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GISELLE DARAHEM TEDESCO
AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA TRIDIMENSIONAL
DO VOLUME DO RIM FETAL PELO MÉTODO VOCAL:
PROPOSTA DE UMA CURVA DE NORMALIDADE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Título de Mestre em Medicina.
Área de concentração: Tocoginecologia
São Paulo
2008
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Livros Grátis
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GISELLE DARAHEM TEDESCO
AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA TRIDIMENSIONAL
DO VOLUME DO RIM FETAL PELO MÉTODO VOCAL:
PROPOSTA DE UMA CURVA DE NORMALIDADE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Título de Mestre em Medicina.
Área de concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Luiz Cláudio de Silva Bussamra
Co-orientador: Prof. Dra. Mônica López Vázquez
São Paulo
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Tedesco, Giselle Darahem
Avaliação ultra-sonográfica tridimensional do volume do rim fetal
pelo método VOCAL: proposta de uma curva de normalidade./ Giselle
Darahem Tedesco. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Luiz Cláudio de Silva Bussamra
1. Imagem tridimensional/métodos 2. Ultra-sonografia pré-
natal/métodos 3. Rim/ultra-sonografia
BC-FCMSCSP/48-08
Que o caminho seja brando a teus pés,
O vento sopre leve em teus ombros.
Que o sol brilhe cálido sobre tua face.
As chuvas caiam serenas em teus campos.
E até que eu de novo te veja,
que Deus te guarde na palma de sua mão.
(Uma antiga bênção irlandesa)
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, José Júlio (in memorian), por ter sido um
pai fascinante, mas infinito.
A minha mãe, Waldysse, por transformar a vida em
arte.
Ao meu marido, Luis Fernando, por respeitar meus
momentos de reflexão, pelo amor em cada gesto e a
cada dia.
Ao meu filho, Fernando, por me fazer acreditar que a
vida é uma criança.
Aos meus irmãos, Alexandra, Daniella e Guilherme,
pelas risadas, lágrimas, brigas e reconciliações.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Tsutomu Aoki, Diretor do Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia da Santa Casa de São Paulo pelo seu incansável apoio à nossa
graduação.
Ao Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge, Coordenador do Programa de
Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, por transcender este mundo.
Ao Prof. Dr. Luiz Cláudio da Silva Bussamra, Professor Assistente e Chefe
do Serviço de Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Santa Casa de São Paulo, por assumir a orientação deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron, Livre Docente e Professor Titular
do Departamento de Obstetrícia da EPM-UNIFESP, pelos primeiros e
constantes ensinamentos em medicina fetal.
Ao Prof. Dr. Luciano Marcondes Machado Nardozza, Professor Adjunto e
Chefe da Disciplina de Medicina Fetal da EPM-UNIFESP, pelo acolhimento
oferecido.
Ao Prof. Edward Araújo Júnior, pós-doutorado pelo Departamento de
Obstetrícia da EPM-UNIFESP, pela oportunidade de conhecê-lo e por me
fazer acreditar que tudo é possível.
Ao Prof. Dr. Maurício Mendes Barbosa, pelas inúmeras sugestões e novas
idéias.
À Dra. Ingrid Schwach Werneck Britto, por sua determinação e constante
incentivo.
Ao amigo Fernando Moreira Andrade, por simplesmente ser meu amigo.
À Dra. Sandra Rejane Silva Herbest, pela troca de experiências e por
encontrar soluções simples para as complicações modernas.
Aos Residentes e Estagiários da Medicina Fetal pelo incentivo de estarmos
sempre crescendo.
Ao estatístico Prof. Dr. Euro de Barros Couto Junior, por simplificar o
complicado.
À Secretaria da Pós-Graduação, especialmente, à Sra. Priscile Foster, pela
plena consideração e apoio.
À Sra. Ana Bracht e Srta. Adriana Maciel Alves, pela disponibilidade e
paciência.
Às funcionárias Marta, Ruver, Amanda e Liamara por participarem deste
caminho.
Às pacientes envolvidas neste estudo, que acreditaram no meu trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela
oportunidade de realizar e concretizar um sonho.
ABREVIATURAS
CA = Circunferência Abdominal
CC = Circunferência Cefálica
CCN = Comprimento Cabeça - Nádega
CF = Comprimento Femoral
CU = Comprimento Umeral
DUM = Data da Última Menstruação
DBP = Diâmetro Biparietal
DOF = Diâmetro Occipito Frontal
EPF = Estimativa do Peso Fetal
HDC = Hérnia Diafragmática Congênita
ILA = Índice de Líquido Amniótico
ROI = Região de Interesse
RM = Ressonância Magnética
RCF = Retardo de Crescimento Fetal
SNC = Sistema Nervoso Central
STIC = Spatial - temporal Image Correlation
SPSS = Statistical Package for the Social Sciences
TGC = Ganho Total do Aparelho
TUI = Tomographic Ultrasound Imaging
US2D = Ultra-sonografia bidimensional
US3D = Ultra-sonografia tridimensional
VOCAL = Virtual Organ Computer Aided Analysis
VPD = Volume Pulmonar Direito
VPE = Volume Pulmonar Esquerdo
VRD = Volume Renal Direito
VRE = Volume Renal Esquerdo
TABELAS
Tab. 1 Critérios para a avaliação da qualidade dos blocos
pulmonares por meio da ultrassonografia
tridimensional.
p. 34
Tab. 2 Valores do tamanho de amostras, com base na
fórmula de Sturges.
p. 37
Tab. 3 Grau de consistência interna das observações
(variabilidade intra-observador)
p. 41
Tab. 4 Descrição do volume renal, por semana de gestação, e
comparação entre os lados direito e esquerdo.
p. 43
Tab. 5 Volume renal esquerdo por idade gestacional segundo
médias, limites inferior e superior.
p. 44
Tab. 6 Volume renal direito por idade gestacional segundo
média, limites inferior e superior.
p. 45
Tab. 7 Volume renal esquerdo entre 24 e 34 semanas,
segundo o cálculo dos percentis 5, 10, 50 e 90.
p. 46
Tab. 8 Volume renal direito entre 24 e 34 semanas segundo
cálculo dos percentis 5, 10, 50 e 90.
p. 47
Tab. 9 Correlação entre o volume renal e as variáveis DBP,
CC, CA, CF, CU, EPF, ILA.
p. 53
FIGURAS
Fig . 1 Imagem renal nos diferentes planos: transversal (axial
– superior esquerdo); plano longitudinal (sagital –
superior direito); plano frontal (coronal – inferior
esquerdo)
p. 31
Fig. 2 Localização do rim a ser avaliado, com
posicionamento do ponto de referência em sua região
central (plano transversal – pólo superior esquerdo da
tela)
p. 32
Fig. 3 Acionamento da tecla VOCAL
TM
do aparelho,
determinando o aparecimento dos calibradores (setas
não posicionadas) VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-
aided Analyses)
p. 32
FIG. 4 Modo VOCAL
TM
– Posicionamento dos calibradores
(setas) nos pólos, superior e inferior do rim.
VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided Analyses)
p. 33
Fig. 5 Modo VOCAL
TM
- Demonstração do processo
rotação com ângulo de 30˚ com posterior
delineamento manual da superfície externado rim.
VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided Analyses)
p. 33
Fig. 6 Modo VOCAL
TM
: processo final de rotação com ângulo
de rotação de 30˚, delineamento manual dos 6 planos
consecutivos e cálculo automático do volume renal
final. VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided
Analyses)
p. 34
Fig. 7 Representação gráfica de valores esperados do
volume renal esquerdo em função da idade
gestacional, segundo médias, limites inferior e
superior.
p. 44
Fig. 8 Representação gráfica do volume renal direito em
função da idade gestacional segundo médias, limites
inferior e superior.
p. 45
Fig. 9 Representação gráfica do volume renal esquerdo em
função da idade gestacional, segundo percentis 10, 50
e 90.
p. 47
Fig. 10 Representação gráfica do volume renal direito, em
função da idade gestacional, segundo percentis 10, 50
e 90.
p. 48
Fig. 11 Representação gráfica do volume renal, em função
do diâmetro biparietal.
p. 49
Fig. 12 Representação gráfica do volume renal, em função
da circunferência cefálica.
p. 49
Fig. 13 Representação gráfica do volume renal em função
da circunferência abdominal.
p. 50
Fig. 14 Representação gráfica do volume renal, em função
do comprimento femural
p. 50
Fig. 15 Representação gráfica do volume renal, em função
do comprimento umeral.
p. 51
Fig. 16 Representação gráfica do volume renal, em função
da estimativa do peso fetal.
p. 51
Fig. 17 Representação gráfica do volume renal, em função
do índice de líquido amniótico.
p. 52
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 1
1.1 – O rim fetal ..................................................................................
3
1.1.1 – Embriologia .....................................................................
3
1.1.2 – Fisiologia ............................................................... 4
1.1.3 – Avaliação ultra-sonográfica bidimensional do rim fetal .. 4
1.2 – A ultrassonografia tridimensional .......................................... 6
1.2.1 – Generalidades ................................................................ 6
1.2.2 – Métodos para cálculo volumétrico das estruturas .......... 7
1.2.2.1 – Método multiplanar ......................................
7
1.2.2.2 – Método VOCAL ........................................... 8
1.2.3 – A ultra-sonografia tridimensional na avaliação
volumétrica ......................................................................
9
1.2.4 – A ultra-sonografia tridimensional na avaliação
volumétrica de estruturas fetais .......................................
11
1.2.5 – Método VOCAL™ na avaliação fetal ..............................
14
1.3 – Revisão da literatura ................................................................ 16
2. OBJETIVO .......................................................................................... 20
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................ 22
3.1 – Casuística ..................................................................................
23
3.2 – Métodos ......................................................................................
25
3.2.1 – Avaliação ultra-sonográfica dos parâmetros
biométricos e aquisição do volume renal por ultra-
sonografia tridimensional .............................................
25
3.2.2 – Cálculo do volume amostral ........................................
31
3.3 – Análise estatística .......................................................................
33
3.4 – Preceitos éticos e consentimento livre e esclarecido ................. 34
4.
RESULTADOS ....................................................................................
35
5. DISCUSSÃO ....................................................................................... 50
6.
CONCLUSÕES ................................................................................... 60
7. ANEXOS ............................................................................................. 62
Anexo 1 – Aprovação da Comissão de Ética da ISCMSP .................. 63
Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................
64
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................
65
FONTES CONSULTADAS ................................................................. 72
RESUMO ............................................................................................ 74
ABSTRACT ........................................................................................ 76
LISTA .................................................................................................. 78
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
A evolução humana, desde as fases iniciais da vida, continua sendo um
campo de desafios e conquistas.
Com o desenvolvimento do ultra-som na década de 70, a ultra-sonografia
destaca-se como método diagnóstico importante e na Obstetrícia, hoje, representa
um dos meios de avaliação do desenvolvimento embrionário, do crescimento fetal e
da inter-relação do ambiente materno-fetal.
Caracteriza-se por ser método não invasivo, de baixo custo, rápida
execução e com alto grau de aceitação pela paciente, sendo realizado em,
praticamente, todos os Centros que se comprometam ao atendimento às gestantes.
O grande avanço tecnológico dos aparelhos de ultra-som proporcionou
melhora substancial da qualidade, do processamento e do armazenamento das
imagens, estimulando novas questões acerca do desenvolvimento fetal e ambiente
materno-fetal, desencadeando o desenvolvimento de uma “Nova Obstetrícia”.
A Medicina Fetal, hoje incorporada à Obstetrícia, permite uma melhor
compreensão e abordagem do binômio “mãe-feto”, conectando obstetras, pediatras,
geneticistas e psicólogos no âmbito da assistência global à gestante.
