( PDF ) Fatores de predição de mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória crônica em uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada

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FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU

UNESP –

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Daniela Fernandes Lima

FATORES DE PREDIÇÃO DE MORTALIDADE EM

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

CRÔNICA EM USO DE OXIGENOTERAPIA

DOMICILIAR PROLONGADA

Botucatu

2009

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Daniela Fernandes Lima

FATORES DE PREDIÇÃO DE MORTALIDADE EM

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

CRÔNICA EM USO DE OXIGENOTERAPIA

DOMICILIAR PROLONGADA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica da

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP –

para obtenção do título de Mestre

Orientadora: Profª. Adjunta Irma de Godoy

Botucatu

2009

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO

DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus

Lima, Daniela Fernandes.

Fatores de predição de mortalidade em pacientes com insuficiência respira-

tória crônica em uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada / Daniela

Fernandes Lima. – Botucatu : [s.n.], 2009.

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de

Medicina de Botucatu, 2009.

Orientadora: Irma de Godoy

Assunto CAPES: 40101002

1. Insuficiência respiratória 2. Oxigênio 3. Dispnéia 4.

Respiração artificial 5. Mortalidade

CDD 616.2

Palavras-chave: DPOC; Insuficiência respiratória crônica; Oxigenoterapia

domiciliar Prolongada; Mortalidade; Sobrevida

Dedicatória

À minha mãe Eunize

Exemplo de honestidade e coragem. Agradeço pela devoção e

paciência. Seu imenso AMOR fortalece cada minuto da minha vida.

Agradecimentos

• À Deus, sem a TUA presença maravilhosa e misericordiosa em minha vida,

nada teria acontecido.

• À Minha mãe pelo apoio e por todo sacrifício dedicado a minha educação e

ao meu crescimento profissional e pessoal. Obrigada!!! Sou muito

abençoada por ser sua filha.

• Ao meu namorado André, meu amor, pela compreensão, companheirismo,

pelas palavras de carinho, pelo incentivo em todos os momentos.

• Aos meus familiares, em especial tia Elza, tia Nide e tia Bete que tanto

rezam pela minha felicidade.

• Às minhas “irmãs” Ana Cristina e Elisângela pela amizade sincera, apoio

nos momentos de angústia e de alegria.

• À amiga Karina, companheira em todos os momentos. Obrigada pela

paciência e pelos ensinamentos desde o início no Serviço de ODP, exemplo

de dedicação, responsabilidade e seriedade no trabalho.

• Às minhas chefas do hospital São Camilo, e em especial a Ciça pela

confiança em mim depositada e pelo incentivo à pesquisa e ao crescimento

profissional.

• Às amigas e colegas do São Camilo pelo apoio e compreensão dos

momentos de ausência total, dedicados às atividades do Mestrado.

• Ao grupo de pesquisa da Dra. Irma: Nilva, Suzana, Fernanda, Márcia,

Renata Ferrari, Renata Amaral, Laura, Paulo, e ao Vitor que me apresentou

à UNESP. A realização deste trabalho só foi possível devido ao intenso

trabalho em equipe.

• À diretoria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Botucatu e à Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Botucatu e

outras regiões pelo empenho em possibilitar o fornecimento de Oxigênio

aos pacientes.

• Aos pneumologistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Botucatu, pelas avaliações clínicas dos pacientes, em especial a Dra.

Suzana.

• À UNESP e a CAPES, pelo suporte financeiro para a realização desta

pesquisa.

• À Eva pelas gasometrias colhidas, carinho e comprometimento, dedicado

não só a mim, mas principalmente aos pacientes.

• Às enfermeiras Hilda e Rosana pela ajuda no serviço de ODP.

• À Profª. Liciana Silveira pela análise estatística dos nossos dados.

• Às funcionárias do laboratório de função pulmonar: Lurdinha, Lúcia e

Mary. Agradeço a ajuda e a paciência.

• Aos funcionários do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de

Medicina de Botucatu.

• Aos funcionários do Setor de Eletrocardiograma do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Botucatu: Sibele Ap. Della Coletta, Rodrigo

Rodrigues.

• Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de

Botucatu.

• A todos os pacientes envolvidos nessa pesquisa, pelos grandes

ensinamentos que me proporcionaram, principalmente pelas histórias de

vida.

Agradecimento Especial

Drª. Irma de Godoy

Obrigada pela oportunidade, confiança e paciência.

Sinto-me privilegiada por te sido orientada por uma pessoa

tão competente, honesta e profissional. Sua sabedoria e

dedicação à pesquisa é um grande exemplo para mim.

SUMÁRIO

Lista de Abreviaturas

Resumo

Abstract

Introdução

.....................................................................................................

Objetivo .......................................................................................................

Pacientes e Métodos ......

..............................................................................

Pacientes ............................

..............................................................

Métodos ..........................................................................................

Análise Estatística .........................................................................

Resultados ...................................................................................................

Discussão ...................................................................................................

Conclusões .................................................................................................. 58

Referências ...................................................................................................

Anexos ..........................................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS

BDI - Índice de dispnéia basal

Carga tab. - Carga tabágica

CVF - Capacidade vital forçada

DPI - Doença pulmonar intersticial

DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica

DVP - Doença vascular pulmonar

FMB - Faculdade de Medicina de Botucatu

FPM - Força de preensão manual

Hb - Hemoglobina

HAP - Hipertensão arterial pulmonar

Htc - Hematócrito

IMC - Índice de massa do corpo

IMMC - Índice de massa magra do corpo

IRespC - Insuficiência respiratória crônica

MG - Massa de gordura

MMC - Massa magra do corpo

- Oxigênio

ODP - Oxigenoterapia domiciliar prolongada

PaCO

- Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial

PaO

- Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

PAP - Pressão da artéria Pulmonar

SaO

- Saturação arterial de oxigênio

SAOS - Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SGRQ - Questionário de qualidade de vida na doença respiratória do

Hospital Saint George

SpO

- Saturação periférica de oxigênio

VEF

Volume expiratório forçado no primeiro segundo

RESUMO

Introdução: A fase avançada de pneumopatias, cardiopatias e doenças

sistêmicas está associada com o desenvolvimento de insuficiência respiratória

crônica (IRespC). O tratamento desta complicação inclui o uso de

oxigenoterapia domiciliar prolongada. Na literatura nacional poucos estudos

avaliaram a sobrevida em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC) ou com IRespC recebendo oxigenoterapia domiciliar prolongada

(ODP). Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores de predição de

mortalidade em pacientes com IRespC tratados com ODP no período de um,

dois e três anos. Pacientes e Métodos: Foram avaliados e acompanhados pelo

período mínimo de três anos ou até o óbito, 142 pacientes cadastrados no

ambulatório de oxigenoterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB)

até julho de 2005. Na avaliação inicial, foram coletados dados de identificação

pessoal, história de tabagismo, o uso de medicação, composição corporal, força

de preensão manual, função pulmonar, gases sanguíneos e hemograma. Também

foram aplicados a escala de dispnéia de Borg, o índice de dispnéia basal (BDI) e

o questionário de qualidade de vida na doença respiratória do Hospital Saint

George (SGRQ). Resultados: Durante os três anos de estudo; 83 pacientes

(58%) morreram: 37 (26%) durante o primeiro ano de acompanhamento, 23

(16%) no segundo ano e 23 (16%) no período de três anos. O grupo óbito

apresentou valores de hematócrito e hemoglobina significativamente menores,

maior sensação de dispnéia, avaliada pelo BDI e Borg, e apresentou maior

comprometimento do estado de saúde, avaliado pelos domínios, impacto,

atividade e total do SGRQ. Os principais preditores de mortalidade, na avaliação

que incluía todos os pacientes, no período de três anos foram: gênero masculino

(HR=2,67, CI=1,15-6,18, p=0,02), menores valores de hemoglobina (HR=0,85,

CI=0,74-0,98, p=0,02), e de PaCO

(HR=0,95, CI=0,92-0,99, p=0,02), maior

intensidade de dispnéia avaliada pelo BDI (HR=0,87, CI=0,76-0,99, p=0,03), e

hipoxemia mais acentuada avaliada pela SpO

(HR=0,93, CI=0,89-0,97,

p=0,001). No mesmo período, os preditores de mortalidade para o grupo de

pacientes com DPOC foram: menores valores de PaCO

(HR=0,95, CI=0,90-

0,99, p=0,03); a presença de dispnéia mais intensa avaliada pelo BDI (HR=0,83,

CI=0,68-1,00, p=0,05) e a presença de hipoxemia mais acentuada avaliada pela

SpO

(HR=0,94, CI=0,89-0,99, p=0,02). Conclusões: Em conclusão, este estudo

mostrou que a mortalidade de pacientes com hipoxemia crônica é alta no

período de três anos, e que a sensação de dispnéia e gravidade da hipoxemia

foram os principais preditores em pacientes com IRespC em uso de ODP. Além

disso, a PaCO

teve efeito contrário ao esperado e a presença de valores menores

de hematócrito e hemoglobina também influenciariam a mortalidade no período.

Palavras-Chave: Insuficiência respiratória crônica; DPOC; oxigenoterapia

domiciliar prolongada; sobrevida; mortalidade.

ABSTRACT

Introduction: The advanced stage of lung, heart and systemic diseases

is associated with the development of chronic respiratory failure (CRF). The

treatment of this complication includes the use of long term oxygen therapy

(LTOT). In the national literature few studies have assessed the survival of

patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic

respiratory failure treated with LTOT. Aim: The aim of this study was to

evaluate the predictors of mortality in patients with CRF treated with oxygen in

the period of one, two and three years. Patients and Methods: One hundred

forty two patients were evaluated and followed for the minimum period of three

years or until death. The study group consisted of patients with CRF, clinically

stable, seen at the Oxygen Therapy Outpatient Clinic of Botucatu School of

Medicine Hospital. Information about the demographic characteristics, smoking

history, comorbidity conditions and treatment were collected during the first

visit; evaluation of body composition, handgrip strength, lung function and

blood gases and blood counts were also undertaken at this time. In addition, the

dyspnea sensation (basal dyspnea index - BDI - and Borg scale) and health

related quality of life (Saint George Respiratory Questionnaire) scores were

calculated. Results: During the follow-up, 83 (58%) patients died; 37 (26%)

during the first year of follow-up, 23 (16%) in the second year and 23 (16%)

considering in three years. The group of death showed significantly lower

hematocrit and hemoglobin, increased sensation of breathlessness, measured by

BDI and Borg, and showed greater impairment of health status as measured by

impact, activity and total score of SGRQ. The main predictors of mortality, after

three years of follow-up were male gender (HR=2.67, CI=1.15-6.18, p=0.02),

lower values of hemoglobin (HR=0.85, CI=0.74-0.98, p=0.02), and PaCO

(HR=0.95, CI=0.92-0.99, p=0.02), the greater intensity of dyspnea evaluated by

BDI (HR=0.87, CI=0.76-0.99, p=0.03), and the presence of severe hypoxemia

evaluated by SpO

(HR=0.93, CI=0.89-0.97, p=0.001). In the same period, the

main predictors for the patients with COPD were lower values of PaCO

(HR=0.95, CI=0.90-0.99, p=0.03); the presence of more intense dyspnea

evaluated by BDI (HR=0.83, CI=0.68-1.00, p=0.05) and SpO

measured by

severe hypoxemia (HR=0.94, CI=0.89-0.99, p=0.02). Conclusions: In

conclusion, this study showed that mortality of patients with chronic hypoxemia

is high in three years, and the sensation of dyspnea and severity of hypoxemia

were the main predictors in patients with CRF treated with LTOT. Furthermore,

the PaCO

effect was contrary to the expected and the presence of lower values

of hematocrit and hemoglobin also influence the mortality in the period.

Key words: chronic respiratory failure; COPD; long term oxygen therapy;

survival; mortality.

Introdução

1. INTRODUÇÃO

A fase avançada de pneumopatias, cardiopatias e doenças sistêmicas

está associada com o desenvolvimento de insuficiência respiratória crônica

(IRespC). O tratamento desta complicação inclui o uso de oxigenoterapia

domiciliar prolongada (ODP), com o objetivo de melhorar a oferta de Oxigênio

) para as células, impedir a policitemia secundária, reduzir o estresse

miocárdico e as arritmias cardíacas causados pela hipoxemia, especialmente

durante o sono (SBPT, 2000).

