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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
CINTHIA DE SOUZA PEDROZO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO SISTEMA DE PONTUAÇÃO DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE NO DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES INFECTADOS OU NÃO PELO HIV
NITERÓI
2008
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2
CINTHIA DE SOUZA PEDROZO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO SISTEMA DE PONTUAÇÃO DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE NO DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES INFECTADOS OU NÃO PELO HIV
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Área de
Concentração: Pediatria.
Orientadora: Profª. Dra. MARIA DE FÁTIMA B. POMBO MARCH
Co-orientador: Prof. Dr. CLEMAX COUTO SANT’ANNA
Niterói
2008
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3
CINTHIA DE SOUZA PEDROZO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO SISTEMA DE PONTUAÇÃO DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE NO DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES INFECTADOS OU NÃO PELO HIV
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Área de
Concentração: Pediatria.
Aprovada em maio de 2008.
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dra. MARIA DE FÁTIMA B. POMBO MARCH – Orientadora
UFF
Prof. Dr. CLEMAX COUTO SANT’ANNA - Co-orientador
UFRJ
Prof. Dr. ADAUTO
DUTRA MORAES BARBOSA
UFF
Prof. Dr. GILVAN MUZY DE SOUZA
UFRJ
Profª. Dra. THALITA FERNANDES ABREU
UFRJ
Niterói
2008
4
Aos meus pais, Eros e Vera Lúcia, meus primeiros e eternos professores.
Ambos sempre acreditaram em mim e foram incentivadores incondicionais
nas minhas lutas.
Ao Bruno, meu marido, companheiro e amigo. Seu apoio foi fundamental
nas horas mais difíceis de realização deste trabalho.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores Profª. Dra. Maria de Fátima B. Pombo March e Prof. Dr.
Clemax Couto Sant’Anna, pela paciência, dedicação, estímulo e transmissão de
tantos conhecimentos.
À Dra Sheila Lucena, responsável pelo início da pesquisa e que, de forma tão
generosa, me presenteou com a continuidade dela.
À Rosangela Noé, por toda ajuda na elaboração da parte estatística deste trabalho.
Aos docentes do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente
da UFF, pela contribuição ao meu aprendizado.
Às minhas colegas do mestrado. Vivian, pelo incentivo no início deste projeto, e
Danielle e Hermínia, pela força no final dele.
A todos os meus familiares e amigos, pelo apoio e suporte.
A todos que, de alguma forma, tenham auxiliado na realização deste trabalho.
6
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
8
LISTA DE SIGLAS
10
RESUMO
11
ABSTRACT
12
1. INTRODUÇÃO
13
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
14
2.1 HISTÓRICO 14
2.2 EPIDEMIOLOGIA 15
2.3 TUBERCULOSE NO BRASIL 16
2.4 PATOGENIA 17
2.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 18
2.6 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO 22
2.7 COINFECÇÃO TUBERCULOSE E HIV 22
2.8 SISTEMAS DIAGNÓSTICOS 24
3. JUSTIFICATIVA
28
4. OBJETIVOS
29
4.1 OBJETIVO GERAL
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
29
29
5. METODOLOGIA
30
5.1 TIPO DE ESTUDO 30
5.2 LOCAL DO ESTUDO 30
5.3 POPULAÇÃO 31
5.4 COLETA DOS DADOS 31
5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS 33
5.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 36
5.7 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 36
5.8 FORMAÇÃO DE GRUPOS DE ESTUDO 36
5.9 PROCESSAMENTO DOS DADOS 37
5.10 ANÁLISE DOS DADOS 37
5.11 ASPECTOS ÉTICOS 38
6. RESULTADOS
39
6.1 PERFIL GERAL DA CASUÍSTICA 40
6.2 ANÁLISE DOS GRUPOS 41
7. DISCUSSÃO
8. CONCLUSÕES
53
60
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
61
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
62
11. APÊNDICES
67
11.1 FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
11.2 RESULTADOS DOS EXAMES DE BRONCOSCOPIA
67
70
7
11.3 RESULTADOS DOS EXAMES DE TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
70
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
QUADRO 1 – Sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose
pulmonar na infância.
FIGURA 1 – Formação dos grupos de estudo. Ambulatório de
pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
FIGURA 2 – Doenças de base em 239 crianças. Ambulatório de
pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
32
40
41
TABELA 1 – Distribuição de achados clínicos segundo os grupos de
estudo. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 -
2006).
43
TABELA 2 – Dados de história patológica pregressa e de
comorbidades segundo os grupos de estudo. Ambulatório de
pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
45
FIGURA 3 – História de contato para tuberculose segundo os grupos
de estudo, em 235 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica
no HRPS (2002 - 2006).
46
TABELA 3 – Achados do exame físico segundo os grupos de estudo,
em 239 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS
(2002 - 2006).
47
TABELA 4 – Resultados de bacteriologia segundo os grupos de
estudo, em 107 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no
HRPS (2002 - 2006).
48
FIGURA 4 – Resultados de bacteriologia nos grupos 3a e 3b, em 79
crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 -
2006).
49
TABELA 5 – Dados da radiografia de tórax segundo os grupos de
estudo, em 239 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no
HRPS (2002 - 2006).
TABELA 6 – Análise estatística das variáveis numéricas segundo os
grupos de estudo, em 239 crianças. Ambulatório de pneumologia
pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
50
51
9
FIGURA 5 – Pontuação mediana segundo os grupos de estudo, em
239 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002
- 2006).
52
10
LISTA DE SIGLAS
AFB
AIDS
Acyd-fast bacilli
Acquired immunodeficiency syndrome (síndrome da
imunodeficiência adquirida)
AP4
BAAR
BCG
BPD
BPE
DP
HDA
HIV
HRPS
LID
LIE
LM
LSD
LSE
MS
N
Área Programática 4
Bacilos álcool-acidorresistentes (baciloscopia)
Bacilo Calmette-Guérin (vacina antituberculose)
Brônquio principal direito
Brônquio principal esquerdo
Desvio padrão
História da doença atual
Human immunodeficiency vírus (Vírus da
imunodeficiência humana)
Hospital Raphael de Paula e Souza
Lobo inferior direito
Lobo inferior esquerdo
Lobo médio
Lobo superior direito
Lobo superior esquerdo
Ministério da Saúde
Número absoluto
OMS
p10
PCR
PT
RHZ
SISVAN
TB
TC
Organização Mundial de Saúde
Percentil 10
Polymerase chain reaction (Reação em cadeia de
polimerase)
Prova tuberculínica
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
Tuberculose
Tomografia computadorizada
WHO World Health Organization (Organização Mundial de
Saúde)
11
RESUMO
Objetivo: Avaliar o sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose (TB)
pulmonar empregado pelo MS em crianças e adolescentes infectados pelo HIV e
comparar a pontuação obtida em pacientes não infectados pelo vírus.
Metodologia: Estudo observacional, descritivo. Foram incluídas 239 crianças
menores de 15 anos, acompanhadas em ambulatório de pneumologia, de janeiro de
2002 a dezembro de 2006. Foram divididas em quatro grupos: infectados (1), outras
doenças pulmonares (2), doentes (3a), coinfectados – TB/HIV (3b). Foram
estudadas as características clínicas, radiológicas e laboratoriais e descrita a
pontuação obtida pelo sistema diagnóstico de TB.
Resultados: Havia 81 infectados (1), 41 com outras doenças pulmonares (2), 104
doentes (3a), 13 coinfectados (3b). Relato de febre, tosse, astenia e emagrecimento
há mais de duas semanas foi estatisticamente maior no grupo 3a (p<0,0001). No
grupo 1, 100% das crianças tinham história de contato positiva e 95,1% dos casos
relataram história intradomiciliar. O grupo 3a apresentou 95% de casos com história
de contato para TB, sendo 86,1% intradomiciliares. No grupo 3b, 75% das crianças
haviam entrado em contato com tuberculose e 58,3% dos casos foram dentro do
domicílio. O grupo 3a, na avaliação radiológica,
apresentou 75% de alterações do
tipo parenquimatosa e 18,2% de associação ganglionar e parenquimatosa, enquanto
o grupo 3b apresentou, respectivamente, 53,9% e 30,8%. No grupo 3a, na análise
do exame de escarro, foi encontrado 26,1% de positividade no BAAR e 33,3% na
cultura para M. tuberculosis. No lavado gástrico não houve positividade no BAAR,
porém, foi de 16,7% na cultura. No grupo 3b, o exame de escarro foi positivo em
25% dos BAAR e em 50% das culturas, já o lavado gástrico não apresentou caso
algum de positividade. O grupo 1 apresentou mediana de pontuação de 25; o grupo
2 obteve mediana de 20; no grupo 3a, a mediana foi de 45 e no grupo 3b, foi de 40.
Conclusão: Os grupos de doentes e coinfectados apresentaram pontuação
significativamente maior que os outros dois grupos, mostrando que o score do MS é
de grande valia para o diagnóstico de TB pulmonar em crianças infectadas ou não
pelo HIV, sendo recomendado seu uso em unidades ambulatoriais.
Palavras-chave: tuberculose, criança, diagnóstico, HIV.
12
ABSTRACT
Objective: Evaluate the scoring system for diagnosis of pulmonary tuberculosis (TB)
employed by MS in children and adolescents infected with HIV and compare the
scores obtained in patients not infected by the virus.
Methodology: Observational descriptive study. A total of 239 children under 15 years,
accompanied in the pulmonology clinic, from January 2002 to December 2006, were
enrolled in the study. They were divided into four groups: infected (1), other lung
diseases (2), patients (3a), coinfected – PT/HIV (3b). It was studied the clinical,
radiological and laboratory caracteristics and described the pontuation on the scorig
system.
Results: There were 81 infected (1), 41 with other lung diseases (2), 104 patients
(3a), 13 coinfected (3b). Report by fever, cough, asthenia and weight loss for more
than two weeks was statistically higher in the 3a group (p <0.0001). In the 1 group
100% of the children had a history of contact positive and 95.1% of the cases
reported household contact. The 3a group presented 95% of cases with a history of
contact for PT, and 86.1% were household contacts. In 3b group 75% of the children
had come into contact with tuberculosis, and 58.3% of the cases were household.
The 3a group, in the radiologic study, presented 75% of parenchymal changes and
18.2% of association between parenchymal and linfonodes, while the 3b group
presented, respectively, 53.9% and 30.8%. In 3a group, in the analysis of the
examination of sputum, found 26.1% of positivity in AFB and 33.3% in the culture for
M. tuberculosis. In gastric lavage there has been no positive AFB, however, was
16.7% of positivity in the culture. In 3b group examination of the sputum was positive
in 25% of AFB and 50% of cultures, but the gastric lavage not presented any case of
positivity. The 1 group had mean scores of 25, the 2 group of 20, in the 3a group the
average was 45 and in the 3b group was 40.
Conclusion: Both groups of patients and coinfected had significantly higher scores
than the other two groups, showing that the scoring of MS is of great value for the
diagnosis of pulmonary PT in children infected by HIV or not, and recommended its
use in outpatient units.
Keywords: tuberculosis, child, diagnosis, HIV.
13
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença de grande impacto na população mundial,
sobretudo nos países periféricos. Devido ao problema de subnotificação encontrado
principalmente, nestes países, não é fácil mensurar o número real de doentes aí
existentes. Com a ampla disseminação do vírus da imunodeficiência humana (HIV),
a incidência de TB tornou-se ainda mais significativa, uma vez que indivíduos com
baixa imunidade tornam-se mais susceptíveis ao desenvolvimento deste quadro
(DONALD, 2004).
O diagnóstico de TB em crianças, e especialmente naquelas infectadas pelo
HIV, é muito mais difícil do que nos adultos, devido à inespecificidade do quadro
clínico-radiológico e à dificuldade de comprovação bacteriológica. Neste sentido,
desde a década de 50 vêm sendo criados sistemas de pontuação para diagnóstico
de TB em crianças e adolescentes; porém, falta padronização entre eles e a maioria
não foi validada por estudos e tampouco apresenta adaptações para os infectados
pelo HIV (HESSELING et al., 2002).
A última edição do Manual de Normas de Tuberculose do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2002) apresenta um sistema de pontuação (score) para diagnóstico de TB
na infância, dirigido a unidades de saúde de baixa complexidade. Tal sistema já foi
testado, em estudos retrospectivos, e mostrou boa sensibilidade e especificidade
(SANT’ANNA; ORFALIAIS; MARCH, 2003; SANT’ANNA; SANTOS; FRANCO, 2004;
SANT’ANNA et al., 2006). Por enquanto foi pouco testado em estudos prospectivos
(CARTAXO, 2005; DIAS JÚNIOR, 2005) e ainda não foi avaliado em crianças
infectadas pelo HIV.
14
O presente trabalho visou comparar o sistema de pontuação em crianças com
TB infectadas e não infectadas pelo HIV.
15
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 HISTÓRICO
A TB é uma das doenças mais antigas da humanidade. Com certeza já existia
desde 3500 a.C. e hindus e chineses já descreviam quadros semelhantes à TB
desde 2000 a.C. Hipócrates descreveu a doença, por volta de 380 a.C., como
“tísica”, que significava “derreter-se” ou “fundir-se”, devido ao seu caráter
consumptivo. Aristóteles observou o caráter contagioso da mesma por volta de 350
a.C. (MARCH, 2002).
Durante o Renascimento, surgem informações importantes sobre as
características histopatológicas da doença ao ser observado que necropsias de
pacientes falecidos por tísica apresentavam cavidades pulmonares. No século XVII,
são descritos nódulos duros em pulmões de doentes que são denominados
“tubérculos” e, no fim deste século e início do século XVIII, com a Revolução
Industrial e conseqüente surgimento de fábricas e cidades populosas, ocorre uma
importante disseminação da doença. Em 1839, Johann Schönheim sugeriu o nome
“tuberculose” e, em 1882, Robert Koch isolou o agente causal, Mycobacterium
tuberculosis, que ficou conhecido como bacilo de Koch (MARCH, 2002).
