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CAROLINA BRAGIOLA BERCHIERI
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA E
OS FATORES A ELA ASSOCIADOS EM INDIVÍDUOS
ADULTOS COM DIABETES MELLITUS
Dissertação apresentada para o Curso de Pós-
Graduação Fisiopatologia em Clínica Médica –
área de conhecimento “Ciências da Saúde” para
obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Walkyria de Paula Pimenta
-2009-
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Berchieri, Carolina Bragiola.
Avaliação da densidade mineral óssea e os fatores a ela associados em
indivíduos adultos com Diabetes Mellitus / Carolina Bragiola Berchieri. –
Botucatu : [s.n.], 2008
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2008.
Orientadora: Walkyria de Paula Pimenta
Assunto CAPES: 40101002
1. Diabetes Mellitus 2. Densidade óssea -– Avaliação
CDD 616.462
Palavras-chave: Diabetes; Densidade mineral óssea; Perda de massa óssea
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Dedicatória
Dedicatória
À Dra Walkyria, por sua dedicação e seu apoio, sem a qual este trabalho
não teria sido possível. Agradeço por ter aceitado o convite de ser minha
orientadora, e nesses últimos dois anos de convívio ter me ensinado o real
valor de respeito, admiração e amizade. Obrigada por ter acreditado em
mim, à senhora, todo meu respeito e gratidão.
Aos meus pais, Angelo e Teresa, que tanto respeito e amo muito. Agradeço
por todo apoio e carinho que sempre me deram, pelo exemplo que sempre
foram, pelo amparo, e por proporcionarem a mim a possibilidade de estudar,
graduar e correr atrás do meu sonho. Devo a vocês não só meu respeito, mas
meu carinho, minha admiração e gratidão. Obrigada por tudo, sem vocês eu
nada seria.
As minhas irmãs, Camila e Natalia, sem as quais minha vida não seria
completa. Acredito que não tenham idéia do quanto são importantes para
mim. Amo vocês, Tata e Preta.
Ao meu noivo, Fernando, obrigada pela paciência, tolerância e colaboração
nos dias de dificuldades, irritação, desânimo e sensação de incapacidade.
Não apenas nesses dias, mas todos os dias, pelo apoio e carinho que você me
proporciona e pela alegria que trouxe para minha vida. Amo muito você e
me sinto abençoada por poder compartilhar desse sonho contigo.
À Maria Luiza, uma pessoa tão maravilhosa! Um anjo colocado no meu
caminho durante este percurso e que tanto me ajudou. Obrigada por toda
sua colaboração, pelos e-mails, telefonemas e toda ajuda que você me deu!
Agradecimentos
Agradecimentos
À Deus, que me presenteou com uma família maravilhosa, me proporcionou
saúde para seguir em busca dos meus objetivos, e colocou no meu caminho
diversos anjos para segurarem minha mão por todas a vezes que estremeci.
Ao professor Carlos Roberto Padovani por toda sua ajuda e auxílio nas
análises estatísticas. Obrigada ao professor por tanto me ensinar e ao amigo
por me receber em diversos momentos com minhas dúvidas e perguntas,
sempre tão atencioso!
A Dra Weide pela colaboração nos laudos das densitometrias ósseas.
Obrigada por sua atenção e dedicação em me auxiliar!
À Dra Glaucia por todo apoio dado durante este percurso. Obrigada pela
paciência e por tanto me ensinar sobre cálcio, ossos e densitometria!!! Além
desses ensinamentos, pude conhecer a pessoa maravilhosa e humana que é!
Aprendi muito.
À equipe da endócrino, médicos, residentes e estagiários, obrigada pela
cooperação e pelo apoio.
A todas aquelas pessoas que aceitaram participar do trabalho, e assim
colaboraram para formar os grupos avaliados. Agradeço ao seu tempo e
disponibilidade para comigo.
Aos funcionários dos laboratórios, setor de raio-x, blocos e enfermarias por
sua colaboração.
Agradecimentos
A todos meus amigos e familiares pelo apoio e incentivo.
A Giselli, minha irmã de coração, agradeço pela amizade e apoio. Distante,
mas sempre tão presente!
À Fundunesp pelo apoio financeiro.
Epígrafe
...Cada um de nós compõe a sua historia,
cada ser em si carrega o dom de ser capaz e de
ser feliz...
Índice
Índice
Resumo................................................................................................................ 08
Summary ............................................................................................................. 10
1. Introdução......................................................................................................... 12
1.1. Tecido ósseo............................................................................................. 13
1.2. Taxa de formação/reabsorção óssea e sua regulação............................. 14
1.3. Reguladores do metabolismo ósseo………………………………………... 16
1.4. Métodos de avaliação do tecido ósseo..................................................... 17
1.5. Osteoporose.............................................................................................. 19
1.6. Diabetes mellitus (DM) e tecido ósseo...................................................... 22
2. Objetivos........................................................................................................... 27
3. Indivíduos e Métodos....................................................................................... 29
3.1. População................................................................................................. 30
3.2 Seleção dos indivíduos ............................................................................. 30
3.3 Avaliação antropométrica e
alimentar........................................................
32
3.4 Métodos ..................................................................................................... 33
3.5 Análise estatística ..................................................................................... 34
4. Resultados....................................................................................................... 36
4.1. Descrição dos grupos ............................................................................... 37
4.2. Comparação entre os grupos ................................................................... 43
4.3. Limitações do estudo................................................................................ 45
5. Discussão ....................................................................................................... 46
5.1. Descrição dos grupos DM 1 e DM 2......................................................... 47
5.2. Comparação entre os grupos.................................................................... 48
6. Conclusões ...................................................................................................... 53
7. Referências ..................................................................................................... 55
Anexos.................................................................................................................. 61
1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................................... 62
2. Termo de consentimento – grupo dos diabéticos............................................. 63
3. Termo de consentimento – grupo controle ...................................................... 64
4. Protocolo – grupo dos diabéticos .................................................................... 65
5. Protocolo – grupo controle .............................................................................. 69
6. Grau de Instrução dos grupos.......................................................................... 73
7. Alimentos de maior consumo diário por grupo................................................. 74
8. Alimentos de maior consumo semanal por grupo............................................ 75
Resumo
Resumo
Introdução: O esqueleto é um dos maiores sistemas do corpo humano e é
responsável pela manutenção da estrutura corporal e pelo armazenamento de
minerais e proteínas, sendo a massa óssea determinada pela formação e reabsorção
óssea. A osteoporose é um distúrbio osteometabólico crônico, multifatorial,
relacionado à perda progressiva de massa óssea, geralmente de progressão
assintomática até a ocorrência de fraturas. Caracteriza-se pela diminuição da
densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, que
leva a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas. As principais
manifestações clínicas são as fraturas, sendo mais freqüentes as de vértebras, fêmur
e antebraço. Desde 1949, quando Albright e Reifeinstein relataram a ocorrência de
osteoporose em pacientes com diabetes (DM) de longa duração e mal-controlados,
vários outros trabalhos foram publicados sobre o assunto, permanecendo não
estabelecido o papel do DM como um fator de risco para osteoporose e fraturas
ósseas. Objetivos: Avaliar a DMO e os possíveis fatores envolvidos em sua
manutenção e formação, em adultos jovens com DM 1 e DM 2, comparando-os a um
grupo controle homogêneo quanto à idade, gênero e índice de massa corpórea (IMC).
Indivíduos e Métodos: Constituíram-se 2 grupos, sendo o primeiro de indivíduos com
diabetes, subdividido em 25 indivíduos DM 1 e 25 indivíduos DM 2. O segundo grupo
foi determinado como controle, composto por 18 indivíduos, os quais não
apresentavam DM ou outras doenças que pudessem interferir no metabolismo ósseo e
cuja faixa etária, gênero e IMC foram semelhantes aos diabéticos, compondo assim
um grupo homogêneo. Os critérios de inclusão para os DM foram: idade entre 20 e 50
anos, tempo de diagnóstico do DM ≥5 anos, estar em acompanhamento ambulatorial,
sem complicações avançadas do DM, não fazendo uso de medicamentos ou
apresentando doenças que pudessem interferir no metabolismo ósseo, e as mulheres
não gestantes e não menopausadas. Foi elaborado um protocolo para o grupo DM no
qual se incluíram dados clínicos; a média dos valores dos exames de rotina dos
últimos 2 anos como os referentes ao controle glicêmico e ao perfil do cálcio; DMO de
coluna lombar e colo de fêmur; estilo de vida e sedentarismo; tabagismo e avaliação
nutricional para verificar a ingestão de cálcio por meio de um recordatório de 24 horas
e por freqüência alimentar. Para o grupo controle foi elaborado protocolo semelhante e
este, o qual continha um questionário amplo para informação sobre dados clínicos,
Resumo
ingestão de cálcio e de hábitos de vida. Foram também solicitados exames de glicemia
de jejum, parâmetros de metabolismo do cálcio, DMO de coluna lombar e de colo de
fêmur e raio-x de tórax e de quadril, como rotineiramente realizado no
acompanhamento evolutivo dos pacientes DM. Para análise estatística foram
utilizados o teste t de Student, teste não paramétrico de Mann-Whitney, análise de
Goodman e técnica de análise de variância com teste de comparações múltiplas de
Tukey. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: O consumo de cálcio
diferiu entre os grupos, sendo a ingestão do grupo DM 2 (529 mg/dia) bastante inferior
à dos outros dois grupos (821 mg/dia nos DM 1 e 676,5 mg/dia no controle). O grupo
que mais se aproximou do recomendado pelas Dietary Recomended Intake (DRIs) foi
o DM 1. O grupo controle apresentou consumo inferior, porem não diferente
estatisticamente dos grupos de DM. Quanto à DMO, o grupo DM 1 diferiu dos demais
grupos, apresentando os menores valores em gramas de osso por cm
2
, tanto em
coluna lombar como em colo de fêmur, e também a maior porcentagem de alterações
nas DOs (16%), enquanto os grupos DM 2 (8%) e controle foram semelhantes. Os
participantes com DM 2 tiveram significativamente idade mais avançada, IMC mais
elevado (obesidade) e maior prática de exercícios que os dos outros dois grupos.
Conclusão: A perda de massa óssea ocorreu com maior freqüência e mais acentuada
nos indivíduos DM 1 do que nos DM 2. No grupo DM 1 devem ter contribuído para
massa óssea diminuída fatores intrínsecos do DM , controle inadequado da glicemia,
elevada freqüência de tabagismo e sedentarismo. No grupo DM 2 são sugestivos de
proteção contra a perda de massa óssea os fatores como obesidade, uso de insulina
para o controle glicêmico e a prática de exercícios. Todavia, o risco de fraturas pode
estar aumentado pela má qualidade óssea. Recomenda-se que todos indivíduos com
DM sejam acompanhados também em relação ao metabolismo ósseo, incentivando-os
ao controle glicemico, ingestão adequada de cálcio e hábitos de vida saudáveis.
Summary
Summary
Introduction: The skeleton is one of the largest systems in the human body and it is
responsible for the maintenance of the body structure and also the storage of minerals
and proteins. The bone mass is determined by the bone formation and reabsorption.
Osteoporosis is a osteometabolic chronic multifactor disturb, related to progressive loss
of bone mass, usually of asymptomatic progression until the occurrence of fractures. It
is characterized by the decrease of the bone mineral density (BMD), with deterioration
of the bone microarchitecture, which leads to a raise of the bone fragility and the risk of
fractures. The main clinical manifestations are the fractures, more commonly on lumbar
spine, femoral neck and forearm. Since 1949 when Albright & Reifeinstein described
the occurrence of osteoporosis on long-term diabetic patients with poor metabolic
control, many other studies were developed in this issue, remaining not well
established the role of diabetes (DM) as a risk factor for osteoporosis and bone
fractures. Objective: Assess the BMD and the possible factors involved in its
maintenance and formation, in young type 1 and 2 diabetic adults, comparing them to a
control group, alike on age, gender and body mass index (BMI). Methods: Two groups
were established, the first one with type 1 (DM 1) and type 2 (DM 2) diabetic patients
(25 individuals each) and the second one the control group, with 18 individuals without
DM or any other disease which could affect bone metabolism. Age, gender and BMI
were in parallel with the diabetic group characteristics, establishing a homogeneous
group. Inclusion criteria for diabetic patients were: age between 20 and 50 years,
diagnosis time ≥5 years, in actual clinical follow up, without further complications due to
diabetes, not in use of drugs or having any disease which could interfere on bone
metabolism, and non-pregnant or menopause women. A protocol was developed to
the diabetic group in which was included personal information, mean values of the last
2 years laboratorial tests relative to glycemic and calcium metabolic control, BMD of
the spine and femoral neck, life style and exercise, cigarette consumption and
nutritional evaluation for knowledge on calcium intake through a 24 hour inquiry and
food frequency questionnaire. For the control group we established a protocol alike the
first one, with a large questionnaire with information on clinical data, calcium
consumption and life style. Also were requested laboratorial tests such as fasting
plasma glucose, calcium metabolism, BMD on femoral neck and lumbar spine and hip
and spine x-rays, as regularly done in diabetic patients clinical follow ups. Results:
Summary
Calcium intake differed amongst groups, DM 2 consumption was much inferior (529
mg/day) than the other groups (821 mg/day on DM 1 and 677 mg/day on control
group). The group that was the closest to the Dietary Recommended Intake (DRI)
recommendation was DM 1. As for the BMD, DM 1 group differed from the others as it
had the lowest results for grams of bone by cm
2
, both in lumbar spine and femoral
neck, and also the higher percentage of alteration on the densitometries (16%), whilst
groups DM 2 and control (8%) were similar with no significant difference. The DM 2
patients had advanced age, higher BMI (obese) and a larger prevalence of exercises
than the others. Conclusion: As evaluated on this study, we can observe that the loss
on bone mass occurs more frequently and is more outstanding in type 1 diabetic
patients than in type 2. On DM 1 group some factors might have contributed to reduce
bone mass, such as intrinsic components of type 1 DM, inadequate control of the
plasma glucose, high cigarette consumption and sedentariness. On DM 2 group some
factors suggest to play a protection role, such as obesity, insulin use for glycemic
control and exercising. However, the risk of fractures may be increased by poor bone
quality. We suggest that all diabetic patients receive regular follow up also regarding
bone metabolism, and are encouraged to an efficient glycemic control, calcium intake
and a healthy life style.
