( PDF ) Estado nutricional protéico-calórico e função muscular periférica em pacientes com doença inflamatória intestinal ambulatorial

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ

FACULDADE DE MEDICINA

ROSANGELA LOPES OUTEIRAL

ESTADO NUTRICIONAL PROTÉICO-CALÓRICO E FUNÇÃO MUSCULAR

PERIFÉRICA EM PACIENTES COM DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINAL AMBULATORIAL

Rio de Janeiro

Setembro 2008

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ROSANGELA LOPES OUTEIRAL

ESTADO NUTRICIONAL PROTÉICO-CALÓRICO E FUNÇÃO MUSCULAR

PERIFÉRICA EM PACIENTES COM DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINAL AMBULATORIAL

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Clínica Médica - Setor Gastroenterologia da

Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de

Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Ciências.

Orientadoras: Cyrla Zaltman

Carmen Lucia Natividade de Castro

Rio de Janeiro

Setembro 2008

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Outeiral, Rosangela Lopes.

Estado nutricional protéico-calórico e função muscular periférica em pacientes

com doença inflamatória intestinal ambulatorial / Rosangela Lopes Outeiral –

Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.

89 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: Cyrla Zaltman e Carmen Lúcia Natividade de Castro.

Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-

graduação em Clínica Médica, 2008.

Referências bibliográficas: f. 70 - 75.

1. Enteropatias inflamatórias. 2. Desnutrição protéico-energética. 3.

Estado nutricional. 4. Composição corporal. 5. Avaliação nutricional. 6.

Atividade motora - fisiologia. 7. Força muscular - fisiologia. 8.

Antropometria - métodos. 9. Pacientes ambulatoriais. 10. Ciências - Tese. I.

Zaltman, Cyrla. II. Castro, Carnen Lúcia Natividade de. III. Universidade

Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-

graduação em Clínica Médica. IV. Título.

ESTADO NUTRICIONAL PROTÉICO- CALÓRICO E FUNÇÃO MUSCULAR

PERIFÉRICA EM PACIENTES COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

AMBULATORIAL

Rosangela Lopes Outeiral

Orientadoras: Cyrla Zaltman

Carmen Lucia Natividade de Castro

Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós Graduação em Clínica Médica

- Setor Gastroenterologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de

Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre

em Ciências.

Aprovada por,

_____________________________________________

Presidente, Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira

_____________________________________________

Profª. Drª. Valéria Bender Bráulio

_____________________________________________

Prof. Dr. Antonio Cláudio Goulart Duarte

Rio de Janeiro

Setembro de 2008

A Deus que com sua generosidade me fez renascer em uma

família maravilhosa na qual aprendi a dar valor a educação e a

ética.

Ao seu filho Nosso Senhor do Bom Fim e ao querido Santo

Antônio, Mestres, exemplos de sabedoria e caridade.

AGRADECIMENTOS

As profa Cyrla Zaltman, Carmen Lúcia Natividade de Castro, Valéria Bender

Bráulio pelas orientações, minha gratidão e carinho.

Ao Prof. Antonio Cláudio Goulart Duarte da CATNEP, exemplo de mestre,

pelo incentivo e orientações.

Ao meu amigo e colega de trabalho na CATNEP Fabrizzio dos Reis Castellani

pela grande ajuda na realização deste trabalho.

A amiga Mariana Pimentel de Vasconcellos responsável pela coleta de dados

antropométricos.

As amigas Ana Paula Cony e Andréa da Costa Pereira pela contribuição na

realização deste tabalho.

As amigas Patrícia Padilha, Michelle Trindade, Patrícia Thurler,Simone

Garrit, Cínara Costa, ao aluno do PINC Filipe Bezerra e ao secretário da

CATNEP Eudes dos Santos pela cooperação.

A todos os pacientes que colaboraram neste projeto que Deus os abençoe.

RESUMO

OUTEIRAL, Rosangela Lopes. Estado nutricional protéico-calórico e Função muscular

periférica em pacientes com doença inflamatória intestinal(DII) ambulatorial.

Dissertação (Mestrado em Clínica Médica) - Setor Gastroenterologia da Faculdade de

Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008.

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são doenças crônicas que causam impacto

negativo na qualidade de vida dos pacientes. A desnutrição protéica-calórica e a

mudança na composição corporal podem acarretar redução da função muscular

periférica de pacientes com DII. O Objetivo desse estudo é avaliar o estado nutricional e

a composição corporal de pacientes ambulatoriais com DII, verificando potenciais

deficiências e sua relação com capacidade funcional muscular. Foram classificadas

segundo o grau de atividade de doença através do Índice de Atividade de Doença de

Crohn(CDAI) e Truelove-Wittis para Retocolite ulcerativa idiopática(RCUI). Estudo

transversal com 82 pacientes com DII (48 DC e 34 RCUI) submetidos a avaliação do

estado nutricional por antropometria- Índice de Massa Corporal (IMC), Área Muscular

do Braço (AMB), Dobra Cutânea Triciptal (DCT); Composição corporal por

bioimpedância tetrapolar (BIA): Massa Magra (MM Kg e %), índice Massa Magra

(IMM), Massa Gorda (MG Kg e %), índice Massa Gorda (IMG); Detecção de

deficiência nutricional por uso de : Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

(QFCA) e Avaliação Subjetiva Global(ASG); Avaliação da função muscular por

medida de força de quadríceps (FQ), força de preensão (FP), teste de velocidade de

marcha de 4 metros e teste sentar-levantar; Grau de atividade física: avaliado por

questionários de Baecke e do Município do Rio de Janeiro. A ASG identificou 4% de

desnutrição moderada, todos com DC. Verificou-se exclusão de gorduras (78%), fibras

(73%) e alimentos lácteos (62%). O peso no grupo DC foi inferior ao do grupo RCUI. O

IMC foi menor na DC que na RCUI, (p=0,008), nos homens com DC ativa se

comparados aos em remissão ( p=0,005) e nas mulheres com DC em relação à RCUI

(p=0,03). Houve 8,5 % de desnutrição, segundo IMC, todos pacientes com DC ativa.

Obesidade ocorreu em 15,8% dos pacientes, predomínio no sexo feminino com RCUI.

DCT e AMB foram inferiores nos homens com DC ativa se comparado com DC em

remissão (p=0,04). Segundo a BIA, a MM e o IMM foram inferiores nos homens com

DC ativa que naqueles em remissão(p=0,004; p=0,02 respectivamente), a MG e o IMG

foram maiores na RCUI em relação à DC(p=0,02;p=0,03 respectivamente). A FP foi

menor (p=0,04) nos homens com DC em atividade do que nos com RCUI apresentando

associação com a presença de atividade (r=-0,279,p=0,01), peso(r=0,288, p=0,01),

MM(r=0,559, p=0,0001), e FQ(r=0,504 p=0,0001). A FQ foi inferior entre o grupo

masculino com DC do que com RCUI (p=0,005) e nos homens de ambos os grupos

(p=0,004) em remissão comparado a pacientes em atividade (p=0,006). Houve

associação da FQ com grau de atividade de doença (r=-0,376, p=0,009), peso(r=0,318,

p=0,004) e MM (r= 0,330, p=0,003). O teste sentar e levantar foi mais afetado no sexo

masculino com DII ativa do que naqueles em remissão (p=0,04) e esteve associado

com CDAI(r= 0,362, p=0,014),FQ(r= -0,365, p=0,001), FQ/P( r=-0,396, p=0,0001),

FQ/MM (r=-0,239, p=0,034). A velocidade de marcha foi similar nos 2 grupos. No

questionário de Baecke, verificou-se que 56% dos 63 pacientes estudados eram

sedentários e 44% eram ativos. No questionário do Município do RJ , 70% dos

pacientes referiram nunca ou quase nunca ter realizado atividade física no mês anterior.

A presença de DC, déficit de MM, doença ativa e baixo nível de atividade física parece

ter influenciado negativamente a força de quadríceps e o teste de sentar e levantar.

Conclusão:Aspectos nutricionais e avaliação da performance muscular de pacientes com

DII devem ser pesquisados precocemente durante o acompanhamento pois se

modificados podem comprometer a qualidade de vida individual.Intervenções como

orientação dietética, atividade física e o controle adequado da atividade de doença são

necessários e devem ser considerados durante o tratamento.

Palavras chaves: Doença inflamatória intestinal, função muscular, atividade física,

estado nutricional

ABSTRACT

OUTEIRAL, Rosangela Lopes. Estado nutricional protéico-calórico e Função muscular

periférica em pacientes com doença inflamatória intestinal(DII) ambulatorial.

Dissertação (Mestrado em Clínica Médica) - Setor Gastroenterologia da Faculdade de

Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008.

IBD are chronic diseases that can cause a negative impact on the quality of life .The

protein calorie malnutrition and an altered body composition can cause an impaired

muscular function of lower limbs. The aim of this study is to evaluate the nutritional

status and body composition of IBD outpatients, verifying the potential deficiencies and

their relation with the muscular functional capacity. It was classified by Crohn´s

Disease Index Activity (CDAI) and Truelove-Wittis for Ulcerative Colitis. Transversal

study with 82 IBD outpatients (48 CD and 34 UC). Nutritional status was evaluated by

anthropometry : Body Mass Index (BMI), ),mid-arm muscle circumference (MAMC),

Triceps skin fold (TSF); Body composition was assessed using tetrapolar bio-

impedance analysis (BIA) with measures of Fat-free mass (FFM Kg and %), Fat-free

mass index (FFMI), Fat mass ( FM Kg and %), Fat Mass Index (FMI); The food

frequency was evaluated by: Questionnaire Frequency of dietary intake (QFCA) and the

Subjective Global Assessment (SGA); Muscular performance was measured using:

quadriceps strength (QS), hand-grip strength (HGS), sit-up test and 4 meter gait

velocity. Physical activity was verified by: Baecke 's and Município do Rio de Janeiro

questionnaires. The SGA identified 4% of moderately malnourished patients and all

were CD. A dietary exclusions of fat (78%), fibers (73% ) and dairy products (62%)

were detected. The weight of CD patients was lower than UC patients as well the BMI

(p=0.04). According to BIA, FFM and FFMI were lower in men with active CD

compared to patients in remission (p=0.004; p=0.02 respectively), the FM and the FMI

were higher in UC than CD patients (p=0.02;p=0.03 respectively). The HGS was

reduced (p=0.04) only in IBD male patients with disease activity, and there was a

correlation with disease activity (r=-0.279, p=0.01), weight (0.288, p=0.01),

FFM(0.559, p=0.0001), e QS( 0.504, p=0.0001). The QS was lower in CD male

patients relative to UC male patients (p=0.005) and in male IBD patients in

remission (p=0.004) comparatively to active disease groups (p=0.006) but with normal

values, women were lower values as compared with control but with no significant

differences. The QS was correlated with disease activity (r=-0.376, p=0.009), weight

(r=0.318, p=0.004) and FFM (r= 0.330, p=0.003). The sit-up test was more affected in

IBD male patients with active disease than in remission patients (p=0.04),

being correlated with CDAI (r= 0.362, p=0.014), QS (r= -0.365, p=0.001), QS/W( r=-

0.396, p=0.0001), QS/FFM(r=-0.239, p=0.034). Gait velocity was similar in all groups.

According to Baecke's questionnaire, 56% of 63 patients did not practice any type of

exercises in the last year and 44% were physical active. The patients were 70%

sedentary in the last month by using the questionnaire of the Município do Rio de

Janeiro’s. The DC presence, FFM deficit, disease activity and reduced level of physical

activity correlated negatively with quadriceps strength and sit-up test. Conclusion:

Nutritional status and muscular performance of IBD patients must be evaluated earlier

during their follow up as the modifications of these aspects could impair the individual

quality of life. Interventions as diet orientation, physical activity and the control of

disease activity are necessary and must be considered during the treatment.

Key Words : IBD, muscular performance, physical activity, nutritional status.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificação do estado nutricional segundo IMC 32

Quadro 2 Força de quadríceps não dominante (Kgf) 39

Quadro 3 Força de preensão não dominante (Kgf) 39

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Estado nutricional em pacientes com DII 43

Figura 2 Estado nutricional em pacientes com DII segundo atividade da doença 43

Figura 3 IMC em pacientes com DC vs RCUI 44

Figura 4 Pacientes eutróficos com DC vs RCUI segundo a atividade de doença 44

Figura 5 Pacientes com sobrepeso com DC vs RCUI segundo atividade de doença 45

Figura 6 Pacientes obesos com DC vs RCUI segundo atividade de doença 45

Figura 7 Dobra cutânea triciptal em pacientes com DC vs RCUI 46

Figura 8 Área muscular do braço em pacientes com DC vs RCUI 47

Figura 9 Massa magra dos pacientes masculinos com DII segundo 50

atividade de doença

Figura 10 Índice de massa gorda nas pacientes femininas com DII 51

Figura 11 Força de preensão da mão não dominante nos grupos 53

masculinos DC e RCU

Figura 12 Força de Quadríceps no grupo masculino de DC e RCUI 54

segundo a atividade de doença

Figura 13 Teste sentar e levantar nos grupos masculinos de DC e RCUI 56

segundo a atividade de doença

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características gerais dos pacientes dos grupos DC e RCUI 29

