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Marcelo Riberto
Estimulação transcraniana com corrente
contínua associada ao tratamento
multidisciplinar da fibromialgia : um estudo
duplo-cego, aleatorizado e controlado
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Patologia
Orientadora: Profa Dra Linamara Rizzo Battistella
São Paulo
2008
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Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais e meus
irmãos que sempre estiveram ao meu lado
para fornecer qualquer tipo de suporte e
estímulo nos meus projetos, fornecendo
aconselhamento com sabedoria, sem jamais
restringir minhas opiniões ou diminuir minha
esperança de sucesso.
Agradecimentos
Ao Professor Doutor György Miklós Böhm, que soube conduzir este meu
projeto com maestria e, mesmo sem conhecer-me direito, acreditou em
minha capacidade e permitindo-me iniciar e concluir esta empreitada.
À Professora Doutora Linamara Rizzo Battistella, por nunca ter negado
qualquer quantidade de esforço para minha orientação ao longo da minha
vida acadêmica e profissional. Pelo respeito mútuo e recíproco cultivado ao
longo dos anos. Pelo carinho no tratamento filial.
Ao Doutor Felipe Fregni, que foi um excelente aluno e soube superar todos
os seus mestres, inclusive a mim. Pela paciência infindável e dedicação de
atenção por períodos valiosos.
Ao amigo Fábio Marcon Alfieri, que a cada dia mostra mais capacidade de
realização, com tenacidade e perseverança, objetivos claros e bem
definidos, pelo apoio e trocas contínuas que permitiram a conclusão deste
trabalho.
Às minhas pacientes do grupo de fibromialgia da Divisão de Medicina de
Reabilitação do Hospital das Clínicas, que concordaram em submeter-se a
uma nova intervenção experimental com base exclusivamente na confiança
em meus argumentos.
Esta tese está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Sumário
Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Lista de figuras
Resumo
Summary
1 Introdução.............................................................................................. 1
1.1 Fibromialgia..................................................................................... 2
1.1.1 Quadro clínico.................................................................................... 2
1.1.2 Fisiopatologia..................................................................................... 4
1.1.3 Tratamento.......................................................................................... 9
2 Revisão da Literatura.......................................................................... 12
2.1 Eletroterapia analgésica................................................................ 13
2.2 Estimulação eletromagnética direta do sistema nervoso
central........................................................................................... 14
2.3 Estimulação cortical analgésica.................................................... 15
2.3.1 Estimulação encefálica analgésica invasiva........................... 15
2.3.2 Estimulação cortical analgésica não-invasiva........................ 17
3 Objetivo................................................................................................ 26
4 Métodos................................................................................................ 28
4.1 Desenho do estudo....................................................................... 29
4.2 Sujeitos da pesquisa..................................................................... 29
4.3 Procedimentos.............................................................................. 32
4.3.1 Aleatorização.................................................................................... 32
4.3.2 O programa multidisciplinar de reabilitação............................ 32
4.3.3 Estimulação transcraniana com corrente contínua.............. 33
4.4 Avaliações..................................................................................... 35
4.5 Estatística...................................................................................... 39
5 Resultados........................................................................................... 42
5.1 Características gerais da amostra................................................. 43
5.2 Dor ................................................................................................ 46
5.3 Qualidade de vida......................................................................... 46
5.4 Fatores de confusão ..................................................................... 49
5.5 Mascaramento .............................................................................. 51
5.6 Correlações e análise exploratória dos dados .............................. 52
6 Discussão ............................................................................................ 53
6.1 Tratamento multidisciplinar da fibromialgia................................... 54
6.2 Segurança e efeitos adversos....................................................... 56
6.3 A associação da ETCC ao tratamento multidisciplinar.................. 57
7 Conclusões.......................................................................................... 67
8 Anexos ................................................................................................. 69
Anexo 1 - Aprovação da comissão de ética em pesquisa ..................... 70
Anexo 2 - termo de consentimento livre e esclarecido .......................... 71
Anexo 3 - Questionário de impacto da fibromialgia............................... 74
Anexo 4 - Questionário de Qualidade de Vida SF – 36......................... 76
Anexo 5 - Inventário de Depressão de Beck ......................................... 80
Anexo 6 - Escala de Hamilton ............................................................... 84
Anexo 7 - Stanford Health Assesment Questionnaire ........................... 88
Anexo 8 - Planilhas completas .............................................................. 89
9 Referências.......................................................................................... 94
Lista de abreviaturas
EMT Estimulação magnética transcraniana
EMTr Estimulação magnética transcraniana de repetição
ETCC Estimulação transcraniana com corrente contínua
EVA Escala visual analógica
FIQ Questionário de impacto da fibromialgia
HAM-D Escala de Hamilton
IDB Inventário de depressão de Beck
ID Índice dolorimétrico
SF-36 Questionário de qualidade de vida SF-36
HAQ Health Assessment Questionnaire
SNC Sistema nervoso central
Lista de tabelas
Tabela 1 – Características gerais e clínicas dos sujeitos estudados...........44
Tabela 2 – Doses diárias médias dos grupos de medicamentos usados
com maior prevalência nos grupos antes do início do estudo,
conforme o tipo de estimulação.................................................45
Tabela 3 – Comparação dos valores iniciais e final da amostra completa
de pacientes de acordo com os domínios do questionário
SF-36 (n=23)..............................................................................48
Tabela 4 – Valores médios dos escores obtidos com o IDB, HAM-D e
HAQ...........................................................................................50
Tabela 5 – Distribuição das opiniões ao final do tratamento dos sujeitos
do estudo quanto ao tipo de estimulação recebida....................51
Lista de figuras
Figura 1 – Evolução dos valores médios do questionário da FIQ do
início ao final do tratamento nos grupos estudados...................47
Figura 2 – Evolução dos valores médios dos escores do domínio “Dor”
do questionário SF-36 do início ao final do tratamento nos
grupos estudados ......................................................................49
Figura 3 – Evolução dos valores médios dos escores do questionário
HAQ do início ao final do tratamento nos grupos estudados.....50
Resumo
Riberto M. Estimulação transcraniana com corrente contínua associada ao
tratamento multidisciplinar da fibromialgia: um estudo duplo-cego,
aleatorizado e controlado [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2008. 103p.
A estimulação transcortical com corrente contínua (ETCC) é uma técnica de
estimulação não-invasiva do córtex cerebral que tem mostrado efeitos
positivos no controle da dor crônica. A hipótese principal deste estudo foi
verificar se a associação da ETCC ao tratamento multidisciplinar de
pacientes com fibromialgia aumentaria os resultados no controle da dor e
melhora da qualidade de vida. O desenho do estudo foi um ensaio clínico
controlado, aleatorizado, duplo-cego e de braços paralelos. Vinte e três
mulheres com fibromialgia receberam o tratamento habitual de reabilitação
com a intervenção multidisciplinar e medicamentos e foram divididas
aleatoriamente em um grupo com ETCC anódica sobre o córtex motor
esquerdo e catódica na região supra-orbital direita, com corrente contínua
de 2mA, por 20 minutos. O outro grupo recebeu estimulação sham, na qual a
mesma disposição de eletrodos foi usada sobre o couro cabeludo, porém a
corrente foi interrompida após 1 minuto, permanecendo desligada nos 19
minutos restantes. As sessões ocorreram uma vez por semana por 10
semanas consecutivas, sempre antes de terapia multidisciplinar. A dor foi
quantificada ao início e ao final do tratamento pela escala pela visual
analógica (EVA) e pela dolorimetria de pressão sobre os pontos dolorosos
da fibromialgia. A qualidade de vida foi avaliada pelo Questionário de
impacto da fibromialgia (FIQ) e SF-36. Como possíveis fatores de confusão,
foram avaliados o humor e a capacidade funcional por meio do Índice de
depressão de Beck (IDB), Escala de Hamilton (HAM) e questionário HAQ.
Não foram descritos efeitos adversos graves. Houve melhora significativa da
pontuação do domínio “Dor” do questionário SF-36, com efeito significante
apenas no grupo sob estimulação ativa (de 26,6 ± 12,9 para 45,6 ± 15,1 ao
final do tratamento, p=0,006). Nenhum dos demais desfechos apresentou
melhora estatisticamente significativa, exceto FIQ que teve evolução
marginalmente significativa no grupo ativo (62,1 ± 11,5 para 49,2 ± 21,2;
p=0,056) e HAQ que evoluiu de 1,51 ± 0,47 para 1,24 ± 0,4 (p=0,0005),
todavia sem diferença entre os grupos. Estes resultados reproduzem
parcialmente os achados anteriores de melhora da dor com estímulo não-
invasivo sobre o córtex motor, mas com dimensões menores, em virtude,
talvez, da baixa freqüência de estímulos. Conclui-se que a associação da
ETCC à intervenção multidisciplinar pode trazer ganhos somatórios para
melhora da funcionalidade na fibromialgia.
Descritores: 1.Terapia por estimulação elétrica/tendências 2.Qualidade de vida
3.Fibromialgia/reabilitação 4.Assistência integral a saúde 5.Dor/reabilitação
6.Neurofisiologia/instrumentação
Summary
Riberto M. Transcranial direct current stimulation associated to
multidisciplinary treatment for fibromyalgia : a double-blinded, randomized
controlled trial [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo”; 2008. 103p.
Transcranial direct current stimulation (tDCS) is a non-invasive technique of
cortical brain stimulation which has shown some positive effects on chronic
pain control. The main hypothesis of this study was to verify if the
association of tDCS to the multidisciplinary approach in patients with
fibromyalgia would increase the results for the control of pain and improve
quality of life. The study design was a randomized, double-blinded, sham-
controlled clinical Trial of parallel arms. Twenty tree women with fibromyalgia
received the usual treatment with the multidisciplinary approach and drugs,
and were randomly allocated in a group with 2mA anodic tDCS for 20
minutes over the left primary motor cortex and the cathode was positioned
over the right supra-orbital region. Another group with sham stimulation, with
the same electrode positioning, had the electric current interrupted within 1
minute from of stimulation and remained off during the remaining 19 minutes.
Stimulations occurred weekly for 10 weeks, always before the
multidisciplinary intervention. Pain was rated at the begging of the treatment
and after its end by the visual analogue scale (VAS) e pressure dolorimetry
on fibromyalgia tender points. Quality of life was evaluated with the
Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ) and SF-36. As possible
confounders, humor and functional capacity were evaluated with Beck
depression index (BDI), Hamilton scale (HAM) and HAQ. There were no
serious adverse effects. There was a significant improvement in the “Pain”
domain of SF-36, with significant effect only in the group under active tDCS
(from 26.6 ± 12.9 to 45.6 ± 15.1 in the end of the treatment, p=0.006). Any of
the other outcomes showed statistically significant improvement, except for
FIQ, which presented with a marginally significant improvement in the active
group (62.1 ± 11.5 to 49.2 ± 21.2; p=0.056) and HAQ (1.51 ± 0.47 to 1.24 ±
0.4; p=0.0005), without any difference in both groups. These results partially
reproduce previous findings of pain improvement with non-invasive
stimulation of the motor cortex, however with smaller effects, maybe due to
the use of a reduced weekly frequency of stimuli. The conclusion is that the
association of tDCS to the multidisciplinary approach may bring additional
improvement in functioning in fibromyalgia.
Descriptors: 1.Electric stimulation therapy/tendencies 2.Quality of life
3.Fibromyalgia/rehabilitation 4.Comprehensive health care 5.Pain/rehabilitation
6.Neurophysiology/instrumentation
1 Introdução
Introdução
2
1.1 Fibromialgia
1.1.1 Quadro clínico
As síndromes dolorosas musculoesqueléticas generalizadas crônicas
são objeto de estudo documentado desde o início do século XX, quando
Gowers denominou como fibrosite a síndrome de dor lombar associada a
presença de pontos dolorosos ao estímulo mecânico.
1,2
Posteriormente, os
pacientes acometidos por quadros semelhantes a esses receberam
diagnósticos com nomes variados até que em 1981 Yunus
3
sugeriu o termo
fibromialgia para os pacientes afetados por dor generalizada crônica
associada a presença de pontos dolorosos. No entanto, em virtude da
variedade de critérios diagnósticos para a definição dessa síndrome e, tendo
em vista a necessidade de padronização da observação científica, foram
determinados critérios classificatórios de consenso pelo Colégio Norte-
Americano de Reumatologia em 1990,
4
a fim de garantir comparabilidade do
conhecimento produzido a respeito dessa síndrome.
Introdução
3
Além da queixa de dor em ambos os lados do corpo, acima e abaixo
da linha da cintura e sobre o esqueleto axial, com duração maior que três
meses, a identificação de ao menos onze pontos dolorosos à palpação de
uma série possível de 18 localizações sobre a superfície corpórea tornou-se
necessária para a determinação desse diagnóstico. Tais critérios têm por
objetivo possibilitar a realização de pesquisa clínica e investigação
fisiopatológica. É preciso ressaltar, porém, que o desenvolvimento desses
critérios não significa que na prática clínica de consultório o uso deles seja
obrigatório para a definição do diagnóstico de fibromialgia. O médico
experiente sabe que um paciente não precisa ter exatamente onze ou mais
pontos dolorosos ou dor em todas as regiões descritas para obter essa
classificação. Esse conceito é importante uma vez que a dor não se distribui
pela população de forma dicotômica, ou seja, a população não é dividida
naquelas pessoas com dor e naquelas sem dor, mas sim numa graduação
de intensidade e duração de queixas dolorosas. Aparentemente, essa
distribuição concentra as pessoas em níveis médios de dor, mas existem
extremos. Na extremidade onde estão os pacientes com fibromialgia a
percepção dolorosa é mais intensa e duradoura, seja espontânea ou
secundariamente, no outro extremo da distribuição estão as pessoas que
sentem pouca dor e, portanto, que pouco procuram atendimento médico.
5
Outros aspectos da fibromialgia vêm sendo descritos desde a
apresentação inicial do quadro por Yunus
3
e não fazem parte da definição
proposta pelo mencionado colégio de reumatologia, apesar de serem de
extrema validade no acompanhamento clínico desses pacientes. Entre essas
Introdução
4
condições clínicas associadas à fibromialgia estão síndromes funcionais
como a cefaléia crônica (tensional ou enxaqueca), síndrome do cólon
irritável, síndrome uretral feminina, dor torácica atípica, síndrome dispéptica,
além dos vários transtornos do sono, clinicamente manifestados pelo sono
não-reparador, fadiga e sonolência diurna.
6
A apresentação clínica múltipla da fibromialgia, como exemplificada
acima é uma das razões da busca desses pacientes por diversos
profissionais de saúde e especialistas médicos. A formação cada vez mais
especializada dos profissionais de saúde favorece a fragmentação do seu
atendimento resultando em investigações diagnósticas abundantes, de
forma não inter-relacionadas e por vezes redundantes. Desta forma, a
expressão desses pacientes varia de acordo com a óptica pela qual ele é
observado pelo especialista: o ginecologista percebe o paciente a partir da
dismenorréia, o cardiologista a partir da dor torácica atípica, o ortopedista a
partir das síndromes dolorosas regionais e assim por diante.
