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CAROLINA VALENTE BURIM
DIFERENCIAÇÃO ENTRE CISTO SIMPLES E HEMANGIOMA
HEPÁTICO POR MEIO DO USO DE UMA SEQÜÊNCIA DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA STEADY STATE FREE PRECESSION,
COM TÉCNICA GRADIENTE-ECO
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina para a
obtenção do título de mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Giuseppe D’ Ippolito
São Paulo
2007
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ii
Burim, Carolina Valente
Diferenciação entre cisto simples e hemangioma hepático por meio do uso
de uma seqüência de ressonância magnética Steady State Free Precession, com
técnica Gradiente-eco./ Carolina Valente Burim. --São Paulo , 2007.
xiv, 65f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Differentiation between simple cysts and hepatic hemangioma
using steady state free precession resonance magnetic sequence with gradient echo
tecnic
1. Imagem por ressonância magnética. 2. Cisto simples. 3. Hemangioma hepático.
4. diferenciação.
Copyright© 2007 by Carolina Burim
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iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sergio Ajzen
Coordenador da Pós-Graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iv
Aos meus pais, Osvaldo e Lia,
responsáveis por minha formação
e por todas as minhas conquistas,
pelo afeto, dedicação e incentivo
constantes ao longo da minha vida.
v
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito, meu orientador, pela oportunidade
concedida, confiança demonstrada em meu desempenho, exímia orientação,
preciosos ensinamentos que muito me enriqueceram, durante o
desenvolvimento deste estudo; mas, acima de tudo, pelo seu exemplo como
mestre e ser humano.
À Dra. Fabíola Goda Torlai e ao Dr. Luis Pecci Neto pela dedicação,
paciência e competência durante a participação como observadores do
trabalho.
À Sra. Sandra Malagutti pela elaboração da análise estatística.
À Sra Magali Cunha Crescini pela revisão gramatical.
À Sra. Cristiane de Longhi pela revisão gramatical da língua inglesa.
À Sra. Gisele Santos Sousa pela ajuda de extrema importância para
formatação final da tese.
Aos colegas biomédicos Tatiana Schiller Gracio, Fabiana Chaves
Goldenberg, Silvana Vieira Fernandes, Benedito Herbert de Souza, Karine
Minaif, Desirée Cyrino Pieri Zanelato e Milena Fusetti e a tecnóloga Kelly
Cristina Simão pelo coleguismo, incentivo e ajuda durante a pós-graduação.
A minhas irmãs Camila e Clarissa e ao Fausto pela amizade, carinho,
compreensão e incentivo durante a elaboração desta tese.
À CAPES, pelo auxílio na realização deste trabalho.
vi
SUMÁRIO
Dedicatória……………………………………………………………………......
iv
Agradecimentos………………………………………………………………….
v
Listas
viii
ix
Lista de Figuras…………………………………………………………
x
xii
xiv
Resumo …………………………………………………………………………..
xv
1. INTRODUÇÃO ………………………………………………………………
1
1.1 Objetivo……………………………………………………………………….
3
2. REVISÃO DA LITERATURA………………………………………………..
4
2.1 Detecção e caracterização de lesões hepáticas…………………………
4
2.4 Seqüência de pulso…………………………………………………………
09
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
……………………………………………………
12
3.1 Comissão de ética……………………………………………………………
12
3.2 Critérios de inclusão
…………………………………………………………..
12
3.3 Critérios de exclusão………………………………………………………..
13
3.4 Equipamento.........
……………………………………………………………
13
3.5 Técnica de exame..................................................................................
13
3.5.1 Preparo do paciente
……………………………………………………….
13
3.5.2 Posicionamento do paciente……………………………………………..
14
3.5.3 Contraste………...…………………………………………………………
14
3.5.4 Seqüências utilizadas
……………………………………………………..
15
3.6 Interpretação dos exames
……………………………………………………
17
3.6.1 Padrão-ouro….…………………………………………………………….
17
3.6.2 Análise subjetiva (qualitativa)
…………………………………………….
19
3.6.3 Análise objetiva (quantitativa
)…………………………………………….
22
vii
3.7 Análise estatística
……………………………………………………………
25
3.7.1 Parâmetros subjetivos.........................................................................
25
3.7.2 Parâmetros objetivos...........................................................................
25
4. RESULTADOS………………………………………………………………..
27
4.1 Dimensões e localizações dos nódulos hepáticos………………………
27
4.2 Valor da análise subjetiva.. ..........................
………………………………
28
4.2.1 Seqüência TSE com TE longo............................................................
28
4.2.2 Seqüência B-FFE ...............................................................................
28
4.3 Valor da análise objetiva........................................................................
29
4.3.1 Seqüência TSE com TE longo
.............................................................
29
4.3.2 Seqüência B-
FFE.................................................................................
31
4.4 Reprodutibilidade da seqüência B-
FFE..................................................
33
4.4.1 Concordância interobservador............................................................
33
4.4.2 Concordância intra -
observador...........................................................
34
4.5 Concordância entre a análise subjetiva (M2, M3) e objetiva (M4).........
34
5. DISCUSSÃO…………………………………………………………………..
36
6. CONCLUSÕES………………………..
………………………………………
42
7. ANEXOS……………………………………………………………………
.....
43
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….
.
64
Abstract
Bibliografia consultada
viii
Lista de tabelas
Tabela 1 Distribuição dos cistos e hemangiomas de acordo com o
segmento hepático.........................................................................................
27
Tabela 2 Concordância entre PO e M1………………………………………. 28
Tabela 3 Concordância entre PO e M2 e M3………………………………... 29
Tabela 4 Concordância entre M4 e o PO, em relação à seqüência TSE
com TE longo.......................………………….................................................
31
Tabela 5 Concordância entre M4 e o PO, em relação à seqüência
B-FFE................................................................................………………….
33
Tabela 6 Concordância interobservador em M2 e M3.................................. 33
Tabela 7 Concordância intra – observador em M2 e M3.............................. 34
Tabela 8 Concordância interobservador em M2 e M4.................................. 34
Tabela 9 Concordância interobservador em M3 e M4.................................. 35
ix
Lista de quadros
Quadro 1 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas………………. 15
Quadro 2 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas……………….. 16
Quadro 3 Categorização da concordância intra e interobservador pelo
índice kappa (k)...........................................................................................
25
x
Lista de figuras
Figura 1 A-C Cisto hepático simples (flecha) que se apresenta hipointenso
em T1 (A), hiperintenso em T2 (B) e sem realce, após a injeção E.V do meio
de contraste (C)...................................................................................................
17
Figura 2 A-D Hemangioma hepático (flecha) que se apresenta hipointenso
em T1 (A), hiperintenso em T2 (B) e com realce precoce (C) e tardio (D)
após a injeção EV do meio de contraste ....................................................
18
Figura 3 A-C Cisto hepático simples (flecha), sem queda de sinal nas
imagens T2 com TE longo (A) e B-FFE (B), quando comparado à imagem
com TE curto (C)............................................................................................
20
Figura 4 A-C Hemangioma hepático (flecha) com queda de sinal nas
imagens T2 com TE longo (A) e B-FFE (B), quando comparado à imagem
T2 com TE curto (C).......................................................................................
21
Figura 5 A-C Cálculo da RSNF de lesões císticas nas seqüências
ponderadas em T2 com TE curto (A), T2 com TE longo (B) e B-FFE (C). O
ROI está posicionado em cada imagem na lesão e no parênquima
hepático adjacente.........................................................................................
23
Figura 6 A-C Cálculo da RSNF de um hemangioma hepático nas
seqüências ponderadas em T2 com TE curto (A), T2 com TE longo (B) e
B-FFE (C). O ROI está posicionado em cada imagem na lesão e no
parênquima hepático adjacente.....................................................................
24
Figura 7 Curva ROC para testes perfeitos, adequados e inúteis..................
26
Figura 8 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
TSE com TE longo, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a
análise do observador 1, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo.........................................................................................................
30
Figura 9 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
TSE com TE longo, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a
análise do observador 2, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo.........................................................................................................
30
xi
Figura 10 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
B-FFE. em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a análise do
observador 1, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo..........................................................................................................
32
Figura 11 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
B-FFE, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a análise do
observador 2, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo..........................................................................................................
32
xii
Lista de abreviaturas
ADC
Apparent diffusion coefficient
B-FFE
Balanced Fast Fild Echo
C Cisto
EV Endovenoso
Flair Inversion/recovery by fluid attenuation
FOV
Fild of view
FSE
Fast Spin Echo
GAP Intervalo entre os espaços
Gd-DTPA Dietil-triamil-penta-acetato
GRE Gradiente eco
H Hemangioma
Haste Half acquisition single shot turbo SE
IR
Inversion Recovery
k
Índice de concordância Kappa
M1 Momento 1
M2 Momento 2
M3 Momento 3
M4 Momento 4
M4 1 Momento 4 do observador 1
M4 2 Momento 4 do Observador 2
NS Não significante
O2 Oxigênio
PO Padrão-ouro
p Nível de significância
RCR Relação contraste ruído
RF Radiofreqüência
RFOV
Retangular fild of view
RLF Relação sinal lesão/fígado
RM Ressonância magnética
ROC
Receiver operator characteristics
ROI Região de interesse
xiii
RSNF Relação sinal nódulo fígado
SE Spin eco
Spir Fat supression sequence
SSFP Steady state free precession
Stir Inversion/ recovery with short TI
SSFSE
Single Shot Fast Spin Echo
TC Tomografia Computadorizada
TE Tempo de eco
TEC Tempo de eco curto
TEL Tempo de eco longo
TI Tempo de inversão
TR Tempo de relaxamento
TSE Turbo spin eco
US Ultra-sonografia
xiv
Lista de símbolos
cm centímetro
L/min Litros por minuto
min Minutos
ml mililitro
ml/kg Mililitro por kilograma
mm Milímetro
ms Milissegundo
mT/seg Militesla por segundo
T Tesla
xv
Resumo
Objetivo: Este trabalho visa estabelecer o valor das imagens de ressonância
magnética (RM) ponderadas em T2, para diferenciar cistos simples de
hemangiomas hepáticos. Casuística e Método: Procedeu-se a estudo
prospectivo, observacional, transversal e duplo cego em 52 pacientes com 91
lesões hepáticas (34 cistos simples e 57 hemangiomas), submetidos à RM de
abdômen superior, no período de fevereiro de 2005 a fevereiro de 2006. Os
exames foram efetuados com equipamentos de alto campo (1,0T e 1,5T).
Considerou-se como padrão-ouro (PO) a análise de um observador experiente
que avaliou todas as seqüências realizadas (T2 TSE com TE longo, T2 TSE
com TE curto, T2 B-FFE e as imagens contrastadas). Posteriormente, dois
observadores independentes avaliaram, especificamente, as seqüências TSE
com TE longo e B-FFE por meio da análise subjetiva (visual) em três
momentos distintos (M1, M2, M3) e da análise objetiva (pelo cálculo da relação
sinal nódulo fígado) em um quarto momento (M4) e procuraram diferenciar
cistos simples de hemangiomas hepáticos. Foi determinada a eficácia das
diversas seqüências pelo cálculo da curva ROC, e da concordância entre a
análise de cada seqüência e o padrão-ouro pelo teste kappa. Por este mesmo
teste, calculou-se a concordância inter e intra-observador (p<0,05*).
