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TEORIAS E PRÁTICAS:
O QUE ACONTECE EM RELAÇÃO À PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM TRÊS UNIDADES NEONATAIS NO RIO DE JANEIRO
ANDRÉA CUNHA CAGY
NITERÓI
2008
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ANDRÉA CUNHA CAGY
TEORIAS E PRÁTICAS:
O QUE ACONTECE EM RELAÇÃO À PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM TRÊS UNIDADES NEONATAIS NO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada à Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. Alan Araújo Vieira
NITERÓI
2008
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ANDRÉA CUNHA CAGY
TEORIAS E PRÁTICAS:
O QUE ACONTECE EM RELAÇÃO À PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM TRÊS UNIDADES NEONATAIS NO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada à Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Pediatria.
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________.
Prof. Dr. Alan Araújo Vieira
____________________________________________________________.
Prof
a
. Dr
a
. Maria Elizabeth Lopes Moreira
_____________________________________________________________.
Prof
a
. Dr
a
. Gesmar Volga Haddad Herdy
_____________________________________________________________.
Prof. Dr. José Luiz Muniz Bandeira Duarte
Dedico este trabalho
Ao Eterno, Criador de todas as coisas;
Aos meus queridos Marcelo, Daniel e ao pequeno Eduardo, meus amores e minha vida;
À minha família, pelo incentivo, carinho e compreensão.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Alan Araújo Vieira, meus sinceros agradecimentos, não
apenas pela orientação firme e segura demonstrada na elaboração deste trabalho, mas também
pelo incentivo, confiança e compreensão, que foram imprescindíveis para que eu chegasse até
aqui. Serei eternamente grata.
À Camilla, Yelena e Danielle, pela colaboração na coleta dos dados.
Aos profissionais da Neonatologia da rede pública que, com sua dedicação, superam
adversidades dia a dia para cuidar dos nossos bebês.
Aos pequenos pacientes, meu afeto e minha gratidão.
Há homens que lutam um dia e são bons.
Há outros que lutam um ano e são melhores.
Há os que lutam muitos anos e são muito bons.
Porém, há os que lutam toda a vida.
Estes são imprescindíveis.
(Bertold Brecht)
RESUMO
Há evidências da influência das práticas médicas na morbidade e na mortalidade
neonatais. Destaca-se a influência na prevenção da Displasia Broncopulmonar (DBP). Para
avaliar os conhecimentos e a prática destes para a prevenção da DBP nas equipes de médicos,
enfermeiros e fisioterapeutas de três unidades de terapia intensiva em hospitais no Estado do
Rio de Janeiro, foi aplicado um questionário, validado, aos profissionais destas unidades (H1,
H2, e H3) e analisados os prontuários de todos os neonatos com peso ao nascer menor que
1500g nascidos desde janeiro de 2006 até dezembro de 2007. Nestes, foram investigadas,
além das práticas relacionadas ao manejo neonatal, a sobrevida, a incidência e a classificação
da DBP na população de prematuros. Os conhecimentos e as práticas analisadas foram
comparados com a referência proposta pela rede Vermont Oxford Network em 2003
(Potenciais Boas Práticas, PBP), a saber: uso precoce de surfactante; oferta hídrica adequada;
uso de vitamina A; uso de CPAP nasal; redução do tempo de ventilação mecânica (e uso
criterioso de oxigênio); ventilação de alta freqüência; uso criterioso do glicocorticóide pós-
natal; uso do princípio da hipercapnia permissiva e ventilação gentil (gentle ventilation) na
sala de parto. Foram preenchidos 186 questionários de maio de 2007 a março de 2008 e
analisados os prontuários de 297 pacientes. A prática mais citada pelos profissionais das três
unidades nas questões abertas foi o “uso controlado do oxigênio” (86,4%). O padrão de
respostas foi semelhante nas três unidades, com maior porcentagem de citação de
conhecimentos relacionados às PBP pelos fisioterapeutas (64,1%, p 0,023). Nas questões
fechadas, a maior proporção de acerto das PBP ocorreu no H3 (66,8%, p 0,000). Os médicos
foram os profissionais que tiveram maior taxa de acerto (66,1%, p 0,000). Na comparação
entre as unidades quanto às práticas assistenciais, no H1, a média em horas para a primeira
dose de surfactante foi a menor (2,89 horas, p 0,002), a percentagem de uso do CPAP nasal
como primeira estratégia ventilatória foi a maior (42,3%, p 0,001) e o tempo de ventilação
mecânica foi o menor (4,94 dias, p 0,009). A média da FiO
2
na primeira semana de vida foi
maior no H2, assim como a média da PaO
2
máxima e mínima durante toda a primeira semana
de vida. A porcentagem de entubação na sala de parto foi maior no H2 (59,2%, p 0,013). Não
houve diferença entre as unidades na média de perda ponderal nos primeiros cinco dias de
vida, no uso de glicocorticóide pós-natal e na média de PaCO
2
na primeira semana de vida. A
incidência de DBP (necessidade de oxigênio por 28 ou mais dias) foi de 13,5% no H1, 27,1%
no H2 e 24,2% no H3 (p 0,152). A necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade
gestacional corrigida foi menor no H1 (1,9%) que no H2 (14,9%) e H3 (14,5%) (p 0,043). A
mortalidade foi maior no H2 (39,6%) e menor no H3 (24,4%) e no H1 (26,8%) (p 0,033). No
entanto, não houve diferença do CRIB entre os pacientes que morreram. Estes resultados
mostram que existem “hiatos” entre os conhecimentos teóricos e a prática das unidades e das
equipes, possivelmente influenciando a incidência de DBP e a mortalidade nestas unidades.
Palavras-chave: Displasia Broncopulmonar, Potenciais Boas Práticas, Qualidade de Trabalho.
ABSTRACT
There are evidences of the influence of medical practices in neonatal morbidity and
mortality and there is the influence on the prevention of Bronchopulmonary Dysplasia (BPD).
To assess the knowledge and practical application of these for the Prevention of BPD in teams
of doctors, nurses and physiotherapists from three intensive care units in hospitals in the state
of Rio de Janeiro, a questionnaire, validated, was usedto the professionals of these units,
identified as H1, H2 and H3 and analyzed the charts of all infants with birth weight less than
1500g since January 2006 until December 2007. These have been investigated, in addition to
the neonatal management practices related to the survival of newborns, the incidence and
classification of BPD in the population of preterm infants. The knowledge and practices were
analyzed compared to the reference network proposed by the Vermont Oxford Network in
2003 ( Potentially Better Practices, PBP), namely: prophylactic use of surfactant, decrease
fluid administration, vitamin A supplementation; use of nasal CPAP; reduction in mechanical
ventilation (and judicious use of oxygen), high-frequency ventilation; judicious use of
postnatal glucocorticoid; use of the principle of permissive hypercapnia and gentle ventilation
in the delivery room. There was 186 questionnaires completed from May 2007 to March 2008
and analyzed the charts of 297 patients. The practice most cited by practitioners of the three
units in the open questions was "the controlled use of oxygen" (86.4%). The pattern of
responses was similar in the three units, with higher percentage of service of knowledge
relating to PBP by physiotherapists (64.1%, p 0,023). In closed questions, the highest
proportion of settlement of PBP occurred in H3 (66.8%, p 0,000). The doctors were
professionals who had a higher rate of accuracy (66.1%, p 0,000). In the comparison between
the units on practical assistance, in H1, the average hours for the first dose of surfactant was
the lowest (2.89 hours, p 0,002), the percentage of use of nasal CPAP as the first ventilatory
strategy was the highest (42.3%, p 0,001) and mechanical ventilation time was the lowest
(4.94 days, p 0,009). The mean FiO
2
in the first week of life was higher in H2, and the mean
PaO
2
maximum and minimum throughout the first week of life. The percentage of intubation
in the delivery room was higher in H2 (59.2%, p 0,013). There was no difference between the
units in the mean weight loss in the first five days of life, the use of postnatal glucocorticoid
and the mean PaCO
2
in the first week of life. The incidence of BPD (oxygen need for 28 or
more days) was 13.5% in H1, 27.1% in the H2 and H3 in 24.2% (p 0,152). The need of
oxygen at 36 weeks of corrected gestational age was lower in H1 (1.9%) than in H2 (14.9%)
and H3 (14.5%) (p 0,043). Mortality was higher in H2 (39.6%) and lowest in H3 (24.4%) and
the H1 (26.8%) (p 0,033). However, there was not difference in the CRIB among the patients
that died. These results show that there are "gaps" between the theoretical and practice
knowledge of units and teams, possibly influencing the incidence of BPD and mortality in
these units.
Key words: Bronchopulmonary Dysplasia, Potentially Better Practices, Quality of Work.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Gráfico demonstrando a evolução ponderal média e seus respectivos intervalos de
confiança (95%) na 1ª semana, no 14º e 21º dias de vida nos Hospitais 1, 2 e3..............80
Figura 2: Gráfico demonstrando a evolução da média da cota hídrica na 1ª semana de vida e
seus respectivos intervalos de confiança (95%) nos hospitais 1, 2 e 3.............................81
Figura 3: Gráfico demonstrando a evolução da média da PaO2 máxima e seus respectivos
intervalos de confiança (95%) na primeira semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3...........87
Figura 4: Gráfico demonstrando a evolução da média da PaO2 mínima e seus respectivos
intervalos de confiança (95%) na 1ª semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.....................88
Figura 5: Gráfico demonstrando a evolução da média da FiO
2
máxima e seus respectivos
intervalos de confiança (95%) na 1ª semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.....................89
Figura 6: Gráfico demonstrando a evolução da média da FiO2 mínima e seus respectivos
intervalos de confiança (95%) na primeira semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3...........90
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição proporcional dos profissionais médicos quanto às características
demográficas, formação e atuação profissional................................................................52
Tabela 2: Distribuição proporcional dos profissionais enfermeiros quanto às características
demográficas, formação e atuação profissional................................................................54
Tabela 3: Práticas citadas como potencialmente melhores para a prevenção da DBP pelos
profissionais médicos (questões abertas). Em negrito, as cinco PBP mais citadas..........56
Tabela 4: Práticas citadas como potencialmente melhores para a prevenção da DBP pelos
profissionais de enfermagem (questões abertas). Em negrito as três práticas mais citadas.
..........................................................................................................................................58
Tabela 5: Comparação das porcentagens em citar as PBP nas questões abertas entre os
profissionais de saúde.......................................................................................................61
Tabela 6: Distribuição proporcional dos médicos segundo a identificação correta das práticas
potencialmente melhores para a redução da DBP nas questões fechadas........................64
Tabela 7: Distribuição do padrão de respostas dos médicos dos limites superior e inferior da
PaO2, PaCO2, saturação e pH considerados adequados. .................................................67
Tabela 8: Distribuição proporcional dos enfermeiros segundo a identificação correta das
práticas potencialmente melhores para a redução da DBP nas questões fechadas...........69
Tabela 9: Comparação entre o padrão de respostas das questões fechadas entre médicos,
enfermeiros e fisioterapeutas (apenas as questões em comum aos três grupos). .............73
Tabela 10: Características clínicas da população de recém-nascidos estudada nas três unidades
hospitalares (variáveis contínuas).....................................................................................75
Tabela 11: Características clínicas da população de recém-nascidos estudada nas três unidades
hospitalares (variáveis categóricas)..................................................................................76
Tabela 12: Intercorrências clínicas ocorridas durante a internação dos recém-nascidos nas três
unidades hospitalares (variáveis categóricas)...................................................................78
Tabela 13: Intercorrências e condutas nutricionais ocorridas durante a internação dos recém-
nascidos nas três unidades hospitalares (variáveis contínuas)..........................................79
Tabela 14: Intercorrências e condutas respiratórias ocorridas durante a internação dos recém-
nascidos nas três unidades hospitalares (variáveis categóricas).......................................83
Tabela 15: Intercorrências e condutas respiratórias ocorridas durante a internação dos recém-
nascidos nas três unidades hospitalares (variáveis contínuas)..........................................84
Tabela 16: Descrição das características da oferta de oxigênio no 1º dia de vida nas três
unidades estudadas. ..........................................................................................................85
Tabela 17: Descrição das características da assistência ventilatória no 1º dia de vida (apenas
neonatos em ventilação mecânica) nas unidades estudadas.............................................86
Tabela 18: Descrição da necessidade de assistência respiratória nos recém-nascidos estudados,
sobreviventes, nas três unidades com 28 dias e com 36 semanas de idade gestacional
corrigida............................................................................................................................91
Tabela 19: Descrição da distribuição da mortalidade neonatal em neonatos de MBPN nas três
unidades estudadas. ..........................................................................................................92
LISTA DE ABREVIATURAS DE SIGLAS
CPAP nasal – pressão positiva contínua nas vias aéreas
CRIB – Clinical Risk Index for Babies
DMH – doença da membrana hialina
DBP – displasia broncopulmonar
FiO
2
– fração inspirada de oxigênio
HFOV - ventilação oscilatória com alta freqüência
IC- intervalo de confiança
IMV – ventilação mandatória intermitente
NICHD – National Institute of Child Health and Human Development
NIC/Q2000 – Neonatal Intensive Care Improvement Quality Collaborative Year 2000
NTISS – Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
O
2
– oxigênio
PaO
2
– pressão parcial de oxigênio
PaCO
2
– pressão parcial de dióxido de carbono
PBP - Potenciais Boas Práticas
PCA – persistência do canal arterial
RR – risco relativo
VON – Vermont Oxford Network
SUMÁRIO
SUMÁRIO................................................................................................................................13
1. Introdução.............................................................................................................................15
2. Revisão de literatura.............................................................................................................17
2.1. Definições:.....................................................................................................................17
2.1.1. A nova displasia broncopulmonar:.........................................................................19
2.2. Incidência: .....................................................................................................................20
2.3. Etiologia, fatores de risco e de proteção:.......................................................................21
2.3.1. Prematuridade:........................................................................................................22
2.3.2. Ventilação mecânica como causa de lesão pulmonar:............................................22
2.3.3. Ventilação de alta freqüência: ................................................................................23
2.3.4. Hipercapnia permissiva: .........................................................................................24
2.3.5. Oxigênio e a ação dos radicais livres: ....................................................................26
2.3.6. Persistência do canal arterial: .................................................................................27
2.3.7. Diuréticos: ..............................................................................................................28
2.3.7. Broncodilatadores:..................................................................................................29
2.3.8. Infecção e inflamação:............................................................................................29
2.3.9. Genética:.................................................................................................................30
2.3.10. Nutrição:...............................................................................................................31
2.3.11. Surfactante:...........................................................................................................31
2.3.12. Vitamina A: ..........................................................................................................33
2.3.13. Glicocorticóides:...................................................................................................33
2.4. Aspectos clínicos:..........................................................................................................36
2.5. Aspectos radiológicos:...................................................................................................36
2.6. A qualidade do trabalho e a experiência para implementar as “Potenciais Boas
Práticas” (PBP) no grupo Vermont: .....................................................................................37
3. Objetivos: .............................................................................................................................41
3.1.Objetivo Geral: ...............................................................................................................41
3.2. Objetivos Específicos:...................................................................................................41
4. Desenho do Estudo:..............................................................................................................42
4.1. Fase 1.............................................................................................................................42
4.2. Fase 2.............................................................................................................................42
5. Métodos:...............................................................................................................................45
5.1. Aplicação dos critérios de classificação das unidades estudadas segundo o Ministério
da Saúde e a rede Vermont Neonatal....................................................................................45
5.2. Revisão de prontuários médicos....................................................................................45
5.3. Aplicação de um questionário com informações relacionadas à formação profissional e
atuação em neonatologia. .....................................................................................................46
5.4. Aplicação de questionário com perguntas abertas e fechadas, constando de questões e
casos clínicos........................................................................................................................47
5.5. Análise dos dados:.........................................................................................................48
5.6. Definições adotadas.......................................................................................................48
6. Resultados.............................................................................................................................50
6.1. Características demográficas, formação e atuação profissional....................................52
6.2. Práticas citadas nas questões abertas.............................................................................54
6.2.1. Médicos ..................................................................................................................54
6.2.2. Enfermeiros ............................................................................................................58
6.2.3. Fisioterapeutas........................................................................................................60
6.3.4. Comparação do padrão de respostas abertas com as PBP por unidade hospitalar e
por categoria profissional: ................................................................................................61
6.4. Questionário fechado.....................................................................................................62
6.4.1. Médicos ..................................................................................................................62
6.4.2. Enfermeiros ............................................................................................................68
6.4.3. Fisioterapeutas........................................................................................................71
6.4.5. Comparação do padrão de respostas por unidade hospitalar e por categoria
profissional. ......................................................................................................................72
6.5. Descrição da população de recém-nascidos: .................................................................74
7. Discussão:.............................................................................................................................93
7.1. Sobre as características das unidades hospitalares e das equipes:.................................93
7.2. Sobre o conhecimento das equipes e correlação com a prática diária das PBP para a
prevenção da DBP e as sugestões para as unidades de intervenções para melhorarem seus
desempenhos: .......................................................................................................................94
7.2.1.Uso do CPAP nasal pós-extubação: ........................................................................96
7.2.2. Desmame precoce e uso controlado de oxigênio: ..................................................97
7.2.3. Uso de surfactante profilático ou precoce: ...........................................................100
7.2.4. Uso de vitamina A:...............................................................................................102
7.2.5. Redução do uso de glicocorticóide pós-natal: ......................................................102
7.2.6. Ventilação gentil ou com baixo volume corrente:................................................103
7.2.7. Hipercapnia permissiva: .......................................................................................105
7.2.8. Ventilação gentil na sala de parto:........................................................................106
7.2.9. Adequação ou redução da cota hídrica:................................................................107
7.2.10. As outras citações como práticas benéficas nas questões abertas:.....................109
7.3. Sobre a população neonatal estudada:.........................................................................112
6.4. Conclusões:.............................................................................................................118
7.5. Considerações finais:...................................................................................................120
8. Referências Bibliográficas:.................................................................................................122
9. APÊNDICES: .....................................................................................................................137
APÊNDICE A: Avaliação da Estrutura da Unidade Neonatal:..........................................138
APÊNDICE B: Modelo de coleta de dados........................................................................140
APÊNDICE C: Termo de consentimento:..........................................................................144
10. ANEXOS:.........................................................................................................................145
ANEXO A. Definição de DBP...........................................................................................146
ANEXO B. Sistema 70 de Classificação de Muir Gray dos níveis de evidência...............147
ANEXO C: Portaria do Ministério da saúde N
o
3432 de 12 de agosto de 1998. ...............148
ANEXO D: Classificação das unidades segundo a Rede VON. ........................................152
ANEXO E: Questionário....................................................................................................153
15
1. Introdução
As últimas décadas foram marcadas pelos avanços tecnológicos na área da saúde,
notadamente na medicina fetal e neonatal. Os conhecimentos adquiridos têm permitido que
recém nascidos mais prematuros e mais doentes sobrevivam. A mortalidade neonatal,
particularmente nos prematuros com peso de nascimento menor que 1000g, vem
progressivamente caindo em todo o mundo, porém não uniformemente. Os países
desenvolvidos apresentam resultados melhores que os países em desenvolvimento (LANSKY,
2000).
Paralelamente aos avanços tecnológicos das últimas décadas, vem crescendo a
preocupação com a evolução clínica dos prematuros extremos e suas seqüelas em longo
prazo, como a retinopatia da prematuridade, o retardo no desenvolvimento cognitivo e
comportamental e a displasia broncopulmonar (DBP), dentre outros desfechos. Apesar desses
grandes avanços tecnológicos, a displasia broncopulmonar continua sendo um desafio nos
cuidados neonatais, e, embora a mortalidade dos prematuros venha caindo no decorrer dos
anos, a incidência desta patologia pouco se alterou (NORTHWAY, 1992; LEMONS, 2001;
MANKTELOW, 2001).
Estudos colaborativos incluindo vários centros neonatais evidenciaram diferenças
significativas nos resultados obtidos entre as unidades participantes, sugerindo, assim, uma
forte influência das práticas assistenciais nos diferentes índices de morbidade e mortalidade.
(WUNG, 1979, 1993; VORH, 2004; VAN MARTER, 2000; LEE, 2000; ACOLET, 2008;
ALMEIDA, 2008).
Além disso, muito do conhecimento não é utilizado na prática, levando a um “abismo”
entre o que se sabe e o que realmente é feito (KILO, 1999; RICHARDSON, 2000). Existe,
também, o fato de que muitas práticas assistenciais são muito mais influenciadas pelos hábitos
culturais do que por evidências clínicas (SHAREK, 2003).
Há relatos de que crianças com DBP apresentam mais sintomas respiratórios nos
primeiros meses de vida, assim como mais internações por patologias respiratórias do que
aquelas que não desenvolveram a doença (MELLO, 2004; BHANDARI, 2006; O’SHEA,
2007), além de sua capacidade cardiopulmonar poder estar reduzida, comprometendo a
tolerância a exercícios (BARALDI, 2006; BENTHAM, 2005; GREENOUGH, 2006), maiores
dificuldades na alimentação (MIZUNO, 2007), maior risco de morte súbita infantil
16
(VISKARI, 2007) e de comprometimento cognitivo global (ANDERSON, 2006).
Estes fatos, em conjunto, explicam a importância e o impacto que a DBP representa
sobre a sociedade e estimulam os esforços para diminuir sua incidência.
O objetivo deste estudo foi avaliar os conhecimentos das equipes de saúde e a aplicação
destes para a prevenção da Displasia Broncopulmonar, usando como referência as “Potenciais
Boas Práticas” para a prevenção da DBP sugeridas pelo Vermont Oxford Neonatal em 2003
em três unidades neonatais públicas no Estado do Rio de Janeiro.
17
2. Revisão de literatura.
2.1. Definições:
O diagnóstico da DBP é clínico, definido como a necessidade de oxigênio por um
determinado período após o nascimento.
Da mesma forma que sua apresentação clínica, sua definição evoluiu com o tempo. A
primeira descrição ocorreu em 1967, por Northway, que descreveu uma patologia pulmonar
que acometia recém nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório ou doença
da membrana hialina (DMH) expostos à ventilação mecânica prolongada com níveis de
pressão e FiO
2
elevados e que desenvolviam características clínicas e radiológicas clássicas. O
nome descritivo, Displasia Broncopulmonar, foi sugerido pelas características
histopatológicas de injúria e reparo, afetando tanto o parênquima quanto as vias aéreas,
gerando alterações do crescimento do pulmão.
Em 1979, Bancalari definiu a DBP como sendo a insuficiência respiratória do neonato
que necessitou de pelo menos três dias de ventilação mecânica e que persistiu com O
2
após 28
dias de vida, apresentando sinais radiológicos e de aumento do trabalho respiratório, incluindo
neonatos com DMH menos grave e sugerindo que esta não era a precursora obrigatória da
DBP, o que foi confirmado por estudos posteriores (BANCALARI, 1979;
CHARAFEDDINE, 1999).
Entretanto, com o avanço tecnológico, prematuros mais imaturos passaram a sobreviver,
e alguns destes eram dependentes de oxigênio com 28 dias de vida, mas sem apresentar
comprometimento pulmonar importante. Em 1988, então, Shennan sugeriu uma nova
definição da doença, com o objetivo de identificar os neonatos com maiores chances de
desenvolver problemas respiratórios crônicos. Foi introduzido o termo “doença pulmonar
crônica”, definida como a necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional
corrigida, com sinais e sintomas clínicos e alterações radiológicas consideradas
características.
Com a finalidade de estabelecer um consenso sobre a definição da DBP e determinar
prioridades para pesquisas futuras, realizou-se uma conferência no ano 2000, nos EUA,
organizada pelo Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano
(NICHD) e Instituto Nacional do Sangue, Pulmão e Coração (NHLBI), em conjunto com o
18
Departamento de Doenças Raras (ORD). Foram, então, definidos os critérios de gravidade e
as estratégias para prevenção e tratamento da DBP (JOBE, 2001). A partir deste consenso, a
definição de DBP passou a ser o uso de oxigênio por mais de 28 dias (ANEXO A), sendo
considerado o uso de oxigênio por até 36 semanas de idade gestacional corrigida como valor
prognóstico. Foi definido que as alterações radiológicas não participam mais do diagnóstico
de DBP, pois, nas formas leves, podem ser mínimas e pouco consistentes e o termo doença
pulmonar crônica foi abandonado, uma vez que a Displasia Broncopulmonar é nitidamente
diferente das demais causas de doença pulmonar crônica em outras fases da vida. Para a
classificação dos neonatos com idade gestacional ao nascer menor de 32 semanas, a avaliação
é feita com 36 semanas de idade gestacional corrigida, ou a alta hospitalar (o que ocorrer
primeiro) e para aqueles com idade gestacional maior ou igual a 32 semanas, esta avaliação é
feita com 56 dias de idade pós-natal ou alta (o que ocorrer primeiro).
A DBP é classificada, então, em leve, moderada e grave, de acordo com a necessidade
de oxigênio. Os autores consideraram que neonatos tratados com oxigênio maior que 21%
e/ou pressão positiva para doenças não respiratórias (ex.: apnéia central, paralisia
diafragmática) não são considerados como portadores de DBP, a menos que desenvolvam
doença pulmonar parenquimatosa e apresentem sinais clínicos de desconforto respiratório.
Definiu-se que um dia de tratamento com oxigênio maior que 21% significa que este recebeu
mais de 12 horas de oxigênio naquele dia e que o tratamento com oxigênio maior que 21% e/
ou pressão positiva com 36 semanas de idade gestacional corrigida ou 56 dias de idade pós-
natal não deve refletir um evento agudo.
Esta nova definição foi validada pelos trabalhos de Ehrenkranz (2005), de Sahni (2005)
e de Walsh (2003), mostrando ser capaz de identificar os neonatos de maior risco para piores
prognósticos pulmonar e neurológico.
Existem várias indagações a respeito da necessidade de oxigênio como marcador da
lesão pulmonar. É verdade que o oxigênio é parte importante do tratamento desses bebês, mas
também está implicado na sua patogênese. Ainda não estão definidos na literatura quais são os
limites de saturação de oxigênio ideais para o prematuro e seus valores variam de acordo com
cada centro (TIN, 2001).
Considerar um ponto estático como dependência de oxigênio com 28 dias de vida,
embora seja prático, dá possibilidades a erros de diagnóstico. Por isso, é importante, para
alguns autores, ponderar outros indicadores de lesão pulmonar (KAEMPF, 2008), ou
considerar as mudanças radiológicas persistentes e o tempo de terapia com oxigênio total
(BANCALARI, 2006). Este problema parece ter sido resolvido pela classificação atual, que
19
requer pelo menos 28 dias de dependência de oxigênio para o diagnóstico de DBP (JOBE,
2001).
Por outro lado, a proposta de considerar o diagnóstico de DBP como sendo a
necessidade de oxigênio suplementar por mais de 36 semanas de idade gestacional corrigida,
embora seja um bom preditor de prognóstico em longo prazo, também recebe várias críticas.
Este problema, também, parece ter sido resolvido pela classificação atual, que divide a
avaliação entre menores e maiores de 32 semanas.
Outra crítica reside no fato de poderem ocorrer erros na aferição da idade gestacional,
principalmente nas mães que desconhecem a data da última menstruação e que não têm
exames de ultra-sonografia das primeiras semanas de gestação (BANCALARI, 2003).
2.1.1. A nova displasia broncopulmonar:
A população inicialmente descrita por Northway em 1967 era composta de neonatos
com média de idade gestacional de 32 semanas. Atualmente, é pouco comum que neonatos
com essa idade gestacional tenham DBP. As razões disso não são totalmente esclarecidas,
mas parece que o uso de corticóides antenatais, o uso de surfactante exógeno, os avanços na
nutrição neonatal e o desenvolvimento de melhores estratégias de ventilação podem estar
influenciando nisto.
Atualmente, o grupo de maior risco para desenvolver DBP é o dos prematuros com
menos de 28 semanas, população que, quando a DBP foi inicialmente descrita, não
sobrevivia. A tendência é que uma parte dos bebês prematuros apresente, ao nascer, uma
doença respiratória moderada e, inicialmente, recebam ventilação mecânica com baixas
pressões e concentração de oxigênio. Esta fase é seguida por alguns dias de mínimo ou
nenhum suplemento de oxigênio (“lua de mel”), seguido de piora progressiva da função
pulmonar e aumento progressivo da necessidade de oxigênio e de parâmetros ventilatórios
(CHARAFEDDINE 1999). Este novo comportamento da DBP chegou a ser nomeado com
displasia “atípica” e, erroneamente, confundido com a síndrome de Wilson-Mikity
(HODGMAN, 2003), até ser reconhecida como “nova” DBP por Jobe em 1999.
O uso do corticóide, carências nutricionais, ventilação mecânica e oxigênio interferem
na septação alveolar, causando diminuição do número de alvéolos, aumento do diâmetro
20
alveolar, diminuição da microvasculatura e fibrose (que está presente com uma distribuição
mais uniforme que os padrões relatados no passado). Em virtude disso, os padrões
radiológicos descritos inicialmente, com hiperinsuflação pulmonar, fibroses focais e grandes
cistos, que eram característicos das doenças consideradas mais graves, são achados
atualmente pouco freqüentes.
Portanto, a DBP atual, ou nova DBP, tem sido caracterizada pelo comprometimento da
alveologênese, que é um processo altamente integrado, implicando na interação entre os
compartimentos pulmonares intersticial, epitelial e vascular.
As pesquisas na área molecular, que visam compreender os mecanismos de controle do
desenvolvimento alveolar e suas desordens, abrem perspectivas de novas possibilidades
terapêuticas futuras para a prevenção e o cuidado da DBP (BOURBON, 2005).
2.2. Incidência:
A incidência da DBP relatada na literatura é variável. Esta variação pode ser devida às
modificações na definição da doença e à indefinição nos índices de oxigenação que são
considerados ideais, além de poder ser o reflexo de diferenças nas estratégias de tratamento. É
consenso, contudo, que a incidência é inversamente proporcional à idade gestacional e ao
peso de nascimento (CUNHA, 2003), sendo pouco comum em neonatos com mais de 32
semanas de idade gestacional.
Os recém nascidos a termo ou próximos do termo também podem desenvolver DBP
após doença pulmonar grave, que exija altas concentrações de oxigênio e ventilação mecânica
por períodos prolongados. Um outro fator a ser levado em consideração é que a variação nas
estatísticas pode ser causada pelas diferentes bases populacionais utilizadas para calcular a
incidência desta doença (BANCALARI, 2003).
O grupo NEOCOSUR, que reúne 11 centros neonatais sul americanos, publicou, em
2006, a incidência de DBP de 24,4% nos recém-nascidos sobreviventes (variação de 8,6% a
44,6%). Este trabalho, porém, recebeu críticas porque a definição de BDP não ficou clara
(TAPIA, 2006).
Das estatísticas nacionais, Mello (2004) descreveu a incidência de DBP numa unidade
pública do Rio de Janeiro de 24,7% (quando utilizou o parâmetro de uso de O
2
por mais de 28
21
dias) e incidência de 10,3% quando o parâmetro utilizado foi o uso de O
2
com 36 semanas de
idade gestacional corrigida. Cunha (2003) descreveu a incidência de dependência de O2 após
28 dias de vida em 26,6% dos 124 neonatos avaliados. Recentemente, Bhering (2007) relatou
a incidência de DBP numa população de neonatos abaixo de 1500g de um hospital de nível
terciário do Rio de Janeiro como 27,5% (28 dias de oxigênio), sendo que 11,3% chegaram na
36ª semana de idade gestacional corrigida dependentes de oxigênio.