Tabela 2 Antropometria e composição corporal em adultos caucasianos 35

Tabela 3 Estado nutricional dos grupos DC e RCUI 48

Tabela 4 Valores médios de medidas antropométricas segundo sexo e

tipo de DII 48

Tabela 5 Composição corporal nos grupos DC e RCUI 50

Tabela 6 Força de preensão nos grupos DC e RCUI segundo sexo e grau

de atividade 52

Tabela 7 Força de quadríceps não dominante nos grupos DC e RCUI

segundo sexo e atividade de doença 54

Tabela 8 Teste sentar levantar 56

Tabela 9 Velocidade de marcha nos grupos DC e RCUI segundo sexo e

atividade de doença 57

Tabela 10 Atividade física no grupo de obesos segundo o tipo de doença 59

LISTA DE SIGLAS

AACE/ACE Associação Internacional para Prevenção da Obesidade

ALL Atividades Físicas de Lazer e Locomoção

AMB Área Muscular do Braço

ASG Avaliação Subjetiva Global

BIA Bioimpedância Elétrica

CB Circunferência do Braço

CDAI Índice Atividade de Doença de Crohn

CONEP Conselho Nacional de Ética em Pesquisa

DC Doença de Crohn

DCT Dobra Cutânea Triciptal

DEXA Absortiometria de Raio X de Dupla Energia

DII Doença Inflamatória Intestinal

DP Desvio Padrão

DPC Desnutrição Protéico-Calórica

EFL Exercícios Físicos no Lazer

FP Força de Preensão

FQND Força de Quadríceps não Dominante

FQ/P Força de Quadríceps/Peso

FQ/MM Força de Quadríceps/Massa Magra

HIV Human Immunodeficiency Virus

HUCFF-UFRJ Hospital Universitário Clementino Fraga Filho-

Universidade Federal do Rio de Janeiro

IL-6 Interleucina-6

IMC Índice de massa corporal

IMG Índice de massa gorda

IMM Índice de massa magra

METS Unidades Metabólicas

MG Massa Gorda

MM Massa Magra

PCR Proteína C Reativa

PP Perda de Peso

PU Peso Usual

QID Quadrante Inferior Direito

QFCA Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

RCUI Retocolite Ulcerativa Idiopática

SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

TNF-alfa Fator de Necrose Tumoral Alfa

LISTA DE UNIDADES DE MEDIDAS

A ampere

Cm centímetro

Π pi

Kg quilograma

Kgf quilograma força

Kg/m

quilograma por metro quadrado

kHz kilohertz

mm milímetro

m/s metros por segundos

s segundos

LISTA DE ADENDOS

Adendo A Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/

HUCFF-UFRJ) 75

Adendo B Termo de consentimento livre e esclarecido 76

Adendo C Questionário de anamnese e avaliação nutricional 77

Adendo D Exames laboratoriais 78

Adendo E Medidas antropométricas 79

Adendo F Ficha de avaliação subjetiva global 80

Adendo G Questionário de Freqüência de consumo alimentar 81

Adendo H Protocolo de força muscular e capacidade física 82

Adendo I Questionário de atividade de Baecke 83

Adendo J Questionário de atividade física do Município do RJ para indivíduos

maiores de 12 anos 85

Adendo K Condições básicas para realização da avaliação pelo método de

impedância bioelétrica 86

Adendo L Classificação Truelove-wittis 86

Adendo M Índice de atividade de Doença de Crohn 87

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 16

1.1 OBJETIVOS GERAIS 17

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 17

2 REVISÃO DA LITERATURA 18

2.1 ESTADO NUTRICIONAL NA DII 18

2.1.1 Prevalência da Desnutrição Protéico-Calórica 19

2.1.2 Prevalência de Obesidade

2.1.3 Associação entre obesidade e doença inflamatória intestinal 20

2.2 COMPOSIÇÃO CORPORAL NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

INTESTINAIS 22

2.2.1 Composição Corporal e localização da doença 23

2.3 FUNÇÃO MUSCULAR NA DII 23

3 METODOLOGIA 26

3.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS 26

3.2 CASUÍSTICA 26

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 27

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 27

3.5 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 29

3.5.1 Avaliação Subjetiva Global 30

3.5.2 Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) 30

3.5.3 Antropometria 31

3.5.3.1 Peso Corporal (Kg) 31

3.5.3.2 Índice de Massa Corporal (IMC) 31

3.5.3.3 Dobra Cutânea 32

3.5.3.4 Dobra Cutânea Triciptal (DCT) 32

3.5.3.5 Circunferência do Braço (CB) 33

3.5.3.6 Área Muscular do Braço (AMB) 33

3.5.3.7 Composição Corporal 34

4 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA 36

4.1 QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA DE BAECKE 36

4.2 QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA DO MUNICÍPIO DO

RIO DE JANEIRO 37

5 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FÍSICA 38

5.1 FORÇA DE PREENSÃO 38

5.2 FORÇA DE QUADRÍCEPS 38

5.3 TESTE DE SENTAR E LEVANTAR 40

5.4 TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA DE 4 METROS 40

6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 42

7 RESULTADOS 43

7.1 ESTADO NUTRICIONAL 43

7.1.1 Avaliação Subjetiva Global (ASG) 43

7.1.2 Consumo Alimentar 43

7.1.3 Composição Corporal 44

7.1.3.1 Antropometria 44

7.1.3.1.1 Peso e IMC 44

7.1.3.1.2 DCT e AMB 47

7.1.3.2 Bioimpedância 50

8 FUNÇÃO MUSCULAR 53

8.1 FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA 53

8.1.1 Força de preensão (Kgf) 53

8.1.2 Força de quadríceps (Kgf) 54

8.1.3 Comparação da força muscular entre pacientes com DII e grupo

controle 56

8.2 TESTES DE CAPACIDADE FUNCIONAL DE MEMBROS INFERIORES 56

8.2.1 Teste Sentar e Levantar(s) 56

8.2.2 Velocidade de marcha (m/s) 58

9 NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL 59

9.1 QUESTIONÁRIO DE BAECKE 59

9.2 QUESTIONÁRIO DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO 59

10 DISCUSSÃO 61

11 CONCLUSÕES 69

REFERÊNCIAS 70

ADENDOS 75

1 INTRODUÇÃO

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) representadas pela Retocolite

Ulcerativa (RCUI) e pela Doença de Crohn (DC) são enfermidades crônicas, de incidência

universal, caracterizadas por alterações teciduais no tubo digestivo, de natureza inflamatória

não relacionada a um agente etiológico específico.

As DII não são raras, tendo grande impacto no Brasil e no mundo, por

acometerem indivíduos jovens (20 a 40 anos), de ambos os sexos. São de baixa mortalidade,

mas de alta morbidade, interferindo nas condições de vida de população economicamente

ativa. Nos países onde foi verificada a incidência destas doenças, relata-se o aparecimento de

novos casos, a cada ano, na proporção de 3 a 20/100 000 pessoas, sendo a RCUI mais

freqüente que a DC. Entretanto, no cálculo das tendências de incidência, a RCUI tem

mostrado certa estabilidade e a DC um aumento progressivo

O esclarecimento da etiologia e da patogênese das DII se apóia no estudo de

várias observações e teorias, destacando-se entre elas, o papel da nutrição. Na literatura

verifica-se uma preocupação quanto a possível influência da alimentação no desenvolvimento

das DII, assim como o impacto da doença no estado nutricional desses pacientes.

Déficits nutricionais, fadiga de causa multifatorial manifestações músculo-

esquelética são problemas extra-intestinais freqüentes nas DII que podem levar a um baixo

nível de atividade física, redução da massa magra corporal e comprometimento da força

muscular . Apesar das repercussões funcionais que os eventos acima podem causar na

capacidade para as atividades laborativas, da vida diária e na qualidade de vida dos pacientes

com DII, ainda são poucos os estudos enfocando estes aspectos

2,3,4,5,6,7,8

Recentemente, Wiroth et al (2005, p. 296-303)

verificaram redução de 25% no

desempenho de testes físicos de membros inferiores em 41 pacientes com Doença de Crohn

em remissão clínica, sem uso de corticóides e independente da quantidade de massa magra.

Não se encontrou estudos publicados sobre a função muscular na RCUI.

Com a finalidade de verificar o perfil nutricional, de composição corporal e da

função muscular em pacientes com DII em acompanhamento no Serviço de Gastroenterologia

do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro

(HUCFF-UFRJ), foi idealizado o presente estudo com os objetivos propostos a seguir.

1.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o estado nutricional e a capacidade funcional muscular dos pacientes com

doença inflamatória intestinal

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar o estado nutricional e capacidade funcional entre:

-Tipos de doença inflamatória intestinal

-Fases de doença inflamatória intestinal

-Gêneros na doença inflamatória intestinal

Verificar associação entre:

-Composição corporal e força muscular periférica e capacidade funcional

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ESTADO NUTRICIONAL NA DII

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) são acompanhadas normalmente de

perda de peso podendo causar Desnutrição Protéico-Calórica (DPC). Os mecanismos que

levam à desnutrição são: anorexia, redução da atividade motora voluntária, ineficiência

anabólica e catabolismo de proteínas aumentado, tudo isso resultado da ativação da resposta

inflamatória sistêmica, além da redução da ingestão oral visando minimizar os sintomas

gastrointestinais. Deficiências múltiplas de macro e micro nutrientes são comuns nas DII,

especialmente na Doença de Crohn (DC)

8,9

As DII são associadas a um número de deficiências nutricionais incluindo anemia,

hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, deficiência de ácido fólico, niacina,

Vitamina A, B12, C, e D como também de Ferro, zinco e Cobre. Alterações no metabolismo

energético resulta em um aumento na oxidação de lipídios em pacientes com DII

3,11

, estando

relacionado a gravidade da doença. Estudos com calorimetria indireta demonstraram aumento

moderado de metabolismo basal em pacientes com DC, mas este hipermetabolismo não

explica a desnutrição, e a dificuldade em restabelecer o peso ideal em pacientes com DC

. A

caloria é armazenada principalmente sob a forma de tecido adiposo. Invariavelmente quando

ocorre um balanço lipídico negativo, há uma mobilização deste tecido levando a um

emagrecimento. O aumento na oxidação lipídica demonstrada em estudos realizados pode

explicar a dificuldade de ganho de peso em pacientes com DII, em especial em DC

3,11

As conseqüências da desnutrição são inúmeras e inclui a redução na densidade

óssea pela diminuição de absorção do cálcio secundária ao uso de corticóides, com

conseqüente osteoporose, retardo no crescimento e desenvolvimento em crianças e jovens

com DII

A perda de peso se dá não pelo aumento do metabolismo basal, mas pela

diminuição na ingestão de alimentos, pela anorexia, desconforto abdominal, presença de

diarréia, dietas inadequadas. Pacientes com DII mesmo em remissão podem apresentar

deficiências nutricionais, principalmente de antioxidantes. A hipótese seria a existência de um

desequilíbrio entre o aumento das espécies oxidativas e a diminuição dos antioxidantes

levando à lesão tecidual

2.1.1 Prevalência da Desnutrição Protéico-Calórica na DII

A Desnutrição Protéico-Calórica(DPC) ocorre de 20 a 85% dos pacientes com

DII. Essa extensa variação de prevalência resulta da heterogeneidade da doença, como

extensão e atividade inflamatória. Apesar de a DPC ser mais freqüente em pacientes com DII

hospitalizados, deficiências funcionais e nutricionais podem ocorrer em pacientes

ambulatoriais com doença em fase de remissão, especialmente naqueles com doença de longa

data e uso contínuo de corticóide

9,13

. Dois fatores podem ser relevantes para determinar a

gravidade e o tipo de DPC nas DII:

1) O tempo de doença que normalmente é mais longo na DC e

2) A forma aguda de aparecimento da doença que prevalece na RCUI,

Portanto a DPC é predominantemente do tipo marasmático ou mista na DC e do

tipo Kwashiokor na RCUI.

2.1.2- Prevalência de Sobrepeso e Obesidade na DII

Estudo recente realizado com 78 pacientes com DC (47 mulheres e 31 homens)

constatou que mais de 30% dos pacientes apresentavam excesso de peso (IMC>25Kg/m

sendo 8% considerados obesos (IMC>30Kg/m

)

2.1.3-Associação entre obesidade e doença inflamatória intestinal.

Atualmente considera-se o tecido adiposo não apenas como um depósito de

gordura, mas um órgão endócrino ativo e imunomodulador. Isto explica a relação entre

obesidade e doenças como, o diabetes e doença cardiovascular. Tem se estabelecido uma

relação entre a presença de maior concentração de tecido adiposo mesentérico e doenças

gastrointestinais, tais como: Esteatose Hepática, Pancreatite Aguda e Doença de Crohn

(DC)

15,16

Os adipócitos secretam proteínas biologicamente ativas (adipocinas), que atuam

localmente e em sítios a distância, influenciando vários processos metabólicos e

imunológicos, tais como: balanço energético, homeostasia, sensibilidade insulínica, função

imune e apetite. O aumento da expressão de adipocinas (interleucina-6, leptina, resistina,

adipsina,TNF-alfa etc) é associado a obesidade, problemas coronarianos e diabetes. As

adipocinas: leptina, resistina e adiponectina têm papel importante na regulação dos níveis

sistêmicos de inflamação. A hipertrofia dos adipócitos na obesidade acarreta um aumento das

adipocinas, sendo a leptina e a resistina aumentadas consideradas responsáveis pela

modulação da resposta imunológica e a resistência insulínica. A adiponectina apresenta

propriedades anti-inflamatória e anti-aterogênica, aumentando a sensibilidade à insulina.

Níveis elevados de adipocinas na mucosa intestinal podem causar uma resposta imune

elevando a concentração de ácidos graxos livres circulantes e influenciando a permeabilidade

da mucosa intestinal, com conseqüente aumento da sua exposição aos antígenos luminais

15,16

Pacientes de DC em remissão(<150 pontos no CDAI) têm a permeabilidade da

mucosa intestinal aumentada devido ao incremento local de Fator de Necrose Tumoral Alfa

que pode atuar como regulador de aporte de antígenos no endossoma celular

15,16

. O

tratamento com Infliximabe (droga anti-TNFα) está portanto associado à redução da

permeabilidade intestinal em pacientes com DC ativa. Entretanto, índices elevados de

Interleucina-6 (IL-6) também estão associados ao aumento de permeabilidade intestinal e

choque hemorrágico.

15,16

Atualmente está clara a importância da gordura mesentérica no aparecimento das

DII, sendo a hipertrofia do tecido mesentérico e o seu envolvimento pela gordura

reconhecidos como fatores de inflamação em pacientes com DC contribuindo para a

gravidade da doença e o aparecimento de complicações. A atuação da gordura pode ser

evidenciada nos diferentes aspectos da DC sob o ponto de vista histopatológico: fibrose,

inflamação perivascular, estenoses de artérias, e infiltração significativa de células

inflamatórias com número aumentado de adipócitos. Estes achados são corroborados pela

infiltração maciça de linfócitos T CD3- e CD68- sugerindo a presença de processo

inflamatório na mucosa intestinal e no mesentério adjacente. Verifica-se que a hipertrofia da

mucosa mesentérica pela gordura promove um aumento na produção de TNF, IL-6 e outras

citocinas pró-inflamatórias e intensificação da sintomatologia do paciente

15,16

. Apesar da

obesidade não aumentar o risco da DC, ela está associada a maior morbidade e maior

desenvolvimento de fístulas.

15,16

Simultaneamente pode ser verificada a existência de esteatose hepática na DC,

anteriormente relacionada ao uso de corticóide de longa data e atualmente considerada como

resultante da exposição prolongada de níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias.

15,16

Portanto medidas que reduzam os depósitos de gordura como, a remoção do

tecido adiposo cirurgicamente, exercícios físicos, redução do consumo calórico, podem

reduzir os níveis das adipocinas pró-inflamatórias com decréscimo da atividade inflamatória

na DC

15,16

2.2 COMPOSIÇÃO CORPORAL NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

A composição corporal reflete o estado nutricional sendo resultante de processos

fisiológicos, entretanto nas doenças crônicas inflamatórias os processos envolvidos são

fisiopatológicos. Nas doenças inflamatórias intestinais, as citocinas pró-inflamatórias (TNF-α,

IL-1, IL-6) são responsáveis pela disfunção do metabolismo. Estudos recentes demonstram

possíveis diferenças na composição corporal entre a DC e a Retocolite Ulcerativa Idiopática

(RCUI), como: menor peso corporal, menor Indice de Massa Corporal (IMC) e menor

porcentagem de gordura nos pacientes com DC

. Estudos do metabolismo ósseo utilizando o

método de densitometria óssea demonstram redução de massa óssea nos pacientes com DC

em relação aos com RCUI, o que pode ser comprovado pela alta prevalência de osteoporose e

osteopenia na DC

4,13

O IMC reflete o estado nutricional podendo indicar nas DII quando reduzido, uma

depleção nutricional secundária a atividade da doença. Pacientes com RCUI apresentam IMC

superiores aos dos pacientes com DC

No que se refere a composição corporal segundo o sexo, nota-se que pacientes do

sexo masculino com DC estão com a composição corporal e medidas antropométricas mais

comprometidas que o sexo feminino

. Se comparados grupos de pacientes masculinos com

DC e RCUI constata-se que o grupo DC tem massa magra inferior a de grupo RCUI, assim

como menor teor mineral ósseo

2.2.1 Composição Corporal e localização da doença

Ao contrário do que ocorre na DC que pode acometer todo o trato gastrointestinal,

com preferência pelo íleo terminal, a RCUI é limitada a mucosa colônica

Pacientes com DC de localização ileal apresentam características metabólicas

peculiares, apresentando menor peso corporal do que pacientes com RCUI e indivíduos

saudáveis, mesmo se estiverem em fase de remissão de doença sem uso de corticóide ou

suporte nutricional. Sob o ponto de vista metabólico, verificou-se que este grupo DC com

localização ileal utiliza lipídios como principal substrato, diferentemente dos pacientes com

RCUI, com conseqüente redução de Massa Gorda (MG), porém preservando a Massa Magra

(MM).