Introdução
3
1.1 O Rim Fetal
O estudo ultra-sonográfico da morfologia fetal, no início dos anos 70,
alcançava taxas referentes à detecção das malformações fetais de,
aproximadamente,1% a 3 % (Grisoni et al, 1986), valores extremamente baixos
quando se consideram as taxas atuais de 56% (Grandjean et al, 1999; Levi, 2002).
Nestes estudos, as malformações do sistema nervoso central (SNC) alcançaram as
maiores taxas de detecção (sensibilidade de 95%), entretanto as anomalias
cardíacas constituíram o grupo de maior dificuldade diagnóstica (sensibilidade
27,7%). Quando consideramos as malformações renais a taxa de sensibilidade é
extremamente variável com valores de 20% a 90% (Elder, 1997; Grandjean et al,
1999; Levi, 2002; Stoll, Clementi, 2003).
1.1.1 Embriologia
O conhecimento da embriologia e da função renal é fundamental tanto
para a elucidação etiológica, como para a avaliação prognóstica e para a
possibilidade terapêutica nos períodos pré e pós-natal.
O arcabouço urogenital é derivado do mesoderma intermediário, dando
origem ao cordão nefrogênico que forma o pronefro, mesonefro e metanefro. O rim
definitivo é derivado do metanefro, formado na região caudal do mesonefro na 5ª
semana de desenvolvimento embriológico. Inicialmente, a porção distal do duto
mesonéfrico origina o divertículo metanéfrico do broto ureteral. Em seguida, no
período entre a 5ª e 8ª semana, ocorrem sucessivas ramificações desta região,
originando, então, ureter, pelve renal, cálices e túbulos coletores (Moore, 2004).
Vale salientar que sem a formação de um broto ureteral, não haverá formação renal
Introdução
4
(Mellins, 1984). Além disso, o processo de interação entre o broto ureteral e
mesoderma metanéfrico induz à formação dos néfrons: estruturas fundamentais no
processo de produção e início da filtração urinária.
1.1.2 Fisiologia
Acredita-se que a produção urinária se inicia ao redor da 11ª - 12ª semana
de gestação, mas, antes da 16ª semana, os rins contribuem pouco para a dinâmica
do líquido amniótico. O processo de maturação da filtração urinária e,
conseqüentemente, de sua produção ocorre com o evoluir da gestação, atingindo
sua função máxima no período entre 32ª e 36 ª semana de gestação, levando à
hipertrofia dos néfrons.
A urina fetal representa fonte primária do líquido amniótico durante a
segunda metade da gestação. Trabalhos de Wladimiroff e Campbell (1974)
demonstraram que o débito urinário aumenta, progressivamente, com o ganho de
peso fetal, fato também comprovado por Gloor et al (1997). Acreditam que a taxa de
fluxo urinário representa uma produção de 25%, em média, do peso fetal por dia.
1.1.3 Avaliação ultra-sonográfica bidimensional do rim fetal
Embora a posição fetal e a ausência de contraste entre o rim e os tecidos
adjacentes constituam fatores limitantes na identificação dos rins fetais durante a
realização da ultra-sonografia bidimensional (US2D), rins fetais normais apresentam
localização paravertebral, abaixo do estômago e podem ser visibilizados a partir da
12ª semana de gestação. Em cortes longitudinais adquirem forma elíptica e, em
cortes transversais, possuem aparência circular. A melhor definição destas
estruturas ocorre ao redor da 20ª semana, quando 90% dos rins são identificados
Introdução
5
(Lawson et al, 1981; Mahony, 1994). O aumento progressivo da gordura
retroperitoneal permite a melhor diferenciação corticomedular com definição das
pirâmides renais no período entre a 26ª e 28ª semana de gestação.
Os rins fetais crescem durante toda gravidez, fato bem estabelecido pelos
inúmeros trabalhos publicados. Lawson et al (1981) avaliaram o comportamento do
crescimento renal em 177 gestantes no período entre a 15ª e a 40ª semanas.
Obtiveram forte correlação entre idade gestacional, comprimento renal e diâmetro
renal, com aumento progressivo destes parâmetros durante a gestação. Resultados
semelhantes foram obtidos por Jeanty et al (1982) e Bertagnolli et al (1983).
Cohen et al (1991), avaliando o comprimento renal de 397 fetos entre a
18ª e a 41ª semana, reafirmam o crescimento renal durante a gestação, embora os
valores encontrados do comprimento renal apresentassem valores superiores
quando comparados aos obtidos nos trabalhos anteriores. Atribuíram tal achado,
como conseqüência do avanço tecnológico dos aparelhos ultra-sonográficos.
Outros autores correlacionaram o volume renal com peso fetal e idade
gestacional. Verificaram que a relação entre o volume renal e peso fetal permanece
constante durante a gestação; desta forma, desvios neste valor poderiam indicar
comprometimento do crescimento renal (Gloor et al, 1997).
Acredita-se que a velocidade de crescimento renal diminua no decorrer do
terceiro trimestre em função da diminuição da formação de novos néfrons, embora
ocorra aumento do tamanho dos néfrons pré-existentes (Scott et al, 1995).
A avaliação da função renal durante o exame ultra-sonográfico apresenta
limitações importantes. Não existem parâmetros bioquímicos detectáveis, exceção
Introdução
6
feita à quantificação do líquido amniótico (Índice de Líquido Amniótico – ILA) que,
indiretamente, refletem a produção urinária. São descritas curvas que
correlacionam: área do parênquima renal no período pré-natal com idade
gestacional (16ª - 38ª semanas) e, área do parênquima renal, com período pós-
natal (nascimento até 210 meses de vida). Os autores relatam que, no período pós-
natal, a avaliação da área do parênquima renal constitui parâmetro importante e
permite avaliar a função renal, propondo, assim, extrapolar, tal observação para
período pré-natal (Kennedy et al, 2003).
Assim, a avaliação ultra-sonográfica do rim fetal durante o período pré-
natal, permite: 1. identificar inúmeras anomalias urinárias (agenesia renal, quadros
obstrutivos, lesões císticas, lesões displásicas e hidronefrose); 2. estabelecer
condutas para melhor assistência pós-natal e perinatal; 3. proporcionar eventuais
intervenções diagnósticas e terapêuticas.
1.2 A ultra-sonografia tridimensional
1.2.1 Generalidades
Nos últimos dez anos, a progressiva e rápida evolução dos aparelhos de
ultra-som e das técnicas de captura de imagem, permitiram ampla utilização da
ultra-sonografia tridimensional (US3D), nas diferentes especialidades médicas
(Baba et al, 1989).
O princípio da técnica tridimensional assemelha-se à tomografia
computadorizada e ressonância magnética (RM). Consiste na captura contínua de
Introdução
7
planos seqüenciais bidimensionais. Ao final da varredura tridimensional, é fornecida
imagem nos três planos ortogonais: longitudinal ou sagital; transversal ou axial;
frontal ou coronal. O bloco de imagens processado poderá ser armazenado e,
posteriormente, trabalhado nas inúmeras técnicas disponíveis, como multiplanar,
modo de superfície, modo de transparência máxima (Raio X) e mínima, modo TUI
(Tomographic Ultrasound Imaging), modo STIC (Spatial-temporal Image
Correlation), e modo VOCAL (Virtual Organ Computer Aided Analysis) (Kurjak et al,
2007).
O pioneirismo de cientistas japoneses foi o grande responsável por esta
revolução tecnológica e a possível visualização da face fetal seu representante
maior dentro da Obstetrícia (Timor-Tritsch, Monteagudo, 2007).
Hoje, inúmeras são as aplicações da US3D na Obstetrícia, permitindo
ampliação da investigação morfológica fetal, objetivando-se melhor assistência pré-
natal e neonatal (Lee et al, 2002). Quando nos afastamos da visão puramente
técnica da US3D, nos deparamos com os aspectos emocionais proporcionados à
gestante frente à US3D. Recentes publicações enfatizam que a visualização do
comportamento fetal (expressões faciais e detalhes dos movimentos) estabelece,
maior vínculo afetivo entre mãe-filho, mesmo se malformado (Kurjak et al, 2007).
1.2.2 Métodos para cálculo volumétrico de estruturas
1.2.2.1 Método multiplanar
Consiste em um programa de computador presente desde a primeira
geração dos aparelhos de ultra-sonografia tridimensional (Combison 530,
Kretztechnik AG, Tiefenbach, Áustria). Consiste na fixação de um plano, com
Introdução
8
delineamento da superfície externa da estrutura a ser avaliada, sendo, então,
determinada sua área. Simultaneamente, ocorre novo deslocamento do cursor em
outro plano, demarcando novas áreas. A distância do deslocamento do cursor varia
de 1mm a 3mm, definida pelo operador. Ao final, o aparelho realiza o somatório das
áreas calculadas, fornecendo o volume.
1.2.2.2 Método Virtual Organ Computer Ayded-analyses (VOCAL)
Método em fase inicial de utilização tem-se destacado como promissor na
avaliação volumétrica de estruturas. Consiste em um programa de computador
(Sonoview Pro
TM
) que permite a rotação da imagem da estrutura a ser analisada
nos seus diferentes eixos. Após a obtenção da imagem, a tecla VOCAL do aparelho
é acionada; os pólos da estrutura são demarcados com calibradores de imagens.
Faz-se a seleção do número de planos a serem delineados pela determinação do
ângulo de rotação, que poderá ser 12˚, 18˚ e 30˚ os quais resultam em 15, 10 e 6
planos, respectivamente. A estrutura poderá ser delineada de diversas maneiras:
automática, esfera, prostática e manual. Assim, para cada plano desenhado, o
aparelho calcula a área correspondente e, ao final do processo rotacional,
automaticamente, o programa calcula o volume e reconstrói a estrutura
tridimensionalmente.
A reprodutibilidade, in vivo, do método VOCAL
TM
, foi avaliada por Ruano et
al (2004), que realizaram estudo prospectivo, comparando os volumes pulmonares
de oito fetos com hérnia diafragmática congênita, sendo seis à esquerda e duas à
direita, com 25 fetos sem malformações torácicas. Os volumes obtidos
tridimensionalmente foram comparados aos obtidos post mortem imersos em água.
Concluíram que o método VOCAL
TM
pode estimar com elevado grau de acurácia
Introdução
9
(84,86%), o volume de pulmões com dimensões reduzidas, como nos casos de
hérnia diafragmática.
1.2.3 A ultra-sonografia tridimensional na avaliação volumétrica
Acredita-se que uma das principais vantagens da US3D, em relação à
bidimensional, refere-se à melhor avaliação volumétrica das estruturas,
proporcionando melhor acurácia e reprodutibilidade. Inúmeros estudos,
inicialmente, in vitro e, posteriormente, in vivo confirmam estes dados.
King et al (1991) avaliaram - por modelo experimental - a acurácia da
US3D. Utilizaram uma estrutura de metal com inúmeros pregos fixados, submersa
em água. Foram efetuadas medidas do comprimento, angulação e volume deste
modelo, e, posteriormente, foram comparados com valores preestabelecidos por
cálculo físico. Obtiveram erros médios da distância entre os planos de 4% e entre
volumes de 1,6% (0,64 ± 0,72mL). Concluíram que a avaliação tridimensional
apresenta taxa de erro menor que 0,4% e representa método com boa
aplicabilidade clínica.
Ricabona et al (1996), em estudo experimental, avaliaram - por US3D e
US2D - o volume de 21 balões imersos em água, com diferentes formas e volumes.
Encontraram um erro médio absoluto de 12,6% ± 8,7% na avaliação bidimensional;
sendo consideravelmente maior que o valor obtido na avaliação tridimensional a
qual apresentou erro de 6,4% ± 4,4%. Esta diferença foi mais evidente nos modelos
com formas irregulares (US2D, 17,3% ± 12,1%; US3D, 7,1% ± 4,6%).
