao seu efeito no resultado final. Deve-se prestar atenção ao
padrão de crescimento do paciente e realizar uma distinção na seleção dos
aparelhos de contenção, tendo, por base, a natureza e a extensão da displasia
dentofacial. A natureza e a duração da contenção deveriam depender do estado de
maturação do paciente e da previsão do crescimento. Guiar a fase de contenção é
necessário para o ajuste dos dentes às alterações devido ao crescimento tardio e à
maturação do equilíbrio neuromuscular. A resposta para a estabilidade é uma
contenção dinâmica em longo prazo (NANDA; NANDA 1992).
As alterações fisiológicas da dentição, da infância à adolescência, e da fase
adulta jovem à idade adulta, constituem um processo gradual. A recidiva rápida que
Revisão da Literatura
47
ocorre durante o período de remodelação das estruturas periodontais não deve ser
confundida com as alterações tardias lentas que acontecem durante o período pós-
contenção. Geralmente, essas alterações contínuas não podem ser distinguidas dos
processos normais de envelhecimento que ocorrem independentemente do fato de a
pessoa ter sido tratada ortodonticamente ou não (THILANDER, B. 2000).
2.1.2 Época de tratamento da má oclusão de Classe II
A maioria das más-oclusões está relacionada a diferenças entre a maxila e a
mandíbula, sendo o objetivo do tratamento corrigir a discrepância entre ambas.
KING et al., em 1990, realizaram uma revisão de literatura sobre a época ideal para
se iniciar o tratamento das más oclusões de Classe II e, conseqüentemente,
avaliaram os riscos e benefícios de cada protocolo de tratamento. Os autores
comprovaram grandes deficiências nas metodologias empregadas na maioria dos
estudos, sendo as principais: caráter retrospectivo, inexistência de grupos controle
adequados e avaliação apenas de casos em que um resultado satisfatório foi
alcançado. Apesar da inexistência de dados objetivos na literatura avaliada, os
autores verificaram que há um interesse considerável para a realização de o
tratamento da Classe II iniciar-se precocemente. Os autores propõem a realização
de estudos prospectivos controlados para minimizar os erros metodológicos e
obtenção de dados mais consistentes.
Segundo ARVYSTAS, em 1998, o tratamento precoce possibilita a obtenção
de uma oclusão normal e de uma harmonia facial e, muitas vezes, os objetivos e
limitações da Ortodontia Preventiva e Interceptora não são compreendidas pelos
clínicos. O autor enumera as principais condições que devem ser tratadas ainda em
uma fase precoce: (1) eliminação dos fatores etiológicos que contribuem para a
manutenção ou desenvolvimento de uma má oclusão, (2) mordida cruzada nas
regiões anterior e posterior, (3) correção das displasias esqueléticas (Classe II e III),
e (4) discrepâncias no comprimento dos arcos dentários para evitar a extração de
dentes permanentes no futuro. O autor considera que os maiores aliados dos
ortodontistas em um tratamento precoce são o crescimento e o tempo.
Avaliando a efetividade do tratamento da má oclusão de Classe II, em função
da época em que o tratamento se inicia, VON BREMEN e PANCHERZ, em 2002,
realizaram um estudo retrospectivo em modelos de gesso de 204 pacientes. A
Revisão da Literatura
48
efetividade do tratamento foi definida como um melhor resultado oclusal em um
menor período de tempo. A metodologia utilizada nos modelos de gesso foi o índice
PAR. Os resultados mostraram que os pacientes tratados exclusivamente com
aparelhos fixos tiveram um menor tempo de tratamento quando comparados àqueles
tratados com aparelhos funcionais ou uma combinação de funcional + fixo
convencional. Os pacientes tratados exclusivamente com aparelho fixo
apresentaram a maior redução do índice PAR (77%) com o tratamento. Com base
nestes resultados, os autores concluíram que o tratamento da Classe II apresenta
maior efetividade ao iniciar-se na dentadura permanente do que aqueles que se
iniciaram na dentadura mista.
PFEIFFER e GROBETY, em 1975, mostraram a importância do diagnóstico
diferencial e a grande efetividade dos aparelhos ortopédicos no tratamento das más
oclusões de Classe II. Concluíram os autores que, em muitos casos tratados com
aparelhos ortopédicos, a necessidade da realização de uma segunda fase com
aparelhos fixos era menor e haveria um aumento da estabilidade em longo prazo.
Com o objetivo de avaliar a estabilidade em longo prazo do tratamento da má
oclusão de Classe II em 2 fases utilizando o índice PAR, MCKNIGHT, DANIELS e
JOHNSTON, em 1998, avaliaram modelos de gesso de 27 pacientes que haviam
terminado o tratamento após um período médio de 9 anos. Concluíram que a maior
alteração no índice PAR ocorreu durante a primeira fase do tratamento com
aparelhos funcionais e que ao término da segunda fase com aparelhos fixos, havia
uma redução média de 83% no índice PAR. Em relação à estabilidade, verificou-se
que o índice PAR aumentou significantemente após o término do tratamento devido
principalmente à recidiva do trespasse horizontal e do apinhamento na região
ântero-inferior.
De acordo com COBEN, em 1971, a correção da Classe II, quando não há
espaços ou crescimento ativo, requer a movimentação distal dos dentes superiores
associada ao deslocamento mesial dos dentes inferiores. Quando a correção da
Classe II é realizada na dentadura mista, principalmente com a movimentação distal
dos molares superiores, instituída antes do irrompimento dos segundos molares, os
resultados tendem a ser instáveis, a menos que o crescimento facial subseqüente
estabeleça as correções. Diferentemente MOORREES, em 1998, declara que a
normalização da oclusão e, conseqüentemente, do crescimento em uma idade
precoce propicia resultados com maior estabilidade. O autor afirma, ainda, que o
Revisão da Literatura
49
aparecimento dos primeiros pré-molares na cavidade bucal é indicativo para se
iniciar o tratamento da Classe II em uma fase precoce e que a mobilidade dos
segundos molares decíduos inferiores representa a última oportunidade de evitar, se
possível, o tratamento da má oclusão de Classe II com a extração de quatro pré-
molares.
O tratamento da Classe II, quando realizado em duas fases uma ortopédica e
outra ortodôntica, apresenta uma maior estabilidade do que quando realizado em
apenas uma fase com aparelhos fixos (STARNES 1991). Segundo PAVLOW et
al., em 2008, o fator mais significativo na estabilidade é o valor do índice PAR ao
final do tratamento, e em relação ao início da fase 2, sugerindo que os indivíduos
que iniciaram um tratamento precoce, com redução da pontuação do índice PAR
poderiam ter maior estabilidade
A correção durante os períodos de crescimento e erupção do dente
apresentam uma tendência menor à recidiva. De acordo com REITAN, há pouca ou
nenhuma recidiva durante o tratamento ortodôntico e a erupção dos dentes, porque
estes tecidos de suporte estão em um estágio de proliferação como resultado do
processo de erupção (REITAN 1967). Novas fibras são formadas durante o
desenvolvimento dentário e estes novos filamentos ajudam a manter a nova posição
dentária. No momento, verificamos que há muito controle sobre o movimento
dentário e pouco controle sobre o crescimento ou fisiologia ambiental que pode ser
crucial para a estabilidade (GOTTLIEB 1971).
2.1.3 Estabilidade
Para Angle, em 1907, a correção ortodôntica permanecia estável se os dentes
fossem alinhados e corrigidos para uma oclusão normal, recebendo uma adequada
contenção e uma função mastigatória vigorosa. Entretanto, os ortodontistas têm
observado que os resultados dos tratamentos são susceptíveis às alterações pelo
menos semelhantes às das oclusões normais, e que há certamente limitações na
estabilidade em longo prazo das relações corrigidas (PROFFIT 1994).
A movimentação dentária está relacionada com a reorganização do ligamento
periodontal no osso alveolar. Durante a contenção, as fibras estiradas tendem a
tornar-se funcionalmente organizadas e um novo osso irá preencher o espaço entre
as espículas ósseas, o qual irá resultar em um osso bastante denso, que vai
Revisão da Literatura
50
prevenir, durante um certo período, as recidivas da movimentação dentária. Durante
a contenção, as fibras do ligamento periodontal tendem a se tornar menos
estendidas e ficam afrouxadas e reorganizadas (THILANDER, B. 2000).
A tendência persistente de recidiva é causada por estruturas relacionadas ao
terço marginal da raiz, enquanto relativamente pouca recidiva ocorre na área
adjacente ao terço apical e médio (THILANDER, BIRGIT 2000). As reações teciduais
na gengiva diferem daquelas do ligamento periodontal e tem diferentes importâncias
na estabilidade da posição dos dentes. Os vários grupos de fibras também
respondem diferentemente ao processo de remodelação. As fibras supra-alveolares
não são ancoradas em osso e possuem menores chances de se reorganizarem.
Além disso, a remodelação do tecido conjuntivo não é tão rápida quanto a do
ligamento periodontal sendo, tais fibras vistas estiradas após 232 dias em
experimentos de rotação dentária e necessitam de incisão das estruturas supra-
alveolares (fibrotomia), que podem prever ou reduzir à recidiva. A razão para o baixo
remodelamento dos tecidos supra-alveolares, após o movimento do dente, está
relacionada à probabilidade de esse grupo de fibras protegerem o processo alveolar
e manter o dente na posição (THILANDER, BIRGIT 2000).
As fibras colágenas do ligamento periodontal e do tecido gengival mantêm o
dente no processo alveolar, e a área dos tecidos, fluídos, sangue, e da circulação
linfática constituem um mecanismo de amortecimento fornecendo uma proteção
contra as cargas funcionais (THILANDER, BIRGIT 2000).
A maior parte dos estudos indica que é difícil salientar um único fator
relacionado à recidiva, e que esta é um problema multifatorial. Os fatores envolvidos
podem estar relacionados com o crescimento craniofacial, o desenvolvimento
dentário e a função muscular (THILANDER, BIRGIT 2000). Estes processos são
genética e ambientalmente condicionados e continuam a mudar ao longo da vida,
mostrando uma grande variação individual. Assim, a oclusão deve ser considerada
como uma inter-relação dinâmica entre estruturas faciais (THILANDER, B. 2000).
O crescimento ocorre em taxas diferentes e em diversas direções e espaço. A
elevada variabilidade do crescimento foi demonstrada por BJORK, em 1968, em um
de seus primeiros estudos descrevendo o uso de implantes metálicos em
cefalometria. Os estudos antropométricos de dimensões craniofaciais demonstraram
que significativas mudanças ocorrem nos seres humanos, mesmo na idade adulta
(JANSON, G.R.P., et al. 2001). Mudanças do crescimento tardio podem ser
Revisão da Literatura
51
responsáveis pela recidiva, especialmente depois da correção de má oclusão Classe
III (THILANDER, BIRGIT 2000).
A relação estabelecida entre a dentadura permanente e os arcos dentários
não determina o final do desenvolvimento da oclusão, observa-se com o passar dos
anos um aumento da altura alveolar que indica um movimento de erupção do dentes
e do desenvolvimento vertical das estruturas vizinhas (FORSBERG; ELIASSON;
WESTERGREN 1991; TALLGREN; SOLOW 1991). Há uma leve erupção contínua
do dente após o estabelecimento da oclusão (ISERI; SOLOW 1996). É evidente que
estudos de casos de pacientes não tratados mostram que as dimensões dos arcos
dentários se alteram com a idade (SINCLAIR; LITTLE 1983; BISHARA, et al. 1997).
O apinhamento no arco inferior se desenvolve no homem moderno e coincide com a
diminuição do comprimento do arco (RICHARDSON, M. 1992; BISHARA, et al. 1998;
BONDEVIK 1998).
VADEN, HARRIS e GARDNER, em 1997, buscaram quantificar as alterações
nas relações dentárias de 36 casos aos 6 e aos 15 anos pós-tratamento. A taxa de
alteração diminuiu com o tempo, sustentando a afirmativa de que a maior parte da
recidiva ocorre logo após o final do tratamento; as alterações contínuas geralmente
não podem ser distinguidas do processo normal de envelhecimento da oclusão, o
qual acontece mesmo sem a realização de tratamento ortodôntico. Houve
associações menores, embora estatisticamente significantes entre o aumento da
irregularidade dos incisivos e o crescimento sagital dos maxilares. Uma maior
irregularidade se deu quando o crescimento mandibular excedeu o maxilar,
diminuindo o overjet e apinhando os incisivos contidos pelo arco superior.
Mudanças na dimensão transversa do arco também ocorrem após a oclusão
ser estabelecida na dentição permanente. Tanto, o aumento quanto a diminuição
dos arcos dentários, foram observados, embora tenha sido relatada uma diminuição
da distância intercanino (BISHARA, et al. 1998; BONDEVIK 1998). Esta diminuição
tem sido associada ao apinhamento. Há ainda um componente horizontal de forças
mesiais durante a mastigação e funções orais, sugerindo que uma provável causa é
este deslizamento mesial, o qual se observa quando o dente e os tecidos de suporte
têm uma tendência de se adaptar as demandas funcionais. Este lento processo
contínuo é similar ao movimento do dente ortodonticamente (SOUTHARD;
SOUTHARD; TOLLEY 1992). O desenvolvimento dentário continua lentamente
durante a adolescência até a idade adulta, não havendo um método definitivo para
Revisão da Literatura
52
distinguir entre as alterações relacionadas com a idade normal e a recidiva depois
tratamento do ortodôntico.
As mudanças dentoalveolares não são apenas o resultado do crescimento
sobre a influência dos movimentos dentários, mas também há uma matriz funcional
dos tecidos moles, envolta às estruturas do tecido duro. Segundo MOSS, em 1975,
relatou que os pacientes com oclusão normal, má oclusão de Classe II, divisão 1,
Classe II, divisão 2 e Classe III podem ser diferenciados com base em seus padrões
de atividade muscular. Logo após o tratamento por meio dos aparelhos funcionais,
os pacientes com Classe II, divisão 1, adquirem um padrão de atividade muscular
similar, em magnitude, em relação aos adultos com oclusão normal. Porém, na fase
pós-contenção, observou-se uma ligeira redução dessa atividade muscular, mas que
ainda permaneceu similar à dos adultos com oclusão normal. Por outro lado, os
pacientes com Classe II, divisão 1, tratados somente por mecânica corretiva, pela
técnica de Begg, não exibiram um padrão de atividade muscular semelhante ao dos
jovens com oclusão normal. Além disso, os casos que demonstraram recidiva em
longo prazo compreenderam aqueles em que o padrão muscular não foi alterado
durante o tratamento. A ausência de alteração no padrão muscular constitui um sinal
de que os tecidos moles não se adaptaram à nova posição dentária. A ausência de
desequilíbrio muscular e uma forma bem estabelecida de interdigitação podem
contribuir para manter o resultado final do movimento dentário (BIRD 1983). Por
outro lado, sabe-se que a mais perfeita relação de intercuspidação entre as arcadas
dentárias não irá prevenir recidivas que ocorram a partir de uma forte pressão
muscular existente. Por isso, é importante salientar que, se a má oclusão é causada
ou mantida pela musculatura ou outros tecidos moles, quando morfologicamente
corrigida sem qualquer alteração no equilíbrio muscular, o resultado estável é
improvável.
Entretanto KAHL-NIEKE, FISCHBACH e SCHWARZE, em 1995, realizaram
um estudo longitudinal entre 10 a 25 anos após o tratamento ortodôntico, e
demonstraram que os pacientes com uma boa intercuspidação dos molares
desenvolviam uma pequena tendência à recidiva, quando comparados àqueles que
finalizavam com uma relação de Classe II ou III. Salientaram, ainda, que as
alterações pós-tratamento deveriam ser sempre monitoradas, uma vez que
ocorreram por meio da força, e não pela função natural.
Revisão da Literatura
53
REIDEL, em 1960, publicou uma série de teoremas, baseado em sua
experiência clínica. Dentre eles estão: todo dente apresenta uma tendência à
recidiva; a eliminação da causa da má oclusão ajuda a evitar a recidiva; a
sobrecorreção da má oclusão deve ser encarada como um fator de segurança; a
oclusão correta constitui um fator importante para a estabilidade; o osso e os tecidos
adjacentes necessitam de um período de tempo para se reorganizarem, após a
correção; correções realizadas durante o período de crescimento estão menos
sujeitas à recidiva; e, quanto maior a distância do movimento dentário, menor a
recidiva. Ressaltou ainda que, apesar de o crescimento representar um fator
relevante na correção de diversos tipos de má oclusão, este pode causar recidiva
nos pacientes já tratados. Afirmou, também, que uma contenção mais prolongada
pode proporcionar uma estabilidade razoável.
WOOD, em 1983, avaliou 60 casos com má oclusão de Classe II, divisão 1,
tratados ortodonticamente. Dividiu os casos em dois grupos: um que utilizou
contenção após o tratamento, e outro no qual nenhum tipo de contenção foi
empregado. Como resultado, constatou que ambos os grupos apresentaram uma
tendência a recidivar após o fim do tratamento ativo, e observou essa tendência
mesmo durante o uso de contenção. A recidiva do overjet foi mais significante que a
recidiva do overbite. Em ambos os grupos, comprovou que as recidivas do overjet e
do overbite se relacionaram com o tamanho dos mesmos ao início do tratamento.
ORMISTON et al., em 2005 concluíram, em estudo realizado em modelos
com o índice PAR, que a severidade inicial da má oclusão se correlacionou com a
estabilidade pós-contenção, ou seja, que pacientes com índices mais severos antes
do tratamento apresentaram uma tendência de ser menos estáveis na fase pós-
contenção. BIRKELAND et al., em 1997, avaliaram o resultado do tratamento
ortodôntico em casos tratados com más oclusões de Classe I, II e III, por meio do
índice PAR, observando, dentre os resultados que pacientes com más oclusões
mais severas antes do tratamento tendem a apresentar maior recidiva pós-
contenção.
LITTLE, REIDEL e ARTUN, em 1988, e posteriormente LITTLE, em 1999,
relataram que, por mais de 40 anos, o Departamento de Ortodontia da Universidade
de Washington, em Seattle, se concentrou na coleta de mais de 800 conjuntos de
exames de pacientes para verificar a estabilidade e a recidiva no tratamento
ortodôntico. Todos os pacientes avaliados haviam completado o tratamento
Revisão da Literatura
54
ortodôntico há aproximadamente uma década. Segundo o autor, as extrações de
pré-molares, a fim de permitir o alinhamento dos dentes apinhados, têm sido um
procedimento aceito por décadas e continua sendo o tratamento mais comum em
pacientes com arcos apinhados. Apesar da busca em se alcançarem as normas
cefalométricas sugeridas e aderindo-se aos padrões clínicos usuais de forma do
arco, trespasse vertical, entre outros, a manutenção em longo prazo de resultados
aceitáveis é desapontadora, com apenas 30% dos pacientes mostrando resultados
aceitáveis em longo prazo. O uso indefinido de contenções fixas ou removíveis,
provavelmente para a vida toda, parece ser o único recurso lógico.
Alguns princípios foram estabelecidos por REITAN, em 1969, para minimizar
a recidiva. A sobrecorreção, a verticalização dos dentes anteriores e a preservação
das distâncias interdentárias iniciais dos pacientes seriam procedimentos
importantes no tratamento ortodôntico, pois aumentariam a estabilidade.
MELROSE e MILLETT, em 1998, realizaram uma revisão de literatura sobre
estabilidade e recidiva, e afirmaram, dentre outras coisas, que: uma boa
intercuspidação oclusal previne a migração dos dentes e uma relação molar de
Classe I pode ajudar na estabilidade (HARRIS; BEHRENTS 1988), apesar de não
haver uma garantia porque o crescimento pós-tratamento pode alterar
significantemente a relação molar ântero-posterior. A correção de uma Classe II para
uma relação molar de Classe I pode ter um efeito benéfico no crescimento,
promovendo a manutenção da relação molar. Além disso, afirmaram que a
sobrecorreção da relação oclusal como procedimento de finalização tem sido
recomendada para controlar a recidiva da Classe II (SOUTHARD; BEHRENTS;
TOLLEY 1989).
Normalmente, os tratamentos ortodônticos são longos e empregam técnicas
complexas, alcançado muitas vezes resultados admiráveis; embora possam se
perder em graus variados após a remoção dos aparelhos. A recidiva ortodôntica
inclui o apinhamento ou espaçamento dos dentes, a recidiva da expansão rápida da
maxila, o retorno de trespasses horizontal e vertical aumentados, e a estabilidade
das correções da relação molar de Classe II e Classe III (THILANDER, B. 2000).
Revisão da Literatura
55
2.1.4 Estabilidade da correção da má oclusão de Classe II
Considerando-se que o paciente que possui uma má oclusão de Classe II,
divisão 1, pode, geralmente, apresentar uma associação de alterações dentárias,
musculares, ósseas e nervosas, torna-se necessário o restabelecimento da
harmonia entre todos esses sistemas para se obter estabilidade dos resultados do
tratamento.
UHDE et al., em 1983, buscaram determinar se as alterações pós-tratamento
(mínimo de 12 anos) das relações dentárias estão relacionadas à Classe de Angle
da má oclusão original, dentre outras coisas. Estudaram 72 casos com más
oclusões de Classe I ou II, com idade média de 20 anos, tratados com e sem
extrações. Como resultados, observaram que a alteração pós-tratamento da relação
molar era sempre em direção à Classe II. À medida que a relação molar se alterou
em direção ao valor original após o tratamento, a distância intermolares superiores
diminuiu e o overjet aumentou, ambos em direção aos valores originais. Concluíram
que, apesar das relações ântero-posteriores dos molares tenderam a se alterar em
direção à Classe II após o tratamento, elas foram relativamente estáveis em ambos
os casos de Classe I e Classe II e não relacionadas com a presença ou não de
extrações.
NASHED e REYNOLDS, em 1989, avaliaram cefalometricamente 50 casos
com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados ortodonticamente, visando analisar
os dados resultantes das características craniofaciais que poderiam prever o
sucesso na redução do overjet durante e após o tratamento. Os pacientes
apresentavam, ao início do tratamento, um overjet entre 10 a 15 mm. Os autores
não encontraram fortes predictores para a redução e estabilidade do overjet.
Observaram também que quanto maior a redução do overjet com o tratamento,
maior a probabilidade de o mesmo apresentar uma recidiva.
WEILAND, em 1994, realizou um estudo que tinha por finalidade verificar a
influência das discrepâncias oclusais na estabilidade em longo prazo do tratamento
ortodôntico. Os modelos de estudo e os registros cefalométricos de 40 pacientes (9
Classe I, 24 Classe II, divisão 1 e 7 Classe II, divisão 2) foram avaliados antes do
início do tratamento, ao final e pelo menos 9 anos após a remoção da contenção.
Como resultado, encontrou que a largura e o comprimento do arco diminuíram
significativamente após a contenção. A posição dos incisivos inferiores permaneceu
Revisão da Literatura
56
relativamente estável, enquanto a dos molares inferiores se moveu
substancialmente para frente. A irregularidade ântero-inferior aumentou após o
tratamento, e 60% dos casos apresentaram um alinhamento insatisfatório. A
quantidade de deslize mandibular diminuiu com o tempo e teve uma influência
estatisticamente significante, embora clinicamente apenas moderada no aumento da
irregularidade ântero-inferior, ou seja, contribuiu com apenas 15% da variação na
irregularidade. Os molares inferiores, que se moveram para frente durante e após o
tratamento, foram responsáveis pela diminuição do comprimento do arco. Os
autores afirmaram que, para melhorar a estabilidade, deve-se manter a menor
distância possível entre a relação cêntrica e a máxima intercuspidação habitual, e
ótimas relações oclusais devem ser obtidas ao final do tratamento.
BINDA et al., em 1994, analisaram as alterações pós-contenção de variáveis
esqueléticas, dentárias e de tecido mole na má oclusão de Classe II, divisão 2,
independentemente do tipo de tratamento. Os pacientes foram avaliados ao início e
ao final do tratamento, e 2 e 5 anos pós-contenção. Observavam que muitas das
alterações que ocorreram nesses períodos foram conseqüentes ao crescimento
mandibular natural e às adaptações das alterações induzidas pelo tratamento e que
todas as medidas apresentaram alterações significantes, principalmente nos dois
primeiros anos após o término do tratamento. A recidiva da sobremordida encontra-
se relacionada à recidiva da inclinação dos incisivos superiores que ocorre nesse
tipo de má oclusão. As alterações com o tempo foram maiores para os pacientes do
gênero masculino do que para o feminino, sendo também, menores para os grupos
com idades mais avançadas. Durante o tratamento, o ângulo interincisivos e o
overbite diminuíram, e, na fase pós-contenção, ambos aumentaram
significantemente. Os autores não avaliaram a estabilidade da relação molar.
BISHARA et al., em 1994, estudaram pacientes com má oclusão de Classe II,
divisão 1, com abordagem sem extrações de pré-molares, e com extrações de
quatro primeiros pré-molares, tratados com a técnica do Arco de Canto, sendo que o
resultado final desses tratamentos foi considerado sucesso. Uma série de
parâmetros foi medida em modelos de gesso, antes do tratamento, pós-tratamento e
pelo menos 2 anos após o final do tratamento. Como resultados, observaram que,
no estágio pós-tratamento, os dois grupos experimentaram um aumento similar na
discrepância entre o tamanho dentário e o comprimento do arco.
HARRIS et al., em 1994, avaliaram duas amostras de casos com má oclusão
Revisão da Literatura
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de Classe II, divisão 1, todos tratados por um único especialista, examinados dentro
de uma média de 5 anos após o tratamento. Um grupo tinha sido tratado durante a
adolescência (aproximadamente 12 anos de idade), o outro, na idade adulta
(aproximadamente 28 anos). Observou-se que dois tipos de alterações ocorreram na
mesma extensão em ambos os grupos e indicaram previsibilidade
independentemente da idade: o primeiro molar superior sofre leve inclinação anterior
da coroa e movimento mesial de corpo; a correção molar total voltou-se ligeiramente
para relação de Classe II por volta de 1 mm. Essa alteração foi estatisticamente
equivalente nos dois grupos. O primeiro molar superior migrou para mesial bem mais
nos pacientes adolescentes que nos adultos. Isso não afetou a correção molar total,
visto que o molar inferior também foi para frente pelo crescimento diferencial da
mandíbula, sendo este maior nos adolescentes do que nos adultos. Houve um
crescimento apreciável para frente tanto da maxila quanto da mandíbula nos
adolescentes, mas não nos adultos. Nestes, a maior alteração ficou por conta do
movimento desfavorável, tanto de corpo como de inclinação para mesial do molar
superior, que, mesmo assim, ficou mais estável nos adolescentes. Portanto, as
correções ortodônticas foram estáveis em ambos os grupos, mas por motivos
diferentes.
FIDLER et al., em 1995, examinaram a estabilidade em longo prazo da má
oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, com resultados oclusais satisfatórios ao
final do tratamento ativo, procurando por predictores da recidiva e por características
associadas com um tratamento de sucesso. A amostra consistiu de 78 pacientes
Classe II, divisão 1, tratados com ou sem extrações dentárias, por um período médio
de 14 anos pós-contenção. Os resultados demonstraram não ter havido nenhuma
alteração pós-contenção para as relações dos molares, pré-molares e caninos e
uma recidiva de 0,5 mm para o overjet e o overbite. A recidiva máxima foi de 3,5 mm
para a relação molar, pré-molar e canino, 3 mm para o overjet e 4,5 mm para o
overbite. A análise de regressão múltipla revelou não existir associação alguma
entre as características pré-tratamento nem entre as alterações esqueléticas e
dentárias do tratamento e a recidiva do overjet. Entretanto, a recidiva do overjet
associou-se à recidiva das relações molar, pré-molar e canino, ao aumento pós-
contenção no overbite, à proclinação pós-contenção dos incisivos superiores e à
verticalização pós-contenção dos incisivos inferiores. As alterações do tratamento
ativo incluíram um redirecionamento e uma inibição do crescimento maxilar e uma
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retração dos incisivos superiores. O crescimento mandibular adicional foi favorável
durante e após o tratamento. Concluiu-se que a correção satisfatória da má oclusão
de Classe II, divisão 1 de Angle por meio da adaptação do crescimento diferencial e
de movimentos dentários parece ser bem estável.