Introdução
1
2
1. Introdução
Introdução
1
3
1.1. Tecido ósseo
O esqueleto é um dos maiores sistemas do corpo humano e consiste
principalmente de matriz mineralizada e de células, exercendo duas funções:
manutenção da estrutura corporal e armazenamento de minerais e proteínas (Lorenzo
et al, 2008).
O crescimento dos ossos longos e das vértebras envolve a formação óssea
endocondral (osso denso encontrado na diáfise dos ossos longos, abrangendo 80% da
massa esquelética, determinando seu formato e fornecendo muito de sua força), e
compreende osso cortical e trabecular, respectivamente. Em adultos, o osso trabecular
é mais abundante nas extremidades dos ossos longos e nos corpos vertebrais
(Lorenzo et al, 2008).
A matriz óssea consiste em 90% de fibras de colágeno tipo I, dispostas em
camadas com várias orientações, conferindo-lhe resistência. Os 10% restantes
compreendem proteínas não-colágeno, como fibronectina, osteocalcina e
glicoproteínas (osteopontina, entre outras). As proteínas não-colágeno são com
freqüência altamente fosforiladas, o que as capacita para ligar cálcio, podendo assim
regular a mineralização. A matriz é também depósito de fatores de crescimento e de
suas proteínas ligadoras. O mineral ósseo é composto de pequenos cristais de
hidroxiapatita, que contêm carbonato, magnésio, sódio e potássio. A mineralização da
matriz requer cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. Este processo está prejudicado na
deficiência de vitamina D e na hipofosfatasia (Lorenzo et al, 2008).
Células ósseas: osteoblastos e osteoclastos
Os osteoblastos originam-se de células-mãe mesenquimais e transformam-
se em células maduras, denominadas osteócitos. Eles têm a infra-estrutura própria
das células secretoras de proteínas, e produzem colágeno tipo I, proteínas não-
colágeno (das quais a osteocalcina é produto específico destas células), e fosfatase
alcalina. Os osteoblastos maduros têm capacidade limitada temporária de produzir a
matriz óssea, são mergulhados na matriz como osteócitos e sofrem apoptose, ou se
transformam em células achatadas que revestem a matriz óssea. A formação óssea é
mantida pela chegada de novas populações de osteoblastos à superfície óssea, que
além de seu papel na formação óssea, iniciam também o processo de reabsorção,
Introdução
1
4
interagindo com as células hematopoiéticas, que formam os osteoclastos ou produzem
fatores locais que podem influenciar a reabsorção, incluindo citocinas,
prostaglandinas, fatores de crescimento, enzimas e hormônios. Além disso, podem
influenciar no desenvolvimento e na manutenção da medula por meio da secreção de
fatores de crescimento e de citocinas, que agem nas células hematopoiéticas (Lorenzo
et al, 2008).
Os osteoclastos derivam de células-mãe hematopoiéticas sob a influência de
osteoblastos, 1,25 (OH)
2
D, prostaglandinas, citocinas: interleucinas 1 e 6 (IL-1e IL-6),
fator de necrose tumoral (TNF) e de possível fator trófico produzido pelos
osteoblastos. Os osteoclastos têm vida de duração limitada. Hormônios que
aumentam a reabsorção óssea podem retardar a apoptose, e inibidores da reabsorção
podem acelerá-la. Os mecanismos que limitam a extensão da reabsorção
osteoclástica não são completamente compreendidos e podem envolver inibição pelos
íons cálcio, que se acumulam sob a superfície de reabsorção dos osteoclastos, ou por
fatores inibitórios locais, como o transforming growth factor β (TGF β), que são
liberados e ativados durante a reabsorção. O osteoclasto maduro é uma célula
específica e altamente especializada e contêm de 10 a 20 núcleos. Seu tamanho
amplo é provavelmente essencial para sua função reabsortiva, que depende de sua
habilidade de isolar uma região da superfície óssea do fluido extracelular e produzir
um ambiente local que possa dissolver o mineral ósseo e degradar a matriz. Possuem
também toda estrutura necessária para a atividade de reabsorção óssea (Lorenzo et
al, 2008).
1.2. Taxa de formação/reabsorção óssea e sua regulação
A massa óssea é determinada por dois processos, sendo estes formação
óssea sob ação dos osteoblastos e reabsorção óssea sob atividade dos osteoclastos,
que na vida adulta normalmente estão em equilíbrio, denominado remodelação (Meier
et al, 2005; Lorenzo et al, 2008). Este processo produz estruturas em placa na
superfície trabecular e estruturas cilíndricas no osso cortical, denominadas unidades
básicas multicelulares ou estruturais.
Introdução
1
5
O ciclo de remodelação nestas unidades pode ser dividido em 4 fases:
ativação, reabsorção, reversa e formação. A ativação dos osteoclastos é comumente
iniciada por uma interação de precursores hematopoiéticos com células da linhagem
osteoblástica, mas pode também ser iniciada por células inflamatórias, particularmente
células T. Uma vez formados os osteoclastos, há uma fase de reabsorção de limitada
duração que é seguida por uma breve fase reversa, durante a qual a superfície óssea
é coberta por células mononucleares. A fase de formação é então iniciada,
possivelmente por fatores produzidos pelos osteoclastos ou células reversas, ou então
liberados na matriz óssea. Esta fase é bem mais longa que as 3 primeiras e envolve a
produção de matriz por ondas progressivas de osteoblastos. Estes então se tornam
células achatadas de revestimento, que são embebidas no osso como osteócitos, ou
caminham para apoptose (Raisz, 2005; Lorenzo et al, 2008).
A remodelação pode ser ativada por ambos os fatores - sistêmicos e locais -
e provavelmente participa de várias funções fisiológicas, como melhoramento da força
do esqueleto à mudanças de força mecânica e reparar microfraturas, particularmente
do osso cortical (Meier et al, 2005; Lorenzo et al, 2008). O processo de remodelação
óssea ocorre após ter sido atingido o pico de massa óssea e perdura até a menopausa
e/ou envelhecimento (Lorenzo et al, 2008). No ciclo da vida observa-se desequilíbrio
entre os processos de formação e reabsorção óssea nas fases de crescimento
somático, menopausa e envelhecimento. Este desequilíbrio também ocorre em
doenças ósseas metabólicas, em estado de aumentada ou diminuída mobilidade e em
algumas intervenções terapêuticas (Meier et al, 2005).
Para ambos os gêneros há aumento da taxa de formação/reabsorção óssea
no período de um a três anos de idade, seguido por diminuição na infância e aumento
máximo durante o crescimento puberal. Uma vez que o crescimento somático tenha se
completado e o pico de massa óssea atingido, inicia-se a fase de equilíbrio entre os
dois processos, nos quais a remodelação é diminuída. Nas mulheres esta fase é
observada entre os 30 e 45 anos de idade, e nos homens entre os 30 e 60 anos.
Posteriormente, ocorre aumento da taxa de formação/reabsorção óssea, e exceto no
período de remodelação, há desequilíbrio entre os dois processos (Meier et al, 2005).
Na fase pós-menopausa/envelhecimento e em situações adversas ao esqueleto, a
quantidade de massa óssea num determinado momento resultará do pico de massa
óssea antes atingido e da velocidade da perda óssea prévia e vigente.
Introdução
1
6
O pico de massa óssea alcançado é muito importante contra a osteopenia ou
osteoporose futuras. Os principais fatores associados a ele são: genética, sendo
responsável por 60 a 80% (como exemplos: gene do receptor da vitamina D [VDR] e
gene (COL 1A1) do colágeno tipo I) (Hampson et al, 1998); peso corporal, no qual a
massa magra (músculos, principalmente) e também a massa gorda (tecido adiposo)
são os principais fatores; estrógeno; raça; exercício físico; hábitos alimentares
(consumo de cálcio, fósforo e proteínas); medicamentos e doenças intercorrentes
(Brandão e Vieira, 1999).
1.3. Reguladores do metabolismo ósseo
Os principais reguladores do metabolismo ósseo são:
Paratormônio (PTH) – Age no osso estimulando a reabsorção óssea por
meio da ativação inicial dos osteoblastos. Todavia, a administração
intermitente de PTH pode estimular a formação óssea (uma forma de
tratamento da osteoporose).
1,25 (OH)
2
vitamina D – Necessária para a absorção intestinal de cálcio e
fósforo, e então para a mineralização da matriz óssea.
Calcitonina – Inibe a reabsorção óssea por ação direta nos osteoclastos,
mas parece ter pouca participação na regulação do metabolismo ósseo
em adultos.
Hormônio do crescimento (GH) – Por meio do insulin-like growth factor
(IGF – 1) aumenta a taxa de remodelação óssea, favorecendo o aumento
da massa óssea.
Glicocorticóides – Aumentam a reabsorção óssea indiretamente por
diminuírem a absorção intestinal de cálcio, causando hiperparatireoidismo
secundário. Inibem a formação óssea diminuindo a replicação e
diferenciação dos osteoblastos e a síntese de IGF-1.
Introdução
1
7
Hormônios tireoidianos – Têm papel crítico na maturação do esqueleto,
aumentando a resposta do tecido ósseo ao GH e a taxa de
reabsorção/formação óssea.
Insulina - Estimula a formação óssea pelos osteoblastos.
Hormônios gonadais – Estrógenos e andrógenos são críticos para o
desenvolvimento e manutenção do esqueleto e também para o estirão do
crescimento da puberdade, e o estrógeno é necessário para o
fechamento das epífises. As células ósseas contêm receptores para
ambos os hormônios gonadais, sendo os receptores para estrógeno α
(ER α) os mediadores primários das ações estrogênicas no esqueleto. Os
estrógenos atingem o tecido ósseo por duas vias, sendo a primeira a
circulação e a segunda a aromatização local da testosterona. Estrógenos
e andrógenos estimulam a formação óssea, e os estrógenos bloqueiam a
reabsorção óssea, desempenhando papel central no tecido ósseo. Os
efeitos dos estrógenos podem ser mediados por citocinas (IL – 1 e TNF–
α) produzidas pelas células T, por fatores de crescimento, por supressão
das espécies reativas de oxigênio (ROS), por alterar a produção pelos
osteoblastos do receptor activator of NF- KB ligand (RANKL) ou da
osteoprotegerina (OPG) (Lorenzo et al, 2008; Raisz, 2005; Meier et al,
2005).
Reguladores locais – Têm função crítica na reparação de danos ao
esqueleto e na resposta a forças mecânicas. Os principais são: citocinas
(IL – 1, IL – 6 e TNF– α), prostaglandinas (PGE
2
, PGF
2
, prostaciclina e
leucotrieno B
4
) e fatores de crescimento (IGF- 1, TGF- β e fibroblast
growth factor - FGF) (Lorenzo et al, 2008).
1.4. Métodos de avaliação do tecido ósseo
Densitometria óssea (DO)
A DO é o procedimento frequentemente utilizado por meio do dual energy x-
ray absoptiormetry (DXA), por fornecer resultados acurados e reproduzíveis com
mínima exposição radiológica. Todavia, uma desvantagem é que, nos indivíduos mais
Introdução
1
8
idosos as medidas ântero-posteriores da coluna lombar podem estar sujeitas a erros
causados por calcificação aórtica e alterações de osteoartrite. Esta desvantagem, no
entanto, pode ser contornada realizando-se densitometria de colo de fêmur ou de
rádio, após detecção dos fatores interferentes por radiografia simples da região
envolvida (Lorenzo et al, 2008).
Antes da introdução das medidas de densidade mineral óssea (DMO), o
diagnóstico de osteoporose era feito somente quando ocorriam fraturas em grupos de
pessoas específicas, como mulheres na pós-menopausa e homens idosos. Técnicas
que permitem analisar a microarquitetura óssea estão sendo desenvolvidas, devendo
melhorar ainda mais o diagnóstico.
Atualmente, a referência segundo a International Society for Clinical
Densitometry – ISCD (ISCD, 2005) para o diagnóstico da osteoporose é:
- Os laudos densitométricos em mulheres pós-menopausadas e em homens
com idade igual ou superior a 50 anos devem ser baseados no T-Score para
classificação diagnóstica, sendo aplicável à classificação da OMS.
- Os laudos densitométricos em mulheres pré-menopausadas e em homens
entre 20 e 50 anos devem utilizar Z-Score. Um Z-Score de -2,0, ou inferior, é definido
como “abaixo da faixa esperada para a idade” e um Z-Score acima de -2,0 deve ser
classificado como “dentro dos limites esperados para a idade”. Banco de dados de
referência para o Z-Score devem ser definidos para uma população específica sempre
que referências adequadas existirem. Para o propósito do cálculo do Z-Score, a etnia
definida pelo próprio paciente deve ser utilizada.
