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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós Graduação em Clínica Médica
Setor: Saúde da Criança e do Adolescente
Dissertação de Mestrado
Fatores de Risco para Infecção da Corrente Sangüínea em Presença de
Cateteres Venosos Centrais (CVC) de Curta Permanência em Crianças
Internadas no IPPMG/UFRJ – 2003 a 2006.
Enaldo Góes Silva
Dissertação de Mestrado apresentada ao Setor de Saúde da Criança e do
Adolescente do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários para obtenção do título de Mestre.
Orientadores: Profº Dr. Antônio José Ledo Alves da Cunha
Prof
a
. Dr
a
. Cristina Barroso Hofer
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
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ii
Fatores de Risco para Infecção da Corrente Sangüínea em Presença de
Cateteres Venosos Centrais (CVC) de Curta Permanência em Crianças
Internadas no IPPMG/UFRJ – 2003 a 2006
Enaldo Góes Silva
Orientadores: Profº Dr. Antônio José Ledo Alves da Cunha
Profa. Dra. Cristina Barroso Hofer
Dissertação de Mestrado apresentada ao Setor de Saúde da Criança e
do Adolescente do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Mestre.
Analisada em 14 de janeiro de 2008
Banca examinadora:
Presidente: Profº Dr. Marcelo Gerardin Poirot Land
Profª Dr
a
. Isabel Cristina dos Santos Oliveira
Profª Dr
a
Simone Aranha Nóuer
Rio de Janeiro
Janeiro/2008
ads:
iii
Silva, Enaldo Góes
Fatores de risco para infecção da corrente sangüínea em presença de
cateteres venosos centrais (CVC) de curta permanência em crianças
internadas no IPPMG/UFRJ - 2003 a 2006 / Enaldo Góes Silva – Rio de
Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.
xiv, 87 f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha e Cristina Barroso Hofer
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de
Pós-graduação em Clínica Médica, 2008.
Referências bibliográficas: f. 72-82
1. Sepse – etiologia. 2. Sepse – epidemiologia. 3. Controle de
infecções. 4. Cateterismo venoso central – efeitos adversos. 5. Fatores de
risco. 6. Unidades de terapia intensiva pediátrica. 7. Criança. 8. Análise
multivariada. 9. Estudos de coortes. 10. Saúde da Criança e do Adolescente
- Tese. I. Cunha, Antônio José Ledo Alves da. II. Hofer, Cristina Barroso. III.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina,
Programa de Pós-graduação em Clínica Médica. IV. Título.
iv
À Claudia, Tamar e Thalita por serem presentes de Deus na minha vida.
Às crianças do IPPMG que nos ensinam a cada dia que apesar de tudo a
melhor definição para a vida é que “é bonita, é bonita e é bonita”.
Gonzaguinha
v
Agradecimentos
À Deus, pois nele vivemos, nos movemos e existimos, como diziam os
poetas gregos.
Aos meus Pais, por tudo que me ensinaram e pelos exemplos que são.
Aos meus irmãos.
À amiga e mestra Carmen Lúcia Pessoa da Silva, que me ensinou a dar
os primeiros passos no conhecimento da epidemiologia das infecções
hospitalares, incentivando-me sempre a prosseguir. A CCIH do IPPMG e o
Curso de Especialização em DIP lhes são eternamente gratos.
Á minha orientadora, Professora Cristina Barroso Hofer. Esta, mesmo
em estado gestacional avançado continuou me ensinado e incentivando. Eu e a
CCIH do IPPMG agradecemos muito a Deus a vinda desta excepcional
profissional e amiga para compor nosso time.
Ao meu orientador, Professor Antônio José Ledo Alves da Cunha, que
mesmo em meio aos compromissos, sempre encontrava um espaço na agenda
para minha orientação.
Às minhas grandes amigas Ana Frota e Thalita, exemplos de amor,
altruísmo e abnegação às crianças e com as quais tenho aprendido o valor da
ciência e da vida. Vocês moram no lado esquerdo do meu peito.
Também agradeço a minha amiga Alessandra Pala pelo carinho e
amizade sempre presentes.
Ao pessoal do Laboratório de Bacteriologia do IPPMG na identificação
microbiológica dos agentes envolvidos nas infecções.
Ao pessoal do SAME, pela gentileza na cessão de prontuários para
elucidação de casos.
vi
Aos amigos do IPPMG: Fátima Araújo, Fátima Maria, Bruno, Ritinha,
Claudia, Carla, Tavane, Simone Natalina, Porciana, Lia, Iraína, Nilson, Roberto,
Vera Louro e demais enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem.
Aos amigos do HUCFF que sempre me incentivaram e com os quais
aprendi muito: Ana Maria Neves de Carvalho, Sandra Fortes, Graciete Queirós,
Maria, George, Antônio Carlos Lina, Enilda.
vii
RESUMO
Fatores de Risco para Infecção da Corrente Sangüínea em Presença de
Cateteres Venosos Centrais (CVC) de Curta Permanência em Crianças
Internadas no IPPMG/UFRJ – 2003 a 2006
Enaldo Góes Silva
Orientadores: Profº Dr. Antônio José Ledo Alves da Cunha
Profa. Dr
a
. Cristina Barroso Hofer
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Médica, Setor de Saúde da Criança e do Adolescente
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
A infecção de corrente sangüínea é a mais freqüente das infecções
associadas aos cuidados de saúde que acometem crianças de Unidades
Intensivas Neonatais e Pediátricas (UTIP/UTIN). Em países desenvolvidos a
densidade de incidência situa-se em torno de 7,3 Infecções da Corrente
Sangüínea por 1000 Cateter Venoso Central/dia (ICS-CVC). O Staphyloccocus
coagulase negativa é o microrganismo mais comumente isolado nas ICS-CVC.
Os gastos atribuídos para o tratamento destas infecções em UTIP situam-se
entre $29,000 e $49,000 por paciente. Os fatores de risco mais estudados em
países desenvolvidos são: transfusões sangüíneas, uso de cateter arterial,
presença de múltiplos CVC, neutropenia, Nutrição Parenteral Total (NPT),
viii
ventilação mecânica e média de dias de uso do CVC. Há poucas informações
em países em desenvolvimento.
Os objetivos do estudo foram avaliar a densidade de incidência e os
principais fatores de risco para ICS-CVC.
Este estudo foi realizado no Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão gesteira (IPPMG), um hospital terciário pediátrico de ensino com 60
leitos distribuídos em 6 enfermarias, entre março de 2003 e março de 2006.
Todas as crianças admitidas no período que utilizaram Cateter Venoso Central
(CVC) de curta permanência inseridos no hospital foram incluídos neste estudo
e monitorados diariamente para ICS-CVC. Durante este período, 166 crianças
utilizaram 313 CVC; 82 foram excluídos da análise, pois 19 foram inseridos em
outro hospital, 2 devido ao CVC ter sido inserido em internação prévia, 2 por
ficarem menos de um dia com o CVC, 3 devido à perda de dados e 56 por
estarem inseridos concomitantemente com outro CVC. Também não foram
incluídos na análise 27 CVC por terem apresentado infecção no local de
inserção, sendo retirados das crianças. Logo, incluímos 166 crianças que
utilizaram 204 CVC que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão. O total
da média de permanência foi de 12.730 crianças /dia e 2,197 CVC/dia. A idade
das crianças variou entre 24 dias a 14 anos e a mediana foi de 31,89 meses;
64% (106/166) das crianças eram do sexo masculino, 25% tinham alguma
doença neoplásica, 20% doenças neurológicas e 9% doenças genéticas.
Dos 204 CVC estudados, em 38 foram diagnosticadas ICS-CVC (18,6%)
e a densidade de incidência foi de 17,30/1000 CVC/dia. Das 38 ICS-CVC, 10
foram classificadas como relacionadas ao CVC e 28 associadas ao CVC.
ix
Destas, 18 foram ICS-CVC confirmadas laboratorialmente e 10 como sepse
clínica.
O principal microrganismo isolado das 28 ICS-CVC foi o Acinetobacter
sp. Na análise multivariada, os fatores independentemente associados com as
ICS-CVC foram: uso de Nutrição Parenteral Total (NPT) e o número de dias
adicionais de uso do CVC. O uso do Cateter Central de Inserção Periférica
(PICC) se mostrou como fator de proteção para as ICS-CVC.
Palavras-chave: infecção da corrente sangüínea, cateter vascular
central, fatores de risco, crianças.
Rio de janeiro, 14 de janeiro de 2008
x
ABSTRACT
Fatores de Risco para Infecção da Corrente Sangüínea em Presença de
Cateteres Venosos Centrais (CVC) de Curta Permanência em Crianças
Internadas no IPPMG/UFRJ – 2003 a 2006
Enaldo Góes Silva
Orientadores: Profº Dr. Antônio José Ledo Alves da Cunha
Profª Drª. Cristina Barroso Hofer
Bloodstream infection (BSI) is the most frequent healthcare associated
infection reported in pediatric intensive care unit (PICU) and neonatal intensive
care unit (NICU). In developed countries, the median incidence density ratio
(IDR) is 7.3 BSI-CVC/1000 CVC-days. Coagulase negative staphylococci are
the most common pathogens isolated from CVC-BSI. The mean attributable
costs of BSI in the PICU ranges from $29,000 to $49,000 per patient. Risk
factors for BSI-CVC studied, mainly in developed countries, are: blood
transfusions, arterial catheter use, presence of multiple CVC, neutropenia, total
parenteral nutritional (TPN), mechanical ventilation, and length of CVC use
(CVC LOS). These factors are poorly studied in developing countries.
The aims of this study are to evaluate BSI-CVC rates and risk factors.
This study was performed at the Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira (IPPMG); a tertiary care pediatric university hospital with 60
beds in 6 wards, between march 2003 and march 2006.
All patients admitted to the ward from march 2003 to march 2006 and
who had a CVC inserted in this hospital, were enrolled in this study and were
xi
daily monitored for development of BSI-CVC. During the study period, 166
patients required 313 CVCs, 82 CVCs were excluded from the analysis due to
insertion in other hospital (n=19), admitted with CVC inserted on past admission
(n=2), less one day use (n=2), missing data (n=3) and concomitant CVCs
(n=56). 27 CVC were excluded for exit site infection before of the BSI-CVC.
Thus, we included 166 patients who required 204 CVCs, that fulfilled the
inclusion/exclusion criteria. The total patients LOS was 12,370 patients-days,
and 2,197 CVC-days. The patients aged 24 days to 14 years old, the median
age was 31.89 months, 64% (106/166) of those patients were male, 25%
neoplasias, 20% neurologic disease, and 9% genetic disease.
In 204 CVC studied, thirty eight BSI-CVC were observed (18.6%), and
the BSI-CVC incidence density ratio was 17,30/1000 CVC-days. Among the 38
BSI-CVC, 10 were classified as related to CVC (CRBSI), and 28 as associated
to the CVC. Among those associated to the CVC use, 18 were laboratory
confirmed (LCBI), and 10 were classified as clinical sepsis.
The main microorganisms isolated from the 28 laboratory confirmed BSI-
CVC is Acinetobacter sp. On the multivariate analysis, the factors independently
associated with BSI-CVC were: TPN use, CVC-LOS, and PICC line use was
protectively associated.
Key words: Bloodstream infection, central venous catheter, risk factors,
children.
Rio de Janeiro
Janeiro de 2008
xii
SUMÁRIO
Resumo vii
Abstract x
Lista de abreviaturas xiii
I- Introdução e justificativa 01
II-Fundamentos teóricos 05
ll.1 – O uso de Cateter Venoso Central na assistência à saúde 05
ll.2 – Patogênese das Infecções da Corrente Sangüínea 07
ll.3 – Microbiologia das Infecções da Corrente Sangüínea 10
ll.4 – Epidemiologia das Infecções da Corrente Sangüínea 13
ll.5 – Fatores de risco para Infecções da Corrente Sangüínea 16
ll.6 – Diagnóstico das Infecções da Corrente Sangüínea 27
ll.7 – Prevenção Infecções da Corrente Sangüínea 31
lll – Objetivos 36
lV – Metodologia 36
V – Definições utilizadas 39
VI – Variáveis estudadas 41
Vll – Resultados 49
VIII – Discussão 57
IX – Limitações do estudo 67
X – Conclusão 68
Xi – Recomendações 69
XII – Referências 70
XIII – Anexos 81-85
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
1. BSI: bloodstream infection
2. CCIH: comissão de controle de infecção hospitalar
3. CDC: Centers for Disease Control and Prevention
4. CEP: comitê de ética em pesquisa
5. CFU: Unidades formadoras de colônia
6. CVC: cateteres venosos centrais
7. CVC/dia: número de cateter venoso central por dia
8. DI: densidade de incidência
9. ECN: estafilococcus coagulase negativa
10. IACS: infecção associada a cuidados de saúde
11. IC: intervalo de confiança de 95%
12. ICS-CVC: infecção da corrente sangüínea em presença de cateter
venoso central
13. IPPMG: Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
14. KP-ESBL: Klebsiella pneumoniae produtora de beta lactamase de
espectro Estendido
15. NNISS: National Nosocomial Infection Surveilance System
16. NPT: nutrição parenteral total
17. OR: Odds Ratio / razão de chances
18. PICC: Peripherally Inserted Central Catheter ou cateter central de
inserção periférica
19. PPN: Pediatric Prevention Network
20. RR: risco relativo
21. UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro
xiv
22. UPI: unidade de pacientes internos
23. UTIN: unidade de tratamento intensivo neonatal
24. UTIP: unidade de tratamento intensivo pediátrico
25. UTI: Unidade de tratamento intensivo
1
I. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Desde agosto de 1993, quando foi reestruturada a Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH) do IPPMG, as complicações infecciosas em
presença de dispositivos intravasculares utilizados pelos crianças durante a
internação na Unidade de Pacientes Internos (UPI) têm sido objeto de estudo.
