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CAROLINA DE OLIVEIRA GHIRELLI
Estudo radiográfico e por tomografia computadorizada das
formações orais em cães
São Paulo
2008
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CAROLINA DE OLIVEIRA GHIRELLI
Estudo radiográfico e por tomografia computadorizada das
formações orais em cães
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica
Veterinária da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Medicina Veterinária
Departamento:
Cirurgia
Área de concentração:
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientadora:
Profª. Drª. Ana Carolina Brandão de Campos
Fonseca Pinto
São Paulo
2008
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FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome do autor: GHIRELLI, Carolina de Oliveira
Título: Estudo radiográfico e por tomografia computadorizada das formações orais
em cães
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Clínica Cirúrgica da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em
Medicina Veterinária
Data: ____ /____ / ____
Banca Examinadora
Prof. Dr. _________________________ Instituição: _______________________
Assinatura: _______________________ Julgamento: ______________________
Prof. Dr. _________________________ Instituição: _______________________
Assinatura: _______________________ Julgamento: ______________________
Prof. Dr. _________________________ Instituição: _______________________
Assinatura: _______________________ Julgamento: ______________________
Aos meus pais, Wagner e Sonia pelo amor, por apoiarem todas as minhas
decisões e pelo incentivo incondicional.
À minha irmã Gabriela pela alegria sempre presente e contagiante.
AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Dr.ª Ana Carolina Brandão de Campos Fonseca Pinto por ter sido, junto
com o Prof. Dr. Franklin de Almeida Sterman, os primeiros a despertarem em mim,
durante a graduação, o interesse pela fascinante área do diagnóstico por imagem.
À Prof.ª Dr.ª Ana Carolina Brandão de Campos Fonseca Pinto por me aceitar como
orientada, pelo incentivo, apoio, amizade, e claro por todo o aprendizado desta
etapa de pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Stefano Carlo Filippo Hagen pela revisão do resumo em inglês.
À Prof.ª Dr.ª Lilian Rose Marques de Sá, responsável pelo Laboratório de
Gastroenteropatia experimental e comparada, pela atenção e pela realização dos
exames histopatológicos deste estudo e por fotografar alguns deles para ilustrar
esta dissertação.
À Prof.ª Dr.ª Maria Lúcia Zaidan Dagli, responsável pelo Laboratório de Oncologia
experimental e comparada, que permitiu a utilização do laboratório para a
realização das fotos dos exames histopatológicos.
Ao amigo de pós-graduação Lenin Arturo Villamizar Martinez por atender a maioria
dos casos deste trabalho e me ajudar na realização dos exames, pelo intercâmbio
cultural, e principalmente pelo exemplo de determinação.
À amiga de pós-graduação Thelma Regina Cintra da Silva pelo apoio em todos os
momentos e por ter se tornardo uma amiga muito especial.
Aos técnicos do Serviço de Radiologia do HOVET da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo em especial ao Hugo Idalgo
por estar sempre disposto a ajudar.
Aos pós-graduandos do Laboratório de Odontologia Comparada do Departamento
de Cirurgia da FMVZ-USP que atenderam os casos deste estudo, encaminhando-
os para o Serviço de Diagnóstico por Imagem do HOVET FMVZ-USP.
À pós-graduanda Teresinha Martins que colaborou com a maioria dos
procedimentos anestésicos deste trabalho.
À equipe do Odontovet, principalmente à M.V. Michèle A. F. A. Venturini, pela
disposição em contribuir com este estudo.
À M.V. Gisele Veiga que se mostrou disposta a contribuir com esta pesquisa.
À Prof.ª Ms. Sandra Maria de Oliveira e ao Prof. Ms. Flávio Augusto Marques dos
Santos da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Santo Amaro, que
fizeram parte de uma importante fase de aprendizado e crescimento profissional e
pessoal, pelo carinho e incentivo.
À equipe do Hospital Veterinário Rebouças pela compreensão com as mudanças
de horário em função das atividades da pós-graduação.
A todos do Núcleo Diagnóstico Veterinário por terem me oferecido a oportunidade
e o privilégio de fazer parte desta equipe que é meu exemplo de profissionalismo e
união, e pela amizade.
Aos animais que fizeram parte deste estudo e ajudaram nos meus primeiros
passos no aprendizado da tomografia computadorizada.
A todos, que fizeram ou fazem parte da minha vida, que acreditaram em mim,
ajudando na minha evolução profissional, e especialmente como pessoa.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
auxílio na realização deste trabalho.
RESUMO
GHIRELLI, C. O. Estudo radiográfico e por tomografia computadorizada das
formações orais em cães. [Radiographic and computed tomographic studies of oral
tumors in dogs]. 2008. 121 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) –
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2008.
As neoplasias orais representam a quarta neoplasia mais comum em cães. O
diagnóstico por imagem das neoplasias orais é necessário para determinar a
extensão do tumor e dos tecidos locais acometidos, auxiliando no prognóstico e
planejamento cirúrgico. Atualmente o exame radiográfico é o método diagnóstico
mais utilizado por ser mais acessível e menos oneroso, porém o grande número de
estruturas no crânio e suas sobreposições dificultam adequada avaliação desta
região. A tomografia computadorizada é um meio diagnóstico que elimina as
sobreposições por realizar cortes seccionais da região examinada. O objetivo deste
trabalho foi determinar o valor diagnóstico destes métodos nas formações orais de
cães. Para tanto foram realizados, junto ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do
HOVET FMVZ-USP, exames radiográfico simples e tomográfico simples e
contrastado de 31 animais da espécie canina atendidos no Laboratório de
Odontologia Comparada do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP, que
apresentavam aumento de volume em cavidade oral. Analisando-se os dados
obtidos, observou-se que as neoplasias malignas corresponderam ao maior número
de casos (85,2%), sendo o melanoma o tipo histopatológico mais freqüente (37,1%).
Os machos foram discretamente mais acometidos que as fêmeas, e o maior número
de casos foram representados por cães com raça definida, sendo o Poodle, o
Cocker e o Pastor Alemão as raças mais observadas. A idade média dos animais foi
de 9,97 anos. Os exames radiográfico e tomográfico do crânio verificaram
comprometimento ósseo em 77,4% e 87,1% dos casos, respectivamente, sendo
caracterizado especialmente pela osteólise. Outra importante informação obtida
pelos exames de imagem foi quanto à invasão local, enquanto o exame radiográfico
observou invasão em apenas 20% dos casos, a tomografia computadorizada
identificou em 80,6%. Com os resultados do exame histopatológico e de tomografia
pode-se observar que as formações malignas tiveram maior tendência a serem
homogêneas e apresentarem realce heterogêneo. Conclui-se que a partir dos
exames de imagem realizados (radiografia e tomografia computadorizada simples e
contrastada) não foi possível inferir o tipo histopatológico das formações orais
apenas com as informações desses exames, porém a tomografia computadorizada
foi mais detalhada e precisa que o exame radiográfico na detecção de
comprometimento ósseo e na identificação dos ossos acometidos, além de ter
observado em maior número de casos a invasão de tecidos adjacentes à formação,
demonstrando assim sua grande importância na determinação do prognóstico e da
viabilidade do tratamento, assim como no planejamento da cirurgia.
Palavras - chave: Diagnóstico por imagem. Neoplasias bucais. Cavidade oral.
Tomografia computadorizada por raios X. Cães.
ABSTRACT
GHIRELLI, C. O. Radiographic and computed tomographic studies of oral
tumors in dogs. [Estudo radiográfico e por tomografia computadorizada das
formações orais em cães]. 2008. 121 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2008.
The oral cancers represent the fourth most common cancer in dogs. Imaging of oral
cancer is needed to determine the tumor extension and the affected local tissues,
assisting in prognosis and surgical planning. Currently the radiographic examination
is the most used diagnostic method. It is accessible and less expensive, but the large
number of structures in the skull and its overlaping harms the evaluation of this
region. The CT scan eliminates overlaping by sectional cuts of the examined region.
The objective of this study was to determine the diagnostic value of radiography and
tomography of oral cancers in dogs. At the Imaging Diagnostic Service of the HOVET
FMVZ-USP, simple radiographies and simple and contrasted CT of 31 dogs with oral
tumors attended at the Laboratory of Comparative Dentistry of the same institution
were perfomed. The malignant neoplasms were most frequent (85.2%), being the
melanoma the most frequent histopathologic type (37.1%). Males were slightly more
affected than females, and the highest number of cases were seen in pure breeds
dogs, being the Poodle, Cocker and German shepherd breeds the most affected
ones. The average age of the animals was 9.97 years. The CT showed bony
changes in 87,1% of the cases, X ray in 77,4%, in these changes osteolysis
predominated. While the radiographic examination showed invasion in 20% of cases,
computed tomography identified in 80.6%. Associating the results of histopathology
and tomography, it was possible to verify that the malignant tumors had a strong
tendency to be homogeneous and to present heterogeneous enhancement. It follows
that from the imaging examinations performed it was not possible to infer the
histopathologic type of the oral neoplasms. The CT scan was more detailed and
precise than the radiographic exam in the detection of bone commitment and in
identifying the bones affected. Besides CT noticed the invasion of tissues adjacent to
the tumor in a greater number of cases, thus demonstrating its importance in
determining the prognosis and viability of treatment, as well as in planning the
surgery.
Key words: Diagnostic imaging. Neoplasm. Oral cavity. Computed Tomography.
Dogs.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Quadro comparativo entre as observações dos exames radiográfico (RX)
e de tomografia computadorizada (TC) relativas ao comprometimento
ósseo e invasão local das formações orais dos 31 cães avaliados .......67
Quadro 2 - Quadro comparativo entre os resultados dos exames histopatológicos e
de tomografia computadorizada (TC) relativos à textura e realce pós-
injeção intravenosa de contraste das formações orais dos 27 cães
examinados ............................................................................................73
Quadro 3 - Quadro comparativo entre os resultados dos exames histopatológicos e
achados do exame de tomografia computadorizada (TC) relativos ao
comprometimento ósseo e invasão local das formações orais dos 27
cães avaliados....................................................................................... 75
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição racial dos cães, que apresentavam formação oral,
encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007 - São Paulo..............................................................58
Tabela 2 - Resultados dos exames histopatológicos dos cães, que apresentavam
formação oral, encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do
Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007- São Paulo ..............................................................61
Tabela 3 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de
tomografia computadorizada (TC) nos 22 tumores localizados em osso
maxilar ..................................................................................................71
Tabela 4 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 22 tumores localizados em osso maxilar.....71
Tabela 5 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de
tomografia computadorizada (TC) nos 6 tumores localizados em osso
mandibular............................................................................................. 71
Tabela 6 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 6 tumores localizados em osso mandibular....71
Tabela 7 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de
tomografia computadorizada (TC) nos 3 tumores localizados em osso
incisivo................................................................................................... 72
Tabela 8 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 3 tumores localizados em osso incisivo...... 72
Tabela 9 - Aspectos da textura das formações malignas e benignas ao exame de
tomografia computadorizada ................................................................. 76
Tabela 10 - Aspectos do realce pós-injeção intravenosa de contraste das formações
malignas e benignas ao exame de tomografia computadorizada.......... 76
Tabela 11- Comprometimento ósseo, ao exame de tomografia computadorizada, das
formações malignas e benignas ............................................................ 77
Tabela 12 - Invasão local, ao exame de tomografia computadorizada, das formações
orais malignas e benignas ..................................................................... 77
Tabela 13 - Aspectos da textura das formações orais segundo seu grupo morfológico,
ao exame de tomografia computadorizada ...........................................78
Tabela 14 - Aspectos do realce pós-injeção intravenosa de contraste das formações
orais classificadas segundo seu grupo morfológico, ao exame de
tomografia computadorizada.................................................................78
Tabela 15 - Comprometimento ósseo, ao exame de tomografia computadorizada,
das formações orais classificadas de acordo com seu grupo
morfológico ........................................................................................78
Tabela 16 - Invasão local, ao exame de tomografia computadorizada, nas formações
orais classificadas de acordo com seu grupo morfológico ..................79
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - A. Animal nº 13, Golden Retriever B. Aspecto macroscópico da formação
oral (fibrossarcoma). C. Radiografia em projeção de boca aberta da
maxila - osteólise junto ao canino esquerdo (círculo). Cortes tomográficos
transversais com 2 e 5 mm: D. Janela de partes moles E. Janela partes
moles pós-injeção intravenosa de contraste - realce heterogêneo
periférico F. Região de linfonodos mandidulares - linfonodos esquerdos
medindo 0,5 cm no menor diâmetro (setas) G. Janela óssea - osteólise
em osso maxilar H. Reconstrução óssea - osteólise em osso maxilar e
palatino (círculo) ......................................................................................81
Figura 2 - A. Animal nº 16, Cocker Spaniel. B. Aspecto macroscópico da formação
oral (épulis fibromatoso). Exames radiográficos em projeções: C.
Laterolateral esquerda - aumento de volume de radiopacidade água
heterogênea D. De boca aberta - aumento de volume em detalhe
(círculo). Cortes tomográficos transversais: E. Janela de partes moles F.
Janela partes moles pós-contraste intravenoso – realce homogêneo G.
Reconstrução para tecidos moles H. Reconstrução óssea. .....................82
Figura 3 - A. Animal nº 6, Pinscher. B. Aspecto macroscópico da formação oral
(melanoma). C. Radiografia em projeção laterolateral direita - não se
observa comprometimento ósseo. Exame tomográfico: D. Reconstrução
óssea - osteólise de mandíbula, processo temporal do osso zigomático e
maxila E. Janela de partes moles F. Janela partes moles pós-contraste
intravenoso, na qual não foi observado realce .........................................83
Figura 4 - A. Formação oral em maxila esquerda do animal nº 22, Poodle. Exames
radiográficos em projeções: B. Dorsoventral - osteólise do osso
zigomático C. De boca aberta - osteólise em osso zigomático, maxilar e
lacrimal. Cortes tomográficos transversais de 2 e 5mm: D. Reconstrução
óssea - osteólise de osso maxilar, zigomático, palatino, frontal, pterigóide
e lacrimal esquerdos E. Reconstrução para tecidos moles - invasão da
cavidade nasal e órbita esquerdas, além de espessamento da mucosa
palatina F. Janela para tecido moles - linfonodos mandibulares à esquerda
de dimensões aumentadas e aspecto heterogêneo (círculo) .......................84
Figura 5 - A. Formação oral do animal nº 31, Pastor Alemão Radiografias em
projeções: B. Dorsoventral - opacificação da cavidade nasal unilateral C.
De boca aberta - osteólise de maxila. Cortes tomográficos de 5mm: D.
Janela de partes moles - acometimento da cavidade nasal E. Janela de
partes moles pós-contraste intravenoso - realce heterogêneo permeativo
F. Janela óssea - osteólise em osso maxilar e palatino G. Janela de
cavidade nasal - acometimento da cavidade nasal esquerda H.
Linfonodo mandibular esquerdo de dimensão aumentada e textura
heterogênea (círculo) ............................................................................85
Figura 6 - A. Exame radiográfico em projeção de boca aberta do animal nº 23 -
aumento de volume heterogêneo em maxila esquerda e osteólise do
osso maxilar B. Corte tomográfico transversal de 2 mm em reconstrução
óssea do animal nº 23 - osteólise de osso maxilar e zigomático C.
Exame radiográfico em projeção laterolateral direita do animal nº 27 -
osteólise e proliferação óssea em mandíbula esquerda D. Corte
tomográfico transversal de 2 mm em reconstrução óssea do animal nº 27
- proliferação e osteólise mandibular esquerda com invasão do canal
mandibular e lise periapical do segundo molar superior esquerdo. E.
Exame radiográfico em projeção laterolateral direita do animal nº 25 -
acentuada osteólise do ramo mandibular esquerdo F. Corte tomográfico
transversal de 5 mm em janela óssea do animal nº 25 - osteólise do
ramo horizontal da mandíbula esquerda com invasão do canal
mandibular .............................................................................................86
Figura 7 - Aspectos macroscópico das formações orais A. Épulis fibromatoso C.
Melanoma E. Carcinoma de células escamosas G. Fibrossarcoma e
Aspectos microscópicos das formações orais B. Fotomicrografia da
região de incisivos: épulis fibromatoso com área de ossificação.HE, 40x.
D. Fotomicrografia da maxila: melanoma.HE, 200x. F. Fotomicrografia da
região maxilar: carcinoma de células escamosas.HE, 100x. H.
Fotomicrografia da região da maxila: fibrossarcoma bem
diferenciado.HE, 100x 8 .........................................................................87
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Padrão racial dos cães, que apresentavam formação oral, encaminhados
ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São
Paulo no período de Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São
Paulo ......................................................................................................59
Gráfico 2 - Faixas etárias dos cães, que apresentavam formação oral,
encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007 - São Paulo .............................................................60
Gráfico 3 - Grupos morfológicos encontrados nos cães que apresentavam formação
oral e foram encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do
Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007 - São Paulo .............................................................62
Gráfico 4 - Localização das formações orais dos cães encaminhados ao Serviço de
Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no
período de Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo ............63
Gráfico 5 - Realce das formações orais segundo o exame tomográfico contrastado
dos cães que apresentavam formação oral encaminhados ao Serviço de
Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no
período de Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo ............65
Gráfico 6 - Achados do exame tomográfico quanto aos linfonodos dos cães que
apresentavam formação oral encaminhados ao Serviço de Diagnóstico
por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de
Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo ...........................66
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
An Animal
FMVZ Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
HOVET Hospital Veterinário
mm milímetros
MSD dente molar superior direito
PMID dente pré-molar inferior direito
PMSD dente pré-molar superior direito
PMSE dente pré-molar superior esquerdo
RM ressonância magnética
RX exame radiográfico
SRD sem raça definida
TC tomografia computadorizada
TMPD tumor maligno pouco diferenciado
USP Universidade de São Paulo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................20
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................22
2.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA CAVIDADE ORAL .......................................23
2.2 NEOPLASIAS ORAIS EM CÃES ........................................................................32
2.2.1 Melanoma.........................................................................................................34
2.2.2 Carcinoma de células escamosas....................................................................37
2.2.3 Fibrossarcoma..................................................................................................39
2.2.4 Mastocitoma .....................................................................................................41
2.2.5 Tumores malignos da bainha de nervos periféricos .........................................41
2.2.6 Condrossarcoma ..............................................................................................42
2.2.7 Adenocarcinoma ..............................................................................................44
2.2.8 Épulis................................................................................................................45
2.2.9 Ameloblastoma acantomatoso .........................................................................46
3 MATERIAL E MÉTODO........................................................................................48
3.1 EXAME RADIOGRÁFICO ..................................................................................49
3.1.1 Equipamentos radiográficos ............................................................................50
3.1.2 Técnica radiográfica ........................................................................................50
3.2 EXAME TOMOGRÁFICO...................................................................................51
3.2.1 Equipamento tomográfico................................................................................51
3.2.2 Técnica tomográfica ........................................................................................52
3.3 ANÁLISE DOS EXAMES RADIOGRÁFICO E TOMOGRÁFICO........................53
3.4 EXAME HISTOPATOLÓGICO ...........................................................................54
3.5 ILUSTRAÇÕES ..................................................................................................55
4 RESULTADOS.......................................................................................................56
4.1 ACHADOS DO EXAME RADIOGRÁFICO ..........................................................63
4.2 ACHADOS DO EXAME TOMOGRÁFICO SIMPLES E CONTRASTADO...........64
4.3 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE O EXAME RADIOGRÁFICO E O EXAME
TOMOGRÁFICO..................................................................................................66
4.4 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE O EXAME TOMOGRÁFICO E O EXAME
HISTOPATOLÓGICO..........................................................................................72
4.5 ILUSTRAÇÕES ...................................................................................................80
5 DISCUSSÃO ..........................................................................................................88
6 CONCLUSÃO ......................................................................................................100
REFERÊNCIAS.......................................................................................................102
APÊNDICES ...........................................................................................................111
20
_______________________________________
1 INTRODUÇÃO
21
1 INTRODUÇÃO
As neoplasias orais são doenças relevantes na medicina veterinária visto que
representam a quarta neoplasia mais comum em cães, correspondendo a
aproximadamente 6% de todos os tumores malignos. Atualmente o exame
radiográfico é o meio diagnóstico mais utilizado para avaliação do crânio em
medicina veterinária, por ser o método mais acessível e menos oneroso. Contudo o
grande número de estruturas presentes nesta região faz com que estas se
sobreponham no exame radiográfico convencional, dificultando sua avaliação
precisa. Neste contexto, a tomografia computadorizada, método de diagnóstico que
forma imagens seccionais, e que tem a vantagem de ser livre de sobreposição e
apresentar grande sensibilidade a pequenas diferenças de atenuação dos raios X,
poderá, a semelhança do que já se demonstrou no homem e para outras regiões do
crânio dos animais, ser de grande valia no estudo da complexa estrutura craniana.
Desta forma tendo em vista a incidência das neoplasias orais em cães e a
escassez de informações sobre o estudo imagenológico destas na literatura
veterinária, esta pesquisa visa por meio da avaliação dos exames radiográfico
convencional e tomográfico simples e contrastado de cães portadores de formações
orais, caracterizar as alterações encontradas nestas modalidades de diagnóstico por
imagem, buscando incrementar as informações sobre o comportamento dos
diferentes tipos histopatológicos, e demonstrar a importância e o valor diagnóstico e
prognóstico destes exames nestas afecções.
