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Claudia Regina Cachulo Lopes
AVALIAÇÃO DA VACINA PNEUMOCÓCICA
POLISSACARÍDICA EM GESTANTES NA PREVENÇÃO DAS
INFECÇÕES E COLONIZAÇÃO NO LACTENTE
Dissertação apresentada no Curso de
Pós graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de mestre.
São Paulo
2008
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Claudia Regina Cachulo Lopes
AVALIAÇÃO DA VACINA PNEUMOCÓCICA
POLISSACARÍDICA EM GESTANTES NA PREVENÇÃO DAS
INFECÇÕES E COLONIZAÇÃO NO LACTENTE
Dissertação apresentada no Curso de
Pós graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de mestre.
Área de concentração em Pediatria
Orientador Prof. Dr. Eitan N. Berezin
São Paulo
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Lopes, Claudia Regina Cachulo
Avaliação da vacina pneumocócica polissacarídica em
gestantes na prevenção das infecções e colonização no
lactente./ Claudia Regina Cachulo Lopes. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em
Medicina.
Área de Concentração: Pediatria
Orientador: Eitan N. Berezin
1. Vacinas pneumocócicas 2. Vacinação 3. Gravidez 4.
Infecções pneumocócicas/prevenção & controle 5. Lactente 6.
Fatores de risco
BC-FCMSCSP/75-08
DEDICATÓRIA
À Deus por me ajudar nos momentos difíceis e me presentear com todos os
momentos maravilhosos de minha vida.
Aos meus pais por acreditarem sempre em mim.
Aos meus filhos e meu anjo que são minha razão de viver. Obrigada por
entenderem minha ausência.
Ao meu amor por toda a parceria e companheirismo.
Aos meus colegas de trabalho pelo trabalho em equipe.
Aos amigos e irmãos pelos abraços tão necessários nesta jornada.
Aos meus pacientes por confiarem no meu trabalho.
¨ Tudo na vida passa. Até a vida que é tudo, passa.
Porque não hão de passar o amor e a dor que só fazem
parte dessa vida ¨
Fernando Pessoa
Agradecimentos
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Ao meu orientador Prof. Dr. Eitan Berezin, chefe da infectologia pediátrica da
Santa Casa de São Paulo pela contribuição ao meu crescimento
À CAPES pela bolsa modalidade II, isenção do pagamento de mensalidade de
07/2006 a 07/2007.
Ao CNPq pela bolsa na formação de pesquisador de mestrado, número do
processo 134497/2007-4, com início em 08/2007 e término em 08/2008.
Ao Hospital São Luiz Gonzaga sede do meu trabalho há 15 anos.
Abreviaturas e símbolos
ACIP - Advisory Commitee on Immunization Pratices (órgão americano que
norteia as práticas em imunização)
BCP - Broncopneumonia
CNF – Colonização da nasofaringe pelo pneumococo
DALY – Disability adjusted life years (incapaciadade e perda de úteis anos de
vida)
IRA – Infecções respiratórias agudas
OMA – Otite média aguda
OMS – Organização Mundial da Saúde
PNS – Pneumococo não sensível à penicilina
SIREVA – Surveillance of invasive
Streptococcus pneumoniae
(Sistema de
vigilância dos pneumococos de doença invasiva na América Latina)
VP – Vacina polissacarídica pneumocócica
SUMÁRIO
I. Justificativa da pesquisa
• Introdução………………………………………………………………….1
• Vacinação em gestantes………………………………………………5
• Objetivo……………………………………………………………………..8
• Método………………………………………………………………………9
II. Artigo 1 – AVALIAÇÃO CLÍNICA E COLONIZAÇÃO DE CRIANÇAS
FILHAS DE MÃES VACINADAS COM VACINA PNEUMOCÓCICA
POLISSACARÍDICA(23V)....................................................12
• Introdução...................................................................13
• Método........................................................................15
• Resultados...................................................................18
• Discussão.....................................................................22
III. Artigo 2 – FATORES DE RISCO DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
AGUDA EM LACTENTES DE 6 MESES DE
IDADE...............................................................................25
• Introdução....................................................................27
• Método.........................................................................28
• Resultados....................................................................31
• Discussão.....................................................................36
IV. Comentários finais..............................................................38
V. Referências bibliográficas....................................................39
IV. Anexos
• Consentimento livre e esclarecido...................................45
• Aprovação do CEP.........................................................46
1
I. Justificativa da pesquisa
AVALIAÇÃO DA VACINA PNEUMOCÓCICA POLISSACARÍDICA EM
GESTANTES NA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E COLONIZAÇÃO NO
LACTENTE
INTRODUÇÃO
As infecções bacterianas, em especial as doenças pneumocócicas, são uma
das principais causas de morte em lactentes jovens. Cerca de um milhão
de mortes por ano são atribuídas à doença pneumocócica nos países em
desenvolvimento. O pneumococo é o agente mais importante causador de
otite média aguda (OMA), meningite e pneumonia. A Organização Mundial
de Saúde (OMS) desenvolve vários estudos sobre as doenças
pneumocócicas principalmente causando meningite nos primeiros meses de
vida
(1-5).
A OMA ocorre em aproximadamente em ¾ das crianças com até 3 anos de
idade por pelo menos uma vez. Esse é o motivo de milhões de consultas
pediátricas. A OMA pode cursar com quadros repetitivos e complicações
auditivas. Os fatores de risco para a recidiva são o primeiro episódio antes
dos 6 meses de idade, tabagismo no domicílio e freqüência de creches.
As pneumonias acometem principalmente os menores de 5 anos, com
incidência anual de 30 a 40 por 1000. Nos países em desenvolvimento a
2
incidência é semelhante, mas a gravidade é maior. A OMS aponta 4 a 5
milhões de óbitos por pneumonia por ano no mundo. O pneumococo
continua sendo a causa mais importante de pneumonia em todas as faixas
etárias.
Recente estudo de Michand e col.demonstraram que dos 10 causadores de
incapacidade e perda de úteis anos de vida (DALYs-disability-adjusted life-
years) 5 são doenças preveníveis com vacinas. O grupo de doenças de mais
alto DALYs são as infecções de trato respiratório inferior
(6).
As doenças invasivas por pneumococo predominam nos primeiros anos de
vida. A taxa de meningite em crianças menores de 1 ano é de 18 para
100.000 com mortalidade variando de 20 a 40% e seqüelas neurológicas
bastantes graves
(7). No estado de São Paulo são registrados mais de 500
casos de meningite por ano
(8).
A doença pneumocócica geralmente é antecedida pela colonização da
nasofaringe
(9). Vários fatores de risco determinam a freqüência da
colonização. Entre eles são apontados como fatores determinantes o
número de habitantes no domicílio, condições sócio econômicas, presença
de fumantes e número de crianças no domicílio, e uso de antibióticos. A
maior taxa de colonização ocorre nos menores de 3 anos podendo atingir
55%. A proporção aumenta pós- infecção viral por facilidade na aderência
do pneumococo. A taxa de colonização é apontada por vários autores maior
nos freqüentadores de creche. Estudo em Fortaleza apontou colonização em
3
72% dos freqüentadores de creche
(10), em São Paulo taxa superior
a 35%
(11) e em Salvador taxas de 69,7%(12). O uso recente de antibióticos
aumenta a colonização com cepas resistentes e a vacinação diminui a
colonização destas cepas
(9-15).
