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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE AUDIÇÃO E LINGUAGEM
DE CRIANÇAS TRIADAS AO NASCIMENTO
Cristiane Fregonesi Dutra Garcia
RIBEIRÃO PRETO
2008
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE AUDIÇÃO E LINGUAGEM
DE CRIANÇAS TRIADAS AO NASCIMENTO
Tese de Doutorado apresentada à
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a obtenção do
título de Doutor em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-
Vestibular.
Cristiane Fregonesi Dutra Garcia
Orientadora: Profa. Dra. Myriam de Lima Isaac
RIBEIRÃO PRETO
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Garcia, Cristiane Fregonesi Dutra
A
valiação prospectiva de audição e linguagem de crianças
triadas ao nascimento. Ribeirão Preto, 2008.
125 p.: il.; 30cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto/USP.
Á
rea de concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Orientador: Isaac, Myriam de Lima.
1. Atenção. 2. Córtex auditivo. 3. Distúrbios do
comportamento em crianças. 4. Potenciais evocados
auditivos. 5. Transtornos da audição.
Ao meu Deus e Senhor....
“O Senhor é meu Pastor, nada me faltará.
Em verdes prados Ele me faz repousar.
Conduz-me junto às águas refrescantes,
restaura as forças de minha alma.
Pelos caminhos retos Ele me leva, por amor de Seu nome.
Ainda que eu atravesse o vale escuro,
nada temerei, pois estais comigo.
Vosso bordão e Vosso báculo são o meu amparo.”
Salmo 22, 1-4
Toda minha gratidão e confiança ao Senhor... Quando pensei em desistir, Ele
me encorajou, me fez acreditar e vencer...
Obrigada Senhor pela vida e por cuidar de nós... a cada momento...
Amo-Vos para sempre!!!
À Maria, Mãe de Deus e nossa Mãe....
“Ave, cheia de graça, o Senhor é contigo.”
Lc 1, 28b
Mãezinha querida, obrigada por me acompanhar em todos os instantes de minha
vida... Ensina-me Sua doçura, humildade e fé... Ensina-me a dizer Sim a Deus
sempre que Ele me chamar, como fizestes...
Todo meu Amor para Vós!!!
Aos meus pais....
Pai... quanta saudade!!! O Senhor estaria vibrante, cheio de entusiasmo e ao
meu lado... Foi uma pena ter nos deixado tão cedo... tínhamos muito a viver ainda...
Mas, temos conforto em Deus... de que o senhor está aí, a olhar por nós, por nossa
família...
Obrigada por tudo que nos ensinou... não deixe de interceder por cada um de
nós junto a Jesus... Comemore comigo esta etapa vencida...
... te amo para sempre!!!
Mãe... desde o início de nossas vidas, se dedicou a cuidar de nós... obrigada
por toda renúncia ao nosso favor... conquistamos muitas coisas por sua humildade e
desapego, para beneficiar cada um de nós... Cresci, mas ainda preciso da senhora...
Fique sempre perto de mim... Obrigada por tudo e perdão por muitas vezes
lhe decepcionar...
... te amo para sempre!!!
Às minhas irmãs...
Gisele, obrigada por nos acolher em sua casa, me ceder o escritório e o
computador (agora, mais recentemente)... sempre disposta a nos auxiliar, na roupa,
no sapato, nos trajes para as festas... Obrigada por me ouvir, me compreender e me
encorajar... te amo muito!
Denise, exemplo de coragem, doçura e fé... obrigada por seu carinho e sua
preocupação comigo... sempre a torcer por mim... Obrigada por me acolher todas as
vezes que peço colo... te amo muito!
Aos meus sobrinhos...
Sammy, querido afilhado... estou cada dia mais orgulhosa de você... Não
desista do que acredite nunca... mesmo que todos digam que não vale a pena,
acredite em seu coração. Você já é um vencedor... e vai ter muito sucesso pela vida
afora... te amo muito!
Gi, daqui um tempinho você estará aqui... Toda sua dedicação, empenho,
responsabilidade apresentarão os resultados em breve... Acredito muito em você!
Você é um doce, carinhosa, linda... te amo muito!
Bru, “olha a foto”! Sua autenticidade é contagiante. Não deixe de ler, ler e ler
e... escrever, escrever, escrever... Seu talento, sua criatividade não podem ser
deixados de lado. Você é linda, feliz, espirituosa... te amo muito!
Geó... que delícia ficar perto de você, além de muito divertido. Parabéns por
sua dedicação e responsabilidade com as coisas que assume... Seu futuro será
brilhante... obrigada por me deixar estar em sua casa... te amo muito!
Lú, querido afilhado... sua esperteza nos impressiona... curta seu amor pelos
cavalos, pelo sítio, pela música... mas também estude para ter sucesso e poder
fazer ainda mais o que gosta... te amo muito!
Ígor, o respeito que demonstra por seus pais é admirável... continue sempre
alegre, estudioso e a gostar de futebol... te amo muito!
Dudinha... seus cachinhos iguais aos meus... você é uma fofura e tem tanta
sabedoria, que acaba a nos ensinar muitas coisas... te amo muito!
Aos meus familiares...
Dú, quanta amolação ultimamente, hem?! Obrigada por me “emprestar” seu
espaço e por “aquele” dia, ver meu estresse e correr a buscar tinta, impressora, etc.
e tal... Obrigada por seu carinho...
