( PDF ) Aspectos epidemiológicos da hanseníase em menores de quinze anos no Estado do Rio de Janeiro no período de 2003 a 2006

Download PDF

ads:

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATENÇÃO INTEGRADA À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE

ANA THEREZINHA MARTINS DOS SANTOS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE EM MENORES DE QUINZE

ANOS NO ESTADO

DO RIO DE JANEIRO NO PERÍODO DE 2003 a 2006

NITERÓI

2008

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

ANA THEREZINHA MARTINS DOS SANTOS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE EM MENORES DE QUINZE

ANOS NO ESTADO

DO RIO DE JANEIRO NO PERÍODO DE 2003 A 2006

Dissertação apresentada ao Curso

de Pós-Graduação da Faculdade

de Medicina da Universidade

Federal Fluminense, como

requisito para obtenção do

Grau de Mestre.

rea de

Concentração: Atenção Integrada à

Criança e ao Adolescente.

Orientadora: Prof. Dra. MARILDA ANDRADE

Niterói

2008

ads:

S237

Santos,AnaTherezinhaMartinsdos

Aspectosepidemiológicosdahanseníaseemmenoresde15

anosnoEstadodoRiodeJaneironoperíodode2003a2006/

AnaTherezinhaMartinsdosSantos.–Niterói:[s.n.],2008.

87 f.:il., 30 cm.

Dissertação(MestradoemSaúdedaCriançaedo

Adolescente)‐UniversidadeFederalFluminense,2008.



1. Hanseníase. 2. Hanseníase-Crianças.

3. Hanseníase-Epidemiologia. I. Título.

CDD 616.998

ANA THEREZINHA MARTINS DOS SANTOS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE EM MENORES DE QUINZE

ANOS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO NO PERÍODO DE 2003 A 2006

Dissertação apresentada ao

Curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Medicina da

Universidade Federal Fluminense,

como requisito para obtenção do

Grau de Mestre.

Área de Concentração: Atenção

integrada à Criança e ao

Adolescente.

Aprovada em:

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________

Prof. Dra DALVANI MARQUES (UFF)

________________________________________________________

Prof. Dra SANDRA MARIA BARBOSA DURÃES (UFF)

Prof. Dr. MARIALDA MOREIRA CHRISTOFFEL (UFRJ)

Niterói

2008

Dedico este trabalho ao meu marido

Paulo e aos meus filhos, Ana Paula

e André Luiz, por serem eles os

maiores incentivadores da minha

carreira profissional.

DEDICATÓRIA ESPECIAL

Àquela que com sua sabedoria, calma e paciência conseguiu

não me deixar esmorecer e seguir em frente na pesquisa. Foi e é um exemplo de

mestre, que vou me espelhar e seguir seus ensinamentos. Muito obrigada,

professora Dra. Marilda Andrade.

À minha querida irmã Marcela (in memorium), que partiu durante

o processo de confecção deste trabalho tornando este período bastante difícil, mas

que me inspira a lutar sempre pelos meus ideais de felicidade.

AGRADECIMENTOS

Ao meu melhor amigo, Marcelo Torres Gonçalves, que me incentivou

desde o início; acompanhou todos os percalços, facilitou todo o desenrolar da

pesquisa, com sua inigualável inteligência e orientação.

À admirável profissional, Ana Luíza Latini, que com a sua inteligência

privilegiada, viabilizou através das suas orientações a execução e conclusão deste

trabalho.

Aos meus familiares, que mesmo de longe acompanham e se orgulham

da minha trajetória profissional.

Aos meus amigos, especialmente Valma Souza e Raquel Bruno, que

torceram pela conclusão deste trabalho.

Aos meus alunos e ex-alunos, que foram minha inspiração para percorrer

mais uma trajetória da carreira acadêmica.

Aos responsáveis pelo programa do controle da hanseníase de secretaria

estadual de saúde e defesa civil do estado do Rio de Janeiro (SES-DEC/RJ), pela

disponibilização do banco de dados utilizado no trabalho.

EPÍGRAFE

Traduzir é trazer o outro ao

texto. Copiar, porque “copiar um texto o

abre sem o violar”. Traduzir é adulterar:

“adulteramos o que está escrito, mas esse

adultério é pleno de ensinamentos, revela-

nos o que o nosso sexo de ler está vendo”.

Tradução é, aqui, uma forma de

desatenção na intensividade, dívida que se

paga e dádiva que se faz.

(João Barrento, comentando o pensamento da escritora Maria Gabriela

Llansol sobre tradução, em O poço de Babel. Para uma poética literária, 2002)

SUMÁRIO:

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES............................................................................... pag.09

RESUMO........................................................................................................... pag.17

ABSTRACT........................................................................................................ pag.18

INTRODUÇÃO................................................................................................... pag.19

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A HANSENÍASE.............................. pag.25

1.2- QUADRO CLÍNICO.............................................................................. pag.26

1.3- AS INCAPACIDADES NA HANSENÍASE............................................ pag.31

1.4- HANSENÍASE NA INFÂNCIA........................................................ pag.37

1.5- TRATAMENTO..................................................................................... pag.41

2. CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................................................................ pag.42

3. RESULTADOS............................................................................................. pag.47

4. DISCUSSÃO................................................................................................ pag.68

5. CONCLUSÃO............................................................................................... pag.77

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. pag.79

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES:

LISTA DE FIGURAS:

FIGURA 1: Distribuição da hanseníase no território nacional brasileiro......... pag. 21

FIGURA 2: Fotomicrografia de Mycobacterium leprae, pequenos bastonetes vermelhos.

...................................................................................................... pag. 25

FIGURA 3: Duas pequenas placas, uma na região geniana e outra na mandibular,

ambas bem delimitadas e de tonalidade Pardacenta na região malar.......... pag. 28

FIGURA 4: Lesão pápulo-nodular, eritêmato-pardacennta............................ pag. 29

FIGURA 5: Grande nódulo junto à epitróclea no trajeto do nervo ulnar – Necrose

caseosa do nervo (“abscesso de nervo”)........................................................ pag. 29

FIGURA 6: Infiltração em toda a face, “Fácies Leonina” e lesão em pavilhão

auricular. ........................................................................................................ pag. 29

FIGURA 7: Os nervos mais afetados na hanseníase. ....................................pag. 32

FIGURA 8: Lagoftalmo unilateral.................................................................... pag. 33

FIGURA 9: Paralisia do nervo ulnar............................................................... pag. 33

FIGURA 10: Paralisia dos nervos ulnar e mediano........................................ pag. 33

FIGURA 11: Paralisia do nervo radial............................................................. pag. 34

FIGURA 12: Amiotrofias devido ao comprometimento dos nervos ulnar e

mediano........................................................................................................... pag. 34

FIGURA 13: Paralisia do nervo fibular............................................................. pag. 34

FIGURA 14: Paralisia do nervo tibial posterior................................................ pag. 35

FIGURA 15: Hanseníase dimorfa com discreta atrofia da borda cubital E...... pag. 39

FIGURA 16 e 17: Placa eritematosa................................................................ pag. 39

FIGURA 18: Crianças com hanseníase........................................................... pag. 40

FIGURA 19: Distribuição espacial da hanseníase em menores de 15 anos, nos

municípios do Estado do Rio de Janeiro 2003 a 2006.................................... pag. 52

LISTA DE TABELAS

TABELA I: Distribuição da hanseníase no mundo............................................ pag. 20

TABELA II: Prevalência e detecção da hanseníase no Brasil e Regiões.........pag. 21

TABELA III: Casos prevalentes de hanseníase de 2003 a 2006...................... pag. 47

TABELA IV: Municípios e regiões que notificaram casos de hanseníase em menores

de quinze anos no estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006...........................pag. 49

TABELA V: Casos novos residentes no estado do Rio de Janeiro

de 2003 a 2006..................................................................................................pag. 53

TABELA VI: Coeficiente de detecção da hanseníase em menores de quinze anos no

Brasil, Região Sudeste e Estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006............... pag. 54

TABELA VII: Coeficiente de detecção de casos novos em menores de quinze anos

por municípios do estado do Rio de Janeiro nos anos de 2003 a 2006 ...........pag 55

TABELA VIII: Distribuição de freqüência do modo de detecção dos casos novos de

hanseníase em menores de quinze anos......................................................... pag. 56

TABELA IX: Distribuição da hanseníase segundo a faixa etária, em portadores

menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006............. pag. 56

TABELA X: Distribuição da hanseníase segundo o sexo, em portadores menores de

quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006................................ pag. 57

TABELA XI: Distribuição da hanseníase segundo a etnia, em portadores menores de

quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006................................ pag. 58

TABELA XII: Distribuição da hanseníase segundo classe operacional, em portadores

menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006............. pag. 59

TABELA XIII: Distribuição da hanseníase segundo as formas clínicas, em portadores

menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006..............pag. 59

TABELA XIV: Distribuição da hanseníase segundo o grau de

incapacidade......................................................................................................pag. 60

TABELA XV : Quantidade de lesões cutâneas de acordo com a classe operacional

da hanseníase ..................................................................................................pag. 61

TABELA XVI: Distribuição da hanseníase por sexo, segundo a classe operacional,

as formas clínicas, a faixa etária e o grau de incapacidade...............................pag. 62

TABELA XVII: Distribuição de freqüência de incapacidade pelo sexo..............pag. 63

TABELA XVIII: Distribuição da hanseníase segundo o grau de incapacidade por

faixa etária, em portadores menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro no

período 2003-2006...........................................................................................pag. 63

TABELA XIX: Distribuição da hanseníase segundo a incapacidade por faixa

etária.................................................................................................................pag. 63

TABELA XX: Relação entre forma clínica e o grau de incapacidade...............pag. 64

TABELA XXI: Relação entre classe operacional e o grau de incapacidade.....pag. 64

TABELA XXII: Distribuição de freqüência da evolução dos casos de hanseníase em

menores de quinze anos..................................................................................pag. 65

TABELA XXIII: Evolução da hanseníase por faixa etária, sexo, forma clínica, grau de

incapacidade, e classe operacional.................................................................pag. 65

TABELA XXIV: A percentagem dos casos com incapacidades físicas entre os casos

novos detectados e avaliados ao ano..............................................................pag. 66

TABELA XXV: A percentagem dos casos novos diagnosticados no ano com grau de

incapacidade física avaliado.............................................................................pag. 66

TABELA XXVI: A percentagem de cura entre casos novos diagnosticados nos anos

das coortes......................................................................................................pag. 66

TABELA XXVII: A percentagem de casos curados no ano com grau de incapacidade

física avaliado...................................................................................................pag. 67

TABELA XXVIII: Percentagem de abandono de tratamento entre os casos novos

diagnosticados nos anos das coortes...............................................................pag. 67

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: Sinopse para classificação das formas clínicas da

hanseníase...................................................................................................... pag.28

QUADRO 2: Classificação das incapacidades da hanseníase....................... pag. 36

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1: Evolução

da hanseníase no estado do Rio de Janeiro de 2003 a

2006................................................................................................................... pag. 48

GRÁFICO 2: Evolução do coeficiente de detecção da hanseníase em menores de

quinze anos no Brasil, Região Sudeste e estado do Rio de Janeiro de 2003 a

2006................................................................................................................... pag. 54

GRÁFICO 3: Distribuição da hanseníase por faixa etária nos anos

estudados............................................................................................................pag.57

GRÁFICO 4: Distribuição da hanseníase por sexo........................................... pag. 58

GRÁFICO 5: Distribuição das formas clínicas entre os sexos...........................pag. 62

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ML = Mycobacterium leprae

TT = Forma Tuberculóide de hanseníase

DT = Forma Dimorfo-Turberculóide de hanseníase

DD =Forma Dimorfo – Dimorfo de hanseníase

DV =Forma Dimorfo – Virchowiano de hanseníase

Ws =Forma Virchowiano-Subpolar de hanseníase

VV = Forma Virchowiano de hanseníase

ILEP = Federação internacional de associações contra a hanseníase

HI = Forma Indeterminada de hanseníase

ENH = Eritema nodoso da Hansen

PQT = Poliquimioterapia

OMS = Organização Mundial de Saúde

MS = Ministério da Saúde

SINAN = Sistema de informação nacional de agravos notificáveis (vigilância

epidemiológica).

PB = Formas paucibacilares

MB = Formas multibacilares

SVS = Secretaria de Vigilância Sanitária

SES-DEC/RJ = Secretaria estadual de saúde e defesa civil de estado do Rio de

Janeiro

SPSS = Statistic Package for the Social Sciences

NLR = Netherlands leprosy relief

IQM = Índice de qualidade dos municípios

RESUMO

Hanseníase é um problema de saúde pública por ainda apresentar indicadores

epidemiológicos altos, inclusive na faixa etária abaixo de quinze anos. A literatura

aponta que a presença da hanseníase nesta faixa etária é utilizada como indicador

do nível de transmissão da doença e da gravidade da endemia. Apesar disso, seus

índices são poucos divulgados, sendo apenas veiculados nos informes

epidemiológicos especializados. Para atingir a meta de eliminação da doença, se

faz necessário maior conhecimento de sua distribuição de freqüência e maior

divulgação científica sobre a hanseníase em crianças. Portanto, este trabalho tem

como objetivo, estudar as características da hanseníase em menores de quinze

anos no estado do Rio de Janeiro no período de 2003 a 2006. Foi realizado um

estudo transversal descritivo, baseado no banco de dados do SINAN/HANSEN, do

qual se obteve 820 casos prevalentes. Para estatística descritiva foi utilizado o

programa SPSS 10.0 for Windows Data Editor. Os resultados foram analisados,

com margem de 95% de confiabilidade estatística. Foram obtidas freqüências

simples das variáveis, estudando-se as diferenças entre as proporções por meio do

teste qui-quadrado. Cinqüenta e oito dos noventa e dois municípios do estado

(63%) notificaram casos de hanseníase em crianças. Observou-se predominância

no sexo masculino (50,5%); faixa entre 10 a 14 anos (52,9%); classe paucibacilar

(74,8%); forma tuberculóide (44%); e, 18,4% apresentaram algum grau de

incapacidade física. Verificou-se taxas de detecção altas para essa faixa etária, alto

percentual de casos diagnosticados com incapacidade e/ou com as formas clínicas

paucibacilares, o que demonstra a força de transmissão da doença e manutenção

da endemia na região.

Palavras chaves: hanseníase na infância, epidemiologia, hanseníase,saúde pública

ABSTRACT

Leprosy is a public health problem by presenting epidemiological indicators still high,

even in the age group under fifteen years. The literature indicates that the presence

of leprosy in this age group is used as an indicator of the level of transmission of the

disease and the severity of the disease. Nevertheless, its contents are little disclosed

and are linked only in specialized reports. To achieve the goal of eliminating the

disease, it is necessary greater knowledge of their distribution and greater disclosure

on leprosy in children. Therefore, this work has as objective to study the

characteristics of leprosy in the age of fifteen in the state of Rio de Janeiro from 2003

to 2006. This was a descriptive cross-sectional study, based on the database SINAN

/ HANSEN, of which he returned 820 prevalent cases. For descriptive statistics, was

used SPSS 10.0 for Windows Data Editor. The results were analyzed, with a margin

of 95% of statistical reliability. Frequencies were obtained from simple variables,

studying the differences between proportions using the chi-square. Fifty-eight of the

ninety-two cities in the state (63%) reported cases of leprosy in children. There was

predominance in males (50.5%); range between 10 to 14 years (52.9%); class

paucibacillary (74.8%); tuberculoid form (44%), and 18.4% had some degree of

physical disability. There was high detection rates for this age group, high percentage

of cases diagnosed with disability and / or with clinical forms paucibacillary, which

demonstrates the strength of disease transmission and maintenance of the endemic

in the region.

Keywords: Childhood Leprosy, epidemiology, leprosy, public health

INTRODUÇÃO

Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs a eliminação da

hanseníase como um problema de saúde pública até o ano de 2000, definindo a

eliminação como prevalência de menos de um caso por dez mil habitantes. O Brasil

não atingiu esta meta, mantendo altas taxas de prevalência e detecção na maioria

das regiões e assumiu novo compromisso de eliminação da doença até o final de

2005, que também não foi cumprido (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2000)

Foi lançado, então, um novo Plano de Eliminação da Hanseníase no Brasil,

em março de 2006 pelo Ministério da Saúde, que pretende atingir em cinco anos -

até 2010 - o índice de menos de um caso da doença por dez mil habitantes

(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2006).

O plano pretende fortalecer as ações de vigilância epidemiológica da

hanseníase, para alcançar baixos níveis endêmicos da doença até 2010,

assegurando que as atividades de controle da hanseníase estejam disponíveis e

acessíveis a todos os indivíduos nos serviços de saúde mais próximos de suas

residências (Op. cit.).

O número de casos novos de hanseníase detectados no mundo a cada ano

é de aproximadamente 750.000. Entre os casos novos detectados, 76% deles vivem

na Índia; 10,3% são crianças abaixo de quinze anos de idade e 42% são

multibacilares. No Brasil, entre os casos novos diagnosticados no ano de 1998, 10%

foram crianças, 29% pacientes paucibacilares e 71% multibacilares (Op. cit.).

O Brasil é o campeão latino-americano e o segundo no mundo em casos de

hanseníase, também conhecida como lepra e mal de Lázaro. O Brasil tinha, de

acordo com os dados de 1999 do Ministério da Saúde, 77 mil doentes registrados.