A partir dos anos 70 se confirmou que a ODP melhora a qualidade e

prolonga a expectativa de vida de pacientes portadores de doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC) com hipoxemia crônica (SBPT, 2000). A

fundamentação científica para o uso da ODP em pacientes portadores de

hipoxemia crônica, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO

)<55

mmHg, está baseada em dois trabalhos clássicos: o norte-americano Nocturnal

Oxygen Therapy Trial (NOTT) e o britânico Medical Research Council (MRC),

publicados no início dos anos 80, os quais mostraram que a oxigenoterapia

aumenta a sobrevida dos portadores de DPOC e hipoxemia grave (SBPT, 2000).

No estudo do MRC, foram avaliados 77 pacientes alocados em dois grupos; em

um, os pacientes receberam oxigênio no mínimo durante 15h/dia, e grupo

controle que não recebeu oxigênio (MRC, 1981). No estudo norte-americano

foram avaliados 203 pacientes, um grupo recebeu ODP 24h/dia e o outro

somente durante 12h noturnas (NOTT, 1980). Os pacientes avaliados nos dois

estudos eram similares quanto à gravidade da doença; entretanto, os pacientes do

NOTT eram mais velhos e a pressão parcial do gás carbônico arterial (PaCO

)

foi maior no MRC. Quando as curvas de sobrevida do NOTT e do MRC foram

combinadas, a menor sobrevida foi a do grupo sem oxigênio do MRC e a melhor

foi a do grupo do NOTT com oxigenoterapia contínua (>18h/dia). Portanto,

qualquer quantidade de oxigênio traz benefícios para a sobrevida e o uso

contínuo (24h/dia) é melhor do que o uso durante 12 ou 15h/dia. Após cinco

anos, a sobrevida dos pacientes que receberam ODP 24h/dia foi de 62% versus

16% para o grupo sem oxigênio (NOTT, 1980 e MRC, 1981).

ODP reverte a policitemia, melhora a função cardíaca ventricular

direita e esquerda, a tolerância aos exercícios e a hipertensão arterial pulmonar

(HAP) (SBPT, 2000). Estudos prospectivos mostram que a oxigenoterapia pode

prevenir a progressão da HAP (Weitzenblum et al., 1985; Zielinski et al., 1998).

A correção da hipoxemia arterial reduz a dispnéia, melhora o funcionamento

cerebral e conseqüentemente a qualidade de vida (SBPT, 2000). Eaton et al.

(2004), acompanharam 68 pacientes com DPOC muito grave, durante um

período de seis meses. Um grupo (n=43) usava ODP e o outro grupo (n=23) não.

Este estudo mostrou que a introdução da ODP foi associada com melhora

significativa da qualidade de vida nos dois primeiros meses e que permaneceu

até os seis meses de acompanhamento. Outro benefício da ODP é a diminuição

das complicações decorrentes das exacerbações agudas da doença de base e a

diminuição do número de internações hospitalares (SBPT, 2000).

Constituem indicação para a prescrição de ODP: a presença de

PaO

<55 mmHg, ou entre 56-59 mmHg na presença de sinais sugestivos de cor

pulmonale ou eritrocitose (hematócrito [Htc]>55%). O objetivo da

suplementação é a manutenção da saturação arterial da oxiemoglobina (SaO

)

acima de 90% (SBPT, 2004).

A DPOC é a causa mais comum de hipoxemia crônica em

pneumologia e é a patologia presente em aproximadamente 67,8% a 81,6% dos

pacientes em ODP (Ström et al., 1993; Zielinski et al., 1993; Silverman et al.,

1997; Chaney et al., 2002; McDonald et al., 2005; Coleta, 2006). O prognóstico

de pacientes com DPOC complicado pela hipoxemia, retenção de gás carbônico

(CO

) e cor pulmonale é ruim (Skwarski et al., 1991). Estudos mostraram que

apesar dos benefícios da ODP a sobrevida de pacientes hipoxêmicos com DPOC

é baixa. A sobrevida em um ano variou entre 70% e 80% (Dubois et al., 1994;

Foucher et al., 1998; Crockett et al., 2001; Chailleux et al., 2003; Cranston et al.,

2004; Marti et al., 2006; Coleta et al., 2008). Em dois anos a variação foi de

50% a 70% (Dubois et al., 1994; Foucher et al., 1998; Crockett et al., 2001;

Chailleux et al., 2003; Cranston et al., 2004; Marti et al., 2006) e em três anos

variou de 34% a 43% (Dubois et al., 1994; Chailleux et al., 2003). Após cinco

anos, apenas 19% a 40% estavam vivos (MRC, 1981; Miyamoto et al., 1995;

Foucher et al., 1998; Crockett et al., 2001; Cranston et al., 2004; Katsura et al.,

2001); e após dez anos apenas 1,1% a 10% (Foucher et al., 1998; Crockett et al.,

2001; Cranston et al., 2004).

Dois estudos que avaliaram pacientes com IRespC

em uso de ODP, a sobrevida em dois anos variou de 49% a 58% (Ström et al.,

1993; Toth et al., 2004).

Vários estudos avaliaram os fatores de predição da mortalidade em

pacientes com DPOC recebendo ODP (Skwarski et al., 1991; Dubois et al.,

1994; Chailleux et al., 1996; Foucher et al., 1998; Crockett et al., 2001;

Machado et al., 2006; Martinez et al., 2006). A idade é considerada um

importante fator de predição de mortalidade em diversas pesquisas (Dubois et

al., 1994; Oswald-Mammosser et al., 1995; Foucher et al., 1998; Piccioni et al.,

1998; Toth et al., 2004; Marti et al., 2006; Martinez et al., 2006). A idade mais

elevada está associada à piora da sobrevida em pacientes com DPOC em uso de

ODP (Dubois et al., 1994; Oswald-Mammosser et al., 1995; Foucher et al.,

1998; Piccioni et al., 1998; Marti et al., 2006; Martinez et al., 2006) e também

em pacientes com IRespC após o início de ODP (Toth et al., 2004).

A influência do gênero na sobrevida de pacientes com DPOC em uso

de ODP foi pouco investigada e os resultados são controversos. Miyamoto et al.

(1995) avaliaram pacientes com IRespC recebendo ODP e a sobrevida foi

significativamente maior nas mulheres. Em estudo realizado no Brasil e

publicado em 2006, as mulheres eram mais jovens e tinham menor carga

tabágica que os homens apesar de valores de volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF

), PaO

e PaCO

semelhantes. Na análise multivariada,

as mulheres tiveram risco maior de morrer quando comparadas aos homens

(Machado et al., 2006). No estudo de Franklin et al. (2007) as mulheres eram

mais jovens, tinham menor carga tabágica, menor PaO

e maior PaCO

que os

homens. A sobrevida em um ano foi 77% (95% IC=0,75-0,79) nas mulheres e

69% (95% IC=0,67-0,71) nos homens. O risco relativo de morte entre homens

versus mulheres foi 1,21 (95% IC=1,14-1,28), de acordo com a regressão de

Cox ajustada pela idade.

A função pulmonar está entre os fatores de predição de mortalidade em

pacientes com DPOC em uso de ODP. Dubois et al. (1994), estudaram 270

pacientes, em análise multivariada mostraram que a diminuição da relação

VEF

/capacidade vital forçada (CVF) foi um fator independentemente associado

à mortalidade. Outros estudos também mostraram que quanto menor o valor de

VEF

, menor o tempo de sobrevida, em pacientes com DPOC em uso de ODP

(Cooper et al., 1987; Chailleux et al., 1996; Piccioni et al., 1998; Machado et al.,

2006).

Alguns estudos avaliaram a influência da gravidade da hipoxemia e da

HAP na mortalidade dos pacientes com DPOC em uso de ODP. (Skwarski et al.,

1991; Oswald-Mammosser et al.,1995 ). Skwarski et al. (1991) estudaram os

preditores de sobrevida em 179 pacientes e mostraram relação positiva entre a

PaO

e a sobrevida e que a pressão de artéria pulmonar (PAP) média elevada foi

associada com menor sobrevida. O estudo mostrou que valores de PaO

<53

mmHg e de PAP média>29 mmHg foram associados com pior prognóstico em

pacientes tratados com ODP. Oswald-Mammosser et al. (1995) estudaram os

fatores prognósticos em 84 pacientes com DPOC em uso de ODP. A PAP média

mostrou-se o melhor fator prognóstico e os pacientes com PAP média<25

mmHg tiveram maior sobrevida. Em 1998, Zielinski et al. investigaram os

efeitos de seis anos de ODP na hemodinâmica de pacientes com DPOC. O uso

de ODP resultou em pequena redução da HAP depois de dois anos de

seguimento e com subseqüente estabilização da PAP depois de seis anos. Neste

estudo a sobrevida não foi avaliada.

Os dados sobre a influência da hipercapnia na sobrevida de pacientes

com DPOC em uso de ODP são controversos. Alguns estudos mostram que o

aumento da PaCO

está relacionado com a mortalidade em pacientes com DPOC

hipoxêmicos em uso de ODP (Skwarski et al., 1991; Foucher et al., 1998). No

trabalho de Foucher et al. (1998) foram avaliados 252 pacientes com DPOC

hipoxêmicos em uso de ODP e a análise multivariada realizada por meio de dois

modelos (COX e Hakulinen) mostrou que a hipercapnia foi fator prognóstico

negativo. Por outro lado, alguns estudos encontraram o aumento da PaCO

como

fator prognóstico positivo (Dubois et al., 1994; Chailleux et al., 1996). No

estudo de Dubois et al. (1994), 270 pacientes com DPOC e hipoxemia grave

(PaO

≤55 mmHg) foram separados em três grupos: hipocápnicos (PaCO

<34

mmHg), normocápnicos (PaCO

=34 a 46 mmHg) e hipercápnicos (PaCO

>45

mmHg). A sobrevida foi significativamente diferente entre estes grupos e o risco

relativo de mortalidade foi 1,9 para hipocápnicos, 1,14 para normocápnicos e

0,86 para pacientes hipercápnicos.

A presença de desnutrição é um dos fatores de grande importância

como preditor de mortalidade em pacientes em uso de ODP. A depleção

nutricional, definida por índice de massa do corpo (IMC) baixo, foi associada

com aumento da mortalidade (Toth et al., 2004; Machado et al., 2006),

independentemente da gravidade da obstrução da via aérea (Chailleux et al.,

2003). No estudo de Chailleux et al. (2003), foram avaliados 4088 pacientes

com DPOC em uso de ODP, o risco relativo de morte foi: 1,4 para pacientes

com IMC entre 25 e 29 kg/m

; 1,8 para IMC entre 20 e 24 kg/m2; 2,4 para

IMC<20 kg/m

. Em 2006, Marti et al., estudaram 128 pacientes com DPOC em

uso de ODP>15 horas/dia acompanhados durante aproximadamente 3,2 anos.

No final do seguimento 78 (61%) pacientes tinham morrido. Os pacientes que

morreram tinham IMC<25 kg/m

e maior número de comorbidades (índice de

Charlson ≥ 2) quando comparados com os sobreviventes.

Chambellan et al. (2005) avaliaram associação entre Htc e o

prognóstico de 2524 pacientes com DPOC recebendo ODP. Anemia foi definida

pelo Htc<39%, para homens, e <36%, para mulheres. A taxa de sobrevida foi de

24% em pacientes com Htc<35% e 70% em pacientes com Htc>55%. A

influência prognóstica do Htc foi significativa em homens e mulheres. O modelo

Cox mostrou que aumento de 5% no Htc foi associado com melhora da

sobrevida, e que Htc foi fator prognóstico tão importante quanto a idade.

A farmacoterapia e a influência dos medicamentos na sobrevida dos

pacientes com DPOC também foi estudada.

Em 1998, Ström et al. analisaram a

influência da farmacoterapia na morbidade e mortalidade de 403 pacientes com

DPOC recebendo ODP e observaram que o uso de corticóide oral aumentou a

mortalidade em mulheres e não teve influência na sobrevida dos homens.

Em resumo, em pacientes com IRespC, principalmente secundária a

DPOC, a idade, o gênero, a carga tabágica, a função pulmonar, as alterações de

troca gasosa e suas conseqüências, a presença de comorbidades, o estado

nutricional e o uso crônico de corticóide, são relacionados com a sobrevida.

