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Universidade de São Paulo
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
Alexandre Capelli
AVALIAÇÃO “IN VITRO” DA REMOÇÃO DA CAMADA
RESIDUAL (SMEAR LAYER) DE CANAIS RADICULARES
ACHATADOS INSTRUMENTADOS COM QUATRO
DIFERENTES SISTEMAS ROTATÓRIOS COM E SEM
ASSOCIAÇÃO DE ULTRA-SOM E LASER ER:YAG.
Orientador: Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora
Ribeirão Preto
2008
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Universidade de São Paulo
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
AVALIAÇÃO “IN VITRO” DA REMOÇÃO DA CAMADA RESIDUAL (SMEAR
LAYER) DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS INSTRUMENTADOS COM
QUATRO DIFERENTES SISTEMAS ROTATÓRIOS COM E SEM ASSOCIAÇÃO
DE ULTRA-SOM E LASER ER:YAG.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a
obtenção do grau de Doutor em Odontologia, Programa
Odontologia Restauradora, opção Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. Jesus Djalma. Pécora
Orientado: Alexandre Capelli
Ribeirão Preto
2008
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Capelli, Alexandre
Avaliação “in vitro” da remoção da camada residual (smear layer) de
canais radiculares achatados instrumentados com quatro diferentes
sistemas rotatórios com e sem associação de ultra-som e laser Er:YAG.
Ribeirão Preto, 2008.
115 p.: il.; 28 cm
Tese de Doutorado apresentada à FORP USP - Departamento de
Odontologia Restauradora
Orientador: Pécora, Jesus Djalma
Este trabalho foi realizado, no Laboratório de Pesquisa em Endodontia e em Laser,
do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
“A ciência avança por meio de respostas provisórias até uma série de questões
cada vez mais sutis, que se aprofundam cada vez mais na essência dos fenômenos
naturais.”
LOUIS PASTEUR
Dedicatória
À minha esposa, Daniela.
Mulher que conquistou minha admiração e o meu amor.
À meu filho, Pedro
Maior alegria de minha vida
Aos meus pais, Antônio e Susana, que são os responsáveis pela minha
formação moral e espiritual.
A toda minha família, especialmente meu irmão Gustavo e minha cunhada
Priscila e minha sobrinha Beatriz, minha avó Adélia e meu tio Nilo.
Agradecimentos
Ao meu Orientador, Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora.
Mestre que nunca buscou revelar verdades, mas fomentar o surgimento de uma
consciência crítica e o desejo de se buscar o esclarecimento. Não foi um consolador das
dores e agruras, numa atitude paternalista e ultrapassada, mas instigou o desenvolvimento
de um espírito que agora não se coloca como vítima, mas como agente da vida. Estes foram
os grandes ensinamentos deixados pelo mestre: a expansão da consciência e a libertação de
amarras, preconceitos e posturas acanhadas diante da realidade.
Meus agradecimentos pelos anos de convivência e aprendizado.
À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo pela oportunidade de realizar meu curso de pós-graduação e, seus
professores, a quem devo grande parte de minha formação intelectual e
científica.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) que proporcionou condições para realização do Doutorado.
Aos Professores Doutores Luis Pascoal Vansan, Paulo César Saquy,
Ricardo Gariba Silva, Ricardo Savioli, Izabel Cristina Fröner, Wanderley
Ferreira da Costa. Todos se mostraram importantes para minha formação
intelectual e como ser humano.
Ao Prof. Dr. Jayme Maurício Leal, exemplo a ser seguido pelo carinho
e dedicação com que exerce a docência.
Ao meu primo e amigo Antonio Carlos Ferreira, meu agradecimento
por toda ajuda e incentivo desde o início de minha carreira na Odontologia.
Ao amigo Marcos Jacobovitz, meu agradecimento pelo incentivo,
apoio e companheirismo.
À amiga Juliana Machado Barroso, pelo apoio e companheirismo
durante os muitos trabalhos realizados em conjunto.
Aos amigos: José Maurício Paradella de Camargo e Fábio Tobias
Perassi, que tenho como irmãos mais velhos.
Ao amigo Reginaldo Santana da Silva, companheiro de laboratório,
cuja ajuda foi constante e imprescindível na realização deste e de outros
trabalhos.
Aos amigos Prof. Júlio César E. Spanó e Prof. Eduardo Luiz Barbin ,
pela convivência e incentivo.
Aos amigos da 1ª Turma de Doutorado em Endodontia, Prof. Danilo
Mathias Zanello Guerisoli e Laise Daniela Carrasco.
Às funcionárias do Departamento de Odontologia Restauradora: Luíza,
Amália, Carlos, Maria Isabel e Rosângela, que sempre se mostraram
dispostas a ajudar.
A todos os meus familiares e amigos, que de alguma forma
contribuíram com o meu desenvolvimento.
Sumário
Resumo
1 Introdução.......................................................................................1
2 Retrospectiva da literatura............................................................7
3 Proposição....................................................................................35
4 Material e Método........................................................................37
4.1 Técnica de instrumentação rotatória...............................................42
4.2 Técnica de aplicação do laser.........................................................44
4.3 Técnica de aplicação do ultra-som..................................................46
4.4 Preparação para microscopia eletrônica de varredura....................47
4.5 Análise no programa Fotoscore.......................................................49
5 Resultados....................................................................................51
6 Discussão.....................................................................................81
7 Conclusões...................................................................................91
8 Referências Bibliográficas...........................................................92
10 Summary..................................................................................115
Resumo
Estudou-se, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a remoção da "smear
layer” dos canais radiculares preparados com sistemas rotatórios com e sem “radial land”.
Após a preparação, as paredes dos canais radiculares foram submetidas aos tratamentos
com ultra-som, aplicação do agente quelante EDTA a 15% e do laser Er:YAG. Noventa e
seis incisivos inferiores humanos foram selecionadas e divididos aleatoriamente em quatro
grupos distintos, preparados com técnica rotatória Free Tip (Pécora et al, 2002) com
instrumentos de níquel-titânio, 0,5 mm aquém do ápice anatômico, variando-se apenas o
tratamento final das paredes do canal radicular. No grupo 1 utilizou-se o hipoclorito de
sódio a 2,5% durante a instrumentação; no grupo 2 realizou-se irrigação com hipoclorito de
sódio a 2,5% durante a instrumentação, recebendo posteriormente irradiação com laser
Er:YAG (KaVo Key Laser II), com o auxílio de uma fibra óptica 30/28 de 285 µm de
diâmetro, gerando uma energia total de 42 J, freqüência de 15 Hz e potência de 250mJ
input (140mJ output). A cinemática utilizada na irradiação foi de movimento helicoidal de
tração da fibra óptica, de apical para cervical, durante 10 segundos, sendo repetida quatro
vezes; no grupo 3 utilizou-se a solução de hipoclorito de sódio a 2,5% ativada pelo ultra-
som (MiniPiezon, EMS, Suiça); no grupo 4 utilizou-se a solução de hipoclorito de sódio a
2,5% e irrigaçãoa final com EDTA a 17%. Os espécimes foram preparados para
microscopia eletrônica de varredura, e as fotomicrografias obtidas dos terços médio e apical
submetidas à avaliação qualitativa por três observadores previamente calibrados, que
atribuíam escores às imagens. A análise estatística revelou que a presença ou ausência da
superfície radial de apoio (radial land) não interferiu na limpeza das paredes dos canais
radiculares. Com relação ao tratamento final, o EDTA a 15% foi capaz de eliminar a
"smear layer" com maior eficácia, sendo seguido pelo ultra-som e finalmente o laser
Er:YAG. Houve diferença estatística significante entre os terços médio e apical dos canais
radiculares.
Introdução
1
1 Introdução
A preparação do sistema de canais radiculares é reconhecidamente uma das mais
importantes etapas do tratamento endodôntico. Ela inclui a remoção de tecidos vitais e
necróticos do sistema de canais radiculares, além da dentina infectada e, em casos de
retratamento, a remoção de obstáculos metálicos e não metálicos (HÜLSMANN, PETERS
DUMMER, 2005).
Dois propósitos devem ser cumpridos durante a instrumentação dos canais
radiculares. O primeiro, limpar e modelar o sistema de canais radiculares e, o segundo,
propiciar um local adequado para realizar uma obturação.
A limpeza e a modelagem, além de remover mecanicamente os restos pulpares e
microrganismos do canal radicular, preparam o espaço do canal radicular para facilitar a
desinfecção por soluções irrigantes e medicações. Portanto, o preparo do canal radicular é a
Introdução
2
fase essencial da eliminação da infecção. A obturação do sistema de canais radiculares e a
restauração da coroa do dente são responsáveis por prevenir a reinfecção, que é ativada
através da provisão dos líquidos tissulares. No entanto, a preparação mecânica e
desinfecção química não podem ser consideradas separadamente e são frequentemente
referidas como preparo químico-mecânico ou biomecânico.
A terminologia "débris" representa as lascas de dentina e restos necróticos ou vitais
aderidos à parede do canal radicular (HÜLSMANN, RÜMMELIN, SHÄFERS, 1997).
Assim, os "débris" podem impedir a remoção de microrganismos do sistema de canais
radiculares. Além disso, "débris" podem ocupar parte do canal radicular, impedindo a
completa obturação do sistema de canais (WU et al., 2001).
Quando o canal radicular é biomecanizado, remove-se grande parte dos "débris". Por
outro lado, o contato do instrumento com as paredes do canal radicular produz uma fina
película com espessura entre 1-2µm denominada camada residual (smear layer), que
contém material orgânico e inorgânico (GRANDINI; BALLERI; FERRARI, 2002;
MADER, BAUMGARTENER, PETERS, 1984; SEM, WUSSELINK, TURKUN, 1995),
não sendo encontrada nas regiões intocadas pelo instrumento (PASHLEY, MICHELIN,
KERL, 1981; WEST, ROANE, GOERIG, 1994). Portanto, a camada residual (smear layer)
é formada somente nas áreas que foram biomecanizadas por meio da atuação dos
instrumentos (TEIXEIRA, FELIPPE, FELIPPE, 2005).
A camada residual (smear layer) contém partículas de dentina, resíduos de polpa vital
ou necrótica, componentes bacterianos, proteínas aglomerantes, células e solução irrigante
retida durante o preparo biomecânico, que acabam obliterando os túbulos dentinários
(GARBEROGLIO; BECCE, 1994; GRANDINI, BALLERI, FERRARI, 2002; WEST,
Introdução
3
ROANE, GOERIG, 1994). Dessa maneira, essa camada residual não homogênea (smear
layer) impede a eliminação de microrganismos e compromete a obturação do sistema de
canais radiculares.
Os "débris" pulpares e da camada residual (smear layer) produzidos pela
instrumentação e devem ser removidos (GETTLEMAN et al. 1991). A presença da camada
residual (smear layer) é responsável por impedir o contato direto das soluções irrigantes,
penetração de medicamentos e cimentos endodônticos para dentro dos túbulos dentinários
(CALT; SERPER, 2000; GENTTLEMANN, MESSER, DEEB, 1991; GOLDBERG;
ABRAMOVICH, 1977). Com a remoção da camada residual (smear layer), a ação de
agentes antimicrobianos é facilitada e os microrganismos presentes nos túbulos dentinários
podem ser destruídos.
É, portanto, recomendado o uso de soluções irrigantes solventes teciduais e
antimicrobianas em combinação com agentes quelantes na tentativa de remover "débris",
assim como a camada residual (smear layer) (BAUNGARTNER, MADER, 1987;
GAMBARINI, 1999; GAMBARINI, LASZKIEWICZ, 2002; HÜLSMANN, RÜMMELIN,
SCHÄFERS, 1997).
A solução de hipoclorito de sódio é a mais utilizada como agente antimicrobiano e
solvente de tecido pulpar devido as suas propriedades químicas, (PÉCORA et al., 1993;
SPÄNGBERG, ENGSTROM, LANGELAND, 1973). Entretanto, a solução de hipoclorito
de sódio não atua como agente quelante, portanto não remove a camada residual
(GRANDINI, BALLERI, FERRARI, 2002; GUERISOLI et al., 2002; YAMADA,
ARMAS, GOLDMAN, 1983).
Introdução
4
Para a remoção da camada residual (smear layer) na Endodontia, os pesquisadores
recomendam como agente quelante a solução de EDTA (ácido etilenodiaminotetracético
sal dissódico) durante o preparo biomecânico (BAUNGARTNER; MADER, 1987; CALT;
SERPER, 2000; GARBEROGLIO; BECCE, 1994; GETTLEMAN, MESSER, EL DEEB,
1991; HATA et al., 2001; PÉCORA, 1992; PÉCORA et al., 1993; SEN; WUSSELINK;
TURKUN, 1995; YAMADA, ARMAS, GOLDMAN, 1983).
Procurando facilitar a atuação das soluções irrigantes, técnicas de preparo
microcirúrgico para o alargamento dos canais radiculares foram desenvolvidas, objetivando
a penetração de uma agulha de irrigação para levar a solução irrigante às porções apicais,
com a finalidade de remover raspas de dentina incisadas e a camada residual (smear layer).
Com o introdução dos instrumentos de níquel-titânio na Endodontia, tornou-se
possível modelar, de maneira segura, canais curvos até instrumentos com maiores
diâmetros D
1
sem o transporte do forame (BERTRAND et al., 2001; SCHÄFER;
SCHLINGEMANN, 2003; SERENE, ADAMS, SAXENA, 1995) e, penetrar com agulhas
para irrigação próxima ao terço apical.
