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LUIGI BROLLO
ASSOCIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA COM O
DIABETES MELLITUS E A SÍNDROME METABÓLICA
EM NIPO-BRASILEIROS
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina para
obtenção do título de Doutor em Ciências.
São Paulo
2008
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LUIGI BROLLO
ASSOCIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA COM O
DIABETES MELLITUS E A SÍNDROME METABÓLICA
EM NIPO-BRASILEIROS
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de
Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa
Co-orientadora: Prof. Dra. Maria Teresa Nogueira Bombig
SÃO PAULO
2008
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Brollo, Luigi
Associação do eletrocardiograma com o diabetes mellitus e a
síndrome metabólica em nipo-brasileiros./Luigi Brollo. -- São Paulo, 2008.
xv, 58.f.
Dissertação (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo.
Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em
Cardiologia.
Relationship between electrocardiogram with diabetes mellitus
and metabolic syndrome in Japanese-Brazilians.
1. nipo-brasileiros. 2. síndrome metabólica. 3. diabetes mellitus.
4. necrose miocárdica. 5. hipertrofia ventricular esquerda.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Chefe do Departamento de Medicina: Prof. Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola
Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Valdir Ambrósio Moises
iv
LUIGI BROLLO
ASSOCIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA COM O
DIABETES MELLITUS E A SÍNDROME METABÓLICA
EM NIPO-BRASILEIROS
Presidente da banca: Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Suplentes
Prof. Dr.
Prof. Dr.
v
D
EDICATÓRIA
Com todo amor e admiração aos meus pais Maria e Giuseppe,
e meu querido filho Luiz Augusto, que devem estar sorrindo em algum
lugar...
Aos meus sogros Wanda e Álvaro pelo carinho e amor.
E especialmente à minha esposa Sonia e minha filha querida Liliana,
pelo amor, estímulo e paciência.
Com todo amor..
vi
A
GRADECIMENTOS
E
SPECIAIS
Ao orientador e amigo Prof. Dr. Rui Manuel dos Santos Póvoa
por ter acreditado e confiado em mim. Obrigada pela paciência... Ao longo
da confecção deste trabalho descobri um grande profissional e amigo.
À co-orientadora e amiga Dra. Maria Teresa Nogueira Bombig
Pela sua orientação, apoio e incentivo constantes.
vii
A
GRADECIMENTOS
Disciplina de Cardiologia – Universidade Federal de São Paulo:
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos de Camargo Carvalho, Professor Titular da
Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina, Chefe da Disciplina de Cardiologia, pelo
exemplo de dedicação.
Ao Prof. Dr. Angelo Amato V. de Paola, Professor Titular da Disciplina de
Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina, Chefe do Departamento de Medicina pelo apoio constante
e dedicação ao trabalho desenvolvido nestes últimos anos.
Ao Prof. Dr. Valdir Ambrósio Moises, Chefe da Pós-Graduação em
Cardiologia, Disciplina de Cardiologia, Departamento de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina.
Ao Prof. Dr. Japy Angelini de Oliveira Filho, Prof. Dr. Orlando Campos
Filho, Prof. Dr. Nabil Mitre, Prof. Dr. Nelson Kasinski, Dr. Edson Stefanini, Dra.
Yoná Afonso Francisco, Dr Bráulio Luna Filho, Dr. Francisco Helfeinstein
Fonseca, Dra. Cristina de Oliveira Izar, Dr. José Marcos Thalenberg, Dra. Amélia
Hirai, Dra. Helena Harima pelos ensinamentos científicos e exemplos de brilhantismo
profissional durante o curso de pós-graduação.
Ao Dr. Carlos Manoel Monteiro, Dr. Cleber Mazzaro, Dra. Maria Auxiliadora
Santos, Dra. Maria Hannelore Acevedo, Dr. Sérgio Brandão, Dr. William Costa,
Enfermeira Fabiane Rosa Rezende pós-graduandos da Disciplina de Cardiologia do
Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, pela amizade, companheirismo e apoio.
viii
Às secretárias da Disciplina de Cardiologia Edileuza da Silva Cunha e Maria
Cristina Almeida, Vânia Faria Sabino, Maria de Lourdes Oliveira, Solange
Generoso pela amizade e paciência.
Aos amigos do Ambulatório de Hipertensão da Disciplina de Cardiologia: Mônica,
Darce, Ana, Cristina, Teresa, Altamira, Simone, Edson, Cleide pela disposição, boa
vontade e amizade.
A todos os colegas da Pós-Graduação em Cardiologia, pelo apoio e incentivo.
Aos membros do JBDSG (Japanese-Brazilian Diabetes Study Group):
AT Hirai, K Osiro, LJ Franco, LC Iochida, M Iunes (in memorian), SRG Ferreira, SGA
Gimeno (Depto. de Medicina Preventiva, UNIFESP, São Paulo, SP); LK Matsumura,
RS Moisés (Depto. de Medicina Interna, UNIFESP, São Paulo, SP); N Barros Jr.
(Depto. de Cirurgia, UNIFESP, São Paulo, SP); DDG Lerario (Depto. de Medicina,
Disciplina de Endocrinologia, UNIFESP, São Paulo, SP); M Kikuchi (Universidade de
São Paulo, SP); MA Cardoso (Depto. de Epidemiologia e Saúde Pública, Faculdade de
Medicina de São José de Rio Preto, São Paulo); N Tomita (Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, Bauru, SP); R Chaim (Faculdade de Nutrição,
Universidade Sagrado Coração, Bauru, SP); K Wakisaka (Centro de Estudos Nipo-
Brasileiros, São Paulo, SP).
Este trabalho contou com o apoio da FAPESP, (Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo).
ix
“Va far te a tesi”
(Vá fazer a tua tese – dialeto vêneto)
(Maria Brollo)
x
S
UMÁRIO
Dedicatória
Agradecimentos
Lista de figuras
Lista de quadros
Lista de
tabelas
Lista de abreviaturas, símbolos e expressões
Resu
mo
1. INTRODUÇÃO
1.1 Objetivo
2. Revisão da literatura
2.1 Síndrome Metabólica
2.2 Diabetes Mellitus
2.3 Hipertrofia Miocárdica
2.4 O Eletrocardiograma
3. MÉTODOS
3 1
Método Estatístico
4. RESULTADOS
5. DISCUSSÃO
6. CONCLUSÕES
7. REFERÊNCIAS
Abstract
v
vi
xi
xii
xiii
xiv
xv
1
3
4
10
15
19
23
28
31
32
37
44
46
xi
L
ISTA DE
F
IGURAS
Figura 1.
Vapor KASATO MARU
8
Figura 2.
Fisiopatologia do Diabetes Mellitus não Insulino Dependente
16
xii
L
ISTA DE
Q
UADROS
Quadro1.
Componentes da Síndrome Metabólica segundo a NCEP-ATPIII e I
Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica
11
Quadro 2.
Critérios diagnósticos para síndrome metabólica conforme a IDF e a
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia
14
Quadro 3.
Interpretação clínica dos valores de glicemia
15
Quadro 4.
Sistema de pontos e escore de Romhilt-Estes para Hipertrofia
Ventricular Esquerda
22
Quadro 5.
Sensibilidade e especificidade dos diversos critérios
eletrocardiográficos para Hipertrofia Ventricular Esquerda
23
Quadro 6.
Classificações utilizadas pelo Código de Minnesota
25
Quadro 7.
Ondas Q e QS
26
xiii
L
ISTA DE
T
ABELAS
Tabela 1.
Características demográficas, clínicas e eletrocardiográficas dos 1042
nipo-brasileiros.
34
Tabela 2.
Relação de diabetes mellitus (DM) com a presença de necrose
miocárdica e HVE ao ECG, (população nipo-brasileira).
34
Tabela 3.
Relação de diabetes mellitus (DM) com a presença de necrose
miocárdica e HVE ao ECG, (população issei e nissei).
35
Tabela 4.
Relação de síndrome metabólica (SM) com a presença de necrose
miocárdica e HVE ao ECG, (população nipo-brasileira)
35
Tabela 5.
Relação de síndrome metabólica (SM) com a presença de necrose
miocárdica e HVE ao ECG, (população issei e nissei).
36
xiv
L
ISTA DE ABREVIATURAS
,
SÍMBOLOS E EXPRESSÕES
A.C.: Antes de Cristo
HVE: Hipertrofia Ventricular Esquerda
DM: Diabetes Mellitus
SM: Síndrome Metabólica
ECG: Eletrocardiograma
g: Grama
mm: Milímetros
cm: Centímetros
dl: Decilitros
DP: Desvio padrão
Hg: Mercúrio
IMC: Índice de massa corpórea
IDF: International Diabetes Federation, (Federação Internacional de Diabetes)
QRS: Complexo de ondas eletrocardiográficas, equivalente à despolarização
ventricular
Q-Qs: Deflexão negativa no início do complexo QRS, equivalente a necrose miocárdica
ST-T: Complexo de ondas eletrocardiográficas equivalente à repolarização ventricular
HDL-Colesterol: partículas de colesterol de alta densidade
LDL-Colesterol: partículas de colesterol de leve densidade
VLDL-Colesterol: partículas de colesterol de muito leve densidade
Issei: nipo-brasileiros de primeira geração (nascidos no Japão)
Nissei: nipo-brasileiros de segunda geração (nascidos no Brasil)
xv
R
ESUMO
Objetivo: Analisar a presença de necrose miocárdica e hipertrofia ventricular esquerda
(HVE) pelo ECG e sua relação com DM e SM em população de nipo-brasileiros.
Métodos: Estudo transversal que avaliou 1042 nipo-brasileiros acima de 30 anos, 202
nascidos no Japão (isseis) e 840 nascidos no Brasil (nisseis), provenientes da segunda
fase do estudo Japanese-Brazilian Diabetes Study Group iniciado em 2000. A SM foi
definida pelos critérios da NCEP-ATP III modificados para os japoneses. A presença de
DM e SM se associou ao encontro de necrose miocárdica pelo critério de Minnesota e
de HVE pelo critério de Perugia no ECG. Utilizou-se o método estatístico do qui-
quadrado e t pareado para rejeição da hipótese de nulidade. Resultados. Dos 1042
participantes 35,3% tinham DM (38,6% entre os isseis e 34,5% nos nisseis); 51,8%
tinham SM (59,4% nos isseis e 50,0% nos nisseis). A presença de zona inativa nos
isseis diabéticos não foi estatisticamente significante quando comparada com os não
diabéticos, porém entre os nisseis diabéticos a zona inativa estava presente em 7,5%.
Houve correlação estatisticamente significante entre a SM e HVE nos isseis e nisseis.
Conclusões: Distúrbios metabólicos tiveram alta prevalência em nipo-brasileiros com
correlações significantes com necrose e hipertrofia pelo ECG.