A avaliação da fidedignidade (confiabilidade) e validade da ultra-sonografia
tridimensional foi estudada por Farrel et al (2001). Estes autores utilizaram método
Introdução
10
in vitro, representado por balões, de diferentes volumes, imersos em compartimento
com água recoberto por membrana de látex e modelo in vivo, representado por 16
mulheres com miomatose uterina. Os exames bidimensionais foram realizados
somente no cálculo volumétrico dos balões e tridimensionais para ambos os
métodos. Concluíram que, para objetos com contornos regulares (balões), o cálculo
volumétrico pela US2D e US3D é confiável e válido, mas prevalece o valor da
US3D para objetos irregulares (útero).
Estudo desenvolvido por Strommen et al (2004) em que foram avaliados e
comparados volumes in vitro (balões com volume 0,1mL a 10,0mL) e in vivo (rins de
ratazanas), a US3D forneceu boa concordância entre os volumes dos balões com o
volume real. Contudo, na avaliação in vivo os resultados obtidos não
proporcionaram boa correlação entre volume estimado e real.
Salienta-se que, na avaliação tridimensional, a obtenção de um maior
número de planos para cálculo volumétrico de estruturas irregulares ou regulares
tem maior acurácia. Neste contexto, Pang et al (2006) realizaram medida
volumétrica de 20 balões imersos em ágar-gel; destes, 10 apresentavam formas
regulares, e 10, formas irregulares, com volumes variando entre 2,2mL e 14,7mL.
Foram realizadas mensurações volumétricas no modo tridimensional, utilizando-se
16, 8, 4 e 2 planos. Os resultados foram interessantes. Inicialmente, concretizou-se
a afirmação que a US3D apresenta melhor acurácia na avaliação volumétrica de
estruturas com formatos tanto irregulares como regulares, contudo, a utilização de
um maior número de planos não proporcionou melhores resultados.
Introdução
11
1.2.4 A ultra-sonografia tridimensional na avaliação volumétrica das estruturas
fetais
As primeiras publicações relacionadas ao cálculo volumétrico dos órgãos
fetais, dispondo da US3D, datam de 1990. São encontradas mais de 72 publicações
referentes ao tema. Abordaremos aquelas em que há descrição dos valores de
referência para as diferentes estruturas fetais.
Em 2000, Bahmaie et al apresentaram a primeira curva de normalidade de
um órgão fetal. Avaliaram 58 fetos com idade gestacional entre 18 e 40 semanas e
realizaram o cálculo do volume dos pulmões, pelo modo multiplanar. Observaram
que os volumes pulmonares apresentavam alta correlação com idade gestacional.
Concluíram ser a US3D metodologia importante na predição de fetos com risco
para hipoplasia pulmonar e houve excelente concordância interobservador e intra-
observador.
De forma semelhante, Chang et al (2003a) correlacionaram os volumes
pulmonares, determinados pelo método multiplanar com idade gestacional e com
parâmetros biométricos de crescimento fetal [diâmetros biparietal (DBP), occipito-
frontal (DOF), circunferências cefálica (CC) e abdominal (CA), comprimentos umeral
(CU) e femural (CF) e estimativa de peso fetal (EPF)]. Constataram boa correlação
entre os volumes pulmonares com a idade gestacional e parâmetros biométricos
fetais.
Estes mesmos autores, em 2000, com transdutor volumétrico de 3,5MHz a
5,0MHz transabdominal (Kretz-Technik, Zipf, Austria) acoplado ao aparelho
tridimensional (Combison 530D), efetuaram medidas de 231 fetos entre 20 e 40
Introdução
12
semanas. Demonstraram que o volume cerebelar aumenta com a idade gestacional
e apresenta boa correlação com índices biométricos de crescimento fetal.
Concluíram ser um método útil na detecção de hipoplasia cerebelar e síndromes
relevantes à condução do pré-natal.
Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação de parâmetros que
permitem definir o prognóstico gestacional, é fato relevante. O desenvolvimento
embrionário-fetal pela medida volumétrica do comprimento cabeça-nádega permitiu
o desenho de uma curva de normalidade e a utilização destas medidas como
sinalizadoras do prognóstico evolutivo gestacional (Aviram et al, 2004).
Os desvios do crescimento fetal e a determinação de parâmetros ultra-
sonográficos que permitam seu diagnóstico, estão sempre presentes nas linhas de
pesquisa.
Estudo preliminar na avaliação volumétrica hepática fetal foi desenvolvido
por Laudy et al (1998). As medidas hepáticas foram efetuadas pelo modo
multiplanar em 34 fetos de gestantes normais. Demonstrou-se aumento gradativo
do volume hepático com a idade gestacional e a estimativa de peso fetal.
Concluíram que a US3D poderia identificar fetos de risco para restrição de
crescimento.
A forte associação entre a preservação das glândulas supra-renais e
comprometimento hepático nos quadros de restrição do crescimento fetal (RCF),
motivou as pesquisas realizadas por Chang et al (2002a; 2003b). Realizaram
estudo prospectivo com 119 gestantes entre 21 e 40 semanas (adrenal) e 226
gestantes entre 20 e 40 semanas (fígado), utilizando o modo multiplanar para
Introdução
13
cálculo volumétrico. Observaram boa correlação entre o volume das adrenais e
hepático com a idade gestacional e com o peso fetal. Concluem que a avaliação
volumétrica de ambos, pela US3D, permite boa avaliação do crescimento fetal e
identificação dos fetos com RCF.
A literatura discute o valor do volume da coxa fetal obtidos pela US2D
como identificador dos desvios de crescimento fetal. Trabalhos realizados por
Chang et al (2002b; 2003c), por meio de avaliação tridimensional, determinaram
curvas de referência dos volumes do braço e coxa fetal. Foram avaliadas 216
(braço) e 204 (coxa) gestantes entre 20 a 40 semanas de gestação. Foram
determinados os valores máximos e mínimos para as diferentes idades
gestacionais. Observaram que os volumes do braço e da coxa foram altamente
correlacionados à idade gestacional e aos parâmetros biométricos fetais. Concluem
que os volumes do braço e coxa determinados pela US3D, permitem a elucidação
do status nutricional fetal.
Finalmente, a referência de somente dois trabalhos, envolvendo o estudo
do baço fetal, ambos - pela US2D - proporcionaram a pesquisa de Hata et al (2007).
Calcularam o volume esplênico, tridimensionalmente, em 14 gestantes normais.
Observaram crescimento linear do baço com a idade gestacional e melhor acurácia
das medidas realizadas pela US3D, quando comparada aos valores encontrados
pela US2D. Salientaram que embora pequeno o número amostral, o volume
esplênico calculado pela US3D foi superior, como método de avaliação do
crescimento normal do baço fetal e, possivelmente, capaz de detectar anomalias de
seu desenvolvimento.
Introdução
14
1.2.5 Método VOCAL
TM
na avaliação fetal
Discute-se que um dos principais fatores limitantes dos métodos
empregados, para obtenção da medida volumétrica das estruturas, é estabelecer
nomogramas que permitam sua ampla utilização. Tal afirmação, também, se aplica
à utilização do método VOCAL
TM
, com justificativas pautadas por representar novo
método tridimensional.
O primeiro estudo comparando a reprodutibilidade, in vivo, do método
VOCAL
TM
, foi avaliada por Ruano et al (2005), que realizaram estudo prospectivo,
comparando os volumes pulmonares de oito fetos com hérnia diafragmática
congênita, sendo seis à esquerda e duas à direita, com 25 fetos sem malformações
torácicas. Os volumes obtidos tridimensionalmente foram comparados aos obtidos
post mortem em imersão em água. Concluíram que o método VOCAL
TM
pode
estimar, com elevado grau de acurácia (84,86%), o volume de pulmões com
dimensões reduzidas, como nos casos de hérnia diafragmática.
A primeira publicação referente à curva de normalidade do volume de um
órgão fetal, pelo método VOCAL
TM
, foi descrita por Roelfsema et al (2004).
Selecionaram-se 68 gestantes normais com idade gestacional entre a 18ª e a 34ª
semana e as medidas volumétricas do cérebro fetal foram efetuadas com intervalos
de 3 a 5 semanas. A nova técnica alcançou sucesso de 91% das medidas, sendo
que as falhas foram relacionadas à posição inadequada da cabeça fetal.
Observaram aumento linear da medida cerebral com idade gestacional. Concluíram,
portanto, que a medida do cérebro fetal apresenta pequena variação intra-
observador e diminui a partir da segunda metade do período gestacional.
Introdução
15
A avaliação do volume pulmonar como referencial para diagnóstico de
hipoplasia pulmonar é exaustivamente estudado. Neste contexto, Peralta et al
(2006) estabeleceram valores-referência do volume pulmonar total, pulmões direito
e esquerdo e volume cardíaco, utilizando método VOCAL
TM.
Foram avaliadas 650
gestantes normais entre a 12ª e a 32ª semanas, medindo-se volume pulmonar
direito, esquerdo e volume cardíaco, com rotações de 30˚, proporcionando o
delineamento do órgão em 6 planos. Observaram que os volumes cardíaco e total
dos pulmões aumentam com a gestação; fato, igualmente observado quando se
considerou a razão entre volume cardíaco e volume total dos pulmões. Concluíram
que os valores volumétricos determinados podem ser utilizados como referência em
gestantes que apresentem patologias associadas.
Da mesma forma, Ruano et al (2006) estudaram 146 gestantes normais
entre a 20ª e a 37ª semanas. As pacientes foram submetidas somente a uma
avaliação ultra-sonográfica, sendo efetuado o cálculo volumétrico dos pulmões
individualmente (direito e esquerdo) e total, pelo método VOCAL
TM
. Observaram
aumento progressivo dos volumes pulmonares direito, esquerdo e total com a idade
gestacional. Propuseram valores de referência do volume pulmonar, permitindo a
identificação dos desvios do desenvolvimento pulmonar fetal.
No intuito de estabelecer valores de referência para população brasileira
em relação ao volume cerebelar fetal, Araújo Jr et al (2007a) realizaram estudo pelo
método tridimensional VOCAL
TM,
de 52 gestantes normais no período entre 20 a 32
semanas. Obtiveram boa correlação entre crescimento cerebelar e idade
gestacional e propuseram uma equação para cálculo volumétrico do cerebelo desta
população.
Introdução
16
1.3 Revisão da literatura
As malformações renais são freqüentemente detectadas nos exames ultra-
sonográficos de rotina durante o pré-natal. Algumas, passíveis de tratamento, com
excelentes resultados perinatais. Entretanto, por apresentarem caráter evolutivo, o
diagnóstico destas anomalias é realizado tardiamente na gestação ou após o
nascimento, comprometendo, gradativamente, a função renal. Tal fato representa, o
principal fator limitante na determinação de valores de referência do volume renal
(Sampaio, 1992; Yu et al, 2000).
O cálculo do volume renal pela US2D é determinado pela multiplicação
dos valores das medidas realizadas nos diâmetros antero-posterior, longitudinal e
transversal por uma constante (0,52), fórmula descrita por Bartrum et al (1974).
Esta metodologia, apesar de fácil realização, apresenta inúmeras falhas,
principalmente, na avaliação volumétrica de estruturas irregulares, pois o órgão é
considerado com formato elipsóide, fato este não característico do rim fetal.
O volume renal, como parâmetro de crescimento fetal, foi estudado, por
Jeanty et al (1982). Os resultados demonstraram aumento gradativo do volume
renal com a idade gestacional. Gloor et al (1997), em estudo prospectivo
envolvendo 100 gestações únicas, entre 18 e 39 semanas, observaram aumento
progressivo do comprimento renal, volume renal e peso fetal durante a gestação. A
relação entre volume renal e peso fetal se manteve constante. Concluíram que o
estudo 3D dos rins permitiu a avaliação do crescimento normal do rim e o
reconhecimento de malformações renais fetais durante o período pré-natal.