2.3 FUNÇÃO MUSCULAR NA DII

São poucos os estudos sobre a capacidade funcional muscular em pacientes com

doença inflamatória intestinal. Geerling et al (1998, p 514-521)

verificaram redução de força

dos músculos flexores da coxa em pacientes com DC, com preservação da força muscular

dos quadríceps. O estudo realizado com 32 pacientes considerados clinicamente em remissão

(18 mulheres e 14 homens) e comparados com 32 indivíduos saudáveis pareados por sexo. A

hipótese destes autores é que as fibras musculares do tipo IIb presentes em maior

porcentagem no grupo muscular flexor que no quadríceps possam estar comprometidas

devido ao uso prolongado de corticóide que seria responsável pela atrofia seletiva de fibras

IIb. A redução de força muscular observada não se correlacionou com a dose e tempo de uso

do corticóide, mostrando ser um processo reversível. Os autores destacam a importância da

avaliação do estado nutricional mesmo em pacientes com DC em fase de remissão clinica da

doença, pois podem apresentar ou desenvolver deficiências nutricionais, especialmente de

antioxidantes. Portanto, estes transtornos podem apresentar alta morbidade como

conseqüência da associação da má nutrição com imunodisfunção, redução da qualidade de

vida e aumento no dano oxidativo tecidual

3,13

Pacientes com DII demonstram reduzida capacidade de executar exercícios físicos

após cirurgias de grandes ressecções intestinais, como foi observado por Brevinge et al (1995,

p. 1040-1045 )

, no estudo realizado com 29 pacientes de DC submetidos a proctocolectomia

com ou sem ressecção de intestino delgado. Os pacientes foram investigados através de teste

ergométrico e de questionário para avaliar sua atividade física onde se evidenciou redução na

capacidade máxima de exercício em: 9% de pacientes sem ressecção de delgado, 22% em

pacientes com ressecção moderada de delgado (15-30 % de ressecção), 40% em pacientes

com ressecções extensas de delgado (> 50%). Esses autores concluem que a significativa

redução na capacidade física desses pacientes é multifatorial, sendo um dos motivos a má

absorção com conseqüente redução na massa magra

Em trabalho mais recente de Wiroth et al. (2005, p. 296 -303)

, no qual foram

estudados 41 pacientes com DC em remissão clínica sem uso de corticóides foi encontrado

decréscimo na função muscular dos membros inferiores, independente da quantidade de

massa magra e sem influência do estado inflamatório. Os pacientes foram considerados como

portadores de doença acentuada, caso fizessem uso de imunosupressor, e/ou infliximabe, ou

tivessem história prévia de 2 ou mais ressecções cirúrgicas (29 casos). Todos os demais foram

classificados como tendo doença moderada. O estado inflamatório foi avaliado pela dosagem

sérica de proteína C reativa (PCR) e a composição corporal foi estimada por bioimpedância.

A força e resistência musculares foram avaliadas por medida da força de preensão com

dinamômetro, força isométrica de quadríceps e tempo para realizar o teste motor de sentar e

levantar. Em relação ao grupo controle, pareado por sexo e idade, os pacientes com DC não

apresentaram diferenças no MG ou MM, no entanto, foram mais lentos no teste de sentar e

levantar e apresentaram valores reduzidos de força isométrica, principalmente nos membros

inferiores. Quanto à performance muscular segundo o sexo, nos grupos com doença acentuada

e moderada, as mulheres com DC apresentaram maior deficiência quando comparadas aos

homens, entretanto não houve diferença na comparação dos sexos no grupo controle. Os

resultados demonstram que a DC afetou mais as mulheres do que os homens, talvez porque

mulheres em geral, sejam menos ativas fisicamente do que os homens. Não houve diferença

estatística entre os grupos de DC no que se refere a força de preensão, sugerindo que a função

muscular do membros superiores está preservada na DC e que sofre menor influência da

doença, se comparada a dos membros inferiores. Os autores consideraram este

comportamento, semelhante ao que ocorre no envelhecimento, quando observa-se a

musculatura de membros superiores preservada, em detrimento da musculatura de membros

inferiores em conseqüência de desuso, já que os músculos dos membros superiores são mais

utilizados nas tarefas diárias. O estado infamatório, apenas ligeiramente aumentado nos

pacientes, não mostrou correlação com os parâmetros musculares. O nível de atividade física

entre pacientes com DC e o grupo controle, medido através de questionário, mostrou que os

pacientes com DC não tinham redução de atividade física diária, mas por outro lado, o índice

de prática desportiva menor em pacientes com DC pode influenciar negativamente a

performance muscular

. Os autores concluíram que é necessário aprofundar o estudo das

causas da disfunção muscular em paciente com DC em remissão, principalmente a influência

do estado inflamatório e o efeito da medicação.

3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS

Este é um estudo descritivo do tipo transversal realizado no período de agosto de

2005 a junho de 2007. O estudo teve início após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio

de Janeiro (HUCFF-UFRJ) (Projeto nº 142/06 (Anexo A). A inclusão de cada paciente no

estudo foi feita mediante autorização formal, por meio de assinatura de Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B), após esclarecimentos sobre os objetivos e

procedimentos do estudo por parte do pesquisador, de acordo com as normas estabelecidas

pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP - lei 196/1996) e Conselho Nacional

de Saúde (1987).

3.2 CASUÍSTICA

Foram estudados 82 pacientes, 48 com DC (média de idade: 36.1±11anos, 60.4%

do sexo feminino e 39.6% do sexo masculino) e 34 com RCUI (média de idade: 42.6±11.1

anos, sendo 70.6% do sexo feminino e 29.4% masculino), em atendimento no ambulatório

especializado de doenças inflamatórias intestinais do HUCFF-UFRJ. Dos 82 pacientes

estudados 51 pacientes foram submetidos a sua primeira avaliação nutricional e os outros 31

já estavam em acompanhamento ambulatorial.

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

1) Pacientes de ambos os sexos com idade entre 18 - 59 anos.

2) Diagnóstico confirmado através de critérios clínicos, radiológicos,

endoscópicos e histopatológicos

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

1) Pacientes com < 30 dias de alta hospitalar.

2) Evidência clínica de perfuração intestinal, megacólon tóxico, sangramento

gastrointestinal maciço, oclusão intestinal completa, abscesso abdominal ou

fístulas jejunais.

3) Ressecção intestinal com um remanescente intestinal < 1,80cm, com

ileostomia.

4) Diabetes Mellitus insulino-dependente.

5) Doença hepática crônica

6) Doença por HIV com ou sem Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA)

7) Neoplasia maligna

8) Insuficiência renal crônica

9) Portadores de deficiência física

10) Doença tireoidiana.

Na avaliação clínica dos pacientes foram avaliados os seguintes sinais e sintomas:

a presença de diarréia crônica com ou sem sangue e muco associada à dor abdominal,

urgência a defecação, presença de sintomas gerais proeminentes (febre, anorexia, e perda de

peso), massa palpável no quadrante inferior direito (QID) e de doença perineal

Segundo o Índice Atividade de Doença Crohn (CDAI)

, os pacientes com DC

foram classificados em: doença em remissão (< 150 pontos), leve (150-250 pontos), moderada

(250-350 pontos) ou acentuada (> 350 pontos). A avaliação de atividade de RCUI foi

realizada através da classificação de Truelove e Wittis (1955, p.1041-1048)

, sendo

considerada atividade leve, moderada ou acentuada, segundo gravidade dos sintomas. Do total

de 82 pacientes com DII, 45.1% (37/82) apresentavam atividade de doença, 40.2% (33/82) em

fase de remissão e 14.6% (12/82) com doença controlada por uso de corticóide. (tabela 1)

O tempo médio de diagnóstico foi de 3.4±3.8 anos em pacientes com RCUI, e

2.4±3.4 anos em pacientes com DC. A localização da DC foi predominante na região íleo-

colônica 81.2% (39/48) e na RCUI prevaleceu a proctite 56% (19/34). No grupo de DC,

44.5% (21/48) usavam corticóide e 18% (37.5/48) usavam imunossupressor associado ou não

a outro medicamento. Dos pacientes com DC 21% (7 mulheres e 3 homens) tinham realizado

cirurgia. As características clínicas e demográficas assim como a utilização de medicamentos

podem ser observadas na tabela 1.

Tabela-1 Características gerais dos pacientes dos grupos DC e RCUI

DC RCUI

Homem Mulher Total Homem Mulher Total

(N=19) (N=29) (N=48) (N=10) (N=24) (N=34)

idade (anos)

†

31.8±11.2 39.0±11.3 36.1±11.0 38.0±12.1 44.6±10.3 42.6±11.1

altura (m)

†

1.7±0.1 1.6±0.1 1.6±0.1 1.7±0.1 1.6±0.1 1.6±0.1

peso ( Kg )

†

64.5±15.6 62.1±14.1 63.0±14.0 71.8±14.5 69.6±16.3 70.2±15.6

tempo de diagnóstico (anos)

†

2.3±3.0 2.5±3.3 2.4±3.4 2.3±3.5 3.9±4.0 3.4±3.8

DC localização da doença

íleo%(N) 10.5(2) 14(4) 12.5(6)

íleocolônica%(N) 79(15) 83(24) 81.2(39)

colônica%(N) 10.5(2) 3(1) 6.3(3)

DC tipo evolutivo

penetrante%(N) 16(3) 21(6) 19(9)

estenosante%(N) 53(10) 52(15) 52(25)

inflamatória%(N) 31(6) 27(8) 29(14)

CDAI

†

125.0±60.6 179.0±170.0 157.6±172.1

remissão%(N) 42(8) 38(11) 40(19)

atividade%(N) 37(7) 38(11) 37(18)

Controlada%(N) 21(4) 24(7) 23(11)

RCUI localização da doença

pancolite%(N) 20(2) 33(8) 29(10)

hemicolite%(N) 10(1) 17(4) 15(5)

proctite%(N) 70(7) 50(12) 56(19)

Truelove -Wittis

remissão%(N) 60(6) 33(8) 41(14)

Atividade

leve%(N) 0 25(6) 18(6)

moderada%(N) 10(1) 12.5(3) 12(4)

severa%(N) 20(2) 29.5(7) 26(9)

controlada%(N) 10(1) 0(0) 3(1)

Corticóide % ( N) 42(8) 45(13) 44.5(21) 20(2) 37.5(9) 32(11)

Imunossupressor % (N) 42(8) 34(10) 37.5(18) 10(1) 17(4) 15(5)

Cirurgias prévias %(N) 16(3) 24(7) 21(10) 0 0 0

Tabagismo %(N) 0 7(2) 4.5(2) 20(2) 0 6(2)

N= número de pacientes, DC= doença de Crohn, RCUI= retocolite ulcerativa idiopática, CDAI=índice atividade de doença de Crohn,†

média±desvio padrão

3.5 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Não existe um método padrão ouro para a avaliação nutricional em pacientes com

DII, portanto a definição de desnutrição protéico-calórica não poderá depender de um único

método. Serão utilizados como parâmetros de avaliação do estado nutricional: Avaliação

Subjetiva Corporal, e a Composição Corporal pela Antropometria e a Bioimpedância. Estes

pacientes serão subagrupados posteriormente de acordo com o grau nutricional em pacientes

com DC com e sem desnutrição, RCUI com ou sem desnutrição.

Foram utilizados os métodos descritos a seguir.

3.5.1 Avaliação Subjetiva Global(adendo F)

A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método de avaliação do estado

nutricional. Com este método o paciente pode ser classificado em: Bem Nutrido (< 17

pontos), Desnutrido Moderado (> 17 < 22 pontos) ou Desnutrido Grave (> 22 pontos) baseado

em características nutricionais relevantes da história clínica do paciente e exame físico

3.5.2 Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) (adendo G)

Permite avaliar a ingestão dietética através da aplicação de uma lista pré definida

com os diferentes grupos de alimentos: 1 - leite e derivados; 2 - carne e ovos; 3 - leguminosas;

4 - cereais e feculentos; 5 - açúcares e gordura; 6 - bebidas; 7 - fruta; 8 - legumes e verduras.

Foram avaliados: o tipo e número de refeições diárias, o tipo de alimento ingerido e com que

freqüência (número de vezes por dia, semanal, quinzenal ou nunca)

Não foram

quantificados os macro e micronutrientes, apenas verificamos a freqüência de ingestão dos

alimentos, determinando os alimentos excluídos após o diagnóstico da doença.

3.5.3 Antropometria

3.5.3.1 Peso Corporal (Kg)

O peso corporal representa o somatório dos compartimentos de minerais, água

corporal total (intra e extra celular), glicogênio, proteína e gordura. O peso corporal em

adultos sadios varia menos que 0,1Kg/dia, sendo que a perda superior a 10% em seis meses

apresenta significância clínica. A medição do peso foi realizada em balança antropométrica da

marca FILIZOLA. O paciente foi pesado usando camisola hospitalar sobre suas vestes

íntimas, sem sapatos. Foi utilizada a equação segundo Blackburn et al. (DUARTE, 2002, p.

34 - 57)

(% perda de peso) % pp = peso usual (PU) – peso atual/ peso usual (PU) x 100,

sendo considerado como valor normal até 10%. Pacientes que apresentarem perda

de peso acima de 10% em seis meses são considerados desnutridos.

3.5.3.2 Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC ou índice de QUETELET é um índice simples onde se divide o peso pela

estatura, sendo utilizado para classificação do estado nutricional, especialmente em adultos

(DUARTE, 2002, p. 34 - 57)

IMC = peso (Kg) / estatura (m

) =_______Kg/m

Os valores médios estabelecidos de IMC para homens e mulheres são

respectivamente: 22 e 20,8 Kg/m

Quadro 1 - Classificação do estado nutricional segundo IMC.

Grau IMC

Obesidade

III > 40

II 35 – 39,9

I 30 – 34,9

Sobrepeso

Normal

25 – 29,9

>18,5 - <24,9

Desnutrição proteico-energética

I 17,0 – 18,4

II 16,0 – 16,9

III < 15,9

IMC=P/A

(Kg/m

) ; P=peso ; A= altura

Fonte: AACE/ACE – IOTF, 1998.

3.5.3.3 Dobra Cutânea

A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo

subcutâneo em locais específicos do corpo. A aferição da dobra cutânea é um método

relativamente simples, de baixo custo, não invasivo, que tem como objetivo estimar a gordura

corporal total. O pressuposto de que os compartimentos de tecido adiposo subcutâneo

refletem a gordura corporal total varia com a idade, com o local de mensuração , entre

indivíduos e populações

Foi utilizada a dobra descrita a seguir.

3.5.3.4 Dobra Cutânea Triciptal (DCT)

É dentre as outras dobras a mais utilizada na prática clínica para monitoramento

do estado nutricional. Para tal, foi necessário localizar com auxílio de fita métrica graduada, o

ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo, formando

um ângulo de 90º. A prega foi mensurada, na parte posterior do braço direito com os braços

relaxados e estendidos ao longo do corpo. Foi realizada a aferição da prega por três vezes pelo

mesmo examinador, sendo considerado o valor final a média, em milímetros, das três medidas

obtidas.

A DCT foi usada como indicativo de massa de gordura corporal.

Os resultados são expressos em milímetros e foram comparados com o padrão

estabelecido por Anselmo (1992, p. 46-56)

, dados nacionais, e Frisancho (1974, 1052-

1058)

de acordo com sexo e idade.

Foi considerado como déficit, valores abaixo da média

menos duas vezes o desvio padrão.

3.5.3.5 Circunferência do Braço (CB)

A Circunferência do Braço foi utilizada para estimar a proteína somática e tecido

adiposo. Embora possa ser considerada independente, freqüentemente é combinada com a

dobra cutânea triciptal para cálculo da circunferência muscular do braço.

Para esta medição o paciente ficou de pé com o braço relaxado na lateral do corpo

e palma da mão voltada para a coxa. A marcação do ponto médio foi realizada conforme

técnica descrita para dobra cutânea triciptal

3.5.3.6 Área Muscular do Braço (AMB)

Para interpretação foi utilizada a tabela de Frisancho e Anselmo (1992, p. 46-56)

segundo sexo e idade.

A fórmula utilizada incluindo foi:

AMB = (CBmm - πDCT)

/ 4π

AMB = Área muscular do braço em milímetros ao quadrado;

CB = Circunferência do braço em milímetros

Π = 3,14

DCT = Dobra cutânea triciptal em milímetros

22,38

Fator de correção homens = - 10 e mulheres = - 6.5

3.5.3.7 Composição Corporal

A avaliação da composição corporal por bioimpedância baseia-se na passagem de

uma corrente elétrica de baixa intensidade (800 A) e freqüência fixa (50 kHz) pelo corpo do

indivíduo, determinando-se a resistência (impedância) oferecida pelos diversos tecidos do

organismo. Se por um lado 75% da musculatura (massa magra) é formada por água verifica-

se que o índice de hidratação da gordura é praticamente nulo (10%), o que resulta na

condução elétrica mais fácil no músculo do que na gordura. Desta forma é possível se estimar

a percentagem de gordura, massa magra, água corporal total e metabolismo energético diário

da pessoa.

De modo geral, se dois indivíduos tiverem o mesmo peso e estatura, aquele com

maior quantidade de gordura apresentará um valor de bioresistência maior e vice-versa.