Esse número, em termos mundiais, só ficava atrás da Índia, que possuía quase 600

mil portadores do mal (Op. cit.). Tabela I.

Tabela I: Maiores registros de hanseníase no mundo:

País Casos registrados Detecção em 1999

Índia 384.240 559.938

Brasil 77.676 41.070

Myanmar 10.389 10.286

Madagascar 8.662 8.445

Nepal 7.984 8.020

Moçambique 7.834 6.617

Total 496.785 634.376

Fonte:WHO-Weekly Epidemiological Record, January 2002

Apesar do número de casos de hanseníase ter diminuído drasticamente nos

últimos dez anos no Brasil, como demonstram os coeficientes de prevalência (em

1990, era de 25,16/10.000 habitantes e, em 2001, de 3,94/10.000 habitantes), a

doença continua sendo um problema de saúde pública.

De acordo com os dados do Ministério da Saúde (MS), em 2001, no Brasil, 55

mil pessoas tinham hanseníase, sendo que, desse total, 34.098 são casos novos da

doença. Em 2002, segundo informações do MS, a hanseníase seria eliminada em

três estados brasileiros: São Paulo, Distrito Federal e Paraná. Até agora o Brasil só

conseguiu controlar a hanseníase no Rio Grande do Sul e em Santa Catarina

(OLIVEIRA, 2002).

De 2003 a 2006, a prevalência (número total de casos) da hanseníase nas

regiões do Brasil apontou em primeiro lugar o Norte, depois o Nordeste, o Sudeste,

o Centro-oeste e o Sul. Já em relação à detecção (número de casos novos), a

ordem decrescente das regiões foi: Norte, Centro-oeste, Nordeste, Sudeste e o Sul.

Apesar dos valores terem diminuído no decorrer destes anos, a ordem em relação a

detecção de casos novos continuou a mesma.Tabela II e figura 1.

Tabela II: Prevalência e detecção da hanseníase no Brasil e Regiões

PREVALÊNCIA DETECÇÃO

REGIÃO Nº TAXA/10.000 habitantes Nº TAXA/10.000 habitantes

NORTE 15.764 11,44 10.488 7,61

NORDESTE 33.234 6,73 17.380 3,52

SUDESTE 18.079 2,40 10.917 1,45

SUL 2.040 0,79 2.184 0,84

CENTRO OESTE 10.783 8,75 8.057 6,54

BRASIL 79.908 4,52 49.026 2,77

Fonte: SINAN/ATDS/SES, 2003/4

FIGURA 1: Distribuição da hanseníase no território nacional brasileiro

Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde;2006

A Região Sudeste apresenta o maior número absoluto, porém, por ser a

mais populosa do Brasil, apresenta coeficientes bem mais baixos do que os das

demais regiões (NOGUEIRA, 2005).

Segundo os parâmetros para a eliminação da hanseníase, definido pela

Organização Mundial de Saúde, ainda se observa no Estado do Rio de Janeiro a

gravidade do problema, expressada pela presença de quatro vezes mais o número

de casos existentes da meta estabelecida (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

do RJ, 2004( MOREIRA, 2002).

Embora a prevalência tenha sido reduzida substancialmente em 2004, a

tendência de detecção de casos não tem apresentado declínio no Brasil nos últimos

anos (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO, 2006). Por

isto, novamente ficaram acordadas novas metas para a eliminação da doença, como

diz o Plano Nacional de Eliminação da Hanseníase 2006/2010 através da II Carta

Estadual de Eliminação da Hanseníase, do Rio de Janeiro em 2005:

“Seqüelas em crianças vítimas do atraso no diagnóstico e início do

tratamento da hanseníase, ainda são realidade no Brasil. Nos últimos

cinco anos, no Rio de Janeiro, em média, 178 crianças foram

diagnosticadas com hanseníase a cada ano. Isso não é pouco, ainda

mais quando se sabe da gravidade da doença. Para aumentar a

oportunidade de diagnóstico é crucial que a rede de serviços básicos

de saúde esteja apta e preparada para descobrir os casos na fase

inicial da doença, principalmente examinando os contatos familiares

dos casos. Em 2004, para cada 100 adultos diagnosticados no Rio de

Janeiro, sete eram crianças. Somente de janeiro a outubro de 2004,

foram diagnosticados 72 casos de hanseníase em crianças menores

de quinze anos, caracterizando o Estado como uma área de nível

endêmico médio. Esses números significam que, na maioria das

vezes, essas crianças moram com alguém que tem a doença, mas

que ainda não faz o tratamento. É muito importante lembrar que, ao

tomar a primeira dose do tratamento PQT/OMS,a hanseníase deixa

de ser contagiosa” (BRASIL,MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

A hanseníase é doença de notificação compulsória em todo o território

nacional e de investigação obrigatória. Cada caso deve ser notificado utilizando-se

para tanto, a ficha de notificação e investigação do Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN), enviando-a em papel ou em meio magnético ao

órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, segundo fluxo e

periodicidade estabelecidos pela União Federativa e em conformidade com o

manual de procedimentos preconizados pelo SINAN. Além dos dados referentes à

notificação e investigação, é necessário o registro de informações relativas ao

acompanhamento dos casos, para avaliar a efetividade do tratamento e monitorar o

comportamento da endemia. Os dados de acompanhamento são registrados nas

unidades de saúde (prontuário e boletim de acompanhamento) e enviados ao órgão

de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, utilizando o relatório de

acompanhamento (papel) ou disquete (digitação dos dados na tela de

acompanhamento do SINAN). Os dados de acompanhamento dos casos devem ser

atualizados com uma periodicidade mínima de seis meses. A partir desses dados,

são construídos indicadores epidemiológicos e operacionais indispensáveis a

analise epidemiológica da doença, ao acompanhamento e à avaliação operacional

do Programa de Controle da Hanseníase e planejamento de suas ações (CORDE &

SICORDE, 1999).

A hanseníase é um problema de saúde pública porque ainda apresenta

indicadores epidemiológicos altos, inclusive na faixa etária abaixo de quinze anos. A

hanseníase em crianças reflete a transmissão da doença na comunidade e a

deficiência dos programas de controle (CORTÉS & RODRIGUES, 2004). Ela é

considerada uma endemia importante e a existência da hanseníase na infância deve

ser lembrada pelos profissionais de saúde, apesar de ela ser apenas mencionada

nos tratados de pediatria (PERNAMBUCO, 2001).

Em 2002, o indicador epidemiológico Coeficiente Específico de Casos Novos,

na faixa etária menor de quinze anos, foi de 0,43/10.000 habitantes, no Estado do

Rio de Janeiro, refletindo a intensidade da transmissão da doença (SECRETARIA

DE ESTADO DE SAÚDE, 2004).

Para atingir a meta de eliminação da doença no estado (menos de um caso por

10 mil habitantes), faz-se necessário maior conhecimento da distribuição de

freqüência da doença na faixa etária de menores de quinze anos, além de maior

divulgação científica sobre as características clínicas e epidemiológicas da

hanseníase na infância.

A idéia deste trabalho partiu da observância de minha prática clínica pediátrica,

visto que atuo com crianças desde a conclusão de minha graduação em fisioterapia

(1985), dentro da área de fisioterapia ortopédica e fisioterapia neuropediátrica;

associada ao embasamento teórico adquirido em uma das disciplinas que ministro

no curso superior de fisioterapia, em que é abordada a atuação da fisioterapia em

hanseníase (fisioterapia em clínica médica no item de fisioterapia em dermatologia).

O objetivo geral deste trabalho é descrever as características clínicas e

epidemiológicas dos pacientes portadores de hanseníase, menores de quinze anos

no Estado do Rio de Janeiro. Para isto foram elaborados os seguintes objetivos

específicos: investigar a ocorrência dos tipos de hanseníase (formas clínicas) em

crianças; a faixa etária e o sexo mais acometido no intervalo de zero a quinze anos

incompleto; a notificação de presença de incapacidades e de deformidades típicas

da hanseníase em crianças; e analisar a freqüência de distribuição da hanseníase

nos municípios do Estado do Rio de Janeiro.

Este estudo, portanto, se propõe a contribuir para a divulgação dos indicadores

epidemiológicos da hanseníase na infância, no intuito de auxiliar, na prevenção, no

tratamento, na reabilitação; e na eliminação da doença.

Para melhor compreensão do assunto, o trabalho foi iniciado com uma breve

revisão da literatura sobre a hanseníase e, em particular, sobre a hanseníase na

infância. E após a descrição da casuística e métodos da pesquisa, foram

apresentados e discutidos os resultados encontrados. A partir destes, foi concluído

que o estado do Rio de Janeiro ainda apresenta taxa de detecção considerada alta

para a hanseníase em crianças.



REVISÃO DA LITERATURA

A Hanseníase é uma doença granulomatosa crônica de seres humanos

causada por Mycobacterium leprae (M.L.) (WYNGAADEN & SMITH, 1998).

Em 1873, o pesquisador norueguês Gerhard A. Hansen demonstrou a

existência do M.L., ou bacilo de Hansen, a partir do material de lesões cutâneas de

indivíduos afetados pela doença. Esta foi a primeira evidência científica do aspecto

infecto-contagioso da doença; outras teorias, então vigentes (hereditárias,

congênitas, alimentares), foram abandonadas. Em 1874 Daniel Cornelius Danielssen

publicou o livro “Om Spdalskhead”, no qual descreveu aspectos evolutivos da

doença, inclusive manifestações viscerais (CALIL, 1998).

O período de incubação da hanseníase, geralmente é de três a cinco anos,

mas varia de seis meses a décadas. Os fatores do hospedeiro que determinam a

suscetibilidade à doença após o indivíduo ter sido infectado pelo M.L., são mal

compreendidos (WYNGAADEN & SMITH, 1998).

O M. L. parece ser o único agente etiológico da hanseníase sendo o ser

humano ainda o único reservatório da infecção. A transmissão principal é por via

aérea superior. Outras vias são aventadas, como nódulos ulcerados, leite materno,

secreção sebácea e pela própria pele, porém sem comprovação (CALIL, 1998).

FIGURA 2: Fotomicrografia de Mycobacterium leprae (pequenos bastonetes vermelhos).

Fonte: Agência Fiocruz de notícias, 2006.

O paciente, após ter sido iniciado a terapia em um período de

aproximadamente de duas semanas, deixa de ser infectante. Apesar disto, o M.L.

apresenta alta infectividade, porém é de baixa patogeniciade e de alto poder

imunogênico, e possui alto poder incapacitante, o que se permite afirmar que o

bacilo é de alta virulência (Op. cit).

1.1- QUADRO CLÍNICO:

As classificações clínicas mais usadas no Brasil são as de Madri

(CONGRESSO INTERNACIONAL, 1953) e de Ridley e Jopling (RIDLEY &

JOPLING; 1966). Na de Madri, consideram-se dois pólos estáveis e opostos

(virchowiana e tuberculóide) e dois grupos instáveis (indeterminada e dimorfa), que

caminhariam para um dos pólos, na evolução natural da doença (Quadro 1). A

classificação proposta por Ridley e Jopling, em 1966, é utilizada em pesquisas e

leva em consideração a imunidade dentro de um espectro de resistência do

hospedeiro. Esta classificação não inclui a forma indeterminada no espectro e o

exame histopatológico torna-se necessário para sua utilização. São descritas as

formas tuberculóide (TT), os casos borderline ou dimorfos que são subdivididos em

dimorfo-turberculóide (DT), dimorfo – dimorfo (DD) e dimorfo – virchowiano (DV) ,

virchowiano-subpolar (VS) e virchowiano (VV) (ARAÚJO,2003).

Segundo a classificação de Madri, as formas clínicas são:

• FORMAS CLÍNICAS:

A hanseníase indeterminada (HI) é considerada uma forma inicial ou

incaracterística, que se manifesta como mancha, única ou numerosa, bem

delimitada, de pequena proporção, em geral hipocrômica, porém algumas vezes há

hipercromia (eritematosa) (Figura 3). Também há uma apresentação somente com

área hipoestésica delimitada, sem, contudo, haver comprometimento dos nervos

periféricos e lesões cutâneas. As formas paucibacilares podem acometer ambos os

sexos e idades variadas (SALLES et al,2000). Após o período de incubação que

varia, em média, de dois a cinco anos, surgem as lesões e após poucos meses até

anos, ocorre evolução para cura ou para outra forma clinica (ARAUJO; 2003).

Na Forma tuberculoide (TT), as lesões são localizadas, únicas ou em

pequenos números, apresentando pouco ou nenhum bacilo, aspecto clinico de

máculas ou placas e marcada alteração da sensibilidade, tanto térmica como

dolorosa e tátil (NERY, 1995). Nesta forma clinica, encontram-se lesões bem

delimitadas de distribuição assimétrica. Observa-se ainda, a variedade infantil e a

forma neural pura. A primeira manifesta-se em crianças conviventes com portadores

de formas bacilíferas e localiza-se principalmente na face (ARAUJO, 2003). Ela é

denominada forma nodular e é uma forma clinica benigna variante da TT. A lesão

histopatológica é caracterizada por reação inflamatória granulomatosa (FAKHOURI

et al, 2003).

Na forma neural pura, não se encontram lesões cutâneas (Figura 5). Apesar

da possibilidade de cura espontânea na TT, a orientação é de que os casos sejam

tratados para reduzir o tempo de evolução da doença e o risco de dano neural

(ARAUJO, 2003).

A Hanseníase virchowiana (VV) manifesta-se com envolvimento cutâneo

extenso e simétrico com lesões variáveis; podendo incluir máculas, nódulos, placas

ou pápulas (Figura 4); havendo infiltração difusa da derme. Evolui para

espessamento da pele da face (fácies leonina); e os lóbulos das orelhas tornam-se

pendulares (ISSELBACHER et al, 1995) (Figura 6). Trata-se de forma multibacilar

manifestando-se em indivíduos que apresentam imunidade celular deprimida para o

M.L.. Admite-se que a VV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se

apresentar como tal desde o inicio. Sua evolução crônica caracteriza-se pela

infiltração progressiva e difusa da pele, mucosa das vias aéreas superiores, olhos,

testículos, nervos, podendo afetar ainda, os linfonodos, o fígado e o baço. A

infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. O comprometimento

dos troncos nervosos vai apresentar deficiências funcionais e seqüelas tardias

(ARAUJO, 2003).

A hanseníase dimorfa (DD) caracteriza-se por instabilidade imunológica, o

que faz com que haja grande variação em suas manifestações clinicas, seja na pele,

nos nervos, ou no comprometimento sistêmico. As lesões da pele revelam-se

numerosas e a sua morfologia mescla aspectos de VV e TT; podendo haver

predominância ora de um ora de outro tipo (ARAUJO, 2003).

QUADRO 1: Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase

Clínicas Características

baciloscópicas

Formas

clínicas

Classificação

operacional

vigente para a

rede pública

Áreas de hipo ou anestesia,

parestesias, manchas hipocrômicas

Negativa Indeterminada

(HI)

e/ou eritematohipocrômicas, com ou

sem diminuição da sudorese e

rarefação dos pêlos

Placas eritematosas, eritemato-

hipocrômicas, bem delimitadas, hipo ou

anestésicas, com comprometimento de

tronco nervoso

Negativa Tuberculóide

(TT)

Paucibacilar (PB)

Até 5 lesões de

pele

Lesões pré-fovelares (eritematosas

planas com o centro claro). Lesões

foveolares (eritematopigmentares de

tonalidade feruginosa ou pardacenta),

apresentando alterações de

sensibilidade

Positiva (bacilos e

globias ou com raros

bacilos) ou negativa

Dimorfa

(DD)

Eritema e infiltração difusos, placas

eritematosas infiltradas e de bordas mal

definidas, tubérculos e nóduos,

madarose, lesões das mucosas, com

alteração de sensibilidade

Positiva (bacilos

abundantes e

globias)

Virchowiana

(VV)

Multibacilar (MB)

Mais de 5 lesões

de pele

Fonte: Secretaria de vigilância em saúde, 2004

FIGURA 3: Duas pequenas placas, uma na região geniana e outra na mandibular, ambas bem

delimitadas e de tonalidade Pardacenta na região malar.

Fonte: Guia “Atlas de Hanseníase” (OPROMOLLA & URA, 2002).

FIGURA 4: Lesão pápulo-nodular, eritêmato-pardacennta.

Fonte: Guia “Atlas de Hanseníase” (OPROMOLLA & URA, 2002).

FIGURA 5: Grande nódulo junto à epitróclea no trajeto do nervo ulnar – Necrose caseosa do

nervo (“abscesso de nervo”)

Fonte: Guia “Atlas de Hanseníase” (OPROMOLLA & URA, 2002).

FIGURA 6: Infiltração em toda a face, “Fácies Leonina” e lesão em pavilhão auricular.

Fonte: Guia “Atlas de Hanseníase” (OPROMOLLA & URA, 2002) e Atlas de hanseníase,

Sasakawa memorial helth foundation,1990 (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2002)

• ESTADOS REACIONAIS:

São exacerbações clínicas agudas comuns na hanseníase e acredita-se que

reflitam alteração abrupta do equilíbrio imunológico do hospedeiro-parasita (ARVIN

et al,2002).