Bakker et al (1997), em estudo experimental, avaliaram a acurácia e a
Introdução
17
reprodutibilidade do cálculo do tamanho renal, por meio da US2D e da ressonância
magnética (RM). O material (rins de porco), previamente preparado foi submerso
em solução salina e realizado US2D e RM. Obtiveram 24% de valores
subestimados do volume renal ao US2D. Importante salientar que para o cálculo
volumétrico renal, os autores, acima mencionados, utilizaram a equação baseada
na forma elíptica do órgão (comprimento x largura x espessura x 0,52).
Não obstante, em decorrência das dificuldades de se estabelecerem
valores adequados das dimensões e do volume renal pela US2D, como indicativos
de alterações morfofuncionais, estudos por meio da avaliação tridimensional foram
realizados. No entanto, as publicações referentes à US3D na avaliação renal e
cálculo volumétrico são escassas.
Hsieh et al (2000) realizaram medida tridimensional do volume renal e
estabeleceram uma nova constante para correção do cálculo volumétrico
bidimensional. Avaliaram-se 118 gestações únicas entre 15 e 40 semanas. Na
avaliação ultra-sonográfica, realizaram-se as medidas nos três diâmetros (antero-
posterior transverso e longitudinal). Para o cálculo volumétrico, o maior plano
transversal foi selecionado e fixado como referência. A superfície externa renal foi
delineada a cada de 1mm ao longo da imagem longitudinal, calculando-se a área
correspondente. O eixo é, então, deslocado 1mm e nova área é estabelecida. Ao
final do deslocamento, o aparelho realiza o somatório das áreas delimitadas,
fornecendo o volume. Concluíram que a US3D representa método importante na
avaliação do volume renal e estabeleceram o valor de 0,439 como índice de
correção para o cálculo 2D do volume renal.
A primeira correlação entre crescimento renal e volume renal foi
Introdução
18
estabelecida por Yu et al (2000). Neste trabalho, os autores determinaram valores
de referência do volume renal para as diferentes idades gestacionais.
De modo prospectivo transversal, foram avaliadas 152 gestantes, sendo
realizadas 134 medidas do rim direito e 132 medidas do rim esquerdo. Como
parâmetros na aquisição da imagem, definiram-se: feto em repouso, ângulo de
varredura de 60˚ e velocidade normal de captura. Da mesma forma, o eixo
longitudinal foi fixado e sucessivos cortes foram realizados, a cada 1mm, com
posterior cálculo das áreas delineadas, estabelecendo o volume renal. Obtiveram
boa correlação entre o volume renal e idade gestacional. Acreditam os autores que
tal fato permite a extrapolação destes valores para determinação do crescimento
fetal, principalmente na detecção de fetos com suspeita de restrição de
crescimento.
Em estudo longitudinal, realizado por Kuno et al (2006), foram avaliadas 13
gestantes, no período de 20ª semanas até o parto. Os exames foram realizados
com intervalos de 2 a 3 semanas, e a metodologia utilizada para cálculo volumétrico
dos rins foi a mesma descrita anteriormente. Os fetos não apresentavam desvios do
crescimento, ou seja, foram caracterizados como adequados para idade gestacional
durante o período de avaliação. Concluíram, então, que as medidas do volume
renal podem ser correlacionadas ao crescimento renal, aumentando
progressivamente durante a gestação; além disso, observaram que a razão entre
volumes renais, direito e esquerdo, na estimativa do peso fetal, foi constante
durante o período estudado.
Recente estudo ressalta o valor da avaliação volumétrica renal como
parâmetro preditivo no diagnóstico do RCF. Os valores do volume renal, que se
Introdução
19
encontravam no percentil 10 foram considerados como ponto de referência para
identificação de RCF. Obtiveram uma sensibilidade de 96%, especificidade de
96,4%, valor preditivo positivo 75% , valor preditivo negativo 99% e acurácia de
96%. Desta forma, Chang et al (2008) acreditam que a avaliação volumétrica renal
desempenha importante papel na detecção de fetos com RCF.
Muitas dúvidas persistem, principalmente quanto ao real valor da avaliação
tridimensional fetal, sendo que todas as evidências apontam para o constante
desenvolvimento de pesquisas, objetivando melhores diagnósticos e permitindo
estratégias terapêuticas mais eficientes.
Desta forma, pela disponibilidade de uma nova técnica de mensuração
volumétrica dos órgãos fetais (VOCAL) com elevado grau de reprodutibilidade e
acurácia nos interessamos em avaliar o volume renal e estabelecer os valores de
referência para nossa população.
20
2. OBJETIVOS
Objetivos
21
1. estabelecer curva de normalidade do volume renal fetal pela técnica
tridimensional, utilizando método VOCAL
TM,
entre 24 e 34 semanas de gestação;
2. correlacionar o volume renal com parâmetros biométricos fetais:
diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal, comprimentos
femural e umeral e peso fetal;
3. testar a variabilidade intra-observador.
22
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística e Método
23
3.1 Casuística
Neste estudo prospectivo longitudinal avaliou-se 57 gestantes sem
doenças clínicas e/ou intercorrências obstétricas, com idade gestacional entre a 24
ª
e 34ª semanas, acompanhadas no Serviço de Pré-natal do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, no período de julho a dezembro de 2007.
Considerou-se, inicialmente, a 24
ª
semana de gestação, como limite
inferior para o cálculo volumétrico do rim fetal, pela dificuldade de visibilização
adequada da loja renal antes deste período e, por realizar-se, rotineiramente, uma
avaliação ultra-sonográfica morfológica fetal neste período. O limite superior (34
ª
semana)
foi estabelecido em função das dificuldades técnicas na obtenção de
blocos adequados à avaliação volumétrica renal e por compreender o período final
de maturação pulmonar.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram:
1. gestação de feto único e vivo;
2. idade gestacional definida segundo a data da última menstruação
(DUM), desde que a diferença encontrada entre esta e a avaliação ultra-sonográfica
precoce não ultrapassasse a diferença de 5 dias; nos casos em que a diferença
Casuística e Método
24
entre DUM e avaliação US fosse superior a 5 dias, prevaleceu a idade gestacional
calculada segundo US precoce (até 16ª semana). Como parâmetros biométricos
para definição da idade gestacional considerou-se o comprimento cabeça-nádega
(CCN), como medida para as avaliações até a 12ª semana, e, no intervalo entre 13ª
e 16ª semanas, estimou-se a média das medidas entre diâmetro biparietal (DBP),
circunferência cefálica (CC), comprimento femural (CF) e comprimento umeral (CU).
Os critérios de exclusão estabelecidos foram:
1. presença de doenças clínicas e/ou obstétricas que comprometessem o
crescimento fetal como: diabetes, síndromes hipertensivas, trombofilias,
colagenoses, cardiopatias, pneumopatias, quadros de desnutrição e anemia,
tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas;
2. fetos com malformações detectadas durante a realização do exame;
3. alterações no volume de líquido amniótico, avaliado pelo cálculo do
Índice de líquido amniótico (ILA), segundo tabela proposta por Moore, Cayle (1990),
considerando-se oligoâmnio os valores do ILA abaixo do p5 e polidrâmnio os
valores do ILA acima do p95;
4. desvios de crescimento fetal, considerando-se percentil 10 como RCF e
percentil 90 como macrossomia.
5. dilatação da pelve renal ao exame ultra-sonográfico;
6. blocos de aquisição das imagens tridimensional dos rins que
apresentassem nota 0 ou 1, segundo os critérios de Pöhls, Rempen (1998)
Casuística e Método
25
Assim, adotam-se os valores propostos por Corteville et al (1992),
segundo a regra: valores até 4mm no período entre 15 a 20 semanas; valores até
5mm no período entre 20 a 30 semanas, e valores até 7mm no período entre 30 a
40 semanas de gestação.
3.2 Métodos
3.2.1 Avaliação ultra-sonográfica dos parâmetros biométricos e aquisição
do volume renal por ultra-sonografia tridimensional
Os exames ultra-sonográficos foram realizados no Setor de Medicina Fetal
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, sendo da responsabilidade de dois examinadores, ambos com dois
anos de experiência em ultra-sonografia tridimensional (GT e ISWB). O aparelho
utilizado em todos os exames foi da marca Sonoace 8000 – Live (Medison, Seoul,
Korea), equipado com transdutor volumétrico convexo multifreqüencial de varredura
automática (4,0 MHz a 7,0 MHz).
Foram avaliados os seguintes parâmetros biométricos fetais pelo modo
bidimensional: DBP, CC, CU, CF, circunferência abdominal (CA); estimativa do
peso fetal (EPF) por média aritmética dos valores obtidos das tabelas de predição
de peso fetal, segundo DBP e CA (Shepard et al, 1982) e CF e CA (Hadlock et al,
1984); avaliação do volume de líquido amniótico pela técnica de Phelan (1987),
posterior cálculo do ILA segundo os valores de Moore, Cayle (1990) e avaliação
morfológica fetal.
Casuística e Método
26
A aquisição do bloco tridimensional do rim fetal foi obtida durante repouso
fetal absoluto, sendo solicitado, à paciente, apnéia, por alguns segundos, quando
necessário. A captura do bloco foi realizada por transdutor convexo de varredura
automática, com captura de uma seqüência de planos adjacentes e ângulo de
varredura de 60
0
. A varredura foi obtida com velocidade lenta e aquisição do bloco
em torno de 4s, no intuito de melhor qualidade das imagens.
Inicialmente, para aquisição do bloco renal, foi realizada uma varredura em
tempo real no modo bidimensional, considerando-se como ponto de referência um
corte transversal do abdome fetal com visualização de ambas as imagens renais
adjacentes à coluna lombar (Fig.1). Objetivando melhor contraste entre os rins e os
demais órgãos abdominais, foi utilizado um preset predefinido: freqüência de 5,0
MHZ, dynamic range (escala de cinza) de 80, ganho total do aparelho (TGC)
próximo a 100% e ganho total ajustável de acordo com a paciente a ser estudada.
Posteriormente, a janela de escaneamento foi ajustada de forma a englobar as
imagens renais (ROI – região de interesse) e, em seguida, foi realizada a varredura
tridimensional (Fig. 2 e 3). Foram colhidos de 2 a 3 blocos em cada avaliação,
sendo estes armazenados na memória do aparelho para posterior análise
volumétrica. O bloco que apresentou melhor definição das imagens renais foi
selecionado para a aferição volumétrica. Desta forma, a imagem tridimensional,
apresentada na tela evidencia três planos ortogonais perpendiculares entre si,
chamada de modo multiplanar, constituída pelos seguintes planos: transversal ou
axial (A), superior esquerdo da tela; longitudinal ou sagital (B), superior direito da
tela, e frontal ou coronal (C).
Para o cálculo do volume renal fetal por meio do método VOCAL
TM
, utilizou-
Casuística e Método
27
se rotação de 30
0
, arbitrariamente estabelecida. Inicialmente, foi selecionado o plano
sagital (B). Este foi rodado em torno do eixo “z” até que a região apical renal se
localize superiormente, e a base, inferiormente. Em seguida, a tecla VOCAL foi
selecionada e os calibradores foram posicionados no limites (pólos) superior e inferior
do rim. O rim fetal foi delineado, manualmente, em seis planos consecutivos e, ao
final do processo rotacional, o aparelho reconstrói a imagem do órgão,
tridimensionalmente, com o seu respectivo volume em cm
3
(Fig. 4, 5 e 6). O mesmo
processo foi repetido para o outro rim, obtendo-se, ao final, o volume renal direito
VOCAL (VRD VOCAL) e o volume renal esquerdo VOCAL (VRE VOCAL).
Salientamos que foram realizadas no mínimo 2 e no máximo 3 medidas
para cada rim no bloco selecionado, estas realizadas por GDT.