22
___________________________________
2 REVISÃO DE LITERATURA
23
2 REVISÃO DE LITERATURA
A cavidade oral é um local comum para o desenvolvimento de tumores em
pequenos animais, superado apenas por tumores de pele e tecidos moles, tumores
mamários e hematopoiéticos (MORRIS; DOBSON, 2007). As neoplasias orais
podem se originar da mucosa bucal, língua, periodonto, mandíbula, maxila, tecido
odontogênico, lábios e tonsilas (VOS; GAAG, 1987). Em 1968 as neoplasias orais
foram consideradas a quarta neoplasia mais comum em cães, representando
aproximadamente 6% de todos os tumores malignos (DORN et al., 1968a) e
atualmente esta freqüência ainda é utilizada como referência (VERSTRAETE, 2005;
MORRIS; DOBSON, 2007).
2.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA CAVIDADE ORAL
O diagnóstico por imagem das neoplasias orais é necessário na determinação
da extensão tumoral e dos tecidos locais acometidos, que são fatores importantes
para a escolha do tratamento apropriado (SÉGUIN, 2003; VERSTRAETE, 2005).
Essas informações podem ser obtidas por meio do exame radiográfico convencional
do crânio, que permitem uma avaliação completa da mandíbula e maxila (OAKES et
al., 1993), pois evidenciam infiltração óssea por meio dos graus variados de
reabsorção ou proliferação óssea (HARVEY, 1985; VERSTRAETE, 1995). As
projeções radiográficas utilizadas na avaliação craniana são: laterais oblíquas, intra-
orais, dorsoventral ou ventrodorsal (OAKES et al., 1993).
As radiografias de crânio devem ser avaliadas cuidadosamente em busca de
alterações associadas com a formação, desse modo as diferentes projeções podem
auxiliar nesta análise criteriosa. As projeções laterais oblíquas facilitam a
individualização de cada hemimandíbula (OAKES et al., 1993; VERSTRAETE,
1995). Já na projeção ventrodorsal, as lesões do ramo vertical mandibular são
melhor observadas (OAKES et al., 1993).
A projeção intra-oral freqüentemente fornece mais informações (DHALIWAL;
KITCHELL; MARRETTA, 1998a), especialmente nas formações da porção rostral da
24
mandíbula, ou nos casos de formação maxilar onde podem ser observadas áreas de
lise da porção central da maxila (OAKES et al., 1993). Contudo lesões da porção
caudal da boca são difíceis de acessar pelo exame radiográfico, pois a sobreposição
de outras estruturas não permite isolar a área afetada (SÉGUIN, 2003).
Apesar do exame radiográfico ser o método mais acessível e geralmente
menos oneroso, é necessária uma perda de 40% ou mais da densidade mineral
óssea para esta ser detectada nas radiografias, assim exames aparentemente
normais não excluem a invasão óssea (WITHROW, 2001). Dessa forma, as
radiografias subestimam a extensão do comprometimento ósseo e podem também
ter uma pobre estimativa do envolvimento de tecidos moles (SÉGUIN, 2003).
Em 1991, Kosovsky et al. evidenciaram osteólise radiograficamente evidente
em 63,2% dos casos de neoplasia oral, porém também observaram que a presença
de destruição óssea não afetou de forma significativa a sobrevida, apesar de
fornecer informação adicional quanto à extensão tumoral. Por outro lado, Frew e
Dobson (1992), em estudo radiográfico das neoplasias dos ossos incisivo e maxilar,
observaram que 87% dos tumores malignos demonstraram evidências radiográficas
de comprometimento ósseo. Os tumores malignos mostraram perda óssea agressiva
ou irregular, sendo que a proliferação óssea predominou nos tumores benignos os
quais também podiam apresentar calcificações. Ainda neste estudo, a invasão
radiográfica de compartimentos anatômicos adjacentes foi observada em 54% dos
tumores.
Ao analisar 69 cães com neoplasia oral, Wallace et al. (1992) constataram
que tanto tumores malignos como benignos causaram osteólise. Outro estudo
demonstrou que a maioria das lesões radiográficas observadas nos tumores orais
malignos foram osteolíticas, porém alguns carcinomas de células escamosas
apresentaram reação osteoblástica do tipo “raios de sol” similares aos observados
no osteossarcoma (TODOROFF; BRODEY, 1979).
A exceção do ameloblastoma o qual tem aparência radiográfica característica,
indicada pela destruição óssea cística, o diagnóstico definitivo não pode ser feito
apenas pelas radiografias porque não existe critério radiográfico para cada tipo
histológico específico (FREW; DOBSON, 1992; VERSTRAETE, 1995). Sendo
importante ressaltar que a ausência de alterações radiográficas detectáveis não
exclui a possibilidade de malignidade (FREW; DOBSON, 1992).
25
Toda vez que possível e quando disponíveis, técnicas avançadas de imagem,
como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), devem ser
utilizadas para complementar a avaliação precisa do tumor primário. Essas
modalidades diagnósticas fornecem informações úteis para a definição da área e da
extensão do envolvimento neoplásico, especialmente na avaliação da extensão
tumoral para a cavidade nasal, faringe caudal e órbita (WITHROW, 2001), facilitando
assim o planejamento do tratamento cirúrgico ou de radiação (OAKES et al., 1993;
DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a).
Segundo Widmer (2001), as modalidades de imagem mais recentes
(tomografia, ressonância magnética, cintilografia) têm obtido popularidade, pois
podem fornecer informações adicionais quanto ao diagnóstico, estadiamento,
tratamento e prognóstico do tumor. Enquanto essas tecnologias fazem parte da
avaliação contemporânea do câncer, os exames radiográficos tradicionais não
podem ser ignorados e certamente não estão obsoletos, devendo preceder a
avaliação por outros métodos de imagem (WIDMER, 2001). Stickle e Hathcock
(1993) afirmaram que a tomografia computadorizada complementa as radiografias
padrão e não as substitui, sendo essencial em todos os casos que a tomografia seja
precedida por uma avaliação radiográfica apropriada (WIDMER, 2001), já que este
último método fornece informação global da região estudada (FORREST; THRALL,
1995). A informação anatômica obtida por meio da radiografia freqüentemente
localiza o tumor primário e identifica metástase regional ou à distância, estas
informações serão então complementadas pelas técnicas de imagem mais recentes
(WIDMER, 2001).
As principais desvantagens das técnicas avançadas de imagem são o custo
e a disponibilidade limitada, além de serem procedimentos geralmente prolongados
e que necessitam de anestesia geral para assegurar uma boa qualidade de imagem
(WIDMER, 2001).
A tomografia computadorizada (TC) pode ser especialmente benéfica quando
estudos radiográficos forem inconclusivos ou quando for necessário determinar com
maior precisão a lesão, já que a TC é mais sensível na detecção de anormalidades
do que a radiografia (HATHCOCK; NEWTON, 2000). A avaliação de lesões
mandibulares e maxilares, especialmente aquelas que ocorrem no aspecto mais
caudal é facilitada pelas técnicas de imagem seccional como a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética (SÉGUIN, 2003). As lesões rostrais
26
são facilmente representadas pela radiografia convencional, porém a extensão das
lesões tanto rostral quanto caudal é mais precisamente definida com a TC ou RM
(FORREST; THRALL, 1995; FORREST, 1999).
A TC foi introduzida na prática médica no início de 1970 por Hounsfield. O
objetivo inicial desta técnica foi de detectar e localizar precisamente massas
intracranianas. Desde então tem sido utilizada em diversas áreas da medicina
(JEFFERY; THAKKAR; YARROW, 1992).
A tomografia é uma imagem seccional, formada livre de sobreposição de
estruturas adjacentes e que pode ser produzida em planos transversal, dorsal,
sagital e oblíquo, utilizando a mesma radiação eletromagnética que produz a
imagem do exame radiográfico convencional. Na medicina, os exames de imagem,
como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, se tornaram uma
ciência efetiva que produz e grava imagens do corpo para auxiliar no diagnóstico e
no tratamento das doenças (TIDWELL; JONES, 1999).
Os primeiros relatos desta técnica em pequenos animais ocorreram em 1980
e recentemente a TC tem se tornado mais acessível aos veterinários (JEFFERY;
THAKKAR; YARROW, 1992). A TC é particularmente valiosa no diagnóstico de
lesões intracranianas assim como aquelas envolvendo a cavidade nasal e seios
faciais, orelha e a região periorbital. Nessas áreas, a TC é superior à radiografia
padrão e à ultra-sonografia. A avaliação da coluna vertebral, membros, tórax e
abdômen são outras aplicações da tomografia computadorizada, porém estas duas
últimas regiões ainda são pouco exploradas na veterinária (STICKLE; HATHCOCK,
1993).
Na literatura veterinária são encontrados diversos trabalhos comparando os
achados do exame radiográfico e da tomografia computadorizada nas alterações
extracerebrais, principalmente da cavidade nasal (THRALL et al., 1989; PARK;
BECK; LECOUTEUR, 1992; CODNER et al., 1993; SAUNDERS; BREE, 2003) e da
orelha (HOSKINSON, 1993; LOVE et al., 1995; DICKIE et al., 2003; BISCHOFF;
KNELLER, 2004; ROHLEDER et al., 2006), porém até o presente momento nenhum
estudo relacionou os aspectos radiográficos e tomográficos das alterações da
cavidade oral.
A importância diagnóstica dos exames de imagem seccional, já está bem
estabelecida para avaliação das doenças nasais (SAUNDERS et al., 2003;
LEFEBVRE; KUEHN; WORTINGER, 2005; KUEHN, 2006), das doenças da orelha
27
(GAROSI; DENNIS; SCHWARZ, 2003; DOUST et al., 2007), das alterações que
acometem os ossos da cabeça (HATHCOCK; NEWTON, 2000; BANKS; STRAW,
2004; KIM et al., 2007; SEILER et al., 2007).
Ao contrário da radiografia, na qual a imagem é resultado da soma de
estruturas sobrepostas, a TC permite uma imagem seccional a qual melhora a
resolução das estruturas anatômicas, pois permite a visibilização destas sem
sobreposição (FORREST; THRALL, 1995; MANTIS; BAINES, 2007), podendo
diagnosticar precocemente anormalidades discretas (BISCHOFF; KNELLER, 2004).
Devido sua complexa anatomia e a sobreposição de estruturas, o crânio apresenta
difícil avaliação radiográfica, sugerindo assim que os métodos de imagem seccionais
sejam ferramentas diagnósticas úteis no estudo desta região (SEILER et al., 2007).
Outra vantagem da TC, em relação à radiografia convencional, é sua
capacidade de detectar e diferenciar densidades teciduais por meio do uso de
computadores potentes e detectores de raios-X excepcionalmente sensíveis. A TC
pode discernir diferenças menores que 1% de densidade, enquanto se faz
necessário uma diferença de 5% para detecção visual nas radiografias
convencionais (SANDE, 1992; TIDWELL; JONES, 1999). Áreas de osteólise e/ou
proliferação óssea são mais aparentes à tomografia computadorizada devido sua
maior sensibilidade a diferenças de densidades comparada à radiografia (SANDE,
1992). Além disso, a imagem capturada pode ser manipulada para detalhar uma
área particular, por meio do ajuste da janela, sem a necessidade de novos
escaniamentos (KUEHN, 2006).
A administração de contraste iodado intravenoso pode ser uma importante
parte da investigação tomográfica, embora não seja necessário realizá-lo em todos
os casos, sendo geralmente útil na determinação da extensão e vascularização das
lesões (FORREST, 1999). Assim como pode ajudar a distinguir fluido de tecidos
moles, o que não é possível pela radiografia convencional, já que nesta modalidade
fluido e tecidos moles apresentam a mesma opacidade (WIDMER, 2001). Estruturas
com rica suplementação sanguínea irão mostrar realce, isto é, maior densidade no
escaniamento após a administração intravenosa de contraste. Os principais padrões
de realce são: homogêneo, periférico - quando uma zona de maior densidade
circunda uma área hipodensa - e heterogêneo que pode ser considerado como uma
combinação dos dois anteriores, isto é, parte da lesão mostra um contraste
homogêneo e partes um realce periférico (JEFFERY; THAKKAR; YARROW, 1992).
28
Embora a maioria dos trabalhos acreditem que a administração do contraste
seja uma etapa relevante no exame tomográfico, em estudo sobre tomografia de
tumores envolvendo o crânio e o arco zigomático, os autores observaram que o
realce leve a moderado dos tecidos não mineralizados não acrescentava nenhuma
informação adicional útil, não sendo considerado necessário para o entendimento
acurado do tamanho e extensão da formação tumoral (HATHCOCK; NEWTON,
2000).
Em medicina, as modalidades de imagem utilizadas para avaliar a cavidade
oral incluem radiografias panorâmicas e intra-orais, cintilografia, ultra-sonografia,
tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de
pósitrons, embora a TC e a RM sejam as mais amplamente e comumente usadas na
avaliação dos tumores de cabeça e pescoço (RUMBOLDT; DAY; MICHEL, 2006).
Segundo Albuquerque, Chojniak e Cavalcanti (2008), a TC modificou a prática da
cirurgia de cabeça e pescoço, sendo utilizada na avaliação das neoplasias desta
região para sua detecção e caracterização da invasividade, auxiliando assim na
definição de ressecabilidade, na escolha da melhor abordagem cirúrgica, na
avaliação de resposta a tratamentos não-cirúrgicos e na monitorização pós-
terapêutica de recidivas.
Malard et al. (2004) demonstraram a importância da tomografia
computadorizada na detecção do envolvimento ósseo das neoplasias orais e
orofaríngeas, especialmente na exclusão desta alteração, embora Kim et al. (2005)
considerem que a RM seja geralmente a modalidade de escolha para as condições
neoplásicas da cavidade oral. Neste estudo os autores concluíram que os achados
de TC e RM de algumas formas de lesões reativas inflamatórias crônicas não–
tumorais e não-infecciosas da cavidade oral são quase indistinguíveis daquelas dos
tumores malignos de mucosa oral, em concordância com outros trabalhos (LENZ et
al., 2000; SOUZA et al., 2003), e para a diferenciação faz-se necessária a realização
de biópsias múltiplas e correlação clínica (LENZ et al., 2000; KIM et al., 2005).
Os sinais diretos da TC dos tumores malignos são crescimento expansivo
com obliteração da gordura, infiltração dos músculos e destruição óssea. Sinais
indiretos são heterogeneidade estrutural com necrose, metástase em linfonodos e
realce tumoral pós-aplicação do meio de contraste (LENZ et al., 2000).
Em estudo médico comparando-se a TC com a RM na avaliação da cavidade
oral, observou-se que a TC foi melhor em 25% dos casos, nos quais o artefato de
29
moção dificultou a análise da RM e a TC mostrou destruição óssea melhor que a
RM. Em 40%, a TC e a RM foram equivalentes em identificar o tamanho e extensão
tumoral. Contudo, a TC foi mais confiável que a RM na detecção de discreto
envolvimento ósseo cortical e de pequenas áreas tumorais calcificadas, por outro
lado a RM foi superior em representar a extensão extra-óssea da neoplasia e
delimitar os contornos tumorais (LENZ et al., 2000). LENZ et al. (2000) e SOUZA et
al. (2003) ressaltam que as características dos tumores na TC e na RM, tais como
intensidade de sinal, contrastes e heterogeneidade não são preditivos para a
diferenciação entre tumores malignos e benignos.
Na literatura veterinária poucos estudos da avaliação de tumores orais por
meio dos métodos de imagem seccionais são encontrados. Kafka et al. (2004)
realizaram um estudo sobre a contribuição diagnóstica da TC e da RM em 19 cães
com massas orais, concluindo que a delimitação das margens tumorais não foi
definida pela imagem da TC, e a ressonância magnética ofereceu informação
acurada quanto ao tamanho do tumor e invasão das estruturas adjacentes, porém a
ressonância magnética e a tomografia computadorizada mostraram acurácia
semelhante em observar o comprometimento ósseo, e ainda a tomografia visibilizou
melhor a calcificação e destruição da cortical óssea. O realce pós-injeção
intravenosa de contraste não foi observado em nenhuma das lesões na TC, não
tendo valor diagnóstico na avaliação destas neste estudo.
A ferramenta mais importante na avaliação das massas orais é o
estabelecimento do tipo histopatológico (KAFKA et al., 2004). Assim a biópsia
incisional, excisional ou por agulha da formação é geralmente necessária
(MORRISON, 2001) e indicada quando o diagnóstico definitivo não for obtido pela
citologia aspirativa (OAKES et al., 1993), pois comumente a necrose e inflamação
que acompanham as neoplasias dificultam o diagnóstico citológico (WITHROW,
2001).
Segundo Dhaliwal, Kitchell e Marretta (1998b) com a viabilidade crescente da
tomografia computadorizada, ressonância magnética e a aplicação de técnicas
cirúrgicas agressivas está sendo possível prolongar significativamente a sobrevida e
a qualidade de vida dos animais de companhia com certos tipos de neoplasias orais.
Eles acreditam ainda que caminhos futuros incluem o aumento do uso das técnicas
avançadas de imagem e a ressecção cirúrgica dos linfonodos regionais para
30
determinar o estágio clínico exato e permitir selecionar o tratamento adequado e
determinar o prognóstico.
Além da avaliação do tumor primário, a análise dos linfonodos regionais
também se faz necessária. Aspectos como tamanho, formato, consistência e fixação
dos linfonodos aos tecidos adjacentes devem ser verificados (VERSTRAETE, 1995).
Diversos autores preconizam ainda a realização de citologia aspirativa por agulha
fina daqueles que se apresentarem aumentados (RICHARDSON et al., 1983;
HARVEY, 1985; OAKES et al., 1993; WITHROW, 2001). Contudo, estudo
comparando o tamanho dos linfonodos regionais com achados de metástase ao
exame citológico ou histológico destes, em cães com melanoma oral, revelou que a
taxa de metástase microscópica dos linfonodos regionais é diferente daquela
estimada apenas pela palpação dos mesmos (WILLIAMS; PACKER, 2003), o que
também foi ressaltado em outro estudo realizado por Herring, Smith e Robertson
(2002). O tamanho dos linfonodos apresentou baixa sensibilidade e especifidade
como indicador de metástase. Dessa forma com base na freqüência de doença
metastática microscópica em linfonodos de tamanho normal e ausência de
metástase evidente em linfonodos regionais aumentados, os autores recomendaram
que todos os linfonodos regionais fossem examinados citologicamente ou
histologicamente. A identificação de metástase microscópica nos linfonodos auxiliará
os clínicos no planejamento de tratamentos mais eficientes e no prognóstico mais
preciso da resposta ao tratamento e do tempo de sobrevida (WILLIAMS; PACKER,
2003).
Outro estudo sobre linfonodos e neoplasias orais e maxilofaciais, os autores
observaram que nas neoplasias orais e maxilofaciais, biópsia excisional com
avaliação histológica dos linfocentros parotídeo, mandibular e retrofaríngeo medial
parece fornecer melhor informação que a citologia aspirativa por agulha fina
somente do linfonodo mandibular. Neste estudo ainda foi possível observar que o
carcinoma de células escamosas, melanoma, fibrossarcoma e carcinoma salivar
apresentaram alto potencial metastático para os linfonodos regionais (HERRING;
SMITH; ROBERTSON, 2002).
Em estudo médico sobre a detecção de metástases linfonodais pela
tomografia computadorizada em pacientes com carcinoma espinocelular, os autores
observaram que nos pacientes com linfonodos clinicamente palpáveis, os resultados
da TC foram controversos, apresentando alta taxa de resultados falso-negativos,
31
sendo que a sensibilidade da TC neste estudo foi de 16%. Contudo os autores
propõem que tomógrafos helicoidais seriam mais indicados para a avaliação do
pescoço, embora a eficácia na determinação de metástases linfonodais ainda
precise ser melhor estudada na medicina brasileira (FREIRE et al., 2002).
Outra etapa importante é determinar a presença de metástase à distância.
Dessa forma, a avaliação do parênquima pulmonar é freqüentemente apropriada,
pois o pulmão é o primeiro grande leito capilar que as células metastáticas alcançam
após deixar o tumor primário drenado pela veia cava. A técnica de imagem
prontamente disponível para esta avaliação é a radiografia (ROGERS, 1993;
FORREST; THRALL, 1995). Radiografias de tórax nas projeções laterais direita e
esquerda e ventrodorsal podem identificar a presença de metástases pulmonares
(OAKES et al., 1993; ROGERS, 1993; SÉGUIN, 2003), porém achados negativos
não excluem a possibilidade da presença de pequenas lesões (< 5mm) (ROGERS,
1993). O exame radiográfico torácico também pode evidenciar linfadenopatia hilar,
esternal ou mediastinal (ROGERS, 1993). A tomografia computadorizada também
pode auxiliar na avaliação do tórax, como foi relatado por Fonseca Pinto (2003) que
avaliando o tórax de cadelas com neoplasias mamárias, por meio do exame
radiográfico e tomográfico, observou a superioridade do exame tomográfico na
detecção de nódulos menores que 5 mm, já que a TC fornece melhor detalhamento
anatômico e pode diferenciar estruturas que normalmente estão sobrepostas ao
exame radiográfico, como por exemplo, massas pulmonares localizadas
perifericamente de massas pleurais, e nódulos pulmonares de massas mediastinais
(FORREST; THRALL, 1995). Os tumores mais prováveis de apresentarem
metástase nas radiografias torácicas são melanoma e carcinoma de células
escamosas localizados na porção caudal da cavidade oral, faringe ou tonsilas
(WITHROW, 2001). Massas ou nódulos múltiplos, bem definidos e de aspecto
intersticial sólido são a aparência radiográfica mais comum da doença metastática
pulmonar. Outros padrões incluem nódulo intersticial solitário, consolidação alveolar
lobar, nódulos mal definidos e opacificação intersticial difusa, esta última pode ser
confundida com alteração em decorrência da idade (LAMB, 2002).