Naquele ano iniciou-se a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares
com a utilização da metodologia NNISS (National Nosocomial Infection
Surveilance System) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
(NNISS manual - 1993). Naquela fase inicial em que utilizávamos o
componente global, ou seja, vigilância epidemiológica de todos os possíveis
sítios de infecção, as infecções locais e sistêmicas em presença de dispositivos
intravasculares já despontavam como nosso principal problema.
Em junho de 2000 foi apresentado no Congresso Brasileiro de Controle
de Infecção e Epidemiologia Hospitalar em São Paulo, um estudo de coorte
prospectivo que analisou os fatores de risco para aquisição de infecção em
presença de cateter venoso central (CVC) de curta permanência nos anos de
1997 e 1998. A taxa destas infecções foi de 62,60 infecções por 1000
cateteres/dia no ano de 1997. Após a implementação da mudança na rotina de
inserção de CVC, educação continuada das equipes responsáveis pela
inserção e manutenção dos acessos venosos, e a criação de um grupo de
estudos em controle de infecção associada ao uso de CVC, denominado “SOS
Veia”, esta taxa foi reduzida de 62,60 para 34,93 infecções por 1000
cateteres/dia no ano de 1998 (Silva EG et al, 2000).
2
Desde então, a CCIH/IPPMG mantém um sistema de vigilância
prospectiva específica quanto ao uso de CVC de curta permanência e vem
desenvolvendo várias atividades educativas com a finalidade de otimizar o uso
de CVC e reduzir a taxa de infecções e outras complicações.
Em 1998, iniciamos o uso de cateter central de inserção periférica
(PICC) em nossas crianças. A partir desse ano vários treinamentos foram
realizados na Instituição com o objetivo de capacitar os enfermeiros na
inserção e manuseio deste dispositivo intravascular. O seu uso contribuiu para
a redução do número de dissecções venosas e possivelmente da taxa de
infecções da corrente sangüínea em presença de CVC (ICS-CVC) em nossas
crianças, entre o período de 1999 a meados de 2003. O gráfico abaixo
quantifica a redução do numero de dissecções venosas entre os anos de1999
e 2003.
Figura 1: Número de punções e dissecções venosas em crianças
internados no IPPMG – 1999/2003 -
(fonte: Serviço de Cirurgia Pediátrica do IPPMG – Dados não
publicados)
Os dados na Tabela 1 mostram a evolução das infecções locais e da
corrente sangüínea em presença de cateteres venosos centrais de curta
68
17
54
7
45
15
17 17
6
14
0
10
20
30
40
50
60
70
Nº. de
procedimentos
1999 2000 2001 2002 2003*
Ano
dissecção punção
3
permanência (ICS-CVC) entre janeiro/1997 a dezembro/1998 e janeiro/2003 a
dezembro/2005 após algumas medidas educativas implementadas neste
período (Frota ACC et al 2006). Estes dados foram coletados por busca ativa,
utilizando metodologia NNISS (NNISS-manual1993).
Tabela 1- Taxas de infecções da corrente sangüínea em presença de CVC
no IPPMG por 1000 cateter/dia – 1997 a 2005
Frota ACC et al 2006
Observarmos uma redução significativa das taxas de ICS-CVC neste
período, porém ainda elevadas, quando comparadas à taxa descrita no último
guia de prevenção e controle de infecção associada ao uso de dispositivos
vasculares publicada pelo CDC, cuja taxa é 5,3/1000 CVC-dia em crianças
(Guideline CDC – 2002.).
Observamos neste período também a importância de algumas
peculiaridades da Instituição. Não dispomos de unidade de terapia intensiva
(UTI), porém, freqüentemente, as crianças que necessitam de cuidados
intensivos permanecem internadas em enfermarias sem infra-estrutura para tal
atendimento. Somam-se a isto, as dificuldades financeiras e de gestão de um
hospital pediátrico público brasileiro. As enfermarias internam crianças com as
Anos Pac/dia ICS-CVC
1997 623 62,60
1998 458 34,93
2003 910 17,51
2004 880 20,45
2005 1078 13,91
4
mais diversas enfermidades, incluindo as infecciosas, neurológicas, genéticas,
reumatológicas, cardiológicas, metabólicas e nutricionais até as neoplasias
sólidas e hematológicas. Informamos ainda que no IPPMG não são utilizadas
medidas para profilaxia de trombose para CVC de curta permanência.
Desde dezembro de 2000, a CCIH/IPPMG realiza vigilância
epidemiológica de microrganismos multirresistentes em crianças internadas
segundo rotina específica para este fim. Temos uma população de crianças
colonizadas por Klebsiella pneumoniae produtoras de beta lactamase de
espectro estendido (KP-ESBL). A ocorrência de colonização por
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é esporádica, mas a
vigilância epidemiológica ativa deste germe também é realizada.
Cientes desta realidade e apesar de todo o esforço da CCIH/IPPMG no
sentido de controlar as infecções vasculares em presença de CVC nos últimos
anos, acreditamos ser necessário continuar estudando a sua epidemiologia e
os fatores de risco presentes na Instituição a fim de contribuir para a melhoria
da assistência prestada aos às crianças e na capacitação da nossa clientela
interna.
5
II. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
II.1. O USO DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS (CVC) NA
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
O uso de cateteres vasculares é indispensável nos cuidados prestados
aos pacientes internados em instituições hospitalares, particularmente em UTI.
Entretanto, tais dispositivos podem estar associados a várias complicações
graves, entre elas, as complicações infecciosas (Elward, 2006). A magnitude
do potencial dos cateteres venosos centrais (CVC) para causar morbidade e
mortalidade por complicações infecciosas foi estimada em vários estudos
(Almuneef, 2006; Elward, 2006; Stover, 2000). Em um estudo sobre custo de
tratamento de paciente com ICS-CVC realizado em Unidades de Terapia
Intensiva Pediátrica (UTIP) de um hospital americano foi observado um gasto
de US$ 45.615,00 por tratamento (Elward, 2005).
Por definição, CVC são dispositivos vasculares com a finalidade de
infusão de medicamentos, reposição de fluidos, transfusões e coleta de
sangue, cuja extremidade se localiza na junção da veia cava superior ou
inferior com o átrio ou em grande vaso perto do coração (Guideline CDC –
2002). Quanto ao tempo, podem ser classificados como de curta permanência
ou longa permanência, se permanecem por um período até dez dias ou mais,
respectivamente (Guideline CDC – 2002). Os CVC considerados de curta
permanência são aqueles inseridos através de dissecções venosas, punções
de veias femorais, jugulares internas, subclávias, safenas e a cateterização de
vasos umbilicais. (Guideline CDC – 2002). Obviamente a permanência destes
dispositivos inseridos por mais de dez dias nos pacientes devido a fatores
6
como instabilidade clínica ou ausência de outros locais de inserção, não os
transforma em CVC de longa permanência. Os CVC de longa permanência ou
tunelizados são aqueles cujo percurso até o vaso faz-se por um túnel no tecido
subcutâneo (Broviac JW et al. 1973) e se destinam à terapia intravenosa de
longa duração. Na década de 70 iniciou-se o uso de cateter central inserido
perifericamente (PICC). Estes dispositivos são inseridos em uma veia periférica
(basílica, cefálica, safenas, temporal ou jugular externa) e a sua extremidade
fica localizada preferencialmente na junção da veia cava com o átrio. Podem
ser inseridos por enfermeiros habilitados para tal procedimento (Gamulka,
2006; Newmann, 2005; Tolomeo, 2003).
Atualmente são muito utilizados em unidades pediátricas, neonatais e
em pacientes adultos que necessitem de um acesso venoso central para
infusão de drogas quimioterápicas, antimicrobianos, nutrição parenteral total
(NPT) (Loughran, 1995; Strabilevitz, 2001). Têm sido utilizados com êxito em
UTIP e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (Hermansen &
Hermansen, 2005) como alternativa aos acessos venosos centrais
convencionais e para tratamento de pacientes com neoplasias sólidas ou
hematológicas (Matsuzaki, 005). Estes dispositivos são indicados quando se
deseja um acesso central para ser utilizado entre quatro a oito semanas, mas
não são ainda considerados CVC de longa permanência. Junto ao menor risco
de acidentes de punção inerentes aos CVC convencionais (punção de veia
subclávia, jugular interna e femoral), tais dispositivos possuem ainda uma
reduzida taxa de infecção associada ao seu uso, como observado na Tabela 2,
adaptada de um estudo de revisão sistemática realizado em pacientes adultos
(Maki, 2006).
7
Tabela 2: - Risco de Infecção da Corrente Sangüínea em Adultos com
Diferentes Dispositivos Intravasculares: Revisão Sistemática em 2006.
TIPO DE CV Taxa (1000 cat./dia)
Periférico (scalps, jelco
R
) 0,5
Central de curta permanência percutâneo (Midline)
0,2
Central curta permanência 2,7
Swan-Ganz 1,7
Cateter Central Inserido Perifericamente) PICC 2,1
Hickman® ,Broviac® (tunelizado) 1,6
Totalmente Implantados (tunelizado) 0,1
Fonte: Maki DG et al 2006
II.2. PATOGÊNESE DAS INFECÇÕES DA CORRENTE SANGÜÍNEA EM
PRESENÇA DE-CATETER VENOSO CENTRAL
A patogênese das ICS-CVC, pode ser entendida observando-se a Figura
2, adaptada de Saxena, (2005).
Figura 2 – Etiopatogenia das infecções da corrente sangüínea associada a
CVC
PATOGÊNESE
VIA INTRALUMINAL VIA EXTRALUMINAL
FONTE: mãos contaminadas
FONTE: microbiota da pele
Contaminação das conexões e/ou soluções
Colonização intraluminal
⇑
Microrganismos no biofilme
Contaminação: sítio
de inserção
Contaminação extraluminal
Migração microbiana
Colonização da ponta
do cateter
ICS CVC
8
Observamos na figura, duas portas de entrada de microrganismos na
corrente sangüínea pelo CVC: as vias intraluminal e extraluminal, ou seja, pela
superfície interna ou pela superfície externa do cateter, respectivamente. Nos
dois casos, o microrganismo chegará até a ponta do CVC, onde se dará a
colonização da mesma, o que posteriormente poderá levar à infecção da
corrente sangüínea. Obviamente, pode ocorrer infecção sem a colonização da
ponta do CVC, devido principalmente à contaminação de infusatos (Mermel,
Farr & Sheretz, 2001).
Na via extraluminal, o sítio de inserção do dispositivo é um importante
fator de risco para ICS-CVC devido à possibilidade da migração da microbiota
residente ou transitória da pele pela superfície externa do CVC, levando à
contaminação do sítio de inserção, seguida da contaminação da superfície
externa do CVC. Estes microrganismos, migrando sobre o CVC, colonizarão a
ponta do mesmo (Saxena, 2006). Logo, a densidade da microbiota cutânea
residente, onde está inserido o CVC, influirá na colonização da ponta do
mesmo. Em virtude disto, a localização na veia femoral é a que apresenta
maior risco de colonização da ponta do cateter se comparada com a
localização em veia jugular interna ou veia subclávia. A localização do CVC na
veia jugular interna apresenta risco elevado em virtude da proximidade do sítio
de inserção com a cavidade oral do paciente, que apresenta microbiota própria,
e pode contaminar o sítio de inserção. A movimentação do pescoço dificulta
também a fixação adequada do curativo, expondo o sítio de inserção. A
localização do cateter em veia subclávia é a que apresenta menor risco de
infecção em comparação com os sítios descritos anteriormente (Mermel, Farr &
Sheretz, 2001).
9
Na via intraluminal, as mãos dos profissionais que realizam punções
vasculares ou manipulam os equipos de infusão e as conexões (hubs) têm um
importante papel se não forem corretamente higienizadas antes de manuseá-
los. Isto pode favorecer a colonização da superfície interna do CVC, devido à
possível contaminação das conexões, com posterior aumento do número de
colônias de microrganismos no biofilme que recobre a superfície do CVC
(Saxena, 2006).
Um estudo observacional realizado em adultos admitidos em uma UTI
de um hospital universitário argentino avaliou a adesão à higienização de mãos
como fator de redução da taxa global de infecção, ou seja, todos os possíveis
sítios de infecção. Durante o desenvolvimento de atividades educativas e de
vigilância epidemiológica de infecções associadas aos cuidados de saúde
(IACS), a média de adesão à higienização das mãos pelos profissionais de
saúde aumentou de 23,1% para 64,5%. A taxa de global de IACS, incluindo as
ICS-CVC, diminuiu de 47,55 para 27,93 /1000 pacientes –dia (RR 2,79 95% IC
2,46-3,17) (Rosenthal 2005). Outro estudo, analisando fatores de risco para
infecção do sítio de inserção e colonização das conexões de equipos de
infusão intravenosa em UTIN, enfocou a associação com o uso de NPT e a
colonização das conexões levando a um aumento do risco de infecção
associada ao CVC (Mahieu, 2001). Logo, as medidas de prevenção de
infecção devem abordar adequadamente as duas vias.
Um outro fator a ser considerado é a contaminação do CVC por via
hematogênica a partir de um foco infeccioso em outro sítio (Darouiche, 2003).
Também é relevante como fator de risco, o tipo de material com o qual é
fabricado o dispositivo. Cateteres de polivinil são mais suscetíveis à formação
10
de biofilme e à aderência de microrganismos do que os cateteres feitos de
Teflon, silicone ou poliuretano (Mermel, Farr & Sheretz, 2001). A formação de
biofilmes nas superfícies interna e externa dos cateteres ocorre por deposição
de proteínas circulantes na corrente sangüínea (laminina, fibrina, fibronectina,
elastina, vitronectina, entre outras). Isto ocorre devido a vários fatores físicos e
químicos que interagem e favorecem a formação do biofilme, como a teoria
coloidal, a força de van der Waals, a forca gravitacional e finalmente a
hidrofobicidade do material do qual é constituído o cateter. Sabe-se que quanto
mais hidrofílico o cateter, menos aderência ele terá. Logo, microrganismos
oriundos das vias intraluminal, extraluminal ou hematogênica poderão ficar
aderidos neste biofilme e posteriormente serão fontes de infecção (Donlan,
2001; Pascual, 2002). Alguns destes microrganismos, como Staphylococcus
coagulase negativa e algumas espécies de Candida spp produzem uma
mucoproteína (slime), que impede a ação fagocitária eficaz, além de bloquear a
ação de antimicrobianos (Darouiche, 2003).
