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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
AVALIAÇÃO DO TEMPO E DO GRAU DE EFICIÊNCIA DO
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE I REALIZADO COM E
SEM EXTRAÇÕES DE PRÉ-MOLARES.
RUBEN LEON-SALAZAR
BAURU
2008
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AVALIAÇÃO DO TEMPO E DO GRAU DE EFICIÊNCIA DO
TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE I REALIZADO COM E
SEM EXTRAÇÕES DE PRÉ-MOLARES.
RUBEN LEON-SALAZAR
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de mestre em Odontologia,
área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
BAURU
2008
Leon-Salazar, Ruben
Avaliação do tempo e do grau de eficiência do tratamento
da má oclusão de Classe I realizado com e sem extrações
de pré-molares./ Ruben Leon-Salazar – Bauru, 2008.
154 p: Il. 30 cm
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de
Bauru. USP
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
L551a
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução
total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros
meios eletrônicos.
Assinatura do autor :
Data: 03-12-2008
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na reunião
do dia 30 de maio de 2007. Processo n° 60/2007.
Ruben Leon-Salazar
04 de outubro de 1975
Filiação
Nascimento.
José León Capcha
Roberta Salazar de León
1992-1998
Curso de Graduação em
Odontologia, pela Universidade
Inca Garcilaso de La Vega
Lima-Perú.
2004-2006
Curso de aperfeiçoamento em
Ortodontia pela Universidade de
Belgrano.
Bs.As.-Argentina.
2007-2009
Curso de Pós-Graduação em
Ortodontia ao nível de Mestrado,
pela Faculdade de Odontologia
de Bauru – Universidade de São
Paulo.
Aquele que habita no esconderijo do altíssimo,
à sombra do Onipotente descansará.
Direi do SENHOR: Ele é o meu Deus, o meu refúgio, a minha
fortaleza, e nele confiarei. ( Sl 91.1-2 )
DEDICATÓRIA
A Deus
DeusDeus
Deus pelo seu infinito Amor e por ser a fonte de fé e esperança na qual
encontro significado e direção para minha vida
Ao meu pai José
JoséJosé
José, meu exemplo de vida e meu melhor amigo e à minha mãe
Roberta
RobertaRoberta
Roberta por todo o seu amor e dedicação constantes que tanto me alegram e me
confortam. Tudo o que eu sou e tenho devo a vocês. Obrigado pela presença e
apoio em todas as etapas de minha vida. Amo vocês!
Aos meus amados filhos Hannah, Die
Hannah, DieHannah, Die
Hannah, Diego e Gabriela
go e Gabrielago e Gabriela
go e Gabriela (In memorian), razão
de meu viver, pelo sacrifício compreensão e paciência com o meu tempo dedicado
aos meus estudos e trabalho na odontologia.
A minha esposa Patty
PattyPatty
Patty, pelo amor transmitido a cada dia, por dar
significado a minha vida, pelo constante incentivo e apoio, minha gratidão e meu
eterno amor.
Aos meus queridos irmãos William, Nancy,
William, Nancy,William, Nancy,
William, Nancy,
Vladimir
VladimirVladimir
Vladimir por todo seu amor, o
apoio sem medidas e com os quais eu pude, posso e sei que poderei contar em
todos os momentos de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Com carinho, agradeço...
Aos meus queridos sogros Félix Gustavo Araujo Alcázar
Félix Gustavo Araujo AlcázarFélix Gustavo Araujo Alcázar
Félix Gustavo Araujo Alcázar (In memorian) e
Elodia Luz Atahualpa Rivera
Elodia Luz Atahualpa RiveraElodia Luz Atahualpa Rivera
Elodia Luz Atahualpa Rivera, e aos meus cunhados Javier e Rosemary
Javier e RosemaryJavier e Rosemary
Javier e Rosemary pelo
grande apoio e carinho dispensados desde que nos conhecemos.
Aos meus cunhados Javier Mar, Alexandra Morel e em especial a Julia
JuliaJulia
Juliana
na na
na
Sampaio
Sampaio Sampaio
Sampaio por ser parte importante na vida dos meus irmãos e pelas agradáveis
experiências que passamos juntos.
Aos meus amigos e Irmãos em Cristo Celso Sas
Celso SasCelso Sas
Celso Sass
ss
saki
akiaki
aki, Rita Pag
, Rita Pag, Rita Pag
, Rita Paglione
lionelione
lione e seu
filho Ian
IanIan
Ian Sassaki
SassakiSassaki
Sassaki pelo apoio constante e sobre tudo pela amizade e carinho.
Aos Meus grandes amigos Fernando Torres
Fernando TorresFernando Torres
Fernando Torres e
Luiz
Luiz Luiz
Luiz Eduardo
EduardoEduardo
Eduardo
Alessio
AlessioAlessio
Alessio
Jr.
Jr.Jr.
Jr.,
pela sua amizade, companheirismo e por serem sempre tão prestativos
A todos os meus familiares
meus familiaresmeus familiares
meus familiares, com muito amor.
Agradeço
AgradeçoAgradeço
Agradeço
especialment
especialmentespecialment
especialmente...
e...e...
e...
Ao meu orientador, Prof. Dr. Guilherme Janson
Prof. Dr. Guilherme JansonProf. Dr. Guilherme Janson
Prof. Dr. Guilherme Janson, por ser um exemplo de
educador e pesquisador, por transmitir parte de seu imenso conhecimento em
Ortodontia e pesquisa com dedicação e competência, por depositar em mim
confiança, e por contribuir grandemente para meu crescimento pessoal e
profissional. Sem o seu apoio e seus conselhos, nada disso teria sido possível.
Obrigado por seu apreço e amizade por mim.
Aos professores da disciplina de Ortodontia: Arnaldo Pinzan, José
Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de Freitas e Renato Rodrigues
de Almeida. Obrigado pelos ensinamentos que contribuíram para a minha
formação profissional, pela oportunidade de cursar o Mestrado, e pela amizade
proporcionada nestes anos. Agradeço pela paciência e seriedade na arte de
ensinar.
À Turma do curso de Doutorado
DoutoradoDoutorado
Doutorado-
--
-2005
20052005
2005: Alexandre, Carlos Henrique,
Darwin, Fernando Pedrin, Fernando Torres, Kelly, Lívia, Marcus, Carlos e
Marise Cabrera, Paula, Rafael, Renata e Sérgio. E à turma do curso de
Doutorado 2007:
Doutorado 2007: Doutorado 2007:
Doutorado 2007: Celso, Danilo, Fabiane, Janine, Lucelma, Luiz Feliphe,
Mayara, Rachelle, Renata, Ricardo, Fábio e Tassiana, por todos os momentos
que convivemos e por tudo que aprendemos.
Aos colegas de minha
Turma de
Turma de Turma de
Turma de Mestrado 2007:
Mestrado 2007:Mestrado 2007:
Mestrado 2007: Bruno, Camila, Fabiano,
Francyle, Juliana, Luiz Eduardo, Mariana, Michelle, Nuria, Oscar, Renata,
Thais, Vanessa e Willian, pelos momentos maravilhosos de alegria e aprendizado
que vivemos juntos, obrigado pela amizade. Conviver com vocês foi realmente um
privilégio.
Aos funcionários da Disciplina de
funcionários da Disciplina defuncionários da Disciplina de
funcionários da Disciplina de
Ortodontia
OrtodontiaOrtodontia
Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP e meus grandes amigos:
Neide, Vera, Cristina,
Neide, Vera, Cristina,Neide, Vera, Cristina,
Neide, Vera, Cristina,
Sérgio e Daniel “Bonné”,
Sérgio e Daniel “Bonné”, Sérgio e Daniel “Bonné”,
Sérgio e Daniel “Bonné”, pela colaboração constante e pela amizade.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru
funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru
funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru –
––
–
USP
USPUSP
USP, em
especial aos da Pós-Graduação e Biblioteca.
Agradeço também...
Agradeço também...Agradeço também...
Agradeço também...
Ao Prof. Dr.
Luiz Fernando Pegoraro
Luiz Fernando PegoraroLuiz Fernando Pegoraro
Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
À Profª. Drª. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado
Maria Aparecida de Andrade Moreira MachadoMaria Aparecida de Andrade Moreira Machado
Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado, Presidente
da Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
Ao Prof. Dr. Roberto Lauris
Roberto LaurisRoberto Lauris
Roberto Lauris, por sua ajuda contínua e ensinamentos.
Ao Prof. Dr.
José Roberto de Magalhães Bastos
José Roberto de Magalhães BastosJosé Roberto de Magalhães Bastos
José Roberto de Magalhães Bastos, Prefeito do Campus
Administrativo da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
A todos os meus pacientes
pacientespacientes
pacientes, pela confiança em mim depositada e por contribuírem
para o meu aprendizado.
A todas as pessoas que contribuíram de alguma maneira para a realização
deste trabalho.
Muito Obrigado!
Muito Obrigado!Muito Obrigado!
Muito Obrigado!
LISTA DE ABREVIATURAS
PARi Índice PAR inicial
APINH Quantidade de apinhamento inferior inicial
IDADE Idade inicial
PARf Índice PAR final
PARi-PARf Quantidade de redução do índice PAR
PC-PAR Percentual de redução do índice PAR
TEMPO Tempo total de tratamento em meses
IET-PAR Índice de eficiência do tratamento – avaliado pelo Índice PAR
ERM Expansão rápida da maxila.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes
do índice PAR .................................................................................... 87
Tabela 2 - Descrição das variáveis utilizadas ..................................................... 88
Tabela 3 - Resultados do teste t dependente e fórmula de Dahlberg
para avaliação do erro sistemático e casual ...................................... 94
Tabela 4 - Resultados do teste do Qui-Quadrado para avaliar a
compatibilidade dos grupos quanto à proporção e a
distribuição dos gêneros .................................................................... 94
Tabela 5 - Resultados do teste t comparando os grupos no inicio do
tratamento .......................................................................................... 95
Tabela 6 - Resultados do teste t comparando as alterações
oclusais, tempo e eficiência do tratamento entre os
grupos ................................................................................................ 95
Tabela 7 - Resultados do teste t comparando as variáveis iniciais
dos grupos, excluindo os casos tratados com ERM e
com aparelho bandado ...................................................................... 96
Tabela 8 - Resultados do teste t comparando as alterações
oclusais, tempo e eficiência do tratamento entre os
grupos excluindo os casos tratados com ERM e com
aparelho bandado .............................................................................. 96
Tabela 9 - Resultados do teste t para compatibilização dos
subgrupos 1 e 2 quanto à severidade oclusal (PARi),
apinhamento e idade iniciais .............................................................. 97
Tabela 10 - Resultados do teste t comparando as alterações
oclusais, tempo e eficiência do tratamento entre os
subgrupos compatíveis ...................................................................... 97
Tabela 11 - Resultados do teste do Qui-Quadrado para comparação
entre os grupos da proporção de pacientes com PAR
final menor que 5 ............................................................................... 98
Tabela 12 - Distribuição dos pacientes de cada grupo e da amostra
total segundo as categorias do nomograma PAR .............................. 98
Tabela 13 - Distribuição segundo as categorias do nomograma PAR
dos pacientes com PAR inicial maior que 22 ..................................... 98
Tabela 14 - Resultados da análise de regressão linear múltipla,
considerando o tempo de tratamento como variável
dependente ........................................................................................ 99
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 41
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 45
2.1 As extrações dentárias em Ortodontia ........................................................ 45
2.2 O Tempo de tratamento em Ortodontia ...................................................... 53
2.3 Avaliação do resultado oclusal pelo índice PAR ......................................... 63
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 75
4 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 79
4.1 Material ..................................................................................................... 79
4.2 Métodos .................................................................................................... 81
4.2.1 Pastas ortodônticas ....................................................................... 81
4.2.2 Avaliação de modelos ................................................................... 82
4.2.2.1 Quantidade de apinhamento inferior .................................. 82
4.2.2.2 Cálculo do índice PAR ....................................................... 83
4.2.3 Quantidade e porcentagem de alteração oclusal (
PARi-PARf)-(PC-PAR) ..................................................................... 85
4.2.4 O índice de eficiência do tratamento (IET) .................................... 86
4.2.5 Descrição das abreviaturas utilizadas para
representar as variáveis estudadas ............................................... 88
4.2.6 Análise estatística .......................................................................... 88
4.2.6.1 Erro do método .................................................................. 88
4.2.6.2 Comparações entre os grupos e variáveis ......................... 89
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 93
6. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 103
6.1 Amostra utilizada .................................................................................... 103
6.2 Metodologia ............................................................................................ 105
6.3 Precisão da metodologia ........................................................................ 108
6.4 Resultados .............................................................................................. 110
6.4.1 Compatibilidade dos grupos ........................................................ 110
6.4.2 Resultados oclusais ..................................................................... 113
6.4.2.1 Resultado oclusal final ..................................................... 113
6.4.2.2 Quantidade e porcentagem de melhora oclusal ............... 116
6.4.3 Tempo de tratamento .................................................................. 120
6.4.4 Eficiência do tratamento.ortodôntico ........................................... 125
6.5 Considerações finais ............................................................................... 126
6.6 Sugestões para novas pesquisas ........................................................... 128
7. CONCLUSÕES .................................................................................................. 131
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 135
APÊNDICE .............................................................................................................. 149
Resumo
RESUMO
O objetivo deste estudo retrospectivo foi comparar os resultados oclusais o
tempo e a eficiência do tratamento da má oclusão de Classe I, realizado com e sem
extrações de pré-molares. Para tanto foi selecionada a partir das documentações do
arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, uma
amostra composta pelas documentações de 111 pacientes com má oclusão de
Classe I, e em seguida dividida em dois grupos que apresentaram as seguintes
características: Grupo 1, constituído por 65 pacientes (24 masculino e 41 feminino)
com idade inicial média de 13,82 anos (mínima de 10,69 e máxima de 22,04 anos),
que foram tratados com extrações de quatro pré-molares. Grupo 2, constituído por
46 pacientes, (16 masculino e 30 feminino) com idade inicial média de 14,01 anos
(mínima de 11,04 e máxima de 21,54 anos) tratados sem extrações de pré-molares.
Ambos os grupos foram tratados com aparelho fixo, utilizando a mecânica edgewise
simplificada. As avaliações oclusais foram realizadas em modelos de gesso dos
pacientes nas fases inicial e final utilizando o índice PAR. A avaliação da
compatibilidade no inicio do tratamento foi realizada por meio do teste do Qui-
Quadrado e o teste t. As comparações entre os resultados oclusais, tempo e
eficiência do tratamento foram realizadas também por meio do test t e foi realizada a
análise de regressão linear múltipla para avaliação das variáveis que poderiam estar
relacionadas com o tempo de tratamento. Os resultados demonstraram que os
grupos obtiveram resultados e alterações oclusais semelhantes, não entanto, o
tempo de tratamento foi menor e a eficiência maior no grupo 2. Na análise de
regressão linear múltipla o modelo estatístico explicou 15% da variação no tempo de
tratamento, sendo que o protocolo de tratamento com extrações foi a única variável
estatisticamente significante, a qual mostrou uma relação direta com o tempo de
tratamento. Pode-se concluir que, o tratamento com extrações de pré-molares provê
resultados oclusais e porcentagem de alterações oclusais semelhantes num maior
tempo de tratamento, demonstrando por tanto um menor grau de eficiência quando
comparado ao tratamento realizado sem extrações.
palavras-chave: má oclusão, ortodontia, Classe I, resultado oclusal, eficiência.
Abstract
ABSTRACT
Evaluation of time and efficiency of Class I malocclusion treatment carried out
with and without premolar extractions.
The objective of this retrospective study was to compare the occlusal
outcomes, duration and efficiency of the treatment of Class I malocclusions carried
out with and without premolar extractions. Accordingly, initial and final clinical charts
and models of patients treated with fixed edgewise appliances were selected from
the files of the Orthodontic Department at Bauru Dental School. Complete records of
111 patients were obtained and then divided into two groups: Group 1 consisted of
65 patients (24 male, 41 female), at an initial mean age of 13.82 years (range, 10.69
to 22.04 years) treated with four premolar extractions. Group 2 consisted of 46
patients (16 male; 30 female), at an initial mean age of 14.01 years (range, 11.04 to
21.54 years) treated without extractions. Initial and final occlusal evaluations were
accomplished in study models of the patients using the peer assessment rating
(PAR) index. Compatibility was evaluated with Chi-Square and t tests. The occlusal
outcome, treatment duration and efficiency of the groups were also compared with t
test and the variables that may be related to the duration of treatment were evaluated
using the multiple linear regression analyses. Results showed that both groups had
similar final occlusal outcomes and PAR reduction, however, Group 2 showed a
significantly smaller treatment time and greater treatment efficiency index than group
1. In the regression analysis, the 9 selected variables explained 15% of the variance
in treatment time and the extraction treatment protocol was the only statistically
significant variable which was positively associated with treatment time. It can be
concluded that premolar extractions influence significantly in treatment duration of
Class I malocclusions and the use of this protocol provides the same occlusal
outcome and occlusal improvement in a greater time and consequently less
efficiency degree than non-extraction protocol.
Keywords : malocclusion, orthodontics, Class I, occlusal outcome, efficiency.
1. Introdução
Introdução 41
1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento dos índices oclusais possibilitou a avaliação dos
diferentes tipos de aparelhos, técnicas e protocolos de tratamento quanto aos
resultados oclusais (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998;
BIRKELAND, et al., 1997; DE FREITAS, et al., 2007; FREITAS, et al., 2008;
JANSON, et al., 2004a; RICHMOND; ANDREWS, 1993; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 1999), ao tempo (AMDITIS; SMITH, 2000; BECKWITH, et al., 1999; FINK;
SMITH, 1992; JANSON, et al., 2006b; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001) e
também quanto à eficiência, que se traduz na obtenção dos melhores resultados em
um menor período de tempo (BARROS, 2004; JANSON, et al., 2007; ROBB, et al.,
1998).
Alguns estudos observaram a influência das extrações dentarias na correção
da severidade oclusal inicial, mostrando melhores resultados oclusais no protocolo
de tratamento sem extrações que no tratamento com extrações (CHEW; SANDHAM,
2000), no entanto, no caso da má oclusão de Classe II, foi observado que o
protocolo de extrações de dois pré-molares influenciou na obtenção de melhores
resultados oclusais quando comparado aos protocolos de tratamento sem extrações
ou com extrações de 4 pré-molares (JANSON, et al., 2007; JANSON, et al., 2004a).
Por outro lado, geralmente, as pesquisas sobre a duração do tratamento ortodôntico,
apontam a realização de extrações dentárias como sendo um dos principais fatores
de aumento no tempo de tratamento (CHEW; SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001; VIG, P.S., et al., 1990). Ao contrário desses
achados, Beckwith et al. (BECKWITH, et al., 1999), afirmam que a diferença no
tempo de tratamento sem extrações ou com extrações é insignificante. Porém, todas
as pesquisas anteriormente citadas, não foram realizadas com base em más
oclusões específicas, ou foram realizadas em um tipo de má oclusão diferente à
Classe I. Com isso, são observados resultados que não podem ser extrapolados
para a má oclusão de Classe I, pois o protocolo de tratamento indicado para cada
má oclusão pode instituir variáveis que lhe são peculiares, distorcendo assim os
resultados.
42 Introdução
De acordo com essas informações e sabendo ademais que a classe I
representa o tipo de má oclusão mais prevalente (GRANDO, et al., 2008), decidiu-se
realizar esta pesquisa com o intuito de comparar os resultados oclusais, o tempo e o
grau de eficiência do tratamento da Classe I, realizado sem extrações e com
extrações de pré-molares. Desta forma será possível esclarecer mais
especificamente o papel das extrações dentárias no tratamento ortodôntico deste
tipo de má oclusão.
2. Revisão da
Literatura
Revisão da Literatura 45
2. REVISÂO DA LITERATURA
Objetivando uma melhor compreensão, a revisão da literatura foi
desenvolvida abordando os seguintes tópicos:
2.1 As extrações dentárias em Ortodontia
2.2 O Tempo de tratamento em Ortodontia
2.3 Avaliação do resultado oclusal pelo índice PAR.
2.1 As extrações dentárias em Ortodontia
As extrações dentarias eram recomendadas desde tempos muito antigos.
Celsius no começo da era cristã, já aconselhava extrair dentes decíduos para
facilitar a erupção dos permanentes. No século XVIII, Bourdet recomendava a
extração de pré-molares, com finalidade estética para aliviar o apinhamento dos
dentes anteriores (BRUSOLA, 1989; WAHL, 2005).
John Hunter (1771), em seu livro “História natural dos dentes” descreve a
correção da protrusão dentária com a extração de pré-molares. Fox, um pouco mais
tarde (1803), defendia a extração de dentes decíduos como prevenção de possíveis
posicionamentos incorretos com a erupção dos dentes permanentes, procedimento
contestado por Delabarre, em sua obra “Odontologia” (1815), que considerava a
importância destes dentes como mantenedores de espaço (BRUSOLA, 1989).
Em 1841, Lefoulon considerava que, antes de procedimentos extracionistas,
deve-se estimular o crescimento ósseo através da expansão, mesmo com
apinhamento. Maclean (1857) orienta a extração de primeiros molares permanentes
para favorecer o alinhamento dos dentes, embora Farrar, em 1888, alerte que a
extração indiscriminada pode criar problemas (BRUSOLA, 1989).
Nessa linha de pensamento, Edward Angle, considera, na 6ª edição de seu
livro, ser difícil uma generalização de indicações das extrações, por considerar
46 Revisão da Literatura
bastante abrangentes as variáveis. Mais tarde, Angle se contrapõe intensamente ao
critério extracionista, defendendo a partir daí o conceito de desenvolvimento
funcional: os dentes deveriam ser colocados em suas posições corretas, alinhados,
nivelados e articulados entre si, para que a função pudesse estimular o crescimento
das bases ósseas, conseguindo-se assim, espaço para todos os dentes. Começava
aí a filosofia expansionista, que buscava: 1- uma estética facial e dentária; 2 - saúde
periodontal; 3 - função ideal e 4 - estabilidade. Segundo Angle, estes resultados só
poderiam ser alcançados com a manutenção de todos os dentes (BRUSOLA, 1989;
WAHL, 2005).
Como discípulo de Angle, Tweed (TWEED, 1941), ao aplicar os princípios
básicos da técnica de arco de canto, idealizada por Angle, no tratamento das más
oclusões de Classe II, divisão 1 sem extrações, começou a se frustrar com os
aspectos clínicos dos resultados obtidos, normalmente com biprotrusões e perfis
faciais antiestéticos. A partir de 1936, passou a contrariar seu mestre, admitindo
extrações de quatro primeiros pré-molares, para obter um melhor posicionamento
dos incisivos em suas inclinações axiais corretas, e em 1941, idealizou e passou a
preconizar o preparo de ancoragem, que associado às extrações mudou
completamente os princípios da mecânica expansionista. (BRUSOLA, 1989;
TWEED, 1944).
Grieve (GRIEVE, 1944), corroborando as idéias de Tweed, observou também
que a maioria de seus casos tratados ortodonticamente através dos princípios
expansionistas tinha sofrido recidiva. Relatou que em 1926 tratou seu primeiro caso
com a extração de 4 pré-molares, que lhe permitiram uma verticalização e intrusão
dos incisivos inferiores, conseguindo a correção do plano oclusal, e um melhor
resultado da estética facial. Segundo o autor, sempre que a extração de 4 dentes for
indicada, normalmente os dentes de escolha são os primeiros pré-molares, a menos
que outras limitações, tais como perdas de outros elementos estejam presentes.
