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Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho
Avaliação do aquecimento ósseo, da
viabilidade celular imediata e da
deformação de fresas de alta resistência
após osteotomia para implantes em tíbias de
coelhos.
Araçatuba, SP
2008
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2
Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho
Avaliação do aquecimento ósseo, da
viabilidade celular imediata e da
deformação de fresas de alta resistência
após osteotomia para implantes em tíbias de
coelhos
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia do campus de Araçatuba-UNESP
para obtenção do Título de “Mestre em
Odontologia” – Área de concentração em Cirurgia
e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antonio Salata
Co-Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho
Araçatuba, SP
2008
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3
Catalogação-na-Publicação
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP
Carvalho, Abrahão Cavalcante Gomes de Souza
C331a Avaliação do aquecimento ósseo, da viabilidade celular imediata e
da deformação de fresas de alta resistência após osteotomia para
implantes em tíbias de coelhos / Abrahão Cavalcante Gomes de Souza
Carvalho. - Araçatuba : [s.n.], 2008
80 f. : il. ; tab. + 1 CD-ROM
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2008
Orientador: Prof. Luiz Antonio Salata
Co-orientador: Prof. Osvaldo Magro Filho
1. Implante dentário endoósseo 2. Osteotomia 3.Sobrevivência
celular 4. Microscopia eletrônica de varredura 5. Imunoistoquímica
Black D7
CDD 617.64
4
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, João Cavalcante e Maria Luiza,
que com um infinito amor de pais acreditaram desde o princípio que esse
sonho podia ser concretizado. Não pouparam esforços para me dar suporte
nos momentos difíceis longe de casa, e que, apesar da distância, sempre
estavam plenamente presentes em todos os momentos me dando força,
escutando as dificuldades, me encorajando a continuar e a lutar pelos meus
objetivos.
Ao meu irmão Maurício,
pelo seu companheirismo e amizade acima de tudo, pelo incentivo que
sempre me deu em seguir em frente buscando meus ideais, enfim, por todos
os momentos maravilhosos que compartilhamos ao longo de nossas vidas e
que, com toda certeza, voltaremos a vivenciar num futuro próximo.
5
À Martinha,
pelo carinho, amor, companheirismo, confiança e compreensão. Pelas horas
e horas de ausência minha, pela distância que sempre tentávamos
minimizar quando a saudade apertava, pela alegria e simpatia que sempre
estiveram presentes em todos os momentos em que nos encontrávamos.
Enfim, por tudo que você me transmitiu durante todo esse tempo em que
estivemos juntos e que com certeza se continuará ao longo de nossas vidas.
6
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Deus,
que em Sua infinita bondade, me concedeu tantas alegrias, me deu força
para superar todos os obstáculos que me apareceram, que me confortava
nos momentos de angústia e que me deu saúde para enfrentar mais uma
etapa da minha vida.
Aos meus familiares
Dalila, Rosa, Angelita, Bruno, Graça, Marcelo, José Paulo, João Pedro,
Gomes, Isabel, Priscila, Osvaldo, Sarah, Beatriz, Raquel, Sefiza, James,
Margarete, Juliana, Camila, Gabriel, Marcos, Olga, Natália e Suzana, que
em Fortaleza torciam e oravam pelos meus estudos longe de casa. Ao meu
falecido avô Maurício, que muitas vezes se empenhava e se orgulhava com
seus netos, pela contribuição que teve em minha educação pessoal e
musical.
Ao prof. Osvaldo ( Dinho),
Pela orientação que me foi dada e pelo exemplo de professor, chefe e
pessoa. Sempre vou me lembrar como um exemplo a ser seguido da forma
7
como trata os alunos, pacientes, funcionários e todas as pessoas que o
rodeiam.
Ao prof. Idelmo,
Pelo exemplo de liderança que me foi dado, pela ajuda que me
proporcionou sempre que precisei, pela disponibilidade em ajudar o
próximo sempre que necessário e pela amizade que começou agora e tenho
certeza que irá perpetuar por muitos anos.
Ao prof. Poi,
com quem aprendi e despertei a filosofia de “ser professor” . Um exemplo
que sempre me lembrarei e citarei quando me referir a um verdadeiro
docente. Muito obrigado por tudo!
À profa. Roberta Okamoto
que com sua extrema competência contribuiu sobremaneira com a
concretização dessa dissertação. Agradeço pelo aprendizado que me
proporcionou nos laboratórios de cirurgia e imunoistoquímica, nas
correções dos projetos de pesquisa e pelo exemplo de serenidade,
humildade e dedicação ao ensino e pesquisa.
8
Ao prof. Renato Maia
que desde a época de minha graduação na Universidade Federal do Ceará
me apoiou e me deu oportunidades na área de Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial. Incentivou-me a trilhar caminhos coerentes e me deu
força para buscar meus ideais dentro dessa especialidade. Muito obrigado,
além de tudo, pela nossa amizade.
Ao Dr. José Maria
Amigo que muito me ajudou durante toda a minha formação em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, sempre incentivando o estudo e a
pesquisa nessa especialidade. Além de todo reconhecimento pela sua ajuda
e seus ensinamentos, agradeço pela nossa amizade, companheirismo e
trabalho conjunto. Muito obrigado por tudo!
À Cleidinha,
que me acolheu com tanto carinho e afeto na cidade de Araçatuba, me
fazendo lembrar o que é uma família, mesmo passando tanto tempo
distante dos meus familiares.
9
Ao Rodolpho,
companheiro que conheci em Araçatuba e em pouco tempo já tínhamos
uma grande amizade de irmãos. Pelo companheirismo em todos os
momentos que vivemos em Araçatuba.
Ao Amilcar e à Érica
Amigos que me aproximei em Araçatuba, e com eles desfrutei de bons
momentos durante o Mestrado. Além de profissionais especiais e
competentes, guardam consigo a alegria de viver e de alegrar as pessoas
com quem convivem. Vocês são pessoas especiais para mim e espero
guardar nossa amizade por muitos anos. Muito obrigado por tudo.
Ao Paulinho,
profissional extremamente competente e correto no que faz. Pela ajuda que
me deu em Ribeirão Preto, pelos plantões que tivemos o prazer de partilhar,
enfim, pela amizade que nós construimos no decorrer desses dois anos que
se passaram, e que vai perdurar por muito tempo ainda. Muito obrigado!
À Thallita,
que me recebeu com muito carinho em Araçatuba e dividiu comigo a sua
humildade, grande virtude de poucos. Você é um exemplo de profissional
qualificada que tem a pesquisa muito forte na sua atuação clínica, e que
10
cresce bastante a cada dia que passa. Me orgulho muito da nossa amizade, e
te digo com toda certeza, não me imagino concluindo mais essa etapa da
minha vida sem a sua ajuda. Muito obrigado!