1. INTRODUÇÃO
2
Populações têm migrado continuamente ao longo da história, com impactos
variáveis na interação desses grupos nas novas sociedades. Na primeira metade do
século passado um número expressivo de japoneses aportou ao Brasil, tornando-se hoje
a principal comunidade nipônica fora do Japão (cerca de 1.300.000 pessoas), com 65%
vivendo no estado de São Paulo (Ferreira et al., 1995).
A migração japonesa para as Américas (Estados Unidos e Brasil) provocou
mudanças importantes nos hábitos alimentares nesse grupo com maior consumo de
proteínas, gorduras e carboidratos não complexos, redução da atividade física e elevação
dos níveis de estresse. Este processo foi chamado de ocidentalização (Marmot, Syme,
1976; Reed et al., 1982; Hara et al., 1994; Hara et al., 1996; Ueshima et al., 2003;
Nakanishi et al., 2004; Freire et al., 2005; Sartorelli et al., 2005; Bertolino et al., 2006).
A ocidentalização trouxe conseqüências à saúde tais como os aumentos das taxas
de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) acima dos valores encontrados no Japão e também no
Brasil, da resistência à insulina e conseqüente elevação da insulinemia
e da incidência de
síndrome metabólica (SM) (Malerbi, Franco, 1992; Hara et al., 1994; Iunes et al., 1994;
Franco, 1996; Nakanishi et al., 2004).
Takeuchi et al. (2005), utilizando os critérios da NCEP-ATP III modificados para
japoneses (cintura abdominal normal inferior a 90cm para mulheres e 85cm para
homens) encontraram uma incidência de 25,3% de SM em japoneses do sexo masculino
residentes em Hokkaido, Japão (Matsuzawa et al., 2002; Matsuzawa, 2005). Já
Rosembaum et al. (2005), utilizando os critérios da NCEP-ATP III para asiáticos (90cm e
85cm para homens e mulheres respectivamente), encontraram 56,8% de SM (três vezes
a encontrada na população americana) e aumento da obesidade abdominal em nipo-
brasileiros de primeira (isseis) e segunda (nisseis) geração vivendo na cidade de Bauru,
São Paulo. Outros autores também observaram grande incidência de mortalidade
cardiovascular nos diabéticos e intolerantes à glicose nesta mesma população (Ford et
al., 2002; Gimeno et al., 2005).
Estudos epidemiológicos que utilizaram o eletrocardiograma (ECG) para a
investigação da presença de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), como o GUSTO IV
mostraram a importância desse diagnóstico como preditor de síndrome coronariana
aguda. Os estudos RIFLE Pooling Project e o NIPPON DATA80 enfatizaram a
importância das ondas “q” de necrose miocárdica também como marcadores de risco de
doenças cardiovasculares, em especial doenças isquêmicas (Menotti, Seccareccia, 1997;
Horibe et al., 2005; Westerhout et al., 2007).
3
1.1 Objetivo
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de distúrbios metabólicos como
diabetes mellitus e síndrome metabólica em duas gerações de nipo-brasileiros e sua
relação com a hipertrofia ventricular esquerda e a necrose miocárdica diagnosticados
pelo eletrocardiograma.
4
2. Revisão da Literatura
5
A espécie humana sempre esteve à procura de inovações, idéias para melhorar
seu bem estar, sua riqueza.
O século XVIII foi marcado, na Inglaterra, pela mudança na forma de trabalho,
com a substituição do antigo método artesanal pela linha de produção que resultou no
aumento da oferta de produtos, gerando maior riqueza para o país, chamada de
Revolução Industrial. Essa industrialização alcançou os Estados Unidos na segunda
metade do século XIX. A maior oferta de empregos gerados pelas indústrias atraiu as
populações para as cidades, tornando o estilo de vida mais sedentário.
O padrão alimentar foi mudando, progressivamente, ao longo de décadas. O
organismo, fisiologicamente, havia se adaptado às dificuldades da subsistência, nas
assim chamadas épocas de carestia, gastando de forma econômica suas reservas
calóricas. Ao longo da evolução, a maior oferta de alimentos nem sempre associado ao
seu valor nutricional, como o observado na sociedade moderna ocidental possibilitou o
aumento da incidência de obesidade. O organismo humano, antes habituado à privação
ao longo de milhares de anos, não alterou a programação o “Thrifty” gene, o gene da
parcimônia. Neel, em 1962, propôs que a energia captada pela alimentação seria
transformada em gordura ao invés de glicogênio nos músculos, provavelmente
relacionado com presença de resistência à insulina (Eriksson et al., 2003).
A abundância de oportunidades de trabalho e de alimentos foi encontrada no Novo
Mundo, assim no último século populações de diversas partes do mundo migraram,
especialmente para os Estados Unidos, assimilando padrões alimentares diferentes dos
seus hábitos tradicionais. Essa dieta caracterizada pelo alto consumo de carnes
vermelhas, carnes processadas, batatas fritas, ingestão diária de alimentos gordurosos,
grãos refinados, refrigerantes, doces e pobres em fibras constituiriam a dieta ocidental,
altamente facilitadora para o desenvolvimento do diabetes mellitus (DM) tipo 2 (van
Dam et al., 2002; Sullivan et al., 2005).
Goel et al. em 2004, observaram que imigrantes de qualquer origem, após 15 anos
de permanência nos Estados Unidos chegavam a dobrar sua prevalência de obesidade,
desenvolvida pela absorção de novos padrões alimentares e aumento do sedentarismo.
Carter et al. em 1996, estudando a presença de diabetes mellitus em minorias nos
Estados Unidos encontraram um excesso em méxico-americanos, hispânicos, negros,
índios (índios Pimas no Arizona), americanos de origem asiática, com especial atenção
para os nipo-americanos em Seattle. O processo de ocidentalização dos hábitos de
vida tem levado ao aparecimento do diabetes mellitus em diversas populações ao redor
6
do mundo: povos do Pacifico Sul tem alta prevalência de diabetes, o mesmo ocorrendo
entre os aborígines australianos e entre os índios Pimas nos Estados Unidos
(Tukuitonga, 1990; O'Dea K, 1991).
Os Pimas são um povo indígena que se desenvolveu na região da Sierra Madre,
México, e por volta de 300 A.C. uma grande parte deles emigrou para os vales dos rios
Gila e Salt, no Arizona. No final do século XIX a população de brancos nessa região
aumentou, mudanças culturais e econômicas ocorreram desencadeando uma alta
prevalência de obesidade, síndrome metabólica (SM) e especialmente diabetes mellitus
entre os índios, as quais estão entre as mais altas do mundo, e que se acredita seja
devido a um componente genético (Knowler et al., 1991; Charles et al., 1997).
Williams et al. (2001), acompanharam 575 índios Pimas durante 6,2 anos, três
grupos com dietas distintas foram seguidos: o primeiro cuja alimentação era a
tradicional indígena, composta de grãos, melões, legumes, fibras, carboidratos
complexos e caça do deserto, o segundo alimentava-se pela dieta ocidental rica em
gorduras, carne vermelha ou processada e carboidratos refinados e o terceiro uma
mistura das duas. Encontrou ao final uma incidência de diabetes de 25, 63 e 35 por
1000 respectivamente.
Schulz et al. (2006), compararam índios Pimas residentes no Arizona com Pimas
residentes no México, na mesma região de montanhas da Sierra Madre (com material
genético comum entre as duas populações) e mexicanos, também vivendo na mesma
região, com o mesmo tipo de atividade física e alimentação. Encontrou-se prevalência
de DM de 2,6% entre os mexicanos, 6,9% nos Pimas mexicanos e 38% nos Pimas
americanos. O número de obesos também era inferior nos índios mexicanos em
relação aos índios americanos e o nível de atividade física maior entre os Pimas
mexicanos. A conclusão de Schulz et al. foi que a mudança de estilo de vida,
compatível com a chamada ocidentalização, tem um papel relevante nessa epidemia de
diabetes.
No final do século XIX os japoneses iniciaram uma emigração, aportando
inicialmente nas ilhas do Havaí e posteriormente nos Estados Unidos, mais
especificamente na sua costa oeste. Essa mudança não foi somente de países, mas
principalmente de hábitos, ainda que de forma progressiva (inicialmente nas ilhas e
depois no continente) mudaram tipo de alimentação, reduziram a atividade física e
apresentaram mais índices de estresse; em suma, foram “ocidentalizados”.
7
Estudos epidemiológicos relativos à prevalência de doenças coronarianas em
japoneses vivendo no Japão, Havaí e Califórnia foram realizados, encontrando-se
valores respectivamente crescentes, chamando a atenção sobre influências da
aculturação (Marmot et al., 1975; Marmot, Syme, 1976). O estudo Honolulu Heart
Program, 1971-1979 sugeriu que doenças coronarianas presentes nos nipo-americanos
no Havaí estivessem relacionadas com o processo de ocidentalização (Reed et al.,
1982).
Uma análise da prevalência de diabetes mellitus em nipo-americanos vivendo no
Havaí, e japoneses vivendo em Hiroshima mostrou ser maior entre os habitantes no
Havaí, além de diferenças na atividade física e da qualidade alimentar (Kawate et al.,
1979).
Em 1987, Fujimoto et al. em um estudo com filhos de japoneses (nisseis) vivendo
em Seattle, Estados Unidos descreveram a prevalência de 20% de diabéticos e 36% de
intolerantes à glicose, enquanto em Tóquio a prevalência de diabetes era 5%. Leonetti
et al. (1989), sugeriram que a prevalência de DM naquela população seria pelo
processo de ocidentalização. Dois estudos de Hara et al. (1994; 1996), reafirmavam a
influência da mudança de hábitos alimentares e redução da atividade física como
facilitadores para o desenvolvimento de DM em nipo-americanos vivendo no Havaí e
Los Angeles.
Fujimoto durante a 59
a
Sessão Cientifica Anual da ADA em San Diego, Estados
Unidos, ocorrida em 1999, afirmou que era muito plausível a existência de um defeito
genético nas células beta-pancreáticas entre os nipo-americanos, e que sob condições
ambientais desfavoráveis facilitaria o desenvolvimento do DM. Em 2000 seu grupo, da
Universidade de Washington em Seattle, reafirmou essa idéia (Fujimoto et al., 2000).
Em 18 de Junho de 1908 o navio KASATO MARU chegou ao porto de Santos, São
Paulo, Brasil trazendo os primeiros 781 imigrantes japoneses, cujo destino principal era
as fazendas de café no Estado de São Paulo. (Figura 1 mostra a foto do navio atracado
nas docas de Santos). Após o bloqueio americano às imigrações em 1921 e a queda da
Bolsa de Valores de Nova Iorque em 1929 houve um aumento progressivo da
imigração japonesa ao Brasil. Atualmente o Brasil tem a maior população de japoneses
fora do Japão, a maioria deles vivendo no Estado de São Paulo.
8
Figura 1. Vapor KASATO MARU que trouxe o primeiro grupo de 781 japoneses ao Brasil. (Cartão
postal. Ano 1908. Autor desconhecido.)
