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JOSÉ ANGELO BARLETTA CRESCENTE
Estudo seccional sobre o espectro clínico e
imunológico da infecção humana por Leishmania (L.)
i. chagasi na Amazônia brasileira
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Área de Concentração: Patologia
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo
Pereira Corbett
São Paulo
2008
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Dedico à,
Ralph Lainson
Carlos Corbett
Fernando Silveira
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À Minha família
Papai (in memorian), Mamãe
Maria de Fátima, Angelo Jr., Bruna
Ana Lúcia, João Carlos, Fabrício, Fabiana, Carlane, Cláudio
AGRADECIMENTOS
Prof. Dr. Carlos Eduardo Pereira Corbett, orientador, grande amigo.
Prof. Dr. Fernando Tobias Silveira, amigo, parceiro de trabalho.
Aos membros do Instituto de Medicina Tropical da UFPA.
Aos colegas do antigo Departamento de Medicina Tropical da UFPA.
Às Srªs. Sonia Gonzaga, Maria de Lourdes Amarantes, Maria Assumpção
Silva.
À Profª. Drª. Márcia Laurentti, Profª. Drª Claúdia Gomes, Srª Lia Negrão, Pós
graduandos Tadeu, Felipe e Carol, funcionários Thayse e Edson, pela
convivência harmoniosa, profícua e fraterna durante o período que
estivemos juntos no Laboratório LIM 50-USP.
Ao jovem talento da informática Bruno Gallo responsável pela montagem
computadorizada da tese.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação;
Referências: adaptado de International Commitee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina, Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,
Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos, Valéria Vilhena. 2
a
ed. São Paulo: Serviço de
Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journais
Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Abreviaturas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO..............................................................................
2
1.1 Considerações Gerais............................................................
2
1.1.1 Histórico..................................................................................
2
1.1.2 Epidemiologia.........................................................................
3
1.1.3 Fisiopatologia.........................................................................
7
1.1.4 Formas Clínicas......................................................................
9
1.1.5 Diagnóstico.............................................................................
11
1.2 Perfil Clínico Imunológico Métodos Imunodiagnósticos.........
12
1.3 Leishmaniose Visceral Americana no Estado do Pará...........
14
2. OBJETIVOS..................................................................................
18
2.1 Geral.......................................................................................
18
2.2 Específicos.............................................................................
18
3. MATERIAL E MÉTODOS..............................................................
20
3.1 Tipo de estudo.......................................................................
20
3.2 Descrição da área..................................................................
20
3.3 População do estudo..............................................................
24
3.4 Técnica de Estudo.
24
3.5 Critérios para identificação da infecção humana....................
25
3.6 Disposições técnicas..............................................................
26
3.7 Análise estatística...................................................................
27
3.8 Aprovação pelo Comitê de Ética............................................
28
4. RESULTADOS..............................................................................
30
4.1 Taxas de prevalência de infecção humana por L. (L.) i.
chagasi no vilarejo de Santana do
Cafezal...................................................................................
30
4.2 Freqüências da infecção humana por L. (L.) i chagasi no
vilarejo de Santana do Cafezal de acordo com sexo e
idade.......................................................................................
31
4.3 Especificidade da RIM e RIFI..................................
32
4.4 Avaliação clínico-imunológica de infecção humana por L.
(L.) i. chagasi no vilarejo de Santana do
Cafezal...................................................................................
34
5. DISCUSSÃO.................................................................................
39
6. CONCLUSÕES.............................................................................
49
7. REFERÊNCIAS.............................................................................
51
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Países endêmicos para leishmaniose visceral................
3
Figura 2
Incidência da leishmaniose visceral no Brasil..................
4
Figura 3
Focos de leishmaniose visceral no Pará registrados de
1934-1982........................................................................
6
Figura 4
Distribuição da LVA nos municípios do Estado do
Pará.................................................................................
7
Figura 5
Resposta mediada por linfócitos T...................................
8
Figura 6
Forma sintomática de leishmaniose visceral americana.
10
Figura 7
Forma sintomática de leishmaniose visceral americana
com caquexia...................................................................
10
Figura 8
Forma subclínica oligossintomática de leishmaniose
visceral americana...........................................................
11
Figura 9
Posição geográfica de Belém e Barcarena......................
16
Figura 10
Tipos comuns de moradia rural.......................................
21
Figura 11
Posto de saúde de Bacabal.............................................
22
Figura 12
Porto de Bacabal, entrada para Barcarena PA...............
22
Figura 13
Moradia com área de subsistência..................................
23
Figura 14
Animais domésticos em abrigos ao redor de moradia.....
23
Figura 15
Reação Intradérmica de Montenegro
25
Figura 16
Reação de Imunofluorescência Indireta
25
Figura 17
Taxas de prevalência por RIM, RIFI, RIM+RIFI...............
31
Distribuição da freqüência da infecção humana por
32
Figura 18
Leishmania (L.) i. chagasi na localidade Santana do
Cafezal, Barcarena, Pará, segundo a faixa de idade......
Figura 19
Distribuição da freqüência das Reações Intradérmicas
de Montenegro (RIM), segundo os intervalos das
reações (mm).
33
Figura 20
Distribuição da freqüência das Reações de
Imunofluorescência indireta (RIFI), segundo os
intervalos das reações sorológicas (IgG).........................
34
Figura 21
Distribuição da freqüência dos perfis clínico-
imunológicos relativos à infecção humana por
Leishmania (L.) i. chagasi na localidade Santana do
Cafezal, Barcarena, Pará.................................................
36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Escala de resultados semiquantitativos para RIFI e
RIM..................................................................................
26
Tabela 2
Espectro clínico e imunológico da infecção humana por
Leishmania (L.) i. chagasi na Região Amazônica
Brasileira..........................................................................
37
LISTA DE ABREVIATURAS
Ensaio Imunoenzimático
Infecção Assintomática
Interferon gama
Imunoglobulina G
Infecção Inicial Indeterminada
Interleucina
Infecção Oligossintomática
Infecção Resistente Subclínica
Infecção Sintomática
Leishmaniose Visceral
Leishmaniose Visceral Americana
Reacão de Imunofluorescência Indireta
Reação Intradérmica de Montenegro
Sistema Fagócito Mononuclear
Linfócito T subtipo 1
Linfócito T subtipo 2
Fator de Necrose Tumoral alfa
RESUMO
Crescente JAB. Estudo seccional sobre o espectro clínico e imunológico da
infecção humana por Leishmania (L.) i. chagasi na Amazônia brasileira
[tese]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”;
2008. 60p
A dinâmica da leishmaniose visceral humana na Amazônia brasileira é
pouco conhecida e nos últimos anos tem aumentado a incidência da doença
principalmente no Estado do Pará. Os objetivos do estudo foram: I)
identificar indivíduos com infecção sintomática e/ou assintomática por
Leishmania (L.) infantum chagasi, II) estudar os dois tipos de infecção, tanto
clínica quanto imunologicamente, e III) estudar a taxa de prevalência da
infecção. O estudo foi de corte transversal com 946 indivíduos de ambos os
sexos, com idade a partir de 1 ano, vivendo em área endêmica de
leishmaniose visceral americana (LVA), município de Barcarena, Pará,
Brasil. Para o diagnóstico da infecção, foram usadas a reação dérmica de
hipersensibilidade retardada (Reação Intradérmica de Montenegro) - RIM e a
Reação de Imunofluorêscencia Indireta (RIFI). Foram diagnosticados 120
casos de infecção com taxa de prevalência de 12.6%; 8 casos mostraram
alta soro-reatividade (1.280 a 120.240) IgG utilizando-se o teste da RIFI e
nenhuma reação na RIM; 4 casos foram típicos de LVA e outros 4 casos de
infecção subclínica oligossintomática. Os dois métodos imunológicos
usados simultaneamente com o exame clínico permitiram a identificação de
5 perfis clínico-imunológicos: Infecção Assintomática (IA) 73,4%; Infecção
Subclínica Resistente(ISR) 15%; Infecção Subclínica Oligossintomática
(ISO) 3%; Infecção Sintomática (IS=LVA) 3% e, Infecção Inicial
Indeterminada (III) 5%.