A TB foi trazida para o Brasil pelos colonizadores e, uma vez que os índios
não tinham sistema imunológico preparado contra o bacilo, adoeciam e morriam
rapidamente, havendo dizimação de muitas populações indígenas (MARCH, 2002).
Quanto ao tratamento, até a primeira metade do século XX, consistia apenas
em medidas inócuas, como repouso, boa alimentação e clima ameno. Na década de
40, começaram a ser descobertas drogas eficazes contra a doença e, em 1960, foi
instituído no Brasil um esquema tríplice composto por estreptomicina, isoniazida e
ácido paraminossalicílico que era administrado por 18 a 24 meses nos sanatórios. O
16
esquema tríplice atual - rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 6 meses – foi
iniciado, oficialmente, apenas em 1980 (MARCH, 2002).
2.2 EPIDEMIOLOGIA
A identificação da gravidade da situação da TB no cenário mundial levou a
Organização Mundial de Saúde (OMS), em março de 1993, a declará-la como uma
emergência global e, em 2004, foram listados os 22 países mais acometidos pela doença,
responsáveis por 80% da incidência mundial, sendo o Brasil considerado o 16º colocado da
lista (SANTOS FILHO, 2006a).
Atualmente, estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo M.
tuberculosis e que, anualmente, cerca de 9 milhões de pessoas desenvolvam a doença,
gerando, aproximadamente, 2 milhões de mortes. Destes 9 milhões de casos anuais, em torno
de 1milhão (11%) ocorre em crianças menores de 15 anos de idade e 75% destas crianças
encontram-se naqueles 22 países (WHO, 2006).
Apesar das crianças representarem apenas cerca de 3 a 6% do total de
doentes nos países industrializados, nos países ditos subdesenvolvidos este
percentual pode chegar a 20% (HESSELING et al., 2002). Em certas regiões menos
favorecidas, a incidência chega a 39% e é responsável por mais de 10% das causas
de hospitalizações infantis, representando mais de 10% das mortes hospitalares
(EAMRANOND; JARAMILLO, 2001). Estas estatísticas podem ser explicadas pela
própria forma da pirâmide populacional nos países mais pobres, onde a
porcentagem de menores de 15 anos de idade pode chegar a 40 ou 50%. Nas
comunidades de baixa incidência de TB, como ocorre em países desenvolvidos, a
doença fica mais restrita às pessoas idosas e de baixa renda e como há uma menor
proporção de crianças, elas ficam menos expostas aos doentes. Já nas áreas de alta
incidência, há um maior número de crianças, que vivem em moradias onde é maior a
aglomeração de pessoas, favorecendo a transmissão da infecção (DONALD, 2004).
Desde o século 19, mesmo em estatísticas de saúde de cidades européias e
americanas, já se podia encontrar dados descrevendo altas taxas de morbidade e
mortalidade, devido à TB, em crianças de famílias pobres. É surpreendente que, nos
dias atuais, mais crianças estejam adoecendo e morrendo do que em qualquer
época da história da humanidade, justo quando há disponibilidade de um tratamento
relativamente barato e eficaz. Tais crianças residentes em países subdesenvolvidos,
além de sofrerem pela maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, também
carecem, muitas vezes, de suporte familiar, uma vez que seus pais geralmente
17
também são doentes e, freqüentemente, são coinfectados pelo HIV. Uma vez que as
crianças dependem de seus pais para todos os aspectos de sua vida, um certo grau
de pessimismo é inevitável, porque certamente muitos serão órfãos em dado
momento. A TB infantil em países de extrema pobreza pode ser considerada uma
doença de órfãos (DONALD, 2004).
2.3 TUBERCULOSE NO BRASIL
O Ministério da Saúde (MS), em 2004, estimou que cerca de 50 milhões de
brasileiros estavam infectados pelo M. tuberculosis. Existem, às vezes, sem que haja
uma explicação até o momento, diferenças entre os dados do MS e os índices da
OMS, como, por exemplo, os números do relatório da OMS de março de 2004. Em
tal documento, a incidência de TB no país era de 62 casos/100.000 habitantes,
enquanto para o MS era de 47,2/100.000 para o mesmo período.
Tanto o MS quanto a OMS concordam com o fato de que houve uma redução
significativa na prevalência da doença, porém, o índice atual de 77/100.000
habitantes ainda é alto. A TB ainda é a quarta causa de morte por doença
infecciosa, sendo responsável por mais de 5000 óbitos, a cada ano, no país
(SANTOS FILHO, 2006b).
A situação no Estado do Rio de Janeiro é preocupante. A incidência de casos
de TB é de 99/100.000 habitantes, significativamente maior do que a média
nacional; foram 17.000 novos casos registrados em 2004. O Estado registrou uma
taxa de mortalidade de 5,7/100.000 habitantes em 2003, o dobro da média nacional
para o mesmo período. Alarmante também é o fato de existirem fortes indícios de
que muitos pacientes morrem sem nunca terem sido formalmente diagnosticados
(SANTOS FILHO, 2006b).
Assim como no resto do mundo, a co-infecção TB/HIV é um problema cada
vez mais sério, principalmente nas regiões com alta prevalência de TB, como no Rio
de Janeiro, onde as taxas de co-infecção se situam em 8,1% (SANTOS FILHO,
2006b; CAVALCANTE, 2007).
2.4 PATOGENIA
18
O primeiro contato do organismo humano com o M. tuberculosis chama-se
primoinfecção. Nela o bacilo chega através das vias respiratórias, na maioria das
vezes, e leva ao estabelecimento da imunidade adquirida, geralmente não evoluindo
para doença, apenas determinando positividade à prova tuberculínica.
Os pacientes bacilíferos, ao tossir, espalham aerossol de gotículas de Pflüge
e partículas infectantes, ou núcleos de Wells, que são aspiradas pelos contatos,
alcançam as porções terminais da árvore brônquica e chegam até os alvéolos. Nesta
localização, o bacilo começa a se reproduzir e gera, inicialmente, processo
inflamatório não específico do tipo corpo estranho. A partir da segunda semana,
conforme a população bacteriana vai aumentando, inicia-se a participação da
imunidade celular, comandada por dois clones principais de linfócitos. Um
estabelece a imunidade própria da doença e o outro, a hipersensibilidade. Nesta
época, tem-se o cancro de inoculação – foco de Ghon.
Conforme o número de bacilos continua a crescer, ocorre migração destes
pelos vasos linfáticos, atingindo os gânglios satélites mediastinais. A partir de então,
forma-se o complexo bipolar ou primário: foco pulmonar, onde se iniciou o processo,
e foco ganglionar, para onde migraram os bacilos. Nos gânglios desenvolvem-se as
mesmas etapas ocorridas no parênquima pulmonar.
Como os gânglios mediastinais encontram-se muito próximos aos vasos do
hilo pulmonar, os bacilos alcançam a corrente sanguínea e inicia-se a disseminação
hematogênica, quando vários órgãos podem ser atingidos (cérebro, ossos, gânglios,
rins...). Nestes locais, eles podem se implantar e permanecer quiescentes por anos.
Durante todo este processo, a imunidade adquirida, predominantemente
celular, vai se desenvolvendo e, conseqüentemente, o hospedeiro consegue deter a
evolução da doença. Apenas cerca de 5% dos indivíduos que adquiriram a
primoinfecção são incapazes de fazer tal defesa e, então, evoluem com a TB
doença.
Pessoas desnutridas, imunodeprimidas, em uso de imunossupressores ou
com qualquer condição que gere diminuição da imunidade, têm maior chance de
desenvolver a TB doença, tanto na forma pulmonar, quanto nas localizações
extrapulmonares.
Os focos que se originaram a partir da disseminação hematogênica têm
potencial evolutivo praticamente por toda a vida. Os bacilos ficam em estado de
inatividade e, em condições de imunossupressão do organismo, podem começar a
19
se multiplicar e gerar doença. Logo, em qualquer época da vida, a pessoa infectada
pelo M. tuberculosis pode adoecer, seja por nova infecção (reinfecção exógena) ou
por ativação de focos antigos (reativação endógena) (SANT’ANNA, 1999).
2.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fazer o diagnóstico de TB pulmonar em crianças é tarefa difícil. Inicialmente,
deve-se sempre buscar encontrar uma história epidemiológica positiva, isto é,
contato com adulto com TB. Nem sempre se tem sucesso nessa busca, pois, por ser
uma doença estigmatizante, muitas vezes tal contato é negado pelo informante.
Mesmo que haja história epidemiológica negativa, o diagnóstico não pode ser
descartado.
A dificuldade de se fazer o diagnóstico de TB pulmonar em crianças deve-se a
múltiplos fatores. Os principais são a inespecificidade dos sinais e sintomas, o fato das
crianças serem paucibacilíferas, a dificuldade de se colher amostras de material para exames
bacteriológicos e as limitações inerentes a esses exames (BRINZA; MIHAESCU, 2007).
Enquanto a doença em adultos gera sintomatologia expressiva, em crianças os
sintomas são inespecíficos, e mais de 50% dos casos são assintomáticos nas fases iniciais.
Naqueles em que há sintomas, os mais comuns são tosse, febre, perda ponderal e alterações na
ausculta pulmonar, sendo o diagnóstico muitas vezes confundido com pneumonia e asma
(EAMRANOND; JARAMILLO, 2001; MARAIS et al., 2005a).
De acordo com a literatura, as crianças podem ser divididas em dois principais grupos
de risco para o desenvolvimento da doença: alto risco (menores de três anos de idade e/ou
imunodeprimidos) e baixo risco (crianças imunocompetentes maiores de três anos de idade).
No grupo de baixo risco, doença progressiva após contato com o M. tuberculosis é mais rara e
geralmente caracterizada por sintomas persistentes. Já no grupo de alto risco, a progressão
para doença após contato com o bacilo é mais freqüente e, algumas vezes, a sintomatologia
surge de forma mais aguda. Na maioria das vezes, a progressão para doença ocorre dentro dos
doze primeiros meses após a primoinfecção (MARAIS et al., 2004b; MARAIS et al., 2005b;
MARAIS et al., 2006a).
Marais et al. (2005b) realizaram estudo prospectivo na África do Sul para avaliar o
valor dos sintomas no diagnóstico de TB pulmonar em crianças e observaram que tosse
persistente (por mais de duas semanas), fadiga e perda de peso foram os dados mais
significativos. A tosse persistente foi encontrada em 15/16 crianças com TB (93,8%) e em
2/135 crianças sem a doença (1,5%), indicando especificidade de 98,5%. Fadiga persistente
de início recente mostrou sensibilidade de 81,3% e especificidade de 99,3%. Dados subjetivos
- informação dada pelos pais - e objetivos - colhidos no exame - sobre perda de peso
mostraram pouca relação entre si, porém ambos foram significantemente associados à doença.
Os autores concluíram que em áreas de alta prevalência de TB e ausência de recursos para
métodos diagnósticos mais apurados, a sintomatologia é de importante valor diagnóstico.
Pesquisa semelhante, realizada na mesma região, também evidenciou a importância
dos critérios clínicos. Foi visto que a presença de três fatores combinados – tosse persistente
por mais de duas semanas, perda de peso documentada durante os três últimos meses, fadiga –
20
mostrou boa acurácia diagnóstica em crianças imunocompetentes maiores de três anos de
idade. Tal combinação de critérios obteve sensibilidade de 81%, o que significa que
aproximadamente 20% dos casos de TB pulmonar não seriam diagnosticados, em um
primeiro momento, por não apresentarem os três sintomas. Porém, o acompanhamento
ambulatorial mostrou-se uma importante ferramenta para diferenciar os casos de TB de outras
doenças, particularmente no grupo de baixo risco (MARAIS et al., 2006a). Neste mesmo
estudo, a combinação destes critérios diagnósticos mostrou-se menos eficaz nas crianças
imunocompetentes menores de três anos. O critério de fadiga acrescentou pouco valor
diagnóstico, isto porque crianças pequenas não sabem relatar tal sintoma e é difícil para seus
acompanhantes caracterizá-lo. Porém, a presença de tosse persistente associada à
documentada perda de peso mostrou boa acurácia diagnóstica por si só (sensibilidade de
68,3%, especificidade de 80,1%), o que demonstra a importância da monitorização regular do
peso (MARAIS et al., 2006a).
Quanto ao exame físico, não há aspectos característicos que possam confirmar que o
quadro clínico seja devido à TB pulmonar. Alguns sinais, mesmo que incomuns, são
altamente sugestivos de TB extrapulmonar, como giba, adenomegalia cervical fistulizada, e
permitem que o início do tratamento seja mais rápido. Outros sinais mais comuns, quando
presentes, devem gerar a investigação para TB: meningite de início subagudo não responsiva
ao tratamento antibiótico, derrame pleural, derrame pericárdico, ascite, adenomegalia indolor
não fistulizada, aumento articular não doloroso. E, como já dito anteriormente, perda de peso
documentada é um fator para o qual deve-se sempre lembrar da doença (WHO, 2006).
Outra dificuldade de se fazer o diagnóstico de TB pulmonar em crianças é a
inespecificidade da radiografia de tórax. A doença pode causar qualquer tipo de imagem
radiológica e as “cavernas pulmonares”, tão patognomônicas em doentes adultos, são raras
nas crianças. Nessas, as alterações radiológicas podem ser muito discretas, passando
despercebidas, ou podem ser muito extensas, simulando pneumonias graves (SANT’ANNA,
2002).