Porém, ao final, conclui que em alguns casos mais discrepantes, nem mesmo a
extração de quatro elementos dentários (até mesmo molares) é suficiente para um
correto relacionamento maxilo-mandibular.
A partir da década de 50, com o advento rotineiro da cefalometria, Tweed
(TWEED, 1954), passa a basear rotineiramente seu diagnóstico no triângulo de
Tweed, baseado em valores normativos para os ângulos FMA, IMPA e FMIA, como
Revisão da Literatura 47
guias diagnósticos para a posição axial dos incisivos inferiores dentro de suas bases
ósseas e a partir daí indicar ou não a necessidade de extrações para correção
cefalométrica. (FANNING, 1964; SALZMANN, J. A. , 1963).
Seguindo os mesmos objetivos da filosofia de Tweed (TWEED,
1941,1944,1954), JARABAK (JARABAK JR, 1960), faz pequenas considerações que
acredita pertinentes em relação às modificações da técnica original proposta por
Tweed. A primeira exceção se refere à prescrição de fios iniciais redondos e mais
resilientes para a incorporação de movimentações dentárias de segunda ordem,
contrapondo-se aos fios retangulares menos resilientes. A segunda exceção seria a
movimentação em massa dos dentes maxilares para a redução da relação molar de
Classe II. Acredita serem estas modificações importantes na redução do tempo de
tratamento e principalmente por se enquadrarem mais efetivamente dentro de um
contexto biológico.
A decisão de se extrair ou não dentes como parte do tratamento ortodôntico
pode influenciar o resultado final, incluindo o perfil facial, a estética, a oclusão, a
satisfação do paciente, assim como a duração do tratamento. Este procedimento
pode também afetar todo o processo de tratamento, como o número de consultas
necessárias, custos para o paciente e para o profissional, assim como possíveis
riscos de efeitos adversos provenientes de procedimentos cirúrgicos (VIG, P.S., et
al., 1990). Desta maneira, o ortodontista se depara, com grande freqüência , com
casos considerados limítrofes, ou borderline (BEATTIE; PAQUETTE; JOHNSTON,
1994; BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN, 1995; SWAIN, 1971), no que se refere à
decisão ou não de se extrair dentes com finalidade ortodôntica.
Com a preocupação de estabelecer alguns guias de conduta em relação aos
casos limítrofes como parte do planejamento, Swain (SWAIN, 1971), enfatiza que o
diagnóstico e a escolha da melhor das alternativas é mais um processo de
eliminação de possibilidades em casos considerados moderados que aqueles casos
mais severos, onde as opções para as possíveis correções são bastante restritivas.
Defende que estes casos limítrofes deveriam ser observadas por um determinado
período, e que uma avaliação dos possíveis prognósticos e suas relações com as
alternativas de escolha fossem bastante ponderadas (BAUMRIND, et al., 1996;
48 Revisão da Literatura
BISHARA; CUMMINS; ZAHER, 1997; SAIN, 1973b), principalmente em relação à
estabilidade e aos resultados finais.
Bishara, Cummins e Jakobsen (BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN, 1995),
compararam as características dentofaciais pré-tratamento de 91 casos tratados
ortodonticamente, com ou sem extrações, para que fosse possível identificar quais
parâmetros influenciam na decisão de se fazer extração. O grupo com extrações de
quatro primeiros pré-molares apresentava uma maior discrepância de modelo em
ambos os arcos, lábios superiores e inferiores nos homens, e somente o lábio
inferior nas mulheres mais protruído. A posição dos lábios foi nesse grupo
determinante para a decisão das extrações. Esta preocupação do impacto das
extrações no perfil facial faz parte de vários outros trabalhos relacionados à
quantidade de retração dos incisivos superiores e seu efeito sobre os lábios
(BISHARA, et al., 1994; BISHARA; CUMMINS; ZAHER, 1997; DROBOCKY; SMITH,
1989; SWAIN, 1971), ângulo nasolabial (YOUNG, T.M.; SMITH, 1993)
, aspectos
relacionados ao tamanho e forma do nariz(ROBISON; RINCHUSE; ZULLO, 1986)
,
além do impacto das extrações sobre o sorriso e o corredor bucal (JOHNSON;
SMITH, 1995).
Com relação aos efeitos no perfil facial, as extrações de uma forma geral
parecem influenciar numa maior retrusão do perfil mole (KOCADERELI, 2002),
mostrando um aumento do ângulo nasolabial, e retrusão dos lábios (DIELS, et al.,
1995) porém estes efeitos podem ser bem aceitos por alguns ortodoncistas e
pacientes (LIM; KO; HWANG, 2008; MCKOY-WHITE, et al., 2006) e não muito bem
aceito por outros (MCKOY-WHITE, et al., 2006). Sabendo que ambos os protocolos
(com ou sem extrações) mostram uma grande variabilidade de resultados
semelhante, e que a porcentagem de mudanças faciais indesejáveis é também
semelhante (YOUNG, T.M.; SMITH, 1993), o protocolo de tratamento deve ser
orientado tomando em consideração os benefícios ou prejuízos que estes poderiam
significar para determinado caso, visando obter o máximo beneficio do uso desses
protocolos no perfil do paciente, (DIELS, et al., 1995; KOCADERELI, 2002; LIM; KO;
HWANG, 2008; MCKOY-WHITE, et al., 2006; STEPHENS, et al., 2005; YOUNG,
T.M.; SMITH, 1993). Por outro lado, os resultados estéticos das mudanças obtidas
com o tratamento com extrações são muito difícil de ser mensuradas só com
números e em certo grau eles estão sujeitos a opiniões subjetivas variando de
Revisão da Literatura 49
pessoa a pessoa e ainda de acordo à moda raça e grupos sociais (KOCADERELI,
2002). Por tanto segundo Young e Smith (YOUNG, T.M.; SMITH, 1993), tendo
observado os resultados das pesquisas, seria incorreto e simplista culpar ao
tratamento com extrações dentárias de provocar efeitos estéticos faciais
indesejáveis.
Alguns trabalhos científicos (PECK; PECK, 1979; WEINTRAUB, et al.,
1989),demonstram que durante o processo de diagnóstico e plano de tratamento, a
freqüência de extrações dentárias não segue uma prevalência estável, parecendo
ser mais um processo intensamente baseado em opiniões pessoais, vinculado a
experiências anteriores, sem grande respaldo científico para fundamentar esta
decisão. Por este motivo, Ribarevski et al. (RIBAREVSKI, et al., 1996)
, se
propuseram a avaliar a confiabilidade intra e interexaminador das decisões de
extrações dentárias como parte do planejamento ortodôntico. Com os resultados
obtidos, concluem estarem os ortodontistas baseando suas decisões de extrações
em critérios individuais, não aplicados universalmente, reforçando a afirmação que
os planejamentos ortodônticos têm se baseado em níveis bastante frágeis de
evidências científicas.
Quando a decisão tende para a extração, há ainda que se decidir qual dente
seria preferencial, de acordo com benefícios mecânicos que poderiam promover.
Desta forma a escolha do dente a ser extraído deve, segundo Dewel (DEWEL,
1973), ser cuidadosamente analisada. Esta análise deve ser guiada pelo grau de
discrepâncias entre a massa dentária e a óssea, além da quantidade de espaço a
ser fechado após o correto posicionamento dos incisivos inferiores. Em casos de
apinhamento severo, a escolha é quase sempre por primeiros pré-molares,
praticamente não havendo espaços remanescentes. Já em casos limítrofes, há
freqüentemente uma maior demanda de espaço que o necessário, espaço este que
deve ser fechado com mesialização do segmento posterior (GEBECK; MERRIFIELD,
1995; VADEN, 1991; VADEN; HARRIS; BEHRENTS, 1995). Por isso, o autor
acredita que a extração de segundos pré-molares (HENRY, 1967; LOGAN, 1973;
STEYN; DU PREEZ; HARRIS, 1997), aumentando a ancoragem anterior de 6 para 8
dentes, facilitaria este fechamento de espaços com uma mesialização mais favorável
do segmento posterior, evitando-se uma retroinclinação exagerada ântero-inferior,
50 Revisão da Literatura
além de favorecer a correção da chave molar, e até mesmo uma rotação anti-horária
da mandíbula (YAMAGUCHI; NANDA, 1991).
Por outro lado quando há necessidade de reforço de ancoragem
especialmente nos casos com biprotrusão, Uma opção que parece ser bastante
efetiva seria a de ancoragem absoluta com miniimplantes, miniplacas ou implantes
ósteo-integrados, que eliminam a necessidade de reforço de ancoragem com
métodos convencionais (UPADHYAY, et al., 2008) e que demonstraram ser bastante
eficientes para promover ancoragem absoluta dos molares quando da retração da
bateria anterior ou distalização posterior. (BLOCK; HOFFMAN, 1995; KYUNG, et al.,
2003; LEUNG, et al., 2008; UPADHYAY, et al., 2008; YOUNG, K.A.; MELROSE;
HARRISON, 2007).
Para Graber (GRABER, 1969), em uma má oclusão de Classe II divisão 1, a
extração de quatro pré-molares pode não ser a melhor escolha, por exigir um maior
controle mecânico de ancoragem, um maior controle da sobremordida, e um maior
controle de torque dos incisivos superiores e inferiores, potencializando possíveis
respostas iatrogênicas (RIEDEL; BRANDT, 1976). Uma opção para estas correções
seria a extração de somente dois pré-molares superiores (JANSON, et al., 2007;
JANSON, et al., 2004a; JANSON, et al., 2006b; LUECKE; JOHNSTON, 1992) para
redução da sobressalência excessiva e correção da chave de caninos, facilitando a
extensão das movimentações mecânicas, finalizando com os molares em Classe II.
Considerando-se casos que necessitem previamente de extrações maxilares,
e que já apresentem caninos impactados, Altman et al. (ALTMAN; ARNOLD;
SPECTOR, 1979), propõem que a possibilidade de extrações dos caninos em
substituição aos pré-molares deveriam ser cuidadosamente analisados como uma
alternativa ao tratamento. Baseiam-se principalmente nos riscos de insucesso no
tracionamento destes caninos, possibilidade de seqüelas pós-operatórias, anquilose
e a proximidade de outras raízes adjacentes, que poderiam acarretar perdas ósseas,
reabsorções e problemas periodontais. Atestam ainda que, com freqüência, a
escolha pelo tracionamento prolonga o tempo de tratamento. Assim, defendem que
sempre que o prognóstico for incerto no que se refere ao tracionamento, as
extrações de pré-molares devem ser evitadas ou pelo menos adiadas até análise
mais precisa dos riscos.
Revisão da Literatura 51
Nestes casos de extrações atípicas, parece evidente a possibilidade de
discrepâncias de tamanho dentário aparecerem. Porém, mesmo em extrações
consideradas clássicas, como a de pré-molares, estas discrepâncias podem surgir
(KESLING, 1994), Partindo-se desta premissa, Saatçi e Yukay (SAATCI; YUKAY,
1997), conduziram um estudo em que avaliaram as documentações pré-tratamento
de 50 pacientes que não apresentavam discrepâncias de Bolton, e que tiveram
todos os diâmetros mésio-distais mensurados e digitalizados. A seguir, diferentes
hipóteses de extrações foram consideradas digitalmente (extrações de quatro
primeiros pré-molares, extrações de quatro segundos pré-molares e extrações de
dois primeiros pré-molares superiores e dois segundos pré-molares inferiores), e
novamente avaliadas pela análise de Bolton. Os resultados demonstraram que
surpreendentemente, somente com as extrações de quatro primeiros pré-molares
criou-se uma discrepância de Bolton estatisticamente significante, enquanto que as
menores faixas de discrepâncias foram encontradas nas extrações de quatro
segundos pré-molares.
Para Sheridan (SHERIDAN, 1985,1987), ganhos de espaço de até 6,4 mm na
região posterior (8 superfícies de 0,8 mm) e de 2,5 mm na região anterior ( 5
superfícies de 0,5 mm) podem ser alcançados com desgaste interproximal ou
stripping, podendo segundo o autor evitar extrações dentárias ou expansões
indesejáveis em muitos casos. Conclui ser indefensável nos dias atuais, a
manutenção de todo o volume de esmalte interproximal em casos em que seja
necessário ganho de espaço. Porém, enquanto este procedimento aumenta sua
popularidade em casos exibindo um apinhamento anterior moderado, Dipaolo
(DIPAOLO; BORUCHOV, 1971), adverte que este procedimento deveria ser
considerado apenas como um auxílio na eliminação de apinhamentos leves para a
obtenção de um resultado mais estético, e não como uma alternativa primária para
um adequado alinhamento dos dentes. Reforça ainda que a indicação mais
pertinente se refira à presença de discrepâncias de tamanho dentário.
Crain e Sheridan (CRAIN; SHERIDAN, 1990), investigando uma amostra de
20 pacientes que haviam sido submetidos a stripping, entre 2 e 5 anos anteriores à
avaliação, demonstraram que os índices de aparecimento de cáries não foram
significantemente maiores que em superfícies não desgastadas, embora haja uma
maior tendência de acúmulo de placa bacteriana.
52 Revisão da Literatura
Capelli, Cardoso e Rosembach (CAPELLI JR. J; CARDOSO M; ROSEMBACH
G, 1999), são um pouco mais conservadores, limitando suas intervenções por
desgaste interproximal em 5mm, alertando que este procedimento deveria ser
indicado em pacientes que tivessem uma boa higiene oral e um baixo risco de cárie,
pelo maior acúmulo de placa bacteriana deixada pelas irregularidades criadas no
esmalte.
Com relação a possíveis impactos das extrações sobre o desenvolvimento de
disfunções temporomandibulares, McLaughlin e Bennet (MCLAUGHLIN; BENNETT,
1995), procuraram através de uma revisão da literatura investigar se há realmente
fundamentação científica no dilema que associa o desenvolvimento de disfunções
temporomadibulares às extrações de pré-molares. Aqueles que defendem esta
associação, como Witzig e Spahl, afirmam que isto ocorre por um colapso da
dimensão vertical, sobrecorreção do sobressaliência com impacto sobre o perfil
facial, o surgimento de contatos prematuros anteriores, e ainda um deslocamento
distal da mandíbula e dos côndilos. Porém, a maioria dos trabalhos científicos
(BEATTIE; PAQUETTE; JOHNSTON, 1994; LUECKE; JOHNSTON, 1992)
não
suportam estas afirmações, principalmente por não haver uma maior incidência
destas disfunções em pacientes não tratados ortodonticamente ou tratados sem
extrações. Além disso, parece ser evidente que se algum destes efeitos
indesejáveis, seja no perfil facial, na acentuação sobremordida e no aparecimento
de contatos prematuros realmente acontecem, parecem ser resultados diretos de
erros de diagnósticos ou erros de mecânica.
Muito se especula sobre uma maior ou menor estabilidade pós-tratamento,
dependente do protocolo de tratamento escolhido, seja com ou sem extrações. Mills
(MILLS, 1966), avaliou 56 casos onde os incisivos inferiores foram vestibularizados
pelo menos 5 graus durante o tratamento ortodôntico sem extrações. Baseado nos
resultados, o autor afirma ser possível se vestibularizar os incisivos inferiores dentro
de certos limites (ARTUN; KROGSTAD; LITTLE, 1990).
Little, Wallen e Riedel (LITTLE; WALLEN; RIEDEL, 1981), avaliando
pacientes tratados com extrações de quatro pré-molares, com pelo menos 10 anos
pós-tratamento, consideraram que em longo prazo, o comportamento do
alinhamento ântero-inferior é variável e imprevisível, não se correlacionando com a
quantidade de apinhamento inicial, idade, sexo e tempo de contenção. Estes
Revisão da Literatura 53
resultados foram compatíveis com várias investigações (BISHARA, et al., 1994;
FREITAS, et al., 2004; GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER, 1987;
LUPPANAPORNLARP; JOHNSTON, 1993; PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON,
1992; RIEDEL; BRANDT, 1976; SALZMANN, J.A., 1965; SHIELDS; LITTLE;
CHAPKO, 1985), demonstrando a instabilidade desta região, sejam em terapias com
ou sem extrações.
2.2 O Tempo de tratamento em Ortodontia
A maioria dos pacientes que procuram por tratamento ortodôntico está
preocupada com a duração do tratamento, informação essa, que ainda é fornecida
inteiramente com base em fatores subjetivos, como por exemplo, a experiência
clínica (BECKWITH, et al., 1999; FINK; SMITH, 1992; VIG, P.S., et al., 1990).
Estimativas precisas do tempo de tratamento ortodôntico, além de trazerem
benefícios para os pacientes, também seriam de grande valia para o gerenciamento
do consultório.
A realização de extrações dentárias é apontada como fator influenciador do
tempo de tratamento. As extrações têm sido relacionadas a tratamentos
prolongados, e as extrações de pré-molares parecem ser de particular significância
(ALGER, 1988; AMDITIS; SMITH, 2000; BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN, 1995;
CHEW; SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992; HOLMAN, et al., 1998; KNIERIM;
ROBERTS; HARTSFIELD, 2006; O'BRIEN, et al., 1995; PAQUETTE; BEATTIE;
JOHNSTON, 1992; RICHMOND; ANDREWS; ROBERTS, 1993; SATURNO;
CAMARDIEL, 1999; TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 2001; VADEN; KISER, 1996; VIG, P.S., et al., 1990); embora a influência
dos protocolos “extração” ou “não-extração” sobre o tempo de tratamento
permaneça controverso, com alguns estudos demonstrando nenhuma diferença
(AMDITIS; SMITH, 2000; BECKWITH, et al., 1999; JARVINEN; WIDSTROM;
RAITIO, 2004; POPOWICH, et al., 2005). Entre os estudos que não verificaram
diferença, o tempo de tratamento dos casos tratados com extrações foram em média
54 Revisão da Literatura
um mês mais longo. Entretanto, os menores tempos de tratamento dos casos sem
extrações podem refletir um maior número de tratamentos simples com problemas
localizados; as extrações, ao contrário, tendem a ser bastante associadas com a
correção de discrepâncias mais acentuadas (o que requer movimento dentário mais
extenso) (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999).
A grande heterogeneidade de protocolos de tratamento que se seguem ao
diagnóstico torna bastante difícil o estabelecimento de generalizações sobre
procedimentos de tratamento e seus efeitos. Com relação ao protocolo de extrações
ou não, VIG et al.(VIG, P.S., et al., 1990), dispuseram-se a avaliar se existia um
relacionamento entre a freqüência de extrações e a duração do tratamento. A
amostra utilizada, composta de 438 pacientes provenientes de 5 clínicas diferentes,
apresentou freqüência média de 54%, com grande variação de 25 a 84%. O tempo
de tratamento parece ter sido influenciado pelo número de arcos tratados, pelo
número de fases e pela execução ou não de extrações. Quando os casos com e
sem extrações foram comparados isoladamente em cada clínica, os casos sem
extrações apresentaram uma menor duração de tratamento, redução esta que variou
de 2,3 a 7,4 meses, dependendo da clínica em questão, resultados semelhantes aos
de Vaden e Kiser (VADEN; KISER, 1996).
Com o intuito de predizer com maior exatidão o tempo de tratamento, Fink e
Smith (FINK; SMITH, 1992), avaliaram 118 pacientes, tratados por 6 clinicas
diferentes. Destes casos, 38% se submeteram a extrações e 32% usaram aparelhos
extrabucais. A média do tempo de tratamento para a amostra total foi de 23,1
meses, sendo que a mais importante variável relacionada a diferenças de duração
de tratamento entre os casos foi a extração de pré-molares. O grupo sem extrações
apresentou média de 21,95 meses, o grupo com extrações superiores teve média de
25 meses, e o grupo com extrações de quatro pré-molares apresentaram média de
26,18 meses. Este resultado demonstrou que para cada pré-molar extraído
acrescentou-se 0.9 meses na duração do tratamento. Após o número de extrações,
a variável de maior correlação em relação ao tempo de tratamento foi o número de
consultas perdidas, refletindo de certo modo uma forma de não cooperação. Por fim,
valores maiores do ANB e do índice de severidade de Salzmann também
apresentaram uma tendência de levar a um maior tempo de tratamento, enquanto
Revisão da Literatura 55
que o aumento no ângulo do plano mandibular diminuiu o tempo de tratamento em
quase 0,3 meses para cada grau.
Resultados similares mostrando que protocolos com um menor número de
extrações levam a um menor tempo de tratamento foram observados por Janson et
al. (JANSON, et al., 2004a) e Janson et al. (JANSON, et al., 2006b), que
demonstraram que o protocolo de tratamento envolvendo extrações de dois pré-
molares superiores produziu melhores resultados oclusais num menor tempo de
tratamento quando comparado ao protocolo de quatro extrações, apresentando
portanto, um maior grau de eficiência no tratamento da má oclusão de Classe II
completa. O tratamento com extrações de quatro pré-molares exige um controle
mecânico e uma necessidade de cooperação dos pacientes muito maior, além de
demonstrar resultados oclusais menos favoráveis (BRAMBILLA, 2002)
principalmente na correção sagital da Classe II, quando comparados aos casos
tratados com apenas duas extrações de pré-molares superiores.
Em 1999, uma avaliação dos possíveis fatores que podem afetar a duração
do tratamento ortodôntico foi realizado por Beckwith et al. (BECKWITH, et al., 1999),
a partir da investigação de 140 casos ortodônticos finalizados que apresentaram um
tempo médio de tratamento de 28,6 meses, variando entre 23,4 e 33,4 meses. Os
resultados demonstraram que mais da metade da variação do tempo de tratamento
foi explicado por seis variáveis; três relacionadas primariamente à cooperação dos
pacientes, duas relacionadas à modalidade de tratamento, e a última relacionada a
diferentes clínicas que executaram os tratamentos. Consultas perdidas, quebra de
braquetes/bandas e higiene oral deficiente, representaram as variáveis de
cooperação que contribuíram para um maior tempo de tratamento. Quanto à
modalidade de tratamento, a prescrição do uso de aparelhos extrabucais e o
tratamento em mais de uma fase, também levaram a um maior tempo ativo de
tratamento. (SHUBICH, 1988).
Turbill; Richmond e Wright (TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001),
objetivaram avaliar os efeitos de algumas variáveis sobre o tempo de tratamento em
2% dos pacientes tratados nos Serviços Odontológicos Gerais da Inglaterra e País
de Gales no ano de 1991. Os dados de 1506 casos foram coletados. O modelo de
regressão múltipla possibilitou explicar 41% da variação no tempo de tratamento. Os
56 Revisão da Literatura
principais fatores associados ao aumento do tempo de tratamento foram os
aparelhos fixos, os estágios múltiplos de tratamento, as extrações de pré-molares e
a correção ântero-posterior dos molares. A idade (11 aos 15 anos), a oclusão
posterior medida pelo PAR, a classificação 5 do componente de saúde dentária do
IOTN (indicando grande necessidade de tratamento) e os ortodontistas mais bem
qualificados também foram associados ao tempo de tratamento, mas com menor
influência.
