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Dissertação de Mestrado ap
resentada ao
Programa de Pós-
Graduação Bases Gerais da
Cirurgia, da Faculdade de Medicina de
Botucatu, UNESP, para obtenção do título de
Mestre.
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Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Bases Gerais da Cirurgia, da Faculdade
de Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do
título de Mestre.
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Pinheiro, Rafael Martins.
Avaliação do equilíbrio de idosos vivendo na comunidade usando testes
práticos de equilíbrio e de sensibilidade cutânea plantar / Rafael Martins
Pinheiro. – Botucatu : [s.n.], 2008
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2008.
Orientador: Onivaldo Bretan
Assunto CAPES: 40602001
1. Idoso 2. Saúde do idoso 3. Equilíbrio
CDD 618.97
Palavras-chave: Idoso; Sensibilidade do pé; Teste de equilibrio
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Resumo
A avaliação do equilíbrio do idoso morador da comunidade pode ser realizada usando testes
práticos do equilíbrio e da sensibilidade cutânea plantar. Objetivo: verificar a ocorrência de
desequilíbrio e perda da sensibilidade táctil plantar, observar se ocorre associação entre estas
alterações e se a realização conjunta dos testes de equilíbrio e da sensibilidade plantar
aumenta a precisão da avaliação. Casuística e Métodos: serie de casos compreendendo 45
idosos testados através da escala de equilíbrio de Berg e do teste da sensibilidade cutânea
plantar com monofilamentos de nylon. Foram utilizados os testes do qui quadrado, e exato de
Fisher e elaboradas curvas ROC para estudo da sensibilidade e especificidade do teste de
Berg. Resultados: idosos com alteração do equilíbrio e da sensibilidade plantar foram em
número de 2 e de 4, respectivamente. Houve associação significante entre queixa de
desequilíbrio e sensibilidade (p = 0,047) e houve concordância razoável (Kappa = 0,6457)
entre a escala de Berg e o teste da sensibilidade, assim como verificou-se associação
significativa entre 6 das 14 tarefas da escala e o teste da sensibilidade plantar. Conclusão:
idosos com vida independente na comunidade, em sua grande maioria, apresentam equilíbrio
e sensibilidade cutânea plantar normais, havendo indícios de que as alterações destas funções
estão associadas. A realização de testes práticos do equilíbrio e da sensibilidade cutânea
plantar aumenta a precisão da avaliação do estado do equilíbrio do idoso.
Palavras-chave: teste de equilíbrio, sensibilidade do pé, idoso.
Balance assessment in community-dwelling elderly can be performed by using clinical
balance and plantar cutaneous sensation tests. Objective: To evaluate the occurrence of
inbalance and loss of plantar tactile sensitivity as well as to observe the occurence of
association between such alterations and whether the consoint performing of these tests
increase the accuracy of the evaluation. Subjects and Methods: A series of cases comprising
45 elderly individuals tested by the Berg balance scale and the plantar cutaneous sensation
test with nylon monofilaments. Chi-square and Fisher’s Exact tests were used and ROC
curves were designed to study the sensitivity and specificity of the Berg test. Results: Two
and 4 individuals showed alteration in balance and plantar sensation, respectively. There was
a significant association between inbalance complaints and sensitivity (p = 0.047), and there
was reasonable agreement (Kappa = 0.6457) between the Berg scale and the sensitivity test. A
significant association was also found among 6 of the 14 tasks in the Berg scale and the
plantar sensitivity test. Conclusion: Most of the elderly individuals leading an independent
life in the community showed normal balance and plantar cutaneous sensation, and there was
evidence that alterations in these functions are associated. The performance of practical
balance and plantar cutaneous sensations tests increases accuracy in the evaluation of elderly
individuals’ balance conditions.
Key words: balance test, foot sensitivity, elderly.
C
CC
C
Índice
Introdução...................................................................................................... 11
Objetivo ......................................................................................................... 16
Casuística e Métodos..................................................................................... 17
Participantes.............................................................................................
18
Avaliação funcional do equilíbrio........................................................... 19
Teste de sensibilidade cutânea plantar dos pés........................................
19
Análise estatística.................................................................................... 20
Resultados...................................................................................................... 21
Tabela 1................................................................................................... 22
Tabela 2................................................................................................... 24
Tabela 3...................................................................................................
25
Tabela 4...................................................................................................
26
Tabela 5...................................................................................................
27
Tabela 6...................................................................................................
28
Discussão........................................................................................................ 30
Conclusões...................................................................................................... 36
Referências Bibliográficas............................................................................