Os surtos reacionais representam episódios inflamatórios que se intercalam no

curso crônico da hanseníase (ARAÚJO, 2003). Eles podem ocorrer antes, durante

ou após o tratamento. Tais estados reacionais são especialmente comuns nos

primeiros anos de tratamento. Até 50% dos pacientes que recebem quimioterapia

eficaz apresentam reações que, se não forem tratadas adequadamente, resultarão

em deformidades incapacitantes (ARVIN et al, 2002).

Os episódios reacionais, provenientes de alterações do estado imunológico

do indivíduo têm importante significado na manutenção do estigma da doença; pois

são devido a eles que o paciente permanece necessitando de auxílio médico mesmo

após tratamento para o M.L. (NERY et al, 1999).

São reconhecidas duas variantes principais dos estados reacionais: a reação

reversa ou do tipo I e a reação de eritema nodoso da Hansen (ENH) ou tipo II. As

reações seguem-se a fatores desencadeantes, tais como: infecções recorrentes,

vacinação, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e

emocional. Os quadros reacionais, às vezes, antecedem o diagnóstico da

hanseníase, surgem durante o tratamento ou após a alta (ARAÚJO, 2003).

9 As reações do tipo I (de reversão) = são observadas predominantemente na

hanseníase limítrofe (dimorfa). Hipersensibilidade e tumefação aguda no local

das lesões cutâneas e neurais existentes e o aparecimento de novas lesões

são as principais manifestações. As lesões cutâneas existentes ou novas com

freqüência ulceram-se ou deixam cicatrizes inestéticas e desfigurantes. Febre

e toxemia sistêmica são incomuns, mas a neurite aguda pode apresentar-se

como insidiosa e indolor e acarretar lesão nervosa irreversível (anestesia,

paralisia facial, mão em garra, pé caído) se não tratada imediatamente. As

reações de reversão talvez constituam a única emergência médica

relacionada à hanseníase. Um aumento súbito da imunidade celular eficaz em

resposta a antígeno (do M.L.) após destruição rápida dos bacilos é o evento

desencadeante (ARVIN et al, 2002).

9 As reações do tipo II (eritema nodoso) = ocorrem na maioria dos pacientes

com a forma virchowiana e em 25-40% dos casos da forma dimorfa. Nódulos

dérmicos dolorosos à palpação, clinicamente semelhantes ao eritema nodoso,

são características desta síndrome. Podem ocorrer: febre alta, poliartralgia

migratória, orquite, iridociclite e, raramente, nefrite. Imunocomplexos

circulantes e situados em tecidos estão presentes em muitos casos e podem

explicar a semelhança a outros distúrbios devido à imunocomplexos, mas o

mecanismo subjacente parece envolver a ativação de uma sub-população de

células T auxiliares. Há uma forte tendência à recorrência e um risco de

amiloidose e insuficiência renal se o tratamento foi inadequado (Op cit).

1.2- AS INCAPACIDADES NA HANSENÍASE

A hanseníase é uma doença marcada no imaginário popular, por imagens

desfiguradoras e mutiladoras. O aspecto grotesco determinado pelas incapacidades

físicas constitui um dos aspectos mais evidenciados dentre os fatores determinantes

do estigma associado à doença (RAPOSO et al , 2004).

Todos os doentes de hanseníase, independente da forma clínica, poderão

desenvolver incapacidade física e algum tipo de dificuldade funcional. Em geral, este

quadro decorre do comprometimento neural. Por isto é freqüentemente conseqüente

às lesões nos pés, mãos e olhos (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2002). Isto

porque os nervos mais acometidos pela hanseníase são: o facial, o ulnar, o

mediano, o tibial posterior e o fibular comum (NOGUEIRA, 2005). Figura 7.

Lesões do nervo facial com paralisia do olho com lagoftalmo ou de todos os

músculos faciais (Figura 8). Lesões do nervo ulnar e do mediano podem provocar

dedos em garra e perda da sensibilidade na área cutânea da mão e paralisia dos

músculos da oponência e ulcerações (Figura 9, 10 e 11). Paralisia do nervo radial

com o resultado da mão caída (Figura 12). Lesão do nervo tibial posterior com perda

de sensibilidade na planta do pé e possibilidade de produção de úlceras plantares,

desintegração do tarso e dedos em garra (Figura 13). Lesão do nervo fibular comum

pode levar ao pé caído e resultar no pé eqüino - varo rígido (Figura 14)

(DUERKSEN, 2000).

FIGURA 7: Os nervos mais afetados na hanseníase.

Fonte: Guia didático 2. Como reconhecer e tratar as lesões hansênicas, ILEP, 2002 e Revista Prática

Hospitalar, Nogueira, 2005.

Danos causados diretamente pelo bacilo de Hansen são: perda de

sobrancelhas, nariz fundido, lóbulos e pavilhão auricular aumentado de tamanho,

excesso de rugas na face. Estas são alterações altamente antiestéticas e

estigmatizantes. Outras lesões diretas são as úlceras de estase nos membros

inferiores, lesões por eritema nodoso como a mão reacional ou úlceras

disseminadas na reação necrotizante. O comprometimento testicular leva a

ginecomastia, perda de libido e infertilidade. Anestesia da córnea e lesões intra-

oculares, juntamente com o lagoftalmo pode levar a lesões severas, incluindo

cegueira (Op cit).

FIGURA 8: Lagoftalmo unilateral - Paralisia do músculo Orbicular das pálpebras, inervado por um

ramo do nervo facial. É freqüente a lesão também do nervo trigêmeo, levando à anestesia da córnea.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 9: Paralisia do nervo ulnar - Amiotrofia total da eminência hipotênar, parcial da tenar,

com comprometimento do ramo superficial do músculo flexor curto e do adutor do polegar, paralisia

dos músculos interósseos e dos dois últimos lumbricais, causando a "garra" do ulnar. Há anestesia na

área inervada pelo ulnar e alterações de fibras simpáticas.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 10: Paralisia dos nervos ulnar e mediano.Todos os músculos intrínsecos estão

comprometidos. É característico o aplainamento completo da eminência tênar, levando ao aspecto de

"mão simiesca". Esses nervos são mistos e, portanto, há sempre lesões das fibras sensitivas

alterando a sensibilidade nas palmas e lesões de fibras autonômicas, causando hipo ou anidrose.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 11: Amiotrofias devido ao comprometimento dos nervos ulnar e mediano; ulcerações

traumáticas e fissuras devidas ao distúrbio de sensibilidade; e há também ressecamento das palmas

das mãos.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 12: Paralisia do nervo radial - Aspecto de "mão caída", devido à paralisia dos músculos

extensores da mão. Há também alterações sensitivas no dorso da mão

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 13: Paralisia do nervo tibial posterior. Esse nervo inerva todas as estruturas da

planta e do interior do pé – Na foto, observam-se duas úlceras com bordos calosos (males

perfurantes plantares), devidas à insensibilidade na planta do pé; retração dos artelhos e o

afinamento da planta pela paralisia e amiotrofia dos músculos intrínsecos; e a pele lisa e seca devida

às alterações das fibras autonômicas que inervam as glândulas sudoríparas.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

FIGURA 14: Paralisia do nervo fibular - O nervo fibular inerva todos os músculos da loja ântero-

externa da perna, responsáveis pela dorsi-flexão do pé e sua eversão. Esse nervo, quando lesado,

leva ao pé "eqüino varo" ("caído" e voltado para dentro). As alterações da sensibilidade não são

importantes.

Fonte: Atlas de Hanseníase, OPROMOLLA & URA, 2002

Calcula-se que existem entre dois e três milhões de indivíduos física e

socialmente incapacitados em conseqüência da hanseníase (NORDEEN, 1999).

SHAH e cols (1993) afirmam, além disso, que cerca de vinte e cinco por cento dos

pacientes que não receberam tratamento na fase inicial da doença evoluem para a

anestesia e/ou para as deformidades de mão e pés (apud, BURNS & MACDONALD,

1999).

Todo o paciente com hanseníase, independente da forma clínica, deve ser

avaliado no momento do diagnóstico para a classificação quanto ao grau de

incapacidade. O sistema mais usado é o da Organização Mundial da Saúde (OMS)

(WHO Disability Grade). Quadro 2.

QUADRO 2: classificação das incapacidades da hanseníase

Grau de

incapacidade

(OMS)

GRAU 0 GRAU 1 GRAU 2

OLHOS NORMAL -

Visão reduzida (não consegue contar

os dedos a seis metros de distância),

Lagoftalmia

MÃOS NORMAL

Perda da sensibilidade

na palma da mão

Danos visíveis nas mãos, tal como

feridas, mão em garra ou perda de

tecido

PÉS NORMAL

Perda de sensibilidade

na sola do pé

Danos visíveis nos pés, tal como

feridas, perda de tecido ou pé caído

Fonte: Guia didático 1.Como diagnosticar e tratar a lepra.ILEP ,2002

Ressalta-se que, até 2000, classificava-se a incapacidade física também em

grau III. A partir deste mesmo ano, o Departamento de Dermatologia Sanitária do

Ministério da Saúde modificou o critério de classificação, excluindo o grau III, e esta

nova classificação continua vigente até os dias atuais (CUNHA, 2007). No presente

estudo utilizou-se o grau III para todos os casos selecionados, pois o banco de

dados ainda utiliza esta classificação.

O prognóstico para a interrupção da progressão da doença e da lesão dos

nervos é bom, mas a recuperação da função sensitiva e motora perdida é variável e

geralmente incompleta; a hiper e hipopigmentação e perda de órgãos da pele,

persistem. Estados reacionais intercorrentes; descumprimento e aparecimento de

resistência às drogas; acarretam exacerbações ou recidivas clínicas que requerem

acompanhamento estreito dos pacientes. Boa parte da debilidade crônica resulta de

traumatismos repetitivos dos dedos e membros anestesiados. O aconselhamento

cuidadoso dos pacientes; e pareceres de serviços de fisioterapia e terapia

ocupacional, são essenciais para um bom prognóstico (ARVIN et al, 2002). Caso

contrário, teoricamente, pode-se prejudicar o desenvolvimento músculo esquelético

em plena modificação, justamente na faixa etária mais comum da hanseníase

pediátrica surgir: a partir dos sete anos.

1.3-HANSENÍASE NA INFÂNCIA

A hanseníase ainda é um problema de saúde pública por apresentar

indicadores epidemiológicos altos, inclusive na faixa etária abaixo de quinze anos.

O problema da hanseníase em menores de quinze anos e suas

conseqüências vem sendo objeto de estudo por parte de diversos autores e

organismos internacionais (GANAPATI, 1978; BELDA, 1973).

Apesar de hanseníase ser considerada como doença do adulto e do adulto-

jovem, existe numerosos relatos de casos desta enfermidade em faixas etárias

menores de quinze anos (LOMBARDI, 1990; YAWALKAR, 2002). A literatura aponta

que a presença da hanseníase em menores de quinze anos é utilizada

habitualmente como um indicador do nível de transmissão da doença hansênica.

Também existe uma relação entre a proporção de casos em menores de quinze

anos e a gravidade da endemia (LOMBARDI, 1990; YAWALKAR, 2002). Ou seja,

quando a transmissão é intensa, aumenta a probabilidade da doença na população

mais jovem, devido à exposição ao bacilo da Hansen nos primeiros anos de vida

(TALHARI, 1997), sendo possível observar uma detecção da doença entre crianças

de três a cinco anos e raramente são observados casos em menores de dois anos,

principalmente da forma virchowiana (TALHARI, 1997; EL-ZAWAHR, 1977).

Em 2002, o indicador epidemiológico coeficiente específico de casos novos na

faixa etária menores de quinze anos foi de 0,43/10.000 habitantes, no Estado do Rio

de Janeiro, refletindo a intensidade de transmissão da doença (SECRETARIA DE

ESTADO DE SAÚDE, 2004).

A hanseníase em crianças é mais freqüente do que geralmente se acredita. O

diagnóstico não é facilmente realizado, porque os primeiros sinais das alterações

são pouco evidentes (SAUL, 1976; DUCAN,1985). Os sinais clínicos da hanseníase

muitas vezes não são fáceis de serem diagnosticados na infância (DUCAN, 1985).

Em algumas regiões endêmicas, é elevado o número de crianças com deformidades

provocadas pela hanseníase (HAMMOND, 1999).

Na infância, ocorrem as mesmas formas clínicas que no adulto, mas a forma

característica das crianças na faixa etária de dois a quatro anos que é a hanseníase

tuberculóide nodular da infância (RICCO, 2000). As lesões são pápulas, pequenos

tubérculos ou nódulos, únicos ou em pequeno número, de tonalidade marrom-

avermelhada e sem lesão aparente de nervo periférico. Não se encontram bacilos

nos esfregaços de rotina e a histopatologia mostra um quadro histológico

tuberculóide. A reação de Mitsuda é positiva e os casos têm tendência à cura

espontânea (OPROMOLLA & E URA, 2002).

A incidência de casos novos geralmente é mais alta em crianças maiores e

em adultos jovens. Embora as respostas imunes celulares das crianças menores

sejam relativamente imaturas na época da exposição inicial ao M.L. e, desse modo,

predisponham a uma incidência aumentada da doença, os fatores ambientais

inegavelmente também exercem um importante papel. O caso índice na hanseníase

infantil freqüentemente é um dos pais com a doença não tratada com o qual a

criança tinha contato íntimo prolongado (WYNGAADEN & SMITH, 1998). As

crianças correm maior risco quando existe a presença da hanseníase na família ou

quando um caso bacilífero está próximo a elas (PRASAD,1998;EBENEZER,1997;

CHEN,2000).

Está definido que as crianças a partir de dois anos são mais susceptíveis à

infecção, se estendendo esta predisposição até a adolescência. Todavia, também

está comprovado cientificamente que até um ano e meio de idade, as crianças são

dotadas de uma resistência natural a ação da bactéria (SANTOS,1990).

A hanseníase nodular da infância (HNI) acomete crianças com menos de sete

anos de idade, com lesões cutâneas variadas. O reconhecimento deste quadro

clínico é de importância fundamental, visando à quebra da cadeia epidemiológica,

pois, na grande maioria das vezes há a presença de um caso multibacilar infectante

no exame de contato desta criança (CORTÉS, RODRIGUES; 2004). Formas

multibacilares ocorrem também em crianças com idade abaixo de quinze anos, com

índices baciloscópicos altos, e assim como os adultos, constituem fontes de contágio

infectante (SALLES, et al, 2000).

A hanseníase nodular infantil se dá em crianças na primeira infância, tendo

como particularidade o excelente prognóstico, dada sua resolução espontânea sem

necessidade de tratamento especifico. Nela o organismo com alta capacidade de

resposta a agressão bacilar desenvolve granulomas tuberculoides reacionais nos

locais de inoculação ou contato com o antígeno (GATTI; 1982). A característica

típica é a mácula hipopigmentada, comum da forma indeterminada, tuberculoide,

borderline (dimorfa) - tuberculoide ou borderline - borderline (dimorfa-dimorfa).

Borderline (dimorfa) - virchowiana, virchowiana, e hanseníase polineuritica são

incomuns. ( SEHGAL & CHAUDHRY, 1993).

A hanseníase nodular da Infância acomete crianças, geralmente com menos

de sete anos de idade, ocorrendo excepcionalmente após os dez anos e há

predomínio de lesão única. Entretanto, é possível observar algumas crianças com

numerosas lesões, podendo chegar a acima de vinte (NERY, 1995).

A OMS considera a hanseníase na infância aqueles casos de hanseníase em

menores de quinze anos. Nos tratados de hanseologia, as formas clínicas da

hanseníase na infância se apresentam segundo a seguinte ordem de frequência:

Tuberculóide (páulo-liquenóide) e a forma nodular infantil entre três a quatro anos. A

forma indeterminada, ocorrendo depois de três anos e a forma virchowiana, depois

de cinco anos de idade; a forma dimorfa (Figura 15,16 e 17), menos freqüentemente

se apresenta na infância (PAREDES et al,2002).

FIGURA 15: hanseníase dimorfa FIGURA 16: placa eritematosa com discreta atrofia da borda ulnar

Fonte: Rev Int. Hansen, 2001 Fonte: Rev Int. Hansen, 2001

FIGURA 17: placa eritematosa

Fonte: Rev Int. Hansen, 2001

Além das manifestações clínicas características da hanseníase, fazem parte

do quadro, os estados reacionais. O mais comum deles é o eritema nodoso que

induz a vários distúrbios constitucionais graves, incluindo pirexia intensa, iridociclite,

orquite, linfadenite, poliartrite e neurite (WYNGAARDEN & SMITH, 1998).

Embora não represente uma causa básica de óbito, a hanseníase figura em

lugar destacado entre as morbidades e, principalmente as condições que originam

incapacidades (GOMES et al, 2002). Sendo assim é provável que a hanseníase na

Infância, poderá provocar alteração no crescimento e no desenvolvimento músculo-

esquelético da criança.

A importância desses agravos e seus problemas sociais, físicos e

desenvolvimento psicológicos não podem ser negligenciados, devido à possibilidade

do próprio futuro dessa clientela estar comprometida (MAHAJAN, JOGAIKAR,

MEHTA; 1995).

Quanto ao tratamento, a introdução do esquema padronizado produziu

significativa redução na prevalência da doença, especialmente em crianças

(SELVASEKAR et al, 1999). Um controle rigoroso, envolvendo a vigilância

epidemiológica, deve ser mantido em crianças sob risco de contrair a hanseníase,

no sentido de detectar a doença mais precocemente e evitar as conseqüências do

diagnóstico tardio (HAMMOND, 1999) (Figura 18), e dos estigmas sociais

(BECHELLI, 1973).