OTUYEMI e JONES em 1995 utilizaram o índice PAR para avaliar o
tratamento e os resultados pós-contenção em longo prazo de 50 casos de má
oclusão de Classe II, divisão 1. Foram empregados os modelos de estudo para
registro da oclusão pré, pós-tratamento, 1 ano pós-tratamento e 10 anos pós-
tratamento,estando esta última avaliação sem contenções. Os resultados sugeriram
um tratamento ortodôntico de alto padrão, indicado pela porcentagem média de
redução do índice PAR. Entretanto, a manutenção dos resultados pós-tratamento
após 1 e 10 anos pós-contenção apenas foi alcançada em 60 e 38% dos casos,
respectivamente. O principal fator envolvido nessa deterioração foi relatado como
sendo o apinhamento ântero-inferior. Concluíram que, apesar de uma má oclusão de
Classe II tratada com sucesso aparentemente apresentar uma tendência a deteriorar
após o tratamento, muito desse resultado é o retorno do apinhamento ântero-inferior.
ELMS, BUSCHANG e ALEXANDER, em 1996, avaliaram em modelos de
gesso a estabilidade do tratamento da má oclusão de Classe II desenvolvido em 42
pacientes com o aparelho fixo associado ao extrabucal e que apresentaram bons
resultados ao término do mesmo. Foi observado um aumento de 0,5 mm no
trespasse horizontal e de 0,4 mm no trespasse vertical. O índice de irregularidade
dos incisivos inferiores aumentou apenas 0,4 mm depois do tratamento. Os autores
concluíram que as ações com vistas à solução da má oclusão de Classe II sem
extração mostraram-se altamente estáveis. Logo após, os próprios autores,
publicaram a avaliação cefalométrica dos mesmos pacientes citados na pesquisa
anterior. Os resultados demonstraram que o ângulo ANB diminuiu 2° durante o
tratamento, devendo-se isso, possivelmente, à diminuição do ângulo SNA, que foi de
1,6°. O molar inferior inclinou-se 4° para trás. Eles afirmaram que, de acordo com
seus resultados, a cada 3° de inclinação do molar para trás, haverá cerca de 1° de
recidiva dessa inclinação.
Cefalogramas laterais e modelos de estudo de 55 pacientes foram avaliados
por LENZ e WOODS, em 1999, a fim de determinar a existência de relação entre as
posições e angulações dos incisivos, como também entre as suas alterações e a
estabilidade oclusal em longo prazo. Nenhuma relação significante pôde ser
Revisão da Literatura
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encontrada entre as alterações em longo prazo que ocorrem num número de
medidas incisais comumente utilizadas e as posições dos incisivos durante o
tratamento, ou alterações em longo prazo no ângulo do eixo facial, ângulo ANB, ou o
índice PAR. As alterações nos incisivos que aconteceram em longo prazo nos
pacientes individualmente não estavam necessariamente associadas com alterações
oclusais negativas. Considerando que as posições dos incisivos sempre se alteram
em longo prazo, sugere-se que a utilização de normas recomendadas para as
posições dos incisivos ao final do tratamento sejam empregadas mais como um guia
clínico funcional geral e estético, em vez de fator de previsão da estabilidade.
YAVARI et al., em 2000, examinaram uma amostra de pacientes com Classe
II, divisão 1, com um overjet de no mínimo 3 mm, cujo tratamento se deu sem a
realização de extrações, nas fases pré, pós-tratamento e pós-contenção (pelo
menos 2 anos), e encontraram relativa estabilidade de todas as variáveis analisadas:
trespasses vertical e horizontal, apinhamento ântero-inferior, posição do incisivo
inferior, distâncias intermolares e intercaninos. Relataram também a discrepância de
seus resultados com os da literatura, mostrando a necessidade de reavaliação da
filosofia de tratamento e da estabilidade em longo prazo. Segundo os autores, a
diferença em suas conclusões pode estar relacionada à mecânica utilizada, visando
à preservação da forma do arco, à extração dos terceiros molares, e ao fato de que
todos os pacientes da amostra foram tratados por apenas um especialista.
WOODS, LEE e CRAWFORD, em 2000, executaram um estudo com modelos
de estudo de 65 pacientes nos estágios pré, pós-tratamento e pelo menos 6,5 anos
após a remoção de todos os aparelhos de contenção. Não especificaram o tipo de
má oclusão dos pacientes. O método de avaliação da oclusão foi o índice PAR,
calculado nos modelos de cada paciente, nos três estágios avaliados. Calculou-se a
média do índice PAR da amostra total e posteriormente para cada subgrupo, além
da porcentagem média de alteração do índice PAR entre as fases estudadas. O
índice PAR sofreu uma redução de 85,6% com o tratamento e teve um aumento de
15,2% no período pós-contenção. Os autores afirmaram que nem todas as
alterações oclusais são negativas e, em alguns casos, é mesmo possível que ocorra
uma considerável melhora oclusal durante ou após o tratamento. Concluíram que
nem o índice PAR ao final do tratamento, nem a quantidade de alterações oclusais
ocorridas durante ou após o tratamento possibilitaram a previsão da quantidade ou
do tipo de alteração oclusal em longo prazo.
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MELSEN e DALSTRA, em 2003, analisaram a estabilidade do movimento
distal dos molares superiores provocado pelo AEB cervical. A amostra foi composta
por 20 pacientes com má oclusão de Classe II, na fase da dentadura mista, com
idade inicial variando de 8,1 a 10,4 anos. Antes de tratamento iniciar-se, foram
inseridos marcadores intra-ósseos de titânio, sendo quatro na maxila e cinco na
mandíbula. Os pacientes utilizaram o AEB cervical 12 horas por dia, por um período
de oito meses. Os autores concluíram que a relação de Classe I obtida com o AEB
não se mostrou mais estável quando comparada aos aparelhos funcionais ou aos
aparelhos intrabucais.
JANSON et al., em 2004, avaliaram cefalometricamente a estabilidade das
alterações do tratamento com o aparelho extrabucal conjugado ao Ativador seguido
de aparelhos fixos, após um período médio de 5 anos. Os resultados demonstraram
uma estabilidade em longo prazo das alterações dentoalveolares ântero-posteriores.
Semelhantemente, as posições ântero-posteriores da maxila e da mandíbula não
exibiram recidiva no período pós-tratamento. Entretanto, houve ligeira recidiva da
correção da relação maxilomandibular, provavelmente por ter a maxila retomado o
seu desenvolvimento normal e a mandíbula ter apresentado uma velocidade de
crescimento significantemente inferior ao grupo controle. O trespasse vertical
revelou uma recidiva estatisticamente significante e diretamente proporcional à
quantidade de sua correção. Além disso, a avaliação individual dos pacientes,
baseada na relação molar, demonstrou uma recidiva em 13,05% dos casos. Essa
recidiva mostrou-se relacionada à rotação horária da mandíbula, à redução do
ângulo SNB e ao aumento de Co-A, todos significantes, no período pós-tratamento.
CIGER, AKSU e GERMEC, em 2005, estudaram as alterações pós-
tratamento e pós-contenção de 18 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1
tratados com AEB cervical e aparelhos fixos e sem extrações. Foram avaliados os
modelos e os cefalogramas, em média 5,3 anos pós-contenção. Os resultados pós-
contenção demonstraram que a maxila permaneceu estável, a mandíbula se moveu
para anterior, e o overjet aumentou suavemente (em média 1,25 mm). Com relação
às variáveis estudadas nos modelos, os índices de irregularidade superior e inferior
diminuíram com o tratamento e aumentaram após a remoção das contenções.
No estudo de PIRTTINIEMI et al., em 2005, os autores pesquisaram os
efeitos em longo prazo do tratamento precoce com o aparelho extrabucal (AEB) nas
estruturas craniofaciais. A amostra se compôs de 68 crianças com idade média de
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7,6 anos, com uma tendência à oclusão de Classe II e um apinhamento moderado.
A amostra foi dividida em 2 grupos. No primeiro, o tratamento com AEB foi iniciado
imediatamente. No segundo, que serviu como controle, apenas procedimentos
interceptores mínimos foram realizados durante dois anos. Após esse período, nos
oito anos seguintes, este grupo recebeu tratamento ortodôntico com aparelhos fixos
e, quando necessário, extrações. Os resultados demonstraram que a diferença mais
evidente entre os grupos foram os arcos dentários mais amplos e longos no grupo
com AEB, o que pode ser apenas parcialmente explicado pela alta taxa de extrações
no grupo controle. Com relação às medidas cefalométricas, a diferença mais
significante foi na orientação do plano maxilar. O índice PAR, mostrando o resultado
geral do tratamento, obteve médias similares nos 2 grupos, na última avaliação
realizada (pós-contenção). A deficiência do tratamento precoce com o AEB foi a
média de tratamento total mais longa, resultando do tratamento em 2 fases.
A estabilidade de diferentes aparelhos foi comparada por OMBLUS et al., em
1997, que avaliaram os efeitos esqueléticos e dentários em longo prazo do
tratamento com os aparelhos Herbst e Bass. Avaliaram os casos ao início do
tratamento, após 6 meses da remoção dos aparelhos e após o final do crescimento.
Seis meses após a remoção dos aparelhos, o tratamento com o Bass pareceu ter
um efeito maior na posição da mandíbula. A correção do overjet e da relação molar
foi mais completa com o Herbst devido às alterações dentárias. De um modo geral,
as alterações esqueléticas e dentárias do início ao final do crescimento foram de
mesma magnitude para os 2 aparelhos avaliados. Ambos os tratamentos foram
efetivos na correção das más oclusões de Classe II severas.
Como se pôde observar, após a revisão de literatura sobre a estabilidade da
correção da má oclusão de Classe II, os estudos são, em sua maioria, direcionados
a um determinado tipo de aparelho ou protocolo de tratamento, ou uma comparação
dos mesmos. No entanto, a estabilidade do com o aparelho Pendulum ainda não foi
estudada.
Revisão da Literatura
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2.2 Aparelho Pendulum
2.2.1 Indicações e contra-indicações
O aparelho Pendulum está indicado para o tratamento da má oclusão de
Classe II dentária, isto é, sem comprometimento esquelético significativo, potencial
de crescimento craniofacial reduzido e sem uma quantidade expressiva de
apinhamento e/ou protrusão no arco inferior (HILGERS 1992; RONDEAU 1995;
MACEDO; AIDAR 2001). Pode ainda ser utilizado como recuperador de espaço
quando o comprimento do arco superior for deficiente devido à perda precoce dos
molares decíduos (MURRELL; LEVIN; KALBFLEISCH 1996).
A maior contra-indicação apontada por HILGERS, em 1992, diz respeito aos
pacientes dolicofaciais, em decorrência da tendência de abertura da mordida
anterior promovida pelo uso do aparelho Pendulum. URSI e ALMEIDA, em 2002,
contra-indicam a utilização deste aparelho nos casos de trespasse horizontal
aumentado, mordida aberta anterior, ausência de selamento labial, presença de
segundos molares irrompidos sem espaço para distalização (presença de terceiros
molares) e distância 6-PTV inadequada acompanhada de uma Classe II completa.
2.2.2 Características do aparelho Pendulum
O aparelho, idealizado por HILGERS, em 1992, compõe-se de um botão de
Nance que serve como ancoragem, e duas molas construídas com fio de titânio-
molibidênio (TMA) 0,032” que são contorneadas para adaptação no palato e
possuem uma pequena alça horizontal, para facilitar os ajustes. Essas molas,
inseridas nos tubos linguais dos primeiros molares superiores, geram forças leves e
contínuas.
Estas retenções poderiam ser removidas durante o tratamento, para
permitir o deslocamento natural dos segundos pré-molares para a distal.
Nos casos em que há necessidade de expansão transversal, é ajustado um
parafuso expansor no acrílico da região mediana do palato, transformando-se no
aparelho denominado Pendex (Pendulum + expansor) (FIGUEIREDO;
FIGUEIREDO; NOBUYASU 1999; MARTINS, J.C.D.R.; MELO; MARTINS 1996;
MARTINS, J.C.R., et al. 2000; ECHARRI; SCUZZO; CIRULLI 2003; SANTOS, et al.
2006; SILVA FILHO, et al. 2007).
Revisão da Literatura
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As molas devem ser ativadas paralelamente à linha mediana do palato ou
perpendicularmente ao corpo do aparelho, antes da instalação do aparelho na
cavidade bucal do paciente (BYLOFF; DARENDELILER 1997; BUSSICK;
MCNAMARA 2000; URSI; ALMEIDA 2002). Cerca de 1/3 da mesma perdem-se na
instalação do aparelho, e a pressão restante é facilmente suportada pelo paciente,
resultando em 250 gramas de força por lado. Deve-se verificar a pressão da mola de
3 em 3 semanas. Se requerida a reativação, emprega-se um alicate nº139 no centro
do helicóide movimentando-a distalmente em direção à linha média, sem a
necessidade da remoção do aparelho (HILGERS 1992). O aparelho Pendulum
proporciona um movimento distal dos molares superiores de 5 mm, num período de
3 a 4 meses.
Um dos primeiros autores a modificar os aparelhos Pendulum e o Pend-x,
originalmente apresentados por HILGERS, em 1992, para a correção das más-
oclusões de Classe II, foram MARTINS et al., em 1996, que descreveram os
aparelhos originais e as modificações. Entre as modificações, houve a extensão do
apoio oclusal dos primeiros pré-molares para os caninos que possibilitava a
movimentação espontânea dos pré-molares para distal sem que houvesse
necessidade de remoção do aparelho. Os autores ainda sugeriram, por motivos de
preservação de ancoragem, a distalização prévia dos segundos molares por meio
das molas de titânio-molibdênio do aparelho Pendulum e depois a estabilização com
fios de aço inoxidável para aumentar da unidade de ancoragem. Na sequência, as
molas ajustavam-se aos tubos linguais dos primeiros molares e realizavam a
distalização.
Considerando que a maioria das más oclusões de Classe II apresenta
constrição maxilar e rotação dos molares superiores, SNODGRASS, em 1996,
apresentou um novo aparelho que era uma versão do aparelho Pendulum. Esse
aparelho fixo promovia a expansão rápida da maxila e possuía os componentes de
rotação e distalização do aparelho Pendulum, podendo ser usado na dentadura
mista e permanente para auxiliar o tratamento das más-oclusões de Classe II. O
aparelho consistia de um parafuso expansor de 11 milímetros soldados na região
mesial dos molares, apoios oclusais e molas de titânio-molibdênio de 0,032”. Esses
apoios oclusais deveriam ser colados em todos os molares decíduos na dentadura
mista, enquanto que, na permanente, os primeiros pré-molares deveriam ser
bandados e os apoios colados nos segundos pré-molares. O autor preconizou que a
Revisão da Literatura
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expansão da maxila deveria ser realizada antes da distalização dos molares,
devendo o parafuso ser ativado duas vezes ao dia, por aproximadamente duas
semanas. Depois o aparelho deveria permanecer no lugar por um mês antes de as
molas serem ativadas para distalização dos molares. A apresentação de um caso
clínico demonstrou que o tempo de tratamento diminuiu quando se realizou a
combinação de dois aparelhos em um só corrigindo a constrição maxilar, rotação e
distalização dos molares, sem necessitar da colaboração do paciente.
Em 1999, SCUZZO, PISANI e TAKEMOTO modificaram a alça horizontal da
mola de TMA para obter um movimento de corpo do molar e denominaram o
aparelho de M-Pendulum. A modificação consistia na inversão da alça horizontal
produzindo um movimento de corpo das coroas e raízes dos molares superiores.
Havendo ocorrência do movimento distal, a alça era ativada simplesmente pela sua
abertura, promovendo uma verticalização vestibular e/ou distal das raízes e,
conseqüentemente, um real movimento de corpo e não um movimento simples de
inclinação e rotação. Essa movimentação pode ser observada por meio de
radiografias. Concluíndo-se a distalização, deve-se remover o apoio dos segundos
pré-molares para permitir a distalização passiva por meio das fibras transeptais para
o espaço obtido. Após apresentação de 3 casos clínicos, os autores concluíram que
o M-Pendulum era um método efetivo e confiável de distalização dos molares uma
vez que permitia o movimento de corpo com a mínima cooperação e grande
aceitação do paciente, além disso, os efeitos produzidos pelo aparelho eram
principalmente dentários, embora efeitos indiretos na parte esquelética e de tecido
mole pudessem ser observados. Esse aparelho não é considerado ortopédico. As
vantagens desta modificação são redução do tempo de cadeira, menores efeitos
indesejáveis, fácil reposição das molas sem a necessidade de todo o aparelho ser
refeito, facilidade de transformar o aparelho em um Botão de Nance pela simples
remoção das molas e inserção de fios de aço inoxidável passivos, além da
possibilidade de se promover um movimento de distalização de 1,5mm por mês.
Ainda com o objetivo de melhorar a ação do aparelho Pendulum, ALMEIDA et
al., em 1999, modificaram a construção do aparelho Pendulum/Pend-x visando
facilitar o mecanismo de ativação e reativação das molas para distalização dos
molares superiores. Apesar de o aparelho Pendulum proporcionar uma rápida
distalização em um curto período de tempo (4 a 5 meses) com uma única ativação,
há casos que necessitam de uma reativação, que era realizada intrabucalmente, o
Revisão da Literatura
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que causava problemas quanto à dificuldade inerente com a região do palato mole e
a possibilidade de ocorrência de movimentos indesejáveis devido às distorções que
podiam ser incorporadas nas molas, durante a realização destes procedimentos.
Assim, a grande vantagem verificada com essa modificação proposta relacionava-se
à possibilidade de remoção das molas de TMA e posterior ativação fora da cavidade
bucal. Essas ações permitiam uma avaliação mais precisa das dobras de pré-
ativação, proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares. A
construção do aparelho seguia todos os passos do aparelho convencional, porém,
para a fixação das molas, incorporavam-se durante a acrilização do aparelho, duas
extensões de 10mm de tubos telescópicos de aço inoxidável 0,049” x 0,033” da
marca TECNIDENT (Código TT-009) posicionados paralelos à sutura palatina
mediana. As molas de TMA eram ativadas extrabucalmente e, após a fixação do
aparelho na cavidade bucal, inseriam-se as molas nos tubos telescópicos e,
posteriormente nos, tubos linguais dos primeiros molares.
KINZINGER et al., em 2000 modificaram novamente o aparelho Pendulum por
meio da inserção de um parafuso expansor no corpo de acrílico do aparelho
posicionado perpendicularmente à sutura sagital mediana promovendo um efeito
sagital e não transversal, além da modificação nas molas de TMA, que possuíam
uma dobra de anti-inclinação, proporcionando um torque distal radicular. O novo
aparelho, denominado de Pendulum-K, foi utilizado em 50 pacientes (29 do gênero
feminino e 21 do masculino) com má oclusão de Classe II e falta de espaço no arco
dentário, sendo que a amostra foi dividida em 2 subgrupos: Grupo 1, o qual utilizou
os molares decíduos (e molares decíduos e pré-molares) como ancoragem anterior
e apresentou um tempo médio de tratamento de 5,75 meses e o Grupo 2, no qual
somente os pré-molares foram utilizados como ancoragem e o tempo médio de
tratamento de 5,47 meses. Além disso, os autores relataram uma outra modificação
para realizar a distalização em pacientes adultos, na qual era necessária a
distalização dos primeiros e segundos molares. Desse modo, incluíram mais duas
molas de TMA , as quais foram inseridas nos tubos linguais dos segundos molares.
Nos pacientes que não apresentavam uma boa unidade de ancoragem anterior, a
solução seria a inserção de um implante no palato para auxiliar a ancoragem.
Ainda em 2005, KINZINGER, WEHRBIN e DIEDRICH analisaram a
capacidade de o aparelho modificado Pendulum-K promover a distalização de corpo
do molar superior e, para isso, desenvolveram uma pesquisa “in vitro” para verificar
Revisão da Literatura
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as forças e o momento de ação sobre os molares e “in vivo” para comprovar a
eficiência do Pendulum-K. Os testes “in vitro” demonstraram que todo o sistema de
forças e momentos mantiveram-se virtualmente constantes durante os 3 primeiros
milímetros de distalização dos molares, sendo que a força de distalização
inicialmente de 201 permanecia 199 após esses 3mm de distalização. A análise
cefalométrica de 66 pacientes confirmou que o Pendulum-K permite uma
distalização de corpo do molar superior com o mínimo de inclinação da coroa
(inclinação de 4,76º com o plano palatino) e também evitou movimentos palatinos. A
proporção de distalização molar em relação ao movimento total foi de 73,53%.
Considerando que um dos maiores problemas dos distalizadores intrabucais
como o Pendulum era a perda de ancoragem anterior, os autores (BYLOFF, et al.
2000; GELGOR, et al. 2004; GELGOR; KARAMAN; BUYUKYILMAZ 2006;
KIRCELLI; PEKTAS; KIRCELLI 2006; ONCAG; AKYALCIN; ARIKAN 2007a;
ONCAG, et al. 2007b; POLAT-OZSOY, et al. 2008) propuseram a inserção de um
sistema de ancoragem por meio de implante ósseo na região no palato. O objetivo
dos autores era desenvolver um sistema fixo no palato promovendo uma
estabilidade que permitisse a distalização dos molares superiores, suportasse uma
carga imediata, resistisse às forças de rotação e fornecesse a denominada
ancoragem máxima anterior.
BYLOFF et al., em 2000, implantaram um sistema denominado “Graz”, o qual
consistia em 4 miniparafusos de titânio de 5mm de comprimento inseridos na região
da linha média na altura dos primeiros pré-molares superiores. Sobre esses
parafusos era colocada uma placa contendo dois cilindros, onde o aparelho
Pendulum, agora de caráter removível, seria incluído. Após duas semanas de
fixação dos parafusos, o aparelho Pendulum era instalado e as molas de TMA,
inseridas no tubo lingual dos primeiros molares superiores, eram ativadas para
liberar aproximadamente 250 gramas de força. A experiência clínica de 7 pacientes
adultos em tratamento permitiu aos autores relatarem algumas vantagens como a
facilidade de ativação extrabucalmente por ser o Pendulum removível; ausência de
contato da placa com a mucosa palatina evitando, assim, irritações e intolerância
dos pacientes; apresentação altamente estável dos implantes após a aplicação de
força de distalização; desnecessidade de utilizar os elásticos de Classe II para
reforçar a ancoragem; diminuição do tempo de tratamento com aparelho fixo dentre
os dois casos terminados; permissão da ativação individual para cada lado;
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resistência aos movimentos de rotação e permissão de uma excelente distalização
dos molares em pacientes adultos eliminando a necessidade de extração dos
primeiros molares.
Com este protocolo de tratamento, KIRCELLI, em 2006, desenvolveu um
sistema denominado “BAPA”, que consiste de 1 implante de 2.0mm de diâmetro e
8.0mm de comprimento inserido na região paramediana anterior da sutura palatina
mediana, 7-8mm posterior ao forame incisivo, e 3-4mm lateral à linha mediana.
Neste estudo, 10 pacientes com idade média de 13,5±1,8 anos e relação molar de
Classe II obtiveram uma relação molar de Classe I em 7±1,8 meses, os primeiros
molares distalizaram em média 6.4 milímetros e inclinaram 10,9◦, os pré-molares
também inclinaram para a distal e, nos incisivos superiores, não houve nenhuma
movimentação.
ONCAG, em 2007, avaliou cefalometricamente 30 pacientes: o grupo 1,
constituído de 15 pacientes tratados com o aparelho Pendulum convencional, e o
grupo 2, os outros 15, tratados com implante ósseo integrado combinado com o
aparelho Pendulum. No grupo com o aparelho Pendulum, houve uma significante
inclinação dos primeiros molares para a distal assim como dos pré-molares para a
mesial. No grupo com implantes, houve uma inclinação para distal dos primeiros
molares e pré-molares, mostrando que o uso de implantes ósseos integrados no
palato produz uma ancoragem absoluta. Dentre as desvantagens desse sistema,
encontram-se a necessidade da intervenção cirúrgica para instalação e remoção dos
implantes e a pequena possibilidade de perda dos implantes quando ocorrer
inadequada técnica cirúrgica, a espera de um período de cicatrização após a
inserção dos implantes, além do alto custo. Alguns clínicos procuram utilizar simples
alternativas como os implantes de ancoragem temporária. Esses estudos
apresentados possuem amostras pequenas, sendo portanto, necessários estudos
com amostras de maior relevância e que utilizam ancoragem temporária para
distalizar os molares superiores.
2.2.3 Alterações promovidas pelo aparelho Pendulum
HILGERS, em 1992, afirmou que o aparelho Pendulum proporciona um
movimento distal dos molares superiores de 5mm, num período de 3 a 4 meses.
Posteriormente, outros autores como GHOSH e NANDA, em 1996, e BYLOFF e
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DARENDELILER, em 1997, realizaram estudos para avaliar os efeitos decorrentes
da utilização do aparelho Pendulum e Pend- X respectivamente. No trabalho de
BYLOFF e DARENDELILER (1997) os autores observaram que o espaço criado
deveu-se em 75% pela distalização dos molares e 25%, pela mesialização dos pré-
molares, diferentemente dos dados obtidos por GHOSH e NANDA (1996), em que,
de cada 1mm de distalização, ocorreu 0,75mm de mesialização dos pré-molares; em
pacientes Classe II.
. Os resultados mostraram que: a proporção de distalização compreendeu
1,02mm/mês, sendo em média de 3,37mm a 4,08mm; o período médio de
tratamento consistiu em 4 meses; a perda de ancoragem compreendeu 2,55mm; a
presença dos segundos molares superiores não interferiu na distalização obtida; a
inclinação distal do primeiro molar superior apresentou-se acentuada em 14,5º a
8,36º; a inclinação mesial dos primeiros pré-molares variou de 1,29º a 7,52º; houve
intrusão dos primeiros molares superiores (BYLOFF; DARENDELILER 1997),
porém, no estudo de GHOSH e NANDA (1996), essa não foi significativa; ocorreu
extrusão dos segundos pré-molares e dos primeiros pré-molares superiores;
aumento na distância entre os primeiros molar superiores e, entre os segundos
molares; protrusão do lábio superior e inferior; aumento do trespasse horizontal;
redução do trespasse vertical e vestibularização dos incisivos superiores.
No estudo realizado por GHOSH e NANDA (1996), os autores observaram
efeitos esqueléticos promovidos pelo aparelho Pendulum, sendo que o maior deles
ocorreu na AFAI, que aumentou 2,79mm em média e 2 vezes mais em pacientes
que apresentavam FMA > 24º. O plano mandibular inclinou inferiormente em média
1,09º, proporcionando a redução do trespasse vertical (1,39mm). Os resultados
mostraram que o aparelho Pendulum afeta primariamente os dentes e o osso
alveolar, embora possua efeitos indiretos nas estruturas esqueléticas e tecidos
moles. Contrariamente, BYLOFF e DARENDELILER (1997) não determinaram
qualquer efeito esquelético ocasionado pelo aparelho sem a ocorrência de mordida
aberta dentária ou esquelética.
