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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
PAPEL DA ANGIOTENSINA II E DAS
PROSTAGLANDINAS NO MECANISMO DE REGULAÇÃO
DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA
CARGA DE PROTEÍNA
GABRIELA JAYME COVIZZI
Médica Veterinária
JABOTICABAL- SÃO PAULO- BRASIL
2007
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
PAPEL DA ANGIOTENSINA II E DAS
PROSTAGLANDINAS NO MECANISMO DE REGULAÇÃO
DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA
CARGA DE PROTEÍNA
GABRIELA JAYME COVIZZI
ORIENTADOR: Prof
Dr WILTER RICARDO R. VICENTE
Tese apresentada à Faculdade de Ciências
Agrárias e Veterinárias, Unesp – Jaboticabal –
SP, como parte das exigências para obtenção
do título de doutor em Medicina Veterinária,
(área de concentração Clínica Médica)
JABOTICABAL- SÃO PAULO- BRASIL SP
Janeiro de 2007
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ii
DADOS CURRICULARES
Gabriela Jayme Covizzi, Médica Veterinária, brasileira, nascida na cidade de São Paulo,
em três de junho de 1974, filha de Cristina Barude Jayme e Carlos Adroaldo Ramos
Covizzi. Graduada na Universidade Federal da Bahia em 17 de fevereiro de 2000.
Participou do Serviço de Nefrologia e Urologia do Hospital Veterinário Governador
Laudo Natel da Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e
Veterinárias, câmpus de Jaboticabal durante o ano de 2000. Mestre em Medicina
Veterinária, área de concentração Clínica Médica, pela Universidade Estadual Paulista,
faculdade de ciências agrárias e veterinárias, câmpus de Jaboticabal, título obtido em
26 de fevereiro de 2003.
iii
Dedico este trabalho
À minha avó Lourdes, ao meu avó Ané sio,
presenç as eternas em minha vida!
À minha mãe, uma grande mulher!
Ao meu pai, incentivador, exemplo e forç a!
À Professora Marileda, mais que mestre, uma mãe!
iv
AGRADECIMENTOS
Para que mais este sonho fosse realizado, muitas pessoas foram importantes,
sem elas nada disso teria acontecido! Cada uma, de uma maneira ou outra tiveram
papel essencial!
Agradeço à minha mãe, que além da oportunidade da vida me deu exemplo,
incentivo e base para todas as horas! “Ô mulher arretada”!! Meu amor por você não tem
tamanho!
Ao papai, querido, amado, prova de como a vida sempre nos trás grandes
surpresas! Obrigada por existir e fazer parte da minha história, por sempre me
incentivar e estar ao meu lado! Quem sabe você ainda terá uma filha erudita?!!!
À minha vozinha, amor da minha vida, o que te falar? Tenho que agradecer a
Deus por ter me colocado perto de você! E ao vovô Anésio, por sempre ter feito parte
de tudo, e ainda faz! Aonde quer que esteja, está perto do meu coração!
À Inara, minha esfregueta, você é presente dos céus!!!! Com você tudo se tornou
mais fácil!
À minha tia Nilza, por seu exemplo forte de mulher e por estar sempre ao meu
lado!
À Juju, minha irmã querida, a cumplicidade que nos une é para eternidade! E ao
meu Thico, xodó da minha vida, um pouco meu filho, sobrinho, ser iluminado que
sempre me dá inspiração para continuar!
Aos meus Tios Júlia e Fauzi, quantos momentos pude desfrutar com vocês!!!!
Sempre me deram abrigo e conforto em todas as horas! Deus possa retribuir-lhes tudo
o que fizeram por mim! Amo vocês!
À Tia Ignês, querida, você sabe o quanto é importante na minha vida! Nossas
histórias levarei para sempre comigo!
Aos meus tios e primos Edu, Pry, Neno, Pati, Giovana, Fábio, Roxi, Sérgio,
Mazé, Gu, Lídia, Ricardo, Rita, Caio, Tio Luiz, Tia Stela, Luiz Miguel, Joca e Rô, Leleco,
Beto e Rafa, Carlito, Zé Mario, Tales e Maria, Andrei e Pri, João e Eliana. Paulo e Iara,
v
Gui e Clície, ufa! Eita família grande! Obrigada pelos momentos alegres, pelo convívio
que sentirei tanta falta! O incentivo, e torcida de vocês foi muito importante para mim!
Aos primos Marcelo e Fernanda, vocês são muito especiais! O apoio e o carinho
de vocês foram vitais para esta conquista. À Maroquinha, Ti e neném que ta chegando!
Amo vocês!
À Geca, Drê e Lu, mais que primas, amigas, irmãs! Nossa amizade,
cumplicidade, afeto, isso tudo não tem preço! Sou muito feliz por terem vocês do meu
lado!
À Net minha amiga querida, por tantos momentos juntas, por seu carinho, sua
presença!
À Poia, Vicolina e Van por compartilharmos momentos, emoções, experiências!!
E muitas risadas! Adoro vocês
Ao Xé, por tantos anos fazendo parte da minha vida! Por sua amizade, carinho,
risadas! Você é muito querido!
À Tati, Rafa, Glafira, Vanessa, Cassinha, Carol, amigas sotéropolitanas, a
distâncias não nos separou! Me aguardem, to voltando!
A galera de Itápolis, Sérgio, Jotto, Ricardo, Nofrinho, Marinho, Marco Antônio,
Juninho, Lilito, Luiz Mário, Gus, Deco, Gabi, Vi, Soketinho e Zé, pelas baladas,
momentos de descontração, inesquecíveis! “Guidons” a parte!!! “Pipipipipi”!! “Vizzy”!!! Ig,
não te esqueci não, você é minha amiguinha do peito, sua alegria me inspira! Amo amo
amo! “18 vezes”!
Aos amigos de Jabuka, Loro, Homer, Lepra, Carol, Ri, Juan, Celina, Aninha,
Carlinha, Erica, Nilson, Eli, Bitus, Ingrid, Marcão, Dani Bozo, Dani Girardi, Márcio,
Andreinha e Lú cada um tomando seu rumo, mas nossa amizade vai estar comigo para
sempre!
Ao Anderson, meu irmãzinho querido! O que teria sido de mim sem você? Te
amo muito! Ainda mais por você se unir a uma amiga tão especial como a Má!
À Má, nossa amizade é tudo de bom nesta vida! Companheira, incentivadora,
leal! Ter você como amiga é um privilégio! Sem falar como parceira de trabalho, tudo foi
mais fácil com você por perto!
vi
Às minhas irmãs Fê e Dê, nem sei como agradecer vocês! Essas pessoas foram
tudo na minha vida! Momentos duros foram válidos por ter podido contar com vocês!
Nosso amor é para sempre!
À Marcy, pela “Sort” de ter tido você como companheira de “AP”, por todos estes
anos de companheirismo, amizade, fraternidade, amor! Acho que a “Sortuda” sou eu!
Lembre-se sempre da Mãe Gaby!
À Arinha, por toda sua dedicação como companheira de trabalho, por tantos
momentos agradáveis, baladinhas, viagens e tudo mais! Vai uma albumina aí?
“Nuuu”!?!
Ao professor Wilter, pela oportunidade de realizar este sonho! Por sua paciência,
amizade, carinho! Você é nosso Papis!
Ao professor Áureo, por sua atenção, proteção e sempre estar disposto a ajudar!
Minha Gratidão eterna!
Aos colegas do Laboratório de Patologia Clínica, Geninho, Mateus e Aloísio, por
sempre estarem dispostos a ajudar!
À professora Marileda, por me apresentar ao mundo fascinante da nefrologia e
ter me dado à oportunidade de trabalhar na área. Que fique registrado, o êxito deste
trabalho é obra incansável desta guerreira. Seu exemplo de ser humano, e suas lições
de vida estarão sempre comigo! Devo muito a você! Agora mais do que mestre, uma
mãe! Preciso falar mais?
À família Carvalho, por me aturar por tanto tempo, e ter aberto as portas deste
lar, por tanto carinho. Sou-lhes muito grata!
À Ana Paula, colega de nefrologia, prova viva que o mundo da voltas, que bom
que tudo é assim! No final fomos cúmplices de término de curso! Mais um motivo de
felicidade!
À Marilde, que chegou “na reta final”, mas foi um anjo que caiu do céu! Sua a
ajuda foi muito importante para a conclusão deste trabalho!
Aos funcionários do Hospital Veterinário de Jaboticabal, Carlos, Cacilda, Sílvia,
Marcos, Lalá, Márcia, Marcão, Lidiane, Zezé, Ligia, Flávia, Luiza, Izilda, Isaias,
vii
Bertanha, Cris, Arnildo, Laurinho, Nice, Bel e Shizuko pela ajuda, pelos cafezinhos,
cada um de alguma forma fez parte deste trabalho.
Aos professores, residentes e colegas de pós-graduação, pela agradável
convivência, troca de experiências e espírito de coletividade.
Ao Cnpq, pela bolsa concedida e pela taxa de bancada que financiou esta
pesquisa.
Finalmente, aos animais, por nos darem à oportunidade de aprender, descobrir e
por ser o sentido de toda esta jornada. Obrigada especialmente aos cães, Teka,
Margot, Meg, Preto, Catatau, Rabisco e Mel, pela fidelidade, momentos de carinho, e
pela contribuição à ciência! O papel de vocês neste mundo é muito importante!
viii
SUMÁRIO
páginas
LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................... ix
LISTA DE TABELAS................................................................................................ xi
LISTA DE FIGURAS................................................................................................ xii
Resumo.................................................................................................................... xv
Abstract.................................................................................................................... xvi
CONSIDERAÇÕES GERAIS................................................................................... 1
CAPÍTULO 2 – EFEITO DA INGESTÃO DE UMA CARGA DE PROTEÍN
A
SOBRE A FUNÇÃO GLOMERULAR DE CÃES SADIOS....................................... 7
Resumo................................................................................................................. 7
Introdução............................................................................................................. 8
Material e Métodos................................................................................................ 9
Análise estatística............................................................................................ 13
Resultados............................................................................................................ 13
Discussão............................................................................................................ 18
CAPÍTULO 3 – PAPEL DAS PROSTAGLANDINAS NO MECANISMO DE
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA
CARGA DE PROTEÍNA......................................................................................... 20
Resumo............................................................................................................... 20
Introdução............................................................................................................ 21
Material e Métodos.............................................................................................. 22
Análise estatística........................................................................................... 26
Resultados........................................................................................................... 26
Discussão............................................................................................................ 32
CAPÍTULO 4 – PAPEL DA ANGIOTENSINA II NO MECANISMO DE
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA
CARGA DE PROTEÍNA......................................................................................... 36
Resumo............................................................................................................... 36
Introdução............................................................................................................ 37
Material e Métodos.............................................................................................. 39
Análise estatística........................................................................................... 43
Resultados........................................................................................................... 44
Discussão............................................................................................................ 50
REFERÊNCIAS……………………………………………………………………......... 52
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
AI – agiotensina I
AII – angiotensina II
AINES – antiiflamatório não esterioidal
Ccr – clearance de creatinina
COX - ciclooxigenase
COX-1 – ciclooxigenase-1
COX-2 – ciclooxigenase-2
CP – carga de proteína
ECA – enzima conversora de angiotensina
EfK – excreção fracionada de potássio
EfNa – excreção fracionada de sódio
EM – energia metabolizável
i-ECA – inibidor da enzima conversora de angiotensina
Kcal – quilocaloria
Kg – quilograma
Mcal – megacaloria
PAD – pressão arterial diastólica
PAM – pressão arterial média
PAS – pressão arterial sistólica
PB – proteína bruta
PG - prostaglandinas
PGI
2
– prostaglandina I
2
Salb – albumina sérica
Scr – creatinina sérica
SK – potássio sérico
SNa – sódio sérico
SPT – proteína total sérica
SRAA – sistema renina angiotensina aldosterona
x
Sur – uréia sérica
TFG – taxa de filtração glomerular
U-P/C – razão: proteína/creatinina da urina
U-U/C – razão: uréia/creatinina da urina
xi
LISTA DE TABELAS
páginas
Tabela 1 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pariado
para concentrações séricas de creatinina, uréia, proteína total e
albumina, clearance de creatinina, volume de urina, razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão uréia:creatinina da
urina (U-U/C) e pressão arterial de sete cães (três machos e
quatro fêmeas), clinicamente normais, avaliados em jejum (basal)
e após carga oral de proteína (CP). Unesp - Jaboticabal,
2007......
14
Tabela 2 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pariado
para concentrações séricas de creatinina (Scr), uréia (Sur),
proteína total (SPT), albumina (Salb), sódio (SNa) e potássio
(SK), além de clearance de creatinina (Ccr), volume de urina (vol.
de urina), razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão
uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreções fracionadas de sódio
(EfNa) e potássio (EfK), e pressões arteriais sistólica, média e
diastólica de sete cães (três machos e quatro fêmeas),
clinicamente normais, avaliados em jejum (basal), após carga
oral de proteína (CP), tratamento com antiinflamatório (AINES),
associação de carga de proteína e antiinflamatório (CP+AINES).
Unesp - Jaboticabal, 2007...............................................................
28
Tabela 3 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pariado
das concentrações séricas de creatinina (Scr), uréia (Sur),
proteína total (SPT), albumina (Salb), sódio (SNa) e potássio
(SK), além de clearances de creatinina (Ccr), volume de urina
(vol. de urina), razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão
uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreções fracionadas de sódio
(EfNa) e potássio (EfK), e pressões arteriais sistólica, média e
diastólica de sete cães (três machos e quatro fêmeas),
clinicamente normais, avaliados em jejum (basal), após carga
oral de proteína (CP), tratamento com inibidor da enzima
conversora de angiotensina (i-ECA), associação de tratamento
com i-ECA e carga de proteína (CP+i-ECA). Unesp - Jaboticabal,
2007.................................................................................................
45
xii
LISTA DE FIGURAS
Páginas
FIGURA 1. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
clearance de creatinina, (B) volume de urina, (C) razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C), e (D) razão uréia:creatinina
(U-U/C) de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum
(basal) e após carga oral de proteína (CP). Unesp - Jaboticabal,
2007.................................................................................................
15
FIGURA 2. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total sérica e (D)
albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em
jejum (basal) e após carga oral de proteína (CP). Unesp -
Jaboticabal,
2007.............................................................................
16
FIGURA 3. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
pressão arterial sistólica, (B) pressão arterial média, e (C)
pressão arterial diastólica de sete cães clinicamente sadios
avaliados em jejum (basal) e após carga oral de proteína (CP).
