ads:
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL – PUCRS
INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA BIOMÉDICA
EVELISE MORAES BERLEZI
ESTUDO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM
INDIVÍDUOS HIPERTENSOS ADSCRITOS A UMA
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Porto Alegre (RS)
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
1
EVELISE MORAES BERLEZI
ESTUDO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM
INDIVÍDUOS HIPERTENSOS ADSCRITOS A UMA
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação – Doutorado – da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul –
PUCRS – Instituto de Geriatria e Gerontologia
Biomédica, requisito parcial para obtenção do
título de Doutora em Gerontologia Biomédica.
Orientador: Professor Doutor Rodolfo Herberto Schneider
Porto Alegre (RS)
2007
ads:
2
A comissão abaixo assinada aprova a presente tese
ESTUDO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM
INDIVÍDUOS HIPERTENSOS ADSCRITOS A UMA
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
elaborada pela doutoranda
EVELISE MORAES BERLEZI
como requisito para obtenção do grau de
DOUTORA EM GERONTOLOGIA BIOMÉDICA
_______________________________________________
Professor Doutor Rodolfo Herberto Schneider (Orientador)
COMISSÃO EXAMINADORA:
______________________________________
Professora Doutora Loiva Beatriz Dallepiane
______________________________________
Professor Doutor Luiz Carlos Bodanese
____________________________________
Professor Doutor Yukio Moriguchi
3
AGRADECIMENTOS
- Agradeço a Deus, que me abençoou com a vida, me deu proteção, iluminou
meus passos e me guiou pelos melhores caminhos.
- Àqueles com quem compartilho minha vida, meus sonhos, minhas angústias,
meu amor, minhas tristezas e alegrias e chamo de MINHA FAMÍLIA: Alcemir,
companheiro e amigo; Rodolfo e Eduardo, meus filhos.
- A todos familiares, amigos, colegas de trabalho que acompanharam minha
caminhada e que sempre me incentivaram, ajudando e torcendo por mim.
- À equipe da Unidade de Saúde da Família Luiz Fogliatto, Ijuí/RS, por todo o
apoio, dedicação, ajuda, amizade. Em especial àqueles por quem tenho um
enorme respeito, admiração e carinho: Márcia, Rosângela, Paloma, Susana,
Nadir, Elizabety, Adriana e Ricardo – Agentes Comunitários de Saúde.
- Um agradecimento especial a todos os participantes deste estudo, que
confiaram em mim e que acreditaram na minha proposta, no meu estudo.
- A todos aqueles que contribuíram para a conclusão deste trabalho, em especial:
Liamara Ubessi, Luciane Bertollo e Rosicler Franco.
- Também, em especial agradeço ao meu orientador Professor Doutor Rodolfo
Herberto Schneider, por ter trilhado este caminho comigo, me estimulando e me
guiando até concretização deste projeto de estudo.
- Às minhas queridas monitoras de pesquisa, Sabrina Pilla e Aline Perin, pela
dedicação, persistência e credibilidade, vocês foram fundamentais para que este
projeto tivesse êxito, muito obrigado!
- Com muito carinho:
Aos meus pais, Catarina e Arão
À minha avó Erta
A minha tia querida, Ceres
Ao Tio Luzo
Aos meus sogros, Ilza e Arlindo
A minha grande amiga Patrícia.
Muito Obrigada!
4
Àqueles que estiveram e sempre estarão comigo,
Que são a alegria e a luz da minha vida,
Que me deram força e incentivo para continuar meu
caminho, nos momentos em que a fraqueza e a
incredibilidade tomou conta de mim.
Que me deram alegria quando a tristeza me invadiu,
Que me deram esperança quando a falta dela tomou
conta de mim,
Que me deram colo e muito amor quando me senti
tão pequena frente às dificuldades,
Que me deram um abraço, um beijo e me chamaram
de MÃE!
É para vocês, MEUS FILHOS, que dedico
esta conquista!
5
“Os ganhos ou os danos dependem da
perspectiva e possibilidades de quem vai
tecendo a sua história.... a vida não está aí
apenas para ser suportada nem vivida, mas
elaborada. Eventualmente reprogramada.
Conscientemente executada. Muitas vezes
ousada.”
(Lya Luft)
6
RESUMO
Introdução: As doenças crônicas não-transmissíveis geram elevados custos ao
sistema de saúde e à previdência social devido à mortalidade e à invalidez precoce,
e, sobretudo para a sociedade, as famílias e as pessoas portadoras destas doenças.
Dentre estas, as doenças cardiovasculares destacam-se como principal causa de
morbimortalidade da população brasileira e tem a hipertensão arterial sistêmica
como o fator de risco mais expressivo. Objetivo: Verificar a prevalência de fatores
de risco para doença cardiovascular em uma população de hipertensos adscrita a
uma Unidade de Saúde da Família. Casuística e método: A população do estudo
constitui-se de sujeitos residentes na área de abrangência da Unidade Básica de
Saúde da Família (USF) Luiz Fogliatto, Ijuí/RS. A amostra foi constituída por 130
sujeitos selecionados de forma sistemática entre aqueles com diagnóstico médico de
Hipertensão Arterial Sistêmica, com idade superior a 20 anos. A coleta de dados foi
planejada em etapas: a primeira teve por objetivo conhecer a população-alvo do
estudo e selecionar a amostra; na segunda foram realizadas as visitas para
entrevista e exame físico e na seqüência foram realizados os exames laboratoriais.
As variáveis foram: dados sociodemográficos, fatores de risco modificáveis e não-
modificáveis, curso da doença, conhecimento da patologia e suas complicações e
adesão ao tratamento. Resultados: População de baixa condição social, econômica
e de escolaridade. Idade média de 60,3 ± 11,50 anos, com média da pressão
sistólica de 144,6 ± 24,7 mmHg e da pressão diastólica 86,8 ± 17,1 mmHg. Do total
de participantes 5,4% tinham seus níveis de pressão normal sob controle, 32,3%
estavam em situação de pré-hipertensão, 37,7% e 24,6% hipertensos (estágios 1 e
2). Dos fatores de risco modificáveis, obesidade, estresse e dislipidemia foram os de
maior prevalência. Dentre os sedentários, tabagistas e diabéticos há maior
prevalência de complicações decorrentes da hipertensão. Entre os sedentários,
diabéticos e obesos houve maior freqüência de eventos cardiovasculares. Foi
verificada associação entre fatores de risco, idade, estágios de pressão arterial e
renda, com p< 0,05 indicando risco cardiovascular tendo correlação com PAS, idade
e HDL (p<0,05) e com IMC (p<0,01). Do quesito adesão constatou-se que o número
de sujeitos que aderem ao tratamento farmacológico é baixo, a rede básica dispõe
de medicação, mas há pouco conhecimento sobre a doença. Conclusão: Os
sujeitos do estudo, apesar de estarem sob tratamento em uma unidade de saúde da
família, apresentam elevado potencial para serem vítimas de eventos
cardiovasculares, tendo em vista o não-controle dos níveis de pressão arterial e
importante associação de fatores de risco cardiovascular, em especial fatores
moduláveis que devem ser manejados de forma correta, considerando aspectos
individuais, sociais e econômicos da população-alvo.
Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares. Hipertensão Arterial Sistêmica. Fatores
de risco modificáveis. Unidade de Saúde da Família.
7
ABSTRACT
Introduction: The non-transmissible chronic illnesses generate high costs not only to
the health system and the social welfare, due to mortality and premature disability,
but also to the society, the families and the people with such illnesses. Amongst
these diseases, the cardiovascular ones are distinguished as the main cause of
morbid-mortality of the Brazilian population, being the systemic arterial hypertension
as the key factor of expressive risk. Purpose: The purpose of this study is to verify
the prevalence of risk factors for cardiovascular illness in a group of hypertense
people belonging to a Family Health Unit. Casuistry and method: The group for this
study consists of resident citizens in the area of scope of the Basic Family Health
Unit Luiz Fogliatto, in Ijuí/RS. The sample was constituted by 130 selected citizens of
systematically chosen people among those with medical diagnosis of systemic
hypertension, aging above 20 years old. The collection of data was planned in
stages: the first one aimed at knowing the target group for the study and selecting the
samples; in the second one, visits for interview and physical examination were
carried through, and subsequently the laboratorial examinations were done. The
variables were: socio-demographic data, modifiable and non-modifiable risk factors,
course of the illness, knowledge concerning the pathology and its complications, and
adhesion to the treatment. Results: It was observed that the group was of low social,
economic and literacy condition. They aged on average 60,3 ± 11,50 years, with
average systolic blood pressure of 144,6 ± 24,7 mmHg and 86,8 diastolic blood
pressure ± 17.1 mmHg. Out of the total number of participants, 5.4% had their levels
of normal pressure under control; 32.3% were in situation of daily pre-hypertension;
37.7% and 24.6% were hypertense people (stage of hypertension 1 and 2). Among
the modulating risk factors, obesity, stress and dislipidemic were of higher
prevalence. Besides, amongst the sedentary, smokers and diabetic ones, there was
greater prevalence of hypertension resulting complications. Between the sedentary,
diabetic and the obese people there was a greater frequency of cardiovascular
events. An association between risk factors, age, stages of arterial pressure and
income, with p< 0,05 indicating cardiovascular risk having correlation with PAS, age
and HDL (p<0,05) and with IMC (p<0,01) was verified. In relation to adhesion to the
treatment, it was checked that the number of citizens that adhered to the
pharmacological treatment was low, and although the basic health system has
available medication, there is little knowledge about the illness. Conclusion: The
citizens of the study, despite being under treatment in a family health unit, present
high potential to be victims of cardiovascular events, considering the lack of control of
the levels of arterial pressure and important association of cardiovascular risk factors,
specially modulating factors that must be handled in the correct way, considering
individual, social and economic aspects of the target group.
Key words: Cardiovascular illnesses. Systemic high blood pressure. Modulating risk
factor. Family health unit.
8
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..........................................................................................................13
1 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................17
1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO E O IMPACTO
SOCIAL DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS ........................17
1.2 A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: UM DESAFIO PARA A
SAÚDE PÚBLICA................................................................................................19
1.3 RISCO CARDIOVASCULAR E A INTERAÇÃO DOS FATORES DE RISCO .....24
1.4 ALTERAÇÕES DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E PERFIL LIPÍDICO
EM RELAÇÃO AO RISCO CARDIOVASCULAR ................................................30
2 OBJETIVOS..........................................................................................................33
2.1 GERAL ................................................................................................................33
2.2 ESPECÍFICOS ....................................................................................................33
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS...................................................................................34
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO..........................................................................34
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA................................................................................34
3.2.1 Tamanho da Amostra.......................................................................................35
3.3 PROCEDIMENTOS.............................................................................................35
3.4 INSTRUMENTOS E VARIÁVEIS ........................................................................36
3.4.1 Fatores de Risco ..............................................................................................36
3.4.2 Pressão Arterial................................................................................................39
3.4.3 Risco Cardiovascular.......................................................................................40
3.4.4 Adesão ao Tratamento.....................................................................................40
3.5 EXAME FÍSICO...................................................................................................41
3.5.1 Material Utilizado para Coleta dos Dados ........................................................41
3.5.2 Protocolos Adotados no Exame Físico.............................................................41
3.6 ANÁLISE DOS DADOS.......................................................................................42
3.7 ASPECTOS ÉTICOS...........................................................................................43
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS...............................................................44
4.1 CARACTERIZAÇÕES DA POPULAÇÃO DO ESTUDO......................................44
4.1.1 Caracterizações da População do Estudo: perfil sociodemográfico.................44
4.1.2 Caracterizações da População do Estudo: pressão arterial.............................45
4.2 COMPORTAMENTO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
NA POPULAÇÃO DO ESTUDO..........................................................................49
4.3 RISCO CARDIOVASCULAR: ASSOCIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO
COM MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS..............................................................58
4.4 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: ANÁLISE DOS MÚLTIPLOS
FATORES QUE DETERMINAM A ADESÃO AO TRATAMENTO.......................71
5 DISCUTINDO OS RESULTADOS .........................................................................78
5.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL: GÊNERO E IDADE ...............................................78
9
5.2 INTER-RELAÇÃO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR E
ASSOCIAÇÃO COM A PRESSÃO ARTERIAL E CONDIÇÕES
SOCIODEMOGRÁFICAS....................................................................................80
5.3 ASSOCIAÇÃO DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E PRESSÃO
ARTERIAL COM O PERFIL LIPÍDICO................................................................88
5.4 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL: UM DESAFIO PARA A
SAÚDE PÚBLICA................................................................................................92
CONCLUSÃO ...........................................................................................................97
CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................98
LIMITAÇÕES DO ESTUDO....................................................................................100
REFERÊNCIAS.......................................................................................................101
ANEXOS .................................................................................................................112
10
LISTA DAS FIGURAS
Figura 1 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) da pressão arterial,
segundo os estágios pressóricos..................................................
47
Figura 2 - Estágios de pressão arterial segundo os fatores de risco
modificáveis para doença cardiovascular....................................
50
Figura 3 - Complicações decorrentes da HAS e evento cardiovascular
segundo os fatores de risco cardiovascular...................................
51
Figura 4 - Estágios pressóricos segundo o número de fatores de risco
cardiovascular................................................................................
55
Figura 5 - Análise de correspondência das variáveis: idade e fatores de
risco................................................................................................
56
Figura 6 - Análise de correspondência das variáveis: estágios pressóricos
e fatores de risco............................................................................
57
Figura 7 - Análise de correspondência das variáveis: renda e fatores de
risco................................................................................................
58
Figura 8 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do IMC segundo os
estágios pressóricos......................................................................
60
Figura 9 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do colesterol
segundo os estágios pressóricos...................................................
61
Figura 10 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do colesterol e
frações segundo os estágios pressóricos.....................................
64
Figura 11 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) dos triglicerídios......
67
Figura 12 -
Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do perímetro da
cintura segundo os estágios pressóricos......................................
69
11
LISTA DAS TABELAS
Tabela 1 - Valores de Referência de Colesterol Total (CT), LDL-c, HDL-c e
triglicérides (TG) para adultos > de 20 anos..................................
37
Tabela 2 - Classificação dos níveis pressóricos, segundo o VII Joint
National Committee ......................................................................
40
Tabela 3 - Risco cardiovascular .....................................................................
40
Tabela 4 - Valores de referência do IMC ....................................................... 42
Tabela 5 - Distribuição sociodemográfica dos entrevistados..........................
45
Tabela 6 - Estatística descritiva da pressão arterial segundo os estágios
pressóricos ...................................................................................
46
Tabela 7 - Estágios da pressão arterial segundo a faixa etária...................... 48
Tabela 8 - Estágios pressóricos segundo o gênero .......................................
49
Tabela 9 - Estágios pressóricos segundo o Índice de Massa Corporal..........
52
Tabela 10 - Estágios pressóricos segundo as fases do estresse..................... 53
Tabela 11 - Estágios pressóricos segundo atividade física.............................. 54
Tabela 12 - Estatística descritiva do IMC segundo os estágios pressóricos.... 59
Tabela 13 - Estatística descritiva do colesterol segundo os estágios
pressóricos.....................................................................................
61
Tabela 14 - IMC segundo as medidas do colesterol total.................................
62
Tabela 15 - Estatística descritiva do colesterol segundo os estágios
pressóricos.....................................................................................
63
Tabela 16 - IMC segundo as medidas de HDL ................................................ 65
Tabela 17 - IMC segundo as medidas de LDL................................................. 66
Tabela 18 - Estatística descritiva do triglicerídeos segundo os estágios
pressóricos.....................................................................................
67
Tabela 19 - IMC ocorrência de triglicerídeos.................................................... 68
Tabela 20 - Estatística descritiva da circunferência da cintura segundo os
estágios pressóricos......................................................................
69
Tabela 21 Perfil lipídico segundo o gênero ...................................................
70
Tabela 22 - Correlação das variáveis:pressão arterial, número de fatores de
risco, idade, colesterol total e frações, triglicerídeos, IMC e CC...
71
Tabela 23 - Tempo de diagnóstico, conhecimento a cerca da HAS e fatores
de risco segundo o controle da pressão arterial...........................
72
Tabela 24 - Sobre a doença segundo a faixa etária......................................... 74
Tabela 25 - Adesão segundo o tempo de diagnóstico de HAS........................ 75
Tabela 26 - Pressão arterial controlada e não-controlada segundo aspectos
referentes à medicação.................................................................
76
Tabela 27 - Distribuição dos sujeitos controlados e não controlados de
acordo com as respostas em relação ao conhecimento do que é
hipertensão arterial sistêmica........................................................
77
12
LISTA DE ABREVIATURAS
CBHA – Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial
DCNT – Doenças Crônicas Não-Transmissíveis
DM – Diabetes Mellitus
EUA – Estados Unidos
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
IMC – Índice de Massa Corporal
MRC – Medical Research Council
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organización Pan-Americana de la Salud
PA – Pressão Arterial
PNSN – Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
RCQ – Relação Cintura-Quadril
13
INTRODUÇÃO
Ao longo dos dois últimos séculos, em decorrência da revolução tecnológica e
industrial, as conseqüências econômicas e sociais deste processo resultaram em
uma mudança drástica no perfil de morbimortalidade da população, com grande
predomínio de doenças e mortes devido às doenças crônicas não-transmissíveis
(DCNTs), dentre elas o câncer e as moléstias cardiovasculares. O montante dos
eventos gerados pelas DCNTs produz elevados custos ao sistema de saúde e à
Previdência Social, devido à mortalidade e à invalidez precoce, e, sobretudo para a
sociedade, as famílias e as pessoas portadoras destas doenças
1
.
De acordo com os dados do Ministério da Saúde do Brasil, as doenças
circulatórias são responsáveis por impacto expressivo na mortalidade da população
brasileira, correspondendo a 32% dos óbitos em 2002, o equivalente a 267.496
mortes. As doenças do aparelho circulatório compreendem um espectro amplo de
síndromes clínicas, mas têm nas doenças relacionadas à aterosclerose a sua
principal contribuição, com expressiva morbidade e impacto na qualidade de vida e
produtividade da população adulta. O infarto agudo do miocárdio e a doença
cerebrovascular representam atualmente no Brasil a maior causa de morte e tem na
hipertensão arterial sistêmica (HAS) o fator de risco de maior expressão para o seu
desenvolvimento, sendo esta responsável por mais de 50% dos óbitos por acidentes
vasculares cerebrais e doença coronária
2, 3, 4
.
A HAS é uma entidade clínica multifatorial, conceituada como síndrome e
caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados. Esses níveis tensionais
estão associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos
(hipertrofias cardíacas e vasculares)
5
.
A expressão fator de risco define as características que, quando encontradas
em indivíduos saudáveis, estão associadas de forma independente à manifestação
subseqüente de uma determinada doença. Podem ser modificáveis, como o estilo de
vida ou características bioquímicas, e não modificáveis, tais como a idade, sexo e
história pessoal e familiar de doença coronariana
6
.
14
De acordo com dados do Ministério da Saúde, o número estimado de
hipertensos e diabéticos, fatores potencialmente controláveis, na população
brasileira chega a 23 milhões, todavia com perspectivas reais de crescimento nos
próximos anos em função de dois aspectos primordiais: o envelhecimento
populacional e a persistência das políticas de saúde do país de optar
prevalentemente pela medicina curativa
1, 7
.
A identificação da pandemia das doenças cardiovasculares, por volta de
1997, foi a primeira de uma série de outras esperadas. Seguiram-se as epidemias de
sobrepeso e obesidade nos países desenvolvidos, inclusive a comprovada elevação
das suas prevalências entre crianças e adolescentes, também com registros da
ocorrência do diabetes tipo 2 nesses grupos etários
8, 9
.
Epidemias e pandemias de DCNT, associadas à crescente longevidade da
população de países emergentes, ocasionam graves conseqüências sociais, pois
são países despreparados para deter a carga de doença que predominará nas
próximas décadas. No Brasil a situação é crítica, posto que o aumento da
expectativa de vida já é uma realidade, porém a Rede de Atenção Básica de Saúde
não se encontra preparada com estratégias de prevenção, proteção e promoção da
saúde no contexto das doenças crônicas não-transmissíveis, o que gera ano a ano
números cada vez mais elevados de diagnósticos dessas doenças, em especial a
hipertensão arterial sistêmica
10
.
O número elevado de hipertensos na população brasileira constitui um sério
problema de saúde pública, agravado pelas diferenças sociais, econômicas, culturais
e étnicas próprias do país. Se por um lado há situações de dificuldades de acesso
aos serviços de saúde, por outro as equipes de saúde encontram-se despreparadas
para o manejo adequado desta entidade clínica, e com dificuldades para planejar e
pôr em prática estratégias de controle desta doença.
A Organización Pan-Americana de la Salud (OPS) e Organización Mundial de
la Salud (OMS) estimam que 8% a 18% da população mundial de adultos sofram de
elevação da pressão arterial essencial, com presença de 1% a 5% de prevalência da
hipertensão arterial secundária. Esses estudos realizados em alguns países das
Américas constataram que a prevalência da hipertensão arterial oscila,
15
possivelmente, entre 4,1% a 37,9% entre adultos, podendo estar relacionada à
presença de diversos fatores étnicos, genéticos, ambientais, culturais, e relativos ao
estilo de vida dessas populações, bem como ao procedimento e métodos
empregados para a realização da pesquisa
11
.
Vários estudos populacionais ressaltam a importância do controle da
hipertensão para a redução da morbimortalidade cardiovascular. Desta forma, as
altas taxas de morbimortalidade cardiovascular em países de industrialização
recente parecem depender preponderantemente da acentuada prevalência de
hipertensão arterial nesses países. Apesar de não se dispor de estudos com boa
representatividade em âmbito nacional sobre a hipertensão arterial no Brasil,
pesquisas locais mostram prevalências elevadas, situando-se no patamar de 20% a
45% da população adulta
12
.
No panorama epidemiológico e social as previsões futuras para o Brasil em
relação às DCNTs, principalmente a HAS, que é de grande magnitude, até o
momento são ameaçadoras. Persistem as políticas de saúde do país em optar
maciçamente pela medicina curativa, pelo atendimento e tratamento das DCNTs em
serviços de urgência, emergência ou sob hospitalização. O custo elevado dessas
opções, obviamente reconhecido, não favorece as mudanças desejáveis. Este é um
aspecto já bastante conhecido daqueles que lidam com DCNT, dependente da
burocracia, de difícil resolução, impedindo a prática da proteção e promoção da
saúde, mesmo que se tenha incorporado essa idéia nos programas oficiais para tais
doenças, em períodos governamentais sucessivos desde a década de 80
7
.
Neste universo, a estratégia dos programas de saúde da família, instituída
pelo governo federal em 1994, tem como objetivo ampliar a cobertura de atenção,
atingir a eqüidade e melhorar a qualidade de atenção à população geral com
medidas de promoção e prevenção. Sendo este um espaço de aproximação do
serviço de saúde com a população, pressupõe-se que haja o estabelecimento de
vínculo e estratégias voltadas para as necessidades da população adscrita à
unidade de saúde, respeitando os aspectos sociais, econômicos e culturais da
população
13
.
16
Nas unidades de saúde da família, não raras vezes, persiste uma atenção
“curativa” aos hipertensos, em especial por meio de tratamento medicamentoso, o
qual tem alto custo econômico para a nação e resolutividade limitada. Poucas são as
estratégias que buscam detectar os fatores de risco e estudar suas interações de
forma individual e coletiva. Neste contexto, estudos de populações delimitadas e
adscritas geograficamente a uma unidade básica de saúde e com características
que possam servir de referências para outras pesquisas, são substancialmente
relevantes para o enfrentamento deste importante problema de saúde pública, a
hipertensão arterial sistêmica, que se revela o fator de risco de maior expressão para
o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Nesse viés, o presente estudo teve como objetivo identificar a presença de
fatores de risco para doenças cardiovasculares em sujeitos hipertensos usuários de
unidade de saúde da família no município de Ijuí/RS, considerando preponderantes
os fatores de risco modificáveis (tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, estresse,
uso de anovulatórios, obesidade, sedentarismo, dislipidemias, diabetes mellitus), por
entender que a modulação destes pelo manejo adequado permite controlar agravos
e eventos cardiovasculares.
17
1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO E O IMPACTO SOCIAL
DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS
O homem é o único ser que, historicamente, a partir do controle ambiental,
conseguiu mudar a própria expectativa de vida. As medidas de saneamento, os
avanços nas descobertas de vacinas e antibióticos, o manejo adequado de doenças,
entre outros fatores, promoveram um aumento exponencial da expectativa de vida
média do ser humano. Aumentar a média de anos vividos por um indivíduo,
entretanto, não significa envelhecimento populacional, pois para um país envelhecer
se faz necessária a redução das taxas de fecundidade acompanhada da queda da
mortalidade
14
.
A transição demográfica deu-se originalmente na Europa, onde a fecundidade
declinou acentuadamente, muito antes de qualquer anticoncepcional científico estar
disponível, seguida de uma queda gradual de mortalidade que, a longo prazo, levou
a uma redução da fecundidade e, conseqüentemente, ao envelhecimento populacio-
nal. Nos países em desenvolvimento é observada uma transição demográfica
conceitual idêntica à ocorrida na Europa, porém com aspectos práticos fundamental-
mente diferentes e com implicações dramaticamente mais desfavoráveis
14
.