FIGURA 1 – Imagem renal nos diferentes planos:
transversal (axial – superior esquerdo); plano longitudinal
(sagital – superior direito); plano frontal (coronal – inferior
esquerdo)
Casuística e Método
28
FIGURA 2 – Localização do rim a ser avaliado, com
posicionamento do ponto de referência em sua região
central (plano transversal – pólo superior esquerdo da
tela)
FIGURA 3 – Acionamento da tecla VOCAL
TM
do aparelho,
determinando o aparecimento dos calibradores (setas não
posicionadas) VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided
Analyses)
Casuística e Método
29
FIGURA 4 - Modo VOCAL
TM
– Posicionamento dos
calibradores (setas) nos pólos superior e inferior do rim.
VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided Analyses)
FIGURA 5 - Modo VOCAL
TM
- Demonstração do processo
rotação com ângulo de 30˚ com posterior delineamento
manual da superfície externado rim. VOCAL
TM
(Virtual
Organ Computer-aided Analyses)
Casuística e Método
30
FIGURA 6 - Modo VOCAL
TM
: processo final de rotação
com ângulo de rotação de 30˚, delineamento manual dos
6 planos consecutivos e cálculo automático do volume
renal final. VOCAL
TM
(Virtual Organ Computer-aided
Analyses)
Adotaram-se, para adequação do bloco tridimensional, os critérios
sugeridos por Pöhls, Rempen (1998), os quais avaliam a qualidade da imagem no
cálculo volumétrico tridimensional do pulmão fetal (Tab.1).
TABELA 1. Critérios para a avaliação da qualidade dos blocos pulmonares por
meio da ultrassonografia tridimensional.
Nota Descrição
0 - O contorno não pode ser identificado
1 - As maiores partes do contorno não podem ser identificadas/
Contornos do órgão dependem da imaginação do observador.
2 - Apenas pequenas partes do contorno não podem ser identificadas.
Discretas falhas podem ser preenchidas sem perda da precisão da
medida
3 - Todo o contorno pode ser identificado.
Fonte: Pöhs, Rempen, (1998)
Casuística e Método
31
Os volumes renais foram considerados mensuráveis quando os planos
sucessivos que constituíam o bloco tridimensional se encontravam nas pontuações
dois ou três.
3.2.2 Cálculo do volume amostral
Considerando a variável de medida de dimensão dos rins, como sendo a
variável nuclear do estudo, pretendia-se, pela Regra de Sturges (1926), que um
‘múltiplo da potência 2’ fosse considerado como base para o cálculo do tamanho
mínimo da amostra. Assim sendo, por essa regra,supunha-se que os tamanhos de
amostra a serem considerados seriam ‘2’, ‘4’, ‘8’, ‘16’, ‘32’, ‘64’, ‘128’ etc. Com isso,
sugeriu-se que o número candidato fosse, ao menos, ‘32’, se possível.
Assim sendo, com base na Regra de Sturges, foi adotado o seguinte
esquema de plano amostral, em que ‘64’ elementos amostrais (gestantes) seriam
observados.
REGRA DE STURGES
A publicação de 1926, feita por Sturges, considera, apenas, o número de
classes (estratos) em que a amostra pode ser dividida. A fórmula deste cálculo é
dada por:
nlog322,31k ×+=
em que:
k = número de classes (estratos)
n = tamanho da amostra
log = logaritmo de base 10
Casuística e Método
32
Daí decorre que:
322,3
1k
10n
322,3
1k
nlog
−
=⇒
−
=
Nota-se que, a fórmula não pleiteia as características essenciais de
nenhuma variável aleatória, ou seja, as informações para o cálculo do tamanho da
amostra não necessitam de conhecimento prévio sobre quais variáveis aleatórias
podem estar envolvidas no experimento a ser proposto nem sobre os parâmetros
caracterizadores dessas variáveis.
A tabela 2 resume o cálculo para ‘k’, variando entre 1 e 8:
TABELA 2: Valores do tamanho de amostras, com base na fórmula de Sturges.
K k - 1 Constante (k - 1) / constante N
1 0 3,32 0,00 1
2 1 3,32 0,30 2
3 2 3,32 0,60 4
4 3 3,32 0,90 8
5 4 3,32 1,20 16
6 5 3,32 1,50 32
7 6 3,32 1,80 64
8 7 3,32 2,10 128
n = tamanho da amostra
Casuística e Método
33
3.3 Análise Estatística
A análise estatística dos resultados realizou-se com a utilização do
programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão
13.0, tendo sido adotado o nível de significância em 5% para aplicação dos testes
estatísticos, ou seja, quando o valor da significância calculada (p) for menor que
5%, observou-se diferença estatisticamente significante.
Na construção dos intervalos de referência do volume renal fetal,
adotaram-se os seguintes métodos: cálculo da média, desvio-padrão, limites inferior
e superior em cada idade gestacional. Foram determinados os volumes renais para
cada idade gestacional, segundo o cálculo dos percentis 5, 10, 50 e 90.
Aplicou-se modelo linear ou modelo de equação de reta para avaliar a
relação entre volume renal e idade gestacional e volume renal com parâmetros
biométricos fetais (DBP, CC, CA, CF, CU e peso fetal). Foram realizados diagramas
de dispersão relacionando volume renal x idade gestacional e volume renal x
parâmetros biométricos (individualmente), utilizando-se o coeficiente de
determinação linear (R
2
) para melhor ajuste da equação estabelecida.
A avaliação da consistência interna das repetições das observações
(variabilidade intra-observador) foi obtida pela aplicação do Teste da Estatística Alfa
de Cronbach.
Esclarece-se, para tanto, que os valores da Estatística Alfa de Cronbach
podem variar de 0,000 a 1,000, obedecendo à seguinte regra:
- entre 0,000 e 0,600 (exclusive): confiabilidade insatisfatória;
Casuística e Método
34
- entre 0,600 (inclusive) a 0,700 (exclusive): confiabilidade satisfatória;
- entre 0,700 (inclusive) a 1,000: confiabilidade elevada.
A análise comparativa entre os valores obtidos para os volumes renais,
direito e esquerdo foi realizada aplicando-se o Teste dos Postos Sinalizados de
Wilcoxon.
3.4 Preceitos éticos e consentimento livre e esclarecido
De acordo com a legislação local (Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde/Ministério da Saúde) e normas internacionais, o estudo obteve
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (Anexo 1).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi lido, explicado e
assinado por todas as pacientes que participaram do presente estudo. A explicação
abrangeu o motivo do estudo, benefícios, riscos e métodos. Explicou-se que elas
estariam livres para se recusarem a participar ou abandonar o estudo a qualquer
momento e por qualquer motivo (Anexo 2).
35
4. RESULTADOS
Resultados
36
Expõem-se, a seguir, os resultados obtidos pela análise do material
estudado.
As 57 pacientes selecionadas preencheram os critérios de inclusão. A
idade das gestantes variou de 14 a 38 anos, com idade média de 26,1 anos, com
desvio padrão de 5,9 anos. Quanto ao número de gestações avaliamos 25
primigestas (43,8%), 16 secundigestas (28,0%), 8 tercigestas (14,0%) e 8
multíparas (14,0%).
Foram realizadas 300 medidas do volume renal; destas, 150 referentes ao
rim esquerdo; 148 referentes ao rim direito. Somente foram consideradas não
mensuráveis duas medidas do rim direito, por não estarem de acordo com os
parâmetros de referência descritos por Pöhns, Rempen (1998) (Tab. 1). Portanto,
para o cálculo volumétrico final, foram utilizadas 298 medidas, com sucesso em
99,3% do total das medidas realizadas.
Inicialmente, avaliou-se o grau de consistência interna das observações
(variabilidade intra-observador) pelo Teste da Estatística Alfa de Cronbach (Tab. 3).
Resultados
37
TABELA 3: Grau de consistência interna das observações (variabilidade intra-
observador)
RIM IG Coeficiente Alfa de Cronbach Significância (p)
SEM_24 0,93 < 0,00
SEM_25 0,90 < 0,00
SEM_26 0,95 < 0,00
SEM_27 0,92 < 0,00
SEM_28 0,93 < 0,00
SEM_29 0,87 < 0,00
SEM_30 0,98 < 0,00
SEM_31 0,79 0,00
SEM_32 0,97 < 0,00
SEM_33 0,97 < 0,00
ESQ
SEM_34 0,00 0,85
SEM_24 0,97 < 0,00
SEM_25 0,95 < 0,00
SEM_26 0,85 < 0,00
SEM_27 0,96 < 0,00
SEM_28 0,91 0,00
SEM_29 0,95 < 0,00
SEM_30 0,93 < 0,00
SEM_31 0,84 0,00
SEM_32 0,69 0,03
SEM_33 0,98 < 0,00
DIR
SEM_34 0,77 0,09
IG = idade gestacional
Logo, à exceção dos valores referentes à semana 34, os valores obtidos
são estatisticamente elevados, então, pôde-se inferir, a priori, que os dados
Resultados
38
apresentaram elevada consistência interna. Portanto, as medidas observadas foram
agrupadas às suas respectivas médias, permitindo a continuidade deste estudo.
A análise comparativa do volume renal direito e esquerdo, por semana
gestacional (24 a 34 semanas) foi realizada de acordo com o cálculo da média dos
valores e desvio-padrão. Observou-se que as diferenças entre os volumes renais
direito e esquerdo não são estatisticamente significantes (Tab.4)
Notou-se que a média do volume renal variou de 4,56 cm
3
até 11,97 cm
3
no intervalo entre 24 e 34 semanas.
Resultados
39
TABELA 4: Descrição do volume renal, por semana de gestação, e comparação
entre os lados direito e esquerdo.
RIM Média n Desvio-padrão Significância (p)
ESQ_24sem 4,65 15 0,81
DIR_24sem 4,48 15 1,12
0,15
ESQ_25sem 4,97 12 0,78
DIR_25sem 4,91 12 0,91
0,27
ESQ_26sem 5,74 19 0,92
DIR_26sem 5,56 19 0,80
0,37
ESQ_27sem 6,99 14 1,18
DIR_27sem 6,45 14 0,75
0,08
ESQ_28sem 7,79 8 1,76
DIR_28sem 7,46 8 0,84
0,67
ESQ_29sem 9,04 16 2,38
DIR_29sem 8,20 16 0,75
0,12
ESQ_30sem 8,27 13 1,35
DIR_30sem 8,05 13 1,05
0,42
ESQ_31sem 9,46 15 0,88
DIR_31sem 10,01 15 1,14
0,04
ESQ_32sem 10,53 13 1,36
DIR_32sem 10,17 13 1,25
0,31
ESQ_33sem 10,86 13 2,22
DIR_33sem 10,53 13 1,79
0,17
ESQ_34sem 11,87 8 1,14
DIR_34sem 12,07 8 1,46
0,32
No entanto, construíram-se tabelas de representação para cada rim, com
base nas médias aritméticas, limites superior e inferior, momento a momento, e
seus respectivos intervalos (Tab. 5 e 6). Os gráficos foram representados por dois
desvios-padrão acima e abaixo de cada média (Fig. 7 e 8). Notou-se elevado
coeficiente de ajuste (R
2
), das curvas denotando fidedignidade de ambas as
projeções
Resultados
40
TABELA 5: Volume renal esquerdo por idade gestacional segundo médias, limites
inferior e superior.
IG (sem) Média (cm
3
)
Limite inferior Limite superior
24 4,65 3,03 6,28
25 4,97 3,40 6,54
26 5,74 3,90 7,58
27 6,99 4,63 9,35
28 7,66 4,28 11,05
29 9,11 4,45 13,78
30 8,27 5,57 10,97
31 9,46 7,69 11,24
32 10,61 7,92 13,30
33 10,86 6,42 15,30
34 11,87 9,59 14,15
FIGURA 7: Representação gráfica de valores esperados do volume renal esquerdo
em função da idade gestacional, segundo médias, limites inferior e
superior.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
22 24 26 28 30 32 34 36
Idade Gestacional (semana)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,000841 x IG
2,71
(R
2
= 0,96)
Resultados
41
TABELA 6: Volume renal direito por idade gestacional segundo médias, limites
inferior e superior.