As alterações dentoalveolares e esqueléticas promovidas pelo aparelho
Pendulum em pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II foram
analisadas por BUSSICK e MCNAMARA Jr, em 2000. Especificamente o estudo
analisou a quantidade e a natureza da distalização dos molares superiores e o efeito
na ancoragem anterior (pré-molares e incisivos), assim como as alterações
Revisão da Literatura
69
esqueléticas sagitais e verticais das dimensões da face. A amostra foi composta por
101 pacientes (56 do gênero feminino e 45, do masculino) com idade inicial média
de 12 anos, sendo o tempo total de tratamento de 7 meses. As molas foram ativadas
60º a 90º, produzindo uma força de 200 a 250 gramas. Para avaliar o efeito do
tratamento em relação ao estágio de desenvolvimento dentário, a amostra foi
dividida em subgrupos: de acordo com a presença (n=33) e, ausência (n=68) dos
segundos molares decíduos e, de acordo com o grau de erupção dos segundos
molares permanentes em irrompidos (n=44) e, não irrompidos (n=57). Além disso, o
estudo analisou a resposta do aparelho frente aos diversos padrões faciais indicados
pelo ângulo do plano mandibular (FMA), havendo 30 pacientes com ângulo baixo
(FMA< que 21º), 38, com ângulo neutro (FMA entre 21º e 26º) e, 33, com ângulo alto
(FMA >26°). Os resultados indicaram que o aparelho Pendulum atuou principalmente
no arco dentário superior, promovendo entretanto, efeitos de pequena significância
sobre as estruturas esqueléticas e os tecidos moles. Os primeiros molares
superiores distalizaram em média 5,7mm, com uma inclinação distal de 10,6º, e os
dentes de ancoragem anterior sofreram mesialização de 1,8mm, sendo que os pré-
molares apresentaram inclinação mesial de 1,5º e os incisivos, uma inclinação para
vestibular. Desse modo, a distalização dos molares contribuíram em 76% do total do
espaço obtido enquanto 24% deveu-se à perda de ancoragem dos pré-molares,
sendo que, para cada 1mm de distalização, houve 0,32mm de perda de ancoragem.
Com relação à movimentação vertical, observou-se que os molares permanentes
intruíram 0,7mm e os pré-molares extruíram 1,0mm, enquanto os molares inferiores
mesializaram 0,2mm e extruíram 0,7mm sem significância estatística. O trespasse
vertical diminuiu 1,7mm, e o horizontal aumentou 0,8mm. O lábio superior e inferior
protruíram 0,6mm, e 1,0mm, respectivamente. As alterações verticais ocorreram em
menor magnitude, apresentando o ângulo do plano oclusal, do plano mandibular e a
AFAI um suave aumento durante o tratamento. Nenhuma diferença na quantidade
de distalização foi observada com relação à presença ou não dos segundos molares
irrompidos havendo entretanto, uma influência nas alterações verticais, sendo que o
grupo que possuía os segundos molares irrompidos apresentou um significante
aumento na AFAI e no FMA. Com relação ao padrão de crescimento facial, não
houve diferença entre os grupos analisados (FMA alto, neutro e baixo). A
distalização indicou uma maior extrusão dos molares e um maior aumento da AFAI
em relação à distalização na dentadura mista. Os autores concluíram que o aparelho
Revisão da Literatura
70
Pendulum deve ser utilizado apenas em pacientes que realmente iriam se beneficiar
pela distalização dos molares, e, para se obter a máxima distalização e o mínimo
aumento na AFAI, o aparelho deveria ser instalado em pacientes que
apresentassem os segundos molares decíduos e ausência dos segundos molares
permanentes irrompidos, embora não tenha sido constatada nenhuma abertura
significante da mordida.
FUZIY, em 2001, desenvolveu uma pesquisa para avaliar as alterações
sagitais, verticais e transversais decorrentes da utilização do aparelho Pendulum
para distalizar os primeiros molares superiores. A amostra foi composta por 32
pacientes (23 do gênero feminino e 9, do masculino) com má oclusão de Classe II,
divisão 1 e idade inicial média de 14 anos e 10 meses. Foram analisadas as
telerradiografias em norma lateral e em 45º, além dos modelos iniciais e após a
distalização promovida pelo aparelho Pendulum, sendo o período médio de
tratamento foi 5,85 meses. O autor utilizou dobras de anti-inclinação para controlar a
posição dos molares superiores, além de realizar uma sobrecorreção. A contenção
foi realizada com o Botão de Nance. Com base nos resultados obtidos e na
metodologia utilizada, pode-se concluir que a força leve e contínua impulsionada
pelas molas de TMA não promoveu alterações esqueléticas significantes na maxila e
mandíbula. Os primeiros e segundos molares superiores distalizaram em média
4,83mm e 4,84mm, respectivamente, sendo que a inclinação para distal foi 12,66º e
16,23º respectivamente. O efeito do aparelho sobre a unidade de ancoragem
promoveu uma mesialização dos primeiros pré-molares de 1,87mm com inclinação
para mesial de 2,51º, e dos incisivos centrais, de 1,08mm, e inclinação vestibular, de
3,40º. Os molares distalizaram em média 1,06mm por mês, sendo que a abertura do
espaço ocorreu devido a 78,72% de distalização dos molares e 30,72% de
mesialização dos pré-molares. Com relação à movimentação vertical dos dentes, os
segundos molares apresentaram uma intrusão de 0,78mm e os primeiros pré-
molares superiores, uma extrusão de 1,52mm. O trepasse horizontal aumentou
1,56mm e o vertical reduziu 1,03mm. Devido a essas alterações dentárias, houve
uma rotação do plano mandibular no sentido horário, refletindo em um aumento
significante da AFAI de 1,94mm. As alterações transversais foram comprovadas pelo
aumento de 0,71mm na região dos molares e 0,12mm na região dos primeiros pré-
molares. Devido ao aumento do trespasse horizontal, o ângulo nasolabial
apresentou um aumento de 1,35º e o lábio superior, uma protrusão de 0,29mm.
Revisão da Literatura
71
No mesmo ano, TOROGLU et al., avaliaram os efeitos do aparelho Pendulum
em pacientes com má oclusão de Classe II, considerando o padrão de crescimento
facial (FMA) e as alterações após 3 meses de contenção. A amostra constituiu-se de
30 pacientes (10 do gênero feminino e 4, do masculino) divididos em dois grupos:
grupos 1, composto por 16 pacientes com ângulo do plano mandibular baixo (FMA
menor ou igual a 24º) e grupo 2, com 14 pacientes com ângulo do plano mandibular
alto (FMA maior ou igual a 29º). Analisaram-se as telerradiografias iniciais, finais e
após 3 meses de contenção. O tempo médio de tratamento para o grupo 1 foi de
5,03 meses e 5,7 meses, para o grupo 2, porém sem diferença significante. O grupo
2 (FMA alto) apresentou uma maior quantidade de distalização (5,9mm) e de
inclinação para distal do que o grupo com FMA baixo (1mm). Na análise da unidade
de ancoragem, o grupo 1 (FMA baixo) indicou maior quantidade de mesialização do
que o grupo 2, sendo que os pré-molares mesializaram 6,6mm e 4,8mm,
respectivamente, e os incisivos 4,1mm no grupo 1 e 2,1mm no grupo 2. Desse
modo, os autores relataram que quanto maior a resistência à distalização maior seria
a perda de ancoragem. Os incisivos do grupo 2 (FMA alto) apresentaram uma maior
quantidade de extrusão. O Trespasse horizontal e o grau de protrusão do lábio
superior e inferior aumentaram nos dois grupos devido à vestibularização dos
incisivos superiores. Durante o período de contenção, observou-se que houve uma
perda de ancoragem na região dos molares de 1,5mm para o grupo 2 (FMA alto) e
1,7mm para o grupo 1 (FMA baixo) e os incisivos e pré-molares revelaram uma
recidiva aos seus lugares iniciais. Desse modo, o resultado deste estudo permitiu
concluir que o Pendulum promoveu a distalização dos molares superiores sem a
cooperação do paciente, havendo, porém a necessidade de uma boa contenção
pós-distalização a qual poderia ser realizada com o Botão de Nance e o uso noturno
da ancoragem extrabucal, além da realização de uma sobrecorreção da relação
molar.
Ainda em 2001, CHAQUES-ASENSI e KALRA desenvolveram uma estudo
para determinar os efeitos promovidos pelo aparelho Pendulum. Para isso,
analisaram 26 pacientes (10 do gênero masculino e 16 do feminino) com idade
inicial média de 11 anos e 2 meses, sendo o tempo médio de tratamento 6,5 meses
(0,8mm/mês). A análise dos resultados mostrou que os molares superiores
distalizaram 5,3mm, inclinaram para distal 13,1º e intruíram 1,2mm. Os primeiros
pré-molares superiores ou primeiros molares decíduos mesializaram 2,2mm,
Revisão da Literatura
72
inclinaram para mesial 4,8º e extruíram 1,2mm e os incisivos centrais superiores
protruíram 2,1mm e inclinaram para vestibular 5,1º. O trespasse horizontal aumentou
1,8mm e o vertical diminuiu 1,8mm. A altura facial ântero-inferior aumentou 2,8mm,
enquanto que o FMA aumentou 1,3º, tendo por isso, os autores contra-indicado o
uso em pacientes que apresentassem AFAI aumentada ao início do tratamento e/ou
mordida aberta.
Em 2005, KINZINGER e colaboradores verificaram a qualidade da ancoragem
dentária anterior durante o uso do aparelho Pendulum modificado para determinar a
época mais favorável dessa medida terapêutica em relação ao estágio da dentição.
A amostra foi composta por 30 pacientes (14 do gênero feminino e 16, do masculino)
com idade inicial média de 11 anos e 5 meses. O tempo médio de tratamento foi de
22 semanas (5,5 meses). Todos os pacientes apresentavam os primeiros molares
completamente irrompidos e os segundos e terceiros não irrompidos e foram
divididos em 3 grupos de 10 pacientes cada um, de acordo com os dentes utilizados
como ancoragem anterior. O grupo 1 apresentava os primeiros e segundos molares
decíduos, o grupo 2 utilizou os primeiros pré-molares e segundos molares decíduos
e o grupo 3, apenas os pré-molares. Os resultados deste estudo demonstraram que
os molares decíduos e pré-molares poderiam ser utilizados como ancoragem do
aparelho Pendulum, entretanto, a quantidade de distalização foi maior, a inclinação
para distal menos pronunciada e menor efeito na unidade de ancoragem quando se
utilizou apenas o pré-molar como ancoragem. Desse modo, quando se utilizam os
pré-molares e molares decíduos como ancoragem, obtêm-se mais efeitos
indesejáveis, como maior inclinação dos molares para distal e maior protrusão dos
incisivos.
Recentemente, em 2006, SILVA FILHO et al., avaliaram cefalometricamente a
distalização unilateral de molares superiores obtida com o aparelho distalizador
Pendex com ação unilateral. Os molares superiores do lado direito foram
distalizados até a obtenção da relação de Classe I em 3 pacientes com má oclusão
Classe II, subdivisão direita. O desempenho clínico foi satisfatório. O efeito da
distalização restringiu-se aos dentes, não se estendendo às estruturas basais.
Houve uma menor vestibularização dos incisivos superiores como conseqüência da
distalização unilateral dos molares superiores, quando se estabelece comparação
com o efeito do Pendex de ação bilateral.
Revisão da Literatura
73
2.2.4 Presença dos segundos molares superiores
O movimento distal dos primeiros molares superiores torna-se facilitado
quando realizado antes da irrupção dos segundos molares superiores. Devido a
isso, a época favorável para distalizar os molares compreende o período da
dentadura mista. Indicam-se forças contínuas para a movimentação, já que essas
são mais rápidas do que as forças intermitentes. A quantidade de movimentação
obtida encontra-se na proporção aproximada de 1mm/mês, embora haja uma grande
variação individual. Vale salientar que esse deslocamento se dá mais pela inclinação
para distal da coroa do que pelo movimento de corpo do molar, pois essa inclinação
axial dos dentes ocorre com as coroas movendo-se mais distalmente do que as
raízes. Se os molares forem movimentados de corpo ao longo de um fio rígido, a
proporção dessa ação diminui para 0,5mm/mês. Isso sugere que um fator que influi
na proporção da distalização é o tipo de movimentação, sendo que o movimento
mais rápido ocorre quando o molar é inclinado para distal. Contudo, se os segundos
molares não se apresentarem irrompidos, a proporção aumenta para mais de
1mm/mês (GIANELLY 1998).
O estudo de GHOSH e NANDA, em 1996, verificou se o grau de erupção dos
segundos molares poderia influenciar a quantidade de distalização. A amostra foi
composta por 42 pacientes (26 do gênero feminino e 15, do masculino) que foram
tratados com o aparelho Pendulum para a distalização bilateral dos primeiros
molares superiores para corrigir a má oclusão de Classe II presente ao início do
tratamento. O período médio de tratamento foi de 6,21 meses. A média de
distalização dos primeiros molares foi de 3,37mm com uma inclinação de 8,36º para
distal. Os segundos molares distalizaram menos (2,27mm) e inclinaram mais para
distal (11,99º). Houve uma perda de ancoragem anterior significante, sendo que os
primeiros pré-molares mesializaram 2,55mm, inclinaram para mesial 1,29º e
extruíram 1,70mm. O grau de irrupção dos segundos molares apresentou um
mínimo efeito sobre a distalização dos primeiros molares.
No ano de 2004, KINZINGER et al., avaliaram a influência do estágio de
erupção dos segundos e terceiros molares na distalização dos molares superiores
por meio do aparelho Pendulum-K (parafuso transversal e alça horizontal por distal).
Os autores analisaram as telerradiografias de 36 pacientes que foram divididos em 3
grupos de acordo com o estágio de erupção dos molares permanentes. O grupo 1
Revisão da Literatura
74
(18 integrantes) possuía pacientes que apresentavam os germes dos segundo
molares ou em estágio inicial de irrupção. Composto por 15 pacientes, o grupo 2
com os segundos molares irrompidos e os terceiros em estágio de irrupção. O grupo
3, composto por 3 pacientes que realizaram a germectomia dos terceiros molares,
apresentavam os primeiros e segundos molares totalmente irrompidos. Nos
pacientes com segundos molares irrompidos, houve um maior grau de inclinação
para distal porque o germe do terceiro atuou como um fulcro. Quando o germe do
terceiro foi removido, houve um maior movimento de corpo dos molares para distal,
embora a distalização simultânea aumente o tempo de tratamento e,
conseqüentemente, promova uma maior perda de ancoragem. O grau de inclinação
dos molares para distal foi menor nos pacientes que apresentavam os segundos
molares irrompidos do que nos pacientes em que este dente ainda não havia
irrompido. Segundos os autores, o início do tratamento ortodôntico com Pendulum
deve ser feito antes da irrupção dos segundos molares. Entretanto, quando os
primeiros e segundos molares apresentarem-se irrompidos e necessitarem de uma
distalização simultânea, indica-se a remoção do germe do terceiro molar. Os
terceiros molares superiores irrompidos ou semi-irrompidos tendem a impedir a
distalização dos primeiros e segundos molares. Por esta razão, indicando-se,
quando possível, a extração desses dentes (GIANELLY 1998).
Considerando a importância do tratamento precoce com o objetivo de eliminar
os problemas esqueléticos e dentoalveolares e promover a harmonia do sistema
estomatognático antes da irrupção de todos os dentes permanentes, KINZINGER,
FRITZ e DIEDRICH, em 2003, desenvolveram uma pesquisa para avaliar a
eficiência do tratamento realizado com a combinação do aparelho Pendulum com
arco lingual fixo inferior em todos os pacientes que apresentavam deficiência ântero-
posterior e apinhamento ântero-inferior. Além disso, os autores verificaram se esse
tipo de tratamento poderia ser indicado como um tratamento interceptor na
dentadura mista ou era mais eficiente na dentadura permanente. A amostra foi
composta por 20 pacientes com relação esquelética de Classe I, deficiência de
comprimento de arco e apinhamento ântero-inferior. Dependendo do estágio de
erupção dentária, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1 – 10
pacientes na época de dentadura mista (tempo médio de tratamento de 22
semanas) e Grupo 2 – 10 pacientes com dentadura permanente (tempo médio de
tratamento de 20 semanas). Os resultados demonstraram que a quantidade de
Revisão da Literatura
75
distalização do molar superior e verticalização do inferior, assim como a protrusão
dos incisivos apresentavam-se diretamente correlacionados com a época de início
do tratamento. Os efeitos de distalização e inclinação do molar foram maiores na
dentadura mista a qual apresentou, também, menor grau de mesialização dos
incisivos. Este fenômeno poderia ser explicado pelo estágio de desenvolvimento dos
segundos molares permanentes. Se estivesse presente apenas o germe desse
dente, menor resistência ocorreria e funcionaria como um fulcro para a distalização
dos primeiros molares, havendo dessa maneira, uma maior inclinação para distal.
Na presença do dente já irrompido, na dentadura permanente, dar-se-ia uma maior
resistência e uma redução da inclinação para distal, proporcionando menor
distalização, mas maior movimentação dos incisivos para mesial. Assim, a proporção
da distalização do molar foi comparativamente maior na dentadura mista do que na
permanente (78,7% x 63,8%). Com o tratamento precoce, o tempo de tratamento
diminuiu porque os germes dos dentes permanentes irromperam mais para distal
quando havia espaço disponível, enquanto no tratamento realizado na dentadura
permanente, os dentes já se apresentavam irrompidos e precisavam ser
distalizados, o que promovia uma maior perda de ancoragem, e conseqüentemente
uma mecânica mais complicada com aumento do tempo de tratamento.
A movimentação distal dos molares é mais eficiente antes da erupção dos
segundos molares superiores, o que dá ênfase à época do início do tratamento, por
volta dos 12 anos de idade. Contudo, a erupção dos segundos molares não contra-
indica o uso do aparelho (KINZINGER, G., et al. 2000; MARTINS, J.C.R., et al.
2000).
2.2.5 Alterações após aparelho fixo
Devido à escassez de trabalhos na literatura que avaliavam os efeitos do
tratamento com aparelho Pendulum seguido de aparelhagem ortodôntica fixa,
ANGELIERI et al., em 2006, analisaram as telerradiografias iniciais, após a
distalização dos molares superiores, após o alinhamento e nivelamento dentários e
na finalização do tratamento ortodôntico fixo. A amostra foi composta por 22
pacientes (15 do gênero feminino e 7, do masculino) com idade inicial média de 14,5
anos. O tempo médio de distalização dos molares foi de 5,85 meses e o tempo total
de tratamento foi de 3,61 anos. Os resultados deste estudo demonstraram que o
Revisão da Literatura
76
aparelho Pendulum promoveu uma distalização dos molares superiores, com
inclinação para distal, protrusão do dentes anteriores e aumento da AFAI devido à
rotação no sentido horário da mandíbula. No período pós-distalização houve uma
mesialização dos primeiros molares (2,1mm) mesmo havendo realizado o reforço de
ancoragem (Botão de Nance e ancoragem extrabucal cervical com uso somente a
noite). Terminando o tratamento ortodôntico fixo, os incisivos, pré-molares e
primeiros molares apresentavam-se no mesmo posicionamento inicial, apesar de
todos os pacientes apresentaram relação molar de Classe I ao final do tratamento.
Dessa maneira, pode-se concluir que a mecânica empregada corrigiu a má oclusão
de Classe II devido às alterações dentoalveolares promovidas (não houve efeitos
esqueléticos significantes) e, secundariamente, ao crescimento mandibular para
anterior, constatado durante a utilização do aparelho ortodôntico fixo.
2.2.6 Comparação com outras formas de tratamento
Em 2003, TANER et al., realizaram o primeiro estudo comparativo do
aparelho Pendulum com o aparelho extrabucal cervical para verificar os seus efeitos
sobre os dentes superiores. A amostra foi composta por 26 pacientes, sendo que 13
(10 do gênero feminino e 3, do masculino) foram tratados com o aparelho Pendex e
13 (8 do gênero feminino e 5 do masculino) com aparelho extrabucal cervical.
Obtiveram-se as telerradiografias iniciais e após a distalização dos molares com
sobrecorreção. O tempo médio de tratamento foi de 11,38 meses para o grupo AEB
e 7,31, para o grupo Pendex. A distalização média dos primeiros molares superiores
foi 3,15mm para o grupo AEB e 3,81mm, para o Pendex e dos segundos molares,
de 2,27mm no AEB e 2,04mm, do Pendex. Com relação à inclinação para distal, os
dois grupos apresentaram valores semelhantes sem diferença significativa. Os
primeiros pré-molares sofreram uma mesialização de 0,73mm no grupo Pendex e
distalizaram 1,88 no grupo AEB. A inclinação para mesial dos primeiros pré-molares
e incisivos superiores aumentou significantemente no grupo Pendex. No sentido
vertical, os molares superiores mostraram-se estáveis com o uso do Pendex, mas
extruíram no grupo AEB. De acordo com os resultados os autores concluíram que
ambos os aparelhos foram efetivos na distalização dos molares superiores, porém
cada um apresentou uma limitação que deve ser levada em consideração no
momento da escolha do aparelho a ser utilizado no tratamento ortodôntico. O AEB
Revisão da Literatura
77
cervical dependia extremamente da cooperação do paciente e apresentou um maior
tempo de tratamento, já o Pendex apresentou perda de ancoragem com
mesialização dos pré-molares e vestibularização dos incisivos, que deverão ser
corrigidos com o tratamento ortodôntico fixo.
Em 2005, CHIU, MCNAMARA Jr e FRANCHI realizaram o primeiro estudo
que analisou as alterações promovidas por aparelhos distalizadores intrabucais fixos
após a terapia ortodôntica fixa. Os autores compararam os efeitos dentoalveolares e
esqueléticos entre o Pendulum e Distal Jet, ambos seguidos de tratamento
ortodôntico fixo. A amostra foi dividida em 2 grupos de 32 pacientes cada (19 do
gênero feminino e 13, do masculino). O grupo Distal Jet apresentou idade inicial
média de 12 anos e 3 meses, tempo médio de distalização de 10 meses e tempo
médio de tratamento ortodôntico fixo de 18 meses. O grupo Pendulum constituído de
pessoas com 12 anos e 6 meses, tempo médio de distalização de 7 meses e tempo
médio de terapia fixa de 24 meses. Analisaram-se as telerradiografias em 3 tempos,
na fase inicial, após a distalização e após a terapia ortodôntica fixa. Durante a
distalização dos molares superiores, o Pendulum promoveu uma maior distalização
do molar e menor perda de ancoragem anterior do que o Distal Jet, com diferença
estatisticamente significante. Ambos os aparelhos promoveram uma suave
inclinação do plano mandibular ao fim da terapia fixa (menos de 1º). Ao final do
tratamento, os primeiros molares superiores apresentavam-se 0,6mm para mesial de
sua posição inicial no grupo Distal Jet e 0,5mm para distal no Pendulum, embora a
correção da relação molar total tenha sido idêntica nos dois grupos analisados (3
mm) e ambos tenham sido efetivos na correção da relação molar. O uso simultâneo
do aparelho fixo ao Distal Jet diminuiu o tempo total de tratamento, mas promoveu
uma significante inclinação dos incisivos superiores e inferiores ao término do
tratamento. Ambos os aparelhos promoveram mínima alteração no perfil mole.
Em 2005, PINZAN-VERCELINO
desenvolveu um estudo com o propósito de
comparar os graus de eficiência do tratamento da má oclusão de Classe II, realizado
com o aparelho Pendulum e com extrações de dois pré-molares superiores. A
amostra constituiu-se dos modelos de gesso e das telerradiografias de 48 pacientes
com má oclusão de Classe II, divididos em dois grupos de acordo com o protocolo
de tratamento, sendo que ambos os grupos utilizaram o aparelho fixo. O grupo 1,
composto por 22 pacientes (7 do gênero masculino e 15 do feminino) foi tratado com
o aparelho Pendulum e o grupo 2, constituído de 26 pacientes (14 do gênero
Revisão da Literatura
78
masculino e 12 do feminino) tratado com extrações de dois pré-molares superiores.
Para a comparação entre os graus de eficiência, os resultados oclusais foram
avaliados em modelos de gesso por meio dos índices oclusais IPT e PAR, enquanto
que o tempo de tratamento de cada grupo foi calculado a partir das anotações
clínicas presentes nos prontuários. O grau de eficiência foi calculado pela
porcentagem de melhora oclusal, avaliada pelo IPT e PAR, dividida pelo tempo de
tratamento. Os resultados demonstraram que o grupo 2 apresentou um maior grau
de eficiência do que o grupo 1, com um tempo de tratamento significantemente
menor.
Recentemente, ANGELIERI et al., em 2008, publicou seu trabalho de
Doutorado (ANGELIERI, FERNANDA 2005), no qual comparou os efeitos
cefalométricos promovidos pelo aparelho extrabucal cervical e o aparelho Pendulum,
associados ao aparelho ortodôntico fixo. A amostra inicial foi dividia em 2 grupos. O
grupo 1 composto por 30 pacientes tratados por meio do aparelho extrabucal
cervical associado ao aparelho ortodôntico fixo por um período médio de 3,28 anos e
grupo 2, composto por 22 pacientes, tratados com o aparelho Pendulum seguido do
aparelho ortodôntico fixo por um tempo médio de 4,12 anos. Foram avaliadas
telerradiografias em norma lateral ao início e ao final do tratamento ortodôntico. Os
grupos Pendulum e AEB foram compatibilizados em relação à idade inicial, gênero
da amostra, severidade da má oclusão de Classe II, características cefalométricas
iniciais e índice de prioridade de tratamento (IPT) inicial e final. Apenas o tempo de
tratamento mostrou-se incompatível entre os grupos, havendo a necessidade da
anualização dos dados referentes ao grupo Pendulum. O grupo AEB apresentou
redirecionamento do crescimento maxilar, resultando na restrição do vetor de
crescimento maxilar para anterior e melhora da relação maxilomandibular. No grupo
Pendulum, verificaram-se somente efeitos dentoalveolares, ocorrendo, além disso,
um aumento da altura facial posterior no grupo AEB, em decorrência da maior
extrusão dos primeiros molares superiores. Por outro lado, esta maior extrusão dos
primeiros molares superiores não resultou em uma rotação mandibular horária.
Ambos os aparelhos corrigiram a má oclusão de Classe II de forma semelhante, com
a estabilização do complexo dentoalveolar superior, proporcionado pelos aparelhos
distalizadores, enquanto que o complexo dentoalveolar inferior avançou em direção
anterior, devido ao crescimento mandibular. Não houve diferença nas repercussões
de ambos os tratamentos no perfil facial tegumentar. O uso mais acentuado dos
Revisão da Literatura
79
elásticos de Classe II no grupo Pendulum resultou em uma maior inclinação para
vestibular/mesial dos incisivos e molares inferiores, o que pode vir a comprometer a
estabilidade do tratamento, havendo a necessidade de estudos futuros para sua
constatação.
BURKHARDT, MCNAMARA Jr e BACCETTI, em 2003, compararam os
efeitos do Pendulum e do Herbst após o tratamento com aparelho fixo e observaram
que ambos os aparelhos promoveram a correção da relação molar de Classe II,
sendo que o Herbst promoveu a correção devido a 50% de alterações esqueléticas e
o Pendulum corrigiu a má oclusão devido a uma pequena alteração esquelética e
maiores efeitos dentoalveolares.