Descritores: 1.Leishmania (Leishmania) infantum chagasi; 2.Infecção
humana; 3.Estudo seccional; 4.Espectro clínico-imunológico;
5.Epidemiologia.
SUMMARY
Crescente JAB. A cross study on the clinical and immunological spectrum of
human Leishmania (L.) i. chagasi infection in the Brazilian amazon. [thesis].
São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 60p.
The dynamic of the human visceral leishmaniasis in the Amazon region is not
well known and the incidence of the diseases in the last years have increase
mainly in the Para state. The objectives the study were I) to identify
individuals with symptomatic and/or asymptomatic infection due to
Leishmania (L.) i. chagasi, II) to study the two types of infection, both
clinically and immunologically, and III) to study the prevalence rate of
infection. This was a cross-sectional study with a cohort of 946 individuals, of
both sexes, with age from one year old onward, living in an endemic area of
American Visceral Leishmaniasis (AVL), municipality of Barcarena, Pará
State, Brazil. For the diagnosis of infection, the delayed hypersensitivity skin
reaction (LST) and the indirect fluorescent antibody test (IFAT) were used.
One hundred twenty cases of infection were diagnosed, with a prevalence
rate of 12.6%; 8 cases showed high seroreactivity (1.280 to 10.240, IgG) in
IFAT and no reaction in the LST; 4 cases being of typical AVL and other 4
cases of subclinical oligosymptomatic infection. The two immunological
methods used simultaneously, with the clinical examination enabled to
identify 5 clinical-immunological profiles: Asymptomatic Infection (AI) 73.4%;
Subclinical Resistant Infection (SRI) 15%; Subclinical Oligosymptomatic
Infection (SOI) 3%; Symptomatic Infection (SI=AVL) 3% and, Indeterminate
Initial Infection (III) 5%.
Descriptors: 1.Leishmania(L.) infantum chagasi; 2.Human infection; 3.Cross-
sectional studies; 4.Clinical and immunological spectrum; 5.Epidemiology.
INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Gerais
1.1.1 Histórico
O parasita foi descrito inicialmente como corpúsculos arredondados
intracelulares até então desconhecidos, em material obtido de necropsia de
um soldado britânico doente há sete meses, proveniente da Índia, com
disenteria, febre, esplenomegalia e caquexia (Leishman 1903). Estes
parasitas eram semelhantes aos parasitas descritos alguns meses após, em
punção esplênica de jovem com quadro clínico semelhante na Índia
(Donovan 1903). Este parasita tinha como característica a presença de um
núcleo e de uma pequena estrutura arredondada chamada de cinetoplasto e
foi denominado neste mesmo ano de Leishmania donovani (Ross 1903). O
primeiro registro nas Américas foi de Migone em 1913, no Paraguai, que
descreveu Leishmanias de paciente procedente do Mato Grosso no Brasil.
Posteriormente, Penna em 1934, a partir de um estudo de febre
amarela no Brasil, identificou 41 casos positivos de Leishmania em lâminas
de viscerotomia pós-mortem, de indivíduos oriundos das Regiões Norte e
Nordeste. Em 1937 Cunha e Chagas descrevem o parasita no Brasil, suas
peculiaridades, diferenças do descrito na Índia e denominam o novo agente
infeccioso de Leishmania chagasi.
3
1. INTRODUÇÃO
1.1.2 Epidemiologia
A doença ocorre de forma endêmica em 61 países, abrangendo quatro
continentes, América, Europa, África e Ásia (Figura 1). A estimativa global é
de cerca de 500 mil novos casos por ano da forma visceral da leishmaniose.
A doença é considerada um grave problema de saúde pública nos países
em desenvolvimento, e um preocupante fenômeno de urbanização da
doença, agravado com o registro da doença em áreas não endêmicas.
(Desjeux P, 2001).
Figura 1: Países endêmicos para leishmaniose visceral.
(Fonte: World Health Organization, WHO, 2003)
No continente americano, o Brasil responde pela grande maioria dos
casos registrados de leishmaniose visceral, distribuídos nas regiões Norte,
Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, e pela ocorrência freqüente de surtos da
doença. Inicialmente era limitada às áreas rurais e a pequenas localidades
4
1. INTRODUÇÃO
urbanas. Nos últimos anos o registro de casos novos da doença no Brasil
aumentou, se expandindo para áreas periurbanas e urbanas de grande
contingente populacional, com maior incidência no Nordeste com
aproximadamente 70%, onde tem apresentado declínio. Observa-se, no
entanto curva ascendente nas regiões Sudeste, Norte e região Centro-
Oeste. O Brasil tem registrado uma média anual de 3.156 casos (Figura 2).
Mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%) com destaque
para a faixa etária menor de 5 anos (41%). O sexo masculino é
proporcionalmente o mais acometido (60%). A partir de 1994 até 2002 a taxa
de letalidade de LVA teve um acréscimo de 3,9% para 7,3% o que
representa um aumento positivo de 86,2%. (Ministério da Saúde/FUNASA,
2002).
Figura 2: Incidência da leishmaniose visceral no Brasil.
(Fonte: Brasil, 2003)
5
1. INTRODUÇÃO
Na região amazônica há casos notificados nos Estados de Roraima e
Pará. Das amostras obtidas por Penna em 1934 os três casos positivos da
região Norte, eram de indivíduos do município de Mojú na região nordeste
do Estado do Pará. A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) é uma
protozoonose de canídeos silvestres (Deane & Deane, 1955, Lainson et al.
1969; Silveira et al.,1982) determinada pela Leishmania (Leishmania)
chagasi (Lainson e Shaw, 1987), tem o cão doméstico como responsável
pela manutenção do ciclo da doença no ambiente domiciliar e como
transmissor o flebotomineo Lutzomya longipalpis (Lainson et al., 1985;
Lainson et al., 1990; Silveira et al., 1997).
Em 1937 Deane e Deane, relatam observações dos aspectos clínicos
de casos de leishmaniose visceral diagnosticados nas cidades de
Abaetetuba e Mojú.