38
D
DD
D
D
DD
D
A população mundial de idosos vem aumentando rapidamente graças, entre
outras causas, à melhora das condições de vida e de saúde (Ruwer et al., 2005). O Índice de
Envelhecimento revela o Brasil entre os países com o ritmo mais acentuado de crescimento
desta população (Wong & Carvalho, 2006). O envelhecimento é um processo em que estão
envolvidas variáveis genéticas, estilo de vida, e doenças crônicas degenerativas (Prudham e
Evans, 1981; Tinetti, 1986, Tinetti et al., 1988; Lipsitz et al., 1991; Duncan et al., 1992;
Herndon et al., 1997; Ourania et al., 2003). Com a idade, ocorrem modificações nas funções
musculoesqueléticas, neurológicas, fisiológicas e nos sistemas periféricos sensoriais tais como
a visão, o vestíbulo e a função somatosensorial, levando à redução do controle postural, do
equilíbrio e da marcha, favorecendo desequilíbrio e queda (Lord & Ward, 1994; King et al.,
1994; Richardson e Ashton-Miller, 1996; Ge Wu, 1998; Suominen et al., 2006; Perry, 2006).
Além disso, doenças sistêmicas, neurológicas, uso de medicações sistêmicas, redução
cognitiva e problemas musculares, entre outros, também estão associados à desequilíbrio e à
queda (Richardson e Ashton-Miller, 1996; Menz & Lord, 2001a,b; Conner –kerr &
Templeton, 2002; Suominen et al., 2006; Lord et al., 2003; Menz et al., 2005).
Queda é um evento que afeta parte importante da população idosa, provoca
medo de novas quedas, limitação das atividades, causa elevada morbidade e mortalidade,
hospitalização, altos custos e decorrentes problemas sócioeconômicos (Prudham e Evans,
1981; Tinetti et al., 1988; Tinetti et al., 1990; Hill et al., 1996; Shumway-Cook et al., 1997,
Tinetti e Williams, 1997; Tinetti e Williams, 1998; Baloh et al., 2003; Chiu et al., 2003). O
grau de habilidade de um indivíduo manter a postura vai ser responsável por sua capacidade
maior ou menor de executar com independência as várias atividades físicas da vida diária
(Berg et al., 1989; King et al., 1994; Tinetti e Williams, 1998). O fato de que distúrbios do
equilíbrio provocam limitações das atividades, quedas e lesões devidas à queda, levou ao
desenvolvimento de testes para avaliação do equilíbrio e da marcha, para identificação de
pessoas com desequilíbrio e risco de queda (Tinetti, 1986; Podsiadlo e Richardson, 1991;
Duncan et al., 1990; Berg et al., 1992; Duncan et al., 1992; Simoneau et al., 1995; Shumway-
Cook et al., 1997; Feld et al., 2001; Chiu et al., 2003). Os testes de equilíbrio ou fazem
avaliação clínica funcional ou usam equipamentos e aparelhos de laboratório, tais como
plataformas de força ou medidores de inclinação (Berg et al., 1989; Tinetti, 1986; Duncan et
al., 1990; Podsiadlo e Richardson, 1991; Berg et al., 1992a,b; Lord e Ward, 1994; Shumway-
Cook et al., 2000; Lynch et al., 2007). Entretanto, testes laboratoriais não são utilizáveis nos
locais de atendimento médico básico e, além disso, eles não avaliam movimentos rotineiros
do dia a dia (Duncan et al., 1990; Podsiadlo e Richard, 1991). Os testes funcionais mais
utilizados são a escala de equilíbrio de Berg, a escala de mobilidade de Tinetti, e o “TUGT”
(“Timed up and go test”) (Podsiadlo e Richardson, 1991; Berg, 1994; Shumway-Cook et al.,
2000; Chiu et al., 2003; Boulgarides et al., 2003; Harris et al., 2005). Eles são de fácil
realização em qualquer local, tem baixo custo e permitem interpretação mais direta da
relevância funcional da alteração (Berg et al., 1989; O’Brien et al., 1998). Dentre eles, a
escala de equilíbrio de Berg mostrou ser a que apresenta maior sensibilidade e especificidade,
sendo amplamente utilizada e estando fortemente correlacionada com os outros testes
funcionais do equilíbrio (Podsiadlo e Richardson, 1991; Berg et al., 1992; Berg et al., 1996;
Shumway-cook et al., 1997; O’Brien et al., 1998; Feld et al., 2001; Chiu et al., 2003;
Boulgarides et al., 2003; Harris et al., 2005; Gazzola et al., 2006). Embora a escala de Berg
não seja um instrumento que mostre distúrbios em várias condições de postura e de
mobilidade, ele é confiável e válido para avaliação quantitativa do equilíbrio do idoso vivendo
na comunidade (Berg et al., 1989, Berg et al., 1992; Shumway-Cook et al., 1997; Chiu et al.,
2003; Harris et al., 2005; Lynch et al., 2007). A escala de equilíbrio de Berg foi validada para
as condições brasileiras (Miyamoto et al., 2004).