A resistência bacteriana é uma preocupação crescente no mundo, visto que
ela aumenta inversamente proporcional ao lançamento de novos
antimicrobianos. Desta forma o pneumococo tem a resistência bacteriana
vigiada. Na América Latina, o projeto SIREVA avalia o perfil de resistência,
mostrando no Brasil resistência à penicilina com níveis próximos a 25%
(11,13).
Existem mais de 90 sorotipos de pneumococo causadores de doenças.
Estão disponíveis no mercado dois tipos de vacinas contra o pneumococo.
A vacina polissacarídica (23V) potencialmente confere proteção para um
maior número de sorotipos, mas com a limitação de apresentar pouca ou
nenhuma imunidade quando utilizada em lactentes abaixo de 12 meses.
A vacina polissacarídica 23V está licenciada para uso a partir de 2 anos de
idade e está indicada para idosos e grupos de risco para doença
pneumocócica.
As vacinas conjugadas com proteínas conferem proteção contra 7 a 13
sorotipos de pneumococos, mas com a vantagem de poder imunizar
menores de dois anos de idade. Essa conjugação ocorreu semelhante à
metodologia utilizada na vacina conjugada do
Haemophilus influenzae tipo
4
b.
A vacina pneumocócica conjugada 7V está licenciada dos 2 meses aos 9
anos de idade.
A ACIP(Advisory Commitee on Immunization Practices) recomenda a
vacinação universal contra o pneumococo desde 2000
(16). A vacina
conjugada contra o pneumococo 7V cobriria 85% das cepas predominantes
nos EUA, 60 a 70% das cepas da Europa e 55% da Ásia. No Brasil estudo
mostrou concordância com os sorotipos presentes na vacina 7V em 63%
dos sorotipos isolados em doença invasiva
(3,7,13,15).
A vacina pneumococo 7V promoveu uma redução dos casos
de OMA de qualquer etiologia em 6%. A proteção das pneumonias
confirmadas com radiografia foi superior a 59%. As doenças invasivas por
qualquer sorotipo de pneumococo foram reduzidas em 75%
(3,7,10-14).
A maioria dos lactentes em países em desenvolvimento não têm acesso a
vacinas conjugadas pelo seu alto custo. Além disso, mesmo se receberem a
vacina podem não ter tempo de alcançar títulos de anticorpos protetores.
5
Vacinação em gestantes
A administração de vacinas no período gestacional é uma potencial
intervenção na prevenção de doenças. Na mãe, eficaz por proteger a
mulher e na criança por receber anticorpos maternos num momento em que
não poderia responder adequadamente aos estímulos vacinais. Portanto a
estratégia de vacinar as gestantes, principalmente em países pobres poderia
prevenir doenças em lactentes menores de 3 meses.
A administração da vacina pneumocócica no terceiro trimestre de gestação
é segura e é recomendada para mulheres de risco para doença
pneumocócica(cardíacas, renais, pulmonares crônicas, diabetes e asplenias).
A ACIP recomenda adiar vacina antipneumocócica do primeiro trimestre
porque os efeitos sobre o feto são desconhecidos e este é um período em
que ocorrem os abortos, assim poderia haver confusão causal
(16).
A transferência transplacentária de anticorpos pós vacina já foi bastante
demonstrada. O sucesso do controle do tétano neonatal é um bom exemplo
disso
(17). Estudos tem mostrado anticorpos aumentados no leite materno e
soro do lactente após imunização na gravidez
(16-25). Carvalho e col.
mostraram efetiva transferência de anticorpos transplacentários com uso da
vacina pneumocócica na gestante. Entretanto a concentração de IgG2 tanto
em recém nascido de termo como pré termo foram significativamente mais
baixas que as das mães
(18).
O uso de vacinas polissacarídicas aumentam principalmente os anticorpos
6
tipo IgG2 e as vacinas conjugadas com proteínas aumentam os anticorpos
tipo IgG1. A transferência dos anticorpos transplacentária é predominante
IgG1 e no leite materno é IgA secretora
(19).
Um estudo da vacina contra
Haemophilus influenzae
tipo b administrada em
gestantes mostrou que anticorpos IgG1 são transportados mais
eficientemente pela placenta que os IgG2
(20).
Lockhart e col. demonstraram que títulos baixos de IgG1 e não IgG2 são
associados com OMA em lactentes jovens(21).
Os anticorpos provenientes de leite materno podem apresentar vantagens
do ponto de vista imunológico, pois os anticorpos tipo IgA2 resistem a
atividade protease da flora bacteriana do trato respiratório superior.
Portanto essa é uma importante consideração do efeito dos anticorpos do
leite materno na aquisição da colonização. A proteção da mãe às infecções
pode diminuir a transmissão para seus bebês.
Lehmann e col. estudaram o efeito da vacinação pneumocócica
polissacarídica administrada à gestantes entre 28 e 38 semanas de
gestação. Foram 235 as mães imunizadas e 202 não imunizadas. Houve
aumento do título de anticorpos para os sorotipos 5,14 e 23F no soro
materno no grupo imunizado e dos sorotipos 5 e 23F no soro das crianças
aos 2 meses no grupo imunizado. A taxa de mortalidade infantil não
demonstrou diferença significativa entre os grupos, mas a taxa de
mortalidade por infecções respiratórias inferiores variou de 30/1000 no
7
grupo não imunizado e 17/1000 no grupo de mães imunizadas
(23).
Riley avaliou na Nova Guiné a vacina polissacarídica com 14 sorotipos
comparando com placebo em 177 gestantes e acompanhou seus
bebês por um ano. Houve 43 episódios de infecção de vias aéreas
inferiores durante o primeiro ano nos 84 lactentes de mães que receberam
vacina e 59 episódios em 93 lactentes de mães que receberam placebo.
Neste estudo se demonstrou que a imunização materna promoveu 19% de
proteção contra as infecções respiratórias inferiores, embora isso não seja
estatisticamente significativo. A combinação da taxa de baixo peso e
mortalidade infantil foi a mesma nos dois grupos
(24).
Finn e col. vacinaram três gestantes e dosaram IgA no leite e demostraram
um aumento de anticorpos em seis dos sete sorotipos dosados
(25). Esse fato
ganha importância nos países em desenvolvimento que possuem sorotipos
mais diversos. Os sorotipos mais freqüentes se encontram com títulos
maiores no leite materno e no soro do lactente. O sorotipo 23F parece ser
um mal respondedor. A vacina 23 valente poderia estimular anticorpos
contra 95% dos sorotipos que produzem doença invasiva.
Entretanto em Bangladesh, Shahid e col. vacinaram 36 gestantes de 30 a
34 semanas de idade gestacional com a vacina polissacarídica
pneumocócica e 34 receberam vacina meningocócica. A transferência
transplacentária de anticorpos não foi significativamente alta para
promover proteção de doença no lactente
(26).
8
Chaithongwongwatthana e col. (
27) realizaram uma metaanálise com
trabalhos de vacinação de pneumococo na gestação com o objetivo de
avaliar a prevenção de infecção no lactente. Foram selecionados apenas 6
trabalhos onde 3 foram excluídos por não haver grupo controle, ou não
haver acompanhamento das crianças. Dos 3 trabalhos selecionados tiveram
280 participantes das quais 131 mulheres foram randomizadas para receber
vacina pneumocócica e 149 em grupo controle. Não foi possível demonstrar
diminuição da infecção nos lactentes. Em todos os estudos não houve
efeitos adversos relevantes para as gestantes vacinadas.
