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Fundação Oswaldo cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher
AVALIAÇÃO DA MORFOMETRIA DIGITAL PELO DXA – VFA – NA
DETECÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS EM MULHERES COM BAIXA
MASSA ÓSSEA
ANA CLAUDIA CAUCEGLIA MELAZZI
Dissertação apresentada à
Pós-Graduação em Saúde da
Criança e da Mulher, como parte
dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Ciências.
Orientadores: Prof. Dra. Lizanka P. F. Marinheiro
Prof. Luis Augusto T. Russo
Rio de Janeiro
JULHO de 2008
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
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Agradecimentos
Agradeço aos meus orientadores Prof. Dra. Lizanka P. F. Marinheiro e
Prof. Luis Augusto T. Russo por me mostrarem os caminhos e me auxiliarem
na realização do estudo.
Aos membros participantes da banca examinadora Prof. Dra. Maria
Elisabeth e Prof. Dra. Maria Cecília da Fonseca Salgado por dedicarem seu
precioso tempo na avaliação e discussão deste estudo.
Aos Professores da Pós-Graduação do IFF/Fiocruz o meu muito
obrigado por todos os ensinamentos transmitidos e por terem me dado a
oportunidade de partilhar de tão grande sabedoria.
Aos membros da Secretaria Acadêmica do IFF pela simpatia,
dedicação, competência e presteza com que sempre me atenderam, em
especial durante os meus primeiros meses de maternidade, nos quais recebi
adicionalmente muito carinho.
Aos meus colegas desta maravilhosa turma que, de tão unida, mais
parecia uma turma de graduação, que deixará boas lembranças e amizades,
que pretendo manter por toda a vida.
Aos meus mentores no estudo das doenças osteometabólicas e
densitometria clínica Luiz Henrique de Gregório e Luis Augusto T. Russo
que há mais de dez anos, com saber e entusiasmo despertaram meu interesse
nesta área, incentivando-me desde então e me proporcionando grandes
oportunidades.
Ao colega de trabalho, diretor médico do CCBR-Brasil e amigo Paulo
Gustavo Lacativa pela inestimável colaboração desde que me submeti ao
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processo de seleção deste mestrado até a etapa final, contribuindo para a
análise dos dados estatísticos.
À equipe do CCBR-Brasil, como um todo, e, a cada membro, dos mais
diversos setores, que à sua maneira, me ajudaram no curso deste mestrado.
Agradecimentos especiais às técnicas de radiologia e médicos radiologistas
que atuaram diretamente na coleta de dados deste estudo.
Às Instâncias financiadoras Fiocruz e CAPES que me apoiaram,
respectivamente, no primeiro e segundo ano deste curso.
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Dedicatória
Dedico este trabalho à minha família, meu bem mais precioso e amado.
Em especial ao meu esposo Marquinhos que agüentou todo o meu estresse e
ansiedade e nunca deixou de me apoiar. Ao meu filho Felippe Augusto que
desde intra-útero participou deste mestrado, tendo, inclusive, ficado nos
corredores do IFF esperando para mamar durante aulas e seminários, e que
por tantas vezes foi privado da minha presença. E por fim à minha filha que
está a caminho e que ainda nem pude curtir e dar a merecida atenção.
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Lista de Abreviaturas
BMD – Densidade mineral óssea (bone mineral density)
DP – Desvio-padrão
DXA – Densitometria por raios-X de dupla energia (dual-energy x-Ray
absorptiometry)
EUA - Estados Unidos da América
F - fratura
IBGE - Instituto brasileiro de geografia e estatística
IMC - Índice de massa corporal
ISCD – Sociedade internacional de densitometria clínica (International society
of clinical densitometry)
L4 - 4
o
vértebra lombar
L5 - 5
o
vértebra lombar
NI - não interpretável
NIH – Instituto nacional de saúde (National health institute)
N - normal
OMS/WHO – Organização mundial de saúde (world health organization)
P. ex. – por exemplo
RX - radiografia
SUS – Sistema único de saúde
TCLE - termo de consentimento livre e esclarecido
T4 - 4
o
vértebra torácica
T7 - 7
o
vértebra torácica
VFA – Avaliação de fratura vertebral (vertebral fracture assessment)/(método
de morfometria digital pelo DXA)
6
VPP - Valor preditivo positivo
VPN - Valor preditivo negativo
7
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Presença de osteoporose e osteopenia pelo critério
da BMD e distribuição da fratura diagnosticada pela radiografia. 30
Tabela 2 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro”
(RX1 + RX2+ RX3) na detecção de pacientes com fratura. 31
Tabela 3 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” na detecção
de pacientes com fratura, excluídos pacientes não-interpretáveis. 31
Tabela 4 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” quanto à
localização das vértebras fraturadas. 32
Tabela 5 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” quanto à
gravidade das vértebras fraturadas. 33
Tabela 6 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” quanto à
gravidade das vértebras fraturadas agrupadas em 2 grandes grupos. 33
Tabela 7 - Concordância entre VFA e RX1 na detecção de
pacientes com fratura. 34
Tabela 8 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à localização
das vértebras fraturadas. 34
Tabela 9 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à gravidade
das vértebras fraturadas. 34
Tabela 10 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à gravidade
das vértebras fraturadas agrupadas em 2 grandes grupos. 35
Tabela 11- Variabilidade Inter-observador (RX1 x RX2). 35
Tabela 12 - Variabilidade Intra-observador (VFA1 x VFA2). 36
8
Resumo
A osteoporose, doença de alta prevalência em todo o mundo é também
uma das doenças crônicas mais dispendiosas. A fratura vertebral é uma de
suas mais freqüentes complicações, e, em sua maioria clinicamente silenciosa
e associada a um aumento do risco para outras fraturas osteoporóticas
subseqüentes. A medida da massa óssea combinada à avaliação da presença
de fratura vertebral é o melhor preditor de risco para futuras fraturas. A VFA
tem se mostrado como uma solução possível para detecção de fraturas
vertebrais em mulheres com baixa massa óssea.
Os objetivos deste estudo foram, principalmente, avaliar a capacidade
da VFA em detectar fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa e com
baixa massa óssea, determinando sua sensibilidade, especificidade, valores
preditivo positivo e negativo e o índice de concordância (kappa), quando
comparada à radiografia convencional, considerada o padrão-ouro.
O presente estudo avaliou 100 mulheres na pós-menopausa, com média
de idade de 68,3 anos, que realizaram primeiramente a densitometria óssea
para diagnosticar aquelas portadoras de baixa massa óssea, e que realizaram
também a VFA e a radiografia de coluna torácica e lombar em perfil. As
deformidades vertebrais foram classificadas pelo método semiquantitativo de
Genant. O segmento a ser avaliado pela VFA foi delimitado entre T7 e L4.
Os resultados mostraram especificidade e valor preditivo negativo
próximos aos encontrados na literatura, indicando que a VFA é um bom
método para afastar, com confiança, a presença de fratura vertebral. A
sensibilidade, o valor preditivo positivo e o kappa ficaram abaixo da média
relatada na literatura. Concluímos que este resultado deveu-se ao fato de não
9
termos excluído de nossa análise as fraturas de grau leve; e à baixa incidência
de fraturas de grau moderado e grave.
10
Abstract
Osteoporosis, a disease of high prevalence in the world, is also one of
the most costly chronic diseases. The vertebral fracture is one of its most
frequent complications, generally clinically silent, and associated with an
increased risk to other subsequent osteoporotic fractures. The bone mass
measure combined with the detection of the presence of vertebral fracture is the
best predictor of risk for future fractures. The VFA has become a possible
solution to detect vertebral fractures in women with low bone mass.
The objectives of this study were mainly to assess the ability of the VFA
to detect vertebral fractures in women in the post menopausal period and with
low bone mass, determining their sensitivity, specificity, positive and negative
predictive values and the index of agreement (kappa), compared to the
conventional radiography, considered the gold standard.
This study evaluated 100 women in the post menopausal period with an
average age of 68.3 years, they first performed the bone densitometry test to
diagnose those with low bone mass and then they performed the VFA and
lateral thoracic and lumbar spine radiography. The vertebral deformities were
classified by the semi-quantitative method of Genant. The segment to be
evaluated by the VFA was defined between T7 and L4.
The results showed specificity and negative predictive value close to
those found in the literature, indicating that the VFA is a good and reliable
method to exclude the presence of vertebral fracture. The sensitivity, the
positive predictive value and kappa were below the average reported in the
literature. We conclude that this result was due to the fact that we have not
11
excluded from our analysis the mild degree fractures and also due to the low
incidence of the moderate and severe degree fractures.
12
Sumário
1-Introdução 13
2-Justificativa 14
3-Objetivos 17
4- Quadro Teórico 17
5- Hipóteses 25
6-Material e Métodos 25
A - Desenho Geral do Estudo 25
B - Elementos Estatísticos do Estudo 26
C - Características da Amostra 26
D - Definição dos Diagnósticos 26
E - Questões Éticas 29
F - Testes Estatísticos 29
7- Resultados 30
8- Discussão 36
9- Conclusão 39
10- Referências Bibliográficas 41
11- Apêndice I – TCLE 45
12- Apêndice II - Tabela de Resultados 47
13 - Apêndice III - Trabalhos publicados 50
13
1- Introdução
A osteoporose é uma doença altamente prevalente em todo o mundo e
segundo a Osteoporosis International Foundation (IOF) acomete 75 milhões de
pessoas, sendo uma das doenças crônicas mais dispendiosas.