32
2.2 NEOPLASIAS ORAIS EM CÃES
Um grande número de neoplasias histologicamente distinguíveis pode se
originar na cavidade oral (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960; MORRIS;
DOBSON, 2007). As neoplasias malignas mais comuns em cães são melanoma
maligno, carcinoma de células escamosas e fibrossarcomas (TODOROFF;
BRODEY, 1979; DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a), que somam
aproximadamente 50% das neoplasias orais (GORLIN et al., 1959). A neoplasia
benigna mais comum nos cães é o épulis, que representa aproximadamente 25%
das neoplasias orais caninas (GORLIN et al., 1959).
As raças que apresentam maior risco de desenvolverem tumores orais são
Cocker Spaniel, Poodle, Pastor Alemão, Pointer Alemão de pêlo curto, Weimaraner,
Golden Retriever e Boxer. Enquanto Dachshund e Beagle apresentam menos risco
que todas as outras raças (DORN; PRIESTER, 1976). O risco relativo para
desenvolvimento de tumores orais é 2,4 vezes maior para os machos do que para
fêmeas (DORN et al., 1968b).
Em 1992, Stopiglia et al. realizando estudo no Hospital Veterinário da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo
verificaram a incidência de tumores orais em cães, sendo observado que os tumores
malignos constituíam 62,5% dos casos, e desses 42,5% eram melanomas, 7,5%
carcinomas epidermóides, 7,5% fibrossarcomas, 2,5% osteossarcomas e 2,5%
hemangiossarcomas. Foi observada também igual incidência de formações bucais
neoplásicas ou não-neoplásicas entre machos e fêmeas. Assim como este, a
maioria dos estudos indicam o melanoma como o tumor oral maligno mais freqüente
em cães (GORLIN et al., 1959; DORN et al., 1968b; DORN; PRIESTER, 1976; VOS;
GAAG, 1987; KOSOVSKY et al., 1991; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992).
Embora outros tenham verificado maior incidência de carcinomas (BRODEY, 1960;
WHITE, 1991; HERRING; SMITH; ROBERTSON, 2002), seguido por melanoma e
fibrossarcoma (COHEN; BRODEY; CHEN, 1964; TODOROFF; BRODEY, 1979;
GUERRA et al., 1989).
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento dos tumores orais, a exceção
da papilomatose viral canina, permanecem desconhecidos (DORN; PRIESTER,
1976; HEAD, 1990; OAKES et al., 1993; MORRIS; DOBSON, 2007).
33
As manifestações clínicas das neoplasias mandibulares e maxilares incluem
disfagia, dificuldade de mastigação, halitose, hemorragia, ptialismo, deslocamento
ou perda dentária, edema facial, espessamento ósseo de mandíbula ou maxila e
perda de peso (RICHARDSON et al., 1983; HARVEY, 1985; OAKES et al., 1993;
MORRISON, 2001). Tumores maxilares podem também causar secreção nasal,
epistaxe, espirros e dispnéia (HOYT; WITHROW, 1984; DHALIWAL; KITCHELL;
MARRETTA, 1998a; WITHROW, 2001). Outros sinais clínicos relacionados à
localização anatômica da formação oral incluem exoftalmia e dor ao abrir a boca
(DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a; WITHROW, 2001).
O diagnóstico diferencial dos tumores malignos da cavidade oral deve incluir
tumores benignos, abscesso, osteomielite e trauma (MORRISON, 2001). Apesar
do exame tomográfico ser superior ao radiográfico convencional por demonstrar
anormalidades precocemente e com mais detalhamento, os achados tomográficos
de osteomielite e neoplasia oral podem ser muito semelhantes (osteólise
importante, proliferação óssea e edema de tecidos moles), o que dificulta o
diagnóstico definitivo por este exame. Contudo biópsias de áreas específicas da
lesão podem ser guiadas pela tomografia computadorizada (SEILER et al., 2007).
Freqüentemente os tumores orais não são notados pelo proprietário do animal
até que o tumor alcance um estágio avançado de desenvolvimento. A avaliação
inicial do paciente deve incluir três passos, antes que o planejamento de tratamento
possa ser recomendado, sendo eles avaliação do tumor, determinação da presença
de metástases e avaliação da condição geral do paciente (SÉGUIN, 2003). Portanto
se faz importante um diagnóstico acurado na primeira avaliação, para assim
selecionar o método de tratamento adequado dependendo da natureza, da extensão
da doença (OAKES et al., 1993; VERSTRAETE, 1995; VERSTRAETE, 2005) e da
invasão de tecidos adjacentes (SÉGUIN, 2003).
A localização do tumor influencia o prognóstico mais do que o tipo da
neoplasia, dessa forma tumores rostrais têm melhor prognóstico do que os caudais,
cães são melhores candidatos que gatos, e raças dolicocefálicas/mesaticefálicas
são melhores que braquicefálicas (HEAD; ELSE; DUBIELZIG, 2002).
Para isso é necessário realizar um exame físico e da cavidade oral completo;
nesta última se deve observar tamanho e localização tumoral, presença de
ulcerações, mobilidade dentária e fixação do tumor aos tecidos, característica que
sugere infiltração óssea e deve ser confirmada com a realização de radiografias
34
(VERSTRAETE, 1995). E ainda devem ser realizados exames laboratoriais como:
bioquímica sérica, hemograma e urinálise, exames radiográficos de crânio e tórax,
biópsia, determinando assim o estadiamento clínico da neoplasia (HOYT;
WITHROW, 1984; HARVEY, 1985; DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a;
SÉGUIN, 2003), importante na avaliação da extensão da doença neoplásica
(SALISBURY, 2003).
O estadiamento clínico da neoplasia oral canina é avaliado de acordo com o
critério usado pela Organização Mundial de Saúde chamado de sistema TNM
(“Tumour Node Metastasis”) que foi proposto na medicina por Pierre Denoix em
1952 e modificado diversas vezes de forma a padronizá-lo, sendo a última edição
publicada em 2002 (INCA, [2002]). Este sistema foi introduzido na medicina
veterinária em 1980 (VERSTRAETE, 1995). Os critérios para estadiar qualquer
neoplasia oral são: a aparência e extensão do tumor primário, a presença ou
ausência de linfoadenopatia e a evidência de metástase à distância (BRODEY,
1960). Esta informação é essencial para a seleção do tratamento e determinação do
prognóstico (OAKES et al., 1993).
Contudo Hahn et al. (1994) realizando estudo com melanomas orais em cães
indicaram que o sistema TNM não foi satisfatório em determinar a extensão clínica,
anatômica e patológica da doença e indicar o prognóstico dos pacientes, e os
autores sugeriram que se utilizasse um sistema alternativo de estadiamento no qual
se considere o tamanho, a localização e o índice mitótico da neoplasia, fatores que
se mostraram de importância prognóstica quanto ao período de remissão e tempo
de sobrevida. Williams e Packer (2003) contestam o achado de Hahn et al. (1994) de
que a condição do linfonodo não seja um indicativo prognóstico nos cães com
melanoma oral, pois acreditam que sem resultado de exame citológico ou
histológico, a freqüência de metástase para linfonodos pode ser subestimada.
2.2.1 Melanoma
O melanoma maligno representa quase 1% de todas as doenças caninas
(RAMOS-VARA et al., 2000) e aproximadamente 30 a 35% dos tumores orais
malignos (VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001). Este tumor se origina dos
35
melanócitos da mucosa oral ou gengiva (DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA,
1998a) e acomete mais freqüentemente cães machos (GORLIN et al., 1959;
COHEN; BRODEY; CHEN, 1964; DORN; PRIESTER, 1976; TODOROFF, BRODEY,
1979; VOS; GAAG, 1987; VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), sendo que um
estudo apontou uma freqüência seis vezes maior em machos do que em fêmeas
(BRODEY, 1960), porém outros estudos não observaram essa predileção sexual
(KOSOVSKY et al., 1991; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; RAMOS-
VARA et al., 2000). Os Cockers Spaniels (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960;
COHEN; BRODEY; CHEN, 1964; VOS; GAAG, 1987; RAMOS-VARA et al., 2000) e
cães que possuem a mucosa pigmentada apresentam alta prevalência de
melanomas orais (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960; STOPIGLIA et al., 1992;
RAMOS-VARA et al., 2000). E cães de raças pequenas também têm tendência a
desenvolver melanoma (TODOROFF, BRODEY, 1979; VERSTRAETE, 1995;
RAMOS-VARA et al., 2000; WITHROW, 2001). Em 1987, Vos e Gaag também
observaram maior freqüência de melanoma, além do Cocker, em Poodle e
Dachshund. Estudo recente de 338 melanomas orais, outras raças foram
significativamente representadas, como o Pastor de Anatólia, Seter Gordon, Chow-
Chow, Golden Retriever (RAMOS-VARA et al., 2000).
De maneira geral, a idade média observada nos cães que apresentam
melanoma oral é maior do que dos animais com carcinoma de células escamosas e
fibrossarcoma (COHEN; BRODEY; CHEN, 1964; TODOROFF; BRODEY, 1979;
VOS; GAAG, 1987; KOSOVSKY et al., 1991; WITHROW, 2001). O grau de
pigmentação destes tumores varia consideravelmente, porém aparentemente não há
correlação entre a pigmentação e o comportamento biológico (BROWN; BAKER D.;
BAKER I., 2007).
De forma unânime o local mais acometido por este tumor é a gengiva (DORN;
PRIESTER, 1976; TODOROFF; BRODEY, 1979; GOLDSTEIN, 1990; RAMOS-
VARA et al., 2000; BERGMAN, 2007). Os locais e a sua freqüência de
acometimento por este tumor incluem: área gengival (42% a 63%), seguido pela
mucosa bucal e labial (15% a 33%), palato mole ou duro (10% a 16%) e língua
(1,5% a 3,3%) (DORN; PRIESTER, 1976; TODOROFF; BRODEY, 1979).
Geralmente os melanomas se apresentam como tumores firmes, acinzentados ou
amarronzados que crescem rapidamente, freqüentemente desenvolvendo
importante ulceração e hemorragia (GORLIN et al., 1959). É um tumor localmente
36
invasivo, infiltrando tecidos ósseos e moles (BRODEY, 1960; TODOROFF;
BRODEY, 1979; GOLDSTEIN, 1990; DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a).
O envolvimento ósseo é variável (VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), sendo
menos comum no melanoma que no carcinoma de células escamosas e no
fibrossarcoma (MORRIS; DOBSON, 2007). Todoroff e Brodey (1979) observaram
invasão óssea, a maioria lesões osteolíticas, em 57% dos 121 melanomas orais
estudados, enquanto que Kosovsky et al. (1991) observaram aproximadamente em
30% dos 37 casos estudados.
A metástase é freqüente e ocorre precocemente no melanoma (GORLIN et
al., 1959; BRODEY, 1960; TODOROFF; BRODEY, 1979; VOS; GAAG, 1987;
GOLDSTEIN, 1990; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; VERSTRAETE,
1995; MORRISON, 2001), sendo os pulmões (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960;
VOS; GAAG, 1987; GOLDSTEIN, 1990; MORRIS; DOBSON, 2007) e os linfonodos
regionais os locais mais acometidos (BRODEY, 1960; VOS; GAAG, 1987;
GOLDSTEIN, 1990; MORRIS; DOBSON, 2007). A taxa de metástase é dependente
do local, tamanho e grau do melanoma (HAHN et al., 1994). Em 1960 Brodey
realizou a necrópsia de 23 cães com melanoma oral e constatou que 74%
apresentavam metástases em linfonodos regionais e 65% pulmonares. Contudo
Todoroff e Brodey (1979) observaram que 14% de 121 melanomas apresentavam
evidências de metástases pulmonares ao exame radiográfico. Esta diferença pode
ser explicada pelo fato das metástases pulmonares geralmente serem miliares,
sendo, portanto identificadas na necropsia, mas não nas radiografias torácicas
(TODOROFF; BRODEY, 1979; HEAD; ELSE; DUBIELZIG, 2002).
Devido sua propensão a metástase via hematógena e linfática, o prognóstico
para os animais acometidos por este tumor é de reservado a ruim (BRODEY, 1960;
MORRISON, 2001), ao menos que a lesão seja bem pequena e sua excisão
realizada precocemente (MORRISON, 2001). O prognóstico aparentemente não
está relacionado com sexo, local, índice mitótico, tipo histológico, grau de
pigmentação ou volume tumoral (WITHROW, 2001; HEAD; ELSE; DUBIELZIG,
2002). Os fatores que determinam o prognóstico são tamanho, condição dos
linfonodos e capacidade do primeiro tratamento em controlar a doença local
(WITHROW, 2001).
37
O tempo médio de sobrevida é cerca de 7,5 a 8 meses após
maxilectomia/mandibulectomia (MORRISON, 2001), e não está relacionado com
índice mitótico ou localização tumoral (RAMOS-VARA et al., 2000).
2.2.2 Carcinoma de células escamosas
O carcinoma de células escamosas (CCE) é diagnosticado em 20 a 30% dos
tumores orais caninos (VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), podendo ser
classificado como tonsilar ou não-tonsilar baseando-se na diferença de
comportamento biológico, sendo que o carcinoma tonsilar se mostra altamente
agressivo e com tendência a metastizar rapidamente para linfonodos regionais e
tórax (GOLDSTEIN, 1990). Acomete animais idosos (HARVEY; EMILY, 1993;
VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), e cães de raças médias (MORRIS;
DOBSON, 2007) e grandes são comumente afetadas (VERSTRAETE, 1995).
Apesar de não ser constatada predileção racial para o desenvolvimento do
carcinoma (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960; HEAD, 1990). Vos e Gaag (1987)
observaram predisposição dos pastores alemães em apresentar carcinoma de
células escamosas tonsilar.
O carcinoma de células escamosas não apresenta predileção sexual
(GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960; DORN; PRIESTER, 1976; TODOROFF;
BRODEY, 1979; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; VERSTRAETE, 1995;
WITHROW, 2001; MORRIS; DOBSON, 2007), porém alguns autores observaram
maior porcentagem dos casos em machos (COHEN; BRODEY; CHEN, 1964; VOS;
GAAG, 1987). Os dois locais predominantes de ocorrência são as criptas tonsilares
(24,3% a 58,9%) e a gengiva (29,5% a 41,5%) (BRODEY, 1960; COHEN; BRODEY;
CHEN, 1964; DORN; PRIESTER, 1976; TODOROFF; BRODEY, 1979; BROWN;
BAKER D.; BAKER I., 2007). O CCE gengival freqüentemente se localiza
rostralmente aos dentes caninos (TODOROFF; BRODEY, 1979).
Geralmente são vermelhos, friáveis e vascularizados. Os dentes são
freqüentemente envolvidos já que este tumor destrói as estruturas periodontais, e
um histórico de extração ou perda dentária é comum (BRODEY, 1960). A lesão pode
ser protuberante ou ulcerada, sua superfície geralmente é áspera, semelhante a
38
uma couve-flor (HARVEY; EMILY, 1993; WITHROW, 2001; HEAD; ELSE;
DUBIELZIG, 2002). Em algumas ocasiões, o CCE cresce no epitélio da superfície
mucosa do lábio ou bochecha. Os tumores nesse local são, com freqüência, de
natureza mais ulcerativa que proliferativa e podem ser confundidos com ulceração
oral (MORRIS; DOBSON, 2007).
Este tumor apresenta uma forte tendência a invadir os tecidos adjacentes,
especialmente o tecido ósseo (BRODEY, 1960; GOLDSTEIN, 1990; HARVEY;
EMILY, 1993; MORRISON, 2001; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007), se
infiltrando profundamente no local (TODOROFF; BRODEY, 1979; VERSTRAETE,
1995; MORRISON, 2001), sendo esta informação comprovada pela invasão óssea
radiograficamente observada em 77% dos carcinomas de célula escamosa não
tonsilar estudados por Todoroff e Brodey em 1979, e em aproximadamente 66% dos
casos estudados por Vos e Gaag em 1987 e por Kosovsky et al. em 1991. Alguns
tumores maxilares às vezes estendem-se para os seios faciais, órbita (BROWN;
BAKER D.; BAKER I., 2007) e cavidade nasal (HEAD; ELSE; DUBIELZIG, 2002).
A taxa de metástase é dependente do local acometido (WITHROW, 2001),
sendo que metástase à distância ou para os linfonodos regionais são raras no
carcinoma de células escamosas gengival canino (BRODEY, 1960; MORRISON,
2001), ocorrendo somente nas doenças avançadas (HARVEY; EMILY, 1993), porém
freqüente no carcinoma de células escamosas tonsilar e lingual canino
(VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001). Todoroff e Brodey (1979) observaram
apenas em 3% dos CCE não-tonsilares evidências radiográficas de metástase
pulmonares. Vos e Gaag (1987) identificaram uma pequena taxa de metástase para
órgãos internos de aproximadamente 7% dos CCE não-tonsilares.
O prognóstico para o carcinoma de células escamosas mandibular e maxilar
depende do local e da espécie acometida (WITHROW, 2001). O prognóstico para
cães submetidos à excisão cirúrgica completa ou radioterapia é bom, e a cura ou um
longo intervalo livre da doença é possível (MORRISON, 2001), especialmente nos
tumores localizados na porção rostral (JEGLUM; SADANAGA, 1996; WITHROW,
2001). Em estudo de cães com o carcinoma de células escamosas não tonsilar
tratados com radioterapia, quatro fatores prognósticos foram identificados, e
incluem: localização do tumor (tumores rostrais apresentando melhor prognóstico
que os caudais), tratamento prévio (tumores recorrentes com pior prognóstico),
tamanho relativo do campo de radiação (menor que 100cm
2
/ m
2
melhor que maior
39
ou igual a 100cm
2
/ m
2
) e a idade do animal no momento do diagnóstico (com menos
de 6 anos de idade melhor que com 6 ou mais anos) (EVANS; SHOFER, 1988).
Apesar do carcinoma gengival ser localmente invasivo, e freqüentemente
destruir o osso adjacente, raramente desenvolve metástase e por isso tem melhor
prognóstico que qualquer outra neoplasia oral (BRODEY, 1960).
2.2.3 Fibrossarcoma
O fibrossarcoma é o tumor oral menos comum (1 a 20%) (VERSTRAETE,
1995), que origina do estroma da gengiva ou do palato (DHALIWAL; KITCHELL;
MARRETTA, 1998a), sendo que os gengivais são mais prevalentes na maxila,
especialmente entre o dente canino e o quarto pré-molar (TODOROFF; BRODEY,
1979). Alguns autores observaram uma predileção para cães machos (DORN;
PRIESTER, 1976; TODOROFF; BRODEY, 1979; VOS; GAAG, 1987), enquanto
outros não constataram esta tendência (COHEN; BRODEY; CHEN, 1964;
KOSOVSKY et al., 1991; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992). Animais
relativamente jovens, com idade média menor que a encontrada em pacientes com
carcinoma de células escamosas ou melanoma maligno (TODOROFF; BRODEY,
1979; HEAD, 1990), e de grande porte são observados com maior freqüência
(TODOROFF; BRODEY, 1979), mas quando ocorre em cães de raças pequenas,
acomete tipicamente animais idosos (HARVEY; EMILY, 1993). É o único tumor,
entre os três tipos mais comuns, a apresentar uma alta porcentagem (25%) de
animais com menos de cinco anos de idade (TODOROFF; BRODEY, 1979).
Segundo Morris e Dobson (2007), os Golden Retrievers apresentam incidência
particularmente alta.
Geralmente são firmes, carnudos, vermelhos ou róseos (BRODEY, 1960),
com o crescimento relativamente lento e que apresentam ulcerações menos
freqüentemente que os outros tipos de tumores orais (HARVEY, 1985). Em estágios
iniciais, a formação pode ser difícil de ser diferenciada na inspeção macroscópica da
hiperplasia ou do épulis fibromatoso (MORRIS; DOBSON, 2007). O palato é
freqüentemente acometido (VERSTRAETE, 1995; MORRISON, 2001),
e neste local
40
se observa um pior prognóstico devido à incapacidade de uma ressecção cirúrgica
adequada (JEGLUM; SADANAGA, 1996). O envolvimento da região periorbital e
zigomática é comumente observado no fibrossarcoma maxilar (FREW; DOBSON,
1992).
O fibrossarcoma se caracteriza pela invasão rápida e extensiva de partes
moles e óssea, com alta taxa de recorrência, e uma taxa menor, mas significante de
metástases à distância (GORLIN et al., 1959; BRODEY, 1960; TODOROFF;
BRODEY, 1979; HARVEY, 1985; GOLDSTEIN, 1990; WITHROW, 2001). Este tumor
é caracterizado radiograficamente por uma reabsorção óssea extensa
(VERSTRAETE, 1995), ou por reação periostal irregular de aspecto em borda de
escova (FREW; DOBSON, 1992). A invasão óssea foi detectada em 55% a 68% dos
fibrossarcomas gengivais no momento do diagnóstico (TODOROFF; BRODEY,
1979; VOS; GAAG, 1987; KOSOVSKY et al., 1991). Contudo o fibrossarcoma tende
a causar menos lise que o carcinoma de células escamosas ou o carcinoma de
células basais, sendo com freqüência mais associado à reação proliferativa periostal
(MORRIS; DOBSON, 2007).
