( PDF ) Estudo de parâmetros de ativação do sistema imune na neuroinflamação em pacientes com diagnóstico clínico de Neuromielite Óptica

Download PDF

ads:

Estudo de parâmetros de ativação do sistema imune na neuro-

inflamação em pacientes com diagnóstico clínico de Neuromielite

Óptica

Maria Lúcia Vellutini Pimentel

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Clínica Médica (Neurologia),

Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio

de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Doutor em Medicina

(Neurologia)

Orientadores: Professora Drª Soniza Vieira Alves-Leon

Professor Dr. Ângelo Maiolino

Rio de Janeiro

2007

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Pimentel, Maria Lúcia Vellutini

Estudo de parâmetros de ativação do sistema imune na neuro-

inflamação em pacientes com diagnóstico clínico de Neuromielite Óptica

/ Maria Lúcia Vellutini Pimentel. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de

Medicina, 2007.

xiii, 62 f. : il.; 31 cm.

Orientadores: Soniza Vieira Alves-Leon e Ângelo Maiolino

Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina/Clínica

Médica, 2007

Referências bibliográficas: f. 54-62

1. Neuromielite óptica - imunologia. 2. Citocinas - imunologia. 3.

Auto-antígenos - análise. 4. Proteínas básicas da mielina - análise. 6.

Neuromielite óptica- diagnóstico. 7. Humano. 8. Neurologia - Tese. I.

Alves-Leon, Soniza Vieira. II. Maiolino, Ângelo. III. Universidade Federal

do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Neurologia. IV. Título.

ads:

iii

FOLHA DE APROVAÇÃO

Maria Lucia Vellutini Pimentel

Estudo de parâmetros de ativação do sistema imune na neuroinflamação em

pacientes com diagnóstico clínico de Neuromielite Óptica

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica

(Neurologia), Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina

(Neurologia).

Rio de Janeiro, 31 de janeiro de 2007

Professor Dr. Sergio Augusto Pereira Novis, Professor Titular, Universidade Federal

do Rio de Janeiro (UFRJ)

____________________________________________________________________

Professor Dr. José Ângelo Papi, Professor Titular, Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ)

____________________________________________________________________

Professor Dr. Charles Andre, Professor Adjunto, Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ)

____________________________________________________________________

Professor Dr. Luis dos Ramos Machado, Professor Assistente, Universidade de São

Paulo (USP)

____________________________________________________________________

Professor Dr. Luiz Claudio Santos Thuler, Professor Adjunto, Universidade Federal

do Estado Rio de Janeiro (UNIRIO)

Ao meu marido João, incansável no seu apoio, estímulo e companheirismo

apesar da distância geográfica que nos separa.

Aos meus filhos, Juliana e João que com afeto e carinho amenizaram esta

jornada que me privou de suas companhias por muito tempo.

Aos meus pais, in memoriam, que me ensinaram a perseverar, a enfrentar as

adversidades sem esmorecer.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Prof

Drª Soniza Vieira Alves-Leon, mestre, amiga e

parceira de todas as horas nesta jornada, pelo seu constante estímulo e vibração,

mesmo nos momento mais difíceis.

Ao meu orientador, Dr. Ângelo Maiolino pelo direcionamento preciso e objetivo

nos vários questionamentos surgidos no decorrer deste projeto.

À Prof

Thereza Quirico-Santos pelo incentivo, dedicação e, principalmente,

pela fundamental colaboração nas pesquisas laboratoriais sem as quais este

trabalho não poderia ser realizado.

Ao Prof Sergio Augusto Pereira Novis pelo apoio incondicional em todos os

momentos.

Aos colegas do Ambulatório de Neuroimunologia do HUCFF, Dr. Cláudio

Duque Estrada, Drª Fabiola Rachid, Drª Valéria Santa Rosa e Drª Assumcion Liem

pela amizade e colaboração no atendimento aos inúmeros pacientes, em todas as

horas que lá convivemos.

Aos colegas do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes da Santa Casa da

Misericórdia do Rio de Janeiro, Drª Alessandra Silva e Silva, com quem iniciamos

este Ambulatório e Dr. Pablo Loureiro pelo constante incentivo e vibração no

atendimento aos nossos pacientes.

À Enfermeira Angélica, elo incondicional entre os pacientes e os médicos,

sempre pronta a nos ajudar e que, com seu sorriso constante, ameniza os momentos

mais tumultuados.

À Gabriele Cerqueira Sant´Anna pela análise das amostras e colaboração no

entendimento dos resultados encontrados.

Ao Prof Antonio Spina-França, mestre e padrinho pelo incentivo constante em

cada momento, ao longo da minha trajetória profissional.

A todos os pacientes que direta ou indiretamente participaram deste projeto

por sua incansável colaboração em cada momento deste estudo.

A todos aqueles, colegas, amigos, parentes, colaboradores que direta ou

indiretamente participaram nas diferentes fases deste projeto, pelo apoio e suporte

ao longo destes anos.

vii

A arte da guerra nos ensina a não confiar na probabilidade de o inimigo não vir, mas

na nossa presteza em recebê-lo; não na chance de ele não atacar, mas, em vez

disso, no fato de que tornamos nossa posição invulnerável.

Sun Tzu

“A arte da guerra”

viii

RESUMO

A neuromielite óptica (NMO) é uma doença inflamatória, desmielinizante do sistema

nervoso central (SNC), caracterizada pela associação de mielite aguda ou subaguda

grave e neurite óptica unilateral ou bilateral. Os pacientes com NMO geralmente

apresentam piora clínica e maiores seqüelas após cada surto, diferenciando-se

daqueles com esclerose múltipla (EM) pela estereotipia sintomática, embora

preencham critérios de McDonald et al para EM. Estudos neuropatológicos

demonstraram a associação das lesões desmielinizantes da NMO com depósito

perivascular de imunoglobulina, ativação local da cascata do complemento e

infiltração eosinofílica. Marcadores humorais estariam, portanto, implicados na

patogênese da NMO. O presente estudo tem como objetivo analisar alguns

parâmetros imunológicos dos pacientes com NMO, dos ambulatórios de doenças

desmielinizantes do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade

Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) e do Hospital Geral da Santa Casa da

Misericórdia do Rio de Janeiro (HGSCMRJ). O diagnóstico de NMO baseou-se nos

critérios de Wingerchuck et al (1999). Foi usado o método de ELISA para avaliar a

produção de IgG e IgA para antígenos da proteína básica da mielina (MBP), o

proteolipídeo (PLP) 95-116, a glicoproteina associada ao oligodendrócito (MOG) 92-

106 e das citocinas interleucina-4 (IL-4) e interferon-gama (INF-γ). Foram incluídos

28 pacientes com NMO, sendo 21 do sexo feminino e sete do sexo masculino, com

idades entre 25 e 62 anos, e 26 indivíduos saudáveis como grupo controle, sendo 15

do sexo feminino e 11 do sexo masculino, com idades entre 18 e 43 anos. Os

pacientes com NMO apresentaram níveis significativamente elevados de

imunoglobulinas reativas dos isotipos IgG para MOG 92-106 (p<0,0001), PLP 95-116

(p=0,0002) e MBP (p<0,0001) e IgA somente para MBP (p<0,0001). A produção

elevada de IL-4 (p= 0,0084) indica um papel importante na ativação de células

regulatórias Th2 e linfócitos B produtores de IgA. Os níveis de INF-γ (p=0,61) foram

semelhantes aos do grupo controle. Os resultados indicam que a ativação da

imunidade humoral, com produção de imunoglobulinas reativas para determinados

antígenos encefalitogênicos da mielina têm uma participação importante na

fisiopatologia da neuro-inflamação nos pacientes com NMO.

ABSTRACT

Neuromyelitis optica (NMO) is an inflammatory, demyelinating disease of the central

nervous system (CNS) characterized by the association of a serious acute or

subacute myelitis and unilateral or bilateral optic neuritis. NMO patients usually have

a worse clinical presentation and more deficits after each bout, being distinct from

patients with multiple sclerosis (MS) by the symptomatic stereotypy, although fulfilling

the McDonald´s criteria for MS. Neuropathologic studies demonstrated an

association among demyelinating lesions in NMO and peri-vascular deposits of

immunoglobulin, local activation of complement cascade and eosinophilic infiltration.

Humoral markers would be therefore implicated in the pathogenesis of NMO. The

present study aimed to analyze the immunological parameters of NMO patients from

the out-patient unit of demyelinating diseases at Hospital Universitário Clementino

Fraga Filho, Rio de Janeiro Federal University (HUCFF-UFRJ) and Santa Casa da

Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ), Brazil. NMO diagnosis was established

based on Wingerchuck et al (1999) criteria. Production of IgG and IgA antibodies to

antigens of myelin basic protein (MBP), proteolipid (PLP) 95-116, myelin

oligodendrocyte glycoprotein (MOG) 92-106, and the cytokines interleukin-4 (IL-4)

and interferon-γ (INF-γ) were assessed by Elisa assay. The cohort was formed by

twenty-eighth NMO patients, twenty-one females, seven males age ranged from 25

to 62 years old. A control group was formed by twenty-six healthy patients, fifteen

females, eleven males age ranged from 18 to 43 years old. NMO patients had

significant high levels of reactive immunoglobulins of isotypes IgG to MOG 92-106

(p<0.0001), PLP 95-116 (p=0.0002) and MBP (p<0.0001), and solely IgA to MBP

(p<0.0001). Increased production of IL-4 (p= 0.0084) indicates an important role for

this cytokine in the activation of Th2 regulatory cells and of the IgA producers B

lymphocyte. However, INF-γ (p=0.61) levels were similar to healthy controls. Our

results indicate that activation of humoral immunity with increased production of

reactive immunoglobulins for some encephalitogenic myelin antigens play an

important role in the physiopathology of NMO neuroinflammation.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Procedência dos pacientes com NMO incluídos neste estudo.

Figura 2. Distribuição etária do primeiro surto entre os dois grupos étnicos.

Figura 3. Tempo de doença (anos) e etnia.

Figura 4. Número de surtos e etnia.

Figura 5. Distribuição dos pacientes com NMO por EDSS e etnia.

Figura 6. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para MBP nativa em pacientes com

NMO e controles.

Figura 7. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para PLP 95-116 em pacientes com

NMO e controles.

Figura 8. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para MOG 92-106 em pacientes

com NMO e controles.

Figura 9. Níveis plasmáticos de INFγ em pacientes com NMO e controles.

Figura 10. Níveis plasmáticos de IL-4 em pacientes com NMO e controles.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Principais diferenças entre NMO e EM

Tabela 2. Proposta de critérios diagnósticos para NMO

Tabela 3. Novos critérios diagnósticos de NMO

Tabela 4. História natural da neuromielite óptica

Tabela 5. Avaliação de auto-antígenos encefalitogênicos em diferentes estudos

sobre doenças desmielinizantes

Tabela 6. Análise das características demográficas dos pacientes excluídos

Tabela 7. Características dos pacientes

Tabela 8. Comparação entre pacientes e controles com relação ao gênero, etnia e

idade

Tabela 9. Resultados clínicos: sintomas iniciais e forma de evolução

Tabela 10. Resultados clínicos considerando as diferenças étnicas

Tabela 11. Resultados laboratoriais dos pacientes e controles

xii

LISTA DE ABREVIATURAS

AQP-4 _______________ aquaporina-4

BOC _______________ banda oligoclonal

DDII _______________ doenças desmielinizantes inflamatórias idiopáticas

EAE _______________ encefalomielite alérgica experimental

EDSS _______________ escala expandida do estado de incapacidade

EM _______________ esclerose múltipla

GFAP _______________ proteína glial fibrilar ácida

IgA _______________ imunoglobulina A

IgG _______________ imunoglobulina G

IgH _______________ imunoglobulina pesada

IGH

MOG

_______________ cadeia pesada de imunoglobulina MOG-específico

IL-4 _______________ interleucina-4

INF-γ _______________ interferon-gama

MBP _______________ proteína básica da mielina

MOG _______________ glicoproteína associada ao oligodendrócito

NMO _______________ neuromielite óptica

NMOR _______________ neuromielite óptica recorrente

OSE _______________ encefalite alérgica experimental óptico-medular

PLP _______________ proteolipídeo

TCR

MOG

_______________ camundongo transgênico TCR MOG-específico

Th1 _______________ células T-helper 1

Th2 _______________ células T-helper 2

xiii

SUMÁRIO

Dedicatória ___________________________________________________iv

Agradecimentos _______________________________________________v

Epígrafe _____________________________________________________ vii

Resumo _____________________________________________________ viii

Abstract _____________________________________________________ ix

Lista de Figuras _______________________________________________ x

Lista de Tabelas _______________________________________________xi

Lista de Abreviaturas ___________________________________________xii

I. Introdução __________________________________________________1

II. Revisão da literatura _________________________________________ 6

II.1. Histórico _______________________________________________ 6

II.2. Quadro clínico ___________________________________________8

II.3. Fisiopatogenia __________________________________________ 14

III. Objetivos __________________________________________________23

IV. Metodologia _______________________________________________ 24

IV.1. Critérios de inclusão ____________________________________ 24

IV.2. Critérios de exclusão ____________________________________26

IV.3. Amostras _____________________________________________ 26

IV.4. Análise estatística ______________________________________ 29

V. Resultados ________________________________________________ 30

V.1. Características dos pacientes ______________________________ 30

V.2. Análise dos resultados laboratoriais _________________________ 37

VI. Discussão _________________________________________________43

VII. Conclusões _______________________________________________ 52

VIII. Perspectivas ______________________________________________53

VIII. Referências bibliográficas ____________________________________54

I. INTRODUÇÃO

A neuromielite óptica (NMO), ou Doença de Devic (DEVIC, 1894), é uma

síndrome desmielinizante grave do sistema nervoso central (SNC), caracterizada

principalmente por neurite óptica (NO) e mielite aguda, mas que pode estar

associada a manifestações fora do nervo óptico e da medula espinhal

(WINGERCHUK et al, 2006; PITTOCK et al, 2006). A NMO era considerada doença

monofásica caracterizada por mielite transversa grave e NO bilateral, simultânea ou

seqüencial. Estudos posteriores revelaram casos de menor morbidade, com

acometimento do nervo óptico unilateral, e sintomas separados com variável

temporal de meses ou anos, ou mesmo exacerbações recorrentes. Isto permite sua

inclusão, erroneamente, dentro dos critérios diagnósticos de distribuição no tempo e

no espaço como esclerose múltipla (EM), e outras doenças neurológicas recorrentes

(McDONALD et al, 2001; LUCCHINETTI et al, 2002).