As estatísticas da University of Miami/ Jackson Medical Center (UM/JMC) oscilaram
desde 67% nos prematuros com peso ao nascer entre 500 a 750g até menos de 1% nos
pesando entre 1251g a 1500g (BANCALARI, 2003), quando utilizada a definição de uso de
oxigênio por mais de 28 dias. Kaempf (2008) descreveu a incidência de DBP, em oito
unidades da rede VON, em prematuros entre 501 e 1250g, de 29%. Quarenta por cento
apresentavam a forma leve, 20% a forma moderada e em apenas 2% a forma grave.
Smith (2005), considerando como diagnóstico a necessidade de oxigênio com 36
semanas de idade gestacional corrigida, descreveu a incidência de DBP em uma série de 5115
neonatos abaixo de 33 semanas. Nesta amostra, 12% destes apresentaram BDP. Foi analisado
o período de 1994 a 2002 e, apesar de não ter ocorrido uma queda significativa da incidência
de DBP com o passar dos anos, houve declínio das DBP consideradas graves, denotando a
possibilidade disto ser o resultado do impacto de novas abordagens terapêuticas e a
oportunidade de haver melhora nos desfechos encontrados. De fato, existem evidências que
diferentes práticas assistenciais entre as unidades podem explicar diferenças na incidência da
DBP (VAN MARTER, 2000).
2.3. Etiologia, fatores de risco e de proteção:
A DBP é uma doença relacionada a múltiplos fatores e, apesar de mais de 40 anos após
a sua descrição inicial, sua etiologia e tratamento ainda são debatidos. De fato, sua etiologia
ainda não está totalmente esclarecida e até mesmo a aspiração crônica de conteúdos gástricos
já foi implicado na sua etiologia, como foi descrito por Farhath (2008). Este trabalho mostrou
que a concentração de pepsina no aspirado traqueal é maior nos prematuros que
desenvolveram DBP, quando comparados com os que não desenvolveram a doença.
Segundo Jobe (2003), a DBP ocorre devido à exposição repetida dos pulmões a eventos
22
adversos e qualquer evento que, no período pré ou pós-natal, interfira no programa de
desenvolvimento do pulmão prematuro do feto ou do neonato irá contribuir para a
“simplificação alveolar” (MONTE, 2005), ou seja, alvéolos maiores e em menor número, que
é a característica básica desta patologia. Dentre estes eventos, destacam-se a hipóxia e a
hiperóxia, a ventilação mecânica, os glicocorticóides e os déficits nutricionais.
A inflamação é a via final comum dos fatores que provocam lesão pulmonar. O
processo inflamatório ocorre pela agressão ao epitélio respiratório e ao endotélio capilar
pulmonar, provocando liberação de mediadores pró-inflamatórios e citocinas quimiotáticas.
Ocorre afluxo de células inflamatórias, principalmente de granulócitos, que potencializam a
reação inflamatória com a produção de mais citocinas (por exemplo, a interleucina-8). Essas
substâncias produzem aumento da permeabilidade vascular, que contribui para o edema
intersticial (MONTE, 2005).
2.3.1. Prematuridade:
O risco ao desenvolvimento da DBP é inversamente proporcional ao peso de
nascimento e à idade gestacional. A maior susceptibilidade do prematuro à DBP deve-se,
provavelmente, à imaturidade anatômica e adaptativa do seu pulmão. A DBP ocorre no
pulmão em crescimento, cuja morfogênese ainda não está completa. O pulmão fetal inicia a
“septação” para formar alvéolos em torno da 32ª semana de gestação (COALSON, 2003).
Portanto, os neonatos de maior risco são aqueles que nascem antes do início da alveolização
ou alveologênese.
2.3.2. Ventilação mecânica como causa de lesão pulmonar:
Embora a ventilação com pressão positiva seja necessária para recrutamento dos
alvéolos e para a prevenção da atelectasia no pulmão prematuro, é consenso que a ventilação
mecânica possa causar injúria pulmonar e ativar a cascata inflamatória. A esta lesão
secundária à pressão positiva dá-se o nome de barotrauma.
Estudos posteriores sugerem que o principal determinante da lesão pulmonar é o volume
23
pulmonar inspiratório final, e por isso o termo volutrauma tem substituído o termo
barotrauma (THOME, 2002).
Na deficiência de surfactante, as forças de tensão superficial são alteradas, muitos
alvéolos mais complacentes tornam-se hiperinflados enquanto outros se mantêm colapsados.
A ventilação com pressão positiva para recrutar alvéolos pode melhorar a troca gasosa,
porém, pode também rompê-los, levando ar para o interstício e resultando nas síndromes de
extravasamento de ar, o que corrobora o desenvolvimento de DBP.
Muitas estratégias ventilatórias vêm sendo estudadas para a redução do barotrauma e
volutrauma. O fechamento e a reabertura repetidos dos alvéolos durante a ventilação também
são responsáveis por lesão ao tecido pulmonar e podem ser amenizadas utilizando a estratégia
de manter uma pressão no final da expiração (PEEP) mais elevada para manter os alvéolos
abertos. Esta conduta, porém, deve ser tomada com o uso concomitante de baixos volumes
correntes, evitando pressões inspiratórias muito elevadas (THOME, 2002).
Da mesma forma, é utilizado o CPAP nasal (VAN MARTER, 2006) e a ventilação não
invasiva com pressão positiva sincronizada (VNIPPS). Esta estratégia terapêutica, como
descrita por Hutchison em 2008, causou menos displasia pulmonar, uma vez que há
diminuição do endotrauma, que é a injúria sofrida pelas vias aéreas e pulmões pelo
desequilíbrio homeostático durante a ventilação artificial.
De fato, é possível que a injúria pulmonar devido à ventilação mecânica seja reduzida
pelo uso de estratégias ventilatórias apropriadas (CARLO, 2002; AMBAVALANAN, 2006;
ARDS NETWORK, 2000), embora não haja consenso, nem evidência, até o momento, de
qual seria a melhor estratégia (DONN, 2003).
Em geral, as estratégias ventilatórias estão baseadas em reduzir a magnitude e a duração
da ventilação mecânica, mantendo um suporte ventilatório mínimo.
2.3.3. Ventilação de alta freqüência:
Estudos utilizando a ventilação de alta freqüência para a prevenção da DBP apresentam
resultados conflitantes. O ensaio clínico comparando a ventilação convencional com a HFOV
no Reino Unido (Johnson, 2002) não mostrou diferença entre os grupos na necessidade de
oxigênio com 36 semanas e na mortalidade. Contudo, o estudo americano (Courtney, 2002)
24
mostrou que a HFOV, em comparação com a ventilação convencional, conferiu um pequeno,
porém significativo benefício em diminuir a necessidade de oxigênio com 36 semanas de
idade gestacional corrigida. Além disso, neste estudo, os neonatos do grupo de HFOV foram
extubados, em média, uma semana antes.
As explicações possíveis para essas diferenças podem ser que, no estudo de Courtney,
os neonatos eram inicialmente mais graves. De fato, outros fatores, além da estratégia
ventilatória, podem influenciar na incidência da DBP. Além disso, esses resultados podem
refletir as diferenças na experiência das equipes em manusear os respiradores. Em mãos
inexperientes, a ventilação de alta freqüência pode causar mais danos ao paciente, como a
hiperdistensão pulmonar, o comprometimento do débito cardíaco e o aumento da pressão
venosa central, levando a hemorragia intracraniana (STARK, 2002).
Independentemente do tipo de ventilação a ser usada, acredita-se, hoje, que o uso da
estratégia evitando a hipocapnia e otimizando o recrutamento alveolar é benéfica para o
paciente. Entretanto, o estudo de metanálise (BHUTA, 2004) sobre o uso de HFOV versus
ventilação convencional para disfunção pulmonar em prematuros concluiu que, até o
momento, os dados são insuficientes para justificar esta estratégia ventilatória como rotina em
prematuros e, embora não haja aumentos significativos da incidência de enfisema intersticial
pulmonar, houve aumento significativo da taxa de hemorragia intracraniana (RR 1,77; IC
1,06-2.96).
2.3.4. Hipercapnia permissiva:
A estratégia de hipercapnia permissiva se propõe a aceitar níveis de PaCO
2
(pressão
parcial de dióxido de carbono) maiores a partir do uso de parâmetros ventilatórios menos
agressivos, com baixos volumes correntes e, então, diminuir a injúria pulmonar (THOME,
2002). Os efeitos fisiológicos incluem aumento da liberação de oxigênio e neuroproteção.
Além disso, a hipocapnia está relacionada ao risco de desenvolver DBP (KRAYBILL, 1989).
A associação entre níveis de PaCO
2
baixos e o risco de DBP pode parecer paradoxal, uma vez
que se espera que crianças com menores valores de CO
2
tenham uma doença pulmonar menos
grave. Entretanto, volumes correntes relativamente grandes em pacientes com complacência
pulmonar relativamente normal levarão a baixos níveis de PaCO
2,
assim como à lesão
25
pulmonar associada à ventilação. Além disso, a hipocapnia, que é associada à vasoconstricção
cerebral, diminui a liberação de oxigênio para o cérebro e piora do prognóstico neurológico.
Por outro lado, no estudo de Van Marter (2000) a média de PaCO
2
mais elevada na primeira
semana de vida foi associada ao desenvolvimento de DBP, podendo significar uma doença
pulmonar inicial mais grave.
Até o presente momento, acredita-se que as estratégias ventilatórias que aceitem uma
hipercapnia moderada podem ser mais eficientes em prevenir a hiperventilação,
particularmente nos primeiros dias de vida e, então, diminuir a incidência ou severidade da
injúria pulmonar crônica. Entretanto, o estudo com o uso da metanálise sobre hipercapnia para
prevenção da DBP (WOODGATE, 2001) não alcançou poder estatístico suficiente para
demonstrar uma redução da necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional
corrigida, embora tenha reduzido a incidência de DBP no subgrupo dos prematuros com peso
de nascimento entre 501 e 750g.
26
2.3.5. Oxigênio e a ação dos radicais livres:
O oxigênio é uma das terapias mais utilizadas nos cuidados intensivos neonatais e tem
sido utilizado na medicina por mais de 60 anos. Apesar de tantas décadas de seu uso regular,
ainda existem grandes lacunas de conhecimentos a respeito da terapia com oxigênio para
recém-nascidos, tanto quanto à administração quanto à toxicidade.
Até mesmo o termo “oxigenação adequada” não é claro (HIGGINS, 2007).
O oxigênio é tóxico porque é responsável pela produção de radicais livres e estes são
altamente citotóxicos, já que têm a capacidade de interagir e alterar componentes celulares
essenciais, incluindo proteínas, lipídios, carboidratos e até mesmo o DNA (SAUSGTAD,
2003).
O oxigênio é necessário para a vida dos mamíferos, que apresentam defesas
antioxidantes para minimizar a injúria por radicais livres. Os recém-nascidos estão em um
ambiente rico em oxigênio quando comparado com o feto. Os níveis de enzimas antioxidantes
tendem a aumentar no feto durante o terceiro trimestre, semelhantemente à produção de
surfactante. Isto é importante porque estas enzimas “preparam” o feto para a transição de um
ambiente intraútero, hipóxico, para um ambiente extra-uterino rico em oxigênio. Portanto, o
parto prematuro expõe este neonato ao alto risco de lesão por radicais livres de oxigênio.
Atualmente, já está evidente que não apenas as altas concentrações de oxigênio levam
ao estresse oxidativo. A própria imaturidade, a nutrição inadequada, a inflamação e a
ventilação mecânica somam-se ao estresse oxidativo para desencadear lesões que podem
afetar o pulmão permanentemente. Existem evidências que o estresse oxidativo pode inativar
e reduzir a produção de surfactante. Os radicais livres, porém, não são apenas deletérios: eles
estão também envolvidos no crescimento e desenvolvimento normais (SAUSGTAD, 2003).
Uma grande variedade de agentes antioxidantes está em estudo, porém, sem resultados
efetivos.
Um estudo controlado e randomizado (DAVIS, 2003) avaliou a influência do uso de
superóxido desmutase (SOD) intratraqueal na incidência de DBP em prematuros submetidos
a ventilação mecânica. Esta pesquisa reuniu 302 pacientes, mostrando que a SOD
intratraqueal é segura e bem tolerada, porém, não mostrou ser efetiva em diminuir a
incidência de DBP com 28 dias de vida, nem com 36 semanas de idade gestacional corrigida.
Porém, o acompanhamento em longo prazo mostrou uma significante diminuição do uso de
27
medicações para asma, das visitas à emergência e menos hospitalizações, sugerindo uma
resposta tardia benéfica com um ano de idade. O mecanismo de base da atuação tardia da
SOD ainda permanece não esclarecido, mas parece envolver a interrupção da cascata
patogênica que envolve os tecidos reativos ao oxigênio.
O óxido nítrico (ON), um radical livre com meia-vida curta em líquidos biológicos,
pode ser produzido endogenamente ou oferecido por fontes exógenas, sendo um vasodilatador
pulmonar seletivo potente. A terapia com ON inalatório pode contribuir para o tratamento de
neonatos com DMH, melhorando sua oxigenação na fase aguda, diminuindo a ocorrência de
DBP, regulando a formação vascular e atuando como um agente antiinflamatório e
antioxidante. Infelizmente, os ensaios clínicos, até o momento, têm resultados conflitantes
quanto à influência do uso do ON sobre a incidência de DBP (BLOCH, 2007; DANI, 2008),
mas demonstraram que a terapêutica com ON inalatório é segura e não aumenta as taxas de
hemorragia intracraniana grave nem de leucomalácea periventricular e, mais ainda: há
indícios de que o ON possa ter efeitos protetores para o neurodesenvolvimento de prematuros
(DANI, 2008).
A revisão publicada por Poets em 1998 relata que em pacientes com DBP já
estabelecida, a hipoxemia, habitualmente tolerada em prematuros, ou seja, níveis de saturação
de hemoglobina de 85% a 95% ou ainda menores (TIN, 2001), deve ser cautelosa, uma vez
que existem evidências de que quando estes pacientes são mantidos com saturações
transcutâneas de hemoglobina maior ou igual a 93% pela administração de oxigênio em casa,
a incidência de morte súbita foi menor e o ganho de peso foi maior. Além disso, esta revisão
apontou que o aumento da saturação transcutânea de hemoglobina de 82% para 93%, reduziu
em 50% a pressão da artéria pulmonar, a resistência das vias aéreas e os episódios de
hipoxemia intermitentes. Baseados nestes dados, o autor sugere que pacientes com DBP já
definida devem ser mantidos em casa com níveis de saturação maior ou igual a 95%.
2.3.6. Persistência do canal arterial:
O risco de DBP aumenta com a persistência do canal arterial (PCA)
hemodinamicamente significativa. Os mecanismos pelo qual a PCA sintomática aumenta o
risco de DBP ainda não estão bem definidos, mas parece que o shunt esquerdo-direito na PCA
28
afeta negativamente a função pulmonar e a troca gasosa porque aumenta a quantidade de
fluido pulmonar. Gonzalez (1996) descreveu que a presença de sepsis neonatal afeta
adversamente o fechamento do canal, muitas vezes levando a falha no fechamento
farmacológico ou à sua abertura tardia e que a interação entre sepsis e PCA aumentam o risco
de DBP. Embora a indometacina profilática não diminua a incidência de DBP (FOWLIE,
2002), a forte associação entre o tempo de persistência do canal e a necessidade persistente de
O
2
sugere que o fechamento farmacológico ou cirúrgico imediato tem um papel importante na
prevenção da DBP.
Palta (1991) descreveu, dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de DBP, além
do PCA, a cota hídrica elevada. Neste estudo, os neonatos que desenvolveram dependência de
oxigênio com 30 dias de vida receberam, em média, do segundo ao quinto dia de vida, 210
ml/Kg/dia versus 157 ml /Kg/dia do grupo que não desenvolveu a doença. Parece existir
associação entre a cota hídrica e a perda de peso durante os primeiros dias de vida e o risco de
DBP em prematuros extremos e isto também foi confirmado pelo estudo de Oh (2005).
2.3.7. Diuréticos:
Os diuréticos constituem a classe mais comum de drogas utilizadas no tratamento da
DBP.
O aumento iatrogênico dos líquidos administrados, as perdas capilares pela inflamação
ou pela injúria induzida pelo ventilador ou a sobrecarga de volume devido ao shunt esquerda-
direita pelo PCA são alguns dos fatores que contribuem para o edema pulmonar. Este
acúmulo excessivo de líquido intersticial diminui a complacência pulmonar e piora as trocas
gasosas.
Os benefícios potenciais dos diuréticos seriam aumentar a reabsorção de líquidos. Os
mais utilizados são os de alça e os tiazídicos, que diferem nos seus sítios de ação primária no
néfron.
A furosemida é o diurético de alça mais utilizado na prática neonatal, apesar de seu uso
permanecer controverso e os estudos que existem, até agora, não mostrarem diminuição na
incidência de DBP (BAVEJA, 2006), seu uso em prematuros com mais de 21 dias está
associado à melhora da complacência pulmonar e da oxigenação (BRION, 2007). Os dados
29
sobre o uso da furosemida utilizada sozinha, ou em combinação com outro diurético, são
limitados e ainda não é consenso sua utilização rotineira no tratamento da DBP.
O segundo grupo de diuréticos mais utilizados são os tiazídicos, que trazem menores
riscos de anormalidades eletrolíticas quando comparados com os diuréticos de alça, e, por
isso, são os preferidos para o uso crônico. Um recente estudo utilizando metanálise sobre esta
medicação (BRION, 2007) concluiu que o uso crônico dos tiazídicos melhora a dinâmica
pulmonar e diminui a necessidade de doses extras de furosemida. Entretanto, ainda não há
evidências que os diuréticos tiazídicos diminuam a necessidade de suporte ventilatório, o
tempo de internação hospitalar e o prognóstico em longo prazo.
2.3.7. Broncodilatadores:
O uso dos broncodilatadores na DBP se justifica pelo seu potencial poder em
prematuros de dilatar as pequenas vias aéreas e pelas evidências de aumento da complacência
e do volume corrente e da diminuição da resistência pulmonar. Um recente estudo utilizando
metanálise (GYT, 2006) mostrou que a profilaxia com salbutamol não apresentou influência
significativa na incidência de DBP, na duração do suporte ventilatório, na duração da
suplementação de oxigênio e na mortalidade geral.
2.3.8. Infecção e inflamação:
O risco de DBP aumenta com a sepsis neonatal, a corioamnionite materna e a
colonização materna ou fetal por Ureaplasma sp. Em 1988, Cassel descreveu a associação
entre infecção por Ureaplasma urealyticum com doença pulmonar crônica, onde as crianças
com menos de 1000g ao nascer, infectadas, apresentavam uma chance duas vezes maior de
evoluir para DBP quando comparadas com os neonatos com culturas negativas.
No caso de infecção materna, acredita-se que citocinas maternas circulantes acessem a
circulação fetal e causem lesão tecidual cerebral e pulmonar, aumentando o risco de
leucomalácea e DBP. A inflamação do corioamnion – corioamnionite- é um diagnóstico
30
histológico. Entretanto, a corioamnionite clínica é diagnosticada usando uma combinação de
fatores, como temperatura materna elevada, dor uterina, secreção vaginal de odor fétido,
leucocitose materna e taquicardia fetal.
Acredita-se que a evolução para DBP do neonato irá depender do tipo e da duração da
infecção materna transmitida ao recém-nascido. Até o presente momento, não há critérios
específicos para identificar o tipo, a duração e a severidade da corioamnionite materna, o que
explica a incidência variável de DBP no neonato exposto a esta situação (JOBE, 2003). O que
se sabe é que a corioamnionite histológica pode predizer uma incidência diminuída de DBP, a
menos que o neonato tenha recebido ventilação mecânica, ou tenha tido sepsis neonatal, e a
combinação de corioamnionite histológica e ventilação mecânica ou sepsis neonatal
aumentam o risco de DBP (JOBE 2003, CORNETTE 2004). Ou seja, a reação inflamatória
num pulmão prematuro, iniciada no período fetal, pode resultar num processo inflamatório
potencializado e pode promover o desenvolvimento de DBP. Existem evidências que eventos
inflamatórios ou eventos que levam às respostas inflamatórias que ocorrem no período
neonatal ou perinatal contribuam significativamente para a patogênese da DBP (RAMSAY
1998).
2.3.9. Genética:
Recentes pesquisas têm demonstrado a influência da genética na determinação de
doenças respiratórias no recém-nascido, como a DMH, a hipertensão pulmonar e a DBP.
Existem evidências que a variabilidade na expressão genética das proteínas do
surfactante pode contribuir para o risco de desenvolvimento de DBP (CLARK, 2005). Recém-
nascidos provenientes de famílias com uma forte história de atopia e asma podem ter um risco
maior de desenvolvimento de DBP, assim como de doença pulmonar mais grave
(DRISCOLL, 2007).
Descreveu-se em crianças com DBP a presença de subtipos de locus de
histocompatibilidade antocianinas 2 (DRISCOLL, 2007) e a presença de alelos do fator alfa
de necrose tumoral (TNF-α) que podem reduzir o risco ou a severidade da DBP (KAZZI,
2004).
Estes achados sugerem a importância da genética na evolução para a DBP e abrem
31
perspectivas para novas abordagens diagnósticas e terapêuticas.
2.3.10. Nutrição:
A nutrição tem um papel de suporte importante no processo de desenvolvimento e
maturação normal do pulmão (JOBE, 2001). A suplementação nutricional inadequada,
sobretudo de proteínas, para o prematuro pode contribuir para os agravos causados pelo
barotrauma, pelos radicais livres de oxigênio e pela cascata inflamatória, contribuindo para o
desenvolvimento da DBP (BOTT, 2006). Além disso, a própria DBP pode aumentar as
necessidades energéticas no prematuro já com limitadas reservas.
A subnutrição (protéica e calórica) pode interferir também na alveolização
(MATALOUN 2006). Em modelo experimental com coelhos prematuros, Mataloun observou
que a hiperóxia produziu uma redução do número de alvéolos e do depósito de colágeno, além
de espessamento dos septos inter-alveolares. A restrição nutricional associada à hiperóxia
intensificou a redução do número de alvéolos e do depósito de colágeno. Bhering (2007),
estudando modelos preditivos para a detecção precoce de DBP, descreve que neonatos que
receberam uma cota calórica menor no 6
o
e 7
o
dias de vida apresentaram maiores riscos de
desenvolver DBP.
A presença de inositol, um nutriente essencial e em altas concentrações no leite de mães
de prematuros, correlaciona-se inversamente com a severidade da doença respiratória. No
estudo com o uso de metanálise publicado por Howlett em 2003, sobre a influência do inositol
para a evolução da DMH em prematuros, houve redução significativa do desfecho morte ou
DBP em dois ensaios clínicos. Porém, o número de estudos disponíveis para a análise foi
pequeno e ainda são necessários outros ensaios clínicos com a suplementação com inositol
para confirmar os benefícios que este estudo mostrou, não apenas na DBP, como também na
incidência de hemorragia intracraniana e de retinopatia da prematuridade.
2.3.11. Surfactante:
32
A administração exógena de surfactante significamente reduz a severidade da doença
respiratória e, conseqüentemente, a necessidade de ventilação agressiva e oxigênio
prolongado nos recém-nascidos prematuros (BANCALARI, 2001). Entretanto, a incidência
geral da DBP não diminuiu com a introdução da terapia com surfactante. Existem várias
explicações para isto, desde o aumento da sobrevida de prematuros menores e mais graves até
a mudança na apresentação clínica da DBP, com os casos mais graves tornando-se, a cada dia,
mais raros.
O estudo utilizando a técnica de metanálise (YOST, 1999) sobre a influência do uso
precoce (com até duas horas de vida) versus tardio do surfactante para Doença da Membrana
Hialina (DMH), onde foram selecionados quatro ensaios clínicos, demonstrou que a
administração precoce resultou em significantes reduções no risco de desenvolver
pneumotórax (RR 0.7; 95% IC; 0.59, 0.82), enfisema intersticial pulmonar (RR 0.7; 95% IC;
0.43, 0.93), mortalidade neonatal (RR 0.87; 95%IC; 0.77, 0.99) e DBP com 36 semanas de
idade gestacional corrigida (RR 0.84; 95% IC; 0.75, 0.93). No entanto, não houve evidências
significativas de redução do uso do oxigênio com 28 dias de vida (RR 0.97; 95%IC; 0.88,
1.06).
Baseados nesses dados, as recomendações a favor da utilização mais precoce do
surfactante parecem ser razoáveis. Apesar das evidentes vantagens na administração do
surfactante precoce e também do surfactante profilático, estimativas mostram que nem todos
os neonatos que são classificados como de alto risco para DMH são realmente deficientes em
surfactante, o que significa que a profilaxia pode tratar desnecessariamente algumas crianças.
Contudo, este estudo mostra que o tratamento com surfactante nas primeiras duas horas de
vida nos neonatos entubados por DMH confere outros benefícios, tais como a redução da
mortalidade e da incidência de pneumotórax, que superam os riscos de tratar uma proporção
de crianças que não necessariamente necessitariam desta droga.
Corroborando este raciocínio está a metanálise que avalia a influência do uso profilático
(com até 30 minutos de vida) versus terapêutico do surfactante (SOLL, 2001), com seleção de
oito estudos. A administração profilática do surfactante nos prematuros julgados como de
risco (menores que 30 a 32 semanas de gestação) levou a diminuição da incidência de DBP,
de pneumotórax, de enfisema intersticial pulmonar e da mortalidade associada à DBP, sem
relato de efeitos colaterais.
33
2.3.12. Vitamina A:
Reconhecida na dermatologia cosmética por proteger a integridade epitelial e promover
crescimento e diferenciação celular normais, a vitamina A está associada à diminuição do
risco de DBP, uma vez que é necessária para o crescimento e a integridade do trato
respiratório.
Sabe-se que prematuros são deficientes em vitamina A. O estudo com o uso da técnica
de metanálise (DARLOW, 2002), envolvendo sete ensaios clínicos, comprovou que a
suplementação com esta vitamina resultou em redução do uso de oxigênio com um mês de
vida, reduzindo a necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida.
Esta prática, contudo, não é adotada de rotina em vários centros.
A vitamina A é potencialmente tóxica quando em doses elevadas, podendo levar a
vômitos e hipertensão intracraniana, embora não tenha ocorrido registro de efeitos colaterais
em nenhum dos ensaios clínicos (TYSON, 1999). Outros motivos para esta prática não ser
adotada estão na via de administração (injeções intramusculares) e na sua característica
lipossolúvel, o que dificulta a diluição para uso via intramuscular (BHERING, 2004).
Ambalavanan (2004), quando investigou conhecimentos e práticas sobre a
suplementação de vitamina A, mostrou que, mesmo nos Estados Unidos da América, esta
prática era adotada em apenas 10 % dos recém-nascidos de muito baixo peso. As respostas
mais freqüentes dadas pelos participantes deste estudo para não administrar esta droga aos
seus pacientes foram que “eles consideraram que os benefícios são pequenos ou não
comprovados”.
2.3.13. Glicocorticóides:
O uso do glicocorticóide pré-natal tem como objetivo aumentar a produção de
surfactante, além de acelerar o desenvolvimento das estruturas alveolares e capilares (VAN
MARTER, 1990). O estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais publicado em 2004
mostrou que o glicocorticóide antenatal foi associado a melhores condições de nascimento e
melhor evolução neonatal, embora com maior risco de infecção. Estudos em animais indicam
34
que múltiplos cursos de glicocorticóide podem interromper a septação alveolar normal
(JOBE, 1998).
O uso pós-natal dos glicocorticóides ou corticoesteróides sistêmicos é responsável por
melhorar a função pulmonar, facilitar o desmame do respirador e, conseqüentemente,
diminuir a incidência de DBP. As possíveis complicações do seu uso prolongado, porém, vêm
diminuindo a sua utilização na prática. Estudos de seguimento de recém-nascidos de alto risco
sugerem que crianças que receberam terapia prolongada com glicocorticóide sistêmico logo
após o nascimento têm piores resultados neurológicos, incluindo aumento na incidência de
paralisia cerebral (DOYLE, 2005). Uma das possíveis explicações para este fato foi a
associação de vasoconstricção dos vasos cerebrais superficiais e profundos com o
glicocorticóide sistêmico (CAMBONIE, 2008).
Três metanálises investigaram os efeitos do uso de corticosteróide sistêmico pós-natal,
tanto precoce (com menos de 96 horas de vida), moderadamente precoce (com sete a 14 dias
de vida) e tardio (com mais de três semanas de vida) em recém-nascidos em risco de
desenvolver DBP.
A metanálise sobre uso precoce de corticóide pós-natal (HALLIDAY, 2002) incluiu 21
ensaios clínicos, controlados e randomizados, arrolando 3072 participantes. Os resultados
demonstraram significativos benefícios em extubação mais precoce, risco diminuído de DBP
(considerando necessidade de oxigênio com 28 dias e com 36 semanas de idade gestacional
corrigida), PCA e retinopatia da prematuridade (ROP) grave. No entanto, vários efeitos
adversos foram relatados, como sangramento gastrintestinal, perfuração intestinal, hipertensão
e hiperglicemia. Em nove ensaios que relataram resultados em longo prazo foi observado que
as crianças que haviam feito uso de glicocorticóide pós-natal precoce apresentaram exame
neurológico anormal, paralisia cerebral e atraso do desenvolvimento, demonstrando, portanto,
que o uso precoce dos corticoesteróides, embora apresente efeitos benéficos em curto prazo,
seus graves efeitos colaterais em longo prazo contra-indicam sua utilização.
A metanálise sobre uso moderadamente precoce do corticóide pós-natal (HALLIDAY,
2002) incluiu sete estudos com um total de 669 participantes. Houve redução da mortalidade e
da DBP aos 28 dias e também com 36 semanas de idade gestacional corrigida. Os efeitos
adversos relatados foram: hipertensão, hiperglicemia, sangramento gastrintestinal,
cardiomiopatia hipertrófica e infecção, não havendo dados sobre seus efeitos colaterais em
longo prazo.
A metanálise que avalia os resultados do tratamento com corticosteróide após a 3ª semana
de vida (HALLIDAY, 2002) reuniu nove ensaios clínicos, com 562 participantes. Os
35
resultados não mostraram influência na mortalidade, mas houve redução dos insucessos na
extubação no 7
o
e 28
o
dias de vida e da DBP com 36 semanas de idade gestacional corrigida.
Houve relato, porém, de aumento nas taxas de ROP grave. Este trabalho sugere ser prudente
reservar o uso tardio desta medicação para crianças mais graves, que não estejam tolerando o
desmame do respirador, na menor dose e tempo possíveis.
A tendência mundial foi desencorajar o uso dos glicocorticóides como terapia pós-natal.
Um exemplo disso é o trabalho de Shinwell (2007), que mostrou um declínio da utilização
dos corticóides quando comparados os períodos de 1997 a 1998 e 2003 a 2004, de 23,5% para
11%. Este declínio, entretanto, foi também acompanhado por um aumento da média de
duração da terapia com O
2
, que foi de 25,3 dias nos anos 1997 a 1998 para 28 dias nos anos
2003 a 2004. Um aumento modesto, considerando os efeitos adversos dos corticoesteróides.
Kaempf (2003) descreveu que a diminuição do uso de dexametasona de 49% para 22%
(através da aplicação de determinadas práticas, como o uso CPAP nasal) resultou no aumento
da incidência de DBP de 22% para 28%, sem significado estatístico. Este estudo mostrou,
além disso, que não houve piora da severidade da doença pulmonar, nem da taxa de
mortalidade. Além disso, houve declínio na incidência de sepsis tardia e de pneumonia, sem
nenhuma piora em outras morbidades. Uma das conclusões do trabalho de Kaempf (2003) é
que “não há virtualmente nenhuma indicação do uso de dexametasona para o tratamento de
doença pulmonar em prematuros”.