Dos três tumores orais malignos mais comuns, o fibrossarcoma é a formação
com menor propensão a metastizar (HEAD, 1990; HARVEY; EMILY, 1993). Os
linfonodos regionais são raramente envolvidos, porém metástases pulmonares
ocorrem ocasionalmente (VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), Todoroff e
Brodey em 1979 verificaram metástases ao exame radiográfico torácico em 10% dos
casos de fibrossarcoma, e uma taxa de 35% de metástase em linfonodos regionais e
metástases à distância na necropsia. Wallace, Matthiesen e Patnaik (1992)
observaram uma taxa de 20% de metástase à distância nos fibrossarcomas
estudados.
O pobre prognóstico dado ao fibrossarcoma se deve a sua infiltração local
extensiva, a alta taxa de recorrência e a tendência para metastizar (TODOROFF;
BRODEY, 1979). O tempo médio de sobrevida relatado nos cães é de 9,5 a 14
meses após maxilectomia/mandibulectomia (MORRISON, 2001).
41
2.2.4 Mastocitoma
O mastocitoma é um tumor maligno freqüentemente nos cães que acomete
preferencialmente a pele (GORLIN et al., 1959). Apesar de mastocitomas
extracutâneos primários serem incomuns, a cavidade oral é um local extracutâneo
descrito em cães (PATNAIK et al., 1982; GOVIER, 2003) de meia-idade (BROWN;
BAKER D.; BAKER I., 2007). Em um levantamento de 2875 neoplasias orais
caninas, o mastocitoma representou 0,6% dos casos (HARVEY; EMILY, 1993). Ao
contrário do mastocitoma cutâneo, o mastocitoma da cavidade oral não apresenta
predileção racial (HEAD; ELSE; DUBIELZIG, 2002).
Gorlin et al. (1959) observaram 10 casos de mastocitoma (6,4%), sendo que
os locais mais acometidos, em ordem decrescente, foram: os lábios, gengiva,
mucosa bucal, palato duro e queixo, e também observaram maior freqüência entre
os machos. Ao passo que Vos e Gaag (1987) observaram 7 casos (1,8%) de
mastocitoma oral envolvendo exclusivamente os lábios, e com uma relação entre
machos e fêmeas de 0,6: 1.
Devido sua marcada similariedade com outros tumores de células redondas,
uma coloração especial como Giemsa pode ser empregada para demonstrar os
grânulos citoplasmáticos que nem sempre são evidentes nos tumores pouco
diferenciados. Estes grânulos se tornam violeta intenso quando corados pelo método
Giemsa (GORLIN et al., 1959).
Os mastocitomas localizados em áreas como a subunguial, prepucial e
inguinal e mucocutânea (períneo e cavidade oral) estão correlacionadas com pior
prognóstico, já que os tumores nesses locais são freqüentemente pouco
diferenciados e tendem a metastizar (GOVIER, 2003; BROWN; BAKER D.; BAKER
I., 2007).
2.2.5 Tumores malignos da bainha de nervos periféricos
Existe considerável confusão, na literatura veterinária, em relação a
nomenclatura dos tumores de origem de nervos periféricos (KOESTNER et al., 1999;
42
MORRIS; DOBSON, 2007). Os tumores malignos de nervos periféricos, também
chamados de schwannoma maligno e neurofibrossarcoma, são raros em cães
(CORDY, 1990). Geralmente envolvem o plexo braquial e lombar, e em menor
freqüência os nervos cranianos (especialmente o quinto nervo craniano) (CORDY,
1990; KOESTNER et al., 1999). Os neurofibrossarcomas representaram 4% dos
tumores da maxila e mandíbula dos 100 cães estudados por White em 1991.
Em 1982, Bradley, Withrow e Snyder estudando 18 casos de tumores de
bainha nervosa da porção cervical e tóraco-lombar da medula espinhal, observaram
que estes tumores apresentam crescimento lento e são localmente invasivos. Brehm
et al. (1995) em estudo retrospectivo de 51 casos de tumores de origem de nervos
periféricos, nenhum caso envolveu os nervos cranianos, porém nos casos
envolvendo nervos de plexo braquial, lombar e medula espinhal da porção cervical
caudal e torácica cranial, os autores não observaram predileção racial, porém
quanto ao sexo verificaram que os machos foram mais acometidos.
Em 1986, Zachary et al. observaram dois cães com fibrossarcoma
multicêntrico de múltiplas raízes de nervos cranianos. Em 1996, Pumarola et al.
relataram um caso de schwannoma maligno afetando o nervo trigêmio em um cão.
Em cães apresentam-se como massas nodulares ou como espessamento
varicoso ou fusiforme dos nervos cranianos ou da espinha. Os tumores podem ser
firmes ou macios e gelatinosos, com coloração variando do branco ao cinza, e de
superfície brilhante e macia (KOESTNER; HIGGINS, 2002).
O schwannoma maligno é caracterizado por mitose, alta celularidade,
anaplasia e raramente metastatizam para linfonodos regionais e pulmões (CORDY,
1990). Contudo, estes tumores comumente recidivam após a excisão
(GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002). Assim o prognóstico dos tumores da bainha
dos nervos periféricos é de reservado a ruim (BREHM et al., 1995).
2.2.6 Condrossarcoma
O condrossarcoma é uma neoplasia maligna na qual as células tumorais
produzem quantidade variável de matriz neoplásica condróide e fibrilar. Embora
tecido ósseo possa estar presente no tumor, o osso é formado pela calcificação
43
endocondral da cartilagem tumoral ao invés de produzido pelas células
mesenquimais malignas (THOMPSON; POOL, 2002). O condrossarcoma apresenta
estrutura lobulada, firme, ocasionalmente com foco de calcificação e ossificação
(BRODEY et al., 1974). Em 1994, em estudo retrospectivo de 97 cães com
condrossarcoma, Popovitch et al. observaram que 28,8% dos casos envolviam a
cavidade nasal e 9% os ossos faciais, nestes últimos as formações se localizavam
na mandíbula, maxila e órbita em 4, 2 e 3 casos, respectivamente. Os autores
verificaram que apesar dos cães mestiços serem os mais acometidos, dentre os
animais de raça, o Golden Retriever, Doberman pinscher e Labrador foram as mais
observadas (POPOVITCH et al., 1994). Já outro relato de 35 casos de
condrossarcoma apontou o Boxer e o Pastor Alemão como as raças mais afetadas,
além dos cães mestiços (BRODEY et al., 1974).
A invasão local é comum (THOMPSON; POOL, 2002), assim como a
destruição cortical (BRODEY et al., 1974). O condrossarcoma nasal tende a destruir
os ossos turbinados e preencher a cavidade nasal e pode também se espalhar para
os seios ou penetrar no osso e infiltrar os tecidos moles adjacentes (BRODEY et al.,
1974).
As manifestações clínicas variam conforme a localização tumoral. Os tumores
da cavidade nasal causam ruído respiratório, secreção nasal uni ou bilateral
sanguinolenta ou purulenta, e obstrução nasal seguida às vezes de destruição óssea
(POOL, 1990; THOMPSON; POOL, 2002). Nos condrossarcomas envolvendo ossos
faciais, a presença de massa ou edema da região afetada é a manifestação clínica
freqüentemente relatada (POPOVITCH et al., 1994).
Os condrossarcomas possuem uma variedade de aparências radiográficas,
impossibilitando a diferenciação entre condrossarcoma e osteossarcoma com base
nos achados clínicos e radiográficos (POPOVITCH et al., 1994). A biópsia é
essencial para estabelecer um diagnóstico definitivo (THOMPSON; POOL, 2002). A
alteração radiográfica inicial é a destruição cortical e resposta periostal (LING;
MORGAN; POOL, 1974). Os tumores podem ser radiopacos, ou mais
freqüentemente radiotransparentes com margens irregulares, e áreas focais de
radiopacidade aumentada correspondendo a locais de ossificação ou calcificação
(THOMPSON; POOL, 2002).
O condrossarcoma nos cães cresce lentamente e desenvolve metástases
tardiamente (BRODEY et al., 1974; MORRIS; DOBSON, 2007) e com menor
44
freqüência que os osteossarcomas (POPOVITCH et al., 1994). A metástase, quando
ocorre, é geralmente para os pulmões, porém órgãos distantes como rins, fígado,
coração e sistema esquelético também podem ser acometidos (THOMPSON; POOL,
2002). A taxa de metástase nos cães com condrossarcoma é de aproximadamente
20% (BRODEY et al., 1974; POPOVITCH et al., 1994).
Kim et al. (2007) relataram um caso de condrossarcoma primário na cabeça de
um cão, observando os achados dos exames radiográfico, de tomografia
computadorizada e ressonância magnética. Os autores concluíram que devido à
complexidade das estruturas do crânio com diversas sobreposições, pode ser difícil
distinguir o padrão de destruição óssea e a presença de mineralização utilizando
apenas o exame radiográfico. Dessa forma, em lesões de cabeça recomendam a
realização de tomografia computadorizada e ressonância magnética para uma
avaliação completa da extensão do tumor.
2.2.7 Adenocarcinoma
As glândulas salivares são estruturas secretoras complexas, presentes como
glândulas grandes distintas localizadas na cabeça e na região cranial do pescoço, e
também como uma série extensiva de pequenas glândulas salivares submucosas
localizadas na cavidade oral, incluindo a língua, e na orofaringe e laringe. As
neoplasias de glândulas salivares são raras em todas as espécies, porém ocorrem
com maior freqüência nos cães e gatos. Os tumores podem se originar tanto das
glândulas salivares maiores como das menores, mas o envolvimento das maiores é
três vezes mais freqüente (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007).
Os tumores se desenvolvem quase exclusivamente em animais idosos
(HEAD, 1990; HEAD; ELSE, 2002; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007; MORRIS;
DOBSON, 2007), a maioria são malignos de crescimento rápido e aderidos aos
tecidos adjacentes (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007; MORRIS; DOBSON,
2007). Mestástases para linfonodos regionais e locais distantes, especialmente os
pulmões, são comuns (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007). O tumor mais
freqüente nos cães é o adenocarcinoma que se caracteriza por infiltração local e por
metastizar pelas vias linfática e vascular (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007).
45
A freqüência deste tumor em cães foi avaliada em dois estudos, no primeiro
realizado em 1976, 7 cães (1,5%) dos 469 avaliados apresentavam adenocarcinoma
(DORN; PRIESTER, 1976) e no segundo Vos e Gaag (1987) observaram 5 casos
(1,3%) de adenocarcinoma entre os 393 cães com neoplasia orofaríngea. Nos
adenocarcinomas não se observam predileção racial ou sexual (HEAD; ELSE, 2002;
MORRIS; DOBSON, 2007).
2.2.8 Épulis
A classificação do épulis permanece controversa na literatura veterinária
(VERSTRAETE, 1995; DUBIELZIG, 2002; MORRIS; DOBSON, 2007). Em 1959,
Gorlin et al. utilizaram o termo épulis não somente para o épulis fibromatoso de
origem do ligamento periodontal, mas para os tumores com os padrões que hoje são
chamados de ameloblastoma acantomatoso (épulis acantomatoso). A nomenclatura
subseqüente propôs três tipos de épulis: épulis fibromatoso de origem do ligamento
periodontal, épulis acantomatoso (atualmente chamado de ameloblastoma
acantomatoso) e épulis ossificante (DUBIELZIG, 2002). O sistema de classificação
proposto atualmente designa o termo épulis apenas para representar o épulis
fibromatoso de origem do ligamento periodontal (DUBIELZIG, 2002; BROWN;
BAKER D.; BAKER I., 2007).
Segundo Brown, Baker D. e Baker I. (2007), épulis é um termo clínico
genérico para massas semelhantes a tumores localizadas na gengiva. O termo
épulis foi usado, no passado, para descrever lesões hiperplásicas e inflamatórias,
assim como lesões neoplásicas de origem dentária. Os autores acreditam que esta
nomenclatura não apresenta conotação patológica específica e preferencialmente
não deve ser usada no diagnóstico morfológico, exceto nos casos de épulis
fibromatoso de origem do ligamento periodontal (BROWN; BAKER D.; BAKER I.,
2007).
O épulis fibromatoso é uma neoplasia odontogênica periférica, indistinguível
clinicamente da hiperplasia fibrosa, e muito comum em cães (BROWN; BAKER D.;
BAKER I., 2007). Em 1959, Gorlin et al. observaram 96 casos (65,75%) de épulis
fibromatoso periodontal dos 146 casos de neoplasias orais benignas em cães. Em
46
outro estudo, Vos e Gaag (1987) observaram 60 casos de épulis fibromatoso em
139 casos de neoplasias orais benignas, resultando em uma freqüência de 43%.
Essa diferença de freqüências pode estar relacionada ao fato de Gorlin et al. (1959)
terem classificado o ameloblastoma acantomatoso dentro dos épulis.
O épulis fibromatoso de origem do ligamento periodontal é um tumor de
consistência firme a rígida e de coloração róseo-acinzentada, geralmente apresenta
um aspecto de cogumelo e uma superfície lobulada e macia (BROWN; BAKER D.;
BAKER I., 2007), não ulcerada, de crescimento lento (HEAD, 1990). Eles se
mostram aderidos ao periósteo e podem deslocar mecanicamente os dentes, porém
não invadem o tecido ósseo (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007) e nunca sofrem
metástase (MORRIS; DOBSON, 2007).
Épulis fibromatoso se localiza comumente ao redor dos dentes canino e
quarto pré-molar superior das raças braquicefálicas, e geralmente ocorre em cães
acima de 3 anos de idade (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007), porém cães de
qualquer idade podem ser acometidos (DUBIELZIG, 2002). Os braquicefálicos,
como Boxer, podem ser propensos a desenvolver múltiplos epúlides (MORRIS;
DOBSON, 2007).
Bjorling, Chambers e Mahaffey (1987) observaram o comportamento
radiográfico de sete épulis fibromatosos e constataram osteólise em alguns casos, e
aumento das dimensões de partes moles com ou sem mineralização.
Embora às vezes seja classificado como fibromatoso ou ossificante,
dependendo da abundância de tecido sólido e firme, não existe valor prognóstico
nesta distinção, já que todos são tumores benignos (BROWN; BAKER D.; BAKER I.,
2007) e apresentam excelente prognóstico para sobrevida a longo prazo após
excisão completa, contudo a recorrência é comum com a excisão inadequada
(OAKES et al., 1993).
2.2.9 Ameloblastoma acantomatoso
Ameloblastoma acantomatoso (no passado também chamado de épulis
acantomatoso, ameloblastoma periférico, adamantinoma e carcinoma de células
basais) é um tumor odontogênico mais comum em cães, de origem do epitélio
47
mucoso ou epitélio basal do leito gengival, e parecem ocorrer mais freqüentemente
na mandíbula do que na maxila (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007). Entre 142
cães com neoplasia oral mandibular, Kosovsky et al. (1991) observaram 42 casos de
ameloblastoma (29,6%). Em outro estudo White (1991) observou uma freqüência de
37% dentre as 100 neoplasias orais caninas estudadas. Ocorrem principalmente em
cães de meia-idade, e raças médias a grandes tendem a ser afetadas, podendo
haver predileção para machos (MORRIS; DOBSON, 2007).
As localizações típicas deste tumor são os dentes incisivos e caninos e o
dente quarto pré-molar superior (HARVEY, EMILY, 1993). É facilmente confundido
clinicamente com massas estromais benignas encontradas na gengiva canina, mas
o ameloblastoma freqüentemente se comporta agressivamente, invadindo o osso
alveolar e causando perda dentária (RICHARDSON, JONES, ELLIOTT, 1983;
BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007; MORRIS; DOBSON, 2007). Eles são massas
gengivais sésseis a papilares de coloração cinza-avermelhada (BROWN; BAKER D.;
BAKER I., 2007). Contudo sua aparência macroscópica é variável, podendo se
apresentar como massa epitelial irregular, ou podendo ser mais invasivo com
aparência ulcerada e ocasionalmente conter áreas de necrose (MORRIS; DOBSON,
2007).
A evidência de invasão óssea é claramente relevante para o diagnóstico
deste tumor (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007). O crescimento expansivo do
tumor resulta em aumento macroscópico e distorção óssea (MORRIS; DOBSON,
2007). Os achados radiográficos podem ser osteólise e mineralização da formação
(BJORLING, CHAMBERS, MAHAFFEY, 1987; MORRIS; DOBSON, 2007). O tumor
é composto de cavidades císticas grandes e bem definidas e tem aparência
radiográfica multiloculada (HEAD, 1990; MORRIS; DOBSON, 2007), e isso faz com
que o exame radiográfico do local seja indispensável para um completo
estadiamento clínico (RICHARDSON; JONES; ELLIOTT, 1983). Alguns
ameloblastomas mostram características do carcinoma de células escamosas, com
a diferença que metástases não são observadas e a ressecção cirúrgica completa é
curativa (BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007). O prognóstico é excelente quando
realizado tratamento agressivo, como maxilectomia/mandibulectomia (MORRISON,
2001), pois a recidiva é comum (OAKES et al., 1993).
48
___________________________________
3 MATERIAL E MÉTODO
49
3 MATERIAL E MÉTODO
Para o estudo imagenológico das formações orais caninas foram
selecionados no período de um ano, entre Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007,
31 cães que apresentavam aumento de volume em cavidade oral. Esses animais
foram previamente atendidos no Laboratório de Odontologia Comparada do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo e encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem
do Hospital Veterinário da mesma faculdade.
No Laboratório de Odontologia Comparada o histórico geral do animal era
detalhado, com ênfase nas informações referentes à formação oral, incluindo tempo
de evolução, velocidade de crescimento e sinais clínicos relacionados. O animal era
submetido ao exame físico completo para avaliação da condição geral do animal,
assim como avaliação odontológica. Eram realizados exames laboratoriais como
hemograma e bioquímica sérica.
No Serviço de Diagnóstico por Imagem eram realizados os seguintes exames:
exame radiográfico de crânio e tórax, exame tomográfico simples e contrastado da
região da formação oral, e em 26 dos 31 casos também da região de linfonodos
mandibulares.
Para análise dos exames radiográficos e tomográficos seguiu-se um protocolo
de avaliação (Apêndice A e B), previamente elaborado, no qual foram anotadas as
alterações encontradas nos exames de imagem de cada animal.
3.1 EXAME RADIOGRÁFICO
Os animais foram encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do
Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo para a realização dos exames radiográficos de crânio e
tórax.
50
3.1.1 Equipamentos Radiográficos
Os exames radiográficos foram realizados no mesmo dia do atendimento no
Laboratório de Odontologia, ou no dia da realização do exame tomográfico, nunca
ultrapassando sete dias da data do exame tomográfico.
Os exames radiográficos foram realizados em aparelhos de radiodiagnóstico,
marca RAY-TEC, de 500 mA e 125 kV, modelo RT 500/125 e o outro da marca
Tecno Designer, alta freqüência, de 500mA e 120Kv, modelo TD 500 HF, ambos
com mesa radiológica portando grade antidifusora.
Foram utilizados os filmes radiográficos, TMS-1 e MXG/PLUS (Kodak®), de
tamanhos 18x24cm, 24x30cm e 30x40cm, colocados em chassi metálico portando
telas intensificadoras CRONEX HI plus (Du Pont Nemaves®), selecionados de
acordo com as dimensões da região a ser radiografada (crânio ou tórax) e porte do
animal.
Os filmes foram revelados e fixados em Processadora Automática RPX-OMAT
Processor (Eastman Kodak®) ou em Processadora Automática MX-2 (Macrotec®),
após identificação luminosa apropriada.
3.1.2 Técnica Radiográfica
Os exames radiográficos de tórax e crânio foram realizados com o animal
sedado ou não, dependendo do temperamento do mesmo.
O exame radiográfico torácico foi realizado em três projeções, sendo elas
projeções laterolaterais direita e esquerda e ventrodorsal. E o exame radiográfico do
crânio nas seguintes projeções: laterolaterais direita e esquerda oblíquas,
dorsoventral e quando possível foram realizadas projeções com a boca aberta. Nos
animais nos quais foi realizada a projeção de boca aberta, estes foram submetidos à
anestesia geral injetável, sendo que o protocolo anestésico foi escolhido pelo médico
veterinário responsável pela anestesia, seguindo o padrão vigente no Serviço de
Anestesiologia do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo, e baseado na condição de cada paciente.
51
O posicionamento sobre a mesa foi obtido com o auxílio dos proprietários e
outros auxiliares disponíveis no Serviço, devidamente protegidos, de acordo com as
normas de proteção radiológica vigentes.
As técnicas radiográficas foram baseadas em método que relaciona a
quilovoltagem e a miliamperagem-segundo com a espessura da região a ser
radiografada.
3.2 EXAME TOMOGRÁFICO
Os exames tomográficos foram realizados no Serviço de Diagnóstico por
Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo.
3.2.1 Equipamento Tomográfico
O exame de tomografia computadorizada do crânio, na área onde se
localizava a formação, e dos linfonodos mandibulares, foi realizado em equipamento
CT-MAX 640 (General Eletric®) de terceira geração. As imagens foram fotografadas
em câmera multiformato MFC640 (General Eletric®), em filmes da marca Kodak
Ektanscan M tamanho 35x43cm, os quais foram revelados e fixados em
Processadora Automática RPX-OMAT Processor (Eastman Kodak®) ou em
Processadora Automática MX-2 (Macrotec®).
