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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
VIVIANE DO VALLE COUTO REIS
AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO DIETÉTICA
INDIVIDUALIZADA NO ESTADO NUTRICIONAL
DE MULHERES COM SÍNDROME METABÓLICA
Rio de Janeiro
Novembro 2008
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2
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO DIETÉTICA
INDIVIDUALIZADA NO ESTADO NUTRICIONAL
DE MULHERES COM SÍNDROME METABÓLICA
VIVIANE DO VALLE COUTO REIS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Nutrição, Instituto de Nutrição Josué de Castro, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadoras: Profª. Drª. Eliane de Abreu Soares
Profª. Drª. Avany Fernandes Pereira
Rio de Janeiro
Novembro 2008
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Reis, Viviane do Valle Couto.
Avaliação da intervenção dietética individualizada no estado nutricional de mulheres
com síndrome metabólica. Viviane do Valle Couto Reis – Rio de Janeiro: UFRJ / INJC, 2008.
Número de páginas: 110.
Orientadoras: Eliane de Abreu Soares e Avany Fernandes Pereira
Dissertação (mestrado) – UFRJ / INJC / Programa de Pós-graduação em Nutrição,
2008.
Referências Bibliográficas: f. 35-50
1. Síndrome metabólica. 2. Intervenção dietética 3. Mulher. I. Soares, Eliane de
Abreu; Pereira, Avany Fernandes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de
Nutrição Josué de Castro, Programa de Pós-graduação em Nutrição. III. Título.
4
AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO DIETÉTICA
INDIVIDUALIZADA NO ESTADO NUTRICIONAL
DE MULHERES COM SÍNDROME METABÓLICA
Viviane do Valle Couto Reis
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, do Instituto
de Nutrição Josué de Castro, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Aprovada por:
____________________________________________________________________
Presidente, Profª Drª Eliane de Abreu Soares
_____________________________________________________________________
Profª Drª Rosimere de Jesus Teixiera
_____________________________________________________________________
Profª Drª Glorimar Rosa
_____________________________________________________________________
Profª Drª Eliane Lopes Rosado
Rio de Janeiro
Novembro 2008
5
DEDICATÓRIA
• Em primeiro lugar, a Deus, por todas as oportunidades de crescimento diário.
• Aos meus pais Lucia e Oswaldo, pelo amor incondicional, pela força e pelos elogios
que tanto me estimularam a seguir em frente.
• À amiga Juliana, por ter me auxiliado na tabulação dos incontáveis e intermináveis
dados.
• A todos os familiares, amigos e conhecidos que contribuíram de alguma forma para o
desenvolvimento deste trabalho, e aceitaram minhas ausências com toda compreensão.
6
AGRADECIMENTOS
• À minha querida orientadora e “quase-mãe” Eliane, sempre disponível para ajudar, com
seu constante bom-humor, competência e ensinamentos inesquecíveis.
• À amiga e co-orientadora Any, pelo auxílio imprescindível, e sobretudo pelo carinho,
paciência e aprendizados morais.
• À Drª Rosimere, que me auxiliou desde o recrutamento até a defesa, sempre com muito
carinho e esbanjando sorrisos.
• Às mulheres que compuseram a amostra deste estudo, e pacientemente estiveram
presentes em cada reavaliação.
7
RESUMO
O objetivo deste ensaio clínico controlado e randomizado foi avaliar a intervenção
dietética individualizada sobre o estado nutricional de mulheres adultas com síndrome
metabólica (SM). Participaram 55 mulheres adultas e climatéricas de 40 a 65 anos com Índice
de Massa Corporal (IMC) de 24,9 a 39,9 kg/m
2
que foram distribuídas nos grupos intervenção
(n=27) e controle (n=28). O grupo controle recebeu apenas orientações sobre alimentação
saudável. O estudo teve duração de 16 semanas. Foram realizadas as seguintes avaliações:
clínica (diagnóstico da SM), antropométrica (massa corporal - MC, estatura, circunferências
de cintura e de braço e dobra cutânea triciptal), medida da pressão arterial sistêmica,
bioquímica do sangue (dosagem de colesterol total, HDL-colesterol, triglicerídeos, LDL-
colesterol e glicose de jejum) e inquérito dietético. A conduta dietética seguiu as
recomendações da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
(2005). Foi aplicado teste t student para amostras independentes no momento inicial e final do
estudo e adotado nível de significância de 5%. Ao final do estudo, no grupo intervenção,
foram encontradas reduções significativas no peso corporal, IMC, circunferência de cintura,
pressão arterial sistólica e diastólica, aumento nas concentrações plasmáticas de HDL-
colesterol, redução das concentrações de colesterol total, triglicerídeos e LDL-colesterol e
diminuição no consumo habitual de energia, carboidratos e lipídios. No grupo controle não
foram encontradas diferenças significativas nos parâmetros analisados, exceto aumento de 0,6
± 0,2 kg na MCT. Em relação à qualidade da dieta, houve aumento da freqüência de consumo
habitual de peixes, laticínios desnatados, hortaliças e frutas, e redução de manteiga,
margarina, doces, refrigerantes e fast food no grupo intervenção. A modificação dietética
proposta foi bem tolerada e houve boa adesão do grupo intervenção à dieta prescrita. O
acompanhamento nutricional individualizado foi efetivo no controle dos componentes da SM.
Palavras-chave: Síndrome metabólica, intervenção dietética, mulher.
8
ABSTRACT
The objective of this randomized and controlled clinical trial was to evaluated an
individualized dietary intervention on the nutritional status of adult females with metabolic
syndrome (MS). A total of 55 postmenopausal female adults aged 40-65 years with Body
Mass Index (BMI) ranging from 24.9 to 39.9 kg/m
2
were randomly assigned in the
intervention (n=27) and control groups (n=28). The control group received informations about
healthy diet. They were followed up for 16 weeks. The following assessments were
performed: clinic (diagnosis of MS), anthropometric (total body weight, height, waist and arm
circumferences and triciptal skinfold), measurement of arterial blood pressure, blood
biochemistry (total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, LDL-cholesterol and fasting
plasma glucose) and a dietary intake was applied. The diet prescribed followed the
recommendations of the I Brazilian Dietary Guidelines of Diagnosis and Treatment of
Metabolic Syndrome (2005). The “t” test was applied for independent samples at baseline,
paired Student “t” test for numerical variables intra-group, and the "t" test for dependent
samples between the groups and it was adopted a significance level of 5%. There were
statistically significant reductions in weight, BMI, waist circumference, systolic and diastolic
blood pressures after the dietary intervention given to the intervention group and increase in
plasma levels of HDL-cholesterol, reductions in total cholesterol, triglycerides and LDL-
cholesterol, and decrease in the habitual consumption of energy, carbohydrates and lipids.
There was no significant differences in control group, only an increased in total body weight
(0,6 ± 0,2 kg). In relation of the quality of a diet, there was increase in frequency of
consumption of fish, low-fat dairy, vegetables and fruits, and decrease in butter, margarine,
sweets, soft drinks and fast food in intervention group. There was a good adherence of an
intervention group in a diet. The individualized nutrition care was effective in the control of
MS components.
Key words: Metabolic syndrome, dietary intervention, woman.
9
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
CAPÍTULO PÁGINA
METODOLOGIA
Figura 1: Delineamento experimental do estudo .................................................
39
MANUSCRITO
Tabela 1: Comparação das características antropométricas, clínicas,
bioquímicas e dietéticas das mulheres com SM no momento inicial da pesquisa
do grupo intervenção com o controle (em valores médios e desvio
padrão)..................................................................................................................
66
Tabela 2: Comparação das características antropométricas, clínicas,
bioquímicas e dietéticas das mulheres com SM no momento inicial e final da
pesquisa do grupo intervenção com o controle (em valores médios e desvio
padrão) .................................................................................................................
68
Tabela 3: Comparação do QFCA das mulheres com SM no momento
inicial e final da pesquisa do grupo intervenção com o controle (em valores
percentuais) ..........................................................................................................
69
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGB – Área de gordura do braço
AMBc – Área muscular do braço corrigida
AGB - Área de gordura do braço
AMB - Área muscular do braço corrigida
CB - Circunferência do braço relaxado
CC - Circunferência de cintura
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension
DM2 - Diabetes Mellitus tipo 2
DRI - Dietary Reference Intake
DCT - Dobra Cutânea Triciptal
DCVs - Doenças Cardiovasculares
DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis
EUA - Estados Unidos da América
IDF - Internacional Diabetes Federation
FAPERJ - Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
HDL-colesterol – High Density Lipoprotein
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
11
HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto
IMC – Índice de massa corporal
LAFISAEF - Laboratório de Fisiologia Aplicada à Educação Física
LDL-colesterol – Low-Density Lipoprotein
M0 – Momento inicial
M1 – Momento final
MC - Massa Corporal
MEV - Mudança de Estilo de Vida
NCEP - National Cholesterol Education Program
OMS - Organização Mundial de Saúde
PA – Pressão Arterial
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAS – Pressão Arterial Sistólica
QFCA - Questionário de Freqüência do Consumo Alimentar
RI - Resistência à Insulina
RAMB - Revista da Associação Médica Brasileira
SM - Síndrome Metabólica
TG - Triglicerídeos
12
UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
VET - Valor Energético Total
VII JNC - 7º Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure
VLDL-c – Very Low-Density Lipoprotein
WHO – World Health Organization
13
SUMÁRIO
CAPÍTULOS
PÁGINA
APRESENTAÇÃO.....................................................................................................
16
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................
18
2. REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................
20
2.1. Definição e Prevalência............................................................................
20
2.2. Etiologia...................................................................................................
23
2.3. Estilo de vida no desenvolvimento da SM...............................................
25
2.4. Recomendações gerais para tratamento dietético da SM.........................
29
2.5. Intervenções dietéticas em SM.................................................................
30
2.5.1. Dieta saudável...........................................................................
30
2.5.2. Dieta DASH...............................................................................
32
2.5.3. Dieta Mediterrânea....................................................................
33
2.5.4. Dieta rica em fibras alimentares................................................
34
3. Justificativa..................................................................................................
36
3. OBJETIVOS...........................................................................................................
37
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................
4.1. Considerações Éticas....................................................................................
38
38
4.2. Tipo de Estudo..............................................................................................
38
14
4.3. Sujeitos da Pesquisa.....................................................................................
38
4.4. Delineamento Experimental do Estudo........................................................
40
4.5. Métodos........................................................................................................
41
4.5.1. Avaliação Socioeconômica...................................................................
41
4.5.2. Avaliação Antropométrica....................................................................
42
4.5.3. Avaliação Bioquímica...........................................................................
43
4.5.4. Avaliação Clínica..................................................................................
44
4.5.5. Avaliação Dietética...............................................................................
44
4.6. Intervenções..................................................................................................
45
4.7. Análise Estatística........................................................................................
47
4.8. Recursos Financeiros....................................................................................
47
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................
48
6. MANUSCRITO
6.1. Manuscrito - Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres Climatéricas com Síndrome Metabólica..............
58
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................................
85
8. ANEXOS................................................................................................................
87
Anexo A - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa..........
88
Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..............................
89
Anexo C - Avaliação Socioeconômica............................................................
90
15
Anexo D - Avaliação Antropométrica e Bioquímica......................................
91
Anexo E - Avaliação Clínica e Caracterização da Amostra............................
92
Anexo F - História Alimentar..........................................................................
93
Anexo G - Questionário de Freqüência do Consumo Alimentar (QFCA)......
94
16
APRESENTAÇÃO
A síndrome metabólica (SM) é um distúrbio complexo que agrupa diferentes alterações
metabólicas freqüentemente relacionadas entre si e que está fortemente associada ao aumento
da prevalência de doenças metabólicas e cardiovasculares (KRAJA et al, 2006; KAHN et al,
2005, NCEP, 2002).
A incorporação de prática regular de atividade física e hábitos alimentares saudáveis que
propiciem a adequação de níveis pressóricos, perfil lipídico e resistência à insulina (RI) são
importantes metas a serem atingidas pelos indivíduos com SM (DUNCAN et al, 2003).
Portanto, intervenções no estilo de vida podem reduzir o risco cardiovascular e o
desenvolvimento ou progressão do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o que é amplamente
referenciado pela literatura atual (GRUNDY et al, 2005; CHEW, 2006).
Pesquisas direcionadas ao tratamento de todos os componentes da SM são necessárias
para estabelecer as mais adequadas formas de seu controle, e a prevenção de doenças crônicas
não transmissíveis (DCNTs) ou agravos dela decorrentes, melhorando assim, a qualidade de
vida dos pacientes com essas alterações metabólicas (ROSENBAUM & FERREIRA, 2003;
DEEN, 2004; SORRENTINO, 2005). Embora já existam inúmeros estudos envolvendo
indivíduos com fatores de risco cardiovasculares isolados (como RI, obesidade, hipertensão
arterial sistêmica), que, em associação, constituiriam a SM, ainda são escassos os ensaios
clínicos randomizados sobre o efeito da intervenção dietética no controle da mesma e que
envolvam efetivamente, indivíduos diagnosticados com esta síndrome.
Pretende-se com este estudo contribuir para melhor conhecimento do impacto da
intervenção dietética individualizada no controle da SM, fornecendo-se subsídios para futuros
programas de intervenção para mulheres climatéricas com SM. A necessidade de se avaliar e
discutir criticamente formas de tratamento não-farmacológico da SM (quase sempre aliadas
17
ao farmacológico), sobretudo relacionado às mudanças nas práticas alimentares desses
pacientes, levou ao desenvolvimento deste estudo.
Essa dissertação de mestrado será apresentada na forma de artigos científicos. Ela foi
composta de introdução, que visa conceituar a SM e justificar a importância desse estudo,
ampla revisão de literatura sobre a etiologia da síndrome e os efeitos das intervenções
dietéticas testadas em populações com SM. Também são descritos os objetivos, os métodos e
as etapas de seu desenvolvimento.
Os resultados desse estudo possibilitaram a elaboração de um artigo. O manuscrito
intitulado: “AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO DIETÉTICA
INDIVIDUALIZADA NO ESTADO NUTRICIONAL DE MULHERES
CLIMATÉRICAS COM SÍNDROME METABÓLICA” foi desenvolvido com todas
as participantes do estudo, já encontra-se formatado para ser enviado para a revista
Nutrición Hospitalaria.