II.3. MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÔES DA CORRENTE SANGÜÍNEA EM
PRESENÇA DE CVC:
Os microrganismos mais comumente envolvidos nestas infecções são:
Staphylococcus coagulase negativa (ECN), Staphylococcus aureus,
Enterococcus spp, bacilos Gram negativos e fungos (Stover, 2000; Elward,
2006; Newman, 2006; Raymond 2002; Urrea, 2003).
Como descrito nas tabelas a seguir, no hemisfério sul existe um
predomínio de bacilos Gram negativos envolvidos nas ICS, tanto em neonatos
(Tabela 3),
quanto na população pediátrica (Tabela 4).
11
Tabela 3: Microbiologia das infecções da corrente sangüínea em neonatos
Organismo Região (n), estudo
EUA (n=7.521)
Gaynes, 1996
Bélgica (n=35)
Mahieu, 2001
Brasil (n=282)
Pessoa,, 2004
ECN 48,3% 69% 20,9%
Bacilos
entéricos
9,7% 6% 34,4%
S. aureus
7,5% 11% 14,2%
Streptococcus
Grupo B
7,9% 0 8,9%
Candida spp.
6,9% 0 5,7%
Enterococo 6,2% 6% 4,3%
Não
fermentadores
5,2% 0 9,6%
Outros 8,3% 8,0% 2%
A Tabela 4 mostra dados colhidos em UTIP de quatro regiões diferentes.
Observamos que em países em desenvolvimento existe uma predominância de
bacilos Gram negativos entéricos e bacilos Gram negativos não fermentadores.
No hemisfério norte nota-se uma predominância de ECN como responsáveis
pelos episódios de infecção da corrente sangüínea (Elward, 2006, Garcia-
Teresa et al, 2007, Almuneef et al, 2006, Lakshmi et al, 2007).
12
Tabela 4: Microbiologia das infecções de corrente sangüínea em presença
de CVC em UTIP
Organismo Região, n = número de ICS-CVC, autor
EUA (n=124)
Elward, 2006
Espanha (n=74)
Garcia Teresa
et al, 2007
Arábia Saudita
(n=50)Almuneef
et al 2006
India(n=11610)
Lakshmi et al
2007
ECN 34% 53,8% 13,7% 8,1%
Bacilos
entéricos
13,7% 0 30,1% 43%
S. aureus
7,3% 7,7% 6,8% 20,9%
Streptococcus
Gr B
0 0 9,6% 1,2%
Candida spp.
14% 19,3% 6,8% 10,5%
Enterococcus
14,5% 3,8% 9,6% 5,8%
BGN não
fermentador
9,7% 7,7% 23,4% 10,5%
Outros 6,8% 7,7 0
13
II.4. EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES DE CORRENTE SANGÜÍNEA EM
PRESENÇA DE CVC:
Em UTIP, as ICS-CVC são as mais prevalentes de todas as IACS com
uma oscilação que, pode variar entre 7,7 até 46,9 infecções por 1000 CVC-dia.
Em um estudo sobre custo de tratamento de paciente com ICS-CVC realizado
em UTIP de hospital americano foi observado um gasto de US$45.615,00, por
tratamento (Elward, 2005).
Parte das rotinas utilizadas na prevenção das ICS-CVC em população
pediátrica é derivada de estudos realizados em adultos. Entretanto, a
epidemiologia destas infecções não deve ser extrapolada para populações
pediátricas em virtude de fatores de risco diferenciados para aquisição de
infecções nesta população, como: idade, doença de base, co-morbidades, tipo
de tratamento intensivo e tipo e distribuição de patógenos (Almuneef et al.
2006). O sistema NNISS aponta uma densidade de incidência de 7,3 infecções
por 1000 cateteres/dia em UTIP, enquanto para pacientes adultos a densidade
de incidência situa-se em torno de 3,1 infecções por 1000 cateteres/dia.
(Newman, 2006).
14
A Tabela 5 apresenta dados referentes à ICS-CVC em UTIP.
Tabela 5: Taxas de ICS-CVC em UTIP.
Local/Ano do Estudo TxIH1000/
CVC-dia
Tipo de Estudo Autores
NNISS
Jan 92/Jun 01
7,3
Coorte Prospec
Newman,
2006
St Louis Hosp
Set 99/Mai 00
13,8
Coorte Prospec
Elward,
2006
King Fahad Hosp
2000/2003
20,6
Coorte Prospec
Almuneef,
2006
Hospital São Paulo
(UNIFESP)
Abril 96/Out 97
10,2
Coorte Prospec
Abramczyk,
2006
The Children´s Hospital of
Philadelphia/USA
8 June, 2004
12,7
Coorte Retrosp
Rettig,
2004
Ped Prev Network
1997
6,5
Coorte Prospec
Stover,
2000
Hosp San Joan de Déu
(Espanha)
Mai /Out 2000
12,4
Coorte Prospec
Urrea,
2003
Hospital de Ensino-UTIP
(Índia)
2003/2004
31,2 Coorte Prospec Lakshmi,
2006
15
As infecções da corrente sangüínea (ICS) apresentam grande incidência
em UTIN. Esta população apresenta fatores de risco específicos, como peso ao
nascer e idade gestacional. A Tabela 6, mostra taxas de infecção de forma
estratificada pelo peso ao nascimento, em neonatos de hospitais americanos
(Stover, 2000).
Tabela 6 - Taxas de infecções da corrente sangüínea categorizadas por
peso ao nascer, em UTIN americanas, 1997
Peso ao Nascer
Nº de
hospitais
Taxa de IH
(variação)
Mediana
% CVC/dia
Mediana/ NISS
% CVC/dia
≤ 1000g
16 0 – 26,5 12,8 12,1
1001 – 1500g 16 0,– 22,6 8,9 6,4
1501 – 2500g 15 0 – 12,0 4,7 4,0
> 2500g 16 0 – 14,0 4,4 3,9
Fonte: Stover, 2000
A densidade de incidência de ICS-CVC em pacientes pediátricos de 23
UTIP americanas foi também levantada por este mesmo estudo. A densidade
de incidência variou entre 0 e 18,5 infecções, com uma mediana de 8. Em
populações adultas as taxas podem ser comparadas, observando-se a Tabela
7 (Lobo, 2005, Warren, 2004)
16
Tabela 7: Taxas das infecções da corrente sangüínea em presença de-
CVC de curta permanência em UTI de pacientes adultos
Local/Ano do Estudo TxIH/CVC-dia
Tipo de Estudo Autores
São Paulo/2001
Hosp Clin
11 / 1000
Coorte Prospec
Lobo, 2005
B. Jewish Hosp (USA)-2004
9,4 / 1000
Coorte Prospec
Warren 2004
Fonte: Lobo, 2005; Warren, 2004
II.5. FATORES DE RISCO PARA ICS-CVC
II.5.1. FATORES DE RISCO PARA ICS-CVC RELACIONADOS AO
PACIENTE
II.5.1.1. Doença de base ou motivo de acompanhamento
A gravidade da doença de base do paciente que necessita do uso de
CVC é um fator isolado a ser considerado para o desencadeamento das ICS-
CVC, como demonstrado em dois estudos realizados em (Elward, 2006;
Lakshmi, 2006). Outros fatores de risco relacionados ao paciente também
podem ser considerados como marcadores indiretos de gravidade do paciente,
como neutropenia, uso de NPT ou hemoconcentrados (Pagano et al. 1997,
Darouiche, 2003). Além da gravidade, o tipo de doença de base também pode
ser importante fator de risco para as ICS-CVC. Elward (2006) demonstrou que
a presença de síndrome genética foi fator relevante para as ICS-CVC em uma
UTIP nos EUA.
17
II.5.1.2. Neutropenia
A neutropenia tem sido citada como um fator de risco para ICS-CVC em
algumas publicações. Um estudo tipo caso controle, realizado a partir de dados
coletados em hospital italiano, mostrou uma associação entre a bacteremia e o
tempo de persistência da neutropenia (Pagano, et al. 1997). Em artigo
publicado em 1998 avaliando fatores de risco para infecção precoce em
pacientes pediátricos que utilizaram CVC, a neutropenia, definida naquele
estudo como a contagem igual ou inferior a 500 neutrófilos por mililitro cúbico
de sangue, se apresentou com fator de risco para ICS-CVC (OR 5,30) (Shaul et
al, 1998). Na Itália, em adultos com neoplasias hematológicas, observou-se a
associação de neutropenia prolongada com ICS-CVC (Nosari et al, 2004).
II.5.1.3. Uso de Nutrição Parenteral Total (NPT)
Quanto ao uso de NPT, a literatura cita este fator de risco para ICS-CVC
como um dos mais importantes, seja em população adulta, pediátrica ou
neonatal (Mahieu, 2001; Newman 2006; Elward, 2006; Fidalgos et al, 1990). A
própria natureza da solução, constituída de glicose, aminoácidos, vitaminas,
favorece a sua contaminação principalmente por fungos (Candida albicans, C.
parapsilosis e C. tropicalis), podendo causar ICS no paciente que a utiliza.
(Spiers, 1998). Recentes estudos realizados em população pediátrica relataram
associação entre uso de NPT e ICS-CVC por Candida sp e Pichia anomala
(Saiman et al, 2000; Aragão et al, 2001).
18
II.5.1.4. Transfusão de concentrados de hemácias
O uso de concentrados de hemácias foi descrito como fator de risco em
um estudo realizado em UTIP americana. Segundo o autor, a transfusão de
concentrados de hemácias pode causar imunossupressão, provavelmente
devido à supressão de células “T“ supressoras e anticorpos idiotípicos,
depleção de células “T” naive e diminuição da atividade das células natural
killer após a transfusão de hemácias (Elward, 2006).
II.5.1.5. Peso e idade gestacional em UTIN
Em neonatologia, baixo peso ao nascer e/ou a baixa idade gestacional
têm sido relatados por vários autores como potencial fator de risco para
infecções, inclusive as da corrente sangüínea (Stover 2000; Mahieu 2001;
Pessoa Silva et al, 2004).
O neonato de baixo peso ou com baixa idade gestacional apresenta
características que facilitam a instalação de doenças infecciosas. A maturação
incompleta da pele, com um estrato córneo pobremente desenvolvido,
associada à ação fagocitária deficiente, dificuldade de opsonização por
imunoglobulinas, elevado gasto energético, entre outros fatores, predispõe esta
população ao risco de doenças infecciosas (Harpin & Rutter 1983; Lewis &
Wilson 2001).
II.5.1.6. Infecção remota em outro sítio
A literatura cita como com fator de risco para ICS-CVC a existência de
doença infecciosa em outro sítio, concomitante ao uso de CVC. O
microrganismo envolvido neste foco infeccioso distante pode migrar por via
19
hematogênica e colonizar a ponta do CVC, podendo levar a ICS-CVC
posteriormente (Darouiche 2003; Newman 2006). Dois artigos, entretanto,
avaliaram a presença de doença infecciosa como fator de risco para ICS-CVC
não mostrando significância estatística (Almuneef 2006; Elward 2006).
Um estudo realizado em UTIP, na Índia, evidenciou após análise
mutivariada com regressão logística a existência de infecção concomitante
como fator de proteção para ICS-CVC (OR 0,46 95% IC 0,23-0,93). O estudo
não explica o motivo de tal achado (Lakshmi et al, 2007).
II.5.2. FATORES DE RISCO PARA ICS-CVC RELACIONADOS AO CATETER
II.5.2.1. Tempo de permanência do cateter
Um dos fatores de risco mais importantes para ICS-CVC é o tempo de
permanência do CVC. O risco de infecção aumenta de acordo com o acréscimo
de dias de uso do cateter, ou seja, quanto maior o tempo médio de
permanência, maior será o risco de ICS-CVC (Mermel, Farr & Sheretz 2001).
Em estudo realizado na Índia, o tempo de permanência se mostrou fator de
risco relevante para ICS-CVC (Lakshmi et al, 2007). Um outro estudo
multicêntrico realizado em 20 UTIP, na Espanha, analisando fatores de risco
para ICS-CVC, demonstrou um RR de 5,9, (95% IC 3,63-9,4), p=0,001, nos
pacientes que utilizaram CVC por mais de 12 dias (Garcia-Teresa et al, 2007).
Apesar destes estudos apresentarem este aumento de risco de ICS-CVC a
partir de 12 dias de inserção, não existem estudos que mostrem vantagem da
troca regular de CVC como uma prática para reduzir a ocorrência destas
infecções. Dois estudos realizados em UTI em adultos e unidade de
hemodiálise, respectivamente, avaliaram a troca de CVC a cada sete dias em
20
comparação com a troca quando necessária. Em ambos os estudos não
ocorreu diferença da taxa de ICS-CVC quando comparados os dois grupos
(Ever et al, 1990; Uldall et al, 1981).
A troca de CVC utilizando-se um fio guia também foi proposta como
estratégia para prevenção de ICS-CVC. Entretanto os resultados de uma
metanálise de 12 estudos controlados e randomizados não comprovaram a
eficácia desta estratégia. Portanto, a troca de CVC com ou sem fio guia com o
objetivo de prevenir ICS-CVC é uma medida desaconselhável (Cook et al,
1997).