A NMO está associada à presença de imunoglobulina G sérica, que serve

como marcador específico; Lennon et al (2004, 2005) mostraram que a

imunoglobulina associada a NMO (IgG-NMO) se liga seletivamente ao canal de água

aquaporina-4 (AQP-4), um componente do complexo da proteína distroglicana

localizado na membrana do astrócito, envolvido na barreira hemato-encefálica

(LENNON et al, 2004, 2005). A IgG-NMO é encontrada ao redor dos micro-vasos do

SNC, pia, subpia e espaço de Virchow-Robin (LENNON et al, 2004). A alta

prevalência de auto-anticorpos na NMO e a associação com doenças do colágeno

sugerem defeito na imunidade mediada pelos linfócitos B (WINGERCHUK et al,

2003) e a detecção do auto-anticorpo IgG-NMO corrobora esta observação

(WINGERCHUK et al, 2006).

A NMO é a primeira doença desmielinizante idiopática do SNC que tem um

marcador biológico específico e pode representar o primeiro exemplo de uma nova

classe de canalopatia auto-imune (LENNON et al, 2004). Através dos canais de

AQP-4, pequenas, mas importantes quantidades de imunoglobulina periférica podem

alcançar o SNC nas regiões vulneráveis da barreira hemato-encefálica

(WINGERCHUK et al, 2006; PITTOCK et al, 2006; LENNON et al, 2004).

A NMO é atualmente reconhecida como uma condição associada a surtos

recorrentes (NMOR) que incluem também o envolvimento do nervo óptico unilateral

e aqueles com eventos índices de NO e mielite com intervalo de semanas ou até

anos (WINGERCHUK et al, 2006). Critérios para o diagnóstico de NMO foram

propostos em 1999 (WINGERCHUCK et al, 1999), e revistos recentemente

(WINGERCHUK et al, 2006) à luz do conhecimento da distribuição dos canais de

AQP-4, no encéfalo e na medula espinhal, justificando as manifestações em regiões

do SNC onde há sua maior concentração (PITTOCK et al, 2006).

A NMO tem maior prevalência na população asiática, diferentemente da EM.

A EM é relativamente incomum no Japão (1,6 a 1,8 /100.000) e em grande parte da

Ásia quando comparada a América do Norte e a países onde a população é de

origem norte européia (WEINSHENKER, 2005). A forma óptico-medular de EM,

caracterizada pelo predomínio de manifestações no nervo óptico e da medula

espinhal, mas com acometimento também de outras regiões do SNC, foi descrita na

população japonesa onde apresenta maior prevalência do que no Ocidente

(OKINAKA et al, 1960; KUROIWA et al, 1967, 1973, 1975; KIRA, 2003). A forma

óptico-medular de EM parece similar à forma recorrente de NMO com relação à

idade de início dos sintomas, achados de ressonância magnética (RM), do líquido

cefalorraquidiano (LCR) e da patologia, com exceção da baixa associação com

doenças auto-imunes (SAKUMA et al, 1999). Mais significante ainda é o fato de que

o marcador biológico da NMO, IgG-NMO, foi detectado com a mesma freqüência nas

duas formas, sugerindo que possam ser a mesma doença (WINGERCHUK, 2006;

LENNON et al, 2004)

Estudos neuropatológicos das lesões de NMO mostram depósito perivascular

de imunoglobulina G (IgG), ativação de cascata local de complemento e infiltração

de eosinófilos, sugerindo a participação da imunidade humoral na sua patogênese

(CORREALE & FIOL, 2004). A ausência de resposta IgG1 no LCR em pacientes

com NMOR sugere menor imunidade Th1, o que poderia justificar a raridade da

presença de bandas oligoclonais (BOC) nos pacientes com essa condição

(NAKASHIMA et al, 2004; PAPAIS-ALVARENGA et al, 2002).

Evidências importantes mostram que doenças auto-imunes, desmielinizantes

como a EM estão associadas à participação de linfócitos T e macrófagos ativados

por auto-antígenos (ALVES-LEON et al, 2001); auto-anticorpos ou células T ativadas

contra proteína básica da mielina (MBP), proteolipídeo (PLP), glicoproteína

associada à mielina (MAG) ou glicoproteína associada ao oligodendrócito (MOG)

têm sido descritos em pacientes com EM (ZHANG et al, 1993, CARVALHO et al,

2003). A reação inflamatória com predomínio de linfócitos T CD4+ e marcante

produção de citocinas e quimiocinas geralmente precedem e acompanham a

desmielinização e a citotoxicidade do SNC (CARVALHO et al, 2003). Contudo, a

deposição de imunoglobulinas e componentes da ativação do sistema complemento,

próximos à lesão inflamatória, sugere a participação dos linfócitos B na lesão do

SNC. A participação dos linfócitos B na desmielinização está associada à sua

capacidade de funcionar como célula acessória na apresentação de antígenos

solúveis durante a resposta imune inicial. A resposta da NMO ao tratamento anti-

células B com rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, e à plasmaferese são

consistentes com a hipótese de que a doença seja mediada por células B e auto-

anticorpos (CREE et al, 2005).

Alguns auto-anticorpos estão aumentados em doenças desmielinizantes

inflamatórias do SNC. Estudos do modelo da encefalomielite alérgica experimental

(EAE) indicam que imunoglobulinas reativas da superfície da bainha de mielina

(MOG, PLP, MBP) exercem papel importante na citotoxidade do oligodendrócito e

contribuem para o desenvolvimento e manutenção da desmielinização em roedores

e primatas (GENAIN et al, 1995; SAOUDI et al, 1995; MYERS et al, 1992). A MBP, o

PLP e a sequência MOG 92-106 da glicoproteína associada ao oligodendrócito são

considerados os principais componentes encefalitogênicos da mielina do SNC,

implicados na patogenia da EM e na indução da EAE (CORREALE et al, 2002;

WAKSMAN et al, 1954, CARVALHO et al, 2003). A observação de que a EAE

poderia ser induzida em animais não imunes pela transferência de células T CD4+

específicas para mielina, e não por anticorpos, levou a conclusão de que a EM seria

uma doença auto-imune mediada principalmente por linfócitos CD4+ do tipo células

T-helper 1 (Th1) (PETTINELLI & MCFARLIN, 1981).

Interferon-gama (IFN-γ) é produzido pelas células Th1 e apresenta entre seus

efeitos imunorreguladores a indução da expressão de MHC classe II e a ativação de

macrófagos e células B (LINK et al, 1994). A NMO não está associada ao haplótipo

DR2 e aos alelos encontrados na susceptibilidade para EM, sugerindo ter

imunopatogênese distinta. Kira et al (1996) descreveram a associação de NMO com

o haplótipo DPB1*0501, região que pertence ao MHC classe II (KIRA et al, 1996).

Em doenças infecciosas, os efeitos do interferon-gama (IFN-γ) são

parcialmente bloqueados por interleucina-4 (IL-4), produzidas por células T-helper 2

(Th2) (FOX, 2004). IL-4 é um estímulo importante para as células B e, a auto-

imunidade célula B mielina-específica pode ser o instrumento para a completa

expressão da EAE (MYERS et al, 1992; SOBEL & KUCHROO, 1992).

Considerando a alta prevalência de auto-anticorpos na NMO e sua

associação com doenças auto-imunes mediada pelos linfócitos B (WINGERCHUK et

al, 2003), a descrição de menor imunidade Th1 na NMO (CORREALE et al, 2004) e

a participação de IL-4 no estímulo de células B, associadas a fisiopatogenia da

NMO, passamos a investigar a participação de imunoglobulinas auto-reativas para

componentes da mielina em pacientes com NMO e indivíduos saudáveis

concomitantes à expressão de IL-4 (resposta Th2) e de IFN-γ (resposta Th1).

II. Revisão da literatura

II.1. Histórico

Em 1870, Sir T. Clifford Allbutt, MD, chamou a atenção para uma nova

doença que associava mielite e neurite óptica, em relato de caso clínico de mielite

seguida de comprometimento do nervo óptico três meses depois. Em 1879, Erb e

Steffan descreveram dois casos de neurite óptica recorrente seguida de mielite

transversa. Seguin, em 1880, reviu três casos da literatura de mielite transversa

subaguda com neurite óptica e considerou esta uma associação acidental.

Dreschfeld, em 1882, descreveu o primeiro caso de neurite óptica e mielite que foi

autopsiado, revelando alterações inflamatórias na medula e nervos ópticos, sem

comprometimento cerebral. Este foi o primeiro relato de caso sugerindo ser esta

associação uma síndrome clínica (apud FILLIPI et al, 1999).

Somente em 1894, Eugène Devic, médico do Hospital de La Croix-Rousse em

Lyon, relatou o caso de uma paciente feminina de 45 anos que apresentou retenção

urinária seguida três dias após de edema de papila; em uma semana evoluiu para

paraplegia e amaurose bilateral evoluindo para o óbito em um mês (DEVIC, 1894).

Devic influenciou Fernand Gault, seu aluno, a escrever uma tese sobre esta nova

síndrome, analisando 16 casos (apud O´RIORDAN et al, 1996) que denominaram

“neuromyélite optique aiguë” (NMO) (DEVIC, 1894). Desde então, vários casos de

NMO pela definição de Devic e Gault foram relatados (apud FILLIPI et al, 1999).

Entretanto, muitos deles apresentavam alterações patológicas no tronco cerebral e

encéfalo, configurando, naquela época, diagnósticos distintos da NMO, tais como

encefalomielite aguda disseminada (ADEM), EM, e outras patologias de etiologia

infecciosa ou tóxica.

A autópsia do primeiro paciente de Devic mostrava desmielinização grave e

lesões necróticas na medula e nervos ópticos, com infiltrado inflamatório e algumas

paredes de vasos com espessamento importante, e encéfalo macroscopicamente

normal (SCOLDING, 2005). Em 1949, Stansbury descrevendo as alterações

neuropatológicas de 20 pacientes com NMO sugeriu haver estágios distintos das

lesões. A fase inicial caracterizava-se por inflamação aguda com infiltrado

perivascular importante, seguida de destruição tecidual e desmielinização na região

perivascular do foco. Nesta fase, pequenas lesões tornavam-se coalescentes e

observavam-se pequenos focos necróticos na medula e nos nervos ópticos. As

lesões necróticas da NMO já haviam sido descritas anteriormente por outros autores

que chamaram a atenção para o fato de serem achados distintos daqueles

encontrados na EM (apud FILLIPI et al, 1999).

Mais recentemente, Cloys e Netsky (1970), Prineas e McDonald (1997)

mostraram lesões agudas na medula com edema estendendo-se longitudinalmente,

em correspondência a vários segmentos vertebrais, de forma contínua ou irregular

(apud LUCCHINETTI et al, 2002). Nestas lesões, foi observado extenso infiltrado de

macrófagos e eosinófilos associado a desmielinização e perda axonal, além de

necrose da substância branca e cinzenta da medula. As lesões crônicas

apresentavam gliose, degeneração cística, cavitação e atrofia da medula e nervos

ópticos. Mandler et al (1993) descreveram ainda maior número de vasos, com

paredes espessadas e hialinizadas nas áreas necróticas da medula, achados estes

não encontrados na EM, na ADEM e nos infartos medulares (MANDLER et al, 1993).

Os estudos anátomo-patológicos recentes mostraram desmielinização

completa do nervo óptico e pouca inflamação; o encéfalo está geralmente normal e a

medula apresenta na fase aguda edema e cavitação, e na fase crônica atrofia. O

estudo de 84 lesões de nove pacientes com NMO mostrou homogeneidade de

alterações caracterizadas por pronunciado depósito perivascular de imunoglobulinas

e componentes de complemento ativado, junto com fibrose vascular e infiltração

eosinofílica, fortemente sugestivos de que mecanismos da imunidade humoral

mediavam a lesão tecidual (LUCHINNETTI et al, 2002; SCOLDING, 2005).

A explicação para o acometimento recorrente dos nervos ópticos e da medula

espinhal foi encontrada recentemente com a descoberta da participação dos canais

de AQP-4 no mecanismo da NMO (LENNON et al, 2004). A partir desses estudos,

Pittock et al (2006) mostraram a maior concentração dos canais de AQP-4 no

encéfalo e na medula espinhal, assim como em outras regiões encefálicas,

explicando a esterotipia sintomática da NMO e justificando a participação de outras

estruturas, como corpo caloso, diencéfalo e tronco cerebral (PITTOCK et al, 2006).

II.2. Quadro clínico da NMO

A NMO caracteriza-se clinicamente pelo comprometimento, principalmente,

dos nervos ópticos e da medula espinhal, por processo inflamatório desmielinizante.

Tipicamente, a NMO tem uma evolução mais grave do que a EM, com recaídas mais

precoces e mais freqüentes (WINGERCHUK et al, 1999, 2003). Cinquenta por cento

dos pacientes com NMO evoluem, em cinco anos, com déficit visual e de marcha e

20% morrem devido à insuficiência respiratória decorrente de mielite cervical

(LENNON et al, 2005). A mielite transversa aguda pode ser a primeira manifestação.

Um ou mais episódios de neurite óptica (NO), unilateral ou bilateral, podem ocorrer

em combinação com mielite, sendo, nestes casos, mais agudos e graves. A

evolução pode ser monofásica ou recorrente, sendo esta última responsável por

70% dos casos. O intervalo entre NO e mielite é variável; quando monofásica, é

menor o intervalo de tempo.

A idade de início da forma monofásica ocorre ao redor dos 29 anos enquanto

que a faixa etária na forma recorrente está próxima dos 39 anos (WINGERCHUK et

al, 1999). Em 30% a 50% dos casos é possível detectar-se pródromos virais

(BERGAMASCHI & GHEZZI, 2004).

O diagnóstico para-clínico é feito com base na RM do crânio, da coluna

cervical e do estudo do LCR. A RM do crânio pode ser normal, ou revelar poucas

lesões inespecíficas da substância branca. Na RM da coluna cervical observam-se

lesões medulares extensas, correspondendo a três ou mais segmentos vertebrais.

No LCR, observa-se pleocitose com mais de 50 leucócitos e predomínio neutrofílico,

além de síntese de IgG, a qual é menor do que a encontrada nos casos de EM. As

bandas oligoclonais (BOC) ocorrem em 15 a 35% dos pacientes com NMO. O

diagnóstico de suporte apóia-se na presença de auto-anticorpos em 50% dos casos,

no potencial evocado visual (NO subclínica) e na RM do crânio que pode revelar

captação de gadolíneo no nervo óptico ou quiasma (WINGERCHUK et al, 1999;

BERGAMASCHI & GHEZZI, 2004).