OBJETIVO
Avaliar a prevenção das doenças presumivelmente pneumocócica e a
interferência na colonização da nasofaringe nos lactentes nascidos de mães
vacinadas com a vacina polissacarídica pneumocócica.
Como objetivos secundários procuramos avaliar os fatores de risco
( presença de fumantes, outras crianças, freqüentadores de creche e
número de habitantes no domicílio, tipo de alimentação e freqüência dos
lactentes em creche) com maior impacto na epidemiologia das doenças
respiratórias.
9
MÉTODO
Este estudo foi realizado no Hospital São Luiz Gonzaga, administrado pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. As gestantes sem patologias
obstétricas relevantes, foram incluídas de maio de 2005 a janeiro de 2006.
Elas foram alocadas em três grupos durante uma consulta de rotina no pré
natal de baixo risco, acima de 28 semanas de gestação, no Posto de Saúde
Toledo Pizza ao lado do Hospital São Luiz Gonzaga – Santa Casa de São
Paulo.
O grupo I não recebia qualquer vacina, o grupo II recebia a vacina pneumo
23V (Sanofi Pasteur) logo após a randomização, e o grupo III recebia a
mesma vacina no puerpério imediato. Foram excluídas do estudo as
pacientes randomizadas no grupo II que tiveram parto a menos de 30 dias
depois da vacinação, pela possibilidade de não terem atingido os títulos de
anticorpos ao nascimento.Também foram excluídas do estudo os recém
nascidos com prematuridade (menores que 37 semanas), onde o risco de
infecções é maior. As gestantes foram encaminhadas na sua grande
maioria para o Hospital do estudo na ocasião do parto e as demais em
hospitais da região. O objetivo do grupo III era demonstrar a proteção da
vacina transmitida somente através do leite materno. A vacina foi aplicada
pela pesquisadora via intramuscular no deltóide.
A entrevista inicial tinha como prioridade detectar fatores de risco para
10
doença pneumocócica. Avaliou-se a presença no domicílio de fumantes,
outras crianças e se as mesmas freqüentavam creche (freqüentadores de
creche), quantos habitantes, quantos cômodos e a renda familiar. Nesta
consulta eram avaliados a presença de eventos adversos à vacinação
materna.
Os recém nascidos eram avaliados mensalmente no primeiro semestre de
vida. A consulta habitual de puericultura era processada com atenção
especial no aparecimento de doenças principalmente otite média aguda
(OMA), pneumonia (BCP) ou outra doença invasiva pelo pneumococo. O
diagnóstico de OMA foi clínico com a realização da otoscopia.
O diagnóstico de BCP foi clínico e com confirmação radiológica. Foi
considerada radiologia alterada as imagens lobares, segmentares ou
intersticiais.Todas as radiografias foram checadas pela investigadora
principal. Na grande maioria,as crianças foram assistidas pela pesquisadora,
ou pelo médico do pronto socorro, na ausência da mesma. Para tanto as
gestantes receberam contato telefônico da pesquisadora para facilitar o
acompanhamento dos lactentes.
Consideramos a presença de OMA ou BCP como infecções respiratórias
agudas presumivelmente bacterianas(IRA).
Nas consultas verificou-se o tipo de alimentação, com ênfase no uso do leite
materno exclusivo e se as crianças estavam freqüentando creche, pois são
considerados fatores de proteção ou risco para doença pneumocócica(
1,2,4).
11
Aos três meses e seis meses eram colhidas amostras de secreção de
nasofaringe para isolamento do pneumococo. Estas amostras eram colhidas
todas pela pesquisadora, previamente treinada, com
swab
estéril
introduzindo a haste pela narina até chegar na nasofaringe. O material era
semeado em placa de ágar sangue com sulfa no próprio consultório e então
encaminhado ao laboratório de microbiologia. As placas eram incubadas a
35º por 24 a 48 horas. Realizada leitura para aparecimento de colônias com
hemólise parcial (alfa hemólise) e isoladas em outra placa de ágar sangue e
semeadas por mais 24 a 48 horas. Realizada prova da optoquina (>14mm),
caldo de NaCl (negativo) e bile-esculina (negativa). Detectada as cepas de
pneumococo, realiza-se o disco de oxacilina para avaliar resistência a
penicilina (< 20mm)(
28).
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de São Paulo e o consentimento livre e esclarecido era aplicado pela
pesquisadora principal antes de qualquer procedimento do estudo.
Os resultados e conclusões estão descritos em cada artigo submetidos a
revistas indexadas e apresentados a seguir.
12
II. Artigo 1
AVALIAÇÃO CLÍNICA E COLONIZAÇÃO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES
VACINADAS COM VACINA PNEUMOCÓCICA POLISSACARÍDICA(23V)
Claudia R.C. Lopes 1, Eitan N. Berezin 2, Ting Hui Ching 3, Jaildo de
Souza Canuto
4,Vanilda Oliveira da Costa 5 , Érika Monteiro Klering 6
RESUMO
Introdução
: Este estudo tem como objetivo avaliar vacinação da gestante
utilizando a vacina pneumocócica 23 valente (23V) e sua influência na colonização
da nasofaringe pelo pneumococo e doenças atribuíveis ao pneumococo.
Métodos
: Foram divididos aleatoriamente 150 gestantes no terceiro trimestre de
gravidez em três grupos. O primeiro grupo não recebeu qualquer vacina, o
segundo grupo recebeu vacina pneumocócica 23V ainda na gestação e o terceiro
grupo recebeu vacina pneumocócica 23V no puerpério imediato. Os lactentes
foram avaliados mensalmente nos primeiros seis meses de vida com foco no
diagnóstico nas doenças freqüentemente causadas pelo pneumococo. Além disso,
foram colhidas amostras de secreção de nasofaringe para o isolamento do
pneumococo no terceiro e sexto meses.
Resultados
: Não houve diferença entre os grupos em relação à colonização pelo
pneumococo ou da doença comumente causada pelo pneumococo.
Conclusão
: No presente estudo a vacinação materna não demonstrou proteger as
crianças da colonização ou das doenças mais comumente causadas pelo
pneumococo. Até o momento a única forma de prevenir a doença pneumocócica é
com a vacina conjugada contra o pneumococo a partir dos dois meses de idade.
___________________________________________________
1. Médica Primeira Assistente da Santa Casa de São Paulo/HSLG
2. Prof. Adjunto do Depto. de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
3. Professora de Estatística da Santa Casa de São P
4. Médico Patologista chefe do laboratório da Santa Casa de São Paulo/HSLG
5. Biomédica da Santa Casa de São Paulo/HSLG
6. Biomédica da Santa Casa de São Paulo/HSLG
13
I – Introdução
A doença pneumocócica é atualmente uma das maiores preocupações em
saúde pública devido a grande morbidade e mortalidade da doença
principalmente na forma invasiva. Estima-se que, em países em
desenvolvimento o pneumococo cause mais de 1 milhão de óbitos por ano
em crianças menores que 5 anos, a maioria por pneumonia (
1-4). Estes
índices podem ser calculados como duas crianças por hora na América
Latina. No ano de 2007 a doença pneumocócica matou 8 mil crianças no
Brasil (
5).