II.5.2.2. Colonização das conexões
A colonização das conexões da linha de infusão intravenosa tem se
mostrado como importante fator de risco para ICS-CVC (Darouiche 2003;
Mermel, Farr & Sheretz 2001; Mahieu 2001). Os cuidados que devem ser
tomados quando se manipulam as conexões de equipos são: higienização de
mãos, desinfecção das conexões com álcool 70% e troca dos equipos
seguindo as normas de controle de infecção (Saxena 2005; Pitet 2002). A
tabela 8 evidencia a chance elevada de infecção quando ocorre colonização
das conexões dos equipos de infusão intravenosa observada em neonatos
(Mahieu 2001). Observamos inclusive que fatores como o uso de NPT e peso
ao nascer apresentam um OR menor quando comparados com este importante
fator de risco neste estudo.
21
Tabela 8 – Manipulação de cateter e o risco de ICS em UTIN
FATOR DE RISCO OR 95% IC
Colonização das
conexões
44,1 14,5 – 134,4
Colonização do sítio de
saída
14,4 4,8 – 42,6
Peso <1000g 5,13 2,1 – 12,5
NPT (dias) 1,04 1,0 - 1,08
Fonte: Mahieu 2001
II.5.2.3. Local de inserção
Os locais de inserção do CVC possuem riscos diferenciados para
aquisição de ICS-CVC, de acordo com a microbiota residente deste local.
Dentre os locais de maior risco, destaca-se a veia femoral. Em seguida, a
localização em veia jugular interna, devido à proximidade com a cavidade oral
aliada a dificuldade de fixação do dispositivo. Assim sendo, os acessos
realizados em veias subclávias são os que possuem um menor risco de
infecção associada (Darouiche 2003; Mermel, Farr & Sheretz 2001).
Sendo o local de inserção uma fonte de microrganismos que poderão
estar envolvidos nas ICS-CVC, a anti-sepsia do local de inserção com um anti-
séptico apropriado aliado à técnica de inserção são fatores importantes na
prevenção de infecção. O uso de gluconato de clorexidina 2% demonstrou
maior eficácia na redução de ICS-CVC quando comparado com o PVP-I 10%
ou álcool 70% (Maki et al 1991). Tal resultado não exclui o uso destes outros
22
anti-sépticos citados, porém deve-se preferir o uso de gluconato de clorexidina
2% para o preparo da pele antes de inserir um dispositivo vascular central.
II.5.2.4. Tipo de inserção (com ou sem barreira máxima)
O uso de técnica de barreira máxima (gorros, máscara, capote estéril,
luvas estéreis, campos extensos) durante a inserção de cateteres vasculares
centrais é uma medida de comprovada eficácia na prevenção de infecções
associadas a estes dispositivos (Rijnders et al, 2003 ; Raad et al, 1994).
Portanto, as inserções de dispositivos vasculares realizadas em situações de
emergência, nas quais tais princípios podem ser violados, devem ser retiradas
o mais precocemente possível. Se necessário a manutenção de terapia por via
venosa profunda, é aconselhado, por alguns profissionais, a realização de nova
inserção com a técnica de barreira máxima (Darouiche 2003; Mermel, Farr &
Sheretz 2001). Apesar de não existirem estudos desta medida na inserção de
PICC, a mesma é aconselhável, por tratar-se de dispositivo venoso central.
II.5.2.5. Concomitância de CVC
A concomitância de CVC foi citada como importante fator de risco para
ICS-CVC em uma análise multivariada com regressão logística, na qual foi
encontrado um risco relativo de 9,19 para ICS-CVC em UTIP nos pacientes
com mais de um CVC (Almuneef 2006). Elward (2006) observou um risco
relativo de ICS-CVC de 4,7 em crianças com síndrome genética e 1,2 em
crianças que receberam transfusões de hemoconcentrados. Neste estudo, o
uso concomitante de CVC e cateter arterial, evidenciaram uma associação
entre estes dois fatores de risco.
23
II.5.2.6. Material do cateter
O material com o qual foi confeccionado o cateter tem influência na
formação mais precoce de biofilme na superfície do mesmo (Darouiche 2003).
A colonização da ponta do cateter pode levar à infecção associada ao
dispositivo (Saxena 2005). Assim sendo, sabe-se que o polivinil (PVC)
apresenta mais aderência de plaquetas e proteínas circulantes da corrente
sangüínea do que o teflon, o poliuretano e o silicone. O poliuretano e o silicone
são os materiais menos aderentes e menos indutores de formação de biofilme
e parecem estar associados a uma menor taxa de complicações infecciosas
(Sheth et al, 1983; Ashekenazi et al, 1983).
Concluindo os tópicos supracitados, apresentamos a tabela 9, que
evidencia alguns fatores de risco para ICS-CVC estudados em crianças e
neonatos internados em UTIP e UTIN, respectivamente, que utilizaram CVC de
curta permanência. Observamos a ausência de estudos deste tipo em setores
abertos.
Tabela 9: Fatores de risco associados à ICS-CVC em população pediátrica e neonatal
Ano População e
tipo de estudo
Autores
Fatores de risco
(análise bivariada)
Fatores de risco
(análise multivariada)
1998/
2000
UTIN – coorte Stover Peso ao nascer, idade gestacional, idade
na inserção do CVC, tipo de CVC,
ventilação mecânica
Peso ao nascer
(RR 2,3 IC 0,93-5,75)
Manuseio inadequado do CVC
(RR 2,96 IC – 1,13-7,79)
2001 UTIN – Coorte
Mahieu Duração do CVC, colonização do sítio de
inserção, conexão, inserção à beira do
leito, ventilação mecânica, peso <
1000g, uso de esteróides, duração da
NPT
Colonização da conexão
(OR 44,1- IC 14,5-134,4)
Colonização do sítio de inserção
(OR 14,4 – IC 4,8-42,6
Peso < 1000g
(5,13- IC 2,1-12,5)
2005/
2006
UTIP – coorte Elward Idade, gravidade, doença de base, tipo
de CVC, local da inserção,
Múltiplos CVC
(OR 5,7 – IC 2,9-10,.9)
25
procedimentos cirúrgicos, transfusão,
uso de antimicrobianos, esteróides.
Cateter arterial
(OR 5,5 – 1,8-16,3)
Inserção na UTIP
OR 4,0 – IC 2,0-7,8)
Transferência p/ fora da UTIP
(OR 3,4 – IC 1,8-6,7)
2006 UTIP – coorte Almuneef
Diagnóstico da admissão, lúmen único
ou multi-lúmen, local de inserção, tipo de
CVC, local do procedimento, inserção
emergencial ou eletiva
NPT através do CVC
(OR 8,69 – IC 3,5-21,4)
Troca do CVC por fio guia
(OR 4,56 – IC 1,1-18,8)
Múltiplos CVC
(OR 9,19 – IC 3,7-22,4)
2006 UTIP- coorte Elward Paciente transferido, doença cardíaca
congênita, cateter arterial, uso de NPT,
Síndrome genética
(OR 4,7 IC – 1,8-12)
26
transfusão, idade, gravidade, número de
CVC-dia, número de cateter arterial-dia
Alto número de cateter dia
(OR 5,7 IC – 3,4-9,8)
Transfusão
(OR 1,2 IC – 1,1-1,4)
2006 Revisão
sistemática
Newman Idade, doença de base, tempo de
permanência do CVC, tipo de CVC,
local de inserção, manipulação.
* artigo de revisão sobre fatores de risco para
ICS-CVC em UTIP
II.6. DIAGNÓSTICO DAS INFECCÇÕES DA CORRENTE SANGÜÍNEA EM
PRESENÇA DE CVC
O diagnóstico clínico das ICS-CVC não é uma tarefa simples. Um
diagnóstico superestimado ou subestimado pode levar à retirada precoce do
CVC ou à sua manutenção, respectivamente, acarretando prejuízos ao
paciente e ao hospital (Blot 2002). Alguns achados clínicos associados à
presença do CVC podem auxiliar no diagnóstico: flebite com ou sem
purulência, ausência de outro foco infeccioso, sepse em paciente sem fatores
de risco para bacteremia, presença de doença embólica distalmente ao vaso
com CVC, endoftalmite hematogênica por Candida spp em paciente com NPT,
sepse refratária ao tratamento antimicrobiano adequadamente instituído,
resolução da sepse após a remoção do CVC e a ocorrência de casos
simultâneos de bacteremia pelo mesmo agente e a suspeita de contaminação
de infundidos (Beekmann & Henderson 2005).
O diagnóstico laboratorial destas infecções pode ser dividido em
técnicas conservadoras, em que o CVC é mantido e técnicas não
conservadoras em que o CVC é retirado (Safdar et al, 2005).
Uma metanálise sobre métodos diagnósticos para ICS-CVC, selecionou
51 artigos publicados em língua inglesa no período de 1966 a 2004. Dentre os
métodos estudados, a cultura quantitativa pareada de sangue de CVC e
sangue periférico apresentou maior acurácia, porém outros métodos
apresentaram sensibilidade e especificidade maior que 75% e valor preditivo
negativo maior que 99%, como demonstrado na tabela 10 (Safdar et al 2005).
No IPPMG utiliza-se a técnica de cultura semiquantitativa (Maki, 1977)
como método para diagnóstico das ICS-CVC.
28
Tabela 10: métodos para diagnóstico de ICS-CVC
Métodos de
diagnóstico
Descrição Critérios de
positividade
Sensibilidade Especificidade
Com remoção do CVC
Cultura qualitativa
do segmento do
CVC
Segmento imergido
em cultura por 24-
72 horas
Qualquer
crescimento
0,81 0,79
Cultura semi
quantitativa
Ponta do CVC
(5cm) é rolada 4
vezes sobre placa
de ágar e incubada
≥ 15 CFU
0,84 0,86
Cultura
quantitativa
Flush de segmento
do CVC com meio
de cultura ou
sonicação, seguido
de diluição seriada,
colocada em placa
de ágar e incubado
≥ 1000 CFU
0,83 0,91
Sem remoção do CVC
Cultura qualitativa
de sangue do
CVC
Uma ou mais
coletas são
realizadas através
do CVC
Qualquer
crescimento
0,90 0,87
Cultura
quantitativa
Amostra de sangue
do CVC é
100 CFU 0,89 0,94
29
pareada de
sangue do CVC x
sangue periférico
submetida à técnica
de lise
centrifugação
Cultura de sangue
pareada
Cultura
concomitante de
sangue do CVC e
periférica
Cultura positiva:
sangue do CVC
tem de 3 a 5
vezes mais
microrganismos
do que o
sangue
periféfico
0,77 0,98
Diferença de
tempo de
positividade
Cultura
concomitante de
sangue do CVC e
periférica com
monitoração
constante
Ambas
positivas e no
sangue do CVC
cresce
microrganismo
com tempo
inferior há 2
horas em
relação ao
sangue
periférico
0,91 0,81
Orange acridina 1 ml de sangue do
CVC; as células são
lisadas em água
Visualização
direta de
qualquer
0,91 0,81
30
estéril,centrifugação
do espécime,
colocação em
Orange acridina e
exame microscópico
microrganismo
Fonte: Safdar 2005
31
II.7. PREVENÇÃO
Em virtude da elevada morbi-mortalidade e do alto custo para seu
tratamento, a prevenção das ICS-CVC é um objetivo a ser almejado por toda a
equipe de saúde e não apenas pelos controladores de infecção associada aos
cuidados de saúde.
Novas tecnologias na construção de dispositivos mais seguros e a
abordagem educativa são focos de interesse na redução das taxas de ICS-
CVC (Lobo 2005; Soifer 1998; Warren 2004; Cicalini et al, 2004).
A fim de contribuir para a redução da incidência destas infecções,
citamos algumas destas novas tecnologias. O uso de curativos impregnados
com clorexidina tem se mostrado eficaz para reduzir a colonização da ponta de
CVC, com possível influência na redução da incidência de infecção vascular
(Crawford et al, 2004). Os CVC impregnados com antimicrobianos têm sido
utilizados com o objetivo de reduzir as taxas de ICS-CVC (Gilliam 2004), mas
só devem ser utilizados quando todas as medidas preconizadas na literatura
especializada para redução das taxas tiverem falhado (HICPAC 2002;
Darouiche 2003). Vale ressaltar que o uso de antimicrobianos pode estar
relacionado ao surgimento de surtos de infecção por microrganismos
multirresistentes (Asensio et al, 2000). Outras substâncias ou combinações
delas, como minociclina e rifampicina, clorexidina e prata, prata iontoforética,
vancomicina e heparina, têm sido utilizadas, mas o seu uso não é ainda um
consenso na literatura especializada (Saxena 2005; Cicalini et al, 2004).
O uso de sistema fechado de infusão de fluidos é imprescindível na
prevenção de ICS-CVC. Basicamente existem dois tipos de sistema de infusão:
o sistema aberto composto de frasco de plástico não colapsável, semi-rígido e
32
equipo com entrada de ar lateral e o sistema fechado, composto por uma bolsa
colapsável e equipo sem entrada de ar. Já na década de setenta, vários surtos
de infecção foram relatados devido à contaminação de infusatos quando se
utilizava o sistema aberto (Rosenthal 2005). Mais recentemente, hospitais do
Brasil, Grécia e México, relataram surtos de infecção devido ao uso de sistema
de infusão aberto (Cicalini et al 2004; Rosenthal 2005). Um ensaio clínico
controlado e randomizado realizado na Argentina evidenciou o impacto do uso
do sistema fechado em comparação com o sistema aberto na prevenção das
ICS-CVC. A densidade de incidência de ICS-CVC no período em que se usou
sistema fechado foi significativamente menor do quando se usou o sistema
aberto (2,36 vs 6,52/ 1000 CVC-dia, risco relativo = 0,36) (Rosenthal 2005).