O processo de transição demográfica e epidemiológica pelo qual passa a
maior parte dos países de industrialização tardia produz dois efeitos: o
envelhecimento da população, que, ao contrário do que ocorreu nos países mais
desenvolvidos da Europa e América do Norte, é resultado mais de avanços
tecnológicos do que de efetiva melhoria nas condições de vida da população, e a
redução da mortalidade por causas infecciosas e parasitárias
15
.
A redução do crescimento demográfico de certa forma permite ao Estado
atender de modo mais adequado às demandas sociais da população. O contexto de
desigualdade e a velocidade com que ocorrem estas transformações no Brasil, no
entanto, apontam para a complexidade crescente nas alternativas de atenção às
necessidades desta nova estrutura etária emergente
16, 17
.
18
No Brasil, entretanto, a transição epidemiológica não tem ocorrido de acordo
com o modelo experimentado pela maioria dos países industrializados e mesmo por
alguns países latino-americanos
17, 18
. Nesses países a queda das taxas de mortali-
dade e fecundidade acompanhou a ampliação da cobertura dos sistemas de
proteção social e melhorias das condições de habitação, alimentação, trabalho e do
saneamento básico
15, 19, 20
. No Brasil o declínio da mortalidade foi determinado mais
pela ação médico-sanitária do Estado que por transformações estruturais que
pudessem se traduzir em melhorias na qualidade de vida da população.
Também há diferenças no processo de transição demográfica e
epidemiológica entre as regiões brasileiras: enquanto na Região Sudeste a
esperança de vida ao nascer aumentou 27 anos entre 1940 e 1984, de 43,5 para
70,5 anos, na Região Nordeste o aumento da expectativa de vida não foi superior a
17 anos no mesmo período, de 38,7 para 55,7 anos
16
.
Este fato mostra a heterogeneidade social e econômica brasileira. Da mesma
forma, o declínio das taxas de fecundidade ocorrem por mecanismos desiguais: nas
regiões mais desenvolvidas este declínio está mais relacionado à educação,
enquanto nas regiões mais pobres o fato se dá pelo controle por meio de
contraceptivos, que por sua vez também se mostra de forma diferenciada. Em 1986,
por exemplo, dentre mulheres de 15 a 54 anos usuárias de métodos contraceptivos,
81,9% das residentes no Estado de Rio Grande do Sul utilizavam métodos não
definitivos, enquanto nos Estados do Maranhão e Goiás, 75,9% e 71,9% das
mulheres, respectivamente, já haviam sido submetidas a métodos contraceptivos
definitivos, o que indica que o controle da natalidade nas populações menos
favorecidas está muito longe de representar uma conquista de direitos sociais
17,
21
.
As transformações da população, que alteraram a expectativa de vida e a
taxa de fecundidade do brasileiro, deveriam ter sido acompanhadas por mudanças
estruturais sociais para que ocorresse uma adaptação realista do país ao
envelhecimento populacional, de maneira a garantir a melhoria da qualidade de vida
para todos. Este processo, que o Brasil vem vivenciando, envolverá modificações, a
longo prazo, dos padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam a
população
22
.
19
No que diz respeito à morbimortalidade, durante o século 20 ocorreram
significativas mudanças no tipo de doenças e nas causas de morte da população
brasileira. No início do século e pelas quatro décadas subseqüentes o Brasil
apresentou características demográfico-sanitárias encontradas em países
tipicamente em desenvolvimento, tendo como maior causa de mortalidade as
doenças infecto-parasitárias
22
.
Há uma correlação direta
entre o processo de transição demográfica e
epidemiológica. De um modo geral a queda inicial da mortalidade concentra-se
seletivamente entre as doenças infecciosas e tende a beneficiar os grupos mais
jovens de indivíduos. Estes passam a conviver com fatores de risco para doenças
crônicas não-transmissíveis (DCNTs) e, à medida que cresce o número de idosos e
aumenta a expectativa de vida, tornam-se mais freqüentes as complicações próprias
desse tipo de patologia, as quais têm alto custo social com medicamentos,
assistência, serviços de saúde e hospitalizações
17
.
Dentro do universo das DCNTs, ou seja, aquelas caracterizadas por história
natural prolongada, multiplicidade de fatores de risco complexos, interações de
fatores etiológicos e biológicos conhecidos e desconhecidos, longo período de
latência e longo curso assintomático, curso clínico em geral prolongado e
permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação,
evolução para graus variados de incapacidade e a morte, a hipertensão arterial
destaca-se pela magnitude de suas múltiplas expressões
23, 24
.
1.2 A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: UM DESAFIO PARA A SAÚDE
PÚBLICA
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como pressão sistólica maior
ou igual a 140 mmHg ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg, de acordo
com o VI Report of the Joint National Committee on Detection, Education, and
Treatment of High Blood Pressure, e validado para a população brasileira pelas
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. A partir dos estudos em Framingham,
há mais de 50 anos, estabeleceu-se o importante papel da HAS como um dos
20
maiores fatores de risco para eventos cardiovasculares e a necessidade de se
enfrentar essa patologia como um problema de saúde pública
7, 25, 26, 27
.
Esta entidade clínica é considerada um problema de saúde pública por sua
magnitude, risco e dificuldade de controle. É responsável por 80% dos óbitos por
hemorragia cerebral, mais de 50% dos acidentes vasculares cerebrais (AVCs)
isquêmicos, 40% dos óbitos por doença coronariana, 40% a 60% dos casos de
infarto do miocárdio e 95% dos casos de obstrução arterial periférica e ainda
aneurisma dissecante da aorta, hemorragia cerebral e insuficiência renal
2, 3, 4, 27
.
Freqüentemente está associada a outros fatores de risco cardiovasculares,
como o diabetes, obesidade, dislipidemia, tabagismo, síndrome metabólica e
sedentarismo, o que acaba ocasionando um somatório de fatores que poderão levar
aos eventos fatais cardiovasculares. As doenças cardiovasculares são a primeira
causa de morte no mundo, incluindo o Brasil, e os números tendem a crescer à
medida que se amplia a expectativa de vida da população. Estudos epidemiológicos
realizados no Brasil comprovam que a prevalência de hipertensão entre idosos é
bastante elevada. Cerca de 65% da população idosa é hipertensa, e entre as
mulheres com mais de 75 anos a prevalência de hipertensão pode chegar a 80%
28,
29, 30
.
A HAS constitui-se numa das afecções mais comuns do mundo moderno e
atinge, em média, de 15% a 20% da população adulta. No Brasil, na década de 80,
houve um aumento do coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares, de
30% para 34%, sendo 13,3% maior o risco de morte por doenças cardiovasculares
em um período de nove anos
31, 32
.
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial Sistêmica e
Diabetes Mellitus de 2001 apontou para uma prevalência destes fatores na
população brasileira acima de 40 anos de idade de 36% e 10% respectivamente.
Estima-se que mais de 15 milhões de brasileiros têm HAS. Destes, 12.410.753 são
usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Mais de 1/3 desconhece a doença e
menos de 1/3 dos hipertensos com diagnóstico apresentam níveis adequados de
pressão arterial com tratamento proposto
1
.
Nos países ricos a mortalidade por essas doenças dá-se nas faixas etárias
acima de 60-70 anos, enquanto nos países pobres essa mortalidade ocorre
21
precocemente, em uma fase na qual o indivíduo é economicamente ativo,
representando grande ônus social e econômico. Detectar e tratar a hipertensão
arterial precocemente é tarefa fundamental para se prevenir complicações, haja vista
que elas se originam devido à falta de controle dos fatores de risco. Se não for
tratada e controlada, resulta em complicações graves, dentre elas eventos
cardiovasculares
33, 34, 35
.
De forma equivocada, no Brasil existe a crença de que as doenças
cardiovasculares acometem estratos sociais mais elevados da sociedade, no
entanto, localiza-se nas regiões mais pobres do Brasil a maior prevalência desta
doença. Em especial no sertão nordestino e na região amazônica esta realidade
está relacionada à falta da assistência médica e de total ausência de controle dos
fatores de risco, dos quais o principal é a hipertensão arterial. Mesmo nos grandes
centros urbanos a mortalidade por doença cardiovascular é maior nas periferias mais
carentes. Dados estatísticos revelam que há uma diferença de 40% a mais de
mortes por doenças vasculares em populações da periferia da cidade de São Paulo
em relação a regiões abastadas
36
.
Os aumentos significativos da hipertensão arterial com o avançar da idade
são ilustrados por pesquisas mostrando que as taxas de progressão para HAS em
quatro anos são de 50% para indivíduos com 65 anos ou mais, com PA entre 130-
139/85-89 mmHg, e 26% para aqueles com PA entre 120-129/80-84 mmHg
37
.
A HAS distribui-se de forma característica por toda a população. Os riscos de
mortalidade por doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral aumentam
progressivamente com relação à PA em todas as faixas etárias, entre 40 e 89 anos,
sem um valor que determine um limite definido. Assim, a relação entre pressão
arterial aumentada e risco cardiovascular é contínua e independe de outros fatores
de risco. Devido ao controle mais adequado da hipertensão arterial, pelo menos em
parte, ocorreu nos EUA, a partir de 1972, uma queda progressiva nas taxas de
mortalidade por doença arterial coronariana e, sobretudo, por acidente vascular
cerebral. Essa queda foi observada em homens e mulheres, negros e brancos. No
Brasil constatou-se um aumento discreto entre 1980 e 1984, com queda posterior de
aproximadamente 19,6% até 1996
38
.
22
São desconhecidas, no entanto, se desconhecem as reais condições de
saúde da população idosa brasileira e as informações existentes derivam
principalmente de dados secundários. Existem bancos de dados nacionais
produzidos pelo Ministério da Saúde, mesmo com limitações, mas que podem ser
consultados: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de
Informações sobre Autorização de Internações Hospitalares (SIH). Estudos destas
fontes de dados, contudo, revelam que o envelhecimento estaria associado a um
aumento da incidência das doenças crônicas, incapacidade e morte
39
.
Para o ano de 2020 projeta-se um percentual de 77% de mortalidade para as
doenças crônicas nos países em desenvolvimento. Apesar da existência de doenças
e limitações no envelhecer, pesquisas recentes revelam não serem conseqüências
inevitáveis do processo e que a adesão do indivíduo a serviços preventivos,
eliminação de fatores de risco e adoção de hábitos de vida saudáveis culminam em
um envelhecimento sadio
40
.
Aproximadamente 9 milhões de mortes/ano são causadas por doenças
cardiovasculares em países em desenvolvimento
39
. As doenças do aparelho
circulatório são apontadas como a principal causa de morte entre a população idosa
do Brasil. O principal motivo de internação hospitalar entre idosos são as doenças do
aparelho circulatório, o que acarreta ao Sistema Único de Saúde um custo
considerado mais elevado quando comparado às demais faixas etárias. Ademais, a
reinternação entre idosos é cinco vezes maior do que na faixa etária de 15-59 anos.
Estima-se que nos EUA sejam gastos aproximadamente 8 bilhões de dólares
anualmente no tratamento da HAS e suas complicações. Nesse propósito, ações
que levem a um aumento no controle da HAS e conseqüentemente de suas
complicações é uma estratégia custo-efetiva
41
.
Os cuidados ofertados no Brasil para as doenças crônico-degenerativas têm-
se limitado a práticas esporádicas de campanhas, com propagandas acerca da
prevenção de agravos e à priorização da assistência médica individual aos
portadores de risco. Esta conduta assistencial é centrada no instrumento de
“enfoque de risco”. Outra estratégia adotada pelo Ministério da Saúde até 1988 foi o
“enfoque populacional”, que defendia a promoção de um “estilo de vida” saudável,
priorizando uma dieta balanceada e prática de atividades físicas, que compreendia
23
um instrumento radical de alto potencial, mas oferecia um benefício limitado em
âmbito individual e em curto prazo, esbarrando também na falta de motivação das
equipes de saúde
42
.
A prevenção de fatores de risco associada ao diagnóstico precoce – uma vez
que tais fatores podem ser manejados – evita a instalação e a progressão da doença
e é a forma mais efetiva de controle das moléstias crônico-degenerativas
43
.
Nesta perspectiva, é imprescindível intervir na HAS, pois quando não tratada
pode acarretar graves conseqüências a alguns órgãos vitais, e como entidade
isolada está entre as mais freqüentes morbidades do adulto. O tratamento da
hipertensão divide-se em farmacológico e não-farmacológico.
O tratamento não-farmacológico tem como principal objetivo diminuir a
morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificações do estilo de
vida que favoreçam a redução da pressão arterial. Está indicada a todos os
hipertensos e igualmente aos indivíduos normotensos que apresentem alto risco
cardiovascular. Dentre essas modificações, as que comprovadamente reduzem a
pressão arterial são: redução da massa corporal, da ingestão de sal e do consumo
de bebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos com regularidade e a não
utilização de drogas que elevam a pressão arterial. As razões que tornam benéficas
as modificações do estilo de vida são: baixo custo e risco mínimo; redução da
pressão arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco; aumento da
eficácia do tratamento medicamentoso e a redução do risco cardiovascular
44, 45, 46
.
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pacientes hipertensos,
no entanto, é a falta de adesão ao tratamento: 50% não seguem nenhum tipo de
tratamento e dentre aqueles que o fazem, poucos têm a pressão arterial controlada.
Entre 30% e 50% dos hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e 75%
depois de cinco anos; portanto, apenas 10% dos hipertensos são tratados
efetivamente
47
. Este percentual é baixo devido a vários fatores, dentre eles:
característica assintomática da doença, tratamento prolongado, alto custo dos
medicamentos e seus efeitos colaterais e a relação médico-paciente insatisfatória. A
falta de adesão ao tratamento constitui-se em um dos maiores obstáculos ao
controle da hipertensão arterial, ocorrendo em até 40% dos pacientes. Diminuir essa
proporção é um dos maiores desafios no tratamento do hipertenso
23, 48, 49
.
24
Nesta perspectiva são definidos alguns critérios para aferir adesão, como a
quantificação da dispensação de fármacos nos locais onde ocorre essa distribuição,
inquérito sobre a recusa em tomar algum medicamento, subtração de uma ou mais
doses, administração inferior ou superior à dose prescrita, erro na dosagem,
emprego de medicamento adicional não prescrito etc
50
. O mesmo autor ainda
descreve como método para verificar a adesão a proporção de dias em que a dose
correta foi tomada ou o esquema de doses empregado de fato devido ao
esquecimento de doses.
A intensidade da adesão pode ser calculada por meio de cinco indicadores:
condições de saúde (redução da pressão arterial ou hospitalizações); diretos
(dosagem de marcadores urinários ou plasmáticos, níveis séricos); indiretos
(contagem de pílulas, número de dispensações farmacêuticas); subjetivos (relato do
paciente ou familiar); utilização dos serviços de saúde (comparecimento ao serviço,
freqüência, consultas para prevenção)
51
.
Dentre as estratégias para aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento
antihipertensivo estão: a simplificação do regime de doses e as intervenções
educativas realizadas com auxílio de material audiovisual e atividades em grupos.
52
O mesmo autor ainda cita as estratégias motivacionais, como a utilização das
diversas formas de lembrar o paciente, o apoio familiar e a combinação de três
intervenções: embalagem de unidades de uso, solicitação de refil e lembretes para
retirar a medicação da farmácia.
1.3 RISCO CARDIOVASCULAR E A INTERAÇÃO DOS FATORES DE RISCO
A hipertensão arterial sistêmica destaca-se como um dos principais fatores de
risco para as doenças cardiovasculares, aparecendo raramente como sintoma
isolado. Um único fator de risco, contudo, não é suficiente para o desencadeamento
de doenças cardiovasculares, ou seja, quanto maior o número ou a severidade dos
fatores de risco observados, maior a probabilidade de morbimortalidade precoce.
Além disso, a relação entre os fatores de risco parece ser de multiplicação e não
simplesmente de adição
53
.
25
Há décadas, estudos epidemiológicos vêm analisando fatores de risco para
doenças cardiovasculares, alterações metabólicas, fisiológicas e comportamentais
relacionadas ao desenvolvimento da aterogênese acelerada
54
. O estudo de
Framingham foi decisivo para o estabelecimento desse conceito, tendo contribuído
também para a quantificação da intensidade com que estes fatores de risco
favorecem a ocorrência de patologias cardiovasculares, em especial infarto de
miocárdio e acidente vascular encefálico
55
.
Fatores de risco podem ser definidos como parâmetros mensuráveis
clinicamente e que estão correlacionados com a freqüência de uma condição. Estes
fatores de risco envolvem tanto aspectos ambientais e de estilo de vida quanto
aspectos genéticos, podendo variar de população para população
56
.
Associados a eles estão diversas variantes de genes relacionados com o
metabolismo corporal lipídico e ao próprio balanço hidroeletrolítico que aumentam a
predisposição a doenças cardiovasculares. Pesquisas sobre genes relacionados
com o metabolismo e homeostasia corporal (regulação do gasto/armazenagem
energética e balanço eletrolítico) indicam que determinados alelos podem amplificar
os fatores de risco, e, assim, tornar o indivíduo mais suscetível a desenvolver
doenças cardiovasculares
57
.
O estudo de Framingham mostrou que os fatores de risco clássicos
permanecem igualmente importantes mesmo entre indivíduos com 65-90 anos. Tal
evidência, porém, ainda é tema de investigação, uma vez que para alguns fatores de
risco existem resultados controversos. Desta forma, a idade isoladamente não deve
ser considerada como elemento limitante para a avaliação e intervenção nos fatores
de risco em idosos
53
.
Os fatores de risco para doenças cardiovasculares são divididos em: não-
modificáveis (idade, sexo, etnia e hereditariedade) e modificáveis (hipertensão
arterial sistêmica, cardiopatias, dislipidemias, hemopatias, diabetes mellitus, ataque
isquêmico transitório e estilo de vida)
58
. No estilo de vida estão incluídos:
tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, tensão emocional (estresse), uso de
anovulatórios, obesidade e sedentarismo. Nesta revisão teórica é dada ênfase aos
fatores modificáveis. O Quadro 1 exibe os fatores de risco para doenças
cardiovasculares, segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2006)
1
.
26
Quadro 1
Fatores de risco para doenças cardiovasculares
História familiar de doença arterial coronariana prematura (familiar de 1º grau,
sexo masculino < 55 anos, sexo feminino > de 65 anos)
Homem > de 45 anos e mulher > de 55 anos
Tabagismo
Hipercolesterolemia (LDL c-elevado)
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus
Obesidade (IMC a 30 Kg/m
2
)
Gordura abdominal
Sedentarismo
Dieta pobre em frutas e vegetais
Estresse psicossocial
Quanto aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, a ingesta de sal
tem sido amplamente discutida na literatura. Ao longo das últimas décadas tem sido
constatada uma correlação direta entre o consumo de sódio e a hipertensão arterial.
A variação de resposta à restrição de sal levantou a questão da sensibilidade a este
íon. Em 1986 Weiberger et al. publicaram artigo baseados no efeito de dietas
hipossódicas e na resposta aguda e crônica à sobrecarga e restrição salina,
estabelecendo o conceito de sensibilidade ao sal. Em sua conclusão, aproximada-
mente metade dos hipertensos são sal-sensíveis, enquanto um terço dos indivíduos
não hipertensos também se comportam desta maneira
59
.
Em uma meta-análise verificou-se que a redução de 3 gramas diárias no
consumo de sal diminui 3,6 a 5,6/1,9 a 3,2 mmHg na pressão sistólica e diastólica,
respectivamente, em portadores de hipertensão, e 1,8 a 3,5/0,8 1,8 mmHg em
indivíduos normotensos. Com redução de 6 g e 9 g no consumo de sal o efeito
hipotensor duplica e triplica, respectivamente. Já o III Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Hipertensão Arterial relata que se pretende uma redução salina até
certo ponto suave, sendo preconizada uma dieta contendo em torno de 2,4g de
sódio (100 mmol ou 6 g de NaCl) ao dia
60
.
27
Outro fator de risco importante é o alcoolismo, que isoladamente também é
uma doença e com prevalência relevante na população brasileira entre 7,6% e 9,2%.
Estudos apontam para uma correlação entre o consumo de álcool e os níveis de
pressão arterial, tanto pelo fato de diretamente possuir ação hipertensiva como de
interferir no efeito terapêutico de drogas hipotensoras, além de ser um fator de não-
adesão ao tratamento
59, 61, 62
.
No que se refere ao tabagismo, estudos informam que apesar de não
existirem evidências epidemiológicas de que o hábito de fumar eleve a pressão
arterial, há claras evidências de um aumento de mortalidade entre os fumantes com
qualquer nível de pressão arterial. O cigarro provoca alterações hemodinâmicas
agudas tanto em normotensos quanto em hipertensos (aumento de 10% na sistólica
e de 20% na freqüência cardíaca). Existem evidências de que o tabagismo diminui
os benefícios da terapêutica anti-hipertensiva. Um estudo do Medical Research
Council (MRC) Trial mostrou maior incidência de acidentes vasculares cerebrais e
eventos coronarianos entre fumantes
59
.
Em relação à obesidade pesquisas alertam que há correlação entre o massa
corporal e níveis de pressão arterial. A obesidade vem aumentando em todo o
mundo e tem se tornado o maior problema de saúde da modernidade na maioria dos
países desenvolvidos e em desenvolvimento. Quando comparados a indivíduos com
peso normal, aqueles com sobrepeso apresentam maior risco de desenvolver
diabetes mellitus (DM), dislipidemia e hipertensão arterial
(HAS), condições que
favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares
59, 63
.
Existem diversos fatores aventados para a relação entre excesso de peso e
hipertensão, entre eles o aumento da atividade simpática, ingestão excessiva de
sódio acompanhando o aumento geral da ingestão calórica, aumento do débito
cardíaco entre os obesos e alteração na resistência à insulina com conseqüente
hipersulinemia, levando a modificações nos mecanismos renais e vasculares de
controle da pressão arterial
59
.
O uso de contraceptivos orais também está entre os fatores de risco para
HAS
64
, uma vez que a pressão arterial pode se elevar em uma pequena
porcentagem das mulheres que recebem contraceptivos orais contendo estrogênio,
embora a grande maioria se mantenha normotensa. O mecanismo de
28
desenvolvimento da hipertensão induzida por contraceptivos orais ainda não é
conhecido, embora alterações hemodinâmicas, no sistema renina-angiotensina-
aldosterona, na sensibilidade à insulina e no transporte eritócito-cátion já tenham
sido identificadas. Tanto o componente estrogênio quanto o progestogênico podem
ser os responsáveis.
Outro fator que desencadeia e se torna um agravo para as doenças
cardiovasculares é o estresse, definido como uma reação que proporciona ao sujeito
condições de defender-se contra efeitos nocivos e facilita o fortalecimento para as
reações de luta, busca garantir a prosperidade da espécie e a integridade física
como um todo. Essas respostas podem ser enviadas pelo indivíduo por meio do
biológico, psicológico ou dentro do meio social. A sobrecarga de situações
provocadoras de estresse ou a manutenção de certas condições e situações
estressantes, entretanto, podem levar a efeitos prejudiciais ao corpo e à mente. Esse
efeito nocivo favorece o surgimento de doenças ou o agravamento de alguma já
existente
65
.
Diversos estudos observacionais foram publicados sobre a relação entre
atividade física e risco de doença cardiovascular. Entre as modificações fisiológicas
associadas à inatividade física, pode-se mencionar: alteração do metabolismo
lipídico, perda de reflexos posturais, aptidão aeróbica reduzida, balanço nitrogenado
negativo, perda de massa muscular e osteopenia
66, 67
.
A partir dos resultados do estudo de Framingham, foi constatada uma
correlação positiva entre o grau de atividade física e o risco de doença
cardiovascular. Esta relação é clara quando se considera que a inatividade física
pode facilitar o surgimento de outros fatores de risco, como a obesidade, hipertensão
arterial sistêmica e dislipidemia. Nesse sentido, vários estudos têm demonstrado que
programas de atividade física regular reduzem, significativamente, tanto a
mortalidade geral quanto a causada por infarto de miocárdio e acidente vascular
encefálico
66, 67, 68
.
Os estudos aqui relatados reforçam o valor dos fatores de risco para a HAS e
o conseqüente desfecho em eventos cardiovasculares, contudo a noção do efeito
sinérgico dos diferentes fatores de risco é muito importante. Por exemplo: em um
29
idoso hipertenso a probabilidade de eventos cardiovasculares cresce
exponencialmente quando outros fatores de risco (modificáveis e não-modificáveis)
estão associados. A redução do número de fatores é fundamental no controle das
doenças cardiovasculares.
As doenças do aparelho circulatório compreendem um amplo espectro de
síndromes clínicas, mas têm nas doenças relacionadas à aterosclerose a sua
principal contribuição, manifesta por doença arterial coronariana, doença
cerebrovascular e de vasos periféricos, incluindo patologias da aorta, dos rins e de
membros, com expressiva morbidade e impacto na qualidade de vida e
produtividade da população adulta
1
.
