( PDF ) Colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes durante o trabalho de parto em uma maternidade de São Luís, Maranhão

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

MESTRADO ACADÊMICO

ADRIANA LIMA DOS REIS COSTA

COLONIZAÇÃO PELO ESTREPTOCOCO DO

GRUPO B EM GESTANTES DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA

MATERNIDADE DE SÃO LUÍS, MARANHÃO

São Luís

2007

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ADRIANA LIMA DOS REIS COSTA

COLONIZAÇÃO PELO ESTREPTOCOCO DO

GRUPO B EM GESTANTES DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA

MATERNIDADE DE SÃO LUÍS, MARANHÃO

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da

Universidade Federal do Maranhão, para

obtenção do Título de Mestre em Saúde

Materno-Infantil.

Orientador: Prof. Dr. Fernando Lamy Filho

São Luís

2007

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Costa, Adriana Lima dos Reis

Colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes

durante trabalho de parto em uma maternidade de São Luís,

Maranhão/ Adriana Lima dos Reis Costa. - São Luís, 2007.

55 f. il.

Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil). Pós-

Graduação em Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal

do Maranhão, 2007.

CDU 618.2

ADRIANA LIMA DOS REIS COSTA

COLONIZAÇÃO PELO ESTREPTOCOCO DO

GRUPO B EM GESTANTES DURANTE O TRABALHO DE PARTO EM UMA

MATERNIDADE DE SÃO LUÍS, MARANHÃO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Materno-Infantil da

Universidade Federal do Maranhão, para

obtenção do Título de Mestre em Saúde

Materno-Infantil.

A Comissão Julgadora da Dissertação de Mestrado apresentada em sessão pública

considerou a candidata aprovada em ____/____/____.

_______________________________________________________

Prof. Dr. Fernando Lamy Filho

Universidade Federal do Maranhão

Presidente

______________________________________________________

Prof

. Dr

. Gisélia Alves Ponte da Silva

Universidade Federal de Pernambuco

Examinadora

_____________________________________________________

Profª. Drª. Maria Bethânia da Costa Chein

Universidade Federal do Maranhão

Examinadora

____________________________________________________

Prof. Dr. Sérgio Suzart dos Santos

Universidade Federal do Maranhão

Examinadora

À Deus presente em tudo e em todos pela

oportunidade maravilhosa de aprender que o

amor é o único elo que nos une.

AGRADECIMENTOS

À Af Ali Uthant Moreira Lima da Costa pelo companheirismo e incentivo.

Aos meus pais pela admirável orientação para a vida.

Ao Prof. Dr. Fernando Lamy Filho pela orientação neste trabalho e pela

lição de compromisso e seriedade.

À Drª. Maria das Dores Mota Coelho que com sua competência e

profissionalismo tornou possível a execução dos exames de cultura.

À equipe do laboratório INLAB que com muito carinho me ajudou na

execução deste trabalho.

À toda a equipe da Maternidade Marly Sarney que foi incansável

permitindo que várias etapas do trabalho se desenvolvessem sem problemas.

À Prof

. Drª. Ana Clara pelas orientações.

À irmã e amiga Profª. Drª. Kátia Andrade pela orientação na revisão deste

trabalho.

Aos colegas do curso de pós-graduação pelas horas de alegre

convivência e conhecimentos compartilhados.

À todos os professores do curso pelas excelentes orientações.

“Quando a mente de uma pessoa é ampliada

por uma nova idéia, nunca mais volta ao antigo

tamanho”

Oliver Wendell Holmes

“A vida é combate que os fracos abate, que os

fortes, os bravos, só pode exaltar.”

Gonçalves Dias

RESUMO

Objetivo: Estudar a colonização pelo estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes

em pródromos ou em trabalho de parto. Métodos: Foram colhidas culturas vaginal e

retal de 201 gestantes atendidas na Admissão/SPA da Maternidade Marly Sarney

em São Luís – MA. As amostras obtidas foram inoculadas em meio seletivo de Todd-

Hewith e, posteriormente subcultivadas em placas de ágar-sangue. O teste de

CAMP foi utilizado para identificação do EGB. Foram estudadas as variáveis sócio-

demográficas e antecedentes gineco-obstétricos e desfechos perinatais. As

amostras positivas para EGB foram submetidas a teste de sensibilidade para

antibióticos. Resultados: A prevalência da colonização materna pelo EGB foi de

20,39%. Não foi encontrada associação entre as variáveis sócio-demográficas ou

antecedentes gineco-obstétricos com a maior presença de colonização pelo EGB.

Houve dois desfechos infecciosos entre os recém-natos de mães colonizadas,

porém as hemoculturas foram negativas. Foram encontradas taxas de resistência

elevadas para os seguintes antibióticos: clindamicina 25,45%, eritromicina 23,63% e

ceftriaxona 12,72%. Conclusão: As evidências apontam para a presença de altas

taxas de colonização materna pelo EGB que indicariam a pesquisa sistemática deste

agente entre as gestantes.

Palavras- chave: Streptococcus agalactiae; Gravidez; Prevalência; Colonização.

SUMMARY

Objective: To study the colonization with group B streptococcus (GBS) in pregnant

women near or in time for delivery. Methods: Vaginal and rectal cultures of 201

pregnant women were collected in the Marly Sarney Maternity in São Luís –

Maranhão, Brazil. The samples had been inoculated in Todd- Hewith selective media

and then subcultured in plates of Agar-blood. The CAMP test was used for

identification of the EGB. There were studied some demographic variables, obstetric

antecedent and perinatal outcomes. The positive samples for EGB had been

submitted to testing of sensitivity for antibiotics. Results: The prevalence of the

maternal colonization with GBS was of 20.39%. There were not found association

between the demographic variables and obstetric antecedents with higher presence

of colonization with the EGB. There were two infectious outcomes between the

newborns of colonized mothers however the hemocultures had been negative.

Raised taxes of resistance for following antibiotics had been found: clindamicina

25.45%, eritromicina 23.63% and ceftriaxona 12.72%. Conclusion: The evidences

point the presence of high taxes of maternal colonization with GBS that would

indicate the systematic research of this agent among the pregnant women.

Keywords: Streptococcus agalactiae; Pregnancy; Prevalence; Colonization.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 - Características sócio-demográficas das 201 gestantes

da Maternidade Marly Sarney Nov 2005 – Mar 2006,

São Luís - MA .................................................................

Tabela 2 - Análise de fatores de risco sócio-demográficos para a

colonização pelo EGB das 201 gestantes da

Maternidade Marly Sarney de Nov 2005 – Mar 2006,

São Luís – MA ................................................................

Tabela 3 - Análise de fatores de risco obstétricos da gravidez

atual para a colonização pelo EGB das 201 gestantes

da Maternidade Marly Sarney de Nov 2005 – Mar 2006,

São Luís, MA ..................................................................

Tabela 4

- Distribuição das 41 mulheres colonizadas de acordo

com o sítio de isolamento do EGB nas culturas, Nov

2005 – Mar 2006, São Luís – MA ...................................

Tabela 5

- Perfil de sensibilidade aos antibióticos nas 55 amostras

positivas para EGB, Nov 2005 – Mar 2006, São Luís –

MA ..................................................................................

Figura 1 - Padrão de resistência aos antimicrobianos em 55

culturas positivas, Nov 2005 – Mar 2006, São Luís –

MA ..................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EGB - Estreptococo do grupo B

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

EUA – Estados Unidos da América

UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas

CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CAISM - Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

SPA - Serviço de Pronto Atendimento

SUS – Serviço Único de Saúde

CAMP – Christie, Atkins, Munch-Petersen (descobridores do fenômeno)

OMS – Organização Mundial de Saúde

DNA – ácido desoxirribonucléico

SAM - Síndrome da Aspiração Meconial

NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

..............................................................................................................

2 OBJETIVOS

..................................................................................................................

2.1 Objetivo geral

.........................................................................................................

2.2 Objetivos específicos

............................................................................................

3 MARCO TEÓRICO

........................................................................................................

3.1 Os estreptococos

...................................................................................................

3.2 O estreptococo do grupo B (EGB)

........................................................................

3.3 O EGB e suas implicações sobre o Recém-nascido e gestante

.......................

3.4 Prevenção da doença perinatal pelo EGB – rastreio por cultura X rastreio

por fatores de risco

......................................................................................................

3.5 Quimioprofilaxia

.....................................................................................................

4 METODOLOGIA

...........................................................................................................

4.1 Desenho do estudo

................................................................................................

4.2 Local de realização do estudo

..............................................................................

4.3 Período de realização da coleta

............................................................................

4.4 População do estudo

.............................................................................................

4.5 Coleta de dados

......................................................................................................

4.6 Preenchimento da ficha de pesquisa individual

.................................................

4.7 Variáveis e conceitos

.............................................................................................