A composição corporal foi medida por meio de um aparelho de bioimpedância

tetrapolar BIODYNAMICS BODY COMPOSITION modelo 310 (50 kHz, 800A) após o

ajuste do mesmo para as características do paciente como: peso, altura, sexo, idade, segundo

metodologia específica. As medidas foram feitas no dimídio direito, em decúbito dorsal, com

os eletrodos posicionados ao nível da face dorsal do punho e da mão, do tornozelo e face

dorsal do pé, com no mínimo 6 h de jejum.

A massa magra (MM) foi estimada por algoritmo específico do equipamento e a

massa gorda (MG) subtraindo-se a MM do peso corporal. Para os casos de IMC > 30 foi

empregada a fórmula de Gray (1989, p. 255)

para obesos MM = 0.000985 * (altura ao

quadrado) – 0.0387 * resistência + 0.158 * peso (Kg) – 0.124 * idade em anos + 29.612.

Para diagnosticar déficit de MM e MG foi aplicada a fórmula de MM de Kyle et

al (2003, p. 255-60)

para caucasianos, por não termos outra disponível; foi utilizado os

pontos de corte preconizados por estes autores, considerado como déficit valores abaixo da

média menos duas vezes o desvio padrão. (Tabela-2).

MM = -4.104 + (0.518 *altura ao quadrado/resistência em ohms) + ( 0.231 * peso

kg ) + ( 0.130 * reactância) + ( 4.229* sexo [homem = 1, mulher = 0] ).

Tabela 2 - Antropometria e composição corporal em adultos caucasianos

Homens

18-39 anos

40-59 anos

Percentil 15

Mínimo

Máximo

Mínimo

Máximo

Altura (cm)

164.3

191.1

161.5

187.9

Peso (Kg)

55.9

91.5

56.6

93.0

IMC (Kg/m2)

18.5

28.1

19.3

29.7

MM (Kg)

48.9

70.9

48.3 69.9

IMM (Kg/m2)

16.4

21.6

18.0

22.2

Gordura Corporal (Kg)

3.9

23.5

4.6

26.6

Gordura Corporal (%)

8.7

27.9

9.9

31.1

Índice gordura corp (Kg/m2)

1.3

7.3

1.7

8.5

Mulheres

18-39 anos

40-59 anos

Altura (cm)

153.2

178

151 174.6

Peso (Kg)

43.5

73.5

51.0 73.5

IMC(Kg/m2)

16.5 26.1

16.8 28.8

MM (Kg)

34.7 50.7

34.6 51.4

IMM (Kg/m2)

13.4 17.8

13.6 18.8

Gordura Corporal (Kg)

6.4 25.2

5.9 29.1

Gordura Corporal (%)

16.3 36.7

16.7 39.9

Índice gordura corporal (Kg/m2)

2.3 9.1

2.2 11

Kyle et al(2003)

4 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

4.1 QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA DE BAECKE(ADENDO I)

Questionário para medir a prática de atividade física habitual de indivíduos de

ambos os sexos nos últimos 12 meses com validação para a língua portuguesa (FLORINDO,

2003, p. 129-35)

. Este questionário leva em consideração três níveis de atividade física,

com um total de 16 questões:

a) Ocupação principal do paciente contendo 08 perguntas com 05 pontuações de

intensidade.

b) Atividade desportiva contendo 04 perguntas incluindo a prática ou não da

mesma, com pontuações de intensidade, tempo e proporção.

c) Prática de atividade física nas horas de lazer (não desportivo) contendo 04

perguntas com 05 níveis de intensidade.

A pontuação total será a soma dos três níveis de atividade física (trabalho) +

(esporte) + (não desportivo).

Foram considerados como tendo atividade física todos os indivíduos com

pontuação total ≥ 7.0, e aqueles que praticavam exercícios físicos no lazer (EFL) como a

prática de esportes ou atividades físicas de lazer e locomoção (ALL) maior ou igual a uma

hora por dia.

4.2 QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA DO MUNICÍPIO DO RIO DE

JANEIRO(ADENDO J)

Questionário aplicado em um estudo realizado com 4331 indivíduos com 12 anos

ou mais moradores do Município do Rio de Janeiro que participaram de um inquérito

domiciliar em 1996 (GOMES et al, 2001, p. 969 - 976)

. Questionário composto de oito

perguntas que incluem tipo de ocupação do paciente no último mês com respectiva freqüência

em horas por semana e prática ou não de esporte com freqüência e horas por semana.

Foram considerados como tendo atividade todos os indivíduos que afirmaram

sempre praticar atividade física regular ou esportes no último mês.

5 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FÍSICA

5.1 FORÇA DE PREENSÃO

A força de preensão é considerada um bom preditor de aptidão físico e também

indicador fidedigno de estado evolutivo em diversas doenças.

A força isométrica máxima de preensão foi mensurada por meio de dinamômetro

hidráulico – JAMAR (Model # BK-7498, Fred Sammons, Inc., Burr Ridge, IL). Foram

realizadas três aferições sendo considerado o maior valor obtido. A aferição é feita com o

paciente sentado e o membro superior pendente, ao longo da linha axilar média com o

antebraço em extensão (DA NÓBREGA et al., 1997, P. 175-180)

. Procede-se ao

posicionamento correto da agulha do dinamômetro e solicita-se ao paciente que pressione

com os dedos a empunhadura do instrumento empregando o máximo de força. A trave da

empunhadura é mantida no segundo encaixe. Os resultados foram expressos em valores

absolutos (Kgf). A avaliação foi feita através da medida da força de preensão da mão não

dominante

30,31,32

5.2 FORÇA DE QUADRÍCEPS

O músculo quadríceps por ser o maior grupo muscular dos membros inferiores,

além da sua importância na marcha e para subir e descer escadas, tem sido considerado o

grupo muscular representativo da função dos membros inferiores.

A força isométrica máxima de quadríceps foi mensurada por meio de

dinamômetro eletromecânico de cadeira IsoTeste Kroman-Thrigger, uma mesa de Bonnet

com os braços de alavanca laterais conectados a uma balança sob a cadeira. Um mostrador

digital indica a força realizada em gramas, os resultados foram expressos em quilograma

força (Kgf). Três aferições no lado não dominante foram realizadas e considerado o valor

médio. A aferição foi feita com o paciente sentado na cadeira mantendo o quadril e o joelho

fletidos a 90º e os braços cruzados à frente do tronco. A cadeira dispõe de cada lado interno

do braço de alavanca, de uma barra vertical fixa, perpendicular ao seu eixo, de altura

regulável. Esta barra deve estar posicionada à frente da perna, à altura do tornozelo. Procede-

se à calibração do instrumento e solicita-se ao paciente que empurre a barra horizontal com a

maior força possível. Esta manobra é realizada com um membro inferior de cada vez. O

avaliador considera a força que o paciente consegue manter por cerca de 5 segundos.

O avaliador considerou a força que o paciente conseguiu manter por cerca de 5

segundos. O resultado foi expresso em valor absoluto (Kgf). Para efeito de comparação,

foram empregados os valores abaixo, de força isométrica máxima, obtidos em grupo controle

sadio (n = 146, idade18 a 59 anos) testado com os mesmos equipamentos empregados na

pesquisa. O ponto de corte para identificar o déficit de força foi abaixo do percentil 15

Quadro 2 - Força de quadríceps não dominante (Kgf)

Déficit de Força

Homem <36,8

Mulher < 35,6

Quadro 3 - Força de preensão não dominante (Kgf)

Déficit de Força

Homem < 32

Mulher < 20

5.3 TESTE DE SENTAR E LEVANTAR

Avalia a resistência muscular dos membros inferiores, através do registro do tempo gasto para

realizar o mais rápido possível 5 repetições do movimento de sentar e levantar de uma cadeira, sem braços

33,34

Apresenta uma correlação teste/reteste de 0.73

Posiciona-se uma cadeira de espaldar reto e sem braços, encostada em uma parede. Antes do início

do teste, solicita-se que o paciente, sentado, com os braços cruzados à frente do tórax levante-se da cadeira,

assumindo a posição de pé. Este procedimento avalia se o paciente pode realizar o teste. A seguir, inicia-se o

teste propriamente dito. O tempo é registrado em segundos, pelo examinador com um cronômetro digital com

aproximação de centésimos de segundos. A contagem do tempo inicia-se no instante que o paciente eleva o

corpo da cadeira na primeira repetição e termina quando o mesmo atinge a posição de pé, na quinta e última

repetição

5.4 TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA DE 4 METROS

A medida da velocidade da marcha é o parâmetro isolado que melhor define a capacidade de

deambular, podendo ser empregadas diversas distâncias de percursos. Nesta pesquisa adotou-se o percurso de 4

metros, proposto por Guralnik (1995, 556-561)

33,34

O teste de velocidade de 4 metros, apresenta uma correlação

entre examinadores maior que 0,93 e uma correlação teste - reteste de 0.89.

O participante é orientado a percorrer andando, na sua cadência natural, um percurso de 8 metros,

marcados no chão. A contagem do tempo inicia-se quando o pé ultrapassa a marca de 2 metros e termina quando

o pé ultrapassa a marca de 6 metros. Desta maneira são descartados os 2 primeiros e os 2 últimos metros do

percurso, que são considerados períodos de aceleração e de desaceleração, respectivamente.O tempo é registrado

em segundos, pelo examinador com um cronômetro digital com aproximação de centésimo de segundos.

Foi considerado valor de 0.8m/s como ponto de corte para indicar redução da capacidade de

deambulação

35,36,37

6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para entrada e armazenamento dos dados foi utilizado o programa Microsoft

Excel versão 2003

as análises foram feitas no programa estatístico “SPSS for Windows

“ versão 11.0. Na análise exploratória, os

dados foram expressos em média ± desvio padrão (DP) para variáveis numéricas e por percentual para as

variáveis qualitativas. Foram empregados testes paramétricos e não paramétricos, quando apropriados.

A comparação das variáveis numéricas entre grupos foi realizada pelo teste t de “Student” ou pelo

teste de Mann-Whitney, quando a análise foi realizada com valores de média e mediana, respectivamente. A

comparação entre três grupos foi realizada pela análise de variância “one way” ou teste de Kruskal-Wallis,

quando a análise foi realizada com valores de média ou mediana, respectivamente. As correlações entre as

variáveis numéricas foram investigadas pelo coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman. Adotou-se

como critério de significância estatística valor de p < 0.05.

7 RESULTADOS

7.1 ESTADO NUTRICIONAL

7.1.1 Avaliação Subjetiva Global (ASG)

Na ASG, considerando-se o grupo total de indivíduos estudados, 4% (2/48)

pacientes de DC eram desnutridos moderados e 96% (46/48) eram bem nutridos. O grupo

RCUI era bem nutrido em sua totalidade.(Tabela 3)

7.1.2 Consumo Alimentar

Do total de pacientes submetidos ao questionário de freqüência e consumo

alimentar (QFCA), verificou-se a exclusão alimentar nos seguintes grupos:

Grupo 1 - leite e derivados: 62% dos pacientes excluíram leite e derivados.

Grupo 2 - carnes e ovos : 41% dos pacientes excluíram carnes vermelhas.

Grupo 4 - Cereais e feculentos:73% excluíram feculentos.

Grupo5 - Açúcares e gorduras: 78% excluíram manteiga.

7.1.3 Composição Corporal

7.1.3.1 Antropometria

7.1.3.1.1 Peso e IMC

46%

28%

16%

10%

eutrófico sobrepeso obeso desnutrido

porcentagem

Figura 1 Estado Nutricional em pacientes com DII

100

eutrófico sobrepeso obeso desnutrido

porcentagem %

doença controlada

remissão

doença ativa

Figura 2 Estado Nutricional em pacientes com DII segundo atividade da doença

50%

29%

6,2%

14,6%

41%

26%

29%

eutrófico sobrepeso obeso desnutrido

porcentage

RCUI

Figura 3 IMC em pacientes com DC vs RCUI

42%

36%

21%

57%

37%

DC remissão RCUIremissão DC at iva RCUI ativa DC controlada RCUIcont rolada

porcentagem

Figura 4 Pacientes eutróficos com DC vs RCUI segundo atividade de doença

50%

56%

43%

44%

DC remissão RCUIremissão DC ativa RCUI ativa DC controlada RCUIcontrolada

porcentagem

Figura 5 Pacientes sobrepeso com DC vs RCUI segundo atividade de doença

33%

30%

67%

DC remissão RCUIremissão DC ativa RCUI ativa DC controlada RCUIcontrolada

porcentagem

Figura 6 Pacientes obesos com DC vs RCUI segundo atividade de doença

A atividade de doença não influenciou o IMC tanto no grupo feminino DC como

no grupo de RCUI ( teste t Student p = 0.875, p = 0.259 respectivamente).

Verificamos na amostra a presença de desnutrição, segundo IMC, em 7 pacientes

do grupo DC, sendo 5 do sexo masculino e 2 do feminino, todos com doença em atividade e

em apenas 1 do grupo RCUI em fase de remissão de doença. (tabela 3)

7.1.3.1.2 DCT e AMB

A DCT e AMB dos grupos DC e RCUI não foram significativamente diferentes

(teste t Student p = 0.172 e p = 0.173, respectivamente) (tabela 3).

16,6

19,4

9,8

11,3

21,2 21,2

10,9

7,9*

DC RCUI DChomem RCUI

homem

DC mulher RCUI

mulher

DC homem

remissão

DC homem

ativa

valores médios mm

Figura 7 Dobra cutânea triciptal em pacientes com DC vs RCUI; doença de

Crohn(DC); Retocolite Ulcerativa Idiopática(RCUI)

p > 0,05 em relação homens e mulheres com DC vs RCUI; *p=0,04 para homens

com DC em remissão vs homens com DC ativa.

Valores normais homens=12,8±5,1; mulheres=24,9±7,8.

4934

5516

5343,2

6304,7

4665,3

5105

6154,9

3951,6*

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

DC RCUI DChomem RCUI

homem

DC mulher RCUI

mulher

DC homem

remissão

DC homem

ativa

média de valores mm2

Figura 8 Área muscular do braço em pacientes com DC vs RCUI; doença de

Crohn(DC); Retocolite Ulcerativa Idiopática(RCUI)

p > 0,05 em relação homens e mulheres com DC vs RCUI; *p=0,04 para homens

com DC em remissão vs homens com DC ativa.

Valores normais homens=5539±929; mulheres=3850±719.

Tabela 3 - Estado nutricional dos grupos DC e RCUI

N=número, †média± desvio padrão, ASG= avaliação subjetiva global, IMC=índice de massa muscular segundo

OMS (1998), DCT= dobra cutânea triciptal e AMB= área muscular do braço segundo Anselmo(1992),*p=teste

t de Student.