Os resultados parciais desta pesquisa também foram apresentados no 63º Congresso
Brasileiro de Cardiologia, na forma de pôster em setembro de 2008 em Curitiba, e
publicados na Revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 91, Suplemento 1, p. 230,
2008.
18
1. INTRODUÇÃO
A síndrome metabólica (SM), também conhecida como síndrome da resistência à
insulina ou síndrome X, é um distúrbio metabólico complexo que agrupa múltiplos fatores de
risco cardiovasculares (SANTOS et al, 2005).
Dentre as definições propostas (WHO, 1999; NCEP, 2002), a mais recente foi a descrita
pela Federação Internacional de Diabetes (Internacional Diabetes Federation - IDF), em
2005.
A prevalência da SM varia de acordo com a população estudada e com o critério
diagnóstico adotado. Apesar dos poucos estudos de prevalência existentes atualmente, estima-
se que ela atinja cerca de um terço a um quarto da população adulta em geral. Além disso, sua
incidência vem crescendo em paralelo com a obesidade (CHEW et al, 2006; SANTOS et al,
2005).
A gravidade da SM está relacionada à sua forte associação ao risco de desenvolvimento
de doenças metabólicas e cardiovasculares (NCEP, 2002). Os benefícios da alimentação
adequada e da aquisição e manutenção do peso corporal saudável são muito bem
documentados na literatura científica (SANTOS et al, 2005).
Observa-se que a alimentação rica em carboidratos refinados, gorduras saturadas e pobre
em fibras eleva o risco cardiovascular, sobretudo em indivíduos com SM e sobrepeso. O
tratamento dietético destes indivíduos deve estabelecer balanço energético negativo,
conduzindo-os conseqüentemente à perda ponderal e à melhora da sensibilidade à insulina
(ASSALI et al, 2001). Portanto, a conduta dietética ideal deve estar baseada em baixos teores
de gorduras saturadas, ácidos graxos trans e sódio, dando ênfase em carboidratos de baixo
índice glicêmico, fibras, proteínas de origem vegetal e peixes (SANTOS et al, 2006).
19
Segundo Poppitt et al (2002), a dieta pobre em gorduras e rica em polissacarídeos
promove perda de peso moderada e melhora nas concentrações de colesterol sérico total de
indivíduos com SM e sobrepeso. Pequenas reduções de massa corporal são capazes de
melhorar a lipemia pós-prandial, e, consequentemente, diminuir o risco cardiovascular
(VOLCK et al, 2004).
Watkins et al (2003) salientam sobre a necessidade de mais informações disponíveis
acerca da SM, com novos estudos que explorem, dentre outros assuntos, o impacto do
tratamento da síndrome metabólica na redução do risco cardiovascular. Poucas pesquisas até
hoje avaliaram o efeito da intervenção nutricional individualizada no estado nutricional de
indivíduos com SM.
20
2. REVISÃO DE LITERAURA
2.1. Definição e Prevalência
A SM é um distúrbio complexo que agrupa alterações metabólicas, freqüentemente
associadas, que podem aumentar os riscos para DCNTs, sobretudo para doenças
cardiovasculares e metabólicas como o diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
(DASKALOPOULOU, 2004).
Na tentativa de quantificar o risco cardiovascular associado a SM, diversas organizações
propuseram diferentes critérios de diagnósticos para a SM (LI et al, 2006). Estes critérios se
diferenciam pela inclusão de parâmetros e/ou uso de pontos de corte específicos, sendo a SM
caracterizada pela associação de determinados fatores como obesidade, resistência insulínica
(RI), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemias, caracterizada por concentrações
plasmáticas reduzidas de HDL-colesterol e aumentadas de triglicerídeos (GRUNDY et al,
2005; KAHN et al, 2005; KRAJA et al, 2006).
O conceito de SM foi primeiramente publicado por Reaven, em 1988, sendo representada
pela RI aliada à cinco importantes conseqüências clínicas: intolerância à glicose,
hiperinsulinemia, aumento da concentração de triglicerídeos sanguíneos, redução da
concentração de HDL-colesterol e HAS (REAVEN, 1988).
Posteriormente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs como denominação de
SM a ocorrência da RI como característica central, associada a dois ou mais dos seguintes
componentes: obesidade abdominal, tida como circunferência de cintura maior que 90 cm
para homens e 85 cm para mulheres e/ou Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30
kg/m
2
; dislipidemia, sendo concentrações de triglicerídeos plasmáticos maiores que 150
mg/dL e HDL-colesterol menor que 35 mg/dL para homens e 39 mg/dL para mulheres;
pressão arterial elevada, maior ou igual a 140 mmHg para sistólica e 90 mmHg para
21
diastólica; microalbuminúria, com excreção maior ou igual a 20 µg/min. ou relação
albumina/creatinina urinárias maior que 30 g/mg (WHO, 1999).
Em 2002, o National Cholesterol Education Program (NCEP) descreveu como
diagnóstico da SM a presença de três ou mais das anormalidades metabólicas: tolerância à
glicose prejudicada, tida como glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dL; obesidade
abdominal, definida por circunferência de cintura superior a 102 cm e 88 cm para homens e
mulheres, respectivamente; dislipidemia, com concentrações de triglicerídeos maior que 150
mg/dL e HDL-colesterol menor que 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres; HAS,
determinada por pressão arterial maior que 130mmHg para sistólica e 85 mmHg para
diastólica (NCEP, 2002).
Dentre todas as definições propostas, a mais recente foi descrita pela International
Diabetes Federation (IDF,2005) que propõe pontos de corte para a circunferência de cintura
de acordo com o sexo e etnia dos indivíduos, caracterizando a SM pela associação de
obesidade central (classificada como circunferência de cintura maior ou igual a 90 cm para
homens e maior ou igual a 80 cm para mulheres) a dois ou mais dos seguintes fatores:
hipertrigliceridemia (concentração plasmática de triglicerídeos maior ou igual a 150 mg/dL),
reduzida concentração sanguínea de HDL-colesterol (inferior a 40 mg/dL para homens e 50
mg/dL para mulheres), aumento da concentração de glicose plasmática (maior ou igual a 100
mg/dL) ou diagnóstico de DM2 e/ou pressão arterial sistêmica elevada (maior ou igual a 130
mmHg para sistólica e 85 mmHg para diastólica).
A prevalência da SM varia de acordo com o sexo, a origem étnica do indivíduo, faixa
etária, critérios de diagnóstico e de fatores ambientais como o estilo de vida da população
(FORD & GILES, 2003). A SM é considerada um crescente problema de saúde pública, pois
já atinge cerca de 26% dos adultos norte-americanos, ou seja, mais de 50 milhões de
indivíduos. Ressalta-se que a incidência da SM vem aumentando rapidamente ao longo do
22
tempo. Nos Estados Unidos da América (EUA), 23,1% dos indivíduos eram afetados pela SM
até 1994, o que passou para 26,7% em 2000 (FORD et al, 2004). Em 2005, tal prevalência já
era de 34,5%, de acordo com Ford (2005).
A WHO relatou que a prevalência da SM é variável de acordo com o sexo, sendo de 10 a
20% em mulheres e de 15 a 25% em homens, podendo chegar até a 40% em certas
populações (WHO, 1999). Em 2002, o NCEP divulgou que 20 a 25% da população adulta
norte-americana apresentava SM, segundo seus critérios de definição. Foi também observado
em um período de 10 anos no Family Heart Study um aumento de 19,3% para 34,6% na
prevalência de SM (KRAJA et al, 2006).
As taxas de prevalência variam de 12,4 a 28,5 % em homens e 10,7 a 40,5% em
mulheres, segundo estudos realizados com populações mexicana, asiática e norte-americana
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005). Considerado como o grupo
étnico de maior prevalência residente nos EUA, 36% dos latinos migrantes apresentam SM
(FORD & GILES, 2003). Em estudo conduzido por Ramirez-Vargas et al (2007) no México,
concluiu-se que 41,2% da população possuía SM, transtorno que era mais frequentemente
encontrado em áreas urbanas do país.
O climatério foi associado ao aumento do risco de SM em coreanas, pois estas possuíam
maiores medidas de circunferência de cintura, de níveis de pressão arterial sistólica e de
concentrações de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídios (KIM et al, 2006).
No Brasil, ainda há carência de estudos epidemiológicos e conseqüente escassez de dados
nacionais sobre o número de indivíduos afetados pela síndrome. No semi-árido baiano
brasileiro, 38,4% das mulheres e 18,6% dos homens apresentava SM, o que denota atenção
particular às mulheres, sobretudo em idade avançada (OLIVEIRA et al, 2006). No sudeste,
dados publicados em 2007 evidenciaram prevalência de 35,5% pelo critério diagnóstico
definido pela IDF (2005) e 46% pelo NCEP (2002) em pacientes paulistas com
23
acompanhamento cardiológico (NAKAZONE et al, 2007). Na população da cidade de
Vitória, a SM estava presente em 29,8% dos seus habitantes (SALAROLI et al, 2007).
O impacto do progressivo aumento da SM pode ser observado pelo alto índice de
mortalidade. Esses indivíduos possuem cerca de 2,9 a 4,2 vezes mais risco de óbito por
doenças coronarianas (LAKKA et al, 2002). Pesquisas adicionais são necessárias para
examinar a importância de cada componente da SM e das diferentes combinações entre eles
na estimativa do risco de morbi-mortalidade geral e cardiovascular (ARDEN & JANSSEN,
2007).
2.2. Etiologia
Para traçar estratégias efetivas de tratamento da SM, torna-se importante o entendimento
das causas do desenvolvimento da RI e suas conseqüências fisiopatológicas (TEIXEIRA &
SIMÃO, 2006).
A SM é uma condição progressiva que se inicia na deposição de gordura visceral e
culmina no desenvolvimento do DM2, o que aumenta os riscos de doenças metabólicas,
cardiovasculares e de múltiplas comorbidades (GRUNDY, 2006).
A etiologia da SM ainda não está bem definida (DEEN, 2004). O balanço energético
positivo que resulta na obesidade é suficiente para conduzir a todos os aspectos da SM.
Portanto, a obesidade abdominal caracteriza o início de toda a cascata de eventos fisiológicos
que resultam no desenvolvimento da SM (MIRANDA et al, 2004). O efeito mecânico da
gordura intra-abdominal sobre órgãos vitais como os rins já é um dos efeitos maléficos da
obesidade abdominal. A RI resultante dela é a principal responsável pelo desenvolvimento
dos diversos mecanismos fisiopatológicos da SM, como a intolerância à glicose,
dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica, disfunção endotelial e estado inflamatório
(RADER, 2007).
24
Segundo a IDF (2005), a obesidade central constitui o único parâmetro obrigatoriamente
exigido no diagnóstico da SM, sendo também importante pelas definições da WHO (1999) e
do NCEP (2002). O acúmulo de adiposidade intra-abdominal pode estar fortemente
relacionado ao aumento da RI, das dislipidemias e da HAS, sendo marcador de risco de DM2
(BLOOMGARDEN, 2002). O tratamento da SM deve ser voltado para reverter as
anormalidades metabólicas que compõem a síndrome, mas sobretudo, para o controle da
obesidade (LOPES, 2003).
A deposição do excesso de gordura corporal, sobretudo abdominal e visceral, leva à
maior atividade lipolítica do tecido adiposo, o que eleva as concentrações de glicose e ácidos
graxos livres nas células, que metabolizados aumentam a formação de radicais livres pelo
maior estresse oxidativo produzido. Assim, as células musculares e os adipócitos produzem
resistência periférica à ação da insulina, como forma de se protegerem contra esta condição,
pela regulação dos seus receptores musculares. As células β do pâncreas e o endotélio, por
serem tecidos não-dependentes de insulina, recebem sobrecarga de glicose o que induz ao
maior estresse oxidativo, gerando disfunção do endotélio e das células β. Esse efeito
lipotóxico no pâncreas altera a produção de insulina, que se torna inicialmente aumentada
(hiperinsulinemia compensatória) e posteriormente diminuída pela exaustão das células β.
Associada à condição de RI muscular (periférica), a conseqüente hiperglicemia pós-prandial
produz tolerância diminuída à glicose e induz ao estresse oxidativo, que contribui para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares. A disfunção endotelial pode levar a um estado
pró-inflamatório e pró-coagulante no tecido adiposo, o que estimula ampla ativação do
sistema imune, aumentando as concentrações dos marcadores sensíveis da inflamação, e
facilitando a aterotrombose e outros problemas vasculares (ROSEMBAUM & FERREIRA,
2003; GRUNDY, 2006; MCLELLAN et al, 2007).
25
A RI é o fator central da etiologia da SM (STORLIEN et al, 2001). Ela ocorre quando os
tecidos não respondem à circulação normal de insulina, ou seja, há diminuição da capacidade
da insulina em estimular a utilização celular de glicose, o que resulta num decréscimo na
oferta de glicose aos tecidos muscular e adiposo. Assim, o aumento da secreção de insulina
pelo pâncreas tenta compensar esse decréscimo (FELDEISEN & TUCKER, 2007).
A prevalência de hiperinsulinemia já atinge cerca de 35,1% dos adultos não-diabéticos
nos EUA (LI et al, 2006). Estes indivíduos formam um grupo de alto risco para o
desenvolvimento futuro do DM2 e podem apresentar outros componentes da SM,
necessitando assim, de medidas eficazes que visem a prevenção desta doença crônica (WHO,
1999).
Outra conseqüência negativa das altas concentrações de ácidos graxos livres circulantes é
a transformação destes em triglicerídeos plasmáticos, os quais oxidam as moléculas de HDL-
colesterol, que são posteriormente excretadas, e de LDL-colesterol, tornando-as mais
aterogênicas. Portanto, as dislipidemias associadas à SM são causadas pela RI que leva à
lipólise excessiva no tecido adiposo (KOLOVOU et al, 2005). Todos os fatores de risco que
acompanham a RI e compõem a SM também conduzem a maior risco de doenças metabólicas
e cardiovasculares.
A retenção de sódio que deriva da hiperinsulinemia pode ser um dos mecanismos
responsáveis pela HAS na obesidade e na SM (GRUNDY, 2006). A gravidade da HAS está
associada à sua forte, positiva e contínua relação com a mortalidade por doenças
cardiovasculares, sendo considerada um dos fatores de risco mais importantes para o
desenvolvimento destas (FRANCO et al, 2004). O aumento da pressão arterial é considerado
um importante componente da SM, atingindo mais de 85% dos indivíduos que possuem este
distúrbio (FRANKLIN, 2006).