Por outro lado, prematuros extremos podem mostrar evidências de insuficiência adrenal
na primeira semana de vida, resultando em instabilidade cardiovascular (WATTERBERG,
2006). Um estudo piloto, randomizado, duplo-cego, realizado por Watterberg em 1999,
mostrou que o tratamento precoce com baixas doses de hidrocortisona (1 mg/kg/dia por 9
dias, seguido de 0,5 mg/Kg/dia por 3 dias) em prematuros extremos pode diminuir a
incidência de DBP entre os sobreviventes, especialmente aqueles com corioamnionite. Este
estudo não mostrou efeitos adversos relevantes, embora seja uma amostra pequena, e levanta
questionamentos sobre quando seria necessária a reposição com glicocorticóide nos
prematuros com insuficiência adrenal.
36
2.4. Aspectos clínicos:
A persistência de sintomas respiratórios e a dependência de oxigênio são as principais
características clínicas encontradas nos recém-nascidos com DBP.
As manifestações clínicas da DBP são inespecíficas e incluem taquipnéia, retrações
subcostais, sibilos, crepitações. As alterações da ventilação-perfusão e o aumento do espaço
morto resultam em hipercapnia e hipoxemia. Na grande maioria dos casos, observamos a
ocorrência de apnéias, que necessitam de tratamento farmacológico ou CPAP nasal. A
ausculta pulmonar é normal nos casos leves e mostra sibilos e roncos nos casos graves,
indicando a presença de hipersecreção e broncoespasmo. O risco de infecção sobreposta é
maior, aumentando a mortalidade. As exacerbações clínicas ocorrem em associação com
edema pulmonar, infecção sobreposta, e falência cardíaca direita (VAUCHER, 2002). Os
casos mais graves podem evoluir para cor pulmonale.
Devido à falência respiratória, os pacientes com DBP podem apresentar dificuldades na
deglutição, e, por isso, podem necessitar de alimentação por cateter naso ou orogástrico por
períodos prolongados. O ganho de peso pode ser abaixo do esperado e acredita-se que isso se
deva ao maior consumo de energia pelo aumento do trabalho respiratório.
2.5. Aspectos radiológicos:
As manifestações radiológicas da DBP, embora sejam evolutivas, não são específicas.
Atualmente, a progressão radiológica até o estágio IV é pouco comum, e a ausência dos
estágios I a III não exclui a o diagnóstico da DBP.
Northway (1967) descreveu quatro estágios radiológicos distintos de DBP:
1. Indistinguível do padrão radiológico da doença de membrana hialina, com aparência em
vidro moído e broncogramas aéreos;
2. Infiltrado algodonoso difuso, com avanço da opacidade homogênea dos campos
pulmonares;
3. Infiltrado bolhoso difuso, com mudanças císticas começando a aparecer. Esta fase está
associada com fibrose intersticial, que tende a ser difusa e homogênea, sem distorção
37
grosseira da arquitetura pulmonar;
4. Distorção grosseira do parênquima pulmonar, fibrose intersticial, hiper-aeração, hiper-
transparência focal e áreas de opacificação. Esta fase, geralmente, se inicia depois de um mês
de idade.
2.6. A qualidade do trabalho e a experiência para implementar as
“Potenciais Boas Práticas” (PBP) no grupo Vermont:
O Vermont Oxford Network (VON) é um grupo voluntário de profissionais de saúde
que se uniram para melhorar a qualidade e a segurança dos cuidados neonatais, através de um
programa coordenado de pesquisa, educação e qualidade. Para apoiar este programa, o grupo
mantém uma base de dados de todos os recém-nascidos com peso ao nascer entre 401 a
1500g. Esta base de dados, já no ano de 2003, contava com informações de mais da metade de
todos os prematuros de muito baixo peso ao nascer (MBPN) nascidos nos Estados Unidos da
América (HORBAR, 2003). Uma crítica que o VON recebe é que esses resultados anuais são
confidenciais e internos, o que é defendido por Rogowski (2004), que afirma que, assim, os
hospitais são incentivados a relatar todos os seus casos, evitando a subnotificação.
Dos resultados publicados em relação à DBP, referentes aos anos de 1994 a 1997, houve
diminuição da necessidade de suplementação com oxigênio às 36 semanas de idade
gestacional corrigida de 43,5% para 31,5%, embora com resultados heterogêneos entre as
unidades. No entanto, não houve alteração nos índices de mortalidade neonatal (HORBAR
2001).
Em 1998, um grupo de 34 centros do grupo Vermont iniciou o projeto NIC/Q 2000,
Neonatal Intensive Care Quality Improvement Collaborative Year 2000. O objetivo era
promover a melhora na qualidade dos cuidados neonatais. Nove hospitais membros do NIC/Q
2000 formaram um grupo com o objetivo de diminuir as taxas de DBP. Este grupo foi
batizado como “ReLi” (Reduce Lung Injury) e seus resultados foram publicados em 2003.
Após a formação do grupo ReLI, ramo do NIC/Q 2000, foram identificadas nove
potenciais melhores práticas para reduzir a Displasia Broncopulmonar, que ficaram
conhecidas no Brasil apenas como “Boas Práticas”, ou “Potenciais Boas Práticas” (PBP), ou
“Práticas Potencialmente Melhores”. O termo “potencial” foi adotado porque as práticas
38
escolhidas apresentam, pela classificação do sistema fundamentado em evidências, níveis
entre 1 a 5 (ANEXO B). Estas práticas não excluem que outras também possam ser benéficas
na prevenção da DBP. Nem todas as instituições do grupo ReLi adotaram todas as nove
práticas. Cada centro escolheu entre uma e nove destas para implantar (média de cinco
práticas). Essas intervenções terapêuticas foram (SHAREK, 2003):
1. Suplementação de vitamina A: fornecer vitamina A 5000 UI, intramuscular, três vezes por
semana, durante quatro semanas para todos os prematuros com peso de nascimento menor de
1000g em ventilação mecânica ou que necessitem de oxigênio suplementar com mais de 24
horas de vida. Nível 1 de evidência.
2. Redução da administração de líquidos: minimizar a oferta de líquidos mantendo a perda
diária de peso em 3-5 % ou aproximadamente 15% cumulativos no período de cinco dias,
sódio sérico de 137- 150 mEq/L, uréia menos de 60mg/dL, débito urinário entre 1-3 ml/Kg/h
e bicarbonato maior que 18mEq/L. Nível 3 de evidência.
3. CPAP nasal pós extubação: para reduzir os dias de ventilação mecânica e reintubações.
Nível 1 de evidência.
4. Hipercapnia permissiva: manter PaCO2 em neonatos ventilados entre 50 e 65 mmHg e o
pH arterial maior que 7,25. Não intubar se o pH for maior que 7,25 ou PaCO2 menor que 60
mmHg a menos que a situação clínica da criança indique este procedimento, como
desconforto respiratório grave, deterioração cardiovascular ou apnéias graves. Nível 2 de
evidência.
5. Redução da exposição supra fisiológica a esteróide: evitar o uso de dexametasona nos
primeiros 10 a 14 dias de vida. A partir de então, considerar o uso de dexametasona somente
se os seguintes critérios forem preenchidos: o neonato continua em ventilação mecânica e não
tolera desmame, mantendo FiO2 maior que 40% a 50% ou MAP (pressão média em vias
aéreas) maior que 8 a 9 cmH2O, apresentando radiografia de tórax com enfisema intersticial
pulmonar e/ou mudanças císticas, já tendo sido descartados pneumonia e PCA. Se a
dexametasona for usada, começar com a dose de 0,2 a 0,3 mg/kg/dia, dividida a cada 12 a 48
horas. Se o curso continua além de 48 horas, então passar a dose para cada 48 horas e tentar
limitar o curso do medicamento para menos de 7 a 10 dias. Nível 1 de evidência.
6. Surfactante profilático nos menores de 1000g:
administração de surfactante profilático,
nos primeiros 30 minutos de vida, para os neonatos com peso de nascimento menor que
1000g, idade gestacional menor que 27 semanas e desconforto respiratório. Uma alternativa é
iniciar CPAP nasal na sala de parto. Nível 1 de evidência.
7. Redução dos dias de ventilação mecânica:
ventilação gentil (gentle ventilation) ao nascer
39
com surfactante profilático, inserção de critérios de desmame e extubação, e incremento do
uso do CPAP nasal para prevenir ou reduzir os dias de ventilação mecânica. Nível 1 a 5 de
evidência.
8. Ventilação de alta freqüência ou ventilação com baixo volume corrente para tolerar
PaCO
2
mais alto: escolher um respirador de eficiência reconhecida, com experiência pela
equipe, iniciando a ventilação oscilatória de alta freqüência precocemente, e utilizando a
estratégia de volume ótimo. Alternativamente, usar o ventilador convencional com baixo
volume corrente, permitindo maiores níveis de PaCO2 (hipercapnia permissiva). Nível 1 a 2
de evidência.
9. Ventilação gentil na sala de parto: medir o volume corrente e a pressão de pico
inspiratório na sala de parto. Minimizar a expansão da caixa torácica e distensão pulmonar
usando não mais que 6 ml/kg de volume corrente. Preferir o respirador ao balão auto-inflável
assim que possível. Nível 2 a 3 de evidência.
O processo de elaboração das Boas Práticas envolveu a estruturação dos grupos entre as
unidades, estabelecimento de metas e medidas para aferir os desfechos, e sessões de discussão
das listas iniciais de Boas Práticas, onde cada grupo foi designado para estudar em detalhes
cada Boa Prática sinalizada. Para cada Boa Prática foi criada uma ficha de avaliação crítica,
que foi discutida com o grupo. Depois, então, foi desenvolvida a planilha com as sugestões de
implementação de cada uma. Foram feitas 12 visitas aos locais de trabalho, que identificaram
as dificuldades de execução. Os membros do grupo “ReLI” identificaram, nas suas
experiências, sete estratégias importantes para a implementação das Boas Práticas em suas
unidades hospitalares(SHAREK, 2003):
1- informação, com protocolos claros a serem seguidos;
2- opinião (tanto positiva quanto negativa) dos profissionais;
3- perseverança;
4- colaboração e comunicação, com times multidisciplinares, incluindo, por exemplo,
administradores, que passaram a entender a importância de determinadas despesas;
5- imitação de práticas de outras unidades (este método, porém, necessita de maior
atenção aos detalhes);
6- compromisso das equipes com os desfechos;
7- avaliação dos processos e dos desfechos com as equipes.
Um dos métodos de pesquisa empregados pela rede VON foi o de survey, com
perguntas abertas e fechadas, para avaliar a organização, os conhecimentos e as práticas nas
suas unidades (BAKER, 2003). Este método também foi utilizado no presente estudo.
40
Em 2006, o grupo VON publicou os resultados dos encontros do NIC/Q 2002, de onde
surgiu o grupo “salvadores da respiração”, formado por 16 centros, que desenvolveram o que
estas unidades consideraram como as 13 práticas potencialmente melhores para a prevenção
da DBP (PAYNE 2006). Este grupo conseguiu reduzir a taxa de DBP (definida por eles como
oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida) de 36,6% em 2001 para 26,8% em
2003. Esta redução, entretanto, não foi uniforme entre as instituições e, dentre estas, 14
conseguiram diminuir a incidência de DBP, mas quatro centros sofreram aumento da DBP.
Este trabalho, porém, não estratificou a incidência de DBP em leve, moderada e grave,
apresentando apenas resultados globais, o que dificulta saber se, apesar do aumento da
incidência, houve diminuição das formas graves, ou vice-versa.
As redes colaborativas multicêntricas de cuidado neonatal, com a VON, são também
uma forma de dividir e facilitar o acesso a determinados conhecimentos adquiridos. As
inovações que ocorrem na medicina nos centros ao redor do mundo demoram um tempo
precioso até que as publicações formais cheguem e, às vezes, detalhes finos não são
publicados, o que dificulta a aplicação daquele conhecimento na prática. Uma experiência
semelhante ao VON é a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, que conta, até o presente
momento, com apenas nove unidades neonatais de São Paulo, Porto Alegre e Rio de Janeiro,
mas foi recebida pela comunidade médica com louvor e esperança de ser “ampliada,
incorporar novos centros, e colaborar ativamente para a promoção de práticas mais adequadas
e nas melhorias da qualidade da atenção neonatal no Brasil” (BARROS, 2004).
41
3. Objetivos:
3.1.Objetivo Geral:
Avaliar os conhecimentos das equipes de saúde e a aplicação destes conhecimentos para
a prevenção da Displasia Broncopulmonar, usando como referência as “Potenciais Boas
Práticas” para a prevenção da DBP sugeridas pelo Vermont Oxford Neonatal em 2003 em três
unidades neonatais públicas no estado do Rio de Janeiro.
3.2. Objetivos Específicos:
1 Descrever as unidades estudadas, utilizando a classificação do Ministério da Saúde (MS) e
da Rede Vermont Oxford Neonatal (VON);
2 Descrever a população de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas)
que atuam nas unidades estudadas;
3 Descrever os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre as práticas para a prevenção
da DBP e comparar estes conhecimentos com os apresentados pelos profissionais das outras
unidades e com as “Boas Práticas” para a redução da incidência de DBP segundo a Rede
Vermont Oxford Neonatal, além de identificar as práticas que poderiam influenciar na
incidência de DBP;
4 Descrever a população de neonatos de muito baixo peso nascidos nestas unidades no
período estudado;
5 Descrever a incidência e a classificação de gravidade da DBP na população de neonatos
de muito baixo peso nas unidades estudadas, assim como a mortalidade neonatal e pós-
neonatal;
6 Estabelecer sugestões, à luz dos resultados encontrados, para incentivar o uso de práticas
que comprovadamente influenciam na incidência da DBP.
42
4. Desenho do Estudo:
4.1. Fase 1.
Estudo descritivo, transversal, onde foi aplicado um questionário com perguntas abertas
e fechadas, sigiloso, auto-preenchido, validado por Medeiros em 2006, para as equipes de
saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas) dos hospitais estudados. Os questionários
foram aplicados no período de maio de 2007 a fevereiro de 2008.
4.2. Fase 2.
Estudo prospectivo para descrever as práticas relacionadas aos cuidados respiratórios,
além de verificar a incidência de DBP leve, moderada e grave e a mortalidade neonatal e pós-
neonatal na população de bebês nascidos e/ ou admitidos nas unidades hospitalares com até
12 horas de vida, no período de 01 de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2007.
Local do estudo:
O estudo foi realizado em três unidades hospitalares: Hospital Universitário Pedro
Ernesto (HUPE), Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) e Hospital Universitário
Antônio Pedro (HUAP).
As três unidades hospitalares estudadas são públicas, localizadas no estado do Rio
de Janeiro, em três diferentes municípios: Duque de Caxias, Niterói e Rio de Janeiro. Duas
delas, HUAP e HUPE, são unidades vinculadas a universidades públicas (Universidade
Federal Fluminense e Universidade do Estado do Rio de janeiro, respectivamente) e têm
programas de residência em medicina credenciados pelo MEC, sendo que esta última conta
também com programa de residência em enfermagem e fisioterapia. O HEAPN mantém
43
vínculo acadêmico com uma universidade particular, mas não possui programa de residência
até a presente data.
Para preservar a neutralidade e o caráter confidencial das informações, a identidade das
instituições será preservada, e doravante as unidades hospitalares serão identificadas como
“Hospital 1” (H1), “Hospital 2” (H2), “Hospital 3” (H3).
Comitê de Ética em Pesquisa:
O estudo está cadastrado no CONEP (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) com
CAAE N
o
0062.0.258.000-07 e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do HUPE,
HEAPN e HUAP. O consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C) foi obtido em duas
vias assinadas, sendo uma para o sujeito participante da pesquisa e a outra para a pesquisadora
para o arquivamento devido.
Orçamento Financeiro:
Este trabalho não possui financiamento ou patrocínio financeiro, público ou particular,
de nenhuma ordem. Da mesma forma, não trouxe ônus algum aos pacientes, funcionários ou
às instituições nos quais foi realizado.
População a ser estudada e Critérios de Exclusão:
Na primeira fase foram selecionados os profissionais médicos, residentes de medicina,
enfermeiros, residentes de enfermagem, fisioterapeutas e residentes de fisioterapia. Não foi
diferenciado o tipo de vínculo empregatício, se por contrato temporário ou por concurso
público. Os residentes não foram excluídos porque eles estão efetivamente atuando na
assistência ao recém-nascido. Foram excluídos os profissionais que no período da pesquisa se
encontravam licenciados, ou que estavam afastados da assistência neonatal por qualquer
motivo e os residentes que não haviam, ainda, participado diretamente da assistência na UTI.
Na segunda fase foram avaliados os prontuários de todos os neonatos nascidos nas
unidades hospitalares ou admitidos com menos de 12 horas de vida com peso de nascimento
menor ou igual 1500g, no período de 01 de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2007. Foram
excluídos os prontuários dos pacientes que apresentavam anomalias congênitas, anomalias
cromossomiais, infecções do grupo TORCH, infecções congênitas por sífilis com
44
confirmação clínica ou laboratorial e os prontuários dos neonatos transferidos para outras
unidades ou oriundos de outra maternidade com mais de 12 horas de vida (devido ao impacto
que as condutas nestas 12 horas podem ter nos desfechos estudados), assim como os
prontuários dos óbitos neonatais com menos de 30 minutos de vida (pois não houve tempo de
vida para que as práticas na UTI fossem avaliadas).
Coleta de dados:
Os dados referentes aos recém-nascidos foram coletados do prontuário médico,
considerando as evoluções médicas e de enfermagem, pela própria pesquisadora e por dois
colaboradores nas unidades participantes da pesquisa.
Os questionários auto-preenchidos foram entregues aos participantes da pesquisa pela
própria pesquisadora.
45
5. Métodos:
5.1. Aplicação dos critérios de classificação das unidades
estudadas segundo o Ministério da Saúde e a rede Vermont
Neonatal.
De acordo com a Portaria GM/MS n
o
3432 de 12 de agosto de 1998, publicada no DO
154 de 13 de agosto de 1998 (ANEXO C), a classificação pelo Ministério da Saúde leva em
conta a incorporação de tecnologia, a especialização dos recursos humanos e a área física
disponível. As unidades de cuidado intensivo neonatal são classificadas em tipo II e tipo III. A
Vermont Oxford Network classifica as unidades em níveis 1, 2(a, b) e 3 (a, b, c) de acordo
com os recursos disponíveis e seu nível de complexidade (ANEXO D).
5.2. Revisão de prontuários médicos.
A coleta dos dados nos prontuários foi feita por meio de preenchimento de uma ficha
própria (APÊNDICE B), elaborada com o objetivo de identificar as seguintes informações:
•Dados maternos, da gestação e do parto: idade materna, a realização de pré-natal, uso de
glicocorticóide antenatal, presença de sinais ou sintomas de corioamnionite, tempo de bolsa
rota e tipo de parto;
•Dados do Recém-nascido: Peso ao nascer, gênero, idade gestacional pela data da última
menstruação e pela ultrassonografia com até 10 semanas de idade gestacional (MUISE, 1997),
idade gestacional pelo método de Ballard, classificação (quanto à relação idade gestacional e
peso ao nascer) pelo método de Alexander (1996), reanimação na sala de parto, Apgar no 5º
minuto de vida, e os escores de mortalidade e morbidade, onde foram usados o CRIB
(Clinical Risk Index for Babies) e o escore de intervenção NTISS (Neonatal Therapeutic
46
Intervention Scoring System) no primeiro e no sétimo dias de vida;
•Diagnósticos e complicações ocorridas na internação: diagnóstico de hemorragia
intracraniana de qualquer grau, diagnóstico de ROP 3 com doença plus, PCA com diagnóstico
clínico ou ecocardiográfico, uso de indometacina ou de ibuprofeno para fechamento
farmacológico do PCA, cirurgia para fechamento de PCA, presença de sepsis precoce ou
tardia confirmadas por hemocultura, presença de enterocolite necrotizante necessitando de
intervenção cirúrgica;
•Perfil nutricional: tempo de dieta zero, início da nutrição parenteral total (NPT), total de dias
da NPT, total em dias de vida para alcançar a dieta plena, peso, cota hídrica e sódio sérico nos
primeiros sete dias de vida;
•Manejo respiratório: primeira assistência ventilatória na UTI, tempo de ventilação mecânica
e de cada tipo de suporte de oxigênio recebido, suporte máximo de oxigenioterapia com sete
dias, uso de glicocorticóide pós-natal, evolução respiratória e gasométrica nos primeiros sete
dias, assistência respiratória com 28 dias e com 36 semanas de idade gestacional corrigida;
•Evolução para o óbito e o tempo de vida ao óbito.
5.3. Aplicação de um questionário com informações relacionadas à
formação profissional e atuação em neonatologia.
O profissional respondeu sobre sua idade, gênero, categoria profissional, tempo de
formatura, tempo de atuação em neonatologia e formação acadêmica (residência e
especialização, título de especialista em pediatria e em neonatologia).
47
5.4. Aplicação de questionário com perguntas abertas e fechadas,
constando de questões e casos clínicos.
Esta parte do questionário é composta por dois blocos:
− O profissional é convidado a sugerir cinco práticas que, ao seu modo de pensar, são
importantes para contribuir para a prevenção da DBP;
− Questões e situações clínicas onde o profissional responde a um questionário acerca de
seus conhecimentos sobre situações práticas da assistência respiratória dos recém-
nascidos, a saturação de oxigênio máxima e mínima, pH adequado, PaO
2
e PaCO
2
aceitáveis, uso de CPAP nasal, terapia com surfactante profilático e precoce, uso da
“ventilação gentil”, uso de glicocorticóide pré e pós-natal, terapia com vitamina A e o
manejo hídrico adequado.
Dadas às características do tipo de assistência que cada profissional exerce na prática
neonatal, alguns itens foram direcionados especificamente a cada uma das categorias
profissionais estudadas. Apenas os médicos preencheram todos os itens.
Este instrumento de coleta de dados foi previamente validado em população e estudo
semelhante por Medeiros em 2006 (ANEXO E). A validação do questionário foi feita por três
especialistas, através de um instrumento construído com base em informações contidas em
publicações sobre validações de documentos (STREINER, 1995; BABBIE, 2001;
WALLACE, 2003; SHIFFMAN 2005). Este instrumento era composto por nove itens, cada
um pontuado de 0 a 7. A pontuação obtida por item variou de 80,9% a 95,2% do total. Foi
adotado como ponto de corte para validade de conteúdo o valor de 75% da pontuação máxima
do instrumento como um todo. Considerando-se a análise dos três especialistas, obteve-se a
pontuação média de 89% (88,9%, 90,4%, 88,9%).
A opção de adotar as PBP sugeridas pela rede VON em 2003 (SHAREK, 2003) e não as
sugeridas em 2006 (PAYNE, 2006) reside no fato que o instrumento de pesquisa junto aos
profissionais foi validado considerando-se as normas sugeridas em 2003. Além disso, a coleta
de dados nos prontuários já havia começado (desde janeiro de 2006) quando os artigos da rede
VON foram publicados (em novembro de 2006).
48
5.5. Análise dos dados:
A análise e armazenamento dos dados foram realizados pelo programa SPSS 10,0 para
Windows. Os gráficos foram realizados pelo programa Excel para Windows, versão XP 2003.
As principais características qualitativas da população e das práticas foram descritas por
meio de freqüências relativas e proporções, assim como suas prevalências e incidências. A
avaliação de associação entre as variáveis categóricas foi quantificada com o coeficiente de
contingência de Pearson. Utilizou-se o teste estatístico para a diferença de proporções (qui-
quadrado) e o teste exato de Fisher quando indicado.
Quanto às variáveis contínuas, foram expostas as medidas-resumo de posição central
(média e mediana) e de dispersão (desvio padrão, e valores mínimo e máximo). Foram,
também, descritos os intervalos de confiança de 95% das estimativas dos principais
desfechos. Os testes formais de Normalidade, Kolmogorov-Smirnoff e Shapiro, foram
aplicados. Quando possível, os testes paramétricos( teste-t e ANOVA) foram utilizados na
comparação entre as médias. Os testes não-paramétricos de Wilcoxon e Kruskal-Wallis foram
aplicados quando indicados.
5.6. Definições adotadas
A idade gestacional foi definida, preferencialmente, pela data da última menstruação e,
quando esta não era conhecida, pela ultra-sonografia com até 10 semanas de gestação
(MUISE, 1997) ou pelo método proposto por Ballard. Os neonatos foram classificados como
AIG, PIG e GIG de acordo com o proposto por Alexander (1996).
A cota hídrica foi calculada a partir do total de líquidos recebidos pelo neonato em 24
horas, incluindo a dieta enteral, e foi considerado o peso de nascimento para o cálculo até o 7
o
dia de vida.
A persistência de canal arterial foi definida pela presença de sinais clínicos (sopro
sistólico, pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico) ou pela confirmação pelo ecocardiograma.
Os diagnósticos de pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio e enfisema
intersticial pulmonar foram de acordo com a descrição encontrada no prontuário médico.
49
A sepse neonatal foi definida por hemocultura positiva (sepse confirmada), ou por
alterações clínicas sugestivas de sepse (sepse suspeita). Foi classificada como sepse neonatal
precoce se as alterações clínicas e laboratoriais se iniciaram nas primeiras 72 horas de vida e
como tardia se iniciada após este período.
Foi considerada como ventilado por um dia quando o neonato recebeu, pelo menos, 12
horas daquela modalidade de ventilação. Os níveis de saturação de hemoglobina considerados
adequados foram entre 85 e 95%, a PaO
2
mínima entre 40 e 50 mmHg e a PaO
2
máxima entre
60 e 70 mmHg (MEDEIROS, 2006). O nível superior de PaCO2 considerado adequado foi até
65 mmHg e o nível inferior de 50 mmHg. O pH mínimo considerado como correto foi de 7,25
(SHAREK, 2003).
Sobre o uso do glicocorticóide pós-natal, foi considerado apenas o uso de dexametasona
para tratamento da DBP, sendo excluídos aqueles que receberam corticóide para outros fins,
como para tratamento de hipoglicemia refratária e pré-extubação.
A definição de DBP utilizada foi: dependência de oxigênio suplementar por pelo menos
28 ou mais dias, sendo os pacientes nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional
categorizados em DBP leve, moderada e grave, quando alcançaram 36 semanas de idade
gestacional corrigida (JOBE, 2001). A incidência foi calculada tendo como denominador
somente a população de sobreviventes (LEMONS, 2001; WILSON-COSTELLO, 2005;
BYRNE, 2002; MANKTELOW, 2001; MELLO, 2004; TAPIA, 2006; VAN MARTER,
2000; MEDEIROS, 2006).
50
6. Resultados
De acordo com os recursos disponíveis e seus níveis de complexidade, as unidades
hospitalares foram classificadas segundo as classificações propostas pelo Ministério da Saúde
e pela Rede Vermont.
O H1 foi classificado pelo Ministério da Saúde como tipo III e pela rede VON como
tipo 3b. O H2 foi classificado pelo Ministério da Saúde como tipo II e pela VON como 3a. O
H3 classifica-se como tipo III pelo Ministério da Saúde e como 3a pela rede VON.
O H1 conta com oito leitos de UTI neonatal credenciados pelo SUS, e 10 leitos de
Unidade Intermediária (UI). Em seu corpo clínico, há seis médicos de rotina, 15 médicos
plantonistas, um residente em neonatologia (no ano de 2007), 24 residentes em pediatria,
distribuídos entre 1
o
e 2
o
ano que se revezam entre si no atendimento à UTI neonatal, e quatro
médicos em especialização em pediatria, que também trabalham em esquema de revezamento.
Conta, também, com quatro enfermeiros de rotina e 51 enfermeiros plantonistas, quatro
residentes de enfermagem, uma fisioterapeuta de rotina e 11 fisioterapeutas plantonistas,
perfazendo um total de 50 profissionais médicos, 59 enfermeiros e 12 fisioterapeutas,
totalizando 121 profissionais.
O H2 conta com cinco leitos de UTI neonatal credenciados pelo SUS, e nove leitos de
Unidade Intermediária (UI). Em seu corpo clínico há seis médicos de rotina e 31 médicos
plantonistas. Conta com um enfermeiro de rotina e 16 enfermeiros plantonistas, não há
fisioterapeuta de rotina, mas conta com cinco plantonistas (não exclusivos da UTI),
totalizando 59 profissionais.
O H3 conta com sete leitos de UTI neonatal credenciados pelo SUS e oito leitos de
Unidade Intermediária (UI). Em seu corpo clínico há três médicos de rotina, 14 médicos
plantonistas, três residentes em neonatologia e sete residentes em pediatria do 2º ano (apenas
os residentes do 2º ano prestam assistência diretamente na unidade neonatal e por isso os
residentes do 1º ano foram excluídos da pesquisa). Conta com um enfermeiro de rotina e 12
enfermeiros plantonistas, uma fisioterapeuta de rotina, porém sem fisioterapeutas de plantão,
perfazendo um total de 27 profissionais médicos, 13 enfermeiros, e um fisioterapeuta,
totalizando 41 profissionais.
No total, as três unidades juntas contam com 221 profissionais médicos, enfermeiros e
fisioterapeutas.
51
No H1, um médico foi excluído, por ser a própria pesquisadora. Dois enfermeiros foram
excluídos por estarem licenciados e nenhum fisioterapeuta foi excluído da pesquisa. O total de
questionários foi de 118.
No H2, nove médicos foram excluídos: um por ser a própria pesquisadora, outro por já
ter respondido o mesmo questionário em outra unidade hospitalar e sete médicos por estarem
licenciados. Três enfermeiros foram excluídos por estarem licenciados, dois foram excluídos
por colocarem substitutos fixos, que são enfermeiros da própria unidade. Nenhum
fisioterapeuta foi excluído. O total de questionários foi de 45.
No H3, nenhum médico foi excluído da pesquisa, duas enfermeiras foram excluídas por
já haverem respondido o mesmo questionário em outra unidade hospitalar. O total de
questionários foi de 39.
Após as exclusões, foram válidos 202 questionários nas três unidades.
No H1, 53 enfermeiros responderam o questionário (93%), 47 médicos (94%), sendo 20
de médicos plantonistas e da rotina e 27 de médicos residentes. Dez fisioterapeutas
responderam (83,3%). No total, foram respondidos 110 questionários (94,8%).
No H2, 11 enfermeiros responderam o questionário (91,6%), 26 médicos (92,8%) e 4
fisioterapeutas (80%). O total de questionários coletados foi 41 (91,1%).
No H3, 24 médicos responderam o questionário (88,9%), 10 enfermeiros (92,3%) e a
fisioterapeuta. O total de questionários respondidos foi 35 (90,7%).
No total, foram preenchidos 186 questionários, o que corresponde a 92% do total dos
questionários. Estes resultados foram semelhantes entre as unidades (p 0,756).
52
6.1. Características demográficas, formação e atuação profissional.
Sobre as características demográficas dos médicos (tabela 1), há forte predomínio do
sexo feminino nas três unidades. A idade média foi diferente entre as unidades: 29,94 anos
(H1), 36,23 anos (H2) e 37,58 anos (H3) e isso se reflete também no tempo de formatura (H1
com a maior porcentagem de médicos com até 10 anos de formatura) e no tempo de atuação
em neonatologia (onde o H1, novamente, concentra a população com até 10 anos de atuação
na área). Sobre a formação profissional, 58,3% dos profissionais do H3 têm formação com R3
ou R4 em neonatologia ou título de especialista. Não foi aferido o tipo de vínculo
empregatício, se por concurso ou por contratos temporários. Entretanto, percebe-se a presença
deste último principalmente no H1 e H2.
Tabela 1: Distribuição proporcional dos profissionais médicos quanto às características demográficas,
formação e atuação profissional.
