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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
Patrícia Regina Pellegrini
VALOR PROGNÓSTICO DO ÁCIDO HIALURÔNICO SÉRICO NA RESPOSTA
VIROLÓGICA SUSTENTADA DOS PACIENTES COM HEPATITE C CRÔNICA
Rio de Janeiro
2008
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ii
Patrícia Regina Pellegrini
VALOR PROGNÓSTICO DO ÁCIDO HIALURÔNICO SÉRICO NA RESPOSTA
VIROLÓGICA SUSTENTADA DOS PACIENTES COM HEPATITE C CRÔNICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Clínica Médica.
Orientadores:
Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende
Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho
Rio de Janeiro
2008
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iii
Pellegrini, Patrícia Regina.
Valor prognóstico do ácido hialurônico sérico na resposta virológica
sustentada dos pacientes com hepatite C crônica / Patrícia Regina Pellegrini
– Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.
xvii, 88f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Guilherme Ferreira da Motta Rezende e Henrique Sérgio
Moraes Coelho.
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa
de Pós-graduação em Clínica Médica, 2008.
Referências bibliográficas: f. 82-88.
1. Hepatite C crônica. 2. Cirrose hepática. 3. Ácido hialurônico -
biossíntese. 4. Ácido hialurônico – uso diagnóstico. 5. Colágeno –
sangue.
6. Prognóstico. 7. Interferon-alfa - uso terapêutico. 8. Ribavirina – uso
terapêutico. 9. Kit de reagentes para diagnóstico.
10. Reprodutibilidade dos
testes.
11. Clínica Médica - Tese. I. Rezende, Guilherme Ferreira da Motta.
II. Coelho, Henrique Sérgio Moraes. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em
Clínica Médica. IV. Título.
iv
FOLHA DE APROVAÇÃO
VALOR PROGNÓSTICO DO ÁCIDO HIALURÔNICO SÉRICO NA RESPOSTA
VIROLÓGICA SUSTENTADA DOS PACIENTES COM HEPATITE C CRÔNICA
PATRÍCIA REGINA PELLEGRINI
Orientadores: Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende
Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho
Dissertação submetida ao Corpo Docente do Curso de Pós-Graduação em Clínica
Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de Gastroenterologia,
como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Clínica
Médica.
Aprovada em 21 de outubro de 2008
Banca examinadora
______________________________________________
Prof
a
Adriana Marques Caroli de Freitas Bottino
_______________________________________________
Prof
a
Cristiane Alves Villela Nogueira
_______________________________________________
Prof Mariano Gustavo Zalis
Rio de Janeiro
Outubro 2008
v
AO MEU MARIDO E AOS MEUS FILHOS
vi
AGRADECIMENTOS
A meu marido, Rodrigo, e aos meus filhos, Gabriel e Guilherme, que muito me
apoiaram e me incentivaram, tanto na idéia quanto no desenvolvimento desta tese, e
que entenderam sempre com muita paciência e resignação a privação de inúmeros
momentos em que a eles não pude me dedicar.
Aos meus pais, que sempre me incentivaram na busca de conhecimentos na
área médica.
Aos meus irmãos, à minha tia Lêda e a outros familiares queridos, que viram o
meu esforço e dedicação na realização deste estudo e que deste, tenho certeza se
orgulham.
Aos meus orientadores, Prof. Guilherme, que tanto me ajudou a ultrapassar as
dificuldades apresentadas durante a elaboração desta tese, sempre com paciência
indescritível e com palavras de incentivo e de coragem, desta forma aumentando
muito os laços de amizade adquiridos anteriormente; e ao Prof. Henrique Sérgio, que
me deu a oportunidade de participar de um Serviço de Hepatologia onde todos me
acolheram com carinho, amizade e respeito.
Ao meu colega de mestrado, Dr. Vílson Lemos Jr., que comigo enfrentou e
superou todos os percalços, principalmente durante a coleta de dados no ambulatório
do HUCFF-UFRJ.
Ao Prof. Maurício Gama, que sempre com muita calma, me ajudou a entender
o raciocínio dos cálculos estatísticos.
À Dra. Simone Guaraldi, que me ensinou a trabalhar com o software
¨Endnote¨, utilizado para ordenar as referências bibliográficas.
vii
Ao Laboratório Nikko do Brasil e ao Laboratório Richet, que tiveram
participação fundamental no patrocínio e na análise laboratorial do ácido hialurônico
empregado nesta monografia.
A todas as pessoas amigas, que acreditam no meu potencial e que comigo
brindam o fim de mais uma etapa acadêmica.
E finalmente, agradeço a todos os pacientes incluídos neste trabalho, pois sem
eles nada seria possível.
viii
RESUMO
Introdução: Nos pacientes com hepatite C crônica, a biópsia é o exame de eleição
para avaliação do grau de fibrose hepática (FH), havendo uma relação inversa entre
esta e a possibilidade de cura da infecção viral. Marcadores não-invasivos de FH,
com menor custo e risco, têm sido propostos como alternativa à biópsia. Dentre
estes, o ácido hialurônico (AH), cujos níveis séricos aumentam com o
desenvolvimento da FH e que parece diminuir nos pacientes respondedores à
terapêutica anti-viral. Sua utilidade como critério prognóstico de resposta terapêutica
ainda não foi estabelecida.
Objetivos: Pesquisar a associação entre o AH e o grau de fibrose hepática pré-
tratamento; pesquisar a associação do AH pré tratamento e de sua variação antes e
após o tratamento com a resposta virológica sustentada (RVS).
Métodos: Noventa e um pacientes PCR RNA HCV positivo, genótipo 1, vírgens de
tratamento, foram submetidos à terapia anti-viral com interferon-α convencional
(3MU 3x/semana SC) e ribavirina (13 mg/kg/dia VO). Nos pacientes em que o vírus
se tornou indetectável na 24ª semana, o tratamento foi mantido por 48 semanas. A
pesquisa do VHC por PCR RNA foi repetida na 48ª e na 72ª semanas, definindo-se
como RVS a não detecção do vírus nesta última. A biópsia hepática (BH) foi
realizada em todos os pacientes antes do início do tratamento. Foi determinado o
nível sérico do AH (NSAH) antes e após a 72ª semana do início do tratamento. A
variação do NSAH foi classificada como queda/estabilidade ou elevação, conforme
a segunda dosagem se mostrasse inferior/igual ou superior à primeira.
Resultados: Dezoito pacientes (18,4%) obtiveram RVS. Apesar de ter sido
observada uma correlação linear entre fibrose hepática pré-tratamento e ácido
hialurônico pré-tratamento, esta correlação foi fraca. Não foi observada diferença
significativa no NSAH pré-tratamento entre pacientes com e sem RVS (Teste de
Mann-Whitney U, p = 0,54). Não foi observada diferença significativa na variação do
NSAH pré e pós tratamento entre pacientes com e sem RVS (Teste exato de Fisher,
p = 0,77).
Conclusão: Em pacientes com hepatite C crônica e genótipo 1, o nível sérico de
ácido hialurônico não parece ser útil para se determinar a possibilidade de resposta
ao tratamento com interferon-
α convencional e ribavirina.
ix
ABSTRACT
Introduction: Biopsy is required for staging hepatic fibrosis (HF) in patients with
chronic hepatitis C (HCV). It is known that there is an inverse relation between the
HF and the possibility of a viral infection cure. Hepatic fibrosis non-invasive markers
have been presented as an alternative to the invasive biopsy procedure. In this
group, the hyaluronic acid (HA) reveals increasing serum levels from the
development of hepatic fibrosis and decreasing levels in responders patients who
had received anti-viral treatment. The prognosis criteria for therapeutical response
has not been established yet.
Aims: Research the association between the HA level and the HF grade before
treatment. Research the association between HA pre-treatment level or its variation
before and after treatment with the sustained viral response (SVR).
Methods: We studied ninety one patients with detectable serum HCV RNA by
polimerase chain reaction (PCR), genotype 1, without previous treatment. Patients
were treated with subcutaneously alpha-interferon at a dose of 3 MUI three times a
week and ribavirin (13 mg, orally, according to the weight of each patient). Patients
showing indetectable PCR during week 24 continued treatment until week 48.
During weeks 48 and 72, PCR was redone. Sustained virologic response was
defined as for the absence of detectable serum HCV RNA PCR, 24 weeks after the
end of treatment. Hepatic biopsy was realized in all patients before treatment.
Serum hyaluronic acid levels (SHAL) were assessed before treatment and 24 weeks
after the end of treatment. The variation SHAL was classified as decreased/ stable or
elevated, if the second measurement of hyaluronic acid level was inferior/ equal or
superior in comparison to the first one.
Results: Eighteen patients (18, 4%) achieved SVR. Although linear correlation
between HF and HA level before treatment was observed, it was not relevant. There
was no significant change in the concentration of SHAL among responder and non-
responder patients (Mann-Whitney U Test, p = 0,54). Finally, there was no major
difference in the variation of SHAL before and after treatment in patients with or
without SVR (Fisher's Exact Test, p = 0,77).
Conclusion: Serum hyaluronic acid level doesn´t seem useful to provide information
on the effectiveness of alpha-IFN / ribavin therapy in HCV virus infected patients,
genotype 1.
x
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figuras e Gráficos
Pág.
1 - Prevalência dos diferentes genótipos do HCV no Brasil
8
2 - Esquema histológico mostrando: a) os hepatócitos; b) a célula estrelada
(em azul) onde no seu interior ocorre a produção de ácido hialurônico (em
verde); c) o sinusóide, com suas paredes revestidas por células endoteliais
fenestradas, onde por mecanismos mediados por receptores específicos, o
ácido hialurônico será degradado pela ação da hialuronidase.
34
3 - Esquema histológico mostrando o desenvolvimento do processo fibrótico
hepático com a deposição de fibras colágenas na matriz extra-celular (em
bege) e a não degradação do ácido hialurônico. O ácido hialurônico em
grande quantidade, atingirá a circulação sanguínea através do sistema
linfático, traduzindo dessa forma o nível sérico aumentado durante a
fibrogênese hepática.
34
4 -Boxplot apresentando a correlação linear entre NSAH e fibrose hepática
pré-tratamento.
67
5 - Curva ROC para estabelecer o melhor ponto de corte do NSAH pré
tratamento para diferenciação de pacientes com fibrose leve (F1 a F3) ou
avançada (F4 a F6), conforme sensibilidade e especificidade do teste
67
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela
Pág.
1 - Estadiamento da fibrose hepática conforme a classificação histológica de Knodell-
Ishak
10
2 – Estadiamento da fibrose hepática conforme a classificação histológica METAVIR
11
3 - Concentrações de AH em diferentes tecidos de seres humanos e de outros
animais vertebrados
27
4 – Estadiamento da fibrose hepática pré-tratamento, pela Classificação de Knodell-
Ishak, visto à biópsia hepática
60
5 - Classificação dos pacientes de acordo com o estágio de fibrose hepática
(leve/moderada x acentuada/cirrose), conforme a Classificação de Ishak
61
6 - Tipo de resposta terapêutica segundo as semanas de tratamento antiviral
61
7 - Avaliação qualitativa do coeficiente de Pearson utilizando-se o AH pré-tratamento
em função das variáveis laboratoriais (ALT, GGT e plaquetas)
63
8 - Estatística de regressão múltipla do AH com ALT, GGT e plaquetas pré-tratamento
64
9 - Regressão linear entre AH e GGT pré-tratamento
65
10 - Associação entre os diferentes estágios de fibrose hepática e NSAH pré-
tratamento - Teste de Mann-Whitney U
65
11 - Teste de correlação bivariada de Kendall e Spearman, mostrando haver
correlação linear entre o NSAH pré-tratamento e os diferentes estágios de fibrose
hepática (Cl. Knodell-Ishak)
66
12 - Comparação entre o NSAH pré-tratamento e a resposta virológica sustentada
68
13 - Teste estatístico de Mann-Whitney U para correlacionar o NSAH pré-tratamento
com a resposta virológica sustentada
69
14 - Teste Qui-Quadrado e Fisher para correlacionar NSAH pré-tratamento,
dicotomizado, e resposta virológica sustentada, utilizando-se os valores do kit do
fabricante, média e mediana
69
15 - Categorização dos pacientes conforme a queda, manutenção ou aumento do
NSAH ao longo do acompanhamento
70
16 - Teste t de Student - Diferença entre as médias de NSAH pré e pós-tratamento
71
17 - Avaliação qualitativa do coeficiente de Pearson entre NSAH pré e pós-tratamento
71
18 - Avaliação da associação entre a variação do NSAH pré e pós-tratamento e a
resposta virológica sustentada
72
19 - Teste estatístico Qui-Quadrado utilizado para verificar a associação entre
variação do NSAH ao longo do acompanhamento e a resposta virológica sustentada
73
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AH/ABT: teste respiratório para medir a relação entre o ácido hialurônico e a
aminopirina
AH: ácido hialurônico
ALT: alanina aminotransferase
ALTPRÉ: nível sérico da alanina aminotransferase pré-tratamento
Anti-HCV: anticorpos contra o vírus da hepatite C
AR: artrite reumatóide em atividade
AST: aspartato aminotransferase
BH: biópsia hepática
Branched -DNA assay¨ (b-DNA): técnica de amplificação pelo método PCR ou pela
técnica de amplificação de sinal, para diagnóstico de hepatite C crônica
BT: bilirrubina total
CE: célula estrelada ou célula de Ito
CES: célula endotelial sinusoidal
CEP: Comitê de Ética em Pesquisa
CH: cirrose hepática
CTGF: fator de crescimento de tecido conjuntivo (¨nnective tissue growth factor¨)
DHGNA: doença hepática gordurosa não-alcoólica
EHNA: esteato-hepatite não-alcoólica
EIA: técnica por enzimaimunoensaio (¨enzime imuno assay¨)
FA: fosfatase alcalina
FH: fibrose hepática
FHPRÉ: fibrose hepática pré-tratamento
xiii
FIBROSURE: testes de escore de fibrose hepática
FT: Fibrotest, testes de escore de fibrose hepática
GGT: gama glutamil transpeptidase
GGTPRÉ: nível sérico da gama glutamil transpeptidase pré-tratamento
HBC: hepatite B Crônica
HC – C: hepatite C crônica
HCV RNA: ácido ribonucléico do vírus da hepatite C
HCV: vírus da hepatite C
HEPASCORE: testes de escore de fibrose hepática
IFN-α: interferon alfa
IHS: ¨ infant hepatitis síndrome¨
KS: Keratan sulfate, sulfato de queratina
LSN: limite superior da normalidade
MMP: metaloproteinases matriciais
MSNIFH: marcadores séricos não invasivos de fibrose hepática
NPLAQ: número de plaquetas
NR: pacientes sem resposta virológica ao tratamento com interferon alfa e ribavirina
NSAH: nível sérico de ácido hialurônico
PCR HCV-RNA: ácido ribonucléico do vírus da hepatite C pelo método da reação em
cadeia da polimerase
PCR: reação em cadeia da polimerase (¨polymerase chain reaction¨)
PEG-IFN: interferon peguilado
PIIINP: N-terminal pró-peptídeo tipo III do colágeno
PLAQPRÉ: número de plaquetas pré-tratamento
RBV: ribavirina
xiv
RIBA: teste sorológico para detecção do Anti-HCV (recombinant immunoblot assay)
RT-PCR: teste utilisando biologia molecular, pelo método da reação em cadeia da
polimerase com a enzima transcriptase reversa (reverse transcription–polymerase
chain reaction, para diagnóstico de hepatite C crônica
RV: pacientes com resposta virológica ao tratamento com interferon alfa e ribavirina
RVP: pacientes com resposta virológica precoce ao tratamento com interferon alfa e
ribavirina
RVS: pacientes com resposta virológica sustentada ao tratamento com interferon
alfa e ribavirina (¨sustained virological response¨)
TAP: tempo de atividade de protrombina
TIMP
s
: inibidores das metaloproteinases matriciais
TMA: teste utilizando biologia molecular pela amplificação do ácido nucléico
mediada pela transcriptase reversa (transcription-mediated amplification, método
TMA), para diagnóstico de hepatite C crônica
USG: ultra-sografia abdominal
VPN: valor preditivo negativo
VPP: valor preditivo positivo
xv
SUMÁRIO
Título Pág.
Dedicatória
v
Agradecimentos
vi
Resumo
viii
Abstract
ix
Lista de figuras e gráficos
x
Lista de tabelas
xi
Lista de abreviaturas e siglas
xii
1- Introdução
1
2 - Revisão de literatura
3
2.1 Fígado 3
2.1.1 Anatomia do fígado 3
2.1.2 Histologia do fígado 3
2.1.3 Fisiologia do fígado 4
2.2 Hepatite C 5
2.2.1 Epidemiologia 5
2.2.2 Diagnóstico laboratorial 6
2.2.3 Genotipagem 7
2.2.4 Quasispecies 8
2.2.5 Análise bioquímica 8
2.3 Biópsia hepática 9
2.4 Tratamento da hepatite C crônica 11
2.5 Fibrogênese hepática 13
2.6 Marcadores imunohistoquímicos de fibrose hepática 17
2.7 Marcadores séricos não invasivos de fibrose hepática 18
2.7.1 Métodos indiretos 19
2.7.1.1 Relação entre ALT e AST 19
2.7.1.2 Relação entre AST e Plaquetas 20
2.7.1.3 Índice Forns 20
2.7.1.4 Índice PGA e PGAA 21
2.7.1.5 Fibrotest 21
2.7.1.6 Índice de Bonacini 22
2.7.1.7 Fibroscan 22
2.7.2 Métodos diretos 22
2.7.2.1 - YKL-40
22
xvi
2.7.2.2 Colágenos, colagenases e seus inibidores 23
2.7.2.3 Citoquinas séricas 24
2.7.2.4 Laminina 24
2.7.2.5 Ácido hialurônico 24
2.7.2.5.1 Localização, concentração e funções do ácido hialurônico 25
2.7.2.5.2 Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Reumatologia 28
2.7.2.5.3 Uso terapêutico do ácido hialurônico exógeno 29
2.7.2.5.3.1 Oftalmologia 29
2.7.2.5.3.2 Ortopedia / Reumatologia 30
2.7.2.5.3.3 Otorrinologia 31
2.7.2.5.3.4 - Dermatologia, Cosmetologia e Cirurgia Plástica 31
2.7.2.5.3.5 Farmacologia 32
2.7.2.5.4 Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Hepatologia 32
2.7.2.5.5 Uso clínico do ácido hialurônico na Hepatologia 35
2.7.2.5.5.1 Hepatite C aguda 35
2.7.2.5.5.2 Hepatite C crônica 35
2.7.2.5.5.3 Cirrose hepática 38
2.7.2.5.5.4 Hemofilia 40
2.7.2.5.5.5 Hepatite B Crônica 40
2.7.2.5.5.6 Doença alcoólica do fígado 41
2.7.2.5.5.7 Doença hepática gordurosa não-alcoólica 42
2.7.2.5.5.8 Esteato-hepatite não-alcoólica 43
2.7.2.5.5.9 Hemangioendotelioma 44
2.7.2.5.5.10 Complicação pós-hepatectomia 44
2.7.2.5.5.11 Esquistossomose 44
2.7.2.5.5.10 Hepatologia pediátrica 45
2.8 ssociação de métodos não invasivos de fibrose hepática 47
2.8.1 epascore 47
3 Objetivos
49
4 Pacientes e métodos
50
4.1 Variáveis analisadas 52
4.2 Acompanhamento clínico ambulatorial 52
4.2.1 Primeira consulta ambulatorial 52
4.2.2 HCV-RNA positivo pelo método do PCR (PCR HCV-RNA) 53
4.2.3 Biópsia hepática 54
4.2.4 Ultra-sonografia abdominal 55
xvii
4.2.5 Termo de consentimento livre e esclarecido 55
4.3 Após a primeira consulta ambulatorial 55
4.3.1 Tratamento antiviral 55
4.3.2 Acompanhamento ambulatorial 56
4.3.2.1 Resultados do PCR HCV-RNA 56
4.3.2.2 Exames laboratoriais de rotina 57
4.3.2.3 Utilização de fármacos para controle de efeitos adversos 57
4.3.2.4 Dosagem de ácido hialurônico pós-tratamento 58
4.4 Análise estatística 58
5 Resultados
59
5.1 Análise descritiva 59
5.1.1 Características da amostra 59
5.1.2 Dados laboratoriais 59
5.1.3 Dados histológicos 60
5.1.4 Tipo de resposta terapêutica 61
5.1.5 Ácido hialurônico pré-tratamento 62
5.1.6 Ácido hialurônico pós-tratamento 62
5.2 Análise comparativa 63
5.2.1 Associação entre AH pré-tratamento e ALT, GGT e plaquetas pré-
tratamento
63
5.2.1.1 Avaliação qualitativa do coeficiente de correlação de Pearson 63
5.2.1.2 Regressão múltipla 64
5.2.1.3 Regressão linear simples 64
5.2.2 Associação entre NSAH pré-tratamento e estágios de fibrose hepática 65
5.2.3 Associação entre NSAH pré-tratamento e resposta virológica sustentada 68
5.2.4 Variação entre NSAH pré e pós-tratamento 70
5.2.5 - Associação entre NSAH pós-tratamento e resposta virológica sustentada 72
6 Discussão
74
7 Conclusão
81
8 Referências bibliográficas
82
1
1 INTRODUÇÃO
A hepatite C é um problema de saúde pública em todo o mundo. É a causa
mais comum de hepatopatia crônica, acarretando o aparecimento, de maneira
insidiosa e progressiva, da cirrose hepática e do hepatocarcinoma. Tem sido a
principal indicação de transplante hepático no mundo.