Desde a sua descrição em 1894 a NMO foi considerada uma forma variante

da EM. Os estudos patológicos, o LCR e a RM mostraram evidências de que esta

seria uma doença distinta. Na tabela 1, são apresentadas algumas das principais

diferenças clínicas e laboratoriais, entre a NMO e a EM (WEINSHENKER, 2003;

COX et al, 2005).

Tabela 1. Principais diferenças entre NMO e EM

Quadro clínico Neuromielite óptica Esclerose múltipla

Comprometimento clínico além

da medula e nervos ópticos

Raramente Usualmente

Gravidade do surto

RM do crânio

RM da medula

LCR

BOC

Geralmente grave

Normal ou não-específica

Lesões longitudinalmente

extensas com necrose central

Pleocitose nos surtos (>50

células)

Geralmente ausentes

Geralmente moderado

Múltiplas lesões na

substância branca peri-

ventricular

Lesões periféricas,

pequenas e múltiplas

Raramente >25 células

Positivas em >90% dos

casos

Incapacidade permanente

Relacionada ao surto Geralmente na fase tardia

Sexo feminino

80-90% 60-70%

Associação com doenças auto-

imunes

Destruição tecidual e cavitação

medular

Freqüente (30-40%)

Mais comum

Menos comum

RM= ressonância magnética; LCR= líquido cefalorraquidiano; BOC= bandas oligoclonais

Modificado Weinshenker, 2003; Cox et al, 2005

Os primeiros critérios diagnósticos para NMO desde a descrição original de

Devic (DEVIC, 1894) foram estabelecidos somente em 1999, por Wingerchuck et al

e são subdivididos em critérios absolutos, critérios de suporte maiores e de suporte

menores (tabela 2). Dentre os critérios absolutos considera-se a ocorrência de

neurite óptica e mielite, sem o acometimento de outra região cerebral. Dentre os

critérios de suporte maiores incluem-se a RM do crânio normal, a RM da coluna

vertebral com comprometimento medular extenso, correspondendo a três ou mais

segmentos vertebrais e a presença de pleocitose no LCR, com mais de 50 leucócitos

ou mais de cinco neutrófilos. Nos critérios de suporte menores são considerados a

NO bilateral, a NO grave (<20/200 em pelo menos um olho) e a fraqueza muscular

grave (força muscular grau 2 ou menor em um ou mais membros). O diagnóstico de

NMO é considerado quando estiverem presentes todos os critérios absolutos e um

critério maior ou dois critérios menores.

Tabela 2. Proposta de critérios diagnósticos para NMO (Wingerchuk et al, 1999)

Critérios absolutos

Critérios de suporte

1. Neurite óptica

1. Principais:

• RM crânio normal no início da doença

2. Mielite aguda

• LCR com pleocitose, >50 céls/mm

, ou

>5 neutrófilos/mm

3. Nenhuma evidência de doença fora do nervo

óptico e medula

• RM coluna com lesão medular extensa,

correspondendo a três ou mais

segmentos vertebrais

2. Menores:

• Neurite óptica bilateral

• Neurite óptica grave com acuidade

visual pior do que 20/200 em pelo

menos um olho

• Paresia grave em pelo menos um

membro (MRC ≤2), decorrente de um

surto

Diagnóstico = todos critérios absolutos + 1 principal ou 2 menores

Wingerchuck et al, Neurology 1999

As características clínicas são muitas vezes insuficientes para o diagnóstico.

Os exames de LCR, RM do crânio e de coluna auxiliam na exclusão de outras

enfermidades. A RM da coluna é o marcador mais fidedigno na avaliação

diagnóstica de NMO (RUBIERA et al, 2006). As lesões medulares são extensas,

correspondendo a mais de três segmentos vertebrais, localizadas centralmente e

captam gadolíneo, enquanto que na EM as placas medulares geralmente

correspondem a menos do que um segmento vertebral (WINGERCHUK, 2006; FOX,

2005; WEINSHENKER, 2003). Wingerchuk et al (2006) enfatizaram as

características mais determinantes na diferenciação diagnóstica entre NMO de EM

típica como sendo a combinação de RM da coluna mostrando lesão

longitudinalmente extensa e RM do crânio sem critérios para EM. Estes achados

resultariam em 94% de sensibilidade e 96% de especificidade para NMO.

Estes critérios foram adotados por vários autores (PAPAIS-ALVARENGA et

al, 2002; DE SEZE et al, 2003; GHEZZI et al, 2004). Contudo, alguns pacientes com

evolução clínica compatível com NMO também apresentavam lesões fora do nervo

óptico e da medula espinhal. Os critérios de Wingerchuk et al (1999) não incluíam

pacientes com sinais e sintomas neurológicos demonstrando comprometimento de

outras regiões cerebrais que não o nervo óptico e/ou a medula, ou com RM do

crânio revelando lesões semelhantes às da EM (POPPE et al, 2005; PITTOCK et al,

2006), subestimando, portanto, o amplo espectro da doença. Quando Lennon et al

(2004, 2005), descreveram o auto-anticorpo para NMO (IgG-NMO) encontrado no

soro de 73% dos pacientes com NMO e em 58% dos pacientes com a forma óptico-

medular de EM, e ausente nos pacientes com a forma clássica de EM, apresentando

mais de 90% de especificidade para NMO (LENNON et al, 2004, 2005; PITTOCK et

al 2006), o panorama para o diagnóstico da NMO foi pontualmente modificado.

Com base nestes novos conhecimentos, Wingerchuk et al (2006), revisaram

os critérios diagnósticos estabelecidos em 1999: 1. excluíram a restrição ao

acometimento exclusivo da medula e nervo óptico, 2. enfatizaram a especificidade

de lesões medulares longitudinalmente extensas, 3. passaram a não considerar os

achados da RM do crânio como um critério de exclusão, 4. consideraram a

pleocitose no LCR e o déficit motor grave, associados a um surto, característicos da

NMO, mas com um menor valor diagnóstico, 5. incluíram a soro-positividade para

IgG-NMO (tabela 3). Concluíram também que este marcador biológico estaria

fortemente associado ao desenvolvimento de NMO após um primeiro episódio de

mielite transversa aguda, idiopática, longitudinalmente extensa (WINGERCHUK et

al, 2006).

Tabela 3. Novos critérios diagnósticos de NMO

NMO definida

• Neurite óptica

• Mielite

• Pelo menos 2 dos 3 critérios de suporte:

1. RM da coluna com lesão medular contígua estendendo-se por 3 ou mais

segmentos vertebrais correspondentes

2. RM do crânio sem critérios diagnósticos para EM

3. IgG-NMO soro-positivo

Wingerchuk et al, Neurology 2006

Estes novos critérios representaram um avanço no diagnóstico da NMO, pois

permitem o diagnóstico diferencial entre NMO e EM nos quadros iniciais de neurite

óptica e mielite, considerando que o marcador IgG-NMO apresenta 76% de

sensibilidade e 94% de especificidade para o diagnóstico final de NMO

(WINGERCHUK et al, 2006).

Com relação à história natural, tradicionalmente o termo NMO aplicava-se a

pacientes que apresentavam um evento monofásico consistente com neurite óptica

bilateral, simultânea e mielite aguda (DE SEZE, 2003). Entretanto, o espectro NMO é

atualmente reconhecido tipicamente como uma doença recorrente (NMOR), na qual

os pacientes podem apresentar neurite óptica unilateral bem como neurite óptica e

mielite com intervalo de semanas ou mesmo anos entre eles, e manifestações fora

dos nervos ópticos e da medula espinhal (WINGERCHUK et al, 2006). Podemos

observar, na tabela 4, as diferenças entre as formas monofásica e recorrente,

considerando-se a frequência, sexo, idade de início, associação com doenças auto-

imunes, sintomas iniciais, gravidade, recuperação, evolução para insuficiência

respiratória e letalidade (BERGAMASCHI et al, 2004).

Tabela 4. História natural da neuromielite óptica

MONOFÁSICA RECORRENTE

Freqüência 30% 70%

Sexo (>feminino) 50% 80%

Idade de início (anos) 30 40

HPP Doença auto-imune 4% 33%

Sintomas iniciais

NO ou mielite 50-65% 95%

NO bilateral 48% 8%

NO + mielite 50% 28%

Paraplegia 70% 31%

Gravidade sintomas iniciais Mais grave Menos grave

Recuperação Boa Razoável

Insuficiência Respiratória Rara 1/3

Letalidade 0-10% 13-32%

HPP= história patológica pregressa; NO= neurite óptica

Modificado de Bergamaschi & Ghezzi, Neurol Sci 2004

II.3. Fisiopatogenia:

A NMO é uma doença inflamatória desmielinizante idiopática do SNC cujos

mecanismos que resultam da seletividade dos ataques aos nervos ópticos e a

medula espinhal só agora começam a ser compreendidos, mas os mecanismos

imunológicos ainda não são inteiramente conhecidos (LUCCHINETTI et al, 2002).

Evidências clínicas e sorológicas da auto-imunidade associadas às células B têm

sido observadas em pacientes com NMO (CORREALE et al 2004; LUCCHINETTI et

al, 2002) onde lesões desmielinizantes apresentam depósito perivascular de

imunoglobulina, ativação local da cascata do complemento e infiltração eosinofílica,

sugerindo a participação da imunidade humoral na sua patogenia (CORREALE &

FIOL, 2004). Outros mecanismos envolvidos nesta resposta humoral seriam a

produção de anticorpo anti-mielina do oligodendrócito (anti-MOG) e a secreção de

IL-2, uma citocina associada à auto-imunidade mediada pelas células T (NARIKAWA

et al 2004; CORREALE & FIOL, 2004; LUCCHINETTI et al 2002).

Estudo do mecanismo humoral na produção da desmielinização necrotizante

encontrada nos nervos ópticos e na medula espinhal de pacientes com NMO

mostrou presença de cavitações, necrose e patologia axonal aguda tanto na

substância cinzenta quanto na substância branca, com importante perda de

oligodendrócitos dentro das lesões; o processo inflamatório das lesões foi

caracterizado por infiltração de macrófagos associada a um grande número de

eosinófilos e granulócitos perivasculares e raras células T CD3+ e CD8+. As lesões

ativas mostravam profuso depósito de imunoglobulina perivascular, com especial

destaque para IgM e complemento C9neo associado à fibrose e hialinização

vascular nas lesões ativas e inativas. A ativação do complemento, a infiltração

eosinofílica e a fibrose vascular observada na NMO corroboram a participação da

imunidade humoral na sua patogênese (LUCCHINNETI et al, 2004). O espaço

perivascular seria o sítio primário de lesão na NMO, consistente com a localização

no SNC da AQP-4 que está envolvida no desenvolvimento, função e integridade da

interface entre cérebro e sangue e entre cérebro e LCR (PITTOCK et al, 2006).

A base imunológica de diferentes formas de doenças desmielinizantes como

EM e NMO, investigadas experimentalmente (tabela 5), mostra resposta distinta

quando estuda modelos de camundongos transgênicos para auto-antígenos

encefalitogênicos. A imunização com altas doses de solução de MOG e toxina

pertussis induz EAE geralmente fatal, enquanto doses moderadas de MOG,

parcialmente agregadas à toxina pertussis, induzem a forma secundariamente

progressiva da EAE. Nestes, o envolvimento do nervo óptico ocorre em 60% dos

camundongos e a medula espinhal em 100 % deles ao mesmo tempo, tanto clinica

quanto patologicamente, sem nenhuma lesão cerebral. Os subtipos clínicos

independem da progressão do processo patológico que é uniforme, caracterizado

por inflamação com desmielinização discreta, seguida de desmielinização importante

com mínima infiltração linfocitária, sugerindo que os estágios avançados são

mantidos por fatores humorais (SAKUMA et al, 2004). Os autores consideram que

esse experimento possa servir como modelo da NMO. Modelos experimentais da

NMO passaram a ter em comum a participação de MOG.

A geração do modelo de camundongo TCR transgênico MOG-específico,

(camundongo TCR

MOG

), também referido como camundongo 2D2, mostrou que um

grande número destes animais desenvolvia espontaneamente neurite óptica isolada

(BETTELLI et al, 2006). O cruzamento do camundongo TCR

MOG

com camundongos

knock-in, para cadeia pesada de imunoglobulina (IgH) MOG-específica, conhecidos

como camundongos IgH

MOG

ou camundongos Th (nos quais um terço das células B

são específicas para MOG), mostrou que 60% dos camundongos TCR

MOG

x IgH

MOG

desenvolveram uma forma grave de EAE caracterizada pela distribuição seletiva das

lesões inflamatórias nos nervos ópticos e na medula espinhal. Os autores mostraram

assim, que antígenos específicos do SNC para células B e T contribuem na indução

de uma forma de EAE com características clínico-patológicas distintas que replica,

de forma muito próxima, a NMO (BETTELLI et al, 2006).

Recentemente, um novo camundongo duplamente transgênico foi

desenvolvido, e ao contrário dos anteriores desenvolveu espontaneamente a EAE

com síndrome neurológica de NMO. Esse modelo foi denominado encefalite alérgica

experimental óptico-medular (OSE = óptico spinal encephalytis). Como na NMO, as

lesões desmielinizantes inflamatórias estão localizadas na medula e nos nervos

ópticos poupando o cérebro e o cerebelo, e as lesões mostram semelhança

histológica com a encontrada em seres humanos. O camundongo OSE tem células

imunes recombinantes-competentes que expressam o receptor de célula T alfa-beta

(TCR-alfabeta) específico para proteína da mielina do oligodendrócito no peptídeo

aa 35-55 (MOG 35-55). As células B do camundongo OSE se ligam mesmo com

altas diluições da MOG recombinante, mas nenhum peptídeo da MOG é processado

e apresentado a sua célula T autóloga. Além disso, no camundongo OSE, mas não

no camundongo transgênico único, foi observada mudança no isotipo dos anticorpos

anti-MOG, de IgM para IgG1, um padrão de migração associado à resposta de

células Th2 (KRISHNAMOORTHY et al, 2006).