26
2.3. Estilo de vida e desenvolvimento da SM
A SM é amplamente influenciada por variações genéticas, mas sua manifestação clínica
depende de fatores ambientais, ocorrendo geralmente na presença de algum grau de obesidade
aliada à inatividade física (MARTIN et al, 2004; GRUNDY et al, 2005). Um estudo mexicano
demonstrou que homens aparentemente saudáveis, residentes tanto em áreas urbanas pobres
quanto ricas, possuíam alta prevalência de SM, sendo essa relacionada a baixos Índices de
Alimentação Saudável (IAS) e sedentarismo (RAMÍREZ-VARGAS et al, 2007).
A incorporação de hábitos alimentares saudáveis e de atividade física regular que
propiciem a adequação de níveis pressóricos, perfil lipídico e RI, mesmo que não haja perda
significativa de peso corporal, é uma importante meta a ser atingida pelos indivíduos com SM
(DUNCAN et al, 2003). Como estratégia de prevenção primária relacionada à SM, o NCEP
(2002) recomenda intervenções comportamentais que modifiquem hábitos de vida adversos,
principais responsáveis pelo desenvolvimento de fatores de risco para doenças
cardiovasculares.
O diagnóstico de SM, por si só, já é indicativo de necessária e vigorosa intervenção no
estilo de vida do indivíduo (DEEN, 2004). Para o controle das anormalidades metabólicas
envolvidas na síndrome, seu tratamento primário deve incluir, como medida obrigatória,
modificações no estilo de vida, que podem estar associadas ou não ao uso de medicamentos
(DASKALOPOULOU, 2004; RADER, 2007; STORLIEN et al, 2001; GRUNDY et al, 2005).
Diversos estudos comprovam os benefícios da mudança de estilo de vida (MEV) em
prevenir ou retardar a progressão da RI para o DM2 (LINDSTROM et al, 2003; MCLELLAN
et al, 2007). Ferreira et al (2005) demonstraram a superioridade destas medidas sobre a
intervenção farmacológica, com redução substancial (cerca de 50 a 60%) da incidência de
DM2 e de SM.
27
A abordagem terapêutica não-medicamentosa da SM, distúrbio que possui prognóstico
altamente desfavorável, está baseada na correção do peso excessivo, do sedentarismo e da
alimentação inadequada, medidas obrigatórias do seu tratamento, segundo a Sociedade
Brasileira de Cardiologia (2005). Intervenções positivas no estilo de vida destes pacientes
podem reduzir o risco cardiovascular e o desenvolvimento ou progressão do DM2, o que é
amplamente suportado pela literatura atual (GRUNDY et al, 2005; CHEW, 2006).
De acordo com uma revisão de McLellan et al (2007), estudos nas últimas décadas
mostraram que a adoção de um estilo de vida saudável possibilita a prevenção primária do
DM2. Efeitos da MEV na progressão da tolerância diminuída à glicose para o DM2 pode
reduzir tal risco à mais da metade. O Diabetes Prevention Study (DPS), que envolveu 522
indivíduos com sobrepeso e intolerância à glicose submetidos à dieta e exercício físico em 3,2
anos encontrou redução de 58% no risco de seus participantes desenvolverem o DM2
(LINDSTROM et al, 2003). O resultado dessas mudanças é rápido e a magnitude das mesmas
não precisa ser drástica para promover redução no risco de forma significativa
(TUOMILEHTO & LINDSTROM, 2004).
No Diabetes Prevention Program (DPP), estudo multicêntrico com duração de 3,2 anos e
1711 participantes, a incidência da SM foi reduzida em 41% após submissão à MEV no grupo
intervenção, e apenas 17% no grupo que utilizou sensibilizador oral de insulina (ORCHARD
et al, 2005). A melhora do controle glicêmico e redução da pressão sanguínea podem ser as
principais conseqüências de moderada redução ponderal resultante de intensiva MEV aplicada
em 52 diabéticos ao longo de 6 meses (KIM et al, 2006).
Recentemente, um estudo com duração de 1 ano também realizado na Noruega
relacionou o efeito da dieta e/ou do exercício na reversão da SM; sua amostra foi constituída
por 137 homens adultos. Após as intervenções, somente 14 participantes ainda possuíam a
SM. No grupo dieta esse número aumentou para 22 e no grupo exercício para 26 indivíduos.
28
Concluiu-se que, ambas as intervenções, mesmo de forma isolada, obtiveram significativos
efeitos na reversão da SM, sendo que a combinação das duas intervenções foi ainda mais
efetiva (ANDERSSEN et al, 2007).
Apesar de não terem encontrado melhoras significativas no perfil lipídico de seus
participantes, Watkins et al (2003) perceberam redução da hiperinsulinemia, pressão arterial,
circunferência de cintura e IMC em indivíduos norte-americanos que fizeram parte de
programa de MEV por seis meses.
O balanço energético negativo, proveniente de dieta hipocalórica e/ou da prática regular
de atividade física objetiva reduzir a RI e promover perda ponderal, uma vez que a epidemia
da obesidade é a maior causa do desenvolvimento da SM (SORRENTINO, 2005; MIRANDA
et al, 2004). A perda ponderal pode melhorar todos os aspectos da SM e reduzir a incidência
de mortalidade cardiovascular (DEEN, 2004). Pequenas reduções no peso corporal (5 a 10%)
já conduzem à melhora de todos os aspectos da SM e são consideradas como forma de
prevenção primária (IDF, 2005).
A redução moderada de peso corporal (6,5%) observada em dois ensaios não controlados
realizados nos EUA, proporcionada por dieta hipocalórica combinada ao exercício físico, foi
associada à melhora de todos os parâmetros da SM após 1 ano de tratamento em 185
participantes e ao aumento da sensibilidade à insulina em 24 indivíduos com SM após 6
meses de intervenção (CASE et al, 2002; HAMDY et al, 2003).
A manutenção do peso corporal pela MEV é importante para conservar os efeitos
benéficos resultantes da perda ponderal. Um estudo finlandês conduzido por 6 meses com 90
homens mostrou que a ocorrência de SM não foi menor no grupo submetido à dieta
hipocalórica (rica em carboidratos e reduzida em gorduras) aliada à atividade física regular
(45 minutos a 60-70% VO
2
máximo na periodicidade de 3 vezes por semana) em comparação
ao grupo que somente adotou dieta hipocalórica (KUKKONEN-HARJULA et al, 2005).
29
É importante ressaltar que os benefícios da intervenção no estilo de vida, na melhora da
sensibilidade à insulina e de outras características da SM podem ser observados tanto a longo
quanto a curto prazo (VILLAREAL et al, 2006; RECTOR et al, 2007; OH et al, 2008).
2.4. Recomendações para tratamento dietético da SM
A I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da SM (2005) recomenda a adoção
de dieta saudável e individualizada como uma das principais medidas obrigatórias no
tratamento não-medicamentoso da SM. Segundo ela, a dieta deve estar direcionada para a
perda ponderal (redução de 500-1000 kcal/dia do valor energético total - VET ou 20-25
kcal/kg/dia), com o objetivo de controlar ou corrigir os componentes da SM, sendo adequada
em fibras alimentares (20 a 30 g/dia), pobre em gorduras saturadas (inferior a 10% do VET),
colesterol (inferior a 300 mg/dia) e em açúcar simples. O VET deve ser calculado de acordo
com a meta de peso a ser atingida e a orientação alimentar deve respeitar os hábitos
socioeconômicos e culturais dos indivíduos. Outra recomendação importante seria limitar a
ingestão de bebidas alcoólicas a 30 mL/dia de etanol para homens e 15mL/dia para mulheres.
A oferta de macronutrientes proposta pela Diretriz em questão é de 50-60% do VET de
carboidratos com ênfase no consumo de cereais integrais, 25-35% do VET de gordura total
(sendo inferior ou igual a 10% e 20% de ácidos graxos poliinsaturados e monoinsaturados,
respectivamente) e 0,8 a 1,0 g/kg de peso atual ou 15% de proteínas por dia. Devem-se atingir
as quantidades de micronutrientes estabelecidas pelas Dietary Reference Intake (DRI, 1997-
2004), e para facilitar o atendimento dessas recomendações deve-se consumir 2 a 4 porções de
frutas e 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas por dia.
A IDF (2005) também recomenda como intervenção primária a restrição energética
moderada com o intuito de se alcançar 5 a 10% de perda ponderal no primeiro ano de
tratamento.
30
A WHO divulgou em 2003 recomendações voltadas para prevenção de doenças crônicas,
e entre elas incluiu o consumo mínimo de 400 g de frutas e vegetais por dia e limitou a
ingestão de sal a 5 g diários. Também é importante atentar para a ingestão de alimentos de
baixa densidade energética, pobres em gorduras e em carboidratos refinados. Para a redução
do risco cardiovascular, deve-se priorizar além das frutas e vegetais, o consumo de peixes na
freqüência mínima de 1 a 2 vezes por semana e o consumo adequado de ácido linoléico,
antioxidantes, flavonóides, folato e potássio. A substituição das gorduras saturadas e dos
ácidos graxos trans por poli e monoinsaturados também é indicada.
Apesar das recomendações anteriormente descritas, a Análise da Estratégia Global para
Alimentação, Atividade Física e Saúde, definida pela WHO (2003) demonstra que a evolução
cronológica do consumo alimentar habitual brasileiro revela tendências desfavoráveis, pois
observa-se redução no consumo relativo de cereais integrais e leguminosas, e crescimento no
consumo de açúcar refinado, carne, gorduras em geral, leite e derivados ao longo do tempo.
Esse fato contribui para o aumento da prevalência de obesidade e da hiperadiposidade
abdominal (BARRETO et al 2005).
2.5. Intervenções dietéticas em SM
2.5.1. Dieta saudável
Inúmeros estudos atuais defendem a hipótese de que padrões dietéticos específicos
estariam associados ao desenvolvimento da SM. Segundo Williams et al (2000), uma dieta
saudável, rica em frutas, vegetais, peixe, cereais e pobre em frituras, embutidos e batata
estaria negativamente correlacionada com os componentes que constituem a SM, tais como
obesidade abdominal, glicemia de jejum, concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres e
triglicerídeos e positivamente correlacionada com concentrações de HDL-colesterol. Assim,
31
tal padrão dietético exerceria efeito protetor nesses indivíduos, reduzindo neles o risco de
desenvolvimento da SM.
O aumento do risco cardiovascular de indivíduos com SM pode parcialmente ser
explicado por elevado estresse oxidativo, o qual desencadearia toda a fisiopatologia do DM2 e
das doenças cardiovasculares (DCVs). De acordo com Ford et al (2003), baixo consumo de
frutas e vegetais e concentrações subótimas de diversos antioxidantes foram encontrados
nesses indivíduos. Yoo et al (2004) também encontraram associação entre menor consumo de
frutas e vegetais e maior prevalência de SM em 1181 norte-americanos. Portanto, a
inadequada ingestão de antioxidantes deve ser corrigida por modificações dietéticas ou uso de
suplementos, e o seu efeito na SM deve ser avaliado por estudos posteriores.
A dieta pode ser um tratamento eficaz para a prevenção e reversão do quadro de SM,
apesar de ainda serem escassos resultados comprovadamente benéficos encontrados em seres
humanos, que aborde a reversão de todos os componentes da SM pela dieta. Em 2001, um
estudo com ratos induzidos ao desenvolvimento de SM com dieta rica em gorduras e
carboidratos refinados oferecida por 20 meses consecutivos, foram tratados somente com
dieta pobre em gordura e rica em carboidratos complexos, sem restrição energética, pelos dois
meses seguintes. Foram observadas significativas reduções nas concentrações de insulina
plasmática, triglicerídeos, VLDL-colesterol, LDL-colesterol e colesterol total, com reversão
da síndrome (ROBERTS et al, 2001).
Padrões dietéticos específicos podem estar inversamente relacionados ao aumento da
circunferência de cintura, além do IMC e da pressão arterial, prevenindo o surgimento de
doenças crônicas e o desenvolvimento de SM (MCNAUGHTON et al, 2007). Uma dieta rica
em frutas, vegetais, cereais integrais, produtos lácteos desnatados e pobre em fast food,
alimentos processados e refrigerantes está associada a menores medidas de circunferências de
cintura e IMC (NEWBY et al, 2003).
32
2.5.2. Dieta DASH
A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) vem sendo associada às
alterações benéficas na lipemia e no controle da HAS. Foi recomendada pelo VII JNC (7º
Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of
high blood pressure, 2003), e se baseia em baixos teores de gordura total, saturada, colesterol,
sendo rica em cálcio, magnésio, potássio e fibras. A adoção desta dieta resultou em reduções
significativas das concentrações de LDL-colesterol e colesterol total, apesar de não ter sido
eficaz na redução das concentrações de triglicerídeos plasmáticos ao ser oferecida a 436
participantes normotensos com média de idade de 44 anos em um estudo com duração de 8
semanas de intervenção. Todavia, concluiu-se que pacientes com SM podem ser beneficiados
pelo uso da dieta DASH (OBARZANEK et al, 2001).
Reduções da pressão arterial sistólica observadas em indivíduos com SM submetidos a
programa de MEV parecem ser menos efetivas do que em indivíduos sem diagnóstico de SM.
Porém, a adoção da dieta DASH aliada à intervenção comportamental ao longo de 6 meses
por 399 sindrômicos norte-americanos pareceu igualar essa efetividade, reduzindo também e
de forma mais expressiva a pressão arterial diastólica, a RI e as concentrações plasmáticas de
colesterol total (LIEN et al, 2007).
Ao ser associada à restrição energética e exercício físico regular, a dieta DASH
promoveu redução média de 3,9 kg de peso corporal, além de diminuir a pressão arterial e as
concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL-colesterol em 44 adultos hipertensos com
sobrepeso, sendo considerada substancialmente efetiva no controle da pressão arterial
(MILLER et al, 2002).
A dieta DASH enfatiza a importância do consumo de leite e derivados pobres em gordura
como fator dietético que pode afetar positivamente a SM, parecendo tal benefício ser
33
atribuído à presença de cálcio. Porém, os estudos recentemente encontrados na literatura ainda
são contraditórios.