Até o início dos anos 90, a principal via de transmissão da hepatite C era a
endovenosa, com o emprego de sangue e/ou derivados de sangue contaminados,
seguida do uso compartilhado de seringas em pessoas infectadas pelo virus C
(VHC). Atualmente, devido ao intenso e eficiente controle dos bancos de sangue,
passa a ter papel mais relevante na epidemiologia, o uso de seringas contaminadas
pelos usuários de drogas ilícitas. A transmissão sexual e perinatal, embora com
baixa porcentagem, também podem ocorrer. Em aproximadamente 40% dos
pacientes infectados, não é possível identificar a via de contaminação.
Após a decodificação do genoma do vírus da hepatite C em 1989 [1], testes
sorológicos possibilitaram o diagnóstico da infecção pelo vírus C (Teste Elisa e
Riba). A acurácia diagnóstica aumentou com o desenvolvimento de técnicas
moleculares específicas, ou seja, detecção qualitativa e quantitativa do ácido
ribonucléico do HCV (RNA HCV) [2]. Essas técnicas também têm contribuído no
acompanhamento dos pacientes em relação ao tipo de resposta terapêutica.
A biópsia hepática é mandatória no manejo dos pacientes infectados pelo
HCV, embora seja um método invasivo e passível de complicações. Ela possibilita o
estadiamento da atividade inflamatória e principalmente do estágio de fibrose
hepática (FH), o que influenciará na indicação do tratamento antiviral.
Devido ao fato da FH ser distribuída de maneira heterogênea no parênquima
hepático, a biópsia hepática fica propensa à variabilidade diagnóstica. Dessa forma,
2
os métodos de detecção de fibrose hepática séricos, respiratórios ou por imagem
têm sido utilizados como alternativa para diagnosticar e acompanhar a FH.
Os marcadores séricos não invasivos de fibrose hepática (MSNIFH) se
dividem em diretos e indiretos. Os indiretos refletem alterações laboratoriais quanto à
função hepática, dentre elas, as aminotransferases e a contagem de plaquetas. Já
os diretos refletem o balanço entre a síntese e a degradação da matrix extracelular,
isto é, fibrogênese e fibrólise hepáticas. Dentre os MSNIFH diretos mais estudados,
está o ácido hialurônico (AH), um glicoaminoglicano, produzido pelas células
estreladas (células de Ito) e degradado pelas células endoteliais sinusoidais
hepáticas. Durante a injúria hepática, as células estreladas quiescentes,
armazenadoras de vitamina A, são ativadas e se transformam em células
fibrogênicas. Essa ativação tem sido descrita como fator central do processo fibrótico
hepático. A capilarização sinusoidal hepática, decorrente da perda funcional das
células endoteliais sinusoidais, associada à fibrose peri-sinusoidal, diminuí o
clearance do AH, o que leva a um aumento de sua concentração sérica, fato
observado com a progressão da fibrose e do desenvolvimento da cirrose hepática.
A terapia para a hepatite C crônica, proposta atualmente, somente é eficaz
em uma parcela dos pacientes. É sabido que, nesses pacientes, a FH significativa é
um fator preditivo de má resposta aos antivirais, ou seja, quanto maior a FH menor a
chance de resposta terapêutica [3].
Baseando-se nessas informações, foi proposto esse estudo, utilizando-se o
ácido hialurônico como marcador sérico de fibrose hepática, para avaliar se este
seria um fator não invasivo, preditivo de resposta ao tratamento antiviral de
pacientes com hepatite C crônica.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 – FÍGADO
2.1.1 – Anatomia do fígado
O fígado se localiza no quadrante superior direito do abdômen encontrando-
se aderido à superfície inferior do diafragma. Divide-se em lobos direito e esquerdo
os quais se subdividem respectivamente em quatro segmentos. Esta subdivisão é
importante para auxiliar e orientar a ressecção cirúrgica de patologias localizadas
em um ou em ambos os lobos.
O suprimento sanguíneo hepático é realizado em 70 a 80% pela veia porta e o
restante pela art hepática. A veia porta se ramifica para o lobo direito e para o lobo
esquerdo transportando sangue proveniente do tubo digestivo (circulação entero-
hepática). A artéria hepática e seus ramos apresentam variabilidade intra-hepática
de pessoa para pessoa. A drenagem hepática é realizada pelas veias hepáticas e
seus ramos, que drenam o sangue diretamente na veia cava inferior.
2.1.2 – istologia do fígado
Os hepatócitos se agrupam em placas poliédricas que se anastomosam entre
si formando os lóbulos hepáticos. Estes se encostam uns aos outros, exceto em
algumas regiões onde os lóbulos ficam separados por tecido conjuntivo e vasos,
local denominado de espaços-porta (EP) ou tríadel. O EP é composto por uma
vênula (ramo da veia porta), uma arteríola (ramo da artéria hepática), um ducto biliar,
vasos linfáticos e nervos, cercados por tecido conjuntivo. Do espaço-porta, o sangue
chega a espaços vasculares denominados de sinusóides. As paredes dos
sinusóides são revestidas por células endoteliais fenestradas [4] e por macrófagos
4
(células de Kupffer). Os sinusóides desembocam nas veias centrolobulares e estas
nas veias hepáticas.
O estreito espaço entre os hepatócitos e os sinusóides é chamado de Espaço
de Disse, onde é observada a célula estrelada, também denominada célula de Ito ou
célula gordurosa [4], além de fibras colágenas, fibras reticulares e fibras elásticas.
Esse material protéico que preenche os espaços entre as células, conduz os vasos
sanguíneos e linfáticos forma a matriz extracelular [5].
O canalículo biliar localizado entre os hepatócitos, com função coletora de
bile, desemboca em ductos chamados de ducto de Hering, que vão se alargando
progressivamente para formarem o ducto hepático comum [4], que transportará a
bile até esta desembocar na luz duodenal.
A unidade funcional do fígado, o ácino hepático, depende do suprimento da
veia porta e se divide em 3 zonas: zona 1 (zona periportal), zona 3 (zona
centrolobular) e zona 2 (médiolobular).
2.1.3 – Fisiologia do fígado
Os hepatócitos têm como função: a síntese protéica (em particular a de
albumina, assim como de lipoproteínas, protrombina e fibrinogênio); secreção de
bile; desintoxicação e neutralização de toxinas; depósito de metabólitos (vitamina A,
glicogênio e gordura) e gliconeogênese (produção de energia, utilizando-se do
glicogênio intra-hepático).
5
2.2 - HEPATITE C
2.2.1 – Epidemiologia
C e silencioso, causada por um RNA vírus, da família Flaviviridae [6].
Estima-se que cerca de 3% da população mundial, isto é, cerca de 170
milhões de pessoas sejam portadoras do vírus da hepatite C (HCV) [3, 4]. Nos
Estados Unidos da América, observa-se que 1.8 % da população em geral está
infectada pelo HCV, com maior prevalência da doença no sexo masculino e na raça
negra. Já no norte da África, a estimativa varia de 9.6 até 20% [4]. No Brasil, a
incidência da hepatite C crônica, nos doadores de sangue, varia de 1,2% a 2%,
diferindo entre as distintas regiões geográficas brasileiras: RegiãoNorte 2.1%;
Região Sudeste 1.4%; Região Centro-Oeste 1.2%; Região Nordeste 1% e Região
Sul % [7]
A hepatite C crônica (HC - C) é responsável por cerca de 60% do total das
hepatopatias crônicas, sendo atualmente a principal causa de cirrose hepática e
transplante hepát, tanto no Brasil quanto em países desenvolvidos.
A transmissão viral ocorre devido à transfusão de sangue e/ou derivados
contaminados. Os grupos de riscos são pacientes em uso de drogas endovenosas
ilícitas, em programas de hemodiálise, assim como receptores de órgãos ou tecidos
transplantados. A transmissão perinatal pode ocorrer em cerca de 5% dos casos,
com mães apresentando sorologia positiva, mas o tipo de parto e o aleitamento
materno não estão associados ao maior risco de contaminação [8]. Em 10 a 30%
dos infectados, o modo de transmissão é desconhecido.
A forma aguda da doença, geralmente, é assintomática e os pacientes
apresentarão cura espontânea em cerca de 15% dos casos. Dos pacientes que
6
desenvolvem a forma crônica da doença, aproximadamente 20 a 30% evoluirão para
a cirrose e hepatocarcinoma em um período de 20 a 30 anos [3, 6].
2.2.2 – Diagnóstico laboratorial
O teste sorológico de utilizado para a detecção do anticorpo contra o vírus da
hepatite C é o anti-HCV (Teste ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). O
teste ELISA 3ª geração, é positivo em 7 a 8 semanas após exposição ao vírus. Nos
pacientes que apresentam um sistema imunológico comprometido o teste ELISA,
pode ser falso negativo. O anti-HCV pode persistir ou diminuir no soro durante toda
a vida e até sumir com o passar do tempo. Nos pacientes com infecção crônica, o
anti-HCV é sempre positivo.
Já o testeRIBA (recombinant immunoblot assay) é um teste confirmatório, sendo
atualmente pouco utilizado. Poderá ser usado quando há suspeita do teste ELISA
ser falso-positivo (portadores de doenças auto-imunes).
As técnicas de biologia molecular [9] para detectar o RNA-HCV no sangue
são:
a) qualitativa: utiliza técnica de amplificação pelo método da reação em
cadeia da polimerase com a enzima transcriptase reversa (reverse
transcription–polymerase chain reaction (RT-PCR) ou pela amplificação do
ácido nucléico mediada pela transcriptase reversa (transcription-mediated
amplification, método TMA), os quais apresentam limites inferiores de
detecção de aproximativamente 50 e 10 UI/mL de soro, respectivamente [4].
b) quantitativa: também utiliza as técnicas de amplificação pelo método PCR
ou pela técnica de amplificação de sinal, ¨ branched-DNA assay¨ (b-DNA). O
7
método quantitativo auxilia no monitoramento da resposta ao tratamento
antiviral.
Os pacientes que apresentam carga viral com valores maiores que 600.000
UI/mL de soro são considerados como portadores de carga viral alta.
2.2.3 – Genotipagem
Os genótipos do HCV são designados em números arábicos de 1 a 6.
Recentemente outros genótipos foram descobertos e classificados como 7, 8, 9, 10
e 11. Todos, exceto o 10, foram reclassificados como genótipo 6. O genótipo 10 foi
reclassificado como genótipo 3 devido à relação filogenética observada entre eles
[4].
Os genótipos estão subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc) com
características próprias de agressividade e de resposta diferente ao tratamento,
dificultando a elaboração de uma única vacina eficaz. O genótipo 1 (1a e 1b) é o
mais freqüentemente encontrado em nosso meio, assim também na Europa e nos
EUA [4, 10]. Os subtipos 1a e 3a estão mais relacionados com o uso de drogas
injetáveis, enquanto o 1b está associado com a hemotransfusão [4]
A genotipagem não interfere na progressão da doença nem com a severidade
da mesma, mas está relacionada com a duração do tratamento [4, 9]. Nos genótipos
2 e 3, o tratamento se faz por 24 semanas e nos genótipos 1 e 4, por 48 semanas,
por serem estes mais resistentes. O paciente cirrótico, qualquer que seja o genótipo,
é tratado por 48 semanas.
8
2.2.4 – Quasispecies
Pode ocorrer heterogenicidade genética na seqüência do vírus “C” em uma
mesma pessoa, decorrente de mutações durante a replicação viral, fenômeno
conhecido de “quasispecies” [4]. Essa característica viral pode explicar a ausência
de resposta imune ao tratamento (ausência de “clearance viral”) e a persistência da
infecção.
FIGURA 1 - Prevalência dos diferentes genótipos do HCV no Brasil
Fonte: Campiotto et al., 2005. (modificado)
2.2.5 – Análise bioquímica
A HC - C pode cursar com níveis flutuantes das aminotransferases (ALT e
AST) [11]. Pacientes com valores séricos normais das aminotransferases, ou seja,
cerca de 20% podem já apresentar certo grau de FH, com indicação de tratamento
[8, 11]. Outros autores mencionam que pacientes com taxas normais e persistentes
9
de aminotransferases podem apresentar leve inflamação com nenhum estágio de
fibrose hepática na histologia [12].
Outra enzima, que também pode estar elevada no soro, é a gama-glutamil-
transferase (GGT), que tem sido associada a fator preditivo de resposta ao
tratamento [13].
2.3 - BIÓPSIA HEPÁTICA
O padrão ouro utilizado para o diagnóstico tanto de inflamação quanto de
fibrose ou cirrose hepática, é ainda a biópsia hepática (BH). A BH percutânea
apresenta uma taxa de mortalidade de 0,01 a 0,1 % [14]. Sendo um método invasivo
e por vezes com pouca aceitação entre os pacientes [15], é sujeito a restrições
clínicas (volumosa ascite, coagulopatias e DPOC grave) e complicações (dor no
local da punção, ematoma de parede abdominal, hemoperitôneo, pneumotórax e
perfuração colônica e/ou da vesícula biliar).
O fragmento de tecido hepático, obtido através da BH, reflete parcialmente a
fibrose dentro do fígado, representando 1/50.000 da massa total do fígado
acarretando erro amostral [16-18]. A insuficiência de material coletado ou a
divergência nos achados histopatológicos, por parte dos patologistas, pode
ocasionar sub ou superestimação do estágio de fibrose hepática. Oberti reportou
que o grau de experiência e a longa prática dos patologistas têm certamente um
grande impacto na interpretação do diagnóstico da biópsia hepática, até maior do
que o próprio tamanho da amostra [19]. Desse modo, o tamanho da amostra e o tipo
de agulha, usada durante o procedimento, estão diretamente relacionados com a
acurácia do diagnóstico de fibrose hepática. Colloredo concluiu que uma amostra
adequada deveria ter, no mínimo, 20 mm de extensão com no mínimo 11 espaços-
10
portas completos [20]. Já outros autores descrevem que uma amostra ideal deveria
ter, no mínimo, 15 mm de extensão com mais de 5 espaços-porta [21, 22]. Abdi
sugere que a biópsia hepática sejarealizada em três sítios diferentes, o que
aumentaria o acerto no diagnóstico de fibrose hepática em cerca de 80 a 100% [23].
Regev também sugere que amostras obtidas de diferentes lobos hepáticos, durante
procedimento laparoscópico, informariam diferentes graus de fibrose em um terço
dos casos [24].
A fibrose hepática, em si, tem um valor preditivo de morbidade e de
mortalidade, indicando os pacientes candidatos à terapia antifibrótica. As
classificações anatomopatológicas mais utilizadas são a de Knodell-Ishak (Tabela 1)
e a de METAVIR (Tabela 2) [3, 25-27].
Tabela 1 – Estadiamento (alteração arquitetural, fibrose hepática e cirrose) conforme
a classíficação histológica de Knodell-Ishak
Estágio
de
fibrose
Descrição
F0 ausência de fibrose portal
F1 expansão fibrosa de alguns espaços- porta, com ou sem curtos septos fibrosos
F2 expansão fibrosa de muitos espaços-porta, com ou sem curtos septos fibrosos
F3 expansão fibrosa dos espaços-porta com ocasionais pontes porta-porta
F4 expansão fibrosa dos espaços-porta com marcadas pontes porta-porta, assim
como pontes porta-centro
F5 marcadas pontes porta-porta e/ou porta-centro com ocasionais nódulos (cirrose
incompleta)
F6 cirrose provável ou definitiva
11
Tabela 2 - Estadiamento da fibrose e cirrose hepática conforme a classíficação
histológica METAVIR
Estágio
de
fibrose
Descrição
F0
ausência de fibrose portal e periportal
F1
fibrose portal e periportal sem septos
F2
fibrose portal e periportal com raros septos
F3
fibrose portal e periportal com numerosos septos
F4
cirrose
2.4 - TRATAMENTO DA HEPATITE C CRÔNICA
De acordo com o consenso do ¨National Institute of Health¨ (NIH) e a
Associação Européia para Estudos das Doenças do Fígado os pacientes com
hepatite crônica pelo vírus C devem seguir critérios mínimos para receberem
tratamento específico da doença [3]. São eles:
1- Elevação da ALT por no mínimo seis meses;
2- CV RNA detectável no soro;
3- Doença hepática compensada;
4- Abstinência alcoólica e de drogas ilícitas;
5- Biópsia hepática com algum grau de doença;
6- Aderência do paciente ao tratamento;
7- Ausência de contra-indicação ao tratamento;
ialmente o tratamento era realizado com interferon-alfa recombinante (IFN-α)
uma taxa de erradicação do vírus de apenas 10 à 15% dos casos [28]. A partir de
12
1996, iniciou-se uma associação do INF-
α com a ribavirina na tentativa de melhorar
a resposta terapêutica, o que foi verificado em cerca de 30 a 40% dos pacientes [3,
13]. No início dos anos 2000, para melhorar a taxa de resposta terapêutica e
aumentar a meia-vida do medicamento, uma molécula de polietilenoglicol foi
incorporada ao IFN-α, medicamento denominado peginterferon (PEG-IFN) [29].
A resposta à terapêutica antiviral significa negativação viral e engloba
resposta bioquímica (melhora dos parâmetros laboratoriais), rsposta histológica
(melhora histológica) e resposta virológica (RNA HCV indetectável). A resposta
virológica pode ser dividida em:
a) resposta virológica precoce (RVP) com negativação do RNA HCV na 12ª
semana de tratamento;
b) resposta virológica [30], com negativação do RNA HCV na 24ª ou na 48ª
semana de tratamento, respectivamente para genótipos 2 ou 3 e genótipo 1;
c) resposta virológica sustentada (RVS ou ¨sustained virological response¨)
com negativação do RNA HCV após 24 semanas do término da administração dos
medicamentos;
Os pacientes genótipo 1 que não respondem à terapêutica no sexto mês de
tratamento são ditos não-respondedores (NR), e por isso as medicações deverão
ser suspensas.
Dentre os fatores preditivos de boa resposta terapêutica, estão incluídos:
pacientes genótipos 2 e 3; baixo grau de FH ( pacientes cirróticos respondem menos
ao tratamento); carga viral baixa (< 600.000 UI/mL); pacientes jovens; pacientes do
sexo feminino e valor normal da GGT pré-tratamento [3, 13].