Resultados: As dimensões dos cistos simples estudados variaram entre 0,5 e
6,5cm (média de 1,89cm) e dos hemangiomas variaram entre 0,8 e 11cm
(média de 2,62cm). A concordância entre a avaliação da seqüência com TE
longo e o padrão-ouro foi insignificante para parâmetros subjetivos (k: 0,00 –
0,10), moderada para parâmetros objetivos (k: 0,51 – 0,52) e a área sob a
curva ROC foi de 0,57. A concordância entre a avaliação da seqüência B-FFE
e o padrão-ouro foi substancial (k: 0,61 – 0,62) e a área sob a curva ROC foi de
0,88. A concordância inter e intra-observador para a seqüência B-FFE variou,
respectivamente, entre substancial (k: 0,62 – 0,70) e quase perfeita (k: 0,85 –
0,91). Conclusões: A seqüência T2 com TE longo oferece pequena utilidade
na diferenciação de cistos simples e hemangiomas hepáticos. Já a seqüência
T2 com técnica B-FFE apresenta elevada eficácia na diferenciação de cistos e
xvi
hemangiomas hepáticos, com parâmetros objetivos ou subjetivos. Sua
reprodutibilidade é elevada, variando a concordância inter e intra-observador
de substancial a quase perfeita.
1. INTRODUÇÃO
A ressonância magnética (RM) tem sido freqüentemente adotada para
detectar e caracterizar nódulos hepáticos, entre outras aplicações, no estudo
das doenças abdominais (1). Nesse sentido, é comum encontrar nódulos
hepáticos em exames de RM de abdômen, sendo necessário caracterizá-los .
Em alguns casos, é possível correlacionar os resultados de RM com
aqueles observados em exames de ultra-sonografia (US) e tomografia
computadorizada (TC), previamente realizados, permitindo um diagnóstico
complementar. Em outros casos, esses exames não estão disponíveis ou
simplesmente não foram realizados, tornando a RM o único meio de
informação para orientar na caracterização do nódulo hepático.
Entre os nódulos hepáticos, os mais freqüentemente encontrados são os
hemangiomas, presentes em até 20% dos casos de autópsia e os cistos
simples, presentes entre 2-7% da população (2, 14).
Na RM sem contraste, os cistos simples e os hemangiomas hepáticos
têm comportamento de sinal semelhantes, caracterizando-se por imagens
nodulares hipointensas em T1 e hiperintensas em T2, sem perda de sinal
significativa, quando se utilizam tempos de eco (TE) longos (TE >140mesg) (3),
ao contrário de nódulos hepáticos de outra natureza, como hepatocarcinomas
ou metástases, quando, ao se prolongar o tempo de eco nas imagens
ponderadas em T2, é possível notar uma redução do sinal da lesão (3).
Devido ao comportamento de sinal semelhante, torna-se necessária a
injeção endovenosa do meio de contraste paramagnético (gadolínio), no
sentido de diferenciar cistos e hemangiomas (1, 4).
Apesar de o meio de contraste paramagnético ter-se mostrado seguro e
com baixa toxicidade, principalmente quando comparado com meio de
contraste iodado, o seu emprego aumenta o custo do exame e a sua
viabilidade. Além disso, mais recentemente tem sido demonstrada uma relação
entre o uso de gadolínio e o desenvolvimento de fibrose nefrogênica sistêmica
2
em pacientes com insuficiência renal crônica, limitando, de alguma forma, a
sua utilização (5).
Alguns autores se dedicaram a estudar a diferenciação entre cistos e
hemangiomas hepáticos, sem a injeção do meio de contraste paramagnético,
utilizando apenas seqüências ponderadas em T2 e com resultados bastante
satisfatórios (4, 6).
Há pouco tempo, foi desenvolvida uma seqüência de pulso gradiente-
eco com uma estrutura de gradiente balanceado denominada Balanced-FFE
(B-FFE) que permite adquirir imagens ponderadas em T2 em curto tempo de
aquisição e sem artefatos decorrentes de respiração (7). Em nossa
experiência, temos notado que essa seqüência permitiria diferenciar cistos
simples de hemangiomas hepáticos sem o contraste endovenoso, devido à
perda de sinal notada nos hemangiomas, ao contrário do comportamento
apresentado pelos cistos simples.
3
1.1 Objetivo
Nosso objetivo foi estabelecer o valor das imagens de ressonância
magnética ponderadas em T2 com TE longo e seqüência B-FFE, para
diferenciar cistos simples de hemangiomas hepáticos.
4
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Detecção e caracterização de lesões hepáticas
Para detectar e caracterizar lesões hepáticas, as imagens de RM
ponderadas em T2 desempenham um importante papel (5), baseando-se neste
dado existem estudos na literatura que empregaram vários tipos de seqüências
ponderadas em T2, tendo como objetivo minimizar o tempo do exame, sem
diminuir a sua qualidade, e excluir o uso do contraste paramagnético (1, 4-6, 8-
10).
Em 2000, na detecção de lesões hepáticas focais, Hori et al verificaram
a eficácia das imagens ponderadas em T2 em apnéia. Esse estudo avaliou 51
pacientes com lesões hepáticas conhecidas, incluindo carcinoma
hepatocelular, metástase, hemangioma e cisto hepático. As seqüências
utilizadas foram a SE – T1, SE – T2, FSE – T2 com sincronizador respiratório,
SSFSE – T2 em apnéia e multishot SE – T2 EPI em apnéia, além da seqüência
dinâmica contrastada ponderada em T1. As lesões foram analisadas de
maneira qualitativa e quantitativa. O resultado desse trabalho mostrou que a
seqüência em apnéia SSFSE teve um ótimo resultado na detecção de lesões
não sólidas e que a seqüência em apnéia multishot SE EPI se equiparou com a
seqüência FSE com sincronizador respiratório na detecção de lesões sólidas.
Dessa forma, na realização do exame de RM foi possível obter uma melhoria
de RM hepática com a diminuição do tempo de exame, sem reduzir a sua
qualidade (8).
No ano seguinte, Karantanas, A.H e Papanikolaou, N avaliaram a
eficácia da seqüência GRE – Fast denominada GRASE, comparando-a com as
seqüências: SE – T2 convencional, TSE – T2 com supressão de gordura e a
GRE – T2. Foram avaliados 48 pacientes com doenças hepáticas ou lesão
hepática focal conhecida. A análise das lesões foi feita de maneira qualitativa e
quantitativa. O resultado desse estudo demonstrou que a seqüência GRASE
pode ser usada no lugar da seqüência TSE T2 Fast, diminuindo assim o tempo
de exame, sem interferir na qualidade da imagem (9).
5
Nos dois trabalhos supracitados, foram testadas técnicas diferentes para
a avaliação de lesões hepáticas, com a intenção de diminuir o tempo de
exame, usando técnicas mais rápidas. Existem outros trabalhos que
procuraram, além de diminuir o tempo de exame, caracterizar e diferenciar as
lesões hepáticas com outras técnicas, sem a aplicação do contraste
endovenoso. Entre eles, destaca-se o de Cieszanowski A. et al, publicado em
2002 que tentou fazer a distinção de lesões benignas e malignas,
fundamentado no tempo de relaxação calculado na seqüência TSE ponderada
em T2. As seqüências inclusas no referido trabalho foram duplo eco TSE T2
(40ms e 120ms), Stir, GRE T1 e GRE dinâmica com contraste. Foram
avaliadas 114 lesões hepáticas provenientes de 52 pacientes de ambos os
sexos. Dentre essas lesões, 61 eram massas malignas, como hepatomas,
colangiocarcinomas, angiosarcomas e metástases e 53 eram lesões benignas,
como HNF, hemangiomas, cistos e abscessos. As imagens foram avaliadas de
forma quantitativa pela medição da intensidade de sinal do fígado e das lesões.
A intensidade de sinal das lesões foi mensurada nos dois tempos de eco e o
valor médio foi usado para calcular o tempo de relaxação T2. Os autores
concluíram que os cálculos de relaxação T2 não podiam ser usados como
único método para a caracterização de lesões hepáticas. No entanto, o uso
dessa técnica como um estudo prévio indicou que a análise quantitativa de
lesões hepáticas constitui um valioso método para diferenciação entre massas
focais hepáticas. A utilização da seqüência duplo eco TSE com ponderação
moderada permite uma detecção correta e simultânea na caracterização de
lesões hepáticas e, com isso, torna-se possível fazer protocolos para avaliação
hepática sem a utilização da seqüência fortemente ponderada em T2,
reduzindo o tempo total de exame (1).
Em 2005, Xi-Jie Sun et al. propuseram fazer uma análise quantitativa de
lesões hepáticas focais em exames de RM pela técnica de difusão. Avaliaram
149 pacientes com lesões hepáticas focais, incluindo carcinoma hepatocelular,
metástases hepáticas, hemangiomas e cistos hepáticos. Todas as lesões foram
confirmadas, previamente, por meio de dados clínicos, US, TC e/ou RM
contrastados e estudos anatomopatológicos. Em todos os pacientes foram
6
feitos exames com técnica de difusão, seqüência SE ponderada em T1 e em
T2 no plano axial. As imagens foram analisadas de maneira quantitativa pela
medição da intensidade de sinal das lesões na seqüência de difusão com
colocação de um ROI em três regiões de interesse por três vezes em cada
lesão e com a média desses valores foi feito o cálculo do coeficiente de difusão
aparente (ADC) por meio de uma fórmula pré-determinada. Os autores do
estudo demonstraram que o valor ADC no cisto hepático é significantemente
mais alto, quando comparado com os valores de hemangiomas, metástases e
carcinoma hepatocelular. Em relação aos hemangiomas, houve uma diferença
significante no valor do ADC em comparação com os valores de metástases e
carcinomas hepatocelulares. Entre as metástases e o carcinoma hepatocelular
não foi demonstrada uma diferença significante do valor ADC. Com tais
resultados, foi possível concluir que a técnica de difusão é útil na diferenciação
de lesões hepáticas focais (10).
Nesses dois trabalhos, efetuou-se somente uma análise quantitativa
para a caracterização de lesões hepáticas e, apesar de essa análise ser útil,
não é prática, devido ao tempo necessário para se fazerem as mensurações.
Nesse sentido, existem trabalhos na literatura que propuseram fazer uma
avaliação qualitativa das lesões hepáticas.
Um desses trabalhos sugeriu estabelecer diferenciação entre
hemangiomas hepáticos e metástases hepáticas por meio de uma seqüência
específica gradiente-eco denominada True-Fisp, conhecida também como
balanced-FFE. Tal estudo foi retrospectivo e o critério de inclusão dos
pacientes foi uma comprovação histológica para as lesões metastáticas e a
estabilidade da lesão em exames de acompanhamento para o hemangioma .
Foram estudados 23 pacientes com 45 hemangiomas e 45 pacientes com 51
lesões malignas. As seqüências utilizadas foram: a gradiente-eco ponderada
em T1, HASTE ponderada em T2, True-Fisp, e a seqüência contrastada
dinâmica ponderada em T1, com supressão de gordura. As imagens foram
interpretadas por dois examinadores experientes, servindo-se de duas
análises distintas, uma qualitativa e outra quantitativa (11). Os resultados da
análise qualitativa para a avaliação correta de hemangioma foram: com a
7
seqüência True-Fisp de 96% para o observador 1 e de 89% para o observador
2; com a seqüência Haste foi de 89% para o observador 1 e 80% para o
observador 2; com a seqüência gradiente-eco ponderada em T1 foi de 24%
para o avaliador 1 e de 49% para o avaliador 2 e com a seqüência contrastada,
notou-se um aumento considerável de acertos em relação à imagem T1 sem
contraste; o observador 1 diagnosticou corretamente 78% dos hemangiomas e
o observador 2, 82%. Nas imagens True-Fisp todos os hemangiomas
apareceram brilhantes e bem demarcados. As lesões hepáticas malignas
ficaram fracamente hiperintensas, quase isointensas em relação ao
parênquima hepático normal. Com todos esses dados, foi possível concluir que
os hemangiomas hepáticos são caracterizados corretamente com a seqüência
True-Fisp, permitindo a sua diferenciação de lesões hepáticas malignas, sem o
uso do contraste endovenoso e reduzindo, assim, o custo efetivo do método
(11).