A meningite pelo pneumococo atinge morbidade de 20 a 30% e mortalidade
de 10% em estudos internacionais (
6-9). Berezin e col. em estudo realizado
em nosso meio observaram maior freqüência de letalidade nos lactentes
menores de 6 meses demonstrando alta freqüência e maior gravidade da
doença em lactentes(
9).
A diminuição da suscetibilidade do pneumococo à penicilina, que vem
ocorrendo a partir da década de 80, também é motivo de preocupação
nesta doença. No Brasil a incidência do pneumococo resistente à penicilina
atinge níveis de 25% (
10-12).
A colonização das vias respiratórias precede às infecções pelo
pneumococo (
13). A taxa de colonização da nasofaringe, no Brasil, é de
cerca de 35% em crianças menores de 2 anos (
10-12). Alguns dados sugerem
que a taxa de colonização é inversamente proporcional à dosagem de
14
imunoglobulinas específicas para o pneumococo (
14).
A utilização da vacina pneumocócica conjugada em lactentes tem excelentes
resultados na diminuição da incidência de doença invasiva (
14-17) e na
redução da colonização da nasofaringe pelo
S.pneumoniae
(12,18). Entretanto,
o regime vacinal inicia-se com 6 a 8 semanas quando várias crianças já
foram infectadas pelo pneumococo, principalmente em países em
desenvolvimento (
7-9) além de não abranger todos os sorotipos presentes
em infecções no nosso meio.
Vários autores estudaram a vacinação contra o pneumococo na gestação. A
administração de vacinas no período gestacional pode ser uma intervenção
efetiva na prevenção de doenças. Na mãe, eficaz por proteger a mulher e
na criança por receber anticorpos maternos num momento em que não
poderia responder adequadamente aos estímulos vacinais (
19-28).
A estratégia de vacinar as gestantes, principalmente nos países em
desenvolvimento, preveniria doenças em menores de 3 meses, através da
transferência passiva de anticorpos transplacentários (IgG1). A transferência
transplacentária de anticorpos já foi demonstrada em diversos estudos,
inclusive no Brasil, entretanto não há estudos avaliando o seguimento
clínico dos lactentes em que as mães receberam imunização (
25).
Este estudo tem como objetivo avaliar a prevenção das doenças
presumivelmente pneumocócicas e a interferência da colonização da
nasofaringe nos lactentes nascidos de mães vacinadas com a vacina
15
polissacarídica pneumocócica.Um objetivo secundário é avaliar a taxa de
suscetibilidade à penicilina dos
S. pneumoniae
isolados.
II – Casuística e métodos
Este estudo foi realizado no Hospital São Luiz Gonzaga, administrado pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. As gestantes sem patologias
obstétricas relevantes, foram incluídas de maio de 2005 a janeiro de 2006.
Elas foram alocadas em três grupos durante uma consulta de rotina no pré
natal de baixo risco, acima de 28 semanas de gestação, no Posto de Saúde
Toledo Pizza ao lado do Hospital São Luiz Gonzaga – Santa Casa de São
Paulo.
O grupo I não recebeu qualquer vacina, o grupo II recebeu a vacina
pneumo 23V (Sanofi Pasteur) logo após a randomização, e o grupo III
recebeu a mesma vacina no puerpério imediato. O objetivo do grupo III era
avaliar a proteção transmitida às crianças somente através do leite
materno. A vacina foi aplicada pela pesquisadora via intramuscular no
deltóide.
Foram excluídas do estudo as pacientes randomizadas no grupo II que
tiveram parto a menos de 30 dias depois da vacinação, pela possibilidade
de não terem atingido os títulos de anticorpos ao nascimento. Também
foram excluídos do estudo os recém nascidos com prematuridade (<37
16
semanas de idade gestacional), onde o risco de infecções é maior. As
gestantes foram encaminhadas na sua grande maioria para o Hospital do
estudo na ocasião do parto e as demais em hospitais da região.
A entrevista inicial tinha como prioridade detectar fatores de risco para
doença pneumocócica. Avaliou-se a presença no domicílio de fumantes,
outras crianças e se as mesmas freqüentavam creche (freqüentadores de
creche), quantos habitantes, quantos cômodos e a renda familiar. Nesta
consulta eram avaliados a presença de eventos adversos à vacina materna.
Os recém nascidos eram avaliados mensalmente no primeiro semestre de
vida. A consulta habitual de puericultura era processada com atenção
especial no aparecimento de doenças, principalmente otite média aguda
(OMA), pneumonia (BCP) ou outra doença invasiva pelo pneumococo. O
diagnóstico de OMA foi clínico com a realização da otoscopia. O
diagnóstico de BCP foi clínico e com confirmação radiológica. Foi
considerada radiologia alterada as imagens lobares, segmentares ou
intersticiais. Todas as radiografias foram checadas pela investigadora
principal. Na grande maioria as crianças foram assistidas pela pesquisadora,
ou pelo médico do pronto socorro, na ausência da mesma. Para tanto as
gestantes receberam contato telefônico da pesquisadora para facilitar o
acompanhamento dos lactentes.
Consideramos a presença de OMA ou BCP como infecções respiratórias
17
agudas presumivelmente bacterianas (IRA).
Nas consultas verificou-se o tipo de alimentação, com ênfase no uso do leite
materno exclusivo e se as crianças estavam freqüentando creche, pois são
considerados fatores de proteção ou risco para doença pneumocócica(
1,2,4).
Aos três meses e seis meses eram colhidas amostras de secreção de
nasofaringe para isolamento do pneumococo. Estas amostras eram colhidas
todas pela pesquisadora, previamente treinada, com
swab
estéril
introduzindo a haste pela narina até chegar na nasofaringe. O material era
semeado em placa de ágar sangue com sulfa no próprio consultório e então
encaminhado ao laboratório de microbiologia. As placas eram incubadas a
35º por 24 a 48 horas. Realizada leitura para aparecimento de colônias com
hemólise parcial (alfa hemólise) e isoladas em outra placa de ágar sangue e
semeadas por mais 24 a 48 horas. Realizada prova da optoquina (>14mm),
caldo de NaCl (negativo) e bile-esculina (negativa). Detectada as cepas de
pneumococo, realiza-se o disco de oxacilina para avaliar resistência a
penicilina (< 20mm)(
29).
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de São Paulo e o consentimento livre e esclarecido foi aplicado pela
pesquisadora principal antes de qualquer procedimento do estudo.
Para a comparação entre os grupos utilizou-se teste Qui-Quadrado.
Considera-se diferença significante quando p< 0,05. O software EPI INFO
para windows versão 13.0 foi utilizado para a análise.
18
III- Resultados
Foram randomizadas durante o pré natal 150 pacientes.Três pacientes
foram excluídas por parto antes de um mês após vacina (grupo II), 1 por
prematuridade (32 semanas de idade gestacional) no grupo I, e 7 por
desistência após assinar consentimento informado e ter sido randomizada
( 2 no grupo I, 2 no grupo II e 3 no grupo III ). Portanto o total de
excluídas foram 11.
Das 139 restantes a distribuição se deu da seguinte forma: 47 pacientes no
grupo I (33,8%), 45 no grupo II (32,4%) e 47 no grupo III (33,8%).