Os instrumentos, fabricados a partir da liga de níquel-titânio, receberam mudanças no
desenho de sua parte ativa. As mudanças mais significativas no desenho dos instrumentos
endodônticos, foram as seguintes: a) um ângulo de corte mais apropriado agindo de
maneira mais efetiva sobre as paredes dos canais radiculares; b) espirais desenvolvidas para
remover resíduos assim que fossem formados durante a ação dos instrumentos contra as
paredes dentinárias; c) um aumento da massa periférica e um formato mais apropriado dos
espaços existentes no instrumento deixando-o mais resistente, permitindo uma melhor
Introdução
5
adaptação dos instrumentos às curvaturas dos canais radiculares; d) opção de escolha de
pontas com ou sem corte.
As vantagens dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio (Ni-Ti) incluem a remoção
mais eficiente de "débris" e, isto é resultado da área de escape e da rotação contínua dos
instrumentos. Preparos realizados de maneira mais rápida e redução do transporte do canal
também são vantagens relatadas na literatura (BECHELLI, ORLANDI,
COLAFRANCESCHI, 1999; BERTRAND et al., 1999; GAMBARINI; LASZKIEWICZ,
2002; HÜLSMANN, SCHADE, SCHÄFERS, 2001).
Na última década muitos sistemas rotatórios de NiTi foram idealizados e, dentistas,
físicos, engenheiros e fabricantes trabalharam com intuito de melhorar a geometria do
desenho da parte ativa dos instrumentos e sua superfície objetivando potencializar seu uso
na prática diária da Endodontia. Com o desenvolvimento destes novos instrumentos,
surgiram também questionamentos. Poucos são os trabalhos que demonstram se a presença
ou não da superfície radial de apoio (radial land), na parte ativa dos instrumentos rotatórios
de NiTi, pode influenciar na limpeza das paredes dos canais radiculares (JEON et al.,2003).
Embora os instrumentos de Ni-Ti tenham facilitado a fase de modelagem durante o
preparo biomecânico, as variações da anatomia interna dos canais radiculares dificultam a
ação dos instrumentos em todas as suas paredes. Devido ao fato dos canais não serem
cilíndricos, mas em forma oitóide e achatados (WU et al., 2000a), remanescentes teciduais
podem persistir em istmos, reentrâncias e ramificações. Assim, se faz necessário à
utilização de soluções químicas que auxiliem na tarefa de remover estes tecidos pulpares.
No entanto, os métodos existentes de preparação dos canais radiculares, juntamente
com soluções irrigantes em suas diferentes combinações, não são capazes de produzir
Introdução
6
canais radiculares completamente livres da camada residual (smear layer) (BARBIZAM et
al., 2002; BECHELLI, ORLANDI, COLAFRANCESCHI, 1999; BERTRAND et al., 1999;
BOLANOS; JENSEN, 1980; FARINIUK et al., 2003; FERREIRA et AL., 2004;
GUERISOLI et al., 2002; GUTARTS et al., 2005; HÜLSMANN, GRESSMANN,
SCHÄFERS, 2003; HÜLSMANN, RÜMMELIN, SCHÄFERS, 1997, HÜLSMANN,
SCHADE, SCHÄFERS, 2001; RANE, 1980; RÖDIG et al., 2002; SCHÄFER;
SCHLINGEMANN, 2003; WU et al., 2000, 2001; WU; WUSSELINK, 1995).
Buscando solucionar os problemas inerentes ao preparo convencional do sistema de
canais radiculares, que utiliza instrumentos endodônticos e soluções irrigantes, diversas
tecnologias foram implementadas na Endodontia. Na década de 50, no século passado,
RICHMAN foi o primeiro a descrever o uso do ultra-som na Endodontia. Até os dias
atuais, muitos pesquisadores recomendam seu uso em combinação com técnicas de preparo
biomecânico (CIUCCHI, KHETTABI, HOLZ, 1989; GUTARTS et al, 2005; LUI, KUAH,
CHEN, 2007). Porém, o ultra-som é inadequado para realizar sozinho o completo preparo
do sistema de canais radiculares. O objetivo de utilizar um ultra-som para energizar a
solução de Hipoclorito de sódio seria remover de forma mais efetiva "débris". A agitação
mecânica e o aumento de temperatura aumentam a capacidade de solvência do hipoclorito
de sódio sobre os tecidos orgânicos (LEEL, WU, WESSELINK, 2004; VANSAN et al.,
1990).
Muitos autores realizaram pesquisas na tentativa de determinar qual solução e método
de irrigação permitem a melhor remoção de "débris" e da camada residual (smear layer)
Como resultado dessas pesquisas, recomenda-se irrigar os canais radiculares com uma
solução de hipoclorito de sódio, utilizada de forma alternada com EDTA durante o preparo
Introdução
7
dos canais radiculares. Além disso, recomenda-se uma irrigação com grande volume de
solução irrigante combinada com o ultra-som ao final da preparação dos canais radiculares
(CAMERON 1995, CIUCCHI et al. 1989, SEN et al. 1995, PASSARINHO-NETO, 2006).
Mais recentemente, uma tecnologia incorporada aos procedimentos endodônticos com
o objetivo de remover a camada residual (smear layer) foi o “laser”. Dentre uma gama
enorme de “lasers”, com seus diferentes comprimentos de onda, o “laser” de Er:YAG
(Erbium: ítrio-alumínio-granada) é o que tem se mostrado mais eficiente na remoção da
camada residual (smear layer). Este “laser”, de alta densidade de energia, interage com a
água dos tecidos e remove a camada residual (smear layer) por ablação (DOSTÁLOVÁ et
al., 1997; KUMAZAKI, 1999).
Alguns estudos, como de Takeda et al. (1998a,1998b,1999), afirmam que o “laser”
Er: YAG é mais efetivo que a combinação da solução de solução de hipoclorito de sódio
com a solução de EDTA na remoção da camada residual (smear layer). Entretanto,
Guerisoli et al. (2002) não encontraram resultados semelhantes, colocando o “laser” Er:
YAG em uma posição desfavorável quando comparado à utilização da solução de EDTA.
Trabalhos realizados por Souza Neto et al. (1999); Pécora et al. (2001) e Picoli et al.
(2003), demonstram que o “laser” Er:YAG remove a camada residual (smear layer),
interferindo na adesividade dos cimentos resinosos.
A literatura consultada evidencia poucos trabalhos sobre a limpeza de canais
radiculares achatados (ovóides) após o uso de instrumentos rotatórios de níquel-titânio e a
aplicação do ultra-som ou do “laser” Er:YAG. Também é necessário investigar se o
desenho dos instrumentos de níquel-titânio, a presença ou não de radial lands poderia
influenciar na limpeza dos canais radiculares.
Introdução
8
Material e Método
9
2 Retrospectiva da Literatura
No decorrer do século XIX, os cirurgiões dentistas procuravam desenvolver técnicas
para evitar a avulsão de dentes com pulpopatias e periapicopatias.
Após a criação da primeira Escola de Odontologia da América, a Baltimore College of Oral
Dental Surgery, em 1839, a profissão ganhou outra dimensão e os profissionais e
pesquisadores passaram a dedicar uma atenção à possibilidade de realizar os tratamentos
dos canais radiculares.
Com a criação de outras Escolas na segunda metade do século XIX vários
pesquisadores puderam esclarecer como e de que forma eram constituídos os tecidos
dentais, com o auxílio do microscópio óptico (M’QUILLEN, 1866).
Continuando, Boll (1870) descreveu a presença da camada de odontoblastos no órgão
pulpar e responsabilizou essas células pela formação do tecido dentinário.
Material e Método
10
Abbott (1880) investigou as diferenças existentes entre a dentina dos dentes
permanentes e decíduos.
Nesta época, os cirurgiões dentistas que se dedicavam à Endodontia estavam
preocupados em conseguir uma técnica que promovesse a limpeza e desinfecção dos canais
radiculares.
Em 1889, William H. Rollins desenvolveu a primeira peça de mão especificamente
para o preparo automatizado dos canais radiculares. O autor usava agulhas com desenhos
especiais, que eram montadas dentro da peça de mão e realizavam rotação de 360º. Para
evitar a fratura dos instrumentos, a velocidade era limitada a 100 RPM. Nos anos seguintes
uma grande variedade de sistemas rotatórios, que seguia estes princípios, foi desenvolvida e
colocadas no mercado. Em 1928 um contra-ângulo que combinava movimentos rotatórios e
verticais foi desenvolvido pela empresa austríaca W&H (Bürmoos, Austria). Por fim, os
contra-ângulos começaram a se tornar populares no mercado após o lançamento do Racer-
handpiece (W&H) in 1958 e com o Giromatic (MicroMega, Besançon, France) in 1964
(HÜLSMANN, PETERS DUMMER, 2005).
Assim, as técnicas para se conseguir o preparo, a limpeza, desinfecção dos canais
radiculares foram surgindo e o paradigma endodôntico foi se formando (KIRK, 1893;
CALLAHAM, 1894; HARLAN, 1900; WALKER, 1936; GROSSMAN; MAIMAN, 1941;
GROSSMAN, 1943; PUCCI; REIG, 1944; BADAN, 1949; NYGGARD-ØSTBY, 1957).
Na segunda metade do século XX já havia um consenso em torno do paradigma
endodôntico. Técnicas de instrumentação, de obturação e soluções irrigantes já estavam
praticamente definidas. No entanto, algumas tentativas têm sido feitas buscando o
aperfeiçoamento dos procedimentos endodônticos.
Material e Método
11
Com o objetivo de facilitar o preparo biomecânico e torná-lo mais rápido e
eficiente, diversos sistemas mecânicos foram desenvolvidos ao longo das últimas seis
décadas.
Pucci e Reig (1945), descrevem em seu livro, um sistema mecanizado constituído
por um contra-ângulo e instrumentos para a biomecanização dos canais radiculares.
As pesquisas iniciais sobre aplicação do ultra-som em Odontologia se iniciaram por
volta de 1950. O ultra-som ou instrumentação ultra-sônica foi inicialmente desenvolvida e
aplicada nos preparos cavitários na Dentística. Embora a técnica tivesse recebido críticas
favoráveis nunca se tornou popular, por causa da concorrência com meios mais efetivos e
convenientes como as turbinas de alta-rotação. Entretanto, uma diferente aplicação foi
introduzida em 1955, quando Zinner relatou o uso do ultra-som para remover depósitos e
detritos da superfície dos dentes. O Cavitron, aparelho usado para profilaxia periodontal,
foi introduzido no mercado em 1957, pela Dentsply, nos Estados Unidos. Este
procedimento foi melhorarado e aperfeiçoado por Johnson and Wilson, e o ultra-som para
limpeza começou a se tornar uma ferramenta na remoção de cálculos e placa bacteriana.
Richman (1957) publicou o primeiro trabalho sobre o ultra-som como auxiliar na
instrumentação e limpeza do canal radicular.
Em 1967, uma empresa suíça (MicroMega) coloca à disposição no mercado
odontológico o sistema Giromatic, sendo seguido pelo sistema Dynatrak (Caulk/Dentsply).
Na década de setenta, pesquisadores, incentivados pela eficiência do ultra-som,
conseguiram criar um aparelho específico para a endodontia, que conseguia realizar
irrigação simultânea à instrumentação.
Material e Método
12
Martin (1976) marca uma nova etapa no tratamento endodôntico com o ultra-som,
realizando inúmeras pesquisas sobre o assunto.
Na década de oitenta do século passado, o sistema Canal Finder é desenvolvido na França
por Levy (apud LEONARDO; LEAL, 1998).
Durante o 126º Encontro Anual da ADA, em novembro de 1985. O aparelho
produzido pela Osada Eletric Corporation (Japão) consiste num gerador de freqüências
ultra-sônicas de pequeno porte, com freqüência oscilatória de 30kHz.
Paralelamente ao desenvolvimento de motores, contra-ângulos e equipamentos
ultra-sônicos, Walia et al., 1988, sugerem a utilização de uma nova liga metálica para
confecção de instrumentos endodônticos. A liga de níquel-titânio, utilizada na Odontologia,
primeiramente pela Ortodontia, mostrou-se mais flexível que o aço-inoxidável, trazendo
consigo um novo processo de fabricação para os instrumentos endodônticos. Uma nova liga
metálica, associada a um processo de usinagem dos instrumentos, possibilitaram a
confecção de diferentes desenhos da parte.
Devido à alta resistência da liga de níquel-titânio a fratura torsional, os instrumentos
de Ni-Ti puderam ser utilizados em motores executando movimentos rotacionais de 360°
graus.
Porém, como a curiosidade científica não pára, os pesquisadores continuam em seus
estudos buscando obter uma técnica de instrumentação mais fácil, mais rápida, mais
eficiente e mais biológica.
Objetivando proporcionar uma visão da evolução histórica dos tratamentos
endodônticos propostos durante as últimas décadas, optou-se por uma revisão cronológica
da literatura, não havendo, portanto, uma divisão entre os diversos temas abordados.
Material e Método
13
Em 1957, Nyggard-Østby, preconizou o uso de uma solução do sal dissódico do
ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) para a instrumentação dos canais radiculares, uma
vez que, sua ação quelante, facilita a instrumentação dos canais radiculares atresiados. Por
ser biologicamente compatível com os tecidos em pH 7.3, o autor preconizava o seu
emprego em substituição aos ácidos inorgânicos até então utilizados para a instrumentação
de canais atresiados – ácido sulfúrico (CALLAHAN, 1894) e ácido clorídrico
(GROSMANN, 1941).
Stern e Sognnaes, em 1964, realizaram um experimento pioneiro na Odontologia,
onde esmalte e dentina foram irradiados com um “laser” de rubi (pulsos de 1 milissegundo,
500 a 2.000 J/cm2 de potência). Tal procedimento resultou em formação de crateras na
superfície irradiada, com vitrificação do esmalte.