Tanto o interferon (IFN-α ou PEG-IFN) quanto a ribavirina apresentam
diversos efeitos adversos. Dentre os mais relacionados com o uso do interferon
13
destacam-se: febre, mal-estar, astenia, dores musculares, queda de cabelo, insônia,
irritabilidade, nervosismo, depressão, diminuição do apetite, perda de peso,
pancitopenia e disfunção tireoidiana. Já com a ribavirina, observa-se, principalmente,
anemia hemolítica, sendo esta contra-indicada nos pacientes portadores de
insuficiência renal crônica e doença valvular cardíaca, optando-se nesses casos,
pela monoterapia com o IFN-
α ou PEG-IFN.
2.5 - FIBROGÊNESE HEPÁTICA
A fibrose hepática (FH) é sem dúvida um dos resultados mais temíveis
durante o curso das hepatopatias crônicas. A fibrogênese hepática é um processo
dinâmico, envolvendo o balanço entre a produção (fibrogênese) e a degradação
(fibrólise) de substâncias na matriz extracelular [5, 31, 32].
Na presença de fatores inflamatórios, degenerativos ou neoplásicos
hepáticos, e quando os estímulos para a fibrogênese superam os da fibrólise, o
tecido fibroso é gerado e acumulado na MEC, constituindo a fibrose hepática. Não
se deve confundir fibrose com cirrose, já que a primeira é um componente da
cirrose, e esta última é um processo generalizado que acarreta uma regeneração
nodular com desarranjo do parênquima hepático, associado ao aparecimento de
alterações vasculares como as fístulas porto-hepáticas e arteriovenosas intra-
hepáticas, desvios porto-sistêmicos (colaterais) e capilarização sinusoidal [33].
O desenvolvimento da FH significativa e a progressão para a cirrose [34]
estão mais fortemente relacionados com:
a) pacientes do sexo masculino;
b) idade maior que 50 anos;
c) longo tempo de exposição causal;
14
d) presença de co-morbidades como obesidade e diabetes mellitus;
e) uso crônico diário de álcool;
f) co-infecção HCV / HIV;
g) aumento da GGT, caracterizando lesão dos ductos biliares, por ação do
HCV;
h) trombocitopenia, associada ao desenvolvimento de hipertensão portal e
diminuição na produção de trombopoetina pelo fígado;
i) síntese de colesterol diminuída;
j) aumento da bilirrubina indireta, devido ao “shunt” portal-sistêmico;
Quando o agente causal é removido antes do desenvolvimento da cirrose, a
fibrose hepática pode ser revertida. Assim, a fibrose recente tem remoção mais
rápida; nas fibroses mais antigas, a remoção é mais demorada. O exemplo dessa
regressão de fibrose tem sido demonstrado na esquistossomose, em estudos
experimentais, evidenciando que o colágeno do tipo III predomina nas fibroses
recentes; e o do tipo1, nas fibroses densas e antigas [33].
O colágeno é o responsável pelas principais características da MEC, podendo
ser degradado com rapidez ao ser depositado extracelularmente. No fígado normal o
colágeno está localizado em grande quantidade na cápsula de Glisson ao redor dos
grandes vasos,portal e no espaço subendotelial. Na presença de uma fibrose
avançada, o colágeno pode aumentar de 3 a 10 vezes o seu valor basal [35].
A célula estrelada (CE), ou célula de Ito, é um dos principais componentes da
MEC. Em condições fisiológicas, tem função armazenadora de gordura e vitamina A
(retinóide). Durante a injúria hepática, ocorre um influxo de células inflamatórias com
posterior proliferação e ativação das CE quiescentes. Estas, ao serem ativadas,
perdem vitamina A, se tornam altamente proliferativas, se transformam em células
15
miofibroblásticas do tipo contrátil e sintetizam o colágeno do tipo I. As CE também
passam a secretar outras citoquinas envolvidas na fibrogênese [35]. É o que se
observa na HC - C onde o vírus induz, no fígado do hospedeiro, um ¨stress¨
oxidativo.
Por outro lado, as CE podem ser também ativadas por citoquinas fibrogênicas
como [32]:
● o fator ß de crescimento tumoral (TGF-ß), o maior estímulo à produção
de colágeno I;
● o fator alfa de necrose tumoral (TNF-α);
● o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), relacionado à
proliferação de células estreladas;
● a proteína quimiotáxica dos monócitos (MCP-1);
● a endotelina (ET-1), o mais potente estímulo contráctil das CE;
As CE também estão relacionadas à degradação da MEC pela liberação das
metaloproteinases matriciais (MMP). Estas, por sua vez, se dividem em cinco
categorias diferentes [35]:
● colagenases intersticiais: MMP 1, 8 e 13;
● gelatinases: MMP 2 e 9;
● estroma-lisinas: MMP 3, 7, 10 e 11;
● metaloproteinase tipo-membrana: MMP 14, 15, 16, 17, 24 e 25;
● metaloelastase: MMP 12;
As metaloproteinases são inibidas pelos inibidores teciduais das
metaloproteinases (TIMPs).
As células de Kuppffer também podem estimular [35]:
● a síntese de colágeno pela MEC, através do TGF-β;
16
● a proliferação celular, atribuída ao TGF-α;
● a liberação de retinóide pelas células estreladas através de citoquinas,
especialmente a TGF-β1 e ROS;
● as substâncias anti-inflamatórias, como a interleucina ( IL-10), que
regulam a fibrogênese, diminuindo a síntese do colágeno e aumentando a
produção de colagenase;
● o óxido nítrico, que reduz a proliferação e a contratilidade da CE e é o
antagonista endógeno da endotelina 1;
● os “reactive oxygen species” (ROS), capaz de aumentar a síntese de
colágeno;
● as prostaglandinas D2 (PGD2) e prostaglandinas E2 (PGE20), que
mediam o relaxamento da contratilidade das CE;
● os tromboxanes, que promovem a contratilidade das CE;
Os leucócitos, além das células de Kupffer, também modulam as CE [35]. Os
neutrófilos ativados são uma importante fonte de ROS assim como de óxido nítrico.
2.6- MARCADORES IMUNO e coma sua estreladas,fibroblastos, através da
expressão de α-actina de músculo liso (¨¨),de [10]. , e que de, em relação à FH e à
atividade necro-inflamatória [36]. E os marcadores histo,nto de tecido conjuntivo
(CTGF, ¨nnective tissue growth factor¨). Trata-se de estreladas,
17
A a,demonstraque ,de reversibilidade enquanto que o aparecimento de
vitronectina,demonstra de [37].
2.7 - MARCADORES SÉRICOS NÃO INVASIVOS DE FIBROSE HEPÁTICA
O MSNIFH ideal seria aquele capaz de oferecer acurada informação sobre a
atividade de fibrogênese hepática, além dos diferentes graus de FH nos pacientes
com doença hepática progressiva e crônica [16, 17, 32]. Apresentaria as seguintes
características:
● alta especificidade para o fígado;
● capacidade de mensurar todos os estágios de fibrose, atividade de
depósito e remoção da MEC;
● meia vida e via de excreção conhecidos;
● não ser passível de influência por outras co-morbidades, como doença
renal ou do sistema retículo-endotelial;
● alta sensibilidade;
● reprodutibilidade;
● fácil realização;
A utilização dos MSNIFH é uma alternativa à BH, uma vez que são, na sua
grande maioria, de fácil realização e passíveis de avaliação já na fase inicial do
acompanhamento clínico. Na prática, entretanto, os MSNIFH, têm algumas
desvantagens,
como a variabilidade interlaboratorial e a falta de reprodutibilidade,
18
mas, sobretudo podem ocasionar erro no diagnóstico de fibrose hepática em até
20% dos pacientes, o que impede que sejam usados em substituição integral à BH
[17].
São classificados em diretos e indiretos. Os diretos estão relacionados
diretamente com a fibrogênese hepática, ou seja, com o “turnover” da MEC. Os
indiretos indicam as alterações na função hepática sem refletirem o metabolismo da
MEC. Como marcadores diretos, cita-se o ácido hialurônico, os diferentes tipos de
colágeno e colagenases e dentre os marcadores indiretos, destaca-se as
aminotransferases, GGT, bilirrubina total, contagem de plaquetas, colesterol total,
gama-globulina e fatores de coagulação, que são parâmetros comumente utilizados
nos pacientes hepatopatas crônicos, além de outros menos usados como
α 2–
macroglobulina, apoliproteína A1, haptoglobina.
2.7.1 - MÉTODOS INDIRETOS
2.7.1.1 – Relação entre ALT e AST
Os níveis sanguíneos de AST e ALT aumentam com a progressão da FH. Em
um estudo realizado em pacientes HCV positivos abstêmios observou-se que,
quando a razão das dosagens de AST/ALT é maior que um (AST/ALT > 1), há
fibrose intensa ou cirrose (F3 e F4, METAVIR) e se menor que um (AST/ALT < 1) a
fibrose é moderada, leve ou está ausente (VPP de 43,2% e especificidade de
81,6%). Associando-se ao método a contagem de plaquetas (cut-off ≤
150.000/mm3), este poderia detectar com mais certeza a FH intensa (VPP=93% e
especificidade=99%). Todavia, se estes parâmetros forem utilizados isoladamente
nos pacientes com nenhum ou leve estágio de fibrose, os valores obtidos de
19
sensibilidade, especificidade, VPP e VPN seriam insatisfatórios. Neste estudo foi
ainda constatado, que 7,1% destes pacientes poderiam não ter realizado a BH [38].
Giannini demonstrou também que a taxa ASL/ALT e a contagem de
plaquetas apresentavam uma alta acurácia no diagnóstico de FH significativa
(80,5%), e que esses três marcadores séricos juntos em um algoritmo poderiam
evitar a realização da BH em cerca de 70% dos pacientes [39].
2.7.1.2 – Relação entre AST e plaquetas
A relação entre AST e plaquetas (índice APRI) utiliza valores séricos da AST
e de plaquetas, tendo, como vantagens, um preço acessível, fácil aplicação e fácil
memorização. Sua fórmula é mostrada a seguir:
APRI = (AST / limite superior da normalidade) X 100
Contagem de plaquetas(10
9
/ L)
6
Em estudo realizado por Lackner em pacientes HCV positivo, esse índice foi
capaz de excluir a cirrose em cerca de 85% dos pacientes [40].
2.7.1.3 - Índice FORNS
O índice de Forns, de fácil obtenção e relação custo/benefício razoável, foi
desenvolvido para discriminar pacientes com e sem FH significativa.
Estudando 351 pacientes com hepatite C crônica, todos submetidos à BH, foi então
construído um modelo e um sistema de escore, combinando-se variáveis como: a
idade do paciente, valor de GGT, valor de colesterol e contagem de plaquetas.
20
Forns demonstrou que, com este modelo um score abaixo de 4.2, excluiria a
presença de FH significativa em 36% dos pacientes (VPN= 96%) e concluíu que a
combinação destas variáveis tornaria desnecessária a realização da BH em cerca de
um terço dos pacientes [15].
2.7.1.4 – Índice PGA e PGAA
O índice PGA associa medidas de tempo de atividade de protrombina, GGT e
apolipoproteína A1 enquanto que no índice PGAA foi acrescido o valor de
α-2
macroglobulina [17].
2.7.1.5 – Fibrotest
O Fibrotest (FT) e o Fibrosure são testes de escore de FH equivalentes,
utilizados respectivamente na Europa e nos EUA. O Fibrotest foi desenvolvido na
França, pela equipe do Prof. Poynard, utilizando-se um score que vai de zero a 1 e
que combina os seguintes parâmetros laboratoriais: α-2 macroglobulina (inibidor de
protease cuja concentração aumenta com a ativação das células estreladas e FH);
alfaglobulina (haptoglobina), gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT e bilirrubina
total.
Tal escore foi estabelecido a partir de um estudo realizado em 377 pacientes
portadores de HC - C, com uma prevalência de 40% de FH significativa à BH (≥ F2
METAVIR). Nesses pacientes, um escore menor que 0,1 permitiu eliminar uma FH ≥
2 ( Classificação de METAVIR) com um VPN de 100%. Ao contrário, um escore
21
maior que 0,6 permitiu predizer uma FH
≥ 2, com um VPP maior que 90%. Nesse
estudo, utilizando-se esse escore, teria sido possível evitar a BH em cerca de 46%
dos pacientes [18].
Em outro estudo retrospectivo, realizado em pacientes HCV positivos,
tratados com interferon alfa, foi demonstrada uma diminuição significativa do escore
de fibrose nos pacientes respondedores, comparado aos pacientes não-
respondedores ou recidivante, constatando que o Fibrotest é útil na avaliação
terapêutica antifibrótica [41].
2.7.1.6 – Índíce de Bonacini
O índice de Bonacini utiliza, como parâmetros, a relação AST/ ALT, a
contagem de plaquetas e a taxa de protrombina, além de ter sido proposto para
substituir a BH no diagnóstico de cirrose hepática nos portadores do vírus C. Um
escore maior de 7 permitiria o diagnóstico de cirrose hepática, com uma
especificidade de 100%. Em contrapartida, um escore menor que 3 eliminaria a CH
com apenas uma especificidade de 58%. Entretanto, nesse estudo, a maioria dos
pacientes estavam compreendidos entre um escore de 3 e 7; dessa forma, este
algoritmo teria evitado a BH em somente 23% dos casos [42].
2.7.1.7 - Fibroscan
É um método radiológico no qual se mede a “dureza” do fígado através da
elastografia, correlacionando-a com a fibrose hepática. Por utilizar uma técnica ultra-
sonográfica não será descrito nesta monografia.
2.7.2 - MÉTODOS DIRETOS
22
2.7.2.1 - YKL-40
É uma glicoproteína, presente nas cartilagens e no tecido hepático dos seres
humanos. É um novo marcador de FH, sendo, inicialmente, estudado nos pacientes
com doença hepática alcoólica. Em um estudo com pacientes HCV positivos,
mostrou especificidade de 81% e sensibilidade de 78%, mas com uma acurácia
baixa em predizer cirrose hepática [43].
2.7.2.2 – Colágenos, colagenases e seus inibidores
O nível sérico do colágeno do tipo IV aumenta com a progressão da FH. Tem
sido estudado tanto em pacientes com doença gordurosa hepática não alcoólica
(DHGNA) como nos com hepatite C crônica. Entretanto, Murawaki, estudando
pacientes HCV positivos, comparou a acurácia de alguns MSNIFH, observando que
o AH apresentou-se como melhor preditor de FH em relação ao colágeno do tipo IV
[44].
O N-terminal pró-peptídeo tipo III do colágeno (PIIINP) tem sido também
avaliado como marcador de FH na hepatite C e na doença alcoólica do fígado, mas
com resultados inferiores, se comparado ao AH e colágeno do tipo IV. Por outro
lado, Pares concluiu que o PIIINP tem sido considerado bom índice de fibrogênese
nos pacientes alcoólatras crônicos em ingestão ativa de álcool [45]. Outro estudo
realizado por Festuccia, mostrou que o nível sérico de PIIINP parece ser o principal
marcador de atividade inflamatória na hepatite C crônica e que este marcador
poderia ser útil em monitorar a resposta terapêutica com agentes antifibróticos e
antifibrogênicos [46].
23
As metaloproteinases matriciais (MMP) e seus inibidores (TIMP
s
) têm sido
descritas como marcadores de fibrose hepática. As MMP e as TIMP
s
são também
expressas em outros tecidos, não sendo específicas para o fígado [47]. A diminuição
da MMP-1 foi correlacionada com a severidade da atividade necroinflamatória do
tecido hepático, enquanto a MMP-2, com a progressão da FH [48, 49]. No estudo de
Lichtinghagen com pacientes HCV positivo, foi demonstrado que, tanto a expressão
da MMP quanto a da TIMP
s,
aumentava na progressão para a cirrose hepática [47].
2.7.2.3 - Citoquinas séricas
Imbert-Bismut concluiu que o TGF-β apresentaria menor capacidade de
predizer o grau de FH, se comparado a outros MSNIFH [50].
2.7.2.4 - Laminina
No estudo de Santos, com pacientes portadores de DHGNA, a combinação
de laminina e colágeno tipo IV apresentava 100% de VPP e sensibilidade
diagnóstica de 64%, para discriminar pacientes com significativa fibrose [51].
2.7.2.5 – Ácido hialurônico
O ácido hialurônico (AH) também chamado hialuronan ou hialuronato, é
sintetizado pelas células estreladas abundantes do tecido embrionário ou
mesenquimal, sendo uma substância estrutural da MEC. Atinge a circulação
sistêmica através do sistema linfático. É degradado pelas células hepáticas
endoteliais sinusoidais por um processo mediado por receptores específicos [52, 53].
24
A maior quantidade de AH é observada nos linfonodos intestinais, os quais recebem
a linfa proveniente do estômago, do mesentério e do próprio intestino [54].
O AH é um polissacarídeo linear, formado por unidades de dissacarídeos que
contêm, na sua estrutura, N-acetil-D-glucosamina e ácido
β-glucurônico, estando
presente em quase todos os líquidos e tecidos do organismo. No interior de sua
molécula, circula o líquido intersticial com nutrientes e oxigênio, além de também
serem eliminados produtos do catabolismo celular.
Em condições fisiológicas, é encontrado em baixas concentrações, no soro de
pacientes jovens e, à medida que a idade avança, sua concentração se eleva [55].
Normalmente, também, é observado em altas concentrações no líquido sinovial, já
que nas articulações tem o papel de reter água e lubrificar as mesmas [56].
O nível sérico de ácido hialurônico (NSAH) aumenta após a ingesta de
determinados alimentos, principalmente os gordurosos e os ricos em glicose (45-90
minutos após as refeições), o que é explicado, provavelmente, pela vasodilatação
esplâncnica e a motilidade intestinal, decorrentes do maior influxo de AH proveniente
dos linfonodos intestinais [54, 57]. É também relatado que o NSAH pós-prandial
aumentaria mais nos pacientes com hepatite crônica com maior atividade
necroinflamatória e com maior estágio de fibrose, assim como nos pacientes
portadores de cirrose hepática [54].
Também, observa-se que, após a realização de exercício físicos, em
pacientes portadores de artrite reumatóide, ocorre aumento do NSAH, já que o AH
endógeno, presente nas articulações, penetraria na circulação através dos
movimentos musculares e articulares [54, 58].
25
Elevadas concentrações do NSAH também têm sido reportadas como
decorrentes de processo inflamatório hepático, na presença de colagenoses e/ou em
certos tipos de doenças malígnas [54].
2.7.2.5.1 – Localização, concentração e funções do ácido hialurônico
Anteriormente, pensava-se que o AH era apenas uma molécula inerte e
preenchedora do tecido conjuntivo, mas sabe-se que o AH, ao se ligar a proteínas
ou a receptores, pode mediar outras atividades funcionais. Cita-se o importante
papel na embriogênese e na motilidade celular. Sua função está relacionada
diretamente com o tamanho de sua molécula, ou seja, grandes polímeros de AH têm
função preenchedora de espaços, ação antiangiogênica e imunossupressiva. Os de
tamanho intermediário têm ação inflamatória, imuno-estimuladora e altamente
angiogênica. Já os de baixo peso molecular funcionam como alertas de perigo
endógeno [56].
A tabela 3 mostra que a maior concentração de AH no corpo humano é
localizada no cordão umbilical, líquido sinovial, humor vítreo ocular, derme e
epiderme; além de concentrações variadas, em outros animais vertebrados.
Tecidos como os da crista do galo, pele de tubarão e olhos de boi, funcionam
como fonte de AH de alto peso molecular. Preparados obtidos, principalmente, com
a crista do galo são comercializados e aprovados pela FDA (Food and Drug
Administration, USA) para aplicação em seres humanos, embora seja totalmente
descartado seu uso clínico em pacientes alérgicos a produtos aviários.