MBP e PLP, os dois mais importantes componentes da mielina do SNC,

podem ambos, induzir a EAE em cepas de animais susceptíveis, com características

semelhantes à EM (LINK et al, 1994). MBP é, depois do PLP, a mais abundante

proteína da mielina, representando 30% a 40% das isoformas que variam no peso

molecular de 14 - 21,5 kDa em mamíferos, resultante da clivagem diferencial de 11

exons no locus Golli-MBP. A isoforma mais pesada envolvida na manutenção da

estrutura da mielina está posicionada na superfície intracelular da bainha de mielina,

interagindo via pontes de hidrogênio com grupamentos lipídicos. A isoforma 18,5

kDa é a isoforma mais abundante e a mais usada nos estudos imunológicos. Ao

contrário da PLP e da MOG, a MBP é encontrada em grande quantidade no SNC e

no sistema nervoso periférico (SNP) (SEAMONS et al, 2003). A MBP é considerada

um antígeno importante na fisiopatogenia da EM (LINK et al, 1994), mas estudos de

EAE indicam que certos epítopos são mais encefalitogênicos do que outros

(CARVALHO et al, 2003). Algumas seqüências da MBP estão relacionadas à

patogenia da doença em grupos de pacientes com a mesma expressão de alelos

HLA classe II (CARVALHO et al, 2003). Berger et al (2006) analisaram anticorpos

anti-MOG e anti-MBP em pacientes com síndrome clínica isolada e verificaram que a

presença destes anticorpos estaria associada a surtos mais precoces e freqüentes

sendo, portanto, um indicador da conversão precoce para EM clinicamente definida

(BERGER et al, 2006).

O PLP corresponde a aproximadamente 50% da proteína do SNC, sendo a

proteína mais abundante do SN conservada entre as espécies. O peso molecular

dessa molécula é de aproximadamente 30 kDa. A sua localização na região mais

externa da bainha de mielina indica um potencial mais encefalitogênico do que a

própria MBP, pois seus sítios de ativação estão mais expostos (SCHMIDT, 1999). A

seqüência humana 95-116 do PLP é considerada um forte indutor de

susceptibilidade a resposta inflamatória auto-imune na EM e seu reconhecimento

está associado ao alelo DRB1*1501 (KROGSGAARD et al, 2000).

Os estudos envolvendo a avaliação do auto-antígenos encefalitogênicos

estão resumidos na tabela 5.

Tabela 5. Avaliação de auto-antígenos encefalitogênicos em diferentes estudos

sobre doenças desmielinizantes

Autor Tipo de estudo Objetivo Resultado

Link et al, 1994

Experimental

Verificar os níveis de IL-4 e

INFγ na presença e

ausência de MOG e PLP

EM está relacionada às

respostas Th1 e Th2

Schmidt S, 1999

Experimental Avaliar a resposta das

células T e B contra

diferentes proteínas da

mielina

Diferentes subgrupos de

EM podem refletir a

resposta auto-imune

dominante contra diferentes

componentes do SNC

Krogsgaard et al, 2000 Experimental Detectar anticorpos

específicos contra o

complexo HLA-DR2 em

camundongos imunizados

com MBP 85-99

As moléculas HLA-DR2 nas

lesões da EM apresentam

um peptídeo derivado da

mielina

Carvalho et al, 2003

Humanos Determinar IgG e IgA para

epítopos imunodominantes

da mielina

A intensa resposta das

seqüências

encefalitogênicas de MOG,

MBP e PLP sugere que

mecanismos mediados por

anticorpos sejam

responsáveis por manter a

lesão na EM

Seamons et al, 2003

Experimental Verificar a associação da

EM com a quebra da

tolerância imunológica das

células T específicas para

antígenos da mielina

Revisão dos diferentes

patologias imunes

associadas à EM e os

modelos animais

Correale et al, 2004

Humanos Avaliar as alterações

imunológicas em pacientes

com NMO

NMO está associada a

resposta imune humoral e

ativação eosinofílica

Sakuma et al, 2004

Experimental Analisar as características

clínicas e

imunopatológicasda EAE

induzida por MOG em

camundongos LEW.1AV1

Inflamação inicial com

mínima desmielinização,

seguida de predominante

desmielinização e mínima

infiltração linfocitária (lesão

mantida por fatores

humorais); modelo para

NMO

Berger et al, 2006

Humanos Verificar a relação de

anticorpos anti-MOG e

anti-MBP com a conversão

para EM nos pacientes

com síndrome clínica

isolada

Pacientes com anticorpos

anti-MOG e anti-MBP

apresentaram surtos mais

precoces e mais frequentes

Bettelli et al, 2006

Experimental Analisar o resultado do

cruzamento de

camundongos TCR

mog

IgH

mog

na indução

de EAE

As células T e B antígeno-

específicas induzem um

padrão distinto de EAE que

replica a NMO

Krishnamoorthy et al, 2006

Experimental Avaliar a EAE tipo NMO

em camundongos

duplamente transgênicos

(OSE)

Camundongos OSE com

altos níveis de leucócitos

eosinofílicos, células T e

macrófagos

O alelo DRB1*1501, junto aos alelos DQA1*0102 e DQB1*0602, formam o

haplótipo DR2, associados à susceptibilidade genética para EM (CABALLERO et al,

1999). Heterogeneidade genética vem sendo encontrada em estudos populacionais

de EM, com algumas associações alélicas étnico-dependentes em pacientes

brasileiros (ALVES-LEON et al, 2006). Diferentemente dos achados na população

ocidental, os alelos DRB1*1501 e DQB1*0602 não estão presentes nos pacientes

com a apresentação óptico-medular (KIRA et al, 1996; ONO et al, 1998). Fukasawa

et al (2000) verificaram que os alelos DPB1*0501 e DPA1*0202 tinham associação

com o fenótipo da apresentação óptico-medular em japoneses (FUKASAWA et al,

2000). O alelo HLA*DPB1*0501 estaria associado à forma óptico-medular, então

considerada variante auto-imune da EM, com grande presença de auto-anticorpos

por disfunção de células B, e com característica étnico-dependente por ser rara em

caucasianos e comum em japoneses (KUROIWA et al, 1975, KIRA et al, 1999).

Considerando que a forma óptico-medular da EM oriental (OSMS) estaria associada

ao marcador biológico para NMO (IgG-NMO), OSMS e NMO seriam a mesma

doença (WEINSHENKER et al, 2006; KIKUSHI et al 2005; LENNON et al, 2004;

KIRA et al, 2003). A NMO não estaria, portanto, relacionada aos alelos DRB1*1501 e

DQB1*0602 e, sim, ao alelo DPA1*0501; essa expressão estaria vinculada à

disfunção de células B e presença de auto-anticorpos.

A resposta a MBP e PLP em pacientes com EM e o aumento de células T,

com número elevado de células mononucleares no sangue periférico, com restrição

HLA classe II reconhecendo MBP e PLP, respondem com secreção de IFN-γ. Esta

citocina, também produzida pelas células T-helper tipo 1 (Th1), possui uma

variedade de efeitos imuno-reguladores, incluindo a indução da expressão de HLA

classe II, da ativação de macrófagos e células B. Nas doenças infecciosas, os

efeitos do IFN-γ são parcialmente antagonizados pela IL-4, uma das citocinas do

espectro das citocinas regulatórias, produzidas por células Th2. A IL-4 é também

importante estimulador de células B e a auto-imunidade de células B, específicas

para mielina, é encontrada na EAE (LINK et al, 1994). Nos pacientes japoneses com

formas óptico-medulares esses níveis estão mais elevados em comparação aos

controles e significantemente mais altos em comparação aos pacientes com EM

(ISHIZU et al, 2006).

A MOG representa 0,01-0,05% das proteínas da mielina, e está localizada

nos corpos celulares e processos oligodendrócitos, na camada mais externa da

bainha de mielina. A sua expressão com dois domínios transmembranares, na

superfície externa da mielina e membrana plasmática dos oligodendrócitos, a

transforma em um antígeno alvo. Entre os antígenos não específicos da mielina

estão incluídos a proteína S100beta e proteína glial fibrilar ácida (GFAP), presente

nos astrócitos, embora seu potencial encefalitogênico, na resposta auto-imune,

ainda seja obscuro (ROSBO & BEN-NUM, 1998). A investigação da resposta aos

auto-anticorpos para componentes e epítopos da mielina (MBP, MOG) e antígenos

astrogliais (S100beta) em pacientes com NMO mostrou resposta anti-MOG positiva

em 100% dos casos (um caso com reação a MOG 63-87), de auto-anticorpos para

MBP em 50% dos casos e de anticorpos-S100beta em um caso (25%), o que sugere

predomínio de anti-MOG na NMO, preservando a ativação imune aguda e

importante resposta mediada por células B (HAASE et al, 2001).

As células B e auto-anticorpos encefalitogênicos podem contribuir na

fisiopatogenia da NMO. Um aspecto importante da participação de linfócitos B na

desmielinização refere-se à sua capacidade de funcionar como célula acessória na

apresentação de antígenos solúveis durante a resposta imune inicial. Em modelos

de EAE, imunoglobulinas reativas para proteínas específicas da superfície da bainha

de mielina como MOG e PLP exercem papel importante na citotoxicidade de

oligodendrócitos e contribuem com o desenvolvimento e manutenção da

desmielinização em roedores e primatas (ABDUL-MAJID et al, 2002). Experimentos

in vivo de depleção de células B com anti-IgM e no modelo do camundongo knock-

out foram capazes de proteger animais susceptíveis de desmielinização

experimental induzida por MOG (BRUCK & STADELMANN, 2005; LUCCHINETTI et

al, 2002; CORREALE et al, 2002; LASSMANN, 1998).

As evidências de estudos em humanos e experimentais da participação de

MOG, PLP, MBP, IFN-γ e IL-4 na fisiopatogenia da NMO mostram a importância de

sua investigação em pacientes com essas características clínicas.

III. OBJETIVOS

Determinar os níveis plasmáticos de imunoglobulinas dos isotipos IgG e IgA

para antígenos encefalitogênicos da proteína básica da mielina (MBP), proteolipídeo

(PLP) 95-116, glicoproteina associada ao oligodendrócito (MOG) 92-106 e das

citocinas regulatórias, interleucina-4 (IL-4) e interferon-γ em pacientes com

neuromielite óptica, comparando-os com controles saudáveis.

IV. Metodologia

Os pacientes incluídos neste estudo fazem parte de uma coorte de pacientes

com doenças desmielinizantes inflamatórias idiopáticas (DDII) do SNC

acompanhados nos Serviços de Neurologia do HUCFF-UFRJ e do HGSCMRJ, no

período de julho de 2003 a dezembro de 2005. A avaliação e acompanhamento dos

pacientes foram feitos por dois neurologistas com experiência no diagnóstico

diferencial das DDII do SNC, em centro de referência reconhecido pela Secretaria de

Saúde do Estado do Rio de Janeiro. O estudo laboratorial foi realizado no

Laboratório de Patologia Celular do Departamento de Biologia Celular e Molecular

da Universidade Federal Fluminense (UFF). A técnica desenvolvida para esses

experimentos foi motivo de monografia de bacharelado em pacientes com EM

(SANT´ANNA, 2005) e não foi objetivo desse estudo.

IV. 1. Critérios de inclusão

Foram incluídos 28 pacientes com critérios para NMO de WINGERCHUK et

al, de 1999, atendidos entre os anos de 2003 e 2005, independentemente de sexo,

idade, etnia. Os critérios de Wingerchuk, de 1999, consideram o diagnóstico de NMO

naqueles pacientes com quadro clínico de neurite óptica e mielite transversa, sem

outra manifestação neurológica, que apresentem RM do crânio normal no início da

doença, ou RM da coluna vertebral com lesão medular longitudinalmente extensa,

ou LCR com pleocitose>50 células/ mm

, ou ainda neurite óptica bilateral ou neurite

óptica grave em um olho, somada à paresia grave (força grau≤2) em pelo menos um

membro. Nestes critérios, o diagnóstico se faz quando forem observados os três

critérios absolutos somados a um critério de suporte principal ou a dois critérios de

suporte menores. Dentre os 28 pacientes, apenas uma não se submeteu à RM do

crânio devido à claustrofobia. O estudo liquórico foi realizado em 23 dos 28

pacientes (78,5%). Foram consideradas as manifestações clínicas de neurite óptica

e mielite, independentemente do intervalo de tempo entre uma e outra manifestação,

ou da forma clínica, monofásica ou recorrente (tabela 5). A classificação por etnia

considerou como afro-brasileiros pacientes com ancestrais negros até a terceira

geração e caucasianos pacientes que desconheciam na ancestralidade parentes

afro-descendentes. O termo afro-brasileiro foi usado a partir do conceito

antropológico proposto por Ribeiro (RIBEIRO, 1995). Os pacientes foram

classificados quanto à incapacidade neurológica pela escala de Kurtzke (KURTZKE,

1983), escala expandida de incapacidade funcional (EDSS), a qual quantifica o grau

de incapacidade funcional, considerando os diferentes sistemas, piramidal,

cerebelar, de tronco cerebral, sensitivo, vesical, intestinal, visual, mental e outras

funções. A pontuação varia de zero, sem incapacidade, a dez, morte por esclerose

múltipla.

O grupo controle foi constituído de 26 indivíduos saudáveis,

independentemente do sexo, idade ou etnia. Trata-se de grupo de pesquisadores,

estagiários e funcionários do Laboratório de Patologia Celular do Departamento de

Biologia Celular e Molecular da UFF, no exercício de sua atividade profissional.

Todos foram avaliados com relação a marcadores de inflamação e auto-imunidade,

através de exames laboratoriais, os quais apresentaram resultados normais.

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O

projeto foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), com o

registro de número 1265, de 29 de maio de 2000.

IV.2. Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes com quadro clínico de neurite óptica e mielite

concomitante que não preencheram os critérios diagnósticos de NMO de

Wingerchuk, de 1999, e os pacientes com outras doenças auto-imunes com

manifestações neurológicas compatíveis com NMO, tais como S. de Sjögren, doença

de Behçet, lupus eritematoso sistêmico.

Todos os controles, mesmo clinicamente saudáveis, que apresentaram

alterações nos parâmetros de inflamação e auto-imunidade, através da avaliação

laboratorial, foram excluídos.

IV.3. Amostras

Foram coletadas amostras de sangue periférico em dois tubos estéreis sem

anticoagulante e gel-soro (BD do Brasil). Após retração do coágulo, o soro foi

centrifugado a 200xg por 10 minutos em centrífuga clínica de bancada (Sorvall) e

somente amostras límpidas livres de hemólise foram estocadas a -20

C em

alíquotas de 200µL até o momento do uso no Laboratório de Patologia Celular do

Departamento de Biologia Celular e Molecular da UFF.

IV.3.1. Antígenos

A MBP, de origem bovina (Sigma Chem. Co, USA), apresentava, de acordo

com o fabricante, grau de pureza>95% após purificação no sistema HPLC. Alíquotas

de 200μl de MBP, na concentração de 1mg/ml, foram estocados a -20ºC.

O PLP 95-116 foi extraído a partir de cérebro de rato Lewis, de acordo com o

método de partição Folch-Pi (WAKSMAN et al, 1954) e protocolo descrito por LEES

et al (1983) utilizando-se mistura de solvente orgânico (clorofórmio-metanol) e

purificação por cromatografia, em coluna Sephadex, LH-60, sendo liofilizado para

estoque.