Unesp - Jaboticabal,
2007.................................................................................................
17
FIGURA 4. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
clearance de creatinina, (B) volume de urina, (C) razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C) e (D) razão uréia:creatinina
(U-U/C) de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum
(basal), após carga oral de proteína (CP), aplicação de
aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e AINES. Unesp -
Jaboticabal,
2007.............................................................................
29
FIGURA 5. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
excreção fracionada de sódio (EfNa), (B) sódio sérico, (C)
excreção fracionada de potássio (EfK) e (D) potássio sérico de
sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após
carga oral de proteína (CP) aplicação de aintiinflamatório
(AINES), e associação de CP e AINES. Unesp - Jaboticabal,
2007.................................................................................................
30
xiii
FIGURA 6. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total sérica e (D)
albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em
jejum (basal), após carga oral de proteína (CP) aplicação de
aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e AINES. Unesp -
Jaboticabal, 2007...........................................................................
31
FIGURA 7. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
pressão arterial sistólica, (B) pressão arterial média, e (C)
pressão arterial diastólica de sete cães clinicamente sadios
avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP),
aplicação de aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e
AINES. Unesp - Jaboticabal, 2007.................................................
32
FIGURA 8. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
clearance de creatinina, (B) volume de urina, (C) razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C) e (D) razão uréia:creatinina
(U-U/C) de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum
(basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com
maleato de enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-ECA.
Unesp – Jaboticabal, 2007.............................................................
46
FIGURA 9. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
excreção fracionada de sódio (EfNa), (B) sódio sérico, (C)
excreção fracionada de potássio (EfK) e (D) potássio sérico de
sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após
carga oral de proteína (CP), tratamento com maleato de
enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-ECA. Unesp -
Jaboticabal, 2007...........................................................................
47
FIGURA 10. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões
das médias (barras nos topos das colunas) dos valores de (A)
creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total sérica e (D)
albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em
jejum (basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com
maleato de enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-ECA.
Unesp - Jaboticabal, 2007............................................................
48
xiv
FIGURA 11. Representações gráficas das médias (colunas) e erros
padrões das médias (barras nos topos das colunas) dos
valores de (A) pressão arterial sistólica, (B) pressão
arterial média e (C) pressão arterial distólica de sete
cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal),
após carga oral de proteína (CP), tratamento com
maleato de enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-
ECA. Unesp - Jaboticabal, 2007.......................................
49
xv
PAPEL DA ANGIOTENSINA II E DAS PROSTAGLANDINAS NO MECANISMO DE
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS A INGESTÃO DE UMA CARGA
DE PROTEÍNA
RESUMO - A ingestão de proteína promove modificações na função renal. O
mecanismo que governa este evento ainda não é conhecido. O estudo foi composto por
seis experimentos realizados com os mesmos animais. Inicialmente (capítulo 2) foi
conduzida a avaliação basal e investigação das modificações da fisiologia renal
determinadas pela carga de proteína (CP). No capítulo 3, foi estudada a participação
das prostaglandinas na regulação das funções glomerular e tubular por meio do uso de
antiinflamatório não-esteroidal, em condição basal e com CP. Do mesmo modo, o
capítulo 4 destinou-se a estudar a relação do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(SRAA) sobre a função renal e sua possível interação com a resposta dos rins à CP.
Assim foram utilizados o inibidor da ECA (i-ECA), e a combinação de CP+i-ECA. Os
experimentos permitiram concluir que cães sadios alimentados com uma carga de
proteína equivalente à necessidade diária, respondem com aumento importante da taxa
de filtração glomerular (TFG). As prostaglandinas participam do mecanismo de
manutenção renal da homeostase de água, sódio e potássio continuamente e, atuam
no mecanismo que aumenta a filtração glomerular após CP. Por outro lado, a
angiotensina II (AII) pode ser responsável pela manutenção da TFG em situação basal,
ou seja, quando o aumento da filtração não é requerido. Se fisiologicamente o cão
apresenta aumento da TFG após ingestão de proteína, e este evento fica parcialmente
restringido com a inibição da formação de AII, o aumento de liberação de renina pode
desencadear diminuição não fisiológica da TFG. Assim, há indicativos de que o SRAA e
as postaglandinas trabalham de maneira contrabalanceada para manutenção da TFG, e
a conservação destes mecanismos é essencial para a homeostase renal.
Palavras-chave: carga de proteína, função renal, prostaglandinas, antiinflamatório não
esteroidal, sistema renina angiotensina aldosterona, inibidor da enzima conversora de
angiotensina
xvi
ROLE OF ANGIOTENSIN II AND PROSTAGLANDIN IN THE REGULATION
MECHANISM OF RENAL FUNCTION OF DOGS AFTER PROTEIN INGESTION
ABSTRACT – The ingestion of protein promotes modifications in renal function but its
mechanism is still unknown. The present study was based on six experimental essays
using the same animals. Initially, there was a basal evaluation and also an investigation
of modifications in renal physiology due to load protein (chapter 2). In chapter 3, it was
studied the action of prostaglandin upon regulation of glomerular and tubular function
through the use of nonsteroidal anti-inflamatory drugs (basal and load protein). The
relation of the renin angiotensin aldosterone system on renal function and its possible
interaction with kidneys response to load protein was studied in chapter 4. For that
purpose it was used ECA inhibitor (i-ECA), and the combination of load protein + i-ECA.
The experiments allow us to conclude that healthy dogs fed with load protein equivalent
to diary ingestion, presented a remarkable increase in GFR. Prostaglandins participate
continuously of renal mechanism of water, sodium and potassium homeostasis and act
in the mechanism that increases glomerular filtration after load protein. On the other
hand, angiotensin II (AII) may be responsible for the maintenance of GFR when the
increase of filtration is not required (basal). If the dog presents increase in GFR after
protein ingestion and this event remains partially restricted with the inhibition of AII
formation, the increase in renin release may promote a non-physiological diminution of
GFR. Thus, there are indicatives that the renin angiotensin aldosterone system and the
prostaglandins act in a counterbalanced way to maintain the GFR and the preservation
of these mechanisms are essential for renal homeostasis.
Keywords: load protein, renal function, prostaglandin, nonsteroidal anti-inflamatory
drugs, renin angiotensin aldosterone system, ECA inhibitor
1
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS
O aparecimento de proteína na urina, em quantidade superior à normal, pode ser
decorrente de fatores pré-renais, pós-renais ou renais intrínsecos. A proteinúria renal
tem origem glomerular ou tubular. No caso da proteinúria tubular, a perda resulta de
perturbação funcional das células tubulares e independe, portanto, da filtração
glomerular. Quando a proteinúria é glomerular, a quantidade de proteínas presentes no
filtrado supera a capacidade tubular de reabsorção (FINCO, 1995). Neste caso, pode
ser subdividida em seletiva e não seletiva. A seletiva é decorrente de alterações
brandas nos poros da parede dos capilares glomerulares, nas cargas negativas da
membrana basal glomerular, que causam aumento da filtração de albumina. A
proteinúria glomerular não seletiva decorre de danos mais severos da parede
glomerular que causam transtorno no mecanismo de ultrafiltração, resultando em perda
protéica por falha na restrição determinada por peso molecular e configuração espacial
(LAPIN et al., 1989). Além das alterações glomerulares estruturais, aumentos de fluxo e
pressão sangüínea glomerular também podem determinar proteinúria. Deste modo, os
fatores que regulam a taxa de filtração glomerular (TFG) interferem na passagem de
proteínas do plasma para o filtrado (HUTCHISON et al., 1990).
A detecção de proteinúria de origem glomerular, independentemente da causa, é
relevante para fins diagnósticos e para acompanhamento de pacientes. As intervenções
terapêuticas, nestes casos, são direcionadas não só para evitar ou controlar o distúrbio
primário, como também prevenir a ocorrência de lesões adicionais resultantes do
excesso de proteínas no filtrado glomerular. Os mecanismos que levam à progressão
das doenças renais em conseqüência de lesões túbulo-intersticiais provocadas por
proteinúria são bem caracterizados em revisão apresentada por REMUZZI et al. (1997).
Foi demonstrado que a proteinúria desempenha papel direto na patogenia das lesões
túbulo-intersticiais associadas à glomerulonefrite crônica, em estudos realizados em
ratos (EDDY, 1989; ABBATE et al., 1998) e em seres humanos (JACKLE et al., 1988).
Também em estudos clínicos com seres humanos, foi constatada correlação entre
proteinúria marcante e declínio da TFG em nefropatas crônicos (CHIURCHIU et al.,
2005).
2
Outra linha de raciocínio sobre a fisiopatologia da perpetuação e agravamento
das doenças renais crônicas envolve a questão da hiperfiltração glomerular. As perdas
extensas de néfrons são seguidas por mudanças, adaptações funcionais e estruturais
das unidades remanescentes. Ocorre aumento da TFG e da função tubular, além do
desenvolvimento de hiperplasia e hipertrofia de vários tipos celulares renais
(HOSTETTER et al., 1981; BROWN et al., 1991). Inicialmente, acreditava-se que estas
alterações fossem benéficas por aumentarem a capacidade funcional destes néfrons
residuais. Porém, foi demonstrado que tais alterações constituem fatores de agressão
(HOSTETTER et al., 1981; WHITE et al., 1991). A verificação de que incrementos na
ingestão de proteína resultam em aumentos dos clearances de creatinina levantou a
possibilidade de modificação de dieta para fins terapêuticos.
Na verdade, por outras razões, a relação entre a proteína na dieta e a função
renal vem sendo estudada desde o começo do século passado (MARTIN et al., 2005).
Desde então, a restrição do componente protéico na dieta de seres humanos com
nefropatias vem sendo indicada (HOLM & SOLLING, 1996). O primeiro relato abrangeu
proteína na dieta e a taxa de excreção de uréia. Logo depois, em estudo realizado em
cães, foi estabelecido que o aumento da proteína na dieta elevava as excreções de
creatinina e uréia. O mecanismo envolvido foi atribuído à mudança na taxa de filtração
glomerular. Com o avanço dos estudos demonstrou-se que as modificações
determinadas pelo aumento da ingestão de proteína sobre a taxa de filtração glomerular
tiveram como determinante básico a resposta do fluxo sangüíneo renal (MARTIN et al.,
2005).
Foi verificado que em seres humanos normais, incrementos na ingestão de
proteína resultam em aumentos dos clearances de creatinina (BOSCH et al., 1984).
Entretanto, quando HUTCHISON et al., em 1990, avaliaram ratos sob incremento de
proteína na dieta, foi constatado não só aumento da TFG, como também da excreção
urinária de albumina em indivíduos normais e em doentes renais. Os resultados destes
estudos permitem a constatação da diferença entre as espécies no que tange à
resposta renal. Outros, realizados em cães, revelaram que nesta espécie, o aumento de
ingestão de proteína pode resultar em um terceiro tipo de resposta. Em estudo
3
desenvolvido por BROWN & FINCO (1992), a ingestão de proteína determinou apenas
aumento da TFG em cães normais e, em indivíduos parcialmente nefrectomizados
houve, adicionalmente, aumento da excreção urinária de proteínas.
Apesar dos efeitos da restrição de proteína sobre a TFG, estudos em seres
humanos com doença renal crônica não confirmaram os benefícios esperados. A única
certeza apresentada foi de que estas dietas podem amenizar ou até mesmo postergar o
aparecimento de sintomas urêmicos (HOLM & SOLLING, 1996; KASISKE & LAKATUA,
1997). Tendo como foco os cães, a restrição de proteína foi estudada vislumbrando-se
o possível efeito benéfico na preservação dos néfrons remanescentes após nefrectomia
parcial (15/16). Contudo, tal hipótese não foi confirmada (BROWN et al., 1991; FINCO
et al., 1992). Além disso, constatou-se que dietas hiperprotéicas, para cães com
redução de massa renal, não foram fator de progressão de alterações existentes
(BOVÉE, 1991; FINCO et al., 1992) e também não determinam perdas funcionais ou
alterações anatômicas em idosos uninefrectomizados (FINCO et al., 1994).
Alguns autores levantaram a hipótese de que estas adaptações da função renal
frente ao aumento da carga de proteína estressam os rins. Alguns estudos relacionaram
a hiperfiltração e hipertrofia, induzida pelo aumento da ingestão de proteína, ao início ou
à progressão de doença renal, entretanto tal hipótese não foi comprovada. Ainda, a
maioria dos autores generaliza, de maneira inapropriada, dados obtidos por diferentes
espécies e pacientes portadores de doença renal, estendendo informações para
indivíduos com função renal normal. O fato é que outros estudos sugerem que a
hiperfiltração em resposta a vários estímulos fisiológicos é um mecanismo adaptativo
normal. Um exemplo é o incremento de 65% da TFG durante a gestação e os três
meses após o parto, em mulheres sadias. Esta adaptação da função renal não é fator
de risco para desenvolvimento de doença renal (MARTIN et al., 2005).
A habilidade de resposta dos rins frente à ingestão de proteína é proporcional à
capacidade da função renal de cada individuo. Deste modo, alguns autores consideram
estes aumentos da TFG como equivalentes à reserva funcional renal. Assim, cães com
redução da capacidade funcional renal, quando sujeitos à ingestão de proteína,
4
apresentam aumento da TFG de menor magnitude. O mecanismo pelo qual ocorrem
estes eventos não está totalmente esclarecido (BROWN & FINCO, 1992).
Além da quantidade de proteína ingerida, a origem vegetal ou animal do alimento
pode modificar o efeito sobre a TFG. BOSCH et al. (1983), verificaram que em seres
humanos voluntários normais, a ingestão de proteína determina um clearance de
creatinina (Ccr) maior do que o observado em vegetarianos. Contudo, FINCO &
COOPER (2000) compararam dietas à base de proteínas de origem animal e vegetal
em cães e observaram que os efeitos de ambas, quanto à magnitude do aumento da
TFG, foram similares, diferindo do constatado em humanos.
Várias pesquisas têm sido realizadas com o propósito de se determinarem os
mecanismos pelos quais ocorre a elevação da filtração glomerular frente às dietas
hiperprotéicas. WOODS et al. (1991) verificaram que este mecanismo é mediado por
feedback túbulo-glomerular.