4.8 Coleta de material para cultura

.............................................................................

4.9 Processamento do material e identificação do EGB

..........................................

4.10 Técnica do teste de CAMP

..................................................................................

4.11 Teste de sensibilidade aos antibióticos

.............................................................

4.12 Avaliação das condições de parto e complicações neonatais

precoces.......................................................................................................................

4.13 Análise estatística

................................................................................................

4.14 Aspectos éticos

....................................................................................................

5 RESULTADOS

..............................................................................................................

6 DISCUSSÃO................................................................................................................. 35

7 CONCLUSÕES

.............................................................................................................

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

..........................................................................................

REFERÊNCIAS

................................................................................................................

APÊNDICES

.....................................................................................................................

ANEXO

.............................................................................................................................

RESUMO

Objetivo: Estudar a colonização pelo estreptococo do grupo B (EGB) em

gestantes em pródromos ou em trabalho de parto. Métodos: Foram colhidas culturas

vaginal e retal de 201 gestantes atendidas no Serviço de Admissão de Maternidade

pública da região Nordeste do Brasil (São Luís, Maranhão). As amostras obtidas

foram inoculadas em meio seletivo de Todd- Hewith e, posteriormente subcultivadas

em placas de ágar-sangue. O teste de CAMP foi utilizado para identificação do EGB,

confirmado sorologicamente pelo Kit Api Strep da Biomèrie

. As amostras positivas

para EGB foram submetidas a teste de sensibilidade para antibióticos. Foram

estudadas as variáveis sócio-demográficas e antecedentes gineco-obstétricos e

desfechos perinatais utilizando os programas Epi info 3.3.2 da Organização Mundial

de Saúde (OMS) e o SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 14.0. A

razão de prevalência foi utilizada como medida de risco, considerando como nível de

significância um valor de p ≤ 0,05 e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) com

poder de 80%. Resultados: A prevalência da colonização materna pelo EGB foi de

20,39%. Não foi encontrada associação entre as variáveis sócio-demográficas ou

antecedentes gineco-obstétricos com a maior presença de colonização pelo EGB.

Houve dois desfechos infecciosos entre os recém-natos de mães colonizadas,

porém as hemoculturas foram negativas. Foram encontradas taxas de resistência

elevadas para os seguintes antibióticos: clindamicina 25,45%, eritromicina 23,63% e

ceftriaxona 12,72%. Conclusão: A prevalência da colonização materna pelo EGB foi

alta, semelhante à descrita em outros estudos.

Palavras-chave: Streptococcus agalactiae; Estreptococo grupo B; Gravidez;

Prevalência; Colonização.

ABSTRACT

Purpose: To study the colonization with group B streptococcus (GBS) in

pregnant women near or in time for delivery. Methods: Vaginal and rectal cultures of

201 pregnant women were collected in the Admission Service of a public Maternity of

the Northwest region of Brazil (São Luís, Maranhão). The samples had been

inoculated in Todd- Hewith selective media and then subcultured in plates of Agar-

blood. The CAMP test was used for identification of the EGB, with serological

confirmation using the Kit Api Strep Biomèrie

. The positive samples for EGB had

been submitted to testing of sensitivity for antibiotics. Some demographic variables,

obstetric antecedent and perinatal outcomes were studied using the statistical

packages Epi info 3.3.2, World Health Organization (WHO) and the SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) version 14.0. The reason of prevalence was used as

risk measurement, considering significant differences a p value ≤ 0.05, confidence

interval of 95% and power of 80%. Results: The prevalence of the maternal

colonization with GBS was of 20.39%. Associations between the demographic

variables and obstetric antecedents with higher presence of colonization by EGB

were not found. There were two infectious outcomes between the newborns of

colonized mothers however the hemocultures had been negative. High resistance for

following antibiotics had been found: clindamicin 25.45%, eritromicin 23.63% and

ceftriaxone 12.72%. Conclusion: High prevalence of maternal colonization with GBS

was found, similar to those described in other studies.

Keywords: Streptococcus agalactiae; Group B streptococcus; Pregnancy;

Prevalence; Colonization.

1 INTRODUÇÃO

O estreptococo do grupo B (EGB) é um habitante normal do trato

gastrintestinal podendo colonizar a vagina de maneira crônica ou intermitente

em cerca de um terço das mulheres (REGAN; KLEBANOFF; NUGENT, 1991;

Mc CORD et al., 2001).

O EGB pode causar infecções no organismo materno, como: cistite,

pielonefrite, endocardite, endometrite, celulites ou sepse, podendo haver

comprometimento da gravidez levando ao abortamento e o aumento da

incidência de prematuridade. O neonato também pode ser acometido,

apresentando baixo peso ao nascer ou infecção no período pós-parto (NAUD et

al., 2004).

Desde a década de 70, observou-se que a presença destes

microorganismos na vagina, durante o trabalho de parto estava relacionada a

infecção neonatal com elevadas taxas de morbidade e mortalidade (PEREIRA et

al., 2002).

De acordo com Edwards e Baker (1995), a maioria das infecções nas

crianças ocorre na primeira semana, menos que sete dias de vida, e é chamada

de forma precoce. A forma tardia é a que se manifesta entre o 7º e o 89º dia. Os

neonatos com doença invasiva pelo EGB geralmente apresentam sepse ou

pneumonia e, com menor freqüência, podem apresentar meningite, osteomielite

ou artrite séptica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION -

CDC, 2002).

A infecção precoce pelo EGB é a principal causa de sepse neonatal

nos Estados Unidos da América (EUA) e uma das causas mais comuns de

morbidade e mortalidade infecciosa em neonatos (CDC, 2002). Na década de

80, vários trabalhos foram realizados demonstrando que os índices de infecção

neonatal por este agente caíram significativamente quando foi instituída a

antibioticoterapia durante o parto para as mulheres de risco (EASMON et al.,

1983; BOYER; GOTOFF; 1986; MORALES; WALSH; KANARIS, 1986).

Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

recomendou que a quimioprofilaxia em gestantes durante o trabalho de parto

poderia ser indicada através de duas estratégias (CDC, 1996): em todas as

mulheres colonizadas pelo EGB, diagnosticadas através de cultura realizadas de

rotinas entre 35 a 37 semanas de gestação; ou em mulheres que

apresentassem fatores de riscos como idade gestacional menor que 37

semanas; ruptura prematura de membranas com duração maior que 18 horas e

temperatura corpórea maior que 38

C durante o trabalho de parto. Além disso, a

presença de bacteriúria pelo EGB na gravidez atual e recém-nato anterior com

infecção pelo EGB indica uso de antibioticoprofilaxia nas duas estratégias (CDC,

1996). Smaill (2003), em revisão pela Cochrane, concluiu que a quimioprofilaxia

durante o parto era capaz de prevenir a colonização neonatal e diminuir a

incidência da doença estreptocócica precoce nos neonatos.

A partir de 1996, a maioria dos hospitais e clinicas dos Estados Unidos

da América (EUA) adotaram uma das duas estratégias recomendadas pelo CDC

ou uma associação entre as duas (AMERICAN COLLEGE OF NURSE-

MIDWIVES, 2003). A introdução de um esquema estruturado de profilaxia

demonstrou ser realmente eficaz na diminuição da infecção neonatal precoce

pelo EGB (BROZANSKI et al, 2000; FACTOR et al, 2000; SCHARG et al., 2000;

ANDREU et al, 2003).

Um estudo retrospectivo de coorte conduzido pelo CDC analisou

629.912 nascimentos nos anos de 1998 e 1999 e concluiu que a estratégia de

rastreio é 50% mais efetiva na prevenção da infecção precoce pelo EGB do que

a estratégia baseada no risco (SCHARG et al., 2002). Em agosto de 2002, o

CDC lançou a revisão das suas “Recomendações para prevenção da doença

estreptocócica perinatal”, em que orienta que seja oferecido um rastreamento

através da cultura de material colhido da região vaginal e retal para todas as

gestantes com idade gestacional entre 35 a 37 semanas. Recomenda também,

a antibioticoprofilaxia durante o trabalho de parto até o momento do parto, para

todas as mulheres colonizadas pelo EGB (CDC, 2002).

Antes do início da prevenção ativa (uso da quimioprofilaxia), estima-se

que cerca de 7.500 casos de sepse neonatal ocorriam anualmente nos EUA,

correspondendo a uma incidência em torno de 2 a 3 casos para 1000 nascidos

vivos (ZANGWILL; SCHUCHA; WENGER, 1992). Com as medidas preventivas

instituídas nos anos 90, houve um declínio de cerca de 70% nos casos de

doenças precoce com incidência de 0,5/1000 nascidos vivos em 1999. A

infecção neonatal pelo EGB ainda é responsável por mais de dois mil casos de

sepse anualmente nos EUA (COCO, 2002).