A MOG 92-106, uma seqüência de origem murina indutora de EAE na

linhagem SJL/J (ROSBO et al, 1998), foi sintetizada no Laboratório de Bioquímica de

Proteínas e Peptídeos do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular,

FIOCRUZ, RJ, usando resina 4-metilbenzohidrilamina (United States Biochemical,

USA) ou PAM-t-Boc-L-pro resina (PAM= 4-(oximetil) fenilacetamidometil, t-Boc = t-

butoxicarbonil) em um sintetizador automático de peptídeo (Applied Biosystems

430A, USA), com sistema de fase sólida otimizada, com grau de pureza> 95%,

confirmado em cromatografia HPLC de fase reversa. Alíquotas de 200 μL de cada

antígeno na concentração 1mg/mL foram estocadas à –20

IV 3.2. Dosagem de Citocinas

A determinação no soro de citocinas (IFN-gama, IL-4) seguiu o protocolo de

ELISA quantitativo descrito pelo fabricante (PeproTech INC, Rocky Hill, NJ). Os

resultados expressos em pg/mL foram calculados a partir de uma curva-padrão

obtida por calibradores das citocinas recombinantes. Os experimentos foram

realizados em microplaca de 96 poços (Corning, USA), recobertas com 100 μL dos

anticorpos de captura na concentração 0,5μg/mL por poço. Para se evitar ligação

inespecífica, foram adicionadas uma solução de PBS 1x pH 7,4 com 1% de gelatina.

As amostras utilizadas na diluição ótima (1:100) previamente determinada, foram

aplicadas em um volume de 100μL/poço. Todos os experimentos foram feitos em

triplicata e os resultados representam a média dos valores obtidos.

IV.3.3 Anticorpos:

Para a dosagem de IgG e IgA foram utilizados os anticorpos anti-IgG e anti-

IgA humanos não marcados e marcados com peroxidase (Southern Biotechnology

Associates, USA). Para a utilização da curva-padrão, foram utilizados IgG e IgA não

marcadas (Caltag Laboratories, CA, USA).

IV.3.4. ELISA (enzima imunoensaio):

Foi utilizado o método de ELISA para identificação de anticorpos anti-mielina.

Os experimentos foram realizados em microplaca de 96 poços (Corning, USA),

recobertas com 50µL dos diferentes antígenos, na concentração de 10µg/ml, em

tampão PBS (pH 8,0). As placas foram incubadas em câmara úmida, por 18 horas, a

4ºC. Posteriormente, o material não adsorvido foi desprezado e adicionado PBS (pH

7,4), contendo 1g% de gelatina, durante uma hora, a 37ºC, para bloqueio das

interações inespecíficas. Em seguida, as placas foram lavadas três vezes com PBS

(pH 7,4) e foram adicionados 50µL da amostra diluída a 1:100, em PBS-gelatina,

contendo 1% de Tween 20 (Merck, Brasil). As placas foram incubadas em câmara

úmida, a temperatura ambiente, por uma hora e, depois, a 4ºC, por mais uma hora.

Após este período, as placas foram lavadas cinco vezes, com PBS 0,05% Tween 20

e incubadas com 50µL/poço do conjugado anti-IgG ou anti-IgA HRP, a 4ºC, durante

18 horas. Finalmente, as placas foram novamente lavadas cinco vezes, com PBS-

Tween 20 (Sigma Chem Co, USA) e a reação enzimática desenvolveu-se após a

adição a 100µL/poço de um dos cromógenos: tetra metil di-hidrocloreto de benzidina

(TMB, Sigma, USA) contendo H

, em tampão citrato pH 4,0 (Merck, Brasil), ou

orto-fenileno diamino (OPD, Sigma, USA), contendo 0,1% H

, em tampão citrato

pH 5,6 (Merck, Brasil). A reação foi finalizada com a adição de 100µL/poço de H

4N e a densidade ótica (D.O.) foi medida à 450nm para o uso de TMB e 492nm para

o uso de OPD. O background foi obtido pelo valor de D.O. correspondente ao

anticorpo conjugado sem amostra e estes valores foram subtraídos do valor total

obtido. Todos os ensaios foram feitos em triplicatas.

IV.4. Análise estatística:

Para a análise estatística dos dados, foram utilizadas médias e proporções

conforme a indicação do Programa GraphPad Prism (USA), sendo utilizados os

testes não paramétricos, teste T e ANOVA (avaliação de variáveis). Foram

considerados estatisticamente significativos somente os valores de p<0,05.

Foi utilizado o programa Epi Info 6.0 para análise das variáveis demográficas

e clínicas, com a finalidade de se comparar, nos pacientes, o EDSS com as variáveis

de tempo de doença, intervalo entre os surtos e frequência dos surtos.

V. Resultados

V.1. Características dos pacientes incluídos

Foram avaliados 267 pacientes, dos ambulatórios de doenças

desmielinizantes, do HUCFF-UFRJ e, 50 pacientes do HGSCMRJ, no período de

julho de 2003 a dezembro de 2005. Deste total, 59 foram diagnosticados como NMO

pelos critérios de Wingerchuk et al, de 1999, sendo 45 pacientes do HUCFF e 14

pacientes do HGSCMRJ. Destes 59 pacientes, 28 participaram do presente estudo,

sendo 24 do HUCFF-UFRJ e quatro do HGSCMRJ, independentemente do sexo,

idade e etnia (figura 1).

Figura 1. Procedência dos pacientes com NMO incluídos neste estudo

HUCFF-UFRJ= Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro; HGSCMRJ= Hospital

Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro; NMO= neuromielite óptica

A não inclusão dos 31 pacientes deveu-se ao não comparecimento para

reavaliação, dentro do prazo estipulado para o término do experimento laboratorial.

A análise dos 31 pacientes excluídos do estudo quanto ao sexo, etnia e idade não

TOTAL DE PACIENTES

317

HUCFF-UFRJ

267

SCMRJ

PACIENTES COM NMO

PACIENTES INCLUIDOS

PACIENTES EXCLUIDOS

PACIENTES INCLUIDOS

PACIENTES EXCLUIDOS

demonstrou ter significado estatístico que influenciasse os resultados encontrados. A

idade variou de 21 a 63 anos. Na tabela 6 podemos observar estes dados.

Tabela 6. Análise das características demográficas dos pacientes excluídos

F M

CA AB

HGSCMRJ

• Incluídos (4)

• Não incluídos (10)

0,21

0,73

UFRJ

• Incluídos (24)

• Não incluídos (21)

0,23

0,24

F= feminino, M= masculino, p= valor p, CA= caucasiano, AB= afro-brasileiro

As características dos pacientes incluídos com relação ao sexo, etnia, idade

no momento da inclusão no estudo, tempo de doença, idade do primeiro surto,

intervalo entre o 1º e 2º surtos, nº total de surtos e EDSS atual podem ser

observadas na tabela 7.

Tabela 7. Características dos pacientes

Casos Nome Registro Sexo Etnia Idade Tempo

doença

(anos)

Idade

1º

surto

1º surto Intervalo

1º e 2º

surtos

(meses)

Nº total

surtos

EDSS

atual

ABS

353612 F AB 26 11 15 NO 12 3 2,0

ABB

000086 F CA 27 13 14 NO 132 4 1,0

CDA

426780 M CA 38 13 25 NO 36 9 0,0

DVS

184548 F AB 62 18 44 Mielite 3 5 2,0

DLS

396918 F AB 35 6 29 NO bil. 12 8 3,0

DFO

360817 F AB 41 8 33 Mielite 3 12 6,0

EPG

366009 F CA 47 7 40 NMO 7 3 1,0

FBS

328708 M CA 57 16 41 Mielite** 60 2 5,0

HVFJ

337923 M CA 50 19 30 NO 36 3 3,0

JFLA

000216 F AB 41 5 36 NO bil. 12 9 7,0

JMA

323457 F AB 43 9 34 NMO 0 3 3,5

JHSM

192164 M CA 44 18 26 NO bil. 84 2 2,0

LSO

318249 F CA 24 15 8 NMO 48 5 6,5

LHSC

225636 M CA 44 29 15 Mielite 168 5 2,0

MGF

332150 M CA 39 9 28 NMO** 0 1 3,0

MNS

354930 F CA 46 18 28 NO 24 15 5,0

MRMG

419211 F AB 42 7 35 NMO 12 5 6,5

MCF

383082 F CA 55 9 46 NO 36 3 3,0

NOP

002151 F AB 47 2 45 NO 5 4 3,0

PSC

371537 M CA 63 25 38 Mielite 228 2 2,0

RCO

358221 F AB 28 7 21 Mielite 3 14 3,0

RMB

160227 F AB 38 20 18 NO 12 2 2,0

RMM

236442 F CA 49 16 33 NMO 36 5 2,0

RLB

432838 F CA 44 3 41 NO 12 6 1,0

SCG

328971 F AB 38 14 24 Mielite 60 9 3,0

TCOF

376838 F AB 27 7 20 NMO 12 2 4,5

VRS

422061 F AB 26 13 13 Mielite 108 8 4,0

VLNE

001950 F AB 50 9 41 NO 12 11 6,0

AB = afro-brasileiro; CA = caucasiano; EDSS = escala de incapacidade funcional expandida; NO=neurite óptica; NO bil.=

neurite óptica bilateral; NMO = neuromielite óptica; **forma monossintomática

Dentre os 28 pacientes com NMO, 21 eram do sexo feminino (75%) e sete do

sexo masculino (25%). Segundo a etnia, 14 pacientes (50%) eram afro-

descendentes e 14 caucasianos (50%). O grupo controle foi constituído de 26

indivíduos saudáveis, independentemente do sexo, idade e etnia, caracterizados

pela seguinte distribuição: 15 (58%) do sexo feminino e 11 (42%) do sexo masculino,

com idade entre 18 e 43 anos, sendo 21 (81%) brancos e cinco (19%) afro-

brasileiros.

Na tabela 8 observamos as características de gênero, etnia e idade dos

pacientes comparadas aos controles.

Tabela 8. Comparação entre pacientes e controles com relação ao gênero, etnia e

idade

Pacientes

(28)

Controles

(26)

Sexo

• Feminino

• Masculino

75% (21)

25% (7)

58% (15)

42% (11)

Etnia

• Caucasianos

• Afro-brasileiros

50% (14)

81% (21)

19% (5)

Idade (anos)

• No momento da

inclusão

• No início dos

sintomas

24 a 62

8 a 46

18 a 43 anos

A idade de início dos sintomas foi de 8 a 46 anos (média = 27 anos), sendo

21,4% abaixo de 20 anos, 32,1% entre 20 e 30 anos e 46,5% acima de 30 anos

(figura 2).

Figura 2. Distribuição etária do primeiro surto entre os dois grupos étnicos

< 20 anos 20 - 30 >30 anos

afro-brasileiro

caucasiano

idade

Nº

Com relação ao quadro clínico do primeiro surto, encontramos, como principal

manifestação, a neurite óptica, acometendo 46,4% dos pacientes (13 pacientes).

Destes, dois apresentaram neurite óptica bilateral, perfazendo 15,4% das neurites

ópticas deste estudo. A mielite transversa foi encontrada em oito pacientes (28,6%).

As apresentações concomitantes de neurite óptica e mielite no primeiro surto

ocorreram em sete pacientes (25,0%).

A forma recorrente da NMO (NMOR) foi a prevalente (92,8%). Dos dois

pacientes com NMO monofásica, um apresentou neurite óptica concomitante à

mielite transversa (paciente 15) e o outro apresentou intervalo de cinco anos entre a

neurite óptica e a mielite (paciente 8). Os eventos índices para o diagnóstico de

NMO, nos pacientes com NMOR, tiveram intervalo de três a 228 meses, e foram

concomitantes em sete casos.

Do total de 28 pacientes, três (10,7%) apresentavam até cinco anos de

doença e 25 (89,3%) apresentavam a doença há mais de cinco anos, com média de

tempo de doença de 17,5 anos (variação de 6 a 29 anos) (figura 3). Na nossa

casuística não ocorreram óbitos.

Figura 3. Tempo de doença (anos) e etnia

<5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 anos

afro-brasileiro

caucasiano

Tempo de doença

Nº

A média do número total de surtos das formas recorrentes foi de 8,5 (2 a 15

surtos), sendo que sete pacientes (25%) apresentaram mais do que um surto anual,

todos afro-brasileiros (figura 4). Durante os surtos, todos os pacientes foram

submetidos a pulsoterapia com metilprednisolona EV, 1g/dia/3 dias consecutivos,

pelo período de 3 a 5 semanas.

Figura 4. Número de surtos e etnia

1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 20 surtos

afro-brasileiro

caucasiano

Nº de surtos

Nº

Com relação ao EDSS, nove pacientes (32,14%) apresentavam, no momento

da inclusão no estudo, EDSS ≥ 4. Destes, seis eram afro-descendentes (66,66%) e

três brancos (33,34%) (figura 5).

Figura 5. Distribuição dos pacientes com NMO por EDSS e etnia

<4 ≥4

EDSS

afro-brasileiro

caucasiano

Nº

Nas tabelas 9 e 10, podemos observar, de forma sintetizada, os resultados

anteriormente relatados.

Tabela 9. Resultados clínicos: sintomas iniciais e forma de evolução

Total de pacientes

(% e nº)

Sintomas iniciais

• NO

• MT

• NO + MT

46,4% (13)

28,6% (8)

25,0% (7)

Forma clínica (NMO)

• Monofásica

• Recorrente

7,2% (2)

92,8% (26)

NO= neurite óptica; MT= mielite transversa; NMO= neuromielite óptica

Tabela 10. Resultados clínicos considerando as diferenças étnicas

(nº de pacientes)

Idade do 1º surto (anos)

• < 20

• 20 – 30

• > 30

Tempo de doença (anos)

• < 5

• 5 – 10

• 10 – 15

• 15 – 20

• 20 – 30

Nº de surtos

• 1 – 4

• 5 – 9

• 10 – 14

• 15 – 20

•

EDSS

• < 4

• ≥ 4

AB= afro-brasileiro; CA= caucasiano; EDSS= escala expandida do estado de incapacidade

V.2. Análise dos resultados laboratoriais

Na tabela 11 podemos observar os resultados laboratoriais encontrados no

grupo controle e nos pacientes com NMO, bem como o significado estatístico destes

achados. O teste utilizado foi o teste Mann-Whitney, um teste não paramétrico que

compara dois grupos não pareados. Este teste foi escolhido porque foram realizadas

as médias dos valores de densidade ótica do grupo de pacientes e do grupo

controle. As amostras de plasma de cada paciente e de cada controle foram

analisadas três vezes.