9
Estudo realizado na cidade de São Paulo entre 1979-1981 mostrou que o diabetes
mellitus era a doença de base mais prevalente relacionada na mortalidade dos
japoneses nascidos no Japão (issei) (Gotlieb, 1990).
A cidade de Bauru, no estado de São Paulo, começou a ser colonizada por
japoneses em 1914, evoluiu com uma população expressiva e não miscigenada de
nipo-brasileiros e pela sua facilidade estratégica foi objeto de múltiplos estudos sobre
diabetes nessa população (DIABETES MELLITUS E DOENÇAS ASSOCIADAS EM
NIPO-BRASILEIROS, 2004).
Franco, em 1996 apontou para a alta prevalência de DM entre os nipo-brasileiros
de Bauru, 1,5 a 2 vezes à da população brasileira e semelhante aos encontrados em
Seattle, porém 5 vezes mais que a prevalência do Japão. Ferreira et al. em 1996,
estudando a prevalência da intolerância à glicose entre os nipo-brasileiros desse
mesmo grupo obteve resultados significantes, 1,3 vezes a média brasileira (Malerbi,
Franco, 1992; Iunes et al., 1994).
O estudo da qualidade alimentar em Bauru mostrou resultados semelhantes aos
encontrados nos Estados Unidos, a quantidade ácidos graxos trans era muito acima
dos recomendados pela OMS; e os elevados níveis de gordura animal encontrados
favoreciam maior prevalência de síndrome metabólica (Freire et al., 2005; Bertolino et
al., 2006). Sartorelli et al. em 2005, encontraram aumento do consumo de sucos, pão
branco e arroz sem casca entre os nipo-brasileiros de Bauru.
Takeuchi et al. (2005), estudando a prevalência de SM em japoneses nas cidades
de Tanno e Sobetsu, Japão, utilizando os critérios da NCEP-ATP III com valores de
cintura modificados para japoneses (mulheres ≥ 90 cm, homens ≥ 85 cm) encontraram
valores de 25,3% entre os homens.
Rosembaum et al. (2005), estudando a população de nipo-brasileiros de Bauru e
utilizando os mesmos critérios da NCEP-ATP III, porém com valores de circunferência
abdominal adaptados para asiáticos não japoneses (mulheres ≥ 85 cm, homens ≥ 90
cm) encontraram uma prevalência de 56,8% de síndrome metabólica, quase três vezes
o da população americana, (Ford et al., 2002)
Estudo realizado por Schwingel et al. em 2007, comparou japoneses vivendo no
Japão com nipo-brasileiros vivendo no Japão e no Brasil, e encontraram uma
prevalência de componentes da síndrome metabólica de 21,4%, 25,3% e 37,5%,
respectivamente sugerindo que a cultura do ambiente onde viviam era a responsável
pela diversidade de resultados.
10
2.1 Síndrome Metabólica
A obesidade, especificamente a obesidade abdominal, está associada à
resistência dos efeitos da insulina sobre a glicose periférica, utilização dos ácidos
graxos livres e levando ao desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
A resistência à insulina ocorre em pacientes com intolerância à glicose, diabéticos
ou mesmo em pacientes com obesidade abdominal e sem excesso de peso corporal.
Para manter o equilíbrio glicêmico o pâncreas libera mais insulina e quando a célula
beta pancreática atinge seu limite de produção ocorre a hiperglicemia com o aumento
concomitante de ácidos graxos livres (Reaven, 1988).
O estado de resistência à insulina com aumento da insulinemia é a ponte de
ligação entre o diabetes mellitus e a ocorrência da hipertensão arterial. Essa resistência
ocorre de forma mais intensa nos músculos periféricos correlacionando-se
positivamente com os valores da pressão arterial, através da retenção de sódio, da
hiperatividade simpática, proliferação da musculatura arterial lisa e transporte iônico
transmembrana alterado. A hiperinsulinemia esta associada à elevação dos
triglicérides, das lipoproteínas de densidade intermediária e baixa, caracterizando um
perfil aterogênico, além de alterações na parede arterial com formação de placas
lipídicas e aumento do colágeno, bem como aumento da atividade inflamatória vascular
(DeFronzo, Ferrarini, 1991; Koh et al., 2005).
A ocorrência conjunta dessas anormalidades metabólicas: obesidade abdominal,
hiperglicemia, hipertensão arterial e dislipidemia levam ao desenvolvimento do DM e de
doenças cardiovasculares, sendo chamada de síndrome metabólica, conforme descrito
inicialmente por Reaven e Chen em1988.
A primeira definição para os critérios diagnósticos dessa síndrome remonta a 1998
elaborada pela Organização Mundial de Saúde (WHO), prontamente seguido pelo
Grupo Europeu para o Estudo da Resistência à Insulina (EGIR) em 1999 (Balkau,
Charles, 1999). Em 2001 o The Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP)-ATPIII desenvolveu seus critérios que seriam amplamente utilizados,
que seria adotada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica em 2005 (Grundy et al., 2001;Oliveira et al., 2005). Quadro 1.
11
Quadro 1. Componentes da Síndrome Metabólica segundo a NCEP-ATPIII (2001), e da
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.
Componentes Níveis
Obesidade abdominal por meio da
circunferência abdominal
Homens > 102 cm
Mulheres > 88 cm
Triglicerídeos
≥150 mg/dL
HDL Colesterol
Homens < 40 mg/dL
Mulheres < 50 mg/dL
Pressão arterial
≥130 mmHg ou ≥85 mmHg
Glicemia de jejum
≥110 mg/dL
A presença de três ou mais critérios fazem o diagnóstico Síndrome Metabólica
A presença de diabetes mellitus não exclui o diagnostico de Síndrome Metabólica.
Em 2003 a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos criou os seus
critérios. Em 2005 a American Heart Association e o National Heart, Lung, and Blood
Institute Scientific Statement elaboraram uma revisão dos critérios da NCEP-ATPIII de
2001 com o valor de corte da glicemia de jejum acima de 100mg/dl (Grundy et al.,
2005). Além dos demais valores de corte aceitavam-se como critérios a presença do
uso de medicamentos para o tratamento da dislipidemia, da hipertensão e da
hiperglicemia. Ainda em 2005 a Federação Internacional de Diabetes (IDF), propôs
seus critérios, onde há a obrigatoriedade do aumento da circunferência abdominal
levando-se em consideração critérios raciais (Alberti et al., 2005).
É interessante notar que os valores para asiáticos são diferentes dos japoneses,
os valores estipulados de superior a 85 cm para homens e a 90 cm para mulheres,
partem da correlação com a tomografia abdominal, que corresponde a 100cm² de
gordura visceral (Matsuzawa, 2005). Portanto valores anormais de cintura associados a
dois dos critérios da NCEP-ATPIII atualizada é a nova definição de SM da IDF, que foi
adotada pela IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do
12
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Bertolami et
al.,2007). Quadro 2.
Quadro 2. Critérios diagnósticos para síndrome metabólica conforme a IDF e a IV Diretriz
Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Critério Definição
Obesidade abdominal
Homens
Brancos de origem européia
e negros
≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e
Chineses
≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
Mulheres
Brancas de origem européia,
negras, sul-asiáticas,
ameríndias e chinesas
≥ 80 cm
Japonesas ≥90 cm
TG
≥ 150 mg/dL ou
tratamento para
hipertrigliceridemia
HDL-colesterol
Homens < 40 mg/dL
Mulheres < 50 mg/dL
Pressão arterial sistêmica
Sistólica
≥ 130 mm Hg ou
tratamento para HAS
Diastólica
≥ 85 mm Hg ou
tratamento para HAS
Glicemia de jejum
≥ 100 mg/dL ou
tratamento para DM
O diagnóstico de síndrome metabólica inclui a presença de obesidade abdominal, como
condição essencial, e dois ou mais dos critérios acima.
13
A prevalência da síndrome metabólica está em constante elevação. O estudo
NHANES III que avaliou 8814 adultos entre 1988 e 1994, e utilizou os critérios de 2001
da NCEP-ATP III encontrou uma prevalência de 22% (Ford et al., 2002). Os resultados
do NHANES entre 1999 e 2002, sempre com os critérios da NCEP-ATP III de 2001,
mostraram que o envelhecimento dessa população aumentava a presença da SM,
agora a prevalência era de 34,5% (Ford et al., 2004). Utilizando critérios da IDF, Ford
em 2005, encontrou SM em 39% de adultos americanos.
Fatores genéticos e adquiridos podem influenciar a sensibilidade à insulina. A
síndrome da resistência à insulina e o diabetes tipo 2 são de origem poligênicos e
podem envolver polimorfismos em vários genes que codificam as proteínas envolvidas
nas vias de sinalização, na excreção e no metabolismo intermediário da insulina (Stern,
2000).
O diabetes mellitus tipo 2 é uma das doenças mais prevalentes da atualidade,
sendo responsável por expressivo aumento na taxa de morbidade e mortalidade da
população geral. Apesar da controvérsia sobre qual seria a lesão primária no diabetes,
Taylor et al. (1994) sugeriram que as fases iniciais da doença seriam caracterizadas
mais pelo predomínio da resistência à insulina. Nas fases intermediárias coexistiriam
resistência e deficiência, e nas fases mais avançadas predominaria a deficiência.
A obesidade visceral e o aumento da gordura intra-abdominal antecedem o
desenvolvimento da resistência à insulina. Por sua vez, a resistência aumentada à
insulina é precursora de dois eventos distintos (Brunzell, 1999)
1) Aumento da atividade da lipase hepática, responsável pela hidrólise dos
triglicérides e fosfolípides das partículas de LDL e de HDL. Esse aumento do
catabolismo e remodelação dessas duas classes de lipoproteínas leva a formação de
partículas de LDL pequenas e densas e redução da HDL2-colesterol, uma subclasse de
partículas da HDL grandes e flutuantes.
As LDL pequenas e densas são mais aterogênicas devido à sua menor depuração
por receptores específicos, determinando maior permanência na circulação e
possibilidades de alterações oxidativas e participação na formação do ateroma (Holvoet
et al., 2004).
2) Aumento da produção de apolipoproteinas B, correspondendo ao aumento das
concentrações das lipoproteínas aterogênicas (VLDL, LDL e IDL). Além disso, o maior
tempo de circulação das lipoproteínas na síndrome metabólica também se associa a
14
redução do HDL-C por aumento das trocas de triglicérides e colesterol entre as
lipoproteínas.
Essas anormalidades podem ocorrer apesar dos níveis normais de LDL-colesterol
(Brunzell el al., 2002).
Estudos epidemiológicos prospectivos mostraram que os marcadores inflamatórios
predizem o desenvolvimento de eventos cardíacos. Dentre estes marcadores, o mais
promissor foi a proteína C reativa ultra-sensível (PCR-us). Alguns estudos indicam que
o risco relativo para doença coronariana associado aos quartis extremos de PCR-us
varia entre dois e cinco, após ajuste para múltiplos fatores de risco coronariano (Ridker,
2003). Estas alterações inflamatórias estão presentes nos principais processos
causadores da doença coronariana: disfunção endotelial, determinando vasoconstrição,
formação da placa aterosclerótica, ruptura e trombose (Libby, 2003).
Pickup e Crook em 1998, descreveram que indivíduos com DM e SM
apresentavam níveis mais elevados dos marcadores inflamatórios comparados aos
indivíduos com diabetes sem SM. Os dados observacionais do estudo Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) mostraram múltiplas correlações entre esses marcadores e
os componentes da SM (Schmidt et al., 1999). O estudo "The Insulin Resistance
Atherosclerosis Study” (IRAS) em 2000, mostrou um aumento dos níveis de PCR-us na
presença de um número crescente dos componentes da SM (Festa et al., 2000).
A mortalidade e morbidade relacionada aos diferentes fatores de risco
cardiovascular, como diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade que são os
principais componentes da SM têm sido examinadas (Chen et al., 1999; Young-Hyman
et al., 2001). A presença da SM está associada ao risco aumentado de doença
coronária, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Tal risco é
crescente quanto maior o número dos componentes da síndrome (Isomaa et al., 2001).
O estudo realizado por Lakka et al. em 2002, mostrou um aumento da mortalidade
cardiovascular de 2,9 a 4 vezes maior nos portadores da SM utilizando a classificação
da NCEP-ATPIII e de 2,6 a 3 vezes utilizando os critérios da OMS.
Ballantyne et al. (2008), estudando a população do estudo ARIC, encontraram que
a síndrome metabólica, bem como qualquer de seus componentes têm valor preditivo
elevado para doenças cardiovasculares, doenças coronarianas, carotídeas, acidente
vascular cerebral e diabetes. McNeill et al. (2005), ainda no estudo ARIC
acompanharam 12089
negros e brancos de meia idade durante 11 anos e encontraram
15
incidência 1,5 a 2 vezes de doenças coronarianas entre os portadores de síndrome
metabólica.
2.2 Diabetes Mellitus
A obesidade, a resistência à insulina, redução da secreção de insulina pelas
células beta pancreáticas com conseqüente aumento da produção endógena de glicose
caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 (Harris, 1989).
Apesar da heterogeneidade da origem do diabetes sabemos que a idade está
intimamente ligada ao seu aparecimento, associando-se a outras patologias como
hipertensão, dislipidemias com conseqüente elevação de doenças cardiovasculares
(Reaven, 1988).
Diabéticos tipo 2 têm mais risco de desenvolver doenças cardiovasculares da
mesma forma que não diabéticos com doença cardiovascular conhecida (Haffner et al.,
1998). Esta idéia tem sustentação pelo perfil lipídico anormal e altamente aterogênico:
triglicérides elevados, HDL-colesterol baixo, LDL-colesterol com partículas pequenas e
densas, e norteou diversas diretrizes para prevenção de aterosclerose (McIntosh et al.,
2002; Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,
2003; Alberti et al, 2005; Bertolami et al.,2007). Figura 2.
A prevalência do diabetes mellitus tipo 2 no ocidente é ao redor de 3% , com
incremento etário alcançando após os 60 anos valores entre 10-20% (Harris et al.,
1987). O estudo de Mokdad et al. (2003), mostrou prevalência geral de 7,9% entre
americanos, porém elevando para 15,1% após os 60 anos. Ainda nos Estados Unidos
foi encontrada maior incidência entre os negros, hispânicos, méxico-americanos, índios,
além de descendentes de asiáticos e havaianos (Shai et al,2006).
No Brasil a taxa de prevalência é de cerca 8%, com valores de 2,7% entre 30-59
anos de idade e 17,4% entre 60-69 anos (Malerbi, Franco, 1992; Tambascia et al,
2007).
Fazem parte do diagnóstico do diabetes os sintomas clássicos: sede e fome
excessiva, poliúria e perda de peso. São utilizados ainda os valores de glicemia de
jejum >126mg/dl ou de glicemia ≥200mg/dl 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose
16
por via oral, valores abaixo desses números são interpretados como normais ou pré-
diabetes. Quadro 3.
O desenvolvimento de diabetes mellitus tem um forte componente hereditário.
Gêmeos monozigóticos têm mostrado concordância ao redor de 80% contra 20% dos
dizigóticos (Granner, O’Brien, 1992). Quando os pais têm a patologia, 80% dos filhos
desenvolvem resistência a insulina (Martin et al., 1992). Grupos étnicos vivendo no
mesmo ambiente com alta prevalência de diabetes tipo 2 têm apoiado esse raciocínio.
Nas famílias com alta prevalência de diabetes tipo 2, alguns estudos sugerem a
presença de um locus diabetogênico próximo a D7S527 e DTS527 no cromossomo 7q
(Carter et al., 1996).
Também presente no desenvolvimento do diabetes é o aumento da pró-insulina
com redução da sua clivagem e conseqüente formação da insulina (Kahn & Halban,
1997). Polimorfismos, como os presentes no gene TCF7L2, podem reduzir a liberação
de insulina, e outros agindo nos receptores de insulina ou no seu substrato poderiam
predispor ao desenvolvimento do diabetes
Quadro 3. Interpretação clínica dos valores de glicemia.
Concentração de glicose mg/dl Interpretação clínica
Jejum
<100 normal
100-125 hiperglicemia/ pré-diabetes
≥126 diabetes mellitus
2 horas após ingestão de 75g de glicose
<140 normal
140-199 intolerância à glicose/ pré-diabetes
≥200 diabetes mellitus
Rodbard et al, 2007. AACE Diabetes Mellitus Guidelines
.
A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 apresenta dois defeitos
fisiopatológicos básicos:
17
1- Incapacidade dos tecidos musculares, adiposo e hepático em responder à ação
da insulina, ou seja, existe uma diminuição da sensibilidade à ação da insulina
(resistência à insulina com conseqüente diminuição na captação da glicose e síntese de
glicogênio pela via não oxidativa no músculo esquelético e aumento da produção
hepática da glicose). Polimorfismos relacionados à má resposta da glicogênio-sintetase
têm sido observados em populações na Finlândia, Japão e França (Groop et al., 1993)
2- Incapacidade das células beta pancreáticas em compensar adequadamente
este estado de resistência à insulina, com deficiência na produção da insulina, e
conseqüente elevação da glicemia, esta por sua vez desempenha um papel tóxico nas
células beta pancreáticas reduzindo a expressão gênica da insulina (Moran et al.,
1997). Por outro lado o controle glicêmico precoce as preserva por longo tempo (Li et
al., 2004).
Prematuridade, alto ou baixo peso ao nascer têm sido apresentados como fatores
predisponentes ao desenvolvimento do diabetes (Harder et al., 2007; Hovi et al., 2007).
18
Patofisiologia do Diabetes Mellitus Não Insulino Dependente
Expressão de defeito genético na glicogênese em músculo esquelético
Expressão de defeito genético na glicogênese em músculo esquelético
GM Mediado por insulina / PHG normal
GM Mediado por insulina / PHG normal
Glicemia discretamente
aumentada
Glicemia discretamente
aumentada
Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
TTGN
TTGN
Obesidade
AGL
Obesidade
AGL
Expressão de defeito genético de célula β
Expressão de defeito genético de célula β
Resposta insulínica à glicose
Insulina plasmática de jejum
Resposta insulínica à glicose
Insulina plasmática de jejum
Resistência insulina
metabólica
Resistência insulina
metabólica
PHG de jejum normal
PHG de jejum normal
GM mediado por
insulina
GM mediado por
insulina
Glicose plasmática pós-prandial
Glicose plasmática pós-prandial
IG
IG
Redução da função das células β
(toxicidade da glicose)
Redução da função das células β
(toxicidade da glicose)
Redução da ação insulínica
(resistência insulínica metabólica)
Redução da ação insulínica
(resistência insulínica metabólica)
PHG / GM mediada por insulina
PHG / GM mediada por insulina
Hiperglicemia de jejum = Diabetes
Hiperglicemia de jejum = Diabetes
EstágioI –TTGNEstágioI –TTGN
EstágioII -IGEstágioII -IGEstágioIII - DMNIDEstágioIII - DMNID
Aterogênese
Lipogênese
Figura 2. Fisiopatologia do diabetes mellitus não insulino-dependente segundo Beck-
Nielsen e Groop, J Clin Invest. 1994;94:1714-21. GM = glicogênio muscular. PHG =
produção hepática de glicose. TTGN = teste de tolerância à glicose normal. AGL = ácidos
graxos livres. IG = intolerância à glicose.
19
2.3 Hipertrofia Miocárdica
Pontos em comum entre a síndrome metabólica e o diabetes mellitus são os
desfechos cardiovasculares, em especial as doenças coronarianas. Componentes da
síndrome metabólica como obesidade, hipertensão arterial têm sido associados à
hipertrofia miocárdica (Hammond et al., 1986; Levy et al., 1988). Diabéticos também
apresentam associação com hipertrofia miocárdica, sendo esta um forte preditor de
risco para morbimortalidade cardiovascular (Kannel et al., 1969; Casale et al., 1986;
Levy et al., 1989; Levy et al., 1990; de Kreutzenberg et al., 2000).
Estudos epidemiológicos utilizando-se do eletrocardiograma (ECG) ou do
ecocardiograma mostraram que a prevalência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
aumenta com a idade, variando de 15%-20% em adultos até 49% naqueles acima dos
70 anos (Levy et al., 1988; Levy et al., 1990).
Conceitualmente a HVE é caracterizada como aumento da massa ventricular
esquerda, com etiopatogenia extremamente diversificada, porém sem dúvida a
hipertensão arterial é seu maior determinante (Kannel et al., 1969; Hammond et al.,
1988; Levy et al., 1988).
A presença e as dimensões da HVE podem ser avaliadas por meio de diversas
maneiras: peso do ventrículo esquerdo na necropsia, ECG, ecocardiograma e mais
recentemente pela ressonância nuclear magnética. Estudos populacionais têm utilizado
com mais freqüência o ecocardiograma e o ECG para o diagnóstico de HVE, porém na
prática diária, sem dúvida o ECG é o mais utilizado, e o diagnóstico de hipertrofia
quando presente é fator de risco importante para mortalidade e morbidade
cardiovascular (Kannel et al., 1969; Okin et al., 2004).
A sensibilidade do ecocardiograma é maior que a do ECG no diagnóstico da HVE,
mostrando-a mais precocemente que no ECG (Levy et al., 1990). O Framinghan Heart
Study mostrou que 3% de sua população geral e 5% dos hipertensos eram
diagnosticados por esse método aumentando para 15% em pacientes normotensos
quando utilizado o ecocardiograma (Kannel et al., 1969; Savage et al., 1979; Levy et al.,
1988).
Casiglia em 1996, no estudo CASTEL (The Cardiovascular Study in the Elderly)
também mostrou sensibilidade menor no diagnóstico da HVE ao ECG em relação ao
ecocardiograma.
20
A avaliação da massa de ventrículo esquerdo, contudo tem apresentado variações
entre os diversos autores, oscilando entre 110g e 150g/m² nos homens e de 96g até
120g/m² entre as mulheres (Devereux et al., 1984; Levy et al., 1987; Lang et al., 2005).
A presença da HVE está associada a risco de três a quatro vezes para acidente
vascular cerebral, duas a três vezes para doença arterial coronária e três vezes para a
incidência de doença arterial periférica (Verdecchia et al., 2001). Arritmias ventriculares,
fibrilação atrial e morte súbita são freqüentes em pacientes com HVE (Frolich et al.,
1992; Messerli, Soria, 1992).
O diagnóstico de HVE pelo ECG, apesar de sua baixa sensibilidade em discriminar
a hipertrofia, reflete o risco de aumento de morbidade e mortalidade cardiovascular e a
regressão eletrocardiográfica da mesma reflete-se na regressão proporcional de
eventos cardiovasculares (De Bacquer et al., 1998; Verdecchia et al., 1998; Sundström
et al., 2001; Okin et al., 2004).
O diagnóstico eletrocardiográfico da HVE relaciona-se com a espessura e
tamanho do ventrículo esquerdo, potenciais elétricos da despolarização ventricular,
duração do QRS, desvio do eixo elétrico para a esquerda, tamanho do átrio esquerdo e
anormalidades do ST-T tipo “strain” (infradesnivelamento do segmento ST de ao menos
1mm, com convexidade para cima e onda T negativa) em precordiais e periféricas
esquerdas (Miller et al., 1987; Roman et al., 1987; Vries et al., 1996).
Diversos critérios têm procurado definir a HVE. O critério clássico de Sokolow e
Lyon data de 1949, e o diagnóstico é dado pela soma da amplitude da onda S na
derivação V
1
com a onda R na derivação V
5
ou V
6
(sempre a maior), quando maior que
35 mm o diagnostico de HVE é feito (Critério de Sokolow-Lyon). Romhilt e Estes (1968),
propuseram um critério utilizando um sistema de pontos e escores encontrados no ECG
(Escore de pontos de Romhilt-Estes). Quadro 4.
Casale et al. em 1986, na Universidade de Cornell elaboraram um critério
utilizando valores de voltagem, diferentes entre os sexos: a soma da onda R em aVL
com a onda S em V
3
quando maior que 28 mm nos homens e 20 mm nas mulheres
confirmaria a hipertrofia ventricular esquerda, posteriormente Em 1987, Casale et al.
incorporaram a duração média do QRS (Cornell duração), quando o produto amplitude
versus duração for maior que 2,4 mm/m.segundo a HVE está presente. (Okin et al.,
1995).
Ainda assim o desempenho do ECG na detecção da HVE permanecia baixa.
Schilacci et al. (1994), no estudo PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio
21
Ambulatoriale) desenvolveu um novo critério chamado de Escore de Perugia,
incorporando o escore de pontos de Romhilt-Estes, o padrão “strain” do segmento ST-T
e o Cornell voltagem modificado (positivo em homens se >24 mm e >20 mm nas
mulheres). Durante esse estudo, o escore foi comparado com outros critérios
diagnósticos eletrocardiográficos existentes na literatura quanto ao valor prognostico
para eventos cardiovasculares, inclusive mortalidade, mostrando clara superioridade.
(Verdecchia et al., 1998)
Mazzaro et al. (2008), estudando 1204 pacientes hipertensos, e correlacionando o
ECG com os achados de ecocardiograma encontraram sensibilidades e especificidades
diferentes entre os diversos critérios para o diagnostico da HVE. Quadro 5.
22
Quadro 4. Sistema de pontos e escore de Romhilt-Estes para hipertrofia ventricular
esquerda.
1. Voltagem
3 pontos
Onda R ou S nas derivações dos membros ≥20 mm
Onda S em V
1
, V
2
, ou V
3
≥30 mm
Onda R em V
4
, V
5
ou V
6
≥30 mm
2. Segmento S-T e onda T com padrão “strain”
Sem uso de digital 3 pontos
Em uso de digital 1 pontos
3. Desvio do eixo do QRS para esquerda ≥-30º
2 pontos
4. Duração do QRS ≥0,09 segundos
1 ponto
5. Aumento do Átrio Esquerdo (Sinal de Morris)
3 pontos
Onda P em V
1
>1mm de profundidade e duração
>0,04 segundos. (na ausência de estenose mitral)
6. Deflexão intrinsecóide em V
5
e V
6
≥0,05 segundos*
1 ponto
Interpretação
Hipertrofia Ventricular Esquerda ≥ 5 pontos
Provável Hipertrofia Ventricular Esquerda 4 pontos
*Deflexão intrinsecóide é definida como sendo o intervalo entre o inicio do complexo QRS e
pico da onda R.
23
Quadro 5. Sensibilidade e especificidade dos diversos critérios eletrocardiográficos para
hipertrofia ventricular esquerda.
Critério Sensibilidade % Especificidade %
Sokolow-Lyon
13,4 96,8
SV
1
+ RV
5-6
≥ 35 mm
Cornell – Voltagem
18,8 96,8
RaVL + SV
3
>28 mm Homens, >20 mm Mulheres
Cornell - Duração
22,2 96
(>2,4mm/m.segundo)
Romhilt-Estes ≥ 5 pontos
16,3 95,8
Escore de Perugia
38,6 89,6
Romhilt-Estes, ST-T “strain”,
Cornell modificado:
(homens >24 mm, mulheres >20 mm)
2.4 O Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) tem sido utilizado em estudos populacionais nos
últimos cinqüenta anos devido ao valor prognóstico de suas anormalidades, seu baixo
custo, boa portabilidade e reprodução especialmente quando interpretado segundo
critérios e códigos bem definidos.
O estudo ARIC (Atherosclerosis in Communities Study) avaliou os preditores
eletrocardiográficos para insuficiência cardíaca em milhares de pessoas de diversas
cidades americanas. Outro grande estudo populacional, o RIFLE Pooling Project (Risk
Factors and Life Expectancy) acompanhou 22553 homens e mulheres italianos
(assintomáticos e com mais de 30 anos) durante 6 anos e observou que a presença de
anormalidades no ECG inicial associavam-se com significativa mortalidade por doenças
cardiovasculares, sugerindo alta prevalência de doença cardíaca silenciosa (Menotti,
Seccareccia, 1997; Rautaharju et al., 2007). Neste estudo a presença de ondas “qs” de
necrose foi o mais forte preditor de eventos fatais. Da mesma forma o estudo The
NIPPON DATA80 Research Group realizado em japoneses, observou que pacientes
24
com ondas “qs” anormais ao ECG apresentavam alto risco para mortalidade de todas
as causas (Horibe et al., 2005).
Muitos outros estudos utilizaram o ECG. Podemos citar o NIPPON DATA90
Research Group estudando hipertrofia em 6688 japoneses, o estudo de DeBaquer et al.
em 1998, com 9954 pacientes verificando o valor prognóstico do ECG na doença
coronariana, e o Heinz Nixdorf Recall Study Investigators que correlacionou o escore de
cálcio com anormalidades eletrocardiográficas em 4814 pessoas (Nakamura et al.,
2006; Möhlenkamp et al., 2008).
Podemos citar ainda os monumentais GUSTO IV ACS (Global Utilization of
STrategies to Open occluded arteries) entre as mulheres, e o NHANES II (Second
National Health and Nutrition Examination Survey Mortality Study) (Westerhout et al.,
2007; Brown et al., 2000).
O escore de Perugia ilustra bem os critérios para o diagnóstico de hipertrofia
miocárdica.
Inúmeros estudos têm utilizado o Código de Minnesota, introduzido em 1960 por
Blackburn et al. e revisto em 1982 por Prineas et al.. O Código tem a vantagem de
classificar as anormalidades eletrocardiográficas de forma rígida e objetiva, permitindo
sua reprodutibilidade e aplicações em populações de diversas raças como os estudos
RIFLE, o NIPPON DATA90 e o estudo de Jimenez-Corona et al. em 2006, entre os
índios Pimas, independentemente de observações individuais e subjetivas (Menotti,
Seccareccia, 1997; Nakamura et al., 2006). Quadro 6.
A aplicação “necrose miocárdica” compreende o códigos de inicial 1, o subgrupo
1-1-x (x: 1-7), o código 1-2-y (y: 1-8) e o código 1-3-z (z:1-6), os códigos têm uma
importância hierárquica, o código 1-1 tem mais significância que o 1-2 e este mais que
o 1-3 para definição de necrose miocárdica. Quadro 7.
25
Quadro 6. Classificações utilizadas pelo Código de Minnesota.
Código de Minnesota anormalidades eletrocardiográficas
1-1-1 . . . . 1-3-6 Ondas Q
2-1 . . . . . .2-5 Desvios do eixo deQRS
3-1 . . . . . .3-3 Grande amplitude de ondas R
4-1-1 . . . . 4-4 Depressão do segmento ST e da junção STJ
5-1 . . . . . .5-4 Itens da onda T
6-1 . . . . . .6-8 Transtornos da condução A-V
7-1-1 . . . . 7-8 Transtornos da condução Ventricular
8-1-1 . . . . 8-9 Arritmias
9-1 . . . . . .9-8-2 Miscelânea incluindo elevação do segmento ST (9-2)
Códigos 1, 4, 5 e 9-2 (elevação de ST) são agrupados por derivações, resultando
em três subclassificações: antero lateral, posterior (inferior) e anterior.
26
Quadro 7. Ondas Q e QS
(continua)
(Não codificar na presença de WPW código 6-4-1.) Para classificar como onda Q ou QS, a
deflexão deve ser de pelo menos 0.1mv (1 mm em amplitude).
Região Antero lateral (derivações DI, aVL, V6)
1-1-1 Q/R, razão de amplitude: ≥1/3, duração de Q ≥ 0.03 segundos nas derivações DI ou V6.
1-1-2 Q, duração ≥0.04 segundos nas derivações DI ou V6.
1-1-3 Q, duração ≥0.04 segundos, mais a amplitude de R ≥3 mm na derivação aVL.
1-2-1 Q/R, razão de amplitude ≥1/3, mais a duração de Q ≥0.02 segundos, nas derivações DI
ou V6 < 0.03 segundos.
1-2-2 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos nas derivações DI ou V6.
1-2-3 QS na derivação DI. Não codificar na presença de 7-1-1.
1-2-8 Onda R inicial ≤2 mm em V5-V6 (na ausência dos códigos 3-2, 7-1-1, 7-2-1 ou 7-3),
(todos os complexos QRS devem ter um R >2 mm em V5).