À Jéssica,
pessoa formidável, sempre gentil e alegre que conheci em Araçatuba e foi
uma grande companheira nesses dois anos de pós-graduação. Agradeço
muito pelas orientações e pelos momentos que tivemos juntos em
Araçatuba.
À Conexão Sistema de Próteses,
por doar o material necessário para a realização desse estudo.
11
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP
que contribuiu de grande forma para minha formação profissional com a
sua estrutura física, laboratórios, clínicas, salas de aula e centros cirúrgicos
experimentais, onde pude complementar minha formação na área de
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, tanto na clínica como
principalmente no ensino e na pesquisa.
Ao prof. Salata,
que em Ribeirão Preto me recebeu e me orientou em projeto de alto valor e
reconhecimento científico. Agradeço pela oportunidade que me foi dada e
pela confiança em mim depositada.
Aos amigos de Pós-Graduação Marcos Heidi, Flávia e Albanir
que me receberam no meu 1º ano de mestrado, e me passaram todos os
detalhes do serviço em que estava iniciando. Obrigado pela paciência e
pelas orientações.
Aos amigos do Doutorado,
12
Leandro, Carol, Thais, Francisley, Álvaro, Paulo Domingos. Agradeço
pelos momentos agradáveis que tivemos juntos durante esses dois anos.
Ao amigo Walter Betoni,
amigo que conheci em Araçatuba e em pouco tempo consegui observar
grandes virtudes como companheirismo, honestidade, compromisso com o
paciente e com o ensino. Agradeço pelos bons momentos que disfrutamos
juntos em Araçatuba.
Aos amigos Nicolas e Marta,
que tive o prazer de conhecer no início deste ano e que já tive a
oportunidade de dissernir que são pessoas extremamente competentes no
que fazem e que trazem consigo a humildade de continuar sempre
buscando o aprendizado. Vocês são grandes exemplos na Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Aos amigos do Mestrado,
Walter, Cassiano, Johnatas, Heloisa, Fernando e Pedro, pela amizade que
estamos construindo, pelos plantões agradáveis que passamos juntos,
enfim, por todo o trabalho que desenvolvemos juntos na pós-graduação.
Tenho certeza que essa amizade que está apenas começando ainda vai nos
proporcionar bons frutos.
13
Aos funcionários e amigos da FOA-UNESP,
Dirce, Bernadete, Gilmar, Paulo, Antonia, que com tanto carinho me
receberam. Pelo trabalho extremamente competente que desempenharam
para que essa dissertação fosse concretizada. A vocês o meu carinho e
eterna adimiração.
Aos professores da Cirurgia
Alessandra, Cristiane e Michel, que com muito primor contribuiram
sobremaneira com a minha formação. Agradeço de coração por cada
orientação, seja profissional ou mesmo pessoal que vocês me deram nesse
período.
Aos estagiários da Cirurgia,
Pâmela, Igor, Carol, Weglis e Paulinha, pela convivência que tivemos e
pela ajuda que vocês me deram durante esse período. Sou muito grato a
todos vocês.
Aos amigos do Hospital Batista Memorial de Fortaleza
Dr. Assis, Dr. Melo, Dr. José Maria, Ferreira, Bonifácio, Roberto, Nonato,
Afonso, Teixeira, Lécio, Ricardinho, José Carlos, Thompson, José Lincoln,
14
Jimmy Charles, Igor, Eduardo, Clecius, Victor e Flávio, pela força e apoio
que vocês me deram para eu subir mais um degrau na minha formação.
Aos amigos da Prótese
Lucas Tabata, Érica, Juliana e Valentin, que tive a oportunidade de
conhecer e desfrutar de bons momentos durante esses dois anos em
Araçatuba, não só pessoais como também profissionais. Agradeço pela
nossa amizade!
15
EPÍGRAFE
“Concedei-nos Senhor, Serenidade necessária, para aceitar as coisas que
não podemos modificar, Coragem para modificar aquelas que podemos e
Sabedoria para distinguirmos umas das outras.”
Reihold Niebuhr
16
Carvalho ACGS. Avaliação do aquecimento ósseo, da viabilidade celular imediata e da
deformação de fresas de alta resistência após osteotomias para implantes em tíbias de
coelhos [dissertação]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual
Paulista; 2008.
RESUMO
O propósito deste trabalho foi avaliar a influência da reutilização de fresas de
alta resistência sobre o aquecimento ósseo, a viabilidade celular imediata e a
deformação das fresas após osteotomia para implantes em tíbias de coelhos. Para isso,
foram utilizados 12 coelhos machos brancos (Oryctolagus cunilicus, Nova Zelândia),
que foram submetidos a 200 sequências de fresagens para implantes na cortical superior
de suas tíbias. Foram estabelecidos 6 grupos (G1 a G6) que correspondiam ao número
de osteotomias realizadas por cada fresa (0, 10, 20, 30, 40 e 50). Cada leito cirúrgico
recebia a seguinte sequência de fresagem: fresa tipo lança e helicoidais de 2,0mm,
2,8mm, 3,0mm e 3.15mm. As áreas osteotomizadas foram coletadas para análise
imunoistoquímica, as oscilações térmicas foram quantificadas e as fresas utilizadas
receberam análise por microscopia eletrônica de varredura. Nos resultados, houve uma
correlação alta entre a porcentagem de deformação e o número de reutilização de cada
fresa (Coeficiente de Correlação de Pearson r = 0,984). Observou-se também que as
fresas do tipo lança apresentaram maior deformação após o uso do que as fresas
helicoidais (proporção de 2:1). Não houve correlação estatística significativa entre
aumento da reutilização da fresa e aquecimento ósseo (p > 0,05). No entanto, observou-
se que a oscilação térmica durante a fresagem da lança é maior que as demais fresagens
(proporção de 3:1). Na análise imunoistoquímica, observou-se um equilíbrio fisiológico
da expressão das proteínas Osteoprotegerina e RANKL em todos os grupos, no entanto,
17
houve maior expressão de todas as proteínas no Grupo 6. De acordo com a metodologia
aplicada, foi possível concluir que as fresas avaliadas não causam aquecimento ósseo
significativo em até 50 reutilizações, no entanto, causam maior trauma tecidual na 50ª
fresagem. Dessa forma, o sistema avaliado deve ser reutilizado por no máximo 40
vezes, com substituição da fresa lança após 20 osteotomias.
Palavras-chave: Implante dentário endoósseo; Osteotomia; Sobrevivência celular;
Microscopia eletrônica de varredura; e Imunoistoquímica
18
Carvalho ACGS. Evaluation of bone heating, immediate bone-cell viability and of high
resistance drills wear after implant osteotomies in rabbits tibia [dissertation]. Araçatuba:
UNESP – Sao Paulo State University; 2008.