A alteração radiológica mais comum encontrada em crianças é a linfoadenopatia hilar,
com ou sem lesão parenquimatosa. Em um estudo foi visto que adenopatia era presente em
92% dos casos, enquanto envolvimento parenquimatoso em apenas 70%. Porém, a adenopatia
muitas vezes é discreta e pode ser difícil detectá-la em exame radiológico simples. Vários
estudos têm mostrado a importância da tomografia computadorizada (TC) nos casos onde há
suspeição de tuberculose pulmonar e a radiografia mostra-se inconclusiva. Em casos de
história epidemiológica presente e prova tuberculínica positiva, a TC evidenciou a presença
de doença, enquanto testes bacteriológicos se mostraram negativos. Este exame permite que
áreas de consolidação que não são visualizadas em radiografia simples possam ser detectadas,
além de melhor visualização das adenopatias hilares (EAMRANOND; JARAMILLO, 2001).
Contudo, na nossa realidade, onde os recursos de saúde pública são escassos e, muitas vezes,
mesmo exames simples são de difícil realização, não é possível fazer tomografias em todos os
casos suspeitos, sendo muito importante tentar identificar alterações, por menores que sejam,
na radiografia simples.
Pacientes com opacificações parenquimatosas persistentes, sem melhora com uso de
antibioticoterapia comum, devem ser pesquisados para a doença. Assim como a presença de
padrão miliar em crianças não imunocomprometidas é altamente sugestiva. Já os pacientes
adolescentes apresentam alterações radiológicas similares às dos adultos, como derrames
pleurais e infiltrados apicais com formação de cavernas, facilitando o diagnóstico (WHO,
2006).
21
A prova tuberculínica (PT) é uma ferramenta usada para tentar ajudar na detecção da
TB. Uma vez que a criança é exposta ao M. tuberculosis, cerca de três meses após o contato,
começa a apresentar uma prova positiva - terminologia empregada na literatura inglesa. Esta
positividade indica apenas infecção, porém, quando associada a sinais e sintomas, pode
indicar TB doença. Segundo as normas do MS, a PT tem resultado reator quando apresenta
enduração maior ou igual a 5 mm em imunodeprimidos; maior ou igual a 10 mm em
imunocompetentes vacinados com BCG há mais de dois anos; e maior ou igual a 15 mm em
vacinados há menos de dois anos. A literatura mostra que a reação tuberculínica após a
vacinação tende a diminuir com o passar dos anos; porém, se houver infecção por exposição a
novos bacilos, a prova torna-se novamente positiva. Deve-se sempre ter em mente que é
possível haver PT falso-negativa, freqüente nos casos de desnutrição, imunodepressão (pela
infecção pelo HIV, por exemplo) e tuberculose grave (por esta geralmente estar associada à
imunodepressão e/ou desnutrição). Portanto, um resultado negativo não pode afastar o
diagnóstico, sendo recomendado repetir a PT cerca de três meses depois. Muitas vezes, após o
início do tratamento antituberculoso, quando há melhora do estado nutricional, uma PT, antes
negativa, pode tornar-se positiva (EAMRANOND; JARAMILLO, 2001; SANT’ANNA;
SANTOS; FRANCO, 2004; WHO, 2006).
A OMS (WHO, 2006) recomenda que, sempre que se faça o diagnóstico de TB
pulmonar com baciloscopia positiva em um adulto, todas as crianças menores de cinco anos
contatos deste paciente devam ser ativamente rastreadas. Muitas destas, num primeiro
momento, se apresentarão assintomáticas, porém o risco de terem adquirido a infecção e de,
posteriormente, desenvolverem a doença é tão grande, que é fundamental a realização de
exames diagnósticos e acompanhamento ambulatorial (GENDRAL et al., 2006; MARAIS et
al., 2006b). Infecções por TB em menores de dois anos de idade indicam um provável contato
intradomiciliar, enquanto que em crianças maiores tal fonte de contágio, muitas vezes, é
extradomiciliar (MARAIS et al., 2004a). Seguindo este mesmo raciocínio, toda vez que se
fizer o diagnóstico de TB numa criança, todos os seus contatos devem ser rastreados para se
buscar a fonte de contágio.
2.6 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Sempre que se estiver diante de um caso suspeito de TB pulmonar, há indicação de se
colher material para pesquisa do bacilo através de baciloscopia e cultura. Geralmente
consegue-se obter amostras de escarro em adultos, porém, em crianças, tal tarefa é mais
complicada.
Em 1898, Meunier (MEUNIER, 1898 apud EAMRANOND; JARAMILLO, 2001),
não conseguindo colher amostras adequadas de escarro em crianças, raciocinou que aquelas
que não conseguiam expectorar, deviam estar deglutindo este material. A partir daí, começou
a colher aspirados gástricos ou lavados gástricos à procura do bacilo, técnica esta que é usada
até hoje.
A sensibilidade da cultura para M. tuberculosis de escarro em adultos é de
aproximadamente 80%. Em crianças, a sensibilidade da cultura do lavado gástrico é de apenas
50%, mesmo que o material tenha sido colhido da melhor forma possível. Vários fatores
influenciam nesta sensibilidade, tais como idade da criança, número de amostras colhidas e
gravidade da doença (EAMRANOND; JARAMILLO, 2001).
Em crianças maiores, por volta dos cinco anos de idade, pode-se tentar obter amostras
através de escarro expectorado espontaneamente ou induzido, mas, mesmo nestes casos, a
22
sensibilidade é baixa, pelo fato das crianças serem paucibacilíferas (SIDDIQI; LAMBERT;
WALLEY, 2003).
Apesar disto, a OMS recomendada que sejam colhidas três amostras de material
(lavado gástrico ou escarro) para tentar identificar o bacilo de Koch, principalmente, nos
casos de dúvida diagnóstica, doença complicada ou grave e na suspeita de TB resistente às
drogas. Mesmo com amostras negativas, o diagnóstico não pode ser afastado, e a maioria das
crianças com TB pulmonar iniciará tratamento e obterá melhora do quadro, confirmando a
doença, ainda que o bacilo não tenha sido observado (WHO, 2006).
2.7 COINFECÇÃO TUBERCULOSE E HIV
Enquanto a TB é uma das mais antigas doenças da humanidade, a síndrome de
imunodeficiência adquirida, causada pelo vírus HIV, é uma das mais novas, tendo sido
detectada inicialmente nos anos 80. Atualmente, sabe-se que a combinação dessas duas
epidemias é extremamente nociva, pois uma agrava a outra. Por causar imunodeficiência
progressiva, o vírus HIV aumenta a suscetibilidade de infecção pelo bacilo de Koch e, hoje
em dia, a infecção pelo HIV é considerada o fator de risco mais importante para transformar
um caso latente de TB em doença ativa. Como já dito, quase um terço da população adulta no
mundo é infectada pelo M. tuberculosis. Em caso de co-infecção pelo HIV o risco anual de
progredir para doença ativa aumenta 20 vezes em um paciente adulto. Este risco depende,
obviamente, do grau de imunossupressão do doente, pois um paciente com aids tem 170 vezes
mais chance de desenvolver TB que um infectado pelo HIV ainda sem comprometimento da
imunidade (RHEENEN, 2002; COTTON et al., 2004; BARTLETT, 2007; JAMAL;
MOHERDAUI, 2007).
Estima-se que haja cerca de 39,5 milhões de pessoas vivendo com HIV, sendo que,
durante o ano de 2006, 5 milhões de adultos e crianças foram infectadas e 3 milhões de
indivíduos infectados morreram. A superposição das pandemias de TB e HIV resultou em
aproximadamente 12 a 14 milhões de pessoas coinfectadas. Entre os anos de 1990 e 2005, a
incidência de TB cresceu a uma taxa de 7% ao ano nos países onde a prevalência de infecção
pelo HIV é alta, enquanto nos locais de baixa prevalência, essa taxa foi de apenas 1,3% ao
ano (FRIEDLAND; CHURCHYARD; NARDELL, 2007; NUNN; REID; DE COCK, 2007).
A epidemia TB/HIV tem importantes conseqüências sobre o risco de desenvolvimento
de TB nas crianças. Houve redução na idade de pico de prevalência da doença, ou seja, as
maiores incidências de TB, atualmente, ocorrem em adultos jovens, na faixa de 20 a 35 anos
de idade, que se encontram em fase reprodutiva. Conseqüentemente, os filhos destes jovens
correm risco de adquirir ambas as doenças e acabam por ser mais expostos ao bacilo da TB do
que aquelas que são filhos de pessoas HIV negativas (MARAIS et al., 2007).
Diagnosticar TB pulmonar em crianças já é uma tarefa difícil, em infectadas pelo HIV
este desafio é ainda maior. A sintomatologia nestas requer uma avaliação mais complexa, isto
porque sintomas pulmonares crônicos podem estar relacionados a outras condições associadas
ao HIV, como refluxo gastroesofágico, bronquiectasias e infecções por outros patógenos.
Além disso, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal são ambas muito freqüentes nas
duas doenças e, deve-se lembrar, que progressão rápida da TB é mais comum em infectados
pelo HIV, reduzindo a sensibilidade de táticas diagnósticas que focam em sintomatologia
persistente e não remitente para se estabelecer o diagnóstico (MARAIS et al., 2007).
23
A avaliação radiológica também se torna mais complicada porque comorbidades
relacionadas ao HIV, como pneumonias bacterianas, pneumonias linfocíticas, bronquiectasias
e sarcoma de Kaposi pulmonar, podem ser confundidas com alterações radiológicas
provocadas pelo M. tuberculosis. A PT, importante ferramenta utilizada na avaliação
diagnóstica, depende da resposta imunológica celular, logo, em soropositivos, tal resultado
também é comprometido, sendo a PT muito menos sensível nestes casos. Portanto, em
crianças infectadas pelo HIV, considera-se reator quando a enduração encontrada é maior ou
igual a 5 mm, mas se o estado imunológico do paciente estiver muito comprometido, a criança
pode ser totalmente anérgica à PT (RHEENEN, 2002; MARAIS et al., 2007).
A imunossupressão gerada pelo vírus dificulta a formação do granuloma, causando
uma ineficiência do organismo em conter o M. tuberculosis, diminuindo a formação das
cavernas pulmonares. Assim, há mais casos de TB extrapulmonar e menos freqüentemente
baciloscopia positiva. Desta forma, a confirmação bacteriológica, que já é difícil em crianças,
em casos de coinfecção torna-se ainda menos possível de ser alcançada (SCHAAF et al.,
1998; BOCK et al., 2007; PERKINS; CUNNINGHAM, 2007). Estudo na Zâmbia mostrou
que a positividade de lavados gástricos em crianças soronegativas foi cinco vezes maior que
em soropositivas, provando tal dificuldade (OSBORNE, 1995).
Além de maior dificuldade diagnóstica, crianças coinfectadas apresentam pior resposta
ao tratamento antituberculoso (HESSELING et al., 2005) e maior chance de TB recorrente
(SCHAAF et al., 2005). A OMS recomenda que qualquer pessoa diagnosticada com TB,
adulto ou criança, residente em área de alta prevalência de HIV, deva ser investigada para o
vírus, e orienta quanto à integração entre os programas de TB e HIV para que haja melhoria
no diagnóstico, tratamento e prognóstico destes pacientes (FRIEDLAND; HARRIES;
COETZEE, 2007).
2.8 SISTEMAS DIAGNÓSTICOS
A maioria das crianças que desenvolve TB vive em países de poucos recursos, onde o
diagnóstico da doença é dificultado devido à limitação de acesso aos métodos diagnósticos e à
disseminação da infecção pelo HIV. Devido às dificuldades já descritas para se conseguir
fazer diagnóstico exato de TB pulmonar em crianças e adolescentes, há algumas décadas vêm
sendo desenvolvidas diferentes táticas diagnósticas, tais como sistemas de pontuação,
classificações diagnósticas e algoritmos que enfatizam a sintomatologia, a PT, a radiografia
de tórax e a história de contato com adulto bacilífero. É baseada nesses dados que hoje,
freqüentemente, é iniciada a terapia antituberculosa (RHEENEN, 2002; HESSELING; GIE,
2007).
Em 1969, Stegen et al., baseados na dificuldade da comprovação bacteriológica da TB
na infância, nos achados radiológicos freqüentemente atípicos e no exame físico
incaracterístico, criaram um critério diagnóstico de pontuação (Critério de Kenneth Jones),
fundamentados nos critérios de Jones para o diagnóstico de febre reumática (STEGEN;
JONES; KAPLAN, 1969 apud CARREIRA; SANT’ANNA, 2000). Em 1986, Tidjani et al.,
membros da OMS, criaram outros critérios, que foram posteriormente revistos em 1994
(TIDJANI; AMEDOME; TEN DAM, 1986 apud CARREIRA; SANT’ANNA, 2000). O
critério de pontuação de Keith Edwards foi desenvolvido em Papua Nova Guiné, em 1987 e,
em estudos posteriores, mostrou boa sensibilidade e especificidade. Desde então, vários
critérios foram sendo descritos na literatura com o intuito de ajudar no manejo de tal situação
(CARREIRA; SANT’ANNA, 2000).
24
Hesseling et al. (2002) realizaram uma revisão de literatura sobre o tema e viram que
as abordagens diagnósticas são divididas em quatro diferentes tipos: sistemas de pontuação,
classificações diagnósticas (onde as características são estratificadas em categorias, ex: TB
suspeita, provável ou confirmada), algoritmos diagnósticos e combinação de dois ou mais
tipos acima. Avaliaram dezesseis sistemas diagnósticos usualmente utilizados e viram que
todos foram desenvolvidos objetivando os países em desenvolvimento, onde a TB é muito
prevalente e os recursos são limitados. Porém, concluíram que a maioria deles não fora
validada por estudos prospectivos e a minoria apresentava adaptação para crianças infectadas
pelo HIV ou desnutridas.
A última edição do Manual de Normas de Tuberculose do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2002) apresenta um sistema de pontuação (score) para diagnóstico de TB na
infância, dirigido a unidades de saúde de baixa complexidade, que incorporou elementos dos
sistemas de diagnóstico já citados na literatura e da prática diária (CARREIRA;
SANT’ANNA, 2000; CHAULET, 1992; FOURIE et al., 1998). Este sistema se baseia em
dados clínicos e radiológicos, na história de contato com adulto bacilífero, na resposta
tuberculínica e no estado nutricional da criança, não necessitando de exames bacteriológicos.