Com o aumento da expectativa de vida teremos conseqüentemente um
aumento na prevalência desta doença e de suas conseqüências, que incluem,
não só o aspecto físico, como também o psicosocial e o financeiro, gerando
gastos para toda a sociedade e aos sistemas de saúde.
A fratura vertebral é uma das mais freqüentes complicações da
osteoporose e está bem estabelecida sua associação com um aumento da
morbidade e mortalidade (Ferrar et al, 2005). Diversas novas drogas estão
sendo produzidas e estudadas para o tratamento da osteoporose, e a redução
do risco de fratura é condição sine qua non para que se considere o tratamento
como eficaz. Apesar de sua gravidade, estas fraturas, em geral, são
silenciosas e muitas vezes não são diagnosticadas permanecendo, tanto a
paciente quanto o médico, desconhecedores do risco aumentado, deixando,
assim, de ser instituído um tratamento mais agressivo (Binkley et al, 2005).
Para melhor definir o risco de fratura, a medida da massa óssea
efetuada através da densitometria óssea convencional pelos raios-X de dupla
energia (DXA) deveria ser combinada à avaliação do status de fratura, e
embora a radiografia convencional (RX) permita esta avaliação, ela está
associada a um custo adicional mais alto e a uma maior exposição à radiação
(Binkley et al, 2005).
A possibilidade da avaliação visual das imagens laterais da coluna pelo
14
DXA vem sendo publicada desde 1994. Em 1996, Hans e colaboradores
reportaram alguns resultados e já naquela época foi encontrada uma excelente
concordância com a radiografia (Hans et al, 1996). Finalmente em 1998 Rea e
colaboradores (Rea et al, 1998) iniciaram uma série de estudos que têm
demonstrado, desde então, a importância deste método, sua sensibilidade e
especificidade quando comparado à radiografia.
Sendo assim, a morfometria digital pelo DXA, atualmente denominada
em todo o mundo, VFA (Avaliação de Fratura Vertebral), torna-se uma possível
solução, constituindo-se o objetivo de minha dissertação de mestrado, a
avaliação do desempenho deste método na detecção de fraturas vertebrais em
mulheres com baixa densidade mineral óssea.
2 – Justificativa
No exercício da medicina, na especialidade de reumatologia, adquiri um
especial interesse pelas doenças osteometabólicas, o que me levou a me
especializar também em densitometria clínica. Há sete anos faço parte da
diretoria da Sociedade Brasileira de Estudo do Metabolismo Osteomineral
(SOBEMOM – seccional Rio de Janeiro). A VFA é um exame relativamente
recente, que despertou meu interesse por ser realizado no mesmo aparelho
empregado na densitometria óssea.
Na ultima década têm sido publicados mundialmente mais trabalhos
sobre este tema. Nos últimos cinco anos as publicações tornaram-se mais
freqüentes e consideramos importante destacar os trabalhos dos grupos do
radiologista Harry K. Genant (Genant e Jergas, 2003, Binkley et al, 2005), dos
15
reumatologistas Pierre D. Delmas (Chapurlat et al, 2006) e Thomas P.
Olenginski (Olenginski et al, 2006), os trabalhos de Ian R. Reid (Pavlov et al,
2005) e de John T. Schousboe (Schousboe e DeBold, 2006). Todos estes
trabalhos destacam a importância do diagnóstico de fratura vertebral em
pacientes com osteoporose, correlacionando com o aumento de risco para
futuras fraturas vertebrais e não vertebrais e com a piora na qualidade de vida
destas pacientes, considerando a identificação da fratura como “chave” para o
manejo do tratamento (Pavlov et al, 2005). Quatro destes trabalhos
compararam o desempenho da VFA com a radiografia para detectar fratura
vertebral. Destes, apenas o de Schousboe avaliou a confiabilidade da VFA na
prática clínica, não excluindo pacientes com escoliose e alterações
degenerativas que dificultam a delimitação do contorno vertebral para avaliar a
deformidade. Todos estes trabalhos utilizaram o critério semiquantitativo de
Genant para avaliação das imagens, porém, a maioria dos estudos de VFA não
o utiliza, assim como na prática clínica diária também é rara a utilização deste
critério, sendo muito mais usual a morfometria qualitativa (Schousboe e
DeBold, 2006).
Recentemente a ISCD publicou artigo intitulado de “Carta Branca”
(Laster e Lewiecki, 2007) com os objetivos de documentar o papel da VFA na
avaliação e tratamento de mulheres com osteoporose pós-menopausa,
comparar a VFA com a radiografia padrão de coluna e enfatizar o valor da VFA
como alternativa à radiografia de coluna. Vários aspectos relevantes
encontrados neste trabalho serão citados no decorrer deste projeto.
Utilizando como modelo estes trabalhos, pretendemos avaliar no
presente projeto a VFA na prática clínica, não excluindo condições limitantes
16
como a escoliose, osteoartrite e obesidade e usando o critério de Genant
conforme será descrito posteriormente; não havendo nenhum trabalho similar
publicado na literatura nacional.
Segundo o ultimo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) (Fundação IBGE, 2000) existem quase quinze milhões de mulheres
com mais de 50 anos representando 15% da população feminina (população
de maior risco para baixa massa óssea). O Ministério da Saúde estima que
existam entre cinco e oito milhões de brasileiros (homens e mulheres) com
osteoporose. Estes números tendem a crescer considerando o aumento da
expectativa de vida e o aumento da população de idosos, o que irá aumentar a
prevalência das fraturas vertebrais. Em 2000, o Brasil tinha 1,8 milhões de
pessoas com 80 anos ou mais. Em 2050 este número deverá chegar a 13,7
milhões e a média de expectativa de vida deverá alcançar 66,7 anos entre os
homens e 74,3 anos entre as mulheres (Fundação IBGE, 2004). Ao considerar
que a fratura vertebral prévia aumenta o risco de novas fraturas osteoporóticas
vertebrais e não vertebrais, e os altos custos diretos e indiretos do tratamento
destas fraturas (especialmente da fratura de fêmur), podemos imaginar o que
isso representará para os sistemas públicos de saúde e para os cofres
públicos.
Em novembro de 1999, o então Ministro da Saúde José Serra assinou a
portaria que incluía o exame de densitometria óssea em toda a rede do
Sistema Único de Saúde (SUS). Temos que lutar para que, enfim, possa a
norma se tornar uma realidade efetiva, pois, a partir do momento que este
exame estiver disponível, conseqüentemente também estará o exame de VFA,
que irá aumentar a prevalência do diagnóstico de fratura vertebral, diminuindo
17
o submanejamento de pacientes que não são tratados adequadamente,
reduzindo a incidência de futuras fraturas, incluindo seus riscos e custos.
3 – Objetivos
Objetivo Geral:
Avaliar a capacidade da VFA em detectar fraturas vertebrais em mulheres
na pós-menopausa e com baixa massa óssea.
Objetivos Específicos:
Determinar a especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e valor
preditivo negativo da VFA, comparando com a radiografia considerada
“padrão-ouro”, em diagnosticar a presença de fratura, em localizá-la e em
determinar sua gravidade.
Determinar o índice de concordância (kappa) entre VFA e radiografia em
diagnosticar a presença de fratura, em localizá-la e em determinar sua
gravidade.
Determinar a variabilidade inter-observador na análise da radiografia.
Determinar a variabilidade intra-observador na análise da VFA.
4 – Quadro Teórico
A osteoporose é definida clinicamente como uma desordem esquelética
caracterizada pela diminuição da resistência óssea, predispondo a um aumento
no risco de fratura. Resistência óssea é a integração entre densidade e
qualidade óssea (NIH, 2001) e qualidade óssea a relação entre micro
arquitetura, remodelamento ósseo, danos acumulados (p.ex. micro fraturas) e
mineralização. Como a massa óssea compõe 60-70% da variação na
18
resistência é compreensível que a fratura por fragilidade óssea possa ocorrer
em indivíduos com densidade mineral óssea (BMD) normal ou com valores
correspondentes a osteopenia e estes indivíduos serão classificados
clinicamente como portadores de osteoporose (Laster e Lewiecki, 2007).
Segunda a Organização Mundial de Saúde (OMS), desde 1994 a
definição densitométrica da osteoporose é baseado na medida da BMD através
da densitometria pelo DXA (considerado “padrão-ouro”) e dividido em quatro
categorias: Normal (até -1.0 desvio-padrão (DP) de T-escore), Osteopenia
(-1.1 a -2.4 DP de T-escore), Osteoporose (<
-2.5 DP de T-escore) e
Osteoporose estabelecida (<
-2.5 DP de T-escore associado a fratura por
fragilidade óssea); sendo que T-escore corresponde à comparação com o
banco de dados do grupo de adultos jovens (20 a 40 anos) compreendendo a
fase de pico de massa óssea (WHO, 1994). Este critério foi desenvolvido para
determinar a prevalência estimada em uma população específica, mas não
aplicável como recomendação para tratamento. Desde o último consenso da
ISCD em 2005, estes critérios se aplicam somente às mulheres na pós-
menopausa em qualquer idade e aos homens com mais de 50 anos, porém,
como no presente estudo a população compreende mulheres com mais de 50
anos e que estejam na menopausa, estes critérios poderão ser aplicados,
entendendo-se por baixa massa óssea a osteopenia e a osteoporose.