Lowlor et al (2005) examinaram 4024 mulheres britânicas de 60 a 79 anos e notaram que
indivíduos que nunca beberam leite poderiam estar protegidos contra a RI e a SM. A presença
de DM2 foi menor em indivíduos que não consumiam leite. Contudo, outros estudos
demonstraram que o aumento no consumo de leite e derivados seria inversamente associado
ao risco de desenvolvimento de SM (PEREIRA et al, 2002; AZADBAKHT et al, 2005).
Como ainda não há padrão dietético específico voltado aos pacientes com SM, novos
estudos que avaliem o papel da dieta na presença e no desenvolvimento da SM são certamente
necessários (STEEMBURGO et al, 2007).
2.5.3. Dieta Mediterrânea
A dieta mediterrânea, rica em cereais não-refinados, frutas, vegetais, fibras, gorduras
monoinsaturada e poliinsaturada pode reduzir a prevalência de SM e sua associação com o
risco cardiovascular (PANTAGIOTAKOS & POLYCHRONOPOULOS, 2005). O efeito
dessa dieta, testada na Itália ao longo de dois anos, foi comparado a dieta padrão recomendada
pelo NCEP (2002) e os resultados demonstraram reversão da SM em 78% dos participantes
que adotaram a dieta DASH e em 57% do grupo da dieta do NCEP (ESPOSITO et al, 2004).
Em estudo realizado com 505 pacientes gregos com SM hospitalizados devido ao
primeiro evento agudo de infarto do miocárdio revelou que os hábitos alimentares que se
aproximaram às características da dieta mediterrânea reduziram em 35% o risco coronariano
nesses indivíduos (PITSAVOS et al, 2003).
34
2.5.4. Dieta rica em fibras alimentares
Dietas ricas em cereais integrais e fibras alimentares parecem estar associadas a menor
prevalência de doenças crônicas e SM. Estudos recentes realizados com indivíduos com SM
sugerem benefícios provenientes de dietas ricas em cereais com alto teor de fibras, geralmente
caracterizadas como dietas de baixa carga glicêmica.
McKeown et al (2004) encontraram relação inversa entre dietas de baixa carga glicêmica
e RI, a qual pode reduzir o risco de desenvolvimento da SM segundo estudo transversal
envolvendo 2.834 voluntários norte-americanos. Outro estudo seccional incluiu 535
indivíduos saudáveis entre 60 e 98 anos de resultado semelhante, concluiu que adultos devem
ser encorajados a aumentar sua ingestão habitual de grãos integrais a três ou mais porções
diárias (SAHYOUN et al, 2006).
A modificação do tipo de carboidratos consumidos também pode influenciar de forma
benéfica o metabolismo glicêmico e insulinêmico de indivíduos com SM, independente da
perda ponderal. Laaksonen et al (2005) acompanharam 72 indivíduos finlandeses com
sobrepeso ao longo de 12 semanas, submetidos à dieta rica em fibras e de baixa carga
glicêmica e concluíram que esta pode reduzir o risco de desenvolvimento de intolerância à
glicose e de DM2.
Ensaios clínicos randomizados também encontraram benefícios ao utilizarem
carboidratos de baixo índice glicêmico no tratamento da SM. Uma dieta rica em
polissacarídeos e pobre em gorduras oferecida por 6 meses a 33 indivíduos britânicos com
SM conduziu à moderada perda ponderal e redução na concentrações de colesterol plasmático
(POPPITT et al, 2001). Já a modificação do tipo de carboidratos consumidos por 74
participantes finlandeses de um estudo com duração de 12 semanas não promoveu qualquer
efeito negativo no metabolismo do colesterol, tendo sido os carboidratos de baixo índice
glicêmico mais clinicamente favoráveis por parecer inibir a absorção do colesterol,
35
considerado fator crucial no desenvolvimento de aterosclerose (HALLIKAINEN et al, 2006).
Além de provocar reduções nas concentrações plasmáticas da proteína C reativa e no
percentual de gordura abdominal, a inclusão de cereais integrais em dieta hipocalórica
oferecida a 50 voluntários norte-americanos por 12 semanas aumentou a ingestão de fibras
alimentares e magnésio pelos mesmos (KATCHER et al, 2008).
Portanto, o efeito dessa intervenção dietética na prevenção e no controle da SM parece
ser eficaz.
36
3. JUSTIFICATIVA
Estudos prévios vêm confirmando a hipótese de que a intervenção dietética é efetiva na
prevenção de anormalidades metabólicas em indivíduos saudáveis e no tratamento de
indivíduos com sobrepeso ou obesidade, hipertensos e diabéticos (KULLER et al, 2006;
STEWART et al, 2005; FRANK et al, 2005; OKAZAKI et al, 2001; MIURA et al, 2004;
COX et al, 2004; SHADID & JANSEN, 2003; SCOTT et al, 2003).
Apesar de não haver padrão dietético específico para indivíduos com SM, evidências
epidemiológicas provenientes de estudos observacionais apontam para fatores relacionados à
alimentação que são capazes de influenciar diretamente a incidência e a progressão da
síndrome (GRUNDY et al, 2005; SANTOS et al, 2006). Estudos de coorte ou transversais
mostram a relação inversa de hábitos alimentares saudáveis com o desenvolvimento dos
componentes da SM.
Pesquisas adicionais, direcionadas ao tratamento de todos os componentes da SM, são
necessárias para estabelecer a forma mais adequada de seu controle, e a prevenção de DCNTs
e de suas complicações clínicas, melhorando assim, a qualidade de vida dos indivíduos com
essas alterações metabólicas (ROSENBAUM & FERREIRA, 2003; DEEN, 2004;
SORRENTINO, 2005). A IDF (2005) enfatiza a necessidade de mais informações disponíveis
acerca da SM, com a realização de novos estudos que pesquisem principalmente o impacto do
tratamento efetivo da síndrome na redução do risco metabólico e cardiovascular. Caso seja
confirmada a hipótese de que o tratamento dietético individualizado utilizado seja efetivo no
controle das variáveis que caracterizam a SM, o modelo de intervenção proposto poderá ser
aplicado por demais profissionais da área de nutrição para a obtenção de resultados similares.
37
4. OBJETIVOS
4.1. Geral
• Avaliar a intervenção dietética individualizada sobre o estado
nutricional de mulheres adultas com SM.
4.2. Específicos
• Avaliar as variáveis antropométricas nos grupos intervenção e controle;
• Verificar as variáveis bioquímicas das participantes nos grupos
intervenção e controle;
• Analisar as variáveis dietéticas nos grupos intervenção e controle;
• Comparar os resultados obtidos entre os grupos intervenção e controle
antes e depois da intervenção.
38
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS
5.1. Considerações Éticas
Esta pesquisa foi submetida à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),
tendo sido aprovada em 09 de outubro de 2007 pelo protocolo 1811-CEP/HUPE (Anexo A).
Todas as participantes receberam informações detalhadas quanto à natureza, propósito e
tipos de avaliação do estudo, e foram, posteriormente, solicitadas a assinarem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B), elaborado de acordo com a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde sobre “Pesquisas envolvendo seres
humanos”, que atestava a sua participação voluntária na pesquisa.
5.2. Tipo de Estudo
Trata-se de estudo longitudinal randomizado de intervenção controlado.
5.3. Sujeitos da Pesquisa
Para cálculo do tamanho amostral, dados do estudo realizado por Azadbakth (2005), que
investigou o efeito benéfico de uma intervenção dietética específica sobre os componentes da
SM, foram consultados. O principal desfecho do estudo foi em relação à variável massa
corporal, que apresentou alteração média de -12 kg e desvio padrão de
± 4,00. Assumindo α =
0,05 e β = 0,20, que determina f (α, β) = 7,9, o cálculo do tamanho da amostra foi estimado
pela seguinte fórmula, segundo Pocock (1983):
N = 2δ
2
x f (α, β)
(µ2 – µ1)
Onde: N = número de participantes em cada grupo;
39
δ = desvio padrão do estudo consultado;
µ2 = média de massa corporal após o tratamento;
µ1 = média de massa corporal antes do tratamento.
Com base nesses dados, o número de participantes necessárias em cada grupo seria de 21
mulheres. Porém, adicionando-se uma perda estimada de 20%, um mínimo de 25 indivíduos
em cada grupo foi necessário para que a amostra possua poder preditivo.
Assim, a amostra foi constituída de 55 mulheres adultas voluntárias, com sobrepeso ou
obesidade graus 1 e 2 (Índice de Massa Corporal de 24,9 a 39,9 Kg/m
2
, segundo a WHO,
1998) e diagnóstico clínico de SM segundo os critérios propostos pela IDF (2005), que foram
alocadas de forma aleatória em dois grupos distintos: grupo 1 – grupo intervenção, com dieta
hipocalórica individualizada, grupo 2 - grupo controle. Este último somente recebeu
orientações gerais sobre a importância da mudança de estilo de vida, e foi orientado a manter
a dieta habitual e, assim como o grupo 1, não deveria iniciar qualquer tipo de atividade física
regular durante o período do estudo. A duração do estudo foi de 16 semanas, com avaliações
antes, durante e após o período de intervenção.
Como critérios de inclusão foram utilizados os seguintes parâmetros: faixa etária de 40 a
65 anos de idade, IMC entre 25 e 39,9 kg/m
2
. Foram excluídas da pesquisa mulheres com
diagnóstico clínico prévio de insuficiência cardíaca congestiva, endocrinopatias (com exceção
de dislipidemias e DM2), doenças clínicas agudas e descompensadas, renais, soropositivas
e/ou em uso de medicamentos à base de corticóide. Também não puderam fazer parte do
estudo mulheres em tratamento dietético nos seis meses anteriores à coleta de dados inicial,
para que o efeito residual não interferisse nos resultados esperados.
Todas as participantes (grupo intervenção e controle) foram selecionadas a partir de
recrutamento feito pela pesquisadora no Ambulatório de Medicina Integral Familiar e
40
4 sem.
4 sem.
16 semanas
*
*
*
*
*
*
*
4 sem.
*
*
**
Comunitária do HUPE da UERJ, com parceria estabelecida com médicos responsáveis pelo
atendimento no local, autorizada pela chefia do Departamento de Medicina Integral Familiar e
Comunitária.
As mulheres que atenderam aos critérios de inclusão foram encaminhadas para o
Laboratório de Fisiologia Aplicada à Educação Física (LAFISAEF), situado na UERJ, onde
foram realizadas as avaliações antropométrica, socieoconômica e dietética. A avaliação
bioquímica foi realizada no Laboratório Central de Análises Clínicas do HUPE.
5.4. Delineamento Experimental do Estudo
Figura 1: Delineamento experimental do estudo
Legenda:
M0 – Momento inicial
M1, M2, M3 – Momentos intermediários
M4 – Momento final
G1 – Grupo intervenção (dieta hipocalórica individualizada)
G2 - Grupo controle
Sem. - semana
* - Avaliação médica, socioeconômica, antropométrica, bioquímica e dietética.
** - Avaliação antropométrica e dietética.
*** - Avaliação antropométrica, bioquímica e dietética.
M0
M1
M4
M3
G1
G2
M2
41
5.5. Métodos
Foram realizadas quatro diferentes avaliações para posterior análise e comparação,
repetidas de dois até quatro momentos distintos (com intervalos regulares de quatro semanas),
excetuando-se a avaliação socioeconômica, que foi efetuada uma única vez (no momento
inicial) para a caracterização da amostra e obtenção de informações acerca da disponibilidade
e do consumo dos alimentos. Todo o acompanhamento nutricional das participantes do
projeto foi realizado pela pesquisadora.
4.5.1. Avaliação Socioeconômica: Para melhor ajuste da intervenção dietética
individualizada proposta, foram obtidas informações da participante, referentes à: grau de
instrução, tipo de moradia, número de moradores, de cômodos e condições de saneamento do
domicílio, rendas familiar e per capita (VASCONCELOS, 1995) – (Anexo C)
5.5.2. Avaliação Antropométrica: Foi realizada por profissional treinado e
especializado, seguindo as normas propostas por Norton & Olds (1996), sendo avaliados os
seguintes parâmetros:
• Massa Corporal – Foi medida em balança digital Filizola, com capacidade de 150
kg e precisão de 0,1 kg. A avaliada foi posicionada na balança com roupas leves, descalça e
livre de acessórios, no centro da plataforma de pesagem.
• Estatura – Foi verificada em parede vertical fixa e graduada, com a avaliada em
posição ortostática, no plano de Frankfurt e em inspiração máxima.
• Índice de Massa Corporal (IMC) – Foi calculado dividindo-se a massa corporal em
quilogramas pela estatura em metros, elevada ao quadrado e classificado de acordo com a
WHO (1998).
42
• Circunferências – Foi utilizada fita antropométrica flexível, inelástica e inextensível
da marca Mabis®, com 150 cm de comprimento e escala em centímetros. A medição foi lida
na mesma direção e altura da fita, promovendo-se leve e constante tensão na fita, e utilizando-
se a técnica da mão cruzada para maior precisão das medidas.
- Circunferência de cintura - Foi medida no ponto médio entre a última costela e a crista
ilíaca. Os pontos de corte utilizados nesse estudo foram os propostos pela IDF (2005).
- Circunferência do braço relaxado - Foi medida no ponto médio entre o acrômio e o
olecrano, perpendicular ao úmero.
• Dobra Cutânea Triciptal (DCT) - o aparelho utilizado foi o adipômetro da marca
Harpender®, zerado e calibrado, e as medições foram realizadas do lado direito do indivíduo.
A DCT foi mensurada duas vezes, com intervalo de alguns minutos entre cada repetição para
evitar a compressão do tecido adiposo, o que subestimaria o valor das medidas. A
reprodutibilidade das medidas tinha o intuito de aumentar a confiança no valor final
encontrado, que foi calculado a partir da média aritmética das duas repetições.
Esta dobra vertical foi pinçada na face posterior do individuo, no ponto médio entre o
acrômio e o olécrano. A avaliada manteve os braços relaxados ao longo do corpo durante a
medição.
• Área muscular do braço corrigida (AMB) – Foi calculada a partir da fórmula: AMB
(mm
2
) = (CB – π DCT)
2
/ 4π, onde AMB é a área muscular do braço em mm
2
; CB é a
circunferência do braço em mm; π é uma constante igual a 3,14 e DCT é a dobra cutânea
triciptal em mm. Os valores de normalidade para AMB utilizados neste estudo estão de
acordo com a classificação percentilar proposta por Jelliffe (1996).