Paralelamente, estudos têm mostrado que a alteração da sensibilidade cutânea
do pé gerada por muitas doenças e por problemas do pé, tem papel importante nos distúrbios
do equilíbrio (Simoneau et al., 1995; Simmons et al., 1997; Kavounoudias et al., 1998; Maki
et al., 1999; Menz e Lord, 2001a,b; Lord et al., 2003; Pratorius et al., 2003; Ducic et al., 2004;
Meyer et al., 2004; Menz et al., 2005; Perry, 2006; Ducic et al., 2006; Wilson & Kirwan,
2006; Lynch et al., 2007, Richerson e Rosendale, 2007). Correlação significativa entre
alteração da sensibilidade cutânea da planta do pé e alterações do equilíbrio usando
equipamentos de laboratório foi observada em doenças tais como hipotireoidismo, escoliose,
doença de Parkinson, vestibulopatias, neuropatia periférica secundária à alcoolismo, doença
renal crônica, antiarritmicos, deficiência de vitamina B12, acidente vascular encefálico, em
indivíduos com queixa mas sem etiologia identificada e principalmente, no diabetes, em
indivíduos idosos ou não (Simoneau et al., 1995; Richardson e Ashton Miller, 1996; Byl et
al., 1997; Simmons et al., 1997; Kavounoudias et al., 1998; Menz e Lord, 2001 a,b; Conner-
Kerr e Templeton, 2002; Roll et al., 2002; Prätorius et al., 2003; Ducic et al., 2004; Meyer et
al., 2004; Menz et al., 2005; Ducic et al., 2006; Lynch et al., 2007; Richerson e Rosendale,
2007). As investigações sobre a sensibilidade táctil da planta do pé foram realizadas,
inicialmente, por clínicos interessados em verificar a perda da sensibilidade protetora do pé
devido à presença de neuropatia periférica em diabéticos e na hanseníase, para prevenção de
úlceras cutâneas (Birke e Sims, 1986; Holewski et al., 1988; Sosenko et al., 1990; Kumar et
al., 1991; Valk et al., 1997; Armstrong & Lavery, 1998; Armstrong et al., 1998; Leonard et
al., 2004). O teste de sensibilidade mais usado utiliza-se de monofilamentos de nylon de
vários calibres, desenvolvidos por Semmes-Weinstein (Holewski et al., 1998). Ele tem boa
sensibilidade e especificidade o que o torna um teste “screening” de baixo custo, de curta
duração e facilmente aplicável em qualquer local (Birke e Sims, 1986; Mueller et al., 1989;
Sosenko et al., 1990; Kumar et al., 1991; Valk et al., 1997; Simmons et al., 1997; Armstrong
e Lavery, 1998; Prätorius et al., 1998; Lorde t al., 2003; Wilson e Kirwan, 2006; Perry, 2006).
Em idosos saudáveis, autores encontraram diferenças significativas de sensibilidade cutânea
plantar e da base funcional de suporte do pé quando comparado com jovens saudáveis (King
et al., 1994; Richardson e Ashton-Miller, 1996; Maki et al., 1999; Priplata et al., 2003; Perry,
2006). Também foi encontrada associação entre a redução da sensibilidade plantar e
desequilíbrio, em idosos sem queixas (Lord e Ward, 1994; Ge Wu, 1998; Priplata et al., 2003;
Menz et al., 2005). Estes trabalhos avaliaram equilíbrio e sensibilidade cutânea plantar usando
plataformas de força e outros equipamentos de laboratório e monofilamentos. Estudos
mostraram ainda que a perda da sensibilidade cutânea do pé é um preditor de queda (Conner-
Kerr e Templeton, 2002; Meyer et al., 2004; Menz et al., 2005).
Testes laboratoriais de equilíbrio e de sensibilidade cutânea do pé usando
monofilamento mostraram associação de resultados quando foram aplicados em indivíduos
diabéticos ou com outras doenças sistêmicas, em sujeitos com perda sensorial previamente
identificada e em sujeitos com queixa (Simoneau et al., 1995; Simmons et al., 1997; Maki et
al., 1999; Menz e Lord, 2001 a,b; Ducic et al., 2004; Menz et al., 2005). Apenas um estudo
usou teste funcional do equilíbrio e da sensibilidade táctil plantar com monofilamento para
observar associação entre as alterações encontradas. Conner-Kerr e Templeton (2002)
verificaram que diabéticos de várias faixas etárias com redução acentuada da sensibilidade
protetora do pé apresentavam elevado risco de queda. Não há relato, na literatura, de estudo
sobre o equilíbrio e a sensibilidade táctil da planta do pé em idosos moradores da
comunidade, sem queixas prévias de alteração do equilíbrio e de perda da sensibilidade
plantar e sem doenças selecionadas previamente e que tenha usado teste funcional do
equilíbrio e teste da sensibilidade cutânea da planta do pé. O objetivo deste estudo foi
observar a ocorrência de desequilíbrio e de perda da sensibilidade táctil da planta do pé em
idosos vivendo na comunidade, usando a escala de equilíbrio de Berg e o teste da
sensibilidade cutânea do pé com monofilamentos. Pretendeu-se, verificar também, se ocorre
associação entre os dados de ambos os testes e se o uso conjunto dos mesmos aumenta a
precisão na identificação de indivíduos com risco de desequilíbrio e queda.