Casca, obrigada pelo seu zelo... sei que posso contar com você, a qualquer
momento... quanto já fez por mim... me leva, me busca, me espera... Admiro muito
você com sua família... Obrigada por tudo!
Lílian, “Pereira”... divertida, entusiasmada, alegre e adora um mal feito...
Obrigada pelo incentivo em meu ap... te amo muito!
Jú... quantas soluções já me apresentou para o meu computador, hem...
Gustavo, quanta saudade! Sinto falta dos “velhos tempos”...
Dai, Deus lhe abençoe sempre com sua doçura e encantamento!
Flávio, acredite e confie em Deus a cada dia...
Dri, muito, muito obrigada mesmo, por sua disponibilidade em me ajudar...
Deus lhe recompense!
Paulo Sérgio e Elaine... Deus lhes abençoe!
Ao início de tudo... meus avós, Joaquim e Maria, Mariete e Helena...
Sementinhas deixaram em meu coração e muitas lembranças deliciosas... Saudades
de vocês...
Tio Mário, não deu tempo de muita coisa que combinamos... Obrigada por ter
sido um padrinho tão carinhoso... Saudades...
Tia Cidinha, obrigada por desde criança me demonstrar seu carinho de
madrinha... Deus lhe abençoe!
Tia Heleninha, já demos muitas risadas juntas... Obrigada pelo seu carinho
por mim...
Tia Maria Helena... foi muito rápido... A senhora faz falta... Muitas saudades...
do fundo do meu coração!!!
Tia Fides, não desista da vida nunca... Deus lhe abençoe!
Aos meus amigos...
Querida Ângela, mais que uma amiga... companheira, irmã, na alegria, na
diversão, na dor, na saudade... Obrigada por me entender, me acolher, me ouvir...
Nunca terei o que dizer, que realmente represente toda gratidão que sinto em estar
ao meu lado. Em muitos momentos de minha vida, sua presença deixou os
problemas mais amenos e me fez acreditar que sempre há esperança na vida. Muito
obrigada!... te amo muito!
Cláudia, amiga de verdade... sabe o que dizer e em que momento dizer... em
tão pouco tempo, reconheci a grandeza de alma que você tem... Minha mais recente
irmã do coração... Amo muito você... Obrigada por tudo!
Fer, duas almas que realmente se completam... Obrigada por tudo que já me
ajudou, especialmente nas coisas do coração... Deus abençoe vocês e o Bruno, a
cada dia... Vocês são parte da minha família!!!
Ana Cláudia... saudades de nossa convivência diária... mas o coração está
sempre presente... Nunca vou me esquecer da acolhida que recebia em sua casa...
Roni, Octávio, Ana Laura e Mariana... cada um a seu modo... Ana, obrigada por
tantos incentivos que já me deu, em diversas situações de minha vida... você sabe...
Amo muito vocês!
Vera, muito me ensinou a enfrentar a vida, na alegria e, principalmente, na
ausência, na saudade, no não entendimento... Muito obrigada por tudo!
Às minhas amigas de trabalho... Flávia, Nívea, Lili, Fer, Mônica, Érika... Cada
uma a seu jeito soube me entender na correria, na minha ausência e me apoiaram
com gesto, olhar ou palavras... Muito obrigada! Amo vocês!!!
Flávia, obrigada pelas acolhidas em casa, pelas viagens, pela diversão...
Nivinha, muito obrigada pelas palavras de fé, pelo carinho, pela paciência...
pelas hospedagens... Deus lhe abençoe!
Lili, obrigada pelo exemplo de coragem, alegria e muita força... admiro você!
Fer, muito obrigada por seu carinho... Sua alegria contagiante, seu jeito
divertido nos ajuda a olhar a vida de forma mais leve... Deus lhe abençoe!
Mônica, obrigada pelos “favores” de última hora... No final tudo dá certo, não
é assim que você diz? Acredite em seu potencial! Deus lhe abençoe!
Érika, acredite que tudo tem solução na vida... Não desista dela!
Tia Célia, Emília, Lourdes... Obrigada por toda colaboração que me prestam...
Meu trabalho sem vocês ficaria falho em algum momento...
Querida Lucinda... sua inteligência e competência é de nos deixar
boquiabertos... e, com tudo isto, sua humildade é que nos ensina ainda mais... Lú,
obrigada por tudo, especialmente pelo acolhimento no coração... Deus lhe abençoe!
Lú e Toninho... dupla imbatível... Parabéns pelo trabalho de vocês e muito
obrigada por toda orientação na Estatística.
Querida Virgínia, obrigada por suas orientações e, principalmente, pela nossa
ligação “da alma”... Deus lhe abençoe!
Querido amigo Sinésio, obrigada pelo companheirismo... Deus lhe abençoe
em sua competência e especialmente em sua bondade... Obrigada por sua amizade
e seu profissionalismo para comigo... médico e professor...
Cadu, não poderia me esquecer de você... em pouco tempo, vestiu a camisa
e entrou para o nosso time... Não conseguimos mais vencer a partida sem sua
presença... Obrigada por todo apoio!
Jú... Mesmo sem entender... você é do coração... Sinto sua falta!