O AH também pode ser secretado por certos microorganismos, como por
exemplo, cepas atenuadas de Streptococcus zooepidermicus e Spreptococcus
equisimillis, chamado de “AH fermentativo” (“fermentative HA”) [56]. Entretanto,
26
mutações podem ocorrer, com a possibilidade de produção de toxinas, pirógenos e
complexos imunogênicos, o que acarreta a diminuição de seu uso na prática médica.
Cepas de bactérias geneticamente modificadas, como Bacillus subtilis, têm sido
também descritas como produtoras de AH, de menor peso molecular, o qual é
denominado de “AH extraído (¨extractive HA¨). Tem como vantagem, seu fácil cultivo
em laboratório e a não produção de hialuronidase, o que não degradaria o AH
sintetizado assegurando seu uso principalmente na cosmetologia.
A pele pode chegar a ter grandes concentrações de AH, que se localizam
inter e intracelularmente. Dentro da célula, podem aumentar o volume da derme por
reterem água, além de influenciarem a proliferação, a diferenciação e o reparo
tissular. Também têm função protetora, quando a pele está em contato direto com os
raios ultra-violetas, diminuindo o stress oxidativo, a degeneração e a morte celular.
Tabela 3 - Concentrações de AH em diferentes tecidos de seres humanos e de
outros animais vertebrados.
TECIDOS /FLUÍDOS
ORGÂNICOS
CONCENTRAÇÃO
(ng/mL)
COMENTÁRIOS
Crista do galo 7500
Local onde se encontra a maior concentração
de AH.
Cordão umbilical humano 4100 Contém AH com alto peso molecular
Fluído sinovial humano 1400–3600
Concentração de AH aumenta sob condições
inflamatórias.
Cartilagem nasal bovina 1200
Geralmente usado como modelo de
cartilagem em estudos experimentais.
Humor vítreo humano 140–340
Concentração de AH aumenta com a
maturação deste tecido
Derme humana 200–500
Sugerido como agente rejuvenescedor na
cosmetologia.
Epiderme humana 100 Concentração de AH é muito maior em torno
27
das células que o sintetizam.
Cérebro de coelho 65
AH foi suposto como provável redutor da
ocorrência de tumor cerebral.
Coração de coelho 27
AH é o constituinte principal da matriz
patológica que obstrui a artéria na re-
estenose coronariana.
Linfonodos torácicos
humanos
0.2–50
Apresentam moléculas de AH de baixo peso
molecular, já que os de maior peso se
encontram no fígado (CES).
Urina Humana 0.1–0.3
Urina é uma importante fonte de
hialuronidase.
Soro Humano 0.01–0.1
Concentração sérica de AH aumenta nos
idosos, assim como nas hepatopatias
crônicas e nas artropatias.
2.7.2.5.2 – Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Reumatologia
O nível sérico de AH tem sido utilizado como marcador de inflamação sinovial
como também tem sido correlacionado com a progressão de doença em portadores
de artrite reumatóide em atividade e osteoartrite tíbio-femoral [59]. É sugerido que
altos NSAH possam predizer a destruição das articulações [60].
Sharif investigou em pacientes portadores de osteoartrite tíbio-femoral do
joelho vírgens de tratamento, o valor preditivo de progressão da doença utilizando o
AH e o sulfato de queratina [61]. Esse dois marcadores foram mensurados na
admissão e em até 5 anos após a inclusão no estudo. Constataram que: a) quando
havia progressão da doença, o NSAH aumentava significantemente quando
comparados aos níveis basais; b) o NSAH basal no grupo dos pacientes com
progressão da doença já era aumentado; c) os níveis de KS entre os pacientes com
e sem progressão da doença não sofreram alteração; d) pacientes com prévias
cirurgias no joelho, também apresentaram NSAH aumentado quando comparado ao
28
grupo não-operado; e) idade e espaço articular mínimos apresentavam significativa
associação com NSAH [59].
No estudo de Majeed, foram selecionados pacientes com artrite reumatóide
em atividade (AR) em fase precoce da doença e 47 pacientes-controle com o
objetivo de medir o NSAH e correlacioná-lo com achados clínicos e laboratoriais de
atividade da doença e com achados radiográficos de erosão articular. Concluiu-se
que: a) o NSAH nos pacientes com AR eram significantemente aumentados em
relação aos pacientes controles; b) o AH não se correlacionava com ou sem a
positividade do fator reumatóide nem com HLA-DRBI (HLA-DRBI shared epitope
sequence), o qual está associado à severidade da doença; c) o NSAH basal se
correlacionava com atividade e a progressão da doença; d) pacientes que
apresentassem erosões articulares no primeiro e no segundo ano de
acompanhamento apresentavam NSAH maiores, embora esses valores não fossem
necessariamente altos basalmente [60].
2.7.2.5.3 – Uso terapêutico do ácido hialurônico exógeno
Além de marcador diagnóstico para certas patologias, como as doenças
hepáticas e articulares, o AH apresenta diferentes aplicabilidades na área médica,
conforme descrito abaixo [56]:
1- Visco-cirurgia: protegendo delicados tecidos e providenciando espaço durante as
manipulações cirúrgicas, como por exemplo, na cirurgia oftalmológica
2- Visco-preenchimento: preenchendo ou aumentando espaços entre os tecidos,
como na pele, músculos esfincterianos, cordas vocais ou tecidos faríngeanos
29
3- Visco-separação: separando o tecido conjuntivo traumatizado, decorrente de
procedimentos cirúrgicos ou de trauma externo, evitando a aderência ou a formação
excessiva de cicatrizes
4- Visco-substituição: substituindo fluídos, como por exemplo, na substituição de
líquido sinovial nas artrites com o intuito de diminuir a dor da inflamação local
5- Visco-proteção: protegendo superfíceis saudáveis ou danificadas por agentes
nocivos, como por exemplo, secura, queimaduras ou úlceras da pele, promovendo a
sua cicatrização
Destaco o uso terapêutico do preparado comercial do AH nas seguintes
especialidades:
2.7.2.5.3.1 - Oftalmologia
O AH tem importante papel nessa especialidade devido à sua propriedade
viscoelástica, protegendo os tecidos oculares e promovendo espaço durante as
cirurgias oftalmológicas. Entretanto, é na cirurgia de catarata e na implantação de
lentes que se observa o seu grande uso, onde o preparado comercial de AH,
substitui o humor vítreo, perdido durante o procedimento cirúrgico. Este preparado
também é utilizado como protetor de endotélio corneal durante a cirurgia de
transplante de córnea [56].
2.7.2.5.3.2 – Ortopedia / Reumatologia
A partir do final da década de 80, devido à sua propriedade viscosubstituitiva,
preparados de AH começaram a ser largamente utilizados na forma de injeções
intra-articulares principalmente nos pacientes com diminuição da quantidade de
fluído sinovial acometidos por processos inflamatórios nos joelhos [56]. e que essa,
apresenta
30
E analgésica mais duradoura, o bem tolerados pelos pacientes e ocasionam
adversos [62].
2.7.2.5.3.3 - Otorrinologia
A propriedade viscoelástica do AH está diretamente relacionada ao
espessamento das cordas vocais derivados de AH utilizados na reparação de
trauma ou de ciatrizes nas cordas vocais, reconstrução laríngea e no tratamento da
insuficiência da glote. Podem também ser usados nas cirurgias da orelha e seios da
face, promovendo a cicatrização da membrana timpânica, facilitando sua
reepitelização ou prevenindo aderências entre as camadas da mucosa [56].
2.7.2.5.3.4 - Dermatologia, Cosmetologia e Cirurgia Plástica
Com o envelhecimento da pele, a quantidade de AH diminui, ocasionando
desidratação da derme e formação de rugas. O preparado de AH poderá ser injetado
na derme e abaixo desta, aumentando sua elasticidade, seu turgor e o seu volume.
Assim, devido propriedades viscoelásticas, preench rugas ou de áreas cicatriciais da
pele (região perioral, periorbital, frontal, perinasal, lábios, mento e região da
bochecha), conferindo um efeito cosmético prolongado. Por outro lado, esses
preparados, podem ser utilizados também em reconstrução e regeneração de
tecidos moles, assim como na lipoatrofia facial.
Vários produtos são comercializados, podendo-se citar o Hylam B gel ®,
derivado da crista do galo, é usado para corrigir rugas profundas e o Restylane®,
derivado de fermentação bacteriana, possui menor peso molecular e que pode
corrigir rugas ou depressões da pele de moderada à severa intensidade
31
ocasionando São bem tolerados, eficazes e não ocasionam antigenicidade. iindo
dor, eritema e edema transitórios no local da injeção, vistos com mais freqüência nos
preparados fermentativos. Raramente causam reações de hipersensibilidade [56,
63].
2.7.2.5.3.5 - Farmacologia
O AH, conjugado com certas drogas, otimiza sua liberação orgânica,
melhorando a biocompatibilidade destas [56].
2.7.2.5.4 – Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Hepatologia
A MEC hepática representa menos de 3% do peso total de um fígado normal.
Ela está presente na cápsula hepática, nos espaços-porta, na lâmina basal ao redor
dos vasos sanguíneos, nos canalículos biliares, na parede das veias centrolobulares
e no espaço de Disse.
No fígado, o AH atravessa os poros das células endoteliais sinusoidais, onde
será degradado via um processo mediado por receptores específicos e por
intermédio de uma enzima chamada hialuronidase. O AH endógeno é heterogêneo,
possuindo diferentes valores quanto ao peso molecular, o que está relacionado
diretamente com a afinidade deste com os receptores específicos presentes nas
células endotelias sinusoidais [64]. Quanto maior for a molécula de AH, maior será a
afinidade desta com os receptores específicos. A diminuição funcional das CES
aumentaria, preferencialmente, a concentração das grandes moléculas de AH
circulantes, as quais são encontradas em número reduzido nos pacientes sem
doença hepática.
32
Durante o processo de injúria hepática, as células endoteliais sinusoidais são
as primeiras a sofrerem alterações morfológicas [53]. Na presença do vírus, as
células de Kupffer são ativadas, secretam citoquinas que
agem nas CES induzindo o
fechamento dos seus respectivos poros, resultando em menor ¨clearance¨ de AH e
com posterior aumento de sua concentração sérica circulante que, associado à
fibrose perissinusoidal, caracteriza o processo chamado de capilarização sinusoidal.
Com a progressão da injúria, as células de Ito também são estimuladas pelas
citoquinas e começam a produzir colágeno, o qual será depositado no Espaço de
Disse. Esse acúmulo de colágeno desencadeará o processo fibrótico (figuras 2 e 3).
Dessa forma, se explica a correlação do aumento do AH tanto no aparecimento
quanto com o estágio de fibrose hepática.
Elevados NSAH predizem injúria hepática, podendo até serem detectados no
soro antes mesmo das elevações das aminotransferases, GGT, bilirrubinas e
fosfatase alcalina [53]. Desse modo a quantificação do NSAH poderá providenciar
informações úteis sobre a função das células endoteliais sinusoidais, já que esta
reflete a capilarização sinusoidal. Esta idéia corrobora o fato de que há correlação
entre o aumento do AH e a progressão da fibrose hepática [38, 65-67].
33
Figura 2 - Esquema histológico mostrando: a) os hepatócitos; b) a célula estrelada
(em azul) onde no seu interior ocorre a produção de ácido hialurônico (em verde); c)
o sinusóide, com suas paredes revestidas por células endoteliais fenestradas, onde
por mecanismos mediados por receptores específicos, o ácido hialurônico será
degradado pela ação da hialuronidase
UFRJ
CELTHEP
ÁCIDO HIALURÔNICO
Figura 3 - Esquema histológico mostrando o desenvolvimento do processo fibrótico
hepático com a deposição de fibras colágenas no Espaço de Disse (em bege) e a
não degradação do ácido hialurônico. O ácido hialurônico em grande quantidade,
atingirá a circulação sanguínea através do sistema linfático, traduzindo dessa forma
o nível sérico aumentado durante a fibrogênese hepática.
34
UFRJ
CELTHEP
ÁCIDO HIALURÔNICO
2.7.2.5.5 - Uso clínico do ácido hialurônico na Hepatologia
Destaco o uso clínico do AH em algumas patologias hepáticas:
2.7.2.5.5.1 – Hepatite C aguda
Diante de injúria hepática a produção de AH aumenta, ocasionando dessa
maneira, o aumento da atividade da hialuronidase na tentativa de degradação do
mesmo. Sendo assim, Isman investigou se o AH e a hialuronidase poderiam ser
utilizados como MSNIFH em pacientes com hepatite C aguda, com hepatite C
crônica, além de 32 pacientes controles. Relatou que, nos pacientes com HC - C o
NSAH, ALT e AST aumentavam, se comparados aos controles. O AH aumentava à
medida que a doença hepática progredia, enquanto que a concentração de
hialuronidase diminuía. Assim, concluíram que ambos seriam úteis como indicadores
séricos não-invasivos de atividade na hepatite C aguda [68].
2.7.2.5.5.2 – Hepatite C crônica
35
Isman e Ueno demonstraram que, nos pacientes com HC - C o NSAH
aumenta [68, 69]. Nestes pacientes, NSAH maiores de 100 ng/mL estariam
associados à fibrose portal e perissinusoidal, vistas à biópsia hepática. Tal elevação
foi encontrada também nos pacientes não-respondedores ao tratamento com IFN-
α.
Concluiu-se, então, que uma fibrose hepática extensa estaria associada a uma
maior capilarização sinusoidal e, conseqüentemente, uma maior concentração de
AH, com menor resposta ao tratamento com o IFN-α. Essa conclusão corroboraria o
fato de que o AH teria utilidade clínica como marcador de fibrose no
acompanhamento de pacientes tratados com IFN-α [70, 71].
Ácido hialurônico e outros MSNIFH foram também avaliados para diferenciar
FH leve de FH intensa e cirrose hepática, em pacientes egípcios com hepatite C
crônica, genótipo 4. Concluiu-se que os pacientes jovens, que cursavam com NSAH
baixo, apresentavam baixo risco de FH e, devido a isso, o número de BH poderia ser
reduzido, limitando-se aos pacientes nos quais os achados clínicos fossem
conflitantes com os resultados prévios de MSNIFH [72].
Parise demonstrou, em pacientes com HC - C, que o NSAH e o índice APRI
foram os MSNIFH com melhor acurácia para diagnosticar FH significativa. Além
disso, eram os melhores preditores para a cirrose hepática, sendo que o NSAH,
isoladamente, tinha melhor poder de correlação com os estágios da doença [73].
Em outro estudo com HCV positivo, Trocme concluiu que o NSAH e TIMP-1
diminuíam nos pacientes respondedores à interferon-alfa + ribavirina, embora essa
queda tenha sido menos significante se comparado a outros marcadores não
invasivos, como o PIIINP e MMP-1 [74].
Halfon demonstrou nos pacientes com hepatite C crônica o poder
discriminatório do AH em predizer estágios diferentes de fibrose. Concluiu: a)
36
ausência de FH significativa, FH intensa e CH com NSAH de 16, 25 e 50 microg/L,
respectivamente (VPN de 82%,89% e 100%); b) presença de FH significativa, FH
intensa e CH com NSAH de 121, 160 e 237 microg/L respectivamente (VPP de 94%,
100% e 75%) [65].
Ueno enfatizou que os pacientes com HC - C e respondedores à terapêutica
com o IFN-
α cursavam com diminuição do NSAH após tratamento se comparados
ao NSAH antes do início do tratamento. Concluiu também que o PIIINP e o colágeno
tipo IV refletiam atividade inflamatória e que o AH refletia estágio de fibrose [69].
Em outro artigo também com pacientes portadores de HC - C que foram
tratados com IFN-α, Ueno afirmou: a) NSAH maiores de 100 ng/mL estão associados
à maior FH à histopatologia e que estes valores são encontrados nos pacientes não-
respondedores;b) FH está associada à má resposta ao interferon-alfa [70].
Ishibashi estudando pacientes HCV positivo, correlacionou NSAH, PIIINP e
colágeno tipo IV com a eficiência da terapêutica com IFN-α. Também observou que,
nos pacientes respondedores, o NSAH diminuíu em comparação aos não
respondedores. Concluiu que não houve correlação entre aumento do NSAH e
aumento da ALT, mas que houve correlação entre aumento do NSAH e severidade
da doença hepática [75].
Em outro estudo com HCV positivos, Saitou também mostrou aumento na
concentração dos MSNIFH com a progressão da fibrose hepática, particularmente o
AH, ressaltando a utilidade clínica deste marcador [43].
Ao contrário dos outros artigos, Poynard estudando pacientes HCV positivo,
afirmou a superioridade do Fibrotest em relação ao AH, no que diz respeito ao valor
diagnóstico de fibrose hepática. Concluiu que nos pacientes respondedores havia
uma diminuição significativa deste índice, em comparação aos pacientes não
37
respondedores e aos recorrentes. Nenhuma diferença significativa foi observada
com o AH. Verificou também que a utilização do Fibrotest reduziria o custo, a
quantidade e os efeitos adversos da BH, sendo assim possível utilizá-lo no
acompanhamento da fibrose hepática sem a realização de procedimentos invasivos
[41].
Guéchot concluiu que o AH apresentava acurácia diagnóstica maior para a
FH em comparação ao PIIINP e que este deveria ser o marcador preferido em
monitorar a FH nos pacientes com HC - C [76].
Patel ao estudar pacientes HCV positivos, avaliou uma combinação de
marcadores séricos dentre os quais o AH, TIMP-1 e
α-2 macroglobulina e
demonstrou que estes podiam diferenciar pacientes com FH moderada / intensa dos
pacientes sem FH ou com leve FH [67]. Em outro estudo também com pacientes
HCV positivo, Patel também estimou a relação entre o NSAH e a FH antes e depois
do tratamento com IFN-α. Concluiu que: a) o NSAH aumentava com a progressão da
doença; b) havia uma correlação moderada entre os estágios de FH e os níveis
séricos médios de AH antes e depois do tratamento; c) pacientes respondedores ao
tratamento apresentavam decréscimo significativo do NSAH basal se comparado
aos pacientes não-respondedores; d) o AH seria um útil marcador de FH [77].
Já no estudo de Oberti com pacientes HCV positivo e ALT dentro dos limites
da normalidade foram utilizados como marcadores de FH, o NSAH e o índice de
protrombina, os quais apresentaram acurácia diagnóstica de 100%. Também
ressaltaram que estes seriam os melhores marcadores para a cirrose hepática [19].
2.7.2.5.5.3 – Cirrose hepática
38
Nos casos de cirrose hepática, especialmente, pode haver um grande
aumento do AH o que é explicado devido a uma diminuição do “clearance do AH”
pelas células endotelias sinusoidais [16, 36, 45, 52, 78, 79]. Alguns pacientes
cirróticos compensados podem não apresentar tal elevação sérica, o que não os
diferenciaria dos pacientes com HC - C [54].
No estudo de Plevris, com 211 pacientes apresentando doença hepática de
diferentes etiologias, foi demonstrado que entre cirróticos, não importando qual
fosse a etiologia, o NSAH não apresentava significativa diferença. Entretanto, NSAH
maiores que 100 microg/L apresentavam uma sensibilidade e especificidade
diagnósticas de cirrose hepática de 78% e de 83%, respectivamente, sendo que
valores maiores 300 microg/L aumentariam esta especificidade para 96% [52].
Festuccia mostrou, também, que o NSAH apresentava maior poder de
correlação com os graus de FH quando comparado com o valor sérico do PIIINP,
sugerindo, assim, que o AH deveria ter preferência na discriminação de pacientes
cirróticos dos não cirróticos [46].
Um artigo chinês constatou que em 62 pacientes com cirrose hepática pelo
vírus B, o NSAH se encontrava aumentado à medida que havia progressão na
classificação de Child-Pugh, embora não houvesse correlação significativa do AH
com os níveis séricos de HBV DNA [79].