IG (sem) Média (cm
3
)
Limite inferior Limite superior
24 4,48 2,23 6,74
25 4,91 3,08 6,74
26 5,58 4,00 7,16
27 6,45 4,95 7,95
28 7,46 5,77 9,15
29 8,20 6,68 9,71
30 8,05 5,94 10,15
31 10,01 7,71 12,30
32 10,17 7,66 12,68
33 10,53 6,94 14,13
34 12,07 9,15 14,99
FIGURA 8: Representação gráfica do volume renal direito em função da idade
gestacional, segundo médias e limites inferior e superior.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
22 24 26 28 30 32 34 36
Idade Gestacional (semana)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,000576 x IG
2,82
(R
2
= 0,98)
Resultados
42
Os intervalos de predição de normalidade dos volumes renais esquerdo e
direito segundo os percentis 5, 10, 50 e 90 são representados nas tabelas 7 e 8. A
representações gráficas, correspondentes às tabelas 7 e 8, denotam os valores dos
volumes renais esquerdo e direito, segundo os percentis 50 (curva média), 90
(curva superior) e 10 (curva inferior) (Fig. 9 e 10).
TABELA 7: Volume renal esquerdo entre 24 e 34 semanas, segundo o cálculo dos
percentis 5,10,50 e 90.
IG (sem) P5 (cm
3
) P10(cm
3
) P50(cm
3
) P90(cm
3
)
24 3,21 3,54 4,47 5,84
25 3,77 3,79 5,14 6,13
26 4,29 4,44 5,69 7,23
27 5,09 5,20 6,98 9,03
28 6,11 6,11 7,27 9,95
29 7,04 7,13 8,59 12,13
30 5,09 5,88 8,42 9,63
31 7,49 7,88 9,66 10,54
32 8,54 8,65 11,04 12,37
33 8,09 8,48 10,50 15,11
34 10,80 10,80 11,51 13,46
IG = Idade Gestacional
Resultados
43
FIGURA 9: Representação gráfica do volume renal esquerdo em função da
idade gestacional, segundo percentis 10, 50 e 90.
TABELA 8: Volume renal direito entre 24 e 34 semanas segundo cálculo dos
percentis 5,10,50 e 90.
IG (sem) P5(cm
3
) P10(cm
3
) P50(cm
3
) P90(cm
3
)
24 3,15 3,19 4,49 6,52
25 3,57 3,59 5,02 6,23
26 4,15 4,74 5,49 7,00
27 5,23 5,27 6,47 7,51
28 6,04 6,04 7,28 8,37
29 6,72 7,03 8,23 9,09
30 6,05 6,45 7,96 9,32
31 8,09 8,30 10,23 11,67
32 7,83 8,20 10,15 11,84
33 8,10 8,49 10,33 14,18
34 10,17 10,17 11,75 14,15
IG = Idade Gestacional
0
2
4
6
8
10
12
14
16
22 24 26 28 30 32 34 36
Idade Gestacional (semana)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,000805 x IG
2,72
(R
2
= 0,97)
Resultados
44
FIGURA 10: Representação gráfica do volume renal direito, em função da idade
gestacional, segundo percentis 10, 50 e 90.
A relação do volume renal com os parâmetros biométricos DBP, CC, CA,
CF, CU, EPF e ILA foi avaliada por modelo de regressão linear, obtendo equação
linear e cálculo do coeficiente de determinação linear da reta (R
2
) (Fig. 11, 12, 13,
14, 15, 16 e 17). Notou-se que o pior coeficiente de ajuste, no cálculo do volume
renal, foi o relacionado ao ILA. Os demais parâmetros apresentam boa relação
(bom ajuste) para cálculo do volume renal.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
22 24 26 28 30 32 34 36
Idade Gestacional (semana)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,000690 x IG
2,76
(R
2
= 0,97)
Resultados
45
.
FIGURA 11: Representação gráfica do volume renal, em função do diâmetro
biparietal.
FIGURA 12: Representação gráfica do volume renal, em função da circunferência
cefálica.
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 50 100 150 200 250 300 350 400
CC (mm)
Volume Renal (cm
3
)
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 20 40 60 80 100
DBP (mm)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,27 x DBP -
11,57
(R
2
= 0,70)
VOL = 0,07 x CC - 12,36
(R
2
= 0,74)
Resultados
46
FIGURA 13: Representação gráfica do volume renal em função da circunferência
abdominal.
FIGURA 14: Representação gráfica do volume renal, em função do comprimento
femural.
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 10 20 30 40 50 60 70 80
CF (mm)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,31 x CF - 8,99
(R
2
= 0,6
9)
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 50 100 150 200 250 300 350
CA (mm)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,063 x CA - 73,22
(R
2
= 0,67)
Resultados
47
FIGURA 15: Representação gráfica do volume renal, em função do comprimento
umeral.
FIGURA 16: Representação gráfica do volume renal, em função da estimativa do
peso fetal.
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
EPF (g)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,004 x EPF + 2,76
(R
2
= 0,61)
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 10 20 30 40 50 60 70
CU (mm)
Volume Renal (cm
3
)
VOL = 0,36 x CU – 10,33
(R
2
= 0,66)
Resultados
48
FIGURA 17: Representação gráfica do volume renal, em função do índice de líquido
amniótico.
Além disso, quando se correlacionam os parâmetros biométricos com
volume renal, notou-se que o ILA apresentou a pior correlação (Tab. 9).
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
0 50 100 150 200 250
ILA
Volume Renal (cm
3
)
VOL = -0,021 x ILA + 10,79
(R
2
= 0,03)
Resultados
49
TABELA 9: Correlação entre o volume renal e as variáveis DBP, CC, CA, CF, CU,
EPF, ILA.
Variável Estatística VOL RENAL
Coeficiente de Correlação 0,85
Significância (p) < 0,00
DBP
N 147
Coeficiente de Correlação 0,86
Significância (p) < 0,00
CC
N 147
Coeficiente de Correlação 0,85
Significância (p) < 0,00
CA
N 147
Coeficiente de Correlação 0,84
Significância (p) < 0,00
CF
N 147
Coeficiente de Correlação 0,82
Significância (p) < 0,00
CU
N 147
Coeficiente de Correlação 0,83
Significância (p) < 0,00
EPF
N 147
Coeficiente de Correlação -0,19
Significância (p) 0,19
ILA
147
50
5. DISCUSSÃO
Discussão
51
Os avanços tecnológicos relacionados à ultra-sonografia tridimensional
proporcionaram melhor avaliação das estruturas fetais. Representam, hoje,
relevante papel na Obstetrícia e constituem campo de intensas pesquisas,
principalmente, aquelas relacionadas à determinação do volume dos órgãos fetais e
à construção de curvas de referência.
O volume do órgão fetal representa parâmetro importante na avaliação do
crescimento fetal. Entretanto, a avaliação ultra-sonográfica bidimensional permite o
cálculo volumétrico mediante fórmulas que caracterizam o formato do órgão com
elipsóide, determinando erros substanciais. Bakker et al (1997) encontrou valores
do rim fetal 24% menores, quando avaliados pela US2D.
Somente Jeanty et al (1982), em avaliação ultra-sonográfica
bidimensional, estudaram o volume renal com fator determinante do crescimento
renal. Observaram boa correlação entre os volumes dos rins direito e esquerdo com
idade gestacional. Cohen et al (1991) demonstraram não serem estatisticamente
significantes as diferenças entre os rins na avaliação bidimensional.
São escassos os estudos referentes à avaliação volumétrica
tridimensional renal, embora as anomalias renais sejam freqüentemente
encontradas na rotina ultra-sonográfica do pré-natal.
Discussão
52
Assim, se considerarmos pela exposição acima, que o volume renal
representa, indiretamente, o crescimento fetal, nos propusemos a realizar avaliação
tridimensional do rim fetal, seus respectivos volumes e a construção de uma curva
de referência do volume renal para a população estudada.
No presente estudo, incluíram-se gestantes e fetos normais no período de
24 a 34 semanas de gestação. Os limites da idade gestacional foram estabelecidos
segundo os parâmetros: realização, na rotina pré-natal, de exame ultra-sonográfico
morfológico no segundo trimestre de gestação (20ª - 24ª semanas), melhor
definição da imagem renal a partir da 24ª semana de gestação (Lawson et al, 1981;
Bertagnolli et al, 1983) e crescimento máximo renal entre 26ª e 34ª semanas (Konje
et al, 1996).
Fundamentalmente, as casuísticas dos trabalhos publicados notam que
não existem diferenças quanto à etnia das populações estudadas (Hsieh et al,
2000; Yu et al, 2000; Kuno et al, 2006). Desta forma, as curvas apresentadas,
nestes trabalhos, não refletem as características da população escolhida; contudo,
na necessidade de utilização destas, dever-se-iam abordá-las com extrema cautela.
Na aquisição do bloco tridimensional, houve participação de outro
examinador, porém as medidas foram realizadas por um único examinador; método
também utilizado por Hsieh et al (2000) e Kuno et al (2006). Não existe referência a
este dado no trabalho de Yu et al (2000). Além disso, consideraram-se fetos
adequados para idade gestacional como Kuno et al (2006).
O cálculo do volume tridimensional renal foi realizado pela técnica
VOCAL
TM
, método recente na determinação do cálculo volumétrico de estruturas
Discussão
53
fetais. Nos estudos referidos, anteriormente, o método multiplanar foi adotado para
avaliação tridimensional do rim fetal. Salienta-se que estudos comparativos entre os
métodos demonstram não existirem diferenças significativas entre os valores
volumétricos das estruturas fetais. Entretanto, o modo VOCAL
TM
permite melhor
definição e delineamento do contorno do órgão a ser estudado, com superior
acurácia, principalmente, quando os limites da estrutura são irregulares (Moeglin et
al, 2005). Além disso, destaca-se que os valores volumétricos, pelo método
VOCAL
TM
, apresentam elevada concordância quando comparados à ressonância
magnética (Ruano et al, 2004).
Em nosso trabalho observamos alta correlação entre os volumes renais
direito e esquerdo e idade gestacional (R
2
= 0,98; R
2
= 0,96, respectivamente). Isso
nos estimulou a correlacionar o volume renal com outros parâmetros biométricos
fetais (DBP, CC, CA, CF, CU e peso fetal). É relevante notar que não existem
referências, neste aspecto, nos trabalhos anteriores. Identificou-se boa correlação
entre estes parâmetros e volume renal (R
2
= 0,70;
R
2
= 0,74; R
2
= 0,67;
R
2
= 0,69;
R
2
= 0,66 e
R
2
= 0,61). Desta forma, inquietou-nos a suposição de que o cálculo
volumétrico do rim fetal não seria parâmetro biométrico no diagnóstico dos desvios
de crescimento fetal e também acerca da possibilidade de incluí-lo no cálculo
sistemático da análise biométrica fetal.
Quando se analisou este aspecto, os estudos US2D descreveram: boa
correlação entre DBP, CF, CA com comprimento renal (Cohen et al, 1991); relação
comprimento renal/circunferência abdominal constante no período de 12 a 40
semanas de gestação (Grannum et al, 1980) e diminuição do comprimento renal, da
Discussão
54
circunferência renal e produção de renina em fetos com restrição de crescimento
fetal (Konje et al, 1996).
Neste estudo demonstrou-se não existirem diferenças estatisticamente
significativas entre os volumes dos rins direito e esquerdo, o que corrobora com os
achados de Hsieh et al (2000), Yu et al (2000) e Kuno et al (2006), provavelmente
pela conseqüente melhora técnica dos aparelhos e pela real semelhança dos
volumes encontrados entre os rins esquerdo e direito, embora tenhamos utilizado
método diferente para mensuração volumétrica renal.