52
3.2.2 Técnica Tomográfica
O exame tomográfico da região do aumento de volume oral foi realizado com o
animal sob anestesia geral inalatória para haver adequada contenção, e assim se
obter o posicionamento e a imobilidade necessários para a realização da seqüência
de cortes tomográficos, e também evitar a formação de artefatos de moção, que
impedem a adequada interpretação das imagens, e a perda da referência de cortes
com relação à radiografia digital, a qual é realizada no início do exame para seleção
da região onde serão efetuados os cortes transversais.
Os pacientes foram posicionados em decúbito esternal com os membros
torácicos fora da entrada do aparelho (“gantry”) para a realização dos cortes
transversais de crânio.
Os cortes transversais foram realizados do início ao fim da região acometida
pela formação oral, e os cortes dos linfonodos mandibulares foram padronizados
para iniciarem a partir da bula timpânica.
O ajuste de técnica foi de 120kV e 22 a 55mA, com 3 segundos de tempo de
aquisição, e em alguns casos também foi realizada técnica de reconstrução para
tecidos moles e para tecido ósseo. Nesta modalidade o operador programa o
computador do tomógrafo para incrementar automaticamente o contraste e a
resolução espacial de área de interesse, e embora seja utilizada a mesma técnica
radiográfica dos cortes convencionais (120kV e 22 a 55mA), faz-se necessário um
tempo maior de aquisição da imagem, de 4,5 segundos para a reconstrução; deste
modo o tomógrafo adquire maior número de informação da área estudada, o que
repercute no melhor detalhamento da imagem.
A espessura dos cortes foi de 2, 5 ou 10 mm com incremento de 2, 5 e 10 mm
entre os cortes, dependendo do porte do paciente e do tamanho da formação. As
imagens foram obtidas pré e após injeção intravenosa de contraste iodado
hidrossolúvel não iônico Urografina 292 (Schering®) no volume aproximado de
1,5ml/kg de peso, sendo administrados em bolo. Os cortes tomográficos da região
de linfonodos mandibulares, quando realizados, eram executados apenas após a
injeção intravenosa de contraste.
53
As imagens adquiridas foram fotografadas em câmera multiformato MFC640
(General Eletric®), com seleções de janela e nível que permitissem adequada
avaliação dos tecidos moles (formação oral e linfonodos) e do tecido ósseo.
3.3 ANÁLISE DOS EXAMES RADIOGRÁFICOS E TOMOGRÁFICOS
Segundo o protocolo previamente estabelecido foram analisados os exames
radiográficos de crânio para identificar a localização e radiopacidade da formação, a
presença ou não de comprometimento ósseo, a invasão local, e a ocorrência de
perda dentária relacionada à formação oral (Apêndice A).
A análise dos exames radiográficos de tórax buscava alterações que
indicassem a possibilidade de metástases, como opacificações pulmonares,
principalmente nodulares, linfonodomegalias, comprometimento ósseo ou derrame
pleural (Apêndice A).
Na análise do exame tomográfico (Apêndice B), primeiramente, foi
identificada a localização da formação, sendo esta classificada da seguinte forma:
porção rostral, média e/ou caudal de maxila ou mandíbula direita ou esquerda. Por
convenção, consideramos formações rostrais aquelas que se apresentavam
rostralmente aos dentes caninos, formações médias aquelas que na mandíbula
estavam entre os dentes canino e primeiro molar, e na maxila entre os dentes canino
e o quarto pré-molar, e finalmente como caudais aquelas que na mandíbula se
situavam caudalmente ao dente primeiro molar e na maxila caudalmente ao dente
quarto pré-molar.
Em seguida a formação foi mensurada, quando possível, em três dimensões:
no sentido craniocaudal, dorsoventral e laterolateral, e sua atenuação classificada
em homogênea, heterogênea ou com áreas de calcificação. Outra característica
observada foi quanto ao realce da formação pós-injeção intravenosa de contraste
54
iodado, esta análise foi feita a partir de informações visuais e/ou da utilização da
ferramenta “ROI” (região de interesse), que fornece a densidade média em unidades
Hounsfield.
Também foi avaliada a possibilidade de comprometimento ósseo e invasão de
outros locais como cavidade nasal, seio frontal, seio esfenoidal, órbita, recesso
maxilar, nasofaringe, canal mandibular e língua.
Quanto à análise dos linfonodos mandibulares, foi verificada a presença ou
não de linfonodomegalia, seu aspecto classificado em homogêneo ou heterogêneo,
sendo que o maior linfonodo era mensurado em seu menor diâmetro.
Ao final do exame tomográfico, as imagens eram apresentadas e discutidas
com o médico veterinário responsável pelo acompanhamento do animal, e conforme
os achados dos exames de imagem, o animal era encaminhado diretamente ao
centro cirúrgico para a remoção da formação, ou caso não houvesse possibilidade
de ressecção cirúrgica devido o grau de comprometimento, então era decidido junto
com o proprietário, a melhor maneira de manter a qualidade de vida ou em alguns
casos a realização da eutanásia.
3.4 EXAME HISTOPATOLÓGICO
Foram coletados fragmentos da formação oral para a realização de exame
histopatológico em 26 casos, no momento do procedimento cirúrgico ou após a
eutanásia do animal. Estes fragmentos foram encaminhados ao Serviço de Patologia
do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo e processados de acordo com os padrões para análise
adequada e diagnóstico do tipo histopatológico da formação. Em um caso o
resultado do exame histopatológico foi obtido por meio de serviços de patologia
externos ao Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
da Universidade de São Paulo.
55
3.5 ILUSTRAÇÕES
Foram selecionadas imagens dentre os 31 exames realizados nesta pesquisa
que representassem as alterações radiográficas e tomográficas descritas a fim de
ilustrar os resultados encontrados.
56
___________________________________ 4 RESULTADOS
57
4 RESULTADOS
A partir dos protocolos criados para análise de cada exame foram compiladas
as alterações encontradas, e por meio de quadros agruparam-se informações dos
exames de radiografia simples de crânio, tomografia simples e contrastada da
formação oral e linfonodos mandibulares, e do exame histopatológico da formação a
fim de se obter informações comparativas entre os exames de imagem e entre esses
e o exame histopatológico (Apêndices C, D e E).
A seguir serão descritas as características dos 31 animais avaliados quanto à
raça, sexo e idade, bem como os resultados dos exames radiográfico simples,
tomográfico simples e contrastado e histopatológico.
Foram analisados os exames radiográficos simples de crânio e tórax e exame
tomográfico simples e contrastado da formação oral de 31 cães e dos linfonodos
mandibulares de 26 dos 31 cães.
A distribuição racial dos 31 cães avaliados está apresentada na tabela 1,
sendo que os cães com raça definida foram os mais acometidos, totalizando 25
animais (80,6%) como ilustra o gráfico 1. Quanto ao sexo foi observado que 18
(58,1%) eram machos e 13 (41,9%) eram fêmeas.
58
Tabela 1 - Distribuição racial dos cães, que apresentavam formação oral, encaminhados ao
Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de
Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo
RAÇA
Nº de
Animais
(%)
SRD 6 19,3
Poodle 5 16,1
Pastor Alemão 4 13
Cocker 4 13
Golden Retriever 2 6,5
Boxer 2 6,5
Pastor Belga 1 3,2
Rottweiler 1 3,2
Maltês 1 3,2
Mastim Napolitano 1 3,2
Pinscher 1 3,2
Weimaraner 1 3,2
Pit Bull 1 3,2
Schnauzer 1 3,2
TOTAL 31 100
59
Gráfico 1 - Padrão racial dos cães, que apresentavam formação oral, encaminhados ao
Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de
Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo
Quanto à idade a média foi de 9,97anos, variando de 3 anos a 17 anos. Para
melhor ilustrar os animais foram divididos em quatro faixas etárias, sendo elas: do 0
aos 2 anos de idade, dos 3 aos 6 anos de idade, dos 7 aos 10 anos, e com mais de
10 anos, sendo que os animais na faixa etária de 7 a 10 anos foram os mais
acometidos pelas formações orais, correspondendo a 15 animais (48,4%), enquanto
que nenhum animal foi classificado na faixa de 0 a 2 anos, e foram observados 5
(16,1%) e 11 (35,5%) animais nas faixas de 3 a 6 anos e com mais de 10 anos,
respectivamente (Gráfico 2).
60
Gráfico 2 - Faixas etárias dos cães, que apresentavam formação oral, encaminhados ao
Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de
Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo
Dos 31 cães avaliados, em 27 casos foi realizado exame histopatológico da
formação oral. Quanto aos resultados dos exames histopatológicos, observou-se
que as formações malignas representaram 85,2% dos casos e as alterações
benignas 14,8%. O tipo histopatológico mais freqüente foi o melanoma
correspondendo a 10 casos (37,1%). Todos os tipos encontrados e sua respectiva
freqüência estão relacionados na tabela a seguir (Tabela 2). Os resultados dos
exames histopatológicos foram agrupados de modo a melhor representar os
principais grupos morfológicos dos aumentos de volume que acometiam a cavidade
oral dos cães, sendo eles tumores de células redondas (melanomas e mastocitoma
de grau III), tumores de origem mesenquimal (fibrossarcomas, tumor maligno de
bainha de nervo periférico, condrossarcoma, e o sarcoma de células alongadas),
tumores de origem epitelial benignos (épulis fibromatoso e os ameloblastomas
acantomatosos), e tumores de origem epitelial malignos (carcinomas de células
escamosas, o carcinoma pouco diferenciado, e os adenocarcinomas), já a
hiperplasia e o tumor maligno pouco diferenciado por não pertencerem a um grupo
específico foram colocados separadamente, esta distribuição se apresenta ilustrada
no gráfico 3.
61
Tabela 2 - Resultados dos exames histopatológicos dos cães, que apresentavam formação
oral, encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade
de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São
Paulo
Histopatológico
Nº de
Animais
(%)
Melanoma 10 37,1
Fibrossarcoma 3 11,1
Carcinoma de células escamosas 2 7,4
Ameloblastoma acantomatoso 2 7,4
Adenocarcinoma 2 7,4
Épulis fibromatoso 1 3,7
Carcinoma pouco diferenciado 1 3,7
Tumor maligno de bainha de
nervo periférico
1 3,7
Mastocitoma grau III 1 3,7
Hiperplasia inflamatória 1 3,7
Condrossarcoma 1 3,7
Sarcoma de células alongadas 1 3,7
Tumor maligno pouco
diferenciado (TMPD)
1 3,7
Total 27 100
62
Gráfico 3 - Grupos morfológicos encontrados nos cães que apresentavam formação oral e
foram encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade
de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São
Paulo
As neoplasias orais estudadas foram classificadas quanto à localização em
osso: maxilar, incisivo e mandibular, totalizando respectivamente 22, 3 e 6 animais,
a partir das informações obtidas no exame de tomografia computadorizada
(Gráfico 4).
63
Gráfico 4 - Localização das formações orais dos cães encaminhados ao Serviço de
Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de
Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 - São Paulo
O detalhamento individual dos achados dos exames radiográficos do crânio,
tomográfico simples e contrastado das formações orais e dos linfonodos, quando
realizados, estão relacionados nos apêndices D e E.
4.1 ACHADOS DO EXAME RADIOGRÁFICO
Ao exame radiográfico observou-se aumento de volume na região de crânio
em 30 casos (96,8%), sendo a radiopacidade deste aumento classificado em água
em 22 casos (73,3%) e heterogênea em 8 casos (26,7%).
No exame radiográfico do crânio, as formações orais causaram
comprometimento ósseo em 24 casos (77,4%), sendo que em 20 casos (83,3%)
correspondia exclusivamente à osteólise. Devido ao posicionamento radiográfico, a
invasão local foi passível de ser avaliada em 30 dos 31 cães, tendo sido observada
em apenas 6 casos (20%).
64
O exame radiográfico do tórax foi realizado nos 31 cães do estudo, porém
apenas um animal apresentou imagens radiográficas compatíveis com metástases
pulmonares (animal nº 30), sendo evidenciada pela presença de inúmeros nódulos
de radiopacidade água dispersos pelo parênquima pulmonar.
4.2 ACHADOS DO EXAME TOMOGRÁFICO SIMPLES E CONTRASTADO
Ao exame tomográfico simples as formações foram caracterizadas de acordo
com sua textura, tamanho, localização, comprometimento ósseo e invasão local. Foi
possível determinar a textura em 29 casos, pois em um caso a formação era de
tamanho reduzido (hiperplasia inflamatória) e em outro não se observou aumento de
volume de partes moles (carcinoma pouco diferenciado), apenas alteração óssea,
impossibilitando assim a avaliação deste critério. A textura foi classificada em
homogênea em 15 casos (51,7%), heterogênea em 8 casos (27,6%) e heterogênea
com calcificação em 6 casos (20,7%).
Ao exame tomográfico contrastado as formações foram analisadas quanto ao
seu realce após injeção intravenosa de contraste iodado (Gráfico 5), este critério foi
avaliado em 29 casos. Em um caso não houve realce, e nas formações nas quais o
realce foi observado, este foi classificado como homogêneo em 6 casos (20,7%),
heterogêneo permeativo em 15 casos (51,8%), heterogêneo periférico em 6 casos
(20,7%), homogêneo com foco de necrose em 1 caso (3,4%).
65
Gráfico 5 - Realce das formações orais segundo o exame tomográfico contrastado dos cães
que apresentavam formação oral encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por
Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007 - São Paulo
Ao exame tomográfico das formações orais foi observado comprometimento
ósseo em 27 casos (87,1%), sendo que em 24 casos (88,9%) correspondia
exclusivamente à osteólise. A invasão local foi observada em 24 casos (77,4%),
sendo classificada como suspeita ao exame tomográfico em um caso (4%).
O exame tomográfico dos linfonodos mandibulares foi realizado em 25 dos
animais estudados, sendo que em 20 casos (80%) foram observadas alterações de
dimensões ou de textura, e um caso foi considerado suspeito (Gráfico 6).
66
80%
12%
4%
4%
Com alteração
Sem alteração
Suspeito
Não foi possível avaliar
Gráfico 6 - Achados do exame tomográfico quanto aos linfonodos mandibulares dos cães
que apresentavam formação oral encaminhados ao Serviço de Diagnóstico por
Imagem do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo no período de Dezembro de 2006 a
Dezembro de 2007 - São Paulo
4.3 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE O EXAME RADIOGRÁFICO E O EXAME
TOMOGRÁFICO
A seguir apresenta-se um quadro comparativo entre os achados dos exames
radiográfico e tomográfico quanto ao comprometimento ósseo e suspeita de invasão
local (Quadro 1).
67
(continuação)
An
Comprometimento ósseo/Localização
Suspeita de invasão local
RX TC RX TC
1
Não
Não
Não
Não
2
Lise maxila,
zigomático
Lise maxila,
zigomático, palatino
e lacrimal
Não
Órbita
3
Lise maxila Lise maxila, palatino
Cavidade nasal
unilateral
Cavidade nasal
unilateral e recesso
maxilar
4
Lise incisivo Lise incisivo Não
Espessamento da
mucosa palatina
5
Não
Lise maxila e
palatino
Não
Cavidade nasal
unilateral,
espessamento da
mucosa palatina
6 Não
Lise maxila,
processo temporal
do zigomático,
mandíbula
Não Suspeito (Órbita?)
7
Lise maxila,
incisivo, conchas
nasais
Lise maxila, incisivo,
palatino, vômer
Porção rostral da
cavidade nasal
Cavidade nasal
bilateral
8
Lise maxila,
porção rostral do
zigomático
Lise maxila,
zigomático, palatino
e vômer
Cavidade nasal
unilateral
Órbita, cavidade
nasal, seio esfenoidal,
recesso maxilar
unilateral, nasofaringe
e opacificação parcial
de seio frontal
unilateral
9 Lise mandíbula Lise mandíbula Não
Canal mandibular
esquerdo
10
Proliferação de
aspecto irregular
em processo
temporal do osso
zigomático
Espessamento e
irregularidade da
cortical do processo
temporal do
zigomático
Não Órbita
68
(continuação)
An
Comprometimento ósseo/Localização
Suspeita de invasão local
RX TC RX TC
11
Proliferação em
processo
temporal do osso
zigomático
Lise processo
temporal do osso
zigomático
Não Não
12
Lise processo
temporal do
zigomático
Lise alveolar Não
Espessamento de
mucosa palatina
(compressão do palato
mole)
13
Lise maxila e
alveolar
Lise maxila, palatino,
alveolar
Não
Cavidade nasal
bilateral
14 Lise incisivo Lise incisivo Não Não
15 Lise zigomático
Lise maxila,
zigomático, alveolar
Não Órbita
16 Não Não Não Não
17 Não Não Não Não
18 Lise alveolar
Lise maxila, palatino
Não
Suspeito para
cavidade nasal,
espessamento da
mucosa palatina
19
Lise maxila,
palatino,
zigomático e
alveolar
Lise maxila,
zigomático, palatino
e lacrimal
Não
Órbita, cavidade
nasal, seio esfenoidal
e recesso maxilar
unilateral, nasofaringe
20 Não Lise maxila Não
Forâmen infraorbitário
unilateral
21
Superfície
palatina de
aspecto
ondulado
Não Não
Órbita, espessamento
de mucosa palatina
69
(continuação)
An
Comprometimento ósseo/Localização
Suspeita de invasão local
RX TC RX TC
22
Lise maxila,
zigomático e
lacrimal
Lise maxila,
zigomático, palatino,
frontal, pterigóide,
lacrimal
Cavidade nasal
unilateral
Órbita, cavidade
nasal, seio esfenoidal
e recesso maxilar
unilateral, nasofaringe,
espessamento de
mucosa palatina
(opacificação de seio
frontal)
23
Lise maxila e
alveolar
Lise maxila,
processo temporal
do zigomático,
alveolar
Não Não
24 Lise zigomático
Lise zigomático e
lacrimal, proliferação
do osso maxilar
Não
Órbita (deslocamento
dorsolateral do olho)
25 Lise mandíbula Lise mandíbula Não Canal mandibular
26
Lise maxila,
nasal, zigomático
e frontal
Lise maxila,
zigomático, vômer,
palatino, frontal,
lacrimal, nasal
Seio frontal
unilateral#
Órbita, cavidade nasal
e seio frontal bilateral,
seio esfenoidal
unilateral, recesso
maxilar, meato
nasofaríngeo
27
Lise e
proliferação
irregular da
mandíbula
Lise e proliferação
irregular da
mandíbula
Não Canal mandibular
28 Não
Lise processo
temporal do
zigomático
Não Órbita direita
29 Lise mandíbula Lise mandíbula Não Canal mandibular
70
(conclusão)
An
Comprometimento ósseo/Localização
Suspeita de invasão local
RX TC RX TC
30
Lise maxila e
palatino
Lise maxila, vômer,
incisivo, palatino
#
Cavidade nasal
bilateral, recesso
maxilar,
espessamento do
palato
31
Lise maxila e
palatino
Lise maxila, vômer,
palatino, alveolar
Cavidade nasal
unilateral
Cavidade nasal
bilateral, seio
esfenoidal unilateral,
recesso maxilar
An: animal (número do animal em correspondência ao apêndice C).
# Não foi possível avaliar a cavidade nasal devido o posicionamento radiográfico.
Quadro 1 - Quadro comparativo entre as observações dos exames radiográfico (RX) e de
tomografia computadorizada (TC) relativas ao comprometimento ósseo e
invasão local das formações orais dos 31 cães avaliados
A partir das informações do quadro acima, ao comparar os exames
radiográfico e tomográfico pode-se inferir que em 5 casos (16,1%) o exame
radiográfico não demonstrou osteólise enquanto que esta foi observada à
tomografia. E em relação a invasão local, em 17 casos (54,8%) o exame radiográfico
não demonstrou invasão local, porém sendo esta identificada ao exame tomográfico,
e um caso ao exame radiográfico não foi observada invasão, mas foi considerado
suspeita na tomografia.
Os achados do exame radiográfico e tomográfico para o comprometimento
ósseo e a invasão local foram analisados separadamente conforme a localização,
segundo a tomografia, das formações orais. E os resultados para os tumores
maxilares se encontram nas tabelas 3 e 4, para os tumores mandibulares nas
tabelas 5 e 6, e para os localizados no osso incisivo nas tabelas 7 e 8.
71
Tabela 3 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 22 tumores localizados em osso maxilar
Com comprometimento ósseo
Sem comprometimento
ósseo
Lise Proliferação
Misto
Superfície
irregular
RX 4 15 2 ----- 1
TC 2 19 1 ----- -----
Tabela 4 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 22 tumores localizados em osso maxilar
Invasão Local
Sim Não Suspeito Impossibilidade de avaliação
RX 6 15 ----- 1
TC 19 3 ----- -----
Tabela 5 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 6 tumores localizados em osso mandibular
Com comprometimento ósseo
Sem comprometimento
ósseo
Lise Proliferação Misto
RX 2 3 ----- 1
TC 1 4 ----- 1
Tabela 6 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 6 tumores localizados em osso mandibular
Invasão Local
Sim Não Suspeito
RX ----- 6 -----
TC 4 1 1
72
Tabela 7 - Comprometimento ósseo ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 3 tumores localizados em osso incisivo
Com comprometimento ósseo
Sem comprometimento
ósseo
Lise Proliferação Misto
RX 1 2 ----- -----
TC 1 2 ----- -----
Tabela 8 - Invasão local ao exame radiográfico (RX) e ao exame de tomografia
computadorizada (TC) nos 3 tumores localizados em osso incisivo
Invasão Local
Sim Não Suspeito
RX ----- 3 -----
TC 1 2 -----
Observando-se os resultados das tabelas acima, pode-se inferir que quanto
ao comprometimento ósseo nos tumores maxilares o exame radiográfico se
apresentou falso-negativo em quatro casos (18,2%), já nos tumores mandibulares
observou-se um caso de falso-negativo ao exame radiográfico (16,7%), enquanto
nas formações localizadas em osso incisivo o exame radiográfico e tomográfico
obtiveram concordância em 100% dos casos. Em relação a invasão local, o Rx
apresentou doze casos (54,5%) de falso-negativo nos tumores maxilares, cinco
casos (83,3%) nos tumores mandibulares, e um caso (33,3%) nos tumores de osso
incisivo.