Um mecanismo importante relacionado com a regulação da função glomerular é
o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que exerce efeito destacado no
controle da pressão glomerular, como também da pressão sangüínea sistêmica. A
angiotensina II (AII), produto final deste sistema, é uma das substâncias endógenas
com maior potencial vasoconstritor, atua na retenção de sódio e elevação da pressão
arterial. Sua formação é dada pela conversão da angiotensina I (AI) em A II, sob
atuação da enzima conversora de angiotensina (ECA), a qual, além de ser responsável
pela formação da AII, ainda inativa a bradicinina, que tem ação vasodilatadora e
natriurética (BOIM et al., 2002).
Alguns autores, estudando a relevância do aumento da pressão sangüínea nos
capilares glomerulares, sugeriram que a administração de inibidores da ECA poderia
preservar a estrutura glomerular, diminuindo a pressão destes capilares e o tamanho do
glomérulo (ANDERSON et al., 1986; BIDANI et al., 1990 e HOSTETTER et al., 1981).
Os inibidores da ECA, em pacientes com glomerulopatia primária, reduzem a proteinúria
e pressão arterial sistêmica e, além disso, podem ter efeito protetor sobre os glomérulos
(BROWN et al., 2003; HUTCHISON et al., 1990).
5
HUTCHISON et al., (1990) verificaram que ratos normais ou nefropatas
submetidos às dietas com concentrações baixas ou altas de proteínas, quando tratados
com enalapril (inibidor da ECA) apresentam diminuição da magnitude da proteinúria,
mas não há interferência desta medicação na TFG. Esses resultados levaram à
conclusão de que os aumentos da TFG e da proteinúria frente a dietas hiperprotéicas
ocorrem, paralelamente, por processos independentes.
Outro mecanismo importante para a regulação das funções glomerular e tubular
é desempenhado pelas prostaglandinas (PG). A PGI
2
e a PGE
2
são os prostanóides
com maior atuação nos rins. A PGE
2
diminui a reabsorção de sódio, portanto sua
inibição promove retenção deste eletrólito. Em conseqüência, pode ocorrer edema
periférico, aumento da pressão sangüínea, ganho de peso (WHELTON, 1999) e, em
alguns casos, até mesmo agravamento de insuficiência cardíaca preexistente. Já a PGI
2
aumenta a secreção de potássio, principalmente por ativação do SRAA e, portanto, sua
inibição pode resultar em hipercalemia, particularmente nos pacientes com insuficiência
renal. A PGI
2
é também um potente vasodilatador que ajuda na manutenção da
perfusão renal em situações onde haja redução no volume efetivo circulante e, desta
maneira, sua inibição pode resultar em insuficiência renal aguda (BRADTER et al., 2001
e HARRIS, 2002). Em ensaio desenvolvido em ratos, KEIJZER & PROVOOST (1992)
comprovaram a participação de eicosanóides vasoativos na manutenção da
hiperfiltração induzida por sobrecarga de proteína.
Os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) agem interferindo na síntese de
prostaglandinas por meio da inibição das ciclooxigenases (COX). Os AINES
convencionais inibem a COX-1 e COX-2, reduzindo as prostaglandinas e outras
substâncias relacionadas aos mecanismos de proteção de alguns órgãos (HENNAM,
2001).
A COX-1 é responsável pela produção de prostaglandinas envolvendo
mediadores prostanóides nas funções fisiológicas de citoproteção gástrica, manutenção
da homeostase renal e da função plaquetária (HARRIS, 2002). WOLF et al. (2000)
afirmaram que esta enzima é a principal responsável pela produção de prostaglandina
em um rim normal.
6
A COX-2 foi identificada nos sítios inflamatórios e de estímulo mitogênico, sendo
associada a estas condições (CHAN et al., 1999; HENNAN, 2001 e EMERY, 2001).
Apesar da COX-2 ser ativada principalmente na inflamação, existe atividade basal desta
isoforma no cérebro e nos rins, em ausência de estímulos inflamatórios. Isso deve-se ao
fato de que a COX-2 tem ação constituinte nestes órgãos no que se refere à formação
de protaglandinas para as funções fisiológicas normais (WALLACE, 1999; FORSYTH et
al., 2000 e SUN et al., 2001). A depleção crônica de sal promove aumento da
imunorreatividade da COX-2 nas células da mácula densa e do ramo ascendente da
alça de Henle, sugerindo um papel desta enzima na liberação de renina (FITZGERALD
& PATRONO, 2001).
A literatura consultada revela algumas controvérsias com relação ao papel da
ingestão de proteínas sobre a TFG e proteinúria. Parte das discordâncias decorre de
possíveis diferenças entre as espécies estudadas. Outros aspectos questionáveis
resultam do fato que os mecanismos envolvidos com a regulação da função glomerular
parecem não ser os mesmos quando se compara indivíduo normal com nefropata.
Ademais, os desenhos experimentais empregados diferem muito entre si, dificultando as
comparações e conclusões. Assim, embora o tema seja de grande importância para a
nefrologia clínica, ainda existem lacunas.
Considerando a hipótese de que, em cães sadios, a ingestão de proteína pode
incitar um tipo específico de ação dos prostanóides renais e do SRAA, foi realizado este
estudo. Para tanto, os objetivos compreendem a avaliação dos (1) efeitos da ingestão
de uma carga de proteína sobre a função glomerular e tubular de cães clinicamente
sadios, contemplando os papéis das (2) prostaglandinas renais e da (3) angiotensina II,
por meio de inibição farmacológica, no mecanismo envolvido.
7
CAPÍTULO 2 – EFEITO DA INGESTÃO DE UMA CARGA DE PROTEÍNA SOBRE A
FUNÇÃO GLOMERULAR DE CÃES SADIOS
RESUMO – A ingestão de proteína promove modificações na função renal,
especialmente aumento da TFG e do fluxo plasmático glomerular. A existência de
controvérsias, especialmente no que tange a resposta renal apresentada após ingestão
protéica, muitas vezes são decorrentes de diferenças de métodos ou de variação da
fisiologia ou fisiopatologia dentre as espécies estudadas, dificultando a elucidação da
questão. O objetivo do presente estudo foi caracterizar aspectos das funções glomerular
de cães sadios alimentados com uma carga de proteína. Foi avaliada a função
glomerular de sete cães adultos clinicamente saudáveis em duas situações, jejum e
após a ingestão de uma carga de proteína (CP). A quantidade de proteína foi
estabelecida de acordo com as recomendações de uma dieta de manutenção para
atender à necessidade diária de cada animal estudado. O total calculado foi fornecido
em uma única refeição, que foi ingerida dentro de 15 minutos. O estudo realizado
permite concluir que cães sadios alimentados com carga de proteína equivalente à
necessidade diária (1) respondem com aumento importante da TFG acompanhada por
(2) duplicação do volume de urina (3) sem, contudo, haver proteinúria.
Palavras-chave – ingestão de proteína, carga de proteína, taxa de filtração glomerular,
função renal
8
Introdução
A relação entre proteína na dieta e função renal vem sendo estudada desde o
começo do século passado (MARTIN et al., 2005). Desde então, a restrição do
componente protéico na dieta de seres humanos com nefropatias tem sido indicada
(HOLM & SOLLING, 1996). Na verdade, existem experimentos feitos em ratos acerca
da implicação da proteína da dieta sobre o desenvolvimento de insuficiência renal, mas
os estudos em seres humanos e em cães ainda não foram suficientemente
esclarecedores. Alterações hemodinâmicas glomerulares e proteinúria são implicadas
como causa e conseqüência do desencadeamento, perpetuação e agravamento de
lesões renais.
Os mecanismos que levam à progressão das doenças renais em conseqüência
de lesões túbulo-intersticiais provocadas por proteinúria são bem caracterizados na
glomerulonefrite crônica em ratos (EDDY, 1989; ABBATE et al., 1998) e em seres
humanos (JACKLE et al., 1988). Em estudos clínicos com seres humanos nefropatas
crônicos, foi constatada a correlação entre proteinúria marcante e declínio da TFG
(CHIURCHIU et al., 2005).
A hiperfiltração glomerular e o aumento da função tubular, além do
desenvolvimento de hiperplasia e hipertrofia de vários tipos celulares renais que ocorre
como mecanismo adaptativo após perda de néfrons (HOSTETTER et al., 1981; BROWN
et al., 1991), constituem fatores de agressão (HOSTETTER et al., 1981; WHITE et al.,
1991). Foi verificado em seres humanos normais que incrementos na ingestão de
proteína resultam em aumentos dos clearances de creatinina (BOSCH et al., 1984).
Entretanto, quando HUTCHISON et al., em 1990, avaliaram ratos normais ou
nefropatas, sob incremento de proteína na dieta, foi constatado não só aumento da
TFG, como também da excreção urinária de albumina. Em cães, BROWN & FINCO
(1992) verificaram que a ingestão de proteína determinou aumento da TFG nos
indivíduos normais, tendo havido, adicionalmente, aumento da excreção urinária de
proteínas nos parcialmente nefrectomizados.
A restrição de proteína na dieta de humanos nefropatas pode amenizar ou até
mesmo postergar o aparecimento de sintomas urêmicos, mas não foram confirmados os
9
benefícios sobre a taxa de progressão da doença (HOLM & SOLLING, 1996; KASISKE
& LAKATUA, 1997). Tendo como foco os cães, a restrição de proteína foi estudada
vislumbrando-se o possível efeito benéfico na preservação dos néfrons remanescentes
após nefrectomia parcial (15/16). Contudo, tal hipótese também não foi confirmada
(BROWN et al., 1991 e FINCO et al., 1992). Além disso, constatou-se que dietas
hiperprotéicas para cães com redução de massa renal não foram fatores de progressão
de alterações existentes (BOVÉE, 1991 e FINCO et al., 1992) e nem determinaram
perdas funcionais ou alterações anatômicas em idosos uninefrectomizados (FINCO et
al., 1994).
A existência de controvérsias entre as conclusões de alguns estudos, muitas
vezes decorrentes de diferenças de métodos ou de variação da fisiologia ou
fisiopatologia dentre as espécies estudadas, dificulta a elucidação da questão. O
objetivo do presente estudo foi caracterizar aspectos da função glomerular de cães
sadios alimentados com uma carga de proteína.
Material e Métodos
Animais
Foram utilizados sete cães adultos (três machos e quatro fêmeas, sendo que
estas estavam em anestro), com peso entre 10 e 20kg, clinicamente saudáveis, sem
raça definida, mantidos no Hospital Veterinário (HV) “Governador Laudo Natel” da
FCAV/Unesp - Jaboticabal para fins de ensino e pesquisa.
Para certificação do estado de saúde dos animais, foram realizados exame
físico e avaliações complementares (hemograma, urinálise, perfil bioquímico sérico,
além de testes da função renal).
10
Instalação e Alimentação
Os animais foram instalados em boxes individuais do canil do HV e alimentados
com ração comercial seca, na quantidade recomendada para a manutenção de cão
saudável adulto, e água ad libitum. Para os procedimentos do estudo, os animais foram
alojados em gaiolas metabólicas.
Delineamento Experimental
O estudo foi composto por dois experimentos realizados com os mesmos
animais. Entre os experimentos observaram-se intervalos de sete dias, durante os quais
os cães foram avaliados diariamente para certificação da condição de saúde.
Inicialmente foi conduzida a avaliação basal. Objetivando-se investigar as
modificações da fisiologia renal determinadas pela ingestão de proteína de origem
animal, foi administradada a carga de proteína (CP).
Em cada um dos experimentos foram realizadas mensurações dos valores
séricos de creatinina, uréia, proteína total e albumina, clearance de creatinina (Ccr),
volume de urina, razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão uréia:creatinina da
urina (U-U/C) e pressão arterial sistêmica.
Protocolo Experimental
BASAL – Antes de serem instalados nas gaiolas metabólicas, eles eram
conduzidos ao passeio para esvaziamento da vesícula urinária. Dez horas da manhã,
completadas 16 horas de jejum, os cães eram colocados nas gaiolas metabólicas e lá
permaneciam por período de quatro horas. Concluído este tempo, eram efetuadas as
coletas de urina total eliminada no período e, por meio de cateterismo vesical, obtinha-
se o restante de urina ainda armazenada na bexiga. Após homogeneização, o volume
total da urina produzida era mensurado e reservado para as análises laboratoriais.
Imediatamente após o esvaziamento vesical, uma amostra de sangue (5mL) era
coletada por meio de venipuntura jugular para obtenção de soro destinado às dosagens
bioquímicas.
11
CP – Nesta etapa, os cães eram submetidos aos mesmos procedimentos
descritos para o basal, no entanto, às 7 da manhã era oferecida a carga de proteína.
Assim, houve 13 horas de jejum.
Carga de Proteína
Considerando as recomendações para dieta de manutenção de cães adultos,
foram estabelecidas as quantidades de proteína para atender à necessidade diária de
cada cão estudado. A quantidade de proteína foi calculada com base na recomendação
de fornecimento de 132kcal EM/kg de peso corpóreo
0,75
, por meio de dieta com 380kcal
de EM/100g contendo 63g de PB/Mcal de EM (HUMBERT et al., 2001). Assim, foram
fornecidos 4,7g de PB/kg de peso corpóreo. Como fonte de proteína foi utilizada clara
de ovo pasteurizada e desidratada (Albumina Salto´s)
1
destinada ao consumo humano
(cada 14g do produto contêm 11g de proteína, 8,7mg de cálcio, 0,02mg de ferro e
179mg de sódio). O total calculado foi fornecido em uma única refeição, quebrando o
jejum de 13 horas. A clara de ovo foi misturada com água até que atingisse consistência
pastosa, transferida para bisnagas plásticas e oferecida aos cães diretamente na boca.
Os animais ingeriam a papa de proteína de maneira forçada no máximo em 15 minutos.
A clara de ovo contém 54% de ovoalbumina, 13% de ovotransferrina, 11% de
ovomucoides, 3,5% lisozima, 1,5% de ovomucina, os 17% restantes são constituídos
por ovoglicoproteína, ovoinibidores, ovomacroglobulina, outras globulinas, flavoproteína
e avidina (ROBINSON, 1991).
Avaliação da Proteinúria
A proteinúria foi avaliada por meio da determinação da razão proteína:creatinina
urinárias (U-P/C), a partir dos valores de concentração de creatinina e de proteína
obtidos na mesma amostra de urina. As determinações dos valores de proteínas totais
urinárias foram feitas com auxílio do conjunto de reagentes Sensiprot
2
(método do
vermelho de pirogalol). Para a determinação da creatinina urinária foram utilizados
1
Salto´s Alimentos Ltda – Salto, SP
2
Kit -
Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
12
reagentes
2
Creatinina K (método Jaffé modificado). As leituras foram realizadas em
espectrofotômetro
3
.