- Para diagnóstico em crianças e adolescentes (com idade inferior a 20 anos)
o T-Score não deve ser utilizado, nem constar nos relatórios ou, mesmo, nos
impressos de DXA, mas sim o Z-Score. O termo “osteoporose” não deve ser
empregado em crianças e adolescentes, baseando-se, unicamente, no critério
densitométrico. Terminologias como “baixa massa óssea para a idade cronológica” ou
“abaixo da faixa esperada para a idade” podem ser utilizadas se o Z-Score for menor
que -2 desvios-padrão (DP).
Introdução
1
9
- Marcadores de atividade óssea
São indicativos de formação óssea: a fosfatase alcalina óssea, osteocalcina e
peptídeos pró-colágeno; de reabsorção óssea: os produtos da quebra do colágeno e
hidroxiprolina (Viera et al, 1999; Lorenzo et al, 2008).
- Metabolismo do cálcio
Dosagens no sangue de cálcio, fósforo, PTH, 1,25 (OH)
2
vitamina D;
dosagens urinárias de 24 horas de cálcio e fósforo (Vieira et al, 1999; Williams, 2008).
Embora a qualidade do osso seja componente importante para risco de
fratura, não existem ainda métodos para mensurá-la.
1.5. Osteoporose
A osteoporose é um distúrbio osteometabólico crônico, multifatorial,
relacionado à perda progressiva de massa óssea, geralmente de progressão
assintomática até a ocorrência de fraturas. Caracteriza-se pela diminuição da DMO,
com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade
esquelética e do risco de fraturas. As principais manifestações clínicas são as fraturas,
sendo mais freqüentes as de vértebras, fêmur e antebraço, nas quais as de fêmur
apresentam maior morbi-mortalidade. Têm também grande importância para a
sociedade brasileira, considerando-se o envelhecimento progressivo da população e
as graves conseqüências físicas, financeiras e psicossociais para o indivíduo, a família
e a comunidade (Consenso Brasileiro de Osteoporose, 2002).
A diminuição progressiva de massa óssea ocorre em velocidade variável, de
paciente para paciente por influência de fatores étnicos, ambientais, sociais e culturais.
Entre os fatores agravantes ou de risco, são considerados idade avançada;
hipoestrogenismo (menopausa habitual e patológica); nuliparidade, sedentarismo ou
imobilização prolongada; raça branca; massa muscular diminuída e história familiar.
Evidências relativas de risco são atribuídas ao tabagismo; alcoolismo; cafeína em altas
doses; baixa ingestão de cálcio; estresse emocional; doenças metabólicas como
diabetes mellitus tipo 1; hipogonadismo; doenças crônicas como porfiria, talassemia,
artrite reumatóide e espondilite anquilosante; condições que alterem a absorção
Introdução
2
0
intestinal de cálcio nas primeiras porções do duodeno, como as síndromes de má-
absorção, pancreatite crônica, gastrectomias, bypass jejuno ileal, hepatopatias
crônicas e hipovitaminoses. O uso crônico de fármacos como corticosteróides,
heparina, anticonvulsivantes, lítio, retinóides, tiroxina, methotrexate e tiazolidinedionas,
também são considerados fatores que promovem a perda progressiva de massa
óssea, sendo o efeito geralmente dose-dependente. Em contraposição, entre os
fatores que levam a um menor risco de osteoporose destacam-se raça negra; maior
massa muscular; programas educacionais baseados em suplementação de cálcio e
micronutrientes durante a infância e adolescência; exercícios físicos adequados ao
biotipo de cada indivíduo; multiparidade; aleitamento materno e vigilância clínica
destinada a atenuar as condições mórbidas predisponentes ao aumento da velocidade
de perda de massa óssea (Consenso Brasileiro de Osteoporose, 2002).
A dieta é um fator determinante, pois havendo deficiência no consumo
alimentar, poderá haver diminuição de massa óssea, e uma dieta balanceada, em
macro e micronutrientes e com valor calórico total adequado supre as necessidades
fisiológicas do osso (Cuppari et al, 2002).
O papel atribuído à nutrição relaciona-se ao desenvolvimento de maior e
melhor massa óssea possível durante o crescimento, e à proteção do esqueleto contra
a perda de cálcio a longo prazo, com destaque para a vitamina D, que tem papel
fundamental na formação de massa óssea (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Também chamada de calciferol, a vitamina D é produzida no corpo pela ação
fotossintética na pele da luz ultravioleta, além das fontes alimentares (Cuppari et al,
2002). Através de suas ações no intestino, rins, ossos e glândulas paratireóides, a
vitamina D é um hormônio fundamental para a homeostase do cálcio e para o
desenvolvimento de um esqueleto saudável. Além disso, receptores deste hormônio
podem ser encontrados em quase todos os tecidos do organismo e outras ações não
relacionadas ao metabolismo mineral têm sido atribuídas a ele.
Na célula muscular esquelética, a vitamina D atua através do mecanismo
clássico de ligação a um receptor nuclear e também através da ligação a um receptor
de membrana, realizando ações que envolvem o transporte de cálcio, a síntese
protéica e a velocidade de contração muscular. Clinicamente, sua deficiência tem sido
relacionada a um aumento da incidência de quedas, diminuição da força muscular e
deterioração do equilíbrio, avaliada pela oscilação do corpo na postura ereta. Por outro
Introdução
21
lado, tem sido demonstrado que a suplementação associada de cálcio e vitamina D
em idosos deficientes contribui para melhoria destes aspectos da função neuro-
muscular (Pedrosa e Castro, 2005).
A baixa biodisponibilidade de cálcio a partir de alimentos selecionados pode
afetar de modo adverso a absorção deste mineral. Um exemplo disso são vegetais de
cor verde escura, que apesar do elevado teor de cálcio, este não está biodisponível
devido ao alto teor de oxalato. Todavia, produtos lácteos e seus derivados têm cálcio
em grande quantidade e de excelente biodisponibilidade, sendo a melhor e mais eficaz
fonte de cálcio da dieta (Mahan & Escott-Stump, 2002). O consumo diário
recomendado de cálcio para um adulto entre 20 e 50 anos de idade é de 1000 mg/dia.
Para a faixa etária superior a 50 anos a recomendação para ingestão adequada
(Adequate Intake - AI) é de 1200 mg/dia, considerando-se que com o aumento da
idade verifica-se uma redução na absorção deste mineral (Recomended Dietary
Allowances,1989). É importante ressaltar também que, com o avançar da idade, a
retenção óssea de cálcio se torna limitada. Quando necessário recomenda-se a
suplementação de cálcio e vitamina D, embora exposição mínima à luz solar seja
suficiente para a produção de vitamina D. A AI de vitamina D é 5 g/dia, e suas
principais fontes alimentares são os óleos de fígado de peixe, e em menores
quantidades e altamente variáveis em concentrações a manteiga, a nata, a gema de
ovo e o fígado (Mahan & Escott-Stump;2002).
A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo com
sexo e raça, na qual as mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior
incidência de fraturas. Os principais estudos epidemiológicos em relação à
osteoporose são de países onde existem políticas institucionais para o diagnóstico e
controle da enfermidade, como os países escandinavos, a Suíça e os Estados Unidos.
A maioria destes dados estão baseados na avaliação de fraturas, principalmente as de
colo de fêmur, que geralmente exigem internação hospitalar. Em estudo realizado em
Rochester, Minnesota – EUA, o risco estimado de fraturas osteoporóticas depois dos
50 anos foi cerca de 40% em mulheres e de 13% em homens (Consenso Brasileiro de
Osteoporose, 2002; Raisz et al, 2005). De acordo com o Consenso Brasileiro de
Osteoporose (2002), estudos realizados no Brasil, apresentaram resultados similares,
especialmente com a população branca. Porém, considerando-se a grande
miscigenação racial da população brasileira e a menor ocorrência de fraturas nos
Introdução
2
2
indivíduos de raça negra, estes resultados podem não ser válidos para a nossa
população em geral.
O desequilíbrio na remodelação óssea, caracterizado por menor resposta de
formação à ativação aumentada da reabsorção óssea, é componente essencial da
patogênese da osteoporose (Raisz et al, 2005). Este fato, juntamente com o aumento
da freqüência de quedas e com a diminuição da massa muscular são determinantes
das fraturas ósseas.
A farmacoterapia tem sido direcionada, principalmente, para o combate da
reabsorção óssea excessiva por meio da utilização de estrógeno ou moduladores do
receptor estrogênico (raloxifeno) e bifosfonatos (alendronato, risedronato,
ibandronato). Apenas recentemente o tratamento efetivo para aumentar a formação
óssea tornou-se disponível, como injeções subcutâneas diárias da porção N-terminal
do paratormônio sintético. Em geral, indica-se a suplementação de cálcio e vitamina D.
Abordagens mais efetivas surgirão, provavelmente, com o melhor entendimento dos
reguladores da função das células ósseas (Raisz et al, 2005).
1.6. Diabetes mellitus (DM) e tecido ósseo
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007),
caracteriza-se: DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5 a 10% dos casos, o resultado
da destruição das células beta pancreáticas com conseqüente deficiência de insulina.
Na maioria dos casos esta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em
que não há evidências de processo auto-imune, sendo, portanto, referida como forma
idiopática do DM 1; DM tipo 2 (DM 2) é a forma presente em 90 a 95% dos casos,
podendo ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40
anos, se caracterizando por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral,
ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta. A maioria
dos pacientes apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose poucas vezes
desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada à outras
condições, como por exemplo as infecções. Os pacientes não são dependentes de
insulina exógena para sobrevivência, porém, podem dela necessitar para obtenção de
um controle metabólico adequado.
Introdução
2
3
Desde 1949, quando Albright e Reifeinstein (apud Heath et al, 1979)
relataram a ocorrência de osteoporose em pacientes com diabetes de longa duração e
mal-controlados, vários outros trabalhos foram publicados sobre o assunto,
permanecendo não estabelecido o papel do DM como um fator de risco para
osteoporose e fraturas ósseas (Levin et al ,1976; Consenso Brasileiro de Osteoporose,
2002; Janghorbani et al, 2006).
A dificuldade de esclarecimento do papel do DM como fator de risco para a
osteoporose advém em grande parte de seus efeitos múltiplos e opostos, observados
em estudos com DM 1 e DM 2, e à heterogeneidade da doença.
Em animais com diabetes observou-se balanço de cálcio negativo por
deficiência da 1,25 (OH)
2
D e menor absorção intestinal do mineral, que associada à
perda de cálcio urinário induzida pela glicosúria causa hipocalcemia e
conseqüentemente, hiperparatireoidismo, que pode ou não corrigir a hipocalcemia
(Heath et al, 1979). Weiss & Reddi (1980) estudaram o desenvolvimento do tecido
ósseo em ratos tornados diabéticos pela estreptozotocina. Embora não
apresentassem hipocalcemia, a deficiência de insulina causou inibição da proliferação
de células mesenquimais e então, menor diferenciação em cartilagem, e menor
calcificação/ossificação da cartilagem. Estes resultados podem não ser verdadeiros
para o homem, uma vez que Heath et al (1979) e vários outros autores não
observaram alterações do metabolismo do cálcio em portadores de DM, mesmo na
vigência de mau controle metabólico (Gertner et al, 1980). Todavia, em estudo
longitudinal e comparativo entre DM 1 e DM 2, a análise histomorfométrica óssea
mostrou menor formação óssea de 75% e aumento do período de mineralização óssea
nos primeiros (Krakauer et al, 1995).
DM 1
Desde os trabalhos iniciais com número menor de participantes e técnicas de
avaliação mais limitadas, como de Levin et al (1976), até os mais recentes estudos
populacionais e que se beneficiam de metodologia mais eficaz como o de Rakic et al
(2006), tem-se observado em sua diminuição de massa óssea (Wiske et al, 1982;
Auwerx et al, 1988; Krakauer et al, 1995; Tuominen et al, 1999; Ivers et al, 2001;
Vargas et al, 2003), acompanhada do aumento do risco de fraturas (Forsén et al,
1999; Nicodemus & Folsom, 2001; Janghorbani et al, 2006) em pacientes DM 1.
Introdução
2
4
A partir dos primeiros estudos (Levin et al, 1976), tem-se como mais provável
que a osteopenia originária do diabetes seja um defeito primário, já presente por
ocasião do diagnóstico (Hui et al, 1985; Krakauer et al, 1995; Vargas et al, 2003) e que
pode não sofrer a influência do tempo de doença (Kayath et al, 1998; Liu et al, 2003).
A patogênese da perda de massa óssea devido ao diabetes é, todavia, pouco
compreendida (Auwerx et al, 1988; Rixe et al, 1999; Cristensen & Swendsen, 1999;
Strotmeyer et al, 2006). Fatores genéticos são responsáveis por 50 a 70% da massa
óssea, tendo Hampson et al (1998) observado em mulheres DM 1 e na pré-
menopausa, associação entre diminuição de massa óssea e o polimorfismo do gene
do colágeno (COL1A1). Outros fatores possíveis são: insulinopenia (Heath et al, 1979;
Hui et al, 1985), deficiência da 1,25 (OH)
2
D (Frazer et al, 1981; Hampson et al, 1998;
Nicodemus & Folsom, 2001), diminuição da concentração de magnésio circulante e
nos tecidos (Saggese et al, 1991; Wiske et al, 1982; Nicodemus & Folsom, 2001),
deficiência de IGF-1 (Bouillon et al, 1995; Ingberg et al, 2004).