Weichman e Johnson (1971) relatam a tentativa de selar o forame apical de dentes
com a utilização do “laser” de CO
2,
sem, contudo, alcançar o sucesso desejado. No ano
seguinte, Weichman et al. (1972) repetiram a tentativa, desta vez com o “laser” de Nd:YAG
(Neodímio: ítrio-alumínio-granada), falhando novamente. Estes foram os primeiros
experimentos que se tem notícia sobre a utilização do “laser” em Endodontia.
Schilder (1974) preconizou uma técnica de instrumentação dos canais radiculares
denominada "Cleaning and Shaping", que significa limpando e modelando, onde se
buscava uma forma cônica afunilada. Com esta técnica, poder-se-ia alcançar maior
facilidade de limpeza com o uso de soluções irrigantes, conseguindo-se, durante a
obturação do canal, uma adaptação melhor do cone de guta-percha e uma facilidade maior
para introduzir o cimento obturador em toda área do canal.
Material e Método
14
McComb e Smith (1975), em um estudo pioneiro, observaram, por meio de
microscopia eletrônica de varredura, o efeito de diversas soluções irrigadoras, utilizadas no
tratamento endodôntico, sobre as paredes dentinárias do canal radicular. Pela primeira vez,
observava-se a formação de uma camada amorfa aderida às paredes dos canais radiculares
como resultado do preparo biomecânico (camada residual ou smear layer). Estes autores,
bastante surpresos com os resultados da observação por meio do microscópio eletrônico de
varredura, concluíram que a solução de EDTAC foi capaz de remover a camada residual
(smear layer) dos canais radiculares, tornando as paredes dentinárias próprias para receber
o material obturador. A limpeza obtida com a aplicação da solução de EDTAC mostrou-se
proporcional ao tempo em que este era deixado no interior do canal radicular.
Baker et al.(1975) empregando a microscopia eletrônica de varredura para analisar a
capacidade de limpeza de vários agentes irrigantes, concluiu que o volume de irrigação
durante o preparo químico-mecânico, desempenha importante papel na diminuição das
raspas de dentina, independendo da solução utilizada.
Walton (1976), comparou as técnicas de instrumentação convencional e escalonada,
valendo-se da análise de cortes histológicos. Foi analisada a porcentagem de paredes
instrumentadas em noventa e um canais radiculares retos e curvos. Como conclusão, o
autor encontrou melhores resultados quanto à porcentagem de paredes lisas com preparo
escalonado. Concluiu-se também que nenhuma das técnicas de instrumentação utilizadas
foi totalmente eficiente em relação à limpeza do canal radicular, principalmente no terço
apical do canal radicular, por ser esta a região de maior dificuldade na realização da
instrumentação.
Material e Método
15
Mullaney (1979) preconiza uma técnica de instrumentação manual que recebeu o
nome de "step back enlargement". O autor divide essa técnica em duas fases distintas,
sendo que a primeira consiste na dilatação do canal radicular em todo o comprimento de
trabalho. Um passo importante dessa fase é a reutilização das limas um número menor que
a última lima usada, sob a justificativa que somente a irrigação não é suficiente para
prevenir a condensação de raspas de dentina no canal radicular. Na segunda fase, usam-se
três instrumentos de diâmetros sucessivamente maiores, com recuo progressivo de um
milímetro em cada. As brocas de Gates-Glidden números 2 e 3 podem ser usadas, dando
divergência maior em direção coronária.
Crabb (1982) realizou a instrumentação de canais radiculares in vitro, com o uso de
uma unidade ultra-sônica, operada a 25000 cps, e de soluções irrigantes, como o EDTA, o
salvizol, e o hipoclorito de sódio a 5 por cento, e água deionizada para o grupo controle.
Com base nos resultados fornecidos pela microscopia eletrônica de varredura, concluiu que
a solução de hipoclorito de sódio a 5 por cento foi a mais efetiva na remoção de detritos dos
canais radiculares.
Cunningham et al., (1982) estudaram comparativamente a capacidade de limpeza
dos canais radiculares entre a instrumentação ultra-sônica (Endosonic) e a instrumentação
manual convencional. Para os experimentas, urilizaram dentes humanos extraídos. Após o
preparo dos canais radiculares, estudaram a capacidade de limpeza, por meio de exame
histológico de cortes realizados ao nível de 1, 3 e 5 mm do ápice, e concluíram que os
canais instrumentados por meio do ultra-som apresentaram-se significantemente mais
limpos em todos os níveis investigados.
Material e Método
16
Cameron (1982) relata sua experiência clínica com a instrumentação de canais
radiculares em mais de 300 dentes, utilizando uma unidade ultra-sônica CAVIIRON
MODEL 700 II, munida de ponta PR3O. A solução irrigante utilizada em todos os casos foi
o hipoclorito de sódio a 3 por cento. O autor conclui que a instrumentação ultra-sônica
possibilita re mover mais detritos do canal radicular, principalmente durante o primeiro
minuto de aplicação, e que a limpeza do canal é completada após três minutos de atuação.
Yamada, Armas, Goldman, (1983), com auxílio da microscopia eletrônica de varredura,
correlacionaram a instrumentação com diferentes volumes de soluções irrigantes como:
solução salina (controle), solução de hipoclorito de sódio a 5,25 %, solução de EDTA a
15% e a 8,5%, e o ácido cítrico a 25%. Os resultados mostraram que a associação de 10 ml
da solução de EDTA a 15% com 10 ml da solução de hipoclorito de sódio a 5,25% revelou-
se eficiente na remoção da camada residual (smear layer), apresentando inclusive grande
eficiência na remoção de "débris" superficiais.
Wolbarst (1984) alertou que devido à existência de água na composição do esmalte
e dentina, a energia do ”laser”Er:YAG seria absorvida por essa água, causando sua
expansão volumétrica dessas moléculas, levando-as a explosão do tecido, o que resulta na
sua ablação. Isto foi confirmado posteriormente por Hibst e Keller (1989).
Dederich, Zakariasen, Tulip, (1984), por meio de microscopia eletrônica de
varredura, estudaram o efeito da irradiação com Nd:YAG sobre as paredes dentinárias do
canal radicular. Os autores observaram que a ação do “laser” variava de nenhum efeito a
derretimento e recristalização da dentina em um novo padrão. Os autores concluíram que a
dentina derretida e recristalizada poderia demonstrar uma permeabilidade reduzida
comparada às áreas que não receberam irradiação com “laser”.
Material e Método
17
Baumgartner e Mader (1987) relataram que a combinação da solução de solução de
hipoclorito de sódio com a solução de EDTA a 15%, causa dissolução progressiva das áreas
peritubular e intertubular da dentina, aumentando o diâmetro do orifício dos túbulos das
paredes do canal instrumentado, fazendo com que eles passem de 2,5 para 4µm.
Zakariasen, Dederich, Tulip, (1988), em uma revisão da literatura, aventaram a hipótese da
utilização do “laser” de alta densidade em retrobturações, descontaminação do canal
radicular, volatilização da polpa dental e selamento dos canalículos dentinários.
Keller e Hibst (1989) ao compararem a ação do “laser” de CO
2
e Er:YAG sobre a
estrutura da dentina, concluíram que o “laser” de CO
2
causava fusão, carbonização e
fissuras. Esses achados não eram observados quando se usava o “laser” Er:YAG. Este
último foi capaz de remover partículas teciduais por meio de micro-explosões e
vaporização, num processo denominado ablação.
Czonstkowsky, Wilson, Holstein, (1990), em uma revisão da literatura, concluem
que a remoção da camada residual (smear layer) apresenta mais benefícios do que riscos,
recomendando, portanto, o uso alternado da solução de hipoclorito de sódio e da solução de
EDTA durante o preparo biomecânico dos canais radiculares.
Mandel et al. (1990) testaram três técnicas de instrumentação: manual seriada, ultra-
sônica e Canal Finder, empregadas em raízes distais de molares inferiores humanos, quanto
sua capacidade de limpeza. Após avaliarem em microscopia eletrônica de varredura,
observaram que nenhuma das técnicas foi capaz de remover por completo os detritos do
interior dos canais radiculares, permanecendo áreas recobertas por "smear layer" e sem
instrumentação.
Material e Método
18
Saquy (1991) avaliou a capacidade quelante da solução de EDTA e da associaçãa
solução de EDTA + solução de Dakin por métodos químicos e pela análise da microdureza
da dentina. Analisando por diferentes métodos a dentina humana submetida à ação quelante
da solução de EDTA misturado com líquido de Dakin, concluiu que a solução de EDTA
não é inativada pela solução de hipoclorito de sódio.
Gettleman, Messer, El Deeb, (1991) demonstraram que a eliminação da camada
residual (smear layer) produz paredes dentinárias mais lisas e túbulos dentinários com
contornos mais nítidos, circulares e de diâmetro ligeiramente ampliados. Isso permitiu um
melhor contato do material obturador, com as paredes do canal, permitindo que este penetre
no interior dos canalículos aumentando assim suas propriedades físico-químicas.
Pécora (1992) estudou o efeito das soluções de Dakin e de EDTA, isoladas,
alternadas e misturadas, sobre a permeabilidade da dentina radicular de dentes humanos. O
autor concluiu que o efeito da solução de EDTA não é anulado pela mistura e pela
alternância com a solução de hipoclorito de sódio.
Bahcall et al. (1992) realizaram um experimento com o intuito de investigar os
efeitos histológicos no periápice de cães, após irradiação dos canais radiculares com “laser”
Nd:YAG. Molares de cães foram tratados endodonticamente de maneira convencional e
com o “laser” Nd:YAG. Os achados histológicos mostram uma grande incidência de
necrose dos tecidos perirradiculares em dentes irradiados com o “laser”, diferente dos
achados em dentes tratados de maneira convencional. Os autores concluíram que a necrose
pode ter sido causada por dois fatores: ou a transferência do calor gerado no interior do
canal radicular para os tecidos adjacentes ou a transferência do próprio feixe de “laser”, que
atravessaria a dentina radicular e o cemento chegando aos tecidos periapicais.
Material e Método
19
Levy (1992), utilizou o “laser” Nd:YAG transmitido por fibra óptica no interior de
canais radiculares. Este autor observou, por meio do microscópio eletrônico de varredura,
limpeza dos terços médio e cervical dos canais tratados com o “laser”, sem presença de
"débris" ou camada residual (smear layer) e algumas áreas de dentina fundida. No terço
apical foi encontrada uma massa amorfa fusionada, sem estrutura organizada. O autor
atentou para o fato de serem necessárias pesquisas mais aprofundadas quanto à energia a
ser utilizada na irradiação da dentina.
Burkes et al. (1992), verificaram a viabilidade de se utilizar o “laser” Er:YAG no
preparo de cavidades para procedimentos restauradores. Os resultados indicaram um efeito
de ablação deficiente em esmalte seco, com formação de uma superfície irregular e
profundidade da cavidade insatisfatória. Quando o “laser” Er:YAG era usado em conjunto
com um spray de água, a ablação do esmalte tornava-se eficiente, produzindo um preparo
cavitário comparável àqueles produzidos com brocas. O aumento na temperatura produzido
pelo “laser” Er:YAG também foi dependente da presença ou não de umidade. Em esmalte
seco, houve um aumento de temperatura de mais de 27º C, detectado por um par
termoelétrico colocado na câmara pulpar. Com irrigação, o aumento da temperatura foi de
4º C, em média. Com base nesses achados os autores concluíram que a irrigação é
fundamental no uso do “laser” Er:YAG, pois o comprimento de onda no qual este trabalha
tem grande atração pela água, favorecendo a ablação do tecido e refrigeração.
Lumley et al. (1993) investigou a capacidade de remoção de "debris" e "smear
layer" do interior de canais de pré-molares inferiores, comparando a técnica ultra-sônica,
com a sônica. Através da análise em microscopia eletrônica de varredura, observou que
Material e Método
20
ambas as técnicas não foram capazes de limpar complemente as paredes dos canais
instrumentados, não havendo diferença significante entre as duas.
Goldeberg & Araujo (1993) avaliaram a limpeza obtida com o uso da técnica
manual de instrumentação com limas tipo K, comparada a técnicas de instrumentação
sônica (MM1500, Excalibur e Contra-angulo NSK). Nenhum dos métodos utilizados, foi
capaz de proporcionar canais totalmente limpos e não houve diferença estatisticamente
significante entre estes métodos.
Giardino et al. (1994) compararam a eficiência de limpeza, dos canais radiculares,
utilizando duas técnicas de instrumentação, sendo uma mecânica escalonada e outra ultra-
sônica, em vinte e sete dentes de macacos recém extraídos. Através do exame histológico,
chegaram aos resultados de que nenhuma das duas técnicas foram eficientes na remoção da
camada de pré-dentina e na limpeza da luz dos canais, e que não houve diferença estatística
entre as técnicas.
Garberoglio e Becce (1994) relataram a presença de bactérias, toxinas, "débris"
orgânicos, tecidos vitais, produtos da saliva e outros contaminantes nos remanescentes da
camada residual (smear layer) produzida pelo preparo biomecânico das paredes dos canais
radiculares.
Miserendino, Levy, Rizoiu, (1995) investigaram o efeito do “laser” Nd:YAG sobre
a permeabilidade dentinária das paredes dos canais radiculares, constatando sua redução.
Para eles, o “laser” Nd:YAG poderia, num futuro próximo, oferecer vantagens no preparo e
desinfecção dos canais radiculares, pois se obtém canais limpos e com obliteração de
canalículos dentinários.
Material e Método
21
Lan e Liu (1995) observaram, por meio de microscópio eletrônico de varredura, as
alterações estruturais promovidas pelo “laser” Nd:YAG sobre a dentina humana. Quando
aplicado com 30 mJ de energia, este “laser” causava fusão dentinária obliterando os
canalículos. Ao aumentar a quantidade de energia despendida por pulso, foram constatadas
linhas de fratura e rachaduras na massa de dentina fusionada.