'7
'7'7
'7
'7
'7'7
'7
Participantes: A partir de um estudo clínico populacional envolvendo 355 idosos que
compareceram voluntariamente à convocação de uma unidade de saúde de um bairro da
cidade de Botucatu, estado de São Paulo, foi avaliada uma amostra 45 indivíduos que se
submeteram à investigação dirigida para avaliação do equilíbrio postural. Os 355 indivíduos
passaram por avaliações que incluiu história clínica, exame físico geral, exame visual, exame
dos membros inferiores, teste de sensibilidade cutânea plantar, questionário sobre atividades
da vida diária e questionário sobre qualidade de vida. Os idosos do estudo populacional e
aqueles da investigação dirigida foram examinados aleatoriamente por ordem de chegada e
segundo a disponibilidade dos examinadores. À história clínica inicial foram incluídas
perguntas sobre vertigem, desequilíbrio e queda nos últimos 12 meses. Os critérios de
inclusão e exclusão foram uso de aparelho de apoio para caminhar que não bengala,
problemas ortopédicos de extremidade inferior, patologia músculoesquelética que impedia
deambulação, infecção aguda em qualquer localização, doença sistêmica descompensada,
incapacidade de entender as instruções transmitidas e ou atender a comandos, dificuldade
visual séria, doenças neurológicas como acidente vascular encefálico recente e ataque
isquêmico transitório. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina do Campus de Botucatu, Universidade Estadual paulista. Os
indivíduos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Avaliação funcional do equilíbrio: Foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg. Ela consiste
de 14 tarefas semelhantes às várias atividades da vida diária, inicialmente aquelas mais
simples, estáticas, progredindo para movimentos mais dinâmicos. Atribuem-se escores que
variam de 0 para incapacidade de exercer atividades sem auxílio até 4 para habilidade rm
realizar tarefas com independências em tempos mínimos determinados. O escore máximo
corresponde a 56 pontos e elegeu-se, inicialmente, o valor de corte de 45 (Berg et al., 1992).
O escore de 45 pontos permite separar indivíduos propenso ou não à quedas (Boulgarides et
al., 2003).
Teste de sensibilidade cutânea plantar dos pés: a sensibilidade cutânea foi avaliada usando
monofilamento de Semmes-Weinstein de número 5.07, que gera 10-g de pressão quando
aplicado sobre a superfície do pé. O monofilamento foi aplicado em 10 diferentes pontos que
incluíram o face plantar do 1º, 3º e 5º dedos, o face plantar da 1º, 3º e 5º cabeças metatarsal,
os lados medial e lateral plantar do meio do pé, a área plantar do calcanhar e o lado dorsal da
parte média do pé. O teste foi realizado posicionando-se o filamento perpendicularmente à
pele e pressionando-se até que se curvasse. Para que o teste fosse considerado realizado, o
examinador inquiria sobre a sensibilidade e o local do toque. A técnica de avaliação utilizada
mostrou-se com sensibilidade de 97% e 83% de especificidade para ausência de percepção em
4 ou mais pontos, para identificação de perda da sensibilidade protetora (Armstrong &
Lavery, 1998a,b). Foi considerado como alterado o teste onde 4 ou mais pontos não
mostraram sensibilidade e como normal onde 7 ou mais pontos estavam sensíveis. Houve o
cuidado de não ultrapassar 10 indivíduos testados com o mesmo filamento, sem que houvesse
um intervalo de 24 horas (Booth & Long, 2000). Foram seguidas as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD, 2006).
Análise estatística: A associação entre as variáveis para o teste de sensibilidade cutânea da
planta dos pés, questionário e os valores do teste de Berg foram realizadas utilizando-se o
teste qui quadrado ou o teste exato de Fischer, quando conveniente. O nível de significância
adaptado foi o de 5% de probabilidade ou o p-valor correspondente. Foram elaboradas curvas
“ROC” considerando o escore da escala de Berg e as variáveis referentes às questões
“desequilíbrio” e “queda no ano passado”, de modo a obter os pontos de corte com maior
sensibilidade. O número de indivíduos que relataram “desequilíbrio” e “queda” no ano
passado foram considerados “gold standard” para os cálculos.
Tabela 1. Dados sóciodemográficos e clínicos (n=45).