4.4 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE O EXAME TOMOGRÁFICO E O EXAME
HISTOPATOLÓGICO
A partir dos resultados dos exames histopatológicos procurou-se obter um
paralelo entre estes e as informações fornecidas pelo exame de tomografia
73
computadorizada quanto à textura e o realce pós-injeção intravenosa de contraste
da formação oral, esses critérios foram passíveis de serem analisados em 25 dos 27
casos com resultado de exame histopatológico (Quadro 2), pois o aumento de
volume era muito reduzido no caso de hiperplasia inflamatória, e no carcinoma
pouco diferenciado não se observava aumento de volume, apenas
comprometimento ósseo. E também, as formações foram avaliadas quanto ao
comprometimento ósseo e suspeita de invasão local nos 27 casos (Quadro 3).
(continua)
An.
Histopatológico Textura Realce
1 Hiperplasia inflamatória
------------- Não realizado
2 Melanoma Homogênea Homogêneo
6 Melanoma Homogênea Não houve realce
10 Melanoma Heterogênea Heterogêneo periférico
12 Melanoma Heterogênea Heterogêneo periférico
18 Melanoma Homogênea Heterogêneo permeativo
20 Melanoma
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo permeativo
26 Melanoma Heterogênea Heterogêneo permeativo
28 Melanoma Homogênea Homogêneo
29 Melanoma Homogênea Homogêneo
30 Melanoma Heterogênea Heterogêneo permeativo
4
Carcinoma pouco
diferenciado
------------ Não realizado
16 Épulis fibromatoso
Heterogênea e
calcificação
Homogêneo
19
Carcinoma de células
escamosas
Homogênea Heterogêneo permeativo
8
Carcinoma de células
escamosas
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo permeativo
74
(conclusão)
An.
Histopatológico Textura Realce
5 Fibrossarcoma Homogênea Homogêneo
11 Fibrossarcoma Homogênea Heterogêneo permeativo
13 Fibrossarcoma Homogênea Heterogêneo periférico
9
Ameloblastoma
acantomatoso
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo periférico
14
Ameloblastoma
acantomatoso
Heterogênea Heterogêneo permeativo
15 Adenocarcinoma Heterogênea
Homogêneo com foco
de necrose
3 Adenocarcinoma
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo permeativo
17 Mastocitoma Homogênea Heterogêneo permeativo
23
Tumor maligno pouco
diferenciado
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo periférico
24
Tumor Maligno de
bainha de nervo
periférico
Homogênea Heterogêneo permeativo
25
Sarcoma de células
alongadas
Homogênea Heterogêneo permeativo
27 Condrossarcoma Heterogênea Heterogêneo periférico
An.: animal (número do animal em correspondência ao apêndice C).
Quadro 2 - Quadro comparativo entre os resultados dos exames histopatológicos e de
tomografia computadorizada (TC) relativos à textura e realce pós-injeção
intravenosa de contraste das formações orais dos 27 cães examinados
75
An.
Histopatológico Comprometimento ósseo
Suspeita de invasão
local
1 Hiperplasia inflamatória
Não Não
2 Melanoma Lise Sim
6 Melanoma Lise Suspeito
10 Melanoma
Espessamento e
irregularidade óssea
Sim
12 Melanoma Lise Sim
18 Melanoma Lise Sim
20 Melanoma Lise Sim
26 Melanoma Lise Sim
28 Melanoma Lise Sim
29 Melanoma Lise Sim
30 Melanoma Lise Sim
4
Carcinoma pouco
diferenciado
Lise Sim
16 Épulis fibromatoso Não Não
8
Carcinoma de células
escamosas
Lise Sim
19
Carcinoma de células
escamosas
Lise Sim
11 Fibrossarcoma Lise Não
5 Fibrossarcoma Lise Sim
13 Fibrossarcoma Lise Sim
9
Ameloblastoma
acantomatoso
Lise Sim
14
Ameloblastoma
acantomatoso
Lise Não
3 Adenocarcinoma Lise Sim
15 Adenocarcinoma Lise Sim
17 Mastocitoma Não Não
23
Tumor maligno pouco
diferenciado
Lise Não
24
Tumor Maligno de
bainha de nervo
periférico
Lise e proliferação Sim
25
Sarcoma de células
alongadas
Lise Sim
27 Condrossarcoma Lise e proliferação Sim
An.: animal (número do animal em correspondência ao apêndice C).
Quadro 3 - Quadro comparativo entre os resultados dos exames histopatológicos e achados
do exame de tomografia computadorizada (TC) relativos ao comprometimento
ósseo e invasão local das formações orais dos 27 cães avaliados
76
Para a análise quanto à textura, realce, comprometimento ósseo e suspeita de
invasão local, as formações foram agrupadas de diversas maneiras, partindo de
classificações mais amplas, como entre benigna ou maligna (Tabelas 9 a 12), em
seguida de acordo com sua origem celular (Tabelas 13 a 16), e por fim baseando-se
no tipo histopatológico.
A textura e realce foi passível de ser analisada nas 22 das 23 formações orais
malignas e em 3 das 4 formações orais benignas, pois nos casos de hiperplasia
inflamatória e carcinoma pouco diferenciado estes critérios não foram avaliados, pois
a hiperplasia se apresentou com tamanho reduzido e o carcinoma pouco
diferenciado não apresentou aumento de volume de partes moles, apenas alteração
óssea. Já o comprometimento ósseo e a suspeita de invasão local puderam ser
analisados na totalidade das formações.
Tabela 9 – Aspectos da textura das formações malignas e benignas ao exame de tomografia
computadorizada
Textura
Homogênea Heterogênea
Heterogênea com
calcificação
Maligna 12 6 4
Benigna ----- 1 2
Tabela 10 - Aspectos do realce pós-injeção intravenosa de contraste das formações
malignas e benignas ao exame de tomografia computadorizada
Realce
Homogêneo
Heterogêneo
Permeativo
Heterogêneo
Periférico
Sem
realce
Homogêneo
com foco de
necrose
Maligna
4 16 5 1 1
Benigna
1 1 1 ----- -----
77
Tabela 11 - Comprometimento ósseo, ao exame de tomografia computadorizada, das
formações malignas e benignas
Com comprometimento ósseo
Sem comprometimento
ósseo
Lise Proliferação Misto
Maligna 1 19 1 2
Benigna 2 2 ----- -----
Tabela 12 – Invasão local, ao exame de tomografia computadorizada, das formações orais
malignas e benignas
Invasão Local
Sim Não Suspeito
Maligna 19 3 1
Benigna 1 3 -----
Das 27 formações com resultado de exame histopatológicos, 25 casos foram
classificados quanto à origem celular em: mesenquimal, epitelial benigno, epitelial
maligno, e células redondas, não fazendo parte desta classificação o caso de
hiperplasia inflamatória e o tumor maligno pouco diferenciado. E entre os tumores
epiteliais malignos, o carcinoma pouco diferenciado não foi avaliado quanto à textura
e realce, já que apresentou apenas alteração óssea, sem aumento de volume
evidente.
78
Tabela 13 – Aspectos da textura das formações orais, segundo seu grupo morfológico, ao
exame de tomografia computadorizada
Textura
Homogênea Heterogênea
Heterogênea com
calcificação
Mesenquimal 5 1 -----
Epitelial benigno ----- 1 2
Epitelial maligno 1 1 2
Células redondas
6 4 1
Tabela 14 - Aspectos do realce pós-injeção intravenosa de contraste das formações orais,
classificadas segundo seu grupo morfológico, ao exame de tomografia
computadorizada
Realce
Homogêneo
Heterogêneo
Permeativo
Heterogêneo
Periférico
Sem
realce
Homogêneo
com foco de
necrose
Mesenquimal 1 3 2 ----- -----
Epitelial
benigno
1 1 1 ----- -----
Epitelial
maligno
----- 3 ----- ----- 1
Células
redondas
3 5 2 1 -----
Tabela 15 - Comprometimento ósseo, ao exame de tomografia computadorizada, das
formações orais, classificadas de acordo com seu grupo morfológico
Com comprometimento ósseo
Sem
comprometimento
ósseo
Lise Proliferação Misto
Mesenquimal ----- 4 ----- 2
Epitelial benigno 1 2 ----- -----
Epitelial maligno ----- 5 ----- -----
Células redondas
1 9 1 -----
79
Tabela 16 – Invasão local, ao exame de tomografia computadorizada, nas formações orais
classificadas de acordo com seu grupo morfológico
Invasão Local
Sim Não Suspeito
Mesenquimal 5 1 -----
Epitelial benigno 1 2 -----
Epitelial maligno 5 ----- -----
Células redondas
9 1 1
Baseando-se na classificação de grupos morfológicos, quanto à textura pode-
se observar que os tumores mesenquimais apresentaram uma forte tendência a
serem homogêneos. Quanto ao realce, observou-se distribuição variável entre os
tumores mesenquimais, epitelial benigno e células redondas, já as formações
epiteliais malignas apresentaram evidente tendência ao realce heterogêneo,
principalmente permeativo.
Quanto ao comprometimento ósseo, todos os grupos apresentaram
comprometimento ósseo na maioria dos casos, especialmente caracterizado pela
osteólise. Em relação à suspeita de invasão, todos os tumores epiteliais malignos
apresentaram invasão, e os tumores mesenquimais e de células redondas
demonstraram forte tendência à invasão.
Quando os três tipos histopatológicos malignos mais freqüentes são
observados isoladamente, se pode inferir que em relação à textura, dos 10
melanomas, 5 se apresentavam homogêneos (50%), 4 heterogêneos (40%) e um
heterogêneo e com calcificação (10%). Já os 3 fibrossarcomas se apresentaram
homogêneos quanto à textura, e os carcinomas de células escamosas se mostraram
um de aspecto heterogêneo com calcificação e o outro homogêneo.
Em relação ao realce pós-administração intravenosa de contraste iodado, dos
10 melanomas, 3 se apresentavam com realce homogêneo (30%), 4 (40%) com
realce permeativo e 2 com realce periférico (20%), e em um não se observou realce
(10%). Nos 3 fibrossarcomas observou-se um com realce homogêneo, um com
heterogêneo permeativo e o outro com realce periférico. Os dois carcinomas de
células escamosas mostraram realce heterogêneo permeativo.
80
Ao analisar o tipo de comprometimento ósseo observado no exame TC nos
três principais grupos histopatológicos, foi observado que nos 10 melanomas, 9
apresentavam lise óssea (90%) e um espessamento e irregularidade óssea (10%).
Nos fibrossarcomas todos apresentavam lise óssea (100%). E nos carcinomas
células escamosas, os 2 casos apresentaram osteólise.
Em relação à suspeita de invasão, 9 dos 10 melanomas apresentaram
invasão local (90%) e em um houve suspeita de invasão local ao exame
tomográfico. Já nos fibrossarcomas em 2 dos 3 casos houve invasão local (66,7%),
e nos 2 casos de carcinoma de células escamosas foi observado invasão local.
4.5 ILUSTRAÇÕES
A seguir são apresentadas figuras de 1 a 5 que ilustram alguns dos casos de
formações orais desse estudo. A figura 6 ilustra uma comparação entre os achados
do exame radiográfico e da tomografia computadorizada em três casos de formação
oral e a figura 7 ilustra os aspectos macroscópicos de quatro tipos de formações
orais relacionando-os com o exame histopatológico.
81
A
D
E
G
F
H
B
C
Figura 1 - A. Animal nº13, Golden Retriever.
B. Aspecto macroscópico da formação oral
(fibrossarcoma). C. Radiografia em projeção de boca aberta da maxila - osteólis
e junto
ao canino esquerdo (círculo). Cortes tomográficos transversais com 2 e 5 mm
: D.
Janela de partes moles E. Janela partes moles pós-injeção intravenosa de contraste -
realce heterogêneo periférico F. Região de linfonodos mandidulares -
linfonodos
esquerdos medindo 0,5 cm no menor diâmetro (setas). G. Janela óssea-
osteólise em
osso maxilar H. Reconstrução óssea - osteólise em osso maxilar e palatino (círculo)
Fotos: Ghirelli, (2008)
82
B
C
D
G
H
A
E
F
B
C
D
Figura 2 - A. Animal nº 16, Cocker Spaniel. B. Aspecto macroscópico da formação oral (
épulis
fibromatoso). Exames radiográficos em projeções: C. Laterolateral esquerda -
aumento
de volume de radiopacidade água heterogênea D. De boca aberta -
aumento de volume
em detalhe (círculo). Cortes tomográficos transversais: E. Janela de partes moles
F.
Janela partes moles pós-contraste intravenoso –
realce homogêneo G. Reconstrução
para tecidos moles H. Reconstrução óssea
Fotos: Ghirelli, (2008)
G
H
83
D
C
F
E
E
B
B
Figura 3 - A. Animal nº 6, Pinscher. B. Aspecto macroscópico da formação oral (melanoma
) C.
Radiografia em projeção laterolateral direita -
não se observa comprometimento ósseo.
Exame tomográfico: D. Reconstrução óssea -
osteólise de mandíbula, processo temporal
do osso zigomático e maxila E. Janela de partes moles F. Janela partes moles pós-
contraste intravenoso, na qual não foi observado realce
A
Fotos: Ghirelli, (2008)
84
A
B
C
D
E
F
Figura 4 - A. Formação oral em maxila esquerda do animal nº 22, Poodle. Exames radiográficos
em
projeções: B. Dorsoventral - osteólise do osso zigomático C. De boca aberta -
osteólise em
osso zigomático, maxilar e lacrimal. Cortes tomográficos transversais de 2 e 5 mm:
D.
Reconstrução óssea -
osteólise de osso maxilar, zigomático, palatino, frontal, pterigóide e
lacrimal esquerdos E. Reconstrução para tecidos moles -
invasão da cavidade nasal e órbita
esquerdas, além de espessamento da mucosa palatina F. Janela para tecido moles -
linfonodos mandibulares à esquerda de dimensões aumentadas e aspecto heterogêneo
(círculo)
Fotos: Ghirelli, (2008)
85
A
B
C
F
D
G
H
E
Figura 5 - A. Formação oral do animal nº 31, Pastor Alemão. Radiografias em projeções:
B.
Dorsoventral - opacificação da cavidade nasal unilateral C. De boca aberta -
osteólise de
maxila. Cortes tomográficos de 5 mm: D. Janela óssea -
osteólise em osso maxilar e
palatino E. Janela de partes moles - acometimento da cavidade nasal F. Janela
de partes
moles pós-contraste intravenoso -
realce heterogêneo permeativo G. Janela de cavidade
nasal-
acometimento da cavidade nasal esquerda H. Linfonodo mandibular esquerdo de
dimensão aumentada e textura heterogênea (círculo)
Fotos: Ghirelli, (2008)
86
A
B
D
E
F
Fotos: Ghirelli, (200
8)
Figura 6 - A. Exame radiográfico em projeção de boca aberta do animal nº 23 -
aumento de volume
heterogêneo em maxila esquerda e osteólise do osso maxilar B.
Corte tomográfico
transversal de 2 mm em reconstrução óssea do animal nº 23 - osteólise de oss
o maxilar e
zigomático. C. Exame radiográfico em projeção laterolateral direita do animal nº 27 -
osteólise e proliferação óssea em mandíbula esquerda
D. Corte tomográfico transversal de 2
mm em reconstrução óssea do animal nº 27 - proliferação e osteólise
mandibular esquerda
com invasão do canal mandibular e lise periapical do segundo molar superior esquerdo. E
.
Exame radiográfico em projeção laterolateral direita do animal nº 25 -
acentuada osteólise do
ramo mandibular esquerdo F. Corte tomográfico transv
ersal de 5 mm em janela óssea do
animal nº 25 -
osteólise do ramo horizontal da mandíbula esquerda com invasão do canal
mandibular
C
87
Ghirelli, (2008)
A
Ghirelli, (2008)
C
Ghirelli, (2008)
E
Ghirelli, (2008)
G
B
F
Sá, (2008)
Sá, (2008)
Sá, (2008)
Sá, (2008)
D
H
Figura 7 -
Aspectos macroscópico das formações orais A. Épulis fibromatoso C. Melanoma E.
Carcinoma de células escamosas G.
Fibrossarcoma e Aspectos microscópicos das
formações orais B. Fotomicrografia da região de incisivos: épulis fibromatoso
com área
de ossificação.HE, 40x. D. Fotomicrografia da maxila: melanoma.HE,
200x. F.
Fotomicrografia da região maxilar: carcinoma de células escamosas.HE, 100x.
H.
Fotomicrografia da região da maxila: fibrossarcoma bem diferenciado.HE, 100x.
88
___________________________________
5 DISCUSSÃO
89
5 DISCUSSÃO
Diante da freqüência das neoplasias orais caninas, que correspondem a
aproximadamente 6% de todos os tumores malignos caninos (DORN et al., 1968a;
VERSTRAETE, 2005; MORRIS; DOBSON, 2007) e da escassez de relatos, na
literatura veterinária, sobre as principais alterações observadas por meio dos
métodos de imagem, e o valor diagnóstico e prognóstico que podem representar
nestas afecções. E ainda tendo em vista que na prática médica a aplicação e a
contribuição das modalidades diagnósticas seccionais já estejam bem estabelecidas
no estudo da cavidade oral (ALBUQUERQUE; CHOJNIAK; CAVALCANTI, 2008;
RUMBOLDT; DAY; MICHEL, 2006; MALARD et al; 2004; KIM et al., 2005; LENZ et
al., 2000; SOUZA et al., 2003), verificou-se então a necessidade da realização de
estudo que demonstrasse a contribuição e o valor do diagnóstico por imagem na
avaliação das neoplasias orais caninas, correlacionando seus achados com exame
histopatológico, visto que os exames de diagnóstico por imagem podem determinar
a extensão da neoplasia, auxiliar no estadiamento e determinar o prognóstico da
doença, além de auxiliar o planejamento do tratamento clínico-cirúrgico, que refletirá
na qualidade e prolongamento da vida desses animais.
Na literatura veterinária existem estudos comparativos entre os achados de
exame radiográfico e tomográfico na avaliação de doenças que afetam outras
regiões do crânio, como a cavidade nasal (THRALL et al., 1989; PARK; BECK;
LECOUTEUR, 1992; CODNER et al., 1993; SAUNDERS; BREE, 2003) e a orelha
(HOSKINSON, 1993; LOVE et al., 1995; DICKIE et al., 2003; BISCHOFF; KNELLER,
2004; ROHLEDER et al., 2006). Outros mais recentes sobre a importância de
métodos de imagem seccionais, para avaliação de doenças nasais (SAUNDERS et
al., 2003; LEFEBVRE; KUEHN; WORTINGER, 2005; KUEHN, 2006), das doenças
da orelha (GAROSI; DENNIS; SCHWARZ, 2003; DOUST et al., 2007), das
alterações que acometem os ossos da cabeça (HATHCOCK; NEWTON, 2000;
BANKS; STRAW, 2004; KIM et al., 2007; SEILER et al., 2007). Apesar de Hathcock
e Newton (2000) e Kafka et al. (2004) terem estudado os métodos de imagem
seccional nas neoplasias orais de cães, até o presente momento nenhum estudo
veterinário comparou os achados de exame radiográfico e tomográfico,
correlacionando-os com o exame histopatológico.
90
Assim o presente trabalho, estudando as formações orais de 31 cães,
comparou os achados do exame radiográfico, modalidade diagnóstica mais
difundida na medicina veterinária e que permite avaliação global da região estudada,
com as alterações do exame de tomografia computadorizada, método de imagem
seccional que vem se tornando cada vez mais acessível, além de apresentar como a
maior vantagem a ausência de sobreposições, e os correlacionou com os resultados
do exame histopatológico.
Como observado em outros estudos (DORN; PRIESTER, 1976; VOS; GAAG,
1987; GUERRA et al., 1989; STOPIGLIA et al., 1992), as formações malignas foram
mais freqüentes que as benignas, correspondendo nesta pesquisa respectivamente
a 85,2% e 14,8% dos casos. Assim como, concordando com outros relatos
(STOPIGLIA et al., 1992; GORLIN et al., 1959; DORN et al., 1968b; DORN;
PRIESTER, 1976; VOS; GAAG, 1987; KOSOVSKY et al., 1991; WALLACE;
MATTHIESEN; PATNAIK, 1992), o melanoma foi o tumor mais freqüente neste
trabalho, representando 37,1% dos casos. Os outros tumores malignos observados
foram: fibrossarcoma, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma,
condrossarcoma, mastocitoma, carcinoma pouco diferenciado, tumor maligno de
bainha de nervos periféricos, tumor maligno pouco diferenciado e sarcoma de
células alongadas.