7
1.1.2 Fisiopatologia
Compreender o aparecimento de queixas em localizações múltiplas
levou à suspeita inicial de uma afecção sistêmica, como lesões localizadas
no tecido muscular ou conectivo. Todavia, as investigações direcionadas à
identificação de transtornos musculares não evidenciaram quaisquer
deficiências que não pudessem ser atribuída ao sedentarismo
8,9
e não há
Introdução
5
indicação de qualquer conectivopatia que seja característica da fibromialgia.
Talvez esta seja, para os pacientes, a característica mais desnorteadora da
fibromialgia, uma vez que as manifestações clínicas e reclamações de dor
não são, em geral, acompanhadas por achados de lesões teciduais,
indicando que não há subsídios para justificar seus sintomas. Este também é
um dos fatores que explica a repetição e busca de exame laboratoriais
progressivamente mais complexos ou sofisticados, pois a negativa de um
achado só aumenta a dúvida do paciente e do médico a respeito da origem
orgânica da queixa.
Na verdade, entre as hipóteses fisiopatológicas associadas à
fibromialgia, a que mais se destaca é a do desequilíbrio entre a nocicepção e
os mecanismos endógenos inibidores da percepção dolorosa. Por um lado,
achados clínicos e experimentais dão suporte à idéia de aumento da
aferência nociceptiva. Esta forma de sensibilização está relacionada a
mudanças nas propriedades dos aferentes nociceptivos primários –
sensibilização periférica,
10
seguida da sensibilização de estruturas do
sistema nervoso central. A conseqüência comportamental da sensibilização
das vias aferentes nociceptivas é a manifestação de dor anormal e mais
intensa, com disseminação para áreas não lesadas e geração da dor por
estímulos mecânicos de baixa intensidade. Assim, a lesão tecidual pode não
ser mais a causa da dor, mas sim uma expansão do campo receptivo do
neurônio do corno posterior da medula.
11
Entre estes estão as
demonstrações de níveis mais elevados de neurotransmissores algiogênicos
no líquido céfalorraquidiano, plaquetas e soro de pacientes com
Introdução
6
fibromialgia
12
– são os indícios de aumento do tônus ou atividade das vias
aferentes. Estudos recentes propõem a participação de células da glia no
corno posterior da medula na sensibilização das vias aferentes.
13
Nesta linha de raciocínio, desencadeantes periféricos da dor, como
um chicoteamento cervical, atuam como provedores de aferências dolorosas
persistentes ao sistema nervoso central.
14
Como resultado, ocorre aumento
da eficiência dessas vias aferentes, caracterizado por mudanças no tipo e
quantidades de neurotransmissores nas junções sinápticas, além de
alterações plásticas qualitativas nos receptores da membrana pós-sináptica.
Portanto, estímulos anteriormente não associados à dor - como movimento,
postura ou temperatura - passam a ser entendidos como dolorosos,
explicando em parte o aumento da percepção dolorosa.
13
Outro caminho para a compreensão da origem da dor na fibromialgia
é o da redução da eficiência das vias rostro-caudais inibitórias da dor.
Resumidamente, essas vias são projeções neuronais descendentes,
oriundas de estruturas do tronco encefálico, de natureza serotoninérgica ou
noradrenérgica, que alcançam os cornos posteriores da substância
cinzenta medular em múltiplos segmentos, agindo como inibidores pós-
sinápticos do estimulo aferente doloroso.
15
As evidências de redução da
atividade desse sistema inibidor de dor incluem o achado de maior
somação espacial da dor nos pacientes com fibromialgia que noutras
síndromes dolorosas crônicas, como lombalgia.
16,17
Estudos com
ressonância nuclear magnética funcional permitiram demonstrar que
pacientes com fibromialgia apresentam padrões e níveis de ativação
Introdução
7
cerebral característicos da dor com estimulação pressórica mais baixa do
que sujeitos sem dor crônica, indicando um processamento central
aumentado dessa sensação nas pessoas com fibromialgia.
18
Uma terceira hipótese sugere que não apenas as queixas dolorosas da
fibromialgia, mas todas as queixas funcionais associadas podem ser
atribuídas a transtornos psiquiátricos, ou à ampliação de sensações corpóreas
normais.
19
Ela ganhou apoio porque a maior parte desses estados de saúde
dependem de critérios não objetivos e porque o estresse é importante na sua
origem e perpetuação, além do fato de as condições mórbidas concomitantes
psiquiátricas serem comuns.
19
Todavia, apesar de muitos pacientes nessas
síndromes funcionais preencherem os critérios para depressão maior, muitos
também não os preenchem e podem não apresentar outras doenças
psiquiátricas também,
20
o que mostra que ou a fibromialgia e outras clínicas
funcionais são entidades clínicas separadas, ou representam quadros
sindrômicos, nos quais podem estar englobada uma variada gama de
pacientes. O uso de entrevistas psiquiátrica estruturadas só permite identificar
transtornos somatoformes em 3% dos pacientes com dor crônica
generalizada.
21
Também é importante observar que a presença de duas ou
mais síndromes está relacionada com uma busca maior a serviços de saúde e
quadros psiquiátricos, o que em parte pode explicar porque as amostras de
pacientes incluídos nos estudos clínicos de fibromialgia apresentam tais
transtornos com uma freqüência maior que aqueles pacientes participantes de
estudos de base populacional, onde a prevalência de comorbidade
psiquiátrica é semelhante àquela de outros estados de saúde.
21
Introdução
8
É habitual a associação da fibromialgia com a depressão e ansiedade,
seja como sintoma descrito pelos pacientes ou como diagnóstico
estabelecido de acordo com os critérios aceitos pelos consensos médicos.
Uma vez que a fibromialgia e a depressão guardam entre si manifestações
clínicas comuns, como a alteração do humor e sono, bem como alterações
dos níveis séricos e liquóricos de neurotransmissores, especialmente da
serotonina, a impressão de que se trate da mesma moléstia acabou sendo
freqüente tanto entre profissionais da saúde como na população leiga.
22
Uma linha de entendimento da fibromialgia a considera como
participante de um grupo de condições de saúde caracterizadas por
apresentarem transtornos do espectro afetivo e compartilharem explicações
fisiopatológicas, como os transtornos de ansiedade generalizada, bulimia
nervosa e síndrome do cólon irritável.
23
Ao estudar as famílias de pacientes
com fibromialgia, Arnold
24
reproduziu achados anteriores
7
mostrando uma
maior agregação familiar de outros casos - tanto de fibromialgia como dos
demais transtornos do grupo - do que nas famílias de pessoas sem
fibromialgia. Entre as possíveis explicações para essa associação familiar
está o achado de polimorfismo do gene codificador do transportador da
serotonina.
25,26
É desnecessário lembrar que a serotonina é um dos
neurotransmissores envolvidos nas vias moduladoras da dor e que esses
achados bioquímicos somados aos estudos de agregação familiar fornecem
substrato para a proposição de uma etiologia genética predisponente para o
desenvolvimento da fibromialgia, sem excluir a participação de estímulos
mecânicos e físicos,
27,28
comportamentais, sociais e psicodinâmicos.
29
Introdução
9
Achados de redução da atividade metabólica no tálamo e núcleo caudado de
pacientes com fibromialgia dão sustentação à queixa dolorosa nesses
pacientes, visto que a primeira topografia também tem seu metabolismo
alterados nos estados de dor crônica associada a dor neuropática traumática
e oncológica, enquanto que o núcleo caudado tem seu metabolismo alterado
na dor mielopática.
30
1.1.3 Tratamento
Em virtude da multiplicidade de repercussões da dor generalizada
sobre a funcionalidade geral dos pacientes acometidos com fibromialgia, há
consenso entre os especialistas quanto à abordagem terapêutica por meio
de intervenção multiprofissional e interdisciplinar.
31
O tratamento da
fibromialgia deve incluir antidepressivos tricíclicos, pois os mesmos
interferem sobre a atividade de vias serotoninérgicas e noradrenérgica,
tendo, portanto, efeito modulador sobre as vias descententes inibitórias da
dor.
15,16
Outras drogas com efeito sobre a atividade dessa vias, como os
inibidores seletivos da recaptação da serotonina, têm sido propostas no
tratamento da fibromialgia.
32
O uso de analgésicos opióides tem recebido
apoio crescente dos achados de estudos clínicos, mas exigem o cuidado
particular com o desenvolvimento de efeitos indesejáveis relacionados ao
seu uso prolongado, como o abuso medicamentoso.
33
Introdução
10
Outro aspecto fundamental no tratamento da fibromialgia é a prática
de atividade aeróbia regular, os efeitos desse tipo de intervenção incluem o
ganho de capacidade aeróbia e de força muscular
34,35
e redução da dor,
36
o
que implica em maior capacidade para realizar as atividades do dia-a-dia
35
.
Por outro lado, o exercício aeróbio promove a liberação de endorfina e
aumenta a eficiência das vias inibidoras da dor.
37
Os programas de atividade
física enfatizando o fortalecimento muscular ou alongamentos não foram
considerados de qualidade suficiente para dar sustentação a uma proposta
terapêutica válida.
36
Como as atividades de condicionamento aeróbio
supervisionado em geral são feitas em ambientes coletivos e no contexto de
atividades em grupo, um aspecto a ser destacado na ação do exercício
aeróbio é o favorecimento da socialização. Em se tratando de grupos
específicos de pacientes com dor crônica, generalizada ou não, a própria
troca de experiências entre os membros do grupo tem caráter terapêutico,
uma vez que permite o suporte de uns membros do grupo aos outros, e
estimula a troca de soluções e compartilhamento de estratégias de
enfrentamento da dor.
Somado ao treinamento cardiovascular e ao uso de medicamentos,
o tratamento de pacientes com fibromialgia deve acrescentar ainda um
conteúdo educativo versando sobre a origem da dor generalizada,
identificação dos fatores agravantes do quadro doloroso, técnicas de
economia de energia, organização do trabalho e da rotina diária, além de
controle do estresse.
38,39
A idéia por trás dessa abordagem multidisciplinar
associada ao tratamento farmacológico é que a soma de pequenos ganhos
Introdução
11
em aspectos diversos da funcionalidade dessas pacientes resulte em
melhora global da qualidade de vida, o que pressupõe que essa
abordagem terapêutica tem como desfecho a qualidade de vida, e não
especificamente a dor.
31,40
Apesar de as evidências sobre as vantagens das abordagens
terapêuticas da fibromialgia acima descritas serem crescentes, pouco foi
acrescentado no tratamento dessas pessoas na última década, exceto pela
proposta de alguns novos fármacos.
32
Em virtude disso, não são raros os
relatos de intervenções com potencial de melhora nesse grupo de pacientes,
com especial ênfase para a acupuntura, que tem mostrado efeitos significativos
em curto prazo quando associada ao tratamento multidisciplinar.
41
2 Revisão da Literatura
Revisão da Literatura
13
2.1 Eletroterapia analgésica
O uso de correntes elétricas para o controle da dor não é recente,
contudo sua aplicação direcionou-se sempre para as estruturas periféricas.
42
Nesse sentido, ilustrações oriundas da idade média ou mesmo da
antiguidade documentam o uso de peixes torpedo (Scribonius longus), que
têm a propriedade de produzir descargas elétricas, para obtenção de
analgesia em crises dolorosas como a podagra.
42,43
Com o desenvolvimento
tecnológico a partir do século XVII o uso de aparelhos com a capacidade de
induzir de correntes elétricas tornou-se mais comum e a sua utilização para
estimulação de tecidos e órgãos de seres vivos passou a ser foco de
atenção, tanto na experimentação fisiológica como em áreas aplicadas como
nas ciências da saúde. Os livros-texto de fisiatria são ricos na descrição das
propriedades físicas e fisiológicas das correntes elétricas para analgesia.
44,45
No âmbito das afecções do sistema nervoso, as correntes elétricas
são habitualmente usadas na reabilitação de lesões de nervos periféricos ou
no treinamento funcional de pacientes com lesões medulares ou encefálicas,
todavia o alvo da estimulação nessas duas abordagens é sempre o
segmento mais distal do mecanismo neuromuscular – o nervo periférico ou
diretamente sobre o músculo.
44
Revisão da Literatura
14
2.2 Estimulação eletromagnética direta do sistema
nervoso central
A estimulação direta do encéfalo vem sendo empregada desde a
década de 30, inicialmente com a eletroconvulsoterapia na Itália, quando foi
introduzida por Cerletti & Bini,
46
e posteriormente através do uso da
estimulação cerebral invasiva e estimulação cerebral por corrente
contínua.
47
Porém, devido ao grande avanço da farmacologia nas décadas
de 1960 e 1970, o uso da estimulação cerebral permaneceu restrito ao
âmbito de relatos de casos esporádicos, apesar da relativa segurança e
resultados dessa técnica.
Recentemente, outro meio físico de estímulo ao sistema nervoso
central que tem recebido maior atenção é a estimulação magnética
transcraniana (EMT). A EMT permite a indução de correntes elétricas em
tecidos excitáveis por meio da criação de campos magnéticos focalizados de
intensidade oscilatória. O aprimoramento tecnológico permitiu a criação de
circuitos e bobinas com capacidade geradora de tais campos de forma que
porções superficiais do córtex cerebral podem sem estimuladas a partir da
superfície da calota craniana, de forma não-invasiva e indolor, com boa
margem de segurança se forem respeitados alguns limites de segurança.
48
A EMT tem eficácia comprovada para o tratamento da depressão
49,50
e há
estudos com intuito de usá-la para o tratamento de outros transtornos
psiquiátricos, epilepsia
51
doença de Parkinson,
52
dor neuropática
53
e
Revisão da Literatura
15
deficiências motoras ou de comunicação decorrentes de acidentes
vasculares encefálicos.
54
A estimulação analgésica com corrente elétrica ou campos
magnéticos sobre o sistema nervoso central é mais recente. Ela pode ser
efetuada sobre a medula e estruturas próximas, o que vem sendo descrito
desde 1967,
43
porém neste texto só serão abordadas as intervenções
direcionadas a estruturas encefálicas, particularmente o córtex cerebral.
2.3 Estimulação cortical analgésica
2.3.1 Estimulação encefálica analgésica invasiva
São da década de 1950 as primeiras descrições do uso de estimulação
de estruturas encefálicas para a obtenção de controle da dor. Inicialmente os
alvos de tais intervenções foram a região septal anterior e lateral das colunas
do fórnix e o núcleo caudado em pacientes com transtornos psiquiátricos.
Todavia a técnica passou gradualmente a ser utilizada em pacientes sem
condições psiquiátricas e sobre outras estruturas como a substância cinzenta
periaquedutal e periventricular.
Revisão da Literatura
16
Estudos neurofisiológicos associados à estimulação da substâncias
cinzentas pequiaquedutal e periventricular sugerem uma modulação da
atividade no tálamo, representada por inibição dos neurônios dos núcleos
ventroposterolateral e ventroposteromedial que pode persistir até por cerca de
30 minutos após o término da estimulação. Essas duas regiões talâmicas
também são alvos de estimulação por meio de eletrodos implantados e a
escolha de qualquer uma dessas topografias para instalação de eletrodos é
tema de debate, visto que aspectos da dor como a natureza nociceptiva e
neuropática ou sua localização podem interferir sobre o resultado final do
procedimento. O procedimento é realizado sob anestesia localizada do couro
cabeludo e a aplicação dos eletrodos é feita por meio de orifícios de cerca de
15 milímetros de diâmetro perfurados no crânio. O posicionamento dos
eletrodos é guiado por estereotaxia e pela estimulação funcional ao longo do
procedimento.