A partir destes dados, a criança em questão recebe uma pontuação e é classificada dentro de
uma das três categorias: diagnóstico muito provável (maior ou igual a 40 pontos), diagnóstico
possível (30 a 35 pontos) e diagnóstico pouco provável (menor ou igual a 25 pontos). Quando
é obtida pontuação a partir de 30 pontos já é indicado início de tratamento antituberculoso
(SANT’ANNA, 2006).
Este sistema de pontuação diagnóstica do MS já foi testado, em estudos retrospectivos,
e mostrou boa sensibilidade e especificidade. Quando avaliada a pontuação a partir de 40
pontos, obteve sensibilidade de 58% e especificidade de 98%. Mas o sistema apresenta
melhor acurácia quando o ponto de corte é de 30 pontos; neste caso, a sensibilidade foi de
89% e a especificidade de 86% (SANT’ANNA; ORFALIAIS; MARCH, 2003;
SANT’ANNA; SANTOS; FRANCO, 2004; SANT’ANNA et al., 2006). Cartaxo (2005), em
estudo prospectivo, avaliou o sistema em crianças com bacteriologia negativa, atendidas
ambulatorialmente, e concluiu também que o melhor ponto de corte é de 30 pontos, pois
encontrou sensibilidade de 80% e especificidade de 69%, comparados a 52 e 88%
respectivamente, quando o ponto de corte foi de 40 pontos. Dias Júnior (2005) realizou
pesquisa prospectiva em crianças e adolescentes, sintomáticos respiratórios, atendidos em
unidades de saúde de Manaus, e observou sensibilidade de 94,7% e especificidade de 38,5%
tendo como ponto de corte 30 pontos. A explicação para esta especificidade mais baixa que a
citada na literatura, pode ter sido decorrente da presença, nas crianças hospitalizadas, de
maior número de pneumopatias que, em sua apresentação clínica, possuem dados que fazem
parte do sistema de pontuação diagnóstica e que levariam à obtenção de pontuação igual ou
superior aos 30 pontos.
Uma vez que se torna cada vez mais freqüente a coinfecção TB/HIV, surgiu a
preocupação em saber se os sistemas diagnósticos são válidos nestas situações. Estudo
retrospectivo, realizado na República Democrática do Congo, avaliou oito sistemas
diagnósticos e observou que a correlação entre eles mostrou-se fraca, inclusive com algumas
discordâncias na hora de decidir quem deve ser tratado (EDWARDS; KITETELE; VAN RIE,
2007). O único sistema que já havia sido testado em estudo com crianças infectadas pelo HIV
era o critério de pontuação de Keith Edwards, neste caso apresentando 88% de sensibilidade e
25% de especificidade (EDWARDS; KITETELE; VAN RIE, 2007). Este critério diagnóstico
é o mais utilizado mundialmente e foi recomendado na primeira edição do Manual de TB/HIV
da OMS, em 1996. Porém, em sua aplicação, soma três pontos quando há presença de
adenomegalia e até seis pontos em casos de desnutrição e perda de peso. Conseqüentemente,
25
uma criança com adenomegalias palpáveis, desnutrição e história de perda de peso,
sintomatologia muito comum em infectados pelo HIV, recebe nove pontos e é classificada
como havendo necessidade de tratamento antituberculoso (acima de sete pontos, segundo este
critério). Portanto, em locais onde há endemia do vírus HIV, tal critério diagnóstico não é o
ideal, pois pode gerar uma superestimação diagnóstica e, conseqüentemente, tratamentos
desnecessários (EDWARDS; KITETELE; VAN RIE, 2007).
Dentre os sistemas diagnósticos avaliados por Edwards; Kitetele e Van Rie (2007),
encontra-se o empregado pelo MS. Ao fazer uma leitura cuidadosa, nota-se que este foi o que
apresentou um melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade (89 e 87%
respectivamente), tornando-o útil em áreas onde a coinfecção TB/HIV é baixa. Na América
do Sul e Caribe a coinfecção é em torno de 2/100.000, enquanto na África é cerca de
68/100.000. Portanto, na América Latina, o sistema de pontuação diagnóstica do MS poderia
ser aplicado de forma efetiva (SANT’ANNA; HIJJAR, 2007).
26
3 JUSTIFICATIVA
Devido à grande dificuldade de comprovação bacteriológica, o diagnóstico de
TB pulmonar na criança e no adolescente baseia-se, na maioria das vezes, na
história de contato recente com adulto tuberculoso, aliada a dados clínicos,
radiológicos e tuberculínicos, havendo, pois, a possibilidade evidente de um número
variável de resultados falso-positivos ou falso-negativos (ALVES et al., 1995;
ALVES; SANT’ANNA; CUNHA, 2000;). Tal diagnóstico em pacientes infectados pelo
HIV torna-se ainda mais difícil, pois tais pacientes são mais anérgicos à prova
tuberculínica e apresentam pior resposta clínica e radiológica ao tratamento.
O atual sistema de pontuação empregado pelo Ministério da Saúde para facilitar este
diagnóstico já se mostrou eficiente em alguns estudos, porém só foi testado em poucos
estudos prospectivos (CARTAXO, 2005; DIAS JÚNIOR, 2005), e nunca foi avaliado em
crianças infectadas pelo HIV.
No presente estudo os pacientes foram atendidos em ambulatório de pneumologia
pediátrica em hospital de referência para TB. De forma pioneira, a Dra Sheila Lucena, no
Hospital Raphael de Paula e Souza, já em 2002, iniciou coleta prospectiva de dados, para
assistência no ambulatório de pneumologia pediátrica, empregando o sistema de pontuação.
Posteriormente, tais dados foram utilizados com a finalidade de pesquisa.
27
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar empregado pelo MS em
crianças e adolescentes infectados pelo HIV e comparar a pontuação obtida em pacientes não
infectados pelo vírus.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Segundo cada grupo de estudo estabelecido no presente trabalho:
-Descrever as características clínicas, radiológicas e laboratoriais da TB pulmonar nas
crianças;
-Verificar possíveis diferenças nas variáveis (clínicas, radiológicas e laboratoriais)
entre crianças com TB não infectadas pelo HIV, TB infectadas pelo HIV, com pneumopatias
crônicas (sem infecção pelo M. tuberculosis) e com indicação de quimioprofilaxia.
-Descrever a pontuação pelo sistema diagnóstico de TB obtida em crianças com TB
(infectadas ou não pelo HIV) e sem TB.
28
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDO:
Observacional, descritivo.
5.2 LOCAL DO ESTUDO:
O presente estudo foi realizado no Hospital Raphael de Paula e Souza
(HRPS), também conhecido como Hospital de Curicica, que se localiza em
Jacarepaguá, no município do Rio de Janeiro, e é integrante da Área Programática 4
(AP4), que compreende os bairros de Jacarepaguá, Barra da Tijuca, Recreio dos
Bandeirantes, Vargem Grande e Vargem Pequena. Foi inaugurado em 1952 com o
nome de Conjunto Sanatorial de Curicica, à época da Campanha Nacional contra a
Tuberculose, ocupando uma área total de 30 mil metros quadrados. O seu
funcionamento foi previsto para um período de apenas 10 anos, tempo considerado
necessário para a erradicação da TB, porém funcionou 27 anos voltado,
exclusivamente, para o tratamento da doença, tornando-se referência nacional. No
final da década de 1970, quando o tratamento antituberculoso começou a ser
realizado ambulatorialmente, os sanatórios começaram a transformar-se em
hospitais de pneumologia, incluindo o atendimento a outras doenças pulmonares. Na
década de 80, quando as políticas de saúde incorporaram as diretrizes de
descentralização, regionalização e integração, o HRPS passou a desenvolver
atividades primárias e secundárias em outras clínicas (Clínica Médica, Pediatria,
Ginecologia e Cirurgia Geral), tanto em regime ambulatorial como em caráter
admissional, mas continuou sendo referência em Tisiopneumologia e Cirurgia
Torácica.
29
Atualmente, o Serviço de Pediatria oferece atendimento ambulatorial para
uma clientela, na sua maioria, residente na AP4, com consultas agendadas em
Pediatria Geral e atendimento nas especialidades de Neurologia e Pneumologia. Em
outubro de 1996, a Pediatria iniciou o atendimento a crianças com aids e
acompanhamento dos recém-nascidos do Programa de Assistência Integrada à
Gestante HIV positivo, oferecendo consultas ambulatoriais, além de destinar 3 leitos
para o tratamento de crianças com aids. A unidade de internação pediátrica funciona
com 15 leitos, dando suporte ao ambulatório e atendendo à demanda das outras
unidades da área (ALMEIDA, 1998).
5.3 POPULAÇÃO:
Todas as crianças acompanhadas no ambulatório de pneumologia pediátrica
da instituição no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006.
5.4 COLETA DOS DADOS:
Feita em formulário próprio pela autora e por pesquisadora colaboradora
(Apêndice 1). O sistema de pontuação adotado está descrito no quadro 1. Este
sistema corresponde à versão preliminar da que foi publicada em 2002 pelo MS.
30
Quadro 1- Sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose pulmonar na
infância.
QUADRO CLÍNICO RADIOLÓGICO PONTOS
Febre ou sintoma como: tosse, adinamia, expectoração,
emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas
+15
Assintomático ou com sintomas por menos de 2 semanas
0
Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após uso
de antibióticos para germes comuns
-10
Adenomegalia hilar, padrão miliar, condensação ou infiltrado
(com ou sem escavação) por mais de 2 semanas, evoluindo com
piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns
+15
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2
semanas
+5
Radiografia de tórax normal -5
CONTATO COM ADULTO TUBERCULOSO
Próximo, nos últimos 2 anos
+10
Ocasional ou negativo 0
PROVA TUBERCULÍNICA
>10 mm em não vacinados com BCG ou vacinados > 2
anos; > 15 mm em vacinados < 2 anos
+15
5 a 9 mm
+5
<5 mm 0
ESTADO NUTRICIONAL (SISVAN)*
Peso abaixo do percentil 10
+5
Peso igual ou acima do percentil 10 0
*SISVAN=Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997)
Interpretação do quadro:
Maior ou igual a 40 pontos→ Diagnóstico muito provável
30 a 35 pontos→ Diagnóstico possível
Igual ou inferior a 29→ Diagnóstico pouco provável
31
5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS
O formulário consta de 34 questões a serem preenchidas de forma objetiva,
contendo perguntas feitas ao acompanhante da criança no momento da primeira
consulta, questões a respeito dos dados encontrados no exame físico, e variáveis
preenchidas posteriormente, quando obtidos os resultados dos exames
complementares solicitados. Todas as crianças atendidas no ambulatório de
pneumologia que apresentam quadro suspeito de TB são investigadas para HIV,
assim como aquelas em que há história familiar positiva para a doença. Tais exames
foram realizados no laboratório do próprio hospital. Porém, durante alguns períodos,
não houve material no laboratório hospitalar para a realização dos exames, portanto
algumas crianças não foram testadas.
Foram estudadas as seguintes variáveis:
(1) Registro – identificação do número do prontuário hospitalar da criança na
instituição.
(2) Nome – nome completo da criança.
(3) Idade – definida em anos e meses.
(4) Sexo – masculino ou feminino.
(5) HDA – interrogada a presença e duração dos sintomas:
Febre – relato do acompanhante de febre aferida ou não.
Tosse – relato do acompanhante ou queixa da criança de tosse.
Dispnéia – relato de respiração ofegante mesmo em repouso.
Astenia – relato de fraqueza ou cansaço mesmo em repouso.
Emagrecimento – relato do acompanhante de ter notado perda de peso.
Sudorese – relato de sudorese mesmo em repouso e em temperaturas
amenas.
Outros – quaisquer outros sintomas relatados pelo acompanhante ou pela
criança.
(6) Uso prévio de antibióticos para germes comuns – inquirido se está em uso
ou foi feito uso de antibioticoterapia e, em caso afirmativo, por quanto
tempo.
32
(7) História epidemiológica para HIV – relato do acompanhante de haver ou
não história provável de infecção pelo HIV e, em caso afirmativo, se tal
infecção foi transfusional, vertical, sexual ou indeterminada.
(8) Pesquisa para HIV – pesquisa para o vírus ausente, positiva, negativa ou
ignorada.
(9) Idade ao diagnóstico – caso a criança seja portadora do HIV, identifica-se
em que idade foi feito o diagnóstico.
(10) História epidemiológica para tuberculose pulmonar/pleural – relato do
acompanhante de haver contato com paciente tuberculoso e, em caso
afirmativo, se este foi há mais ou há menos de dois anos.
(11) História de contato – caracterização do contato; se intra ou
extradomiciliar.
(12) Contato bacilífero / Tratamento – relato verbal do acompanhante, ou
através de exames, do contato ser bacilífero ou não. Identificação do
contato: pai, mãe, outros. Informação sobre a situação atual de tratamento
antituberculoso do contato: completo, abandonado, não tratado, em
tratamento, ignorado.
(13) Vacinação BCG – relato do acompanhante ou verificação no cartão
vacinal da criança sobre idade (em semanas) em que foi feita a primeira
dose da vacina.
(14) Revacinação BCG – relato do acompanhante ou verificação no cartão
vacinal da criança sobre presença ou não da segunda dose vacinal e, em
caso afirmativo, em que idade foi aplicada (em anos).
(15) Cicatriz de BCG – observação do examinador sobre a presença de
cicatriz vacinal na criança: ausente, uma cicatriz, duas cicatrizes.
(16) Número de internações hospitalares prévias – dado informado pelo
acompanhante ou registrado no prontuário hospitalar. Informadas as
causas e em que idade foi a última internação.
(17) Presença de doença de base – relato do acompanhante ou registro no
prontuário hospitalar sobre a presença de asma, sinusopatia, cardiopatia
ou outros.