Outros países que instituíram a quimioprofilaxia durante o trabalho de

parto obtiveram redução dos índices de infecção neonatal precoce pelo EGB. Na

Austrália, a incidência desta infecção era de 2/1000 nascidos vivos no período

de 1989 a 1993, e passou para 0,5/1000, entre 1995 a 1997. Este declínio foi

associado à introdução desta conduta (ISSAACS; ROYLE, 1999). No Canadá, o

Grupo de Estudo sobre EGB de Toronto refere uma incidência de 1,21/1000

nascidos vivos na região metropolitana de Toronto/Peel em 1995, e de

0,77/1000 em 1997 (GOLDENGERG et al., 1998)

No Brasil, existem poucos trabalhos demonstrando as taxas de

colonização materna e neonatal pelo EGB e, até hoje, não existem protocolos ou

recomendações técnicas sobre o tema. Diante das possíveis conseqüências

para mãe e concepto e da existência de medidas profiláticas eficazes, tem

crescido o interesse dos pesquisadores nacionais sobre o tema (AMARAL,

2005).

As primeiras pesquisas começaram na década de 80, nas regiões Sul

e Sudeste do país (BENCHETRIT et al., 1982; SMÂNIA JR. et al.,1986).

No Brasil, Beraldo et al. (2004) e Polgere et al. (2005) encontraram

prevalências de, respectivamente, 14,9% e 21,6%.

Quanto aos trabalhos relacionados à infecção neonatal pelo EGB, os

dados são ainda mais escassos. Miura e Martin (2001) encontraram taxas de

infecção neonatal precoce de 1/1000 nascidos vivos. Na Universidade Estadual

de Campinas (UNICAMP), a incidência encontrada foi de 1,47/1000, no período

de fevereiro de 2003 a janeiro de 2004. (NOMURA, 2004).

O trabalho aqui desenvolvido sobre a colonização pelo EGB em

gestantes em trabalho de parto, em maternidade localizada na cidade de São

Luís-MA, utilizando coleta de material das regiões vaginal e anal em meios de

cultura específicos de acordo com as recomendações do CDC (2002), procura

trazer dados para esta discussão, já que não existem até o momento, pesquisas

publicadas sobre o tema nas regiões Norte e Nordeste do Brasil.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Estudar a colonização pelo EGB em gestantes e possíveis

repercussões neonatais.

2.2 Objetivos específicos

1. Estimar a prevalência da colonização pelo EGB na população de

gestantes estudadas;

2. verificar a associação entre as variáveis sócio-demográficas e

antecedentes gineco-obstétricos com a colonização;

3. verificar a ocorrência de desfechos perinatais dos recém-nascidos

das gestantes colonizadas pelo EGB;

4. descrever o perfil de sensibilidade do EGB à antibióticos.

3 MARCO TEÓRICO

3. 1 Os estreptococos

Os estreptococos formam um conjunto heterogêneo de bactérias que

incluem espécies que colonizam e infectam animais e seres humanos. Entre as

características compartilhadas por este grupo estão: coloração gram positiva,

crescimento em forma de cadeias que se assemelham à pequenos “cordões de

contas” e o metabolismo anaeróbico (na maioria facultativo) (WHITNACK ,

2002).

Os estreptococos podem ser classificados de três maneiras diferentes:

padrão de hemólise, grupos de Lancefield e espécie. Cada uma destas

classificações possui a sua importância clínica.

O padrão de hemólise é uma característica importante do crescimento

dos estreptococos em meios de cultura que possuem sangue total. Assim, os

estreptococos podem ser classificados de acordo com a sua ação lítica sobre a

hemácia. Existem três grupos principais: anemolíticos ou gama (não produzem

hemólise); alfa-hemolíticos (produzem hemólise parcial) e beta-hemolíticos

(produzem hemólise total) (WYNGARDEN; SMITH; BENNET, 1993).

Segundo Whitnack (2002), os trabalhos de Rebeca Lancefield em

1930 estabeleceram as bases para as provas sorológicas atuais que permitem a

identificação dos diversos grupos de estreptococos. Utilizando técnicas

sorológicas, os estreptococos podem ser classificados de acordo com os seus

principais antígenos carboidratos da parede celular. Os grupos de Lancefield são

designados pelas letras de A a T, existem alguns estreptococos que não podem

ser incluídos em nenhum destes grupos. Inicialmente, esta classificação era

utilizada apenas para os estreptococos beta-hemolíticos, porém, certas cepas

alfa-hemolíticas e gama também apresentam antígenos grupo específicos

(BISNO et al.,1995).

Assim como outras bactérias, os estreptococos podem ser

classificados em espécies que apresentam reações metabólicas comuns em

meios de cultura.

Dezenas de espécies foram descritas (SAMUELSON, 2000). O

Streptococcus pyogenes (grupo A) é causador de faringite, escarlatina, erisipela,

impetigo, febre reumática e glomerulonefrite. O Streptococcus agalactiae (grupo

B) causa sepse neonatal e infecção do trato urinário; o Enterococcus faecalis

(grupo D) causa endocardite e infecções do trato urinário. O Streptococcus

viridians, que é alfa-hemolítco, e, portanto, verde em placas de ágar sangue,

compreende um grupo de variantes não tipáveis que podem causar endocardite.

O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é identificado por seus antígenos

capsulares e pode estar associado a ocorrência de pneumonia e meningite

bacteriana em adultos. Já o Estreptococcus mutans é o principal causador da

cárie dentária (SAMUELSON, 2000).

Os estreptococos são recobertos por uma cápsula que possui ácido

hialurônico em sua superfície. Esta cápsula torna o microrganismo escorregadio

e interfere na fixação dos fagócitos (WHITNACK, 2002). A parede celular é

importante para manter a integridade da célula e na infectividade do

microrganismo, pois possui substâncias antigênicas dispostas em camadas. Na

camada mais externa estão os antígenos protéicos de superfície (proteínas M,T

e R), na camada média encontra-se o carboidrato C e a mais interna é formada

pelo ácido hialurônico (BISNO, 1995).

A proteína M é importante fator de virulência, pois está relacionada

com a inibição da fagocitose sendo encontrada quase que exclusivamente no

grupo A (WHITNACK, 2002). As proteínas T e R não estão relacionadas a

virulência, sendo úteis como marcadores biológicos. O anticorpo contra a

proteína M é o único anticorpo antiestreptocócico definitivamente conhecido por

sua capacidade de opsonizar o estreptococos do grupo A e, uma vez adquirido,

este anticorpo protege o hospedeiro contra a infecção. Infelizmente, existem

quase 100 sorotipos diferentes de proteína M e o anti–M é tipo específico.

Podem ocorrer repetidas infecções estreptocócicas com sorotipos diferentes. À

medida que um maior número de indivíduos se torna imune à determinada

proteína M, novas variantes aparecem (WHITNACK, 2002).

Os estreptococos induzem resposta inflamatória intensa nos tecidos e

elaboram muitas sustâncias que podem lesar as células dos mamíferos ou ativar

os fagócitos e os linfócitos. Entre estas temos as exotoxinas pirogênicas

estreptocócica, que parecem estar relacionadas à síndrome do choque tóxico

estreptocócico; a hialuronidase que é uma enzima capaz de despolimerizar o

ácido hialurônico; a estreptoquinase que degrada a fibrina e várias outras

proteínas (WHITNACK, 2002).

3.2 O estreptococo do grupo B

O Streptococus agalactiae é a única espécie descrita no grupo B de

Lancefield (WESSELS, 1998). O estreptococo do grupo B (EGB) é um coco

gram positivo, em cadeia, encapsulado e anaeróbio facultativo. Foi descrito pela

primeira vez em 1887, como agente etiológico da mastite em bovinos (FERNAN,

1984).

A partir de 1938, após a descrição de três casos fatais de sepse

puerperal por Fry, o EGB foi relacionado à ocorrência de infecções em pessoas

não-hígidas, gestantes e recém-nascidos, podendo causar pneumonia,

endocardite, celulite, osteoartrite, infecção urinária, bacteremia e meningite

(CAUDURO et al., 1998).

O EGB é considerado hóspede normal do trato gastrointestinal,

microbiota vaginal e trato urinário com índices de colonização que variam de

acordo com a idade, grupo étnico, fatores imunológicos e grupo sanguíneo

(FERNAN, 1984). Em caso de infecção, o EGB pode ser isolado a partir do

sangue, urina, líquido peritoneal, líquido pleural, escarro, líquor e líquido sinovial

(CAUDURO et al., 1998).

O EGB possui antígeno de carboidrato capsular que permite a sua

classificação em nove sorotipos: Ia, Ib, II, II, IV, V, VI, VI, VII, VIII. Técnicas de

laboratório como a análise do polimorfismo, o comprimento de restrição do DNA,

eletroforese em campo pulsado e ribotipificação têm sido utilizadas para a

detecção da heterogeneidade genética do EGB (EDWARDS; BAKER, 1995).