FIGURA 18:Crianças com hanseníase

Fonte: Google imagem, 2008

1.4- TRATAMENTO

Quanto ao tratamento, a introdução do esquema padronizado produziu

significativa redução na prevalência da doença, especialmente em crianças

(SELVASEKAR et al, 1999). Um controle rigoroso, envolvendo a vigilância

epidemiológica, deve ser mantido em crianças sob risco de contrair a hanseníase,

no sentido de detectar a doença mais precocemente e evitar as conseqüências do

diagnóstico tardio (HAMMOND, 1999), e dos estigmas sociais (BECHELLI, 1973).

O tratamento é realizado por meio da poliquimioterapia (PQT) seguindo

esquemas de acordo com a classificação do paciente. Nos casos paucibacilares

tratar com seis blisteres de paucibacilar sendo, o blister Infantil constituído por dose

supervisionada com 300 a 450 mg de rifampicina, 50 mg de dapsona, a cada vinte e

oito dias num total de seis doses, num período máximo de nove meses; dose auto-

administrada com 50 mg de dapsona, diárias, num total de vinte e sete comprimidos

(MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL,2002)

Nos casos multibacilares, tratar com doze blisteres de multibacilar sendo o

blister infantil constituído por dose supervisionada com 300 a 450 mg de rifampicina,

150 mg de clofazimina e 50 mg de dapsona, a cada vinte e oito dias, num total de

doze doses, num período máximo de dezoito meses; e dose auto-administrada com

50 mg de dapsona diária, num total de vinte e sete unidades, e 150 mg de

clofazimina por semana, num total de treze unidades. Crianças com menos de trinta

quilos deverão ter a dose ajustada por quilo de peso corporal: dapsona 1,5

mg/kg/dia, clofazimina 1,5 mg/kg na dose auto-administrada e 5 mg/kg na dose

supervisionada, rifampicina 10 a 20 mg/kg. Os esquemas alternativos utilizam

medicamentos de 2ª linha como ofloxacina e minociclina (Opi cit).

Serão considerados curados os pacientes paucibacilares que completarem as

seis doses supervisionadas num período de até nove meses. O paciente faltoso

pode ter as doses anteriores contabilizadas desde que o período de nove meses não

seja ultrapassado. Nos casos multibacilares, serão considerados curados os

pacientes que completarem as doze doses supervisionadas num período de até

dezoito meses. O paciente faltoso pode ter as doses anteriores contabilizadas desde

que o período de dezoito meses não seja ultrapassado (Op cit).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este trabalho é um estudo transversal descritivo, com abordagem quantitativa

sobre as características da hanseníase em menores de quinze anos, baseado nos

indicadores epidemiológicos, no estado do Rio de Janeiro, no período de 2003 a

2006.

Para este estudo, foi utilizado o banco de dados do sistema de informação de

agravos de notificação de hanseníase (SINAN/HANSEN), gerido pela Secretaria de

Vigilância Sanitária-SVS, em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde

(SESDEC/RJ) e as Secretarias Municipais de Saúde. Deste banco se obteve 12.916

casos totais de hanseníase notificados (todos através de notificação individual), no

período de 2003 a 2006.

Foram incluídos no estudo, todos os casos em que a idade na data do

diagnóstico, era menor de quinze anos. Foram analisados os dados de 820 casos

prevalentes e 780 incidentes de hanseníase em menores de quinze anos no estado

do Rio de Janeiro de 2003 a 2006.

A base de dados da hanseníase, gerada pelo SINAN, disponibiliza variáveis

oriundas da ficha de notificação/investigação e acompanhamento. Foram excluídas

todas as variáveis que pudessem identificar os indivíduos para manter o sigilo ético

da pesquisa.

As variáveis analisadas no estudo foram:

• Município de residência (código e nome do município de residência do caso

notificado),

• Idade, classificada em faixa etária (menor de 1 ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 9

anos e de 10 a 14 anos),

• Sexo (feminino, masculino e ignorado),

• Avaliação da incapacidade no diagnóstico (grau zero, grau 1, grau 2 e grau 3,

não avaliado e ignorado),

• Classificação operacional (paucibacilar, multibacilar e ignorado),

• Formas clínicas (indeterminada, turberculóide, dimorfa, virchowiana, não

classificada),

• Número de lesões cutâneas,

• Modo de entrada do paciente no sistema (caso novo, transferência do mesmo

município, transferência de outro município - mesma Unidade Federativa

(UF), transferência de outro estado, transferência de outro país, recidiva,

outros ingressos, ignorado),

• Modo de detecção do caso novo (encaminhamento, demanda espontânea,

exame de coletividade, exame de contatos, outros modos, ignorado),

• Esquema terapêutico inicial

• Avaliação de incapacidade física no momento da cura,

• Tipo de alta (cura, óbito, transferência para o mesmo município, transferência

para outro município, transferência para outro estado e para outro país, alta

estatística (saída administrativa), erro diagnóstico, transferência provisória). A

saída administrativa (antiga alta estatística) é a retirada do paciente do

registro ativo de hanseníase, devido ao abandono de tratamento, desde que

pacientes multibacilares tenham permanecido no registro ativo por pelo

menos quatro anos (48 meses) a contar da data do diagnóstico; e pacientes

paucibacilares tenham permanecido no registro ativo por pelo menos dois

anos (24 meses) a contar da data do diagnóstico.

Também foram utilizados os indicadores epidemiológicos recomendados pelo

Ministério da saúde para o acompanhamento das ações de controle da hanseníase.

Eles são construídos utilizando as informações constantes do sistema de informação

em hanseníase (DATASUS, 2008).

A avaliação do programa de hanseníase é feita através da utilização de

cinco indicadores epidemiológicos e dez indicadores operacionais. Destes os

seguintes foram utilizados no trabalho:

• Coeficiente de detecção anual de casos novos na população menor de 15

anos por 10.000 habitantes:

Casos novos residentes menores de 15 anos

diagnosticados no ano

____________________________________________ X 10.000

População residente menor de quinze anos

em 01/07/ano

Utilidade: Determinar a tendência secular da endemia

Parâmetro: hiperendêmico (acima de 1,0/10.000 habitantes), endemia muito alta (de 1,0 a 0,5/10.000

habiantes), endemia alta ( de 0,5 a 0,25/10.000 habitantes), endemia média ( de 0,25 a 0,05/10.000

habitantes), endemia baixa ( abaixo de 0,05/10.000 habitantes).

• Percentagem dos casos com incapacidades físicas entre os casos novos

detectados e avaliados no ano:

Casos novos residentes diagnosticados no ano com

grau de incapacidade física II ou III

_____________________________________________ X 100

Casos novos residentes diagnosticados

no ano, com grau de incapacidade física avaliado

Utilidade: Estimar a efetividade das atividades para a detecção precoce de casos; estimar a endemia

oculta

Parâmeros: alto (10%), médio (5 a 10%), baixo (abaixo de 5%).

• Percentagem de casos novos diagnosticados no ano que iniciaram

poliquimioterapia padrão OMS:

Casos novos diagnosticados que iniciaram PQT/OMS no ano

_______________________________________________ X 100

Total de casos novos diagnosticados no ano

Utilidade: Medir a qualidade do atendimento dos serviços de saúde

Parâmetros: bom (98%), regular ( 90 a 98%), precário ( abaixo de 90%).

• Percentagem de casos novos diagnosticados no ano com grau de

incapacidade física avaliado:

Casos novos diagnosticados no ano com grau

de incapacidade avaliado

______________________________________________________ X 100

Total de casos novos diagnosticados no ano

Utilidade: Medir a qualidade do atendimento dos serviços de saúde

Parâmetro: bom (90%), regular ( 75 a 90%), precário ( abaixo de 75%).

• Percentagem de cura entre casos novos diagnosticados nos anos das

coortes:

Casos novos diagnosticados nos anos das coortes e

curados até 31/12/ano de avaliação

___________________________________________ X 100

Total de casos diagnosticados nos anos das coortes

Utilidade: Avaliar a efetividade dos tratamentos

Parâmetro: bom (90%), regular ( 75 a 90%), precário ( abaixo de 75%).

• Percentagem de casos curados no ano com grau de incapacidade física

avaliado:

Casos curados no ano com grau de incapacidade

física avaliado por ocasião da cura

_______________________________________ X 100

Total de casos curados no ano

Utilidade: Medir a qualidade do atendimento dos serviços de saúde

Parâmetro: bom (90%), regular ( 75 a 90%), precário ( abaixo de 75%).

• Percentagem de abandono de tratamento entre os casos novos

diagnosticados nos anos das coortes:

Casos novos diagnosticados nos anos das

coortes que abandonaram o tratamento ou estão em situação

ignorada em 31/12 do ano de avaliação

___________________________________________________ X 100

Total de casos novos diagnosticados nos anos das coortes

Utilidade: Medir a capacidade dos serviços em assistir aos casos de hanseníase

Parâmetro: bom (10%), regular (10 a 25%), precário ( abaixo de 25 %).

• Proporção de municípios com ações de controle implantadas:

Número de municípios com ações

de controle implantadas

_____________________________________ X 100

Número total de municípios

Utilidade: Medir a cobertura territorial das ações de controle

Parâmetro: bom (75%), regular ( 75 a 60%), precário ( abaixo de 60%).

• Proporção da população coberta pelas ações de controle:

População coberta pelas ações de controle

_______________________________________ X 100

População total residente

Utilidade: Medir a cobertura populacional das ações de controle

Parâmetro: bom (90%), regular (75 a 90%), precário (abaixo de 75%).

Para a análise estatística descritiva dos dados foi utilizado o programa SPSS

10.0 for Windows Data Editor (Statistic Package for the Social Sciences, 1999).

Todos os resultados foram analisados, assegurando-se a margem de segurança

de 95% de confiabilidade estatística, com nível de significância, portanto, de 5%

(α = 0,05) (PEREIRA, 1995; ALAN, 2004; SANTOS & BATISTA, 2006; MEDRONHO,

2002).

Foram obtidas as freqüências simples das variáveis, estudando-se as diferenças

entre as proporções por meio do teste qui-quadrado.

Este trabalho seguiu os princípios básicos da resolução 196/96 e foi submetido

ao comitê de ética da Universidade Federal Fluminense.

Projeto aprovado no CEP CMM/HUAP em17/07/2007, parecer n°. 092/07.

RESULTADOS

No período do estudo (2003 a 2006), do total de casos prevalentes

notificados (12916), o resultado da hanseníase em menores de quinze anos de

idade (820) variou de 6,1% a 6,5%. Tabela III.

Tabela III: Casos prevalentes de hanseníase de 2003 a 2006.

Idade

Total

Menores de 15 anos Maiores de 14 anos

Ano 2003 Casos 220 3210 3430

6,4% 93,6% 100,0%

2004 Casos 212 3122 3334

% 6,4% 93,6% 100,0%

2005 Casos

199 2870 3069

% 6,5% 93,5% 100,0%

2006 Casos 189 2894 3083

6,1% 93,9% 100,0%

Total Casos 820 12096 12916

% 6,3% 93,7% 100,0%

= 9844,23 p = 0,00

Durante este período, não se observou diferença estatisticamente significativa

na freqüência de notificação de casos de hanseníase no decorrer dos anos (x

0,36; p = 0,947), mantendo-se quase uma constante, tanto no caso dos maiores de

quatorze anos, como nos menores de quinze anos de idade, no estado do Rio de

Janeiro. Gráficos 1.

Gráfico 1: Distribuição dos casos de hanseníase no estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006 em

menores de 15 anos e maiores de 14 anos de idade.

2006 2005 2004 2003

100

Menores de 15 anos

Maiores de 14 anos

Dos noventa e dois municípios do estado do Rio de Janeiro, cinqüenta e oito

notificaram casos de hanseníase em menores de quinze anos no período estudado

(63%). Os municípios são divididos para fins político - administrativos em nove

regiões: Metropolitana I; Metropolitana II; Serrana; Baixada Litorânea; Baía da Ilha

Grande; Centro sul Fluminense; Norte Fluminense; Noroeste Fluminense; e Médio

Paraíba.

Verificando o número de notificação por região do estado, observou-se que a

região Metropolitana I, notificou mais casos de hanseníase em menores de quinze

anos (n= 569; 69,3%), com diferença estatisticamente significativa ( x

= 2881,968; p

= 0,000).Porém não houve diferença desta distribuição no decorrer dos anos

estudados ( x

= 28,002

; p= 0,260). Tabela IV.

Tabela IV: Municípios e regiões que notificaram casos de hanseníase em menores de quinze anos

no estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006

REGIÃO MUNICÍPIOS ANO TOTAL p

METROPOLIANA I 2003 2004 2005 2006 0,260

1 Belford Roxo 5 11 14 6 36

2 Duque de Caxias 30 23 20 26 99

3 Itaguaí 3 5 2 2 12

4 Japeri 2 1 4 0 7

5 Magé 8 4 2 7 21

6 Mesquita 1 4 2 3 10

7 Nilópolis 1 0 0 0 1

8 Nova Iguaçu 18 14 15 8 55

9 Queimados 3 4 6 4 17

10 Rio de Janeiro 59 73 64 68

264

11 São João de Meriti 7 4 16 5 32

12 Seropédica 4 5 4 2 15

Total 141 148 149 131

569

METROPOLITANA II

13 Itaboraí 8 5 5 3 21

14 Marica 1 1 1 0 3

15 Niterói 9 3 3 5 20

16 Rio Bonito 0 0 0 0 0

17 São Gonçalo 13 8 13 7 41

18 Silva Jardim 1 1 0 0 2

19 Tanguá 2 2 1 0 5

TOTAL 34 20 23 15 92

BAIXADA LITORÂNEA

20 Araruama 3 2 2 4 11

21 Armação de Búzios 2 0 0 0 2

22 Arraial do Cabo 0 1 0 1 2

23 Cabo Frio 3 2 4 0 9

24 Casimiro de Abreu 0 0 0 1 1

25 Iguaba Grande 0 0 0 0 0

26 Rio das Ostras 1 1 1 1 4

27 São Pedro da Aldeia 0 1 2 1 4

28 Saquarema 0 1 0 4 5

Total 9 8 9 12 38

NOROESTE

29 Aperibé 0 0 0 0 0

30 Bom Jesus do Itabapoana 0 3 0 0 3

31 Cambuci 0 0 0 0 0

32 Italva 0 0 0 0 0

33 Itaocara 1 1 0 0 2

34 Itaperuna 2 2 4 0 8

35 Laje do Muriaé 0 0 0 0 0

36 Miracema 0 0 0 0 0

37 Natividade 0 0 0 0 0

38 Porciúncula 0 1 0 0 1

39 Santo Antônio de Pádua 0 0 0 1 1

40 São José de Ubá 1 0 0 0 1

41 Varre-Sai 1 0 0 0 1

Total 5 7 4 1 17

CENTRO SUL

42 Areal 0 0 0 0 0

43 Comendador Levy Gasparian 0 0 0 0 0

44 Engenheiro Paulo de Frontin 0 1 0 0 1

45 Mendes 0 0 0 0 0

46 Miguel Pereira 0 0 0 0 0

47 Paraíba do Sul 0 0 0 0 0

48 Paracambi 2 1 0 0 3

49 Paty do Alferes 0 0 0 0 0

50 Sapucaia 0 0 0 0 0

51 Três Rios 0 0 1 0 1

52 Vassouras 0 0 1 0 1

Total 2 2 2 0 6

Continuação tabela IV:

Municípios e regiões que notificaram casos de hanseníase em menores de

quinze anos no estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006

REGIÃO MUNICÍPIOS ANO TOTAL

MÉDIO PARAÍBA

53 Barra do Piraí 0 0 0 0 0

54 Barra Mansa 0 0 0 1 1

55 Itatiaia 0 2 0 0 2

56 Pinheiral 0 0 0 0 0

57 Piraí 0 0 0 2 2

58 Porto Real 0 0 0 0 0

59 Quatis 0 1 0 3 4

60 Resende 2 2 0 1 5

61 Rio Claro 0 1 0 0 1

62 Rio das Flores 0 0 0 0 0

63 Valença 1 0 1 0 2

64 Volta Redonda 1 1 1 0 3

Total 4 7 2 7 20

NORTE

65 Campos dos Goytacazes 13 12 6 16 47

66 Carapebus 0 0 0 0 0

67 Cardoso Moreira 0 0 0 0 0

68 Conceição de Macabu 0 0 0 0 0

69 Macaé 4 2 0 0 6

70 Quissamã 1 0 1 1 3

71 São Fidélis 1 1 0 0 2

72 São Francisco de Itabapoana 0 1 0 0 1

73 São João da Barra 0 0 0 0 0

Total 19 16 7 17 59

SERRANA

74 Bom Jardim 0 0 0 0 0

75 Cachoeiras de Macacu 1 0 0 0 1

76 Cantagalo 0 0 0 0 0

77 Carmo 0 0 0 0 0

78 Cordeiro 0 0 0 0 0

79 Duas Barras 0 0 0 0 0

80 Guapimirim 1 2 1 2 6

81 Macuco 0 0 0 0 0

82 Nova Friburgo 0 0 0 0 0

83 Petrópolis 1 0 0 0 1

84 Santa Maria Madalena 0 0 0 0 0

85 São José do Vale do Rio Preto 0 0 0 0 0

86 São Sebastião do Alto 0 0 0 0 0

87 Sumidouro 0 0 0 0 0

88 Teresópolis 0 0 1 0 1

89 Trajano de Morais 1 0 0 0 1

Total 4 2 2 2 10

BAÍA DA ILHA GRANDE

(COSTA VERDE)

90 Angra dos Reis 1 1 0 0 2

91 Mangaratiba 0 1 1 4 6

92 Parati 1 0 0 0 1

Total 2 2 1 4 9

92 TOTAL 220 212 199 189 820

Fonte: SES-DEC/RJ,2008

Quanto ao modo de entrada dos casos no sistema, 780 (95,1%) foram casos

novos. Os demais casos foram transferências, recidivas ou outros ingressos (x

4376,59; p = 0,00).