Com o advendo dos marcadores bioquímicos da remodelação óssea, pode-
se verificar que no início do diabetes há diminuição da formação óssea, que
geralmente determina menor pico de massa óssea (Levin et al, 1976; Gertner et al,
1980; Krakauer et al, 1995; Boillon et al, 1995). Posteriormente, a massa óssea
atingida é menos conservada, por reabsorção óssea aumentada, o que significa a
influência do descontrole metabólico, seja diretamente (Levin et al, 1976; Krakauer et
al, 1995; Tuominen et al, 1999) ou seja por meio das complicações vasculares do
diabetes (Burkhardz et al, 1981; Rixe et al, 1999; Nicodemus & Folsom, 2001;
Strotmeyer et al, 2006)). O osso assim constituído, deficitário e de má qualidade,
associado ao aumento de quedas determina aumento do risco de fraturas ósseas
(Janghorbani et al, 2006).
O fato de que, em geral, não se ter encontrado associação entre o grau de
hiperglicemia e diminuição da massa óssea (Gertner et al, 1981; Wiske et al, 1982; Hui
et al, 1985; Liu et al, 2003) pode decorrer tanto pela avaliação desta por período curto
de observação, como pelo valor de dosagem única da hemoglobina glicada.
Há poucos estudos brasileiros com esta temática. Vargas et al (2003)
avaliaram crianças e adolescentes com DM 1 na cidade de Blumenau – SC. A
população da região sul do Brasil é constituída principalmente por caucasianos,
diferente do resto do país em no qual resulta da miscigenação em graus variados, de
brancos, negros, índios e orientais. Naquele grupo de indivíduos diabéticos, puderam
Introdução
2
5
observar que, em 39% havia diminuição da DMO e apresentavam um fator adicional
de prejuízo ao tecido ósseo: a diminuição da ingestão diária de cálcio.
DM 2
No DM 2 há maior heterogeneidade do que no DM 1, contribuindo para maior
controvérsia na compreensão dos distúrbios ósseos associados. Foi observado com
maior freqüência DMO semelhante ou aumentada em relação ao respectivo grupo
controle, mas com risco de fratura aumentado.
Predominam os estudos envolvendo mulheres na pós-menopausa, período
em que naturalmente há maior perda óssea, que poderia ser agravada pelo DM 2.
Isaia et al (1999) em seu estudo com mulheres DM 2 e na pós-menopausa, concluíram
que o DM 2 diferentemente do DM 1, não é causa secundária de osteoporose.
Embora Levin et al (1976) tenham observado que 60% dos indivíduos com
DM 2 tinham perda óssea maior que 10%, e posteriormente, Bouillon et al (1995)
relataram ocorrência aumentada de massa óssea diminuída em indivíduos brancos e
índios Pima com DM 2, a maioria dos outros estudos em diferentes grupos
populacionais observaram aumentada DMO (Barrett-Connor & Holbrook, 1992;
Krakauer et al, 1995; Van Daele et al, 1995; Barret – Connor & Kritz-Silverstein, 1996;
Isaia et al, 1999; Christensen & Svendsen, 1999; Schwartz et al, 2001; Dennison et al,
2004; Rakic et al, 2006)) ou semelhante à do grupo controle (Barrett-Connor &
Holbrook, 1992; Tuominen et al, 1999; Isaia et al 1999;Cutrim et al, 2006.
Assim, nos indivíduos com DM 2 haveria predomínio de fatores protetores
contra a perda óssea. Alguns desses fatores já identificados são: aumento dos níveis
de andrógenos e estrógenos (Barrett-Connor & Holbrook, 1992; Van Daele et al,
1995), resistência à insulina (Barrett-Connor & Holbrook, 1992; Barrett–Connor & Kritz-
Silverstein, 1996; Van Daele et al, 1995; Dennison et al, 2004; Rakic et al, 2006),
diminuição da taxa de remodelação óssea (Krakauer et al, 1995; Christensen &
Svendsen, 1999), e aumento do índice de massa corporal (Krakauer et al, 1995;
Christensen & Svendsen, 1999; Dennison et al, 2004; Rakic et al, 2006).
O aumento da DMO em DM 2 não significa proteção contra fraturas ósseas.
De fato, a maioria dos estudos, incluindo os populacionais (Krakauer et al, 1995;
Nicodemus & Folsom, 2001; Ivers et al, 2001; Schwartz et al, 2001; Janghorbani et al,
Introdução
2
6
2006) observaram aumento do risco de fraturas, o que exige atenção médica quanto
ao diagnóstico e seu tratamento, e primordialmente quanto às medidas preventivas no
acompanhamento destes pacientes.
Os fatores já relatados que contribuem para o aumento de fraturas ósseas
são: complicações crônicas do diabetes que favorecem as quedas (Krakauer et al,
1995; Ivers et al, 2001; Schwartz et al, 2001; Janghorbani et al, 2006), vasculopatia
diabética (Krakauer et al, 1995; Ivers et al, 2001; Schwartz et al, 2001) e hiperglicemia
com glicação de proteínas como colágeno, comprometendo a qualidade do osso
(Nicodemus & Folsom, 2001; Ivers et al, 2001; Schwartz et al, 2001; Janghorbani et al,
2006), diminuição da taxa de remodelação óssea por menor capacidade de reparação
de microdanos (Krakauer et al, 1995) e menor utilização da terapia de reposição
hormonal (Janghorbani et al, 2006).
Também para este tipo de diabetes há poucos estudos com nossa
população. Cutrim et al (2006) avaliaram a massa óssea de indivíduos com DM 2 com
bom controle glicêmico comparativamente àqueles com um ruim controle. Não
observaram diferença entre os dois grupos e sugeriram que a hiperglicemia não seria
um mecanismo envolvido na indução de osteopenia específica do diabetes. O controle
glicêmico foi avaliado pela glicemia e valores da HbA1c do ano precedente do estudo,
o que pode ser um período de tempo insuficiente para provocar alterações ósseas
mensuráveis.
Pelo exposto acima, distúrbios ósseos podem ser considerados outra
complicação do diabetes mellitus, que merece maior compreensão visando seu
diagnóstico, tratamento e prevenção.
Com o objetivo de contribuir para um melhor entendimento do tema diabetes
mellitus e tecido ósseo, realizamos o presente estudo. Este compreendeu a avaliação
da DMO e do metabolismo do cálcio comparativa entre indivíduos DM 1 e DM 2,
quando adultos jovens. Procurou-se evitar associação de outro fator (como
menopausa), além do diabetes, que pudesse interferir no tecido ósseo. Entre os
fatores que podem se associar à alteração da DMO, está o grau de controle glicêmico,
o qual foi considerado a média dos dois últimos anos antecedentes ao estudo.
Objetivos
2
7
2. Objetivos
Objetivos
2
8
Avaliar a densidade mineral óssea (DMO) e os possíveis fatores envolvidos
em sua manutenção e formação, em adultos jovens com DM 1 e DM 2, comparando-
os à um grupo controle homogêneo quanto à idade, gênero e índice de massa
corpórea (IMC).
Índividuos e Métodos
2
9
3. Indivíduos e Métodos
Índividuos e Métodos
3
0
3.1. População
O trabalho foi realizado dentro da Faculdade de Medicina de Botucatu
(FMB)–UNESP, sendo um estudo transversal, com a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Instituição (Anexo 1).
Foram selecionados indivíduos que estavam em acompanhamento
ambulatorial e a cada indivíduo foi explicado previamente o estudo em questão, e
havendo concordância, assinado um termo de consentimento para participação da
pesquisa (Anexos 2 e 3).
Constituíram-se dois grupos, sendo o primeiro de indivíduos com diabetes, o
qual foi subdividido em DM 1 (25 indivíduos) e DM 2 (25 indivíduos). Os critérios de
classificação utilizados para o tipo de diabetes foram aqueles referidos pelas Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Diabetes. Além de apresentarem o quadro clínico clássico
por ocasião do diagnóstico, no momento do estudo, foram realizadas dosagens
plasmáticas do anticorpo anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico – marcador de
autoimunidade) e do peptídeo-C (secretado pela célula beta em concentrações
eqüimolares com a insulina, sendo um marcador da produção de insulina endógena)
para confirmação do diagnóstico do DM 1. Para o grupo DM 2 foi realizada apenas
avaliação clínica, pois o quadro não suscitava dúvidas (idade mais avançada,
obesidade, predomínio de medicação oral).
O segundo grupo foi determinado como controle, composto por 18 indivíduos
semelhantes quanto às características e em boas condições gerais, não diabéticos e
não portadores de qualquer outra doença crônica que pudesse agir sobre o
metabolismo ósseo.
3.2. Seleção dos indivíduos
Os indivíduos do grupo DM foram selecionados a partir do ambulatório de
diabetes mellitus do Hospital das Clínicas da FMB (HC-FMB), no qual os pacientes
são acompanhados periodicamente, com avaliações quanto ao controle metabólico, à
Índividuos e Métodos
31
função tireoidiana e ao aparecimento e evolução das complicações, entre as quais,
alterações do metabolismo do cálcio e da massa óssea.
Os critérios de inclusão foram: idade entre 20 e 50 anos, tempo de
diagnóstico do diabetes ≥5 anos, estar em acompanhamento ambulatorial, sem
complicações avançadas do DM (como nefropatia instalada, retinopatia instalada, pé
diabético, em diálise, entre outras) e não fazendo uso de medicamentos (como
corticóides, anticonvulsivantes, entre outros) ou apresentando doenças que pudessem
interferir no metabolismo ósseo (como asma, artrite, artrose, coronariopatias, doenças
da tireóide, entre outras e mulheres em gestação ou menopausa).
A avaliação foi realizada no dia em que estes vinham para sua consulta de
rotina. Cada paciente era chamado antes da consulta para explicação do trabalho em
desenvolvimento e então feito um convite para participação. Ao paciente interessado,
era entregue o termo de consentimento e então realizado um questionário a partir do
protocolo elaborado (anexo 4). Todos os dados obtidos foram discutidos e confirmados
com cada paciente. Neste protocolo foram incluídos: dados pessoais (como grau de
escolaridade, renda familiar e idade); a média dos valores dos exames de rotina dos
últimos dois anos como os referentes ao controle glicêmico e ao perfil do cálcio; DMO
de coluna lombar e colo de fêmur realizada mais recentemente num intervalo de
tempo de dois anos; estilo de vida como: prática de exercícios (considerado como
exercício a prática de um mínimo de três vezes na semana de qualquer atividade,
como caminhada por exemplo) e sedentarismo (quando inferior a 3 vezes na semana);
tabagismo; e avaliação antropométrica e nutricional para verificar a ingestão de cálcio
por meio de um recordatório de 24 horas e por freqüência alimentar. Os dados foram
obtidos dos prontuários médicos e por entrevista.
O grupo controle foi formado por indivíduos de ambulatórios diversos, como
de dislipidemia e fisioterapia, e de funcionários do serviço que se dispuseram a
participar voluntariamente. Estes indivíduos foram selecionados a partir das
características físicas, utilizando sempre como referência o perfil dos diabéticos
quanto ao gênero, idade e IMC, com objetivo de formar um grupo semelhante quanto
ao perfil demográfico do grupo DM. Todos os indivíduos selecionados não
apresentavam diabetes, nem outras doenças que pudessem interferir no metabolismo
ósseo, tendo faixa etária, gênero e IMC semelhantes aos diabéticos, compondo assim
um grupo homogêneo.
Índividuos e Métodos
3
2
Àqueles com interesse em participar, era explicado o trabalho em questão e
entregue o termo de consentimento, e então realizado o questionário a partir do
protocolo elaborado (anexo 5) e avaliação antropométrica. Este protocolo continha um
questionário amplo para informação sobre dados clínicos, ingestão de cálcio e de
hábitos de vida. Foram também solicitados exames de glicemia de jejum, parâmetros
de metabolismo do cálcio, DMO de coluna lombar e de colo de fêmur e raio-x de tórax
e de quadril, como rotineiramente realizado no acompanhamento evolutivo dos
pacientes DM. Dados de interesse contidos no prontuário médico de cada voluntário,
como diagnósticos prévios e medicações em uso foram discutidos e confirmados com
cada um.
Para ambos os grupos o exercício físico foi definido como a prática de
qualquer exercício por um mínimo de três vezes na semana, de 30 a 60 minutos
diários ou 150 minutos semanais (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007).
Consideramos tabagistas os indivíduos que fumavam todos os dias e não tabagista
aqueles que cessaram o hábito há mais de 1 ano.
3.3. Avaliação antropométrica e alimentar
Foram realizadas as medidas de peso em balança da marca Filizola
(graduada em kg) e a altura no próprio estadiômetro da balança (graduado em cm).
Para a circunferência da cintura (medida em cm) foi utilizada fita de material
não extensível e a medida foi realizada na altura da cicatriz umbilical. O método foi
adotado devido à dificuldade de utilizar, em obesos, a medida atualmente adotada na
qual se faz a média entre a última costela e a crista ilíaca.
O IMC foi calculado como a razão entre peso (kg) e o quadrado da altura (m
2
)
e classificado segundo a Organização Mundial de Saúde, sendo o valor de 25kg/m
2
ou
superior considerado como obesidade (OMS, 1995).