Em 1938 Chagas et al., publicaram um detalhado relatório sobre suas
observações epidemiológicas, tendo ali registrados 8 casos de leishmaniose
visceral humana, assim como infecções em 7 cães, concluindo no relato que
a doença ocorre no Pará de forma esporádica sem evidências de
manifestações cíclicas, essencialmente rural e restrita a áreas de terra firme,
que ficam próximas a floresta. Os cães e menos freqüentemente o homem,
eram ocasionalmente infectados, mas não tinham papel importante na
manutenção da infecção na natureza, embora o cão pudesse servir como
fonte secundária da infecção para o homem. O ciclo que ocorre na mata
indicava a existência de um reservatório silvestre, possivelmente um canídeo
ou roedor como a fonte natural da infecção, e foi posteriormente identificada
6
1. INTRODUÇÃO
a raposa Cerdocyon thous (Silveira et al.1982). O parasito L.(L.) chagasi,
recentemente foi sugerida sua denominação de Leishmania (Leishmania) i.
chagasi, como agente patogênico da leishmaniose visceral americana
(Lainson e Shaw 2005).
Outros casos esporádicos da doença foram registrados, todos
igualmente concentrados no nordeste do Estado. Em 1962, Alencar,
registraram 3 casos em Santarém no oeste do Estado a 700 km distante dos
focos até então registrados. Até 1982 há registros de 35 casos de
leishmaniose visceral na Amazônia, todos no Pará em área litorânea do
Estado (Lainson et al, 1986) (Figura 3).
Figura 3: Focos de leishmaniose visceral no Pará registrados de 1934-1982
Nos últimos cinco anos há registros de 235 novos casos, ocorrendo de
forma autóctone em mais de vinte e cinco municípios do Estado,
7
1. INTRODUÇÃO
concentrados principalmente no nordeste do Estado, o maior índice de
registros da doença desde o primeiro relato no Estado. (SESPA 2004)
(Figura 4)
Figura 4: Distribuição da LVA nos municípios do Estado do Pará.
(Fonte: SESPA, 2004)
1.1.3 Fisiopatologia
A infecção humana pela L. (L.) i. chagasi, agente da LVA, tem seu início
logo após a inoculação das formas promastigotas na pele, o que acontece
através da picada da fêmea dos insetos flebotomíneos, vetores dos
parasitos. A partir desse momento, inicia-se um processo de escape do
parasito frente aos fenômenos locais de defesa do organismo; sistema do
complemento, eosinófilos e neutrófilos, quando o parasito escapa, penetra
nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM), principalmente o
8
1. INTRODUÇÃO
macrófago. Ao serem fagocitados transformam-se em formas amastigotas, e
sua sobrevivência dependerá de sua capacidade de resistir aos mecanismos
resultantes da ativação do macrófago, principalmente dependente da
resposta imune mediada por células T, que resulta na estimulação das sub-
populações dos linfócitos T CD4+ (Th1 e Th2), que produzirão linfocinas,
como interleucina 2 (IL-2), interferon gama (INF- ), que quando liberadas
irão regular positivamente os mecanismos parasiticida dos macrófagos
destruindo os parasitas (pólo de resistência) ou as interleucinas (IL-4, IL-5,
IL-10), que facilitarão a multiplicação parasitária, (pólo de susceptibilidade).
(Carvalho et al.,1988; Awashi et al.,2004; Malla e Mahajan, 2006) (Figura 5)
Figura 5: Resposta mediada por linfócitos T
A resposta humoral mediada pelos linfócitos B ativa plasmócitos
determinando produção de anticorpos policlonais, resultando em
hipergamaglobulinemia. Estes eventos (celular e humoral) definem a
9
1. INTRODUÇÃO
patogenia da doença e as alterações morfológicas resultam do
acometimento progressivo e proeminente do SFM, levando à hipertrofia,
hiperplasia e intenso parasitismo de macrófagos. Ocorre, também,
participação reativa do interstício dos diferentes órgãos, com modificação de
seus componentes celulares, da matriz extracelular e com o aparecimento
de infiltrado mononuclear, que com dilatação e congestão dos seios
venosos, determinam o aumento do volume e do peso dos órgãos atingidos.
(Prata A, Silva LA 2005.)
1.1.4 Formas Clínicas
A infecção humana por L. (L.) i. chagasi se apresenta com
manifestações clínicas bem diferenciadas variando das formas clássicas da
Leishmaniose Visceral Americana (LVA) até com formas Assintomáticas (IA).
Entre essas duas situações ditas polares, existe um estágio clínico
intermediário, denominado Infecção Subclínica Oligossintomática (ISO).
(Pearson e Sousa, 1996, Gama et al. 2004)
Após um período de incubação médio de 2 a 4 meses a forma clássica,
tem na maioria das vezes um início insidioso, com febre intermitente
irregular, hepatomegalia, esplenomegalia, aumento do volume abdominal,
progressiva alteração do estado geral, emagrecimento, palidez cutânea e
mucosa, diarréia, tosse seca, fenômenos hemorrágicos. Com a longa
duração do quadro a sintomatologia se agrava com caquexia e morte (Figura
10
1. INTRODUÇÃO
6 e 7). As formas subclínicas evoluem de forma frustra, com febrícula,
diarréia, tosse seca, sudorese, adinamia e discreta hepatoesplenomegalia e
tendem a evoluir para a cura espontânea (Figura 8).
Figura 6: Forma sintomática de leishmaniose visceral americana
(Fonte: Arquivo pessoal Prof. Corbett)
Figura 7: Forma sintomática de leishmaniose visceral americana com
caquexia.
(Fonte: Arquivo pessoal Prof. Corbett)
11
1. INTRODUÇÃO
Figura 8: Forma subclinica oligossintomática de leishmaniose visceral
americana.
(Fonte: Arquivo pessoal Prof. Corbett)
1.1.5 Diagnóstico
Na LVA o emprego de provas laboratoriais depende principalmente do
tempo de infecção e da resposta imune do hospedeiro humano e, dessa
forma, não são detectadas alterações significativas tanto nos exames
laboratoriais específicos e inespecíficos.
Tradicionalmente utilizam-se provas parasitológicas de identificação do
agente, utilizando-se material colhido por punção aspirativa de medula-
óssea ou baço, e o parasita é visualizado diretamente em esfregaço ou
através de cultura em meio específico.
Provas imunológicas, tanto celular como humoral podem ser avaliadas,
com elevação de imunoglobulinas, sobretudo IgG, níveis elevados de TNF-α,
teste de hipersensibilidade retardada, a reação Intradérmica de Montenegro
(RIM), avaliação de resposta de linfócitos T com elevação de IL-10, IL-5 e IL-
12
1. INTRODUÇÃO
4, baixa expressão de IFN- e IL-2, os testes sorológicos, principalmente os
de ELISA (Ensaio imunoenzimático) e RIFI (Reação de Imunofluorescência
Indireta), além das técnicas de biologia molecular.(Prata A, Silva LA 2005.)
1.2 Perfil Clínico Imunológico - Métodos Imunodiagnósticos.
Atualmente há muita discussão sobre a interação entre espécies
visceralizantes de Leishmania e a resposta imune humana, e sobre o
repertório dos mecanismos imunológicos responsáveis pelas manifestações
clínicas que resultam dessa interação. Os métodos imunodiagnósticos são
os melhores e mais utilizados na prática diária para avaliar a resposta imune
humana contra infecção por Leishmania e auxiliar na avaliação
epidemiológica da infecção. Em geral, dois tipos de testes têm sido
escolhidos: a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) ou Ensaio
Imunoenzimático (ELISA) para avaliação da resposta imune humoral
(resposta imune CD4+ Th2) e o teste Intradérmico de Montenegro (RIM)
para a resposta de hipersensibilidade do tipo retardado (resposta imune
CD4+ Th1). A maioria dos autores tem usado em seus ensaios apenas um
tipo de teste imunodiagnóstico para avaliar ou a resposta humoral ou a
celular, o que dificulta a abordagem mais ampla da resposta imune. Com o
pretexto de ilustrar estas situações, é importante mencionar alguns estudos
feitos na África, especialmente no Sudão (Zijlstra et al. 1994, Khalil et al.