(18) Exame físico – sinais encontrados no exame físico da criança no
momento da consulta: adenomegalia (localização), baqueteamento digital,
33
cianose, taquipnéia, tiragem, sibilância, estertores crepitantes, peso abaixo
do percentil 10, outros.
(19) Radiografia de tórax – realizada em todas as crianças do estudo. Feita
no hospital e avaliada pelo radiologista do hospital, pela autora e pela
pesquisadora colaboradora; sendo descrita como (1) parenquimatosa
(imagens hipotransparentes restritas à área de parênquima pulmonar), (2)
ganglionar (aumento de área mediastinal), (3) pleural (apenas sinais de
pleurite ou derrame pleural), (4) ganglionar e parenquimatosa (associação
de comprometimento parenquimatoso e aumento de área mediastinal), (5)
pleural e parenquimatosa (acometimento de pleura e parênquima) ou (8)
normal. Nos casos de discordância houve uma avaliação consensual.
(20) Prova tuberculínica (PT) – realizada em todas as crianças em que
havia suspeita diagnóstica de TB ou história positiva de contato. Aplicação
e leitura feitas no setor responsável pelo exame no hospital.
(21) Broncoscopia – indicada quando houve dúvida diagnóstica. Foram
realizadas no Instituto Fernandes Figueira, no Hospital de Bonsucesso ou
no Hospital Cardoso Fontes.
(22) TC de tórax – indicada quando houve dúvida diagnóstica. Foram
realizadas no Hospital São Vicente de Paula, por cortesia da instituição.
(23) Bacteriologia – realizado exame de escarro, escarro induzido, lavado
gástrico ou lavado brônquico nos casos suspeitos de TB. Foram avaliadas
a bacterioscopia direta (BAAR) e a cultura.
(24) Pontuação obtida – feita a pontuação do caso baseada no sistema de
pontuação diagnóstica do MS (BRASIL, 2002).
(25) Data de início do tratamento anti-TB (RHZ) – nos casos em que foi
obtida pontuação maior ou igual a 30.
(26) Data de preenchimento – quando foi iniciado o preenchimento do
formulário.
(27) Evolução – reavaliação após um mês de esquema antituberculoso
quanto à melhora clínica e radiológica da criança.
(28) Conclusão – inclusão da criança em um dos quatro grupos de estudo,
descritos a seguir.
34
5.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
-Menores de 15 anos com achados clínicos de febre prolongada, tosse
crônica e/ou emagrecimento, associados a pelo menos um dos dados abaixo:
• Sinais radiológicos compatíveis com TB pulmonar (inclui pneumonia de
evolução lenta);
• Prova tuberculínica positiva (segundo o MS (BRASIL,2002));
• Contato de adulto com TB pulmonar;
• Exame de escarro com baciloscopia positiva (quando foi possível a
coleta).
-Menores de 15 anos contatos de adulto com TB pulmonar.
5.7 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
-Uso prévio de medicamentos antituberculosos (RHZ), nos últimos seis meses, por um
período mínimo de um mês;
5.8 FORMAÇÃO DE GRUPOS DE ESTUDO
Levando-se em consideração os achados clínicos, os exames complementares e a
evolução de cada caso, retrospectivamente foram constituídos os seguintes grupos de estudo:
Grupo 1: Infectados
Contatos de adulto tuberculoso, sem sintomas, com radiografia de toráx
normal e PT positiva que foram submetidos à quimioprofilaxia secundária,
independente do teste anti-HIV.
Grupo 2: Outras doenças pulmonares
Broncopneumopatia, diagnosticada com base em dados clínico-radiológicos,
que evoluiu satisfatoriamente sem uso da medicação antituberculosa.
Grupo 3a: Tuberculose pulmonar (TB) – não infectados pelo HIV
35
Pneumonia com critérios clínicos ou radiológicos evolutivos compatíveis com TB
após 30 dias do início do tratamento (RHZ), podendo ter baciloscopia positiva para BAAR ou
cultura positiva para M. tuberculosis no exame bacteriológico.
Grupo 3b: Tuberculose pulmonar – infectados pelo HIV (TB/HIV)
Os mesmos critérios do grupo 3a, acrescentando-se a positividade à pesquisa de anti-
HIV.
Todos os pacientes com TB foram tratados com o esquema RHZ, segundo as normas do MS
(BRASIL, 2002).
5.9 PROCESSAMENTO DOS DADOS:
Os dados coletados foram armazenados no Programa Estatístico Epiinfo 6.0 e
a análise estatística foi processada pelo software SAS® System versão 6.04 (SAS
Institute, Inc., Cary, North Carolina). Para elaboração da figura 5 foi utilizado o
software SPSS versão 10.0.
5.10 ANÁLISE DOS DADOS
Com o objetivo de verificar se existe diferença significativa nas variáveis de
investigação de TB pulmonar entre grupos de diagnóstico (1, 2 e 3) foram aplicados
os seguintes métodos:
i) para comparação de dados numéricos (quantitativos) entre os três grupos
foi realizada a Análise de Variância de Kruskal-Wallis (ANOVA não paramétrica). O
teste de comparações múltiplas baseado na estatística de Kruskal-Wallis foi aplicado
para identificar quais os grupos que diferem entre si; e, para comparação entre dois
grupos, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney; e
ii) para comparações de proporções (dados qualitativos) foi aplicado o teste
de qui-quadrado (χ
2
) ou o teste exato de Fisher.
Foram utilizados métodos não paramétricos, pois as variáveis não
apresentaram distribuição normal (distribuição Gaussiana) devido a dispersão dos
36
dados e a falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de
significância adotado foi o nível de 5%.
Nas tabelas em que se estudou as variáveis categóricas nos grupos de
diagnóstico, quando a associação com a variável categórica foi significativa, ao nível
de 5%, aplicou-se o teste exato de Fisher ajustado para cada par de grupo,
separadamente, visando identificar quais os grupos que diferem entre si, ao nível de
1,7%, descritos na coluna de diferenças significativas. Foi considerado o nível de
1,7% (5% divido pelo número de grupos) visando controlar o erro do tipo I (erro
α
),
que implica em encontrar erroneamente diferenças significativas.
5.11 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde – CEP SMS-RJ – registrado na Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa, sob o número 104/06 e preenche os requisitos da Resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde publicada no Diário Oficial da União em
10.10.1996.
37
6 RESULTADOS
Foram estudadas, inicialmente, 245 crianças, sendo 83 no grupo 1, 41 no
grupo 2, 107 no grupo 3a e 14 no grupo 3b. Houve perda de 2 pacientes do grupo 1,
3 do grupo 3a e 1 do grupo 3b. Tais perdas deveram-se a abandono do
acompanhamento ambulatorial ou transferência para outro serviço de saúde. Assim,
o grupo 1 ficou constituído por 81 pacientes; o grupo 2 por 41 pacientes; o grupo 3a
por 104 pacientes e o grupo 3b por 13 pacientes, perfazendo o total de 239
indivíduos. O fluxograma de formação dos grupos de estudo está representado na
figura 1.
38
Figura 1 – Formação dos grupos de estudo. Ambulatório de pneumologia pediátrica
no HRPS (2002 - 2006).
39
6.1 PERFIL GERAL DA CASUÍSTICA
Houve perda de informação em 37 casos, cujos principais motivos foram:
dados clínicos não recordados pelo acompanhante (presença de tosse há mais de 2
semanas, presença de emagrecimento há mais de 2 semanas, uso prévio de
antibioticoterapia, história de contato para TB, revacinação com BCG) ; PT sem
leitura por ausência do paciente no dia marcado para tal; e ausência de resultados
de lavado brônquico, por este ser realizado em outras instituições.
Havia 131 (54,8%) pacientes do sexo masculino e 108 (45,2%) do sexo
feminino. A média de idade foi 76,8 meses e mediana de 72 meses.
A pesquisa para HIV não foi realizada em 150 (62,8%) pacientes, por não haver indicação clínica para tal pesquisa ou, em alguns
casos, por falta de reagente no laboratório do hospital na ocasião da solicitação. Naqueles em que foi feita a pesquisa, 13 (5,4%) tiveram
pesquisa positiva para o vírus e 76 (31,8%) tiveram pesquisa negativa.
40
Das 239 crianças do estudo, 193 (80,8%) não tinham história de internação hospitalar prévia, 36 (15,0%) foram internadas por
pneumonia e 10 (4,2%) por outras causas. Das 46 (19,2%) crianças que tiveram internações prévias, 31 (67,4%) haviam sido internadas por 1
vez, 8 (17,4%) haviam sido internadas por 2 vezes, 3 (6,5%) por 3 vezes, 2 (4,3%) por 4 vezes, 1 (2,2%) por 5 vezes e 1 (2,2%) por 6 vezes.
Em relação às doenças de base, 24 (10,0%) dos pacientes tinham asma, 16 (6,7%) sinusopatia, 1 (0,4%) cardiopatia e 13 (5,4%)
eram portadores do vírus HIV. A figura 2 ilustra essas porcentagens.
Figura 2 – Doenças de base em 239 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
0
5
10
15
20
25
Asma Sinusopatia Cardiopatia HIV
Os resultados dos exames de broncoscopia e tomografia computadorizada de tórax
encontram-se descritos nos apêndice 2 e 3 respectivamente.
6.2 ANÁLISE DOS GRUPOS
Esta análise tem por objetivo verificar peculiaridades da cada grupo de
pacientes sob o ponto de vista das variáveis de interesse estudadas. A análise do
grupo 3b foi de caráter apenas descritivo, devido ao número pequeno de casos
observados (n = 13).
No grupo 1 (infectados) havia 40 (49,4%) pacientes do sexo masculino e 41
(50,6%) do sexo feminino, a média de idade foi 90,0 meses e a mediana 95 meses.
No grupo 2 (outras doenças pulmonares) havia 25 (61,0%) pacientes do sexo
masculino e 16 (39,0%) do sexo feminino, a média de idade foi 61,5 meses e a
mediana 48 meses.
No grupo 3a (TB) havia 58 (55,8%) pacientes do sexo masculino e 46 (44,2%)
do sexo feminino, a média de idade foi 72,3 meses e a mediana 65 meses.
41
No grupo 3b (TB/HIV) havia 8 (61,5%) pacientes do sexo masculino e 5
(38,5%) do sexo feminino, a média de idade foi 79,2 meses e a mediana 80 meses.
As tabelas 1, 2, 3 e 4 mostram a freqüência (n) e o percentual (%) das
variáveis categóricas segundo os grupos, e o correspondente nível descritivo do
teste estatístico (p valor). A análise estatística foi realizada pelo teste de χ
2
ou pelo
teste exato de Fisher, ao nível de 5%.
Para algumas variáveis não foi possível aplicar o teste estatístico devido ao
número pequeno de casos observados em uma das categorias (< 15 pacientes).
Os achados clínicos estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição de achados clínicos segundo os grupos de estudo.
Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
GRUPO
1 2 3a 3b
Variável
categoria n %
n %
n %
n %
p valor
a
Diferenças
significativas
b
Febre (n=239)
não 81 100 18 43,9 44 42,3 6 46,1
1 ≠ 2
sim 0
0,0
23
56,1
60
57,7
7 53,9
< 0,0001
1 ≠ 3a
Febre > 2sem (n=239)
não 81 100 33 80,5 55 52,9 7 53,9
< 0,0001
1 ≠ 2, 3a
42
sim 0
0,0
8
19,5
49
47,1
6 46,1
2 ≠ 3a
Tosse (n=239)
não 81 100 0 0,0 8 7,7 1 7,7
1 ≠ 2
sim 0
0,0
41
100
96
92,3
12 92,3
< 0,0001
1 ≠ 3a
Tosse > 2sem (n=238)
não 81 100 14 34,1 17 16,5 2 15,4
1 ≠ 2, 3a
sim 0
0,0
27
65,9
86
83,5
11 84,6
< 0,0001
2 ≠ 3a
Dispnéia (n=239)
não 81 100 35 85,4 99 95,2 11 84,6
sim 0 0,0 6 14,6 5 4,8 2 15,4
pc
Dispnéia > 2sem(n=239)
não 81 100 40 97,6 99 95,2 12 92,3
sim 0 0,0 1 2,4 5 4,8 1 7,7
pc
Astenia (n=239)
não 81 100 39 95,1 83 79,8 9 69,2
1 ≠ 3a
sim 0
0,0
2
4,9
21
20,2
4 30,8
< 0,0001
2 ≠ 3a
Astenia > 2sem (n=239)
não 81 100 40 97,6 85 81,7 10 76,9
1 ≠ 3a
sim 0
0,0
1
2,4
19
18,3
3 23,1
< 0,0001
2 ≠ 3a
Emagrecimento (n=239)
não 81 100 33 80,5 56 53,9 4 30,8
1 ≠ 2, 3a
sim 0
0,0
8
19,5
48
46,1
9 69,2
< 0,0001
2 ≠ 3a
Emag > 2sem (n=236)
não 81 100 35 85,4 61 60,4 4 30,8
1 ≠ 2, 3a
sim 0
0,0
6
14,6
40
39,6
9 69,2
< 0,0001
2 ≠ 3a
Sudorese (n=239)
não 81 100 40 97,6 93 89,4 13 100
sim 0 0,0 1 2,4 11 10,6 0 0,0
pc
Sudorese > 2sem(n=239)
não 81 100 41 100 93 89,4 13 100
sim 0 0,0 0 0,0 11 10,6 0 0,0
pc
sem: semanas
pc: poucos casos em uma das categorias da variável (< 15)
a
comparação entre os grupos 1, 2 e 3a
b
segundo o teste exato de Fisher ajustado, ao nível de 1,7%
O grupo 1, necessariamente, encontrava-se assintomático. A história de febre
apresentou porcentagens semelhantes nos grupos 2 e 3 mas, quando avaliada a
febre presente há mais de duas semanas, o grupo 3 apresentou porcentagem
significativamente maior que o grupo 2. Assim como a queixa de tosse há mais de
duas semanas também foi significativamente maior no grupo 3. História de astenia
recente foi encontrada em 20,2% dos casos no grupo 3a e em 30,8% no grupo 3b.