Após revisão bibliográfica, encontramos dois trabalhos cujo objetivo era
diferenciar cistos hepáticos de hemangiomas, sem utilizar contraste
paramagnético. Um deles foi realizado em 2002 por Kiryu, S. et al. cuja
proposta para diferenciar essas lesões consistiu numa seqüência de RM, a
single shot fast spin echo (SSFSE), sem a utilização do meio de contraste EV.
Os autores aplicaram seqüências SSFSE ponderadas em T2 com dois tempos
de eco (TE) diferentes, um considerado curto (90ms) e outro, longo (600 a
700ms), além da seqüência ponderada em T1 dinâmica contrastada usada
como confirmação diagnóstica. As imagens foram analisadas de forma
qualitativa e quantitativa. A análise qualitativa foi feita pela confrontação da
queda discreta de sinal visual dos hemangiomas, comparando-a com o sinal
dos cistos na seqüência SSFSE com TE curto e a queda de sinal acentuada
dos hemangiomas na seqüência SSFSE com TE longo. A análise quantitativa
foi feita com a medição da RCR das lesões pela colocação de um ROI na área
de interesse. O resultado para a análise qualitativa constitui em que, na
seqüência SSFSE com TE curto, os cistos e os hemangiomas foram
visualizados como nódulos com alta intensidade de sinal e bem demarcados,
porém, a intensidade de sinal dos hemangiomas mostrou-se ligeiramente
8
menor que a dos cistos. Na seqüência com TE longo, os cistos foram
visualizados como nódulos hiperintensos e bem demarcados, mas os
hemangiomas foram vistos como imagens com sinal intermediário, fraco e mal
demarcado. Na análise quantitativa o resultado da RCR na seqüência SSFSE
com TE curto ficou entre 5.27 a 79.5 para os hemangiomas e entre 26.6 a 108
para os cistos. Para a seqüência com TE longo, o valor da RCR ficou entre
0.04 a 10.4 para os hemangiomas e entre 23.8 a 98.2, para os cistos. Nesse
trabalho (em que foram estudadas 45 lesões benignas, sendo 19 cistos e 26
hemangiomas), chegou-se à conclusão de que a diferenciação entre ambos é
facilmente obtida pelo uso de TE curto e longo com seqüência SSFSE. Com
esse procedimento, os hemangiomas e os cistos podem ser diferenciados,
diariamente de maneira rápida e definitiva evitando a confirmação adicional
com estudo contrastado em muitos pacientes (4). Os autores não mediram a
reprodutibilidade da avaliação subjetiva.
O segundo trabalho foi realizado em 2005, por Sasaki, K. el al, que
propuseram uma seqüência, utilizando a técnica Flair, cuja característica é
anular o sinal proveniente de líquidos, com aquisição em tomada única (single
shot fast spin-echo - HASTE), denominada Flair-Haste. A seqüência Flair-
Haste, diferentemente da seqüência Flair convencional, pode ser realizada em
apenas alguns segundos possibilitando sua utilização para obter imagens em
apnéia, úteis para o estudo de órgãos abdominais. Esse estudo foi feito por
intermédio de uma revisão de exames de RM abdominal em que foram
identificados pacientes com hemangiomas e/ou cistos hepáticos diagnosticados
em exames de US, TC e/ou RM contrastados. Foram estudados 117 pacientes
com 183 lesões, sendo 127 cistos e 57 hemangiomas. A caracterização das
imagens foi feita por análise qualitativa em que três radiologistas
independentes avaliaram as lesões em um primeiro momento e depois de três
meses. Como resultado, todas as lesões se revelaram hiperintensas nas
seqüências ponderadas em T2, em relação ao parênquima hepático,
independentemente da sua origem. Relativamente à intensidade de sinal das
imagens Flair-Haste 98,2% de 56 hemangiomas mostraram-se hiperintensas,
quando comparados com o parênquima hepático. Por outro lado, 85% de 127
9
cistos mostraram-se hipointensos e 11,3% ficaram isointensos, indicando uma
mudança significativa de sinal, em comparação com o hipersinal das imagens
T2. Apenas 3,7% dos cistos revelaram-se hiperintensos em relação ao
parênquima hepático. Com base nesses resultados, concluí-se que a utilização
da seqüência Flair-Haste em conjunto com as seqüências moderadas e
fortemente ponderadas em T2, melhoram significantemente a diferenciação
entre cisto e hemangioma hepático podendo o exame ser feito sem a utilização
do meio de contraste (6). Nesse estudo, foram avaliados apenas parâmetros
subjetivos (qualitativos) e não foi medida a precisão do teste diagnóstico por
meio da concordância inter ou intra-observador.
2.2 Seqüência de pulso
A seqüência de pulso utilizada para este trabalho foi a balanced-FFE (B-
FFE), pertencente à família das seqüências gradiente-eco. Esta seqüência é
conhecida genericamente como Steady State Free Precession (SSFP) e
comercialmente como B-FFE, true-fisp ou fiesta.
A seqüência gradiente-eco consiste em um pulso de excitação de RF
variável e que se inclina, ou seja, pode-se usar qualquer ângulo de inclinação
(não apenas o de 90° como na seqüência spin eco). Cria-se um componente
de magnetização transverso, cuja magnitude é menor que na seqüência spin
eco, em que toda a magnetização longitudinal é convertida ao plano
transverso. Quando se utiliza um ângulo de inclinação diferente de 90°,
somente parte da magnetização longitudinal é convertida em magnetização
transversa, que entra em precessão no plano transverso e induz um sinal na
bobina receptora (12).
O sinal de decaimento livre de indução é produzido logo após a retirada
do pulso de RF, devido a distúrbios na homogeneidade do campo magnético, e
tem-se a saída de fase T2*. No componente transverso da magnetização, os
momentos magnéticos saem de fase e retornam a ela por meio de um
gradiente. Esse gradiente é um rolo de fio no interior do magneto que, pela
10
passagem de corrente, induz, ao seu redor, um campo magnético ou campo
gradiente, o qual irá interagir com o campo magnético principal. O gradiente
recoloca em fase os momentos magnéticos, de modo que a bobina possa
receber um sinal, que contém informações T1 e T2. E esse sinal é denominado
gradiente-eco (12).
Como os gradientes podem restituir a fase mais rapidamente que os
pulsos de RF de 180°, o TE mínimo é muito mais curto que nas seqüências de
pulso com spin eco e o TR pode, portanto, ser reduzido. O TR também pode
ser reduzido, porque podem ser usados ângulos de inclinação diferentes de
90°. No caso de baixos ângulos de inclinação, a recuperação plena da
magnetização longitudinal ocorre mais cedo que nos de grandes ângulos de
inclinação. O TR pode, portanto, ser reduzido sem produzir saturação. O TR é
uma parte importante no tempo de exame, de modo que, se o TR for reduzido,
o tempo de exame será, igualmente, reduzido (12).
As imagens GRE podem ser ponderadas em T1, T2* e densidade de
prótons. Para se obter imagem ponderada em T1, o ângulo de inclinação deve
ser grande, o TR e o TE devem ser curtos. Nas imagens ponderadas em T2*,
o ângulo de inclinação deve ser pequeno, o TR bastante longo (mas na prática
ainda pode ser curto, se o ângulo de inclinação for pequeno), e o TE deve ser
longo para exagerar no T2*. Para imagens em densidade de prótons, o ângulo
de inclinação deve ser pequeno, o TR bastante longo e o TE curto (12).
A seqüência de pulso B-FFE é uma seqüência gradiente-eco (GRE) de
aquisição rápida. Gera um estado estável livre de precessão (SSFP), utilizando
uma forma de onda balanceada, ou seja, ela aciona os spins estacionários, em
ressonância entre dois pulsos de radio freqüência (RF) consecutivos e os
retorna para a fase, antes que o gradiente tenha sido aplicado (13).
A seqüência B-FFE começa junto com o pulso de RF de 90º ou menos
e com os spins em um estado estacionário. Após o inicio da seqüência e antes
do próximo TR, os gradientes são balanceados, ou seja, os seus valores são
zerados. Com isso, os spins estão preparados para receber o próximo pulso de
RF e o sinal correspondente a eles pode tornar-se parte da nova magnetização
11
transversa. O gradiente balanceado mantém a magnetização longitudinal e a
transversal equilibrada, enquanto o campo magnético é exposto a uma
sucessão de pulsos de radiofreqüência igualmente espaçados. O sinal é assim
adquirido com um modo de precessão livre, tendo como resultado na imagem
representação de ambos os contraste T1 e T2. A característica principal das
imagens da seqüência B-FFE é o aumento de sinal proveniente de fluidos
(característica T2) e a retenção do contraste T1 dos tecidos; Isso significa que
o contraste da imagem é apresentado na proporção T2*/T1, ou seja, os tecidos
com alta intensidade de sinal aparecem brilhando. A principal característica
dessa seqüência é compensar artefatos produzidos por fluxo ou por qualquer
outro tipo de movimento. Para isso são utilizados TR e TE mínimos, que
requerem alta capacidade do sistema de gradiente do aparelho, e, além disso,
é uma seqüência extremamente rápida (comunicação pessoal)* (13).
Cláudio Moreira. Gerente de desenvolvimento de aplicações de produtos.
PHILIPS. 2005. Comunicação pessoal.
12
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2006, realizamos estudo
prospectivo, observacional, transversal e duplo cego no qual foram analisados
exames de RM de abdômen com técnica gradiente-eco balanced-FFE (B-FFE)
de 52 pacientes com um total de 91 lesões, sendo 34 cistos simples e 57
hemangiomas hepáticos, diagnosticados por RM com contraste.
O grupo de pacientes foi composto por 36 mulheres e 16 homens com
idade entre 23 e 80 anos, com média de idade de 47,5 anos.
3.1 Comissão de ética
O protocolo de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (nº do projeto 0922/05) da Universidade Federal de São
Paulo/Hospital São Paulo e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (nº do projeto
092/2005) da Beneficência Médica Brasileira S/A – Hospital e Maternidade São
Luiz.
3.2 Critérios de inclusão
• pacientes acima de 18 anos de ambos os sexos.
• pacientes submetidos a exame de RM com administração EV de
contraste e com diagnóstico de cisto simples e/ou hemangioma
hepático.
13
3.3 Critérios de exclusão
• pacientes oncológicos, com neoplasia conhecida.
• pacientes com hemangiomas atípicos.
• pacientes com sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos de
hepatopatia crônica.
• exames de baixa qualidade, devido a artefatos respiratórios ou de
movimento, entre outros.
• exames incompletos, ou seja, quando não foram realizadas todas as
seqüências especificadas no protocolo.
• nódulos com dimensões inferiores a 0,5 cm de diâmetro.
3.4 Equipamentos
Os exames foram realizados em aparelhos de RM marca Philips (Philips
Medical System do Brasil), modelo Gyroscan NT10 operando a 1,0T e modelo
Intera ACS NT15 operando a 1,5T (equipados com gradientes de 15mT/seg e
23mT/seg) e com bobina de corpo e de sinergia, respectivamente. O meio de
contraste paramagnético utilizado foi administrado por bomba injetora da marca
Medrad.