1-3-1 Q/R, razão de amplitude ≥1/5 e <1/3, mais duração de Q ≥0.02 segundos e <0.03
segundos nas derivações DI ou V6.
1-3-3 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos, mais amplitude de R ≥3 mm na derivação
aVL.
Região Posterior (inferior) (derivações DII, DIII, aVF)
1-1-1 Q/R, razão de amplitude: ≥1/3, duração de Q ≥0.03 segundos na derivação DII.
1-1-2 Q, duração ≥0.04 segundos na derivação DII.
1-1-4 Q, duração ≥0.05 segundos na derivação DIII, mais amplitude da onda Q ≥1.0 mm na
maioria dos complexos na derivação aVF.
1-1-5 Q, duração ≥0.05 segundos na derivação aVF.
1-2-1 Q/R, razão de amplitude: ≥1/3, mais duração de Q ≥0.02 segundos e <0.03 segundos na
derivação DII.
1-2-2 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos na derivação DII.
1-2-3 QS na derivação II. Não codificar na presença de 7-1-1
1-2-4 Q, duração ≥0.04 segundos e <0.05 segundos na derivação DIII, mais amplitude de onda
Q ≥ 1.0 mm na maioria dos complexos em aVF.
1-2-5 Q, duração ≥0.04 segundos e <0.05 segundos na derivação aVF.
1-2-6 Q, amplitude ≥5.0 mm nas derivações DIII ou aVF.
1-3-1 Q/R, razão de amplitude ≥1/5 e <1/3, mais duração de Q ≥0.02 segundos e <0.03
segundos na derivação DII.
27
(conclusão)
1-3-4 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos na derivação DIII, mais amplitude de onda
Q ≥ 1.0 mm na maioria dos complexos em aVF.
1-3-5 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos na derivação aVF.
1-3-6 QS nas derivações DIII e aVF. (Não codificar na presença de 7-1-1.).
Região Anterior (derivações V1, V2, V3, V4, V5)
1-1-1 Q/R, razão de amplitude: ≥1/3, duração de Q ≥0.03 segundos em qualquer das
derivações V2, V3, V4, V5.
1-1-2 Q, duração ≥0.04 segundos em qualquer das derivações V1, V2, V3, V4, V5.
1-1-6 QS quando a onda R é inicial nas derivações adjacentes à direita no tórax em qualquer
das derivações V2, V3, V4, V5, V6.
1-1-7 QS em todas as derivações V1-V4 ou V1-V5.
1-2-1 Q/R, razão de amplitude ≥1/3, mais duração de Q ≥0.02 segundos e <0.03 segundos em
qualquer das derivações V2, V3, V4, V5.
1-2-2 Q, duração ≥0.03 segundos e <0.04 segundos em qualquer das derivações V2, V3, V4,
V5.
1-2-7 QS em todas as derivações V1, V2, e V3. (Não codificar na presença de 7-1-1).
1-2-8 Onda R inicial ≤2.0 mm (na ausência dos códigos 3-2, 7-1-1, 7-2-1, ou 7-3), entre as
derivações V2 e V3, V3 e V4, ou V4 e V5. (Todos os complexos QRS nas derivações
imediatamente direita no tórax devem ter R inicial >2 mm).
1-3-1 Q/R, razão de amplitude ≥1/5 e <1/3 mais duração de Q ≥0.02 e <0.03 segundos em
qualquer das seguintes derivações V2, V3, V4, V5.
1-3-2 QS nas derivações V1 e V2. (Não codificar na presença de 3-1 ou 7-1-1). A soma
algébrica da maior QRS positivo com o maior negativo deve ser zero ou negativa em DI e
positiva em DII.
(Não codificar na presença de 6-4-1, 7-1-1, 7-2-1 ou 7-4.)
São consideradas anormalidades menores os códigos: 1-2-8; 1-3-1 até 1-3-6.
28
3. Métodos
29
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da UNIFESP, com o consentimento
escrito dos participantes. Esta investigação incluiu pacientes da segunda fase do
Japanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), iniciado em 1993, observando-se a
prevalência de DM em uma população não miscigenada de nipo-brasileiros vivendo na
cidade de Bauru. No ano 2000 foram recrutados 1042 nipo-brasileiros, 202 isseis
(primeira geração, nascidos no Japão) e 840 nisseis (segunda geração, nascidos no
Brasil) com idade superior a 30 anos.
Entrevistadores treinados realizaram visitas domiciliares aplicando questionários
padronizados, obtendo dados de sexo, idade, geração, tabagismo, escolaridade,
atividade física e hábitos alimentares. Após a entrevista os pacientes foram
encaminhados ao Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
em Bauru, onde foram realizados os exames clínicos e laboratoriais.
O peso corporal foi obtido através de balança digital da marca Filizola (São Paulo,
Brasil) com capacidade de 200kg e precisão de 200g, com os pacientes utilizando
roupas leves e sem sapatos. A estatura foi medida de forma direta, estadiômetro
acoplado à parede, paciente ereto e sem sapatos.
O índice de massa corporal (IMC) foi obtido pela razão do peso (em kg) e o
quadrado da altura (em cm). A circunferência abdominal foi obtida com o uso de fita
métrica não extensível, na altura da cicatriz umbilical, utilizaram-se como parâmetros de
obesidade abdominal os valores modificados para japoneses: maior ou igual a 90 cm
em mulheres e maior ou igual a 85 cm em homens.
As medidas de pressão arterial foram realizadas com a utilização de um aparelho
automático da marca Omron (Tóquio, Japão), modelo HEM-712C com manguitos
adequados à circunferência braquial, como paciente em repouso foram feitas três
aferições da pressão arterial sendo considerada a média das duas últimas e expresso
em mm de mercúrio (mmHg). Foram considerados hipertensos aqueles cujos valores
eram maior ou igual a 135mmHg para pressão sistólica e maior ou igual a 85mmHg
para pressão diastólica.
As amostras de sangue foram coletadas com jejum de dez horas, os lípides foram
medidos com a utilização de métodos enzimáticos, a presença de dislipidemia foi
definida com valores de triglicérides ≥150mg/dl ou de HDL-colesterol <40mg/dl em
mulheres e <50mg/dl em homens. A glicemia plasmática teve seus valores obtidos com
o uso de kit colorimétrico pelo método da glicose-oxidase.
30
Foram considerados diabéticos aqueles com glicemia de jejum acima de 126mg/dl
ou ≥200mg/dl, 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose (KGMM WHO
CONSULATION-1998).
A síndrome metabólica foi definida pelos critérios do NCEP-ATP III de 2001
adotados pela I Diretriz de Síndrome Metabólica-SBC com valores de circunferência
abdominal modificada para japoneses (≥90cm em mulheres e ≥85cm em homens).
O ECG de 12 derivações foi realizado com paciente em repouso utilizando-se um
eletrocardiógrafo da marca ESAOTEBIOMEDICA (Florença, Itália), modelo P 80.
A necrose miocárdica (“qs”) no ECG foi definida pelo código de Minnesota
(códigos: 1-1-1 até 1-2-7, exceto 1-2-6), a HVE pelo escore de Perugia: o escore de
pontos de Romhilt-Estes mais o padrão “strain” do segmento ST-T e mais o Cornell
voltagem modificado (positivo em homens se >24 mm e >20 mm nas mulheres)
31
3.1 Método Estatístico
Os subgrupos de diabéticos e os portadores de síndrome metabólica de cada
geração foram associados com a presença de zonas eletricamente inativas e de HVE
ao ECG, e analisados comparativamente pelo método estatístico do qui-quadrado.
Considerou-se nível de significância p <0,05, para rejeição da hipótese de
nulidade.
Para a análise das idades utilizou-se o teste t não pareado, considerando-se o
nível de significância de p <0,05, para rejeição da hipótese de nulidade
32
4. RESULTADOS
33
Foi estudada uma população de 1042 pacientes; sendo 202 (19,3%) isseis
(primeira geração) e 840 (89,7%) nisseis (segunda geração). Eram 561 mulheres
(53,9%) e 481 (46,1%) homens. Entre os isseis 104 eram homens (51,3%) e 98
mulheres (48,7%) e entre os nisseis 373 eram homens (44,4%) e 467 (55,6%)
mulheres, p= 0,086. Nesta população, a idade média foi de 57 (±12,4) anos, sendo que
os isseis obviamente eram mais velhos, 69,7(±9,0) anos, e os nisseis 54 (±11,1) anos,
p= 0,001. Tabela 1.
Foram considerados diabéticos pelos critérios definidos anteriormente 368 (35,3%)
indivíduos; 78 (38,6%) isseis e 290 (34,5%) nisseis, p= 0,312. Utilizando-se os critérios
da NCEP-ATP III modificado para a população japonesa, a SM esteve presente em 540
dos participantes, representando 51,8% do total. Entre os isseis havia 120 (59,4%) com
SM e entre os nisseis 420 (50,0%), p= 0,020.
Analisando-se os eletrocardiogramas dos 1042 participantes pudemos constatar a
presença de ondas “qs” de necrose miocárdica em 54 (5,1%) participantes, sendo 16
(7,9%) entre os isseis e 38 (4,5%) nos nisseis, p= 0,078. Pelo índice de Perugia, a HVE
foi constatada em 110 (10,5%) dos nipo-brasileiros, 25 (12,3%) eram do grupo dos
isseis e 85 (10,1%) eram nisseis, p= 0,359. Tabela 1.
Como afirmado acima as ondas “qs” de necrose estavam presentes em 54
participantes do estudo, 29 (7,8%) eram diabéticos enquanto apenas 25 (3,7%) dos não
diabéticos as apresentavam. p= 0,003. Entre os isseis diabéticos, a necrose ocorreu em
sete pessoas (12,8%) e entre os não diabéticos em nove (7,2%), p= 0,66. Nos nisseis
diabéticos a prevalência de necrose miocárdica era de 7,5%, correspondendo a 22
pacientes, nos não diabéticos era 2,2% (16 pessoas), p=0,0018.
A HVE esteve presente em 48 (13%) diabéticos e em 62 (9,2%) nos não
diabéticos, p= 0,04. Entre os isseis a HVE ocorreu em 12 (15,3%) diabéticos e em 13
(10,4%) não diabéticos, p= 0,30, e nos nisseis em 37 (12,7%) dos diabéticos e em 48
(8,7%) dos não diabéticos, p= 0,06. Tabelas 2 e 3.
No grupo dos 540 portadores de SM constatou-se a ocorrência de ondas “qs” de
necrose em 31 (5,7%) pacientes, em contrapartida entre aqueles sem SM havia 23
(4,6%) pacientes, p= 0,16. Entre os isseis com “qs” no ECG, 11 pacientes (9,1%)
tinham SM contra a presença de cinco pacientes (6,1%) sem síndrome metabólica, p=
0,40. Nos 420 nisseis com SM a necrose miocárdica esteve presente em 21
eletrocardiogramas (5,0%), na ausência da síndrome metabólica isto aconteceu em 17
ECGs (4,0%), p= 0,49.