Testa avaliou a relação entre o AH, o teste respiratório com aminopirina
(AH/ABT) e o estágio de FH e cirrose hepática. Considerando-se que o NSAH
aumenta com a deterioração das células endoteliais sinusoidais, decorrente da
fibrose progressiva, a taxa AH/ABT pareceu ser o reflexo da piora funcional dessas
células [80].
39
Em um de seus artigos Guéchot também observou que nos cirróticos o NS
AH era muito superior aos dos pacientes controle e que um NSAH acima de 350
microg/L se associava com a ocorrência de complicações ou morte, no
acompanhamento dos pacientes cirróticos pelo vírus C. Assim, concluiu que o NSAH
era um fator independente preditivo de complicações graves, principalmente se
aliado à classificação de Child-Pugh [78]. Outro estudo semelhante, realizado por
McHutchinson, também revelou que nos cirróticos foi observado um maior NSAH e
que um valor abaixo de 60 microg/L excluía a presença de cirrose hepática ou de FH
significativa [81].
2.7.2.5.5.4 - Hemofilia
Yamada reportou que, nos doentes hemofílicos com hepatite C crônica, a
medida do NSAH poderia ser uma alternativa à biópsia hepática, já que os
hemofílicos respondedores ao IFN-
α, apresentavam queda nos valores iniciais do
AH [82].
O estudo de Shen mostrou que os pacientes hemofílicos HIV positivos, co-
infectados com HBV ou HCV, apresentaram piora na função hepática além de
apresentarem aumento do NSAH [83].
2.7.2.5.5.5 - Hepatite B crônica
Observou-se, também, que nos pacientes portadores de hepatite B crônica, o
NSAH se correlacionava com o aumento do grau da fibrose hepática. Pontinha então
sugeriu que o NSAH teria uso no monitoramento da doença hepática, substituindo
as repetidas biópsias durante a evolução da doença [84].
Yilmaz estudou o NSAH em pacientes saudáveis, com hepatite viral crônica -
principalmente pelo HBV - e com cirrose hepática, obtendo valores médios de 24,
40
113 e 754 ng/mL, respectivamente. Concluiu então que um valor de cut-off de 64,7
ng/mL tinha uma especificidade de 100% para o diagnóstico de hepatite crônica. Já
na CH, um valor igual ou maior de 154 ng/mL apresentava especificidade e VPP de
100% e um VPN de 90%. Afirmou também que um cut-off de 63 ng/mL apresentava
uma especificidade diagnóstica de 100% em predizer estágio de fibrose igual ou
maior que 1 [85].
Zhang estudando portadores de HBC com fibrose hepática à histologia,
identificou como fatores independentemente preditivos de FH a idade, a GGT, a
contagem de plaquetas e o NSAH. Estabeleceu um índice com esses marcadores
séricos: se esse valor fosse maior que 3, a FH apresentava sensibilidade e
especificidade diagnósticas de 90,2% e 76%, respectivamente e uma acurácia de
82%, mostrando uma relação linear positiva entre o índice e os estágios de FH,
sugerindo a possibilidade desse modelo poder substituir a biópsia hepática [86].
No estudo de Grzeszczuk, nos quais os pacientes com HBC foram tratados
com lamivudina na dose de 100 mg/dia por 48 semanas, foi concluído que: a) o
NSAH gradualmentedurante o tratamento com lamivudina, nos pacientes com e
sem Anti-HBe; b) o NSAH pré-tratamento estava correlacionado com a fibrose
hepática; c) o NSAH poderia ser um marcador complementar nos pacientes com
HBC [87].
2.7.2.5.5.6 – Doença alcoólica do fígado
O NSAH se encontra elevado na doença alcoólica do fígado, podendo ser
utilizado como MSNIFH e sua concentração sérica diminui com a abstinência do
álcool [45, 88, 89].
41
Pares concluiu, em um de seus artigos, que o NSAH refletiria a severidade da
atividade necro-inflamatória, da FH e da fibrogênese hepática nos pacientes com
doença hepática alcoólica e que este marcador sérico seria útil na discriminação
entre cirróticos e não cirróticos [45].
No estudo de Vanbiervliet, o objetivo era determinar se o valor sérico de
alguns MSNIFH e dados bioquímicos poderiam detectar com acurácia a presença de
varizes esofagianas de largo diâmetro, em pacientes fazendo uso ativo e abusivo de
álcool e sem história prévia de sangramento alto. Como variáveis preditivas
independentes de varizes esofagianas destacou o NSAH, a FA e o TAP. Quando o
NSAH era maior do que 100 ng/mL, a acurácia diagnóstica foi de 80%; para a FA
maior que 110 UI/L foi de 71% e para o TAP
menor que 60% foi de 74%; a
combinação dessas três variáveis apresentava uma acurácia diagnóstica de 86%
para os pacientes com varizes de médio e largo diâmetro. Concluiu então que o
NSAH se encontra elevado nos pacientes com doença hepática alcoólica,
especialmente nos que apresentam FH intensa, sendo esse marcador sérico de
grande interesse para os programas de ¨screening¨ para predizer varizes
esofagianas [30].
Da mesma forma, Susuki reportou a alta acurácia do NSAH no diagnóstico de
FH em pacientes com doença hepática alcoólica. Sugeriu melhorar a relação custo-
benefício na prevenção de sangramento pelas varizes esofagianas, com redução do
número de endoscopias digestivas altas, além da diminuição do uso profilático de
medicamentos betabloqueadores nos etilistas pesados [90]. Naveau, em um estudo
com pacientes portadores de doença hepática alcoólica, também demonstrou que o
NSAH era alto nos pacientes com FH intensa [91].
42
2.7.2.5.5.7 – Doença hepática gordurosa não alcoólica
Também ficou demonstrado que, nos pacientes com DHGNA, o NSAH
aumentava à medida que havia progressão nos estágios de FH. Suzuki observou
que um valor de ¨cut-off¨ de 46 ng/mL para o AH estaria associado com FH intensa:
85% de sensibilidade, 80% de especificidade, VPP de 51% e VPN de 96%,
concluindo assim que o NSAH seria útil para identificação de FH [92].
Em outro estudo, pacientes portadores de DHGNA associado ao sobrepeso
foram também avaliados quanto à presença ou à ausência FH à biópsia hepática.
Foi verificada uma forte associação entre NSAH elevado, laminina, colágeno tipo IV
e fibrose hepática. Foi também observado que o valor sérico de laminina maior que
282 ng/mL era o melhor fator preditivo de FH. A associação desta com o colágeno
tipo IV apresentou VPP de 100%, mas uma sensibilidade diagnóstica de apenas
64% [51].
Kaneda observou que nos pacientes portadores de DHGNA, um cut-off de 42
ng/mL para o AH indicava ausência de FH intensa com VPP de 100% e
sensibilidade e especificidade diagnósticas de 100% e 85%, respectivamente,
enquanto que a contagem de plaquetas foi estabelecida como preditor independente
de cirrose hepática [93]. Já Susuki, em artigo similar, descreveu que um cut-off de
46,1 ng/mL para o AH estava associado à FH intensa com sensibilidade e
especifidade diagnósticas de 85% e 80% e com VPP e VPN de 51% e 96%,
respectivamente. Concluiu que o NSAH era útil na identificação de pacientes com
DHGNA que apresentassem FH intensa [92].
2.7.2.5.5.8 – Esteato-hepatite não-alcoólica
43
Sakugawa, avaliando o NSAH e o colágeno do tipo IV, constatou que um cut-
off maior que 42 ng/mL ou 4 ng/mL detectavam EHNA com VPP de 92% e 86% e
VPN de 78% e 84%, respectivamente.
Yoneda constatou, da mesma maneira, em pacientes com EHNA antes da
progressão para a cirrose hepática, que tanto o NSAH quanto o colágeno do tipo IV
se elevaram mais nos pacientes com FH intensa, quando comparado aos pacientes
com leve FH, embora o colágeno do tipo IV tenha apresentado maior poder
discriminatório em relação ao NSAH [94].
Sasaki avaliou alguns MSNIFH, em 16 pacientes com EHNA e 9 pacientes
com DHGNA, concluindo que embora a população estudada fosse pequena, o
melhor marcador de FH era o colágeno do tipo IV [95].
Em contrapartida, Lydatakis estudando 23 pacientes portadores de EHNA
com FH e 27 pacientes de EHNA sem FH, observou que no grupo com FH, o NSAH
se mostrou significativamente mais elevado, concluindo assim, a importância do AH
como fator preditivo de FH nos pacientes com EHNA [96].
Palekar, na tentativa de criar um modelo confiável para distinguir esteatose
hepática de esteato-hepatite na DHGNA, mostrou que um cut-off de 45,3 microg/L
para o AH era um bom preditor de fibrose avançada [97].
2.7.2.5.5.9 - Hemangioendotelioma
É relatado, na literatura, um caso de hemangioendotelioma com importante
comprometimento hepático, medular e dos ossos cranianos, onde o NSAH foi
aumentando com a progressão da doença hepática. Biópsias realizadas
evidenciaram depósitos de AH difusamente, tanto no fígado quanto na medula óssea
[98].
44
2.7.2.5.5.10 - Complicação pós-hepatectomia
A elevação do NSAH e TAP anormal foram variáveis sugeridas como fatores
preditores independentes de complicação pós-hepatectomia. Nanashima concluiu
que os valores pré-operatórios do NSAH e TAP, avaliação cuidadosa do volume
ressecado e a tentativa de diminuir o sangramento no intra-operatório são
importantes para se evitar as complicações no pós-operatório [99].
2.7.2.5.5.11 - Esquistossomose
Kopke-Aguiar estudou um grupo de 24 pacientes portadores de
esquistossomose, dos quais 9 pacientes apresentavam hipertensão portal, além de 9
pacientes controles diagnosticados com cirrose hepática por álcool e/ou vírus. Após
dois anos do término do tratamento antiparasitário observou-se uma redução de 50%
no NSAH, sugerindo que: a) o tratamento na fase inicial da doença diminuía o NSAH;
b) este marcador estaria aumentado no soro por deficiência de ¨clearance¨ e não por
aumento na produção do glucosaminoglicano. Foi também demonstrado que: a)
NSAH de 20 ng/mL diferenciava pacientes sem hipertensão portal dos com
hipertensão portal, com 78% de acurácia diagnóstica; b) um valor de cut-off de 80
ng/mL para o AH diferenciava os pacientes esquistossomóticos com hipertensão
portal do grupo cirrótico; c) havia uma correlação positiva do NSAH com o diâmetro
da veia esplênica. Concluiu então que o NSAH seria um bom marcador para a fase
inicial de FH além de permitir a avaliação da severidade da doença hepática na
esquistossomose [100].
2.7.2.5.5.10 – Hepatologia Pediátrica
45
Ukarapol demonstrou que o NSAH era significativamente aumentado nas
crianças com atresia biliar, quando comparado com as crianças portadoras de
hepatite neonatal. Observou que um valor de cut-off de 100 ng/mL para o AH
apresentava uma acurácia diagnóstica maior que 70% na discriminação de atresia
biliar em relação à hepatite neonatal. Nesse estudo, havia limitações do teste já que
pode existir uma grande variação do NSAH particularmente no primeiro ano de vida.
Entretanto, concluiu que o NSAH poderia ser considerado útil para a avaliação de
crianças com icterícia prolongada [101].
No estudo de Lebensztejn, foi observada elevação do NSAH e da
concentração sérica de laminina nas crianças com hepatite B crônica. Foi
demonstrado que havia uma correlação significativa entre NSAH e o estágio de FH,
sendo o NSAH melhor marcador de fibrose, quando comparado à laminina. O estudo
mostrou que após dois anos de terapêutica com lamivudina, mesmo sem melhora na
histologia, houve queda no NSAH [102].
Em crianças que apresentavam ¨infant hepatitis síndrome¨, (patologia que
cursa com hiperbilirrubinemia direta nos primeiros doze meses de vida associada a
problemas mecânicos ou funcionais de excreção biliar e que evoluem com fibrose
hepática), foi demonstrado que o NSAH aumentava com a progressão da FH,
mostrando uma estreita correlação do NSAH com a FH. Dessa forma, esse
marcador não-invasivo poderia ser útil no diagnóstico e na avaliação da progressão
da IHS [103].
Em crianças hepatopatas de diferentes etiologias, utilizou-se o NSAH como
marcador sérico de fibrose hepática. Concluiu-se que um NSAH de 200 ng/mL
sugeria FH intensa enquanto que um valor de 50 ng/mL identificava aquelas que não
apresentavam FH intensa [104].
46
Em outro estudo de Lebensztejn, 47 crianças com HBC submetidas a
tratamento com interferon-alfa, observou-se que o NSAH elevava-se nas crianças
com FH intensa. Doze meses após o término do tratamento, o NSAH das crianças
respondedoras ao interferon estava significativamente mais baixo quando
comparado aos níveis pré-tratamento [105].
Crianças portadoras de HBC não respondedoras ao interferon-alfa foram
submetidas à dosagem do NSAH e de laminina, antes e após 12 meses de
tratamento com lamivudina. Após 12 meses, os valores séricos desses dois
marcadores apresentavam-se diminuídos em comparação ao início do tratamento,
sendo que, no caso do NSAH, isso foi constatado tanto nos pacientes
respondedores quanto nos não-respondedores. Concluíram que a diminuição do
NSAH e da laminina, sugeria que o tratamento com lamivudina diminuíria a fibrose
hepática [106].
Em um estudo de Nakajima foi relatado o caso de duas crianças portadoras
de EHNA associada à hipopituitarismo, apresentando obesidade central,
hiperlipidemia, resistência insulínica e FH intensa. Em uma das crianças, o NSAH
era superior à normalidade e a histologia mostrou cirrose hepática. Concluiu-se
então que era importante reconhecer EHNA nos pacientes com hipopituitarismo já
que a EHNA progredia rapidamente, podendo desenvolver cirrose hepática [107].
Outro estudo também chama atenção para essa associação [108].
Em conclusão, os estudos revelam que:
a) há boa correlação do NSAH e diferentes graus de FH e cirrose hepática [16, 45,
52, 75, 78, 109];
b) não há boa relação do NSAH com o grau de atividade inflamatória à BH [81];
47
c) o NSAH aumenta com a progressão da FH nas diferentes hepatopatias [16, 45,
54, 55, 72, 75, 81, 92];
d) o NSAH aumenta nos pacientes cirróticos com descompensação hepática [78];
e) há correlação entre NSAH e a resposta terapêutica na hepatite C crônica [67, 70,
74, 77, 82, 105];
e) não há correlação do NSAH com o aumento da ALT [55, 75].
2.8 - HEPÁTICA2.8.1 - epascore
O Hepascore éFHs de fibrose hepática: na total, GGT,
α2-macroglobulina e
AH,
, foiado um hepascore < que 0,5FH intensa à BH e que um hepascore >
0,84com suspeita de cirrose hepática [110].
Em face aos variados artigos sobre o tema em questão, concluiu-se que os
MSNIFH podem ter uso clínico em diferentes etiologias. O uso combinado deles
poderia oferecer uma acurácia maior na discriminação de fibrose e/ou cirrose
hepática. O AH tem sido apresentado como um forte candidato a representar os
MSNIFH, seja isoladamente ou em combinação, merecendo estudos mais
aprofundados, como este descrito a seguir.
48
3 OBJETIVOS
Geral:
- avaliar o valor prognóstico do ácido hialurônico nos pacientes com hepatite
C crônica.
Específicos:
- avaliar a associação entre o nível sérico de ácido hialurônico pré-tratamento
e a fibrose hepática, nos pacientes portadores de hepatite C crônica, genótipo 1.
- avaliar a associação entre o nível sérico de ácido hialurônico pré-tratamento
e a resposta virológica sustentada nos pacientes portadores de hepatite C crônica,
genótipo 1, tratados com interferon-alfa / ribavirina
- avaliar a associação entre a variação do ácido hialurônico pré e pós-
tratamento e a resposta virológica sustentada nos pacientes portadores de hepatite
C crônica, genótipo 1, tratados com interferon-alfa / ribavirina;
49
4 - PACIENTES E MÉTODOS
Foram referidos, ao ambulatório de pesquisa do Serviço de Hepatologia, do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, pacientes com diagnóstico laboratorial e histológico de hepatite crônica ou
de cirrose hepática pelo VHC na ausência prévia de qualquer tratamento antiviral
específico.
É um estudo coorte, prospectivo, onde 91 pacientes foram alocados de acordo
com o valor sérico do ácido hialurônico, antes do início do tratamento, com o objetivo
principal de estabelecer se esse teste laboratorial era capaz de predizer resposta
terapêutica ao utilizar-se interferon-
α / ribavirina (teste de avaliação prognóstica).
Os pacientes foram selecionados, seguindo os critérios de inclusão e
exclusão, listados abaixo:
Critérios de inclusão:
● Anti-HCV positivo (teste Elisa 2ª ou 3ª geração);
● RNA-HCV qualitativo positivo, pelo método PCR;
● genotipagem HCV: 1 (1a ou 1b);
● idade: 18 a 70 anos;
● ambos os sexos;
● abstinência alcoólica de no mínimo seis meses;
● biópsia hepática, realizadas nos últimos 24 meses; os pacientes com cirrose
hepática, diagnosticada clinicamente, não foram submetidos à BH;
● aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de exclusão:
● HBsAG positivos;
● HIV 1,2 positivos;
50
● hepatite C aguda;
● mulheres grávidas ou em amamentação;
● suspeição ou diagnóstico prévio de hemocromatose ou doença de Wilson;
● doenças auto-imunes descompensadas;
● doenças reumatológicas em atividade ou não;
● doenças hematológicas;
● doenças psiquiátricas ou psicológicas (psicose, depressão...);
● doenças convulsivas controladas ou não;
● doenças neoplásicas;
● cirrose hepática descompensada;
● hipertensão portal;
● insuficiência renal crônica;
● diabetes mellitus de difícil controle;
● obesidade mórbida (IMC > 40Kg/m²);
● pacientes transplantados;
● uso persistente de drogas ilícitas;
● contra-indicação ao uso do interferon-α: plaquetas < 50.000/mm³; leucócitos <
2.000/mm³ [111];
● contra-indicação ao uso da ribavirina: anemia, hemólise ou hemoglobinopatias e
supressão da medula óssea;
● contra-indicação à realização de biópsia hepática;
● pacientes que preferiram fazer uso do peginterferon;
● nível escolar insatisfatório (pacientes que não completaram no mínimo a 4ª série
ou 5°ano do ensino fundamental).
51
4.1 - VARIÁVEIS ANALISADAS
a) sexo e idade;
b) ALT, GGT e contagem de plaquetas;
c) dosagem sérica do AH antes do início do tratamento e após 72 semanas do
tratamento antiviral;
e) variação sérica entre AH pré e pós-tratamento;
f) tipo de resposta terapêutica na 24
ª, na 48ª e após a 72ª semana de tratamento
antiviral (RVS);
g) estadiamento da fibrose hepática (Classificação de Ishak) na biópsia hepática pré-
tratamento.
4.2 - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL
Todos pacientes foram acompanhados clinicamente por um período mínimo
de 48 semanas. Nos pacientes com RNA HCV negativo na 48ª semana, o
acompanhamento foi feito até a 72ª semana para a confirmação da resposta
virológica sustentada (RVS).
4.2.1 – Primeira consulta ambulatorial
Após uma anamnese minuciosa e dirigida, todos os pacientes foram
examinados, e foram obtidas as medidas de peso, altura e índice de massa
corpórea.
Antes do início do protocolo e do tratamento antiviral, esses pacientes
deveriam apresentar:
a) Hemograma completo;
52
b) Exames bioquímicos: dosagens séricas de aminotransferases; gama glutamil-
transferase; fosfatase alcalina; bilirrubina total e frações; atividade de protrombina;
albumina; glicose; uréia; creatinina; hormônios tireoidianos (T3, T4 livre e TSH ou
apenas T4 livre e TSH); anticorpo anti-peroxidase (Anti- TPO); ferritina; alfa-feto
proteína; colesterol e triglicerídeo;
c) Anti-HCV positivo pelo método Elisa;
d) Dosagem sérica do AH pré-tratamento.