Masculino 21 (47%)
Feminino 24 (53%)
Idade (média) 73 ± 8,05
Ponto de corte da escala de Berg (média) 48,89 ± 3,51
Indivíduos com uma ou mais doenças sistêmicas 1 (16)
2 (24)
Indivíduos com alteração da sensibilidade cutânea plantar 4
SIM %
Tem pressão alta? 26 58
Tem diabetes? 6 13
Tem colesterol alto? 13 23
Tem doença do coração? 10 22
Teve infarto? 3 7
Teve derrame? 0 0
Tem doença no rim? 3 7
Usa remédios? 34 75
Tem ou teve depressão? 8 18
Tem doença no pulmão? 7 15
Tem problema de vista? 32 71
Teve infecção grave no passado? 2 14
Tem vertigem? 17 38
Tem desequilíbrio? 14 31
Caiu alguma vez no ano passado? 19 42
A análise dos dados sóciodemográficos expostos na tabela 1 mostra que houve
leve predomínio do sexo feminino sobre o sexo masculino. A idade média dos participantes
foi de 73 ± 8,05, e a média dos escores do teste de Berg foi de 48,89 ± 3,51, acima, portanto,
40
do ponto de corte adotado para discriminar aqueles com risco de desequilíbrio e risco de
queda. Os idosos com alteração da sensibilidade cutânea plantar somaram 4. Quarenta
indivíduos eram portadores de uma ou mais doenças sistêmicas, ou seja, a maioria absoluta
dos idosos. As doenças mais freqüentes foram hipertensão arterial, relatada por 58% dos
suspeitos, seguida por “doença do coração”, infecção grave no passado, diabetes e infarto,
com porcentagens respectivas de 22%, 15%, 14%, 13% e 7%. Não houve relato de “derrame”.
Queixas de problemas de visão, queda no ano passado, vertigem e desequilíbrio foram
queixas respectivas de 71%, 42%, 38% e 31% dos idosos. Entre os indivíduos, medicação
sistêmica era usada por 71% e depressão prévia ou atual, foi queixa de 18% deles.
Tabela 2. Associação entre numero de indivíduos com queixas de desequilíbrio e queda e o
teste de sensibilidade cutânea plantar.
SENSIBILIDADE PLANTAR
N A TOTAL p-valor
Sim 11 3 14 (31%)*
Não 30 1 31
Tem desequilíbrio?
Total 41 4 45
0,047
Sim 18 1 19 (42%)*
Não 23 3 26
Caiu alguma vez no ano
passado?
Total 41 4 45
0,47
*Porcentagem de indivíduos com alteração.
N = normal
A = alterada
O estudo da associação entre o número de indivíduos com queixa de
desequilíbrio e de queda no ano passado e o teste de sensibilidade plantar, exposto na tabela 2,
somente mostrou significância estatística na questão “desequilíbrio” (p = 0,047). Entre os 45
sujeitos, quatorze relataram desequilíbrio e destes, quatro mostraram alteração sensorial
plantar.
Tabela 3. Distribuição dos indivíduos segundo o escore da escala de Berg e a sensibilidade
cutânea plantar (ponto de corte: 45).
Escala de Berg Sensibilidade plantar Total
N A
45
41 2 43
< 45
0 2 2
Total
41 4 45
N = normal
A = alterada
Coeficiente Kappa = 0,6457 (IC: 0,1968 – 1,000)
A nota de corte para o teste de Berg, revelou que 43 indivíduos (95,56%)
apresentaram pontuação 45 enquanto 2 (8,89%) pontuaram < 45. O coeficiente Kappa =
0,6457 (intervalo de confiança de 95%: 0,1968 – 1,000) mostrou haver concordância razoável
entre a escala de Berg e o teste de sensibilidade plantar (tabela 3).
Tabela 4. Distribuição dos indivíduos que relataram desequilíbrio segundo o escore da escala
de Berg e a sensibilidade cutânea plantar (ponto de corte: 48).
Escala de Berg Sensibilidade plantar Total
N A
48
35 2 37
< 48
6 2 8
Total
41 4 45
N = normal
A = alterada
Coeficiente Kappa = 0,2437 (IC: 0 – 0,6058)
A tabela 4 mostra distribuição dos indivíduos que relatam desequilíbrio
segundo o escore da escala de Berg e a sensibilidade cutânea plantar. Foi obtida curva ROC
que levou em conta os escores de Berg e os indivíduos que relataram “desequilíbrio” na
história clínica, tendo-se obtido ponto de corte de 48 para o teste de Berg como o de melhor
relevância para a determinação de especificidade de 0,677 e de sensibilidade de 0,714. Trinta
e sete indivíduos (82,22%) apresentaram escores 48 e 8 sujeitos (17,7%) scores < 48
(tabela 4). O coeficiente Kappa foi de 0,2437 (intervalo de confiança de 95%: 0 – 0,6058)
mostrando baixa concordância entre os testes de equilíbrio e de sensibilidade plantar.