Entre as formações benignas observaram-se ameloblastoma acantomatoso,
épulis fibromatoso e hiperplasia inflamatória. Apesar dos relatos de literatura indicar
alta incidência dessas formações benignas em cães, neste estudo observou-se
pequeno número de casos, não sendo possível realizar comparações entre os
achados desta pesquisa e a literatura referente ao ameloblastoma acantomatoso
(RICHARDSON, JONES, ELLIOTT, 1983; WHITE, 1991; HARVEY, EMILY, 1993;
BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007; MORRIS; DOBSON, 2007) e aos épulis
fibromatosos (BJORLING; CHAMBERS; MAHAFFEY, 1987; HEAD, 1990;
DUBIELZIG, 2002; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007).
Em 1976, Dorn e Priester apontaram as raças: Cocker Spaniel, Poodle,
Pastor Alemão, Pointer Alemão de pêlo curto, Weimaraner, Golden Retriever e
Boxer como aquelas a apresentarem maior risco de desenvolver tumores orais,
enquanto Beagle e Dachshund as raças de menor risco. Com exceção do Pointer,
todas as outras raças foram representadas com pelo menos um caso, e não foi
observado nenhum cão da raça Beagle ou Dachshund. Foi observado maior número
91
de cães com raça definida (80,6%), e dentre elas obtiveram maior freqüência o
Poodle (16,1%), seguido do Pastor Alemão e Cocker (13% cada). Os machos foram
discretamente mais acometidos (58,1%) do que as fêmeas, concordando com outros
autores (GUERRA et al., 1989; DORN et al., 1968a; DORN et al., 1968b; WALLACE;
MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; TODOROFF; BRODEY, 1979; COHEN; BRODEY;
CHEN, 1964), porém esta predisposição dos machos não foi observada em outros
estudos (SCHWARZ et al., 1991; KOSOVSKY et al., 1991; STOPIGLIA et al., 1992;
VOS; GAAG, 1987). Apesar de também haver certa discordância entre os autores
quanto à predileção sexual nos três tumores malignos orais mais freqüentes
isoladamente (melanoma, carcinoma de células escamosas e fibrossarcoma), neste
estudo observou-se maior freqüência de melanomas entre os machos (80%), como
demonstrado em outros relatos (GORLIN et al., 1959; COHEN; BRODEY; CHEN,
1964; DORN; PRIESTER, 1976; TODOROFF, BRODEY, 1979; VOS; GAAG, 1987;
VERSTRAETE, 1995; WITHROW, 2001), porém em desacordo com outros autores
(KOSOVSKY et al., 1991; WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; RAMOS-
VARA et al., 2000) que não observaram esta predileção sexual.
O número reduzido de casos de fibrossarcoma e carcinoma de células
escamosas, neste estudo, não permitiu uma comparação fidedigna com os relatos
da literatura (BRODEY, 1960; EVANS; SHOFER, 1988; GOLDSTEIN, 1990;
HARVEY; EMILY, 1993; JEGLUM; SADANAGA, 1996; MORRISON, 2001; HEAD;
ELSE; DUBIELZIG, 2002; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007).
Como observado na literatura os mastocitomas (PATNAIK et al., 1982; VOS;
GAAG, 1987; GOVIER, 2003; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007), os
condrossarcomas (BRODEY et al., 1974; LING; MORGAN; POOL, 1974; POOL,
1990; POPOVITCH et al., 1994; THOMPSON; POOL, 2002) e os tumores malignos
de bainha de nervos periféricos (BRADLEY; WITHROW; SNYDER, 1982; ZACHARY
et al., 1986; CORDY, 1990; BREHM et al., 1995; PUMAROLA et al., 1996;
KOESTNER et al., 1999; GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002; KOESTNER;
HIGGINS, 2002; MORRIS; DOBSON, 2007) não são comuns na região da cabeça,
e no presente estudo observaram-se poucos casos destas neoplasias.
Apesar de Vos e Gaag (1987) e Dorn e Priester (1976) relatarem em seus
estudos uma freqüência de adenocarcinomas menor que 2 % dos casos, no
presente estudo a freqüência deste tipo histopatológico foi de 7,4%, mesmo assim
92
não foi possível realizar comparações fidedignas entre este estudo e a literatura
(HEAD, 1990; HEAD; ELSE, 2002; BROWN; BAKER D.; BAKER I., 2007).
Os tumores orais apresentam maior incidência nos animais idosos (VOS;
GAAG, 1987; TODOROFF; BRODEY, 1979; DORN et al., 1968b; STOPIGLIA et al.,
1992), e nesta pesquisa em relação à faixa etária, observou-se maior freqüência
entre animais na faixa de 7-10 anos, sendo a média de idade de 9,97anos, próxima
da descrita por Cohen, Brodey e Chen (1964), Kosovsky et al. (1991), Wallace,
Matthiesen e Patnaik (1992), e Herring, Smith e Robertson (2002). De maneira geral,
a idade média observada nos cães que apresentam melanoma oral é maior do que
dos animais com carcinoma de células escamosas e fibrossarcoma (COHEN;
BRODEY; CHEN, 1964; TODOROFF, BRODEY, 1979; KOSOVSKY et al., 1991;
VOS; GAAG, 1987; WITHROW, 2001), porém isto não foi observado nesta pesquisa,
a idade média foi de 12,1 anos nos casos de melanoma, 9,6 anos no fibrossarcoma
e 12,5 anos no carcinoma de células escamosas. Esta divergência pode estar
relacionada com o pequeno número de casos de fibrossarcoma e carcinoma de
células escamosas observados nesta oportunidade.
As formações orais avaliadas nesta pesquisa estavam localizadas com maior
freqüência na maxila (22 casos), seguida da mandíbula (6 casos) e do osso incisivo
(3 casos). O maior número de casos de formações maxilares observado neste
estudo pode estar relacionado com o fato dos médicos veterinários acreditarem que
para a avaliação das formações localizadas em osso mandibular e incisivo apenas o
exame radiográfico seria suficiente devido à possibilidade de isolamento destes
ossos em projeções radiográficas oblíquas, assim esta distribuição de localização
pode não ser real. Contudo, como será discutido adiante os tumores mandibulares
apresentaram porcentagem considerável de falso-negativo quanto à invasão local ao
exame radiográfico, ressaltando assim a importância da tomografia mesmo nos
casos de formações mandibulares.
O diagnóstico por imagem das neoplasias orais é necessário na determinação
da extensão tumoral e dos tecidos locais acometidos (SÉGUIN, 2003;
VERSTRAETE, 2005). Essas informações podem ser obtidas por meio do exame
radiográfico convencional do crânio, que permitem uma avaliação global da região
(OAKES et al., 1993), evidenciando infiltração óssea por meio dos graus variados de
reabsorção ou proliferação óssea (HARVEY, 1985; VERSTRAETE, 1995). O exame
radiográfico por ser uma imagem resultante da soma de estruturas sobrepostas, é
93
um método que apresenta limitações na avaliação de estruturas complexas, como o
crânio (FORREST; THRALL, 1995; MANTIS; BAINES, 2007). Na literatura
veterinária é possível encontrar alguns estudos sobre as alterações radiográficas
observadas nas neoplasias orais de cães (TODOROFF; BRODEY, 1979;
KOSOVSKY et al., 1991; FREW; DOBSON, 1992; WALLACE et al., 1992). Na
tentativa de diminuir as sobreposições e isolar as alterações ao exame radiográfico,
em concordância com Oakes et al. (1993), acredita-se que diferentes projeções
radiográficas devam ser realizadas, como laterais oblíquas, intra-orais, dorsoventral
ou ventrodorsal, como foi o protocolo usado neste estudo. Analisando os casos
estudados, o comprometimento ósseo foi observado em 77,4% dos casos (24 casos)
ao exame radiográfico, sendo que desta 83,3% correspondiam exclusivamente à
osteólise, enquanto Kosovsky et al. (1991) evidenciaram osteólise radiograficamente
evidente em 63,2% dos casos de neoplasia oral. Ao estudar as neoplasias dos
ossos incisivo e maxilar, Frew e Dobson (1992) observaram comprometimento ósseo
em 87% dos tumores malignos ao exame radiográfico, de modo similar no presente
estudo, dos 27 casos com resultado de histopatológico, 23 casos representavam
tumores malignos (85,2%), destes observou-se comprometimento ósseo, à
radiografia, em 78,3% (18 casos).
Frew e Dobson (1992) também observaram prevalência de proliferação óssea
nas neoplasias benignas, contudo nesta pesquisa, embora tenham sido observadas
apenas quatro formações benignas, nenhuma delas apresentou proliferação, e a
observação de destruição óssea nas neoplasias benignas pode estar relacionada ao
fato de duas delas se tratavam de ameloblastoma acantomatoso, neoplasia que
apesar de ser considerada benigna, é conhecida pela invasão óssea agressiva, com
aparência radiográfica característica de osteólise. Portanto assim como Wallace et
al. (1992), nesta pesquisa observou-se comprometimento ósseo de padrão lítico
tanto em tumores malignos como em benignos.
Ao comparar os achados do exame radiográfico e tomográfico simples em
relação ao comprometimento ósseo pode-se verificar que enquanto o exame
radiográfico observou comprometimento ósseo em 77,4% dos casos, na tomografia
computadorizada esta porcentagem aumentou para 87,1%. Acredita-se que a
diferença entre essas freqüências possa estar relacionada à necessidade da perda
de 40% ou mais da densidade mineral óssea para detecção nas radiografias
(WITHROW, 2001), sendo a extensão do comprometimento ósseo subestimada por
94
este método (SÉGUIN, 2003). E ainda foram identificados ao exame radiográfico 5
casos (16,1%) falso-negativos quanto à osteólise, e mesmo nos casos em que o
exame radiográfico identificou o comprometimento ósseo, os ossos acometidos ao
exame radiográfico freqüentemente eram em menor número do que aqueles
observados à tomografia computadorizada, demonstrando assim o melhor
detalhamento anatômico e maior acurácia da tomografia computadorizada em
detectar a extensão da neoplasia, já que a TC discerne diferenças menores que 1%
de densidade, enquanto uma diferença de 5% é necessária para detecção visual nas
radiografias convencionais (SANDE, 1992; TIDWELL; JONES, 1999). Assim, áreas
de osteólise e/ou proliferação óssea são mais aparentes à tomografia
computadorizada (SANDE, 1992), característica que irá auxiliar na determinação da
extensão da neoplasia e no planejamento cirúrgico. Neste estudo em alguns casos
foi realizada técnica de reconstrução para tecidos moles e ósseo, observando-se
que, especialmente para análise de tecido ósseo, as imagens em reconstrução
apresentavam maior detalhamento, facilitando a avaliação do comprometimento
ósseo causado pelas formações orais.
Ao separar os tumores pela sua localização, segundo a tomografia, em osso
maxilar, mandibular e incisivo, e comparar os achados de comprometimento ósseo
dos dois métodos, observou-se que os tumores localizados em maxila obtiveram o
maior número de falso-negativo à radiografia, provavelmente por esta ser a região
com maior sobreposição de estruturas ao exame radiográfico. Por outro lado as três
formações que acometeram o osso incisivo obtiveram a mesma avaliação ao exame
radiográfico e ao exame tomográfico, pois sua localização rostral facilitou a
avaliação radiográfica, especialmente com a realização da projeção de boca aberta,
que isolou adequadamente a área e permitiu maior acurácia deste método na
avaliação desta região.
Outro importante fator analisado foi em relação à suspeita de invasão local
identificada pelo RX e pela TC, sendo que em um caso não foi possível avaliar este
critério, ao exame radiográfico, devido o posicionamento inadequado. Neste ponto
deve-se ressaltar que dependendo do temperamento do animal, o posicionamento
radiográfico do crânio pode ser extremamente dificultoso sem a sedação, e as
projeções de boca aberta são inviáveis sem a contenção química do animal. O
exame radiográfico observou invasão em apenas 20% dos casos (6 casos) enquanto
a TC em 77,4% (24 casos), podendo-se constatar 17 casos falso-negativos ao
95
exame radiográfico. Além disso, em todos os casos que o RX identificou a invasão
local, a TC também constatou a invasão e ainda observou maior número de
estruturas acometidas. Ao separar os tumores pela localização, a maior freqüência
de casos falso-negativos foi observada nos tumores mandibulares (83,3%), seguida
dos tumores maxilares (54,5%). Essa alta porcentagem de falso-negativo verificada
nos tumores mandibulares pode estar relacionada principalmente pela
caracterização à tomografia de invasão do canal mandibular em quatro casos,
detalhamento anatômico que não é possível fornecer com o exame radiográfico.
Desse modo pode-se inferir que a sobreposição existente no exame radiográfico
aliado a melhor resolução de imagem e maior sensibilidade à diferença de
densidades da tomografia computadorizada, faz da TC a modalidade diagnóstica
mais eficiente na caracterização da alteração óssea e invasão local das formações
orais, não apenas para os tumores maxilares, mas também para os mandibulares.
Portanto a TC deve ser considerada essencial na avaliação pré-operatória, tanto de
tumores maxilares como de mandibulares, visto que com a identificação de maior
número de ossos ou estruturas adjacentes acometidas pode determinar o
prognóstico e a viabilidade do tratamento.
As formações orais foram agrupadas de maneiras diferentes, primeiro quanto
à malignidade, depois em relação ao grupo morfológico, e por último foram
analisadas separadamente de acordo com o tipo histopatológico. Esses diferentes
grupos foram avaliados quanto à textura, realce, comprometimento ósseo e invasão
local ao exame tomográfico em busca de um padrão de comportamento
imagenológico, como será demonstrado a seguir.
Em relação à textura, observou-se que as formações malignas tiveram maior
tendência de serem homogêneas, embora houvesse casos em todas as categorias
(homogênea, heterogênea e heterogênea com calcificação). Quanto ao realce pós-
injeção intravenosa de contraste observou-se forte tendência dos tumores malignos
se apresentarem com realce heterogêneo, especialmente permeativo, porém pelo
menos um caso foi classificado em cada uma das outras categorias (homogêneo,
heterogêneo periférico, presença de foco de necrose e ausência de realce). Devido
o número reduzido não foi possível correlacionar os achados de textura e realce
pós-injeção intravenosa de contraste nas formações benignas, já o achado
tomográfico de homogeneidade associada ao realce heterogêneo provavelmente
96
poderia estar relacionada à formação maligna, porém outras combinações de textura
e realce não excluem a possibilidade de malignidade.
Ao avaliar o comprometimento ósseo, tanto as formações malignas quanto as
formações benignas apresentaram osteólise. Os ameloblastomas acantomatosos
foram os responsáveis pela presença de destruição óssea entre as formações
benignas, padrão característico destes tumores. Apesar da forte tendência à lise nas
formações malignas, também se observou formação sem comprometimento ósseo
(1 caso), apenas com proliferação (1 caso) e de aspecto misto (2 casos). E as
formações benignas apresentaram a mesma incidência de osteólise e de ausência
de comprometimento ósseo. Com esta grande variedade de aspectos das formações
benignas e malignas quanto ao comprometimento ósseo não foi possível determinar
um padrão de comportamento. Por fim em relação a suspeita de invasão local, as
formações malignas apresentaram forte tendência à invasão enquanto nas
formações benignas não se observou invasão na maioria dos casos. Apesar do
comportamento extremamente variável entre os tumores malignos e benignos,
acredita-se que frente a uma formação de textura homogênea, realce heterogêneo
permeativo, com comprometimento ósseo e invasividade local deve-se considerar
como primeira hipótese uma formação maligna.
De acordo com o grupo morfológico, quanto à textura e realce, nos tumores
mesenquimais e de células redondas identificou-se maior incidência dos casos na
categoria de textura homogênea e realce heterogêneo pós-injeção intravenosa de
contraste. Assim associando as duas classificações acredita-se que tumores
homogêneos e de realce heterogêneo têm maior possibilidade de serem malignos, e
mais especificamente de origem mesenquimal ou de células redondas. Nos tumores
epiteliais benignos observou-se discreta tendência a categoria heterogênea com
calcificação, porém foram variáveis quanto ao realce, impossibilitando conclusões
especialmente pelo número reduzido de casos. Os tumores epiteliais malignos, ao
contrário dos benignos, se apresentaram com diferentes aspectos de textura, porém
com forte tendência a realçar de forma heterogênea permeativa, dificultando assim
sua classificação apenas com esses achados. Ao analisar o comprometimento
ósseo, todos os grupos apresentaram tendência evidente a osteólise, especialmente
nos de células redondas e nos epiteliais malignos, sendo que neste último grupo a
lise ocorreu em 100% dos casos. E em relação à suspeita de invasão local, tanto os
mesenquimais, como os epiteliais malignos e os de células redondas, apresentaram
97
forte tendência a invasão. Dessa forma tumores homogêneos, de realce
heterogêneo, líticos e invasivos podem estar relacionados tanto a tumores
mesenquimais, e de células redondas, como epiteliais malignos. Portanto não foi
possível determinar o grupo morfológico apenas com os achados do exame
tomográfico, pois cada grupo mostrou as mais diferentes formas de apresentação à
tomografia.
Quando analisados os tipos histopatológicos separadamente pode-se verificar
que ao exame tomográfico os 10 casos de melanoma não apresentaram
comportamento padrão quanto à textura e realce pós-injeção intravenosa de
contraste, sendo observado que em relação à textura: 50% mostraram-se
homogêneos, 40% heterogêneos e 10% heterogêneo com área de calcificação, e
quanto ao realce: 30% homogêneo, 40% permeativo, 20% periférico e 10% não
apresentaram realce, não demonstrando padrão característico nestes critérios e
também não sendo possível relacionar essas duas características, ou seja os
melanomas de mesma textura não apresentaram padrão específico de realce.
Devido o número reduzido de casos de fibrossarcoma e carcinoma de células
escamosas não foi possível inferir um padrão de alteração tomográfica destes
tumores.
Como o maior número de casos neste trabalho foi de melanomas, realizou-se
um comparativo entre os achados deste estudo e algumas informações obtidas na
literatura. Embora a literatura afirme que o melanoma é um tumor localmente
invasivo que infiltra tecidos ósseos e moles (BRODEY, 1960; TODOROFF;
BRODEY, 1979; GOLDSTEIN, 1990; DHALIWAL; KITCHELL; MARRETTA, 1998a),
não há relatos de com que freqüência esta invasão local ocorra. Neste estudo ao
exame radiográfico apenas um caso (10%) de melanoma apresentou invasão local,
contudo esta foi detectada em 90% dos casos ao exame tomográfico, demonstrando
a maior sensibilidade da TC, e portanto sua importância diagnóstica na avaliação
pré-operatória dos pacientes portadores dessas neoplasias. Embora no melanoma a
metástase seja considerada freqüente e precoce (GORLIN et al., 1959; BRODEY,
1960; TODOROFF; BRODEY, 1979; VOS; GAAG, 1987; GOLDSTEIN, 1990;
WALLACE; MATTHIESEN; PATNAIK, 1992; VERSTRAETE, 1995; MORRISON,
2001), Todoroff e Brodey (1979) observaram que, ao exame radiográfico, apenas
14% de 121 melanomas apresentavam evidências de metástases pulmonares. De
forma similar neste estudo foram observadas imagens radiográficas compatíveis
98
com metástases pulmonares em um caso (10%), dos 10 melanomas avaliados. Esta
pequena porcentagem de metástases ao exame radiográfico pode ser explicada
pelo fato das metástases pulmonares geralmente serem miliares, e como as lesões
menores que 5 mm não são observadas à radiografia (ROGERS, 1993), as
metástases seriam apenas identificadas ao exame tomográfico de tórax ou na
necropsia, mas não no exame radiográfico torácico (TODOROFF; BRODEY, 1979;
HEAD; ELSE; DUBIELZIG, 2002). A tomografia computadorizada, por fornecer
melhor detalhamento anatômico e diferenciar estruturas que normalmente estão
sobrepostas ao exame radiográfico (FORREST; THRALL, 1995), poderia auxiliar na
avaliação torácica, principalmente na detecção de metástases pulmonares, como foi
relatado por Fonseca Pinto (2003) que avaliando o tórax de cadelas com neoplasias
mamárias, por meio do exame radiográfico e tomográfico, observou a superioridade
do exame tomográfico na detecção de nódulos menores que 5 mm.
Além da avaliação do tumor primário e da pesquisa de metástases
pulmonares, a análise dos linfonodos regionais também apresenta grande
importância, principalmente para o estabelecimento do estadiamento e prognóstico
da doença. Os relatos veterinários preconizam a realização de exame citológico ou
histológico dos linfonodos, já que estes estudos constataram taxa de metástase
diferente entre a avaliação microscópica e avaliação realizada apenas pela palpação
destes linfonodos (HERRING; SMITH; ROBERTSON, 2002; WILLIAMS; PACKER,
2003). Na literatura veterinária até este momento não são encontrados trabalhos
sobre a avaliação por meio dos métodos de imagem seccionais de linfonodos
regionais responsáveis pela drenagem da cavidade oral, e mesmo na medicina
Freire et al. (2002) afirma que a eficácia da tomografia em identificar metástases
linfonodais precisa ser melhor estudada. No presente trabalho foi possível observar,
ao exame tomográfico contrastado, alteração de dimensão e/ou textura em 20 dos
25 casos (80%), porém como exames citológicos ou histopatológicos destes
linfonodos não foram realizados, e assim não foi possível determinar a acurácia da
tomografia computadorizada nos casos avaliados nesta oportunidade. Contudo
deve-se ressaltar que a tomografia computadorizada além de identificar as
alterações de dimensões e textura dos linfonodos, determinando assim o
prognóstico da doença, pode também guiar a coleta de material desses linfonodos.