Apesar de todos os riscos inerentes a osteoporose, esta ainda é uma
doença subdiagnosticada e não tratada de forma conveniente, mesmo em
países com fácil acesso ao exame e ao tratamento. Dados do estudo NHANES
III, em mulheres americanas com mais de 50 anos que têm osteoporose,
concluíram que, 77% ainda não foram diagnosticadas e nem tratadas; dos
19
restantes 23% diagnosticadas, apenas 9,5% estavam sendo tratadas (U. S.
Department of Health and Human Services, 1996).
As fraturas vertebrais são as mais comuns em conseqüência da
osteoporose e atualmente são consideradas o mais importante fator de risco
para predição de futuras fraturas de todos os tipos, em especial as vertebrais e
as de quadril. Estudos epidemiológicos demonstraram que a presença de
fratura vertebral prévia aumenta significativamente o risco relativo de fraturas
futuras independente da BMD (Naves et al, 2003, Siris et al, 2006, Van Helden
et al, 2006). Em um destes estudos observou-se um risco 4,7 vezes maior
para fratura vertebral, 6,7 vezes para fratura de fêmur e 3 vezes para fratura de
Colles, quando comparados a pacientes sem fratura prévia. Na existência de
uma fratura vertebral prévia associada a uma fratura vertebral incidente, o risco
relativo da fratura de fêmur aumentou em 10 vezes e a de Colles em 5 vezes,
quando comparados a pacientes sem fratura prévia (Naves et al, 2003).
Fraturas graves podem aumentar em até 12,6 vezes o risco de uma nova
fratura vertebral (Jolly et al, 2003). O risco aumenta conforme aumenta o
número e a gravidade das fraturas prevalentes. Este risco se aplica tanto as
fraturas clinicamente sintomáticas quanto as assintomáticas e detectadas
acidentalmente em exames de imagem (Pongchaiyakul et al, 2005). Além
disso, a presença de fratura classifica per si o paciente como portador de
osteoporose clínica, mesmo tendo uma BMD normal (Greenspan et al, 2001) e
classifica o paciente com portador de osteoporose grave quando este
apresenta baixa BMD (WHO, 1994). Diagnosticar fraturas vertebrais tornou-se
mister para determinação do tratamento mais adequado a ser adotado.
Análises de custo-benefício demonstraram que a identificação e o tratamento
20
adequado das pacientes, com fratura vertebral, mesmo daquelas que pela
densitometria são classificadas como portadoras de osteopenia é custo-efetivo
(Laster e Lewiecki, 2007).
Estudo nacional realizado com pacientes beneficiários de seguros de
saúde mostrou que o custo médio da fratura de fêmur é de 24 mil reais e que o
impacto econômico da fratura osteoporótica de fêmur foi estimado em doze
milhões de reais (Araújo et al, 2005). Em 1995, nos EUA, o custo dos cuidados
dos pacientes com fraturas relacionadas a osteoporose foi de mais de 14
bilhões de dólares (Ray apud Siris et al, 2006).
Na Europa, a estimativa de fraturas em mulheres caucasianas com mais
de 59 anos é de 20% (O´Neill et al, 1996). Nos EUA, estima-se que 25% das
mulheres com mais de 50 anos têm uma fratura vertebral e esta proporção
aumenta rapidamente com a idade. Uma em cada três mulheres acima de 75
anos tem ao menos uma fratura vertebral. Também é estimado que 7 milhões
de mulheres caucasianas com mais de 50 anos, têm uma fratura vertebral e
que uma nova fratura ocorrerá em 500 mil mulheres americanas caucasianas,
a cada ano (Melton et al, 1993). A média de probabilidade de uma fratura
vertebral a cada dez anos aumenta de 7.2% aos 50 anos para 26.7% aos 85
anos (Kanis et al, 2004). O mais alarmante é que até 20% das mulheres
sofrerão uma nova fratura no primeiro ano subseqüente (Lindsay et al, 2001).
Fraturas subseqüentes podem rapidamente ocorrer “em cascata” nos dois
primeiros anos seguintes a uma fratura clínica. O risco absoluto de fraturas
subseqüentes é de 10.8%. Idade, gênero (feminino) e presença de múltiplas
fraturas no exame inicial contribuíram significativamente para novas fraturas
incidentes cumulativas e 60% destas fraturas ocorrem no primeiro ano (Van
21
Helben et al, 2006).
Até pouco tempo os dados epidemiológicos da fratura vertebral na
América Latina não eram conhecidos, porém resultados do estudo LAVOS
desenvolvido em cinco diferentes países da América Latina, entre eles o Brasil,
demonstraram que a prevalência de fratura vertebral aumentou de 6.9% entre
as pacientes com 50-59 anos para 27.8% entre as com 80 anos ou mais. A
prevalência é ligeiramente menor que a encontrada nos EUA e similar a
encontrada na China e na Europa (Clark et al, 2008). Estes resultados
reforçam a idéia de que a prevalência de fratura vertebral é similar no mundo
todo como o que é visto nas fraturas de fêmur.
As complicações da osteoporose são relativamente bem conhecidas nos
EUA e Canadá, diferente do que acontece no restante das Américas, e varia
entre diversos países com diferenças entre populações e recursos de saúde.
Estudos de osteoporose na América Latina relatam que 12 a 18% das
mulheres com mais de 50 anos apresentam osteoporose na coluna lombar e 8
a 22% têm osteoporose detectada no fêmur proximal (Morales-Torres e
Gutierrez-Urena, 2004). Estas diferenças demonstram a importância da
avaliação dos dados epidemiológicos de fratura vertebral em diferentes países.
Estudos brasileiros sobre prevalência de fraturas são raros e se referem a uma
amostra pequena e não aleatória, usando padrões de densidade óssea de
validade limitada (Silva,2003).
Trabalhos têm demonstrado que a fratura vertebral está associada não
somente com o aumento dos sintomas - como diminuição da altura,
acentuação da cifose torácica, dor nas costas, limitação funcional e depressão,
como também aumenta o risco de hospitalização e o risco relativo de
22
mortalidade (Hasserius et al, 2003), que pode aumentar em quase nove vezes,
mais até que após uma fratura de fêmur que aumenta este risco em quase sete
vezes (Cauley et al, 2000; Black et al, 2000).
Está bem estabelecido que a combinação entre a BMD e a fratura vertebral
resulta em um fator preditivo forte para o risco de novas fraturas (Genant et al,
2000). Pacientes com fratura prévia e BMD normal apresentam maior risco de
novas fraturas do que aqueles com baixa BMD e sem história de fratura prévia;
pacientes com baixa BMD e fratura vertebral prévia têm 25 vezes mais risco de
sofrer uma fratura subseqüente do que um paciente sem estas duas
características, e pacientes com duas ou mais fraturas vertebrais prévias têm
75 vezes mais risco do que aqueles com BMD normal e sem fratura (Ross
apud Genant et al, 2000). A combinação entre a avaliação da BMD e o
conhecimento de existência ou não de fratura vertebral é o “padrão ouro” para
a avaliação do paciente osteoporótico e seu risco, porém apenas 30% das
fraturas são diagnosticadas (Cooper apud Naves et al, 2003) e 2/3 do total de
pacientes com fratura vertebral não procuram cuidados médicos imediatamente
(Lindsay et al, 2001). Como muitas fraturas ocorrem durante atividades
inocentes como tossir, inclinar-se e levantar-se, os pacientes não são alertados
quanto ao que devem evitar a fim de evitar novas fraturas.
Baseado nestas observações é que se tem muito estudado ultimamente
a importância da VFA como uma potencial alternativa prática à radiografia para
a avaliação de fraturas vertebrais; a realização da radiografia simples de coluna
em pacientes com baixa massa óssea assintomáticas expõe estas pacientes a
uma maior radiação e aumenta o custo do diagnóstico da fratura vertebral
(Damiano et al, 2006). O trabalho Olenginski (Olenginski et al, 2006) avaliou o
23
custo-benefício na realização da VFA como complementação à medida da
massa óssea na densitometria e concluiu que o custo adicional de quatorze
dólares por exame pode ser compensatório, levando-se em conta a estimativa
de que o custo anual da osteoporose previsto para 2040 será de 240 bilhões de
dólares nos Estados Unidos da América (EUA).
A VFA consiste na aquisição de uma imagem única, lateral, de toda a
coluna toraco-lombar usando o método DXA, rotineiramente usado na
avaliação da BMD. Este método tem a vantagem de baixa exposição à
radiação, algo entre 3 e 8 micro Sieverts, 100 vezes menor que o da radiografia
(radiação entre 700 e 800 micro Sieverts) (Lewis et al, 1994), custo
relativamente baixo, e o mais vantajoso é que pode ser feito em
complementação a densitometria óssea padrão, na mesma visita e com
rapidez, uma vez que em menos de 30 segundos obtêm-se a imagem lateral de
toda a coluna. Além disso, as imagens são arquivadas eletronicamente e
podem ser vistas lado a lado na tela do computador em avaliações futuras de
um mesmo paciente (Genant et al, 2000)).