Com o intuito de comparar, cefalometricamente, dois aparelhos para correção
da má oclusão de Classe II, divisão 1 de ação distinta, BRANDÃO, em 2006, avaliou
23 pacientes no grupo 1 tratados com o aparelho ortodôntico fixo conjuntamente ao
Aparelho de Protração Mandibular (APM). O grupo 2 foi composto por 22 pacientes
tratados com o Aparelho Distalizador Pendulum seguido de aparelho ortodôntico
fixo. Foram selecionados 23 pacientes com má oclusão não tratados para compor o
grupo 3, controle desta pesquisa. Nesse estudo, observou-se que, das 32 variáveis
analisadas, 17 apresentaram semelhança, ou seja, os grupos mostraram-se
compatíveis em relação a 53,13% das variáveis. O grupo 1 apresentou um grau de
protrusão mandibular e o comprimento mandibular (Co-Gn) semelhantes ao grupo 3
e, estatisticamente, maiores que o grupo 2. Os dois aparelhos promoveram a
redução da convexidade facial e a melhora da relação maxilomandibular. O
tratamento com o APM promoveu lingualização e retrusão dos incisivos superiores e
o tratamento com o Pendulum indicou uma significante distalização dos molares
superiores. Os incisivos inferiores nos dois aparelhos apresentaram uma significante
vestibularização e protrusão e o APM promoveu uma significante mesialização e
extrusão dos molares inferiores, além de uma significante retração do lábio superior
em relação aos grupos 2 e 3 e uma significante protrusão do lábio inferior em
relação ao grupo 3. Desse modo, observou-se que cada protocolo de tratamento
promoveu alterações esqueléticas e dentoalveolares distintas e estas alterações
devem ser levadas em consideração no momento do planejamento do tratamento a
ser realizado no paciente. Verificou-se que o tratamento com APM e terapia fixa
corrigiu a má oclusão de Classe II, divisão 1 por meio de alterações esqueléticas e
uma grande quantidade de alterações dentoalveolares. Já o aparelho Pendulum
Revisão da Literatura
80
também corrigiu a má oclusão, mas, principalmente, devido às alterações
dentoalveolares, conclui-se que ambos os aparelhos atuam principalmente pelas
maiores e significantes alterações dentoalveolares, do que pelas alterações
esqueléticas.
Com o objetivo de comparar 2 tipos de tratamento de má oclusão Classe II,
MOSSAZ, BYLOFF e KILIARIDIS, em 2007, selecionaram uma amostra constituída
de 60 crianças. Metade foi tratada com AEB combinado com aparelho fixo, e a outra,
com aparelho Pendulum seguido pelo aparelho fixo. No início do tratamento, a
média de idade foi 11 anos 7 meses para o grupo com AEB e 11 anos 6 meses para
o grupo Pendulum. A correção da Classe II com AEB produziu maiores efeitos em
comparação ao aparelho Pendulum. O ângulo SNA reduziu 1,3 ° no grupo com AEB,
e 0,3 ° no grupo com Pendulum. A convexidade facial também foi mais reduzida no
grupo com AEB (diferença 1,5°). Houve uma maior duração do tratamento no grupo
que utilizou o aparelho Pendulum.
2.2.7 Contenção após a distalização
A mesialização dos molares durante a terapia ortodôntica fixa que se segue à
fase de distalização foi observada por BURKHARDT et al., em 2003. Os autores
verificaram uma recidiva da distalização dos molares de 87% em relação à primeira
fase do tratamento (uso do Pendulum), embora a relação molar normal tenha sido
mantida e o trespasse horizontal, corrigido. De acordo com os autores, a
manutenção da relação molar e da correção do trespasse horizontal, mesmo com a
recidiva da distalização, pode ser explicada por um padrão de crescimento favorável
e compensações dentoalveolares.
Para estabilização dos molares distalizados, HILGERS, em 1992, propôs:
1) Instalação do aparelho ortodôntico fixo conjuntamente a um arco-utilidade
superior que contém os molares em suas posições utilizando os incisivos superiores
como ancoragem. Os pré-molares são retraídos com o uso de cadeias
elastoméricas.
2) Inserção de um Botão de Nance confeccionado durante a consulta de remoção do
aparelho Pendulum. De acordo com o autor, essa consiste na forma mais estável e
confiável de contenção dos molares superiores.
Revisão da Literatura
81
3) Instalação do aparelho ortodôntico fixo associado a um arco com ômega por
mesial ao primeiro molar superior. Recomendou ainda a associação de um Botão de
Nance.
4) Uso do AEB por poucos meses até a distalização completa dos pré-molares e
caninos. Embora requerida à colaboração do paciente, essa compreende um curto
período de tempo.
Posteriormente, RONDEAU, em 1995, revisando a literatura, sugeriu outros
meios de contenção. O aparelho Pendulum pode ser modificado em um aparelho de
contenção pelo corte da extensão da porção de resina acrílica ao primeiro pré-molar
e pela desativação das molas TMA. Outra forma compreende a combinação da
barra transpalatina ao Botão de Nance, proporcionando ancoragem adequada para
a retração dos pré-molares e caninos, ou mesmo a utilização do aparelho Rick-A-
Nator, que consiste em um Botão de Nance modificado, em que a região anterior de
acrílico constitui-se em um plano de mordida anterior, desocluindo os dentes
posteriores. É indicado nos casos nos quais há sobremordida profunda e os incisivos
apresentam-se lingualizados.
Mesmo após a aparelhagem fixa, os molares distalizados possuem alta
tendência de recidivar para mesial, particularmente se os segundos molares
estiverem presentes. Essa tendência foi documentada por ANDREASEN e
NAESSIG, em 1968, os autores notaram que 90% da distalização do molar,
produzida pelo AEB, foi perdida uma semana após a remoção do AEB, sem o uso
de qualquer tipo de contenção, portanto recomendaram, para a manutenção da
posição do molar, o uso de aparelhos de contenção, como, por exemplo, o AEB de
uso noturno.
A maioria dos trabalhos que avaliaram os efeitos do aparelho Pendulum,
recomendam a sobrecorreção dos molares em uma super Classe I devido à
tendência à recidiva, visto que se observa uma inclinação dos molares distalizados
(HILGERS 1992; GHOSH; NANDA 1996; BYLOFF; DARENDELILER 1997;
BYLOFF, et al. 1997; CHAQUES-ASENSI; KALRA 2001; URSI; ALMEIDA 2002;
BURKHARDT, et al. 2003; ANGELIERI, F., et al. 2006).
Revisão da Literatura
82
3
–
PROPOSIÇÃO
Proposição
85
3 PROPOSIÇÃO
Neste trabalho propõe-se analisar cefalometricamente e, por meio de modelo
de estudo, a estabilidade das alterações decorrentes do tratamento da má oclusão
de Classe II, corrigida com o aparelho Pendulum, seguido de aparelhagem
ortodôntica fixa, 5 anos pós-tratamento. Para comprovação dessa estabilidade foram
avaliadas as seguintes variáveis cefalométricas e índice oclusal:
3.1 Variáveis esqueléticas;
3.2 Variáveis dentárias;
3.3 Variáveis tegumentares;
3.4 Índice oclusal.
4
–
MATERIAL E MÉTODOS
Materiais e Métodos
89
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Utilizou-se uma amostra prospectiva de um grupo de jovens, em média 5
anos após a finalização do tratamento com o aparelho Pendulum seguido de
aparelho fixo, tratados por dois alunos do curso de pós-graduação, strictu sensu, a
qual se encontra em controle no arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade
de Odontologia de Bauru /USP.
Fazem parte dessa amostragem 20 pacientes, com idade inicial média de
14,02 (Tabela 1), de ambos os gêneros, sendo 14 do gênero feminino e 6, do
masculino, com um total de 60 telerradiografias e 60 modelos selecionados, obtidos
nas fases inicial (T1), final (T2) e controle do tratamento (T3).
Tabela 1 - Médias, desvios-padrão, valor mínimo e máximo das idades inicial
(T1), final (T2), controle (T3), tempo de tratamento (T1-T2) e tempo de controle (T2-
T3).
Fase /Período Idade Média
Idade Mínima
Idade Máxima
D. P.
Idade Inicial 14,02 11,18 17,02 1,62
Idade Final 18,38 15,12 21,86 1,84
Idade Controle 22,94 20,94 25,53 1,34
Tempo de Tratamento
4,40 3,12 6,71 0,77
Tempo de Controle 4,76 3,22 6,04 0,95
Considerando-se o tipo de má oclusão, 19 pacientes apresentavam, no início
do tratamento, Classe II, divisão 1 (Figura 1) e 1 paciente, Classe II, divisão 2. Em
relação à severidade da discrepância ântero-posterior, 13 pacientes eram
portadores de Classe II completa e 7, ½ Classe II de Andrews (MOYERS, et al.
1980). A relação molar foi corrigida por meio do uso do aparelho Pendulum, para
distalização dos molares superiores, seguindo-se de instalação do aparelho
ortodôntico fixo.
90
Figura 1 –
Aspecto extra e intrabucal de um
tratamento ortodôntico.
A amostra
consiste de
molares superiores
por meio do
aparel
ho fixo, pela mecânica Edgewise
pacientes foi
previamente estabelecida por F
ANGELIERI, em 2002. O
tempo médio de
anos.
Materiais e Métodos
Aspecto extra e intrabucal de um
a
paciente Classe II, divis
consiste de
pacientes que submeteram-
se à distalização dos
por meio do
aparelho Pendulum e o
tratamento finalizado com
ho fixo, pela mecânica Edgewise
. A metodologia
de tratamento destes
previamente estabelecida por F
UZIY, em 2001,
e posteriormente
tempo médio de
avaliação em lon
go prazo foi de
paciente Classe II, divis
ão 1, antes do
se à distalização dos
tratamento finalizado com
de tratamento destes
e posteriormente
por
go prazo foi de
4,76
Materiais e Métodos
91
4.2 Métodos
4.2.1 Tratamento Ortodôntico
Os pacientes receberam como mecanismos distalizadores dos molares
superiores o aparelho Pendulum de HILGERS (1992) e posteriormente, foi instalado
um aparelho fixo para complementação do tratamento ortodôntico. A confecção do
aparelho Pendulum se deu de acordo com FUZIY, em 2001, e envolveu duas fases,
uma laboratorial e outra, clínica.
O aparelho Pendulum determina um sistema de força distalizadora de 250
gramas por lado, aplicada sobre os molares superiores com forças recíprocas
correspondentes, atuando sobre os pré-molares, caninos e incisivos (Figura 2). Sua
utilização durou um período médio de 5,85 ± 1,82 meses até a obtenção de uma
relação molar normal com aproximadamente 2 mm de sobrecorreção.
Figura 2 - Aparelho Pendulum após distalização dos molares superiores
(ANGELIERI, FERNANDA 2002).
No mesmo dia da remoção do aparelho Pendulum, foi posicionado um Botão
de Nance com a finalidade de conter a tendência à recidiva dos molares
distalizados, sendo que, no período decorrido da remoção e instalação, utilizou-se,
como contenção, um botão de resina acrílica confeccionado individualmente na
própria cavidade bucal do paciente. O aparelho construído em laboratório foi
Materiais e Métodos
92
adaptado, do fio que emerge do botão de acrílico, no lado palatino ao tubo lingual
dos primeiros molares superiores, anteriormente utilizado para inserção das molas
distalizadoras do aparelho Pendulum.
Além disso, adicionou-se um aparelho extrabucal (AEB), tração cervical
(KHG), com intensidade de 400 a 500 gramas de força da cada lado, somente para
uso noturno, de maneira a cooperar na manutenção do espaço obtido na
distalização e proporcionar a verticalização das raízes dos primeiros molares
distalizados (CARANO; TESTA; SICILIANI 1996; PIERINGER, et al. 1997;
HAYDAR; UNER 2000; CHAQUES-ASENSI; KALRA 2001; MANDURINO;
BALDUCCI 2001).
Após trinta dias, seguiu-se a montagem do aparelho ortodôntico fixo com
ranhura 0,022”x 0,028”, iniciando-se a seqüência convencional de fios para
alinhamento e nivelamento até o fio retangular 0,019”x 0,025”, para a realização da
retração dos pré-molares e caninos superiores um a um, quando esta não ocorreu
espontaneamente devido à ação das fibras transeptais.
Durante a retração ântero-superior, removeu-se o botão palatino de Nance, e,
além do reforço de ancoragem representado pelo aparelho extrabucal de uso
noturno, utilizaram-se elásticos de Classe II, de ¼ de polegada, para uso de 12 a
20h/dia. Fechados os espaços, procedeu-se à finalização e intercuspidação dos
casos. O tempo médio de tratamento foi de 4,00 ± 0,77 anos. Após a remoção do
aparelho ortodôntico fixo, instalou-se a placa de Hawley superior e o 3x3 inferior
para a contenção (Figura 3).
Figura 3 –
Aspecto extra e intrabucal d
tratamento com o aparelho Pendulum seguido do aparelho fixo
Realizou-
se o controle do tratamento em média 5 anos após a término do
mesmo, sendo a
média d
avaliação clínica dos pacientes, procedeu
intrabucal (Figura 4)
e a documentação completou
complementares de modelos de estudo
em norma lateral.
Materiais e Métodos
Aspecto extra e intrabucal d
a paciente apresentada
na Figura 1
tratamento com o aparelho Pendulum seguido do aparelho fixo
.
se o controle do tratamento em média 5 anos após a término do
média d
a amostra avaliada de 4,76 ± 0,95
anos
avaliação clínica dos pacientes, procedeu
-
se a tomada de fotografias
e a documentação completou
-
se a partir dos exames
complementares de modelos de estudo
,
radiografias panorâmicas e telerradiog
93
na Figura 1
, após o
se o controle do tratamento em média 5 anos após a término do
anos
(Tabela 1). Após
se a tomada de fotografias
extra e
se a partir dos exames
radiografias panorâmicas e telerradiog
rafias
94
Figura 4 –
Aspecto extra e intrabucal d
após 5 anos.
4.2.2 Método Radiográfico
Para a realização do presente estudo,
em norma la
teral de cada paciente, consideradas nos três tempos, T1 (
(final) e T3 (controle)
. Estas
pacientes permanecessem
durante a tomada radiográfica,
e os dentes em oclusão habi
telerradiografias
seguiram as normas utilizadas no centro
Faculdade de Odontologia
de Bauru /USP, onde a maioria
normas dos demais centros de documentação da cidade de Bauru
Materiais e Métodos
Aspecto extra e intrabucal d
a paciente apresentada nas
Para a realização do presente estudo,
empregaram-se três
telerradiografias
teral de cada paciente, consideradas nos três tempos, T1 (
. Estas
foram obtidas a partir da solicita
ção de
durante a tomada radiográfica,
com os lábios relaxados
e os dentes em oclusão habi
tual. A revelação e o processamento das
seguiram as normas utilizadas no centro
de Radiologia da
de Bauru /USP, onde a maioria
foi obtida
, assim como as
normas dos demais centros de documentação da cidade de Bauru
/SP.
Figuras 1 e 3,
telerradiografias
teral de cada paciente, consideradas nos três tempos, T1 (
inicial), T2
ção de
que os
com os lábios relaxados
tual. A revelação e o processamento das
de Radiologia da
, assim como as
/SP.
Materiais e Métodos
95
Consideraram-se as correções das magnificações das telerradiografias
obtidas em diferentes aparelhos, as quais variaram entre 6 a 9,8%, sendo realizadas
pelo programa Dentofacial Planner
2
.
4.2.3 Traçado Cefalométrico
Para o traçado cefalométrico e a medição de cada telerradiografia foi utilizada
uma folha de papel acetato Ultraphan de 0,07mm de espessura, recortada no
tamanho 17,5 X 17,5cm, fixada na telerradiografia. Manualmente, com a utilização
de uma lapiseira de 0,5mm e sobre um negatoscópio, em sala escura, foram
realizados o traçado anatômico, a demarcação dos pontos cefalométricos e dos
pontos de referência para a digitalização dessas delineações. Esses traçados
cefalométricos, após serem conferidos pelo examinador foram digitalizados em uma
mesa específica para esse fim - Numonics
1
acoplada a um computador e ao
programa Dentofacial Planner
2
.
4.2.3.1 Desenho Anatômico
O desenho anatômico (Figura 5) apresenta, no seu limite externo e
superficial, o contorno das linhas radiopacas das seguintes estruturas: contorno do
perfil tegumentar; base anterior do crânio, média e posterior; contorno sela túrcica;
perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; limite póstero-inferior da
cavidade órbitária; fissura pterigomaxilar; meato acústico externo; clivo do osso
occiptal; maxila: da espinha nasal posterior, estende-se pelo assoalho da fossa
nasal, limita-se anteriormente na espinha nasal anterior, e inclui o perfil alveolar
anterior e o palato duro; mandíbula: contorno da cortical externa da sínfise, borda
inferior do corpo, borda posterior do ramo ascendente e a cabeça da mandíbula;
1
Numonics Accugrid XNT modelo A30DF.L - Montgomerryville
2
Dentofacial Planner Versão 7.02 Software Inc - Toronto,Ontario, Canada.
Materiais e Métodos
96
incisivo central superior e inferior; primeiro pré-molar superior; segundo pré-molar
superior e inferior; primeiro molar permanente superior e inferior e segundo molar
permanente superior. Para todas as estruturas bilaterais, traçou-se a média.
Figura 5 - Desenho anatômico da telerradiografia em norma lateral.
4.2.3.2 Pontos de referência, linhas e planos
Os pontos de referência anatômicos (Figura 6) foram demarcados seguindo
as especificações de MCNAMARA (1984), JACOBSON (1975) e RICKETTS (1975).
1. S (sela túrcica): ponto central da sela túrcica;
2. N (násio): ponto anterior da sutura frontonasal, intersecção da sutura internasal
com a sutura frontonasal;
3. Or (orbitário): a média dos pontos inferiores das margens inferiores das órbitas;
4. Ar (articular): ponto localizado na intersecção do contorno posterior do côndilo
mandibular com o limite inferior da base do crânio;
Materiais e Métodos
97
5. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior do palato duro; intersecção da
parte anterior-superior da maxila com o assoalho da fossa nasal;
6. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal;
7. Ponto A (subespinhal): ponto profundo da concavidade anterior da maxila, entre a
espinha nasal anterior e o próstio;
8. Ponto B (supramentoniano): o ponto profundo da concavidade da sínfise
mentoniana;
9. Pog (pogônio): o ponto anterior do contorno do mento ósseo;
10. Gn (gnátio): o ponto inferior e anterior do contorno do mento ósseo, determinado
pela bissetriz entre as linhas NPog e o plano mandibular (GoMe);
11. Me (mentoniano): o ponto inferior da sínfise mentoniana;
12. Go (gônio): o ponto determinado pela intersecção da bissetriz do ângulo
formado entre as tangentes às bordas posterior e inferior da mandíbula;
13. Po (pório anatômico): o ponto superior do meato acústico externo;
14. Co (condílio): o ponto posterior e superior do côndilo mandibular;
15. PTM (fissura pterigomaxilar): ponto mais posterior e superior da fissura
pterigomaxilar;
16. BIS (borda incisal superior): ponto mais inferior do incisivo central superior;
17. AIS (ápice radicular do incisivo central superior): ponto do ápice radicular do
incisivo central superior;
18. BII (borda incisal inferior): ponto mais superior da borda incisal do incisivo
central inferior;
19. AII (ápice radicular do incisivo central inferior): ponto mais inferior localizado no
ápice do incisivo central inferior;
20. C4 (centro da coroa do primeiro pré-molar superior): ponto médio da linha que
une a maior convexidade mesial e distal do primeiro pré-molar superior; (BYLOFF;
DARENDELILER 1997; BYLOFF, et al. 1997; CHAQUES-ASENSI; KALRA 2001;
GHOSH; NANDA 1996; NGANTUNG; NANDA; BOWMAN 2001)
21. A4S (ápice primeiro pré-molar superior): ponto mais superior do ápice radicular
do primeiro pré-molar superior, perpendicular a C4PM;
22. C6S (centro da coroa do primeiro molar superior): ponto médio da linha que une
a maior convexidade mesial e distal do primeiro molar superior; (BYLOFF;
DARENDELILER 1997; BYLOFF, et al. 1997; CHAQUES-ASENSI; KALRA 2001;
GHOSH; NANDA 1996; NGANTUNG, et al. 2001)
Materiais e Métodos
98
23. A6S (ápice do primeiro molar superior): ponto mais superior do ápice radicular
do primeiro molar superior, perpendicular a C6M;
24. C6I (centro da coroa do primeiro molar inferior): ponto médio da linha que une a
maior convexidade mesial e distal do primeiro molar inferior;
25. C7M (centro da coroa do segundo molar superior): ponto médio da linha que une
a maior convexidade mesial e distal do segundo molar superior;
26. A7S (ápice do segundo molar superior): ponto mais superior do ápice radicular
do segundo molar superior, perpendicular a C7M;
27. COPM (contato oclusal pré-molar): ponto médio da superfície de intercuspidação
dos segundos pré-molares;
28. COM (contato oclusal molar): ponto médio da superfície de intercuspidação dos
primeiros molares;
29. Ls (lábio superior): ponto na região anterior do lábio superior;
30. Li (lábio inferior): ponto localizado na região anterior do lábio inferior;
31. Pog’ (pogônio mole): ponto anterior no contorno do mento mole;
32. Pr (pronasal): ponto anterior do nariz;
33. Cn (Columela nasal): ponto inferior da borda inferior do nariz e
34. Sn (subnasal): ponto em que a columela intersecta-se com o lábio superior no
plano médio sagital.
Materiais e Métodos
99
Figura 6 - Pontos de referência.
As linhas e planos (Figura 7) foram divididos em horizontais e verticais:
- Horizontais
A. Linha SN: linha que passa pelos pontos S e N;
B. FH (plano horizontal de Frankfurt): plano que une os pontos Po e Or;
C. PP (plano palatino): do ponto ENA ao ENP;
D. POF (plano oclusal funcional): plano formado pelos pontos COPM e COM;
E. GoGn (plano mandibular): plano formado pelos pontos Go ao Gn;
F. GoMe (plano mandibular): plano formado pelos pontos Go ao Me;
- Verticais
G. Linha NA: une o ponto N ao ponto A;
H. Linha NB: une o ponto N ao ponto B;
I. Longo eixo do incisivo superior: linha que passa pelo ápice e pelo ponto mais
incisal do incisivo central superior;
Materiais e Métodos
100
J. Longo eixo do incisivo inferior: linha que passa pelo ápice radicular do incisivo
central inferior e pelo ponto mais incisal do incisivo central inferior;
K. Longo eixo do primeiro molar superior: perpendicular à linha que une a maior
conexidade mesial e distal do primeiro molar superior, passando pelo ponto do
centro da coroa;
L. Longo eixo do primeiro pré-molar superior: perpendicular à linha que une a maior
conexidade mesial e distal do primeiro pré-molar superior, passando pelo ponto do
centro da coroa;
M. Longo eixo do segundo molar superior: perpendicular à linha que une a maior
convexidade mesial e distal do primeiro molar superior, passando pelo ponto do
centro da coroa;
N. Linha Nperp: linha perpendicular ao plano de Frankfurt, passando pelo ponto N;
O. Linha APog: formada entre os pontos A e Pog;
P. Linha vertical pterigóide (PTV): linha tangente ao ponto PTM e perpendicular ao
plano horizontal de Frankfurt;
Q. Linha que passa pelos pontos Cn até o ponto Sn;
R. Linha que se estende do ponto Sn até o ponto Ls;
S. Linha E: linha que une os pontos Pr e Pog’.
Materiais e Métodos
101
Figura 7 – Linhas e planos.
4.2.3.3 Grandezas Cefalométricas
As grandezas cefalométricas foram divididas em esqueléticas, dentárias e
tegumentares.
4.2.3.3.1 Esqueléticas (Figura 8)
Componente maxilar
1- SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA. Determina a posição ântero-posterior
da maxila em relação à base do crânio;
Materiais e Métodos
102
2- Co-A: distância entre os pontos condílio e A. Representa o comprimento efetivo
da maxila;
3- A-Nperp: distância entre o ponto A e a linha násio perpendicular. Define a posição
sagital da maxila.
Componente mandibular
4. SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB. Determina a posição ântero-posterior
da mandíbula em relação à base do crânio;
5. Co-Gn: distância entre os pontos condílio e gnátio. Define o comprimento efetivo
mandibular;
6. Go-Gn: distância entre os pontos gônio e gnátio. Avalia o comprimento do corpo
mandibular;
7. Co-Go: distância entre os pontos condílio e gônio. Representa a altura do ramo
mandibular;
8. Pog-Nperp: distância entre o ponto Pog e a linha násio perpendicular. Define a
posição sagital da mandíbula.
Relação entre maxila e mandíbula
9. ANB: ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de discrepância sagital
entre a maxila e mandíbula;
10. Wits: distância entre as projeções perpendiculares dos pontos A e B sobre o
plano oclusal funcional (POF). Define o relacionamento sagital entre a maxila e
mandíbula;
Padrão de Crescimento
11. FMA: ângulo formado pelos planos horizontal de Frankfurt e mandibular (GoMe).
Define basicamente a orientação do padrão de crescimento facial;
12. SN.GoGn: ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular GoGn. Utilizando-
se de pontos cefalométricos diferentes, define, também, a orientação do padrão de
crescimento facial;
13. SN.PP: ângulo formado pela linha SN e o plano palatino. Indica as alterações
rotacionais do plano palatino em relação à base do crânio, decorrência do
tratamento ortodôntico;
14. AFAI: distância entre os pontos espinha nasal anterior e mentoniano. Indica a
altura do terço inferior da face.
Materiais e Métodos
103
Figura 8 – Grandezas cefalométricas esqueléticas.
4.2.3.3.2 Dentárias
Componente dentoalveolar superior (Figura 9)
1- IS.NA: ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha NA. Define
o grau de inclinação do incisivo central em relação à maxila e ao násio;
2- IS-NA: distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior
e a linha NA. Relaciona a posição sagital do incisivo superior à maxila e ao násio;
3- IS.PP: ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central superior com o plano
palatino. Representa uma inclinação vestibular ou lingual do incisivo central
superior;
Materiais e Métodos
104
4- IS-PP: distância entre a borda incisal do incisivo central superior e o plano
palatino. Demonstram se os incisivos sofreram intrusão ou extrusão;
5- IS-PTV: distância do incisivo superior à linha vertical pterigóide. Define a posição
ântero-posterior do incisivo superior. Valores finais menores que os iniciais indicam
uma retrusão do incisivo e valores finais maiores, uma protrusão;
6- MS.PP: ângulo formado pelo longo eixo do primeiro molar superior com o plano
palatino. Indica se houve inclinação para mesial ou distal do primeiro molar superior;
7- MS-PP: distância entre o centro da coroa do primeiro molar superior e o plano
palatino. Define se houve intrusão ou extrusão do primeiro molar superior;
8- MS-PTV: distância do centro da coroa do primeiro molar superior à linha vertical
pterigóide. Demonstra a posição ântero-posterior do primeiro molar superior;
9- C4.PP: ângulo formado pelo longo eixo do primeiro pré-molar superior com o
plano palatino;
10- C4-PP: distância linear entre o centro da coroa do primeiro pré-molar superior e
o plano palatino;
11- C4-PTV: distância do centro da coroa do primeiro pré-molar superior à linha
vertical pterigóide. Indica a posição anteroposterior do primeiro pré-molar;
12-C7M. PP: ângulo formado pelo longo eixo do segundo molar superior com o
plano palatino;
13- C7M- PP: distância linear entre o centro da coroa do segundo molar superior e o
plano palatino;
14-C7M-PTV: distância do centro da coroa do segundo molar superior à linha
vertical pterigóide. Indica a posição anteroposterior do segundo molar;
Componente dentoalveolar inferior (Figura 9)
15- II.NB: ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB. Relaciona a
inclinação desse dente com a mandíbula e o násio;
16- II-NB: distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central inferior e
a linha NB. Relaciona a posição sagital do incisivo inferior em relação à mandíbula e
ao násio;
17- IMPA: ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano mandibular
(GoMe). Indica a inclinação desse dente em relação à mandíbula;
18- II-GoMe: distância entre a borda incisal do incisivo central inferior e o plano
mandibular. Demonstra o grau de intrusão ou extrusão do incisivo inferior;
Materiais e Métodos
1
05
19- II-PTV: distância da borda do incisivo inferior à linha vertical pterigóide. Define a
posição ântero-posterior do incisivo inferior;
20- MI-GoMe: distância entre o centro da coroa do primeiro molar inferior e o plano
mandibular. Demonstra o grau de intrusão ou extrusão do primeiro molar inferior;
21- MI-PTV: distância do centro da coroa do primeiro molar inferior à linha vertical
pterigóide. Indica a posição ântero-posterior do primeiro molar inferior.