O Ministério da Saúde
69
apresenta quatro categorias de risco cardiovascular
absoluto: grupo de risco baixo que compreende homens com idade inferior a 55
anos e mulheres com idade inferior a 65 anos, com hipertensão de grau I e sem
fatores de risco. Entre indivíduos dessa categoria a probabilidade de um evento
cardiovascular grave, nos dez anos subseqüentes, é menor que 15%. O segundo
grupo, de risco médio, inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores
de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos níveis de pressão arterial e
múltiplos fatores de risco, enquanto outros apresentam altos níveis de pressão
arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivíduos desse grupo a
probabilidade de um evento cardiovascular grave, em uma década, situa-se entre
15% e 20%.
Já o grupo de risco alto engloba portadores de HA grau I ou II que possuem
três ou mais fatores de risco e são também portadores de hipertensão grau III, sem
fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos,
situa-se entre 20% e 30%. Por fim, o grupo de risco muito alto, que abrange
portadores de HA grau III que possuem um ou mais fatores de risco, doença
cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de evento cardiovascular em dez
anos é estimada em mais de 30%. Para este grupo é indicada a instituição de
imediata e efetiva conduta terapêutica
70
.
Assim, a conclusão é que o controle dos fatores de risco é decisivo na
prevenção de doenças cardiovasculares. A prevenção a nível primário e secundário
30
é efetiva, entretanto ainda se fazem necessários grandes esforços coordenados dos
cuidados primários e a conscientização da população mediante campanhas de
educação em saúde, envolvendo o sistema educacional, sistema de saúde e
mídia
69
.
Há consenso sobre a importância da adoção de estratégias de atenção
integral cada vez mais precoces ao longo do ciclo de vida, focadas na prevenção do
aparecimento de HAS e suas complicações. Estão claramente estabelecidas as
ações de saúde que devem ser postas em prática para um efetivo controle dos
fatores de risco visando à prevenção da doença e seus agravos. O principal desafio
é traduzir em ações concretas de cuidado integral a indivíduos e comunidades o
conhecimento científico e os avanços tecnológicos atualmente disponíveis e colocá-
los ao alcance de um maior número possível de indivíduos
1
.
1.4 ALTERAÇÕES DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E PERFIL LIPÍDICO EM
RELAÇÃO AO RISCO CARDIOVASCULAR
A antropometria refere-se à medida do tamanho e da proporção do corpo
humano. Massa corporal e estatura são medidas de tamanho do corpo humano e
razões da massa corporal para altura podem ser empregadas para representar a
proporção corporal. Diferentes índices antropométricos têm sido propostos para
determinar a associação entre excesso de peso e fatores de risco cardiovasculares.
A medida da cintura, um dado de fácil e rápida obtenção, associa-se tanto com o
IMC quanto com a razão cintura-quadril, possibilitando detectar indivíduos com
excesso de peso e outros fatores de risco cardiovascular com alto índice de
acurácia. A medida da cintura também está relacionada com a gordura intra-
abdominal e já foi sugerida como o indicador antropométrico capaz de prever o risco
cardiovascular
71, 72, 73, 74
.
Os primeiros estudos sobre a composição corporal e distribuição da gordura
no organismo para identificar indivíduos com um risco maior para doença
cardiovascular e diabetes mellitus tipo II adotaram, principalmente, o IMC e a razão
cintura-quadril. A medida da cintura é um índice antropométrico de fácil e rápida
aferição, dispensando a necessidade do emprego de fórmulas e cálculos
75, 76
.
31
O estudo de Han et al. demonstrou, em estudo transversal e de base
populacional, que a medida da cintura permite identificar indivíduos obesos com alto
grau de exatidão. Esses autores identificaram que circunferências de 94 cm em
homens e 80 cm em mulheres são capazes de detectar indivíduos com IMC 25
Kg/m
2
com uma sensibilidade e especificidade de 96%. Além disso, constataram
uma associação significativa entre a medida de cintura acima desses valores e a
prevalência de hipertensão e outros fatores de risco, tanto em homens quanto em
mulheres
73, 77
.
O avanço da idade acarreta modificações na composição corporal e uma
série de transformações cardiovasculares em ambos os sexos, que são atribuídas a
três fatores: genéticos, nutricionais e orgânicos. A distribuição da gordura
subcutânea (centralizada e periférica) são indicadores importantes para estudos que
visem fatores de risco cardiovascular. Os termos periférico (ginóide) e centralizado
(andróide) são empregados para caracterizar tipos de obesidade, quando a
distribuição de gordura, de característica andróide, está associada com diabetes e
doenças do sistema cardiovascular
78
.
Baumgartner et al. (1986 apud GUIMARÃES)
78
, esclarecem que a distribui-
ção do tecido adiposo centralizado tem sido associada, independentemente da
gordura corporal total, com risco de algumas desordens metabólicas e endócrinas,
especialmente diabetes, aterosclerose e hipertensão.
O desenvolvimento de obesidade é um processo multifatorial envolvendo
fatores genéticos, metabólicos e ambientais. Os fatores genéticos conferem o
potencial para a obesidade, mas é a interação entre os fatores genéticos e
ambientais, como dieta e nível de atividade física, que interfere no ganho de peso.
Aumento de massa corporal representa, por definição, um desequilíbrio entre a
ingesta calórica e o gasto energético
79
.
As co-morbidades supracitadas que estão associadas à obesidade aumentam
o risco de mortalidade prematura, além de ampliar o tempo de permanência
hospitalar e, ainda, interferem negativamente no processo de recuperação de
situações de agravos agudos e em pós-cirúrgicos. Mesmo pequenas reduções no
peso podem diminuir os riscos de desenvolver essas co-morbidades ou pelo menos
32
reduzir a sua gravidade. Não é necessário reduzir o peso ao nível do massa corporal
ideal para constatar melhoras clínicas destes sujeitos, bem como a redução dos
valores de pressão arterial ou o controle glicêmico
79
.
Outro aspecto de suma importância na determinação do risco cardiovascular
é o perfil lipídico. O perfil lipídico desfavorável e a elevação da pressão arterial,
particularmente em associação com outros fatores de risco, representam, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), uma condição consorciada com o maior
desenvolvimento da aterosclerose, desde a infância. Estudos epidemiológicos têm
mostrado que os hipertensos apresentam, com maior freqüência, perfil lipídico
elevado em relação à população em geral e, conseqüentemente, associação com
doença arterial coronariana
80
.
A nutrição desempenha um papel fundamental na prevenção da hipertensão
arterial sistêmica. Práticas nutricionais inadequadas, como consumo elevado de
alimentos ricos em gordura saturada, colesterol e sódio, em conjunto com o
sedentarismo, têm sido relacionados a uma variedade de doenças crônicas,
particularmente hipertensão, hiperlipidemia e diabetes mellitus, condições
freqüentemente presentes na vida adulta
80
.
33
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Verificar a prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular em
uma população de hipertensos adscrita a uma Unidade de Saúde da Família.
2.2 ESPECÍFICOS
Caracterizar as condições socioeconômica e cultural da população adscrita à
Unidade de Saúde da Família.
Identificar os fatores de risco prevalentes na população do estudo.
Avaliar o fator estresse e suas fases em indivíduos hipertensos de uma Unidade
de Saúde da Família.
Verificar o nível de atividade física da população do estudo.
Analisar a adesão ao tratamento medicamentoso.
Avaliar as medidas antropométricas da população do estudo.
Verificar o perfil lipídico dos participantes do estudo.
Associar as variáveis antropométricas com o perfil lipídico.
Associar os fatores de risco modificáveis com idade, estágios de pressão e
renda.
34
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
A pesquisa é um estudo do tipo observacional, transversal, analítico-
descritivo.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo foi composta de sujeitos hipertensos residentes na
área de abrangência da Unidade Básica de Saúde da Família (USF) Luiz Fogliatto,
Ijuí/RS. O território tem cadastrado no ano de 2005 um total de 3.200 usuários. O
número de hipertensos cadastrados na USF no ano citado foi de 360 pessoas.
A amostra foi selecionada de forma sistemática entre os sujeitos com
diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica e cadastrados na USF, com
idade superior a 20 anos, respeitando os critérios de inclusão e exclusão.
Critérios de inclusão:
- Consentir em participar da pesquisa;
- Ter diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica;
- Idade superior a 20 anos;
- Estar cadastrado na Unidade de Saúde da Família Luiz Fogliatto – Ijuí/RS;
- Não ser portador de incapacidades físicas e/ou cognitivas.
Critérios de exclusão:
- Sujeitos acamados, dependentes para as atividades de vida diária;
- Déficit de cognição e/ou demência e distúrbio de fala.
35
3.2.1 Tamanho da Amostra
O tamanho da amostra foi definido considerando no mínimo 30% da
população do estudo, respeitando os critérios de inclusão e exclusão explicitados na
seleção da amostra. Para melhor representatividade a amostra foi constituída a partir
do número de sujeitos hipertensos por microárea (8) do território de abrangência da
USF. De cada microárea sorteou-se o número de sujeitos que representasse no
mínimo 30% do número total de hipertensos daquele território. A amostra final
contou com 130 participantes.
3.3 PROCEDIMENTOS
Metodologicamente, este estudo foi realizado em diferentes etapas:
1. Primeira etapa – conhecer a população-alvo do estudo e selecionar a amostra.
Para tanto, foram utilizadas as seguintes estratégias:
- Cadastros das famílias da Unidade de Saúde (US): mediante revisão dos
cadastros por microárea foram separados os sujeitos que tinham diagnóstico
de HAS; na seqüência foi realizado o sorteio de forma sistemática para a
seleção da amostra. Já na revisão dos prontuários foram excluídos aqueles
que tinham registro de incapacidades físicas e/ou cognitivas e os que se
encontravam acamados.
- Mapeamento do território: a partir dos dados obtidos nos cadastros iniciou-se
as visitas domiciliares com auxílio dos Agentes de Saúde para identificar os
domicílios e sua localização dentro da microárea. Com as informações do
domicílio foi elaborado um “mapa dinâmico”, o qual permitiu o controle das
avaliações e a cobertura territorial.
2. Segunda etapa – agendamento para a avaliação:
- Agendamento para avaliação: de posse das informações coletadas na
primeira etapa foi dado início ao agendamento das visitas para a avaliação.
As avaliações foram realizadas por microárea. O agendamento das
avaliações contou com o auxílio das Agentes de Saúde em suas visitas de
rotina. O controle dos agendamentos se deu em forma de planilhas.
36
- Processo de avaliação: primeiramente foi apresentada a proposta do estudo e
os objetivos, prestando quaisquer tipos de esclarecimento. Estando o sujeito
de acordo em participar da pesquisa, realizou-se a leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido na íntegra, para posterior assinatura
(anexo 1). Na seqüência realizou-se a entrevista e o exame físico.
Posteriormente foram agendados os exames laboratoriais, os quais foram
realizados na Laboratório de Análises Clínicas do curso de Farmácia da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do RS – Unijuí. Os custos dos
referidos exames foram absorvidos pelo orçamento disponível para a pesquisa.
3.4 INSTRUMENTOS E VARIÁVEIS
As variáveis analisadas foram avaliadas por meio da entrevista e pelos
exames físicos e laboratoriais. Os fatores de risco foram abordados de forma auto-
referida e constatados pelos protocolos aplicados, além da avaliação física e
laboratorial.
3.4.1 Fatores de Risco
Didaticamente os fatores de risco foram divididos em dois grupos: fatores de
risco não-modificáveis (idade, sexo, etnia, cor e hereditariedade) e fatores de risco
modificáveis (tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, estresse, uso de anovulatórios,
obesidade, sedentarismo, dislipidemias, diabetes mellitus).
Os fatores de risco não-modificáveis foram detectados por entrevista, a qual
foi realizada de forma estruturada, abordando as seguintes dimensões: identificação
e dados socioeconômicos e culturais, curso da doença, fatores de risco (parte destes
foi abordada na entrevista) e histórico genético familiar (anexo 2).
Os fatores de risco modificáveis foram avaliados pelo relato e confirmados por
exames laboratoriais, medidas antropométricas, verificação da pressão arterial e
aplicação de protocolos de avaliação validados no Brasil para seus fins (Inventário
de Stress e IPAQ). A seguir está descrito de que forma cada variável foi coletada.
37
a) Fatores de risco não-modificáveis
- Idade: foi obtida pela data (dia, mês e ano) de nascimento do paciente mediante
apresentação de um documento de identificação legal.
- Hereditariedade: foi coletada por meio da história familiar do participante do
estudo.
b) Fatores de risco modificáveis
- Dislipidemias: foi coletada pelo resultado do exame laboratorial da medida do
colesterol total e suas frações (LDL e HDL) e triglicérides. Considerou-se
dislipidêmico o sujeito com colesterol total aumentado, e/ou frações de colesterol
LDL aumentado, e/ou triglicérides aumentados, e/ou a fração de colesterol HDL
baixo. Para a determinação de dislipidemia utilizou-se como ponte de corte os
valores segundo a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose
81
: colesterol total (>200 mg/dl), LDL-C (160 mg/dl), HDL-C
(homens < 40 mg/dl e mulheres <50 mg/dl) e triglicerídeos ( 150 mg/dl).
Tabela 1
Valores de Referência de Colesterol Total (CT), LDL-c, HDL-c e
triglicérides (TG) para adultos > de 20 anos
Lípides Valores (mg/dl)
Desejáveis Limítrofes Aumentados
CT < 200 200-239 240
LDL-c < 130 130-159 160
HDL-c 40 (H) e 50 (M) - -
TG < 200 - 200
Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose
81
.
Todos os exames foram realizados no Laboratório de Análises Clínicas do
curso de Farmácia da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande
do Sul. Para tanto os sujeitos participantes do estudo foram transportados até o local
de coleta em pequenos grupos (6), utilizando transporte contratado. As coletas foram
feitas em dias consecutivos até completar o agendamento. Cabe salientar que para
os exames os participantes foram orientados a estarem em jejum de no mínimo 12
horas.
38
- Diabetes mellitus: foi identificado pelo relato de diabetes e/ou uso de medicação
(hipoglicemiantes orais e/ou insulina) e pelo exame de medida de glicose san-
güínea realizado na pesquisa, que considerou 126mg/dl valores aumentados
82
.
- Tabagismo: a variável foi determinada de acordo com o relato do consumo ou
não de tabaco (cigarros ou outros). A quantidade foi obtida pelo relato
aproximado do número de cigarros/dia. Foram considerados dois grupos:
não-tabagistas – indivíduos que nunca fumaram e/ou aqueles que pararam de
fumar há pelo menos dois anos antes da data da entrevista, não voltando
mais a fumar;
tabagistas atuais – indivíduos que fumam pelo menos um cigarro por dia e/ou
aqueles que pararam de fumar há menos de dois anos.
- Uso de álcool: determinado pelo relato do uso ou não de bebida alcoólica, sendo
considerado fator de risco o uso diário de bebida alcoólica. Segundo o Ministério
da Saúde (2001)
70
, é considerado consumo moderado a freqüência de uma a
duas vezes por semana e a quantidade de um cálice de vinho ou uma lata de
cerveja ou uma dose de 50 ml de uísque ou equivalentes.
- Uso de contraceptivos: foi identificado pelo relato do uso ou não de
anticoncepcionais pelos indivíduos do gênero feminino pertencente à amostra.
- Estresse: o nível de estresse e sua sintomatologia foram avaliados pelo uso do
Inventário de Sintomas de Stress (ISS), o qual foi elaborado com base nos
conceitos de Selye e validado por Lipp e Guevara
83
. O ISS é composto de três
quadros, cada um deles referindo-se a uma das fases do processo de estresse,
de acordo com o modelo trifásico de Selye (1956). Permite avaliar os sintomas de
estresse tanto no plano cognitivo como no domínio somático e possibilita ainda
identificar a fase da doença em que o indivíduo se encontra. O respondente é
solicitado a indicar se tem tido o sintoma de estresse especificado em cada
quadro em 24 horas, uma semana ou um mês. Os dois primeiros quadros, que se
referem às fases de alarme e resistência, respectivamente, contam com 15 itens
cada um e o terceiro quadro, que permite o diagnóstico do estresse já em fase de
exaustão, possui 23 itens. A avaliação é feita com o auxílio das tabelas
percentuais do teste (anexo 3).
39
- Sobrepeso/obesidade: foi identificado e classificado o grau de sobrepeso por
meio da avaliação antropométrica, realizada no exame físico, descrito
posteriormente.
- Gordura abdominal: tomada pela medida do perímetro da cintura descrita no
exame físico.
- Sedentarismo: para a identificação deste fator optou-se por um instrumento de
avaliação denominado IPAQ (International Physical Activity Questionnaire),
proposto pela Organização Mundial de Saúde, com a finalidade de constituir um
instrumento mundial para determinar o nível de atividade física da população. O
questionário aborda, além dos exercícios físicos, atividades relacionadas ao
transporte, vida cotidiana, lazer e caminhada. Na população brasileira, o IPAQ foi
validado por Pardini et al.
84
, em adultos de 20 a 34 anos, e por Matsudo et al.
85
em indivíduos maiores de 12 anos. Neste estudo optou-se pela utilização da
forma curta deste instrumento (anexo 4).
São avaliadas a freqüência e a duração das atividades e registradas em dias
por semana e horas ou minutos por dia, com a finalidade de classificar os sujeitos
nas categorias propostas pelo instrumento: sedentário, insuficientemente ativo, ativo
e muito ativo.
3.4.2 Pressão Arterial
O nível de pressão arterial foi estabelecido pela média dos valores de pressão
arterial (PA) dos últimos 6 meses, obtido nas anotações da “Carteirinha de Saúde do
Hipertenso” (distribuída pela rede pública para anotações e controle de sinais).
Diante de mais de uma anotação mensal da PA na carteirinha foi tomado o primeiro
registro.
Cabe destacar que a verificação da PA na Unidade de Saúde da Família é
realizada pelo profissional técnico em enfermagem. Quanto ao aparelho utilizado há
o cuidado que este esteja aferido. Para fins de categorização dos níveis pressóricos
utilizou-se a classificação proposta pelo VII Joint National Committee
86
, exposto na
Tabela 2.
40
Tabela 2
Classificação dos níveis pressóricos segundo o VII Joint National Committee
Valores pressóricos
Classificação
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
* Ótima < 120 < 80
* Pré-hipertenso 120-139 80-89
* Estágio 1 de hipertensão 140-159 90-99
* Estágio 2 de hipertensão >160 >100
3.4.3 Risco Cardiovascular
É estabelecida com base nos níveis de pressão arterial e o número de fatores
de risco associados, classificados como baixo, médio e alto risco, segundo as
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, exposto na Tabela 3
27, 69
.
Tabela 3
Risco cardiovascular
Outros fatores de risco e
doenças associadas
Estágio 1
HAS leve
PAS 140-159
PAD 90-99
Estágio 2
HAS moderada
PAS 160-179
PAS 100-109
Estágio 3
HAS grave
PAS 180
PAD 110
I – sem outros fatores risco Risco baixo Risco médio Risco muito alto
II – de 1 a 2 fatores de risco Risco médio Risco médio Risco muito alto
III – 3 ou + fatores de risco
ou lesões de órgãos-alvo
Risco alto Risco alto Risco muito alto
IV – CCA* Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto
( * ) Condições Clínicas Associadas, incluindo doenças cardiovasculares ou renais.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde
69
.
3.4.4 Adesão ao Tratamento
Para avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso foi empregado o
Morisky-Green Test, o qual considera quatro variáveis para avaliar adesão ou não ao
41
tratamento medicamentoso (você costuma esquecer de tomar os anti-hipertensivos?
/ Você costuma pular a hora da medicação? / Você costuma pular o horário da
medicação quando se sente bem? / Você costuma pular o horário da medicação
quando se sente mal?). Foi classificado como aderente ao tratamento farmacológico
o entrevistado que respondeu negativamente às quatro questões e não-aderente
quando respondeu “sim” a pelo menos uma delas
48
.
3.5 EXAME FÍSICO
3.5.1 Material Utilizado para Coleta dos Dados
- Balança de vidro digital da marca GA.MA profissional (150 Kg);
- Fita métrica.
3.5.2 Protocolos Adotados no Exame Físico
a) Índice de Massa Corporal (IMC): para o estabelecimento do IMC foram
realizados os seguintes procedimentos:
- Avaliação da massa corporal total ou peso (kg): para efetuar a pesagem foi
solicitado ao avaliado que ficasse com a menor quantidade de roupa possível
e descalço, assumindo a posição anatômica, com os pés centralizados na
balança.
- Avaliação da estatura (cm): para mensuração da estatura o avaliado
permaneceu na posição anatômica, sendo instruído a realizar uma expiração
máxima no momento da mensuração.
O IMC foi calculado pela divisão da massa corporal em quilogramas pela
estatura em metros elevada ao quadrado. Para categorização do IMC foi adotada
a referência da Organização Mundial da Saúde
112
. Os resultados são expressos
em Kg/m
2
.
42
Tabela 4
Valores de referência do IMC
Categorização
Risco de co-
morbidade
Valores referência IMC
(kg/m
2
)
Ideal Baixo 18,5 a 24,9
Sobrepeso Pouco aumentado 25,0 a 29,9
Obesidade grau I Moderado 30,0 a 34,9
Obesidade grau II Grave 35,0 a 39,9
Obesidade grau III Muito grave 40
Fonte: Organização Mundial da Saúde
112
.
b) Obesidade Abdominal por Meio de Circunferência Abdominal – a medida da
circunferência abdominal foi tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e
o rebordo costal inferior
87
, tomada na posição em pé. Considerou-se indicativo
de risco cardiovascular os seguintes valores: >102 cm para homens e >88 cm
para mulheres, de acordo com National Cholesterol Education Program’s Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATP III)
88
.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados por meio dos instrumentos foram analisados com a
utilização da estatística descritiva do programa Microsoft Excel e SPSS, versão 7.5.
As variáveis foram tabuladas e mostradas através de gráficos e tabelas.
Os métodos de análise estatística incluem a estatística descritiva, teste Chi-
quadrado, coeficiente de correlação de Pearson e análise de correspondência. As
análises foram executadas com base em Zar (1999)
89
, Virgillito (2003)
90
, Pereira
(2001)
91
e Rodrigues
92
.
As variáveis quantitativas foram tratadas pela estatística descritiva, que
trabalha com informações referentes a conjuntos de elementos observados. Para
tanto se utilizou a técnica de medidas de descrição de dados (média, limite superior,
limite inferior, desvio padrão e coeficiente de variação).
43
Considerou-se a média representativa na vigência de um coeficiente de
variação menor que 30%. De acordo com Rodrigues,
92
quanto maior for a dispersão
no conjunto de observações, maior será o valor do coeficiente de variação, sendo
considerado até 10% ótimo, de 11% a 20% bom e de 21% a 30% regular.
As associações entre as variáveis quantitativas foram estimadas por
intermédio do Coeficiente de Correlação de Pearson, com uma confiança de 95%. A
associação entre as variáveis categóricas foram calculada pelo Teste do Chi-
Quadrado.
A metodologia de análise de correspondência estuda, verifica e determina a
associação entre duas ou mais variáveis qualitativas, permitindo visualizar com mais
clareza a relação entre as variáveis observadas no estudo. Os dados são dispostos
em tabelas de contingêcia. Segundo Pereira
91
, esta representação permite
visualizar a proximidade entre as categorias e interpretar possíveis associações
entre as categorias-linha e categorias-coluna, permitindo uma imagem gráfica em
duas dimensões. Antes de aplicar a técnica de análise de correspondência, verifica-
se a dependência entre as variáveis, através do teste Chi-quadrado, sendo
considerados testes significativos aqueles que apresentaram p 0,05.
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
Para a efetivação da presente pesquisa o projeto foi encaminhado ao Comitê
de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul -
PUCRS, aprovado sob o parecer consubstanciado nº 07/03687.
Para realização da coleta de dados foi solicitada autorização das participantes
do estudo, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o qual trata das Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.
A coleta dos dados ocorreu somente após a autorização, da concordância e
da assinatura do Termo de Consentimento pelas participantes.
44
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Este capítulo destina-se à exposição dos resultados da pesquisa. Para fins de
organização estes serão apresentados em categorias. De acordo com as variáveis,
formaram-se quatro grupos de resultados: 1) caracterização da população do
estudo; 2) comportamento dos fatores de risco cardiovascular na população do
estudo; 3) risco cardiovascular: associação do perfil lipídico com medidas
antropométricas e 3) hipertensão arterial sistêmica: análise dos múltiplos fatores que
interferem na adesão ao tratamento.
4.1 CARACTERIZAÇÕES DA POPULAÇÃO DO ESTUDO
4.1.1 Caracterizações da População do Estudo: perfil sociodemográfico
Este estudo teve a amostra constituída por 130 sujeitos, dos quais 25,3% (33)
do gênero masculino e 74,6% (97) do gênero feminino, todos com diagnóstico
médico de hipertensão arterial sistêmica e cadastrados na Unidade de Saúde da
Família do bairro Luiz Fogliatto, Ijuí/RS. A média de idade da amostra foi 60,3 ± 11,5
anos, sendo a idade mínima 31 anos e a máxima 89 anos. Quanto à média de idade
do diagnóstico de HAS, esta foi de 51,2 ± 12,6 anos. Quando observada a
distribuição dos sujeitos por faixa etária constata-se que o maior percentual situa-se
entre 50 e 70 anos, 64,6% (84) da população estudada, o que pode ser observado
na Tabela 5, a qual também relaciona aspectos quanto ao estado civil, escolaridade
e renda.
Em relação ao estado civil 60,5% (78) dos participantes do estudo são
casados; no que diz respeito às condições socioeconômicas observa-se que 87%
(113) têm renda familiar de até 2 salários mínimos, o que caracteriza baixa condição
econômica. Também é expressivo o percentual de sujeitos com baixa escolaridade:
66,9% (87) não concluíram o Ensino Fundamental e 20% (26) são analfabetos.
45
Tabela 5
Distribuição sociodemográfica dos entrevistados
Variáveis sociodemográficas N %
Faixa etária 30 |--- 40 anos 4 3,1
40 |--- 50 anos 16 12,3
50 |--- 60 anos 45 34,6
60 |--- 70 anos 39 30,0
70 |--- 80 anos 19 14,6
80 |---| 90 anos 7 5,4
Estado civil* Casado 78 60,5
Viúvo(a) 19 14,7
Concubinado 14 10,8
Solteiro 9 7,0
Divorciado ou Separado 9 7,0
Escolaridade Ensino Médio Completo 6 4,6
Ensino Médio Incompleto 2 1,5
Ensino Fund. Completo 9 6,9
Ensino Fund. Incompleto 87 66,9
Analfabeto 26 20,0
Renda Abaixo de 1 salário mínimo 50 38,5
De 1 a 2 salários mínimos 63 48,5
Acima de 2 salários mínimos 16 12,3
Não tem renda 1 0,8
( * ) 1 entrevistado não respondeu % válido.
4.1.2 Caracterizações da População do Estudo: pressão arterial
Para fins de conformação e análise dos resultados dos níveis pressóricos, os
sujeitos do estudo foram distribuídos de acordo com o estágio da pressão arterial.
Para tal fim, adotou-se a classificação proposta pelo VII Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evolution and Treatment of High Pressure,
86
o qual considera
“normal” a PAS < 120 mmHg e a PAD < 80 mmHg; “pré- hipertenso” a PAS de 120 a
139 mmHg e a PAD de 80 a 89 mmHg; “estágio 1 de hipertensão” a PAS de 140 a
159 mmHg e a PAD 90 a 99 mmHg e “estágio 2 de hipertensão” a PAS > 160 mmHg
e a PAD > 100 mmHg. Também utilizar-se-á para apresentação dos dados sobre os
níveis pressóricos as expressões “controlados” e “não-controlados”, classificados
pelo valor da pressão arterial, considerando para a primeira opção valores descritos
como “normal”. As demais denominações compõem o segundo grupo.
46
Com relação aos valores da pressão arterial a média obtida da pressão
sistólica foi 144,6 ± 24,7 mmHg e a média da pressão diastólica 86,8 ± 17,1 mmHg,
sendo os valores mínimos e máximos para a pressão sistólica e diastólica,
respectivamente, 100 e 260 mmHg e 60 e 160 mmHg. Já as médias de acordo com
os estágios de pressão arterial foram: 108,5±3,7 mmHg (PAS) e 65,7±5,3 mmHg
(PAD) para o grupo com pressão arterial “normal”; 125,9 ± 4,9 mmHg (PAS) e 77,7 ±
8,9 mmHg (PAD) para o grupo de pré-hipertensos; 143,8 ± 4,92 mmHg (PAS) e 87,8
± 11,5 mmHg (PAD) para o grupo com estágio 1 de hipertensão e 178,4 ± 22,8
mmHg (PAS) e 102 ± 21,24 mmHg (PAD) para o grupo com estágio 2 de
hipertensão. A leitura do comportamento do desvio-padrão em relação a médias
pode ser visto na Figura 1. Na Tabela 6 está demonstrada a estatística descritiva
segundo os estágios de pressão arterial.
Tabela 6
Estatística descritiva da pressão arterial segundo os estágios pressóricos
Estágios PA Li Ls Média
Desvio-
Padrão
CV (%)
Normal Sistólica 100 110 108,57 3,78 3,48
Diastólica 60 70 65,71 5,35 8,14
Pré-hipertenso Sistólica 120 130 125,95 4,97 3,95
Diastólica 60 100 77,74 8,99 11,56
Estágio 1 de Sistólica 140 150 143,88 4,92 3,42
hipertensão Diastólica 70 120 87,86 11,55 13,15
Estágio 2 de Sistólica 160 260 178,44 22,88 12,82
hipertensão Diastólica 70 160 102,03 21,25 20,83
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
47
Figura 1: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) da pressão arterial,
segundo os estágios pressóricos.
De acordo com os dados descritivos visualizados na Figura 1 e Tabela 5,
pode-se observar que nos quatro grupos dos estágios de pressão arterial a média é
representativa, tanto para os valores de pressão arterial sistólica quanto da pressão
arterial diastólica. Não há variações significativas de valores de pressão entre os
sujeitos dos grupos, condição confirmada pelo coeficiente de variação.
A Tabela 7 mostra a distribuição dos sujeitos do estudo segundo o estágio da
pressão arterial e faixa etária. Observa-se que na faixa etária de 30 a 40 anos 50%
(2) dos participantes do estudo estão com valores de pressão arterial classificados
como estágio 1 de hipertensão; na faixa etária de 40 a 50 anos 75,1% (12) apre-
sentam-se no estágio 1 e 2 de hipertensão; na faixa etária de 50 a 60 anos 66,7%
(30) estão nesta mesma condição; na faixa etária de 60 a 70 anos 59% (23) dos
participantes estão hipertensos; nas faixas etárias de 70 a 80 anos e 80 a 90 anos,
respectivamente, o percentual de participantes que estão com valores de pressão
arterial acima de 139 mmHg de PAS e 89 mmHg PAD é 52,7% (10) e 57% (4).
Normal (Sist.) Normal (Diast.) Pré-hiper.(Sist.) Pré-hiper.(Diast.) Estágio 1 (Sist.) Estágio 1 (Diast.) Estágio 2 (Sist) Estágio 2 (Diast)
Estágios pressóricos
0
50
100
150
200
250
Pressão Arterial (mmHg)
48
Tabela 7
Estágios da pressão arterial segundo a faixa etária
Estágios
Idade
Normal
Pré-hiper-
tensão
Estágio
1
Estágio
2
Total
30 |--- 40 anos fi 2 2 4
% li 50,0 50,0 100,0
% cl
4,8 4,1 3,1
40 |--- 50 anos fi 1 3 7 5 16
% li 6,3 18,8 43,8 31,3 100,0
% cl
14,3 7,1 14,3 15,6 12,3
50 |--- 60 anos fi 1 14 21 9 45
% li 2,2 31,1 46,7 20,0 100,0
% cl
14,3 33,3 42,9 28,1 34,6
60 |--- 70 anos fi 3 13 12 11 39
% li 7,7 33,3 30,8 28,2 100,0
% cl
42,9 31,0 24,5 34,4 30,0
70 |--- 80 anos fi 1 8 4 6 19
% li 5,3 42,1 21,1 31,6 100,0
% cl
14,3 19,0 8,2 18,8 14,6
80 |---| 90 anos fi 1 2 3 1 7
% li 14,3 28,6 42,9 14,3 100,0
% cl
14,3 4,8 6,1 3,1 5,4
Total fi 7 42 49 32 130
% li 5,4 32,3 37,7 24,6 100,0
% cl
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution and Treatment of High Pressure.
The seventh report f the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution and Treatment
of High Pressure.
86
Legenda:
% li = percentual correspondente à linha
% cl = percentual correspondente à coluna
Outro fator analisado foi a relação entre os estágios da pressão arterial e o
gênero (Tabela 8). Identificou-se que 69,7% (23) sujeitos do gênero masculino estão
situados entre o estágio 1 e estágio 2 de hipertensão. No gênero feminino, a
distribuição observada em relação à classificação dos valores de pressão arterial
mostra que é expressivo o percentual de mulheres que não têm controle da pressão,
59,8% (58) delas apresentam pressão arterial sistólica acima de 139 mmHg e
diastólica acima de 89 mmHg.
49
Tabela 8
Estágios pressóricos segundo o gênero
Estágios Idade
Normal Pré-
hipertenso
Estágio 1
hipertensão
Estágio 2
hipertensão
Total
Masculino fi 10 16 7 33
% li
30,3 48,5 21,2 100,0
% cl
23,8 32,7 21,9 25,4
Feminino fi 7 32 33 25 97
% li
7,2 33,0 34,0 25,8 100,0
% cl
100,0 76,2 67,3 78,1 74,6
Total fi 7 42 49 32 130
% li
5,4 32,3 37,7 24,6 100,0
% cl
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
4.2 COMPORTAMENTO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NA
POPULAÇÃO DO ESTUDO
A freqüência dos fatores de risco para doença cardiovascular na população
do estudo é de grande interesse na temática desta pesquisa. Verificar o seu
comportamento permitirá estabelecer o risco cardiovascular. Nesta perspectiva os
fatores de risco foram analisados observando a sua distribuição segundo os estágios
da pressão arterial. Na Figura 2 observa-se a distribuição dos fatores de risco
modificáveis para doença cardiovascular de acordo com os estágios de pressão
arterial. Ressalta-se que dos fatores de risco avaliados o diabetes, a dislipidemia, a
obesidade, o estresse, o tabagismo e o uso de álcool foram os mais encontrados na
população estudada, merecendo destaque na apresentação dos resultados.
De acordo com os dados colhidos a obesidade é o fator de risco modificável
mais prevalente na população do estudo, posto que 87,69% (114) dos participantes
encontravam-se com o IMC acima de 24,9 Kg/m
2
, o que segundo a classificação
adotada estariam com sobrepeso até valores de 29,9 Kg/m
2
. Acima deste classifica-
se como obesidade. Para fins de análise de resultados considerou-se a presença
deste fator de risco a partir dos índices de sobrepeso. Na Tabela 9 pode ser visto a
classificação do IMC segundo os estágios da pressão arterial.
50
O segundo fator de risco mais prevalente foi o estresse. Dos 130 participantes
71,53% (93) apresentavam sinais e sintomas de estresse. Na Tabela 10 pode-se
observar as fases de estresse segundo o protocolo empregado e os estágios de
pressão arterial.
O terceiro fator foi a dislipidemia, com 70,76% (92). Para a determinação
deste fator de risco considerou-se dislipidêmicos os sujeitos com colesterol total
aumentado, ou/e frações de colesterol LDL aumentado, ou/e triglicerídios
aumentados, ou/e a fração de colesterol HDL baixo (< 40 mg/dl).
Na ordem de prevalência o tabagismo apresentou-se como o quarto fator de
risco mais presente, 26,15% (34), seguido por diabetes, 24,61% (32), alcoolismo,
14,61% (19) e sedentarismo 7,6% (10).
1
6 6
7
1
3
7
31
35
33
7
12
14
31
43
29
3
8
14
10
24
30
24
9
4
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
n
Normal Pré-hipertensão Estágio 1 Estágio2
Estágios de pressão arterial
Diabetes Dislipidemia Obesidade Estresse Sedentarismo Uso de álcool Tabagismo
Figura 2: Estágios de pressão arterial segundo os fatores de risco modificáveis
para doença cardiovascular.
Quando analisado os fatores de risco segundo os estágios de pressão arterial
(Figura 2) constata-se que em todos os estágios a dislipidemia, sobrepeso/
obesidade e estresse são os mais prevalentes, contudo também se verifica que nos
estágios 1 e 2 de hipertensão há uma maior associação de fatores de risco.
51
Na Figura 3 observa-se a seguinte condição: complicações decorrentes da
HAS e evento cardiovascular segundo a presença de fator de risco. Para esta
análise foi primeiramente necessário separar os sujeitos segundo o estágio de
pressão, a seguir identificar a presença do fator de risco e na seqüência verificar o
relato de ter tido complicações decorrentes da HAS, tais como lesão renal,
insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana e vasculopatia periférica.
Compuseram as respostas quanto a evento cardiovascular propriamente o infarto
agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico. Todas essas condições foram
obtidas pela auto-referência e constatadas pelo prontuário médico.
15
6
39
15
46
20
38
14
5
2
7
1
16
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
n
Diabetes Dislipidemia Obesidade Estresse Sedentarismo Uso de álcool Tabagismo
Fatores de risco
Complicações decorrentes da HAS Evento cardiovascular
Figura 3: Complicações decorrentes da HAS e evento cardiovascular segundo
os fatores de risco cardiovascular.
Segundo dados obtidos com relação às complicações decorrentes da HAS,
detectou-se que dos sujeitos sedentários 50% (5) já apresentam complicações; dos
tabagistas, 47% (16); dos diabéticos, 46,8% (15); dos dislipidêmicos, 42,3% (39);
dos com sinais e sintomas de estresse, 40,8% (38); dos com sobrepeso/obesidade,
40,3% (46) e dos que referiram uso de álcool, 36,8% (7).
Quando observada a presença de evento cardiovascular por fator de risco
constatou-se a seguinte situação: entre os sedentários, 20% (2) já tiveram infarto
52
agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico; entre os diabéticos, 18,7% (6)
já vivenciaram evento cardiovascular; entre os com sobrepeso/obesidade, 17,5%
(20) apresentaram esta situação; entre os dislipidêmicos, 16,3% (15); entre os com
estresse, 15% (14); entre os tabagistas, 14,7% (5) e entre os que usavam álcool
5,2% (1).
Neste estudo a obesidade como fator de risco modificável apresentou grande
expressividade. A Tabela 9 exibe os estágios pressóricos segundo o Índice de
Massa Corporal. Do total da amostra 87,69% (114) foram classificados entre
sobrepeso e obesidade; entre obesidade grau I, II e III este percentual representou
69,2% (79). Quando analisados os estágios pressóricos segundo o IMC acima de
29,9 Kg/m
2
(obesidade), observou-se que entre os sujeitos com níveis de pressão
normal 56,9% (4) encontram-se nesta situação; dos sujeitos com pré-hipertensão
52,3% (22) são obesos; já entre os sujeitos do estágio 1, 63% (31) estão nesta
condição e dos sujeitos do estágio 2, 68,7% (22).
Tabela 9
Estágios pressóricos segundo o Índice de Massa Corporal
IMC
Estágios
Eutrófico
Sobre-
peso
Obes.
I
Obes.
II
Obes.
III
Total
Normal fi 1 2 2 1 1 7
% li
14,2% 28,5% 28,5% 14,2% 14,2% 100,0%
% cl
5,3%
Pré-hipertenso fi 7 13 15 5 2 42
% li
16,6% 30,9% 35,7% 11,9% 4,7% 100,0%
% cl
30,3%
fi 6 12 12 17 2 49 Estágio 1 de
hipertensão % li
12,2% 24,4% 24,4% 34,6% 4,0% 100,0%
% cl
37,1%
Estágio 2 de fi 2 8 9 9 4 32
hipertensão % li
6,2% 25% 28,1% 28,1% 12,5% 100,0%
% cl
24,6%
Total fi 16 35 38 32 9 130
% li
12,3 26,9% 29,2% 24,6% 6,9% 100,0%
% cl
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
53
Na Tabela 10 é delineado o fator de risco estresse, na qual se apresenta a
distribuição segundo os estágios pressóricos e as fases do estresse. O primeiro
aspecto a ser destacado é o percentual de indivíduos que apresentaram sinais e
sintomas de estresse. De acordo com o Inventário do Estresse, dos 123 sujeitos que
responderam ao protocolo, 71,5% (93) pontuaram sinais e sintomas físicos e
psíquicos que caracterizam o estresse. Do total de sujeitos que constituíram a
amostra e que apresentam estresse, 5,7% (7) estão em fase inicial de estresse,
42,3% (52) na fase intermediária e 27,6% (34) na fase de exaustão. Quando
comparados os níveis pressóricos com as fases de estresse é possível observar que
um percentual significativo de sujeitos em estágio 1 e 2 de hipertensão
apresentaram estresse em fase de exaustão, 60% (21).
Tabela 10
Estágios pressóricos segundo as fases de estresse
Estresse
Estágios
SS FI FIn FE
Total
Normal fi 1 2 4 7
% li
14,3% 28,6% 57,1% 100,0%
% cl
14,3% 3,8% 11,8% 5,7%
Pré-hipertenso fi 8 3 21 9 41
% li
19,5% 7,3% 51,2% 22,0% 100,0%
% cl
26,7% 42,9% 40,4% 26,5% 33,3%
Estágio 1 de fi 16 2 18 9 45
hipertensão % li
35,6% 4,4% 40,0% 20,0% 100,0%
% cl
53,3% 28,6% 34,6% 26,5% 36,6%
Estágio 2 de fi 6 1 11 12 30
hipertensão % li
20,0% 3,3% 36,7% 40,0% 100,0%
% cl
20,0% 14,3% 21,2% 35,3% 24,4%
Total fi 30 7 52 34 123
% li
24,4% 5,7% 42,3% 27,6% 100,0%
% cl
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
( * ) 7 não responderam ao protocolo de estresse.
Legenda:
SS = Sem Sintoma
FI = Fase Inicial
FIn = Fase Intermediária
FE = Fase de Exaustão
54
Na Tabela 11 é visualizada a distribuição do nível de atividade física (segundo
a classificação do IPAQ) pelos estágios de pressão arterial. De acordo com a
classificação, do total dos participantes 12,6% (16) são muito ativos, 64,6% (82) são
ativos, 15% (19) são insuficientemente ativos e 7,9% (10) sedentários. Observando
esta classificação pelos estágios de pressão identifica-se que dos com pressão
“normal” e dos “pré-hipertensos” 14,3% (1) e 22% (9) são sedentários e
insuficientemente ativos, nesta ordem. Já no estágio 1 e 2 de pressão arterial
observa-se que são insuficientemente ativos ou sedentários 21,4% (10) e 28,2% (9),
respectivamente.
Tabela 11
Estágios pressóricos segundo atividade física
Atividade física
Estágios
pressóricos
MA A IA Sd
Total
Normal fi
6
1
7
% li
85,7%
14,3%
100,0%
% cl
7,3%
10,0%
5,5%
Pré-hipertenso fi 3
29
9
41
% li
7,3%
70,7%
22,0%
100,0%
% cl
18,8%
35,4%
47,4%
32,3%
Estágio 1 de fi 9
28
7
3
47
hipertensão % li
19,1%
59,6%
14,9%
6,4%
100,0%
% cl
56,3%
34,1%
36,8%
30,0%
37,0%
Estágio 2 de fi 4
19
3
6
32
hipertensão % li
12,5%
59,4%
9,4%
18,8%
100,0%
% cl
25,0%
23,2%
15,8%
60,0%
25,2%
Total fi 16
82
19
10
127
% li
12,6%
64,6%
15,0%
7,9%
100,0%
% cl
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
( * ) 3 não responderam o protocolo de atividade física.
Legenda:
MA = Muito Ativa
A = Ativa
IA = Insuficientemente Ativa
Sd = Sedentário
55
O número de fatores de risco associado aos níveis de pressão arterial
estabelece o risco cardiovascular de forma proporcional, ou seja, pressão arterial
isolada de outros fatores de risco por si só estabelece risco cardiovascular,
associado a fatores de risco modificáveis e não moduláveis aumenta ainda mais o
risco estimado. A Figura 4 mostra o número de fatores de risco modificáveis com os
estágios de pressão arterial.
1
16 16
8
6
26
32
24
0
5
10
15
20
25
30
35
n
Até 2 fatores de risco cardiovascular
associado
Mais de 2 fatores de risco
cardiovascular associado
Número de fatores de risco
Normal Pré-hipertensão Estágio 1 Estágio 2
Figura 4: Estágios pressóricos segundo o número de fatores de risco cardiovascular.
Considerou-se para fins de análise a associação de até dois fatores de risco
cardiovascular associado e mais de dois fatores de risco. Na Figura 4 observa-se
que o maior percentual dos participantes do estudo tem mais de dois fatores de risco
associados. Entre os sujeitos com níveis de pressão normal, 14,2% (1) têm até dois
fatores associados diante de 85,7% (6) com mais de dois fatores associados; o
mesmo comportamento é observado para os demais estágios da pressão: dos pré-
hipertensos 38% (16) têm até dois fatores associados e 61,9% (26) mais de dois;
daqueles em estágio 1, 32,6% (16) têm até dois fatores e 65,3% (32) mais de dois
fatores e por último os que se encontram em estágio 2, 25% (8) têm até dois fatores
de risco associados e 75% (24) mais de dois fatores.
56
Com a finalidade de confirmar os achados descritivos sobre os fatores de
risco cardiovascular empregou-se para a estatística analítica a análise de
correspondência, técnica de análise multivariada que tem como objetivo realizar a
verificação quanto à freqüência de acontecimentos. Foi analisado o comportamento
dos fatores de risco no que se refere à idade, estágios de pressão arterial e renda.
Nestas associações foi percebido significância estatística considerando valor de p <
0,05. Nas Figuras 5, 6 e 7 pode-se observar os achados.
Figura 5: Análise de correspondência das variáveis: idade e fatores de risco.
A Figura 5 mostra que entre os sujeitos com menos de 50 anos os fatores de
risco prevalentes foram sobrepeso/obesidade e estresse; nos de 50 a 60 anos, além
destes dois fatores de risco, há a ocorrência de dislipidemia e nos participantes com
mais de 60 anos estes mesmos fatores de risco estão presentes.
Qui-quadrado com p<0,05
Quantidade de informações explicadas pelos dois primeiros eixos/fatores é bastante elevada
(76,4%+23,6%), perfazendo o total de 100% da informação restituída.
57
Figura 6: Análise de correspondência das variáveis: estágios pressóricos
e fatores de risco.
Na análise em que se considerou os fatores de risco e estágios de pressão,
estatisticamente foi confirmada a associação entre nível de pressão normal e
estresse, pré-hipertensão e estágio 1 com sobrepeso/obesidade, estresse e
dislipidemia e estágio 2 sobrepeso/obesidade, estresse, dislipidemia e diabetes
(Figura 6).
Qui-quadrado com p<0,05
Quantidade de informações explicadas pelos dois primeiros eixos/fatores é basta
nte elevada
(55,9%+40,4%), perfazendo o total de 96,3% da informação restituída.
58
Figura 7: Análise de correspondência das variáveis: renda e fatores de risco.
Quando analisados renda e fatores de risco observou-se associação entre
renda abaixo de um salário mínimo com sobrepeso/obesidade, estresse e
dislipidemia; com os mesmos fatores de risco foi constatada associação com renda
de 1 a 2 salários mínimos e acima de 2 salários mínimos a associação foi
significativa, com estresse, sobrepeso/obesidade e tabagismo (Figura 7).
4.3 RISCO CARDIOVASCULAR: ASSOCIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO COM
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Nesta categoria de resultados a ênfase é dada às medidas antropométricas,
Índice de Massa Corporal e circunferência de cintura e ao perfil lipídico, colesterol
total, frações e triglicerídios, buscando verificar a distribuição do IMC segundo o
Legenda: 1- Até 1 salário mínimo 2- De 1 a 2 salários mínimos 3- Acima de 2 salários mínimos
Qui-quadrado com p<0,05
Quantidade
de informações explicadas pelos dois primeiros eixos/fatores é bastante elevada
(83,1%+16,9%), perfazendo o total de 100% da informação restituída.
59
nível de pressão arterial, o IMC segundo o colesterol total e frações e triglicerídios.
Na Tabela 22 pode ser observada a correlação das variáveis: pressão arterial,
número de fatores de risco, idade, colesterol total e frações, triglicerídeos, IMC e
perímetro da cintura (PC).
A Figura 8 mostra o intervalo da média e desvio padrão do IMC segundo os
estágios de pressão arterial, e na Tabela 12 observa-se a estatística descritiva.
Destaca-se que em todos os estágios a média do IMC dos participantes do estudo
situa-se nos graus de sobrepeso e obesidade. Ainda é relevante ressaltar que dos
sujeitos avaliados o limite superior do IMC, nos quatro estágios de pressão arterial,
alcançou valores de IMC maior ou igual a 40 Kg/m
2
, obesidade III. Também é
possível constatar que em relação ao desvio-padrão não há grande variabilidade na
amostra, ou seja, em todos os grupos o coeficiente de variação foi pequeno,
indicando que a média é representativa.
Tabela 12
Estatística descritiva do IMC segundo os estágios pressóricos
Estágios Li Ls Média
Desvio-
Padrão
CV (%)
Normal 23,66 41,03 32,01 6,25 19,53
Pré-hipertenso 19,68 40,38 29,82 5,01 16,80
Estágio 1 de hipertensão 21,09 47,72 32,21 5,52 17,14
Estágio 2 de hipertensão 23,58 43,50 33,07 5,82 17,60
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
60
Figura 8: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do IMC segundo
os estágios pressóricos.
Ao analisar estatisticamente o IMC com os valores de pressão arterial
sistólica e diastólica, observou-se que em ambas as análises houve correlação;
entre o IMC e PAS o valor de p foi menor que 0,05 e entre o IMC e PAD a correlação
foi ainda mais significativa, com p menor que 0,01.
Também detectou-se que há correlação entre o IMC e idade, com p < 0,01, no
entanto esta correlação é negativa, indicando que à medida que uma das variáveis
aumenta a outra diminui na mesma proporção.