• Área de gordura do braço (AGB) - Foi calculada a partir da fórmula: AGB (mm
2
) =
(π/4 x d
2
) - AMB, onde AMB é a área muscular do braço em mm
2
, π é igual a 3,14, d = CB
43
(mm)/ π, e CB é a circunferência do braço em mm. Os valores de normalidade para AGB
utilizados estão de acordo com a classificação percentilar proposta por Frisancho (1981).
• Circunferência Muscular do Braço (CMB) – Foi calculada por meio da seguinte
fórmula: CMB (cm) = CB (cm) – (DCT (mm) x 0,314), onde CMB é a circunferência
muscular do braço em cm, CB é a circunferência do braço em cm, e DCT é a dobra cutânea
triciptal em mm. A faixa de normaliadade simplificada para a CMB é de 23,2 cm para
mulheres, de acordo com Jelliffe (1966) - (Anexo D).
5.5.3. Avaliação Bioquímica: os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório
de Análises Clínicas do HUPE. Os resultados dos exames foram repassados às participantes
durante a pesquisa, ficando posteriormente os originais arquivados junto aos respectivos
prontuários no próprio hospital, segundo o regulamento do local.
Os parâmetros avaliados foram os seguintes:
- Colesterol total – foi dosado pelo método enzimático colorimétrico com colesterol-
esterase, colesterol-oxidade e reação catalisada pela peroxidase.
- HDL-colesterol – foi dosado pelo método colorimétrico sem precipitação.
- Triglicerídeos – foi dosado pelo método enzimático colorimétrico GPO/PAP no soro
ou plasma (em jejum).
- LDL-colesterol - foi calculado a partir da Fórmula de Friedwald (1972): [LDL-
colesterol = colesterol total - (HDL-colesterol + TG/5)] para valores de triglicerídeos (TG)
inferiores a 400mg/dL.
• Glicemia de jejum – foi dosada pelo método enzimático colorimétrico automatizado.
As coletas de sangue foram realizadas após 12 horas de jejum das participantes, que
foram previamente orientadas a manter dieta livre nos 3 dias anteriores à coleta, sendo
coletados cerca de 10 ml de sangue. Os parâmetros bioquímicos foram comparados com os
44
valores estabelecidos como meta para o tratamento da SM segundo a I Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005), que preconiza os seguintes
valores: glicemia de jejum menor que 110 mg/dL, colesterol total menor que 200 mg/dL,
HDL-colesterol maior que 45 mg/dL, LDL-colesterol menor que 100 mg/dL e triglicerídeos
menor que 150 mg/dL (Anexo D).
5.5.4. Avaliação Clínica: a pressão arterial sanguínea (PAS) foi medida após a avaliação
antropométrica, com as mulheres sentadas, após cinco minutos de repouso, pelo método
auscultatório indireto, com esfigmomanômetros de mercúrio, estando o braço da avaliada
apoiado e na altura do precórdio. Os esfigmomanômetros são periodicamente calibrados
contra um aparelho padrão de coluna de mercúrio. Todos os avaliadores foram
especificamente treinados na técnica de medida da PAS, conforme as normas estabelecidas
pelas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2007) - (Anexo E).
5.5.5. Avaliação Dietética
Os métodos de investigação do consumo alimentar foram aplicados durante as consultas
individuais, por meio de questionários dietéticos. Foram realizados a história alimentar
(Anexo F) e o questionário de freqüência do consumo alimentar (QFCA) - (Anexo G). No
primeiro instrumento, foi avaliada a ingestão alimentar habitual da participante por
entrevistadora treinada, que questionou e listou os alimentos e bebidas (inclusive bebidas
alcoólicas) que a mesma costumava ingerir em cada refeição ao longo do dia. Foram
registrados o tipo, a quantidade, a marca comercial e a preparação de cada alimento
consumido. Este método permitiu a descrição completa e detalhada dos aspectos qualitativos e
quantitativos da ingestão dos alimentos.
45
Os alimentos e bebidas foram convertidos em gramas e mililitros (PINHEIRO et al,
1994) para posteriormente serem analisados quanto à composição em energia,
macronutrientes (inclusive de gorduras saturadas, mono e poliinsaturadas), fibras alimentares,
colesterol, sódio, potássio, magnésio e cálcio pelo software em nutrição Diet Pro 5.0
(MONTEIRO & ESTEVES, 2007).
A composição nutricional da dieta habitual de cada indivíduo foi comparada com as
atuais recomendações da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica (2005). Foram calculados os percentuais dos macronutrientes do VET para
comparação dos valores estabelecidos pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento
da Síndrome Metabólica (2005) e a quantidade de micronutrientes para comparação com os
valores estabelecidos pela Dietary Reference Intake (DRI, 1997; DRI 2001; DRI, 2004).
Quanto ao QFCA, constituído por uma lista com 30 itens diferentes de alimentos e
bebidas cuja freqüência de consumo foi questionada a cada indivíduo, foi aplicado para
fornecer estimativa qualitativa do consumo alimentar nos últimos quatro meses. O QFCA
utilizado neste estudo foi previamente validado, sendo amplamente utilizado em pesquisas de
consumo alimentar (WILLETT et al, 1985 apud WILLETT, 1998).
5.6. Intervenções
A intervenção proposta pela pesquisa foi a seguinte:
- Acompanhamento nutricional: Foi calculada dieta individualizada com restrição
energética de 500 a 800 kcal diárias, elaborada pela pesquisadora e definida a partir da
história alimentar, conforme recomendação das Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2007) e
da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005). Os
percentuais de macronutrientes estavam de acordo com as recomendações da I Diretriz
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005), sendo preconizado:
46
50 a 60% do VET de carboidratos, 25 a 35% do VET de lipídeos e 0,8 a 1,0 g/kg de peso
corpóreo de proteínas. Os percentuais de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e
poliinsaturados foram inferiores a 10% do VET, até 20% e 10%, respectivamente. O conteúdo
de fibras alimentares foi de 20 a 30g diárias.
Durante todo o estudo, ocorreram encontros mensais da pesquisadora com as
participantes do grupo intervenção com o objetivo de reforçar a importância da modificação
dos hábitos alimentares e para esclarecimento de dúvidas. Nas consultas mensais com o grupo
intervenção foram subtraídas 100 kcal/dia do planejamento alimentar das participantes
Portanto, iniciou-se com restrição de 500 kcal/dia estabelecida na primeira consulta até a
finalização com redução de 800 kcal diárias na última consulta após as 16 semanas de
intervenção. Foram realizados contatos telefônicos quinzenais com as participantes do grupo
intervenção e mensais com as participantes do grupo controle objetivando aumentar a adesão
ao estudo.
A pesquisadora responsável esteve presente em todos os momentos do estudo para coleta
de dados desde o recrutamento no HUPE até o final do monitoramento nutricional. As
orientações alimentares foram embasadas em dietas ricas em cereais integrais, leguminosas,
peixes, frutas e vegetais. Foi progressivamente desestimulado o consumo de carboidratos
refinados, sal, gorduras trans e saturadas.
Para que a prática de atividade física regular não interferisse nos resultados, foi permitida
a inclusão de até 150 minutos de atividade física leve por semana ao longo do estudo, pois,
segundo a recente recomendação do American College of Sports Medicine (2007) e do
American Heart Association (2007) para adultos, esta seria a quantidade e intensidade
mínimas necessárias para considerar um indivíduo sedentário. Este documento foi
desenvolvido por um conjunto de especialistas, considerando as atuais evidências científicas
sobre atividade física para a promoção e manutenção da saúde. Segundo ele, para a redução
47
ponderal, seria necessária a prática de 60 a 90 minutos de atividade leve a moderada, na
periodicidade de cinco vezes semanais (HASKELL et al, 2007).
O grupo controle não foi submetido a quaisquer das intervenções dietéticas supracitadas,
contudo foi oferecida, após o término do estudo, orientação nutricional individualizada e
todas as participantes foram encaminhadas para o Projeto Educação Física e Promoção da
Saúde, um programa multidisciplinar que oferece gratuitamente acompanhamento nutricional,
psicológico e atividade física regular.
5.7. Análise Estatística
Foi feita análise estatística pelo programa computacional Statistica 6.0 para Windows
(Statsoft Inc., Tulsa, USA, 1998) com análise descritiva dos dados com cálculo de médias,
desvio-padrão e freqüências. Foi realizado o teste de Levene para verificar a homogeneidade
da amostra. Para comparação dos valores médios dos grupos (intervenção e controle) no
momento inicial do estudo foi empregado teste t Student para amostras independentes. Para
verificar a diferença entre os momentos inicial e final do estudo em cada grupo (intervenção e
controle) de forma isolada foi aplicado teste t Student para amostras independentes. O nível
de significância adotado foi de 5%.
5.8. Recursos Financeiros
Este Projeto foi contemplado com auxílio à pesquisa pela Fundação Carlos Chagas Filho
de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) em Outubro de 2007, sob o
número de processo E-26/170.789/2007-APQ1.
48
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58
MANUSCRITO
AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO DIETÉTICA INDIVIDUALIZADA
EM MULHERES COM SÍNDROME METABÓLICA
Reis, V. V. C.;
Soares, E. A.; Pereira, A. F.
(Artigo formatado para ser enviado a Revista Nutrición Hospitalaria)
59
Título completo: Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada em Mulheres com
Síndrome Metabólica / Evaluation of a Dietetic Intervention in Women with Metabolic
Syndrome
Título curto: Intervenção Dietética na Síndrome Metabólica
Autores: Reis, Viviane do Valle Couto*
1
; Soares, Eliane Abreu*
2
; Pereira, Avany
Fernandes*
3
* 1
Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Instituto de Educação
Física e Desporto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
* 2
Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
* 3
Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
AUTORA CORRESPONDENTE: Viviane do Valle Couto Reis
Endereço: Rua Magalhães Couto, 361 / 103 – Méier - Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20.735-180 –
Telefones: (21) 2594-0395 / (21) 9648-5409.
60
RESUMO
OBJETIVO: O objetivo deste ensaio clínico controlado e randomizado foi avaliar o
efeito da intervenção dietética individualizada sobre o estado nutricional de mulheres
climatéricas com síndrome metabólica (SM). LOCAL DO ESTUDO: Este estudo foi
realizado em um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro (Brasil). SUJEITOS:
Participaram 55 mulheres adultas de 40 a 65 anos com Índice de Massa Corporal (IMC) de
24,9 a 39,9 kg/m
2
. INTERVENÇÕES: As participantes foram distribuídas nos grupos
intervenção (n=27) e controle (n=28), sendo submetidas ao acompanhamento nutricional
individualizado com dieta de restrição energética ou orientações superficiais sobre
alimentação saudável, respectivamente. O estudo teve duração de 16 semanas. Foram
realizadas as seguintes avaliações: clínica (diagnóstico da SM e medida da pressão arterial
sistêmica), antropométrica (massa corporal - MC, estatura, circunferências de cintura e de
braço e dobra cutânea triciptal), bioquímica do sangue (HDL-colesterol, triglicerídeos, LDL-
colesterol e glicose de jejum) e inquérito dietético. A conduta dietética seguiu as
recomendações da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
(2005). Foi aplicado o teste t student para amostras independentes no momento inicial e final
do estudo. Foi adotado nível de significância de 5%. RESULTADOS: Ao final do estudo, no
grupo intervenção, foram encontradas reduções significativas no peso corporal, IMC,
circunferência de cintura, pressão arterial sistólica e diastólica, concentrações de colesterol
total, triglicerídeos, LDL-colesterol e aumento nas concentrações plasmáticas de HDL-
colesterol. Das mulheres do grupo intervenção (n=27), 18,5% (n=5) deixaram de ter a SM ao
final do estudo. Houve diminuição no consumo habitual de energia, carboidratos e lipídios
dietéticos. Em relação à qualidade da dieta, houve aumento da freqüência de consumo
habitual de peixes, laticínios desnatados, hortaliças e frutas, e redução de manteiga,
margarina, doces, refrigerantes e fast food. CONCLUSÃO: A modificação dietética proposta
foi bem tolerada e houve boa adesão do grupo intervenção à dieta prescrita. O
acompanhamento nutricional individualizado foi efetivo no controle dos componentes da SM.
PALAVRAS CHAVE: Síndrome metabólica, intervenção dietética, mulher.
61
ABSTRACT
OBJECTIVE: The objective of this randomized and controlled clinical trial was to
evaluate the effect of the individualized dietary intervention on the nutritional status of
postmenopausal females with metabolic syndrome (MS). STUDY LOCAL: This study was
developed in an university hospital of city of Rio de Janeiro (Brazil). SUBJECTS: A total of
55 female adults aged 40-65 years with Body Mass Index (BMI) ranging from 24.9 to 39.9
kg/m
2
. INTERVENTIONS: The participants were randomly assigned in the intervention (n =
27) and control groups (n = 28),
submitted of individualized nutrition orientation with
hipocaloric diet or superficial orientations about healthy diet, respectively.
They were
followed up for 16 weeks. The following assessments were performed: clinic (diagnosis of
MS and measurement of arterial blood pressure), anthropometric (total body weight, height,
waist and arm circumferences and triciptal skinfold), blood biochemistry (total cholesterol,
HDL-cholesterol, triglycerides, LDL-cholesterol and fasting plasma glucose levels) and a
dietary intake was applied. The diet prescribed followed the recommendations of the I
Brazilian Dietary Guidelines of Diagnosis and Treatment of Metabolic Syndrome (2005). The
“t” test was applied for independent samples at baseline and the end of the study and it was
adopted a significance level of 5%. RESULTS: In the end of the study, in the intervention
group, there were statistically significant reductions in the body weight, BMI, waist
circumference, systolic and diastolic blood pressures, reductions in total cholesterol,
triglycerides and LDL-cholesterol levels, and increase in plasma levels of HDL-cholesterol. In
the intervention group (n=27), 18,5% (n=5) didn’t have the MS anymore after the
intervention. There were decrease in the habitual consumption of energy, carbohydrates and
lipids. In relation of the quality of a diet, there was increase in frequency of consumption of
fish, low-fat dairy, vegetables and fruits, and decrease in butter, margarine, sweets, soft drinks
and fast food. CONCLUSION: There was a good adherence of an intervention group in a diet.
The individualized nutrition orientation was effective in the control of MS.
KEY WORDS: Metabolic syndrome, dietary intervention, woman.