43,55
Uma revisão recente sobre o uso destas intervenções mostra que o
alívio a longo prazo pode ocorrer em 28,6% a 80% dos pacientes de acordo
com a localização dos eletrodos e a natureza sindrômica de dor, desde que os
pacientes sejam bem selecionados.
56
Todavia, complicações resultante de
lesões de outras estruturas e vias do sistema nervoso central podem levar a
alterações motoras, sensitivas ou comportamentais, sem contar o risco de
infecções e aquele associado aos procedimentos analgésicos, mesmo que
anestesia seja apenas local.
43,55
Desta forma, conclui-se que a estimulação
direta das estruturas encefálicas pode trazer benefícios a pacientes bem
selecionados com dor crônica, mas devem ser levados em conta os riscos, a
Revisão da Literatura
17
necessidade de suporte tecnológico e de pessoal treinado, além de
equipamento e instalações associados a esses procedimentos, o que aumenta
muito os custos envolvidos.
Outra revisão sistemática e metanálise recente, cujo objetivo foi verificar
a eficácia da estimulação do córtex motor para o controle da dor, mostrou que
a proporção ponderada de resposta positiva foi muito boa, atingidos cifras
correspondentes a 72,6% (IC95%, 67,7-77,4) de pacientes com boa resposta
para a estimulação invasiva. Por outro lado, a proporção de 45,3% (IC95%,
39,2-51,4) de pacientes com boa resposta foi observada para a estimulação
não-invasiva.
57
2.3.2 Estimulação cortical analgésica não-invasiva
A estimulação não-invasiva do SNC para o tratamento da dor pode ser
realizada por meio da estimulação magnética transcraniana de repetição
(EMTr) ou da estimulação transcraniana com corrente contínua (ETCC). A
mesma metanálise citada anteriormente
57
mostrou, ainda, que entre os
estudos com estimulação não-invasiva a resposta favorável à dor ocorreu em
36,8% (IC95%, 30,5 - 43,0) dos pacientes submetido a EMTr e em 71,4%
(IC95%, 52,1 - 90,7) dos pacientes tratados por meio da ETCC. Seus autores
ainda concluem que os caminhos para avanço do conhecimento sobre o uso
da estimulação não-invasiva do SNC para o controle da dor devem incluir a
verificação do efeito por prazos mais longos, as indicações clínicas da
Revisão da Literatura
18
estimulação de acordo com o diagnóstico, gravidade do caso e parâmetros de
estimulação, além de ser necessária uma definição mais clara quanto aos
melhores locais de posicionamento dos eletrodos sobre a cabeça.
57
2.3.2.1 Estimulação magnética transcraniana
A EMT consiste na indução de correntes elétrica no córtex cerebral por
meio da formação de um campo magnético de intensidade oscilatória e alta,
produzido por bobinas e circuitos eletrônicos particulares. Os efeitos da EMT
sobre o SNC ocorrem tanto no momento da estimulação quanto por algum
tempo depois dela. O pulso magnético estimula a formação de uma corrente
elétrica focal no córtex motor que pode ser entendido como uma
despolarização local, à qual é dado o nome de disrupção (do inglês disruption,
sem tradução precisa para o português). O pulso magnético transcraniano
isolado tem sido usado nos estudos neurofisiológicos, pois permite entender
as latências das vias nervosas centrais, as interações entre estruturas e vias
nervosas centrais, bem como seus acoplamentos. Avanços tecnológicos das
últimas décadas permitiram a criação de circuitos eletrônicos com a
capacidade de promover pulsos em freqüências variadas e estes se mostram
úteis para diferentes usos clínicos. A EMTr tem o mesmo efeito dos pulsos
isolados durante a aplicação dos mesmo (período on line), porém numa
magnitude maior, visto que há somação dos efeitos de disrupção, que ocorre
repetidamente. Todavia, é após o fim da estimulação que a EMTr apresenta o
seu diferencial que lhe confere a propriedade do uso terapêutico (período off
Revisão da Literatura
19
line). De forma geral, pulsos numa freqüência inferior a 1 Hz têm efeito
inibitório sobre a atividade cortical, enquanto pulsos com freqüências maiores
têm ação excitatória,
58
o que pode ser documentado por estudos
neurofisiológicos e de neuroimagem.
59
A EMTr tem demonstrado bons resultados em pacientes com dor
crônica. Um dos primeiros estudos a dar uma sustentação fisiológica para o
uso da EMT para o controle da dor verificou que os pulsos pareados sobre o
córtex motor primário e sobre o córtex frontal medial interferiram na percepção
da dor induzida pelo laser no dorso da mão, indicando que a técnica poderia
ter efeito no controle da dor.
60
Posteriormente, Lefaucher
61
descreveu o caso
de uma mulher com dor neuropática periférica resistente ao tratamento
medicamentoso que conseguiu bom controle da dor por meio de estimulações
mensais do córtex motor com EMTr de 10 Hz por 16 meses até ser submetida
ao implante de um eletrodo nessa região do cérebro. No mesmo ano foi
descrita uma coorte de pacientes com síndrome complexa de dor regional do
tipo 1 que obteve alívio logo após a aplicação de EMTr sobre o córtex motor,
com efeito perdurando por 15 até 90 minutos.
62
Um ensaio clínico comparou a
eficácia da EMTr sobre o córtex motor, com freqüência de 10Hz, por 5 dias
consecutivos no controle da dor de pacientes com dor central por acidente
vascular encefálico e neuralgia do trigêmeo e percebeu vantagem
estatisticamente significante no grupo sob estimulação real quando
comparado com o grupo sob estímulo sham mesmo após 2 semanas.
63
Achados semelhantes, porém sem tanta persistência ao longo do tempo foram
descritos por Lefaucher.
64
Revisão da Literatura
20
No contexto específicos da fibromialgia, dois estudos devem ser
destacados envolvendo o uso da EMTr. O primeiro é um relato de quatro
pacientes do sexo feminino com depressão, fibromialgia e personalidade
limítrofe, que participaram de um estudo sobre o feito antidepressivo da EMTr.
O protocolo de aplicação administrou 800 pulsos por dia, sobre o córtex
préfrontal dorso-lateral direito, com freqüência de 1Hz, todos os dias úteis por
4 semanas. As pacientes em questão apresentavam níveis elevados de dor,
todas com pontuação pela EVA acima de 7,0 no início do estudo. Ao final do
tratamento duas estavam sem dor alguma enquanto que nas outras a
pontuação atribuída a dor foi menor que 3,5. Houve redução concomitante da
pontuação na escala de Hamilton, porém em apenas uma das pacientes pode-
se considerar que houve remissão da depressão. A redução da dor perdurou
por intervalos de 15 a 27 semanas
65
. Estes autores associam a melhora
dessas pacientes ao achado de ativação do córtex préfrontal dorso-lateral
direito pela dor, documentado em estudo de ressonância magnética funcional.
66
O segundo estudo foi um ensaio clínico no qual trinta pacientes com
fibromialgia foram aleatoriamente divididos em dois grupos iguais, um
recebendo estimulação sham e outro com estimulação ativa sobre o córtex
motor esquerdo. Foram aplicadas 25 séries diárias de pulsos com freqüência
de 10hz, durando 8 segundos cada uma e com 52 segundos de intervalo, por
10 dias úteis. Os pacientes foram avaliados com relação a dor pela EVA,
escala de McGill e dolorimetria de pressão; também foram avaliados quanto
ao impacto da fibromialgia sobre a sua funcionalidade por meio da FIQ. Houve
redução significante da pontuação na escala EVA e no escore total e sensorial
Revisão da Literatura
21
da escala de McGill ao final do período de estimulação, porém apenas o
escore de afetividade da escala de McGill persistiu significantemente reduzido
até 30 dias. Uma redução leve, porém significante do impacto da fibromialgia
pode ser detectada ao final do tratamento, mas não em períodos posteriores,
porém aspectos como fadiga, cansaço matinal, sono e deambulação
mantiveram a melhora por um período mais longo. Não houve alteração na
contagem de pontos dolorosos ou alteração dos níveis de depressão de
acordo com o inventário de depressão de Beck ou Escala de Hamilton. Esse
estudo dá suporte ao conceito do uso da EMTr sobre o córtex motor com
finalidade de modulação da dor. Também sugere que os ganhos apresentados
nesses pacientes sejam dissociados da melhora do humor.
67
Apesar de a EMTr ser uma alternativa para complementação do
controle sobre a dor, conforme explicado acima, ela ainda é uma ferramenta
de alto custo, o que justifica a busca por intervenções igualmente eficazes,
porém mais acessíveis, como é o caso da ETCC.
2.3.2.2 Estimulação transcraniana com corrente contínua
A ETCC por sua vez, consiste na aplicação de corrente elétrica
contínua sobre o couro cabeludo de forma a produzir alterações da
excitabilidade cortical. Apesar da descrição do uso da eletricidade para
tratamento de cefaléia e epilepsia na antiguidade
43
, o uso moderno da
eletricidade sobre o sistema nervoso central é mais recente e esteve relacionado
inicialmente ao uso para doenças mentais.
68
Recentemente, tem-se proposto
Revisão da Literatura
22
que o efeito modulador desse tipo de estímulo sobre o córtex cerebral ocorre
em decorrência da polarização, conseqüentemente, alteração da atividade e
excitabilidade cortical. Assim, ocorre aumento da excitabilidade no córtex
localizado sob anodo e o contrário sob o catodo,
69
o que justifica o seu uso
clínico como uma forma não-invasiva de estimulação do córtex. O efeito da
ETCC sobre a atividade cortical pode durar por até uma hora após o término
da estimulação em estudos em animais, porém a aplicação clínica apresenta
efeitos somatórios de um dia para outro e persistência desse efeito somatório
por até 2 semanas
70
.
Os receptores de NMDA (N-metil D-aspartato) estão envolvidos com a
memória e aprendizado. A droga dextrometorfano é uma antagonista desses
receptores e sua administração bloqueia o efeito de longo prazo da
ETCC.
71,72
Desde essa descoberta vem sendo proposto o acoplamento à
ETCC de intervenções comportamentais, como as terapias de reabilitação,
pois as mesmas podem apresentar uma potencialização do seu efeito,
causada pela associação a esse tipo de estimulação cortical não-invasiva.
Flöel e colaboradores
73
realizaram este tipo de estimulação cortical em um
paciente com afasia decorrente de acidente cerebrovascular e observaram
aprendizado mais rápido e eficiente com a estimulação anódica, o que deu
mais suporte a essa hipótese.
Na última década, a aplicação direta de correntes elétricas contínuas
e de pequena intensidade sobre o crânio voltou a ter maior atenção como
recurso terapêutico útil para algumas afecções do sistema nervoso central
como a depressão e seqüelas de acidentes vasculares cerebrais.
74
Revisão da Literatura
23
Os efeitos observados dependem do local de aplicação, assim como da
polaridade empregada. A aplicação da ETCC de baixa intensidade em
humanos é capaz de induzir mudanças na excitabilidade cortical sendo a
direção dessa modulação relacionada à polaridade do estímulo (ou direção
da corrente elétrica): a estimulação anódica aumenta a excitabilidade cortical
e a catódica a diminui.
71
Esta mudança na excitabilidade pode ser explicada
em função da estimulação catódica reduzir o disparo espontâneo de
neurônios corticais, devido a uma hiperpolarização do corpo celular,
enquanto que a estimulação anódica tem um efeito inverso.
75
O uso específico clínico da ETCC para o controle da dor foi proposto
num estudo de caso por Silva,
76
no qual um paciente com muita variação do
nível de dor associada a câncer de pâncreas, mesmo com o uso regular de
doses altas de opióides, foi submetido a estimulação com ETCC anódica
sobre o córtex motor primário (M1) esquerdo. O paciente aceitou submeter-
se ao experimento com duas sessões de estimulação de 20 minutos que lhe
foi aplicada com a corrente ativa ligada e com o aparelho desligado (sham).
O avaliador não sabia a condição de estímulo ao qual o paciente havia sido
submetido. A intensidade da dor após a estimulação sham permaneceu
inalterada e houve até mesmo alguma elevação após algum tempo.
Contudo, quando o estímulo foi efetivamente aplicado sobre o couro
cabeludo do paciente houve uma redução completa dessa intensidade
dolorosa que persistiu por até quatro horas após o término da sessão. O
efeito foi particularmente significante porque esse paciente afirmava que
antes não poderia pular nenhuma dose do analgésico.
76
Revisão da Literatura
24
Um grupo de pacientes com dor neuropática decorrente de lesão
medular traumática foi submetida a tratamento da dor com a mesma técnica
de estimulação cortical não-invasiva. Onze pacientes receberam a
estimulação anódica ativa sobre M1 por 20 minutos por 5 dias consecutivos,
enquanto outros 6 pacientes foram aleatoriamente alocados para receber a
estimulação sham. Observou-se que houve redução progressiva da dor ao
longo dos 5 dias nos participantes do grupo sob estimulação ativa, mas não
no nos demais participantes. Após 2 semanas, os pacientes foram
reavaliados, entre os pacientes do grupo sham, nenhum ainda apresentava
ganhos, enquanto que naqueles sob estimulação ativa havia quatro sujeitos
que persistiam com algum ganho, o que representou uma tendência a
vantagem estatística.
70
Por fim, entre as sugestões de eficácia da ETCC no controle da dor está
o estudo de Fregni e colaboradores
77
no qual 32 pacientes com fibromialgia
foram aleatoriamente alocadas em três grupos: submetidas a estimulação ativa
sobre o córtex motor primário ou sobre o córtex prefrontal dorsolateral, ou
estimulação sham, de acordo com os parâmetros anteriormente descritos.
70,76
O desfecho primário do estudo foi a dor medida pela Escala Visual Analógica
(EVA), que mostrou redução significantemente mais pronunciada nas pacientes
com estímulo ativo sobre M1, quanto comparadas com os demais grupos.
Apesar de parte desse efeito ter-se perdido após duas semanas do fim do
tratamento, a redução da dor nesse momento ainda era estatisticamente
significante. Também foi percebido um efeito pequeno sobre a qualidade de
vida das pacientes sob estimulação ativa em M1.
77
Revisão da Literatura
25
Frente a este achado de que a ETCC pode induzir ganhos no controle
dos sintomas de pacientes com fibromialgia que pode persistir parcialmente
por até 2 semanas, interroga-se se a sua associação à intervenção padrão
para a fibromialgia, incluindo medicamentos, condicionamento aeróbio e um
programa educativo, pode aumentar os benefícios aos pacientes. Uma vez
que houve ganho somatório diário com o uso da ETCC para o controle da
dor na fibromialgia e na dor mielopática, e que tais ganhos persistiram em
alguma magnitude por 2 semanas, também surge o questionamento quanto
a necessidade de serem feitos estímulos diários, ou se esses poderiam ser
feitos de forma mais espaçada, tornando-os mais factíveis na prática clínica.