ABSTRACT
The purpose of this study was evaluate the influence of high resistence drill reuse over
bone heating, immediate bone-cell viability and drills wear after implant osteotomies in
rabbit tibias. Therefore, 12 male white rabbits (Oryctolagus cunilicus, New Zealand)
received 200 implant sequential osteotomies over the superior cortical of their tibia. Six
groups were established (G1 to G6), according to the number of osteotomy of each drill
(0, 10, 20, 30, 40 and 50). The implant sequence of drills was: spear drill, 2,0mm,
2.8mm, 3.0mm and 3.15mm helicoidal drills. The receptor-beds were collected to
imunohistochemistry, the thermal changes were quantified and the drills received
scanning electron microscopy analysis. In the results, a great correlation degree between
drill wear and number of osteotomies was observed (Pearson’s Correlation Coefficient r
= 0,984). Another result was that spear drill have more deformation than helicoidal
drills (2:1 proportion). The bone heating analysis concluded that there was no statistical
siginificance between number of osteotomy and bone heating (p > 0,05). However, the
thermal changes during spear drilling was greater than during helicoidal drillings (3:1
proportion). Imunohistochemistry results showed a physiological balance of
Osteoprotegerin and RANKL immunolabeling in all groups, however there was a
greater immunolabeling of all proteins in the last group. According to this metodology,
the conclusion is that the tested drills do not caused significant bone heating after 50
reuses, however, they caused more tissue trauma at 50
th
osteotomy. So, the studied
19
system must be reused for 40 times, and the spier drill must be substituted after 20
osteotomies.
Keywords: Endoosseous dental implants; osteotomy; cell surviving; scanning electron
microscopy; immunohistochemistry
20
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Acesso cirúrgico à cortical superior da tíbia do
coelho. 58
Figura 2 – Fresagem inicial com fresa tipo lança sobre
irrigação abundante de solução salina a 0,9%. 58
Figura 3 - Fresagem sequencial para implante com fresa
helicoidal de 2,0mm. 59
Figura 4 - Fresagem sequencial para implante com fresa
helicoidal de 2,8mm. 59
Figura 5 - Fresagem sequencial para implante com fresa
helicoidal de 3,0mm. 60
Figura 6 - Fresagem sequencial para implante com fresa
helicoidal de 3,15mm. 60
Figura 7 - Sequência de 10 fresagens para implantes por
cada tíbia de animal 61
Figura 8 - Termômetro digital Salvterm 700C utilizado para
quantificar a temperatura durante as fresagens. 61
Figura 9 - Método de detecção da imunoperoxidase,
utilizando-se o complexo Streptavidina-biotina para a
amplificação do sinal da reação e a Diaminobenzidina
(DAB) para coloração. 62
21
Figura 10 – Template construido a partir da fresa inicial para
auxiliar na quantificação de perdas de substância em fresas
do tipo lança. 62
Figura 11 – MEV de fresa do tipo lança sobreposta em
template (em vermelho) para evidenciar perda de substância
em ponta ativa da fresa. 63
Figura 12 – Quantificação das deformações das fresas no
software Imagelab 2000 através da ferramenta selecionar
região. 64
Figura 13 – Quantificação das áreas deformadas em pixels
no software Imagelab 2000 através da ferramenta planilha
de cálculos. 65
Figura 14 – Gráfico comparando o balanço entre a expressão
de RANKL e OPG e a reutilização das fresas. 66
Figura 15 – Expressão de OPG no G4 (200x). Marcação
acastanhada nos citoplasmas celulares (setas azuis). 66
Figura 16 - Expressão de RANKL no G4 (200x). Observar
marcação no citoplasma dos osteócitos. 67
Figura 17 - Curva de oscilação da expressão protéica de
acordo com a reutilização das fresas. 67
22
Figura 18 - Expressão de OC no G6 (200x). Setas azuis:
marcação em citoplasma; Setas brancas: marcação de fundo. 68
Figura 19 - Controle negativo (200x). Lâmina processada
sem a reação com o anti-corpo primário. Observar ausência
de marcação identificadas com setas em núcleos azulados
(Hematoxilina de Harris). 68
Figura 20 - Controle positivo (200x). Expressão de OC pelos
osteócitos e marcação de fundo(marcados por seta) na
cortical inferior da tíbia dos coelhos. 69
Figura 21 – Microscopia Eletrônica de Varredura ilustrando
deformação da ponta ativa da fresa com derretimento do
metal. 69
Figura 22 – MEV mostrando condensação de metal
desgarrado na ponta ativa da fresa. 70
Figura 23 – MEV evidenciando defeitos de cavidade na
ponta ativa das fresas. 70
Figura 24 – MEV de fresa sem uso evidenciando pequenos
defeitos de fabricação. 71
Figura 25 – Gráfico de dispersão com média dos valores
unidas linearmente. Eixo vertical: Porcentagem de
deformação; Eixo horizontal: repetições de fresagens. 71
23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Oscilação térmica durante as osteotomias de cada tipo
de fresa em cada repetição de uso 73
Tabela 2 – Expressão das proteínas RANKL, OPG e OC nos
grupos analisados pela imunoistoquímica 73
Tabela 3 – Valores médios de deformação das fresas submetidas
a microscopia eletrônica de varredura 73
24
LISTA DE ABREVIATURAS
CTBMF – Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
DAB - diaminobenzidina
EDTA - Ácido etileno-diamino-tetracético
HE - Hematoxilina e eosina
MEV - Microscopia eletrônica de varredura
OC - Osteocalcina
OPG - Osteoprotegerina
PBS - Tampão fosfato salina
RANKL - Receptor Ativador Nuclear Kappa-β Ligante
R.P.M. – Rotações por minuto
TNF - Fator de Necrose Tumoral
UNESP – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
25
SUMÁRIO
1 Introdução 26
2 Proposição 30
3 Material e Métodos 32
4 Resultados 38
5 Discussão 43
6 Conclusão 48
Referências 50
Figuras
Tabelas
Anexos
26
INTRODUÇÃO
27
1 INTRODUÇÃO
A reabilitação bucal com implantes osseointegrados tem sido extensamente
utilizada em todo o mundo nas mais diversas situações clínicas com um alto índice de
sucesso e uma excelente previsibilidade.
1,2
Para isso, o reparo ósseo primário do leito
receptor representa um papel fundamental na osseointegração.
3
O trauma excessivo
durante a cirurgia pode afetar negativamente a maturação tecidual na interface osso-
implante, diminuindo a previsibilidade da osseointegração.
4
Dessa forma, para se
conseguir viabilidade tecidual no momento da instalação do implante é necessário se
realizar um preparo adequado do leito cirúrgico.
5, 6
Após a osteotomia para implante, haverá sempre a formação de uma fina camada
de necrose tecidual na margem do preparo, mesmo tomando os devidos cuidados na
técnica cirúrgica.
7
Esse tecido será reabsorvido e substituído durante o reparo por um
tecido viável. No entanto, a extensão dessa zona necrótica pode variar com diversos
fatores, como a temperatura alcançada no decorrer da cirurgia, a pressão aplicada pelo
operador, a forma, o tamanho e o fio de corte da fresa, o tipo de fresagem (contínuo ou
intermitente,
sequencial ou em um passo único), o tipo de irrigação, a velocidade de
rotação do contra-ângulo, o tempo de aquecimento ósseo e a densidade do tecido
osteotomizado.
6, 8-10
O tecido ósseo é bastante susceptível à injúria térmica sendo que o limiar de
temperatura para a sobrevivência tecidual durante a osteotomia é de 47ºC, mantendo um
tempo de fresagem abaixo de 1 minuto.
11, 12
O aquecimento acima desses padrões
aceitáveis pode levar a falha primária para se conseguir a osseointegração. Dessa forma,
o uso repetido de fresas durante o preparo para a instalação dos implantes pode
As normas utilizadas para a formatação do artigo são referentes à revista Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, e encontram-se disponíveis no Anexo B.
28
aumentar sua deformação, reduzindo a eficiência de corte, com consequente aumento do
calor friccional.
4
Atualmente, muitas empresas de implante não indicam quantas vezes suas fresas
podem ser reutilizadas, o que faz com que o cirurgião-dentista não tenha como discernir
qual momento ideal para substituí-las. Isso pode causar maior trauma tecidual ao leito
cirúrgico, levando a maiores índices de perda de implante.
4
O primeiro passo do processo de reparo ósseo é bastante dependente de
elementos celulares e vasculares do tecido.
9
Os osteócitos são células multifuncionais,
que participam ativamente do turn over celular, e tem uma grande sensibilidade para
traduzir agressões teciduais em sinais bioquímicos.
13
Nesse contexto destaca-se a
presença de proteínas da matriz extracelular, que são conhecidas por exercerem um
papel importante no processo de ossificação, contribuindo com o aumento da atividade
celular ao redor de implantes e conseqüente osseointegração.
14, 15
Dentre essas proteínas, destacamos a osteoprotegerina (OPG), que é secretada
principalmente por osteoblastos. Ela é considerada um regulador fisiológico da
reabsorção óssea, atuando diretamente na remodelação tecidual.
16-18
Outra proteína que participa da dinâmica tecidual óssea é a ligante do receptor
ativador do fator nuclear кβ (RANKL). Algumas células expressam esta proteína,
incluindo osteoblastos, células do estroma ósseo, células endoteliais e linfócitos T
ativados.
19, 20
Sua função é se ligar à proteína RANK, presente na membrana celular de
osteoclastos, ativando essas células. A expressão de OPG e RANKL regula a atividade
osteoclástica, impedindo a ativação e maturação dessa célula e consequente reabsorção
óssea.
21, 22
A osteocalcina (OC), a mais abundante proteína não-colagenosa no osso, é
produzida por osteoblastos e destaca-se no processo de mineralização tecidual. Sugere-
29
se que sua atuação ocorra nos estágios iniciais do reparo ósseo, sendo essencial na
regulação da atividade osteoblástica.
23-25
Tendo em vista a função prejudicial que o aquecimento ósseo promove no
processo de reparo tecidual e a conseqüente osseointegração dos implantes,
26
a
sobreutilização dos sistemas de implante pode causar uma deformação excessiva das
fresas e pode exercer uma influência negativa sobre o reparo ósseo.
30
PROPOSIÇÃO
31
2 PROPOSIÇÃO
A proposição deste trabalho foi avaliar a influência da reutilização de fresas de
alta resistência sobre o aquecimento ósseo, a viabilidade celular imediata e a
deformação das fresas após osteotomia para implantes em tíbias de coelhos.
32
MATERIAL E MÉTODOS
33
3 MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 12 coelhos machos brancos (Oryctolagus cunilicus, Nova
Zelândia) com peso corporal de 3 a 4 Kg nesse estudo, que foi submetido e aprovado
pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba – UNESP sobre o protocolo de número 2008-005051.
Os animais foram anestesiados pela combinação de 50mg/kg de Ketamina
intramuscular (Vetaset – Fort Dodge Saúde Animal Ltda, Campinas São Paulo, Brasil) e
5mg/Kg de cloridrato de xilazina (Dopaser – Laboratório Calier do Brasil Ltda –
Osasco, São Paulo, Brasil). Foram estabelecidos 6 grupos (G1 a G6) correspondentes ao
número de osteotomias realizadas com as mesmas fresas (0, 10, 20, 30, 40 e 50).
CIRURGIA
Para a fase cirúrgica do estudo, foi realizada uma incisão na porção medial das
tíbias direita e esquerda de cada coelho, seguida de divulsão do tecido mole e
descolamento do periósteo para a realização das osteotomias (Figura 1). Posteriormente,
um motor elétrico com velocidade de 1600 r.p.m. conectado a um contra-ângulo redutor
de 1:16 (Kavo, Santa Catarina, Brasil) foi utilizado na confecção dos defeitos ósseos. O
sistema empregado foi o da empresa Conexão (Conexão Sistema de Próteses, Arujá,
São Paulo, Brasil), que teve suas fresas confeccionadas a partir do aço M340 (Bholer,
São Paulo, São Paulo, Brasil), de alta resistência à deformação segundo o fabricante. O
preparo desses defeitos foi iniciado com uma fresa lança para delimitar a localização
das perfurações e romper a cortical óssea (Figura 2). Em seguida, as fresas helicoidais
de 2.0mm, 2.8mm, 3.0mm e de 3.15mm foram utilizadas seqüencialmente, na
profundidade constante de 4 mm (Figuras 3, 4, 5 e 6). Portanto, somente a cortical
superior foi osteotomizada, o que corresponde ao osso tipo I.
27
Concomitante às
34
fresagens, foi realizada irrigação externa abundante por meio de solução de cloreto de
sódio a 0,9% (Darrow, Rio de Janeiro, Brasil).
Dessa forma, cada animal recebeu 10 sequências de osteotomias para implantes
em cada tíbia, e as peças contendo o leito cirúrgico referente à 10ª, 20ª, 30ª, 40ª e 50ª
fresagem foram coletadas para análise imunoistoquímica. (Figura 7)
A pressão exercida sobre o tecido ósseo durante as osteotomias não foi
mensurada, entretanto toda a fase cirúrgica foi executada pelo mesmo operador, com o
cuidado de exercer pouca pressão e de realizar perfuração intermitente, num período
menor que um minuto, permitindo o escape do osso desprendido e o livre acesso para a
solução irrigadora.