2002) e na Etiópia (Ali e Ashford 1993, 1994a,b), relatando a epidemiologia,
13
1. INTRODUÇÃO
as manifestações clínicas e a imunologia da infecção humana causada por
Leishmania (Leishmania) donovani, usando ou RIM para explorar a
hipersensibilidade do tipo retardado, ou RIFI ou ELISA para investigar a
resposta pela detecção de anticorpo. Em alguns países asiáticos, como Índia
(Sundar 2003) e Nepal (Schenkel et al. 2006), onde é alta a prevalência de
leishmaniose causada por L. (L.) donovani, foram usadas abordagens
imunológicas semelhantes as da África para compreender os aspectos da
doença humana. Em países mediterrâneos da Europa, como a Itália
(Pampiglione et al. 1975), Espanha (Garrote et al. 2004) e Grécia
(Papadopoulou et al. 2005) onde Leishmania (Leishmania) infantum.
infantum causa leishmaniose visceral humana, as investigações
imunológicas da infecção humana utilizou a associação dos testes
intradérmico e de anticorpos. Na América do Sul, onde o Brasil concentra a
maior incidência de LVA, por L (L.) i. chagasi , poucos estudos relatam a
epidemiologia e o perfil clínico-imunológico da infecção e são baseados em
testes isolados e quando associados são analisados em crianças. (Badaró et
al. 1986a,b, Reed et al. 1986, Holaday et al. 1993, Jerônimo et al. 2000,
Gama et al. 2004, Nascimento et al. 2005). Assim o resultado foi que as
manifestações clínicas encontradas foram prontamente associadas a cada
uma das três formas clínicas de infecção já conhecidas: infecção
assintomática, infecção subclínica oligossintomática e infecção sintomática.
É bem possível, entretanto, que este tipo de abordagem pode ter
desconsiderado alguma informação clínica ou imunológica associada à
resposta de hipersensibilidade imune de indivíduos infectados que vivem na
14
1. INTRODUÇÃO
área endêmica.
1.3 Leishmaniose Visceral Americana no Estado do Pará
A razão da expansão da LVA no Estado do Pará nos últimos anos
deve-se a um conjunto de fatores, entre eles; o aumento demográfico, o
desmatamento desordenado, que culmina com a invasão do ambiente peri-
domiciliar pelo flebotomíneo Lu. longipalpis; a presença de grandes
populações do cão doméstico nas áreas endêmicas, altamente susceptível
à infecção pela L. (L.) i. chagasi, contribuindo para a manutenção do ciclo
peri-domiciliar da endemia; a migração de populações não imune de outras
regiões; desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico e, finalmente, a
sensibilização das equipes de saúde quanto a inclusão da suspeita
diagnóstica de LVA em indivíduos febris, principalmente crianças de área
endêmica (Lainson, 1988, 1989).
No entanto a notificação como em outras áreas do Brasil é deficitária,
dificultando a identificação de novos casos, principalmente os casos
recentes que respondem melhor à terapia específica. Outra dificuldade é a
falta da definição clínica e laboratorial da forma subclínica oligossintomática.
Nesta os sinais e sintomas são imprecisos confundidos principalmente com
outras doenças infecciosas. As provas laboratoriais inespecíficos nesta fase
são de pouca utilidade e os testes sorológicos são sempre positivos.
Portanto, achamos importante e de fundamental importância reconhecer e
15
1. INTRODUÇÃO
acompanhar regularmente estes pacientes principalmente em área
endêmica, já que não existe orientação da notificação dos casos subclínicos
oligossintomáticos (Brasil, 2005), ressaltando, também, que cerca de 25%
deles podem evoluir para forma clássica da LVA (Badaró et al,1986b).
Neste momento o Ministério da Saúde, também, mudou sua estratégia
de controle da infecção priorizando os municípios silenciosos, sem
ocorrência de casos, visando minimizar ou evitar os problemas referentes ao
agravo em outras áreas (Brasil, 2003). Então, são necessárias ações
conjuntas de municípios e Estados que convivem mais tempo com a
endemia, identificando suas características epidemiológicas e implantando
ações de vigilância e controle voltadas às necessidades regionais.
O agravo epidemiológico com o aumento da ocorrência de LVA no
município de Barcarena,de forma crescente e sistemática, nos últimos anos
(Sespa, 2003); riscos de urbanização e Peri-urbanização para outros
municípios e para a capitaI do Estado, Belém (distante 20 km direto), intenso
fluxo migratório pela instalação de grandes projetos industriais, e fazer parte
de um importante eixo hidro-rodoviário do Estado, foi levado em conta para a
escolha do local do estudo. Considerando que existem escassas
informações da interação entre infecção humana por L.(L.) i. chagasi e a
resposta imune na região Amazônica Brasileira (Silveira 1997, Lainson e
Shaw 2005), procuramos estabelecer parâmetros específicos, de fácil
constatação na prática diária, principalmente, no sentido de auxiliar as
equipes de saúde da área endêmica, quanto ao diagnóstico, seguimento e,
também, a intervenção terapêutica precoce para esse problema de saúde
16
1. INTRODUÇÃO
pública. Para isso, realizamos um estudo de corte seccional para
caracterização clínica e imunológica da infecção pela L.(L.)i. chagasi,
combinando os dois tipos de resposta imune, avaliadas por RIM e RIFI, em
Barcarena antigo foco endêmico de LVA, na localidade de Santana do
Cafezal, nordeste do Estado do Pará.(Figura 9)
Figura 9: Posição geográfica de Belém e Barcarena.
OBJETIVOS
18
2. OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Caracterização clínica e imunológica da infecção humana por L. (L.) i.
chagasi na localidade Santana do Cafezal, município de Barcarena, Estado
do Pará.
2.2 Específicos
Identificar, através da RIM e RIFI, indivíduos portadores da infecção
sintomática e /ou assintomática por L. (L.) i. chagasi;
Determinar as taxas de prevalência da infecção humana por L. (L.) i.
chagasi na localidade, usando simultaneamente a RIM e RIFI;
Comparar as taxas de prevalência da infecção humana por L. (L.) i.
chagasi através da RIM e da RIFI;
Determinar o perfil clinico-imunológico da infecção humana por L. (L.) i.
chagasi.
MATERIAL E MÉTODOS
20
3. MATERIAL E MÉTODOS
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Esta investigação baseou-se em estudo epidemiológico do tipo
seccional, que avaliou uma coorte de 946 indivíduos, residentes em área
endêmica de leishmaniose visceral na localidade Santana do Cafezal,
município de Barcarena, ao norte do Estado do Pará, no período de
setembro a dezembro de 2003.