Quanto ao uso de oclusores de equipos de infusão venosa que se
destinam à oclusão destes quando estiverem ou não em uso pelo paciente,
temos basicamente dois modelos disponíveis: oclusores cujo látex de alta
densidade pode ser perfurado várias vezes para infusão de medicamentos,
sem a necessidade do uso de agulhas de aço e outros que possuem ainda
uma câmara que mantém uma pressão positiva impedindo o refluxo de sangue
pelo cateter. Estes dispositivos foram desenvolvidos com o objetivo de reduzir
os acidentes com artigos pérfuro cortantes, visto dispensarem o uso de agulhas
de aço. Entretanto, tais dispositivos têm sido associados a surtos de infecção
da corrente sangüínea, devido ao manuseio excessivo e inadequado, a
dificuldade de desinfecção do dispositivo com álcool 70% antes do manuseio e
a presença de espaço morto no seu interior (Marakagis 2006).
O uso de filmes transparentes para oclusão dos locais de inserção dos
dispositivos também tem sido freqüentemente utilizado ao invés do curativo
33
convencional. O curativo transparente permite visualizar diariamente o sítio de
inserção sem a necessidade de troca do mesmo, são porosos e não permitem
a passagem de microrganismos (Hoffmann et al, 1992). Todavia não existe
consenso na literatura que autorize a substituição total do curativo
convencional realizado com gazes e fita adesiva por filmes transparentes
(Guideline CDC, 2002).
A expansão de conhecimentos na área de patogênese molecular das
infecções associadas a cateter tem facilitado o entendimento dos mecanismos
de aderência microbiana na superfície de cateteres, formação e maturação de
biofilmes. Isto tem levado os pesquisadores a pensarem na criação de um
cateter com superfície bioativa, tromborresistente, ou seja, mais resistente à
colonização e infecção. Os estudos da patogênese molecular facilitam a
compreensão dos mecanismos que explicam como o S. aureus se liga a
fibronectina pela ação de adesinas. Logo, anticorpos bloqueadores de adesina
poderiam dificultar a formação do biofilme. Na maturação do biofilme é
importante o papel do Quorum sensing, uma forma de comunicação
microbiana. Mensageiros químicos facilitam esta comunicação. O bloqueio dos
mensageiros químicos que facilitam a comunicação microbiana também
poderia inibir a formação de biofilme (Saxena 2005; Cicalini et al, 2004).
Entretanto, apesar de todas estas inovações, a literatura especializada
ainda situa a educação de profissionais envolvidos na inserção e manuseio de
dispositivos vasculares, como a medida de maior impacto para prevenção de
infecções associadas ao seu uso (Coopersmith et, al 2002, Lobo 2005, Soifer
1998, Warren 2004). No Brasil, um estudo avaliando o impacto de um
programa educacional em UTI de adultos, ressaltou a redução de 40% na
34
incidência de ICS-CVC (taxa pré-intervenção: 20 ICS por 1000 CVC-dia; taxa
pós intervenção: 11 ICS por 1000 CVC-dia) (Lobo 2005). Outro estudo
realizado em hospital americano relatou uma redução significativa da incidência
desta intercorrência (pré-intervenção: 9,4 ICS por 1000 CVC-dia; pós
intervenção: 5,5 ICS por 1000 CVC-dia) (Warren 2004).
A utilização de equipes especializadas em inserção e manuseio de
cateteres centrais e periféricos tem se mostrado eficaz para a redução das
complicações associadas ao uso destes dispositivos (Soifer 1998; Gnass
2004). Esta medida é considerada com grau de evidência 1A pelo CDC
(Guideline CDC, 2002).
Em nossa experiência a criação deste grupo, associada ao treinamento
de equipes para o manuseio de CVC e mudança do local de realização da sua
inserção, reduziu substancialmente a nossa taxa de ICS-CVC. Foi realizado um
estudo de coorte prospectivo dos CVC introduzidos de 01/03/97 a 30/06/98,
utilizando os critérios NNISS. Neste estudo foram analisados os possíveis
fatores associados à infecção: ano de inserção (1997 x 1998), tipo de CVC,
local da inserção do CVC, uso de NPT, uso de antimicrobianos,
hemotransfusões e a presença de infecção remota em outros sítios. Em
novembro de 1997, foram implementadas as seguintes medidas para
prevenção de infecção relacionada ao trato vascular: reciclagem do profissional
de enfermagem, criação de grupo de referência de trato vascular (SOS veia) e
a mudança do local de realização da inserção de CVC da enfermaria para o
Centro Cirúrgico, pois tais dispositivos eram inseridos à beira do leito com
impossibilidade de uso de técnica asséptica adequada (Silva et al. 2000)
35
A análise multivariada com regressão logística demonstrou que apenas
a introdução do CVC antes da implementação das medidas de prevenção se
mostrou independentemente associado ao surgimento de infecção (RR= 2,36).
Obviamente, a higienização das mãos antes da inserção ou manuseio
de dispositivos vasculares é uma medida básica para a prevenção de
infecções. Para isto, pode-se fazer uso de soluções alcoólicas ou uma solução
anti-séptica à base de clorexidina ou iodóforo. Logo, a aderência a estes
procedimentos em unidades hospitalares é de suma importância para a
prevenção de ICS-CVC, assim como de outras infecções associadas aos
cuidados de saúde. Ressaltamos que a aderência a higiene de mãos em
países em desenvolvimento é em geral baixa. (Hofer, 2007; Pittet et al, 2000;
Larson et al 1995).
36
III. OBJETIVOS
III.1. Objetivo Geral
Estudar o uso de CVC de curta permanência e o risco de infecção
vascular em presença destes dispositivos em crianças internadas na Unidade
de Pacientes Internos (UPI) do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão
Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) a fim de
contribuir positivamente na qualidade da assistência prestada.
III.2. Objetivos Específicos
III.2.1. Verificar a densidade de incidência da infecções em presença de
CVC de curta permanência
III.2.2. Descrever as características clínicas dos pacientes que
utilizaram estes dispositivos
III.2.3. Descrever o perfil microbiológico das infecções em presença
destes dispositivos
III.2.4. Avaliar fatores de risco para a ocorrência de infecção da corrente
sangüínea em presença de CVC de curta permanência, relacionados ao
mesmo e às crianças que os utilizaram, isoladamente e em conjunto
IV. Metodologia
IV.1. Desenho de estudo
Coorte prospectiva de todas as crianças internadas nas enfermarias do
IPPMG no período de março de 2003 a março de 2006 que utilizaram CVC de
curta permanência.
37
Como rotina da CCIH do IPPMG, é realizada a vigilância ativa de
infecções da corrente sangüínea em presença de CVC, visto ser esta, a
infecção hospitalar mais comum e de maior gravidade em nossa Instituição
Para realização desta vigilância utilizamos critérios (NNISS manual 1998) e
instrumento pré-definido, e estruturado (anexo 1). Foram coletados dados
demográficos, características clínicas dos pacientes, uso de antimicrobianos,
NPT, neutropenia, colonização por microrganismo multirresistente, dados
relativos ao tipo de CVC e técnica de inserção, tipo de infecção diagnosticada,
tratamento e desfecho do caso. Os dados foram coletados pelo próprio autor
durante, pelo menos, três visitas semanais nas enfermarias do IPPMG. Foram
realizadas também visitas semanais ao laboratório de microbiologia do IPPMG
para busca de resultados de hemocultura e cultura de ponta de CVC. Foi
utilizada a técnica de cultura semi-quantitativa (Maki 1977) para exame das
pontas de CVC e sangue periférico dos casos suspeitos de ICS-CVC. Para o
diagnóstico foram utilizadas as definições do Manual NNISS (NNISS manual
1998).
IV. 2. Local do estudo
O IPPMG é um hospital universitário pediátrico público de 60 leitos
distribuídos por 6 enfermarias e emergência. Na UPI são atendidas crianças de
1 mês a 18 anos de idade, provenientes da Emergência, do ambulatório de
Pediatria e dos ambulatórios de Especialidades do hospital para investigação
diagnóstica e tratamento em regime de internação, com cerca de 90 admissões
por mês. As crianças são distribuídas na UPI segundo a faixa etária, havendo
uma enfermaria para lactentes (até dois anos de idade), uma para pré-
escolares (entre dois e cinco anos de idade), duas para escolares (maiores de
38
cinco anos de idade), uma enfermaria para pacientes cirúrgicos e outra
enfermaria onde são internadas crianças com neoplasia hematológica,
independente da faixa etária. Cada uma das enfermarias possui, em média,
oito leitos.
IV.3. População alvo
Todas as crianças internadas entre março de 2003 e março de 2006 na
UPI do IPPMG.
IV.4. Seleção da amostra
Foram estudadas todas as crianças, que utilizaram CVC de curta
permanência no período entre março de 2003 e março de 2006.
IV.5. Critérios de inclusão
Foram incluídas, entre março de 2003 e março de 2006, todas as
crianças internadas que utilizaram CVC de curta permanência, que
permaneceram com este por, pelo menos, 24 horas.
IV.6. Critérios de exclusão
IV.6.1. CVC inseridos em outra instituição por desconhecermos os
procedimentos durante a técnica de inserção na Instituição de origem, assim
como, o manuseio do mesmo no período.
IV.6.2. CVC inserido no IPPMG, mas criança com alta ou transferência
em uso deste CVC, com reinternação após. Este CVC foi excluído do estudo
nesta segunda internação.
39
IV.6.3. Pacientes com dois ou mais CVC concomitantes, sendo o
segundo CVC excluído do trabalho.
IV.6.4. CVC instalado em período inferior a 48 horas do uso do primeiro.
Estes dois últimos critérios foram escolhidos devido ao estudo avaliar
fatores etiológicos associados à ICS-CVC. Como a infecção de um outro CVC
concomitante e/ou instalado logo após a retirada do primeiro poderia atuar
como uma co-variável na via causativa, optamos por excluir tais CVC.
IV.6.5. Os CVC retirados devido a flebite também não entrarão na
análise de fatores de risco para ICS-CVC.
V. Definições
Foram utilizadas as definições contidas no manual NNISS (NNISS
manual – CDC-1998).
V.1. Definição de CVC de curta permanência
Dispositivo vascular cuja extremidade fica localizada na junção da veia cava
com o átrio ou em grande vaso perto dele com tempo de permanência de até
10 dias
V.2 - Definição de infecção vascular local em presença de cateter
V.2.1 - Infecção local: eritema ou enduração ≥ 2cm ao redor do sítio de
inserção sem purulência.
V. 2.2 - Infecção local com purulência: purulência no sítio de inserção.
V.3 - Definição ICS-CVC
V.3.1 - Sepse relacionada ao CVC: bacteremia ou fungemia em presença
de cateter sem outro foco de infecção conhecido com manifestações clínicas e
hemocultura positiva e ponta do CVC positiva com microrganismo e perfil de
40
resistência antimicrobiana igual ao isolado no sangue em cultura
semiquantitativa do cateter.
V.3.2 – Sepse Associada ao Cateter:
V.3.2.1 - Sepse clínica em presença de CVC: CVC até 48h antes da
sepse e hemocultura negativa ou não realizada e ponta do CVC com qualquer
resultado;
V.3.2.2 - Sepse laboratorialmente confirmada em presença de CVC:
CVC até 48h antes da sepse, hemocultura periférica positiva e ponta do CVC
negativa, não realizada ou positiva para outro agente diferente do isolado no
sangue .
Observação: Sepse Clínica:
Critério 1: febre ou hipotensão ou oligúria; hemocultura negativa ou não
realizada sem infecção aparente e médico inicia tratamento para sepse ;
Critério 2: febre ou hipotermia; apnéia ou bradicardia; hemocultura negativa
ou não realizada sem infecção aparente e o médico inicia tratamento para
sepse.
A figura 3 abaixo facilita a compreensão das definições de ICS-CVC
Figura 3: Diagrama dos Tipos de Infecção em Presença de CVC
Infecção Vascular em
Presença de CVC
Local
Com
Purulência
Sem
Purulência
Sistêmica
Relacionada a
CVC
Associada a
CVC
Sistêmica
Clínica
Sistêmica
Lab/ Confirmada
41
VI. Variáveis (Tipos)
As variáveis serão descritas por tipo, relação com o objetivo do estudo e
valores atribuídos às mesmas no quadro abaixo.
Tabela 11: Descrição das variáveis.
Nome da variável Tipo de variável
Objetivo Valores
Tempo de
permanência do
paciente
Contínua III.1 Dias de internação
(data de saída menos data
de entrada)
Idade Contínua III.2.1; III.2.2
Medida em meses
(data de entrada menos
data de nascimento)
Sexo Categórica III.2.2
Localização do
paciente
Categórica III.2.2 Local de internação por
enfermaria
Tempo de
permanência do CVC
Contínua III.2.1 Medido em dias
(data de retirada menos
data de inserção)
Características
clínicas
Categórica III.2.2 Motivo de
acompanhamento ou
doença de base,
imunossupressão, idade,
sexo, colonização por
germe multirresistente,
doença infecciosa,
neutropenia.
42
Perfil microbiológico Categórica III.2.3 Microrganismos
responsáveis pelas
infecções vasculares em
presença de CVC de curta
permanência isolados no
laboratório de microbiologia
do IPPMG.
Densidade de
infecção vascular em
presença de CVC
por 1000 CVC/dia
categórica III.2.1 Nº de infecções sobre dias
de uso de CVC x 1000
Imunossupressão Categórica III.2.2; III.2.4
Sim/Não
Neutropenia Categórica III.2.2; III.2.4
Sim/Não
Uso de
antimicrobiano
Categórica III.2.2; III.2.4
Sim/Não
Uso de NPT Categórica III.2.4 Sim/Não
Infecção
concomitante em
outro sítio
Categórica III.2.2; III.2.4
Sim/Não
Colonização por
germe
multirresistente
Categórica III.2.2; III.2.4
Sim/Não
Condição pré- Categórica III.2.2; III.2.4
Qual doença
43
existente
Diagnóstico de
internação
Categórica III.2.2; III.2.4
Motivo da internação
Local da inserção Categórica III.2.4 Local anatômico da
inserção
Tipo de CVC Categórica III.2.4 Tipo de dispositivo
Tipo de inserção Categórica III.2.4 Emergencial ou eletiva
V.1. Variáveis (Definição)
V.1.1. Tempo de Permanência
O tempo de permanência do paciente foi contado em número de dias de
pernoite na Instituição, segundo metodologia NNISS. (NNISS 1998).