Figura 9 – Componente dentoalveolar superior e inferior.
Relações dentárias (Figura 10)
1- Trespasse horizontal - TH (mm): distância da borda incisal do incisivo inferior à
borda incisal do incisivo superior, medida paralelamente ao plano de Frankfurt;
2- Trespasse vertical - TV (mm): distância da borda incisal do incisivo inferior à
borda incisal do incisivo superior, medida perpendicularmente ao plano de Frankfurt;
Materiais e Métodos
106
3- Relação molar - Rel. molar (mm): distância da superfície mesial do primeiro molar
superior à superfície mesial do primeiro molar inferior, medida paralelamente ao
plano de Frankfurt. Seu aumento indica uma maior mesialização do molar inferior
em relação ao superior.
Figura 10 – Relações dentárias.
4.2.3.3.3 Tegumentares (Figura 11)
1- Ângulo nasolabial (ANL): formado pelas linhas subnasal - columela e subnasal -
lábio superior. O valor deste ângulo representa a presença de uma protrusão ou
retrusão dentoalveolar;
2- Lábio superior à linha E (Ls-E): distância entre o lábio superior à linha formada
pelo pogônio e pronasal;
Materiais e Métodos
107
3- Lábio inferior à linha E (Li-E): distância entre o lábio inferior à linha formada pelo
pogônio e pronasal;
4- Lábio superior-APog (Ls-APog): distância entre o lábio superior à linha formada
pelos pontos A e Pog;
5- Lábio inferior-Apog (Li-APog): distância entre o lábio inferior à linha formada pelos
pontos A e Pog.
Figura 11 – Grandezas cefalométricas tegumentares.
4.2.4 Modelo de Estudo
Os modelos haviam sido previamente recortados e polidos segundo a técnica
preconizada por ALMEIDA et al., (1993). Todas as medidas realizadas foram
obtidas a partir da utilização de um paquímetro digital da marca Mitutoyo
3
. A
avaliação quantitativa das relações oclusais intra e interarcos, observadas nos
3
Mitutoyo Sul Americana Ltda. Modelo/código 500- 143B, São Paulo, Brasil.
108
modelos de gesso, realizou-
se
controle.
4.2.4.1
Cálculo do índice PAR
O índice PAR é calculado a partir de 11 componentes. São eles: segmento
superior direito, segmento ântero
inferior direito, segmento ântero
posterior direita, oclusão posterior esquerda, trespasse horizontal, trespasse vertical
e linha média.
Segmentos Posteriores e Ant
Os arcos dentários são divididos em 3 segmentos: posterior esquerdo,
posterior direito e anterior. Os escores são computados para o arco superior e
inferior.
A área de abrangência dos segmentos posteriores vai do ponto d
anatômico mesial do
s primeiros molares permanentes até o ponto de contato
anatômico distal dos caninos
anatômico mesial do canino de um lado até o ponto de contato anatômico mesial do
lado oposto (Figura 12).
Figura 12 – Div
isão dos segmentos posteriores e anterior.
As características oclusais avaliadas são apinhamento, espaçamento e
dentes impactados. As medidas são tomadas pela menor distância entre os pontos
de contato de dentes adjace
Materiais e Métodos
se
por meio
do índice PAR nas fases inicial
Cálculo do índice PAR
O índice PAR é calculado a partir de 11 componentes. São eles: segmento
superior direito, segmento ântero
-su
perior, segmento superior esquerdo, segmento
inferior direito, segmento ântero
-
inferior, segmento inferior esquerdo, oclusão
posterior direita, oclusão posterior esquerda, trespasse horizontal, trespasse vertical
Segmentos Posteriores e Ant
erior
Os arcos dentários são divididos em 3 segmentos: posterior esquerdo,
posterior direito e anterior. Os escores são computados para o arco superior e
A área de abrangência dos segmentos posteriores vai do ponto d
s primeiros molares permanentes até o ponto de contato
anatômico distal dos caninos
, e, o segmento anterior,
do ponto de contato
anatômico mesial do canino de um lado até o ponto de contato anatômico mesial do
isão dos segmentos posteriores e anterior.
As características oclusais avaliadas são apinhamento, espaçamento e
dentes impactados. As medidas são tomadas pela menor distância entre os pontos
de contato de dentes adjace
ntes, paralela ao plano oclusal e os
deslocamentos
do índice PAR nas fases inicial
, final e
O índice PAR é calculado a partir de 11 componentes. São eles: segmento
perior, segmento superior esquerdo, segmento
inferior, segmento inferior esquerdo, oclusão
posterior direita, oclusão posterior esquerda, trespasse horizontal, trespasse vertical
Os arcos dentários são divididos em 3 segmentos: posterior esquerdo,
posterior direito e anterior. Os escores são computados para o arco superior e
A área de abrangência dos segmentos posteriores vai do ponto d
e contato
s primeiros molares permanentes até o ponto de contato
do ponto de contato
anatômico mesial do canino de um lado até o ponto de contato anatômico mesial do
As características oclusais avaliadas são apinhamento, espaçamento e
dentes impactados. As medidas são tomadas pela menor distância entre os pontos
deslocamentos
Materiais e Métodos
109
entre os primeiros, segundos e terceiros molares não são computados, por serem
extremamente variáveis. Considera-se um dente impactado quando o espaço para
este dente é menor ou igual a 4 mm. Caninos impactados são computados no
segmento anterior. Os escores dados para os deslocamentos encontram-se na
Tabela 2.
Oclusão Posterior
Analisam-se separadamente os lados direito e esquerdo, nos 3 planos do
espaço,e escores são dados às discrepâncias ântero-posterior, vertical e transversa,
de acordo com a Tabela 2. Em seguida, estes escores são somados e o valor final
multiplicado por 2. Este componente se estende do canino até o último molar
irrompido, seja ele o primeiro, segundo ou terceiro.
Trespasse Horizontal
São registrados os trespasses horizontais positivos e negativos, tomando-se
como referência a face mais proeminente de qualquer incisivo. Este componente se
estende do incisivo lateral esquerdo ao incisivo lateral direito. O valor medido é
transformado em escore e multiplicado por 5, de acordo com a Tabela 2. Durante
essa medição, a régua ou instrumento utilizado, no caso, o paquímetro digital, deve
manter-se paralelo ao plano oclusal e radial à linha do arco dentário.
Trespasse Vertical
O trespasse vertical é registrado em relação à proporção da coroa dos
incisivos inferiores o que se encontra recoberto pelos incisivos superiores, tomando-
se como referência o dente com maior sobreposição. Em casos de mordida aberta
avalia-se em milímetros o grau de sua severidade. O escore é fornecido pela Tabela
1 e multiplicado por 3.
Linha Média
Registra-se a discrepância da linha média superior em relação aos incisivos
centrais inferiores, sendo que o grau de desvio determina o escore multiplicado por
3 (Tabela 2).
Materiais e Métodos
110
Tabela 2 – Critérios de aplicação dos escores para os componentes do índice
PAR (RICHMOND, et al. 1992a).
Relações Oclusais
Grau de Discrepância
Escore
Peso
OCLUSÃO POSTERIOR
Relação ântero-posterior
Boa intercuspidação – Classe I, II ou III
0
2
Relação ântero-posterior
Menor que a metade da largura de um pré-molar
1
Relação ântero-posterior
Metade da largura de um pré-molar
2
Vertical
Nenhuma discrepância
0
2
Vertical
Mord. aberta post. de pelo menos 2 dentes e maior que
2mm
1
Transversal
Ausência de mordida cruzada
0
2
Transversal
Tendência à mordida cruzada
1
Transversal
Apenas um dente em mordida cruzada
2
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada
3
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada vestibular
4
TRESPASSE HORIZONTAL
Positivo
0 – 3 mm
0
5
Positivo
3,1 – 5 mm
1
Positivo
5,1 – 7 mm
2
Positivo
7,1 – 9 mm
3
Positivo
Maior do que 9 mm
4
Negativo
Nenhuma discrepância
0
5
Negativo
Um ou mais dentes topo-a-topo
1
Negativo
Um único dente em mordida cruzada
2
Negativo
Dois dentes em mordida cruzada
3
Negativo
Mais de dois dentes em mordida cruzada
4
TRRESPASSE VERTICAL
Negativo
Não apresenta mordida aberta
0
3
Negativo
Mordida aberta menor ou igual a 1mm
1
Negativo
Mordida aberta de 1,1 a 2 mm
2
Negativo
Mordida aberta de 2,1 a 3 mm
3
Negativo
Mordida aberta maior ou igual a 4 mm
4
Positivo
Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisivo inferior
0
3
Positivo
Maior do que 1/3 e menor do que 2/3 da coroa
1
Positivo
Maior do que 2/3 da coroa do incisivo inferior
2
Positivo
Maior ou igual ao comprimento da coroa do inc. inf.
3
DESLOC
APINHAMENTO
ESPAÇAMENTO
IMPACÇÃO
0 a 1 mm de deslocamento
0
1
1,1 a 2 mm de deslocamento
1
2,1 a 4 mm de deslocamento
2
4,1 a 8 mm de deslocamento
3
Maior do que 8 mm de deslocamento
4
Dente impactado
5
LINHA MÉDIA
Coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisivo
0
3
Desviada de ¼ à ½ da largura da coroa do incisivo inferior
1
Desviada mais da ½ da largura da coroa do incisivo
inferior
2
Antes de se realizar o somatório dos escores dos onze componentes deste
índice, foram atribuídos pesos a cada um destes componentes conforme a proposta
norte-americana vigente (DEGUZMAN, et al. 1995) (Tabela 3). Um valor de índice
PAR igual a 0 (zero) significa oclusão e alinhamento perfeitos ao passo que valores
elevados deste índice indicam a presença de severas discrepâncias em uma má
Materiais e Métodos
111
oclusão. Quanto maior o valor numérico deste índice maior o desvio da oclusão
analisada em relação à normalidade.
Tabela 3 – Pesos atribuídos aos diversos componentes do índice PAR segundo o
sistema norte-americano (DEGUZMAN, et al. 1995).
Componentes do índice PAR Pesos
Trespasse horizontal x 5,0
Trespasse vertical x 3,0
Linha média dentária x 3,0
Oclusão na região posterior x 2,0
Segmento ântero-superior x 1,0
Segmento ântero-inferior x 0,0
Utilizando-se os critérios descritos no texto e os valores de escores
especificados, calculou-se o índice PAR a partir do somatório total dos resultados
parciais de seus componentes para cada um dos 60 modelos.
A fim de avaliar a melhora decorrente do tratamento ortodôntico, calculou-se
a diferença entre os valores inicial e final do PAR. A partir desta medida obteve-se,
também, o porcentual de melhora expresso pelo índice PAR (BIRKELAND, et al.
1997; RICHMOND, et al. 1992a; RICHMOND, et al. 1992b). Esse porcentual é um
valor representativo da quantidade de melhora em relação à severidade inicial da
má oclusão (% eficiência PAR = (PAR1-PAR2)/PAR1 X 100.
Para avaliar a recidiva decorrente do período de contenção, calculou-se a
diferença entre a melhora decorrente do tratamento ortodôntico e a recidiva do
respectivo período, obteve-se o porcentual de estabilidade expresso pelo índice
PAR. O porcentual de estabilidade é um valor representativo da quantidade de
recidiva em relação à melhora decorrente do tratamento ortodôntico (% estabilidade
PAR = (PAR2-PAR3)/(PAR1-PAR2) X 100.
Materiais e Métodos
112
4.2.4.2 Índice de eficiência do tratamento
Como a eficiência do tratamento encontra-se relacionada à obtenção dos
melhores resultados em um menor tempo despendido, o grau de eficiência foi
avaliado a partir de um índice definido pela razão entre o porcentual de melhora
(%PAR) e o tempo de tratamento em meses
(BARROS 2004), sendo expresso pela
seguinte equação: Eficiência PAR = %PAR/Tempo Tratamento. Pode-se verificar
que o porcentual de melhora apresenta uma relação direta com o índice de
eficiência, enquanto que o tempo de tratamento mantém uma relação inversa com
este índice. Desta forma, o valor do índice de eficiência aumenta à medida que
porcentuais de melhora maiores se associam a tempos de tratamento menores.
4.2.4.3 Índice de estabilidade do tratamento
Como a recidiva do tratamento encontra-se relacionada, também, à
estabilidade em um período de tempo despendido, o grau de estabilidade foi
avaliado a partir de um índice definido pela razão entre o porcentual de estabilidade
(%PAR) e o tempo de controle em anos, sendo expresso pela seguinte equação:
Estabilidade PAR = %PAR/Tempo Controle. Pode-se verificar que o porcentual de
estabilidade apresenta uma relação direta com o índice de estabilidade.
4.2.5 Análise Estatística
4.2.5.1 Erro do método
O erro intra-examinador foi avaliado realizando-se novas medidas das
variáveis estudadas de 30% da amostra selecionados aleatoriamente com intervalo
de tempo de 01 mês, obtendo-se, assim, duas medidas para as mesmas variáveis,
embora em tempos diferentes. Para análise do erro casual, utilizou-se a fórmula
proposta por DAHLBERG (1940), (Se²=Σd²/2n), aplicada para estimar a ordem de
grandeza dos erros casuais. Onde Se² é o erro variável e d é a diferença entre as
duas determinações da mesma variável e n é o número das duas medidas. O erro
sistemático se manifesta quando o examinador altera, inconscientemente, a técnica
Materiais e Métodos
113
de mensuração com o passar do tempo. Para avaliação deste erro, foi realizado o
teste t pareado sobre as medidas das variáveis (HOUSTON 1983).
4.2.5.2 Estatística
Os valores obtidos para as variáveis estudadas foram dispostos em quadros
do programa Excel
4
e encaminhados para a análise estatística, para se avaliarem as
alterações decorrentes das fases inicial, final e controle.
Empregou-se a estatística descritiva (média, desvio padrão, e número) para a
idade inicial, para o período de tratamento (T1-T2) e período de controle (T2-T3), e
o teste t pareado entre as variáveis nas fases inicial e final (T1-T2), caracterizando a
correção do tratamento, e, entre as fases final e controle (T2-T3), caracterizando as
alterações durante o período controle. Para comparar as medidas, utilizou-se a
análise de variância a um critério – ANOVA, e na obtenção de um resultado
estatisticamente significante, foi realizado o teste de Tukey.
Os pesos aplicados aos componentes do índice PAR foram removidos e a
análise de regressão linear múltipla foi aplicada aos diversos componentes do índice
PAR considerando os valores do PAR nas fases inicial, final e controle (sem pesos)
como variáveis dependentes. Sendo assim, foi possível avaliar a influência de cada
um dos componentes sobre o valor total deste índice no início, final e controle do
tratamento.Todos os testes foram realizados com o programa Statistica for
Windows
5
, adotando-se um nível de significância de 5%.
4
Microsoft Office 2007- Windows XP
5
Statistica for Windows Release 6.0 – Copyright Stat Soft, Inc. 2001.
5
–
RESULTADOS
Resultados
117
5 RESULTADOS
Os resultados deste trabalho estão apresentados sob a forma de tabelas. As
variáveis foram estatisticamente significantes para p<0,05.
5.1 Análise da normalidade das variáveis
Foi realizada a análise da normalidade das variáveis, pelo teste estatístico
Kolmogorov-Smirnov, que é premissa para utilizar a análise de variância. As
variáveis apresentaram distribuição normal segundo o teste de Kolmogorov-
Smirnov, assim sendo, não foi rejeitada a hipótese nula de normalidade das
variáveis.
5.2 Resultados do erro intra-examinador
Os valores referentes aos erros casuais e sistemáticos intra-examinador
foram descritos na Tabela 4, por meio da aplicação do teste t pareado e da fórmula
de DAHLBERG, aplicada a todas as variáveis estudadas.
5.3 Resultados das variáveis cefalométricas
A Tabela 5 retrata o resultado das alterações promovidas durante o período
de tratamento para as variáveis cefalométricas através do teste t pareado aplicado
no período de tratamento (T2-T1).
A Tabela 6 retrata o resultado das alterações após o tratamento para as
variáveis cefalométricas através do teste t pareado aplicado no período de controle
(T3-T2).
As médias e os desvios-padrão das variáveis cefalométricas avaliadas nos
três tempos (T1,T2 e T3), juntamente com os resultados do teste ANOVA a um
critério de seleção para cada variável e o teste de Tukey, quando necessário,
encontram-se na Tabela 7.
Resultados
118
5.4 Resultados das variáveis de modelos
A Tabela 8 apresenta os resultados das médias e desvios-padrão para as
variáveis inicial, final e controle do índice PAR, juntamente com os resultados do
teste ANOVA a um critério de seleção, para cada variável analisada e o teste de
Tukey, quando necessário.
A Tabela 9 retrata o resultado do teste t pareado quanto às alterações do
índice PAR durante o período de tratamento (PAR inicial – PAR final), porcentual de
melhora do índice PAR (% PAR) e grau de eficiência (Eficiência PAR).
A Tabela 10 retrata o resultado do teste t pareado para as alterações do
índice PAR aplicado durante o período controle (PAR final – PAR pós-contenção),
porcentual de estabilidade do índice PAR (% PAR) e índice de estabilidade do
tratamento (Estabilidade PAR).
Na tabela 11 apresentam-se os resultados da análise de regressão linear
múltipla para avaliar qual componente do índice PAR possui maior influência no
valor total na fase de controle.
Resultados
119
Tabela 4.1 – Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG
aplicados às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais, Componente
maxilar, mandibular, relação entre maxila e mandíbula e padrão de crescimento.
Variáveis
1ª MEDIÇÃO 2ª MEDIÇÃO
p DAHLBERG
Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA 82,31 3,76 82,82 3,59 0,095 0,233
CO-A 87,59 3,76 88,11 4,01 0,242 1,021
A-Nperp -0,26 2,69 0,43 3,50 0,232 1,312
Componente Mandibular
SNB 78,19 3,63 78,53 3,39 0,206 0,153
CO-Gn 112,34 4,94 113,13 4,38 0,138 1,307
Go-Gn 73,81 3,47 72,85 3,38 0,058 0,319
Co-Go 55,26 4,11 57,12 3,76 0,018
*
1,405
Pog-Nperp -5,55 3,95 -4,31 4,89 0,299 3,043
Relação entre a Maxila e a Mandíbula
ANB 4,11 1,76 4,29 1,52 0,438 0,250
Wits 2,59 2,43 2,58 2,65 0,971 0,260
Padrão de Crescimento
FMA 24,66 5,51 23,56 5,29 0,117 1,735
SN.GoGn 29,56 6,92 28,84 6,87 0,089 0,463
SN.PP 6,16 4,52 5,90 4,04 0,509 0,225
AFAI 65,48 5,75 65,47 5,70 0,963 0,376
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
120
Tabela 4.2 – Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG
aplicados às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais, Componente
dentoalveolar superior.
Variáveis
1ª MEDIÇÃO 2ª MEDIÇÃO
p DAHLBERG
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Superior
IS.NA 21,86 5,69 23,40 2,57 0,465 0,587
IS-NA 3,34 2,28 3,31 2,88 0,957 0,241
IS.PP 110,32 5,03 112,15 2,41 0,354 0,344
IS-PP 28,11 2,79 28,02 2,55 0,666 0,246
IS-PTV 54,14 3,78 55,02 4,92 0,265 1,555
MS.PP 104,13 4,06 100,87 2,42 0,498 1,057
MS-PP 19,65 2,45 19,36 2,35 0,088 0,220
MS-PTV 22,56 3,26 22,69 3,73 0,823 1,304
C4.PP 86,87 3,41 88,60 3,97 0,082 2,136
C4-PP 21,71 2,93 21,91 2,67 0,339 0,270
C4-PTV 37,37 3,34 37,81 3,64 0,491 1,465
C7M.PP 72,32 5,38 73,04 5,38 0,499 1,768
C7M-PP 16,61 2,40 16,33 2,39 0,118 0,082
C7M-PTV 12,95 3,43 13,34 3,36 0,479 1,404
Resultados
121
Tabela 4.3 – Resultado do teste t pareado e da fórmula de DAHLBERG
aplicados às variáveis para estimar os erros sistemáticos e casuais, Componente
dentoalveolar inferior, relação dentária, componente tegumentar e índice PAR.
Variáveis
1ª MEDIÇÃO 2ª MEDIÇÃO
p DAHLBERG
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Inferior
II.NB 29,95 5,31 32,35 13,11 0,329 1,137
II-NB 4,93 2,58 4,98 2,70 0,706 0,123
II.PTV 50,34 3,98 50,84 4,41 0,403 1,516
IMPA 99,69 5,63 102,59 13,75 0,247 0,874
II-GoMe 39,29 2,99 40,37 4,28 0,256 0,434
MI-GoMe 30,22 2,27 30,78 2,35 0,040
*
0,270
MI-PTV 20,77 3,89 21,71 3,71 0,211 1,575
Relação Dentária
TH 3,80 1,01 3,67 1,23 0,400 0,050
TV 2,70 2,04 2,51 2,08 0,276 0,285
Rel. molar 1,05 1,73 0,57 1,43 0,016
*
0,260
Componente Tegumentar
ANL 105,54 16,19 102,10 13,05 0,246 0,413
Ls-E -3,13 2,21 -3,48 2,10 0,054 0,216
Li-E -1,29 2,88 -0,91 2,76 0,220 0,314
Ls-APog 18,27 2,13 18,02 2,28 0,361 0,188
Li-APog 15,95 2,85 16,94 2,77 0,829 0,131
Índice PAR
PAR 12,00 6,95 11,20 6,04 0,237 0,707
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
122
Tabela 5.1 – Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente maxilar,
mandibular, relação entre maxila e mandíbula e padrão de crescimento.
Variáveis
T1 T2
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA
82,99 3,24 82,71 3,59 0,499
CO-A 85,96 4,62 87,92 4,57 0,011
*
A-Nperp 0,51 2,76 0,45 3,33 0,900
Componente Mandibular
SNB
78,30 3,26 78,57 3,49 0,399
CO-Gn 108,90 4,29 113,14 5,37 0,014
*
Go-Gn 72,06 4,03 73,72 3,83 0,019
*
Co-Go
52,66 3,32 55,81 4,68 0,001
*
Pog-Nperp -5,49 4,26 -4,25 4,76 0,218
Relação entre a Maxila e a Mandíbula
ANB
4,70 1,31 4,14 2,39 0,217
Wits 3,10 2,38 2,27 2,62 0,182
Padrão de Crescimento
FMA
25,33 5,03 24,65 5,48 0,282
SN.GoGn 30,26 6,64 29,76 7,04 0,336
SN.PP 6,27 4,12 5,76 4,45 0,071
AFAI 63,33 4,16 66,39 5,40 0,001
*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
123
Tabela 5.2 – Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente
dentoalveolar superior.
Variáveis
T1 T2
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Superior
IS.NA
21,92 7,59 22,99 7,53 0,595
IS-NA 3,14 2,19 3,43 2,94 0,622
IS.PP 111,19 6,33 111,45 7,24 0,898
IS-PP 27,03 2,55 28,35 3,17 0,005
*
IS-PTV 53,82 2,83 55,36 4,04 0,081
MS.PP 74,15 5,53 73,53 5,65 0,334
MS-PP 17,97 2,62 20,08 2,11 0,001
*
MS-PTV 21,82 2,50 22,93 3,42 0,167
C4.PP 86,92 4,21 84,76 4,82 0,057
C4-PP 20,22 2,51 22,12 2,80 0,001
*
C4-PTV 36,92 2,51 37,87 3,19 0,187
C7M.PP 59,15 42,51 70,54 7,96 0,276
C7M-PP 14,04 3,89 16,91 2,34 0,001
*
C7M-PTV 12,48 3,19 13,42 3,09 0,273
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
124
Tabela 5.3 – Resultado das alterações promovidas durante o período de
tratamento para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente
dentoalveolar inferior, relação dentária e componente tegumentar.
Variáveis
T1 T2
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Inferior
II.NB
27,96 5,29 34,16 6,14 0,001
*
II-NB 4,41 2,39 5,75 2,49 0,001
*
II-PTV 49,16 2,94 52,12 4,05 0,003
*
IMPA 96,76 4,99 103,16 7,89 0,001
*
II-GoMe 39,12 2,30 39,24 3,01 0,733
MI-GoMe 28,82 1,70 30,57 2,41 0,001
*
MI-PTV 18,95 2,54 22,48 3,70 0,001
*
Relação Dentária
TH
4,67 1,21 3,24 1,02 0,001
*
TV 3,95 1,61 1,67 0,92 0,001
*
Rel. molar 2,24 1,24 -0,30 0,85 0,001
*
Componente Tegumentar
ANL 102,57 10,25 103,99 11,62 0,465
Ls-E -0,48 2,72 -1,27 3,10 0,001
*
Li-E -1,93 1,80 -3,66 2,03 0,048
*
Ls-APog 18,43 2,03 17,88 1,80 0,182
Li-APog 15,96 2,61 15,91 3,27 0,927
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
125
Tabela 6.1 – Resultado das alterações durante o período de controle
para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente maxilar,
mandibular, relação entre maxila e mandíbula e padrão de crescimento.
Variáveis
T2 T3
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA 82,71 3,59 83,56 4,24 0,070
CO-A 87,92 4,57 88,28 4,20 0,307
A-Nperp 0,45 3,33 0,77 2,90 0,486
Componente Mandibular
SNB 78,57 3,49 79,29 4,26 0,180
CO-Gn 113,14 5,37 113,38 6,07 0,649
Go-Gn 73,72 3,83 73,85 4,34 0,775
Co-Go 55,81 4,68 56,00 4,97 0,739
Pog-Nperp -4,25 4,76 -3,86 4,61 0,547
Relação entre a Maxila e a Mandíbula
ANB 4,14 2,39 4,28 2,38 0,544
Wits 2,27 2,62 2,16 2,60 0,797
Padrão de Crescimento
FMA 24,65 5,48 23,92 5,68 0,077
SN.GoGn 29,76 7,04 29,02 7,47 0,076
SN.PP 5,76 4,45 5,33 4,08 0,196
AFAI 66,39 5,40 66,83 6,28 0,357
Resultados
126
Tabela 6.2 – Resultado das alterações durante o período de controle
para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente dentoalveolar
superior.
Variáveis
T2 T3
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Superior
IS.NA 22,99 7,53 23,30 6,44 0,765
IS-NA 3,43 2,94 3,55 2,38 0,724
IS.PP 111,45 7,24 112,16 5,70 0,474
IS-PP 28,35 3,17 28,63 3,81 0,277
IS-PTV 55,36 4,04 55,60 4,03 0,525
MS.PP 73,53 5,65 77,80 6,15 0,001
*
MS-PP 20,08 2,11 20,38 2,38 0,296
MS-PTV 22,93 3,42 23,47 3,47 0,108
C4.PP 84,76 4,82 85,15 6,64 0,739
C4-PP 22,12 2,80 22,51 3,01 0,265
C4-PTV 37,87 3,19 38,12 3,59 0,502
C7M.PP 70,54 7,96 71,72 8,47 0,437
C7M-PP 16,91 2,34 17,47 2,40 0,142
C7M-PTV 13,42 3,09 14,01 3,40 0,098
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
127
Tabela 6.3 – Resultado das alterações durante o período de controle
para as variáveis cefalométricas – teste t pareado, Componente dentoalveolar
inferior, relação dentária e componente tegumentar.