3.2 Descrição da área
A localidade Santana do Cafezal às margens do rio Cafezal, distante
apenas 7 km da sede do município de Barcarena, a qual faz parte da região
metropolitana de Belém, Capital do Pará. A cobertura vegetal da floresta
primária foi quase totalmente substituída pela ação dos desmatamentos
(cerca de 60%) para o plantio de culturas agrícolas de subsistência, dando
ensejo à regeneração florestal com diferentes estágios de desenvolvimento
da floresta secundária. A população do município de Barcarena foi estimada
em 68.604 habitantes (IBGE, 2004), enquanto a população da localidade
Santana do Cafezal era de 1.064 habitantes.
21
3. MATERIAL E MÉTODOS
O bairro de Santana do Cafezal é subdividido em 6 localidades, situa-se
na zona rural do município de Barcarena. É uma área de fácil acesso, com
meio de transporte regular por barco motorizado e veículo por estrada
asfaltada. A localidade apresenta cerca de 240 prédios. Sendo que 365
pessoas residem no núcleo urbano e os demais estão distribuídos em
lugarejos ao redor do núcleo.
A maioria da população, cerca de 80%, reside em casas de madeira, e
o restante em casas de alvenaria, em meio à vegetação. A vegetação é
abundante do tipo secundário, formando bosques, onde estão situadas as
casas. Há relato pela população do grande número de insetos que entram
nas residências em função da proximidade das matas. A localidade tem luz
elétrica, mas não tem saneamento básico. A água utilizada é de poço e sem
tratamento. (Figura 10)
Figura 10: Tipos comuns de moradia rural
A comunidade apresenta uma boa organização social. Possui um posto
de saúde com atendimento médico regular, três agentes de saúde, um
centro comunitário, uma escola municipal, três igrejas evangélicas, uma
22
3. MATERIAL E MÉTODOS
capelinha, e um porto com grande movimento na localidade. (Figuras 11 e
12)
Figura 11: Posto de saúde de Bacabal
Figura 12: Porto de Bacabal, entrada para Barcarena PA
A principal atividade de subsistência da comunidade é a cultura de
abacaxi, maracujá e a produção de farinha de mandioca, além do
extrativismo de açaí que é abundante na localidade. (Figuras 13 e 14).
23
3. MATERIAL E MÉTODOS
Figura 13: Moradia com área de subsistência
Figura 14: Animais domésticos em abrigos ao redor de moradia.
Por outro lado, algumas características da população investigada
também devem ser enfatizadas, uma vez que o vilarejo de Santana do
Cafezal, nordeste do Estado do Pará, consiste de comunidade estabelecida
há mais de um século, cuja população selecionada para este estudo era
representada por indivíduos de pelo menos quatro gerações, com exposição
prolongada à transmissão de L. (L.) i. chagasi o que pode favorecer o
24
3. MATERIAL E MÉTODOS
desenvolvimento de imunidade, conferindo algum grau de proteção à
população.
Embora a população possua poder aquisitivo baixo, sua base alimentar
é principalmente produtos da pesca e da agricultura de sobrevivência, o que
oferece um perfil satisfatório de alimentação.
3.3 População do Estudo
A população incluída no estudo foi constituída de 946 indivíduos, sendo
568 do sexo masculino e 378 do sexo feminino com idade de um ano ou
mais. A população foi dividida em três grupos por idade: 1 a 10, de 11 a 20 e
21 anos ou mais.
3.4 Técnica do Estudo
Para a avaliação da prevalência e para o diagnóstico da infecção, foi
realizado o uso simultâneo do teste de Imunofluorescência Indireta (RIFI) e
da reação Intradérmica de Montenegro (RIM) em todos os indivíduos
selecionados previamente para a intervenção (Figuras 15 e 16). Os
indivíduos que apresentassem qualquer tipo de reação imune, tanto na RIFI
e/ou RIM foram avaliados clinicamente para identificar quaisquer sinais e/ou
sintomas que poderiam ser associados aos perfis, a resposta clínica e
imunológica.
25
3. MATERIAL E MÉTODOS
Figura 15: Reação Intradérmica de Montenegro.
Figura 16: Reação de Imunofluorescência Indireta.
3.5 Critérios para Identificação da Infecção Humana.
26
3. MATERIAL E MÉTODOS
A definição de um caso de infecção humana por L. (L.) i. chagasi se
baseou em dois parâmetros imunológicos.
A Imunofluorescência Indireta (RIFI) e a Reação Intradérmica de
Montenegro (RIM). Todavia, como RIFI evidencia imunidade humoral
associada à resposta imune CD4+ Th2 (resposta do anticorpo =
suscetibilidade) e RIM evidenciam imunidade celular associada à resposta
imune CD4+ Th1 (hipersensibilidade = resistência) a identificação da
infecção por L (L.) i. chagasi seria a presença de reatividade em qualquer
um ou em ambos os testes imunológicos.
Além disso, com o objetivo de expressar a especificidade de RIFI e
RIM, foi usada escala de resultados semiquantitativos com pontuações
variando de + a ++++, como segue:
Tabela 1: Escala de resultados semiquantitativos para RIFI e RIM
RIFI Títulos Sorológicos de IgG
RIM: Grau de induração
80-160 -- +
≥ 16 mm -- ++++
320-640 -- ++
13-15 mm -- +++
1.280-2.560 -- +++
9-12 mm -- ++
5.120-10.240 -- ++++
5-8 mm -- +
As reações sorológicas com título 80 (IgG) e reações intradérmicas
formando grau de induração 5 mm de diâmetro foram consideradas como
o ponto de corte positivo no RIFI e RIM, respectivamente.
3.6 Disposições Técnicas.
27
3. MATERIAL E MÉTODOS
O antígeno usado em Santana do Cafezal, vilarejo situado em área
onde leishmanioses cutâneas e viscerais são potencialmente concomitantes,
deve ter alta especificidade para a doença visceral.
Assim, para promover alta especificidade no RIM, foram usadas formas
promastigotas cultivadas da fase estacionária (meio RPMI 1640) de cepa
regional de L. (L.) i. chagasi (MCAO/BR/2003/M22697/Barcarena, Pará).
Foram fixadas em solução de mertiolato (1/10.000) na concentração final de
cerca de 10 x 10
6
parasitas/mL. Como controle do antígeno de Leishmania,
0.1 mL da solução de mertiolato (1/10.000) foi usada por via intradérmica no
antebraço oposto de cada indivíduo.
A RIFI foi realizada como proposto por Lima et al. (2003) que
demonstrou que antígeno de amastigota de L. (L.) i. chagasi tinha maior
especificidade e sensibilidade que aquele de promastigotas da mesma
espécie.
3.7 Análise Estatística.
A análise estatística dos resultados foi feita através do programa
BioEstat 4.0 e os testes Qui-quadrado e Binomial foram usados para análise
da significância das diferenças, com intervalo de confiança de 95%.
3.8 Aprovação pelo Comitê de Ética.
28
3. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Humanos do Instituto Evandro Chagas, Pará - Brasil, sob número de
protocolo CEP/IEC 16/2003 e pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa – CAPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas
e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o número
de protocolo de pesquisa FMUSP 0255/07.
RESULTADOS
30
4. RESULTADOS
4. RESULTADOS
4.1 Taxas de Prevalência de Infecção Humana por L. (L.) i. Chagasi
no Vilarejo de Santana do Cafezal.