3 Objetivo
Objetivo
27
O objetivo deste estudo é comparar a eficácia da estimulação por
corrente contínua transcraniana, com posicionamento do ânodo sobre o
córtex motor primário, em sessões semanais de 20 minutos, associada ao
tratamento padrão para pacientes com fibromialgia, consistindo de
medicamentos, condicionamento aeróbio e um programa educativo
multidisciplinar, para redução da intensidade da dor de pacientes com
fibromialgia. Como objetivo secundário, considerou-se a qualidade de vida
medida pelas escalas SF-36 e pelo questionário de impacto da
fibromialgia (FIQ).
4 Métodos
Métodos
29
4.1 Desenho do estudo
O estudo realizado foi um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego e
controlado, no qual todos os pacientes receberam o tratamento padrão e
com braços paralelos, sendo um com a intervenção experimental e outro
com o procedimento controle.
4.2 Sujeitos da pesquisa
Participaram deste estudo 23 mulheres atendidas no ambulatório de
fibromialgia da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
O acesso a esse serviço de reabilitação ocorre por meio de
encaminhamentos de outras clínicas e ambulatórios especializados do
mesmo hospital, outras unidades de saúde do sistema público e privado de
saúde, ou por busca espontânea devido a projeção da imagem da
Métodos
30
instituição nos meios de comunicação. Alguns pacientes também têm
acesso ao serviço por indicações de amigos e parentes.
Como critérios de inclusão para o estudo foram considerados
aspectos relacionados especificamente ao estudo e ao atendimento no
ambulatório de fibromialgia da Divisão de Medicina de Reabilitação:
• Diagnóstico confirmado de fibromialgia de acordo com os
critérios do Colégio Norte-Americano de Reumatologia.
4
• Aptidão para o treinamento cardiovascular, de acordo com
avaliação cardiológica padronizada no serviço,
78
tendo em vista
que metade a intervenção multidisciplinar consiste em exercícios
cardiovasculares.
• Estabilidade clínica com relação a outras condições sistêmicas
associadas, de natureza reumatológica, hematológica, endócrina
ou metabólica.
• Uma vez que o tratamento interdisciplinar é realizado em grupo,
os pacientes foram avaliados e triados quanto à capacidade de
participação e ganho por meio desse tipo de intervenção pelo
serviço de psicologia.
• A fim de garantir adesão ao tratamento, que dura quatro meses
e tem freqüência de 3 vezes por semana, foi verificada a
disponibilidade de tempo e de recursos para o comparecimento
antes da inclusão do paciente no programa terapêutico. Visto
que não foi previsto qualquer tipo de ressarcimento aos
pacientes para cobertura dos custos envolvidos no transporte.
Métodos
31
• Concordância em participar do estudo mediante assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), que foi
lido em conjunto com os sujeitos e detalhadamente esclarecido.
Este estudo foi avaliado e aprovado pela Comissão de Ética
para Análise de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP sob o
protocolo 324/06.
Entre os critérios de exclusão do estudo estavam:
• Transtornos psiquiátricos, históricos de abuso de drogas ou
outros comportamentos que exigissem intervenção psiquiátrica
medicamentosa.
• Desenvolvimento de situações de descontrole clínico que
impedissem a participação em atividades de treinamento
aeróbio, realização de esforços ou atividades em grupo.
• Apesar de não haver descrição de complicações graves como
convulsões em sujeito submetidos a estimulação com ETCC, foi
definido que o histórico de epilepsia, convulsões ou lesões
estruturais ou sistema nervoso central seria um fator de não
participação no estudo.
Métodos
32
4.3 Procedimentos
4.3.1 Aleatorização
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de
acordo com a ordem de adesão ao protocolo por um método de sorteio
simples, vindo a formar grupos de tamanho semelhante.
4.3.2 O programa multidisciplinar de reabilitação
Todos os sujeitos da pesquisa participaram do programa terapêutico
rotineiramente proposto na Divisão de Medicina de Reabilitação segundo o
qual os pacientes devem comparecer ao centro de reabilitação por quatro
meses, numa freqüência de três vezes por semana para cumprir duas
horas de atividades supervisionadas, dando seguimento às mesmas em
suas casas. Na primeira hora são realizadas atividades didáticas com
finalidade de informar os pacientes a respeito da fibromialgia, seu
tratamento e objetivos do programa. Também são fornecidas informações
sobre o funcionamento do sistema digestivo, genitourinário e sono, pois
estes são alvos freqüentes de intervenção nesse grupo de pacientes.
Outras atividades realizadas na primeira hora de atendimento diário são a
psicoterapia breve em grupo focada na dor, terapia ocupacional em grupo,
Métodos
33
orientação ergonômica, postural, de alongamentos e uso de meios físicos
de forma autônoma no ambiente doméstico. Durante a segunda hora de
atendimento diário os pacientes participam de atividades de
condicionamento físico, com exercícios de alongamento, localizados e
condicionamento aeróbio em solo e em ambiente aquático
38
. As atividades
são direcionadas para objetivos em comum do grupo, mas a critério do
terapeuta e de acordo com a necessidade dos pacientes, podem ser
incluídos temas e orientações específicas ou indivualizadas, porém essa
não é a regra geral de atendimento. Tendo em vista que o principal objetivo
dessa intervenção em grupo foi de proporcionar às pacientes os subsídios
para controle independente dos sintomas, as mesmas foram sempre
orientadas a dar continuidade às orientações em ambiente domiciliar, seja
no que tange à cinesioterapia, correções ergonômicas, uso de
medicamentos ou modificações da rotina diária.
4.3.3 Estimulação transcraniana com corrente contínua
A estimulação com corrente contínua seguiu a montagem proposta
por Fregni,
70
com a aplicação de eletrodos de 35 cm
2
com esponjas
embebidas em solução salina. O ânodo foi posicionado sobre C3 (sistema
internacional 10-20 de EEG), correspondente ao córtex motor primário à
esquerda. O cátodo foi posicionado na região supra-orbital direita. A
corrente elétrica foi produzida por estimuladores do tipo galvano-farádico
Métodos
34
ou produtores de corrente variadas disponíveis no mercado, devidamente
aferidos para verificação da confiabilidade da forma de onda e intensidade
de corrente. O estímulo foi feito com corrente contínua de 2 mA mantida
por 20 minutos, sendo iniciado na primeira semana de tratamento após as
avaliações iniciais e repetido uma vez por semana até serem completadas
10 sessões de estímulo. A aplicação placebo (sham) foi efetuada com a
disposição dos eletrodos da mesma forma, porém após um minuto de
aplicação a corrente foi desligada, com isso, a leve irritação cutânea
percebida por alguns pacientes com a instalação do estímulo era
percebida, porém com o correr do tempo ocorre acomodação dos
mecanismos de percepção tátil e não resta mais sensação alguma. Este
procedimento está documentado como uma forma válida de controle em
estudos com ETCC.
79
A série de estimulações semanais teve o seu início
sincronizado com o atendimento pela equipe multiprofissional e terminou,
em média, 2 semanas antes do final dos retornos terapêuticos. A
estimulação transcraniana com corrente contínua foi considerada segura
para voluntários sadios
80
. A eficiência do mecanismo de mascaramento foi
avaliada no momento da última entrevista com os sujeitos, quando os
mesmos foram questionados quanto a suas opiniões se o sistema produtor
de corrente elétrica estava ligado ou desligado.
Métodos
35
4.4 Avaliações
Os pacientes foram avaliados quanto ao desfecho primário, a dor, por
meios dos seguintes instrumentos:
• Escala visual analógica (EVA) de intensidade da dor no momento
da avaliação, que consiste numa linha de 100 milímetros em cujas
extremidades estão as expressões “sem dor” e “dor máxima”.
Solicitou-se às pacientes que apontassem a intensidade global da
dor no momento da avaliação. A expressão “intensidade global da
dor” nestes pacientes é um detalhe importante, pois não é
infreqüente os mesmos afirmarem que uma parte do corpo está
muito dolorosa, enquanto outras partes não. Se, porventura, os
pacientes crêem que a dor de um segmento corpóreo está
associada a um outro diagnóstico, então são comuns observações
como “a dor da fibromialgia melhorou, mas a minha escoliose está
doendo muito hoje”.
• Limiar pressórico de desencadeamento da dor por meio da
dolorimetria de pressão. Neste método de avaliação um
dinamômetro é aplicado com técnica padronizada sobre os pontos
dolorosos usados para o diagnóstico da fibromialgia
4
e os valores
de pressão que desencadeiam a dor local são armazenados. A
expressão “Índice dolorimétrico” (ID) corresponde à média desses
valores de cada paciente.
Métodos
36
O desfecho secundário deste estudo foi a qualidade de vida, para
avaliá-la foram usados os seguintes instrumentos:
• A primeira versão brasileira do Questionário de impacto da
fibromialgia (FIQ) (Anexo 3). O questionário de impacto da
fibromialgia foi desenvolvido por Buckhardt
81
para avaliação
multidimensional de pacientes com fibromialgia, considerando
atividades habitualmente comprometidas em mulheres norte-
americanas, sua tradução livre foi publicada por Martinez
82
tendo
sido usada em diversos estudos brasileiros desde então. Uma nova
versão brasileira foi recentemente publicada por Marques,
83
todavia,
como este estudo já havia se iniciado, deu-se continuidade ao uso
da primeira versão. A primeira questão do instrumento avalia a
capacidade funcional para atividades de vida diária e prática,
principalmente para o cuidado da casa, sendo subdividida em 10
questões a serem respondidas por meio de uma escala do tipo likert
sobre a freqüência de sucesso para conseguir realizar tais tarefas.
Outras duas questões pedem para os pacientes quantificarem o
número de dias em que se sentiram bem ou tiveram dificuldade no
trabalho na última semana. Por fim, as últimas sete questões são
escalas visuais analógicas a respeito da quantidade de dor,
interferência da dor nas atividades, cansaço, bem-estar matinal,
rigidez matinal, ansiedade e nervosismo percebidos pelo paciente. A
pontuação total varia de 0, que significa nenhum impacto, a 100,
cujo significado é o impacto máximo.
Métodos
37
• Versão brasileira do questionário genérico de avaliação de
qualidade de vida SF-36.
84
Este é um questionário genérico
multidimensional de qualidade de vida relacionada a saúde
largamente utilizado em pesquisa clínica. Trinta e seis questões
com respostas do tipo likert a respeito da impressão do indivíduo
a respeito de dimensões variadas da sua funcionalidade são
avaliadas no período das 4 semanas anteriores a aplicação do
questionário. As informações apresentadas referem-se aos
domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspectos
emocionais, aspectos sociais, estado geral de saúde, dor,
vitalidade e saúde geral – para cada um deles é atribuído um
escore que varia de 0, que é a pior pontuação, até 100, que é o
melhor resultado possível.
Outros instrumentos foram usados como forma de avaliar se os ganhos
eventualmente observados poderiam dever-se a fatores de confusão, como
o estado emocional e capacidade funcional:
• Para controle da intensidade da depressão foram aplicadas as
versões brasileiras do Inventário de depressão de Beck (IDB)
85
(Anexo 5) e da Escala de Hamiltom (HAM-D). O IDB consiste em
21 itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de 0
a 3. Os itens referem-se a tristeza, pessimismo, sensação de
fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de
punição, auto-depreciação, auto-acusações, idéias suicidas,
Métodos
38
crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção
da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono,
fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e
diminuição da libido. Recomendam-se as seguintes notas de corte
e seus significados: pontuação menor que 10 significa estar sem
depressão ou com depressão mínima, de 10 a 18, depressão leve
a moderada; de 19 a 29, depressão moderada a grave e de 30 a
63, depressão grave.
85
• Escala de Hamilton (HAM-D) (Anexo 6). A HAM-D enfatiza os
sintomas somáticos, o que a torna particularmente sensível a
mudanças vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos, foi
usada a versão com 21 itens que foram avaliados de acordo com
a intensidade e a freqüência dentro de um período determinado
de sete dias. Na prática clínica de pesquisa, aceita-se que
escores acima de 25 pontos identificam pacientes gravemente
deprimidos; entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente
deprimidos, e entre 7 e 17, pacientes levemente deprimidos.
86
• A capacidade funcional foi controlada por meio do questionário
Stanford Health Assesment Questionnaire (HAQ) que avalia a
dificuldade que o paciente apresenta para a realização de uma
relação de 20 atividades rotineiras
87
(anexo 7).
Métodos
39
O uso de medicamentos foi controlado ao longo do tratamento, sendo
armazenados os dados a respeito do uso de analgésicos e de da dose diária
de adjuvantes como antidepressivos e relaxantes musculares.
As avaliações ocorreram antes e ao final do programa terapêutico,
sem a realização de controles após o término do estudo por um pesquisador
que desconhecia o tipo de estimulação a que os sujeitos do estudo haviam
sido submetidos.
4.5 Estatística
O cálculo do tamanho amostral utilizou a EVA como desfecho
principal do estudo. Definiu-se que uma redução mínima 2,5 pontos a mais
nessa escala, para qualquer um dos grupos, representaria uma vantagem
terapêutica sobre o outro grupo. Apesar de ser uma exigência extremamente
rigorosa para considerar o resultado da intervenção válido, pois não é
habitual que se encontrem efeitos tão marcantes nos pacientes com
fibromialgia, a determinação da magnitude do efeito clínico desejado
baseou-se nos resultados de Fregni,
77
que chegou a observar uma redução
da média da pontuação na EVA de mais que 8 no início do seu experimento
para valores entre 3 e 4 pontos após 5 dias de ETCC sem outros tipos de
intervenção terapêutica. Considerando dados prévio de Riberto
6
sobre os
Métodos
40
valores médios de EVA nos pacientes com esse diagnóstico nos locais onde
este estudo foi realizado (6,7 ± 1,9), com poder de 80% e significância de
0,5%, a quantidade de 10 pacientes para cada grupo foi definida,
considerando um teste bicaudal de comparação de médias. Por fim, levando
em conta que pudessem vir a ocorrer perdas, foi estimada a alocação total
de 12 pacientes em cada grupo, num total de 24 pessoas no estudo.
Foi desenvolvido um modelo misto para ANOVA no qual o sujeito foi
considerado como afeito aleatório, enquanto o tipo de tratamento e o tempo
decorrido foram considerados como efeitos fixos. Portanto, foram incluídas
as seguintes variáveis de efeito fixas no modelo: tempo (antes e depois da
estimulação); tipo de estimulação (ETCC/tratamento padrão versus ETCC
sham/tratamento padrão) e a interação tempo*tipo de estimulação. Os dados
dos pacientes que não permaneceram no estudo foram tratados de acordo
com a intenção de tratamento.
Numa forma exploratória, as correlações da melhora da dor com a
duração da doença, idade e níveis basais de dor foram avaliadas.
Finalmente, para verificar se as alterações dos níveis dolorosos foram
influenciadas pelas mudanças na depressão ou na ansiedade, foram
correlacionadas às melhoras no nível de dor com as mudanças de humor e
ansiedade, indexadas pela EVA.
Para verificação da eficácia do mascaramento foi elaborada uma
tabela de contingência considerando o tipo de estímulo e a opinião dos
sujeitos de pesquisa e realizado o teste qui-quadrado para verificar a
aproximação desses resultados com a distribuição por chance.
Métodos
41
Para uma análise exploratória dos resultados a fim de serem isolados
aspectos que pudessem facilitar a identificação de bom prognóstico ao
tratamento, as pacientes com ao menos 2,5 pontos de redução na EVA
foram consideraras “respondedoras” ao tratamento e comparadas ao
restante da amostra. Da mesma forma, foram comparados os dados de
pacientes que obtiveram redução de pelo menos 25% do escore na FIQ com
aquelas que não apresentaram tamanha melhora.