VI.1.2. Imunossupressão
Foram consideradas crianças imunossuprimidas as portadoras de
imunodeficiências primárias ou imunodeficiências adquiridas, definidas
segundo as rotinas dos serviços de especialidades do IPPMG, uso de
corticóide em dose plena por no mínimo 14 dias ou outras drogas
imunossupressoras e os portadores de neoplasias hematológicas ou tumores
sólidos.
VI.1.3. Neutropenia
Foram considerados crianças neutropênicas os que apresentaram
contagem de neutrófilos igual ou menor que 500 células/mm
3..
.Foram
44
estudados os casos em que houve o uso concomitante do CVC com a
neutropenia.
VI.1.4. Uso de NPT
Foi considerado o uso de NPT para todas as crianças em uso de CVC
de curta permanência que foram submetidas a esta terapia durante o período
de permanência do dispositivo. Foram utilizados cateteres de lúmen único
exclusivos para este fim.
VI.1.5. Infecção em outro sítio
Foi considerada quando ocorreu infecção remota diagnosticada por
método clínico ou laboratorial em outro sítio nos pacientes em uso de CVC.
VI.1.6. Colonização por microrganismo multirresistente
Foram considerados colonizados por microrganismo multirresistente
todas as crianças que apresentaram resultado positivo em swab de nasofringe,
retais, coproculturas ou qualquer espécime clínico para os seguintes agentes:
Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA), bacilos Gram negativos
produtores de ESBL, ou bacilos Gram negativos resistentes ou somente
sensíveis a carbapenemas. Neste caso serão analisados como fator de risco os
resultados positivos para os germes citados em qualquer data anterior à
inserção do CVC até a retirada do mesmo. A vigilância destes germes é
realizada de forma sistemática na UPI (Unidade de Pacientes Internos). O
Laboratório de bacteriologia não possui método automatizado e segue as
orientações do CLSI (NCCLS 2000 a)
45
VI.1.7. Motivo do acompanhamento (doença de base)
Condições ou estado clínico que geraram atendimento na Instituição.
Tais condições serão categorizadas por doença. Citamos como exemplo as
neoplasias hematológicas que serão descritas como doença neoplásica.
VI.1.8. Origem da inserção
Instituição hospitalar onde foi realizada a inserção do dispositivo.
Entretanto consideraremos para a análise somente os dispositivos inseridos no
IPPMG.
VI.1.9. Local da inserção
Local anatômico onde o dispositivo foi inserido: membros superiores ou
inferiores (femoral), jugular interna, subclávia ou outros.
VI.1.10. Tipo de CVC
Tipos de CVC utilizados: cateteres de poliuretano para dissecções, para
punções profundas e cateteres de inserção periférica e localização central
(PICC).
VI.1.11. Tipo de inserção
Foram considerados dois tipos de inserção: com ou sem uso de barreira
máxima ou inserção eletiva e emergencial, respectivamente. (uso de
paramentação pelo profissional que realiza o ato e pelo assistente: gorro,
máscara, capote estéril, luvas estéreis, campos estéreis extensos, anti-sepsia
da pele do paciente e mãos do profissional com clorexidina degermante 4%).
46
VI.1.12. Densidade de incidência de ICS-CVC de curta permanência
É o número de casos novos de infecção vascular em presença CVC de
curta permanência em uma população durante um período, dividido pelo
número total de dias de uso de CVC de curta permanência desta mesma
população, multiplicado por 1000 (NNISS Manual 1998; Gordis L 1993).
Número de ICS-CVC
DI: _________________________________ X 1000
Número total de dias de uso de CVC
VI.1.13. Características clínicas
São aquelas presentes no momento da internação do paciente ou
diagnosticadas posteriormente como, doença de base, imunossupressão,
idade, sexo, colonização por microrganismo multirresistente, doença infecciosa,
neutropenia.
VI.1.14. Idade
Mensurada em meses, obtida pela diminuição da data da internação
pela data do nascimento.
VI.1.15. Sexo
Masculino ou feminino, segundo descrição na internação, pela
anamnese.
47
VI.1.16. Perfil microbiológico
Descrição dos microrganismos envolvidos nas ICS-CVC de curta
permanência isolados no laboratório de microbiologia do IPPMG.
VI.1.17. Fatores de risco
Foram considerados fatores de risco para infecção relacionada ao CVC
todas as variáveis categóricas mencionadas na tabela 11.
VII. Coleta de dados
VII.1. Instrumento utilizado e descrição da coleta
Todos os dados foram coletados pelo próprio autor durante o período de
1º de março de 2003 a 31 de março de 2006, utilizando questionário
padronizado para analisar fatores de risco para ICS-CVC e o estado clínico das
crianças. Não é utilizado score de gravidade avaliação das crianças no IPPMG.
Foram realizadas, pelo menos, três visitas por semana na UPI para análise dos
prontuários, coleta de dados e discussão com as equipes envolvidas na
assistência. No mesmo período foram realizadas visitas ao laboratório de
microbiologia para acompanhamento e coleta dos resultados de culturas dos
pacientes acompanhados sob suspeita de infecção em presença de CVC. O
instrumento utilizado para coleta de dados encontra-se no anexo 1.
VII.2. Processamento e análise de dados
Os dados obtidos foram digitados no pacote estatístico EPI-Info 6.04b e
digitados pelo próprio autor. Os dados coletados foram analisados pelo
programa Stata 7.0. A variável de desfecho foi a presença ou não de ICS-CVC.
48
Inicialmente foi realizada análise bivariada de todas as variáveis de
exposição listadas. Para a análise das variáveis contínuas foi utilizado o teste
T-Student. .Quando a distribuição das variáveis não foi normal, foi utilizado o
teste de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do
qui quadrado. Quando alguma célula apresentou valor esperado menor ou
igual a cinco, foi usado o teste Exato de Fischer. Posteriormente foi realizada
análise multivariada dos fatores de risco que atingiram um p valor >0,15,
utilizando-se o método de regressão logística (backwards). Os modelos foram
testados utilizando-se o teste de Hosmer-Lemeshow e o teste de -2-log
likelihood.
As infecções locais foram apenas descritas neste estudo, pois seus
fatores de risco diferem dos fatores para infecção da corrente sangüínea.
VII.3. Questões éticas
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa – CEP - do IPPMG em 18 de abril de 2006. Está
em consonância com o estabelecido na resolução 196/96 e suas
complementares e com o Código de Ética Médica de 1988 (artigos 122 a 130).
O pesquisador se compromete a manter a confidencialidade dos dados
coletados, segundo termo de compromisso (anexo 2).
49
VIII. RESULTADOS
De março de 2003 a março de 2006 foram coletados dados
prospectivamente de 166 crianças expostas ao uso de CVC de curta
permanência, perfazendo um total de 313 CVC. Foram incluídos no estudo 231
CVC e excluídos 82 CVC. Destes, 56 CVC eram concomitantes ou inseridos
em período inferior a 48 horas da retirada do primeiro CVC, 19 por terem sido
inseridos em outro hospital, 3 devido a extravio do prontuário, 2 de pacientes
que saíram de alta e retornaram com o mesmo CVC e 2 que permaneceram
inseridos por menos de 24 horas. O número total de pacientes-dia foi 12.370 e
o número total de CVC-dia foi de 2.197. A figura abaixo, mostra os CVC
excluídos e os motivos das exclusões.
Figura 4 - CVC excluídos e os motivos das exclusões- IPPMG - março de
2003 a março de 2006
Foram observadas 65 infecções em 231 CVC incluídos no estudo. Não
foram incluídos na análise de fatores de risco para ICS-CVC 27 CVC cujas
crianças apresentaram flebite e estes CVC foram retirados. Logo, dos 204 CVC
313 CVC
Inserção em
outro Hospital
19
Retorno com
o CVC
02
Menos de 1
dia de CVC
02
82 excluídos
Perdas de
dados
03
CVC/Concomi
tantes
56
Total de CVC incluídos no estudo: 231 CVC.
50
estudados, em 38 foram diagnosticadas ICS-CVC (18,6%). A densidade de
incidência de infecção observada no período foi de 17,3 ICS /1000 CVC-dia,
considerando-se apenas as infecções de corrente sangüínea, ou seja,
excluindo-se os pacientes que apresentaram infecção local (flebites com e sem
purulência (n = 27) e cujos CVC foram retirados). Ressaltamos que o motivo
desta exclusão reside no fato que os fatores de risco para este tipo de infecção
são diferentes dos fatores de risco para infecção sistêmica. Logo, no estudo da
análise dos fatores de risco para ICS-CVC o número de CVC será de 204 (n =
204).
A figura abaixo mostra de forma categorizada por tipo os episódios de
infecção durante o período de estudo
Figura 5 – Número absoluto de infecções em presença de CVC
categorizados por tipo, seguindo o NNISS (2) – IPPMG – março de 2003 a
março de 2006
N =65
Local
27
Sistêmica
38
C/purulência
13
S/purulência
14
Relacionada
10
Associada
28
Laboratorial/
Confirmada
18
Sistêmica
Clínica
10
51
A média de dias de permanência de CVC nos pacientes que
apresentaram ICS-CVC foi de 12,58 dias no total (IC de 9,48-15,67) e a média
de dias de permanência dos que não apresentaram ICS-CVC foi de 9,03 dias
no total (IC de 8,02-10,03).
VIII.1 – Características das crianças que utilizaram CVC incluídos no
estudo
A idade das crianças variou de 24 dias a 14 anos ou 170 meses, com
uma média de 51,37 meses, desvio padrão de 51,39 e mediana de 31,89
meses. Com relação ao sexo, 64% eram do sexo masculino e 36% do sexo
feminino. Com relação à imunidade, 54% dos pacientes apresentavam critérios
para algum tipo de imunossupressão, segundo definição pré-estabelecida.
Com relação ao tipo de saída da Instituição, 58% receberam alta
hospitalar, 22% evoluíram para óbito e 20% foram transferidos.
A distribuição destas doenças que motivaram o atendimento neste
Instituto está apresentada na tabela número 10.
Tabela 12: Freqüência dos motivos de acompanhamento (doença de base)
Doença de base Nº admissões %
Doença Neurológica 49 23
Leucemia 26 13
Tumor sólido 21 10
SIDA 13 6
Sem doença de base 37 18
Doença genética 6 3
52
Doença metabólica 8 4
Doença colestática 7 3,5
Pneumopatia 5 2,5
Doença cardiológica 5 2,5
Doença reumatológica 3 1,5
Linfoma 3 1,5
Desnutrição 3 1,5
Doença endocrinológica 3 1,5
Tuberculose 3 1,5
Doença renal 3 1,5
Anemia falciforme 3 1,5
Outras 3 1,5
Total 204 100
IPPMG – março de 2003 a março de 2006
VIII.2 – Características dos CVC incluídos no estudo
Dos 231 CVC, incluídos os casos de flebite, 21% foram inseridos em
crianças da enfermaria A, 26% da enfermaria B, 19% da enfermaria C, 8% da
enfermaria D, 20% da enfermaria E e 6% da H.
Quanto ao tipo de inserção dos CVC de curta permanência nos
pacientes, 53% foram por punção venosa profunda (punção de veia subclávia,
veia femoral, veia jugular interna), 28% dissecções venosas e 19% foram
cateteres centrais de inserção periférica (PICC). Quanto aos locais de inserção
destes dispositivos vasculares, 36% foram inseridos nos membros superiores,
53
30% na veia jugular interna, 17% na veia femoral, 15% na veia subclávia e 2%
em outro local. O CVC foi inserido observando-se a técnica de barreira
máxima, ou seja, eletivamente, em 90% dos casos. O motivo de retirada inicial
do CVC está ilustrado no gráfico 1
Figura 6 - Motivos iniciais de retirada dos CVC. IPPMG – março de
2003/2006
26%
21%
17%
16%
12%
6%
2%
Fim de Indicação Perda acidental Suspeita de IH
Outro motivo Óbito Transferido
Flebite
Em relação aos outros fatores de risco estudados, (infecção remota,
colonização do paciente por microrganismo multirresistente, neutropenia, uso
de NPT, uso de antimicrobiano e imunossupressão) o gráfico abaixo mostra a
distribuição destes fatores em valores absolutos e respectivos valores
percentuais.
54
VIII.3 – Fatores de risco estudados para ICS-CVC e análises bivariada e
multivariada
Figura 7: Fatores de risco para ICS-CVC IPPMG – março de 2003 a março
de 2006
A análise bivariada dos fatores de risco estudados está listada na tabela
13, mostrando o Risco Relativo (RR), o Intervalo de Confiança (IC) e p valor.
Tabela 13: Análise bivariada dos fatores de risco para ICS-CVC
observados no estudo.