Tabela 11. Resultados laboratoriais dos pacientes e controles

CASOS / média

CONTROLES / média valor p

IgG (DO)

• MBP

• PLP 95-116

• MOG 92-106

17 – 836

77 – 540

117 – 954

100 – 218

24 – 225

53 – 287

p< 0,0001

p< 0,0002

p< 0,0001

IgA (DO)

• MBP

• PLP 95-116

• MOG 92-106

162 – 639

88 – 441

28 – 325

24 – 122

35 – 449

67 – 247

p< 0,0001

p< 0,0423

p< 0,2168

IL-4 (pg/ml)

378 – 2047 342 – 719 p< 0,0084

INF-γ

149 – 1274 125 – 446 p< 0,6109

DO= densidade ótica; valor p= estimativa quantitativa da probabilidade de que diferenças observadas nos

resultados poderiam ter ocorrido somente pelo acaso

Analisando os níveis séricos dos anticorpos IgG e IgA para MBP nativa dos

pacientes com NMO em relação aos controles (figura 6), encontramos valores

significativamente mais elevados nos pacientes com NMO (p< 0,0001).

Figura 6. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para MBP nativa em pacientes com

NMO e controles

IgG anti- MBPnativa

NOM Controles

250

500

750

1000

pg/mL

p< 0,0001

Os níveis séricos de IgG para PLP 95-116 também apresentaram valores

significativamente mais elevados (p = 0,0002) nos pacientes com NMO em relação

aos controles. Entretanto, os níveis de IgA para PLP 95-116 apesar de se mostrarem

estatisticamente mais elevados (p = 0,0423) quando comparamos pacientes com

NMO e controles (figura 7).

Figura 7. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para PLP 95-116 em pacientes com

NMO e controles

IgA anti- MBPnativa

NOM Controles

250

500

750

pg/mL

IgG anti- PLP 95-116

NOM Controles

250

500

750

pg/mL

p< 0,0001

p = 0,0002

Os pacientes com NMO apresentaram aumento significativo (p< 0,001) dos

níveis plasmáticos de anticorpos IgG para a sequência MOG 92-106. Entretanto,

com relação aos níveis de anticorpos IgA, para a mesma sequência, não

encontramos valores estatisticamente significativos (p= 0,2168) (figura 8).

Figura 8. Níveis séricos de anticorpos IgG e IgA para MOG 92-106 em pacientes

com NMO e controles

IgG anti- MOG 92-106

NOM Controles

250

500

750

1000

pg/mL

IgA anti- PLP 95-116

NOM Controles

100

200

300

400

500

pg/mL

p = 0,0423

p < 0,0001

A avaliação dos níveis plasmáticos de IFN-γ não mostrou elevação

significativa nos pacientes com NMO (p= 0,6109) (figura 9). Entretanto, os níveis

plasmáticos de IL-4 foram significativamente mais elevados (p= 0,0084) nos

pacientes com NMO (figura 10) quando comparados aos controles.

Figura 9. Níveis plasmáticos de INFγ entre pacientes com NMO e controles

IgA anti- MOG 92-106

NOM Controles

100

200

300

400

500

pg/mL

IFN-gam a

NOM Controles

500

1000

1500

pg/mL

p = 0,2168

p = 0,6109

Figura 10. Níveis plasmáticos de IL-4 entre pacientes com NMO e controles

IL-4

NOM Controles

1000

2000

3000

pg/mL

p = 0,0084

VI. Discussão

Os últimos anos revolucionaram a classificação de uma condição

considerada, até há bem pouco tempo, uma variante da EM. A descoberta do

primeiro marcador biológico altamente sensível e específico para NMO

(LUCCHINETTI et al, 2002; LENNON et al, 2004), direcionou claramente a

classificação dessa doença como condição nosológica distinta da EM

(WINGERCHUK et al, 2005, 2006; KIKUCHI & FUKASAWA, 2005; LENNON et al,

2004, 2005; DE SEZE et al, 2003).

A compreensão dos possíveis mecanismos associados a NMO e a busca de

elementos imunológicos que a distinguissem da EM passou a ser o foco dos últimos

estudos, desde que os critérios de Wingerchuk et al (1999) estabelecerem as

características clínico-radiológicas para esse primeiro diagnóstico diferencial objetivo

(WINGERCHUK et al, 1999; LUCCHINETTI et al, 2002).

O presente estudo teve início em 2003, e usamos, como critério de inclusão

de pacientes com NMO, a proposta de Wingerchuk et al, considerando a estereotipia

sintomática de neurite óptica e mielite transversa, a ausência de manifestações de

outros sistemas funcionais e os exames de RM da coluna vertebral revelando lesão

medular desmielinizante extensa, correspondendo a mais de três corpos vertebrais,

com RM de crânio normal (WINGERCHUK et al, 1999). Após a inclusão dos nossos

pacientes no final de 2005, foi proposta, em 2006, a inclusão da dosagem do

anticorpo para AQP-4 nos critérios diagnósticos para NMO (WINGERCHUK et al,

2006), o que não pudemos considerar nesse estudo que teve como objetivo e

critério de inclusão a classificação de 1999.

Considerando a coorte de pacientes atendidos no Serviço de Neurologia do

HUCFF-UFRJ, encontramos uma freqüência de NMO de 16,8%. Não consideramos

a freqüência de NMO no Serviço de Neurologia da HGSCMRJ, em função do

número ainda pequeno de pacientes acompanhados e da possibilidade de viés de

encaminhamento, já que a autora, responsável pelo ambulatório de DDII do

HGSCMRJ está envolvida com a avaliação de pacientes com NMO e

encaminhamentos direcionados de outros serviços ocorreram. A nossa freqüência

de 16,8% de pacientes com NMO é maior do que a encontrada por Pirko et al

(PIRKO et al, 2004) que acharam 12,5% de casos de NMO, mas esse estudo

considerou a conversão para NMO a partir do diagnóstico de NO com cinco anos de

acompanhamento, e não de um total de pacientes atendidos. Esses autores também

observaram maior freqüência de mulheres do que homens convertendo para o

diagnóstico de NMO. Os outros estudos descritivos de casos de NMO não

consideraram sua freqüência dentro da casuística de pacientes acompanhados com

DDII do SNC.

Nos 28 pacientes com NMO incluídos em nosso estudo, encontramos

freqüência de 75% do sexo feminino (3:1), resultado semelhante ao observado por

Bergamaschi & Gezzi, Papais-Alvarenga et al, Cree et al e O´Riordan et al,

(BERGAMASCHI & GHEZZI, 2004; PAPAIS-ALVARENGA et al, 2002; CREE et al,

2002; O´RIORDAN et al, 1996;). Encontramos freqüência de 50% de afro-

descendentes, um pouco menor do que encontrado por Papais-Alvarenga et al

(2002), que observaram 58% de afro-descendentes. Outros autores (WINGERCHUK

et al, 2006; BERGAMASCHI & GEZZI, 2004; CREE, 2002; WINGERCUK et al, 1999;

O´RIORDAN et al, 1996) encontraram também características clínicas e

demográficas semelhantes, com predomínio de mulheres e não-caucasianos dentre

pacientes com NMO. A freqüência de afro-descendentes, aqui observada, pode ser

resultado da miscigenação racial brasileira, em particular na região sudeste do Brasil

(ALVES-LEON et al, 2006).

Poser e Vernant (1993) estudaram casos de NMO associada à endocrinopatia

na Martinica, sugerindo tratar-se de condição nosológica distinta; os pacientes

apresentavam evolução grave, atribuída a etnia. O conhecimento atual de que o

diagnóstico topográfico de NMO está associado à distribuição dos canais de

aquaporina no SNC mostrou que os pacientes com NMO podem apresentar

síndromes endócrinas pelo comprometimento diencefálico, o que provavelmente

aconteceu com os pacientes da Martinica afro-descendentes (POSER & VERNANT,

1993; VERNANT et al, 1997). Nenhum dos nossos pacientes com NMO apresentava

endocrinopatia.

A NMOR predominou sobre a forma monofásica da doença (92,8% dos

casos). Esses resultados também foram semelhantes aos de Rubiera et al (2006)

que, em 23 pacientes com NMO, encontraram 95,6% de formas recorrentes, e de

Papais-Alvarenga et al (2002) que encontraram 91,6% de formas recorrentes, de

Wingerchuk et al (1999) que, avaliando 71 pacientes com NMO encontraram 67,6%

de formas recorrentes (RUBIERA et al, 2006; PAPAIS-ALVARENGA et al, 2002;

WINGERCUK et al, 1999).

O evento índice da NMOR nos nossos pacientes ocorreu na faixa etária acima

de 30 anos (46,5%), achado semelhante aos relatos da literatura (RUBIERA et al,

2006; BERGAMASCHI et al, 2004; DE SEZE et al, 2003; WINGERCHUK et al,

1999). Dentre os sintomas neurológicos iniciais encontramos: neurite óptica

unilateral (39,3%) ou bilateral (7,1%), mielite (28,6%) e concomitância de neurite e

mielite (25,0%). O predomínio de neurite óptica unilateral iniciando o quadro também

foi observado em outros estudos (BERGAMASCHI et al, 2004; WINGERCHUK et al,

1999). O intervalo de tempo entre o primeiro evento índice e o segundo, de neurite

ou mielite, nas formas recorrentes, variou de três a 228 meses, o que diverge dos

relatos encontrados em outros estudos. Wingerchuck et al (2006) avaliando 96

pacientes com NMO, sendo 84,4% (81 pacientes) com a forma recorrente,

encontraram um intervalo de tempo menor, de 4 a 48 meses (WINGERCHUCK et al,

2006). Outros autores também consideraram um intervalo de tempo de meses na

caracterização da recorrência (DE SEZE et al, 2003; BERGAMASCHI et al, 2002;

LUCCHINETTI et al, 2002; CREE, 2002). Entretanto, Wingerchuk et al (1999)

consideraram que este intervalo de tempo pudesse ser de anos, sem especificar o

número de anos (WINGERCHUK et al, 1999) e Ghezzi et al (2004) consideraram

que pudesse ser de um a 120 meses (GHEZZI et al, 2004), o que ainda configura

um intervalo de tempo menor do que o encontrado nos nossos resultados. Porem, se

considerarmos que outros três pacientes apresentam intervalo de tempo entre 108 e

168 meses, nossos resultados concordariam com aqueles encontrados por Ghezzi et

al (2004).

Na NMO monofásica, um paciente apresentou neurite óptica concomitante à

mielite transversa (paciente 15) e o outro apresentou intervalo de cinco anos entre a

neurite óptica e a mielite (paciente 8).

No presente estudo, a maioria dos pacientes (89,3%) apresentou 17,5 anos

como média de tempo de doença e não ocorreram óbitos. Esse resultado mostra

maior longevidade do que os relatos na literatura em que a taxa de mortalidade é de

30% em cinco anos (WEINSTOCK-GUTTMAN et al, 2006; CREE et al, 2005; DE

SEZE et al, 2003; WINGERCHUK et al, 1999).

A morbidade elevada observada em outros estudos, onde 50% dos pacientes

estão amauróticos uni ou bilateralmente e deambulando com auxílio após cinco anos

(SCOLDING, 2005) não foi observada por nós; durante o período de

acompanhamento dos nossos pacientes somente cinco deles (17,8%) apresentaram

EDSS final ≥ 6,0.

O EDSS final também não teve relação com o intervalo de tempo entre o

primeiro e o segundo surtos, como descreveram Ghezzi et al (2004) que observaram

incapacidade grave (EDSS≥6,0) nos pacientes com maior intervalo de tempo entre o

primeiro e segundo surtos (GHEZZI et al, 2004; BERGAMASCHI & GHEZZI, 2004).

Estes autores caracterizaram as seguintes variáveis como prognóstico de

incapacidade grave (EDSS≥6): EDSS residual ≥3 no início do quadro, maior intervalo

de tempo entre o primeiro e segundo episódios e alto índice de recaídas nos dois

primeiros anos de doença. Na nossa casuística não encontramos relação do EDSS

com o tempo de doença, número total de surtos ou com o intervalo de tempo entre o

primeiro e segundo surtos, que podem sugerir características evolutivas distintas das

demais populações de outros estudos.

Encontramos níveis elevados de todos os auto-anticorpos investigados nos

pacientes deste estudo. Os níveis de MOG 92-106, PLP 95-116 e MBP foram

significativamente mais altos do que nos controles, os quais podem estar associados

à ativação policlonal do sistema imune humoral, como sugerido por Hasse e Schmidt

(HASSE & SCHIMIDT, 2001). A participação de MBP no modelo de EAE é bem

estudada, mas modelos de EAE recentes investigam a participação de outros auto-

antígenos como MOG e PLP. A busca de marcadores prognósticos de evolução da

EM feita por Berger (BERGER et al, 2003) mostrou que pacientes com síndromes

clínicas isoladas (SCI) como neurite óptica, mielite, síndrome de tronco cerebral ou

síndrome cerebelar, associadas à presença de anticorpos para MOG e MBP

apresentavam níveis significativos de conversão para um segundo surto, definindo a

doença em até 12 meses. Esse estudo não mencionou o tipo de evolução, mas

aponta para a possibilidade de investigação inicial de pacientes com neurite óptica

e/ou mielite isolada, com anticorpo para MOG e MBP, observando sua participação

na conversão para NMO. Esses estudos podem vir a ter implicação na estratégia

terapêutica.

A atenção para a participação de auto-antígenos encefalitogênicos nas DDII

do SNC nasceu do modelo animal de EAE para EM. Outros modelos observaram

que a EAE pode ser induzida pela imunização de animais susceptíveis com

antígenos da mielina como MOG, MBP e PLP (BETELLI et al, 2006). Estes autores

descreveram um modelo de EAE no qual células B e T foram específicas para o

mesmo auto-antígeno MOG, desencadeando EAE espontânea e grave com

preponderância de lesões inflamatórias na medula e nervos ópticos dos

camundongos afetados, padrão típico da NMO humana. Os vários modelos de EAE

e os estudos imuno-patológicos de pacientes com EM sugerem que a resposta

imuno-mediada pelas células T seja crucial na deflagração do processo inflamatório

e que a resposta auto-reativa destas células seja insuficiente para explicar a

destruição seletiva da mielina (SCHMIDT, 1999). Outros estudos (LUCCHINETTI et

al, 2002) enfatizam a importância de mecanismos imunes humorais na EAE,

demonstrando que a administração de anticorpos monoclonais anti-MOG induzem

desmielinização extensa sem relação com a especificidade das células T

encefalitogênicas. Portanto, indicam que a resposta das células T contra qualquer

proteína do SNC é potencialmente patogênica, considerando que a ela se segue

uma resposta adequada das células B (LASSMANN & VASS,1995). No nosso

estudo investigamos a presença de anticorpos para MOG, MBP e PLP com relação

à expressão de níveis elevados de IL-4 e IFN-γ, moléculas mediadas por células

Th1/Th2.