Durante a avaliação o paciente foi orientado a retirar os sapatos e o excesso
de roupas (jaquetas, casacos ou blusas) para uma avaliação antropométrica mais
precisa.
Índividuos e Métodos
3
3
Para a avaliação do consumo alimentar foi aplicado um recordatório de 24
horas e freqüência alimentar, utilizando-se o programa de informática “Programa de
Apoio à Nutrição” – Versão 2.5- UNIFESP – Escola Paulista de Medicina para calcular
e determinar o consumo diário de cálcio de cada indivíduo.
3.4. Métodos
Todas as dosagens bioquímicas foram realizadas no laboratório de Análises
Clínicas do HC-FMB, com exceção para as medidas do anti-GAD e peptídeo-C basal
plasmáticos.
As dosagens plasmáticas de glicose, cálcio, fósforo, proteínas totais e
frações (para albumina), e as dosagens urinárias de 24 horas de glicose, cálcio e
fósforo foram realizadas pelo método de colorimetria pelo Vitros 950 - Johnson &
Johnson (Wayne, PA – USA) em tubos com gel separador, utilizando uma amostra de
5ml.
A hemoglobina glicada (HbA1c) foi dosada pelo método de eletroforese pelo
Hydrasis- Sebia (Lisses, France).
As dosagens do anti-GAD foram realizadas pelo método de
radioimunoensaio e do peptídeo-C basal pelo método de quimioluminescência,
dosadas pelo laboratório do Criesp (Central de Radioimunoensaio de São Paulo),
utilizando amostra sanguínea para dosagem plasmática.
Os valores de referência utilizados para cada dosagem foram: a) dosagens
sangüíneas: HbA1c: ≤6 %, glicose: < 100mg/dL, cálcio: de 8,4 a 10,2mg/dL, fósforo:
2,5 a 4,5 mg/dL, albumina: 3,5 a 5,0mg/dL; b) dosagens urinárias: cálcio: <300mg/24h,
fósforo: 400 a 1300mg/24h e glicosúria: valor negativo. Para o anti-GAD o valor de
referência adotado pelo laboratório é de: acima de 1,0U/mL é positivo e entre 1,0 e
3,5U/mL negativo. Para o peptídeo-C basal a faixa de normalidade utilizada pelo
laboratório é de 1,1 a 5,0µg/mL.
As medidas de DMO e raio-X foram realizadas na unidade de exames
radiológicos do HC-FMB, sendo a DMO pelo método DXA e empregando-se o
aparelho Soffus Lunar (LXRE) em colo de fêmur e coluna lombar. Os critérios de
Índividuos e Métodos
3
4
classificação para o grupo avaliado neste estudo segundo a faixa etária e a ISCD são
do Z- Score, onde um valor ≤ 2,0 é definido como abaixo do esperado para a idade e
valor ≥ - 2,0 é definido como dentro dos limites esperados para a idade. Os termos
utilizados por nós no estudo foram, como sugere a ISCD: “baixa massa óssea” ou
baixa densidade óssea, pois não necessariamente pessoas com baixa massa óssea
ou baixa densidade óssea apresentam elevado risco de fraturas (Sociedade Brasileira
de Densitometria Clínica, 2006). Foram considerados como dentro da faixa de
normalidade para a idade os resultados dos pacientes com desvio padrão pelo Score-
Z com valores ≥ - 2,0 DP, definido como dentro dos limites esperados para a idade e ≤
2,0 DP abaixo do esperado para a idade. Os valores também foram apresentados em
gramas de osso por cm
2
para expressar mais precisamente a quantidade de osso
presente por área avaliada, uma vez que algumas doenças (como mieloma múltiplo,
artrite reumatóide, entre outras, que foram critério de exclusão, contudo, consideramos
a possibilidade de ausência de diagnóstico) podem alterar o exame de densitometria e
não se obter um laudo fidedigno do resultado.
O raio-X foi realizado utilizando-se o aparelho Multix B (Siemens, Alemanha)
em coluna total e quadril para verificação de possíveis calcificações. O médico
operador de cada exame foi o mesmo para todos os indivíduos, e não tinha
conhecimento do grupo a que pertencia cada voluntário.
3.5. Análise Estatística
O tamanho amostral para a comparação dos grupos quanto as variáveis
estudadas para a densidade mineral óssea foi determinado considerando um nível de
95% de confiança, com erro de estimação de 10% e o poder de 80% para detectar
significância entre os grupos (Norman & Streiner, 1994).
Para as variáveis quantitativas foi considerada a técnica da análise de
variância para o modelo com um fator, complementada com o teste de comparações
múltiplas de Tukey, quando a variável apresentava distribuição Gaussiana e, teste de
comparações múltiplas de Dunn, na ausência da normalidade (Zar, 1999).
Índividuos e Métodos
3
5
Para as variáveis qualitativas utilizou-se o teste de associação de Goodman
envolvendo os contrastes entre e dentro de populações multinomiais (Goodman,
1964).
Todas as discussões no presente estudo foram realizadas utilizando um nível
de significância de 5%.
Resultados
3
6
4. Resultados
Resultados
3
7
4.1. Descrição dos grupos
Tabela 1. Características dos três grupos quanto ao gênero e cor da pele.
Gênero Cor da pele
Grupo
Masculino Feminino Branco Não- branco
Total
Controle 44%
aA
56%
aA
94%
bB
6%
aA
18
DM1 48%
aA
52%
aA
92%
bB
8%
aA
25
DM2 48%
aA
52%
aA
64%
bA
36%
bA
25
Teste de Goodman para contraste entre e dentro de populações multinominais (Goodman, 1965); P
>0,05; letras minúsculas: comparação de grupos fixada a categoria de resposta; letras maiúsculas:
comparação de categorias de resposta dentro de grupo. Duas médias seguidas de uma mesma letra
não diferem entre si (p>0,05) pelo teste de Tukey. DM 1= diabéticos tipo 1; DM 2= diabéticos tipo 2.
Os valores obtidos nos exames do peptídeo-C basal e anti-GAD plasmáticos
permitiram confirmação do diagnóstico clínico de DM 1.
Como mostrado na Tabela 1, o grupo DM 1 apresentou maior ocorrência do
gênero feminino, equivalente a 52% do grupo; 92% dos indivíduos se caracterizaram
como sendo de pele branca. No grupo DM 2 também houve maior número de
indivíduos do gênero feminino, sendo 52% do grupo, mas neste grupo não houve
predomínio de uma determinada cor de pele (36% eram não-brancos). No grupo
controle, 56% eram do gênero feminino, e quanto à cor da pele, 94% eram brancos.
Conforme visto na Tabela 2, no grupo DM 1 a mediana foi, respectivamente,
idade de 24, IMC de 25kg/m
2
e CC de 87 cm, caracterizando o grupo como adultos
jovens e dentro da faixa de normalidade de peso. No grupo DM 2, a mediana foi,
concomitantemente: idade de 45, IMC de 31kg/m
2
e CC de 102cm, caracterizando o
grupo como obeso grau I. Já no grupo controle a mediana foi, respectivamente, idade
de 29 anos, CC de 89cm. O grupo apresentou sobrepeso, sendo o valor da mediana
do IMC de 27 kg/m
2
.
Ainda na Tabela 2, podemos verificar a renda familiar. O grupo DM 1 teve a
mediana da renda de 4 salários mínimos, o grupo DM 2 apresentou renda de 4
salários mínimos per capta em média, sendo a mediana de 3 salários, e o grupo
controle teve renda de 6 salários mínimos (mediana).
Quanto à escolaridade, houve um predomínio de indivíduos com o segundo
grau completo (64%) no grupo DM 1 e primeiro grau completo (40%) no grupo DM 2.
O grupo controle mostrou um maior grau de instrução, predominando em 56% os
indivíduos com curso superior completo (anexo 6).
Resultados
3
8
Tabela 2. Características físicas e sociais do grupo.
Grupo
Variável
Controle normal DM 1 DM 2
P- valor
Idade**
(anos)
29
a
(23 - 48)
24
a
(20 – 50)
45
b
(25 - 50)
p< 0,001
IMC*
(kg/m
2
)
27,0 ± 4,5
a
25,0 ± 3,1
a
31,0± 5,0
b
p< 0,001
CC*
(cm)
93,0 ± 15,0
a
87,0 ± 9,4
a
103,0 ± 13,5
b
p< 0,001
Renda**
(n
o
salários)
6
b
(3-10)
4
a
(1 – 15)
3
a
(1 – 10)
p< 0,001
Técnica de análise de variância para o modelo com um fator complementado (valor mínimo e valor
máximo) com teste de comparações múltiplas de Tukey (ZAR, 1999); * valores da média e desvio padrão;
** valores da mediana; duas medianas seguidas de uma mesma letra não diferem entre si (p>0,05) pelo
teste de Tukey (Zar, 1999). IMC= índice de massa corporal; CC= circunferência da cintura; DM 1=
diabetes tipo 1; DM 2= diabetes tipo 2.
Tabela 3. Características dos grupos quanto ao diabetes e medicações associadas.
Grupo
Tempo de
diabetes
Faz uso
de
Insulina
Dose de
insulina
(unidades/dia)
Dose Insulina
(unidade/kg/dia)
Faz uso de
medicação
oral
DM 1 13 anos 100% 72 1,02 40%
DM 2 10 anos 68% 33 0,40 100%
P- valor P >0,05 P <0,01 P<0,01 P <0,05 P<0,01
Teste t de Student para amostras independentes (Norman & Streiner, 1994); Teste de Goodman para
contraste entre populações multinominais (Goodman, 1964). P >0,05; DM 1= diabetes tipo 1; DM 2=
diabetes tipo 2.
De acordo com a Tabela 3, o tempo médio de diagnóstico da doença foi, nos
DM 1, de 13 anos e todos os indivíduos faziam uso de insulina, sendo a dose média
diária de administração de 72 unidades e 40% também utilizavam anti-diabéticos orais
(redutores da resistência à insulina); nos DM 2 foram 10 anos de doença em média e
neste grupo todos faziam uso anti-diabéticos orais, e 68% utilizavam também insulina.
A dose média de administração de insulina nos que faziam uso foi de 33 unidades/dia.
Resultados
3
9
Avaliando-se as comorbidades associadas nos participantes de cada grupo
(Tabela 4), temos no grupo DM 1 elevado percentual de indivíduos hipertensos e com
algum grau de dislipidemia, sendo estes valores de 72% e 76%, respectivamente.
Observou-se elevado percentual de sedentarismo, pois apenas 28% dos indivíduos
praticavam algum exercício físico. O consumo de cigarro foi elevado, pois 84% do
grupo afirmou ser tabagista. No grupo DM 2, encontrou-se também elevado percentual
de hipertensão e dislipidemia. Houve, porém, um baixo percentual de sedentarismo,
sendo que 76% praticavam exercício físico e elevado consumo de cigarro, no qual
apenas 20% do grupo não era tabagista, respectivamente. No grupo controle, 11%
apresentaram HAS e 6%, dislipidemia. O percentual de sedentarismo e tabagismo foi,
respectivamente, 44% e 17%. Se considerarmos esse grupo como sendo formado por
adultos não diabéticos e não complicados quanto à presença de doenças, a ausência
da prática de exercícios e o consumo de cigarro foram relativamente elevados nesses
indivíduos.
Tabela 4. Distribuição de comorbidades nos grupos.
Grupo
Presença
HAS
Presença
Dislipidemia
Presença
Tabagismo
Presença
Exercício
Total
Controle 11%
aA
6%
aA
17%
aA
56%
abA
18
DM 1 72%
bB
76%
bB
84%
bB
28%
aA
25
DM 2 80%
bB
76%
bB
80%
bB
76%
bB
25
Teste de Goodman para contraste entre e dentro de populações multinominais (Goodman, 1965); P >0,05;
letras minúsculas: comparação de grupos fixada a categoria de resposta; letras maiúsculas: comparaçã
o
de categorias de resposta dentro de grupo. HAS= hipertensão arterial; DM 1= diabetes tipo 1; DM 2
=
diabetes tipo 2.
Avaliando-se as complicações relacionadas ao diabetes (Tabela 5),
verificamos que no grupo DM 1,76% dos indivíduos apresentaram uma ou mais
complicações, sendo que, destas: 84% compreendiam retinopatia não proliferativa,
32% nefropatia incipiente e 76% algum grau de neuropatia periférica. Apesar de serem
indivíduos jovens, já apresentavam altos índices de complicações da doença. O grupo
DM 2 apresentou menor incidência de complicações, sendo que apenas 48%
apresentou complicações do diabetes, e destas: 12% retinopatia não proliferativa, 40%
nefropatia incipiente e 24% apresentavam algum grau de neuropatia periférica
(Tabela 5)
Resultados
4
0
Tabela 5. Distribuição de complicações entre os grupos de diabéticos.
Complicações mais freqüentes
Grupo Presença de complicações
Retinopatia não
proliferativa
Nefropatia
incipiente
Neuropatia
periférica
DM 1 76% 84% 32% 76%
DM 2 48% 12% 40% 24%
P- valor P <0,05 P <0,01 P >0,05 P <0,01
Teste t de Student para amostras independentes (Norman & Streiner, 1994); Teste de Goodman para
contraste entre populações multinominais (Goodman, 1964). P >0,05;
DM 1= diabetes tipo 1; DM 2=
diabetes tipo 2.
Tabela 6. Valores dos exames realizados pelos grupos.