A Figura 9 representa o intervalo da média e desvio-padrão do colesterol
segundo os estágios de pressão arterial. Já a Tabela 13 mostra a estatística
descritiva. Nos quatro estágios observou-se que a média encontrada nos grupos
“normal”, “estágio 1 de hipertensão” e “estágio 2”, estava dentro dos parâmetros dos
valores desejáveis. Já no grupo “pré-hipertenso” a média obtida para o colesterol
total apontou para valores limítrofes, segundo a classificação utilizada. Assim sendo,
ao verificar o desvio-padrão destes grupos e o limite superior dos valores de
Normal Pré-hipertenso Estágio 1 de hipertensão Estágio 2 de hipertensão
Estágios pressóricos
0
10
20
30
40
50
IMC
61
colesterol, confirmados pelo coeficiente de variação, pode-se afirmar que a média
não é representativa, uma vez que para estes grupos a variabilidade foi próxima ou
superior a 30%, exceto para o grupo “estágio 2 de hipertensão”.
Tabela 13
Estatística descritiva do colesterol segundo os estágios pressóricos
Estágios Li Ls Média
Desvio-
Padrão
CV (%)
Normal 120 273 166,29 51,34 30,87
Pré-hipertenso 116 484 205,19 66,48 32,40
Estágio 1 de hipertensão 105 350 186,35 53,50 28,71
Estágio 2 de hipertensão 105 291 194,50 45,25 23,26
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
Figura 9: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do colesterol
segundo os estágios pressóricos.
A distribuição do Índice de Massa Corporal (IMC), segundo as medidas de
colesterol, pode ser vista na Tabela 14. De acordo com a classificação do IMC,
Normal Pré-hipertenso Estágio 1 de hipertensão Estágio 2 de hipertensão
Estágios pressóricos
0
50
100
150
200
250
300
Colesterol (mg/dl)
62
observa-se que de 129 sujeitos, 12,4% (16) apresentam IMC ideal, 27,1% (35)
sobrepeso, 29,5% (38) obesidade grau I, 24% (31) obesidade grau II e 7% (9)
obesidade grau III; esta distribuição revela que do total da amostra para esta variável
60,5% (78) são obesos. Ao analisar as medidas do colesterol total constata-se que
56,6% (73) dos participantes estavam com as dosagens de colesterol < 200 mg/dl,
24% (31) com dosagens de 200 a 239 mg/dl (dosagem alta) e 19,4% (25) com
dosagens maior ou igual a 240 mg/dl (dosagem elevada).
Dos que revelaram dosagens altas de colesterol 54,9% (17) mostraram IMC
superior a 29,9 Kg/m
2
; já dos que apresentaram dosagem elevada 44% (11) esta-
vam nesta mesma condição. Dentre os participantes do estudo 21,7% (28) são
obesos e estão com suas dosagens de colesterol de alta a elevada. A análise esta-
tística mostrou uma alta correlação entre o IMC e as dosagens de colesterol total
com p< 0,01
,
contudo, como observado na Tabela 22 esta correlação foi negativa.
Tabela 14
IMC segundo as medidas do colesterol total
Colesterol
IMC
Normal:
<200 mg/dl
Alta:
entre 200-
239 mg/dl
Elevada:
acima de
240 mg/dl
Total
fi 8 4 4 16
% li 50,0% 25,0% 25,0% 100,0%
Ideal
% cl 11,0% 12,9% 16,0% 12,4%
fi 15 10 10 35
% li 42,9% 28,6% 28,6% 100,0%
Sobrepeso
% cl 20,5% 32,3% 40,0% 27,1%
fi 24 7 7 38 Obesidade Grau I
% li 63,2% 18,4% 18,4% 100,0%
% cl 32,9% 22,6% 28,0% 29,5%
Obesidade Grau II fi 21 6 4 31
% li 67,7% 19,4% 12,9% 100,0%
% cl 28,8% 19,4% 16,0% 24,0%
fi 5 4 9 Obesidade Grau III
% li 55,6% 44,4% 100,0%
% cl 6,8% 12,9% 7,0%
Total fi 73 31 25 129
% li 56,6% 24,0% 19,4% 100,0%
% cl 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
63
Ao analisar a média da fração HDL-colesterol (Tabela 15, Figura 10)
observou-se que todos os grupos apresentaram a média dentro dos valores
desejáveis. As médias para o HDL-colesterol dos grupos normal, pré-hipertenso,
estágio 1 de hipertensão e estágio 2 de hipertensão foram respectivamente: 37,1 ±
9,0 mg/dl, 47,6 ± 12,7 mg/dl, 46,6 ± 14,72 mg/dl e 41,75 ± 13,46 mg/dl. Da mesma
forma, as médias da fração LDL-colesterol dos participantes do estudo mantiveram-
se em valores desejáveis. A média e desvio-padrão dos grupos na mesma ordem do
HDL foram: 97,33 ± 46,47 mg/dl, 115,79 ± 58,61 mg/dl, 106,27 ± 46,17 mg/dl e
112,16 ± 37,28 mg/dl. Tanto nas frações HDL-colesterol e LDL-colesterol, entretanto,
a variabilidade entre os sujeitos de cada grupo, no que diz respeito ao desvio-padrão
foi elevada, caracterizando uma heterogeneidade dos resultados obtidos.
Tabela 15
Estatística descritiva do colesterol segundo os estágios pressóricos
Estágios
Li Ls Média
Desvio-
Padrão
CV (%)
Normal HDL 28 56 37,14 9,08 24,45
LDL 40 180 97,33 46,47 47,74
Pré-hipertenso HDL 23 82 47,64 12,75 26,76
LDL 21 325 115,79 58,61 50,62
Estágio 1 de HDL 29 97 46,63 14,72 31,57
hipertensão LDL 33 255 106,27 46,17 43,45
Estágio 2 de HDL 17 70 41,75 13,46 32,24
hipertensão LDL 54 206 112,16 37,28 33,24
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
64
Figura 10: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do colesterol e frações
segundo os estágios pressóricos
Os dados observados na Tabela 16 são referentes ao IMC e às dosagens da
fração de HDL-colesterol. Verifica-se que 38,8% (50) dos participantes apresentam o
HDL inferior ao valor desejável e destes 66% (33) estão obesos, enquanto que dos
participantes com dosagem de HDL acima de 40 mg/dl, 57% (45) estão nesta
condição. Nos testes estatísticos foi percebida uma correlação significativa entre o
HDL e o número de fatores de risco com p < 0,01, sendo esta correlação negativa, a
mesma significância e comportamento vistos entre o HDL e triglicerídios; já na
correlação entre HDL e colesterol total o p foi menor que 0,05.
Normal (HDL) Normal (LDL) Pré-hiper.(HDL) Pré-hiper.(LDL) Estágio 1 (HDL) Estágio 1 (LDL) Estágio 2 (HDL) Estágio 2 (LDL)
Est.pressóricos/colesterol
0
50
100
150
200
colesterol(mg/dl)
65
Tabela 16
IMC segundo as medidas de HDL
HDL
IMC
Normal
40 mg/dl
Baixo
menor de
40mg/dl
Total
Ideal fi 13 3 16
% li 81,3% 18,8% 100,0%
% cl 16,5% 6,0% 12,4%
Sobrepeso fi 21 14 35
% li 60,0% 40,0% 100,0%
% cl 26,6% 28,0% 27,1%
fi 22 16 38
% li 57,9% 42,1% 100,0%
Obesidade Grau I
% cl 27,8% 32,0% 29,5%
Obesidade Grau II fi 16 15 31
% li 51,6% 48,4% 100,0%
% cl 20,3% 30,0% 24,0%
Obesidade Grau III
fi 7 2 9
% li 77,8% 22,2% 100,0%
% cl 8,9% 4,0% 7,0%
Total fi 79 50 129
% li 61,2% 38,8% 100,0%
% cl 100,0% 100,0% 100,0%
O IMC segundo as medidas de LDL pode ser observado na Tabela 17.
Verificou-se que dos 129 sujeitos do estudo, 32,6% (42) apresentaram a dosagem
de LDL acima de 130 mg/dl. Dos 28 participantes com dosagem entre 130 e 159
mg/dl, 53,5% (15) eram obesos e dos 14 com a dosagem de LDL acima de 160
mg/dl, 35,7% (5) apresentavam obesidade.
66
Tabela 17
IMC segundo as medidas de LDL
LDL
IMC
Desejáveis
(<130mg/dl)
Limítrofes
(entre 130-159)
Aumentados
(>160 mg/dl)
Total
fi 10 3 3 16
% li 62,5% 18,8% 18,8% 100,0%
Ideal
% cl 11,5% 10,7% 21,4% 12,4%
fi 19 10 6 35
% li 54,3% 28,6% 17,1% 100,0%
Sobrepeso
% cl 21,8% 35,7% 42,9% 27,1%
Obesidade fi 26 9 3 38
Grau I % li 68,4% 23,7% 7,9% 100,0%
% cl 29,9% 32,1% 21,4% 29,5%
fi 26 3 2 31 Obesidade
Grau II % li 83,9% 9,7% 6,5% 100,0%
% cl 29,9% 10,7% 14,3% 24,0%
fi 6 3 9 Obesidade
Grau III % li 66,7% 33,3% 100,0%
% cl 6,9% 10,7% 7,0%
Total fi 87 28 14 129
% li 67,4% 21,7% 10,9% 100,0%
% cl
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
O intervalo da média e desvio-padrão da dosagem de triglicerídios segundo
os estágios de pressão arterial podem ser visualizados na Figura 11 e a estatística
descritiva está exposta na Tabela 18. Se for tomada a média para a discussão
observa-se que somente os sujeitos do grupo com pressão arterial nos níveis
normais estão com dosagens elevadas, no entanto, o coeficiente de variação revela
uma variabilidade muito expressiva, não permitindo tomar a média como parâmetro
representativo em nenhum dos grupos. Destacam-se os valores máximos de
triglicerídios dos grupos, os quais estão muito acima dos valores desejáveis < de
200 mg/dl, na ordem dos grupos, respectivamente: 882 mg/dl, 555 mg/dl, 555 mg/dl
e 492 mg/dl.
67
Tabela 18
Estatística descritiva dos triglicerídios segundo os estágios pressóricos
Estágios Li Ls Média Desvio-Padrão
CV (%)
Normal 64 882
238,71 292,18 122,40
Pré-hipertenso 54 555
181,21 123,34 68,06
Estágio 1 de hipertensão 19 555
162,80 87,98 54,04
Estágio 2 de hipertensão 85 492
196,47 87,15 44,36
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
Figura 11: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) dos triglicerídios.
Com relação ao IMC e à dosagem de triglicerídios, observa-se na Tabela 19
que 49,7% (64) dos participantes do estudo apresentaram dosagem de triglicerídios
classificada entre limítrofe e muito alta. Dos que estavam com seu nível de
triglicerídios no limítrofe, 72% (18) apresentaram IMC acima de 29,9 Kg/m
2
; dentre
os sujeitos com dosagem alta, 58,8% (20) tinham esta condição, enquanto que dos
com dosagem muito alta, 40% (2) eram obesos.
Normal Pré-hipertenso Estágio 1 de hipertensão Estágio 2 de hipertensão
Estágios pressóricos
0
100
200
300
400
500
600
-100
Triglicerídeos(mg/dl)
68
De acordo com a análise estatística, há correlação significativa entre o IMC e
a dosagem de triglicerídios com p<0,05, sendo esta correlação negativa.
Tabela 19
IMC ocorrência de triglicerídeos
Triglicerídeos
IMC
Normal Limítrofe Alto
Muito
alto
Total
fi 13 1 2 16
% li 81,3% 6,3% 12,5% 100,0%
Ideal
% cl 20,0% 4,0% 5,9% 12,4%
fi 14 6 12 3 35
% li 40,0% 17,1% 34,3% 8,6% 100,0%
Sobrepeso
% cl 21,5% 24,0% 35,3% 60,0% 27,1%
fi 19 10 7 2 38 Obesidade
Grau I
% li 50,0% 26,3% 18,4% 5,3% 100,0%
% cl 29,2% 40,0% 20,6% 40,0% 29,5%
Obesidade fi 13 8 10 31
Grau II % li 41,9% 25,8% 32,3% 100,0%
% cl 20,0% 32,0% 29,4% 24,0%
fi 6 3 9 Obesidade
Grau III
% li 66,7% 33,3% 100,0%
% cl 9,2% 8,8% 7,0%
Total fi 65 25 34 5 129
% li 50,4% 19,4% 26,4% 3,9% 100,0%
% cl 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Quanto ao perímetro da cintura, na Tabela 20 e Figura 12 podem ser
observados o intervalo da média e o desvio-padrão, segundo os estágios de
pressão. Verifica-se que em todos os grupos a média da medida do perímetro da
cintura esteve acima de um metro. A variabilidade dos sujeitos dos grupos foi
pequena, sendo possível tomar a média como representativa, conseqüentemente
pode-se inferir risco cardiovascular independentemente dos níveis de pressão
arterial.
69
Tabela 20
Estatística descritiva do perímetro da cintura segundo os estágios pressóricos
Estágios Li Ls Média
Desvio-
Padrão
CV (%)
Normal 95 118
104,57
8,79 8,41
Pré-hipertenso 75 130
101,92
10,83 10,63
Estágio 1 de hipertensão 71 127
105,18
11,79 11,21
Estágio 2 de hipertensão 88 139
108,28
11,56 10,63
Legenda:
Li = Limite inferior
Ls = Limite superior
CV = Coeficiente de Variação
Figura 12: Intervalo da média e desvio-padrão (
SX ±
) do perímetro da cintura,
segundo os estágios pressóricos.
Normal Pré-hipertenso Estágio 1 de hipertensão Estágio 2 de hipertensão
Estágios pressóricos
0
20
40
60
80
100
120
140
Circunferência da cintura (cm)
70
Na tabela 21 pode ser observada a distribuição das dosagens de colesterol
total, triglicerídeos e frações de colesterol LDL e HDL por gênero. Verifica-se que
tanto no gênero masculino como no feminino o colesterol total está acima de sua
dosagem desejável em mais de 40% dos sujeitos. Também é visto que quanto à
dosagem de triglicerídeo entre os homens o percentual foi superior a 40% e entre as
mulheres este percentual foi superior a 50%. Em relação ao LDL, um percentual
significativo dos participantes de ambos os gêneros estava com as dosagens iguais
ou menores que a desejável. Já no que tange às dosagens de HDL para os homens
e para as mulheres mais de 50% destes estão abaixo do que se espera.
Tabela 21
Perfil lipídico segundo o gênero
Gênero Variáveis
Bioquímicas
mg/dl Homens % (n) Mulheres % (n)
200 57,4 (19) 56,7(55) Colesterol total
> 200 42,4 (14) 43,2 (42)
150 42,4 (14) 52,5 (51) Triglicerídeos
>150 57,4 (19) 47,4 (46)
130 66,6 (22) 67,0 (65) LDL
>130 33,4 (11) 32,9 (32)
>40 * 45,4 (15)
40 * 54,5 (18)
>50 ** 38,1 (37)
HDL
50 **
61,8 (60)
Legenda:
*Valores para homens
**Valores para mulheres
71
Tabela 22
Correlação das variáveis: pressão arterial, número de fatores de risco,
idade, colesterol total e frações, triglicerídios, IMC e PC
PAS PAD NFR ID COL HDL LDL TRIG
IMC PC
PAS 1,000 0,698**
0,094
-0,043 -0,007 -0,081
0,023 -0,008
0,179*
0,185*
PAD 0,698**
1,000 0,013
-0,241*
-0,024 0,028
-0,022 -0,017
0,262*
0,172
NFR 0,094 0,013 1,000
0,169 0,088 -0,227*
-0,008 0,256*
0,087
0,125
ID -0,043 -0,241*
0,169
1,000 0,009 -0,006
0,058 0,010
-0,256*
-0,036
GLIC 0,028 -0,137 0,198
0,131 -0,044 -0,168
-0,062 0,152
0,047
0,133
COL -0,007 -0,024 0,088
0,009 1,000 0,194*
0,886**
0,347*
-0,233*
-0,107
HDL -0,081 0,028 -0,227*
-0,006 0,194* 1,000
0,134 -0,282*
-0,103
-0,217*
LDL 0,023 -0,022 -0,008
0,058 0,886**
0,134
1,000 0,134
-0,256*
-0,109
TRIG -0,008 -0,017 0,256*
0,010 0,347* -0,282*
0,134 1,000
-0,029
0,117
IMC 0,179* 0,262* 0,087
-0,256*
-0,233*
-0,103
-0,256**
-0,029
1,000
0,743**
PC 0,185* 0,172 0,125
-0,036 -0,107 -0,217*
-0,109 0,117
0,743**
1,000
( * ) Correlação significante (p<0,05); (**) Correlação significante (p<0,01) PAS: Pressão sistólica e
PAD: Pressão diastólica; NFR: Número de fatores de risco; ID: Idade; COL: Colesterol; HDL: fração
de colesterol HDL; LDL: fração de colesterol LDL; TRIG: Triglicerídios; IMC: Índice de Massa
Corporal; PC: perímetro da cintura.
4.4 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: ANÁLISE DOS MÚLTIPLOS
FATORES QUE DETERMINAM A ADESÃO AO TRATAMENTO
O não-controle dos níveis de pressão arterial foi identificado na análise inicial
dos dados: dos 130 participantes, 7 estão com os valores de pressão arterial em
estágio “ótimo”, enquanto 123 situam-se entre os estágios de pré-hipertensão e
hipertensão 1 e 2. Há, no entanto, outros fatores que merecem ser citados para
desencadear a discussão sobre a hipertensão arterial sistêmica, uma vez que a
temática é de grande complexidade e desafiadora no contexto do envelhecimento
populacional. Neste item da apresentação dos resultados o foco é a adesão ao
tratamento.
Na entrevista estruturada realizada com os participantes do estudo foram
abordados aspectos referentes ao conhecimento da doença por parte dos sujeitos.
Questionou-se acerca do tempo do diagnóstico, se sabiam o que era HAS, se
72
tinham conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de HAS, se
receberam informações de algum profissional de saúde sobre HAS, se buscaram
informações e onde isso ocorreu. Também indagou-se sobre a utilização de
medicação imediatamente após o diagnóstico, adesão ao tratamento medicamen-
toso, complicações decorrentes da HAS e eventos cardiovasculares. Na Tabela 23 é
possível observar a freqüência de respostas distribuídas em dois grupos: sujeitos
com níveis pressóricos controlados (NPC) e não-controlados (NPNC).
Tabela 23
Tempo de diagnóstico, conhecimento acerca da hipertensão arterial sistêmica e
fatores de risco, segundo o controle da pressão arterial
Tempo de hipertensão
NPC
% (n)
NPNC
% (n)
Total
% (n)
Menos de 6 meses 1,7 (2) 1,5 (2)
De 6 meses a 1 ano 5,8 (1) 2,6 (3) 3,0 (4)
De 1 a 2 anos 23,5 (4) 4,4 (5) 6,9 (9)
De 2 a 4 anos 23,5 (4) 23,8 (27) 23,8 (31)
Tempo de
hipertensão
Mais de 4 anos 47,0(8) 67,2 (76) 63,8 (83)
Cons. médica rotina 35,2(6) 45,1(51) 43,0 (56)
Campanhas 5,8 (1) 1,7 (2) 2,3 (3)
Cons. médica algum
sinal e/ou sintoma de
pressão alta
47,0(8) 40,7 (46) 41,5 (54)
Internação hospitalar 11,7 (2) 10,6 (12) 10,7 (14)
Como soube
ser hipertenso
Ex. pré-cirúrgicos 1,7 (2) 1,5 (2)
Tinha conhecimento
sobre o que
era hipertensão
29,1(5) 27,4 (31) 27,6 (36) Conhecimento
sobre hipertensão
Não tinha
conhecimento
desta doença
70,5 (12) 72,5 (82) 71,5 (93)
Tinha conhecimento
sobre fatores de
risco para
hipertensão
35,2 (6) 34,5 (39) 34,6 (45) Conhecimento
sobre fatores
de risco para
hipertensão
Não tinha
conhecimento
do que poderia
ocasionar
hipertensão
64,7 (11) 65,4 (74) 64,6 (84)
( * ) NPC = níveis pressóricos controlados; * NPNC= níveis pressóricos não-controlados.
73
Observa-se na Tabela 23 que em relação ao tempo de diagnóstico de
hipertensão, tanto no grupo NPC como no NPNC um percentual significativo relatou
ter conhecimento do seu diagnóstico há mais de 4 anos. No questionamento acerca
de como soube ser hipertenso, pode-se verificar que em ambos os grupos grande
parte obteve o diagnóstico em situação de consulta. No grupo NPC 35,2% (6)
tiveram seu diagnóstico em consulta de rotina, enquanto que no NPNC este
percentual foi de 45,1% (51); ainda foi mencionado por 47,0% (8) dos sujeitos do
grupo NPC terem seu diagnóstico médico de hipertensão em situação de consulta
médica por algum sinal e/ou sintoma de pressão alta. Já entre os sujeitos do grupo
NPNC, 40,7% (46) tiveram seu diagnóstico constatado nesta situação.
Quanto ao conhecimento anterior sobre o que significava hipertensão,
responderam não ter conhecimento 70,5% (12) dos sujeitos do grupo NPC e 72,5%
(82) do NPNC. Também com referência ao conhecimento dos fatores de risco para
hipertensão um número significativo da amostra dos dois grupos relatou não ter
conhecimento, NPC 64,7% (11) e NPNC 65,4% (74).
Ao receber o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, 81,5% (106) dos
sujeitos da amostra afirmaram ter sido informados sobre o que era esta doença pelo
médico ou outro profissional da equipe de saúde; já sobre o interesse em saber mais
sobre esta patologia, 56,9% (74) dos participantes buscaram mais informações com
a unidade de saúde, sendo o espaço mais procurado para obter informações, 37,6%
(49). Dentre outros espaços de informação a televisão foi referida por 7,6% (10), em
seguida foram mencionadas as reuniões da unidade e de saúde, 5,3% (7), e
publicações, 3,8% (5).
Seguindo os questionamentos acerca do curso da doença, foram buscadas
informações em relação ao uso imediato de medicação, o que sugere que quando
esta é indicada imediatamente ao diagnóstico, estaria relacionada a um diagnóstico
tardio, no qual o sujeito já apresentaria lesão de órgãos-alvo. Observa-se na Tabela
24 que 86,9% (113) dos participantes do estudo tiveram indicação de tratamento
medicamentoso na ocasião do diagnóstico. Ainda acompanhando a mesma variável,
na Tabela 24 constata-se que independentemente da faixa etária, é elevado o
percentual de indivíduos que iniciou o uso da medicação imediatamente após o
diagnóstico, superior a 80% em todas as faixas de idade.
74
Tabela 24
Sobre a doença segundo a faixa etária
Sobre a doença
Idade (n)
Uso imediato
de Medicação
% (n)
Adesão*
% (n)
Complicação
decorrente da
HAS - % (n)
Evento
cardiovascular
% (n)
30 |--- 40 anos (4) 100 (4)
-
-
-
40 |--- 50 anos (16)
81,3 (13)
56,3 (9)
31,3 (5)
6,3 (1)
40 |--- 50 anos (45)
84,4 (38)
44,4 (20)
48,9 (22)
26,7 (12)
60 |--- 70 anos (39)
87,2 (34)
41,0 (16)
46,2 (18)
15,4 (6)
70 |--- 80 anos (19)
89,5 (17)
31,6 (6)
31,6 (6)
5,3 (1)
80 |---90 anos (7) 100,0 (7)
42,9 (3)
14,3 (1)
14,3 (1)
Total (130) 86,9 (113)
41,5 (54)
40,0 (52)
16,2 (21)
( * ) Morisky-Green test.
Na Tabela 24 também está expressa a distribuição dos sujeitos quanto à
adesão ao tratamento medicamentoso, segundo a aplicação do Morisky-Green test,
na qual constata-se que 41,5% (54) dos participantes do estudo aderiram ao
tratamento farmacológico, de onde se conclui que 58,5% (76) dos sujeitos
hipertensos não fazem tratamento medicamentoso. Ainda na mesma tabela pode-se
verificar o percentual de sujeitos que já tiveram complicações decorrentes da HAS e
já sofreram algum evento cardiovascular; 40,0% (52) relataram complicações e
destes observa-se maior ocorrência na faixa etária dos 40 aos 70 anos, 76,9% (40).
Em relação aos eventos cardiovasculares, 16,2% (21) dos participantes do estudo já
foram acometidos. Ao analisar este dado por faixa etária verifica-se que 85,7% (18)
destes eventos ocorreram entre 40 e 70 anos.
Desdobrando a questão da adesão ao tratamento medicamentoso, na Tabela
25 constata-se que do total dos sujeitos do estudo 36,2% (47) têm diagnóstico de
HAS há menos de 4 anos e 63,8% (83) há mais de 4 anos, mas ao analisar os que
aderem à medicação conclui-se que a maior adesão encontra-se entre aqueles com
mais de 4 anos de diagnóstico.
75
Tabela 25
Adesão segundo o tempo de diagnóstico de HAS
Tempo
Adesão*
Menos de 4 anos
Mais de 4 anos
Total
Sim fi 17 37 54
% li 31,5 68,5 100,0
% cl 36,2 44,6 41,5
Não fi 30 46 76
% li 39,5 60,5 100,0
% cl 63,8 55,4 58,5
Total fi 47 83 130
% li 36,2 63,8 100,0
% cl 100,0 100,0 100,0
( * ) Morisky-Green test.