Provas de Função Renal
A análise da função renal foi feita por meio da mensuração do clearance de
creatinina de quatro horas para estimar a Taxa de Filtração Glomerular (FINCO et al.,
1992).
Bioquímica Sérica e Urinária
Foram coletados 5mL de sangue, por punção da veia jugular externa e após
coagulação, as amostras foram processadas a 1000G em centrífuga durante 5 minutos.
Após a sinérese, e utilizando o sistema Labtest
4
para diagnóstico, alíquotas das
amostras de soro foram processadas para determinação de creatinina (método Jaffé
modificado); uréia (método urease), proteína total (método biureto); e albumina (método
Verde de bromocresol), Nas amostras de urina foram determinadas as concentrações
de creatinina.
As leituras foram realizadas em espectrofotômetro
5
, considerando-se a faixa
visível para as respectivas provas bioquímicas.
Pressão Arterial
Para determinação das pressões arteriais sistólica, diastólica e média, foi
utilizado monitor multiparamétrico
6
, dotado de módulo de coleta não-invasivo, tipo
oscilométrico, cujo manguito de tamanho adequado para o porte do animal foi adaptado
ao membro torácico esquerdo acima da articulação úmero-rádio-ulnar. Foram realizadas
5 aferições e utilizou-se a média obtida.
3
LABQUEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
4
LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
5
LABQUEST-LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
6
Monitor Dixtal DX 2010 LCD
13
Análise Estatística
Os dados foram devidamente tabelados e representados graficamente. Para a
comparação dos valores dos parâmetros estudados utilizou-se o programa de
estatística MINITAB
®
Statistical Software, com o teste t pareado para comparação de
médias, com nível de confiança de 95%.
14
Resultados
A ingestão de carga de proteína resultou em aumento do Ccr (85%) e do volume
urinário (103%). Durante o período de mensuração do clearance, foram constatadas
diminuições das concentrações séricas de creatinina, proteína total e albumina. A
concentração sérica e a excreção urinária de uréia não variaram significativamente. Do
mesmo modo, a excreção urinária de proteína expressada como U-P/C não variou.
Também não houve diferença da pressão arterial sistêmica (Tabela 1; Figuras 1, 2 e 3).
Embora tenha havido variações, significativas ou não, todos os parâmetros
avaliados permaneceram dentro dos valores de referência para a espécie estudada.
15
TABELA 1 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pareado para concentrações séricas
de creatinina, uréia, proteína total e albumina, clearance de creatinina, volume de urina,
razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão uréia:creatinina da urina (U-U/C) e pressão
arterial de sete cães (três machos e quatro fêmeas), clinicamente normais, avaliados em
jejum (basal) e após carga oral de proteína (CP). Unesp - Jaboticabal, 2007.
Parâmetros Basal CP
Valores
de P
Clearance de creatinina
(mL/min/kg)
1,99
±
0,57 3,68
±
0,81 0,002*
Volume de urina
(µL/min/kg)
8,8
±
6,3 17,8
±
8,3 0,024*
U-P/C
0,13
±
0,06 0,14
±
0,04 0,663
NS
U-U/C
30,7
±
23,5 39,6
±
17,5 0,352
NS
Creatinina sérica
(mg/dL)
1,16
±
0,15 0,74
±
0,23 0,002*
Uréia sérica
(mg/dL)
46,8
±
13,2 66,7
±
26,8 0,102
NS
Proteína total
(g/dL)
8,0
±
0,9 7,3
±
0,4 0,054*
Albumina
(g/dL)
3,2
±
0,2 2,8
±
0,4 0,026*
Pressão arterial sistólica
(mmHg)
138
±
8 142
±
7 0,569
NS
Pressão arterial média
(mmHg)
105
±
13 110
±
11 0,549
NS
Pressão arterial diastólica
(mmHg)
92
±
9 93
±
13 0,927
NS
CP – 4,7g de proteína por quilograma de peso corporal.
16
Clearance de creatinina
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Basal CP
mL/min/kg
A
Volume de urina
0
5
10
15
20
25
Basal CP
uL/min/kg
B
U-P/C
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
Basal CP
C
U-U/C
0
20
40
60
Basal CP
D
FIGURA 1. Representações gráficas das médias (colunas) e dos erros padrões das médias
(barras nos topos das colunas) dos valores de (A) clearance de creatinina, (B) volume
de urina, (C) razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), e (D) razão uréia:creatinina
(U-U/C) de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal) e após carga oral
de proteína (CP). Unesp - Jaboticabal, 2007.
17
Creatinina sérica
0
0.5
1
1.5
Basal CP
mg/dL
A
Uréia sérica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Basal CP
mg/dL
B
Proteína total sérica
0
2
4
6
8
10
Basal CP
g/dL
C
Albumina sérica
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Basal CP
g/dL
D
FIGURA 2. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos topos
das colunas) dos valores de (A) creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total sérica e
(D) albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal) e após carga
oral de proteína (CP). Unesp - Jaboticabal, 2007.
18
Pressão sistólica
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Basal CP
mmHg
A
Pressão média
0
20
40
60
80
100
120
Basal CP
mmHg
B
Pressão diastólica
0
20
40
60
80
100
120
Basal CP
mmHg
C
FIGURA 3. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos
topos das colunas) dos valores de (A) pressão arterial sistólica, (B) pressão arterial média,
e (C) pressão arterial diastólica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum
(basal) e após carga oral de proteína (CP). Unesp – Jaboticabal, 2007.
19
Discussão
Os cães estudados receberam, em uma única refeição, a quantidade de proteína
necessária para um período de 24 horas e, três horas após, foram iniciadas as
mensurações do clearance de creatinina com duração de quatro horas. Em seres
humanos, BOSCH et al. (1983) constataram que após a ingestão de carga de proteína
houve modificação de função renal com duração de duas a três horas. Em estudo
realizado em cães, BROWN & FINCO (1992) verificaram que a filtração glomerular
aumentou gradativamente até o estabelecimento de um platô entre quatro e oito horas
após a ingestão de proteína.
O aumento máximo da taxa de filtração glomerular em crianças sadias, após
ingestão de carne, foi próximo dos 34% (De SANTO et al., 1990), percentual
semelhante ao descrito para indivíduos adultos normais (BOSCH, et al., 1984). Em cães
alimentados com caseína, BROWN & FINCO (1992) observaram aumento de 47% da
TFG. No presente experimento, a ingestão de carga de proteína de clara de ovo, após
13 horas de jejum, determinou aumento de 85% do clearance de creatinina de cães
sadios, acompanhado de diminuição da concentração sérica de proteína. É sabido que
a configuração molecular da proteína pode influenciar a magnitude do aumento da taxa
de filtração. A infusão intravenosa de aminoácidos de cadeia ramificada determinou
menor aumento da TFG quando comparado à de aminoácidos essenciais e não
essenciais (CLARIS-APIANE et al., 1988). Assim, as diferenças entre os tipos e a fonte
das proteínas empregadas em cada estudo podem explicar as discrepâncias dos
resultados do presente estudo e aqueles obtidos por BROWN & FINCO (1992). O
mesmo argumento pode justificar a diferença de aumento da TFG dos cães em relação
à das crianças. Contudo, possíveis diferenças fisiológicas quanto aos mecanismos do
controle hemodinâmico renal entre onívoros e carnívoros não devem ser ignoradas.
Ainda, deve-se considerar que o incremento da taxa de filtração glomerular é
dependente diretamente da quantidade de reserva funcional dos rins (BROWN &
FINCO, 1992).
Os mecanismos que determinam a adaptação da filtração glomerular frente à
ingestão de proteína ainda não são bem conhecidos. KEIJZER & PROVOOST (1992)
20
verificaram o aumento da excreção urinária de eicosanóides em ratos que foram
alimentados com dieta com alto teor protéico. O envolvimento das prostaglandinas no
processo também foi evidenciado pelo aumento da expressão cortical de COX-2
mediado por óxido nítrico produzido a partir de estímulo neuronal (YAO et al., 2006).
Ratos normais ou nefrectomizados, quando receberam dieta com alto teor de
proteína, apresentaram aumento da proteinúria quando comparado à dieta com menor
índice protéico, sendo que nos sadios a excreção de proteína urinária foi menor
(KEIJEZER & PROVOOST, 1992). Contudo, BROWN & FINCO (1992) verificaram que
cães saudáveis não apresentaram aumento na excreção de proteína urinária após a
ingestão de caseína. Este dado corrobora os achados do presente estudo. O fato de ter
havido ausência de proteinúria nos dois estudos realizados em cães é sugestivo de que
o aumento de proteína no ultrafiltrado glomerular não é dependente da magnitude do
aumento da TFG. No presente estudo, o aumento foi de 85%, enquanto BROWN &
FINCO (1992) obtiveram 47%. Esta discrepância pode derivar das diferenças
metodológicas, mas novos estudos são necessários para avaliar a possibilidade de que
nos cães a carga de proteína incite um mecanismo de aumento da TFG que venha a
poupar as proteínas. Esta hipótese parece bastante razoável para uma espécie com
aptidão para ingerir grande quantidade de proteínas de origem animal.
O estudo realizado permite concluir que cães sadios alimentados com carga de
proteína equivalente à necessidade diária (1) respondem com aumento importante da
TFG acompanhada por (2) duplicação do volume de urina (3) sem, contudo, haver
proteinúria.
21
CAPÍTULO 3 – PAPEL DAS PROSTAGLANDINAS NO MECANISMO DE
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA CARGA
DE PROTEÍNA
RESUMO-
A ingestão de proteína promove modificações na função renal, além de
aumento da excreção urinária de eicosanoides vasoativos O mecanismo que governa
este evento ainda não é conhecido. Considerando a hipótese de que, em cães sadios, a
ingestão de proteína pode incitar um tipo específico de ação dos prostanóides renais, foi
realizado este estudo. Assim foi avaliada a participação das prostaglandinas na
regulação das funções glomerular e tubular em sete cães adultos clinicamente
saudáveis, por meio do uso de antiinflamatório não esteroidal, em condição basal e com
CP. Pode-se concluir que as prostaglandinas participam do mecanismo de manutenção
renal da homeostase de água, sódio e potássio continuamente e, atuam no mecanismo
que aumenta a filtração glomerular após CP.
Palavras-chave – prostaglandinas, antiinflamatório não esteroidal, carga de proteína,
ingestão de proteína, função glomerular, função tubular renal
22
Introdução
Como parte da fisiopatologia da perpetuação e agravamento das doenças renais
crônicas está incluída a hiperfiltração glomerular. Foi demonstrado que tal condição
constitui fator de agressão (HOSTETTER et al., 1981 e WHITE et al., 1991). Em adição,
este estado é comumente marcado pela coexistência de proteinúria relevante não só
pela perda de albumina, mas pela progressão das lesões do parênquima renal. Foi
demonstrado que a proteinúria desempenha papel direto na patogenia das lesões
túbulo-intersticiais associadas à glomerulonefrite crônica, em estudos realizados em
ratos, (EDDY, 1989 e ABBATE et al., 1998) e em seres humanos (JACKLE et al., 1988).
A verificação de que incrementos na ingestão de proteína resultam em aumentos dos
clearances de creatinina, levantou a possibilidade de modificação de dieta para fins
terapêuticos. Contudo, ainda não há esclarecimento suficiente para definição de
estratégias seguras e efetivas de tratamento.
Mecanismo importante para a regulação das funções glomerular e tubular é
desempenhado pelas prostaglandinas (PG). A PGI
2
e a PGE
2
são os prostanóides com
maior atuação nos rins. A PGE
2
diminui a reabsorção de sódio, portanto sua inibição
promove retenção deste eletrólito (WHELTON, 1999). Já a PGI
2
aumenta a secreção de
potássio e também é um vasodilatador renal potente (BRADTER et al., 2001 e HARRIS,
2002). Em ensaio desenvolvido em ratos, KEIJZER & PROVOOST (1992)
comprovaram a participação de eicosanóides vasoativos na manutenção da
hiperfiltração induzida por sobrecarga de proteína.
Os antiinflamatórios não esterioidais (AINES) agem interferindo na síntese de
prostaglandinas, por meio da inibição das ciclooxigenases (COX). Os AINES
convencionais inibem a COX-1 e COX-2, reduzindo as prostaglandinas e outras
substâncias relacionadas com mecanismos de proteção de alguns órgãos (HENNAM,
2001). A COX-1 é a principal responsável pela produção de prostaglandina em um rim
normal (WOLF et al., 2000). A COX-2, apesar de ser ativada principalmente na
inflamação, também tem expressão nos rins, em ausência de estímulos inflamatórios.
Isso se deve ao fato de que a COX-2 tem ação constituinte nestes órgãos no que se
23
refere à formação de prostaglandinas para as funções fisiológicas normais (WALLACE,
1999; FORSYTH et al., 2000 e SUN et al., 2001).
Considerando a hipótese de que, em cães sadios, a ingestão de proteína pode
incitar um tipo específico de ação dos prostanóides renais, foi realizado este estudo.
Para tanto, os objetivos compreendem a avaliação dos (1) efeitos da ingestão de uma
carga de proteína sobre a função glomerular e tubular de cães clinicamente sadios, (2)
contemplando o papel das prostaglandinas por meio de inibição feita com
antiinflamatório não-esteroidal.
24
Material e Métodos
Animais
Foram utilizados sete cães (três machos e quatro fêmeas), clinicamente
saudáveis, sem raça definida, mantidos no Hospital Veterinário (HV) “Governador Laudo
Natel” da FCAV/UNESP-Jaboticabal para fins de ensino e pesquisa.
Para certificação do estado de saúde dos animais foram realizados exame físico
e avaliações complementares (hemograma, urinálise, perfil bioquímico sérico, além de
testes da função renal).
Instalação e Alimentação
Os animais foram instalados em boxes individuais do canil do HV e alimentados
com ração comercial seca e água ad libitum. Para os procedimentos do estudo, os
animais foram alojados em gaiolas metabólicas.
Delineamento Experimental
O estudo foi composto por quatro experimentos realizados com os mesmos
animais. Entre os experimentos observaram-se intervalos de sete dias, durante os quais
os cães foram avaliados diariamente para certificação da condição de saúde.