Uma possível inter-relação entre a severidade inicial do caso e a duração do
tratamento, sempre levantou muitas especulações e controvérsias. Para investigar
esta suspeita, Grewe e Hermanson (GREWE, 1972), examinaram 66 casos tratados
ortodonticamente, com idades entre 11 e 15 anos, que foram classificados quanto a
sua severidade por índices de má oclusão, entre eles o IPT (GRAINGER, 1967)
(Índice de Prioridade de Tratamento). Além disso, o grau de cooperação e a duração
do tratamento foram determinados. Nenhuma correlação estatisticamente
significante foi observada entre estas variáveis.
Jarvinen, Widström e Raitio (JARVINEN; WIDSTROM; RAITIO, 2004),
avaliaram os fatores que se relacionam ao tempo de tratamento ortodôntico em 93
pacientes que se encontravam na dentadura mista. Os modelos iniciais e finais
foram avaliados pelo PAR. Dentre as 15 variáveis independentes estudadas, 6
variáveis (Classe da má oclusão, idade do paciente, tipo de aparelho, número de
aparelhos, número de faltas ao atendimento e o diagnóstico adicional de má oclusão
– mordida cruzada anterior e posterior, mordida aberta) apresentaram associação
significante com o tempo de tratamento. O modelo de regressão explicou 41.3% da
variação no tempo de tratamento. Os tempos de tratamento mais longos foram
encontrados nos casos de Classe II tratados com a combinação de aparelhos fixos e
removíveis.
Skidmore et al. (SKIDMORE, et al., 2006), conduziram a mais completa
pesquisa das variáveis que podem influenciar o tempo de tratamento ortodôntico. Os
autores procuraram identificar e quantificar os efeitos dos fatores que influenciam o
tempo de tratamento em 366 pacientes consecutivamente tratados por um único
operador. Todos os pacientes completaram o tratamento em uma fase somente com
aparelhos fixos. Dois modelos de multivariáveis foram desenvolvidos: o modelo
predictivo, que permite a predição do tempo de tratamento pelas informações
Revisão da Literatura 57
iniciais, explicou 31% da variação no tempo de tratamento; e o modelo explanatório,
que utilizou as informações oferecidas do início ao fim do tratamento, explicou 38%
da variação. Este último identificou 9 de um total de 34 variáveis como sendo
significantes. Pelas características iniciais, o modelo indicou que o tempo de
tratamento aumenta um mês se o paciente for do sexo masculino, 1.4 meses se
existe apinhamento superior de 3 mm ou mais, 1.3 meses se a relação molar for de
Classe II, 2.5 meses com o planejamento de extrações, e 5.1 meses para as
extrações tardias. Pelas variáveis obtidas durante o tratamento, o tempo de
tratamento aumentou 1.2 meses com três ou mais registros de “pobre higiene bucal”,
1.4 meses com o registro de “pobre utilização de elásticos”, 0.3 mês para cada
braquete descolado e 0.6 mês para cada braquete reposicionado. Parte da variação
no tempo de tratamento que não pôde ser explicada foi atribuída a três variáveis que
não foram examinadas: o tempo gasto em procedimentos de finalização e
detalhamento, a satisfação do paciente e a conveniência do diagnóstico e plano de
tratamento original.
Para Platzer (PLATZER, 1968), muitas más oclusões são incompatíveis com
correções rápidas, devido ao grau de severidade e à necessidade de intervenções
precoces, que prolongam o tempo de tratamento, mas que poderiam ser
compensadas com outras vantagens tais como a possibilidade de redução das
necessidades de extrações, diminuição de traumas em alguns tecidos, uma melhora
estética mais precoce, além da possibilidade de um maior benefício quando o
crescimento é favorável.
Em relação a um possível tratamento ortodôntico em adultos, que
supostamente encontraria uma maior dificuldade mecânica e um maior tempo de
tratamento, Chiappone (CHIAPPONE, 1976), afirma ser necessário um exame
clínico mais preciso em estruturas como as articulações têmporo-mandibulares,
músculos mastigatórios e cervicais e condições dentárias. Além disso, um correto
exame da posição mandibular em relação cêntrica pode significar a diferença entre
um tratamento com extração e/ou cirurgias ortognáticas em pacientes adultos.
Considera ainda que uma investigação pertinente a possíveis fatores estressantes
podem ser muito importantes, recomendando o uso de placas miorelaxantes pré-
tratamento em alguns casos de intensa tensão muscular. Por fim conclui que a
duração deste grupo de pacientes não parece ser maior, devido principalmente à
58 Revisão da Literatura
excelente cooperação apresentada (ALEXANDER; SINCLAIR; GOATES, 1986;
EGOLF; BEGOLE; UPSHAW, 1990).
Em mais um estudo comparativo entre adultos e adolescentes, em relação à
efetividade e a duração do tratamento ortodôntico, algumas variáveis relacionadas
ao grau de cooperação dos pacientes foram obtidas por Robb et al. (ROBB, et al.,
1998), através dos registros descritivos do tratamento (número de faltas e número
de quebras do aparelho). O tempo de tratamento do grupo de adolescentes foi em
média de 29,4 meses, e o grupo de adultos apresentou tempo médio de 30,6 meses,
diferença que não se mostrou estatisticamente significante, o mesmo ocorrendo com
os escores relacionados ao grau de melhora oclusal baseados no PAR. Constataram
que o número de faltas e o número de quebras do aparelho responderam por 46%
da variabilidade da duração do tratamento e por 24% da variabilidade da efetividade
do tratamento. Com relação à correção da oclusão posterior e da sobressaliência,
estas duas variáveis responderam por 46% da variabilidade da duração do
tratamento, enquanto que a sobremordida e o alinhamento anterior não tiveram
influência nesta variabilidade.
A opinião convencional é de que o tratamento com extrações, devido à
necessidade de fechamento dos espaços, requer uma fase adicional no tratamento
ortodôntico ativo. O’Brien et al. (O'BRIEN, et al., 1995), avaliaram pacientes Classe
II, divisão 1 e concluíram que o tratamento ortodôntico envolvendo extrações leva a
tempos de tratamento mais longos. Fink e Smith (FINK; SMITH, 1992), observaram
que as extrações dentárias realizadas com finalidade ortodôntica foi o fator mais
significante dentre 18 variáveis para explicar a variação no tempo de tratamento.
Sua análise concluiu que 0.9 mês de tratamento foi adicionado para cada pré-molar
extraído. Vig et al. (VIG, K.W., et al., 1998), encontraram que as extrações
aumentaram o tempo médio de tratamento em 5 meses. Chew e Sandham (CHEW;
SANDHAM, 2000), observaram que as extrações e o uso do extrabucal prolongaram
o tempo de tratamento. Da mesma forma que Holman et al. (HOLMAN, et al., 1998),
os casos de extrações levaram 3.7 meses a mais para completarem o tratamento,
comparado aos casos sem extrações. Alger (ALGER, 1988), verificou que para os
pacientes tratados com extrações, foi necessária uma média de 4.6 meses de
tratamento adicionais. Vaden e Kiser (VADEN; KISER, 1996) reportaram que o
tratamento sem extrações geralmente levou 2 meses a menos que o tratamento com
Revisão da Literatura 59
extrações, em seus 3600 pacientes tratados entre 1963 e 1993. Contrariamente a
esses estudos, Vig et al. (VIG, P.S., et al., 1990), não encontraram diferença
significante no tempo de tratamento entre os pacientes tratados com e sem
extrações quando eles combinaram os dados de 5 clínicas privadas. Similarmente,
Beckwith et al. (BECKWITH, et al., 1999), não verificaram diferença significante no
tempo de tratamento entre os pacientes tratados com e sem extrações. O efeito das
extrações sobre o tempo de tratamento é ainda um tanto controverso devido à falta
de estudos bem controlados.
A relação entre a severidade inicial da má oclusão com o tempo de
tratamento ortodôntico permanece assunto controverso. Ao investigar os fatores que
influenciam o tempo de tratamento, muitos trabalhos verificaram que maiores valores
para o índice oclusal inicial foram significantemente associados com tempos de
tratamento longos (DYKEN; SADOWSKY; HURST, 2001; O'BRIEN, et al., 1995;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001). Fink e Smith (FINK; SMITH, 1992),
observaram que este foi significantemente correlacionado ao índice Salzmann inicial
(SALZMANN, J. A., 1967). John et al. (JOHN, et al., 1994) e Taylor, Kerr e McColl
(TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996), verificaram que o PAR inicial foi uma boa
variável para a predição do tempo de tratamento com aparelhos removíveis e fixos,
respectivamente. Por outro lado, alguns trabalhos não encontraram associação entre
o valor inicial do índice oclusal e o tempo de tratamento (GREWE; HERMANSON,
1973; JARVINEN; WIDSTROM; RAITIO, 2004).
Por meio de técnicas de regressão múltipla, alguns estudos observaram
influência da classificação da relação molar, considerando o tempo de tratamento
como variável dependente. Turbill, Richmond e Wright (TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 2001), observaram que se o plano de tratamento incluísse a correção da
relação molar seriam necessários 6 meses adicionais de uso do aparelho. De modo
semelhante, os modelos de regressão de Vig et al. (VIG, P.S., et al., 1990), Jarvinen,
Widstrom e Raitio (JARVINEN; WIDSTROM; RAITIO, 2004) e de Skidmore et al.
(SKIDMORE, et al., 2006), incluíram a classificação da relação molar como fator
influenciador do tempo de tratamento. O modelo de regressão de Robb et al.
(ROBB, et al., 1998), composto pelo trespasse horizontal e relação molar, conseguiu
explicar 46% da variação no tempo de tratamento. De outra forma, Beckwith et al.
60 Revisão da Literatura
(BECKWITH, et al., 1999), não verificaram influência da classificação da relação
molar no tempo de tratamento.
Em relação ao tempo de tratamento com extrações de quatro primeiros pré-
molares comparados ao tratamento com extrações de quatro segundos molares,
Staggers (STAGGERS, 1990), detectou um tempo médio de 36,8 meses para o
grupo dos pré-molares, e de 38 meses no grupo dos molares. Porém, Se
considerarmos que o tempo total de tratamento no grupo dos molares não levou em
consideração nenhum tempo possivelmente necessário para um correto
posicionamento dos terceiros molares, assim que irrompidos, o tempo de tratamento
neste grupo pode ter sido muito maior que o indicado neste estudo.
A suspeita que pacientes tratados por estudantes de pós-graduação durante
seu treinamento poderiam ter alguma desvantagem na qualidade dos resultados,
além de poderem ser submetidos a tempos de tratamentos mais longos levaram
McGuiness e McDonald (MCGUINNESS; MCDONALD, 1998), a avaliar 2 grupos de
30 pacientes, o primeiro grupo tratado do início ao fim pelo mesmo operador, e o
segundo grupo cujo tratamento foi finalizado por um segundo operador. O tempo
médio do grupo com apenas um operador foi de 17,67 meses, enquanto que a
média para o segundo grupo foi de 26,1 meses. Isto significa um acréscimo médio
de 8,43 meses nos pacientes que foram submetidos à mudança de operador.
Partindo-se da suposição que diferenças friccionais e de contato na interface
da canaleta do braquete com o arco metálico utilizado, pode ter influência na
mecânica empregada e, por conseguinte na duração do tratamento ortodôntico,
Amditis e Smith (AMDITIS; SMITH, 2000), conduziram um estudo em que
compararam 2 grupos de 32 pacientes tratados com mecânica edgewise, usando
canaletas 0.018” e 0.022” respectivamente. O grupo 1, com canaletas 0.018”,
apresentou um tempo médio de tratamento de 20,2 meses, enquanto o 2º grupo com
canaletas 0.022”apresentou tempo médio de 21,7 meses. Esta diferença de 1,5
meses se apresentou estatisticamente significante, embora não seja clinicamente
significante. Há de se ressaltar que em ambos os grupos a freqüência de extrações
foi de aproximadamente 80%, embora o grupo 1 tenha apresentado uma maior
freqüência de extrações de dois pré-molares superiores (18,8%) e uma menor
freqüência de quatro pré-molares (56,3%) quando comparados ao grupo 2, com
Revisão da Literatura 61
9,4% de freqüência de duas extrações de pré-molares superiores, e 62,5% de
freqüência de extrações de quatro primeiros pré-molares.
Shelton Jr. et al. (SHELTON, et al., 1994) compararam o tempo de tratamento
entre um grupo composto por 28 casos tratados com a técnica de Begg entre 1980 e
1987, e um grupo de 25 casos tratados pela técnica Tip-Edge durante o período de
1987 a 1991. Todos os pacientes apresentavam má oclusão de Classe I e foram
tratados sem extrações. Os grupos se encontravam equivalentes quanto à idade,
características cefalométricas e oclusais ao início do tratamento (medido pelo IPT).
Verificaram que os casos tratados com a técnica Tip-Edge apresentaram um tempo
de tratamento 8 meses menor que os casos tratados pela técnica de Begg.
Concluíram que os fatores que auxiliaram a aumentar a diferença no tempo de
tratamento entre os grupos foram: a adição de um programa de motivação aos
pacientes para o uso de elásticos de Classe II e higienização do aparelho, e o
aprimoramento da habilidade do operador com o tempo.
Segundo Wright (WRIGHT, 1995), todos ortodontistas tem casos que levaram
muito mais tempo de tratamento que o estimado inicialmente, e isto acaba sendo
frustrante para os pais, pacientes e também para os profissionais (MACHEN, 1995).
Os cincos principais motivos alegados pelo autor para esta maior demanda de
tempo são: braquetes soltos, bandas soltas, posição incorreta das bandas, muitas
trocas de arcos e distalização dos molares superiores. Algumas soluções, como o
uso de aparelhos pré-ajustados, fios superelásticos nitinol e distalização de molares
com molas distatizadoras intrabucais são propostos pelo autor como alternativas de
redução do tempo de cadeira e do tempo final de tratamento.
Em uma investigação de 500 pacientes tratados ortodonticamente em sua
clínica, Shia (SHIA, 1986), procurou avaliar o tempo de tratamento real de seus
casos e esta relação com o tempo que havia previamente estimado para finalizá-los.
Observou que mais de 50% de seus pacientes necessitaram de mais tempo que o
estimado (média de 3 meses de acréscimo), e que os pacientes que tiveram seus
tempos de tratamento verdadeiramente extrapolados, demonstraram um acréscimo
de duração em torno de 25%. Enumerou a seguir os principais fatores contribuidores
destas intercorrências: 1) cooperação deficiente (a qual considerou o fator mas
importante); 2) faltas às consultas; 3) quebras do aparelho; 4) necessidade de
62 Revisão da Literatura
replanejamentos (principalmente nos casos considerados “borderline”); 5)
prognóstico equivocado; 6) extrações prévias com espaços já fechados; 7) ausência
congênita de dentes; 8) tratamentos iniciados muito cedo; 9) transferência de casos;
10) algumas mordidas abertas; 11) alguns dentes impactados e 12) algumas
disfunções musculares.Conclui ser imprescindível uma precisa predição da duração
do tratamento e dos principais fatores que possam afetá-las para que sejam
alcançados todos os objetivos do tratamento.
Revisão da Literatura 63
2.3 Avaliação do resultado oclusal pelo índice PAR
A má oclusão tem interessado aos epidemiologistas durante 24 séculos desde
que Hipócrates incluiu a condição de “dentes tortos” no seu sexto livro sobre
epidemias. Entretanto, foi só em 1899 que Angle empenhou-se em classificar os
tipos de más oclusões (ANGLE EH, 1899; TURNER, 1990). Os métodos usados
para descrever e mensurar as más oclusões podem ser divididos em dois grandes
grupos, os qualitativos e os quantitativos. Os métodos qualitativos foram os
primeiros desenvolvidos (TANG; WEI, 1993) e registram cada traço da má oclusão,
permitindo estimar sua prevalência numa dada população (SHAW; RICHMOND;
O'BRIEN, 1995). Como exemplo pode-se citar os métodos de (ANGLE EH, 1899;
BJOERK; KREBS; SOLOW, 1964; FISK RO, 1960; MCCALL JO, 1944; STALLARD,
1932), etc. Os métodos quantitativos surgiram posteriormente, nas décadas de 50 e
60, e buscam mensurar a severidade das más oclusões (TANG; WEI, 1993).
Atualmente, vários índices oclusais, utilizados para mensurar as más oclusões, têm
sido descritos na literatura norte-americana e alguns deles são aplicados para
determinar o acesso à assistência pública na área ortodôntica, visto que neste país,
e em vários países da Europa, uma significativa parcela dos tratamentos
ortodônticos realizados está vinculada aos serviços de saúde pública. Além disso,
mais recentemente estes índices estão sendo utilizados em pesquisas (SHAW;
RICHMOND; O'BRIEN, 1995). Sendo assim, a aplicabilidade destes índices tem se
tornado cada vez mais ampla. Segundo Shaw, Richmond e O’brien (SHAW;
RICHMOND; O'BRIEN, 1995), os índices oclusais, de uma maneira geral, podem
ajudar: (1) na distribuição mais coerente dos recursos destinados ao atendimento
público, (2) na verificação e padronização dos tratamentos ortodônticos, (3) na
melhor identificação das más oclusões que necessitam tratamento e (4) no
consentimento por escrito do paciente nos casos em que a relação custo/benefício é
desfavorável. Os autores concluem que o índice PAR e INTO (índice da
necessidade de tratamento ortodôntico) apresentam um satisfatório desempenho
das funções acima descritas.
A muito os modelos de estudo contribuem sobremaneira para o diagnóstico
do tratamento ortodôntico. Han et al. (HAN, et al., 1991), concluíram que somente a
análise dos modelos de estudo (desconsiderando as informações da telerradiografia,
64 Revisão da Literatura
panorâmica e fotografias) proveu informações para planejar adequadamente mais
da metade (55%) dos casos que foram analisados por cinco ortodontistas.
Atualmente a aplicação dos índices oclusais aos modelos de estudo para avaliar o
resultado (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998), a estabilidade
(WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000), a necessidade (GRAINGER, 1967), e a
complexidade (DANIELS; RICHMOND, 2000), dos tratamentos, tem ressaltado ainda
mais a importância deste registro de diagnóstico na documentação ortodôntica. Em
geral, os índices são criados com propósitos específicos como a avaliação de
resultado, complexidade, necessidade do tratamento ou da severidade (HILL, 1992)
das más oclusões. A utilização de um índice para um propósito diferente daquele
inicialmente definido requer um estudo de validação do índice para esta nova
finalidade.
O PAR foi desenvolvido no Reino Unido em 1987 durante uma série de seis
reuniões entre dez ortodontistas britânicos experientes. Posteriormente, em 1992, o
índice foi apresentado à comunidade ortodôntica com a publicação dos seus critérios
de avaliação (RICHMOND, et al., 1992a; RICHMOND, et al., 1992b). Para a sua
elaboração, 200 modelos de estudo em estágios diversos do tratamento foram
examinados e discutidos até que se chegasse a um consenso com respeito às
características individuais que seriam avaliadas para se obter uma estimativa do
alinhamento da oclusão. Segundo seus idealizadores, o PAR foi desenvolvido para
avaliar o relacionamento oclusal em qualquer período do desenvolvimento dentário
ou do tratamento ortodôntico. Os 11 componentes do índice considerados pelos
autores podem ser sintetizados em 7 características: o alinhamento ântero-superior
e inferior (apinhamento, espaçamento e impacção; x 1), a oclusão do segmento
posterior direita e esquerda nos três planos do espaço (x 1), trespasse horizontal (x
6), trespasse vertical (x 2) e discrepâncias na linha média (x 4). Os componentes do
PAR são variáveis compostas, isto é, o trespasse horizontal pode ser tanto positivo
como apresentar mordida cruzada anterior, o trespasse vertical inclui mordida
profunda e mordida aberta e a oclusão posterior inclui mordida cruzada, mordida
aberta posterior e intercuspidação. O peso aplicado a cada componente se encontra
entre parênteses.
Diferentemente dos índices prévios, o PAR foi cuidadosamente testado
quanto a sua reprodutibilidade e validade. A reprodutibilidade do índice foi
classificada como excelente após uma avaliação intra e interexaminador por
Revisão da Literatura 65
ortodontistas, e até mesmo por profissionais não ligados à área odontológica
(RICHMOND, et al., 1992a; RICHMOND; TURBILL; ANDREWS, 1993). O índice foi
validado segundo a opinião de ortodontistas do Reino Unido e dessa forma pode
não ser representativo sobre as opiniões profissionais de outros países
(RICHMOND, et al., 1992a) Pelo julgamento de um painel composto por 11
ortodontistas do Oeste do estado da Pensilvânia, um segundo exercício de validação
foi realizado sobre 200 pares de modelos de estudo (DEGUZMAN, et al., 1995). Este
trabalho indicou que existia uma associação entre a percepção do painel de
ortodontistas para a severidade da má oclusão e para a dificuldade antecipada do
tratamento. Como resultado, foi possível pelo uso de técnicas de regressão múltipla
atribuir pesos aos componentes individuais do PAR, e dessa forma o escore total
pode representar tanto a severidade oclusal e a dificuldade do tratamento,
dependendo do sistema de pesos adotado.
Neste novo sistema de pesos, DeGuzman et al. (DEGUZMAN, et al., 1995)
reúne os componentes do PAR em 5 características: alinhamento ântero-superior (x
1), oclusão do segmento posterior (x 2), trespasse horizontal (x 5), trespasse vertical
(x 3) e discrepâncias na linha média (x 3). Os autores atribuíram maior importância
ao trespasse vertical e aos segmentos posteriores. Em contraste, a versão britânica
dá maior ênfase ao trespasse horizontal. Assim como o sistema de pesos de
Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992a), pouca ênfase dos examinadores foi
dada aos diastemas, apinhamentos e impacções dos dentes posteriores, e por isso
estes não foram considerados. O componente alinhamento ântero-inferior foi
excluído na avaliação do sistema norte-americano pelo mesmo motivo. Segundo os
autores, como o apinhamento se encontra associado a outras características
morfológicas da má oclusão, estas características e não o apinhamento foram as
preocupações primárias dos examinadores.
O PAR oferece um valor para todas as anomalias oclusais que podem ser
encontradas em uma má oclusão. Os escores dos cinco componentes, em que
foram atribuídos pesos, são combinados para formar um único escore resumido. O
escore obtido do modelo de estudo proporciona uma estimativa do quanto um caso
desvia do alinhamento e oclusão normais. O escore zero indica oclusão ideal, e
escores altos (raramente acima de 50, e com o valor máximo de 60) indicam níveis
aumentados de irregularidade. Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992b),
66 Revisão da Literatura
consideraram um escore menor ou igual a 10 como um alinhamento e oclusão
aceitáveis, e um escore menor ou igual a 5 sugerindo uma oclusão próxima do ideal.
Pela comparação da severidade da má oclusão inicial com o resultado, sobre os
modelos pré e pós-tratamento, é possível determinar a quantidade de melhora e,
portanto, o sucesso do tratamento.
A quantidade de melhora do tratamento pode ser expressa de duas formas:
pela alteração em porcentagem do PAR ou pela redução do índice, utilizando um
sistema de classificação em grupos (“houve bastante progresso”, “progrediu” e “se
encontra em pior estado ou não houve diferença”). Esta distinção em 3 categorias foi
realizada utilizando-se funções de análise discriminante sobre 128 pares de modelos
de estudo e baseado na avaliação subjetiva de 74 examinadores. Um dado caso foi
julgado como “progrediu” se houve mais que 30% de redução no escore do PAR.