Dentre os nove sorotipos existentes, o III foi o mais identificado entre os recém

natos doentes do EUA. No Brasil, trabalho recente de Alves em 2005, com

gestantes de Jundiaí, São Paulo, demonstrou-se o predomínio dos sorotipos II e

Ia (ALVES, 2005). Este autor sugere que as diferenças de sorotipagem possam

se relacionar às variações nas taxas de colonização.

3. 3 O EGB e suas implicações sobre o recém-nascido e gestante

No início da década de 70, nos EUA, este agente foi identificado como

o principal responsável da meningite e sepse em recém-nascidos tanto na sua

forma precoce (antes dos sete dias de vida) como em sua forma tardia (de 7 a

90 dias) (PLATT; O’BRIEN, 2003). Na mãe, podem ocorrer endometrites,

infecções do trato urinário e bacteremias no pós-parto (CAUDURO et al., 1998).

De acordo com o CDC (1996) a prevalência do EGB entre mulheres

americanas é de 10% a 30% e a transmissão na hora do parto ocorre em 50%

dos casos. Destes recém-nascidos, 1% a 2% irá apresentar infecção neonatal

precoce, o que representa um coeficiente de 1,8/1000 nascidos vivos.

Recém-nascidos de mães colonizadas têm um risco 29 vezes maior

de desenvolver sepse precoce quando comparados com recém-natos de mães

com culturas pré-natais negativas (BOYER; GOTOFF, 1986).

Entre os recém-nascidos afetados a taxa de mortalidade é de 6%. Em

15% a 30% dos casos que evoluem para cura, podem ocorrer: cegueira, surdez,

retardo mental ou seqüelas neurológicas (CDC, 1996).

Nos anos 70, quando os casos de infecção neonatal pelo EGB

começaram a ser identificados, a mortalidade destes pacientes era de cerca de

50%. Já na década de 90, com os avanços dos cuidados neonatais, observou-se

nos EUA uma queda destes índices de mortalidade, tanto nos casos precoces

quanto tardios para cerca de 4% (ZANGWILL et al., 1992).

A infecção fetal pode ocorrer ainda na vida intra-uterina através da via

vaginal ascendente. Durante o trabalho de parto, a aspiração do líquido

meconial infectado pode levar a pneumonia ou sepse. A passagem pelo canal

de parto pode levar a colonização da pele ou mucosas, permanecendo o recém-

nato assintomático (CDC, 2002).

As gestantes colonizadas são geralmente assintomáticas, porém, o

EGB pode causar infecção nestas mulheres. A infecção urinária pelo EGB ocorre

em 2% a 4% das gestações (WOOD; DILLON, 1981). Durante a gravidez e o

puerpério a mulher pode apresentar: amnionite, endometrite, infecção de

parede, sepse e, raramente, meningite causada pelo EGB. Casos fatais são

extremamente raros (CDC, 2002).

3. 4 Prevenção da doença perinatal pelo EGB – rastreio por cultura X

rastreio por fatores de risco

Em 1996, o CDC, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e

a Academia Americana de Pediatria sugeriram que a profilaxia para a doença

neonatal causada pelo EGB fosse realizada baseada em fatores de risco ou no

rastreamento através da cultura.

Nas duas estratégias, todas as gestantes que apresentam infecção

urinária pelo EGB devem ser tratadas no momento do diagnóstico e tem

indicação para realizar quimioprofilaxia intraparto, assim como as gestantes que

tiveram os filhos acometidos em gestações anteriores deve ser oferecida a

quimioprofilaxia (CDC, 1996).

Para o CDC, a prevenção baseada no risco deveria oferecer a

quimioprofilaxia a toda a gestante que apresentar fatores de risco sem realizar

cultura. São estes: trabalho de parto prematuro, febre intraparto (superior a

38ºC) ou ruptura prematura de membranas por tempo superior a 18 horas.

Na Espanha, Andreu et al. (2003) analisaram a incidência de sepse

neonatal em dez hospitais regionais de Barcelona no período de 1994 a 2001.

Durante o estudo, houve 157.848 nascimentos com 129 casos diagnosticados

de infecção neonatal por EGB. A incidência em 1994 foi de 1,92 casos para

1000 nascidos vivos e de 0,26 para 1000 nascidos vivos em 2001, o que

corresponde a um decréscimo de 86,1%. Esta diminuição substancial nos

índices da doença perinatal causada pelo EGB coincidiram com a aplicação de

medidas preventivas.

Estudo multicêntrico retrospectivo de coorte realizado nos EUA, nos

anos de 1998 e 1999, sugere que a prevenção realizada através da cultura é

superior a abordagem realizada através do risco (COMMITTE ON OBSTETRIC

PRACTICE, 2002).

Os estudos de Vergamini et al. (2002) realizados na cidade de Monza,

Itália demonstraram que o rastreamento de todas as gestantes através de

cultura levou a uma diminuição específica das taxas de morbidade pelo EGB

quando comparado com o rastreamento somente através dos fatores de risco.

Evidências de que o rastreio baseado em cultura foi muito mais eficaz

do que o rastreio baseado em fatores de risco levou o CDC a revisar o seu

manual e recomendar o rastreio tardio com cultura para todas as gestantes

(PLATT et al., 2003; CDC, 2004).

Segundo as recomendações do CDC, a cultura deve ser realizada em

mulheres com idade gestacional entre 35 a 37 semanas. O material é colhido

com swab estéril da região do um terço anterior da vagina e região retal. A taxa

de isolamento do EGB é cerca de 20% a 40% maior quando a cultura é colhida

destes dois sítios (JAUREGUY et al., 2003). A associação de culturas reduziu o

número de falso-negativos, permitindo detectar 97,8% dos portadores (PLATT;

O’ BRIEN,2003).

O material colhido deve ser inoculado em meio seletivo seguido por

incubação por 18 a 24 horas e nova semeadura em meio sólido de ágar e, a

seguir, é feita a identificação dos estreptococos por técnica de aglutinação. Este

processo leva aproximadamente 48 horas.

O tipo e meio de cultura utilizado é fator importante para aumentar as

taxas de detecção e diminuir os falso-negativos. Os meios seletivos enriquecidos

são os mais adequados. Entre estes temos o Todd Hewitt, suplementado com

colistina e ácido nalidíxico que possui sensibilidade significativamente maior

quando comparado a outros meios como o ágar sangue e o Granada, com

valores de 98,7% (SCHRAG et al 2002; GUPTA; BRISKI, 2004).

De acordo com o CDC, quando o material é assim processado,

encontra-se uma positividade de cerca de 50% contra cerca de 27% das culturas

combinadas em meio não específico e 5% das culturas isoladas. Fica assim

demonstrada a importância do método de cultura seletivo, para que se chegue

ao diagnóstico (ORSELLS; DOMMERMUTH, 2003; ELSAYED et al., 2003). Nos

casos positivos deverá ser oferecida a quimioprofilaxia intraparto após

orientação sobre os riscos e os benefícios.

O caráter intermitente da colonização torna difícil determinar qual o

momento adequado para a coleta do material para cultura durante a gravidez

(SCHRAG, 2004). Quanto mais próximo do parto for a coleta, maior será a

especificidade, sensibilidade e os valores preditivos positivo e negativo

(JACOMINA; GERARDS; CATTS, 1982). Se a coleta for feita mais de seis

semanas antes do parto, a sensibilidade e a especificidade da cultura são de,

respectivamente, 43% e 85% ;quando realizadas de um a cinco dias antes do

parto estes valores sobem para 89% e 97%, respectivamente (YANCEY et

al.,1996). O valor preditivo positivo é próximo de 100% quando a cultura é

realizada até uma semana antes do parto e é menor que 50% se realizado seis

semanas antes (YANCEY; SCHUCHAT; BROWN,1996).

Orrett (2003) avaliou 201 pacientes no terceiro trimestre de gestação

em Trindade através de cultura para EGB de material colhido na região vaginal e

perianal e avaliou a associação com critérios como idade, etnia e faixa etária. O

EGB foi isolado com maior freqüência em mulheres acima dos 24 anos (36,6%),

descendentes de índios (37,3%). As taxas de colonização foram

significativamente maiores em multíparas do que em primíparas (p < 0.001). A

taxa de colonização na população estudada foi de 32,9%. Houve a confirmação

de cinco casos de sepse neonatal sendo que o EGB foi isolado no sangue de

três destas crianças. Um destes casos foi fatal.

3.5 Quimioprofilaxia

Os esquemas de antibioticoterapia intraparto adotados pelo CDC são

os mesmos para os casos diagnosticados através de cultura e para os

selecionados através de fatores de risco.