Quando avaliada astenia há mais de duas semanas, os valores foram 18,3% e
23,1%, respectivamente. De qualquer forma, tais porcentagens foram
significativamente maiores que as encontradas no grupo 2. Emagrecimento recente
e há mais de duas semanas também foi significativamente maior no grupo 3 em
comparação ao outro grupo.
Os achados de história patológica pregressa e presença de comorbidades
encontram-se na Tabela 2.
43
Tabela 2 - Dados de história patológica pregressa e de comorbidades segundo os
grupos de estudo. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
GRUPO
1 2 3a 3b
Variável
categoria n %
n %
n %
n %
p valor
a
Diferenças
significativas
b
Uso prévio de ATB
não 69
85,2
6
14,6
46
45,1
1 7,7
< 0,0001
1 ≠ 2, 3a
44
(n=237)
sim < 2sem 9
11,1
7
17,1
14
13,7
2 15,4
2 ≠ 3a
sim > 2sem 3
3,7
28
68,3
42
41,2
10 76,9
Pesquisa HIV
aus 68
84,0
29 70,7 53
51,0
0 0,0
(n=239)
pos 0
0,0
0 0,0 0
0,0
13 100
1 ≠ 3a
neg 13
16,0
12 29,3 51
49,0
0 0,0
< 0,0001
História de contato
aus 0
0,0
33
80,5
5
5,0
3 25,0
1 ≠ 2
para tuberculose
intradom 77
95,1
6
14,6
87
86,1
7 58,3
2 ≠ 3a
(n=235)
extradom 4
4,9
2
4,9
9
8,9
2 16,7
< 0,0001
Revacinação BCG
não 52
64,2
34
82,9
82
80,4
12 92,3
1 ≠ 3a
(n=237)
sim 29
35,8
7
17,1
20
19,6
1 7,7
0,018
Internação prévia
não 77
95,1
23
56,1
91
87,5
2 15,4
1 ≠ 2
(n=239)
sim 4
4,9
18
43,9
13
12,5
11 84,6
< 0,0001
2 ≠ 3a
Causa da
não 77 95,1 23 56,1 91 87,5 2 15,4
internação prévia
pneumonia 2 2,5 14 34,2 10 9,6 10 76,9
(n=239)
outras 2 2,5 4 9,8 3 2,9 1 7,7
descritiva
Asma
não 75
92,6
31
75,6
96
92,3
13 100
1 ≠ 2
(n=239)
sim 6
7,4
10
24,4
8
7,7
0 0,0
0,007
2 ≠ 3a
Sinusopatia
não 72 88,9 40 97,6 99 95,2 12 92,3
(n=239)
sim 9 11,1 1 2,4 5 4,8 1 7,7
0,11
Cardiopatia
não 81 100 41 100 103 99,0 13 100
(n=239)
sim 0 0,0 0 0,0 1 1,0 0 0,0
pc
sem: semanas
aus: ausente
pos: positiva
neg: negativa
intradom: intradomiciliar
extradom: extradomiciliar
pc: poucos casos em uma das categorias da variável (< 15)
a
comparação entre os grupos 1, 2 e 3
b
segundo o teste exato de Fisher ajustado, ao nível de 1,7%
Na tabela 2 observamos que 85,2% das crianças do grupo 1 não haviam feito
uso prévio de antibioticoterapia para germes comuns, já 68,3% do grupo 2 e 41,2%
do grupo 3a haviam feito uso por mais de 2 semanas. No grupo 3b este percentual
foi de 76,9%.
A pesquisa para HIV foi realizada em apenas 16% das crianças do grupo 1 e
em 49% do grupo 3a, devido ao fato de ter havido falta de reagente no laboratório do
hospital durante alguns períodos do estudo.
História positiva de contato para TB foi mais importante nos grupos 1 e 3,
sendo o relato de contato intradomiciliar mais freqüente que o extradomiciliar. No
grupo 1, 100% das crianças têm história de contato positiva e 95,1% dos casos
relatam história intradomiciliar. O grupo 3a apresentou 95% de casos com história de
contato para TB, sendo 86,1% intradomiciliares. No grupo 3b, 75% das crianças
45
haviam entrado em contato com TB e 58,3% dos casos foram dentro do domicílio
(figura 3).
Figura 3 – História de contato para TB segundo os grupos de estudo, em 235
crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
123a3b
Grupos
Ausente
Intradomiciliar
Extradomiciliar
A revacinação com BCG foi estatisticamente maior no grupo 1 em
comparação com o grupo 3a, tendo sido revacinadas, respectivamente, 35,8% e
19,6% das crianças.
Os grupos 2 e 3a foram os que apresentaram maior porcentagem de história
de internação prévia, sendo o principal motivo pneumonia. Quanto à presença de
doença de base, asma foi a de maior prevalência, sendo mais freqüente no grupo 2.
Quanto ao grupo 2, das 41 crianças avaliadas, havia 35 casos de pneumonia
(algumas associadas a derrame pleural, pneumatocele ou abscesso), 4 casos de
asma brônquica, 1 de cisto pulmonar e 1 de hipertrofia de timo.
Os achados de exame físico encontram-se na Tabela 3.
Tabela 3 - Achados do exame físico segundo os grupos de estudo, em 239 crianças.
Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
GRUPO
1 2 3a 3b
46
Variável
categoria n %
n %
n %
n %
p valor
a
Diferenças
significativas
b
Adenomegalia
não 81
100
38 92,7 89
85,6
8 61,5
1 ≠ 3a
sim 0
0,0
3 7,3 15
14,4
5 38,5
0,002
Baqueteamento digital
não 81 100 41 100 104 100 13 100
sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
pc
Taquipnéia
não 81
100
33
80,5
92
88,5
9 69,2
1 ≠ 2
sim 0
0,0
8
19,5
12
11,5
4 30,8
0,001
1 ≠ 3a
Sibilância
não 79 97,5 36 87,8 103 99,0 11 84,6
sim 2 2,5 5 12,2 1 1,0 2 15,4
pc
Desnutrição
não 79
97,5
35
85,4
86
82,7
8 61,5
1 ≠ 2
sim 2
2,5
6
14,6
18
17,3
5 38,5
0,006
1 ≠ 3a
Cianose
não 81 100 41 100 104 100 13 100
sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
pc
Tiragem
não 81 100 37 90,2 96 92,3 9 69,2
sim 0 0,0 4 9,8 8 7,7 4 30,8
pc
Estertores creptantes
não 81
100
29
70,7
86
82,7
8 61,5
1 ≠ 2
sim 0
0,0
12
29,3
18
17,3
5 38,5
< 0,0001
1 ≠ 3a
Hepatomegalia
não 81
100
41
100
88
84,6
11 84,6
1 ≠ 3a
sim 0
0,0
0
0,0
16
15,4
2 15,4
< 0,0001
2 ≠ 3a
pc: poucos casos em uma das categorias da variável (< 15)
a
comparação entre os grupos 1, 2 e 3a
b
segundo o teste exato de Fisher ajustado, ao nível de 1,7%
A presença de adenomegalias palpáveis foi estatisticamente maior no grupo
3a (14,4%). Taquipnéia estava presente em 19,5% dos casos do grupo 2 e 11,5% do
grupo 3a, sendo estatisticamente maior nestes dois grupos em relação ao grupo 1.
Desnutrição também foi significativamente menor no grupo 1 (2,5%) em comparação
aos grupo 2 (14,6%) e 3a (17,3%). Assim como a presença de estertores à ausculta
pulmonar, 29,3% no grupo 2 e 17,3% no grupo 3a. O achado de hepatomegalia ao
exame físico só foi encontrado no grupo 3. O grupo 3b, por possuir número pequeno
de casos, não pôde ser avaliado estatisticamente, apenas de forma descritiva. Neste
grupo alguns achados foram bastante freqüentes : 38,5% dos casos apresentavam
adenomegalia, 30,8% cursavam com taquipnéia, 38,5% tinham desnutrição e 15,4%
hepatomegalia. A presença de tiragem subcostal, sem valor na análise estatística
dos demais grupos, estava presente em 30,8% das crianças do grupo 3b.
Os resultados de bacteriologia encontram-se na Tabela 4.
47
Tabela 4 - Resultados de bacteriologia segundo os grupos de estudo, em 107
crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
GRUPO
1 2 3a 3b
Variável
categoria n %
n %
n %
n %
p valor
a
Diferenças
significativas
b
Escarro - BAAR
pos 0 0,0 0 0,0 6 26,1 1 25,0
neg 8 100 7 100 17 73,9 3 75,0
pc
Escarro - cultura
pos 0 0,0 0 0,0 7 33,3 2 50,0
neg 8 100 5 100 14 66,7 2 50,0
pc
Lavado gástrico -
pos 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
BAAR
neg 1 100 12 100 47 100 4 100
pc
Lavado gástrico -
pos 0 0,0 0 0,0 8 16,7 0 0,0
cultura
neg 1 100 12 100 40 83,3 4 100
pc
pos: positivo
neg: negativo
pc: poucos casos em uma das categorias da variável (< 15)
a
comparação entre os grupos 1, 2 e 3a
b
segundo o teste exato de Fisher ajustado, ao nível de 1,7%
No grupo 3a, na análise dos 23 exames de escarro colhidos, foram
encontrados 26,1% de positividade na bacteriologia direta e 33,3% na cultura para
M. tuberculosis. No lavado gástrico, dentre os 48 exames colhidos, não houve
positividade à bacterioscopia direta porém, foi de 16,7% na cultura. No grupo 3b, o
exame de escarro foi positivo em 25% das bacterioscopias e em 50% das culturas,
já o lavado gástrico não apresentou caso algum de positividade, tendo sido colhidas
amostras de escarro em 4 crianças e amostras de lavado também em 4 pacientes
(figura 4).
Figura 4 – Resultados de bacteriologia nos grupos 3a e 3b, em 79 crianças.
Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
48
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
3a 3b
Lavado gástrico BAAR
positivo
Lavado gástrico Cultura
positiva
Escarro BAAR positivo
Escarro Cultura positiva
A tabela 5 faz uma análise descritiva dos dados de radiografia de tórax
encontrados nos grupos de estudo. O grupo 1, necessariamente, apresentou 100%
de radiografias normais. Enquanto, no grupo 2, as alterações mais encontradas
foram parenquimatosas (75,5%) e a associação pleural e parenquimatosa (14,6%);
nos grupos 3a e 3b, os achados radiológicos mais freqüentes foram a descrição de
alteração parenquimatosa e a associação de ganglionar e parenquimatosa. O grupo
3a
apresentou 75% de alterações do tipo parenquimatosa e 18,2% de associação
ganglionar e parenquimatosa, enquanto o grupo 3b apresentou, respectivamente,
53,9% e 30,8%.
Tabela 5 - Dados da radiografia de tórax segundo os grupos de estudo, em 239
crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
GRUPO
49
1 2 3a 3b
Variável
categoria n %
n %
n %
n %
Radiografia
parenquimatosa 0 0,0 31 75,5 78 75,0 7 53,9
de tórax
ganglionar 0 0,0 1 2,5 3 2,9 1 7,7
pleural 0 0,0 0 0,0 1 1,0 0 0,0
gang. e parenq. 0 0,0 0 0,0 19 18,2 4 30,8
pleural e parenq 0 0,0 6 14,6 3 2,9 1 7,7
normal 81 100 3 7,3 0 0,0 0 0,0
gang: ganglionar
parenq: parenquimatosa
A tabela 6 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo
da idade (em meses), PT (mm) e pontuação (pontos) segundo o grupo, e o
correspondente nível descritivo do teste estatístico (p valor). A análise estatística foi
realizada pela ANOVA de Kruskal-Wallis e pelo teste de comparações múltiplas
correspondente visando identificar quais os grupos que diferem entre si, descritos na
coluna de “diferenças significativas”, ao nível de 5%.
O grupo 2 não foi considerado na análise da prova tuberculínica devido ao
número pequeno de casos observados (n = 7). Foi aplicado o teste não paramétrico
de Mann-Whitney entre o grupo 1 e o grupo 3a.
Tabela 6 - Análise estatística das variáveis numéricas segundo os grupos de estudo,
em 239 crianças. Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
Variável Grupo n Média DPMedianaMínimoMáximo
p valor
a
Diferenças
significativas
b
50
Idade
1 81 90,0 44,1
95
13 180
1 ≠ 2
(meses)
2 41 61,5 44,4
48
9 168
1 ≠ 3a
3a 104 72,3 50,5
65
2 180
0,002
3b 13 79,2 54,3 80 5 180
PT
1 81 16,0 3,4
16
10 25
(mm)
2 7 8,3 3,8 7 5 16
3a 85 14,8 4,3
15
2 26
0,081
c
3b 6 15,2 2,8 15 12 20
Pontuação
1 81 24,2 2,8
25
15 30
1 ≠ 2
(pontos)
2 41 18,5 6,7
20
5 35
1 ≠ 3a
3a 104 45,3 8,1
45
25 60
0,0005
2 ≠ 3a
3b 13 41,5 10,3 40 25 55
DP: desvio padrão
a
ANOVA de Kruskal-Wallis entre os grupos 1, 2 e 3a
b
segundo o teste de comparações múltiplas, ao nível de 5%.
c
teste de Mann-Whitney entre o grupo 1 e 3a
Assim, observou-se que existe diferença significativa na idade (p = 0,002) e
na pontuação (p = 0,0005) entre os grupos. Identificou-se pelo teste de comparações
múltiplas (ao nível de 5%) que o grupo 1 apresentou idade mediana
significativamente maior do que os grupos 2 e 3a. O grupo 1 apresentou mediana de
PT de 16 mm, o grupo 2 de 7 mm, o grupo 3a
de 15 mm e o grupo 3b, 15mm. O
grupo 3a apresentou pontuação significativamente maior do que os grupos 1 e 2, e o
grupo 1 maior do que o grupo 2. O grupo 3b apresenta pontuação inferior a do grupo
3a, embora supere 30 pontos, valor suficiente para o estabelecimento do diagnóstico
de TB, segundo o MS.