Carol... Seu sorriso sincero aconchega o coração... Deus lhe faça feliz
sempre!
Ao Marcos, pela assessoria constante na tecnologia... Muito obrigada!
Ao Maurício, pela disponibilidade em me socorrer em última hora com o
trabalho das figuras... Muito obrigada!
A toda a Universidade de Franca... Somos uma grande família! Representada
nas pessoas da Hercídia e Arnaldo...
À querida Hercídia... Obrigada por sua compreensão em minha ausência...
Admiro muito você... mulher, esposa, mãe, profissional...
Ao querido Arnaldo... Ter um chefe como você é maravilhoso... suas palavras
de conforto são especiais... muito obrigada por estes momentos...
Maria (HC), muito obrigada por todo apoio que nos deu. Seu exemplo de
disponibilidade é maravilhoso. Não mediu esforços em nos ajudar... cartas,
telefonemas, agendamento, prontuários, pacientes... quantas coisas... nem temos
como nos lembrar... Deus lhe recompense por tudo!
Flávia (Laboratório), obrigada pelo auxílio na preparação dos pacientes...
Aline, obrigada pelo auxílio na realização das audiometrias...
Rita, muito obrigada... Sempre se prontificou em me ajudar nas idas e vindas
de materiais e recados, além das palavras de fé... Deus lhe abençoe!
Cecília, obrigada pelas orientações quanto às exigências que tínhamos a
cumprir.
Amélia, obrigada pelos favores de algumas vezes...
Rogério, obrigada pela prontidão em nos receber...
À equipe de Enfermagem do Ambulatório de Otorrinolaringologia, meu muito
obrigada!
Aos docentes do Departamento de Otorrinolaringologia, meu muito obrigada!
Aos pacientes e familiares que nos possibilitaram a realização deste trabalho
e nos ensinam a cada dia, a sermos um pouco melhores...
Ao Prof. Dr. José Antônio, minha admiração e gratidão... Recebi grandes
ensinamentos do senhor em minha formação... Desde o Mestrado, durante o
Doutorado e agora no final de nosso trabalho... Obrigada pela oportunidade em,
mais uma vez, contar com a colaboração do senhor e, assim, enriquecer nosso
estudo. Deus lhe abençoe com muita saúde e paz!
À querida Dra. Ana Cláudia, agora como examinadora... Suas contribuições
são sempre esclarecedoras e significativas... Nunca vamos deixar de trabalhar
juntas... para mim é grande experiência!
À querida Dra. Eliane... Minha admiração por sua competência! Obrigada por
tanto auxílio que me deu... Desde 2005, com inúmeros telefonemas, para me
orientar com sua experiência e com sua ida à Franca para nos orientar em diversos
aspectos, não somente na Fonoaudiologia. Em 2006, me acolheu no seu ambiente
de trabalho para, mais uma vez, me passar seus ricos ensinamentos sobre a
eletrofisiologia... Agora, em especial... Muito obrigada pelas orientações, pelo seu
olhar científico... que muito favoreceu a minha melhor leitura do estudo. Sou sua fã!
À Dra. Cármen, obrigada pela nova oportunidade em convivermos outra vez.
Como foi bom o começo do Mestrado, com suas orientações, seu grupo de estudo...
Quanto aprendi com você sobre bebê!... No final, com sua contribuição como
examinadora... e agora, novamente, pude contar com sua experiência acadêmica e
científica. Fiquei muito feliz!
À querida Dra. Myriam... não sei se posso ter a ousadia de chamar-lhe de
“amiga”... Assim me sinto perto da senhora... sua simplicidade e humildade nos
deixam tão à vontade que até nos faz esquecer que estamos diante de uma
profissional brilhante, competente e com grande experiência no que faz! Parabéns
por todo seu sucesso profissional! Muito obrigada por todas as orientações desde o
começo... Podemos até voltar ainda mais... Em minha coleta de dados para o
Mestrado, a senhora, voluntariamente, me auxiliou nos exames e na própria
estruturação do trabalho... De maneira excelente! Muito obrigada! Neste momento
em especial, a senhora realmente me “orientou” desde a elaboração do projeto até a
escrita final do texto completo... Acolheu-me em sua sala no departamento e em sua
casa... não mediu esforços para que, realmente, as coisas acontecessem da melhor
maneira possível... E sempre tranqüila, meiga, sem perder o controle e a paciência...
Trabalhar com a senhora é ímpar e aprendi não somente sobre a ciência, mas
também sobre a vida... o desprendimento, a amizade, a alegria. Continuar ter a
senhora por perto será um grande prazer em minha carreira e em minha pessoa.
Muito obrigada! Deus lhe abençoe!!!