Todos os resultados foram resumidos para a apresentação na
forma de média de desvio padrão, a não ser que expressamente
apresentado de outra forma. A significância estatística refere-se a testes
bicaudais, com p<0,05.
5 Resultados
Resultados
43
5.1 Características gerais da amostra
Foram arroladas para o estudo 40 pacientes que participaram do
programa multidisciplinar de reabilitação de fibromialgia na Divisão de
Medicina de Reabilitação no período entre julho de 2006 e dezembro de
2007, porém após o esclarecimento dos objetivos e métodos, apenas 23
pacientes concordaram em participar do estudo, dos quais 11 foram
alocadas no grupo com estimulação ativa e 12 do grupo sob estimulação
sham. Apenas 1 paciente do grupo experimental no qual a corrente elétrica
permaneceu ligada ao longo dos 20 minutos interrompeu a participação na
estimulação, tendo continuado apenas na intervenção multidisciplinar. Isso
ocorreu na sexta sessão e o motivo aventado para essa desistência quanto
ao estímulo foi o fato de já se sentir bem. Todavia ela compareceu à
avaliação final do tratamento e seus dados foram tratados de acordo com a
intenção de tratamento, como mencionado na sessão de análise estatística
dos métodos.
Os dados gerais e clínicos basais da amostra completa e dos grupos
estão expressos na tabela 1. As comparações estatísticas entre os grupos
foram todas não significantes, apesar do pequeno poder estatístico.
Resultados
44
Contudo, pode-se dizer que os pacientes sob estimulação ativa eram em
média mais velhos e seu período de educação formal médio era menor.
Também tinham queixas de dor generalizada há mais tempo e eram
economicamente inativas com uma freqüência maior.
Tabela 1 – Características gerais e clínicas dos sujeitos estudados
Total Ativa Sham
N 23 11 12
Idade (anos) 55,3 ± 11,9 58,3 ± 12,1 52,4 ± 11,5*
Educação formal (anos) 7,7 ± 4,9 6,3 ± 5,2 8,9 ± 4,4*
Economicamente ativas (%) 36,4 27,3 50,0**
Dor generalizada (anos) 7,9 ± 10,8 9,9 ± 11,8 6,4 ± 10,2*
Legenda: * teste t, ** teste qui-quadrado
A Tabela 2 expressa as doses médias de medicamentos usados pelas
pacientes ao início do tratamento, de acordo com o grupo farmacológico.
Todas as pacientes que usavam antidepressivo tricíclico estavam sob uso de
amitriptilina. Nos demais grupos de drogas também havia muita
homogeneidade na com relação às drogas em uso, em virtude da restrição
de variedades disponíveis para dispensação na rede pública ou na farmácia
hospitalar. Desta forma, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina
Resultados
45
foram representados exclusivamente pela fluoxetina, os analgésicos simples
pelo paracetamol, os opióides fracos pela codeína, os antiinflamatórios não-
hormonais pelo naproxeno e os relaxantes musculares pelo carisoprodol.
Fora desse padrão, uma paciente no grupo sob estimulação ativa usava
nimesulide ao invés de naproxeno. Outros medicamentos usados foram:
gabapentina usada por uma paciente no grupo sham e clorpromazina usada
por uma paciente no grupo sham e duas pacientes no grupo sob estimulação
ativa. As diferenças entre as doses médias dos medicamentos entre os
grupos não atingiram significância estatística. Também não houve mudança
da dose média dos medicamentos ao final do tratamento.
Tabela 2 – Doses diárias médias dos grupos de medicamentos usados com
maior prevalência nos grupos antes do início do estudo, conforme o tipo de
estimulação
Estímulo Drogas
ADT IRSS AS OF AINH RM
Ativo 30 ± 14 35 ± 10 1250 ± 524 100 ± 0 1000 ± 577 750 ± 173
Sham
33 ± 13 17 ± 8 1500 ± 500 120 ± 42 250 ± 176 750 ± 300
Legenda: ADT: antidepressivos tricíclicos, IRSS: inibidores seletivos de recaptação de
serotonina, AS: analgésicos simples, OF: opióides fracos ,AINH: antiinflametórios não-
hormonais, RM: relaxantes musculares
Resultados
46
5.2 Dor
Quanto ao desfecho primário, a intensidade da dor medida pela EVA, o
nível inicial médio da amostra total foi de 5,8 ± 1,7, enquanto ao final do
tratamento foi de 5,1 ± 2,2 (p=0,22). No grupo sob estimulação ativa esses
valores evoluíram de 5,7 ± 1,7 para 5,1 ± 2,3 e no grupo sham de 5,9 ± 1,7
para 5,2 ± 2,9, sem significância estatística em qualquer um dos grupos.
Quanto à avaliação do nível médio de dolorimetria de pressão, o valor inicial
da amostra evoluiu de 2,5 ± 1,0 kmf/cm
2
para 2,5 ± 0,9 kmf/cm
2
, sendo que no
grupo sob estimulação ativa a evolução foi de 2,6 ± 0,6 kmf/cm
2
para 2,7 ± 0,5
kmf/cm
2
e no grupo sob estimulação sham esses valores evoluíram de 2,5 ±
1,4 kmf/cm
2
para 2,3 ± 1,1 kmf/cm
2
. Não foi obtida significância estatística em
qualquer das comparações dos níveis iniciais para os níveis finais.
5.3 Qualidade de vida
Com relação à qualidade de vida os dados da amostra total evoluíram
de um valor médio na FIQ de 62,6 ± 12,4 para 56,4 ± 22,8 (p=0,11). Apesar
de não ter sido observada significância estatística, deu-se prosseguimento à
analise desses dados numa investigação exploratória, sendo que o grupo
Resultados
47
sob estimulação ativa evoluiu de 62,1 ± 11,5 para 49,2 ± 21,2, em níveis
marginalmente significativos (p=0,056) enquanto o mesmo não ocorreu no
grupo sham, onde tais valores progrediram de 62,6 ± 12,3 para 57,9 ± 26,4
(p=0,18) (Figura 1).
Figura 1 – Evolução dos valores médios do questionário da FIQ do início ao final do
tratamento nos grupos estudados
Os resultados relativos ao questionário SF-36 estão expressos na
tabela 3. De forma geral, houve melhora dos escores médios da amostra
como um todo ao longo do período estudado. Todavia, apenas a dimensão
“Dor” apresentou mudança estatisticamente significante desses valores.
Especificamente com relação à variação da dimensão “Dor” desse
questionário, os valores iniciais e finais dos escores dessa dimensão foram
avaliados em cada um dos grupos. No grupo sob estimulação ativa esse
Resultados
48
escore partiu de um valor médio de 26,6 ± 12,9 para 45,6 ± 15,1, em níveis
significativos (p=0,006) enquanto o mesmo não ocorreu no grupo sham,
onde tais valores progrediram de 33,8 ± 17,1 para 38,5 ± 19,0 (p=0,15)
(Figura 2).
Tabela 3 – Comparação dos valores iniciais e final da amostra completa de
pacientes de acordo com os domínios do questionário SF-36 (n=23)
Início Final p
Capacidade física 33,5 ± 21,9 34,3 ± 16,4 0,900
Aspectos físicos 10,9 ± 23,6 20,2 ± 33,2 0,064
Dor 30,4 ± 15,4 40,5 ± 17,4 0,006
Estado geral de saúde 48,7 ± 16,7 49,7 ± 17,2 0,587
Vitalidade 34,8 ± 19,4 34,2 ± 21,0 0,911
Aspectos sociais 54,8 ± 22,5 56,0 ± 24,9 0,858
Aspectos emocionais 27,3 ± 35,0 28,3 ± 36,3 0,497
Saúde mental 50,1 ± 23,1 51,4 ± 21,8 0,796
Resultados
49
Figura 2 – Evolução dos valores médios dos escores do domínio “Dor” do
questionário SF-36 do início ao final do tratamento nos grupos estudados
5.4 Fatores de confusão
Os mesmos procedimentos analíticos foram realizados para os dados
das variáveis às quais foi atribuído um possível fator de confusão, o humor
avaliados pelas escalas de HAM-D e IDB, e a capacidade funcional avaliada
pelo questionário HAQ (Tabela 4). Uma vez que o escore do questionário
HAQ evoluiu significantemente para valores menores ao final do estudo, a
evolução em cada um dos grupos de estímulo também foi comparada, sendo
observada a progressão dos dois grupos para melhora significante - no
grupo sob estimulação ativa: 1,54 ± 0,47 para 1,28 ± 0,40 e no grupo sham:
Resultados
50
1,50 ± 0,49 para 1,22 ± 0,46 (Figura 3). Não se observou diferença
estatisticamente significante com relação a esses três parâmetros ao início
do tratamento.
Tabela 4 – Valores médios dos escores obtidos com o IDB, HAM-D e HAQ
Início Final p
IDB 16,9 ± 10,1 13,9 ± 8,5 0,25
HAM-D 20,2 ± 7,5 16,7 ± 7,4 0,21
HAQ 1,51 ± 0,47 1,24 ± 0,46 0,0005
Figura 3 – Evolução dos valores médios dos escores do questionário HAQ do início
ao final do tratamento nos grupos estudados
Resultados
51
5.5 Mascaramento
A fim de verificar a eficácia do mascaramento, foram tabuladas as
opiniões das pacientes com relação a que tipo de estimulação foram
expostas de acordo com o grupo em que se foram alocadas, como
apresentado na tabela 5. O teste de Fischer mostrou que a distribuição de
concordâncias entre às opiniões dos sujeitos do estudo referentes ao tipo de
estimulação que receberam não esteve associada ao tipo de estimulação (p
= 0,92), ou seja, não houve uma associação entre receber a estimulação e
manifestar a sensação de ter percebido o aparelho ligado, e vice-versa,
indicando que o procedimento de mascaramento foi bem sucedido.
Tabela 5 – Distribuição das opiniões ao final do tratamento dos sujeitos do
estudo quanto ao tipo de estimulação recebida
Opinião
Ligado Desligado
Não soube
opinar
Total
Ativa 5 4 2 11
Tipo de
estimulação
Sham
5 4 3 12
Total 10 8 5 23
Resultados
52
5.6 Correlações e análise exploratória dos dados
Para as duas variáveis dependentes que mostraram alguma
associação com o tipo de estimulação realizada, o dominío “dor” do
questionário SF-36 e a FIQ, foram calculadas correlações entre a variação
dos escores no grupo sob estimulação ativa e as características
demográficas e clínicas (EVA inicial e ID). Correlações moderadas foram
percebidas entre o domínio “dor” do SF-36 e idade (r=0,53; p=0,09), bem
como entre FIQ e o nível educacional (0,52; p=0,097), de forma que os
pacientes mais jovens e com maior período de educação formal tiveram
melhores evoluções.
A comparação entre as pacientes consideradas “respondedoras” ao
tratamento com relação a redução na EVA não permitiu a identificação de
diferenças entre os grupos, assim as 5 pacientes que apresentaram
melhoras maiores ou iguais a 2,5 na pontuação da dor não diferiram das
demais com relação ao tipo de estimulação usado ou qualquer outro
parâmetro basal, sejam as características demográficas ou clínicas. O
mesmo foi observado com relação ao grupo de 8 pacientes com redução da
FIQ em pelo menos 25% dos valores iniciais, que em nenhum aspecto
diferiram das demais, que não obtiveram tanta resposta.
6 Discussão
Discussão
54
6.1 Tratamento multidisciplinar da fibromialgia
Em virtude das suas múltiplas manifestações clínicas, que variam
desde dor musculoesquelética até queixas noutros sistemas corpóreos em alta
prevalência,
6
a fibromialgia não responde às intervenções terapêuticas únicas,
como a administração isolada de medicamentos ou a aplicação exclusiva de
técnicas fisioterapêuticas. A intervenção multidisciplinar tem sido
recomendada como a melhor abordagem para pacientes com esta condição
clínica.
31
A lógica por trás dessa abordagem considera que o acúmulo de
melhoras diminutas em domínios diferentes como a capacidade física,
aspectos emocionais e sociais dessas pessoas pode resultar em melhora
significativa da funcionalidade global desses pacientes. Entre as atividades
mais recomendadas estão: a) o treinamento cardiovascular por meio de
caminhadas ou exercícios de solo e piscina, preferencialmente sob supervisão
profissional;
34,35,39
b) esforços educativos para subsidiar o entendimento da
doença e das técnicas de controle da dor;
39
e c) intervenções farmacológicas
com antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de
serotonina
88
ou opióides fracos.
33
A eficácia de intervenções multidisciplinares
para fibromialgia, com desfechos como a redução da dor avaliada pela EVA
Discussão
55
ou melhora da funcionalidade global avaliada pela FIQ foi demonstrada por
diferentes autores.
31
Todavia, é necessário ressaltar que a maior parte dos
estudos com intervenções não-farmacológicas tem sérias restrições quanto
aos processos de mascaramento e determinação de controles com placebo, o
que limita as suas conclusões. Devido a interferência da dor em aspectos
múltiplos da funcionalidade desses pacientes, instrumentos compostos que
envolvem dimensões como dor, qualidade do sono, capacidade funcional e
estado emocional são recomendados para avaliar os resultados dessas
intervenções,
40
em particular, destaca-se a FIQ.
A observação de resultados inexpressivos com relação à intensidade da
dor medida pela EVA não foi inesperada, uma vez que a experiência clínica do
autor e resultados anteriores não publicados mostraram pouca melhora
segundo esse parâmetro. Por outro lado, medidas compostas, contendo
aspectos variados da qualidade de vida também não mostraram resultados
significantes. Com relação aos resultados avaliados pela FIQ, a tendência a
achados significantes é sugestiva de que o tamanho diminuto da amostra não
tenha sido suficiente para observar esse resultado, mas o tamanho da amostra
foi calculado para outro desfecho e embasada em resultados anteriores,
77
o que
reduz parcialmente esse problema estatístico. A significante redução dos
valores médios do HAQ indicam menor comprometimento da capacidade
funcional ao final do programa de reabilitação, o que é de se esperar, tendo em
vista que as orientações recebidas pelas pacientes quanto a ergonomia,
otimização e adaptação das tarefas domésticas. Também, a prática de
condicionamento físico por 4 meses, permite o ganho de força e capacidade
Discussão
56
aeróbia, o que diminui o esforço associado à realização de tarefas cotidianas
mais simples ou mesmo de maior demanda cardiovascular, implicando em
aumento da capacidade funcional.
6.2 Segurança e efeitos adversos
No estudo conduzido para esta tese os efeitos adversos observados
foram de alguma tontura ao ligar e desligar a corrente contínua. Estudos
funcionais e de neuroimagem demonstraram que a ETCC anódica está
associada a alteração local do fluxo sangüíneo,
89
mas não está relacionada
com edema ou distúrbios da barreira hemato-encefálica,
90,91
o que em parte
garante a segurança do procedimento. Com relação a segurança da ETCC,
um estudo recente a respeito dos efeitos adversos foi conduzido com 102
pacientes e voluntários sadios que preencheram um questionário direcionado
a ocorrência e intensidade de sensações associadas a sessão de ETCC. Esse
estudo mostrou que 70,6% dos pacientes perceberam alguma parestesia sob
os eletrodos durante a sessão e 35,5% sentiram fadiga moderada. Após a
sessão, 11,8% tiveram cefaléia, 2,9% náusea e 0,98% relataram insônia,
indicando que o procedimento é bastante seguro e os efeitos adversos são
transitórios e de fácil controle.