Não houve relação do uso da vacina com parto prematuro que ocorreu em
2% (1/50) das gestantes do grupo I, 6% (3/50) no grupo II e 0 no grupo
III (p=0,184). Das 92 pacientes alocadas para os grupos II e III que
receberam vacina nenhuma teve reação adversa importante. Apenas
2 pacientes referiram dor local e nenhuma apresentou febre.
Na tabela 1 apresenta-se a distribuição dos pacientes de acordo com os
fatores de risco ou proteção por grupo e a comparação entre os grupos.
19
Tabela1. Porcentagem (número de casos) dos fatores de risco/proteção para
doença pneumocócica e o nível descritivo (p) da comparação entre os grupos.
Fatores de risco
ou proteção
Grupo I
(47)
Grupo II
(45)
Grupo III
(47)
p
Fumantes no
domicílio
29,8% (14)
48,9% (22)
46,8% (22)
0,12
Freqüentadores
de creche no
domicílio
8,5% (4)
6,7% (3)
19,1% (19)
0,12
Crianças < 5
anos no
domicílio
31,9% (15)
33,3% (15)
42,6% (20)
0,50
Leite materno
exclusivo até 6
meses
47,8% (22)
45,2% (19)
53,3% (24)
0,88
Mais que 5
habitantes no
domicílio
27,7% (13)
33,3% (15)
27,7% (13)
0,79
Analfabetismo
materno
6,4% (3)
0%
4,3% (2)
0,31
Freqüência em
creche até 6
meses
12,8% (6)
20% (9)
17% (8)
0,643
A renda familiar foi de 62,8% entre 1 a 3 salários mínimos, 31,4% entre mais de 3
salários mínimos e 5,1% com menos de 1 salário mínimo. A renda não apresentou
diferença entre os grupos. Apenas 30% da população estudada residia em
habitação com mais de 5 cômodos.
Os grupos foram considerados homogêneos para análise em relação aos fatores de
risco em estudo.
20
A colonização de nasofaringe foi avaliada aos 3 e 6 meses e não
demonstrou diferença significante nos três grupos, conforme demonstra tabela 2.
Tabela 2. Porcentagem (número de casos) da colonização da nasofaringe positiva
para pneumococo e o nível descritivo (p) da comparação entre os grupos.
Total Grupo I Grupo II Grupo III p
Colonização
positiva aos 3
meses
17,3%
(24/139)
17%
(8/47)
22%
(10/45)
12,8%
(6/47)
0,486
Colonização
positiva aos 6
meses
16,5%
(22/133)
15,2%
(7/46)
16,7%
(7/42)
17,8%
(8/45)
0,947
Colonização
positiva aos 3 ou 6
meses
26,6%
(37/139)
25,5%
(12/47)
28,9%
(13/45)
25,5%
(12/47)
0,916
O uso recente de antimicrobianos (até 3 semanas) não interferiu na
presença ou não da colonização. Dos 24 que colonizaram aos 3 meses 2
tinham usado antimicrobianos e dos 115 não colonizados 8 tinham usado
antimicrobiano.Dos 22 colonizados aos 6 meses 2 tinham usado
antimicrobiano e dos 111 não colonizados 10 tinham usado antimicrobiano.
Analisamos a colonização da nasofaringe pelo pneumococo em um dos dois
momentos (aos 3 ou 6 meses) com objetivo de determinar se a intervenção
teria interferido na colonização em qualquer momento.
A taxa de resistência à penicilina medida pelo disco de oxacilina (PNS) foi de
25% entre os 24 colonizados aos 3 meses. Não houve diferença entre os
grupos em relação à taxa de colonização pelo PNS (p=0,60). A taxa de PNS
21
entre os 22 colonizados aos 6 meses foi 40,9%. Não houve diferença entre
os grupos estudados (p=0,213).
As crianças foram avaliadas mensalmente detectando-se a presença de IRA
até os 6 meses. Não houve diferença estatística entre os grupos em relação
a presença de IRA até os 3 e 6 meses conforme demonstra a tabela 3.
Nenhuma das crianças desenvolveu doença invasiva durante o seguimento.
Houve 30 episódios de internação distribuídas em 23 crianças sendo a
maioria por bronquiolite, doença diarréica aguda e broncoespasmo.
Tabela 3. Porcentagem (número de casos) da distribuição nos grupos em relação à
doença (IRA), uso de antibióticos até 6 meses e o nível descritivo(p) da
comparação entre os grupos.
Total Grupo I Grupo II Grupo III p
IRA até 3
meses
8,6%
(12/139)
8,5%
(4/47)
8,9%
(4/45)
8,5%
(4/47)
0,997
IRA até 6
meses
17,3%
(23/133)
17,4%
(8/46)
16,7%
(7/42)
17,8%
(8/45)
0,990
Uso de
antibiótico
até 6 meses
29,06%
(40/139)
25,5%
(12/47)
20%
(14/45)
29,8%
(14/47)
0,55
A renda familiar não interferiu na presença ou não da doença (p= 0,07).
22
IV – Discussão
A maioria dos estudos abordando o uso da vacina pneumocócica na
gestante avaliam nível de anticorpos e imunogenicidade, sem avaliar o
seguimento clínico. Carvalho e col. mostraram efetiva transferência de
anticorpos transplacentários com uso da vacina pneumocócica na gestante
(
25).
Chaithongwongwatthana e col. (
28) realizaram uma metanálise com
trabalhos de vacinação de pneumococo na gestação com o objetivo de
avaliar a prevenção de infecção no lactente. Foram selecionados apenas 6
trabalhos dos quais 3 foram excluídos por não haver grupo controle, ou não
haver acompanhamento das crianças. Nos 3 trabalhos selecionados tiveram
280 participantes, das quais 131 mulheres foram randomizadas para receber
vacina pneumocócica e 149 em grupo controle. Não foi possível demonstrar
diminuição da infecção nos lactentes. Em todos os estudos não houve
efeitos adversos relevantes para as gestantes vacinadas.
O nosso estudo não foi capaz de constatar diferença entre os grupos em
relação à proteção da colonização por pneumococo no grupo de lactentes
estudados. Não foi possível demonstrar diferença no número de episódios
de IRA presumivelmente causadas pelo
S. pneumoniae
nos grupos
estudados.
23
Em relação à taxa de colonização aos 3 e 6 meses, não há referência no
Brasil de trabalhos avaliando esta condição.
Entretanto a taxa de colonização foi compatível com os achados anteriores,
relevando que a colonização pelo pneumococo pode ser precoce inclusive
com colonização por pneumococo não susceptível à penicilina (
10-13). Este
estudo é o primeiro, na literatura mundial, em avaliar a taxa de colonização
de nasofaringe após vacinação materna por pneumococo.
Os três grupos foram homogêneos em relação aos fatores de risco ou
proteção para a doença pneumocócica descritos na literatura: aleitamento
materno, fumo passivo, aglomeração, contato com outras crianças,
freqüência em creche e escolaridade materna. Porém não se demonstrou
diferença significativamente estatística entre os grupos em relação à
proteção da colonização ou doença nos lactentes assim como demonstra a
literatura (
28).
Em conclusão este estudo mostra que a taxa de colonização da nasofaringe
para o pneumococo não se alterou com a intervenção de vacinar a gestante
ou puérpera com vacina polissacarídica pneumocócica 23V. Também não
houve diferença estatística para as doenças mais freqüentemente atribuíveis
ao pneumococo (OMA ou BCP) através da intervenção proposta.