A eutanásia dos animais foi realizada no pós-operatório imediato por meio da
administração IM de dose letal de Hidrato de Cloral a 30% (2mL/Kg). As peças foram
removidas e o tecido mole excedente eliminado. A fixação foi realizada em solução de
formaldeído a 10% durante um período de 48 horas.
ANÁLISE DO AQUECIMENTO ÓSSEO
A quantificação térmica foi realizada com o auxílio de um termômetro digital
(Salvterm 700C, sensor tipo J; Salgas Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, São Paulo,
Brasil), que capturou a temperatura da superfície óssea previamente à cada fresagem
(Temperatura Inicial) e foi introduzido nos orifícios das osteotomias estudadas
imediatamente após cada fresagem (Temperatura Final). Dessa forma, a variação
máxima desses valores foi notificada (Temperatura Final – Temperatura Inicial) (Figura
8).
ANÁLISE IMUNOISTOQUÍMICA
35
As amostras teciduais coletadas foram descalcificadas em ácido etileno-diamino-
tetracético (EDTA) a 5%, por 3 meses. Em seguida, foram incluídas em parafina e
cortadas transversalmente em micrótomo, a 16 µm de espessura.
Para o processamento imunoistoquímico foram utilizados como anticorpos
primários a Osteoprotegerina (OPG, Goat (cabra) anti-opg - Santa Cruz Biotechnology,
SC21038), a RANKL (Goat anti-rankl - Santa Cruz Biotechnology, SC7627) e a
Osteocalcina (OC, Goat anti-oc – Santa Cruz Biotecnology, SC18319). O método de
detecção foi pela imunoperoxidase (Figura 9) utilizando como anticorpo secundário o
biotinilado anti-cabras (Pierce biotechnology). A amplificação do sinal foi realizada
pela Streptavidina/Biotina (Dako). As reações foram reveladas utilizando a
diaminobenzidina (DAB, Dako) como cromógeno. Em seguida, os cortes receberam a
contra-coloração com hematoxilina de Harris e passaram pelas etapas de desidratação e
montagem da lamínula com Permount.
Foram realizados procedimentos de controle através da omissão dos anticorpos
primários (controle negativo). A tíbia dos coelhos, na sua cortical inferior, foi avaliada
como sendo o controle positivo, para verificar a efetividade dos anticorpos utilizados
em uma região diferente da estudada. As células positivas para as proteínas analisadas
foram avaliadas qualitativamente por meio de microscópio óptico com objetivas de
aumento 16X e 20X Leica Aristoplan Microsystems (Leitz, Benshein, Alemanha)
acoplado a uma câmera de captura de imagem (AxioCam MRc 5, Carl Zeiss), e
conectado a um microcomputador Pentium III com um software analisador de imagens
digitalizadas (Software AxionVision 40V 4.5.0.0)
Parte das amostras teciduais seccionadas foram coradas com Hematoxilina e
Eosina (HE Merck & Co., Inc.), servindo como referência para a citoarquitetura dos
cortes processados pela imunoistoquímica.
36
ANÁLISE POR MEV
As fresas utilizadas nas osteotomias foram submetidas à avaliação em
microscópio eletrônico de varredura (Jeol JSM – T220A, Peabody, USA). Duas
fotomicrografias (frente e verso) foram obtidas da ponta ativa de cada fresa antes do uso
e após 10, 20, 30, 40 e 50 osteotomias, no aumento de 350x, para quantificação das
regiões de deformação (regiões que representavam derretimento do aço, perda de
substância, condensação de aço desgarrado da ponta ativa das fresas e defeitos em
forma de cavidades).
Para auxiliar na quantificação das áreas de perda de substância, foi construido
um template da fresa lança inicial, que era sobreposto às imagens da lança dos demais
grupos avaliados (Figura 10 e 11).
As imagens foram trabalhadas no software Imagelab 2000, e através das
ferramentas selecionar região, cálculo de regiões e planilha de cálculos, todas as
regiões de deformação foram demarcadas, calculadas em pixels e somadas.
Posteriormente, foi calculada a porcentagem que a área de deformação representou em
relação à toda a fotomicrografia de cada fresa (Figuras 12 e 13).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na análise estatística foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis para a análise
térmica e o Coeficiente de Correlação de Pearson (r) para a análise por MEV. Para o
estudo imunoistoquímico, foram atribuídos escores do tipo negativo ( - ), positivo ( + ),
superpositivo ( ++ ) e hiperpositivo ( +++ ), conforme metodologia previamente descrita
na literatura,
28
para a expressão de cada proteína avaliada. Os resultados foram
37
submetidos aos testes não-paramétricos de Kruskal-Wallis, Dunn e Mann-Whitney (α =
5%).
38
RESULTADOS
39
4 RESULTADOS
No trabalho, um total de 1000 fresagens foram realizadas em 24 tíbias de 12
coelhos. Durante o procedimento cirúrgico não houve nenhuma intercorrência. Os
resultados foram divididos por tipo de análise proposta e estão dispostos a seguir.
ANÁLISE DA TEMPERATURA
Na análise térmica, a média da temperatura óssea inicial para as fresagens foi de
26,8ºC. A temperatura máxima atingida foi de 30,5ºC, e a oscilação máxima foi de um
aumento de 5,1ºC a partir da temperatura inicial. Não houve correlação estatisticamente
significativa entre o aumento do número de fresagens e o aumento da temperatura
(Tabela 1) (p > 0,05).
No entanto, observou-se que a média das oscilações de temperatura durante o
uso da fresa lança foi de 2,5ºC, enquanto que nas fresas helicoidais foi de 0,76ºC. Essas
medidas sugerem que durante a osteotomia inicial o aquecimento gerado ao leito
receptor é maior do que nas fresagens subsequentes numa proporção aproximada de 3:1.
Para um controle negativo da análise térmica, foi realizada uma sequência de
fresagem sem irrigação. Nesse grupo o valor máximo de temperatura atingido foi de
38ºC, com oscilações térmicas em média de 5,2ºC e com valor máximo de 10ºC.
ANÁLISE IMUNOISTOQUÍMICA
Na análise imunoistoquímica, a expressão das proteínas avalidas foi observada
na cortical superior das tíbias de coelho, nas margens das osteotomias. (Tabela 2) Os
valores relacionados à expressão de OPG e RANKL foram comparados entre cada
defeito através do teste de Mann-Whitney, e não foi encontrada nenhuma diferença
estatística (p = 0,690). Isso confirmou o equilíbrio na expressão dessas proteínas
40
observado no estudo (Figura 14), sinalizando que mesmo nos últimos grupos havia um
equilíbrio fisiológico na produção dessas proteínas. (Figuras 15 e 16)
Para avaliar a diferença de expressão proteica em relação ao número de
fresagens foi o utilizado teste de Kruskall-Wallis. Dessa forma, foi observada uma
diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados (p = 0,005). Em
seguida, foi realizado o teste de Dunn para identificar entre quais grupos essa diferença
era significativa. O resultado encontrado foi de diferença estatística apenas para o
Grupo 6 (p < 0,05). O que confirmou a observação que nesse grupo houve uma
expressão exacerbada de todas as proteínas em comparação com os outros grupos.