Para a prevalência da infecção foram avaliados 946 indivíduos
simultaneamente por RIFI e RIM.
A taxa de prevalência de infecção obtida no RIM foi de 11,26%
(106/946) sendo significativamente maior (< 0,0001) do que os 3,4%
(32/946) obtidos no RIFI.
Entretanto, quando estas taxas foram estimadas combinando ambos os
testes notou-se que entre os 106 indivíduos RIM reativos, 18 (17%) eram
também reativos na RIFI e que dos 32 RIFI reativos, os mesmos 18 (56,2%)
eram também reativos à RIM. Esta combinação permitiu a identificação da
taxa real de prevalência de 12,6% (120/946) para a comunidade, pelo uso de
ambos os testes. (Figura 17)
31
4. RESULTADOS
Figura 17: Taxas de prevalência por RIM, RIFI, RIM+RIFI.
4.2 Freqüências da Infecção Humana por L. (L.) i Chagasi no Vilarejo
de Santana do Cafezal de Acordo com Sexo e Idade.
De acordo com o sexo, a distribuição de 120 casos diagnosticados na
intervenção de prevalência não mostrou diferença (p >0.05) entre taxas de
infecção do sexo masculino (55,8%) e sexo feminino (44.2%).
A distribuição da infecção de acordo com a idade também não mostrou
diferença (p > 0.05) entre os grupos etários mais jovens (1-10 vs. 11-20
anos), 19,2% e 25,8% respectivamente, perfazendo um total de 44%, que
quando comparadas com a do grupo etário mais velho ( 21 anos de idade)
55%, foram significativamente menores (p < 0.05). Indicando que mais da
32
4. RESULTADOS
metade de indivíduos infectados foram encontrados no grupo com idade
maior (Figura. 18).
Figura 18: Distribuição da freqüência da infecção humana por Leishmania
(L.) i. chagasi na localidade Santana do Cafezal, Barcarena, Pará, segundo
a faixa de idade. * ≥ 21
4.3 Quanto à Especificidade de RIM e RIFI:
Observou-se que entre os 106 casos RIM reativos, 41,5%
apresentaram reatividade exacerbada (++++), 14,1% foram fortemente
positivos (+++), 19,8% moderadamente positivos (++) e 24,6% fracamente
positivos (+), indicando que 55,6% apresentavam caráter acentuado
(+++/++++) de resistência imunológica (hipersensibilidade) à infecção
(Figura 19).
33
4. RESULTADOS
Figura 19: Distribuição da freqüência das reações intradérmicas de
Montenegro (RIM), segundo os intervalos das reações (mm). * 16
Ao contrário, entre os 32 casos RIFI reativos, 21,8% apresentaram
reatividade sorológica baixa (+), 53,1% foram moderadamente positivos
(++), 18,8% fortemente positivos (+++) e 6,3% altamente positivos (++++)
(Figura. 20).
34
4. RESULTADOS
Figura 20: Distribuição da freqüência das reações de Imunofluorescência
Indireta (RIFI), segundo os intervalos das reações sorológicas (IgG).
Assim somente 25,1% dos casos apresentaram resposta humoral
significativa, variando de fortemente positivos (+++) a altamente positivos
(++++), demonstrando característica significativa de suscetibilidade
imunológica à infecção. Destes, quatro (3,3%) casos eram LVA (2 crianças e
2 adultos) com taxa de prevalência de LVA de 0,42%, e outros quatro (3,3%)
casos eram sugestivos ISO (1 adolescente e 3 adultos).
4.4 Avaliação Clínico-Imunológica da Infecção Humana por L. (L.) i.
chagasi no Vilarejo de Santana do Cafezal.
35
4. RESULTADOS
Do total de 120 casos de infecção a maioria (72,4%) era clinicamente
assintomática e exibia resposta imune (RIM+/++++e RIFI-) que
caracterizamos como perfil clínico-imunológico de Infecção Assintomática
(IA), outros (6,6%) eram representados por resposta imune (RIM - e
RIFI+++/++++) que associamos a dois perfis clínico-imunológicos
suscetíveis: Infecção Sintomática (IS) e Infecção Subclínica
Oigossintomática (ISO). Do restante dos assintomáticos identificamos 15%
de casos com resposta imune em ambos os testes (RIM+/++ e RIFI +/++),
compatível com perfil clínico-imunológico intermediário mostrando grau de
resistência razoável (RIM+/++) reconhecido como Infecção Resistente
Subclínica (IRS), e (5%) apresentando resposta imune com tendência
aparente de preferência humoral com baixos níveis de títulos sorológicos
(RIM - e RIFI +/++); por esta razão foram considerados como grupo
infectado muito precocemente, entretanto sem definição de sua evolução
clínica e imunológica eram considerados como Infecção Inicial
Indeterminada (III) com a possibilidade de evoluir tanto para os perfis
resistentes IRS e IA como os suscetíveis ISO e IS (LV=LVA). (Tabela 2)
36
4. RESULTADOS
Tabela 2: Espectro clínico e imunológico da infecção humana por
Leishmania (L.) i. chagasi na Região Amazônica Brasileira
Pólo imunológico
susceptível
Pólo imunológico
resistente
Infecção sintomática
(LVA)
Infecção
assintomática (IA)
RIM -
RIM +/++++
RIFI +++/++++
RIFI -
Infecção
Oligossintomática
Subclínica (IOS)
Infecção
Inicial
Indeterminada (III)
Infecção
Subclínica
Resistente (IRS)
RIM -
RIM -
RIM +/++
RIFI +++/++++
RIFI +/++
RIFI +/++
RIFI:Teste Imunofluorescencia Indireta (IgG); RIFI ++++: 5120–10 240 (IgG);
RIFI +++: 1280–2560 (IgG); RIFI ++: 320–640 (IgG); RIFI +: 80–160 (IgG);
RIFI –: reação negativa; RIM: Reação Intradérmica de Montenegro; RIM
++++: Reação exacerbada ( 16 mm); RIM +++: reação forte (13–15 mm);
RIM ++: reação moderada (9–12 mm); RIM +: reação fraca (5–8 mm); RIM –
: reação negativa.
Estes resultados evidenciaram taxa de freqüência maior (p < 0.05) do perfil
IA (73.4,) do que os outros perfis, IRS (15%), III (5%), IS (3%) e IOS (3%),
bem como demonstraram que a taxa de freqüência do perfil IRS, também
era maior (p < 0.05) que aquele dos três últimos (III, IS e IOS)
individualmente e entre os quais não havia diferenças (p > 0.05) quanto às
suas taxas de freqüência.
Baseado nesta abordagem foi possível distribuir os 120 casos de infecção
em 5 perfis clínico-imunológicos, o que representa nova proposta
diagnóstica para o espetro clínico e imunológico da infecção humana por L.
(L.) i. chagasi no Novo Mundo (Figura 21).
37
4. RESULTADOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
IA IR S III IS IS O
P erfis clínico-
imunológicos
Figura 21: Distribuição da freqüência dos perfis clínico-imunológicos relativos
à infecção humana por Leishmania (L.) i. chagasi na localidade Santana do
Cafezal, Barcarena, Pará.