92
A partir do que foi anteriormente exposto,
pode-se concluir que a estimulação se apresenta como um recurso eficiente,
Discussão
57
indolor, de fácil aplicação que pode ser usado como estratégia complementar
no controle da dor. A aplicação da ETCC é segura e o equipamento
necessário é simples, de baixo custo e operação e facilmente encontrado no
comércio, por outro lado, a aplicação de EMT é condicionada a um certo grau
de treinamento, o equipamento é muito mais caro e existe o risco de efeitos
adversos graves como convulsões, porém os mesmo podem ser evitados com
a devida atenção às medidas de segurança na aplicação.
48
6.3 A associação da ETCC ao tratamento multidisciplinar
Apesar de o programa de reabilitação para fibromialgia com intervenção
multidisciplinar estar associados a redução da dor, na maior parte dos casos,
os ganhos clínicos são limitados, como foi observado neste estudo, onde os
níveis médio de dor aferida pela EVA diminuíram ao longo do período de
observação, porém de forma estatisticamente não significante.
Nós testamos, então, se a estimulação cerebral não-invasiva com
ETCC poderia aumentar os efeitos desse programa sobre a redução da dor.
O raciocínio por trás do uso da ETCC foi aprimorar os ganhos do programa
multidisciplinar com base nos mecanismos dessas duas intervenções. O
aprendizado de novas habilidades, que neste caso seriam as estratégias
comportamentais voltadas para controle da dor, está associado a mudanças
Discussão
58
na atividade e excitabilidade neuronal. Elas podem refletir mudanças na
atividade sináptica. A manipulação bem-sucedida da excitabilidade cortical
para melhorar os processos de aprendizado tem sido demonstrada em
humanos com a estimulação magnética transcraniana (EMT).
73,92
Ao
modificar a atividade neuronal espontânea e, portanto, aumentar a atividade
num modo mais fisiológico, a ETCC pode ser usada de forma prática durante
a realização do treinamento. Na verdade, vários estudos mostraram que a
ETCC pode aumentar os ganhos cognitivos quando associada com
intervenções comportamentais.
71,73,93,94
Apesar de haver relatos de usos da ETCC por períodos menores 13
minutos, com alterações fisiológicas do córtex cerebral de longo prazo,
69
as
intervenções clínicas têm usado a estimulação por 20 minutos
70,93
e preferimos
seguir esse parâmetro. O uso da ETCC para dor já foi destacado
anteriormente, na sessão introdutória desta tese, mas convém recordar que
sua aplicação seguindo os mesmos parâmetros usados neste ensaio clínico
resultaram em alívio dos sintomas dolorosos em um caso relatado de dor
visceral de origem oncológica,
76
mielopática
70
e na fibromialgia.
77
Foi possível, então, mostrar uma melhora significante da dor avaliada
pelo domínio “Dor” do questionário SF-36 apenas com a ETCC ativa. Alguns
pontos precisam ser discutidos com relação a avaliação por esse instrumento.
Inicialmente, é preciso lembrar que não foram identificadas alterações na dor
medida pela EVA. A maior razão para isso é que esse instrumento mede a dor
agudamente e não durante as 4 semanas prévias, nas quais os pacientes
estavam em tratamento. Nesse aspecto, o SF-36 é um instrumento mais
Discussão
59
apropriado uma vez que avalia um período mais longo e torna-se mais
sensível para as modificações do padrão doloroso, pois a somatória de
impressões sobre a dor durante o período lembrado diminui a importância de
picos de dor, dividindo suas repercussões com os ganhos observados nos
intervalos e que houve alívio da queixa. Além disso, este último instrumento
investiga não apenas a quantidade de dor no corpo nas últimas quatro
semanas, mas também quanto ela interferiu na vida social. Assim, enquanto o
primeiro instrumento se restringe à intensidade da sensação dolorosa, o
segundo avalia a repercussão da mesma sobre outros comportamentos
associados a dor, como isolamento, vitimização e perda de controle sobre a
própria vida. Durante a avaliação, solicitou-se às pacientes, no momento de
apontar o valor da dor na EVA, que indicassem a intensidade da dor no
momento, mas não foram raras as observações do tipo “a dor da fibromialgia
está muito melhor, mas nesta semana apareceu uma dor forte no meu ombro”,
indicando que a dor generalizada havia de fato diminuído, mas havia ainda um
ponto de dor muito forte e, por isso, a avaliação pela EVA era mantida muito
elevada. Quando se usa, no entanto um instrumento de maior varredura ao
longo do tempo ou quando se mede paralelamente a interferência da dor
sobre outros aspectos da vida do indivíduo, como é o caso do domínio “Dor”
do questionário SF-36, então se pode entender se a intensidade e importância
da dor se manteve inalterada ou não. Alternativamente, poder-se-ia usar um
diário de dor para ser preenchido pelas pacientes, mas essa medida não foi
cogitada na elaboração do estudo. Essas parecem ser as explicações para a
redução da dor no domínio específico “Dor” no SF-36 e não na EVA.
Discussão
60
Colabora para essa interpretação o fato de que houve significante melhora da
capacidade funcional avaliada pela HAQ em ambos grupos, o que pode estar
associado especificamente à prática de condicionamento físico, com melhora
da capacidade aeróbia e força e que pode agir como um fator de confusão na
interpretação dos resultados.
Outro aspecto importante é que enquanto os demais estudos clínicos
com ETCC foram conduzidos com estímulos repetidos diariamente, neste
estudo a freqüência de repetição foi semanal. A proposta de usar sessões
semanais foi baseada no fato de que a ETCC induziu efeitos cumulativos que
perduraram por até duas semanas para condições com dor crônica
70
e para
até um mês para depressão
95
. Assim, a hipótese que foi trabalhada era que
mesmo com um espaçamento tão grande entre as sessões, a estimulação
semanal poderia induzir efeitos cumulativos. Uma hipótese explicativa para a
não observação de diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
no que ser refere a dor medida pela EVA pode dever-se, também a freqüência
de estimulações usada, que pode não ter sido suficiente para que houvesse
efeito cumulativo das alterações fisiológicas. Porém, esse tema não está de
todo resolvido, uma vez que um estudo recente com a doença de Parkinson
mostrou que sessões semanais de EMTr induzem benefício clínico cumulativo
e significante nesses pacientes
96
. No caso específico da dor, há o relato de
Lefaucheur
61
com o uso de estimulações mensais com EMTr para a
manutenção do controle da dor em uma pacientes com dor neuropática por 16
meses até a mesma ser submetida a implante de eletrodo cortical.
Discussão
61
Também é necessário destacar que os estudos anteriores com ETCC
para redução da dor, seja no paciente com dor oncológica, ou noutros com dor
mielopática e na fibromialgia compararam esse procedimento apenas com as
terapias que já estavam em uso e a mesma estratégia de estimulação sham,
portanto sem nenhuma outra intervenção nova. Neste estudo, todos os
pacientes foram expostos a intervenção multiprofissional, que tem fortes
repercussões sobre a funcionalidade como um todo, e que pode ter reduzido,
desta forma, a magnitude do efeito da ETCC, pois ambos os grupos
melhoraram (de forma estatisticamente significante para de acordo com o
HAQ e o domínio “Dor” do SF-36, e marginalmente significante para a escala
FIQ). Assim, como os dois grupos evoluíram na mesma direção, a percepção
de diferenças entre eles exige amostras maiores que a estudada.
Trata-se, nesse caso de um erro estatístico do tipo II, no qual se afirma
que a diferença entre os grupos não existe, quando de fato ela existe. O
cálculo do tamanho da amostra neste estudo foi embasado numa expectativa
de melhora diferencial de 2,5 pontos na escala EVA, valor que foi determinado
definido como clinicamente relevante e sustentado por achados anteriores
quanto ao efeito de curto prazo da ETCC nesse grupo de pacientes.
77
Uma
vez que o tamanho da amostra calculado foi próximo àquele usado noutros
estudos clínicos sobre o efeito analgésico da ETCC, pareceu razoável
concentrar os esforços sobre esse número calculado. Uma observação
retrospectiva dos métodos, com base nos resultados obtidos e na proposta
das intervenções usadas, leva ao questionamento sobre se o desfecho
principal foi adequadamente definido. Neste aspecto, é importante considerar
Discussão
62
se não seria melhor usar como desfecho primário a redução do impacto da
fibromialgia sobre a funcionalidade avaliada pela FIQ, uma vez que a
intervenção multidisciplinar é voltada para a funcionalidade como um todo.
A escassez de diferença nos ganhos do grupo sob estimulação ativa
poderia ser explicada por uma distribuição peculiar das características iniciais
dos grupos. Apesar de não terem sido comparações estatísticas entre os
valores basais dos grupos devido ao seu tamanho restrito, pode-se observar o
as pacientes que receberam a estimulação sham eram em média mais jovens,
e sua escolaridade era mais avançada (Tabela 1). Todos esses fatores estão
relacionados a melhores prognósticos nos tratamento para síndromes
dolorosas crônicas, especialmente quando a intervenção inclui medidas de
direcionamento cognitivo e alterações comportamentais, pois particularmente
o nível educacional mais elevado favorece uma melhor compreensão das
estratégias ensinadas, bem como flexibilidade para experimentação de formas
alternativas de enfrentamento da dor por meio da mudança comportamental.
Como o estudo das correlações entre as variáveis de desfecho que
apresentaram algum ganho mostrou que as pacientes mais jovens e com
maior período de educação formal apresentaram maior ganho na capacidade
funcional e controle da dor, esse pode ter sido um dos fatores que reduziu a
diferença dos ganhos entre os grupos, pois os ganhos adicionais
proporcionados pela ETCC ao grupo com estimulação ativa podem não ter
sido tão evidenciados. O estudo de Fregni
77
avaliou o efeito isolado da ETCC,
sem qualquer tipo de intervenção comportamental, por isso seu resultado final
pode ter ficado mais evidente.
Discussão
63
Interessantemente, a associação da ETCC com o tratamento padrão
não mostrou interferência sobre domínios diferentes da QdV avaliadas pelo
SF-36 e outras escalas. A principal razão para isso pode ser a localização
escolhida para a estimulação: o córtex motor primário e não outras áreas
associadas com o processamento emocional e planejamento, tal como o
córtex pré-frontal dorso-lateral, onde é realizado o estímulo não-invasivo com
finalidade terapêutica para depressão.
95
Ainda com relação às poucas diferenças entre as melhoras dos grupos
em estudo, poder-se-ia creditá-la à limitação do mascaramento dos
procedimentos utilizados. Respostas diferenciadas de cada grupo poderiam
ser produzidas se houvesse a percepção ou não do estímulo real pelas
pacientes. Os resultados apresentados na tabela 5 mostram que a opinião das
pacientes com relação ao tipo de estimulação que haviam recebido ao final do
tratamento de 10 semanas não diferiu estatisticamente daquilo que seria
esperado meramente pelo acaso. Esse achado é concordante com o estudo
de Gandinga,
79
que mostrou que a estratégia de desligar o estimulador após
um minuto de inicio da sessão consiste num bom estimulo sham. O problema
com estudos clínicos que envolvem procedimentos é que o operador do
aparelho ou aplicador da técnica terapêutica em questão não pode ser
mascarado e tem, portanto, conhecimento sobre o tratamento que é aplicado
ao paciente. Como estratégia para eliminar o viés que poderia ser introduzido
no estudo, foi incluído um avaliador que não participou da estimulação ou da
alocação dos pacientes, e desconhecia o tratamento aplicado. Esse modelo
de estudo é apropriadamente qualificado como duplo simples-cego.
Discussão
64
Deve-se ressaltar que uma das medidas indiretas da dor nesses
pacientes foi por meio da dolorimetria de pressão, que foi traduzida por uma
média do limiar desencadeante de dor ao estímulo pressórico nos pontos
usados como critério para o diagnóstico da fibromialgia.
4
O ID avalia o quanto
o paciente está sensível á pressão, indicando, portanto, a sua sensibilidade
global aos estímulos nociceptivos ou não-nociceptivos externos. A avaliação
desse parâmetro não trouxe qualquer indício de mudança ao longo do
tratamento, o que vai ao encontro de outros estudos.
97
Todavia, o estudo
recente de Passard
67
mostrou redução desse índice, mais acentuada no lado
do corpo contralateral ao estimulado, porém sem alteração da contagem de
pontos dolorosos. Isso indica que o efeito analgésico da estimulação
transcraniana sobre o córtex motor deve-se em menor parte a redução da
nocicepção, e provavelmente em maior parte à alteração central do
processamento do sinal doloroso.
Nossos resultados confirmam a idéia de que a ETCC pode ser um
tratamento eficaz para dor crônica, assim como foi mostrado para lesão
medular
70
e Fibromialgia.
77
Na verdade, outras técnicas de estimulação
cerebral como a EMTr e a estimulação epidural sobre M1 também mostraram
resultados positivos.
61,98
A ETCC anódica está associada com uma regulação
ascendente da excitabilidade do córtex motor, que parece ser responsável
pela modulação da percepção da dor por meio de áreas como o tálamo
52
e
também foi demonstrada em estudos de neuroimagem.
89,99
Os mecanismos de
ação da estimulação invasiva do córtex motor para o tratamento da dor ainda
Discussão
65
não foram elucidados, apesar de existirem algumas hipóteses. Estudos em
animais demonstram que a dor reduz respostas aferentes na medula espinal,
aparentemente por uma inibição pré-sináptica. Outros trabalhos demonstraram
que a estimulação do córtex motor e não a do córtex sensitivo pode deprimir
atividade espontânea dos neurônios talâmicos que se exacerbaram após a
lesão do trato espinotalâmico. Recentes avanços nas técnicas de captação de
imagem encefálica como a tomografia por emissão de pósitron (PET)
permitiram investigar o papel do sistema nervoso central no processamento da
dor. Por meio dessa técnica, foi possível detectar aumento do fluxo sangüíneo
cerebral do tálamo ventro-lateral, tálamo medial, ínsula, giro do cíngulo
anterior e tronco encefálico proporcionadas pela estimulação cortical motora.
99
Um estudo publicado recentemente sugere que o alívio da dor induzido pela
estimulação cortical invasiva é mediado, também, pela ativação de sistemas
opióides endógenos.
100
A estimulação do córtex motor produz ativação das
camadas superficiais desse segmento cortical. Portanto, age sobre os
interneurônios intracorticais e não sobre os axônios córtico-espinhais. A
estimulação dessas fibras repassa a estimulação para diferentes áreas:
projeções talamocorticais, projeções laterais córtico-corticais (especialmente
no córtex pós-central e pré-motor) e conexões corticais locais em paralelo para
as camadas corticais que se propagam tanto ortodromicamente como
antidromicamente e levam a uma cascata de eventos sinápticos resultando na
modulação em várias cadeias neuronais que incluem os núcleos talâmicos,
sistema límbico, núcleos do tronco encefálico e medula.