Valli, Lata, Jagdish, (1996) avaliaram, por meio de microscópio eletrônico de
varredura, a limpeza dos canais radiculares de incisivos centrais superiores. Os dentes
foram instrumentados com a técnica Canal Master e com técnica manual com limas tipo K.
Os autores concluíram que nenhuma das duas técnicas foi capaz de remover completamente
a camada residual (smear layer) do interior dos canais radiculares.
Hülsmann et al. (1997) avaliaram, 9 técnicas diferentes de instrumentações
automatizadas: Endoplaner, Excalibur, Giromatic, Intra-Endo 3-LDSY, Canal Finder
System, Canal Leader 2000, Endolift, Ultra-som Piezon Master 400 com H
2
O
2
(5%) como
agente irrigante e outro grupo com hipoclorito de sódio (1%) e uma técnica manual
utilizando limas Hedströem, 150 incisivos inferiores humanos recém extraídos, divididos
em dez grupos de 15 dentes cada. Depois de instrumentados os dentes foram cortados
longitudinalmente e examinados em microscopia eletrônica de varredura, chegando a
conclusão de que nenhuma das técnicas resultou na remoção completa da camada residual
(smear layer) do interior dos canais radiculares, sendo que as técnicas com ultra-som foram
as que conseguiram melhores resultados.
Siqueira et al. (1997) compararam, “in vitro”, por meio de microscopia óptica, a
eficácia de limpeza de cinco diferentes técnicas de instrumentação do canal radicular. As
técnicas utilizadas foram: Step-Back com limas de aço; Step-Back com limas de níquel-
Material e Método
22
titânio; ultra-sônica; Balanced force e Canal Master U. Os autores não observaram
diferença estatística entre as técnicas e, concluíram que a camada residual (smear layer)
deixada no interior dos canais era resultante das variações de anatomia interna destes
canais.
Cobb, Rossman, Spencer, (1997) compararam “in vitro” as alterações ocorridas nas
paredes dentinárias dos canais radiculares tratados com “laser” Er:YAG com refrigeração
de ar/água, e “lasers” de CO
2
e Nd:YAG, utilizados com e sem refrigeração. As amostras
tratadas com “laser” de CO
2
foram submetidas às densidades de energia que variaram de
100 até 400J/cm
2
; com “laser” de Nd:YAG de 286 até 1857J/cm
2
e o “laser” de Er:YAG
com variação de 20 até 120J/cm
2
. Foram utilizados 42 dentes, distribuídos em 7 grupos
experimentais, dos quais o grupo controle não foi irradiado. Os autores concluíram neste
experimento que as alterações na estrutura das paredes dentinárias dos canais radiculares
causadas pelo “laser” de CO
2
e Nd:YAG estavam diretamente relacionadas com a
densidade de energia e não ao uso de refrigeração. Esse dois “lasers” induziram alterações
de superfície como carbonizações, cavitações, remineralizações, fusões dentinárias e
fissuras. Ao contrário, o “laser” Er:YAG provocou alterações radiculares superficiais
similares ao condicionamento ácido, isto é, removeu a camada residual (smear layer)
expondo os canalículos dentinários, sem evidência de fusão e carbonização.
Israel et al. (1997) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, os
efeitos da irradiação com os “lasers” de CO
2
, Nd:YAG e Er:YAG sobre a superfície
radicular de dentes extraídos. Enquanto os “lasers” de CO
2
e Nd:YAG produziram uma
camada vitrificada com áreas de fusão dentinária, o “laser” Er:YAG deixou canalículos
Material e Método
23
dentinários abertos, com exposição da matriz colágena e remoção da camada residual
(smear layer), num efeito que segundo os autores é semelhante ao de um ataque ácido.
Tanji, Matsumoto, Eduardo, (1997) avaliaram o aspecto micromorfológico das
paredes do canal radicular irradiadas com o “laser” Er:YAG em diferentes níveis de energia
(8,64J/cm
2
; 11,29J/cm
2
e 14,11J/cm
2
). Foram utilizados 35 dentes com canais preparados
convencionalmente e, posteriormente, irradiados com o “laser” nos diferentes parâmetros
de energia. O grupo controle foi tratado com ácido fosfórico a 35%. Os resultados
mostraram que a utilização de 14,11 J/cm
2
de energia propiciava maior remoção da camada
residual (smear layer), deixando os canalículos dentinários totalmente desobstruídos em
toda extensão do canal.
Dostálová et al. (1997) investigaram, por meio de análise histológica, as respostas
pulpares e ação sobre as paredes dentinárias após a aplicação do “laser” Er:YAG (345 mJ, 2
Hz, 150 pulsos). Os autores concluíram que, sob os parâmetros testados, o “laser” Er:YAG
poderia ser utilizado "in vivo" na ablação do esmalte e dentina com segurança.
Matsuoka, Kimura, Matsumoto, (1998) investigaram "in vitro", por meio de microscopia
eletrônica de varredura, o efeito do “laser” Er:YAG na remoção de "débris" situado no
terço apical dos canais radiculares e também avaliaram a eficácia de uma fibra óptica para
examinar o remanescente de "débris" nas paredes do canal radicular. Os autores concluíram
que o “laser” Er:YAG é eficiente na remoção de "débris" no terço apical e que a fibroscopia
serve para verificar se esta região está realmente limpa.
Takeda et al. (1998a) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a
eficiência do “laser” Er:YAG na remoção de "débris" e camada residual (smear layer) das
paredes de canais radiculares previamente instrumentados. Os autores testaram o “laser” em
Material e Método
24
1 e 2W de potência, além de um terceiro grupo que não foi irradiado, usado como controle.
Os resultados mostraram que a aplicação do “laser” em ambos os níveis de potência
removeu os "débris" e deixaram os canais radiculares livres da camada residual (smear
layer) e com canalículos dentinários abertos. Ao contrário, o grupo controle, apresentou
camada residual (smear layer) presente em todos os níveis dos canais, obstruindo os
canalículos dentinários.
Cecchini et al. (1998) avaliaram, “in vitro”, por meio de par termoelétrico, os efeitos
térmicos da aplicação intracanal do “laser” Er: YAG e por meio de microscópio eletrônico
de varredura, as alterações morfológicas promovidas na superfície do canal radicular. Os
parâmetros utilizados foram: freqüência 10 Hz e energia 40 a 80 mJ na ponta da fibra óptica
(output). Os resultados demonstraram aumento de 2 a 4°C na temperatura da superfície
radicular externa e paredes dentinárias sem presença da camada residual (smear layer), o
que possibilitou aos autores o estabelecimento de parâmetros energéticos clinicamente
seguros para a utilização do “laser” Er: YAG no interior dos canais radiculares.
Bertrand et al. (1999) avaliaram o instrumento rotatório de níquel-titânio, Quantec
Serie 2000, quanto à capacidade de produzir paredes dos canais radiculares livres da
camada residual (smear layer) em comparação com a técnica de instrumentação manual,
Convencional e Step-Back. A solução irrigante utilizada para todos os grupos foi a solução
de hipoclorito de sódio a 3%. Os canais foram analisados por meio de microscópio
eletrônico de varredura. Os resultados mostraram que o grupo que utilizou o sistema de
instrumentação Quantec produziu melhores resultados, comparado às outras técnicas,
apresentando resultados semelhantes no terço médio e apical.
Material e Método
25
Cecchini et al. (1999), por meio de microscópio eletrônico de varredura, avaliaram o
efeito dos “lasers” de Er:YAG e Nd:YAG sobre as paredes dos canais radiculares. Os
autores relatam que os canais irradiados com o “laser” Er:YAG apresentaram superfícies
dentinárias livres da camada residual (smear layer) sem danos estruturais. As amostras
irradiadas com o “laser” Nd:YAG também se apresentaram livres da camada residual
(smear layer), porém com fusão e recristalização da superfície dentinária.
Takeda et al (1999) compararam a capacidade de remoção da camada residual
(smear layer) de três soluções irrigantes e dois tipos de “laser”. Após instrumentação com
limas manuais e solução de hipoclorito de sódio a 5,25% alternado com peróxido de
hidrogênio a 3,0%, os canais sofreram irrigação final com um dos seguintes ácidos: solução
de EDTA a 15%, ácido fosfórico a 6% e ácido cítrico a 6% ou foram irradiados com “laser”
CO
2
ou Er:YAG. Os autores puderam observar neste experimento que os dentes submetidos
à irrigação final com ácidos apresentaram menor quantidade de camada residual (smear
layer) que aqueles irrigados com EDTA. Os dentes irradiados com “laser” CO
2
apresentaram-se com paredes dentinárias limpas, com fusão e cristalização da camada
residual (smear layer). O “laser” Er:YAG foi capaz de vaporizar a camada residual (smear
layer) deixando os túbulos dentinários abertos. Os autores concluíram que a irradiação com
o “laser” ER: YAG foi o método mais eficiente na eliminação da camada residual (smear
layer) do canal radicular.
Tokonabe et al (1999) investigaram, por meio de cortes histológicos e microscopia
eletrônica de varredura, as mudanças morfológicas nas estruturas de esmalte e dentina
humanas irradiadas com “laser” Er:YAG. O exame histológico revelou a presença de uma
fina camada basófila ao longo dos defeitos dentinários, estas mudanças morfológicas são
Material e Método
26
evidências de dano térmico mínimo aos tecidos circundantes. Efeitos térmicos indesejáveis
como trincas superficiais ou carbonização não foram observadas.
Pécora et al. (2000b), valendo-se do método histoquímico, avaliaram a
permeabilidade dentinária de raízes instrumentadas manualmente com diferentes soluções
irrigadoras e irradiadas com “laser” Er:YAG (15 Hz, 140 mJ). Os resultados obtidos
indicaram um aumento considerável na permeabilidade dentinária dos dentes irrigados com
água destilada e deionizada e irradiados com “laser” Er:YAG, superando os valores
registrados com o uso de solução de hipoclorito de sódio e solução de EDTA, em dentes
irradiados ou não com o “laser”.
Pécora et al. (2000a) determinaram o aumento de temperatura na superfície externa
das raízes dos dentes após a utilização da irradiação do “laser” de Er: YAG com e sem
irrigação em canais radiculares previamente instrumentados. Os resultados mostraram que,
na presença de irrigação, o aumento de temperatura na superfície externa dos dentes
irradiados com o “laser” foi menor que os irradiados com “laser” sem irrigação.
Brugnera Júnior (2001) avaliou, por meio da reação histoquímica utilizando sulfato
de cobre a 10 % e solução alcoólica de ácido rubiânico a 1 %, a ação dos “lasers” de Er:
YAG e Nd:YAG sobre a permeabilidade da dentina das paredes dos canais radiculares
instrumentados com a utilização da água destilada deionizada e solução de solução de
hipoclorito de sódio a 1 % como soluções irrigantes. O autor concluiu que os melhores
resultados de permeabilidade foram alcançados com o grupo onde houve associação do
“laser” de Er:YAG à água destilada e deionizada. Os menores valores apresentados foram
os do grupo da associação da aplicação de “laser” de Nd:YAG com a solução de solução de
hipoclorito de sódio a 1 % e o da água destilada deionizada.
Material e Método
27
Hata et al. (2001) avaliaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a
limpeza das paredes dos canais radiculares promovida pela instrumentação manual “Step-
Back” com o auxílio da associação das soluções de hipoclorito de sódio a 5%, EDTA a
15%, e “Oxidante Potencial Water” (OPW). Os autores concluíram que a solução de EDTA
a 15% alternada com solução de hipoclorito de sódio a 5% promoveu maior remoção da
camada residual (smear layer) das paredes dos canais radiculares
Pécora et al. (2001) estudaram "in vitro" o efeito da aplicação do “laser” Er:YAG e
da solução de EDTAC na superfície dentinária sobre a adesividade de diferentes cimentos
endodônticos à base de resina epóxica. Estes autores inferiram que a dentina tratada com
“laser” Er:YAG propiciou a maior adesividade; a dentina tratada com a solução de EDTAC
proporcionou adesividade intermediária e, a dentina que não recebeu tratamento algum
mostrou a menor adesividade aos cimentos à base de resina epóxi.
Marchesan (2001) verificou, por meio da microscopia óptica, a qualidade de
limpeza dos canais radiculares, promovida pela técnica de instrumentação rotatória
associada à solução de hipoclorito de sódio 0,5%, HCT20 ou clorexidina, em canais
achatados no sentido mésio-distal. A análise estatística mostrou que a solução de
hipoclorito de sódio a 0,5% proporcionou paredes mais limpas que a clorexidina, que por
sua vez mostrou-se superior ao HCT20 na limpeza das paredes dos canais radiculares.
Guerisoli (2002) pesquisou, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a
limpeza das paredes de canais radiculares submetidos à aplicação dos agentes quelantes
EDTAC, CDTA, EGTA e do “laser” Er:YAG. O grupo que recebeu irradiação com “laser”
Er:YAG (KaVo Key “laser” II) foi feito por meio de uma fibra óptica 30/28 de 285 µm de
diâmetro, gerando uma energia total de 42 J, freqüência de 15 Hz e potência de 140mJ
Material e Método
28
input (51 mJ output), totalizando em média 300 pulsos. A análise estatística revelou que a
solução de EDTAC a 15% foi capaz de eliminar a camada residual (smear layer) com maior
eficácia, enquanto a solução de hipoclorito de sódio a 1,0% mostrou-se impotente na
limpeza do canal radicular (p<0,01). As soluções quelantes CDTA e EGTA, em uma
concentração de 1,0%, ocuparam posição intermediária juntamente com o “laser” Er:YAG
quanto à capacidade de remoção de camada residual (smear layer). Não houve diferenças
estatísticas significantes entre o terço médio e apical dos canais radiculares.