As drogas de primeira opção são: Penicilina Cristalina (na dose de

ataque de 5 milhões via endovenosa (EV) e manutenção de 2,5 milhões a cada

4 horas) e a Ampicilina na dose de ataque de 2g EV e manutenção de 1g a cada

4 horas até o parto. As gestantes alérgicas podem ser tratadas com

Clindamicina: 900mg EV a cada 8 horas até o parto ou Eritromicina 500mg EV a

cada 6 horas até o parto. Moyo, Maeland e Munema (2001) testaram a

sensibilidade de cepas de EGB isoladas em mulheres de Zimbabwe e

encontraram uma sensibilidade de 100% para a clindamicina, 98% para a

penicilina, 86% para eritromicina e uma resistência de 100% para a tetraciclina.

Na maioria dos trabalhos, no entanto, as cepas continuam sendo

sensíveis à penicilina com níveis de resistência variáveis a eritromicina e a

clindamicina. Decoster et al. (2005) na Bélgica descreve níveis de resistência de

16,7% para eritromicina e 11,5% para clindamicina e 100% de sensibilidade para

a penicilina.

Segundo o CDC (2004), o EGB continua muito sensível à penicilina e

ampicilina, porém, os crescentes níveis de resistência à clindamicina e

eritromicina têm levado a busca de novos agentes para a profilaxia de mulheres

alérgicas. As que tenham baixo risco de anafilaxia podem receber a cefazolina.

Nas com alto risco, deve-se realizar o teste de sensibilidade para clindamicina e

eritromicina. A vancomicina deve ser usada apenas nos casos com alto risco

para anafilaxia e não sensíveis aos agentes citados.

METODOLOGIA

4.1 Desenho do estudo

Estudo realizado em duas etapas. Na primeira etapa (descritiva) foi

verificada a prevalência da colonização de gestantes em início de trabalho de

parto pelo EGB e as principais características destas gestantes e dos bebês

durante a gravidez, parto e período de internação. Na segunda etapa

(transversal) procedeu-se uma avaliação dos principais fatores de risco

envolvidos na determinação da colonização dessas gestantes pelo EGB.

4.2 Local de realização do estudo

Os dados foram coletados no Serviço de Pronto Atendimento (SPA) e

Admissão da Maternidade Marly Sarney. Esta maternidade localiza-se em São

Luís, capital do Estado do Maranhão, atende usuárias do Sistema Único de

Saúde (SUS). É referência para baixo e alto risco, administrada pelo governo do

Estado e realiza cerca 400 partos mensais.

4.3 Período de realização da coleta

A coleta de material para este estudo foi iniciada em 28 de novembro

de 2005 e encerrada em 28 de março de 2006.

4.4 População do estudo

Ao todo foram abordadas 203 gestantes sendo que duas se negaram

a participar do estudo.

Critérios de inclusão: pacientes atendidas no setor de SPA - admissão

da maternidade em fase latente

ou início de trabalho de parto

com idade

gestacional de 36 semanas ou mais. As coletas de cultura foram realizadas

somente nos plantões diurnos de 2ª a 5ª feira para facilitar o manuseio do

material pelo pessoal do laboratório, permitindo que o mesmo fosse processado

de forma adequada, já que o setor de microbiologia do laboratório não funciona

à noite, aos domingos e feriados, o que não permitiria a avaliação diária do

material semeado.

Critérios de exclusão: gestantes que fizeram uso de antibióticos nos

últimos sete dias; submetidas a exame tocoginecológico nas 24 horas

precedentes; a impossibilidade de contato posterior (pacientes residentes no

interior) e gestante em fase avançada do trabalho de parto, sem condições de

receberem informações sobre a pesquisa.

4.5 Coleta de dados

Os dados das pacientes foram obtidos através de entrevista (colhidas

na sala de exame da admissão), pela avaliação dos exames e carteira do pré-

natal. Foram abordadas apenas as pacientes que se encontrassem em

condições de responder as perguntas e entender o objetivo da pesquisa, as

pacientes já em trabalho de parto avançado, com dores fortes, não foram

entrevistadas.

_____________________

Fase latente: final da fase pré-parto ou início do trabalho de parto, quando as contrações uterinas, embora

rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva do colo uterino (REZENDE, 2002).

Trabalho de parto: presença de duas contrações uterinas rítmicas e dolorosas, a cada dez minutos, com

duração de cerca de 30 a 50 segundos, promovedoras de dilatação cervical (CAMANO et al., 2003).

4.6 Preenchimento da ficha de pesquisa individual

Os dados coletados foram anotados em fichas padronizadas,

individuais onde constavam: nome, endereço e telefones de contato, idade,

procedência, estado civil, cor da pele, grau de escolaridade, ocupação, renda

mensal, grupo sangüíneo, paridade, dados do parto anterior, realização de pré-

natal e coleta de conteúdo vaginal, ocorrências de patologias durante a gestação

atual, tipo de parto, condições do parto atual condições do recém-nato em seus

7 primeiros dias de vida (Apêndice A).

4.7 Variáveis e conceitos

Variáveis dependentes

Colonização materna: presença de EGB em cultura de material da região

vaginal e ou anorretal.

Variáveis independentes

Idade: anos completos referidos pela mulher agrupados em menor ou igual a 20

anos ou maior que 20 anos, pois a idade abaixo de 20 anos foi descrita como

de maior risco (SCHUCHAT,1998);

Cor da pele: agrupadas em branca e não-branca (negra, parda e amarela);

Escolaridade: baixa escolaridade corresponde ao ensino fundamental

incompleto ou menos;

Renda familiar: renda de todas as pessoas economicamente ativas do domicílio

durante o período de um mês;

Tabagismo: consumo regular de cigarro independentemente do número dos

cigarros/dia;

Idade gestacional: calculada através da data da última menstruação confiável e

/ou ultra-sonografia obstétrica realizada na primeira metade da gravidez;

Leucorréia: presença de bacterioscopia da secreção vaginal positiva para

germes patógenos ou descrição desta intercorrência na carteira pré–natal;

Infecção do trato urinário: descrição desta ocorrência na carteira do pré-natal

ou presença de cultura positiva com identificação de mais de 100.000 unidades

formadoras de colônia ou qualquer prova documental deste achado;

Amniorrexis prematura: rotura das membranas amnióticas por um período

superior a 18 horas no momento da realização da coleta do material para

cultura.

4.8 Coleta do material para cultura

Seguimos os preceitos técnicos estabelecidos pelo CDC (1996)

fazendo a coleta da região anorretal e terço inferior da vagina e utilizando meio

de cultura específico diferenciando–se, pela época da coleta que aqui foi

realizada no momento do trabalho de parto ou nos pródromos do trabalho de

parto e não entre 35 – 37 semanas. A escolha da época da coleta baseou-se em

que a especificidade, sensibilidade e os valores preditivos positivo e negativo

aumentam à medida que se aproxima a época do parto (JACOMINA;

GERARDS; CATTS, 1982; YANCEY; SCHUCHAT; BROWN, 1996) e na

tentativa de avaliar os desfechos perinatais.

Na coleta de material foram utilizados dois swabs estéreis alginatados

para cada gestante e, a seguir, inoculados, separadamente, em tubos de ensaio

contendo meio líquido seletivo Todd - Hewitt enriquecido com colistina (10ug/ml)

e ácido nalidíxico (15ug/ml) (CDC, 2002) devidamente identificados e enviados

imediatamente para o laboratório da rede particular que presta serviço para a

Maternidade Marly Sarney, onde foram colocados na estufa por 24 horas.

4.9 Processamento do material e identificação do EGB

Ao ser retirado da estufa, o material era cultivado em placas de ágar

sangue a 5%. Após 24 horas de incubação as placas eram avaliadas. As

colônias sugestivas de EGB, organismos beta–hemolíticos ou anemolíticos,

gram positivo, catalase negativo (CDC, 2002) eram identificadas e testadas.

Quando o EGB não era identificado nas primeiras 24 horas de

incubação nas placas de ágar sangue de carneiro, elas eram reincubadas por

mais 24 horas, com leitura final realizada após 48 horas.

Para a identificação do EGB foi utilizado o teste de CAMP (Christie,

Atkins, Munch-Petersen). Este teste baseia-se na capacidade do EGB de

produzir uma hemolisina difusível (fator CAMP) que junto com outra hemolisina

difusível produzida pelo Staphylococcus aureus causa lise completa de

hemácias na placa de ágar sangue e confirmado sorologicamente pelo Kit Api

Strep da Biomèrie

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA -

ANVISA, 2004).