57
Discussão
66
Outra explicação é que os efeitos analgésicos sejam correlacionados
com a regulação de neurotransmissores. Nesse sentido identificou-se uma
elevação da atividade noradrenérgica após a estimulação com EMT que
esteve relacionada com a melhora da dor. Além disso, um estudo com PET-
scan sugere que a estimulação do córtex motor induza a liberação de opióides
endógenos nas estruturas cerebrais relacionadas com a dor.
57
Apesar do
grande avanço nos últimos anos, essas teorias ainda se mostram insuficientes
para explicar por que a estimulação do córtex motor em detrimento do córtex
sensitivo é a responsável pelo alívio da sintomatologia, e futuros estudos
deverão ser realizados a fim de encontrar a resposta adequada.
101
7 Conclusões
Conclusões
68
Este estudo não confirmou a hipótese de que associar ETCC anódica
sobre o córtex motor ao tratamento multidisciplinar de reabilitação de pacientes
com fibromialgia permite ganhos adicionais no controle da dor e das
repercussões da dor sobre a funcionalidade. Por um lado, não foi possível
confirmar que a intensidade dolorosa momentânea medida pela EVA foi
influenciada pela estimulação levada a cabo. Contudo a avaliação da dor
segundo o critério “Dor” do questionário SF-36 permitiu a identificação de
melhora mais pronunciada no grupo com a associação da ETCC ativa,
indicando que a percepção de dor pode não ter modificada, mas os
comportamentos sociais influenciados pela dor podem ter melhorado de padrão.
Com relação à hipótese secundária, os resultados obtidos sugerem que
possa haver melhora adicional da qualidade de vida e do impacto da
fibromialgia sobre a funcionalidade dessas pacientes sob tratamento
multidisciplinar de reabilitação com a associação de ETCC. Todavia, os
resultados estatisticamente não significantes podem ter sido influenciados pelo
tamanho da amostra que foi calculado para os resultados esperado da EVA,
levando o estudo a ter menor poder para observação de diferenças nos
parâmetros de qualidade de vida.
Em virtude da natureza exploratória deste estudo, no qual múltiplos
desfechos foram avaliados, recomenda-se que novos estudos confirmatórios
sejam levados adiante, com particular atenção aos aspectos relativos à
qualidade de vida e à outras freqüência de estimulação cortical não-invasiva.
8 Anexos
Anexos
70
Anexo 1 - Aprovação da comissão de ética em pesquisa
Anexos
71
Anexo 2 - termo de consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_____________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE.:.......................................................... .................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : .................................... SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................. Nº ......................APTO: ......
BAIRRO: ....................................................................... CIDADE ...........................
CEP:..................................... TELEFONE: DDD (............) .......................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ...........................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..............................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : .................................... SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................. Nº ......................APTO: ......
BAIRRO: ....................................................................... CIDADE ...........................
CEP:..................................... TELEFONE: DDD (............) .......................................
____________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Verificação dos ganhos oferecidos
pela estimulação encefálica com corrente contínua como estratégia
complementar ao programa multidisciplinar de tratamento de pacientes com
fibromialgia
2. PESQUISADOR: Dr. Marcelo Riberto CARGO/FUNÇÃO: Médico Assistente da
Divisão de Medicina de Reabilitação HC-FMUSP.
UNIDADE DO HCFMUSP: Divisão de Medicina de Reabilitação
Anexos
72
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO X
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 1,5 (um ano e meio).
__________________________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU
SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa:
Você está sendo convidado para participar de uma pesquisa com um novo aparelho
que existe para a estimulação do cérebro humano. Esse aparelho (estimulação
transcraniana com corrente contínua) tem sido usado desde a década de 1960 em
estudos de estimulação do cérebro humano. Os resultados desses estudos mostram
que esse aparelho pode melhorar as queixas de depressão de algumas pessoas. Este
aparelho gera uma corrente de intensidade muito baixa (quase não se percebe) e essa
corrente é dirigida para o seu cérebro através de duas esponjas úmidas que facilitam a
passagem da corrente elétrica. Portanto, esse aparelho funciona como se fosse uma
grande pilha. A corrente que passará sobre essas esponjas e pela sua cabeça será
extremamente baixa. Para você ter uma idéia: essa corrente é centena de vezes mais
baixa do que a corrente que passa nas tomadas em sua casa ou ainda a intensidade
dessa corrente é mesma que aquela gerada por 4 pilhas pequenas. Portanto, você será
submetido a uma corrente semelhante a 4 pilhas pequenas por 20 minutos. Você
poderá sentir um leve formigamento no local em que as esponjas encostam no seu
couro cabeludo.
No estudo você vai participar do seu tratamento para fibromialgia normalmente, vindo 3
vezes por semana para as atividades em grupo e para a ginástica. Todos os pacientes
que concordarem em participar do estudo vão ser estimulados com o aparelho
mencionado acima por 20 minutos, uma vez por semana, por 10 semanas seguidas.
Alguns aparelhos vão estar ligados e outros não, mas você não vai saber disso, apenas
o profissional que aplicar as esponjas na sua cabeça. Assim vamos saber se o aparelho
realmente funciona para redução da dor e do mal estar em pacientes com fibromialgia.
Caso você concorde em fazer parte do estudo, nós iremos aplicar vários testes para
saber como está a sua dor antes do tratamento e em vários meses depois do final do
tratamento. São testes para ver como você sente que a sua vida está, como por
exemplo o relacionamento com as outras pessoas, com o trabalho, com os cuidados da
casa e as suas emoções. Você ficará acordado durante toda a sessão de estimulação e
não sentirá dor ou nenhum desconforto. Os pesquisadores estarão acompanhando você
durante todo o procedimento e a qualquer momento você poderá interromper a
estimulação ou pedir mais informações se julgar necessário.
Este procedimento já é utilizado há algum tempo em vários países. As queixas mais
freqüentes dos pacientes que já utilizaram este tratamento são formigamento no local
de aplicação da estimulação e leve sonolência durante a aplicação. As pesquisas
mostram que não existe risco de qualquer dano cerebral.
Com este estudo, esperamos descobrir uma nova forma de melhorar a vida das
pessoas que tem fibromialgia. Atualmente a melhor forma de tratamento para as
Anexos
73
pessoas com fibromialgia é o programa de terapia de grupo, medicamentos e ginástica
que você já participará, assim o que queremos com este estudo é perceber se o
estímulo elétrico na cabeça pode aumentar o resultado desse tratamento.
_________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
Você vai participar de um projeto de pesquisa e a qualquer momento terá todo o direito de
perguntar aos médicos e profissionais responsáveis sobre eventuais dúvidas em relação a
todos os procedimentos, aos riscos à sua saúde e potenciais efeitos positivos para você.
Sempre pergunte se você tiver qualquer dúvida. Se durante a pesquisa você quiser
interromper a sua participação, ou seja, não realizar mais a pesquisa por qualquer motivo
(inclusive você não precisa explicar para o pesquisador o motivo), você tem todo o direito
em fazer isso, e você não terá nenhuma perda com relação ao seu tratamento futuro no
hospital.
Toda a informação que você passar nesta pesquisa será confidencial e ficará bem guardada
num local onde só você e os pesquisadores terão acesso. Se você tiver algum problema de
saúde causado por essa pesquisa o tratamento no Hospital da Clinicas será um direito seu.
___________________________________________________________________
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES
ADVERSAS
Dra. Marcelo Riberto - tel (11) 5549-0111 (r: 220)
Rua Diderot 43 Vila Mariana São Paulo SP 04116-030
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
__________________________________________________________________________________
VII – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que
me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 200 .
_______________________________________ ____________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal Marcelo Riberto
Anexos
74
Anexo 3 - Questionário de impacto da fibromialgia
Questionário de Impacto da Fibromialgia
Você é capaz de: Sempre Algumas vezes Ocasional Nunca
1 Fazer compras 0 1 2 3
2 Usar máquina de lavar 0 1 2 3
3 Preparar refeições 0 1 2 3
4 Lavar louça 0 1 2 3
5 Usar aspirador de pó 0 1 2 3
6 Arrumar camas 0 1 2 3
7 Andar vários quarteirões 0 1 2 3
8 Visitar amigos e parentes 0 1 2 3
9 Fazer jardinagem 0 1 2 3
10 Dirigir um carro 0 1 2 3
11. Nos 7 dias da semana passada, em quantos dias se sentiu bem?
0 1 2 3 4 5 6 7
12. Quantos dias da semana passada você faltou ao trabalho pela doença?
0 1 2 3 4 5 6 7
13. Quando você trabalha, a dor ou os outros sintomas interferem?
Nada Totalmente
14. Quantifique sua dor
Sem dor Dor insuportável
Anexos
75
15. Você fica cansado (a)?
Nada Totalmente
16. Como você se sente ao acordar de manhã?
Disposto Exausto
17. Você sente o corpo muito preso? Rígido ou travado? Quanto?
Nada Completamente
18. Você tem estado nervoso ou ansioso?
Nada Completamente
19. Você tem estado deprimido?
Nada Completamente
Anexos
76
Anexo 4 - Questionário de Qualidade de Vida SF – 36
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre a sua saúde. Estas informações
nos manterão informados de como você se sente e quão você é capaz de fazer
suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como
indicado. Caso você esteja inseguro ou em dúvida em como responder, por favor,
tente responder o melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma)
Excelente Muito boa Boa Ruim Muito ruim
1 2 3 4 5
2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral,
agora? (circule uma)
Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco pior Muito pior
1 2 3 4 5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente
durante um dia comum. Devido a sua saúde, você teria dificuldade para
fazer essas atividades? Nesse caso, quanto? (circule uma)
Atividades Sim.
Dificulta
muito
Sim.
Dificulta
um pouco
Não. Não
dificulta de
modo
algum
a) Atividades vigorosas, que exigem muito
esforço, tais como correr, levantar objetos
pesados, participar em esportes árduos.
1 2 3
b) Atividades moderadas, tais como mover
uma mesa, passar aspirador de pó, jogar
bola, varrer a casa.
1 2 3
c) Levantar ou carregar mantimentos. 1 2 3
d) Subir vários lances de escada. 1 2 3
e) Subir um lance de escada. 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. 1 2 3
g) Andar mais de 1 quilômetro. 1 2 3
h) Andar vários quarteirões. 1 2 3
i) Andar um quarteirão. 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se. 1 2 3
Anexos
77
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como
conseqüência de sua saúde física? (circule uma)
Sim Não
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras
atividades?
1 2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades (ex.: necessitou de um esforço extra)?
1 2
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como
conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se ansioso)?
(circule uma)
Sim Não
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades
com tanto cuidado como geralmente faz?
1 2
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em
relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)
De forma
nenhuma
Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule
uma)
Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave
1 2 3 4 5 6
Anexos
78
8. Durante as últimas 4 semanas, quanta dor interferiu com o seu trabalho
(incluindo o trabalho fora de casa e dentro de casa)? (circule uma)
De maneira
alguma
Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido
com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê
uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em
relação às últimas 4 semanas.
(circule um número para cada linha)
Todo
tempo
A maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto tempo você tem se
sentido cheio de vigor, cheio
de vontade, cheio de força?
1 2 3 4 5 6
b) Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa?
1 2 3 4 5 6
c) Quanto tempo você tem se
sentido tão deprimido que
nada pode anima-lo?
1 2 3 4 5 6
d) Quanto tempo você tem se
sentido calmo e tranqüilo?
1 2 3 4 5 6
e) Quanto tempo você tem se
sentido com muita energia?
1 2 3 4 5 6
f) Quanto tempo você tem se
sentido desanimado e
abatido?
1 2 3 4 5 6
g) Quanto tempo você tem se
sentido esgotado?
1 2 3 4 5 6
h) Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa feliz?
1 2 3 4 5 6
i) Quanto tempo você tem se
sentido cansado?
1 2 3 4 5 6
Anexos
79
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como
visitar amigos, parentes, etc.) ? (circule uma)
Todo tempo A maior parte
do tempo
Alguma parte
do tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
1 2 3 4 5
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
(circule um número para cada linha)
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A
maioria
das
vezes
falsa
Definitivamente
falsa
a) Eu costumo
adoecer um
pouco mais
facilmente que as
outras pessoas
1 2 3 4 5
b) Eu sou tão
saudável quanto
qualquer pessoa
que eu conheço
1 2 3 4 5
c) Eu acho que a
minha saúde vai
piorar
1 2 3 4 5
d) Minha saúde é
excelente
1 2 3 4 5
Anexos
80
Anexo 5 - Inventário de Depressão de Beck
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler
cuidadosamente cada grupo, marque o campo próximo à afirmação, em
cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido na
última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações em um grupo
parecerem se aplicar igualmente bem, marque cada uma. Tome o cuidado
de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1)
Não me sinto triste.
Eu me sinto triste.
Estou sempre triste e não consigo sair disto.
Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2)
Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
Acho que nada tenho a esperar.
Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não
podem melhorar.
3)
Não me sinto um fracasso.
Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte
de fracassos.
Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4)
Tenho tanto prazer em tudo como antes.
Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
Não encontro um prazer real em mais nada.
Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
5)
Não me sinto especialmente culpado.
Eu me sinto culpado grande parte do tempo.
Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
Eu me sinto sempre culpado.
Anexos
81
6)
Não acho que esteja sendo punido.
Acho que posso ser punido.
Creio que serei punido.
Acho que estou sendo punido.
7)
Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
Estou decepcionado comigo mesmo.
Estou enjoado de mim.
Eu me odeio.
8)
Não me sinto, de qualquer modo, pior que os outros.
Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros.
Eu me culpo sempre por minhas falhas.
Eu me culpo por tudo de mau que acontece.
9)
Não tenho quaisquer idéias de me matar.
Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
Gostaria de me matar.
Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10)
Não choro mais do que o habitual.
Choro mais agora do que costumava.
Agora, choro o tempo todo.
Costumava ser capaz e chorar, mas agora não consigo, mesmo que o
queira.
11)
Não sou mais irritado agora do que já fui.
Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava.
Atualmente me sinto irritado o tempo todo.
Não me irrito mais com as coisas que costumavam me irritar.
Anexos
82
12)
Não perdi o interesse pelas outras pessoas.
Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar.
Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
Perdi todo o meu interesse pelas outras pessoas.
13)
Tomo decisões tão bem quanto antes.
Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
Tenho mais dificuldade em tomar decisões do que antes.
Não consigo mais tomar decisões.
14)
Não acho que minha aparência esteja pior do que costumava ser.
Estou preocupado por estar parecendo velho ou sem atrativos.
Acho que há mudanças permanentes na minha aparência que me fazem
parecer sem atrativos.
Acredito que pareço feio.
15)
Posso trabalhar tão bem quanto antes.
Preciso de um esforço extra para fazer alguma coisa.
Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa.
Não consigo mais fazer trabalho algum.
16)
Consigo dormir tão bem como o habitual.
Não durmo tão bem quanto costumava.
Acordo um a duas horas mais cedo que habitualmente e tenho
dificuldade em voltar a dormir.
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a
dormir.
17)
Não fico mais cansado do que o habitual.
Fico cansado com mais facilidade do que costumava.
Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa.
Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
Anexos
83
18)
Meu apetite não está pior do que o habitual.
Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
Meu apetite está muito pior agora.
Não tenho mais nenhum apetite.