Os pacientes receberam explicações detalhadas sobre a coleta de sangue
para dosagem sérica de AH, antes do início do tratamento. Essas amostras de
sangue foram coletadas, no HUCFF-UFRJ, por dois técnicos especializados,
armazenadas em freezer sob perfeitas condições e enviadas ao laboratório Richet
em transporte adequado, para posterior análise. O kit comercial - ¨enzyme-linked
binding protein assay¨ - empregado na pesquisa para determinação de ácido
hialurônico no soro humano, foi fabricado e distribuído pela Corgenix Inc, Broomfield,
Colorado, USA. O valor normal de referência do Kit empregado é de 0 a 75 ng/mL. O
método empregado para a análise foi Enzimaimunoensaio (EIA), de acordo com as
instruções do fabricante.
4.2.2 – HCV-RNA positivo pelo método do PCR (PCR HCV- RNA)
Foi realizada a pesquisa do RNA do HCV por RT-PCR (qualitativo) antes do
início do tratamento antiviral, na 24ª semana, na 48ª semana e após a 72ª semana
de tratamento.
53
4.2.3 – Biópsia hepática
Os pacientes foram esclarecidos sobre a necessidade de realização da BH
com a finalidade de graduar a atividade inflamatória e estadiar a fibrose hepática,
decorrentes da infecção crônica pelo vírus da hepatite C. A via de acesso utilizada foi
percutânea ou laparoscópica.
As biópsias hepáticas foram realizadas no SME-Gastroenterologia, do
HUCFF-UFRJ, por um único médico especializado, por via percutânea (agulha semi-
automática do tipo Trucut, 15mm de extensão x 14 G de diâmetro, Bloodline S.P.A.,
Itália).
Também foram aceitas as BH realizadas fora do HUCFF-UFRJ, mas para isso
deveriam ter sido realizadas em até 24 meses antes da inclusão dos pacientes no
protocolo. Neste caso, foram aceitas tanto BH percutâneas ou laparoscópicas,
entretanto não foi possível saber qual o tipo de agulha utilizada no procedimento.
Todas as biópsias realizadas dentro do HUCFF-UFRJ foram analisadas no
Laboratório de Anatomia Patológica do HUCFF-UFRJ, por dois patologistas
experientes, especializados em patologia hepática, sem o conhecimento prévio dos
níveis séricos de AH pré-tratamento. As amostras teciduais foram fixadas em
formaldeído a 10% e submetidas a processamento histológico convencional. Os
cortes histológicos foram corados pela hematoxilina-eosina, tricômico de Masson,
reticulina de Gomori, PAS com diastase e Picro-Perls. Foram avaliadas segundo a
classificação de Knodell-Ishak, sendo os pacientes agrupados em diferentes grupos,
dependendo do grau de inflamação e do estágio de fibrose apresentados.
Aos pacientes com BH fora do HUCFF-UFRJ , foi solicitado o bloco de
parafina e as lâminas, para que também pudessem passar pelo mesmo critério do
protocolo acima descrito.
54
4.2.4 – Ultra-sonografia abdominal (USG)
Este exame foi solicitado para descartar qualquer outra patologia hepática ou
abdominal, que contra-indicasse a realização da biópsia hepática pré-tratamento
antiviral.
4.2.5 – Termo de consentimento livre e esclarecido
Todos os pacientes foram informados e receberam explicação sobre todo o
processo da pesquisa, assim como das possíveis complicações decorrentes da
terapêutica utilizada. Após lerem, minuciosamente, o documento, assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi autorizado pelo CEP/HUCFF sob
o n° 160/03.
4.3 - APÓS A PRIMEIRA CONSULTA AMBULATORIAL
4.3.1 - Tratamento antiviral
Com todos os resultados laboratoriais iniciais e com o laudo da BH, os
pacientes estavam aptos a começar o tratamento antiviral.
O interferon utilizado foi o interferon-alfa (2a ou 2b), já que era o medicamento
disponível na Farmácia do HUCFF- UFRJ no momento da inclusão dos pacientes no
estudo. A dose utilizada foi de 3 milhões de unidades (3 M UI), por via subcutânea,
três vezes por semana associado à ribavirina 250 mg, via oral, na dose de 0,75 à
1,25 g/dia, (embora a dose utilizada seja de 1g à 1,2 g nos pacientes com peso
ponderal abaixo de 70 kg e acima de 70kg, respectivamente [112]. Essas
medicações foram utilizadas durante 24 ou 48 semanas de tratamento de acordo
55
com o resultado do HCV RNA, seguindo as normas do ¨Consenso para tratamento
da hepatite C crônica com interferon- alfa associado à ribavirina¨ [8].
4.3.2 - Acompanhamento ambulatorial
4.3.2.1 - Resultado do PCR HCV- RNA
Com o HCV RNA detectável no soro, o paciente estava apto a participar do
protocolo de pesquisa, desde que se incluísse nos critérios de inclusão
anteriormente descritos.
Na 24ª semana se o HCV RNA fosse detectável, o tratamento antiviral era
suspenso, pois o paciente não se beneficiaria com o prolongamento da terapêutica
até a 48ª semana (paciente não respondedor). Por outro lado, se o paciente
apresentasse HCV RNA indetectável, este continuaria com os medicamentos
antivirais até que fossem completadas 48 semanas de tratamento antiviral.
Se ao fim da 48ª semana, o paciente apresentasse o HCV RNA detectável,
era também caracterizado como “não respondedor” ao tratamento; mas se
apresentasse HCV RNA indetectável, seria então caracterizado como “respondedor”.
Nos pacientes “respondedores¨ na 48
ª semana era solicitado uma terceira
dosagem do RNA HCV, isto é, na 72ª semana. Se houvesse a persistência da
negatividade desse exame, o paciente era classificado como tendo obtido resposta
virológica sustentada (RVS), ou seja, enquadrado no grupo de pacientes com ¨o
critério de cura¨. Caso ocorresse o contrário, o paciente era classificado como
recidivante.
56
4.3.2.2 - Exames laboratoriais de rotina
A todos os pacientes, foram solicitados, até o terceiro mês, exames
laboratoriais mensais de rotina. A partir desse mês, eram solicitados exames
mensais, bimestrais ou trimestrais, de acordo com o aparecimento de efeitos
adversos da terapêutica empregada. Quando presentes os efeitos adversos, os
pacientes deveriam comparecer mensalmente ou quinzenalmente ao ambulatório,
sendo então solicitados fármacos específicos para neutralizá-los. Entretanto, se isso
não fosse possível o tratamento era interrompido.
4.3.2.3 - Utilização de fármacos para controle de efeitos adversos
a) anemia (hemoglobina abaixo de 10 g/dl): causado principalmente pela
ribavirina - era administrado fator de crescimento eritropoético (eritropoetina) na dose
de 4.000 UI, via subcutânea até três vezes por semana;
b) neutropenia (neutrófilos < 500 mm
3
): causado pelo uso do interferon-alfa -
era administrado fator estimulante das colônias de granulócitos (G-CSF), na dose de
300 mcg, via subcutânea, até três vezes por semana;
c) hipotireoidismo: era prescrito hormônios tireoidianos via oral, em dosagens
que suprissem as necessidades de cada paciente;
d) estados febris e dores musculares: foi utilizado o paracetamol, 500 mg, via
oral, até de 4 em 4 horas;
e) depressão leve e/ou irritabilidade: cloridrato de sertralina na dose de 50
mg/dia, era a opção escolhida;
f) astenia e falta de apetite: era prescrito complexo vitamínico via oral.
Essas medicações foram administradas de acordo com as necessidades de
cada paciente.
57
4.3.2.4 – Dosagem de ácido hialurônico pós-tratamento
Após a 72ª semana de tratamento, foi solicitada a segunda dosagem sérica do
AH de todos os pacientes, utilizando-se os mesmos critérios empregados para a
dosagem do AH pré-tratamento.
Analisando-se o NSAH pré-tratamento e pós-tratamento, criou-se uma outra variável
com dois grupos. O primeiro grupo reunia os pacientes que mantiveram ou que
diminuíram o NSAH inicial; no segundo, os que apresentaram aumento do NSAH.
4.4 - ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística, utilizou-se o programa SPSS ® versão 11.0 para
Windows. As variáveis quantitativas foram representadas pela média, desvio padrão
e mediana. Utilizou-se a curva ROC (receiver curve operator) para identificação do
ponto de corte do NSAH associado à RVS.
A associação das variáveis com a de interesse foi verificada pelo teste ¨t¨ de
Student; teste de Chi-Quadrado ou exato de Fisher, quando recomendado; Mann-
Whitney U; Coeficientes de Pearson, Spearman e Kendall e análise de regressão
linear e múltipla.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (
α=5%). Níveis descritivos (p)
inferiores a este valor, foram considerados significantes.
58
5 RESULTADOS
5.1- Análise descritiva
5.1.1 - Características da amostra
Foram inicialmente incluídos no estudo 91 pacientes, nos quais foi realizada a
dosagem do NSAH previamente ao tratamento e o acompanhamento clínico por até
72 semanas, para definir se houve ou não resposta virológica sustentada (RVS).
Quarenta e nove pacientes eram do sexo feminino (53,8%). Em relação à
idade, apresentavam valor mínimo e máximo de 23 e 68 anos respectivamente, com
média e desvio padrão de 49,9 ± 9,6 e mediana de 51. O cálculo de índice de massa
corpórea mostrou média e desvio padrão de 25,7 ±3,9 e com mediana de 25,5.
Do total de 91 pacientes inicialmente selecionados, quatro foram excluídos do
estudo no decorrer do acompanhamento, por não terem aderido corretamente ao
protocolo de acompanhamento ou por manifestarem evolutivamente algum critério de
exclusão, não sendo possível, assim, estabelecer se apresentariam ou não resposta
virológica sustentada.
5.1.2 - Dados laboratoriais
Em relação aos dados laboratoriais dos pacientes no momento da inclusão no
estudo, observou-se que a média, desvio padrão e mediana para a ALT, GGT e
número de plaquetas era de 1,60
± 0,94 e 1,28; 1,80 ± 2,1 e 1,1; 200.488 ± 61.789
e 197.000, respectivamente.
Dos 91 pacientes selecionados, 68 (74,7%) apresentavam nível sérico de ALT
pré-tratamento aumentado sendo que somente 27,5% destes pacientes
apresentavam ALT acima de duas vezes o LSN. Em relação à GGT, 50,6% dos
59
pacientes cursavam com aumento do nível sérico desta enzima, sendo que do total
de pacientes, apenas 28,6% eram acima de duas vezes o LSN.
5.1.3 - Dados histológicos:
Foi utilizada a classificação de Knodel-Ishak para classificar os pacientes
quanto aos diferentes estágios de fibrose hepática, antes do início do tratamento. Em
dois pacientes não foi possível classificar o estágio de fibrose, fato explicado pela
qualidade do fragmento obtido na BH ou pelo número insuficiente de espaços-porta
vistos na lâmina.
Os diferentes graus de inflamação não foram considerados neste estudo,
porque o NSAH está relacionado com o estágio de fibrose e não com o grau de
atividade inflamatória. A tabela 4 apresenta a distribuição das biópsias hepáticas pré-
tratamento entre os diferentes estágios de fibrose hepática.
Tabela 4 - Estadiamento da fibrose hepática pré-tratamento, pela Classificação de
Ishak, visto à biópsia hepática
9 10,1
29 32,6
37 41,6
8 9,0
3 3,4
3 3,4
89 100,0
2
91
Estágios de fibrose hepática
F 1
F 2
F 3
F 4
F 5
F 6
Total
Perdas
Total
Frequência Porcentagem
60
As biópsias hepáticas pré-tratamento foram também classificadas em dois
grupos distintos, segundo o estágio de fibrose hepática, como mostra a Tabela 5,
levando-se em conta que a FH acima de F3 é considerada acentuada.
Tabela 5 - Classificação dos pacientes de acordo com o estágio de fibrose hepática
(leve/moderada x acentuada/cirrose), conforme a Classificação de Ishak
Estágios de fibrose
N
O
de pacientes
Porcentagem
F1/F2/F3 75 84,2
F4/F5/F6 14 15,8
TOTAL 89 100
5.1.4 - Tipo de resposta terapêutica
Quanto ao tipo de resposta terapêutica, os pacientes foram classificados
baseando-se no número de semanas de tratamento, como mostra a tabela abaixo:
Tabela 6 – Tipo de resposta terapêutica segundo as semanas de tratamento antiviral
N°
°°
° sem. de tratamento
Respondedores/ ignorados Não respondedores
24ª semana
24 / 6 (34%) 57 (66%)
48ª semana
17 / 4 (24%) 66 (76%)
72ª semana
16 (18%) 71 (82%)
n° total pacientes = 87
61
Nas semanas 24 e 48, o número de pacientes ditos ignorados, refere-se ao
fato de não ter sido possível obter o resultado do PCR RNA-HCV nas respectivas
semanas, o que implicou em categorizá-los como pacientes respondedores.
5.1.5 - Ácido hialurônico pré-tratamento
Os 91 pacientes inicialmente selecionados apresentavam NSAH pré-
tratamento, que variaram de 3,1 a 525,4 ng/mL, com média e desvio padrão de 66,9
± 81,7 e mediana de 38,6. Apenas 22% dos pacientes mostravam NSAH acima do
limite superior de normalidade indicado pelo fabricante do Kit comercial.
A análise da distribuição do NSAH pré-tratamento, segundo o teste de
Kolmogorov-Smirnov Z, evidenciou que a variável não apresentava uma distribuição
normal na amostra estudada, justificando o emprego de testes não-paramétricos
para sua avaliação.
5.1.6 – Ácido hialurônico pós-tratamento
Em 78 pacientes foi possível estabelecer o nível sérico do ácido hialurônico
após 72 semanas do início do tratamento.
Esse valor variou de 7,0 a 331,9 ng/mL com média e desvio padrão de 60,55
± 65,51 e mediana de 36,8. Assim como o AH pré-tratamento, essa variável, também
não apresentou distribuição normal.
62
5.2- ANÁLISE COMPARATIVA
5.2.1 - Associação entre AH pré-tratamento e ALT, GGT e plaquetas pré-tratamento
5.2.1.1- Avaliação qualitativa do coeficiente de correlação de Pearson
A análise do coeficiente de correlação de Pearson mostra que há uma
correlação direta, mas de fraca intensidade do AH pré-tratamento com a ALT. Já
com o número de plaquetas pré-tratamento houve uma correlação inversa e de
regular intensidade e com a GGT uma correlação regular e direta, mais intensa do
que aquela observada com as demais variáveis laboratoriais (Tabela 7).
Tabela 7 - Avaliação qualitativa do coeficiente de Pearson utilizando-se o AH pré-
tratamento em função das variáveis laboratoriais (ALT, GGT e plaquetas)
1
,270 ,486 -,352
, ,005 ,000 ,000
91 89 85 90
,270 1 ,191 -,403
,005 , ,040 ,000
89 89 85 88
,486 ,191 1 -,347
,000 ,040 , ,001
85 85 85 84
-,352 -,403 -,347 1
,000 ,000 ,001 ,
90 88 84 90
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
AHPRÉ
ALTXNPRÉ
GGTXNPRÉ
PLAQPRÉ
AHPRÉ ALTXNPRÉ GGTXNPRÉ PLAQPRÉ
AHPRÉ= ácido hialurônico pré-tratamento; ALTXPRÉ= alaninoaminotransferase pré-tratamento;
GGTXPRÉ= gama gluatamil transferase pré-tratamento; PLAQPRÉ= plaquetas pré-tratamento
63
5.2.1.2 – Regressão Múltipla
A análise, por regressão múltipla, do AH pré-tratamento, em função das
variáveis laboratoriais ALT, GGT e plaquetas, mostrou haver uma correlação regular,
ou seja, apenas 32,4% da variação do AH pré-tratamento está explicada por essas
três variáveis (Tabela 8).
Tabela 8 - Estatística de regressão múltipla do AH pré-tratamento com ALT, GGT e
plaquetas pré-tratamento
Estatística de regressão
R múltiplo 0,569325663
R-Quadrado 0,324131711
R-quadrado
ajustado
0,295165927
Erro padrão 67,95472315
Observações 74
5.2.1.3 - Regressão Linear Simples
Baseando-se nos achados da regressão múltipla, foi realizada uma análise
por regressão linear simples entre as variáveis GGT e AH pré-tratamento. Observou-
se, então, que a variação do AH pré-tratamento só está explicada em função da GGT
em 27% dos casos (Tabela 9).
64
Tabela 9 - Regressão linear entre AH e GGT pré-tratamento
Estatística de regressão
R múltiplo 0,529044452
R-Quadrado 0,279888033
R-quadrado ajustado 0,269886477
Erro padrão 69,16261388
Observações 74
5.2.2 - Associação entre NSAH pré-tratamento e estágios de fibrose hepática
Foi demonstrado que houve associação entre os estágios de fibrose hepática
e o NSAH pré-tratamento, este último avaliado como variável categórica com
diferentes pontos de corte (Tabela 10) ou como variável contínua (Tabela 11).
Tabela 10 - Associação entre os diferentes estágios de fibrose hepática e NSAH pré-
tratamento – Teste de Mann-Whitney U
Ponto de corte do NSAH pré-tratamento (ng/mL)
Mann-Whitney U (p valor)
Fabricante (75,0) 0,008
Média (66,9) 0,008
Mediana (38,6) 0,000
65
Tabela 11 - Teste de correlação bivariada de Kendall e Spearman, mostrando haver
correlação linear entre o NSAH pré-tratamento e os diferentes estágios de fibrose
hepática (Cl.Ishak)
1,000 ,323**
, ,000
89 89
,323** 1,000
,000 ,
89 91
1,000 ,418**
, ,000
89 89
,418** 1,000
,000 ,
89 91
Coeficiente de
correlação
Sig. (2-bilateral)
N
Coeficiente de
correlação
Sig. (2-bilateral)
N
Coeficiente de
correlação
Sig. (2-bilateral)
N
Coeficiente de
correlação
Sig. (2-bilateral)
N
BXFIBPRÉ
AHPRÉ
BXFIBPRÉ
AHPRÉ
Kendall's tau_b
Spearman's rho
BXFIBPRÉ AHPRÉ
AHPRE= ácido hialurônico pré-tratamento; BXPRE= biópsia hepática pré-tratamento
**.
Apesar de ter sido observada uma correlação linear entre diferentes estágios
de fibrose hepática pré-tratamento e AH pré-tratamento, o Gráfico 1 sugere que essa
correlação é fraca.
O estágio de fibrose hepática foi também categorizado em fibrose leve (F1 à
F3, Cl. Ishak) ou avançada/cirrose (F4 á F6, Cl. Ishak), e obteve-se uma curva ROC
muito próxima da linha diagonal de referência com uma área sob a curva de 0,54,
não permitindo que se estabelecesse um ponto de corte clinicamente relevante
(Figura 4).
66
Gráfico 1 – Boxplot apresentando a correlação linear entre NSAH e diferentes
estágios de fibrose hepática pré-tratamento.
BXFIBPRÉ
654321
AHPRÉ
600
500
400
300
200
100
0
-100
Figura 4 - Curva ROC para estabelecer o melhor ponto de corte do NSAH pré
tratamento para diferenciação de pacientes com fibrose leve (F1 a F3) ou avançada
(F4 a F6), conforme sensibilidade e especificidade do teste
ROC Curve
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Sensitivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
67
5.2.3 - Associação entre NSAH pré-tratamento e resposta virológica sustentada
Dos 91 pacientes, 4 pacientes foram excluídos ao longo do período de
acompanhamento, não sendo possível estabelecer se apresentariam ou não
resposta virológica sustentada. Nos 87 pacientes restantes, observou-se que
somente 16 pacientes apresentaram RVS (18,4%).