Na literatura nacional poucos estudos avaliaram a sobrevida em

pacientes com DPOC ou com IRespC recebendo ODP. Em 2006, Machado et al.

estudaram 435 pacientes com DPOC em uso de ODP, e avaliaram o efeito do

gênero na sobrevida. Neste estudo as mulheres eram mais jovens, fumavam

menos e tinham comprometimento da função pulmonar e das trocas gasosas

similares aos homens. Valores baixos de PaO

e VEF

, maior carga tabágica,

menores valores de IMC, foram associados com maior mortalidade. Em análise

multivariada, as mulheres tinham aumento de 54% do risco de morte depois de

iniciado ODP, quando comparado aos homens. Em tese de mestrado realizada

em nosso serviço, 118 pacientes portadores de IRespC de qualquer etiologia,

foram avaliados e acompanhados, no Ambulatório de ODP da Faculdade de

Medicina de Botucatu. Após um ano de acompanhamento, 75,9% dos pacientes

estavam vivos. Os pacientes que morreram apresentavam valores menores de

saturação periférica de oxigênio (SpO

), maior índice de comorbidade de

Charlson, sensação de dispnéia mais acentuada, avaliada tanto pela escala de

Borg como pelo índice de dispnéia basal (BDI), e maior comprometimento do

estado de saúde avaliado pelo escore do domínio impacto do questionário do

Hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ). A análise individual da

composição corporal mostrou que a prevalência de desnutrição (IMC<20 kg/m

)

foi mais alta nos pacientes que morreram. Após análise de regressão logística

múltipla, a intensidade de dispnéia avaliada pelo BDI foi o único fator

estatisticamente significativo relacionado com a mortalidade (OR:0,52;

IC=0,31-0,86; p<0,05). Portanto, para os pacientes com IRespC em uso de ODP

avaliados neste estudo a intensidade de dispnéia foi o principal fator de predição

da mortalidade (Coleta, 2006).

Neste mesmo estudo, avaliou-se em separado a sobrevida do subgrupo

de pacientes com DPOC recebendo ODP por um período de um ano. Setenta e

oito pacientes foram incluídos e após um ano de acompanhamento, 15,4% deles

tinham morrido. O modelo Cox mostrou que valores menores de SpO

e PaO

maior PaCO

, maior comprometimento do estado de saúde avaliado pelo escore

do domínio impacto do SGRQ, foram associados com a redução da sobrevida.

Após análise multivariada, a intensidade de dispnéia avaliada pelo BDI foi fator

estatisticamente significativo relacionado com a mortalidade (OR:0,50;

IC=0,31-0,81; p=0,005) e a severidade da hipoxemia provou também ser um

fator preditor da mortalidade (OR:0,49; IC=0,26-0,95; p=0,04) (Coleta et al.,

2008).

Em continuação ao estudo citado acima, a presente investigação

avaliou a sobrevida de maior número de pacientes em uso de ODP no período de

três anos.

2. OBJETIVOS

•

Avaliar os fatores de predição de mortalidade em pacientes com

IRespC tratados com ODP no período de um, dois e três anos.

•

Avaliar os fatores de predição de mortalidade em pacientes com

DPOC tratados com ODP no período de um, dois e três anos.

•

Comparar as características coletadas no momento basal dos pacientes

do grupo óbito e não óbito no período de três anos.

3. PACIENTES E MÉTODOS

PACIENTES

Foram avaliados e acompanhados, pelo período mínimo de três

anos, 157 pacientes cadastrados no ambulatório de oxigenoterapia da

Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) até julho de 2005. Entretanto, em

15 pacientes os dados estavam incompletos; portanto, nesta pesquisa serão

apresentados os resultados referentes a 142 pacientes. Os pacientes eram

portadores de IRespC de qualquer etiologia, clinicamente estáveis, e em uso

de medicação adequada para a patologia em questão de forma regular. Foi

considerada estabilidade clínica, o período de três meses sem exacerbação da

doença ou modificações no esquema terapêutico antes da inclusão no estudo.

Todos preenchiam os critérios de ODP recomendados para pacientes com

DPOC (SBPT, 2000). A causa da IRespC foi determinada utilizando critérios

diagnósticos estabelecidos para a patologia, avaliados pelo médico

responsável pelo paciente.

A indicação de ODP em nosso serviço é realizada de acordo com as

recomendações utilizadas para pacientes com DPOC e hipoxemia crônica

(SBPT, 2000). São indicações de oxigenoterapia de forma contínua:

• PaO

≤ 55 mmHg ou SaO

≤ 88%, ou

• PaO

=56-59mmHg ou SaO

=89% com evidência de cor pulmonale

e/ou hematócrito>55%.

A presença de hipoxemia crônica e a estabilidade clínica do paciente

no momento da primeira avaliação foram os critérios de inclusão e não houve

critérios de exclusão.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (Anexo 1) e todos os pacientes foram informados sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (Anexo 2).

MÉTODOS

Na avaliação inicial (Anexo 3) foram coletados os seguintes dados:

identificação pessoal (idade, gênero, diagnóstico principal e doenças

associadas), composição corporal (peso, estatura, IMC, massa magra e massa de

gordura do corpo), força de preensão manual (FPM), uso de medicação

(corticosteróide oral), história de tabagismo (anos/maço), função pulmonar

(VEF

, CVF e VEF

/CVF), gases sanguíneos (PaO

, PaCO

e SpO

) e

hemograma (Hb e Htc). Também foram avaliados, o índice de dispnéia basal

(BDI) e os escores dos domínios e total do SGRQ.

Durante a avaliação inicial foi realizada a titulação e feita a

prescrição de oxigênio. A titulação é feita com o paciente sentado e em

repouso, com aumento do fluxo de O

(0,5 l/min) a cada 20 minutos, até obter

SpO

≥ 90%. Ao fluxo de oxigênio indicado durante o dia em repouso, é

recomendado o acréscimo de 1,0 l/min durante a noite (SBPT, 2000). Os

pacientes que eram fumantes ativos foram intensamente orientados a cessar o

tabagismo e encaminhados para tratamento. Foi dada orientação para os

pacientes e seus familiares sobre o uso adequado de oxigênio e manuseio do

concentrador.

Após a avaliação inicial, os pacientes foram acompanhados com

retornos a cada três meses (Anexo 4) durante o primeiro ano de seguimento;

após o primeiro ano, os pacientes foram acompanhados com retornos a cada 6

meses. Nos retornos se verificava: aderência ao tratamento (fluxo e número de

horas de oxigênio prescritas) e número de exacerbações e hospitalização no

período. Os faltosos eram contatados e no caso de óbito a causa foi

investigada. As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração

na medicação de rotina em virtude do aumento da sintomatologia (dispnéia,

aumento da expectoração e/ou expectoração purulenta) associada com a

necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.

1. Função pulmonar

A espirometria foi efetuada em sistema computadorizado de função

pulmonar (Med-Graph 1070; Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN,

USA), de acordo com os critérios da American Thoracic Society (ATS, 1987).

Foram medidos a CVF em litros (L) e o VEF

em litros (L), e calculada a

razão entre as duas medidas (VEF

/CVF). As medidas foram obtidas antes e

20 minutos após o uso de fenoterol 400 mcg dosimetrado como medicação

broncodilatadora. Os valores de CVF e VEF

foram também expressos em

porcentagem dos valores de referência (Knudson et al., 1983).

2. Gases sanguíneos e oximetria de pulso

Os gases arteriais foram coletados por punção na artéria radial, com

o paciente em repouso respirando em ar ambiente por no mínimo 20 minutos.

Utilizou-se analisador de gases (Stat Profile 5 Plus; Nova Biomedical,

Waltham, MA, USA). A monitorização da SpO

foi realizada com oxímetro

portátil Onyx (Model 9500 Oximeter; Nonin Medical Inc., Minneapolis, MN,

USA).

3. Hemograma

Exames hematológicos foram realizados de acordo com os critérios

e utilizando os métodos empregados na realização dos exames de rotina da

Seção Técnica de Laboratório e Análises Clínicas do HC/UNESP/Botucatu.

Os valores considerados como referências para anemia foram: para mulheres

(Hb<12g/dl ou Htc<35%) e para homens (Hb<13g/dl ou Htc<40%) (Lee et

al., 1998).

4. Comorbidades

A presença de comorbidades foi avaliada pelo Índice de Charlson

(Charlson et al., 1994). Este índice foi desenvolvido para calcular o risco de

morte dos pacientes com doença crônica, combinando a idade com as doenças

associadas. Cada doença tem uma pontuação específica, proporcional à

gravidade. Pontuação 1 é atribuída a infarto do miocárdio, insuficiência

cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença cerebrovascular,

demência, doença pulmonar crônica, doença do tecido conjuntivo, doença

ulcerosa gástrica, hepatopatia leve e diabetes. Pontuação 2 é atribuída a

diabetes com lesão de órgão alvo, hemiplegia, doença renal e doenças

malignas, incluindo leucemia e linfoma. Pontuação 3 é atribuída para

hepatopatia moderada a grave, enquanto que AIDS e tumor sólido metastático

recebem pontuação 6. Para cada década de vida acima dos 40 anos, adiciona-

se 1 ponto ao risco.

5. Composição do corpo

Foi realizado o exame antropométrico que consistiu das seguintes

medidas: estatura e peso do corpo que foram quantificados em balança Filizola

com o paciente usando roupas leves e sem calçados. O índice de massa do corpo

(IMC) foi obtido pela relação peso/estatura

, sendo utilizados os limites de

cortes sugeridos por Schols et al. (2005): IMC<21 (baixo peso), 21≤IMC<25

(normal), 25≤IMC<30 (sobrepeso) e IMC≥30 (obeso). A composição corporal

foi avaliada empregando-se a impedância bioelétrica (BIA 101, RJL systems,

Detroit, MI, USA). A reatância e a resistência foram medidas na posição supina,

do lado direito do corpo, de acordo com o protocolo da ESPEN (2004). A massa

magra do corpo (MMC) foi calculada pela equação de regressão grupo

específico (Schols et al., 1991):

MMC = (3,32+(0,44 x estatura (cm)

/Resistência)+(0,13 x peso))/0,732

A massa de gordura (MG), em kg, foi calculada por meio da subtração

do valor da MMC do valor do peso do corpo. O índice de massa magra do corpo

(IMMC), em kg/m

, foi calculado (MMC/estatura

). Foram considerados

portadores de depleção de massa magra os pacientes com valores de IMMC<16

kg/m

, para homens, e IMMC<15 kg/m

, para mulheres (Schols et al., 2005).

6. Força de preensão manual

A força de preensão manual foi determinada por meio de

dinamômetro de mão (TEC - 60; Technical Products, Clifton, NJ, USA). Os

pacientes realizaram três compressões, cada uma com duração de quatro a seis

segundos, alternadamente, com o ombro aduzido, cotovelo flexionado a 90°,

antebraço em posição neutra, o punho entre 0 e 30° de extensão e 0 a 15° de

desvio ulnar e não apoiado. A força gerada foi lida no kilograma-força (kgf).

A leitura mais elevada foi utilizada na análise dos dados (Mathiowetz et al.,

1984).

7. Escore de dispnéia

Para avaliação da dispnéia foram utilizadas as seguintes

ferramentas: a escala de Borg e o índice de dispnéia basal (BDI). A escala de

dispnéia de Borg (Anexo 5) foi aplicada para todos os pacientes em repouso e

respirando ar ambiente. A escala é subjetiva, varia de zero a dez, sendo:

0=nenhuma falta de ar e 10=falta de ar muito intensa (máxima) (Borg, 1982).

Foi utilizada a versão traduzida para a língua e cultura brasileiras do Baseline

Dyspnea Index (BDI) desenvolvido por Mahler et al. (1984). O BDI avalia

três aspectos importantes: primeiro é avaliada a intensidade da tarefa

responsável por desencadear a dispnéia, no segundo a intensidade de esforço

responsável por desencadear dispnéia é avaliada e, no terceiro é estimada a

incapacidade funcional que a dispnéia causa ao paciente. Cada item varia de

zero a quatro, sendo o escore total obtido pela soma dos três itens. Quanto

menor a pontuação maior a intensidade de dispnéia (Anexo 6).

8. Estado de Saúde

Foi aplicada a versão validada para a língua e cultura brasileiras do

questionário de qualidade de vida na doença respiratória do Hospital Saint

George (SGRQ) (Souza et al., 2000). O SGRQ consiste em três domínios:

sintoma, cobrindo o desconforto devido aos sintomas respiratórios; impacto, que

avalia o impacto global da doença nas atividades diárias e no bem estar do

paciente; a atividade, que avalia as alterações da atividade física e o escore total

que correspondente à somatória dos três domínios. O escore de cada domínio e o

escore total tem pontuação de zero (ausência de disfunção) a 100 (disfunção

máxima). Os resultados são expressos em porcentagem, sendo que valores acima

de 10% refletem qualidade de vida alterada naquele domínio (Jones et al., 1992)

(Anexo 7).