LISTA DE ABREVIATURAS
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
**s – diferença significante
µV – micro Volts
1º min – primeiro minuto
5º min – quinto minuto
a – anos
A
1
– eletrodo de referência, orelha esquerda
A
2
– eletrodo de referência, orelha direita
AIG – Adequado à Idade Gestacional
ANSI – American National Standards Institute
AT – A Termo
ATL – Audiometria Tonal Liminar
Cz – eletrodo ativo
CZA
1
– eletrodo ativo e de referência, orelha esquerda
CZA
2
– eletrodo ativo e de referência, orelha direita
dB – deciBell
dBNA – deciBell Nível de Audição
dBNS - deciBell Nível de Sensação
DEL – Déficit Específico de Linguagem
EEG – Eletroencefalograma
EM – Esclerose Múltipla
EOA – Emissão Otoacústica
Fpz – eletrodo terra colocado na fronte
g – gramas
GATANU – Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal
GIG – Grande para a Idade Gestacional
HCFMRP-USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
Hz – Hertz
IG – Idade Gestacional
JCIH – Joint Committee on Infant Hearing
LDV - Limiar de Detectabilidade de Voz
LRF – Limiar de Recepção de Fala
xv
me – meses
MMN – Mismatch Negativity
mseg – milissegundos
MSA – Memória Sensorial Auditiva
N= – número de sujeitos estudados
N
1
-P
2
-N
2
– complexo exógeno do Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência
N100 – potencial negativo de longa latência de 100 milissegundos
ns – diferença não significante
OD – orelha direita
OE – orelha esquerda
OM – orelha média
ORL – Otorrinolaringologia, Otorrinolaringologista, Otorrinolaringológicas
P
0
, Na, Pa, Nb, Pb, Nc – ondas positivas e negativas do Potencial Evocado Auditivo
de Média Latência
P300 – potencial cognitivo de longa latência
PA – perda auditiva
PEA – Potencial Evocado Auditivo
PEALL – Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência
PEAML – Potencial Evocado Auditivo de Média Latência
PEATE – Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico
PIG – Pequeno à Idade Gestacional
PRE – Potencial Relacionado a Evento
PT – Pré-Termo ou Prematuro
p value – nível de significância
RN – recém-nascido
RP – repetição positiva
SNAC – Sistema Nervoso Auditivo Central
SRT – Speech Reception Threshold
TAN – Triagem Auditiva Neonatal
TANU – Triagem Auditiva Neonatal Universal
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
xvi
LISTA DE FIGURAS
xvii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – PEALL – MMN ........................................................................................42
Figura 2 – Criança sendo avaliada por meio do exame de PEATE .........................59
Figura 3 – Criança sendo avaliada por meio do exame de PEATE .........................60
Figura 4 – Criança sendo avaliada por meio do exame MMN .................................62
Figura 5 – Criança sendo avaliada por meio do exame MMN .................................62
Figura 6 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo gênero ........................65
Figura 7 – Gráfico referente à idade cronológica (N=69) .........................................66
Figura 8 – Boxplot referente à idade cronológica e peso ao nascimento, grupos I
(AT), II (PT AIG), III (PT PIG) ...................................................................................67
Figura 9 – Gráficos referentes aos valores de Apgar (1º e 5º minutos) - Grupo I (AT),
II (PT AIG), III (PT PIG) .............................................................................................68
Figura 10 – Histogramas referentes à Latência, CZA
2
, grupos I, II e III ..................71
Figura 11 – Histogramas referentes à Amplitude, CZA
2
, grupos I, II e III ................72
Figura 12 – Histogramas referentes à Latência, CZA
1
, grupos I, II e III ..................73
Figura 13 – Histogramas referentes à Amplitude, CZA
1
, grupos I, II e III ................74
Figura 14 – Boxplot referentes à Latência, CZA
2
e CZA
1
– grupos I, II e III .............74
Figura 15 – Boxplot referentes à Amplitude, CZA
2
e CZA
1
– grupos I, II e III ..........75
xviii
LISTA DE TABELAS E QUADROS
xix
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo idade cronológica .......66
Tabela 2 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo peso ao nascimento ...66
Tabela 3 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo índices de Apgar ........67
Tabela 4 – Resultados do exame ATL dos sujeitos do estudo ................................68
Tabela 5 – Resultados do exame de SRT / LRF dos sujeitos do estudo .................69
Tabela 6 – Resultados do exame de Timpnometria dos sujeitos do estudo ............69
Tabela 7 – Resultados da Pesquisa do Reflexo Estapediano dos sujeitos do
estudo ................................................................................................................70
Tabela 8 – Resultados do exame de PEATE dos sujeitos do estudo ......................70
Tabela 9 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
2
(OD) nos
Grupos I, II e III .........................................................................................................71
Tabela 10 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD) nos
Grupos I, II e III .........................................................................................................71
Tabela 11 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos
Grupos I, II e III .........................................................................................................72
Tabela 12 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos
Grupos I, II e III .........................................................................................................73
Tabela 13 – Comparação dos valores de latência do MMN, derivação CZA
2
(OD)
nos Grupos I, II e III ..................................................................................................75
Tabela 14 – Comparação dos valores de latência do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos
Grupos I, II e III .........................................................................................................76
Tabela 15 – Comparação dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD)