Inicialmente foi conduzida a avaliação basal. Objetivando-se investigar as
modificações da fisiologia renal determinadas pela ingestão de proteína de origem
animal, os cães foram submetidos à carga de proteína (CP). Do mesmo modo,
investigou-se a influência de antiinflamatório não esteroidal (AINES) sobre as funções
em questão. Para avaliar a interação entre os efeitos renais determinados pela carga de
proteínas e a possível modulação causada pela inibição de prostaglandinas,
associaram-se antiinflamatório e carga protéica (Quadro 1).
Em cada um dos experimentos foram realizadas mensurações dos valores
séricos de creatinina, uréia, proteína total, albumina, sódio e potássio, clearance de
creatinina, volume de urina, razão proteína: creatinina da urina (U-P/C), razão
uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreção fracionada de sódio, potássio e uréia, e
pressão arterial sistêmica.
Quadro 1 – Sumário do delineamento experimental.
25
tempo de jejum
(horas)
carga de proteína
(albumina)
flunixin meglumina
(AINES)
Basal 16 - -
CP 13 X -
AINES 16 - X
CP+AINES 13 X X
Protocolo Experimental
BASAL – Antes de serem instalados nas gaiolas metabólicas, eles eram
conduzidos ao passeio, para o esvaziamento da vesícula urinária. Dez horas da manhã,
completadas 16 horas de jejum, os cães eram colocados nas gaiolas metabólicas e lá
permaneciam por um período de 4 horas. Concluído este tempo eram efetuadas as
coletas de urina total eliminada no período e, por meio de cateterismo vesical obtinha-se
o restante de urina ainda armazenada na bexiga. Após homogeneização, o volume total
da urina produzida era mensurado e reservado para as análises laboratoriais.
Imediatamente após o esvaziamento vesical, uma amostra de sangue (5mL) era
coletada por meio de venipuntura jugular, para obtenção de soro destinado às dosagens
bioquímicas.
26
CP – Nesta etapa os cães eram submetidos aos mesmos procedimentos
descritos para o basal, no entanto, às 7 da manhã era oferecida a carga de proteína.
Assim, houve 13 horas de jejum.
AINES – Após jejum de 16 horas, foram executados os procedimentos descritos
no basal, além da aplicação de AINES.
CP+AINES – Os animais receberam carga de albumina (após jejum de 13
horas) e aplicação de AINES. Os demais procedimentos foram similares aos do basal.
Carga de Proteína
Considerando as recomendações para dieta de manutenção de cães adultos,
foram estabelecidas as quantidades de proteína para atender a necessidade diária de
cada cão estudado. A quantidade de proteína foi calculada com base na recomendação
de fornecimento de 132kcal EM/kg de peso corpóreo
0,75
, por meio de dieta com 380kcal
de EM/100g contendo 63g de PB/Mcal de EM (HUMBERT et al., 2001). Assim, foram
fornecidos 4,7g de PB/kg de peso corpóreo. Como fonte de proteína, foi utilizada clara
de ovo pasteurizada e desidratada (Albumina Salto´s)
7
destinada ao consumo humano
(cada 14g do produto contêm 11g de proteína, 8,7mg de cálcio, 0,02mg de ferro, e
179mg de sódio). O total calculado foi fornecido em uma única refeição, quebrando o
jejum de 13 horas. A clara de ovo foi misturada com água até que atingisse consistência
pastosa, transferida para bisnagas plásticas e oferecida aos cães diretamente na boca.
Os animais ingeriam a papa de proteína dentro de 15 minutos.
A clara de ovo contém 54% de ovoalbumina, 13% de ovotransferrina, 11% de
ovomucoides, 3,5% lisozima, 1,5% de ovomucina, os 17% restantes são constituídos
por ovoglicoproteína, ovoinibidores, ovomacroglobulina, outras globulinas, flavoproteína
e avidina (ROBINSON, 1991).
7
Salto´s Alimentos Ltda – Salto, SP
27
Administração de antiinflamatório
Objetivando-se a inibição das prostaglandinas renais, foi administrado
antiinflamatório não esteroidal (flunixin meglumina)
8
, por via subcutânea, na dose de
1,1mg/kg de peso corporal. Foram feitas duas aplicações, a primeira às vinte e uma
horas do dia anterior e outra às nove horas da manhã do dia do experimento, uma hora
antes dos animais serem colocados nas gaiolas metabólicas.
Avaliação da Proteinúria
A proteinúria foi avaliada por meio da determinação da razão proteína:creatinina
urinárias (U-P/C), a partir dos valores de concentração de creatinina e de proteína
obtidos na mesma amostra de urina. As determinações dos valores de proteínas totais
urinárias foram feitas com auxílio do conjunto de reagentes Sensiprot
9
(método do
vermelho de pirogalol). Para a determinação da creatinina urinária foram utilizados
reagentes
2
Creatinina K (método Jaffé modificado). As leituras foram realizadas em
espectrofotômetro
10
.
Provas de Função Renal
A análise da função renal foi feita por meio da mensuração do clearance de
creatinina de quatro horas para estimar a Taxa de Filtração Glomerular (FINCO et al.,
1992), e excreção fracionada de sódio (EfNa), potássio (EfK) e uréia (Efur) para avaliar
o trabalho tubular.
Bioquímica Sérica e Urinária
Foram coletados 5mL de sangue por punção da veia jugular externa e após
coagulação, as amostras foram processadas a 1000G em centrífuga, durante 5 minutos.
8
Banamine injetável 10mg – Schering-Plough S/A – Rio de Janeiro - RJ
9
Kit -
Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
10
LABQUEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
28
Após a sinérese, e utilizando o sistema Labtest
11
para diagnóstico, alíquotas das
amostras de soro foram processadas para determinação de creatinina (método Jaffé
modificado); uréia (metódo urease), proteína total (método biureto); albumina (método
Verde de bromocresol). Nas amostras de urina foram determinadas as concentrações
de creatinina.
As leituras foram realizadas em espectrofotômetro
12
, considerando-se a faixa
visível para as respectivas provas bioquímicas.
O sódio e potássio séricos e urinários foram mensurados pelo sistema de
eletrodo íon-seletivo
13
.
Pressão Arterial
Para determinação das pressões arteriais sistólica, diastólica e média, foi
utilizado monitor multiparamétrico
14
, dotado de módulo de coleta não-invasivo, tipo
oscilométrico, cujo manguito de tamanho adequado para o porte do animal foi adaptado
ao membro torácico esquerdo, acima da articulação úmero-rádio-ulnar. Foram
realizadas 5 aferições e utilizou-se a média obtida.
Análise Estatística
Os dados foram devidamente tabelados e representados graficamente. Para a
comparação dos valores dos parâmetros estudados utilizou-se o programa de
estatística MINITAB
®
Statistical Software, com o teste t pareado para comparação de
médias, com nível de confiança de 95%.
11
LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
12
LABQUEST-LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
13
Isebab – DRAKE, São José do Rio Preto – SP
13
Monitor Dixtal DX 2010 LCD
29
Resultados
A ingestão de proteína induziu aumento (P=0,002) de 85% do clearance de
creatinina, enquanto a administração de AINES não modificou este parâmetro. Mas
quando os cães receberam, simultaneamente, a carga de proteína e o AINES, o valor
do clearance foi intermediário (maior do que o basal (P=0,052) e do AINES (P=0,014) e
menor do que o observado após a ingestão de proteína, (P=0,017). A concentração
sérica de creatinina variou durante o estudo e os valores menores foram obtidos quando
houve ingestão de proteína como fator único (P= 0,002) ou em associação com AINES
(P=0,018).
Considerando o volume de urina produzido em condição basal, a carga de
proteína determinou aumento (P=0,024) da produção, enquanto o AINES causou
redução (P=0,047). A associação dos fatores proteína e AINES resultou em volume de
urina semelhante ao valor basal e bem menor (P=0,006) do que o obtido com a ingestão
de proteína.
A excreção urinária de proteína, que foi estimada pela razão proteína:creatinina
da urina, não foi modificada pela ingestão de proteína e nem pelo antiinflamatório.
Entretanto, a associação de ingestão de proteína e de AINES resultou em diminuição da
excreção urinária de proteína em relação ao valor obtido com a carga de proteína
(P=0,018) e ao valor observado com AINES (P=0,048). A excreção urinária de uréia,
avaliada pela razão uréia:creatinina urinária, foi menor que o valor obtido após a carga
de proteína quando administrado AINES (P=0,007) e com associação AINES e proteína
(P=0,016).
A excreção fracionada de sódio foi mais alta após ingestão de proteína, tanto em
relação ao valor basal (P=0,036), como aos valores obtidos com o antiinflamatório
(P=0,01) e com a associação de AINES e proteína (P=0,050). A excreção fracionada de
potássio acompanhou as variações apresentadas pela excreção fracionada de sódio
sem, entretanto, haver diferença significativa entre os valores obtidos após ingestão de
proteína e a associação de carga de proteína e AINES.
30
Os valores obtidos estão apresentados na Tabela 2 e nas Figuras 4, 5, 6 e 7.
Independentemente da significação estatística das variações observadas, todos os
parâmetros estudados mantiveram-se dentro dos valores normais para cães sadios.
TABELA 2 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pareado para concentrações séricas
de creatinina (Scr), uréia (Sur), proteína total (SPT), albumina (Salb), sódio (SNa) e potássio
(SK), além de clearance de creatinina (Ccr), volume de urina (vol. de urina), razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreções
fracionadas de sódio (EfNa) e potássio (EfK), e pressões arteriais sistólica (PAS), média
(PAM) e diastólica PAD) de sete cães (três machos e quatro fêmeas), clinicamente normais,
avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com
antiinflamatório (AINES), associação de carga de proteína e antiinflamatório (CP+AINES).
Unesp - Jaboticabal, 2007.
Parâmetros Basal CP AINES CP+AINES
Ccr
(mL/min/kg)
1,99
±
0,57 3,68
±
0,81 1,95
±
0,32 2,89
±
0,69
Vol. de urina
(µL/min/kg)
8,77
±
6,25 17,80
±
8,32 3,44
±
1,92 6,66
±
4,91
U-P/C 0,13
±
0,06 0,14
±
0,04
0,13
±
0,06 0,07
±
0,02
U-U/C
30,7
±
23,5 39,6
±
17,5 18,9
±
6,89 18,3
±
3,4
EfNa
(%)
0,30
±
0,34 0,54
±
0,29
0,10
±
0,12 0,25
±
0,22
EfK
(%)
6,2
±
3,3 10,1
±
1,9
2,9
±
3,1 7,6
±
4,4
SNa
(mEq/L)
145
±
4 143
±
4
143
±
2 142
±
2
SK
(mEq/L)
4,0
±
0,4 4,0
±
0,1
3,9
±
0,5 4,2
±
0,2
Scr
(mg/dL)
1,16
±
0,15 0,74
±
0,23
1,02
±
0,31 0,89
±
0,25
Sur
(mg/dL)
46,8
±
13,2 66,7
±
26,8
60,0
±
16,4 38,8
±
5,7
SPT
(g/dL)
8,0
±
0,9 7,3
±
0,4
7,1
±
1,1 7,4
±
0,8
Salb
(g/dL)
3,2
±
0,2 2,8
±
0,4
3,2
±
0,3 3,0
±
0,5
PAS
(mmHg)
139
±
8 142
±
7
142
±
7 142
±
7
PAM
(mmHg)
105
±
13 110
±
11
110
±
8 109
±
5
PAD
(mmHg)
92
±
9 93
±
13
97
±
8 90
±
8
CP – 4,7g de proteína por quilograma de peso corporal.
AINES – flunexin meglumine.
31
clearance
de creatinina
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
basal CP AINES CP+AINES
g/dL
A
volume de urina
0
5
10
15
20
25
basal CP AINES CP+AINES
uL/min/kg
B
U-P/C
0.0
0.1
0.2
basal CP AINES CP+AINES
C
U-U/C
0
10
20
30
40
50
basal CP AINES CP+AINES
D
FIGURA 4. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos
topos das colunas) dos valores de (A) clearance de creatinina, (B) volume de urina, (C)
razão proteína:creatinina da urina (U-P/C) e (D) razão uréia:creatinina (U-U/C) de sete cães
clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP),
aplicação de aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e AINES. Unesp - Jaboticabal,
2007.
32
EfNa
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
basal CP AINES CP+AINES
%
A
sódio sérico
0
25
50
75
100
125
150
175
basal CP AINES CP+AINES
mEq/L
B
EfK
0.0
5.0
10.0
15.0
basal CP AINES CP+AINES
%
C
potássio sérico
0
1
2
3
4
5
basal CP AINES CP+AINES
mEq/L
D
FIGURA 5. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos topos
das colunas) dos valores de (A) excreção fracionada de sódio (EfNa), (B) sódio sérico, (C)
excreção fracionada de potássio (EfK) e (D) potássio sérico de sete cães clinicamente sadios
avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP) aplicação de aintiinflamatório
(AINES), e associação de CP e AINES. Unesp - Jaboticabal, 2007.
33
creatinina sérica
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
basal CP AINES CP+AINES
mg/dL
A
uréia sérica
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
basal CP AINES CP+AINES
mg/dL
B
proteína total sérica
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
basal CP AINES CP+AINES
g/dL
C
albumina sérica
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
basal CP AINES CP+AINES
g/dL
D
FIGURA 6. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos topos
das colunas) dos valores de (A) creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total sérica e
(D) albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após carga
oral de proteína (CP) aplicação de aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e AINES.
Unesp - Jaboticabal, 2007.
34
pressão sistólica
0
50
100
150
basal CP AINES CP+AINES
mmHg
A
pressão média
0
50
100
150
basal CP AINES CP+AINES
mmHg
B
pressão diastólica
0
50
100
150
basal CP AINES CP+AINES
mmHg
C
FIGURA 7. Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos topos
das colunas) dos valores de (A) pressão arterial sistólica, (B) pressão arterial média, e (C)
pressão arterial diastólica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após
carga oral de proteína (CP), aplicação de aintiinflamatório (AINES), e associação de CP e
AINES. Unesp - Jaboticabal, 2007
35
Discussão
A inibição não-seletiva da síntese de prostaglandinas feita por AINES em dose
terapêutica não modificou a TFG dos cães sadios, sugerindo que os prostanóides não
participariam do mecanismo regulatório da filtração glomerular. De fato, às PG renais
são atribuídas funções relacionadas, principalmente, ao controle renal de sódio e
potássio. E sob condições de redução de volume circulante efetivo, a ação
vasodilatadora das prostaglandinas resulta em aumento do fluxo sangüíneo renal, da
TFG e do fluxo tubular (HARRIS, 2002). Contudo, os resultados do presente estudo
revelaram a participação das PGs no aumento da TFG desencadeado pela carga de
proteína ingerida por cães sadios. Isto foi evidenciado uma vez que houve redução
significativa do efeito da ingestão de proteína quando a síntese de prostaglandinas
estava inibida pelo AINES. KEIJZER & PROVOOST (1992), observaram que dieta com
alto teor protéico aumentou a TFG e a proteinúria de ratos nefrectomizados e com os
dois rins. Os eventos foram acompanhados por aumento da excreção urinária de
eicosanóides. Estudos em ratos evidenciaram que a elevação da TFG decorrente da
ingestão de muita proteína está relacionada com aumento da expressão cortical de
COX-2 mediado por óxido nítrico (YAO et al., 2006). DON et al. (1989) já haviam
observado que a ingestão de proteína modula a síntese de prostaglandinas
glomerulares em ratos. Mas, se houver nefropatia, segundo HUTCHISON et al. (1990),
os rins de ratos não possuem habilidade para manter a síntese glomerular de
prostaglandinas. Isto deve ser verdadeiro também para humanos, pois De SANTO et al.