Um caso foi considerado como que “houve bastante progresso” se a redução do
PAR foi maior ou igual a 22 pontos. Estes critérios são graficamente representados
utilizando-se o “nomograma PAR”
1
. O nomograma foi desenvolvido com o objetivo
de transpor as limitações da porcentagem de redução do PAR. Contudo, o seu
método de avaliação também possui limitações visto que até mesmo pequenas
mudanças no PAR devido a erros ou tendenciosidades podem levar a alterações
marcantes nos resultados na avaliação do nomograma (BUCHANAN; RUSSELL;
CLARK, 1996).
Considerando as alterações do PAR para um grupo de pacientes, deve-se
ressaltar que a quantidade de melhora possível, sob o sistema do nomograma, é
influenciada pelo PAR inicial. Se este for menor que 22, torna impossível para os
pacientes serem categorizados como “houve bastante progresso”. O estudo de Kerr,
Buchanan e McColl (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993), verificou que esta
condição se aplicou em um terço dos pacientes de sua amostra, e Onyeaso e
Begole (ONYEASO; BEGOLE, 2006), observaram a mesma situação em 46% de
seus casos.
1
É um modelo matemático que mostra o relacionamento entre as variáveis. Por
exemplo, um nomograma das medições da altura e peso pode ser utilizado para
determinar a área superficial de uma pessoa, sem fazer os cálculos, para determinar
a dose correta de quimioterapia. Definition of nomogram - NCI Dictionary of Cancer
Terms. Disponível em:
<
http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrID=439410>. Acesso em: 31
de outubro 2008.
Revisão da Literatura 67
Muito embora o sucesso do tratamento seja mais bem retratado pelo
percentual de melhora oclusal, pois é um valor representativo da fração da má
oclusão corrigida, existem limitações sobre a sua aplicação. A porcentagem de
redução do PAR é calculada pela subtração do escore final pelo inicial e, após,
dividindo-se pelo escore inicial e então multiplicando por 100. Se o escore inicial é
baixo, o escore final poderia ser menor ou até mesmo maior (KING, et al., 2003).
Então a divisão por um valor inicial baixo poderia resultar em amplas alterações em
porcentagem. Por outro lado, se o escore inicial for alto, as chances de melhora são
muito mais prováveis. Contudo, a divisão por um valor alto resultaria em menos
alterações em porcentagem extremas. Richmond (RICHMOND, 2000), salientou que
ambas as reduções do PAR de 50 para 5 e de 10 para 1 representam uma
porcentagem de redução de 90%. Entretanto, a primeira situação apresenta uma
alteração de 45 pontos ao passo a segunda somente de 9 pontos. Além disso, a
severidade inicial é maior no primeiro caso, mas o resultado oclusal é mais aceitável
na segunda situação. Conseqüentemente, parece sensato verificar a equivalência
dos casos quanto à severidade inicial da má oclusão, para permitir uma análise fiel
do sucesso oclusal do tratamento.
Desde que a popularização dos aparelhos removíveis aumentou
dramaticamente na Inglaterra e País de Gales após a implantação do “Serviço
Nacional de Saúde”, em 1948, surgiram equívocos sobre as corretas circunstâncias
na qual eles deveriam ser utilizados. Dessa forma, é surpreendente notar que 96%
de todos os pacientes que receberam tratamento ortodôntico no “Serviço
Odontológico Geral” no ano de 1967 foi com aparelhos removíveis. No ano de 1988,
essa forma de tratamento envolveu 75% dos pacientes (GRAVELY, 1989). Diante
desses fatos, e com a recente popularidade dos índices oclusais, Kerr, Buchanan e
McColl (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993), consideraram conveniente avaliar o
sucesso do tratamento com aparelhos removíveis por meio do PAR. Pacientes
tratados consecutivamente com placas ativas, aparelhos funcionais ou uma
combinação de aparelho fixo/removível compuseram uma amostra de 150
indivíduos. A porcentagem média de redução do PAR foi de 52% e, pelo nomograma
PAR (RICHMOND, et al., 1992b), 89.3% dos pacientes foram classificados como
“houve bastante progresso” ou “progrediu”, e 10.7% (16 pacientes) como “se
encontra em pior estado ou não houve diferença”.
68 Revisão da Literatura
Algumas limitações quanto à metodologia empregada foram salientadas por
alguns autores (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993), que observaram que o PAR é
indevidamente severo na avaliação de tratamentos com objetivos limitados. Embora
seja um instrumento prático para a avaliação da qualidade do tratamento na
dentadura permanente, tratamentos interceptativos simples, como a correção de um
incisivo superior impactado ou o descruzamento de mordida de um único dente, não
são julgados adequadamente. Apesar de atingir os objetivos a que a terapia se
propunha, a redução do PAR é pequena, e o caso pode ser classificado como “se
encontra em pior estado ou não houve diferença”. De fato, 14 dos 16 casos que
receberam esta classificação tiveram somente uma característica da má oclusão a
ser tratada. Desses, 10 casos foram julgados subjetivamente de terem sido tratados
com sucesso.
Buchanan, Russell e Clark (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996),
investigaram a aplicabilidade do PAR para a diferenciação entre o sucesso oclusal
da técnica Edgewise pré-ajustada (n = 41), que busca uma finalização precisa com o
tratamento, e da técnica de Begg (n = 41), que procura a sobrecorreção e permite à
oclusão acomodar-se após a remoção do aparelho. A porcentagem de redução do
PAR para o grupo tratado com a técnica Edgewise pré-ajustada foi significantemente
maior (81%) que para o grupo tratado com a técnica de Begg (65%). Os autores
verificaram que casos com baixo valor do PAR inicial apresentaram menor
porcentagem de redução do PAR, e este efeito foi mais evidente para o grupo de
pacientes tratados com a técnica de Begg.
Pela literatura consultada, alguns fatores devem ser considerados quando da
avaliação das alterações oclusais, medida pelo PAR: a severidade oclusal, a
classificação da má oclusão, a realização ou não de extrações dentárias e o tipo de
aparelho utilizado.
Existe concordância geral de que a severidade da má oclusão se encontra
associada com as alterações oclusais promovidas com o tratamento (BIRKELAND,
et al., 1997; BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996; JOHN, et al., 1994;
MCGUINNESS; MCDONALD, 1998; TANG; WEI, 1993; TAYLOR; KERR; MCCOLL,
1996; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999). Por apresentar relação direta, altos
valores do PAR inicial se relacionam com maiores reduções ou porcentagens de
redução do PAR. De fato, ao avaliar o sucesso do tratamento com o uso de
aparelhos removíveis, Kerr, Buchanan e McColl (KERR; BUCHANAN; MCCOLL,
Revisão da Literatura 69
1993), verificaram que o escore PAR inicial foi fortemente correlacionado com a
quantidade de alterações possíveis (r = 0.79). Similarmente, O’Brien et al. (O'BRIEN,
et al., 1995), reportaram que o escore PAR inicial foi a única variável independente
que influenciou a porcentagem de redução do PAR. Estas conclusões se mostram
convincentes quando se analisa o nomograma de Richmond et al. (RICHMOND, et
al., 1992b), em que se o escore PAR inicial for menor que 22, torna impossível um
caso ser classificado como “houve bastante progresso”. De outro modo, o
pensamento comum de que más oclusões severas possuem limitações e por isso se
aceita a obtenção de resultados aquém do planejado é assunto não-resolvido.
Alguns estudos não observaram associação entre o PAR inicial e o final, muito
embora Turbill et al. (TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1998), obtiveram como
resultado que, quanto maior o escore inicial que retrata a severidade, maior será a
má oclusão residual após o tratamento. (HOLMAN, et al., 1998; KING, et al., 2003).
As alterações oclusais promovidas com o tratamento ortodôntico entre as
classificações das más oclusões variam entre os estudos. Alguns trabalhos
indicaram que as alterações oclusais, medidas pelo PAR, se apresentam
semelhantes entre as Classes I, II e III (PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI;
SHUNOCK, 1999; WILLEMS, et al., 2001). Birkeland et al. (BIRKELAND, et al.,
1997), no entanto, observaram maior porcentagem de redução do PAR no grupo de
pacientes com Classe II. Dessa forma, como os valores iniciais e as alterações
oclusais do PAR diferem entre os estudos de acordo com a classificação oclusal,
muitos autores procuraram avaliar a proporção de sucesso oclusal em grupos de
pacientes distintos para o tipo de má oclusão (BARROS, 2004; CANCADO, et al.,
2008; JANSON, et al., 2007; O'BRIEN, et al., 1995).
A avaliação do tratamento ortodôntico pelo PAR e sua relação com a
execução ou não de extrações dentárias vem sendo motivo de debate. Devido à
indicação de extrações se relacionar com o apinhamento e a protrusão dentária, de
maneira geral os casos tratados com extrações dentárias apresentaram maior valor
do PAR inicial (CHEW; SANDHAM, 2000; HOLMAN, et al., 1998; JANSON, et al.,
2006a; SAELENS; DE SMIT, 1998). Por outro lado, as alterações oclusais parecem
ser semelhantes, independente da realização ou não de extrações (CHEW;
SANDHAM, 2000; HOLMAN, et al., 1998; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG, K.W., et
al., 1998). Ao considerar exclusivamente o tratamento da Classe II, O’Brien et al.
70 Revisão da Literatura
(O'BRIEN, et al., 1995) observaram por meio de técnicas de regressão múltipla que
a realização de extrações não influenciou a porcentagem de redução do PAR.
Cadman et al. (CADMAN, et al., 2002), entretanto, verificaram que as extrações
afetaram a redução do PAR. Com relação ao PAR final, alguns trabalhos não
observaram diferença significante entre casos tratados com ou sem extrações
(HOLMAN, et al., 1998; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG, K.W., et al., 1998). No
entanto, Chew e Sandham (CHEW; SANDHAM, 2000), obtiveram maior valor para
os casos tratados com extrações, e a explicação se baseou na obtenção dos
ortodontistas de resultados aquém do ideal nos casos que se apresentaram mais
discrepantes ao início.
Para a avaliação da porcentagem de redução do PAR em casos tratados com
ou sem extrações, a maior parte dos estudos não especificou o protocolo de
extrações utilizado (CHEW; SANDHAM, 2000; HOLMAN, et al., 1998; O'BRIEN, et
al., 1995; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG, K.W., et al., 1998). Considerando os
diferentes protocolos de extrações, quais pré-molares foram extraídos pode ser fator
determinante para o sucesso do tratamento da Classe II. Brambilla (BRAMBILLA,
2002), verificou que a Classe II tratada com extrações de 2 pré-molares somente no
arco superior obteve maiores alterações oclusais e melhores resultados, do que
quando realizado o protocolo de 4 extrações. Janson et al. (JANSON, et al., 2007),
obtiveram maiores alterações e melhores resultados oclusais, quando foram
extraídos 2 pré-molares superiores do que quando não se realizaram extrações na
Classe II.
O tratamento ortodôntico, se efetuado com aparelhos removíveis ou fixos,
difere com respeito às alterações oclusais. Os aparelhos fixos em ambos os arcos
dentários oferecem maior sucesso do tratamento, seguido pelo tratamento com
aparelho fixo em somente um arco, e os aparelhos removíveis geralmente oferecem
menores alterações oclusais (FOX, 1993; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;
O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993; RICHMOND, et al., 1993; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1999). Além disso, os aparelhos fixos oferecem melhor
qualidade de finalização que os aparelhos removíveis, pela possibilidade de
movimentação dos dentes nos três planos do espaço. Sendo assim, os aparelhos
removíveis geralmente não se encontram indicados para corrigir giroversões,
apinhamentos e, por isso, alguma má oclusão residual pode persistir (TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1998).
Revisão da Literatura 71
Além dos fatores supracitados, outras variáveis são descritas de influenciar o
sucesso oclusal do tratamento: presença de mordida cruzada anterior (TAYLOR;
KERR; MCCOLL, 1996), correção da relação ântero-posterior dos molares
(BARROS, 2004; CANCADO, et al., 2008; JANSON, et al., 2007), tipo de mecânica
utilizada (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996), a qualificação e experiência do
operador (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; O'BRIEN; SHAW;
ROBERTS, 1993; ROBB, et al., 1998; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999), a
época de tratamento (ROBB, et al., 1998), o gênero (JOHN, et al., 1994; KING, et
al., 2003), as faltas ao atendimento (JOHN, et al., 1994) e a interrupção do
tratamento (JOHN, et al., 1994).
3. Proposição
Proposição 75
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é testar a seguinte hipótese nula: não há diferença
no tempo e no grau de eficiência do tratamento da má oclusão de Classe I de Angle,
realizado com e sem extrações de pré-molares. Para tanto, serão comparados a
partir da análise em modelos os resultados oclusais, o tempo de tratamento e o
índice de eficiência destes dois protocolos.
4. Material e
Métodos
Material e Métodos 79
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
Para constituírem a amostra deste trabalho foram selecionados em caráter
retrospectivo, pacientes com má oclusão de Classe I, com características iniciais
semelhantes, tratados com extrações ou sem extrações de pré-molares, nos cursos
de Pós-Graduação e Especialização da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
Os critérios básicos utilizados para a seleção da amostra dos grupos foram os
seguintes:
Má oclusão de Classe I, tratada sem extração ou com extrações de quatro
pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores;
Presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares;
Presença de apinhamento inferior de até máximo 8mm,
Ausência de supranumerários;
Ausência de dentes impactados;
Ausência de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;
Tratamento com aparelho fixo pela mecânica Edgewise;
Exclusão de casos tratados com cirurgia ortognática;
Documentação ortodôntica completa;
A amostra constituiu-se pelas documentações iniciais e finais de um total de 111
pacientes, que foram então divididos em dois grupos experimentais, grupo 1 e grupo
2, de acordo com o protocolo de extrações utilizado para a realização do tratamento
ortodôntico.
O grupo 1 foi composto por 65 pacientes (tabelas 4 e 5) sendo 24 do gênero
masculino (36,92%) e 41 do gênero feminino (63,08%), com idade inicial média de
13,82 anos (mínima de 10,69 e máxima de 22,04 anos), que apresentavam má
80 Material e Métodos
oclusão de Classe I e que foram tratados com extrações de quatro pré-molares,
sendo dois superiores e dois inferiores.
O grupo 2 foi constituído por 46 pacientes (tabelas 4 e 5), 16 do gênero
masculino (34,78%) e 30 do gênero feminino (65,22%) com idade inicial média de
14,01 anos (mínima de 11,04 e máxima de 21,54 anos) e todos eles foram tratados
sem extrações dentarias. Ambos os grupos foram tratados com aparelho fixo,
utilizando a mecânica edgewise simplificada.
Os grupos apresentavam dentro de suas amostras pacientes que foram
tratados com expansão rápida da maxila (3 no grupo 1 e 10 no grupo 2) e pacientes
que foram tratados com aparelho bandado em todos os dentes (16 no grupo1 e 1 no
grupo 2), por tanto, com a finalidade de evitar qualquer interferência devido à
inclusão desses pacientes (POPOWICH, et al., 2005), e para avaliar se o uso
desses tipos de aparelho teve influência nos resultados deste estudo, esses
pacientes foram excluídos e os grupos foram novamente comparados quanto as
suas variáveis. Essa comparação mostrou um maior grau de apinhamento no grupo
1 (Tabela 7), pelo que os grupos foram compatibilizados quanto a esta variável
excluindo 6 pacientes do grupo 1 que apresentavam os maiores apinhamentos,
constituindo-se de esta maneira dois subgrupos compatíveis (subgrupo 1 e subgrupo
2) que incluíram somente pacientes tratados com aparelho fixo colado e que
mostravam as seguintes características:
O subgrupo 1 foi constituído por 40 pacientes com idade inicial média de 14,20 anos
(mínima de 11,15 e máxima de 22,04 anos) sendo 10 do gênero masculino e 30 do
gênero feminino, que foram tratados com extrações de pré-molares.
O subgrupo 2 foi constituído por 35 pacientes com idade inicial média de 13,72 anos
(mínima de 11,04 e máxima de 16,31 anos) sendo 12 do gênero masculino e 23 do
gênero feminino, tratados com extrações de pré-molares.
Material e Métodos 81
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Pastas ortodônticas
As pastas ortodônticas relativas à amostra selecionada no arquivo da Disciplina
de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo,
foram utilizadas para a obtenção de alguns dados relevantes à realização deste
trabalho.
Utilizou-se a ficha de dados cadastrais para o registro do nome completo dos
pacientes, gênero e data de nascimento.
A ficha do planejamento terapêutico inicial de cada paciente foi consultada
quanto ao protocolo de tratamento proposto, sobretudo com referência à
decisão de se extrair ou não os pré-molares.
As fichas de procedimentos terapêuticos foram examinadas quanto às datas
de início (instalação do aparelho) e término (remoção do aparelho fixo) do
tratamento. Considerando que foram incluídos nas amostras, pacientes
tratados com expansão rápida de maxila associado ao aparelho fixo,
pacientes trados com aparelho bandado em todos os dentes e pacientes
tratados somente com aparelho colado, o inicio do tratamento foi determinado
de acordo aos seguintes parâmetros:
Nos pacientes tratados com Expansão rápida de maxila
associado a aparelho fixo, foi considerado como a data de inicio
do tratamento a cimentação do aparelho de expansão rápida tipo
Haas ou Hyrax.
Nos pacientes tratados com aparelho bandado em todos os
dentes, foram Invariavelmente bandados primeiro os molares y
posteriormente os demais dentes, por tanto, nestes pacientes se
considerou como a data de inicio do tratamento a colocação das
bandas dos molares.
82 Material e Métodos
Nos pacientes tratados com aparelho colado, considerou-se
como a data de inicio do tratamento, a colocação das primeiras
bandas de molares ou das primeiras colagens diretas,
considerando-se as que acontecessem primeiro.
Em todos os casos foram descartados todos os procedimentos
de preenchimento de fichas, moldagens, radiografias, fotos
clínicas e colocação de separadores prévios às bandagens.
• A instalação do plano de contenção ortodôntica foi considerada como a
data final do tratamento
Estes dados, em conjunto com a data de nascimento do paciente, permitiram
a determinação exata do tempo total de tratamento e da idade inicial do
paciente.
O relatório final do tratamento foi avaliado, principalmente, quanto ao
cumprimento do planejamento inicial, identificando os casos em que as
dificuldades encontradas durante o tratamento levaram ao replanejamento.
4.2.2 Avaliação de modelos
Nesta pesquisa foram avaliados os modelos de estudos pré e pós-tratamento
de cada paciente. A partir de estes foi possível obter os valores do apinhamento
inicial, e as relações oclusais intra e interarcos mediante a utilização do índice PAR
no inicio e no final do tratamento
4.2.2.1 Quantidade de apinhamento inferior
A quantidade de apinhamento que apresentavam os pacientes no inicio do
tratamento foi medida nos modelos de gesso iniciais para compatibilização dos
grupos e para se investigar, por meio de uma análise de regressão linear múltipla, a
influência desta variável, conjuntamente com outras 8 variáveis, no tempo de
tratamento da má oclusão de Classe I.
Material e Métodos 83
A quantidade de apinhamento foi calculada como sendo a diferença entre o
comprimento do arco (circunferência, da face mesial do primeiro molar do lado
esquerdo à face mesial do primeiro molar do lado direito) e a soma da largura dos
dentes de mesial do primeiro molar a primeiro molar do lado oposto (LEIGHTON;
HUNTER, 1982; RICHARDSON, 1995).
4.2.2.2 Cálculo do índice PAR
O cálculo do índice PAR utilizado neste trabalho, foi realizado adotando o
sistema de pesos americano proposto por DeGuzman et al. (DEGUZMAN, et al.,
1995) a partir da avaliação das cinco características oclusais que o compõem
(oclusão posterior, sobressaliência, sobremordida, apinhamento antero-superior e
linha média), sendo que cada um destes componentes apresenta critérios de
mensuração bem definidos (Tabela 1).
1. Oclusão posterior
A oclusão posterior é registrada separadamente para os lados esquerdo e
direito. A relação dentária posterior é avaliada nos três planos do espaço e escores
são dados às discrepâncias ântero-posterior, vertical e transversal de acordo com a
Tabela 1. Em seguida, estes escores são somados e o valor final, multiplicado por
dois.
2. Sobressaliência
São registradas as sobressaliências positivas e negativas, tomando-se como
referência a face mais proeminente de qualquer incisivo. O valor medido da
sobressaliência é em seguida transformado em escore de acordo com a Tabela 1 e
multiplicado por 5. Durante esta medição a régua deve ser mantida paralela ao plano
oclusal e radial à linha do arco.
84 Material e Métodos
3. Sobremordida
A sobremordida é registrada em relação à proporção da coroa dos incisivos
inferiores que se encontra recoberta pelos incisivos superiores, tomando-se como
referência o dente com maior sobreposição. Em casos de mordida aberta avalia-se
em milímetros o grau de sua severidade. O escore é dado de acordo com a Tabela 1
e multiplicado por 3 .
4. Linha média
Registra-se a discrepância da linha média em relação aos incisivos centrais
inferiores, sendo que o grau de desvio determina um escore que deve ser
multiplicado por 3 (Tabela 1).
5. Deslocamentos
Os deslocamentos são registrados apenas para a região ânterosuperior dos
arcos dentários. As características oclusais mensuradas neste item incluem
apinhamento, espaçamento e dentes impactados sendo que as medidas são
tomadas tendo como referência a menor distância dos pontos de contato dos dentes
adjacentes. Em seguida, estas medidas são transformadas em escores de acordo
com os critérios definidos na Tabela 1 e, então, somados. Um dente é considerado
impactado quando o espaço a ele destinado for menor do que 4 mm.
Utilizando-se os critérios descritos no texto e os valores de escores
especificados na Tabela 1, calculou-se o índice PAR a partir do somatório total dos
resultados parciais de seus componentes para cada um dos 222 pares de modelos.
Sendo que o índice PAR foi denominado PAR inicial (PARi) quando obtido a partir
dos modelos pré-tratamento e, PAR final (PARf) quando calculado nos modelos pós-
tratamento. Uma vez que o índice PAR é obtido por meio da aplicação de escores
que classificam numa escala ordinal a mensuração das relações dentárias intra
(apinhamento) e interarcos (sobremordida, sobressaliência, mordida cruzada,
relação Ântero-posterior, linha média) a partir de um valor 0 de normalidade, quanto
maior o valor numérico deste índice maior será o desvio da oclusão analisada em
relação à normalidade.
Todas as medidas iniciais e finais referentes à quantidade de trespasse
horizontal, vertical, apinhamento e desvio da linha média, foram obtidas nos modelos
Material e Métodos 85
pré e pós-tratamento utilizando-se um paquímetro capaz de imprimir às medidas
realizadas uma precisão de até 0,1mm. (Mitutoyo, Japão)
4.2.3 Quantidade e porcentagem de alteração oclusal (PARi-PARf)-(PC-PAR)
A diferença entre os valores iniciais e finais foi calculada para se obter a
redução numérica do PAR (PARi-PARf), que expressa a quantidade de alterações
oclusais decorrida com o tratamento (RICHMOND, et al., 1992a; RICHMOND, et al.,
1992b).