De maneira geral tem sido demonstrada uma boa especificidade,
sensibilidade e valor preditivo negativo da VFA quando comparada à
radiografia. Por exemplo, Genant e colaboradores (Genant et al, 2000)
observaram sensibilidade de 92%, especificidade de 99.4% e valor preditivo
negativo de 96.3% para fraturas moderadas e graves e mesmo para fraturas
leves tiveram razoável sensibilidade (77%), boa especificidade (98%) e valor
preditivo negativo de 97.3%; também se observou alta concordância (96.3%)
entre a avaliação visual das imagens nos dois métodos, com kappa de 0.79
É importante estar atento ao fato de que toda fratura vertebral é uma
24
deformidade, mas nem toda deformidade é uma fratura vertebral. O
diagnóstico diferencial inclui: doença de Paget, de Scheuermann, inflamatórias
e degenerativas e malformações congênitas (Binkley et al, 2005). A
osteoartrite pode estar associada com acunhamento anterior o que pode ser
um fator de confundimento (Osman et al, 1994) e gerar algum resultado falso
positivo.
Entretanto, os índices de falso negativo de 30% e falso positivo de 4%
observados em um estudo foram similares aos observados por radiologistas
que utilizaram radiografia (Binkley et al, 2005).
Alguns fatores limitantes da VFA são a pobre visualização das vértebras
na coluna torácica alta (acima 7
o
vértebra torácica (T7)) em geral e a
visualização deficiente em pacientes com escoliose grave. Entretanto, este
último também é sabidamente um fator limitante da radiografia e de maneira
geral estas limitações não interferem no alto valor preditivo negativo, uma vez
que o teste é usado para afastar fraturas vertebrais osteoporóticas e estas
ocorrem em sua maioria na coluna torácica média e baixa e na coluna lombar,
ou seja, de T7 a 4
o
vértebra lombar (L4) (Schousboe e DeBold, 2006; Rea et al,
2000).
Segundo o consenso da ISCD de 2005 (Vokes, 2006) as indicações para
realização da VFA são: quando os resultados puderem influenciar a conduta
clínica, quando houver perda da estatura documentada maior que dois
centímetros ou perda histórica maior que quatro centímetros desde a idade
adulta jovem, história de fratura após 50 anos de idade, uso prolongado de
glicocorticóides e quando houver história e/ou achados sugestivos de fraturas
vertebrais não documentadas por radiografia prévia. É importante enfatizar
25
que estas não são recomendações para um rastreamento populacional e este
teste deve ser recomendado quando o resultado puder alterar a conduta
clínica. Em Outubro de 2007 a ISCD novamente se reuniu para um novo
consenso, porém com poucas mudanças de fato e sim maiores especificações
nas indicações da VFA (Schousboe JT et al, 2008).
Sendo assim, a VFA pode ser importante para identificar pacientes com
fratura vertebral previamente não reconhecidas ou não documentadas, que têm
um alto risco de fraturas futuras e que poderiam não estar sendo tratadas
adequadamente. A radiografia seria realizada em casos de dúvida para
confirmação (Chapurlat et al, 2006), tais como deformidades duvidosas e
vértebras não identificáveis entre T7 e L4 (Vokes et al, 2005).
5 – Hipóteses
H0: A VFA não possui boa correlação com a radiografia em identificar
fraturas vertebrais,
H1: A VFA possui boa correlação com a radiografia em identificar
fraturas vertebrais.
6 – Material e Métodos
A - Desenho Geral do Estudo
Estudo transversal, cego, para avaliar a capacidade da VFA em detectar
fraturas vertebrais em mulheres ambulatoriais, na pós-menopausa, com baixa
BMD. Todas as pacientes foram submetidas à densitometria óssea, VFA e
radiografia simples da coluna torácica e lombar, em perfil.
Foram avaliadas pacientes que compareceram espontaneamente ao
26
CCBR-Brasil para realização do exame gratuito de densitometria óssea no
período de 21-01-08 a 27-03-08. As pacientes eram convidadas a participar do
projeto e antes de qualquer procedimento assinavam o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE). Ao todo, 120 pacientes assinaram o TCLE e 100
realizaram os exames de VFA e radiografia de coluna. Vinte não preencheram
os critérios densitométricos de inclusão.
B - Elementos Estatísticos do Estudo
Centro único, cego, transversal.
C - Características da Amostra
Critérios de inclusão:
Pacientes ambulatoriais com:
50 ou mais anos de idade e na menopausa;
Sexo feminino;
Baixa BMD (avaliada pela densitometria óssea, com T-escore < -1.5 DP).
Critérios de exclusão:
Peso maior que 120 kg;
Presença de prótese em coluna vertebral ou outro procedimento cirúrgico
em coluna que inviabilize a análise da densitometria óssea e/ou da VFA;
Cirurgias torácicas e/ou abdominais de grande porte que possam gerar
artefatos que comprometam a imagem da VFA.
D - Definição dos Diagnósticos
Baixa BMD é definida segundo critérios da OMS como T-escore < - 1.0
27
DP. Uma vez que determinar a prevalência de fraturas não é um objetivo deste
trabalho, optou-se por considerar neste estudo um T-escore < - 1.5 DP a fim de
aumentar a chance de ocorrência de fraturas.
As deformidades vertebrais foram avaliadas de acordo com a
combinação do método semiquantitativo de Genant e morfometria quantitativa
(Genant et al, 1993) e foi considerada interpretável uma vértebra cujo platôs
superior e inferior eram bem visualizados do bordo anterior ao posterior
(Schousboe et al, 2002). As deformidades foram classificadas de acordo com
sua gravidade em:
Grau 1 ou Leve 20 a 25% de redução da altura, acompanhada de uma
redução de área de corpo vertebral de 10 a 20%.
Grau 2 ou Moderada >25 a 40% de redução da altura com 20 a 40% de
redução da área do corpo vertebral.
Grau 3 ou Grave >40% de redução da altura e da área do corpo vertebral.
As imagens da morfometria adquiridas pelo DXA (imagem única, lateral, da
coluna dorsolombar da 4
o
vértebra torácica (T4) à 5
o
vértebra lombar (L5) são
vistas no monitor e recursos de brilho e contraste podem ajudar a maximizar a
visibilidade dos corpos vertebrais. É realizada uma avaliação visual de toda a
imagem e a vértebra que apresenta claramente ou possivelmente deformidade
é medida, assim como as vértebras adjacentes acima e abaixo, usando-se o
software específico fornecido pelo fabricante. A vértebra é marcada por seis
pontos e são medidas as alturas anterior, média e posterior. Depois é
calculada a sua proporção determinando o tipo e o grau de deformidade
quando presente. Os resultados foram classificados da seguinte maneira
(baseado em Vokes et al, 2003):
28
Normal (N) – quando nenhuma deformidade é detectada e todas as
vértebras de T7 a L4 são bem visualizadas.
Fratura (F) – quando alguma vértebra apresenta deformidade mesmo que
alguma outra vértebra no intervalo de T7 a L4 possa não ter sido bem
visualizada.
Não Interpretável (NI) – quando ao menos uma vértebra de T7 a L4 não
pode ser avaliada e não se observa nenhuma deformidade.
Todos os exames de densitometria óssea e da VFA foram realizados por
uma profissional experiente (ASM), técnica de radiologia e analisados por uma
mesma médica (ACM), ambas as profissionais são devidamente certificadas
para realização e interpretação do exame, respectivamente, pela SBDdens
(Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica) juntamente com o Colégio
Brasileiro de Radiologia. Os exames foram realizados em dois densitômetros
fan-bean Lunar Prodigy (GE Medical Systems), com software versão 11.2. A
VFA foi realizada com as pacientes em posição de decúbito lateral esquerdo e
a imagem foi obtida de L5 até acima de T4. Para determinar a variabilidade
intra-observador em analisar as morfometrias pelo DXA (VFA), 60% das
imagens foram novamente interpretadas pela mesma examinadora. O tempo
entre a primeira e segunda análise foi de, no mínimo, quatro semanas e a
examinadora estava “cega” quanto à primeira análise. A cada 10 exames
realizados em cada aparelho, cronologicamente, 6 eram copiados, antes de
analisados, para outro banco de dados para futura segunda análise.
Todas as radiografias foram avaliadas por dois médicos radiologistas
(AFH e JMF) e uma terceira opinião (CL) foi solicitada nos casos em que houve
diferença na leitura. Este método é considerado “padrão-ouro” para
29
diagnóstico de fratura vertebral. Os intérpretes dos exames estavam “cegos”
quanto aos resultados e foi determinada a variabilidade inter-observador. As
radiografias em perfil da coluna torácica foram centradas em T7 para avaliar a
coluna de T4-L1 e na coluna lombar foram centradas em L2 permitindo a
avaliação de T12-L5. Os exames foram realizados por técnica de radiologia
(PA) experiente em pesquisa clínica na área de osteoporose.
E - Questões Éticas
A pesquisa envolveu seres humanos; abrangendo a área de ciências da
saúde (medicina). A pesquisa não envolveu genética humana, reprodução
humana, população humana ou novos fármacos, nem populações menores de
18 anos, gestantes, portadores de deficiência mental ou embrião/feto. A
instituição onde foi realizado o projeto foi o CCBR-Brasil – Centro de Pesquisa
Clínica. O estudo foi submetido previamente ao CEP do Instituto Fernandes
Figueira- IFF/FIOCRUZ e aprovado (Nº CAEE: 0037.0.008.000-07 E Nº de
registro no CEPIFF: 0037/07, aprovado em 30/10/07).
Todo procedimento referente ao projeto só foi realizado após a obtenção
do TCLE, e este foi lido e esclarecido e foi verificado se o paciente entendeu
seu significado. Todas as pacientes que foram diagnosticadas como sendo
portadoras de Osteopenia ou Osteoporose, com ou sem fratura vertebral, foram
orientadas e algumas, que assim o desejaram, foram encaminhadas para
acompanhamento e tratamento no próprio CCBR-Brasil.