Ainda, sobre o tratamento medicamentoso buscou-se informações quanto ao
número de vezes/dia que é tomada a medicação, se esta consta na lista de
medicamentos distribuídos pela rede pública, se encontra com regularidade, que
alternativa adota quando o remédio está em falta na unidade de saúde. Na Tabela
26 pode ser observado o esquema de medicação utilizado em relação ao número de
vezes/dia.
Em relação ao número de vezes que a medicação é tomada observa-se que
entre os controlados, 57,1% (4) utilizam a medicação duas vezes ao dia; entre os
não-controlados também constata-se que o maior percentual dos sujeitos toma a
medicação duas vezes ao dia e 25,9% (32) utilizam-na três a quatro vezes por dia.
Outro fato levantado é que mais de 80% dos participantes do estudo com pressão
sob controle e não, referem que das medicações prescritas todas constam na lista
da rede pública; os entrevistados também afirmam que as medicações são
encontradas na maioria das vezes na unidade de saúde, resposta fornecida por mais
de 85% dos participantes dos dois grupos. Em caso de não encontrar a medicação,
os sujeitos dizem adquiri-la em farmácias.
76
Tabela 26
Pressão arterial controlada e não controlada segundo aspectos
referentes à medicação
Aspectos da medicação
NPC
% (n)
NPNC
% (n)
1 vez 28,5 (2) 22,3 (27)
2 vezes 57,1 (4) 51,2 (62)
3 vezes 14,2 (1) 23,9 (29)
Vezes /dia
medicação*
4 vezes 2,4 (3)
Sim, todas 85,7 (6) 84,2 (102)
Sim, mas nem todas 14,2 (1) 14,0 (17)
Medicações constam
na rede pública*
Não 1,6 (2)
Sim, na maioria das
vezes
85,7 (6) 93,2 (111)
Encontra medicação
com regularidade**
Não, com freqüência
não são encontradas
14,2 (1) 6,6 (8)
Deixa de tomar até que
tenha no posto
14,2 (1) 16,2 (19)
Compra na farmácia 85,7 (6) 76,9 (90)
Tenta conseguir
emprestado
4,2 (5)
Alternativas
buscadas quando a
medicação está em
falta***
Nunca faltou 2,5 (3)
( * ) 2 entrevistados não responderam
( ** ) 4 entrevistados não responderam
( *** ) 7 entrevistados não responderam
Também foi inquirido aos sujeitos do estudo sobre o seu conhecimento do
que é hipertensão arterial, e a partir das respostas foi realizado o agrupamento por
semelhança e organizadas categorias. Na análise das respostas destaca-se que um
terço da amostra diz não saber o que é hipertensão arterial, não havendo diferença
expressiva entre os percentuais apresentados pelos grupos com NPC e NPNC; 30%
relacionam a hipertensão arterial à sintomatologia clínica, entre as quais foram
citadas: cefaléia, tontura e pressão torácica. Não se observa contestação entre os
grupos NPC e NPNC. As categorias formadas podem ser visualizadas na Tabela 27.
77
Tabela 27
Distribuição dos sujeitos controlados e não-controlados de acordo com as respostas
em relação ao conhecimento do que é hipertensão arterial sistêmica
CATEGORIAS
NPC
% (n)
NPNC
% (n)
TOTAL
% (n)
Define relacionando a problemas
cardiovasculares
35,2 (6) 30,0 (34) 30,7 (40)
Define relacionando o clima como causa
da sintomatologia clínica
5,3 (6) 4,6 (6)
Define relacionando a eventos da vida
cotidiana que produzem estresse de
alguma natureza, estado subjetivo,
sofrimento psíquico
5,8 (1) 2,6 (3) 3,0 (4)
Doença que afeta o indivíduo e a família 7,0 (8) 6,1(8)
Define relacionando a doença que pode
levar à morte
0,8 (1) 0,8 (1)
Define relacionando a percepção
subjetiva da HAS como ‘doença séria’
e/ou algo temeroso, perigoso
1,7 (2) 1,5 (2)
Relaciona aos fatores de risco 29,4 (5) 18,5 (21) 20,0 (26)
Não sabe 29,4 (5) 27,4 (34) 30 (39)
78
5 DISCUTINDO OS RESULTADOS
5.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL: GÊNERO E IDADE
Conhecer o perfil da população do estudo permite subsidiar discussões
pertinentes ao tema que possam estar relacionados aos aspectos social, econômico
e cultural, além de possibilitar a comparação com outras populações estudadas e
que apresentem um perfil semelhante.
Este estudo teve a amostra constituída por 130 sujeitos, sendo 25,3% (33) do
gênero masculino e 74,6% (97) do gênero feminino. A predominância da hipertensão
em mulheres confere com resultados de outros sete estudos realizados no Brasil,
três deles na Bahia, dois no Rio Grande do Sul e dois no Rio de Janeiro
93, 94, 95
. Nos
demais estudos brasileiros os homens apresentaram prevalências mais elevadas,
como na pesquisa realizada por Ribeiro e Ribeiro (1986)
96
com 5 mil indivíduos, na
cidade de São Paulo, a qual evidenciou que a prevalência de hipertensão arterial
nos homens é quase três vezes maior que nas mulheres, revelando-se significativa
esta diferença até os 44 anos de idade. Também em pesquisa realizada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 36 países foi observado que a
prevalência da hipertensão em adultos, entre 35 e 64 anos, variou entre 8,4% e
45,3% em homens, e entre 12,6% e 40,5% em mulheres. Estados Unidos e Canadá
têm prevalências de HA semelhantes, em torno dos 30,4% para homens e 24,8%
para mulheres, enquanto em seis países europeus a variação ficou entre 44,8% e
60,2% nos homens e 30,6% e 50,3% nas mulheres, em faixas etárias 35-74 anos
95,
97, 98, 99
.
A discussão, contudo, em relação à maior prevalência de hipertensão na
população feminina, constatada neste estudo, não permeia somente sob o viés da
diferença das taxas de prevalência entre os gêneros, mas também deve-se ao fato
de a mulher aderir com mais facilidade às pesquisas propostas, principalmente
naquelas que envolvem várias etapas, além de a mulher demonstrar mais cuidado
com sua saúde em comparação com o homem. Na Unidade de Saúde da Família
em que este estudo foi realizado a participação feminina é mais efetiva em todas as
79
atividades propostas pela equipe de saúde, como: consultas periódicas, exames
preventivos, envolvimento nos grupos de atividade física regular, nas reuniões de
saúde mensais, no controle de glicemia e dos níveis de pressão arterial. Este fato foi
amplamente constatado no processo de coleta de dados. Exemplificando: ao se
solicitar a carteirinha de registro dos valores de pressão arterial aos participantes
deste estudo, as mulheres, além de terem um maior número de registros que os
homens, apresentavam registros com maior regularidade.
Quanto aos valores pressóricos, por gênero e idade, Fuchs (2001)
139
destacou em sua pesquisa que níveis pressóricos sistólicos superiores a 150 mmHg
para homens de 60 anos de idade aumentariam o risco de eventos cardiovasculares,
enquanto para uma mulher da mesma idade este risco aumentaria somente com
níveis pressóricos sistólicos superiores a 160 mmHg.
O risco cardiovascular da população do presente estudo, no entanto, já é
elevado pelo fato de serem sujeitos hipertensos, a idade é apenas mais um
agravante, embora o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (2001)
5
, tenha
alertado que esse aumento não representa um comportamento fisiológico normal.
O fato de aumentar a prevalência de hipertensão arterial com a idade
reproduz achados anteriores. Estudos que buscaram relacionar o comportamento da
PA com a idade evidenciaram que a prevalência de hipertensão sistólica isolada em
idosos pode variar entre 8% na idade de 60 a 69 anos a 22% com idade acima de 80
anos, tomando como valores pressão arterial sistólica acima de 160 mmHg. Já se
tomado como limítrofe 140 mmHg o índice de prevalência aumenta para 50% ou
mais entre idosos
100, 101, 102, 103
.
A expectativa de vida dos hipertensos tem aumentado gradativamente em
função da qualificação da assistência, drogas mais efetivas e atitudes preventivas de
eventos cardiovasculares, e como conseqüência percebe-se um aumento no
contingente de hipertensos idosos (> de 60 anos). A presença de HAS em idosos,
porém, merece maior atenção devido a sua vulnerabilidade diante das complicações
cardiovasculares determinadas não só pela hipertensão, mas também por outros
fatores de risco que se acumulam com o passar do tempo
23
.
80
A média da pressão sistólica tende a se elevar tanto em homens como em
mulheres durante toda a vida adulta, enquanto a média da pressão arterial diastólica
atinge seu pico por volta dos 55 anos. Depois da sétima década, as variações da
pressão arterial sistólica estão tão ou mais elevadas em mulheres do que em
homens
102,
104
.
Segundo o estudo de Framingham, o risco de evento cardiovascular aumenta
exponencialmente com a idade. A incidência anual de problemas coronarianos em
homens na faixa etária de 65 a 79 anos é de 26 casos em cada 1.000; já para a
faixa etária de 85 a 94 anos a incidência é de 39 casos para cada 1.000. Nas
mulheres, esses valores aumentam de 12 para cada 1.000 e de 24 para cada 1.000
para as respectivas faixas etárias
105
.
5.2 INTER-RELAÇÃO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR E ASSO-
CIAÇÃO COM A PRESSÃO ARTERIAL E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS
A baixa renda e baixa escolaridade têm implicações diretas nas condições de
saúde das populações; a precária condição socioeconômica associada à baixa
escolaridade interfere em todos os aspectos de saúde, na concepção mais ampla do
seu conceito. Este é um desafio da saúde pública não só no Brasil como em outros
países em desenvolvimento.
Essa relação é vista em diversos estudos com as mais diferentes correlações.
Um deles, produzido pela World Health Organization (2003)
106
, relaciona a baixa
renda e a baixa escolaridade com a aderência ao tratamento de doenças crônicas.
Este estudo infere que em países em desenvolvimento a adesão ao tratamento
tende a ser 50% menor que na população de países desenvolvidos e conclui que
este fato ocasiona um ciclo difícil de ser modificado, haja vista que as pessoas de
baixa escolaridade possuem uma oferta laboral restrita a atividades que necessitam
mais da força física, e estando doentes tornam-se mais facilmente incapazes para o
trabalho, o que, conseqüentemente, reduz a renda da família e compromete a
possibilidade de escolarização de seus descendentes.
81
A baixa escolaridade dos sujeitos igualmente pode ser um fator a contribuir
para o surgimento de doenças. A falta de instrução associada a fatores sociais,
culturais e econômicos, transformam-se em barreiras que dificultam a
conscientização sobre a necessidade de cuidados com a saúde, a continuação de
tratamento adequado e a manutenção de um estilo de vida exposto aos fatores de
risco
107
.
Associando a doença ao grau de escolaridade o estudo realizado por Freitas
et al. (2001)
108
mostrou a relação entre os níveis pressóricos e o índice de
escolaridade. Segundo a pesquisa, 49,5% dos analfabetos sofriam de hipertensão
arterial sistêmica e apenas 12,7% dos que possuíam terceiro grau completo
apresentavam doença hipertensiva, fato que segundo o autor pode estar relacionado
a um menor conhecimento de como proceder na prevenção de doenças crônicas, na
compreensão e valorização do tratamento prescrito, farmacológico e não-
farmacológico, o que acaba por interferir na adesão ao tratamento e
conseqüentemente no controle e/ou a cura das doenças.
A abordagem do estado civil tem ocorrido relacionando-o às condições de
saúde. Pesquisas têm evidenciado que há uma correlação do estado de saúde e a
condição de ser solteiro ou casado. Estudo realizado por Freitas et al. (2001)
108
constatou que a prevalência de HAS foi maior no grupo dos não-casados
(divorciados/separados/viúvos) em relação aos casados.
Também têm sido freqüentes os estudos que mostram a associação entre
estado civil, renda e escolaridade com a prevalência de fatores de risco. Um desses
estudos foi realizado por Pitanga e Lessa (2005)
109
, em Salvador/BA, e teve como
objetivo verificar a prevalência e determinantes do sedentarismo no lazer em
adultos. Os resultados apontaram para uma associação entre estado civil e
sedentarismo. Dos participantes casados 75,2% eram sedentários contra 24,8%
ativos, enquanto que entre os separados e viúvos 78,9% eram sedentários e 21,1%
ativos. A pesquisa revelou também que o nível de escolaridade está relacionado ao
sedentarismo, uma vez que dos sujeitos que participaram do estudo com 1º grau
completo e 2º grau incompleto 66,1% eram sedentários e 33,9% ativos, enquanto
que dos participantes com até a 4ª série do Ensino Fundamental e analfabetos
82,7% eram sedentários e 17,3% ativos.
82
Por sua vez, estudo realizado por Lolio et al. (1993)
110
com tabagistas
revelou associação entre o nível de escolaridade e a renda familiar com o uso de
tabaco. Os resultados apontaram para uma alta prevalência do hábito de fumar,
predominando em homens mais velhos e de renda e escolaridade mais baixas.
As conclusões decorrentes destes achados é que a baixa renda leva a uma
alimentação inadequada, rica em gorduras, de alto valor calórico e pouco valor
nutritivo, que acaba por interferir nas condições de saúde. Além disso, a falta de
esclarecimento e de apoio na opção por uma alimentação saudável perpassa
também pela dificuldade de compreensão tanto do seu estado de saúde quanto das
relações entre os fatores determinantes de doenças. Enfim, a falta de instrução
associada a fatores sociais, culturais e econômicos constitui-se em obstáculos para
a conscientização da necessidade de cuidados com a saúde, o seguimento de
tratamento adequado e a manutenção de um estilo de vida exposto aos fatores de
risco.
Sobre os fatores de risco é relevante destacar sua prevalência na população
do estudo, pois o conhecimento acerca dos fatores de risco para doenças
cardiovasculares provém de pesquisas realizadas em países desenvolvidos da
América do Norte e Europa Ocidental. Não é, portanto, plenamente seguro, nem
perfeitamente aceitável, fazer transferências para a população brasileira dos
resultados obtidos primariamente nesses países, uma vez que o impacto de cada
fator em uma determinada população pode ser totalmente diferente.
O fato de a obesidade ter sido o fator de risco de maior prevalência na
população deste estudo reverte em uma discussão mais ampla na busca do
entendimento da relação das condições socioeconômicas com a obesidade e desta
com os níveis de pressão arterial, bem como com a idade, pela associação
estatisticamente significativa que este fator teve entre as variáveis citadas. Estudos
têm mostrado que a obesidade é um problema de saúde pública de grande
magnitude e que se associa ao surgimento de outros transtornos, como hipertensão,
discutida neste trabalho, diabetes, hipercolesterolemia, entre outros. O primeiro
questionamento vai ao sentido de entender que a obesidade não é um problema
vivenciado somente pelos países ricos, mas que se manifesta igualmente nas
nações periféricas.
83
Na concepção de Ferreira e Magalhães (2005)
111
, a obesidade como
problema populacional originou-se das transformações demográficas, econômicas,
sociais e tecnológicas ocorridas nas últimas décadas nos países desenvolvidos e
também naqueles em desenvolvimento. Estas transformações propiciaram
alterações significativas no padrão de morbimortalidade nas sociedades modernas.
O aumento da expectativa de vida, a redução das mortes por doenças
infectoparasitárias e o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não-
transmissíveis tornaram complexo o quadro de saúde das populações. Neste
contexto, mudanças nos indicadores nutricionais também foram observadas,
especialmente no que se refere ao incremento da obesidade.
Estudo desenvolvido ainda em 1997 pela Organização Mundial da Saúde
(OMS)
112
, já revelava que a obesidade atingia 7,0% da população mundial e o
sobrepeso cerca de 14,0% a 20,0%. No Brasil, o avanço do excesso de peso foi
constatado mediante dados obtidos pela Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
(PNSN), de 1989
113
. O agravo foi diagnosticado em 27 milhões de indivíduos,
correspondendo a 32,0% da população brasileira total da época. Destes, 6,8 milhões
foram considerados obesos, apresentando Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou
superior a 30 Kg/m
2
.
O mesmo estudo também revelou que a obesidade apresenta comportamento
diferenciado com relação às regiões brasileiras, entre a população que vive nas
cidades e no meio rural e ainda em relação a aspectos sociodemográficos. A obesi-
dade tende a ser mais freqüente em áreas mais desenvolvidas, tais como o Sul e o
Sudeste do país. Somente a Região Sul totaliza cerca de 5 milhões de adultos com
excesso de peso. Em termos absolutos a Região Sudeste foi a que apresentou a
situação mais grave, com aproximadamente 10 milhões de adultos com sobrepeso e
cerca de 3 milhões e meio com obesidade. A obesidade tende, ainda, a ser um
fenômeno mais presente na zona urbana em detrimento da área rural em todas as
regiões brasileiras. Diferenças na prevalência da obesidade entre os grupos sociais
também foram detectadas. O impacto é notório na população adulta feminina, espe-
cialmente naquela inserida nos menores percentis de renda. Dos 6,8 milhões de
obesos diagnosticados pela Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), 70,0%
eram do sexo feminino. A população de baixa renda é a mais atingida, apresentando
prevalência superior a 30,0% do total de mulheres com excesso de peso
113
.
84
Outros estudos que constataram a prevalência da obesidade na população
brasileira foram: o de Gus et al. (2002)
114
, realizado no Estado do Rio Grande do
Sul, com uma amostra de 1.063 indivíduos, revelando que 54,7% dos sujeitos têm
excesso de peso, sendo que 18,6% são obesos; o de Tavares e Anjos (1999)
115
,
que mostrou a prevalência de obesidade por gênero, concluindo que esta é maior
entre as mulheres que entre os homens; e a pesquisa de Taddei et al. (1997)
116
, um
estudo multicêntrico tendo idosos como população-alvo, o qual identificou que 36%
das mulheres estavam com seu Índice de Massa Corporal acima de 24,9 Kg/m
2
,
enquanto que 22% dos homens apresentavam esta condição.
Também no estudo realizado por Carneiro et al. (2003)
117
, foi identificada
maior prevalência de hipertensão entre os indivíduos com obesidade grau III se
comparados àqueles com sobrepeso. Após estratificação por idade, verificou-se que
o maior aumento do risco de hipertensão ocorre entre os jovens, grupo no qual este
risco alcança valor 7,5 vezes maior que nos indivíduos com IMC entre 25 e 29,9
Kg/m
2
. Assim, pode-se concluir que a prevalência de hipertensão varia de acordo
com o grau de obesidade e com a idade. Os resultados sugerem também que não é
recomendado envelhecer com IMC > 30 Kg/m
2
, uma vez que a prevalência de
hipertensão neste grupo é alta, elevando o risco de eventos cardiovasculares.
As constatações desse estudo, no que diz respeito à prevalência de
obesidade, não diferem das referências consultadas e reforçam a necessidade de
adotar estratégias de atenção que reduzam este fator de risco e conseqüentemente
doenças cardiovasculares.
Um estudo levado a efeito com população favelada do Rio de Janeiro
(Manguinhos) constatou também alta incidência de sobrepeso em mulheres de baixa
renda, 50% de uma amostra do gênero feminino (n=1.111). Os autores, então,
buscaram explicações para subsidiar o achado de sobrepeso em população de
baixa renda
118
.
A primeira hipótese discutida pelos pesquisadores, Anjos et al. (1992)
118
foi
com relação aos fatores alimentares, no que se refere aos aspectos quantitativos e
qualitativos. De acordo com o perfil socioeconômico da população supõe-se que a
ingestão protéica seja baixa e a ingestão de alimentos ricos em hidratos de carbono
85
e gordura apresente-se elevada. Essa dieta poderia, sem suprir as necessidades
energéticas do organismo, fornecer gordura para ser depositada. Associada aos
fatores alimentares, é possível que ocorra uma adaptação fisiológica à baixa
ingestão energética nas primeiras décadas de vida, levando à desnutrição na
infância e ao excesso de peso na vida adulta.
Quando analisada a relação entre sobrepeso e gênero, este mesmo estudo
traz o suporte teórico de que as meninas são mais resistentes à desnutrição por
estresse ambiental do que os meninos. Se verdade ou não, esta diferença na
“adaptação nutricional" ao estresse ambiental poderia explicar o fato de mulheres
americanas de baixa renda e/ou menor nível educacional terem maior gordura
corporal, medida por meio das dobras cutâneas ou o IMC, do que mulheres
americanas de renda mais alta e/ou maior nível educacional. Dados da população
"hispânica" americana (descendentes de cubanos, porto-riquenhos e mexicanos),
dita de condições socioeconômicas menos privilegiadas, mostram semelhança do
IMC entre os sexos até os 17 anos de vida, mas as mulheres adultas apresentam
valores de IMC sistematicamente maiores do que os homens, como foi o caso na
amostra de Manguinhos
118, 119, 120, 121, 122
.
O estilo de vida contemporâneo, com dietas industrializadas, ricas em sódio,
carboidratos e colesterol, apontam para fatores de risco não só para a hipertensão
arterial, mas também para a obesidade, a dislipidemia e o diabetes. Estes fatores,
agravados pelo sedentarismo, favorecem a elevação de riscos para as complicações
tardias e imediatas da doença. O aspecto físico somado aos hábitos alimentares
inadequados indica uma dieta hipersódica e hipercalórica que contribui para a
elevação da pressão
123
.
Estes pressupostos auxiliam no entendimento dos achados do presente
estudo e levam à reflexão de como enfrentar este problema emergente, bem como
modificar o foco de trabalho das unidades de saúde no controle deste fator de risco.
Uma das atitudes primordiais para o enfrentamento da problemática da obesidade é
a inclusão da prática de atividade física nos hábitos diários.
A questão do nível de atividade física, levantada por este estudo, indica que a
população participante não é sedentária, e para explicar tal fato levanta-se a
86
possibilidade de um viés metodológico. Este estudo utilizou o International Physical
Activity Questionnaire (IPAQ) para avaliar o nível de atividade física, porém este é
obtido pela informação sobre as atividades diárias realizadas pelo sujeito quanto à
freqüência na semana e à intensidade. Por se tratar de uma população já
classificada como de baixa renda, os trabalhos domésticos, independentemente do
gênero, são realizados pelo próprio sujeito, e as atividades laborativas exigem maior
empenho físico. Neste viés, estes indivíduos não se caracterizam como sedentários,
no entanto se submetidos a testes aeróbicos os resultados poderiam contradizer
este achado. Ademais, os índices de obesidade identificados neste estudo podem
estar relacionados ao baixo gasto energético da população.
O fato de o sedentarismo não ter sido referido como um fator de risco
cardiovascular de destaque neste estudo não está de acordo com outros achados da
literatura, como a pesquisa realizada por Gus et al (2002)
114
, o qual observou uma
prevalência acima de 60% de sedentarismo independentemente da faixa etária na
população gaúcha. Ressalta, ainda, que o sedentarismo no Estado do Rio Grande
do Sul é muito alto, mesmo em faixas etárias mais jovens. Estima-se que na
população brasileira a prevalência do sedentarismo seja de até 56% nas mulheres e
37% nos homens.
Na literatura são encontrados inúmeros trabalhos que confirmam a relação
entre ausência de atividade física e risco cardiovascular. O estudo realizado por
Paffenbarger et al (1983)
124
, com 15.000 indivíduos de Harvard em um período de
seis a dez anos constatou que aqueles que praticavam exercício físico de forma
regular apresentaram risco 35% menor de desenvolver hipertensão arterial do que
nos indivíduos sedentários.
Em pesquisa realizada por Freitas et al. (2001)
108
, com sujeitos que
praticavam atividade física programada (três vezes por semana, durante no mínimo
45 minutos) e não praticantes de atividade física verificou-se que dos praticantes
23,2% eram hipertensos; já entre os que não faziam atividade física programada
26,9% apresentaram HAS.
Outro fator modificável de relevância para doenças cardiovasculares é o
estresse. Nesta pesquisa foi um fator de risco de destaque, tendo associação com
87
idade, estágios de pressão e renda. Para Nomura et al. (1995)
125
, o estresse é na
sociedade moderna, um dos mais importantes fatores de risco para doença
cardiovascular. Acredita-se que este fator possa ser um dos mecanismos que
contribua para o desenvolvimento destas doenças, principalmente em associação
com dieta hipersódica, raça, história familiar de hipertensão, variáveis
socioeconômicas e culturais que, somados a incapacidade em se adaptar aos
problemas, podem ter ação direta nos valores de pressão arterial.
Outra relação estabelecida entre o estresse e a PA foi relatada por Cottington
et al. (1986)
126
, após estudo realizado entre operários de uma mesma fábrica nos
Estados Unidos. Os autores constataram que aqueles que se encontravam
insatisfeitos com a função exercida, ou não anteviam melhores perspectivas no
trabalho, apresentavam maior prevalência de hipertensão arterial.
O terceiro fator de risco cardiovascular modificável encontrado neste estudo
foi a dislipidemia, a qual teve associação com os estágios de pressão arterial, renda
e idade. Com relação à idade estudos epidemiológicos evidenciam que o colesterol
sérico parece ter um pico nos homens entre 50 e 59 anos de idade e nas mulheres
entre 60 e 69 anos. Há uma elevação dos triglicerídios séricos com o decorrer da
idade, provavelmente esta elevação reflete o declínio da taxa metabólica e a
dificuldade em processar a gordura circulante, condição associada ao processo de
envelhecimento
127
.