Tabela 5. Distribuição dos indivíduos que relataram queda segundo escore da escala de Berg
e a sensibilidade cutânea plantar (ponto de corte: 49).
Escala de Berg Sensibilidade plantar Total
N A
49
35 2 37
< 49
6 2 8
Total
41 4 45
N = normal
A = alterada
Coeficiente Kappa = 0,2437 (IC: 0 – 0,6058)
Pode-se ver, na tabela 5, a distribuição dos indivíduos que relataram queda no
ano passado segundo escore da escala de Berg e a sensibilidade cutânea plantar. A curva ROC
para estudo de sensibilidade e especificidade da escala de Berg em relação aos indivíduos que
relataram “queda no ano passado” mostrou que o ponto de corte 49 foi o mais adequado para
sensibilidade e especificidade de, respectivamente, 0,654 e 0,579. Trinta e sete idosos
(82,22%) apresentaram pontuação 49 enquanto que 8 (17,78%) mostraram pontuação < 49
(tabela 5). O coeficiente Kappa = 0,2437 (intervalo de confiança de 95%: 0 – 0,6058) mostrou
haver baixa concordância entre os testes. No geral, a sensibilidade plantar estava alterada
tanto em indivíduos com escores acima quanto com escores abaixo das notas de corte 45, 48 e
49.
Tabela 6. Associação entre a escala de equilíbrio de Berg e o teste de sensibilidade plantar (n = 45).
Nº indivíduos Nº indivíduos Escala de
Berg
Escore
Sensibilidade
Normal
Sensibilidade
Alterada
Total
p-valor
Escala de
Berg
Escore
Sensibilidade
Normal
Sensibilidade
Alterada
Total
p-valor
0 0 0 0 0 0 0 0 0,7943
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 2 1 0 1
3 3 1 4 3 14 2 16
4 38 3 41 4 26 2 28
Sentado para
em pé
total 41 4 45
0,2355 Reclinar à
frente com os
braços
estendidos
total 41 4 45
0 0 0 0 0 0 1 1 <,0001
1 0 0 0 1 1 0 1
2 0 0 0 2 0 1 1
3 0 0 0 3 2 1 3
4 41 4 45 4 38 1 39
Em pé sem
apoio
total 41 4 45
(-) Apanhar um
objeto no chão
total 41 4 45
0 0 0 0 0 1 0 1 0,4072
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 2 2 1 3
3 0 0 0 3 6 0 6
4 41 4 45 4 32 3 35
Sentado sem
suporte para
as costas
total 41 4 45
(-) Em pé, virar e
olhar para trás
sobre os
ombros direito
e esquerdo
total 41 4 45
0 0 0 0 0 0 0 0 0,0178
1 0 0 0 1 1 0 1
2 0 0 0 2 2 2 4
3 8 3 11 3 6 1 7
4 33 1 34 4 32 1 33
Em pé para
sentado
total 41 4 45
0,0137 Girar 360
graus
total 41 4 45
0 0 0 0 0 0 1 1 0,0016
1 0 0 0 1 0 0 0
2 0 0 0 2 0 0 0
3 3 2 5 3 9 2 11
4 38 2 40 4 32 1 33
Transferências
total 41 4 45
0,0095 Colocar pés
alternadamente
sobre um
banco
total 41 4 45
0 0 0 0 0 1 1 2 0,2068
1 0 0 0 1 3 0 3
2 0 0 0 2 1 0 1
3 3 0 3 3 12 0 12
4 38 4 42 4 24 3 27
Em pé com
olhos
fechados
total 41 4 45
0,5755 Em pé com um
pé frente ao
outro
total 41 4 45
0 0 0 0 0 0 0 0 0,7075
1 1 0 1 1 5 1 6
2 0 1 1 2 9 0 9
3 2 0 2 3 8 1 9
4 38 3 41 4 19 2 21
Em pé com os
pés juntos
total 41 4 45
0,0137 Em pé apoiado
em uma das
pernas
total 41 4 45
O estudo da associação entre a escala de Berg e a sensibilidade plantar
foi realizado confrontando-se os escores de cada uma das 14 tarefas e o número de
pontos obtidos no teste da sensibilidade. A tabela 6 mostra que houve resultados
estatisticamente significantes em 6 das 14 tarefas de escala de Berg. Isto significa
que 40% das tarefas apresentaram associação positiva com o teste da sensibilidade
plantar.