Em adição, a porcentagen de redução do PAR (PC-PAR) foi calculada para
permitir verificar a quantidade de melhora em relação à severidade inicial da má
oclusão (RICHMOND, et al., 1992a; RICHMOND, et al., 1992b). Para tanto, aplicou-
se a seguinte fórmula matemática:
PC-PAR = PARi-PARf
x 100
PARi
86 Material e Métodos
4.2.4 O índice de eficiência do tratamento (IET)
Como descrito anteriormente por outros autores (BARROS, 2004; JANSON,
et al., 2007; ROBB, et al., 1998), O grau de eficiência foi avaliado a partir de um
índice definido pela razão entre o percentual de melhora (PC-PAR) e o tempo de
tratamento em meses, sendo expresso pela seguinte igualdade:
IET-PAR =
PC-PAR
TEMPO
Esta fórmula consiste, essencialmente, da porcentagem de redução do PAR
obtida por mês. Nestas condições, as alterações oclusais decorrentes do tratamento
apresentam uma relação diretamente proporcional com o índice de eficiência, ao
passo que o tempo de tratamento, medido em meses, apresenta relação
inversamente proporcional. Sendo assim, de acordo com o índice, um tratamento
eficiente pode ser definido como as maiores alterações oclusais obtidas em menor
tempo de tratamento.
Material e Métodos 87
Tabela 1. Critérios de aplicação dos escores para os componentes do índice PAR
(DEGUZMAN, et al., 1995).
Relações Oclusais
Grau de Discrepância
Escore
Peso
OCLUSÃO
POSTERIOR
Relação ântero-posterior
Boa intercuspidação – Classe I, II ou III
0
2
Relação ântero-posterior
Menor que a metade da largura de um pré-molar
1
Relação ântero-posterior
Metade da largura de um pré-molar
2
Vertical
Nenhuma discrepância
0
2
Vertical
Mord. aberta post. de pelo menos 2 dentes e maior que 2mm
1
Transversal
Ausência de mordida cruzada
0
2
Transversal
Tendência à mordida cruzada
1
Transversal
Apenas um dente em mordida cruzada
2
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada
3
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada vestibular
4
OVERJET
Positivo
0 – 3 mm
0
5
Positivo
3,1 – 5 mm
1
Positivo
5,1 – 7 mm
2
Positivo
7,1 – 9 mm
3
Positivo
Maior do que 9 mm
4
Negativo
Nenhuma discrepância
0
5
Negativo
Um ou mais dentes topo-a-topo
1
Negativo
Um único dente em mordida cruzada
2
Negativo
Dois dentes em mordida cruzada
3
Negativo
Mais de dois dentes em mordida cruzada
4
OVERBITE
Negativo
Não apresenta mordida aberta
0
3
Negativo
Mordida aberta menor ou igual a 1mm
1
Negativo
Mordida aberta de 1,1 a 2 mm
2
Negativo
Mordida aberta de 2,1 a 3 mm
3
Negativo
Mordida aberta maior ou igual a 4 mm
4
Positivo
Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisivo inferior
0
3
Positivo
Maior do que 1/3 e menor do que 2/3 da coroa
1
Positivo
Maior do que 2/3 da coroa do incisivo inferior
2
Positivo
Maior ou igual ao comprimento da coroa do inc. inf.
3
DESLOC
APINHAMENTO
ESPAÇAMENTO
IMPACÇÃO
0 a 1 mm de deslocamento
0
1
1,1 a 2 mm de deslocamento
1
2,1 a 4 mm de deslocamento
2
4,1 a 8 mm de deslocamento
3
Maior do que 8 mm de deslocamento
4
Dente impactado
5
LINHA MÉDIA
Coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisivo
0
3
Desviada de ¼ à ½ da largura da coroa do incisivo inferior
1
Desviada mais da ½ da largura da coroa do incisivo inferior
2
88 Material e Métodos
4.2.5 Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as variáveis
estudadas
Com o intuito de simplificar a manipulação e tabulação dos dados, as diversas
variáveis consideradas neste estudo receberam abreviaturas que para seu melhor
entendimento foram descritas na seguinte tabela:
Tabela 2. Descrição das variáveis utilizadas
ABREVIATURAS DESCRIÇÃO
PARi Índice PAR inicial
APINH Quantidade de apinhamento inferior inicial
IDADE Idade inicial
PARf Índice PAR final
PARi-PARf Quantidade de redução do índice PAR
PC-PAR Percentual de redução do índice PAR
TEMPO Tempo total de tratamento em meses
IET-PAR Índice de eficiência do tratamento avaliado pelo Índice PAR
Uma vez obtidos os valores iniciais e finais, a quantidade de melhora, o
percentual de melhora e o grau de eficiência referentes ao índice PAR para cada um
dos 111 pacientes, passou-se à análise estatística dos dados.
4.2.6 Análise Estatística
4.2.6.1 Erro do método
O erro do método foi avaliado tomando-se novas medidas e calculando-se um
novo índice para os modelos iniciais e finais de 40 pares de modelos (20 iniciais e 20
Material e Métodos 89
finais) de ambos os grupos, selecionados aleatoriamente, aproximadamente um mês
após a primeira medição (Tabela 3). A fórmula proposta por Dahlberg (DAHLBERG,
1940) (S
2
= Σd
2
/2n) foi aplicada para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais,
enquanto os erros sistemáticos foram analisados pela aplicação do teste t pareado,
de acordo com Houston (HOUSTON, 1982).
4.2.6.2 Comparação entre grupos e variáveis
O teste não paramétrico do Qui-quadrado foi utilizado para avaliar a
compatibilidade entre os dois grupos estudados quanto à proporção e distribuição
dos gêneros (Tabela 4).
Os grupos foram comparados quanto as suas características iniciais
(severidade oclusal, idade e quantidade de apinhamento inferior), e também quanto
aos resultados e alterações oclusais, ao tempo e à eficiência do tratamento, por
meio do teste t (Tabelas 5 e 6).
Tendo em vista que a presença de alguns pacientes que foram tratados com
expansão rápida da maxila e outros que usaram aparelho fixo bandado em todos os
dentes poderia influenciar nos resultados do tratamento (POPOWICH, et al., 2005;
SKIDMORE, et al., 2006), foram realizadas novas comparações das características
iniciais e dos resultados e alterações oclusais, do tempo e da eficiência do
tratamento entre os grupos, excluindo estes pacientes, utilizando também para tal
fim o teste t (Tabelas 7 e 8).
Devido a que esta nova comparação mostrou uma maior quantidade de
apinhamento inferior no grupo 1, foram constituídos 2 subgrupos e compatibilizados,
por meio do teste t, quanto às características iniciais, excluindo para tal propósito 6
pacientes do grupo 1 os quais apresentavam os maiores apinhamentos (Tabela 9).
Tendo observado uma boa compatibilidade entre os subgrupos, procedeu-se à
comparação, por meio do teste t, dos resultados e alterações oclusais, do tempo e
da eficiência do tratamento entre estes dois subgrupos compatíveis (Tabela 10).
Segundo Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992a) os valores iguais ou
menores que 5 no índice PAR representam uma oclusão quase ideal. Desta
90 Material e Métodos
maneira, utilizou-se o test do Qui-Quadrado para comparar a proporção de pacientes
com resultados oclusais refinados (PARf ≤ 5) entre os grupos (Tabela 11).
Os grupos foram classificados seguindo os critérios do nomograma PAR com
o objetivo de avaliar o grau de melhora oclusal obtido em cada grupo e na amostra
total (grupo 1 + grupo 2) (Tabela 12).
Sabendo a limitação do nomogrma PAR para classificar o grau de melhora
nos pacientes com PAR inicial menor que 22 (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993),
foi realizado uma classificação considerando somente os pacientes com PAR inicial
igual ou maior que 22 (Tabela 13).
Para investigar a influencia do tipo de protocolo utilizado, do gênero, da
inclusão de pacientes tratados com expansão rápida da maxila, da utilização de
aparelho bandado e das variáveis PARi, APINH, IDADE, PARf e PC-PAR no tempo
de tratamento, foi realizado a análise de regressão linear múltipla com o tempo de
tratamento como variável dependente (Tabela 14).
Os testes estatísticos foram realizados por meio do programa STATISTICA
2
, e
consideraram-se estatisticamente significantes resultados com valor de p < 0.05.
2
Statistica for Windows 6.0, Statsoft, Inc. Tulsa, Okla, USA. http://www.statsoft.com/
5. Resultados
Resultados 93
5. RESULTADOS
Os resultados estão apresentados sob forma de tabelas.
Nenhum erro sistemático (HOUSTON, 1982) foi encontrado aproximadamente
um mês após a primeira medição, e os erros casuais (DAHLBERG, 1940) foram
considerados reduzidos (Tabela 3)
Os grupos se encontravam compatíveis ao inicio do tratamento quanto à
proporção e distribuição dos gêneros (Tabela 4).
Os grupos também se encontravam compatíveis quanto à severidade da má
oclusão, retratada pelo valor do PAR inicial, ao apinhamento inferior e à idade dos
pacientes ao início do tratamento (Tabela 5). Por outro lado, os grupos
apresentaram resultados e alterações oclusais semelhantes, de acordo com o PAR.
Porém, O grupo tratado com extrações (grupo 1) mostrou um maior tempo de
tratamento e conseqüentemente um menor índice de eficiência que o grupo tratado
sem extrações (grupo 2) (Tabela 6).
Quando foram comparados os grupos excluindo os pacientes tratados com
expansão rápida da maxila e os pacientes tratados com aparelho bandado em todos
os dentes, a compatibilidade entre os grupos foi comprometida (Tabela 7),
mostrando diferença em uma das três variáveis comparadas (apinhamento inferior),
sendo maior no grupo 1. Porém, os resultados da comparação dos resultados e
alterações oclusais, do tempo e do índice de eficiência entre estes grupos (Tabela 8)
foram semelhantes aos resultados da comparação das amostras completas dos
grupos (Tabela 6).
Ao ser excluídos 6 pacientes do grupo 1 que apresentavam os maiores
apinhamentos, os subgrupos tratados somente com aparelho colado mostraram-se
compatíveis quanto a todas as variáveis iniciais (Tabela 9), e os resultados da
comparação dos resultados e alterações oclusais, do tempo e do índice de eficiência
entre estes subgrupos compatíveis (Tabela 10), mostraram-se semelhantes aos
obtidos nas instancias anteriores (Tabelas 6 e 8).
Um maior número de pacientes com resultados oclusais refinados (PARf ≤ 5)
foi observado no grupo tratado com extrações, porém a proporção destes pacientes
foi semelhante em ambos os grupos (Tabela 11).
94 Resultados
A classificação dos pacientes segundo os critérios do nomograma PAR
mostrou uma maior porcentagem de pacientes na categoria “progrediu” e a menor
porcentagem na categoria “em pior estado ou não houve diferença”, tanto
individualmente em cada grupo quanto na amostra total (grupo 1 + grupo 2) (tabela
12). Já na classificação somente dos pacientes com índice PAR inicial igual ou maior
que 22, foi observada uma maior porcentagem de pacientes na categoria “houve
bastante progresso” e nenhum paciente na categoria “em pior estado ou não houve
diferença” (Tabela 13).
A análise de regressão linear múltipla mostrou que, das 9 variáveis
estudadas, somente o protocolo de tratamento com extrações mostrou uma relação
positiva estatisticamente significante com a duração do tratamento (Tabela 14).
Tabela 3. Resultados do teste t dependente e fórmula de Dahlberg para avaliação
do erro casual e sistemático.
Variaveis
1º MEDIÇÃO
(n=20)
2º MEDIÇÃO
(n=20)
gl p Dahlberg
MÉDIA
dp
MÉDIA
dp
PARi 19,25 6,07 19,40 6,28 19 0,527
0,72
PARf 5,00 3,15 5,25 3,31 19 0,234
0,65
Tabela 4. Resultados do teste do Qui-Quadrado para avaliar a compatibilidade dos
grupos quanto à proporção e a distribuição dos gêneros
GÊNERO
GRUPO 1
(com extrações)
n = 65
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 46
TOTAL
(Grupo 1 + Grupo2)
n = 111
Feminino 41 (63,08%) 30 (65,22%) 71 (63,96%)
Masculino 24. (36,92%) 16 (34,78%) 40 (36,04%)
X
2
= 0,535 df = 1 p = 0,817
Resultados 95
Tabela 5. Resultados do teste t comparando os grupos no inicio do tratamento.
VARIÁVEIS GRUPO 1
(com extrações)
n = 65
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 46
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARi 19,92 8,08 17,89 6,96 109 0,170
APINH 4,94 1,59 4,32 1,87 109 0,065
IDADE 13,82 2,11 14,01 1,78 109 0,620
Tabela 6. Resultados do teste t comparando as alterações oclusais, tempo e
eficiência do tratamento entre os grupos.
VARIÁVEIS GRUPO 1
(com extrações)
n = 65
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 46
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARf 5,69 3,69 5,11 3,68 109 0,413
PARi-PARf 14,23 8,25 12,78 8,53 109 0,371
PC-PAR 67,90 24,63 65,22 31,58 109 0,617
TEMPO 25,02 6,51 19,83 7,44 109 0,000
IET-PAR 2,87 1,28 3,72 2,17 109 0,011
96 Resultados
Tabela 7. Resultados do teste t comparando as variáveis iniciais dos grupos,
excluindo os casos tratados com ERM e com aparelho bandado.
VARIÁVEIS GRUPO 1
(com extrações)
n = 46
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 35
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARi 19,41 7,63 17,26 6,52 79 0,184
APINH 5,14 1,60 4,34 1,79 79 0,038
IDADE 14,04 2,35 13,72 1,50 79 0,476
Tabela 8. Resultados do teste t comparando as alterações oclusais, tempo e
eficiência do tratamento entre os grupos excluindo os casos tratados com ERM e
com aparelho bandado.
VARIÁVEIS GRUPO 1
(com extrações)
n = 46
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 35
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARf 6,15 3,72 5,26 3,89 79 0,296
PARi-PARf 13,26 7,38 12,00 7,88 79 0,462
PC-PAR 65,59 23,27 64,44 30,40 79 0,847
TEMPO 25,08 6,93 19,47 7,37 79 0,001
IET-PAR 2,77 1,17 3,71 2,29 79 0,019
Resultados 97
Tabela 9. Resultados do teste t para compatibilização do subgrupo 1 e subgrupo 2
(tratados somente com aparelho fixo colado) quanto à severidade oclusal (PARi),
apinhamento e idade iniciais.
VARIÁVEIS SUBGRUPO 1
(com extrações)
n = 40
SUBGRUPO 2
(sem extrações)
n = 35
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARi 17,72 6,49 17,26 6,52 73 0,757
APINH 4,91 1,58 4,34 1,79 73 0,149
IDADE 14,20 2,42 13,72 1,50 73 0,311
Tabela 10. Resultados do teste t comparando as alterações oclusais, tempo e
eficiência do tratamento entre os subgrupos compatíveis.
VARIÁVEIS SUBGRUPO 1
(com extrações)
n = 40
SUBGRUPO 2
(sem extrações)
n = 35
gl p
Média d.p. Média d.p.
PARf 5,68 3,47 5,26 3,89 73 0,624
PARi-PARf 12,05 6,91 12,00 7,88 73 0,977
PC-PAR 65,02 24,46 64,44 30,40 73 0,928
TEMPO 25,31 7,27 19,47 7,37 73 0,001
IET-PAR 2,73 1,24 3,71 2,29 73 0,023
98 Resultados
Tabela 11. Resultados do teste do Qui-Quadrado para comparação, entre os grupos,
da proporção de pacientes com PAR final igual ou menor que 5.
VARIÁVEIS GRUPO 1
(com extrações)
n = 65
GRUPO 2
(sem extrações)
n = 46
X
2
p
n % n %
(PARf ≤ 5) 35 53,8% 28 60,9 0,54
0,462
Tabela 12.Distribuição dos pacientes de cada grupo e da amostra total segundo as
categorias do nomograma PAR
Categorias Grupo1
(com extrações)
n=65
Grupo 2
(sem extrações)
n=46
Amostra completa
(grupo 1 + grupo 2)
n=111
n % n % n %
Houve bastante
progresso
14 21,53 6 13,04 20 18,02
progrediu 45 69,23 36 78,26 81 72,97
Em pior estado
ou sem diferença
6 9,23 4 8,70 10 9,01
Tabela 13. Distribuição segundo as categorias do nomograma PAR dos pacientes
com PAR inicial igual ou maior que 22.
Categorias PARi ≥ 22
N=38
n %
Houve bastante progresso 20 52,6
progrediu 18 47,4
Em pior estado ou sem diferença 0 0
Resultados 99
Tabela 14. Resultados da análise de regressão linear múltipla, considerando o
tempo de tratamento como variável dependente.
Variáveis
Coeficient
e
D.P. do
coeficiente
t
pl
(Constante)
21,861
7,020
3,114
0,0024
PROTOCOLO*
5,324
1,534
3,471
0,0008
Gênero* 1,593 1,457 1,093 0,2771
ERM* 0,537 2,275 0,236 0,8138
Aparelho bandado*
-0,368 2,056 -0,179 0,8585
IDADE 0,308 0,353 0,873 0,3845
APINH 0,220 0,410 0,538 0,5920
PARi 0,096 0,133 0,724 0,4709
PARf -0,240 0,397 -0,605 0,5467
PC-PAR -0,048 0,058 -0,834 0,4063
R
2
= 0,153
Adjusted R
2
=0.078
Tempo de tratamento = 21,86 + 5,32(protocolo) + 1,59(gênero) + 0,54(ERM) -
0,37(aparelho bandado) + 0,31(IDADE) + 0,22(APINH) + 0,10(PARi) - 0,24(PARf) –
0,05(PC-PAR)
*Protocolo: 0 - sem extrações 1 - com extrações
*Gênero: 0 - Femnino 1 - Masculino
*ERM: 0 - sem ERM 1 - com ERM
*Aparelho bandado:
0 - sem aparelho bandado 1 - com aparelho bandado
100 Resultados
6. Discussão
Discussão 103
6. DISCUSSÃO
Para uma melhor compreensão e interpretação dos resultados obtidos com
esta pesquisa, este capítulo foi divido em tópicos. Serão discutidos seqüencialmente,
a amostra utilizada, a metodologia aplicada, a precisão do método, e os resultados
obtidos.
6.1. AMOSTRA UTILIZADA
A seleção da amostra foi realizada com o intuito de comparar dois diferentes
protocolos de tratamento da má oclusão de Classe I. Para tanto, apenas pacientes
apresentando uma má oclusão de Classe I tratada sem extrações ou com extrações
de quatro pré-molares foram considerados. Não houve preocupação em se
diferenciar se foram extraídos os primeiros ou segundos pré-molares nos casos
avaliados, pois estudos já demonstraram que a resistência dos segmentos
posteriores quando da extração de primeiros ou segundos pré-molares é semelhante
(HENRY, 1967; LOGAN, 1973; STEYN; DU PREEZ; HARRIS, 1997). A presença de
uma má oclusão de Classe I permitiu que os grupos apresentassem ao início do
tratamento uma igualdade quanto à severidade da discrepância ântero-posterior dos
arcos. Esta igualdade entre os grupos constituiu um parâmetro fundamental para
avaliar os dois protocolos de tratamento considerados neste estudo, uma vez que o
tempo e a eficiência do tratamento ortodôntico podem variar em função da
severidade inicial da discrepância anteroposterior (CHEW; SANDHAM, 2000;
JANSON, et al., 2007; ROBB, et al., 1998; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001).
A presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares e a
ausência de dentes supranumerários constituiu um critério para inclusão de
pacientes na amostra visto que a perda de dentes permanentes, assim como a
presença de dentes supranumerários, erupcionados ou não, pode interferir no
desenvolvimento normal da oclusão, produzindo más oclusões cuja correção exige
104 Discussão
uma mecânica ortodôntica diferenciada, não contemplando o propósito deste estudo
(CAPELLUTO; LAUWERYNS, 1997; SAIN, 1973a,1974).
Os casos com anomalias significativas quanto à forma e/ou tamanho dos
dentes (macrodente, microdente, dente conóide) foram excluídos uma vez que
poderiam aumentar o grau de complexidade do tratamento por uma razão inerente à
anatomia dentária e não ao tratamento ortodôntico em si (CLAMAN; ALFARO;
MERCADO, 2003; ZACHRISSON, 1986).
Durante a coleção e avaliação dos dados contidos nas pastas ortodônticas, foi
observado que os pacientes que foram tratados sem extrações apresentavam
quantidades de apinhamento no arco inferior de até um máximo de 8mm, ao passo
que os casos tratados com extrações apresentavam quantidades de apinhamento,
no arco inferior, variáveis e em muitos casos maiores aos observados nos casos
tratados sem extrações. Sendo assim e com a finalidade de ter grupos com
características semelhantes no inicio do tratamento e evitar a influência desta
variável nos resultados de nossa pesquisa (SKIDMORE, et al., 2006), foram
considerados somente os pacientes com apinhamento inicial de até 8mm que foi o
valor máximo apresentado nos casos tratados sem extrações (grupo 2).
Somente os casos em que o tratamento foi conduzido de acordo com o
planejamento inicial foram considerados. Os casos inicialmente tratados sem
extrações de pré-molares, e que sofreram replanejamento durante o decurso do
tratamento, com a execução de extrações de pré-molares, foram excluídos
(BARROS, 2004; JANSON, et al., 2006b). Shia (SHIA, 1986) reportou que a
alteração do planejamento, especialmente a realização de extrações no decurso do
tratamento, foi uma causa de aumento do tempo de tratamento.
Considerando meticulosamente todos os critérios já mencionados, uma
amostra de 111 pacientes (65 do grupo 1 e 46 do grupo 2) foi selecionada a partir da
investigação de aproximadamente 4000 documentações ortodônticas provenientes
dos registros de arquivo dos cursos de pósgraduação, lato e stricto sensu, e
atualização da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru.
Admitindo-se que o percentual de incidência da má oclusão de Classe I de Angle
seja de aproximadamente 55% (GRANDO, et al., 2008) e que o total de
documentações ortodônticas investigadas foi de 4000, era de se esperar que a
amostra selecionada fosse composta por um número bem maior de pacientes.
Contudo, deve-se ponderar que os critérios estabelecidos para a seleção da amostra
Discussão 105
foram os responsáveis pela eliminação de um grande número de pacientes com esta
má oclusão. Além disso, ressalta-se que a despeito dos esforços empregados para
se obter os registros completos de todos os pacientes tratados na Disciplina, alguns
deles não apresentavam uma documentação ortodôntica condizente com as
necessidades específicas deste estudo.
6.2. METODOLOGIA
Segundo Lewis et al. (LEWIS, et al., 1982), a melhor forma de avaliação do
grau de severidade da má oclusão e do resultado oclusal do seu tratamento consiste
na avaliação clínica direta de cada paciente, pois, a proximidade clínica do
profissional com o paciente reflete mais completamente a situação da má oclusão e
a necessidade de tratamento envolvida nos casos individualizados. Entretanto, esse
tipo de avaliação foi praticamente impossível de ser realizada por se tratar de um
estudo retrospectivo. O primeiro problema seria entrar em contato com os pacientes,
após muitos anos do término de seu tratamento. Muitos poderiam ter mudado de
endereço, telefone e até de cidade. Mesmo que se conseguisse o comparecimento
de um número significante deles, a avaliação do término do tratamento estaria
comprometida por possíveis recidivas que tivessem ocorrido ao longo do tempo ou
ainda por problemas oclusais ou perdas dentárias subseqüentes (LITTLE, 1999;
RIEDEL; BRANDT, 1976; SALZMANN, J.A., 1965; SHIELDS; LITTLE; CHAPKO,
1985).