3.5 Técnica de exame
3.5.1 Preparo do paciente
Os exames foram realizados em pacientes com jejum de quatro horas.
Em todos, foi feita a punção de uma veia calibrosa anticubital com gelco 18 ou
20 que permitiu a administração EV de uma ampola de butilbrometo de
escopalamina (1ml diluído em 10ml de soro fisiológico), imediatamente antes
do início do exame e a injeção adequada e segura do meio de contraste.
14
3.5.2 Posicionamento do paciente
Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com os braços
para cima.
No aparelho de 1,5T, foi usada bobina de quatro canais Sinergy Body e
no aparelho de 1,0T, a bobina de corpo do próprio aparelho. Em todos os
pacientes, foi colocada uma faixa abdominal que permitiu o posicionamento do
sincronizador respiratório (SR), indispensável para a obtenção de imagens de
boa qualidade ponderadas em T2, com técnica TSE.
3.5.3 Contraste
Em todos os pacientes, aplicou-se contraste paramagnético (Gd-DTPA),
na dose de 0,2ml/Kg de peso, e administrado por meio de bomba injetora na
velocidade de 2ml/seg. As imagens contrastadas foram obtidas em 20
segundos (fase arterial), 60 segundos (fase portal) e cinco minutos (fase de
equilíbrio), após o início da injeção endovenosa (EV) de contraste.
15
3.5.4 Seqüências utilizadas
As seqüências utilizadas no aparelho de 1,0T e seus parâmetros
técnicos estão resumidas no quadro 1.
Quadro 1 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas.
Parâmetros Axial T2
spir
Axial T2
TSE
Axial
T1 in
Axial
T1 out
B-FFE Axial
dinâmico
FOV 400mm 400mm 400mm
400mm
400mm 400mm
RFOV 80% 90% 100% 100% 100% 60%
MATRIZ 352 352 304 304 192 240
Matriz de reconstrução 512 512 512 512 256 256
espessura 8mm 8mm 8mm 8mm 8mm 8mm
GAP 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8
Flip angle
100° 90° 15° 15° 90° 80°
TR 1800ms
1800ms
14,1ms 14ms 6,4ms 163,7ms
TE 90 140 6.91 3.45 3,1 2,3
Nº de corte 23 23 23 23 23 23
Sincronizador respiratório sim sim não não não não
Técnica TSE TSE FFE FFE FFE FFE
Tempo de aquisição 3:36
min
3:36
min
3:01
min
3:00
min
39 seg 1:54
min
16
As seqüências utilizadas no aparelho de 1,5T e seus parâmetros
técnicos estão resumidas no quadro 2.
Quadro 2 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas
Parâmetros Axial T2
spir
Axial T2
TSE
Axial T1
in/out
Axial B-
FFE
Axial T1
dinâmico
FOV 450 450 400 450 420
RFOV 80% 70% 70% 100% 90%
Matriz 256 256 192 192 256
Matriz de reconstrução 512 512 256 256 512
Espessura 7mm 7mm 7mm 14mm 7mm
GAP 1mm 1mm 1mm -7mm 1mm
Flip angle
90° 90° 80° 80° 70°
TR 1800ms 1800ms 158ms 3,2ms 2,45ms
TE 70 140 2,3 / 4,6 1,61 5.4
Nº de corte 23 23 23 24 23
Sincronizador respiratório sim sim não não não
Técnica TSE TSE FFE FFE FFE
Tempo de aquisição 1:26 min 1:55 min 15 seg 29 seg 1:43 min
17
3.6 Interpretação dos exames
3.6.1 Padrão-ouro
A fim de determinar se o nódulo observado era um cisto simples ou um
hemangioma, um radiologista com ampla experiência em RM do abdome (GD)
estabeleceu o padrão-ouro. Para isso, analisou todas as imagens ponderadas
em T1 e T2 com TE curto e TE longo, as imagens da seqüência B-FFE e as
imagens obtidas após a administração do contraste paramagnético.
Foram consideradas como cistos simples as lesões que apresentaram
as seguintes características na RM: lesão nodular, bem definida, hipointensa
em T1 e hiperintensa em T2, sem queda de sinal aparente nos ecos mais
longos (TE =140ms), com conteúdo homogêneo, sem septos ou vegetações e
sem áreas de realce, após a injeção do meio de contraste paramagnético (14)
(figuras 1A - C).
Figura 1A – C: Cisto hepático simples (flecha) que se apresenta hipointenso em
T1 (A), hiperintenso em T2 (B) e sem realce, após a injeção EV do meio de
contraste (C).
A
C
B
18
Foram consideradas como hemangiomas as lesões que apresentaram
na RM as seguintes características: lesão nodular, bem definida, hipointensa
em T1 e hiperintensa em T2, mesmo nos ecos mais longos (TE =140ms), e
com realce globular periférico centrípeto ou homogêneo precoce e progressivo,
sem promover distorção de vasos adjacentes ou retração da cápsula hepática
(14) (figuras 2 A - D).
Figura 2 A – D: Hemangioma hepático (flecha) que se apresenta hipointenso
em T1 (A), hiperintenso em T2 (B), e com realce globuliforme precoce (C) e
homogeneização tardia (D), após a injeção E.V do meio de contraste.
Este examinador definiu a localização da lesão, em função do segmento
hepático e posição dos cortes axiais em cada seqüência de imagem e, que
serviu de orientação para posterior análise dos dois observadores
independentes.
A
C
B
D
A
C
B
D
19
3.6.2 Análise subjetiva (qualitativa)
Os exames foram interpretados por dois observadores independentes
(Fabíola Goda Torlai e Luis Pecci Neto) com formação de um ano em RM de
abdome, que não tinham conhecimento dos resultados de US, TC ou RM com
contraste.
A análise dos exames foi feita em uma estação de trabalho
(EasyVision®, da Philips) ou no console do equipamento de RM, avaliando-se,
especificamente, os nódulos previamente identificados, quanto à sua
localização e diâmetro.
Os dois observadores avaliaram apenas as seqüências ponderadas em
T2 e classificaram, subjetivamente, as lesões hepáticas em cistos simples ou
hemangiomas, de acordo com o aspecto da lesão nas imagens ponderadas em
T2. Serviram de parâmetros as seqüências obtidas com TE curto (TE =70–
90ms), TE longo (TE =140ms) e seqüência B-FFE.
As lesões foram consideradas:
como cistos simples às lesões que não apresentaram queda de sinal
visual na seqüência com TE longo ou B-FFE, quando comparadas com a
seqüência de TE curto (figura 3 A - C);
como hemangiomas aquelas com aparente queda de sinal nas mesmas
seqüências (figuras 4 A – C).
20
Figura 3 A – C: Cisto hepático simples (flecha), sem queda de sinal nas
imagens T2 com TE longo (A) e B-FFE (B), quando comparado com a imagem
T2 com TE curto (C)
A
B
C
A
B
C
21
Figura 4 A – C: Hemangioma hepático (flecha), com queda de sinal nas
imagens T2 com TE longo (A) e mais evidente na B-FFE (B), quando
comparado com a imagem T2 com TE curto (C)
As análises dos exames foram efetuadas por ambos os examinadores,
de forma independente e cega, em quatro momentos distintos e com intervalo
de, no mínimo, 15 dias entre elas:
Momento 1 (M1)
• análise subjetiva: comparação entre a seqüência com TE curto e TE
longo, com o objetivo de se estabelecer o valor da seqüência com
TE longo.
A
B
C
A
B
C
22
Momento 2 (M2)
• análise subjetiva: primeira comparação entre a seqüência com TE
curto e B-FFE, com o objetivo de se estabelecer o valor da
seqüência B-FFE e permitir o cálculo da concordância
interobservador.
Momento 3 (M3)
• análise subjetiva: segunda comparação entre a seqüência com TE
curto e B-FFE, para permitir o cálculo de concordância intra-
observador
Momento 4 (M4)
• análise objetiva, melhor especificada a seguir, e utilizada com o
objetivo de se estabelecer o valor dos parâmetros quantitativos nas
seqüências com TE longo e B-FFE, para a diferenciação entre cistos
simples e hemangiomas.
3.6.3 Análise objetiva (quantitativa)
Esta análise foi realizada pelos dois examinadores de maneira
independente medindo, em uma estação de trabalho ou no console do
equipamento, a relação do sinal entre o nódulo e o fígado (RSNF) nas
seqüências com TE curto, TE longo e B-FFE. A intensidade de sinal foi medida
pela colocação de um ROI dentro de cada nódulo estudado, usando a mesma
área em todas as seqüências e procurando abranger a maior área possível do
nódulo. Foi também medido, por meio de um ROI, o sinal no parênquima
hepático adjacente, de maneira semelhante ao colocado na lesão, evitando
grandes vasos, áreas heterogêneas ou com sobreposição de artefatos (figura 5
A –C e figura 6 A – C).
23
Figura 5 A – C: Cálculo da RSNF de lesões císticas nas seqüências
ponderadas em T2 com TE curto (A), T2 com TE longo (B) e B-FFE (C). O ROI
está posicionado em cada imagem na lesão e no parênquima hepático
adjacente.
A
B
C
A
B
C
24
Figura 6 A – C: Cálculo da RSNF (flecha) de um hemangioma hepático nas
seqüências ponderadas em T2 com TE curto (A), T2 com TE longo (B) e B-FFE
(C). O ROI está posicionado em cada imagem na lesão e no parênquima
hepático adjacente.
Para efeito de cálculo da eficácia do método de análise objetiva, foram
considerados como hemangiomas os nódulos com diminuição da intensidade
de sinal calculada pela RSNF na seqüência B-FFE, TSE com tempo de eco
longo, quando comparados com as seqüências TSE com tempo de eco curto.
De maneira análoga, os nódulos com sinal constante ou aumento de sinal nas
seqüências B-FFE e TSE com tempo de eco longo foram considerados como
cistos simples.
A
B
C
A
B
C
25
3.7 Análise estatística
3.7.1 Parâmetros subjetivos
As análises de concordância intra-observador e interobservador dos
parâmetros subjetivos foram feitas pelo índice kappa (k) (quadro 3) e seu nível
de significância (p). Esse índice é útil para a classificação da variabilidade
obtida pela interpretação de dois grupos de informações contendo variáveis
categóricas (15).
O nível de significância (p) adotado foi de 0,05 (α = 5%) e os níveis
inferiores as esse valor foram considerados como significantes e foram
representados por asterisco (*). Ao contrário, valores de p superiores a 0,05
foram considerados como não significantes (NS)
Quadro 3 Categorização da concordância intra-observados e interobservador
pelo índice kappa (k)
Kappa (k)
Grau de concordância
1,00 Perfeito
0,81 – 0,99 Quase perfeito
0,61 – 0,80 Substancial
0,41 – 0,60 Moderado
0,21 – 0,40 Mediano
0 – 0,20 Insignificante
< 0 Sem concordância
3.7.2 Parâmetros objetivos
Para a análise dos parâmetros objetivos foram construídas curvas ROC
(receiver operator characteristics). Essas curvas são elaboradas com o
posicionamento dos pontos obtidos a partir do pareamento de valores
verdadeiros positivos no eixo das ordenadas (sensibilidade) e falsos positivos
no eixo das abscissas (1 – especificidade). Para o teste ser considerado ideal,
26
a curva desenhada deve atingir o canto superior esquerdo do gráfico (100% de
verdadeiro positivo e nenhum falso positivo) e, para ser considerado como
teste inútil, a curva desenhada deve ir do canto inferior esquerdo até o canto
superior direito, traçando uma diagonal (figura 7). A área sob a curva ROC
calculada pode variar de 0,5, para teste inútil, a 1,00, para teste perfeito (16).