Grupo
Variável
Controle normal DM 1 DM 2
P- valor
Glicemia**
(mg/dL)
85
a
(66 – 106)
139
b
(72 – 270)
130
b
(90 - 341)
p< 0,001
HbA1c**
(%)
6,0
a
(5,0 – 7,0)
8,0
b
(7,0 – 14,0)
8,0
b
(6,0 – 13,0)
p< 0,001
Calcemia*
(mg/dL)
7,40 ± 0,37
a
8,05 ± 1,01
ab
8,46 ± 1,18
b
p< 0,005
Fosfatemia*
(mg/dL)
3,90 ± 0,48
a
3,84 ± 0,64
a
3,73 ± 0,62
a
p> 0,05
Calciúria*
(mg/24h)
110,90 ± 59,70 170,87 ± 107,85* 216,61 ± 123,63* p< 0,005
Fosfatúria**
(mg/dL)
496,9
a
(27,0 – 1537,0)
575,8
a
44,0 – 2616,0)
561,0
a
(80,0 – 1288,0)
p> 0,005
Técnica de análise de variância dos postos (Kruskal –Wallis) para o modelo com um fator (ZAR, 1999); *
valores da média e desvio padrão; ** valores da mediana e desvio padrão. Técnica de análise de variância
para o modelo com um fator complementado com teste de comparações múltiplas de Tukey (ZAR, 1999);
DM 1= diabetes tipo 1; DM 2= diabetes tipo 2.
Quanto aos valores medianos da glicemia de jejum e da HbA1c (Tabela 6),
pudemos observar nos indivíduos DM 1 que os valores estavam acima daqueles
recomendados para um adequado controle do diabetes, sendo respectivamente,
139mg/dL e 8%. Neste grupo, 4% apresentaram glicosúria positiva. Nos indivíduos DM
2, os valores de glicemia de jejum e da HbA1c estavam também acima daqueles
recomendados para um adequado controle da doença, sendo respectivamente, 130
mg/dL e 8%. A glicosúria fracionada foi positiva em 44% dos indivíduos. Os demais
Resultados
41
*
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
consumo de cálcio em mg/dia
DRIs Controle DM 1 DM 2
exames laboratoriais (calcemia, fosfatemia, calciúria e fosfatúria de 24 horas)
apresentaram-se próximos dos valores de referência em ambos os grupos de DM. Por
serem indivíduos não-diabéticos, o grupo controle apresentou valores na faixa de
normalidade quanto aos exames bioquímicos realizados, exceto os da calcemia, que
se mostraram abaixo dos devidos valores.
Na avaliação do consumo alimentar (Figura 1), foi dada maior atenção para a
ingestão diária de cálcio, uma vez que este mineral é importante para o metabolismo
ósseo e para a aquisição de massa óssea visto que, o pico máximo de massa óssea é
atingido por volta dos 28 anos e a maioria dos participantes eram jovens. O consumo
de cálcio médio foi de 821mg/dia no grupo DM 1, 529mg/dia no grupo DM 2 e
676,5mg/dia no grupo controle, sendo os valores dos 3 grupos abaixo do
recomendado segundo a Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Intakes for
Individuals (DRIs, 1997), a qual preconiza para indivíduos de ambos os sexos com
idade de 20 a 50 anos uma ingestão diária de 1000mg de cálcio.
Figura 1. Consumo médio de cálcio em mg/dia pelos grupos e o recomendado pelas
Dietary Recomended Intake (DRI). Técnica de análise de variância dos
postos (Krushal –Wallis) para o modelo com um fator (Zar, 1999); DM 1=
diabetes tipo 1; DM 2= diabetes tipo 2; * = p<0,01 na comparação entre os
grupos.
Resultados
4
2
Na Tabela 7 para valores absolutos das DOs, podemos observar que o grupo
DM 1 apresentou os menores valores referentes a gramas de osso por cm
2
,
possuindo assim a menor DMO. Os do grupo DM 2, por sua vez, eram próximos aos
valores de referência utilizados. Os valores em gramas de osso por cm
2
no grupo
controle, como esperado, apresentaram-se dentro dos valores de normalidade
estabelecidos.
Tabela 7. Média e desvio-padrão dos valores das Densitometrias Ósseas (DP) em
gramas de osso por cm
2
.
Grupos
Variável Referência
DM 1 DM 2 Controle
P-valor
DO CL 1,0 1,065 ± 0,070
a
1,187 ± 0,160
b
1,160 ± 0,134
b
P<0,005
DO CF 0,8 0,881 ± 0,232
a
1,000 ± 0,159
ab
1,000 ± 0,158
b
P<0,005
Técnica de análise de variância para o modelo com um fator complementado com teste de comparações
múltiplas de Tukey (ZAR, 1999); * valores da média e desvio padrão. CL= DO de coluna lombar; CF= DO
de colo de fêmur;
DM 1= diabetes tipo 1; DM 2= diabetes tipo 2.
Na Figura 2 podemos observar que 16% dos DM 1 já apresentavam diminuição
de massa óssea no exame de DO, e destes 50% são do gênero masculino. A
alteração mais freqüente foi diminuição da massa óssea em colo de fêmur. No grupo
DM 2 houve predomínio de indivíduos na faixa de normalidade para idade (92%), e
apenas 8% tiveram diagnóstico de perda de massa óssea, sendo mais freqüente a
baixa massa óssea em coluna lombar. A DO realizada nos participantes controle
apresentou resultados na faixa de normalidade para a idade, conforme esperado e
selecionado para grupo controle.
Também foram realizados raio-x de coluna total e quadril para verificação da
presença de calcificações que pudessem interferir no resultado da densitometria,
contudo, todos os 3 grupos não apresentaram alterações.
Apesar das diferenças dos grupos quanto à idade e IMC, o grupo DM 2 e
controle foram mais homogêneos do que o grupo DM 1.
Resultados
4
3
0
20
40
60
80
100
Controle DM 1 DM 2
alterados
normais
Figura 2. Freqüência de alteração da densidade óssea dos três grupos avaliados
(em porcentagem). Teste de Goodman para contraste entre e dentro de
populações multinominais (Goodman, 1965).
4.2. Comparação entre os grupos
Observando-se os grupos quanto ao gênero e cor da pele (Tabela 1) pudemos
verificar homogeneidade na distribuição de gênero entre os três grupos, com um
pequeno predomínio de mulheres, porém sem diferença significativa. Os grupos
controle e com DM 1 apresentaram igual composição quanto à cor da pele, sendo
significativamente maior o predomínio dos brancos. No grupo DM 2 não houve
diferença significante entre as freqüências de brancos e não brancos.
Na Tabela 2 estão demonstradas as características físicas relacionadas ao
peso (IMC e CC), idade e renda familiar dos três grupos. O IMC foi maior no grupo DM
2, sendo significativamente mais elevado que o dos outros dois grupos. Houve
predomínio de obesidade grau I entre os DM 2 e de sobrepeso nos controle e DM 1. O
mesmo pode ser observado quanto à CC. Os participantes com DM 2 tinham
significativamente idade mais avançada que os dos outros dois grupos.
Apesar das diferenças dos grupos quanto à idade e IMC, o grupo DM 2 e
controle foram mais homogêneos do que o grupo DM 1.
Resultados
4
4
Quanto ao grau de instrução e renda familiar, o grupo controle diferiu dos
demais grupos, apresentando maior grau de escolaridade (anexo 6), com predomínio
de indivíduos com curso superior completo e também maior média de salários
mínimos (Tabela 2). Os grupos DM 1 e DM 2 foram semelhantes quanto à renda
(Tabela 2), mas os participantes DM 1 apresentaram maior grau de escolaridade
(anexo 6).
A média de tempo de doença (Tabela 3) não distinguiu significativamente entre
os grupos de diabéticos. Como esperado, os indivíduos DM 1 receberam maior dose
diária de insulina que os DM 2.
Verificando os grupos em relação às comorbidades associadas (Tabela 4),
como esperado, o grupo controle se diferenciou dos diabéticos em relação à HAS e à
dislipidemia, apresentando significativamente menor freqüência das mesmas. Já na
prática de exercício físico, o grupo DM 1 diferiu do grupo DM 2, apresentando maior
sedentarismo. O grupo controle e o DM 2 foram semelhantes entre si, apresentando
uma população mais ativa fisicamente, distinguindo-se do DM 1. O índice de
tabagismo foi semelhante entre DM 1 e DM 2, com mais da metade da população
avaliada afirmando o consumo de cigarro. Os dois grupos de diabéticos diferenciaram-
se do controle, que teve menor consumo.
Na Tabela 6 podemos observar os valores de média e mediana dos exames
realizados pelos grupos. A HbA1c e a glicemia de jejum foram significativamente mais
baixas no grupo controle, como esperado, por serem indivíduos não diabéticos, e
foram semelhantes entre os grupos diabéticos (valor da mediana).
Quanto aos parâmetros medidos em relação ao balanço de cálcio, os valores
encontrados estavam na faixa de normalidade para todos os grupos, exceto quanto à
calcemia diminuída apresentada pelo grupo controle.
O consumo de cálcio diferiu entre os grupos de diabéticos (Figura 1), sendo a
ingestão do grupo DM 2 inferior ao DM 1 e controle. O grupo que mais se aproximou
do recomendado pelas DRIs foi o DM 1. Todavia, mesmo com consumo inferior às
recomendações, o grupo controle não apresentou diferença estatisticamente
significativa em relação aos dois grupos de diabéticos.
Observando a Tabela 7 e a Figura 2, nas quais estão apresentados os valores
das DOs realizadas pelos três grupos em gramas de osso por cm
2
e em porcentagem
da normalidade, respectivamente, podemos compará-los quanto às diferenças nos
resultados encontrados. O grupo DM 1 apresentou-se diferente dos demais grupos,
com menores valores de gramas de osso por cm
2
, tanto em coluna lombar como em
Resultados
4
5
colo de fêmur, e também a maior porcentagem de alterações nas DOs, enquanto os
grupos DM 2 e controle foram semelhantes, sem diferença significativa.
4.3. Limitações do estudo
É importante ressaltar a dificuldade em encontrar indivíduos voluntários para o
grupo controle, uma vez que procuramos pessoas semelhantes quanto à idade, IMC e
gênero às dos grupos DM 1 e DM 2.
Suas características demográficas foram mais semelhantes às do grupo DM 1,
tendo-se que levar em consideração este fato nas comparações realizadas com o
grupo DM 2.
Inesperados e preocupantes foram sua baixa ingestão de cálcio e a não
freqüência adequada da prática de exercícios físicos, o que merece estudos mais
amplos para confirmação destes dados, com as necessárias intervenções.
Discussão
4
6
5. Discussão
Discussão
4
7
5.1. Descrição dos grupos DM 1 e DM 2
Em estudo brasileiro realizado em crianças e adolescentes por Vargas et al
(2003), foram estudados 23 pacientes DM 1 e observado que a média da DMO foi
normal, no entanto, verificaram que 39,1% dos pacientes apresentavam osteopenia.
Os resultados deste estudo demonstraram que a osteopenia está presente em
crianças e adolescentes com DM 1, e que ocorre nos primeiros anos de evolução da
doença e está relacionada com níveis séricos superiores de peptídeo C. Este estudo
apresenta resultados semelhantes aos encontrados por nós, uma vez que a massa
óssea no grupo 1 foi abaixo da faixa de normalidade (Z-escore) em 16% do grupo.
Em outro trabalho, Bechtold et al (2007) buscaram verificar em 41 indivíduos
DM 1 se o diabetes tem efeito a longo prazo no desenvolvimento ósseo de crianças e
adolescentes. Analisaram de forma transversal as características do osso e da área
muscular transversal do braço (CSA), no início e 6 anos depois por tomografia
periférica quantitativa. Na primeira avaliação a média de idade foi de 10 anos e a
duração do diabetes de 4,3 anos. Na re-avaliação a CSA total e a cortical haviam se
normalizado. Concluíram que, pacientes que desenvolvem o diabetes tipo 1 ainda
jovens apresentam uma diminuição apenas transitória do desenvolvimento ósseo.
Para fazer uma comparação com nosso grupo, seria necessária uma nova avaliação
alguns anos à frente da data do estudo apresentado por nós, com reavaliação e
comparação dos resultados obtidos.
Em estudo realizado por Cutrim et al (2006), 42 pacientes DM 2, brasileiros e
do interior do estado de SP, com tempo de diagnóstico de mais de um ano, foram
pareados com 24 indivíduos controle quanto a gênero, idade e altura. Observaram
que, mesmo com um mau controle metabólico por longo tempo, os DM 2 não
apresentaram diminuição da massa óssea ou alteração dos marcadores de formação
e reabsorção óssea. Concluíram que este grupo de pacientes, diferente do DM 1, têm
como fator de proteção contra a perda óssea: obesidade, hiperandrogenismo, IGF -1
normal e freqüentemente hiperinsulinemia. Pudemos observar em nosso grupo DM 2
que houve também, como mostrado no estudo, um predomínio da obesidade e baixa
freqüência de massa óssea diminuída. Porém, o controle metabólico de nossos
pacientes foi relativamente bom, com baixa ocorrência de doenças associadas e de
complicações do diabetes.
Discussão
4
8
Em estudo prospectivo de osteoporose e fraturas, conduzido por Schwartz et al
(2001), foram avaliadas 9704 mulheres com idade de 65 anos ou mais, deambulantes
e com diagnóstico de DM 2 após os 40 anos de idade. Observaram aumentada DMO e
um risco para fraturas elevado devido às comorbidades associadas ao diabetes e a
alterações na qualidade óssea, que não são demonstradas pelo exame de DO. Nosso
trabalho teve como critério de exclusão justamente esse grupo de pacientes para
evitar causas já abordadas pela literatura como sendo fator de aumento do risco de
baixa massa óssea.