Variáveis
T2 T3
p
Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Inferior
II.NB 34,16 6,14 33,65 4,94 0,583
II-NB 5,75 2,49 5,94 2,30 0,357
II-PTV 52,12 4,05 52,27 3,90 0,666
IMPA 103,16 7,89 103,53 5,74 0,946
II-GoMe 39,24 3,01 39,60 3,02 0,118
MI-GoMe 30,57 2,41 31,20 2,87 0,057
MI-PTV 22,48 3,70 22,95 3,83 0,101
Relação Dentária
TH 3,24 1,02 3,34 0,75 0,614
TV 1,67 0,92 1,82 1,53 0,638
Rel. molar -0,30 0,85 -0,14 0,76 0,263
Componente Tegumentar
ANL 103,99 11,62 104,65 15,23 0,810
Ls-E -1,27 3,10 -1,67 3,16 0,002
*
Li-E -3,66 2,03 -4,26 2,06 0,327
Ls-APog 17,88 1,80 17,24 1,58 0,041
*
Li-APog 15,91 3,27 15,55 2,53 0,511
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
128
Tabela 7.1 – Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando as variáveis
cefalométricas, Componente maxilar, mandibular, relação entre maxila e mandíbula
e padrão de crescimento.
Variáveis
T1 T2 T3
p
Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA 82,99
A
3,24 82,71
A
3,59 83,56
A
4,24 0,146
CO-A 85,96
A
4,62 87,92
B
4,57 88,28
B
4,20 0,001
*
A-Nperp 0,51
A
2,76 0,45
A
3,33 0,77
A
2,90 0,775
Componente Mandibular
SNB 78,30
A
3,26 78,57
AB
3,49 79,29
B
4,26 0,032
*
CO-Gn 108,90
A
4,29 113,14
B
5,37 113,38
B
6,07 0,001
*
Go-Gn 72,06
A
4,03 73,72
B
3,83 73,85
B
4,34 0,016
*
Co-Go 52,66
A
3,32 55,81
B
4,68 56,00
B
4,97 0,001
*
Pog-Nperp -5,49
A
4,26 -4,25
A
4,76 -3,86
A
4,61 0,178
Relação entre a Maxila e a Mandíbula
ANB 4,70
A
1,31 4,14
A
2,39 4,28
A
2,38 0,298
Wits 3,10
A
2,38 2,27
A
2,62 2,16
A
2,60 0,133
Padrão de Crescimento
FMA 25,33
A
5,03 24,65
A
5,48 23,92
A
5,68 0,051
SN.GoGn 30,26
A
6,64 29,76
A
7,04 29,02
A
7,47 0,062
SN.PP 6,27
A
4,12 5,76
AB
4,45 5,33
B
4,08 0,033
*
AFAI 63,33
A
4,16 66,39
B
5,40 66,83
B
6,28 0,001
*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Valores com mesma letra na mesma linha não diferem estatisticamente pelo teste de
Tukey (P<0,05).
Resultados
129
Tabela 7.2 – Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando as variáveis
cefalométricas, Componente dentoalveolar superior.
Variáveis
T1 T2 T3
p
Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Superior
IS.NA 21,92
A
7,59 22,99
A
7,53 23,30
A
6,44 0,655
IS-NA 3,14
A
2,19 3,43
A
2,94 3,55
A
2,38 0,672
IS.PP 111,19
A
6,33 111,45
A
7,24 112,16
A
5,70 0,815
IS-PP 27,03
A
2,55 28,35
B
3,17 28,63
B
3,81 0,001
*
IS-PTV 53,82
A
2,83 55,36
AB
4,04 55,60
B
4,03 0,022
*
MS.PP 74,15
AB
5,53 73,53
A
5,65 77,80
B
6,15 0,007
*
MS-PP 17,97
A
2,62 20,08
B
2,11 20,38
B
2,38 0,001
*
MS-PTV 21,82
A
2,50 22,93
A
3,42 23,47
A
3,47 0,053
C4.PP 86,92
A
4,21 84,76
A
4,82 85,15
A
6,64 0,157
C4-PP 20,22
A
2,51 22,12
B
2,80 22,51
B
3,01 0,001
*
C4-PTV 36,92
A
2,51 37,87
A
3,19 38,12
A
3,59 0,217
C7M.PP 59,15
A
42,51 70,54
A
7,96 71,72
A
8,47 0,175
C7M-PP 14,04
A
3,89 16,91
B
2,34 17,47
B
2,40 0,001
*
C7M-PTV 12,48
A
3,19 13,42
A
3,09 14,01
A
3,40 0,102
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Valores com mesma letra na mesma linha não diferem estatisticamente pelo teste de
Tukey (P<0,05).
Resultados
130
Tabela 7.3 – Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando as variáveis
cefalométricas, Componente dentoalveolar inferior, relação dentária e componente
tegumentar.
Variáveis
T1 T2 T3
p
Média D.P. Média D.P. Média D.P.
Componente Dentoalveolar Inferior
II.NB 27,96
A
5,29 34,16
B
6,14 33,65
B
4,94 0,001
*
II-NB 4,41
A
2,39 5,75
B
2,49 5,94
B
2,30 0,001
*
II-PTV 49,16
A
2,94 52,12
B
4,05 52,27
B
3,90 0,001
*
IMPA 96,76
A
4,99 103,16
B
7,89 103,53
B
5,74 0,001
*
II-GoMe 39,12
A
2,30 39,24
A
3,01 39,60
A
3,02 0,349
MI-GoMe 28,82
A
1,70 30,57
B
2,41 31,20
C
2,8 0,001
*
MI-PTV 18,95
A
2,54 22,48
B
3,70 22,95
B
3,83 0,001
*
Relação Dentária
TH 4,67
A
1,21 3,24
B
1,02 3,34
B
0,75 0,001
*
TV 3,95
A
1,61 1,67
B
0,92 1,82
B
1,53 0,001
*
Rel. molar
2,24
A
1,24 -0,30
B
0,85 -0,14
B
0,76 0,001
*
Componente Tegumentar
ANL 102,57
A
10,25 103,99
A
11,62 104,65
A
15,23 0,723
Ls-E -0,48
A
2,72 -1,27
B
3,10 -1,67
C
3,16 0,001
*
Li-E -1,93
A
1,80 -3,66
AB
2,03 -4,26
B
2,06 0,005
*
Ls-APog 18,43
A
2,03 17,88
AB
1,80 17,24
B
1,58 0,011
*
Li-APog 15,96
A
2,61 15,91
A
3,27 15,55
A
2,53 0,675
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Valores com mesma letra na mesma linha não diferem estatisticamente pelo teste de
Tukey (P<0,05).
Resultados
131
Tabela 8 – Avaliação das alterações promovidas pelo tratamento e sua
estabilidade – Análise de Variância e teste de Tukey, considerando as variáveis de
modelos.
Variável
PAR Inicial PAR Final PAR Controle
p
Média D.P. Média D.P. Média D.P.
PAR 23,45
A
6,51 6,10
B
4,00 8,75
B
5,91 0,000
*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Valores com mesma letra na mesma linha não diferem estatisticamente pelo teste de
Tukey (P<0,05).
Tabela 9 – Resultado das alterações do índice PAR durante o período de
tratamento.
Variáveis Média D.P.
PAR Inicial-PAR Final 17,35 5,91
% eficiência PAR 73,89% 17,76
Eficiência PAR 1,46%/meses 0,47
% eficiência PAR = (PAR1-PAR2)/PAR1 X 100
Eficiência PAR = %PAR/Tempo Tratamento
Tabela 10 – Resultado das alterações do índice PAR durante o período de
controle.
Variáveis Média D.P.
PAR Final-PAR Controle -2,65 4,33
% estabilidade PAR -17,19% 35,19
Estabilidade PAR -3,49%/ano 9,49
% estabilidade PAR = (PAR2-PAR3)/(PAR1-PAR2) X 100
Estabilidade PAR = %PAR/Tempo Controle
Resultados
132
Tabela 11 – Resultados da análise de regressão linear múltipla considerando o valor
do índice PAR controle como variável dependente.
Variáveis B Ep.B Beta p-level R2 ajusted p
Oclusão Posterior
0.99
0.07
0.75
0,000*
0.94 <0,000*
Sobremordida
0.99
0.16
0.36
0,000*
Sobressaliência
1.22
0.19
0.36
0,000*
Ântero-Posterior
0.91
0.18
0.29
0,000*
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05).
6
–
DISCUSSÃO
Discussão
135
6 DISCUSSÃO
Para facilitar o entendimento dos resultados e interpretá-los considerando as
variáveis envolvidas neste estudo, torna-se de fundamental importância o
esclarecimento sobre a amostra utilizada, metodologia empregada, sua precisão e
os resultados obtidos.
6.1 A amostra utilizada
A seleção da amostra foi realizada com o intuito de avaliar a estabilidade
do tratamento realizado com o aparelho Pendulum seguido do aparelho fixo. Para
tanto, apenas pacientes portadores de má oclusão de Classe II submetidos a este
protocolo de tratamento foram considerados. Portanto, um dos critérios básicos da
seleção da amostra foi os pacientes apresentarem inicialmente má oclusão de
Classe II de Angle, com relação molar de pelo menos meia Classe II (WHEELER, et
al. 2002). Quanto à divisão da Classe II (PANCHERZ, et al. 1997), havia 19
pacientes portadores de Classe II, divisão 1 e apenas 1, portador de Classe II,
divisão 2, apesar de, devido ao tamanho da amostra, este paciente não tem
influenciado ou prejudicado a interpretação dos resultados.
A qualidade da finalização, não serviu como critério de exclusão nem
inclusão. Sendo previamente demonstrado que a qualidade de finalização não está
relacionada aos resultados em longo prazo dos tratamentos ortodônticos, ou seja,
uma finalização excelente não garante estabilidade (NETT; HUANG 2005;
ORMISTON, et al. 2005; FREITAS, K.M., et al. 2007).
A respeito dos terceiros molares, alguns pacientes realizaram extrações dos
mesmos durante o período de controle, e outros não o possuíam ao início do
tratamento. Os terceiros molares superiores irrompidos ou semi-irrompidos tendem a
impedir a distalização dos primeiros e segundos molares durante o tratamento. Por
esta razão, quando possível, indica-se a extração dos mesmos (GIANELLY 1998;
KINZINGER, G.S., et al. 2004). Quando o germe do terceiro é removido, há um
maior movimento de corpo dos molares para distal. A presença dos terceiros
molares é considerada por RICHARDSON (1989), uma interferência na estabilidade,
e o estudo realizado pelo autor suporta a evidência de que o apinhamento inferior é
Discussão
136
causado pela pressão distal ao arco. Este apinhamento, porém, pode ocorrer
mesmo quando se observa a ausência do respectivo dente (ADES, et al. 1990).
Uma amostra de 20 pacientes foi selecionada a partir de um total de 25
provenientes dos registros de arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, tratada por dois alunos do curso de pós-graduação strictu
sensu. Além disso, ressalta-se que, a despeito dos esforços empregados para se
obterem os registros completos de todos os pacientes tratados na Disciplina, alguns
deles não possuíam uma documentação ortodôntica condizente com as
necessidades específicas deste estudo.
Selecionaram-se apenas os casos que atenderam ás exigências do projeto,
apresentando documentação ortodôntica completa, radiografias nítidas e modelos
de estudo inicial, final e, pelo menos, 5 anos após o tratamento. Foram excluídos os
casos em que as radiografias, com pouco contraste, dificultavam a visualização das
estruturas anatômicas e os modelos de estudo danificados.
A representatividade de uma amostra é importante para que os dados
coletados sejam extrapolados para a população. Entretanto, o correto
dimensionamento da amostra é uma tarefa complexa (VALLADARES-NETO;
DOMINGUES; CAPELLOZZA-FILHO 2000) e, muitas vezes, independe da boa
vontade do pesquisador.
Evidentemente, amostras compostas por grandes números de pacientes são
preferíveis, apesar de vários fatores influenciarem no tamanho das mesmas. Com o
tempo, o número de pacientes de toda amostra tende invariavelmente a diminuir,
seja por desistência do tratamento, mudança de cidade, falta de colaboração ou até
mesmo pela recusa de o paciente realizar a documentação necessária,
especialmente com relação aos controles após o tratamento (BONDEMARK, et al.
2007). Desse modo, os estudos longitudinais, apesar de grande importância no
contexto científico, apresentam algumas limitações quanto ao tamanho da amostra.
O número de pacientes utilizado pode ser considerado suficiente para conferir
confiabilidade aos resultados, levando-se em consideração que outros trabalhos
semelhantes empregaram amostras de tamanho compatível com o presente estudo
(PANCHERZ 1977; LEHMAN; ROMULI; BAKKER 1988; MILLS; MCCULLOCH 2000;
JANSON, G., et al. 2004). Ressalta-se que a amostra encontra-se dentro dos limites
preconizados por Houston, em 1983, o qual relata que, para a validade de qualquer
Discussão
137
estudo longitudinal, a amostra deve apresentar, no mínimo, 15 componentes.
Portanto, a amostra utilizada neste estudo deve ser considerada satisfatória.
O período de controle de 5 anos após o tratamento é favorável para a
observação da estabilidade, segundo a metodologia utilizada para a realização da
revisão sistemática que versa sobre a estabilidade em longo prazo e satisfação do
paciente, BONDEMARK et al., em 2007, utilizaram como principal critério para
seleção dos estudos o período de observação maior que 5 anos. E AL YAMI,
KUIJPERS-JAGTMAN e VAN’T HOF, em 1999, afirmam que cerca de metade da
recidiva total ocorre logo nos primeiros dois anos após o término do tratamento, com
uma boa estabilidade da maior parte de suas características no período além de 5
anos após o tratamento.
Sabe-se que as alterações normais promovidas pelo crescimento podem ser
confundidas com as do pós-tratamento em longo prazo. A comparação longitudinal
entre os jovens que apresentam má oclusão de Classe II e os que apresentam
oclusão normal tem sido o objetivo de várias pesquisas. Desse modo, nota-se que
as principais diferenças são estabelecidas em estágios mais precoces do
desenvolvimento, durante a pré-adolescência. BUSCHANG et al., em 1988,
observaram que a taxa de crescimento da mandíbula na má oclusão de Classe II,
divisão 1, era menor em comparação à oclusão normal (de 0,2mm/ano menor para o
gênero feminino e 0,4mm/ano, para o masculino) dos 6 aos 10 anos. Porém, a partir
dos 10 anos de idade, a velocidade de crescimento para a oclusão normal e a má
oclusão de Classe II, divisão 1, não apresentou diferença estatisticamente
significante. Essas conclusões também são corroboradas por BISHARA et al., em
1998.
A obtenção de um grupo controle de pacientes com má oclusão de Classe II,
divisão 1, não submetido a tratamento, é extremamente difícil (PANCHERZ;
FACKEL 1990; DERMAUT, et al. 1992). Uma das razões para tamanha dificuldade é
a necessidade de tratamento ortodôntico que a maioria destes pacientes apresenta,
uma vez que esse tipo de má oclusão envolve problemas estéticos e funcionais.
Além disso, as razões éticas, muito discutidas atualmente, tornam-se ainda mais
difíceis à coletânea longitudinal desses dados, já que os pacientes seriam
examinados apenas com o propósito de pesquisa (DERMAUT, et al. 1992)
O pico de crescimento pubescente ocorre por volta dos 12 anos para as
meninas, e por volta dos 14 anos, para os meninos. A média de idade inicial, neste
Discussão
138
estudo, foi de 14,02, finalizando-se o tratamento aos 18,38. O principal objetivo do
trabalho foi a análise da estabilidade após 5 anos de término do tratamento quando
os pacientes apresentavam a idade média de 22,94 anos. Ressalta-se, portanto, que
a terapia foi realizada após o surto de crescimento pubescente, e a avaliação da
estabilidade ocorreu quando o mesmo já estava em fase de crescimento
decrescente. Por conseguinte, a utilização de uma amostra para grupo controle não
tratada nesta pesquisa não satisfaz os critérios necessários para a sua avaliação.
Os pacientes envolvidos neste estudo, em sua grande maioria, utilizaram o
aparelho extrabucal por aproximadamente 14h/dia durante todo o tratamento
corretivo o que, provavelmente, contribuiu para a estabilidade encontrada. Após
esse tratamento, os pacientes usaram a placa de Hawley por aproximadamente 1
ano e o 3X3 até o momento do controle pós-tratamento (5 anos).
6.2 Metodologia
O emprego de radiografias e modelos de estudo como meio de avaliação do
paciente reúne a maior quantidade de informações relacionadas á estabilidade do
tratamento ortodôntico (HAN, et al. 1991). Segundo ACKERMAN e PROFFIT, em
1997, há uma pobre associação entre as características oclusais e a morfologia
obtida nas telerradiografias
Ao se utilizarem às telerradiografias como material de investigação científica,
depara-se com vantagens e desvantagens como quando da utilização de qualquer
material. Contudo, as telerradiografias são vantajosas por permitirem a avaliação
das características esqueléticas, alteração do perfil facial, padrão de crescimento
craniofacial entre outras informações relevantes que não são possíveis de ser
obtidas pela análise de modelos ou clínica (EL-MANGOURY 1979; PAE, et al. 2001)
As telerradiografias que apresentavam qualidade inadequada, por terem sido
tomadas sem supervisão ou devido ao processamento ou armazenamento
insatisfatórios por um longo período de tempo, foram excluídas da amostra, uma vez
que este fator poderia aumentar a chance de ocorrência de erros durante os
traçados (EL-MANGOURY 1979). Desta forma, este estudo valeu-se apenas as
telerradiografias que apresentavam qualidade satisfatória para serem traçadas com
precisão.
Discussão
139
O traçado cefalométrico confeccionado manualmente em sala escurecida foi
conferido por um examinador antes da demarcação dos pontos a ser utilizados para
a sua digitalização (SADOWSKY, et al. 1994; ORMISTON, et al. 2005). A medição
digital das grandezas cefalométricas aperfeiçoou este trabalho, uma vez que,
permitiu trabalhar-se com um maior número de dados em um menor período de
tempo, além de diminuir a probabilidade de ocorrerem erros durante a obtenção dos
valores (BAUMRIND; FRANTZ 1971).
Para a realização deste estudo, utilizou-se o programa Dentofacial Planner, o
qual é amplamente empregado e apresenta grande confiabilidade, pois realiza as
medições com precisão de décimos de milímetros ou de graus, o que seria inviável
de se obter com a medição manual (PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON 1992;
BISHARA, et al. 1995). Além disso, permite que se realize a correção dos valores de
magnificação das telerradiografias, possibilitando que as tomadas em diferentes
aparelhos de raios X possam ser precisamente comparadas (HOUSTON 1983).
Quando necessários, os traçados das telerradiografias de um mesmo
paciente foram realizados em seqüência para minimizar a imprecisão na
determinação das estruturas anatômicas, pois se estabeleceu a comparação de
imagens de difícil visualização em uma das radiografias com as demais (HOUSTON
1983).
Considerando os índices oclusais, o índice PAR foi selecionado dentre outros
existentes na literatura pela comprovada validade em representar quantitativamente
uma determinada condição oclusal, pela confiabilidade e reprodutibilidade dos
resultados obtidos, por ter sido preconizado e largamente utilizado com o propósito
de avaliar os resultados do tratamento ortodôntico e também por ser de aplicação
simples e objetiva (BIRKELAND, et al. 1997; AL YAMI, et al. 1999; LINKLATER; FOX
2002; ORMISTON, et al. 2005). Além disso, o índice PAR possibilita uma avaliação
não apenas da estabilidade do tratamento, mas também dos resultados do
tratamento e severidade inicial. Essas características permitiram verificar tanto a
quantidade e o porcentual de melhora obtida ao final do tratamento (BARROS 2004),
quanto à quantidade e o porcentual de estabilidade pós-tratamento.
Para o cálculo do índice de eficiência do tratamento, considerou-se a
porcentagem de melhora do tratamento, pelo fato de a possibilidade de alterações
do PAR depende do seu valor inicial. Caso este possua valor baixo, a quantidade de
alterações possível também será baixa (BARROS 2004). A estabilidade está
Discussão
140
relacionada com a recidiva das alterações obtidas durante o tratamento ortodôntico,
sendo assim, com o cálculo da diferença entre a melhora decorrente do tratamento
em relação à recidiva durante o período de controle, obtém-se o porcentual de
estabilidade para a avaliação do índice de estabilidade.
O PAR possui limitações. Devido à sua popularidade, restrições quanto ao
seu uso, as quais podem ser encontradas na literatura, foram observadas no
presente estudo. O alinhamento dos dentes posteriores, alterações nas dimensões
dos arcos dentários, inclinações desfavoráveis dos incisivos, dentes posteriores
impactados, agenesia de pré-molares e espaços residuais das extrações não são
avaliados pelo PAR (BIRKELAND, et al. 1997; NAKAMURA 2008). Como esse
índice não avalia pequenas discrepâncias de posicionamento dentário, alterações
discretas com o tratamento também não são detectadas. Por exemplo, se um caso
apresenta trespasse vertical com cobertura de um a dois terços dos incisivos
inferiores, e, com o tratamento ocorre melhora no seu relacionamento, mas ainda
assim o trespasse vertical permanece nesta variação, nenhuma alteração é
detectada pelo PAR (CLEMENTS, et al. 2003).
Os sistemas de pesos do PAR para as diferentes más oclusões, preconizados
por HAMDAN e ROCK, em 1999, não foram aplicados. Isso porque o sistema
americano ou o britânico possuem maior popularidade, e, assim, permitem a
comparação dos resultados do presente trabalho com os registrados na literatura a
respeito. Em adição, o sistema de pesos britânico não foi considerado no presente
estudo, sendo que o principal motivo para a sua exclusão se encontra no alto peso
atribuído ao trespasse horizontal (AL YAMI, et al. 1999; NAKAMURA 2008).
A utilização do método radiográfico e a análise dos modelos de estudo
proporcionaram uma metodologia bastante confiável para avaliação da estabilidade.
Desta forma, cumpriu-se corretamente a proposta deste estudo e é, por isso, que se
observa a ampla utilização destes métodos para a avaliação da estabilidade das
correções ortodônticas na respectiva literatura (GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER
1987; WIESLANDER 1993; ELMS, et al. 1996b; AL YAMI, et al. 1999; DEVREESE,
et al. 2007).
Discussão
141
6.3 Precisão da metodologia
Para que os resultados deste trabalho sejam confiáveis, procurou-se
minimizar os erros dos métodos de mensuração empregados. Houston, em 1983,
classificou os erros metodológicos em sistemático e casual, sendo o cálculo desses
erros (sistemático e casual), recursos indispensáveis em qualquer pesquisa
científica. O conhecimento desses erros alerta o profissional para tentar minorá-los e
para reconhecer as limitações da metodologia (VALLADARES-NETO, et al. 2000).
Para a avaliação do erro intra-examinador, novas aferições das 44 variáveis
estudadas foram realizadas em 20 telerradiografias e 20 modelos de estudo
selecionados aleatoriamente da amostra total, medidos um mês após a realização
da primeira averiguação. Os resultados das duas aferições foram então submetidos
a formula proposta por DAHLBERG (1940), para obtenção dos erros casuais, e para
a obtenção dos erros sistemáticos, procedeu-se à aplicação do teste t pareado.
Dentre as 44 variáveis analisadas, somente em 3 revelaram erro sistemático
(Co-Go, MI-GoMe e Rel. molar) ilustradas na Tabela 4, sendo que a diferença entre
a primeira e segunda medição foi muito pequena (1,86mm, 0,56º e 0,48mm,
respectivamente), não possuindo poder de interferir nos resultados clínicos finais ou
conclusões desta pesquisa.
Com relação ao erro casual, os valores variaram de 0,050 (TH) a 3,043 (Pog-
Nperp). Somente sete variáveis encontraram-se acima de 1,5 graus (Pog-Nperp,
FMA, IS-PTV, C7M.PP, C4.PP, II-PTV e MI-PTV), evidenciados na Tabela 4. O erro
casual observado não denota tendenciosidade do pesquisador e sim, uma
variabilidade nas medições, a qual a média tende a comprometer menos os
resultados que o erro sistemático.
É interessante observar que esses erros apesar de existirem, representam
pouco clinicamente e, desta maneira, não inviabilizam os resultados e a credibilidade
do presente estudo, representando aproximadamente 10% das variáveis
pesquisadas. Portanto, pode-se afirmar que os erros identificados na verificação da
precisão da metodologia deste estudo estão de acordo com a normalidade e
promovem resultados fidedignos.
Discussão
142
6.4 Resultados obtidos
Nesse tópico foi priorizada a discussão das alterações ocorridas no período
pós-tratamento. As que aconteceram durante o tratamento, assim como os valores
das medidas nos três estágios de avaliação, foram consideradas quando auxiliavam
na explicação daquelas que se deram no período pós-tratamento.
6.4.1 Resultados cefalométricos
As medidas cefalométricas foram agrupadas em oito componentes:
componente maxilar, componente mandibular, relação maxilomandibular, padrão
facial, componente dentoalveolar superior e inferior, as relações dentárias, e o
componente tegumentar. O comportamento de cada componente foi avaliado como
um todo para que as grandezas desse processo se dessem dentro de um contexto e
não isoladamente.
Com finalidade ilustrativa, para facilitar a visualização das alterações
decorrentes do tratamento e controle ortodôntico, realizaram-se sobreposições
cefalométricas totais e parciais dos traçados médios do grupo inicial, final e controle
(Figura 13). O traçado médio e as sobreposições foram efetuados pelo próprio
programa Dentofacial Planner
6
. O traçado médio refere-se a uma média de todos os
traçados em cada fase estudada.
6
Dentofacial Planner Versão 7.02 Software Inc - Toronto,Ontario, Canada.
Discussão
143
Figura 13 – Sobreposição na linha SN centrada em S dos traçados médio inicial
(preto), final (vermelho) e controle (verde).
6.4.1.1 Componente maxilar
A mecânica distalizadora não influencia significantemente o comportamento
ântero-posterior da maxila, sendo que a maioria dos estudos não encontrou
diferença estatística pela grandeza angular SNA (GHOSH; NANDA 1996; BYLOFF;
DARENDELILER 1997; FUZIY, A., et al. 2006). O comportamento da maxila
permanece semelhante no término do alinhamento e nivelamento do arco dentário
superior (ANGELIERI, F., et al. 2006). O comprimento maxilar (CoA) aumentou de
forma estatisticamente significante, durante o tratamento, denotando um
crescimento ântero-posterior maxilar (Tabela 5.1).
Verificou-se que a maxila permaneceu estatisticamente estável no sentido
sagital e, em relação à base do crânio, no período pós-tratamento (Tabela 6.1).
Entretanto, a maxila exibe uma tendência de expressar seu desenvolvimento em
sentido anterior no período pós-tratamento (BUSCHANG, et al. 1986; FIDLER, et al.
1995; BISHARA, et al. 1997; JANSON, G., et al. 2004), sem apresentar alteração
estatisticamente significativa para a recidiva (Tabela 7.1).