A utilização de modelos de estudo como único meio de avaliação das
características oclusais do paciente apresenta limitações diagnósticas, privando o
profissional das análises clínica e radiográfica. Contudo, este é o registro de estudo
que, sozinho, reúne a maior quantidade de informações relacionadas ao diagnóstico
e tratamento ortodôntico (HAN, et al., 1991). Além disso, tem-se demonstrado: 1)
uma pobre associação entre as características oclusais observadas em modelos de
estudo e a morfologia craniofacial avaliada nas telerradiografias (KEIM, et al., 2002)
e 2) uma melhor predição dos resultados do tratamento ortodôntico por meio dos
índices oclusais, obtidos dos modelos de estudo pré-tratamento, do que pelas
106 Discussão
variáveis cefalométricas, medidas nas telerradiografias iniciais (KIM, et al., 2000;
MCGUINNESS; MCDONALD, 1998).
Portanto, entende-se que a escolha da metodologia a ser empregada deve se
basear, impreterivelmente, na proposição do trabalho. Se o propósito maior é avaliar
as mudanças nas estruturas craniofaciais, então as telerradiografias são
indispensáveis, porém se o objetivo se restringe ao estudo das alterações oclusais
decorrentes do tratamento, provavelmente a utilização de telerradiografias em norma
lateral não trará significativos acréscimos ou elucidações (JANSON, et al., 2004b).
Além disso, algumas características importantes da oclusão, tais como a quantidade
de apinhamento e a relação transversal dos arcos, não poderão sequer serem
avaliadas por este método de investigação (BRAMBILLA, 2002). Deve-se também
ressaltar que o caráter retrospectivo deste estudo permitiu que todos os casos
fossem selecionados condizentes com os critérios adotados. Portanto, se diferenças
existiam entre os valores cefalométricos dos grupos, estas tiveram seus pesos no
planejamento do tratamento. Além do mais, não está em discussão o mérito de cada
planejamento, mas sim os resultados oclusais proporcionados.
Considerando todos os fatores já mencionados a respeito da metodologia
aplicada, admitiu-se que a utilização dos modelos de estudo como material de
pesquisa cumpre satisfatoriamente os objetivos deste estudo.
Foi baseado exclusivamente nas informações contidas em 120 modelos de
oclusão normal de pacientes com características faciais harmônicas, que Andrews,
(ANDREWS, 1972) relacionou as seis características oclusais que mais
freqüentemente ocorriam, definindo-as como as seis chaves da oclusão normal. Este
legado passou a representar um dos mais valiosos parâmetros para a obtenção de
uma oclusão estática ideal, contudo, o ideal nem sempre é alcançado ao final do
tratamento ortodôntico. Sendo assim, a utilização de índices oclusais que mensuram
o quanto as relações oclusais desviam da normalidade ao final do tratamento
constitui atualmente um importante instrumento de pesquisa sobre a eficácia dos
diversos protocolos de tratamento ortodôntico utilizados para um mesmo fim (AL
YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998; BIRKELAND, et al., 1997;
HOLMAN, et al., 1998; JANSON, et al., 2004a; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993).
Neste estudo, para a comparação dos resultados oclusais obtidos com os
dois protocolos de tratamento propostos, foi selecionado o índice oclusal PAR pela
comprovada validade que possui em expressar quantitativamente uma determinada
Discussão 107
condição oclusal, pela confiabilidade e reprodutibilidade no uso, por ter sido
elaborado e largamente utilizado com o propósito de avaliar os resultados do
tratamento ortodôntico e por ser de aplicação simples e objetiva (AL YAMI;
KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998; BIRKELAND, et al., 1997; BUCHANAN;
RUSSELL; CLARK, 1996; DE FREITAS, et al., 2007; DEGUZMAN, et al., 1995;
DYKEN; SADOWSKY; HURST, 2001; FREITAS, et al., 2008; JANSON, et al., 2007;
MCGUINNESS; MCDONALD, 1998; RICHMOND, et al., 1992b). Além disso, o índice
PAR proporciona uma avaliação criteriosa não apenas do grau de severidade inicial
da má oclusão, mas também dos resultados e das alterações oclusais decorrentes
do tratamento. Estes atributos permitiram investigar tanto a compatibilidade dos
grupos em relação à severidade inicial da má oclusão (BIRKELAND, et al., 1997;
DEGUZMAN, et al., 1995; JANSON, et al., 2007; RICHMOND, et al., 1992a;
RICHMOND, et al., 1992b), quanto a quantidade e o percentual de melhora obtidos
em cada grupo ao final do tratamento. Cabe ressaltar também que o processo de
obtenção do índice PAR envolve apenas as informações obtidas dos modelos de
gesso (DEGUZMAN, et al., 1995; RICHMOND, et al., 1992a; RICHMOND, et al.,
1992b), haja vista que as avaliações clínicas exigidas em outros índices (DANIELS;
RICHMOND, 2000; SHAW, et al., 1991) não condizem com o caráter retrospectivo
deste estudo, conforme já foi explicitado.
Por outro lado, a utilização do PAR nos permitiu também relacionar o
percentual de melhora oclusal com o tempo de tratamento, obtendo de esta maneira,
um índice capaz de expressar o grau de eficiência do tratamento de forma objetiva
(IET), como descrito anteriormente por outros autores (BARROS, 2004; JACOBS;
SAWAENGKIT, 2002; JANSON, et al., 2007; ROBB, et al., 1998).
Sendo que o índice PAR (DEGUZMAN, et al., 1995) utilizado neste estudo
não considera a presença de apinhamento ântero-inferior e com a finalidade de
evitar a influencia desta condição caso os grupos estudados diferissem quanto a
esta variável (SKIDMORE, et al., 2006), foi mensurada a quantidade de apinhamento
inferior e foi adotada como critério de seleção a presença de apinhamento até 8 mm
e depois esses valores foram comparados para avaliação da compatibilidade entre
os grupos quanto a esta variável.
Alguns autores criticaram o método de avaliação pelo índice PAR do
componente ântero-posterior (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998;
108 Discussão
FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993),
que é realizada de acordo com a relação cúspide/embrasura, e por isso não existe
diferença no grau de severidade quanto a este componente entre a relação molar de
Classe I e as de Classe II e III completas. Porém, esta deficiência observada por
estes autores, não influenciou no presente estudo devido ao critério de seleção
instituído inicialmente, onde foram incluídos somente pacientes que apresentavam
uma relação molar de Classe I.
6.3. Precisão da metodologia
Muitos autores já formularam conceitos a respeito das características ideais de
um índice oclusal apesar de não haver um só índice que as reúna por completo.
Conforme mencionado no tópico anterior, o índice oclusal utilizado neste estudo foi
selecionado por se adequar melhor à proposição do trabalho. Todas as medições
necessárias ao cálculo do índice PAR foram realizadas nos modelos de gesso pré e
pós-tratamento com o auxílio de um paquímetro capaz de imprimir às medidas uma
precisão de até 0,1mm.(Mitutoyo, Japão). Em seguida, estas medidas foram
transformadas em escores e foram atribuídos pesos de acordo com as convenções e
normas descritas por DeGuzman et al. (DEGUZMAN, et al., 1995) (Tabela 1).
Para cada par de modelos mensurados obteve-se um total de cinco escores
que devidamente somados entre si geraram o valor final do índice PAR. Uma vez
que foram avaliados 65 pacientes do Grupo 1 e 46 pacientes do Grupo 2 ao início e
final do tratamento ortodôntico, perfazendo 222 pares de modelos, reuniu-se um
total de 1110 escores durante este estudo. Considerando, resumidamente, que as
medições realizadas nos modelos foram traduzidas em escores e estes somados
para a obtenção dos índices, o valor final de cada índice representou com fidelidade
todas as medições realizadas nos modelos, tornando-se um parâmetro consistente
para a análise do erro da metodologia. Segundo Houston (HOUSTON, 1982), para
que a precisão da metodologia seja analisada adequadamente, um mínimo de 25
casos necessita ser reavaliado. Sendo assim, o cálculo do erro do método foi
realizado tomando-se novas medidas e calculando-se um novo índice para 20
Discussão 109
modelos iniciais e 20 modelos finais selecionados aleatoriamente de ambos os
grupos, contabilizando um total de 40 pares de modelos.
Ressalta-se a necessidade de minimizar e controlar os erros operacionais que
invariavelmente surgem quando a metodologia envolve medições em
telerradiografias (BAUMRIND; FRANTZ, 1971b,1971a; HOUSTON, 1982). Embora
determinados fatores como a imprecisão na marcação de certos pontos possa
agregar às medições radiográficas um maior nível de dificuldade e subjetividade,
algum grau de julgamento também pode ocorrer por parte do examinador durante a
medição dos modelos e aplicação dos índices oclusais (TANG; WEI, 1993),
ressaltando, assim, a importância da análise dos erros metodológicos nestas
circunstâncias.
Segundo Houston (HOUSTON, 1982), não basta que a metodologia utilizada
seja válida para o propósito a que foi requisitada, é necessário que ela seja
suficientemente precisa para permitir sua reprodução. Quando esta precisão
encontra-se comprometida por algum motivo, surgem os erros que podem ser de
natureza sistemática ou casual. Estes erros, quando significativos, afetam a
confiabilidade dos resultados, exagerando ou obscurecendo as verdadeiras
diferenças entre as variáveis estudadas.
O erro sistemático ocorre quando uma determinada medida é continuamente
sub ou superestimada. Se as medições são realizadas por um único examinador
este tipo de erro em geral resulta de uma mudança na técnica de mensuração ou de
uma tendência subconsciente do examinador em direcionar os resultados de acordo
com as próprias expectativas (HOUSTON, 1982). Por outro lado, Houston
(HOUSTON, 1982) considera que a principal fonte de erros casuais é representada
pela dificuldade e pela imprecisão em identificar ou definir certos pontos. Deve-se
ressaltar que estes fatores também podem afetar significativamente a possibilidade
de ocorrência dos erros sistemáticos, visto que o examinador pode alterar
inadvertidamente a sua técnica de mensuração devido à imprecisão ou falta de
padronização da metodologia aplicada (DAHLBERG, 1940).
A ausência de significância dos erros sistemáticos e o reduzido valor dos
erros casuais detectados neste estudo decorrem tanto da padronização quanto da
precisão das medições, imprimindo uma baixa variabilidade aos valores das medidas
utilizadas (tabela 3). Este grau de precisão e padronização talvez possa em grande
110 Discussão
parte ser explicado pela simplicidade e objetividade com que o índice PAR é
aplicado aos modelos de estudo, tornando os resultados bastante confiáveis e
facilmente reproduzíveis. Além disso, uma importante contribuição para a redução
dos erros metodológicos foi a calibração do examinador anteriormente à realização
das medidas.
6.4. RESULTADOS
6.4.1. COMPATIBILIDADE DOS GRUPOS
Os grupos comparados foram compatíveis no inicio do tratamento quanto ao
gênero (Tabela 4). Também foram compatíveis em relação ao grau de severidade
oclusal inicial, ao grau de apinhamento no arco inferior e à idade (Tabela 5). Isso
demonstra um alto grau de compatibilidade entre os grupos estudados e isenção da
interferência de características díspares nos resultados.
Devido ao gênero feminino apresentar época de maturação mais precoce e
ritmo de crescimento mais acelerado em relação ao gênero masculino, e por isso
melhores respostas ao tratamento ortodôntico podem ocorrer em idade cronológica
menor (HAGG; TARANGER, 1982), os grupos deveriam ser proporcionais quanto a
essas variáveis (Tabela 4). Além disso, a quantidade de colaboração com o
tratamento pode variar, com os pacientes do gênero masculino apresentando maior
tempo de tratamento ou menores alterações oclusais (JOHN, et al., 1994;
SKIDMORE, et al., 2006).
Por outro lado, a relação da idade dos pacientes ao início do tratamento com
a quantidade de alterações oclusais e com o tempo de tratamento permanece sem
consenso, sendo que Robb et al. (ROBB, et al., 1998), não verificaram diferenças na
redução do PAR e do tempo de tratamento entre adultos e adolescentes, enquanto
Chew e Sandham (CHEW; SANDHAM, 2000), encontraram que o PAR final e o
tempo de tratamento foram maiores em adultos. Popowich et al. (POPOWICH, et al.,
2005), verificaram que o tempo de tratamento diminuiu com o aumento da idade em
sua amostra. Sendo assim, e com a finalidade de evitar interferências de esta
Discussão 111
variável nos resultados deste estudo, os grupos deveriam ser semelhantes quanto à
idade inicial (Tabela 5).
A compatibilidade entre os grupos quanto à severidade inicial da discrepância
ântero-posterior foi determinada no momento da seleção da amostra, uma vez que
todos os pacientes deveriam apresentar uma má oclusão de Classe I, portanto, a
relação ântero-posterior não diferiu entre os grupos. Além disso, o índice PAR,
obtido a partir dos modelos pré-tratamento mostraram que ao se adicionar outras
características oclusais como overbite, overjet, apinhamento e linha média, os
grupos continuaram a ser compatíveis (tabela 5). Este fato pode ser explicado, em
parte, pela influência que a discrepância ântero-posterior, pré-estabelecida, exerce
sobre as demais características oclusais (BERGERSEN, 1988; BJORK, 1953). Por
outro lado, a simetria bilateral da Classe I favoreceu a obtenção de graus
semelhantes de apinhamento inferior e desvio da linha média na amostra,
contribuindo ainda mais para que a média do índice PAR ao início do tratamento
fosse semelhante entre os grupos.
O índice PAR utilizado neste estudo como já foi explicado, considera para
avaliação do apinhamento somente a região Antero-superior (DEGUZMAN, et al.,
1995), diferente ao descrito originalmente por Richmond et al. (RICHMOND, et al.,
1992a) que considera adicionalmente o apinhamento e deslocamentos dos dentes
do setor Antero-inferior e dos setores posteriores superiores (direito e esquerdo) e
inferiores (direito e esquerdo). Por tanto, como foi observado durante a coleta de
dados que os pacientes tratados com extrações apresentavam no inicio do
tratamento uma quantidade de apinhamento no arco inferior maior do que os
pacientes tratados sem extrações, decidiu-se incluir somente os pacientes com
apinhamento no arco inferior de até 8 mm que foi o máximo valor encontrado nos
pacientes tratados sem extrações, favorecendo assim, a que os grupos fiquem mais
compatíveis quanto as características iniciais.
O fato dos grupos apresentarem dentro de suas amostras pacientes que foram
tratados com expansão rápida da maxila (3 no grupo 1 e 10 no grupo 2) e de
pacientes que foram tratados com aparelho bandado em todos os dentes (16 no
grupo1 e 1 no grupo 2) poderia gerar dúvidas com relação aos resultados, já que
esses procedimentos pelas suas características de manejo clinico poderiam
incrementar o tempo de tratamento (POPOWICH, et al., 2005). Por este motivo foi
112 Discussão
realizado um segundo teste estatístico comparando todas as variáveis entre os
grupos excluindo os casos tratados com expansão rápida da maxila e com aparelho
bandado (Tabelas 7 e 8). Esta nova comparação mostrou uma diferença entre os
grupos quanto ao apinhamento inferior inicial, porém esta diferença não influenciou
nos resultados oclusais, no tempo nem no grau de eficiência do tratamento, sendo
estes resultados semelhantes aos observados quando se consideraram as amostras
completas de cada grupo (Tabelas 5 e 6).
A comparação das variáveis iniciais entre os grupos (Tabela 5), mostrou que
eles foram compatíveis quanto ao apinhamento inferior. Porém, quando foram
excluídos os casos tratados com expansão rápida da maxila e com aparelho
bandado, os grupos foram diferentes quanto a esta variável (Tabela 7). Por este
motivo, houve a necessidade da compatibilização destes grupos quanto ao
apinhamento inferior para dirimir qualquer dúvida que pudesse surgir, devido a essa
diferença (SKIDMORE, et al., 2006). Desta forma, constituíram-se dois subgrupos
compatíveis quanto ás características iniciais (subgrupo1 e subgrupo 2) como
explicitado anteriormente, os quais mostravam uma boa compatibilidade quanto ao
apinhamento inferior e também quanto às demais variáveis iniciais (PARi e IDADE)
como mostrado na tabela 9, permitindo assim, que os dois protocolos de tratamento
fossem comparados a partir de uma paridade inicial destas variáveis. Ademais foi
observado que para efeito da avaliação dos resultados oclusais, do tempo e da
eficiência do tratamento, a diferença no grau de apinhamento inicial observada entre
os grupos ao excluir os casos tratados com ERM e aparelho bandado não
influenciou no comportamento das variáveis estudadas (Tabelas 8 e 10), e
conseqüentemente não comprometeu os resultados dessas comparações. Isto foi
devido provavelmente ao acréscimo muito pequeno (de 0,62mm para 0,8mm) na
diferença entre as médias do apinhamento inferior mostrado pelos grupos nas
tabelas 5 e 7 respectivamente, fato que foi importante estatisticamente nessa
variável, que porém, não influenciou significativamente nas outras variáveis.
Discussão 113
6.4.2 RESULTADOS OCLUSAIS
6.4.2.1 Resultado oclusal final
Os valores médios do índice PAR iniciais foram 19,92 e 17,89 para os grupos
tratados com e sem extrações respectivamente (Tabela 5) e os resultados da
comparação do índice PAR final entre os grupos evidenciaram que ao final do
tratamento os dois grupos apresentaram relações oclusais semelhantes (tabela 6)
obtendo-se um índice PAR final de 5,69 no grupo tratado com extrações (Grupo 1) e
5,11 no grupo tratado sem extrações (Grupo 2). Estes resultados foram similares à
comparação dos grupos excluindo os casos tratados com expansão rápida de maxila
e com aparelho bandado em todos os dentes (Tabela 8), e à comparação dos
subgrupos compatíveis tratados somente com aparelho fixo colado (Tabela 10),
mostrando que a inclusão desses pacientes não influenciou significativamente nos
resultados da comparação entre as amostras completas dos grupos.
Em comparação com outros estudos realizados em pacientes com má
oclusão de Classe I, os valores do índice PAR final foram semelhantes aos de
Birkeland et al. (BIRKELAND, et al., 1997) que foram 5,9 e 6,2 para os casos
tratados com e sem extrações respectivamente, ao de Willems et al. (WILLEMS, et
al., 2001) que foi de 5,1 e aos de Freitas et al. (DE FREITAS, et al., 2007) e Freitas
et al. (FREITAS, et al., 2008) que foram de 6,32 e 5,65 respectivamente. É
importante salientar que estes estudos foram realizados com critérios de seleção de
amostras diferentes, sendo que no estudo de Birkeland et al. (BIRKELAND, et al.,
1997) as amostras incluíram casos tratados com aparelho fixo nas duas arcadas e
casos tratados somente numa arcada dentaria, Willems et al. (WILLEMS, et al.,
2001), incluíram na sua amostra pacientes tratados com aparelhos ortodônticos ou
ortopédicos funcionais removíveis, e casos tratados com aparelho fixo em uma ou
duas arcadas dentarias, e no estudo de Freitas et al. (DE FREITAS, et al., 2007) e
Freitas et al. (FREITAS, et al., 2008) as amostras incluíram somente pacientes
tratados com aparelho fixo nas duas arcadas dentarias e com extrações de 4 pré-
molares.
114 Discussão
Na literatura existem outros estudos que avaliam o grau de correção da
severidade oclusal por meio do índice PAR, porém esses estudos foram realizados
em amostras selecionadas sem diferenciar os tipos de má oclusão já que o objetivo
foi principalmente realizar uma auditoria pessoal ou institucional para avaliação da
qualidade ou padrão de tratamento oferecido nas clinicas privadas, clinicas
universitárias ou nos serviços hospitalares estaduais e também para avaliar os
fatores que poderiam influenciar no tempo, na eficiência e na efetividade do
tratamento ortodôntico oferecido nestes centros. Alguns destes estudos mostram
valores do índice PAR final semelhantes (CHEW; SANDHAM, 2000; FOX, 1993;
HOLMAN, et al., 1998; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993), outros mostram valores
maiores para o índice PAR final (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF,
1999; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; O'BRIEN; SHAW;
ROBERTS, 1993; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999) e outros estudos
mostram valores menores aos achados no presente estudo (ONYEASO; BEGOLE,
2006; RICHMOND; ANDREWS, 1993; ROBB, et al., 1998; WOODS; LEE;
CRAWFORD, 2000), porém a comparação com estes estudos deve ser cautelosa, já
que a diferença quanto às amostras e metodologias com que foram desenvolvidos
pode levar-nos a conclusões errôneas.
Os fatores que influenciaram na obtenção de valores altos no indice PAR final
nos estudos prévios, estiveram relacionados à inclusão de casos tratados com
aparelhos ortodônticos ou ortopédicos funcionais removíveis (FIRESTONE;
HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999), à inclusão de pacientes que receberam
tratamento somente numa das arcadas dentarias (FOX, 1993; O'BRIEN; SHAW;
ROBERTS, 1993; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999), à data ou época em que
foram tratados os pacientes, mostrando melhores resultados nos casos tratados
mais recentemente (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999) e o grau de
experiência dos profissionais, que esta diretamente relacionado com a qualidade de
finalização (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1999) (RICHMOND; ANDREWS, 1993; ROBB, et al., 1998).
Por outro lado a realização do tratamento ortodôntico por especialistas certificados
em clínicas privadas o no serviço publico foi a característica comum entre os estudos
que mostraram um valor do índice PAR final baixo.
Discussão 115
Em relação aos resultados oclusais obtidos com o tratamento nos diferentes
tipos de má oclusão, Willems et al., (WILLEMS, et al., 2001), ao comparar o
resultado oclusal obtido nas más oclusões de Classe I, II e III, não encontraram
diferencias significantes no valor do índice PAR final. No entanto Birkeland et al.
(BIRKELAND, et al., 1997) observaram valores diferentes no índice PAR final para
os diferentes tipos de má oclusão obtendo índices de 6,0; 6,2; 4,4; e 6,8 para as más
oclusões de Classe I, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III
respectivamente, mostrando maior diferença quando foram avaliados pelo tipo de
protocolo de extração utilizado, assim um menor valor no índice PAR final (3,3) foi
obtido nos pacientes de Classe II divisão 2 tratados sem extrações e um maior valor
(6,9) nos casos de Classe III tratados com extrações. Alguns autores verificaram
também que os resultados oclusais foram comprometidos para os casos que tiveram
que alterar a relação molar de Classe II completa para a relação de Classe I
(BARROS, 2004; JANSON, et al., 2007; KING, et al., 2003). Devido à maior
discrepância ântero-posterior dos molares, houve maior dificuldade na correção da
má oclusão de Classe II visto que a maioria dos dispositivos utilizados necessita da
cooperação do paciente (extrabucal, elásticos de Classe II).