62
1. INTRODUÇÃO
A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo, representado por anormalidades
metabólicas associadas entre si
1
. A obesidade abdominal é enfatizada como desencadeadora
da SM, a qual representa fator para doenças interligadas pela gênese da resistência à insulina
(RI)
2
.
Sua definição mais recente foi descrita pela Federação Internacional de Diabetes
(Internacional Diabetes Federation - IDF)
3
, em 2005, que caracteriza a SM como associação
de obesidade central (classificada como circunferência de cintura maior ou igual a 90 cm para
homens e maior ou igual a 80 cm para mulheres) a dois ou mais dos seguintes fatores:
hipertrigliceridemia (concentrações plasmáticas de triglicerídeos maior ou igual a 150
mg/dL), reduzida concentração sanguínea de HDL-colesterol (inferior a 40 mg/dL para
homens e 50 mg/dL para mulheres), aumento da concentração de glicose plasmática (maior
ou igual a 100 mg/dL) ou diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e/ou pressão arterial
sistêmica elevada (maior ou igual a 130 x 85 mm Hg). Tal conceito se comporta como
ferramenta diagnóstica de fácil aplicação na prática clínica e estabelece o risco metabólico e
cardiovascular do paciente, o que serve de orientação para seu tratamento
4
.
A SM implica em maior risco de desenvolvimento de DM2 e doenças cardiovasculares
(DCV)
5
. Associada à alta morbi-mortalidade cardiovascular, ela é vista atualmente como
epidemia mundial, e atinge números alarmantes e de forma progressiva
6
. Aproximadamente
26% da população adulta norte-americana é acometida pela SM
7
. Sua etiologia ainda não é
bem definida, mas sabe-se que há complexa interação de aspectos genéticos, metabólicos e
relacionados ao meio ambiente
8
. Dentre os fatores ambientais, os hábitos alimentares possuem
fundamental importância na prevenção e tratamento deste distúrbio. Portanto, a modificação
do comportamento alimentar e a perda ponderal são consideradas estratégias primárias de seu
63
controle, possibilitando redução dos fatores de risco associados à SM por meio de intervenção
educacional, dando ênfase ao aspecto nutricional
1, 9
.
Significativas associações entre padrões dietéticos e desenvolvimento da SM são
documentadas na literatura científica
10
. Estudos transversais apontam para menor prevalência
de SM em populações que consomem habitualmente dieta saudável, rica em frutas, vegetais,
peixes e grãos integrais e pobre em gordura saturada, colesterol e carboidratos de alto índice
glicêmico
11, 12, 13, 14
. Entretanto, poucos estudos até hoje avaliaram os efeitos como entidade
clínica independente, associada somente à terapia medicamentosa no controle da SM
15
.
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da intervenção dietética individualizada sobre
o estado nutricional de mulheres adultas com SM.
2. METODOLOGIA
O desenho deste estudo foi do tipo ensaio clínico controlado, randomizado e longitudinal,
tendo a participação de mulheres adultas voluntárias, com sobrepeso ou obesidade e presença
de SM segundo critérios diagnósticos definidos pela IDF (2005)
3
. A população foi alocada de
forma aleatória nos grupos intervenção e controle, sendo que o grupo controle foi submetido
somente a orientações superficiais sobre a importância da mudança de estilo de vida (MEV)
no controle da SM, mantendo sua dieta habitual. O grupo intervenção sofreu intervenção
dietética com restrição energética por meio de acompanhamento nutricional individualizado
de periodicidade mensal. Ambos os grupos foram aconselhados a não iniciar qualquer tipo de
atividade física regular durante o período de seguimento do estudo. A pesquisa teve duração
de 16 semanas, e as avaliações foram realizadas nos momentos inicial e final do estudo.
As participantes atenderam aos seguintes critérios de inclusão: faixa etária de 40 a 65
anos e IMC entre 25 e 39,9 kg/m
2
. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico clínico de
insuficiência cardíaca congestiva, endocrinopatias (exceto dislipidemias e diabetes mellitus
64
tipo 2), doenças agudas descompensadas, insuficiência renal, hepática e/ou em uso contínuo
de medicamentos à base de corticóide, tratamento dietético nos seis meses anteriores ao início
do estudo.
O recrutamento das participantes foi feito no Ambulatório de Medicina Integral Familiar
e Comunitária de um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro (Brasil). Todas as
mulheres da amostra receberam informações detalhadas quanto à natureza, propósito e tipos
de avaliação do estudo e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido elaborado
de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro
Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - protocolo 1811.
Foram realizadas avaliações antropométrica e dietética
no Laboratório de Fisiologia
Aplicada à Educação Física (LAFISAEF) enquanto que a avaliação bioquímica foi
desenvolvida pelo Laboratório Central de Análises Clínicas do HUPE, após jejum de 12 horas
para coleta do sangue.
Na avaliação antropométrica, as medidas foram tomadas em duplicatas, sendo utilizado o
valor médio para análise dos dados. Os procedimentos para coleta das medidas obedeceram as
normas propostas por Norton & Olds (1996)
16
, constando de massa corporal (MC), estatura,
circunferências de cintura e de braço e dobra cutânea triciptal (DCT) com determinação do
Índice de Massa Corporal (IMC), da área muscular do braço corrigida (AMBc), da área de
gordura do braço (AGB) e da circunferência muscular do braço (CMB). Outros dados como
medida da pressão arterial sistêmica, avaliação bioquímica (dosagens das concentrações
sanguíneas de HDL-colesterol, triglicerídeos, LDL-colesterol e glicose de jejum) e inquéritos
dietéticos foram coletados de cada uma das participantes do estudo. Os parâmetros
bioquímicos foram comparados com os valores recomendados como metas para o tratamento
da SM segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
65
(2005)
17
. O consumo alimentar foi avaliado por meio de dois inquéritos dietéticos: história
alimentar e questionário de freqüência do consumo alimentar (QFCA). Os alimentos e bebidas
ingeridos foram analisados quanto à composição em energia, macronutrientes, fibras
alimentares, sódio intrínseco, potássio e cálcio pelo software em nutrição Diet Pro 5.0
18
após
serem convertidos em gramas e mililitros de acordo com Pinheiro et al (1994)
19
para
estimativa das quantidades ingeridas obtidas inicialmente por medidas caseiras. O QFCA
aplicado foi constituído por 30 itens de diferentes alimentos e bebidas cuja freqüência de
consumo foi questionada a cada participante com o intuito de fornecer estimativa qualitativa
do consumo alimentar nos últimos quatro meses.
Com o objetivo de promover mudanças nos hábitos alimentares das mulheres com SM
participantes do grupo intervenção foi oferecida dieta individualizada com restrição
energética de 500 a 1000 quilocalorias (kcal) diárias, calculada a partir da história alimentar,
de acordo com recomendação das Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2007)
20
e da I Diretriz
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005)
17
. Os percentuais de
macronutrientes preconizados foram de 50 a 60% do VET de carboidratos, 25 a 35% do VET
de lipídios e 0,8 a 1,0 g de proteínas/kg de peso corporal/dia. A quantidade de fibras
alimentares oferecida foi de 20 a 30g/dia.
Durante todo o período do estudo foram realizados encontros individuais com intervalos
regulares de quatro semanas para reforçar a importância da modificação dos hábitos
alimentares e para esclarecer possíveis dúvidas decorrentes do planejamento alimentar
prescrito. Contatos telefônicos quinzenais também serviram como estímulo para melhorar a
adesão à dieta. As orientações foram embasadas em dietas ricas em cereais integrais,
leguminosas, peixes, frutas e vegetais. Foi progressivamente desestimulado o consumo de
carboidratos refinados, sal, gorduras trans e saturadas.
66
Foram calculadas as freqüências, médias e desvios padrão. Foi realizado o teste de
Levene para verificar a homogeneidade da amostra. Na comparação da diferença entre os
grupos (intervenção e controle) no início do estudo foi empregado teste t Student para
amostras independentes e entre os momentos inicial e final do estudo de cada grupo
separadamente também foi utilizado o teste t Student para amostras independentes. O nível de
significância adotado para as análises foi de 5%. A análise estatística foi realizada utilizando o
programa computacional Statistica 6.0 para Windows (Statsoft, 1998)
21
.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionadas 55 mulheres com SM, distribuídas em grupo intervenção (n=27) e
grupo controle (n=28). Ao se comparar os grupos, observou-se que não houve diferença
significativa nas variáveis antropométricas, bioquímicas e dietéticas no momento inicial do
estudo. Cerca de 69% (n = 38) das participantes apresentavam sobrepeso ou obesidade grau
1
22
, enquanto 31% (n = 17) eram obesas grau 2. A pressão arterial sistólica e diastólica
estavam aumentadas no momento inicial do estudo em ambos os grupos (> 120 x 80 mmHg),
assim como as concentrações plasmáticas de glicose, colesterol total, triglicerídeos e LDL-
colesterol. O componente da SM mais freqüentemente presente nas participantes após a
obesidade abdominal foi a HAS (92,7%, n=51), seguida de hiperglicemia (80%, n=44), HDL-
colesterol reduzido (58,2%, n=32) e hipertrigliceridemia (49,1%, n=27).
A comparação das características antropométricas, bioquímicas e dietéticas da amostra
no momento inicial do estudo pode ser visualizada na Tabela 1.
67
Tabela 1 – Comparação das características antropométricas, clínicas, bioquímicas e
dietéticas das mulheres com SM no momento inicial da pesquisa do grupo intervenção com o
controle (em valores médios e desvio padrão)
Variáveis Grupo Intervenção
(N=27)
Grupo Controle
(N=28)
p
Idade (anos)
55,26
±
6,41 57,32
±
7,00
0,26
MC (kg)
81,5
±
13,7 79,9
±
13,5
0,67
IMC (kg/m
2
)
32,1
±
4,4 33,2
±
4,6
0,37
CC (cm)
104,9
±
11,3 102,26
±
11,5
0,38
AMBc (mm
2
)
46,3
±
18,4 42,2
±
11,2
0,31
AGB (cm)
34,8
±
9,6 33,9
±
7,2
0,70
CMB (cm)
25,4
±
3,9 24,6
±
2,8
0,33
PAS (mmHg)
134,7
±
18,8 134,4
±
18,9
0,95
PAD (mmHg)
82,6
±
14,4 85,1
±
16,0
0,84
Glicose (mg/dL)
118,7
±
39,1 133,0
±
56,6
0,28
Triglicerídeos (mg/dL)
188,5
±
135,8 158,3
±
80,2
0,31
Colesterol (mg/dL)
227,0
±
44,9 225,6
±
46,1
0,91
HDL-colesterol (mg/dL)
51,1
±
8,9 48,0
±
9,1
0,20
LDL-colesterol (mg/dL)
141,3
±
44,3 142,8
±
43,4
0,89
Energia (kcal)
1921
±
426 2039
±
362
0,27
Energia (kcal/kg/dia)
25,7
±
6,5 24,7
±
7,1
0,56
Carboidratos (%)
47,6
±
11,75 51,4
±
7,9
0,16
Proteínas (g/kg/dia)
1,2
±
0,5 1,1
±
0,3
0,92
Lipídios (%)
32,6
±
7,6 30,4
±
6,9
0,26
AG saturados (g/dia)
16,2
±
8,2 18,2
±
6,5
0,33
AG saturados (%)
7,14
±
3,3 8,7
±
3,0
0,17
AG monoinsaturados (g/dia)
15,6
±
7,7 17,0
±
6,5
0,46
AG monoinsaturados (%)
6,9
±
3,2 7,9
±
2,5
< 0,01
AG polinsaturados (g/dia)
9,3
±
5,7 12,2
±
12,2
0,31
AG polinsaturados (%)
4,1
±
2,4 5,5
±
4,6
0,10
Fibras (g/dia)
18,4
±
4,9 18,1
±
5,7
0,78
Cálcio (mg/dia)
876,8
±
492,5 1647,9
±
6
0,01
Potássio (mg/dia)
1647,9
±
864,7 1935,9
±
826,0
0,60
Ferro (mg/dia)
14,24
±
3,89 13,29
±
3,54
0,34
Sódio (mg/dia)
1373, 7
±
752,6 1778,6
±
978,6
0,38
Magnésio (mg/dia)
157,4
±
69,22 209,3
±
68,9
0,007
MC – Massa corporal, IMC – Índice de massa corporal, CC – Circunferência de cintura, CB – circunferência de
braço, AMBc – Área muscular do braço corrigida, AGB – Área de gordura do braço, CMB – circunferência
muscular do braço, PAS – pressão arterial sistêmica, PAD – Pressão arterial diastólica, HDL – High density
lipoprotein,LDL – Low-density lipoprotein. Letras diferentes expressam diferença significativa com p<0,05.
68
A Tabela 2 apresenta a comparação dos momentos inicial e final, ou seja, após a
intervenção por 16 semanas, dos parâmetros antropométricos, bioquímicos e dietéticos das
mulheres estudadas. Houve redução média de 3,5 kg de MCT no grupo intervenção e aumento
de 0,6 kg no grupo controle, tendo sido ambos estatisticamente significativo. Observou-se
também redução significativa no IMC (0,28 kg/m
2
), na circunferência de cintura (- 4,1 cm),
na área de gordura do braço (4,0 cm) e na pressão arterial sistólica (7,6 mmHg) e diastólica
(1,6 mmHg) no grupo intervenção ao final do estudo. As concentrações plasmáticas de
triglicerídeos, colesterol total, LDL-colesterol do grupo intervenção diminuíram de forma
significativa no momento final. As concentrações de HDL-colesterol aumentaram
significativamente após a intervenção (Tabela 2). Dentre as 49% (n = 27) participantes do
grupo intervenção que apresentavam concentrações de HDL-colesterol abaixo de 50 mg/dL,
32,7% (n = 18) atingiram essa meta após as 16 semanas de estudo.
Das 27 mulheres do grupo intervenção, 5 deixaram de ter o diagnóstico de SM após o
estudo, o que significou 18,5% de reversão da SM neste período de seguimento. A
intervenção dietética reduziu a prevalência da SM no grupo intervenção quando comparado
ao controle.
Em relação às variáveis dietéticas observou-se significativa redução no consumo de
energia, carboidratos, lipídios, ácidos graxos saturados e sódio no grupo intervenção ao final
do estudo (Tabela 2).