9. Ecocardiograma

Todos os exames foram realizados por ecocardiografista no

Laboratório de Ecocardiografia da Disciplina de Cardiologia da FMB. Foi

utilizado o aparelho da marca Philips, modelo HDI - 5000, equipado com

transdutor multifrequencial (2,0 – 4,0 MHz). A análise morfofuncional e dos

dados hemodinâmicos (Doppler) foi feita de acordo com as recomendações da

American Society of Echocardiography (Lang et al., 2005).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi utilizado o pacote estatístico SigmaStat 3.2 (Inc, Chicago, IL,

USA) e o SAS for Windows 9.1.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Os

dados da análise descritiva foram apresentados em média e desvio-padrão. As

análises descritivas das variáveis quantitativas foram realizadas pelo método

t-Student para variáveis com distribuição normal e pelo teste Mann-Whitney

para variáveis com distribuição não normal. O estudo da associação entre as

variáveis qualitativas e o óbito foi realizado utilizando o teste Qui-Quadrado

(χ

) e para aqueles com freqüência menor que cinco foi utilizado o teste exato

de Fischer. A colinearidade foi evitada por meio de exclusão de uma das

variáveis em que a correlação entre elas fosse conhecida. Para análise de cada

variável com a resposta (tempo de vida) foi aplicado o estimador Kaplan-

Meier (no caso de variáveis categorizadas) e modelo de Cox para cada

variável contínua. As variáveis que obtiveram um valor de p≤0,20 foram

colocadas num modelo de regressão múltipla de Cox. Todas as conclusões, no

presente estudo, foram discutidas no nível de 5% de significância.

4. RESULTADOS

Descrição da amostra e comparação entre o grupo óbito e não óbito

Foram acompanhados 142 pacientes durante os três anos de estudo; 83

(58%) morreram: 37 (26%) durante o primeiro ano de acompanhamento, 23

(16%) no segundo ano e 23 (16%) no período de três anos. Dos pacientes que

morreram no período de três anos, 52 (63%) pacientes apresentavam o

diagnóstico de DPOC. As causas dos óbitos dos pacientes avaliados foram:

53% das causas foram respiratórias e 14% das causas de óbito foram por

doenças cardiovasculares (Figura 1).

53%

14%

19%

causas respiratórias

doenças cardiovasculares

neoplasias

outras causas

sem informação

Figura 1 – Causas de óbito dos pacientes com IRespC em uso de ODP no

período de três anos

As características gerais de todos os pacientes e a comparação dos

grupos óbito e não óbito estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Características gerais dos pacientes e a comparação dos

grupos óbito e não óbito no momento basal

Variável

Todos

Óbito

n = 83

Não óbito

n = 59

Valor de p

Gênero (M/F)

74/68

49/34 25/34 0,07

Idade (anos)

64,6 ± 12,9 66,2 ± 13,8 62,4 ± 11,8 0,08

Carga tab. (anos/maço)

51,9 ± 39,4

53,8 ± 41,2

49,5 ± 37,2 0,56

Hb (g/dl)

14,9 ± 2,6 14,4 ± 2,6 15,5 ± 2,5

0,01

Htc (%)

47,2 ± 8,4 45,8 ± 8,6 49,1 ± 7,9

0,02

Anemia (sim/não)

24/116 19/63 5/53

0,04

CVF (%)

71,8 ± 22,7 70,2 ± 23,2 73,9 ± 22,1

0,27

VEF

(%)

50,1 ± 25,4 50,6 ± 27,1 49,4 ± 23,5

0,91

VEF

/CVF (%)

55,1 ± 17,3 56,2 ± 18,4 53,7 ± 15,8

0,51

PaO

(mmHg)

53,1 ± 11,8 53,1 ± 13,4 53,3 ± 8,9

0,90

PaCO

(mmHg)

44,1 ± 9,6 42,9 ± 10,3 45,8 ± 8,2

0,09

SpO

(%)

84,4 ± 8,6 83,0 ± 10,1 86,3 ± 5,7

0,11

Indice Charlson

4,0 (3,0-5,0)

0,15

FPM md (kgf)

25,3 ± 11,1 24,5 ± 11,2 26,6 ± 10,9

0,30

FPM mnd (kgf)

23,4 ± 11,4

22,7 ± 11,7 24,3 ± 10,9

0,39

Exacerbação (n°/ano)

0,5 (0,0-1,3)

0,3 (0,0-1,7)

0,7 (0,3-1,2)

0,76

Os dados estão apresentados como média

desvio padrão ou mediana (quartil 1-quartil 3).

M/F=masculino/feminino. Carga tab.=carga tabágica. Hb=hemoglobina. Htc=hematócrito.

CVF=capacidade vital forçada. VEF

=volume expiratório forçado no primeiro segundo.

PaO

=pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO

=pressão parcial de gás carbônico

no sangue arterial. SpO

=saturação periférica de oxigênio. Índice Charlson=índice de

comorbidade de Charlson. FPM md=força de preensão manual da mão dominante. FPM

mnd=força de preensão manual da mão não dominante.

Não houve diferença entre a proporção de homens e mulheres, idade,

carga tabágica, testes de função pulmonar, troca gasosa, força de preensão

manual, presença de comorbidades e taxa de exacerbação entre os grupos óbito e

não óbito. Apenas o hematócrito e a hemoglobina foram significativamente

menor no grupo óbito (p<0,05) e a presença de anemia foi associada ao óbito

(p=0,04).

No Quadro 2 estão relacionados os medicamentos de manutenção

utilizados pelos pacientes, de acordo com a classe farmacológica. Em geral,

os pacientes usavam mais de uma classe de medicamentos. Não encontramos

diferença entre os grupos óbito e não óbito com relação ao uso de corticóide

oral (p=0,12).

Quadro 2 - Classe de medicamentos em uso contínuo pelos pacientes

estudados

Medicamentos Total Óbito Não óbito

estimulante de curta duração 66 38 28

estimulante de longa duração 48 28 20

Corticóide Inalado 24 15 9

Brometo Ipratrópio 74 44 30

Corticóide V.O. 12 9 3

V.O. = via oral.

Em 95 pacientes (67%) o diagnóstico principal foi DPOC. Outros

diagnósticos em ordem de prevalência foram: doença pulmonar intersticial

(DPI) em 13 pacientes (9%); doença vascular pulmonar (DVP) em 9 (6%);

bronquiectasia em 6 (4%); síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) em

4 (3%), cardiopatias em 4 (3%) e 11 pacientes (8%) apresentavam miscelânea

de diagnósticos (Figura 2). A prevalência de diferentes diagnósticos foi

similar nos grupos óbito e não óbito. (p=0,53). Quando comparamos risco de

óbito entre DPI e DPOC, temos que pacientes com DPI apresentavam maior

risco de óbito que pacientes com DPOC (RR=1,54, IC=1,16-2,08; p=0,04)

(Figura 3).

DPOC

DPI

DVP

SAOS

bronquiectasia

cardiopatias

miscelânea

Figura 2 - Diagnóstico principal dos pacientes com IRespC

DP OC DP I DVP SAOS bro nquiectas ia cardio patias mis celânia

óbito

não óbito

Figura 3 - Diagnóstico principal dos pacientes com IRespC nos

grupos óbito e não óbito

Os resultados referentes ao estado nutricional no momento basal não

foram diferentes entre os dois grupos (Tabela 2).

porcentagem de pacientes

DPOC=Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. DPI=Doença Pulmonar Intersticial.

DVP=Doença Vascular Pulmonar. SAOS=Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono.

* pacientes com DPI apresentaram risco de óbito significativamente maior que

DPOC (p=0,04)

Tabela 2 - Composição corporal dos pacientes no momento basal

Variável

Todos

n = 142

Óbito

n = 83

Não óbito

n = 59

Valor de p

IMC (kg/m

) *

24,7 ± 6,5 24,1 ± 6,6 25,6 ± 6,3 0,06

MMC (%) **

66,2 ± 9,5 66,4 ± 8,7 65,9 ± 10,5 0,8

MG (%) **

33,8 ± 9,5 33,6 ± 8,7 34,0 ± 10,5 0,8

MMC (kg)**

40,6 ± 9,8 40,0 ± 9,1 41,4 ± 10,5 0,5

MG (kg)**

22,0 ± 11,2 21,8 ± 11,1 22,4 ± 11,5 0,7

IMMC

(kg/m

)**

16,3 ± 3,0 15,9 ± 2,6 16,7 ± 3,4 0,2

Na análise individual, verificamos que 30% dos pacientes (34% dos

óbitos e 17% dos não óbitos) apresentaram (IMC<21 kg/m

); sobrepeso

(IMC>25 kg/m2) foi encontrado em 21% do total de pacientes (19% dos

óbitos e 22% dos não óbitos) e obesidade (IMC>30 kg/m

) em 20% de todos

os pacientes (17% dos óbitos e 20% dos não óbitos). A Tabela 3 mostra que

não houve associação entre desnutrição ou sobrepeso/obesidade e o óbito

(p=0,06).

Dados apresentados como média

desvio padrão. IMC=índice de massa do corpo.

MMC=massa magra do corpo. MG=massa de gordura. IMMC=índice de massa magra corpo.

*Pacientes que realizaram as medidas para cálculo do IMC: n= 80 no grupo óbito e n=58 no

grupo não óbito. **Pacientes que realizaram bioimpedância elétrica (MMC, MG, IMMC)

n=54 no grupo óbito e n=45 no grupo não óbito.

A avaliação da IMMC por meio de bioimpedância foi realizada em 99

pacientes (54 do grupo óbito e 45 no grupo não óbito). Entre estes pacientes, a

prevalência de depleção de IMMC (IMMC<16 kg/m

para homens e

IMMC<15 kg/m

para mulheres) (Schols et al., 2005) foi de 53% no grupo

óbito e 44% no grupo não óbito. Não houve associação de depleção de IMMC

e óbito (p=0,46) (Tabela 3).

Tabela 3 - IMC e IMMC associados com a mortalidade

IMC = índice de massa do corpo. Teste χ

=0,06. IMMC = índice de massa magra corpo.

Teste χ

= 0,46

A sensação da dispnéia, avaliada pelo BDI (p<0,001) e Borg (p<0,05)

foi mais intensa nos pacientes que morreram durante o seguimento. No

mesmo sentido, o comprometimento da qualidade de vida, avaliada pelos

domínios, impacto, atividade e total do SGRQ (p<0,05), foi maior no grupo

óbito (Tabela 4).

IMC

IMMC

Grupo

< 21 kg/m

> 25 kg/m

Total

< 15 ou 16 kg/m

≥ 15 ou 16 kg/m

Total

Óbito

28 30 58 28 26 54

Não óbito

10 25 35 20 25 45

Tabela 4 - Avaliação inicial dos escores de dispnéia e estado de

saúde

Todos

n = 142

Óbito

n = 83

Não óbito

n = 59

Valor de

BORG

1,5 ± 1,8 1,8 ± 1,9 1,1 ± 1,4 0,05

BDI

3,5 ± 2,9 2,8 ± 2,6 4,5 ± 3,1 < 0,001

SGRQ

Sintoma (%)

64,6 ± 23,7

66,5 ± 22,6

62,0 ± 25,1

0,27

Atividade (%)

72,1 ± 19,0 75,2 ± 17,3 67,7 ± 20,5 0,03

Impacto (%)

48,2 ± 19,5 52,0 ± 19,2 43,0 ± 18,9 0,007

Total (%)

58,2 ± 17,5 61,5 ± 16,9 53,7 ± 17,6 0,01

Dados apresentados como média

desvio padrão. Borg=escala de dispnéia de Borg n=58

grupo não óbito. BDI=índice basal de dispnéia. n=57 grupo não óbito n=77 grupo óbito.

SGRQ=questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George. Sintoma=escore de

sintoma. Atividade=escore de atividade. Impacto=escore de impacto. Total=escore total.

n=57 grupo não óbito, n= 79 grupo óbito.

Análise dos fatores preditores de mortalidade

Foram realizados testes de regressão para identificar as características

basais dos pacientes estudados, relacionadas com a mortalidade no 1°., 2°. e

3º. ano. As análises foram realizadas incluindo todos os pacientes e, em

separado, somente para os pacientes com DPOC. Foram incluídas na análise

univariada, as seguintes variáveis categóricas: Gênero (F=0 e M=1), IMMC

para homens (IMMC<16 kg/m

=0 e IMMC≥16 kg/m

=1), IMMC para

mulheres (IMMC<15 kg/m

=0 e IMMC≥15 kg/m

=1), anemia para mulheres

(Hb<12g/dl ou Htc<35%=1 e Hb≥12g/dl ou Htc≥35%=0) anemia para

homens (Hb<13g/dl ou Htc<40%=1 e Hb≥13g/dl ou Htc≥40%=0), uso de

Corticóide V.O. (não=0, sim=1), ECO-HP (não=0 sim=1), presença ou não

de DPOC como diagnóstico (não=0 sim=1). As seguintes variáveis contínuas

também foram analisadas: idade, carga tabágica, Hb, Htc, VEF

, PaO

PaCO

, SpO

, MMC, FPM md, SGRQt, BDI. A taxa de exacerbação foi

colocada em todos os modelos, porém quando foi incluída, não estava

associada com a mortalidade. Para análise múltipla dos três anos, devido à

colinearidade do BDI e SGRQt, foram realizados dois modelos. Quando o

BDI foi substituído pelo escore total do SGRQ esta variável não teve relação

com a mortalidade no primeiro ano, teve relação com a mortalidade para os

dois grupos no segundo ano e apenas no grupo que incluía todos os

pacientes, na análise do terceiro ano; como os resultados das outras variáveis

foram similares, optou-se pelo modelo que incluía o BDI. Os resultados da

análise univariada para mortalidade no primeiro ano de todos os pacientes e

do grupo com DPOC estão apresentados na Tabela 5.