Também em relação aos casos novos, o município do Rio de Janeiro e a

região Metropolitana I notificaram mais casos (n= 254, 32,6%; n= 541, 69,4%;

respectivamente), com diferença estatisticamente significativa (x

2 =

5075,538; p =

0,000; x

= 2753,67; p = 0,000, respectivamente). Porém também não houve

diferença nesta distribuição durante os anos estudados (x

= 175,230; p = 0,179 e x

= 24,920; p= 0,410, respectivamente). Os casos novos foram notificados em

cinqüenta e quatro municípios e residiam em cinqüenta e seis dos noventa e dois

municípios do estado, sendo que um caso novo notificado no município do Rio de

Janeiro residia no Paraná. Também houve mais um casos que residia em outro

estado, porém era um caso prevalente, que residia no estado de Minas Gerais. A

maioria dos casos novos detectados nos anos do estudo residia na região

metropolitana I (195 (25%) no município do Rio de Janeiro e 106 (13,6%) no

município de Caxias). Figura 19. Tabela V.

FIGURA 19: Distribuição espacial da hanseníase em menores de 15 anos, nos municípios do Estado

do Rio de Janeiro 2003 a 2006

Casos de hanseníase em menores de quinze anos

Tabela V: Casos novos residentes no estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006

N Municípios ANO Total p

2003 2004 2005 2006

0,179

1 Angra dos reis 1 1 2

2 Araruama 3 2 2 3 10

3 Armação de Búzios 2 2

4 Arraial do Cabo 1 1 2

5 Barra Mansa 1 1 2

6 Belford Roxo 8 11 12 7 38

7 Bom Jesus do Itabapoana 3 3

8 Cabo Frio 3 2 3 8

9 Cachoeira de Macacu 1 1 2

10 Campos dos Goytacazes 13 11 6 15 45

11 Casimiro de Abreu 1 1

12 Duque de Caxias 35 26 20 25

106

13 Engenheiro Paulo de Frontin 1 1

14 Guapimirim 2 1 2 5

15 Itaboraí 5 6 5 1 17

16 Itaguaí 3 7 2 3 15

17 Itaocara 1 1 2

18 Itaperuna 1 2 4 7

19 Itatiaia 2 2

20 Japeri 2 2 4 1 9

21 Macaé 4 2 6

22 Magé 7 4 4 9 24

23 Mangaratiba 1 1 3 5

24 Maricá 1 1 1 3

25 Mesquita 2 5 4 3 14

26 Nilópolis 2 1 4 7

27 Niterói 7 3 2 5 17

28 Nova Iguaçu 17 19 18 9 63

29 Paracambi 2 1 3

30 Parati 1 1

31 Petrópolis 1 1

32 Piraí 2 2

33 Quatis 1 3 4

34 Queimados 3 3 6 4 16

35 Quissamã 1 1 1 3

36 Resende 2 2 1 5

37 Rio Claro 1 1

38 Rio das Ostras 1 1 1 1 4

39 Rio de Janeiro 44 53 51 47

195

40 Santo Antônio de Pádua 1 1

41 São Francisco de Itabapoana 1 1

42 São Fidelis 1 1 2

43 São Gonçalo 16 8 12 9 45

44 São João da Barra 1 1

45 São João de Meriti 8 4 17 10 39

46 São José do Ubá 1 1

47 São Pedro da Aldeia 1 2 1 4

48 Saquarema 1 4 5

49 Seropédica 3 5 4 2 14

50 Silva Jardim 1 1 2

51 Tanguá 3 1 1 5

52 Trajano de Moraes 1 1

53 Valença 1 1 2

54 Varre e Saí 1 1

55 Vassouras 1 1

56 Volta Redonda 1 1

57 Paraná 1 1

210 203 187 180 780

Fonte: SES-DEC/RJ,2008

O coeficiente de detecção de casos de hanseníase em menores de quinze

anos, no Estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006 foi menor do que o coeficiente

nacional e maior do que o da região Sudeste. Eles apresentaram um decréscimo no

período estudado (Tabela VI), porém sem diferença estatisticamente significativa (x

= 12,0; p = 0,213). Gráfico 2.

Tabela VI: Coeficiente de detecção da hanseníase em menores de quinze anos no Brasil, Região

Sudeste e Estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006

Ano Brasil Região Sudeste Estado do Rio de Janeiro

2003 0,64/10

hab. 0,31/10

hab. 0,56/10

hab.

2004 0,62/10

hab. 0,23/10

hab. 0,53/10

hab.

2005 0,60/10

hab. 0,21/10

hab. 0,48/10

hab.

2006 0,57/10

hab. 0,25/10

hab. 0,45/10

hab.

Fonte: Ministério da Saúde/IDB-2006 e DATASUS

Gráfico 2: Evolução do coeficiente de detecção da hanseníase em menores de quinze anos no Brasil,

Região Sudeste e estado do Rio de Janeiro de 2003 a 2006

O coeficiente de detecção da hanseníase em menores de quinze anos nos

municípios do estado do Rio de Janeiro variou de 0 a 8,98, ou seja, houve

municípios considerados hiperendêmicos.Tabela VII.

Tabela VII: Coeficiente de detecção de casos novos em menores de quinze anos por municípios do

estado do Rio de Janeiro nos anos de 2003 a 2006

N Municípios ANO

2003 2004 2005 2006

1 Angra dos reis 0,26 0,25 0 0

2 Araruama 1,18 0,76 0,72 1,06

3 Armação de Búzios 3,36 0 0 0

4 Arraial do Cabo 0 1,48 0 1,40

5 Barra Mansa 0 0 0 0,21

6 Belford Roxo 0,36 0,72 0,69 0,27

7 Bom Jesus do Itabapoana 0 3,27 0 0

8 Cabo Frio 0,70 0,45 0,63 0

9 Cachoeira de Macacu 0,70 0 0 0

10 Campos dos Goytacazes 1,14 1,04 0,51 1,27

11 Casimiro de Abreu 0 0 0 1,36

12 Duque de Caxias 1,28 0,97 0,78 1,05

13 Engenheiro Paulo de Frontin 0

3,38 0 0

14 Guapimirim 0 1,58 0,75 1,47

15 Itaboraí 1,22 0,85 0,81 0,47

16 Itaguaí 1,17 1,91 0,73 0,71

17 Itaocara 1,88 1,88 0 0

18 Itaperuna 0,90 0,89 1,74 0

19 Itatiaia 0 2,51 0 0

20 Japeri 0,70 0,34 1,32 0

21 Macaé 0,99 0,48 0 0

22 Magé 1,07 0,60 0,28 0,99

23 Mangaratiba 0 1,31 1,25 3,65

24 Maricá 0,45 0,43 0,40 0

25 Mesquita 0,21 0,63 0,40 0,60

26 Nilópolis 0,27 0 0 0

27 Niterói 0,93 0,31 0,20 0,50

28 Nova Iguaçu 0,65 0,51 0,62 0,32

29 Paracambi 1,91 0,94 0 0

30 Parati 1,04 0 0 0

31 Petrópolis 0,13 0 0 0

32 Piraí 0 0 0 3,06

33 Quatis 0 3,1 0

8,98

34 Queimados 0,76 0,74 1,43 0,94

35 Quissamã 2,31 0 2,16 2,11

36 Resende 0,67 0,65 0 0,31

37 Rio Claro 0 2,11 0 0

38 Rio das Ostras 0,84 0,81 0,74 0,71

39 Rio de Janeiro 0,41 0,52 0,45 0,46

40 Santo Antônio de Pádua 0 0 0 0,93

41 São Francisco de Itabapoana 0 0,73 0 0

42 São Fidelis 1,08 1,07 0 0

43 São Gonçalo 0,56 0,34 0,50 0,29

44 São João da Barra 0 1,3 0 0

45 São João de Meriti 0,56 0,32 1,19 0,39

46 São José do Ubá

6,01 0 0 0

47 São Pedro da Aldeia 0 0,47 0,90 0,43

48 Saquarema 0 0,61 0 2,26

49 Seropédica 1,93 2,30 1,80 0,88

50 Silva Jardim 1,44 1,42 0 0

51 Tanguá 2,52 2,48 1,19 0

52 Trajano de Moraes 3,84 0 0 0

53 Valença 0,57 0 0,55 0

54 Varre e Saí 4,19 0 0 0

55 Vassouras 0 0 1,11 0

56 Volta Redonda 0,16 0 0,15 0

Fonte: SES-DEC/RJ,2008

A detecção dos casos novos foi realizada por encaminhamento (36,6%),

seguido de demanda espontânea (35,8%), havendo três casos não preenchidos (x

650,792; p = 0,000), também havendo diferença estatisticamente significativa entre o

modo de detecção de casos novos por ano (x

= 25,32; p = 0,04). Tabela VIII.

Tabela VIII = Distribuição de freqüência do modo de detecção dos casos novos de hanseníase em

menores de quinze anos

Modo de detecção ANO

Total p

2003 2004 2005 2006

Encaminhamento Casos 80 81 69 54 284

% 10,3% 10,4% 8,9% 6,9% 36,6% 0,04

Demanda espontânea Casos 75 73 67 63 278

% 9,7% 9,4% 8,6% 8,1% 35,8%

Exame de coletividade Casos 14 7 13 4 38

% 1,8% ,9% 1,7% ,5% 4,9%

Exame de contato Casos 35 35 36 53 159

% 4,5% 4,5% 4,6% 6,8% 20,5%

Ouros modos Casos 3 6 2 4 15

% 0,4% 0,8% 00,3% 0,5% 1,9%

Ignorado Casos 1 0 0 2 3

% 0,1% 0 0 0,3% 0,4%

Total Casos 208 202 187 180 777

% 26,8% 26,0% 24,1% 23,2% 100,0%

Observando-se as características clínicas dos casos prevalentes verificou-se

uma distribuição maior na faixa entre 10 a 14 anos, correspondendo a 52,9% dos

casos, com diferença estatisticamente significativa (x

= 578,29; p = 0,000); também

havendo diferença significativa no decorrer dos anos estudados ( x

= 17,36

; p =

0,04) . Tabela IX. Gráfico 2.

Tabela IX: Distribuição da hanseníase segundo a faixa etária, em portadores menores de quinze anos

no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006

Faixa etária Ano Total p

2003 2004 2005 2006

Menor de 1 ano

(3,2%)

(4,2%)

(0,5%)

(2,2%)

0,04

1 a 4 anos

(7,7%)

(5,7%)

(7,5%)

(9%)

(7,4%)

5 a 9 anos

(35,9%)

(34%)

(36,2%)

(44,5%)

307

(37,5%)

10 a 14 anos

117

(53,2%)

119

(56,1%)

111

(55,8%)

(46%)

434

(52,9%)

Total 220 212 199 189 820

Gráfico 3: Distribuição da hanseníase por

faixa etária nos anos estudados

Ano

2006200520042003

Casos

140

120

100

Faixa Etária

Menores de 1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

Quanto à distribuição da doença segundo ao sexo, 49,5% dos casos

ocorreram no sexo feminino e 50,5%, no sexo masculino, sem diferença

estatisticamente significativa (x

2 =

0,07; p = 0,78), inclusive por ano estudado( x

6,55; p = 0,080). Tabela X e Gráfico 4.

Tabela X

: Distribuição da hanseníase segundo o sexo, em portadores menores de quinze anos no

estado do Rio de Janeiro em 2003-2006

Ano Total P

N (%)

2003 2004 2005 2006

Sexo Feminino 106 99 114 87 406 0,088

48,2% 46,7% 57,3% 46,0%

49,5%

Masculino 114 113 85 102

414

51,8% 53,3% 42,7% 54,0%

50,5%

Total 220 212 199 189

820

O banco de dados apresentou uma classificação étnica dos indivíduos de

acordo com cor e raça, tendo que a classificação parda como a maioria (n=297,

38%, x

= 589,420; p = 0,000). Porém em 39 casos esta variável não foi anotada; e

em 48 (5,9%) a cor foi ignorada. Não houve diferença nesta distribuição no decorrer

dos anos (x

= 15,804

; p = 0,395). Tabela XI.

Tabela XI: Distribuição da hanseníase segundo a etnia, em portadores menores de quinze anos no

estado do Rio de Janeiro em 2003-2006

Ano Total p

(%)

2003 2004 2005 2006 0,395

Etnia Branca 62 63 55 47 227

30,0% 31,7% 28,9% 25,4% 29,1%

Preta 50 42 46 52 190

24,2% 21,1% 24,2% 28,1% 24,3%

Amarela 4 3 6 2 15

1,9% 1,5% 3,2% 1,1% 1,9%

Parda 69 79 73 76 297

33,3% 39,7% 38,4% 41,1% 38,0%

Indígena 2 0 1 1 4

1,0% 0 0,5% 0,5% 0,5%

Ignorado 20 12 9 7 48

9,7% 6,0% 4,7% 3,8% 6,1%

Total

207

26,5%

199

25,5%

190

24,3%

185

23,7%

781

100,0%

A classe operacional paucibacilar da hanseníase correspondeu a 74,8% dos

casos ( X

= 705,588, P = 0,000), mas sem diferença estatisticamente significativa ao

longo dos anos estudados ( x

= 7,796, p = 0,253). Tabela XII.

Tabela XII: Distribuição da hanseníase segundo classe operacional, em portadores

menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006

Classe Operacional Ano Total p

2003 2004 2005 2006

Paucibacilar Casos 165 149 159 140 613 0,253

% 20,1% 18,2% 19,4% 17,1% 74,8%

Multibacilar Casos 55 62 38 48 203

% 6,7% 7,6% 4,6% 5,9% 24,8%

Ignorado Casos 1 2 1 4

% 0,1% 0,2% 0,1% 0,5%

Total Casos 220 212 199 189 820

% 26,8% 25,9% 24,3% 23,0% 100,0%

Em relação às formas clínicas da hanseníase, houve predomínio da forma

tuberculóide (44%; x

2 =

770,261; p = 0,000) entre os casos notificados de hanseníase

em menores de quinze anos, no período estudado,mas sem diferença ao longo dos

anos (x

= 19,161, p = 0,207).Tabela XIII.

Tabela XIII

: Distribuição da hanseníase segundo as formas clínicas, em portadores menores de

quinze anos no estado do Rio de Janeiro em 2003-2006

Formas Clínicas Ano Total p

2003 2004 2005 2006

Indeterminada Casos 59 56 73 46 234 0,207

% 7,3% 6,9% 9,0% 5,7% 28,9%

Tuberculóide Casos 100 93 83 90 366

% 12,4% 11,5% 10,3% 11,1% 45,2%

Dimorfa Casos 41 43 29 36 149

% 5,1% 5,3% 3,6% 4,4% 18,4%

Virchowiana Casos 12 12 9 9 42

% 1,5% 1,5% 1,1% 1,1% 5,2%

Não classificada Casos 7 3 2 4 16

% 0,9% 0,4% 0,2% 0,5% 2,0%

Ignorada Casos 0 0 0 2 2

% 0 0 0 0,2% 0,2%

Total Casos 219 207 196 187 809

% 27,1% 25,6% 24,2% 23,1% 100,0%

A maioria dos casos (81,7%), com diferença estatisticamente significativa,

não apresentou incapacidade no momento da avaliação (x

= 1419,2; p = 0,000),

sendo que 18,4% apresentou incapacidade física grau 1, 2 ou 3 , típicas da

hanseníase,também havendo diferença na freqüência de incapacidades no decorrer

dos anos estudados ( x

= 8,593; p = 0,476). Tabela XIV.

Tabela XIV: Distribuição da hanseníase segundo o grau de incapacidade

Grau de Incapacidade Ano Total p

2003 2004 2005 2006

0 Casos 186 169 165 150 670 0,476

% 22,7% 20,6% 20,1% 18,3% 81,7%

1 Casos 10 8 12 14 44

% 1,2% 1,0% 1,5% 1,7% 5,4%

2 Casos 5 7 2 3 17

% ,6% ,9% ,2% ,4% 2,1%

3 Casos 19 28 20 22 89

% 2,3% 3,4% 2,4% 2,7% 10,9%

Total Casos 220 212 199 189 820

% 26,8% 25,9% 24,3% 23,0% 100,0%

A quantidade de lesões cutâneas encontradas nos casos variou de nenhuma

a vinte lesões (x

= 3642,0; p= 0,000). Os casos que apresentaram maior número de

lesões (n=23; 2,8%), todos eram da classe operacional multibacilar, tendo uma

distribuição de freqüência estatisticamente significante (x

= 67,1; p = 0,000). Destes

casos, dezesseis apresentaram a forma clínica dimorfa (2%), e sete, a forma

virchowiana (0,9%). Mas em 11 casos, a forma clínica não foi anotada. Tabela XV.