O tabagismo não apresentou associações significativas no presente estudo,
porém a literatura traz achados relevantes relacionando fumo e hipertensão. Um dos
motivos para a baixa prevalência do tabagismo na população do presente estudo
pode estar relacionado à questão da influência da Igreja no estilo de vida, com
caráter controlador. Esta é uma particularidade da população estudada, com
inúmeras Igrejas instaladas na área de abrangência da Unidade de Saúde Luiz
Fogliatto. O mesmo é verificado em relação ao uso de álcool e contraceptivos.
Quando averiguadas as complicações cardiovasculares da população
estudada, no entanto, verificou-se que entre os que fumavam a prevalência foi maior
(47%). No que tange à associação de tabaco e pressão arterial a pesquisa realizada
por Freitas et al. (2001)
108
revelou a preponderância maior de hipertensão arterial
88
nos tabagistas (35%) do que entre os indivíduos que não fumavam (24,8%).
Segundo os autores, é evidente que os efeitos do tabagismo são maléficos em curto
ou longo prazos para a saúde. O fator vasoconstrição é o mais relevante, além de
acelerar o processo de arteriosclerose. De acordo com o III Consenso Brasileiro de
Hipertensão Arterial, o tabagismo colabora para o efeito adverso da terapêutica de
redução dos lípides séricos e promove a resistência ao efeito de drogas anti-
hipertensivas
5
.
Na inter-relação entre os fatores de risco modificáveis observa-se
comportamentos diferenciados. Quando analisada a prevalência de fatores de risco
na população os destaques foram: obesidade, estresse e dislipidemia; já quando
investigada a relação entre fatores de risco com complicações decorrentes da HAS o
sedentarismo, o tabagismo e o diabetes se sobressaem. Nesta análise pressupõe-se
que quando presentes estes fatores são efetivamente mais agravantes associados à
hipertensão arterial sistêmica. Já quanto a eventos cardiovasculares os sedentários,
os diabéticos e os obesos são os sujeitos que experimentam propriamente o evento
cardiovascular.
Os dados coletados por este estudo caracterizam a população estudada
como de alto risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular, bem como
para o risco de mortalidade, uma vez que um número significativo de sujeitos
apresenta complicações decorrentes da HAS e outros já experimentaram evento
cardiovascular. Outro agravante é a associação de mais de dois fatores de risco com
valores de pressão arterial acima de 120 mmHg e 80 mmHg.
5.3 ASSOCIAÇÃO DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E PRESSÃO ARTERIAL
COM O PERFIL LIPÍDICO
O presente estudo verificou igualmente a associação entre os níveis de
hipertensão e o Índice de Massa Corporal, o que também pode ser visto na pesquisa
realizada por Cabral et al. (2003)
128
. No estudo apresentado por estes autores
apenas 5,6% dos indivíduos com PA controlada foram classificados como obesos
moderados, não tendo sido registrado nenhum caso de obesidade severa, enquanto
89
nos pacientes com HA leve e moderada essa freqüência ficou em torno de 30,1%
para obesidade moderada e 5,8% para severa. Resultados similares foram
encontrados entre os portadores de HA severa e muito severa, os quais, apesar de
não terem manifestado níveis extremos de excesso de peso (IMC > 40 Kg/m²),
apresentaram uma freqüência de obesidade moderada de quase 50%.
Segundo Baron (2004)
129
, o Índice de Massa Corporal elevado está
associado a um aumento do risco de hipertensão arterial, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, doença arterial coronariana, doença degenerativa, doença
psicossocial, neoplasias (nos homens, de cólon, reto, próstata; nas mulheres, de
útero, vias biliares, mamas e ovários).
A relação epidemiológica entre sobrepeso/obesidade com hipertensão arterial
provavelmente expressa uma complexa doença envolvendo o metabolismo dos
carboidratos, gorduras e hidrossalinos, com reflexos na regulação da massa
corporal, da pressão arterial e dos níveis de glicose e lipídios no sangue
78
.
Corroborando este enfoque, a prevalência de sobrepeso e obesidade mostra-
se elevada em pacientes com hipertensão arterial e tende a aumentar com o grau da
hipertensão. Por outro lado, a prevalência de hipertensão arterial menor ou igual a
140/90 mmHg também aumenta com o valor do Índice de Massa Corporal (IMC)
78
.
A associação entre hipertensão arterial e obesidade é reconhecida há muitos
anos e está muito bem documentada em inúmeros estudos epidemiológicos. No
estudo de Framingham 70% dos casos de HA em homens e 61% em mulheres
foram atribuídos diretamente à obesidade. Neste estudo, foi calculado que para cada
quilo de peso ganho a pressão arterial (PA) sistólica aumenta em média 1 mmHg. A
redução de peso é a maneira não-farmacológica mais efetiva para diminuir a PA
130
.
Diferentes estudos apontam para a relevância da gordura abdominal como
um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e ressaltam
a associação desta com a hipertensão arterial sistêmica. De acordo com Kac et al.
(2001)
131
, muitas pesquisas mostram a importância que o perímetro da cintura tem
em relação à cintura/quadril. Isoladamente, o perímetro da cintura está associado à
quantidade de gordura abdominal e a distúrbios metabólicos. No presente estudo
observou que o perímetro da cintura é compatível com risco cardiovascular, a média
90
foi superior a 100 centímetros nos grupos com pressão arterial normal, pré-
hipertensos e estágios 1 e 2 de hipertensão.
Nos estudos de Framingham apenas em 20% dos casos a hipertensão ocorria
isoladamente; na maioria das vezes esta doença estava associada metabolicamente
a outros fatores de risco, como obesidade abdominal, dislipidemia e outros. Cabe
destacar também que a idade, o sexo, o colesterol sérico, o tabagismo e o diabetes
contribuem significativamente para o risco aumentado de morbimortalidade
cardiovascular
132
.
Com relação ao perfil lipídico estudos epidemiológicos têm mostrado que os
hipertensos apresentam, com maior freqüência, perfil lipídico desfavorável quando
comparados com a população em geral
133
.
Os resultados do presente estudo mostraram que um percentual significativo
de sujeitos está com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, bem como o HDL-
colesterol apresentou-se baixo em percentual significativo de sujeitos. Segundo a
literatura consultada, é freqüente a associação de aumento do valor de triglicerídios
com diabetes e com a hipercolesterolemia. Acredita-se que valores de colesterol
sérico total acima de 200 mg/dl, principalmente se associado a valores baixos do
HDL-colesterol, constituem importantes fatores de risco cardiovascular
133
.
Outra pesquisa epidemiológica constatou que os indivíduos hipertensos
apresentaram dislipidemia com maior freqüência que os normotensos, existindo uma
relação entre a hipertensão e a hipercolesterolemia, independentemente de outras
variáveis, como a idade e o índice de massa corpórea
134
.
No estudo da Liga Baiana de Hipertensão e Aterosclerose, a prevalência de
colesterol total menor/igual a 240 mg/dl acompanhou a de obesidade. Na população
de classe média-alta, a prevalência de obesidade foi de 9,0% e de colesterol total/
menor igual a 240 mg/dl foi de 15,7%, enquanto nos sujeitos de classe média-baixa
a prevalência de obesidade foi de 15,5% e a de colesterol total foi de 29,0%.
Ressalta-se que idêntico comportamento foi detectado na presente pesquisa
78
.
Na última década, várias pesquisas relacionaram benefícios para a população
que apresenta um estilo de vida mais ativo e alto consumo de peixes, propiciando
91
menor ocorrência de eventos cardiovasculares, melhor perfil lipídico e redução da
pressão arterial e do risco trombolítico. O controle adequado dos níveis lipídicos e
glicêmicos acabará contribuindo para uma dieta menos calórica, revelando-se de
grande auxílio na manutenção do peso ideal e conseqüentemente colaborando no
controle da pressão arterial
135, 59
.
Segundo Jardim et al. (2004)
59
, os ácidos graxos saturados aumentam a
colesterolemia total e a fração LDL-col, além de reduzir o HDL-colesterol. Já os
ácidos graxos poliinsaturados reduzem a fração de LDL-colesterol. Os ácidos graxos
monoinsaturados parecem desempenhar um papel redutor de colesterol total e LDL-
col, porém em menor grau do que os ácidos graxos poliinsaturados.
Williams (1988) e Giannini (1998) citam que estudos epidemiológicos
mostraram que os hipertensos, apresentam com maior freqüência perfil lipídico
desfavorável em relação a população em geral
133, 136
.
A literatura é muito generosa na indicação de associações entre fatores de
risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, porém a hipertensão
arterial é com certeza o mais expressivo destes. Estudos epidemiológicos realizados
no Brasil indicam que este é um problema real, de grande impacto na população
quanto aos aspectos de morbimortalidade e de custo social elevado. Neste propósito
estudos, já mencionados nesta discussão, como de Lessa (2004), Pitanga e Lessa
(2005) entre outros contribuem para o planejamento de políticas de atenção, porque
comprovam que a prevenção é o melhor caminho, uma vez que, apesar de a
hipertensão decorrer de importantes fatores genéticos, o ambiente é determinante. A
educação em saúde é a chave para que seja possível reduzir o impacto da
hipertensão nas condições de saúde de indivíduos e populações.
A estatística analítica correlacionando pressão arterial, número de fatores de
risco, idade, colesterol total e frações, triglicerídeos, IMC e PC revela correlações
significativas já citadas e apresenta uma particularidade, que é a correlação negativa
entre IMC e idade, colesterol total, LDL e triglicerídeos. Tal situação pode ser
compreendida pelo fato de os participantes do estudo com idade mais avançada já
apresentarem complicações e/ou já terem sido vítimas de eventos cardiovasculares.
Assim sendo, desenvolvem a preocupação do cuidado com sua saúde.
92
Quanto às dosagens de colesterol, LDL e triglicerídeos terem correlação com
o IMC, mas associação se dar de forma negativa, pode ser explicado pelo fato dos
sujeitos com dislipidemia e obesos estarem sob tratamento mais agressivo em
função das associações de fatores de risco, lesão de órgãos vitais, diabetes ou já
terem tido algum evento cardiovascular.
5.4 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL: UM DESAFIO PARA A SAÚDE
PÚBLICA
Um fator que contribui significativamente para o não-controle da pressão
arterial, motivando estudos e pesquisas, é a não-aderência ao tratamento. Defende-
se que sujeitos que têm a sua pressão arterial bem controlada são aqueles que,
presumidamente, mantêm uma boa adesão. Aqueles que não têm a sua pressão
sob controle são os que têm uma aderência ao tratamento passível de
questionamento. Neste contexto, o presente estudo buscou trazer subsídios para
entender as causas dessa população não contar com um controle adequado de seus
níveis de pressão.
Idade, gênero, renda e escolaridade interferem na aderência ao tratamento.
Neste estudo já mencionamos que a amostra é constituída por um percentual maior
de mulheres, com idade entre 50 a 70 anos, de baixa renda e baixa escolaridade.
Estas variáveis, contudo, ao serem cruzadas com outras informações, permitem
identificar fatores determinantes da não-adesão.
A falta de adesão ao tratamento revela-se um dos maiores problemas no
controle da hipertensão arterial, é uma questão de saúde pública estabelecida, de
difícil controle e de grande impacto social. O controle da hipertensão, no entanto, é
uma condição complexa e multivariada, que induz a refletir sobre aspectos que
interferem na não-adesão ao tratamento por parte do usuário, bem como remete a
discutir o vínculo que a equipe de saúde estabelece com os sujeitos e a modalidade
da atenção, considerando sempre as características sociais, econômicas e culturais
da população em estudo.
93
A aderência ao tratamento de doenças crônicas tem chamado a atenção de
vários pesquisadores. Isso se deve ao fato de que a maioria dos pacientes com
doenças crônicas abandona o tratamento após alguns meses do diagnóstico. Buscar
as causas para essa baixa adesão e formular estratégias para revertê-la se impõe
aos profissionais de saúde como um desafio
137, 106, 49, 48
.
Questões metodológicas de mensuração da adesão tornam essa tarefa ainda
mais difícil. Avaliar com fidedignidade a adesão ao tratamento farmacológico e não-
farmacológico, e mais ainda, as razões para o abandono do tratamento, carece de
metodologia adequada. Não existe um “padrão ouro” de instrumento e delineamento
de pesquisa para esse fim; tem-se apenas informações indiretas que podem levar a
algumas conclusões, mas sempre com a ciência de que essas conclusões não
podem ser adotadas como definitivas, pois podem excluir questões importantes da
realidade que não foram adequadamente avaliadas. O presente estudo leva em
consideração as limitações do método de pesquisa e busca conhecer um pouco da
realidade dos pacientes portadores de hipertensão arterial na área de abrangência
da equipe de saúde no intuito de iniciar uma reflexão acerca de estratégias para
fomentar a adesão ao tratamento dessa doença crônica prevalente em nosso
meio
106
.
A aderência pode ser indiretamente aferida pela medida da pressão arterial.
Este estudo considerou valores pressóricos ótimos a PAS < que 120 mmHg e a PAD
< 80 mmHg, porém há na literatura referências considerando um parâmetro de bom
controle da hipertensão a pressão arterial menor ou igual a 140/90mmHg
138
. Não
se conhece, entretanto, estudos que evidenciem claramente o limite entre pressão
arterial normal e anormal, mas as pesquisas comprovam que o risco para eventos
cardiovasculares aumenta de forma progressiva a partir de 75 mmHg de pressão
diastólica e de 115 mmHg de pressão sistólica, dobrando a cada 10 mmHg no
primeiro caso e a cada 20 mmHg no segundo caso
139
. No presente estudo as
médias da PAS e da PAD foram respectivamente 144,6 ± 24,7 mmHg e a média da
pressão diastólica 86,8 ± 17,1 mmHg, detectando-se que somente 5,4% da
população estudada tem níveis ótimos de pressão arterial sistêmica.
A compreensão da doença sob a perspectiva da Teoria da Determinação
Social permite ao profissional de saúde uma concepção mais alargada do
94
adoecimento e uma possibilidade de atuação mais efetiva, possibilitando uma
reorientação da prática, que vai se revelando insuficiente ao lidar com os problemas
de saúde da população, fato que ocorre mais amiúde nos serviços de rede básica de
saúde
140
. Na unidade da saúde da família onde foi realizada esta pesquisa, os
dados obtidos quanto a medicação sugerem que a problemática da baixa adesão vai
além do fato do acesso ao medicamento, perpassa pelas questões da escolaridade,
renda e auto-cuidado com a saúde, bem como a necessidade de atenção
terapêutica individualizada.
Nesse viés, em populações com estas características, faz-se necessário que
as equipes de saúde invistam em estratégias de educação e orientação
contextualizada com a realidade social e cultural da população adscrita as suas
áreas de abrangência, para que se possa aumentar a efetividade da adesão ao
tratamento medicamentoso e não-medicamentoso, pois neste estudo constatou-se
que 94,6% dos participantes não têm seus níveis pressóricos controlados e, no
entanto, são assistidos por um modelo de atenção que propõe a humanização da
assistência e o vínculo de compromisso e de co-responsabilidade estabelecido entre
o serviço de saúde e a população
141
.
Esta situação é de grande complexidade: de um lado sujeitos vítimas da
desigualdade social, e portanto vulneráveis a doenças; de outro, um sistema de
saúde que aposta no enfoque populacional, que não permite, pela grande demanda
e organização da atenção, tomar decisões terapêuticas individualizadas. Percebe-
se, igualmente, profissionais que insistem em uma prática com ênfase na atenção
curativa, fundada em uma visão biológica da doença, com uma abordagem dos
problemas de saúde restrita aos aspectos fisiopatológicos, distanciando-se da
discussão em torno dos determinantes socioeconômicos preponderantes na análise
do processo saúde/doença e na intervenção sobre esses problemas
140
.
Nesta problemática destaca-se a postura do profissional de saúde no
enfrentamento do processo saúde-doença. Na busca de mudança de atitude destes
profissionais, Amarante (1996)
142
adverte que se a doença é colocada entre
parênteses, o olhar deixa de ser exclusivamente técnico, exclusivamente clínico.
Então, é o doente, é a pessoa o objetivo do trabalho, e não a doença. Desta forma a
ênfase não é mais colocada no processo de cura, mas no processo de invenção da
saúde e de reprodução social do paciente.
95
Este modelo supracitado não tem a clínica centrada no sujeito, nas pessoas
reais, em sua existência concreta, também considerando a doença como parte de
sua vida. A medicina não somente trabalha com uma ontologização das
enfermidades, as doenças são o verdadeiro objeto de trabalho da clínica, como
acaba por tomar as pessoas por suas doenças. O sujeito deixa de ser o Seu João, a
Dona Maria, e passa a integrar o contingente de hipertensos, diabéticos, entre
outras denominações
143
.
Todo este contexto interfere no estabelecimento de vínculo entre o paciente e
os profissionais de saúde. Esta condição tem como um dos eixos de discussão o
autoritarismo científico dos profissionais de saúde. Esta postura impede o
estabelecimento de contato entre as partes, e da mesma forma não se contextualiza
as informações com a realidade social dos indivíduos. De acordo com Peres et al.
(2003)
144
, grande parte dos pacientes recebe algum tipo de informação dos
profissionais da saúde e é encaminhada para grupos informativos. Supõe-se, no
entanto, que muitas dessas informações não são efetivamente compreendidas, o
que dificulta a adesão ao tratamento. Tal fato é observado nesta pesquisa: a maioria
dos participantes diz ter recebido algum tipo de informação, no entanto não
conseguem definir claramente o que é hipertensão. O viés de discussão é a baixa
escolaridade e a forma de atenção que é dispensada aos sujeitos por parte da
equipe de saúde.
A constatação do fato de conhecerem efetivamente a sua “doença” também
comprova que as campanhas públicas de esclarecimento à população acerca de
fatores de risco para a HAS não têm o efeito esperado. Andrade et al. (2002)
137
, em
seu estudo sobre abandono de tratamento, descobriram que as campanhas
nacionais de esclarecimento sobre HAS têm pouco impacto na conscientização dos
entrevistados, mas cabe questionar para quem estas campanhas tradicionalmente
têm sido dirigidas e como os profissionais de saúde participam das mesmas.
Outro fato é que um número expressivo de participantes do estudo não adere
ao tratamento farmacológico, que teoricamente tende a ser mais fácil do que o
encorajamento para a adoção de atitudes de cuidado com a saúde. Aqui não se está
nem mencionando estilo de vida, o que é ainda mais complexo. A não-adesão ao
tratamento medicamentoso leva a supor que o conhecimento destes sujeitos em
96
relação à HAS é incipiente, não há o entendimento da complexidade da doença e
nem das suas complicações. Este achado pode estar relacionado às condições
sociais, econômicas e culturais desta população. Segundo Strelec et al. (2003)
48
somente programas multidisciplinares que respeitem as crenças, valores e
experiências dos sujeitos serão efetivos em alterar comportamentos.
Em relação ao tempo de conhecimento da patologia verificou-se que a
maioria dos participantes apresentava este diagnóstico há pelo menos quatro anos.
Strelec et al. (2003)
48
argumentam que quanto mais recente o diagnóstico, menor é
a adesão ao tratamento. Por outro lado, Andrade et al. (2002)
137
, encontraram um
maior número de abandono de tratamento em pessoas com diagnóstico de
hipertensão há vários anos em relação àquelas com diagnóstico de há menos de
um ano.
Complementando, o uso imediato de medicação verificada na pesquisa leva a
crer que a maioria, na ocasião do diagnóstico, apresentava níveis pressóricos altos
ou já possuía lesão em órgão vital, ou diabetes e outros fatores de risco associados.
Isso indica o quanto ainda se deve trabalhar para reduzir a morbimortalidade por
doenças cardiovasculares, pois o diagnóstico médico é tardio ou as pessoas estão
com níveis elevados de pressão arterial, provavelmente pelo somatório dos fatores
que contribuem para a sua elevação, como a obesidade, estresse, dislipidemia,
sedentarismo, tabagismo, o uso abusivo de álcool e sal. A prevenção primária é a
chave para a mudança.
97
CONCLUSÃO
Com base nos resultados deste estudo conclui-se:
- Predominância do gênero feminino, 74,6% da amostra. Média de idade 60,3 ±
11,50 anos. Baixa condição social e econômica e baixo nível de escolaridade.
- Do total da amostra 5,4% apresentaram valores de pressão arterial dentro da
normalidade e 94,6% apresentaram alguma alteração.
- Estatisticamente foi verificada associação (p<0,05) entre idade e obesidade,
estresse, dislipidemia, sendo que os com idade menor que 50 anos a associação
se deu com os fatores obesidade e estresse; de 50 a 60 anos e com mais de 60
anos a associação deu-se com os fatores obesidade, estresse e dislipidemia.
- Houve associação significativa entre fatores de risco e estágios de pressão
arterial. Os normotensos apresentaram associação com o fator estresse; os pré-
hipertensos e hipertensos estágio 1 com os fatores obesidade, estresse e
dislipidemia. O estágio 2 de hipertensão mostrou associação com obesidade,
estresse, dislipidemia e diabetes.
- Entre a renda e fatores de risco também foi visto associação significativa. Renda
abaixo de um salário mínimo mostrou relação com obesidade, estresse e
dislipidemia, o mesmo foi verificado para a renda de um a dois salários mínimos
e acima de dois salários mínimos a associação se deu com obesidade, estresse
e tabagismo.
- Observou-se correlação entre o IMC e PAS (p<0,05); IMC e PAD (p<0,01); IMC e
idade (p< 0,01); IMC e colesterol total (p<0,01), HDL e o número de fatores de
risco (p<0,01) e IMC e triglicerídios (p<0,05).
- Quanto ao perímetro da cintura a média obtida foi superior a 100 centímetros
para todos os estágios de pressão arterial, indicando risco cardiovascular,
apresentando correlação com PAS, idade e HDL (p<0,05) e com IMC (p<0,01).
- O estudo sugere que a população está sob risco cardiovascular elevado devido à
falta de controle dos fatores: hipertensão arterial sistêmica, obesidade, estresse e
dislipidemia.
98
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo permitiu conhecer e avaliar o comportamento dos fatores de risco
em uma população de baixa renda, baixa escolaridade e precária condição social.
Esta, como muitas outras populações no Brasil, se assemelha pela sua
vulnerabilidade de adoecer. Discutir saúde neste contexto é entender que o
determinante do processo saúde-doença é o espaço social.
Nessa perspectiva, os vieses encontrados são inúmeros, mas o foco é um só:
garantir qualidade de vida aos anos que restam. Prevenir o surgimento da doença,
controlar e evitar agravos, é um imenso desafio. Se as políticas de atenção não se
redirecionarem, entretanto, será pouco provável que se consiga aliar qualidade de
vida com o envelhecimento populacional brasileiro. Neste atual momento histórico as
doenças não-transmissíveis respondem pela maior causa de mortes em nosso país,
além de atingir milhares de cidadãos anualmente com eventos cerebrovasculares,
incapacitando-os e excluindo-os socialmente, pois poucos têm acesso à reabilitação.
Historicamente no Brasil a ênfase da atenção é a doença, vista sob
parâmetros biológicos, com uma abordagem dos problemas de saúde restrita aos
aspectos fisiopatológicos, distanciando-se da discussão em torno dos determinantes
socioeconômicos preponderantes na análise do processo saúde/doença e na
intervenção sobre esses problemas. Isso tem obstaculizado o desenvolvimento de
ações de promoção e proteção da saúde e influenciado o caráter das ações
educativas em saúde em direção a práticas de caráter higienista.
A estratégia de saúde da família tem na sua essência a promoção e a
prevenção, inseridas na realidade da população sob sua responsabilidade. Não
basta, entretanto, a construção de políticas e estratégias sem o investimento na
formação de profissionais de saúde comprometidos com a mudança de paradigma.
É opinião consensual, quando se discute os caminhos para a saúde, que a
prevenção deve ser o objetivo maior de todas as ações de saúde e que, neste
contexto, a educação é fator essencial para que as ações preventivas tenham êxito.
A compreensão do processo saúde-doença sob o prisma da determinação social
propicia ao profissional de saúde uma concepção mais alargada do adoecimento e
99
uma possibilidade de atuação mais ampla, permitindo uma reorientação da prática.
Sem esta compreensão os profissionais, mesmo em unidades de saúde da família,
reproduzem o modelo assistencialista, o que acaba por não modificar as condições
de saúde destas populações, como comprovado neste estudo.
O não-controle de doenças crônicas não-transmissíveis, como a hipertensão
arterial sistêmica, agrava as perspectivas para os próximos anos, uma vez que
atualmente há 15 milhões de hipertensos no Brasil e este número tende a se
multiplicar com o envelhecimento populacional desacompanhado de investimentos
maciços nos diferentes níveis de atenção à saúde, em especial na atenção primária.
A medicação hipertensiva desconectada de estratégias de tratamento não-
farmacológico e redução dos fatores de risco modificáveis são sem dúvida a causa
da frustração e do insucesso no controle da pressão arterial. Enquanto não houver
mudanças de atitude em relação ao cuidado do hipertenso, tendo como foco
principal o controle dos fatores de risco modificáveis, esta situação permanecerá
sem solução e como conseqüência não haverá modificação das taxas de
mortalidade brasileira por doenças circulatórias.
