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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA
COMUNICAÇÃO HUMANA
CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS,
POSTURAIS E VOCAIS NA DOENÇA DE
PARKINSON - ESTUDO DE CASOS
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Fernanda Vargas Ferreira
Santa Maria, RS, Brasil
2008
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Livros Grátis
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CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS, POSTURAIS E
VOCAIS NA DOENÇA DE PARKINSON - ESTUDO DE CASOS
por
Fernanda Vargas Ferreira
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de Concentração
em Audição e Linguagem, da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
Orientador: Dr
a
Carla Aparecida Cielo
Co-orientador: Msc. Maria Elaine Trevisan
Santa Maria, RS, Brasil
2008
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F413c Ferreira, Fernanda Vargas
Características respiratórias, posturais e vocais na doença de Parkinson –
estudo de casos / por Fernanda Vargas Ferreira. – 2008.
125 f. ; 30 cm.
Orientadora: Carla Aparecida Cielo
Co-orientadora: Maria Elaine Trevisan
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Santa Maria, Centro de
Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana, RS, 2008
1. Fonoaudiologia 2. Doença de Parkinson 3. Senilidade - senescência
4. Distúrbios da fala 5. Intensidade vocal 6. Tempos de fonação 7. Análise
acústica da voz I. Cielo, Carla Aparecida II. Trevisan, Maria Elaine III. Título.
CDU 616.858
Ficha catalográfica elaborada por
Josiane S. da Silva - CRB-10/1858
© 2008
Todos os direitos autorais reservados a Fernanda Vargas Ferreira. A reprodução de partes
ou do todo deste trabalho só poderá ser feita com autorização por escrito do autor.
Endereço: Rua Visconde de Pelotas, 517, Bairro Rosário, Santa Maria, RS, 97010-440
Fone: (0XX) 55 3225 2435 ; End. Eletr.: nandaf_p[email protected]
DEDICATÓRIA
“A minha família, especialmente a meus pais, Ana Maria e Antonio, e a minha
irmã Fabiana, por iluminarem meus dias com valores de humildade, cumplicidade,
humanidade, apoio, confiança e tolerância, e por compreenderem as dificuldades de
cada etapa, sempre com amor e dedicação”
AGRADECIMENTOS
A Deus, ao meu anjo da guarda e aos amigos espirituais, por estarem presentes em todos
os momentos, guiando-me pelo caminho do bem, em busca da luz e do progresso;
À Profª. Dr
a
Carla Cielo, minha orientadora e amiga, pelo seu acolhimento, confiança,
competência, dedicação e sensibilidade durante o percurso, e por construir meu
amadurecimento científico na Fisioterapia e Fonoaudiologia;
À Profª. Msc. Maria Elaine Trevisan, minha co-orientadora e amiga, pelo vínculo,
ensinamentos, paciência, incentivo, empenho e disponibilidade em enfrentar o desafio
da interdisciplinaridade;
Aos membros da Banca, Dr
a
Renata Rangel de Azevedo, Dr
a
Helena Bolli-Mota e Dr
a
Carolina Lisboa Mezzomo, pela gentileza e disponibilidade em participar da comissão
avaliadora deste trabalho;
Aos meus familiares, Luciana, Alessandro, Mariana e Alessandro Filho, pelo amor,
força, doçura, afeto, sendo presenças constantes e positivas na minha vida, ainda que
distantes, na terra natal – Uruguaiana/RS;
À família de Brasília/DF, Joaquim, Regina, Andréa, Anamaria, Ana Luiza, Giovane,
Glaumer, Jéssica e Pietra, que mesmo longe dos pampas, mantém as raízes gaúchas,
transmitindo pensamentos positivos, de fé, amor e união;
Ao Adriano Gasparin, pelo amor à Medicina, compreensão, gentileza e disposição em
buscar artigos acerca de uma temática interdisciplinar, demonstrando que “o todo é
maior do que a soma das partes”;
À coordenação e professores do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da
Comunicação Humana, pela dedicação, profissionalismo e qualidade acadêmica;
Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana,
Bárbara Costa Beber e Giseane Conterno, pela parceria, respeito e cumplicidade nesses
dois anos de caminhada na Voz;
E, em particular, à minha amiga fisioterapeuta e mestranda do PPGDCH Débora Basso,
pela amizade, carinho, troca de conhecimentos, bom humor, estímulo e companheirismo
em toda a jornada de desafios que cercaram esta etapa tão desejada e conquistada por
nós, desde a seleção em fins de 2006;
Às amigas, por compreenderem a distância e a reflexão necessárias para a realização
desse sonho e por compartilharem momentos de descontração, no msn, em saídas
diurnas e noturnas, de cafés a drinques. Meu carinho a Joice Dornelles, Denize
Bataglion, Graziela de Gasperi, Aline Cielo, Nicele Braseiro, Joane Ribeiro, Silvia
Gattiboni e Carolina Möller;
À amiga Lisiane Machado, pelo carinho, atenção, incentivo, apoio, paciência e,
principalmente, pela idéia de que “nós somos as decisões, as escolhas, sentimentos e
pensamentos” e que “cada um de nós é artífice da sua felicidade”;
A Adriana, pelo constante auxílio, competência e disponibilidade;
Aos Funcionários do SAF, Édina, Celito, Vera e Loeci, pela prestatividade, atenção e
auxílio;
À professora Dra. do Curso de Fonoaudiologia – UFSM Ceres Buss pela atenção,
compreensão, gentileza e auxílio fundamental nos exames de audiometria;
À fisioterapeuta Caren Bernardi e aos fonoaudiólogos Laura Kurtz e Leonardo Buss,
que, de forma muito solícita, aceitaram colaborar na pesquisa, o meu sincero
agradecimento;
Ao Prof. Rodrigo Ritzel, pela disponibilidade em realizar as avaliações ORL;
Aos profissionais do Setor de Pneumologia da UFSM, por viabilizarem as
espirometrias, em especial à amiga e fisioterapeuta Letícia Oliveira;
Ao Departamento de Física – UFSM pela cedência do decibelímetro;
A Andréa Weber, pela amizade e pela competente correção do Português, valorizando
nossa língua-mãe e tornando a escrita deste texto mais fluida;
Ao Henry Cargnin, pela disponibilidade em auxiliar, com bom-humor, paciência e
didática, os trâmites no Laboratório de Voz;
Ao Rodrigo Jappe, pela tradução para o inglês;
Ao Centro Universitário Franciscano – UNIFRA/RS, por proporcionar, junto aos
colegas e acadêmicos de Fisioterapia, um ambiente de aprendizado, valores e desafios:
obrigada por permitir exercer com amor a docência;
Aos voluntários que gentilmente aceitaram participar da pesquisa, contribuindo para a
constante evolução da Ciência. A vocês, o meu agradecimento sincero e de coração
"A fórmula para a felicidade: um Sim, um Não, uma linha reta, uma
meta."
Friedrich Nietzsche
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Características do Caso de Estudo 1 e Caso de Controle 1 58
QUADRO 2 – Características do Caso de Estudo 2 e Caso de Controle 2 58
QUADRO 3 – Características do Caso de Estudo 3 e Caso de Controle 3 59
QUADRO 4 – Características do Caso de Estudo 4 e Caso de Controle 4 59
QUADRO 5 – Características do Caso de Estudo 5 e Caso de Controle 5 60
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Resultado da análise acústica, das medidas de freqüência
fundamental, por meio do programa MDVPA, no sexo feminino e masculino
84
TABELA 2 – Resultado da análise acústica, das medidas de perturbação da
freqüência, por meio do programa MDVPA, no sexo feminino e masculino
84
TABELA 3 – Resultado da análise acústica, das medidas de perturbação da
intensidade, por meio do programa MDVPA, nos sexos feminino e masculino
85
TABELA 4 – Resultado da análise acústica, das medidas de ruído, de quebra de
voz, de segmentos não sonorizados, de sub-harmônicos, e de tremor, por meio do
programa MDVPA, nos sexos feminino e masculino
85
TABELA 5 – Resultados da análise acústica das medidas de freqüência
fundamental, de perturbação da freqüência e da intensidade, de ruído, de quebra de
voz, de segmentos não sonorizados, de sub-harmônicos, e de tremor, por meio do
programa MDVPA, no par de casos jovens
86
LISTA DE REDUÇÕES
AA - ariaritenóideos
CAL - Músculo Cricoaritenóideo Lateral
CAP - Músculo Cricoaritenóideo Posterior
CC – Caso de controle
CE – Caso de estudo
CT - Músculo Cricotireóideo
DP – Doença de Parkinson
f
0
- Freqüência fundamental
FMR – Força muscular respiratória
Hz – Hertz
IV – Intensidade vocal
Pimáx – pressão inspiratória máxima
Pemáx – pressão expiratória máxima
MDVP - Programa Multi-Dimensional Voice da Kay Elemetrics
NHR - Relação ruído/harmônico
TA - Músculo Tireoaritenóideo
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMF - Tempo Máximo de Fonação
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A
Questionário Internacional de Atividade Física 113
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A
Termo de consentimento livre e esclarecido 117
APÊNDICE B
Ficha de coleta de dados 119
APÊNDICE C
Avaliação da postura corporal 121
APÊNDICE D
Avaliação da força muscular respiratória e intensidade vocal 122
APÊNDICE E
Avaliação dos tempos máximos de fonação 123
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16
2 REVISÃO DE LITERATURA - ASPECTOS RESPIRATÓRIOS,
POSTURAIS E VOCAIS DA DOENÇA DE PARKINSON –
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS ........................................................................
19
2.1 Resumo ............................................................................................................. 19
2.2 Abstract ........................................................................................................... 21
2.3 Introdução ........................................................................................................ 22
2.4 Material e método ............................................................................................ 22
2.5 Resultados e Discussão .................................................................................... 23
2.5.1 Doença de Parkinson ...................................................................................... 23
2.5.2 Disfunções respiratórias na Doença de Parkinson .......................................... 24
2.5.3 Alterações posturais na Doença de Parkinson ................................................ 26
2.5.4 Intensidade vocal e Tempos Máximos de fonação na Doença de Parkinson .. 28
2.5.5 Aspectos vocais acústicos na Doença de Parkinson ....................................... 31
2.5.6 Inter-relações entre achados respiratórios, posturais e vocais na Doença de
Parkinson, conforme seus estágios ...........................................................................
32
2.5.7 Características vocais acústicas e de tempos máximos de fonação na
senescência..................................................................................................................
35
2.6 Conclusão .......................................................................................................... 39
2.7 Referências Bibliográficas ............................................................................... 40
3 ARTIGO DE PESQUISA - FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA,
POSTURA CORPORAL, INTENSIDADE VOCAL E TEMPOS MÁXIMOS
DE FONAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON – ESTUDO DE CASOS ......
49
3.1 Resumo ............................................................................................................. 50
3.2 Abstract ............................................................................................................ 51
3.3 Introdução ........................................................................................................ 52
3.4 Material e Método ........................................................................................... 54
3.4.1 Aspectos éticos ............................................................................................... 54
3.4.2 Sujeitos da pesquisa ....................................................................................... 54
3.4.3 Coleta de dados .............................................................................................. 55
3.4.3.1 Avaliação do estágio da Doença de Parkinson ........................................... 55
3.4.3.2 Avaliação postural ....................................................................................... 56
3.4.3.3 Avaliação da intensidade vocal ................................................................... 56
3.4.3.4 Medida das pressões respiratórias máximas – força muscular respiratória 56
3.4.3.5 Tempos máximos de fonação ...................................................................... 57
3.4.3.6 Análise dos dados ........................................................................................ 58
3.5 Resultados ........................................................................................................ 58
3.6 Discussão .......................................................................................................... 61
3.7 Conclusões ........................................................................................................ 69
3.8 Referências Bibliográficas .............................................................................. 70
4 ARTIGO DE PESQUISA – MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS NA
DOENÇA DE PARKINSON – ESTUDO DE CASOS..........................................
77
4.1 Resumo ............................................................................................................... 78
4.2 Abstract ............................................................................................................. 79
4.3 Introdução ........................................................................................................... 80
4.4 Método ................................................................................................................. 82
4.4.1 Caracterização da pesquisa................................................................................ 82
4.4.2 Sujeitos da pesquisa........................................................................................... 82
4.4.3 Processo de seleção............................................................................................ 82
4.4.4 Coleta de dados.................................................................................................. 83
4.4.5 Análise dos dados............................................................................................... 84
4.5 Resultados............................................................................................................ 84
4.6 Discussão.............................................................................................................. 88
4.7 Conclusões............................................................................................................ 97
4.8 Referências bibliográficas.................................................................................. 98
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GERAIS................................................ 103
ANEXOS ............................................................................................................... 113
APÊNDICES ......................................................................................................... 117
INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) tem sido estudada, desde a sua primeira descrição,
em 1817, pelo médico britânico James Parkinson “uma condição progressiva marcada
por tremor involuntário com pouca força muscular... com uma propensão para curvar o
tronco para a frente e para passar de uma marcha para uma corrida” (LAMÔNICA et
al., 2003; ANDRÉ, 2004; BARROS et al., 2004; FERREIRA et al., 2007). Jean-Martin
Charcot, neurologista francês, ainda no século XVIII, reavaliou e acrescentou à
descrição inicial características como a presença dos quatro sinais cardinais da doença:
tremor, bradicinesia, rigidez e alterações na postura corporal. Além disso, apresentou
critérios para o diagnóstico diferencial e sugeriu o primeiro tratamento para a DP
(TEIVE et al., 2001; REIS, 2004).
Atualmente, o tratamento da DP pode ser cirúrgico e/ou conservador,
envolvendo a neurologia, a fonoaudiologia, a fisioterapia, a psicologia, a terapia
ocupacional, e o tratamento medicamentoso que determina o período ON
1
e OFF
2
.
Segundo Dias e Limongi (2003), Coelho, Patrizzi e Oliveira (2006) e Lana et al.
(2007), as principais manifestações clínicas da DP envolvem o tremor de repouso
3
,
rigidez muscular
4
, bradicinesia e acinesia
5
, alterações posturais, marcha “festinada”
6
,
pouca expressão facial, depressão, alterações cognitivas, disartrofonia hipocinética e
distúrbios autonômicos.
Na DP, a presença de rigidez torna o tórax especialmente resistente aos
movimentos rápidos, o que acarreta uma limitação progressiva da ventilação. Ainda, a
função muscular respiratória encontra-se diminuída (MURDOCH et al., 1989;
CARDOSO e PEREIRA, 2000; HASS et al., 2004).
1
período em que o parkinsoniano se encontra sob administração medicamentosa da levodopa
2
período em que o parkinsoniano não se encontra sob administração medicamentosa
3
tremor parkinsoniano, usualmente presente no repouso, desaparecendo com o movimento
voluntário.
4
definida como resistência aumentada ao movimento passivo, afetando toda a musculatura
estriada, global e plástica.
5
refere-se à dificuldade de iniciar o movimento e à lentidão e pobreza de movimentos
6
aumento progressivo da velocidade com base estreita, como se o indivíduo tentasse alcançar seu
centro de gravidade.
17
Associada à disfunção respiratória, a rigidez e a bradicinesia presentes na
musculatura oral e facial contribuem para os distúrbios da fonação, surgindo a
disartrofonia hipocinética, típica da DP. Esse distúrbio se caracteriza por redução da
intensidade vocal, tempos máximos de fonação diminuídos, alteração da velocidade,
monotonia, articulação imprecisa, menor variação da freqüência fundamental, qualidade
vocal alterada e tremor vocal (CONTIN et al., 1996; JIMÉNEZ-JIMENEZ et al., 1997;
JIANG et al., 1999; GASPARINI, DIAFÉRIA e BEHLAU, 2003; REIS, 2004;
LOCCO, 2005; GAN et al., 2007).
Além dessas características, a Doença de Parkinson, pela sua complexidade, é
classificada segundo estágios. A escala de Hoehn e Yahr (HY – Degree of Disability
Scale) foi criada em 1967 e indica o estado geral do paciente (GOULART et al., 2004).
Contudo, essa classificação foi posteriormente modificada, compreendendo sete
estágios de avaliação da gravidade da DP e abrangendo, essencialmente, medidas
globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de
incapacidade, em leve, moderado e severo (SHENKMAN et al., 2001; MIMOSO,
2006).
As repercussões funcionais, como as disfunções respiratórias, fonatórias e as
alterações na postura corporal no dia-a-dia do parkinsoniano têm sido estudadas nos
últimos anos de forma isolada. Os estudos epidemiológicos da DP deveriam focar-se na
relação entre a duração da doença, a duração do tratamento, a interface entre as
principais complicações, como instabilidade postural, distúrbios da marcha e da
comunicação, e a qualidade de vida (JANCA, 2002).
Notadamente, a postura em flexão, típica do indivíduo com DP, tende a
acarretar, principalmente, alterações da cabeça e da coluna cervical, as quais se
relacionam com a desarmonia e com o enrijecimento das estruturas do sistema
estomatognático, comprometendo a inter-relação corpo-voz-fala. Ademais, as
disfunções respiratórias, como menor força muscular respiratória e incoordenação
tóraco-abdominal, contribuem para a disartrofonia hipocinética.
A literatura específica sobre DP e variáveis força muscular respiratória, postura
corporal, intensidade vocal, tempos máximos de fonação, e estágios da DP é bastante
restrita, já que a maioria dos estudos não as relacionam.
18
Baseado nessas premissas, este trabalho justifica-se pela importância de
investigar a possível inter-relação entre as variáveis supracitadas e os estágios da DP,
propiciando maior conhecimento acerca das suas repercussões fisioterapêuticas e
fonoaudiológicas. Também poderá servir de estímulo para que as atuações
fisioterapêutica e fonoaudiológica sejam integrais e interdisciplinares, visando a uma
melhor compreensão da doença, das repercussões e das práticas terapêuticas.
A presente pesquisa pretendeu, portanto, verificar se existe relação entre força
muscular respiratória, postura corporal, intensidade vocal e tempos máximos de fonação
entre homens e mulheres com diagnóstico neurológico de Doença de Parkinson e os
estágios da função motora. Pretendeu também pesquisar as supracitadas variáveis em
indivíduos sem diagnóstico de DP, pareados de acordo com o sexo, idade e nível de
atividade física, bem como verificar as características vocais acústicas da voz na DP
comparando-se aos casos de controle.
Neste trabalho, inicialmente, apresenta-se um capítulo, cujo caráter é de revisão
de literatura, em que se apresentou uma síntese das pesquisas compulsadas na literatura
especializada no tema deste estudo, Doença de Parkinson, estágios de classificação,
disfunções respiratórias e distúrbios da voz e da fala, bem como alterações na postura
corporal e suas possíveis conexões, além de abordar as características vocais acústicas e
de tempos máximos de fonação na senescência.
O segundo capítulo consta de um artigo de pesquisa que buscou investigar a
inter-relação das variáveis estudadas com os estágios da DP em indivíduos com Doença
de Parkinson, em comparação com o grupo controle. Após finalizado, este artigo será
encaminhado à Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (RBORL).
O terceiro e último capítulo compõem-se de um artigo de pesquisa, a ser
encaminhado à Revista de Atualização Científica em Fonoaudiologia (CEFAC), que
investigou as características vocais acústicas dos parkinsonianos pareados com o caso
de controle, por meio do Programa Multi-Dimensional Voice Program Advanced
(MDVPA)® da Kay Elemetrics.
2 REVISÃO DE LITERATURA
ASPECTOS RESPIRATORIOS, POSTURAIS E VOCAIS DA DOENÇA DE
PARKINSON – CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
RESPIRATORY, POSTURE AND VOCALS FEATURES IN PARKINSON´S
DISEASE – THEORETICAL CONSIDERATIONS
2.1 RESUMO
Tema: Este estudo objetivou realizar uma revisão de literatura sobre as
manifestações respiratórias, posturais e vocais, associadas aos estágios da Doença de
Parkinson e suas possíveis inter-relações, bem como, o envelhecimento na fonação.
Método: Realizaram-se buscas a partir de publicações nas bases de dados Lilacs,
Bireme, PubMed, MedLine, Scielo e Google Schoolar, tendo sido utilizados também
livros, teses, dissertações e Internet. Resultados: a senescência é um processo
fisiológico a todos os seres humanos, gerando modificações anátomo-funcionais,
especialmente a partir dos 60 anos, como atrofia muscular, calcificação das cartilagens
laríngeas, e redução na capacidade respiratória, refletindo-se na voz através de
alterações no pitch, instabilidade, decréscimo dos tempos máximos de fonação e
restrição à intensidade vocal. A Doença de Parkinson ocasiona uma série de alterações
funcionais, por exemplo, rigidez, tremor, bradicinesia, redução na força muscular
respiratória, nos tempos máximos de fonação e na intensidade vocal, bem como
alterações posturais. Suas repercussões ocorrem simultaneamente, devido às cadeias
musculares, na postura corporal, na respiração e, conseqüentemente, na fonação.
Desvios posturais, como anteriorização da cabeça, protrusão de ombros e hipercifose
torácica são comuns no envelhecimento e na DP e contribuem para os distúrbios vocais,
por meio de desvantagens biomecânicas, especialmente no segmento cérvico-escapular.
Associado às alterações posturais, ocorre o decréscimo na força muscular respiratória
que propicia menor expansibilidade da caixa torácica, redução nos volumes e
capacidades pulmonares, interferindo na produção vocal. Há uma tendência de que
esses distúrbios ocorram com maior freqüência e gravidade de acordo com o estágio em
que o parkinsoniano se encontra. Conclusão: Baseado na premissa de que o movimento
20
humano e suas desordens, assim como os distúrbios da comunicação advindos tanto do
envelhecimento quanto de doenças neurológicas apresentam-se inter-relacionados por
meio de complexas redes neurais e músculoesqueléticas, torna-se essencial uma melhor
compreensão da fisioterapia e da fonoaudiologia acerca dessas interações, a fim de que
haja complementaridade, visando ao bem-estar do indivíduo.
PALAVRAS-CHAVE: Doença de Parkinson; respiração; postura corporal; voz;
estágios da DP
21
2.2 ABSTRACT
Theme: This study aimed to review the specialized literature on respiratory,
postural and vocal manifestations, associated to stages in Parkinson´s Disease and its
possible interrelations, as well as, aging in phonation. Method: Some researches were
carried based in articles in some databases: Lilacs, Bireme, PubMed, MedLine, Scielo
and Google Schoolar, besides books, theses, dissertations and the Internet. Results:
senescence is a physiological process to all human beings, generating anatomical and
functional changes, especially at the age of 60, as muscular atrophy, calcification of the
laryngeal cartilage, and reduction in respiratory capacity, reflecting on the voice through
changes in pitch, instability, decrease in the maximum phonation time and restriction of
vocal intensity. Parkinson´s Disease causes a series of functional alterations, e.g.,
rigidity, shaking, bradikinesia, reduction in the respiratory muscular strength, in
maximum phonation time and vocal intensity, as well as postural changes. Its
repercussions occur simultaneously, due to the muscle chains, body posture, respiratory
and, consequently, phonation. Postural deviations, as the head forward positioning,
shoulder protrusion and chest hyperciphosis are common in aging and PD and
contribute to vocal disturbances through biomechanic disadvantages, especially in the
cervical-scapular segment. Associated to postural alterations, is the decreasing in the
respiratory muscular strength, causing the chest to expand less, reduction in the lungs
volume and capacity, interfering in vocal production. There is a tendency for these
disturbances to occur more frequently and with more gravity according to the stage in
which the parkinsonian is. Conclusion: Based in the premisse that the human movement
and its disorders, as well as the comunication disturbances, from aging and neurological
diseases are interrelated by means of complex neural and muscle-skeleton nets, it
becomes essential for a better understanding of the integration of physiotherapy and
speech therapy, in order to have a complementarity, aiming the Parksonian's well-being.
KEYWORDS: Parkinson Disease; respiratory; body posture; voice; stages
22
2.3 INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurológica progressiva e
idiopática (SCHULZ E GRANT, 2000a; SILBERMAN et al., 2004; KANDINOV et al.,
2007), cujas características são tremor em repouso, bradicinesia, rigidez, alterações
posturais e de equilíbrio, depressão, disartrofonia hipocinética e disautonomia
(LAMÔNICA et al., 2003; ANDRÉ, 2004; SANCHEZ et al., 2005). Ela afeta homens e
mulheres, na maioria das vezes após os 50 anos de idade (SCHULZ et al., 2000b;
BARROS et al., 2004), e ocorre em todos os países, grupos étnicos e classes sócio-
econômicas (SCHULZ E GRANT, 2000a; SILVERMAN et al., 2006).
Suas repercussões ocorrem em todos os sistemas, incluindo o respiratório, o
músculoesquelético e o estomatognático. As disfunções respiratórias, de etiologia
multifatorial, ocorrem na maioria dos pacientes com DP em estágios avançados (HASS
et al., 2004; ALVES et al., 2005). A força muscular respiratória apresenta grau de
comprometimento compatível com o estágio da DP, evidenciando que as condições
funcionais respiratórias decrescem proporcionalmente à evolução da doença
(BOGAARD et al., 1989; CARDOSO E PEREIRA, 2000).
Em relação à postura corporal, o parkinsoniano típico apresenta “postura em
flexão”, caracterizada por flexão da cabeça, hipercifose dorsal, protração e abdução de
ombros e flexão dos braços (ANDRÉ, 2004; ARAGÃO E NAVARRO, 2005). Carro et
al., (2001) comentam que os distúrbios posturais de cabeça alteram a movimentação da
articulação temporomandibular, elemento importante para a fonação.
Com base nessas premissas, o objetivo do presente trabalho foi revisar a
literatura, a fim de descrever as características respiratórias, posturais e vocais
associadas aos estágios na Doença de Parkinson e suas possíveis inter-relações.
2.4 MATERIAL E MÉTODO
Para esta revisão de literatura, realizou-se um levantamento bibliográfico, sem
data limite, utilizando livros, monografias, artigos de periódicos e Internet. Nesta
23
última, foram pesquisados artigos pelas bases de dados Lilacs, Bireme, PubMed,
MedLine, Scielo e Google Schoolar. A consulta foi sistemática, em fontes clássicas e
atuais da literatura científica nacional e internacional. Para a busca, utilizaram-se os
termos “Doença de Parkinson”, “respiração”, “postura corporal”, “voz”, “estágios da
Doença de Parkinson” e “senescência”. Foram incluídos os estudos relevantes para o
objetivo em questão e excluídos aqueles que apresentavam informações que não se
enquadravam no estudo ou que traziam dados e informações de origem duvidosa. Os
resultados da busca foram organizados, apresentados e discutidos em diferentes itens,
priorizando a elucidação do objetivo proposto e a apresentação do assunto aos
profissionais fisioterapeutas e fonoaudiólogos.
2.5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
2.5.1 Doença de Parkinson
A Doença de Parkinson (DP) abrange um grupo de manifestações clínicas
caracterizadas pelo tremor e pela perturbação dos movimentos voluntários, da postura e
do equilíbrio. Com a evolução do quadro clínico, o portador tende a diminuir suas
atividades, restringindo sua atuação motora global e fina (ANDRÉ, 2004; SANCHEZ et
al., 2005).
O quadro clínico típico caracteriza-se por bradicinesia, tremor de repouso,
postura em flexão, marcha festinante, freezing, disfunção autonômica, hipomimia facial,
rigidez e dificuldades de concentração, de memória e de compreensão, além de
alterações na fala, voz e deglutição (LAMÔNICA et al., 2003; SINFORIANI et al.,
2004; CHRISTOFOLETTI et al., 2006).
Sua fisiopatologia decorre da depleção na produção de dopamina, substância
produzida por células nervosas presentes na pars compacta da substância negra do
sistema nervoso (BANWASI, 2004; CATHERINE E GALLAGHER, 2004; SAMMER
et al., 2006).
A DP ocorre em cerca de 1% da população acima dos 50 anos, tornando-se
crescentemente mais comum com o avanço da idade (FERRAZ E BORGES, 2002;
24
DIAS E LIMONGI, 2003). Estudo brasileiro, de Barbosa et al., (2005), aponta que
3,4% dos brasileiros com idade superior a 64 anos apresentam DP.
Atualmente, as duas principais hipóteses relacionadas à etiologia da DP incluem
os fatores genéticos e ambientais, como exposição a inseticidas e herbicidas, ferro,
óxido nítrico, cálcio, estresse oxidativo e radicais livres, anormalidades mitocondriais,
envelhecimento cerebral, fatores imunológicos e infecciosos (MENESES E TEIVE,
2003; KANDINOV et al., 2007).
A DP possui evolução progressiva, tendendo a acentuar os déficits motores.
Conseqüentemente, a doença é classificada em estágios, utilizando-se a descrição dos
Estágios de Função Motora de Hohen e Yahr (1967): I e II leves; III moderado; IV e V
severos (GOULART et al., 2004). Essa escala foi modificada, compreendendo estágios
intermediários, possibilitando, assim, uma classificação mais fidedigna do indivíduo
com DP (SHENKMAN et al., 2001). Embora não haja consonância na literatura quanto
às características clínicas entre os pacientes e a faixa etária, considera-se que quanto
mais idoso o indivíduo, mais rápida a evolução do quadro (NIEUWBOER et al., 2001;
DIEDERICH et al., 2003).
2.5.2 Disfunções respiratórias na Doença de Parkinson
De acordo com Schiermeier et al., (2001) e Hass et al., (2004), disfunções do
sistema respiratório têm sido identificadas como manifestações comuns nos estágios
mais avançados da DP, no entanto, a força muscular respiratória e seus efeitos nas
atividades de vida diária e na qualidade de vida dos indivíduos não têm sido
investigados.
A etiologia das disfunções respiratórias permanece desconhecida, sendo
considerada multifatorial, possivelmente em virtude da fisiopatologia complexa, dos
poucos estudos investigativos e, ainda, do fato de que as suas repercussões podem ser
assintomáticas. Entretanto, alguns autores sugerem hipóteses acerca da disfunção
respiratória na DP e suas conseqüências no dia-a-dia do parkinsoniano.
25
As alterações respiratórias incluem distúrbios no padrão ventilatório e
respiratório, fraqueza muscular respiratória, obstrução crônica das vias aéreas
(PARREIRA et al., 2003; MICIELI et al., 2003), ação simultânea de fatores como o
grau de bradicinesia ou rigidez e limitações músculo-esqueléticas da coluna vertebral
(PARREIRA et al., 2003; ALVES et al., 2005), envolvimento das vias aéreas superiores
ao nível de estruturas supra e infra-glóticas, associado a anormalidades na musculatura
laríngea (HOVESTADT et al., 1989; TAMAKI et al., 2000); discinesias musculares
produzidas pela levodopa (OLIVIER et al., 2000; KOLESNIKOVA, 2006;
JANKOVIC, 2008).
Um aspecto relevante da disfunção respiratória na Doença de Parkinson é a força
muscular respiratória. Na concepção de Bogaard et al., (1989), Izquierdo-Alonso et al.,
(1994), DeBruin et al., (1996) e Saleem et al., (2005), a fraqueza da musculatura
respiratória, especialmente da expiratória, pode ocasionar redução da pressão
expiratória máxima, menores fluxos expiratórios, bem como aumento do volume
residual, estando possivelmente correlacionada ao agravamento da doença.
Haas et al., (2004) investigaram os efeitos da fraqueza muscular respiratória no
dia-a-dia, qualidade de vida, nível de atividades e capacidade física de indivíduos com
DP – estágios iniciais, em comparação com um grupo controle. O grupo de estudo foi
constituído por 66 parkinsonianos e o controle por 32 indivíduos. Os parkinsonianos
tiveram suas pressões respiratórias avaliadas no Período ON, e esses achados foram
correlacionados aos resultados do Índice de Barthel (função de vida diária),
Questionário Modificado de Baecke (nível de atividades), Questionário de Qualidade de
Vida, consumo máximo de oxigênio, concentração sangüínea de lactato, freqüência
cardíaca de pico e número de ciclos completos no teste cicloergômetro. Como
resultados, as pressões respiratórias foram significativamente menores nos
parkinsonianos, nos estágios I, II e III de Hohen e Yahr (1967), mas não influenciaram
as medidas de avaliação da vida diária, nível de atividades, nem qualidade de vida.
Guedes et al., (2005) investigaram o padrão respiratório e as pressões
respiratórias máximas de indivíduos com DP antes e após a levodopa, verificando que
essa medicação influenciou positivamente, aumentando as pressões respiratórias
máximas de parkinsonianos nos estágios II e III.
26
Estudo brasileiro de Parreira et al., (2003) comparou o padrão respiratório em
dez indivíduos com DP e em dez idosos assintomáticos, entre 60 e 75 anos de idade.
Cada um dos grupos foi composto por cinco homens e cinco mulheres, submetidos à
pletismografia respiratória por indutância. Como resultados, os parkinsonianos
apresentaram redução do volume corrente e do fluxo inspiratório médio; freqüência
respiratória maior, resultando numa ventilação/minuto significativamente menor,
quando comparados aos idosos assintomáticos. No entanto, não houve diferença em
relação à contribuição da caixa torácica e do abdômen na configuração tóraco-
abdominal entre os dois grupos.
A partir do exposto, é possível teorizar que a diminuição da força dos músculos
respiratórios tende a restringir as atividades de vida diária (AVD´s), bem como a prática
de exercícios físicos e a fonação, que são atividades dependentes de adequadas
conexões neurais, musculares e respiratórias. Ainda, ao se considerar as práticas
fisioterapêutica e fonoaudiológica na DP, por exemplo, estas podem ser limitadas por
um dos sintomas mais críticos para esses pacientes, a dispnéia ou a “falta de ar”,
referentes à execução de tarefas rotineiras, como tomar banho e falar.
Por isso, a intervenção fisioterapêutica pode ser associada à atuação
fonoaudiológica, uma vez que a reabilitação dos distúrbios da comunicação verbal e
não-verbal pode ocorrer simultaneamente, pois a postura corporal em flexão, a
bradicinesia e a rigidez repercutem em nível global, desde no encurtamento dos
músculos respiratórios, na restrição de movimento dos órgãos fonoarticulatórios
(OFA´s) e nas alterações vocais.
2.5.3 Alterações Posturais na Doença de Parkinson
A instabilidade postural é considerada, atualmente, um componente da chamada
tétrade característica, uma vez que as alterações posturais encontram-se presentes desde
o início da patologia, tendendo ao agravamento conforme a evolução da doença
(KOSTIC et al., 2002; BARTOLIC et al., 2005).
27
A postura clássica do parkinsoniano é a de flexão da cabeça, hipercifose
torácica, protração e abdução de ombros e flexão dos braços. Os reflexos posturais são
inadequados, e o equilíbrio pode ser perdido facilmente (FAHN, 2003; ANDRÉ, 2004;
RIBEIRO et al., 2004).
Em estudo conduzido por Ferreira et al., (2007) com cinco indivíduos com
Doença de Parkinson, sendo quatro homens e uma mulher, entre 37 e 53 anos de idade,
observou-se, por meio de avaliação postural subjetiva, que todos apresentaram
hiperlordose cervical com flexão da cabeça, que quatro dos cinco sujeitos apresentaram
hipercifose dorsal e que quatro sujeitos apresentaram protrusão de ombros.
Ferreira et al., (2004) referem que alterações posturais de cabeça limitam os
movimentos da mandíbula e da própria cabeça, interferindo na produção vocal.
Segundo Krakauer (1997), Macedo (1998), Schulz e Grant (2000a), Carvalho (2003) e
Tessitori (2005), a posição anteriorizada de cabeça, presente na DP e no respirador oral
(RO), por exemplo, altera as relações biomecânicas, crânio-cervicais e
craniomandibulares e, conseqüentemente, as funções estomatognáticas, especialmente a
fonação.
Por exemplo, o aumento do esforço inspiratório desencadeia o padrão
ventilatório apical, elevando os potenciais de ação de músculos como o
esternocleidomastóideo, resultando em encurtamento, perda de flexibilidade e alterações
no posicionamento da cabeça (PASINATO et al., 2006; CORRÊA E BÉRZIN, 2008). O
mesmo ocorre com o diafragma, que se fixa às costelas e às vértebras lombares,
recebendo apoio dos músculos abdominais na zona de aposição, favorecendo sua
excursão. Por conseqüência, qualquer alteração repercute na dinâmica tóraco-abdominal
(CARVALHO, 2003; RIBEIRO-CORRÊA E BÉRZIN, 2004).
Baseado nessa premissa, de que os músculos encontram-se organizados por meio
de cadeias, pode-se ponderar que a fisioterapia e a fonoaudiologia podem inter-
relacionar-se, já que a posição anteriorizada da cabeça prejudica as funções
estomatognáticas, como a fonação, a mastigação e a deglutição.
28
2.5.4 Intensidade Vocal e Tempos Máximos de Fonação na Doença de Parkinson
Murdoch et al., (1997), Carrara-de Angelis et al., (1998) e Jiang et al., (1999)
afirmam que, na DP, são comumente afetados os sistemas fonatório, articulatório e
respiratório, devido à rigidez e à bradicinesia, resultando em desordens da fala. Carro et
al., (2001) e Gasparini et al., (2003) citam que todo o mecanismo fonatório encontra-se
afetado na DP, destacando-se fraqueza, alteração da mobilidade, atrofia e fadiga
muscular. Locco (2005) refere que os distúrbios da voz e da fala na DP variam de caso
para caso, mas que as características decorrem da redução dos movimentos dos órgãos
fonoarticulatórios, repercutindo na ausência de sincronia entre os movimentos e o
controle temporal.
Em relação ao prejuízo peculiar da expressão verbal do parkinsoniano, não há
consenso na literatura, já que, para alguns autores, as alterações fonoaudiológicas
tendem a aumentar sua gravidade e freqüência de ocorrência com a duração e evolução
da doença (HOLMES et al., 2000; DEANE et al., 2001; BARROS et al., 2004). No
entanto, outros teorizam que tais desordens podem estar presentes em fases precoces da
enfermidade, inclusive como primeiro indício de dano neurológico (SCHULZ E
GRANT, 2000a; DIAS E LIMONGI, 2003; ARCUSA E ALVAREZ, 2004; LOCCO,
2005).
Entre as manifestações da DH, destacam-se os decréscimos dos tempos
máximos de fonação (TMF) e da intensidade vocal (WADE et al., 2003; SILVEIRA E
BRASOLOTTO, 2005; JÖBGES et al., 2007), que tendem a tornar a expressão oral do
parkinsoniano ininteligível. Sabe-se que a medição dos TMF fornece medidas
pneumofônicas e de qualidade de voz, relacionando a habilidade do indivíduo de
29
controlar as forças aerodinâmicas da corrente aérea pulmonar e as propriedades
mioelásticas da laringe (PINHO, 2004; ROSSI et al., 2006). Já a intensidade vocal
depende basicamente do aumento da pressão de ar subglótica, controlada pela adução
glótica e pelo fluxo aéreo expiratório (PINHO, 2004; BEHLAU, 2005). Baseado nessas
considerações, verifica-se que a integridade e a harmonia funcional entre os músculos
laríngeos e respiratórios é de vital importância para a correta e inteligível produção
vocal. Ressalta-se, ainda, a magnitude do controle neural da voz, imprescindível para
que haja a integração entre os sistemas nervoso central, periférico e límbico.
O parkinsoniano exibe diminuição nos tempos de emissão e na intensidade
vocal, possivelmente em decorrência da rigidez muscular e da bradicinesia, que se
reflete por meio da adução glótica incompleta, descontrole do movimento laríngeo,
tremor vocal, dificuldade de sonorização e dessonorização (CARRARA-DE ANGELIS,
2000; CERVANTES, 2002; DIAS E LIMONGI, 2003; SILVEIRA E BRASOLOTTO,
2005). Estudos também apontam que os déficits nesses parâmetros originam-se da perda
da capacidade respiratória, achado comum na DP, já que essa função é fonte de energia
para a vocalização. Fisiopatologicamente, a rigidez propicia um encurtamento dos
sarcômeros (DI LORENZO et al., 2003; PARREIRA et al., 2003; ANDRÉ, 2004),
comprometendo a atividade contrátil em suas fases, inspiratória e expiratória, gerando,
por conseqüência, deterioração da força muscular respiratória. Assim, os músculos
respiratórios atuam de forma limitada, já que suas excursões encontram-se deficitárias,
com desvantagem biomecânica dos intercostais, músculos presentes na caixa torácica,
do diafragma, que é o principal músculo inspiratório, e dos abdominais, cuja função
exponencial é a expiração. Isso está em consonância com Behlau et al., (2001) e Pinho
(2004), que teorizam que a efetividade da coaptação glótica depende, além da contração
30
da musculatura laríngea adutora, notadamente dos cricoaritenóideos laterais (CAL),
ariaritenóideos (AA) e tireoaritenóideos externos (TA), também da elevação do fluxo
aéreo expiratório, da contração dos músculos abdominais e/ou dos músculos
intercostais.
Diversos autores encontraram resultados em concordância com o exposto.
Carrara-De Angelis (2000) avaliou vinte e quatro parkinsonianos, encontrando média de
TMF de 11,64s para os homens e 12,27s para as mulheres. Dias e Limongi (2003), em
estudo com vinte e oito parkinsonianos, com idades entre 61 e 78 anos, encontraram
como médias de TMF para os homens e mulheres com DP, respectivamente, 10 e 7
segundos (s). Silveira e Brasolotto (2005) investigaram cinco pacientes com DP, entre
69 e 90 anos, cujos TMF de /a/; /s/; /z/ e relação s/z se apresentaram reduzidos. Já
Valim et al., (2007), verificaram a relação entre os TMF, a freqüência fundamental (f0)
e a proteção de vias aéreas inferiores no paciente com disfagia neurogênica.
Investigaram 31 pacientes, entre 26 e 91 anos, com DP, acidente vascular cerebral
(AVC), traumatismo crânio-encefálico (TCE) e esclerose lateral amiotrófica (ELA). Os
parkinsonianos apresentaram o menor TMF: 5s. Alterações na intensidade vocal,
consideradas um dos sintomas mais impactantes na vida do parkinsoniano,
apresentaram-se em diversos estudos (GAMBOA et al., 1997; JIMENÉZ-JIMENÉZ et
al., 1997; CARRARA-DE ANGELIS, 2000; YUCETURK et al., 2002; DIAS E
LIMONGI, 2003; SILVEIRA E BRASOLOTTO, 2005; GOBERMAN E BLOMGREN,
2006; JÖBGES et al., 2007), tendendo ao decréscimo e à redução da inteligibilidade.
31
2.5.5 Aspectos vocais acústicos na Doença de Parkinson
Entre toda a gama de sinais e sintomas presentes na DP, distúrbios vocais têm
sido considerados impactantes na vida do parkinsoniano, no entanto, a etiologia
permanece desconhecida, convergindo com Lin et al., (1999) e Locco (2005), que
comentam que há extensa variabilidade das características vocais acústicas,
aparentemente com pouca correspondência com a severidade da doença.
A partir disso, alguns estudos referem possíveis justificativas para esses
distúrbios, como o fechamento glótico incompleto (SCHULZ et al., 2000b; GALLENA
et al., 2001; BAUMGARTNER et al., 2001; YUCETURK et al., 2002); arqueamento
das pregas vocais (CARRARA-DE ANGELIS, 2000; GALLENA et al., 2001;
GASPARINI et al., 2003); tremor (PEREZ et al., 1996; GAMBOA et al.; 1997;
CONLEY E KIRCHNER, 1999); rigidez da musculatura laríngea (GALLENA et al.,
2001; BEHLAU et al, 2001; GASPARINI et al., 2003); fendas glóticas triangulares ou
do tipo fusiforme (CARRARA-DE ANGELIS, 2000; CERVANTES, 2002);
instabilidade vibratória das pregas vocais (CARRARA-DE ANGELIS, 2000;
CERVANTES, 2002; PINHO, 2004).
Como principais achados nos estudos de análise acústica da voz dos
parkinsonianos, têm-se: 1) alteração na f0, em concordância com Titze (1984), que
realizou análise acústica da voz por meio do GLIMPES em oito parkinsonianos, no
período ON, obtendo-se a f0 de 128 Hz; 2) Ramig et al., (1988) encontraram uma f0
média baixa, de 128 Hz em oito homens com DP. 3) Carrara-de Angelis (2000), em
estudo investigativo acerca dos aspectos vocais, laríngeos e de deglutição em 24
indivíduos com DP, através do Computerized Speech Lab, nas fases ON e OFF,
32
encontrou média de f0 de 150,8 Hz para os homens. 4) Sanabria et al., (2001), na fase
ON, encontraram média de 194 Hz, através do Computerized Speech Lab, em vinte
parkinsonianos. 5) Também a análise acústica dos indivíduos com DP evidencia
comumente alteração nos parâmetros de perturbação da freqüência e da intensidade,
citada nos estudos de Titze (1984), Jimenéz-Jimenéz et al., (1997), Carrara-de Angelis
(2000), Mourão et al., (2005), Penner et al., (2007), repercutindo por meio de uma
elevação. 6) Por fim, qualidade vocal alterada, especificamente rouquidão, aspereza,
soprosidade (CARRARA-DE ANGELIS, 2000; SCHULZ et al., 2000b; CERVANTES,
2002; GASPARINI et al., 2003; DIAS E LIMONGI, 2003; SILVEIRA E
BRASOLOTTO, 2005; JÖBGES et al., 2007).
2.5.6 Inter-relações entre achados respiratórios, posturais e vocais na Doença de
Parkinson, conforme seus estágios
A voz é uma função adaptada do ser humano, cujo resultado é a linguagem oral,
utilizada para, entre outros fins, promover socialização. Segundo Behlau et al., (2001) e
Pinho (2004), sua complexidade advém da interação anátomo-fisiológica entre as
estruturas centrais, que vão gerar o ato motor da fonação; as estruturas moduladoras,
que são o sistema límbico, gânglios da base e tálamo; e por fim, os órgãos efetores,
músculos que vão executar a tarefa a partir dos estímulos nervosos periféricos.
Assim, considera-se que a vocalização depende da sinergia entre os sistemas
respiratório, estomatognático e músculoesquelético, uma vez que a disfunção
respiratória contribui para os distúrbios da fonação. Como resultados, um
comprometimento na parte respiratória pode causar alterações nas funções
33
estomatognáticas, afetando, inclusive, a comunicação verbal. Similarmente, distúrbios
músculoesqueléticos, como desvios posturais, também podem repercutir na função
respiratória, na emissão vocal e na comunicação não-verbal.
A partir do déficit na função respiratória, considera-se que a emissão vocal,
dependente, entre outros fatores, do fluxo aéreo expiratório, pode ser afetada,
desencadeando redução da intensidade vocal e dos tempos máximos de fonação. Isso
converge com Vitorino e Homem (2001), que referem que a ausência de controle
respiratório na DP, especialmente em relação à coordenação tóraco-abdominal, reflete-
se nesses parâmetros, o que tende a inviabilizar a comunicação.
Ademais, é importante considerar que a força de contração de qualquer músculo
esquelético, como os respiratórios, é determinada pelo comprimento do músculo pré-
contração; encurtamento; força e freqüência da estimulação; e integridade do
mecanismo de contração (SILVA et al., 2000; DI LORENZO et al., 2003). Na DP, esses
aspectos encontram-se comprometidos, já que a imobilidade e a rigidez generalizada
dos músculos responsáveis pela respiração dificultam a expansão do conjunto tórax-
abdômen, bem como diminuem a força muscular (TAMAKI et al., 2000; PARREIRA et
al., 2003).
Ainda, pensa-se que a força muscular respiratória esteja relacionada aos volumes
pulmonares, especialmente o diafragma, principal músculo inspiratório, cuja força de
contração é extremamente sensível às mudanças de volume pulmonar e à sua posição.
Isso está em consonância com Schulz e Grant (2000a) e Gemelli et al., (2005), que
referem que o encurtamento desses músculos, do próprio diafragma e dos intercostais
ocasiona menor habilidade em gerar mudanças de volume.
34
Um outro ponto a se considerar é a influência da postura corporal na
biomecânica respiratória, já que a postura em flexão do parkinsoniano gera restrição à
excursão diafragmática, especialmente pela hiperlordose lombar (PARREIRA et al.,
2003; ANDRÉ, 2004; PETTERSEN et al., 2004; FERREIRA et al., 2007). Ainda, a
rigidez muscular e a bradicinesia dificultam a capacidade de distensibilidade dos
pulmões e, por conseqüência, de variações de pressão e volume, afetando a produção da
voz e da fala (CONLEY E KIRCHNER, 1999; CARDOSO E PEREIRA, 2000;
SCHULZ E GRANT, 2000a).
Em virtude dos desvios posturais típicos na DP, pode-se teorizar que ocorrem
desvantagens biomecânicas que vão requerer do parkinsoniano maior gasto de energia e
esforço, uma vez que, conforme Hoit (1995), Fuentes et al., (1999), Tedeschi-Marzola
et al., (2002) e Arboleda e Frederick (2008), a posição da mandíbula e do crânio, da
coluna cervical, das estruturas supra e infrahioídeas, da cintura escapular e da coluna
torácica e lombar atuam como uma unidade biomecânica, de modo que alterações em
alguns desses componentes podem desencadear alterações nos sistemas músculo-
esquelético e estomatognático. Ainda, Yi, Guedes e Vieira (2003) e Amantéa et al.,
(2004) explicam que a hiperatividade muscular ocasiona um deslocamento para frente
da região cérvico-escapular, interferindo na fonação. Complementando as alterações
posturais no quadrante superior, a hipercifose torácica restringe a expansão do gradil
costal, bem como a hiperlordose lombar associada geralmente à protrusão abdominal
dificulta o aumento das capacidades respiratórias e a dinâmica diafragmática,
necessárias à emissão vocal, especialmente em circunstâncias que requeiram maior
projeção vocal, de acordo com Parreira et al., (2003), André (2004) e Ferreira et al.,
(2007).
35
A partir dessas considerações, pode-se propor que as intervenções
fisioterapêuticas e fonoaudiológicas estejam inter-relacionadas, em concordância com
estudos da Neurociência, que têm sugerido, através de experimentos, que o movimento
possui um efeito neuroprotetor sobre o cérebro, ainda que já acometido por doenças
neurodegenerativas, como a DP, uma vez que tende a haver um decréscimo da
vulnerabilidade dos neurônios a agentes agressores (SMITH, 2003; KELLY et al., 2006;
LINAZASORO, 2008).
2.5.7 Características vocais acústicas e de tempos máximos de fonação na senescência
O envelhecimento é um processo natural, progressivo, e universal na espécie
humana, determinado por fatores intrínsecos como a genética, massa muscular, biotipo e
fatores extrínsecos como o nível sócio-econômico e clima (DI LORENZO et al., 2003;
FERREIRA E LINK, 2005; MIFUNE et al., 2007).
Durante o processo, gradativamente as habilidades funcionais decrescem,
destacando-se as manifestações músculoesqueléticas como o enrijecimento dos arcos
costais, déficit na força muscular e diminuição da densidade óssea; as do sistema
nervoso como menor fluxo sangüíneo cerebral, perda neuronial e diminuição da
liberação de neurotransmissores (FANÒ et al., 2001; NETTO, 2004; CADER et al.,
2007; THOMAS, HARRISON E STEMPLE, 2008); as respiratórias ilustradas pela
atrofia muscular, menor excursão diafragmática, diminuição dos volumes e capacidades
pulmonares (SILVA, RUBIN E SILVA, 2000; DOURADO et al., 2004;
VASCONCELLOS et al., 2007) e as vocais como alterações no epitélio de revestimento
da laringe, atrofia da musculatura laríngea, calcificação das cartilagens e mudanças na
36
estrutura de camadas das pregas vocais e no seu padrão vibratório (BRASOLOTTO,
2000; PINHO, 2004; MENEZES E VICENTE, 2007).
A comunicação verbal tende a ser comprometida com o avanço da idade, sendo
suas repercussões decorrentes da redução da eficiência do aparelho fonador e do
decréscimo da capacidade pulmonar. Os reflexos vocais, segundo Cassol e Behlau
(2000), Pontes, Brasolotto e Behlau (2005), Soyama et al., (2005) e Menezes e Vicente
(2007) são aumento do jitter e do shimmer, tremor vocal, monotonia, soprosidade, e
rouquidão; nas mulheres, tendência ao rebaixamento da freqüência fundamental (f0) e
nos homens à elevação. Para Brasolotto (2000), Deliyski, Shaw e Evans (2005), Zraick,
Gregg e Whitehouse (2006) e Harnsberger et al., (2008), as alterações respiratórias,
especialmente por meio do decréscimo do sopro expiratório, resultam em diminuição
dos tempos máximos de fonação, restrição da intensidade vocal, aumento das pausas e
diminuição da velocidade da fala.
Behlau (1999) aponta os valores dos tempos máximos de fonação (TMF) para
adultos do sexo feminino acima de 15 segundos e do sexo masculino acima de 20
segundos. Para idosos do sexo feminino, entre 10 e 15 segundos e do sexo masculino,
entre 15 e 20 segundos. Segundo a autora, a intensidade vocal, para falantes do
português brasileiro, encontra-se entre 65 e 69 dBNPS. Hodgens, Colton e Kelley
(2001) teorizam média de 68,9dB para idosos.
Colton e Casper (1996), na relação s/z, consideram para adultos o valor de 0,99
e, para idosos, entre 0,76 e 0,82. Feijó, Estrela e Scalco (1998) encontraram, entre 42
sujeitos idosos, sendo 18 homens e 24 mulheres, com média de idade, respectivamente,
de 77,67 anos e 71,02 anos, através de análise vocal perceptiva e quantitativa, os
achados de pitch grave nas mulheres, pitch normal a agudo nos homens, tempos
37
máximos de fonação reduzidos e aumento da intensidade vocal média, possivelmente,
pela presença de presbiacusia.
Em pesquisa de Vanzella, Santos e Pereira (2005), avaliaram-se os espectros
vocálicos, através da emissão da vogal /a/ no programa “Análise de Voz” em crianças,
adultos e idosos, sendo que o grupo de estudo foi constituído de 36 adultos com idade
entre 18 e 45 anos e 36 idosos na faixa entre 60 e 84 anos, dos sexos feminino e
masculino. Como resultados, a freqüência fundamental mostrou-se estabilizada nos
adultos, porém, tendendo ao agravamento nas idosas e ao agudo nos idosos.
Soyama et al., (2005) avaliaram acusticamente aspectos de longo termo da fala
encadeada de oito falantes idosos, quatro homens e quatro mulheres, na faixa etária
entre 60 e 76 anos, por meio do MultiSpeech, Observaram que houve aumento de
energia espectral na faixa de freqüência de 2000 a 4500Hz das vozes masculinas e, nas
vozes femininas, houve aumento de energia espectral na faixa e 6500 a 10000Hz.
Trinta sujeitos do sexo feminino, com idades entre 60 e 93 anos, foram avaliados
em relação à freqüência fundamental e perda auditiva em diferentes graus através do
CSL, com a emissão da vogal /a/ e fala encadeada. A média de f0, para a vogal, nos
indivíduos com perda leve foi de 144,44Hz, perda moderada foi de 160,30Hz e perda
severa, 201,27Hz (BARALDI et al., 2007). Carbonel, Tolosa e Juan (1996)
investigaram 36 idosos, entre 65 e 93 anos, e encontraram o primeiro e o segundo
formantes alterados, durante a emissão das vogais /a/, /u/ e /o/, bem como freqüência
agudizada nos homens e agravada em mulheres, e extensão vocal reduzida. Vanzella-
Guilhermetti et al., (2004) realizaram fonetografia em trinta idosos do sexo masculino,
na faixa entre 60 e 83 anos, cujos resultados foram redução das freqüências da extensão
vocal e restrição da intensidade vocal.
38
Orlikoff (1990) comparou, através da emissão da vogal /a/, dois grupos de
indivíduos do sexo masculino, sendo um jovem e um idoso, os parâmetros jitter e
shimmer. Como resultados, a média de jitter para os jovens foi de 0,46% e para os
idosos, de 0,72%; similarmente, as medidas de shimmer foram maiores nos sujeitos de
maior idade (1,08dB) em relação aos jovens (0,70dB). Xue e Deliyski (2001)
pesquisaram 44 idosos, 21 homens e 23 mulheres, entre 70 e 80 anos, através da
emissão da vogal /a/ com o programa MDVP, destacando-se os parâmetros f0, jitter,
shimmer e HNR. De modo geral, os achados indicaram que a maioria dos parâmetros
acústicos vocais apresentou-se mais elevada nos idosos em comparação com jovens e
adultos de meia-idade, porém, a f0 apresentou significativa redução nos idosos.
39
2.6 CONCLUSÃO
O declínio das habilidades funcionais durante o envelhecimento é uma das
características mais impactantes no dia-a-dia do indivíduo, repercutindo na produção da
voz e na sua capacidade de comunicar-se. A senilidade é geradora de inúmeras
adaptações morfo-funcionais como déficit na força muscular respiratória, enrijecimento
dos tecidos moles, atrofia muscular, diminuição na liberação de hormônios e
neurotransmissores, mudanças no posicionamento da laringe e na sua mobilidade e
irregularidades na vibração da mucosa das pregas vocais. Como resultados na fonação,
observam-se alterações na freqüência fundamental, tremor, redução na intensidade
vocal e nos tempos máximos de fonação, tessitura vocal restrita e imprecisão
articulatória.
A Doença de Parkinson é uma enfermidade relacionada à senescência, que
determina alterações respiratórias, posturais e, conseqüentemente, fonatórias. Os déficits
na força muscular respiratória, comuns na DP, decorrem da rigidez e do encurtamento
muscular, os quais se refletem no menor suporte respiratório à emissão vocal e, por
conseqüência, na intensidade vocal e nos tempos máximos de fonação. Do mesmo
modo, a postura em flexão, especialmente nas colunas torácica e lombar, gera uma
desvantagem biomecânica à atividade da musculatura respiratória, ocasionando menor
capacidade de expansão pulmonar, redução dos volumes pulmonares e déficit na
excursão diafragmática.
Pôde-se verificar ainda que os distúrbios respiratórios, posturais e/ou vocais, à
medida que a doença evolui, de acordo com os estágios da DP, tendem a um maior
comprometimento, tendo efeitos na comunicação verbal e não-verbal.
Assim, a partir das complexas conexões neurais, estruturais e funcionais que
inter-relacionam os sistemas respiratório, músculoesquelético e estomatognático,
constituindo a unidade corpo-voz-respiração, qualquer desarmonia repercute
negativamente, resultando na menor habilidade de comunicação verbal e não-verbal,
tanto do idoso quanto no indivíduo com DP, uma vez que, a doença tende a exacerbar
os déficits fisiológicos do envelhecimento.
Ainda, sugerem-se novas pesquisas em virtude da complexidade dos sinais e
sintomas da doença, bem como da escassez de estudos interdisciplinares sobre o tema.
40
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49
3 ARTIGO DE PESQUISA –
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA, POSTURA CORPORAL,
INTENSIDADE VOCAL E TEMPOS MÁXIMOS DE FONAÇÃO NA DOENÇA
DE PARKINSON – ESTUDO DE CASOS
Fernanda Vargas Ferreira
1
, Carla Aparecida Cielo
2
, Maria Elaine Trevisan
3
(1)
Fisioterapeuta;
Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário
Franciscano/RS; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de Santa Maria/RS.
(2)
Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Santa Maria/RS; Doutora em Lingüística Aplicada pela
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul/RS.
(3)
Fisioterapeuta; Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação
da Universidade Federal de Santa Maria/RS; Mestre
em Ciência do Movimento
Humano – Área de Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de Santa
Maria/RS.
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Universidade
Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria, RS, Brasil
Endereço para correspondência:
Rua Visconde de Pelotas 517, Bairro N. Sra. do Rosário, Santa Maria, CEP 97010-440,
E-mail [email protected].br
50
3.1 Resumo
OBJETIVO: Verificar os achados de força muscular respiratória (FMR), postura
corporal (PC), intensidade vocal (IV) e tempos máximos de fonação (TMF), em
indivíduos com Doença de Parkinson (DP) e casos de controle, conforme o sexo, o
estágio da DP e o nível de atividade física (AF). MATERIAL E MÉTODO: três
homens e duas mulheres com DP, entre 36 e 63 anos (casos de estudo - CE), e cinco
indivíduos sem doenças neurológicas, pareados em idade, sexo e nível de AF (casos de
controle - CC); FMR, PC, IV e TMF. RESULTADOS: homens: diminuição mais
acentuada dos TMF, IV e FMR nos parkinsonianos, mais alterações posturais nos
idosos; mulheres com e sem DP: alterações posturais similares, relação positiva entre
estágio, nível de AF e as demais medidas. CONCLUSÃO: parkinsonianas: o menor
estágio e o maior nível de AF pareceram influenciar positivamente TMF, FMR e s/z; IV
prejudicada, independentemente do estágio e do nível de AF. parkinsonianos:
independentemente da idade, estágio e nível de AF, de modo geral, prejuízos TMF, IV e
FMR; o de menor idade e ativo apresentou menos alterações posturais do que seu CC e
pressão inspiratória superior ao CC. Todos os CC apresentaram pressões respiratórias
abaixo do previsto.
Palavras-chave: Doença de Parkinson. Força muscular respiratória. Intensidade vocal.
Postura. Fonação.
51
3.2 Abstract
Aim: Check the findings of respiratory muscular strength (RMS), body posture (BP),
vocal intensity (VI) and maximum phonation time (MPT), in patients with Parkinson´s
Disease (PD) and control cases, in according to sex, Parkinson Disease stage (PD) and
the level of physical activity (PA). Materials and Methods: three men and two women
with PD, between 36 and 63 years old (study cases – SC), and five individuals without
neurologic diseases, of the same age, sex and PA level (control cases – CC); RMS, BP,
VI and MPT. Results: men: a more pronounced decrease of MPT, VI, RMS in
parkinsonian, plus postural alterations in the elder; women: similar postural alterations,
positive relation between stages, PA level and the other measures. Conclusion: women
with PD: the lowest level and the highest level of PA seemed to influence positively the
MPT, RMS and voiceless; VI harmed, regardless of PA stage and level. In men with
PD: regardless of age, PA stage and level, in general, harms in MPT, VI, RMS; the
younger and active presented fewer postural alterations in comparison to its CC and
maximal inspiratory pressure larger than its CC. All CC presented respiratory pressures
lower than the foreseen.
Keywords: Parkinson´s Disease; Respiratory Muscular Strength; Vocal Intensity;
Posture; Phonation.
52
3.3 INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa, decorrente
da perda neuronal dos gânglios basais e da substância negra, resultando em déficit de
dopamina. Apresenta manifestações clínicas caracterizadas pelo tremor e pela
perturbação dos movimentos voluntários e da postura corporal, principalmente a partir
dos 50 anos, nos sexos feminino e masculino, de todas as raças e classes sócio-
econômicas com repercussões nos sistemas, notadamente o respiratório, o
músculoesquelético e o estomatognático
1,2,3
.
Quanto à sintomatologia, o parkinsoniano exibe uma combinação de rigidez
muscular, bradicinesia, tremor de repouso, instabilidade postural, bem como alterações
cognitivas, respiratórias, disartrofonia hipocinética e depressão
2,3,4,5
.
Na DP, há redução da capacidade vital e da força muscular respiratória,
possivelmente em decorrência do desequilíbrio no controle da musculatura respiratória,
da rigidez muscular, das alterações na configuração da coluna vertebral e do gradil
costal, o que tende a gerar déficit restritivo na ventilação, comprometendo as Atividades
de Vida Diária (AVD´s) de labor e de lazer
6,7,8
.
A postura clássica do parkinsoniano é a de flexão da cabeça, hipercifose
torácica, protração e abdução de ombros e flexão dos braços
1,2,5,9
. Os desvios posturais
de cabeça típicos da DP limitam os movimentos da mandíbula e da própria cabeça,
interferindo na produção vocal
9,10,11
. Vários autores afirmam as estreitas relações
anatomofuncionais do sistema estomatognático com a região cervical e cintura
escapular, mecanismos influentes na fonação
9,10
.
53
Destacam-se, na disartrofonia hipocinética, prejuízo peculiar da expressão
verbal, monotonia de freqüência e de intensidade
2,11,12,13
; insuficiência prosódica
13,14,15
;
disfluência
1,3,16
; alteração da velocidade de fala
17,18
e pequenos jatos de fala com pausas
inadequadas
4,14,15
.
A redução da intensidade vocal tende a tornar a comunicação verbal
ininteligível
15,16,17,18
, sendo apontada como o parâmetro com maior repercussão negativa
na fonação. O padrão hipercifótico, freqüente na DP, é considerado um fator gerador de
encurtamento dos músculos da caixa torácica, especialmente dos intercostais internos e
externos, agentes da respiração, resultando em menor expansão do gradil costal
9,11
e,
conseqüentemente, em menores volumes pulmonares
3,6,7,8
. Ainda, a hipofonia apresenta
possível etiologia baseada em alterações na configuração das pregas vocais, como fenda
glótica fusiforme ânteroposterior
13,14,15
.
Conseqüentemente, os tempos máximos de fonação (TMF) podem apresentar-
se reduzidos
14,16,19
, também indicando a alteração da dinâmica respiratória e/ou da
coaptação das pregas vocais, com desequilíbrio das forças aerodinâmicas respiratórias e
mioelásticas da laringe, refletindo-se em pausas inadequadas e menor intensidade do
discurso
12,15,18
. O ápice funcional do ser humano acontece em torno dos 30 – 40 anos.
Fisiologicamente, a IV e os TMF modificam-se com o avanço da idade devido à
redução do tônus muscular, a fraqueza e atrofia da musculatura laríngea, e ao
decréscimo da força muscular respiratória, ocasionando a diminuição gradativa dessas
medidas
6,8,20,21
.
A partir dessas considerações acerca da possível relação entre fonação, postura e
respiração na DP, esta pesquisa teve como objetivo verificar os achados sobre força
54
muscular respiratória, postura corporal, intensidade vocal e tempos máximos de
fonação, conforme o sexo, estágio da DP e o nível de atividade física.
3.4 MATERIAL E MÉTODO
3.4.1 Aspectos éticos
Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A), de acordo com a Resolução 196/96 do CNS, que foi
aprovado, juntamente com o presente estudo, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Santa Maria/RS sob o número 091/2005.
3.4.2 Sujeitos da pesquisa
A população da qual foram selecionados os casos a serem estudados
compreendeu indivíduos adultos com diagnóstico neurológico de Doença de Parkinson
(DP), sexos feminino e masculino, entre 35 e 65 anos, falantes do português brasileiro.
Os casos de controle foram selecionados a partir de uma população de indivíduos
adultos sem Doença de Parkinson (DP), também sexos feminino e masculino, falantes
do português brasileiro, pareados de acordo com a idade, o sexo e o nível de atividade
física.
Os critérios de exclusão para os casos de estudo e de controle foram: déficit
cognitivo; avaliação laringológica com anormalidades, que não as alterações laríngeas
típicas da DP e ou do envelhecimento; sintomas ou sinais espirométricos de doença
pulmonar obstrutiva crônica ou outras patologias pulmonares; gripe, alergias
respiratórias ou outra doença no dia das avaliações; estar realizando tratamento
55
fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico; ser profissional da voz; ser tabagista e/ou
consumir álcool em excesso; perda auditiva; cantar em coros.
Para a aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, todos os indivíduos
foram submetidos à entrevista semi-estruturada, avaliação otorrinolaringológica,
espirométrica e auditiva, por profissionais especialistas. A partir dos resultados dessas
avaliações, foram selecionados para a coleta de dados apenas os sujeitos que atenderam
aos critérios de inclusão e de exclusão.
Para o pareamento quanto ao nível de atividade física, todos os sujeitos
responderam ao Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), para sua
classificação em muito ativos, ativos, irregularmente ativos A ou B e sedentários
22
(ANEXO A).
Dos oito indivíduos que se apresentaram como voluntários para a pesquisa,
foram excluídos três, em função de perda auditiva.
Dessa forma, constituiu-se um grupo de casos de estudo com três homens e duas
mulheres, entre 36 e 63 anos, e um grupo de casos de controle constituído por cinco
indivíduos sem doenças neurológicas, pareados segundo a idade, o sexo e o nível de
atividade física. Esses sujeitos, pareados em casos de estudo e de controle, nas idades de
36, 56, 57, 61 e 63 anos, cada par respectivamente, foram submetidos às avaliações para
a coleta de dados.
3.4.3 Coleta de dados
3.4.3.1 Avaliação do estágio da Doença de Parkinson
Para os parkinsonianos, foi realizada a avaliação da presença dos sinais e
sintomas, por fisioterapeuta, a fim de delimitar os estágios da doença, por meio da
56
Escala de Hohen e Yahr Modificada
23
, que categoriza os parkinsonianos quanto ao nível
ou estágio de comprometimento, de inicial a intermediário (0; 1; 1,5; 2; 2,5; 3) e final (4
e 5) (APÊNDICE B)
3.4.3.2 Avaliação postural
Foi realizada por uma fisioterapeuta, com experiência na área, sem
conhecimentos sobre os propósitos da pesquisa. O sujeito usou traje de banho (homens,
sunga ou calção; mulheres, biquíni), posicionado em pé, sendo avaliado nas posições
ântero-posterior, póstero-anterior e em perfil. Considerou-se a posição cérvico-escapular
e as curvaturas da coluna vertebral, segundo a literatura
24
(APÊNDICE C).
3.4.3.3 Avaliação da intensidade vocal
Por meio de um decibelímetro digital (marca Homis, modelo 413) posicionado
a quatro centímetros da boca do sujeito, com o avaliador na lateral do instrumento, em
sala acusticamente tratada, o sujeito foi posicionado em pé, com os braços ao longo do
corpo, solicitando-se ao mesmo que, após inspiração profunda, emitisse a vogal /a/
sustentada pelo tempo mais prolongado possível, sem desconforto, em tom e
intensidade habituais
25
. Adotaram-se os valores correspondentes à média para
indivíduos adultos do sexo feminino de 63,75dB e de 63,01dB para o sexo masculino
26
e, para idosos, a média de 68,9dB
27
(APÊNDICE D).
3.4.3.4 Medida das pressões respiratórias máximas – força muscular respiratória
As mensurações da Pressão inspiratória máxima (Pimáx) e Pressão expiratória
máxima (Pemáx) foram feitas por meio de um manovacuômetro digital (marca
Microhard MVD 500), que é um instrumento que mensura a força muscular
respiratória, da musculatura inspiratória e expiratória, pela pressão negativa
(vacuômetro) e pressão positiva (manômetro), respectivamente
28,29
. Os indivíduos na
57
posição em pé, tendo as narinas ocluídas com clipe nasal, foram instruídos a exalar até o
volume residual (VR) ou inalar até a capacidade pulmonar total (CPT) antes de serem
estimulados a inalar/exalar com esforço máximo dentro do bucal para mensurar a Pimáx
e Pemáx respectivamente. Foram orientados também a evitar o colapso das bochechas
durante a mensuração para evitar a elevação da pressão da cavidade oral, gerada
exclusivamente por contração da musculatura facial com fechamento da glote
28
.
Realizaram-se de três a cinco manobras máximas, aceitáveis e reprodutíveis (diferença
de 10% ou menos entre os esforços), com intervalo de descanso entre os esforços de
aproximadamente um minuto, sendo registrado o valor mais alto. Foram adotados os
valores referenciais da literatura
29
para cálculo dos valores previstos, uma vez que, os
resultados são individuais, dependentes da idade e do sexo (APÊNDICE D).
3.4.3.5 Tempos máximos de fonação
Após uma inspiração máxima, o indivíduo sustentou durante toda uma
expiração, em tom e intensidade habituais, as vogais /a/, /e/, /i/ /o/, /u/, /e/ áfono e as
consoantes /s/, /z/, que foram gravadas (gravador digital marca CABO 4P BK-USB22
MP3 "BAK”) com o microfone posicionado a quatro centímetros da boca do sujeito
25,30
e também cronometradas em segundos (cronômetro digital Technos) para a
quantificação do Tempo Máximo de Fonação (TMF) de cada um. Cada fonema foi
sustentado por três vezes, sendo escolhido o maior valor em segundos como TMF de
cada fonema, uma vez que se pretendia o tempo máximo de sustentação
25
. Após a coleta
dos TMF, foram realizadas as relações s/z, que avalia o equilíbrio entre as forças
pulmonares e mioelásticas da laringe; e e áfono/e, cujo objetivo é também verificar a
coordenação entre o controle expiratório e o funcionamento das pregas vocais durante a
fonação (APÊNDICE E). Consideraram-se os TMF para adultos do sexo feminino
58
acima de 15 segundos e para o sexo masculino acima de 20 segundos
20
. Para idosos do
sexo feminino, entre 10 e 15 segundos e do sexo masculino, entre 15 e 20 segundos
20
.
Consideraram-se os valores da relação s/z para adultos de 0,99 a 1,2 e para idosos de
0,76 a 0,82
31
e para a relação e áfono/e de 0,8 a 1,2
19
, tanto para adultos como para
idosos.
Todas as avaliações foram realizadas, por uma fonoaudióloga, e uma hora após a
administração da medicação, levodopa, da DP (período ON).
3.4.3.6 Análise dos dados
A análise dos dados coletados foi realizada de forma descritiva, observando-se
as tendências e possíveis relações apresentadas pelos casos de estudo e de controle,
pareados segundo sexo, idade e nível de atividade física, nas avaliações da força
muscular respiratória, da postura corporal, da intensidade vocal e dos tempos máximos
de fonação.
3.5 RESULTADOS
O grupo de casos de estudo foi constituído de cinco indivíduos, três homens e
duas mulheres, na faixa etária entre 36 e 63 anos, classificados na Escala de Hohen e
Yahr Modificada
23
, sendo um indivíduo em cada estágio (1,5; 2 e 3) e dois indivíduos
no estágio 2,5; pareados segundo idade, sexo e nível de atividade física com cinco
indivíduos sem doenças neurológicas (grupo de casos de controle), todos submetidos à
avaliação FMR, da PC, da IV e dos TMF.
Par a par, observaram-se as seguintes características, como segue.
59
Caso de Estudo 1 (CE1), sexo feminino, 57 anos, estágio 2,5, irregularmente
ativo A, pareada com Caso de Controle 1 (CC1), sexo feminino, 57 anos, irregularmente
ativo A (QUADRO 1).
Quadro 1 – Características do Caso de Estudo 1 e Caso de Controle 1
Variáveis /a/ /e/ /e/af eaf/e /i/ /o/ /u/ /s/ /z/ s/z IV Pimáx Pimáx
esp*
Pemáx Pemáx
esp*
DPo
CE 1 7s 7s 5,3s 0,75 5s 6s 7s 6s 6s 1 41,04dB 58
cmH
2
0
82,47
cmH
2
0
40
cmH
2
0
80,83
cmH
2
0
HLC
AC
FC
HCT
PTO
CC 1 7s 8s 6,6s 0,82 5s 8s 8s 14s 14s 1 50,3dB 63
cmH
2
0
82,47
cmH
2
0
58
cmH
2
0
80,83
cmH
2
0
HLC
AC
FC
HCT
PTO
Legenda: /e/af = /e/ áfono; IV = intensidade vocal; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pimáxesp =
pressão inspiratória máxima esperada; Pemáx = pressão expiratória máxima; Pemáxesp = pressão
expiratória máxima esperada; DPo = desvios posturais; HLC = hiperlordose cervical; AC = anteriorização
da cabeça; FC = flexão da cabeça; HCT = hipercifose torácica; PTO = protração de ombros
Caso de Estudo 2 (CE2), sexo feminino, 56 anos, estágio 1,5, ativa, pareada com
Caso de Controle 2 (CC2), sexo feminino, 56 anos, ativa (QUADRO 2)
Quadro 2 – Características do Caso de Estudo 2 e Caso de Controle 2
Variáveis /a/ /e/ /e/af eaf/e /i/ /o/ /u/ /s/ /z/ s/z IV Pimáx Pimáx
esp*
Pemáx Pemáx
esp*
DPo
CE 2 10s 9s 7,2s 0,8 9s 10s 10s 10s 9s 1,1 48,7
dB
41
cmH
2
0
82,96
cmH
2
0
55
cmH20
81,44
cmH
2
0
HLC
AC
FC
HCT
PTO
CC 2 7s 7,3s 5,7s 0,78 10s 11s 10s 13s 13s 1 50,9
dB
71
cmH
2
0
82,96
cmH
2
0
51
cmH
2
0
81,44
cmH
2
0
HLC
AC
FC
HCT
Legenda: /e/af = /e/ áfono; IV = intensidade vocal; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pimáxesp =
pressão inspiratória máxima esperada; Pemáx = pressão expiratória máxima; Pemáxesp = pressão
expiratória máxima esperada; DPo = desvios posturais; HLC = hiperlordose cervical; AC = anteriorização
da cabeça; FC = flexão da cabeça; HCT = hipercifose torácica; PTO = protração de ombros
_________________________
*
Em cada par de casos, os valores correspondentes às pressões respiratórias máximas esperadas foram apresentados nas respectivas
tabelas, já que, os resultados variaram de acordo com o sexo e a idade, conforme a literatura
29
60
Caso de Estudo 3 (CE 3), sexo masculino, 63 anos, estágio 2,5, muito ativo,
pareado com Caso de Controle 3, (CC3), sexo masculino, 63 anos, muito ativo
(QUADRO 3).
Quadro 3 – Características do Caso de Estudo 3 e Caso de Controle 3
Variáveis /a/ /e/ /e/af eaf/e /i/ /o/ /u/ /s/ /z/ s/z IV Pimáx Pimáx
esp*
Pemáx Pemáx
esp*
DPo
CE 3 12s 10s 8s 0,8 13s 10s 11s 13s 12s 1,08 46,3
dB
71
cmH
2
0
104,9
cmH
2
0
62
cmH
2
0
114,27
cmH
2
0
HLC
AC
HCT
PTO
CC 3 15s 10s 8,1s 0,8 15s 14s 17s 14s 12s 1,16 48,7
dB
86
cmH
2
0
104,9
cmH
2
0
80
cmH
2
0
114,27
cmH
2
0
HLC
AC
PTO
Legenda: /e/af = /e/ áfono; IV = intensidade vocal; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pimáxesp =
pressão inspiratória máxima esperada; Pemáx = pressão expiratória máxima; Pemáxesp = pressão
expiratória máxima esperada; DPo = desvios posturais; HLC = hiperlordose cervical; AC = anteriorização
da cabeça; FC = flexão da cabeça; HCT = hipercifose torácica; PTO = protração de ombros
Caso de Estudo 4 (CE4), sexo masculino, 59 anos, estágio 3, sedentário, pareado
com Caso de Controle 4, (CC4), sexo masculino, 59 anos, sedentário (QUADRO 4).
Quadro 4 – Características do Caso de Estudo 4 e Caso de Controle 4
Variáveis /a/ /e/ /e/af eaf/e /i/ /o/ /u/ /s/ /z/ s/z IV Pimáx Pimáx
esp*
Pemáx Pemáx
esp*
DPo
CE 4 5s 5,1s 5,4s 1,05 5s 5s 4s 6s 5s 1,2 29
dB
29
cmH
2
0
108,1
cmH
2
0
39
cmH
2
0
117,51
cmH
2
0
HLC
AC
HCT
PTO
CC 4 17s 11s 6,3s 0,57 12s 12s 14s 9s 8s 1,12 63,8
dB
107
cmH
2
0
108,1
cmH
2
0
85
cmH
2
0
117,51
cmH
2
0
HLC
AC
PTO
Legenda: /e/af = /e/ áfono; IV = intensidade vocal; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pimáxesp =
pressão inspiratória máxima esperada; Pemáx = pressão expiratória máxima; Pemáxesp = pressão
expiratória máxima esperada; DPo = desvios posturais; HLC = hiperlordose cervical; AC = anteriorização
da cabeça; FC = flexão da cabeça; HCT = hipercifose torácica; PTO = protração de ombros
61
Caso de Estudo 5 (CE5), sexo masculino, 36 anos, estágio 2, ativo, pareado com
Caso de Controle 5, (CC5), sexo masculino, 36 anos, ativo (QUADRO 5).
Quadro 5 – Características do Caso de Estudo 5 e Caso de Controle 5
Variáveis /a/ /e/ /e/af eaf/e /i/ /o/ /u/ /s/ /z/ s/z IV Pimáx Pimáx
esp*
Pemáx Pemáx
esp*
DPo
CE 5 8s 7s 4,8s 0,68 5s 7s 5s 6s 5s 1,12 53,8
dB
120
cmH
2
0
126,5
cmH
2
0
102
cmH
2
0
136,14
cmH
2
0
HLC
AC
FC
CC 5 11s 10s 7,6s 0,76 12s 13s 13s 11s 12s 0,91 59,2
dB
109
cmH
2
0
126,5
cmH
2
0
107
cmH
2
0
136,14
cmH
2
0
HLC
AC
FC
HCT
Legenda: /e/af = /e/ áfono; IV = intensidade vocal; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pimáxesp =
pressão inspiratória máxima esperada; Pemáx = pressão expiratória máxima; Pemáxesp = pressão
expiratória máxima esperada; DPo = desvios posturais; HLC = hiperlordose cervical; AC = anteriorização
da cabeça; FC = flexão da cabeça; HCT = hipercifose torácica; PTO = protração de ombros
3.6 DISCUSSÃO
Neste estudo, em relação ao sexo e à faixa etária, três indivíduos eram do sexo
masculino e dois do sexo feminino, dos quais quatro indivíduos apresentaram sinais e
sintomas em torno da quinta década de vida, em concordância com estudos que apontam
uma discreta predominância de ocorrência nos homens, a partir principalmente dos 50
anos
2,8,12
.
Em relação aos estágios da DP, os dados desta pesquisa evidenciam que a
maioria dos indivíduos encontrou-se nos estágios intermediários, em consonância com
outros estudos
18,32.
Neste estudo, apenas um sujeito foi classificado como sedentário, possivelmente,
por estar no estágio mais avançado, cujos sintomas e sinais são bilaterais, com alguma
instabilidade postural, porém, ainda independente nas atividades de vida diária. No que
se refere ao nível de atividade física, há uma tendência: à medida que a doença evolui,
os parkinsonianos praticam exercícios físicos com menor freqüência, em virtude das
62
limitações geradas pelos sintomas, especialmente pela bradicinesia e pelas alterações
posturais
6,7,8,11
.
Ao se verificar a relação entre os pares de casos de estudo e de controle,
observou-se que, no sexo feminino, os resultados dos TMF, das Pimáx e Pemáx e das
relações e áfono/e e s/z apresentaram-se similares ou próximos. Possivelmente, os
valores foram influenciados pelos menores estágios da DP das parkinsonianas
associados ao maior nível de atividade física, contribuindo para a melhor performance
verificada nas avaliações.
A partir desses resultados, pode-se tecer algumas considerações. Como o
envelhecimento é um processo natural a todos os seres humanos, que gera alterações
sistêmicas, como a perda de massa muscular, a menor expansão do gradil costal, o
enrijecimento dos arcos costais e das vértebras torácicas e o encurtamento do diafragma,
com conseqüente prejuízo na sua excursão e nas capacidades respiratórias
7,8,11,32,33,34
,
era esperado que houvesse uma repercussão negativa no desempenho dos sujeitos
pesquisados.
Uma possível justificativa para os resultados, além dos estágios iniciais e
intermediários da DP nas parkinsonianas, que projetam menor severidade nos sinais e
sintomas, procede também da atividade física, que incrementa a força muscular
respiratória por meio do estímulo à flexibilidade do diafragma. Do mesmo modo, os
exercícios físicos aumentam o tônus dos abdominais, que servem de apoio ao
deslocamento céfalo-caudal do músculo inspiratório
34,35
. Além disso, outra vantagem da
atividade física é a otimização das funções cardiorrespiratórias, especialmente as
capacidades, refletindo-se secundariamente no fluxo expiratório
36,37
.
63
A relação e áfono/e, de modo similar à relação s/z, evidencia a coordenação
entre o controle do sopro expiratório e a ação das pregas vocais durante a fonação,
sendo que a emissão sustentada da vogal áfona /e/ constitui um indicador clínico do
controle progressivo da saída do ar, exclusivamente por meio do suporte respiratório,
ocorrendo o mesmo com a emissão sustentada do fonema /s/; na emissão sustentada de
/z/ e de /e/, observa-se o papel da fonte glótica no controle do ar expiratório à fonação
19,25
. Notou-se que as parkinsonianas e os seus casos de controle, exibiram a relação s/z
dentro do padronizado, em torno de 1
20,31
, o que vai de encontro à literatura, já que o
envelhecimento e a DP são considerados fatores que podem agravar variáveis como
força muscular respiratória e TMF, conseqüência da incoordenação neuromuscular
presente nos sistemas fonatório, articulatório e respiratório
14,17,18,20,36,37,38
. Uma possível
justificativa para esse achado é o controle do fluxo expiratório, conforme as
performances nas Pimáx e Pemáx, pois presumivelmente houve substrato respiratório.
Além disso, os TMF isolados de /s/ e de /z/ apresentam o controle articulatório como
um fator mascarante; e o fato de estarem mais rebaixados nas parkinsonianas, resultam
numa relação matemática em torno de 1, o que não significa equilíbrio entre o aporte
respiratório e o funcionamento glótico à fonação, e sim, um viés matemático da medida.
Porém, na relação e áfono/e, tanto nas parkinsonianas quanto nos seus casos de
controle, verificou-se um prejuízo, uma vez que, os valores encontrados encontraram-se
abaixo ou próximos do limiar inferior
19
, possivelmente, por hipercinesia compensatória
a partir da falta de resistência glótica no caso da DP e por comportamento vocal
incorreto no caso dos CC
19,39
.
Em relação à IV, essa é considerada uma tarefa-dependente principalmente do
sistema respiratório, uma vez que decorre basicamente da interação periférica entre a
64
pressão de ar subglótica, a quantidade de fluxo aéreo, a resistência glótica e as
mudanças na configuração do trato vocal
1,12,15,18
. Neste estudo, as IV das
parkinsonianas, independente do estágio da doença, apresentaram-se em piores
condições, quando comparadas aos casos de controle, que também se encontraram
inferiores ao padronizado pela literatura para idosos
27
. Provavelmente, essa medida
mostrou-se mais prejudicada nas parkinsonianas do que nas idosas, pela rigidez que
afeta os músculos respiratórios, especialmente o diafragma e os intercostais, presente na
DP, visto que a sua contração promove expansão da caixa torácica e, conseqüentemente,
maiores volumes pulmonares, que são a base respiratória para a intensidade
vocal
4,6,9,11,33
.
Também é possível afirmar, a partir da literatura, que a musculatura laríngea
apresenta-se afetada na DP, de modo que algumas pesquisas sugerem
hiperexcitabilidade dos músculos tireoaritenóideo e cricotireóideo
1,12,35
. Outras apontam
a bradicinesia como fator interferente na atuação dos músculos laríngeos, reduzindo os
potenciais de ação e a sua contração
13,14,38
, sendo esperada a diminuição da IV ou
hipofonia, decorrente do decréscimo na pressão da corrente de ar subglótica, de
alterações nas cavidades de ressonância e na forma do trato vocal, pois é considerada o
parâmetro vocal com maior repercussão no discurso do parkinsoniano
14,17,19
.
No entanto, as medidas de Pimáx e Pemáx, bem como algumas medidas de TMF
e a relação s/z mostraram-se próximas aos valores preditos para idosos do sexo
feminino
20,31
, inclusive, na faixa de adultos, o que não era esperado, pois o
envelhecimento prejudica as funções respiratórias e fonatórias
33,36,37
, e a DP atua como
fator interferente acentuando tais parâmetros
8,12,14
; o que não poderia justificar a baixa
de intensidade vocal em função do possível prejuízo respiratório ou laríngeo. Ou seja, as
65
idosas, com e sem DP, evidenciaram, através desses achados, coordenação
pneumofonoarticulatória.
Neste ponto, é necessário considerar que as alterações fisioterapêuticas e
fonoaudiológicas na DP ocorrem em maior número, freqüência e gravidade de acordo
com a evolução da doença
16,18
. Também é preciso ponderar que os diferentes fenômenos
da voz e da fala variam em complexidade e extensão
17,38
, podendo ocorrer nas fases
iniciais
2,16,18
, e isso poderia justificar a diminuição da IV sem prejuízo evidente de TMF
e da relação s/z, como neste estudo.
Quanto à PC, não houve substanciais diferenças entre os casos femininos de
estudo e de controle, pois ocorreu um encurtamento seletivo dos músculos flexores,
adutores, pronadores, cervicais e torácicos, gerando a postura em flexão, tanto no
envelhecimento (casos de controle) quanto na DP (casos de estudo)
6,7,11,37
.
Quanto ao sexo masculino, os parkinsonianos, em geral, exibiram resultados
inferiores nos TMF, na IV e na FMR em relação aos seus casos de controle,
aparentemente sem relação com a idade, o nível de atividade física e o estágio da DP.
Possivelmente, isto resulta do decréscimo das habilidades corporais pelo
envelhecimento, tanto no funcionamento do aparelho fonador quanto no sistema
respiratório
8,36,37
, acentuadas pelas limitações geradas pela DP
32,40,41
.
Com base nesses achados, pode-se supor que houve deterioração da inter-relação
entre as forças expiratórias e mioelásticas da laringe, uma vez que os decréscimos dos
TMF e da IV indicaram a diminuição de eficiência laríngea e do controle respiratório da
saída da corrente aérea expiratória
19,25,30
. Entretanto, as relações s/z e e áfono/e
mostraram-se normais para os parkinsonianos, comparando-se aos casos de controle e
aos valores padronizados para a senilidade
20,31
, sinalizando que ainda há certa
66
coordenação pneumofônica, em discordância das demais medidas como os TMF, as
pressões respiratórias máximas e a IV que se apresentaram alteradas neste estudo. Deve-
se ressaltar, no entanto, que as relações s/z e e áfono/e, resultantes da investigação dos
TMF, constituem-se em parte avaliação quantitativa da voz
19,30,39
, sendo integrantes de
um conjunto, e devendo ser contextualizadas com as outras avaliações para conclusões
mais sólidas, uma vez que TMF /s/ e /z/ alterados podem resultar numa relação s/z
normal matematicamente e levar a falsos-negativos
39
.
A restrição da IV, achado comum no envelhecimento
6,8,20,21
e na DP
1,5,13,15,18
,
apresentou-se mais acentuada nos parkinsonianos em comparação aos seus casos de
controle, que também a apresentaram diminuída em relação à literatura para idosos
27
. A
senescência e algumas doenças neurológicas, como a DP, geram diminuição do controle
da atividade motora, inclusive da musculatura da laringe
1,3,5,38
e dos músculos
respiratórios, dificultando o controle da fonação, além do enrijecimento das cartilagens
costais, que tende a limitar os movimentos do tórax, com repercussão nas capacidades
respiratórias
8,36,40,41
, resultando na diminuição senil da IV, intensificada pela DP.
Outra possível justificativa para tais achados pode ser a hipertonia dos músculos
do abdômen, em função da manutenção da postura em flexão, tanto nos parkinsonianos
quanto nos idosos, com o tronco anteriorizado e por conseqüência, encurtamento dos
músculos abdominais, resultando em prejuízos na força muscular expiratória
9,11,34
. Além
disso, o sexo masculino apresenta maior declínio da FMR
34,36,37,40,41,42
, o que pode
justificar os resultados dos parkinsonianos e dos casos de controle do presente estudo.
No entanto, um comentário importante refere-se ao indivíduo de 36 anos com
DP, com déficits similares aos outros parkinsonianos em quase todas as medidas, com
uma performance negativa nos TMF, IV e na relação e áfono/e possivelmente pelo
67
“parkinsonismo de início precoce”, com tendência à sintomatologia mais grave,
provavelmente decorrente de uma perda neuronial rápida, uma vez que, para o
aparecimento dos sinais e sintomas, deve haver depleção de dopamina em torno de
60%, em um período de dez anos
2,43,44
.
Também, o parkinsoniano apresentou, surpreendentemente, a Pimáx superior ao
seu caso de controle, o que se justificaria pelo fato da força dos músculos respiratórios
se modificar gradativamente somente a partir das 3ª e 4ª décadas de vida, mantendo-se
estável ou com reduções pouco significativas
45,46,47
, mesmo na presença de DP de início
precoce, uma vez que as alterações da DP não são uniformes e totalmente
previsíveis
7,18,32,38
.
Além disso, existem poucos estudos que relacionam as características clínicas ao
início da DP, tanto antes quanto após os 50 anos de idade, contudo, sugere-se que
quanto mais idoso o parkinsoniano, mais rápida e adversa é a evolução da
patologia
2,43,44
. Ainda, pensa-se na resposta terapêutica individual à levodopa, que tende
a melhorar parâmetros como a IV e a FMR
,16,18
como justificativas para o resultado da
Pimáx do parkinsoniano.
Outras possíveis explicações são advindas de mecanismos que se deterioram à
proporção que a idade avança, como o trofismo muscular, que se refere ao aporte
nutricional dos tecidos; a diminuição do número de unidades motoras em decorrência da
perda da quantidade de motoneurônios α, resultando em atrofia muscular; as alterações
endócrinas, como decréscimo na produção de hormônios anabolizantes, o que prejudica
a síntese de proteínas e, conseqüentemente, a massa muscular; e fatores nutricionais,
que se relacionam com a massa magra e, por conseqüência, com a força muscular
respiratória, imunidade e força motora
35,36,41,42,45
. Ainda, pode-se considerar que essas
68
modificações atingem seu pico em torno dos 30 anos, decrescendo progressivamente a
partir da quinta década de vida, o que pode justificar o resultado positivo na FMR do
parkinsoniano de 36 anos com nível de atividade física ativo.
O caso de controle jovem também apresentou desempenho abaixo do esperado
para a faixa etária adulta nas mesmas medidas do parkinsoniano jovem (TMF, IV e e
áfono/e), embora superiores ao último. Sugere-se que o caso de controle jovem do sexo
masculino tenha apresentado um comportamento fonatório ilustrado por hipercinesia na
relação e áfono/e, como já mencionado anteriormente
19,25,39
.
Em relação aos TMF e à IV, que são habilidades dependentes da FMR e cujos
valores se mostraram inferiores ao predito
28
para o caso de controle jovem, fatores como
a quantidade de fibras musculares tipo I e II, que se relacionam, respectivamente, a
atividades de contração lenta e rápida e, por conseguinte, à resposta contrátil, nutrição e
índice de massa corporal (IMC)
47,48,49
, podem ter interferido nos resultados abaixo do
esperado para o jovem controle.
As alterações posturais típicas da DP, como a projeção do corpo para a
frente
5,11,32
, foram mais pronunciadas nos parkinsonianos na faixa etária entre 50 e 65
anos. A partir desse resultado, pode-se supor que a artrose e a osteoporose, a perda de
tônus muscular e os afrouxamentos ligamentares, comuns no envelhecimento
24,33,34
,
podem ter modificado as curvaturas vertebrais, ocasionando as alterações encontradas,
uma vez que a DP repercute no tecido músculoesquelético, agravando tais distúrbios.
O parkinsoniano mais jovem, em comparação com o caso de controle, exibiu
menor número de mudanças posturais e o mesmo número de alterações posturais dos
demais casos de controle masculinos, o que não era esperado. Uma possível justificativa
decorre do próprio conceito de postura corporal, visto que recebe influências do estado
69
emocional do indivíduo e dos hábitos de vida
24,32,37
, pois esse sujeito, além de jovem,
apresentou-se ativo quanto ao nível de atividade física.
Observou-se, ainda, que todos os sujeitos tomados como casos de controle,
portanto sem a DP, neste estudo, apresentaram FMR abaixo do esperado, possivelmente
pelo envelhecimento natural das estruturas, ainda que o desenvolvimento e grau de
deterioração dependam de cada indivíduo, de sua saúde física e psicológica e de sua
história de vida, além de fatores constitucionais, raciais, hereditários, alimentares,
sociais e ambientais, do seu estilo de vida e de seu nível de atividade
física
6,8,33,34,35,36,37,42,45
.
3.7 CONCLUSÃO
No presente estudo, observou-se que, no sexo feminino, o menor estágio da DP e
o maior nível de atividade física refletiram-se positivamente, na faixa de normalidade
para idosos, sobre algumas medidas de TMF, a FMR e a relação s/z.
A IV mostrou-se rebaixada nos indivíduos do sexo feminino, porém, mais
prejudicada nas parkinsonianas, independentemente do estágio da DP e do nível de
atividade física, assinalando possivelmente, influências deletérias do envelhecimento
associadas ao parkinsonismo.
As alterações posturais foram similares em todos os sujeitos do sexo feminino,
independentemente do estágio da DP, do nível de atividade física e, inclusive, da
presença de DP.
Os parkinsonianos deste trabalho, independentemente da idade, do estágio da DP
e do nível de atividade física, apresentaram, de modo geral, prejuízos nos TMF, na IV e
na FMR.
70
O parkinsoniano jovem apresentou a Pimáx superior ao seu caso de controle, que
por sua vez, a apresentou inferior ao predito pela literatura, o que pode denotar a
interferência de fatores intrínsecos ou constitutivos sobre o resultado.
Os achados de alterações posturais foram maiores nos parkinsonianos de maior
idade, independentemente do nível de atividade física.
O parkinsoniano de menor idade e ativo apresentou menos alterações posturais
do que seu caso de controle e o mesmo número de alterações posturais dos demais casos
de controle masculinos.
Além disso, pôde-se verificar que todos os sujeitos tomados como casos de
controle, sem a DP, neste trabalho, apresentaram FMR abaixo do previsto para o sexo e
a idade, evidenciando que outros fatores podem interferir nos achados.
Os resultados encontrados devem ser aprofundados, tanto para o envelhecimento
quanto para a Doença de Parkinson e suas possíveis repercussões associadas na
respiração, postura corporal e fonação.
3.8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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77
4 ARTIGO DE PESQUISA –
MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS NA DOENÇA DE PARKINSON – ESTUDO
DE CASOS
VOCAL ACOUSTICS MEASURES IN PARKINSON´S DISEASE - CASE STUDY
Fernanda Vargas Ferreira
(1)
, Carla Aparecida Cielo
(2)
, Maria Elaine Trevisan
(3)
(1)
Fisioterapeuta;
Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário
Franciscano/RS; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de Santa Maria/RS.
(2)
Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Santa Maria; Doutora em Lingüística Aplicada pela Pontifícia
Católica do Rio Grande do Sul/RS.
(3)
Fisioterapeuta; Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação
da Universidade Federal de Santa Maria; Mestre
em Ciência do Movimento Humano –
Área de Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de Santa Maria/RS.
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Universidade
Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria, RS, Brasil
Área de pesquisa: Voz; Tipo de pesquisa: AO; Título Resumido: Voz e Doença de
Parkinson
Endereço para correspondência: Rua Visconde de Pelotas 517, Bairro N. Sra. do
Rosário, Santa Maria, CEP 97010-440, E-mail [email protected].br
78
4.1 RESUMO
Tema: características vocais acústicas de indivíduos com Doença de Parkinson (DP).
Objetivo: descrever as medidas acústicas da voz na sua fonte produtora, as pregas
vocais, de indivíduos com DP. Procedimentos: estudo de casos, estatística descritiva;
cinco pares de parkinsonianos e controle, três masculinos e dois femininos, entre 36 e
63 anos. Avaliação otorrinolaringológica, fonoaudiológica, voz analisada pelo Multi-
Dimensional Voice Program Model 5105 da Kay Elemetrics Corp.®. Resultados:
parkinsonianas exibiram freqüência fundamental na faixa masculina e os parkinsonianos
freqüência fundamental adequada, todos os doentes de Parkinson, incluindo o
parkinsoniano jovem, mostraram a maioria das medidas maiores do que os controles e
do que esperado pelo programa. Conclusão: o envelhecimento e suas conseqüências
parecem atuar como fator interferente nas modificações acústicas da voz, mas,
aparentemente, a DP e a idade precoce de aparecimento dos sinais e sintomas acentuam
tais alterações, repercutindo de forma negativa na fonação.
DESCRITORES: Doença de Parkinson; Análise acústica; Voz; MDVP
79
4.2 ABSTRACT
Theme: acoustic measures of voice in individuals with Parkinson Disease (PD).
Purpose: describe acoustic measures of voice to its acoustic source, the vocal folds, in
individuals with PD. Procedures: case studies, descriptive statistics; five pairs of
Parkinson patients and control, three male and two female, between 36 and 63 years old.
Evaluations on otorhinolaryngology, speech therapy, voice analyzed by the Multi-
Dimensional Voice Program Model 5105 by Kay Elemetrics Corp.® Results: female
Parkinson patients showed a manlike fundamental frequency and the male Parkinson
patients showed an adequate fundamental frequency, all Parkinson patients, including
the young one, showed greater measures than the control group and the expected by the
program. Conclusion: aging and its consequences seem to interfere in the changing of
voice acoustics, but apparently, PD and the early appearance of signals and symptoms
highlight such alterations, reflecting negatively on phonation.
KEYWORDS: Parkinson´s disease; Acoustic analysis; Voice; MDVP.
80
4.3 INTRODUÇÃO
A voz é uma das manifestações da personalidade humana, compondo a
linguagem oral
1
; permitindo a dinâmica nas relações interpessoais
2
, sendo essencial para
uma comunicação efetiva. Ela é extremamente importante para que o indivíduo possa
exercer as mais corriqueiras atividades de vida diária, de lazer e de trabalho, permitindo
assim, a expressão de seus sentimentos e idéias. Enfim, a voz está presente em todos os
âmbitos da vida da pessoa
1,2,3
.
A comunicação oral é complexa, pois é resultado da interação entre os sistemas
nervoso central, respiratório, articulatório e fonatório. Sua produção se faz através do
movimento coordenado do ar expiratório e da musculatura intrínseca da laringe, de
modo que a produção da voz é oriunda de uma complexa e dinâmica interação entre
diversos músculos do corpo
1,2,4
.
A partir da complexidade da produção vocal, diversas circunstâncias como a
senilidade e patologias como a Doença de Parkinson (DP), podem gerar desarmonia no
processo de fonação e, por conseguinte, na comunicação. A presbifonia ou senilidade
vocal surge entre os 55 e os 60 anos, nos sexos feminino e masculino, caracterizando-se
por alterações da freqüência fundamental, tremor vocal, instabilidade na emissão,
redução da tessitura vocal, deterioração da qualidade vocal, decréscimo dos tempos
máximos de fonação (TMF), menor uniformidade nos formantes e diminuição da
intensidade vocal
1,3
.
Dentre as patologias associadas à senescência, destacam-se as
neurodegenerativas, especialmente a Doença de Parkinson (DP), cuja estimativa está em
torno de 40 milhões de pessoas no mundo com diagnóstico de DP em 2020
5
. Contudo,
no Brasil, não existem estimativas oficiais.
A DP é uma doença neurológica associada à degeneração dos gânglios basais,
que são responsáveis pelo início do movimento e pela manutenção dos planos motores
que o antecedem
5,6,7
. Ela é caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso,
instabilidade postural, rigidez e alterações na fala, voz e deglutição
5,6,7,8
.
A disartrofonia hipocinética afeta de 75 a 90% dos indivíduos com DP
7,8
, na
qual se observa voz de intensidade reduzida, monoaltura, rouquidão, soprosidade,
81
tremor vocal, disprosódia, imprecisão articulatória, gama tonal reduzida, pregas vocais
arqueadas, fenda glótica durante a fonação e assimetria laríngea
7,8,9
.
Em função de a emissão vocal envolver tantos sistemas e estruturas,
especialmente em doenças neurológicas, a análise acústica da voz adquire status, tanto
para fins de diagnóstico quanto de prognóstico, uma vez que se associa à atuação clínica
e científica
9
, contribuindo para a melhor compreensão desse processo.
Estudo investigativo avaliou a voz de 43 parkinsonianos, de sexo feminino e
sexo masculino, por meio do Multi Dimensional Voice Program, da Kay Elemetrics®,
obtendo médias de freqüência fundamental (f0) de 177,37Hz para o sexo feminino, e de
146,05Hz para o feminino. Em relação às medidas de perturbação da freqüência, houve
aumento das medidas de jitter absoluto (Jita), de jitter relativo (Jitter) e de quociente de
perturbação do pitch (PPQ). Nas medidas de perturbação da amplitude, houve aumento
do shimmer dB (ShdB), do shimmer relativo (Shim) e do quociente de perturbação da
amplitude (APQ). Quanto às medidas de ruído, obteve-se valor elevado de NHR e VTI
sem alterações; e quanto às de tremor, encontrou-se aumento na Fatr, FTRI e Fftr
9
.
O presente estudo justifica-se pela escassez e necessidade de mais estudos sobre
as alterações de voz em parkinsonianos, propiciando um aprofundamento dos
conhecimentos acerca dessa doença, uma vez que a DP, por dificuldades na
comunicação, tende a gerar isolamento social e depressão nesses indivíduos
5,6
.
Dessa forma, o objetivo deste estudo é descrever as medidas acústicas da fonte
glótica da voz de um grupo de homens e mulheres com Doença de Parkinson, em
comparação com casos de controle.
82
4.4 MÉTODOS
4.4.1 Caracterização da pesquisa
O estudo caracterizou-se por uma análise quanti-qualitativa, transversal e
exploratória, por meio do levantamento de dados em campo.
4.4.2 Sujeitos da pesquisa
Para a seleção dos casos de estudo, utilizaram-se os critérios de inclusão:
diagnóstico neurológico de DP; faixa etária entre 35 e 65 anos, dos sexos feminino e
masculino, falantes do português brasileiro. Os critérios de exclusão foram: apresentar
déficit cognitivo; apresentar avaliação laringológica com anormalidades, que não as
alterações laríngeas típicas da DP e ou do envelhecimento;
apresentar gripe, alergias
respiratórias ou outra doença que limitasse o desempenho no dia das avaliações;
sintomas ou sinais espirométricos de doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras
patologias pulmonares; estar realizando tratamento fonoaudiológico e/ou
otorrinolaringológico; ser profissional da voz, pelo provável condicionamento e preparo
vocal e respiratório; ser tabagista e/ou consumir álcool em excesso (conforme a
Organização Mundial da Saúde – OMS, não ingerir mais de dois drinques por dia), pela
agressão à laringe, podendo constituir problemas vocais orgânicos; apresentar perda
auditiva, já que a audição normal é importante para o auto-monitoramento da voz e da
fala; cantar em coros, a fim de evitar que o indivíduo possuísse noções de técnicas
vocais. Os mesmos critérios de inclusão e de exclusão foram aplicados aos casos de
controle, com exceção do diagnóstico neurológico de DP e das alterações laríngeas
típicas da DP.
4.4.3 Processo de seleção
Após a assinatura do TCLE, os voluntários responderam a uma entrevista semi-
estruturada e realizaram avaliação otorrinolaringológica e auditiva, por profissionais
especialistas. Foram selecionados para as avaliações de coleta de dados os sujeitos que
se enquadraram na pesquisa conforme os critérios de inclusão e de exclusão. A partir da
divulgação nas mídias impressa e eletrônica, apresentaram-se como voluntários oito
indivíduos com DP, todos falantes do português brasileiro, sendo que cinco
parkinsonianos constituíram os casos de estudo, nas idades de 36, 56, 57, 61 e 63 anos;
83
e três foram excluídos da pesquisa e encaminhados para tratamento específico. Os casos
de controle constituíram-se de indivíduos sem doenças neurológicas, pareados, segundo
a idade, o sexo e o nível de atividade física, com os sujeitos com DP, resultando em
cinco pares.
4.4.4 Coleta de dados
A partir da formação dos casos de estudo e de controle, uma fonoaudióloga
registrou a emissão sustentada da vogal /a/, em freqüência e intensidade habituais, após
inspiração profunda, em tempo máximo de fonação, sem uso de ar de reserva
expiratória, solicitando-se ao sujeito que ficasse em pé, com os braços estendidos ao
longo do corpo. O microfone acoplado ao gravador digital da marca CABO 4P BK-
USB22 MP3 "BAK” foi posicionado em ângulo de 90° graus da boca do sujeito,
mantendo-se a distância de quatro cm entre o microfone e a boca
1,8
.
Para a análise acústica da voz, foram utilizados os cinco segundos iniciais da
emissão da vogal /a/, sendo excluído o início da emissão para que o ataque vocal não
interferisse na análise dos dados
1,8,10
.
As medidas, obtidas por meio do software Multi Dimensional Voice Program
Advanced (MVDPA), da Kay Elemetrics®, são: Freqüência fundamental média (f0);
Freqüência fundamental máxima (fhi); Freqüência fundamental mínima (flo); Desvio-
padrão da freqüência fundamental (STD); Jitter absoluto (Jita); Jitter percentual (Jitt);
Média relativa da perturbação de freqüência (RAP); Quociente de perturbação do Pitch
(PPQ); Quociente de perturbação do Pitch suavizado (sPPQ); Coeficiente da variação
da freqüência fundamental (vf0); Shimmer em dB (ShdB); Shimmer percentual (Shim);
Quociente de perturbação da amplitude (APQ); Quociente de perturbação da amplitude
suavizado (sAPQ); Coeficiente de variação da amplitude (vAm); Proporção ruído-
harmônico (NHR); Índice de turbulência da voz (VTI); Índice de fonação suave (SPI);
Índice da freqüência do tremor (FTRI); Índice da amplitude do tremor (ATRI); Grau de
quebra da voz (DVB); Grau dos componentes sub-harmônicos (DSH); Grau de silêncio
– período sem voz (DUV); Número de quebras vocais (NVB); Número de segmentos
sub-harmônicos (NSH); Número de segmentos não sonorizados (NUV). Os dados foram
armazenados no banco de dados do próprio software.
84
Essas medidas englobam todas as medidas oferecidas pelo programa, sendo
importantes na análise, visto que fornecem subsídios sobre os níveis de
aperiodicidade/ruído (medidas de jitter e de shimmer, NHR; VTI; SPI; NSH; DSH;
DVB; NVB; DUV; NUV), de estabilidade (vAm; vf0; FTRI; ATRI; Fatr; Fftr; DVB;
NVB; DUV; NUV), e de freqüência do sinal vocal (f0; fhi; flo; STD, vf0).
Para este estudo, consideraram-se os valores de 150 a 250 Hz para a f0
de
mulheres adultas jovens; e para homens adultos jovens a f0
entre 80 e 150 Hz
1
; para
idosos do sexo feminino, na faixa etária 50 – 59 anos, média de 191,9Hz e, entre 60 –
69 anos, média de 192,2Hz; para idosos do sexo masculino, nas mesmas faixas etárias,
respectivamente, 116,1Hz e 131,5Hz
1
. Para as demais medidas, foram considerados,
para os sujeitos de cada sexo, os valores propostos pelo programa MDVPA (Threshold).
A amostra de voz foi coletada uma hora após administração da medicação
(período ON).
O projeto de pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição de origem (091/2005).
4.4.5 Análise dos dados
Os dados foram analisados de forma descritiva, observando-se as tendências
apresentadas pelos casos de estudo e de controle, com sujeitos pareados segundo idade,
sexo e nível de atividade física.
4.5 RESULTADOS
Os pares de casos (de estudo e de controle) foram cinco, sendo três de homens e
dois de mulheres, entre 36 e 63 anos de idade, os parkinsonianos foram classificados no
Estágio de Hohen e Yahr Modificado
12
: um indivíduo em cada um dos estágios 1,5; 2,0
e 3,0; e dois indivíduos no estágio 2,5.
Os resultados da avaliação vocal acústica dos indivíduos dos sexos feminino e
masculino estão expostos nas Tabelas 1, 2, 3 e 4. Na tabela 5, apresentam-se os
resultados do parkinsoniano jovem, pareado com o seu caso de controle.
85
Tabela 1 – Resultado da análise acústica, das medidas de freqüência fundamental, por
meio do programa MDVPA, no sexo feminino e masculino
Variáveis Média
casos de
estudo
femininos
Média
casos de
controle
femininos
MDVPA
padrão
feminino
Média
casos de
estudo
masculinos
Média
casos de
controle
masculinos
MDVPA
padrão
masculino
f0 (Hz) 138,088 158,316 241,080* 119,05 113,11 145,223*
fhi (Hz) 149,517 182,294 252,724 161,90 125,71 150,080
fl
o
(Hz) 104,63 141,58 234,861 94,45 104,86 140,418
STD (Hz) 21,13 4,37 2,722 5,1 2,85 1,349
Legenda: freqüência fundamental média (f0); freqüência fundamental máxima (fhi); freqüência
fundamental mínima (flo); desvio-padrão da freqüência fundamental (STD) *Valor não utilizado neste
estudo. Utilizou-se a faixa feminina de 150 a 250Hz e a masculina de 80 a 150Hz
1
Tabela 2 – Resultado da análise acústica, das medidas de perturbação da freqüência, por
meio do programa MDVPA, no sexo feminino e masculino
Variáveis Média
casos de
estudo
femininos
Média
casos de
controle
femininos
MDVPA
padrão
feminino
Média
casos de
estudo
masculinos
Média
casos de
controle
masculinos
MDVPA
padrão
masculino
Jita μs
92,2 72,58 83,20 285,7 204,4 83,20
Jitter % 1,19 1,15 1,040 3,16 2,23 1,040
RAP % 0,73 0,70 0,680 1,97 1,40 0,680
PPQ % 0,83 0,74 0,840 1,54 1,24 0,840
sPPQ % 4,80 0,83 0,220 2,02 1,73 1,020
vf0 % 16,05 2,76 1,100 4,36 2,65 1,100
Legenda: Jitter absoluto (Jita); Jitter percentual (Jitt); Média relativa da perturbação da freqüência (RAP);
Quociente de perturbação do Pitch (PPQ); Quociente de perturbação do Pitch suavizado (sPPQ);
Coeficiente da variação da freqüência fundamental (vf0)
86
Tabela 3 – Resultado da análise acústica, das medidas de perturbação da intensidade,
por meio do programa MDVPA, nos sexos feminino e masculino
Variáveis Média
casos de
estudo
femininos
Média
casos de
controle
femininos
MDVPA
padrão
feminino
Média
casos de
estudo
masculinos
Média
casos de
controle
masculinos
MDVPA
padrão
masculino
ShdB (dB) 0,77 0,54 0,350 0,81 1,13 0,350
Shim % 8,82 6,34 3,810 8,63 12,78 3,810
APQ % 6,07 4,81 3,070 6,98 9,50 3,070
sAPQ % 7,93 9,39 4,230 10,43 13,17 4,230
vAm % 16,61 21,42 8,200 27,46 17,89 8,200
Legenda: Shimmer em dB (ShdB); Shimmer percentual (Shim); Quociente de perturbação da amplitude
(APQ); Quociente de perturbação da amplitude suavizado (sAPQ); Coeficiente de variação da amplitude
(vAm)
Tabela 4 – Resultado da análise acústica, das medidas de ruído, de quebra de voz, de
segmentos não sonorizados, de sub-harmônicos e de tremor, por meio do programa
MDVPA, nos sexos feminino e masculino
Variáveis Média
casos de
estudo
femininos
Média
casos de
controle
femininos
MDVPA
padrão
feminino
Média
casos de
estudo
masculinos
Média
casos de
controle
masculinos
MDVPA
padrão
masculino
NHR
0,182 0,151 0,190 0,307 0,22 0,190
VTI
0,069 0,059 0,061 0,060 0,050 0,061
SPI
5,1 6,80 14,120 12,292 12,22 14,120
DVB
0 0 1,000 5,97 0,81 1,000
NVB
0 0 0,900 2 0,5 0,900
DUV
7,14 0 1,000 25,85 18,79 1,000
NUV
6,5 0 0,900 38,5 13,5 0,900
DSH
7,31 0 1,000 0 0 1,000
NSH
6,5 0 0,900 0 0 0,900
FTRI
0,21 0,25 0,950 1,191 0,81 0,950
ATRI
5,05 7,95 4,370 1,72 0,30 4,370
Legenda: Proporção ruído-harmônico (NHR); Índice de turbulência da voz (VTI); Índice de fonação
suave (SPI); Índice da freqüência do tremor (FTRI); Índice da amplitude do tremor (ATRI); Grau de
quebra da voz (DVB); Grau dos componentes sub-harmônicos (DSH); Grau de silêncio – período sem
voz (DUV); Número de quebras vocais (NVB); Número de segmentos sub-harmônicos (NSH); Número
de segmentos não sonorizados (NUV)
87
Tabela 5 – Resultados da análise acústica das medidas de freqüência fundamental, de
perturbação da freqüência e da intensidade, de ruído, de quebra de voz, de segmentos
não sonorizados, de sub-harmônicos e de tremor, por meio do programa MDVPA, no
par de casos jovens
Variáveis Caso de estudo
masculino jovem
Caso de controle
masculino jovem
MDVPA padrão
masculino
f0 (Hz) 148,586 133,925 145,223*
fhi (Hz) 184,585 141,268 150,080
fl
0
(Hz) 122,262 126,445 140,418
STD (Hz) 6,805 1,744 1,349
Jita μs
141,567 85,364 83,20
Jitter % 2,099 1,143 1,040
RAP % 1,204 0,672 0,680
PPQ % 1,251 0,689 0,840
sPPQ % 1,812 0,848 1,020
vf0 % 4,580 1,302 1,100
ShdB (dB) 0,862 0,755 0,350
Shim % 10,240 8,385 3,810
APQ % 7,820 6,618 3,070
sAPQ % 14,158 8,268 4,230
vAm % 37,812 19,346 8,200
NHR
0,189 0,177 0,190
VTI
0,055 0,041 0,061
SPI
7,019 11,192 14,120
DVB
0 0 1,000
NVB
0 0 0,900
DUV
16,949 2,055 1,000
NUV
10 3 0,900
DSH
0 0 1,000
NSH
0 0 0,900
FTRI
1,711 0,376 0,950
ATRI
14,055 10,406 4,370
Legenda: Freqüência fundamental média (f0); Freqüência fundamental máxima (fhi); Freqüência
fundamental mínima (flo); Desvio-padrão da freqüência fundamental (STD); Freqüência da amplitude do
tremor (Fatr); Jitter absoluto (Jita); Jitter percentual (Jitt); Média relativa da perturbação da freqüência
(RAP); Quociente de perturbação do Pitch (PPQ); Quociente de perturbação do Pitch suavizado (sPPQ);
Coeficiente da variação da freqüência fundamental (vf0); Shimmer em dB (ShdB); Shimmer percentual
(Shim); Quociente de perturbação da amplitude (APQ); Quociente de perturbação da amplitude suavizado
(sAPQ); Coeficiente de variação da amplitude (vAm); Proporção ruído-harmônico (NHR); Índice de
turbulência da voz (VTI); Índice de fonação suave (SPI); Índice da freqüência do tremor (FTRI); Índice
da amplitude do tremor (ATRI); Grau de quebra da voz (DVB); Grau dos componentes sub-harmônicos
(DSH); Grau de silêncio – período sem voz (DUV); Número de quebras vocais (NVB); Número de
segmentos sub-harmônicos (NSH); Número de segmentos não sonorizados (NUV). *Valor não utilizado
neste estudo. Utilizou-se a faixa masculina de 80 a 150Hz
1
88
4.6 DISCUSSÃO
Em virtude da escassez de publicações sobre análise acústica vocal na DP, tanto
na literatura nacional quanto na internacional, especificamente em relação ao software
Multi Dimensional Voice Program Advanced® (MDVPA), usado neste estudo para a
análise acústica, optou-se por discutir os resultados baseando-se em pesquisas existentes
sobre o assunto, ainda que com softwares diferentes.
A freqüência fundamental (f0) corresponde ao número de vibrações por segundo
das pregas vocais em um dado momento, produzindo no ar (meio elástico) zonas de
compressão e rarefação (som)
10
. A f0 apresenta relação direta com comprimento,
tensão, rigidez e massa das pregas vocais
1,8,10
, sofrendo influência da idade, do sexo e
da altura do indivíduo
1,8
.
As medidas de f0 das parkinsonianas (Tabela 1) encontraram-se inferiores na
literatura, que aponta valores entre 150 e 250 Hz para mulheres adultas falantes do
português brasileiro
1,13
, inclusive inferiores à média para idosas
1
. Ainda, a média da f0
das parkinsonianas encontrou-se na faixa masculina, concordando com os autores que
apontam que na DP, a repercussão na f0 pode ocorrer através de um decréscimo
7,8,14
.
Entretanto, outros autores relatam que há aumento da freqüência fundamental, o que não
condiz com os resultados encontrados neste estudo de casos
15,16
.
Esses resultados se encontraram em discordância da literatura, uma vez que a
rigidez da musculatura laríngea e respiratória contribuiria para a elevação da f0, sendo
esta proporcional ao estágio da doença
6,9,15
. Além dessa consideração acerca da rigidez,
era esperado que houvesse uma elevação nesse parâmetro, em virtude de que,
geralmente, no período ON, ocorre tal fenômeno, em decorrência dos fármacos
derivados da levodopa, que tendem a melhorar discretamente medidas acústicas
8,17,18
.
No entanto, deve-se considerar que as opiniões divergem quanto à influência desse
agente terapêutico, pois se teoriza que as desordens da fala e da voz apresentam pouca
responsividade à medicação
19,20
.
Essa tendência ao rebaixamento da f0 nos casos de estudo femininos também
fica evidenciada pelo valor do intervalo entre as freqüências mais alta (fhi) e mais baixa
da amostra vocal (flo) (Tabela 1), que se apresentou também rebaixado em relação ao
esperado pelo MDVPA. Seria possível supor que, como a rigidez muscular
característica da DP se trata não de espasticidade, mas de perda de plasticidade
89
associada à hipotonia, tal “flacidez” muscular poderia contribuir para o rebaixamento
das freqüências de emissão vocal.
Os casos de controle femininos apresentaram f0 (Tabela 1) de acordo com os
valores da literatura para falantes do sexo feminino
1
, porém no limiar inferior, e dentro
da faixa predita pelo MDVPA, entretanto, abaixo da média preconizada para idosas na
faixa etária entre 50 e 59 anos
1
. A partir desse achado, pode-se considerar que a f0
feminina, no grupo estudado, tendeu a uma queda maior do que o esperado para a idade,
possivelmente por um maior decréscimo de hormônios sexuais gerado pelo
envelhecimento, que torna a voz mais grave e com tessitura vocal mais restrita
21,22
.
Esse rebaixamento da f0, nos casos de controle femininos, também limitou
discretamente o valor do intervalo entre as freqüências mais alta (fhi) e mais baixa da
amostra vocal (flo) (Tabela 1), que se apresentou discretamente rebaixado em relação ao
esperado pelo MDVPA, mas maior do que o intervalo dos casos de estudo. Acredita-se
que o processo de envelhecimento, como mencionado anteriormente
21,22
, influencia o
rebaixamento da f0 e da tessitura vocal, como observado no presente estudo, e que a DP
piore esses sinais acústicos, o que também é possível observar pelo maior STD dos
casos de estudo.
Neste estudo, todas as mulheres, com e sem DP, exibiram alterações da
freqüência fundamental, ilustradas pelo decréscimo, sinalizando interferências do
envelhecimento, processo fisiológico comum aos casos de estudo e de controle,
entretanto, possivelmente a DP tenha intensificado esse achado nas parkinsonianas, por
alterações associadas à presbifonia.
Quanto ao sexo masculino, tanto os casos de estudo quanto os de controle
apresentaram f0
(Tabela 1) dentro da faixa considerada padrão para o sexo masculino
1
,
entre 80 e 150 Hz. No entanto, ao se considerar, de forma específica, a faixa etária entre
50 e 69 anos, esses resultados apresentaram-se inferiores aos valores para idosos do
sexo masculino
1
. Poder-se-ia justificar o rebaixamento da f0 pelas modificações
decorrentes da DP
5,14,16
, no grupo de estudo, mas não haveria justificativa baseada na
literatura para o grupo de controle, uma vez que, no envelhecimento masculino, a
literatura aponta para a elevação da f0, o que não ocorreu nesses casos
21,22,23
.
O STD e o valor do intervalo entre as freqüências mais alta (fhi) e mais baixa da
amostra vocal (flo) (Tabela 1) dos casos de estudo se apresentaram maiores e fora do
90
esperado pelo MDVPA, e os valores dos casos de controle ficaram dentro da faixa
esperada, evidenciando maior influência negativa da DP do que do envelhecimento
nesses casos, uma vez que características presbifônicas como qualidade vocal alterada,
tremor, tessitura vocal reduzida e instabilidade na emissão, que são comuns a partir dos
50-60 anos
11,22,23,24
, podem ser intensificadas pela DP
,7,16
.
As medidas de perturbação ciclo-a-ciclo avaliam as variações do sinal acústico,
sendo referentes a um determinado período de vibração glótica, com relação à
freqüência (Jitter) e à intensidade (Shimmer)
8,10
.
A maioria das medidas de jitter se apresentou elevada nas parkinsonianas e nos
parkinsonianos (Jitta, Jitt, RAP, sPPQ) (Tabela 2), em relação ao esperado pelo
MDVPA, e todas foram mais elevadas do que as dos casos de controle, que por sua vez,
também apresentaram tais medidas superiores aos valores do software. Esses achados
são corroborados por estudos que citam o aumento do Jitter como característica da
disartrofonia hipocinética
9,17,20
, bem como da senilidade vocal. Esse aumento, porém,
não necessariamente denota lesão estrutural nas pregas vocais e sim, pode sinalizar
dificuldades de controle do sistema fonatório e/ou respiratório, uma vez que tais
medidas fornecem indícios da irregularidade da vibração da mucosa das pregas vocais,
como variação de massa, de tensão e distribuição do muco, de simetria das estruturas
vocais
1,10
, bem como da relação entre as características biomecânicas e de controle
neuromuscular
1,10
.
Dessa forma, pode-se supor que valores elevados de jitter, indicativos de
instabilidade na oscilação das pregas vocais, cuja qualidade vocal pode se apresentar
rouca
1,9,19
, estão presentes tanto na presbifonia quanto na DP, possivelmente, com
repercussões relacionadas à presença da DP, grau de deterioração, e compensações
fonatórias. Em estudo de análise acústica através do Speech Lab em dez parkinsonianos
na fase ON, obteve-se elevados valores de jitter
25
. Outro trabalho, por meio do MDVP,
em 12 parkinsonianos nos períodos ON e OFF, apontou altos valores de jitter em ambas
as fases
26
.
Similarmente, em pesquisas na área de fonoaudiologia e gerontologia, os
resultados sinalizam aumento de jitter em idosos, especialmente a partir dos 60 anos,
resultante da redução da mobilidade laríngea e da menor eficiência biomecânica
3,11,22
.
Assim, com base nas afirmações anteriores, pode-se justificar os valores de jitter
91
discretamente acima do esperado pelo MDVPA nos casos de controle femininos e
masculinos, em função do envelhecimento laríngeo sem o agravante da DP, uma vez
que a presbilaringe se caracteriza pela atrofia progressiva da musculatura e da mucosa
das pregas vocais, e pelo afrouxamento de ligamentos, o que pode gerar instabilidade,
além da alteração do controle neurofisiológico
11,22,23,24
.
A maioria das medidas de shimmer se apresentou elevada nas parkinsonianas
(Tabela 3) em relação às dos casos de controle, e todas foram mais elevadas do que o
esperado pelo MDVPA. Os casos de controle femininos apresentaram todas as medidas
de shimmer (Tabela 3) mais elevadas do que o esperado pelo MDVPA. Esse aumento
pode relacionar-se à inconsistência ou déficit na coaptação glótica
8,9,10
; soprosidade
1,8
ou
ruído (energia aperiódica aleatória na voz, ocorrendo em todas as freqüências ou em
parte delas)
8,10
. Tais características são comuns no envelhecimento
11,24,25
e
provavelmente exacerbadas pela DP
22,26
, sugerindo-se que a DP atue como fator
negativo associado à senilidade, com piora das medidas acústicas.
Nos homens, ocorreu que, tanto os casos de estudo quanto os de controle,
apresentaram medidas de shimmer maiores do que a faixa de normalidade do MDVPA
(Tabela 3), convergindo para as explicações sobre o envelhecimento citadas
anteriormente
11,24,25
. No entanto, os casos de controle mostraram medidas de shimmer
maiores do que as dos casos de estudo, o que poderia ser justificado por: a) deterioração
senil mais pronunciada nesses casos do que nos com DP, sobrepujando as alterações de
shimmer da DP; b) a deterioração da voz com a idade ocorre em grau variável
1,3,10,11,24
.
A medida de vf0 mostrou-se aumentada nos parkinsonianos, homens e
mulheres, comparando-se aos respectivos casos de controle que, por sua vez, a
apresentaram maior do que o esperado pelo MDVPA (Tabela 2), ocorrendo o mesmo
para a vAm nos homens (Tabela 3). Nas mulheres, a medida de vAm apresentou-se
maior do que o esperado pelo MDVPA em todos os casos de estudo e de controle, com
os casos de controle mostrando os maiores valores (Tabela 3).
Tais achados sugerem incoordenação pneumofonoarticulatória (IPFA)
1,2,10
,
tendo como possíveis efeitos, além do ruído à fonação e à voz soprosa, a menor
estabilidade da emissão, achado comum na DP e na senescência, visto que tende a haver
uma assincronia entre os movimentos tóraco-abdominais e laríngeos
7,27,28
, por fraqueza
muscular respiratória, limitações músculo-esqueléticas da coluna vertebral e
92
envolvimento das vias aéreas superiores ao nível de estruturas supra e infra-
glóticas
11,22,24,25
. Entretanto, é possível que na DP haja maior repercussão, pois a rigidez
e a bradicinesia podem comprometer de forma mais acentuada a resposta contrátil, e por
conseguinte, sua funcionalidade
5,9,11,17,20,21
.
É importante considerar que o registro da f0 e do seu desvio-padrão é a base
para o cálculo da vf0 na emissão sustentada, sendo esperada sua variação mesmo em
vozes normais
1,29
. Contudo, variações além do esperado podem ser sugestivas de
inabilidade em sustentar a emissão devido à DP
5,8,9,14
e à senescência
11,21,22
,
nos casos
de controle, o que pode ocorrer também em relação à vAm. De acordo com os achados
deste estudo, uma das características mais marcantes da voz senil é a instabilidade na
emissão, decorrente de alterações neuromusculares e funcionais, sendo que patologias
como a DP podem contribuir com um grau de deterioração vocal mais severo
1,3,11,21
.
É interessante verificar que os casos de estudo femininos exibiram a maioria
dos resultados superiores aos casos de controle (Tabela 4), de acordo com a
literatura
7,19,20
, que aponta aumento das medidas de perturbação e de ruído nos
indivíduos com DP. Uma possível explicação é a de que o envelhecimento vocal, por si
só, progride de forma individual
22,23,24
e, como ocorreu quanto ao shimmer, poderia ser
justificado por uma deterioração senil mais pronunciada nos casos com DP,
intensificando as alterações vocais da DP
5,7,16
.
Quanto às várias medidas que podem se traduzir como ruído à emissão,
verificou-se que o SPI, que mede o nível de energia relativa do ruído de alta freqüência,
relacionando-se a duas circunstâncias, déficit na coaptação glótica e presença de
soprosidade e o VTI, que corresponde à turbulência na emissão vocal referindo-se a
alterações na coaptação glótica
9,10
, mostraram-se dentro da normalidade do MDVPA,
tanto para homens quanto para mulheres, e tanto para casos de estudo quanto para casos
de controle (Tabela 4). Isso possivelmente sinaliza que as pregas vocais tenham
resistido à pressão da corrente aérea, por meio de um adequado controle
neuromuscular
8,11,19
.
No entanto, essas foram as únicas medidas que mostraram resultados dentro da
normalidade para todos os indivíduos deste trabalho. As demais medidas que podem
evidenciar algum tipo de ruído ou de falhas à emissão, como o NHR, DVB, NVB,
DUV, NUV, DSH e NSH, se apresentaram alteradas em um ou outro sexo, nos casos de
93
estudo ou de controle (Tabela 4), sugerindo que, embora de forma aleatória e captado de
forma distinta, o ruído fora da normalidade aparece tanto nos casos de
envelhecimento
11,22,24
como nos de DP
18,26,27
como característica vocal.
O NHR, que indica a presença de ruído no sinal glótico analisado
8,9,10
,
mostrou-se dentro da normalidade do MDVPA para todas as mulheres (casos de estudo
e de controle) e aumentado em todos os homens, sendo que os casos de estudo
apresentaram os maiores valores (Tabela 4), o que sugere disfunção da fonte glótica,
sem pureza na emissão vocal nos homens. Tal aumento também foi encontrado no
estudo através do programa GLIMPES em oito indivíduos com DP
30
. Similares
resultados apontaram a análise acústica da voz, por meio do MDVP, em 12
parkinsonianos, dos quais oito homens, evidenciando discretos aumentos
27
. Pesquisa
com o programa SigmaStat 3.0 e SigmaPlot 8.0 também encontrou valores superiores de
NHR em parkinsonianos comparados a um grupo de controle
31
.
Os homens sem DP exibiram valor de NHR acima do padronizado pelo
programa (Tabela 4), o que denota fonação aperiódica, podendo ser reflexo de que o
envelhecimento afeta o tom, a sonoridade e a qualidade da produção vocal, sendo mais
evidente no sexo masculino, especialmente a partir da sexta década de vida
11,22,23,24
.
Os parâmetros DVB e NVB mensuram o grau e o número de quebras vocais da
emissão, com períodos não-harmônicos, sendo que a f0 não pode ser detectada,
correlacionando-se, assim, com irregularidades na emissão vocal
8,9
. Dentre todos os
casos de estudo e de controle, somente os homens com DP apresentaram resultados
acima da faixa de normalidade do MDVPA (Tabela 4), o que pode revelar uma
interrupção na produção vocal
20,30
ou patologia vocal
8,9,11
, neste caso, a DP masculina.
As medidas de DSH e NSH representam, respectivamente, o grau de
componentes sub-harmônicos e o número de segmentos sub-harmônicos
9
. Dentre todos
os casos de estudo e de controle, somente as mulheres com DP apresentaram resultados
acima da faixa de normalidade do MDVPA (Tabela 4), o que sugere ruído glótico, sem
uma propagação adequada e modificada do sinal laríngeo pelo trato ressonantal, com
déficit no número de harmônicos amplificados
1,5,8
, sendo essa característica comum na
disartrofonia hipocinética
8,9
.
Medidas como o DUV e o NUV relacionam-se à irregularidade na emissão
vocal, sendo que o primeiro representa o grau de silêncio ou períodos sem sonoridade e
94
o segundo o número de segmentos não-sonorizados
8,9
. Em relação aos casos de estudo,
tanto os homens quanto as mulheres exibiram resultados mais elevados do que previa o
MDVPA e, dos casos de controle, apenas os homens apresentaram tais medidas maiores
do que a faixa de normalidade do MDVPA (Tabela 4), o que indica irregularidade ou
incoordenação na vocalização, desarmonia na emissão vocal e, por conseguinte, piora
da qualidade vocal
30,31,32
, aperiodicidade de vibração, desencadeando rouquidão e ou
aspereza
1,8,9
. Convém destacar que todos os casos de estudo apresentaram maiores
alterações no NUV e no DUV (Tabela 4), o que pode indicar maiores prejuízos da DP
às características vocais.
Na análise acústica da voz, especialmente em patologias neurológicas, são
utilizadas medidas que verificam a presença de tremor vocal, bem como sua freqüência
(FTRI) e intensidade (ATRI)
7,8,10
. O tremor vocal é o movimento rítmico da laringe,
com alterações no pitch e na loudness, durante a fonação
1,8,9,33
.
Quanto ao FTRI, verificou-se que, de todos os casos de estudo e de controle,
apenas os casos de estudo masculinos apresentaram esse parâmetro acima da faixa de
normalidade do MDVPA e maior do que a de seus casos de controle (Tabela 4). Quanto
ao ATRI, todas as mulheres de estudo e de controle apresentaram valores acima da faixa
prevista pelo MDVPA, sendo que os casos de controle apresentaram valores maiores do
que os de estudo, enquanto todos os casos de estudo e de controle masculinos ficaram
dentro do esperado (Tabela 4).
Tais alterações sugerem instabilidade fonatória associada a oscilações no sistema
abdutor-adutor laríngeo, no músculo cricotireóideo ou nas pregas vestibulares
1,8,9
. A
impressão e ou presença do tremor na voz indica menor capacidade de sustentação da
f0
1,9,10,11
. Autores sinalizam que o tremor é uma característica senil
1,11,22,23,24
, bem como
outros apontam o tremor também como característica da DP
15,18,19,30
, o que justifica tais
achados tanto nos casos de estudo quanto nos de controle.
Deve-se considerar ainda que os falantes idosos apresentam predisposição a
alterações de vibração de pregas vocais e instabilidade
22,23,24,26
. A partir dos reflexos do
envelhecimento, cujas repercussões ocorrem por meio da associação entre modificações
anatômicas e fisiológicas, dentre elas, distúrbios no suporte respiratório; atrofia nos
tecidos musculares e neurais; calcificação das cartilagens, incluindo as laríngeas, e
perda de fibras elásticas e colágenas nas pregas vocais
11,22,24
, é possível teorizar que as
95
doenças neurodegenerativas, como a DP, tendem a exacerbar déficits já advindos com o
avanço da idade e, por conseqüência, dificultar a distinção entre o fisiológico e o
patológico, gerando maior deterioração vocal.
Ao analisarem-se os resultados do parkinsoniano jovem, de 36 anos, verificou-
se que houve várias alterações, sugerindo presença de ruído e tremor à emissão e
instabilidade fonatória, conforme discutido anteriormente, uma vez que as medidas de
fhi, STDf0, jitter, vf0, shimmer, vAm, DUV, NUV, FTRI e ATRI foram maiores do que
as do seu caso de controle e maiores do que o esperado pelo MDVPA (Tabela 5),
mostrando forte influência da DP.
A f0 apresentou-se dentro da faixa esperada pela literatura
1
e dentro do esperado
pelo MDVP, e o intervalo entre fhi e flo, o NHR, VTI, DVB, NVB, DSH e NSH
ficaram dentro do esperado pelo MDVPA, mas todas as medidas foram maiores do que
os valores do caso de controle (Tabela 5), ainda evidenciando o efeito deletério da DP.
Tais achados podem ser justificados conforme o “parkinsonismo de início
precoce”, que acomete indivíduos com idade inferior a 40 anos e tende a gerar
sintomatologia mais grave, inclusive na disartrofonia hipocinética
8,19,27,28
. Acredita-se
que o principal fator de interferência nos valores elevados das medidas vocais acústicas
do caso de estudo jovem tenha sido a doença ou a deterioração do sistema nervoso
central, visto que a laringe ainda não apresenta as possíveis transformações decorrentes
do envelhecimento.
Essas medidas alteradas indicam, possivelmente, instabilidade na emissão,
prejuízo na vibração da mucosa, aumento do número e do grau dos segmentos não
sonorizados, resultantes de uma incoordenação pneumofonoarticulatória
5,8,28,31
. Ainda,
considera-se que a integridade tecidual das pregas vocais e a coordenação da respiração
e fonação são necessárias para a simetria de fase vibratória
9,10
, o que pode justificar
também os achados deste caso de estudo.
O aumento da f0, tendendo à voz aguda e próximo ao limiar inferior da faixa
feminina, bem como os valores das demais medidas, pode denotar influência da rigidez
e da bradicinesia na musculatura laríngea e ou respiratória
5,7,9
. Esses achados estão de
acordo com os resultados cuja análise vocal foi obtida através do CSL 4300, com média
de f0 de 180,1Hz para indivíduos com DP do sexo masculino
20
. Estudo através do CSL,
nas fases ON e OFF, encontrou média de f0 de 150,8 Hz para os homens
7
. Além disso,
96
pesquisadores que utilizaram o programa CSL 4300b evidenciaram, para os
parkinsonianos, média de 150Hz
16
, e por meio do GRAM, exibiram média de f0 entre
os homens de 146,3Hz
5
.
No que se refere aos valores de perturbação da freqüência, esses se encontraram
elevados, o que sugere instabilidade do ajuste fonatório, resultante de redução no
controle motor e de disfonia
8,9
. Achados similares foram encontrados no estudo pioneiro
com o GLIMPES, cujo jitter para homens e mulheres foi de 1,26%
30
, e no estudo
através do CSL 4300, em que se encontrou para o sexo masculino, 0,90%
20
. Contudo,
ao se considerar a voz adulta, a tendência é de estabilidade e com características
próprias de cada sexo
1,11,21
, ou seja, tais alterações no parkinsoniano jovem
presumivelmente denotam um impacto negativo advindo da DP que gera instabilidade
na emissão vocal.
As medidas elevadas de shimmer do parkinsoniano jovem (Tabela 5) refletem a
perturbação da amplitude ciclo-a-ciclo, bem como a diminuição ou inconsistência do
coeficiente de contato das pregas vocais, podendo relacionar-se à presença de
soprosidade na voz ou ao ruído como um todo
1,5,8
. Tais resultados estão em consonância
com autores que, por meio do GLIMPES, exibiram para shimmer valor de 5,18%
30
; e
por meio de análise através do CSL apontaram para o shimmer relativo valor de 10,42
9
,
considerando-se que o estudo supracitado classificou os indivíduos de acordo com a
presença e o locar do tremor. Também com o GRAM, encontraram para o sexo
masculino ShdB de 0,56
5
.
O caso de controle jovem apresentou apenas o STDf0 discretamente acima do
MDVPA e as medidas de shimmer, vAm, DUV, NUV e ATRI acima do esperado pelo
programa (Tabela 5), sugerindo discreto ruído, provável soprosidade, em função das
medidas alteradas serem todas relacionadas à amplitude e à sonorização.
O caso de controle também exibiu f0 dentro do padrão para o sexo masculino
1
,
mas também próximo ao limite inferior da faixa feminina (Tabela 5). Pode-se sugerir
que fatores intrínsecos à funcionalidade laríngea possam ter contribuído para o achado,
como atividade dos músculos tensores das pregas vocais e quantidade de massa mucosa
disponível para a vibração
10
.
De maneira geral, os casos de estudo sofreram em maior grau a deterioração na
qualidade vocal com aumento da perturbação de sinais acústicos (jitter e
97
shimmer)
21,24,31
, provavelmente em função da piora dos sinais vocais naturais do
envelhecimento pela presença da DP.
No entanto, um dado importante é que muitas das medidas de todos os pares de
casos (de estudo e de controle) mostraram-se superiores ao que o MDVPA propõe como
normalidade, o que sugere que as amostras vocais encontraram-se prejudicadas em
decorrência das alterações anatomofisiológicas das estruturas laríngeas e da menor
eficiência do aparelho fonador, resultando em aumento da instabilidade, em elevados
níveis de jitter e shimmer e em qualidade vocal áspera, soprosa ou rouca
22,24,34,35
.
Por fim, deve-se considerar que os estudos de análise acústica da voz de
parkinsonianos são escassos e que ainda não há consenso na literatura acerca das
modificações nas medidas vocais acústicas e da sua relação com o sexo.
4.7 CONCLUSÕES
Neste estudo de casos, verificou-se que as parkinsonianas exibiram f0 inferior ao
padronizado para a idade e próximas da faixa masculina.
Além disso, apresentaram a maioria das medidas maiores do que o esperado,
bem como estreito intervalo entre fhi e flo, evidenciando a DP.
Os casos de controle femininos apresentaram intervalo entre fhi e flo dentro ou
mais próximo do esperado, média da f0 dentro da faixa feminina, mas inferior ao
preconizado para idosas; e demais medidas maiores do que o esperado, mas menores do
que os valores das parkinsonianas, evidenciando a senilidade.
Os parkinsonianos de maior idade apresentaram f0 dentro do esperado para o
sexo masculino, mas a média mostrou-se inferior ao predito para idosos; as demais
medidas maiores do que o esperado, evidenciando a DP.
Os casos de controle masculinos apresentaram f0, e várias medidas dentro do
esperado, com algumas maiores do que o esperado, mas menores do que os valores dos
parkinsonianos, evidenciando a senilidade.
No parkinsoniano jovem, houve várias alterações maiores do que as do seu caso
de controle e maiores do que o esperado, mostrando forte influência da DP. A f0 e
98
algumas medidas ficaram dentro do esperado, mas maiores do que as do caso de
controle, ainda evidenciando a DP.
O caso de controle jovem apresentou algumas medidas acima do esperado,
sugerindo discreta soprosidade, em função das medidas alteradas serem todas
relacionadas à amplitude e à sonorização.
O envelhecimento e suas conseqüências parecem atuar como fator interferente
nas modificações acústicas da voz, mas, aparentemente, a DP e a idade precoce de
aparecimento dos seus sinais e sintomas acentuam tais alterações, repercutindo de forma
negativa na fonação.
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disfunçao da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos da
mastigação. Fisioterapia Brasil, v.4, n.5, p.341-47, set/out 2003.
181.YUCERTUK, A.V. et al. Voice analysis and videolaryngostroboscopy in patients
with Parkinson´s disease. European Archives of Otorhinolaryngol, v.259, n.6, p.290-
3, jul 2002.
182.XUE, A.; DELIYSKI, D. Effects of aging on selected acoustic voice parameters of
elderly speakers: preliminary normative data. Educational Gerontology, v.21, p.159-
168, 2001.
183.ZEPA, I. et al. Association between thoracic kyphosis, head posture, and
craniofacial morphology in young adults. Acta Odontol Scand, v.58, p.237-42, 2000.
184.ZRAICK, R. I; GREGG, B. A; WHITEHOUSE, E. L. Speech and voice
characteristics of geriatric speakers: a review of the literature and a call for research and
training. Journal of Medical Speech-Language Pathology, v.14, n.3, p.133-42, 2006.
ANEXO A
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA
(International Physical Activity Questionnaire - IPAQ)
Categorias
Sedentário – Não realiza nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos
durante a semana;
Insuficientemente Ativo – Consiste em classificar os indivíduos que praticam atividades
físicas por pelo menos 10 minutos contínuos por semana, porém de maneira insuficiente
para ser classificado como ativos.
Para classificar os indivíduos nesse critério, ativos, são somadas a duração e a freqüência
dos diferentes tipos de atividades (caminhadas + moderada + vigorosa), sendo dividida
em dois grupos:
Insuficientemente Ativo A – Realiza 10 minutos contínuos de atividade física, seguindo
pelo menos um dos critérios citados: freqüência – 5 dias/semana ou duração – 150
minutos/semana;
Insuficientemente Ativo B – Não atinge nenhum dos critérios da recomendação citada
nos indivíduos insuficientemente ativos A;
Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) atividade física vigorosa – ≥ 3
dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão; b) moderada ou caminhada – ≥ 5 dias/semana e ≥ 30
minutos/sessão; c) qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 150 min/semana;
Muito Ativo – Cumpre as seguintes recomendações: a) vigorosa – ≥ 5 dias/semana e ≥
30 min/ sessão; b) vigorosa – ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 min/sessão + moderada e ou
caminhada ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min/sessão.
115
116
117
118
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Res. MS nº 196/96)
TÍTULO DA PESQUISA: “Força muscular respiratória, intensidade vocal, tempo
máximo de fonação e postura corporal na Doença de Parkinson”
Pesquisadora: Fisioterapeuta Fernanda Vargas Ferreira
Universidade Federal de Santa Maria/RS
O objetivo principal do trabalho é investigar a relação entre a força dos músculos da
respiração, a intensidade e duração da voz e a postura corporal em pessoas com Doença de
Parkinson comparando-a com pessoas sem Doença de Parkinson.
Esta pesquisa é importante, pois a Doença de Parkinson pode causar problemas
como lentidão nos movimentos, voz sem força e respiração difícil.
Serão formados dois grupos de estudo, sendo um constituído por pessoas com
Doença de Parkinson e outro, sem a doença. Os dois grupos serão submetidos às mesmas
avaliações, da respiração, da postura e da voz. O benefício que você terá em participar da
pesquisa será o de ajudar a Fisioterapia e a Fonoaudiologia a desenvolverem tratamentos
mais adequados para a Doença de Parkinson.
Para avaliar a sua respiração, você ficará sentado e através de um bucal conectado a
um pequeno aparelho você soprará e puxará o ar com bastante força no mínimo por três e
no máximo cinco vezes. Este aparelho mostrará no seu mostrador os valores da força dos
seus músculos da respiração, que serão registrados na ficha de avaliação. O bucal a ser
utilizado será submetido à desinfecção após o uso, não oferecendo riscos de contaminação.
Para a avaliação da sua voz, será solicitado que você fale os meses do ano, que
conte de um a 20 e que fale algumas letras de forma prolongada, pelo máximo de tempo
possível.
119
Em relação à avaliação da postura corporal, você ficará em pé, descalço, com calção
ou biquíni, em frente a uma parede para que seja avaliado pela fisioterapeuta.
Esses resultados serão arquivados no Banco de Dados do Setor de Voz do Curso de
Fonoaudiologia da UFSM, sob responsabilidade da Profª Dra. Carla Aparecida Cielo e
poderão ser usados para outras análises científicas sem divulgação da sua identidade.
A equipe que atuará na pesquisa será composta pela fisioterapeuta Fernanda Vargas
Ferreira sob orientação da Profª Dra. Carla Aparecida Cielo e co-orientada pela Professora
MsC. Maria Elaine Trevisan.
A maioria dos exames serão realizados no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico
(SAF), do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM), na cidade de Santa Maria – RS e não acarretarão qualquer custo financeiro a você.
Já a avaliação pulmonar e da laringe serão realizadas no Hospital Universitário de Santa
Maria (HUSM), também sem qualquer custo financeiro a você.
Esta pesquisa não oferece riscos adicionais à sua saúde, no entanto, você poderá
sentir cansaço ou desconforto como dor muscular e tontura que, serão passageiros.
Será permitida a desistência da participação neste projeto, em qualquer momento,
sem que haja prejuízo de qualquer natureza. Fica garantida resposta a qualquer dúvida a
respeito das avaliações e dos procedimentos relacionados à pesquisa.
Os dados obtidos pela pesquisa serão utilizados somente para fins científicos,
podendo ser publicados em revistas e apresentados em congressos, garantindo-se que você
não será identificado.
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui
esclarecido de forma detalhada, livre de qualquer forma de constrangimento e coerção, dos
objetivos, da justificativa, dos procedimentos a que serei submetido, dos riscos,
desconfortos e benefícios da presente pesquisa, todos acima citados.
Nome e assinatura:_____________________________________________
RG:__________________________________
Data:____/____/____
120
O presente documento, baseado no item IV das Diretrizes e Normas
Regulamentadoras para a pesquisa em Saúde, do Conselho Nacional de Saúde (Resolução
196/96), será assinado em duas vias, de igual teor, ficando uma via em seu poder e outra
com o (s) Pesquisador (es) Responsável (eis).
Mestranda: Fernanda Vargas Ferreira
Telefone para contato: (55) 3220-8234; Telefone do CEP: (55) 3220-9362
121
APÊNDICE B
Sujeito n°_________________
FICHA DE COLETA DE DADOS
1.DADOS PESSOAIS:
Nome:________________________________Idade:__________
D.N.:_______________Sexo:____Naturalidade:____________
Profissão:______________Escolaridade:____________________
Endereço:__________________________Fone:______________
Médico responsável:____________________________________
Estágio de Hohen e Yahr Modificado: _______________
2.PATOLOGIAS PREGRESSAS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.SINAIS E SINTOMAS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.MEDICAMENTOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. IMPRESSÃO DO INDIVÍDUO OU DA FAMÍLIA
Houve alteração na respiração? ( ) S ( ) N
Qual?__________________________________________
Houve alteração na fala? ( ) S ( ) N
Qual? __________________________________________
Tratamentos anteriores? _____________________________________________
122
ESTÁGIO MODIFICADO DA DOENÇA DE PARKINSON
HOHEN E YAHR (1967)
_________________
ESTÁGIO 0 SEM SINAIS DA DOENÇA
ESTÁGIO 1 DOENÇA UNILATERAL
ESTÁGIO 1,5 ACOMETIMENTO UNILATERAL MAIS AXIAL
ESTÁGIO 2,0 DOENÇA BILATERAL, SEM COMPROMETIMENTO DOS
REFLEXOS POSTURAIS
ESTÁGIO 2,5 DOENÇA BILATERAL LEVE, COM RECUPERAÇÃO NO
TESTE DE REFLEXOS POSTURAIS
ESTÁGIO 3,0 DOENÇA BILATERAL DE LEVE A MODERADA, HÁ
INSTABILIDADE POSTURAL, MAS, INDEPENDÊNCIA
NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
ESTÁGIO 4,0 ALTO GRAU DE INCAPACITAÇÃO, MAS, AINDA
CONSEGUE ANDAR OU FICAR EM PÉ SEM AUXÍLIO
ESTÁGIO 5,0 CONFINADO À CAMA OU À CADEIRA DE RODAS,
MOVIMENTA-SE SÓ COM AUXÍLIO
Fonte: SHENKMAN, M.L.; CLARK, K.; XIE, T.; KUCHIBHATLA, M.; SHINBERG, M.; RAY, L. Spinal movement
and performance of standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Physical Therapy, v. 81, p.
1400-11, 2001.
123
APÊNDICE C
AVALIAÇÃO DA POSTURA CORPORAL
Nome: __________________________________________ Ficha n°:__________
Idade: ___________
Alinhamento segmentar
Antero-posterior e Póstero-posterior
Segmento Normal Alterações
Cabeça [ ] [ ] D [ ] E inclinada; [ ] D [ ] E rotada
Ombros [ ] [ ] D [ ] E elevado; [ ] D [ ] E protruso
Quadris [ ] [ ] D [ ] E rotado; [ ] D [ ] E elevado
Joelhos [ ] [ ] D [ ] E valgo
[ ] D [ ] E varo
[ ] D [ ] E rotação interna
[ ] D [ ] E rotação externa
Pés [ ] [ ] D [ ] E plano
[ ] D [ ] E supinado
[ ] D [ ] E pronado
Perfil
Segmento Normal Alterações
Cabeça [ ] [ ] adiante; [ ] fletida; [ ] hiperestendida
Ombros [ ] [ ] D [ ] E anteriorizado
[ ] D [ ] E posteriorizado
Coluna [ ] cervical - [ ] hiperlordose [ ] retificada
[ ] torácica - [ ] hipercifose [ ] retificada
[ ] lombar - [ ] hiperlordose [ ] retificada
Quadris [ ] [ ] anteversão
[ ] retroversão
Joelhos [ ] [ ] D [ ] E fletido; [ ] D [ ] E hiperestendido
124
APÊNDICE D
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E INTENSIDADE
VOCAL
Nome: __________________________________________ Ficha n°:__________
Idade: ___________
DATA:
PiMax
(cmH
2
O)
Força
Muscular
Respiratória
PeMax
(cmH
2
O)
Intensidade
Vocal Habitual
Equações de Neder et al., (1999)
PImáx
Mulheres: y= -0,49 (idade) + 110,4; erro-padrão da estimativa = 9,1
Homens: y= -0,80 (idade) + 155,3; erro-padrão da estimativa = 17,3
PEmáx
Mulheres: y= -0,61 (idade) + 115,6; erro--padrão da estimativa = 11,2
Homens: y= -0,81 (idade) + 165,3; erro-padrão da estimativa = 15,6
Queixa principal________________________________________
Padrão ventilatório: ( ) torácico
( ) diafragmático
( ) misto
Freqüência respiratória: ____________
125
APÊNDICE E
AVALIAÇÃO DOS TEMPOS MÁXIMOS DE FONAÇÃO
Nome: __________________________________________ Ficha n°:__________
Idade: ___________
EMISSÃO DOS SONS DA FALA
1ª
repetição
2ª
repetição
3ª
repetição
Maior
Valor
Média
/a/
/e/
/e/ áfono
/i/
/o/
/u/
/s/
/z/
Contagem de números
numa expiração
s/z
e/e áfono
Livros Grátis
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