Segundo Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992a), Os valores próximos de
0 no índice PAR indicam um menor desvio da normalidade. Obviamente um escore
de 0 não sempre é posivel ser conseguido com o tratamento devido ao grau de
complexidade dos casos (RICHMOND, et al., 1992a). De outro lado os valores iguais
ou menores que 5 no índice PAR representam uma oclusão quase ideal e valores
iguais ou menores que 10 representam uma oclusão e alinhamento aceitáveis
(RICHMOND, et al., 1992a). Neste estudo o número de casos do grupo 1 que
obtiveram um valor para o índice PAR final igual ou abaixo do escore 5 foi 35
(53,8%), já o número de casos com PAR final igual ou abaixo do escore 10 e maior
do que 5 foi 23 (35,4%). No grupo 2, 28 casos (60,9%) obtiveram o PAR final igual
ou abaixo do escore 5, e 13 casos (28,2%) ficaram com escore igual ou abaixo de 10
e maior do que 5. Considerando a amostra total o grau de sucesso foi de 89.2%
sendo que 56,8% obtiveram um escore final no índice PAR igual ou menor que 5
(oclusão quase ideal) e 32,4% um escore final igual ou menor que 10 e maior do que
5. Mesmo apresentando diferença no numero e porcentagen de pacientes que
terminaram o tratamento ortodôntico com resultados oclusais refinados (PAR igual
116 Discussão
ou menor que 5), ambos os grupos apresentaram uma proporção semelhante destes
pacientes quando avaliados por meio do teste do Qui-Quadrado (tabela 11).
6.4.2.2 Quantidade e porcentagem de melhora oclusal
A quantidade de melhora oclusal, definido como a diferença entre o valor do
índice PAR inicial e o PAR final (PARi-PARf) foi estatisticamente semelhante em
ambos os grupos quando comparados incluindo todos os pacientes da amostra de
cada grupo (Tabelas 6). Os mesmos resultados foram observados quando foram
comparados os grupos após a exclusão dos casos tratados com expansão rápida de
maxila e com aparelho bandado em todos os dentes (Tabela 8), e quando foram
comparados os subgrupos tratados somente com aparelho fixo colado (Tabela 10). A
avaliação dos resultados desta variável nas três instâncias (tabelas 6,8 e 10) mostra
que houve uma diminuição progressiva nos valores desta variável sendo maiores na
comparação dos grupos com amostras completas (14,23 no grupo 1 e 12,78 no
grupo 2) (Tabela 6) e menores (12,05 no subgrupo 1 e 12,00 no subgrupo 2) na
comparação dos subgrupos tratados somente com aparelho fixo colado (Tabela 10),
isto seria explicado pela diminuição do valor do PAR inicial de 19,92 no grupo 1 para
17,72 no subgrupo 1 e de 17,89 no grupo 2 para 17,26 no subgrupo 2, e pela
manutenção ou muita pouca variação nos valores do índice PAR final. Esta
correlação direta existente entre a quantidade da severidade oclusal inicial e a
quantidade de sua correção foi relatada também em estudos prévios (FREITAS, et
al., 2008; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999).
Mesmo apresentando um resultado oclusal avaliado pelo índice PAR (PAR
final) semelhante ou menor aos obtidos em outros estudos (AL YAMI; KUIJPERS-
JAGTMAN; VAN'T HOF, 1999; BIRKELAND, et al., 1997; DE FREITAS, et al., 2007;
FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; FREITAS, et al., 2008;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999) a quantidade de correção obtida no
presente estudo foi menor, isto é claramente explicável pela maior severidade
oclusal inicial (24,8 a 30,4) presente nas amostras dos estudos citados. Isto pode ser
demonstrado especialmente na comparação dos dados do nosso estudo com os de
Freitas et al. (DE FREITAS, et al., 2007) e Freitas et al. (FREITAS, et al., 2008), que
Discussão 117
tendo usado o mesmo arquivo para seleção das amostras, os valores da severidade
oclusal inicial foram diferentes devido à diferencia nos critérios de inclusão das
amostras já que para fins de compatibilidade entre os grupos em nosso estudo foram
incluídos pacientes com apinhamento inferior igual ou menor a 8, no entanto no caso
de Freitas et al. (DE FREITAS, et al., 2007) e Freitas et al. (FREITAS, et al., 2008)
ao avaliar somente pacientes tratados com extrações, a quantidade de apinhamento
inferior não foi um critério de seleção limitante, por tanto estando os molares em uma
relação de Clase I um maior apinhamento inferior teria influenciado também na
severidade oclusal no arco superior, podendo provocar por exemplo um maior
apinhamento ou um overjet acentuado o que teria elevado consequentemente o
valor do PAR inicial.
A comparação entre as amostras completas dos grupos quanto à
porcentagem de redução do índice PAR (PC-PAR) evidenciou uma semelhança no
padrão de tratamento obtido em ambos os protocolos, mostrando valores e redução
acima de 65% e próximos a 70% sugeridos por Deguzman et al. (DEGUZMAN, et
al., 1995) e Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992b), respectivamente (tabela 6).
Os grupos mostraram o mesmo comportamento quanto a esta variável quando foram
comparados excluindo os casos tratados com expansão rápida da maxila e com
aparelho bandado em todos os dentes (Tabela 8), e também na comparação dos
subgrupos compatíveis tratados somente com aparelho fixo colado (Tabela 10).
Resultados semelhantes na porcentagem de redução do índice PAR foram
obsevados por Turbill, Richmond e Wright (TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999),
que ao avaliarem 381 pacientes tratados com aparelhos fixos nas duas arcadas,
encontraram um valor médio de 63,26%, e por Al Yami, Kuijpers-Jagtman e Van't
Hof (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1999) que observaram uma
redução de 67,1%, No entanto, outros autores mesmo apresentando um resultado
oclusal final (PARf) semelhante ou maior (o que representa um menor grau de
finalização) ao obtido no presente estudo, obtiveram valores maiores na
porcentagem de redução do PAR no rango de 74,2% a 79,41% (BIRKELAND, et al.,
1997; CHEW; SANDHAM, 2000; FOX, 1993; FREITAS, et al., 2008; O'BRIEN;
SHAW; ROBERTS, 1993; RICHMOND, 1993). O comportamento de esta variável
nestes estudos em comparação ao nosso, é devido à mesma característica
observada na variável PARi-PARf (quantidade de melhora), quer dizer, a presença
118 Discussão
de um maior valor do índice PAR inicial (PARi) favoreceu à obtenção de um maior
valor na redução de este índice (PARi-PARf) e conseqüentemente também na
redução da porcentagem (PC-PAR).
Robb et al. (ROBB, et al., 1998), avaliaram a efetividade e duração do
tratamento ortodôntico e observaram porcentagens de redução de 84.5% em adultos
e 88.1% em adolescentes. Em outro estudo, Woods, Lee e Crawford, (WOODS;
LEE; CRAWFORD, 2000), encontraram porcentagens de redução de 82,2% e 87,2%
em pacientes tratados com e sem extrações respectivamente. Sabendo que, o grau
de experiência dos profissionais esta diretamente relacionado com a qualidade de
finalização (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; FOX, 1993; RICHMOND;
ANDREWS, 1993; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999), estes altos graus de
redução podem ser atribuídas à inclusão nestas amostras de pacientes tratados em
clinicas privadas somente por especialistas e, além disso, ao maior valor do índice
PAR inicial (24,9 – 26,6).
Segundo Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992b), um alto grau no padrão
de tratamento é logrado quando a proporção de casos classificados segundo o
nomograma PAR como “se encontra em pior estado ou não houve diferença” é
menor que 5% dos casos. Além disso, quando os casos classificados como “houve
bastante progresso” é maior que 40%, sugere que o profissional esta tratando uma
considerável proporção de pacientes com uma clara necessidade de tratamento.
Muitas considerações foram feitas em relação ao uso do nomograma como método
de avaliação visto que até mesmo pequenas mudanças no PAR devido a erros ou
tendenciosidades podem levar a alterações marcantes nos resultados na avaliação
do nomograma. (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996).
Utilizando os critérios do nomograma PAR (RICHMOND, et al., 1992b), 10
casos (9,01%) da amostra total (grupo 1 + grupo 2) foram classificados como “se
encontra em pior estado ou não houve diferença” sendo que 6 casos correspondem
ao grupo 1 e 4 casos ao grupo 2 (Tabela 12). Esta maior porcentagem ao sugerido
por Richmond et al. (RICHMOND, et al., 1992b), foi devido provavelmente ao valor
inicial do índice PAR que foi limitado pelos critérios de seleção da amostra com a
finalidade de compatibilizar os grupos quanto ao apinhamento e ao grau de
severidade oclusal iniciais. Esta menor severidade oclusal inicial levaria à obtenção
de resultados mais limitados em termos de porcentagem de redução (BUCHANAN;
RUSSELL; CLARK, 1996). Firestone, Hasler e Ingervall, (FIRESTONE; HASLER;
Discussão 119
INGERVALL, 1999), observaram valores de 10% e 6% para os pacientes tratados
por alunos de pós-graduação em 1983 e 1993 respectivamente que foram
classificados como “se encontra em pior estado ou não houve diferença”, Richmond
(RICHMOND, 1993) encontrou um valor de 8% e Fox (FOX, 1993), verificou um
valor ligeramente maior (12%), porém a amostra avaliada incluiu casos tratados com
aparelhos ortodônticos ou ortopédicos funcionais removíveis o que explicaria esse
resultado (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS,
1993). No entanto Onyeaso e Begole, (ONYEASO; BEGOLE, 2006) e Birkeland et
al., (BIRKELAND, et al., 1997), observaram valores de 3% e 3,1% respectivamente.
Por outro lado 20 casos (18,02%) da amostra total ( grupo 1 + grupo 2) se
classificaram como “houve bastante progresso”, sendo que 14 casos pertenciam ao
grupo 1, e 6 casos ao grupo 2 (Tabela 12). Esta porcentagem foi menor aos
observados na maioria de estudos (BIRKELAND, et al., 1997; FOX, 1993;
ONYEASO; BEGOLE, 2006; RICHMOND, 1993), inclusive a aqueles em que foram
incluídos pacientes tratados com aparelho ortodôntico ou ortopédico removível
(FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993).
Sabendo que é necesario obter uma redução no índice par em 22 unidades para ser
classificado como “houve bastante progresso”, em nosso estudo somente 38
pacientes (34,23%) apresentavam um índice PAR inicial igual ou maior a 22 e 73
pacientes (65,77%) apresentavam um índice PAR inicial menor a 22, por tanto seria
impossível para estes últimos casos ser classificados como “houve bastante
progresso”, fato que foi observado também em outros estudos (BUCHANAN;
RUSSELL; CLARK, 1996; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993), isso explica também
o grande número de pacientes (n=81) que corresponde a 72,97% classificados como
“progrediu”. A tabela 13 mostra que quando foram considerados somente os casos
com índice PAR inicial igual ou maior que 22 o valor para categoria “houve bastante
progresso” foi maior (52,6%) diminuindo a porcentagem da categoria “progrediu”
(47,4%) e nenhum caso foi classificado como “se encontra em pior estado ou não
houve diferença”, confirmando desta maneira a influencia da severidade inicial na
quantidade de correção e a limitação do nomograma PAR na avaliação do pacientes
com severidade inicial baixa como descrito por outros autores (BUCHANAN;
RUSSELL; CLARK, 1996; FREITAS, et al., 2008; KERR; BUCHANAN; MCCOLL,
1993; O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993).
120 Discussão
6.4.3 Tempo de tratamento
Após controlar as diferenças entre os grupos nas variáveis ao início do
tratamento, como a idade, gênero, fase da dentadura, apinhamento Inferior e o PAR
inicial, verificou-se que o tempo de tratamento foi significativamente maior no grupo
tratado com extrações (25,02 meses) que no grupo tratado sem extrações (19,83
meses) quando comparados incluindo todos os pacientes de suas amostras (Tabela
6), mostrando uma diferença em média de 5,19 meses. Este resultado foi
semelhante à comparação dos grupos excluindo os pacientes que foram tratados
com expansão rápida de maxila e com aparelho fixo bandado em todos os dentes
(Tabela 8) mostrando uma diferença média de 5,61 meses entre os grupos. Também
foi semelhante ao resultado da comparação dos subgrupos tratados somente com
aparelho fixo colado (Tabela 10) mostrando uma diferença de 5,84 meses entre os
subgrupos tratados com extrações (subgrupo 1) e sem extrações (subgrupo 2). Os
valores numéricos do tempo de tratamento mostrados pelos grupos nestas três
instancias foram praticamente os mesmos, mantendo o mesmo valor para o numero
de meses e mostrando apenas variações em décimas de mês (Tabelas 6,8 e 10), o
que demonstra que não houve influencia dos casos tratados com expansão rápida
de maxila e dos casos tratados com aparelho bandado em todos os dentes no tempo
de tratamento.
Em estudos realizados em pacientes com má oclusão de Classe I Wes
Fleming et al. (WES FLEMING, et al., 2008), reportaram um tempo de 20,6 +- 6
meses para casos tratados sem extrações; Freitas et al. (DE FREITAS, et al., 2007),
Freitas et al. (FREITAS, et al., 2008) e Nakamura (NAKAMURA, 2008), reportaram
valores de 24,96; 25,08 e 28,95 meses respectivamente para casos tratados com
extrações. Kocadereli (KOCADERELI, 2002), observou um tempo de tratamento de
31,53 +- 14.10 meses para casos tratados com extrações e 26,35 +- 13,25 para os
casos tratados sem extrações. Em outro estudo Germec e Taner (GERMEC;
TANER, 2008), compararam os resultados do tratamento com e sem extrações de
casos de má oclusão de Classe I limítrofes e observaram uma duração de 24,8 +-
6,9 meses para os casos tratados com extrações e 17 +- 4,6 meses para os casos
tratados com desgastes interproximais; finalmente Skidmore et al. (SKIDMORE, et
al., 2006), observaram um tempo de tratamento de 21,9 meses .para a amostra total
Discussão 121
que incluiu os dois tipos de protocolos de tratamento. Estes resultados mostraram-se
em sua maioria semelhantes aos obtidos no presente estudo ou com pequenas
variações devidos provavelmente as diferencias na metodologia e seleção das
amostras.
Alguns estudos tem relacionado a realização de extrações com o aumento do
tempo de tratamento (CHEW; SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 2001; VIG, P.S., et al., 1990)., Para verificar se essa variável
teve influencia no tempo de tratamento no presente estudo, foi realizado uma análise
de regressão linear múltipla considerando o tempo de tratamento como variável
dependente e 9 variáveis independentes, dentro de elas a realização ou não de
extrações (Tabela 14). O modelo estatístico explicou somente 15% da variação no
tempo de tratamento devido a estas variáveis, sendo que o protocolo de tratamento
(com ou sem extração) foi a única variável estatisticamente significante. Segundo
esta análise a realização de extrações para tratamento da Classe I incrementaria em
média 5,3 meses comparado ao tratamento sem extrações (Tabela 14). Este
resultado corrobora a afirmação de Turbill, Richmond e Wright (TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 2001), que indicam que, como o tratamento com extrações
na Classe I apresenta uma fase adicional (fechamento dos espaços de extração
remanescentes) em comparação ao tratamento sem extrações, consequentemente
apresentariam também uma duração de tratamento maior.
Vig et al. (VIG, P.S., et al., 1990), Em um estudo realizado com uma amostra
de 5 clinicas privadas evidenciou que individualmente as clinicas mostraram tempos
maiores para os casos tratados com extrações. Fink e Smith (FINK; SMITH, 1992),
realizaram uma análise de regressão múltipla para avaliar alguns fatores que
poderiam influenciar na duração do tratamento ortodôntico e mostraram que por
cada extração o tempo de tratamento aumenta em 0,9 meses. Chew e Sandham
(CHEW; SANDHAM, 2000), Em outro estudo utilizando a análise de regressão
mostraram a influencia das extrações em 3,72 meses na duração do tratamento. Por
outro lado Beckwith et al. (BECKWITH, et al., 1999), mostraram que as extrações
não influenciaram significativamente no tempo de tratamento, e que os pacientes
com extrações mostraram uma duração maior de em média 1,4 meses, porém a
amostra inclui na sua maioria pacientes de Classe II e casos tratados sem extrações
o que poderia ter influenciado no maior tempo apresentado pelos casos tratados
122 Discussão
sem extrações devido ao uso do AEB ou ao maior esforço em corrigir o
relacionamento anteroposterior como mostrado em outros estudos (CHEW;
SANDHAM, 2000; JANSON, et al., 2007)
Em relação à severidade inicial da má oclusão de uma forma geral, pesquisas
apontam um maior tempo de tratamento para más oclusões mais severas (CHEW;
SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992; PLATZER, 1968), no entanto Grewe e
Hermanson (GREWE; HERMANSON, 1973), mostraram que não houve influencia
da severidade com o tempo de tratamento. No presente estudo, a severidade inicial
da má oclusão, medida pelo índice PAR, se mostrou compatível entre os dois grupos
em todas as comparações realizadas (Tabela 6,8 e 10), não interferindo assim
significativamente nos resultados comparativos do tempo de tratamento.
Podería-se especular que, o tratamento com aparelho fixo associado a
expansão rápida da maxila, por requerer de um procedimento adicional, poderia ser
um fator que influencie no tempo de tratamento. Em nosso estudo isso afetaria
especialmente ao grupo 2 que apresentava uma maior proporção destes casos
dentro de sua amostra (10 casos) que no grupo 1 ( 3 casos). Porém não existe na
literatura estudos que mostrem especificamente o papel da expansão rápida da
maxila na duração do tratamento ortodôntico com aparelho fixo na Classe I, a
maioria dos estudos estão direcionados a avaliar os efeitos esqueléticos e dentarios
da expansão e a recidiva deste procedimento (GARIB, et al., 2007; GARIB, et al.,
2006; GARRETT, et al., 2008; HO, et al., 2008; MCNAMARA, et al., 2003). O tempo
de duração da fase de expansão rápida que foi contabilizada desde a cimentação do
expansor até a montagem do aparelho fixo no arco inferior (mais freqüente) ou
superior, foi em media de 1,92 meses no grupo 1 (n=3) e 1,82 meses no grupo 2
(n=10), e o tempo de tratamento destes pacientes foi de 24,34 meses e 21,49meses
para o grupo 1 e 2 respectivamente semelhante aos mostrados pelos grupos
tratados somente com aparelho fixo (Tabela 8). Portanto, pode-se afirmar que a
inclusão destes pacientes nas amostras não influenciou significativamente na
duração do tratamento quando foram comparadas as amostras completas dos
grupos (Tabela 6), porém pelo numero reduzido de pacientes tratados com
expansão rápida associada ao aparelho fixo avaliados neste estudo, e como a
amostra incluiu somente pacientes com má oclusão de Classe I, com apinhamento
inferior até 8 milimetros e com severidade oclusal inicial relativamente baixa
comparada à maioria de estudos (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF,
Discussão 123
1999; BIRKELAND, et al., 1997; DE FREITAS, et al., 2007; FIRESTONE; HASLER;
INGERVALL, 1999; FOX, 1993; FREITAS, et al., 2008; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 1999), seria prematuro generalizar esta afirmação para a mesma Classe I
e muito menos para os outros tipos de más oclusões.
Em um estudo que avaliou os fatores que poderiam afetar a duração do
tratamento ortodôntico em crianças que iniciaram o tratamento entre os 7 e 13 anos,
Jarvinen, Widstrom e Raitio (JARVINEN; WIDSTROM; RAITIO, 2004) mostraram um
tempo de tratamento de 36 meses nos pacientes com má oclusão de Classe I que
apresentavam mordida cruzada posterior (n=6) que foi maior aos 32,4 meses de
tratamento da Classe I somente com aparelho fixo. Os autores também mostraram
que no tratamento da Classe II divisão 1 com mordida cruzada (n=4) o tempo foi
menor (30 meses) que nos casos tratados somente com aparelho fixo.(39,6 meses).
Porém, não foi especificado o tipo de aparelho usado (fixo ou removível) ou o tipo de
expansão (lenta ou rápida) utilizado para a correção da mordida cruzada.
Finalmente, Nesse estudo também pode ser observado um número pequeno de
pacientes nas amostras dos grupos o que não permitiu mostrar resultados
esclarecedores.
A duração do tratamento nos pacientes tratados com aparelho fixo bandado
em todos os dentes foi de 24,97 meses (n=16) e 15,68 meses (n=1) para o grupo 1 e
o grupo 2 respectivamente. O valor mostrado por estes pacientes no grupo 1 foi
muito semelhante aos mostrados pelos pacientes tratados com aparelho fixo colado
do mesmo grupo (tabela 8) o que justificaria a não influencia no resultado da
amostra total desse grupo (Tabela 6), no entanto, no grupo 2 o tempo de tratamento
nos pacientes tratados com aparelho bandado foi menor que nos tratados com
aparelho colado do mesmo grupo (Tabela 8), porém o fato de ter um único paciente
tratado com aparelho bandado fez com que esse menor valor não influenciara no
valor do tempo de tratamento da amostra total de esse grupo (Tabela 6).
A implementação dos critérios de seleção ajudou a eliminar fatores
relacionados à amostra que poderiam ter influenciado no tempo de tratamento.
Alguns estudos mostram que o tratamento ortodôntico com aparelhos removíveis por
apresentarem objetivos mais específicos e mais limitados, tem uma duração menor
que o tratamento com aparelho fixo (TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001).
Firestone, Hasler e Ingervall (FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999),
124 Discussão
mostraram que os pacientes tratados por alunos de graduação apresentaram
tempos de tratamento menores (31,2 meses em 1983 e 33,6 meses em 1993) que
os tratados por pós-graduandos (39,6 meses em 1983 e em 1993), isto era devido a
que os alunos de graduação realizavam maior número tratamentos com aparelho
removível e os pós-graduandos realizavam tratamentos de maior complexidade e em
sua maioria com aparelho fixo. Por outro lado Richmond (RICHMOND, 1993),
observou que o tempo de tratamento com aparelho fixo nas duas arcadas dentarias
foi maior (26,4 meses) que o tratamento com aparelho fixo realizado somente em
uma arcada dentaria (19,2 meses). Quanto à diferença no tempo de tratamento entre
os vários tipos de má oclusão, Nakamura (NAKAMURA, 2008), não observou
diferença no tempo de tratamento entre pacientes com Classe I e Classe II tratados
com 4 extrações, e outros estudos que incluem em sua amostra vários tipos de má
oclusão mostraram resultados semelhantes aos achados no presente estudo
(ONYEASO; BEGOLE, 2006; RICHMOND; ANDREWS, 1993; WOODS; LEE;
CRAWFORD, 2000), porém outros estudos (CHEW; SANDHAM, 2000; FINK;
SMITH, 1992; VIG, P.S., et al., 1990), mostram uma influencia importante do uso do
AEB na duração do tratamento ortodôntico, podendo-se esperar então uma duração
maior do tratamento nos casos que impliquem um maior tempo de uso do AEB.
Outros trabalhos realizados com o propósito de identificar as diversas
variáveis que podem influenciar o tempo de tratamento sugerem que o número de
faltas às consultas e quebras dos aparelhos pode aumentar o tempo de tratamento
(BECKWITH, et al., 1999; CHEW; SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992; ROBB, et
al., 1998; SHIA, 1986). Considerando que estas variáveis apresentam uma mesma
probabilidade de ocorrência entre os grupos por serem representativas não apenas
do grau de colaboração, mas também das características psicossociais e
comportamentais do paciente (BECKWITH, et al., 1999; CHEW; SANDHAM, 2000;
FINK; SMITH, 1992; ROBB, et al., 1998), admitiu-se a compatibilidade dos grupos
em relação a estes fatores.
Outras variáveis que poderiam influenciar no tempo de tratamento como a
presença de dentes impactados, necessidade de cirurgia ortognática e agenesias
dentárias foram eliminadas no momento da seleção da amostra.