Característica H1
n=47(%)
H2
n= 26(%)
H3
n= 24(%)
Total
n=97(%)
Valor p*
Formação profissional (%)
Residência/especialização/TEP
TEN/ R3/R4 em Neonatologia
31 (66)
16 (34)
14 (53,8)
12 (46,2)
10(41,7)
14 (58,3)
55 (56,7)
42 (43,3)
0,140
Categoria
Médico
Médico Residente
20 (42,6)
27 (57,4)
26 (100)
17 (70,9)
7 (29,1)
63(65)
34(35)
0,000
Sexo (%)
Masculino
Feminino
6(12,8)
41(87,2)
1(3,8)
25(96,2)
3(12,5)
21(87,5)
10(10,3)
87(89,6)
0,448
Tempo de atuação em
neonatologia (%)
Até 10 anos
Mais de 10 anos
40 (85,1)
7(14,9)
17 (65,4)
9 (34,6)
13 (54,2)
11 (45,8)
70(72,1)
27(27,8)
0,015
Tempo de formatura
Até 10 anos
39 (83)
13 (50)
12 (50)
64(66)
0,003
53
Mais de 10 anos 8 (17) 13 (50) 12 (50) 33(34)
* Qui-quadrado
Sobre as características demográficas dos enfermeiros, nas três unidades, há,
novamente, forte predomínio do sexo feminino (tabela 2). A idade média dos enfermeiros dos
três hospitais foi significativamente maior no H3 (43,2 anos), que no H1 (34,47 anos) e H2
(40 anos). Nas demais características (formação, tempo de atuação em neonatologia e tempo
de formatura), não houve diferença entre as unidades estudadas (tabela 2).
A idade média dos fisioterapeutas foi de 30,1 anos no H1 (entre 23 e 41 anos), 33,5 anos
no H2 (entre 27 e 38 anos) e 42 anos no H3. Em todas as unidades, houve predomínio do sexo
feminino, responsável por 80% dos fisioterapeutas do H1, 75% no H2 e pela profissional no
H3. No H1, 90% dos fisioterapeutas têm menos de 10 anos de formatura, enquanto que no
H2, este valor é de 50%. No H3, a fisioterapeuta tem mais de 10 anos de formatura. O tempo
de atuação em neonatologia foi menor de 10 anos em 90% dos profissionais do H1, 100% no
H2 e, no H3, a fisioterapeuta tem menos de 10 anos de atuação em neonatologia. Quanto à
formação dos profissionais, 40% dos fisioterapeutas do H1 declararam ter residência em
pediatria, e os 60% restantes declararam ter especialização em pediatria, assim como 100%
dos mesmos no H2 e H3.
Não foi aferido o tipo de vínculo empregatício, nem o tempo de serviço na unidade,
nem a relação entre o número de funcionários e a taxa de ocupação por dia.
54
Tabela 2: Distribuição proporcional dos profissionais enfermeiros quanto às características demográficas,
formação e atuação profissional.
Característica H1
n=53(%)
H2
n=10 (%)
H3
n=10 (%)
Total
n= 73(%)
Valor p*
Formação profissional (%)
Graduação
Residência/ Especialização/TEP
TEN
17 (32,1)
19 (35,8)
17 (32,1)
5 (50)
3 (30)
2 (20)
2 (20)
3(30)
5 (50)
24(32,8)
25 (34,2)
24 (32,9)
0,565
Categoria
Enfermeiro
Enfermeiro residente
50 (94,3)
3 (5,7)
10 (100)
--
10 (100)
--
70(95,9)
(4,1)
0,809
Sexo (%)
Masculino
Feminino
5 (9,5)
48 (90,5)
2 (20)
8 (80)
0
10 (100)
7(9,6)
66(90,4)
0,315
Tempo de atuação em
neonatologia
Até 10 anos
Mais de 10 anos
36 (67,9)
17 (32,1)
6 (60)
4 (40)
5 (50)
5 (50)
47(64,4)
26(35,6)
0,528
Tempo de formatura (%)
Até 10 anos
Mais de 10 anos
29 (54,7)
24 (45,3)
4 (40)
6 (60)
2 (20)
8 (80)
35(48)
38(52)
0,113
* Qui-quadrado
6.2. Práticas citadas nas questões abertas
6.2.1. Médicos
Das opiniões dos médicos mencionadas nas questões abertas sobre as condutas que
poderiam contribuir para a prevenção da DBP (ANEXO E), as mais citadas estão na tabela 3.
Quando estas foram divididas em PBP ou outras respostas, as PBP mais citadas foram:
desmame precoce da ventilação mecânica, uso controlado do oxigênio e controle da
saturação, a ventilação gentil” ou com baixo volume corrente, o uso do surfactante profilático
ou precoce e a redução ou adequação da cota hídrica. A redução do uso do glicocorticóide
55
pós-natal não foi citada por nenhum profissional nas três unidades. A ventilação gentil na sala
de parto foi citada por apenas um profissional. Sobre as demais respostas, as afirmativas mais
citadas foram duas práticas classicamente de atuação obstétrica ou pré-natal: uso do
glicocorticóide pré-natal e pré-natal adequado, evitando o parto prematuro. A porcentagem
total de PBP mencionadas pelos médicos foi semelhante nas três unidades.
Nas respostas agrupadas como “outras respostas” (quadro 1), um profissional citou a
fotoproteção da NPT, três citaram o uso da vitamina E e seis citaram o uso de
glicocorticóides, sem especificar se pré ou pós-natal.
56
Tabela 3: Práticas citadas como potencialmente melhores para a prevenção da DBP pelos profissionais
médicos (questões abertas). Em negrito, as cinco PBP mais citadas.
Prática
H1
n= 47(%)
H2
n=26(%)
H3
n=24(%)
Total
97(%)
Valor p*
PBP
1-CPAP nasal (nível 1) 12 (25,5) 7 (26,9) 6 (25) 25(25,7) 0,987
2-Desmame precoce da
ventilação mecânica (nível 1 a
5)
22 (46,8) 13 (50) 12 (50) 47(48,4) 0,952
Uso controlado do O2/
↓FiO2/controle saturação (PBP
2006)
39 (82,9) 20 (76,9) 19 (79,1) 78(80,4) 0,810
3-Surfactante profilático ou
precoce (nível 1)
22 (46,8) 10 (38,4) 10 (41,6) 42(43,2) 0,775
4-Vitamina A (nível 1) 4 (8,4) 2 (7,6) 2 (8,33) 8(8,2) 0,992
5-Redução do glicocorticóide
pós-natal (nível 1)
0 0 0
0
-
6-Ventilação gentil ou com
baixo volume corrente/ evitar o
uso do balão auto-inflável
(nível 1 a 2)
30 (63,8) 11 (42,3) 9 (37,5) 50(51,5) 0,060
7-Hipercapnia permissiva (nível
2)
8 (17) 2 (7,6) 8 (33,3) 18(18,5) 0,062
8-Ventilação gentil na sala de
parto (nível 2-3)
1 (2,1) 0 0 1(1) 0,584
9-Adequação/redução da
cota hídrica (nível 3)
26 (55,3) 9 (34,6) 8 (33,3) 43(44,3) 0,107
57
Demais respostas
Glicocorticóide pré-natal 19 (40,4) 12 (46,1) 13 (54,1) 44(45,3) 0,544
Pré-natal adequado/evitar o parto
prematuro
18 (38,3) 17 (65,3) 11 (45,8) 46(47,4) 0,084
Fechamento precoce do PCA
(PBP 2006)
7 0 1 (4,1) 8(8,2) 0,061
Controle de infecções/uso de
antibióticos
9 (19,1) 1 (3,8) 4 (16,6) 14(14,4) 0,192
Fisioterapia respiratória/aspiração
se necessário
2 (4,2) 2 (7,6) 1 (4,1) 5(5,1) 0,791
Suporte nutricional 7 (14,9) 8 (30,7) 7 (29,1) 22(2,6) 0,205
NADA 1 (2,1) 2 (7,6) 2 (8,2) 5(5,1) 0,423
Outras respostas
#
9 (19,1) 3 (11,5) 3 (12,5) 15(15,4) 0,620
Acerto das PBP
164 (69,5)
74 (62,2)
74 (63,8)
312 (66,2)
0,316
Total de respostas 236 119 116 471
* Qui-quadrado.
#
Outras respostas H1
n=9
H2
n=3
H3
n=3
Total
n=15
Vitamina E 3 3
Melhora do atendimento do neonato 1 1
Foto proteção da NPT 1 1
Uso de glicocorticóides 5 1 6
Uso de medicações 1 1 2
Definição da DBP 1 1
Gasometria arterial 1 1
Total 9 3 3 15
Quadro 1: Descrição das outras respostas dadas pelos médicos nas questões abertas.
58
6.2.2. Enfermeiros
Quando os enfermeiros foram convidados a citar as práticas assistenciais que poderiam
prevenir a DBP (ANEXO E), as três práticas mais citadas foram, dentre as PBP (tabela 4):
desmame precoce da ventilação mecânica, uso controlado do oxigênio e controle de
saturação, além da ventilação gentil ou com baixo volume corrente. Nas demais respostas, a
mais citada foi a fisioterapia respiratória (35,6%). A porcentagem total de PBP mencionadas
pelos enfermeiros foi maior no H1 que no H2 e H3.
Nas respostas agrupadas como “outras respostas” (quadro 2), houve grande variedade de
citações. Parte dos profissionais citou práticas relacionadas aos cuidados de enfermagem,
como “confirmar a posição da sonda”, “posição adequada para a dieta” e “temperatura
corporal adequada”. O uso do glicocorticóide foi citado por três enfermeiros, sem especificar
se ante ou pós-natal.
Tabela 4: Práticas citadas como potencialmente melhores para a prevenção da DBP pelos profissionais de
enfermagem (questões abertas). Em negrito as três práticas mais citadas.
Prática
H1
n= 53 (%)
H2
n= 10 (%)
H3
n= 10 (%)
Total
n= 73
Valor p*
PBP
1-CPAP nasal (nível 1) 8 (15) 1 (10) 3 (30) 12(16,4) 0,425
2-Desmame precoce da
ventilação mecânica (nível 1 a
5)
36 (67,9) 7 (70) 3 (30) 46(63)
0,660
Uso controlado do O2/
↓FiO2/controle saturação
(PBP 2006)
52 (99,3) 6 (60) 7 (70) 65(89) 0,810
3-Surfactante profilático/precoce
(nível 1)
9 (16,9) 0 2 (20) 11(15)
0,347
4-Vitamina A (nível 1) 1 (1,8) 1 (10) 0 2(2,7) 0,301
59
5-Redução do glicocorticóide
pós-natal (nível 1)
0 0 0 0
--
6-Ventilação gentil/baixo
volume corrente/ evitar o uso
do balão auto-inflável (nível 1
a 2)
23 (43,3) 3 (30) 1 (10) 27(37)
0,118
7-Hipercapnia permissiva (nível
2)
1 (1,8) 0 0 1(1,3) 0,826
8- Ventilação gentil na sala de
parto (nível 2 a 3)
0 0 0 0 --
9-Adequação/redução da cota
hídrica (nível 3)
9 (16,9) 1 (10) 2 (20) 12(16,4) 0,816
Demais respostas
Fisioterapia
respiratória/aspiração se
necessário
16 (30) 5 (50) 5 (50) 26(35,6) 0,289
Glicocorticóide pré-natal 11 (20,7%) 3 (30) 2 (20) 16(21,9) 0,8
Pré-natal adequado/ evitar o
parto prematuro
3 (5,6) 1 (10) 1 (10) 5(6,8) 0,807
Mínimo manuseio/postura
adequada
16 (30,1) 6 (60) 1 (10) 23(31,5) 0,051
Suporte nutricional 4 (7,5) 2 (20) 2 (20) 8(10,9) 0,315
Controle de infecções/uso de
antibióticos
3 (5,6%) 2 (20) 0 5(6,8) 0,168
NADA 3 (5,6) 3 (30) 1 (10) 7(9,5) 0,56
Outras respostas
#
25 (47) 6(60) 4 (40) 35(47,9) 0,654
Acerto das PBP
139 (63,2)
19 (40,4)
18 (52,9)
176 (58,5)
0,013
Total de respostas 220 47 34 301
*qui-quadrado
60
#
Outras respostas H1
n=25
H2
n=6
H3
n=4
Total
n=35
Confirmar posição da sonda 1 1
Posição adequada para dieta 1 1
Ausculta pulmonar 1 1
Evitar a reintubação 1 1
Uso de glicocorticóide 2 1 3
Controle de RX 3 3
Gasometria arterial 2 2
Vitamina E 1 1 2
Evitar esforço respiratório 1 1
Posicionar bem o TOT 1 1
Atenção à história familiar de asma 1 1
Temperatura corporal adequada 1 1
Evitar hipertensão pulmonar 1 1
Cuidado fluxo CPAP 1 1
Uso de medicações (cafeína, diuréticos e
broncodilatadores)
9 2 1 12
Comunicação e reciclagem das equipes 3 3
Total 25 6 4 35
Quadro 2: Descrição das outras respostas dadas pelos enfermeiros nas questões abertas.
6.2.3. Fisioterapeutas
Sobre as citações abertas para a prevenção da DBP entre os fisioterapeutas, das nove
PBP, as mais citadas foram: CPAP nasal (40%), o desmame precoce da ventilação mecânica
(93,3%), o uso controlado do oxigênio e controle de saturação (93,75%), uso do surfactante
profilático ou precoce (93,3%) e a ventilação gentil ou com baixo volume corrente (93,3%).
Nenhum fisioterapeuta citou a redução do glicocorticóide pós-natal como uma PBP, assim
como o uso da vitamina A, a ventilação gentil na sala de parto e a adequação ou redução da
cota hídrica.
A porcentagem de acerto em relação às PBP pelos fisioterapeutas foi de 72,5%, sem
diferença estatística entre as três unidades estudadas, onde as taxas de acerto foram 71,2%,
61
70,8% e 100%, respectivamente.
6.3.4. Comparação do padrão de respostas abertas com as PBP por
unidade hospitalar e por categoria profissional:
Considerando o padrão de respostas do total de profissionais das três unidades
hospitalares sobre as condutas que podem contribuir para a prevenção da DBP, as PBP mais
citadas foram: desmame precoce da ventilação mecânica (60,9 % H1, 60% H2 e 45,7% H3) e
uso controlado do oxigênio (91,8% H1, 80% no H2 e 77,1% no H3), surfactante profilático ou
precoce (31,8% H1, 27,5% H2 e 34,2% H3) e a ventilação gentil ou com baixo volume
corrente (56,3% H1, 45% H2 e 31,4% H3). As demais PBP foram citadas por menos de 25%
dos profissionais. Nenhum profissional nas três unidades hospitalares citou a redução do uso
do glicocorticóide pós-natal e a ventilação gentil na sala de parto foi citado por apenas um dos
186 profissionais que responderam ao questionário. Dentre as demais respostas, destaca-se
uma prática obstétrica (uso do glicocorticóide pré-natal), citada por 27,2% no H1, 37,5% no
H2 e 42,8% no H3.
A porcentagem total de citação das PBP foi semelhante entre as unidades (66,9% H1,
57,9% H2, 62,3% H3).
Quando as porcentagens de citação das PBP foram comparadas por categoria
profissional (tabela 5), os profissionais fisioterapeutas obtiveram o maior percentual de
acertos, quando comparados com os médicos e enfermeiros.
Tabela 5: Comparação das porcentagens em citar as PBP nas questões abertas entre os profissionais de
saúde.
PBP Médicos Enfermeiros Fisioterapeutas Total Valor p*
PBP
Demais respostas
312 (66,2)
159 (33,8)
176 (58,5)
125 (41,5)
58 (72,5)
22 (27,5)
546 (64,1)
306 (35,9)
0,023
Total de respostas
471 301 80 852
*qui-quadrado
62
6.4. Questionário fechado.
6.4.1. Médicos
No questionário fechado (ANEXO E) sobre conhecimentos relativos às PBP, as tabelas
6 e 7 descrevem a distribuição proporcional das respostas dos profissionais médicos e dos
limites superior e inferior da PaO
2
, PaCO
2
, saturação e pH considerados adequados. As
respostas foram agrupadas por PBP.
Sobre o uso do CPAP nasal, houve menor percentual de acerto da questão relativa ao
CPAP nasal pós-extubação e para a redução da reintubação na unidade H2, quando
comparado ao H1 e H3 (tabela 6).
Nas questões relativas ao desmame precoce, a unidade H3 alcançou maior percentual
de acerto nas questões relativas ao uso do CPAP traqueal e do desmame apenas nos horários
de rotina (tabela 6).
Nas questões acerca do uso criterioso do oxigênio complementar, as médias e
medianas de PaO
2
máxima e da PaO
2
mínima, citadas pelos médicos, foram maiores que os
preconizados nas três unidades (tabela 7). No quesito saturação de hemoglobina, os valores
médios de saturação máxima foram abaixo do limite superior de 95% nas três unidades,
porém, os valores médios de saturação mínima foram acima do limite inferior de 85%. A
proporção de profissionais que acertaram o limite superior de 95%, entretanto, foi
consideravelmente maior no H1 (tabela 6).
Sobre o uso do surfactante profilático (até 30 minutos de vida), em todas as unidades
houve acerto de mais de 60%, embora quando os médicos foram questionados sobre o uso do
surfactante precoce (até duas horas de vida), o índice de acerto tenha sido menor (tabela 6).
Sobre o uso do glicocorticóide pós-natal, o conceito é reconhecido por mais de 90%
dos profissionais das três unidades, embora quando submetidos ao caso clínico, a
porcentagem de acerto tenha sido menor (tabela 6).
Sobre a ventilação gentil ou com baixo volume corrente, os médicos das três unidades
estudadas reconheceram que a ventilação com alto volume corrente é prejudicial, com índice
de acerto desta questão acima de 85% (tabela 6).
Nas questões abordando o conceito, os valores adequados de PaCO
2
e o caso clínico
sobre hipercapnia permissiva, os valores médios e medianas de PaCO2 máximo foram
63
menores que o preconizado de 65 mmHg nas três unidades, assim como os valores médios
mínimos e medianas que foram menores que o recomendado de 50 mmHg, sendo que no H3 a
média de PaCO2 mínimo foi maior que os valores citados pelos médicos no H1 e no H2
(tabela 7). Quando os profissionais foram questionados quanto ao conceito de que a
hipercapnia permissiva seria importante para a redução da necessidade de ventilação
mecânica ou da duração da mesma, o maior percentual de acerto foi do H2, e o menor
percentual no H1 (tabela 6).
Sobre os valores de pH mínimo, as medias e medianas encontradas diferem entre as
unidades, sendo menor no H3 que nas demais unidades (tabela 7). A porcentagem de
profissionais médicos, porém, que assinalaram como correto o pH de 7,25 foi semelhante
(tabela 6).
Na questão da ventilação na sala de parto, não houve diferença significativa no padrão
de respostas dos médicos nas três unidades, com tendência em acerto nestas questões. No uso
do CPAP nasal na sala de parto, houve maior porcentagem de acerto no H2 (tabela 6).
No total de 3007 respostas obtidas a partir do questionário respondido pelos médicos, a
porcentagem de acerto das questões fechadas foi significativamente maior no H3 (70%),
sendo 65% no H1, 60,5% no H2.
64
Tabela 6: Distribuição proporcional dos médicos segundo a identificação correta das práticas
potencialmente melhores para a redução da DBP nas questões fechadas.
Potencial boa prática
H1
n=47
H2
n=26
H3
n=24
Valor p*
1 – CPAP nasal (%):
CPAP pós-extubação
CPAP para redução da reintubação
CPAP para a redução do tempo
e/ou necessidade de ventilação
mecânica
46(97,9)
43(91,5)
38(80,8)
21(80,8)
15(57,7)
24(92,3)
23(95,8)
20(83,3)
24(100)
0,021
0,02
0,151
2- Desmame precoce (%):
Critérios agressivos de desmame
importante
Desmame apenas nos horários de
rotina (prejudicial)
25(53,2)
29 (64,4)
15(57,7)
16 (64)
11(45,8)
24 (100)
0,698
0,01
Uso do CPAP traqueal
1(2,1) 4 (15,4) 0 0,021
Uso criterioso do O2 suplementar
(%):
Pa O2 (mmHg)
Assinalaram PaO2 mínima 40-50.
Assinalaram PaO2 máxima 60-70.
Saturação de hemoglobina (%)
Assinalaram saturação mínima= 85
17 (36,2)
15 (31,9)
27 (57,4)
8 (30,8)
4 (15,4)
12 (46,2)
15 (62,5)
12 (50)
9 (37,5)
0,046
0,032
0,261
65
Assinalaram saturação máxima= 95
38 (80,9)
6 (23,1)
8 (33,3)
0,000
3- Uso do Surfactante profilático ou
precoce (%):
Surfactante profilático-30 min
36(76,6)
18(69,2)
18(75)
0,785
Surfactante precoce-2 horas
17(38,6) 7(28) 11(45,8) 0,291
4- Vitamina A injetável (%)
Uso da Vitamina A
Não responderam
Vitamina E
22(47,8)
1 (2,1)
25 (54,3)
6(24)
1 (3,8)
13 (52)
7(30,4)
1 (4,1)
2 (9,1)
0,103
0,001
5- Redução do glicocorticóide pós-
natal (%)
caso clínico
não responderam
conceito do uso restrito do
glicocorticóide
não responderam
Uso do glicocorticóide antenatal
Importante
Pouco importante/ prejudicial
4 (8,5)
0
44(93,6)
0
46(97,9)
1(2,1)
6(24)
1 (3,8)
25(100)
1(3,8)
26(100)
0
2 (8,3)
0
23(100)
1(4,1)
23(95,8)
1 (4,2)
0,130
0,206
0,389
6-Ventilação gentil ou com baixo
volume corrente: (%)
Assinalaram a ventilação com alto
volume corrente como prejudicial
39 (86,7)
23 (92)
24 (100)
0,336
66
7- Hipercapnia permissiva (%):
Assinalaram pH 7,25.
19 (40,4)
8 (30,8)
8 (33,3)
0,677
Assinalaram PaCO2máx. 50-65
Assinalaram PaCO2min. 50-65
Caso clínico sobre hipercapnia
Conceito hipercapnia permissiva
41 (87,2)
9 (19,1)
41(87,2)
36(78,3)
17 (65,4)
2 (7,7)
25(96,2)
25(96,2)
20 (83,3)
9 (37,5)
24(100)
21(87,5)
0,073
0,032
0,107
0,029
8-Ventilação gentil na sala de parto
(%)
Minimizar a expansão torácica
Aferir o volume corrente e pressão
Ventilador vs ventilação manual
CPAP na sala de parto-importante
38(80,9)
27(57,4)
44(93,6)
16(34,8)
23(88,5)
14(53,8)
21(80,8)
17(70,8)
23(95,8)
15(62,5)
21(87,5)
16(66,7)
0,204
0,824
0,248
0,007
9-Redução da oferta hídrica (%)
Diurese de 1 a 3 ml/Kg/hora
Na sérico de 137- 150 mEq/L
Perda ponderal
Conceito de restrição hídrica para
prevenção da DBP
40(87)
17(37)
22(42,8)
44(50,86)
21(84)
9(36)
16(64)
23(26,4)
18(75)
6(25)
18(75)
20(23)
0,443
0,580
0,075
0,358
Proporção de acertos:
Questões certas
948 (65) 488 (60,5) 521 (70) 0,000
Questões erradas
509 (35) 318 (39,5) 223 (30)
Total de questões
1457 806 744
* Qui-quadrado
67
Tabela 7: Distribuição do padrão de respostas dos médicos dos limites superior e inferior da PaO2,
PaCO2, saturação e pH considerados adequados.
Prática
H1
n=47
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H2
n=26
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H3
n=24
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
Valor p**
PaO2 máxima
(mmHg)
77,91 ± 11,97
80(50-100)
80,4 ± 10,4
80 (50-95)
74,33 ± 10,16
70 (55-94)
0,077
PaO2 mínima
(mmHg)
58,11 ± 10,36
60(35-80)
58,8± 10,13
60 (40-80)
55,5 ± 9,71
50 (50-87)
0,146
Saturação média
Limite superior
94,53± 1,33
95 (90-98)
93,54±2,35
94 (86-98)
93,67±1,61
94 (90-97)
0,007
Limite inferior
86,4± 2,26
85(80-90)
87±2,4
86(85-94)
87,13±2,07
87(85-92)
0,382
Hipercapnia
permissiva
PaCO2 máximo
(mmHg)
55,43± 6,06
55(45-65)
53,0± 6,06
55(45-65)
55,83± 7,32
55(40-70)
0,295
PaCO2 mínimo
(mmHg)
43,4±6,35
45 (30-55)
40,2±5,91
40 (30-55)
45,8±7,32
45(35-65)
0,014
pH mínimo
7,25± 0,045
7,25 (7,20-7,40)
7,25±0,050
7,25 (7,20-7,40)
7,21±0038
7,21 (7,10-7,30)
0,005
**TNP (Kruskal-Wallis)
68
6.4.2. Enfermeiros
No questionário fechado (ANEXO E) sobre conhecimentos relativos às PBP, as tabelas
8 e 9 descrevem a distribuição proporcional das respostas dos profissionais de enfermagem e
dos limites superior e inferior de saturação de hemoglobina considerados adequados. As
respostas foram agrupadas por PBP.
Sobre o uso do CPAP nasal para a redução do tempo e/ ou da necessidade de ventilação
mecânica, a menor porcentagem de acerto foi no H2. Nas demais questões relativas ao CPAP
nasal, a porcentagem de respostas foi semelhante nas três unidades (tabela 8).
Sobre a adoção de critérios agressivos de desmame, não houve diferença entre as
unidades. A técnica do CPAP traqueal, não recomendada para prematuros, foi considerada
eficaz por mais de 30% dos enfermeiros das três unidades (tabela 8).
Sobre o uso criterioso de oxigênio suplementar, as médias e medianas do limite
superior e inferior de saturação de hemoglobina consideradas pelos enfermeiros foram
semelhantes nas três unidades, sendo as médias dos limites superiores de 94,5% (H1), 96,4%
(H2) e 95,1% (H3), e as médias dos limites inferiores de 84% (H1), 85,6% (H2) e 85,3%
(H3). O percentual de profissionais que assinalou o limite de saturação máxima de 95% foi
maior no H1 (tabela 8).
O uso do glicocorticóide antenatal para a redução da necessidade de ventilação ou na
redução da duração da mesma foi considerado como alternativa importante pelos enfermeiros
nas três unidades (tabela 8).
No quesito ventilação gentil ou com baixo volume corrente, a porcentagem de acerto
foi acima de 85% nas três unidades hospitalares (tabela 8).
Sobre as estratégias na sala de parto para minimizar a injúria pulmonar, a
porcentagem de acerto foi semelhante entre as unidades (tabela 8).
Sobre os itens indicativos de adequação da oferta hídrica nos primeiros cinco dias de
vida, houve maior porcentagem de acerto no H2 na afirmativa de diurese de 1 a 3 ml/Kg/hora.
Entretanto, a alternativa perda de peso diária de 3% a 5%, ou 15% cumulativos nos primeiros
cinco dias foi assinalada como correta por mais enfermeiros no H3 (tabela 8).
Do total 1168 respostas obtidas dos enfermeiros nas três unidades, a porcentagem de
acerto destas diferiu entre estas (p 0,009), sendo maior no H1 (57% H1, 43,8% H2 e 54,4% no
H3).
69
Tabela 8: Distribuição proporcional dos enfermeiros segundo a identificação correta das práticas
potencialmente melhores para a redução da DBP nas questões fechadas.
Potencial boa prática
H1
n= 53
H2
n= 10
H3
n= 10
Valor p*
1 - CPAP nasal (%):
CPAP nasal pós-extubação
CPAP para a redução da reintubação
CPAP e redução tempo e/ou necessidade
de ventilação mecânica
38 (71,7)
31 (58,5)
31(62)
8 (80)
3 (30)
1(11,1)
9 (90)
7 (70)
5(55,6)
0,07
0,149
0,001
2- Desmame precoce (%):
Critérios agressivos de desmame
Importante
Pouco importante/prejudicial
Não responderam
Uso do CPAP traqueal
Desmame apenas nos horários de rotina
(prejudicial)
6 (11,3)
45 (84,9)
2 (3,8)
16 (30,2)
21 (41,2)
0
9(90)
1(10)
5 (50)
2 (22,2)
2 (20)
8 (80)
0
4 (40)
3 (33,3)
0,359
0,470
0,618
Uso criterioso do O2 suplementar (%):
Saturação de hemoglobina
Assinalaram saturação máxima= 95.
Assinalaram saturação mínima=85.
29(54,7)
22(41,5)
0
3 (30)
3 (30)
2 (20)
0,004
0,384
3- Surfactante profilático/precoce:
NT NT NT
4- Vitamina A:
NT NT NT
5- Redução do uso do glicocorticóide pós-
natal:
Uso do glicocorticóide antenatal (%)
NT
NT
NT
70
Importante
Pouco importante/prejudicial
Não responderam
45 (86,5)
7 (13,5)
1 (1,8)
6 (66,7)
3 (33,3)
1 (10)
7 (87,5)
1 (12,5)
2 (20)
0,571
6- Ventilação gentil ou com baixo volume
corrente (%):
Assinalaram a ventilação com alto volume
corrente como prejudicial
47 (94)
8 (88,9)
9 (90)
0,110
7- Hipercapnia permissiva:
NT NT NT
8- Ventilação gentil na sala de parto. (%)
Minimizar a expansão torácica
Aferir o volume corrente e pressão
Ventilador vs ventilação manual
CPAP nasal na sala de parto
Importante
Pouco importante
Prejudicial
43 (82,7)
23 (44,2)
35 (66)
8 (16)
34(68)
8(16)
6 (60)
3 (30)
8 (80)
1 (10)
6(66,7)
2(22,2)
10 (100)
3 (30)
7 (70)
1 (10)
7(70)
2(20)
0,065
0,544
0,727
0,972
9-Redução da oferta hídrica:
Diurese de 1 a 3 ml/Kg/hora
Perda ponderal
Não responderam
35 (67,3)
21 (40,4)
1(1,8)
7 (70)
3 (30)
--
1 (10)
8 (80)
--
0,003
0,043
Proporção de acertos:
Questões certas
483 (57) 70 (43,8) 87 (54,4) 0,009
Questões erradas
365 (43) 90 (56,3) 73 (45,6)
Total de questões
848 160 160
*Qui-quadrado, NT (não testado).
71
6.4.3. Fisioterapeutas.
O CPAP nasal foi reconhecido como boa estratégia para a redução da necessidade de
reintubação por 80% dos fisioterapeutas do H1 e 100% dos fisioterapeutas do H2, e não foi
assinalado no H3. O CPAP foi reconhecido como estratégia para a redução do tempo e ou
necessidade de ventilação mecânica por 70%, 75% e 100% dos fisioterapeutas, nas
respectivas unidades. Nenhum fisioterapeuta considerou o conceito de desmame agressivo
como importante para minimizar a lesão pulmonar.
Sobre o uso criterioso o oxigênio complementar, a média da PaO2 máxima
considerada pelos fisioterapeutas do H1 foi de 73mmHg, versus 86mmHg no H2 e 80 mmHg
no H3. A porcentagem de profissionais que assinalaram como alternativa correta os limites
superiores de PaO
2
entre 60 e 70 mmHg foi de 40% e os que assinalaram os limites inferiores
de 40-50 mmHg foi 66,6%. A média de PaO2 mínima assinalada foi 54, 66 e 50 mmHg no
H1, H2 e H3. A média dos limites superiores de saturação de hemoglobina foram 94,5%,
92,5% e 93%, respectivamente. Sessenta por cento do total de profissionais fisioterapeutas
assinalaram saturação máxima 95% como correta. As médias dos limites inferiores foram de
86,8%, 84% e 85%, respectivamente. Do total de profissionais, 40% assinalaram saturação
mínima de 85%.
A ventilação gentil ou com baixo volume corrente foi assinalada de forma correta por
93,3% do total de fisioterapeutas que responderam ao questionário.