Para esses parâmetros foi também calculada a concordância intra - observador
pelo índice kappa (k) (quadro 3).
Figura 7 Curvas ROC para testes perfeitos, adequados e inúteis (figura
retirada da referência 16).
27
4 RESULTADOS
4.1 DIMENSÕES E LOCALIZAÇÃO DOS NÓDULOS HEPÁTICOS
O diâmetro dos cistos estudados variou entre 0,5 cm e 6,5 cm (média de
1,89 cm) e estavam distribuídos nos segmentos hepáticos, conforme está
demonstrado na tabela 1.
O diâmetro dos hemangiomas variou entre 0,8 cm e 11 cm (média de
2,62 cm) e estavam distribuídos nos segmentos hepáticos, conforme está
demonstrado na tabela 1.
Tabela 1 Distribuição dos cistos e hemangiomas de acordo com o segmento hepático
Segmento hepático Cisto (n) Hemangioma (n)
I 1 2
II 2 5
III 3 0
IV 9 7
V 3 6
VI 1 3
VII 4 9
VIII 8 13
II/III 2 4
IV/VIII 1 1
V/VI 0 1
V/VII 0 1
V/VII/VIII 0 1
VI/VII 0 1
VII/VIII 0 3
28
As dimensões e localização de todos os nódulos estudados encontram-
se no anexo 6.
4.2 Valor da análise subjetiva
4.2.1 Seqüência TSE com TE longo
A concordância da análise subjetiva da seqüência TSE com TE longo
(M1) com o padrão-ouro (PO) foi insignificante para ambos os examinadores (k:
0,10 e 0,00) (tabela 2).
Tabela 2 Concordância entre PO e M1
Avaliadores C / C C / H H / C H / H Concordância
PO / Ob1
28
(30,8%)
6
(6,6%)
40
(44,0%)
17
(18,7%)
49,5%
k = 0,10
p = 0,196 (NS)
PO /Ob2
33
(36,3%)
1
(1,1%)
55
(60,4%)
2
(2,2%)
38,5%
k = 0,00
p = 0,883 (NS)
Ob: observador; NS: não significante
4.2.2 Seqüência B-FFE
A concordância da análise subjetiva da seqüência B-FFE (M2 e M3) com
o padrão-ouro (PO) variou de substancial (k: 0,62 e 0,71) a quase perfeita (k:
0,86) (Tabela 3).
29
Tabela 3 Concordância entre PO e M2 e M3
Avaliadores C / C C / H H / C H / H Concordância
M0 / Ob1 M2
20
(22,0%)
14
(15,4%)
0
(0,0%)
57
(62,6%)
84,6%
k = 0,64
p < 0,001 *
M0 / Ob2 M2
26
(28,6%)
8
(8,8%)
4
(4,4%)
53
(58,2%)
86,8%
k = 0,71
p < 0,001 *
M0 / Ob1 M3
20
(22,0%)
14
(15,4%)
1
(1,1%)
56
(61,5%)
83,5%
k = 0,62
p < 0,001 *
M0 / Ob2 M3
29
(31,9%)
5
(5,5%)
1
(1,1%)
56
(61,5%)
93,4%
k = 0,86
p < 0,001 *
Ob: observador; M: momento
4.3 Valor da análise objetiva
4.3.1 Seqüência TSE com TE longo
Para esta análise estatística, foi utilizada a curva ROC que demonstrou a
baixa eficácia (área sob a curva ROC [ASC]: 0,57 – 0,61) da análise objetiva,
ao medirmos a queda de sinal na seqüência TSE com TE longo, em relação à
seqüência TSE com TE curto, nos hemangiomas hepáticos, não permitindo
diferenciá-los dos cistos simples (figura 8 e 9). Os dados para a construção da
curva ROC estão nos anexos 7 e 8.
30
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
1-Especificidade
Sensibilidade
Curvas
M4F_
ASC = 0,57 (ep = 0,06) p = 0,249
IC95%: [0,43; 0,69]
Figura 8 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
TSE com TE longo, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo
análise do observador 1, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00
1-Especificidade
Sensibilidade
Curvas
M4N_
ASC = 0,61 (ep = 0,06) p = 0,089
IC95%: [0,47; 0,72]
Figura 9 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a seqüência
TSE com TE longo, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a
análise do observador 2, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo.
31
Para a seqüência TSE com TE longo, a concordância entre a análise
objetiva (M4) e o padrão-ouro (PO) foi moderada (k: 0,51 e 0,52), para ambos
os examinadores (tabela 4).
Tabela 4 Concordância entre M4 e o PO, em relação à seqüência TSE com TE longo
para os dois observadores
Critério Avaliadores C / C C / H H / C H / H Concordância
M4 Ob1 / PO
24
(26,4%)
10
(11,0%)
11
(12,1%)
46
(50,5%)
76,9%
k = 0,51
p < 0,001
*
Redução
de
sinal
M4 Ob2 / PO
22
(24,2%)
12
(13,2%)
8
( 8,8%)
49
(53,8%)
78,0%
k = 0,52
p < 0,001
*
Ob: observador; M: momento
4.3.2 Seqüência B-FFE
Para esta análise estatística, foi utilizada a curva ROC que demonstrou
a elevada eficácia (ASC: 0,88) da análise objetiva, ao medirmos a queda de
sinal na seqüência B-FFE, em relação à seqüência TSE com TE curto, nos
hemangiomas hepáticos, permitindo diferenciá-los dos cistos simples (figura 10
e 11). Os dados para a construção da curva ROC estão nos anexos 9 e 10.
32
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
1-Especificidade
Sensibilidade
Curvas
M4F
ASC = 0,88 (ep = 0,04) p < 0,001
IC95%: [0,79; 0,94]
Figura 10 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a
seqüência B-FFE, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a
análise do observador 1, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo.
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
1-Especificidade
Sensibilidade
Curvas
M4N
ASC = 0,88 (ep = 0,04) p < 0,001
IC95%: [0,79; 0,94]
Figura 11 Curva ROC para detectar hemangioma no M4 com a
seqüência B-FFE, em relação à seqüência TSE com TE curto, segundo a
análise do observador 2, usando o padrão-ouro (PO) como diagnóstico
definitivo.
33
Para a seqüência B-FFE, a concordância entre a análise objetiva (M4) e
o padrão-ouro (PO) foi substancial (k: 0,61 - 0,62) para ambos os
examinadores (tabela 5).
Tabela 5 Concordância entre M4 e PO com relação à seqüência B-FFE
Critério
Avaliadore
s
PO C /
M4 C
PO C /
M4 H
PO H /
M4 C
PO H /
M4 H
Concordância
M4 Ob1/
PO
24
(26,4%)
10
(11,0%)
6
(6,6%)
51
(56,0%)
82,4
%
k = 0,62
p < 0,001 *
redução
de sinal
M4 Ob2 /
PO
23
(25,3%)
11
(12,1%)
5
(5,5%)
52
(57,1%)
82,4
%
k = 0,61
p < 0,001 *
Ob: observador; M: momento
4.4 Reprodutibilidade da seqüência B-FFE
4.4.1 Concordância interobservador
A concordância interobservador foi considerada como substancial em
ambos os momentos da análise (k: 0,62 - 0,70) (Tabela 6)
Tabela 6 Concordância interobservador em M2 e em M3
Avaliadores 1 C / 2 C 1 C / 2 H 1 H / 2 C 1 H / 2 H Concordância
Ob1 M2 /
Ob2 M2
18
(19,8%)
2
(2,2%)
12
(13,2%)
59
(64,8%)
84,6%
k = 0,62
p < 0,001 *
Ob1 M3 /
Ob2 M3
20
(22,0%)
1
(1,1%)
10
(11,0%)
60
(65,9%)
87,9%
k = 0,70
p < 0,001 *
Ob: observador; M: momento
34
4.4.2 Concordância intra - observador
A concordância intra – observador, em relação ao M2 e M3, foi
considerada como quase perfeita (k: 0,85 – 0,91) para ambos os avaliadores
(Tabela 7).
Tabela 7 Concordância intra - observador em M2 e M3
Avaliadores C / C C / H H / C H / H Concordância
Ob1 M2 / M3
19
(20,9%)
1
(1,1%)
2
(2,2%)
69
(75,8%)
96,7%
k = 0,91
p < 0,001 *
Ob2 M2 / M3
27
(29,7%)
3
(3,3%)
3
(3,3%)
58
(63,7%)
93,4%
k = 0,85
p < 0,001 *
Ob: observador; M: momento
4.5 Concordância entre a análise subjetiva (M2, M3) e objetiva (M4)
A concordância entre a análise subjetiva decorrente da avaliação
realizada nos momentos M2 e M3 pelos dois observadores e a análise objetiva
realizada no momento M4, pelos mesmos dois observadores foi considerada
entre moderada (k: 0,59 – 0,60) e substancial (k: 0,64 – 0,67) como pode ser
demonstrado nas tabelas 8 e 9.
Tabela 8 Concordância intra-observador em M2 e M4
Critério Avaliadores
M2 C /
M4 C
M2 C /
M4 H
M2 H /
M4 C
M2 H /
M4 H
Concordância
Ob1 M2 /
M4
19
(20,9%)
1
(1,1%)
11
(12,1%)
60
(65,9%)
86,8%
k = 0,67
p < 0,001*
redução
de sinal
Ob2 M2 /
M4
28
(30,8%)
2
(2,2%)
14
(15,4%)
47
(51,6%)
82,4%
k = 0,64
p < 0,001*
Ob: observador; M: momento
35
Tabela 9 Concordância intra-observador em M3 e M4
Critério Avaliadores
M3 C /
M4 C
M3 C /
M4 H
M3 H /
M4 C
M3 H /
M4 H
Concordância
Ob1 M3 /
M4
18
(19,8%)
3
(3,3%)
12
(13,2%)
58
(63,7%)
83,5%
k = 0,60
p < 0,001*
redução
de sinal
Ob2 M3 /
M4
27
(29,7%)
3
(3,3%)
15
(16,5%)
46
(50,5%)
80,2%
k = 0,59
p < 0,001*
Ob: observador; M: momento
36
5. DISCUSSÃO
Entre outras aplicações, no estudo das doenças abdominais, a
ressonância magnética (RM) tem sido freqüentemente utilizada para detectar e
caracterizar nódulos hepáticos (1). Nesse sentido, é comum descobrir nódulos
hepáticos em exames de RM de abdômen, sendo necessário caracterizá-los.
Os nódulos hepáticos benignos mais freqüentemente encontrados são
os cistos simples, presentes entre 2%-7% da população, e os hemangiomas,
presentes em até 20% dos casos de autópsias (2, 14). Geralmente esses
nódulos são assintomáticos e, muitas vezes, notados incidentalmente, durante
exames de imagens. A confirmação diagnóstica desses achados, na maioria
das vezes, é feita por meio de uma combinação de exames de US, TC e/ou
RM (4, 14).
Os cistos simples e os hemangiomas hepáticos são considerados como
lesões benignas e sua diferenciação se faz necessária, pois em estudos de
imagens hepáticas, massas benignas podem ser confundidas com neoplasias
malignas, primárias ou secundárias, podendo resultar em uma cirurgia
desnecessária ou em um diagnóstico incorreto de câncer (14).
Julga-se a RM um método bastante confiável para detectar e
caracterizar lesões hepáticas. Suas vantagens incluem a capacidade de fazer
imagens em múltiplos planos, a utilização de imagens ponderadas em T2 que
conferem maior especificidade ao método e o não-uso de radiação ionizante ou
meios de contraste mais nefrotóxicos, como aqueles à base de iodo,
empregados em exames de TC (14).