Fatores de Risco Casos IH
N=38(%)
Casos s/ IH
N=166(%)
RR IC 95%
p
valor
Idade – média (meses) 54,36 48,63 0,38
Sexo (masculino) 10/38 (26%)
54/166 (32%) 0,82
0,4 – 1,67 0,45
Tempo de internação-
média
(dias)
11,18 4,17 <0,01
Tempo de CVC-média (dias)
12,58 9,03 <0,01
125 106
156 75
23 207
77 154
187 43
Imuno
Uso ATB
Neutro
Col MDR
IH remota
SIM NÃO Ignorado
81%
33%
10%
67%
54%
55
Imunossupressão 20/38 (53%)
87/164 (53%) 0,98
0,5-1,75 0,96
Motivo de acompanhamento
(doença de base)
33/38 (87%)
134/166 (81%) 1,46
0,61-3,49 0,38
Tipo de CVC (PICC) 2/38 (5%) 29/173 (17%) 0,29
0,07-1,22 0,04
Local de inserção
(subclávia)
8/36 (22%) 25/163 (15%) 1,47
0.70-2.78 0.36
Tipo de inserção (SBM) 2/37 (5%) 20/166 (12%) 0, 39
0,12-1,82 0,23
Uso de antimicrobiano 34/38 (89%)
156/166 (94%) 0,95
0,2-1,5 0,32
Uso NPT 12/38 (32%)
21/166 (13%) 2,46
1,34-4,24 0,004
Neutropenia 3/38 (8%) 16/165 (10%) 0,83
0,3-2,4 0,73
Colonização por MDR 15/37 (40%)
51/166 (31%) 1,32
0,83-2,60 0,18
Infecção remota 13/38 (34%)
35/164 (21%) 1,62
1,28-4,00 0,007
IPPMG – março de 2003 a março de 2006
A tabela número 14 ilustra a análise multivariada dos fatores de risco
associados às ICS-CVC mostrando a razão dos produtos cruzados (OR), o
Intervalo de Confiança (IC) e p valor.
Tabela 14: Análise multivariada dos fatores de risco para ICS-CVC
observados no estudo
Fatores R
OR
IC 95%
P valor
Uso NPT 2,68 1,13-6,37 0,02
Tipo CVC-PICC 0,17 0,03-0,96 0,04
CVC-dia – por dia 1,06 1,01-1,12 0,01
IPPMG – março de 2003 a março de 2006
56
VIII.4 – Microbiologia da ICS-CVC observadas no estudo
Dos 38 casos de infecção da corrente sangüínea estudados, foram
identificados microrganismos em exames realizados no laboratório de
bacteriologia em 28 casos, sendo10 casos de infecção da corrente sangüínea
relacionada ao CVC e 18 casos de infecção da corrente sangüínea
laboratorialmente confirmada, segundo definição do manual NNISS(1998). A
tabela 15 mostra os microrganismos isolados pelo laboratório de bacteriologia
do IPPMG nas ICS-CVC em números absolutos e suas respectivas
freqüências.
Tabela 15: Microrganismos identificados nas ICS-CVC (N=28)
MICRORGANISMO Nº ABSOLUTO FREQÜÊNCIA
Acinetobacter sp
7 25
Candida (albicans, tropicalis, parapsilosis)
6 22
Klebsiella pneumoniae
3 11
ECN
2 7
Pseudomonas aeruginosa
2 7
Stenotrophomonas maltophilia
2 7
Chriseomonas luteola
1 3,5
Enterobacter sp
1 3,5
Enterococcus sp
1 3,5
Escherichia coli
1 3,5
Proteus
1 3,5
Staphyococcus aureus
1 3,5
Total 28 100%
IPPMG – março de 2003 a março de 2006
57
IX. Discussão
Este estudo avaliou fatores de risco para infecção de corrente sangüínea
em presença de cateter venoso central de curta permanência (ICS-CVC) em
pacientes internados no IPPMG, um hospital universitário pediátrico no Rio de
Janeiro, entre março de 2003 e março de 2006. Tais infecções são as mais
prevalentes em unidades intensivas neonatais e pediátricas (UTIP e UTIN)
(Mahieu, 2001; Stover, 2000; Newman, 2006; Retig et al, 2004; Urrea, 2003;
Gaynes, 1996; Pessoa Silva et al, 2004; Elward, 2006; Almuneef, 2006;
Abramczyc, 2006). Entretanto, na revisão de literatura não encontramos
estudos para avaliar fatores de risco para estas infecções em setores abertos,
ou seja, fora do ambiente de UTIP.
As infecções da ICS-CVC foram identificadas pelo autor utilizando-se
questionário padronizado para a vigilância de fatores de risco para ICS-CVC,
utilizando-se a metodologia NNISS (NNISS Manual 1998). A densidade de
incidência de ICS-CVC foi de 17.3/1000 CVC-dia. Os casos de infecção local
do sítio de inserção foram descritos, porém excluídos desta análise. Esta
densidade de incidência pode ser explicada pelas seguintes razões: nas
enfermarias de oito leitos são internados pacientes com as mais diversas
enfermidades em diversos graus de gravidade. Soma-se a isto o fato do exíguo
espaço físico da enfermarias, da ausência de formação em terapia intensiva de
grande parte do corpo clínico e de enfermagem e a baixa relação numérica
enfermagem por paciente (Hofer et al, 2007).
Entretanto, acreditamos que este estudo possui validade interna e externa,
pois conhecendo e analisando os fatores de risco para ICS-CVC na Instituição,
58
poderemos planejar de forma mais eficaz as medidas educativas e
administrativas para seu controle. Da mesma forma, outras unidades que não
possuem UTIP e que tenham pacientes com um perfil clínico semelhante ao
nosso, poderão ser beneficiadas com o conhecimento sobre fatores de risco
para ICS-CVC em setores abertos adquirido por este estudo.
A idade das crianças não se apresentou como um fator de risco para ICS-
CVC na população estudada. Em neonatos com baixa idade gestacional e
baixo peso, o risco de infecção da corrente sangüínea é inversamente
proporcional a estes fatores, ou seja, quanto menores, maior a chance de
infecção (Stover, 2000). Da mesma forma o sexo não se apresentou como fator
de risco isolado para ICS-CVC, conforme observado na tabela 13.
A presença de imunossupressão, segundo definição utilizada neste estudo,
não se apresentou como fator de risco associado à ICS-CVC. Em três artigos
selecionados observamos o uso de corticoesteróides como possível fator de
risco para infecção, porém sem significância estatística (Mahieu, 2001; Stover,
2000; Elward, 2006).
As enfermidades que motivaram acompanhamento neste Instituto não se
apresentaram como fatores associados à ICS-CVC nesta população. Os
artigos publicados até o momento referem-se a fatores de risco para ICS-CVC
em UTIP ou UTIN. Apenas dois artigos analisaram este fator de risco, sendo
um deles, um artigo de revisão de ICS-CVC em UTIP (Newman, 2006). O outro
artigo, uma coorte prospectiva em UTIP, demonstrou que a presença de
síndrome genética quando diagnosticada nos pacientes estudados era fator de
risco com significância estatística para o desenvolvimento de ICS-CVC na
análise multivariada (Elward, 2006). As síndromes genéticas também não se
59
apresentaram como fatores de risco neste estudo, possivelmente devido ao
tamanho da amostra.
A literatura evidencia que os locais de inserção do CVC possuem riscos
diferenciados para aquisição de ICS-CVC, de acordo com a microbiota
residente deste local, havendo maior risco na inserção em veia femoral e
jugular interna (Darouiche, 2003; Newman, 2006). Em nosso estudo, não
observamos significância estatística quando analisamos isoladamente o local
de inserção como risco para ICS-CVC, embora as inserções de cateteres em
veia subclávias tenham ocorrido em número pequeno. Porém um dos artigos
selecionados na revisão de literatura relatou um aumento da incidência de ICS-
CVC quando o CVC foi inserido na veia femoral em comparação com as
inserções em veias subclávias e jugulares internas (Almuneef, 2006).
Os antimicrobianos são freqüentemente utilizados nos hospitais no
tratamento de enfermidades infecciosas. Entretanto, estes agentes podem
afetar negativamente não apenas a microbiota do paciente que os utiliza, mas
também de forma significativa o ambiente hospitalar. O uso excessivo destes
agentes não está ligado apenas ao surgimento de cepas multirresistentes, mas
a outros efeitos adversos, como surtos de microrganismos multirresistentes em
unidades fechadas (Asensio, et al. 2000). O uso de antimicrobianos pela
população estudada apresentou alta prevalência. Em 67% dos pacientes
incluídos no estudo foi utilizado esquema antimicrobiano. Este fato deve-se a
gravidade das enfermidades que motivaram o tratamento desta população
nesta Instituição. O uso de antimicrobianos foi estudado com a finalidade de
avaliar a possível influência dos mesmos na seleção de microrganismos
multirresistentes na colonização dos pacientes correlacionando-os com os
60
microrganismos isolados nas ICS-CVC. Porém tal correlação não foi
demonstrada neste estudo possivelmente devido ao tamanho da amostra ou
por não ter mesmo associação. Apesar destes fatos, o uso de antimicrobianos
não se apresentou como fator de risco isolado para o desenvolvimento de ICS-
CVC na população estudada. Não encontramos este fator de risco estudado
isoladamente com freqüência na revisão de literatura, porém, por se tratarem
de trabalhos realizados em UTIP e UTIN, acreditamos que o uso de
antimicrobianos tenha sido comum nestes casos.
Quanto ao uso de NPT, a literatura cita este fator de risco para ICS-CVC
como um dos mais importantes, seja em população adulta, pediátrica ou
neonatal (Darouiche, 2003; Mahieu, 2001; Newman, 2006; Elward, 2006).
Neste estudo encontramos na análise bivariada um OR de 2,40 com intervalo
de confiança (IC) variando de 1,34 a 4,24. A análise multivariada confirmou
este fator de risco, mostrando um OR de 2,68 com um IC de 1,13-6,37, em
concordância com os dados encontrados na literatura.
Devido ao atendimento de crianças portadoras de neoplasias hematológicas
e sólidas na Instituição que freqüentemente apresentam neutropenia,
resolvemos incluir este fator de risco em nosso estudo. Este fator de risco foi
analisado isoladamente e em conjunto com outros fatores de risco. De fato, a
neutropenia, foi avaliada como fator de risco para ICS-CVC em pacientes
portadores de neoplasias hematológicas em alguns artigos. Um estudo tipo
caso controle, realizado a partir de dados coletados em hospital italiano,
mostrou uma correlação entre a bacteremia e o tempo de persistência da
neutropenia (Pagano et al, 1997). Em artigo publicado em 1998 avaliando
fatores de risco para infecção precoce em pacientes pediátricos que utilizaram
61
CVC, a neutropenia se apresentou com fator de risco para ICS-CVC (Shaul et
al, 1998). Em outro trabalho realizado em hospital italiano que analisou a
incidência de ICS-CVC em pacientes adultos com neoplasias hematológicas, a
neutropenia também se mostrou significativa (Nosari et al, 2004).
Neste estudo a neutropenia não se mostrou associada como fator de risco
para ICS-CVC. Acreditamos que possivelmente o tamanho da amostra não
tenha sido suficiente para expressar a neutropenia como fator de risco para
ICS-CVC para o estudo, visto ser mais freqüente em pacientes com neoplasias
hematológicas.
Desde agosto de 1994, a CCIH do IPPMG realiza vigilância
epidemiológica de microrganismos multirresistentes Gram positivos utilizando
rotina específica para este fim. Em dezembro de 2000 foi detectado um surto
de colonização e infecção por microrganismos Gram negativos produtores de
ESBL em pacientes portadores de neoplasias hematológicas. Desde então a
CCIH realiza vigilância epidemiológica ativa destes microrganismos.
Nos artigos selecionados durante a revisão de literatura sobre fatores de
risco para ICS-CVC em pacientes pediátricos não foram encontrados estudos
que analizassem a colonização por microrganismos multirresistentes como
fator de risco para ICS-CVC. Em nosso estudo apesar de 33% dos pacientes
com CVC estarem colonizados por um ou mais microrganismos
multirresistentes, este fato relevante (RR=1,32 , IC=0,83-2,60, p valor 0,18).
Acreditamos que provavelmente a colonização por microrganismos
multirresistentes não influencie na microbiota envolvida nas ICS-CVC.
A literatura consultada cita como com fator de risco para ICS-CVC a
existência de doença infecciosa em outro sítio, concomitante ao uso de CVC,
62
pois o microrganismo envolvido neste foco infeccioso distante pode migrar por
via hematogênica e colonizar a ponta do CVC, podendo levar a ICS-CVC
posteriormente (Darouiche, 2003; Newman, 2006). Dos artigos selecionados na
revisão de literatura, somente um (Almuneef et al, 2006), avaliou a presença de
doença infecciosa como fator de risco para ICS-CVC não mostrando
significância estatística (p=0,28). Neste estudo este fator de risco também não
apresentou relevância, apesar de em 81% dos casos existirem uma ou mais
doenças infecciosas concomitantes ao uso de CVC. Pelo contrário, a presença
de foco infeccioso remoto se mostrou como um fator de proteção (RR = 0,44,
IC 0,25-0,78).
É possível que o uso de antimicrobianos por tempo prolongado para
tratar estas infecções concomitantes possa ter sido um fator de proteção para
tais infecções nestes pacientes.
Um dos fatores de risco mais importantes para ICS-CVC é o tempo de
permanência do CVC. Quanto maior o tempo médio de permanência, maior
será o risco de ICS-CVC tanto em população adulta quanto na população
pediátrica (Darouiche 2003,; Newman CD 2006; Mermel, Farr & Sheretz, 2001).
Em estudo realizado na Índia, o tempo de permanência se mostrou fator de
risco relevante para ICS-CVC (Lakshmi et al, 2007). Em outro estudo
multicêntrico realizado em 20 UTIP na Espanha, analisando fatores de risco
para ICS-CVC, demonstrou um RR de 5,9, (95% IC 3,63-9,4), p=0,001, nos
pacientes que utilizaram CVC por mais de 12 dias (Garcia Teresa, et al 2007).
Neste estudo, a média de dias de permanência de CVC nas crianças
que apresentaram ICS-CVC foi de 12,58 dias e a média de dias de
permanência dos que não apresentaram ICS-CVC foi de 9
,03 dias. Na análise
63
multivariada, observamos um OR de ICS-CVC de 1,06 por dia de CVC,
confirmando os dados registrados em literatura (Darouiche, 2003; Newman,
2006; Mermel, Farr & Sheretz et al, 2001; Lakshmi et al 2007; Garcia Teresa et
al, 2007). Entretanto, como citado anteriormente, a troca programada de CVC
tem influência na taxa global de ICS-CVC.