Tabela 5 - Análise univariada de todos os pacientes e do grupo de

pacientes com DPOC no primeiro ano

Todos os pacientes DPOC

Variável Valor de p Valor de p

Gênero (M/F)

0,21 0,49

Idade (anos)

0,38 0,61

Carga tab. (anos/maço)

0,24 0,19

Hb (g/dl)

0,28 0,77

Htc (%)

0,30 0,80

Anemia (sim/não)

0,84 0,75

VEF

(%)

0,26 0,40

PaO

(mmHg)

0,65 0,02

PaCO

(mmHg)

0,40 0,23

SpO

(%)

0,002 0,006

MMC (kg)

0,60 0,97

IMMC (kg/m

)

0,08 0,07

FPM md (kgf)

0,03 0,68

SGRQt

0,008 0,17

BDI

0,001 0,02

Cort. VO

0,90 0,89

ECO-HP

0,23 0,87

DPOC (sim/não)

0,22 -----

M/F=masculino/feminino. Carga tab.=carga tabágica. Hb=hemoglobina. Ht=hematócrito. VEF

=volume

expiratório forçado no primeiro segundo. PaO

=pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO

=pressão

parcial de gás carbônico no sangue arterial. SpO

=saturação periférica de oxigênio. MMC=massa magra do

corpo. IMMC=índice de massa magra corpo. IMMC para homens (IMMC<16 kg/m

=0 e IMMC≥16 kg/m

=1),

IMMC para mulheres (IMMC<15 kg/m

=0 e IMMC≥15 kg/m

=1) FPM md=força de preensão manual da mão

dominante. SGRQt=questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George (escore total). BDI=índice de

dispnéia basal. Cort VO=uso de corticóide via oral. ECO-HP=presença de hipertensão pulmonar no exame de

ecocardiograma. DPOC (sim/não)=presença ou não de DPOC como diagnóstico.

No modelo de regressão COX para análise múltipla, foram incluídas as

variáveis que apresentavam p<0,20 na análise univariada, para pelo menos um

dos grupos (Total ou DPOC): carga tabágica, IMMC, FPM md, SpO

, SGRQt

ou BDI. A PaO

foi significativa apenas no grupo de pacientes com DPOC e

devido à colinearidade com a SpO

, ela não foi incluída na análise múltipla.

Quando todos os pacientes foram incluídos na análise, o IMMC, a intensidade

de dispnéia e a SpO

estavam significativamente associadas com a mortalidade

no primeiro ano. Para os pacientes com DPOC, apenas o BDI apresentou

(p=0,08) associação com a mortalidade (Tabela 6) ao nível de 10% de

significância.

Tabela 6 - Análise múltipla para óbito no primeiro ano

Variável Todos os pacientes DPOC

hazard ratio

(95% IC)

Valor de p hazard ratio

(95% IC)

Valor de p

Carga tab.

(anos/maço)

0,982

(0,961 – 1,003)

0,0908 0,987

(0,965 – 1,009)

0,2424

SpO2 (%)

0,938

(0,888 – 0,991)

0,0228 0,955

(0,896 – 1,018)

0,1563

IMMC (kg/m

)

0,260

(0,073 – 0,933)

0,0389 0,458

(0,116 – 1,804)

0,2645

FPM md (kgf)

0,948

(0,885 – 1,016)

0,1314 0,956

(0,890–1,026)

0,2108

BDI

0,743

(0,551 – 1,003)

0,0526 0,756

(0,550 – 1,038)

0,0837

Carga tab.=carga tabágica. SpO

=saturação periférica de oxigênio. IMMC=índice de massa

magra corpo. FPM md=força de preensão manual da mão dominante. BDI=índice de dispnéia

basal.

A análise univariada para o segundo ano encontrou as seguintes

variáveis com p<0,20: idade, Hb, Htc, anemia, SpO

, IMMC, FPM, BDI e

SGRQt (Tabela 7).

Tabela 7 - Análise univariada de todos os pacientes e do grupo de

pacientes com DPOC no segundo ano

Todos os pacientes DPOC

Variável Valor de p Valor de p

Gênero (M/F)

0,29 0,30

Idade (anos)

0,14 0,24

Carga tab. (anos/maço)

0,66 0,86

Hb (g/dl)

0,03 0,08

Htc (%)

0,01 0,06

Anemia (sim/não)

0,19 0,16

VEF

(%)

0,97 0,70

PaO

(mmHg)

0,44 0,31

PaCO

(mmHg)

0,27 0,85

SpO

(%)

<0,0001 0,01

MMC (kg)

0,13 0,36

IMMC (kg/m

)

0,005 0,01

FPM md (kgf)

0,009 0,03

SGRQt (%)

<0,0001 0,001

BDI

< 0,0001 0,0002

Cort. VO

0,68 0,86

ECO-HP

0,27 0,66

DPOC (sim/ não)

0,31 ----

M/F=masculino/feminino. Carga tab.=carga tabágica. Hb=hemoglobina. Ht=hematócrito.

Anemia=presença ou não de anemia. VEF

=volume expiratório forçado no primeiro segundo.

PaO

=pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO

=pressão parcial de gás carbônico

no sangue arterial. SpO

=saturação periférica de oxigênio. MMC=massa magra do corpo.

IMMC=índice de massa magra corpo. IMMC para homens (IMMC<16 kg/m

=0 e IMMC≥16

kg/m

=1), IMMC para mulheres (IMMC<15 kg/m

=0 e IMMC≥15 kg/m

=1) FPM md=força

de preensão manual da mão dominante. SGRQt=questionário de qualidade de vida do

Hospital Saint George (escore total). BDI=índice de dispnéia basal. Cort VO=uso de

corticóide via oral. ECO-HP=presença de hipertensão pulmonar no exame de ecocardiograma.

DPOC (sim/não)=presença ou não de DPOC como diagnóstico.

As variáveis incluídas na análise múltipla do segundo ano, de todos os

pacientes e do grupo de pacientes com DPOC foram: Idade, Hb, Htc, SpO

IMMC, FPM, BDI. Os resultados do modelo multivariado mostraram que a

sensação de dispnéia (BDI) e a SpO

foram associadas com a mortalidade nos

dois grupos (Tabela 8). A exacerbação foi

incluída, e mostrou não ter influência

nas variáveis que tiveram relação com a mortalidade. Devido à colinearidade

entre Hb/Htc e anemia, realizamos três modelos no segundo e terceiro ano,

porém a anemia não foi relacionada com a mortalidade em nenhum dos anos,

portanto optamos por incluir o modelo que incluía a variável Hb tanto na análise

múltipla do segundo como do terceiro ano.

Tabela 8 - Análise múltipla para óbito no segundo ano

Variável Todos os pacientes DPOC

hazard ratio

(95% IC)

Valor de p

hazard ratio

(95% IC)

Valor de p

Idade (anos)

1,012

(0,981 – 1,044)

0,4584 1,012

(0,958 – 1,069)

0,6729

Hb (g/dl)

0,951

(0,820 – 1,104)

0,5126 0,952

(0,796 – 1,138)

0,5874

SpO

(%)

0,929

(0,893 – 0,967)

0,0003 0,944

(0,898 – 0,992)

0,0220

IMMC (kg/m

)

0,653

(0,324 – 1,317)

0,2340 0,820

(0,323 – 2,080)

0,6763

FPM md (kgf)

0,971

(0,929 – 1,014)

0,1810 0,971

(0,924 – 1,021)

0,2497

BDI

0,729

(0,600 – 0,887)

0,0016 0,693

(0,532 – 0,902)

0,0064

Hb= hemoglobina. SpO

=saturação periférica de oxigênio. IMMC=índice de massa magra

corpo. FPM md=força de preensão manual da mão dominante. BDI=índice de dispnéia basal.

A análise univariada também foi realizada no terceiro ano de

seguimento. As variáveis com p< 0,20, independente do grupo foram: gênero,

idade, Hb, Htc, anemia, FPM md, PaCO

, SpO

, SGRQt, IMMC, BDI, presença

ou não de DPOC (DPOC [sim/não]) (Tabela 9).

Tabela 9 - Análise univariada de todos os pacientes e do grupo de

pacientes com DPOC no terceiro ano

Todos os pacientes DPOC

Variável Valor de p Valor de p

Gênero (M/F)

0,09 0,16

Idade (anos)

0,09 0,24

Carga tab. (anos/maço)

0,90 0,72

Hb (g/dl)

0,008 0,07

Htc (%)

0,009 0,05

Anemia (sim/não)

0,07 0,22

VEF

(%)

0,87 0,45

PaO

(mmHg)

0,71 0,46

PaCO

(mmHg)

0,04 0,66

SpO

(%)

0,0008 0,03

MMC (kg)

0,29 0,51

IMMC (kg/m

)

0,02 0,07

FPM md (kgf)

0,07 0,18

SGRQt (%)

0,001 0,02

BDI

<0,0001 0,002

Cort. VO

0,22 0,58

ECO-HP

0,53 0,83

DPOC (sim ou não)

0,12 -----

M/F=masculino/feminino. Carga tab.=carga tabágica. Hb=hemoglobina. Ht=hematócrito.

Anemia=presença ou não de anemia. VEF

=volume expiratório forçado no primeiro segundo.

PaO

=pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO

=pressão parcial de gás carbônico

no sangue arterial. SpO

=saturação periférica de oxigênio. MMC=massa magra do corpo.

IMMC=índice de massa magra corpo. FPM md=força de preensão manual da mão dominante.

SGRQt=questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George (escore total).

BDI=índice basal de dispnéia. Cort. VO=uso de corticóide via oral. ECO-HP=presença de

hipertensão pulmonar no exame de ecocardiograma. DPOC(sim/não)=presença ou não de

DPOC como diagnóstico.

A tabela 10 mostra a análise múltipla no terceiro ano. As variáveis

BDI, PaCO

e SpO

tiveram relação com a mortalidade tanto no grupo de todos

os pacientes quanto no grupo de pacientes com DPOC. As variáveis, gênero e

Hb tiveram relação com a mortalidade no grupo que incluía todos os pacientes.

Tabela 10 - Análise múltipla para óbito no terceiro ano

Variável

Todos os pacientes DPOC

hazard ratio

(95% IC)

Valor de

hazard ratio

(95% IC)

Valor de

Gênero (M/F)

2,669

(1,153 – 6,179)

0,0219 2,826

(0,762 – 10,478)

0,1202

Idade (anos)

1,008

(0,981 – 1,035)

0,5660 0,998

(0,939 – 1,061)

0,9499

Hb (g/dl)

0,853

(0,744 – 0,979)

0,0241 0,857

(0,728 – 1,008)

0,0625

PaCO

(mmHg)

0,955

(0,919 – 0,992)

0,0190 0,949

(0,905 – 0,994)

0,0274

SpO

(%)

0,930

(0,889 – 0,972)

0,0012 0,942

(0,895 – 0,992)

0,0238

IMMC (kg/m

)

1,136

(0,595 – 2,169)

0,6985 1,545

(0,626 – 3,814)

0,3457

FPM md (kgf)

0,969

(0,925 – 1,015)

0,1870 0,959

(0,898 – 1,024)

0,2091

BDI

0,869

(0,763 – 0,990)

0,0352 0,829

(0,687 – 1,000)

0,0504

M/F=masculino/feminino. Hb=hemoglobina. PaCO

=pressão parcial de gás carbônico no

sangue arterial. SpO

=saturação periférica de oxigênio. IMMC=índice de massa magra corpo.

FPM md=força de preensão manual da mão dominante. BDI=índice de dispnéia basal.

5. DISCUSSÃO

No presente estudo, avaliamos a sobrevida e os preditores de

mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória crônica e um subgrupo

de pacientes com DPOC usando ODP. Os principais achados foram que os

pacientes que morreram no período de três anos apresentaram valores menores

de Hb e Ht e intensidade da dispnéia, avaliada pelo BDI e Borg, mais intensa.

No mesmo sentido, o comprometimento do estado de saúde, avaliado pelos

domínios, impacto, atividade e total do SGRQ (p<0,05), foi maior no grupo

óbito. Os principais preditores de mortalidade identificados nos pacientes

hipoxêmicos foram: a sensação de dispnéia e a intensidade da hipoxemia,

independentemente da patologia de base. Quando foram analisados todos os

pacientes, a depleção foi preditora de mortalidade apenas no primeiro ano, e a

Hb e o gênero masculino apenas no terceiro ano. Paradoxalmente, o aumento da

PaCO

foi associado com a diminuição da mortalidade, em todos os pacientes e

nos pacientes com DPOC, no terceiro ano.

A prevalência de pacientes do gênero masculino em nosso estudo foi

de 52%, de acordo com dados prévios (51 a 80%) (NOTT, 1980; MRC, 1981;

Cooper et al., 1987; Schenkel et al., 1996; Silverman et al., 1997; Machado et

al., 1999; Plywaczewski et al., 2000; Chaney et al., 2002; Cano et al., 2004). O

gênero masculino foi variável preditora de mortalidade na análise para todos os

pacientes, no terceiro ano de seguimento. O risco de óbito nos homens foi duas

vezes maior em comparação com as mulheres, no presente estudo; de acordo

com Miyamoto et al. (1995) que avaliaram 9759 pacientes com IRespC (DPOC,

seqüela de tuberculose e DPI) e encontraram maior sobrevida nas mulheres

independentemente da patologia. Franklin et al. (2007) estudaram 5689

pacientes (2894 mulheres e 2795 homens) com DPOC em uso de ODP e a

sobrevida foi maior nas mulheres que nos homens (77% versus 69%).

Contrastando com nosso resultado, Machado et al. (2006) estudaram a

diferenças entre os gêneros em pacientes com DPOC em uso de ODP,

encontraram em análise multivariada que as mulheres tinham o risco

significativamente maior de óbito quando comparado aos homens (HR=1,54;

IC=1,15-2,07; p=0,004). A idade média dos pacientes avaliados (64,6±12,9

anos) está na faixa relatada em outros estudos, entre 63±9,9 anos e 66,7±5,9

anos (Oswald-Mammosser et al., 1995; Sant'Anna et al., 2003; Martinez et al.,

2006) e não se associou a mortalidade.

A prevalência dos diferentes diagnósticos foi similar nos grupos óbito

e não óbito. A população estudada é semelhante às relatadas em outros

estudos que avaliaram pacientes recebendo ODP. DPOC foi o diagnóstico

inicial em 67% dos nossos pacientes; na literatura a proporção deste

diagnóstico varia entre 67,8% e 84% (Ström et al., 1993; Zielinski et al.,

1993; Silverman et al., 1997; Chaney et al., 2002; Toth et al., 2004; Coleta,

2006). A DPI foi o diagnóstico principal em 9% de nossos pacientes e variou

entre 7 e 9% na literatura relacionada (Ström et al., 1993; Zielinski et al.,

1993; Chaney et al., 2002). A prevalência de outras patologias na literatura

foi: seqüela de tuberculose 6 a 9% (Ström et al., 1993; Zielinski et al., 1993);

deformidade da caixa torácica (3%) (Ström et al., 1993); bronquiectasia

(2,9%), cifoescoliose (2,9%), silicose (0,4%) (Zielinski et al., 1993). A

miscelânea de diagnósticos variou 8 e 9% (Zielinski et al., 1993; Chaney et

al., 2002).

A comparação entre o grupo óbito e não óbito mostrou que o

hematócrito e a hemoglobina foram significativamente menores no grupo óbito.

A hemoglobina foi preditora de mortalidade no terceiro ano de seguimento para

o grupo que incluía todos os pacientes. Estes dados estão de acordo com os

resultados de estudo que avaliou 2524 pacientes com DPOC em uso de ODP

(Chambellan et al., 2005) e mostraram que a taxa de sobrevida em três anos foi

de 24% nos pacientes que apresentavam Htc<35% e 70% em pacientes com

Htc>55%. Martinez et al. (2006) mostraram também que a diminuição da

hemoglobina estava independentemente associada com maior mortalidade

(OR=1,38; IC=1,00-1,89; p=0,05). A DPOC é uma doença inflamatória crônica

e está associada com várias manifestações sistêmicas (Fabri et al., 2003). Os

níveis de hemoglobina em pacientes com DPOC refletem o balanço entre a

estimulação da eritropoiese pela hipoxemia e sua depressão por inflamação.

Níveis inadequados de hemoglobina poderiam agravar a hipóxia tecidual e

justificar o seu efeito negativo no prognóstico (Chambellan et al., 2005).

Contudo, as evidências atuais são preliminares e a verdadeira prevalência de

anemia na DPOC ainda não foi avaliada, portanto a associação entre anemia,

gravidade da doença e seus efeitos no prognóstico devem ser mais explorados

(Similowski et al., 2006).

O estado de saúde mostrou-se significativamente mais comprometido

nos pacientes do grupo óbito, avaliado pelos domínios atividade, impacto e total

(SGRQt). A variável SGRQt foi associada com a mortalidade na análise

univariada durante os três anos de avaliação, o resultado foi similar ao estudo de

Coleta et al. (2008); entretanto devido à colinearidade entre BDI e SGRQt,

foram realizados dois modelos e quando o BDI foi substituído pelo escore total

do SGRQ, esta variável teve relação com a mortalidade no primeiro e segundo

ano para todos os pacientes e pacientes com DPOC, e no terceiro ano apenas

para o grupo que incluía todos os pacientes. Janssens et al. (1997) estudaram 79

pacientes em uso de ODP e o estado de saúde avaliado pelo SGRQ não foi

associado à mortalidade. Não encontramos na literatura, estudos que mostraram

associação entre o estado de saúde e a sobrevida em pacientes em uso de ODP.

Quando comparamos o grupo óbito e não óbito em relação à

intensidade da dispnéia, observamos que os pacientes do grupo óbito

apresentavam dispnéia mais intensa, avaliada tanto pela escala de Borg quanto

pelo BDI. Sant'Anna et al. (2003) avaliaram 36 pacientes com DPOC em uso de

ODP e um grupo controle (n=33) de pacientes com DPOC sem ODP; os

pacientes em uso de ODP, eram mais hipoxêmicos, tinham mais dispnéia, porém

apresentavam o mesmo grau de obstrução. Neste estudo a sobrevida não foi

avaliada. No presente estudo, a sensação de dispnéia, avaliada pelo BDI foi

selecionado como importante preditor de sobrevida, em todos os anos,

independentemente da patologia de base. Na análise univariada, o BDI foi

associado à mortalidade tanto para o grupo que incluía todos os pacientes quanto

para o grupo de pacientes com DPOC, no primeiro, segundo e terceiro anos de

avaliação. Em análise múltipla de Cox, o BDI foi associado com a mortalidade

nos três momentos da avaliação para o grupo que incluía todos os pacientes, e

no segundo e terceiro anos para o grupo de pacientes com DPOC. Além disso, o

domínio impacto do SGRQ apresentou maior escore nos pacientes do grupo

óbito. Este domínio está relacionado com a repercussão psicológica da doença e

contém várias questões sobre a influência da dispnéia na capacidade funcional

do paciente (Jones et al., 1992).

A dispnéia é uma percepção subjetiva de desconforto respiratório, é o

resultado de um mecanismo complexo e multifocal. Isto inclui anormalidades no

controle do sistema respiratório, receptores neuroquímicos, ventilação, músculos

respiratórios e trocas gasosas. A dispnéia varia entre os pacientes com o mesmo

grau de obstrução (Wolkove et al., 1989; ATS, 1999). Nishimura et al. (2002)

acompanharam 227 pacientes por cinco anos e avaliaram os efeitos da dispnéia e

gravidade da doença e sugeriram que a classificação da DPOC pelo nível da

dispnéia, mostrou ser mais significativamente relacionado com a sobrevida que

a classificação pelo VEF

. O risco relativo de morte foi comparado com a classe

II de dispnéia (referência) foi 2,21, 8,31 e 61,3 para as classes III, IV e V, de

intensidade de dispnéia, respectivamente. Oga et al. (2006) também mostraram

que o BDI foi significativamente correlacionado com a sobrevida em pacientes

com DPOC moderado à grave, acompanhados durante cinco anos. Coleta et al.

(2008) avaliaram 78 pacientes DPOC em uso de ODP e a intensidade de

dispnéia avaliada pelo BDI foi o principal preditor da mortalidade. Neste estudo

o ponto de corte definido para o BDI foi ≤ 3, valor associado com grave

comprometimento funcional e dispnéia aos pequenos esforços (Coleta et al.,

2008).

A gravidade da hipoxemia, avaliada pela SpO

foi associada com

mortalidade tanto na análise univariada como na análise multivariada para o

grupo que incluía todos os pacientes nos três momentos de avaliação, ou seja,

1°, 2° e 3° anos. Para o grupo de pacientes com DPOC, a SpO

foi associada

com a mortalidade na análise univariada nos três momentos da avaliação e na

análise multivariada, no segundo e terceiro anos de seguimento. A hipoxemia foi

considerada por vários autores, um importante fator prognóstico em pacientes

com DPOC em uso ou não de ODP (Zielinski et al., 1993; Dubois et al., 1994;

Piccioni et al., 1998; Cano et al., 2004; Nizet et al., 2005). Em um estudo com

179 pacientes com DPOC tratados com ODP, o modelo Cox mostrou que a PaO

e a PAP média estavam associadas com a sobrevida (Skwarski et al., 1991).

Dubois et al. (1994) avaliaram 270 pacientes com DPOC em uso de ODP e

observaram que a PaO

<65 mmHg foi independentemente associada com a

sobrevida. No estudo de Coleta et al. (2008), a presença de hipoxemia acentuada

foi selecionada em análise multivariada como preditor do primeiro ano de

sobrevida em pacientes com DPOC em uso de ODP. Porém alguns estudos

discordam desses achados (Keller et al., 1985; Oswald-Mammosser et al., 1995).

Keller et al. (1985) estudaram 87 pacientes em uso de ODP e o aumento na

hipertensão pulmonar foi o maior fator limitante do prognóstico, enquanto que

as trocas gasosas não foram selecionadas como variáveis preditoras. Oswald-

Mammosser et al. (1995) avaliaram 84 pacientes com DPOC em uso de ODP e

encontraram que o nível de PAP foi o melhor fator prognóstico, ao contrário do

grau de obstrução ou da troca gasosa que não foram selecionados como fator

prognóstico. O nível de PAP média não foi estimado em nosso estudo,

avaliamos apenas a presença ou não de HAP pelo ecocardiograma e não

encontramos associação entre esta variável e a mortalidade. Entretanto, a

intensidade da HAP está relacionada com a PaO

e efeito de colinearidade entre

a HAP e a PaO

pode ter influenciado os resultados dos estudos acima (Keller et

al., 1985; Oswald-Mammosser et al., 1995).

Em nosso estudo, o aumento da PaCO

foi associado com a diminuição

da mortalidade, em todos os pacientes e nos pacientes com DPOC, no terceiro

ano. A literatura mostra resultados controversos em relação a PaCO

e a

sobrevida de pacientes em uso de ODP. Dubois et al. (1994) avaliaram 270

pacientes com DPOC em uso de ODP e o risco de mortalidade foi menor nos

pacientes hipercápnicos (RR=0,86). Neste estudo, os autores sugeriram que deve

ser feita distinção entre a hipercapnia progressiva causada por insuficiência

respiratória crônica terminal e a hipercapnia que ocorre com o objetivo de

diminuir o trabalho respiratório. Embora este mecanismo possa causar queda

acentuada da PaO

, devido à hipoventilação, a hipoxemia poderia ser corrigida

com o uso de ODP. Chailleux et al. (1996) analisaram os preditores de sobrevida

para 26140 pacientes recebendo ODP ou ventilação mecânica e mostraram que a

mortalidade foi maior em pacientes com valores menores de PaCO

. Em 1998,

Aida et al. avaliaram a hipercapnia como fator prognóstico em pacientes com

IRespC (4552 pacientes com DPOC e 3028 pacientes com seqüela de

tuberculose) recebendo ODP e mostraram que a hipercapnia crônica foi um fator

independente para prognóstico favorável em pacientes com tuberculose.

Entretanto, a PaCO

não foi selecionada com o fator prognóstico em pacientes

com DPOC. Por outro lado, Foucher et al. (1998), analisaram a sobrevida em

252 pacientes com DPOC em uso de ODP e identificaram a hipercapnia como

fator prognóstico negativo.