DISCUSSÃO
39
5. DISCUSSÂO
5. DISCUSSÂO
Este trabalho representa um dos poucos estudos de natureza
epidemiológica, um estudo de corte transversal, feito no Brasil que avaliou
946 indivíduos com idade a partir de um ano, incluindo adultos, usando
simultaneamente dois métodos de avaliação de imunidade (RIM e RIFI).
Esta abordagem possibilitou um melhor entendimento da dinâmica de
transmissão de infecção humana por L. (L.) i. chagasi em área endêmica de
LVA, na Amazônia brasileira, com referência especial à prevalência da
infecção, o diagnóstico e também melhor definição da resposta imune e sua
interação com L. (L.) i. chagasi.
Mesmo que alguns estudos anteriores tenham relatado a dinâmica da
transmissão da infecção (Badaró et al. 1986a, Caldas et al. 2001, 2002,
Nascimento et al., 2005), eram limitados à infecção de indivíduos até 15
anos, sem valorizar a importância de indivíduos mais velhos na
epidemiologia da infecção.
De outro lado, algumas características da população investigada
também devem ser enfatizadas, uma vez que o vilarejo de Santana do
Cafezal, na região nordeste do Estado do Pará, consiste de comunidade
estabelecida há mais de um século, cuja população selecionada para este
estudo era representada por indivíduos de pelo menos quatro gerações, com
exposição prolongada à transmissão de L. (L.) i. chagasi o que pode bem
favorecer o desenvolvimento de imunidade, conferindo algum grau de
proteção à população.
40
5. DISCUSSÂO
Mesmo havendo evidência recente indicando que a suscetibilidade à
leishmaniose possa ser controlada por mecanismo genético (Peacock et al.
2002, Blackwell et al. 2004, Jamieson et al. 2007), é esperado que o
ambiente e/ou alimentação podem contribuir para a promoção de melhor
resposta imune à infecção humana por L. (L.) i. chagasi, uma vez que a
prevalência (0,42%) de LVA ativa apresentou baixa expressão neste estudo.
Com respeito à dinâmica da transmissão de infecção humana por L. (L.)
i. chagasi os resultados dos testes isolados demonstraram que a taxa de
prevalência da infecção na RIM (11.2%) era mais alta (p < 0.05) que aquela
na RIFI (3,4%), que demonstrou entre indivíduos infectados naturalmente,
em geral ocorreu número maior de casos apresentando resistência
imunológica (hipersensibilidade) à infecção, o que poderia ajudar a explicar a
baixa taxa de prevalência de LVA no presente estudo.
Além disso, considerando que ambos os testes foram feitos com a
mesma cepa de antígeno do L. (L.) i. chagasi, é pouco provável que a
diferença encontrada nas taxas de prevalência entre RIM e RIFI possa ser
atribuída à variabilidade da especificidade do antígeno usado nestes testes.
Seguindo a comparação entre o teste de resposta imune de células T
(RIM) e o teste de resposta imune humoral (RIFI ou ELISA) usados para
analisar as taxas epidemiológicas da infecção humana por L. (L.) i. chagasi
deve-se ressaltar que estes achados podem ser influenciados por certos
procedimentos técnicos ou fatores epidemiológicos.
Em relato descrevendo estudo prospectivo no município de Jacobina,
Bahia, na região nordeste do Brasil, extrato solúvel de L. (L.) i. chagasi foi
41
5. DISCUSSÂO
usado somente para teste de hipersensibilidade (RIM) para diagnosticar
infecção em crianças até 15 anos (Badaró et al. 1986a), a prevalência
encontrada foi de 34,1%. Considerando que a expressão de infecção não
está limitada somente a um tipo de resposta imune, e/ou resposta imune de
células T (RIM) ou resposta imune humoral (ELISA) fica claro que estes
resultados não mostraram a verdadeira situação de infecção epidemiológica
naquela área. Além disso, a taxa de prevalência (3,1%) de LVA foi também
estimada e era maior do que a encontrada neste estudo (0.42%), que pode
ser creditada possivelmente a duas situações em Jacobina:
I. Nível alto de transmissão de infecção com prevalência de RIM de
34,1%;
II. Maior suscetibilidade genética à LVA.
Nos estudos no município de Raposa, Maranhão (Caldas et al. 2001,
2002, Gama et al. 2004), também na região nordeste do Brasil, se introduziu
duas diferenças significativas de natureza metodológica:
I. Somente crianças até 5 anos de idade foram selecionadas,
representando maior limitação comparada a outros estudos
II. Dois antígenos diferentes foram usados para diagnóstico da infecção:
Extrato solúvel de L. (L.) amazonensis para RIM
Extrato solúvel de L. (L.) i. chagasi para ELISA.
Os resultados revelaram taxas de prevalência de infecção de 18,6% no
RIM e 13,5% no ELISA, que foram mais altas que aquelas encontradas no
presente estudo 11,2% na RIM e 3,4% na RIFI, respectivamente, mas
mostrando a grande maioria de casos apresentando resposta imune de
42
5. DISCUSSÂO
hipersensibilidade (RIM). Entretanto, ao contrário dos dados deste estudo,
havia 4 vezes mais indivíduos mostrando resposta imune humoral
(13,5%:3,4%) o que pode ser explicado por concentração mais alta de
indivíduos suscetíveis (crianças de até 5 anos de idade) do que no presente
estudo.
Em outro estudo realizado no Maranhão, município de São José de
Ribamar, (Nascimento et al.2005) no qual a taxa de prevalência de infecção
em crianças até a idade de 15 anos foi estimada usando três tipos de
antígenos:
I. Extrato solúvel L. (L.) i. chagasi para RIM
II. Extrato de antígeno cru do mesmo parasita
III. Uma proteína recombinante (rk39), ambos para ELISA
Os dados encontrados revelaram as maiores taxas de infecção
relatadas, 61,7% para RIM e 19,7% (rk39) para ELISA, demonstrando taxa
de prevalência mais alta que a de Jacobina, Bahia, onde a taxa de
prevalência pelo RIM foi de 34,1%. Ressaltamos que as diferenças
encontradas devem ser analisadas cuidadosamente pelos procedimentos
técnicos usados e as circunstâncias epidemiológicas de cada estudo.
Quando a análise de taxas de prevalência de infecção foi com ambos
os testes RIM e RIFI, que possibilitam avaliação específica e comparativa
dos dois tipos de resposta imune; RIM ligado à imunidade celular (resposta
imune CD4 tipo 1) e RIFI ligado à imunidade humoral (resposta CD4 tipo 2)
(Awashi et al. 2004), a taxa de prevalência real de 12,6% foi uma tentativa
43
5. DISCUSSÂO
de se avaliar melhor a verdadeira situação da transmissão da infecção na
área de estudo.
E este aspecto, deve ser ressaltado, pois esta é abordagem não
publicada na investigação da epidemiologia da infecção humana por L. (L.) i.
chagasi.
Na Europa, mais especificamente na Itália mediterrânea, concernente a
um velho foco de leishmaniose visceral na Sicília, onde a doença é causada
por L. (L.) i. infantum, foi usada suspensão de antígeno de promastigota de
parasita homólogo para demonstrar taxa de prevalência de infecção de
16,6% com RIM em indivíduos de diferentes idades, o que se assemelha
mais aos resultados encontrados no presente estudo (11,2% RIM) e pode
também refletir a dinâmica de transmissão semelhante de L. (L.) i. infantum
e L. (L.) i. chagasi.