Tabela XV = Quantidade de lesões cutâneas de acordo com a classe operacional da hanseníase

Número de lesões cutâneas Classe operacional Total p

Paucibacilar Multibacilar Ignorado

0 Casos 21 17 3 41 0,000

% 2,6% 2,1% 0,4% 5,0%

1 Casos 390 17 1 408

% 47,6% 2,1% 0,1% 49,8%

2 Casos 115 12 0 127

% 14,0% 1,5% 0 15,5%

3 Casos 40 11 0 51

% 4,9% 1,3% 0 6,2%

4 Casos 19 16 0 35

% 2,3% 2,0% 0 4,3%

5 Casos 17 35 0 52

% 2,1% 4,3% 0 6,3%

6 Casos 2 25 0 27

% 0,2% 3,0% 0 3,3%

7 Casos 1 5 0 6

% 0,1% 0,6% 0 0,7%

8 Casos 3 11 0 14

% 0,4% 1,3% 0 1,7%

9 Casos 0 2 0 2

% 0 0,2% 0 0,2%

10 Casos 1 11 0 12

% 0,1% 1,3% 0 1,5%

11 Casos 1 3 0 4

% 0,1% 0,4% 0 0,5%

12 Casos 0 3 0 3

% 0 0,4% 0 0,4%

14 Casos 0 1 0 1

% 0 0,1% 0 0,1%

15 Casos 3 7 0 10

% 0,4% 0,9% 0 1,2%

16 Casos 0 2 0 2

% 0 0,2% 0 0,2%

18 Casos 0 1 0 1

% 0 0,1% 0 0,1%

19 Casos 0 1 0 1

% 0 0,1% 0 0,1%

20 Casos 0 23 0 23

% 0 2,8% 0 2,8%

Total Casos 613 203 4 820

% 74,8% 24,8% 0,5% 100,0%

Houve diferença estatisticamente significativa na distribuição da classe

operacional da hanseníase em relação ao sexo, sendo mais freqüente a classe

paucibacilar, no sexo feminino, e a classe multibacilar no sexo masculino (x

12,89; p = 0,002). E também houve diferença significativa quanto à forma clínica,

sendo a forma tuberculóide a mais freqüente em ambos os sexos (x

= 18,89; p =

0,002). Tabela XVI. Gráfico 5.

Tabela XVI: Distribuição da hanseníase por sexo, segundo a classe operacional, as formas clínicas, a

faixa etária e o grau de incapacidade.

Variável Classificação Sexo X

F M

Classe operacional Paucibacilar 324 289 12,89 0,002

Multibacilar 79 124

Ignorado 3 1

Forma clínica Indeterminada 121 113 18,89

0,002

Tuberculóide 199 167

Dimorfa 55 94

Virchowiana 15 27

Não classificada 9 7

Ignorada 2

Faixa etária Menor 1 ano 8 10 4,84 0,183

1 a 4 anos 30 31

5 a 9 anos 138 169

10 a 14 anos 230 204

Incapacidade Grau 0 335 335 7,43 0,059

Grau 1 16 28

Grau 2 5 12

Grau 3 50 39

Gráfico 5:Distribuição das formas clínicas entre os sexos

Formas Clínicas

Ignorada

Não classificada

Virchowiana

Dimorfa

Tuberculóide

Indeterminada

casos

300

200

100

Sexo

Não houve diferença significativa na distribuição da hanseníase por sexo,

segundo a faixa etária (x

= 4,84; p = 0,183). Mas estudando a distribuição da

hanseníase por sexo segundo o grau de incapacidade, o resultado sugere uma

diferença limítrofe (x

= 7,43; p = 0,059). (Tabela XVI). Porém quando foi

desconsiderado o grau 0 de incapacidade (sem incapacidade), houve diferença

estatisticamente significativa (x

= 7,180; p = 0,029), com a incapacidade grau III

sendo mais freqüente no sexo feminino. Tabela XVII.

Tabela XVII: Distribuição de freqüência de incapacidade pelo sexo

Grau de Incapacidade Sexo Total p

F M

1 Casos 16 28 44 0,029

% 10,7% 18,7% 29,3%

2 Casos 5 12 17

% 3,3% 8,0% 11,3%

3 Casos

33,3%

26,0%

59,3%

Total Casos 71 79 150

% 47,3% 52,7% 100,0%

Não houve diferença estatística na distribuição de freqüência das

incapacidades por faixa etária ( x

= 10,5; p = 0,308) (tabela XVIII), mesmo quando

não considerando o grau zero (x

= 10,366; p = 0,110). Tabela XIX.

Tabela XVIII

: Distribuição da hanseníase segundo o grau de incapacidade por faixa etária, em

portadores menores de quinze anos no estado do Rio de Janeiro no período 2003-2006

Faixa etária Grau de incapacidade Total p

0 1 2 3

Menor 1 ano Casos 15 2 0 1 18 0,308

% Total 1,8% 0,2% 0 0,1% 2,2%

1 a 4 anos Casos 50 2 0 9 61

% Total 6,1% 0,2% 0 1,1% 7,4%

5 a 9 anos Casos 254 10 6 37 307

% Total 31,0% 1,2% 0,7% 4,5% 37,4%

10 a 14 anos Casos 351 30 11 42 434

% Total 42,8% 3,7% 1,3% 5,1% 52,9%

Total

casos

% Total

670

81,7%

5,4%

2,1%

10,9%

820

100,0%

Tabela XIX: Distribuição da hanseníase segundo a incapacidade por faixa etária sendo

desconsiderado o grau 0

Faixa etária Incapacidades Total p

1 2 3

Menor de 1 ano Casos 2 0 1 3 0,110

% 1,3% 0 0,7% 2,0%

De 1 a 4 anos Casos 2 0 9 11

% 1,3% 0 6,0% 7,3%

De 5 a 9 anos Casos 10 6 37 53

% 6,7% 4,0% 24,7% 35,3%

De 10 a 14 anos Casos 30 11 42 83

% 20,0% 7,3% 28,0% 55,3%

Total Casos 44 17 89 150

% 29,3% 11,3% 59,3% 100,0%

A incapacidade grau 3, foi mais freqüente na forma tuberculóide, tendo uma

diferença estatisticamente significativa nesta distribuição ( x

=90,857; p =

0, 000).Tabela XX.

Tabela XX: Relação entre forma clínica e o grau de incapacidade

Formas clínicas Grau de incapacidade Total p

0 1 2 3

Indeterminada

Casos 202 5 0 27 234

0,000

% 25,0% 0,6% 0 3,3% 28,9%

Tuberculóide

Casos 313 11 3

39 366

% 38,7% 1,4% 0,4% 4,8% 45,2%

Dimorfa

Casos 106 20 10 13 149

% 13,1% 2,5% 1,2% 1,6% 18,4%

Vichowiana

Casos 33 6 2 1 42

% 4,1% 0,7% 0,2% 0,1% 5,2%

Não classificada

Casos 10 1 2 3 16

% 1,2% 0,1% 0,2% 0,4% 2,0%

Ignorada

Casos 0 0 0 2 2

% 0 0 0 0,2% 0,2%

Total

Casos

664

82,1%

5,3%

2,1%

10,5%

809

100,0%

A classe operacional paucibacilar apresentou mais casos de incapacidade

grau 3; e o grau 2 foi mais freqüente na forma multibacilar, com uma distribuição

estatisticamente significante (x

= 67,164; p = 0, 000). Tabela XXI.

Tabela XXI: Relação entre classe operacional e o grau de incapacidade

Classe Operacional Grau de Incapacidade Total p

0 1 2 3

Paucibacilar Casos 525 17 6 65 613 0,000

% 64,0% 2,1% 0,7% 7,9% 74,8%

Multibacilar Casos 144 27

11 21 203

% 17,6% 3,3% 1,3% 2,6% 24,8%

Ignorada Casos 1 0 0 3 4

% 0,1% 0 0 0,4% 0,5%

Total Casos 670 44 17 89 820

% 81,7% 5,4% 2,1% 10,9% 100,0%

Em relação à evolução dos casos de hanseníase em menores de quinze anos,

houve a cura de 87,4% dos casos, e apenas um óbito sem registro da causa. E em

44 (5,4%) casos esta variável não foi anotada. Tabela XXII. Não houve diferença

significativa desta, ao longo dos anos estudados (x

= 18,10; p = 0,257).

Tabela XXII: Distribuição de freqüência da evolução dos casos de hanseníase em menores de quinze

anos

Tipo de Alta

Frequência

(n)

Percentagem

(%)

Cura 717 87,4 3210,01 0,000

Óbito 1 0,1

Transferências

para outro país

25 3,0

Abandono 29 3,5

Erro Diagnóstico 4 0,5

Total 776 94,6

Os casos em que mais se obteve cura foram os da forma tuberculóide da

hanseníase (n = 328; x

= 55,67; p = 0,0004), não havendo diferença

estatisticamente significativa na relação da evolução da doença com nenhuma outra

característica clínica. Tabela XXIII.

Tabela XXIII: Evolução da hanseníase por faixa etária, sexo, forma clínica, grau de incapacidade, e

classe operacional.

Tipo de Alta

Cura Óbito Transf. Abandono Erro

Diagnóstico

Faixa

Etária

Menor de 1 ano 16 12,99 0,60

1 a 4 anos 55 3

5 a 9 anos 273 5,00 9 3

10 a 14 anos 373 1 17 20 1

Sexo

360

357

7,77 0,16

Forma

Clínica

Indetermi.

Tuberculói.

Dimorfa

Virchowiana

Não classificada

Ignorada

203

328

124

55,67

0,00

Grau

Incapacid.

588

17,06 0,31

02Classe

Operacio.

Paucibacilar

Multibacilar

Ignorado

541

172

4,32 0,93

A percentagem dos casos com incapacidades físicas entre os casos novos

detectados e avaliados ao ano estima a efetividade das atividades para detecção

precoce de casos e estima a endemia oculta. Tabela XXIV.

Tabela XXIV: A percentagem dos casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados

e avaliados ao ano

Ano

2003 2004 2005 2006

Incapacidade entre os casos novos

72,7% 55% 64,5% 65,7%

A qualidade do atendimento dos serviços de saúde é classificada de acordo

com a percentagem dos casos novos diagnosticados no ano que iniciaram a

poliquimioterapia padrão OMS. Tabela XXV.

Tabela XXV: A percentagem dos casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade física

avaliado.

Ano

2003 2004 2005 2006

Casos novos diagnosticados no ano

com grau de incapacidade

15,7% 20,2% 16,5% 21,1%

A efetividade dos tratamentos administrados é verificada pela percentagem

de cura entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes. Tabela XXVI.

Tabela XXVI: A percentagem de cura entre casos novos diagnosticados nos anos das coortes.

Ano

2003 2004 2005 2006

Cura entre os casos novos diagnosticados

nos anos das coortes

87,1% 91,5% 88,2% 82,7%

A qualidade do atendimento dos serviços de saúde também pode ser medida

pela percentagem de casos curados no ano com grau de incapacidade física

avaliado. Tabela XXVII.

Tabela XXVII: A percentagem de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliado.

Ano

2003 2004 2005 2006

Casos curados no ano com grau

de incapacidade física avaliado

31,9% 34,5% 35,5% 37,3%

A capacidade dos serviços de saúde podem ser avaliados através da

percentagem de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos

anos das coortes. Tabela XXVIII.

Tabela XXVIII: Percentagem de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos

anos das coortes.

Ano

2003 2004 2005 2006

Abandono de tratamento entre os

casos novos diagnosticados nos anos das coortes

4,2% 3,9% 3,7% 1,1%

DISCUSSÃO

Apesar de a hanseníase ser uma doença de notificação compulsória, seus

índices são pouco divulgados nos meios de comunicação, sendo apenas veiculados

nos informes epidemiológicos de jornais e revistas especializadas. Muito menos

ainda são divulgados os números elevados da hanseníase na infância.

São quase quatro mil crianças com a doença no país (BRASIL, MINISTÉRIO DA

SAÚDE; 2004). Apesar disto, são poucos os trabalhos científicos que já tenham

estudado as características da hanseníase na infância.

A população deste estudo representou 6,0% do total doentes de hanseníase,

em todas as faixas etárias, no estado do Rio de Janeiro. Este resultado ficou abaixo

dos resultados anteriores, visto que, em 2003, o estado apresentou 7% de crianças

com hanseníase (SVS//MS, 2004). Isto, provavelmente, porque o governo brasileiro

vem incluindo a hanseníase entre os agravos prioritários para intervenção, seguindo

as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países endêmicos.

Dentre elas inclui-se o diagnóstico precoce da hanseníase, com ações dirigidas aos

menores de quinze anos, fortalecimento das atividades de vigilância epidemiológica,

bem como a ampliação do acesso ao diagnóstico, tratamento, prevenção de

incapacidades e reabilitação dos pacientes, em todos os níveis da atenção à saúde.

Ou seja, os dados de detecção passam a ser os mais importantes para monitorar a

endemia (SES/SVS,2004).

Já para ARAÚJO (2001), mudanças sócio-econômicas são os maiores

determinantes da queda da incidência de hanseníase ocorrida nos países

desenvolvidos e parece ser um dos principais componentes no declínio da incidência

em alguns países em desenvolvimento. A hanseníase é considerada ser relacionada

às condições socioeconômicas, tais como: o crescimento acelerado da população

destas áreas, o deslocamento de contingente populacional de áreas rurais para as

cidades, que pode não ter sido acompanhado de melhoria da estrutura urbana com

conseqüente declínio nas condições de vida dessas populações (HELENE &

SALUM, 2002). Confirmando este fato, este trabalho verificou maior coeficiente de

detecção da hanseníase em menores de quinze anos durante os anos pesquisados,

em municípios com baixo índice de qualidade dos municípios (IQM): em 2003, São

José do Ubá que foi o 89º do ranking (classe D); em 2004, Engenheiro Paulo de

Frontin em 73º lugar (classe C); em 2005, Quissamã em 24º (classe B); e em 2006,

Quatis em 65º (classe C) (FUNDAÇÃO CIDE, 2008).

Durante o período estudado, não se observou diferença estatisticamente

significativa na freqüência de notificação de casos de hanseníase no decorrer dos

anos (x

= 0,36; p = 0,947), mantendo-se quase uma constante, tanto no caso dos

maiores de quatorze e como no de menores de quinze anos de idade , no estado do

Rio de Janeiro (Gráfico 1). Este dado é comparável aos dados nacionais já que

atualmente no Brasil, o número de casos novos tem se mantido estável, mostrando

que muitos casos novos irão surgir nos próximos anos. Um fato preocupante é essa

prevalência oculta, definida como os casos novos esperados que não estejam sendo

diagnosticados ou o são tardiamente (SANCHES et al, 2007;GOULART et al,2002).

Neste sentido, OPROMOLLA e cols. (2005), observaram que o

comportamento de detecção de casos de hanseníase se mantém constante nos

últimos 30 anos, constatando ainda que a distribuição da hanseníase no Brasil

ocorre de maneira desigual entre as áreas.

Apesar dos municípios do Rio de Janeiro e de Caxias terem notificados mais

casos de hanseníase em crianças, em função de serem os mais populosos, não

tiveram coeficientes de detecção dos mais altos (Tabela IV). Isto porque o parâmetro

do cálculo deste indicador é a base populacional, o que eleva o coeficiente de

municípios com menor quantidade populacional. Em 2003, São José do Ubá

apresentou o coeficiente de 6,01; em 2004, Engenheiro Paulo de Frontin com 3,38;

em 2005 Quissamã com 2,16; e em 2006 Quatis com 8,98; foram os municípios

classificados como hiperendêmicos nestes períodos. Em 2006, dez municípios foram

considerados hiperendêmicos, com coeficiente de detecção de hanseníase em

menores de quinze anos acima de um: Araruama (1,06), Arraial do Cabo (1,40),

Casimiro de Abreu (1,36), Duque de Caxias (1,05), Guapimirim (1,47), Mangaratiba

(3,65), Piraí (3,06), Quatis (8,98), Quissamã (2,11), e Saquarema (2,26).

Ressalta-se que o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo da hanseníase,

impedem que uma parcela importante da população seja infectada precocemente e

desenvolva a doença, que os indivíduos de alta resistência também adoeçam e que

os indivíduos apresentem incapacidades e contribuam para a manutenção do

estigma da doença. Medidas que permitam o esclarecimento da população e, em

especial, a reorientação social, científica e tecnológica dos profissionais e serviços

de saúde tornam-se urgentes para a reversão da realidade do Brasil e,

conseqüentemente, do estado do Rio de Janeiro (ARAÚJO, 2004).

Uma estratégia recomendada pelo Ministério da Saúde é aumentar o

reconhecimento da doença em seu estágio inicial pela população. Interroga-se se a

divulgação e informação sobre a doença têm mostrado ser eficiente. Em estudo

recente realizado na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro em 2002, foi

observado um grande desconhecimento por parte da população sobre a doença.

Apenas 5,9% da população entrevistada foram capazes de identificar as

manifestações iniciais relacionadas à categoria hanseníase. A realização de

campanhas freqüentes, com distribuição de panfletos e outras atividades educativas

junto à comunidade, podem ser benéficas neste sentido (CUNHA, 2007).

Este fato também foi verificado em nosso estudo, uma vez que a forma mais

freqüente de entrada do caso no sistema foi através de encaminhamento ( n= 780,

95,1%).