4.10 Técnica do teste de CAMP

 Inocular uma estria única de uma amostra de Staphylococcus

aureus; produtor de beta-lisina (ATCC 25923) no centro de uma

placa de ágar sangue preparada obrigatoriamente com sangue de

carneiro;

 inocular as amostras a serem testadas em estrias formando um

ângulo reto com a linha de inoculação da amostra teste de

estafilococo. As estrias não devem se tocar, ficando a 1 mm de

distância;

 incubar a placa a 35-37°C durante um período de 18-24 horas;

 a positividade da prova, Streptococcus agalactiae (grupo B), é

evidenciada pelo alargamento da zona de lise, que adquire a forma

de ponta de flecha característica, na área de intersecção entre as

duas estrias;

 não utilizar cepas velhas de S. aureus, pois podem não produzir

beta-hemolisina;

 não tocar as estrias da semeadura das cepas, para não dar um

resultado falso–negativo;

 não utilizar placas de ágar sangue velhas que dificultem a leitura

da prova, já que é baseada na hemólise das cepas (ANVISA,

2004).

4.11 Teste de sensibilidade aos antibióticos

Nos casos positivos para EGB, as amostras foram submetidas a teste

de sensibilidade para antibióticos. Os antibióticos utilizados foram: penicilina,

vancomicina, eritromicina, clindamicina, cloranfenicol e ceftriaxona. A

sensibilidade antimicrobiana foi testada com discos de difusão. A escolha dos

antibióticos e os critérios de interpretação seguiram a norma M2-A8 (NATIONAL

COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS - NCCLS, 2003)

adotada no Brasil pela ANVISA.

Segundo a National Committee for Clinical Laboratory Standards

(NCCLS) (2003, p.40 grifo nosso):

Teste sensível - significa que a infecção por uma determinada cepa

pode ser tratada adequadamente com a dose de agente antimicrobiano

recomendada para este tipo de infecção e patógeno, exceto quando

contra-indicado.

Teste resistente – as cepas não são inibidas pelas concentrações

sistêmicas do agente antimicrobiano, geralmente, atingíveis nos regimes

terapêuticos habituais

4.12 Avaliação das condições do parto e complicações neonatais precoces

A coleta desses dados foi feita retrospectivamente através da

avaliação dos prontuários das mães e dos recém–nascidos que tiveram parto

realizado na Marly Sarney (145 casos).

4.13 Análise estatística

Os dados de mães e recém-natos foram analisados de forma

descritiva e expostos através de médias e percentuais. Na análise estatística

foram utilizados os testes do qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher

para avaliar fatores de risco para a colonização pelo EGB utilizaram-se como

nível de significância um valor de p ≤ 0,05 e intervalo de confiança de 95% (IC

95%) com poder de 80%. O pacote estatístico utilizado foi o Epi info 3.3.2 da

Organização Mundial de Saúde (OMS).

4.14 Aspectos éticos

Antes da realização da coleta, foi entregue a todas as pacientes o

termo de consentimento livre e esclarecido para leitura e assinatura (Apêndice

B).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão através do

Parecer 154/2005, atendendo aos requisitos da Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde (Anexo A).

5 RESULTADOS

Foram estudadas 201 gestantes com idade que variou de 15 a 45

anos, com a média de 23,13 ± 4,79 anos. A idade gestacional foi de 255 a 291

dias com a média de 276,5 ± 7,66 dias (39 semanas e 4 dias). Do total de

mulheres estudadas, 41 encontravam-se colonizadas pelo EGB correspondendo

a uma prevalência de 20,39%.

As características sócio-demográficas da população estudada foram

inseridas na tabela 1.

Tabela 1 – Características sócio-demográficas das

201 gestantes da Maternidade Marly Sarney de Nov

2005 - Mar 2006, São Luís – MA.

Variáveis n %

Idade (anos)

≤ 20 64 31,84

>20 137 68,15

Estado civil

Casada ou consensual 160 79,60

Outros 41 20,40

Cor

Branca 58 28,85

Não branca 143 71,15

Renda familiar

≤ 2 salários 162 81,60

>2 salários 39 18,40

Escolaridade

Baixa 26 12,94

Outros 175 87,06

Tabagismo

Sim 27 13,43

Não 174 87,57

A idade média das gestantes do grupo colonizado foi 24,20 ± 6,12 anos e

no não-colonizado 22,86 ± 4,37 anos. Encontrou-se uma prevalência de 27,6%

de mulheres colonizadas nas brancas e de 17,5% no grupo das não-brancas,

esta diferença, porém, não se mostrou estatisticamente significante (p = 0,124).

Nenhuma outra variável se associou como fator de risco para a colonização pelo

EGB (Tabela 2).

Tabela 2 - Análise de fatores de risco sócio-demográficos para a colonização

pelo EGB das 201 gestantes da Maternidade Marly Sarney de Nov 2005 - Mar

2006, São Luís – MA.

Colonização

Positivo Negativo

Razão de Prevalência

Variáveis n % n %

(IC 95%) p

Idade (anos)

≤20 11 17,18 53 82,82

>20 30 21,89 107 78,21 0,74 (0,34 - 1,59) 0,5733

Estado civil

Casada ou consensual 35 21,87 125 78,13

Outros 6 14,63 35 85,37 1,63 (0,63 - 4,20) 10,3876

Cor

Branca 16 27,60 42 72,40

Não-Branca 25 17,50 118 82,50 1,80 (0,87 - 3,69) 0,1236

Renda familiar

≤ 2 salários

30 18,50 132 81,50

>2salários 11 28,20 28 71,80 0,58 (0,26 - 1,29) 0,1884

Escolaridade

Baixa 6 22,08 20 76,92

Outros 35 20 140 80 1,20 (0,45 - 3,21) 0,7943

Tabagismo

Sim 1 3,7 26 96,03

Não 40 22,98 134 77,02 0,64(0,07 - 5,48) 1,0000

As variáveis obstétricas avaliadas como possíveis fatores de risco para

colonização materna encontram-se relacionadas na tabela 3.

Tabela 3 - Análise de fatores de risco obstétricos da gravidez atual para a colonização pelo

EGB das 201 gestantes da Maternidade Marly Sarney de Nov 2005 - Mar 2006, São Luís –

MA.

Colonização

Positivo Negativo

Razão de Prevalência

Variáveis n % n %

(IC 95%) p

Leucorréia

Sim 17 20,23 67 79,77

Não 24 20,50 93 79,5 0,98 (0,49 – 1,9) 0,9620

Amniorrexis

Sim 2 13,33 13 86,66

Não 39 20,96 147 79,04 0,58 (0,12 - 2,7) 0,7404

Infecção Urinária

Sim 11 23,91 35 76,09

Não 30 19,35 125 80,65 1,31 (0,60 - 2,80) 0,53

Abortos anteriores

Sim 8 21,62 29 78,38

Não 33 20,12 131 79,87 1,09 (0,46 - 2,61) 0,82

Gestações

Primeira 20 22,22 70 77,77

Duas ou mais 21 18,91 90 81,09 1,22 (0,61 - 2,43) 0,56

Pré-natal

<6 consultas 16 16,84 79 83,16

≥ 6 consultas 25 23,58 81 76,42 0,66 (0,32 - 1,32) 0,24

Das 201 gestantes estudadas, 56 não tiveram parto na Maternidade

Marly Sarney (incluindo 15 casos de mães com cultura positiva para EGB).

Na Maternidade Marly Sarney, 145 partos foram realizados: 95

vaginais (65,52%) e 50 cesarianas (34,48%). Os recém nascidos apresentaram

peso médio de 3.299 g. Entre os cinco casos que fizeram uso de antibiótico nos

primeiros 7 dias, dois deles eram filhos de mães colonizadas pelo EGB, cujos

diagnósticos foram, respectivamente, Síndrome da Aspiração Meconial (SAM) e

amnionite, com início da antibioticoterapia imediatamente após o parto sendo

mantida por sete dias. As culturas dos recém-nascidos não apresentaram

crescimento para EGB.

A tabela abaixo mostra a distribuição das mulheres colonizadas de

acordo com o sítio de isolamento do EGB nas culturas.

Tabela 4 - Distribuição das 41 mulheres colonizadas de

acordo com o sítio de isolamento do EGB nas culturas, Nov

2005 - Mar 2006, São Luís - MA.

Colonização

Sítio de isolamento n %

Vaginal 18 43,91

Retal 9 21,95

Vaginal + Retal 14 34,14

Total 41 100

Do total de 402 culturas maternas processadas 55 encontravam–se

positivas para EGB (14 das 41 gestantes colonizadas apresentavam cultura

positiva nos dois sítios). As amostras positivas foram submetidas a teste de

sensibilidade para antibióticos. Em relação à ceftriaxona, encontrou–se uma

resistência de 12,72%, a eritromicina de 23,63% e a clindamicina de 25,45%

(Tabela 5).

Tabela 5 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos nas 55

amostras positivas para EGB, Nov 2005 - Mar 2006, São Luís - MA.