29
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O número de idosos que relataram doenças sistêmicas, vertigem,
problemas visuais e uso de medicamentos sistêmicos na avaliação clínica foi elevado
e está próximo dos resultados de vários autores (Lipsitz et al., 1991; Tinetti et al.,
1994; LuuKinen et al., 1995; Conner-Kerr e Templeton, 2002; Boulgarides et al.,
2003). Cada um destes distúrbios é um preditor independente de risco de queda
(Lipsitz et al., 1991; Herndon et al., 1997; Tinetti e Williams, 1997; Shumway-Cook
et al., 1997; Heasley et al., 2005). Na presente investigação, o número de indivíduos
que apresentou escore do teste de Berg abaixo de 45 foi mínimo e a média foi de
cerca de 49, próxima de escores de idosos usados como grupo controle em estudos
sobre risco de queda (Shumway-Cook et al., 1997; Chiu et al., 2003). Esta pontuação
apresenta certa discordância em relação às porcentagens de respostas sobre
desequilíbrio e queda, embora os valores encontrados sejam próximos aos de outros
relatos (Tinetti e Powell, 1993; Powell e Myers, 1995; Tinetti e Williams, 1997;
Shumway-Cook et al., 1997; Boulgarides et al., 2003). A diferença entre os correntes
resultados e os da literatura pode ser devida, entre outros fatores, à idade média mais
elevada dos idosos nestes estudos. Este trabalho avaliou indivíduos a partir de 60
anos, idade estabelecida pela legislação do Brasil para classificar alguém como idoso
e menor que a idade mínima de 65 anos, adotada em países desenvolvidos
(O’Loughlin et al., 1993; Herndon et al., 1997; Baloh et al., 2003). Outra diferença
pode ser devida à seleção de idosos da comunidade com faixa etária mais elevada,
para finalidades específicas de alguns estudos (Tinetti et al., 1988; Tinetti &
Williams, 1998; O’Brien et al., 1998; Baloh et al., 2003). Trabalhos mostraram que
quanto mais velho o idoso maior o número de doenças e de quedas (Prudham &
Evans et al., 1981; Tinetti et al., 1988; Nevitt et al., 1991; O’Loughlin et al., 1993;
Tinetti e Williams, 1997; Baloh et al., 2003; Heasley et al., 2005; Bulgarides et al.,
2005). Chama a atenção a grande heterogeneidade dos estudos que investigam
equilíbrio e risco de queda no idoso na comunidade. Eles variam quanto à faixa
etária, condições físicas e de saúde, atividade física rotineira e uso de medicamentos
com ação no sistema nervoso central e usam diferentes critérios de inclusão e
exclusão, dificultando comparações (Berg et al., 1992; O’Brien et al., 1998;
Boulgarides et al., 2003). Este estudo não teve como objetivo estudar com detalhe
risco de queda e não foi obtida informação detalhada sobre número e condições de
ocorrência de queda, não sendo possível comparações. Entretanto, a literatura
mostrou que, embora haja variação nos escores de Berg entre os distintos trabalhos
realizados com idosos vivendo na comunidade e mesmo correndo risco de queda,
tendo sofrido queda e ou tenham medo de queda, estes não parecem ser fatores
inibitórios para idosos com escores acima de 45, geralmente próximos à 49, e que
tem vida independente na comunidade, como os da presente investigação (Tinetti et
al., 1990; Hill et al., 1996; Lachman et al., 1998). Aliás, para alguns autores, a escala
de Berg não é satisfatória para avaliar equilíbrio de idosos independentes e ativos na
comunidade (O’Brien et al., 1998; Boulgarides et al., 2003).
A perda da sensibilidade cutânea plantar verificada por teste com
monofilamento foi apontada como preditor de risco de queda em indivíduos idosos
ou não (Conner-Kerr & Templeton, 2002; Meyer et al., 2004; Menz et al., 2005;
Perry, 2006). O diabetes é a causa mais freqüente de perda de sensibilidade por
neuropatia periférica e cerca de 50% de diabéticos com mais de 60 anos tem
neuropatia periférica (Richardson e Ashton-Miller, 1996; Simmons et al., 1997;
Ducic et al., 2004). Os dados clínicos de base disponíveis neste trabalho só permitem
apontar o diabetes, presente em 13% dos sujeitos, por um lado, e a idade média baixa
dos idosos, por outro, como os fatores mais importantes e como possíveis
responsáveis pelo número de sujeitos com alterações sensitivas. Foi demonstrado que
a perda sensitiva plantar em idosos sem queixas e aparentemente saudáveis, pode ser
devida a neuropatia periférica subclínica (Thomson et al., 1993; Richardson e
Ashton-Miller, 1996).
O presente estudo sobre sensibilidade e especificidade da escala de
Berg, usando como “gold standard” o número de indivíduos que relataram
desequilíbrio e ou queda no ano passado, pretendeu encontrar pontos de corte com
maior sensibilidade para avaliar a relação destes com o resultado do teste de
sensibilidade cutânea plantar. Entretanto, a concordância entre ambos testes foi baixa
para pontos de corte mais elevado, mostrando que a nota previamente estabelecida
serviu melhor ao estudo. Particularmente, a baixa concordância observada no estudo
com o número de indivíduos que relataram desequilíbrio conflita de certa forma com
a associação significativa observada entre o número de indivíduos com relato de
desequilíbrio e o número de indivíduos com alteração de sensibilidade. Esta
diferença pode ser explicada tanto pelo pequeno número de idosos avaliados e de
sujeitos com alterações, não permitindo obtenção de resultados nítidos, quanto pelo
fato de a pergunta sobre desequilíbrio ter sido dicotômica, sim ou não, enquanto a
escala de Berg fornece valores quantitativos, ainda que mediante escores.