(1993) verificaram que o efeito do aumento da filtração glomerular imposta pela ingestão
de proteína não foi abolido pela inibição de prostaglandinas e tromboxanos renais na
insuficiência renal crônica. No caso dos cães, contudo, os mecanismos efetivos durante
a doença renal crônica podem, assim como na saúde, ser diferentes dos descritos para
ratos.
Com a ingestão da carga de proteína os cães tiveram aumento de cerca de 100%
do volume de urina produzido. Quando os mesmos animais foram tratados com AINES
a produção de urina foi reduzida para 39% do volume basal. Há várias evidências da
ação da COX-2 na regulação de água e eletrólitos e da atuação da COX-1 na
36
hemodinâmica renal em condições fisiológicas (HARRIS, 2002). A propensão dos
AINES em causar retenção de sódio deve-se à diminuição da síntese de PGE
2
pelos
rins, já que esta tem efeito natriurético potente (BRATER et al., 2001). A associação dos
fatores proteína e AINES, no presente estudo, resultou em volume de urina semelhante
ao valor basal, mas equivalente a 37% do obtido com a ingestão de proteína. Estes
achados são indicativos de que as prostaglandinas estão envolvidas no mecanismo de
regulação do volume de urina durante o jejum e também no de aumento de volume de
urina determinado pela ingestão de proteína. O fato de que a carga de proteína não é
capaz de provocar aumento do volume urinário se houver inibição da síntese de
prostaglandinas reforça a afirmação anterior. A inibição das prostaglandinas,
independentemente da ingestão de proteína, foi associada à redução da excreção
urinária de uréia. Esta redução pode estar relacionada à diminuição da excreção
urinária de água, que por sua vez, corresponde à excreção fracionada de sódio.
A carga de proteína determinou aumento da excreção fracionada de sódio e
potássio. O mecanismo envolvido deve ser mediado por prostanóide. Como verificado
em outras espécies, a PGI
2
aumenta a secreção de potássio por meio da estimulação
da secreção de renina e ativação do SRAA, especificamente pela ação da aldosterona
(HARRIS, 2002). Esta possibilidade é sustentada pelo fato de ter havido redução
significativa das excreções fracionadas de sódio e potássio quando os cães foram
tratados com AINES. A diminuição da síntese de prostaglandinas diminui a secreção de
potássio por meio da redução da produção de aldosterona (BRATER et al., 2001;
HARRIS, 2002). A interação das prostaglandinas e do SRAA deve ser a base fisiológica
e fisiopatológica da regulação da função renal (HARRIS et al., 2004).
KEIJZER & PROVOOST (1992) constataram que ratos intactos ou com
nefrectomia parcial alimentados com dieta hiperprotéica desenvolvem aumento da TFG
e proteinúria. Depois de 40 semanas com a dieta, os ratos apresentaram diminuição da
TFG seguida por aumento progressivo da proteinúria e estabelecimento de insuficiência
renal crônica. Os eicosanóides renais estavam envolvidos com a manutenção da
hiperfiltração induzida pela ingestão de proteína em ratos normais. Contudo, nos cães
avaliados nesse estudo a excreção urinária de proteína, que foi estimada pela razão
37
proteína:creatinina da urina, não foi modificada pela ingestão de proteína e nem pelo
antiinflamatório. Mesmo tendo havido alguma variação, os valores observados
estiveram sempre dentro do intervalo de normalidade e, portanto, não houve proteinúria.
Comparando os resultados da TFG com os do volume urinário deste estudo, fica
evidente que a ação das prostaglandinas sobre os túbulos e interstício estava ativa
tanto durante o estado de jejum quanto após ingestão de uma carga de proteína.
Apesar das variações significativas das excreções fracionadas, todos os valores
observados durante o estudo permaneceram dentro do intervalo de normalidade. Assim,
não houve caracterização de “esforço” do sistema. Adicionalmente, deve ser destacado
que as concentrações séricas de sódio e de potássio, não foram afetadas pelos
tratamentos experimentais e mantiveram-se estáveis. Portanto, pode ser concluído que
em cães sadios as prostaglandinas (1) participam do mecanismo de manutenção renal
da homeostase de água, sódio e potássio continuamente e, (2) atuam no mecanismo
que aumenta a filtração glomerular após ingestão de uma carga de proteína.
38
CAPÍTULO 4 – PAPEL DA ANGIOTENSINA II NO MECANISMO DE REGULAÇÃO DA
FUNÇÃO RENAL DE CÃES APÓS INGESTÃO DE UMA CARGA DE PROTEÍNA
RESUMO – A ingestão de proteína promove modificações na função renal. O
mecanismo que governa este evento ainda não é conhecido. O sistema renina
angiotensina aldosterona tem papel fundamental para a regulação da função renal.
Considerando a hipótese de que, em cães sadios, a ingestão de proteína pode incitar
um tipo específico de ação do SRAA, foi realizado este estudo. Para tanto, os objetivos
compreenderam a avaliação dos (1) efeitos da ingestão de uma carga de proteína sobre
a função glomerular e tubular de cães clinicamente saudáveis, contemplando o papel da
(2) angiotensina II, por meio de inibição farmacológica, no mecanismo envolvido. O
estudo foi composto por quatro experimentos realizados com os mesmos animais. A
avaliação dos animais em jejum (basal), após carga de proteína (CP), tratados com
inibidor da ECA (i-ECA), a associação de CP+i-ECA. Os experimentos permitiram
concluir que a angiotensina II (AII) pode ser responsável pela manutenção da TFG em
situação basal, ou seja, quando o aumento da filtração não é requerido. Se
fisiologicamente o cão apresenta aumento da TFG após ingestão de proteína, e este
evento fica parcialmente restringido com a inibição da formação de AII, o aumento de
liberação de renina pode desencadear diminuição não fisiológica da TFG. Assim, há
indicativos de que o SRAA e as postaglandinas trabalham de maneira contrabalanceada
para manutenção da TFG, e a conservação destes mecanismos é essencial para a
homeostase renal.
Palavras-chave: sistema renina angiotensina aldosterona, inibidor da enzima
conversora de angiotensina, carga de proteína, ingestão de proteína, função glomerular,
função tubular renal
39
Introdução
As doenças renais crônicas são caracterizadas por perda de néfrons e alterações
anatômica e funcional dos remanescentes com desenvolvimento de hiperfiltração
glomerular. Foi demonstrado que tal condição constitui fator de agressão (HOSTETTER
et al., 1981 e WHITE et al., 1991). Em tal condição, também ocorre proteinúria que pode
ser relevante não só pela perda de albumina, mas pela progressão das lesões do
parênquima renal. A proteinúria contribui para o agravamento das lesões túbulo-
intersticiais associadas à glomerulonefrite crônica, como demonstrado em ratos (EDDY,
1989 e ABBATE et al., 1998) e em seres humanos (JACKLE et al., 1988). A verificação
de que incrementos na ingestão de proteína resultam em aumentos dos clearances de
creatinina, levantou a possibilidade de modificação da dieta para fins terapêuticos.
Contudo, ainda não há esclarecimento suficiente para definição de estratégias seguras
e efetivas de tratamento.
A angiotensina II (AII) tem ação vasoconstritora dose-dependente em
praticamente todos os vasos de resistência do organismo. Nos rins, a infusão de AII
resulta em diminuição do fluxo sangüíneo renal com pouca ou nenhuma alteração da
TFG. O sítio de ação, neste caso, é a arteríola eferente, entretanto, parece haver
também ação sobre a arteríola aferente. Em algumas situações a AII pode aumentar a
TFG. Neste caso ocorre vasodilatação da arteríola aferente com conseqüência de falta
de sensibilidade local à AII. Este evento pode ser mediado pela síntese local de
prostaglandinas. Além do papel de regulação da hemodinâmica glomerular, a AII
aumenta a proteinúria. As células mesangiais glomerulares são ricas em receptores de
AII e contraem-se sob ação deste peptídeo. Isto resulta em diminuição do lúmen capilar
e redução da superfície de filtração e da constante de ultrafiltração glomerular (MENÈ &
DUNN, 1992).
A AII atua também nos túbulos e nos capilares peritubulares, regulando
diretamente a reabsorção de água e solutos. A AII aumenta o transporte de sódio
predominantemente no túbulo proximal e final de túbulo distal. Por meio da estimulação
da liberação de aldosterona, a AII e AIII aumentam a secreção de potássio e absorção
de sódio no túbulo distal (MENÈ & DUNN, 1992 e BOIM et al., 2002).
40
HUTCHISON et al. (1990) observaram que a suplementação de proteína na dieta
aumentou a excreção urinária de albumina e a TFG em ratos normais e nefropatas. Este
aumento da TFG não é dependente da ação do SRAA, já que não foi modificado com a
utilização de i-ECA, corroborando achados de SLOMOWITZ et al. (1988), que
verificaram o mesmo em humanos normais.
A infusão de aminoácidos eleva os níveis séricos de renina, ativando assim o
SRAA. A utilização de i-ECA parece bloquear a degradação enzimática de bradicinina,
além aumentar a síntese de prostaglandinas. Portanto, a presença destes componentes
pode estar relacionada com a resposta renal frente à infusão de aminoácidos
(SLOMOWITZ et al., 1988). A revisão de literatura feita por HARRIS et al. (2004)
também relacionou o aumento de AII com a inibição da expressão de COX-2.
A administração de captopril em ratos nefropatas determina diminuição da
proteinúria e isto ocorre por depleção de ânions da membrana basal glomerular. O
mecanismo de ação do captopril (i-ECA) se dá por alterações da hemodinâmica renal,
aumento do fluxo sangüíneo e diminuição do coeficiente de ultrafiltração, que são
conseqüências do aumento da produção intra-renal de prostaglandinas (TRACHTMAN
et al., 1985).
Considerando a hipótese de que, em cães sadios, a ingestão de proteína pode
incitar um tipo específico de ação do SRAA, foi realizado este estudo. Para tanto, os
objetivos compreendem a avaliação dos (1) efeitos da ingestão de uma carga de
proteína sobre a função glomerular e tubular de cães clinicamente sadios,
contemplando o papel da (2) angiotensina II, por meio de inibição farmacológica, no
mecanismo envolvido.
41
Material e Métodos
Animais
Foram utilizados sete cães (três machos e quatro fêmeas), clinicamente
saudáveis, sem raça definida, mantidos no Hospital Veterinário (HV) “Governador Laudo
Natel” da FCAV/UNESP-Jaboticabal para fins de ensino e pesquisa.
Para certificação do estado de saúde dos animais foram realizados exame físico
e avaliações complementares (hemograma, urinálise, perfil bioquímico sérico, além de
testes da função renal).
Instalação e Alimentação
Os animais foram instalados em boxes individuais do canil do HV e alimentados
com ração comercial seca e água ad libitum. Para os procedimentos do estudo, os
animais foram alojados em gaiolas metabólicas.
Delineamento Experimental
O estudo foi composto por quatro experimentos realizados com os mesmos
animais. Entre os experimentos observaram-se intervalos de sete dias, durante os quais
os cães foram avaliados diariamente para certificação da condição de saúde.
Inicialmente foi conduzida a avaliação basal. Objetivando-se investigar as
modificações da fisiologia renal determinadas pela ingestão de proteína de origem
animal, os cães foram submetidos à carga de proteína (CP). Do mesmo modo, com
objetivo de estudar a relação do Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sobre
a função renal, foi utilizado o inibidor da ECA (i-ECA). Posteriormente, para verificar a
possível atuação deste Sistema na modulação das respostas renais determinadas pela
ingestão de proteínas, foi associada a carga de proteína com o inibidor da ECA (CP+i-
ECA) (Quadro 2).
Em cada um dos experimentos foram realizadas mensurações dos valores
séricos de creatinina, uréia, proteína total, albumina, sódio e potassio, clearance de
creatinina, volume de urina, razão proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão
uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreção fracionada de sódio, potássio e uréia, e
pressão arterial sistêmica.
Quadro 1 –
Sumário do delineamento experimental.
42
tempo de jejum
(horas)
carga de proteína
(albumina)
enalapril
(inibidor da ECA)
Basal 16 - -
CP 13 X -
i-ECA 16 - X
CP+i-ECA 13 X X
Protocolo Experimental
BASAL – Antes de serem instalados nas gaiolas metabólicas, eles eram
conduzidos ao passeio, para o esvaziamento da vesícula urinária. Dez horas da manhã,
completadas 16 horas de jejum, os cães eram colocados nas gaiolas metabólicas e lá
permaneciam por um período de quatro horas. Concluído este tempo eram efetuadas as
coletas de urina total eliminada no período e, por meio de cateterismo vesical obtinha-se
o restante de urina ainda armazenada na bexiga. Após homogeneização, o volume total
da urina produzida era mensurado e reservado para as análises laboratoriais.
Imediatamente após o esvaziamento vesical, uma amostra de sangue (5mL) era
coletada por meio de venipuntura jugular, para obtenção de soro destinado às dosagens
bioquímicas.
CP – Nesta etapa os cães eram submetidos aos mesmos procedimentos
descritos para o experimento 1, no entanto, às 7 da manhã era oferecida a carga de
proteína. Assim, houve 13 horas de jejum.
i-ECA – Nesta fase os cães foram medicados com inibidor da ECA, e o
protocolo de avaliação foi semelhante ao realizado no experimento 1.
CP+i-ECA – Foi associado à carga de proteína e a inibição do SRAA, e
perfazendo um tempo de jejum de 13 horas, realizaram-se os mesmos procedimentos
do experimento 1.
43
Carga de Proteína
Considerando as recomendações para dieta de manutenção de cães adultos,
foram estabelecidas as quantidades de proteína para atender a necessidade diária de
cada cão estudado. A quantidade de proteína foi calculada com base na recomendação
de fornecimento de 132kcal EM/kg de peso corpóreo
0,75
, por meio de dieta com 380kcal
de EM/100g contendo 63g de PB/Mcal de EM (HUMBERT et al., 2001). Assim, foram
fornecidos 4,7g de PB/kg de peso corpóreo. Como fonte de proteína foi utilizada clara
de ovo pasteurizada e desidratada (Albumina Salto´s)
15
destinada ao consumo humano
(cada 14g do produto contém 11g de proteína, 8,7mg de cálcio, 0,02mg de ferro, e
179mg de sódio). O total calculado foi fornecido em uma única refeição, quebrando o
jejum de 13 horas. A clara de ovo foi misturada com água até que atingisse consistência
pastosa, transferida para bisnagas plásticas e oferecida aos cães diretamente na boca.
Os animais ingeriam a papa de proteína dentro de 15 minutos.
A clara de ovo contém 54% de ovoalbumina, 13% de ovotransferrina, 11% de
ovomucoides, 3,5% lisozima, 1,5% de ovomucina, os 17% restantes são constituídos
por ovoglicoproteína, ovoinibidores, ovomacroglobulina, outras globulinas, flavoproteína
e avidina (ROBINSON, 1991).
Administração de Inibidor da ECA
Para a inibição do SRAA, os animais receberam inibidor da enzima conversora
de angiotensina (maleato de enalapril
16
), na dose de 1mg/kg de peso corporal, a cada
doze horas durante dez dias que antecederam o dia do experimento.
Avaliação da Proteinúria
A proteinúria foi avaliada por meio da determinação da razão
proteína:creatinina urinárias (U-P/C), a partir dos valores de concentração de creatinina
e de proteína obtidos na mesma amostra de urina. As determinações dos valores de
proteínas totais urinárias foram feitas com auxílio do conjunto de reagentes Sensiprot
17
(método do vermelho de pirogalol). Para a determinação da creatinina urinária foram
15
Salto´s Alimentos Ltda – Salto, SP
16
Renitec® -
17
Kit -
Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
44
utilizados reagentes
2
Creatinina K (método Jaffé modificado). As leituras foram
realizadas em espectrofotômetro
18
.
Provas de Função Renal
A análise da função renal foi feita por meio da mensuração do clearance de
creatinina de quatro horas para estimar a Taxa de Filtração Glomerular (FINCO et al.,
1992), e excreção fracionada de sódio (EfNa), potássio (EfK) e uréia (EfUr) para avaliar
o trabalho tubular.
Bioquímica Sérica e Urinária
Foram coletados 5mL de sangue, por punção da veia jugular externa e após
coagulação, as amostras foram processadas a 1000G em centrífuga, durante 5 minutos.
Após a sinérese, e utilizando o sistema Labtest
19
para diagnóstico, alíquotas das
amostras de soro foram processadas para determinação de creatinina (método Jaffé
modificado); uréia (método urease), proteína total (método biureto); albumina (método
Verde de bromocresol), Nas amostras de urina foram determinadas as concentrações
de creatinina.
As leituras foram realizadas em espectrofotômetro
20
, considerando-se a faixa
visível para as respectivas provas bioquímicas.
O sódio e potássio séricos e urinários foram mensurados pelo sistema de
eletrodo íon-seletivo
21
.
18
LABQUEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
19
LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
20
LABQUEST-LABTEST - Labtest Diagnóstica S.A., Lagoa Santa - MG.
21
Isebab – DRAKE, São José do Rio Preto – SP
45
Pressão Arterial
Para determinação das pressões arteriais sistólica, diastólica e média, foi
utilizado monitor multiparamétrico
22
, dotado de módulo de coleta não-invasivo, tipo
oscilométrico, cujo manguito de tamanho adequado para o porte do animal foi adaptado
ao membro torácico esquerdo, acima da articulação úmero-rádio-ulnar. Foram
realizadas 5 aferições e utilizou-se a média obtida.
Análise Estatística
Os dados foram devidamente tabelados e representados graficamente. Para a
comparação dos valores dos parâmetros estudados utilizou-se o programa de
estatística MINITAB
®
Statistical Software, com o teste t pareado para comparação de
médias, com nível de confiança de 95%.
22
Monitor Dixtal DX 2010 LCD
46
Resultados
A taxa de filtração glomerular, estimada pelo clearance de creatinina, aumentou
tanto em conseqüência da carga de proteína (P=0,002), como quando foi feita inibição
da enzima conversora de angiotensina. Com a associação de ingestão de proteína e i-
ECA o clearance de creatinina foi maior em relação ao basal (P=0,008), mas não atingiu
os valores alcançados por cada um dos fatos isoladamente (CP: P=0,013; i-ECA:
P=0,012). A concentração sérica de creatinina variou de modo inversamente
proporcional às modificações do clearance.
À semelhança do que foi observado com a taxa de filtração glomerular, o volume
de urina foi maior após a carga de proteína (P=0,024), inibidor de ECA (P=0,040) e a
associação dos dois fatores (P=0,052).
Para avaliar a excreção urinária de uréia foi calculada a razão uréia:creatinina da
urina. Este parâmetro variou consideravelmente entre os indivíduos, assim como
ocorreu com a concentração sérica de uréia. O tratamento com inibidor de ECA resultou
nas médias mais baixas para ambos os parâmetros. Diferença estatística, no caso da
uréia sérica, foi obtida em relação à média resultante da combinação de CP e i-ECA
(P=0,033), e para a U-U/C foi observada em relação à média do estudo com carga de
proteína.
A administração de inibidor de ECA resultou em diminuição da concentração
sérica de sódio em relação à média basal (P=0,041 e P=0,016). Também houve
diferença entre as médias quando comparados os estudos com carga de proteína
(P=0,011). A excreção fracionada de sódio, contudo, resultou em médias maiores nos
estudos com carga de proteína, tendo havido diferença somente entre o valor basal e o
resultante da administração de proteína (P=0,036). As concentrações séricas de
potássio não variaram significativamente, mas a excreção urinária sim. A excreção
fracionada de potássio, em relação ao valor basal, aumentou com a carga de proteína
(P=0,008) e com a proteína mais i-ECA (P=0,027) e diminuiu com o i-ECA (P=0,004).
A ingestão de proteína, como fator único ou associada ao i-ECA, resultou em
diminuição da concentração sérica de albumina em relação ao basal (P=0,026 e
P=0,000) e em relação ao i-ECA como fator único (P=0,010 e P=0,003). Estas variações
47
refletiram nos valores de proteína total sérica, mas não sobre a excreção urinária de
proteína, expressa pela razão proteína:creatinina da urina.
Quando os animais receberam inibidor de ECA, como tratamento único ou
associado à carga de proteína, houve diminuição da pressão arterial diastólica (P=0,014
e P=0,009, respectivamente). As pressões arteriais sistólica e média não variaram
significativamente.
Os valores obtidos estão apresentados na Tabela 3 e nas Figuras 8, 9, 10 e 11.
Independentemente da significação estatística das variações observadas, todos os
parâmetros estudados mantiveram-se dentro dos valores normais para cães sadios.
TABELA 3 – Valores (média±desvio padrão) e resultados do Teste t pareado das concentrações séricas
de creatinina (Scr), uréia (Sur), proteína total (SPT), albumina (Salb), sódio (SNa) e
potássio (SK), além de
clearances
de creatinina (Ccr), volume de urina (vol. de urina), razão
proteína:creatinina da urina (U-P/C), razão uréia:creatinina da urina (U-U/C), excreções
fracionadas de sódio (EfNa) e potássio (EfK), e pressões arteriais sistólica, média e
diastólica de sete cães (três machos e quatro fêmeas), clinicamente normais, avaliados em
jejum (basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com
inibidor da enzima
conversora de angiotensina (i-ECA), associação de tratamento com i-ECA e carga de proteína
(CP+i-ECA). Unesp - Jaboticabal, 2007.
Basal CP i-ECA CP+i-ECA
Ccr (mL/min/kg)
1,99
±
0,57 3,68
±
0,81
3,42
±
0,37 2,73
±
0,34
Vol. de urina (µL/min/kg)
8,77
±
6,25 17,80
±
8,32 14,97
±
5,75 28,23
±
19,55
U-P/C 0,13
±
0,06 0,14
±
0,04 0,08
±
0,03 0,20
±
0,10
U-U/C
30,7
±
23,5 39,6
±
17,5 22,6
±
7,18 31,6
±
13,33
EfNa (%) 0,30
±
0,34 0,54
±
0,29 0,33
±
0,37 0,77
±
0,39
EfK (%) 6,2
±
3,3 10,1
±
1,9 3,1
±
1,4 14,48
±
8,7
SNa
(mEq/L)
145
±
4 143
±
4 139
±
3 138
±
2
SK
(mEq/L)
4,0
±
0,4 4,0
±
0,1 4,2
±
0,3 3,9
±
0,2
Scr (mg/dL) 1,16
±
0,15 0,74
±
0,23 0,88
±
0,11 0,93
±
0,09
Sur (mg/dL) 46,80
±
13,2 66,7
±
26,8 42,9
±
9,6 51,6
±
4,0
SPT(g/dL) 8,00
±
0,9 7,3
±
0,4 8,2
±
0,9 7,1
±
0,3
Salb(g/dL)
3,20
±
0,2 2,8
±
0,4 3,5
±
0,3 2,8
±
0,2
PS (mmHg) 139
±
8 142
±
7 140
±
4 140
±
6
PM (mmHg) 105
±
13 110
±
11 101
±
6 105
±
6ª
PD (mmHg) 92
±
9 93
±
13 84
±
5 81
±
7
CP – 4,7g de proteína por quilograma de peso corporal.
i-ECA – maleato de enalapril.
48
clearance
de creatinina
0
1
2
3
4
5
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mL/min/kg
A
volume de urina
0
10
20
30
40
basal CP i-ECA CP+i-ECA
uL/min/kg
B
U-P/C
0.00
0.03
0.05
0.08
0.10
basal CP i-ECA CP+i-ECA
C
U-U/C
0
10
20
30
40
50
basal CP i-ECA CP+i-ECA
D
FIGURA 8.
Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos
topos das colunas) dos valores de (A) clearance de creatinina, (B) volume de urina, (C)
razão proteína:creatinina da urina (U-P/C) e (D) razão uréia:creatinina (U-U/C) de sete cães
clinicamente sadios avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP),
tratamento com maleato de enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-ECA. Unesp -
Jaboticabal, 2007.
49
EfNa
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
basal CP i-ECA CP+i-ECA
%
A
sódio sérico
0
25
50
75
100
125
150
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mEq/L
B
EfK
0
5
10
15
20
basal CP i-ECA CP+i-ECA
%
C
potássio sérico
0
1
2
3
4
5
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mEq/L
D
FIGURA 9.
Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos topos
das colunas) dos valores de (A) excreção fracionada de sódio (EfNa), (B) sódio sérico, (C)
excreção fracionada de potássio (EfK) e (D) potássio sérico de sete cães clinicamente sadios
avaliados em jejum (basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com maleato de
enalapril (i-ECA), e associação de CP e i-ECA. Unesp - Jaboticabal, 2007.
50
creatinina sérica
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mg/dL
A
uréia sérica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mg/dL
B
proteína total sérica
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
basal CP i-ECA CP+i-ECA
g/dL
C
albumina sérica
0
1
2
3
4
basal CP i-ECA CP+i-ECA
g/dL
D
FIGURA 10.
Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos
topos das colunas) dos valores de (A) creatinina sérica, (B) uréia sérica, (C) proteína total
sérica e (D) albumina sérica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum (basal),
após carga oral de proteína (CP), tratamento com maleato de enalapril (i-ECA), e
associação de CP e i-ECA. Unesp - Jaboticabal, 2007.
51
pressão sistólica
0
25
50
75
100
125
150
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mmHg
A
pressão média
0
25
50
75
100
125
150
basal CP i-ECA CP+i-ECA
mmHg
B
pressão diastólica
0
25
50
75
100
125
150
basal CP i-ECA CP+i- ECA
mmHg
C
FIGURA 11.
Representações gráficas das médias (colunas) e erros padrões das médias (barras nos
topos das colunas) dos valores de (A) pressão arterial sistólica, (B) pressão arterial média
e (C) pressão arterial distólica de sete cães clinicamente sadios avaliados em jejum
(basal), após carga oral de proteína (CP), tratamento com maleato de enalapril (i-ECA), e
associação de CP e i-ECA. Unesp - Jaboticabal, 2007.
52
Discussão
A taxa de filtração glomerular, estimada pelo clearance de creatinina, aumentou
em conseqüência da carga de proteína, provavelmente por ação de prostaglandinas.
Em ratos as dietas com teor protéico alto determinam aumento da TFG com aumento da
excreção urinária de eicosanóides (KEIJZER & PROVOOST, 1992). O envolvimento
das prostaglandinas no processo fica evidenciado pelo aumento da expressão cortical
de COX-2 mediado por óxido nítrico produzido a partir de estímulo neuronal (YAO et al.,
2006).
Quando foi feita inibição da enzima conversora de angiotensina os cães também
apresentaram aumento da TFG. Este achado evidencia que a AII pode ter papel
relevante na manutenção da filtração glomerular em um ritmo baixo durante o jejum
como observado na avaliação basal do experimento. Considerando o descrito por
MENÈ & DUNN (1992), sob condição basal a AII pode exercer efeito vasoconstritor na
arteríola aferente, o que teria sido abolido pelo i-ECA.
A administração de uma carga de proteína aos cães sob efeito de i-ECA resultou
em uma TFG de valor intermediário entre o basal e os obtidos com as duas
intervenções isoladamente. É sabido que independentemente da hemodinâmica
glomerular a AII atua no túbulo proximal aumentando o transporte de sódio através da
membrana basolateral (MENÈ & DUNN, 1992). Com a inibição da formação de AII pode
ter havido aumento da carga de cloreto de sódio oferecida ao túbulo distal e,
conseqüentemente, ativação do mecanismo de regulação túbulo-glomerular. Quando há
um aporte grande de cloreto de sódio para o segmento distal, a leitura feita pela mácula
densa estimula a produção de renina e a expressão de COX-2 (BOIM et al., 2002 e
HARRIS et al., 2004). Nesta condição ocorre resistência vascular dependente dos
prostanóides (CASTROP et al., 2001).
A excreção fracionada de potássio diminuiu com a administração de i-ECA.
Possivelmente, deixou de haver estimulação da secreção de aldosterona, em
decorrência da inibição de produção de AII (MENÈ & DUNN, 1992; BOIM et al., 2002).
Entretanto, a inibição de ECA não constituiu fator de contraposição ao aumento da
excreção de potássio incitada pela carga de proteína. À semelhança do que foi
53
observado com a taxa de filtração glomerular, e como conseqüência de seu aumento, o
volume de urina foi maior após a carga de proteína, i-ECA e a associação dos dois
fatores. O volume maior de urina implica aumento do fluxo de líquido tubular e da
secreção de potássio por arrastamento (SEGURO et al., 2002). Em resumo, o estudo
evidenciou que, em cães sadios, a angiotensina II pode ser responsável pela
manutenção da TFG em situação basal, ou seja, quando o aumento da filtração não é
requerido. Se fisiologicamente o cão apresenta aumento da TFG após ingestão de
proteína, e este evento fica parcialmente restringido com a inibição da formação de AII,
o aumento de liberação de renina pode desencadear diminuição não fisiológica da TFG.
54
REFERÊNCIAS
*
ABBATE, M.; ZOJA, C.; CORNA, D.; CAPITANIO, M.; BERTANI, T.; REMUZZI, G. In
Progressive Nephropaties, overload of tubular cells with filtered proteins translates
glomerular permeability disfunction into cellular signals of interstitial information. Journal
of American Society of Nephrology, v. 9, p. 1213-1224, 1998.
ANDERSON, S.; HELMUT, G. R.; BRENNER, B. M. Therapeutic advantage of
converting enzyme inhibitors in arresting progressive renal disease associated with
systemic hypertension in the rat. Journal of Clinical Investigation, v. 77, p. 1993-2000,
1986.
BIDANI, A. K.; MITCHELL, K. D.; SCHWARTZ, M. M.; NAVAR, G.; LEWIS, E. J.
Absence of glomerular injury or nephron loss in a normotensive rat remnant kidney
model. Kidney International, v. 38, p. 28-38, 1990.
BOIM, M. A.; TEIXEIRA, V. P. C.; SCHOR, N. In: ZATZ, R. Fisiopatologia Renal. 2ª ed.
São Paulo: Atheneu, 2002, cap. 2, p.21-39.
BOSCH, J. P.; LAUER, A.; GLABMAN, S. Short-term protein loading in assessment of
patients with renal disease. The American Journal of Medicine, v.77, p.873-879, 1984.
BOSCH, J. P.; SACCAGGI, A.; LAUER, A., RONCO, C.; BELLEDONNE, M.;
GLABMAN, S. Renal functional reserve in humans. The American Journal of
Medicine, v. 75, p. 943-950, 1983.
BOVÉE, K. C. Influence of dietary protein on renal function in dogs. Journal of
Nutrition, v. 121, S128-S139, 1991.
BRATER, D. C.; HARRIS C.; REDFERN, J. S.; GERTZ, B. J. Renal effects of COX-2
selective inhibitors. American Journal of Nephrology, v.21, p. 1-15, 2001.
BROWN, S. A.; FINCO, D. R. Characterization of the renal response to protein ingestion
in dogs with experimentally induced renal failure. American Journal of Veteterinary
Research, v. 53, n. 4, p. 569-573, 1992.
BROWN, S. A.; FINCO, D. R. Characterization of the renal response to protein ingestion
in dogs with experimentally induced renal failure. American Journal of Veterinary
Research, v. 53, n. 4, 569-573, 1992.
*
Redigidas conforme as normas ABNT NBR 6023, Agosto/2002.
55
BROWN, S. A.; FINCO, D. R.; BROWN, C. A.; CROWELL, W. A.; ALVA, R.;
ERICSSON, G. F.; COOPER, R. Evaluation of the effects of inhibition of angiotensin
converting enzyme with enalapril in dogs with induced chronic renal insufficiency.
American Journal of Veterinary Research, v. 64, n. 3, p. 321-327, 2003.
BROWN, S. A.; FINCO, D. R.; CROWELL, W. A.; NAVAR, L. G. J. Nutrition, Dietary
protein intake and glomerular adaptations to partial nephrectomy in dogs. The Journal
of Nutrition, v. 121, n. 11S, p. S125-127, 1991.
CASTROP, H.; SCHWEDA, F.; SCHUMACHER, K.; WOLF, K.; KURTZ, A. Role of
renocortical cyclooxygenase-2 for renal vascular resistance and macula densa control of
rennin secretion. Journal of American Society of Nephrology, v. 12, p. 867-874,
2001.
CHAN, C. C.; BOYCE, S.; BRIDEAU, C.; CHARLESON, S.; CROMLISH, W.; ETHIER,
D.; EVANS, J.; FORD-HUTCHINSON, A. W.; FORREST, M. J.; GAUTHIER, et al.
Rofecoxibe [Vioxx, MK-0966; 4-(4´-methylsulfonylphenyl)-3-phenyl-2-(5H)-furanone]: A
potente and orally active cyclooxigenase-2 inhibitor. Pharmacological and biochemical
profiles. The Journal Pharmacology and Experimental Therapeutics, v. 290, n. 2, p.
551-560, 1999.
CHIURCHIU, C.; REMUZZI, G.; RUGGENENTI, P. Angiotensin-converting enzyme
inhibition and renal protection in nondiabetic patients: the data of the meta-analyses.
Journal of American Society of Nephrology, v. 16, S58-63, 2005.
CLARIS-APIANE, A.; ASSAEL, B. M.; TIRELLI, A. S.; MORRA, G.; CAVANNA, G. Lack
of glomerular hemodinamic stimulation after infusion of branched chain aminoacids.
Kidney International, v. 33, p. 91-94, 1988.
DE SANTO, N. G.; CAPASSO, G.; ANASTASIO, P.; COPPOLA, S.; CASTELLINO, P.;
LAMA, G.; BELLINI, L. The renal hemodynamic response following a meat meal in
children with chronic renal failure and in healtly controls. Nephron, v. 56, p. 136-142,
1990.
DON, B. R.; BLAKE, S.; HUTCHISON, F. N.; KAYSEN, G. A.; SCHAMBELAN, M.
Dietary protein intake modulates glomerular eicosanoid production in the rat. American
Journal of Physiology – Renal Physiology, v. 256, p. F711-F718, 1989.
56
EDDY, A. A. Interstitial Nephritis induced by protein-overload proteinuria. American
Journal of Pathology, v. 135, n. 4, 719-733, 1989.
EMERY, P. Ciclooxigenase-2: a major therapeutic advance? The American Journal of
Medicine, v. 110 (1A), p. 42S-45S, 2001.
FINCO, D. R.; BROWN, S. A.; CROWELL, W. A.; BROWN C. A.; BARSANTI, J. A.;
CAREY, D. P.; HIRAKAWA, D. A. Effetcs of aging and dietary protein intake on
uninephrectomized geriatric dogs. American Journal of Veterinary Research, v. 55, n.
9, p. 1282-1290, 1994.
FINCO, D. R.; BROWN, S. A.; WAYNE, A. C.; GROVES, C. A.; DUNCAN, R;
BARSANTI, J. A. Effects of phosphorus/calcium and phosphorus/calcium-replete 32%
protein diets in dogs with chronic renal failure. American Journal of Veterinary
Research, v. 53, n. 1, p. 157-163, 1992.
FINCO, D. R.; COOPER, T. L. Soy protein increases glomerular filtration rate in dogs
with normal or reduced renal function. The Journal of Nutrition, v. 130, n. 4, p. 745-
748, 2000.
FINCO, D.R. Urinary protein loss. In: OSBORNE, C.A., FINCO, D.R. Canine and Feline
Nephrology and Urology. 1
st
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995, cap.9, p.211-215.
FITZGERALD, G. A.; PATRONO, C. The coxibes, selective inhibitors of cyclooxigenase-
2. The New England Journal of Medicine, v. 345, n. 6, p. 433-442, 2001.
FORSYTH, S. F.; GUILFORD, W. G.; PFEIFFER, D. U. Effects of AINES administration
on creatinine clearance in health dogs undergoing anaesthesia and sugery. Journal of
Small Animal Practice, v. 41, p. 547-550, 2000.
HARRIS, R. C. Jr Cyclooxigenase-2 inhibition and renal physiology. American Journal
of Cardiology, v. 89 (suppl), p 10D-17D, 2002.
HARRIS, R. C.; ZHANG, M. Z.; CHENG, H. F. Review: Cyclooxigenase-2 and the renal
rennin-angiotensin system. Acta Physiologic Scandinav, v. 181, p. 543-547, 2004.
HENNAN, J. K. Effects of selective cyclooxigenase-2 inhibition on vascular responses
and thrombosis in canine coronary arteries. American Heart Association, v.63, p. 820-
825, 2001.
57
HOLM, E. A.; SOLLING, K. Dietary protein restriction and the progression of chronic
renal insufficiency: a review of the literature. Journal of Internal Medicine, v. 239, p.
99-104, 1996.
HOSTETTER, T. H.; OLSON, J. L.; RENNKE, H. G.; VENKATACHALAM, M. A .;
BRENNER, B. M. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverse response to
renal ablation. American Journal of Physiology, v. 241, F85-F92, 1981.
HUMBERT, B.; BLEIS, P.; MARTIN, L.; DUMON, H; DARMAUN, D.; NGUYEN, P.
Effects of dietary protein restriction and amino acids deficiency on protein metabolism in
dogs. Journal of Animal Physiology and Animal Nutrition. v. 85, p. 255-268, 2001.
HUTCHISON, F. N.; MARTIN, V. I.; JONES, H.; KAYSEN, G. A. Differing actons of
dietary protein and enalapril on renal function and proteinuria. American Journal of
Physiology, v. 258, p. I126-132, 1990.
JACKLE, I.; GUNTHER, H.; VON GISE, H.; ALT, J. M.; BOHLE, A.; STOLTE, H. Kidney
function and protein excretion in relation to pathomorphology of glomerular diseases.
Contrib Nephrol, v. 68, p. 128-135, 1988.
KASISKE, B. L.; LAKATUA, J. D. A. The effects of dietary protein restriction on chronic
progressive renal disease. Mineral Electrolyte Metabolic, v. 23, p. 296-300, 1997.
KEIJZER, M. H.; PROVOOST, A. P. Effects of protein intake and unilateral nephrectomy
on renal function and ecosanoid excretion in rats. Mineral Electrolyte Metabolic, v. 18,
p. 113-116, 1992.
LAPIN, A.; GABL, F.; KOPSA, H. Diagnostic use of an analysis of urinary proteins by
practicable sodium dodecyl sufate elctrophoreses methods and raptid to- dimentional
electrophoreses. Electrophoresis, v. 10, p. 589-595, 1989.
MARTIN, W. F.; ARMSTRONG, L. E.; RODRIGUEZ, N. R. Dietary protein intake and
renal function. Nutrition and Metabolism, v. 2, n. 25, p. 1-9, 2005.
MENÈ, P.; DUNN, M. J. Vascular glomerular and tubular effects of angiotensina II,
kinins, and prostaglandins. In: The Kidney Physiology and Pathophysiology. SELDIN
D.W.; GIEBISH, G. 3
rd
ed., v. 1, New York: Library of Congress, 1992, cap. 34, p. 1205-
1248.
58
REMUZZI, G.; RUGGENENTI, P.; BENIGNI, A. Understanding the nature of renal
disease progression. Kidney International, v. 51, p. 2-15, 1997.
ROBINSON, D. S. Estructura molecular y propiedades funcionales de los alimentos. In:
Bioquímica y valor nutritivo de los alimentos. Zaragoza, Editorial Acribia SA, 1991,
cap. 5, p. 206-210.
SEGURO, A. C.; MALNIC, G.; ZATZ, R. Distúrbios do metabolismo de potássio. In:
ZATZ, R. Fisiopatologia Renal. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2002, cap. 8, p.123-150.
SLOMOWITZ, L. A.; HIRSCHBERG, R.; DOPPLE, J. D. Captopril augments the renal
response to an amino acid infusion in diabetic adults. American Journal of Physiology
– Renal Physiology, v. 255, n. 4, p. F755-762, 1988.
SUN, L. K.; BECK-SCHIMMER, B.; OERTLI, B; WUTHRICH, R. P. Hyalurinan-induces
cyclooxigenase-2 expression promotes thromboxane A
2
production by renal cells.
Kidney International, v. 59, p. 190-196, 2001.
TRACHTMAN, W.; ZAVILOWITZ, B.; BENNETT, B.; GOLDSMITH, D. I. The effect of
captopril on urinary protein excretion in puromycin aminonucleoside nephrosis in rats.
Pediatric Research, v. 19, n. 8, p. 828-834, 1985.
WALLACE, J. L. Distribution and expression of cyclooxigenase (COX) isoenzymes, their
physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs. The
American Journal of Medicine, v. 107 (6A), p. 11-17, 1999.
WHELTON, A. L. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Physiologic
foundation and clinical implication. The American Journal of Medicine, v. 106 (5B), p.
13S-24S, 1999.
WHITE, J. V.; OLIVIER, N. B.; REIMANN, K.; JOHNSON, C. Use of protein-to-creatinine
ratio in single urine specimen for quantitative estimation of canine proteinuria. Journal
of American Veterinary Association, v. 185, n. 8, p. 882-885, 1984.
WHITE, V. W.; FINCO, D. R.; CROWELL, W. A.; BROWN, S. A.; HIRAKAWA, D. A.
Effect of dietary protein on functional, morphologic, and histologic changes of the kidney
during compensatory renal growth in dogs. American Journal of Veterinary Research,
v. 52, n. 8, p. 1357-1365, 1991.
59
WOLF, G.; PORTH, J.; STAHL, R. A. K. Acute renal failure associated with
rofecoxicibe. Annals of Internal Medicine, v. 133, n. 5, p. 394, 2000.
WOODS, L. L.; YUONG, D. R.; SMITH, B. E. Regulation of renal hemodinamics after
protein feeding: effects of loop diuretics. American Journal of Physiology, v. 261, n. 5,
p. F815-823, 1991.
YAO, B.; XU, J.; QI, Z.; HARRIS, R. C.; ZHANG, M. Role of renal cortical
cyclooxygenase-2 expression in hyperfiltration in rats with high-protein intake. American
Journal of Physiology – Renal Physiology, v. 291, n. 4, p. F368-374, 2006.
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