5.2. Comparação entre os grupos
Os pacientes com DM 2 estariam mais protegidos contra a perda de massa
óssea uma vez que o grupo teve maior número de indivíduos não-brancos. Gênero e
raça são diretamente relacionados à DMO, sendo as mulheres mais susceptíveis ao
risco de fraturas do que os homens, assim como os brancos e asiáticos. Porém, na
população brasileira existe uma grande miscigenação racial e dessa forma a cor da
pele reflete parcialmente a definição de raça, dificultando assim a determinação da
raça de cada indivíduo (Consenso Brasileiro de Osteoporose, 2002).
A idade e as categorias do IMC encontradas são próprias dos tipos de diabetes
estudados. O aumento de peso como fator protetor contra a osteoporose seria fator
positivo nos DM 2 (Krakauer et al, 1995; Christensen & Svendsen, 1999; Dennison et
al, 2004; Rakic et al, 2006).
O exercício, principalmente na categoria de resistência com peso, é fator de
proteção contra a perda de massa óssea, uma vez que favorece o aumento de massa
muscular (Sigal et al, 2004), devendo ter beneficiado o grupo DM 2. Quanto à idade,
os valores encontrados para os grupos DM 1 e DM 2 são aqueles característicos para
cada grupo. Como não incluímos mulheres na menopausa, a idade embora maior para
os DM 2, não deve ter contribuído negativamente na massa óssea.
É importante destacar que o grupo controle foi formado a partir de indivíduos
voluntários, muitos deles funcionários do serviço, staff e colegas, sendo assim
diferenciados, justificando o maior grau de instrução desse grupo. Maior grau de
instrução e maior renda devem proporcionar melhores condições para uma vida mais
Discussão
4
9
saudável, contudo, também maior fartura alimentar, comodidade e acesso facilitado,
principalmente aos fast-foods (OMS, 2008).
Assim, o grupo DM 2, apesar de apresentar idade mais avançada que os
outros dois grupos (média de 43 anos), teve também predomínio da obesidade e
assim um aumento do índice de massa corporal, os quais atuam como fator de
proteção no osso (Krakauer et al, 1995; Christensen & Svendsen, 1999; Dennison et
al, 2004; Rakic et al, 2006). Houve também maior prática de exercícios neste grupo
(76%), o que favorece o fortalecimento da massa muscular e assim um menor risco de
perda de massa óssea.
No DM 1 as alterações ósseas quanto ao prejuízo na qualidade e quantidade
de tecido ósseo parecem estar presentes no início da doença. Todavia, nestes
pacientes e nos com DM 2 o mau controle do diabetes é ao longo do tempo fator
adicional (Kayath et al, 1998). Provavelmente, em ambos os grupos deve-se encontrar
níveis de insulina circulante acima dos fisiológicos, pela terapêutica e/ou sobrepeso. A
insulina, por seu efeito anabólico, estimula a proliferação de osteoblastos, exercendo
proteção ao osso (Lorenzo et al, 2008).
O índice de tabagismo foi semelhante entre DM 1 e DM2, com mais da metade
da população avaliada afirmando o consumo de cigarro. Os dois grupos de diabéticos
diferenciaram-se do controle, o qual teve menor consumo. O tabagismo favorece a
perda óssea (Graça & Graça, 2004), devendo ter contribuído para maior freqüência de
osteopenia nos diabéticos.
A dieta é um fator determinante do metabolismo do cálcio, pois a ingestão de
cálcio atua diretamente na estrutura óssea, principalmente no período que precede o
alcance do pico de massa óssea (Cuppari et al, 2002). As maiores fontes, e com
melhor absorção, são os laticínios, cujo consumo foi freqüente em nossos grupos.
Apesar dos grupos terem apresentado ingestão de cálcio abaixo do recomendado, o
leite foi o alimento mais comum nos 3 grupos. O consumo deste alimento de boa
biodisponibilidade de cálcio foi mais alto no grupo DM 1, no qual 60% afirmaram
consumi-lo diariamente, seguido por 56% no DM 2 e apenas 28% no grupo controle.
Outros laticínios referidos como parte da alimentação diária na população avaliada
(total de 68 indivíduos) foram: queijo fresco (40%), iogurtes (35%) e queijo minas
(18%). Outro alimento fonte de cálcio é o brócolis, que teve consumo em 37% dos
indivíduos, sendo seu maior consumo no grupo controle (45%).
Discussão
5
0
Outros alimentos apresentam concentrações elevadas de cálcio (como o
espinafre), mas com biodisponibilidade variável, nos quais os ricos em ácidos oxálico e
fítico apresentam menor absorção, enquanto que os ricos em carboidratos possuem
absorção maior (Buzinaro et al, 2006). Dos alimentos que interferem na absorção de
cálcio, os de maior consumo pelos grupos foram o chá mate e o café,
respectivamente, 28% (com consumo de 8% nos grupos DM 1 e DM 2) e 53 % (76%
no DM 2, 56% grupo controle e 48% nos DM 1). Alguns alimentos são citados apenas
no consumo semanal desses indivíduos, como a sardinha e o atum, ambos fonte de
vitamina D (fundamental para a homeostase do cálcio). Estes, respectivamente,
aparecem apenas no cardápio de 28 e 17% do grupo controle, de 16 e 4% do grupo
DM 2 e de 8 e 4% do grupo DM 1.
Vale ressaltar que os indivíduos DM 1 assim como os DM 2, fazem
acompanhamento ambulatorial, no qual se enfatiza bastante a importância de uma
dieta adequada, todavia, o grupo DM 1, sendo mais jovem parece ter maior adesão às
abordagens e orientações recebidas.
Glicemia aumentada leva a glicosúria, que aumenta a calciúria. Esta, embora
não detectada em nossas avaliações, ao longo do tempo deve ser fator contribuinte de
forma negativa para a massa óssea e assim colaborando para o aumento de
osteopenia nos dois grupos de indivíduos com diabetes (Heath et al, 1979).
Em relação aos parâmetros medidos do balanço de cálcio, não temos
explicação definitiva para este achado, apenas podemos sugerir a ingestão de cálcio
abaixo do recomendado como fator contribuinte. A maioria dos autores (Hui et al,
1985; Cutrim et al, 2006; Heath et al, 1979) também não observaram alterações no
metabolismo do cálcio em indivíduos diabéticos.
Estudo realizado por Levin et al em 1976 já descrevia a perda óssea
aumentada no diabetes tipo 1. Estes avaliaram 35 indivíduos DM 1 sem complicações
graves e observaram perda aumentada de massa óssea. Concluíram que esta seria
resultante de: defeito primário da formação óssea e/ou da diminuição da capacidade
proliferativa dos fibroblastos; deficiência de ação da insulina; diminuição da síntese de
colágeno; diminuição na absorção intestinal de cálcio; estimulação da adenil-ciclase
com aumento do AMPc com aumento da reabsorção óssea. Nosso trabalho também
suporta o resultado de diminuição de massa óssea nos DM 1, mas foi uma pesquisa
clínica que utilizou apenas valores de exames de rotina do acompanhamento
Discussão
51
ambulatorial desses pacientes, e assim, não foram solicitados exames além daqueles
freqüentemente avaliados por nós em nosso ambulatório de diabetes mellitus.
Em 2006 Rakic et al descreveram a perda de massa óssea em indivíduos DM 1
e relatam o efeito protetor da obesidade no osso em indivíduos DM 2. Em seu estudo
populacional observaram diminuição da massa óssea em quadril e colo de fêmur,
concluindo que a diminuição se deve primariamente ao diabetes e por aumentada
reabsorção óssea. Também em nossa avaliação óssea, feita por meio de
densitometria óssea principalmente, esta se mostrou diminuída nos DM 1 e não nos
DM 2. Não utilizamos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo, e dessa forma
impossibilitou-nos de abordar a formação e reabsorção óssea desses indivíduos.
De acordo com nossos achados, Cutrim et al (2006) não encontraram alterações
do metabolismo do cálcio em indivíduos DM 2. Neste estudo, mostram que mesmo
com mau controle metabólico por um longo período, não houve diminuição da massa
óssea ou alteração dos marcadores do metabolismo ósseo.
O reconhecimento de que indivíduos DM 1, de diferentes grupos populacionais
apresentam diminuição da massa óssea precocemente, reforça a necessidade de um
acompanhamento também relacionado ao metabolismo ósseo. Deve-se incentivar
uma boa alimentação com adequado consumo de cálcio e a necessidade da
adequada prática de exercícios para fortalecimento da musculatura com ganho de
massa óssea.
O DM 1 parece exercer maior influência na formação e manutenção da massa
óssea, não necessariamente associada ao controle metabólico. Assim sendo,
sugerimos que no tratamento e acompanhamento desses pacientes seja dada maior
ênfase na prevenção da perda de massa óssea durante o crescimento até a vida
adulta. Vale ressaltar a importância da adequada prática de exercício físico, visando
fortalecimento muscular e ganho de massa esquelética, como também uma dieta
adequada, principalmente referente ao consumo de cálcio, para evitar
comprometimento no desenvolvimento, no ganho e na manutenção da massa óssea
ao longo da vida.
Por outro lado, no DM 1 ocorrem vários fatores com ações diversas e muitas vezes
antagônicos sobre o metabolismo ósseo, determinando um balanço final nêutro ou
positivo, quando expresso como DMO.
Discussão
5
2
Lembramos por fim, que o efeito danoso da perda de massa óssea é o
aumento do risco de fraturas, o qual não foi avaliado neste estudo e pode resultar da
diminuição da DMO e também da má-qualidade óssea (ainda não sendo possível ser
avaliada). Assim, todos indivíduos com DM devem ser incentivados a utilizar medidas
que diminuam a ocorrência de fraturas ósseas (Ivers et al, 2001).
É importante ressaltar que durante o período de desenvolvimento do trabalho
não tínhamos conhecimento em relação ao uso de estatinas e seu efeito no aumento
da massa óssea e redução do risco de fraturas (Tang et al, 2008), e assim, não
excluindo de nosso trabalho indivíduos em uso de fármacos hipolipemiantes de
estatina.
Conclusões
53
6. Conclusões
Conclusões
5
4
A perda de massa óssea ocorreu com maior freqüência e foi significativa
apenas nos indivíduos com DM 1; nos participantes com DM 2 a DMO não diferiu do
grupo controle.
Analisando os fatores envolvidos na manutenção e formação da massa
óssea nos 50 indivíduos com DM estudados, podemos sugerir que, nos com DM 1 os
fatores específicos do diabetes, o controle inadequado do diabetes ao longo do tempo,
tabagismo e sedentarismo podem ter contribuído para a diminuição da DMO. E, nos
participantes com DM 2 provavelmente foram fatores protetores de perda de massa
óssea: a obesidade, o uso de insulina para controle glicêmico e a prática de exercícios
físicos.
Referências
55
7. Referências
Referências
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Anexos
61
Anexos
Anexos
6
2
Anexo 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos
6
3
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Grupo de Diabéticos
Eu,_____________________________________________________, recebi
pessoalmente as informações a respeito do protocolo de pesquisa presente que inclui
uma amostra de sangue para realização de exames bioquímicos e de densitometria
mineral óssea (DMO), dados pessoais, medidas corporais, recordatório e frequência
alimentar.
Este trabalho tem como objetivo observar o mais precocemente possível
alterações ósseas que possam ocorrer em pacientes com Diabetes Mellitus. O
benefício deste trabalho para minha pessoa é poder ser orientado quanto às medidas
que evitarão ou tornarão menores os problemas que podem surgir ao longo da vida, tal
como osteoporose. Este trabalho oferece pouco desconforto e risco, pois todos os
procedimentos bioquímicos serão realizados por um técnico e serão utilizadas agulhas
e seringas descartáveis.
Fica estabelecido que minha participação é voluntária, tendo a liberdade de
desistir a qualquer momento do estudo sem nenhum prejuízo ou dano para mim.
Os resultados obtidos deste estudo serão apenas utilizados como dados
científicos sem qualquer identificação em nenhum momento.
Com a assinatura abaixo declaro ser de minha opção autorizar minha
participação neste trabalho, após ter sido devidamente esclarecido e informado sobre
o estudo em questão.
____________________________________
Assinatura do voluntário
____________________________________
Docente responsável: Prof
a
Dra Walkyria de Paula Pimenta
End: Rua João Passos, n
o
600, apto 91, tel (14)38826130 ou (14)38822969
___________________________________
Pesquisadora-nutricionista: Carolina Bragiola Berchieri
Rua Miguel Catharino, 197, Vila Nova Botucatu, tel (14) 38158686 ou (16)81383854
Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP- Campus Rubião Junior – CEP 18618-000. Botucatu/SP. Tel
(14)38822969
Anexos
6
4
Anexo 3- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Grupo Controle
Eu, ______________________________________________, recebi
pessoalmente as informações a respeito do protocolo de pesquisa presente que inclui
uma amostra de sangue para realização de exames bioquímicos e de densitometria
mineral óssea (DMO), dados pessoais, medidas corporais, recordatório e frequência
alimentar.