Na África, especialmente no Sudão, onde a doença é causada por L.
(L.) d. donovani, a leishmaniose representa grave problema de saúde
pública, sendo responsável por mais de 100.000 mortes na década de 1980
(Zijlistra et al. 1994). Mostra uma situação epidemiológica da infecção
humana delicada, uma vez que relatos recentes revelam taxas de
prevalência variando de 33% a 56% em duas localidades, Mushrau Koka e
Um-Salala, respectivamente, usando antígeno de suspensão de
promastigota do mesmo parasita (Khalil et al.,2001) demonstrando nível
mais alto de transmissão da infecção do que o encontrado na Amazônia
brasileira.
44
5. DISCUSSÂO
Diferente dos ensaios mencionados anteriormente, este estudo foi
realizado com uma população de área endêmica para LVA na Amazônia
brasileira, usando simultaneamente RIM e RIFI para identificar infecção
humana por L. (L.) i. chagasi. Uma escala para avaliação semiquantitativa
destes dois testes definia escores variando de + até ++++ o que possibilitou
distinguir cinco perfis clínico-imunológicos entre indivíduos infectados, como:
Infecção Assintomática (IA) (RIM +/++++ e RIFI -), Infecção Sintomática (IS
= LV) e Infecção Oligossintomática Subclínica (IOS), ambos com o mesmo
perfil de resposta imune (RIM - e IAI +++/++++), Infecção Resistente
Subclínica (IRS) (RIM +/++ e RIFI +/++) e Infecção Inicial Indeterminada (III)
(RIM - e RIFI +/++). Sem podermos comparar é importante registrar a
observação de Holaday et al. (1993) que discriminaram no grupo de 12
crianças subclínicas oligossintomáticas infectadas, 3 soropositivas no ELISA
e, também, reativas no RIM o que conferiu a este subgrupo de 3 crianças
assintomáticas “status” equivalente ao perfil clínico-imunológico IRS descrito
acima.
Esta escala também pode avaliar a significância de cada tipo de
resposta imune, seja a resposta humoral (RIFI) ou a celular (RIM) à infecção.
A taxa de freqüência para cada perfil clínico-imunológico mostrou a seguinte
destribuição:
I. Perfil IAA foi o mais freqüente com 73,4% dos casos;
II. Perfil ISR foi o segundo mais freqüente com 15% dos casos;
III. Perfil III foi o terceiro mais freqüente com 5% dos casos;
IV. Perfil IS (LV) foi o quarto com 3,3% dos casos;
45
5. DISCUSSÂO
V. Perfil ISO foi o último com 3,3% dos casos.
Esta foi à primeira experiência para propor um grande espetro clínico-
imunológico de infecção humana por L. (L.) i. chagasi no Novo Mundo
usando métodos simples, baratos e reproduzíveis. Por meio desses métodos
foram identificados cinco diferentes perfis clínico-imunológicos de infecção.
Foram identificados dois perfis adicionais (IRS e III) além dos três (IA, IS e
IOS) já reconhecidos por outros (Badaró et al 1986a,b, Holaday et al. 1993,
Pearson et al. 1993, Jerônimo et al. 2000, Gama et al. 2004). Este espectro
proposto tem a vantagem de promover melhor visibilidade das alternativas
clínicas e imunológicas que tem papel na interação entre L. (L.) i. chagasi e
a resposta imune humana, e é ferramenta adequada para os programas de
controle de LVA, e, também, para refletir o polimorfismo genético ligado aos
mecanismos imunológicos responsáveis pela resistência a infecções
humanas viscerais por Leishmania (Peacock et al. 2001, 2003, Blackwell et
al. 2004, Jamieson et al. 2007).
Esta experiência mostrou também que a grande maioria (73,4%) dos
indivíduos que vivem na área endêmica de LVA possui perfil de resposta
imune de resistência à infecção (RIM +/++++ e RIFI -), confirmando a
significância da resposta imune Th1 (hipersensibilidade) como crucial para o
controle da infecção. Como resultado, todos estes indivíduos são
clinicamente assintomáticos (IA).
O novo perfil IRS, que também mostrou significante grau de resistência
(RIM +/++) à infecção, foi representado por proporção razoável (15%) de
46
5. DISCUSSÂO
indivíduos infectados. Estes dois perfis (IA mais IRS) perfaziam pelo menos
88,4% de todas as infecções na área endêmica.
Outro achado significante desta abordagem foi a identificação entre
indivíduos infectados como perfil III (RIM - e RIFI +/++) que consistia de
indivíduos com o estágio mais precoce da infecção e, também, com a
tendência aparente para predominância humoral, mas sem definição de seu
perfil de resposta imunológica. Este perfil foi considerado como infecção
inicial indeterminada que pode evoluir tanto para os perfis resistentes ISR e
IA quanto para os perfis suscetíveis IOS e IS e pode ter papel crucial nos
programas de controle para monitoração de indivíduos infectados na área
endêmica.
A importância da idade no resultado da infecção foi mais uma
conclusão deste estudo. A maioria dos estudos até agora encontraram
grande número de casos IOS mais do que os de LVA , mas foram realizados
com crianças até 15 anos de idade (Badaró et al. 1986b) ou com 5 anos de
idade (Gama et al. 2004a). No presente estudo não foi identificada diferença
(p > 0,05) de taxas de prevalência entre perfis IS (3,3%) e IOS (3,3%),
provavelmente pelo fato de serem avaliados indivíduos de idades diferentes,
sugerindo superconcentração de indivíduos suscetíveis naqueles estudos
anteriores. De fato influência da idade nos resultados da infecção foi
detectada entre a idade dos dois perfis; houve média de idade de 33,6 anos
no perfil IOS que foi significantemente maior (p < 0,05) que aquela de 10,7
anos de idade no IS, indicando que indivíduos mais velhos parecem
47
5. DISCUSSÂO
desenvolver melhor resposta imune Th1 à infecção e menos condições para
IS.
CONCLUSÕES
49
6. CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
- As taxas de prevalência da infecção usando dois métodos imunológicos
possibilitam avaliar melhor a real situação da infecção por L. (L.) i. chagasi
em Barcarena -PA.
- A inclusão de indivíduos maiores que 15 anos, diminui a freqüência de
formas oligossintomáticas subclínicas.
- O sexo não é variável significante na distribuição da infecção humana.
- A prevalência da infecção aumenta progressivamente com a idade.
- A especificidade da RIM melhora os resultados da análise de prevalência
dos indivíduos resistentes à infecção, mas não as taxas dos susceptíveis.
- Esta experiência mostra também que a grande maioria dos indivíduos que
vivem na área endêmica de LVA possui perfil de resposta imune de
resistência à infecção.
- O uso de escala semiquantitativa dos dois testes (RIM e RIFI) permite
identificar cinco perfis clínico-imunológico nos indivíduos infectados e
diferenças nas taxas de prevalência entre os mesmos.
- Estes perfis permitem ampliar o espectro clínico-imunológico de infecção
humana por L. (L.) i. chagasi no Novo Mundo usando métodos simples,
baratos e reproduzíveis.
- Este espectro promove melhor visibilidade do perfil clínico e imunológico e
serve de ferramenta adequada para os programas de controle de LVA.
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