As 104 crianças do grupo 3a realizaram PT, porém não conseguimos obter
resultado em 19 delas devido ao fato de não terem retornado no dia indicado para
leitura.
Embora o grupo 3b não tenha entrado no cálculo estatístico devido ao
pequeno número de casos, pode-se observar na figura 5 que sua pontuação, assim
como a do grupo 3a, foi significativamente maior do que a dos grupos 1 e 2, estando
acima do ponto de corte de 30 pontos, quando já é indicado início de tratamento
antituberculoso.
Figura 5 - Pontuação mediana segundo os grupos de estudo, em 239 crianças.
Ambulatório de pneumologia pediátrica no HRPS (2002 - 2006).
51
131044181N =
GRUPO
3b3a21
Pontuação
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
52
7 DISCUSSÃO
O diagnóstico de TB pulmonar em crianças, apesar de, teoricamente, simples,
na prática é um desafio, enfrentado freqüentemente por todos os profissionais que
trabalham com esta faixa etária. Tal dificuldade deve-se, primeiramente, à
inespecificidade dos sinais e sintomas, pois enquanto nos adultos a sintomatologia é
significativa, em crianças o quadro clínico é inespecífico. Além disso, os dados
radiológicos não são conclusivos e há maior dificuldade de comprovação
bacteriológica (BRINZA; MIHAESCU, 2007). Fazer o diagnóstico em crianças
infectadas pelo HIV é ainda mais complexo, pois os sintomas pulmonares crônicos e
as alterações radiológicas encontradas podem estar relacionados a outras
condições associadas ao HIV. Soma-se a isso a necessidade de diferenciação na
leitura da PT, porque o comprometimento da resposta imunológica celular torna a
prova menos sensível (MARAIS et al., 2007).
Mais de 50% dos casos de TB pulmonar na infância podem ser
assintomáticos. Porém, dados da literatura mostram que a associação de tosse
persistente por mais de duas semanas, fadiga e perda de peso é de importante valor
diagnóstico para a doença (EAMRANOND; JARAMILLO, 2001; MARAIS et al.,
2005b; MARAIS et al., 2006a). Na avaliação dos achados clínicos pelos grupos de
estudo, em nosso trabalho, observamos que febre, tosse, astenia e emagrecimento
foram dados que apresentaram maior importância estatística no diagnóstico de TB.
O grupo 1, por definição, encontrava-se assintomático. A presença de febre foi
relatada por 57,7% dos informantes do grupo 3a e 53,9% do grupo 3b; e febre há
mais de duas semanas em 47,1% e 46,1%, respectivamente. A tosse foi o sintoma
53
mais freqüente nos grupos 2, 3a e 3b, estando presente em 100%, 92,3% e 92,3%
dos casos, respectivamente. Porém, quando a tosse persistiu por mais de duas
semanas, esses valores foram menores no grupo 2 em relação aos outros dois
grupos, mostrando a importância deste dado clínico para TB, à semelhança da
literatura (MARAIS et al., 2005b; MARAIS et al., 2006a). Astenia foi relatada mais
freqüentemente nos grupos 3a e 3b (20,2% e 30,8%), enquanto no grupo 2 foi
descrita em apenas 4,9% dos casos. Emagrecimento também foi mais freqüente nos
grupos 3a e 3b, porém, neste dado, houve maior diferença entre estes dois grupos;
a presença de emagrecimento há mais de duas semanas foi encontrada em 39,6%
das crianças do grupo 3a e em 69,2% do grupo 3b. Isto poderia ser explicado por
um maior comprometimento do estado geral das infectadas pelo HIV, o que também
aumentaria a chance de desenvolvimento da TB.
Ao observarmos que 41,2% das crianças do grupo 3a e 76,9% do grupo 3b já
faziam uso de antibioticoterapia para germes comuns há mais de duas semanas,
podemos aventar o caráter persistente da sintomatologia infecciosa e, ao mesmo
tempo, admitir que o diagnóstico de TB muitas vezes é retardado devido à sua
inespecificidade clínica. O fato de uma maior porcentagem do grupo 3b ter este
relato em relação ao 3a pode fazer supor a maior probabilidade de crianças
infectadas pelo HIV apresentarem outras doenças infecciosas comuns nos pacientes
imunossuprimidos.
A história de contato com adulto tuberculoso é, muitas vezes, o ponto de
partida para a investigação da TB na criança. No nosso estudo, tal história foi
positiva em 95% das crianças do grupo 3a e em 75% do grupo 3b. Como as famílias
infectadas pelo HIV já se sentem, muitas vezes, discriminadas pela doença,
poderiam não se sentir à vontade para relatar também serem doentes por TB, o que
justificaria esta diferença de porcentagem entre os dois grupos. Por ser a própria TB
ainda uma doença estigmatizante, a ausência de história de contato não pode
afastar a possibilidade da doença na criança. De fato, observamos que 25% dos
casos do grupo 3b negaram este contato. Tais crianças estariam seriamente
prejudicadas se o diagnóstico de TB fosse afastado mediante esta negativa. Em
relação ao contato ser intra ou extradomiciliar, nos nossos dados vimos a
predominância da primeira situação. No grupo 1, 95,1% dos casos relataram contato
intradomiciliar, no grupo 3a foram 86,1% dos casos e no grupo 3b, 58,3%. Estudo de
casos realizado no Rio Grande do Sul mostrou que nas crianças com TB 79% dos
54
contatos eram parentes, pai e mãe, principalmente, mostrando a importância da
investigação dos contatos pediátricos intradomiciliares de todo adulto bacilífero
(LIMA, 2003). Mas, apesar da relevância do contato íntimo com o foco bacilífero, não
se pode esquecer que, em locais de alta prevalência da doença, crianças podem se
infectar fora de seu domicílio. Schaaf et al. (2003), em estudo na África do Sul,
região de alta prevalência de TB e HIV, avaliaram as cepas do M. tuberculosis em
crianças tuberculosas e as compararam com as cepas de seus contatos
intradomiciliares, observando que mesmo crianças abaixo de cinco anos de idade
puderam ser infectadas na comunidade. Isto reafirma a importância de não se
descartar a possibilidade de TB quando há negativa de contato. Isto poderia justificar
a menor porcentagem de contato intradomiciliar no grupo 3b, em relação aos demais
grupos? Cabe admitir que crianças infectadas pelo HIV, pelo seu estado de
imunossupressão, teriam mais risco de se contaminar pelo M. tuberculosis em
contatos extradomiciliares que aquelas imunocompetentes (MARAIS et al., 2007).
Em relação ao exame físico na criança com TB pulmonar, não há aspectos
característicos que possam confirmar a doença. Na avaliação dos achados do
exame físico nos grupos de estudo vimos que adenomegalia, taquipnéia,
desnutrição, estertores na ausculta pulmonar e hepatomegalia foram os dados que
apresentaram significância estatística, por terem sido encontrados com menos
freqüência no grupo 1 em relação aos demais grupos. Taquipnéia e estertores à
ausculta foram mais prevalentes no grupo 2 em relação ao grupo 3a, assim como
sibilância que, apesar de não ter apresentado significância estatística, também foi
mais presente no grupo 2 (12,2%) em comparação com o grupo 3a (1,0%). Isto
talvez seja explicado pela maior porcentagem de asmáticos neste grupo (24,4%) em
comparação com o outro (7,7%). Desnutrição foi estatisticamente menor no grupo 1
(2,5%) em relação aos grupos 2 (14,6%) e 3a (17,3%). O fato de essas crianças
serem contatos de adulto tuberculoso e, apesar de terem sido infectadas, não terem
desenvolvido a doença, talvez possa ser explicado pelo melhor estado nutricional
delas, o que seria um fator protetor. Do mesmo modo, cabe considerar que a TB,
sendo doença consuptiva, leva à desnutrição em boa parte dos pacientes. Ao
fazermos uma análise dos achados de exame físico no grupo 3b, que não pôde ser
avaliado estatisticamente pelo pequeno número de casos, observamos que foi o
grupo em que houve maior porcentagem de sintomas em relação aos demais grupos
– adenomegalia (38,5%), taquipnéia (30,8%), desnutrição (38,5%), tiragem (30,8%),
55
estertores (38,5%), hepatomegalia (15,4%). Tais dados podem sugerir que as
crianças coinfectadas com TB/HIV apresentem quadro clínico mais exuberante, ou,
talvez, tais crianças apresentem outras doenças infecciosas associadas ao quadro
de TB. Uma observação interessante a ser feita é o fato de hepatomegalia só ter
sido observada no grupo 3, mostrando a participação do sistema hematopoiético na
TB.
Segundo a literatura, o exame radiológico da criança com TB pulmonar é,
geralmente, inespecífico, sendo os principais achados a adenomegalia hilar e
alterações parenquimatosas. O aumento volumétrico dos linfonodos pode gerar
fenômenos obstrutivos das vias aéreas e, conseqüentemente, atelectasias parciais
ou totais. As alterações parenquimatosas são descritas como opacificidades de
limites imprecisos, sem predileção por lobos e resultam, na maioria das vezes, da
combinação de doença parenquimatosa e efeitos compressivos sobre as vias
respiratórias (KHAN; STARKE, 1995; CAPONE et al., 2006). Os achados
radiológicos encontrados nos grupos 3a e 3b estão de acordo com a literatura, pois
os mais freqüentes foram as alterações parenquimatosas – 75% no grupo 3a e
53,9% no 3b – e a associação ganglionar e parenquimatosa – 18,2% no grupo 3a e
30,8% no 3b. Apresentações radiográficas menos comuns são as formas
disseminadas, miliares, pneumônicas, formas atípicas e pseudo-tumorais. As formas
disseminadas resultam da invasão de bacilos na corrente sanguínea e podem ser
observadas em cerca de 10% dos pacientes adultos infectados pelo HIV (CAPONE
et al., 2006). No nosso grupo de estudo 3b encontramos apenas uma criança com
padrão miliar à radiografia, achado esperado de ser encontrado, de acordo com a
literatura. Contudo, por nossa casuística neste grupo ser pequena, não pudemos
constatar se haveria maior porcentagem de formas disseminadas nesse grupo em
comparação ao grupo 3a.
A PT é uma ferramenta importante para auxiliar no diagnóstico de TB na
criança. O grupo 1 apresentou mediana de PT de 16 mm, o grupo 2 de 7 mm, o
grupo 3a
de 15 mm e o grupo 3b, 15mm. Tais resultados mostram que, de fato, na
nossa casuística, a PT foi útil na avaliação diagnóstica das crianças, uma vez que
aquelas infectadas pelo M. tuberculosis apresentaram resultados reator forte. É
interessante notar que no grupo 3a encontramos um valor mínimo de 2mm. Porém,
uma PT negativa não necessariamente exclui o diagnóstico de TB.
Aproximadamente 10% das crianças com infecção comprovada pelo M. tuberculosis,
56
através de cultura, apresentam PT negativa. Muitas delas passam a ter um resultado
reator forte após início do tratamento, o que sugere que a própria doença contribua
para a imunossupressão da criança e, conseqüentemente, determine anergia à PT
(KHAN; STARKE, 1995; CORRIGAN; PATON, 2007). Uma vez que a interpretação
da PT é feita de acordo com a situação vacinal da criança pelo BCG (BRASIL,
2002), é relevante notar que 35,8% das crianças do grupo 1 haviam sido
revacinadas com BCG, enquanto apenas 19,6% das crianças do grupo 3a haviam
recebido tal vacinação (p<0,018). A porcentagem de revacinação no grupo 2
também foi baixa – 17,1%. Mas este fato pode ser explicado pelo fato do grupo 1 ter
apresentado mediana de idade estatisticamente maior que estes outros dois grupos.
No grupo 3b, somente uma criança foi revacinada, fazendo supor que só foi
diagnosticada sua infecção pelo HIV após esta revacinação, já que esta era contra-
indicada pelas normas oficiais (BRASIL, 2002). Pode-se especular se o fato dessas
crianças do grupo 1 terem recebido BCG recentemente ( revacinação há menos de 2
anos) poderia ter gerado resultados forte reatores na PT sem, necessariamente,
significar infecção pelo bacilo, o que implicaria em maior indicação de
quimioprofilaxia. Há outra consideração a ser feita a respeito dessa diferença de
situação vacinal encontrada entre estes dois grupos. A revacinação com BCG foi
suspensa, por orientação do MS, em 2006, por haver estudos mostrando que a
segunda dose da vacina não implicaria em maior proteção contra a doença (BRASIL,
2006). Ao encontrarmos, na nossa casuística, uma maior porcentagem de
revacinação no grupo 1 em relação ao grupo 3a, poderíamos indagar se a segunda
dose da vacina representou um fator protetor à doença. Porém, como este não era
um dos objetivos do estudo, fica apenas a indagação para futuras pesquisas nesta
área.
O exame bacteriológico, sempre que possível, deve ser feito na investigação
de TB pulmonar. Porém, como as crianças são paucibacilíferas, a positividade de
tais exames não é muito alta, por melhor que seja feita a coleta do material. Os
dados de literatura citam valores de positividade que variam de 5 a 20% na
bacterioscopia direta do lavado gástrico, e 30 a 50% de positividade na cultura para
M. tuberculosis (KHAN; STARKE, 1995; STARKE, 2003). No nosso estudo
encontramos valores de positividade no lavado gástrico bem inferiores aos citados
na literatura: o grupo 3a obteve 0% de bacterioscopia positiva e 16,7% de culturas
positivas, enquanto o grupo 3b não obteve amostra alguma positiva. Já nos casos
57
em que foram coletadas amostras de escarro, obtivemos positividade mais
significativa: no grupo 3a 26,1% das bacterioscopias e 33,3% das culturas foram
positivas; no grupo 3b 25% das bacterioscopias e 50% das culturas. Palme et al.