19)
Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente.
Perdi mais de dois quilos e meio.
Perdi mais de cinco quilos.
Perdi mais de sete quilos.
Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim Não
20)
Não estou mais preocupado com minha saúde do que o habitual.
Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição
do estômago ou prisão de ventre.
Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em
outra coisa.
Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
pensar em qualquer outra coisa.
21)
Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo.
Estou menos interessado por sexo do que costumava estar.
Estou muito menos interessado em sexo atualmente.
Perdi completamente o interesse por sexo.
Anexos
84
Anexo 6 - Escala de Hamilton
Escala de Hamilton – Depressão
Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.
1. Humor deprimido (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0) Ausente
1) Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido
2) Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3) Comunica os sentimento com palavras, isto é, com a
expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.
4) Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal
2. Sentimentos de culpa
0) Ausente
1) Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2) Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más
ações.
3) A doença atual é um castigo.
4) Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações
visuais ameaçadoras
3. Suicídio
0) Ausente
1) Sente que a vida não vale a pena.
2) Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua
própria morte.
3) Idéias ou gestos suicidas.
4) Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marcar 4)
4. Insônia inicial
0) Sem dificuldade de conciliar o sono.
1) Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é,
mais de meia hora.
2) Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. Insônia intermediária
0) Sem dificuldades
1) O paciente se queixa da inquietude e perturbação durante a
noite
2) Acorda à noite – qualquer saída da cama marcar 2 (exceto
para urinar)
6. Insônia tardia
0) Sem dificuldades
1) Acorda de madrugada, mas volta a dormir.
2) Incapaz de conciliar o sono se deixar a cama.
Anexos
85
7. Trabalho e atividades
0) Sem dificuldades
1) Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou
fraqueza relacionada a atividades, trabalho ou passatempos.
2) Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalhos)
quer diretamente relacionada pelo paciente, quer indiretamente
por desatenção, indecisão, vacilação (sente que precisa
esforçar-se para o trabalho ou atividade).
3) Parou de trabalhar devido a doença atual. No hospital, marcar
4 se o paciente não se ocupar com outras atividades, além de
pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de realizá-las sem
ajuda.
8. Retardo (lentidão de idéias e fala, dificuldade de concentração,
atividade motora diminuída)
0) Pensamento e fala normais.
1) Leve retardo à entrevista.
2) Retardo óbvio à entrevista.
3) Entrevista difícil.
4) Estupor completo.
9. Agitação
0) Nenhuma
1) Inquietude
2) Brinca com as mãos, os cabelos, etc
3) Mexe-se, não consegue sentar quieto.
4) Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os
lábios.
10. Ansiedade psíquica
0) Sem dificuldade.
1) Tensão e irritabilidade subjetivas.
2) Preocupação com trivialidades.
3) Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4) Medos expressos sem serem inquiridos.
11. Ansiedade somática (concomitantes fisiológicos tais como
garstrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas,
eructação; cardiovasculares: palpitações, cefaléia; respiratórios:
hiperventilação, suspiros; freqüência urinária; sudorese).
0) Ausente
1) Leve
2) Moderada
3) Grave
4) Incapacitante
Anexos
86
12. Sintomas somáticos gastrintestinais
0) Nenhum
1) Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações
de peso no abdome.
2) Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige
laxativos ou medicamentos para o intestino ou para sintomas
digestivos.
13. Sintomas somáticos gerais
0) Nenhum
1) Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores das
costas, cefaléia, mialgias, perda de energia e cansaço.
2) Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. Sintomas genitais (perda de libido, distúrbios menstruais)
0) Ausentes
1) Leves
2) Intensos
15. Hipocondria
0) Ausente
1) Auto-observação aumentada (com relação ao corpo).
2) Preocupação com a saúde
3) Queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc
4) Idéias delirantes hipocondríacas
16. Perda de peso (marcar A ou B)
A. Quando avaliado pela história clínica
0) Sem perda de peso
1) Provável perda de peso associadas à moléstia atual
2) Perda de peso definida (de acordo com o paciente)
3) Não avaliada
B. Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são
medidas alterações reais de peso.
a. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.
b. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.
c. Mais de 1,0 Kg de perda por semana.
d. Não avaliada.
17. Consciência
0) Reconhece que está deprimido e doente
1) Reconhece a doença, mas atribui-lhe a causa à má
alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, à necessidade
de repouso etc.
2) Nega estar doente
Anexos
87
18. Variação diurna
A. Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso não
haja variação, marcar “nehhuma”
0) Nenhuma
1) Pior de manhã.
2) Pior à tarde
B. Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar “nenhuma”
caso NÃO haja variação.
0) Nenhuma
1) Leve
2) Grave
Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente a sua gravidade (1
ou 2 pontos no item 18B) é que poderá ser incluída na contagem final. O
item 18 A não deve ser computado.
19. Despersonalização e perda de noção da realidade
0) Ausente
1) Leve
2) Moderadas
3) Graves
4) Incapacitantes
20. Sintomas paranóides
0) Nenhum
1) Desconfiança
2) Idéias de referência
3) Delírio de referência e perseguição
21. Sintomas obsessivos e compulsivos
0) Nenhum
1) Leves
2) Graves
Somar os pontos obtidos em todos os níveis (Exceto 18 A)
Contagem total: _______________ pontos (0-62)
Anexos
88
Anexo 7 - Stanford Health Assesment Questionnaire
GRAU DE DIFICULDADE ATIVIDADE
SEM
QUALQUER
COM
ALGUMA
COM
MUITA
INCAPAZ
DE FAZER
1. vestir-se, inclusive amarrar
os cordões do sapato e abotoar
suas roupas.
2. Lavar sua cabeça e cabelos.
3. Levantar-se de maneira ereta
de uma cadeira de encosto reto
e sem braços.
4. Deitar-se e levantar-se da
cama.
5. Cortar um pedaço de carne.
6. levar à boca um copo ou uma
xícara de café, leite ou água.
7. Abrir um saco de leite
comum.
8. Caminhar em lugares planos.
9. Subir 5 degraus.
10. Lavar e secar seu corpo
após o banho.
11. Tomar banho de chuveiro.
12. Sentar-se e levantar-se de
um vaso sanitário.
13. Levantar os braços e pegar
um objeto de aproximadamente
2,5 kg que esteja posicionado
pouco acima da cabeça.
14. Curvar-se para pegar suas
roupas no chão.
15. Segurar-se em pé no ônibus
ou metrô.
16. Abrir potes ou vidros em
conserva que tenham sido
previamente abertos.
17. Abrir e fechar torneiras.
18. Fazer compras nas
redondezas onde mora.
19. Entrar e sair de um ônibus.
20. Realizar tarefas tais como
usar uma vassoura para varrer
e rodo para água.
Anexos
89
Anexo 8 - Planilhas completas
Dados Gerais
Paciente estímulo Idade
Escolaridad
e
Dor loc Dor gener
anos anos anos anos
Trabalho
Ativo?
1 ativa 54 4 20 2 não
2 ativa 56 15 6 5 sim
3 ativa 47 11 10 4 sim
4 ativa 69 4 54 14 não
5 ativa 49 0 15 10 sim
6 ativa 71 4 40 40 não
7 ativa 45 11 29 6 não
8 ativa 56 1 20 8 não
9 ativa 69 2 18 8 não
10 ativa 80 4 5 3 não
11 ativa 45 13 38 5 não
12 placebo 63 14 1,5 1 não
13 placebo 53 15 14 4 não
14 placebo 37 11 22 2 não
15 placebo 65 4 2,5 2,5 sim
16 placebo 49 8 15 10 sim
17 placebo 58 12 37 36 sim
18 placebo 49 11 7 2,5 sim
19 placebo 37 11 22 2 sim
20 placebo 45 4 7 2 não
21 placebo 43 11 9 8 sim
22 placebo 75 2 15 2 não
23 placebo 55 4 12 6 n
Anexos
90
Parâmetros iniciais de dor e funcionalidade
Paciente Hoje hoe FIQ HAQ Beck Hamilton ID
EVA dor EVA fadiga FIQ HAQ
1 5,8 5,2 43,8 1,50 3 17 3,76
2 4,9 7,4 80,1 0,75 18 20 2,78
3 5,2 8,2 65,0 2,00 10 28 1,57
4 5,0 1,0 41,4 1,63 15 19 2,65
5 10,0 3,8 60,4 1,63 18 20 2,27
6 4,0 6,0 73,1 2,00 18 20 2,31
7 6,0 6,0 59,6 1,75 12 23 2,57
8 4,0 4,0 68,6 2,25 19 13 2,74
9 6,0 8,3 64,3 0,88 18 20 2,12
10 6,0 4,0 65,0 1,13 18 20 3,25
11 6,0 4,0 67,9 1,50 16 21 2,83
12 3,7 2,9 37,7 1,13 6 0 2,13
13 10,0 10,0 85,2 2,38 30 35 1,49
14 6,7 6,9 71,0 0,88 9 17 1,66
15 6,2 6,7 67,9 1,13 19 20 2,18
16 4,0 4,2 50,1 1,38 16 17 2,37
17 6,0 3,9 45,3 1,63 9 9 3,17
18 6,3 9,0 57,5 1,25 14 23 1,02
19 5,7 5,7 69,9 1,75 22 23 1,66
20 6,9 4,3 58,1 1,00 12 17 3,12
21 3,8 1,7 59,9 1,25 32 28 2,52
22 6,0 5,3 72,2 2,13 38 17 6,28
23 6,0 2,0 76,3 2,13 44 36 2,85
Anexos
91
Parâmetros finais de dor e funcionalidade
Paciente Hoje hoje FIQ HAQ Beck Hamilton ID
EVA dor EVA fadiga FIQ HAQ
1 1,8 1,8 42,5 1,75 8 12 3,12
2 8,1 6,2 6,2 0,75 9 6 3,16
3 4,1 3,5 50,7 1,75 10 28 3,14
4 6,0 6,0 53,7 1,25 15 19 3,01
5 4,2 3,9 23,5 0,88 3 7 2,02
6 3,9 1,8 43,0 1,50 18 20 2,71
7 6,0 7,1 42,0 1,38 14 25 2,40
8 2,0 2,2 69,4 1,88 11 11 3,46
9 9,0 8,5 73,3 1,00 18 20 1,95
10 4,0 2,5 62,0 1,25 18 20 2,67
11 6,5 6,8 74,9 0,75 15 22 2,36
12 0,0 0,0 9,9 1,00 6 0 2,83
13 9,7 9,6 87,0 2,38 25 32 1,13
14 5,1 4,8 79,9 0,75 19 22 0,00
15 2,2 3,2 39,7 0,88 9 12 3,07
16 8,2 8,0 61,7 1,13 10 18 1,73
17 3,8 2,0 19,4 0,88 5 12 3,72
18 6,0 3,0 36,5 1,00 14 23 1,89
19 4,0 4,0 72,0 1,25 20 21 2,46
20 8,5 6,3 76,4 1,38 25 25 2,80
21 4,3 6,0 49,0 0,88 5 4 2,84
22 4,4 4,2 81,6 1,50 38 17 3,66
23 6,2 8,1 81,6 1,75 40 29 1,54
Anexos
92
SF-36 Inicial
Início Início Início Início Início Início Início Início
Paciente Cap Func Asp Fis Dor Est geral Vital Asp sociaç Asp emoc Saúde geral
1 15,0 0,0 41,0 45,0 50,0 50,0 0,0 68,0
2 65,0 0,0 22,0 77,0 40,0 37,5 0,0 72,0
3 20,0 0,0 22,0 30,0 30,0 50,0 0,0 48,0
4 30,0 75,0 41,0 72,0 75,0 62,5 33,3 0,7
5 75,0 0,0 10,0 72,0 50,0 100,0 33.3 52,0
6 25,0 25,0 41,0 35,0 30,0 62,5 0,0 36,0
7 20,0 25,0 22,0 25,0 15,0 87,5 33,3 84,0
8 40,0 0,0 10,0 40,0 15,0 50,0 33,3 72,0
9 30,0 0,0 31,0 57,0 10,0 75,0 66,7 52,0
10 15,0 0,0 41,0 65,0 40,0 62,5 33,3 76,0
11 30,0 0,0 12,0 67,0 30,0 50,0 33,3 68,0
12 70,0 50,0 41,0 52,0 60,0 62,5 100,0 84,0
13 0,0 0,0 0,0 60,0 5,0 50,0 0,0 16,0
14 75,0 0,0 22,0 30,0 30,0 50,0 0,0 48,0
15 20,0 0,0 22,0 55,0 30,0 50,0 0,0 28,0
16 55,0 0,0 51,0 35,0 45,0 75,0 100,0 52,0
17 40,0 75,0 61,0 50,0 55,0 100,0 100,0 76,0
18 50,0 0,0 22,0 40,0 25,0 25,0 0,0 40,0
19 30,0 0,0 22,0 62,0 15,0 25,0 0,0 36,0
20 15,0 0,0 41,0 60,0 50,0 50,0 0,0 56,0
21 30,0 0,0 31,0 22,0 40,0 25,0 33,3 48,0
22 10,0 0,0 52,0 25,0 60,0 50,0 33,3 24,0
23 10,0 0,0 41,0 45,0 0,0 12,5 0,0 16,0
Anexos
93
SF-36 Final
Final Final Final Final Final Final Final Final
Paciente Cap Func Asp Fis Dor Est geral Vital Asp sociaç Asp emoc Saúde geral
1 25,0 100,0 62,0 57,0 50,0 87,5 100,0 76,0
2 35,0 75,0 64,0 47,0 55,0 88,0 33,0 32,0
3 30,0 25,0 41,0 45,0 40,0 62,5 100,0 64,0
4 45,0 100,0 51,0 62,0 55,0 87,5 66.7 76,0
5 30,0 0,0 62,0 82,0 50,0 75,0 67,0 52,0
6 20,0 0,0 41,0 55,0 25,0 63,0 0,0 48,0
7 45,0 0,0 32,0 52,0 35,0 75,0 67,0 76,0
8 25,0 0,0 54,0 45,0 20,0 50,0 0,0 76,0
9 25,0 0,0 51,0 65,0 10,0 37,5 0,0 48,0
10 80,0 0,0 22,0 45,0 45,0 62,5 0,0 60,0
11 25,0 0,0 22,0 40,0 50,0 63,0 33,0 64,0
12 40,0 100,0 51,0 67,0 80,0 100,0 100,0 96,0
13 30,0 0,0 0,0 60,0 10,0 50,0 0,0 36,0
14 55,0 0,0 22,0 10,0 0,0 12,5 0,0 4,0
15 35,0 50,0 51,0 57,0 50,0 62,5 0,0 56,0
16 25,0 25,0 41,0 45,0 20,0 62,5 0,0 40,0
17 50,0 0,0 51,0 72,0 70,0 100,0 100,0 80,0
18 30,0 0,0 51,0 30,0 30,0 37,5 0,0 52,0
19 25,0 0,0 10,0 67,0 10,0 0,0 0,0 24,0
20 15,0 0,0 31,0 45,0 15,0 37,5 33,3 32,0
21 60,0 75,0 51,0 20,0 45,0 75,0 66,7 80,0
22 25,0 75,0 62,0 65,0 15,0 50,0 66,7 4,0
23 10,0 0,0 41,0 35,0 10,0 25,0 0,0 8,0
9 Referências
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