Este trabalho tem como objetivo observar o mais precocemente possível
alterações ósseas que possam ocorrer em pacientes com Diabetes Mellitus. O
benefício deste trabalho para minha pessoa é poder ser orientado quanto às medidas
que evitarão ou tornarão menores os problemas que podem surgir ao longo da vida, tal
como osteoporose. Este trabalho oferece pouco desconforto e risco, pois todos os
procedimentos bioquímicos serão realizados por um técnico e serão utilizadas agulhas
e seringas descartáveis.
Fica estabelecido que minha participação é voluntária, tendo a liberdade de
desistir a qualquer momento do estudo sem nenhum prejuízo ou dano para mim.
Os resultados obtidos deste estudo serão apenas utilizados como dados
científicos sem qualquer identificação em nenhum momento.
Com a assinatura abaixo declaro ser de minha opção autorizar minha
participação neste trabalho, após ter sido devidamente esclarecido e informado sobre
o estudo em questão.
____________________________________
Assinatura do voluntário
____________________________________
Docente responsável: Prof
a
Dra Walkyria de Paula Pimenta
End: Rua João Passos, n
o
600, apto 91, tel (14)38826130 ou (14)38822969
___________________________________
Pesquisadora-nutricionista: Carolina Bragiola Berchieri
Rua Miguel Catharino, 197, Vila Nova Botucatu, tel (14) 38158686 ou (16)81383854
Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP- Campus Rubião Junior – CEP 18618-000. Botucatu/SP. Tel
(14)38822969
Anexos
6
5
Anexo 4
Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP
Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
Ambulatório de Diabetes Mellitus
Grupo de Diabéticos
Dados Pessoais:
Nome:__________________________________________________
RG______________
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Raça: ( ) Branca ( ) Não branca (oriental, negra, pardo, etc)
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado
Escolaridade: ( ) 1
o
incompleto ( ) 1
o
completo ( ) 2
o
incompleto ( ) 2
o
completo
( ) Superior completo ( ) Superior incompleto ( ) analfabeto
Profissão: ______________
Número de gestações completas: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ou mais
Tipo DM: ( ) tipo I ( ) tipo II Tempo de diagnóstico: ( ) 5 a 10 anos ( ) >10 anos
Medicações específicas para DM:
Orais: _________________________________________________________________
Insulina: ( ) NPH ( ) Rápida tempo de uso: _________________________
Grau de controle do DM (média anual):
HbA1c: ____________Glicemia de Jejum: _____________ Glicosúria 24h: __________%
Complicações crônicas:
Retinopatia: ( ) NP ( ) P
Nefropatia: ( ) Incipiente ( ) Instalada
Neuropatia: ( )
Macroangiopatia: ( ) Insuficiência coronariana ( ) Insuficiência vascular periférica
Insuficiência vascular cerebral: ( )
Doenças associadas ao DM:
( ) HAS ( ) Dislipidemia
( ) Menopausa
Tempo:_____________ Tratamento: ___________________________________________
Tempo de tratamento: _______________________________________________________
( ) Tireopatia Diagnóstico: _______________________________________________
Tratamento: ________________________________________________
Anexos
6
6
( )Osteoporose Tratamento: ___________________Tempo de tratamento: ___________
Outros: ___________________________________________________________________
Outras medicações em uso: __________________________________________________
________________________________________________________________________
Avaliação do metabolismo ósseo (data: / / ):
Calcemia (corrigida): __________mg/dL
Fosfatemia: ______________mg/dL
Calciúria: ________________ mg/24h
Fosfatúria: _______________mg/24h
Densitometria óssea: osteoporose: ( ) CF ( )CL
Osteopenia: ( ) CF ( )CL normal: ( ) CF ( ) CL data: ____/___/___
Dados Antropométricos
:
Peso Atual:________________Altura: ______________ IMC:_______________________
Diagnóstico Nutricional: _____________________ Cc:_____________________________
Hábitos:
Atividade Física: ___________________________________________________________
Exposição ao Sol:___________________________________________________________
( ) Tabagismo Cigarros/dia: _____________ tempo:_________________________
( ) Ex-tabagista (> 5 anos)
( ) Álcool Quantidade/freqüência: ______________________Tempo: _______________
Recordatório 24 horas
Desjejum:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Colação: ___________________________________________________________________
Almoço:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Lanche: ____________________________________________________________________
Anexos
67
Jantar:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ceia: ______________________________________________________________________
OBS: ______________________________________________________________________
Freqüência alimentar
Alimento Vez /dia Vez/semana Vez/mês Medida Caseira Quantidade
Leite de vaca
(de sítio)
Copo de 250mL
Xícara de chá
Leite integral
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite semi-desnatado
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite desnatado
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite em Pó Cálcio Plus
Copo de 250mL
Xícara de chá
Leite com café
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite com achocolatado
Copo de 250mL
Xícara de chá
Café infusão
Xícara de café
Xícara de chá
Cha Matte Xícara de chá
Chá preto Xícara de chá
Outros tipos de chá
Queijo Mussarela Fatia média
Queijo prato Fatia média
Queijo fresco Fatia média
Queijo Minas Fatia média
Queijo trancinha Fatia média
Tofu Colher de sopa
Outros
Ricota Colher de sopa
Requeijão Colher de sopa
Iogurte (pote)
sabores
Pote
Iogurte natural Pote
Anexos
6
8
Coalhada Copo de 250mL
Iogurte para beber Pote
Outros
Espinafre cozido Colher de sopa
Couve cozida Colher de sopa
Brócolis cozido Colher de sopa
Escarola crua
Colher de sopa
Pires de chá
Rúcula crua
Colher de sopa
Pires de chá
Agrião cru
Colher de sopa
Pires de chá
Atum em conserva Colher de sopa
Sardinha em conserva Colher de sopa
Feijão Colher de sopa
Ervilhas Colher de sopa
Lentilha Colher de sopa
Soja Colher de sopa
Carne bovina Bife médio
Carne de Frango Filé médio
Aveia em flocos Colher de sopa
Aveia (farelo) Colher de sopa
Farelo de trigo Colher de sopa
Pão francês Unidade
Pão de forma Fatia
Pão de forma integral Fatia
Pão de leite
(hot dog)
Unidade pequena
Unidade grande
Pão caseiro Fatia
Creme de leite Colher de sopa
Sorvete Diet
(leite)
Colher de sopa
Refrigerante comum Copo de 250 mL
Refrig Diet Copo de 250 mL
Anexos
6
9
Anexo 5
Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP
Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
Protocolo de Avaliação - Grupo Controle
Dados Pessoais:
Nome:_______________________________________________ RG______________
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _______ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Raça: ( ) Branca ( ) Não branca (oriental, negra, pardo, etc)
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado
Escolaridade: ( ) 1
o
incompleto ( ) 1
o
completo ( ) 2
o
incompleto ( ) 2
o
completo
( ) Superior completo ( ) Superior incompleto ( ) analfabeto
Profissão: ______________
Número de gestações completas: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ou mais
Ambulatório no qual faz acompanhamento: ________________
Doenças:
( ) HAS ( ) Dislipidemia ( ) Menopausa tempo: _______________________
Tratamento/ tempo: ____________________________
( ) Tireopatia Diagnóstico: _________________________Tratamento: _____________
Outros: ___________________________________________________________________
Outras medicações em uso: __________________________________________________
Em uso de cálcio (não por problema ósseo) ______________________________________
Glicemia de jejum: ___________________________
Avaliação do metabolismo ósseo (data / / ):
Proteínas totais e frações: ___________________
Calcemia (corrigida): __________mg/dL
Fosfatemia: ______________mg/dL
Calciúria: ________________ mg/24h data: ____/_____/____
Fosfatúria: _______________mg/24h data: ____/____/_____
Densitometria óssea: osteoporose: ( ) CF ( )CL
Osteopenia: ( ) CF ( )CL normal: ( ) CF ( ) CL
Dados Antropométricos
:
Peso Atual: ________________Altura: ______________IMC:_____________________
Anexos
70
Diagnóstico Nutricional: _____________________ Cc:_________________________
Hábitos:
Atividade Física: _______________________________________________________
Exposição ao Sol:_______________________________________________________
( ) Tabagismo Cigarros/dia: _______________ ( ) Ex-tabagista
( ) Álcool Quantidade/freqüência: ________________________________
Recordatório 24 horas
Desjejum:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Colação:______________________________________________________________
Almoço:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Lanche:_______________________________________________________________
Jantar:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ceia:_________________________________________________________________
OBS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Freqüência alimentar
Alimento Vez /dia Vez/semana Vez/mês Medida Caseira Quantidade
Leite de vaca
(de sítio)
Copo de 250mL
Xícara de chá
Leite integral
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite semi-desnatado
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite desnatado
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Leite em Pó Cálcio Plus
Copo de 250mL
Xícara de chá
Leite com café
Copo de 250 mL
Xícara de chá
Anexos
71
Leite com achocolatado
Copo de 250mL
Xícara de chá
Café infusão
Xícara de café
Xícara de chá
Chá Matte Xícara de chá
Chá preto Xícara de chá
Outros tipos de chá
Queijo Mussarela Fatia média
Queijo prato Fatia média
Queijo fresco Fatia média
Queijo Minas Fatia média
Queijo trancinha Fatia média
Tofu Colher de sopa
Outros
Ricota Colher de sopa
Requeijão Colher de sopa
Iogurte (pote)
sabores
Pote
Iogurte natural Pote
Coalhada Copo de 250mL
Iogurte para beber Pote
Outros
Espinafre cozido Colher de sopa
Couve cozida Colher de sopa
Brócolis cozido Colher de sopa
Escarola crua
Colher de sopa
Pires de chá
Rúcula crua
Colher de sopa
Pires de chá
Agrião cru
Colher de sopa
Pires de chá
Atum em conserva Colher de sopa
Sardinha em conserva Colher de sopa
Feijão Colher de sopa
Ervilhas Colher de sopa
Lentilha Colher de sopa
Soja Colher de sopa
Anexos
7
2
Carne bovina Bife médio
Carne de Frango Filé médio
Aveia em flocos Colher de sopa
Aveia (farelo) Colher de sopa
Farelo de trigo Colher de sopa
Pão francês Unidade
Pão de forma Fatia
Pão de forma integral Fatia
Pão de leite
(hot dog)
Unidade pequena
Unidade grande
Pão caseiro Fatia
Creme de leite Colher de sopa
Sorvete Diet
(leite)
Colher de sopa
Refrigerante comum Copo de 250 mL
Refrigerante Diet Copo de 250 mL
Anexos
7
3
Anexo 6- Grau de Instrução dos grupos
Escolaridade
Grupos
1
o
grau
incompleto
1
o
grau
completo
2
o
grau
incompleto
2
o
grau
completo
Superior
incompleto
Superior
completo
Controle 0 6% 6% 33% 17% 50%
DM 1 12% 0 0 64% 12% 12%
DM 2 24% 40% 12% 16% 8% 0
Anexos
7
4
Anexo 7 - Alimentos de maior consumo diário por grupo
Alimento Controle (%) DM 1 (%) DM 2 (%)
Feijão 61 88 80
Pão francês 50 68 80
Café infusão 56 48 76
Leite com café 28 60 56
Leite desnatado 28 56 56
Carne bovina 22 36 36
Leite integral 28 20 24
Leite com achocolatado 28 20 8
Outros tipos de chás 17 4 8
Leite integral (puro de vaca) 0 12 8
Chá matte 0 8 8
Queijo mussarela 11 0 8
Refrigerante diet 6 4 8
Queijo fresco 11 4 0
Iogurte pote sabores 17 0 0
Pão de leite 6 8 0
Refrigerante comum 17 0 0
Leite semi-desnatado 11 0 0
Requeijão 6 0 4
Aveia flocos 6 4 0
Chá preto 0 0 4
Queijo minas 0 4 0
Rúcula 0 4 0
Soja 0 0 4
Aveia flocos 6 4 0
Farelo de trigo 6 0 0
Pão de forma 6 0 0
Pão de forma integral 6 0 0
Anexos
7
5
Anexo 8 - Alimentos de maior consumo semanal por grupo
Alimento Controle (%) DM 1 (%) DM 2 (%)
Carne de frango 83 92 88
Carne bovina 72 64 56
Couve cozida 67 40 52
Rúcula 56 36 48
Queijo mussarela 61 48 36
Refrigerante diet 33 44 40
Queijo fresco 33 28 32
Requeijão 39 24 44
Brócolis cozido 45 24 16
Pão francês 50 24 12
Iogurte pote sabores 28 28 12
Escarola crua 17 8 28
Leite integral 6 12 36
Pão de forma 22 24 16
Refrigerante comum 39 4 16
Chá matte 17 16 20
Agrião 17 12 20
Sardinha 28 8 16
Ervilha 28 16 8
Pão caseiro 11 20 16
Café infusão 17 20 4
Feijão 28 4 12
Pão forma integral 17 8 16
Pão de leite 6 8 24
Iogurte para beber 17 8 12
Espinafre 0 12 20
Outros tipos de chá 11 8 12
Queijo prato 6 12 12
Queijo minas 11 8 12
Leite com achocolatado 22 4 4
Anexos
7
6
Aveia em flocos 17 12 0
Leite semi desnatado 11 0 12
Atum em conserva 17 4 4
Creme de leite 22 4 0
Sorvete 11 8 4
Lentilha 17 4 0
Aveia farelo 11 0 8
Leite com café 1 8 4
Leite desnatado 0 4 8
Leite em pó cálcio plus 11 0 4
Coalhada 0 4 8
Leite do sítio 0 4 4
Chá preto 6 4 0
Ricota 0 0 8
Farelo de trigo 0 4 0
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