(Figura 17) Esse resultado sugere que o tecido sofreu maior agressão tecidual após a
quinquagésima osteotomia.
A osteocalcina teve expressão na cortical superior em todos os grupos
analisados, sem mudanças qualitativas na dinâmica da expressão tecidual. A marcação
de fundo, característica dessa proteína, foi observada na cortical superior, o que
comprovou a viabilidade celular mesmo nos últimos grupos. (Figura 18)
No controle negativo, as lâminas não reagiram e não tiveram marcação,
confirmando a especificidade do processamento imunoistoquímico. (Figura 19) No
controle positivo, realizado na cortical inferior que não foi fresada, a marcação celular
foi observada em osteócitos para cada proteína avaliada, comprovando a efetividade dos
anticorpos estudados. (Figura 20)
Nos controles histológicos corados com HE, os osteócitos apresentaram intensa
coloração de hematoxilina ao longo de toda cortical superior e inferior analisadas, sem
maiores alterações morfológicas do tecido.
41
ANÁLISE POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
As imagens obtidas mostraram diferentes padrões de deformação na superfície
das fresas. Imagens sugestivas de perda de substância, derretimento do aço,
condensação de aço desgarrado da ponta ativa das fresas e defeitos em forma de
cavidades foram observados (Figuras 11, 21, 22 e 23).
No grupo I, foi possível observar que existem alguns defeitos de fábrica que
foram considerados e quantificados na análise como defeito inicial. Os valores em
porcentagem desse defeito tiveram uma média de 9% na ponta ativa de cada fresa.
Dessa forma, esse grupo foi utilizado como grupo controle na análise em questão
(Figura 24).
Dando segmento aos grupos 2, 3, 4, 5 e 6, foi observado um aumento gradativo
da deformação, no entanto, sempre com pequenas diferenças, que variaram entre 3 a 6
pontos percentuais em suas médias, entre cada grupo. Foi observado também que
mesmo obedecendo essa tendência de aumento da deformação com o aumento do
número de reutilizações da fresa, os valores médios encontrados foram baixos nos
grupos avaliados.
Dessa forma, com a construção de um gráfico de dispersão para analisar as
variáveis porcentagem de deformação e número de osteotomias, foi possível obsevar o
aumento gradativo da deformação variando em proporção direta com o aumento do
número de reutilizações. Os valores médios das deformações (Tabela 3) descreviam
uma tendência de crescimento linear em direção ao aumento do número de fresagens
(Figura 25).
A quantificação das áreas de deformação também possibilitou verificar uma
forte correlação diretamente proporcional entre as variáveis deformação e quantidade de
uso das fresas (Coeficiente de Correlação de Pearson r = 0,984)
42
As fresas tipo lança tiveram maior deformação que as outras fresas utilizadas,
representando, na maioria das vezes, o limite superior do desvio padrão no gráfico de
dispersão. Em média, a deformação sofrida por essas fresas foi de 33,88%, enquanto
que as demais fresas tiveram deformação média de 22,79%. Se diminuirmos o valor de
deformação inicial (9%) desses valores, encontramos que a deformação após o uso
dessas fresas tem uma proporção aproximada de 2:1 em relação às fresas helicoidais.
43
DISCUSSÃO
44
5 DISCUSSÃO
O aquecimento ósseo e sua consequente influência na viabilidade do leito
osteotomizado para implantes foi estudado por vários autores anteriormente,
29-36
sendo
a tíbia de coelhos o modelo ósseo para avaliar a osseointegração de diferentes tipos de
implantes.
37-40
No entanto, devido ao surgimento de diversos sistemas no mercado, este
tema permanece atual, o que gera muitas discussões principalmente quanto à
longevidade das fresas para implante.
Segundo Harris e Kohles,
34
a repetição de ciclos de esterelização por autoclave
causam diminuição no poder de corte das fresas. No entanto, Jochum e Reichart
41
não
encontraram diferença estatística significativa para o aquecimento ósseo entre fresas
reutilizadas após lavagem e esterelização, e fresas reutilizadas após apenas lavagem.
Nesse estudo observou-se apenas o efeito direto da reutilização das fresas sobre o
aquecimento ósseo, a viabilidade celular e a deformação das fresas.
Os valores máximos que a temperatura pode alcançar durante uma fresagem
sem alterar a sobreviência óssea é descrita na literatura como 47ºC durante um minuto
de fresagem.
11
Scarano et al.
42
publicaram um estudo que avaliou o efeito da
reutilização de fresas para implantes na alteração de temperatura durante as osteotomias,
o que concluiu que o aumento da reutilização das fresas causava o aumento no
aquecimento ósseo. Esse fato pode causar um aumento de atividade osteoclástica e
conseguinte reabsorção óssea.
43
Nesse estudo, não foi encontrada uma correlação estatística entre essas variáveis,
o que também foi observado no estudo de Ercoli et al.
4
Tal fato pode ser atribuído à
irrigação abundante durante todo o procedimento cirúrgico, e foi comprovado com o
controle negativo realizado sem irrigação. Verificou-se que mesmo a máxima oscilação
térmica (5,1ºC) encontrada seria incapaz de alcançar o valor limítrofe de 47ºC. Dessa
45
forma, mesmo até a quinquagésima fresagem, não haveria uma condição térmica que
inviabilizasse a maturação tardia da interface osso-implante.
Dentre os diversos fatores que podem influenciar o aquecimento ósseo, o
formato da fresa é citado na literatura sem receber maiores atenções.
4, 7, 28
Nesse estudo,
a fresa lança causou maior aumento da temperatura durante as fresagens numa razão de
3:1 em relação às demais fresas. Isso sugere que o profissional deve ter maiores
cuidados durante este passo inicial do preparo do leito para implantes, como aumentar o
volume da irrigação, certificar que a irrigação atinge a interface fresa-leito receptor,
diminuir a força exercida para a fresagem e diminuir o máximo possível esse tempo
operatório.
Diversas alterações celulares são relatadas na literatura após o trauma cirúrgico
no tecido ósseo.
44, 45
Nesse contexto, destaca-se a importância do osteócito como célula
multifuncional na dinâmica de sinalizações protéicas após o estímulo mecânico.
46, 47
Segundo Bonewald,
13
essas células podem regular a reabsorção e a neoformação óssea
enquanto vitais ou mesmo após sua morte.