Além disso, os trabalhos publicados demonstraram não existir diferença -
estatisticamente significante - entre as técnicas multiplanar e VOCAL
TM
(Kalache et
al, 2003; Moeglin et al, 2005). No entanto, Moeglin et al (2005) destacaram maior
acurácia pelo método VOCAL
TM
na avaliação do volume pulmonar fetal.
No que se refere à variabilidade intra-observador, as medidas foram
realizadas por um só examinador, com média de 2 a 3 medidas por rim,
proporcionando excelente reprodutibilidade (R
2
= 0,98, para rim direito; R
2
= 0,96,
para rim esquerdo). Somente Hsieh et al (2000) e Kuno et al (2006) referem-se à
responsabilidade das medidas efetuadas a um único observador e mencionam,
como objetivo, a intenção de diminuir a variabilidade intra-observador, porém não
existem dados estatísticos apresentados.
A estimativa do volume do líquido amniótico representa fator importante da
avaliação do bem-estar fetal. Entretanto, alguns trabalhos destacam que alterações
no índice de líquido amniótico (ILA), principalmente as relacionadas à sua
diminuição, ocasionam inúmeras intervenções obstétricas; muitas vezes
Discussão
55
desnecessárias, comprometendo o prognóstico perinatal (Ott, 2005). Além disso, o
autor destaca que os movimentos fetais, durante o exame, comprometem
sobremaneira a determinação precisa do ILA. Assim, poder-se-ia explicar o baixo
coeficiente de ajuste (R
2
) encontrado quando se relaciona o volume renal com ILA,
principalmente, pelo aumento gradativo do volume renal enquanto que o ILA se
mantém relativamente estável de acordo com Moore, Cayle (1990).
Inúmeras publicações pontuam as vantagens da ultra-sonografia
tridimensional em relação à bidimensional na avaliação fetal.
Dois aspectos importantes são considerados como desvantagens da
US2D: tempo de realização do exame, ao redor de 20 minutos, e exigência de
maior grau de experiência e habilidade do observador na aquisição adequada das
imagens (Benacerraf et al, 2006; Lee, Simpson, 2007).
Assim, pôde-se inferir que a utilização da US3D na avaliação fetal vem se
destacando, apresentando inúmeras vantagens em relação à US2D.
As imagens tridimensionais compararam-se às obtidas pela tomografia e à
ressonância magnética, permitindo a reconstrução das estruturas nos diferentes
planos, o rápido cálculo volumétrico e proporcionam a visibilização de diferentes
características da mesma estrutura, por disponibilizar inúmeros meios de
renderização.
A tecnologia dos aparelhos ultra-sonográficos permite o armazenamento
destas imagens, assim, disponibilizou-se menor tempo da paciente em sala, troca
de informações entre os diferentes Centros de Medicina Fetal e utilização deste
material como método de ensino.
Discussão
56
Quanto à acurácia da US3D as referências se apóiam em análises obtidas,
inicialmente, por imagens bidimensionais. Contrapondo esta afirmação, Gonçalves
et al (2006) comprovaram que a US3D, quando realizada anteriormente à US2D, no
segundo trimestre de gestação, como método de rastreamento de malformações,
apresenta boa reprodutibilidade e acurácia. Entretanto, Benacerraf et al, (2006)
afirmaram, em seguida, que a US3D, quando realizada, isoladamente, pode ser
considerada técnica insuficiente no rastreamento de anomalias fetais em gestantes
de alto risco e a consideraram como método complementar à US2D.
Acredita-se que a grande contribuição da US3D se reflita na possibilidade
de realizar o cálculo volumétrico das estruturas fetais, principalmente aquelas com
pequenas dimensões e formatos irregulares, permitindo maior precisão da medida
volumétrica da estrutura avaliada (Ricabona et al, 1996).
Apontam-se como fatores limitantes da utilização da US3D: a necessidade
de treinamento técnico dos profissionais para obtenção das imagens arquivadas; o
maior tempo para formatação e interpretação dos blocos armazenados, e a
presença de artefatos que comprometem a qualidade da imagem como, por
exemplo, posição e movimentação fetal (Lee, Simpson, 2007).
Além disso, acreditamos que o custo do aparelho represente, em nosso
país, o principal fator limitante, o que torna a real disponibilidade e sua larga
utilização extremamente comprometidas.
É inevitável que estudos comparativos entre os métodos despontassem na
tentativa de se estabelecer o método ultra-sonográfico de maior precisão no cálculo
volumétrico das estruturas fetais.
Discussão
57
Raine-Fenning et al (2003), no intuito de comparar a confiabilidade e
validade interobservador da avaliação volumétrica pelo método convencional
(multiplanar) e rotacional (VOCAL
TM
) realizaram estudo in vitro. Utilizaram objetos
com forma e volume diversos, imersos em água. Foram realizadas medidas
volumétricas pelo modo convencional e VOCAL
TM
, sendo este último nos diferentes
ângulos de rotação: 30˚,15˚, 9˚ e 6˚ e nos planos transverso e coronal. Observaram
que todas as técnicas demonstraram alto índice de confiabilidade, mesmo
considerando-se aquelas com piores resultados (30˚ e convencional). No tocante à
validade, todas as técnicas apresentaram bons resultados, entretanto, a técnica
multiplanar superestimou o volume em 4,1% quando comparada à rotação de 6˚.
Assim, definiram o método rotacional 9˚ como padrão na avaliação volumétrica, por
representar a melhor correlação entre validade, confiabilidade e tempo de
realização.
O primeiro estudo comparativo, in vivo, entre as técnicas VOCAL
TM
e
multiplanar foi realizado por Kalache et al (2003). Os autores avaliaram 32 fetos
com risco para desenvolvimento de hipoplasia pulmonar. A rotação utilizada no
método VOCAL
TM
foi de 30˚, proporcionando avaliação de 6 planos. Como
resultado, observaram a concordância entre os métodos na avaliação volumétrica
do pulmão fetal: a variabilidade interobservador foi maior com o método rotacional,
e o grau de concordância entre as medidas dos pulmões direito e esquerdo foi
menor. Assim, acreditam que a técnica multiplanar tem valor maior na avaliação de
fetos com risco para hipoplasia pulmonar e defendem a realização de estudos in
vitro, com avaliação imediata post mortem, do volume pulmonar como estratégia
para melhor análise comparativa dos métodos.
Discussão
58
Acreditando na proposta, Ruano et al (2004) realizaram avaliação
volumétrica dos pulmões de 2 fetos portadores de hérnia diafragmática congênita
(HDC) (feto 1, com hérnia à direita; feto 2, à esquerda), por método multiplanar e
VOCAL
TM
. As medidas volumétricas foram aferidas um dia antes da interrupção da
gestação e comparadas com o volume obtido pela necrópsia. Os valores
pulmonares, direito (VPD) e esquerdo (VPE), do primeiro e do segundo feto, obtidos
pela avaliação VOCAL, foram: VPD: 1,87mL, VPE: 3,88mL (feto com HDC à
direita); e VPD: 5,52mL e, VPE: 0mL (feto com HDC à esquerda). Por método
multiplanar os valores foram: VPD e VPE não mensuráveis (feto com HDC à
direita); e VPD: 3,65mL e VPE: 0mL (feto com HDC à esquerda). Os volumes post
mortem foram: VPD: 2,20mL e VPE: 3,00mL (feto com HDC à direita); VPD: 5,60mL
e VPE: 1,10mL (feto com HDC à esquerda). Concluíram ser a US3D, método
rotacional, adequada na avaliação volumétrica dos pulmões fetais com HDC.
Empregando as três técnicas: bidimensional, tridimensional multiplanar e
tridimensional VOCAL
TM
, Moeglin et al (2005) realizaram avaliação da medida
pulmonar de 39 fetos. Para o cálculo volumétrico dos pulmões pelo modo
bidimensional, adotaram a forma piramidal; no multiplanar, o volume pulmonar foi
obtido subtraindo-se o volume do coração do volume torácico; no rotacional,
utilizaram a mensuração com angulação de 30˚ e desenho manual do contorno
pulmonar. Não foram estatisticamente significantes as diferenças entre os métodos
tridimensionais na avaliação volumétrica dos pulmões. No entanto, quando
comparados ao modo bidimensional, os valores obtidos foram maiores.
Na mesma linha de pesquisa, comparando o método bidimensional (x.y.z.
0,52) com o tridimensional (VOCAL
TM)
no cálculo volumétrico dos pulmões, Araújo
Discussão
59
Jr et al (2007b) encontraram boa correlação entre os métodos. Entretanto, quando
consideradas as médias dos valores pulmonares pelo modo bidimensional,
observaram que os valores são superestimados. Dessa forma, concluíram que o
cálculo volumétrico bidimensional dos pulmões apresenta menor reprodutibilidade e
menor concordância em relação à avaliação tridimensional.
Finalmente, ressaltamos que o presente trabalho é preliminar em relação à
medida do rim fetal pela avaliação ultra-sonográfica tridimensional, por meio do
método VOCAL
TM.
A boa correlação observada entre o volume renal e a idade
gestacional permitiu a construção de uma curva de normalidade que contribuirá na
provável detecção dos desvios do crescimento fetal e malformações renais.
Portanto, como linha de pesquisa futura, nós nos propomos avaliar se existe uma
diminuição do volume renal em fetos com restrição de crescimento fetal.
Felizmente, são transparentes as mudanças “Obstétricas” que a ultra-
sonografia tem proporcionado. Hoje, a avaliação “mãe-feto” não se restringe
somente à determinação do adequado crescimento e bem-estar fetal. A ultra-
sonografia tridimensional permitiu a visualização “quase perfeita” do feto;
possibilitou a análise de sua anatomia, de seus movimentos, de suas expressões.
Acreditamos que os ultra-sonografistas - inicialmente obstetras - são responsáveis
pela desmistificação de alguns conceitos e comportamentos inadequadamente
estabelecidos, acolhendo mãe e filho como seres únicos, mas completos.
60
6. CONCLUSÕES
Conclusões
61
O presente estudo possibilitou as seguintes conclusões:
1. a alta correlação entre o volume renal fetal avaliado pela ultra-sonografia
tridimensional (método VOCAL
TM
) e a idade gestacional permitiu a construção de
uma curva de normalidade do volume renal fetal para a população predefinida;
2. há boa correlação entre o volume renal fetal avaliado pela ultra-
sonografia tridimensional (método VOCAL
TM
) e os diferentes parâmetros
biométricos fetais;
3. há elevada reprodutibilidade intra-observador
62
7. ANEXOS
Anexos
63
Anexo 1 – Aprovação da Comissão de Ética da ISCMSP
Anexos
64
Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidada para participar, como voluntária, de uma pesquisa. Depois da
explicação de todas as etapas da pesquisa, caso aceite participar, você deverá assinar ao
final deste documento, em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador (médico)
responsável. Caso você não aceite participar deste estudo, não haverá nenhum prejuízo no
seu tratamento.
O objetivo do estudo será avaliar o volume do rim do seu feto pela ultra-sonografia
tridimensional entre 22 e 34 semanas de gestação, na tentativa de estabelecer valores
normais para este órgão.
Esse estudo não trará malefício para a sua saúde ou para a saúde do seu bebê. Durante o
estudo será mantido sigilo absoluto sobre todos os seus dados e resultados. Você poderá
retirar este consentimento e abandonar o estudo no momento em que desejar sem prejuízo
para o seu tratamento, sem danos financeiros ou morais.
Caso aceite participar desta pesquisa, esteja ciente que nenhum tipo de pagamento ou
gratificação será fornecido pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa
de São Paulo, o que reforça o caráter voluntário da sua participação neste estudo.