Tabela 4 - Valores médios de medidas antropométricas segundo sexo e tipo de DII

DC RCUI

Total P

N=48 N=34 N=82

ASG pontos %(N)

eutrófico<17 96(46) 100(34) 98(80)

desnutrido moderado17<22 4(2) 0 2(2)

desnutridograve>22 0 0 0(0)

PESO(Kg)

†

63.04±15.6 70.2±15.6 0.03*

IMC(Kg/m

)

†

23.7±4.9 27.03±6.2 0.008*

eutrófico%(N) 50(24) 41(14) 46(38)

sobrepeso%(N) 29(14) 26(9) 28(23)

obeso%(N) 6.2(3) 29(10) 16(13)

desnutrido%(N) 14.6(7) 3(1) 10(8)

DCT(mm)

†

masculino 9.8±4.6 11.3±6.1 0.53

feminino 21.2±7.4 22.5±6.5 0.34

AMB(mm

)

†

masculino 5343.2±1523.6 6304.7±1746.3 0.16

feminino 4665.3±1214.9 5105±1868.9 0.31

HOMEM (DC) HOMEM(RCUI)

PESO(Kg) IMC(Kg/m2) AMB(mm2) DCT(mm) PESO(Kg) IMC(Kg/m2) AMB(mm2) DCT(mm)

Eutrófico(14) 62.8±6.2 21.7±1.8 5260±1050.4 9.1±4.1 61.2±7.8 21.5±1.8 5696.8±1920.2 6.7±4.5

Sobrepeso(9) 84.0±11.7 27.5±1.3 6894.4±896.2 13.2±4.5 77.8±5.5 26.2±0.4 6574.5±1496.2 14.9±2.7

Obeso(01) 101 34.1 8265 20

Desnutrido(5) 47.04.6 16.7±1.2 3721.4±1066.3 6.1±2.7

IMC=índice de Massa Corporal, AMB= área muscular do braço, DCT= dobra cutânea triciptal, teste t Studente p>0.05 para todos os valores

MULHER (DC)

MULHER(RCUI)

PESO(Kg) IMC(Kg/m2) AMB(mm2) DCT(mm) PESO(Kg) IMC(Kg/m2) AMB(mm2) DCT(mm)

Eutrófico(24) 53.5±5.6 21.7±1.4 3907.3±755.8 18.5±6.1 58.8±6.9 22.7±1.8 3982.4±673.9 17.1±3.4

Sobrepeso(14) 71.6±4.4 28.4±0.1 5315.9±507.5 25.6±4.6 68.7±10.2 27.8±1.4 5018.2±705 24.0±8.1

Obeso(12) 89.1±3.4 34.5±0.6 6799±948.1 29.2±6.9 84.4±12.4 34.7±5.0 6563.1±2165.5 27.9±2.1

Desnutrido(3) 42.6±7.6 17.0±1.8 4221.5±1728.9 9.0±3.5 37.0 17.0 2520.0 15.0

IMC=índice de Massa Corporal, AMB= área muscular do braço, DCT= dobra cutânea triciptal, teste t Studente p>0.05

para todos os valores

7.1.3.2 Bioimpedância

A análise dos resultados destes parâmetros nos grupos DC e RCUI, segundo sexo

e idade podem ser visualizados na tabela 4 e foram analisados comparativamente com os

valores de Kyle et al (2003, p. 537-543)

Ao se avaliar o IMM dos grupos DC e RCUI não se evidenciou diferença

significativa (teste t Student p = 0.22), porém o IMG foi superior no grupo RCUI com

diferença significativa (teste t Student p = 0.006). A MM não foi diferente nos grupos DC e

RCUI (teste t Student p = 0.249), a MG (teste t Student p = 0.026) foi significativamente

superior no grupo RCUI.

Nos grupos masculinos DC e RCUI verificamos que o IMM, IMG, MM, MG e %

gordura, foram superiores no grupo RCUI, mas sem diferenças significativas (teste t Student p

= 0.252, p = 0.121, p = 0.226, p = 0.07, p = 0.778 respectivamente). Nos grupos femininos

DC e RCUI verifica-se que não há diferença significativa quanto ao IMM (teste t Student p =

0.631), porém o IMG apresentou diferença significativa(teste t Student p = 0.032) com

prevalência de obesidade no grupo de RCUI. Os demais parâmetros não apresentaram

diferenças significativas, MM (teste t Student p = 0.259), MG (teste t Student p = 0.149), %

gordura (teste t Student p = 0.053). (gráfico 2)

No grupo masculino DC com doença ativa o IMM e a MM foram inferiores ao

grupo DC em remissão (teste t Student p = 0.025; teste t Student p = 0.004, respectivamente)

sendo inferiores ao percentil 15 (IMM = 16.2Kgm

e MM =45.7Kg) (Gráfico 1). Neste

mesmo grupo masculino, o IMG, MG e %gordura não apresentaram diferença significativa na

presença ou ausência de atividade de doença (teste t Student p = 0.436, p = 0.394, p = 0.577,

respectivamente).

Nos grupos femininos DC e RCUI não houve diferença significativa quando

realizada a analise destes parâmetros na presença ou não de atividade de doença. (tabela 4)

Tabela 5 - Composição corporal nos grupos DC e RCUI (N = 82)

DC RCUI TOTAL P

N=48 N=34 82

Idade

†

masculino 31.8±11.2 38.0±12.1 0.18

feminino 39±11.3 44.6±10.3 0.07

IMM Kg/m

2†

masculino 17.8±3.6 19.9±2.0 0.252

feminino 17.5±2.8 19.3±3.9 0.631

IMG Kg/m

2†

masculino 4.6±2.4 7.0±5.0 0.121

feminino 7.1±2.9 8.8±3.9 0.032*

Massa Magra Kg

†

masculino 52.0±12.0 56.5±6.3 0.226

feminino 44.0±8.2 48.1±9.9 0.259

Massa Gorda Kg

†

masculino 13.6±8.1 19.8±13.5 0.07

feminino 17.9±7.5 21.7±9.5 0.149

%Gordura

†

masculino 18.7±8.0 19.8± 7.7 0.778

feminino 28.1±6.4 30.3±8.4 0.053

N = número, †média ± desvio padrão,,% G (porcentagem de gordura), IMM = índice de massa

magra, IMG = índice de massa gorda, teste t de Student p < 0.05

58,9

54,8

60,4

38,4*

DC RCUI

Massa Magra ( Kg)

remissão

atividade

Figura 9 Massa Magra dos pacientes masculinos com DII, segundo Atividade de Doença

*=p=0,004 em relação aos pacientes masculinos com DC vs RCUI.

Figura 10 Índice de massa gorda nas pacientes femininas com DII

8,3

*6,1

DC RCUI

IMG(Kg/m2)

=0.01

DC vs RCUI

*=p=0,01 em relação aos pacientes femininas com DC vs RCUI

8 FUNÇÃO MUSCULAR

As variáveis de força muscular, ou seja, força muscular periférica e teste de

capacidade funcional de membros inferiores foram analisadas segundo o sexo.

8.1 FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA

8.1.1 Força de preensão (Kgf)

Na análise dos grupos masculino DC e RCUI a força de preensão não teve

diferença significativa (teste t Student p=0.484), entretanto, considerando a atividade de

doença, verificou-se que o grupo com DC em atividade apresentava força de preensão

significativamente inferior ao grupo RCUI (teste t student p=0.04).

Os grupos femininos DC e RCUI não apresentaram diferenças significativas

na força de preensão (teste t student p = 0.417), o mesmo ocorrendo na presença ou não

de atividade de doença (teste t Student p = 0.148).(tabela-5)

Tabela 6 - Força de preensão grupos DC e RCUI segundo sexo e grau de atividade

Força de preensão (Kgf) DC RCUI

Homens (n=27) 39.0±12.0 41.2±2.7 0.484

Mulheres (n=53) 21.9±6.1 23.4±6.6 0.417

Homens remissão(n=18) 42.8±14.0 41.7±3.4 0.87

Média ± DPM teste t Student * p < 0.05

Mulheres remissão(n=28) 20.5±4.2 25.3±7.4 0.35

Homens atividade(n=10) 31.6±5.2 41.0±1.0 0.04*

Mulheres atividade(n=26) 20.5±4.4 22.5±6.5 0.148

42,8

41,7

31,6*

DC RCUI

Força de Preensão(Kgf)

remissão

atividade

Figura 11 Força de preensão da mão não dominante nos grupos masculinos DC e RCUI

*=p=0,04 em relação homens com DC em atividade vs homens com RCUI em atividade

Na análise das correlações verificou-se associação significativa entre a força de

preensão com o grau de atividade de doença (correlação inversa Pearson r = -0.279, p = 0.01),

o peso (Pearson r = 0.288 p = 0.01), a Massa Magra (Pearson r = 0.559 p = 0.0001) e a força

de quadríceps (Pearson r = 0.504, p = 0.0001).

8.1.2 Força de quadríceps (Kgf)

Na análise da força de quadríceps nos grupos masculinos de DC e RCUI,

verificou-se que o grupo DC apresentava valores significativamente inferiores ao do

grupo RCUI (teste Mann-Whitney p = 0.005), o mesmo ocorrendo ao analisarmos a

presença ou não de atividade (teste Mann-Whitney p = 0.006 e p = 0.004). Nos grupos

femininos DC e RCUI não foram encontradas diferenças significativas. (tabela 6)

Tabela 7 - Força de quadríceps nos grupos DC e RCUI segundo sexo e atividade de doença

Força de quadríceps (Kgf) DC RCUI

Homens (n=28) 38.7±9.4 42.0±1.2 0.005*

Mulheres (n=53) 35.7±9.3 37.4±6.7 0.703

0.004

†

Homens remissão(n=18) 40.8±0.9 42.5±1.3

Mulheres remissão(n=28) 40.5±0.9 40.6±3.5 0.53

0.006

Homens atividade(n=10) 40.9±0.7 41.2±0.4

Mulheres atividade(n=26) 40.5±1.3 35.7±7.7 0.947

Teste Mann-Whitney, comparação entre homens com DC vs RCUI

* p < 0.05, † comparação entre homens DC vs RCUI em remissão, §

comparação entre homens com DC vs RCUI em atividade de doença.

Não houve diferença significativa no valor médio da força de quadríceps entre

homens (p = 0,246) utilizando (11) ou não corticóides (17) como também entre mulheres (p

= 0,06) utilizando (31) ou não corticóides (22).

Na análise das correlações da força de quadríceps encontrou-se associação

significativa entre e os seguintes parâmetros: CDAI (Spearman relação inversa r = -0.376, p =

0.009), Peso (Spearman r = 0.318, p = 0.004), MM (Spearman r = 0.330, p= 0.003)

41,2

42,5

40,8*

40,9**

39,5

40,5

41,5

42,5

DC RCUI

Força de quadríceps (Kgf)

remissão

atividade

Figura 12 - Força de Quadríceps no grupo masculino de DC e RCUI segundo a atividade

de doença

*=p=0,004 em relação força de quadríceps do grupo masculino DC em remissão vs o grupo

masculino RCUI em remissão; **=p=0,006 em relação ao grupo DC vs RCUI em atividade de

doença.

8.1.3 Comparação da força muscular entre pacientes com DII e grupo controle

Déficit de força de preensão estava presente em 33,3 % dos homens e em 25,6%

das mulheres, acometendo principalmente pacientes com DC em atividade de doença.

Déficit de quadríceps estava presente apenas nas mulheres. Excetuando-se, 1 caso

em remissão, todas tinham grau leve a moderado de doença, com prevalência semelhante na

DC (6 casos) e na RCUI (8 casos), perfazendo 26,9 % do total de pacientes com este deficit,

duas das quais estavam desnutridas.

Considerando o total de casos, 26% apresentava déficit de força de preensão e

19,7 % déficit de força de quadríceps.

8.2 TESTES DE CAPACIDADE FUNCIONAL DE MEMBROS INFERIORES

8.2.1 Teste Sentar e Levantar(s)

Neste teste não houve diferença significativa entre os grupos DC e RCUI (teste t

Student p = 0.821) porém o grupo masculino DC em atividade apresentou maior tempo para

execução do teste que o grupo masculino RCUI em atividade, sendo esta diferença

significativa (teste t Student p = 0.04).(tabela 7)

Tabela 8 -Teste sentar e levantar nos grupos DC e RCUI segundo sexo e atividade de doença.

Sentar/levantar(s)

DC RCUI

Homens (n=27) 0.582

8.1±2.1 7.4±1.7

Mulheres (n=53) 9.2±4.5 9.6±3.0 0.820

Homens remissão(n=18) 8.4±2.4 8.6±1.0 0.69

Mulheres remissão (n=28) 8.1±2.2 9.6±2.4 0.17

Homens atividade(n=10) 8.5±1.8 5.5±0.5 0.04*

Mulheres atividade(n=26) 8.1±2.4 9.7±3.4 0.15

S=segundos,média ± DPM, teste t student * p < 0.05

Verificou-se associação significativa entre o teste sentar/levantar e os seguintes

parâmetros: CDAI (teste de Pearson r = 0.362, p = 0.014), FQ (teste de Pearson r = -0.365, p

= 0.001), FQ/P (teste de Pearson r = -0.396, p = 0.000), FQ/MM (teste de Pearson r = -0.239,

p = 0.034).

8,4

8,6

8,5

5,5

DC RCUI

segundos

remissão

atividade

Figura 13 - Teste Sentar e Levantar nos grupos masculinos de DC e RCUI

segundo a atividade de doença

8.2.2 Velocidade de marcha (m/s)

Na velocidade de marcha não houve diferença significativa entre os grupos DC e

RCUI (teste de Mann-Whitney p = 0.953), independente de sexo (grupos masculinos DC vs

RCUI p = 0.62; grupos femininos DC vs RCUI p = 0.35) ou da presença de atividade de

doença (grupo DC em remissão vs RCUI em remissão e grupo DC em atividade vs RCUI em

atividade p = 0.32 e p = 0.97 ; p = 0.38 e p = 0.15 respectivamente) (tabela 8).

Tabela 9 - Velocidade da marcha nos grupos DC e RCUI segundo sexo e atividade de doença.

Velocidade da marcha(m/s) DC RCUI

Homens (n=27) 0.9±0.2 0.9±0.2 0.62

Mulheres (n=53) 1.1±0.4 1.0±0.2 0.35

Homens remissão(n=18) 0.9±0.2 1.0±0.1 0.32

Mulheres remissão(n=28) 1.0±0.4 1.0±0.2 0.97

Homens atividade(n=9) 1.0±0.1 0.9±0.2 0.38

Mulheres atividade(n=26) 1.0±0.4 1.0±0.3 0.15

Média ± DPM, teste de Mann-Whitney * p < 0.05

No estudo das correlações verificou-se associação significativa entre os seguintes

parâmetros: CDAI (teste Spearman´s r = 0.351, p= 0.018), FQ/P (teste Spearman´s r = -

0.364, p = 0.001), FQ/MM (teste Spearman´s r = -0.228, p = 0.044).

9 NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL

9.1 QUESTIONÁRIO DE BAECKE

Na análise dos 63 pacientes que responderam ao questionário de Baecke,

verificou-se na retrospectiva dos últimos 12 meses que 56% (35) dos pacientes eram

sedentários, com pontuação <7.0, sendo que 17% (6) destes pacientes apresentavam atividade

de doença e 83% (29) estavam em fase de remissão; 44% (28) eram fisicamente ativos com

pontuação ≥ 7.0 e destes, 68% (19) estavam em remissão de doença e 32% (9) com doença

em atividade. Não houve diferença significativa entre o nível de atividade física habitual na

comparação dos pacientes em remissão com aqueles em atividade doença (teste do

quiquadrado p = 0.101). Treze pacientes eram obesos, 46% dos quais eram sedentários e 54%

ativos.

Não houve correlação entre a pontuação total do questionário de Baecke com a

força de quadríceps ou com o IMC.

9.2 QUESTIONÁRIO DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Ao se empregar o questionário do Município do Rio de Janeiro, dos 60 pacientes

respondedores verificou-se que 71% (43) não tinham ocupação (estudantes, dona de casa e

aposentados). Dentre os que trabalhavam fora, 21%(13) tinham ocupação leve e 8% (4)

tinham ocupação moderada. 68,3 % dos pacientes declararam no mês anterior, nunca ter

realizado atividade física, 23,3 % fizeram algumas vezes e 8,3 % realizaram sempre.

No grupo que nunca realizava atividade física havia predomínio de mulheres

(63,4 % em atividade de doença (57,% ), embora sem diferença estatística (sexo: p = 0,432;

atividade da doença p = 0.929). A média de idade dos grupos que nunca realizava e sempre

realizava era semelhante (38,3 ± 11,4 vs 30,8 ± 9,0; p = 0,16). De acordo com a doença, foi

superior o número de pacientes com RCUI que nunca realizavam atividade física (62,8 % vs

76%) e inferior o número que dos que realizavam sempre (4% vs 11,4%). Pacientes que

nunca realizavam atividade física tinham o IMC maior do que aqueles que sempre

realizavam (25,8 ± 6,4 vs 22,3 ± 22,3; p = 0,02). Obesidade estava presente em 16,7 % do

total, apenas em mulheres (3 com DC em remissão, 7 com RCUI, sendo 5 em atividade

leve / moderada da doença), nenhuma das quais realizava qualquer atividade física de lazer

e/ou esporte. A média de horas assistindo TV ou utilizando computador, destas mulheres era

de 3.5 ± 3.6 h/dia.

O percentual de desnutridos foi de 10 %, dos quais 3,3%, referiram realizar

atividade física algumas vezes. Dos cinco pacientes que faziam sempre atividade física,

quatro eram homens com DC em remissão.