F - Testes Estatísticos
Os resultados foram apresentados sob a forma de média e DP. A
30
validade da VFA foi obtida comparando-se com o “padrão-ouro”, utilizando-se
valores de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN. Os resultados obtidos da
VFA e da radiografia foram comparados entre si utilizando o índice de kappa.
O índice varia de 0 a 1. Acima de 0,7 há uma correlação forte entre os
métodos. Entre 0,7 e 0,4 há uma correlação fraca. Abaixo de 0,3 considera-se
que não houve correlação.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa
estatístico SPSS, versão students, 13.0.
7 - Resultados
Pacientes
Tivemos um total de 100 pacientes que realizaram o estudo, a idade
variou de 56 - 81 anos com média de 68,3 anos ± 6,2. O IMC variou de 19,5 -
41,7 kg/m2 com média de 26,9 ± 4,0. Segundo os resultados da densitometria
óssea e pelos critérios da OMS, 61 pacientes tinham osteopenia (61%) e 39
osteoporose (39%). Ao considerarmos a radiografia/ “padrão-ouro”
observamos que 12 pacientes (19,7%) com osteopenia apresentaram fratura e
dentre as com osteoporose, 11 pacientes (28,2%) tinham fratura. A
prevalência de pacientes com fratura foi de 23% (Tabela 1).
Tabela 1 - Presença de osteoporose e osteopenia pelo critério da BMD e distribuição
da fratura diagnosticada pela radiografia.
RX
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
OSTEOPENIA 49 12 61
OSTEOPOROSE 28 11 39
TOTAL 77 23 100
31
Avaliação da VFA quanto a diagnosticar presença de fratura vertebral
Observamos que a radiografia/ “padrão-ouro” detectou fratura em 23
pacientes enquanto a VFA detectou fratura em 19 pacientes, dentre as
pacientes com fratura à radiografia uma foi considerada como não-interpretável
pela VFA e 10 como normais, com uma concordância em 12 pacientes. Dentre
as pacientes com fratura pela VFA 7 foram normais à radiografia. Ao todo a
VFA considerou 13 pacientes como não-interpretável (Tabela2). Dentre as
pacientes consideradas como não-interpretável pela VFA apenas duas tinham
IMC normal (< 25), 6 estavam acima do peso (IMC
>
25 e < 30) e 5 eram
obesas (IMC > 30).
Excluindo as pacientes não-interpretáveis restaram 87 pacientes e ao
correlacionarmos a VFA e a radiografia encontramos uma sensibilidade de
54.5%, especificidade de 89.2%, VPP de 60.2% e VPN de 86.8% (Tabela 3).
Tabela 2 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” (RX1 + RX2 + RX3) na
detecção de pacientes com fratura.
RX
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
VFA
NÃO-
INTERPRETÁVEL
12 1 13
SEM FRATURA 58 10 68
COM FRATURA 7 12 19
Tabela 3 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” na detecção de
pacientes com fratura, excluídos pacientes não-interpretáveis.
RX
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
VFA SEM
FRATURA
58 10 68
COM FRATURA 7 12 19
TOTAL 65 22 87
32
Avaliação da VFA quanto à localização da fratura
Considerando um total de 1000 vértebras avaliadas (100 pacientes com
delimitação de T7-L4) a VFA identificou um total de 23 vértebras fraturadas e a
radiografia identificou um total de 17 vértebras fraturadas. A prevalência de
vértebras fraturadas foi de 1.7% de acordo com a avaliação pela RX (Tabela 4).
A sensibilidade da VFA foi de 41.2%, a especificidade de 98.4%, o VPP de
32.1% e o VPN de 98.2%.
Tabela 4 - Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” quanto à localização das
vértebras fraturadas.
RX
VFA
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
SEM FRATURA 967 10 977
COM FRATURA 16 7 23
TOTAL 983 17 1000
Avaliação da VFA quanto à gravidade da fratura
Dentre as 1000 vértebras avaliadas e as 23 consideradas com fratura
pela VFA , 19 foram classificadas como leves, 1 como moderada e 3 como
graves. A radiografia classificou 11 fraturas como leves, 4 como moderadas e
2 como graves (total 17 vértebras). 14 vértebras consideradas como fraturas
leves pela VFA foram consideradas normais à radiografia e 8 consideradas
como leves à radiografia foram normais pela VFA (Tabela 5). Restringindo a
dois grandes grupos, um normal/leve e outro moderada/grave, obtiveram uma
sensibilidade de 33.3%, especificidade de 99.8%, VPP de 54% e VPN de
99.5% e a prevalência de vértebras fraturadas moderada/grave de 0.6%,
(Tabela 6).
33
Tabela 5 – Concordância da VFA e radiografia/ “padrão-ouro” quanto à gravidade das
vértebras fraturadas.
RX
NORMAL LEVE MODERADA GRAVE TOTAL
VFA NORMAL 967 8 2 0 977
LEVE 14 3 1 1 19
MODERADA 1 0 0 0 1
GRAVE 1 0 1 1 3
Tabela 6 - Concordância da VFA e radiografia/”padrão-ouro” quanto à gravidade das
vértebras fraturadas agrupadas em 2 grandes grupos.
RX
NORMAL
LEVE
MODERADA
GRAVE
TOTAL
VFA
NORMAL/LEVE 992 4 996
MODERADA/GRAVE 2 2 4
TOTAL 994 6 1000
Para determinar o índice de concordância (kappa) entre VFA e
radiografia optamos por considerar somente o laudo da radiografia do primeiro
radiologista (radiografia1).
Presença de fratura
A VFA diagnosticou 19 pacientes com fratura e a radiografia1 24
pacientes, houve concordância em 13 pacientes; o kappa foi de 0,500 (Tabela
Localização da fratura
A VFA diagnosticou 23 vértebras fraturadas e a radiografia1 33, houve
concordância em 8 vértebras; o kappa foi de 0,266 (Tabela 8).
34
Tabela 7 - Concordância entre VFA e RX1 na detecção de pacientes com fratura.
RX1
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
VFA
NÃO-
INTERPRETÁVEL
12 1 13
SEM FRATURA 58 10 68
COM FRATURA 6 13 19
Tabela 8 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à localização das vértebras
fraturadas.
RX1
VFA
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
SEM FRATURA 952 25 977
COM FRATURA 15 8 23
TOTAL 967 33 1000
Gravidade da fratura
Das 23 vértebras fraturadas identificadas pela VFA, 19 foram
classificadas como leves, 1 como moderada e 3 como graves; dentre as 33
vértebras fraturadas identificadas pelo radiografia1, 26 foram classificadas
como leves, 5 como moderadas e 2 como grave; o kappa foi de 0,214 (Tabela
09). Considerando a divisão em 2 grupos: Normal/leve e moderado/grave o
kappa foi de 0,364 (Tabela 10).
Tabela 9 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à gravidade das vértebras
fraturadas.
RX1
NORMAL LEVE MODERADA GRAVE TOTAL
VFA NORMAL 952 22 3 0 977
LEVE 13 4 1 1 19
MODERADA 1 0 0 0 1
GRAVE 1 0 1 1 3
TOTAL 967 26 5 2 1000
35
Tabela 10 - Concordância entre VFA e RX1 quanto à gravidade das vértebras
fraturadas agrupadas em 2 grandes grupos.
RX1
NORMAL
LEVE
MODERADA
GRAVE
TOTAL
VFA
NORMAL/LEVE 991 5 996
MODERADA/GRAVE 2 2 4
TOTAL 993 7 1000
Variabilidade Inter-observador
Houve baixa concordância entre os dois radiologistas, com um kappa de
0,285 (Tabela 11).
Variabilidade Intra-observador
Foi obtida através da re-análise (“cega”) de 60 exames de VFA pela
mesma examinadora, o índice de kappa foi de 0,820 se considerarmos as
pacientes não-interpretáveis e 0,805 se desconsiderarmos estas pacientes
(Tabela 12). As pacientes classificadas diferentemente nas duas análises
tinham, em geral, fraturas leves que quando utilizamos as alturas medidas pelo
software estas vértebras podem ser consideradas normais ou fraturadas com
pequenas diferenças na determinação dos contornos vertebrais.
Tabela 11 - Variabilidade Inter-observador (RX1 x RX2).
RX2
RX1
SEM FRATURA COM FRATURA TOTAL
SEM FRATURA 76 0 76
COM FRATURA 19 5 24
TOTAL 95 5 100
36
Tabela 12- Variabilidade Intra-observador (VFA1 x VFA2).
VFA1
NÃO
FEITO
SEM
FRATURA
COM
FRATURA
NÃO-
INTERPRE
TÁVEL
TOTAL
VFA1
SEM
FRATURA
28 38 2 0 68
COM
FRATURA
4 1 14 0 19
NÃO-
INTERPRE
TÁVEL
8 2 0 3 13
TOTAL 40 41 16 3 100
8- Discussão
Os principais fatores limitantes para estabelecer a utilização da VFA na
prática clínica diária são a elegibilidade das vértebras na coluna torácica
superior e o tênue limite na medida das alturas pelo software da VFA, que
podem confundir uma vértebra normal com uma com fratura leve. Mesmo as
novas gerações de densitômetros ainda não resolveram totalmente estes
problemas. Considerando ser bem estabelecida a pobre visualização das
vértebras acima da T7 pela VFA (Laster e Lewiecki, 2007) optamos por avaliar
neste estudo o segmento T7-L4 uma vez que as fraturas osteoporóticas
raramente ocorrem entre T4-T6 (Van der Klift, 2002). Ferrar e colaboradores
(Ferrar, 2003) demonstraram que 57% de T4, 40% de T5 e 30% de T6 são
pobremente visualizadas e Schousboe e colaboradores (Schousboe, 2006)
reportaram que 37% de T4, 21% de T5 e 13% de T6 não são avaliáveis.