Discussão
144
6.4.1.2 Componente mandibular
Durante os períodos observados, a mandíbula demonstrou suave aumento do
ângulo SNB (Tabela 8.1), o qual se deve estritamente ao crescimento mandibular,
que, em decorrência da idade mais avançada dos pacientes, não atingiu
significância estatística (Tabela 5.1 e 6.1).
Neste estudo, observa-se que o crescimento e deslocamento para anterior da
mandíbula, expresso pelo aumento de CO-Gn, Go-Gn, e da altura do ramo
mandibular, Co-Go, os quais fazem parte do crescimento e desenvolvimento normal
(Tabela 5.1). Este aumento mandibular para anterior, no período de tratamento, é
comprovado pelos estudos sobre crescimento em pacientes possuindo má oclusão
de Classe II, divisão 1 (BUSCHANG, et al. 1986; BISHARA, et al. 1997; MARTINS,
D.R., et al. 1998; JANSON, G., et al. 2004). Verificou-se que, nesse período, o
crescimento mandibular acontece nesses indivíduos normalmente. Entretanto, o
grande questionamento reside no fato de o incremento do crescimento mandibular
perdurar ou não no período pós-tratamento ou se ele irá se “perder” nesse mesmo
período.
No período pós-tratamento não ocorreu diferença entre as medidas
mandibulares dos grupos (Tabela 6.1), o que demonstra estabilidade das posições e
dimensões mandibulares presentes ao término do tratamento. Talvez pelo fato de os
pacientes apresentarem idade mais avançada, durante o período pós-tratamento,
não mostraram diferença estatisticamente significante (Tabela 6.1) (BUSCHANG, et
al. 1986; BISHARA, et al. 1997; JANSON, G., et al. 2004).
Desta forma, pode-se relatar que o incremento de crescimento mandibular
obtido durante o tratamento no presente estudo provavelmente diminuiu no período
pós-tratamento, baseado no crescimento dos estudos citados acima (BUSCHANG,
et al. 1986; BISHARA, et al. 1997; JANSON, G., et al. 2004). Ou seja, no presente
estudo, houve um crescimento mandibular no período de tratamento. Segundo esse
princípio lógico, os efeitos mandibulares advindos do tratamento permaneceram
estáveis em longo prazo, demonstrando a importância do diagnóstico correto e plano
para a época ideal do tratamento da má oclusão. Portanto, quando o tratamento é
iniciado precocemente, o crescimento contínuo pós-tratamento presente, traduzido
por um aumento do comprimento mandibular, pode apresentar-se como uma
Discussão
145
recidiva. Além disso, a redução da velocidade do crescimento mandibular, na fase
pós-tratamento, constitui um fator de risco para a recidiva da correção da relação de
Classe II.
6.4.1.3 Relação maxilomandibular
A relação maxilomandibular, quando avaliada pela medida ANB, não
apresentou alterações pós-tratamento significantemente, acontecendo o mesmo
acontece quando se avalia o comportamento da relação maxilomandibular entre as
fases pela medida Wits (Tabela 7.1), o que evidencia estabilidade das variáveis
esqueléticas.
Esta característica da relação maxilomandibular é corroborada por
BUSCHANG et al., em 1986, que encontraram estabilidade nessa variável. JANSON
et al., em 2004 verificaram recidiva, embora estes últimos autores tenham utilizado o
Ativador conjugado associado com o aparelho ortodôntico fixo para a correção da
má oclusão de Classe II, divisão 1.
6.4.1.4 Padrão facial
Durante o tratamento houve uma rotação horária da mandíbula observada
pela variável AFAI, relacionada ao crescimento vertical normal dos pacientes, como
verificado no Atlas de Crescimento Craniofacial (MARTINS, D.R., et al. 1998). Pode
também estar associada a esse aumento da AFAI uma possível rotação no sentido
anti-horário do plano palatino (Tabela 7.1).
Observou-se que o padrão facial não mudou no período pós-tratamento, visto
pela manutenção das inclinações do plano palatino (SN.PP) , mandibular (SN.GoGn
e FMA), e da altura facial ântero inferior (AFAI),(Tabela 6.1) também registrado por
SIRIWAT e JARABAK, em 1985.
6.4.1.5 Componente dentoalveolar superior
Durante o tratamento averiguou-se uma extrusão dos dentes superiores em
relação ao plano palatino (IS-PP, MS-PP, C4-PP e C7-PP), (Tabela 5.2). SINCLAR e
LITTLE, em 1983, já relatavam a possibilidade de a extrusão do molar estar
Discussão
146
relacionada com a rotação mandibular horária diferenciando-se de KLOCKE,
NANDA e KAHL-NIEKE, em 2002, que argumentaram que a rotação horária da
mandíbula na má oclusão de Classe II, divisão 1, de pacientes em crescimento,
ocorre como um mecanismo compensatório do baixo e insuficiente crescimento
mandibular, principalmente do seu ramo.
A extrusão dos dentes superiores ocorrida durante o período de tratamento
não foi semelhante à que aconteceu durante o período de controle. Comprova-se
que a posição dos incisivos superiores apresenta estabilidade satisfatória (GLENN,
et al. 1987) (Tabela 6.2 e Figura 14).
Figura 14 – Sobreposição no plano palatino dos traçados médio inicial (preto), final
(vermelho) e controle (verde).
A inclinação do primeiro molar superior foi contrária em relação aos dois
períodos, que, durante o tratamento, foi para a distal e, durante o período de
controle, para a mesial (Figura 14 e Tabela 7.1), ocorrência que se deve ao
crescimento maxilar (CARTER 1987; MARTINS, D.R., et al. 1998).
MELSEN e DALSTRA, em 2003, demonstraram que o deslocamento do molar
para a distal pelo aparelho extrabucal retornou mesialmente para recuperar uma
posição comparável à de indivíduos não tratados. Isto porque a cúspide lingual do
molar superior permanece encaixada na fossa central do molar inferior, e esta
posição é mantida pela transferência das cargas oclusais. Portanto, a inclinação
molar para mesial não indica uma tendência à recidiva da relação molar de Classe I
obtida durante o tratamento, pois, a relação sagital do molar foi mantida.
Além disso, os distalizadores, também, por realizarem uma distalização rápida
dos molares superiores e geralmente causarem uma inclinação para distal da coroa,
podem aumentar a r
ecidiva (NGANTUNG, et al. 2001; MAVROPOULOS, et al.
2005). ELMS, B
USCHANG
inclinação do molar para trás,
O
valor encontrado para a inclinação mesial do primeiro molar superior,
influenciado, também,
pela inclinação anti
7.1) e (Gráfico 1).
Há ainda um componente horizontal de forças mesiais durante a
mastigação,
sugerindo que a causa desta inclinação
à
s demandas funcionais
Gráfico 1 –
Alteração da Incl
MS.PP segundo os valores inicial, final e controle.
6.4.1.6 Componente dentoalveolar inferior
Durante o tratamento houve uma acentuada vestibularização e protrusão
dos incisivos inferiores (II.NB, II
e extrusão dos molares inferiores (MI
ANGELIERI,
promoveu protrusão dos incisivos inferiores
inferiores, podendo, s
egundo
contribuído para a maior mesialização dos
70
MS.PP
Discussão
ecidiva (NGANTUNG, et al. 2001; MAVROPOULOS, et al.
USCHANG
e ALEXANDER, em 1996,
afirmaram que, a cada 3° de
inclinação do molar para trás,
haverá cerca de 1° de recidiva.
valor encontrado para a inclinação mesial do primeiro molar superior,
pela inclinação anti
-
horária do plano palatino (SN
Há ainda um componente horizontal de forças mesiais durante a
sugerindo que a causa desta inclinação
é uma tendência de adaptá
s demandas funcionais
(SOUTHARD, et al. 1992).
Alteração da Incl
inação do primeiro molar superior avaliada pelo ângulo
MS.PP segundo os valores inicial, final e controle.
6.4.1.6 Componente dentoalveolar inferior
Durante o tratamento houve uma acentuada vestibularização e protrusão
dos incisivos inferiores (II.NB, II
-NB, II-
PTV e IMPA) e uma acentuada mesialização
e extrusão dos molares inferiores (MI
-PTV e MI-
GoMe) (Tabela 5.3) (Figura 1
em 2005 também relatou
que o tratamento com Pendulum
promoveu protrusão dos incisivos inferiores
e acentuada mesi
ali
egundo
a
autora, o uso intenso de elástico
contribuído para a maior mesialização dos
molares e
incisivos ao final do tratamento.
70
75
80
77,8
73,53
74,15
Inicial
Final
Controle
147
ecidiva (NGANTUNG, et al. 2001; MAVROPOULOS, et al.
afirmaram que, a cada 3° de
valor encontrado para a inclinação mesial do primeiro molar superior,
foi
horária do plano palatino (SN
.PP) (Tabela
Há ainda um componente horizontal de forças mesiais durante a
é uma tendência de adaptá
-lo
inação do primeiro molar superior avaliada pelo ângulo
Durante o tratamento houve uma acentuada vestibularização e protrusão
PTV e IMPA) e uma acentuada mesialização
GoMe) (Tabela 5.3) (Figura 1
5).
que o tratamento com Pendulum
ali
zação dos molares
autora, o uso intenso de elástico
s de Classe II ter
incisivos ao final do tratamento.
80
77,8
Discussão
148
Figura 15 – Sobreposição no plano mandibular, dos traçados médio inicial (preto),
final (vermelho) e controle (verde).
Deve-se considerar que a posição dos incisivos varia devido à influência da
pressão exercida pelos lábios e língua (BONDEMARK, et al. 2007). Levando-se em
conta este fato, era de se esperar grandes alterações no período de controle, porém,
os molares e incisivos inferiores permaneceram estáveis, como verificaram (ARTUN;
GAROL; LITTLE 1996). Os estudos, no entanto, de um modo geral, relatam certa
instabilidade quanto à vestibularização desses dentes durante o tratamento
(PANCHERZ 1991; ELMS, et al. 1996a).
Com relação aos molares inferiores na fase pós-tratamento, houve um
desenvolvimento normal com suave mesialização, embora, estatisticamente não
significante, acontecendo o mesmo com o desenvolvimento vertical no período de
controle (Tabela 5.3) (Figura 15). No presente estudo, constatou-se que, de uma
forma geral, não houve alterações dentárias significantes que conduzissem à
recidiva dos resultados obtidos.
Discussão
149
6.4.1.7 Relações dentárias
Ao se observarem as relações dentárias, verificar-se á que estas
permaneceram estáveis no período de controle. Essa estabilidade, no decorrer do
tempo, está relacionada à inclinação dos incisivos superiores e inferiores, que se
mantiveram na mesma posição, assim como indicaram melhora do relacionamento
maxilomandibular (Tabela 7.1).
Levando-se em consideração a estabilidade das relações dentárias, verifica-
se que o crescimento parece ter pouco impacto sobre a oclusão, uma vez que os
dentes superiores e inferiores realizam movimentos compensatórios (mesialização e
extrusão) a este crescimento estabilizando a oclusão. A intercuspidação, portanto,
tenderá a manter as relações oclusais ao longo do tempo (PANCHERZ; FACKEL
1990; PANCHERZ 1991).
6.4.1.8 Componente tegumentar
O aumento obtido das variáveis Ls-E, Li-E durante o tratamento (Tabela 5.3),
que representam respectivamente a retrusão do lábio superior e inferior,
provavelmente deveu-se a um crescimento do nariz e/ou mento, provocando um
movimento em sentido anterior para a linha E. Isso porque não houve a retrusão dos
incisivos superiores, como observado por (ANGELIERI, F., et al. 2006).
Um fator comprobatório que essa diminuição na medida Ls-E não se deveu a
uma retrusão verdadeira do lábio superior, mas sim devido ao crescimento do nariz
e mento, constituiu-se na alteração não significante estatisticamente do ângulo
nasolabial (Tabela 5.3). Como o ângulo nasolabial não se alterou no período de
tratamento, conclui-se que o lábio superior sofreu modificações sagitais no seu
posicionamento no período analisado. Este fato vem confirmar a ocorrência do
crescimento do nariz e/ou do mento, responsáveis pela alteração da grandeza Ls-E.
A estabilidade do ângulo nasolabial pode estar relacionada com diversos
fatores: a estabilidade ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio (SNA)
e a manutenção da inclinação do incisivo superior em relação à maxila (IS.PP).
Houve, no período de controle, uma redução da protrusão do lábio superior
em relação à linha E, em função do contínuo crescimento do nariz (FINNOY; WISTH;
BOE 1987), também abordado por BISHARA, em 1997, que se deve a um processo
150
normal do crescimento craniofacial
resultados encontrados por P
do tratamento com AEB, e o aparelho Pendulum
aparelho Pendulum produz um movimento do molar para
quaisquer alterações significativas na posição vertical ou
tecido mole.
Gráfico 2 –
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha E segundo
os valores médios inicial, final e controle
Gráfico 3 –
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha A
segundo os valores médi
os inicial, final e controle
-2
-1,67
-
1,27
Inicial
16
Ls
-
Apog
Inicial
Discussão
normal do crescimento craniofacial
(Tabela 7.3) e (Gráficos 2 e 3)
.
resultados encontrados por P
OLAT-OZSOY et al.,
em 2008, durante a comparação
do tratamento com AEB, e o aparelho Pendulum
/ K-loop
. Segundo os autores o
aparelho Pendulum produz um movimento do molar para
distal sem causar
quaisquer alterações significativas na posição vertical ou
sagital
da mandíbula
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha E segundo
os valores médios inicial, final e controle
.
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha A
os inicial, final e controle
.
-1 0
Ls-E
1,27
-0,48
Inicial
Final
Controle
17 18 19
18,43
17,88
17,24
Inicial
Final
Controle
.
Diferente dos
em 2008, durante a comparação
. Segundo os autores o
distal sem causar
da mandíbula
ou do
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha E segundo
Alteração da distância do lábio superior em relação à linha A
-Pog
Discussão
151
6.4.2 Resultados oclusais
Os resultados do índice PAR não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes na avaliação entre os períodos de tratamento e controle, o que
demonstra que os resultados oclusais obtidos foram estáveis (Tabela 8). A
comparação desses resultados com a literatura, não foi possível devido à falta de
estudos com aparelho semelhante.
Segundo as categorias do PAR final sugeridas por RICHMOND, et al.
(1992b), quando o valor obtido ao final do tratamento é igual ou menor que 5,
considera-se a oclusão quase perfeita. Os pacientes terminaram o tratamento
ortodôntico com resultado médio de 6,10, sugerindo oclusões próximas do ideal.
Estudos prévios verificaram que os resultados oclusais foram comprometidos para
os casos que tiveram que alterar a relação molar de Classe II completa para a
relação de Classe I (BARROS 2004; NAKAMURA 2008).
O tratamento demonstrou alto padrão de melhora com porcentagem de
redução do PAR 73,89% (Tabela 9). O valor está acima do sugerido por RICHMOND
(1992) e DEGUZMAN (1995), 70% e 65%, respectivamente. O desvio-padrão da
porcentagem de redução foi de 17,76 (Tabela 9). Esses valores indicam que,
enquanto alguns casos de Classe II obtiveram grandes alterações oclusais com o
tratamento, outros sofreram poucas modificações. Outros trabalhos, também,
apresentaram valores do desvio-padrão elevados para esta variável (TEH; KERR;
MCCOLL 2000; NAKAMURA 2008).
Quando a maior porcentagem de redução do PAR se encontra associada ao
menor tempo de tratamento, diz-se que esta obteve maior eficiência, como citado
por PINZAN-VERCELINO, em 2005 que observou valores de 4,02 e 1,69 para o
protocolo de extrações de dois pré-molares e para o tratamento com o Pendulum.
Para a correção da relação molar, os pacientes tiveram que submeter-se a duas
fases de tratamento, fase 1, Pendulum, e fase 2, aparelho fixo, aumentando
portanto, o tempo de tratamento total substancialmente. Conseqüentemente, houve
baixos valores para o índice de eficiência, como observado no presente estudo
(Tabela 9).
BIRKELAND et al., em 1997, observaram que a idade e os valores PAR, ao
início e ao final do tratamento foram fatores significativos nas mudanças em longo
prazo (PAVLOW, et al. 2008). A recidiva do tratamento foi observada pela
Discussão
152
porcentagem de estabilidade, a qual indicou uma perda de 17,19% dos resultados
obtidos (Tabela 10). Essa variabilidade encontrada sugere que alguns pacientes
apresentaram recidiva dos componentes do índice PAR, sendo os mesmos
constituídos de altos valores em seu escore (Trespasse Horizontal e Trespasse
Vertical). A porcentagem de estabilidade, quando associada ao tempo de controle,
determina a recidiva dos resultados oclusais obtidos (Tabela 10).
Para avaliar a influência de cada componente do índice PAR na fase de
controle, o PAR foi desmembrado em seus diversos componentes (trespasse
horizontal, trespasse vertical, linha média e oclusão posterior). A aplicação de uma
análise de regressão linear múltipla aos componentes do índice PAR controle
evidenciou que a oclusão posterior é o componente que mais explica a variação
deste índice, uma vez que este apresenta os maiores coeficientes de regressão
(Tabela 11).
Mais estudos são necessários para verificar se as alterações apresentadas
neste estudo estão dentro de intervalos aceitáveis, e para a busca de fatores que
expliquem porque alguns casos mostram recidiva.
6.5 Implicações Clínicas
Os resultados desta pesquisa sugerem que o aparelho Pendulum é efetivo na
distalização dos molares superiores, no estabelecimento da relação oclusal de
Classe I e em sua estabilidade.
Para controle adequado da inclinação distal das coroas dos molares,
recomenda-se o emprego das dobras de anti-inclinação, como também, recorrer ao
recurso da sobrecorreção, pois, como observado no presente estudo o primeiro
molar superior tende a mesializar durante o período de controle do tratamento
(GIANELLY 1998; FUZIY, ACÁCIO 2001). Como controle da ancoragem durante a
retração ântero superior, deve-se lançar mão dos elásticos de Classe II, aparelho
extrabucal de tração cervical, ou até da distalização seqüencial dos molares,
iniciando-se com os segundos molares, e finalmente, os primeiros molares
(HILGERS 1992; FUZIY, ACÁCIO 2001; ANGELIERI, F., et al. 2006). Os dispositivos
utilizados durante o período de retração atuam como uma contenção ativa, e, além
de manter os molares em posição, reforça a contenção e proporciona a
verticalização das raízes dos molares distalizados.
Discussão
153
A estabilidade das relações dentárias são as mais importantes (SADOWSKY;
SAKOLS 1982), uma vez que a recidiva se encontra explícita na avaliação clínica
feita pelo cirurgião dentista ou pelos próprios pacientes, provocando a insatisfação
desses em relação ao tratamento ortodôntico.
A mesialização dos primeiros molares superiores encontradas no presente
estudo não comprometeu os resultados oclusais, os quais demonstraram uma
relativa estabilidade oclusal. Esse é um dado muito importante para o planejamento
e tratamento de casos ortodonticamente tratados, pois independente dos dados
cefalométricos dos pacientes, sabe-se que ao menos a relação oclusal, considerada
a mais importante, será praticamente mantida em longo prazo.
É importante destacar, ainda, a existência de grande variabilidade individual
da estabilidade, uma vez que são inúmeros os fatores independentes do tratamento
que se relacionam a ela, como o crescimento craniofacial, a colaboração do paciente
durante a utilização da contenção, entre outros.
A avaliação da estabilidade do tratamento deve ser realizada durante o
diagnóstico e não ao final na inserção de dispositivos retentores, na consulta inicial
deve-se planejar o resultado em longo prazo, e explicar ao paciente a necessidade
de cooperação durante e após o tratamento.
Considerando-se que o sucesso do tratamento depende da manutenção
permanente das alterações realizadas, a estabilidade proporcionada pelos variados
protocolos de tratamento existentes deve ser um fator decisivo durante a indicação
de um tratamento em detrimento do outro (ARAKI 2007).
O emprego do aparelho Pendulum quando há crescimento reduzido ou nulo,
permite a correção por meio de movimentações dentárias, portanto seus efeitos
dependem em menor grau da idade do paciente, encontrando-se, nesta fase, uma
maior estabilidade das alterações obtidas.
6.6 Estudos futuros
1 – Comparar a estabilidade do tratamento da Classe II entre diferentes aparelhos
distalizadores intrabucais.
Discussão
154
7
–
CONCLUSÕES
Conclusões
157
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia empregada e nos resultados apresentados,
conclui-se que:
7.1 Com relação às variáveis esqueléticas:
Não houve alteração significante do posicionamento ântero-posterior da
maxila e da mandíbula. O padrão de crescimento permaneceu estável.
7.2 Com relação às variáveis dentárias:
A variável cefalométrica dentária que apresentou alteração significante
durante o período de controle foi a mesialização do primeiro molar superior.
7.3 Com relação às variáveis tegumentares:
As variáveis cefalométricas tegumentares que apresentaram alterações
significantes foram as que determinavam o posicionamento ântero-posterior do
lábio superior indicando uma tendência à retruir.
7.4 Com relação ao índice oclusal
Concluiu-se que as alterações das variáveis dentoalveolares e esqueléticas
estudadas não influenciaram na estabilidade oclusal avaliada pelo índice PAR.