Tabela 10 - Atividade física no grupo de obesos segundo o tipo de doença.

Atividade Física DC RCUI Total

N=3 N=10 N=13

Questionário de Baecke

Obesos Sedentário %(N) 67(2) 40(4) 46(6)

Obesos Ativo%(N) 33(1) 60(6) 54(7)

Atividade física lazer e

locomoção % (N) 67(2) 70(7) 69(9)

Questionário Município RJ

Horas p/dia assistindo TV 4.0±2.6 4.0±3.8 3.5±3.2

N = número, †média ± desvio padrão; Questionário de Baecke total de pontos = 14, atividade

física ≥ 7.0 pontos.

10 DISCUSSÃO

Poucos estudos têm investigado simultaneamente composição corporal, estado

nutricional e função muscular na doença inflamatória intestinal. Os estudos eram direcionados

para grupos em sua maioria de mulheres jovens com doença em remissão e com atividade

leve.

O estado nutricional foi avaliado pela ASG e IMC, indicando respectivamente 4

% e 10% de desnutridos moderados, todos com DC exceto, 1 paciente com RCUI. As razões

desta discrepância entre os métodos podem ser explicadas devido a ASG ser feita através de

pontuação da história clínica relatada pelos pacientes, ser uma doença crônica que pode ter se

modificado com melhora clínica dos pacientes após intervenções terapêuticas e aos critérios

de seleção.

Em um estudo nacional com 45 pacientes realizado em Salvador (BA) por Santos

et al (2003, p. 169-174)

sobre estado nutricional com DC e RCUI , detectou que 10% dos

pacientes com DC e 12% dos pacientes com RCUI estavam abaixo do IMC de 18.5Kg/m

Entretanto, Capristo et al (1998, p. 9)

estudando grupos de pacientes com DC e RCUI

encontraram nos pacientes com DC valores inferiores com diferença significativa no grupo

DC ao serem comparados com grupos RCUI e controle.

Guerreiro et al (2007, p. 2551-2556)

ao estudar pacientes portugueses com DC

segundo suas características demográficas e de gravidade da doença também avaliou o estado

nutricional empregando estes dois métodos e detectou menos de 5% de desnutridos na

amostra.

Neste estudo, o peso e o IMC do grupo DC foram significativamente inferiores ao

grupo de RCUI como já anteriormente descrito nos trabalhos de Capristo et al (1998, 339 -

347)

e Jahnsen et al (2003, p. 556-562)

, diferentemente dos achados de Geerling et al

(2000, p. 514-521)

que não encontraram diferença significativa entre os dois grupos.

Recentemente, Filippi et al (2006, p. 185 - 191)

estudando 54 pacientes com DC não

encontrou diferenças entre o peso e o IMC quando comparados a grupo controle, porém no

estudo de Guerreiro et al (2007, p. 2551-2560)

com 78 pacientes de DC ambulatoriais .com

doença em atividade leve a moderada, o peso e o IMC destes pacientes foram

significativamente inferiores ao grupo controle.

No estudo atual verificou-se que o peso e o IMC foram diferentes entre pacientes

com DC do sexo masculino em atividade de doença versus àqueles em remissão, podendo ser

justificado pela baixa ingestão alimentar e o aumento da oxidação lipídica nos pacientes com

atividade de doença. Ao contrário de relatos de estudos anteriores não se observou alta

prevalência de desnutrição, que pode estar relacionado a redução do risco de desnutrição

secundário ao diagnóstico mais preciso e precoce, a eficácia de novas drogas e ao

acompanhamento sistemático destes pacientes. Um achado interessante do estudo, foi um

percentual de obesos (15,8%) superior ao de desnutridos, o que corrobora os achados de

Guerreiro et al (2007, p. 2551-2560)

14.

Neste estudo os pacientes eram predominantemente

do sexo feminino e com RCUI, nem sempre utilizando corticóide que por este motivo não

seria o responsável pelo ganho de peso. Estudos epidemiológicos apontam que o aumento

gradativo da obesidade nas últimas décadas está associada a nutrição inadequada e a falta de

atividade física. Estudo sobre prevalência de sobrepeso e obesidade nas regiões nordeste e

sudeste do Brasil, constatou que 28.3% dos indivíduos adultos apresentam sobrepeso e 9.7%

obesidade.

O tecido adiposo pode ser considerado um órgão endócrino ativo e

imunomodulador e os níveis elevados de adipocinas na mucosa intestinal podem elevar a

resposta imune com aumento de ácidos graxos livres circulantes e da permeabilidade da

mucosa intestinal aumentando a exposição aos antígenos luminais

15,16

. Por estes motivo

esperava-se neste estudo que por haver predomínio de obesidade no grupo RCUI, a doença

estivesse mais ativa, entretanto estes pacientes estavam no momento da avaliação em fase

remissão de doença.

O consumo alimentar é um aspecto importante da avaliação nutricional para

identificar e justificar as possíveis deficiências nutricionais. O padrão alimentar dos pacientes

foi de exclusão de gorduras (78%), fibras (73%) e alimentos lácteos (62%), semelhante ao

estudo de Santos et al (2003) com grupos de pacientes com DC e RCUI que detectou

restrição de gorduras em 68% dos pacientes com RCUI, 37.5% em alimentos lácteos nos

pacientes com DC e 55.5% nos pacientes de RCUI. Estas exclusões se justificam por

orientação da equipe de saúde, após o diagnóstico, ou para evitar o desconforto

gastrointestinal relacionado à ingestão destes alimentos. Isto poderia justificar a existência de

deficiências de certos nutrientes em pacientes que mantiveram este tipo de dieta de exclusão,

mesmo após a remissão da doença

. O baixo consumo de alimentos lácteos, ricos em cálcio e

vitamina A certamente acarretará em longo prazo a osteopenia e osteoporose nestes pacientes,

e a restrição de fibras e gorduras implicará na deficiência de antioxidantes, como o zinco a

Vitamina C, vitamina D

. Portanto devemos atentar para o fato que estes pacientes devam ser

corretamente orientados, quanto à substituição destes alimentos por outros de igual valor ou

suplementados.

A composição corporal foi analisada por antropometria e bioimpedância para

identificar possíveis déficits de massa magra e massa gorda e suas conseqüências na reserva

protéica e calórica. Na bioimpedância, se verificou maior prevalência da perda de massa

gorda (63.6%) do que de massa magra (52.4%), sendo este fato presente apenas em pacientes

masculinos com DC em atividade. Esta característica foi também observada em homens com

DC por outros investigadores ao estudarem pacientes de ambos sexos com DC em

atividade

43,14

e resultados semelhantes foram descritos por Geerling et al (2000, p. 514-521)

apesar de terem empregado DEXA, em pacientes masculinos com RCUI.

Nos pacientes do sexo masculino com DC 31.6% (6 pacientes) com DC em

atividade tinham redução de MM em relação aos pontos de corte de Kyle et al (2003, p. 597-

604)

. No estudo de Guerreiro et al (2007, p. 2551-2560)

esta redução foi de 11.2% em

comparação ao controle.Embora a porcentagem de massa magra entre os estudos sejam

semelhantes (74.6% vs 72.7%) a comparação fica limitada pois o número de pacientes com

DC em atividade estudados foi pequena (7 pacientes) em relação ao de Guerreiro

(31

pacientes).

Neste estudo não foi verificado déficit de DCT, parâmetro indicativo de massa

gordurosa, na comparação com grupo controle brasileiro Anselmo (1992, p. 46 - 56)

, de

ambos os sexos. Guerreiro et al (2007, p. 2551-2560)

no entanto, estudando DC, verificou

perda de massa gorda somente no sexo masculino.

Capristo et al (1998, p. 2411-2419)

2,3

através da calorimetria indireta demonstrou

que pacientes com DC apresentam aumento na peroxidação lipídica com baixo quociente

respiratório basal em comparação aos pacientes de RCUI e o grupo controle, podendo este

fato ser responsável pela perda de massa gordurosa. A causa de maior espoliação nos

homens ainda não está esclarecida.

As mulheres com RCUI, 1/3 das quais obesas, apresentaram IMG (80.6%)

significativamente maior que as mulheres com DC. Este resultado é divergente do obtido por

Capristo et al (1998 p. 2411-2419)

2,3

que verificou diferença de massa gordurosa entre DC e

RCUI, mas no estudo não foi realizada analise separada por sexo, e todos os pacientes

estavam em remissão da doença e sem haver nenhum caso de obesidade.

Apenas nos homens, o tipo e a atividade da doença parecem ter afetado a força de

preensão, com valores mais baixos na DC do que na RCUI. No total de pacientes, estava

reduzida em 1/3 dos homens e em 25,6 % das mulheres com DC, em relação ao grupo

controle. É interessante destacar que metade dos homens com déficit de força de preensão

tinha desnutrição e déficit de massa magra enquanto que entre as mulheres com este deficit,

apenas 1 estava desnutrida e com redução de massa magra. As demais tinham sobrepeso e 1

obesidade. A força de preensão, tem sido considerada um marcador nutricional funcional

principalmente em pacientes internados, porque a sua redução está associada à perda protéica

(RUSSEL et al., 1984, p. 185-194)

e tem mostrado valor preditivo para complicações pós-

operatórias (WEBB et al., 1983, p. 30-33)

. Segundo Lopes et al. (1982, p. 602-610,)

, a

alteração da função muscular na desnutrição é multifatorial e precede a perda de massa magra.

O acompanhamento destes casos com redução da força de preensão, poderia confirmar se eles

realmente estariam em risco nutricional.

Embora tenha sido verificado valor menor de força de quadríceps nos homens

com DC em atividade do que em remissão, nenhum deles apresentava déficit muscular,

quando comparado ao grupo controle. Quadro diferente ocorreu nas mulheres que, embora

com médias semelhantes de força de quadríceps entre DC e RCUI, 22,4 % apresentava

redução da força em relação ao grupo controle, nenhuma com déficit

nutricional ou de massa magra, a maioria com doença com grau leve ou

moderado de atividade. As associações inversas da força de quadríceps com a pontuação

do CDAI e com a MM, parecem confirmar a relação da atividade da doença e da composição

corporal com o déficit de força. Como o grau de associação foi fraco, outros fatores podem

estar implicados. Wiroth et al (2005, p. 296-303)

., compararam a força de preensão e de

quadríceps normalizadas pela massa magra, em pacientes com CD em remissão, sem uso de

corticóide, e um grupo controle verificando redução apenas da força de quadríceps. Déficit de

extensores da coxa foi também detectado por Brevinge et al (1995, p. 1040-1045,)

, em

pacientes com DC submetidos à teste de esforço máximo em bicicleta ergométrica. Estes

resultados diferem do estudo de Geerling et al (1998, p. 919-920)

., em pacientes com DC,

quanto ao grupo muscular de membros inferiores afetado. Apenas a força dos flexores da coxa

estava reduzida, o que pode ser explicado por diferenças metodológicas na medida da força

muscular e pelo uso de prednisona por 41% dos pacientes.

Dos 3 grupos de medicamentos utilizados no tratamento dos pacientes deste

estudo, (aminosalicilatos,corticóides,imunomoduladores) apenas os corticóides tem efeito

deletérios confirmados no músculo esquelético. A miopatia por esteróides, tem um padrão de

comprometimento proximal da musculatura dos membros inferiores (flexores da coxa e

quadríceps) afetando preferencialmente as fibras de contração rápida do tipo 2B, glicolíticas.

A fraqueza muscular induzida pelo corticóide pode ser desencadeada pelo uso agudo de altas

doses ou uso continuado de pequenas doses. Tem sido muito estudada nas doenças

respiratórias com relatos de afetar cerca de 64 % de pacientes asmáticos em doses acima de

40 mg/dia de prednisolona e induzir redução da força de quadríceps em pacientes com

DPOC, utilizando 4 mg/dia de metilprednisolona durante 6 meses (DECRAMER et al., 1994,

p. 11-16)

Embora 44,4 % dos pacientes com déficit de quadríceps estivessem em uso de

corticóide (dose média diária: 20mg de prednisona), a ausência de diferença significativa da

força de quadríceps entre os casos com e sem uso de corticóide, indica que a corticoterapia

não foi o fator determinante nos menores valores da força dos extensores da coxa, nestes

pacientes.

Ainda é discutível a influência no músculo esquelético, do estado inflamatório

sistêmico que ocorre em doenças crônicas inflamatórias. Na doença pulmonar obstrutiva

crônica, na qual ocorre aumento do níveis séricos de interleucinas (IL) 6 e 8, estudos

mostram que a inflamação sistêmica podem promover desequilíbrio entre anabolismo e

catabolismo protéico resultando na perda da massa muscular e em conseqüência, também da

força muscular (JAGOE et al., 2003, p. 52s-63s)

Nas DII, Minderhoud et al (2003, p. 1088-1093)

em seu estudo do efeito de

Infliximabe na fadiga de pacientes com DC, não encontrou associação entre o grau de fadiga

física e os níveis séricos de TNF alfa, IL-6, IL-10 e IL-18). Wiroth et al (2005, p. 296-303)

não encontrou associação entre força muscular e níveis séricos de proteína C-reativa nos

pacientes com DC em remissão. Em seu estudo o achado de valores significativamente

maiores de força de quadríceps nos casos que haviam tomado corticóde por período de 2 a 6

meses antes da medida da força, foi justificado pelos autores, como decorrente pelo efeito

anti-inflamatório dos glicocorticóides, compensando o possível comprometimento da função

contrátil muscular pelo estado inflamatório sistêmico.

O efeito do sedentarismo no déficit de força de quadríceps das mulheres, é

provável, embora este aspecto não tenha sido confirmado nos testes de correlação.

A correlação moderada entre a força de preensão e de quadríceps indica que a

força de preensão não deve ser utilizada como único marcador da força muscular periférica e

da função dos membros inferiores em pacientes com DII.

O desempenho nos testes de sentar e levantar e velocidade da marcha, foi

semelhante em homens e mulheres, e independente do tipo de doença. A atividade da doença

parece ter afetado o desempenho nestes testes funcionais de membros inferiores, devido a

correlação inversa entre a pontuação do CDAI e o tempo de realização de em ambos os

testes. Os homens com DC em atividade foram mais lentos no teste de sentar e levantar que

aqueles em remissão. A importância da força de quadríceps no movimento de sentar e na

velocidade da macha foi confirmada pela associação inversa entre o tempo para completar as

cinco repetições do teste e para completar o percurso de 4 metros, com o valor absoluto da

força assim como com os valores relativos da força normalizada pelo peso e pela massa

magra. Wiroth et al (2005, p. 296-303)

, estudando apenas pacientes com DC em remissão,

utilizou o teste de sentar e levantar com 12 repetições normalizado pela massa magra e

verificou que eram 25% mais lentos do que o grupo controle. Fazendo o cálculo para 5

repetições, constata-se que o tempo de 8,7 segundos é bem semelhante ao valor médio de 8,8

segundos verificado neste estudo.

No subgrupo de 63 pacientes, a atividade física habitual verificada pelo

questionário de Baecke com o recordatório dos12 últimos meses, indicou que 44% dos

indivíduos eram ativos (18% DC e 26 % RCUI), incluindo a atividade ocupacional e de lazer

(esporte e atividade física). Este percentual está de acordo com o estudo internacional de

Rawsthorne et al

(1999, p. 697-703,)

que refere taxa de 3 a 42% de pacientes com DC com

prática regular de atividade física. Não se encontrou na literatura dados sobre atividade física

em pacientes com RCUI.

A atividade física no último mês, avaliada pelo questionário de Gomes et al

(2001, p. 969-976)

em 60 pacientes, detectou que menos de 10 % dos pacientes com DII

relataram ter realizado sempre atividade física neste período. Este mesmo parâmetro, avaliado

por Gomes et al, (2001, p. 969-976)

, em uma amostra probabilística do Município do Rio

de Janeiro, obteve frequências de 40,2% e 22,2 % para homens e mulheres, respectivamente.