A estratégia, adotada em exames de RM, para diferenciar os nódulos
hepáticos benignos dos malignos combina uma avaliação visual da intensidade
de sinal, nas imagens fortemente ponderadas em T2, e as imagens
ponderadas em T1, com estudo dinâmico contrastado. Entre os nódulos
benignos, os mais freqüentes são os cistos e hemangiomas que apresentam
em comum um elevado sinal nas seqüências ponderadas em T2, com ecos
mais longos (ex.: TE=140 mseg), ao contrário de metástases e do
37
hepatocarcinoma que apresentam um sinal mais baixo nesse tipo de seqüência
(1, 3). Por outro lado, a injeção do meio de contraste paramagnético permite
completar essa diferenciação, por meio da análise do comportamento de realce
do nódulo hepático (15).
Dessa forma, devido às características semelhantes de intensidade de
sinal entre cistos e hemangiomas, torna-se necessária a injeção do contraste
paramagnético (Gd-DTPA) para diferenciá-las. Nas imagens contrastadas, os
cistos não têm realce e os hemangiomas apresentam realce periférico
descontínuo, precoce, progressivo e centrípeto (2, 14). A utilização do
contraste paramagnético, apesar de se mostrar segura e com baixa toxicidade,
principalmente quando comparada ao contraste iodado, aumenta o custo do
exame. Além disso, mais recentemente tem sido demonstrada uma relação
entre o uso de gadolínio e o desenvolvimento de fibrose nefrogênica sistêmica,
em pacientes com insuficiência renal crônica (5).
Algumas limitações na utilização do gadolínio e a possibilidade de tornar
a RM um método totalmente não invasivo de diferenciação entre cistos e
hemangiomas hepáticos motivaram a proposta de alguns autores para fazer
essa diferenciação, sem utilizar o contraste endovenoso. Um dos trabalhos
pretendia estabelecer a diferenciação por intermédio de uma seqüência
específica de RM, a SSFSE ponderada em dois tempos de eco diferentes, um
considerado curto (90ms) e outro considerado extremamente longo (600-
700ms), com duração de 20 segundos cada seqüência. Durante esse trabalho,
foi feita uma análise qualitativa com as seqüências com TE curto e com TE
longo. Como resultado notou-se que, na seqüência com TE curto, houve uma
discreta queda de sinal visual dos hemangiomas, quando comparado com o
sinal dos cistos, e na seqüência com TE longo em que a queda de sinal dos
hemangiomas foi mais intensa. Procedeu-se, também, a uma análise
quantitativa em que foi calculada a RCR em ambas as seqüências, cujos
resultados foram: na seqüência com TE curto, o valor variou entre 5.27 a 79.5
para hemangiomas e entre 26.6 a 108 para os cistos, enquanto na seqüência com
TE longo, o valor da RCR ficou entre 0.04 a 10.4, para os hemangiomas e entre
23.8 a 98.2, para os cistos. A média do diâmetro dos cistos e hemangiomas
38
estudados neste trabalho foi de 14,3mm e 15,2mm, respectivamente. Cinco cistos
e quatro hemangiomas eram menores que um cm (4).
Concluiu-se que a diferenciação entre cistos e hemangiomas pode ser
feita, de maneira rápida e definitiva, usando-se a seqüência SSFSE com TE curto
e com TE longo, evitando, assim, a confirmação com estudo contrastado (4).
É importante ressaltar que neste trabalho os autores não avaliaram a
precisão desse método de análise por meio do cálculo da concordância
interobservador, e mencionaram a necessidade de realizar estudo prospectivo,
com maior número de lesões, como aquele realizado por nós, neste trabalho.
Outro trabalho com proposta semelhante tentou fazer essa
diferenciação, utilizando uma seqüência com técnica Flair com aquisição em
tomada única, denominada Flair-Haste. Essa seqüência caracteriza-se por
anular o sinal proveniente de líquidos. Realizou-se a caracterização das
imagens por análise qualitativa, comparando a seqüência Flair-Haste com
seqüências ponderadas em T2, tendo todas as lesões se apresentado
hiperintensas independentemente da sua origem. Na seqüência Flair-Haste,
relativamente à intensidade de sinal, 98,2% dos hemangiomas mostraram-se
hiperintensos ao parênquima hepático, 85% dos cistos mostraram-se
hipointensos e 11,3% ficaram isointensos, indicando uma mudança de sinal
significativa em comparação com o hipersinal das imagens T2. Apenas 3,7%
dos cistos se mostraram hiperintensos, quanto ao parênquima hepático (6).
A conclusão desse trabalho foi que a utilização da seqüência Flair-haste
em conjunto com seqüências ponderadas em T2, melhoram significantemente
a diferenciação entre cistos e hemangiomas hepáticos, podendo ser feita sem a
utilização de contraste (6).
Uma limitação desse trabalho foi de ter sido feita apenas a análise de
parâmetros qualitativos e outra é não ter sido feito o cálculo da
reprodutibilidade do método, indispensável quando se utilizam parâmetros
subjetivos, como aqueles adotados na pesquisa. Além disso, a seqüência
utilizada requer diversas tomadas e apnéias, para estudar todo o fígado, o que
39
pode prolongar o tempo de exame e não incluir todas as lesões hepáticas
presentes.
Em nosso estudo, adotamos uma seqüência disponível na maioria dos
equipamentos modernos de RM (B-FFE), de rápida aquisição (o tempo de
aquisição é inferior a 60 segundos), pouco sensível a artefatos, sendo
desnecessária a apnéia ou a sincronização respiratória, o que a torna
implantável em pacientes com capacidade ventilatória limitada (16).
Efetuamos estudo prospectivo e desenhado de maneira a possibilitar a
comparação da seqüência B-FFE com a mais consagrada na caracterização de
hemangiomas, ou seja, o TSE com tempo de eco longo (4, 17, 18). Desse
modo, procuramos estabelecer o valor desta seqüência na diferenciação entre
hemangiomas e cistos, o que ainda não tinha sido proposto na literatura. Para
isso, escolhemos como padrão de referência o exame de RM, contando com
todas as seqüências utilizadas na rotina de investigação de nódulos hepáticos,
inclusive aquelas com meio de contraste obtidas nas fases de contrastação
hepática arterial, portal e de equilíbrio (15). Esse padrão de referência foi
utilizado, previamente, pelos autores citados e outros e tem sido aceito na
literatura como método confiável de verificação de eficácia de novas
seqüências de RM para detecção ou caracterização de nódulos hepáticos (6,
18).
Além de medirmos a eficácia das duas seqüências ponderadas em T2
(TSE com tempo de eco longo e B-FFE), por meio do cálculo da curva ROC,
procuramos medir a precisão dessas seqüências, avaliando a concordância
inter e intra-observador.
Os nossos resultados demonstraram que a seqüência B-FFE não
somente apresenta maior eficácia que a TSE com tempo de eco longo, mas
também é mais precisa, com concordância interobservador bastante elevada. É
importante frisar que, na nossa amostra, estudamos nódulos de até 0,5 cm de
diâmetro, nas mais variadas localizações hepáticas, sem termos observado
dificuldade em distinguir cistos de hemangiomas, mesmo em nódulos menores
que um (1,0) cm. Em nódulos hepáticos pequenos (menores que 1,0 cm) as
40
seqüências de RM, tradicionalmente utilizadas, podem apresentar baixa
acurácia (19).
Merece ser comentado o fato de termos obtido, usando a seqüência B-
FFE, resultados semelhantes e com boa concordância para os parâmetros
subjetivos e objetivos, quando comparados ao padrão-ouro. Desse modo,
sugere-se que, na prática, seja adotada apenas a análise qualitativa, por ser
mais simples e rápida do que a quantitativa, sem prejuízo para a eficácia do
método.
Os dois examinadores envolvidos nesse estudo possuíam apenas um
ano de experiência, após o término da residência, em diagnóstico por imagem,
o que reforça a simplicidade do método e a curta curva de aprendizado. Foi
necessária apenas uma sessão de treinamento para instruí-los quanto aos
critérios adotados na análise das imagens.
Na avaliação quantitativa, optamos por utilizar a relação sinal nódulo
fígado (RSNF) e não a relação contraste ruído (RCR), como fizeram alguns
outros autores (4, 6), por considerá-la de execução mais simples e de rápida
implantação, como já descrito e utilizado na literatura (6, 18).
Algumas críticas podem ser feitas ao nosso trabalho. Em primeiro lugar,
estudamos apenas hemangiomas considerados típicos e que somam cerca de
80% de todos os hemangiomas hepáticos (20). Não sabemos quais resultados
obteríamos se analisássemos, também, hemangiomas atípicos, tais como os
esclerosantes ou com sangramento no seu interior. Por outro lado, ao
adotarmos como padrão de referência a RM, não poderíamos incluir os
hemangiomas atípicos, pois não teríamos como confirmar a sua etiologia, a
menos que fossem acompanhados durante um longo período de tempo ou que
fossem biopsiados para análise anatomopatológica. Lembramos que
hemangiomas podem crescer através do tempo e que os controles evolutivos
nem sempre são fidedignos para comprovar a sua etiologia (20).
Da nossa amostra, excluímos pacientes com história de neoplasia
maligna, pois alguns tumores produzem metástases hepáticas císticas e que
podem comportar-se como cistos atípicos, com sangramento no seu interior ou
41
com conteúdo espesso de outra natureza (21). Portanto, estudamos apenas
pacientes com cistos hepáticos simples. Provavelmente, teríamos conseguido
resultados diferentes se tivéssemos incluído pacientes com cistos hepáticos
complexos, pois o seu comportamento nas imagens ponderadas em T2 é
bastante distinto dos cistos simples (21). Ressaltando-se, contudo, que o
objetivo do presente estudo consistiu na tentativa de diferenciar cistos simples
de hemangiomas hepáticos.
Também não sabemos como seriam os nossos resultados em pacientes
com esteatose hepática, pois não estudamos esse grupo de indivíduos. Esta
variável precisará ser oportunamente avaliada, uma vez que pode afetar a
intensidade do sinal do parênquima hepático nas imagens ponderadas em T2
com técnica de supressão de gordura (SPIR), como as adotadas em nossa
pesquisa (22).
Os resultados aqui apresentados apontam para a utilidade de se inserir
a seqüência B-FFE na rotina de avaliação do fígado em exames de RM, por
tratar-se de seqüência rápida, relativamente imune a artefatos respiratórios ou
de movimento e com elevada eficácia e precisão na diferenciação de cistos
simples e hemangiomas hepáticos. Embora permita suprimir o uso do meio de
contraste paramagnético para obter essa distinção, o gadolínio continua
necessário em exames de RM do fígado, em virtude da sua capacidade de
detecção e diferenciação das mais diversas lesões hepáticas focais (15).
42
6. CONCLUSÕES
Após termos avaliado 52 pacientes portadores de 34 cistos simples e 57
hemangiomas hepáticos por meio de seqüências de RM ponderadas em T2,
concluímos que:
1. A seqüência T2 com tempo de eco longo apresenta pequena utilidade
na diferenciação de cistos e hemangiomas hepáticos.
2. A seqüência T2 com técnica B-FFE apresenta elevada eficácia na
diferenciação de cistos simples e hemangiomas hepáticos, utilizando
parâmetros objetivos e subjetivos.
3. A seqüência T2 com técnica B-FFE apresenta elevada reprodutibilidade,
com concordância inter e intra-observador que varia de substancial a
quase perfeita.
43
7. ANEXOS
Anexo 1- Ficha de preenchimento referente à análise do investigador
principal
Padrão-ouro
Protocolo B-FFE: Cisto X Hemangioma
PACIENTE N°_______ ITAIM ( ) MORUMBI ( )
Análise-Padrão
Nome do paciente:___________________________________________________________
Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( ) RG:____________________
Data do exame: / /
Indicação do exame:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qualidade do exame:
Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( )
Exames anteriores:
US Sim ( ) Não ( ) Data: / /
TC Sim ( ) Não ( ) Data: / /
RM Sim ( ) Não ( ) Data: / /
Nódulo SL Segmento hepático Diâmetro Conclusão
Nódulo 1
Nódulo 2
Nódulo 3
Nódulo 4
Nódulo 5
H: hemangioma; C: cisto; I: indeterminado; Outro: especificar
SL: slice
44
Anexo 2 – Ficha de preenchimento pelo observador no primeiro momento
Momento 1
Protocolo B-FFE: Cisto X Hemangioma
PACIENTE N°_______ ITAIM ( ) MORUMBI ( )
Análise Subjetiva 1
Examinador:__________________________________________________ data: / /
Nome do paciente:_________________________________________________________
Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( ) RG:____________________
Nódulo
SL
Segmento
hepático
Diâmetro
TE curto
X
TE longo
Conclusão
Nódulo 1
Nódulo 2
Nódulo 3
Nódulo 4
Nódulo 5
H: hemangioma; C: cisto; I: indeterminado; Outro: especificar
TE longo: ↓ → ↑(↓= Hemangioma; → ou ↑= Cisto )
SL: slice
45
Anexo 3 – Ficha de preenchimento pelo observador no segundo momento
Momento 2
Protocolo B-FFE: Cisto X Hemangioma
PACIENTE N°_______ ITAIM ( ) MORUMBI ( )
Análise Subjetiva 2
Examinador:__________________________________________________ data: / /
Nome do paciente:_____________
____________________________________________
Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( ) RG:____________________
Nódulo
SL
Segmento
hepático
Diâmetro
TE curto
X
B-FFE
Conclusão
Nódulo 1
Nódulo 2
Nódulo 3
Nódulo 4
Nódulo 5
H: hemangioma; C: cisto; I: indeterminado; Outro: especificar
B-TFE: ↓ → ↑(↓= Hemangioma; → ou ↑= Cisto )
SL: slice
46
Anexo 4 – Ficha de preenchimento pelo observador no terceiro momento
Momento 3
Protocolo B-FFE: Cisto X Hemangioma
PACIENTE N°_______ ITAIM ( ) MORUMBI ( )
Análise Subjetiva 3
Examinador:__________________________________________________ data: / /
Nome do paciente:_________________________________________________________
Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( ) RG:____________________
Nódulo
SL
Segmento
hepático
Diâmetro
TE curto
X
B-FFE
Conclusão
Nódulo 1
Nódulo 2
Nódulo 3
Nódulo 4
Nódulo 5
H: hemangioma; C: cisto; I: indeterminado; Outro: especificar
B-TFE: ↓ → ↑(↓= Hemangioma; → ou ↑= Cisto )
SL: slice
47
Anexo 5 – Ficha de preenchimento pelo observador no quarto momento
Momento 4
Protocolo B-FFE: Cisto X Hemangioma
PACIENTE N°_______ ITAIM ( ) MORUMBI ( )
Análise Objetiva 4
Examinador:__________________________________________________ data: / /
Nome do paciente:_________________________________________________________
Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( ) RG:____________________
Nódulo SL Segmento
hepático
Diâmetro
RSNF
TE curto
RSNF
TE longo
RSNF
B-FFE
Conclusão
Nódulo 1
Nódulo 2
Nódulo 3
Nódulo 4
Nódulo 5
H: hemangioma; C: cisto; I: indeterminado; Outro: especificar
RSNF: Relação sinal nódulo fígado
SL: slice
* Não preencher a conclusão
48
Anexo 6 - Listas dos pacientes estudados com localização e dimensão
das lesões
Sigla RG Sexo Idade C H Diâmetro
da lesão
(cm)
Segmento
hepático
ETN 117883 M 46 + 0,8 IV
+ 0,9 VII
RGS 1125151
F 31 + 0,8 IV
+ 2,8 VIII
MAO 1121034
F 34 + 2,1 VIII
+ 3,6 VIII
VLMWM 1055995
F 30 + 3,5 VII
GMH 1055701
F 43 + 0,6 VII
+ 0,5 V
JOVM 1057941
M 37 + 2,8 VIII
+ 0,6 VIII
LCKE 1057883
F 29 + 1,3 IV
MCMRBR
1061231
F 47 + 4,5x2,5 V/VII
MOH 1084540
M 62 + 5,3 II/III
USP 1090094
M 43 + 2,0 VII
GFB 1090263
F 40 + 3,0x2,5 V
JAF 1090920
M 67 + 2,5 II
+ 1,0 IV
+ 0,6 IV
+ 0,9 II/III
+ 0,5 III
+ 0,6 IV
+ 0,6 VIII
+ 0,7 IV
CMSJ 1091844
M + 1,2 II
+ 1,0 II
+ 1,0 V
(continua)
49
Anexo 6 - Listas dos pacientes estudados com a localização e dimensão
das lesões
Sigla RG Sexo Idade C H Diâmetro
da lesão
(cm)
Segmento
hepático
ISF 1098837
F 53 + 2,0 VIII/IV
+ 3,2 I
+ 6,0x3,8 VI/VII
JGSS 1098783
F 60 + 1,5 VII/VIII
JPE 1102284
F 36 + 3,3 VI
JCB 1103053
M 55 + 1,2 VIII
+ 1,2 II/III
RHGS 1104305
F 31 + 0,9 VI
EMS 1137402
F 43 + 0,7 VIII
+ 0,9 III
AAPP 1134721
F 57 + 3,1 VII
MAC 1130584
M 47 + 1,4 V
MIBC 1137047
F 53 + 3,7 VIII
+ 3,5 V
MCBS 1109910
F 38 + 1,0 IV
+ 2,0 V
+ 1,3 IV
MRVO 1111230
F 46 + 2,5 V/VI
MARG 1114919
F 79 + 1,9 IV
MCM 1120103
F 46 + 11,0 V/VII/VIII
+ 1,1 V
MSL 1134123
F 54 + 4,2 VII/VIII
+ 3,7 II/III
+ 2,5 VI
IMK 1109660
F 62 + 2,2 IV
JBS 0339917
F 46 + 0,9 VIII
+ 1,7 VIII
+ 0,8 V
(continua)
50
Anexo 6 - Listas dos pacientes estudados com a localização e dimensão
das lesões
Sigla RG Sexo Idade C H Diâmetro
da lesão
(cm)
Segmento
hepático
LAL 0392497
F 48 + 2,1 VIII
+ 1,0 VIII
+ 1,2 II
ETS 0391967
F 46 + 1,4 VIII
+ 0,8 VIII
RV 0386058
M 80 + 6,4 VII/VIII
ECLN 0407651
F 32 + 1,0 VII
DGS 0440308
F 23 + 1,3 II
+ 1,5 VII
EVB 1153895
M 45 + 0,8 VIII
DAF 1157897
M 36 + 1,8 VII
EOR 1149658
F 52 + 0,9 I
AMCP 1157269
F 65 + 6,5 IV/VIII
CRRS 1170937
F 38 + 4,6 II/III
DSFA 1200437
F 62 + 1,4 III
+ 0,9 IV
PGG 1195921
F 49 + 1,2 VII
RCCSP 1193211
F 36 + 4,1 VIII
HDN 1190983
F 44 + 2,3 II
+ 2,5 II/III
+ 1,2 IV
EMP 1189552
F 50 + 1,3 I
NVBL 1186993
F 64 + 2,0 IV
JSS 1223811
F 59 + 1,2 VIII
+ 1,2 VII
AGFCF 1224866
M 60 + 1,2 II
+ 1,2 VII
CGB 1229421
M 68 + 0,8 VII
(continua)
51
Anexo 6 - Listas dos pacientes estudados com a localização e dimensão
das lesões
Sigla RG Sexo Idade C H Diâmetro
da lesão
(cm)
Segmento
hepático
IFS 1241415
M 68 + 1,3 VI
EKLR 1238109
F 37 + 1,5 VIII
+ 1,6 VIII
+ 1,5 VIII
+ 5,7 IV
+ 1,6 V
JCC 1241765
M 38 + 7,0 VII
RAC 0473248
M 28 + 3,2 IV
Anexo 7 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-70,0% 0,0175 1,0000
-55,5% 0,0175 0,9706
-53,8% 0,0526 0,9706
-51,4% 0,0702 0,9706
-48,9% 0,0877 0,9706
-47,4% 0,1053 0,9706
-40,5% 0,1228 0,9706
-37,0% 0,1404 0,9706
-25,7% 0,1579 0,9706
-25,0% 0,1579 0,9412
-8,1% 0,1579 0,9118
4,0% 0,1754 0,9118
13,6% 0,1754 0,8824
15,0% 0,1754 0,8529
16,0% 0,1754 0,8235
(continua)
52
Anexo 7 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
16,3% 0,1754 0,7941
16,6% 0,1930 0,7941
19,4% 0,2105 0,7941
20,0% 0,2105 0,7647
22,0% 0,2281 0,7647
23,5% 0,2456 0,7647
24,0% 0,2632 0,7353
25,0% 0,2807 0,7353
26,0% 0,2807 0,7059
27,5% 0,2983 0,7059
29,0% 0,2983 0,6765
30,0% 0,2983 0,6471
31,0% 0,3158 0,6471
32,4% 0,3333 0,6471
32,5% 0,3509 0,6471
36,3% 0,3684 0,6471
37,0% 0,3860 0,6471
37,5% 0,4035 0,6471
38,0% 0,4035 0,6177
38,2% 0,4211 0,6177
38,4% 0,4386 0,6177
39,0% 0,4561 0,6177
39,3% 0,4737 0,6177
40,0% 0,4912 0,6177
43,0% 0,5088 0,6177
45,0% 0,5263 0,6177
46,0% 0,5439 0,5882
47,0% 0,5439 0,5588
(continua)
53
Anexo 7 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
50,0% 0,5965 0,5000
52,1% 0,5965 0,4706
52,7% 0,6140 0,4706
53,6% 0,6140 0,4412
53,8% 0,6316 0,4412
54,0% 0,6491 0,4412
54,5% 0,6491 0,4118
55,0% 0,6667 0,4118
56,0% 0,6842 0,4118
58,6% 0,6842 0,3824
59,5% 0,6842 0,3529
48,6% 0,5614 0,5294
62,8% 0,7018 0,3529
63,6% 0,7193 0,3529
64,0% 0,7368 0,3529
65,0% 0,7544 0,3529
65,3% 0,7544 0,3235
66,0% 0,7719 0,3235
68,7% 0,7895 0,3235
70,0% 0,8070 0,3235
71,0% 0,8246 0,3235
72,5% 0,8421 0,3235
72,7% 0,8597 0,3235
74,0% 0,8772 0,3235
75,0% 0,8947 0,3235
76,0% 0,8947 0,2941
77,7% 0,8947 0,2647
78,7% 0,9123 0,2647
(continua)
54
Anexo 7 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
80,5% 0,9298 0,2647
90,0% 0,9474 0,2647
92,5% 0,9474 0,2353
97,0% 0,9649 0,2353
100,0% 0,9649 0,2059
111,6% 0,9649 0,1765
122,5% 0,9649 0,1471
127,0% 0,9649 0,1177
137,0% 0,9825 0,1177
154,0% 0,9825 0,0882
156,3% 1,0000 0,0882
160,0% 1,0000 0,0588
263,0% 1,0000 0,0294
727,0% 1,0000 0,0000
Anexo 8 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-60,5% 0,0175 1,0000
-55,8% 0,0351 1,0000
-54,7% 0,0351 0,9706
-53,9% 0,0526 0,9706
-26,5% 0,0526 0,9412
-26,0% 0,0702 0,9412
-25,6% 0,0877 0,9412
-13,5% 0,0877 0,9118
-6,7% 0,1053 0,9118
-6,4% 0,1228 0,9118
(continua)
55
Anexo 8 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-2,5% 0,1404 0,9118
0% 0,1579 0,9118
2,7% 0,1754 0,9118
2,8% 0,1930 0,9118
3,0% 0,2105 0,9118
3,9% 0,2281 0,9118
11,6% 0,2281 0,8824
13,0% 0,2456 0,8824
15,0% 0,2456 0,8529
15,6% 0,2456 0,8235
16,2% 0,2632 0,8235
17,0% 0,2807 0,8235
17,9% 0,2983 0,8235
20,5% 0,3158 0,8235
21,2% 0,3158 0,7941
22,5% 0,3333 0,7941
23,4% 0,3333 0,7647
23,6% 0,3333 0,7353
24,3% 0,3333 0,7059
25,0% 0,3509 0,7059
26,6% 0,3684 0,7059
27,0% 0,3684 0,6765
27,4% 0,3684 0,6471
30,6% 0,3684 0,6177
31,1% 0,3860 0,6177
32,0% 0,3860 0,5882
34,3% 0,4035 0,5882
34,8% 0,4035 0,5588
(continua)
56
Anexo 8 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
35,7% 0,4211 0,5588
36,3% 0,4386 0,5588
36,5% 0,4386 0,5294
36,8% 0,4561 0,5294
37,5% 0,4737 0,5294
38,6% 0,4912 0,5294
41,0% 0,5088 0,5294
43,4% 0,5263 0,5294
44,0% 0,5439 0,5294
45,4% 0,5790 0,5294
45,8% 0,5965 0,5294
47,5% 0,6140 0,5294
50,0% 0,6140 0,5000
51,1% 0,6316 0,5000
51,2% 0,6491 0,5000
51,8% 0,6667 0,5000
53,4% 0,6667 0,4706
56,2% 0,6842 0,4706
56,4% 0,7018 0,4706
57,5% 0,7018 0,4412
58,5% 0,7193 0,4412
58,8% 0,7368 0,4412
59,5% 0,7544 0,4412
62,0% 0,7544 0,4118
65,0% 0,7719 0,4118
66,6% 0,8070 0,4118
73,0% 0,8070 0,3824
73,6% 0,8246 0,3824
(continua)
57
Anexo 8 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
76,6% 0,8421 0,3824
77,1% 0,8597 0,3824
78,7% 0,8772 0,3824
79,1% 0,8947 0,3824
80,0% 0,8947 0,3529
80,9% 0,9123 0,3529
83,7% 0,9123 0,3235
84,2% 0,9298 0,3235
85,2% 0,9474 0,3235
90,6% 0,9474 0,2941
91,8% 0,9649 0,2941
93,5% 0,9825 0,2941
100,0% 0,9825 0,2353
104,0% 0,9825 0,2059
106,8% 0,9825 0,1765
115,0% 1,0000 0,1765
121,6% 1,0000 0,1471
124,0% 1,0000 0,1177
130,7% 1,0000 0,0882
133,3% 1,0000 0,0588
252,0% 1,0000 0,0294
260,0% 1,0000 0,0000
58
Anexo 9 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-80,0% 0,0175 1,0000
-69,7% 0,0351 1,0000
-60,4% 0,0526 1,0000
-59,5% 0,0702 1,0000
-58,9% 0,0877 1,0000
-55,5% 0,1053 1,0000
-54,8% 0,1228 1,0000
-54,7% 0,1404 1,0000
-53,8% 0,1579 1,0000
-52,5% 0,1754 1,0000
-52,3% 0,1930 1,0000
-52,0% 0,2105 1,0000
-51,3% 0,2281 1,0000
-50,0% 0,2456 1,0000
-48,4% 0,2807 1,0000
-47,5% 0,2983 1,0000
-47,2% 0,3158 1,0000
-46,1% 0,3333 1,0000
-46,0% 0,3509 1,0000
-45,2% 0,3509 0,9706
-44,7% 0,3684 0,9706
-44,4% 0,3860 0,9706
-43,5% 0,4035 0,9706
-43,2% 0,4211 0,9706
-42,0% 0,4386 0,9706
-41,3% 0,4561 0,9706
-41,1% 0,4737 0,9706
-18,1% 0,8597 0,7059
(continua)
59
Anexo 9 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-17,8% 0,8772 0,7059
-16,6% 0,8947 0,7059
-9,6% 0,9123 0,7059
-7,3% 0,9123 0,6765
0,0% 0,9123 0,6471
1,6% 0,9123 0,6177
2,0% 0,9298 0,6177
5,0% 0,9298 0,5882
9,6% 0,9298 0,5588
11,0% 0,9474 0,5588
11,8% 0,9649 0,5588
13,0% 0,9649 0,5294
15,0% 0,9649 0,5000
22,2% 0,9649 0,4706
29,0% 0,9649 0,4412
32,0% 0,9649 0,4118
32,4% 0,9649 0,3824
44,8% 0,9649 0,3529
45,0% 0,9649 0,3235
47,5% 0,9649 0,2941
51,6% 0,9649 0,2647
52,0% 0,9649 0,2353
64,2% 0,9649 0,2059
71,7% 0,9825 0,2059
96,6% 0,9825 0,1765
117,0% 0,9825 0,1471
140,8% 0,9825 0,1177
143,7% 0,9825 0,0882
(continua)
60
Anexo 9 – Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 1
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
156,8% 0,9825 0,0588
195,0% 0,9825 0,0294
205,4% 0,9825 0,0000
471,4% 1,0000 0,0000
Anexo 10 - Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-82,5% 0,0175 1,0000
-77,9% 0,0351 1,0000
-71,9% 0,0526 1,0000
-71,1% 0,0702 1,0000
-61,5% 0,0877 1,0000
-61,1% 0,1053 1,0000
-58,5% 0,1228 1,0000
-57,1% 0,1404 1,0000
-55,8% 0,1579 0,9706
-55,3% 0,1754 0,9706
-55,0% 0,2105 0,9706
-54,5% 0,2281 0,9706
-53,3% 0,2632 0,9706
-53,2% 0,2807 0,9706
-51,4% 0,3333 0,9706
-51,3% 0,3509 0,9706
-50,0% 0,3684 0,9706
-48,6% 0,3860 0,9706
-46,1% 0,4035 0,9706
-45,8% 0,4386 0,9706
(continua)
61
Anexo 10 - Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-44,7% 0,4561 0,9706
-44,4% 0,4912 0,9706
-44,1% 0,5088 0,9706
-43,7% 0,5263 0,9706
-43,5% 0,5439 0,9706
-42,5% 0,5614 0,9706
-42,2% 0,5790 0,9706
-42,1% 0,5965 0,9706
-41,9% 0,6140 0,9706
-40,5% 0,6316 0,9706
-39,5% 0,6492 0,9412
-39,3% 0,6667 0,9412
-39,0% 0,6667 0,9118
-38,0% 0,6842 0,9118
-35,7% 0,7018 0,9118
-34,8% 0,7368 0,9118
-34,2% 0,7368 0,8824
-33,3% 0,7545 0,8824
-31,2% 0,7719 0,8824
-30,3% 0,7895 0,8824
-29,7% 0,7895 0,8529
-28,5% 0,8070 0,8529
-27,9% 0,8070 0,8235
-26,4% 0,8246 0,8235
-24,0% 0,8246 0,7941
-22,5% 0,8246 0,7647
-22,2% 0,8246 0,7353
-21,5% 0,8421 0,7353
(continua)
62
Anexo 10 - Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
-18,2% 0,8772 0,7353
-15,4% 0,8947 0,7353
-14,5% 0,9123 0,7059
-11,7% 0,9123 0,6765
-6,1% 0,9298 0,6765
-2,0% 0,9298 0,6471
-1,7% 0,9298 0,6177
0,0% 0,9474 0,5588
6,9% 0,9649 0,5588
9,0% 0,9649 0,5294
10,8% 0,9649 0,5000
15,0% 0,9825 0,5000
17,0% 0,9825 0,4706
24,2% 0,9825 0,4412
30,4% 0,9825 0,4118
41,0% 0,9825 0,3824
41,3% 0,9825 0,3529
44,1% 0,9825 0,3235
59,5% 0,9825 0,2941
64,7% 0,9825 0,2647
72,7% 0,9825 0,2353
76,9% 0,9825 0,2059
87,8% 0,9825 0,1765
90,6% 0,9825 0,1471
113,2% 1,0000 0,1471
155,3% 1,0000 0,1177
163,1% 1,0000 0,0882
172,0% 1,0000 0,0588
(continua)
63
Anexo 10 - Dados utilizados para a construção da curva ROC para o
observador 2
Valor (Cutoff) Sensibilidade Especificidade
180,0% 1,0000 0,0294
182,5% 1,0000 0,0000
64
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2
Abstract
Objective: establish the value of the images of magnetic resonance (MR) balanced in
T2 to differ simple cysts from hepatic hemangiomas. Method: a prospective,
observational, transversal and double-blind study was realized in 52 patients with 91
hepatic injuries (being 34 simple cysts and 57 hemangiomas); they were examined
through magnetic resonance (MR) of the upper abdomen from February 2005 to
February 2006. The exams were performed with a 1,0T and 1,5T system. The analysis
of an experienced observer, who evaluated all the completed sequences (T2 TSE with
long-TE, T2 TSE with short-TE, T2 B-FFE and the contrasted images), was considered
gold standard (GS). Later, two different observers analyzed specifically the sequences
TSE with long-TE and B-FFE through subjective analysis (visual) in three different
moments (M1, M2, M3) and through the objective analysis (lesion liver sinal ratio) in a
fourth moment (M4) and managed to differ simple cysts from hepatic hemangiomas.
The usefulness of the different sequences was calculated through the ROC curve and
the agreement between the analysis of each sequence and the gold standard using the
kappa test. The agreement between the inter and intra observer was also calculated
using the kappa test (p<0,05*). Results: The dimensions of the studied simple cysts
varied between 0,5 and 6,5cm (average of 1,89cm) and the hemangiomas varied
between 0,8 and 11cm (average of 2,62cm). The agreement between the evaluated
sequence with long-TE and the gold standard was not significant when using subjective
parameters (k: 0,00 – 0,10) and moderate for the objective parameters (k: 0,51 – 0,52)
and, the area under the ROC curve was 0,57. The agreement between the evaluation
of the sequence B-FFE and the gold standard was substantial (k: 0,61 – 0,62) and the
area under the ROC curve was 0,88. The agreement inter and intra observer for the
sequence B-FFE varied respectively between substantially (k: 0,62 – 0,70) and almost
perfect (k: 0,85 – 0,91). Conclusions: the sequence T2 with long-TE presents little
usefulness in the differentiation between simple cysts and hepatic hemangiomas;
however, the sequence T2 with the B-FFE technique presents high usefulness in the
differentiation between simple cysts and hepatic hemangiomas using both, the
objective and the subjective parameters and, its reproducibility is high in agreement
between inter and intra observer, varying from substantial to almost perfect.
2
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