Na figura 1 observa-se o padrão de resposta aos antibióticos testados

nas culturas que apresentaram resistência. Houve resistência concomitante a

três antibióticos (eritromicina, ceftriaxona e clindamicina) em cinco casos e a

dois antibióticos (eritromicina e clindamicina) em sete casos. Já os casos de

Sensibilidade

(%)

Resistência

(%)

Penicilina 100 0

Cloranfenicol 100 0

Vancomicina 100 0

Eritromicina 76,37 23,63

Ceftriaxona 87,28 12,72

Clindamicina 74,55 25,45

resistência isolada foram dois para clindamicina, dois para a ceftriaxona e um

para eritromicina.

três dois clin cef eri

clin/cef/eri

clin/eri

clindamicina

ceftriaxona

eritromicina

Figura 1 – Padrão de resistência aos antimicrobianos em 55 culturas positivas, Nov 2005 -

Mar 2006, São Luís - MA.

Número de casos

6 DISCUSSÃO

No presente trabalho, a prevalência de colonização materna

encontrada foi de 20,39%. As taxas de colonização materna, em diversas

publicações, variam entre 5% e 35% e dependem de fatores como o sítio e

época da coleta, a população estudada e a técnica bacteriológica de isolamento

utilizada (JAURÉGUY et al., 2003). Estima-se que nos Estados Unidos uma a

cada quatro ou cinco mulheres seja colonizada na época do trabalho de parto

(EDWARDS; BAKER, 1995).

Os primeiros a descreverem a colonização pelo EGB em gestantes no

Brasil foram Benchetrit et al. (1982) em Porto Alegre - RS, em uma amostra de

86 gestantes com taxa de colonização materna de 26% e 15% entre os recém-

nascidos. Smânia Jr. et al. (1986) realizaram estudo semelhante em

Florianópolis - SC, encontrando positividade de 25% em 135 mulheres e 12%

para os neonatos. Na cidade de Londrina - PR, 100 mulheres foram estudadas,

sendo encontrado 15% de colonização (MOCELIN et al., 1995).

Estudos mais recentes, realizados nos Estados do Paraná e Santa

Catarina, utilizando coleta de material das regiões anal e vaginal e meios

específicos para isolamento e identificação da bactéria conforme

recomendações internacionais, encontraram prevalências de, respectivamente,

14,9% e 21,6% (BERALDO et al., 2004; POLGERE et al., 2005), valores

próximos aos encontrados no presente estudo.

A presença de taxas de prevalência de colonização materna entre

15% a 25 % coloca o Brasil num patamar que poderíamos considerar

preocupante, já que é possível que taxas elevadas de infecção neonatal precoce

estejam ocorrendo sem serem identificadas. Segundo Strickland; Yeomans e

Hankins (1990), os programas de screening universal são custo-efetivos quando

as taxas de colonização materna estão acima de 10%.

Em relação aos sítios de coleta do material para cultura, sabemos que

a coleta realizada nas regiões vaginal e retal aumenta a sensibilidade do exame,

pois independentemente do sítio onde o EGB é detectado, a conduta clínica é a

mesma (CDC, 2002). Neste estudo foram encontrados nove casos de

positividade apenas no sítio anorretal o que responde a 4,4% do total da

amostras (22% das amostras positivas) e que poderiam deixar de ser

diagnosticados se a coleta não tivesse sido realizada nos dois sítios. Outros

estudos que descrevem um aumento da detecção do EGB de 5% a 25% quando

se utiliza esta associação (CDC, 2004; GARCIA et al., 2003).

Neste estudo não foram encontrados variáveis sócio-demográficas ou

obstétricas significativamente relacionadas com a ocorrência de colonização

pelo EGB. Observou-se uma maior prevalência de mulheres colonizadas nas de

cor branca, achado também descrito por Nomura (2004) em Campinas mais que

tem de ser avaliado com restrições, já que a identificação de cor de pele no

Brasil é tarefa difícil devido a intensa miscigenação.

Um estudo realizado nos EUA com 7.742 gestantes e denominado

“Infecções Vaginais e Prematuridade” encontrou uma maior prevalência de

colonização pelo EGB entre hispânicas da região do Caribe e negras.

Demonstrou ainda, uma maior taxa de ocorrência em mulheres mais idosas, de

baixa paridade, sem parceiro fixo e baixa escolaridade (REGAN; KLEBANOFF;

NUGENT, 1991).

Estes mesmos autores, em relação aos antecedentes gineco-

obstétricos, encontraram associação positiva com múltiplos parceiros sexuais no

último ano, colonização vaginal por Cândida sp, pH vaginal maior que 5,0 e

conteúdo vaginal purulento. Apesar destas associações, o estudo concluiu que

elas não eram capazes de selecionar um grupo de mulheres com elevada

probabilidade de estarem colonizadas (REGAN; KLEBANOFF; NUGENT, 1991).

Outros estudos apontam para o maior acometimento de mulheres

jovens abaixo dos 20 anos (SCHUCHAT, 1998), para as diabéticas (STAMLER

et al., 1990), em grandes multíparas (ORRET, 2003). Estas diferenças podem

estar relacionadas às variações culturais, geográficas ou de sorotipos

identificados.

Vários fatores de risco para a colonização materna pelo EGB como

idade materna, paridade, estado conjugal, escolaridade, renda mensal e

tabagismo podem influenciar a prevalência da colonização, no entanto, a relação

entre estes fatores e a colonização pelo EGB se mostraram inconsistentes em

vários estudos (SHUCHAT, 1998; HICKMAN et al., 1999).

Dos cinco casos de recém-nascidos com desfechos infecciosos nesta

série, dois ocorreram em crianças de mães colonizadas os quais fizeram uso de

antimicrobianos logo após o nascimento por um período de sete dias e cujas

hemoculturas foram negativas. A coleta realizada após o início da

antibioticoterapia, o tempo de demora para processamento da amostra entre

outros fatores podem ter concorrido para a sua negatividade.

Nos EUA, antes do estabelecimento dos protocolos de profilaxia, a

incidência de infecção neonatal precoce pelo EGB estava em torno de 2 a 3

casos/1000 nascidos vivos. Com a instituição das medidas preventivas na

década de 90 houve um declínio de cerca de 70% com incidência de 0,5/1000

nascidos vivos em 1999 (ZANGWILL; SCHUCHAT; WENGER, 1992; COCO,

2002). Em Barcelona estudo realizado em 157.848 partos entre 1994 e 2001

demonstrou um decréscimo da infecção precoce pelo EGB de 86,1% após a

instituição da quimioprofilaxia.

Determinar o verdadeiro impacto da colonização materna pelo EGB

sobre os recém-natos torna-se, muitas vezes, difícil já que o material para

cultura nem sempre é colhido ou a pesquisa é negativa pela influência de vários

aspectos (BEDFORD-RUSSEL; BREATHNACH; SENDER, 2001).

Luck (2003) em estudo prospectivo realizado em recém-nascidos do

Reino Unido submetidos à pesquisa para infecção nas primeiras 72 horas

sugere que as taxas de infecção pelo EGB corrigidas (casos com cultura

positiva e suspeitos ou de alta probabilidade) atingiriam 3,6/1000 nascidos vivos.

Os recém-natos com suspeita clínica de infecção ou em situações de

risco são submetidos a uma avaliação diagnóstica e a tratamento empírico com

antimicrobianos cuja duração depende dos resultados da avaliação ou de sua

evolução clínica (KAISER et al., 2002).

No Brasil, poucos trabalhos falam sobre a infecção neonatal precoce

pelo EGB. Miura e Martin (2001), no Hospital de Clínicas de Porto Alegre,

encontraram uma prevalência de 1/1000 nascidos vivos no período de janeiro de

1996 a junho de 1999. Na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) a

incidência encontrada no período de fevereiro de 2003 a janeiro de 2004, foi de

1,47/1000 nascidos vivos, segundo dados da Comissão de Controle da Infecção

Hospitalar (CCIH) do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM)

(NOMURA, 2004).

As taxas de infecção neonatal precoce, descritas nas séries

brasileiras, quer estejam subestimadas ou não, fazem refletir sobre a

importância do estabelecimento de uma estratégia de profilaxia. Mohle-Boetani

et al (1993) sugerem que taxas de infecção neonatal acima de 0,6/1000

indicariam o estabelecimento de uma estratégia de profilaxia através de fatores

de risco e que, taxas de infecção neonatal acima de 1,2/1000 nascidos-vivos já

apresentariam custo-benefício para o estabelecimento de uma estratégia

baseada na realização universal de cultura no pré-natal. Os custos com as

longas estadias e terapias para os recém-natos acometidos parecem ter maior

impacto financeiro nestes casos do que o estabelecimento de um protocolo de

profilaxia.

Em relação à sensibilidade aos antimicrobianos, todas as cepas

isoladas foram sensíveis à penicilina. As recomendações internacionais

baseadas nos manuais do CDC (2002) indicam a penicilina como droga de

primeira escolha para a profilaxia intraparto e no tratamento da infecção

neonatal pelo EGB, em associação com a gentamicina, e como alternativa,

pode-se administrar a ampicilina. A descrição de resistência à penicilina continua

sendo muito baixa sendo este o antibiótico de eleição (GARCIA et al., 2003).