As vacinas polissacarídicas aumentam predominantemente os anticorpos
IgG2 que ultrapassam pior a barreira transplacentária. As vacinas
conjugadas aumentam predominantemente os anticorpos tipo IgG1 que
24
atravessam melhor a barreira transplacentária.
Como a vacina pneumocócica conjugada 7V só é licenciada para uso de 2
meses a 9 anos de idade. Mas se fosse administrada em gestantes
provavelmente a resposta fosse melhor na transferência transplacentária e
consequentemente na proteção das infecções e colonização dos lactentes.
Em resposta ao objetivo secundário demonstramos a colonização precoce
dos lactentes inclusive com cepas não suscetíveis à penicilina.
25
III. Artigo 2
FATORES DE RISCO DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM LACTENTES DE 6
MESES DE IDADE
Claudia R.C. Lopes 1, Eitan Berezin 2, Ting Hui Ching 3, Rosana C. T. Huziwara 4, Maria
Inês Silva
5, Cassia R. R. B. Souza 6.
RESUMO
Introdução
: As infecções respiratórias agudas (IRA) são associadas com alta
morbidade no lactente. O pneumococo é o principal agente bacteriano nesta faixa
etária. O objetivo deste estudo é avaliarmos fatores de risco e proteção para estas
infecções e a colonização da nasofaringe por pneumococo (CNF).
Métodos
: Um total de 139 mulheres gestantes foram selecionadas no pré-natal.
Seguindo o recrutamento, as mães foram randomizadas em três grupos. O
primeiro grupo não recebia nenhuma vacina, o segundo grupo recebia a vacina
pneumocócica polissacarídica (VP) no último trimestre de gravidez, e o terceiro
grupo recebiaVP no pós parto imediato.Os lactentes foram acompanhadas durante
os primeiros 6 meses de vida, avaliando as infecções presumivelmente causadas
pelo pneumococo. Foram colhidas amostras de nasofaringe com 3 e 6 meses.
Outros fatores de risco foram pesquisados como fumo no domicílio, outras crianças
no domicílio e uso de aleitamento materno exclusivo.
Resultados
: A vacina pneumocócica polissacarídica (VP) não mostrou proteção
contra IRA ou CNF. O uso do leite materno exclusivo até os 6 meses protegeu os
lactentes contra IRA (OR 7,331). A CNF aos 3 ou 6 meses aumentou a chance de
IRA (OR 2,792).
Conclusão
: Lactentes amamentados exclusivamente com leite materno até 6
meses são significativamente protegidos contra IRA.
26
ABSTRACT
Introduction:
Acute respiratory infections (ARI) are associated with high morbidity
in infants.
Streptococcus pneumoniae
is the most frequent bacterial etiologic
agent. The objective of this study is to evaluate risk and protection factors for ARI
and pneumococcal nasopharyngeal colonization (PNC).
Methods:
A total of 139 pregnant women were selected during the pre-natal.
Following recruitment, mothers were randomly assigned in three groups. One
group did not receive any vaccine, the second group received pneumococcal
polysaccharide vaccine (PV) during the last 3 months of pregnancy, and the third
group received PV immediately postpartum. The infants were followed up for 6
months and evaluated for pneumococcus presumed infections. Nasopharyngeal
samples were collected at 3 and 6 months. Others risk factors for pneumococcal
infection evaluated were smoker at home, numbers of siblings and breast feeding.
Results:
Polysaccharide vaccine did not show any protection against ARI or PNC.
Infants exclusively breast fed have been protected against ARI (OR=7.331). PNC
at 3 or 6 months increased the chance of ARI (OR=2.792).
Conclusion:
Infants exclusively breast feeding until 6 months were significantly
protected against ARI.
_________________________________________________________
1. Médica Primeira Assistente da Santa Casa de São Paulo/HSLG
2. Prof. Adjunto do Depto de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
3. Professora de Estatística da Santa Casa de São Paulo
4. Médica Primeira Assistente da Santa Casa de São Paulo/HSLG
5. Biomédica da Santa Casa de São Paulo/HSLG
6. Biomédica da Santa Casa de São Paulo/HSLG
27
I.Introdução
As infecções respiratórias agudas (IRA) são importante causa de morbidade
nos lactentes principalmente nos primeiros 6 meses de idade . O
pneumococo é o principal agente bacteriano responsável por estas
infecções.
A doença pneumocócica é atualmente um dos maiores problemas em saúde
pública devido a grande morbidade e mortalidade da doença principalmente
na forma invasiva.
Estima-se que, em países em desenvolvimento o pneumococo cause mais
de 1 milhão de óbitos por ano em crianças menores que 5 anos, a maioria
por pneumonia (
1-4). Estes índices podem ser calculados como duas crianças
por hora na América Latina. No ano de 2007 a doença pneumocócica
matou 8 mil crianças no Brasil (
5).
A colonização das vias respiratórias precedem as infecções pelo
pneumococo (
6). As crianças freqüentadoras de creche, fumantes passivos,
filhos de mães de baixa escolaridade, que vivem em aglomeração tem
chance aumentada de se colonizar, chegando a taxas, no Brasil, de 30% em
crianças menores de 2 anos (6-10). A taxa de colonização de nasofaringe por
pneumococo (CNF) em lactentes que frequentam creche é apontada na
literatura em cerca de 60%(
11). Estudo recente mostrou, que crianças
28
expostas ao fumo apresentaram maior chance de colonização da
nasofaringe por qualquer patógeno causador de otite média aguda
(
Moraxella catarrhalis, H. influenzae
, Pneumococo) (12).
No Brasil, no nosso conhecimento, não há estudo avaliando os fatores de
risco para as infecções respiratórias agudas presumivelmente causadas pelo
pneumococo.
Este estudo pretende analisar os fatores de risco para a IRA nos primeiros 6
meses de vida.
II. Casuística e métodos
Este estudo foi realizado no Hospital São Luiz Gonzaga, administrado pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram incluídas um total de 139
gestantes sem patologias obstétricas relevantes, no período de maio de
2005 a janeiro de 2006.
Para o objetivo da análise utilizamos um grupo de gestantes e crianças
incluídas em um estudo avaliando ação da vacina pneumocócica
polisacarídica 23 valente (VP) oferecida na gestação.
As gestantes foram alocadas em três grupos durante uma consulta de rotina
no pré natal de baixo risco. O primeiro grupo não recebeu qualquer vacina,
o segundo grupo recebeu vacina polissacarídica 23V logo após a
randomização (gestantes acima de 28 semanas) e o terceiro grupo recebeu
a mesma vacina no puerpério imediato.
29
Foram excluídas da análise estatística 6 pacientes por não concluirem as
consultas até 6 meses, restando 133 pares mãe-lactente.
A entrevista inicial tinha como prioridade detectar fatores de risco para a
infecção pneumocócica. Avaliou-se o número de habitantes e de crianças
no domicílio. Questionou-se também a presença de fumantes, e se as
crianças freqüentavam creche (freqüentadores de creche). Avaliou-se
também a renda familiar e o número de cômodos na habitação.