(2004), em estudo prospectivo na Etiópia, região de alta prevalência de TB e HIV,
compararam a bacteriologia entre escarro e lavado gástrico em menores de 15 anos
infectados e não infectados pelo HIV. Encontraram positividade semelhante nos dois
tipos de amostra; 15% nas bacterioscopias e 52% nas culturas. Observaram também
maior positividade nas culturas dos pacientes infectados com HIV em relação aos
não infectados, porém creditaram tal achado à alta prevalência do vírus na sua
população. Uma possível explicação para nossos baixos valores de positividade nas
bacteriologias e para a diferença significante nos valores entre os grupos 3a e 3b
seria nosso número pequeno de amostras. Zar et al. (2005), em estudo prospectivo,
compararam o exame de escarro induzido e o lavado gástrico na confirmação
bacteriológica de TB pulmonar em crianças e observaram que uma amostra de
escarro induzido é semelhante a três amostras de lavado gástrico, tanto em crianças
não infectadas pelo HIV quanto em infectadas. Concluíram que o escarro induzido é
melhor que o lavado gástrico, pois é menos invasivo e não necessita de internação
hospitalar para ser colhido. No nosso estudo, não obtivemos amostras de escarro
induzido devido à dificuldade técnica encontrada no hospital para colhê-lo. Diante de
todas essas limitações na comprovação bacteriológica, é importante que se consiga
chegar ao diagnóstico de TB pulmonar sem que sejam necessários tais exames, daí
a importância de um sistema de pontuação diagnóstica, objeto do presente estudo,
que dispense dados laboratoriais. Com esta mesma preocupação, Maciel; Dietze e
Struchiner (2004) avaliaram os critérios de pontuação do MS, de forma prospectiva,
em 108 crianças submetidas a lavado gástrico ambulatorial e hospitalar. Observaram
que quando o ponto de corte foi de 30-35 pontos, a sensibilidade foi de 100% no
grupo que realizou lavado gástrico hospitalar e de 87% no grupo que realizou
ambulatorialmente, recomendando que o sistema diagnóstico seja usado nos
rastreamento dos casos suspeitos.
Portanto, o diagnóstico de TB pulmonar na criança baseia-se na história
epidemiológica, no quadro clínico-radiológico compatível e na PT positiva (CRUZ;
STARKE, 2007). Para tentar facilitar o diagnóstico em unidades de saúde de baixa
complexidade, o MS, em 2002, propôs o sistema diagnóstico de pontuação, aqui
avaliado, que se baseia em dados clínico-radiológicos, na história de contato com
58
adulto bacilífero, na resposta tuberculínica e no estado nutricional da criança, não
necessitando de exames bacteriológicos (BRASIL, 2002). Ao aplicarmos este
sistema nos nossos grupos de estudo, observamos que o grupo 1 apresentou
mediana de pontuação de 25, o grupo 2 obteve mediana de 20, a mediana do grupo
3a foi de 45 e do grupo 3b foi de 40. Segundo o sistema, quando é obtido um valor a
partir de 30 pontos, está indicado início de tratamento antituberculoso (SANT’ANNA,
2006). A figura 5 mostra a distribuição da pontuação segundo o grupo de diagnóstico
e pode-se observar que os grupos 3a
e 3b apresentaram pontuação
significativamente maior do que os grupos 1 e 2, estando acima do ponto de corte de
30. Portanto, na nossa casuística, o sistema de pontuação mostrou-se de grande
valia no diagnóstico de TB pulmonar, tanto em crianças não infectadas pelo HIV
como naquelas soropositivas, devendo ser recomendada sua utilização na avaliação
das crianças atendidas nas unidades ambulatoriais.
Como limitações do presente estudo assinalamos a falta de informações de alguns
dados da ficha clínica, já referida em Resultados, e o fato de não conseguirmos provar,
bacteriologicamente, a presença do M. tuberculosis em todas as crianças diagnosticadas como
TB, ou seja, não termos o padrão-ouro para a doença. Porém, tal limitação é vista na maioria
dos trabalhos em pediatria sobre o tema, uma vez que a identificação bacteriológica do bacilo
é, de fato, mais difícil de ser obtida na população pediátrica pelas razões já expostas
(EAMRANOND; JARAMILLO, 2001; SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003;
CORRIGAN; PATON, 2007).
Outras limitações foram: o desenvolvimento do trabalho em serviço
especializado e não em unidade básica de saúde e o pequeno número de crianças
soropositivas. Durante o período de coleta conseguimos incluir apenas 13 crianças,
portanto, esses dados não puderam ser avaliados estatisticamente, apenas de forma
descritiva. A pesquisa para o vírus HIV foi realizada em 16% das crianças do grupo
1, 29,3% do grupo 2 e em 49% do grupo 3a, isto se deveu, em parte, à falta de
material no laboratório hospitalar durante certos períodos. Porém, como a
prevalência da coinfecção TB/HIV na América Latina (2/100.000) é bem inferior à de
outras regiões, como África (68/100.000) (SANT’ANNA; HIJJAR, 2007), a pesquisa
para o vírus não estaria indicada para todas as crianças diagnosticadas com TB,
apenas para aquelas em que há alto risco de exposição ao HIV (CORRIGAN;
PATON, 2007). Logo, poderíamos dizer que isto não deve ter influenciado
demasiadamente os resultados observados. De qualquer forma, novos estudos
devem ser feitos na tentativa de obtenção de um grupo de estudo maior para
confirmar os dados encontrados neste.
59
8 CONCLUSÕES
-Febre, tosse, astenia e emagrecimento foram os dados clínicos mais
encontrados, sendo os achados mais observados nos pacientes com TB e com
pneumopatias crônicas. Quando presentes há mais de duas semanas, foram
significativamente mais importantes nas crianças com TB.
-História positiva de contato foi encontrada na maioria das crianças com TB,
sendo o mais relatado o intradomiciliar; porém 25% dos casos de coinfecção TB/HIV
negaram contato, mostrando a importância de não se afastar o diagnóstico da
doença na negativa de contato.
-Os achados radiológicos mais encontrados nas crianças com TB foram as
alterações parenquimatosas e a associação ganglionar e parenquimatosa.
-A positividade na bacteriologia foi menor em relação aos relatos da literatura,
provavelmente devido ao pequeno número de amostras obtidas.
-Segundo os critérios de pontuação do MS, o grupo de infectados apresentou
mediana de pontuação de 25; o grupo de outras doenças pulmonares obteve
mediana de 20; no grupo de TB, a mediana foi de 45 e, no grupo TB/HIV, foi de 40.
60
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho resulta da utilização do sistema de pontuação diagnóstica para
TB pulmonar na infância em nível ambulatorial, para o qual foi proposto (BRASIL,
2002). O sistema de pontuação em crianças mostrou-se de grande valia em crianças
infectadas ou não pelo HIV, sendo recomendado seu uso em unidades
ambulatoriais. No entanto, novos estudos devem ser realizados com maior
amostragem de crianças infectadas pelo vírus para confirmar os dados encontrados
neste trabalho.
Devido à dificuldade de obtenção de bacteriologias positivas para o M.
tuberculosis, considerado o padrão-ouro para a doença, mostra-se necessário o
estudo de novos métodos diagnósticos laboratoriais, como o PCR, por exemplo,
ainda não validado em crianças.
61
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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validação dos critérios diagnósticos. Arquivo Brasileiro de Pediatria: v. 2, p. 15-21,
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66
11 APÊNDICES
11.1 FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
1. Registro: .....................
2. Nome: ..................................................................................................
3. Idade: ........ano(s) ..........mês(es)
4. Sexo: ( ) ( 1-masc, 2-fem )
5. HDA: Presença de sintomas ( 0-não, 1-sim, 9-ignorado ) Há mais de 2 semanas
( 0-não, 1-sim, 9-ignorado ) Número de dias.............
( ) ( )febre.......... ( ) ( )dispnéia.......... ( ) ( )emagrecimento............
( ) ( )tosse .......... ( ) ( )astenia............ ( ) ( )sudorese ...............
( ) ( ) outros ..........................................
6. Uso prévio de antibióticos para germes comuns ( )
(0-não, 1-há menos de 2 semanas, 2-há mais de 2 semanas, 9-ignorado )
7. História epidemiológica para HIV ( )
(0-ausente, 1-transfusional, 2-vertical, 3-sexual, 4-indeterminada, 9-
ignorada)
8. Pesquisa para HIV: ( )
( 0-ausente, 1-positiva, 2-negativa, 9-ignorada )
9. Idade ao diagnóstico: .........ano(s) ............mês (es)
10. História epidemiológica para tuberculose ( )
( 0-ausente, 1-há menos de 2 anos, 2-há mais de 2 anos, 9-ignorado )
11. História de contato ( ) (0-ausente, 1-intradomiciliar, 2-extradomiciliar, 9-
ignorado )
67
12. Contato bacilífero (0-não, 1-sim, 9-ignorado ) Tratamento ( 1-completo,
2-abandonado, 3-não tratado, 4-em tratamento, 9-ignorado )
( ) ( ) Pai ( ) ( ) Mãe ( ) ( ) Outros: ............................
13. Vacinação BCG ( ) ( )
( 00-ausente, com.........semanas, 88-presente, mas sem informação quanto à
época, 99-ignorado)
14. Revacinação BCG ( ) ( )
( 00-ausente, com......... anos, 88-presente, mas sem informação quanto à
época, 99-ignorado)
15. Cicatriz de BCG ( ) ( 0-ausente, 1-uma cicatriz, 2-duas cicatrizes )
16. Número de internações hospitalares prévias: ( ) ( )
Causas:
Com que idade:
17. Presença de doença de base ( 0-não, 1-sim, 2-em investigação, 9-ignorado )
( )Asma ( )Sinusopatia ( )Cardiopatia ( )Outros: ...........................
18. Exame físico (0-não, 1-sim, 9-ignorado )
( ) adenomegalia, localização: .................................
( ) baqueteamento digital ( ) cianose
( ) taquipnéia ( ) tiragem
( ) sibilância ( ) estertores crepitantes
( ) peso abaixo do p10 ( ) outros
19. Radiografia de tórax ( ) ( 1-parenquimatosa, 2-ganglionar, 3-pleural, 4-gg +
parênquima, 5-pleural + parênquima, 8-normal, 9-
ignorada )
20. Prova tuberculínica (PT): ...............mm Data: ......................
21. Broncoscopia ( ) (0-não realizada, 1-realizada, 9-ignorado )
Resultado:
68
22. TC de Tórax ( ) (0- não realizada, 1-realizada, 9-ignorado )
Resultado:
23. Bacteriologia (0-não realizada, 1-BAAR positivo, 2-BAAR negativo, 3-BAAR
ignorado, 4-cultura positiva, 5-cultura negativa, 6-cultura ignorada, 9-ignorado )
( ) ( ) Escarro ( ) ( ) Lavado gástrico
( ) ( ) Escarro induzido ( ) ( ) Lavado brônquico
( ) ( ) Outros:........................................
24. Pontuação obtida: ( ) ( )
25. Data de início do tratamento anti-TB (RHZ): ..........................
26. Data de preenchimento: .......................
27. Evolução ( ) (0-não melhora com RHZ, 1-melhora com RHZ, 9-ignorado)
28. Conclusão: ( ) (1-infectados, 2-outras doenças pulmonares, 3-TB não HIV, 4-
TB/HIV)
69
11.2 RESULTADOS DOS EXAMES DE BRONCOSCOPIA
INICIAIS N. PRONT. GRUPO LAUDO DO EXAME
DOJ 62448 2 Hiperemia na entrada do LM
JVGS 133935 2 Hiperemia de traquéia e carina
ACMO 124870 2 Normal
LMA 47681 2 Processo inflamatório moderado
MVM 108136 2 Normal
LSC 110826 2 Processo inflamatório difuso mais importante em LM
SPP 113787 3a Processo inflamatório moderado, alargamento de carina
FPP 113146 3a Normal
PHGS 83065 3a Processo inflam difuso, compressão extrínseca brônquio interm
EBS 84339 3a Normal
DAA 107403 3a Alargamento de carina, compressão extrínseca BPE
FCA 107582 3a Hiperemia em BPE
JCS 108791 3a Normal
SAA 107877 3a Normal
ACAR 113140 3a Processo inflamatório difuso moderado
APP 115093 3a Alargamento de carina, compressão extrínseca BPD
LASCK 114605 3a Normal
BESF 110410 3a Alargamento de carina, compressão extrínseca BPE
TSS 122183 3a Hiperemia difusa da árvore brônquica
FFG 81837 3a Compressão extrínseca BPE
LGFS 79436 3a Normal
RSA 72532 3a Normal
inflam: inflamatório
interm: intermediário
11.3 RESULTADOS DOS EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
TÓRAX
INICIAIS N. PRONT. GRUPO LAUDO DO EXAME
MAF 137814 2 Atelectasia de LSD e espessamento pleural
CMFL 100078 2 Cisto pulmonar em LIE
JVVG 59623 2 Normal
AWVA 110464 2 Opacidade paracardíaca direita correspondente ao timo
DOJ 62448 2 Atelectasia de LM
JVGS 133935 2 Consolid.nos segmentos basais post. e apicais dos lobos inf.
ACMO 124870 2 Opacidades centrolobulares em vidro fosco em LSD,LM,LIE
ASR 113141 3a Normal
MDNM 90883 3a Espessamento pleural apical direito
EBS 84339 3a Alargamento de mediastino
LASCK 114605 3a Consolidação parenquimatosa segmento superior LID
DGM 53497 3a Opacidades reticulares nos LSD e LSE
LCFS 80164 3a Aumento de partes moles mediastino anterior paratraqueal E
RSA 72532 3a Atelectasia de LM e LIE
consolid: consolidações
post: posteriores
inf: inferiores
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