Estes valores não podem ser comparados devido ao reduzido número de casos de DII e porque

a amostra da população do Rio de Janeiro estudada foi com indivíduos a partir de 12 anos

de idade.O IMC mais elevado no grupo que nunca realizava atividade física e a ausência total

de atividade física nas mulheres obesas, ndica ser o sedentarismo fator importante no ganho

ponderal destas pacientes. As recomendações atuais de limiares de atividades físicas que

resultam em benefícios à saúde classificam como ativos os indivíduos que realizam pelo

menos 150 minutos por semana de atividades físicas, moderadas (> 3 METS) (American

College of Sports Medicine, 2000). De acordo com este critério, apenas 6 % de 63 pacientes

atingiram este patamar.

11 CONCLUSÕES

1 - A desnutrição foi um achado incomum, sendo inferior a presença de sobrepeso

e obesidade que foram predominantes no grupo feminino com RCUI em fase

de remissão. Houve redução de massa magra na composição corporal de

pacientes masculinos com DC em atividade em comparação aos com remissão.

2 - A força muscular periférica (preensão e quadríceps) se mostrou menor no sexo

masculino, principalmente com DC, porém dentro dos parâmetros normais. As

mulheres apresentaram valores inferiores ao controle, porém sem diferença

significativa.

3 - O teste de sentar e levantar confirmou a redução da força de quadríceps nos

homens com DC em atividade.

4 - Houve correlação em grau moderado da força de quadríceps com a massa

magra

5 - Presença de DC, déficit de massa magra, atividade de doença e baixo nível de

atividade física parecem ter influenciado negativamente a força de quadríceps

e o teste de sentar e levantar.

REFERÊNCIAS

1 MORITA, N., S. Toki, et al. Incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in

Japan: nationwide epidemiological survey during the year 1991. J Gastroenterol, 30:,

1995, p. 8.

2 CAPRISTO, E.; ADDOLORATO, G.; MINGRONE, G.; GRECO, A. V.; GASBARRINI,

G. Effect of disease localization on the anthropometric and metabolic features of Crohn's

disease. J Gastroenterol, 93: 12:, 1998, p. 2411-2419.

3 __________ Metabolic features of inflammatory bowel disease in a remission phase of the

disease activity. J. Intern Med, 243: 5:, 1998, p. 339-347.

4 GEERLING, B. J.; BADART-SMOOK, A.; STOCKBRUGGER, R. W.; BRUMMER, R. J.

Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel

disease compared with population controls. Eur J. Clin Nutr, 54: 6:, 2000, p. 514-421.

5 CABRE, E.; GASSULL, M. A. Nutritional and metabolic issues in inflammatory bowel

disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 6: 5:, 2003, p. 569-676.

6 JAHNSEN, J.; FALCH, J. A.; MOWINCKEL, P.; AADLAND, E.. Body composition in

patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J. Gastroenterol,

98:7:, 2003, p. 556-562.

7 D'INCA, R.; VARNIER, M.; D'ODORICO, A.; Sturniolo, G. C. Exercise and inflammatory

bowel disease: immunological aspects. Exerc Immunol Rev, 6:, 2000, p. 43-53.

8 CAMPOS, F. G.; WAITZBERG, D. L.; TEIXEIRA, M. G.; MUCERINO, D. R.; HABR-

GAMA, A.; KISS, D. R. Inflammatory bowel diseases: principles of nutritional therapy.

Rev Hosp Clin Fac Med, São Paulo, 57: 4:, 2002, p. 187-198.

9 FILIPPI, J.; AL-JAOUNI, R.; WIROTH, J. B.; HEBUTERNE, X.; SCHNEIDER, S. M.

Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission. Inflamm Bowel Dis,

12: 3., 2006, p. 185-9.

10 WILD, G. E.; DROZDOWSKI, L.; TARTAGLIA, C.; CLANDININ, M. T.; THOMSON,

A. B.. Nutritional modulation of the inflammatory response in inflammatory bowel disease-

-from the molecular to the integrative to the clinical. World J Gastroenterol, 13: 1:, 2007,

p. 1-7,.

11 AL-JAOUNI, R.; HEBUTERNE, X.; POUGET, I.; RAMPAL, P. Energy metabolism and

substrate oxidation in patients with Crohn's disease. Nutrition. 2000, 16: 3:, p. 173-178.

12 RIGAUD, D.; ANGEL, L. A.; CERF, M.; CARDUNER, M. J.; MELCHIOR, J. C.;

SAUTIER, C.; RENE, E.; APFELBAUM, M.; MIGNON, M. Mechanisms of decreased

food intake during weight loss in adult Crohn's disease patients without obvious

malabsorption. Am J Clin Nutr, 1994, 60: 5:, p. 775-781.

13 GEERLING, B. J.; BADART-SMOOK, A.; STOCKBRUGGER, R. W.; BRUMMER, R.

J. Comprehensive nutritional status in patients with long-standing Crohn disease currently

in remission. Am J Clin Nutr, 67: 5:, 1998, p. 919-920.

14 GUERREIRO, Sousa, C.; CRAVO, M.; COSTA, A. R.; MIRANDA, A.; TAVARES, L.;

SANTOS, Moura, P.; VIDAL, Marques, P.; LEITÃO, Nobre, C. A comprehensive

approach to evaluate nutritional status in Crohn's patients in the era of biologic therapy: a

case-control study. Am J Gastroenterol, 102: 11:, 2007, p. 2551-2560.

15 JOHN, B. J.; IRUKULLA, S.; ABULAFI, A. M.; KUMAR, D.; MENDALL, M. A.

Systematic review: adipose tissue, obesity and gastrointestinal diseases Aliment.

Pharmacol Ther, 23: 11:, 2006, p. 1511-1523.

16 SCHAFFLER, A.; SCHOLMERICH, J.; BUCHLER, C. Mechanisms of disease:

adipocytokines and visceral adipose tissue--emerging role in intestinal and mesenteric

diseases. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2: 2:, 2005, p. 103-111.

17 NORMAN, K.; SCHUTZ, T.; H.; LOCHS, H.; PIRLICH, M..Muscle dysfunction in

Malnutrition. Current Nutrition & Food Science, 1:, 2005, p. 253-258.

18 WIROTH, J. B.; FILIPPI, J.; SCHNEIDER, S. M.; AL-JAOUNI, R.; HORVAIS, N.;

GAVARRY, O.; BERMON, S.; HEBUTERNE, X.. Muscle performance in patients with

Crohn's disease in clinical remission. Inflamm Bowel Dis, 11: 3:, 2005, p. 296-303.

19 TIERNEY JR , Lawrence M.; MCPHEE, Stephen J.; PAPADIKS, Maxine A. Current:

Medical Diagnosis and Treatment. 39 ed. New York: Appleton & Lange / McGraw – Hill,

1999, p. 632-40.

20 BEST, W. R.; BECKTEL, J. M.; SINGLETON, J. W.; KERN JR, F. Development of a

Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study,

Gastroenterology, 70: 3:, 1976, p. 439-444.

21 TRUELOVE, S. C.; WITTS, L. J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a

therapeutic trial. Br Med J, 2: 4947:, 1955, p. 1041-1048.

22 DUARTE, Antonio Cláudio; CASTELLANI, Fabrizzio, Reis. Semiologia Nutricional Rio

de Janeiro: Axcel Books do Brasil, 2002, p. 34:57.

23 FRISANCHO, A. R. Triceps skin fold and upper arm muscle size norms for assessment of

nutrition status. Am J Clin Nutr, 27: 10:, 1974, p. 1052-1058.

24 ANSELMO, Mc; BRUNNI, RC; Angelell et al. Avaliação do estado nutricional de

indivíduos sadios de classe média: Ingestão energética e protéica, antropometria, exames

bioquímicos do sangue e testes de imunocompetência. Rev. Saúde Pública, 26:, 1992, p.

46-56.

25 GRAY, D. S.; BRAY, G. A.; GEMAYEL, N.; KAPLAN, K.. Effect of obesity on

bioelectrical impedance. Am J Clin Nutr, 50: 2: 1989, p. 255-60.

26 KYLE, U. G.; SCHUTZ, Y.; DUPERTUIS, Y. M.; PICHARD, C. Body composition

interpretation. Contributions of the fat-free mass index and the body fat mass index.

Nutrition, 19: 7-8:, 2003, p. 597-604.

27 BAECKE, J. A.; BUREMA, J.; FRIJTERS, J. E. A short questionnaire for the

measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr, 36:

5:, 1982, p. 936-42.

28 FLORINDO, A.A; LATORRE, Oliveira, Dias, Mr.Validation and reability of Baecke

questionnaire for the evaluation of habitual physical in adult men. Rev. Bras. Med.

Esporte, 9:, 2003, p. 129-35.

29 GOMES, V. B.; SIQUEIRA, K. S.; SICHIERI, R. Physical activity in a probabilistic

sample in the city of Rio de Janeiro. Cad Saude Publica, 17: 4, 2001, p. 969-976.

30 SILVA, Alvares, M. R; SILVEIRA,T.R. O estudo da força do aperto da mão não

dominante em indivíduos sadios: Determinação dos valores de referência para uso da

dinamometria. Gastroenterol. Endosc. Dig., 1998, p. 203-206.

31 RHIND, V.M.; BIRD, H.A.; WRIGHT, V.A.. Comparison of clinical assessment of

disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis., 39:, 1980, p. 135-137.

32 RANTANEN, T.; GURALNIK, J. M.; FOLEY, D.; MASAKI, K.; LEVEILLE, S.; CURB,

J. D.; WHITE, L. Midlife hand grip strength as a predictor of old age disability. Jama, 281:

6:, 1999, p. 558-60.

33 GURALNIK, J. M.; FERRUCCI, L.; PIEPER, C. F.; LEVEILLE, S. G.; MARKIDES, K.

S.; OSTIR, G. V.; STUDENSKI, S.; BERKMAN, L. F.; WALLACE, R. B. Lower

extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models,

and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J

Gerontol A Biol Sci Med Sci, 55: 4:M, 2000, p. 221-231.

34 GURALNIK, J. M.; FERRUCCI, L.; SIMONSICK, E. M.; SALIVE, M. E.; WALLACE,

R. B. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of

subsequent disability. N Engl J Med, 332: 9:, 1995, p. 556-561.

35 LAURETANI, F.; RUSSO, C. R.; BANDINELLI, S.; BARTALI, B.; CAVAZZINI, C.; DI

IORIO, A.; CORSI, A. M.; RANTANEN, T.; GURALNIK, J. M.; FERRUCCI, L. Age-

associated changes in skeletal muscles and their effect on mobility: an operational diagnosis

of sarcopenia. J Appl Physiol, 95: 5:, 2003, p. 1851-1860.

36 MONTGOMERY, P. S.; GARDNER, A. W. The clinical utility of a six-minute walk test

in peripheral arterial occlusive disease patients. J Am Geriatr Soc, 46: 6:, 1998, p. 706-11.

37 HULENS, M.; VANSANT, G.; CLAESSENS, A. L.; LYSENS, R.; MULS, E. Predictors

of 6-minute walk test results in lean, obese and morbidly obese women. Scand J Med Sci

Sports, 13: 2:, 2003, p. 98-105.

38 DUARTE, Antonio Cláudio. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais.

Editora Atheneu, Rio de Janeiro. 2007, p. 197-225.

39 KYLE, U. G.; GENTON, L.; HANS, D.; PICHARD, C. Validation of a bioelectrical

impedance analysis equation to predict appendicular skeletal muscle mass (ASMM). Clin

Nutr., 22: 6:, 2003, p. 537-43.

40 SANTOS, R.R; SANTANA, G.O.; BRITO, M.A; MELLO, A. C. N; GUEDES, J. C.;

LYRA, L.G. Aspectos nutricionais de pacientes adultos com doença inflamatória intestinal

atendidos em uma unidade de saúde de Salvador. GED., 25:5:, 2003, p. 169-174.

41 BREVINGE, H.; BERGLUND, B.; BOSAEUS, I.; TOLLI, J.; NORDGREN, S.;

LUNDHOLM, K. Exercise capacity in patients undergoing proctocolectomy and small

bowel resection for Crohn's disease. Br J Surg., 82: 8:, 1995, p. 1040-1045.

42 ABRANTES, M. M; LAMOUNIER, J. A. Prevalência de sobrepeso e obesidade nas

regiões Nordeste e Sudeste do Brasil. Rev. Assoc. Méd. Bras, 49:2:, 2003, p. 162-6.

43 ROYALL, D.; GREENBERG, G. R.; ALLARD, J. P.; BAKER, J. P.; JEEJEEBHOY, K.

N. Total enteral nutrition support improves body composition of patients with active

Crohn's disease. J Parenter Enteral Nutr, 9:2:, 1995, p. 95-9.

44 LOUDON, C. P.; CORROLL, V.; BUTCHER, J.; RAWSTHORNE, P.; BERNSTEIN, C.

N. The effects of physical exercise on patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol,

94: 3:, 1999, p. 697-703.

45 DA NÓBREGA, A. C., Vaisman M.; DE ARAÚJO, C. G. Skeletal muscle function and

body composition of patients with hiperthyroidism. Med. Sci. Sports Exerc. 29:, 1997, p.

175-180.

46 MIDERHOUD, I. M.; OLDENBURG, B; VAN DAM, P. S.; VAN BERGE, Henegouwen

G. P. High prevalence of fatigue in quiescent inflammatory bowel disease is not related to

adrenocortical insufficiency. Am J. Gastroenterol. 5:, 3003, p. 1088-1093.

47 LOPES, J.; RUSSEL, D. M.; WHITWELL J.; JEEJEEBHOY, K. N. Skeletal muscle

function in malnutririon. Am J. Clin. Nutr. 36:, 1982, p. 602-610.

48 RUSSEL, D. M.; ATWOOD H. L.; WHITTAKER, J. S.; et al. The effect of fasting and

hypocaloric diets on the functional and metabolic characteristics of rat gastroenemius

muscle. Clin Sci, 67:, 1984, p. 185-194.

49 WEBB, A., R.; NEUMAN, L., A.; TAYLOR, M., Keogh, J., B. Hand grip dynamometry

as a redictor of postoperative complications reappraisal using age standardized grip

atrengths. JPEN N Parenter Enteral Nutr. 13:, 1983, p. 30-33.

50 DECRAMER, M.; KILLIAN, K., J.; SUMMERS, E; JUNES, N., L. Corticosteroids

contribute to muscle wekness in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med.

150:, 1994, p. 11-16.

51 JOGOE, R., T.; ENGELEN, M., P. Muscle wasting and changes in muscle protein

metabolism in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Suppl. 46:, 2003, p. 52s-

63s.

ADENDOS

ADENDO A – APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA (CEP/HUCSS-UFRJ)

ADENDO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ESTADO NUTRICIONAL E FUNÇÃO MUSCULAR EM PACIENTES COM DOENÇA

INFLAMATÓRIA INTESTINAL

As doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) cursam com perda de

peso, depleção nutricional, podendo haver perda de massa muscular e / ou massa óssea causadas por

vários fatores, tais como: hormônios, medicação, deficiência na ingestão de alimentos.

Este estudo visa a fazer uma avaliação nutricional da composição corporal total (massa magra,

gordura) e da força muscular em pacientes com doenças inflamatórias intestinais. Serão avaliados:

dobras cutâneas, peso, altura, exame de sangue, que poderá causar algum desconforto como: dor,

desmaio, porém de fácil resolução, pois é colhido por pessoal treinado; medida da circunferência de

quadril e cintura. Será utilizado também a bioimpedância exame para avaliação da quantidade de

gordura em seu corpo, em posição deitada e relaxada na maca, é colocado 02 eletrodos (objetos

metálicos revestidos que conduz a corrente) na mão direita e dois eletrodos no pé direito, por onde

passa uma corrente elétrica de baixa intensidade que não lhe provocará dor ou desconforto ou nenhum

risco para sua saúde.O exame dura apenas 5 minutos.Os dados e os materiais coletados para a pesquisa

serão utilizados somente para esta pesquisa e os dados pessoais dos pacientes permanecerão

confidenciais.O resultado da pesquisa será para publicação em revistas e periódicos.

A sua participação nesta pesquisa é voluntária, se por qualquer motivo, você não quiser participar, isso

em nada afetará seu atendimento neste hospital.