Marchesan et al. (2002) avaliaram a limpeza de canais radiculares, por meio da
microscopia óptica, de dentes irradiados ou não pelo “laser” Er:YAG após terem sido
preparados com instrumentos de níquel-titânio rotatórios. A análise estatística mostrou
haver diferença significante (p<0.01) entre os terços, indicando menor presença de "débris"
no terço médio quando comparado ao terço apical. Entre os tratamentos não houve
diferenças estatísticas significantes. Os autores concluíram que: nenhum dos tratamentos
testados limpou completamente os canais radiculares; todos os tratamentos produziram
resultados semelhantes na remoção de "débris"; o terço médio apresentava menor
quantidade de "débris" que o terço apical; a variação na energia final na ponta da fibra
óptica (output energy) não interferiu na limpeza.
Barbizan et al. (2002) avaliaram a limpeza de canais radiculares, por meio de
microscopia óptica e demonstraram que a instrumentação rotatória com limas de níquel-
titânio tem uma atuação limitada, deixando áreas polares não instrumentadas e
provavelmente infectadas.
Brugnera Júnior et al. (2002), avaliaram o efeito de soluções irrigantes comparadas ao
“laser” Er:YAG na remoção da camada residual (smear layer). Os autores puderam concluir
Material e Método
29
que a irradiação com “laser” Er:YAG pode ser tão efetiva quanto a solução de EDTA 15%,
quando utilizado com solução de hipoclorito de sódio, porém ela não se mostrou efetiva
quando utilizada juntamente com a água destilada.
Jeon et al. (2003) avaliaram, por meio de microscópio eletrônico de varredura, a
influência de diferentes lâminas de corte dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio
(HERO
®
e Profile
®
) e de aço-inoxidável (Mani) na remoção da smear layer gerada no terço
apical, de canais radiculares retos, utilizando o hipoclorito de sódio a 1%. Os autores
concluíram que o desenho da lâmina de corte dos instrumentos rotatórios pode afetar a
limpeza dos canais radiculares dos canais radiculares retos e, esta informação pode ser útil
na seleção dos instrumentos de níquel-titânio.
Moura (2003) estudou “in vitro” a ação antimicrobiana do “laser” de Er: YAG em
canais radiculares infectados. O autor concluiu que a água destilada e o solução de
hipoclorito de sódio a 1% associados ou não à aplicação do “laser” de Er: YAG, nos
parâmetros de 10 Hz, 52 mJ “output” e 10 Hz, 110 mJ “output”, não proporcionaram ação
antimicrobiana em canais radiculares infectados com os microorganismos inoculados.
Seixas et al. 2003, avaliaram, “in vitro”, por meio da microscopia eletrônica de
varredura, a remoção da camada residual (smear layer) das paredes dos canais radiculares
dentes incisivos inferiores com achatamento mésio-distal. Os dentes foram preparados com
instrumentação rotatória (técnica “Free Tip Preparation”, PÉCORA et al., 2002) e
irradiados com “laser” Er: YAG nos parâmetros de 140 e 250 mJ. Os resultados mostraram
que a solução de hipoclorito de sódio a 2,5% utilizada de modo alternado com solução de
EDTA a 15% propiciou canais radiculares mais limpos, sendo seguido do grupo que
recebeu irradiação do “laser” Er: YAG com 250 mJ e finalmente dos grupos do “laser” Er:
Material e Método
30
YAG a 140 mJ e da solução de hipoclorito de sódio a 2,5% isolada. O terço apical
apresentou maior quantidade de camada residual (smear layer) em comparação com o terço
médio (p< 0,01).
Torabinejade et al. (2003a) estudaram o efeito de uma solução composta de
tetraciclina, ácido cítrico e detergente (MTAD) como solução irrigante final das superfícies
das paredes dos canais radiculares previamente instrumentados. Os resultados evidenciaram
que a solução MTAD foi eficiente na remoção da camada residual (smear layer) não sendo
observada mudança significante na estrutura dos túbulos dentinários.
Torabinejade et al. (2003b) estudaram o efeito de várias concentrações de solução
de hipoclorito de sódio na irrigação de canais radiculares com posterior irrigação com
MTAD (mistura de tetraciclina, ácido cítrico e detergente). Os resultados evidenciaram que,
embora o MTAD tivesse removido mais camada residual (smear layer), alguns
remanescentes orgânicos da camada residual (smear layer) permaneceram espalhados pelas
paredes dos canais radiculares. Os autores também relataram que a eficiência do MTAD na
completa remoção da camada residual (smear layer) era aumentada quando baixas
concentrações de solução de hipoclorito de sódio foram utilizadas no preparo do canal
radicular. Mudanças significativas na estrutura das paredes dos canais não foram
observadas.
Passarinho Neto et al. (2006) analisaram, por meio de microscopia óptica, a
capacidade de instrumentos rotatórios de níquel-titânio complementados pela irrigação
energizada por meio de Ultra-som em limpar incisivos inferiores. Os autores concluíram
que a instrumentação rotatória com limas de Ni-Ti associado com uma irrigação final com
Material e Método
31
hipoclorito de sódio a 1% energizada pelo ultra-som deixa uma menor quantidade de
"débris" na região apical de canais radiculares achatados.
Van der Sluis et al, (2006) avaliaram a influência do volume, irrigante e método
utilizado para irrigar na remoção de "debris" artificialmente colocados na porção apical de
canais radiculares. Os autores compararam a irrigação realizada por meio de seringa e ultra-
som. Tanto a seringa como o ultra-som foram eficientes na remoção de "debris" de dentro
dos canais radiculares, desde que a solução irrigante fosse o hipoclorito de sódio. Quando a
água foi utilizada como irrigante, mesmo sob energização do ultra-som, não houve
eliminação de "débris" de forma efetiva.
Lui, Kuah, Chen, (2007) compararam a eficácia do Smear Clear (Sybron Endo,
CA), EDTA a 15% acido, do EDTA a 15% com e sem uso do ultra-som. Os dentes foram
preparados com instrumentos rotatórios ProFile
®
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) e
submetidos a diferentes regimes de irrigação final: grupo A, hipoclorito de sódio a 1%;
grupo B, EDTA a 15%; grupo C, EDTA a 15% com ultra-som; grupo D, Smear Clear; e
grupo E, Smear Clear com ultra-som. As amostras foram examinadas em MEV. A análise
estatística mostrou que os grupos D (Smear Clear) e E (Smear Clear com ultra-som) não
foram estatísticamente melhores que os grupos B (EDTA a 15%) e C (EDTA a 15% com
ultra-som). O grupo C foi estatisticamente melhor que o grupo B. A adição de surfactantes
ao EDTA e Smear Clear não resultou na melhor remoção de camada residual (smear layer).
O uso de ultra-som com EDTA melhorou a remoção da camada residual (smear layer).
Barroso, (2007), estudou a influencia do pré-alargamento cervical no desgaste
promovido pelos instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) na região apical de canais
simulados curvos. Esta investigação evidenciou que a utilização de brocas LA Axxess
®
e
Material e Método
32
CP Drill
®
no preparo do terço cervical dos canais possibilitaram uma maior centralização
dos instrumentos rotatórios de NiTi.
Guerisoli, (2007), investigou a ação de algumas soluções quelantes na capacidade
de remoção da camada residual (smear layer) no preparo de canais radiculares de dentes
bovinos. Para o estudo realizou-se fotomicroscopias com 350X, o que possibilitou uma
visão mais ampla do campo analisado, O autor concluiu que o EDTA e o EDDS (ácido
etilediamino dissuccínico) são eficazes ma remoção da camada residual (smear layer).
Pesquisadores têm buscado o desenvolvimento de soluções quelantes que
apresentem uma alternativa ao uso da solução de EDTA ou EDTAC na desmineralização
da dentina radicular e remoção da camada residual (smear layer). Como uma possível
alternativa ao uso das soluções quelantes existe atualmente o “laser” Er:YAG , pois
apresenta uma ação efetiva sobre os tecidos dentais mineralizados, promovendo sua
ablação.
A revisão da literatura evidencia que pesquisas referentes à limpeza dos canais
radiculares têm sido continuamente realizadas, avaliando qual a melhor solução irrigante e
qual a melhor técnica de instrumentação, ou seja, qual a forma mais eficiente de limpar o
sistema de canais radiculares.
O desenho dos instrumentos rotatórios e a presença ou ausência da superfície radial
de apoio (radial land) pode interferir na capacidade de remoção da camada residual (smear
layer) das paredes dos canais radiculares durante seu uso (JEON et al. 2003). Há
instrumentos com e sem radial land e esta relação deve ser melhor investigada.
O desenvolvimento e a difusão dos sistemas rotatórios para o preparo biomecânico
dos canais radiculares, as pesquisas sobre a remoção da camada residual (smear layer) pelo
Material e Método
33
uso desses instrumentos, pela ação do Laser Er:YAG e do ultra-som, bem como a interação
dessas novas tecnologias com as soluções irrigante precisam ser melhor investigadas.
Material e Método
34
Material e Método
35
3 Proposição
O objetivo do presente trabalho consistiu em avaliar “in vitro”, por meio da
microscopia eletrônica de varredura, a remoção da camada residual (smear layer) das
paredes dos canais radiculares, nos terços médio e apical, com a adoção de quatro
diferentes sistemas rotatórios (dois com e dois sem radial land), e com a observância dos
seguintes tratamentos finais da dentina: a) irradiação com laser Er:YAG; b) energização
com ultra-som; c) irrigação com solução de EDTA.
Material e Método
36
Material e Método
37
44 Material e Método
A realização deste trabalho foi aprovada pelo comitê de Ética da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Neste experimento, foram utilizados noventa e seis dentes incisivos inferiores
unirradiculares obtidos do estoque de dentes do Laboratório de Endodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, que permaneceram armazenados em solução
aquosa de timol a 0,1% à temperatura de 9º graus centígrados até o momento de uso.
Os dentes foram selecionados de maneira que apresentassem comprimentos entre 20 a
22 milímetros, as raízes totalmente formadas e apenas um canal radicular..
Material e Método
38
Realizada a seleção, os dentes foram lavados em água corrente por 48 horas com o
objetivo de remover traços da solução de timol.
A seguir, as coroas foram seccionadas na junção amelo-cementária com disco de
carburundum montado em caneta de micro-motor (TCM-Endo , NOUVAG, Suíça).
Com auxílio de uma lima tipo K número 10 (Maillefer, Ballaigues, Suíça), o canal
radicular foi explorado em toda a sua extensão até alcançar o forame apical, onde a lima
podia ser vista. Uma vez determinado o comprimento total do dente, deste comprimento era
recuado 0,5 milímetros, obtendo o C.R.T. (Comprimento Real de Trabalho). Este
procedimento foi comum para todos os dentes utilizados no experimento.
Esses dentes, assim preparados, foram distribuídos aleatoriamente em 16 grupos de
seis dentes cada, Os Dentes foram divididos de acordo com o instrumento utilizado para
realização do preparo e o tratamento final realizado nas paredes dentinárias, conforme
estão listados na Tabela 1. A Tabela. 1 representa o modelo matemático em estudo
Tabela 1. Escores de smear layer observada nas paredes dos canais radiculares
instrumentados com diferentes sistemas, uso de laser, ultra-som e soluções irrigantes
Tratamento Sistemas
Terços Radiculares
Com radial land
Sem raial land
Médio apical
K
3
®
Profile
®
HERO
®
RACE
®
NaOCl G1 G2 G3 G4
NaOCl+Laser G5 G6 G7 G8
NaOCl + Ultra-som G9 G10 G11 G12
NaOCl alternado EDTA G13 G14 G15 G16
Material e Método
39
Sistemas Rotatórios:
Os sistemas rotatórios utilizados para o preparo dos canais radiculares foram os
seguintes:
1- Sistemas com Radial Land:
K3
®
(SybronEndo, Glendora, USA)
ProFile
®
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça)
2- Sistemas sem Radial Land:
RACE (FKG Dentaire, La Chaux de Founds, Suiça).
HERO
®
642 (Micro-Mega, Besançon, França)
Dessa forma, obtivemos os seguintes grupos:
Grupo 1: instrumentação rotatória com sistema K3
®
(Sybronendo, EUA), irrigação
com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água destilada e
deionizada.
Grupo 2: instrumentação rotatória com sistema Profile
®
(Dentsply-Maillefer, Suíça),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água
destilada e deionizada.
Grupo 3: instrumentação rotatória com sistema HERO
®
642 (MicroMega, França),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água
destilada e deionizada.
Material e Método
40
Grupo 4: instrumentação rotatória com sistema RACE
®
(FKG, Suiça), irrigação com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água destilada e
deionizada.
Grupo 5: instrumentação rotatória com sistema K3
®
(Sybronendo, EUA), irrigação
com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água destilada e
deionizada; aplicação do “laser” Er: YAG com fibra óptica 30/28 e parâmetros de 140 mJ
input, 51 mJ output e 10 Hz.
Grupo 6: instrumentação rotatória com sistema Profile
®
(Dentsply-Maillefer, Suíça),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água
destilada e deionizada; aplicação do “laser” Er: YAG com fibra óptica 30/28 e parâmetros
de 140 mJ input, 51 mJ output e 10 Hz.
Grupo 7: instrumentação rotatória com sistema HERO
®
642 (MicroMega, França),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água
destilada e deionizada; aplicação do “laser” Er: YAG com fibra óptica 30/28 e parâmetros
de 140 mJ input, 51 mJ output e 10 Hz.
Grupo 8: instrumentação rotatória com sistema RACE
®
(FKG, Suiça), irrigação com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e irrigação final com 10 ml de água destilada e
deionizada; aplicação do “laser” Er: YAG com fibra óptica 30/28 e parâmetros de 140 mJ
input, 51 mJ output e 10 Hz.
Grupo 9: instrumentação rotatória com sistema K3
®
(Sybronendo, EUA), irrigação
com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e ativado por meio de Ultra-som (Piezon
Máster, EMS, Suiça) e irrigação final com 10 ml de água destilada e deionizada.