nos Grupos I, II e III ..................................................................................................76
Tabela 16 – Comparação dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III ..................................................................................................76
Tabela 17 – Comparação dos valores de latência e amplitude do MMN, derivação
CZA
2
e CZA
1
(OD e OE) nos Grupos I, II e III ..........................................................77
Tabela 18 – Dados referentes ao desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
aprendizagem dos sujeitos do estudo ......................................................................77
xx
Quadro 1 – Parâmetros para o exame PEATE ........................................................58
Quadro 2 – Parâmetros para o exame MMN ...........................................................61
Quadro 3 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual – Grupo
AT (I) ......................................................................................................................105
Quadro 4 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual – Grupo
PT AIG (II) ..............................................................................................................106
Quadro 5 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual – Grupo
PT PIG (III) .............................................................................................................110
Quadro 6 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e não avaliadas no estudo
atual – Grupo AT(I)..................................................................................................113
Quadro 7 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual – Grupo
PT AIG (II) ...............................................................................................................114
Quadro 8 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e não avaliadas no estudo
atual – Grupo PT PIG (III)........................................................................................116
Quadro 9 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual –
Grupo AT (I) ............................................................................................................117
Quadro 10 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual
– Grupo PT AIG (II) .................................................................................................118
Quadro 11 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual
– Grupo PT PIG (III) ................................................................................................120
xxi
RESUMO
xxii
Garcia, C.F.D. Avaliação prospectiva de audição e linguagem de crianças triadas ao
nascimento. 125 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
Introdução: O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência denominado de
Mismatch Negativity (MMN) é um potencial endógeno que reflete o processamento
de diferenças ocorridas no estímulo acústico. Objetivos: estimar a prevalência de
alteração da função auditiva periférica e central de crianças nascidas a termo e pré-
termo, adequadas e pequenas à idade gestacional; discutir o estado de
desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizagem destas crianças. Casuística e
Métodos: estudo de prevalência, descritivo, observacional, transversal, comparativo,
prospectivo, com enfoque em diagnóstico. Amostra constituída por 19 sujeitos
nascidos a termo; 32 sujeitos nascidos prematuros e adequados à idade gestacional;
18 sujeitos nascidos prematuros e pequenos à idade gestacional. Foram realizados
os seguintes procedimentos: análise do prontuário e entrevista com a mãe ou
responsável; exame otorrinolaringológico, avaliação auditiva por meio de
Audiometria Tonal Liminar, Limiar de Recepção de Fala, Imitanciometria, Potencial
Evocado Auditivo do Tronco Encefálico, Potencial Evocado Auditivo de Longa
Latência, MMN. Na análise estatística foram usados os testes Kruskal-Wallis, Qui-
Quadrado, de Dunn. Resultados: a audição periférica apresentou-se dentro da
normalidade na maioria das crianças dos três grupos do estudo. A função auditiva
central apresentou indicação de alteração no registro do Reflexo Estapediano e
Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico na maioria das crianças dos três
grupos estudados. No exame MMN, a latência média para a orelha direita, em
crianças nascidas a termo, foi de 207,6 milissegundos; para as crianças nascidas
pré-termo e adequadas à idade gestacional foi de 158,51milissegundos; para as
crianças nascidas pré-termo e pequenas à idade gestacional foi de 181,80
milissegundos; a latência média para a orelha esquerda, para as crianças nascidas a
termo foi de 200 milissegundos; para as crianças nascidas pré-termo e adequadas à
idade gestacional foi de 167,76 milissegundos; para as crianças nascidas pré-termo
e pequenas à idade gestacional foi de 174,1milissegundos. A amplitude para a
orelha direita, em crianças nascidas a termo, apresentou média de -3,044
microVolts; de -3,584 microVolts para as crianças nascidas pré-termo e adequadas à
idade gestacional; de -3,165 microVolts para as crianças nascidas pré-termo e
pequenas à idade gestacional. Na orelha esquerda, a média da amplitude foi de -
3,407 microVolts para as crianças nascidas a termo; de -5,22 microVolts para as
crianças nascidas pré-termo e adequadas à idade gestacional; de -3,863 microVolts
para as crianças nascidas pré-termo e pequenas à idade gestacional. O
desenvolvimento de fala, linguagem, audição e aprendizagem apresentaram-se
dentro da normalidade para a maioria das crianças avaliadas nos três grupos.
Conclusão: o exame MMN deve ser instrumento complementar na avaliação e
monitoramento de crianças de risco para alterações no desenvolvimento de fala,
linguagem e audição.
Palavras-chave: atenção, córtex auditivo, distúrbios do comportamento em
crianças, potenciais evocados auditivos, transtornos da audição.
xxiii
SUMMARY
xxiv
Garcia, C.F.D. Audition and language analysis of selected in the birth children.125 f.