Portanto, apesar dos tumores orais apresentarem diferentes aspectos ao
exame tomográfico, impossibilitando sua determinação histopatológica à tomografia,
99
neste estudo a TC apresentou melhor detalhamento anatômico, resolução das
estruturas e maior sensibilidade na detecção de alterações ósseas e de invasão
local em relação ao exame radiográfico nas neoplasias orais, devendo por isso ser
considerada como importante ferramenta diagnóstica para complementar os
achados de exame físico e radiográfico, pois ao fornecer informações quanto ao
comprometimento ósseo e invasão local, determinará com maior precisão a
extensão da doença, prognóstico, e a viabilidade do tratamento cirúrgico, auxiliando
o planejamento pré-operatório. Sendo isto também comprovado pelo fato de que dos
31 animais avaliados pela tomografia, em 7 casos o procedimento cirúrgico não foi
realizado e em 4 casos foi realizada apenas biópsia da formação, pois os achados
tomográficos de comprometimento observados inviabilizavam o tratamento cirúrgico.
E em um caso, ao invés do tratamento cirúrgico, o animal foi submetido à
quimioterapia.
Algumas considerações finais devem ser feitas a fim de auxiliar estudos
futuros dos métodos de imagem nas investigações das formações orais. Propõem-
se que ao estudar o realce das formações pós-injeção intravenosa de contraste,
além de verificar seu aspecto, deva-se quantificá-lo, comparando-o com o realce
sofrido pelos tecidos normais, e assim verificar a possibilidade desta informação
adicional auxiliar ainda mais no estabelecimento do diagnóstico definitivo. Também
ressalta-se a necessidade, em estudos futuros, da realização do exame tomográfico
para a avaliação conjunta do tórax desses pacientes, pois com sua maior
sensibilidade metástases pulmonares poderiam ser detectadas, contribuindo
precocemente para o estadiamento e determinação do prognóstico da doença.
100
__________________________________
6 CONCLUSÃO
101
6 CONCLUSÃO
Esta pesquisa permitiu concluir que:
1- O exame tomográfico é uma ferramenta essencial na avaliação pré-operatória
dos animais com formações orais, tanto maxilares quanto mandibulares, pois
sua maior sensibilidade a diferenças de densidade, ausência de sobreposições,
detalhamento anatômico, permitiu avaliar mais precisamente os aspectos de
comprometimento ósseo e invasão local, determinando a extensão tumoral, o
prognóstico e a viabilidade do tratamento cirúrgico.
2- O exame tomográfico auxiliou na avaliação dos linfonodos mandibulares quanto
à dimensão e textura, complementado os achados do exame físico e
determinando o prognóstico.
3- No exame tomográfico, as imagens realizadas em técnica de reconstrução para
tecidos moles e ósseo obtiveram maior detalhamento, facilitando a avaliação da
região examinada.
4- A maioria das formações orais estudadas, tanto malignas quanto benignas,
causaram comprometimento ósseo caracterizado principalmente pela osteólise.
5- As formações orais não apresentaram padrão tomográfico em relação à textura,
realce, comprometimento ósseo e invasão local, independente da classificação
quanto à malignidade, grupo morfológico ou tipo histopatológico.
6- As formações orais malignas foram mais freqüentes, sendo que dentre elas o
melanoma foi o tipo histopatológico mais observado.
102
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111
__________________________________ ___APÊNDICES
112
APÊNDICES
APÊNDICE A - Protocolo de avaliação do exame radiográfico de crânio e tórax dos animais
portadores de formação oral
DATA: ESPÉCIE: RAÇA: NOME:
Nº PRONT: IDADE: SEXO:
Exame radiográfico:
Crânio localização: ______________________________________
Projeções: □ Laterolateral oblíqua direita □ Laterolateral oblíqua esquerda
□ Dorsoventral □ Boca aberta
Aumento de partes moles: □ Sim □ Não
Radiopacidade: □ Heterogênea □ Água
Osteólise: □ Mandíbula □ Maxila □ Palatino
□ Zigomático □ Frontal □ Alveolar
Cavidade Nasal: □ Ndn
□ Opacificação □ Unilateral
□ Bilateral
Seio Frontal: □ Ndn
□ Opacificação □ Unilateral
□ Bilateral
Perda dentária: □ Não □ Sim_____________________________
Tórax
Projeções: □ Laterolateral direita □ Laterolateral esquerda
□ Ventrodorsal
Campos pulmonares: □ Ndn
□ Opacificação intersticial difusa
□ Opacificação intersticial nodular
Linfonodomegalia: □ Não □ Sim_____________________________
Comprometimento ósseo: □ Não □ Sim_____________________________
Espaço pleural: □ Ndn □ Derrame pleural
113
APÊNDICE B - Protocolo de avaliação do exame tomográfico simples e contrastado da
região da formação oral e linfonodos mandibulares dos animais portadores de formação
oral
Exame tomográfico:
Crânio
Localização: □ Maxila □ Direita □ Rostral
□ Esquerda □ Média
□ Caudal
□ Mandibular □ Direita □ Rostral
□ Esquerda □ Média
□ Caudal
Dimensão: Extensão:_______________________
Dorsoventral:____________________
Laterolateral:____________________
Atenuação: □ Homogênea □ Heterogênea □ Calcificação
Realce pós- contraste : □ Homogêneo
□ Heterogêneo periférico
□ Heterogêneo permeativo
Invasão: □ Não □ Sim □ Órbita
□ Cavidade Nasal Unilateral
□ Cavidade Nasal Bilateral
□ Seio Esfenoidal Unilateral
□ Seio Esfenoidal Bilateral
□ Recesso Maxilar
□ Nasofaringe
□ Língua
□ Canal mandibular
Osteólise: □ Não □ Sim □ Maxila □ Palatino
□ Zigomático □ Frontal
□ Mandibular □ Pterigóide
□ Vômer
Linfonodomegalia: □ Sim □ Não
Histopatológico: _______________________________________
114
APÊNDICE C – Relação dos 31 cães estudados com os respectivos resultados do exame
histopatológico das formações orais
Prontuário Raça Sexo Idade Histopatológico
1 158718 Maltês M 8A Hiperplasia inflamatória
2 187301 Poodle F 14A Melanoma
3 184500 Cocker F 6A Adenocarcinoma papilífero
4 187561 Mastim M 7A
Carcinoma pouco
diferenciado
5 79307
Pastor
Alemão
M 10A Fibrossarcoma
6 30876 Pinscher M 17A Melanoma
7 184481 Poodle M 13A ----------
8 146864 Poodle F 13A
Carcinoma de células
escamosas
9 182944 SRD F 6A
Ameloblastoma
acantomatoso
10
185436 Pit Bull M 17A Melanoma
11
100051 Weimaraner F 10A Fibrossarcoma
12
187608 Boxer M 6A Melanoma
13
188645
Golden
Retriever
F 9A Fibrossarcoma
14
182850 Boxer F 7A
Ameloblastoma
acantomatoso
15
188127 Cocker M 9A Adenocarcinoma
16
188106 Cocker F 3A Épulis fibromatoso
17
184800 Schnauzer M 9A Mastocitoma grau III
18
185071 SRD F 15A Melanoma
19
185658 Poodle M 12A
Carcinoma de células
escamosas
20
184887 Cocker M 12A Melanoma
21
187697
Pastor
Alemão
F 13A ---------
22
183910 Poodle M 9A ---------
23
187322 Rottweiler M 5A
Tumor maligno pouco
diferenciado
24
182202 SRD F 8A
Tumor maligno de bainha de
nervos periféricos
25
184837 SRD F 10A
Sarcoma de células
alongadas
26
187465 Pastor Belga
M 7A Melanoma
27
184635
Pastor
Alemão
F 10A Condrossarcoma
28
180915 SRD M 8A Melanoma
29
180821 SRD M 9A Melanoma
30
173765
Golden
Retriever
M 16A Melanoma
31
190442
Pastor
Alemão
M 11A -----------
115
APÊNDICE D – Achados dos exames radiográficos das formações orais dos cães estudados
Prontuário Localização
Radiopacidade do
aumento de volume
Comprometimento ósseo
Localização
Suspeita de invasão local
Perda dentária
1 158718 Lado esquerdo Água Não Não Não
2 187301
Arco zigomático
direito
Água Lise maxila, zigomático Não Luxação 3º e 4ºPMSD e 1º MSD
3 184500 Maxila esquerda Heterogênea Lise maxila Cavidade nasal unilateral 4ºPMSE
4 187561 Incisivo direito ----- Lise incisivo Não II incisivo D
5 79307 Maxila Água Não Não Não *
6 30876 Mandíbula esquerda Heterogênea Não Não Doença periodontal grave
7 184481 Maxila direita Água
Lise maxila, incisivo,
conchas nasais
Porção rostral da
cavidade nasal
Doença periodontal grave
8 146864 Maxila direita Heterogênea
Lise maxila, porção
rostral do zigomático
Cavidade nasal unilateral Doença periodontal?
9 182944 Mandíbula esquerda Heterogênea Lise mandíbula Não Não
10 185436
Processo temporal
do zigomático e
maxila direita
Água
Proliferação de aspecto
irregular em processo
temporal do osso
zigomático direito
Não Não
11 100051
Maxila e processo
temporal do
zigomático esquerdo
Água
Proliferação em processo
temporal do osso
zigomático
Não Não
12 187608 Maxila direita Água
Lise processo temporal
do zigomático
Não Não
13 188645 Maxila esquerda Água Lise maxila e alveolar Não Não
14 182850 Incisivo esquerdo Água Lise incisivo Não Luxação I e II incisivos
15 188127 Maxila esquerda Água Lise zigomático Não Não
16 188106 Incisivo direito Heterogênea Não Não Não
17 184800 Mandíbula central Água Não Não Não
18 185071 Maxila esquerda Água Lise alveolar Não Senilidade
19 185658 Maxila esquerda Água
Lise maxila, palatino,
zigomático e alveolar
Não Luxação 4ºPMSE
20 184887 Maxila esquerda Água Não Não Não
(continua) 115
116
*Alteração morfológica das raízes dos dentes 1º e 2º PMSD
# Neste animal observou-se também no exame radiográfico aumento de volume em região submandibular
## Não foi possível avaliar a cavidade nasal devido o posicionamento radiográfico.
Prontuário Localização
Radiopacidade do
aumento de volume
Comprometimento ósseo
Localização
Suspeita de invasão local
Perda dentária
21 187697# Maxila esquerda Água
Superfície palatina de
aspecto ondulado
Não Não
22 183910 Maxila esquerda Água
Lise maxila, zigomático e
lacrimal
Cavidade nasal unilateral Sim
23 187322 Maxila esquerda Heterogênea Lise maxila e alveolar Não Luxação 3º e 4º PMSE
24 182202 Maxila direita Heterogênea Lise zigomático Não Não
25 184837 Mandíbula esquerda Heterogênea Lise mandíbula Não Sim
26 187465 Maxila direita Água
Lise maxila, nasal,
zigomático e frontal
Seio frontal unilateral## Molares superiores direitos
27 184635 Mandíbula esquerda Água
Proliferação óssea de
aspecto irregular e lise
mandíbula
Não Não
28 180915 Adjacente a órbita Água Não Não Não
29 180821 Mandíbula bilateral Água Lise mandíbula Não 1º PMID
30 173765 Maxila direita Água Lise maxila e palatino ## 1º e 2º PMSD
31 190442 Maxila esquerda Água Lise maxila e palatino Cavidade nasal unilateral 1º PMSE
(conclusão) 116
117
APÊNDICE E – Achados do exame de tomografia computadorizada simples e contrastada das formações orais e linfonodos dos
cães estudados
Prontuário Localização
Dimensões
Textura
Realce pós
contraste
Comprometimento
ósseo
Localização
Suspeita de
invasão local
Linfonodomegalia
1 158718
Maxila rostral
direita e
esquerda
Direita: 2,2cm
Esquerda: 0,2cm
de extensão
------- Não realizado Não Não Não
2 187301
Maxila média
e caudal
direita
4,0cm x 2,5cm x
1,8cm
Homogênea Homogêneo
Lise maxila ,
zigomático,
palatino e lacrimal
Órbita
Não foi possível
avaliar
3 184500
Maxila média
esquerda
3,5cm x 5,06cm x
3,80
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
palatino
Cavidade nasal
unilateral e recesso
maxilar
0,8cm
4 187561
Incisivo
direito
2,5cm de
extensão
-------- Não realizado Lise incisivo
Espessamento da
mucosa palatina
Dois linfonodos
mandibulares
direitos: 1cm de
diâmetro
5 79307
Maxila média
direita
Intranasal: 3,0cm
x 1,9cm x 1,0cm
Labial: 4,5cm x
3,0cm x 1,2cm
Homogênea Homogêneo
Lise maxila e
palatino
Cavidade nasal
unilateral,
espessamento da
mucosa palatina
Linfonodos
submandibulares
bilateral: o maior
0,9cm de diâmetro
6 30876
Mandíbula
média e
caudal
esquerda
4,5cm x 4,07cm x
1,68cm
Homogênea
Não houve
realce
Lise maxila,
processo temporal
do zigomático,
mandibular
Suspeito (Órbita?) Suspeito
7 184481
Maxila rostral
direita
2,5cm Heterogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
palatino, vômer,
incisivo
Cavidade nasal
bilateral
Linfonodos
mandibulares
bilateral: o maior
0,6cm de diâmetro
(continua
)
117
118
Prontuário Localização
Dimensões
Textura
Realce pós
contraste
Comprometimento
ósseo
Localização
Suspeita de
invasão local
Linfonodomegalia
8 146864
Maxila média
e caudal
direita
5,5cm x 2,2cm x
2,8cm
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
zigomático,
palatino e vômer
Órbita, cavidade
nasal, seio
esfenoidal, recesso
maxilar unilateral,
nasofaringe e
opacificação parcial
de seio frontal
unilateral
Não
9 182944
Mandíbula
média
esquerda
5,0cm x 4,0cm x
2,3cm
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo
periférico
Lise mandibular
Canal mandibular
esquerdo
Linfonodos
mandibulares
bilateral: o maior
0,8cm de diâmetro
10 185436
Maxila média
e caudal
direita
6,5cm x 7,0cm x
4,0cm
Heterogênea
Heterogêneo
periférico
Espessamento e
irregularidade da
cortical do
processo temporal
do zigomático
Órbita
Linfonodos
mandibulares
bilateral: o maior
1,8cm de diâmetro
que se apresenta
hipoatenuante
11 100051
Maxila média
e caudal
esquerda
5,0cm x 5,5cm x
1,9cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise do processo
temporal do
zigomático
Não
Linfonodos
mandibulares
bilateral: o maior
1,4cm de diâmetro
12 187608 Maxila direita
7,5cm x 4,0cm x
3,0cm
Heterogênea
Heterogêneo
periférico
Lise alveolar
Espessamento da
mucosa palatina
(compressão do
palato mole)
Linfonodo
mandibular
direito:0,5cm de
diâmetro
13 188645#
Maxila rostral
e média
esquerda
7,5cm x 3,97cm x
2,14cm
Homogênea
Heterogêneo
periférico
Lise maxila,
palatino, alveolar
Cavidade nasal
bilateral
Dois linfonodos
mandibulares
esquerdos: 0,5cm
de diâmetro
14 182850
Incisivo
esquerdo
3,5cm x 2,8cm x
3,2cm
Heterogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise incisivo Não
Linfonodos
mandibulares
bilateral:o maior
0,7cm de diâmetro
(continuação
)
118
119
Prontuário Localização
Dimensões
Textura
Realce pós
contraste
Comprometimento
ósseo
Localização
Suspeita de
invasão local
Linfonodomegalia
15 188127
Maxila média
e caudal
esquerda
8,0cm x 5,09cm x
3,17cm
Heterogênea
Homogêneo
com foco de
necrose
Lise maxila,
zigomático,
alveolar
Órbita
Linfonodos
mandibulares
esquerdos: o maior
0,8cm de diâmetro
16 188106
Incisivo
direito
0,6cm
Heterogênea e
calcificação
Homogêneo Não Não
Linfonodos
mandibulares
bilateral: com
menos de 0,5cm de
diâmetro
17 184800
Mandíbula
rostral central
1,2cm x 2,17cm x
2,78cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Não Não Não
18 185071
Maxila rostral
e média
esquerda
3,0cm x 2,6cm x
1,59cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
palatino
Espessamento da
mucosa palatina
Suspeito para
cavidade nasal
Linfonodo
mandibular
esquerdo: menos
de 0,5cm de
diâmetro
19 185658
Maxila média
e caudal
esquerda
4,5cm x 3,1cm x
3,2cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
zigomático,
palatino e lacrimal
Órbita, cavidade
nasal, seio
esfenoidal e
recesso maxilar
unilateral,
nasofaringe
Linfonodo
mandibular
esquerdo: 0,7cm
de diâmetro
20 184887
Maxila média
e caudal
esquerda
6,5cm x 4,94cm x
3,27cm
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila
Forâmen
infraorbitário
esquerdo
Não foi possível
determinar
21 187697
Maxila média
e caudal
esquerda
6,0cm x 4,4cm x
3,8cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Não
Órbita,
espessamento da
mucosa palatina
Linfonodos
mandibulares
bilateral: 0,8cm de
diâmetro ##
(continuação) 119
120
(
c
ontinuação
)
120
Prontuário Localização
Dimensões
Textura
Realce pós
contraste
Comprometimento
ósseo
Localização
Suspeita de
invasão local
Linfonodomegalia
22 183910
Maxila média
e caudal
esquerda
10,5cm x 4,7cm x
3,0cm
Homogênea Homogêneo
Lise maxila,
zigomático,
palatino, frontal,
pterigóide, lacrimal
Órbita, cavidade
nasal, seio
esfenoidal e
recesso maxilar
unilateral,
espessamento de
mucosa palatina
nasofaringe
(opacificação de
seio frontal)
Linfonodos
mandibulares
bilateral: o
esquerdo de
aspecto
heterogêneo com
0,9cm de diâmetro
e o direito
homogêneo com
menos de 0,5cm de
diâmetro
23 187322
Maxila média
e caudal
esquerda
7,5cm x 5,8cm x
4,12cm
Heterogênea e
calcificação
Heterogêneo
periférico
Lise maxila,
processo temporal
do zigomático,
alveolar
Não
Linfonodos
mandibulares
bilateral: com até
1,0cm de diâmetro
24 182202
Maxila média
e caudal
direita
5,5cm x 3,0cm x
1,8cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise zigomático e
lacrimal e
proliferação do
osso maxilar
Órbita
(deslocamento
dorsolateral do
olho)
Não realizado
25 184837
Mandíbula
média e
caudal
esquerda
7,0cm x 6,27cm x
4,25cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise mandíbula Canal mandibular
Linfonodo
mandibular
esquerdo de
aspecto
heterogêneo com
0,8cm de diâmetro
26 187465
Maxila média
e caudal
direita
8,5cm x 5,0cm x
3,9cm
Heterogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila,
zigomático, vômer,
palatino, frontal,
lacrimal, nasal
Órbita, cavidade
nasal e seio frontal
bilateral, seio
esfenoidal
unilateral, recesso
maxilar, meato
nasofaríngeo
Linfonodo
mandibular direito
de aspecto
heterogêneo com
1,2cm de diâmetro
121
# Ao exame tomográfico também foi observado conteúdo líquido em bula timpânica direita
## Observou-se ainda formação em região cervical direita, que poderia estar envolvendo linfonodos.
### Impossibilidade de avaliar dimensões no sentido dorsoventral e laterolateral
Prontuário Localização
Dimensões
Textura
Realce pós
contraste
Comprometimento
ósseo
Localização
Suspeita de
invasão local
Linfonodomegalia
27
184635
Mandíbula
rostral, média
e caudal
esquerda
9,5cm x 5,2cm x
2,8cm
Heterogênea
Heterogêneo
periférico
Lise e proliferação
irregular mandíbula
Canal mandibular Não realizado
28 180915
Maxila direita
caudal
1,5cm### Homogênea Homogêneo
Lise processo
temporal do
zigomático
Órbita direita Não realizado
29 180821
Mandíbula
bilateral,
rostral e
média à
direita e
rostral, média
e caudal à
esquerda
7,3cm x 3,0cm x
6,0cm
Homogênea Homogêneo Lise mandibular Canal mandibular Não realizado
30 173765
Maxila direita
rostral e
média
12,5cm x 5,2cm x
2,1cm
Heterogênea
Heterogêneo
permeativo e
periférico
Lise maxila, vômer,
incisivo, palatino
Cavidade nasal
bilateral, recesso
maxilar,
espessamento do
palato
Não realizado
31 190442
Maxila
esquerda
média e
caudal
7,5cm x 2,5cm x
2,0cm
Homogênea
Heterogêneo
permeativo
Lise maxila, vômer,
palatino, alveolar
Cavidade nasal
bilateral, seio
esfenoidal
unilateral, recesso
maxilar
Linfonodos
esquerdos de
aspecto
heterogêneo com
realce periférico e
centro necrótico,
medindo o maior
1,88cm de
diâmetro
(conclusão) 121
122
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