Encontramos níveis significativamente elevados de IL-4 (p= 0,0084) nos

nossos pacientes ao contrário dos níveis de IFN-γ. Os efeitos do IFN-γ estão

parcialmente bloqueados nas doenças infecciosas por IL-4, uma citocina produzida

por células Th2 que estimula células B e a auto-imunidade de células B mielina-

específica (MYERS et al, 1992; SOBEL & KUCHROO, 1992). De fato, a produção

elevada de IgA para proteína básica da mielina, sugere maior participação de células

regulatórias/Th2 e linfócitos B do que Th1 na série de pacientes estudados nessa

série. Não devemos, porém, desconsiderar o fato de termos no estudo afro-

descendentes, que sabidamente apresentam padrão imune do tipo Th2 (regulatório),

talvez induzido por MBP. Neste contexto, seria interessante analisar, de modo

seqüencial, nos pacientes com diferentes etnias, uma possível mudança no perfil da

resposta neuro-inflamatória durante a evolução clínica da NMO, ou seja, mudança

de isotipo IgM para IgG e/ou IgA, configurando um quadro mais inflamatório (IgM,

IgG; ativação do sistema complemento, IFN gama) ou regulatório (IgG, IgA, IL-4,

TGFbeta).

Os níveis elevados de MOG 92-106 na nossa série de pacientes estão de

acordo com a participação de MOG nas DDII, em especial na NMO. MOG

representa um antígeno alvo encefalitogênico do SNC, indutor de uma potente

resposta imune mediada por anticorpo e complemento; a participação desse

mecanismo na NMO explicaria nossos resultados, já que MOG está localizada na

superfície da mielina de oligodendrócitos e, portanto, accessível ao reconhecimento

imune, diferentemente da MBP e PLP que se localizam no interior da mielina

(ROSBO & BEM-NUM, 1998). Resultados semelhantes aos nossos foram

encontrados por Correale et al (2004) ao mostrarem que anticorpos anti-MOG são

indicativos da resposta imune humoral na NMO. Em contraste com anticorpos anti-

MBP e anti-PLP, os anticorpos anti-MOG são capazes de causar destruição da

mielina (STORCH et al, 1998; GENAIN et al, 1995). A sequência 92-106 é um

epítopo imuno-dominante, bastante imunogênico e por isso utilizada como antígeno

indutor de EAE na linhagem SJL/J (KROEPFL et al, 1996). Essa foi a seqüência

utilizada em nossos estudos e, seus níveis significativamente elevados corroboram a

participação de MOG na NMO.

Avaliamos, neste estudo, o perfil da produção de imunoglobulinas reativas

dos isotipos IgG e IgA para moléculas nativas (PLP, MBP) e a sequência de

aminoácidos MOG 92-106 associados a desmielinização nos seres humanos e em

modelos experimentais, nos pacientes com NMO comparados com controles sadios.

Observamos um aumento significativo (p< 0,0001) nos níveis séricos de IgG, para

MOG, PLP e MBP nos pacientes com NMO quando comparados aos controles

sadios. Entretanto, a produção de IgA associada ao perfil de citocinas Th2 foi mais

elevada para MBP. Estes resultados indicam que na população de pacientes com

NMO estudados a MBP nativa parece ser um auto-antígeno com ação relevante na

regulação da resposta auto-imune do tipo Th1.

Nossos resultados podem contribuir na busca e determinação de marcadores

biológicos associados a NMO e sua evolução. Considerando que o perfil de auto-

reatividade aqui encontrado sugere resposta humoral Th2 mediada por linfócitos B,

mais do que células Th1, os níveis de IFN-γ e IL-4 podem representar instrumento

de medida da resposta terapêutica aos anticorpos monoclonais, como o rituximab,

durante tratamento de pacientes com NMO. Outra abordagem terapêutica para

NMO é a plasmaferese. Considerando a elevada expressão de auto-anticorpos para

MOG 92-106, PLP 95-116 e MBP nos pacientes com NMO observada nesse estudo,

os níveis dessas moléculas poderiam ser usados como marcadores de prognóstico

de evolução ou de recorrência, ou mesmo de gravidade da doença, antes e após a

plasmaferese.

Como limitação deste estudo, apontamos o número relativamente pequeno de

pacientes que não nos permitiu estabelecer correlação de parâmetros demográficos

e clínicos de morbidade da NMO com os níveis plasmáticos de IL-4, IFN-γ, MOG 92-

106, PLP 95-116 e MBP. A estratificação dos nossos pacientes em grupos com

diferentes tipos de morbidade não contribuiria para conclusões com algum

significado estatístico e será motivo de outro estudo incluindo casuística maior.

VII. Conclusões

1. Os pacientes com NMO apresentaram níveis significativamente elevados de

imunoglobulinas reativas dos isotipos IgG para MOG (p<0,0001), PLP

(p=0,0002) e MBP (p<0,0001).

2. O aumento na produção de IgA (p<0,0001) somente para MBP, indica um

papel regulador da proteína básica da mielina, enquanto os antígenos MOG e

PLP estariam mais envolvidos com ativação da imunidade humoral.

3. Não foi observada diferença significativa na produção de interferon-γ (p=0,61),

uma citocina com característica pró-inflamatória associada à ativação de

células Th1.

4. O aumento significativo (p= 0,0084) na produção de IL-4 indica um papel

importante desta citocina na ativação de células regulatórias/Th2 e

amplificação de linfócitos B produtores de IgA.

5. Os resultados indicam que a ativação da imunidade humoral com produção

de imunoglobulinas reativas para determinados antígenos encefalitogênicos

da mielina tem uma participação importante na fisiopatologia da neuro-

inflamação nos pacientes com NMO

VIII. Perspectivas

1. Avaliar um grupo maior de pacientes com NMO, considerando os novos

critérios de Wingerchuck et al, 2006, com os níveis séricos de IgG-NMO

2. Acompanhar a mudança no perfil da resposta neuro-inflamatória na NMO, ou

seja, mudança de isotipo IgM para IgG e/ou IgA, configurando um quadro

mais inflamatório (IgM, IgG; ativação do sistema complemento, IFN-γ) ou

regulatório (IgG, IgA, IL-4, TGFbeta), nos pacientes com diferentes etnias.

3. Utilizar os níveis dessas moléculas como marcadores prognósticos de

evolução, recorrência ou gravidade da doença, antes e após a plasmaferese.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abdul-Majid Kb, Stefferl A, Bourquin C et al. Fc receptors are critical for

autoimmune inflammatory damage to the central nervous system in experimental

autoimmune encephalomyelitis. Scan J Immunol 2002; 55(1): 70-81.

2. Allbutt TC. On the ophthalçoscopic signs of spinal disease. Lancet 1870; 1: 76-78.

3. Alves-Leon SV, Papais-Alvarenga R, Magalhães M et al. Ethnicity-dependent

association of HLA DRB1-DQA1-DQB1 alleles in Brazilian multiple sclerosis

patients. Acta Neurol Scan 2006; 10.1111/j.1600-0404.

4. Alves-Leon SV,Batista E, Papais-Alvarenga R et al. Determination of soluble

ICAM-1 and TNFalphaR in cerebrospinal fluid and serum levels in a population of

Brazilian patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Arq. Neuropsiquiatr.

2001; 59(1): 18-22.

5. Barkhof F, Filippi M, Miller DH et al. Comparison of MRI criteria at first

presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain

1997; 120: 2059-2069.

6. Beck J, Rondot P, Catinot L et al. Increased production of interferon gamma and

tumor necrosis factor precedes clinical manifestation in multiple sclerosis: di

cytokines trigger off exacerbations? Acta Neurol Scand 1988; 78: 318-323.

7. Bergamaschi R, Ghezzi A. Devic´s neuromyelitis optica: clinical features and

prognostic factors. Neurol Sci 2004; 25: S364-S367.

8. Berger T, Rubner P, Schautzer F et al. Antimyelin antibodies as a predictor of

clinically definite multiple sclerosis after a first demyelinating event. N Engl J Med

2003; 349: 139-145.

9. Bettelli E, Baeten D, Jäger A et al. Myelin oligodrendocyte glycoprotein-specific T

an B cells cooperate to induce a Devic-like disease in mice. J Clin Invest 2006;

116:2393-2402.

10. Bjartmar C, Kidd G, Ransohoff RM et al. A real-time insight into disease

progression and the role of axonal injury in multiple sclerosis. Arch Neurol 2001;

58: 37-39.

11. Brex PA, Ciccarelli O, O’Riordan JI et al. A longitudinal study of abnormalities on

MRI and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002; 346: 158-164.

12. Bruck W & Stadelmann C. The spectrum of multiple sclerosis: new lessons from

pathology. Curr Opin Neurol 2005; 18(3): 221-224.

13. Caballero A, Alves-Leon SV, Papais-Alvarenga R et al. DQB1*0602 confers

genetic susceptibility to multiple sclerosis in Afro-Brazilians. Tissue Antigens

1999; 54(5): 524-526.

14. Carvalho A, SantAnna G et al. Determination of autoantibody for myelin antigens

in the serum of patients HLA-DQB1*0602 with multiple sclerosis. Arq

Neuropsiquiatr 2003; 61(4): 968-973.

15. Chalumeau-Lemoine L, Chretien F, Larbi AGS et al. Devic disease with brainstem

lesions. Arch Neurol 2006; 63: 591-593.

16. Confavreux C, Vukusic S, Adeleine P. Early clinical predictors and progression of

irreversible disability in multiple sclerosis: an amnesic process. Brain 2003; 126:

770-782.

17. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T et al. Relapses and progression of disability

in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 1430-1438.

18. Correale J, Fiol M. Activation of humoral immunity and eosinophils in

neuromyelitis optica. Neurology 2004; 63(12): 2363-2370.

19. Correale J, Molinas MMB. Oligoclonal bands and antibody responses in multiple

sclerosis. Brain 2002; 249: 375-389.

20. Cox A, Coles A, Antoun N et al. Recurrent myelitis and optic neuritis in a 29-year-

old woman. Lancet Neurol 2005; 4: 510-516.

21. Cree BAC, Lamb S, Chen A et al. An open label study of the effects of rituximab

in neuromyelitis optica. Neurology 2005; 64: 1270-1272.

22. Cree BAC, Goodin DS, Hauser SL. Neuromyelitis optica. Semin Neurol 2002;

22(2): 105-122.

23. Devic E. Myélite subaiguë compliquée de névrite optique. Bull Med 1894; 8 :

1033-1034.

24. De Seze J. Lebrun C, Stojkovic T et al. Is Devic´s neuromyelitis optica a separate

disease? A comparative study with multiple sclerosis. Mult Scler 2003; 9:521-525.

25. De Seze J. Neuromyelitis optica. Arch Neurol 2003; 60: 1336-1338.

26. Fillipi M, Rocca MA. MR imaging of Devic´s neuromyelitis optica. Neurol Sci

2004; 25: S371-S373.

27. Fillipi M, Rocca MA, Moiola L et al. MRI and magnetization transfer imaging

changes in the brain and cervical cord of patients with Devic´s neuromyelitis

optica. Neurology 1999, 53(8): 1705-1710.

28. Fox EJ. Immunopathology of multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: S3-S7.

29. Fukasawa T, Yamasaki K, Ito H et al. Both the HLA-DPB1 and DRB1 alleles

correlate with risk for multiple sclerosis in Japanese: clinical phenotypes and

gender as important factors. Tissue Antigens 2000; 55: 199-205.

30. Genain CP, Nguyen MH, Letvin NL et al. Antibody facilitation of multiple sclerosis-

like lesions in a nonhuman primate. J Clin Invest 1995; 96: 2966-2974.

31. Genain CP, Canella B, Hauser SL, Raine CS. Identification of autoantibodies

associated with myelin damage in multiple sclerosis. Nat Med 1999; 5:170-175.

32. Ghezzi A, Bergamaschi R, Martinelli V et al. Clinical characteristics, course and

prognosis of relapsing Devic´s Neuromyelitis Optica. J Neurol 2004; 251: 47-52.

33. Ghezzi A, Baldini S, Zaffaroni M et al. Devic´s neuromyelitis optica and

mitochondrial DNA mutation: a case report. Neurol Sci 2004; 25: S380-S382.

34. Ghezzi A, Martinelli V, Torri V et al. Long-term follow-up of isolated optic neuritis:

the risk of developing multiple sclerosis, its outcome, and the prognostic role of

paraclinical tests. J Neurol 1999; 246: 770-775.

35. Gold R, Linington C. Devic’s disease: bridging the gap between laboratory and

clinic. Brain 2002; 125: 1425-1427.

36. Goodin DS, Frohman EM, Garmany Jr GP, Halper J et al. Disease modifying

therapies in multiple sclerosis. Report of theTherapeutics and Technology

Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS

Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002; 58: 169-178.

37. Haase CG, Schimdt S. Detection of brain-autoantibodies to myelin

oligodendrocyte glycoprotein, S100beta and myelin basic protein in patients with

Devic´s neuromyelitis optica. Neurosci Lett 2001; 307: 131-133.

38. Hobart JC, Riazi A, Lamping DL et al. Measuring the impact of MS on walking

ability. The 12-item MS Walking Scale (MSWS-12). Neurology 2003; 60: 31-36.

39. Hutchinson D, Solomon T, Moots RJ. Devic´s neuromyelitis optica: a primary

autoimmune disease? Rheumatology 2000, 39(2): 215-216.

40. Ito H, Yamasaki K Kawano Y et al. HLA-DP-associated susceptibility to the

optico-spinal form of multiple sclerosis in the Japanese. Tissue Antigens 1998;

52: 179-182.

41. Ishizu T, Minohara M,Ichiyama T et al. CSF cytokine and chemokine profiles in

acute disseminated encephalomyelitis. J Neuroimmunol 2006; 175(1-2): 52-58.

42. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH et al. Intramuscular interferon Beta-1a therapy

initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med

2000; 343: 898-904.

43. Jin YP, Pedro-Cuesta J, Huang YH, Soderstrom M. Predicting multiple sclerosis

at optic neuritis onset. Mult Scler 2003; 9: 135-141.