Thesis (Doctoral) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
Introduction: The long latency auditory evoked response named Mismatch
Negativity (MMN) is an endogenous potencial, a brain automatic answer that reflects
the central processing of differences occurred in the acoustic stimulus. Purpose:
revaluing the full term and preterm neonate children peripherical auditive function,
adequate and small to the gestational age, experimented in their birth; evaluate these
children central auditive function through the electrophysiological and electroacoustic
test; analyse these children speech and language development condition. Casuistry
and Method: Predominance study, descriptive, observant, transverse, comparative,
prospective, with diagnose focalization. Sample constituted of 19 full term neonate,
32 preterm neonate and adequate to the gestational period, 18 preterm neonate and
small to the gestational period. The following procedures were done: the data capture
stages were the following: record analysis and interview with the mother or the
responsible person; ear/nose and throat doctor exam, auditory evaluation through
Threshold Tonality Audiometry, Speech Reception Threshold, Acoustic Immitance
Measurements, Auditory Brain Response, MMN. In the statistics analysis were used
Kruskal- Wallis tests, Chi-Square, Dunn’s tests. Results: The peripheric audition
presented itself in normal pattern to the most of the evaluated children in the three
studied groups. The central auditive function presented indication of modification in
Acoustic Reflex and Brainstem Evoked Response Auditory in the most of the
evaluated children in the three studied groups. In MMN exam the average latency to
the right ear, in full term neonate, was 207.6 milliseconds, to the gestational age
adequate preterm neonate group was 158.51 milliseconds and to the gestational age
small preterm neonate group was 181.80 milliseconds; the medium Latency to the
Left Hemisphere, full term neonate group was 200 milliseconds; gestational age
adequate preterm neonate was 167.76 milliseconds and to the gestational age small
preterm neonate group was 174.1 milliseconds. The Amplitude, right hemisphere, the
average was -3.044 micro Volts, term group; was -3.584 micro Volts and to the
gestational age adequate preterm neonate group; was -3.165 micro Volts, gestational
age small preterm neonate group. To the left hemisphere, the average was -3.407
micro Volts, full term neonate group; was -5.22 micro Volts gestational age adequate
preterm neonate group; -3.863 micro Volts gestational age small preterm neonate
group. The speech, language, audition and learning development has presented
itself in normal pattern to the most of the evaluated children in the three groups.
Conclusion: The MMN investigation must be complementary instrument in the
additional clinic to special diagnosis and monitorial cases, as threatened children to
the speech, language and audition development risk.
Keywords: attention, auditory cortex, child behavior disorders, evoked potentials
auditory, hearing disorders.
xxv
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ....................................................................................................28
1 REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................................33
1.1 Perda Auditiva – diagnóstido e intervenção precoces .........................33
1.2 Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico ..............................37
1.3 Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência – Mismatch Negativity ...40
2 OBJETIVOS .......................................................................................................51
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................53
3.1 Delineamento do estudo .....................................................................53
3.2 Local e Período do estudo ..................................................................53
3.3 População de estudo e Amostragem ..................................................53
3.4 Variáveis do estudo ............................................................................55
3.4.1 Variável dependente ......................................................55
3.4.2 Variáveis independentes ...............................................55
3.5 Coleta de dados ..................................................................................55
3.5.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...............55
3.5.2 Análise do Prontuário e Entrevista com a mãe ou
responsável ...................................................................55
3.5.3 Exame Otorrinolaringológico .........................................56
3.5.4 Audiometria Tonal Liminar Condicionada ......................56
3.5.5 Logoaudiometria ............................................................57
3.5.6 Imitanciometria ..............................................................57
3.5.7 Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico .........58
3.5.8 Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência – MMN ..... 60
3.5.9 Avaliação de fala e linguagem .......................................62
3.6 Processamento e Análise dos dados ..................................................63
xxvi
4 RESULTADOS ...................................................................................................65
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................79
CONCLUSÃO .....................................................................................................90
REFERÊNCIAS ..................................................................................................92
APÊNDICES .....................................................................................................101
ANEXOS ...........................................................................................................123
ANEXO DE PUBLICAÇÃO
INTRODUÇÃO
28
INTRODUÇÃO
A audição é um dos sentidos que tem grande revelância para o
desenvolvimento humano, especialmente nos aspectos lingüísticos e psicossociais
(LEWIS, 1996). Para Northern e Downs (1989), a função auditiva significa a pedra
angular sobre a qual se constrói o complexo sistema de comunicação humana.
O bom funcionamento do sistema auditivo e da percepção auditiva é
extremamente relevante; contribui com o desenvolvimento da linguagem oral e
escrita; conduz o indivíduo ao bom desempenho emocional e social, sendo
importante para a educação normal e desenvolvimento global da criança (SOUZA,
1995; LICHTIG et al., 1997; BASSETTO, 1998). O sistema auditivo é uma das vias
aferentes para a aquisição da linguagem e deve amadurecer paralelamente às
outras vias aferentes, às vias eferentes ou motoras e ao desenvolvimento global do
indivíduo (COSTA; FERREIRA; MARI, 1991).
Existem períodos cruciais para o desenvolvimento de funções biológicas e a
linguagem é uma das funções biológicas dos seres humanos. A criança privada de
estimulação em seus dois primeiros anos de vida, não atingirá por completo seu
melhor potencial da função de linguagem, seja essa privação por falta de audição ou
por falta de experiência de linguagem de boa qualidade (NORTHERN; DOWNS,
1989).
A integridade anátomo-fisiológica do sistema auditivo periférico e central (no
período pós-natal) e a estimulação destas estruturas são essenciais para a aquisição
e o desenvolvimento normais da linguagem, pois favorecem as relações de
comunicação com o meio ambiente. A criança deve ser capaz de prestar atenção,
detectar, discriminar e localizar os sons, além de memorizar e integrar as
experiências auditivas, para reconhecer e compreender a fala (GORDO et al., 1994;
AZEVEDO et al., 1995; AZEVEDO; VIEIRA; VILANOVA, 1995; SUZUKI et al., 1995;
AZEVEDO, 1996; LICHTIG et al., 1997).