Quando comparado o NSAH pré-tratamento, como uma variável contínua,
nos pacientes que apresentaram ou não RVS, observou-se não haver diferença
significativa entre os grupos (Tabela 12 e 13).
Tabela 12 - Comparação entre o NSAH pré-tratamento e a resposta virológica
sustentada
Parâmetro Sem RVS Com RVS
Média 61,07 61,37
Desvio padrão 64,09 78,35
Mediana 40,50 31,90
Valor máximo 284,2 291,8
Valor Mínimo 3,1 10,0
Mann-Whitney U p = 0,54
RVS= Resposta virológica sustentada
68
Tabela 13 - Teste estatístico de Mann-Whitney U para correlacionar o NSAH pré-
tratamento com a resposta virológica sustentada
512,000
648,000
-,614
,540
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Sig.(2-bilateral)
AHPRÉ
O AH pré-tratamento foi também analisado como variável dicotômica,
tomando-se, como pontos de corte, o limite de normalidade recomendado pelo
fabricante, a média ou a mediana encontrados no conjunto de pacientes em que foi
estabelecido se houve ou não resposta virológica sustentada. Os resultados da
análise pelo teste qui-quadrado são apresentados na Tabela 14, mostrando não ser
possível estabelecer uma associação entre o NSAH pré-tratamento e a RVS.
Tabela 14 - Teste Qui-Quadrado e Fisher para correlacionar NSAH pré-tratamento,
dicotomizado, e resposta virológica sustentada, utilizando-se os valores do kit do
fabricante, média e mediana
Probabilidade Qui-quadrado
Ponto de corte (ng/mL)
Pearson Fisher
Fabricante (75,0) 0,83 0,56
Média (61,1) 0,83 0,53
Mediana (37,7) 0,29 0,21
69
5.2.4 - Variação entre NSAH pré e pós-tratamento
Em 78 pacientes, foram comparadas essas duas variáveis e observou-se que
42 pacientes apresentaram queda ou manutenção da concentração do NSAH e, em
36 pacientes, houve aumento dessa concentração. (Tabela 15)
Tabela 15 – Categorização dos pacientes conforme a queda, manutenção ou
aumento do NSAH ao longo do acompanhamento
36 39,6
42 46,2
78 85,7
13 14,3
91 100,0
aumento AH
queda AH
Total
Perdas
Total
Frequência Porcentagem
AH = ácido halurônico
Utilizando-se o teste t de Student, (Tabela 16), observou-se não haver
diferença estatística significante entre as médias do AH pré-tratamento e pós-
tratamento, pois as médias eram próximas de zero.
A análise do coeficiente de correlação de Pearson mostrou que há uma
correlação direta e de regular intensidade entre as variáveis NSAH pré e pós-
tratamento, como mostra a Tabela 17.
70
Tabela 16 - Teste t de Student - Diferença entre as médias de NSAH pré e pós-
tratamento
78 -3,101 62,0848
diferença entre
AH sérico pré e
pós tratamento
N Média
Desvio
padrão
-,441 77 ,660 -3,101 -17,099 10,897
diferença entre AH pré e
pós tratamento
t df
Sig.
(2-bilateral)
Diferença de
Média Inferior Superior
Intervalo de Confiança -
95%
AH = ácido hialurônico pré-tratamento; AH pós-tratamento = ácido hialurônico pós-tratamento
Tabela 17 - Avaliação qualitativa do coeficiente de Pearson entre o NSAH pré e pós-
tratamento
1 ,565
, ,000
91 78
,565 1
,000 ,
78 78
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
Coeficiente Pearson
Sig. (1-unilateral)
N
AHPRÉ
AHPÓS
AHPRÉ AHPÓS
AHPRÉ = ácido hialurônico pré-tratamento; AHPÓS = ácido hialurônico pós-
tratamento
71
5.2.5 - Associação entre NSAH pós-tratamento e resposta virológica sustentada
Dos 15 pacientes com resposta virológica sustentada e dosagem de NSAH
pós-tratamento, nove apresentaram queda ou manutenção dos valores séricos de
AH (Tabela 18). Em um paciente com resposta virológica sustentada não foi possível
localizar o resultado do NSAH pós-tratamento no laboratório utilizado na pesquisa.
Tabela 18 – Avaliação da associação entre a variação do NSAH pré e pós-
tratamento e a resposta virológica sustentada
Count
30 6 36
33 9 42
63 15 78
0
1
aumento do AH
queda/manutenção AH
Total
0 1
RVS
Total
RVS 0 = ausência de resposta virológica sustentada; RVS 1 = presença de resposta virológica
sustentada
Utilizando-se o teste do Qui-Quadrado (Tabela 19), observou-se não haver
associação entre a variação do NSAH ao longo do acompanhamento, avaliado como
variável categórica, e a resposta virológica sustentada.
72
Tabela 19 - Teste estatístico Qui-Quadrado, utilizado para verificar a associação
entre variação do NSAH ao longo do acompanhamento e a resposta virológica
sustentada
Teste do Qui-Quadrado
,283 1 ,595
,059 1 ,807
,285 1 ,593
,774 ,406
,279 1 ,597
78
Qui-Quadrado - Pearson
Correção de Continuidade
Razão de verosimilhança
Teste Exato de Fisher´s
Associação linear
N casos válidos
Value df
Sig. exata
(2-bilateral)
Sig. exata
(2-bilateral)
Sig. exata
(1unilateral)
73
5 - DISCUSSÃO
Dentre os marcadores séricos não invasivos de fibrose hepática, o ácido
hialurônico tem sido um dos mais estudados [18]. Os MSNIFH, mesmo apresentando
limitações [113], têm sido propostos como alternativa à biópsia hepática, já que esta,
sendo um método invasivo, não deve ser utilizada repetidamente no
acompanhamento dos pacientes [15, 38, 50, 67, 113-118].
A utilização do AH, isolado ou em conjunto com outros MSNIFH, parece ser
útil para discriminar pacientes sem / com mínima fibrose dos com fibrose significativa
e/ou cirrose hepática [15, 44, 52, 73, 81].
No presente estudo, o ácido hialurônico foi o alvo da avaliação, tendo sido
pesquisada sua associação com a resposta terapêutica (RVS), utilizando-se o
interferon alfa associado à ribavirina, nos pacientes com hepatite C crônica. A perda
de pacientes foi pequena (cerca de 5%), permitindo que se atingissem os resultados
esperados.
Considerando-se as características demográficas da amostra estudada, não
parece haver grandes diferenças em relação à população normalmente acometida
pela hepatite C crônica, atendida em serviços especializados da rede pública.
Exceção para a distribuição por sexo, pois houve predomínio de mulheres em nossa
amostra, contrariamente aos dados epidemiológicos da literatura [41, 72, 77, 81,
119].
Partindo-se do pressuposto que o aumento do NSAH prediz injúria hepática
e que está correlacionado com a fibrose hepática e não com a atividade inflamatória,
aventou-se a hipótese de que, nos pacientes com hepatite C crônica e com fibrose
hepática previamente estabelecida, os valores séricos de AH deveriam estar acima
da normalidade [46, 47, 65, 80]. Como a intensidade da FH está inversamente
74
relacionada à taxa de resposta virológica sustentada, o NSAH deveria representar
um valor prognóstico para avaliação do potencial de resposta à terapêutica.
Seguindo a mesma linha de pensamento, os pacientes que apresentam RVS e,
conseqüentemente, diminuição da FH pós-tratamento [118], deveriam cursar com
diminuição dos valores séricos de AH [55, 69, 74, 75, 77, 82, 105].
Nesse estudo, a ALT e a GGT pré-tratamento encontravam-se duas vezes
acima do LSN em somente 27,5% e 28,6% dos pacientes, respectivamente. Talvez,
esse percentual de anormalidade, relativamente baixo, possa ser atribuído ao fato de
termos considerado uma única medida laboratorial.
A análise individual dessas duas variáveis com o AH pré-tratamento foi
também avaliada, mas não se mostrou de forte intensidade. O mesmo foi descrito
por outro autor, que também não conseguiu correlacionar, significantemente os
valores séricos de ALT com AH [75].
Acreditamos que as variáveis laboratoriais, acima descritas, têm suas
limitações no que tange à predição de fibrose hepática, e conseqüentemente ao
NSAH, mas que talvez seja possível desenvolver no futuro, um modelo preditivo
mais apropriado e mais acurado, utilizando variáveis laboratoriais de maior peso
diagnóstico, para que esse objetivo seja atingido.
Conforme a literatura específica, o NSAH aumentaria com a evolução da FH
e, especialmente nos casos de cirrose hepática, onde é observada progressão da
capilarização sinusoidal [52, 54, 68, 69, 77, 78, 81]. É também relatado que nos
pacientes jovens e com baixos NSAH, o risco de fibrose diminui [72]. Entretanto
Idobe também ressalta que alguns pacientes cirróticos apresentariam NSAH pouco
elevados, mesmo apresentando desarranjo estrutural do parênquima hepático [54].
75
No presente estudo, dos 91 pacientes inicialmente selecionados, apenas 22%
apresentavam NSAH acima do LSN, segundo o kit comercial empregado [120]. Foi
observada uma associação entre NSAH pré-tratamento e FH, embora esta tenha
sido de regular intensidade. Outros autores, utilizando o AH isolado ou em conjunto
com outros MSNIFH, confirmam esta correlação, mas descrevem uma associação
mais intensa do que nós observamos [44, 67, 70, 73, 110, 116].
Os motivos pelos quais poderíamos explicar esta associação menos intensa
entre a histologia e o NSAH pré-tratamento, podem ser os seguintes:
- número reduzido de pacientes com AH pré-tratamento acima do LSN;
- inclusão de pacientes com pouca idade avançada, já que o NSAH aumenta com a
idade;
- número reduzido de pacientes com grau avançado de fibrose hepática e/ou cirrose
hepática na amostra estudada. De fato, a população de pacientes com estágios de
FH menos avançada foi maior do que nos estágios mais avançados: apenas 6,8%
dos pacientes apresentavam F5 ou F6, da classificação de Ishak;
- o diagnóstico de fibrose hepática pode ter sido subestimado, talvez por não
representatividade do fragmento hepático obtido por biópsia hepática;
- presença de doenças articulares (reumáticas ou ortopédicas) eventualmente não
diagnosticadas no momento da inclusão no estudo;
- eventual não aderência ao jejum por parte de alguns pacientes no momento da
coleta sanguínea do AH, já que alguns alimentos sabidamente elevam o NSAH.
Adicionalmente, deve-se considerar que a expectativa inicial dos artigos
sobre a correlação do AH com fibrose hepática não foi plenamente atendida nos
anos subseqüentes, tanto é que esse tipo de exame laboratorial não é utilizado
76
rotineiramente na prática clínica diária e nem recomendado nos consensos recentes
que dizem respeito ao diagnóstico e tratamento da hepatite C crônica.
É sabido que o estágio de fibrose hepática está inversamente relacionado à
resposta ao tratamento; isto é, pacientes HCV positivos, com menos FH, têm mais
probabilidade de responderem ao tratamento. É também relatado que pacientes com
resposta virológica sustentada melhoram o grau de FH [41, 118]. Sendo assim,
avaliar o estágio de FH é essencial para se decidir quando a terapia antiviral deve
começar. Os pacientes com FH avançada e cirrose hepática podem se beneficiar
com o tratamento específico, retardando, dessa maneira, a progressão da doença
[121] ou evitando as suas complicações mesmo que a chance de resposta
terapêutica seja menor.
Neste estudo, a porcentagem de fibrose hepática menos avançada foi alta
(84,2%), entretanto obteve-se somente 18,4% de resposta virológica sustentada
global. Este fato contrastou com os dados da literatura, em que, para este mesmo
genótipo e mesmo esquema terapêutico, alcança-se 30% de RVS [3], acrescido do
fato de que pacientes com menos fibrose hepática apresentariam uma melhor
resposta ao tratamento com IFN alfa [70].
Dessa forma, a fraca correlação entre NSAH e fibrose hepática implicaria
também na fraca correlação do NSAH com a resposta virológica sustentada, já que a
FH é sabidamente um dos fatores que interferem na RVS, não sendo assim estranho
o que foi por nós constatado.
Também associado a isso, é descrito que pacientes com níveis de GGT
abaixo do LSN apresentariam maior possibilidade de alcançar a resposta virológica
sustentada [13]. Essa correlação de GGT e fator preditivo de boa resposta não foi
também observada por nós. Seria de se esperar que, numa amostra em que 50%
77
dos pacientes apresentavam GGT dentro dos limites da normalidade, a RVS fosse
relativamente maior.
Durante todo o período de acompanhamento, houve uma boa aderência dos
pacientes aos medicamentos como também não houve suspensão dos mesmos por
possíveis efeitos adversos, o que também aumentaria as chances de se obter uma
taxa de melhor resposta ao tratamento.
Inversamente, a baixa taxa de resposta terapêutica poderia ser explicada pela
utilização de medicações nem sempre fabricadas pelos mesmos laboratórios
farmacêuticos. As drogas fornecidas aos pacientes dependiam da disponibilidade da
farmácia do HUCFF-UFRJ ao longo da realização do estudo. Tanto a ribavirina
quanto o interferon convencional variaram de fabricante, este último variando
inclusive quanto à molécula empregada (alfa 2a ou alfa 2b). Além disso, se o
tratamento utilizado fosse aquele atualmente recomendado, ou seja, interferon
peguilado alfa 2b ou alfa 2a, a porcentagem de resposta virológica sustentada teria
sido provavelmente maior, isto é, entre 40 e 45% [3].
Porém, se, neste estudo, fosse mensurado o NSAH pré-tratamento
juntamente com outro tipo de MSNIFH, talvez tivesse sido possível obter uma
correlação mais forte com a fibrose hepática e, conseqüentemente, com a resposta
virológica sustentada.
Na literatura, estudos demonstraram diferentes pontos de corte do NSAH e
valores variados de sensibilidade e especificidade no que diz respeito à
discriminação dos pacientes com e sem significativa fibrose hepática [44, 52, 65].
Sabe-se que a análise da curva ROC é o método recomendado para
determinar a acurácia de um teste diagnóstico. Para pesquisa do melhor ponto de
corte do NSHA capaz de discriminar fibrose hepática leve de fibrose hepática
78
intensa, obtivemos uma curva ROC muito próxima da linha diagonal de referência
com pouca área sob a curva, impedindo que se estabelecesse um ponto de corte
específico. Por esse motivo, a sensibilidade, a especificidade, VPP e VPN não
tiveram os seus respectivos valores aferidos, ou seja, já que não apresentariam
valores clinicamente relevantes. Tais achados corroboram os demais testes
estatísticos utilizados neste estudo que demonstraram que existe correlação entre
estas variáveis em questão, mas que esta correlação não foi intensa, como
pensávamos no início do estudo.
É descrito que os pacientes respondedores ao tratamento com IFN- alfa
podem cursar com diminuição do NSAH, se comparados com os valores antes do
início do tratamento, além de evoluírem com melhora da fibrose hepática e, em
alguns casos, até seu total desaparecimento [43, 69, 70, 75]. Dessa forma, o AH
poderia ser útil como marcador de FH no acompanhamento dos pacientes tratados
com interferon-alfa.
No nosso estudo, não foi possível observar diferença significativa do NSAH
pré-tratamento entre os pacientes respondedores e não respondedores, divergindo
do que foi visto em outros trabalhos. Também não detectamos queda do NSAH pós-
tratamento em todos os pacientes respondedores, ou seja, isto somente foi
observado em 60% destes. A variação entre AH pré e AH pós-tratamento também
não mostrou significância estatística, pois a diferença entre as médias destas duas
variáveis ficou próxima de zero.
Por serem todos os nossos pacientes pertencentes ao genótipo 1, e se o
número amostral fosse maior, talvez pudéssemos ter tido resultados com melhor
taxa de resposta terapêutica.
79
Por todas essas razões, podemos afirmar que o NSAH não contribuiria como
teste prognóstico, sendo um marcador não invasivo de FH, durante o
acompanhamento dos pacientes com hepatite C crônica que estejam em tratamento
antiviral, com o interferon-alfa associado à ribavirina.
80
7 CONCLUSÃO
1- Observou-se uma associação de regular intensidade entre nível sérico de ácido
hialurônico pré-tratamento e estágio de fibrose hepática.
2- Não houve associação entre o nível sérico de ácido hialurônico pré-tratamento e a
resposta virológica sustentada.
3- Não houve associação entre a variação do nível sérico de ácido hialurônico pré e
pós-tratamento e a resposta virológica sustentada.
4- Finalmente, a dosagem do ácido hialurônico pré-tratamento não se mostrou útil
como teste prognóstico para avaliação de resposta virológica sustentada nos
pacientes com hepatite C crônica, genótipo 1, tratados com interferon-alfa /
ribavirina. Portanto, sugerimos que não seja utilizado, ao menos de forma isolada,
para esse determinado fim.
81
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Choo, Q.L., et al., Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-
A, non-B viral hepatitis genome. Science, 1989. 244(4902): p. 359-62.
2. Brandao, A.B., et al., [Diagnosis of hepatitis C in clinical practice: review of the
literature]. Rev Panam Salud Publica, 2001. 9(3): p. 161-8.
3. Coelho, H.S., JAS; Brandão-Mello, CE; Nabuco, LC, Hepatites. Vol. 01. 2006,
Rio de Janeiro: Editora Rúbio Ltda. 235.
4. Feldman, M., L.S. Friedman, and L.J. Brandt, eds. Sleisenger and Fordtran´s
Gastrointestinal and Liver Disease. 8 th ed. Vol. 2. 2006.
5. Reif, S., et al., Matrix metalloproteinases 2 and 9 are markers of inflammation
but not of the degree of fibrosis in chronic hepatitis C. Digestion, 2005. 71(2):
p. 124-30.
6. Heintges, T. and J.R. Wands, Hepatitis C virus: epidemiology and
transmission. Hepatology, 1997. 26(3): p. 521-6.
7. Jorge, S.G. Hepatite C. 2003 02/10/2007 [cited; Available from:
www.hepcentro.com.br.
8. Statement, N.C., EASL International Consensus Conference on Hepatitis C.
Journal of Hepatology, 1999. 30: p. 956-961.
9. Strader DB, W.T., Thomas DL, Seeff LB, Diagnosis, Manegement, and
Treatment of Hepatitis C. Hepatology 2004. 39(4): p. 1147-1171.
10. Jimenez-Hernandez, N., et al., Epidemic dynamics of two coexisting hepatitis
C virus subtypes. J Gen Virol, 2007. 88(Pt 1): p. 123-33.
11. Pradat, P., et al., Predictive value of ALT levels for histologic findings in
chronic hepatitis C: a European collaborative study. Hepatology, 2002. 36(4 Pt
1): p. 973-7.
12. Puoti, C., et al., Clinical, histological, and virological features of hepatitis C
virus carriers with persistently normal or abnormal alanine transaminase
levels. Hepatology, 1997. 26(6): p. 1393-8.
13. Villela-Nogueira, C.A., et al., Gamma-glutamyl transferase (GGT) as an
independent predictive factor of sustained virologic response in patients with
hepatitis C treated with interferon-alpha and ribavirin. J Clin Gastroenterol,
2005. 39(8): p. 728-30.
14. Strassburg, C.P. and M.P. Manns, Approaches to liver biopsy techniques--
revisited. Semin Liver Dis, 2006. 26(4): p. 318-27.
15. Forns, X., et al., Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic
fibrosis by a simple predictive model. Hepatology, 2002. 36(4 Pt 1): p. 986-92.
16. Halfon, P., et al., [Serum markers of non-invasive fibrosis in chronic hepatitis C
virus infection]. Rev Med Interne, 2006. 27(10): p. 751-61.