O conceito de hipercapnia permissiva foi reconhecido por 66,6% dos fisioterapeutas
(60% no H1, 100% no H2). Destes profissionais, 86,7% assinalaram como alternativa correta
a PaCO2 máxima entre 50 e 65mmHg. Oitenta por cento do total dos fisioterapeutas
assinalaram como correto o pH de 7,25.
Sobre estratégias ventilatórias na sala de parto, 100% dos profissionais
reconheceram a importância de minimizar as expansões torácicas, 46,6% de aferir o volume
corrente e a pressão, e 66,6% dos fisioterapeutas reconheceu que o uso do ventilador na sala
de parto é melhor que o balão auto-inflável. Entretanto, a alternativa de uso do CPAP nasal na
sala de parto foi vista como importante por apenas 33% dos fisioterapeutas.
Do total de 255 respostas obtidas, entre os fisioterapeutas, a porcentagem de acerto das
questões fechadas foi maior no H1 e diferente entre as unidades (p 0,05), sendo 65,3% no H1,
52,9% no H2 e 41,2% no H3.
72
6.4.5. Comparação do padrão de respostas por unidade hospitalar e por
categoria profissional.
Sobre as perguntas comuns a médicos, enfermeiros e fisioterapeutas (tabela 9), o padrão
de respostas sobre CPAP nasal para a redução da reintubação e para a redução do tempo ou
da necessidade de ventilação mecânica foi diferente entre as equipes, com tendência a uma
porcentagem menor de acerto das questões pelos enfermeiros.
Sobre critérios agressivos de desmame, também houve diferença, com maior acerto
pelos médicos.
Quando questionados sobre a técnica de CPAP traqueal, em geral não utilizada em
prematuros, a enfermagem foi a categoria que mais assinalou esta alternativa como correta.
No quesito uso de oxigênio suplementar e ventilação com baixo volume corrente, não
houve diferença entre o padrão de respostas das equipes.
Na questão da ventilação gentil na sala de parto, as questões que obtiveram padrões
diferentes foram: a preferência do ventilador à ventilação manual (menor porcentagem de
acerto pelos médicos), a aferição do volume corrente e pressão e o uso do CPAP na sala de
parto (ambas as respostas com menor porcentagem de acerto pela enfermagem).
A comparação entre as porcentagens de acerto das questões fechadas em comum entre
os profissionais de saúde (tabela 9) mostrou diferenças nas porcentagens de acerto entre as
três equipes, com menor porcentagem de acerto pela enfermagem, e maior porcentagem de
acerto pelos médicos.
A comparação entre as porcentagens de acerto nas questões fechadas (considerando o
total de profissionais) entre as três unidades participantes da pesquisa, de 4430 respostas,
houve diferença na proporção de acertos nas questões fechadas entre as unidades hospitalares
(p 0,000). O H3 encontrou a maior taxa de acertos (65,7%) e o H2, a menor (56,2%). A
porcentagem de acertos no H1 foi 62,3%.
73
Tabela 9: Comparação entre o padrão de respostas das questões fechadas entre médicos, enfermeiros e
fisioterapeutas (apenas as questões em comum aos três grupos).
Potencial boa prática
Médicos
n= 97 (%)
Enfermeiros
n= 73(%)
Fisioterapeutas
n= 15(%)
Valor p*
CPAP nasal (%):
CPAP para a redução da reintubação
CPAP e redução tempo e/ou necessidade de
ventilação mecânica- importante
78 (80,4)
86 (88,6)
41 (56,1)
37 (50,6)
12 (80)
11 (73,3)
0,001
0,000
Desmame precoce (%):
Critérios agressivos de desmame - importante
Uso do CPAP traqueal
35 (36)
5 (5,1)
8 (10,9)
25 (34,2)
0
3 (20)
0,000
0,000
Uso criterioso do O2 suplementar
Saturação de hemoglobina
Assinalaram sat. máxima= 95. N(%)
Assinalaram sat. mínima=85. N (%)
52 (53,6)
48 (80,4)
32 (43,8)
27 (36,9)
9 (60)
6 (40)
0,258
0,201
Ventilação gentil ou com baixo volume
corrente (%):
Assinalaram a ventilação com alto volume
corrente como prejudicial
86 (88,6)
64 (87,6)
14 (93,3)
0,633
Ventilação gentil na sala de parto (%):
Minimizar a expansão torácica
Aferir o volume corrente e pressão
Ventilador vs ventilação manual
CPAP nasal na sala de parto-Importante
84 (86,6)
56 (57,7)
11 (11,3)
49 (52,1)
59 (80,8)
29 (39,7)
50 (68,4)
10 (13,6)
15 (100)
7 (46,6)
10 (66,6)
5 (33,3)
0,081
0,045
0,000
0,000
Acerto das questões fechadas
Questões certas
1957 (66,1) 640 (54,8) 154 (60,4) 0,000
Questões erradas
1050 (34,9) 528 (45,2) 101 (39,6)
Total de questões
3007 1168 255
*qui-quadrado
74
6.5. Descrição da população de recém-nascidos:
No H1, dos 83 pacientes com peso ao nascer menor ou igual a 1500g, 71 recém-
nascidos preencheram os critérios de inclusão e 12 foram excluídos (nenhum foi transferido,
dois foram a óbito com menos de 30 minutos de vida, quatro malformados e seis com
infecções congênitas), correspondendo a 14,4% do total nesta unidade. No H2, dos 194
pacientes, 144
recém-nascidos preencheram os critérios de inclusão e 50 foram excluídos (35
foram transferidos -18% do total desta unidade-, dois óbitos com menos de 30 minutos de
vida, 10 malformados, três com infecções congênitas), correspondendo a 25,7% do total nesta
unidade. No H3, dos 107 recém-nascidos, 25 foram excluídos, correspondendo a 23,3% dos
admitidos (sete foram transferidos- 6,5% do total desta unidade-, quatro foram a óbito com
menos de 30 minutos de vida, sete malformados, um por infecção congênita), sendo que seis
prontuários não foram localizados no arquivo médico (5,6% do total desta unidade). Nesta
unidade, foram analisados, apenas, 82 prontuários. No total de 384 pacientes, foram excluídos
87, correspondendo a 23,6% da amostra. O total de transferências foi 42, correspondendo a
10,9% da amostra.
No total, foram analisados dados de 297 prontuários de recém-nascidos das três
unidades, 71 pacientes do H1, 144 pacientes do H2, e 82 pacientes do H3.
A média do peso ao nascer não diferiu nos três hospitais (tabela 10), da mesma forma
que a idade gestacional. Sobre os escores de mortalidade e intervenção,quando o CRIB
(Clinical Risk Index for Babies) foi categorizado em até 5 pontos ou maior que 5 pontos,
houve diferença, mostrando ser a população no H2 inicialmente mais grave. A categorização
do escore CRIB na população que evoluiu para o óbito, porém, foi semelhante entre as
unidades. A média do escore NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) no
1º de vida foi menor no H3 (tabela 10).
A porcentagem de gestantes que realizou pré-natal foi diferente entre as unidades, sendo
maior no H1 (tabela 11). A incidência de corioamnionite foi maior no H2, assim como a
porcentagem de pacientes com bolsa rota maior que 24 horas. O tipo de parto também foi
diferente entre as três unidades, sendo a incidência de parto vaginal proporcionalmente maior
no H2. Mais de 70% de todos os neonatos necessitaram de algum tipo de reanimação na sala
de parto, mas no H2, a incidência da necessidade de entubação na sala de parto foi maior.
O tempo médio de internação e o peso médio de alta hospitalar foram menores no H2.
75
Tabela 10: Características clínicas da população de recém-nascidos estudada nas três unidades
hospitalares (variáveis contínuas).
Característica
H1
n= 71
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H2
n= 144
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H3
n= 82
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
Valor p
Peso ao nascer (gramas)
1031,89 ± 309,13
1080 (465-1490)
1083,65 ± 286,52
1135 (420-1500)
1086,83± 267,47
1150 (520-1480)
0,48**
Idade gestacional (semanas)
28,97 ± 2,94
29(22-35)
28,97 ± 2,92
29(22-36)
29,4 ± 2,68
30 (23-34)
0,512***
NTISS 1º dia
15,99 ± 5,28
15 (9-37)
16,55 ± 5,46
17 (7-34)
12,62± 4,59
12 (3-27)
0,000**
NTISS 7º dia
15,05 ± 5,97
14 (5-29)
15,41 ± 6,4
15 (6-32)
12,97 ± 5,53
13 (3-26)
0,058**
CRIB-
mediana (valor min-máx)
2 (0-15)
4 (0-20)
2 (0-15)
0,001**
CRIB óbitos -
mediana (valor
min-máx)
8,5 (1-15)
9 (1-20)
8 (0-20)
0,436**
Tempo de sobrevida (dias)#
11,84 ± 14,95
5 (1-47)
9,6 ±13,12
4 (1-66)
13,35 ± 16,65
7 (1-62)
0,720**
Tempo de internação (dias)
40,99 ± 24,53
40 (1-111)
33,17 ± 27,92
32 (1-188)
40,93 ± 25,28
41 (1-108)
0,010**
Peso de alta hospitalar
(gramas)
2132,83 ±272,65
2035 (1705-3070)
2028,78 ±122,47
2012,50 (1785-2440)
2185,56 ±270,63
2052,50 (1880-2960)
0,000***
**TNP (Kruskal-Wallis) ***ANOVA # entre a admissão e o óbito
76
Tabela 11: Características clínicas da população de recém-nascidos estudada nas três unidades
hospitalares (variáveis categóricas).
Característica
H1
n= 71
H2
n= 144
H3
n= 82
Valor p*
Pré-natal (%)
65 (91,5) 105 (72,9) 47 (57,3) 0,000
Glicocorticóide antenatal
(%)
49(69)
78(54,2)
43(52,4)
0,069
Corioamnionite (%)
14(19,7)
68(47,2)
18(21,9)
0,000
Tempo de bolsa rota
(horas) (%)
Mais de 24 horas
8 (11,3)
39 (27,3)
15 (18,3)
0,02
Tipo de parto (%)
Vaginal
18(25,4)
73(50,7)
32(39,1)
0,002
Alexander (%)
PIG
#
45 (63,4)
80 (55,6)
39 (47,6)
0,145
Reanimação na sala de
parto (%)
57(80,3) 120(83,3) 59(72) 0,123
Entubação na sala de
parto (%)
32 (45,1) 84 (59,2) 32 (40) 0,013
CRIB (%)
Mais que 5 pontos
18 (26,5)
63 (44,7)
18 (23,7)
0,002
CRIB dos óbitos (%)
Mais que 5 pontos
14 (77,8) 43 (79,6) 11 (61,1) 0,277
*Qui-quadrado,
#
não houve GIG
77
As tabelas 12 e 13 descrevem as intercorrências clínicas ocorridas durante a internação
dos recém-nascidos nas três unidades hospitalares. A incidência de ROP 3 com doença plus
foi semelhante nas três unidades. A incidência de hemorragia intracraniana, de qualquer
estágio, foi maior no H3, assim como a porcentagem de pacientes que realizaram o exame.
Sobre o diagnóstico de PCA, a proporção de ecocardiograma e utilização da medicação
indometacina foram significativamente maiores no H2 (27,7% e 9%, respectivamente), mas a
realização da correção cirúrgica não diferiu entre as unidades. Na questão infecção, as
taxas de sepse precoce e tardia confirmadas pela hemocultura foram maiores no H3 (9,3%) e
no H2 (39,5%), respectivamente. A incidência de enterocolite necrotizante requerendo
intervenção cirúrgica não foi diferente entre as unidades.
No tema nutrição (tabelas 12 e 13), a média do tempo para início da primeira dieta em
horas foi semelhante nas três unidades, porém menor no H1 do que no H2 e no H3. O tempo
médio de vida para alcançar a dieta plena, porém, foi menor no H2. No H1, a porcentagem de
pacientes que receberam NPT foi maior, e o tempo médio de inicio desta foi menor. Nesta
unidade, a porcentagem de pacientes que superaram o peso ao nascer até o 14º dia de vida foi
maior. O tempo médio de duração da NPT foi menor no H2 e nesta unidade a média do
percentual cumulativo de perda de peso nos primeiros cinco dias de vida foi maior. Sobre o
sódio sérico, a porcentagem de pacientes que estavam com os valores dentro dos
recomendados pela rede VON foi acima de 60% no 2º e 5º dias de vida, porém, com
percentual de perdas relevante nas três unidades, mostrando que, neste exame, não existe
padronização do momento de coleta nas três unidades estudadas.
78
Tabela 12: Intercorrências clínicas ocorridas durante a internação dos recém-nascidos nas três unidades
hospitalares (variáveis categóricas).
Intercorrências
H1
n=71
H2
n=144
H3
n=82
Valor p*
Neurológico (%):
Realizaram USTF
HIC qualquer estágio
ROP 3 plus
36 (50,7)
6 (16,7)
0
68 (47,2)
16 (23,5)
3(2)
68 (82,9)
37(54,4)
1(1,2)
0,000
0,000
0,46
PCA (%):
Diagnóstico clínico apenas
Ecocardiograma
Indometacina
Ibuprofeno
Cirurgia
6 (8,5)
4 (5,6)
1 (1,4)
5 (7)
0
3 (2,1)
40(27,7)
13 (9)
10(6,9)
7 (4,8)
1 (1,2)
14 (17)
1 (0,7)
4 (4,8)
5 (3,4)
0,023
0,000
0,01
0,8
0,13
Infeccioso (%):
Sepse precoce confirmada
Sepse tardia confirmada
NEC requerendo cirurgia
1(1,4)
23(32,3)
2(2,8)
2(1,3)
57(39,5)
1(0,69)
7(9,3)
18(21,9)
2(2,4)
0,01
0,025
0,4
Nutricional e metabólico
(%):
NPT
67(94,4)
107(74,3)
71(86,5)
0,001
Recuperação do peso ao
nascer até o 14º dia de vida
(%)
43 (75,4)
58 (58,6)
36 (54,5)
0,041
Sódio sérico entre 137-150
mEq/L no 2º dia de vida
N=49/71
31(63,2)
N=87/144
60 (68,9)
N=47/82
29 (61,7)
0,103
Sódio sérico entre 137-150
mEq/L no 5º dia de vida
N=20/71
17 (85)
N=51/144
37 (72,4)
N=32/82
21 (65,6)
0,228
*Qui-quadrado
79
Tabela 13: Intercorrências e condutas nutricionais ocorridas durante a internação dos recém-nascidos nas
três unidades hospitalares (variáveis contínuas).
Característica
H1
n= 71
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H2
n= 144
Média ± DP
Mediana (valor mínimo-
máximo)
H3
n= 82
Média ± DP
Mediana (valor
mínimo-máximo)
Valor p**
Nutricional:
Primeira dieta
(horas)
63,31± 59,07
40 (1-210)
66,77±48,23
55 (1-360)
75,37 ±63,37
67 (3-432)
0,085
Dieta plena (dias
de vida)
12,15 ± 7,19
10 (4-45)
9,76 ± 3,61
9 (5-23)
13,91± 9,24
11 (2-63)
0,000
Inicio NPT (horas)
27,54 ± 16,23
24 (3-72)
40,42 ± 24,62
34 (11-192)
40,35 ± 19,16
36 (12-96)
0,000
Tempo de NPT
(dias)
10,97 ± 9,37
8 (1-44)
7,36 ± 5,21
6 (1-27)
11,97 ± 10,61
9 (2-72)
0,000
Percentual de
perda de peso
cumulativa nos
primeiros 5 dias de
vida
-7,04 ± 5,10
-7,28 (-17,95- +
10,48)
-9,35±5,28
-8,98 (-30,54-+1,91)
-7,77 ±5,47
-7,5(-20,69-+2,53)
0,043
**TNP (Kruskal-Wallis)
Sobre a evolução ponderal na primeira semana, no 14º e 21º dias de vida (figura 1),
houve tendência à perda ponderal inicial nos primeiros três dias, exceto no H2, onde ocorreu
tendência a ganho de peso no 2º dia de vida. As médias ponderais foram semelhantes nas três
unidades estudadas.
80
Figura 1: Gráfico demonstrando a evolução ponderal média e seus respectivos intervalos de confiança
(95%) na 1ª semana, no 14º e 21º dias de vida nos Hospitais 1, 2 e3.
Quadro 3: Descrição da média ponderal e do valor p na 1ª semana, 14º e 21º dias de vida.
**TNP, ***ANOVA,
#
Peso médio
Dia/PM
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D14 D21
H1 1032 1029 1003 999,8 998,6 1010 1037 1197 1373
H2 1083 1091 1064 1073 1073 1067 1080 1230 1337
H3 1073 1068 1045 1029 1052 1032 1049 1181 1346
Valor P 0,515** 0,314** 0,306** 0,180** 0,259** 0,354** 0,535** 0,554*** 0,768**
81
Sobre a evolução da média da cota hídrica nas três unidades hospitalares na primeira
semana de vida (figura 2), houve tendência a aumento da cota hídrica diariamente, sendo a
média desta sempre maior no H1 e menor no H3.
80
90
100
110
120
130
140
150
Dias de vida
Média da Cota Hídrica (ml/Kg/dia)
cota hídrica H1
98,93 113,35 126,55 131,41 133,42 139,18 140,41
cota hídrica H2
93,51 104,8 112,82 126,77 130,49 136,41 138,73
cota hídrica H3
89,35 98,78 106,89 117,19 123,39 128,17 131,78
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Figura 2: Gráfico demonstrando a evolução da média da cota hídrica na 1ª semana de vida e seus
respectivos intervalos de confiança (95%) nos hospitais 1, 2 e 3.
Quadro 4: Descrição da média da cota hídrica e do valor p na 1ª semana de vida .
**TNP, ***ANOVA, # Média da Cota Hídrica
Dia/CTM
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
H1
98,93 113,35 126,55 131,41 133,42 139,18 140,41
H2
93,51 104,8 112,82 126,77 130,49 136,41 138,73
H3
89,35 98,78 106,89 117,19 123,39 128,17 131,78
Valor p
0,000** 0,000** 0,000*** 0,000*** 0,005** 0,005*** 0,034***
82
Sobre as intercorrências e condutas respiratórias ocorridas na internação dos recém-
nascidos nas três unidades hospitalares (tabelas 14 e 15), o uso do surfactante foi maior no
H2, embora o número de doses desta medicação tenha sido semelhante ao H1 e menor no H3.
Quando o tempo de vida para a 1ª dose de surfactante foi categorizado entre até 30 minutos,
entre 30 e 120 minutos e mais de 120 minutos de vida, menos de 25% dos neonatos nas três
unidades recebeu esta medicação nos primeiros 30 minutos de vida, mas a porcentagem que o
fez no H1 foi maior que no H2 e H3. No H3, 55,6% dos neonatos receberam surfactante com
mais de 120 minutos.
Sobre o uso do CPAP nasal, a proporção de neonatos que o recebeu como primeira
estratégia ventilatória foi menor no H2. O suporte máximo no 7º dia de vida não diferiu entre
as unidades.
O tempo médio total de ventilação mecânica foi significativamente menor no H1 (tabela
15), da mesma forma que o tempo médio de início do CPAP nasal em dias de vida.
Sobre o uso de glicocorticóide para tratamento da DBP, o uso desta medicação foi
restrito nas três unidades.
83
Tabela 14: Intercorrências e condutas respiratórias ocorridas durante a internação dos recém-nascidos
nas três unidades hospitalares (variáveis categóricas).
Intercorrências H1
n= 71
H2
n= 144
H3
n= 82
Valor p*
Uso de surfactante (%)
Doses de surfactante (%)
1
2
3
4
32(45,1)
7 (21,8)
14(43,7)
10(31,2)
1 (3,1)
94 (65,3)
37 (39,3)
41(43,6)
13(13,8)
3 (3,2)
40 (48,8)
23 (57,5)
12(30)
4(10)
1 (2,5)
0,006
0,007
Tempo da 1ª dose de surfactante- (%)
Até 30 minutos de vida
31-120 minutos de vida
Mais de 120 minutos de vida
N=31
7 (22,6)
15 (48,4)
9 (29)
N=93
2 (2,2)
42 (45,2)
49 (52,7)
N=36
4 (11,1)
12 (33,3)
20 (55,6)
0,002
Pneumotórax (%)
4 (5,6)
6 (4,2)
8 (9,8)
0,235
CPAP nasal (%)
Como 1ª estratégia ventilatória
Uso pós-extubação
30(42,3)
21(29,6)
35 (24,3)
48(33,3)
32(39)
26(31,7)
0,011
0,855
Suporte máximo no 7º dia de vida (%)
IMV
CPAP
Hood
Cateter O2
Nenhum
N= 59
15(25,4)
9 (15,3)
--
--
35(59,3)
N= 111
38(34,2)
16(14,4)
8 (7,2)
--
49 (44,1)
N= 72
22(30,6)
13(18,1)
2 (2,8)
--
35 (48,6)
0,206
Uso de dexametasona para DBP. (%)
2 (2,8) 7 (4,8) 0 0,121
*Qui-quadrado
84
Tabela 15: Intercorrências e condutas respiratórias ocorridas durante a internação dos recém-nascidos
nas três unidades hospitalares (variáveis contínuas).
Característica H1
n= 71
Média ± DP
Mediana
(mínimo-máximo)
H2
n= 144
Média ± DP
Mediana
(mínimo-máximo)
H3
n= 82
Média ± DP
Mediana
(mínimo-máximo)
Valor p
Tempo da 1ª dose de
Surfactante (minutos)
168,55 ± 381,26
60 (15-2160)
188,51 ±165,29
150 (25-900)
265,19±301,83
149 (15-1316)
0,002**
Uso do CPAP nasal como tratamento
inicial
(dias de vida)
2,48 ± 3,91
1 (1-24)
5,08 ± 8,96
3 (1-58)
3,79 ± 6,15
1 (1-33)
0,011**
Total de assistência respiratória
(dias)
IMV
CPAP
Hood
Cateter O2
4,94 ± 10,15
1 (0-47)
3,79 ± 5,79
2 (0-25)
1,18 ± 3,44
0 (0-17)
0,41 ± 2,53
0 (0-21)
8,08 ± 12,98
3 (0-66)
2,8 ± 5,09
0 (0-27)
1,94 ± 3,99
0 (0-26)
0,43 ± 2
0 (0-16)
7,12± 12,31
2 (0-66)
5,49 ± 7,87
2 (0-49)
1,32± 2,27
0 (0-14)
1,79±5,78
0 (0-30)
0,009**
0,001**
0,001**
0,29**
Tempo total de O2 (dias)
10,18 ± 14,79
4 (0-72)
13,24 ± 18,86
4 (0-117)
15,72± 20,86
7,5 (0-103)
0,22**
Uso de dexametasona para DBP
Dias de vida da 1ª dose
Tempo de uso (dias)
Dose (mg/Kg/dia) média
40,24 ± 4,24
40 (37-43)
3 ± 1,41
3 (2-4)
0,35 ± 0,212
0,35 (0,2-0,5)
40,14 ± 9,15
37 (30-57)
10,5±7,34
10,5 (3-22)
0,407 ± 0,159
0,5 (0,2-0,6)
--
--
--
0,550**
0,221***
0,492***
**TNP (Kruskal-Wallis) ***ANOVA
85
Sobre as características da assistência ventilatória nas unidades estudadas (tabela 16), a
porcentagem de neonatos que receberam FiO2 de 100% no 1º dia de vida foi maior no H2,
assim como a porcentagem de neonatos com PaO
2
acima de 70 mmHg no primeiro dia de
vida.
Tabela 16: Descrição das características da oferta de oxigênio no 1º dia de vida nas três unidades
estudadas.
Parâmetro H1
n= 71
H2
n= 144
H3
n= 82
Valor p*
Neonatos com FiO2 100% no 1º dia de vida (%)
16(22,5) 50(34,7) 13(15,8) 0,000
N= 62 N=139 N=71
Neonatos com PaO2 entre 60-70 mmHg no 1º dia de vida (%)
6 (9,6) 1 (0,7) 8 (11,3) 0,000
Neonatos com PaO2 > 70 mmHg no 1º dia de vida (%)
37(59,7) 120(86,3) 48(39,6) 0,000
*Qui-quadrado
86
Quando considerados apenas os neonatos em ventilação mecânica, a porcentagem de
neonatos, nesta condição, no 1º dia de vida foi maior no H2. A porcentagem de recém-
nascidos que recebeu PIP acima de 20 cm H
2
O foi maior no H1 (tabela 17).
Tabela 17: Descrição das características da assistência ventilatória no 1º dia de vida (apenas neonatos em
ventilação mecânica) nas unidades estudadas.
Parâmetro H1
n= 71
H2
n= 144
H3
n= 82
Valor p*
Em ventilação mecânica (%):
32 (46,4) 104 (72,2) 45 (56,3) 0,001
Neonatos com pH máximo entre 7,20-
7,25 (%)
N=32
1 (3,1)
N=104
9 (8,7)
N=45
1 (2,2)
0,238
Neonatos com pH máximo >/= a 7,26
(%)
N=32
25 (78,1)
N=104
84 (80,8)
N=45
37 (82,2)
0,903
Neonatos com pH máximo </= a 7,19
(%)
N=32
5 (15,6)
N=104
7 (6,7)
N=45
5 (11,1)
0,289
Neonatos com PIP > 20 cm H2O (%)
N=32
11(34,3)
N=104
26(25,1)
N=45
9(19,9)
0,002
Neonatos com PaCO2 máximo entre 50-
65 mmHg (%)
N=32
5 (15,6)
N=104
21 (20,2)
N=45
8 (17,8)
0,829
* qui-quadrado
87
A média da PaO
2
máxima (gráfico 3) foi maior durante toda a primeira semana de vida
no H3, quando comparado com o H1 e H2, embora com tendência a decréscimo. Ainda assim,
a média da PaO
2
foi acima dos valores desejados (entre 60 e 70 mmHg) na maior parte do
tempo nas três unidades estudadas.
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Dias de vida
Média da PaO2 máxima (mmHg)
H1
82,15 80,42 77,01 81,6 86,47 64,16 79,14
H2
158,81 123,71 108,96 110,23 104,51 107,35 114,12
H3
92,28 80,02 82,57 77,18 82,14 79,61 81,54
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Figura 3: Gráfico demonstrando a evolução da média da PaO2 máxima e seus respectivos intervalos de
confiança (95%) na primeira semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.
Quadro 5: Descrição do valor p da média da PaO
2
máxima na 1ª semana de vida.
**TNP, ***ANOVA, # Média da PaO
2
.
Dia/POM
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
H1 82,15 80,42 77,01 81,6 86,47 64,16 79,14
H2 158,81 123,71 108,96 110,23 104,51 107,35 114,12
H3 92,28 80,02 82,57 77,18 82,54 79,61 81,54
P 0,000** 0,000** 0,001** 0,001** 0,034** 0,000** 0,001***
88
Quando avaliada a média da PaO
2
mínima (gráfico 4), o H2 mantém os maiores valores.
Nesta unidade, as médias se mantiveram acima dos níveis encontrados no H1 e H3,
especialmente no 1º e 6º dias de vida. As médias da PaO
2
nos primeiros quatro dias de vida
foram acima dos níveis recomendados (ente 40 e 50 mmHg) nas três unidades.
40
50
60
70
80
90
100
Dias de vida
Média da PaO2 mínima (mmHg)
H1
51,33 59,82 53,44 61,6 66 47,67 49,5
H2
89,77 66,18 68,63 73,34 71,94 84,14 78,13
H3
64,43 51,8 50,3 66,45 44,75 46,6 56,67
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Figura 4: Gráfico demonstrando a evolução da média da PaO2 mínima e seus respectivos intervalos de
confiança (95%) na 1ª semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.
Quadro 6: Descrição do valor p da média da PaO
2
mínima na 1ª semana de vida.
**TNP, ***ANOVA, # Média da PaO
2
mínima
Dia/ POm
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
H1 51,33 59,82 53,44 61,60 66,00 47,67 49,50
H2 89,77 66,18 68,63 73,34 71,94 84,14 78,13
H3 64,43 51,80 50,30 66,45 44,75 46,60 56,67
Valor p 0,018** 0,734** 0,514** 0,882** 0,253** 0,023*** 0,285**
89
O gráfico 5 descreve a evolução da média da FiO
2
máxima na primeira semana de vida,
mostrando que, no H2, a média de FiO
2
oferecida foi maior que no H1 e H3 durante toda a
primeira semana de vida, embora mantendo a tendência a decréscimo.
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Dias de vida
Média da FiO2 máxima
H1
45,76 39,4 37,28 36,73 35,67 31,89 30,62
H2
67,6 49,8 44,02 38,67 38,65 37,45 32,8
H3
47,2 36,39 35,06 33,09 31,54 30,81 28,76
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Figura 5: Gráfico demonstrando a evolução da média da FiO
2
máxima e seus respectivos intervalos de
confiança (95%) na 1ª semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.
Quadro 7: Descrição do valor p da média da FiO
2
máxima na 1ª semana de vida.
**TNP,
#
média da FiO
2
máxima
Dia/FOM
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
H1 45,76 39,40 37,28 36,73 35,67 31,89 30,62
H2 67,60 49,80 44,02 38,67 38,65 37,45 32,80
H3 47,20 36,39 35,06 33,09 31,54 30,81 28,76
Valor p** 0,000 0,000 0,005 0,056 0,027 0,013 0,057
90
Quando avaliada a média da FiO
2
mínima oferecida na primeira semana de vida (gráfico
6), no H3, a média manteve-se maior na primeira semana de vida, quando comparados com a
evolução no H1 e H2, mantendo o padrão a decréscimo.
20
25
30
35
40
45
Dias de vida
Média da FiO2 mínima
H1
26,44 27,28 26,97 27,46 29,43 24,29 24,62
H2
40,41 34,98 35,71 32,85 31,69 29,49 29,05
H3
31,69 29,55 28,82 28,13 25,77 26,97 25,28
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Figura 6: Gráfico demonstrando a evolução da média da FiO2 mínima e seus respectivos intervalos de
confiança (95%) na primeira semana de vida nos hospitais 1, 2 e 3.
Quadro 8: Descrição do valor p da média da FiO
2
mínima na 1ª semana de vida.
**TNP, # Média da FiO
2
mínima.
Dia/FOm
#
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
H1 26,44 27,28 26,97 27,46 29,43 24,29 24,62
H2 40,41 34,98 35,71 32,85 31,69 29,49 29,05
H3 31,69 29,55 28,82 28,13 25,77 26,97 25,28
Valor p ** 0,000 0,000 0,000 0,007 0,002 0,001 0,006
91
Sobre a evolução para DBP (tabela 18), considerando-se apenas os sobreviventes, não
houve diferença entre as unidades na incidência de DBP, nem na categorização por gravidade.
Entretanto, se for considerado apenas a necessidade de oxigênio na 36ª semana de idade
gestacional corrigida, a proporção de neonatos no H1 que era dependente de oxigênio neste
momento da vida foi menor.
Tabela 18: Descrição da necessidade de assistência respiratória nos recém-nascidos estudados,
sobreviventes, nas três unidades com 28 dias e com 36 semanas de idade gestacional corrigida.
Assistência
ventilatória
H1
n=52
H2
n=87
H3
n=62
Total
n=201
Valor p*
Diagnóstico de DBP:
28 ou mais dias de
O2 (%)
7 (13,5)
24 (27,6)
15 (24,2)
46 (22,9)
0,152
Categorização por
gravidade (36 sem de
idade corrigida)
DBP leve
6 (11,5) 11 (12,6) 6 (9,7) 23 (11,4) 0,343
DBP moderada
-- 3 (3,4) 2 (3,2) 5 (2,5)
DBP grave
1 (1,9) 10 (11,5) 7 (11,3) 18 (9,0)
Situação clínica com
36 semanas de idade
corrigida
Dependentes de
oxigênio
1 (1,9)
13 (14,9)
9 (14,5)
23 (11,4)
0,043
* Qui-quadrado
A mortalidade diferiu entre as unidades, sendo maior no H2 do que no H3 e no H1
(tabela 19). No ano de 2007, entretanto, a mortalidade foi significativamente menor no H1.