No presente estudo não houve diferença nos testes de função pulmonar

entre os grupos óbito e não óbito. Nishimura et al. (2002) também não

encontraram diferenças em relação aos valores de função pulmonar em seu

estudo. A gravidade da obstrução foi selecionada como preditor de mortalidade

em vários estudos realizados para avaliar a sobrevida em pacientes com DPOC e

IRespC (Skwarski et al., 1991; Dubois et al., 1994; Piccioni et al., 1998;

Chailleux et al., 2003) e alguns investigadores sugeriram que VEF

está

inversamente associado com a mortalidade (Cooper et al., 1987; Gorecka et al.,

1997). Porém em estudo de Marti et al. (2006), a função pulmonar não mostrou

associação com a mortalidade. Há possíveis explicações para inexistência de

diferenças nas variáveis que indicam obstrução brônquica entre nossos grupos

óbito e não óbito. Em primeiro lugar, todos os pacientes com IRespC incluídos

no estudo, apresentavam valores médios de VEF

muito baixos

e isto pode ter

interferido na identificação de diferenças entre os grupos. Além disso, na

maioria dos estudos anteriores em que os valores de função pulmonar foram

selecionados como preditores de mortalidade, a avaliação da sensação de

dispnéia, realizada em nosso estudo, não estava incluída (Cooper et al., 1987;

Gorecka et al., 1997; Foucher et al., 1998; Hjalmarsen et al., 1999; Chailleux et

al., 2003).

Não houve diferença em relação à carga tabágica entre os grupos óbito

e não óbito; e esta variável não foi selecionada como preditora de mortalidade

em nenhum momento do estudo. Em dois estudos anteriores, a história de

tabagismo e o estado tabágico foram associados com a mortalidade em pacientes

com DPOC muito grave (Hersh et al., 2004; Nizet et al., 2005). O estudo de

Hersh et al. (2004) avaliou 139 pacientes com DPOC grave (VEF

19,4 ± 7,4%)

e observaram que a carga tabágica (38,9 ± 21,6 anos/maço) e a persistência do

tabagismo durante o período de estudo foram significativamente associadas com

pior sobrevida. Em 2005, Nizet et al. analisaram os fatores prognósticos de 47

pacientes com DPOC, hipercápnicos e estáveis e a mortalidade foi

significativamente mais elevada nos tabagistas persistentes (OD: 7,0; IC

95%=1,4-35,3). Os pacientes do estudo de Hersh et al. (2004) eram mais jovens

(47,9 ± 4,8 anos) versus 66,3 ± 6,7 anos do estudo de Nizet et al. (2005).

Portanto, o tabagismo ativo, mais que a carga tabágica, parece estar associado ao

prognóstico e o resultado negativo em nosso estudo pode ser devido à pequena

porcentagem de tabagistas ativos (10%).

O uso prolongado de corticosteróide oral foi considerado importante

fator de risco para mortalidade em pacientes com IRespC e com DPOC

(Groenewegen et al., 2003; Cano et al., 2004). Não encontramos diferença entre

os grupos óbito e não óbito com relação ao uso de corticosteróide oral;

provavelmente, por que tínhamos um número pequeno, apenas 11 (8%) dos

pacientes usavam esta medicação, de acordo com as recomendações atuais para

o tratamento da DPOC (Fabri et al., 2003).

Estudos longitudinais mostraram que a depleção nutricional, refletida

por baixos valores de IMC ou IMMC, foi fator de risco independentemente da

mortalidade em pacientes com DPOC (Gorecka et al., 1997; Chailleux et al.,

2003; Marti et al., 2006). Em nossa análise, 30% dos pacientes (34% dos óbitos

e 17% dos não óbitos) apresentaram IMC<21 kg/m

; sem diferença estatística

entre os grupos e, além disso, não houve associação entre desnutrição ou

sobrepeso/obesidade e o óbito. Marti et al. (2006) mostraram que a mortalidade

em pacientes com DPOC em uso de ODP foi maior naqueles que tinham

IMC<25 kg/m

. No presente estudo, em análise múltipla, o IMMC foi preditor

de mortalidade apenas no grupo que incluía todos os pacientes e somente

durante o primeiro ano de seguimento. Não encontramos na literatura estudos

sobre IMMC e sobrevida em pacientes em uso de ODP. Entretanto, Schols et al.

(2005) avaliaram 412 pacientes com DPOC moderada a grave e mostraram que

IMMC foi preditor independente de sobrevida (RR=0,90; CI=0,84-0,96;

p=0,003).

Quando comparamos risco de óbito entre DPI e DPOC, temos que

pacientes com DPI apresentaram maior risco de óbito em comparação aos

pacientes com DPOC. De acordo com Chailleux et al. (1996), o prognóstico

diminui em pacientes com fibrose pulmonar quando o padrão puramente

restritivo está presente no teste de função pulmonar. Nesse sentido, mostraram

que a mortalidade aumentou nos pacientes que apresentavam maiores valores de

VEF

, expressos em porcentagem do previsto, e da relação VEF

/CVF.

A sobrevida em nosso estudo foi similar para todos os pacientes e

pacientes com DPOC. No primeiro ano (74% versus 77%), no segundo (58%

versus 60%) e no terceiro ano (42% versus 45%). Nossos resultados foram

similares a alguns estudos com IRespC e pacientes com DPOC em uso de ODP

que encontraram taxa de sobrevida no primeiro ano entre 70 e 80% (Dubois et

al., 1994; Foucher et al., 1998; Crockett et al., 2001; Cranston et al., 2004; Marti

et al., 2006), outros estudos encontraram sobrevida ainda maior entre 84% e

93% (Cano et al., 2004; Coleta et al., 2008). De acordo com a literatura, a

sobrevida em 2 anos está na faixa entre 50 e 70% (Dubois et al., 1994; Foucher

et al., 1998; Crockett et al., 2001; Cranston et al., 2004; Cano et al., 2004; Toth

et al., 2004; Marti et al., 2006). Os estudos mostram que a sobrevida variou de

30 e 43% após três anos de seguimento (Dubois et al., 1994; Marti et al., 2006).

Em resumo, os resultados do presente estudo mostraram que os

pacientes do grupo óbito apresentaram valores menores de Hb e Htc, e tinham

pior estado de saúde; a intensidade da dispnéia e a hipoxemia acentuada foram

os principais preditores de mortalidade nos grupos estudados durante os três

anos de seguimento.

6. CONCLUSÕES

•

A mortalidade de pacientes com hipoxemia crônica é alta no

período de três anos e comparável à literatura;

•

Pacientes que morreram no período de três anos tinham menores

valores de Hb e Htc, hipoxemia e dispnéia acentuada, e pior estado de

saúde;

•

A intensidade de dispnéia, avaliada pelo BDI, e a presença de

hipoxemia acentuada, avaliada pela SpO

, foram os principais preditores

da mortalidade independentemente da patologia de base;

•

A presença de depleção foi preditor de mortalidade a curto prazo

quando pacientes com hipoxemia de qualquer etiologia foram

considerados;

•

O sexo masculino, a presença de valores menores de hemoglobina e

de PaCO

foram preditores de mortalidade a longo prazo.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Medicina de Botucatu

ANEXO 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TÍTULO DA PESQUISA

Fatores de predição da mortalidade em pacientes com Insuficiência

Respiratória Crônica

Eu “_______________________________________________”, RG “ ____________”,

Declaro estar ciente de que os dados clínicos coletados durante minha avaliação no Serviço de

Oxigenoterapia do HC/FMB/UNESP serão utilizados, com garantia de sigilo e privacidade,

na pesquisa “Fatores de predição da mortalidade em pacientes com Insuficiência

Respiratória Crônica”.

Declaro ainda ter recebido informações sobre a metodologia e objetivos dessa pesquisa e estar

ciente de que posso retirar ou recusar o consentimento sem qualquer penalização ou prejuízo

ao meu tratamento.

___________________________ ____________________________

Paciente Pesquisador

Pesquisadora: Daniela Fernandes Lima

Rua Manoel Bento Cruz, 1355 – Bauru-SP. Telefone (14) 32270170

E-mail: dani_[email protected]

Orientadora: Profª. Adjunta Irma de Godoy

Disciplina de Pneumologia/ Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina Botucatu - Telefone: (14) 3882-2969 ou 3882-3822

E-mail: irma@fmb.unesp.br

ANEXO 3 – Ficha de Avaliação Inicial

SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA

BOTUCATU, SP – RUBIÃO JUNIOR – CEP. 18618-970 – CP. 584 – FONE-(14)

6822-2969 – FAX (14) 6822-2238

RESP: Profª. Adjunta Irma de Godoy

FICHA INICIAL

IDENTIFICAÇÃO

1. Nome: _________________________________________________________ R.G. __________________

2. Idade: ________ anos Data Nasc.:___/___/_____ Sexo: F ( ) M ( )

3. Peso: ________ Estatura: _________ IMC: ___________

%PI: _________

4. Reac: ____ / ____ / ____ Resist: ____ / ____ / ____

5. Endereço: _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________ Tel.: _________________________

DADOS CLÍNICOS

6. Diagnóstico de base/tempo de duração da doença: ____________________________________________

7. Doenças associadas: ____________________________________________________________________

8. Medicações em uso:

Beta

Inalado curta: S ( ) N ( ) Dose diária ___________________

Beta

Inalado longa: S ( ) N ( ) Dose diária ___________________

Cort

Inalado: S ( ) N ( ) Dose diária ___________________

Brom

Ipratropio: S ( ) N ( ) Dose diária ___________________

Cort VO manutenção: S ( ) N ( ) Dose diária ___________________

Outras Medicações:____________________________________-___________________________

_______________________________________________________________________________

9. Tabagismo: S ( ) N ( ) Carga tabágica: _______________

Idade início ________tempo: _________ nº. de cigarros/dia _________ Parou Há _________

10. Peak Flow: ___________ L/min

11. Escala de Borg: ___________

12. Dinamometria: Mão dominante: ____ / ____ / ____

Mão não dominante: ____ / ____ / ____

unesp

13. Sinais de cor pulmonale: _______________________________________________________

14. SpO

de repouso: _______________________________________ Data ____/____/______

15. SpO

de esforço: _______________________________________ Data ____/____/______

16. SpO

noturna: __________________________________________ Data ____/____/______

17. Gasometria

ar ambiente:

pH: ______ PaO

: _______ PaCO

: ______ HCO

: ______ BE: _____ SaO

: ______

Data: ____ / ____ / _______

18. Gasometria

ar ambiente:

pH: ______ PaO

: _______ PaCO

: ______ HCO

: ______ BE: _____ SaO

: ______

Data: ____ / ____ / _______

19. Espirometria:

CVF_______ L ( %) VEF

_______L ( %) VEF

/CVF: ______ Data ____ / ____ / _____

20. ECG: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________ Data ____ / ____ / ______

21. Ecocardiograma inicial: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

PMAP estimada:__________________________________________ Data ____ / ____ / ______

22. Hb: _____________________ Ht: ________________________ Data ____ / ____ / ______

23. Rx tórax: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________ Data ____ / ____ / ______

24. Suporte ventilatório não invasivo: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo:_________ Duração_________

PRESCRIÇÃO DA OXIGENOTERAPIA

25. Início: ____ / ____ / ______

26. Fonte: Concentrador de O

( ) Cilindro ( ) Líquido ( ) Cilindro Portátil ( )

27. Fluxo de O

: ________ L/min (dia) ________ L/min (noite) ________ L/min (esforços)

28. Tempo de Uso: 24h/dia ( ) 18h/dia ( ) Noturno ( ) Intermitente ( ) ________ ( )

29. Via de administração: Cateter nasal ( ) Traqueostomia ( ) Transtraqueal ( )

30. SpO

com fluxo de O

prescrito: _________________________________________________

31. Data do retorno: ____ / ____ / ______ Data da Alta: ____ / ____ / ______

Responsável pela prescrição:

Nome: __________________________________________________________________________

Instituição: _______________________________________________ Data ____ / ____ / ______

ANEXO 4 – Ficha de Retorno

SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA

FICHA EVOLUTIVA

Nome: __________________________________________________ RG: ______________ Pág.nº. ______

DATA

Fonte de O

Prescrição O

(L/min.-h/dia)

Aderência (S/N)

Medicações em uso

Beta

inalado curta / dose

Beta

inalado longa / dose

Cort.

inalado / dose

Brom.

ipratropio / dose

Cort VO manutenção / dose

Outros

Exacerbações (nº.)

Hospitalizações (nº.)