Discussão 125
6.4.4 Eficiência do tratamento ortodôntico
A qualidade satisfatória dos resultados não retrata a eficiência do tratamento;
é preciso que ela seja obtida num menor intervalo de tempo possível e que satisfaça
às expectativas do profissional e do paciente. A aplicação de um índice de eficiência
permitiu avaliar e comparar de maneira concreta e objetiva o grau de eficiência dos
dois protocolos utilizados neste estudo.
A obtenção de um índice de eficiência significativamente maior no grupo
tratado sem extrações de pré-molares (grupo 2) decorreu principalmente do menor
tempo despendido neste grupo para alcançar os mesmos resultados oclusais do
tratamento que o grupo 1, quando comparadas as amostras completas dos grupos
(Tabela 6), mostrando uma diferencia entre as médias de 0,85. Como o
comportamento das variáveis PC-PAR (porcentagem de redução do PAR) e TEMPO
(tempo de tratamento) foi semelhante quando foram comparados os grupos
excluindo os casos tratados com expansão rápida da maxila e os tratados com
aparelho bandado, o índice de eficiência também manteve o mesmo comportamento
sendo maior no grupo 2 e mostrando uma diferença entre as médias de 0,94. Na
comparação dos subgrupos que foram tratados somente com aparelho colado
mostrou-se o mesmo comportamento em essas três variáveis (PC-PAR, TEMPO,
IET-PAR) sendo o grau de eficiência maior no grupo 2 com uma diferença entre as
médias de 0,98.
Estudos prévios mostraram que no tratamento da Classe II o protocolo de
extrações de 2 pré-molares provê uma maior eficiência que os protocolos de
tratamento com extrações de 4 pré-molares (BRAMBILLA, 2002; JANSON, et al.,
2004a) ou sem extrações (JANSON, et al., 2007), porém, a diferencia entre estes
protocolos não é somente o número de dentes a serem extraídos mas também a
necessidade ou não de correção da relação molar (JANSON, et al., 2007; JANSON,
et al., 2004a). No protocolo de tratamento com extrações de 2 pré-molares o objetivo
é manter a relação molar de Classe II e nos protocolos de tratamento sem extrações
ou com extrações de 4 pré-molares o objetivo é a distalização dos molares
superiores para a obtenção de uma relação molar de Classe I que está relacionado
a uma maior necessidade de colaboração no uso de elementos auxiliares de
126 Discussão
ancoragem ( AEB, elásticos de Classe II, etc.) além de uma maior dificuldade na
mecânica ortodôntica o que explicaria um maior tempo de tratamento influenciando
conseqüentemente numa menor eficiência destes dois protocolos de tratamento
(BRAMBILLA, 2002; JANSON, et al., 2007; JANSON, et al., 2004a). No presente
estudo, a presença de uma má oclusão de Classe I permitiu que os grupos fossem
comparados a partir de uma paridade inicial quanto à severidade da discrepância
ântero-posterior dos arcos e à necessidade de sua correção.
Em outro estudo Robb et al. (ROBB, et al., 1998), em uma amostra que
incluiu predominantemente pacientes com má oclusão de Classe I tratados com
extrações de 4 pré-molares, observou um índice de eficiência de 3,0 em adultos e
3,2 em adolescentes, sendo semelhantes aos resultados obtidos no presente estudo
nos pacientes tratados com extrações e menores aos casos tratados sem extrações.
6.5 Considerações clínicas
As extrações dentarias eram recomendadas desde tempos muy antigos
(BRUSOLA, 1989; WAHL, 2005), porém as extrações de dentes permanentes para a
realização do tratamento ortodôntico é um tema que permanece ainda controverso,
que esta longe de ser resolvido, e faz parte da historia da ortodontia (BRUSOLA,
1989; WAHL, 2005). A popularidade destas tendências (extraccionistas e não
extraccionistas) tem alternado no decorrer do tempo mostrando um efeito “péndulo”,
quer dizer, favorecendo a um grupo por um período e depois ao outro no seguinte
período, sendo influenciado pelo desenvolvimento de novos aparelhos e técnicas
(cefalometría, expansores, distalizadores, braquetes, arcos ou ligas
metálicas)(WAHL, 2005). Atualmente a busca de melhores resultados oclusais,
estéticos, funcionais e estáveis tem diminuído esse efeito, sendo aceitas as
extrações como médios e não como objetivos do tratamento ortodôntico e
racionalizando seu uso para depois de uma avaliação criteriosa de todos os fatores
envolvidos em cada caso em particular(DEWEL, 1973; HAYASAKI, et al., 2005;
JANSON, et al., 2007; JANSON, et al., 2004a; KOCADERELI, 2002; VADEN;
KISER, 1996).
Discussão 127
O presente estudo verificou que, para a amostra avaliada, o tratamento da Classe I
com extrações obteve o mesmo resultado oclusal num maior tempo e, portanto uma
menor eficiência que o tratamento sem extrações. Esta relação positiva entre as
extrações de pré-molares e o tempo de tratamento já tinha sido observada em
outros estudos (CHEW; SANDHAM, 2000; FINK; SMITH, 1992; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 2001; VIG, P.S., et al., 1990), porém como esses estudos
foram realizados com metodologias, amostras, tipos de má oclusão, tipos de
aparelhos e algumas outras características diferentes, seus resultados não podem
ser extrapolados para situações específicas como o tratamento da má oclusão de
Classe I. Além disso, Beckwith et al. (BECKWITH, et al., 1999) mostraram não existir
relação entre as extrações e maior tempo de tratamento, fazendo com que esses
resultados conflitantes invalidem uma generalização dos resultados.
Sendo que os objetivos oclusais de tratamento nos grupos foram os mesmos,
isto é, alinhamento dentário e trespasses horizontal, vertical e relação molar
normais, e que a principal diferença entre eles foi a extração ou não de pré-molares,
o maior tempo despendido no grupo 1 poderia ser explicado pela necessidade de
mais uma fase (retração superior e inferior) para o fechamento dos espaços
remanescentes na área de extração, podendo este espaço ser menor o maior
dependendo da quantidade de apinhamento inicial presente nas arcadas. (TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 2001).
Dessa forma, reafirma-se pelo presente estudo a influência positiva das
extrações dentárias na duração do tratamento ortodôntico, e assim pode-se esperar
resultados oclusais satisfatórios e uma quantidade de correção das alterações
oclusais semelhante no tratamento da má oclusão de Classe I realizado com ou sem
extrações, porém num menor tempo e por tanto com maior eficiência quando o
tratamento não envolve extrações dentárias. Por outro lado, estes dados podem ser
utilizados para informar com maior exatidão aos pacientes que apresentem uma má
oclusão de Classe I e aos seus pais, quanto à duração que terá o tratamento e além
disso estes dados podem ser também utilizados no estabelecimento dos honorários
do profissional.
128 Discussão
6.6 Sugestões para novas pesquisas
1. Avaliar a estabilidade oclusal do tratamento da má oclusão de Classe I
tratado com e sem extrações.
2. Comparar as alterações dentárias, esqueléticas e do perfil mole nesses dois
grupos de pacientes.
3. Avaliar a influência do tratamento com expansão rápida da maxila associado
ao aparelho fixo no tempo, resultado oclusal e na eficiência nos diferentes
tipos de má oclusão.
7. Conclusões
Conclusões 131
7. CONCLUSÕES
Com base nos resultados apresentados e na metodologia empregada, a
hipótese nula, não há diferença no tempo e no grau de eficiência do tratamento da
má oclusão de Classe I de Angle, realizado com e sem extrações de pré-molares, foi
rejeitada uma vez que o tratamento com extrações de pré-molares obteve resultados
oclusais e porcentagem de alterações oclusais semelhantes num maior tempo de
tratamento, demonstrando por tanto um menor grau de eficiência quando comparado
ao tratamento realizado sem extrações. Constatou-se também que, entre as
múltiplas variáveis analisadas, o protocolo de tratamento com extração de pré-
molares foi a única variável significantemente relacionada a um maior tempo de
tratamento.
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Referências 135
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Apêndices
Apêndices 149
APÊNDICES
As tabelas A-1 a A-6 referem-se aos valores individuais de cada variável, para
cada paciente, dos grupos 1 e 2.
TABELA A-1
Nome Número Grupo Gênero apinhamento
Tempo da
ERM
Tipo de
aparelho
1
Alexandra Mukai
62 1 F 3,6 0,00 colado
2
Alessandra Concer
66 1 F 3 0,00 colado
3
Ana Carolina Silva
147 1 F 4,2 0,00 colado
4
Ana Paula Correa
210 1 F 4,1 0,00 colado
5
Barbara Bartolomeu
317 1 F 2,5 0,00 colado
6
Carolina Muller
419 1 F 4,9 0,00 colado
7
Claudia Bevilaqua
476 1 F 3 0,00 colado
8
Dayane Sebastião
606 1 F 2,3 0,00 colado
9
Diogenes Santos
637 1 M 6,5 0,00 colado
10
Eduardo Colombo
663 1 M 6,5 0,00 colado
11
Erick Zagui
718 1 M 5,8 0,00 colado
12
Fabio Barbosa
801 1 M 6 0,00 colado
13
Felipe Santos
844 1 M 6,5 0,00 colado
14
Flavio neto
907 1 M 3,7 1,83 colado
15
Gisieli da Silva
949 1 F 5,6 0,00 colado
16
Gisele Machado
967 1 F 4,8 0,00 colado
17
Glaucia Rodrigues
982 1 F 5,6 0,00 colado
18
Jose A. das Dores
1119 1 M 4 0,00 colado
19
Karina Tobaro
1244 1 F 6,5 0,00 colado
20
Kelly Oliveira
1260 1 F 3,5 0,00 colado
21
Kelly Ventura
1265 1 F 3,4 0,00 colado
22
Lais de Aguiar
1275 1 F 3,3 0,00 colado
23
Lilian Gonçalves
1317 1 F 4,8 0,00 colado
24
Michel Nunes
1624 1 M 3,8 0,00 colado
25
Mirian Ferreira
1650 1 F 4,8 0,00 colado
26
Nadia Bitter
1667 1 F 3,9 0,00 colado
27
Natalia Santana
1680 1 F 6,6 0,00 colado
28
Patricia H. de Miguel
1722 1 F 2,5 0,93 colado
29
Paulo Leme
1758 1 M 6,2 0,00 colado
30
Rafaela Schiavo
1806 1 F 4,5 0,00 colado
31
Raquel Escatamburlo
1815 1 F 2 0,00 colado
32
Sidney de Carvalho
2006 1 M 3,9 0,00 colado
33
Maria Testa
5 D 1 1 F 4,3 0,00 bandado
34
Sueli Franco
17 D 2 1 F 4,5 0,00 bandado
150 Apêndices
TABELA A-2
Nome Número Grupo Gênero apinhamento
Tempo da
ERM
Tipo de
aparelho
35 Ana de Castro
21 D 3 1 F 3,8 0,00 bandado
36 Denise Yamashita
365 M 44 1 F 2,7 0,00 colado
37 Maria Pereira
56 L 6 1 F 4,3 0,00 bandado
38 Rosilene Weisshaupt
67 D 7 1 F 6,5 0,00 bandado
39 Helen Ribeiro
396 A 48 1 F 5,3 0,00 colado
40 Carlos Pereira
134 F 20 1 M 6,1 0,00 bandado
41 Edson de Souza
166 C 17 1 M 5,1 0,00 bandado
42 José Lopes
177 D 25 1 M 3 0,00 bandado
43 Claudio Chiodi
178 C 24 1 M 4,8 0,00 bandado
44 Celso Horvath Jr.
182 C 22 1 M 3,6 0,00 bandado
45 Ana Costanzi
193 F 23 1 F 4,7 0,00 bandado
46 José Lofrano
198 D 23 1 M 2 0,00 bandado
47 Selmer Grillo
226 A 28 1 M 3,7 0,00 bandado
48 Ana Catalano
240 F 30 1 F 6,5 0,00 colado
49 Paulo Camargo
261 A 32 1 M 2,2 0,00 bandado
50 Sueli Yatsu
586 M 65 1 F 6,1 0,00 colado
51 Vanessa Barbosa
586 M 64 1 F 6 0,00 colado
52 Carina Barbosa
628 A 71 1 F 3,6 0,00 colado
53 Fernando de Bortoli
876 1 M 6,2 3,00 colado
54 Ana Paula Leonel
201 1 F 6,4 0,00 colado
55 Andrea Costa
249 1 F 7,1 0,00 colado
56 Astrid Thome
309 1 F 6,2 0,00 colado
57 Carlos Morales
409 1 M 7,4 0,00 colado
58 Daniel Buceli
523 1 M 6,9 0,00 colado
59 Fabiana Pifanelli
767 1 F 7,3 0,00 colado
60 Fernanda Camargo
855 1 F 7,6 0,00 colado
61 Ivo C. Costa
1068 1 M 7,2 0,00 colado
62 Karina Mansi
1232 1 F 6,9 0,00 colado
63 Sandro Moretti
246 C 30 1 M 6,8 0,00 bandado
64 Rita dos Santos
286 1 F 6,9 0,00 bandado
65 Carlos de Souza
332 C41 1 M 7 0,00 colado
66 Alessandra Bonilha
48 2 F 3,87 0,00 colado
67 Aline Rondon
124 2 F 6,15 0,00 colado
68 Andreza Mancuso
266 2 F 4,2 0,00 colado
69 Camila Fadeli
369 2 F 2,9 0,00 colado
70 Carolina de Carvalho
422 2 F 2 0,00 colado
71 César de Andrade
441 2 M 7 0,47 colado
72 Cinthia Galdino
451 2 F 2,8 0,00 colado
Apêndices 151
TABELA A-3
Nome Número Grupo Gênero apinhamento
Tempo da
ERM
Tipo de
aparelho
73 Ellen Spanholo
708 2 F 4,4 0,00 colado
74 Gabriela Garcia
938 2 F 7,7 0,00 colado
75 Gisele Paez
970 2 F 6 0,00 colado
76 Gustavo Barreto
1008 2 M 4,6 1,23 colado
77 Helena Grangeiro
1034 2 F 3,2 1,67 colado
78 Henrique Bento
1041 2 M 5,3 0,00 colado
79 Julio Ossugui
1209 2 M 2 0,00 colado
80 Katina Meneghetti
1252 2 F 4,9 0,00 colado
81 Luciana Marinello
1359 2 F 7,2 0,00 colado
82 Marlon Prieto
1586 2 M 7 1,63 colado
83 Mauricio Ruiz
1600 2 M 6,1 0,00 colado
84 Meiriane Olher
1610 2 F 5 3,97 colado
85 Michele de Campos
1634 2 F 3,1 0,00 colado
86 Milena Hungaro
1639 2 F 3,5 0,70 colado
87 Natalia Ferreira
1671 2 F 5,9 0,00 colado
88 Natalie Marinheiro
1683 2 F 3,3 0,00 colado
89 Ricardo Rodrigues
1876 2 M 3,2 0,00 colado
90 Sylvia Prado
2020 2 F 6,5 3,27 colado
91 Sindy Comini
2033 2 F 4 0,00 colado
92 Talita de Souza
2053 2 F 7,3 0,00 colado
93 Zidane Silva
2233 2 M 5 0,00 colado
94 Erick Franco
366 M 44 2 M 6 0,00 colado
95 Kaiucia de Deus
411 A 50 2 F 4,5 0,00 colado
96 Fernando de Oliveira
477 F 56 2 M 5,6 0,33 colado
97 Sandra Tshiquiriama
238 M 30 2 F 3,5 0,00 colado
98 Plancacio do Carmo
262 F 32 2 M 7,3 0,00 colado
99 Flavia Camargo
664 2 F 1,5 0,00 colado
100 Marcela Bicarato
666 2 F 6,7 0,00 colado
101 Heleno Zuccari
703 M 74 2 M 3,5 0,00 colado
102 Kelly Artioli
353 G 40 2 F 3,3 0,00 colado
103 Maria Ap. Machado
94 M 12 2 F 0,5 0,00 bandado
104 Annelise Siqueira
495 A 58 2 F 2,8 0,00 colado
105 Marcos ticiareli
244 F 30 2 M 3,5 0,00 colado
106 Andreza Aulisio
268 2 F 2 2,80 colado
107 Daniel de Jesus
526 2 M 3,3 0,00 colado
108 Daniel Talon
530 2 M 2 0,00 colado
109 Deise Carvalho
621 2 F 2 2,10 colado
110 Fernanda de Oliveira
856 2 F 1,3 0,00 colado
111 Marcelo Biagi
1468 2 M 5,4 0,00 colado
152 Apêndices
TABELA A-4
idade inicial
Tempo de
tratamento
PARi PARf PARi-PARf PC-PAR IET-PAR
1
13,66 23,21 12 10 2 16,67 0,72
2
13,25 15,68 11 9 2 18,18 1,16
3
12,21 19,79 15 7 8 53,33 2,69
4
14,40 19,40 21 4 17 80,95 4,17
5
12,76 30,05 23 2 21 91,30 3,04
6
15,22 41,23 23 5 18 78,26 1,90
7
15,17 22,52 11 0 11 100,00 4,44
8
13,00 27,16 30 7 23 76,67 2,82
9
14,88 16,34 20 4 16 80,00 4,90
10
12,43 32,68 16 7 9 56,25 1,72
11
13,26 18,64 15 4 11 73,33 3,93
12
14,77 16,37 12 7 5 41,67 2,54
13
11,47 37,15 7 0 7 100,00 2,69
14
14,52 22,55 41 4 37 90,24 4,00
15
12,08 37,15 13 2 11 84,62 2,28
16
20,62 22,68 23 0 23 100,00 4,41
17
14,98 22,06 19 2 17 89,47 4,06
18
13,02 23,34 19 5 14 73,68 3,16
19
11,84 25,81 25 9 16 64,00 2,48
20
12,65 22,52 12 8 4 33,33 1,48
21
12,18 26,96 19 9 10 52,63 1,95
22
11,15 22,06 9 0 9 100,00 4,53
23
21,25 17,46 25 2 23 92,00 5,27
24
11,46 28,44 36 11 25 69,44 2,44
25
16,40 23,38 20 9 11 55,00 2,35
26
15,41 25,87 22 8 14 63,64 2,46
27
14,00 27,16 23 4 19 82,61 3,04
28
10,69 24,89 26 2 24 92,31 3,71
29
10,90 21,14 36 8 28 77,78 3,68
30
13,50 19,53 28 2 26 92,86 4,75
31
13,33 23,67 13 4 9 69,23 2,92
32
13,85 18,84 13 5 8 61,54 3,27
33
13,77 27,19 23 2 21 91,30 3,36
34
14,53 22,42 18 7 11 61,11 2,73
35
14,99 21,67 8 3 5 62,50 2,88
36
12,38 29,98 27 11 16 59,26 1,98
37
13,61 16,77 13 0 13 100,00 5,96
Apêndices 153
TABELA A-5
idade inicial
Tempo de
tratamento
PARi PARf PARi-PARf PC-PAR IET-PAR
38
12,02 16,27 13 0 13 100,00 6,14
39
13,35 21,70 24 4 20 83,33 3,84
40
12,55 30,18 33 5 28 84,85 2,81
41
12,44 20,32 19 8 11 57,89 2,85
42
12,39 37,28 13 10 3 23,08 0,62
43
13,16 31,82 15 5 10 66,67 2,09
44
12,54 19,33 10 10 0 0,00 0,00
45
15,33 30,77 37 7 30 81,08 2,63
46
12,28 30,41 20 0 20 100,00 3,29
47
13,23 24,76 16 2 14 87,50 3,53
48
12,95 28,24 35 12 23 65,71 2,33
49
13,35 27,48 17 10 7 41,18 1,50
50
22,04 46,59 16 5 11 68,75 1,48
51
13,98 28,01 10 7 3 30,00 1,07
52
14,20 35,15 7 4 3 42,86 1,22
53
12,71 25,58 30 7 23 76,67 3,00
54
16,14 34,03 18 4 14 77,78 2,29
55
13,76 18,90 18 13 5 27,78 1,47
56
13,01 22,29 33 13 20 60,61 2,72
57
13,68 17,29 27 12 15 55,56 3,21
58
13,75 25,05 18 8 10 55,56 2,22
59
15,53 32,68 14 12 2 14,29 0,44
60
14,98 21,60 11 5 6 54,55 2,53
61
15,61 26,20 28 2 26 92,86 3,54
62
12,56 20,94 15 10 5 33,33 1,59
63
12,99 23,18 26 1 25 96,15 4,15
64
15,53 19,59 24 4 20 83,33 4,25
65
12,90 16,57 21 7 14 66,67 4,02
66
12,57 24,16 14 12 2 14,29 0,59
67
15,19 18,81 33 1 32 96,97 5,16
68
16,31 17,26 16 0 16 100,00 5,79
69
12,42 16,34 33 0 33 100,00 6,12
70
13,37 14,99 10 5 5 50,00 3,34
71
15,36 39,48 9 12 -3 -33,33 -0,84
72
15,39 13,32 5 0 5 100,00 7,51
73
12,21 16,54 15 7 8 53,33 3,23
74
14,04 16,27 12 5 7 58,33 3,58
154 Apêndices
TABELA A-6
idade inicial
Tempo de
tratamento
PARi PARf PARi-PARf PC-PAR IET-PAR
75
12,75 16,60 10 7 3 30,00 1,81
76
15,00 15,22 19 6 13 68,42 4,49
77
21,54 22,52 17 4 13 76,47 3,40
78
16,24 20,22 16 0 16 100,00 4,95
79
11,04 28,41 15 3 12 80,00 2,82
80
13,79 16,31 22 12 10 45,45 2,79
81
12,93 22,09 17 4 13 76,47 3,46
82
13,76 26,63 29 1 28 96,55 3,63
83
15,20 17,03 17 13 4 23,53 1,38
84
14,85 13,55 25 5 20 80,00 5,91
85
11,56 13,78 16 10 6 37,50 2,72
86
14,77 16,77 10 2 8 80,00 4,77
87
13,49 42,54 15 5 10 66,67 1,57
88
12,58 18,87 20 9 11 55,00 2,91
89
15,12 42,31 22 5 17 77,27 1,83
90
12,84 17,10 18 4 14 77,78 4,55
91
12,87 19,17 17 7 10 58,82 3,07
92
13,53 14,96 22 2 20 90,91 6,08
93
15,99 15,85 15 3 12 80,00 5,05
94
12,28 15,12 20 0 20 100,00 6,61
95
12,29 24,16 14 2 12 85,71 3,55
96
14,64 28,01 20 5 15 75,00 2,68
97
11,40 18,05 5 7 -2 -40,00 -2,22
98
13,52 27,09 22 3 19 86,36 3,19
99
14,35 19,50 22 0 22 100,00 5,13
100
13,29 19,50 21 4 17 80,95 4,15
101
14,46 14,43 10 4 6 60,00 4,16
102
13,10 6,90 13 3 10 76,92 11,14
103
13,78 15,68 24 3 21 87,50 5,58
104
15,76 19,56 13 7 6 46,15 2,36
105
12,99 29,69 30 7 23 76,67 2,58
106
14,21 14,10 12 7 5 41,67 2,95
107
14,43 18,84 18 10 8 44,44 2,36
108
15,82 11,47 21 8 13 61,90 5,40
109
13,82 21,57 36 2 34 94,44 4,38
110
11,90 12,43 22 12 10 45,45 3,66
111
15,86 18,87 11 7 4 36,36 1,93
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