Nesta investigação, a perda da sensibilidade cutânea plantar esteve
significantemente associada à queixa de desequilíbrio e o estudo da associação entre
os resultados da escala de Berg e os da sensibilidade táctil plantar, confrontando os
escores de cada uma das 14 tarefas com o resultado do teste sensorial e não apenas o
escore médio, mostrou que várias posturas estáticas e dinâmicas da escala de Berg se
associaram ao teste de sensibilidade. Esta investigação revelou uma relação estreita
não descrita previamente. Assim, há indícios de que o teste da sensibilidade com
monofilamentos é um instrumento útil na investigação de indivíduos com queixa de
desequilíbrio e ou com alteração em teste funcional do equilíbrio. Ele é útil, também,
na investigação de idosos sem queixa de desequilíbrio e sem alteração ao teste
clínico funcional, tenham ou não queixa de perda da sensibilidade. Para comparação,
merece ser relatado estudo com indivíduos de várias faixas etárias da comunidade,
onde foram usados o escore de mobilidade de Tinetti como teste clínico e o teste de
sensibilidade com monofilamentos. Conner-Kerr e Templeton (2002) investigaram
diferenças de equilíbrio e de sensibilidade plantar em diabéticos de uma comunidade
urbana e de outra rural e encontraram alteração de equilíbrio e de sensibilidade em
respectivamente 40% e 100% dos moradores urbanos e em 29% e 67% dos
moradores rurais e um total de 50% de relatos de queda. Outro estudo, de Duvic et al.
(2004), usando plataforma de força e teste de sensibilidade por pressão, também
revelou diferenças entre indivíduos com neuropatia diabética e hipotireoidismo e um
grupo controle, os primeiros mostrando média de escore de sensibilidade de 248% e
medida de superfície de apoio de 52mm
2
, os controles revelando média de escore de
sensibilidade de 31% e medida de superfície de apoio de 27,3mm
2
. A diferença de
resultados entre estes dois trabalhos e a corrente investigação mostra a necessidade
de estudos que não façam nenhuma seleção prévia, para que se obtenha a situação
real de problemas de equilíbrio da população idosa.
O propósito desta investigação foi estudar a ocorrência de alteração da
sensibilidade plantar e do desequilíbrio em idosos da comunidade usando testes
práticos e acessíveis. Independente dos números encontrados, é oportuno alertar aos
clínicos que investigam sensibilidade plantar em pacientes diabéticos, com doenças
neurológicas diversas e outras, que é necessário encaminhar indivíduos, idosos ou
não, com alteração sensorial mas sem queixa de desequilíbrio, vertigem ou história
de quedas, para investigação por especialistas em equilíbrio, para que estes possam
avaliar, e, se necessário, implantar medidas preventivas e reabilitativas relativas a
perda da sensibilidade e do equilíbrio. Da mesma forma, é necessário alertar os
profissionais especialistas em distúrbios do desequilíbrio para a importância da
investigação da sensibilidade do pé, e se for o caso, encaminhamento para o clínico,
mesmo não havendo queixa.
Este trabalho tem algumas limitações, a principal sendo o pequeno
número de indivíduos da amostra. Outra limitação tem a ver com a maneira como os
idosos foram abordados, isto é, uma convocação a qual só atenderam voluntários.
Provavelmente, os idosos que compareceram eram indivíduos com vida
independente, talvez mais jovens e com melhor estado de saúde. Seria necessário
visita domiciliar para avaliar idosos possivelmente mais velhos ou pouco dispostos a
se deslocar por limitações físicas, estado psicológico desfavorável ou outras causas.
O corrente trabalho é um estudo de uma série de casos e seus resultados não podem,
portanto, ser generalizados para toda a população idosa. Estudo com amostra maior
poderá, eventualmente, magnificar os presentes resultados.
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'
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Idosos com vida independente na comunidade, em sua grande
maioria, apresentam equilíbrio e sensibilidade cutânea plantar normais, havendo
indícios de que a alteração destas funções estão associadas. Esta associação, mostra,
por sua vez, que a realização conjunta de testes práticos do equilíbrio e da
sensibilidade cutânea plantar aumenta a precisão das informações obtidas sobre o
equilíbrio e o risco de queda em idosos e por isto deve ser considerada a
possibilidade de ser executada rotineiramente nesta população.
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