Material e Método
41
Grupo 10: instrumentação rotatória com sistema Profile
®
(Dentsply-Maillefer,
Suíça), irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% ativado por meio de Ultra-
som (Piezon Máster, EMS, Suiça) e irrigação final com 10 ml de água destilada e
deionizada.
Grupo 11: instrumentação rotatória com sistema HERO
®
642 (MicroMega, França),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e ativado por meio de Ultra-som
(Piezon Máster, EMS, Suiça) e irrigação final com 10 ml de água destilada e deionizada.
Grupo 12: instrumentação rotatória com sistema RACE
®
(FKG, Suiça), irrigação
com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e ativado por meio de Ultra-som (Piezon
Máster, EMS, Suiça) e irrigação final com 10 ml de água destilada e deionizada.
Grupo 13: instrumentação rotatória com sistema K3
®
(Sybronendo, EUA), irrigação
com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% durante o preparo, solução de EDTA a 15%
(Nyggard-Ostby, 1957) por 3 minutos ao final da instrumentação e irrigação final com 10
ml de água destilada e deionizada.
Grupo 14: instrumentação rotatória com sistema Profile
®
(Dentsply-Maillefer, Suíça)
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% durante o preparo, solução de EDTA
a 15% (Nyggard-Ostby, 1957) por 3 minutos ao final da instrumentação e irrigação final
com 10 ml de água destilada e deionizada.
Grupo 15: instrumentação rotatória com sistema HERO
®
642 (MicroMega, França),
irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% durante o preparo, solução de EDTA
a 15% (Nyggard-Ostby, 1957) por 3 minutos ao final da instrumentação e irrigação final
com 10 ml de água destilada e deionizada.
Material e Método
42
Grupo 16: instrumentação rotatória com sistema RACE
®
(FKG, Suiça) irrigação com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% durante o preparo, solução de EDTA a 15%
(Nyggard-Ostby, 1957) por 3 minutos ao final da instrumentação e irrigação final com 10
ml de água destilada e deionizada.
4.1 Instrumentação Rotatória
Os terços cervicais de todos os dentes foram preparados com Brocas Cervical
Preparation Drill – CPDrill (FFDM-Pneumat, Bourges, França). Como os dentes ficaram
com comprimento médio de 13 mm após a secção das coroas, as brocas acima citadas
atuaram em aproximadamente 5 mm cervicais do canal radicular, restando portanto, 8 mm
a serem preparados com os instrumentos rotatórios de Ni-Ti.
O preparo do restante dos canais radiculares foi executado de acordo com a técnica
FREE TIP PREPARATION (PÉCORA; CAPELLI, 2004). Portanto, os instrumentos de
níquel-titânio foram utilizados na seguinte seqüência no Comprimento de Trabalho
previamente estabelecido: 25 taper .04; 25 taper .06; 30 taper .04 no (C.T.) ; 40 taper .02 no
(C.T.).
Os instrumentos foram acionados por motor elétrico (TCM 3000 – NOUVAG, Suiça)
(Figura. 1) com velocidade de 350 rpm acoplados a um contra-ângulo redutor de 20:1 da
marca WH com movimentos de puxar e empurrar (pecking motion) com torque de 10
Newtons, 110v/60Hz. A penetração foi realizada de maneira progressiva de milímetro em
milímetro.
Material e Método
43
Figura. 1. Motor elétrico Micromotor – TCM 3000 NOVAG, Suíça.
A irrigação do canal foi realizada com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, por
meio de seringa hipodérmica e agula NaviTip
®
(Ultradent, Salt Lake City, EUA). Entre
cada uso do instrumento rotatório o canal foi irrigado com 2 ml de solução irrigante,
perfazendo um total de 8 ml. Findo o preparo, o canal radicular recebeu uma irrigação final
de 10 ml de água destilada e deionizada.
Cumpre salientar que a solução de hipoclorito de sódio a 2,5% foi titulada no
Laboratório de Pesquisa em Endodontia da FORP – USP.
Material e Método
44
4.2 Aplicação do “laser” Er: YAG
Após instrumentação e irrigação, os dentes dos grupos G5, G6, G7 e G8 foram
irradiados com o “laser” Er: YAG (K.E.Y. “laser” 1242 da Kavo Dental GmbH,
Warthausen, Germany) (Figura.2) dotado de uma peça de mão 2055 e fibra óptica 30/28
(Figura.3). Esta fibra óptica possui um diâmetro de 0,285 mm e tem um fator de
transmissão de 0,36, ou seja, há diferença de energia produzida no aparelho (input de
250mJ) e a energia na ponta da fibra (output de 140mJ).
Cinemática da fibra óptica durante a irradiação com “laser” Er: YAG:
A fibra óptica 30/28 foi introduzida no canal radicular até o comprimento de trabalho
e, a seguir, o “laser” foi irradiado. A fibra óptica foi deslocada lentamente até o orifício
cervical na câmara pulpar com movimentos helicoidais perfazendo um total de 10
segundos. Esta operação foi realizada por 4 vezes com intervalo de 30 segundos entre cada
aplicação. Durante cada aplicação do “laser”, o canal estava repleto com água destilada e
deionizada. Após os preparos, os dentes foram colocados em um recipiente de plástico que
continha em seu interior uma gaze umedecida com água destilada e deionizada.
Material e Método
45
Figura. 2. Er: YAG (K.E.Y. “laser” 1242 da Kavo Dental GmbH, Warthausen,
Germany)
Figura. 3. Peça de mão 2055 e fibra óptica 30/28
Material e Método
46
4.3 Preparo com ultra-som
Após a instrumentação com instrumentos rotatórios até o número 40 de conicidade
.02 e irrigação dos canais radiculares com, foi utilizado o ultra-som MiniPiezon, EMS
(Electro Medical Systems, Le Sentier, Switzerland) nos grupos G9, G10, G11, G12. A
ponta ultra-sônica fina e lisa foi introduzida no canal radicular até o comprimento de
trabalho e, a seguir, o ultra-som foi ligado. A ponta permaneceu imóvel dentro do canal
radicular por um tempo de 3 minutos (LEE, WU, WESSELINK, 2004) onde procurava-se
não tocar as paredes do canal. Durante a aplicação do ultra-som, a solução irrigante
utilizada foi o hipoclorito de sódio a 2,5%.
Fig. 4. Ultra-som Mini Piezon (EMS (Electro Medical Systems, Le Sentier,
Switzerland).
Material e Método
47
4.4 Irrigação com solução de EDTA a 15%
Após instrumentação e irrigação do canal radicular com solução de hipoclorito de
sódio a 2,5%, os dentes dos grupos G13, G14, G15 e G16 foram irrigados e inundados com
solução de EDTA a 15% por meio de seringa hipodérmica e agula NaviTip
®
(Ultradent,
Salt Lake City, EUA). Cada dente recebeu 1ml de solução irrigante. Finalizada esta etapa, o
canal radicular recebeu uma irrigação final de 10 ml de água destilada e deionizada.
Cabe salientar que a solução de EDTA a 15% foi aviada no Laboratório de Pesquisa
em Endodontia da FORP-USP.
4.5 Preparo dos dentes para microscopia eletrônica de varredura
Foram realizadas canaletas nas regiões vestibular e lingual das raízes por meio de um
disco diamantado dupla face e, em seguida, estes foram fraturados no sentido longitudinal
por meio de cinzel de duplo bizel e martelo cirúrgico. Durante o preparo das canaletas, a
abertura do canal radicular foi protegida com “Blue Tac” (Bostik Ltd - Reino Unido), que é
uma massa de proteção não aderente, que tem por finalidade evitar contaminação do canal
radicular com pó de dentina.
Os dentes foram levados para o microscópio eletrônico de varredura de vácuo
variável para a visualização dos resultados. O microscópio eletrônico de varredura utilizado
foi o de marca ZEISS, modelo EVO 50, instalado no Departamento de Química da
Faculdade de Química da USP de Ribeirão Preto. (Figura.5).
Material e Método
48
Fig. 5. Microscópio eletrônico de varredura ZEISS modelo EVO 50.
Estando o corpo de prova (raiz incisivo inferior) perfeitamente posicionado no
microscópio eletrônico de varredura, foram realizadas as fotomicrografias das áreas mais
representativas dos terços médio e apical com aumento de 400X. Após a captação das
fotomicrografias e sua digitalização, três examinadores diferentes, previamente calibrados,
com especialização e grau mínimo de Mestre em Endodontia avaliaram as fotos, que
receberam escores de 1 (túbulos dentinários sem camada residual “smear layer”) a 4
(obliteração completa dos túbulos dentinários por camada residual “smear layer”), de
acordo com a quantidade de camada residual (smear layer) observada.
Cabe salientar que para este MEV utilizado não é necessária a metalização dos corpos
de prova.
Material e Método
49
4.6 Desenvolvimento do software “Fotoscore”
No intuito de automatizar o processo de avaliação das fotomicrografias e o registro
dos resultados de cada examinador, optou-se pelo uso de um software em ambiente
Windows desenvolvido por Guerisoli (2002). Este programa utiliza, como base um banco
de dados no formato Access modificado por código em linguagem VBA (Visual Basic for
Applications), e é denominado de Fotoscore, O programa apresenta a imagem que deverá
ser analisada em comparação a três padrões pré-estabelecidos e o avaliador classifica a foto
analisada numa posição intermediária entre esses padrões. O programa registra o escore
atribuído pelo avaliador e, após o término do processo, emite um relatório contendo todos
os dados. Faz-se necessário salientar que não havia possibilidade, por parte dos avaliadores,
de identificar qual grupo experimental estavam observando. A Figura 6 apresenta uma
reprodução da interface gráfica do programa.
Figura. 6. Interface gráfica do programa Fotoscore, desenvolvido para Windows
Material e Método
50
Os resultados foram registrados e um relatório contendo todos os dados foi emitido
por meio do software. O modelo matemático foi composto por três fatores de variação a
saber: a) instrumentos, com quatro componentes (K3
®
, Profile
®
, HERO
®
e RACE
®
); b)
tratamentos, com quatro componentes (hipoclorito de sódio, hipoclorito de sódio e EDTA;
laser Er:YAG e ultra-som); e c) terços radiculares (médio e apical). A variável que
representa a quantidade da smear layer é do tipo escore. Este fato determina que a análise
estatística era não-paramétrica para dados independentes.
Resultados
51
5 Resultados
O conjunto matemático obtido compõe-se de três fatores de variação. O primeiro,
denominado de "Instrumentos" sendo composto por quatro componentes independentes
(ProFile
®
, K3
®
, HERO
®
642, RACE
®
). O segundo fator de variação é denominado
"Tratamentos" sendo composto por quatro componentes independentes (solução de
hipoclorito de sódio a 2,5%; solução de hipoclorito de sódio a 2,5% + “laser” Er:YAG;
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% + Ultra-som; solução de hipoclorito de sódio a 2,5%
+ solução de EDTA a 15%). O terceiro fator de variação é denominado “Terços”, sendo
composto por dois componentes vinculados (médio e apical). O número total de dados é de
192 valores numéricos de natureza ordinal, obtidos a partir da moda dos escores atribuídos
pelos três diferentes examinadores. Este número total de dados é resultante do produto
fatorial de: quatro instrumentos; quatro tratamentos, dois terços e seis repetições (Tabela 1).
Resultados
52
Tabela 1 - Moda dos escores atribuídos pelos diferentes examinadores as fotomicrografias
Tratamentos
Terços
Radiculares
Instrumemtos
Com Radial Land Sem Radial Land
K3
®
Profile
®
HERO
®
RACE
®
4 4 4 4
3 3 4 2
Médio 4 2 3 2
3 3 3 4
3 4 2 3
NaOCl 2 4 3 3
4 4 4 4
4 3 4 3
Apical 4 4 4 3
4 4 4 4
4 4 4 3
4 4 4 3
1 1 1 1
1 1 1 1
Médio 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
NaOCl + EDTA 1 1 1 1
2 1 1 2
1 1 1 1
Apical 1 1 1 1
1 2 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 4 4 3
3 3 2 4
Médio 3 3 3 3
3 2 4 3
4 3 4 4
NaOCl + LASER 3 3 4 4
3 4 4 4
4 4 4 4
Apical 4 3 4 3
3 3 4 4
4 4 4 4
3 4 4 4
2 2 2 2
1 4 3 2
Médio 2 2 2 1
1 3 1 1
2 3 1 1
NaOCl + Ultra-som 1 3 1 1
2 3 4 4
4 4 3 3
Apical 3 3 4 4
1 4 3 3
4 3 3 4
2 3 3 3
Resultados
53
Devido à natureza ordinal dos dados, torna-se imperativa a utilização de testes não
paramétricos para determinar as diferenças entre tratamentos e terços. O teste de Kruskal-
Wallis (não paramétrico, amostras independentes, comparações múltiplas) foi utilizado para
os diferentes instrumentos e tratamentos estudados. Para os diferentes terços utilizou-se o
teste de Wilcoxon (não paramétrico, amostras vinculadas, comparações entre duas
amostras).
Análise Estatística
A análise estatística dos dados experimentais foi realizada por meio da utilização do
software Prism 4 (GraphPad Prism) for Windows, versão 4.00 de 03 abril de 2003
produzido pela GraphPad Software, Inc. (www.graphpad.com).
1. Fator de Variação Instrumentos
O teste estatístico não-paremétrico de Kruskal-Wallis foi utilizado no presente
estudo por tratar-se de uma avaliação de remoção da camada da camada residual (Smear
Layer) pela atribuição de escores.
Os níveis para rejeição da hipótese nula (H0) foram determinados com p>0,71
evidenciando que as amostras testadas não apresentam diferença estatisticamente
significante entre si. A Tabela 2 mostra os resultados do teste.