Os recém nascidos eram avaliados mensalmente durante o primeiro
semestre de vida. A consulta habitual de puericultura era processada com
atenção especial no aparecimento de doenças principalmente otite média
aguda (OMA), pneumonia (BCP) ou outra doença invasiva pelo
pneumococo. O diagnóstico de OMA foi clínico pelo médico do pronto
socorro, embora na grande maioria, as crianças foram assistidas pela
investigadora principal. O diagnóstico de BCP foi clínico e com
confirmação radiológica. Foi considerado radiologia alterada as imagens
lobares, segmentares ou intersticiais.Todas as radiografias foram checadas
pela investigadora principal. Consideramos a presença de OMA ou BCP como
infecções respiratórias agudas presumivelmente bacterianas (IRA).
Na grande maioria as crianças foram assistidas pela pesquisadora, ou pelo
médico do pronto socorro, na ausência da mesma.
Para tanto as gestantes receberam contato telefônico da pesquisadora para
facilitar o acompanhamento dos lactentes.
30
Nas consultas verificou-se o tipo de alimentação, com ênfase no uso do leite
materno exclusivo e se as crianças estavam freqüentando creche, pois são
considerados fatores de proteção ou risco para doença pneumocócica(
13,14).
Aos três meses e seis meses eram colhidas amostras de secreção de
nasofaringe para isolamento do pneumococo. Estas amostras eram colhidas
todas pela pesquisadora, previamente treinada, com swab estéril
introduzindo a haste pela narina até chegar na nasofaringe. O material era
semeado em placa de ágar sangue com sulfa no próprio consultório e então
encaminhado ao laboratório de microbiologia. As placas eram incubadas a
35º por 24 a 48 horas. Realizada leitura para aparecimento de colônias com
hemólise parcial (alfa hemólise) e isoladas em outra placa de ágar sangue e
semeadas por mais 24 a 48 horas. Realizada prova da optoquina (>14mm),
caldo de NaCl (negativo) e bile-esculina (negativa). Detectada as cepas de
pneumococo, realiza-se o disco de oxacilina para avaliar resistência a
penicilina (< 20mm) (
15).
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de São Paulo e o consentimento livre e esclarecido foi aplicado pela
pesquisadora principal antes de qualquer procedimento do estudo.
Para estudar a associação entre os fatores de risco/proteção e doença
(IRA) ou colonização utilizou-se teste Qui-Quadrado ou teste Exato de
Fisher. Considera-se significante a associação quando p< 0,05. Para avaliar
31
o efeito conjunto dos fatores de risco sobre a doença, realizamos a análise
de regressão logística. As variáveis que apresentaram p<0,20 na análise
bivariada mencionada anteriormente foram incluídas no ajuste do modelo
multivariado. A razão de chance (OR) e seu respectivo Intervalo de
Confiança (IC) de 95% são apresentados para as variáveis presentes no
modelo final.Os softwares EPI INFO 3.1 for windows e SPSS versão 13.0
foram utilizados.
III. Resultados
Foram selecionadas 139 pacientes no prénatal. Feito inquérito
epidemiológico com foco nos fatores de risco e proteção para a infecção
pneumocócica. Foram excluídas 6 pares mãe-lactente que não completaram
as consultas até os 6 meses, restando 133 pares. Num total de 87 mães
receberam VP em algum momento (gestação ou puerpério). Não houve
diferença com relação a prevalência da doença entre os vacinados ou não,
conforme mostra a tabela 1.
A frequência de CNF aos 3 meses foi 17,2% (24 colonizados dos 139
incluídos), aos 6 meses foi 16,5% (22 colonizados dos 133 incluídos). A CNF
em pelo menos um momento aos 3 ou 6 meses foi 27% (36/133). A taxa
de resistência à penicilina medida pelo disco de oxacilina foi de 25% (6/24)
32
aos 3 meses e 40,9% (9/22) aos 6 meses. O uso recente de
antimicrobianos(até 3 semanas) não interferiu na presença ou não da
colonização. Dos 24 que colonizaram aos 3 meses 2 tinham usado
antimicrobianos e dos 115 não colonizados 8 tinham usado
antimicrobiano.Dos 22 colonizados aos 6 meses 2 tinham usado
antimicrobiano e dos 111 não colonizados 10 tinham usado antimicrobiano.
A relação da colonização aos 3 meses com doença (IRA) não mostrou
significância estatística (p=0,34). Já aos 6 meses 23 apresentaram doença,
dos quais 34,8% (8) estavam colonizados ,enquanto 12,7% dos que não
apresentaram doença eram colonizados(p=0,015). Nenhuma criança
desenvolveu doença invasiva. Houve 30 episódios de internação distribuídas
em 23 crianças em toda a população estudada sendo a maioria por
bronquiolite, doença diarréica aguda e broncoespasmo.
O número de cômodos da habitação não teve relevância com o número de
habitantes, de forma que 70% da população estudada habitava em até 5
cômodos com até 4 habitantes.
A distribuição das crianças segundo os fatores de risco/ proteção com
desfecho na doença (IRA) presente ou não aos primeiros 6 meses é
apresentada na tabela 1.
33
Tabela 1. Distribuição de crianças segundo a presença dos fatores de risco/
proteção e presença de IRA e o nível descritivo (p) da comparação destas entre os
doentes e não doentes.
Fatores de
risco/proteção
Doença até 6 meses
(N=23)
Sem doença até 6
meses
(N=110)
p
Fumantes no domicílio
(55/133)
60,9%
(14/23)
37,3%
(41/110)
0,032
Frequentadores de
creche no domicílio
(16/133)
13%
(3/23)
11,8%
(13/110)
0,550
Crianças menores que
5 anos no domicílio
(47/133)
52,2%
(12/23)
31,8%
(35/110)
0,054
Mais que 5 habitantes
no domicílio
(39/133)
34,8%
(8/23 )
28,2%
(31/110)
0,344
Frequência em creche
até 6 meses de idade
(17/133)
8,7%
(2/23)
13,6%
(15/110)
0,403
Analfabetismo
materno
(5/133)
4,3%
(1/23)
3,6%
(4/110)
0,509
Colonização positiva
aos 3 ou 6 meses
(36/133)
43,5%
(10/23)
23,6%
(26/110)
0,048
Colonização positiva
aos 3 ou 6 meses por
cepa resistente
(13/133)
21,7%
(5/23)
7,3%
(8/110)
0,049
Uso de leite materno
exclusivo até 3 meses
(89/133)
43,5%
(10/23)
71,8%
(79/110)
0,014
Uso de leite materno
exclusivo até 6 meses
(65/133)
17,4%
(4/23)
55,5%
(61/110)
0,001
Uso de vacina P23V na
gestação(42/133)
16,7%
(7/23)
83,3%
(35/110)
0,990
Uso de vacina P23V no
puerpério(45/133)
17,8%
(8/23)
82,2%
(37/110)
0,990
Sem uso de qualquer
vacina(46/133)
17,4%
(8/23)
82,6%
(38/110)
0,990
Número de casos expostos ao fator de risco ou proteção / número total de casos
34
A renda familiar não interferiu na presença ou não de doença( p=0,07).
Observe que a associação entre a doença e os seguintes fatores de
risco/proteção são significativas ao nível de significância de 0,05 : presença
de fumantes e crianças menores de 5 anos no domicílio, a colonização
positiva aos 3 ou 6 meses,inclusive por cepa resistente e o uso do leite
materno exclusivo até os 3 e 6 meses.
Para a análise multivariada, utilizamos as variáveis mencionadas no
parágrafo anterior mais o fator crianças menores de 5 anos (p<0,20) para
ajuste do modelo de regressão logístico ao desfecho, doenças (IRA)
até 6 meses.
