Não serão realizados procedimentos que possam prejudicar sua saúde. Você receberá atendimento
específico e individual que visa ajudar você a perceber melhor o espaço e o seu corpo. Portanto, não
ocorrem riscos durante o atendimento.
Que benefícios pode haver em participar?
Se você realizar todas as sessões de treinamento com a equipe preparada para isto, você poderá
perceber que está melhorando sua capacidade de perceber melhor seu corpo, o meio ambiente e assim,
facilitar as suas tarefas do dia-a-dia, tornando-se um pouco mais independente.
Caso você não apresente melhora, será então discutida qual a melhor maneira de continuar o
tratamento, sempre visando sua melhor recuperação e sua qualidade de vida.
Caso você participe do grupo controle, você terá um acompanhamento e assim, poderá saber como está
evoluindo o seu caso.
E agora?
Você deve pensar cuidadosamente se deseja ou não participar deste estudo. Se tiver dúvidas, discuta
conosco até poder tomar uma decisão consciente. Se você optar por participar, qualquer informação
sobre você e seu problema será confidencial, estando disponível somente para você, seus médicos e os
pesquisadores envolvidos neste estudo. Nós pesquisadores temos o compromisso de divulgar os
resultados da pesquisa no meio cientifico, sem que a sua identidade (nome) seja revelada em nenhum
momento, lembramos que as divulgações dos resultados poderão ajudar no futuro outras pessoas que
possuem a mesma dificuldade que você.
Caso não deseje participar, isso não vai mudar em nada a forma do seu tratamento. Você pode também
sair do estudo no momento em que desejar. Isto não vai interferir no seu acompanhamento neste
hospital. Se precisar de mais informações, os pesquisadores responsáveis lhe fornecerão em qualquer
momento que você deseje. Obrigado por dar sua atenção para ler este texto.
Declaração de consentimento livre e esclarecido, e autorização:
Eu fui convidado a participar do estudo para reabilitação cognitiva (capacidade de atenção,
concentração, planejamento e realização de tarefas) em pacientes que sofreram um AVC e fui
informado dos seguintes aspectos:
• O objetivo da pesquisa é verificar a eficiência (eficácia) de algumas formas de tratamento e
reabilitação em pessoas que tiveram um AVC e como conseqüência, apresentam a síndrome da
heminegligência.
• A natureza, os propósitos e métodos do estudo foram explicados pelo pesquisador responsável e meu
consentimento é dado de forma voluntária, ficando claro que não receberei qualquer tipo de
remuneração por participar do estudo;
• Estou ciente de que neste estudo não existem riscos para minha saúde;
• Eu dou permissão aos pesquisadores a terem acesso ao meu prontuário, para verificar as informações
necessárias para a realização do estudo;
• Estou também ciente que durante o estudo não serei identificado por pessoas que não participem do
mesmo e que os resultados são confidenciais;
• Também fui informado que posso me recusar a participar do estudo e que posso sair do mesmo
quando desejar e que isto não irá interferir no meu tratamento.
Data: ____/____/____
Nome do paciente: ___________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: __________________________________________________________________
Se for outra pessoa responsável pelo paciente: