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MARCIA MASI
AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES POR
MEIO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM CRIANÇAS PORTADORAS
DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL FUNCIONAL,
TRATADAS COM EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do
Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Henrique M. Lederman
Co-orientadores: Prof. Dr. Helio K. Yamashita
Prof. Dr. Luís Antônio de A. Aidar
SÃO PAULO
2007
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
Masi, Marcia
Avaliação das articulações temporomandibulares por meio da ressonância
magnética em crianças portadoras de mordida cruzada posterior unilateral funcional,
tratadas com expansão rápida da maxila / Marcia Masi. -- São Paulo, 2007.
xviii, 80f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Temporomandibular joint evaluation to the magnetic ressonance
imaging in children with functional unilateral posterior crossbite, treated with rapid
maxilar expansion.
1. Articulação temporomandibular. 2. Aparelhos ortopédicos. 3. Imagem por
ressonância magnética. 4. Transtornos da articulação temporomandibular. 5. Mordida
cruzada posterior unilateral funcional.
Copyright© 2007 by Marcia Masi
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iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sergio Ajzen
Coordenador da Pós-graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iv
Às minhas filhas,
Roberta, Rafaella e Victoria
,
Que renovam constantemente minha alegria de viver,
Com amor, dedico este trabalho.
v
Aos meus pais, Eugenia e Antonio, que me ensinaram os caminhos do amor e da
virtude, através de exemplos de honestidade e integridade de caráter;
Ao Paulo, companheiro, amigo, que me completa com seu amor e equilíbrio. Pela
compreensão nos momentos ausentes;
À minha irmã Solange, ao Sergio e à Marcella por tudo que representam, pelo apoio,
dedicação, carinho e grande capacidade de irradiar força e coragem;
Meu eterno carinho...
vi
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Henrique M. Lederman, orientador deste trabalho, pela inestimável
dedicação nos ensinamentos prestados, pela confiança, apoio e oportunidade de
completar minha formação profissional, realizando o Curso de Pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Hélio K. Yamashita, pelos conhecimentos transmitidos na área de
diagnóstico por imagem, por sua presença constante na elaboração desta tese, com
desprendimento e amizade que tornaram a execução deste trabalho uma tarefa
agradável.
Ao Prof. Dr. Luís Antonio de Arruda Aidar, pelo precioso auxílio na co-orientação
deste trabalho, que nossa amizade continue sempre pelo presente e futuro e permita
Deus nos encontremos, ainda, muitas vezes no aprendizado da vida.
Ao Prof. Dr. Sergio Tufik por viabilizar a realização dos exames de ressonância
magnética, minha eterna gratidão.
Ao Estaticista Marcos Maeda, por sua dedicação à análise estatística desta
pesquisa.
À Profa. Andrea Puchnick, pela eficiente ajuda na revisão deste texto.
À Profa. de Língua Portuguesa Gilda Helena Duarte Botelho, pelas correções
neste trabalho.
Às Sras. Patrícia Bonomo e Marina André da Silva, secretárias do Programa de
Pós-graduação em Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), por sua eficiência e dedicação aos alunos da Pós-graduação.
Aos técnicos radiológicos Ronnie Presley M. Porto, Gilson B. da Silva e os
atendentes de enfermagem, do Instituto do Sono, pela atenção e dedicação ao
atendimento dos pacientes desta pesquisa.
Ao amigo Dr. Braz Antunes Mattos Neto, presidente da ACDSSV no período de
2002 a 2006, pelo apoio e oportunidade de realizar a seleção dos pacientes no Curso
de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial.
vii
À Srtas. Karina Kurek e Cássia Aleixo, secretárias do meu consultório, pela
extrema dedicação no controle do agendamento dos pacientes desta pesquisa e
colaboração para a elaboração deste trabalho.
Ao SESC / Santos pela oportunidade da seleção dos pacientes.
Aos Profs. Dr. Luiz K. Okasaki, Tânia Gnecchi, Deborah Lima Cevidanes, pelo
apoio no Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação
Paulista de Cirurgiões Dentistas regional Santo André.
Aos Profs. Dr. Marco Antonio Scanavini, Carla Scanavini, Karen Elaine Mendes,
Marcio Luppi, Edma Daud, Emilio Zanatta, Ester M. de Souza Ferreira, Ricardo
Horliana pelo apoio no Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da
Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente e Universidade Santa
Cecília.
Ao Técnico de prótese dentária, Sergio Fernandes de Souza, pela confecção
dos aparelhos ortodônticos.
À Célia Pustiglione, radiologista responsável pelas documentações ortodônticas
dos pacientes desta pesquisa.
À firma de material ortodôntico UNITEK, pelo fornecimento dos materiais
utilizados nesta pesquisa.
A todos os funcionários do Departamento de Diagnóstico por Imagem que
sempre nos prestaram auxílio imprescindível.
Aos pacientes e familiares, sem os quais este trabalho não teria sido realizado.
viii
Agradecimento especial
À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pelo incentivo e pelo apoio desta pesquisa, contribuindo, assim, com os
avanços da ciência e da Medicina.
N.º do curso: 33009015029P2
Nível: doutorado
ix
Sumário
Dedicatória ..................................................................................................................... iv
Agradecimentos.............................................................................................................. vi
Listas ............................................................................................................................... x
Resumo .......................................................................................................................xviii
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................1
1.1 Objetivo .....................................................................................................................3
2 REVISÃO DA LITERATURA
.......................................................................................4
2.1 Mordida cruzada posterior unilateral funcional e DTMs.............................................4
2.2 Imagens por ressonância magnética e ATM .............................................................9
3 MÉTODOS
.................................................................................................................12
3.1 Casuística................................................................................................................12
3.2 Avaliação longitudinal por meio da RM ...................................................................13
3.3 Aparelho ortodôntico ...............................................................................................23
3.4 Análise estatística....................................................................................................26
4 RESULTADOS
...........................................................................................................27
5 DISCUSSÃO
..............................................................................................................41
6 CONCLUSÃO
............................................................................................................51
7 ANEXOS
....................................................................................................................52
8 REFERÊNCIAS..........................................................................................................70
Abstract
Bibliografia consultada
x
Lista de figuras
Figura 1 - Paciente posicionado com bobinas de superfície em posição....................13
Figura 2 - Paquímetro em posição para aquisição das IRMs com boca aberta ..........14
Figura 3 - Côndilo concêntrico em boca fechada em F1.............................................15
Figura 4 - Leve anteriorização do côndilo em boca fechada em F1............................15
Figura 5 - Anteriorização do côndilo em boca fechada em F1 ....................................16
Figura 6 - Côndilo retroposicionado em MIH em F1....................................................16
Figura 7 - Côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular em MIH em F1...16
Figura 8 - Mobilidade normal do côndilo em boca aberta em F1.................................17
Figura 9 - Hipomobilidade condilar em boca aberta em F1.........................................17
Figura 10 - Hipermobilidade condilar em boca aberta em F1 .......................................17
Figura 11 - Desenho esquemático de nove categorias da posição do disco articular
em boca fechada ........................................................................................18
Figura 12 - Disco articular interposto entre o côndilo e a eminência articular do
osso temporal em boca aberta em F1 ........................................................19
Figura 13 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e com redução do
disco em boca aberta em F1 ......................................................................20
Figura 14 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e sem redução do
disco em boca aberta em F1 ......................................................................20
Figura 15 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e redução parcial do
disco em boca aberta em F1 ......................................................................21
Figura 16 - Representação esquemática de um corte sagital da ATM..........................21
Figura 17 - Avaliação da posição do disco no plano coronal com o paciente em
boca fechada em F1...................................................................................22
Figura 18 - Disco articular bicôncavo, em boca fechada em F1....................................23
Figura 19 - Disco articular não-bicôncavo, em boca fechada em F1 ............................23
Figura 20 - Fotos extrabucais iniciais da paciente ........................................................24
xi
Figura 21 - Fotos intrabucais iniciais da paciente .........................................................24
Figura 22 - Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado em posição ...........24
Figura 23 - Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado ativado ..................25
Figura 24 - Fotos extrabucais finais da paciente...........................................................25
Figura 25 - Fotos intrabucais finais da paciente............................................................25
xii
Lista de tabelas
Tabela 1 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do côndilo entre as
ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................27
Tabela 2 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do côndilo entre as
ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três
tempos do tratamento.................................................................................27
Tabela 3 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do côndilo entre as
ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................28
Tabela 4 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................28
Tabela 5 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos
três tempos do tratamento..........................................................................29
Tabela 6 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................29
Tabela 7 - Concordância da avaliação qualitativa da forma do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................30
Tabela 8 - Concordância da avaliação qualitativa da forma do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos
três tempos do tratamento..........................................................................30
Tabela 9 - Concordância da avaliação qualitativa da forma do disco articular entre
as ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do
tratamento ..................................................................................................30
Tabela 10 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Inicial x
Intermediário...............................................................................................31
xiii
Tabela 11 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Intermediária
x Final.........................................................................................................31
Tabela 12 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Inicial x Final ....31
Tabela 13 - Concordância da posição do côndilo em máxima intercuspidação
habitual - Inicial x Intermediária ..................................................................32
Tabela 14 - Concordância da posição do côndilo em máxima intercuspidação
habitual - Intermediária x Final....................................................................32
Tabela 15 - Concordância da posição do côndilo em máxima intercuspidação
habitual - Inicial x Final ...............................................................................32
Tabela 16 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Inicial x
Intermediária...............................................................................................33
Tabela 17 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Intermediária x
Final............................................................................................................33
Tabela 18 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Inicial x Final .......33
Tabela 19 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Inicial x
Intermediária...............................................................................................34
Tabela 20 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Intermediária x
Final............................................................................................................34
Tabela 21 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Inicial x Final .......34
Tabela 22 - Concordância da posição do disco em máxima intercuspidação habitual
- Inicial x Intermediária................................................................................35
Tabela 23 - Concordância da posição do disco em máxima intercuspidação habitual
- Intermediária x Final.................................................................................35
Tabela 24 - Concordância da posição do disco em máxima intercuspidação habitual
- Inicial x Final.............................................................................................35
Tabela 25 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Inicial x
Intermediária...............................................................................................36
Tabela 26 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Intermediária x
Final............................................................................................................36
xiv
Tabela 27 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Inicial x Final ..........36
Tabela 28 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Inicial x
Intermediária...............................................................................................37
Tabela 29 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Intermediária x
Final............................................................................................................37
Tabela 30 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Inicial x Final ..........37
Tabela 31 - Concordância da forma do disco em máxima intercuspidação habitual -
Inicial x Intermediária..................................................................................38
Tabela 32 - Concordância da forma do disco em máxima intercuspidação habitual -
Intermediária x Final ...................................................................................38
Tabela 33 - Concordância da forma do disco em máxima intercuspidação habitual -
Inicial x Final...............................................................................................38
Tabela 34 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Inicial x
Intermediária...............................................................................................39
Tabela 35 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Intermediária x
Final............................................................................................................39
Tabela 36 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Inicial x Final .............39
xv
Lista de abreviaturas e símbolos
% Porcentagem
® Marca
registrada
A Anterior
ATM Articulação temporomandibular
ATMs Articulações temporomandibulares
B Bicôncavo
BA Boca aberta
BF Boca fechada
C
1
Tipo de bobina circular nº 1
cm Centímetros
Co Concêntrico
DA Deslocamento anterior
DAL Deslocamento anterior lateral
DALp Deslocamento anterior lateral parcial
DAM Deslocamento anterior medial
DAMp Deslocamento anterior medial parcial
DDCR Deslocamento de disco com redução
DDRP Deslocamento de disco com redução parcial
DDSR Deslocamento de disco sem redução
DL Deslocamento lateral
DM Deslocamento medial
DP Densidade de prótons
DPM Deslocamento parcial medial
DPO Deslocamento posterior
xvi
DTM Desordem temporomandibular
DTMs Desordens temporomandibulares
ERM Expansão rápida da maxila
F
1
Fase inicial
F
2
Fase intermediária
F
3
Fase final
FOV Campo de visão
He Hipermobilidade
Ho Hipomobilidade
IRM Imagem por Ressonância magnética
I Interposto
LA Leve anteriorização
MC Mordida cruzada
MCPU Mordida cruzada posterior unilateral
MCPUF Mordida cruzada posterior unilateral funcional
MIH Máxima intercuspidação habitual
mm Milímetros
ms Milisegundos
n Número
N Normal
NB Não bicôncavo
NSA Número de aquisição de sinais
P Posterior
PA Póstero-anterior
RC Relação Cêntrica
RM Ressonância magnética
xvii
RT Radiografia Transcraniana
Rt Retroposicionado
S Superior
SP Superior-posterior
T1 Tempo de relaxação longitudinal (tempo de relaxação spin-rede)
T2 Tempo de relaxação transversal (tempo de relaxação spin-spin)
TC Tomografia Computadorizada
TE Tempo de eco
TR Tempo de repetição
TSE Turbo spin eco
xviii
Resumo
Objetivo:
avaliar qualitativamente a posição do côndilo, a posição e a forma do disco
articular das articulações temporomandibulares (ATMs), por meio de imagens de
ressonância magnética (IRMs), em crianças portadoras de mordida cruzada posterior
unilateral funcional (MCPUF), tratadas com aparelho ortopédico modificado de Haas.
Métodos: a casuística constou de 30 crianças brasileiras (60 ATMs), de ambos os
sexos (8 masculino e 22 feminino), com idade média de 10 anos e 5 meses e desvio
padrão de 2 anos e 1 mês. As IRMs foram adquiridas nas posições de boca fechada
(BF), máxima intercuspidação habitual (MIH) e boca aberta (BA), em 3 fases do
tratamento: F
1
(inicial), ao início do tratamento; F
2
(intermediária), imediatamente após
a remoção do expansor e F
3
(final), após 9 meses, no final do período de observação.
Resultados: foi constatado que em 85% das ATMs na posição de BF, em 75% em
MIH, e em 80% em BA, não ocorreram mudanças na posição e na mobilidade condilar
em F
1
, F
2
e F
3
. Em relação à posição do disco articular não ocorreram mudanças em
96,6% das ATMs na posição de BF e MIH, nem em 95% em BA, em F
1
, F
2
e F
3
.
Quanto à forma do disco articular foi constatado que não ocorreram alterações em
96,66% das ATMs, em BF e MIH, e em 100% das ATMs em BA, em F
1
, F
2
e F
3
.
Conclusão:
pode-se afirmar que, em média, este método de tratamento não alterou a
posição dos côndilos nas fossas mandibulares, a mobilidade condilar, nem a posição e
a forma do disco articular.
1 INTRODUÇÃO
A mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) é relativamente comum, já
prevalente nas dentaduras decídua e mista, com incidência de 7 a 23%
(1-6)
.
A
incidência de mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF) entre todas as
mordidas cruzadas posteriores unilaterais é de 67% a 79%
(1,2,5,7,8)
.
Na grande maioria dos casos, é caracterizada por apresentar um arco superior
simétrico e, ao posicionarmos a mandíbula em relação cêntrica, existe uma mordida de
topo bilateral, geralmente com contato prematuro localizado nos caninos decíduos.
Esse padrão de topo não oferece estabilidade oclusal e o que ocorre normalmente é o
desvio da mandíbula para o lado da mordida cruzada, a fim de buscar um ajuste
funcional às interferências oclusais
(2,8,9)
.
As alterações na posição da cabeça da mandíbula, daqui em diante chamada de
côndilo, na fossa mandibular em pacientes com MCPUF são motivo de preocupação.
Embora não haja um consenso entre a relação da posição condilar e as desordens
temporomandibulares (DTMs), por existir grande variabilidade na posição do côndilo na
fossa mandibular em pacientes assintomáticos
(10-12)
,
não podemos subestimar que esta
situação poderia ser um fator predisponente para DTMs
(13-15)
.
Além do mais, mudanças
na posição condilar podem propiciar o deslocamento do disco articular e,
conseqüentemente, alterações em sua morfologia
(16)
. Apesar da alta capacidade de
adaptação das articulações temporomandibulares (ATMs) em crianças, a correção
precoce das MCPUF está indicada por meio da expansão rápida da maxila
(17-20)
,
já que
proporcionará um reposicionamento dos côndilos nas respectivas fossas mandibulares,
minimizando as assimetrias esquelético-faciais
(6,8,21-23)
.
Com relação aos meios de diagnóstico por imagem das ATMs, as imagens por
ressonância magnética (IRMs) oferecem excelente possibilidade para visibilizar as
estruturas das ATMs. Além do mais, imagens de qualquer plano podem ser obtidas
sem o reposicionamento do paciente e sem a utilização de radiação ionizante
(24-28)
.
Embora estudos epidemiológicos sugiram uma associação entre MCPUF e
DTMs
(2,3,29-31)
, a literatura é escassa em pesquisas que avaliaram os efeitos da
expansão rápida da maxila nos componentes das ATMs. Dessa forma, diante da
importância deste método terapêutico empregado rotineiramente na clínica de
2
ortodontia, propusemo-nos realizar um estudo prospectivo para avaliação da posição e
forma do disco articular e posição dos côndilos das ATMs, à ressonância magnética,
em crianças e pré-adolescentes, tratados com o aparelho expansor de Haas
modificado.
3
1.1 Objetivo
Avaliar qualitativamente em boca fechada (na presença do Espaço Funcional Livre),
em máxima intercuspidação habitual e em boca aberta, nas fases inicial, intermediária
e final do tratamento de crianças portadoras de mordida cruzada posterior unilateral
funcional, tratadas com expansão rápida da maxila com o aparelho ortopédico de Haas
modificado:
•
a posição do côndilo na fossa mandibular,
•
a posição do disco articular em relação ao côndilo mandibular,
•
a forma do disco articular.
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Mordida cruzada posterior unilateral funcional e DTMs
A má oclusão de mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) é caracterizada
pelas cúspides vestibulares dos caninos, dos pré-molares e dos molares superiores
ocluindo lingualmente às cúspides vestibulares dos dentes antagonistas, em apenas
um dos lados do arco dentário, como resultado da largura insuficiente da maxila em
relação à mandíbula
(32)
.
Na grande maioria dos casos, a mordida cruzada posterior se manifesta
unilateralmente, mas, ao posicionarmos a mandíbula em relação cêntrica, observa-se
um comprometimento do arco superior simétrico, ou seja, existe uma mordida de topo
bilateral, geralmente com contato prematuro localizado nos caninos decíduos
(9)
. Esse
padrão de topo não oferece estabilidade oclusal e o que ocorre normalmente é o desvio
da mandíbula para o lado da mordida cruzada, a fim de buscar um ajuste funcional às
interferências oclusais
(33-34)
. Essa mordida cruzada unilateral recebe a designação de
mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF).
A causa mais freqüente da MCPU é a redução na largura do arco dentário
superior, em decorrência de hábitos deletérios de sucção, de dedo ou chupeta,
deglutição ou ainda respiração
(1,4,9,34)
. A prevalência nas dentaduras decídua, mista e
permanente oscila entre 7 a 23 % da população
(1-6)
.
Essa similaridade na taxa de
prevalência nos diferentes estágios do desenvolvimento oclusal sugere que a mordida
cruzada posterior na dentadura decídua não se auto corrige, exigindo intervenção
precoce
(4,9)
.
A maioria dos ortodontistas concorda com o tratamento precoce da mordida
cruzada posterior. A intervenção em idade precoce é recomendada pela possibilidade
de se obterem maiores alterações transversas craniofaciais, e eliminar as assimetrias
esqueléticas faciais. O aumento na dimensão transversa maxilar é relativamente
estável com taxa de sucesso variando entre 61% e 96%
(35-40)
.
A expansão rápida da maxila (ERM), proposta por Angell
(41)
,
em 1860, e
consolidada clinicamente por Haas
(17)
,
em 1961, constitui uma filosofia de tratamento
ortopédico capaz de normalizar as discrepâncias transversas entre os arcos dentários
5
superior e inferior, devido à constrição maxilar. O aparelho clássico para ERM
projetado e testado por Haas
(17)
busca ancoragem máxima, propiciando um apoio
dento-muco suportado e libera uma força de grande magnitude e suficiente para ser
considerada ortopédica. O aumento nas dimensões transversais do arco ocorre em
função da abertura do maxilar ao nível da sutura palatina mediana com repercussões
nas demais suturas faciais, e não apenas pelo movimento dentário
(4,9,35,42)
.
A partir do final da década de 80 a expansão rápida da maxila passou a ser
usada rotineiramente nos casos de deficiência transversal da base óssea superior em
pacientes cujas dentaduras estão nas fases decídua e mista precoce. O aparelho de
escolha normalmente é o expansor de Haas, mas as particularidades nessas fases da
dentição exigem uma variação no desenho do aparelho original que foi idealizado para
aplicação em dentadura permanente
(43)
.
O método proposto por Silva Filho et al
(42)
e Capelozza et al
(43)
foi uma
modificação do expansor original de Hass
(17)
, que consistiu na substituição das
bandas, que originalmente envolviam os caninos decíduos, pela colagem da extensão
vestibular, em forma de C. Essa substituição iniciava-se na barra de conexão palatina e
se estendia até os segundos molares decíduos. Dessa forma, garantiram as mesmas
características de rigidez e estabilidade do aparelho convencional.
O procedimento de ERM requer o uso de forças elevadas para obtenção do
máximo benefício ortopédico, porém é necessário usar o bom senso na escolha do
protocolo de ativação, adequando-o à idade, ao sexo, à maturação óssea, aos padrões
muscular e esquelético do paciente
(44)
.
Brin et al
(37)
avaliaram com detalhes a morfologia esquelética e os efeitos
funcionais do tratamento da MCPU, utilizando radiografia póstero-anterior (PA), modelo
de estudo e avaliação clínica. O grupo experimental consistiu de 24 crianças com
MCPU, na fase de dentadura mista, com idade média de 9,5 anos no início do
tratamento com placas expansoras removíveis. O grupo controle foi formado por 10
crianças, de mesma idade, com oclusão normal. Em todos os casos tratados, à
exceção de um, a maxila exibiu uma expansão estável, 6 meses pós-contenção. Foi
observado ainda um aumento espontâneo da mandíbula em 50% dos casos. Na
relação intermaxilar apenas 50% dos pacientes apresentaram sucesso no tratamento, 6
meses após contenção. Um fator de possível instabilidade da correção da MCPU é o
padrão irregular do movimento mandibular, que apresenta desvios entre o contato
6
posterior (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH), que não é alterado
significativamente pelas alterações morfológicas, ou seja, pelo tratamento ortodôntico.
A relação molar de classe II subdivisão foi corrigida em 50% dos casos, persistindo um
desvio da linha média, fato que pode ser devido a uma relação oclusal assimétrica
ocasionada pelo deslocamento funcional mandibular, pela assimetria dentoalveolar ou
esquelética, ou, ainda, pela combinação destes fatores.
Baccetti et al
(38)
demonstraram que o tratamento com ERM durante os estágios
precoces de desenvolvimento proporcionou maior estabilidade a longo prazo. Wertz,
Dreskin
(45)
mostraram menores recidivas em pacientes mais jovens quando
comparados aos mais velhos. Bartzela, Jonas
(46)
evidenciaram aproximadamente 80%
de estabilidade, mas não observaram diferenças na recidiva entre os diferentes grupos
etários.
Existe uma preocupação em relacionar a mordida cruzada posterior unilateral
funcional com o posicionamento do côndilo na fossa mandibular em fase de
crescimento não só devido às possíveis conseqüências que possam acarretar a bem
da harmonia facial a longo prazo, senão ainda para a saúde do sistema
estomatognático
(6)
. Esta categoria de mordida cruzada implica uma constrição
simétrica do arco dentário superior de origem esquelética ou dentoalveolar, porém com
desvio mandibular, para fugir de uma relação oclusal instável em relação cêntrica
(8)
.
O tratamento precoce da mordida cruzada unilateral reduz a possibilidade de
desenvolver não só assimetria esquelética, mesmo que temporária ou permanente
(22)
,
como também compensação dentoalveolar
(6,8,21,23)
. Apesar de assimetrias esqueléticas
no crânio humano serem usuais, as diferenças no lado direito e no esquerdo ocorrem
em graus variáveis, antes mesmo da dentição
(47)
.
Em adultos com MCPU foi observada assimetria transversa dentária mandibular,
entretanto não foi encontrada diferença significante entre os lados direito e esquerdo,
apesar de mostrar mais desvio na posição da mandíbula. Estes dados sugerem que a
MCPUF em crianças pode conduzir a uma assimetria compensatória progressiva da
relação côndilo-fossa e resultar em um desvio de posição da mandíbula, o qual,
longitudinalmente com uma evidente assimetria dentoalveolar, mantém uma oclusão de
mordida cruzada no adulto
(23)
.
7
Estudos epidemiológicos evidenciam que sintomas subjetivos e sinais clínicos de
desordem temporomandibular (DTM) são comumente encontrados em crianças e
adultos
(18,48,49)
, aparecem mais brandos na infância e aumentam com a idade, tanto em
prevalência quanto em severidade
(48,50-52)
, principalmente em meninas
(19,52-56)
.
A etiologia da DTM é considerada multifatorial
(30,53,57-64)
, uma vez que más
oclusões não tratadas, instabilidade oclusal, estresse e outros fatores psicológicos,
trauma, predisposição individual e condições estruturais são assinalados como
possíveis fatores etiológicos
(29,48,65)
.
Na literatura, o tratamento ortodôntico não mostrou evidências de ser um fator
etiológico, embora ainda haja controvérsias sobre a necessidade de se restabelecer
uma oclusão ideal por meio deste tratamento
(3,12,49,51,55,60,63,66-69)
.
Muitos estudos mostraram que o tratamento ortodôntico melhorou ou deixou
igual os sinais e sintomas da DTM
(59,67)
; outros expressaram a opinião de que o
tratamento ortodôntico não influencia o desenvolvimento de DTM
(12,66)
. Egermark,
Ronnerman
(60)
concluíram que, exceto pelos ruídos articulares, os pacientes
apresentaram menos sinais e sintomas durante o tratamento.
Pacientes com mordida cruzada não tratada e grande sobressaliência
mostraram uma alta prevalência de sinais e sintomas de DTM
(30,52,59,70)
, e, algumas
vezes, desapareceram
(3,30,50,59)
. Outros estudos não identificaram uma relação entre
má oclusão e DTM
(12,63,64,66)
. A correção ortodôntica da mordida cruzada posterior
unilateral em adultos sintomáticos é, contudo, improvável de ter qualquer benefício na
normalização da articulação temporomandibular (ATM), se uma adaptação esquelética
e alterações no disco articular já foram estabelecidas
(19)
.
Normalmente em crianças, devido à alta capacidade de adaptação, os desvios
funcionais não chegam ao extremo de causar sinais ou sintomas de disfunções do
sistema estomatognático
(18-20)
. Porém, este assunto é bastante controverso na
literatura, encontrando-se, por exemplo, estudos que relatam uma estreita associação
entre mordida cruzada posterior funcional e click
(71)
e/ou luxação do côndilo sobre a
eminência articular na abertura máxima
(72)
e no deslocamento de disco
(19)
.
Sem dúvida, como fatores etiológicos das DTMs, as más oclusões funcionais
desempenham um peso muito maior do que as más oclusões morfológicas
(1,2,21,29)
.
Contudo, uma importância deve ser atribuída ao fator idade acompanhada da
8
capacidade de remodelação óssea que segue o crescimento, estabilizando a má
oclusão funcional em verdadeira (ou apenas morfológica). A reabilitação das mordidas
cruzadas, em especial as funcionais, deve ser considerada, na prática ortodôntica, o
mais precocemente possível
(1,2,5-7,19,21,30,61,69,73,74)
.
Pullinger et al
(72)
mostraram que, em individuos assintomáticos portadores de
mordida cruzada posterior unilateral, a mordida cruzada pode induzir atividade
muscular assimétrica e, geometricamente, alterar a relação côndilo-fossa. Solberg et al
(74)
avaliaram a má oclusão por meio de autopsia e identificaram uma grande
adaptação condilar em indivíduos com MC, particularmente quando considerada a
idade.
Lam et al
(75)
realizaram um estudo retrospectivo para determinar se a posição
do côndilo em crianças com MCPUF era diferente da de crianças sem má oclusão, e se
a posição condilar e a assimetria mandibular se alteravam após a correção da mordida
cruzada por meio de expansão palatina. Foram comparadas 31 crianças portadoras de
MCPUF, com idade variando de 6 a 14 anos, e 31 crianças sem má oclusão, com
idades entre 9,5 e 14,1 anos. Através da utilização de radiografias submentonianas e
tomografias pré e pós-tratamento concluíram que: a mandíbula das crianças com
MCPUF exibiu assimetria nas dimensões transversa e ântero-posterior, como resultado
de um desvio funcional da mandíbula, manifestando uma má oclusão de classe II
subdivisão no lado cruzado. A posição condilar não mostrou diferenças intra ou inter
grupos.
Além da mordida cruzada posterior unilateral, o desvio da mandíbula ocasiona a
descentralização da linha média, o deslocamento posterior do côndilo do lado da
mordida cruzada e o deslocamento anterior e inferior do côndilo do lado oposto à
mordida cruzada, em pacientes em crescimento
(21,22,71,75)
. Entretanto em adultos sem
crescimento com MCPU, um estudo em tomografia das ATMs mostrou que a relação
entre a posição do côndilo e a fossa mandibular tanto no lado cruzado como no não
cruzado são similares
(7)
. Do mesmo modo, Miyawaki et al
(76)
acreditam que o côndilo
no lado cruzado não está deslocado para lateral, superior ou posteriormente na posição
cêntrica, em adultos com MCPU. Isto acontece em decorrência da remodelação na
ATM. Os côndilos ficam simetricamente posicionados nas suas fossas e a assimetria
facial e o desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada se perpetuam.
9
2.2 Imagens por ressonância magnética e ATM
Dentre as pesquisas empreendidas no campo da epidemiologia, a DTM não
apresenta etiologia definida. Acredita-se que fatores funcionais, estruturais e
psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem da disfunção
da articulação temporomandibular (ATM). Entretanto, não se pode afirmar até que
ponto estes fatores são considerados predisponentes ou, apenas, coincidentes.
Associações significantes foram encontradas entre DTM e mordida cruzada posterior
(77)
.
O diagnóstico por imagem da ATM é um campo vasto. Em função disso,
nenhuma única modalidade pode oferecer imagens de todos os componentes da
articulação. A tomografia computadorizada (TC) fornece excelentes imagens dos
componentes ósseos da ATM, porém inadequadas para visualização do disco articular.
A imagem por ressonância magnética (IRM) é superior à TC na diferenciação dos
tecidos moles e por fornecer informações fisiológicas além das anatômicas
(28)
.
As IRMs oferecem a possibilidade de visualizar tecidos moles e duros. Este é o
método de diagnóstico por imagem de escolha para estudos de ATM, por não ser
invasiva, não produzir radiação ionizante, por permitir visualização direta do disco e das
estruturas articulares; outrossim, por as imagens serem obtidas em múltiplos planos,
bilateralmente. O método de avaliação por IRM a fim de diagnosticar os distúrbios da
ATM mostrou alta especificidade e acurácia para a posição e forma do disco
(24-27,78-82)
.
As IRMs para avaliação da ATM estão disponíveis desde o início dos anos 80 e
possibilitam informações detalhadas de tecidos moles
(82)
. Musgrave et al
(83)
investigaram se a qualidade da IRM da ATM poderia ser melhorada pela utilização do
plano oblíquo, orientado paralelo e perpendicular ao longo eixo do côndilo mandibular
(imagem oblíqua), em vez do plano sagital e coronal (imagem ortogonal). Os resultados
mostraram uma melhor visão da anatomia do disco nas imagens oblíquas do que nas
ortogonais. A diferença foi mais freqüente no plano coronal do que na imagem sagital.
A importância da imagem coronal consiste em observar o deslocamento de disco para
medial ou lateral.
10
As imagens no plano coronal e sagital são complementares e úteis na avaliação
de anormalidade na ATM
(26,28,84-86)
; entretanto a magnitude de disfunções de ATM na
MCPUF em crianças de pouca idade não é detectada normalmente nas IRMs
(20)
.
Estudos realizados em pacientes assintomáticos mostraram que existe uma
grande variação na posição do côndilo
(10-12)
. Alguns autores
(13-15)
relacionam má
oclusão com a posição condilar não concêntrica. Outros
(11,16,87,88)
sugerem um
posicionamento distal do côndilo mais freqüente nos pacientes sintomáticos, uma vez
que tal posicionamento pode ser um possível fator de risco para o deslocamento do
disco articular
(16,87)
. A relação desta posição distal com a presença, ou ausência, de
deslocamento de disco é baixa
(88,89)
. Muitos côndilos na posição anterior ou
concêntrica já foram descritos em articulações com deslocamento de disco. Ribeiro
(28)
evidenciou uma alta prevalência (72%-75%) de hipermobilidade condilar com disco em
posição normal. Essa hipermobilidade condilar, no entanto, não apresentou uma clara
relação com DTM
(63,90)
.
O disco articular apresenta uma forma quase oval, com uma periferia espessa e
a parte central fina. No plano sagital ou sagital oblíquo (parassagital), em posição de
boca fechada, o disco tem uma aparência bicôncava (forma de gravata borboleta) e no
plano coronal aparece arqueado (forma de meia lua) e, está concentricamente
localizado na parte inferior sobre o côndilo e na parte superior pela porção articular do
osso temporal. As partes anterior e posterior do disco, como vistas nas IRMs sagitais,
são chamadas de bandas. Na posição de boca fechada, um disco normal apresenta
sua banda posterior situada no ápice do côndilo mandibular (posição de 12 horas), e a
região intermediária (delgada) entre o côndilo mandibular e a eminência articular.
Quando a boca abre, o côndilo gira e translada anteriormente em direção ao ápice do
tubérculo articular, e a porção central mais delgada permanece interposta entre o
côndilo e o tubérculo
(25,84)
.
Em ATMs normais pode ser observada, uma grande variação na forma e na
espessura do disco articular normal, com a banda anterior variando de uma espessura
delgada com a margem inferior achatada, até uma espessura larga com uma margem
inferior convexa e em forma de bulbo. Uma curvatura anterior mais côncava, não
decorre necessariamente de um disco deslocado
(91)
.
Na posição de boca fechada, o baixo sinal do disco articular dificulta sua
identificação na ausência de deslocamento, por estar interposto entre o baixo sinal da
11
cortical óssea da fossa e do côndilo. A fim de minimizar este problema, a imagem deve
ser obtida posicionando o paciente com a boca parcialmente aberta, sendo assim o
disco e o côndilo são parcialmente deslocados da fossa, favorecendo sua identificação.
Por outro lado a aquisição da imagem neste aspecto isoladamente, não é indicada pela
possibilidade de o disco ser reduzido, levando a um diagnóstico falso-negativo
(92)
.
Ribeiro et al
(93)
avaliaram a possível relação entre o deslocamento de disco e
DTM. Pacientes sintomáticos e assintomáticos, dos 6 aos 25 anos de idade, foram
avaliados por meio de IRM bilaterais, no plano coronal em boca fechada (BF) e no
plano sagital em boca aberta (BA) e em boca fechada (BF). Os indivíduos
assintomáticos apresentaram 25% de deslocamento de disco. Dos pacientes
sintomáticos 13,8% apresentaram sintomas bilaterais, mas as articulações estavam
normais; 28,2% tinham deslocamento de disco unilateral e 58% deslocamento bilateral,
sugerindo uma forte associação entre deslocamento de disco e DTM. Este estudo
sugere que o deslocamento de disco é relativamente comum (34%) em crianças e
adultos jovens assintomáticos e é muito prevalente em pacientes com DTM (86%).
Entretanto Kirkos et al
(94)
avaliaram as ATMs de pacientes assintomáticos por meio de
IRM e descreveram 32% de deslocamento anterior do disco articular, sugerindo que
esta situação é comum na população assintomática. Há, no entanto, a possibilidade de,
num futuro, o deslocamento anterior do disco articular causar DTM, em pacientes
assintomáticos, principalmente em mulheres.
Em muitos artigos da literatura, a classificação, o diagnóstico e o tratamento das
DTMs são baseados no diagnóstico apropriado da forma e posição do disco articular
(12,27,54)
. Em termos clínicos há controvérsias se a relação côndilo/disco é um fator
predisponente de dor e disfunção de ATM. Emshoff et al
(95)
avaliaram prevalência de
desordens na ATM sem um diagnóstico clínico especifico e investigaram se nesta
circunstância a presença de dor poderia ser relacionada com os achados na IRM. Os
resultados não mostraram relação significante entre dor na ATM e os achados na
imagem de RM.
12
3 MÉTODOS
3.1 Casuística
Fizeram parte deste estudo prospectivo 30 pacientes brasileiros, de ambos os
sexos (22 do sexo feminino e 8 do masculino), com idade cronológica variando entre 6
anos e 8 meses e 14 anos e 2 meses, idade média de 10 anos e 5 meses e desvio
padrão de 2 anos e 1 mês. A amostra constou de 180 exames de Ressonância
Magnética (RM) de 60 articulações temporomandibulares (ATMs) de pacientes
portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF) que foram
submetidos à expansão rápida da maxila para correção transversal da má oclusão. A
participação dos pacientes neste estudo foi dada após os pais assinarem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).
O comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital
São Paulo analisou e aprovou o Projeto de Pesquisa em 09/05/2003 (Ref. CEP №
0344/03) (Anexo 2).
3.1.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes com as seguintes características (Anexo 3): mordida
cruzada posterior unilateral funcional (no mínimo 3 dentes cruzados); que estavam na
fase de dentadura mista ou início da dentadura permanente.
3.1.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos pacientes com mordida cruzada bilateral, com dentes cariados
e comprometidos periodontalmente, que tinham sido submetidos a tratamento
ortodôntico prévio.
13
3.2 Avaliação longitudinal por meio da RM
Os pacientes foram submetidos a exames de RM das ATMs direita e esquerda
em três fases: F
1
- inicial: ao início do tratamento; F
2
- intermediária: imediatamente
após a remoção do expansor (após 3 meses do término da ativação do aparelho
ortopédico de Haas); F
3
- final: após 6 meses do término da expansão. Os exames de
RM foram realizados no Instituto do Sono, da UNIFESP, obedecendo aos critérios de
segurança relativos à aplicação do método.
O equipamento utilizado foi um aparelho Philips, Gyroscan Intera-NT15,
supercondutor, que apresenta uma intensidade de campo de 1,5 Tesla, com bobinas
de superfície bilaterais (C1) (Figura 1).
Não foi utilizado qualquer tipo de sedação e/ou contraste nas articulações dos
pacientes. O tempo total de exame foi de aproximadamente 30 minutos e, antes de
entrar na sala de exame, o paciente respondeu a um questionário a fim de detectar
alguma situação que contra-indicasse a RM (Anexo 4).
Figura 1 - Paciente posicionado com bobinas de superfície em posição em equipamento de ressonância
magnética Philips, Gyroscan Intera – NT15, com intensidade de campo de 1,5 Tesla.
A aquisição das imagens de RM foi realizada na posição com boca fechada (BF)
em duas situações distintas: 1) na presença do espaço funcional livre de oclusão e 2)
com os dentes em máxima intercuspidação habitual (MIH). Na posição com boca
aberta (BA), um paquímetro plástico foi interposto entre os dentes anteriores mantendo
a boca aberta, para fixar a abertura bucal máxima confortável, medido interincisalmente
na avaliação clínica pré-estabelecida para cada paciente, mantendo a mesma abertura
em todas as aquisições (Figura 2) (Anexo 5).
14
Figura 2 – Paciente com o paquímetro em posição para aquisição das IRMs com BA
Os exames foram realizados de acordo com o protocolo estabelecido. Em cada
seqüência foram realizados 12 cortes (seis para cada ATM) e os exames foram
fotografados com uma magnificação de 2.0. O planejamento foi realizado no plano
axial, ponderado em T1 e Scan Time de 0,20 minutos. Os parâmetros técnicos de cada
seqüência estão no Quadro 1.
Quadro 1 – Parâmetros técnicos ulitilizados na aquisição das imagens de RM
Seqüências
TR/TE
(ms)
Espessura/
Incremento
(mm)
FOV
(cm)
NSA Matriz
Scan
Time
(min)
Sagital oblíquo com BF, MIH
e BA em T1 TSE
450/15 3,0/0,3 15 4 192x256
5,47
Sagital oblíquo com BF em
T2 TSE
2202/90 3,0/0,3 15 6 192x256
3,33
Coronal em BF em T1 TSE 450/15 3,0/0,3 15 6 192x256
5,47
3.2.1 Análise qualitativa das imagens de ressonância magnética da ATM
As avaliações foram realizadas, por meio de um protocolo estabelecido por
Pullinger, Hollender
(96)
, Ribeiro
(28)
e Tasaki et al
(27)
, por 2 examinadores (examinador
A – MM – e examinador B – HKY) sem que houvesse o conhecimento das
interpretações do outro, método este conhecido como “duplo cego”, conforme
preconizaram Phillips, Tulloch
(97)
. Nos casos de discordância nas interpretações,
15
prevaleceu o examinador “B”, que foi o referencial na definição do diagnóstico, pela
ampla experiência, que o estabeleceu como “gold standard”.
As IRM foram interpretadas duas vezes pelo examinador A e uma vez pelo
examinador B. A segunda leitura do examinador A foi considerada a interpretação final.
A concordância interexaminadores foi calculada pela interpretação final do examinador
A e a interpretação do examinador B.
3.2.1.1 Classificação da posição do côndilo em boca fechada e máxima
intercuspidação habitual.
As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido por Pullinger,
Hollender
(96)
. Foi acrescentada a posição de máxima intercuspidação e incluída nesta
classificação.
a) Concêntrico (Co) – Côndilo posicionado concentricamente na fossa mandibular
(Figura 3).
b) Leve Anteriorização (LA) – Côndilo posicionado levemente para anterior na fossa
mandibular (classificação adaptada nesta metodologia) (Figura 4).
Figura 3 – Paciente com o côndilo concêntrico
na posição de BF em F1 (setas = disco
articular; C = côndilo, ж = tubérculo articular).
Figura 4 – Paciente com leve
anteriorização do côndilo na posição de
BF em F1 (setas = disco articular; C =
côndilo; ж = tubérculo articular).
ж
C
ж
C
16
c) Anterior (A) – Côndilo posicionado para anterior na fossa mandibular (Figura 5).
d) Retroposicionado (Rt) – Côndilo posicionado levemente para posterior na fossa
mandibular (Figura 6).
e) Posterior (P) – Côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular (Figura 7).
Figura 5 – Paciente com anteriorização do
côndilo na posição de BF em F1 (setas = disco
articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
Figura 6 – Paciente com o côndilo
retroposicionado em MIH em F1 (setas = disco
articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular)
Figura 7 – Paciente com o côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular em MIH em F1
(setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
ж
C
ж
C
ж
C
17
3.2.1.2 Classificação da posição do côndilo em boca aberta
As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido por Ribeiro
(28)
.
a) Mobilidade Normal (N) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado no
ápice da eminência articular (Figura 8).
b) Hipomobilidade (Ho) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado para
posterior do ápice da eminência articular (Figura 9).
c) Hipermobilidade (He) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado para
anterior do ápice da eminência articular (Figura 10).
Figura 8 – Paciente com mobilidade normal do
côndilo em BA em F1 (setas = disco articular, C
= côndilo, ж = tubérculo articular)
Figura 9 – Paciente com hipomobilidade
condilar em BA em F1 (setas = disco articular,
C = côndilo, ж = tubérculo articular)
Figura 10 – Paciente com hipermobilidade condilar em BA em F1
(setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
C
ж
ж
C
ж
C
18
3.2.1.3 Classificação do posicionamento anatômico do disco com boca
fechada e máxima intercuspidação habitual
As avaliações foram realizadas por protocolo estabelecido segundo
critério de
Tasaki et al
(27)
. Foi acrescentada a posição de máxima intercuspidação habitual e
incluída nesta classificação (Figura 11).
Fonte: Tasaki et al
(27)
Figura 11 - Desenho esquemático de nove categorias da posição do disco articular com boca fechada.
1. Superior (S) – A posição “normal” (N) do disco foi considerada como uma relação
variando de 11 horas a 1 hora entre a banda posterior do disco e a superior do côndilo
(a relação de 11 horas e 1 hora foi adaptada);
2. Deslocamento anterior (DA);
3. Deslocamento ântero-lateral parcial (DALp) – Deslocamento do disco no 1/3 lateral
da articulação;
4. Deslocamento ântero-medial parcial (DAMp) – Deslocamento do disco no 1/3 medial
da articulação;
5. Deslocamento ântero-lateral (DAL);
6. Deslocamento ântero-medial (DAM);
19
7. Deslocamento lateral (DL) – Posicionamento do disco exclusivamente no pólo lateral
da cabeça do côndilo;
8. Deslocamento medial (DM) – Posicionamento do disco exclusivamente no pólo
medial da cabeça do côndilo;
9. Deslocamento posterior (DPO) – Posicionamento do disco posterior a sua posição
superior (“normal”), ou seja, quando a banda posterior do disco esteve posterior à
posição de 12 horas;
10. Indeterminado – Classificação utilizada quando não foi possível visibilizar o disco.
3.2.1.4 Critérios para classificação do posicionamento funcional do disco
com boca aberta
As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido segundo critério
de Tasaki et al
(27)
.
a) Interposto (I) – Quando na posição de boca aberta o disco esteve interposto à
cabeça do côndilo da mandíbula e à eminência articular do osso temporal (Figura 12);
Figura 12 – Paciente com o disco articular interposto entre o côndilo e a eminência articular em BA em
F1 (setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
C
ж
20
b) Deslocamento com redução (DDCR) – diagnóstico utilizado quando o disco
deslocado na posição de boca fechada retornou a sua posição interposta entre o
côndilo mandibular e eminência articular em boca aberta (Figura 13);
c) Deslocamento sem redução (DDSR) – diagnóstico utilizado quando o disco
deslocado na posição de boca fechada permaneceu com deslocamento em relação ao
côndilo mandibular na posição de boca aberta (Figura 14);
a b
Figura 13 - Deslocamento anterior com redução. a) Paciente com o disco deslocado anteriormente em
BF em F1; b) Paciente com redução do disco, localizado entre o côndilo e tubérculo articular em BA em
F1 (setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
a b
Figura 14 - Deslocamento anterior sem redução. a)Paciente com o disco deslocado anteriormente em BF
em F1; b) Paciente sem redução do disco em BA em F1 (setas = disco articular,
C = côndilo, ж = tubérculo articular).
C
ж
C
ж
C
ж
ж
C
21
d) Deslocamento com redução parcial (DDRP) – diagnóstico utilizado quando o disco
deslocado na posição de boca fechada retornou parcialmente a sua posição interposta
entre côndilo mandibular e eminência articular em boca aberta (Classificação adaptada)
(Figura 15).
e) Indeterminado - classificação utilizada quando não foi possível visualizar o disco
(Figura 16).
a b
Figura 15 - Deslocamento anterior com redução parcial. a) Paciente com o disco deslocado
anteriormente em BF em F1; b) Paciente com redução parcial do disco em BA em F1 (setas = disco
articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).
a b c
Fonte: Palacios et al
(98)
.
Figura 16 - Representação esquemática de um corte sagital da ATM. a) disco interposto; b)
deslocamento do disco com redução; c) deslocamento do disco sem redução.
C
ж
ж
C
22
3.2.1.5 Avaliação no plano coronal
O plano coronal foi utilizado para auxiliar no diagnóstico da posição do disco
articular no sentido látero-medial. O posicionamento do disco articular no plano coronal
foi classificado como superior (“normal”) quando evidenciado em uma porção central do
côndilo da mandíbula. Uma classificação em medial ou lateral foi determinada quando
o disco foi diagnosticado num dos pólos medial ou lateral do côndilo, referenciados por
um plano parassagital que tangencia o centro do côndilo
(28,54,84)
(Figura 17).
Figura 17 - Avaliação da posição do disco no plano coronal em BF em F1 (setas = disco articular em
forma de arco, C = côndilo).
3.2.1.6 Classificação da forma do disco
As avaliações foram realizadas conforme protocolo utilizado segundo critério de
Franco
(99)
.
a) Bicôncava (B). No plano sagital ou parassagital, em boca fechada, o disco normal é
bicôncavo. A banda posterior é mais espessa (aproximadamente 3mm) do que a banda
anterior (aproximadamente 2 mm). A zona intermediária apresenta uma espessura
delgada (aproximadamente 1mm) (Figura 18).
b) Não-bicôncava (NB). Alargamento das bandas de forma deformada (biconvexa ou
biplanar) (Figura 19).
c) Indeterminado. Classificação utilizada quando não foi possível visualizar o disco.
C
C
23
Figura 18 – Paciente com o disco bicôncavo em BF em F1. O disco articular pode ser dividido em três
regiões (1- banda anterior; 2- zona intermediária; 3- banda posterior).
Figura 19 – Paciente com o disco articular não-biconcavo em BF em F1 (setas = disco articular, C =
côndilo, ж = tubérculo articular).
3.3 Aparelho ortodôntico
Foi realizada, em todos os pacientes, uma avaliação odontológica, além da
documentação radiográfica de rotina no atendimento ortodôntico (Anexo 6).
O aparelho utilizado foi o expansor de Haas
(17)
modificado
(42,43)
. Com esse
dispositivo fixo abrimos a sutura palatina mediana, para incrementar a dimensão
transversal (Anexo 7). O protocolo de ativação
(42,43)
consistiu em acionar o parafuso
expansor uma volta completa por dia até a obtenção de uma boa morfologia do arco
dentário superior. A sobrecorreção é imprescindível, posto que, ocorre recidiva
dentoalveolar e também esquelética. (Figura 20 a 25).
1
2
3
C
ж
24
Figura 20 - Fotos extrabucais iniciais da paciente.
Figura 21 – Fotos intrabucais iniciais.
Figura 22 – Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado em posição.
25
Figura 23 – Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado ativado.
Figura 24 – Fotos extrabucais finais da paciente.
Figura 25 – Fotos intrabucais finais da paciente.
26
3.4 Análise estatística
O teste kappa é um teste de concordância para 2 amostras de natureza
qualitativa (categorizadas) com a finalidade de saber o grau de concordância ou
equivalência entre as 2 classificações. Quanto maior o valor de k e mais próximo de 1
melhor a concordância. O valor 0 indica grau de concordância igual ao acaso.
Para avaliarmos concordâncias entre as ATMs esquerda e direita, segundo as
posições previamente definidas (BF, MIH e BA) nos três tempos do tratamento (inicial,
intermediário e final), usamos ou o teste não paramétrico, proposto por Kappa, assim
que os cruzamentos permitiram a aplicação, ou uma avaliação percentual da incidência
quando o teste não pôde ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os
resultados dos 2 avaliadores e das 2 avaliações.
O teste de McNemar é indicado para verificar diferença na distribuição de
classificações entre dois grupos de mesma classificação com nível de mensuração
categorizada em amostras pareadas.
Para avaliarmos o comparativo entre os resultados das avaliações inicial, medial
e final, aplicamos o teste de McNemar com nível de significância 5%. O teste de Mc
Nemar é aplicável quando todas as categorias estão presentes em ambos os
momentos.
Análise intra-examinador: comparativo entre os resultados das avaliações 1 e 2
a partir da análise de concordância. Para tanto, aplicamos teste kappa quando os
cruzamentos o permitiram, ou uma avaliação percentual da incidência no caso de o
teste não poder ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os resultados
dos momentos.
Análise interexaminador: comparativo entre os resultados dos examinadores A e
B a partir da análise de concordância. Para tanto aplicamos teste kappa quando os
cruzamentos o permitiram, ou uma avaliação percentual da incidência quando o teste
não pôde ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os resultados dos
momentos.
27
4 RESULTADOS
As tabelas de 1 a 3 referem-se à concordância da avaliação qualitativa das
posições dos côndilos entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada, máxima
intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.
Tabela 1 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA FECHADA, NOS
TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo
Lado direito
A Co LA Rt Total
A 4 (1,1%) 5 (1,4%) — — 9 (2,5%)
Co — 308 (85,6%)
2 (0,6%) 6 (1,7%) 316 (87,8%)
LA — 9 (2,5%) — — 9 (2,5%)
Rt — 9 (2,5%) — 17 (4,7%) 26 (7,2%)
Total 4 (1,1%) 331 (91,9%)
2 (0,6%) 23 (6,4%) 360 (100,0%)
k=0,542 p<0,001* concordância geral=91,4%
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Tabela 2 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo
Lado direito
A Co LA Rt Total
A 18 (5,0%) 8 (2,2%) 2 (0,6%) — 28 (7,8%)
Co — 283 (78,6%)
3 (0,8%) 5 (1,4%) 291 (80,8%)
LA — 7 (1,9%) 3 (0,8%) — 10 (2,8%)
Rt — 13 (3,6%) — 18 (5,0%) 31 (8,6%)
Total 18 (5,0%) 311 (86,4%)
8 (2,2%) 23 (6,4%) 360 (100,0%)
k=0,638 p<0,001* concordância geral=89,4%
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
28
Tabela 3 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA ABERTA, NOS
TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo Lado direito
Hipermobilidade
Hipomobilidade Normal Total
Hipermobilidade
104 (28,9%) — 30 (8,3%) 134 (37,2%)
Hipomobilidade
3 (0,8%) 21 (5,8%) 7 (1,9%) 31 (8,6%)
Normal 25 (6,9%) 12 (3,3%) 158 (43,9%) 195 (54,2%)
Total 132 (36,7%) 33 (9,2%) 195 (54,2%) 360 (100,0%)
k=0,620 p<0,001* concordância geral=78,6%
As tabelas de 4 a 6 referem-se à concordância da avaliação qualitativa das
posições dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada,
máxima intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.
Tabela 4 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA
FECHADA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo
Lado direito
DA DAL DM Normal Total
DA 1 (0,3%) 2 (0,6%) — 7 (1,9%) 10 (2,8%)
DAL 1 (0,3%) 2 (0,6%) — 3 (0,8%) 6 (1,7%)
DAM — — — 10 (2,8%) 10 (2,8%)
DAM (2) — — 1 (0,3%) — 1 (0,3%)
DAM (3) — — — 1 (0,3%) 1 (0,3%)
Normal — — — 332 (92,2%)
332 (92,2%)
Total 2 (0,6%) 4 (1,1%) 1 (0,3%) 353 (98,1%)
360 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=93,1%
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral ;DM = deslocamento medial; DAM =
deslocamento ântero-medial.
29
Tabela 5 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo
Lado direito
DA DAL DAM DM Normal Total
DA 1 (0,3%)
3 (0,8%)
— — 7 (1,9%) 11 (3,1%)
DAL 1 (0,3%)
1 (0,3%)
— — 3 (0,8%) 5 (1,4%)
DAM — — 1 (0,3%)
1 (0,3%)
10 (2,8%) 12 (3,3%)
Normal — — — — 332 (92,2%)
332 (92,2%)
Total 2 (0,6%)
4 (1,1%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
352 (97,8%)
360 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=93,1%
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM =
deslocamento ântero-medial.
Tabela 6 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA
ABERTA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo Lado direito
CR CRP Interposto Total
CR 3 (0,8%) — 3 (0,8%) 6 (1,7%)
CRP — 1 (0,3%) 7 (1,9%) 8 (2,2%)
Interposto — — 339 (94,2%) 339 (94,2%)
Sem redução — 2 (0,6%) 5 (1,4%) 7 (1,9%)
Total 3 (0,8%) 3 (0,8%) 354 (98,3%) 360 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=95,3%
Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial.
As tabelas de 7 a 9 referem-se à concordância da avaliação qualitativa das
formas dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada,
máxima intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.
30
Tabela 7 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA FORMA DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA
FECHADA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo Lado direito
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 330 (91,7%) 4 (1,1%) 334 (92,8%)
Não bicôncava 20 (5,6%) 6 (1,7%) 26 (7,2%)
Total 350 (97,2%) 10 (2,8%) 360 (100,0%)
k=0,305 p<0,001* concordância geral=93,4%
Tabela 8 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA FORMA DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo Lado direito
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 330 (91,7%) 4 (1,1%) 334 (92,8%)
Não bicôncava 20 (5,6%) 6 (1,7%) 26 (7,2%)
Total 350 (97,2%) 10 (2,8%) 360 (100,0%)
k=0,305 p<0,001* concordância geral=93,4%
Tabela 9 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA FORMA DO
DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA
ABERTA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO
Lado esquerdo Lado direito
Bicôncava Total
Bicôncava 351 (97,5%) 351 (97,5%)
Não bicôncava 9 (2,5%) 9 (2,5%)
Total 360 (100,0%) 360 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=97,5%
As tabelas de 10 a 12 referem-se à concordância da posição do côndilo com BF.
31
Tabela 10 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA
– INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
A Co LA Rt Total
A 1 (1,7%) — — — 1 (1,7%)
Co 1 (1,7%) 50 (83,3%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 54 (90,0%)
LA — 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)
Rt — 1 (1,7%) — 3 (5,0%) 4 (6,7%)
Total 2 (3,3%) 52 (86,7%) 1 (1,7%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Tabela 11 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
Co LA Rt Total
A 2 (3,3%) — — 2 (3,3%)
Co 51 (85,0%) — 1 (1,7%) 52 (86,7%)
LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Rt 3 (5,0%) — 2 (3,3%) 5 (8,3%)
Total 56 (93,3%) 1 (1,7%) 3 (5,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (90,0% de respostas concordantes)
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Tabela 12 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
Co LA Rt Total
A 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)
Co 52 (86,7%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 54 (90,0%)
LA 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)
Rt 2 (3,3%) — 2 (3,3%) 4 (6,7%)
Total 56 (93,3%) 1 (1,7%) 3 (5,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (90,0% de respostas concordantes)
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
32
As tabelas de 13 a15 referem-se à concordância da posição do côndilo em MIH.
Tabela 13 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
A Co LA Rt Total
A 7 (11,7%) — 1 (1,7%) — 8 (13,3%)
Co 5 (8,3%) 42 (70,0%) — 1 (1,7%) 48 (80,0%)
LA — 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)
Rt — — — 3 (5,0%) 3 (5,0%)
Total 12 (20,0%)
43 (71,7%) 1 (1,7%) 4 (6,7%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=0,289NS Não há evolução significante entre os momentos
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Tabela 14 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
A Co Rt Total
A 2 (3,3%) 10 (16,7%) — 12 (20,0%)
Co — 41 (68,3%) 2 (3,3%) 43 (71,7%)
LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Rt — 1 (1,7%) 3 (5,0%) 4 (6,7%)
Total 2 (3,3%) 53 (88,3%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Há indício de mudança de respostas de “A” intermediária para “Co” final (16,7%)
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Tabela 15 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X FINAL
Inicial Final
A Co Rt Total
A 2 (3,3%) 6 (10,0%) — 8 (13,3%)
Co — 46 (76,7%) 2 (3,3%) 48 (80,0%)
LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Rt — — 3 (5,0%) 3 (5,0%)
Total 2 (3,3%) 53 (88,3%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Há indício de mudança de respostas de “A” inicial para “Co” final (10,0%)
Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
33
As tabelas de 16 a 18 referem-se à concordância da posição do côndilo com BA.
Tabela 16 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
Hipermobilidade
Hipomobilidade Normal Total
Hipermobilidade
23 (38,3%) — — 23 (38,3%)
Hipomobilidade
— 5 (8,3%) 2 (3,3%) 7 (11,7%)
Normal 2 (3,3%) — 28 (46,7%) 30 (50,0%)
Total 25 (41,7%) 5 (8,3%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 17 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA ABERTA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
Hipermobilidade
Hipomobilidade Normal Total
Hipermobilidade
23 (38,3%) — 2 (3,3%) 25 (41,7%)
Hipomobilidade
— 2 (3,3%) 3 (5,0%) 5 (8,3%)
Normal 1 (1,7%) 4 (6,7%) 25 (41,7%) 30 (50,0%)
Total 24 (40,0%) 6 (10,0%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 18 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
Hipermobilidade
Hipomobilidade Normal Total
Hipermobilidade
22 (36,7%) — 1 (1,7%) 23 (38,3%)
Hipomobilidade
— 2 (3,3%) 5 (8,3%) 7 (11,7%)
Normal 1 (1,7%) 4 (6,7%) 24 (40,0%) 30 (50,0%)
Total 24 (40,0%) 6 (10,0%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
34
As tabelas de 19 a 21 referem-se à concordância da posição do disco articular
com BF.
Tabela 19 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
DAL DAM Normal Total
DAL 3 (5,0%) — — 3 (5,0%)
DAM — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)
Normal — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Total 3 (5,0%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Legenda: DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
Tabela 20 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
DA DAL DAM Normal Total
DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)
DAM — — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Normal — — — 56 (93,3%) 56 (93,3%)
Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (98,3% de respostas concordantes)
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
Tabela 21 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
DA DAL DAM Normal Total
DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)
DAM — — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)
Normal — — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (96,7% de respostas concordantes)
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
35
As tabelas de 22 a 24 referem-se à concordância da posição do disco articular
em MIH.
Tabela 22 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
DAL DAM Normal Total
DAL 3 (5,0%) — — 3 (5,0%)
DAM — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)
Normal — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Total 3 (5,0%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Legenda: DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
Tabela 23 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
DA DAL DAM Normal Total
DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)
DAM — — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Normal — — — 56 (93,3%) 56 (93,3%)
Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (98,3% de respostas concordantes)
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
Tabela 24 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X FINAL
Inicial Final
DA DAL DAM Normal Total
DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)
DAM — — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)
Normal — — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (96,7% de respostas concordantes)
Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.
36
As tabelas de 25 a 27 referem-se à concordância da posição do disco articular
com BA.
Tabela 25 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
CR CRP Interposto SR Total
CR 2 (3,3%) — — — 2 (3,3%)
CRP — 2 (3,3%) — — 2 (3,3%)
Interposto — — 55 (91,7%) — 55 (91,7%)
Sem redução — — — 1 (1,7%) 1 (1,7%)
Total 2 (3,3%) 2 (3,3%) 55 (91,7%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial; SR = sem redução.
Tabela 26 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
CRP Interposto Total
CR — 2 (3,3%) 2 (3,3%)
CRP 2 (3,3%) — 2 (3,3%)
Interposto — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Sem redução 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Total 3 (5,0%) 57 (95,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (95,0% de respostas concordantes)
Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial.
Tabela 27 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
CRP Interposto Total
CR — 2 (3,3%) 2 (3,3%)
CRP 2 (3,3%) — 2 (3,3%)
Interposto — 55 (91,7%) 55 (91,7%)
Sem redução 1 (1,7%) — 1 (1,7%)
Total 3 (5,0%) 57 (95,0%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (95,0% de respostas concordantes)
Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial.
37
As tabelas de 28 a 30 referem-se à concordância da forma do disco articular
com BF.
Tabela 28 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)
Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 29 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 58 (96,7%) — 58 (96,7%)
Não bicôncava — 2 (3,3%) 2 (3,3%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 30 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA FECHADA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)
Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
38
As tabelas de 31 a 33 referem-se à concordância da forma do disco articular
com MIH.
Tabela 31 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)
Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 32 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 58 (96,7%) — 58 (96,7%)
Não bicôncava — 2 (3,3%) 2 (3,3%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 33 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO EM MÁXIMA
INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X FINAL
Inicial Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)
Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)
Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
39
As tabelas de 34 a 36 referem-se à concordância da forma do disco articular
com BA.
Tabela 34 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X INTERMEDIÁRIA
Inicial Intermediária
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)
Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)
Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 35 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INTERMEDIÁRIA X FINAL
Intermediária Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)
Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)
Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
Tabela 36 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA ABERTA -
INICIAL X FINAL
Inicial Final
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)
Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)
Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)
Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos
40
Em função dos resultados obtidos, podemos considerar que os resultados entre
os lados são concordantes para a
posição do côndilo e para a posição e forma do disco
articular e que podemos prosseguir o estudo juntando os lados (Tabelas 1 a 9).
Houve concordância intra e interexaminadores para a posição do côndilo e para
a posição e forma do disco articular, em todas as situações (Anexos 8 a 25).
41
5 DISCUSSÃO
Ao passo que a literatura científica sobre DTM em crianças é escassa,
extrapolam-se as informações no que concerne aos estudos para adultos. Apesar de
haver algumas condições similares, as diferenças existem e devem ser observadas
durante o plano de tratamento, principalmente porque a região craniofacial da criança
ainda está em crescimento. Além disso, crianças apresentam a capacidade de tolerar
alterações nas estruturas mastigatórias
(18)
.
A etiologia da mordida cruzada posterior não está bem elucidada na literatura.
Fatores genéticos, associados ou não aos epigenéticos, formam as mais prováveis
hipóteses. As alterações respiratórias e os hábitos orais deletérios podem induzir
alterações transversais da maxila, muitas vezes associadas às mordidas cruzadas
posteriores funcionais
(2,9,36)
.
Alguns estudos
(18,30,59)
que associam a relação entre DTMs e má oclusão
mostram alta prevalência da MCPUF em pacientes com desarranjos internos das
ATMs. No entanto Mohlin et al
(64)
, não tendo observado associações, sugeriram novos
estudos longitudinais.
Com a evolução dos meios de diagnóstico, as IRMs passaram a constituir a
avaliação de excelência para observar os tecidos moles das ATMs. Isso se deve ao
fato de elas não produzirem radiação ionizante e, até o momento, não se conhecerem
os possíveis efeitos adversos
(24-28,78-82)
. Outrossim, estudos comparativos com IRMs
em cadáveres têm mostrado que este método é extremamente efetivo em detectar
desarranjos internos nas ATMs
(25,26,28,84)
.
No presente estudo, as IRMs foram obtidas nos planos sagital oblíquo
(parassagital) e coronal oblíquo, que são complementares e seguem a angulação
medial dos côndilos, para melhor visualização da banda posterior do disco articular
(83)
.
Utilizar o plano coronal para avaliação dos deslocamentos rotacionais do disco ajuda a
evitar falsos negativos devido à capacidade multiplanar das IRMs
(85,95,100)
.
Estudos na literatura demonstram o uso das IRMs para avaliar qualitativa
(27,84)
e
quantitativamente
(101-103)
a posição do disco articular. As avaliações qualitativas são
realizadas visualmente e de uma forma subjetiva.
(104)
Por outro lado, métodos
quantitativos são mais objetivos e permitem detectar pequenas alterações na posição
42
do disco articular
(105)
, embora não se saiba a importância clínica destas pequenas
alterações.
Nas avaliações quantitativas é de vital importância a padronização do método
para comparação entre as IRMs nos diferentes estágios. Embora as IRMs
parassagitais sejam adquiridas perpendicular ao longo eixo do côndilo, a padronização
não é sempre possível devido a pequenas variações no ângulo do plano parassagital
nos diferentes estágios do tratamento
(106)
.
No presente estudo, estamos confiantes em nossos resultados uma vez que as
avaliações foram feitas qualitativamente por dois examinadores devidamente
calibrados. Foram obtidos altos percentuais no teste estatístico kappa nas avaliações
intra e interexaminadores (Anexos 8 a 25).
Alguns estudos têm mostrado que a posição do côndilo é assimétrica nas ATMs
em pacientes com MCPUF, evidenciando um deslocamento posterior do côndilo no
lado da mordida cruzada e o deslocamento anterior e inferior do côndilo do lado oposto
à mordida cruzada, em pacientes em crescimento
(21,22,71,72,74,75)
. Esta alteração é
atribuída ao desvio funcional da mandíbula ocasionado pelo estreitamento do arco
dentário associado, ou não, à constrição maxilar. A literatura apresenta trabalhos que
mostram grande variabilidade da posição condilar na fossa mandibular em pacientes
assintomáticos
(10-12)
. Em contrapartida, encontramos estudos mostrando a alta
prevalência de deslocamento condilar posterior em pacientes com deslocamento do
disco articular
(16,88)
.
Na avaliação da concordância das posições dos côndilos, das posições e forma
dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com BF (tabelas 1, 4 e 7), MIH
(tabelas 2, 5 e 8) e BA ( tabelas 3, 6 e 9) nos três tempos do tratamento, foi observado
um alto grau de concordância, razão pela qual juntamos as ATMs esquerda e direita
(n=60) onde analisamos descritivamente cada situação.
No presente trabalho, na posição de BF, na presença do espaço funcional livre e
na MIH, os côndilos estavam concêntricos em F
1
em 54 de 60 ATMs (90%) em 48 de
60 ATMs (80%), respectivamente. Em razão do desvio funcional mandibular pelas
interferências da oclusão, foram encontradas diferenças nas posições dos côndilos nas
fossas mandibulares quando comparadas às posições de BF e MIH (Anexo 26).
43
Na literatura encontramos trabalhos que usaram metodologias diferentes, como
radiografias transcranianas, tomografias. Há os que utilizaram avaliações quantitativas
e encontraram resultados diferentes dos nossos achados
(21,22,73)
. Provavelmente, em
nosso estudo, as avaliações quantitativas dariam resultados mais discrepantes entre as
posições de BF e MIH. Fica difícil quantificarmos qual o efeito na posição dos côndilos
nas respectivas fossas mandibulares em razão do desvio mandibular ocasionado pelas
interferências do arco dentário superior.
As características histológicas das ATMs
(107)
propiciam a estas a capacidade de
remodelação dos côndilos e da fossa mandibular em pacientes submetidos à terapia
com aparelhos funcionais
(99,104,108)
. Da mesma forma, em crianças com MCPUF, o
côndilo do lado oposto ao desvio mandibular, pelo fato de estar anteriorizado, pode ser
estimulado como se estivesse sob ação de um aparelho funcional. Isto explica o fato de
os côndilos estarem em posição assimétrica em crianças e gradativamente se tornarem
simétricos no adulto
(7,21,34,73)
.
A literatura é escassa em estudos que avaliaram as ATMs em pacientes com
MCPUF por meio de IRM. Encontramos o estudo de Pellizoni et al
(20)
que encontrou
em 2 de 30 ATMs (6,7%) na posição de boca fechada o disco articular deslocado. Em
nosso estudo encontramos em F
1
, nas posições de BF e MIH, em 12 de 60 ATMs
(20%) o disco articular deslocado, não corroborando os resultados acima citados
(Anexo 27).
Podemos especular que a diferença de prevalência de deslocamento de disco
encontrada entre nosso estudo e o de Pellizoni et al
(20)
está nos fatos de nossa
casuística apresentar o dobro de ATMs estudadas e de a faixa etária do nosso grupo
ser um pouco maior do que o estudo citado anteriormente. É importante mencionar que
o estudo de Pellizone et al
(20)
encontrou a mesma prevalência de deslocamento de
disco no grupo da mordida cruzada e no grupo controle, sugerindo que o deslocamento
de disco também envolve outros fatores, porque o grupo controle incluiu indivíduos sem
má oclusão. Por outro lado, o estudo de Kecik et al
(71)
encontrou deslocamento de
disco em 14 de 70 ATMs (20%), em uma casuística com MCPUF com idade média de
10,6 anos, corroborando os nossos resultados. Cabe salientar que os autores
encontraram uma prevalência de deslocamento de disco maior no grupo controle
(oclusão normal) do que no grupo com MCPUF.
44
Com relação à forma do disco articular, encontramos em nosso estudo em F
1
,
discos bicôncavos em 56 de 60 ATMs (93,3%) em BF e MIH e em 59 de 60 ATMs
(98,3%) em BA (Anexo 28). Embora na presente investigação tenham sido encontradas
20% das ATMs com deslocamento de disco (12 ATMs), é muito freqüente observarmos
deslocamento de disco associado com mudanças na sua forma. Em 7 dessas ATMs os
discos estavam deslocados nos sentidos lateral ou medial, sem o componente anterior.
Em todas estas articulações, o disco apresentava forma bicôncava em BF, MIH e BA
nos cortes parassagitais. Em 4 ATMs, que apresentavam deslocamento de disco
associado ao componente anterior, eles estavam com forma não bicôncava na posição
de BF, MIH e BA. Já Pellizoni et al
(20)
encontraram, em 24 de 30 ATMs (80%), o disco
com forma bicôncava, sendo que em apenas 2, de 30 ATMs, o disco estava deslocado
(Anexo 28).
A literatura é unânime com relação à correção precoce das MCPUF
(1,2,4,5,7,9,21,22,33,37)
porque a correção espontânea não ocorre e a remodelação
esquelética da ATM pode deixar o côndilo permanecer em uma relação simetricamente
posicionada em sua fossa e a assimetria facial bem como o desvio da linha média
persistirem
(7)
.
A expansão rápida maxilar com o aparelho de Haas
(17)
tem sido evidenciada
como uma escolha de tratamento efetivo
(42,43)
. No estudo de Santos Pinto et al
(22)
, os
autores afirmaram que, após a correção da MCPUF, as possíveis assimetrias
estruturais, presentes em pacientes em crescimento com este tipo de má oclusão,
serão corrigidas à medida que ocorrer o crescimento facial. Dessa forma torna-se de
vital importância avaliarmos as possíveis mudanças nas ATMs após a correção da
MCPUF com expansão rápida da maxila.
A literatura é vasta em trabalhos que avaliaram efeitos nas ATMs por meio de
IRMs de tratamentos que utilizaram aparelhos ortopédicos funcionais
(99,104108,109)
. Por
outro lado, encontramos apenas um trabalho
(71)
que utilizou quadrihélice na expansão
da maxila e ajuizou o status das ATMs por meio de IRMs apenas no tempo inicial do
tratamento. Nesse estudo os efeitos do tratamento foram avaliados por RX
transcranianas e submentonianas, ficando difícil de confrontar com nossos resultados
em razão do uso de metodologias diferentes.
No presente estudo, a avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa
mandibular em BF mostrou que, em 50 ATMs de 60 (83,3%), os côndilos estavam
45
concêntricos (Co) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2 ATMs (3,3%), os côndilos estavam
retroposicionados (Rt) em F
1
e F
2
e concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam anteriorizados (A) em F
1
e F
2
e concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM
(1,6%) os côndilos estavam concêntricos (Co) em F
1
, anteriorizados (A) em F
2
e
concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em
F
1
e levemente anteriorizados (LA) em F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam
concêntricos (Co) em F
1
e retroposicionados (Rt) em F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam levemente anteriorizados (LA) em F
1
e concêntricos (Co) em F
2
e F
3
.
Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em F
1
, retroposicionados
(Rt) em F
2
e concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam
retroposicionados (Rt) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam
retroposicionados (Rt) em F
1
, concêntricos (Co) em F
2
e retroposicionados (Rt) em F
3
(Tabelas 10 a 12).
Na avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa mandibular com MIH foi
observado que, em 40 ATMs de 60 (66,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em
F
1
, F
2
e F
3
. Em 5 ATMs (8,3%), os côndilos estavam anteriorizados (A) em F
1
e F
2
e
concêntricos (Co) em F
3
. Em 5 ATMs (8,3%), os côndilos estavam concêntricos (Co)
em F
1
, anteriorizados (A) em F
2
e concêntricos (Co) em F
3
. Em 3 ATMs (5%), os
côndilos estavam retroposicionados (Rt) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2 ATMs (3,3%) os côndilos
estavam anteriorizados (A) em F
1
e F
2
e F
3
. Em 2 ATMs (3,3%),os côndilos estavam
concêntricos (Co) em F
1
e F
2
e retroposicionados (Rt) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam anteriorizados (A) em F
1
, levemente anteriorizados (LA) em F
2
e
concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em
F
1
, retroposicionados (Rt) em F
2
e concêntricos (Co) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam levemente anteriorizados (LA) em F
1
e concêntricos (Co) em F
2
e F
3
(Tabelas 13 a 15).
Dessa forma não ocorreram mudanças na posição do côndilo, em BF, em 51 de
60 ATMs (85%) nas três fases do tratamento. Em 9 articulações ocorreram mudanças,
sendo que em 3 ATMs foi apenas em F
2
, com o côndilo voltando à situação inicial em
F
3
. Em 4 ATMs a posição condilar melhorou e em 2 ATMs piorou em F
3
(Anexo 26).
Não ocorreram mudanças na posição condilar em MIH em 45 de 60 ATMs (75%)
nas três fases do tratamento (Anexo 26). Em 15 articulações ocorreram mudanças
46
sendo que em 6 ATMs foi apenas em F
2
, com o côndilo voltando à situação inicial em
F
3
. Em 7 ATMs apresentaram melhora e em 2 ATMs pioraram
Alguns estudos na literatura
(22,34,71)
mostraram que a expansão maxilar alterou a
posição do côndilo e melhorou as assimetrias esquelética e posicional, em contraste
com outra investigação que encontrou apenas alterações posicionais
(21)
ou, ainda, não
encontraram diferenças na posição do côndilo após expansão
(75)
.
É importante mencionar que no presente estudo 84,4% das avaliações
realizadas nas 3 fases do tratamento foram encontradas a mesma leitura da posição do
côndilo em BF e MIH.
A avaliação qualitativa da mobilidade condilar em boca aberta (BA) mostrou que
em 24 ATMs de 60 (40%), os côndilos apresentaram mobilidade normal (N) em F
1
, F
2
e
F
3
. Em 22 ATMs de 60 (36,6%), os côndilos estavam com hipermobilidade (He) em F
1
,
F
2
e F
3
. Em 4 ATMs (6,6%), os côndilos estavam com mobilidade normal em F
1
e F
2
e
com hipomobilidade (Ho) em F
3
. Em 3 ATMs (5%) os côndilos estavam com
hipomobilidade (Ho) em F
1
e F
2
e com mobilidade normal em F
3
. Em 2 ATMs (3,3%), os
côndilos estavam com hipomobilidade (Ho) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam com mobilidade normal em F
1
, com hipermobilidade (He) em F
2
e
voltaram para sua posição normal em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com
mobilidade normal em F
1
e F
2
e com hipermobilidade (He) em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os
côndilos estavam com hipomobilidade (Ho) em F
1
e com mobilidade normal em F
2
e F
3
.
Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com mobilidade normal em F
1
e com
hipermobilidade (He) em F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com
hipermobilidade (He) em F
1
e F
2
e com mobilidade normal em F
3
(Tabelas 16 a 18).
Dessa forma não ocorreram mudanças na posição condilar em BA em 48 de 60
ATMs (80%) nos três tempos do tratamento (Anexo 26). Em 12 articulações ocorreram
mudanças, sendo que em 1 ATM foi apenas em F
2
, com o côndilo voltando à situação
inicial em F
3
. Em 5 ATMs a mobilidade condilar melhorou e em 6 ATMs piorou em F
3
.
Dessas 6, em 2 articulações os côndilos estavam com mobilidade normal em F
1
e
ficaram com hipermobilidade (He) em F
3
. Em 1 articulação (caso no 2) o côndilo estava
normal (N) em F
1
e F
2
e mudou para He em F
3
, esta articulação apresentava
deslocamento de disco ântero-lateral (DAL) em F
1
, F
2
e F
3
(Anexo 27). Na outra
articulação (caso no 13) o côndilo estava normal em F
1
e mudou para He em F
2
e F
3
.
Embora nesta articulação a mobilidade condilar tenha piorado, o disco articular estava
47
com deslocamento ântero-medial (DAM) em F
1
e posicionamento do disco normal (N)
em F
2
e F
3
.
A hipermobilidade da ATM é o sobremovimento do côndilo durante a abertura da
boca
(110)
, podendo ser encontrada em indivíduos assintomáticos
(111)
. Em mais de 40%
dos indivíduos, o côndilo ocupa posição anterior ao tubérculo em abertura bucal
máxima, conseqüentemente essa posição é considerada normal
(50)
. Por outro lado,
McNeill et al
(112)
afirmaram que a hipermobilidade condilar é classificada como um
estágio de DTM, podendo estar associada com desarranjos do disco articular. Ribeiro
(28)
encontrou uma alta prevalência de hipermobilidade na amostra estudada, sendo
que o deslocamento do disco encontrado mais freqüentemente foi o com redução.
Contudo houve uma alta prevalência (72% até 75%) de hipermobilidade condilar com o
disco em posição normal. Afirmou, também, que a translação condilar pode não estar
relacionada ao grau de abertura bucal. Mas Muto et al
(113)
observaram, em radiografias
transcranianas, uma forte relação entre translação anterior do côndilo e máxima
abertura da boca.
Em 4 articulações o côndilo estava com mobilidade normal em F
1
e F
2
e ficaram
com hipomobilidade (Ho) em F
3
(Anexo 26). Em 1 articulação (caso no 3) o côndilo
estava normal (N) em F
1
e F
2
e mudou para Ho em F
3
. Esta articulação apresentava
deslocamento parcial medial (DPM) em F
1
, F
2
e F
3
. Em outra articulação (caso no 13) o
côndilo estava normal em F
1
e F
2
e mudou para Ho em F
3
. Nesta articulação a
paciente apresentava deslocamento ântero-medial (DAM) em F
1
, F
2
e F
3
. Em outras 2
ATMs (caso no 5), embora a mobilidade condilar tenha piorado para Ho em F
3
, estas
articulações apresentavam o disco bem posicionado em F
1
, F
2
e F
3
(Anexo 27).
A hipomobilidade condilar com limitação da abertura da boca, associada com dor
na articulação e “click”, estão presentes em muitos pacientes com desarranjos internos
da ATM
(114)
. Em muitos casos, a diminuição da translação condilar é encontrada em
associação com deslocamento do disco sem redução, com limitação da abertura da
boca e desvio da mandíbula para o lado afetado
(115)
.
Na avaliação qualitativa da posição do disco articular, as posições de BF e MIH
não apresentaram diferenças, por isso foram discutidas conjuntamente. Foi observado
que, em 48 ATMs de 60 (80%), os discos articulares estavam bem posicionados em F
1
e permaneceram dentro dos padrões de normalidade em F
2
e F
3
. Em 4 ATMs (6,6%),
os discos estavam com deslocamento parcial lateral (DPL) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 3 ATMs
48
(5%), os discos estavam com deslocamento ântero-lateral (DAL) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2
ATMs (3,3%), os discos estavam com deslocamento parcial medial (DPM) em F
1
, F
2
e
F
3
. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com deslocamento parcial medial (DPM) em F
1
,
normal (N) em F
2
e DPM em F
3
. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com deslocamento
ântero-medial (DAM) em F
1
, F
2
e F
3
. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com DAM em F
1
e N em F
2
e F
3
(Tabelas 19 a 24).
Sendo assim, não ocorreram mudanças na posição do disco articular em BF e
MIH, em 58 de 60 ATMs (96,6%) nas três fases do tratamento (Anexo 27 pág. 68). Em
2 articulações ocorreram alterações. Em 1 ATM o disco estava com deslocamento
parcial medial (DPM) em F
1
, normal (N) em F
2
e voltou para DPM em F
3
(caso no 3).
Na outra articulação o disco estava com deslocamento ântero-medial (DAM) em F
1
e
assumiu posição de normalidade (N) em F
2
e F
3
(caso no 13).
Estudos com aparelho de Herbst
(108)
têm mostrado a possibilidade de
reposicionamento do disco articular com este método de tratamento. As alterações da
posição condilar com uso dos aparelhos ortopédicos funcionais ocorrem principalmente
no sentido sagital. Podemos pensar que, com a ERM, as mudanças no posicionamento
condilar poderiam ter contribuído para o reposicionamento do disco articular.
O deslocamento do disco articular é relativamente comum em crianças
assintomáticas
(28,49,54,55,71,93,105)
. Kirkos et al
(94)
atestaram que o deslocamento anterior
do disco articular não indica DTM, embora Ribeiro et al
(93)
sugeriram forte associação.
O deslocamento de disco sem redução representa um maior comprometimento dos
tecidos duros e moles
(81,116)
. O deslocamento do disco com redução está associado a
um deslocamento posterior do côndilo, enquanto o deslocamento do disco sem
redução apresenta uma posição concêntrica do côndilo, devido a uma diminuição dos
espaços articulares anterior e posterior
(16)
.
Na avaliação qualitativa da posição do disco articular em BA, mostrou que o
mesmo estava interposto entre o côndilo e o tubérculo articular em 55 ATMs de 60
(91,6%), em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2 ATMs (3,3%), o disco estava com redução em F
1
e F
2
e
F
3
. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com redução parcial em F
1
, F
2
e F
3
. Em 1 ATM
(1,6%), o disco estava sem redução em F
1
e F
2
e com redução parcial em F
3
. Em 1
ATM (1,6%) o disco estava com redução parcial em F
1
e interposto em F
2
e F
3
(Tabelas
25 a 27).
49
Dessa forma não ocorreram mudanças na posição do disco articular, em BA, em
58 de 60 ATMs (96,6%) nas três fases do tratamento (Anexo 27).
Na posição de BA, há uma alta porcentagem na eficácia para localização do
disco
(101)
, o grau de deslocamento de disco pode diminuir, quando comparados com as
imagens de BF. Helms, Kaplan
(92)
afirmaram que a aquisição de IRM das ATMs com o
paciente em BF é útil para avaliar o posicionamento do disco, enquanto que em BA é
mais bem indicada para identificar o tamanho e a forma do disco articular.
A avaliação qualitativa da forma do disco nas posições de BF e MIH não
apresentaram diferenças, por isso foram discutidas conjuntamente. Observou-se que,
em 56 ATMs de 60 (93,3%), os discos eram bicôncavos em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2 ATMs
(3,3%) não bicôncavos em F
1
, F
2
e F
3
. Em 2 ATMs (3,3%) os discos eram não
bicôncavos em F
1
, bicôncavos em F
2
e não bicôncavos em F
3
(Tabelas 28 a 33).
Portanto não ocorreram mudanças na forma do disco articular em BF e MIH, em
59 de 60 ATMs (98,3%) nas três fases do tratamento (Anexo 28). A única alteração foi
no caso de no 7 cujos discos articulares das ATMs direita e esquerda encontravam-se
não bicôncavos em F
1
, bicôncavos em F
2
e voltaram para a forma inicial em F
3
.
Solberg et al
(74)
sugeriram que a forma dos discos deslocados varia de
bicôncavo a diferentes graus de dobramento e deformação. Conforme o disco se
degenera, também perde a sua morfologia normal e, eventualmente, torna-se
deformado
(85,117)
. As alterações na morfologia do disco podem ser interpretadas como
fatores que aumentam os riscos de sinais e sintomas de DTM
(116)
. A seqüela do
deslocamento do disco sem redução é uma dilaceração, separação ou ruptura do
ligamento posterior do disco, alterando a forma deste de um aspecto bicôncavo para
biconvexo. Também se pode encontrar um afinamento do disco
(25)
. Além disso,
alterações morfológicas foram encontradas em voluntários assintomáticos
(28)
.
Na avaliação de boca aberta (BA), em 59 ATMs de 60 (98,3%), os discos
apresentaram-se bicôncavos e em 1 ATM (1,6%), não bicôncavos, em F
1
, F
2
e F
3
. Não
ocorreram mudanças na forma do disco articular em BA, em 100% das ATMs, nas três
fases do tratamento (Tabelas 34 a 36).
O único disco não bicôncavo foi no caso no 13 em que havia deslocamento do
disco na posição de BF e MIH e, no entanto, na posição de BA não ocorreu redução
50
em F
1
, F
2
e F
3
. Isto posto, não houve alteração na forma do disco em BF, MIH e BA nas
três fases do tratamento (Anexo 28).
Finalmente, apesar da alta capacidade adaptativa das ATMs em crianças, ainda
permanece controverso o papel da MCPUF como fator etiológico no desenvolvimento
das DTMs. O acompanhamento a longo prazo destes pacientes será de suma
importância para a avaliação da saúde das ATMs com o crescimento e
desenvolvimento e para um melhor entendimento da relação entre tratamento
ortodôntico e DTMs.
51
6 CONCLUSÃO
De acordo com a avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa
mandibular, da posição do disco articular em relação ao côndilo mandibular e da forma
do disco articular nas posições de boca fechada, máxima intercuspidação habitual e
boca aberta, nas três fases do tratamento de crianças portadoras de mordida cruzada
posterior unilateral funcional, tratadas com expansão rápida da maxila com o aparelho
ortopédico de Haas modificado, torna-se lícito inferir que, em média, não ocorreram
alterações:
• na posição do côndilo mandibular,
• na posição do disco articular,
• na forma do disco articular.
52
7 ANEXOS
Anexo 1 - Termo de consentimento livre e esclarecido
1- Título da pesquisa
:
Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da
ressonância magnética em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional,
tratados com expansão rápida da maxila.
2- Objetivo do Estudo
: O objetivo deste estudo é avaliar a má oclusão de mordida cruzada posterior
unilateral funcional que ocorre a partir dos dezenove meses de idade e é freqüentemente associada a
uma maxila fechada. As crianças, na dentadura mista, portadoras dessa má oclusão, apresentam os
côndilos da mandíbula posicionados assimetricamente e, também, alteração na função muscular. O
tratamento de escolha para a mordida cruzada é a expansão maxilar porque resolverá a deficiência
transversal da maxila, isto é, o aparelho vai alargar o céu da boca. O estudo do qual você irá participar
tem a finalidade de avaliar o aparelho ortopédico de Haas, utilizado como forma de tratamento, em um
grupo de pré-adolescentes de Santos e região, a qual tem como principal característica o céu da boca
pequeno. Este aparelho será fixo e alargará o céu da boca. Estaremos observando os efeitos desse
aparelho na articulação temporomandibular (articulação que liga a mandíbula à cabeça, do lado do
ouvido), por meio de duas documentações ortodônticas e três ressonâncias magnéticas, que serão
realizadas no início, no meio e no final do tratamento.
3- Descrição dos procedimentos: Este trabalho é referente a uma pesquisa envolvendo pré-
adolescentes dos sexos masculino e feminino, dos 6 aos 14 anos de idade, portadores de mordida
cruzada posterior unilateral funcional, que serão escolhidos pela Profa. Marcia Masi, professora do Curso
de Especialização em Ortodontia da Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente, que
prestará tratamento ortodôntico-ortopédico nos pacientes cadastrados e selecionados. A partir do dia da
instalação do aparelho de Haas (aparelho fixo), o paciente ficará em tratamento durante um período de 6
meses com o aparelho em posição, tempo necessário para a correção da mordida cruzada. Após esse
período será colocado um aparelho móvel, que será usado por 6 meses, para manter os dentes em
posição. O atendimento clínico será realizado de 7 em 7 dias na fase de ativação e de 15 em 15 dias na
fase de contenção (observação). O responsável pelo paciente estará ciente de que se trata de um
tratamento parcial, onde será corrigida apenas a mordida cruzada posterior. A correção dos dentes mal
posicionados (dentes tortos) será realizada em uma segunda fase, com aparelho fixo superior e inferior,
em uma época oportuna, dependendo da completa dentição permanente.
4- Procedimentos rotineiros: Serão realizadas 2 documentações ortodônticas (antes do início e ao
final do tratamento com o aparelho de Haas). As documentações serão realizadas na Cínica Radiológica
Odontológica e Documentação Ortodôntica de Santos (CRODOS), situado na Avenida Ana Costa, 159
em Santos. As documentações constarão de 1 telerradiografia em norma lateral, 1 telerradiografia em
norma frontal, 1 radiografia panorâmica, 2 radiografias periapicais, 1 radiografia oclusal da maxila,
modelos de estudo, fotografias extrabucais de frente e de perfil, intrabucais frontais e laterais. Serão
realizadas 3 ressonâncias magnéticas (antes do início, no meio e ao final do tratamento com o aparelho
53
de Haas). As ressonâncias magnéticas das ATMs serão realizadas no Instituto do sono da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – situada em São Paulo (Capital) na Rua
Marselhesa n. 500, no bairro da Vila Mariana. Portanto, os pacientes terão que se deslocar até este
estabelecimento, sendo o custo deste transporte de responsabilidade da Profa. Marcia Masi. Apenas um
responsável poderá acompanhar o (a) menor para a realização dos exames de ressonância magnética
na Escola Paulista de Medicina, em São Paulo.
5- Desconfortos e riscos: O aparelho de Haas causa um desconforto durante os 10 primeiros dias,
incomodando durante as refeições para a mastigação dos alimentos. Os dentes ficam um pouco
doloridos no início do tratamento, mas após 10 dias aproximadamente, o paciente já está adaptado.
Quanto aos riscos de quebra do aparelho, estão relacionados diretamente com a cooperação do
paciente, estabelecendo uma alimentação adequada, evitando balas, chicletes, comidas duras. A
escovação dos dentes também deverá seradequada.
6- Benefícios para o participante:
Corrigir a posição dos dentes, melhorando a distribuição das
forças mastigatórias durante a mastigação. Isto protege as raízes dos dentes, o osso de suporte, o tecido
gengival e a articulação temporomandibular (ATM – articulação que liga a mandíbula à cabeça, ao lado
do ouvido). O correto alinhamento dos dentes (deixar os dentes retos) ajuda a manutenção de uma boa
higiene bucal, e conseqüentemente, a diminuição do risco de cárie e de doença periodontal (doença da
gengiva). Além disso, o sorriso vai ficar mais agradável com os dentes retos.
7- Relação de procedimentos alternativos: O resultado do tratamento vai depender da
colaboração do paciente utilizando o aparelho corretamente, alimentando-se adequadamente e
mantendo a higiene bucal diária.
8- Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra
Marcia Mais, que pode ser encontrada na Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente,
situada na Rua Marechal Deodoro n. 71 em Santos. Telefone (13)3289.5887 ou 3289.5877. Se você tiver
alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail:
cepunifes[email protected]
9- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
10- Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com
outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente;
11- Direito de ser mantido atualizado
sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em
estudos abertos, ou resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
12- Despesas e compensações:
não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do
estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
13- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos
neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento odontológico na
Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
54
14- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas
para mim, descrevendo o estudo ”Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da
ressonância magnética em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional,
tratados com expansão rápida da maxila.”
Eu discuti com a Dra. Marcia Masi sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante este tratamento sem penalidades ou prejuízo
ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
Assinatura do paciente/representante legal Data ____/____/____
Assinatura da testemunha Data ____/____/____
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de
deficiência auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo Data ____/____/____
55
Anexo 2 – Parecer da Comissão de Ética Médica
Universidade Federal de São Paulo Comitê de Ética em Pesquisa
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo
São Paulo, 09 de maio de 2003
CEP N
o
0344/03
Ilmo(a). Sr(a).
Pesquisador (a): MARCIA MASI
Disciplina / Departamento: Diagnóstico por Imagem
Ref.: Projeto de Pesquisa
Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da ressonância magnética em pacientes
portadores de mordida cruzada posterior funcional unilateral, tratados com expansão rápida da maxila.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e
APROVOU o projeto acima.
Conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde são deveres do pesquisador:
1. Comunicar todas e qualquer alteração do projeto e do termo de consentimento. Nestas circunstâncias a
inclusão de pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta do Comitê, após análise das
mudanças propostas.
2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento do
estudo.
3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5 anos para
possível auditoria dos órgãos competentes.
4. Apresentar primeiro relatório parcial em 05/11/03
Atenciosamente,
Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo
Rua Botucatu, 572 – 1º andar – CEP 04023-062 – São Paulo – Brasil
Tel: (11) 5571.1062 Tel/Fax: 5539.7162
56
Anexo 3 - Características dos pacientes no início do tratamento
Classificação da Má oclusão
Sexo
F
1
anos e
meses
Lado direito Lado esquerdo
Fase da
dentadura
Lado da
mordida
cruzada
1 Feminino 8
11
classe I classe I mista esquerdo
2 Feminino 10
1
classe III classe III mista direito
3 Feminino 8
0
classe II classe I mista direito
4 Feminino 14
2
classe I classe I permanente direito
5 Feminino 9
9
classe II classe II mista direito
6 Masculino 8
0
classe I classe I mista direito
7 Feminino 10
8
classe II classe II mista direito
8 Feminino 14
0
classe I classe I permanente direito
9 Feminino 8
4
classe I classe I mista direito
10 Feminino 10
6
classe II classe II mista direito
11 Feminino 12
2
classe II classe I mista direito
12 Masculino 8
11
classe I classe I mista direito
13 Feminino 12
2
classe II classe I permanente direito
14 Masculino 11
10
classe II classe II mista direito
15 Feminino 8
8
classe II classe II mista direito
16 Feminino 7
5
classe II classe I mista direito
17 Masculino 6
8
classe I classe I mista esquerdo
18 Feminino 7
5
classe I classe II mista esquerdo
19 Feminino 13
11
classe II classe I permanente direito
20 Masculino 8
5
classe I classe II mista esquerdo
21 Masculino 11
4
classe I classe I mista esquerdo
22 Feminino 12
9
classe I classe II permanente esquerdo
23 Feminino 12
2
classe II classe I permanente direito
24 Feminino 11
6
classe I classe I permanente esquerdo
25 Masculino 12
0
classe I classe II mista esquerdo
26 Feminino 11
3
classe III classe III mista esquerdo
27 Feminino 12
9
classe II classe II permanente direito
28 Feminino 11
3
classe I classe I mista direito
29 Masculino 10
0
classe I classe I mista esquerdo
30 Feminino 9
5
classe II classe I mista direito
57
Anexo 4 - Questionário (Ressonância Magnética)
DATA: _____/_____/______ N: DA FICHA: ______________
EXAME: ____________________________ PESO: _______ IDADE: _____
NOME: ________________________________________________________________________________________
Possui alergia a algum medicamento?
Sim Não
Comeu ou bebeu alguma coisa nas
últimas 4 horas?
Sim
Não
Já trabalhou em fábrica de máquinas
ou similar, onde você possa ter sido
atingido por pequenos fragmentos
metálicos?
Sim
Não
Já realizou exame de ressonância
magnética?
Sim
Não
Já realizou algum exame de Raios-X?
Sim Não
Já foi operado?
Sim
Não
Se afirmativo, especifique o tipo e data
da cirurgia:
Próteses articulares?
Atenção: os itens relacionados
abaixo podem interferir na imagem
de ressonância magnética. Para
sua segurança, verifique se possui
algum destes itens:
Marcapasso?
Sim Não
Cips de crânio (aneurisma)?
Sim Não
Clips aórticos?
Sim
Não
Neuroestimuladores?
Sim Não
Válvula cardíaca?
Sim Não
Bomba de insulina?
Sim
Não
Eletrodos?
Sim Não
Aparelhos auditivos?
Sim Não
DIU?
Sim
Não
“Shunts” (válvula de derivação
ventrículo peritoneal)?
Sim Não
Fraturas ósseas tratadas com
pinos, placas, parafusos ou clips
metálicos?
Sim Não
Haste metálica de coluna?
Sim Não
Suturas metálicas?
Sim
Não
Dentaduras ou próteses móveis?
Sim Não
Telas metálicas?
Sim Não
Fragmentos metálicos nos olhos?
Sim Não
Implante coclear?
Sim Não
Maquiagem permanente?
Sim
Não
Não entre na sala de exames com
qualquer metal ou objetos sensíveis
ao campo magnético, tais como:
o óculos
o
prótese dental móvel
o
aparelho auditivo
o jóias
o relógio
o
carteira ou porta-níquel
o
caneta ou lápis
o chaves
o moedas
o
canivete
o
zippers ou botões metállicos
o sapatos
o cartões magnéticos (cartões de
banco, passe de metrô, cartões
telefônicos)
o grampos ou presilhas
o peças íntimas com fechos ou
qualquer aplique metálico,
sustenção metálico
o cinta sanitária
o pinos de segurança
Li as instruções acima e obtive os esclarecimentos necessários. Ciente: ____________________________________
PARA USO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMCONTRASTE:
Sim
Não
OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________
MÉDICO: __________________________AUXILIAR: __________________ ASSISTENTE: __________________
58
Anexo 5 – Valores das aberturas bucais medidas interincisalmente em mm pré-estabelecidas
clinicamente para cada paciente
Pacientes Idade Abertura bucal medida interincisalmente
1 8a 11m 40
2 10a 1m 44
3 8a 35
4 14a 2m 50
5 9a 9m 39
6 8a 42
7 10a 8m 42
8 14a 41
9 8a 4m 38
10 10a 6m 45
11 12a 2m 42
12 8a 11m 39
13 12a 2m 50
14 11a10m 35
15 8a 8m 42
16 7a 5m 46
17 6a 8m 44
18 7a 5m 52
19 13a 11m 39
20 8a 5m 40
21 11a 4m 47
22 12a 9m 38
23 12a 2m 39
24 11a 6m 42
25 12a 48
26 11a 3m 38
27 12a 9m 43
28 11a 3m 51
29 10a 42
30 9a 5m 42
59
Anexo 6 - Documentação Ortodôntica
Os pacientes selecionados foram submetidos antes do início e depois do término do tratamento
ortodôntico (final da fase ortopédica – após 6 meses da realização da expansão rápida da maxila) a uma
documentação ortodôntica, realizada no Centro de Radiologia Odontológica e Documentação
Ortodôntica de Santos (CRODOS), situada na Avenida Ana Costa número 159, em Santos-SP e constou
do seguinte arsenal ortodôntico: modelos de estudo, radiografia panorâmica, radiografias periapicais
anteriores, superior e inferior, radiografia oclusal da maxila, telerradiografia cefalométrica em norma
lateral e frontal (em oclusão habitual); fotografias extrabucais (lateral e frontal) e intrabucais (frontal,
lateral esquerda e direita) e exame clínico.
As telerradiografias em norma lateral e frontal foram realizadas no cefalostato marca Gendex Orthoralixs,
Gx 100-20 DC e Bauer (Brasil). A radiografia panorâmica foi realizada em um aparelho Planmeca
Pm2002 CC, Planmeca OYSF00810 (Finlândia) e as periapicais e oclusais em um aparelho XRM modelo
LB.
As fotografias extrabucais e intrabucais e os modelos de estudo também foram realizados no mesmo
serviço.
Anexo 7 - Aparelho Ortodôntico
A expansão rápida da maxila (ERM), proposta por Angell
(41)
em 1860 e consolidada clinicamente por
Haas,
(17)
em 1961, constitui uma filosofia de tratamento ortopédico capaz de normalizar as discrepâncias
transversas entre os arcos dentários superior e inferior, devido à constrição maxilar. O aparelho clássico
para ERM, projetado e testado por Haas, busca ancoragem máxima, propiciando um apoio dento-muco
suportado e libera uma força de grande magnitude, o suficiente para ser considerada ortopédica. De
acordo com Silva Filho et al,
(4,9,35,42)
o aumento nas dimensões transversais do arco ocorre em função da
abertura do maxilar ao nível da sutura palatina mediana e com repercussões nas demais suturas faciais,
e não apenas pelo movimento dentário.
Fase clínica inicial
O primeiro procedimento clínico realizado foi a seleção e a adaptação de bandas ortodônticas, da marca
Unitek
®
, nos 1
os
molares superiores permanentes (16 e 26) ou 2
os
molares superiores decíduos (55 e 65).
Com as bandas devidamente adaptadas aos dentes foi realizada a moldagem do arco superior com
alginato (Jeltrate
®
) em moldeira de estoque tipo vernes. Após a moldagem, as bandas foram removidas
dos dentes de ancoragem e transportadas para o molde de alginato, no qual foram fixadas na posição
correta para que não se deslocassem durante o vazamento de gesso. Essa adaptação deve ser precisa
a fim de não comprometer a futura instalação do aparelho na boca do paciente.
Fase laboratorial
O molde foi preenchido com gesso pedra a fim de obter o modelo do arco dentário superior com as
bandas em posição. Sobre este modelo construiu-se o aparelho. Inicialmente contornaram-se as barras
de conexão palatina e vestibular utilizando fio de aço 1,1 mm e 0,9 mm de diâmetro respectivamente. A
partir da face palatina do segundo molar decíduo ou 1º molar permanente, o referido fio foi justaposto,
60
fielmente às superfícies palatinas do primeiro ou segundo molar decíduo/ primeiro e segundo pré-molar e
canino decíduo (53 e 63) ou 1º pré-molar (14 e 24) seguindo o equador do dente. Nesse momento é feito
o contorno da superfície mesial do canino ou 1º pré-molar e forma-se um grampo em feitio de C nos
dentes 14 e 24 ou 53 e 63. Estas barras devem ser confeccionadas bilateralmente. A barra de conexão
interna (unida ao apoio de resina acrílica) foi soldada à barra de conexão palatina e à superfície palatina
das bandas. Após a soldagem, a estrutura metálica do aparelho está concluída e pronta para receber a
resina acrílica auto-polimerizável, na qual é inserido o parafuso expansor. Adicionou-se então resina
acrílica auto-polimerizável, no palato, cobrindo a conexão interna e adaptando o parafuso centralmente.
Antes da polimerização da resina o excesso de acrílico foi removido nas rugosidades palatinas, gengiva
marginal livre e distal dos primeiros molares permanentes. Aguardou-se a polimerização da resina e deu-
se o acabamento e o polimento. O aparelho foi segmentado no sentido ântero-posterior com um disco de
carborundum a fim de obter duas metades unidas pelo parafuso. Durante a ativação estas duas metades
separam-se bilateralmente.
Instalação do aparelho
Previamente à instalação do aparelho foi realizada profilaxia, com escova de Robson e branco de
Espanha e água em todos os dentes decíduos e permanentes superiores posteriores que serviram de
apoio para o expansor. Na seqüência, realizou-se o isolamento do campo com roletes de algodão,
secagem com jato de ar e cimentação do expansor. As bandas de aço foram cimentadas com cimento
de Ionômero de vidro fotopolimerizável da marca Unitek
®
e os grampos em C colados com resina
fotopolimerizável XT da marca Unitek
®
.
Ativação do aparelho
Após 24 horas da instalação do aparelho iniciaram-se as ativações, com 4/4 voltas consecutivas no
primeiro dia e 2/4 de voltas pela manhã e 2/4 de voltas à noite nos demais dias, até a sobrecorreção da
mordida cruzada. Os primeiros 4/4 de voltas foram dados no consultório odontológico e as demais
ativações em casa pelos responsáveis. Os pacientes eram avaliados regularmente, até o término das
ativações, detectadas clinicamente por meio da separação dos incisivos centrais. O aparelho foi mantido
em posição, em fase de contenção, por 180 dias.
61
Anexo 8 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do côndilo
das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Co LA Rt Total
A 1 (0,6%) 1 (0,6%) — 2 (1,1%)
Co 159 (88,3%) — — 159 (88,3%)
LA 5 (2,8%) — — 5 (2,8%)
Rt 7 (3,9%) — 7 (3,9%) 14 (7,8%)
Total 172 (95,6%) 1 (0,6%) 7 (3,9%) 180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=92,2%
A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Anexo 9 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do côndilo
das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
A Co LA Rt Total
A 1 (0,6%) 7 (3,9%) 2 (1,1%) — 10 (5,6%)
Co — 148 (82,2%)
— — 148 (82,2%)
LA — 5 (2,8%) 1 (0,6%) — 6 (3,3%)
Rt — 8 (4,4%) — 8 (4,4%) 16 (8,9%)
Total 1 (0,6%) 168 (93,3%)
3 (1,7%) 8 (4,4%) 180 (100,0%)
k=0,46 (p<0,001*) concordância geral=87,8%
A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Anexo 10 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do côndilo
das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal Total
Hipermobilidade
54 (30,0%) — 13 (7,2%) 67 (37,2%)
Hipomobilidade — 11 (6,1%) 2 (1,1%) 13 (7,2%)
Normal 1 (0,6%) 6 (3,3%) 93 (51,7%) 100 (55,6%)
Total 55 (30,6%) 17 (9,4%) 108 (60,0%)
180 (100,0%)
k=0,776 (p<0,001*) concordância geral=87,8%
62
Anexo 11 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
côndilo das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
Co LA Rt Total
A 7 (3,9%) 1 (0,6%) — 8 (4,4%)
Co 154 (85,6%) — — 154 (85,6%)
LA 2 (1,1%) — — 2 (1,1%)
Rt 9 (5,0%) — 7 (3,9%) 16 (8,9%)
Total 172 (95,6%) 1 (0,6%) 7 (3,9%) 180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=89,5%
A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Anexo 12 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
côndilo das ATMS esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do
tratamento
Examinador B Examinador A
A Co LA Rt Total
A 1 (0,6%) 10 (5,6%) 2 (1,1%) — 13 (7,2%)
Co — 142 (78,9%)
— — 142 (78,9%)
LA — 6 (3,3%) 1 (0,6%) — 7 (3,9%)
Rt — 10 (5,6%) — 8 (4,4%) 18 (10,0%)
Total 1 (0,6%) 168 (93,3%)
3 (1,7%) 8 (4,4%) 180 (100,0%)
k=0,389 (p<0,001*) concordância geral=84,5%
A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.
Anexo 13 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
côndilo das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal Total
Hipermobilidade
55 (30,6%) 1 (0,6%) 17 (9,4%) 73 (40,6%)
Hipomobilidade — 15 (8,3%) 1 (0,6%) 16 (8,9%)
Normal — 1 (0,6%) 90 (50,0%) 91 (50,6%)
Total 55 (30,6%) 17 (9,4%) 108 (60,0%)
180 (100,0%)
k=0,803 (p<0,001*) concordância geral=88,9%
63
Anexo 14 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do disco
articular das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
DA DAL DAM DAM (2) DM Normal Total
DA 1 (0,6%) 1 (0,6%) — — — — 2 (1,1%)
DAL — 1 (0,6%) — — — — 1 (0,6%)
DAM — — 2 (1,1%) 1 (0,6%) — — 3 (1,7%)
Normal 2 (1,1%) — — — 1 (0,6%) 171 (95,0%)
174 (96,7%)
Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 2 (1,1%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 171 (95,0%)
180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=93,1%
DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento ântero-medial.
Anexo 15 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do disco
articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do
tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
DA DAL DAM DM Normal Total
DA 1 (0,6%) 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%)
DAL — 1 (0,6%) — — — 1 (0,6%)
DAM — — 3 (1,7%) — — 3 (1,7%)
Normal 2 (1,1%) — — 1 (0,6%) 171 (95,0%)
174 (96,7%)
Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 171 (95,0%)
180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=97,9%
DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento
ântero-medial.
Anexo 16 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do disco
articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Com redução Interposto Sem redução Total
Com redução parcial
— — 3 (1,7%) 3 (1,7%)
Interposto 5 (2,8%) 172 (95,6%) — 177 (98,3%)
Total 5 (2,8%) 172 (95,6%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=95,6%
64
Anexo 17 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
disco articular das ATMs esquerda e direita com BF, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
DA DAL DAM DAM (2) DM Normal Total
DA — 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%) 3 (1,7%)
DAL 3 (1,7%) 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%) 6 (3,3%)
DAM — — 2 (1,1%) — — — 2 (1,1%)
DAM (3) — — — 1 (0,6%) — — 1 (0,6%)
Normal — — — — 1 (0,6%) 167 (92,8%)
168 (93,3%)
Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 2 (1,1%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 171 (95,0%)
180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=94,5%
DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento ântero-medial.
Anexo 18 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
disco articular das ATMs esquerda e direita em MIH, nos três tempos do tratamento
Examinador B
Examinador A
DA DAL DAM DM Normal Total
DA — 1 (0,6%) — — 3 (1,7%) 4 (2,2%)
DAL 3 (1,7%) 1 (0,6%) — — 1 (0,6%) 5 (2,8%)
DAM — — 3 (1,7%) 1 (0,6%) — 4 (2,2%)
Normal — — — — 167 (92,8%)
167 (92,8%)
Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 171 (95,0%)
180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=95,1%
DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento
ântero-medial.
Anexo 19 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do
disco articular das ATMs esquerda e direita com BA, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
Com redução Interposto Sem redução Total
Com redução 2 (1,1%) 2 (1,1%) — 4 (2,2%)
Com redução parcial 3 (1,7%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 7 (3,9%)
Interposto — 167 (92,8%) — 167 (92,8%)
Sem redução — — 2 (1,1%) 2 (1,1%)
Total 5 (2,8%) 172 (95,6%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=95,6%
65
Anexo 20 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da forma do disco
articular das ATMs esquerda e direita com BF, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 168 (93,3%)
— 168 (93,3%)
Não bicôncava 2 (1,1%) 10 (5,6%) 12 (6,7%)
Total 170 (94,4%)
10 (5,6%) 180 (100,0%)
k=0,903 p<0,001* concordância geral=98,9%
Anexo 21 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da forma do disco
articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do
tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 168 (93,3%)
— 168 (93,3%)
Não bicôncava 2 (1,1%) 10 (5,6%) 12 (6,7%)
Total 170 (94,4%)
10 (5,6%) 180 (100,0%)
k=0,903 p<0,001* concordância geral=98,9%
Anexo 22 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da forma do disco
articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento
Avaliação 1 Avaliação 2
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 177 (98,3%)
— 177 (98,3%)
Não bicôncava — 3 (1,7%) 3 (1,7%)
Total 177 (98,3%)
3 (1,7%) 180 (100,0%)
k=1,000 p<0,001* concordância geral=100%
66
Anexo 23 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da forma do
disco articular das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 168 (93,3%)
5 (2,8%) 173 (96,1%)
Não bicôncava — 7 (3,9%) 7 (3,9%)
Total 168 (93,3%)
12 (6,7%) 180 (100,0%)
k=0,723 p<0,001* concordância geral=97,2%
Anexo 24 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da forma do
disco articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos
do tratamento
Examinador B Examinador A
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 168 (93,3%)
5 (2,8%) 173 (96,1%)
Não bicôncava — 7 (3,9%) 7 (3,9%)
Total 168 (93,3%)
12 (6,7%) 180 (100,0%)
k=0,723 p<0,001* concordância geral=97,2%
Anexo 25 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da forma do
disco articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento
Examinador B Examinador A
Bicôncava Não bicôncava Total
Bicôncava 177 (98,3%)
3 (1,7%) 177 (98,3%)
Total 177 (98,3%)
3 (1,7%) 180 (100,0%)
kappa não aplicável concordância geral=98,3%
67
Anexo 26 - Avaliação qualitativa da posição do côndilo das ATMs esquerda e direita, nos três
tempos do tratamento.
RM Inicial RM Intermediária RM Final
ATM E ATM D ATM E ATM D ATM E ATM D
Pacientes
BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA
1 Co Co N Co Co N Co Co He Co Co N Co Co N Co Co N
2 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co He Co Co N
3 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co Ho
4 Co A He Co A He Co A He Co A He Co Co He Co Co He
5 Co A N Co A N Co A N Co A N Co Co Ho Co Co Ho
6 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
7 A A He Co Co He A A He A A He Co Co He Co Co He
8 Co A N Co Co He LA LA N Co Co He LA Co N Co Co He
9 Co Co N Co Co Ho Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
10 Co Co Ho Co Co N Co Co Ho Co Co N Co Co N Co Co N
11 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He
12 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He
13 Co Co N Co Co N Co Co N Rt Rt He Co Rt Ho Rt Co He
14 Co Co Ho Co Co Ho Co Co Ho Co Co Ho Co Co N Co Rt N
15 Co Co He Co Co He Co A He Co A He Co Co He Co Co He
16 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
17 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co N
18 Co Co N LA LA N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
19 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
20 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
21 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
22 Rt Rt Ho Rt Rt Ho Rt Rt Ho Rt Rt Ho Co Rt Ho Co Rt Ho
23 Co Co N Co Co N Co A N Co A N Co Co N Co Co N
24 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He
25 Co Co He Co Co N Rt Co He Co Co N Co Co He Co Co N
26 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He
27 Rt Rt He Rt Co He Rt Rt He Co Co He Rt Rt He Rt Co He
28 Co Co N Co Co He Co Co N Co Co He Co Co N Co Co He
29 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N
30 Co A He Co A He Co A He Co A He Co A He Co A He
Legenda: RM = ressonância magnética; ATM E = articulação temporomandibular esquerda; ATM D = articulação
temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; Co = concêntrico; A =
anteriorizado; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado; N = normal; He = hipermobilidade; Ho = hipomobilidade.
68
Anexo 27 – Avaliação qualitativa da posição do disco articular das ATMs esquerda e direita, nos
três tempos do tratamento
RM Inicial RM Intermediária RM Final
ATM E ATM D ATM E ATM D ATM E ATM D
Pacientes
BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA
1 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
2 DAL
DAL
CRP
N N I DAL
DAL
CRP
N N I DAL
DAL
CRP
N N I
3 DPM
DPM
I DPM
DPM
I N N I DPM
DPM
I DPM
DPM
I DPM
DPM
I
4 N N I DPL
DPL
I N N I DPL
DPL
I N N I DPL
DPL
I
5 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
6 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
7 DAL
DAL
CR DAL
DAL
CR DAL
DAL
CR
DAL
DAL
CR DAL
DAL
CR
DAL
DAL
CR
8 DPL
DPL
I DPM
DPM
I DPL
DPL
I DPM
DPM
I DPL
DPL
I DPM
DPM
I
9 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
10 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
11 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
12 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
13 DAM
DAM
SR DAM
DAM
CRP
DAM
DAM
SR N N CRP
DAM
DAM
I N N I
14 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
15 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
16 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
17 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
18 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
19 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
20 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
21 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
22 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
23 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
24 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
25 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
26 DPL
DPL
I DPL
DPL
I DPL
DPL
I DPL
DPL
I DPL
DPL
I DPL
DPL
I
27 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
28 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
29 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
30 N N I N N I N N I N N I N N I N N I
Legenda: RM = ressonância magnética; ATM E = articulação temporomandibular esquerda; ATM D = articulação
temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; N= normal; DAL =
deslocamento ântero-lateral; DPM = deslocamento parcial medial; DPL = deslocamento parcial lateral; DAM = deslocamento
ântero-medial; I = interposto; CR = com redução; CRP= com redução parcial; SR = sem redução.
69
Anexo 28 – Avaliação qualitativa da forma do disco articular das ATMs esquerda e direita, nos
três tempos do tratamento
RM Inicial RM Intermediária RM Final
ATM E ATM D ATM E ATM D ATM E ATM D
Pacientes
BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA BF MIH
BA
1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
2 NB NB B B B B NB NB B B B B NB NB B B B B
3 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
4 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
5 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
6 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
7 NB NB B NB NB B B B B B B B NB NB B NB NB B
8 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
9 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
10 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
11 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
12 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
13 NB NB NB B B B NB NB NB B B B NB NB NB B B B
14 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
15 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
16 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
17 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
18 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
19 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
20 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
21 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
22 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
23 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
24 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
25 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
26 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
27 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
28 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
29 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
30 B B B B B B B B B B B B B B B B B B
Legenda: RM = ressonância magnética; ATM E = articulação temporomandibular esquerda; ATM D = articulação
temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; B = bicôncava; NB =
não bicôncava.
70
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Abstract
Purpose:
to evaluate the qualitatively position of the condyle, articular disc position and
configuration of the temporomandibular joint (TMJ), investigated using magnetic
ressonance imaging (MRI), in children with functional unilateral posterior crossbite
(FUPXB), treated with Haas-type orthopedic appliance.
Methods:
the sample was
composed of 30 Brazilian children (60 TMJs), of both sexes (8 males and 22 females),
with mean age of 10 years and 5 months, and standard deviaton of 2 years and 1
month. The MRIs were acquired with closed mouth (CM), maximum intercuspal position
(MIP) and open mouth (OM), in 3 stages of treatment: F
1
(initial), at the beginning of
treatment; F
2
(intermediary), immediately after the removal of the expander and F
3
(final), 9 months later, at the end of the observation period.
Results:
No change was
found in the condylar mobility and position in F
1
, F
2
and F
3
in 85% of the TMJs in the
CM position, in 75% in the MIP position, and in 80% in OM position. As for the articular
disc position no changes occurred in 96.6% of the TMJs in the CM and MIP positions,
and in 95% in OM, in F
1
, F
2
e F
3
. As for the articular disc configuration it was observed
that no changes occurred in 96.66% of th TMJ in CM and MIP, and in 100% of the TMJ
in OM, in F
1
, F
2
e F
3
.
Conclusion:
it is correct to afirm that, in average, this treatment
method did not change the condylar position in the mandibular fossae, the mobility, or
the articular disc position and configuration.
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