Deformidades decorrentes de fraturas osteoporóticas ocorrem, em sua maioria,
no segmento entre T8 e L1 e 94-99% das vértebras são avaliáveis a este nível
(Rea, 2000). No presente estudo, 13% das pacientes foram consideradas não-
37
interpretáveis pela VFA, o que condiz com o descrito na literatura: 3 - 15% das
vértebras entre T4-L4 não são interpretáveis (Ferrar 2003, Schousboe 2006,
Binkley 2005). O IMC acima da média encontrado em 11% das pacientes
deste estudo pode ter sido um dos fatores que contribuiu para este fato.
Escoliose, alterações degenerativas, diminuição acentuada da BMD e sombra
de costelas e de escápula são outros fatores que dificultam a interpretação das
vértebras, especialmente no segmento torácico.
A baixa concordância da VFA em relação à radiografia no presente
estudo, na detecção de fraturas vertebrais, está em parte relacionada ao fato
de que neste estudo, a técnica de radiografia utilizada foi diferente da
observada na prática clínica diária. A técnica de radiologia que realizou os
exames possui ampla experiência em pesquisa clínica, tendo participado de
vários estudos multicêntricos e internacionais de pacientes com osteoporose,
nos quais a fratura vertebral é sempre um endpoint do estudo. Além disso, a
radiografia permite uma maior flexibilidade em ajustar a imagem no momento
da aquisição, permitindo produção de imagens melhor analisáveis do que a
VFA; que não dispõe p.ex., do simples recurso de avaliar a paciente em
decúbito lateral direito ou esquerdo o que muitas vezes minimiza o problema
das pacientes com escoliose. Neste ponto julgo que este foi um viés deste
estudo. Independente desta limitação do estudo, considero ser necessário
aperfeiçoar o treinamento com relação à técnica de aquisição das imagens de
VFA, de forma a aperfeiçoar a imagem adquirida. Melhorias tecnológicas
também são necessárias para melhorar a qualidade da imagem.
A não concordância entre a localização e a gravidade da fratura, com
resultados falso-positivos de fraturas reportados pela VFA, indica que o
38
examinador da VFA deve ficar mais atento na sua avaliação das deformidades
ocasionadas por outras patologias, especialmente a osteoartrite de coluna,
devendo ter mais cautela ao diagnosticar fraturas leves por esta técnica.
Estes resultados mostram que tanto a técnica de radiologia que realizou
a aquisição das imagens da VFA, como a examinadora que as analisou,
necessitam de maior treinamento antes de usar a VFA como um exame de
rotina.
A especificidade e o VPN encontrados neste estudo estão próximos aos
relatados na literatura, significando que podemos afastar com certeza a
presença de fratura vertebral. Já a sensibilidade e o VPP foram menores do
que a média relatada na literatura, o que talvez se deva ao fato de não termos
buscado apenas pacientes nas condições ideais para a VFA, já que pacientes
com escoliose e obesidade, p.ex., não foram excluídos. De qualquer modo,
quando todos os graus de fratura são considerados, os níveis de sensibilidade
variam de 50-95% e a especificidade de 82-98% (Ferrar 2003, Schousboe
2006, Rea 2000). Se tivéssemos excluído as fraturas de grau leve de nossa
análise, com certeza teríamos encontrado valores maiores de sensibilidade,
porém, como o propósito deste estudo foi o de avaliar o método da VFA na
prática clínica diária, este recurso não foi considerado. No estudo de Binkley e
colaboradores (Binkley, 2005), ao excluir as fraturas leves, sua sensibilidade
aumentou de 50% para 94%. Os resultados obtidos no presente estudo estão
dentro do esperado, uma vez que a maioria das fraturas identificadas foi de
grau leve e houve uma baixa incidência de fraturas moderadas e graves.
A identificação de deformidade vertebral seja pelo método de
morfometria qualitativa, quantitativa ou semiquantitativa é altamente
39
dependente da experiência e treinamento dos observadores envolvidos. Além
disso, fraturas leves borderline com discretas alterações no contorno vertebral
podem dificultar a interpretação de uma vértebra como normal ou fraturada.
Também é importante destacar, mais uma vez, que nem toda deformidade
vertebral corresponde a uma fratura e, especialmente a osteoartrite de coluna,
pode estar associada a um “acunhamento anterior”, que pode confundir com
uma fratura vertebral (Osman et al, 1994).
Estes fatos, somados à alta prevalência de fraturas leves neste estudo,
podem justificar a não concordância entre os dois examinadores da radiografia,
resultando em um índice de kappa que não demonstrou correlação entre os
dois examinadores, diferente do observado na literatura.
O índice de kappa para a variabilidade intra-observador mostrou uma
boa concordância, e como sugestão para melhorar a interpretação dos
resultados, alguns exames, especialmente os não-interpretáveis, devem ter sua
avaliação repetida outras vezes pelo mesmo examinador.
9- Conclusão
Podemos então concluir que, a VFA apresentou boa especificidade e
bom VPN, sendo útil para afastar a presença de fratura vertebral. Entretanto
possuiu baixa sensibilidade e baixo VPP, não sendo útil para a detecção de
fraturas. O mesmo ocorre em relação à localização da fratura e sua gravidade.
A VFA é capaz de dizer que a vértebra não está fraturada.
Houve baixa concordância entre VFA e radiografia em detectar a
presença de fratura vertebral, mas não houve concordância entre a localização
40
e o grau da fratura.
A variabilidade inter-observacional ficou acima do relatado na literatura e
a variabilidade intra-observacional foi pequena em detectar a presença de
fratura vertebral.
Devido ao rápido tempo para a aquisição da imagem de VFA, sua baixa
exposição a radiação e o baixo custo, este teste pode ser facilmente
incorporado ao exame de densitometria, podendo ser útil para a avaliação
inicial dos pacientes e identificação daqueles que necessitarão de avaliação
adicional. A radiografia (que não faz parte da rotina investigativa dos pacientes
com baixa massa óssea) ficaria restrita aos casos que necessitam de
confirmação de fratura e aos não-interpetáveis pela VFA.
41
Referências Bibliográficas
Araujo DV, Oliveira JHA, Bracco, OL. Custo da fratura osteoporótica de fêmur
no sistema suplementar da saúde brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab 2005;
49: 897-900.
Binkley N, Krueger D, Gangnon R, Genant HK. Lateral vertebral assessment: a
valuable technique to detect clinically significant vertebral fractures. Osteoporos
Int 2005; 16: 1513-18.
Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC et al.
Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The
fracture intervention trial. J Clin Endocrinol & Metabol 2000; 85: 4118-24.
Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality
following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11: 556-61.
Centers for Diseases Control, World Health Organization. Epi Info.
Epidemiologia em microcomputadores: um sistema de processamento de texto,
banco de dados e estatísticas [programa de computador]. Atlanta; OPAS/WHO;
2002.
Chapurlat RD, Duboeuf F, Marion-Audibert HO, Kalpakçioglu B, Mitlak BH,
Delmas PD. Effectveness of instant vertebral assessment to detect prevalent
vertebral fracture. Osteoporos Int 2006; 17: 1189-95.
Clark P, Cons-Molina F, Deleze M, Ragi S, Haddock L, Zanchetta JR, et al. The
prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the
Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Pub on Osteoporos Int
2008.
Damiano J, Kolta S, Porcher R, Tournoux C, Dougados M, Roux C. Diagnosis
of vertebral fracture assessment. J Clin Densitom 2006; 9: 66-71.
Ferrar L, Jiang G, Eastell R, Peel N. Visual identification of vertebral fractures in
osteoporosis using morphometric X-Ray absorptiometry. J Bone Miner Res
2003; 18: 933-3.
Ferrar L, Jiang G, Adams J, Eastell R. Identification of vertebral fractures: An
update. Osteoporos Int 2005; 16: 717-28.
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico
2000.
http://www.ibge.gov.br
(acessado em 04/Jul/2008).
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da População
do Brasil 2004.
http://www.ibge.gov.br
(acessado em 04/Jul/2008)
Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment
42
using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993; 8: 1137-48.
Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fracture in osteoporosis – a
new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2000; 3: 281-90.
Genant HK, Jergas M. Assessment of prevalent fracture and incident vertebral
fractures in osteoporosis research. Osteoporos Int 2003; 14 Suppl 3: 43-55.
Greenspan SL, von Stetten E, Emond SK, Jones L, Parker RA. Instant
Vertebral Assessment. – A noninvasive dual x-ray absorptiometry technique to
avoid misclassification and clinical mismanagement of osteoporosis. J Clin
Densitom 2001; 4: 373-80.
Hans D, Baiada A, Dubouef F, Vignot E, Bochu M, Meunier P. Expert-XL:
clinical evaluation of a new morphometric technique on 21 patients with
vertebral fracture. Osteoporos Int 1996; 6:79.