A perda auditiva (PA) tem incidência relativamente mais alta em bebês
prematuros (PT) do que em bebês a termo (AT). Verificar a etiologia da PA é difícil,
pois o PT freqüentemente apresenta complicações médicas associadas e está
sujeito a maior exposição aos fatores iatrogênicos, ou seja, são considerados de
risco para alterações auditivas, devido a uma série de problemas clínicos, como
29
patologias respiratórias, gastrointestinais, cerebrais, dentre outros, sendo
imprescindível a atuação do profissional da área de Audiologia no atendimento desta
população (NORTHERN; DOWNS, 1989; AZEVEDO; VIEIRA; VILANOVA, 1995;
WAJNSZTEJN; VILANOVA; VIEIRA, 1998).
A aquisição de linguagem ligada à audição é própria dos seres humanos e é
dependente dos primeiros períodos de maturação da vida infantil, portanto, é uma
função temporal (NORTHERN, DOWNS, 1989). Observa-se assim, que todos os
aspectos relacionados à audição devem estar preservados, inclusive o processo de
desenvolvimento das habilidades auditivas envolvidas no processamento auditivo –
detecção, sensação do som, discriminação, localização, reconhecimento,
compreensão, atenção seletiva e memória -, que também dependem da integridade
orgânico-funcional do sistema auditivo periférico e central.
A aquisição e o desenvolvimento da linguagem possibilitam a estruturação da
capacidade de comunicação do indivíduo. Para que ocorra esta aquisição e
desenvolvimento, faz-se necessária a presença de pré-requisitos bioneurológicos e
ambientais, sendo a linguagem essencial para o desenvolvimento da fala
(AZCOAGA, 1983).
Azevedo observou que não existiam estudos nacionais sobre o
desenvolvimento auditivo de crianças nascidas PT e atendidas em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Portanto, realizou estudo no qual avaliou 396
crianças de zero a 13 meses, atendidas nas disciplinas de Pediatria Neonatal,
Puericultura e Pediatria Social e Distúrbios da Audição, da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP), no período de 1988 a 1992. As crianças foram distribuídas
em dois grupos: o de baixo risco (194 crianças nascidas AT e que não necessitaram
de cuidados intensivos neonatais) e o de alto risco (202 crianças nascidas PT e
atendidas em UTIN). Verificou diferença estatisticamente significante entre o
comportamento das crianças de baixo risco e as de alto risco. O comportamento
auditivo do grupo de baixo risco seguiu o padrão de desenvolvimento descrito na
literatura internacional, enquanto que o das crianças do grupo de alto risco
apresentou um desvio da normalidade, a partir dos três meses de idade. Verificou
que estas últimas, com avaliação neurológica normal, apresentaram atraso no
desenvolvimento auditivo, com normalização das respostas entre nove a 13 meses
de idade cronológica (AZEVEDO; VIEIRA; VILANOVA, 1995).
30
Com base nos resultados destes trabalhos consultados, motivou-se a
realização do presente estudo justificada pela escassez de estudos nacionais e
locais acerca da prevalência de alteração da função auditiva periférica e central em
crianças que nasceram PT e pela necessidade de programas preventivos e de
diagnóstico precoce da PA infantil que possibilitem o conhecimento e a descrição da
ocorrência de disfunção auditiva em uma determinada realidade, por meio de
métodos de avaliação objetivos e comportamentais.
O interesse partiu ainda, dos resultados dos estudos de Garcia e Oliveira
(2001) e Garcia, Isaac e Oliveira (2002) que encontraram alteração auditiva em
maior número na população de PT e indicaram também a necessidade do trabalho
interdisciplinar, tanto para o diagnóstico como para a intervenção precoce, que
envolvam Neonatologista, Pediatra, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo,
Enfermeiro e os próprios familiares.
Garcia e Oliveira (2001) e Garcia, Isaac e Oliveira (2002) avaliaram 157
crianças, 43 nascidas AT, 79 nascidas PT adequadas à idade gestacional (AIG) e 35
nascidas PT pequenas à idade gestacional (PIG). Constataram que os recém-
nascidos (RN) PT falharam mais nas respostas das Emissões Otoacústicas (EOA).
Problemas de orelha média (OM) ocorreram com grande freqüência entre os PT, o
que prolongou a conclusão do diagnóstico. Identificaram que a prevalência de PA
condutiva foi de vinte orelhas para cada mil e para PA neurossensorial, 16 orelhas
para cada mil. Os indicadores de risco baixo peso ao nascimento e terapêuticas
utilizadas para a sobrevida dos PT foram os fatores que mais dificultaram a obtenção
das respostas.
A proposta do presente estudo foi caracterizar o desenvolvimento auditivo, de
fala, linguagem e apreendizagem de crianças avaliadas ao nascimento, uma vez que
podem ocorrer maiores alterações quando há prematuridade e comprometimentos
neonatais. Partimos da hipótese de que os nascidos AT pudessem apresentar
respostas auditivas (no sistema auditivo periférico e central) e de linguagem
melhores, em comparação aos nascidos PT.
A partir destes pressupostos, procuramos avaliar o desenvolvimento de fala,
linguagem e audição nos grupos de crianças nascidas AT, PT AIG e PIG, para testar
a hipótese de haver maior presença, ou não, de alteração no desenvolvimento dos
aspectos citados acima em crianças de risco. Além disto, nos propomos a averiguar
a aplicabilidade de instrumentos de diagnóstico precoce, assim como discutirmos
31
sobre a importância da triagem auditiva neonatal universal (TANU) e do
acompanhamento evolutivo das crianças com distúrbios ou desvios nestes
processos.