Conforme descrito anteriormente na revisão de literatura, o uso de PICC
em pacientes pediátricos e neonatais é muito freqüente. Neste estudo
incluímos o uso deste dispositivo com o objetivo de analisar o risco de ICS-
CVC em comparação com os outros dispositivos estudados. Neste estudo, na
análise multivariada o PICC em comparação com outros dispositivos,
apresentou-se como fator de proteção (OR 0,17, IC 0,03-0,96, p < 0,04).
De fato a revisão de literatura já apresentou várias vantagens deste
dispositivo como facilidade de inserção, menores complicações mecânicas,
(pneumotórax), hemorrágicas e infecciosas, inserção realizada por enfermeiro
capacitado, utilização em pacientes com neoplasias sólidas e hematológicas,
entre outras (Gamulka, 2006; Newman, 2005; Matsuzaki, 2005; Maki, et al
2006; Newman, 2006).
Baseado nas evidências citadas foi realizado um estudo sobre o uso de
PICC em pacientes com fibrose cística. Foram instalados 61 PICC em 32
pacientes, com um total de 1.139 CVC-dia sendo observadas complicações em
18 cateteres, como quebra de CVC, deslocamento do CVC e flebite. Segundo o
estudo o PICC permanece como uma opção padrão no tratamento dos
pacientes com fibrose cística, que são internados naquela Instituição (Tolomeo,
2003).
64
Outro estudo avaliou o uso de PICC em 40 pacientes com leucemia
mielóide. Foram inseridos 52 PICC em 40 pacientes de um hospital israelense,
sendo que 33 destes foram inseridos quando os pacientes apresentavam
plaquetopenia, definida no estudo como < 50 x 10
9
/ L e 31 durante neutropenia
grave, definida no estudo como < 0,5 x 10
9
/ L. A média de duração do CVC foi
de 82 dias, com um total de 4.274 CVC-dia. O estudo concluiu que PICC foi
utilizado como um CVC de longa permanência sem muitas complicações,
porém não autorizando seu uso em substituição aos cateteres tunelizados de
longa permanência. (Strabilevitz, 2001).
O uso do PICC também foi avaliado em pacientes que necessitaram de
NPT, com um total de 2.506 CVC-dia. A taxa de ICS-CVC foi menor que 1%. O
estudo concluiu que o PICC tem sido utilizado para infundir várias soluções por
via intravenosa e o trabalho mostrou a sua eficácia para infusão de NPT com
menos complicações e custo reduzido (Loughran, 1995).
Como observado na tabela 15, das 38 ICS-CVC em 28 foram isolados
microrganismos envolvidos. Nos casos identificados, observamos um alto
índice de bacilos Gram negativos não fermentadores (Acinetobacter em 7,
Pseudomonas em 2 e Stenotrophomonas maltophilia em 2). Observamos
também um alto índice de enterobactérias (Klebsiella pneumoniae em 3 casos,
Enterobacter em 1 caso, Proteus em 1 caso, Escherichia coli em 1 caso) e
fungos (Candida em 7 casos). A literatura estudada mostra que o
microrganismo mais comumente envolvido nas ICS-CVC é o Staphylococcus
coagulase negativo em países da Europa e Estados Unidos (Newman, 2006;
Elward, 2006; Raymond 2002). Os resultados encontrados em países em
desenvolvimento são semelhantes aos encontrados neste estudo (Almuneef,
65
2006; Lakshmi et al, 2007; Garcia Teresa et al, 2007; Rosenthal, 2005). Tal fato
pode estar associado ao preparo de soluções parenterais, uso de sistema
aberto de infusão de soluções parenterais, colonização de soluções anti-
sépticas e a baixa adesão à higienização de mãos, comuns em países em
desenvolvimento e também nos desenvolvidos(Hofer et al, 2007).
Uma revisão sistemática de literatura realizada em 2006 analisando
artigos publicados entre 1985 e 2005 sobre fatores de risco para isolamento de
Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa multirresistentes,
concluiu que entre os fatores mais importantes estão a dificuldade de
implementação de medidas sugeridas por guias de controle de infecção, o uso
de antimicrobianos de amplo espectro, principalmente os carbepenêmicos e as
cefalosporinas de terceira geração, implicados na seleção de Acinetobacrer
baumannii e uso de fluorquinolonas e carbapenêmicos implicados na seleção
de Pseudomonas aeruginosa (Falagas et al, 2005).
Apesar de tais achados, enumeramos abaixo as contribuições deste
esudo.
Ressaltamos o fato de o estudo ter sido realizado com pacientes
internados em setor aberto. Outras Instituições de saúde que não possuam
UTIP, poderão se beneficiar de seus resultados.
Este trabalho traz contribuições para o estudo do PICC como de fator de
risco nas ICS-CVC em pediatria, devido a escassez de trabalhos realizados
nesta população analisando este dispositivo com este objetivo.
A análise de possíveis fatores de risco para ICS-CVC não encontrados ou
pouco estudados, como a colonização por microrganismos multirresistentes e a
neutropenia.
66
Apesar de não constar no objetivo deste estudo, encontramos um alto
índice de infecções locais associadas ao uso de CVC. Dos 65 episódios
infecciosos em presença de CVC, 27 foram locais, sendo 13 com purulência e
14 sem purulência (41,5% no total). Ressaltamos que no momento do
diagnóstico de infecção local o CVC era retirado, não ocorrendo concomitância
de infecção local e sistêmica. Segundo Pittet et al (1991), 70% das ICS-CVC
não apresentam sinais locais de infecção. Tal informação é também
evidenciada em estudo que analisou a associação entre inflamação no sítio de
inserção de CVC de curta permanência e infecção de corrente sangüínea.
Segundo o estudo a possibilidade da inflamação local no sítio de inserção CVC
vir a ser responsável por ICS-CVC tem baixíssima sensibilidade (Safdar & Maki
2002).
X. Limitações do estudo
Apesar dos resultados obtidos neste estudo, devemos ressaltar que o
mesmo possui algumas limitações. Não foi possível analisar outros fatores de
risco associados ao uso de CVC estudados em outras publicações, como
ventilação mecânica, uso de cateter vesical e transfusão de hemoderivados
(Almuneef, 2006; Elward, 2006). Em alguns casos, tais fatores de risco
estavam presentes nos pacientes incluídos no estudo, porém com uma
pequena casuística.
Outro fato a ser considerado diz respeito ao uso de esquemas de
antimicrobianos de amplo espectro por grande parte dos pacientes incluídos no
estudo, devido ao tratamento de doenças infecciosas. Nosso laboratório de
microbiologia não possui método automatizado para análise de hemoculturas
67
com frascos contendo resinas inibidoras de antimicrobianos. Logo, uma parte
dos diagnósticos de ICS-CVC (10 casos) foi baseada apenas em dados
clínicos, devido à dificuldade do crescimento de microrganismo nas
hemoculturas realizadas.
Pacientes em uso de CVC transferidos para outras instituições poderão
apresentar infecções associadas aos procedimentos de inserção ou manuseio
do CVC relacionados a este Instituto. Apesar de serem em número que não
influiu nos resultados do estudo, estes casos foram perdidos.
Durante o período do estudo a Instituição não possuía UTIP. Em virtude
deste fato, não foi utilizado nenhum score de gravidade para avaliação de risco
de mortalidade.
Entretanto, mesmo diante destas limitações acreditamos que este trabalho
trará informações valiosas para a nossa Instituição e para outras que atendam
pacientes com perfil clínico semelhante ao nosso, fato comum em países em
desenvolvimento.
68
XI. Conclusão
1. A densidade de incidência de ICS-CVC foi de 17.3 ICS/1000 CVC-dia;
2. A idade dos pacientes apresentou uma variação de 24 dias a 14 anos ou
170 meses,
3. Os bacilos Gram negativos não fermentadores (Acinetobacter sp,
Pseudomonas sp e Stenotrophomonas maltophilia) foram os
microrganismos mais envolvidos nas ICS-CVC, seguidos por
enterobactérias e fungos (Candida sp);
4. Os fatores de risco para ICS-CVC foram: uso de NPT e o número de dias
adicionais de CVC.
5. O uso do PICC se mostrou como fator de proteção para ICS-CVC.
69
XI– Propostas
O autor recomenda algumas medidas para prevenção de ICS-CVC em
pacientes pediátricos baseados nos resultados deste trabalho, a saber:
1. Incrementar as medidas educativas quanto ao manuseio de linhas
venosas, preparo de medicações, higienização de mãos e cuidados com
soluções anti-sépticas;
2. Incentivar a retirada o mais precocemente possível dos CVC, devido ao
risco de ICS-CVC aumentar de acordo com os dias adicionais de uso do
CVC;
3. Manter vigilância epidemiológica das ICS-CVC, principalmente nos
pacientes em uso de NPT em virtude do risco aumentado de infecção, a
fim de reduzir a incidência de ICS-CVC em nossa clientela;
4. Incrementar o uso de PICC, capacitando mais profissionais na inserção
e manuseio deste dispositivo;
5. Manter vigilância específica em relação ao manuseio de linhas venosas
devido ao grande número de perdas acidentais de CVC observados
neste estudo, a fim de aumentarmos as retiradas por fim de indicação
dos CVC;
6. Instituir método de avaliação de gravidade (score de risco de
mortalidade) para as crianças internadas no IPPMG.
70
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81
Anexo 1:
VIGILÂNCIA DE CATETER VENOSO CENTRAL
Reg.:____________ Reg CVC CCIH:_______
Data de nascimento: ___/___/___ Local: ________ Imunossup: (S) (N)
(Ign)
DI no IPPMG: ___/___/___Data de alta: ___/___/___ Tipo de saída:
__________
Doença de base: ______________Diag
*** DADOS DO CATETER ***
Data da inserção: ___/___/___ Fim de seguimento: ___/___/___
Origem do CVC: ( ) IPPMG ( ) Outro hospital
Alta com CVC: ( ) Sim ( ) Não
Tipo CVC: ( ) dissecção ( ) punção ( ) PICC
Local inserção: ( ) MMSS ( ) MMII ( ) jugular ( ) femoral ( )
axilar
( ) subclávia ( ) outro
_________________________
82
Tipo de inserção: ( ) eletiva ( ) urgência
Motivo da retirada: ( ) fim de indicação ( ) infecção ( ) perda
acidental
( ) trombose ( ) extravasamento ( ) flebite físico-química ( )
ruptura CVC ( ) obstrução ( ) pac. transferido ( ) óbito ( ) ign
( ) outro ________
*** FATORES DE RISCO ***
Uso de atb durante a internação (até 1 mês antes da inserção, se internação
longa)
( )Sim ( )Não ( ) Ign No( )
Antibiótico 1____________________________ Início ___/___/___ Término
___/___/___
Antibiótico 2____________________________Início ___/___/___ Término
___/___/___
Antibiótico 3____________________________Início ___/___/___ Término
___/___/___
Antibiótico 4____________________________Início ___/___/___ Término
___/___/___
Antibiótico 5____________________________Início ___/___/___ Término
___/___/___
Uso de NPT em vigência de CVC
83
( )Sim ( )Não ( ) Ign Início ___/___/___ Término
___/___/___
Neutropenia em vigência de CVC? ( ) Sim ( ) Não ( )Ign
≤ 500 ( ) Início ___/___/___ Término ___/___/___
Colonizado por multirresistente ( ) Sim ( ) Não ( )Ign
Data da colonização 1 ___/___/___ Microrganismo
_____________________________
Data da colonização 2 ___/___/___ Microrganismo
_____________________________
Data da colonização 3 ___/___/___ Microrganismo
_____________________________
Infecção remota em vigência de CVC? ( )Sim ( )Não ( )
Ign
Sítio(s) da(s) infecção(ões) remota(s):
IR 1: ___________________________________________________ Data:
___/___/___
IR 2: ___________________________________________________Data:
___/___/___
*** INFECÇÃO ***
Ocorreu infecção relacionada ao cateter (inf-CVC)? ( )Sim ( )Não
( )Ign
84
Data da inf-CVC: ___/___/___
Tipo de infecção: ( ) local ( ) sítio de inserção ( ) túnel
( ) sistêmica: ( ) clínica ( ) microbiológica
( ) rel CVC ( ) associada CVC
*** MICROBIOLOGIA ***
Houve isolamento do agente? ( ) Sim ( ) Não
Cultura de sangue do cateter: ( ) Positiva ( ) Negativa ( ) Não
colhida
Agente(s) sangue do cateter:
__________________________________________
Cultura de sangue periférico: ( ) Positiva ( ) Negativa ( ) Não
colhida
Agente(s) sangue periférico:
___________________________________________
Cultura da ponta do cateter: ( ) Positiva ( ) Negativa ( ) Não
colhida
Agente(s) ponta do cateter:
____________________________________________
85
Anexo 2
Termo de compromisso de utilização de dados
Eu, Enaldo Góes Silva, responsável pelo projeto de pesquisa “Fatores
de Risco Para Infecção Vascular em Presença de Cateteres Venosos Centrais
(CVC) de Curta Permanência em Crianças Internadas no IPPMG” assumo o
compromisso de cumprir os termos da resolução no 196/96 e suas
complementares e com o Código de Ética Médica de 1988 (artigos 122 a 130).
Comprometo-me em zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações
obtidas no decorrer da pesquisa. Os resultados da pesquisa serão divulgados
em periódicos científicos e/ou encontros científicos.
Toda a documentação referente a esta pesquisa será arquivada sob
nossa responsabilidade até 5 anos após o término da mesma. O CEP-
IPPMG/UFRJ será comunicado por ocasião do encerramento da pesquisa.
Rio de Janeiro, 30 de junho de 2005
‘
____________________________
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