Tabela 2. Resultados do teste de Kruskal-Wallis
Parâmetros Valores
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado 1.3955
Valor do X² para 3 graus de liberdade 1.40
Probabilidade de Ho para esse valor 70.66 %
Laudo Não-significante (α > 0,05)
Resultados
54
Instrumentos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
K3 Prof ile Hero Race
Inst rument o s
Figura 1. Histograma traçado com as médias obtidas pelos quatro instrumentos utilizados.
O teste de Kruskal-Walllis para o fator de variação instrumentos evidenciou que não
há diferença estatística significante, ou seja, o desenho dos instrumentos não influenciou na
remoção da camada residual (smear layer).
Resultados
55
2. Fator de Variação Tratamentos
O teste estatístico não-paramétrico de Kruskal-Wallis apontou diferença
estatisticamente significante ao nível de 1,0% entre os componentes do fator de variação,
cujos resultados podem ser vistos na Tabela 3. Realizou-se o teste de comparações
múltiplas de Dunn que pode ser visto na Tabela 4.
Tornou-se possível ordenar os componentes do fator em ordem decrescente de
limpeza, ou seja, hipoclorito de sódio associado ao EDTA removendo mais camada
residual (smear layer), seguido pelo hipoclorito de sódio associado ao ultra-som e ficando o
hipoclorito de sódio associado ao LASER e hipoclorito de sódio utilizado isoladamente
como os que menos removeram a camada residual (smear layer), não havendo diferença
estatisticamente significante entre ambos.
Tabela 3. Resultados do teste de Kruskal-Wallis.
Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado 117.9109
Valor do X² para 3 graus de liberdade 117.91
Probabilidade de Ho para esse valor 0.00 %
Laudo Significante ao nível de 1 % (α = 0,01)
O valor de H aparece repetido como X² porque a sua significância é avaliada pela tabela do qui-quadrado.
Tabela 4. Comparações múltiplas duas a duas entre as médias dos postos das amostras.
Amostras comparadas (comparações duas a duas) Diferenças entre médias Laudo
NaOCl X NaOCl +EDTA 101.6146 0,1 %
NaOCl X NaOCl + LASER 0.2917 ns
NaOCl X NaOCl + Ultra-som 42.8854 0,1 %
NaOCl + EDTA X NaOCl + LASER 101.9063 0,1 %
NaOCl + EDTA X NaOCl + Ultra-som 58.7292 0,1 %
NaOCl +laser X NaOCl + Ultra-som 43.1771 0,1 %
Resultados
56
Tratamentos
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
NaOCl NaOCl + EDTA NaOCl + LASER NaOCl + Ultra-som
A sso ciações
Figura 2. Histograma traçado à partir das médias do hipoclorito de sódio e das associações
utilizadas para o preparo biomecânico.
Segundo a metodologia empregada, o hipoclorito de sódio associado ao EDTA
promoveu maior remoção da camada residual (Smear Layer), seguido pelo hipoclorito de
sódio associado ao ultra-som, ficando o hipoclorito de sódio associado ao “laser” Er:YAG e
o hipoclorito de sódio promovendo a menor remoção da camada residual (smear layer).
Resultados
57
3. Fator de Variação Terço Radicular
Aplicou-se o teste estatístico não-paramétrico de Wilcoxon para comparar a
remoção da camada residual (smear layer) dos terços médio e apical por se tratar de um
fator de variação com 2 elementos vinculados, cujos resultados podem ser vistos na Tabela
5. O teste evidenciou diferença estatisticamente significante entre os dois terços. Pela
comparação das médias, o terço médio dos dentes teve maior remoção da camada residual
(smear layer) do que o terço apical.
Tabela 5. Resultados do teste de Wilcoxon.
Parâmetros Valores
Valor de "P" P < 0,0001
Relação entre as curvas experimental e normal matemática Aproximação da Curva Gaussiana
Laudo baseado no valor de "P" ***
Diferença estatística significante Significante (P < 0,0001)
Caráter do valor de "P" Bicaudal
Vinculação ou Pareamento dos dados Significativo
Resultados
58
0,0
1,0
2,0
3,0
M édio Apical
T erços
Figura 3. Histograma traçado à partir das médias da remoção de camada residual (Smear
Layer) dos respectivos terços estudados.
Houve diferença estatística significante quando se comparou a remoção da camada
residual (smear layer) entre os terços e a remoção foi maior no terço médio do que no terço
apical.
Resultados
59
Resultados das Fotomicrografias do Grupo K3
®
Terço Apical e Médio
As Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14 mostram fotomicrografias das superfícies
dentinárias dos terços apicais e médios dos canais radiculares utilizados neste estudo.
Resultados
60
Figura 7. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 8. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
61
Figura 9. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a presença de camada residual
(smear layer).
Figura 10. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%.
Observa-se ausência de camada residual (smear layer).
Resultados
62
Figura 11. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual (smear layer)
por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 12. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
63
Figura 13. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção médio do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a ausência de camada residual
(smear layer).
Figura 14. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema K3
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%. Observa-se ausência de
camada residual (smear layer).
Resultados
64
Resultados das Fotomicrografias do Grupo ProFile
®
Terço Apical e Médio
As Figuras 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 22 mostram fotomicrografias das superfícies
dentinárias dos terços apicais e médios dos canais radiculares utilizados neste estudo.
Resultados
65
Figura 15. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 16. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
66
Figura 17. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a presença de camada
residual (smear layer).
Figura 18. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%. Observa-se ausência de
camada residual (smear layer).
Resultados
67
Figura 19. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 20. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
68
Figura 21. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção médio do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a presença de camada
residual (smear layer) e túbulos abertos.
Figura 22. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema ProFile
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%. Observa-se ausência de
camada residual (smear layer).
Resultados
69
Resultados das Fotomicrografias do Grupo HERO
®
642
®
Terço Apical e Médio
As Figuras 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 e 30 mostram fotomicrografias das superfícies
dentinárias dos terços apicais e médios dos canais radiculares utilizados neste estudo.
Resultados
70
Figura 23. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 24. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
71
Figura 25. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a presença parcial de
camada residual (smear layer).
Figura 26. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%. Observa-se ausência de
camada residual (smear layer).
Resultados
72
Figura 27. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 28. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
73
Figura 29. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção médio do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a ausência parcial de
camada residual (smear layer).
Figura 30. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema HERO
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%.
Observa-se ausência de camada residual (smear layer).
Resultados
74
Resultados das Fotomicrografias do Grupo RACE
®
Terço Apical e Médio
As Figuras 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 e 38 mostram fotomicrografias das superfícies
dentinárias dos terços apicais e médios dos canais radiculares utilizados neste estudo.
Resultados
75
Figura 31. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 32. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
76
Figura 33. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a presença de camada
residual (smear layer)
Figura 34. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção apical do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%.
Observa-se ausência de camada residual (smear layer)
Resultados
77
Figura 35. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação
rotatória com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa). Observa-se camada residual
(smear layer) por toda a superfície examinada com 400x.
Figura 36. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) e irradiação com “laser” Er:YAG.
Resultados
78
Figura 37. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção médio do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + Ultra-som. Observa-se a ausência parcial de
camada residual (smear layer) e alguns túbulos abertos.
Figura 38. Fotomicrografia eletrônica de varredura, da porção média do canal radicular após instrumentação rotatória
com sistema RACE
®
e irrigação com NaOCL a 2,5% (seringa) + solução de EDTA a 15%. Observa-se ausência de
camada residual (smear layer).
Resultados
79
Figura 39. Compilação das fotomicrografias dos instrumentos rotatórios + irrigação com NaOCL a 2,5%
ProFile
®
K3
®
HERO
®
RACE
®
NaOCL
APICAL
NaOCL
MÉDIO
Figura 40. Compilação das fotomicrografias dos instrumentos rotatórios + irradiação do laser Er:YAG
ProFile
®
K3
®
HERO
®
RACE
®
LASER
APICAL
LASER
MÉDIO
Resultados
80
Figura 41. Compilação das fotomicrografias dos instrumentos rotatórios + energização ultra-sônica
ProFile
®
K3
®
HERO
®
RACE
®
Ultra-
som
APICAL
Ultra-
som
MÉDIO
Figura 42. Compilação das fotomicrografias dos instrumentos rotatórios + irrigação com NaOCL a 2,5% associado
ao EDTA a 15%
ProFile
®
K
3
®
HERO
®
RACE
®
EDTA
APICAL
EDTA
MÉDIO
Discussão
81
6 Discussão
As regras para a preparação mecânica dos canais radiculares estão submetidas a um
paradigma onde é realizado o acesso ao sistema de canais radiculares, preparação deste
sistema por meio de instrumentos e soluções irrigantes e, posterior selamento deste sistema
de canais (PÉCORA & CAPELLI, 2005). Entretanto, evidencias demonstraram que apesar
dos avanços nos instrumentos e equipamentos utilizados em Endodontia ao longo dos anos,
nenhuma técnica existente é capaz de promover a remoção de todos os remanescentes
orgânicos e inorgânicos do sistema de canais radiculares. Todas as técnicas de preparo
apresentam algumas deficiências, e muitas partes desse sistema de canais radiculares
permanecem sem serem tocadas e, provavelmente contaminadas (HÜLSMANN; STRIGA,
1993; HÜLSMANN, RÜMMELIN, SCHÄFERS, 1997). Por exemplo, ístimus
comunicantes podem estar presentes entre os canais mesiais de muitos molares
mandibulares (ARDILA et al. 2003) Além disso, canais com forma ovóide podem ser
Discussão
82
difíceis de limpar estando presentes em aproximadamente um quarto dos canais (WU et al.
2000a).
A escolha pelo incisivo inferior ocorreu devido à existência na literatura atual de
poucos trabalhos sobre a preparação de canais com achatamento mésio-distal. Áreas de
difícil acesso para instrumentação e obturação são freqüentemente encontradas nas
extensões vestibular e lingual destes canais radiculares (WU et al., 2000a). Por causa da
eficácia limitada da irrigação nestas áreas polares, "débris" e camada residual (smear layer)
podem acumular-se e permanecer nestas regiões das paredes do canal radicular, diminuindo
a qualidade do preparo e da obturação, colocando em risco o sucesso do tratamento a longo
prazo.
Uma preparação completa com instrumentos de aço-inoxidável pode produzir um alto
risco de perfurações ou significante mudança na trajetória original do canal radicular
(BARBIZAN et al., 2002). No entanto, tem sido questionado se a grande flexibilidade dos
instrumentos de níquel-titânio (NiTi) proporcionaria um adequado controle e uma completa
preparação destas áreas de extensão (RODIG et al., 2002).
Para tentar suprir a deficiência dos instrumentos e técnicas de preparo, as soluções
irrigadoras e outros equipamentos são acrescentados na tentativa de limpar as áreas não
instrumentadas. Os instrumentos, dependendo do seu desenho, podem remover uma parte
desses tecidos. Outra parte desses tecidos pode ser compactada apicalmente e ainda, poderá
ocorrer a compactação desses tecidos contra as paredes dentinarias. Quando o canal
radicular apresenta muitas irregularidades em sua conformação anatômica, parte desses
tecidos é forçada para as depressões e reentrâncias anatômicas (HÜLSMANN, HERBST,
SCHÄFERS, 2003).
Discussão
83
Para a avaliação da limpeza dos canais radiculares a maioria dos estudos utiliza dois
parâmetros para calcular: "débris" e camada residual (smear layer). "Débris" podem ser
definidos como lascas de dentina, remanescentes de tecido e partículas fracamente aderidas
às paredes do canal radicular. A camada residual (smear layer) é definida pela Associação
Americana de Endodontia no glossário de terminologias "Terminologias Contemporâneas
para Endodontia" como: uma fina película de "débris" retidos na dentina ou outras
superfícies, após a instrumentação com limas manuais ou rotatórias; é constituída de
partículas de dentina, remanescentes vitais ou necróticos de tecido pulpar, componentes
bacterianos e solução irrigante retida.
A camada residual (smear layer) solubilíza-se nos ácidos utilizados durante o
processamento histológico, não sendo possível visualizá-la por meio de microscópio óptico,
portanto, para examiná-la é necessária à utilização de um microscópio eletrônico de
varredura. Assim sendo, a metodologia padrão para avaliação da remoção da camada
residual (smear layer) da parede dos canais radiculares após a instrumentação é a técnica
que utiliza o Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV).
Observações realizadas no MEV em menor aumento detectam fragmentos pulpares ou
"débris" (30X a 50X), enquanto que grandes magnificações identificam a presença de
camada residual (smear layer) e a abertura dos túbulos dentinários (350X a 2000X). O uso
de pequena magnificação, 50X (WU & WESSELINK 1995) ou 150X (GOLDMAN et al.
1988), propicia a visão de uma grande área das paredes do canal a ser avaliada, entretanto
não possibilita um estudo meticuloso desta superfície. Somente uma grande quantidade de
"débris" pode ser visualizada e a camada residual (smear layer) e os túbulos dentinários são
difíceis de serem observados. O uso de grande magnificação (2000X, CAMERON, 1995)
Discussão
84
proporciona um exame mais próximo, porém isso significa uma limitação na área a ser
estudada. Neste estudo optou-se por utilizar uma magnificação de 400X para observação da
camada residual (smear layer), porque permite uma visualização da camada residual (smear
layer) sem limitar demasiadamente a região a ser analisada.