Para tanto, a mudança de paradigma de atenção às populações passa por
alterações profundas. Nos serviços públicos de saúde a clientela deve ser encarada
como centro para a organização das ações e o sujeito deve ser o objeto de trabalho,
pelo ângulo das necessidades de saúde. Essas necessidades são estimadas de
formas variadas, contudo sempre devem estar orientadas pela realidade social das
populações, em especial a população brasileira, pela sua heterogeneidade social,
econômica, cultural e geográfica.
A complexidade deste assunto não favorece o seu esgotamento, contudo, a
contribuição maior deste estudo é a reflexão sobre como se está cuidando da saúde
da população para garantir não somente mais anos vividos, mas que estes sejam
plenos de qualidade e dignidade.
100
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Uma das limitações identificadas ao longo deste estudo foi a não-
contemplação no instrumento de coleta de dados de aspectos relacionados à
alimentação, uma vez que na análise dos resultados a obesidade é um dos fatores
de risco mais expressivos, acompanhado pela dislipidemia.
Outro fator de limitação foi o emprego do instrumento de nível de atividade
física (IPAQ) por entender que este não permitiu identificar as reais condições
quanto ao condicionamento físico dos entrevistados.
Da mesma forma, o tamanho da amostra e a sua homogeneidade são fatores
que podem ter interferido na estatística analítica.
Com base nessas premissas, pesquisas futuras são necessárias para a
ampliação dos resultados, visando a avaliar de forma mais efetiva a inter-relação dos
fatores de risco modificáveis. Assim sendo, sugere-se o desenvolvimento de estudos
que tenham condições de identificar os aspectos genéticos e bioquímicos desta
população para maior compreensão do fenômeno investigado na presente pesquisa.
101
REFERÊNCIAS
1 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares
e renais. Brasília: Ministério da Saúde 2006 (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
2 Alves JG, Basile R. Crise hipertensiva. J Bras Med 1991;60:16-24.
3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de
Saúde. Centro de Documentação Normas Técnicas para o Programa Nacional de
Educação e Controle da Hipertensão Arterial (PNECHA). Brasília: Ministério da
Saúde 1988.
4 Santos JE et al. Fatores de risco de doença arterial coronariana e suas correlações
com variáveis dietéticas e sociais. Arq Bras Card 1994;63(5):371-75.
5 III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Hipertensão Arterial: diagnóstico e
Classificação. Brasília (DF), 2001 [capturado 2004 jan 15]; capítulo I. Disponível em:
<http://www.dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/IIIconsensobraship_arterial.pd>.
6 Moriguchi EH, Vieira JLC. Conceito de fatores de risco – hierarquia dos principais
fatores de risco e suscetibilidade individual para diferentes cardiopatias. In: Giannini
S, Forti N, Diament J (ed). Cardiologia Preventiva. São Paulo: Atheneu 2000.
7 Lessa I. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para a
complexa tarefa da vigilância. Ciência Saúde Coletiva 2004.
8 Beaghole R, Yach D. Globalization and the prevention and control of
communicable disease. The neglected chronic disease of adults. Lancet 2003.
9 Eyre H, Hahn R, Robertson RM. Preventing cancer, cardiovascular disease, and
diabetes. A common agenda for the American Cancer Society, the American
Diabetes Association and the American Heart Association. Diabetes Care 2004.
10 Yatch D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. Global burben of chronic diseases.
Overcoming impediments to prevention and control. J Amer Med Assoc 2004.
11 Vieira ZM et al. Atividade física e hipertensão. 2004 [capturado 2005 nov 3]
Disponível em: <http/www.efdeportes.com/efd77/af.htm>.
12 Molina MCB et al. Hipertensão arterial e consumo de sal em população urbana.
Revista de Saúde Pública [periódico on line] 2003 [capturado 2005 abr 27]; 37(6).
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci+arttext&pid=50034891020
03000600009&ln=en&nrm=iso>.
13 Dominguez BNR. Programa de saúde da família: como fazer. São Paulo: Parma
1998.
102
14 Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento. In: Freitas Elizabete Viana et al.
(Org.). Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
2002:72-8.
15 Veras RP, Ramos LR, Kalache A. Crescimento da população idosa no Brasil:
transformações e conseqüências na sociedade. Revista de Saúde Pública
1987;21:225-33.
16 Oliveira LAP, Felix C. Novas tendências demográficas: breves notas a partir de
resultados do censo demográfico de 1991. In: Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística. Indicadores Sociais: uma análise da década de 1980. Rio de
Janeiro 1995:25-41.
17 Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Revista de Saúde Pública 1997;31(2):184-200.
18 Frenk J, Frejka T, Bobadilla JL, Stern C, Lozano R, Sepúlveda J, José M. La
transición epidemiológica en América Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz 1994:59-99.
19 Camargo ABM, Yazaki LM. Características demográficas e socioeconômicas. In:
Fundação Seade. Idoso na Grande São Paulo. São Paulo 1990:9-25.
20 Fleury S. Modalidades de transição e padrões de incorporação de demandas
sociais. In: Estado sem cidadãos: seguridade social na América Latina. Rio de
Janeiro: Fiocruz 1994:59-99.
21 Ferreira LMCR, Alves MIC, Cardoso E. Atenção à saúde da mulher. In: Fundação
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociais: uma análise da
década de 1980. Rio de Janeiro 1995:81-98.
22 Da Cruz IBM, Alho CS. Envelhecimento populacional: panorama epidemiológico e
de saúde do Brasil e do Rio Grande do Sul. In: Jeckel-Neto EA, Da Cruz IBM (Org.).
Aspectos biológicos e geriátricos do envelhecimento. Porto Alegre: Edipucrs
2000:175-91.
23 Lessa I. Doenças crônicas não-transmissíveis. In: O adulto brasileiro e as
doenças da modernidade: epidemiologia das doenças crônicas não-transmissíveis.
São Paulo: Hucitec/Rio de Janeiro: Abrasco 1998.
24 Costardi Ide CA. Atenção ao doente crônico: um sistema teórico-intrumental em
ressignificação. In: Pierin AMG (Org.). Hipertensão arterial: uma proposta para o
cuidar. São Paulo: Manole 2004:1-9.
25 Castro I. Cardiologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed 1999.
26 Plavnik FL. Hipertensão arterial introduzida por drogas: como detectar e tratar.
Revista Brasileira de Hipertensão [periódico on line] 2002 [capturado 2005 maio 15];
9(185-191) Disponível em: <http://www.departamentos.cardiol.br/DHA/publicacoes/9-
2/hipertensao4.pdf>.
103
27 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arquivo Brasileiro de Cardiologia
2004; 82 (suplemento IV).
28 Polanczyk CA. Fatores de risco cardiovascular no Brasil: os próximos 50 anos!
Arq Bras Cardiol 2005;84:3.
29 Taddei CFG et al. Estudo Multicêntrico de Idosos Atendidos em Ambulatórios de
Cardiologia e Geriatria de Instituições Brasileiras. Arq Bras Cardiol 1997;69:327-33.
30 Lessa I, Mendonça GAS, Teixeira MT. Doenças crônicas não-transmissíveis no
Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Boletim Oficina Sanit Panam
1996;120:5.
31 Campos EP, Leite J de SC. Fatores terapêuticos de um programa continuado e
integrado de atendimento ao hipertenso. Rev Prat Med jul. 1990;101(1):9-14.
32 Ministério da Saúde do Brasil. Doenças cardiovasculares no Brasil. Sistema
Único de Saúde – SUS: dados epidemiológicos, assistência médica. Brasília (DF):
Ministério da Saúde 1993.
33 Bensenor IM, Lotufo PA. A hipertensão arterial no contexto nacional e
internacional. In: Perin AMG (Org.). Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar.
São Paulo: Manole 2004.
34 II Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Sociedade
Brasileira de Hipertensão Arterial, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade
Brasileira de Nefrologia 1998.
35 Simonetti JP, Batista L, Carvalho L R. Hábitos de saúde e fatores de risco em
pacientes hipertensos. Revista Latino-Americana de Enfermagem. [jun. 2002]
[capturado 2005 maio 30] Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci
_arttext&pid= 5010411692002000300016&lng=en&nrm=isso> Acesso em: 30. maio.
2005.
36 Drumond Jr M, Barros MBA. Desigualdades socioespaciais na mortalidade do
adulto no município de São Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia 1999;2:34-49.
37 Vasan RS, Larson MG, Leip et al. Assessment of frequency of progresión to
hipertensión in non-hipertensive participants in the Framingham Herat Study: a
cohort study. Lancet 2001;358.
38 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Epidemiologia. Rev Bras Hipert
2002;9.
39 Costa MFFL et al. Diagnóstico da situação de saúde da população idosa
brasileira: um estudo da mortalidade e das internações hospitalares públicas.
Informe Epidemiológico do SUS jun./mar. 2000;9(1):23-41.
104
40 Mazo GZ, Lopes MA, Benedetti TB. Atividade física e o idoso: concepção
gerontológica. 2. ed. Porto Alegre: Sulina 2004.
41 Fuchs SC, Petter JG, Accordi MC. Establishing the prevalence of hypertension.
Influence of sampling criteria. Arq Bras Cardiol 2001;76:449-452.
42 Lima AMM, Nemes Filho A, Rodrigues E, Teixeira RR. Saúde no envelhecimento.
In: Schraibeir LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB (Orgs.). Saúde do adulto:
programas e ações na unidade básica. 2. ed. São Paulo: Hucitec 2000:109-32.
43 Schwanke CHA. Associação do polimorfismo genético do receptor 2A da
serotonina (5-HT2A) com indicadores de saúde geriátrica [Tese]. Porto Alegre:
Pontifícia Universidade Católica do RS – PUCRS 2003.
44 Yussuf S, Sleight P, Pogue J et al. Effects of an angiotensin converting enzyme
inhibitor. Ramipril, on cardivascular events in high-risk patients. The HOPE study
investigators. N Engl J Méd 2000;342:145-53.
45 Car MR et al. Estudo sobre a influência do processo educativo no controle da
hipertensão arterial. Revista da Escola de Enfermagem 1991.
46 Carvalho F et al. Uma investigação antropológica na terceira idade: concepções
sobre a hipertensão arterial. Cadernos de Saúde Pública 1998.
47 Ribeiro AB. Atualização em hipertensão arterial: clínica, diagnóstico e
terapêutica. São Paulo: Atheneu 1996.
48 Strelec MAM, Pierin AMG, Mion Júnior D. The influence os pactient´s
consciousness regarding high blood pressure and patient´s attitude in face of
disease controlling medicine intake. Arq Bras Cardiol 2003;81(4):349-54.
49 Muxfeldt LS. et al. Demographic and clinical characteristics of hypertensive
patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de
Janeiro. São Paulo, Med J 2004;122(3):87-93.
50 Waeber B. What has been learned from electronic monitoring of compliance with
antihypertensive medications? J Hypertens 2004;22:1857-58.
51 Roter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstrom B, Cretin D, Svarstad B. Effectiveness of
interventions to improve patients compliance: a meta-analysis. Med Care
1998;36:1138-61.
52 Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to
treatment in patients with high blood pressure in ambulatory setting (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2004.
53 Martinez TL, Lorenço DM. Avaliação e conduta nos riscos trombo e aterogênico.
São Paulo: Art Plus 1996.
105
54 Kannel WB. Contribuition of the Framinghan Study to preventive cardiology. J Am
Coll Cardiol 1990;15(1):206-11.
55 Messerli FH, Mittler BS. Framinghan at 50. Lancet 1998;352:1006.
56 Hoeg JM. Endocrinology and Metabolism Clinics of North American - Lipid
Disorders 1998;27(30):1-735.
57 Funke H, Assmann G. Strategies for the assessment of genetic artery disease
risk. Anniversary Issue 1999:285-91.
58 Gagliardi RJ. Prevenção das doenças cerebrovasculares. In: Melo-Souza SE
(Org.). Tratado de doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
2000:90-2.
59 Jardim PCBV, Monego ET. A abordagem não medicamentosa do paciente com
hipertensão arterial. In: Perin AMG. Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar.
São Paulo: Manole 2004.
60 III Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Sociedade
Brasileira de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade
Brasileira de Nefrologia 1998.
61 Almeida LM et al. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas
urbanas brasileiras. Revista ABP-APAL. Brasília, São Paulo, Porto Alegre 1992.
62 Figlie NB et al. The frequency of smoking and problem drinking among general
hospital inpatients in Brazil - using the AUDIT and Fagerstrom questionnaires. São
Paulo Med J 2000.
63 Carneiro G et al. Influência da distribuição da gordura corporal sobre a
prevalência de hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular em
indivíduos obesos. Revista da Associação Médica Brasileira 2003.
64 Abrahão SB, Mion Jr D. Hipertensão arterial e contraceptivos orais. Revista
Brasileira de Hipertensão 2000;7(4).
65 Bertoni JS. Intervención de enfermeria como estratégia para reducir el stress
frente a uma arteriografia coronária. Dissertação. Concepción: Escuela de
Graduados de la Universidad de Concepción 1998.
66 Wilmoew JH. Incresing physical activity: alterations in body mass and
composition. Am J Clin Nutr 1996;63(suppl):456-60.
67 National Institute of Health. The pratical guide to the identification, evaluation, and
treatment of overweight and obesity in adults 1998:1-56.
106
68 Marangon K, Herbeth B, Artur Y et al. Low and very low density lipoprotein
composition and resistance to copper-induce oxidaton are not notably modified in
smokers. Clin Chim Acta 1997;332:1198-203.
69 Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica. Hipertensão Arterial
Sistêmica e Diabetes Mellitus. Brasília, DF 2001.
70 Brasil. Ministério da Saúde. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial.
Hipertensão Arterial: diagnóstico e classificação. Brasília, 2001 [capturado 2004 jan.
15]; capítulo I. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/III_
consenso_bras_hip_arterial. pdf>.
71 Heyward VH, Stolarzik LM. Avaliação da composição corporal aplicada. São
Paulo: Manole 2000.
72 Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for
indicating need for weight management. Br Med J 1995;311:158-61.
73 Han TS, Van Leer EM, Seidell MEJ, Lean MEJ. Waist circunference as a
screening tool for cardiovascular risk factors: evaluation of receiver operating
chacacteristics (ROC). Obes Res 1996;4:533-47.
74 Pouliot MC, Després JP, Lemieux S et al. Waist circunference and abdominal
sagittal diameter: best anthropometric indexes of abdominal visceral tissue
accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol
1994;73:460-8.
75 Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjöström L. Distribution
of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death. 12 year follow-up of
participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden Br Med J
1984;290:1261-3.
76 Larsson B, Svärdsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Bijömtorp P, Tibblin G.
Abdominal adipose tissue distribution, obesity and risk of cardiovascular disease and
death: 13 years follow-up of participants in the study on men born in 1913. Br Med J
1984;228:1401-4.
77 Han TS, Van Leer EM, Seidell MEJ, Lean MEJ. Waist circunference action levels
in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random
sample. Br Med J 1995;311:1401-5.
78 Guimarães, AC, Magalhães LBNC. Prevenção da hipertensão arterial primária. In:
Pierin AMG. Hipertensão arterial. São Paulo: Manole 2004.
79 Fronteira RW, Larsson L, In: Kauffman TL. Função da musculatura esquelética
nas pessoas idosas. Manual de reabilitação geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan 2001.
107
80 Bonna KH, Thelle DS, Association between blood pressure and serum lipids in a
population – the Tronso Study. Circulation 1991;83:1305-14.
81 IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia - volume 88, suplemento I, abril 2007.
82 Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes
Mellitus 1997.
83 Lipp MEN, Guevara AJH. Validação empírica do Inventário de Sintomas de
Stress. Estudos de Psicologia 1994.
84 Pardini R, Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade E, Braggion G, Andrade D,
Oliveira L, Figueira Jr A, Raso V. Validação do questionário internacional de nível de
atividade física (IPAQ – versão 6): estudo piloto em adultos jovens brasileiros. Rev
Bras Cien e Mov 2001;9(3):45-51.
85 Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, Braggion
G. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e
reprodutividade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis Saude 2001 [capturado 2006 jun. 12];
6(2);5-18. Disponível em: <http://www.celafiscs.com.br>.
86 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution and Treatment of
High Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evolution and Treatment of High Pressure. JAMA 2003;289(19):2560.
87 Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for
indicating need for weight management. BMJ, v. 311, p. 158–161, 1995.
88 Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Educa-tion
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Cholesterol. JAMA, v. 285, p. 2486–2497, 2001.
89 Zar JH. Biostatistical Analysis. 4. ed. London: Prentice-Hall International, 1999.
90 Virgillito SB. Estatística aplicada. Editora Alfa-Omega, 2003.
91 Pereira JCR. Análise de dados qualitativos: estratégias metodológicas para as
ciências da saúde, humanas e sociais. 3. ed. São Paulo: Editora da Universidade de
São Paulo, 2001.
92 Rodrigues PC. Bioestatística. 2. ed. Niterói: Editora da Universidade Federal
Fluminense, 1993.
93 Lessa I. Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica e da insuficiência
cardíaca no Brasil. Rev Bras Hipertens 2001;8:383-92.
108
94 Schieri R, Oliveira MS, Pereira RA. High prevalence of hypertension among black
and mulatto women in a Brazilian survey. Ethn Dis 2001;11:411-8.
95 Lessa I, Magalhães L, Araújo MJ, Almeida Filho N, Aquino E, Oliveira MMC.
Hipertensão arterial na população adulta de Salvador (BA). Brasil, Arq. Bras. Cardiol.
São Paulo dec. 2006;87(6).
96 Ribeiro AB, Ribeiro MBD. Epidemiological and demographic considerations
hipertension in underdeveloped countries. Drugs 1986.
97 Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Reccella EJ, Sorlie P. The burden of
adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension
2004; 44:398-404.
98 Keil U. Kuulasmaak. The Who Monica Project. Risk Factors. Int J Epidemiol 1989.
99 Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al.
Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 Europen Countries, Canadá
and United States. JAMA 2003;289:2363-9.
100 Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991;265:3255-64.
101 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution and Treatment of
High Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evolution and Treatment of High Pressure. Arch Intern Med
1997;157:2413-46.
102 Mulrow CD, Brand MB. A hipertensão arterial no idoso. In: Gallo JJ, Busby-
Whitehead J, Rabins PV, et al. Reichel – Assistência ao idoso. 5 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan 2001:99-108.
103 Sander GE. High blood pressure in the geriatric population: treatment
considerations. Am J Geriatric Cardiology 2002;11(4):223-32.
104 Burt Vl, Whelton P, Rocella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult
population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey,
1988-1991. Hipertension 1995;25:305-13.
105 Kannel WB. Contribuition of the Framinghan Study to preventive cardiology. J
Am Coll Cardiol 1990;15(1):206-11.
106 World Health Organization. Adherence to long term therapies. Evidence for
action. 2003.
107 Perlini NG. Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular cerebral no
domicílio: o fazer do cuidador familiar [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade de
São Paulo 2000.
109
108 Freitas et al. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica na população urbana
de Catanduva, SP. Arq Bras Cardiol 2001.
109 Pitanga FJ, Gondin, Lessa I. Prevalência e fatores associados ao sedentarismo
no lazer em adultos. Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública maio/jun.
2005;21(3).
110 Lolio CA et al. Prevalência de tabagismo em localidade urbana da região
Sudoeste do Brasil. São Paulo. Rev Saúde Pub 1993;27(4).
111 Ferreira VA, Magalhães R. Obesidade e pobreza: o aparente paradoxo. Um
estudo com mulheres da Favela da Rocinha, Rio de Janeiro, Brasil. Caderno Saúde
Pública nov./dez. 2005;21(6).
112 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Geneva: World Health Organization, 1997 (Report of a WHO Consultation
on Obesity).
113 Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição. Brasília:
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição 1989.
114 Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalência dos fatores de risco da doença
arterial coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2002.
115 Tavares EL, Anjos LA. Perfil antropométrico da população idosa brasileira.
Resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição. Cadernos de Saúde
Pública 1999.
116 Taddei CFG et al. Estudo multicêntrico de idosos atendidos em ambulatórios de
cardiologia e geriatrica de instituições brasileiras. Arq Bras Cardiol 1997.
117 Carneiro G et al. Influência da distribuição da gordura corporal sobre a
prevalência de hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular em
indivíduos obesos. Revista da Associação Médica Brasileira 2003.
118 Anjos LA, Silva DO, Serrão AS, Silva CVC. Vigilância nutricional em adultos:
experiência de uma unidade de saúde atendendo população favelada. Cad. Saúde
Pública [periódico na Internet]. 1992 Mar [capturado 2007 Ago 29]; 8(1): 50-56.
Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X1992000100006&lng=pt&nrm=iso.
119 Rolland-Cachera MF, Bellisle F. No correlation between adiposity and food
intake: Why are working class children fatter? Am J Clin Nut 1986;44:779-87.
120 Engle PL, Levin RJ. Sex differences in the effects of malnutrition on mental
development: A review and some hypothesis. In: Malnutrition and Behavior: Critical
Assessment of Key Issues (J. Brozek & B. Schuch, eds). Lausanne, Switzerland:
Nestle Foundation 1984:396-410.
110
121 Flegal KM, Harlan WR, Landes JR. Secular trends in body mass index and
skinfold thickness with socioeconomic factors in young adult women. Am J Clin Nut
1988;48:535-43.
122 Fanelli-Kwczmarski M, Woteki CE. Monitoring the nutritional status of the
hispanic population: Selected findings for Mexican Americans, Cubans and Puerto
Ricans. Nutrition Today 1990; 25:6-11.
123 Silva JLL, Souza SL. Fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica versus
estilo de vida docente. Rev Eletr Enf 2004;6(3).
124 Paffenbarger RS et al. Physical exercise and incidence of hypertension in
college alumni. Am J Epidemiol 1983.
125 Nomura PI, Prudêncio LAR, Kohlmann Jr O. Características do indivíduo
hipertenso. J Bras Nefr 1995.
126 Cottington EM, Mattehews KA, Kuller LH. Occupational stress, suppressed
anger and hipertesion. Psychosom Med 1986.
127 Duarte ALM, Nascimento ML. Condutas Dietéticas. In: Papaléo Netto M.
Gerontologia – A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo:
Atheneu 2000.
128 Cabral PC, Melo AMCA, AMADO TCF, Santos MAB. Avaliação antropométrica e
dietética de hipertensos atendidos em ambulatório de um hospital universitário.
Campinas, SP. Rev Nutr jan./mar. 2003;16(1).
129 Baron RB. Nutritional disorders. In: Tierney Jr LM, McPhee SJ, Papadakis MA.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Ed Lange Medical Books/McGraw-Hill
2004:1212-18.
130 Pinheiro ARO, Freitas SFT, Corso ACT. Uma abordagem epidemiológica da
obesidade. Revista de Nutrição, 2004 [capturado 2006 nov. 26]. Disponível em:
<http://www.sites.databyte.com.br/anna /omnm>.
131 Kac G et al. Fatores associados à obesidade abdominal em mulheres em idade
reprodutiva. São Paulo. Rev Saude Publ 2001;35(1):46-51.
132 Chaves Jr H. Hipertensão arterial: aspectos epidemiológicos e grupos especiais
de hipertensos. Rev ILIB abr. 2001;3(1):5-11.
133 Williams RR et al. Familial dyslipidemic hypertension: evidence from 58 Utah
families for a syndrome present in approximately 12% of patients with essential
hypertension. JAMA 1988;259:3579-86.
134 Goode G.K, Miller JP, Heagerty AM. Hyperlipidaemia, hypertension,and
coronary heart disease. Lancet 1995;345:363-4.
111
135 Gibson RA. The effects of diets containing fish oils on disease risk factors in
humans. Aust N Z J Med 1988;18:713-20.
136 Giannini SD et al.. First-degree kinship with young coronary artery disease
patients markedly increase lipid level disorders in asymptomatic hypertensive. J
Cardiovasc Risk 1998;5:141-5.
137 Andrade JP, Vilas-Boas F, Chagas H, Andrade M. Epidemiological aspect of
adherence to the treatment of hipertension. Arq Bras Cardiol 2002;79:380-84.
138 Gomes MAM, Pierin AMG, Sbissa AS et al. IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2004;82 (supl. 4):9.
139 Fuchs SC, Castro MS, Fuchs FC. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
Hipertensão 2004;7(3).
140 Almeida AB, Oliveira AMB, Ribeiro KSQS. A fisioterapia na atenção básica a
partir de uma experiência de educação popular. V Colóquio Internacional Paulo
Freire. Recife 2005.
141 Dominguez BNR. Programa de saúde da família: como fazer. São Paulo: Parma
1998.
142 Amarante P. O homem e a serpente. Rio de Janeiro: Fiocruz 1996.
143 Campos GWS. Clínica ampliada. In: Campos GWS. Saúde Paidéia. 2. ed. São
Paulo: Hucitec 2005;II.
144 Peres DS, Magna JM, Viana LA. Portador de hipertensão arterial: atitudes,
crenças, percepções, pensamentos e práticas. Rev Saúde Publ 2003;37(5).
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