A grande discussão se refere as pacientes alérgicas aos antibióticos

betalactâmicos. Os protocolos internacionais recomendam o uso da eritromicina

e clindamicina para estes casos. Porém, vários trabalhos indicam taxas de

resistência a macrolídeos e lincosaminas superiores a 10% (ROURA; SERRAT,

2003). Nesta série encontramos níveis de resistência de 25,4% para a

clindamicina e de 23,63% para a eritromicina.

As causas para estes elevados níveis de resistência vêm sendo

estudadas. Manning et al (2003) nos EUA e Grimwood et al (2002) na Austrália

encontraram níveis de resistência à eritromicina de, respectivamente 29% e

7,5% e para a clindamicina de 21% e 15% e referem uma associação da

resistência com o sorotipo V e maior ocorrência na raça negra.

Uh et al (2005) numa série de 446 casos positivos para EGB

encontraram taxas de resistência por sorotipo para a eritromicina de 85% para o

V, 23% para o III, 21% para o IV e 3% para o Ib.

No Brasil, Alves, em dissertação de mestrado apresentada na

UNICAMP em 2005, demonstrou em uma série de 306 gestantes com material

colhido da região retal e vaginal e meio de cultura seletivo, uma prevalência de

colonização para EGB de 14,6%. Os tipos sorológicos predominantes foram Ib

(23,9%), II (19,6%) e Ia (17,4%) e não foi encontrada correlação entre os

sorotipos e a resistência bacteriana. A resistência a clindamicina foi de 17,45% e

não houve resistência à eritromicina o que talvez se explique pela baixa

ocorrência do sorotipo V (8,4%). Em nosso meio, é necessário que trabalhos que

identifiquem a sorotipagem das cepas sejam realizados para que melhor se

explique estas taxas elevadas de resistência.

Quanto à vancomicina, todas as cepas, em diversas séries, se

mostraram sensíveis. No entanto, as recomendações do CDC (2002) são para

restringir seu uso aos casos de mulheres alérgicas a penicilina, cujos testes de

sensibilidade a eritromicina e clindamicina não tenham sido realizados, não

estejam disponíveis ou se mostram resistente.

O uso da cefazolina nos casos de mulheres alérgicas a penicilina seria

indicado para aquelas com baixo risco de anafilaxia. O NCCLS (2003)

recomenda que todas as cepas suscetíveis à penicilina sejam consideradas

sensíveis a cefazolina (cefalosporina de 1ª geração). Encontramos uma

resistência de 12,7% da ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração). Garcia

(2003), em trabalho realizado em Buenos Aires (Argentina), encontrou

sensibilidade de 100% para o mesmo antibiótico. Outros trabalhos em que a

sensibilidade a diferentes cefalosporinas foi testada não encontraram

resistência. (GONZALES; ANDREU, 2004; BORGER, 2005). A afirmativa do

NCCLS talvez não se aplique a nossa realidade onde se observa o uso abusivo

de cefalosporinas por falta de parâmetros clínicos e poucos trabalhos

específicos e onde, as cepas mais prevalentes do EGB, não foram identificadas.

7 CONCLUSÕES

A prevalência encontrada de colonização de gestantes pelo EGB

nesta série foi de 20,39%, o que chama a atenção para a presença marcante

deste agente também em nosso meio.

Nesta série não foi encontrada associação entre as variáveis sócio-

demográficas ou antecedentes gineco-obstétricos com a maior presença de

colonização pelo EGB, o que corrobora com os resultados descritos na literatura.

Apesar da ocorrência de dois desfechos infecciosos neonatais

precoces no grupo nascido de mães colonizadas, que poderiam ter sido

causados pelo EGB, estes não puderam ser confirmados, pois as hemoculturas

realizadas mostraram-se negativas.

A resistência à eritromicina e clindamicina foi alta nas cepas isoladas.

Chamou atenção, também, a resistência a ceftriaxona de 12,7% que não é

descrita na literatura mundial.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar dos grandes progressos mundiais em relação à compreensão

e ao combate à infecção neonatal precoce causada pelo EGB nas últimas

décadas, no Brasil, até mesmo a verdadeira repercussão deste agente não é

bem conhecida.

Os estudos até aqui realizados, em nosso país, utilizaram séries

pequenas, sendo necessário que um grande estudo multicêntrico utilizando

meios de cultura específicos fosse realizado para que a real situação em relação

à prevalência de colonização materna, sorotipos predominantes, perfil de

sensibilidade aos antibióticos e principalmente em relação às reais taxas de

infecção neonatal fossem estabelecidos.

É bem provável, pelas evidências atuais, que as repercussões

neonatais do EGB em nosso meio estejam subestimadas. A partir da melhor

compreensão da situação pelos profissionais de saúde pode-se levar esta

discussão para a sociedade civil organizada e sensibilizar gestores no sentido

de estabelecer protocolos de prevenção adequados à nossa realidade.

Pretendemos continuar a estudar a presença e repercussões do EGB

entre as gestantes e neonatos na cidade de São Luís na tentativa de contribuir

para o mapeamento desta situação e o estabelecimento de medidas preventivas

efetivas.

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APÊNDICES

APÊNDICE A - Ficha de Pesquisa

Nome:__________________________ Idade:______

Cor da pele: 1- branca; 2- negra; 3– parda; 4- amarela;

Ocupação:_______________

Estado Conjugal 1-solteira 4-desquitada

2- casada ou consensual 5-divorciada

3- separada 6-viúva

Nível de Escolaridade:

0 –ignorado 1- nenhuma 2- fundamental incompleto

3- fundamental completo 4-médio incompleto 5-médio completo

6-superior incompleto 7-superior completo

Endereço:____________________________ Telefone:___________

Gesta: _______ Parto: ________ Aborto:_______

DUM: _______ DPP: ________ IG: ______

USG ________ semanas Grupo Sangüíneo: ______

Intercorrências na gravidez anterior:

1 TPP

2 Amniorrexis prematura

3 Febre no trabalho de parto

4 Trabalho de parto prolongado

5 Infecção urinária

6 Outras complicações

Intercorrências na gravidez e parto atual:

1. Leucorréia

2. Infecção urinária

3.Trabalho de parto prematuro

4. Trabalho de parto prolongado

5. Amniorrexis prematura

6. Febre no trabalho de parto ( ≥38ºC)

7.Tabagismo

8. Outras complicações

9. Antibiótico na gravidez

Renda mensal

1 - Sem renda

2 - < que 1 salário

3- 1 a 2 salários

4 - 2 a 4

5- mais de 4

Pré-Natal nesta gravidez

Não realizado

1 a 2 consultas

3 a 5 consultas

Mais de 6 consultas

Coleta de secreção vaginal no pré-natal:

0 –Sim

1 – Não

Antibiótico durante o trabalho de Parto

0 - Sim Qual medicação? ______________

1 - Não

Peso:__________gramas

Índice de Capurro: _________ semanas

Internação UTI: 0 – não 1- sim

Sepse: 0 – não 1 – sim

Pneumonia: 0 – não 1- sim

Meningite: 0 - não 1 – sim

Óbito neonatal: 0 - não 1 - sim

Causa: ___________

APÊNDICE B - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisador: Adriana Lima dos Reis Costa

Local da Pesquisa: Maternidade Marly Samey

Contato com o pesquisador: Maternidade Marly Samey 4

feira - manhã

Telefone para contato com o pesquisador: 3213-2300

Telefone do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário: 3219-1223

Estamos solicitando a sua colaboração num estudo sobre a presença do estreptococos do

grupo B em gestantes. Este germe pode existir em mulheres sem causar doença e, em alguns

casos, pode ser causa de doença em recém- nascidos.Não existem estudos sobre a presença deste

germe aqui no Maranhão.

Faremos uma coleta de secreção da região inicial de sua vagina e do ânus ( partes íntimas)

com um "cotonete" estéril (limpo) e este material será utilizado para pesquisar a presença do

germe. Esta pesquisa não trará nenhum beneficio ou complicação para você ou para o seu bebê,

mas poderá no futuro, se a presença deste germe for confirmada nas gestantes desta cidade, ajudar

a proteger outras crianças.

Se você quiser saber mais sobre este trabalho ou seus resultados pode entrar em contato

com a equipe pelos telefones acima e/ou nos locais indicados.

Você tem o direito de sair do estudo a qualquer momento, sem que isso prejudique o seu

atendimento.

Após ler e concordar com as explicações contidas neste termo, estou disposta a participar

da pesquisa.

Paciente ou Responsável:

Testemunhas:

Local: Data:

ANEXO

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