Ao analisar a hanseníase com relação ao sexo, não houve diferença

estatisticamente significativa (x

= 0,078; p = 0,780) entre os acometidos (F= 49,5%,

M = 50,5%; gráfico 4 ). Este resultado é corroborado por outros estudos (FERREIRA;

ALVAREZ; 2005), exceto um estudo na Índia (JAIN et al, 2002) onde foi visto um

maior percentual nos meninos (60%). Em um trabalho realizado em Pernambuco em

2002, a distribuição da hanseníase por sexo em adultos, mostrou predominância do

sexo feminino, contrariamente aos relatos da literatura internacional. Os autores

justificaram tal fato, pela região estudada apresentar “vocação para a área materno-

infantil e saúde pública”, influenciando na população sob vigilância com nítida

predominância de mulheres e crianças. Na maioria dos estudos de prevalência por

sexos, os homens são mais afetados que as mulheres na razão de 2:1, como nas

Filipinas, Índia, Havaí e Camarões. NORDEEN (1999) atribui a diferença entre sexos

a determinados vieses como nos serviços em que a maioria dos profissionais é

homem e o exame na mulher é feito de modo menos completo e menos satisfatório,

particularmente em situações culturais, resultando numa sub-detecção de

hanseníase no sexo feminino. Esta diferença entre sexos é menos registrada em

crianças e a predominância em homens (variando em algumas áreas) estaria

relacionada à oportunidade de contato, maneira de vestirem-se, hormônios, genes

ou fatores sociais; variáveis estas que permanecem interrogadas (OLIVEIRA, 2002).

Já quando avaliado o sexo relacionado a outras varáveis, este estudo

verificou diferença estatisticamente significativa em relação à classe operacional (p =

0,002), sendo a forma paucibacilar mais freqüente no sexo feminino ( n = 324); e a

forma clínica tuberculóide a mais freqüente em ambos os sexos ( M = 167; F= 199;

Tabela XVI). Os resultados dessa associação foram compatíveis com a literatura,

como por exemplo, no estudo de LIVORATO et al (1987) , que mostra um

predomínio da forma paucibacilar no sexo feminino.

Apesar da literatura considerar a forma dimorfa de hanseníase rara em

crianças, em nosso estudo formam notificados 149 casos da forma dimorfa em

menores de quinze anos. Pacientes sendo diagnosticados na forma dimorfa

demonstra diagnóstico tardio. LANA et al.(2004) alertam que pacientes menores de

quinze anos, diagnosticados já de formas polarizadas, demonstram alta prevalência

da doença, pois deveriam ser diagnosticados na forma Indeterminada, que é a inicial

da doença. Segundo a bibliografia consultada, na infância há predomínio da forma

turbeculóide, seguida pela forma indeterminda; já a forma virchowiana aumenta sua

freqüência com a idade (HINRICHSEN et AL, 2004). Neste presente trabalho foi

verificado predomínio da forma tuberculoíde (n = 366), seguida da indeterminada (n=

234; Tabela XIII).

Apesar de existir uma forma clínica específica na infância, a forma nodular

infantil, a mesma não consta no banco de dados, provavelmente por ser uma

variante da forma tuberculóide, por isto não foi detectada na pesquisa.

Quanto à distribuição dos casos por faixa etária, observou-se que a

freqüência dos casos aumenta com a idade, com apenas 3,26% dos casos

ocorrendo em crianças menores de um ano e 52,86% dos casos ocorrendo em

crianças de dez a quatorze anos ( P = 0,000; Tabela IX). Este resultado também foi

compatível com os dados da literatura (SAHOO et al, 2002). A bibliografia

pesquisada justificou, de forma unânime, a menor prevalência da hanseníase em

crianças menores de sete anos de idade, pela proteção orgânica natural e pelo

tempo longo de incubação do bacilo. Porém, vários estudos detectaram a doença

em crianças pequenas. Em Campina Grande (PB), em 2003, foi detectado um

coeficiente de 1,02/10.000 habitantes em menores de quinze anos, sendo a idade

mínima encontrada, de oito anos (RAPOSO, 2004). Em Curionópolis, no sudeste do

Pará, foi registrado um caso abaixo de três anos de idade (AMADOR, 2001). Em

1999, em Hyberabad na Índia, foi publicada uma pesquisa que verificou a presença

da hanseníase em uma criança de nove meses de vida (JAIN et, 2002). No Estado

do Rio de Janeiro, onze municípios (10,67%) diagnosticaram a doença em crianças

abaixo de um ano (2,2%), no período do estudo.

Segundo Bechelli, Dominguez & Patwary (HINRICHSEN at al, 2002), existiria

forte correlação entre forma clínica e idade, tendo maior prevalência as formas

paucibacilares na infância. No Estado do Rio de Janeiro a distribuição das formas

clínicas da hanseníase em crianças ocorreu conforme os dados da literatura, tendo

uma maior proporção das formas paucibacilares (73,75%). Quando a classificação

operacional paucibacilar apresenta-se em maior número que a multibacilar, reflete

que a endemia ainda está sem controle, pois só quando houver inversão dos valores

dos grupos multibacilar e paucibacilar; prevalecendo o primeiro, que é o grupo mais

suscetível a adoecimento, a endemia estará caminhando para o controle e possível

eliminação (OLIVEIRA et al, 2002).

Comparando a freqüência das incapacidades na avaliação inicial e no

momento da alta, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa, havendo

piora do grau das incapacidades detectadas. Este fato pode ser reflexo de um

diagnóstico tardio interferindo no processo de reabilitação, possibilidade também

destacada no trabalho de FERREIRA & ALVAREZ (2005), que estudou a

hanseníase em menores de quinze anos no município de Paracatu em Minas

Gerais. A maioria dos doentes, quando diagnosticados precocemente, não

apresenta incapacidades. O risco de aparecimento das incapacidades aumenta com

o tempo de duração da doença. Portanto, o percentual de casos descobertos já com

alguma incapacidade, sejam apenas com alterações na sensibilidade da pele (Grau

1) ou já com perda de força muscular e/ou deformações (Grau 2); pode ser

considerado diagnóstico tardio (GOULART et al, 2002; LANA et al, 2004; SUÁREZ

et al ,1997). A percentagem dos casos com incapacidades físicas entre os casos

avaliados é considerada alta, quando ultrapassa os 10%, média, se encontrado

entre 5 e 10%; e baixa, se esta porcentagem for menor do que 5% (BRASIL,

MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2002). Ela estima a efetividade das atividades para

detecção precoce de casos e estima a endemia oculta. Esta variável em menores de

quinze anos de idade foi classificada como alta (acima de 10%) no estado do Rio de

Janeiro em todos os anos estudados.

Apesar da quantidade relativamente grande de publicações existentes sobre

incapacidades físicas na hanseníase deve-se observar que a quantidade de

trabalhos publicados sobre essas incapacidades na criança é bastante reduzida. A

quantidade de crianças que apresentaram algum grau de incapacidade física está

compatível com a literatura. Segundo vários trabalhos, há relação entre

incapacidade em criança e o sexo, havendo predomínio no sexo masculino (COSTA

& PATRUS,1992).

O número de deformidade em crianças aumenta com a idade (JIMÉNEZ,

2006), fato também constatado neste trabalho, onde a maioria dos pacientes com

algum grau de incapacidade estava na faixa etária de 10 a 14 anos, embora tenham

sido encontradas incapacidades em crianças abaixo desta faixa. A hanseníase em

menores de 5 anos pode ser potencialmente incapacitante, em virtude do

acometimento precoce e da possibilidade do aparecimento de deformidades,

embora muitos estudos epidemiológicos revelem ser rara a ocorrência de

incapacidades graves em crianças (AMADOR et al,2001). Neste estudo, dez

crianças com idade abaixo de cinco anos apresentaram grau avançado de

incapacidade física, sendo que uma criança tinha idade inferior a um ano.

A incapacidade grau 3, é citada como de baixa freqüência em crianças,

porém em nosso estudo esta foi diagnosticada em 89 casos, representando 59,3%

do total de crianças com incapacidade. Esse fato é preocupante, pois as

incapacidades não fazem parte, necessariamente, do quadro e evolução clínica da

hanseníase. Essas incapacidades ocorrem em grande parte por falhas dos

programas de controle de hanseníase, no tocante ao diagnóstico e tratamento

adequados. Num programa bem estruturado, as incapacidades, principalmente as

do tipo secundário, que podem ser prevenidas com ações educativas adequadas,

raramente deverão ocorrer. Portanto, a presença de incapacidades no momento do

diagnóstico pode indicar diagnóstico tardio da hanseníase e, conseqüentemente,

controle ineficaz da doença, já que as incapacidades só se desenvolvem mais

tardiamente. Desse modo, pode-se considerar o registro de incapacidades no

momento do diagnóstico como um bom indicador para a avaliação de um programa

de hanseníase (COSTA & PATRUS, 1992).

A quantidade de lesões, usualmente, reflete a resistência do organismo ao

bacilo, sendo inversamente proporcional ao número de lesões e às áreas corporais

afetadas, e, assim quanto menor a resistência, mais numerosas são as lesões.

Considerando que a maioria dos casos estudados pertencia à forma tuberculóide e,

portanto com maior resistência, observou-se maior número de casos com lesão

única (HINRICHSEN et AL, 2004).

Quanto à análise do número de lesões em relação às formas clínicas e classe

operacional, é significativa a diferença entre os grupos. Os casos que apresentaram

maior número de lesões cutâneas, todos eram da classe operacional multibacilar.

Destes casos 16 apresentavam a forma clínica dimorfa e 7 a virchowiana,

demonstrando a baixa resistência ao bacilo.

O abandono do tratamento é um obstáculo que deve ser superado. No Brasil,

em média, 15% dos pacientes abandonam os procedimentos antes de completar o

ciclo de terapia (NLR, 2008). O estado do Rio apresentou um resultado bastante

inferior a esta média nacional (3,2%). Provavelmente este resultado se deve pela

cobertura do programa de controle da hanseníase ocorrer em 100% dos municípios,

além da descentralização em todos os noventa e dois municípios das ações

programáticas de controle da hanseníase (PIMENTEL et al, 2004).

Também foi verificado no período, que os serviços de saúde estão bem

capacitados em assistir aos casos de hanseníase em menores de quinze anos, pois

o indicador que mede esta capacidade (percentagem de abandono de tratamento

entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes) foi classificado como

bom em todos os anos estudados (abaixo de 10%).

A qualidade do atendimento dos serviços de saúde é classificada de acordo

com a percentagem dos casos novos diagnosticados no ano que iniciaram a

poliquimioterapia padrão OMS. Os serviços de atendimento à criança com

hanseníase foram considerados bons em todos os anos estudados, pois o resultado

foi sempre acima de 98% (em 2003 foi de 99,5% e nos demais anos, 100%). Porém

quando a qualidade dos serviços é medida com o indicador percentagem de casos

novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade física avaliado, os serviços

tiveram a classificação de precária, pois em todos os anos tiveram resultados abaixo

de 75%.

A efetividade dos tratamentos administrados é verificada pela percentagem

de cura entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes e é considerada

boa, quando o resultado é acima de 90%. Só no ano de 2004, o resultado foi bom

(91,5%). Nos demais anos o resultado foi regular.

A qualidade do atendimento dos serviços de saúde, quando medida pela

percentagem de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliado

obteve a classificação de precário (abaixo de 75%).

A importância da taxa de detecção em menores de 15 anos é reconhecida

por diversos autores e adotada pelo Ministério da Saúde como um dos indicadores

epidemiológicos que contribui para a compreensão do comportamento endêmico da

hanseníase em um determinado local.

Este estudo deparou-se com taxas de detecção consideradas altas para essa

faixa etária no Estado do Rio de Janeiro. Além disso, o alto percentual desses casos

diagnosticados com alguma incapacidade física e/ou com as formas clínicas

multibacilares nesse grupo demonstraram a força de transmissão da doença e a

manutenção da endemia na região, o que proporciona contato precoce da população

com bacilo. Os resultados também sugerem a existência de uma prevalência oculta

da doença que deve ser enfrentada, visando o diagnóstico precoce da forma inicial

Indeterminada.

Esses problemas na verdade são decorrentes da ausência de um trabalho

sistematizado de divulgação de sinais e sintomas junto à comunidade, falta de

capacitação da equipe multiprofissional quanto ao diagnóstico, tratamento e

prevenção de incapacidades e a não promoção de atividades educativas.

Por outro lado, também existem fatores como, as subnotificações, a

negligência quanto à avaliação do grau de incapacidade e a possibilidade de uma

endemia oculta que justificam, por exemplo, e a incidência elevada de grau de

incapacidade zero. Além da dificuldade natural de se avaliar grau de sensibilidade

em crianças.

Embora a busca ativa seja uma das estratégias mais importantes para a

descoberta de casos em crianças menores de quinze anos, os resultados mostraram

que esse método foi responsável somente por uma pequena parte dos doentes

notificados. Isso evidencia uma passividade dos serviços de saúde, que estariam

apenas recebendo aqueles pacientes que procuram o serviço após desenvolver as

formas mais agravantes da doença.

Ficou demonstrada a necessidade de busca ativa na população menor de

quinze anos, tanto pelas altas taxas de detecção quanto pelo percentual destes em

relação ao total de casos novos. Uma estratégia seria a avaliação e

acompanhamento dos escolares, dentro da prevenção primária nos programas de

atenção integral à saúde da criança e do adolescente.

A efetividade das ações do programa de controle da hanseníase depende do

nível de comprometimento dos gestores, de sua autonomia na estrutura política de

saúde de cada município, e até do conhecimento acerca da enfermidade pelos

profissionais responsáveis (PIMENTEL et al, 2004). Por isto se faz necessário o

contínuo treinamento e capacitação de profissionais da área de saúde, para auxiliar

no diagnóstico precoce da hanseníase em crianças.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que no grupo estudado:

• A forma de hanseníase de maior prevalência foi a tuberculóide, respondendo

por 44,6% dos casos (n = 366), (p<0,000), havendo, portanto, endemicidade

com evidências ainda de expansão da doença;

• Quanto à distribuição dos casos por faixa etária, observou-se que a

freqüência dos casos aumenta com a idade (x

= 578,293; p = 0,000)

• A classe operacional de maior freqüência no sexo feminino foi a paucibacilar,

prevalecendo no sexo masculino, a multibacilar (x

= 12,89; p = 0,002);

• Nas formas paucibacilares houve predomínio de lesão única (63,6%),

enquanto nas multibaciares apresentaram variação de cinco a vinte lesões

(64%) dos casos (x

= 462,3; p =0,000);

• Entre os pacientes paucibacilares, a maioria apresentava a forma tuberculóide

(58,5%), sendo os multibacilares em sua maioria portadores das formas

dimorfa e virchowiana (69,7% e 20,2%, respectivamente) (x

= 651,9;

p=0,000);

• Os casos em que mais se obteve cura foram os da forma tuberculóide da

hanseníase (x

= 55,67; p = 0,000);

• A incapacidade grau 3, foi mais freqüente na forma tuberculóide, tendo uma

diferença estatisticamente significativa nesta distribuição

O Estado do Rio de Janeiro ainda não controlou totalmente a endemia

hansênica, pois apresentou municípios com altas taxas de detecção da hanseníase

em menores de quinze anos.

O Estado também apresentou uma endemia oculta, pois ainda é realizado o

diagnóstico da hanseníase na infância tardiamente.

Apesar da baixa letalidade e baixa mortalidade, o acometimento da

hanseníase em crianças, quando não diagnosticada a tempo e tratada, pode

repercutir no futuro destes indivíduos como conseqüência dos problemas físicos,

sociais e psicológicos decorrentes da doença.

Devem ser incentivadas estratégias de saúde pública para prevenção primária

da doença perante a comunidade. Além do incentivo ao treinamento de profissionais

de saúde quanto ao diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação da hanseníase

na infância.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. ALAN, Jack Levin James. Estatística para ciências humanas. 9ª edição

Pretence Hall SP 2004

2. AMADOR, Maria do Perpétuo Socorro C; Barros, Vera Reis Souza de et al.

Hanseníase na infância no município de Curionópolis – Sudeste do Pará:

relato de caso. Hansen, int; 26(2): 121-125, dez. 2001. ilus. Disponível em:

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em : 16 abril

2005

3. ARAÚJO , Marcelo Grossi. Hanseníase no Brasil. Rev. Soc. Brás. Méd.

Trop.[on line] , maio/ junho. 2003, vol. 36, no 3. [citado em 08 maio 2005] p.

373-382. Disponível na World Wede Web

:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sic_arttex&pid=50037-

86822003000300010&lng=pt&nrm=iso.ISSN= 0037-8682

4. ARAÚJO,MG;LANA,F.C.F.;FONSECA,P.T.S.;F.M.L.Detecção da hanseníase

na faixa etária de 0 a 14 anos em Belo Horizonte no período 1992-1999:

implicações para o controle. Rev.Med. Minas Gerais 2004; 14(2): 83-6

5. ARAÚJO, Márcia dos Santos Curvello de. Hanseníase InfoSaúde. Boletim de

informação à distância para o profissional de saúde. Volume 5 número 1

jan/fev 2001. Disponívem em: http://www.fiocruz.br/media/infosaude2001.pdf

Acesso em 15 de Juno de 2008

6. ARVIN,Ann M.; BEHRMAN,Richard E.; KLIEGMAN,Robert M. Tratado de

Pediatria- Nelson vol. 1 Guanabara Koogan 16ªed. 2002

7. BECHELLI, LM et al. Proposed method for estimating prevalence based on

rates in children WHO Bull 1973/48?502-3

8. BELDA W. MARLET J.M. O fator idade na epidemiologia da Hanseniase

Boletim de divisão Nacional de lepra 1973;32(2,3,4): 60-76

9. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes nacionais para a elaboração de

programas de capacitação para a equipe de saúde da rede básica atuar nas

ações de controle da hanseníase pela aera técnica de dermatologia sanitária.