34
A hipertrofia ventricular esquerda foi encontrada em 13,3% dos 540 pacientes com
SM, correspondendo a 72 pessoas, na ausência da síndrome metabólica a HVE
ocorreu em 7,6% (38 pessoas), p= 0,0001. Nos isseis com SM a hipertrofia ventricular
foi encontrada em 16 portadores da síndrome (13,3%) e em nove entre os sem SM
(10,9%), p= 0,58. No grupo dos nisseis a coincidência de SM e HVE foi de 13,3% (56
pessoas) e na ausência da síndrome metabólica era de 6,9% (29 pessoas), p= 0,0018.
Tabelas 4 e 5.
Tabela 1. Características demográficas, clínicas e eletrocardiográficas dos 1042 nipo-
brasileiros.
Características Demográficas Issei (n=202) Nissei (n=840) p
Idade (anos) média±DP
69,7(±9,0) 54,0(±11,1) 0,001
Sexo n%
Masculino
Feminino
104(51,3)
98(48,7)
373(44,4)
467(55,6)
0,086
Diabetes n%
78(38,6) 290(34,5) 0,312
Síndrome Metabólica n (%) 120(59,4) 420(50,0) 0,020
Necrose Miocárdica ao ECG n (%) 16(7,9) 38(4,5) 0,078
HVE (critério de Perugia) n (%) 25(12,3) 85(10,1) 0,359
Issei: japoneses, primeira geração (nascidos no Japão). Nissei: nipo-brasileiros de segunda
geração (nascidos no Brasil). HVE: hipertrofia miocárdica. p<0,05.
Tabela 2. Relação de diabetes mellitus (DM) com a presença de necrose miocárdica e
HVE ao ECG, (população nipo-brasileira).
ECG Total (n=1042)
DM+ DM—
p
n (%)
368(35,3) 674(64,7)
Necrose n (%)
29(7,8) 25(3,7) 0,003
HVE n (%)
48(13,0) 62(9,2) 0,04
DM+: presença de diabetes mellitus. DM---: ausência de diabetes. p<0,05.
35
Tabela 3. Relação de diabetes mellitus (DM) com a presença de necrose miocárdica e
HVE ao ECG, (população issei e nissei).
ECG Issei (n=202) Nissei (n=840)
DM+ DM p DM+ DM-- p
n (%)
78(38,6) 124(61,4)
290(34,5) 550(65,5)
Necrose n (%)
7(12,8) 9(7,2) 0,66 22(7,5) 16(2,2) 0,0018
HVE n (%)
12(15,3) 13(10,4) 0,30 37(12,7) 48(8,7) 0,06
Issei: japoneses, primeira geração (nascidos no Japão). Nissei: nipo-brasileiros de segunda
geração (nascidos no Brasil). DM+: presença de diabetes mellitus. DM---: ausência de diabetes.
p<0,05.
Tabela 4. Relação de síndrome metabólica (SM) com a presença de necrose miocárdica e
HVE ao ECG, (população nipo-brasileira)
ECG Total (n=1042)
SM+ SM-- p
n (%)
540(51,8) 502(48,2)
Necrose n (%)
31(5,7) 23(4,6) 0,16
HVE n (%)
72(13,3) 38(7,6) 0,0001
SM+: presença de síndrome metabólica. SM---: ausência de síndrome metabólica. HVE
hipertrofia ventricular esquerda. p<0,05.
36
Tabela 5. Relação de síndrome metabólica (SM) com a presença de necrose miocárdica e
HVE ao ECG, (população issei e nissei).
ECG
Issei
(n= 202)
Nissei
(n= 840)
SM+ SM-- p SM+ SM-- p
N (%)
120(59,4) 82(40,6)
420(50,0%) 420(50,0%)
Necrose n (%)
11(9,1) 5(6,1) 0,40 21(5,0) 17(4,0) 0,49
HVE n (%)
16(13,3) 9(10,9) 0,58 56(13,3) 29(6,9) 0,0018
Issei: japoneses, primeira geração (nascidos no Japão). Nissei: nipo-brasileiros de segunda
geração (nascidos no Brasil). SM+: presença de síndrome metabólica. SM---: ausência de
síndrome metabólica. HVE hipertrofia ventricular esquerda. p<0,05
37
5. DISCUSSÃO
38
Estudos populacionais que possam identificar fatores de risco cardiovascular têm
grande importância, porém na grande maioria são realizados em populações
heterogêneas (Brown et al., 2000; Rautaharju et al., 2007). Estudos em grupos
homogêneos têm a grande virtude de mostrar seus pontos fortes e os fracos na
manutenção da saúde ou no desenvolvimento de determinadas patologias (Takeuchi et
al., 2005; Jimenez-Corona et al., 2006). Mais importância ainda quando essas
populações estão sob novas culturas e ambientes (Tukuitonga, 1990; Knowler et al.,
1991, O'Dea, 1991; Carter et al., 1996; Franco, 1996, Charles et al., 1997; Schulz et al.,
2006).
O estudo de grupos migrantes para culturas diferentes, como a ocidental, e a sua
assimilação têm despertado paixões. Migrações ocorrendo entre habitantes do mesmo
país, que durante séculos viveram isolados e com a chegada dos colonizadores
europeus tiveram seus hábitos progressivamente modificados. Exemplo característico
destas transformações são os índios Pimas nos Estados Unidos. Outras vezes com
migrantes de outros países para esta cultura ocidental tal como têm ocorrido com os
hispânicos, os mexicanos, os asiáticos especialmente japoneses nos Estados Unidos
provocando o surgimento de distúrbios metabólicos (Carter et al., 1996).
O Brasil, como outros países do Novo Mundo, recebeu grandes levas de
imigrantes, e os japoneses, após os afro-descendentes, constituem a maior população
de não europeus, com o início de sua chegada há 100 anos. Reconhecer os novos
fatores de risco que essa ocidentalização provocou, e suas conseqüências
cardiovasculares tornaram-se imperativas.
Estudos populacionais com número elevado de participantes envolvem um grande
orçamento: gastos com pessoal especializado, e logística adequada. Além disso, os
métodos diagnósticos são ilimitados, pois a engenharia nos oferece novidades
diariamente, as quais têm custo elevado, e, portanto é necessário buscar exames de
baixo custo, práticos e com boa informação.
O eletrocardiograma é uma dessas ferramentas práticas, baratas, de fácil
interpretação e com capacidade de estratificação de riscos cardiovasculares em
grandes populações. Alterações como presença de ondas “qs” de necrose e hipertrofia
miocárdica estão entre as alterações preditivas para mortalidade cardiovascular. O
estudo RIFLE Pooling Project (Risk Factors and Life Expectancy) mostrou que ondas
39
“qs” no ECG eram preditoras muito fortes para eventos fatais decorrentes de doenças
cardiovasculares e coronarianas (Menotti, Seccareccia, 1997).
Knutsen et al em 1988, já mostravam no Honolulu Heart Program que alterações
eletrocardiográficas como ondas “qs”, ou hipertrofia miocárdica eram preditores
independentes para doenças coronarianas fatais ou não, além de acidentes vasculares
cerebrais (Knutsen et al., 1988; Knutsen et al., 1988-a). Da mesma forma Machado et
al. em 2006, no estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) afirmaram
que a presença de hipertrofia ventricular esquerda no ECG aumentava a chance de
doença coronariana entre 2,31 a 6,50 vezes (Machado et al., 2006).
Por sua vez De Bacquer et al. no seu estudo belga de 1998, observaram que
alterações isquêmicas como “ST-T, qs” e HVE eram preditores mais fortes que diabetes
mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia, sexo, tabagismo ou obesidade para
mortalidade cardiovascular ou coronariana.
No estudo de Busselton, na Austrália, com 2119 pessoas a presença de ondas “q
e qs” foram significantes para o aumento na mortalidade cardiovascular após 13 anos
de acompanhamento (Cullen et al., 1982). Ainda com o auxilio do ECG, Rautaharju et
al. em 2007, no estudo ARIC (Atherosclerosis in Communities Study) onde foram
acompanhadas 13555 pessoas, observaram que alterações eletrocardiográficas tais
como HVE e ondas de necrose miocárdica eram preditores importantes de insuficiência
cardíaca. Brown et al. em 2000, no NHANES II (Second National Health and Nutrition
Examination Survey Mortality Study 1976-1992), observaram que a presença de HVE
ao ECG, independentemente de hipertensão e após 16,8 anos de acompanhamento,
estava intimamente associada a mortes por doenças cardiovasculares e coronarianas.
Os mesmos achados foram encontrados por Nakamura et al. (2006), no estudo japonês
NIPPON DATA 90, e antecipadamente Horibe et al. em 2005, no NIPPON DATA80
havia descrito que a presença de ondas “q-qs” no ECG prediziam um excesso de
mortes por todas as causas após 19 anos.
Outros estudos populacionais como o GUSTO IV ACS (Global Utilization of
Strategies to Open Occluded Arteries) de 2007 estudando 7443 mulheres encontrou
resultados que indicavam que a HVE era um fator de risco importante para síndrome
coronariana aguda (Westerhout et al, 2007). Jimenez-Corona et al. (2006), com suas
observações sobre os índios Pima mostraram que alterações eletrocardiográficas eram
preditoras para mortalidade por doenças cardiovasculares e isquêmicas.
40
O presente estudo não teve a pretensão de comparar as duas gerações de nipo-
brasileiros, uma vez que estas são impossíveis de serem pareadas devido aos fatores
idade, gênero e número. Todavia é importante afirmar que a associação de diabetes e
necrose no eletrocardiograma avaliado nessas duas gerações foi mais intensa no grupo
dos nisseis, certamente mais ocidentalizados que seus pais. Os isseis, apesar de
apresentarem também altos índices de diabetes, não apresentaram associação
significativa com necrose no ECG. Em nossa opinião devido ao número baixo de
participantes e à idade média mais elevada dessa geração, poderíamos assim dizer
que os isseis estudados seriam os “sobreviventes” de patologias cardiovasculares ou
outras que acometeram essa geração de nipo-brasileiros.
Entre os isseis a presença das ondas “qs” no ECG foi de 12,8% no grupo com
diabetes mellitus e de 7,2% no grupo não diabético. Esta diferença não foi
estatisticamente significativamente. Entretanto no grupo dos nisseis a prevalência da
necrose ao eletrocardiograma foi maior que três vezes a encontrada entre os não
diabéticos (7,5% versus 2,2%). As ondas “qs” no ECG são marcadores com alta
sensibilidade e especificidade mesmo na evolução temporal da doença isquêmica. O
desaparecimento destes marcadores eletrocardiográficos com o tempo é infrequente, e
quando ocorre em geral revela que o processo necrótico foi pequeno, permitindo uma
remodelação miocárdica pouco expressiva, dando oportunidades que as hipertrofias
compensatórias minimizem os vetores de necrose.