Foram calculados os percentuais dos macronutrientes em relação ao VET para
comparação dos valores estabelecidos pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento
da Síndrome Metabólica (2005)
17
. A composição nutricional da dieta habitual das
participantes de ambos os grupos apresentava percentuais de lipídios de acordo com as
recomendações desde o momento inicial do estudo, porém os percentuais de carboidratos do
grupo intervenção estavam abaixo do recomendado, o que foi corrigido ao final do estudo. A
69
quantidade de proteína consumida inicialmente e oferecida ao longo do estudo foi de cerca de
1,1 a 1,2 g/kg/dia, levemente acima da recomendação de 0,8 a 1,0g/kg/dia ou 15% do VET até
o término da pesquisa.
Tabela 2 – Comparação das características antropométricas, clínicas, bioquímicas e
dietéticas das mulheres com SM no momento inicial e final da pesquisa do grupo intervenção
com o controle (em valores médios e desvio padrão)
Variáveis Grupo Intervenção
(N=27)
p
Grupo Controle
(N=28)
p
M0 M1
M0 M1
X
±
DP X
±
DP X
±
DP X
±
DP
MCT (kg)
81,5
±
13,7 78,0
±
13,1
< 0,01
79,9
±
13,5 80,5
±
13,7
0,03
IMC (kg/m
2
)
32,1
±
4,4 31,82
±
4,6
< 0,01
33,2
±
4,6 32,0
±
4,4
0,67
CC (cm)
104,9
±
11,3 100,8
±
10,4
< 0,01
102,3
±
11,5 102,3
±
11,2
0,72
AMBc (mm)
46,3
±
18,4 41,4
±
10,6
0,07
42,2
±
11,2 41,4
±
10,3
0,51
AGB (cm)
34,8
±
9,6 30,8
±
8,0
< 0,01
33,9
±
7,2 34,0
±
7,0
0,79
CMB (cm)
25,4
±
3,9 24,4
±
2,9
< 0,01
24,6
±
2,8 24,4
±
2,6
0,57
PAS (mmHg)
134,7
±
18,8 127,1
±
18,9
< 0,01
134,4
±
18,9 137,8
±
20,1
0,33
PAD (mmHg)
82,6
±
14,4 81,0
±
17,3
0,02
85,1
±
16,0 83,7
±
9,2
0,55
Glicose (mg/dL)
118,7
±
39,1 107,4
±
21,2
0,08
133,0
±
56,6 138,6
±
63,1
0,16
Triglicerídeos (mg/dL)
188,5
±
135,8 151,8
±
84,7
< 0,01
158,3
±
80,2 167,0
±
72,0
0,34
Colesterol (mg/dL)
227,0
±
44,9 213,0
±
45,6
0,01
225,6
±
46,1 229,3
±
45,8
0,46
HDL (mg/dL)
51,1
±
8,9 52,04
±
10,7
< 0,01
48,0
±
9,1 51,1
±
8,5
0,93
LDL (mg/dL)
141,3
±
44,3 130,6
±
43,7
0,01
142,8
±
43,4 144,8
±
43,5
0,69
Energia (kcal)
1921
±
426 1495
±
359
< 0,01
2039
±
362 2041
±
410
0,12
Carboidratos (%)
47,6 ± 11,75
50,9
±
4,7
0,14
51,4
±
7,9 50,5
±
10,1
0,6
Proteína (g/kg/dia)
1,2
±
0,5 1,1
±
0,2
0,63
1,1
±
0,5 1,2
±
0,35
0,81
Lipídios (%)
32,6
±
7,6 24,8
±
9,24
< 0,01
30,4
±
6,9 30,4
±
9,9
0,98
AG saturados (%)
7,14
±
3,3 6,22
±
3,84
0,17
8,7
±
3,0 8,2
±
2,7
0,51
AG monoinsaturados (%)
15,6
±
7,7 6,9
±
3,2
< 0,01
17,0
±
6,5 7,5
±
3,5
< 0,01
AG polinsaturados (%)
4,1
±
2,4 6,2
±
6,22
0,10
5,5
±
4,6 4,6
±
4,0
0,38
Fibras (g/dia)
18,4
±
4,9 18,1
±
5,7
0,80
18,15
±
5,7 20,5
±
7,4
0,36
Cálcio (mg/dia)
876,8
±
492,5 1053,1
±
533,0
0,20
618,9
±
279,1 859,3
±
497,6
0,02
Potássio (mg/dia)
1647,9
±
864,7 1935,9
±
826,0
0,69
1935,9
±
826,0 1778,6
±
978,6
0,43
Sódio (mg/dia)
1737, 7
±
752,6 1344,3
±
756,6
0,04
1568,7
±
683,4 1652,6
±
1059,8
0,60
Magnésio (mg/dia)
157,4
±
69,22 150,5
±
73,1
0,62
209,3
±
68,9 203,2
±
64,1
0,62
M0 – Momento inicial, M1 – Momento final, MC – Massa corporal, IMC – Índice de massa corporal, CC –
Circunferência de cintura, CC – circunferência de braço, AMBc – Área muscular do braço corrigida, AGB –
70
Área de gordura do braço, CMB – circunferência muscular do braço,
PAS – pressão arterial sistêmica, PAD
– Pressão arterial diastólica, HDL – High density lipoprotein, LDL – Low-density lipoprotein, AG – ácidos
graxos. Letras diferentes expressam diferença significativa com p<0,05.
Na Tabela 3 pode-se observar a comparação do QFCA aplicado nas mulheres nos
momentos inicial e final do estudo.
Tabela 3 – Comparação do QFCA das mulheres com SM no momento inicial e final da
pesquisa do grupo intervenção com o controle (em valores percentuais)
Alimentos
Percentual de Consumo (%)
Intervenção (n=27) Controle (n=28)
4 x/sem.
ou +
2 a 3 x/
sem.
Até
1 x/sem.
4 x/sem.
ou +
2 a 3 x/
sem.
Até
1 x/sem.
M0
M1
M0
M1
M0
M1
M0
M1
M0
M1
M0
M1
Carne bovina
41 23 41 44 18 33 25 15 39 45 36 40
Carne de frango
59 59 37 41 4 -- 39 45 43 41 18 14
Carne de peixe
-- -- 15 29 82 71 -- -- 18 14 82 86
Leite e derivados
desnatados
37 81 16 22 47 41 25 21 4 -- 71 79
Leite e derivados
integrais
22 -- -- -- 78 100 29 14 4 24 67 62
Vegetais A
41 78 22 11 37 11 50 53 25 36 25 11
Vegetais B
49 70 40 19 22 -- 65 71 21 25 14 4
Frutas
70 89 15 7 15 4 60 71 11 11 29 18
Margarina / Manteiga
56 34 11 4 33 62 74 57 7 11 19 32
Doces
4 -- 37 19 59 85 14 18 39 46 47 36
Refrigerante
41 11 26 23 33 66 10 11 39 39 51 50
Fast Food
-- -- 15 4 85 96 -- -- -- 11 100 89
Sem. = semana; E. = eventualmente; M0 – momento inicial; M1 – momento final.
Em relação à qualidade da dieta avaliada pelo QFCA (Tabela 3), percebeu-se que o tipo
de carne mais frequentemente utilizada por ambos os grupos foi o frango, tendo sido o peixe o
menos utilizado. Contudo, a freqüência de consumo de peixe e laticínios desnatados
aumentou no grupo intervenção. Quanto às hortaliças houve aumento da freqüência de
consumo no grupo intervenção e redução no grupo controle. A freqüência de consumo de
frutas aumentou e a de margarina/ manteiga, doces, refrigerantes e fast food diminuiu após o
seguimento no grupo intervenção.
71
Em relação ao grupo controle, as orientações fornecidas sobre a importância da mudança
de estilo de vida não resultaram em qualquer alteração positiva e estatisticamente significativa
nos parâmetros antropométricos, bioquímicos e dietéticos estudados.
No atual estudo, o efeito da dieta hipocalórica individualizada aplicada de forma isolada
como estratégia de MEV ao longo de 16 semanas no tratamento de mulheres com SM
resultou em reduções significativas no peso corporal, IMC, circunferência de cintura, pressão
arterial sistólica e diastólica, aumento nas concentrações plasmáticas de HDL-colesterol,
redução das concentrações de colesterol total, triglicerídeos e LDL-colesterol e diminuição no
consumo habitual de energia, carboidratos e lipídios dietéticos, além do aumento no consumo
de proteína. A modificação dietética proposta foi bem tolerada e houve boa adesão do grupo
intervenção à dieta prescrita. A reversão de 18,5% da prevalência de SM no grupo
intervenção demonstrou o efeito da intervenção dietética no tratamento da SM.
No Diabetes Prevention Program (DPP), estudo multicêntrico com duração de 3,2 anos e
1711 participantes, a incidência da SM foi reduzida em 41% após submissão à mudança de
estilo de vida no grupo intervenção, e apenas 17% no grupo que utilizou sensibilizador oral de
insulina (ORCHARD et al, 2005).
No presente estudo, examinou-se o efeito isolado da intervenção dietética no controle dos
componentes da SM. Outros ensaios clínicos randomizados já testaram o efeito da dieta e/ou
da prática regular de atividade física em indivíduos com SM, encontrando efeitos
independentes e estatisticamente significativos para as intervenções isoladas ou combinadas.
Em 2007, um estudo norueguês com duração de um ano examinou o efeito da dieta e/ou do
exercício físico na reversão da SM em 137 indivíduos adultos. Após as intervenções, somente
14 (32,6%) participantes ainda apresentavam SM. No grupo dieta esse número aumentou para
22 (64,7%) e no grupo exercício para 26 (76,5%) indivíduos
23
. Outro estudo, constituído por
amostra com 90 homens com SM e excesso de peso, encontraram resultados semelhantes.
72
Seus participantes seguiram dieta de muito baixo valor energético por 2 meses, seguida de
atividade física regular por 6 messes. Na primeira fase houve perda ponderal média de 14,2 ±
4,0 kg, enquanto na segunda fase a redução foi de apenas 4,8 ± 0,8 kg. Os autores concluíram
a partir destes resultados que a adição do exercício físico ao aconselhamento dietético não foi
tão eficaz quanto a intervenção dietética isolada
24
.
Um estudo conduzido em 41 pacientes italianos com SM encontrou efeitos positivos da
intervenção dietética isolada com restrição energética de 500 kcal/dia durante 6 meses. Houve
decréscimo de 8,5% na MCT, além de redução na circunferência de cintura, melhora nas
concentrações sanguíneas de HDL-colesterol, triglicerídeos e glicose e reversão da SM em
37% dos participantes
25
.
A associação entre percentual de gordura corporal e risco de desenvolvimento da SM foi
estabelecida por Zhu et al (2003)
26
. De acordo com estes autores que avaliaram 8.259 adultos
norte-americanos, os pontos de corte para percentual de gordura corporal foram baseados no
IMC, sendo diferentes conforme sexo, raça e idade do indivíduo. No atual estudo, a redução
observada na AGB, aliada à manutenção da medida de AMBc, indica que não houve redução
expressiva de massa muscular mesmo nas mulheres que sofreram redução de MCT. Portanto,
sugere-se que a perda ponderal obtida foi, em sua maior parte, de gordura corporal.
No presente trabalho, após a intervenção proposta houve redução significativa da pressão
arterial sistólica e diastólica no grupo intervenção. Tais reduções também foram observadas
em indivíduos com SM submetidos a programa de MEV, apesar de ter parecido ser menos
efetiva neles do que em indivíduos sem diagnóstico de SM, submetidos à restrição energética.
Porém, a dieta denominada Dietary Aproach to Stop Hypertension (DASH), quando associada
à intervenção comportamental durante 6 meses, pareceu melhorar o efeito da MEV em 399
indivíduos norte-americanos com SM, reduzindo de forma mais expressiva a pressão arterial
diastólica, a RI e as concentrações plasmáticas de colesterol total
27
.
73
Quanto à avaliação bioquímica de todos os parâmetros avaliados, somente a glicemia não
sofreu redução significativa. Porém, Cox et al (2004)
28
encontraram redução de 40% nas
concentrações de glicose plasmática ao recrutarem 60 homens australianos de 20 a 50 anos
com o intuito de serem submetidos à restrição energética de 1000 a 1500 kcal/dia por 16
semanas. Segundo os autores, intervenções no estilo de vida podem ser importantes
estratégias para melhorar a tolerância à glicose, reduzir a RI e controlar o DM2.
Todas as participantes do grupo intervenção foram estimuladas a substituírem alimentos
de alto índice glicêmico por baixo. A modificação dos tipos de carboidratos consumidos
parece influenciar o metabolismo do colesterol endógeno. Um estudo finlandês com 74
indivíduos com SM demonstrou que aqueles submetidos ao consumo de grãos integrais por
12 semanas apresentaram redução de 6 a 10% na síntese e aumento de 9% na reabsorção do
colesterol endógeno, o que pode ser clinicamente favorável aos indivíduos com SM
29
.
A redução média de 14 ± 0,7 mg/dL nas concentrações de colesterol plasmático
encontrada no presente estudo foi estatisticamente significativa e pode ter sofrido a influência
da modificação do tipo de carboidrato consumido.
Em 2007, 25 colombianos sedentários com SM e sobrepeso foram submetidos a 4 meses
de programa de perda ponderal que incluía restrição energética de 500 kcal/dia. Houve
aumento na sensibilidade à insulina, e redução da RI e da oxidação da LDL-colesterol. Apesar
de não terem sido encontradas diferenças nas concentrações de HDL-colesterol, as alterações
apresentadas pelos biomarcadores do estresse oxidativo (oxidação de LDL-colesterol e de
HDL-colesterol, mieloperoxidase, apolipoproteína A) podem ser benéficas e significativas
com leves reduções de MCT, de aproximadamente 5 a 10%
30
. Esses biomarcadores do estado
inflamatório são considerados bons preditores do risco cardiovascular e estão diretamente
relacionados à SM e à outras complicações associadas à obesidade
31
.
74
Na presente pesquisa houve diminuição média de cerca de 4,3% de MCT. Essa perda
ponderal foi semelhante às perdas comumente observadas em ensaios clínicos controlados de
tratamento da obesidade a longo prazo. De acordo com uma revisão de literatura que incluiu 5
estudos de intervenção, o percentual de redução ponderal ao final do seguimento oscilou entre
3 a 9% do peso inicial. Os autores atentaram para a escassez de publicações envolvendo esse
tipo de desenho de estudo com a população latina
32
.