Eu, ___________________________________________________________________ fui
suficientemente informada a respeito deste estudo. Discuti com a Dra Giselle Darahem
Tedesco, médica responsável pelo estudo sobre a minha decisão em participar. Ficaram
claros para mim quais são os objetivos, os procedimentos que serão realizados,
desconfortos, riscos, garantia de sigilo e esclarecimentos permanentes. Ficou claro também
que a minha participação é isenta de despesas. Entendi também que este estudo não
apresenta nenhum risco para a minha saúde e para a saúde do meu bebê.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízos ou perdas
de quaisquer benefícios que eu possa ter adquirido. A minha assinatura neste termo de
consentimento livre e esclarecido dará a autorização ao Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia da Santa Casa de São Paulo para utilizar os dados obtidos na pesquisa
quando necessário, sempre preservando a minha privacidade.
Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha
posse.
São Paulo, ___ de ___________ de 200__.
_____________________________________ _______________________________
Nome, RG e assinatura do sujeito da pesquisa Nome, RG e assinatura da testemunha
MÉDICO RESPONSÁVEL: Giselle Darahem Tedesco
CRM: 67276
TELEFONE DE CONTATO: 11 31670631
65
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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74
RESUMO
Resumo
75
Tedesco, GD. Avaliação ultra-sonográfica tridimensional do volume do rim fetal
pelo método VOCAL: proposta de uma curva de normalidade. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
OBJETIVO: Determinar valores de referência para o volume dos rins fetais por
meio da ultra-sonografia tridimensional (US3D) usando o método VOCAL (Virtual
Organ Computer-aided Analysis). MÉTODOS: Realizou-se um estudo prospectivo
longitudinal com 57 gestantes normais entre 24 a 34 semanas. O volume de
ambos os rins fetais foram aferidos por meio da US3D utilizando o método
VOCAL com rotação de 30
0
. Para o volume renal, tanto o direito quanto o
esquerdo, foram determinadas médias e valores máximo e mínimo. Para se
avaliar a correlação do volume renal fetal com a idade gestacional, foram criados
modelos de regressão polinomial sendo os ajustes feitos pelo coeficiente de
determinação (R
2
). O teste de Wilcoxon foi utilizado para verificar diferenças entre
o volume de ambos os rins. A avaliação da consistência interna das observações
(variabilidade intra-observador) foi obtida pela aplicação do Teste da Estatística
Alfa de Cronbach. RESULTADOS: O volume médio do rim direito aumentou de
4.48 cm
3
(2.23 – 6.74 cm
3
) na 24
a
para 12.07 cm
3
(9.15 – 14.99 cm
3
) na 34
a
semana. O volume médio do rim esquerdo aumentou de 4.66 cm
3
(3.03 – 6.28
cm
3
) na 24
a
para 10.61 cm
3
(7.93 – 13.31 cm
3
) na 34
a
semana. Observou-se alta
correlação com a idade gestacional, tanto para o volume renal direito (R
2
= 0.98)
quanto para o volume renal esquerdo (R
2
= 0.96). Não se observou diferença
estatisticamente significativa entre o volume de ambos os rins (p > 0.08). A
relação entre a consistência interna das observações (variabilidade intra-
observador) e idade gestacional foi elevada (p<0,001), exceção feita à 34ª
semana, para rins direito (P=0,095) e esquerdo (p=8,59) CONCLUSÕES: A curva
de referência do volume renal fetal por meio da US3D utilizando o método VOCAL
foi estabelecida.
76
ABSTRACT
Abstract
77
Tedesco, GD. Reference range of fetal renal volume by three-dimensional
ultrasonography using the VOCAL method. São Paulo, 2008. Dissertação de
Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
OBJECTIVE: Establish reference values for fetal renal volume by three-
dimensional sography using VOCAL (Virtual Organ Computer-aided Analysis)
method. METHODS: This prospective longitudinal study involved 57 healthy
pregnant women who were examined between 24 and 34 weeks of pregnancy.
Each fetal kidney was evaluated separately using the VOCAL method with 30˚
rotation angle. For each gestational, the following measures were obtained for the
right and left kidneys: mean, standard deviation, minimum and maximum values,
and the 5
th
, 10
th
, 50
th
and 90
th
percentiles. Polynomial regression models were
constructed to assess the relationship between renal volume and gestacional age,
adjusted by the determination coefficient (R
2
). The Wilcoxon test was used to
evaluate the concordance between the right and left renal volumes. The Cronbach
Alpha Test was used to evaluate the intra-observer reliability of repeated
measurements. RESULTS: The right renal volume increased from 4.5 cm
3
± 1.3
cm
3
at 24 weeks to 12.1 cm
3
± 1.5 cm
3
at 34 weeks. The left renal volume
increased from 4.6 cm
3
± 0,8 cm
3
at 24 weeks to
11,9 cm
3
± 1.1 cm
3
at 34 weeks.
There was a strong correlation between both right and left renal volumes and
gestacional age (R
2
= 0.975 and R
2
= 0.970, respectively). There were no
significant differences between the right and left renal volumes. The consistency
of intra-observer measurements was good at all gestacional ages (p< 0.001)
except at 34 weeks, for both the right and left kidneys (p= 0.095 and p= 0.859,
respectively). CONCLUSION: Reference values were generated for fetal renal
volume assessed by three-dimensional ultrasound using the VOCAL method0.
78
LISTA
Lista
79
BANCO DE DADOS
SEMAN
A
DBP CC CA CF CU EPF ILA VOL
SEMAN
A
DBP CC CA CF CU EPF ILA VOL
24 66 231 203 43 42 749 158 3,462 29 73 263 246 56 50 1306
111 8,787
24 59 220 190 47 44 709 113 4,695 29 73 258 237 54 48 1256
127 6,882
24 59 219 199 45 43 736 147 3,949 29 75 262 262 57 52 1544
140 9,989
24 62 224 119 43 42 708 164 5,863 29 71 254 238 52 48 1188
147 12,594
24 62 227 197 46 43 748 173 5,246 29 74 267 259 58 53 1551
152 7,828
24 62 234 202 46 43 776 138 6,592 29 70 277 259 57 53 1470
107 8,348
24 58 216 204 47 44 788 110 5,337 29 72 274 255 58 52 1494
151 9,313
24 59 228 192 42 42 658 164 3,809 29 75 286 237 55 44 1293
139 8,266
24 60 219 201 45 41 745 141 4,736 29 73 271 250 57 54 1424
102 8,729
24 59 224 201 48 41 696 135 4,212 29 72 264 246 55 53 1345
143 8,903
24 60 219 186 48 43 712 122 3,793 29 75 270 256 52 49 1387
110 8,735
24 58 210 184 44 43 639 157 5,201 29 70 261 266 59 55 1578
162 8,703
24 58 227 200 44 42 699 133 4,410 29 74 255 223 49 44 1035
178 7,675
24 55 212 184 44 42 628 108 3,221 29 71 262 250 57 54 1403
167 7,826
24 62 230 200 46 38 767 114 4,037 29 67 248 221 52 47 1030
123 7,220
25 58 219 205 46 44 760 133 6,116 29 72 261 249 54 49 1326
147 8,154
25 61 223 207 46 44 801 141 3,705 30 72 271 262 61 54 1617
118 7,985
25 65 236 205 50 46 871 174 5,128 30 72 279 249 55 50 1334
130 7,331
25 63 232 217 48 43 902 165 5,412 30 75 280 254 57 55 1490
140 6,767
25 60 233 206 47 44 804 112 4,325 30 77 285 261 57 51 1440
123 9,282
25 63 232 202 48 45 818 122 5,914 30 78 276 273 57 52 1711
129 7,983
25 61 236 198 44 42 717 179 5,213 30 76 275 255 54 49 1411
164 8,715
25 68 232 203 46 44 678 165 5,199 30 74 264 254 59 51 1520
115 5,577
25 62 237 209 46 41 827 193 3,715 30 77 280 270 60 56 1822
173 8,172
25 64 231 203 44 42 764 133 5,191 30 63 235 202 46 43 780 154 8,293
25 65 235 198 46 43 777 163 5,140 30 72 267 240 57 51 1350
143 9,528
25 59 220 193 42 38 654 150 4,269 30 74 274 247 56 52 1367
149 8,173
26 69 245 288 54 46 1127
147 5,357 30 75 272 247 55 52 1378
138 9,156
26 60 245 204 49 47 811 99 7,181 30 70 272 257 58 51 1496
166 8,074
26 67 240 219 47 44 919 191 4,209 30 73 266 247 55 50 1340
192 9,059
26 61 239 214 51 48 922 116 5,051 31 79 278 264 59 51 1678
124 9,506
26 68 246 221 49 45 983 175 5,651 31 75 273 271 59 53 1692
129 7,795
26 63 237 213 49 47 892 117 5,620 31 79 291 268 61 54 1781
117 8,288
26 63 231 212 48 45 874 162 5,866 31 77 288 271 63 56 1843
134 10,087
26 66 241 220 52 46 1024
161 4,902 31 82 300 278 62 57 1944
111 9,118
26 62 236 213 44 41 807 169 6,639 31 78 285 287 65 57 2064
119 10,541
26 67 241 218 49 44 951 154 6,770 31 81 296 272 57 53 1737
148 9,375
26 65 243 221 48 45 943 141 5,721 31 78 286 273 62 57 1815
91 10,297
26 63 236 220 48 43 943 146 5,971 31 78 292 278 64 56 1950
175 9,819
26 67 227 203 47 43 807 156 5,461 31 78 283 240 54 48 1394
177 9,650
26 62 224 207 45 41 783 180 6,845 31 76 289 262 57 54 1556
150 10,399
26 64 248 218 50 46 947 171 5,005 31 83 300 268 62 56 1847
133 9,634
26 61 229 198 44 42 708 187 5,965 31 74 274 263 64 58 1759
152 11,235
26 67 252 226 49 46 1020
180 5,279 31 76 275 259 60 49 1608
132 10,562
26 66 245 223 50 46 1005
182 5,003 31 78 280 259 59 53 1600
145 9,786
26 67 247 217 46 43 943 133 4,949 32 80 305 271 60 55 1770
128 11,491
27 65 244 224 49 45 98 139 8,271 32 82 301 276 64 57 1990
140 11,294
27 68 248 219 51 47 1017
128 6,549 32 78 290 278 64 56 1929
122 11,003
27 67 241 219 49 42 960 116 6,226 32 81 299 290 63 56 2099
136 11,896
27 70 256 228 52 49 1108
110 7,723 32 80 284 272 58 52 1760
127 10,716
27 69 265 236 55 49 1234
127 7,436 32 82 291 279 62 55 1976
160 11,321
27 68 247 234 53 49 1145
143 6,982 32 76 284 260 60 51 1626
118 9,195
27 72 259 247 53 48 1290
206 6,243 32 81 305 259 62 55 1758
138 9,841
27 72 271 242 53 50 1249
100 7,000 32 80 297 271 60 55 1771
151 8,189
27 67 246 249 48 45 949 139 7,333 32 69 247 225 48 45 995 171 9,162
27 72 253 214 50 44 991 107 7,090 32 79 292 275 59 55 1779
128 9,817
27 64 240 220 54 50 1045
120 5,474 32 73 274 277 61 52 1789
144 9,148
27 70 253 226 51 48 1080
100 6,826 32 77 295 267 58 52 1637
171 11,527
27 68 257 220 50 47 1005
145 5,738 33 81 312 284 62 55 1998
153 10,540
27 61 230 212 46 42 826 156 5,277 33 77 302 274 63 56 1913
103 10,181
28 71 257 234 55 51 1216
117 7,327 33 84 309 298 65 59 2321
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138 16,418
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111 9,452
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128 11,594
28 65 250 230 54 48 1114
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132 11,075
28 68 246 233 50 45 1075
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34 77 297 297 66 60 2270
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