Intercorrências (n

)

Edema MMII (S/N)

Borg

Peak Flow (L/min)

Peso

Reatância

Resistência

Dinamometria (dom)

Dinamometria (não dom)

Hemoglobina (g/dl)

Hematócrito (%)

PaO

/PaCO

HCO

/BE

SaO

ar ambiente

Resposta ao tratamento

(boa/ruim/inalterada)

SpO

ar ambiente

SpO

repouso/fluxo em uso

SpO

esforço

SpO

noturno

SpO

novo fluxo prescrito

Nova prescrição (L/min.-h/dia)

OBS:______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ANEXO 5 – Escala de dispnéia de Borg

ESCALA DE BORG

0 NENHUMA

1 MUITO LEVE

2 LEVE

3 MODERADA

4 POUCO INTENSA

5 INTENSA

7 MUITO INTENSA

9 MUITO, MUITO INTENSA

MÁXIMA

ANEXO 6 – Índice de Dispnéia Basal - BDI

1. Incapacidade Funcional

( ) Grau 4

Nenhuma incapacidade: Capaz de realizar atividades usuais do (cotidiano) e ocupações sem falta

de ar

( ) Grau 3

Incapacidade discreta: Prejuízo em pelo menos uma atividade, mas nenhuma atividade

completamente abandonada. Redução das atividades no trabalho ou nas atividades usuais (do

cotidiano) que parece leve ou não claramente causada pela falta de ar

( ) Grau 2

Incapacidade moderada: O paciente trocou de atividade no trabalho e/ou pelo menos uma

atividade do cotidiano pela falta de ar

( ) Grau 1

Incapacidade acentuada: Paciente incapaz de trabalhar e ou abandonou a maioria ou todas as

atividades costumeiras pela falta de ar

( ) Grau 0

Incapacidade muito acentuada: Incapaz de trabalhar e abandonou a maioria ou todas as

atividades habituais pela falta de ar

( ) W

Quantidade incerta: O paciente tem incapacidade devido à dispnéia, mas a intensidade não pode

ser especificada. Os detalhes disponíveis não são suficientes para que a incapacidade seja

categorizada

( ) X

Desconhecido: Informação não disponível sobre dispnéia e incapacidade

( ) Y

Incapacidade por outras causas que não a dispnéia: Por exemplo, problemas neuromusculares ou

dor torácica.

2. Magnitude da Tarefa

( ) Grau 4

Extraordinária: Tem falta de ar apenas com atividades extraordinárias, tais como carregar cargas

muito pesadas no plano, cargas mais leves ao subir ladeiras ou escadas, ou correndo. Nenhuma

falta de ar com atividades ordinárias

( ) Grau 3

Maior: Tem falta de ar com atividades maiores como subindo ladeira forte, mais de três lances

de escadas, ou carregando carga moderada no plano.

( ) Grau 2

Moderada: Tem falta de ar com atividades moderadas tais como subir uma ladeira suave, menos

de três lances de escadas ou carregando uma carga leve no plano.

( ) Grau 1

Leve: Tem falta de ar com atividades leves tais como andando no plano, tomando banho,

permanecendo em pé ou fazendo compras.

( ) Grau 0

Nenhuma tarefa: Falta de ar em repouso, enquanto sentado ou deitado.

( ) W

Quantidade incerta: A capacidade do paciente realizar tarefas está prejudicada devido à dispnéia,

mas a intensidade não pode ser especificada. Os detalhes não são suficientes para a incapacidade

ser categorizada

( ) X

Desconhecido: Ausência da informação disponível relacionada à intensidade da tarefa

( ) Y

Incapacidade por outras razões: Por exemplo, doenças neuromusculares ou dor torácica.

3. Magnitude do Esforço

( ) Grau 4

Extraordinário: Tem falta de ar com o maior esforço imaginável. Sem falta de ar com esforços

ordinários

( ) Grau 3

Maior: Tem falta de ar com esforço distintamente submáximo, mas de proporção maior. Tarefas

realizadas sem pausa, a menos que requeiram esforço extraordinário.

( ) Grau 2

Moderado: Falta de ar com esforço moderado. Tarefas realizadas com pausas ocasionais e

precisando de mais tempo do que as pessoas normais

( ) Grau 1

Leve: Tem falta de ar com pouco esforço. Tarefas realizadas com muito esforço ou tarefas mais

difíceis realizadas com pausas freqüentes, requerendo um tempo 50 a 100% maior do que uma

pessoa média.

( ) Grau 0

Nenhum esforço: Falta de ar em repouso, enquanto sentado ou deitado.

( ) W

Quantidade incerta: A capacidade de se exercitar do paciente está prejudicada devido à dispnéia,

mas a intensidade não pode ser especificada.

( ) X

Desconhecido: Ausência da informação disponível relacionada à intensidade do esforço

( ) Y

Incapacidade por outras razões: Por exemplo, doenças neuromusculares ou dor torácica.

ANEXO 7 – Questionário de qualidade de vida na doença respiratória

The St. George’s Respiratory Questionnaire – Paul Jones

PARTE 1

Nas questões abaixo assinale aquela que melhor identifica seus problemas respiratórios no

último ano.

Obs.: Assinale um só quadrado para as questões de 1 a 8.

Maioria dos dias

da semana (5-7

dias)

Vários dias

da semana

(2-4 dias)

Alguns dias

no mês

Só com

infecções

respiratórias

Nunca

1. Durante o último ano

tossi

( )

80,6

( )

63,2

( )

29,3

( )

28,1

( )

2. Durante o último ano

tive catarro

( )

76,8

( )

60,0

( )

34,0

( )

30,2

( )

3. Durante o último ano

tive falta de ar

( )

87,2

( )

71,4

( )

43,7

( )

35,7

( )

4. Durante o último ano

tive “chiado no peito"

( )

86,2

( )

71,0

( )

45,6

( )

36,4

( )

5. Durante o último ano, quantas crises graves de problemas respiratórios você teve:

Mais de 3 3 2 1 Nenhuma

( )

86,7

( )

73,5

( )

60,3

( )

44,2

( )

6. Quanto tempo durou a pior dessas crises?

(passe para pergunta 7 se não teve crises graves)

1 semana ou mais 3 ou mais dias 1 ou 2 dias Menos de 1 dia

( )

89,7

( )

73,5

( )

58,8

( )

41,9

7. Durante o último ano, em uma semana considerada como habitual, quantos dias bons (com

poucos problemas respiratórios) você teve:

Nenhum dia 1 ou 2 dias 3 ou 4 dias Quase todos os dias Todos os dias

( )

93,3

( )

76,6

( )

61,5

( )

15,4

( )

8. No caso de ter tido “chiado no peito”, ela é pior de manhã?

Não Sim

( )

62,0

PARTE 2

Seção 1

A) Assinale um só quadrado para descrever sua doença respiratória:

É o meu maior

problema

Causa-me muitos

problemas

Causa-me alguns

problemas

Não me causa nenhum

problema

( )

83,2

( )

82,5

( )

34,6

( )

B) Em relação ao seu trabalho, assinale um dos quadrados:

(passe para a Seção 2, se você não trabalha)

Minha doença respiratória obrigou-me a parar de trabalhar ( )

88,9

Minha doença respiratória interfere com o meu trabalho normal ou já me

obrigou a mudar de trabalho

( )

77,6

Minha doença respiratória não afeta meu trabalho ( )

Seção 2

As respostas abaixo se referem às atividades que podem provocar falta de ar.

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não,

de acordo com o seu caso atualmente:

Sim Não

Sentado ou deitado ( ) 90,6 ( ) 0

Tomando banho ou vestindo-se ( ) 82,8 ( ) 0

Caminhando dentro de casa ( ) 80,2 ( ) 0

Caminhando em terreno plano ( ) 81,4 ( ) 0

Subindo um lance de escada ( ) 76,1 ( ) 0

Subindo ladeiras ( ) 75,1 ( ) 0

Praticando esportes ou jogos que impliquem esforço físico ( ) 72,1 ( ) 0

Seção 3

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não,

para definir o estado de sua tosse e falta de ar atualmente:

Sim Não

Minha tosse causa-me dor ( ) 81,1 ( ) 0

Minha tosse deixa-me cansado ( ) 79,1 ( ) 0

Falta-me o ar quando falo ( ) 84,5 ( ) 0

Falta-me o ar quando dobro o corpo para frente ( ) 76,8 ( ) 0

Minha tosse ou falta de ar perturba o meu sono ( ) 87,9 ( ) 0

Fico exausto com facilidade ( ) 84,0 ( ) 0

Seção 4

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não,

para definir o efeito que a doença respiratória tem sobre você:

Sim Não

Minha tosse ou falta de ar deixam-me envergonhado em público ( ) 74,1 ( ) 0

Minha doença respiratória é inconveniente para minha família,

amigos ou vizinhos

( ) 79,1 ( ) 0

Tenho medo ou mesmo pânico quando não consigo respirar ( ) 87,7 ( ) 0

Sinto que minha doença respiratória escapa ao meu controle ( ) 90,1 ( ) 0

Eu não espero nenhuma melhora da minha doença respiratória ( ) 82,3 ( ) 0

Minha doença debilitou-me física e mentalmente, o que faz com

que eu precise de ajuda de alguém

( ) 89,9 ( ) 0

Parece-me perigoso fazer exercício ( ) 75,7 ( ) 0

Tudo o que faço parece ser demais para minha capacidade ( ) 84,5 ( ) 0

Seção 5

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não,

para definir os efeitos da medicação na sua doença respiratória: (passe para a Seção 6 se não

toma medicamentos)

Sim Não

Minha medicação não está me ajudando muito ( ) 88,2 ( ) 0

Fico envergonhado ao tomar medicamentos em público ( ) 53,9 ( ) 0

Minha medicação provoca-me efeitos colaterais desagradáveis ( ) 81,1 ( ) 0

Minha medicação interfere muito com o meu dia a dia ( ) 70,3 ( ) 0

Seção 6

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não

para indicar as atividades que podem ser afetadas pela sua respiração:

Sim Não

Levo muito tempo para lavar-me ou vestir-me ( ) 74,2 ( ) 0

Demoro muito tempo ou não consigo tomar banho de chuveiro ou na

banheira

( ) 81,0 ( ) 0

Ando mais devagar que as outras pessoas, ou tenho que parar descansar ( ) 71,7 ( ) 0

Demoro muito tempo para realizar as tarefas como o trabalho de casa,

ou tenho que parar para descansar

( ) 70,6 ( ) 0

Quando subo um lance de escada, vou muito devagar, ou tenho que

parar para descansar

( ) 71,6 ( ) 0

Se estou apressado ou caminho mais depressa, tenho que parar

descansar ou ir mais devagar

( ) 72,3 ( ) 0

Por causa da minha respiração, tenho dificuldade para desenvolver

atividades como: subir ladeiras, carregar objetos subindo escadas,

dançar, praticar esporte leve

( ) 74,5 ( ) 0

Por causa da minha respiração, tenho dificuldades para desenvolver

atividades como: carregar grandes pesos, fazer “cooper” ou nadar

( ) 71,4 ( ) 0

Por causa da minha respiração, tenho dificuldade para desenvolver

atividades como: trabalho manual pesado, correr, andar de bicicleta,

nadar rápido ou praticar esportes de competição

( ) 63,5 ( ) 0

Seção 7

A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta Sim ou Não,

para indicar outras atividades que geralmente podem ser afetadas pela sua doença respiratória:

Sim Não

Praticar esportes ou jogos que impliquem esforço físico ( ) 64,8 ( ) 0

Sair de casa para me divertir ( ) 79,8 ( ) 0

Sair de casa para fazer compras ( ) 81,0 ( ) 0

Fazer o trabalho da casa ( ) 79,1 ( ) 0

Sair da cama ou da cadeira ( ) 94,0 ( ) 0

B) A lista seguinte descreve uma série de outras atividades que o seu problema respiratório pode

impedir você de realizar.

- Dar passeios a pé ou passear com o seu cão

- Fazer o trabalho doméstico ou jardinagem

- Ter relações sexuais

- Ir à igreja, bar ou a locais de diversão

- Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumaça de cigarro

- Visitar a família e os amigos ou brincar com as crianças

Por favor, escreva qualquer outra atividade importante que seu problema respiratório pode impedi-lo

de fazer.

__________________________________________________________________________________

______________________________________

Das questões abaixo relacionadas, assinale somente aquela que melhor define a forma como

você é afetado pela sua doença respiratória:

Não me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de

fazer

( )

Impede-me de fazer uma ou duas coisas que eu gostaria de fazer ( )

42,0

Impede-me de fazer a maioria das coisas que eu gostaria de fazer

( )

84,2

Impede-me de fazer tudo o que eu gostaria de fazer ( )

96,7

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