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APÊNDICES
Apêndices
179
APÊNDICE A
Características dos pacientes – gênero e idades cronológicas
Nº
Paciente
Gênero
Tipo de Classe II
Idade
Inicial
Idade
Final
Idade
Controle
Tempo
Controle
1 A, O, F Divisão 1 13,14 16,90 22,76 5,85
2 A, V, F Divisão 1 14,25 17,61 22,60 4,99
3 A, L, F Divisão 1 14,78 21,50 24,80 3,31
4 A, G, F Divisão 1 14,85 19,07 23,14 4,07
5 B, H, F Divisão 1 14,04 18,77 23,69 4,92
6 B, D, M Divisão 1 11,35 15,34 21,02 5,68
7 C,T, F Divisão 1 16,21 19,77 24,95 5,18
8 C, P, F Divisão 1 17,02 21,86 26,44 4,58
9 C, R, M Divisão 1 14,48 18,95 24,03 4,54
10
F,P, M Divisão 1 13,95 18,36 23,24 5,67
11
H, A, M Divisão 1 12,00 15,12 21,17 6,05
12
H, M, M Divisão 1 11,18 16,01 20,94 4,93
13
L, P, F Divisão 1 14,86 18,19 23,43 5,23
14
M, B, F Divisão 1 12,68 17,74 22,39 4,65
15
M, O, F Divisão 1 14,78 18,67 23,89 5,22
16
R, C, F Divisão 1 13,06 17,50 22,07 4,58
17
R, S, F Divisão 1 11,92 16,91 21,02 4,11
18
S, B, F Divisão 1 14,48 18,77 21,98 3,22
19
T, G, F Divisão 1 15,84 20,00 24,83 4,83
20
V, A, M Divisão 2 15,61 20,59 22,22 3,63
Apêndices
180
APÊNDICE B
Grandezas cefalométricas esqueléticas – componente maxilar
Nº
SNA
Inicial
SNA
Final
SNA
Controle
Co-A
Inicial
Co-A
Final
Co-A
Controle
A
-
Nperp
inicial
A
-
Nperp
Final
A-Nperp
Controle
1
78,2 76,5 76,7 85,8 85,6 85,7 -1,9 -5,1 -4,2
2
88,6 87,7 89,9 86,5 90,1 91,1 2,3 2,5 4,1
3
82 82,5 80,5 80,1 80,4 80,1 -1,7 0,8 1
4
84,2 84,5 84,7 87,3 86 86,7 -0,7 -0,2 -0,9
5
88,1 86,1 87,9 89,3 89,2 89,2 5,6 4,6 6,4
6
82,9 80,6 86,1 88,4 94 93,6 -3 -0,4 0,5
7
83,2 83,3 83,5 88,2 87,6 88,7 -0,4 2,1 0,3
8
80,6 83,1 82,1 88,7 87,6 86,8 1,5 2,3 2,7
9
82 82,4 83,2 86 88,6 89,1 -0,5 -1,5 -0,9
10
86,4 89,2 93 88,5 93,8 92,9 -1,3 0,2 3,8
11
81,8 83,1 82,9 84,7 92,4 93,3 -0,2 3,1 0,6
12
86,7 89,1 87,5 79,7 84,8 88,5 0,9 2,5 -0,2
13
75,1 76,4 75,3 82,3 81,2 81,2 -2,1 -2 -3,9
14
82,3 78,9 81,7 79,4 85,9 87,3 -3,4 -6 -1,8
15
82,2 81 79,8 89,6 87,8 90,4 1,2 1 0,3
16
85,1 85,5 86,3 88,7 94,5 91,2 3,4 4 4,8
17
80 79,7 80,6 75,7 79,2 81,5 3,9 3,7 4
18
82,5 81,5 83,4 85,5 85,7 85,2 6,2 3,6 2
19
82,6 81,5 81 88,6 89,1 87,5 2,3 0,7 -0,2
20
85,3 81,5 85 96,1 94,8 95,5 -2 -7 -3,1
Apêndices
181
APÊNDICE C
Grandezas cefalométricas esqueléticas – componente mandibular
N
º
SNB
Inicial
SNB
Final
SNB
Controle
Co
-
Gn
Inicial
Co
-
Gn
Final
Co
-
Gn
Controle
Go
-
Gn
inicial
Go
-
Gn
Final
Go
-
Gn
Controle
1
74,1 73,3 73,5 104,6 108 107 67,6 68 66,3
2
82,2 83,7 85,3 108,2 112,1 114,7 71,8 74,3 76,7
3
79,3 79,2 78,5 103,3 103,3 101,4 67,5 67,2 65,7
4
80,7 80,1 80,3 110,9 108,9 107,5 77,5 77,8 78,6
5
83,9 81,8 82,8 112,3 113,3 115,3 74,3 73,7 77,1
6
78,9 81,4 84,9 106,9 121,7 122,3 70,6 75 79,3
7
77,8 78,4 79 109,8 112,6 111 75,7 76,4 74,7
8
76 76,1 76 108,7 107,6 108,1 71 69,5 70,7
9
75,2 76,1 76,5 106,9 112,9 112 70 69 68,6
10
81,9 83,2 85,6 114,8 122 120,2 75,5 77,5 75,9
11
76,7 77,6 78,6 108,6 123,3 127,4 69,3 78,6 77,6
12
83,2 86,1 86,7 103,6 112,3 119 65,8 70,5 74,3
13
72,3 73,6 72,9 108,4 106,5 106,5 71,6 72,2 70,1
14
79,2 79,6 81,5 101,1 113,4 113,1 71,1 77,7 78
15
77,6 76,8 75 110,8 112,1 114,1 77,1 77,9 77,2
16
79,2 76,4 76,8 116,5 118,4 115,5 74,6 73,2 73,9
17
73,5 73,6 73,8 103,4 109,6 110,8 63,9 69 67,8
18
75,4 76,7 78,3 111,3 112,9 112,1 72,2 72,6 70,8
19
78,2 77,6 77,3 112,7 113 111,5 75,4 75,2 76
20
80,7 80,1 82,5 115,2 118,9 118,1 78,6 79 77,6
Apêndices
182
APÊNDICE D
Grandezas cefalométricas esqueléticas – componente mandibular
Nº
Co
-
Go
Inicial
Co
-
Go
Final
Co
-
Go
Controle
Pog
-
Nperp
Inicial
Pog
-
Nperp
Final
Pog
-
Nperp
Controle
1
46,2 49,8 50,1 -9,3 -12,7 -11
2
50,6 51 51 -8,2 -2,8 -1,2
3
50,6 51,2 49,6 -6,5 -1,6 0,3
4
53,7 50,8 48,3 -5,4 -6,3 -7,1
5
52,3 53,7 53,5 6 3 6,7
6
51,2 62,8 60,9 -11,3 2,4 0,6
7
56,5 62,5 59,6 -6,9 -2,5 -5,1
8
52,6 55,6 53,4 -2,9 -5,1 -2,7
9
53,2 59,7 58,6 -10,5 -12,5 -11,8
10
58,4 65,3 62,7 -5,6 -5,2 -1,6
11
49,8 56,1 61,9 -7 -1,7 -4,2
12
53,1 57,1 62,3 -3,8 2,1 1,9
13
52,6 50,8 52,4 -5 -4,4 -8,6
14
45,8 52,6 52,2 -11 -7,8 -1,7
15
53,9 55,1 58,3 -1,7 -2,5 -3,6
16
53,7 56,7 55,1 -8 -12,6 -10,5
17
50,5 53,3 55,8 -4,5 -2,6 -4,5
18
55,8 56 56,7 2 0,8 -2,3
19
54,4 52,9 52,3 -3 -4,6 -6,8
20
58,3 63,1 65,2 -7,2 -8,3 -3,9
Apêndices
183
APÊNDICE E
Grandezas cefalométricas esqueléticas – relação entre maxila e mandíbula
N
º
ANB
Inicial
ANB
Final
ANB
Controle
Wits
Inicial
Wits
Final
Wits
Controle
1
4,1 3,2 3,1 1,2 1 0,8
2
6,5 4 4,5 2,5 -1,2 -1,3
3
2,7 3,2 2 0,4 2,6 2
4
3,6 4,4 4,5 -1,8 -0,2 -2,6
5
4,2 4,3 5,2 1,9 -1,1 -0,3
6
4 -0,8 1,2 2,3 0,1 0
7
5,3 4,9 4,6 5,3 5 2,8
8
4,6 7 6,1 5 7 6,5
9
6,7 6,3 6,7 5,6 2,8 4,9
10
4,4 6 7,5 6,3 8,3 5,5
11
5,2 5,5 4,3 1,7 1,6 2
12
3,6 3 0,7 2,2 2,8 1,5
13
2,8 2,8 2,4 0,7 1,4 0,6
14
3,1 -0,7 0,2 4,9 -0,7 -1,2
15
4,6 4,2 4,9 7 4,4 6,7
16
5,9 9,1 9,5 2,1 4,9 1,8
17
6,5 6,1 6,8 2,5 2 4,4
18
7,2 4,9 5,1 6 -0,2 2,9
19
4,4 3,9 3,7 1 2,8 3,9
20
4,6 1,4 2,5 5,1 2,1 2,3
Apêndices
184
APÊNDICE F
Grandezas cefalométricas esqueléticas – padrão de crescimento
N
º
FMA
Inicial
FMA
Final
FMA
Controle
SN
,
Go
-
Gn
Inicial
SN
,
Go
-
Gn
Final
SN
,
Go
-
Gn
Controle
1
33,7 34,8 34,4 39,5 39,5 39,8
2
29 25,9 27 30,9 28,7 29,3
3
24,9 23,1 20,7 28,4 28,8 29,8
4
24,9 26,2 25,1 27 28,5 26,8
5
18,1 19,6 19,1 25,4 27,9 27,8
6
24,2 16,4 19,5 26,3 23,9 22,7
7
19,6 17,2 17,7 23,6 23,7 22,5
8
21,8 21,3 21,6 28,7 26,4 29,9
9
28 28,3 26,4 31,7 31,1 29,8
10
23 22,1 20,6 22,3 20,2 21
11
31,1 32,4 31,3 35,8 39,2 36,2
12
25,8 20,7 18 27 22,3 18,6
13
24,9 24,3 26,7 35 33,1 34,6
14
28 24,6 21,7 29 26,2 25,4
15
17,4 21 19,2 24,5 28,5 26,9
16
33,1 33,9 32,6 39,6 39,8 39,3
17
33,3 31,8 32 45,4 43,4 43
18
23,4 24,7 25,2 35,2 33,9 31,2
19
24,3 27,1 25,9 31,7 33,6 32,8
20
18 17,6 13,6 18,2 16,5 12,9
Apêndices
185
APÊNDICE G
Grandezas cefalométricas esqueléticas – padrão de crescimento
N
º
SN
,
PP
Inicial
SN
,
PP
Final
SN
,
PP
Controle
AFAI
Inicial
AFAI
Final
AFAI
Controle
1
12,2 12,4 13 64,9 66,5 65,9
2
2,8 2,6 1,7 66,8 69,1 69,4
3
2,5 3,2 4 59,5 60,8 59,3
4
3,6 3,6 4,2 62,1 62,6 61,6
5
6,6 5,6 6,5 60,5 63,5 64
6
6,4 3,5 2,7 56,1 59,8 64,4
7
7,7 7,7 7,4 62,9 63,2 63,4
8
7,7 6,7 6 63,4 64,6 65,3
9
8,2 8,4 8,3 65,2 68,6 68,1
10
3 1,6 3,3 67,1 71,3 69,2
11
6,6 3,7 2,8 66,3 76,1 81,4
12
0 -2,8 -3,8 59,5 65,9 65,3
13
12,4 12,2 11,3 62,8 61,9 64,4
14
-3,2 -3,5 -1,7 64 67,4 66,9
15
4,8 5,6 7 62,6 69,5 68,9
16
4,3 5 2,2 74,4 79,7 82
17
9 8,6 7,7 65,2 69,2 72
18
12 11 7,5 64,1 65,8 66
19
10,4 10,5 8,8 64,1 65,7 63,6
20
8,4 9,5 7,7 55,1 56,6 55,4
Apêndices
186
APÊNDICE H
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar superior
N
º
IS
,
NA
Inicial
IS
,
NA
Final
IS
,
NA
Controle
IS
-
NA
Inicial
IS
-
NA
Final
IS
-
NA
Controle
IS
,
PP
Inicial
IS
,
PP
Final
IS
,
PP
Controle
1
29,4 18,8 23,3 2 0,9 3,6 119,8 107,7 113
2
25,3 22,7 19,2 3 4,2 6,4 116,7 113 110,7
3
29,7 34,8 34,8 5,5 5,6 4,5 114,2 120,5 119,4
4
20,5 20,7 22,2 4,4 4,2 2,7 108,3 108,9 111,1
5
14 20,7 21,7 2,3 3,1 7,1 108,7 112,4 116,1
6
34,3 37,3 33,1 5,9 10,2 2,4 123,7 121,3 121,9
7
13,7 20,6 19,8 1,6 1,9 0,2 104,6 111,7 110,7
8
20,3 14,8 18,4 1 -1,8 2,5 108,6 104,6 106,5
9
13,2 24,2 25,4 2,3 3,2 -0,7 103,4 115,1 116,8
10
15,8 17,3 11,6 2 0,6 3,2 105,2 108 107,9
11
25,1 10,2 24,1 4 -0,8 8,7 113,5 97 109,7
12
28,5 32,8 34 5,4 7,6 3,9 115,3 119 117,7
13
20,3 20,5 19,5 2,8 3,1 6,5 107,8 109 106
14
35 28,6 28,6 7,1 7,8 1,8 114,1 104 108,6
15
12,8 18,2 19 0,8 1,6 0,2 99,8 104,8 105,8
16
18,7 14,7 12,8 4,9 0,8 4,6 108 105,1 101,3
17
32,5 20,6 25,8 6,1 4,4 4,2 121,5 108,9 114,1
18
17,8 19,3 20,5 1,9 2,9 3,1 112,4 111,9 111,3
19
20 26,8 21,3 1,1 4,4 3,8 113 118,8 111,1
20
11,4 36,2 30,8 -1,4 4,6 3,6 105,1 127,2 123,4
Apêndices
187
APÊNDICE I
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar superior
N
º
IS
-
PP
Inicial
IS
-
PP
Final
IS
-
PP
Controle
IS
-
PTV
Inicial
IS
-
PTV
Final
IS
-
PTV
Controle
MS
,
PP
Inicial
MS
,
PP
Final
MS
,
PP
Controle
1
25,8 26,6 26,7 54,6 49,1 51,2 72,6 72,1 83,2
2
30,9 33,6 32,8 55,6 57,5 59,2 77,4 76 77,2
3
27 26,8 26,8 51,5 56,2 54,4 75,9 72,6 74,5
4
28,4 26,9 28,1 52 54,2 54,1 73 68,3 75,1
5
25,9 27,9 26,9 57,8 58,9 59,8 78,2 74,2 83,7
6
22 24,4 23,7 53,8 65,9 63,4 75,5 80,3 93,2
7
28 27,5 28 51,2 54,1 54,3 78,4 74,3 80
8
26 26,3 26,6 53 50,7 51,6 82,4 69,6 73,9
9
27,9 29 29,3 50 50,5 51,1 75,5 72,3 74,4
10
26,5 27,9 27,1 49,4 53,7 52 79,3 78,5 82,6
11
26,9 30,7 31,3 55,2 56,8 60,3 73,7 68 75,1
12
24,5 27,5 26,8 53,9 60,3 59,4 73,4 68,5 80,7
13
28,5 27,3 29 48,8 48,6 47,2 70,8 72,2 70,9
14
25,8 30,9 30,7 55,2 54,1 57,2 55,6 69,8 72
15
28,7 29,5 30,2 54,9 55,6 56,6 74,5 77,3 73,1
16
33,1 36,2 39,5 59,8 56,1 55,3 74,9 63,7 70,8
17
28,4 30,8 31,8 56,3 58,2 58,1 70,9 70,8 71,5
18
26,4 29,3 28,9 55,7 55 56,4 74,5 75,7 75,4
19
27,6 26,3 28,2 52 53,8 51,6 80 75,8 79,5
20
22,2 21,5 20,2 55,7 57,8 58,8 80,6 90,1 89,1
Apêndices
188
APÊNDICE J
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar superior
N
º
MS
-
PP
Inicial
MS
-
PP
Final
MS
-
PP
Controle
MS
-
PTV
Inicial
MS
-
PTV
Final
MS
-
PTV
Controle
1
17,2 19,7 20 24,4 19,5 22,4
2
20,3 22,5 22,9 22,2 23,6 25,1
3
16,6 17,5 17,8 19,3 22,9 20,5
4
14,9 15,6 15,1 20,6 21,3 21,7
5
18,9 18,5 18,9 23,2 26 27,2
6
14,4 19 19,5 22,3 31,8 31,2
7
20,1 21,3 20,2 19,4 19,8 21,6
8
17,6 17,8 18,2 24,9 20,5 20
9
18,3 19,8 20,5 20,3 19,7 19,5
10
20,2 22,7 22,2 18,2 20,4 20,8
11
15,9 18,9 23 21,5 24,5 27,5
12
15,5 20,7 20,4 23,4 26,3 26
13
18,6 20 20,2 18,8 17,4 17,3
14
13,4 20,2 21,4 18,3 25,2 27,7
15
20 21,4 22,3 22,4 22 23,3
16
23,3 25,1 24,7 27,6 25,6 24,6
17
16,5 21,7 22 22,2 26,2 25,2
18
21,2 20,9 21,7 23,5 21,9 23,8
19
20,7 19,8 20,8 19,6 19,2 19,4
20
15,7 18,5 15,8 24,2 24,7 24,5
Apêndices
189
APÊNDICE K
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar superior
N
º
C4
,
PP
Inicial
C4
,
PP
Final
C4
,
PP
Controle
C4
-
PP
Inicial
C4
-
PP
Final
C4
-
PP
Controle
C4
-
PTV
Inicial
C4
-
PTV
Final
C4
-
PTV
Controle
1
77,5 79,9 79,8 18,8 21,5 21,2 37,1 34 35,6
2
86,4 78,3 75,8 23,7 27 26,3 37,3 38,2 40,1
3
83,7 83,9 86,7 19,9 20,1 20,8 34,1 37 36,6
4
86,5 81,6 89,9 18,1 20,6 18,1 36,3 37,8 35,8
5
89 87,3 90,5 18,5 19,7 20,9 40,3 40,9 42,1
6
89,4 85,7 88,2 17,1 17,6 20,4 36,3 45,5 45,8
7
87,9 87,9 91,5 21,1 23,2 22 34,8 37,4 37,3
8
90,6 78,5 67,2 18,9 20,3 20,2 38,2 33,1 33,1
9
81,2 84,5 85,2 20,9 23,4 22,8 33,8 34,1 33,6
10
90,4 79 86,1 20,7 22,3 21,7 32,6 35,1 35,4
11
89,7 85,2 82 19,8 21,8 25,8 36,6 40,3 44,3
12
86,1 87,5 91,5 18,7 22,1 21,9 37,1 40,1 39,9
13
87,5 88,3 87,9 21,3 21,4 23,6 33,1 32,2 32,8
14
81,7 80,2 87,3 19 24,5 24,6 37,7 38 41,4
15
85,4 87 87,2 20,8 24,3 23,8 37,5 39,5 38,2
16
82,6 80,1 71,9 27 28,2 29,8 41,6 39,8 37,7
17
86,9 87,9 86,9 21,1 23,7 24,2 36,7 41 39,8
18
88,6 83,8 88,2 22,5 23,5 23,6 40 38,6 39
19
96,6 91,3 88,8 21,3 20,5 22,7 36,2 35,9 34,5
20
90,7 97,2 90,3 15,1 16,6 15,8 41,1 38,9 39,3
Apêndices
190
APÊNDICE L
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar superior
N
º
C7
,
PP
Inicial
C7
,
PP
Final
C7
,
PP
Controle
C7
-
PP
Inicial
C7
-
PP
Final
C7
-
PP
Controle
C7
-
PTV
Inicial
C7
-
PTV
Final
C7
-
PTV
Controle
1
60,2 67,5 77,3 13 16,6 16,7 19,9 11,1 14,2
2
64,8 68 71,1 16,6 19,4 19,5 11 13,3 15,6
3
68,6 66 59,4 11,7 14,1 13,4 9,5 14 11,9
4
67,5 65,7 73,9 12 11,4 12,8 11 12,1 12
5
73,5 76,4 77,8 16,6 16,5 16,5 14,5 15,6 15,6
6
70 79,4 84 10,3 17 19 12,2 20,9 20,7
7
73,9 74,6 74 17,5 19,1 18,9 9,2 11,6 12,7
8
73 55,6 53,4 14,3 13,5 12,3 15,8 10,2 10,2
9
68,2 77,2 73 15,2 17,6 18,1 9,6 10,7 10
10
73,6 69,5 81,5 17 19,6 19,4 8,3 11,7 11,7
11
66,4 59,3 74,3 12,3 13,8 20,4 12,5 15,2 19
12
62,5 70 69,5 12 16,6 17,8 13,5 15,9 15,4
13
73,4 61,9 66,3 15,7 16,5 17,1 9,6 8,3 8,7
14
57,6 65,5 65,9 9,4 17,3 18,7 11,8 15,6 18,3
15
62,7 73,4 71,5 14,9 18,4 17,8 10,5 11,6 11,6
16
68,5 66 63,7 20,2 21,3 21,2 18,9 18 17,1
17
65,1 79,5 65,3 11,7 17,2 17,8 12,5 16,1 16
18
63,4 74,2 72,1 18,7 18,8 19,2 13 13,4 14,7
19
65,6 70,5 69,5 16,9 16,8 17 10,2 9,3 8,8
20
84,4 90,5 90,8 14,8 16,7 15,8 16 13,7 15,9
Apêndices
191
APÊNDICE M
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar inferior
N
º
II
,
NB
Inicial
II
,
NBP
Final
II
,
NB
Controle
II
-
NB
Inicial
II
-
NB
Final
II
-
NB
Controle
IMPA
Inicial
IMPA
Final
IMPA
Controle
1
27,5 26,2 41,5 4,5 2,6 3,7 89,7 89,9 92,7
2
31,2 35,4 29 6,2 5,2 6 95,9 100,7 104,5
3
22,6 31,4 37,5 2,8 5,2 4,2 92,5 100,6 99,1
4
33,2 39,5 35,2 4,9 6,9 7,2 102,7 107,9 107,8
5
27,5 38,7 35,6 3,6 5,6 5,7 96,8 108,1 103,7
6
35,3 35,4 31,8 5,7 5,1 5,7 108,4 108,5 106,7
7
28,4 31,9 32,3 4,7 5,3 5 104,5 107,5 108,3
8
21,7 29,1 33,2 1 4 4,8 92,9 102,4 104
9
29,6 35,9 36 7,5 8,1 8,5 98,9 105,4 104,4
10
22,2 33 27,3 1,8 5,1 6,6 95,1 106,7 108,5
11
27,8 27,8 29,1 4,9 5,1 5,5 92,1 88 89,7
12
33,4 40,1 27,9 5,6 9 6,2 100 109,3 102,1
13
25,9 27,2 37,4 3 4,3 4,2 95,9 97,9 97,7
14
21,9 33,4 26,9 4 4,7 4,3 91,1 105,4 108,1
15
21,3 23,2 40,3 2,3 2 3,3 97,2 95,4 102,3
16
35,6 41,2 37,1 10,2 11,6 12,1 94,9 102,6 102,2
17
32,2 37,3 43,5 7,3 10,1 9,9 91,3 97,7 97,7
18
36,3 47,9 28,5 5,4 7,9 8,3 103,3 114,3 111,1
19
26,1 28,6 33,1 2,6 4,1 4,1 93,8 94,6 96,6
20
19,5 39,9 41,5 0,2 3 3,5 98,1 120,3 115
Apêndices
192
APÊNDICE N
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar inferior
N
º
II
-
Go
-
Me
Inicial
II
-
Go
-
Me
Final
II
-
Go
-
Me
Controle
II
-
PTV
Inicial
II
-
PTV
Final
II
-
PTV
Controle
1
38,6 38,1 39 51,8 46,6 48,6
2
39,8 37,9 38,7 50,5 53,1 55,5
3
36,5 36,8 36,1 45,9 52 49,9
4
38,1 37,7 36,4 48 51,2 51,1
5
38,3 36,9 38,4 53,7 56 56,1
6
35,1 37,2 38,8 49 61,9 60,5
7
38,4 36,9 37,2 47,4 50,8 50,8
8
39,8 39,6 39,3 47,1 47,4 48,2
9
41,4 41,3 41,9 46,6 46,8 48,1
10
42 44 43,3 43,9 50,7 49,8
11
41,1 43,5 46,1 49,5 54,8 56,4
12
38,7 40,8 40,4 50,1 58,1 56
13
35,8 35 35,9 45,4 46,1 44,4
14
40,2 37 37 48,9 51,9 54,7
15
38 39,4 39,8 50,6 50,4 51,6
16
45,5 46,9 46,8 56,5 53,2 52,8
17
39,7 41 41 48,8 55,2 53,7
18
38,2 37,9 38,8 49,9 53,4 53,9
19
39 40,7 39,7 47,7 48,3 47,8
20
38,1 36,2 37,3 51,8 54,5 55,4
Apêndices
193
APÊNDICE O
Grandezas cefalométricas dentárias – componente dentoalveolar inferior
N
º
MI
-
Go
-
Me
Inicial
MI
-
Go
-
Me
Final
MI
-
Go
-
Me
Controle
MI
-
PTV
Inicial
MI
-
PTV
Final
MI
-
PTV
Controle
1
28 28,8 29,6 21,9 19,3 22,4
2
27,7 28,6 28,5 17,2 22,8 24,3
3
26,9 27 26,1 15,9 22 21
4
30,5 30,4 31,6 19,2 19,7 20,3
5
27,8 30 31,1 22,8 25,1 24,9
6
28,2 29 32,5 16,3 32,9 32,4
7
29,6 29,3 31,3 15,6 20 20,8
8
30,4 31,3 29,9 21,4 20 19,5
9
31,7 34,7 34 17,6 18,8 18,4
10
31,2 33,5 35,5 14,8 20,1 19,6
11
30,7 33,1 36,5 19,9 25,7 28
12
27,1 30,4 31,9 19,6 24,9 25,9
13
27,1 27,4 27,7 17,2 16,3 16,1
14
27,1 29 29,8 17 24,3 26,7
15
26,8 30,6 30,2 19,4 20,3 21,1
16
31,6 36,9 37,2 22,9 24,8 24,8
17
27,6 30,5 29,8 19,4 26,1 26,2
18
28 30 29,5 19,5 22,2 23,8
19
28,4 30 29 18,1 19,5 19,6
20
29,9 30,8 32,3 23,2 24,8 23,2
Apêndices
194
APÊNDICE P
Grandezas cefalométricas dentárias – relações dentárias
N
º
TV
Inicial
TV
Final
TV
Controle
TH
Inicial
TH
Final
TH
Controle
Rel
,
Molar
Inicial
Rel
,
Molar
Final
Rel
,
Molar
Controle
1
0,7 0,6 1,3 2,8 2,5 2,6 1,5 -0,4 -0,5
2
4 3,2 2 5,1 4,4 3,7 4,2 0,3 -0,1
3
4,9 2,6 3,2 5,6 4,2 4,5 3,5 -0,4 -0,3
4
4,9 1,2 2,4 4 3 3 1 0,4 -0,2
5
4,5 1,9 2,4 4,1 2,9 3,7 0,5 -0,8 0,2
6
2 1,1 -2,1 4,8 4 2,9 3,1 -1,7 -1,1
7
5 1,6 3,3 3,8 3,3 3,5 3,1 -0,5 0,1
8
5,3 3,2 2,5 5,9 3,3 3,4 2,8 -0,4 -0,5
9
4,4 2,1 2,6 3,4 3,7 3 1,7 0 0,1
10
4,4 2,4 1,9 5,5 3 2,2 2,6 -0,7 -0,1
11
3,4 1,9 -1,3 5,7 2 3,9 1,2 -2 -1,2
12
3,5 0,5 1 3,8 2,2 3,4 3,4 -0,6 -0,6
13
3,3 1 1,9 3,4 2,5 2,8 1,2 0,1 -0,4
14
4,7 0,7 0,3 6,3 2,2 2,5 1,2 1 0,5
15
6,2 1,5 3 4,3 5,2 5 3 1,5 2,6
16
1,9 1,8 3,1 3,3 2,9 2,5 3,8 0,5 0,1
17
3,2 0,6 1,2 7,5 3 4,4 2,8 -0,3 -0,2
18
1,1 0,4 0,9 5,8 1,6 2,5 3,4 -0,2 -0,5
19
4,4 3,2 4,1 4,3 5,5 3,8 0,7 -0,1 -0,5
20
7,1 1,9 2,6 3,9 3,3 3,4 0 -1,6 -0,2
Apêndices
195
APÊNDICE Q
Grandezas cefalométricas tegumentares – componente tegumentar
N
º
ANL
Inicial
ANL
Final
ANL
Controle
Ls
-
E
Inicial
Ls
-
E
Final
Ls
-
E
Controle
Li
-
E
Inicial
Li
-
E
Final
Li
-
E
Controle
1
111,1 124,4 117,3 -0,1 -1 -1,3 3,3 0,4 0,7
2
97,7 107,3 102,6 0,6 -1,9 -1,4 2,9 0,9 1,9
3
112,6 96,4 97,6 -1,1 -1,4 -1,9 1,3 1,2 0,4
4
93 93,5 95,2 -2,5 -2,1 -4,2 -1,2 0,8 -1,6
5
96 100,1 111,5 -3,8 -4,4 -6,1 -3,5 -3,5 -3,5
6
103 95 102 -1,8 -5 -5,3 0,6 -0,9 -1,3
7
99,5 104 100,1 -2,9 -5,3 -6,2 -1,8 -1,5 -3
8
116,4 118,8 121,4 -0,8 -2,5 -3,7 -1,4 -7,1 -2,7
9
91,3 99 96 -1,3 -2,6 -2,9 2,2 1,6 2,6
10
108,7 115,5 104,7 -1,8 -4,7 -6,5 -3,8 -4,9 -7,1
11
110,6 96,7 95,9 -3,5 -5,7 -6 -1,8 -2,9 -2,7
12
95,6 90,6 90,2 -0,5 -4,1 -4,1 0,5 -1,8 -1,5
13
113,7 124,9 116,1 -4,3 -5,9 -5,5 -1,3 -2,7 -2,5
14
87,4 104,1 98,3 -1,1 -3,2 -4,4 -0,3 0,7 -0,3
15
102,5 99,7 91 -4 -6,9 -6,5 -4,3 -5,8 -4,8
16
81,9 80,1 89,3 1,7 -0,6 -0,8 4,1 4,5 3,3
17
94,1 96,1 94,6 -1,6 -2,1 -3,4 2,6 2,3 2
18
111,6 108 107,3 -0,7 -1,8 -2,4 0,7 1,5 0,7
19
106,9 111,1 156,5 -3,8 -4,2 -4,1 -2,9 -2,3 -7,1
20
117,8 114,5 105,4 -5,3 -7,7 -8,4 -5,4 -5,8 -6,8
Apêndices
196
APÊNDICE R
Grandezas cefalométricas tegumentares – componente tegumentar
N
º
Ls
-
Apog
Inicial
Ls
-
Apog
Final
Ls
-
Apog
Controle
Li
-
Apog
Inicial
Li
-
Apog
Final
Li
-
Apo
g
Controle
1
15,7 15,5 16,3 14,9 13,5 14,3
2
19,6 17,6 17,6 19 16,3 16,4
3
17,2 17,5 17,3 15,9 15,6 15,9
4
19,2 19,2 16,6 15,2 16,7 15,2
5
18,8 18,7 15,4 16,7 16,9 14,5
6
18,1 21 19,1 18,3 20,4 17,9
7
19 16,1 15,7 14,9 16 14,2
8
19,7 16,2 15,5 16,3 7,9 14,4
9
18,7 18,8 17,4 17,7 18,1 18,4
10
22,7 20,2 19,7 17,4 16,3 15,9
11
16 16,7 18 14,8 13,5 16,1
12
17,2 18,8 19,3 13,7 15,6 15,6
13
16,9 14,5 15,6 13,8 13,2 13,8
14
16,3 16,9 15,1 12,7 15,5 13,1
15
17,1 15,1 15,9 11,8 11,3 12,3
16
23,2 20,2 20,2 23,5 23,3 21,7
17
16,5 18,4 16,9 17,3 19,1 19,1
18
19,3 19,2 19,3 15,9 18 17,8
19
19,9 19,1 16,6 16,3 16,5 10,9
20
17,4 17,8 17,2 13 14,4 13,5
Apêndices
197
APÊNDICE S
Valores do índice PAR
N
º
PAR
Inicial
PAR
Final
PAR
Controle
%
melhora
Eficiência
PAR/meses
%
recidiva
Estabilidade
PAR/ano
1
18 2 1 88,89 1,97 6,25 1,07
2
31 12 17 61,29 1,19 -26,32 -5,27
3
16 11 8 31,25 0,39 60,00 24,04
4
22 2 5 90,91 1,80 -15,00 -3,69
5
18 12 17 33,33 0,59 -83,33 -20,20
6
18 0 0 100,00 2,09 0,00 0,00
7
19 5 18 73,68 1,73 -92,86 -17,91
8
22 7 7 68,18 1,18 0,00 0,00
9
31 5 7 83,87 1,56 -7,69 -1,69
10
32 7 12 78,13 1,48 -20,00 -4,10
11
21 3 11 85,71 1,48 -44,44 -9,09
12
32 5 1 84,38 2,25 14,81 2,45
13
17 3 3 82,35 2,06 0,00 0,00
14
19 4 4 78,95 1,30 0,00 0,00
15
30 11 16 63,33 1,36 -26,32 -5,04
16
22 5 15 77,27 1,45 -58,82 -12,86
17
34 11 11 67,65 1,13 0,00 0,00
18
24 2 2 91,67 1,78 0,00 0,00
19
31 12 12 60,00 1,20 0,00 0,00
20
13 3 8 76,92 1,29 -50,00 -17,58
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