92
Quando a mortalidade foi dividida por faixa de peso, percebe-se a alta mortalidade nos
prematuros com peso ao nascer menor ou igual a 1000g. Da mesma forma, a mortalidade
neonatal precoce foi responsável por mais de 50% dos óbitos nas três unidades. Não houve
diferença entre as unidades na mortalidade associada à DBP.
Tabela 19: Descrição da distribuição da mortalidade neonatal em neonatos de MBPN nas três unidades
estudadas.
Mortalidade
H1
n=71
H2
n=144
H3
n=82
Valor p*
Óbito total (%)
19 (26,8)
57 (39,6)
20 (24,4)
0,033
Ano 2006
Admissões
Óbitos (%)
27
11 (40,7)
66
23 (34,8)
45
8 (17,8)
0,068
Ano 2007
Admissões
Óbitos (%)
44
8 (18,2)
78
34 (43,6)
37
12 (32,4)
0,017
Peso ao nascer (g) dos óbitos
Admissões ≤ 1000g
Óbitos
28
16 (57,1)
58
44 (75,9)
29
17 (58,6)
0,122
Admissões > 1000g
Óbitos
43
3 (7)
86
13 (15,1)
53
3 (5,7)
0,145
Mortalidade neonatal precoce
(até 6 dias de vida)
N=19
12 (63,2)
N=57
33 (57,9)
N=20
10 (50,0)
0,701
Mortalidade associada a DBP
Diagnóstico de DBP
(óbitos +
sobreviventes)
Diagnóstico de DBP + óbito
N=10
3 (30)
N=27
3 (11,1)
N=17
2 (11,7)
0,256
*qui-quadrado
93
7. Discussão:
7.1. Sobre as características das unidades hospitalares e das
equipes:
A finalidade da comparação entre as unidades foi a tentativa de encontrar nestas o que,
na prática de cada uma, poderia estar influenciando na incidência da DBP. Os resultados
apresentados poderão servir como norteadores dos pontos que devem ser mais intensamente
trabalhados em cada uma delas. Este foi o mesmo processo feito na rede VON
(SHAREK,2003).
De acordo com a classificação do Ministério da Saúde (ANEXO C), duas das unidades
estudadas são terciárias e uma secundária. Esta diferença pode explicar a maior porcentagem
de transferências que ocorreu no H2, unidade secundária, e a maior mortalidade em relação às
unidades terciárias (AMBAVALANAN, 2008). No período estudado, o número de
internações de neonatos com peso ao nascer menor que 1500g no H2 foi superior ao do H1 e
H3. Estes dados mostram que esta unidade, provavelmente, funciona acima da sua capacidade
de lotação e com sobrecarga de trabalho para sua equipe de saúde.
Foram recrutados todos os profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas para o
preenchimento do questionário e a taxa de perdas nos questionários foi inferior a 10% nas três
unidades, o que demonstra a alta taxa de adesão e aumenta a capacidade de avaliação deste.
Sobre as características demográficas dos profissionais, a média de idade (de médicos,
enfermeiros e fisioperapeutas) foi maior no H3. Isto se refletiu no tempo de atuação em
neonatologia dos médicos (tabela 1), mas não dos enfermeiros (tabela 2). Este fato pode, em
parte, explicar a maior porcentagem de acerto das questões fechadas, pelos médicos, no H3
(tabela 6).
O fato do H3 contar com apenas um profissional fisioterapeuta dificultou a análise
estatística deste grupo de profissionais.
Nesta pesquisa, não foi relatada a relação entre o número de profissionais e o número de
leitos ou a taxa de ocupação dos leitos. Pesquisas futuras poderiam estabelecer se existe
relação entre os prognósticos neonatais e a proporção de profissionais, com objetivo de saber
se a superpopulação de fato piora os resultados na UTI. Needleman (2002) descreveu, num
grande estudo multicêntrico que incluiu 799 hospitais em 11 estados americanos, que a maior
94
proporção de horas de cuidados de enfermagem dispensada ao paciente foi associada com
melhora de vários desfechos, inclusive da mortalidade.
É importante ressaltar o fato das equipes serem dinâmicas, ou seja, alguns profissionais
podem ter mudado no decorrer da pesquisa pela fragilidade de alguns vínculos empregatícios,
do tipo contratos administrativos. Esta dificuldade também é descrita em outros trabalhos,
onde as mudanças nas equipes de saúde acabam por empregar profissionais com menos tempo
e experiência em cuidados intensivos neonatais. Além disso, os vínculos temporários
dificultam os ciclos de recrutamento e investimento em treinamento (MARLOW, 2007).
Sugestões para as unidades:
Melhorar os vínculos empregatícios, a fim de evitar o uso demasiado dos contratos
temporários, reservando-os para situações especiais. Este processo pode envolver a criação de
plano de cargos e salários, valorizando o tempo de serviço na unidade e estimulando a
formação profissional.
7.2. Sobre o conhecimento das equipes e correlação com a prática
diária das PBP para a prevenção da DBP e as sugestões para as
unidades de intervenções para melhorarem seus desempenhos:
Sobre as citações feitas pelos profissionais quanto às condutas clínicas que podem
contribuir para a prevenção da DBP, o percentual que citou as PBP sugeridas pela rede VON,
espontaneamente, foi semelhante entre os médicos (tabela 3), mas diferiu entre enfermeiros
(tabela 4). Das equipes, os fisioterapeutas foram os que mais citaram espontaneamente as PBP
(tabela 5). Embora o padrão de citações possa ser resultado da experiência de cada equipe e
do tipo de trabalho realizado por estas, este padrão de respostas pode também refletir que os
conhecimentos e os objetivos assistenciais são diferentes e precisam ser mais padronizados
entre os profissionais que interferem nas condutas e práticas relacionadas aos cuidados
respiratórios.
Nas questões fechadas, houve diferenças na proporção de acertos entre os hospitais e
entre os profissionais (Tabelas 6, 8 e 9) e, dentre as questões fechadas em comum às equipes,
os médicos foram os que obtiveram a maior porcentagem de acerto (tabela 9). Estes achados,
95
assim como os anteriores, apontam para a necessidade de treinamento e reciclagem de todas
as equipes envolvidas no cuidado neonatal, pois os conhecimentos não são uniformes.
O conhecimento das práticas assistenciais de cada unidade e seus desfechos é um ponto
inicial importante para o planejamento de estratégias para melhorar a assistência neonatal,
estabelecendo metas factíveis a cada realidade. A informação é importante, mas sozinha não é
suficiente para induzir melhoras nos resultados (HORBAR, 2003). As falhas na comunicação
entre as equipes são freqüentes, e prejudicam o atendimento e o conforto do paciente
(COLON, 2007).
Por outro lado, métodos para aquisição de conhecimentos pelas equipes que consomem
muito tempo são problemáticos na rotina clínica, sempre muito atarefada e com a pressão de
unidades sempre lotadas. Além disso, há o fato do grande volume de informações disponíveis
a cada dia. Uma solução seria resumir as informações de forma simples, por exemplo, com
cartazes fixados na sala das equipes, ou rápidas reuniões mensais, ou pequenas discussões
diárias à beira de leito.
Outra estratégia que pode ser utilizada é a mobilização de grupos multidisciplinares de
profissionais de saúde para trabalharem e pensarem juntos a fim de facilitar a logística da
implantação de uma determinada boa prática. Um exemplo disso é o uso precoce do
surfactante na sala de parto: esta prática só é possível se forem estabelecidos processos
adequados junto à farmácia, ao estoque e ao centro obstétrico do hospital para o surfactante
estar disponível e em temperatura adequada na sala de parto no momento do nascimento.
O simples fato de “dar ordens”, sem explicação ou compreensão, irá resultar em pouca
aderência das equipes de saúde, especialmente se estas forem diferentes das normas
previamente aceitas como corretas (GOLDSMITH, 2007).
Obviamente, como as PBP objetivam o mesmo fim, elas se mesclam umas às outras.
Por exemplo, quando se fala em uso do CPAP nasal pós-extubação para reduzir a necessidade
de reintubação ou os dias de ventilação mecânica, isto está incluso no conceito de desmame
precoce, ou redução dos dias de ventilação mecânica.
Da mesma forma, o conceito de hipercapnia permissiva inclui, além do uso do CPAP
nasal, a ventilação gentil ou com baixo volume corrente. Porém, para facilitar a compreensão
e discussão dos resultados, as PBP foram mantidas na forma como o grupo VON publicou,
em nove tópicos.
Outro fato relevante é que estas nove Boas Práticas não incluem todas as práticas que
são potencialmente benéficas para a prevenção da DBP, ficando de fora deste grupo, por
exemplo, o importante papel da nutrição adequada (JOBE, 2001), do tratamento adequado da
96
persistência do canal arterial, e a importância de se evitar eventos iatrogênicos, como as
extubações acidentais, dentre outras condutas.
A importância de serem abordados todos estes eventos reside no fato de que, até a
presente data, da mesma forma que a sua etiologia, multifatorial, nenhum ensaio clínico
conseguiu mostrar um benefício substancial de um tratamento isolado para DBP, nem
preventivo, nem terapêutico (VAN MARTER, 2006).
Sugestões para as unidades:
A criação de cursos de educação continuada envolvendo toda a equipe de saúde pode
ser uma estratégia para melhorar e uniformizar as informações. Cada unidade deve, entre seus
profissionais, estabelecer a melhor logística para a troca de informações.
7.2.1.Uso do CPAP nasal pós-extubação:
Quando comparados os conhecimentos teóricos e sua aplicação prática, nota-se, em
alguns pontos, que ocorre discrepância entre o que se sabe e o que realmente é feito, tanto
entre as equipes de uma mesma unidade, quanto entre unidades diferentes (tabelas 6 e 8).
Quando a utilização do CPAP nasal pós-extubação foi abordada nas questões
fechadas, o índice de acerto (entre médicos e enfermeiros) foi acima de 80% nas três
unidades. Entre os médicos, o H2 foi o que apresentou a menor proporção de acertos.
Entretanto, quando aplicada na prática clínica, menos de 35% dos recém-nascidos utilizaram
o CPAP nasal pós-extubação nas três unidades (tabela 14), embora esta prática sabidamente
reduza a incidência de eventos clínicos adversos, incluindo apnéia, acidose respiratória,
aumento da necessidade de oxigênio e aumento da necessidade de suporte ventilatório
(DAVIS, 2002).
O uso do CPAP nasal para a redução da reintubação teve maior porcentagem de
citação entre os médicos do H1 (tabela 6) e menos citado pela equipe de enfermagem das três
unidades (tabela 9). Isto mostra a necessidade de reforço deste conceito na equipe de
enfermagem e pode justificar, pelo menos em parte, o menor tempo médio de vida para uso
do CPAP nasal e a menor média de tempo de ventilação mecânica no H1 (tabela 15). Este
97
achado é relevante porque a estratégia de evitar a entubação pode reduzir o risco de
desenvolvimento de DBP, assim como encurtar o tempo de ventilação mecânica. (LATINI,
2004).
O uso do CPAP nasal para a redução do tempo ou da necessidade de ventilação
mecânica obteve, nas questões fechadas, menor porcentagem de acerto entre os enfermeiros
(tabela 9), especialmente os enfermeiros no H2 (tabela 8). Além disso, no H2, o menor uso do
CPAP nasal como primeira estratégia ventilatória (tabela 14) pode ter tido relação com o
maior tempo médio de ventilação mecânica (tabela 15) e com a proporção de neonatos em
ventilação mecânica no 7º dia de vida que, embora sem diferença entre as unidades, houve
tendência a uma maior porcentagem dos recém-nascidos do H2 estarem em prótese
ventilatória no 7º dia de vida (tabela 14). O H2, que apresentou o maior tempo médio de
ventilação mecânica, foi, também, o que apresentou maior mortalidade. No estudo de
Apisarnthanarak (2003), o maior tempo de ventilação mecânica relacionou-se com
pneumonia, sendo um preditor independente de mortalidade e de internação prolongada na
UTI neonatal.
Sugestões para as unidades:
Estimular o uso do CPAP nasal pós-extubação e manter o estímulo ao CPAP nasal
como primeira estratégia ventilatória,
7.2.2. Desmame precoce e uso controlado de oxigênio:
A opção de agrupar o desmame precoce ao uso controlado de oxigênio deve-se ao fato
de que, apesar do uso controlado do oxigênio não ser uma PBP citada diretamente pelo VON
em 2003, esta está inclusa no conceito de redução dos dias de ventilação mecânica e,
consequentemente, de terapia com oxigênio suplementar.
Sobre esta PBP, os profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas reconheceram a
importância destas condutas nas citações abertas, haja vista a grande porcentagem de
profissionais que citaram estas práticas (tabelas 3 e 4). Os profissionais reconheceram a
necessidade do uso controlado do oxigênio, e isto confirma o que a literatura já relata: a
98
política de oxigênio irrestrita e não monitorizada é potencialmente maléfica e sem benefícios
claros (ASKIE, 2001). Entretanto, quando os profissionais médicos e enfermeiros foram
questionados quanto aos valores corretos de saturação de hemoglobina e de PaO
2
, os valores
diferiram entre as unidades e as taxas de acerto foram menores (tabelas 6, 7 e 8), com maior
tendência a erros no H2, quando comparado ao H1 e H3. Isto se reflete na aplicação prática,
onde uma maior proporção de neonatos no H2 recebeu FiO
2
de 100% e apresentavam PaO
2
maior que 70 mmHg no primeiro dia de vida (tabela 16). Apesar disso, entretanto, no H1 e
H3, a PaO
2
esteve, no primeiro dia, nos valores desejados, entre 60 e 70 mmHg, em apenas
cerca de 10% dos pacientes. Isto também se reflete na FiO
2
e PaO
2
máximas e mínimas
durante toda a primeira semana de vida, onde, no H2, estes valores foram superiores aos
demais hospitais estudados (figuras 3, 4, 5 e 6).
A manutenção dos valores de saturação nos níveis adequados durante todo o tempo é
uma tarefa difícil. No estudo multicêntrico AVIOx (HAGADORN, 2006) sobre as variações
entre as saturações desejadas e encontradas em neonatos com menos de 28 semanas, os
neonatos estudados ficaram fora da variação desejada em mais da metade do tempo. A
manutenção dos limites de saturação variou entre os centros estudados, entre os pacientes no
mesmo centro e no mesmo paciente.
Quando os profissionais médicos foram questionados quanto aos limites da saturação
periférica de hemoglobina, a porcentagem que assinalou os valores corretos variou entre as
unidades, onde uma maior proporção destes acertou o limite superior de 95% no H1 (tabela
6), mas a porcentagem que acertou o valor mínimo (85%) foi menor que a alcançada no item
anterior e semelhante nas três unidades. Na enfermagem, os resultados, por unidade
hospitalar, mostraram que nenhum enfermeiro no H2 assinalou o valor de 95% para saturação
periférica máxima (tabela 8). Porém, quando são comparados os resultados das equipes
(tabela 9), não houve diferença entre médicos, enfermeiros e fisioterapeutas na proporção de
acertos desta questão, chamando à atenção, porém, os baixos níveis de acerto deste ponto.
Uma das possíveis explicações para isso é que os valores considerados como corretos
nas unidades seja diferente dos valores assinalados como corretos na pesquisa, já que os
níveis de saturação periférica de hemoglobina considerados como adequados ainda são
controversos (HIGGINS, 2007).
Clucas (2007) relatou a adesão a limites de alarme da oximetria de pulso em 144
neonatos, e descreveu que os limites inferiores (neste caso, de 88%) estavam corretos em
91,1% das ocasiões, mas os limites superiores (94%) estavam corretos em apenas 23,3% dos
casos: em 76,5% os limites estavam mais altos e em 23,3% o limite havia sido definido em
99
100%.
Quanto ao padrão de respostas nas questões fechadas sobre o desmame, percebe-se que,
quando questionados sobre critérios “agressivos” de desmame, menos de 40% dos
profissionais consideraram-na como uma prática benéfica para a redução da lesão pulmonar,
provavelmente porque a palavra “agressivo” pode ter sido compreendida como “lesivo” ou
“hostil”. Isto também foi percebido por Medeiros (2006), onde apenas 12% dos enfermeiros
deste estudo reconheceram a prática de “desmame agressivo” como benéfica. Uma das
alternativas seria modificar o nome do conceito para “desmame gentil”, por exemplo.
Outro ponto importante foi a proporção de médicos do H1 e H2 que consideraram que o
desmame deve ser feito apenas nos horários de rotina (tabela 6). Neste quesito, apenas
63% dos médicos do H1 e H2 consideraram esta conduta como prejudicial. Ponderando-se
que, geralmente, os horários de rotina se restringem às 6 horas do período da manhã, isto
sugere que nas restantes 18 horas do dia o neonato poderia receber mais assistência
respiratória que a necessária, segundo a opinião de médicos e enfermeiros. Este padrão de
respostas, porém, não se refletiu no tempo total de terapia com oxigênio suplementar, que foi
semelhante nas três unidades (tabela 15), e superior à média relatada pelo estudo
multicêntrico canadense (LEE, 2000), de 5 dias. Além disso, foi no H1 (e não no H3) que a
média de tempo de ventilação mecânica foi significativamente menor (tabela 16). A média de
dias de ventilação mecânica no H1 (4,94 dias) foi menor que no estudo canadense, que foi de
sete dias, enquanto no H2 e H3 estes valores foram maiores: 8,08 e 7,12 dias,
respectivamente.
O uso do CPAP traqueal foi assinalado nas questões fechadas por 15,4 % dos médicos
no H2 (tabela 6) e por 34,2% do total dos enfermeiros (tabela 9). A metanálise, publicado no
Cochrane neonatal, mostrou que esta prática é desnecessária (DAVIS, 2003). Este dado
mostra a necessidade de maior conhecimento teórico sobre o assunto, a fim de desencorajar
esta conduta.
Sugestões para as unidades:
Reduzir a hiperóxia em prematuros que estão sob terapia com oxigênio suplementar
pode ser feito a partir do exemplo da rede VON (FORD, 2006), que utilizou projetos de ciclos
rápidos. Cada centro adaptou um protocolo visando determinados limites de saturação de
hemoglobina e anotou as saturações de hemoglobina horárias medidas pela oximetria de pulso
nos neonatos que estavam em suplementação de oxigênio. Estas estratégias foram eficazes em
100
manter a saturação de hemoglobina nos valores considerados ideais por mais tempo. Isto
demonstra que é possível implantar mudanças nas práticas clínicas e mudar a cultura dos
valores considerados normais de oxigenação. Para isso, faz-se necessário que as equipes
reconheçam os valores corretos de saturação de hemoglobina e as vantagens em diminuir a
FiO
2
para o neonato, não permitindo FiO
2
100%, a menos que seja extremamente necessário.
Além disso, é de vital importância que as equipes compreendam a forte necessidade de
diminuir a assistência ventilatória recebida pelo paciente o mais rapidamente possível, não
sendo necessário, por exemplo, a presença da fisioterapia para a extubação nem a presença da
rotina para o desmame.
7.2.3. Uso de surfactante profilático ou precoce:
Esta foi uma prática lembrada nas três unidades e, no contexto das unidades
hospitalares, foi uma das práticas mais citadas por médicos (tabela 3) e fisioterapeutas.
Nas questões fechadas, os médicos reconheceram a necessidade do uso desta medicação
de forma profilática, com os níveis de acerto em torno de 70%. Na prática, porém, menos de
25% dos neonatos que receberam surfactante o fizeram nos primeiros 30 minutos de vida
(tabela 14), ou seja, embora o profissional reconheça a necessidade desta medicação
precocemente, isto, no dia-a-dia, pouco acontece, mostrando novamente um “hiato” entre o
que se sabe e o que realmente ocorre diariamente.
Isto pode dever-se às logísticas das unidades em disponibilizar esta medicação de forma
a agilizar a administração da mesma, assim como pode dever-se à lentidão da equipe em
reconhecer na prática a necessidade precoce da droga. De fato, no H1, mais de 70% dos
neonatos receberam a primeira dose de surfactante nos primeiros 120 minutos de vida, o que
foi substancialmente melhor que os resultados no H2 e H3 (tabela 14). O tempo médio da
primeira dose de surfactante foi substancialmente menor no H1 (tabela 15): 168,55 minutos.
A experiência do grupo Vermont (PAYNE, 2006) mostrou que as unidades participantes
conseguiram diminuir o tempo de administração da primeira dose do surfactante de 22 para
10 minutos de vida, mostrando que nas unidades H1, H2 e H3 os resultados podem melhorar,
e muito.
Como crítica, temos o fato de que as equipes de enfermagem e fisioterapia não foram
101
questionadas nas perguntas fechadas sobre o uso do surfactante (tabela 8), impossibilitando
avaliar o conhecimento destes profissionais sobre o assunto. Embora não seja o enfermeiro ou
o fisioterapeuta que indicam a utilização ou não de uma droga, na dinâmica do funcionamento
da UTI, faz-se extremamente necessário que, quando um prematuro extremo está prestes a
nascer, todo o material necessário esteja disponível e pronto para utilização, e isto inclui o
surfactante. O questionário utilizado no presente trabalho (ANEXO E) foi um instrumento já
validado e utilizado em outra pesquisa para o mesmo fim (MEDEIROS, 2006). Estudos
futuros poderiam incluir o conhecimento das equipes de enfermagem e fisioterapia sobre o
assunto.
Quanto à utilização do surfactante, o H2 foi a unidade que mais o fez (tabela 14),
embora apenas 2,2% destes o tenham feito nos primeiros 30 minutos de vida.
Quanto ao número de doses de surfactante que cada recém-nascido recebeu, percebe-se
que uma maior porcentagem de prematuros recebeu mais de uma dose no H1 e H2, quando
comparados com o H3 (tabela 14), onde 57,5% dos prematuros receberam apenas uma dose
(p= 0,007). Baseado no conhecimento das características metabólicas do surfactante no
pulmão prematuro que favorecem uma resposta persistente por dias, uma segunda dose seria
considerada desnecessária. Segundo Jobe (2006), o fator crucial que determina a necessidade
das doses subseqüentes de surfactante é a lesão pulmonar e esta agressão ao pulmão afeta a
capacidade das células do tipo II em metabolizar o surfactante. Por isso, o uso de doses
repetidas de surfactante tem diminuído na prática clínica, provavelmente porque mais atenção
vem sendo dada a evitar a lesão pulmonar antes da primeira dose. Este raciocínio pode
esclarecer o fato de porque, embora o H1 tenha a menor média de tempo de vida para a
primeira dose de surfactante (tabela 15), isto não interferiu nas doses subseqüentes desta
medicação, já que o H1 foi a unidade que apresentou a maior proporção de neonatos com PIP
acima de 20 cmH2O no primeiro dia de vida (tabela 17), podendo ser este um causador de
lesão pulmonar, e, conseqüentemente, de maior necessidade de outras doses de surfactante.
Sugestões para as unidades:
Estabelecer logísticas que permitam que o surfactante seja feito o mais precocemente
possível, em especial nos prematuros com peso ao nascer menor que 1000g, estabelecendo
metas de tempo para a realização da primeira dose, evitando que sejam alcançados altos
valores de FiO
2
e ventilatórios pré-dose, que poderiam aumentar o dano pulmonar e a
necessidade de outras doses desta medicação.
102
7.2.4. Uso de vitamina A:
Nenhuma das três unidades estudadas utiliza a vitamina A injetável como estratégia
terapêutica. Isto se reflete nas questões abertas, onde menos de 10% dos profissionais citou a
vitamina A como uma PBP (tabelas 3 e 4). Além disso, menos de 50% dos médicos
reconheceu nas questões fechadas que a vitamina A tem eficácia clínica (tabela 6). Estes
resultados não foram distantes dos encontrados por Ambalavanan (2004), onde apenas cerca
de 10% dos prematuros nos EUA utilizam a vitamina A.
Curiosamente, 54,3% dos médicos do H1, 52% no H2 e 9,1% no H3 assinalaram que a
vitamina E seria benéfica para a prevenção da DBP (tabela 6), embora não haja confirmação
nas pesquisas médicas deste fato até o presente momento (BAVEJA, 2006).
Dentre os motivos para esta prática potencialmente benéfica ser pouco utilizada estão a
possível toxicidade e a forma de utilização por via intramuscular (TYSON, 1999; BHERING,
2004).
Sugestões para as unidades:
Criação de um protocolo, expondo o conhecimento e as indicações da utilização da
vitamina A para os profissionais e discutir com as gerências das unidades a possibilidade de
disponibilizar esta medicação nos casos indicados.
7.2.5. Redução do uso de glicocorticóide pós-natal:
Nenhum dos profissionais das três unidades citou espontaneamente a redução do
glicocorticóide pós-natal como uma boa prática no manejo da DBP. Provavelmente isto
ocorreu porque os profissionais reconhecem que o uso do glicocorticóide pós-natal
sabidamente possui graves efeitos colaterais que contra-indicam seu uso rotineiro (GRIER,
2003; EICHENWALD, 2006).
103
De fato, o conceito do uso restrito do glicocorticóide existe nas três unidades estudadas
(haja vista a grande proporção de acerto da questão abordando o conceito do uso restrito desta
droga) e na prática o uso foi pequeno nestas (tabela 14). Comparando estes resultados com o
estudo multicêntrico canadense (LEE, 2000), entre 1996 e 1997, onde o uso de corticóide pós-
natal foi de 25%, e com os resultados do estudo multicêntrico americano do Instituto Nacional
de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano (NICHD) entre 1995 e 1996 (LEMONS,
2001) de 19% (variando entre 3% e 35%), os resultados do presente estudo são excelentes,
sendo semelhantes aos resultados descritos por Medeiros (2006), de 3,8%. Porém, quando os
médicos foram expostos (no questionário com questões fechadas) a um caso clínico com
parâmetros que poderiam indicar o uso desta terapia, o índice de acerto foi baixo,
possivelmente porque os profissionais podem não saber exatamente a que neonato indicar esta
droga.
A tendência mundial é utilizar cada vez menos a corticoterapia para o tratamento da
DBP (SHINWELL, 2003), já que não apresenta, comprovadamente, impacto aparente nas
taxas de mortalidade ou morbidades em curto prazo (WALSH, 2006). A experiência do grupo
VON foi que, nas unidades que adotaram critérios rígidos de uso do glicocorticóide e que
aplicaram as demais Boas Práticas, houve redução da indicação deste sem aumento da
incidência de DBP (PAYNE, 2006).
Sugestões para as unidades:
Manter o uso restrito desta droga, desencorajar a sua utilização de rotina, mas utilizar
critérios rígidos para a indicação desta, tornando claro para as equipes quais são as indicações
desta medicação e seus graves efeitos colaterais.
7.2.6. Ventilação gentil ou com baixo volume corrente:
Nenhuma das três unidades utiliza a ventilação de alta freqüência, que faz parte das
Boas Práticas como ventilação gentil ou com baixo volume corrente. Isto é preocupante,
porque duas destas unidades são vinculadas a grandes universidades públicas, responsáveis
pela formação de profissionais pediatras e neonatologistas, que saem destas sem conhecerem
104
‘e sem terem experiência na utilização da ventilação de alta freqüência, suas indicações, o
manejo do aparelho propriamente dito e seus efeitos colaterais. Um dos possíveis motivos
disto são os altos custos dos aparelhos. Entretanto, a incorporação de tecnologia tem sido
implicada como um dos motivos da queda da mortalidade neonatal, sobretudo nos prematuros
extremos (GADZINOWSKI, 2008).
Das estratégias para a melhoria da qualidade da assistência neonatal, uma delas poderia
ser o investimento na melhor formação dos profissionais, através de investimentos na
estrutura material das unidades neonatais, sobretudo as unidades terciárias e as com vínculo
com a formação profissional. A ventilação de alta freqüência foi utilizada na rede VON
(PAYNE, 2006) por 28,9% (ano de 2001) a 27,9% (ano 2003) dos pacientes.
Como já discutido previamente, os estudos utilizando a ventilação de alta freqüência
para a prevenção de DBP apresentam resultados conflitantes (WISWELL, 1996;
GERSTMAN, 1996; BHUTA, 2004) e até o momento, as informações são insuficientes para
justificar esta estratégia ventilatória como rotina em prematuros.
A ventilação gentil ou com baixo volume corrente foi, entre as três unidades, citada
espontaneamente por 51,5% dos médicos (tabela 3), 37% dos enfermeiros (tabela 4) e 93,3%
dos fisioterapeutas, sem diferença entre as unidades. Entretanto, no H1, na prática, houve uma
maior proporção de neonatos que apresentavam no primeiro dia de vida a pressão inspiratória
maior de 20 mmHg (tabela 17). Este fato é relevante porque o estudo de Van Marter (2000)
mostrou que PIP maiores que 25 mmHg e FiO2 máxima de 100% foram associadas com
aumento da incidência de DBP em 2,2 vezes e 1,8 vezes, respectivamente, e ainda, que o uso
de PIP acima de 20 mmHg no primeiro e terceiro dias de vida aumentaram o risco de
desenvolver DBP em 2,6 vezes, mostrando, assim, a importância de se valorizar a estratégia
de baixos volumes-corrente e pressões.
A pressão média das vias aéreas (MAP) não foi avaliada devido à precariedade deste
dado nos prontuários nas três instituições, provavelmente porque parte dos profissionais
médicos, enfermeiros e fisioterapeutas não valorizam a importância este dado. A MAP na
ventilação mecânica é um consistente preditor de DBP (VAN MARTER, 2000).
Um possível indicador de ventilação inadequada ou com altos volumes correntes seria a
incidência de pneumotórax, que foi semelhante nas três unidades (tabela 14). Os valores
encontrados (entre 4,2% e 9,8%) são similares aos descritos pela rede canadense, de 6%
(LEE, 2000) e pela da rede VON (PAYNE, 2006), entre 6,7% (ano 2001) a 5,9% (ano 2003).
105
Sugestões para as unidades:
Sem dúvida, a melhor estratégia ventilatória para prematuros, até o momento, é aquela
que as equipes dominam as técnicas de utilização. Por isso, é muito importante o treinamento
e reciclagem das equipes. A aquisição dos aparelhos de alta freqüência deve ser discutida
junto às chefias das unidades e não deve ser, de forma alguma, expandida
indiscriminadamente. A sugestão é que este tipo de aparelho fique restrito às unidades
hospitalares de ensino e pesquisa.
Estimular as equipes a manter a menor PIP possível, mantendo a menor MAP adequada
para promover as trocas gasosas necessárias, adotando, para isso, os princípios da hipercapnia
permissiva e o maior uso do CPAP nasal como estratégia a evitar a entubação e para
promover a extubação mais precoce e efetiva.
7.2.7. Hipercapnia permissiva:
Muito embora os profissionais médicos do H2 tenham sido o grupo que menos citou
espontaneamente a hipercapnia permissiva como uma PBP para a prevenção da DBP (tabela
3), e que nas questões fechadas foi também o que obteve a menor porcentagem de acerto nos
valores mínimos de PaCO
2
considerados adequados (tabela 6) e a menor média de PaCO
2
mínima (tabela 7), quando submetidos a um caso clínico, a porcentagem de acerto foi
semelhante às outras unidades e o conceito da hipercapnia permissiva é conhecido por 96,2%
dos médicos (tabela 6). A média do pH mínimo citada pelos médicos foi menor no H1 (tabela
7), embora não tenha refletido na distribuição percentual do pH no primeiro dia de vida
(tabela 17).