Este estudo está sendo coordenado pelas professoras: Dra Carmen Lúcia N. de Castro e Dra. Cyrla

Zaltman.

Qualquer dúvida o voluntário poderá entrar em contato com a nutricionista Dra Rosangela Outeiral,

pelo telefone 2562-2565 ou toda terça-feira, a partir das 13h na sala 228.

CONSENTIMENTO

Eu ___________________________________ , aceito participar da pesquisa “Avaliação Nutricional

da Composição Corporal e da Força Muscular” em pacientes com doença inflamatória intestinal

por minha livre e espontânea vontade. Estou ciente que meus dados permanecerão confidenciais e que

não receberei ajuda de custo pela minha participação.

Declaro que recebi duas cópias para serem igualmente assinadas, deste termo de consentimento e que

tive oportunidade de questionar todos os detalhes do estudo que me foram completamente esclarecidos

após a leitura das informações.

Rio de Janeiro,______ de ______________ de 200

Nome do Voluntário__________________________________

Assinatura do voluntário________________________________

Nome do Pesquisador___________________________________

Assinatura do pesquisador__________________________________

ADENDO C - QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Nome:_________________________________________ Sexo: Fem. ( ) Masc. ( )

Idade: _________________________ Telefone: ______________ Data: ___/___/___

Nº. de Prontuário: __________________

1) Diagnóstico

a) RCUI ( ) proctite/proctosigmoidite

( ) hemicolite esquerda

( ) pancolite

b) CROH ( ) TGI alto tipo evolutivo: ( ) penetrante

( ) delgado ( ) estenosante

( ) íleo/ileocecal ( ) inflamatória

( ) colo

( ) ileocolonica

( ) perianal

Doenças associadas: __________________________________________________

Tabagismo: ( ) sim ( ) não

Nº de cigarros por dia: ________

Nº de cigarros/Nº de cigarros do maço X Nº dde anos de tagbagismo ____________

Bebida alcoólica: ( ) sim ( ) não

Tipo de bebida: _____________________________ Tempo de uso: ____________

2) Classificação

Crohn -CDAI: ____________ RCUI – Truelove/Wittes: ___________

3) Cirurgia Prévia

( ) sim ( ) não

( ) apendicetomia ( ) hemicolectomia ( ) ileostomia ( ) outros ___________

4) Nedicamentos em uso

( ) imunossupressor tempo de uso: ____________ dose máxima: ______________

( ) corticóide ( ) via oral ( ) uso tópico ( ) IV tempo de uso ______ dose: ______

( ) sulfa e derivados 5 ASA ( ) via oral ( ) uso tópico tempo de uso ____ dose __

( ) probióticos via oral, tempo de uso: ______________ dose: ________________

( ) suplementros orais:

( ) modulen ( ) nutren ( ) ácido fólico

( ) polivitamínico ( ) fibras solúveis ( ) fibras insolúveis ( ) ferro

( ) outros medicamentos: _______________________________________________

5) Avaliação Nutricional

1 – Área corporal ( ) Atrofia ( ) Trófico

2 – Músculo temporal bilateral ( ) Atrofia ( ) Trófico

3 – Bolas de bichat ( ) Atrofia ( ) Trófico

4 – Lojas tênar e hipotênar ( ) Atrofia ( ) Trófico

5 – Panturrilhas ( ) Atrofia ( ) Trófico

6 – Edema ( ) Atrofia ( ) Trófico

7 – Evidência das fossas supra e intra-claviculares ( )

8 – Evidência das articulações condroestemais ( )

9 – Anemia ( )

10 – Desidratação ( )

11 – Abdomem escavado ( )

12 – Alterações em pleos e fâmeros ( )

ADENDO D - EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES LABORATORIAIS DATA DATA

Hemácia (milh/mm)

Hemoglobina (g/dL)

Hematócrito (%)

Leocócitos (mil/mm)

Linfócitos

Albumina

Proteínas Totais

Uréia

Ácido Úrico

Creatinina

TGO

TGP

GGT

Falc

Ferro

Ferritina

Mucoproteína

VHS

Proteína C reativa

Cálcio

Fósforo

Colesterol Total

HDL

LDL

Glicose

Triglicerídeos

Ácido Fólico

Vitamina B12 plasmática

TAP

PTT

ADENDO E - MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

MEDIDAS

ANTROPOMÉTRICAS

1º. MEDIÇÃO 2ª. MEDIÇÃO 3ª. MEDIÇÃO

Massa corporeal (Kg)

Estatura (m)

IMC (Kg/m

)

Circ. braço esq. (cm)

Circ. braço dir. (cm)

Circ. da centura (cm)

Circ. do abd. (cm)

Circ. do quadril (cm)

Circ. da coxa esq. (cm)

Circ. da coxa dir. (cm)

Circ. da pant. Esq. (cm)

Circ. da pant. Dir. (cm)

DCT (mm)

DCB (mm)

DSC escap. (mm)

DSC ilíaca (mm)

DC coxa (mm)

DC pant (mm)

ADENDO F - FICHA AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

A – Anamnese

1. Peso corpóreo

(1) Mudou nos últimos 6 (seis) meses

( ) sim ( ) não

(1) Continua perdendo atualmente

( ) sim ( ) não

Peso atual ....... kg

Peso habitual ......... kg

Perda de peso (PP .........%)

se > 10% (2) ( ) se < 10(1) ( )

• Total parcial de pontos { }

B – Exame Físico

(0) normal

(-1) leve ou moderadamente depletado

(+2) gravemente depletado

( ) perda de gordura subcutânea (tríceps,

tórax)

( ) músculo estriado

( ) edema sacral

( ) ascite

( ) edema tornozelo

• Total parcial de pontos { }

2. Dieta

(1) Mudança de dieta

( ) sim ( ) não

A mudança foi para

(1) ( ) dieta hipocalórica

(2) ( ) dieta pastosa hipocalórica

(2) ( ) dieta líquida > 15 dias ou solução de intravenosa > 5

dias

(3) ( ) jejum > 5 dias

(2) ( ) mudança persistente > 30 dias

• Total parcial dos pontos { }

Somatório do total parcial de

pontos {}

C – Categoria da ASG

Bem nutrido < 17 pontos

Desnutrido moderado 17 < 22 pontos

Desnutrido grave > 22 pontos

3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais de duas

semanas)

(1) ( ) disfagia ou odinofagia

(1) ( ) náuseas

(1) ( ) diarréia

(2) ( ) anorexia, distensão abdominal, dor abdominal

• Total parcial dos pontos { }

4. Capacidade funcional física (por mais de duas semanas)

(1) ( ) abaixo do normal

(2) ( ) acamado

Total parcial dos pontos

5. Diagnóstico

(1) ( ) baixo estresse

(2) ( ) moderado estresse

(3) ( ) alto estresse

• Total parcial dos pontos { }

ADENDO G - QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

Refeições realizadas

Desjejum ( ) Colação ( ) Almoço ( )

Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia ( )

GRUPO DE ALIMENTOS

Nunca

Diária

Semanal

> Semanal

Porcionalmente por

vez

1. Leites e derivados

Iogurte

Leite

Queijo

2. Carnes e ovos

Carne bovina

Carne de porco

Frango

Fígado

Lingüiça

Ovo

Peixe

3. Leguminosas

Feijão preto

4. Cereais e Feculentos

Arroz

Batata

Biscoito

Farinha

Macarrão

Pão

5. Açúcar e Gorduras

Açúcar refinado

Balas. Bolo e doces

Manteiga/margarina

6. Bebidas

Refrigerante

Bebida alcóolica

7. Frutas

8. Legumes e Verduras

ADENDO H - PROTOCOLO DE AVALIACÃO DA FORÇA MUSCULAR E

CAPACIDADE FÍSICA

Nome: _____________________________________________________________________

Idade: ___________ Peso: ___________ Altura: ____________

DC ( ) RCUI ( ) Tempo de diagnóstico: ______

Medicamentos:

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

Comorbidades:

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

Dextro ( ) Sinistro ( )

FORÇA DO QUADRÍCEPS

DIREITO ESQUERDO

F1 ( ) ( )

F2 ( ) ( )

F3 ( ) ( )

Fm ( ) ( )

FORÇA DE PREENSÃO

DIREITO ESQUERDO

F1 ( ) ( )

F2 ( ) ( )

F3 ( ) ( )

Fm ( ) ( )

CAPACIDADE FÍSICA

Teste de sentar/levantar: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Velocidade de marcha de 4m.: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

ADENDO I - QUESTIONARIO DE ATIVIDADE DE BAECKE

TRABALHO

1. Qual sua ocupação principal? ______________________________________________

1. leve 3. moderado 5. Pesado

2. No trabalho, você permanece sentado

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. sempre

3. No trabalho, você fica em pe.

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. sempre

4. No trabalho, você anda

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. sempre

5. No trabalho, você levanta peso.

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

6. Após o trabalho, você se sente cansado

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

7. No trabalho, você fica suado

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

8. Em comparação com pessoas de sua idade, você acha que o seu trabalho e fisicamente

1. muito mais leve 2. mais leve 3. tão pesado quanto 4. mais pesado 5. muito mais pesado

ESPORTE

9. Pratica algum tipo de esporte? ( ) sim ( ) não

Se pratica:

- qual o tipo de esporte que você pratica freqüentemente? ___________________________

(Intensidade: baixo nível = 0.76, médio nível = 1,26, alto nível = 1,76)

- quantas horas por semana? _________________________________________________

- quantos meses por ano? _______________________________________________-____

S1 = intensidade X tempo X proporção = ___________________________

Se pratica um segundo esporte

- qual o esporte que você pratica mais freqüentemente? ____________________________

- quantas horas por semana? __________________________________________________

- quantos meses por ano? ____________________________________________________

S2 = intensidade X tempo X proporção = ___________________________

S1 + S2 = ____________________________________________________

OBS.: Se praticar segundo esporte o S1 passa a ser S1 + S2.

10. Em comparação com outras pessoas de sua idade, você acha que sua atividade física durante as

horas de lazer é

5. muito mais intensa 4. mais intensa 3. a mesma intensidade

2. menos intensa 1. muito menos intensa

11. Durante suas horas de laser, você fica suado

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

12. Durante suas horas de laser, você pratica esportes

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

13. Durante suas horas de laser, você assiste televisão

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

14. Durante suas horas de laser, você anda

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

15. Durante suas horas de laser, você anda de bicicleta

1. nunca 2. raramente 3. algumas vezes 4. freqüentemente 5. Muito freqüentemente

16. Quantos minutos você anda a pé ou de bicicleta por dia, para o trabalho, escola ou para as

compras? ________________________ minutos.

Pontuação Total = (trabalho) + (esporte) + (não desportivo)

Nível energético de ocupação Baecke, 1982

NIVEL BAIXO NIVEL MEDIO NIVEL ALTO

Pastor

Motorista

Vendedor de loja

Professor

Estudante

Dona de casa

Medico

Professor universitário

Trabalhador em pecuária

criação de gado

Bombeiro elétrico

Carpinteiro

Estivador

Construção civil

Desportista profissional

Atividade esportiva (durnim and Passmore, 1967)

BAIXO NIVEL – 0.76MJ/h NIVEL MEDO – 1.26MJ/h NIVEL ALTO - 1.76 MJ/h

Box

Badmington

Bilhar

Basquetebol

Futebol

Rugby

Ciclismo

Vela

Dança

Natação

Boliche

Golfe

Remo

Tênis

ADENDO J - QUESTIONÁRIO DE ATIVIADADE FÍSICA DO MUNICÍPIO DO RJ

PARA INDIVÍDUOS MAIORES DE 12 ANOS

Nome. __________________________________________________ Nº. Prontuário ___________

1) Qual foi sua ocupação no último mês?

( ) não teve ( ) dona de casa

código _________ dias por semana __________

2) Além da sua ocupação tem outra?

( ) sim ( ) não

código __________ dias por semana ___________

3) Como vai para o trabalho?

( ) não vai, não se aplica ( ) bicicleta ( ) andando

( ) transporte coletivo ( ) carro ( ) outro _______________

4) Se vai de bicicleta ou outro meio que despenda energia (patins, etc...), quanto tempo gasta por dia

somando ida e volta? ________ minutos por dia.

5) Quantas horas assiste TV ou vídeo ou videogame/computador?

________ horas por dia _________ horas por semana ( ) não assiste

6) Toma conta de crianças menores de 3 anos?

( ) não

( ) sim ______ vezes por semana _____ horas por dia

7) Faz atividade física regular ou esportes?

( ) nunca ou quase nunca ( ) algumas vezes ( ) sempre

8) Pratica atividade física, alem da locomoção para o trabalho e escola?

( ) sim ( ) não

Se for sim, preencha o quadro a seguir. Se mais de uma atividade do mesmo grupo, some freqüência e

duração.

GRUPOS FREQUENCIA DURACÃO EM MINUTOS

I – Caminhadas _____ vezes/dia

_____ vezes/semana

II – Andar em alta velocidade, correr,

bicicleta, vôlei, ginastica, dança,

musculação, pegar ondas.

_____ vezes/dia

_____ vezes/semana

III – Natação, futebol, alpinismo,

basquete.

_____ vezes/dia

_____ vezes/semana

Outros. Quais?. _____ vezes/dia

_____ vezes/semana

ADENDO K - CONDIÇÕES BÁSICAS PARA REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO

PELO MÉTODO DE IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA

1. Não ingerir bebida alcoólica 48h antes do teste.

2. Evitar exercício intenso 12h antes do teste.

3. Evitar comer ou beber (especialmente produtos cafeinados) 4h antes do teste.

4. Esvaziar a bexiga 30 minutos antes do teste.

5. Evitar todos os diuréticos nos últimos 7 dias antes do teste (somente se possível).

6. Fazer o teste somente após o paciente estar acordado por 3h.

7. Não fazer o teste em mulheres em período pré-menstrual por apresentarem retenção hídrica.

8. Avaliar o paciente descalço e com os pés limpos.

9. Em determinações seriadas, fazê-las sempre no mesmo horário.

10. Não fazer medições em período inferior a 4 semanas.

ADENDO L- CLASSIFICAÇÃO TRUELOVE-WITTIS(RCUI)

CLASSIFICACÃO DE TRUELOVE- WITTS (RETOCOLITE)

Diarréia: ( ) sim ( ) não

N.º. de Evacuações: ( ) 2 – 4 ( ) 4 – 6 ( ) > 6

Sangue: ( ) sim ( ) não

Muco: ( ) sim ( ) não ( ) pouco ( ) muito

Pus: ( ) sim ( ) não

Febre: temperatura > ou = 37,5º ( ) diária ( ) ocasional ( ) períodos ____ dias.

Taquicardia ( ) Anemia ( ) ( ) Pulso radial _______

Exames laboratoriais: HB __________ VHS ____________

ATIVIDADE: ( )leve ( ) moderada ( ) severa

ADENDO M Índice de Atividade de Doença de Crohn(CDAI)

Data___/___/____

Nome: ____________________________________________________Pront:________

1-Número de evacuações líquidas na última semana:

Total:_______x 2=__________

2- dor abdominal:

Total:_______x 5=__________

Ausente=0; leve=1; moderada=2; grave=3

3-Estado geral:

Total:_______x 7=__________

Ótimo=0; bom=1; regular=2; mau=3; péssimo=4

4-Número de sintomas e sinais associados:

a) artralgia, artrite ( ) sim ( ) não

b) irite, uveíte ( ) sim ( ) não

c) eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas orais ( ) sim ( ) não

d) fissura anal, fístula ou abcesso ( ) sim ( ) não

e) outras fístulas ( ) sim ( ) não

f) febre ( ) sim ( ) não

( Max de 120)

Total:________x20=___________

5-Consumo de antidiarréico(lomotil, opiáceos):

( ) sim (0) ( ) não (1) Total:________x30=____________

6-Massa abdominal:

(0) ausente (1) duvidosa (2) bem definida Total:_______x 10=___________

7-Hematócrito:

47-____=_____x6=______(homens)

42-____=_____x6=______(mulheres) Total:__________x6=______________

8-Peso:

[(usual-atual)/ usual] x 100=________% TOTAL________

( ) < 150= remissão ( ) 150- 250 = leve ( ) 250- 350= moderada ( ) > 350 = grave

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