44. Kelly MA, Cavan DA, Penny MA et al. The influence of HLA-DR and –DQ alleles

on progression to multiple sclerosis following a clinically isolated syndrome. Hum

Immunol 1993; 37: 185-191.

45. Kikuchi S, Fukazawa T.”OSMS is NMO, but not MS”: confirmed by NMO-IgG?.

Lancet Neurol 2005; 4: 594-595.

46. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lancet Neurol 2003; 2: 117-

127.

47. Kira J, Yamasaki K, Horiuchi I et al. Changes in the clinical phenotypes of multiple

sclerosis during the past five years in Japan. J Neurol Sci 1999; 166: 53-57.

48. Kira J, Kanai T,Nishimura Y et al. Western versus Asian types of multiple

sclerosis: immunogenetically and clinically distinct disorders. Ann Neurol 1996;

40: 569-574.

49. Krishnamoorthy G, Lassmann H, Wekerle H & Holz A. Spontaneous opticospinal

encephalomyelitis in a double-transgenic mouse model of autoimmune T cell/B

cell cooperation. J Clin Invest 2006; 116: 2385-2392.

50. Kroepfl JF, Viise LR, Charon AJ et al. Investigation of myelin/oligodendrocyte

glycoprotein membrane topology. J Neurochem 1996; 67: 2219-2222.

51. Krogsgaard M, Wucherpfennig KW,Canella B et al. Visualization of myelin basic

protein T cell epitopes in multiple sclerosis lesions using a monoclonal antibody

specific for the human histocompatibility leucocyte antigen (HLA)-DR2-MBP 85-95

complex. J Exp Med 2000; 191: 1395-1412.

52. Kuroiwa Y, Shibasaki H. Clinical studies of multiple sclerosis in Japan: I. A current

appraisal of 83 cases. Neurology 1973; 23: 609-617.

53. Kuroiwa Y, Igata A, Itahara K et al. Nationwide survey of multiple sclerosis in

Japan: clinical analysis of 1084 cases. Neurology 1975; 25: 845-851.

54. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded

disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444-1452. [ Medline ]

55. Lalive PH, Menge T, Barman I et al. Identification of a new serum autoantibodies

in neuromyelitis optica using protein microarrays. Neurology 2006; 67: 176-177.

56. Lassman H, Vass K. Are current immunological concepts of multiple sclerosis

reflected by the immunopathology of its lesions? Springer Semin Immunopathol

17: 77-87.

57. Lassmann H. Neuropathology in multiple sclerosis: new concepts. Mult Scler

1998; 4: 93-98.

58. Lees M, Chao BH, Lin LH et al. Aminoacid sequence of bovine white matter

proteolipid. Arch Biochem Biophys 1983; 226: 643-656.

59. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ et al. IgG marker of optic-spinal multiple

sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. JEM 2005; 202: 473-477.

60. Lennon VA, Wingerchuck DM, Kryzer TJ et al. A serum autoantibody marker of

neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-

2112.

61. Link J, Söderström M, Ljungdahl Å, Höjeberg B et al. Organ-specific autoantigens

induce interferon-gama and interleuckin-4 mRNA expression in mononuclear cells

in multiple sclerosis and myasthenia gravis. Neurology 1994; 44: 728-734.

62. Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D et al. A role for humoral mechanisms in

the pathogenesis of Devic’s neuromyelitis optica. Brain 2002; 125: 1450-1461.

63. Mandler RN, Davis LE, Jeffery DR et al. Devic´s neuromyelitis optica: a

clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993; 34: 162-168.

64. McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended diagnostic criteria for

multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the Diagnosis of

Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-127.

65. Miller DH, Ormerod IEC, McDonald WI et al. The early risk of multiple sclerosis

after optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 1569-1571.

66. Mirsattari SM, Johnston JB, McKenna R et al. Aboriginals with multiple sclerosis:

HLA types and predominance of neuromyelitis optica. Neurology 2001; 56: 317-

323.

67. Morrissey SP, Borruat FX, Miller DH et al. Bilateral simultaneous optic neuropathy

in adults: clinical, imaging, serological, and genetic studies. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1995; 58: 70-74.

68. Myers KJ, Sprent J, Dougherty JP & Ron Y. Synergy between encephalitogenic T

cells and myelin basic protein-specific antibodies in the induction of experimental

autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol 1992; 41(1): 1-8.

69. Naito S, Kuroiwa Y, Itoyama T et al. HLA and Japanese MS. Tissue Antigens

1978; 12: 19-24.

70. Nakashima I, Fujihara K, Fujimori J et al. Absence of IgG1 response in the

cerebrospinal fluid of relapsing neuromyelitis optica. Neurology 2004; 62: 144-

146.

71. Narikawa K, Misu T, Fujihara K et al. CSF chemokine levels in relapsing

neuromyelitis optica and multiple sclerosis. J. Neuroimmunol. 2004; 149: 182-186.

72. O´Riordan JI, Thompson AJ, Kingsley DPE et al. The prognostic value of brain

MRI in clinically isolated syndromes of the CNS. A 10-year follow-up. Brain 1998;

121: 495-503.

73. O´Riordan JI, Losseff NA, Phatouros C et al. Asymptomatic spinal cord lesions in

clinically isolated optic nerve, brain stem, and spinal cord syndromes sugestive of

demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 353-357.

74. O´Riordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ et al. Clinical, CSF, and MRI findings

in Devic´s neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 382-387.

75. Okinaka S, McAlpine D, Miyagawa K et al. Multiple sclerosis in northern and

southern Japan. World Neurol 1960; 1: 22-42.

76. Ono T, Zanbenedetti MR, Yamasaki K et al. Molecular analysis of HLA class I

(HLA-A and –B) and HLA class II (HLA-DRB1) genes in Japanese patients with

multiple sclerosis (Western type and Asian type). Tissue Antigens 1998; 52: 539-

542.

77. Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni-Sohler M et al. Optic

neuromyelitis syndrome in Braziian patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2002 ; 73(4) : 429-435.

78. Papais-Alvarenga RM, Alves-Leon SV, Miranda-Santos CM et al. South Atlantic

Project: a Brazilian multiple sclerosis trial. Esclerosis Múltiple Una Mirada Ibero-

Panamericana. Arrynog Ediciones, Santiago, Chile, 2002.

79. Pettinelli CB, McFarlin DE. Adoptive transfer of experimental allergic

encephalomyelitis in SJL>J mice after in vitro activation of lynph node cells by

myelin basic protein: requirement for Lyt 1

2-T lymphocytes. J Immunol 1981;

127: 1420-1423.

80. Phillips PH. Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis in African Americans. Arch

Neurol 1998; 55(2): 186-192.

81. Pirko I, Blauwet LR, Lesnick LR, Weinshenker BC. The natural hystory of

recurrent neuromyelitis optica. Arch Neurol 2004; 61:1401-1405.

82. Pittock SC, Weinshenker BG, Lucchinetti CF et al. Neuromyelitis optica brain

lesions localized at sites of high aquaporin 4-expression. Arch Neurol 2006; 63:

964-968.

83. Pittock SC, Lennon VA, Krecke K et al. Brain abnormalities in neuromyelitis

optica. Arch Neurol 2006; 63: 390-396.

84. Poppe AY, Lapierre Y, Melançon D et al. Case report: Neuromyelitis optica with

hypothalamic involvement. Mult Scler, 2005; 11: 617-621.

85. Poser C, Vernant J. La sclérose en plaques dans la race noire. Bull Soc Pathol

Exot 1993; 86: 428-432.

86. Protti A, Erminio C,Picollo I et al. An unusual case with relapsing neuromyelitis

optica associated with undifferentiated connective tissue disease. Neurol Sci

2004; 25: S383-S385.

87. Ribeiro D. O povo brasileiro - A formação e o sentido do Brasil - Companhia das

Letras, São Paulo, 1995/1996.

88. Rivera VM. Clinical characteristics of African Americans vs Caucasian Americans

with multiple sclerosis. Neurology 2005; 64:2163.

89. Rosbo NK, Ben-Num A. Tcell responses to myelin antigens in MS; relevance of

the predominant autoimmune reactivity to myelin oligodendrocytes glycoprotein. J

Autoimmun 1998; 11: 287-299.

90. Rubiera M, Rio J, Tintore M et al. Neuromyelitis optica diagnosis in clinically

isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. Neurology 2006; 66: 1568-

1570.

91. Sakuma H, Kohyama K, Park IK et al. Clinicopathological study of a myelin

oligodendrocyte glycoprotein-induced demyelinating disease in LEW.1AV1. rats.

Brain 2004; 127: 2201-2213.

92. Sakuma R, Fujihara K, Sato N et al. Optic-spinal form of multiple sclerosis and

anti-thyroid autoantibodies. J Neurol 1999; 246: 449-453.

93. Sant´Anna GS. Produção de imunoglobulinas autoreativas para componentes da

mielina numa população de indivíduos saudáveis e pacientes com esclerose

múltipla expressando o alelo HLA DQB1*0602. 2005. 55f. Dissertação.

(Monografia em Ciências Biológicas) – Instituto de Biologia, Universidade Federal

Fluminense, Rio de Janeiro, 2005.

94. Saoudi A, Simmonds S, Huitiga I & Mason D. Prevention of experimental allergic

encephalomyelitis in rats by targeting autoantigen to B cells: evidence that the

protective mechanism depends on changes in the cytokine response and

migratory properties of the autoantigen-specific T cells. J Exp Med 1995; 182:

335:344.

95. Saresella M, Marventano I, Speciale L et al. Programmed cell death of myelin

basic protein-specific T lymphocytes is reduced in patients with acute multiple

sclerosis. J Neuroimmunol 2005; 166: 173-179.

96. Sastre-Garriga J, Tintoré M, Rovira A, Grivé E et al. Conversion to multiple

sclerosis after a clinically isolated syndrome of the brainstem: cranial magnetic

resonance imagin, cerebrospinal fluid and neurophysiological findings. Mult Scler

2003; 9: 39-41.

97. Schmidt S. Candidate autoantigens in Multiple sclerosis. Mult Scler 1999; 5:147-

160.

98. Scolding N. Devic´s disease and autoantibodies. Lancet 2005; 4: 136-137.

99. Seamons A, Perchellet A, Goverman J. Immune tolerance to myelin proteins.

Immunol Res 2003; 28: 201-221.

100. Sobel RA & Kuchroo VK. The immunopathology of acute experimental allergic

encephalomyelitis induced with myelin proteolipid protein. T cell receptors in

inflammatory lesions. J immunol 1992; 149: 1444- 1451.

101. Söderström M, Ya-Ping Jin, Hillert J, Link H. Optic neuritis. Prognosis for

multiple sclerosis from MRI, CSF, and HLA findings. Neurology 1998; 50: 708-

714.

102. Sorensen TL, Frederiksen JL, Bronnun-Hansen H et al. Optic neuritis as onset

manifestation of multiple sclerosis. Neurology 1999; 53(3): 473-478.

103. Storch MK, Stefferl A, Brehm U et al. Autoimmunity to myelin oligodendrocyte

glycoprotein in rats mimics the spectrum of multiple sclerosis pathology. Brain

Pathol 1998; 8: 681-694.

104. Teleshova N, Pashenkov M, Huang YM et al. Multiple sclerosis and optic

neuritis: CCR5 and CXCR3 expressing T cells are augmented in blood and

cerebrospinal fluid. J Neurol 2002; 249: 723-729.

105. Thieme Medical Publishers. Asian-type (opticospinal) multiple sclerosis and

neuromyelitis optica. Semin neurol 2002; 22(2): 105-122.

106. Thompson AJ, Montalban X, Barkhof F et al. Diagnostic criteria for primary

progressive multiple sclerosis: a position paper. Ann Neurol 2000; 47: 831-835.

107. Tintoré M, Rovira A, Rio J et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis.

Application in first demyelinating episode. Neurology 2003; 60: 27-30.

108. von Andrian UH & Engelhardt B. Alpha4 integrins as therapeutic targets in

autoimmune disease. N Engl J Med 2003; 348: 68-72.

109. Van de Keere F, Tonegawa S. CD4(+) T cells prevent experimental

autoimmune encephalomyelitis in anti-myelin basic protein T cell receptor

transgenic mice. Exp Med 1998; 188(10): 1875-1882.

110. Vernant JC, Cabre P, Smadja D et al. Recurrent optic neuromyelitis with

endocrinopathies: a new syndrome. Neurology 1997; 48: 58-64.

111. Yamasaki K, Horiuchi I, Minohara M et al. HLA-DPB1*0501-associated

opticospinal multiple sclerosis. Clinical, neuroimaging and immunogenetic studies.

Brain 1999; 122: 1689-1696.

112. Waksman BH, Porter H, Lees M et al. A study of the chemical nature of

components of bovine white matter effective in producing allergic

encephalomyelitis in the rabbit. J Exp Med 1954; 451-470.

113. Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Vukusic S et al. Neuromyelitis optica IgG

predicts relapse after longitudinally extensive transverse myelitis. Ann Neurol

2006; 59: 566-569.

114. Weinshenker BG. Western vs optic-spinal MS. Two diseases, one treatment?

Neurology 2005; 64:594-595.

115. Weinshenker BG. Neuromyelitis optica: what it is and what it might be. Lancet

2003; 361: 889-890.

116. Weinshenker BG, Kantarci OH. Seeking genes for MS. Big risks for big gains.

Neurology 2000; 54: 542-544.

117. Weinstock-Guttmann B, Ramanathan M, Lincoff N et al. Study of mitoxantrone

for the treatment of recurrent neuromyelitis optica (Devic disease). Arch Neurol

2006; 63: 957-963

118. Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica. Intern MS J 2006; 13: 42-50.

119. Wingerchuck DM, Lennon VA, Pittock SJ et al. Revised diagnostic criteria for

neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66 : 1485-1489.

120. Wingerchuck DM, Scottsdale AZ, Pittock SJ et al. Neuromyelitis optica

diagnostic criteria revised: validation and incorporation of the NMO-IgG serum

autoantibody. Neurology 2005; 64 (suppl 1): A38.

121. Wingerchuck DM, Weinchenker BG. Neuromyelitis optica. Clinical predictors of

a relapsing course and survival. Neurology 2003; 60: 848-853.

122. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC et al. The clinical course of

neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-1114.

123. Zaffaroni and the Italian Devic´s study group. Cerebrospinal fluid findings in

Devic´s neuromyelitis optica. Neurol Sci 2004; 25: S368-S370.

124. Zhang Y, Burger D, Saruhan G et al. The T-lymphocyte response against

myelin-associated glycoprotein and myelin basic protein in patients with multiple

sclerosis. Neurology 1993; 43: 403-407

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 