Quando são realizados estudos por meio de imagens, uma das alternativas é aplicar a
elas um escore. Os escores utilizados são considerados como uma análise qualitativa da
camada residual (smear layer) presente na parede do canal radicular. Devido à natureza
subjetiva do escore e a grande variedade de escores utilizados nos diferentes estudos, fica
difícil estabelecer uma correlação entre todos os dados. Uma padronização para estes testes
poderia fornecer informações que futuramente poderiam ser comparadas. Além disso,
poucos estudos possuem reprodutibilidade no que diz respeito a descrição dos escores. Para
a maior parte das publicações não fica claro como foi realizado o experimento de modo que
o examinador, durante a análise no MEV, não tivesse a possibilidade de identificar o
instrumento que foi utilizado no preparo de cada grupo. Na tentativa de minimizar a
subjetividade da avaliação das fotomicrografias e dificultar a identificação dos grupos
analisados, foi utilizado neste experimento, um programa denominado Fotoescore que
apresenta ao avaliador a imagem que deverá ser analisada em comparação a outras três;
registra o escore atribuído pelo avaliador e, após o término do processo, emite um relatório
contendo todos os dados.
Para realizar o preparo cervical de todos os grupos foram utilizadas brocas CP drill
(FFDM – Pneumat), uma vez que, Barroso (2007) demonstrou que estas brocas,
desenvolvidas especificamente para preparo cervical, melhoram a centralização dos
instrumentos rotatórios durante o preparo da região apical.
Discussão
85
Novos instrumentos endodônticos são constantemente desenvolvidos pelas indústrias.
Estes instrumentos são fabricados com diferentes ligas metálicas como também apresentam
variados desenhos de sua parte ativa. Os instrumentos de NiTi são alargadores helicoidais
cônicos, que tem como função aumentar ou ampliar, por meio de corte, um canal radicular
preexistente. Para que o alargamento ocorra, é necessário que algum ponto, ou área da
Haste Helicoidal de maior diâmetro pressione a parede do canal radicular de menor
diâmetro. As Hélices Helicoidais possuem guias que podem ser do tipo aresta ou plano de
corte. Quando estas guias são do tipo plano de corte recebem o nome de “radial land” ou
superfície radial de apóio.
A utilização de quatro diferentes sistemas rotatórios (sendo que dois possuem “radial
land” e dois não) foi baseada na hipótese que os instrumentos que apresentam “radial land”
teriam uma tendência a formar mais camada residual (smear layer), devido a sua maior
superfície de contato com as paredes dentinárias. Enquanto que os instrumentos com
arestas cortantes (sem “radial land”) cortariam de forma mais eficiente a dentina (JEON et
al, 2003, HÜLSMANN; SCHADE; SCHÄFERS, 2001, HÜLSMANN, HERBST,
SCHÄFERS, 2003).
Neste estudo, de acordo com a metodologia empregada, a análise estatística
evidenciou que não há diferença significante quanto à produção da camada residual (smear
layer) na parede dos canais radiculares, demonstrando que a presença ou ausência de
superfície radial de apoio (radial land) não é capaz de modificar a quantidade de camada
residual (smear layer) presente nas superfícies das paredes dos canais radiculares. Estes
resultados evidenciam que toda vez que o instrumento atua sobre a superfície dentinária, há
a formação de camada residual (smear layer) na parede dos canais radiculares,
Discussão
86
independente da presença ou ausência de “radial land”. Estes achados discordam maioria
dos autores (Jeon et al, 2003, Hülsmann; Schade; Schäfers, 2001, Hülsmann; Herbst;
Schäfers, 2003).
Uma explicação provável para os achados discordantes com relação aos outros
autores, seria a escolha do sentido de clivagem do dente. Se um dente com achatamento
mésio-distal for clivado de vestibular para lingual ou vice-versa, teremos para a análise no
MEV as regiões que foram tocadas pelos instrumentos (mesial e distal). No entanto, se os
dentes forem clivados de mesial para distal (região proximal) restarão para a análise as
regiões vestibular e lingual dos dentes, que na maioria das vezes não são tocadas pelos
instrumentos como demonstrado por Barbizan, et al., (2002). Dessa forma, do se os
instrumentos não tocam as paredes dentinarias, não há presença de camada residual (smear
layer). Isto poderia modificar a percepção e a leitura das áreas por parte dos examinadores,
fazendo parecer que os túbulos dentinários estão menos obliterados pela camada residual
(smear layer). Neste estudo, a clivagem foi realizada no sentido vestíbulo-lingual e as
fotomicrografias foram realizadas nas regiões proximais, onde os instrumentos tocaram as
paredes dentinárias. A escolha da região a ser fotografada é fator determinante no resultado
da investigação científica. O ideal seria a obtenção de imagens com visão tridimensional
(3D), o que no momento é imviável.
Com relação à utilização do “laser” Er:YAG, ela se justifica, pois alguns autores
observaram a capacidade de remoção da camada residual (smear layer) por vaporização em
áreas irradiadas pela luz do “laser” Er:YAG (MATSUOKA, KIMURA, MATSUMOTO,
1998; TAKEDA et al, 1998a, 1998b, 1998c; 1999).
Discussão
87
Neste trabalho, a análise estatística evidenciou que o “laser” Er:YAG ocupa uma
posição intermediária quanto à capacidade de remoção da camada residual (smear layer)
dos canais radiculares. Este não se mostrou tão eficiente quanta solução de EDTA, nem tão
pouco efetivo quanto a solução de hipoclorito de sódio a 2,5% utilizado isoladamente. Estes
resultados estão de acordo com estudos anteriores (CAPELLI, et al. 2003; SEIXAS, et al.,
2003; GUERISOLI, et al., 2002). Além disso, os canais radiculares irradiados com “laser”
Er:YAG, observados por meio da microscopia eletrônica de varredura, não apresentavam
um padrão de uniformidade. A dispersão da luz e a irradiação de poucas áreas da dentina,
devido à pequena amplitude de movimentos de tração da fibra ótica dentro dos canais,
podem explicar tais resultados. As Fotomicrografias mostraram que somente algumas áreas
apresentavam-se sem camada residual (smear layer). Além disso, houve a formação de
“crateras” na superfície irradiada pela luz “laser”, o que resultou em paredes dentinárias
irregulares. (Figuras 12; 16; 20; 24)
A hipótese de melhoria da limpeza das paredes dos canais radiculares por meio da
realização de outras movimentações da fibra óptica pode ser descartada, uma vez que
Pécora et al. 2002, avaliaram cinco diferentes cinemáticas e não encontraram diferença
significante entre elas. Os autores demonstraram que a pouca efetividade do “laser” não
esta relacionada à movimentação da fibra óptica dentro do canal radicular, mas sim na sua
forma de atuação. Sendo a fibra óptica rígida, e o raio “laser” saindo pela sua extremidade,
sua ação restringe-se somente onde houver contato da fibra óptica com as paredes do canal
radicular, de forma a constituir, assim, uma limitação.Este estudo demonstrou que a
utilização do “laser” Er:YAG como coadjuvante no tratamento das paredes dentinárias para
remoção da camada residual (smear layer) não se justifica no atual momento.
Discussão
88
O fracionamento do canal em pequenas partes e a escolha de áreas específicas com
grandes aumentos, acima de 1000X, talvez possa explicar a diferença entre nossos
resultados e os encontrados por Takeda et al., 1998 a,b,c, onde o “laser” Er:YAG mostrou-
se superior a solução de EDTA com relação à remoção da camada residual (smear layer). O
sistema de canais radiculares deve ser considerado como um todo.
A opção por realizar a irrigação ultra-sônica com hipoclorito de sódio e não com água
se deu pela verificação de resultados de estudos anteriores, que concluíram que a água
ativada por meio de ultra-som não é tão efetiva quanto o NaOCl a 2,5% na remoção de
“debris” das extensões no terço apical dos canais radiculares (CAMERON 1987,
CHEUNG; STOCK 1993, GUERISOLI et al. 2002; VAN DER SLUIS et al., 2006). Assim
sendo,
Os resultados encontrados neste estudo demonstraram que o ultra-som atua sobre a
camada residual (smear layer) removendo-a de forma parcial, principalmente no terço
médio dos canais radiculares. A análise estatística evidenciou que o ultra-som foi mais
efetivo que o “laser” de Er:YAG, porém menos eficiente que a solução de EDTA.
O diâmetro e a conicidade dos canais radiculares são apontados por alguns autores
para justificar os resultados do ultra-som. Segundo Van Der Sluis et al., (2006), o diâmetro
e a conicidade dos canais teriam influência na amplitude de oscilação da ponta do
instrumento durante sua utilização com a energia ultra-sônica. A oscilação da ponta dos
instrumentos ultra-sônicos decresce proporcionalmente a diminuição do diâmetro do canal
radicular. Estes autores também demonstraram que o ultra-som proporciona uma melhor
limpeza das paredes dentinarias no terço médio quando comparado ao terço apical. Estes
resultados estão de acordo com os encontrados neste estudo. As imagens demonstram que o
Discussão
89
terço médio apresentou-se mais limpo que o terço apical (Fig. 9, 17, 25, 33 - terço apical;
13, 21, 29, 37 – terço médio). No terço médio foi possível verificar túbulos dentinários
abertos enquanto que no terço apical eles raramente puderam ser vistos. Estes resultados
confirmam que a limpeza da porção apical dos canais radiculares foi menos influenciada
pela ativação ultra-sônica, o que também foi confirmado por Mayer, Peters, Barbakow,
(2002).
A análise estatística no presente estudo, evidenciou que os melhores resultados foram
conseguidos nos dentes onde a solução de EDTA a 15% foi utilizada. Estes achados estão
de acordo com outros autores (BRUGNERA JÚNIOR et al., 2002; CAPELLI et al, 2002;
CAPELLI et al, 2003; CZONSTKOWSKY, WILSON, HOLSTEIN 1990; GENGIZ,
AKTENER, PISKIN, 1990; GOLDBERG, F; ABRAMOVICH, 1977; GUERISOLI et al.,
2002; GUERISOLI, 2007; HATA et al., 2001; PÉCORA et al., 1992; ; SEIXAS et al.,
2003; YAMASHITA et al., 2003). Os melhores resultados da solução de EDTA em
comparação com ultra-som e o “laser” Er:YAG podem ser explicados pela sua maneira de
ação.. A solução de EDTA é uma solução líquida do sal dissódico do ácido
etilenodiaminotetracético com pH de 7.3. Neste pH, esta solução é altamente eficiente na
quelação do cálcio. Por ser uma solução, a solução de EDTA praticamente assume a forma
do sistema de canais radiculares, penetrando nas suas reentrâncias, o que faz com que ele
atue de forma mais homogênea, quando comparada a irradiação pelo “laser” Er:YAG e o
ultra-som.
Para os terços apical e médio, a análise estatística evidenciou quantidades mais
significativas de camada residual (smear layer) no terço apical que no médio, mesmo
quando se utiliza NaOCl associado com EDTA ou NaOCl associado ao ultra-som. Estes
Discussão
90
achados estão de acordo com muitos trabalhos encontrados na literatura (BERTRAND et
al. 2001; GUERISOLI, DMZ, 2007; MARCHESAN et al., 2002; PASSARINHO-NETO et
al., 2005; SCHÄFER; SCHLINGEMANN, 2003; SEIXAS et al., 2003; YAMADA,
ARMAS, GOLDMAN, 1983; YAMASHITA et al., 2003) onde o terço apical mostrou-se
com maior quantidade de camada residual (smear layer) que o terço médio.
Sendo assim, agentes quelantes como o EDTA continuam sendo indispensáveis para
uma adequada irrigação e limpeza da camada residual (smear layer), mesmo quando o
ultra-som é utilizado.
Este trabalho possibilita novas perspectivas de pesquisa, tais como:
a) Investigar se a utilização de instrumentos de Ni-Ti mais calibrosos
possibilitarão melhor limpeza do terço apical dos canais radiculares.
b) Investigar se a utilização de instrumentos de Ni-Ti mais calibrosos
possibilitarão uma melhor atuação das pontas ultra-sônicas.
c) Investigar novas soluções irrigadoras como, por exemplo, o vinagre de maça e
sua associação ao ultra-som
Discussão
91
7 Conclusões
Segundo a metodologia empregada e os resultados obtidos, é lícito concluir:
1. O desenho da parte ativa (presença ou ausência de radial land) do instrumento
utilizado neste estudo não influenciou na remoção da camada residual (smear
layer).
2. A solução de hipoclorito de sódio associada ao EDTA promoveu maior remoção da
camada residual (smear layer), seguida pelo hipoclorito de sódio ativado pelo
ultra-som. O hipoclorito de sódio associado ao LASER e o hipoclorito de sódio,
promoveram a menor remoção da camada residual (smear layer).
3. Houve diferença estatística significante quando se comparou a remoção da camada
residual (smear layer) entre os terços, sendo que a remoção foi maior no terço
médio do que no terço apical.
Discussão
92
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Summary / Abstract
This study evaluated, in vitro, smear layer removal in apical and middle root
thirds after instrumentation with four different rotary Ni-Ti instruments and the use of
Er:YAG laser, ultrasonic or EDTA. Nineth six mandibular incisors root canals were
instrumented with Free Tip Technique, and irrigated with 10 ml of sodium hypochlorite. In
Group 1, 24 teeth were instrumented and irrigated only with 10 ml of 2.5 % sodium
hypochlorite. Group 24, instrumented as group 1 and irradiated laser Er:YAG in the
following parameters: 30/28 fiber optic tip, 42 J, 15Hz and 250mJ input (140mJ output),
with the tip activated at the apex and removed to the canal entrance in a helicoidal
moviment. Group 3, instrumented as in group 1 and associated with ultrasonic. Group 4,
instrumented as in group 1 and associated with with 15% EDTA. Electronic Microscope
images were evaluated showed that group 4 had significantly less smear layer (p<0,05) than
the group 1 and 2, with group 3 in intermediated position. We conclude that sodium
hypochlorite associated with 15% EDTA lead to root canals with less smear layer. The
middle third present less smear layer than apical third.
Key-words
Endodontics, Smear layer, Laser Er:YAG, ultrasonic, rotary instrumentation,
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