A restrição energética imposta às participantes foi de cerca de 500 kcal/dia o que
representou 22% de redução no consumo energético diário de acordo com a história alimentar
coletada no início do estudo. O balanço energético negativo pode ser mais efetivo na melhora
dos componentes da SM do que o decréscimo de peso corporal dele conseqüente. Um estudo
conduzido em Israel envolvendo 12 obesos com SM submeteu-os à dieta hipoenergética por 6
meses, seguida de dieta isoenergética e mais 6 semanas consecutivas com restrição energética
novamente. Percebeu-se que na fase de manutenção de peso (dieta isoenergética), a melhora
na sensibilidade à insulina foi menor do que nas duas fases de redução de peso
33
.
Dietas pobres em gorduras saturadas e ricas em polissacarídeos podem levar à moderada
perda ponderal e melhora das concentrações de colesterol plasmático de indivíduos com
sobrepeso e SM
34
. A dieta prescrita às mulheres do grupo intervenção no presente estudo foi
normoglicídica e normolipídica, e as orientações nutricionais oferecidas estimulavam o
consumo de carboidratos integrais e de baixo índice glicêmico e ácidos graxos mono e
polinsaturados. O tipo de dieta oferecida pode causar impactos no peso corporal e no risco
metabólico e cardiovascular dos indivíduos
9, 35
. A dieta hipolipídica pode resultar em aumento
das concentrações plasmáticas de triglicerídeos e diminuição das concentrações de HDL-
colesterol, uma vez que essa dieta oferece grandes quantidades de carboidratos. Já a dieta
hiperprotéica pode ocasionar efeitos adversos na concentração plasmática de colesterol total
75
ou de LDL-colesterol, segundo revisão publicada por Aude et al (2004)
36
sobre as
intervenções dietéticas na SM.
O efeito da dieta hipocalórica oferecida por 6 meses para 93 mulheres neozelandesas
resistentes à insulina, conduziu à melhora dos componentes da SM nos 2 grupos avaliados,
um com dieta rica em fibras e outro com dieta rica em proteína e gordura insaturada. Assim
como no presente estudo, houve redução estatisticamente significativa da circunferência de
cintura e diminuição de massa gorda
37
.
Em relação aos micronutrientes, o grupo controle não atendeu às recomendações da
Dietary Reference Intake (DRI, 1997-2004)
38-40
para nenhum dos minerais analisados. Já o
grupo intervenção, ao final do estudo, passou a ingerir maior quantidade de cálcio (atingindo
às DRIs para a faixa etária de 31 a 50 anos), não sendo estatisticamente significativo e
menores quantidade de sódio (obedecendo às DRIs). Apesar do aumento não significativo na
ingestão de potássio, não foram alcançadas as recomendações em nenhum dos dois grupos,
assim como para o consumo de magnésio e fibras.
Ao analisar o QFCA aplicado, percebeu-se que as mulheres do grupo intervenção
aumentaram a freqüência de consumo habitual de peixe, laticínios desnatados, hortaliças e
frutas, e reduziram a ingestão de manteiga, margarina, doces, refrigerantes e fast food.
Williams et al (2000)
11
associaram dieta saudável, rica em frutas, vegetais, peixes, vinho,
arroz e macarrão, e reduzida em frituras, salsichas e batatas com a menor prevalência de SM.
Dentre os demais fatores dietéticos inversamente relacionados ao desenvolvimento de SM,
estariam: maior consumo de frutas e vegetais com baixa ingestão de bebidas açucaradas
12
;
maior consumo de laticínios em geral
41, 42
; maior ingestão de grãos integrais e fibras
13, 14
e
maior consumo de alimentos ricos em antioxidantes como ésteres de retinol, carotenóides e
vitaminas C e E
44
.
76
Os grupos de alimentos preferencialmente consumidos podem influenciar na MCT a
longo prazo. Uma pesquisa canadense sobre mudança no padrão dietético foi realizada com
248 adultos ao longo de seis anos. O relato de decréscimo no consumo de alimentos
gordurosos ou aumento no consumo de frutas e leite desnatado, demonstrado por
questionários específicos, foi associado a menor aumento no peso e na adiposidade corporal
ao longo do tempo
45
.
Os hábitos alimentares incorretos, comumente observados em população com sobrepeso
e obesidade denotam a necessidade da educação nutricional. Conforme pesquisa com a
participação de 67 mulheres espanholas com excesso de peso que declararam consumir
menores quantidades de cereais, legumes, frutas, verduras e pescados do que o
recomendado
46
.
4. CONCLUSÕES
O presente estudo demonstrou que a intervenção dietética individualizada por 16
semanas pode ser efetiva no controle dos componentes da SM. Os resultados obtidos a partir
de um estudo controlado e randomizado evidenciaram que mudanças efetivas nos hábitos
alimentares, estimuladas por acompanhamento nutricional individualizado a curto prazo
promoveu melhora significativa em todos os componentes da SM, exceto na glicemia.
Portanto, a intervenção dietética pode ser uma estratégia segura para o tratamento e a reversão
da SM.
O tratamento não-farmacológico da SM deve ser estimulado e novos estudos
epidemiológicos controlados devem ser realizados para avaliar os benefícios da dieta
hipocalórica a longo prazo, em indivíduos de diferentes faixas etárias.
77
AGRADECIMENTOS
À Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
(FAPERJ) pelo auxílio à pesquisa concedido em 2007.
5. REFERÊNCIAS
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Ortega RM. Hábitos alimentarios y su relación con los conocimientos, respecto al concepto de
dieta equilibrada, de un colectivo de mujeres jóvenes con sobrepeso/obesidad. Nutr Hosp
2007; 22(6): 654-660.
84
85
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados do presente estudo demonstraram que a intervenção dietética individualizada
proposta, baseada nas recomendações da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica (2005), aplicada ao longo de 16 semanas em mulheres, pode ser efetiva
no controle dos componentes da SM.
O consumo alimentar habitual dessa população de baixa renda não atingiu as
recomendações para nenhum dos micronutrientes analisados, e a baixa qualidade da dieta
habitual dessas mulheres, provavelmente, contribuiu para as alterações amplamente
percebidas em seus parâmetros bioquímicos (glicemia e lipidograma completo) no início da
pesquisa.
O tratamento dietético aplicado resultou em reduções significativas no peso corporal,
IMC, circunferência de cintura, pressão arterial sistólica e diastólica, aumento nas
concentrações plasmáticas de HDL-colesterol, redução das concentrações de colesterol total,
triglicerídeos e LDL-colesterol e diminuição no consumo habitual de energia, carboidratos e
lipídios dietéticos, além do aumento no consumo de proteína. A modificação dietética
proposta foi bem tolerada pelas mulheres do grupo intervenção e houve boa adesão dele à
dieta prescrita.
Mudanças efetivas nos hábitos alimentares de indivíduos com SM são necessárias e
devem ser estimuladas. O acompanhamento nutricional individualizado, mesmo a curto prazo,
é capaz de promover melhora significativa em praticamente todos os componentes da SM,
podendo ser recomendado como estratégia segura para o seu tratamento, quando aliado ao
tratamento farmacológico, o que auxilia no seu controle.
Novos estudos epidemiológicos controlados devem ser realizados para avaliar os
benefícios da dieta hipocalórica a longo prazo.
86
Recomendação do estudo:
Ensaios clínicos similares deverão ser realizados, inclusive com outros grupos de
indivíduos com SM (como jovens e homens), a fim de testar diferentes intervenções dietéticas
que auxiliem no controle dos componentes da SM e propiciem a modificação dos hábitos
alimentares dessa população de alto risco cardiovascular.
87
ANEXOS
88
ANEXO A - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa
89
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica
Este termo de consentimento foi elaborado de acordo com a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde.
Termo de Consentimento
Declaro que fui informada satisfatoriamente sobre o estudo “Avaliação da Intervenção
Dietética no Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica”, que tem como
objetivo comparar as mudanças na alimentação, na composição corporal e nos exames
laboratoriais de mulheres submetidas à intervenção proposta neste estudo, que será composta
por orientações nutricionais.
Através desta pesquisa, espera-se obter diferenças em relação aos hábitos alimentares,
qualidade de vida e controle da síndrome das participantes, trazendo com isso, subsídios para
que os profissionais da área de saúde possam compreender melhor a eficácia de um
tratamento multidisciplinar da síndrome metabólica.
Para isto, estou ciente de que serei submetida a exames e entrevistas que avaliarão
diversos dados como peso, altura, concentrações de colesterol e glicose sanguíneos, hábitos
alimentares, entre outros. A coleta destes dados não implicará em nenhum risco ou prejuízo à
minha saúde e será feita por profissionais treinados e qualificados.
Será assegurada a minha liberdade de desistência em qualquer momento que eu assim
desejar, ficando garantida a continuidade de meu atendimento ambulatorial, assim como a
manutenção do sigilo das informações obtidas. Os resultados deste estudo serão tratados de
forma confidencial e meus dados não serão divulgados de forma isolada em nenhuma
publicação do estudo. Os riscos desta pesquisa são praticamente inexistentes e os benefícios
incluem o conhecimento das recomendadas e benéficas modificações no estilo de vida.
Por minha participação nesta pesquisa não receberei qualquer valor em dinheiro ou
indenização por eventuais danos decorrentes.
Qualquer dúvida poderá ser esclarecida com a pesquisadora responsável e nutricionista
Viviane do Valle Couto Reis por telefone (Tel: 2594-0395 / 9648 – 5409) ou e-mail
Em virtude de considerar claras e satisfatórias as informações acima expostas,
voluntariamente autorizo minha participação nesta pesquisa.
_______________________________________ RJ, _____/_____/______
Sujeito da Pesquisa:
_______________________________________ RJ, _____/_____/______
Pesquisadora: Viviane Reis
90
ANEXO C - Avaliação Socioeconômica
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica
Avaliação Socioeconômica
Nome:
1. Grau de instrução
1. Analfabeto / 1º Ciclo do Fundamental Incompleto
(1ª a 4ª série)
2. 1º Ciclo do Fundamental Completo / 2º Ciclo do Fundamental Incompleto (5ª a 8ª)
3. 2º Ciclo do Fundamental Completo / Ensino Médio Incompleto
(1º a 3º ano)
4. Ensino Médio Completo / Superior Incompleto
Superior completo
Ocupação:
Situação profissional:
2. Condições de moradia
Número de moradores:
Número de cômodos:
Tipo de propriedade:
1. Próprio
2. Alugado
3. Emprestado
4. De familiares
Condições de saneamento básico:
Abastecimento de água canalizado
Coleta de lixo
Esgoto sanitário encanado
3. Indicadores econômicos
Renda individual:
Renda familiar:
Número de contribuintes para a renda:
Renda per capita:
91
ANEXO D - Avaliação Antropométrica e Avaliação Bioquímica
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica
Avaliação Antropométrica e Avaliação Bioquímica
Nome: Registro:
Estatura: Data de Nascimento:
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PARÂMETROS
Momento Inicial (1ª)
(M0)
Data: / / 2008
Intermediário (2ª)
(M1)
Data: / / 2008
Intermediário2 (3ª)
(M2)
Data: / / 2008
Momento Final (4ª)
(M3)
Data: / / 2008
Medida 1 Medida 2
Medida 1
Medida 2
Medida 1 Medida 2
Medida 1
Medida 2
Peso (kg)
----
----
----
----
IMC (kg/m
2
)
----
----
----
----
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência de braço (cm)
Dobra cutânea triciptal (mm)
DCT (mm)
----
----
----
----
AMB (mm
2
)
CMB (cm)
AGB (mm
2
)
PARÂMETROS
Momento Inicial
(M0)
Data: / / 2008
Momento Final
(M3)
Data: / / 2008
Colesterol total (mg/dL)
LDL-c (mg/dL)
HDL-c (mg/dL)
Triglicerídeos (mg/dL)
Glicemia de jejum (mg/dL)
92
ANEXO E - Avaliação Clínica e Caracterização da Amostra
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica
Avaliação Clínica e Caracterização da Amostra
Grupo: Grupo 1 (intervenção)Grupo 2(controle)
Dados Gerais
Nome:
Registro pesquisa:
Registro HUPE:
Data de nascimento:
Data M0:
Telefone:
Objetivo:
Atividade física:
História Clínica
Doenças associadas:
Medicamentos (dose / freqüência diária):
História pregressa de doenças:
História familiar de doença cardiovascular:
Tentativas anteriores de emagrecimento:
Composição corporal pregressa: Pmín: Pmáx: Phab:
História Fisiológica
Função intestinal:
Hidratação:
Álcool: Sim / Intensidade e Duração: Não
Fumo: Sim / Intensidade e Duração: Não Ex-tabagista (há
quanto tempo)
Climatério: Sim / Terapia de Reposição Hormonal: Não
Pressão Arterial: PA
1
- PA
2
-
História Nutricional
Restrições alimentares:
Preferências:
93
ANEXO F – História Alimentar
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
Avaliação da Intervenção Dietética Individualizada no
Estado Nutricional de Mulheres com Síndrome Metabólica
Avaliação do Consumo Alimentar
1. História Alimentar
Paciente:
Data M0:
Desjejum
Colação Almoço Lanche Jantar Ceia
Data M3:
Desjejum
Colação Almoço Lanche Jantar Ceia
94
ANEXO G - Questionário de Freqüência do Consumo Alimentar (QFCA)
2. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar
Alimentos
Categoria da Freqüência Alimentar
Diariamente Vezes por semana Eventual-
mente
Nunca
4 - 6 2 - 3 1
Origem Animal
* Carnes
1. Boi
2. Frango
3. Peixe
4. Embutidos
* Leite e Derivados
1. Leite desnatado
2. Leite integral
3. Iogurte
4. Queijo
5. Requeijão
* Ovos
Origem Vegetal
* Hortaliças
1. Vegetais A
2. Vegetais B
* Leguminosas
1. Feijão
2. Outras
* Frutas
* Cereais
1. Arroz
2. Macarrão
3. Batata
4. Pão
5. Biscoito (cream cracker / maisena)
*Gorduras
1. Óleo vegetal
2. Margarina / Manteiga
3. Azeite
* Doces
* Líquidos
1. Refrigerante
2. Suco / Refresco
3. Café
4. Chá / Mate
* Outros
Fast Food
Salgados
Pizza
Outros
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