17. Afdhal, N.H. and D. Nunes, Evaluation of liver fibrosis: a concise review. Am J
Gastroenterol, 2004. 99(6): p. 1160-74.
18. Mallat, A. and D. Dhumeaux, [Assessment of hepatic fibrosis: what is the role
of non-invasive markers in 2003?]. Gastroenterol Clin Biol, 2003. 27(4): p.
367-70.
19. Oberti, F., et al., Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis.
Gastroenterology, 1997. 113(5): p. 1609-16.
20. Colloredo, G., et al., Impact of liver biopsy size on histological evaluation of
chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease. J
Hepatol, 2003. 39(2): p. 239-44.
82
21. Holund, B., H. Poulsen, and P. Schlichting, Reproducibility of liver biopsy
diagnosis in relation to the size of the specimen. Scand J Gastroenterol, 1980.
15(3): p. 329-35.
22. Angelucci, E., et al., Needle liver biopsy in thalassaemia: analyses of
diagnostic accuracy and safety in 1184 consecutive biopsies. Br J Haematol,
1995. 89(4): p. 757-61.
23. Abdi, W., J.C. Millan, and E. Mezey, Sampling variability on percutaneous liver
biopsy. Arch Intern Med, 1979. 139(6): p. 667-9.
24. Regev, A., et al., Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in
patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol, 2002. 97(10): p.
2614-8.
25. Disease, B.S.o.I., I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o
Diagnóstico e Manuseio da Hepatite B e Delta The Brazilian Journal of
Infectious Diseases, 2006. 10(Supplement 1): p. 1 - 86.
26. Ishak, K., et al., Histological grading and staging of chronic hepatitis. J
Hepatol, 1995. 22(6): p. 696-9.
27. Bedossa, P. and T. Poynard, An algorithm for the grading of activity in chronic
hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology, 1996.
24(2): p. 289-93.
28. Carithers, R.L., Jr. and S.S. Emerson, Therapy of hepatitis C: meta-analysis of
interferon alfa-2b trials. Hepatology, 1997. 26(3 Suppl 1): p. 83S-88S.
29. Reddy, K.R., Development and pharmacokinetics and pharmacodynamics of
pegylated interferon alfa-2a (40 kD). Semin Liver Dis, 2004. 24 Suppl 2: p. 33-
8.
30. Vanbiervliet, G., et al., Serum fibrosis markers can detect large oesophageal
varices with a high accuracy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(3): p. 333-
8.
31. Mukherjee, S. and M.F. Sorrell, Noninvasive tests for liver fibrosis. Semin Liver
Dis, 2006. 26(4): p. 337-47.
32. Sebastiani, G. and A. Alberti, Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not
substitute the need for liver biopsy. World J Gastroenterol, 2006. 12(23): p.
3682-94.
33. Andrade, Z.A., Regressão da fibrose hepática. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 2005. 38(6).
34. Pinzani, M., K. Rombouts, and S. Colagrande, Fibrosis in chronic liver
diseases: diagnosis and management. J Hepatol, 2005. 42 Suppl(1): p. S22-
36.
35. Safadi, R. and S.L. Friedman, Hepatic fibrosis--role of hepatic stellate cell
activation. MedGenMed, 2002. 4(3): p. 27.
36. Luo, R., et al., [Diagnostic value of five serum markers for liver fibrosis].
Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2001. 9(3): p. 148-50.
37. Koukoulis, G.K., et al., Vitronectin in the cirrhotic liver: an immunomarker of
mature fibrosis. Hum Pathol, 2001. 32(12): p. 1356-62.
38. Pohl, A., et al., Serum aminotransferase levels and platelet counts as
predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Am J
Gastroenterol, 2001. 96(11): p. 3142-6.
39. Giannini, E.G., et al., A simple approach to noninvasively identifying significant
fibrosis in chronic hepatitis C patients in clinical practice. J Clin Gastroenterol,
2006. 40(6): p. 521-7.
83
40. Lackner, C., et al., Comparison and validation of simple noninvasive tests for
prediction of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology, 2005. 41(6): p. 1376-
82.
41. Poynard, T., et al., Biochemical markers of liver fibrosis in patients infected by
hepatitis C virus: longitudinal validation in a randomized trial. J Viral Hepat,
2002. 9(2): p. 128-33.
42. Bonacini, M., et al., Utility of a discriminant score for diagnosing advanced
fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J
Gastroenterol, 1997. 92(8): p. 1302-4.
43. Saitou, Y., et al., Noninvasive estimation of liver fibrosis and response to
interferon therapy by a serum fibrogenesis marker, YKL-40, in patients with
HCV-associated liver disease. World J Gastroenterol, 2005. 11(4): p. 476-81.
44. Murawaki, Y., et al., Diagnostic value of serum markers of connective tissue
turnover for predicting histological staging and grading in patients with chronic
hepatitis C. J Gastroenterol, 2001. 36(6): p. 399-406.
45. Pares, A., et al., Serum hyaluronate reflects hepatic fibrogenesis in alcoholic
liver disease and is useful as a marker of fibrosis. Hepatology, 1996. 24(6): p.
1399-403.
46. Festuccia, F., et al., [Serum markers of liver fibrogenesis and fibrosis]. Minerva
Gastroenterol Dietol, 1998. 44(2): p. 83-90.
47. Lichtinghagen, R., et al., Matrix metalloproteinase (MMP)-2, MMP-7, and
tissue inhibitor of metalloproteinase-1 are closely related to the
fibroproliferative process in the liver during chronic hepatitis C. J Hepatol,
2001. 34(2): p. 239-47.
48. Murawaki, Y., et al., Serum type III procollagen peptide, type IV collagen 7S
domain, central triple-helix of type IV collagen and tissue inhibitor of
metalloproteinases in patients with chronic viral liver disease: relationship to
liver histology. Hepatology, 1994. 20(4 Pt 1): p. 780-7.
49. Murawaki, Y., et al., Clinical usefulness of serum matrix metalloproteinase-2
concentration in patients with chronic viral liver disease. J Hepatol, 1999.
30(6): p. 1090-8.
50. Imbert-Bismut, F., et al., Biochemical markers of liver fibrosis in patients with
hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet, 2001. 357(9262): p.
1069-75.
51. Santos, V.N., et al., Serum laminin, type IV collagen and hyaluronan as
fibrosis markers in non-alcoholic fatty liver disease. Braz J Med Biol Res,
2005. 38(5): p. 747-53.
52. Plevris, J.N., et al., Serum hyaluronan--a non-invasive test for diagnosing liver
cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000. 12(10): p. 1121-7.
53. RICHET, L. Ácido hialurônico - Marcador de injúria hepática. 2003 [cited;
05/08/2003:[Available from: www.laboratoriorichet.com.br.
54. Idobe, Y., et al., Post-prandial serum hyaluronan concentration in patients with
chronic liver disease. Intern Med, 1998. 37(7): p. 568-75.
55. Wong, V.S., et al., Serum hyaluronic acid is a useful marker of liver fibrosis in
chronic hepatitis C virus infection. J Viral Hepat, 1998. 5(3): p. 187-92.
56. Kogan, G., et al., Hyaluronic acid: a natural biopolymer with a broad range of
biomedical and industrial applications. Biotechnol Lett, 2007. 29(1): p. 17-25.
57. Fraser, J.R. and P.R. Gibson, Mechanisms by which food intake elevates
circulating levels of hyaluronan in humans. J Intern Med, 2005. 258(5): p. 460-
6.
84
58. Engstrom-Laurent, A. and R. Hallgren, Circulating hyaluronic acid levels vary
with physical activity in healthy subjects and in rheumatoid arthritis patients.
Relationship to synovitis mass and morning stiffness. Arthritis Rheum, 1987.
30(12): p. 1333-8.
59. Sharif, M., et al., Serum hyaluronic acid level as a predictor of disease
progression in osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum, 1995. 38(6): p. 760-
7.
60. Majeed, M., et al., Relationship between serum hyaluronic acid level and
disease activity in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2004. 63(9): p.
1166-8.
61. Salmon, D., et al., Therapeutic management of hepatitis and HIV infection in
co-infected patients: results of a survey performed before the 2005 Consensus
Conference. J Hepatol, 2006. 44(1 Suppl): p. S2-5.
62. Waddell, D.D., Viscosupplementation with hyaluronans for osteoarthritis of the
knee: clinical efficacy and economic implications. Drugs Aging, 2007. 24(8): p.
629-42.
63. Carruthers, J. and A. Carruthers, Hyaluronic acid gel in skin rejuvenation. J
Drugs Dermatol, 2006. 5(10): p. 959-64.
64. Duarte, A.C.B., Tese de mestrado, in Departamento de Biologia Celular e
Molecular. 2006, Universidade Federal do Paraná: Curitiba. p. 58.
65. Halfon, P., et al., Accuracy of hyaluronic acid level for predicting liver fibrosis
stages in patients with hepatitis C virus. Comp Hepatol, 2005. 4: p. 6.
66. Murawaki, Y., et al., Diagnostic value of serum type IV collagen test in
comparison with platelet count for predicting the fibrotic stage in patients with
chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol, 2001. 16(7): p. 777-81.
67. Patel, K., et al., Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to
differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis
C patients. J Hepatol, 2004. 41(6): p. 935-42.
68. Isman, F.K., et al., Evaluation of serum hyaluronic acid level and
hyaluronidase activity in acute and chronic hepatitis C. J Int Med Res, 2007.
35(3): p. 346-52.
69. Ueno, T., et al., Long-term follow-up of interferon-treated chronic hepatitis C
and serum hepatic fibrosis markers. Hepatogastroenterology, 2001. 48(40): p.
1124-8.
70. Ueno, T., et al., Serum hyaluronate predicts response to interferon-alpha
therapy in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology, 1995.
42(5): p. 522-7.
71. Ninomiya, T., et al., Clinical significance of serum hyaluronic acid as a fibrosis
marker in chronic hepatitis C patients treated with interferon-alpha: histological
evaluation by a modified histological activity index scoring system. J
Gastroenterol Hepatol, 1998. 13(1): p. 68-74.
72. Esmat, G., et al., Evaluation of serum biomarkers of fibrosis and injury in
Egyptian patients with chronic hepatitis C. J Hepatol, 2007. 46(4): p. 620-7.
73. Parise, E.R., et al., Noninvasive serum markers in the diagnosis of structural
liver damage in chronic hepatitis C virus infection. Liver Int, 2006. 26(9): p.
1095-9.
74. Trocme, C., et al., Longitudinal evaluation of a fibrosis index combining MMP-
1 and PIIINP compared with MMP-9, TIMP-1 and hyaluronic acid in patients
with chronic hepatitis C treated by interferon-alpha and ribavirin. J Viral Hepat,
2006. 13(10): p. 643-51.
85
75. Ishibashi, K., et al., Changes in serum fibrogenesis markers during interferon
therapy for chronic hepatitis type C. Hepatology, 1996. 24(1): p. 27-31.
76. Guechot, J., et al., Diagnostic accuracy of hyaluronan and type III procollagen
amino-terminal peptide serum assays as markers of liver fibrosis in chronic
viral hepatitis C evaluated by ROC curve analysis. Clin Chem, 1996. 42(4): p.
558-63.
77. Patel, K., et al., Clinical use of hyaluronic acid as a predictor of fibrosis change
in hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol, 2003. 18(3): p. 253-7.
78. Guechot, J., et al., Prognostic value of serum hyaluronan in patients with
compensated HCV cirrhosis. J Hepatol, 2000. 32(3): p. 447-52.
79. Li, H.Y., Z. Dong, and H. Ma, [Relationship between serum HBV DNA levels
and serum hyaluronic acid levels in hepatitis B cirrhosis patients.]. Zhonghua
Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi, 2007. 21(3): p. 256-7.
80. Testa, E., et al., Hyaluronic acid and aspartate aminotransferase levels
normalized by liver function can reflect sinusoidal impairment in chronic liver
disease. Liver Int, 2006. 26(4): p. 439-44.
81. McHutchison, J.G., et al., Measurement of serum hyaluronic acid in patients
with chronic hepatitis C and its relationship to liver histology. Consensus
Interferon Study Group. J Gastroenterol Hepatol, 2000. 15(8): p. 945-51.
82. Yamada, M., et al., Serum hyaluronan as a marker of liver fibrosis in
hemophiliacs with hepatitis C virus-associated chronic liver disease. Acta
Haematol, 1998. 99(4): p. 212-6.
83. Shen, F., et al., Significance of blood analysis in hemophiliacs co-infected with
human immunodeficiency virus and hepatitis viruses. World J Gastroenterol,
2007. 13(12): p. 1862-6.
84. Pontinha, N., H. Pessegueiro, and H. Barros, Serum hyaluronan as a marker
of liver fibrosis in asymptomatic chronic viral hepatitis B. Scand J Clin Lab
Invest, 1999. 59(5): p. 343-7.
85. Yilmaz, S., et al., Replacement of hystological findings: serum hyaluronic acid
for fibrosis, high-sensitive C-reactive protein for necroinflamation in chronic
viral hepatitis. Int J Clin Pract, 2007. 61(3): p. 438-43.
86. Zhang, W.S., et al., [Noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic
hepatitis B using a predictive model]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2006.
14(3): p. 169-73.
87. Grzeszczuk, A. and D. Prokopowicz, Serum hyaluronic acid during lamivudine
treatment in chronic hepatitis B. Rocz Akad Med Bialymst, 2004. 49: p. 275-9.
88. Tsutsumi, M., et al., Characteristics of serum hyaluronate concentrations in
patients with alcoholic liver disease. Alcohol Clin Exp Res, 1997. 21(9): p.
1716-21.
89. Urashima, S., et al., Histochemical study of hyaluronate in alcoholic liver
disease. Alcohol Clin Exp Res, 1999. 23(4 Suppl): p. 56S-60S.
90. Suzuki, A., F. Mendes, and K. Lindor, Diagnostic model of esophageal varices
in alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(3): p. 307-9.
91. Naveau, S., et al., Biomarkers for the prediction of liver fibrosis in patients with
chronic alcoholic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005. 3(2): p. 167-
74.
92. Suzuki, A., et al., Hyaluronic acid, an accurate serum marker for severe
hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int,
2005. 25(4): p. 779-86.
86
93. Kaneda, H., et al., Hyaluronic acid levels can predict severe fibrosis and
platelet counts can predict cirrhosis in patients with nonalcoholic fatty liver
disease. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21(9): p. 1459-65.
94. Yoneda, M., et al., Type IV collagen 7s domain is an independent clinical
marker of the severity of fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis
before the cirrhotic stage. J Gastroenterol, 2007. 42(5): p. 375-81.
95. Sasaki, N., et al., Usefulness of serum hepatic fibrosis markers in the
diagnosis of nonalcoholic steatohepatitis (NASH). Hepatogastroenterology,
2006. 53(71): p. 678-81.
96. Lydatakis, H., et al., Non-invasive markers to predict the liver fibrosis in non-
alcoholic fatty liver disease. Liver Int, 2006. 26(7): p. 864-71.
97. Palekar, N.A., et al., Clinical model for distinguishing nonalcoholic
steatohepatitis from simple steatosis in patients with nonalcoholic fatty liver
disease. Liver Int, 2006. 26(2): p. 151-6.
98. Suehiro, Y., et al., Epithelioid hemangioendothelioma presenting with severe
myelofibrosis and a high serum hyaluronan level. Eur J Haematol, 2007.
79(4): p. 349-53.
99. Nanashima, A., et al., Clinicopathological and intraoperative parameters
associated with postoperative hepatic complications. Hepatogastroenterology,
2007. 54(75): p. 839-43.
100. Kopke-Aguiar, L.A., et al., Serum hyaluronic acid as a comprehensive marker
to assess severity of liver disease in schistosomiasis. Acta Trop, 2002. 84(2):
p. 117-26.
101. Ukarapol, N., et al., Hyaluronic acid: additional biochemical marker in the
diagnosis of biliary atresia. Pediatr Int, 2007. 49(5): p. 608-11.
102. Lebensztejn, D.M., et al., Serum hyaluronan and laminin level in children with
chronic hepatitis B during long-term lamivudine treatment.
Hepatogastroenterology, 2007. 54(75): p. 834-8.
103. Li, Z.X., et al., Noninvasive evaluation of hepatic fibrosis in children with infant
hepatitis syndrome. World J Gastroenterol, 2006. 12(44): p. 7155-60.
104. Hartley, J.L., et al., Hyaluronic acid predicts hepatic fibrosis in children with
hepatic disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006. 43(2): p. 217-21.
105. Lebensztejn, D.M., et al., Matrix-derived serum markers in monitoring liver
fibrosis in children with chronic hepatitis B treated with interferon alpha. World
J Gastroenterol, 2006. 12(21): p. 3338-43.
106. Skiba, E., et al., [The evaluation of hyaluronic acid and laminin concentration
in serum in children with chronic hepatitis B treated with lamivudine,
unresponsive to previous interferon-alpha therapy]. Pol Merkur Lekarski, 2005.
18(105): p. 268-70.
107. Nakajima, K., et al., Pediatric nonalcoholic steatohepatitis associated with
hypopituitarism. J Gastroenterol, 2005. 40(3): p. 312-5.
108. Adams, L.A., et al., Nonalcoholic fatty liver disease among patients with
hypothalamic and pituitary dysfunction. Hepatology, 2004. 39(4): p. 909-14.
109. Guechot, J., [Noninvasive assessment of liver fibrosis in patients with chronic
hepatitis virus C]. Presse Med, 2006. 35(9 Pt 2): p. 1317-26.
110. Adams, L.A., et al., Hepascore: an accurate validated predictor of liver fibrosis
in chronic hepatitis C infection. Clin Chem, 2005. 51(10): p. 1867-73.
111. Ministro, M.d.S.G.d., Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hepatite
Viral Crônica Tipo C - Portaria 639 Procedimento SIA/SUS. 2000
87
112. Brouwer, J.T., et al., Early prediction of response in interferon monotherapy
and in interferon-ribavirin combination therapy for chronic hepatitis C: HCV
RNA at 4 weeks versus ALT. J Hepatol, 1999. 30(2): p. 192-8.
113. Sebastiani, G., et al., Stepwise combination algorithms of non-invasive
markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatol, 2006.
44(4): p. 686-93.
114. Mehta, P., et al., Diagnostic accuracy of serum hyaluronic acid, FIBROSpect
II, and YKL-40 for discriminating fibrosis stages in chronic hepatitis C. Am J
Gastroenterol, 2008. 103(4): p. 928-36.
115. Rossi, E., et al., Validation of the FibroTest biochemical markers score in
assessing liver fibrosis in hepatitis C patients. Clin Chem, 2003. 49(3): p. 450-
4.
116. Rosenberg, W.M., et al., Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a
cohort study. Gastroenterology, 2004. 127(6): p. 1704-13.
117. Giannini, E., et al., Increased levels of gammaGT suggest the presence of bile
duct lesions in patients with chronic hepatitis C: absence of influence of HCV
genotype, HCV-RNA serum levels, and HGV infection on this histological
damage. Dig Dis Sci, 2001. 46(3): p. 524-9.
118. Poynard, T., et al., Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity
in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology, 2003.
38(2): p. 481-92.
119. Camacho VR, d.S., de Oliveira JR,de Barros SG, Cerski CT, Relationship
between serum concentrations of type III procollagen, hyaluronic acid and
histopathological findingsin the liver of HCV-positive blood donors. Arq
Gastroenterol.Apr-Jun, 2007. 44(2): p. 118-22.
120. Ltd, C.D.S.C., Hyaluronic acid (HA) test kit, Corgenix, Inc: 11575 Main Street
,Suite 400, Broomfield Colorado 80020,USA.
121. Liu, C.H., et al., Noninvasive tests for the prediction of significant hepatic
fibrosis in hepatitis C virus carriers with persistently normal alanine
aminotransferases. Liver Int, 2006. 26(9): p. 1087-94.
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