A ocidentalização dos nipo-brasileiros com mudanças de seus hábitos alimentares
e de vida, associadas aos fatores intrínsecos dessa população, provocou elevação da
glicemia, da obesidade abdominal, da pressão arterial e dislipidemia caracterizando a
síndrome metabólica. O Tanno and Sobetsu Study realizado em japoneses no Japão,
estudou 808 homens, submeteu-os aos critérios da NCEP-ATP III para definição de
SM, porém com valores de corte para cintura de 85cm, encontrando 25,3% de
prevalência de síndrome metabólica, menos da metade do encontrado na nossa
população (Takeuchi et al., 2005).
Na nossa casuística, a síndrome metabólica esteve presente em mais da metade
da população estudada. No grupo dos isseis foram de 59,4% e nos nisseis de 50,0%,
valores diferentes com significância estatística. Evidentemente que esta diferença para
mais nos isseis está relacionada com a faixa etária mais elevada (média de 69,7 anos
versus 54,0 anos). Sabe-se que a síndrome metabólica e o diabetes mellitus têm
41
aumento da prevalência com o incremento da idade (Ford et al., 2004; Reaven, 1988;
Malerbi, Franco, 1992; Tambascia et al.,2007).
Rosembaum et al. em 2005, apresentaram um estudo da mesma população de
nipo-brasileiros de Bauru, e com os critérios da NCEP-ATP III, não modificados para
japoneses, encontrou uma prevalência de 47,4% de SM, não deixando dúvidas quanto
à elevada presença da síndrome.
Salaroli et al. em 2007, estudaram a prevalência de SM em uma população
randomizada de 1663 pessoas em Vitória, Espírito Santo, e encontraram a prevalência
de 29,8%, valores bastante inferiores aos encontrados na amostra de Bauru. Estudos
nutricionais realizados nesta população de nipo-brasileiros encontraram uma correlação
positiva entre o consumo de carne vermelha e síndrome metabólica, coincidindo com
as observações de Fujimoto et al. (2000) em nipo-americanos em Seattle. (Damião et
al., 2006). Na análise dos resultados do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities) de 2008 foi encontrado que a assimilação da dieta “ocidental”,
especialmente carnes vermelhas incrementava a prevalência da SM (Lutsey et al.,
2008).
A ocidentalização associada a fatores hereditários tem uma importância
expressiva no desenvolvimento da SM em nipo-descendentes, como foi observado por
alguns grupos, sendo a obesidade abdominal fator determinante para o
desenvolvimento de hipertensão e de síndrome metabólica (Hayashi et al., 2003; Austin
et al., 2004; Tong et al., 2007).
Apesar de estudos, como o ARIC, mostrarem risco elevado entre pacientes com
SM de apresentar doenças cardiovasculares, em nosso material os componentes deste
estudo que apresentavam síndrome metabólica não tiveram associação significativa
com necrose miocárdica passível de ser observada no ECG (McNeill et al., 2005). Esta
ausência de correlação foi observada tanto nos grupos isseis quanto nos nisseis.
Evidentemente que no grupo issei, com idades mais avançadas, o processo isquêmico
do coração tenha feito uma eliminação seletiva destes pacientes, sendo os restantes os
sobreviventes. Além disso, na época do estudo epidemiológico em Bauru, aqueles
pacientes com glicemia acima de 126 mg/dl eram rotulados como diabéticos, e para
serem alocados no grupo de síndrome metabólica ter glicemia acima de 110 mg/dl era
apenas um dos cinco critérios de definição (NCEP-ATP III, 2001).
As alterações eletrocardiográficas sugestivas de necrose miocárdica encontradas
em um número mais expressivo da população com DM em relação à com SM, coincide
42
com a percepção de Ballantyne et al. em 2008, que estudaram 15792 norte-americanos
de ambos os sexos e concluíram que a síndrome metabólica e seus componentes são
preditores de doenças cardiovasculares e diabetes, enfatizando o estudo que síndrome
metabólica é um antecessor do diabetes mellitus, e a prevalência de doenças
cardiovasculares é maior entre os diabéticos.
A hipertrofia miocárdica esta associada aos componentes da síndrome metabólica,
como resistência à insulina, hipertensão arterial e obesidade central. No estudo de
Ferrara et al. (2007), em 340 hipertensos a HVE era mais prevalente nos portadores da
SM do que nos sem SM. Em outro estudo de 2007 realizado por Shin et al. mostrou que
a hipertrofia ventricular esquerda estava associada à presença de obesidade central e à
síndrome metabólica, a associação de SM com HVE também foi observada, agora em
pacientes não diabéticos por Grandi et al. em 2006.
Diversos estudos, em destaque o Bogalusa Heart Study em 1999 e o de Davis et
al. em 2002, encontraram relação significativa entre níveis de insulina e hipertrofia
ventricular esquerda em adolescentes e jovens (Urbina et al., 1999).
No presente estudo, encontramos correlação estatisticamente significante entre a
presença de HVE e a SM. Na população geral de nipo-brasileiros, o grupo com SM
apresentava 13,3% de HVE, em contraste com o grupo sem síndrome metabólica cuja
prevalência de HVE era 7,6%.
Quando avaliamos separadamente esta população em isseis e nisseis, verificamos
que só no grupo da segunda geração (nisseis) houve significância estatística entre HVE
e a SM.
Entre os isseis encontramos mais pessoas com SM e HVE no ECG, do que
naqueles sem SM, porém neste grupo uma eliminação seletiva também deve ter
ocorrido reduzindo sua real prevalência (Verdecchia et al., 1998; Verdecchia et al.,
2000; Morrison et al., 2007; Verdecchia et al., 2007;). Mazzaro et al. em 2008,
analisando hipertensos brasileiros em tratamento ambulatorial, encontrou melhor
especificidade e sensibilidade, entre os diversos critérios para diagnosticar HVE o
escore de Perugia.
Estes valores na prevalência da HVE detectada pelo ECG estão em muito
subestimados. No inicio dos estudos de Framingham a prevalência da hipertrofia
ventricular esquerda pelo ECG era de 2,9% nos homens e 1,5% entre as mulheres.
Com o advento do ecocardiograma verificou-se que esta prevalência era sensivelmente
maior (14,2% nos homens e 17,6% nas mulheres) (Levy et al., 1990).
43
Entretanto esta limitação do eletrocardiograma como ferramenta na detecção da
hipertrofia ventricular esquerda é um aspecto menor, visto que a reprodutibilidade
temporal, o baixo custo, a aplicabilidade em grandes populações tornam o método mais
adequado para a função destino epidemiológico.
O diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda reveste-se de grande importância
pelo valor prognóstico que ela carrega para mortes por doenças cardiovasculares,
isquêmicas ou não, como pudemos observar em estudos observacionais como o
GUSTO IV ACS (Global Utilization of Strategies to Open Occluded Arteries) e o
NHANES II (Second National Health and Nutritional Examination Survey Mortality
Study). No estudo GUSTO IV ACS entre 7443 pacientes, a HVE foi encontrada em 8%
(73,4% mulheres), e esse pacientes tinham maior mortalidade em um ano, após o
episódio de síndrome coronariana aguda (Westerhout et al., 2007). No NHANES II após
16,8 anos de acompanhamento concluiu-se ser a HVE forte preditor para mortes de
origem cardiovascular (Brown et al., 2000).
Liao et al. em 1995, acompanharam por cinco anos 1089 pacientes submetidos à
angiografia, e encontrando menor sobrevida naqueles com HVE comparadamente com
pacientes com até um vaso obstruído, e comparável aos com doenças de múltiplos
vasos.
Acompanhamento de idosos por dez anos no Bronx Longitudinal Aging Study
mostrou má evolução por doenças cardiovasculares quando a HVE estava presente no
ECG de entrada, a mesma característica preditora da hipertrofia ventricular esquerda
para doenças isquêmicas e cardiovasculares foi encontrado no MRFIT (Kahan et al.,
1996; Prineas et al., 2001). Verdecchia et al. em 2001, encontraram um excesso de
risco para acidentes vasculares encefálicos ou transtornos isquêmicos transitórios
quando a HVE era diagnosticada, seja pelo ecocardiograma ou pelo ECG.
O presente trabalho mostra de forma objetiva que a presença de diabetes mellitus
e síndrome metabólica na população de nipo-brasileiros de primeira e segunda
geração, e de forma semelhante ao que acontece entre os nipo-americanos,
apresentam-se de forma muito agressiva, com alta prevalência de necrose miocárdica e
hipertrofia ventricular esquerda. O eletrocardiograma foi a ferramenta utilizada para o
diagnostico das ondas “qs” de necrose miocárdica e HVE, tal qual o observado na
quase totalidade dos estudos com grandes coortes.
44
6. CONCLUSÕES
45
O presente estudo, realizado na população de nipo-brasileiros de Bauru, permite
as seguintes conclusões:
1. O diabetes mellitus e a síndrome metabólica têm alta prevalência em nipo-brasileiros
(35,3% de DM e 51,8% de SM).
2. A presença de necrose miocárdica pelo eletrocardiograma teve associação positiva e
estatisticamente significante com o diabetes mellitus
3. A presença de hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma, pelo escore de
Perugia teve associação positiva e significante com a SM.
4. A presença de “qs” de necrose assim como a hipertrofia ventricular esquerda, pelo
eletrocardiograma, foram mais prevalentes e com significância estatística entre os
nisseis portadores de diabetes mellitus e sínfrome metabólica respectivamente.
46
7. REFERÊNCIAS
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ABSTRACT
Objective: To analyze the presence of myocardial necrosis and left ventricular
hypertrophy (LVH) using ECG and their relationship with DM and MS in a population of
Japanese-Brazilians. Methods: Transversal study which evaluated 1042 Japanese-
Brazilians over 30 years old, 202 born in Japan (isei) and 840 born in Brazil (nisei) from
the second phase of the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group initiated in 2000. MS
was defined according to the NCEP-ATP III criteria modified for the Japanese. DM and
MS were associated with the presence of myocardial necrosis according to the
Minnesota criterion and of LVH according the Perugia criterion in ECG. The statistic chi
square method was used to reject the null hypothesis. Results: Of the 1042 participants
35.3% had DM (38.6% of the isseis and 34.5% of the nisseis); 51.8% had MS (59.4% of
the isei and 50.0% of the nisei). The presence of an inactive zone in the diabetic isei
was not statistically significant when compared to the non diabetic, but among the
diabetic nisei the inactive zone was present in 7.5%. There was a statistically significant
correlation between MS and LVH in isei and nisei. Conclusion: Metabolic disorders
presented a high prevalence in Japanese-Brazilians with significant correlations with
necrosis and hypertrophy in ECG.
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