Hasserius R, Karlsson MK, Nilsson BE, Redlund-Johnell I, Johnell O. Prevalent
vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in
both men and women: A 10-year population-based study of 598 individuals form
the Swedish cohort in the European Vertebral Osteoporosis Study. Osteoporos
Int 2003; 14: 61-8.
Jolly EE, Bjarnason NH, Neven P, Plouffe Jr L, Johnston Jr CC, Watts SD et al.
Vertebral fractures: a hidden problem of osteoporosis. Evista News 2003; Ed.
Lewis MK, Blake GM. Patient dose in morphometric x-ray absorptiometry
(letter). Osteoporos Int 1995; 5: 281-2.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. The risk and burden of vertebral fractures in
Sweden. Osteoporos Int 2004; 15(1): 20-6.
Laster AJ, Lewiecki EM. Vertebral fracture assessment by Dual-Energy X-Ray
Absorptiometry: Insurance coverage issues in the United States. A White Paper
of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2007; 10:
227-38.
Lewis MK, Blake GM, Fogelman I. Patient dose in dual x-ray absorptiometry.
Osteoporos Int 1994; 4: 11-5.
Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the
year following a fracture. JAMA 2001; 285: 320-3
Melton LJ III, Lane AW, Cooper C, Eastell R, O’Fallon Wm, Riggs BL.
Prevalence and incidence of vertebral fractures. Osteoporos Int 1993; 3: 113-9.
Morales-Torres J, Gutierrez-Urena S. The burden of osteoporosis in Latin
America. Osteoporos Int. 2004; 15:625-32.
Naves M, Diaz-Lopez JB, Gomez C, Rodrugues-Rebollar A, Rodriguez-Garcia
M, Cannata-Andia JB. The effect of vertebral fracture as a risk factor for
43
osteoporotic fracture and mortality in a Spanish population. Osteoporos Int
2003; 14: 520-4.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention. Osteoporosis
prevention, diagnosis and therapy. J Am Med Assoc 2001; 285: 785-95.
Olenginski TP, Newman ED, Hummel JL, Hummer M. Development and
evaluation of a vertebral fracture assessment program using IVA and Its
integration with mobile DXA. J Clin Densitom 2006; 9: 72-7.
O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The
prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European
Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.
Osman AAH, Bassiouni H, Koutri R et al. Aging of the thoracic spine: Distinction
between wedging in osteoarthritis and fracture in osteoporosis - A cross-section
and longitudinal study. Bone 1994; 15: 437-42.
Pavlov L, Gamble GD, Reid IR. Comparison of dual-energy x-ray
absorptiometryand conventional radiography for the detection of vertebral
fractures. J Clin Densitom 2005; 8: 379-85.
Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Jones G, Center JR, Eisman já, Nguyen TV.
Asymptomatic vertebral deformity as a major risk factor for subsequent
fractures and mortality: a long-term prospective study. J Bone Miner Res 2005;
20: 1349-55.
Rea JA, Steiger P, Blake GM, Fogelman I. Optimizing data acquisition and
analysis of morphometric x-ray absorptiometry. Osteoporos Int 1998; 8: 177-83.
Rea JA, Li J, Blake GM, Steiger P, Genant HK, Fogelman I. Visual assessment
of vertebral deformity by x-ray absorptiometry: a highly predictive method to
exclude vertebral deformity. Osteoporos Int 2000; 11: 660-8.
Schousboe JT, DeBold CR, Bowles C, Glickstein S, Rubino RK. Prevalence of
vertebral compression fracture deformity by x-ray absorptiometry of lateral
thoracic and lumbar spines in a population referred for bone densitometry. J
Clin Densitom 2002; 3: 239-46.
Schousboe JT, DeBold CR. Reliability and accuracy of vertebral fracture
assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice.
Osteoporos Int 2006; 17: 281-9.
Schousboe JT, Vokes T, Broy SB et al. Vertebral Fracture Assessment: the
2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 2008; 1: 92-108.
Silva LK. Technology assessment in health care: bone densitometry and
alternative therapies in post-menopausal osteoporosis. Cad Saude Publica
2003; 19:987-1003.
44
Simon JA. Osteoporose: a visão do ginecologista. Encontro de especialistas
Ibero-americanos: Recomendações para o manejo da osteoporose; 2001 Mar
19-20; Cancun: México.
Siris ES, Brenneman SK, Barret-Connor E, Miller PD, Sajjan S, Berger ML et al.
The effect of age and bone mineral density on the absolute, excess, and
relative risk of fracture in postmenopausal women aged 50-99: results from the
National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos Int 2006; 17:
565-74.
Van der Klift M, de Laet CE, McCloskey EV, Hofman A, Pols HA. The incidence
of vertebral fractures in men and women: The Rotterdam Study. J Bone Miner
Res 2002; 17: 1051-6.
Van Helden S, Cals J, Kessels F, Brink P, Dinant GJ, Geusens P. Risk of new
clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporos Int 2006; 17:
348-54.
Vokes TJ, Dixon LB, Favus MJ. Clinical utility of dual-energy vertebral
assessment (DVA). Osteoporos Int 2003; 14: 871-8.
Vokes T, Bachman D, Baim S, Binkley N, Broy S, Ferrar L et al. Vertebral
Fracture Assessment: The 2005 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 2006;
9: 37-46..
U.S. Department of Health and Human Services (DHHS). National Center for
Health Statistics (NCHS). Data from NHANES III, Centers for disease control
and prevention, Hyattsville, MD: NCHS, 1996.
World Health Organization. Study group on assessment of fracture risk and its
application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva; 1994.
(WHO – Techinical Report Series,843: 1-129).
45
Apêndice I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto de pesquisa: Avaliação da morfometria digital pelo DXA – VFA – na
detecção de fraturas vertebrais em mulheres com baixa massa óssea.
Pesquisador responsável: Ana Claudia Cauceglia Melazzi.
Instituição responsável pela pesquisa: Instituto Fernandes Figueira
Endereço: Av. Rui Barbosa 716 – 4º andar – Flamengo – Rio de Janeiro.
Tel.: 2254-1752
Orientadores: Lizanka P. Marinheiro.
Luis Augusto T. Russo.
Eu, Dra. Ana Claudia Cauceglia Melazzi, venho pedir que você
voluntariamente permita a sua participação na pesquisa “Avaliação da
morfometria digital pelo DXA – VFA – na detecção de fraturas vertebrais em
mulheres com baixa massa óssea” a ser feita sob a orientação da Prof. Dra.
Lizanka P. Marinheiro e do Prof. Luis Augusto T. Russo, para meu projeto de
dissertação de mestrado a ser defendido na Pós-Graduação em Saúde da
Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo
Cruz.
Antes de concordar leia com atenção as informações seguintes:
A osteoporose é uma doença óssea que provoca um enfraquecimento dos
ossos que podem se quebrar. As fraturas ocorrem principalmente nas vértebras
da coluna e também no fêmur e nos ossos do punho. As fraturas vertebrais
também podem ocorrer em quem tem osteopenia que é um estágio de
diminuição da massa óssea antes de chegar à osteoporose.
Essas fraturas vertebrais muitas vezes não são diagnosticadas e as
conseqüências a longo prazo incluem diminuição da altura, deformidades nas
costas (“corcunda”) e até mesmo aumento do risco de mortalidade.
O exame de morfometria digital pelo DXA é um exame realizado no
aparelho de densitometria óssea o mesmo no qual são realizados exames para
saber se existe baixa massa óssea (osteopenia ou osteoporose). É um exame
rápido e indolor, com uma exposição à radiação mínima, em que é realizada a
aquisição de uma imagem única de toda a coluna dorsal e lombar em perfil.
Este é um exame relativamente novo e que ainda não é usado na prática
médica diária.
O exame de raios-x (radiografia) convencional da coluna é considerado
o melhor método para diagnosticar fraturas vertebrais, porém este exame
também não é solicitado como de rotina na avaliação da paciente com baixa
massa óssea e é por isso que muitas vezes ficamos sem conhecimento das
fraturas vertebrais.
46
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Versão 1.0 – Final – 25/jul/2007 – Brasil Página ½
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar se o novo método – VFA – possui boa
associação com a radiografia ao identificar fraturas vertebrais o que se
confirmado irá facilitar a avaliação da paciente uma vez que este exame pode
ser feito imediatamente após o exame convencional de densitometria óssea, no
mesmo aparelho. Com isso o risco da paciente será melhor avaliado assim
como a escolha do tratamento mais indicado.
Você fará primeiro um exame de densitometria óssea e se for detectada
baixa massa óssea (osteopenia ou osteoporose) você fará em seguida o
exame de morfometria digital no mesmo aparelho e depois uma radiografia da
coluna dorsal e lombar em perfil. As doses de exposição à radiação para estes
três exames correspondem à média de radiação solar natural que você recebe
no período de quatro meses.
Sua participação é voluntária e sua identidade será mantida em segredo.
Os exames serão identificados por um código numérico e ficarão arquivados.
Você terá o direito de receber cópias dos laudos dos exames realizados.
Após a análise dos resultados você também receberá orientação do tratamento
mais adequado para o seu caso.
Os resultados serão apresentados em um projeto de dissertação de
mestrado a ser avaliado pela Comissão de Pós-Graduação em Saúde da
Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo
Cruz. Também poderão ser apresentados em um ou mais artigos a serem
publicados em revistas científicas (nacionais ou internacionais), salas de aula e
etc., sempre sendo mantido o sigilo de identidade.