Segundo Nomura,
44
as proteínas da matriz óssea apresentam uma função
essencial como moléculas de transdução de sinal que promovem migração celular.
Dessa forma, aumento na expressão dessas proteínas acontecem após injúria tecidual.
47
Nesse estudo, a influência de repetidas fresagens na viabilidade celular imediata
foi analisada através da expressão de proteínas da matriz óssea.
Isso foi possível pois a
partir de 2 a 3 minutos após a injúria tecidual acontece a síntese e liberação de proteínas
para o citoplasma celular, o que pode ser detectado na reação imunoistoquímica.
28, 49
A imunomarcação de OPG na cortical superior foi observada em células de
linhagem osteoblástica, assim como descrito por Suda et al.
21
Essa proteína sinaliza
preparação para neoformação óssea.
19
Dessa forma, a OPG nesse estudo foi
46
correlacionada com a viabilidade das células ao redor das osteotomias em todas as
fresagens realizadas.
50
O balanço da expressão proteica de OPG e RANKL, observados em todos os
grupos, confirmou a viabilidade celular após osteotomias e sinalizam uma dinâmica
óssea balanceada, o que é característico de um estado fisiológico do tecido ósseo.
51
A
imunomarcação de OC na cortical superior foi bem semelhante às outras proteínas na
mesma área, pois elas estão presentes no mesmo tipo celular, semelhantemente a outros
estudos.
28
No entanto, o aumento da expressão das proteínas da matriz óssea sugeriu que
houve um maior trauma tecidual no último grupo, como também sugere Lean et al.
48
Apesar do tecido ser viável, um maior trauma cirúrgico pode influenciar negativamente
o reparo do defeito, atrasando a maturação da interface osso-implante.
Segundo Ercoli et al.
4
o material do qual a fresa é fabricada, assim como suas
propriedades mecânicas, afetam a eficiência e a durabilidade de seu poder de corte.
Nesse estudo, foi utilizado o sistema de implantes da empresa Conexão (Conexão
Sistema de Próteses, Arujá, São Paulo, Brasil), e as fresas foram confeccionadas a partir
do aço M340 (Bholer, São Paulo, São Paulo, Brasil), que é indicado como aço de alta
resistência à deformação, sendo uma das finalidades ser utilizado na indústria
odontológica.
Diversos estudos avaliaram a deformação após reutilização de fresas através de
microscopia eletrônica de varredura (MEV)
4, 7, 28, 42
, no entanto, a ausência de dados
para a quantificação das áreas deformadas impossibilitou a comparação entre os
trabalhos.
O alto nível de correlação encontrado entre as variáveis número de fresagens e
porcentagem de deformação confirmou a hipótese formulada inicialmente, concordando
47
com outros estudos
42
. Porém, os baixos níveis de deformação quantificados na ponta
ativa das fresas, associados aos baixos índices de oscilação térmica encontrados e boa
viabilidade celular imediata descrita nos achados imunoistoquímicos indicam que o
sistema avaliado teve um bom comportamento no período testado.
Segundo vários autores, a forma da fresa pode influenciar no aumento do
aquecimento ósseo durante osteotomias para implante.
4, 7, 28
Nesse estudo, foi
observado que a diferença da forma da fresa também altera o índice de sua deformação
após reutilizações. Isso sugere que a lança deve ser substituída antes das demais fresas
do sistema.
48
CONCLUSÃO
49
6 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada, foi possível concluir que as fresas
avaliadas não causam aquecimento ósseo significativo em até 50 reutilizações, no
entanto, causam maior trauma tecidual na 50ª fresagem. Dessa forma, o sistema
avaliado deve ser reutilizado por no máximo 40 vezes, com substituição da fresa lança
após 20 osteotomias.
50
REFERÊNCIAS
51
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57
FIGURAS
58
FIGURAS
Figura 1 – Acesso cirúrgico à cortical superior da tíbia do coelho.
Figura 2 – Fresagem inicial com fresa tipo lança sobre irrigação abundante de solução
salina a 0,9%.
59
Figura 3 - Fresagem sequencial para implante com fresa helicoidal de 2,0mm.
Figura 4 - Fresagem sequencial para implante com fresa helicoidal de 2,8mm.
60
Figura 5 - Fresagem sequencial para implante com fresa helicoidal de 3,0mm.
Figura 6 - Fresagem sequencial para implante com fresa helicoidal de 3,15mm.
61
Figura 7 - Sequencia de 10 fresagens para implantes por cada tíbia de anibal
Figura 8 - Termômetro digital Salvterm 700C utilizado para quantificar a temperatura
durante as fresagens.
62
Figura 9 – Método de detecção da imunoperoxidase, utilizando-se o complexo
Streptavidina-biotina para a amplificação do sinal da reação e a Diaminobenzidina
(DAB) para coloração.
Figura 10 – Template construido a partir da fresa inicial para auxiliar na quantificação
de perdas de substância em fresas do tipo lança.
63
Figura 11 – Microscopia eletrônica de varredura de fresa do tipo lança sobreposta em
template (em vermelho) para evidenciar perda de substância em ponta ativa da fresa.
64
Figura 12 – Quantificação das deformações das fresas no software Imagelab 2000
através da ferramenta selecionar região
65
Figura 13 – Quantificação das áreas deformadas em pixels no software Imagelab 2000
através da ferramenta planilha de cálculos
66
Figura 14 – Gráfico comparando o balanço entre a expressão de RANKL e OPG e a
reutilização das fresas
.
Figura 15 – Expressão de OPG no G4 (Aumento de 200x). Marcação acastanhada nos
citoplasmas celulares (setas azuis).
67
Figura 16 – Expressão de RANKL no G4 (Aumento de 200x). Observar marcação no
citoplasma dos osteócitos.
Figura 17 – Curva de oscilação da expressão protéica de acordo com a reutilização das
fresas.
68
Figura 18 – Expressão de OC no G6. Setas azuis: marcação em citoplasma; Setas
brancas: marcação de fundo.
Figura 19 – Controle negativo ( aumento de 200x). Lâmina processada sem a reação
com o anti-corpo primário. Observar ausência de marcação identificadas com setas em
núcleos azulados (Hematoxilina de Harris).
69
Figura 20 –Controle positivo (Aumento de 200x). Expressão de OC pelos osteócitos e
marcação de fundo(marcados por seta) na cortical inferior da tíbia dos coelhos.
Figura 21 – Microscopia Eletrônica de Varredura ilustrando deformação da ponta ativa
da fresa com derretimento do metal.
70
Figura 22 – Microscopia eletrônica de varredura mostrando condensação de metal
desgarrado na ponta ativa da fresa.