Na prática, a porcentagem de neonatos que apresentavam PaCO
2
nos valores desejados
(entre 50 e 65 mmHg) foi semelhante entre as unidades e inferior a 25% (tabela 17). Além
disso, a proporção de neonatos, em ventilação mecânica, com valores de pH entre 7,20 e 7,25
no primeiro dia de vida foi inferior a 9% nas três unidades (tabela 17), e a maioria destes
neonatos apresentavam pH acima ou igual a 7,26. Estes valores, em conjunto, mostram que,
possivelmente, os neonatos receberam mais assistência ventilatória do que a realmente
necessária nas três unidades.
106
Sugestões para as unidades:
Adoção do conceito da hipercapnia permissiva, tolerando valores de PaCO
2
mais
elevados, com o objetivo de diminuir a assistência ventilatória recebida pelo paciente. Os
autores que correlacionaram a hipocarbia com a incidência de DBP o fizeram explicando que
a causa disto seria a maior assistência ventilatória (KRAYBILL, 1989).
Reforço dos conceitos de PaCO
2
considerados adequados e as indicações de
intervenção, como acidose com pH menor que 7,25 e falência respiratória ou cardiovascular
graves.
7.2.8. Ventilação gentil na sala de parto:
A ventilação gentil na sala de parto foi citada apenas por um médico no H1, e por
nenhum profissional no H2 e H3 (tabelas 3 e 4). Nas questões fechadas, porém, a
porcentagem de acerto foi maior (tabela 8). Este aparente paradoxo pode ser porque os
profissionais conhecem o conceito, mas não o termo que o designa, ou porque eles
consideraram que esta prática, embora correta, pouco influenciaria na incidência da DBP.
Sobre as questões fechadas relativas à assistência à sala de parto (tabela 9), quando
comparadas às porcentagens de acerto entre as três classes de profissionais, houve diferença
na porcentagem de acerto nas questões referentes à necessidade de aferição do volume
corrente e pressão (menor porcentagem de acerto pelos enfermeiros), da preferência do uso do
respirador à ventilação manual (menor porcentagem de acerto pelos médicos) e na utilização
do CPAP nasal na sala de parto (maior porcentagem de acerto pelos médicos). Este padrão de
respostas pode ter sido influenciado, por exemplo, pela localização da sala de parto na
unidade hospitalar (se muito próxima da UTI seria desnecessário o uso do CPAP na sala de
parto) ou pelos recursos disponíveis na unidade para a assistência na sala de parto. Além
disso, estes achados podem refletir a inconsistência dos conceitos entre as equipes e a
necessidade de ciclos de reciclagem.
Sobre o uso do CPAP nasal na sala de parto, houve maior porcentagem de acerto nas
questões fechadas pelos médicos (tabela 9), especialmente no H1 (tabela 6). Esta prática não é
107
utilizada em nenhuma das três unidades, o que pode ser justificado pelos resultados ainda
conflitantes publicados até o momento. No estudo de Finner (2004), foram estudados 104
prematuros extremos admitidos em cinco unidades americanas que receberam CPAP nasal na
sala de parto. Destes, 80% necessitaram de entubação nos primeiros sete dias de vida e 45 %
necessitaram de entubação na própria sala de parto. Entretanto, Narendran (2003) mostrou
que a introdução do CPAP nasal na sala de parto reduziu a necessidade de entubação neste
local e os dias de ventilação mecânica, embora não tenha reduzido a necessidade de oxigênio
com 36 semanas de idade gestacional corrigida.
Na prática, as taxas de entubação na sala de parto variaram entre as unidades (foi
significativamente maior no H2, onde 59,2% dos neonatos foram entubados na sala de parto).
Embora as características da população de neonatos do H2 possam ser diferentes dos outros
hospitais (pelo escore CRIB, os neonatos desta unidade obtiveram valores mais elevados, o
que pode justificar, pelo menos em parte, a necessidade de um manejo mais agressivo na sala
de parto), é fato que existe a hipótese de que as maiores taxas de entubação orotraqueal na
sala de parto possam estar associadas a aumento na incidência de DBP (MERAZZI, 2005). As
taxas de entubação na sala de parto foram maiores que as relatadas no estudo NEOCOSUR,
de 32% (TAPIA, 2006).
Sugestões para as unidades:
Disponibilizar nos centros cirúrgicos e nas incubadoras de transporte o NeoPuff ®, ou o
respirador convencional, a fim de evitar a ventilação prolongada com o balão auto-inflável.
Para os neonatos prematuros com peso ao nascer menor que 1000g, que necessitem de
entubação na sala de parto, disponibilizar também o surfactante, para ser feito o mais
precocemente possível, até mesmo na sala de parto.
Disponibilizar os circuitos de CPAP nasal para serem usados na sala de parto, como
alternativa à entubação, quando a situação clínica do neonato assim o permitir.
7.2.9. Adequação ou redução da cota hídrica:
O conceito sobre a adequação ou redução da cota hídrica como uma PBP no manejo da
108
DBP parece ser conhecido pelos médicos nas três unidades, haja vista a tendência a acerto
semelhante (tabela 7). Entre os enfermeiros, contudo, os conceitos de diurese e perda ponderal
considerados adequados não foram uniformes (tabela 8). Estes dados mostram, novamente, a
necessidade de padronização das informações entre as equipes.
Em todas as unidades, as médias e medianas de perda de peso ocorridas foram bastante
aquém dos 15% cumulativos nos primeiros cinco dias conforme recomendado pelo VON.
Esta menor perda ponderal não pode ser justificada pelo aumento do sódio sérico, uma vez
que menos da metade dos neonatos apresentavam valores entre 137 e 150 mEq/L no 2º e no 5º
dia de vida. Infelizmente, não existe padronização nas unidades para os dias de coleta de
sangue para a dosagem de eletrólitos, e a quantidade de pacientes sem estes dados é grande, o
que dificulta a interpretação dos resultados.
Uma outra limitação do estudo foi não ter adotado outros indicadores de adequação da
oferta hídrica (diurese entre 1 e 3 ml/Kg/hora, uréia abaixo de 60mg/dl e bicarbonato sérico
acima de 18mEq/L), pela dificuldade em encontrar estes dados nos prontuários de forma
sistemática e com nexo temporal adequado.
O menor percentual de perda de peso cumulativo nos primeiros cinco dias ocorreu no
H1 (tabela 13), embora a evolução ponderal média na primeira semana de vida tenha sido
semelhante entre as unidades (figura 1). Este fato pode ser justificado pela média da cota
hídrica diária, que foi maior no H1 (figura 2), na maior utilização da NPT e no seu início mais
precoce (tabela 13).
Na figura 2, sobre a evolução da média da cota hídrica diária na primeira semana de
vida, o H1 destaca-se por manter, durante toda a semana, médias superiores às outras
unidades, sobretudo no terceiro dia de vida. O valor médio máximo alcançado no sétimo dia
de vida por esta unidade (140,41 ml/Kg/dia), contudo, é inferior ao valor relatado por Oh
(2005) como relacionado à maior incidência de DBP (165 ml/Kg/dia), e não apenas no sétimo
dia, mas em toda primeira semana de vida, os valores apresentados por Oh são superiores aos
maiores valores apresentados no H1.Além disso, em relação à oferta hídrica diária (figura 1),
não houve diferença entre as unidades.
Sugestões para as unidades:
Manter o controle rigoroso da cota hídrica administrada, principalmente na primeira
semana de vida, evitando aumentos abruptos do volume de líquido administrado, assim como
controle rígido dos indicadores de oferta hídrica adequada, como o peso, o débito urinário e os
109
valores séricos de uréia e bicarbonato.
7.2.10. As outras citações como práticas benéficas nas questões
abertas:
Fisioterapia respiratória:
A entubação endotraqueal e a ventilação mecânica causam lesão e inflamação nas vias
aéreas e aumentam a secreção pulmonar, podendo contribuir para as complicações
respiratórias que se seguem a extubação. As complicações pós-extubação variam desde
secreção, causando desconforto respiratório, agitação e estresse no bebê, até obstrução das
grandes vias aéreas, resultando em atelectasias. Estas complicações podem potencialmente
prolongar a fase de recuperação e podem ter impacto no tempo de oxigenioterapia, na
incidência de pneumonia, na mortalidade e no tempo de internação. As técnicas de fisioterapia
respiratória visam reduzir as complicações respiratórias, promovendo a retirada das secreções
e melhorando a ventilação pulmonar.
Esta prática, citada por 18,3% dos profissionais das três unidades, baseia-se neste
raciocínio. Entretanto, os resultados publicados até o momento são conflitantes. Os efeitos
adversos relacionados à fisioterapia respiratória no período neonatal incluem hipoxemia,
fraturas nas costelas e lesões cerebrais. Além disso, a metanálise sobre a fisioterapia para a
prevenção da morbilidade pós-extubação de bebês (FLENADY, 2005) mostrou que ainda não
existem dados suficientes para garantir que esta prática é benéfica e segura em todos os
neonatos.
Glicocorticóide pré-natal e pré-natal adequado, evitando o parto prematuro:
Muito embora sejam condutas essencialmente de assistência à gestante, estas práticas
foram citadas, em conjunto, por 62,6% dos profissionais das três unidades e reconhecido
como importante nas questões fechadas pela maioria dos médicos (tabela 6) e enfermeiros
(tabela 8).
O uso de corticóides antenatais para promover a maturação pulmonar é um dos
110
exemplos da medicina baseada em evidências (SOLL, 1999). Apesar disso, nos EUA, a
utilização dos corticóides antenatais era considerada baixa até os anos 80 e a eficácia em
grupos selecionados, como as gestações gemelares, sexo masculino e ruptura prolongada das
membranas, ainda era nebuloso, até que evidências de revisões sistemáticas sedimentaram seu
uso, o que se refletiu no aumento da adesão e utilização pela comunidade médica.
Na prática do uso do glicocorticóide antenatal nas três unidades, houve a utilização
deste em mais de 50% da população (tabela 11), resultado semelhante ao da rede canadense,
de 54% (LEE, 2000), porém inferior ao relatado pelo estudo do NICHD, de 71%, com
variação entre 49% e 95% (LEMONS, 2001). O estudo de Walsh (2006), que englobou um
total de 472 centros, relatou o uso de glicocorticóide antenatal entre 61% e 75%.
Sobre a importância da assistência pré-natal, as unidades que mais a citaram como
importante são exatamente aquelas cuja incidência de gestantes que realizou pré-natal foi
menor e talvez isso chame a atenção dos profissionais para o fato. A porcentagem de mães
que realizaram o pré-natal foi maior no H1, acima da média do município do Rio de janeiro, e
consideravelmente acima do H2 e H3 (tabela 11). A incidência de mães sem pré-natal no
município do Rio de janeiro foi de 14% (GOMES, 2005). Na rede canadense, estes valores
são mais baixos: apenas 2% (variação de 1% a 8%) das mães de bebês admitidos na UTI não
tinham pré-natal (LEE, 2000). Estima-se que as estratégias que melhorem os cuidados
antenatais possam reduzir em 9,1% a mortalidade infantil (VICTORA, 2001). As intervenções
nesta área incluem, pelo menos, cinco consultas de pré-natal, a garantia de que a gestante seja
atendida por profissional da saúde habilitado e a melhoria da assistência à sala de parto.
Estima-se que as causas perinatais sejam responsáveis por 57% de todas as mortes infantis no
Brasil (VICTORA, 2001), justificando a importância desta prática.
Suporte nutricional:
Esta prática foi citada, espontaneamente, por 17,8% dos profissionais das três
unidades. Na prática, porém, sobre o suporte nutricional oferecido, houve diferença entre
condutas nas unidades, e a unidade H1 (tabela 12) foi a que apresentou maior percentual de
prematuros recebendo nutrição parenteral (NPT, 94,4%), sendo também a unidade que iniciou
a NPT mais precocemente (média de 27,54 horas), e a unidade que apresentou menor
percentual de perda de peso (tabela 13). Foi também a unidade com maior número percentual
111
de neonatos que recuperaram o peso ao nascer até o 14º dia (tabela 12). A unidade H2 foi
aquela cujo percentual de uso de NPT foi o menor das três unidades e o tempo médio de NPT
em dias foi menor (tabela 13). Estes fatos não podem ser justificados pelo inicio mais precoce
da dieta, uma vez que este foi semelhante (tabela 13). De fato, a progressão da dieta no H2 foi
mais rápida que nas outras unidades estudadas, já que com o mesmo tempo médio de início de
dieta, o tempo médio de vida em dias para alcançar a dieta plena no H2 foi o menor (tabela
13). Apesar disso, a incidência de NEC requerendo cirurgia não foi diferente entre as
unidades (entre 1% e 2%), resultado semelhante ao relatado no estudo multicêntrico
canadense (LEE, 2000), que foi de 3%.
Comparando os resultados encontrados neste estudo com os do grupo de nutrição da
rede Vermont (O’REILLY, 2003), as unidades estudadas apresentam resultados melhores do
que as unidades participantes do VON, mesmo depois da implantação das Boas Práticas em
nutrição. A média de tempo para iniciar a dieta enteral variou entre 2,6 dias a 3,14 dias,
inferior ao VON, que foi de 4,7 dias. No quesito dias para dieta plena, as médias, que
variaram de 9,76 dias a 13,91 dias, foram inferiores à média no VON, de 23,7 dias. Nenhuma
das unidades estudadas conseguiu alcançar o objetivo de iniciar a NPT nas primeiras 24 horas
de vida, dificuldade também encontrada pela rede VON.
Fechamento precoce do PCA:
Esta prática foi citada por 4,3% dos médicos nas três unidades. Esta conduta foi
adotada pelo grupo VON em 2006 como uma PBP para a redução da incidência da DBP,
recebendo a classificação 3 de nível de evidência.
Quando a prática clínica foi avaliada, percebeu-se que no H2 houve a oportunidade de
realização de ecocardiograma e tratamento com indometacina significativamente maior que
no H1 e H3, embora sem diferença na necessidade de cirurgia (tabela 12). O tratamento com
indometacina para fechamento do canal arterial (no H2 foi de 9%) foi significativamente
maior no estudo do NICHD (LEMONS, 2001), 75% (44% a 85%), possivelmente pela
disponibilidade desta medicação, o que não ocorre nas unidades públicas brasileiras.
No presente estudo, não foi diferenciado se a indometacina foi feita de forma
profilática ou terapêutica, porque não fazia parte dos objetivos iniciais do projeto. É fato,
porém, que a indometacina, profilática, diminui a incidência de PCA sintomático,
promovendo o fechamento precoce do PCA, mas, isso não significa que a incidência de DBP
também diminua (FOWLIE, 2002). O estudo multicêntrico TIPP (SCHMIDT, 2006) mostrou
112
que a indometacina profilática, embora reduza a incidência de PCA, não previne a DBP.
Conforme já discutido anteriormente, a associação entre o tempo de persistência do
canal e a necessidade persistente de O
2
sugere que o fechamento farmacológico ou cirúrgico
imediato do PCA é importante na prevenção da DBP.
Outras respostas:
Dentre as outras respostas citadas pelos profissionais, entre os médicos (quadro 1), um
profissional citou a foto proteção da NPT. De fato, o estudo de Chessex (2007) sugere que a
NPT exposta à luz produz peróxidos que podem contribuir para uma sobrecarga de agentes
oxidantes, contribuindo para o desenvolvimento da DBP.
Nas outras respostas citadas pelos enfermeiros (quadro 2), houve grande variedade
destas, algumas sem relação direta com práticas relacionadas ao cuidado respiratório, como
“temperatura corporal adequada” ou “confirmar a posição da sonda”. Entretanto, houve
coerência no padrão de respostas, cuja tendência foi dos profissionais citarem práticas
relacionadas à sua profissão.
7.3. Sobre a população neonatal estudada:
A porcentagem de transferências, que foi maior no H2 (18%), provavelmente, deve-se
ao fato desta ser uma unidade do tipo II pelo MS e ao maior número de admissões que
ocorreram nesta, sobrepujando a capacidade da unidade. No H3, no período estudado, houve a
necessidade de desinfecção, o que pode justificar a necessidade de transferências (6%).
A classificação das unidades neonatais pelo Ministério da Saúde reserva algumas falhas,
como, por exemplo, a necessidade de UTI adulto na unidade hospitalar para que a unidade
neonatal seja considerada como terciária.
O tipo de parto diferiu também entre as unidades, onde mais neonatos prematuros no
H2 nasceram de parto vaginal (tabela 11). Este fato pode dever-se à situação precária que a
gestante chega à unidade hospitalar para receber atendimento, o que é confirmado pelos altos
índices de corioamnionite e de tempo de bolsa rota acima de 24 horas registrados nesta
unidade (tabela 11). Estes fatos, em conjunto, podem, em parte, justificar a maior proporção
113
de neonatos com escores de CRIB nas categorias mais graves no H2, assim como a maior
necessidade de entubação na sala de parto (tabela 11).
Sobre a reanimação na sala de parto, nas três unidades, a porcentagem de neonatos
que receberam algum tipo de reanimação foi acima de 70%, semelhante ao descrito no estudo
americano do NICHD, 60%, com variação entre 30% e 79% (LEMONS, 2001). Isto justifica
os conceitos de antecipação que o pediatra deve ter na assistência ao parto, de sempre estar
pronto para a possibilidade de intervenção.
Sobre a classificação dos neonatos em relação à adequação do peso ao nascer e a idade
gestacional, nas três unidades, a proporção de pequenos para a idade gestacional (PIG) pela
classificação proposta por Alexander ficou entre 63,4% e 47,6% da população (tabela 11),
porcentagem maior que a descrita pelo estudo multicêntrico americano (LEMONS, 2001), que
foi de 22% (entre 19% e 29%), pelo estudo de Richardson (1998), de 14%, e pela rede VON
(entre 19,6% e 19,9%) (PAYNE, 2006). A alta taxa de incidência de neonatos PIG configura-
se em grave problema de saúde pública, reflexo de condições de vida inadequadas,
especialmente nos países em desenvolvimento (CAMELO JR, 2005).
O fato de ocorrer sofrimento fetal pode ser visto como fator protetor para o
desenvolvimento de patologias pulmonares, mas pode também aumentar a mortalidade,
dependendo do percentil de peso ao nascer em que o neonato se encontra (KAMOJI, 2006;
LAL, 2003). Além disso, segundo Lal (2003), os neonatos pequenos para a idade gestacional
(PIG) podem ter maior risco de desenvolver DBP. Sugere-se que a redução do crescimento
fetal afeta o crescimento pulmonar ou da parede torácica, causando os sintomas respiratórios.
Além disso, existem indícios que a restrição do crescimento intra-uterino pode predispor os
pacientes com DBP a terem hipertensão arterial pulmonar associada, o que está
correlacionada com piora da morbidade pulmonar e das taxas de sobrevida (KHEMANI,
2007). As causas prováveis da hipertensão pulmonar associada à restrição do crescimento
fetal podem estar associadas à vasculatura pulmonar anormal e às alterações do número e do
tamanho dos alvéolos, mas estudos posteriores ainda são necessários para esclarecer isso.
O escore CRIB, pela facilidade de ser realizado (SARQUIS, 2002), foi utilizado nas
três unidades, sendo considerado de habilidade discriminatória semelhante ou maior do que o
SNAPPE II (GAGLIARDI, 2004; POLLACK, 2000), e isto, em parte, deve-se à falta de
determinados dados nos prontuários, o que dificulta a realização deste último.
Sobre o NTISS aferido no primeiro e no sétimo dias de vida, percebe-se que, no H3, a
média deste escore, no primeiro dia, foi significativamente menor que nas outras duas
unidades. Este fato pode ser explicado, pelo menos em parte, pelo menor acesso vascular
114
profundo que a unidade H3 realizava no período estudado. Os resultados da média do escore
NTISS no primeiro dia que foram descritos nas três unidades (entre 12,62 e 16,55) foram
semelhantes aos resultados apresentados por Mendes em 2006 (NTISS médio entre 13,19 e
15,18). A diferença que ocorre é que, no estudo de Mendes, a tendência foi de queda gradual e
progressiva da média do NTISS com o passar dos dias. Quando se observa os resultados
encontrados nas três unidades do presente estudo, a tendência foi a média do NTISS se manter
inalterada no sétimo dia de vida. Estes resultados sugerem que ou os neonatos permaneceram
muito graves, necessitando de muita assistência da UTI, ou que estes receberam mais
assistência que a necessária para seu suporte de vida, existindo, então, a necessidade de se
rever os processos operacionais nas três unidades, a fim de aperfeiçoar a alocação de recursos
para o tratamento de neonatos de maior risco.
As diferenças encontradas nas taxas de retinopatia da prematuridade e de
hemorragia intracraniana podem, em parte, ser explicadas pela alta mortalidade, que
impede a evolução natural ou o diagnóstico da doença, ou pelo diagnóstico incorreto pelo
profissional que realizou o exame, uma vez que a identificação adequada destes depende da
habilidade e da experiência do profissional oftalmologista ou do radiologista naquele assunto,
ou da maior proporção de pacientes que realizaram o exame.
As taxas de sepse precoce e tardia confirmadas por hemocultura foram diferentes
entre as unidades (tabela 12). No H2, onde a mortalidade foi maior (tabela 19), houve maior
porcentagem de sepse tardia confirmada, enquanto que no H3, onde a porcentagem de
gestantes com pré-natal foi menor, a porcentagem de sepse precoce foi maior.
O tempo médio de internação (tabela 11) foi menor no H2, possivelmente pelo
menor peso médio de alta hospitalar (tabela 11). O tempo médio de sobrevida, porém, foi
semelhante entre as três unidades. Este tempo médio de internação foi menor que o descrito
por Rogowski (1999), nos Estados Unidos da América, de 49 dias. Estima-se que os custos de
internação de um prematuro com peso de nascimento menor que 1500g nos EUA seja em
torno de 49.457 dólares, e este custo é inversamente proporcional ao peso de nascimento e a
idade gestacional. Os cuidados respiratórios, principalmente nos menores de 1000g, são os
responsáveis pelos maiores gastos. Devido ao alto custo associado com cada dia de internação
em UTI neonatal, qualquer estratégia de melhoria da qualidade que reduza o tempo de
internação e os gastos em assistência respiratória terá impacto positivo na diminuição global
dos custos de internação, mesmo que nem todas as melhorias reduzam necessariamente os
custos das diárias na UTI, ou seja, a melhora na qualidade dos serviços neonatais pode
aumentar ou diminuir os custos individuais, dependendo de como estes afetam os recursos
115
utilizados no paciente, mas podem diminuir os custos globais (ROGOWSKI, 1999).
A incidência de DBP neste trabalho, definida como a necessidade de oxigênio por 28
ou mais dias, não foi diferente entre as três unidades estudadas, muito embora tenha sido
menor no H1 (tabela 18). Quando os pacientes com DBP, sobreviventes, foram classificados
em doença leve, moderada ou grave, também não houve diferença. Quando foi considerado,
entretanto, a necessidade ou não de oxigênio suplementar com 36 semanas de idade
gestacional corrigida, houve diferença entre as unidades e, no H1, a porcentagem de pacientes
sobreviventes necessitando de oxigênio suplementar foi menor (tabela 18). Curiosamente, foi
o H1 que administrou surfactante mais precocemente (tabela 15), quem mais utilizou o CPAP
nasal como primeira estratégia ventilatória (tabela 14), quem utilizou o CPAP mais
precocemente (tabela 15) e quem teve o menor tempo médio de ventilação mecânica (tabela
15). Além disso, foi o H1 que apresentou maior percentual de uso de NPT (tabela 12), que
iniciou a NPT mais precocemente (tabela 13) e que apresentou o maior percentual de
neonatos que já haviam recuperado o peso ao nascer até o 14º dia de vida (tabela 12).
Infelizmente, a DBP é claramente o resultado de múltiplos fatores que podem influenciar
negativamente o pulmão prematuro. Por isso, é possível que, apesar de algumas práticas
serem protetoras ao pulmão em desenvolvimento, o impacto em diminuir a incidência da DBP
pode ser menos percebido. Além disso, a tendência mundial é que à medida que aumentam as
taxas de sobrevivência de prematuros, as taxas de DBP continuem a aumentar
(NORTHWAY, 1992; LEMONS, 2001; MANKTELOW, 2001).
Os percentuais de necessidade de oxigênio suplementar com 36 semanas de idade
gestacional corrigida encontrados nas unidades estudadas são menores que os descritos pela
rede VON, de 35,1% (PAYNE, 2006), possivelmente explicados pela maior mortalidade no
presente estudo (entre 24,4% e 39,6%) quando comparada com os resultados descritos pela
VON (mortalidade de 13,9%). Essas diferenças encontradas também podem ser justificadas
pelos critérios diagnósticos para DBP adotados pela rede VON (dependência de oxigênio no
dia em que o neonato completa 36 semanas de idade corrigida), uma vez que não são usados
os princípios do consenso do NICHD (JOBE, 2001) Entretanto, os percentuais de incidência
de necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade corrigida encontrados foram mais
próximos aos valores descritos pelo estudo americano (LEMONS, 2001), de 23%. O estudo
Cunha (2003), obedecendo aos critérios diagnósticos do consenso americano, descreveu a
incidência de DBP como 26,6%, valores também próximos aos descritos no presente estudo.
O índice de mortalidade nas três unidades foi significativamente maior no H2 (tabela
19), onde 39,6% dos prematuros com peso ao nascer menor ou igual a 1500g vieram a óbito.
116
Esta diferença na mortalidade pode ser explicada pelas características da população atendida
no H2, donde se tem que a média do escore NTISS no primeiro dia (tabela 10) e a
categorização do escore CRIB (tabela 11) foram mais elevados, denotando um caráter de
maior gravidade nestes neonatos. Entretanto, quando correlacionados, entre as unidades, o
escore CRIB com a ocorrência de óbito, não houve diferença entre elas. Logo, pode não ser a
maior gravidade inicial implicada na maior mortalidade que ocorreu no H2.
A variabilidade das taxas de mortalidade entre os centros de assistência neonatal é
descrito em outros trabalhos. Estas variações nas taxas de mortalidade entre as unidades
podem ser atribuídas, pelo menos em parte, à qualidade dos cuidados neonatais recebidos na
primeira semana de vida, principalmente nos controles térmico, de suporte ventilatório e
cardiovascular (ACOLET, 2005; AMBALAVANAN, 2008). O estudo europeu MOSAIC
(ZEITLIN, 2008) mostrou marcantes diferenças entre as taxas de mortalidade de neonatos
entre 22 e 31 semanas de gestação, que variaram de 7,9% (Alemanha) até 24,7% (Polônia), e
os autores sugerem que parte destes resultados pode ser explicada pela variabilidade dos
cuidados providos aos bebês. No estudo da rede canadense (LEE, 2000), a mortalidade entre
os prematuros com peso ao nascer menor que 1500g nos anos de 1996 a 1997 foi 13%, sendo
maior quanto menor o peso ao nascer. Dos resultados americanos, o estudo do NICHD
(LEMONS, 2001), no período de 1995 a 1996, descreveu a mortalidade entre prematuros com
peso ao nascer menor que 1500g de 16,1%. O estudo da rede NEOCOSUR relatou a
mortalidade nesta mesma população de 26,2% (TAPIA, 2006). O estudo de Duarte (2005)
sobre a avaliação de óbitos neonatais em quatro maternidades do município do Rio de Janeiro
mostrou índices que variaram de 10 a 37% entre os recém-nascidos com MBPN. De fato, a
alta mortalidade envolvendo os prematuros com baixo peso ao nascer é o principal desafio a
ser vencido no nosso país e precisa preceder os anseios de melhora dos prognósticos em longo
prazo e, enquanto os países desenvolvidos debatem sobre os limites de viabilidade de
prematuros abaixo de 500g (LUCEY, 2004), a discussão nacional ainda é a diminuição da
mortalidade de prematuros abaixo de 1000g.
Sobre o tempo de vida para o óbito, as taxas de mortalidade neonatal precoce foram
semelhantes entre as unidades (tabela 19), com 50% dos óbitos ocorrendo nos primeiros seis
dias de vida. Estes valores são superiores aos resultados descritos pela Rede Brasileira de
Pesquisas Neonatais (ALMEIDA, 2008), de 16% (variação entre as unidades de 5 a 31%) e
mostram que, possivelmente, importantes fatores associados ao óbito neonatal precoce em
prematuros de MBPN, como as condições de nascimento e a incidência ou a gravidade da
DMH (AMBALAVANAN, 2008), necessitam de melhor controle nas unidades estudadas.
117
Quando comparados os percentuais de óbitos entre os prematuros com peso ao nascer
menor que 1000g (tabela 19), os valores encontrados no H2 (75,9%) são maiores que os
descritos por Gomes (2005) para o município do Rio de Janeiro (57,4%), onde o percentual de
mortalidade para prematuros com peso ao nascer menor que 1000g vem decrescendo. A rede
canadense (LEE, 2000) descreve a mortalidade em torno de 38% (para os abaixo de 750g) e
14% (para os neonatos entre 750g e 999g). Na rede canadense, a mortalidade entre os
neonatos com peso ao nascer entre 1000g e 1500g foi em torno de 5% e 4%. No presente
estudo, os valores variaram entre 5,7% e 15,1%.
118
“Nosso futuro como clínicos dependerá da nossa habilidade de trabalharmos juntos e de
levarmos melhoras contínuas aos cuidados de saúde.” (William Nugent, 1996).
“O problema que nos sucede é o de trocar informações... deve-se desenvolver um
sistema final, cosmopolita, de medicina que irá combinar os melhores elementos achados em
todos os países.” (Charles H. Mayo, 1930).
6.4. Conclusões:
• Houve diferença em relação à idade e ao tempo de atuação em Neonatologia entre os
profissionais das unidades avaliadas, sendo o H3 com maior média de idade e maior tempo de
atuação em Neonatologia.
• Não houve diferença entre as práticas citadas como adequadas para a prevenção da
incidência de Displasia Broncopulmonar entre as unidades avaliadas. No entanto, os
profissionais da fisioterapia citaram mais frequentemente as práticas consideradas
potencialmente melhores pela rede VON.
• Em relação aos questionários fechados, houve maior porcentagem de acerto entre os
profissionais do H3 e, quando comparados às respostas entre as categorias profissionais,
houve maior percentagem de acertos entre os médicos.
• Quanto às práticas propriamente ditas, em geral o H1 e o H3 foram semelhantes e mais de
acordo com as práticas sugeridas pela rede VON.
• Em relação ao manejo nutricional, apesar das diferenças encontradas na prática clínica, não
houve diferença quanto à evolução ponderal dos neonatos nas três unidades.
• Quanto às características clínicas dos neonatos internados nas três unidades, o H2
apresentou maior freqüência de corioamnionite, de bolsa rota acima de 24 horas, de entubação
orotraqueal na sala de parto e de recém-nascidos com CRIB acima de cinco.
119
• Não houve diferença entre as unidades no diagnóstico da DBP com 28 dias de vida, nem na
categorização da gravidade com 36 semanas de idade gestacional corrigida. A dependência de
oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida, entretanto, foi menor no H1.
• A mortalidade total foi menor no H1 e no H3. No entanto, o CRIB dos neonatos que
morreram não foi diferente entre as unidades.
• O H2, embora seja uma unidade secundária, apresentou maior número de internações de
neonatos com peso ao nascer menor que 1500g, em comparação ao H1 e H3.
É importante ressaltar que os dados deste estudo foram obtidos a partir de registros de
prontuários médicos, abordando práticas que são muito dinâmicas, nem sempre detalhadas ou
registradas de forma sistemática.
120
7.5. Considerações finais:
Existem “hiatos” entre os conhecimentos teóricos e a prática, entre as unidades e entre
as equipes avaliadas, possivelmente influenciando a dependência de oxigênio com 36
semanas de idade gestacional corrigida e a mortalidade encontradas.