Brasília, 2000. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_hanseniase.pdf. Acesso em:

março 2007

10. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Políticas de Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Guia para o controle da hanseníase.

Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002.

11. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Carta estadual de eliminação da

hanseníase do Rio de Janeiro, 2005. Disponível em:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/riodejaneiro4.pdf. Acesso em:

dezembro de 2006

12. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano nacional de eliminação da

hanseníase em nível municipal 2006-2010. Brasília 2006. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hanseniase_plano.pdf. Acessado

em: março de 2007

13. BURNS, Yvone R.; MACDONALD, Julie Fisioterapia e a criança em

desenvolvimento Ed Livraria Santos Ltda São Paulo 1999

14. CALIL, Dilhermando Augusto. Hanseníase - Aspectos Epidemiológicos Atuais.

Rev. Dermatologia Atual abr/mai/jun., 1998, Ano 4 p. 9- 18 ISSN 1413-0122

15. CHEN XS et al. Leprosy in children : a retrospective study in China, 1986-

1997. J. Trop Pediatr; 46(4):207-11, aug 2000 Disponível em :

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em : 16 abril

2005

16. CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, Madri, Espanha 1953.

Memória Madri: Associação Internacional de La Lepra, 1953 1344p

17. CORDE & SICORDE. Coordenadoria Nacional para integração da pessoa

portadora de deficiência & sistema de informação sobre deficiência 1999

Disponível em:

http://www.mj.gov.br/sedh/ct/corde/dpdh/sicorde/sicorde.asp#menu Acesso

em: 18 de junho 2008

18. CORTÉS SL; RODRIGUES G. Lepre em crianças: associação entre aspectos

clínicos e patológicos. J Trop. Pediatr; 50(1): 12-5, fevereiro 2004 Disponível

em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em: 16 abril

2005

19. COSTA, I.M.C. & PATRUS, O.A. Incapacidades físicas em paciente de

hanseníase na faixa etária de zero a 14 anos, no Distrito Federal, no período

de 1979 a 1989 Anais brasileiro de dermatologia 67 (5) 245-249, 1992

20. CUNHA, Mônica Duarte da et al . Os indicadores da hanseníase e as

estratégias de eliminação da doença, em município endêmico do Estado do

Rio de Janeiro, Brasil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 5, 2007.

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

311X2007000500020&tlng=en&lng=en&nrm=iso Acesso em: 20 Jan 2008.

21. DATASUS. Tecnologia da informação a serviço do SUS. Hanseníase.Notas

técnica.

Indicadores essenciais para o monitoramento da eliminação

Hanseníase. Disponível em:

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/hans/notas.html#coefic. Acesso em 08 de

maio 2008

22. DUCAN M.F. Leprosy in yong children; past, present and future Int J Lepr

Other Mycobact Dis 1985; 3; 468-

23. DUERKSEN,F.. Ecos do XI Congresso da Associação Brasileira de

Hansenologia e IV Congresso de Hanseologia dos Países Endêmicos. Porque

es necesario hablar hoy de rehabilitación em Hanseniasis. Revista de

Hansenologia Internasiònalis vol 25/nº1 / p 1-110 jan-jul 2000

24. EBENEZER L.; ARUNTHATI S., KURIAN N. Profileof leprosy in children: past

and present in Indian J Lepr 1997;3: 255-9

25. EL-ZAWAHRY M.P./EL-ZAWAHRY K. Child leprosy J Egypt Med Assoc 1977

69 (5/6) , 457-60

26. FAKHOURI , R; SOTTO MN; MANINI MI; MARGARIDO LC. Nodular leprosy

of chidhood and tuberculoid leprosy: a comparative, morphologic,

immunopathologic and quantitative study of skin tissue reaction. Dep. Of

pathology of São Paulo Medical School, São Paulo Brazil. Inst. J. Lepr.

Mycobact. Dis., 71(3): 218-26, 2003 sep. Disponível em :

http://bases.birem/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em : 08 maio 2005

27. FERREIRA,I.N; ALVAREZ R.R.A. Hanseníase em menores de quinze anos

no município de Paracatu, MG (1994 a 2001) Rev. bras. epidemiol.

v.8 n.1 São Paulo mar. 2005 doi: 10.1590/S1415-790X2005000100006

Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v8n1/06.pdf Acesso: 15 junho

2008

28. FERREIRA J. Validade do grau de incapacidade como indicador de

diagnóstico tardio da hanseníase. Hansenologia Internationalis 1998; número

especial: 79-84. Trabalho apresentado no Congresso da Associação

Brasileira de Hansenologia. Foz do Iguaçu; 1997.

29. FUNDAÇÃO CIDE. Centro de informações e dado do Rio de Janeiro

Disponível em: http://www.cide.rj.gov.br/cide/revistas_boletins.php Acesso: 15

de junho 2008

30. GANAPATI R. ; REVANKAR C.R. Associated cases in the falilies of scholl

children with leprosy Lepr Rev 1978; 49:43-6

31. GATTI, C.F.; SILVA, J. Lepra Nodular Infantil. Arch. Argent.dermatol.;

32(1):11-6 Espanha 1982 Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em : 16 abril 2005

32. GOMES, Juliana Maciel et al. O fisioterapeuta na Saúde da População –

Atuação Transformadora – Experiência em Grupo com Pacientes Portadores

de Hanseníase. Série Fisioterapia e Sociedade. 1ª ed. Ed. Fisiobrasil 2002

33. GOULART IMB, DIAS CM, OLIVEIRA ACS, SILVA AA, ALVES RR,

QUARESMIM CR, SILVA DP, LOPES MRF, FARIA GA. Grau de

incapacidade: indicador de prevalência oculta e qualidade do programa de

controle da hanseníase em um centro de saúde escola no município de

Uberlândia MG. Hansen Int 2002; 27(1): 5-13.

34. HAMMOND P.J.; SUNDAR R.A.O. PSS The tragey of deformity in chilhood

leprosy Lepr Rev. 1999; 70(2): 217-20 Disponível em:

http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/aih/online/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=Inkbase=MEDLI

NE1996 20 06&exprSearch=8835581&indexSearch=UI&.lang=p Acesso em

novembro de 2006

35. HELENE, L.M.E., SALUM M.J.I. A reprodução social da hanseníase: um

estudo do perfil de doentes com hanseníase no município de São Paulo.

Cadernos de saúde pública 1:101-113, 2002

36. HINRICHSEN et al Aspectos epidemiológicos da hanseníase na cidade de

Recife, PE em 2002 Anais brasileiro de dermatologia , Rio de Janeiro, 79 (4)

413-421, jul/ago 2004 Disponível em:

http://www.anaisdedermatologia.org.br/artigo.php?artigo_id=173 Acesso: 15

junho 2008

37. ILEP. Federação internacional de associações contra a hanseníase. Como

reconhecer e tratar as reações hansências. 2002. Disponível em:

http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/Documents/Learning_Guides/lg2stbrp

ort.pdf Acesso em: 18 de junho 2008

38. ISSELBACKER, K. et al Harrinson – Medicina Interna 13º ed. Vol. I Ed. Nova

Editorial Interamericana, México 1995

39. JAIN S; REDDY RG; OSMSNI SN; LOCKWOOD DN;. Lepra na infância em u

ma clínica urbana , Hyderabad,Índia: apresentação clínica e o papel de

contatos domésticos. Lepr. Rev;73(3): 248-53, 2002 Sep. Disponível em:

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ Acesso em: 16 abril

2005.

40. JIMÉNEZ, O.A.M. et al , Lepra en la infancia: caractetización de parâmetros

clínicos em los estados reaccionales Revista Med. Cutan. Iber Lat Am 2006;

34(6): 263-269

41. LANA FCF, AMARAL EP, FRANCO MS, LANZA FM. Estimativa da

prevalência oculta da hanseníase no Vale do Jequitinhonha Minas Gerais.

Rev Min Enf 2004; 8(2): 295-300.

42. LIVORATO, F.; OLIVEIRA, I.; ABREU, M. H.E; KUMAGAI, M. T; ALMEIDA,

I.S.; FERREIRA, M.S.; RIBEIRO, W.S. M. Aspectos epidemiológicos da

hanseníase em Uberlândia, Minas Gerais, 1973-1983 / Epidemiologic aspects

of leprosy in Uberlândia, Minas Gerais, 1973-1983 AMB rev. Assoc. Med.

Bras;33(5/6):109-17, maio - jun. 1987. Ilus Disponível em:

http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&

lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=42622&indexSearch=ID Acesso em : 15

junho 2008

43. LOMBARDI C. Historia natural da Hanseniase In/ Lombardi C. Hanseniase/

Epdemiologia e controle São Paulo/ Imprensa Oficial do Estado, Arquivo do

Estado/ 1990. p. 13-20

44. MAHAJAN P.M; JOGAIKAR D.G.; MEHTA, J. M. Study of deformities in

children with leprosy: an urban experience Indian J Lepr 1995; 67(4): 405-9.

Disponível em http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online/IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=InK&base=MEDL

INE_1996_2006&exprSearch=883581&indexSearch=UI&.lang=p Acesso em

13 novembro 2006

45. MEDRONHO,R. Epidemiologia. Atheneu RJ 2002

46. MOREIRA, Tadiana Maria Alves. Plano de aceleração da eliminação da

Hanseníase do Estado do Rio de Janeiro – Plano de Ação 2003 Rio de

Janeiro 2002

47. NERY, José Augusto da Costa. Projeto de Tese de Doutorado. Estados

Reacionais na Hanseníase após Quimioterapia . Aspectos Clínicos,

Imunológicos e Epidemiológicos. FIOCRUZ 1995

48. NERY et al. Características clínico-histopatolócias dos estados reacionais na

hanseníase em pacientes submetidos à poliquimioterapia (PTQ). An. Bras.

Dermatol, Rio de Janeiro, 74 (1): 27-33 Jan/fev 1999

49. NLR (NETHERLANDS LEPROSY RELIEF) Disponível em:

http://www.hansen.org.br/links/index.asp Acesso 15 junho 2008

50. NOGUEIRA, W. Hanseníase: O controle de uma endemia secular em São

Paulo Rev. Prática Hospitalar Ano VII N° 37 Jan/Fev 2005 ISSN 1879-5512

Disponível em :

http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2037/paginas/materia%2006-

37.html Acesso 16 de março 2008

51. NOORDEN,SK.Plenary Session on the Needs and Opportunities for

Prevention of Leprosy:Discussion, Conclusions and Recomendation.

Int.J.Lepr 67 4 (supl), 72-80.1999

52. OLIVEIRA, A.C./ MOURA, O.L.R./ SOUSA, R.M.N. Caracterizaçao

Epidemiologica da Hanseniase no Distrito Sanitario II Pernambuco 2002

FENSG

53. OPROMOLLA D.V.A. História In: Opromolla DVA Noções de hansenologia

Bauru: Centro de Estudos “Dr. Reynaldo Qualiato” Hospital Lauro de Souza

Lima; 2000 (a).p.1-5

54. OPROMOLLA, Dilton Vladimir A. & URA Sami : “Atlas de hanseníase” NLR

55. Bauru; Instituto Lauro de Souza Lima; 2002. 79 p. ilus.

56. OPROMOLLA, P.A. et al, Análise da distribuição espacial da hanseníase no

estado de São Paulo, 1991-2002. Revista brasileira de epidemiologia 4:356-

364,2005

57. PAREDES,S.;RECARTE,M. et al. Lepra infantil . Rev Intern Dermatol

Dermocosm 2002;5:348-351

58. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática Guanabara

Koogan. RJ1995

59. PERNAMBUCO, J.C.. Hanseníase In: Oliveira, S.K.F.; Azevedo, E.C.L. Ed

Revinter RJ 2001 p. 465-469 Reumatologia pediátrica

60. PIMENTEL et al. Descrentralização do diagnóstico e tratamento da

hanseníase no estado do Rio de Janeiro: avanços e problemas. Hansen. Int.

29(2): 87-93,2004

61. PRASAD P.V.S. Childhood Leprosy in a Hospital Indian J Pediatr

1998;65(5):751-4 Disponível em : http://bases.bireme.br/cg-

bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=nK&base=MED

LINE19962006&exprSearch=8835581&indexSearch=UI&.lang=p Acesso em

13 de novembro 2006

62. RAPOSO, Marcos Túlio et al. Incapacidades físicas decorrentes da

hanseníase: reflexo de endemicidade e diagnóstico tardio em Campina

Grande-PB.2004 Disponível em : http://bases.biereme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online Acesso em 16 abril 2005

63. RIDLEY, D. S.; JOPLING, W. H.Classification of leprosy according to

immunity: A five-group system. Int. J. Lepr.,[S.l.], v.34, p.255-273, 1966.

64. RICCO, Rubnes Garcia; CIAMPO, Luiz Antonio Del; ALMEIDA, Carlos Alberto

Nogueira de. Puericultura-Principios e Práticas- Atenção integral à saúde da

criança Ed. Atheneu São Paulo 2000

65. SAHOO A; SINGH PC; PATTNAIK S; SINGH N. Incidence of leprosy in

school-children and their family members in Berhampur. Indian J Lepr;

74(2):137-43, 2002 Apr-Jun Disponível em:http://bases.biereme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online Acesso em 16 abril 2005

66. SALLES,Anna M. et al. Importância do Reconhecimento Clínico da

Hanseníase . Ministério da Saúde . Centro Social de Referência em

Hanseníase 2000

67. SANCHES, A.T. et al Detecção de casos novos de hanseníase no município

de Prudentópolis, PR: uma análise de 1998 a 2005 Revista da sociedade de

medicina tropical 40(5):541-545, set/out 2007

68. SANTOS, Jandir Pereira dos. Fisioterapia em Hanseníase. Ed. Lovise 1990

69. SANTOS,Keila Batista dos; BATISTA, Lauro Boechat. Metodologia científica

com aplicação da bioestatística na aera de saúde. FESO. RJ 2006

70. SAÚL A. Early signs of leprosy in children. Mpaediatr., 20: 142-50, oct 1976

Disponível em : http://bases.biereme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online Acesso

em 16 abril 2005

71. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. Informações

em Saúde. Hanseníase. Disponível em:

http://.saude.rj.gov.br/hanseniase/oque/home/perfil/aspectos.shtml Acesso

em: 04 dezembro 2004.

72. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO,

73. SECRETARIA DA SAÚDE, COORDENADORIA DE POLÍTICAS EM SAÚDE.

NÚCLEO DE EPIDEMIOLOGIA. ESTADO DO CEARÁ. Informe

epidemiológico. Hanseníase Abril 2006. Disponível em:

http://.saude.rj.gov.br/hanseniase/oque/home/perfil/aspectos.shtml Acesso

em: maio 2006

74. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE E

INSTITUTO LAURO LIMA. Consenso de Bauru para validação do diagnóstico

de hanseníase em estados endêmicos no Brasil Bauru São Paulo Brasil Julho

2004 Disponível em: http://www.paho.org/potuguese/AD/DPC/lep-consenso-

bauru.htm Acesso 04 dezembro 2004

75. SEHGAL VN; CHAUDHRY AK. Leprosy in children: a prospective study. Int. J.

Dermatol:32(3):194-7, mar 1993 Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/online Acesso em 16 abril 2005

76. SELVASEKAR, A. et al. Childhood leprosy in na endemic área Lepr Rev.

1999; 1: 21-7

77. SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL. SECRETARIA DE SAÚDE .

SUPERINTEDÊNCIA DE SAÚDE COLETIVA. ASSESSORIA DO

PROGRAMA DE DERMATOLOGIA SANITÁRIA. Plano de Ação-2003 Plano

de Aceleração da Eliminação da Hanseníase do Estado do Rio de Janeiro

Elaboração: Moreira , Tadiana Maria Alves Rio de Janeiro 2002

78. SUÁREZ REG, LOMBARDI C. Estimado de prevalencia de lepra. Hansen Int

1997; 22(2): 31-4.

79. TALHARI, S.; NEVES R.G. Dermatologia tropical: hanseníase Manaus [s.n.];

1997

80. WYNGAADEN, James B.H.;SMITH, Lloyd H. Cecil – Tratado de Medicina

Interna. Ed. Guanabara Koogan SP 1998

81. YAWALKAR S.J. Leprosy for medical practitiones and paramedical workers 1.

Ed. Bases Novartis; 2002

SITE DE IMAGEM DO GOOGLE:

Fotos disponíveis em:

http://images.google.com.br/images?ndsp=20&um=1&hl=pt-

BR&q=lepra+&start=380&sa=N

http://www.hu.ufjf.br/imagens/hanseniase.PNG,

www.franciscanos.org.br/.../imagens/han_site.gif,

www.opas.org.br/.../site/uploadArq/lepra.jpg,

www.rededecaridade.com.br/imagens/ghana2.jpg,

www.homeoint.org/site/master/hands.jpg,

www.japaratuba.se.gov.br/.../doa_cama04.jpg,

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 