Eu aceito voluntariamente participar desse estudo. Declaro que li recebi
verbalmente e entendi todas as informações referentes a esse estudo e que
todas as minhas dúvidas foram claramente respondidas pela pesquisadora.
Também recebi uma cópia do presente termo de consentimento livre e
esclarecido.
Nome da paciente (letra de forma):
Data: ___________ Assinatura: ____________________________________
Nome do pesquisador (letra de forma):
Data: ____________ Assinatura: ____________________________________
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Versão 1.0 – Final – 25/jul/2007 – Brasil Página 2/2
47
Apêndice II – Tabela de resultados
Inicial Idade Peso Altura IMC Diag. DXA VFA 1 VFA 2 RX1 RX2 RX3
1 AST 71 61 1,54 25,7 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL
2 AAM 61 61 1,47 28,2 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
3 ACG 69 55 1,57 22,3 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL
4 BCB 78 62,5 1,55 26,0 OSTEOPENIA X NORMAL
5 BBF 73 53,5 1,5 23,8 OSTEOPENIA NI T8-L4 X NORMAL NORMAL X
6 CFG 72 68,5 1,53 29,3 OSTEOPOROSE NORMAL
7 CGA 72 57 1,54 24,0 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
8 CRL 59 59 1,47 27,3 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
9 CSE 66 77,5 1,55 32,3 OSTEOPOROSE NI T9-L4 X NORMAL NORMAL X
10 CRC 64 76,5 1,69 26,8 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL X
11 DSP 62 67,5 1,62 25,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
12 E-F 71 99 1,54 41,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL X
13 ETA 81 68,5 1,49 30,9 OSTEOPENIA NI T9-L4 NI T9-L4 NORMAL
14 EVW 76 57,5 1,53 24,6 OSTEOPENIA X NORMAL
15 E-R 59 73,5 1,5 32,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
16 EBR 67 66,5 1,55 27,7 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL X
17 EPS 65 70 1,615 26,8 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
18 ESS 59 64,5 1,51 28,3 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
19 BEM 66 52,5 1,55 21,9 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
20 EFC 74 47 1,51 20,6 OSTEOPOROSE
21 EMP 67 52,5 1,47 24,3 OSTEOPENIA X NORMAL
22 ECN 70 67 1,51 29,4 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
23 EMA 71 52,5 1,53 22,4 OSTEOPOROSE NORMAL
24 FFC 66 69 1,46 32,4 OSTEOPENIA NI T8-L4 NI T8-L4 NORMAL NORMAL X
25 GMM 70 60 1,54 25,3 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
26 GGS 71 59,5 1,38 31,2 OSTEOPOROSE NI T11-L3 X NORMAL NORMAL X
27 HLA 64 75 1,51 32,9 OSTEOPENIA
NORMAL NORMAL X
28 I-O 72 73,5 1,56 30,2 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
29 ILS 62 55,5 1,57 22,5 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
30 JSF 62 51,5 1,54 21,7 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
31 JHO 67 71 1,62 27,1 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
32 JSP 74 57,5 1,55 23,9 OSTEOPOROSE X
33 JSS 59 60 1,45 28,5 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
34 JDS 63 58,5 1,635 21,9 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
35 JRD 72 70 1,57 28,4 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
36 JSM 70 53 1,59 21,0 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
37 LMM 67 44 1,46 20,6 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
38 LVR 69 64,5 1,6 25,2 OSTEOPENIA
39 LMB 57 66,5 1,51 29,2 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
40 MAO 72 76,5 1,485 34,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL X
41 MBP 66 52,5 1,55 21,9 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
42 MBC 73 61,5 1,55 25,6 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
43 MPO 72 65,5 1,51 28,7 OSTEOPOROSE NI T9-L2 X NORMAL NORMAL X
44 MPA 56 54 1,53 23,1 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
45 MGC 60 59 1,53 25,2 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL
46 MNF 78 63,5 1,5 28,2 OSTEOPENIA NI T8-L4 NI T8-L4 NORMAL NORMAL X
T7 L4 LEVE T8 T9 LEVE
T8 T9 LEVE T8 LEVE
T5 LEVE T4T7LEVE T5T6MODERADA T6 T7 MOD
T9 GRAVE T8 LEVE T9 MODERADA T6 MODERADA T8 T9 LEVE
L1 LEVE L1 LEVE
T9 LEVE T9 LEVE
L4 LEVE L3 L4 LEVE
T9 LEVE T9 LEVE T9 LEVE
T1O LEVE
T10 L2 L4 LEVE
T
9 T10 L2 LEVE L4 MODERAD
A
T
10L1LEVE T12L2MODERAD
A
L4 LEVE LA4 MOD
T7 LEVE T6 LEVE T7 LEVE
T7 LEVE T7 LEVE T7 MODERADA T7 MOD
T9 T10 T11 LEV
E
T9 T10 T11 LEVE
T12 LEVE T12 MODERADA T12 GRAVE T12 GRAVE
T7 LEVE T7 LEVE T6 LEVE T7 T8 MODERADA T7 LEVE T6T7T8LEVE
T6 MODERADA L2 LEVE
T4 MODERADA T4MOD
48
49
47 MLS 66 63,5 1,45 30,2 OSTEOPOROSE X
48 MLR 72 65,5 1,58 26,2 OSTEOPOROSE NI T7-L3 X NORMAL NORMAL X
49 MER 69 59 1,5 26,2 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
50 MÊS 81 58 1,54 24,5 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
51 MFB 67 68,5 1,55 28,5 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
52 MIM 57 53,5 1,51 23,5 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
53 MIS 62 79 1,54 33,3 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
54 MIC 75 71 1,55 29,6 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
55 MJM 75 54 1,55 22,5 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL
56 MJL 76 56,5 1,51 24,8 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
57 MJL 73 54 1,55 22,5 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
58 MJA 75 59,5 1,59 23,5 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
59 MJS 63 60 1,485 27,2 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL
60 MJS 68 67 1,58 26,8 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
61 MOM 75 66,5 1,45 31,6 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
62 MSF 75 68 1,54 28,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
63 MUS 57 51 1,42 25,3 OSTEOPENIA NI T8-L4 NORMAL NORMAL NORMAL X
64 MPM 71 41,5 1,46 19,5 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
65 MSL 62 65,5 1,55 27,3 OSTEOPOROSE X NORMAL NORMAL X
66 M-N 57 59 1,58 23,6 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
67 MSV 61 66 1,6 25,8 OSTEOPENIA NI T8-L4 X NORMAL NORMAL X
68 M-S 75 55,5 1,4 28,3 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL X
69 MSC 56 57 1,53 24,3 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
70 MIN 67 68,5 1,55 28,5 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
71 MJS 72 52 1,48 23,7 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL
72 NZC 79 55,5 1,46 26,0 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL
73 NRD 73 57,5 1,49 25,9 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
74 NNL 66 77 1,47 35,6 OSTEOPOROSE NI T8-L4 X NORMAL NORMAL X
75 NVS 63 78,5 1,62 29,9 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
76 NOM 69 50 1,59 19,8 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL
77 NAR 71 57 1,61 22,0 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
78 OAP 72 65 1,48 29,7 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
79 OBS 62 69 1,54 29,1 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
80 OFA 76 43,5 1,39 22,5 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
81 RMS 65 75 1,47 34,7 OSTEOPOROSE NORMAL
82 RSP 74 49,5 1,52 21,4 OSTEOPENIA NI T9-L4 X NORMAL NORMAL X
83 RSP 61 69,5 1,52 30,1 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
84 RGS 72 69 1,57 28,0 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
85 SSL 78 70 1,52 30,3 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
86 SMM 66 69 1,5 30,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
87 SMP 60 65,5 1,48 29,9 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
88 TPM 63 64 1,625 24,2 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
89 TCA 75 62,5 1,495 28,0 OSTEOPOROSE NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
90 TMS 69 63 1,55 26,2 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL
91 TFS 76 65,5 1,55 27,3 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL NORMAL X
92 TBS 70 48 1,43 23,5 OSTEOPENIA NORMAL X NORMAL
T7 GRAVE T7 MODERADA T7 MODERADA T7 LEVE
T6 T7 LEVE T6 T7 LEVE
T4LEVE T8 MODERADA
T
6 MOD T9 LEV
E
T9 LEVE
T6 GRAVE T6 LEVE
T11 LEVE T11 LEVE T12 LEVE
T8 LEVE T7 T8 LEVE
T7 T8 LEVE T7 T8 LEVE
T12 LEVE T12 LEVE T12 LEVE T7 T8 LEVE
T7 LEVE T8 LEVE
T7 MODERADA T7 MOD
50
93 TLM 76 40 1,38 21,0 OSTEOPENIA NORMAL
94 VPM 67 59 1,6 23,0 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
95 VLN 68 63 1,51 27,6 OSTEOPOROSE NORMAL X NORMAL NORMAL X
96 VSC 65 78,5 1,6 30,7 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
97 VHM 60 72 1,64 26,8 OSTEOPENIA NI T8-L3-4 NORMAL NORMAL NORMAL X
98 VCP 76 69 1,525 29,7 OSTEOPOROSE X
99 ZSF 71 78,5 1,51 34,4 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL X
100 Z-C 65 80 1,53 34,2 OSTEOPENIA NORMAL NORMAL
68,3 26,9
T8 LEVE T8 LEVE T6 LEVE T8 LEVE
T10 GRAVE T10 GRAVE T10 GRAVE T10 GRAVE
T10 T11 LEVE T8 T9 T11 LEVE T11 LEVE
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