O método Backward (máxima Verossimilhança) foi utilizado para a seleção
das variáveis que conjuntamente melhor explica o desfecho. As variáveis
selecionadas foram a colonização positiva aos 3 ou 6 meses, crianças
menores que 5 anos no domicílio e uso exclusivo do leite materno. As
razões de chance (Odds ratio ou OR) e seu respectivo intervalo de confiança
aos 95% para cada fator são apresentadas na tabela abaixo.
35
Tabela 2. OR e IC (95%) das variáveis selecionadas para explicar a doença (IRA)
através da análise de regressão logística.
Odds ratio
Intervalo de
Confiança IC 95%
Criança < 5 anos
no domicílio
2,692
0,997 a 7,271
Colonização
positiva aos 3 ou 6
meses
2,792
1,005 a 7,758
Ausência de leite
materno exclusivo
até 6 meses
7,331
2,193 a 24,509
Na tabela 2 observamos que quem não utiliza aleitamento materno
exclusivo até 6 meses tem 7 vezes mais chance de adoecer. A colonização
positiva pelo pneumococo aos 3 ou 6 meses aumenta o risco de doença
(IRA) em cerca de 3 vezes. E a presença de crianças menores que 5
anos no domicílio, com odds ratio de 2,692, mas com intervalo de confiança
de 0,997 a 7,271.
O modelo obtido detectou corretamente 97,3 % (107/110) dos indivíduos
que não adoeceram. No entanto classificou corretamente somente 13%
(3/23) dos indivíduos que adoeceram. Portanto o modelo mostra uma alta
sensibilidade e baixa especificidade.
36
IV. Discussão
Vários autores estudam estratégias na diminuição da doença pneumocócica
na infância. Encontrar mecanismos de diminuir esta colonização seria
estratégia interessante. A única medida comprovada pela literatura é a
vacinação com a vacina conjugada contra o pneumococo (
16-22). Entretanto
esta vacina ainda não está disponível no nosso país na saúde pública.
Este estudo propôs avaliar que fatores de risco ou de proteção teriam
impacto na diminuição da doença pneumocócica. Mais uma vez se pode
provar o benefício do uso do leite materno exclusivo até 6 meses de idade
diminuindo cerca de 7 vezes o risco da doença. A colonização nasofaríngea
pelo pneumococo, no nosso estudo, foi um fator predisponente para
aparecimento de doença. A colonização da nasofaringe pelo pneumococo
precede a doença e intervenções que possam diminuir a colonização
poderiam diminuir a chance da doença. Entretanto em um estudo realizado
em Pittsburg (USA) o uso do leite materno exclusivo não interferiu na
colonização nasofaríngea por pneumococo (
13).
A vacinação materna durante a gestação poderia ser uma estratégia
possível. Entretanto o nosso estudo não demonstrou proteção para
colonização ou infecção com a utilização da vacinação na gestação. Outros
estudos na literatura também não foram capazes de demonstrar esta
proteção (
23-25).
37
A resistência do pneumococo à penicilina vem aumentando em todo o
mundo, sendo que o principal fator predisponente é utilização de
antibióticos. No nosso estudo não encontramos relação estatisticamente
significativa do uso de antibiótico até 3 meses e colonização por
pneumococo resistente aos aos 3 meses (p=0,59) ou aos 6 meses(p=0,13).
Concluimos que o uso de leite materno exclusivo até 6 meses diminui em
até de 7 vezes a freqüência de infecções comunitárias, mais
freqüentemente causada pelo pneumococo. A presença de colonização pelo
pneumococo aumenta o risco das infecções dos primeiros 6 meses de vida
em cerca de 3 vezes. Portanto todo estímulo deve ser feito no intuito de
manter o aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade.
O aleitamento materno associado com a vacinação das crianças com vacina
pneumocócica conjugada tem a possibilidade de diminuir a colonização e
consequentemente diminuir a freqüência da doença pelo pneumococo nos
primeiros 6 meses de vida (
16-22).
38
IV. COMENTÁRIOS FINAIS
Nosso estudo concluiu que a intervenção de vacinar a gestante ou puérpera
com a vacina pneumocócica polissacarídica 23V não influenciou na
colonização da nasofaringe ou doença atribuível ao pneumococo (OMA/BCP)
nos lactentes.
Concluimos também que os lactentes que não usaram leite materno
exclusivo até 6 meses de idade tiveram 7 vezes mais chance de adquirir as
infecções respiratórias agudas (IRA) mais frequentemente causadas pelo
pneumococo.
Concluimos que a presença de colonização da nasofaringe pelo pneumococo
aos 3 ou 6 meses aumenta a chance de IRA em 3 vezes.
Portanto as intervenções possíveis até o momento para diminuir as IRA no
lactente jovem são o uso do leite materno exclusivo até os 6 meses e o uso
da vacina pneumocócica conjugada, pois diminui comprovadamente a
colonização da nasofaringe pelo pneumococo.
39
V. BIBLIOGRAFIA
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3. Artigo 2 - Fatores de risco da infecção respiratória aguda em
lactentes de 6 meses de idade
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CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você e seu filho estão sendo convidados a participar de um estudo para avaliar a
eficácia da vacinação materna contra o pneumococo ( bactéria responsável por várias
doenças graves ) para proteger os recém-nascidos.Os responsáveis por este estudo são Dr.
Eitan Berezin e Dra. Claudia Regina C. Lopes e estarão dispostos a esclarecer quaisquer
dúvidas.
Os procedimentos realizados serão :
1. Entrevista com a mãe gestante no último trimestre e sem patologias importantes
2. Assinatura do consentimento livre e esclarecido
3. Aplicação da vacina intramuscular
4. Coleta de sangue da mãe após 1 mês do parto ( 5 ml )
5. Avaliação médica mensal ou sempre que necessário da criança até 2 anos de vida e
coleta de sangue na criança com 1 mês, 3 meses e 6 meses ( 5 ml )
6. Coleta de secreção de nasofaringe entre 3 , 6 e 18 meses
A vacina a ser utilizada é a pneumo23 que é produzida pelo laboratório Pauster-
Mérieux.Toda vacina pode ter efeitos adversos. Os efeitos adversos mais comuns relatados
com a aplicação da vacina pneumo23 são leves que desaparecem em 24 horas :
vermelhidão e aumento da sensibilidade, enduração, inchaço e dor local, dor nas
articulações ou músculos, febre baixa dor de cabeça,íngua e mal estar geral.Erupção na
pele,inchaço nos olhos,cansaço e fraqueza,febre alta são mais raros e devem ter o médico
avisado.As contra-indicações são púrpura trombocitopênica idiopática,uso de
imunossupressores e radioterapia,uso de doses anteriores.
Trabalhos anteriores demonstraram que a vacina é segura e eficaz.
Todo exame ou atendimento médico relacionado ao estudo serão de
responsabilidade dos autores do mesmo e nenhum custo será transferido para seus
participantes.
Através deste estudo poderemos conhecer outros benefícios desta conduta de
vacinar gestantes como já vem sendo descritos por vários autores, embora isso não possa
ser garantido.
---------------------------------------------------- -------------------
Assinatura da gestante data
---------------------------------------------------- -------------------
Assinatura de quem obteve o consentimento data
46
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