Figura 23 – Microscopia eletrônica de varredura evidenciando defeitos de cavidade na
ponta ativa das fresas.
71
Figura 24 – Microscopia eletrônica de varredura de fresa sem uso evidenciando
pequenos defeitos de fabricação.
Figura 25 – Gráfico de dispersão com média dos valores unidas linearmente. Eixo
vertical: Porcentagem de deformação; Eixo horizontal: repetições de fresagens.
72
TABELAS
73
TABELAS
Tabela 1 – Oscilação térmica durante as osteotomias de cada tipo de fresa
em cada repetição de uso marcada à esquerda.
LANÇA H2,0 H2,8 H3,0 H3,15
10x 2.6 0.3 0.5 0 0
20x 3.1 1.6 0.7 0 0.1
30x 5.1 2 3.5 2.1 2.2
40x 0.7 0 0 0 0
50x 2.5 1 1 0 0.2
Tabela de oscilação da temperatura de cada fresa em cada período de fresagem
Tabela 2 – Expressão das proteínas RANKL, OPG e OC nos grupos
analisados pela imunoistoquímica
RANKL OPG OC
Grupo 2 + ++ ++
Grupo 3 + + ++
Grupo 4 ++ ++ +
Grupo 5 + + +
Grupo 6 ++ ++ +++
Tabela 3 – Valores médios de deformação das fresas submetidas a
microscopia eletrônica de varredura
Sem uso 9,26%
Usadas 10x 17,86%
Usadas 20x 21,35%
Usadas 30x 24,84%
Usadas 40x 27,95%
Usadas 50x 33,97%
Média de desgaste das fresas
74
ANEXOS
75
ANEXO A – Certificado da Comissão de Ética na Experimentação Animal
76
ANEXO B – Normas para publicação na Revista Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery
Guide for Authors
Notice to Contributors
Reprints of the notice are available from the Editor-in-Chief and are also available at
www.joms.org. The JOURNAL publishes articles reflecting a wide range of opinions
and techniques, provided they are original, contribute new information, and meet the
standards of scientific thought, rational procedure, and literary presentation.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery uses an online, electronic submission
system. By accessing the website http://ees.elsevier.com/joms , authors will be guided
through the electronic submission process; original source files (text documents in
Word, image files in TIFF or EPS) are required. The author should specify a category
designation for the manuscript (original investigation, review article, letter to the editor,
etc) and choose a set of classifications from the list provided online. All authors must
download and fill out the AAOMS disclosure statement regarding dual commitment.
Authors may send queries concerning the submission process, manuscript status, or
including the Editor?s decision and request for revisions, will be sent via e-mail.
All author correspondence may be directed to the Editorin- Chief:
Dr Leon A. Assael
Oral and Maxillofacial Surgery
School of Dentistry?SD-522
Oregon Health & Science University
611 SW Campus Dr
Portland, OR 97239
Phone: (503) 494-0293
Fax: (503) 494-0294
E-mails: [email protected], [email protected]
Original articles are considered and accepted for publication on the condition that
they have not been published, or submitted for publication, elsewhere. The Editor
reserves the right to edit manuscripts to fit articles within the space available and to
ensure conciseness, clarity, and stylistic consistency. A title page should be included
with each article that lists the title, the authors? names, degrees, affiliations, complete
mailing address (including street number), and the telephone number, fax number, and
e-mail address for the corresponding author. Titles of articles should be descriptive but
as concise as possible. A structured abstract (introductory summary) of no more than
250 words should be included. It should be divided into four sections labeled Purpose,
Materials (or Patients) and Methods, Results, and Conclusions.
All Contributors to JOMS should refer to the Consort statement on clinical research
design and the Helsinki statement on medical protocols and ethics.
Consort statement:
77
http://www.consort-statement.org/statement/revisedstatement.htm
Helsinki:
http://www.wma.net/e/policy/b3.htm
References. Type with double spacing. All references given must be cited in numerical
order in the text. Bibliographies and reading lists are not used. For journal references,
give the author?s name, article title, journal name as abbreviated in Index Medicus,
volume, pagination, and year.
1. Regezi JA, Batsakis JG, Courtney RM: Granular cell tumors of the head and neck. J
Oral Surg 37:402, 1979
For books, give the author?s name, book title, location and name of publisher, and year
of publication (exact page numbers are required for direct quotations):
1. Skinner EW, Phillips RW: Science of Dental Materials (ed 5). Philadelphia, PA,
Saunders, 1960, p 246
Figures. All figures must be numbered and cited in the text in order.
Legends. All submitted figures require a legend. For photomicrographs, magnification
and stain should be specified.
Photographs. Photographs should be high-quality, sharp images. Color art and color
photography submissions are encouraged. Images must be high-resolution digital
illustrations (EPS or TIFF files); Powerpoint is acceptable for review purposes, but not
of sufficient quality for publication. Authors may contact Elsevier for more information
or should download a copy of the Specifications for Supplying Digital Artwork from
www.us.elsevierhealth.com/subguide.
Tables. Each table should be logically organized and should supplement the article.
Each table should be numbered consecutively and cited in the body of the text in order.
Title and footnotes should be on the same page with the table. Do not draw vertical
rules in tables.
Acknowledgments. Only persons who have made significant contributions to an article
can be acknowledged.
Permission and Waivers. These should accompany the manuscript when it is
submitted for publication. Include the following statement in the covering letter: In
consideration of the Journal of Oral and Maxillofacial Surgery taking action in
reviewing and editing my (our) submission, the author(s) undersigned hereby
transfer(s), assign(s), or otherwise convey(s) all copyright ownership to the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons in the event that such work is published
in the JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. Permission of
original author and publisher must be obtained for direct use of material (text, photos,
drawings) under copyright that is not your own. (Up to 100 words of prose material
usually can be quoted without getting permission, provided the material quoted is not
the essence of the complete work.) Authors are responsible for applying for
permission for both print and electronic rights for all borrowed materials and are
responsible for paying any fees related to the applications of these permissions.
Waivers must be obtained for full-face photographs unless eyes are masked to
78
prevent identification. Waiver forms are available from the Editor-in-Chief.
Financial Interests. As specified in the AAOMS disclosure statement regarding dual
commitment, any commercial associations that might create a conflict of interest in
connection with a submitted manuscript must be disclosed. All sources of external funds
supporting the work must be indicated in a footnote, as should all corporate affiliations
of the authors. A covering letter at the time of submission should inform the Editor
about pertinent consultancies, stock ownership or other equity interests, or patent
licensing arrangements. All information will remain confidential while the paper is
being reviewed and will not influence the editorial decision. If the manuscript is
accepted, the Editor will discuss with the authors how best to disclose the relevant
information.
79
ANEXO C – Composição do aço M340 da Böhler, utilizado na confecção
das fresas.
80
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