As estratégias para melhorar estes desfechos podem incluir ciclos de reciclagem e
treinamento que incluam toda a equipe multiprofissional, a troca de informações e logísticas
entre as unidades e a criação de medidas de qualidade, para recompensar as unidades que
alcançarem seus objetivos (AAP, 2008).
Uma possível desvantagem deste estudo está no fato dos dados terem sido obtidos a
partir de registros de prontuários médicos, abordando práticas que são muito dinâmicas, nem
sempre detalhadas e registradas de forma sistemática.
São relatadas várias dificuldades nos processos de aplicação de novas práticas
(HORBAR 2003). A inércia do status quo é uma força poderosa em muitas organizações de
cuidados de saúde. Para as mudanças de práticas e hábitos, faz-se necessário mais do que a
criação de guias práticos ou “rotinas” escritas (SHIFFMAN, 2005). Cabana (1999), quando
descreveu as possíveis causas para a não aderência a guias clínicos, conseguiu identificar 293
barreiras potenciais para a aderência da população médica, incluindo consistência dos dados,
familiaridade com a prática, concordância da equipe, eficácia, expectativa em relação ao
desfecho, habilidade de superar a inércia de práticas prévias e barreiras externas para efetuar
as recomendações (JACKSON, 2006).
Dadas as variações dos motivos para a não aderência descritos na literatura, cada
unidade hospitalar precisa individualizar e compreender suas limitações, para, então,
implantar mudanças eficazes.
Melhorar os processos de saúde envolve a criação de medidas para aferir a qualidade do
serviço de saúde oferecido. A Academia Americana de Pediatria (AAP), quando se
pronunciou, em 2008, sobre os princípios e o desenvolvimento de medidas de qualidade,
descreveu que estas podem ser avaliadas em três níveis: estrutura, processo e desfecho. O
propósito primário de aferir a qualidade deve sempre ser o de identificar oportunidades de se
melhorar o cuidado ao paciente, seus desfechos e a sua satisfação. As medidas de qualidade
devem ser apropriadas para cada unidade, cientificamente válidas, factíveis e devem indicar o
121
que deve ser melhorado, além de incluir a participação das equipes de saúde para a sua
elaboração.
122
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Births Before 32 Weeks of Gestation in Europe in 2003: Results From the MOSAIC
Cohort. Pediatrics 2008;121:e936-944.
137
9. APÊNDICES:
APÊNDICE A. Avaliação da estrutura da Unidade Neonatal.
APÊNDICE B. Modelo de coleta de dados.
APÊNDICE C. Termo de consentimento livre e esclarecido.
138
APÊNDICE A: Avaliação da Estrutura da Unidade Neonatal:
Dados da Unidade Neonatal: __________________________.
1- Nível:
Classificação pelo MS: ________
Classificação pelo VON: ________
2- Leitos:
No de leitos de UTI: _____
No de leitos de UI: _______
3- Equipe médica:
No de médicos da Rotina: _____
No de médicos plantonistas: ______
No de médicos R3 em neonatologia/rodízio na UTI: ______
No de médicos R1/ R2 em pediatria/rodízio na UTI: ______
4- Equipe de enfermagem:
No de enfermeiras da rotina: ____
No de enfermeiras plantonistas: _____
No de técnicas por plantão: _____
No de auxiliares por plantão: ______
5- Equipe de fisioterapeutas:
No de fisioterapeutas da rotina: ____
No de fisioterapeutas plantonistas: ____
6- Materiais e Equipamentos da UTI:
Materiais Sim / quantidade não
Incubadoras e UCI
Monitores cardíacos e de saturação de oxigênio
139
Administração de O2
Cateter nasal
Capacete
Ventilador
CPAP
Serviço de anatomopatologia
USTF no hospital
USTF no leito
USG abdominal no hospital
USG abdominal no leito
Ecocardiograma no hospital
Ecocardiograma no leito
Aparelho de RX portátil
Aparelho de gasometria/ eletrólitos no setor
Laboratório 24 horas e microbiologia
Monitor de freqüência cardíaca com traçado
Monitor de pressão invasiva
Aferidor de pressão sanguínea de superfície
Monitor de tensão de oxigênio transcutâneo
Monitor de saturação de O2
Capnógrafo
Bomba de seringa
Bomba peristáltica
Ventilador micro processado
Ventilador de alta freqüência
Óxido nítrico
140
APÊNDICE B: Modelo de coleta de dados.
RN de .
Prontuário: .
Data de nascimento: / / . Hora de nascimento: .
Hospital: _______________________________.
1. Dados maternos, da gestação e do parto:
Idade materna: ______anos;
Escolaridade: ______;
1- nenhuma
2- até 5ª série
3- até 8ª série
4- 2º grau
5- 3º grau
Raça / cor: _______;
1- branca
2- negra
3- parda
4- amarela
Idade gestacional;
DUM: _____sem; DUM: _____/_____/_____
USG (até 12 sem): _____sem;
USG (até 20sem): ____sem;
1- sim; 0- não;
Pré-natal: _____; Nº. consultas: ______.
Glicocorticóide antenatal _____; Doses: ____ Quando: ___________.
HAS prévea: _____; DHEG: ______;
Febre materna (< 24 horas antes do parto): ____
Sinais de corioamnionite; ____ Trabalho de parto prematuro: _____
Diabetes ______ ; Diabetes gestacional: _____
Curva glicêmica alterada: ______ ganho de peso na gestação: _______
Tempo de bolsa rota: ____horas;
Parto: ______;
1- normal; 2- cesariana
Dados do recém nascido:
Peso de nascimento: ______g;
PC: ______cm Estatura: ______cm
Sexo: _____;
1- masculino
2- feminino
Idade gestacional: _____sem____dias (Ballard)
Classificação Lubchenco: ______;
1- AIG
141
2- PIG
3- GIG
Classificação Alexander: ______;
1- AIG
2- PIG
3- GIG
Apgar: 5º min-____
Reanimação na sala de parto: ______.
1- sim; 0- não;
oxigênio inalatório: ____;
máscara e ambú :____;
entubação traqueal: ___;
MCE: ___;
Drogas: ___;
Escores de risco:
CRIB (12horas): ______;
SNAPPEII (24horas): _____;
NTISS:
1º dia de vida: ____;
7º dia de vida: ____;
3. Diagnósticos/ complicações ocorridas na internação:
1- sim; 0- não;
Neurológico:
Convulsões: ____
ROP qualquer estágio: _____
ROP 3 +: _______
HIC qualquer estágio: ______
Respiratório:
DMH: ___
Surfactante: ____ No de doses: ____
Horas de vida na 1ª dose: _____
Pneumotórax ____
Pneumomediastino ____
Pneumopericárdio ____
Enfisema intersticial pulmonar ____
Cárdio vascular:
PCA ___
Diagnóstico clínico ___ ECO ___
Tratamento:
indometacina ___ibuprofeno ___cirúrgico ___
Infeccioso:
sepse precoce (< 48h): __
suspeita____confirmada (HMC) _____
sepse tardia: ____
suspeita ___ confirmada (HMC) ___
142
NEC total (diagnóstico clínico e/ou radiológico): ___
NEC requerendo cirurgia: ____
Cirurgias: _____
Indicação: _______________________________
Nutricional e metabólico:
Tempo de dieta zero: ____dias
Início da primeira dieta: ____horas
Dieta plena: ____dias de vida
NPT: ___1 sim; 0 não;
Início NPT: ____horas de vida
Total de dias de NPT: ____dias.
Peso TH ml/Kg/dia Na sérico
1º dia
2º dia
3º dia
4º dia
5º dia
6º dia
7º dia
14º dia
21º dia
Com 14 dias: PC _____cm Estatura: _____cm
Com 21 dias: PC: _____cm Estatura: _____cm.
Peso de alta: ______g.
Tempo de internação: ______ dias.
Manejo respiratório:
1 sim; 0 não;
1ª assistência respiratória na UTI:
IMV ___ CPAP ___ Hood ____ Cateter de O2 ___
Total de assistência respiratória: _______ dias
IMV _____dias
CPAP ____dias
Hood ____ dias
Cateter O2 ____dias
Suporte máximo do 7º dia de vida: _____
1 IMV
2 CPAP nasal
3 Hood
4 cateter de O2
5 nenhum
CPAP nasal:
Trat. inicial: __dias de vida. Pós extubação: ___
Uso de glicocorticóide pós-natal: ____
Dias de vida da 1ª dose: _____.
Dose inicial: ____mg/Kg/dia.
143
Tempo de uso ____dias.
Uso de ventilação de alta freqüência: ____
Suplementação com vitamina A IM: _____
Gasometria/ Assistência Respiratória na 1a semana de vida:
1 2 3 4 5 6 7
PaO2 M
Pa O2 m
PaCO2 M
PaCO2 m
PH M
PH m
PIP M
PIP m
PEEP M
PEEP m
MAP M
MAP m
FiO2 M
FiO2 m
Legenda: M→ máxima; m→ mínima
Evolução para DBP e Óbito
Assistência respiratória c/ 28 dias vida:
1. IMV
2. CPAP
3. Hood
4. Cateter O2
5. Nenhum
Assistência respiratória c/ 56 dias vida:
1. IMV
2. CPAP
3. Hood
4. Cateter O2
5. Nenhum
FiO2 com 36 semanas de idade gestacional corrigida:
1- 30% ou ar ambiente; 2- 30%;
Assistência respiratória c/ 36 semanas de idade gestacional corrigida:
1. IMV
2. CPAP
3. Hood
4. Cateter O2
5. Nenhum
Óbito:
1- Sim; 0- Não
Dias de Vida:
Comentários:
144
APÊNDICE C: Termo de consentimento:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As Potenciais Boas Práticas para a prevenção da Displasia Broncopulmonar em
unidades neonatais públicas do Rio de Janeiro: Avaliação dos conhecimentos, das
práticas e comparação com as normas sugeridas em 2003 pela rede Vermont Oxford
Neonatal
Pesquisadora responsável: Andréa Cunha Cagy
Instituição: Universidade Federal Fluminense.
Telefones para contato: 21-9529-4448 –21- 2278-7154.
Nome do voluntário (a): ___________________________________________________.
Idade: _____anos. RG: ____________________________
O Sr. (a) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa “As Potenciais Boas
Práticas para a prevenção da Displasia Broncopulmonar em unidades neonatais públicas do
Rio de Janeiro: Avaliação dos conhecimentos, das práticas e comparação com as normas
sugeridas em 2003 pela rede Vermont Oxford Neonatal ” de responsabilidade da pesquisadora
Andréa Cunha Cagy. O objetivo deste estudo é avaliar a aplicação das “Boas Práticas” para a
prevenção da Displasia Broncopulmonar sugeridas pelo Vermont Oxford Neonatal em
unidades neonatais públicas no estado do RJ através de questionários sigilosos, com perguntas
abertas e fechadas, aplicados aos profissionais de saúde médicos, enfermeiros e
fisioterapeutas e através de pesquisa de prontuários para avaliar como as Boas Práticas são
utilizadas no exercício diário. Este trabalho pode estabelecer, à luz dos resultados obtidos,
estratégias de controle da Displasia Broncopulmonar. A sua participação é voluntária e este
consentimento poderá ser retirado a qualquer momento, sem prejuízo para o profissional ou a
instituição. As informações geradas através desta pesquisa são confidenciais, e a pesquisadora
se compromete em garantir a privacidade dos indivíduos, divulgando os resultados apenas em
conjunto, em simpósios ou congressos médicos ou em publicação científica no Brasil ou no
exterior.
Eu, __________________________________________, Rg No _____________________
declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa
descrito acima.
Niterói, _____/_______/_________.
___________________________________
Nome e assinatura do sujeito da pesquisa.
____________________________________Testemunha
___________________________________
Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
___________________________________Testemunha
145
10. ANEXOS:
ANEXO A. Definição de DBP.
ANEXO B. Sistema 70 de Classificação de Muir Gray dos níveis de evidência.
ANEXO C: Portaria do Ministério da saúde N
o
3432 de 12 de agosto de 1998.
ANEXO D: Classificação das unidades segundo a Rede VON.
ANEXO E: Questionário.
146
ANEXO A. Definição de DBP.
Idade gestacional < 32 semanas > 32 semanas
Momento
da
avaliação
36 sem IGC ou alta,
o que ocorrer primeiro
28 dias mas < 56 dias
de idade pós-natal ou
alta para casa, o que ocorrer
primeiro
Tratamento com oxigênio > 21% por pelo menos 28 dias e:
DBP leve Ar ambiente com 36 sem
de IGC ou alta,
o que acorrer primeiro.
Ar ambiente com 56 dias
de idade pós-natal ou alta,
o que ocorrer primeiro.
DBP moderada Necessidade de < 30% de
oxigênio com 36 sem
de IGC ou alta, o que
ocorrer primeiro.
Necessidade de < 30% de
oxigênio com 56 dias de
vida ou alta, o que ocorrer
primeiro.
DBP grave Necessidade de > ou igual
a 30% oxigênio
ou pressão positiva (IMV
ou CPAP) com
36 semanas de IGC ou alta,
o que ocorrer
primeiro.
Necessidade de > ou igual a
30% oxigênio ou pressão
positiva (IMV ou CPAP)
com 56 dias de idade
ou alta,
o que ocorrer primeiro
JOBE H, BANCALARI E, 2001.
147
ANEXO B. Sistema 70 de Classificação de Muir Gray dos níveis de
evidência.
Nível Evidência
1 Forte evidência em pelo menos 1 revisão
sistemática de ensaios controlados bem
desenhados e randomizados
2 Forte evidência de pelo menos 1 estudo
randomizado, controlado, de tamanho
apropriado
3 Evidência em ensaios bem desenhados, sem
randomização, incluindo grupo único, coorte,
séries temporais, ou caso-controle.
4 Evidência em estudos bem desenhados não-
experimentais preferencialmente em mais de
1 centro ou grupo de pesquisa
5 Opinião de autoridades respeitadas, baseadas
em evidências clínicas, estudos descritivos, ou
relatos de comitês de experientes no assunto.
Fonte: Muir Gray apud Sharek,.2003.
148
ANEXO C: Portaria do Ministério da saúde N
o
3432 de 12 de agosto
de 1998.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA Nº 3.432, DE 12 DE AGOSTO DE 1998
DO 154, de 13/8/98
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando:
a importância na assistência das unidade que realizam tratamento intensivo nos hospitais do
país e a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as Unidades de Tratamento
Intensivo, de acordo com a incorporação de tecnologia, a especialização dos recurso humanos
e área física disponível, resolve:
Art. 1º - Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento
Intensivo – UTI.
Art. 2º - Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de Tratamento Intensivo serão
classificadas em tipo I, II e III.
§1º - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigência desta Portaria, serão
classificadas como tipo I.
§2º As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo desta Portaria,
poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a necessidade de
assistência da localidade onde estão inseridas.
Art. 3º - A partir da data de publicação desta Portaria, serão cadastradas somente unidades do
tipo II ou III.
Art. 4º Fica revogada a Portaria GM/MS nº 2918, de 9 de junho de 1998, publicada no DOU
nº 111, de 15 de junho de 1998, e as demais disposições em contrário.
Art. 5º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
JOSÉ SERRA
ANEXO
Disposições Gerais:
As Unidades de Tratamento Intensivo devem atender às disposições da Portaria GM/MS/ nº
1884, de 11 de novembro de 1994, publicada no D.O nº 237, de 15 de dezembro de 1994.
São unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que
dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos
específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras
tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.
Estas unidades podem atender grupos etários específicos, a saber:
Neonatal- atendem pacientes de 0 a 28 dias;
149
Pediátrico – atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas
hospitalares internas;
Adulto – atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares
internas;
Especializada- voltadas para pacientes atendidos por determinada especialidade ou
pertencentes a grupo específico de doenças.
– Todo hospital de nível terciário, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos,
deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no mínimo 6% dos leitos
totais.
Todo hospital que atenda gestante de alto risco deve dispor de leitos de tratamento intensivo
adulto e neonatal.
2 – Das Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II;
2.1 Deve contar com equipe básica composta por:
- um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação
em medicina intensiva pediátrica;
- um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em
medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde;
- um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração;
- um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de
enfermagem;
- um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um fisoterapêuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;
- um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza;
- acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirugião e
ortopedista;
2.2. O hospital deve contar com:
- laboratório de análises clínicas disponível na 24 horas do dia;
- agência transfusional disponível nas 24 horas do dia;
- hemogasômetro;
- ultra-sonógrafo;
- eco-doppler-cardiógrafo;
- laboratório de microbiologia;
- terapia renal substitutiva;
- aparelho de raios-x móvel;
- serviço de Nutrição Parenteral e enteral;
- serviço Social;
- serviço de Psicologia;
2 .3 O hospital deve contar com acesso a:
- estudo hemodinâmico;
- angiografia seletiva;
- endoscopia digestiva;
- fibrobroncoscopia ;
- eletroencefalografia;
2.4 Materiais e Equipamentos necessários:
- cama de Fawler, com grandes laterais e rodízio, uma por paciente;
- monitor de beira de leito com visoscópio, um para cada leito;
- carro ressuscitador com monitor, desfibrilador, cardioversor e material para intubação
endotraqueal, dois para cada dez leitos ou fração;
150
- ventilador pulmonar com misturador tipo blender, um para cada dois leitos, devendo um
terço dos mesmos ser do tipo microprocessado;
- oxímetro de pulso, um para cada dois leitos;
- bomba de infusão, duas bombas por leito;
- conjunto de nebulização, em máscara, um para cada leito;
- conjunto padronizado de beira de leito contendo: termômetro (eletrônico, portátil, no caso de
UTI neonatal), esfignomanômetro, estetoscópio, ambu com máscara (ressuscitador manual) ,
um para cada leito;
- bandejas para procedimentos de: diálise peritoneal, drenagem torácica, toracotomia, punção
pericárdica, curativos, flebotomia, acesso venoso profundo, punção lombar, sondagem vesical
e traqueostomia;
- monitor de pressão invasiva;
- marcapasso cardíaco externo, eletrodos e gerador na unidade;
- eletrocardiógrafo portátil, dois de uso exclusivo da unidade;
- maca para transporte com cilindro de oxigênio, régua tripla com saída para ventilador
pulmonar para transporte;
- máscaras com venturi que permita diferentes concentrações de gases;
- aspirador portátil;
- negatoscópio;
- oftalmoscópio;
- otoscópio;
Pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos
de vácuo para cada leito;
- cilindro de oxigênio e ar comprimido, disponíveis no hospital;
- conjunto CPAP nasal mais umidificador aquecido, um para cada quatro leitos, no caso de
UTI neonatal, um para cada dois leitos;
- capacete para oxigenoterapia para UTI pediátrica e neonatal;
- fototerapia, um para cada três leitos de UTI neonatal;
- incubadora com parede dupla, uma para dez leitos na UTI neonatal;
- balança eletrônica , uma para cada dez leitos na UTI neonatal;
2.5 Humanização:
- climatização;
- Iluminação natural;
- divisórias entre os leitos;
- relógios visíveis para todos os leitos;
- garantia de visitas diárias dos familiares, à beira do leito;
- garantia de informações da evolução diária dos pacientes aos familiares por meio de
boletins.
3. As unidades de Tratamento Intensivo do tipo III, devem, além dos requisitos exigidos para
as UTI tipo II, contar com:
3.1 Espaço mínimo individual por leito de 9 m² , sendo para UTI Neonatal o espaço de 6 m²,
por leitos;
3.2 Avaliação através do APACHE II se for UTI Adulto, o PRISM II se UTI Pediátrica e o
PSI modificado se UTI Neonatal.
3.3 Além da equipe básica exigida pela a UTI tipo II, devem constar com:
- um médico plantonista para cada dez pacientes, sendo que pelo menos metade da equipe
deve ter título de especialista em medicina intensiva reconhecido pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB);
- enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos por turno de trabalho;
- fisioterapêuta exclusivo da UTI;
151
- acesso a serviço de reabilitação.
3.4 Além dos requisitos exigidos para as UTI tipo II, o hospital deve possuir condições de
realizar os exames de:
- tomografia axial computadorizada;
- anatomia patológica;
- estudo hemodinâmico;
- angiografia seletiva;
- fibrobroncoscopia;
- ultra-sonografia portátil.
3.5 Além dos materiais e equipamentos necessários para as UTI do tipo II, o hospital deve
contar com:
- Metade dos ventiladores do tipo microprocessado, ou um terço, no caso de UTI neonatal;
- monitor de pressão invasiva, um para cada cinco leitos;
- equipamento para ventilação pulmonar não invasiva;
- capnógrafo;
- equipamento para fototerapia para UTI Neonatal, um para cada dois leitos;
- marcapasso transcutâneo.
152
ANEXO D: Classificação das unidades segundo a Rede VON.
Questionário de Avaliação das Unidades
As unidades participantes do estudo serão classificadas segundo critério da Vermont-Oxford Network
e assim definidas
Nível Características
1
-Pode realizar ressuscitação em sala de parto
-Avaliar recém-nascidos a termo saudáveis provendo cuidados pós-natais
-Estabilizar e prover cuidados a bebes de 35 a 37 semanas que permanecem
fisiologicamente estáveis
-Pode estabilizar recém-nascidos com IG menores de 35 sem ou doentes até que se
consiga transferência para uma unidade neonatal
a
-Pode ressuscitar e estabilizar prematuros e/ou bebes doentes até a transferência
-Pode cuidar de bebes com ig maior que 32 semanas e peso ao nascer > 1500g
- que apresentem imaturidade fisiológica tais como apneia, inabilidade de
manutenção de temperatura ou inabilidade de alimentação por sucção.
- Que estejam moderadamente doentes com problemas que se antecipe como de
resolução rápida e que não de sub-especialidades em urgência
- Que estejam convalescendo depois de cuidado intensivo
2.
b
- Tem todas as capacidades do nível 2.a e pode prover ventilação mecânica por
períodos breves (menos de 24 horas) ou CPAP nasal
a
-Pode cuidar de bebes com peso ao nascer < 1000g e idade gestacional maior que 28
semanas
-Pode prover suporte de vida limitado a suporte ventilatório convencional
-Pode realizar procedimentos cirúrgicos menores tais como inserção de cateter venoso
central ou cirurgia de hérnia inguinal
b
-Todas as capacidades do nível 3.a e capacidade de prover cuidados para os menores de
1000g ou de 28 semanas de idade gestacional
-Pode prover suporte respiratório avançado tais como ventilação de alta freqüência e óxido
nítrico
-Acesso rápido e a beira de leito a especialidades pediátricas clinicas e cirúrgicas
-Tem acesso a exames de imagem tais como CT, RM e Ecocardiograma
Tem acesso a cirurgião e anestesista pediátrico para realizar procedimentos cirúrgicos
maiores tais como ligadura de canal, reparo de perfuração intestinal, defeitos de parede
abdominal, atresia de esôfago, defeito do tubo neural no mesmo hospital ou em instituição
de referencia formal.
3.
c
Tem todas as características de 3.b e
Pode prover ECMO
Correções cirúrgicas de defeitos cardíacos complexos que requeiram extra-corporea.
153
ANEXO E: Questionário.
Questionário:
1
o
bloco:
Informações relacionadas à formação profissional e atuação em neonatologia:
Idade: ______anos.
Sexo: _____
Categoria profissional: _____
1. enfermagem
2. fisioterapeuta
3. medicina
4. residente médico (a)
5. residente enfermagem
Tempo de formado: _____ ano de formatura: _____
1. até 5 anos
2. 6 a 10 anos
3. 11 a 20 anos
4. mais de 20 anos
Tempo de atuação em Neonatologia:
1. até 5 anos
2. 6 a 10 anos
3. 11 a 20 anos
4. mais de 20 anos
Formação: _____
1. residência em pediatria
154
2. especialização em pediatria
3. TEP (Título de Especialista em Pediatria)
4. TEN (Título de Especialista em Neonatologia)
5. R3 ou R4 em Neonatologia
155
2
o
Bloco:
Estudos multicêntricos em Neonatologia mostram diferenças significativas entre os resultados
obtidos por diferentes centros, sugerindo uma forte influência das condutas locais na
incidência de displasia broncopulmonar (DBP).
Algumas práticas assistenciais têm sido apontadas, pela literatura, como potencialmente
melhores para a prevenção de DBP e/ou resolução do dano pulmonar.
Solicitamos que indique 05 condutas que, em sua opinião, possam contribuir para a prevenção
da DBP:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
156
3
o
bloco: Médicos
1- Recém-nato com 12 horas de vida, com peso de nascimento de 900g e idade gestacional
de 28 semanas. Recebeu 02 doses de surfactante sendo a 1
a
dose na sala de parto e, no
momento, encontra-se em ventilação mecânica. Nesta situação os parâmetros devem ser
ajustados para manter:
-PaO2 entre ____ e ____mmHg.
-PaCO2 entre ____e ____mmHg
-pH acima de _____.
2- Recém-nato com 49 horas de vida, idade gestacional de 29 semanas, peso de
nascimento de 1100g, estando no momento confortável em CPAP nasal com pressão de 5 cm
de H2O e fiO2 de 0,5. Mantém saturação de O2 entre 92 e 94% e na última gasometria
arterial o pH = 7,26 a PaCO2 = 55.
Assinale qual a conduta que você considera mais adequada:
a- manter o recém nato em CPAP nasal com a mesma FiO2 e pressão ( )
b- intubar e iniciar ventilação mecânica ( )
c- outra ( ) especifique
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3- Recém-nato com muito baixo peso ao nascer (peso de nascimento < 1500g) recebendo
O2 suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você consideraria
aceitáveis seriam _____ e _____.
4- Assinale as estratégias que você considera como adequadas para a redução da
157
necessidade de reintubação no MBPN.
a- manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato atinja um
peso >=a 1000g. ( )
b- manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de cerca de 2
horas. ( )
c- Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós extubação. ( )
d- Extubar direto para CPAP nasal.( )
e- Usar, rotineiramente, corticoesteróides para a extubação. ( )
f- Considerar o uso das xantinas para a extubação. ( )
5- Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso de nascimento de 800g,
intubado e ventilado na sala de parto. Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você
considera como adequadas na abordagem deste recém-nato.
a. Fazer surfactante nos primeiros 30 minutos de vida, preferencialmente na sala de parto
( ).
b. Fazer surfactante nas primeiras 2 horas de vida. ( ).
c. Ventilar com bolsa auto- inflável (ambú) até a estabilização, não havendo necessidade
de acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( ).
d. Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a ventilação na sala
de parto. ( ).
e. Ventilar gentilmente, observando as expansões torácicas, que não devem ser
demasiadas. ( ).
6- Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na redução da
necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração da mesma:
a. Importante
b. Pouco importante
158
c. Prejudicial
• Uso de CPAP nasal precoce ( )
• Uso de CPAP nasal pós-extubação ( )
• Uso de surfactante profilático em menores de 1000g ( )
• Uso de surfactante precoce (< 2 horas de vida) ( )
• Uso rotineiro de sedação. ( )
• Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação. ( )
• Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de nascimento < 1000g
( )
• Ventilação com alto volume corrente ( )
• Adoção do princípio da hipercapnia permissiva ( )
• Progressão do desmame somente nos horários da rotina. ( )
• Uso de esteróide antenatal. ( )
7- Assinale as afirmações abaixo como verdadeiras (V) ou falsas (F).
1 É recomendada a administração de vitamina A (5000UI) aos recém-natos com peso de
nascimento < 1000g em ventilação mecânica ou O
2
suplementar com 24 horas de vida.
( )
2 O uso de dexametasona deve ser considerado em recém-nato pesando 1000g, com 17 dias
de vida, em ventilação mecânica, com FiO
2
0,35, MAP=7 e RX de tórax sem enfisema
intersticial. ( )
3 O uso da dexametasona pós-natal deve ser restrito a situações especiais. ( )
4 A oferta hídrica na primeira semana de vida é um dos fatores associados com risco de
159
desenvolvimento de BDP. ( )
5 O uso da vitamina E é importante para a prevenção da BDP. ( )
8- Considerando um recém-nato com peso de nascimento de 900g nos primeiros 05 dias de
vida, assinale os itens indicativos da adequação da oferta hídrica:
1 Diurese de 1-3 ml/Kg/hora. ( )
2 Perda de peso diária de 1% ou 5% cumulativos nos primeiros 5 dias de vida. ( )
#
3 Sódio sérico de 137- 150 mEq/L. ( )
#
modificado para 3% a 5% ou 15% cumulativos nos primeiros 5 dias de vida
160
3
o
bloco: Enfermeiros.
1. Recém-nato de MBPN- muito baixo peso ao nascer- (peso de nascimento < 1500g)
recebendo O2 suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você
consideraria aceitáveis seriam _____ e ______.
2. Assinale as estratégias que você considera como adequadas para a redução da
necessidade de reintubação no grupo de MBPN:
a. Manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato atinja um
peso > ou = a 1000g. ( )
b. Manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de cerca de 2
horas. ( )
c. Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós-extubação.( )
d. Extubar direto para CPAP nasal. ( )
3. Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso de nascimento de 800g,
intubado e ventilado na sala de parto. Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você
considera como adequadas na abordagem deste recém-nato.
a. Ventilar com bolsa auto- inflável ( ambú) até a estabilização, não havendo necessidade
de acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( ).
b. Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a ventilação na sala
de parto. ( ).
c. Ventilar gentilmente, observando as expansões torácicas, que não devem ser
demasiadas. ( ).
4. Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na redução da
necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração da mesma:
161
a. Importante
b. Pouco importante
c. Prejudicial
o Uso de CPAP nasal precoce ( )
o Uso de CPAP nasal pós-extubação ( )
o Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação. ( )
o Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de nascimento < 1000g
( )
o Ventilação com alto volume corrente ( )
o Progressão do desmame somente nos horários da rotina. ( )
o Uso de esteróide antenatal. ( )
5- Considerando um recém-nato com peso de nascimento de 900g nos primeiros 05 dias de
vida, assinale os itens indicativos da adequação da oferta hídrica:
4 Diurese de 1-3 ml/Kg/hora. ( )
5
Perda de peso diária de 3% ou 15% cumulativos nos primeiros 5 dias de vida. ( )
#
#
modificado para 3% a 5% ou 15% cumulativos nos primeiros 5 dias de vida
162
3
o
bloco: Fisioterapeutas.
1. Recém-nato com 12 horas de vida, com peso de nascimento de 900g e idade gestacional de
28 semanas. Recebeu 02 doses de surfactante sendo a 1
a
dose na sala de parto e, no momento,
encontra-se em ventilação mecânica. Nesta situação os parâmetros devem ser ajustados para
manter:
-PaO2 entre ____ e ____mmHg.
-PaCO2 entre ____e ____mmHg
-pH acima de _____.
2. Recém-nato com muito baixo peso ao nascer (peso de nascimento < 1500g) recebendo O2
suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você consideraria
aceitáveis seriam _____ e _____.
3. Assinale as estratégias que você considera como adequadas para a redução da necessidade
de reintubação no grupo de MBPN:
a -Manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato atinja um peso
> ou = a 1000g. ( )
b -Manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de cerca de 2 horas.
( )
c -Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós-extubação.( )
d -Extubar direto para CPAP nasal. ( )
4. Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso de nascimento de 800g,
intubado e ventilado na sala de parto. Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você
163
considera como adequadas na abordagem deste recém-nato.
a -Ventilar com bolsa auto- inflável ( ambú) até a estabilização, não havendo necessidade de
acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( ).
b -Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a ventilação na sala de
parto. ( ).
c -Ventilar gentilmente, observando as expansões torácicas, que não devem ser demasiadas. (
).
5. Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na redução da
necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração da mesma:
d. Importante
e. Pouco importante
f. Prejudicial
o Uso de CPAP nasal precoce ( )
o Uso de CPAP nasal pós-extubação ( )
o Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação. ( )
o Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de nascimento < 1000g
( )
o Ventilação com alto volume corrente ( )
o Adoção do princípio da hipercapnia permissiva. ( )
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