Espera-se que os resultados forneçam subsídios para a implementação de
modelos de padronização de diagnóstico e intervenção precoces, de modo a
propiciar oportunidades de transformações na prática assistencial com vistas à
melhoria nas condições da atenção multiprofissional dirigida à saúde deste
segmento populacional, desde o nascimento e em todo o decorrer de crescimento e
desenvolvimento infantil.
32
1 - REVISÃO DE LITERATURA
33
1 - REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Perda Auditiva – diagnóstivo e intervenção precoces
A TANU é de grande relevância e avanço para a Saúde Auditiva da
população em geral, pois propõe o diagnóstico precoce da PA com subseqüente
seguimento de procedimentos necessários à estimulação do desenvolvimento global
da criança, com vistas à diminuição de desvios e/ou alterações na comunicação.
Alguns fatores de risco para PA foram sugeridos por Azevedo et al. (1995),
segundo a realidade brasileira, como o critério PIG, drogas ou alcoolismo materno e
tempo de permanência do neonato na incubadora maior que sete dias.
No Brasil, as diretrizes e recomendações para PA também têm sido
apontadas na literatura e nos eventos científicos na área de Audiologia. Em 1998, foi
criado o GATANU (Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal), formado
por fonoaudiólogos, pediatras e otorrinolaringologistas, com representantes do
Instituto Nacional de Educação de Surdos, Sociedade Brasileira de
Otorrinolaringologia, Ministros da Educação e da Saúde (GATANU, 2008).
No ano de 1999, foi criado o Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na
Infância (RECOMENDAÇÃO 01/99, 2000), que recomenda a TANU, do nascimento
até três meses de idade e, caso se conclua o diagnóstico da PA, a intervenção seja
iniciada até os seis meses de idade.
No ano 2000, os membros do Joint Committee on Infant Hearing – JCIH
(ASHA, 2000) se reuniram e fizeram algumas modificações nos indicadores de risco
para PA periférica ou central, existentes nos documentos anteriores, que serão
apresentados a seguir:
Do nascimento aos 28 dia de vida, quando a TANU não está disponível, os
fatores de risco para PA são:
- condição que requeira admissão de 48 horas ou mais em UTIN;
- sinais ou outros achados associados com síndrome que inclua PA
neurossensorial e/ou condutiva;
- história familiar de PA neurossensorial na infância;
- anormalidades craniofaciais, que incluam anormalidades morfológicas no
pavilhão e canal auditivo;
- infecção intra-útero como citomegalovirose, herpes, toxoplasmose, rubéola.
34
Incluíram também, baixo peso ao nascimento, síndrome do desconforto
respiratório, displasia bronco-pulmonar e uso prolongado de ventilação mecânica.
Para crianças de 29 dias a dois anos, que podem apresentar PA progressiva,
os fatores de risco são:
- queixa dos pais sobre alterações no desenvolvimento de fala, audição e
linguagem;
- história familiar de PA permanente na infância;
- sinais ou outros sintomas associados com síndromes conhecidas que inclua PA
neurossensorial, condutiva ou disfunção da tuba auditiva;
- infecções pós-natais associadas com PA neurossensorial, inclusive meningite
bacteriana;
- infeção intra-útero como citomegalovirose, herpes, rubéola, sífilis e
toxoplasmose;
- indicadores neonatais (hiperbilirrubinemia que requeira exsangüíneo transfusão,
hipertensão pulmonar persistente do RN associada com ventilação mecânica e
uso de oxigenação extracorpórea);
- síndromes associadas com PA progressiva (neurofibromatose, osteoporose e
síndrome de Usher);
- desordens neurodegenerativas (síndrome de Hunter, neuropatia sensório-motora,
ataxia de Friedreich e síndrome Charcot-Marie-Tooth);
- otite média recorrente ou persistente com efusão por, pelo menos, três meses.
Desde 2000, o JCIH apresenta princípios e diretrizes que devem ser
observados pelos sistemas de diagnóstico e intervenção precoces de alterações
auditivas, como citados acima. Em 2007, o Comitê propôs algumas mudanças
significativas (ASHA, 2007).
O JCIH (ASHA, 2007) revisou o documento e apresentou algumas
modificações. A detecção e intervenção precoces para crianças com PA devem ser
integradas a um trabalho interdisciplinar que envolva a comunidade e os sistemas
estadual e federal de TANU, com ênfase centrada na família. O objetivo do
diagnóstico e intervenção precoces é aperfeiçoar a competência na comunicação e
desenvolvimento de fala e linguagem. Sem oportunidades apropriadas, estas
crianças poderão ter desenvolvimento de linguagem, cognição e sócio-emocional
prejudicado e isto pode resultar em nível educacional pobre e, conseqüentemente,
baixa empregabilidade na vida adulta. Todas as crianças com PA devem ter acesso
35
aos recursos necessários para o desenvolvimento máximo de seu potencial. As
propostas a serem aplicadas são as seguintes:
1º. Definição da PA: congênita (presente ao nascimento), permanente sensorial
bilateral ou unilateral (lesão coclear), permanente condutiva (alteração de orelha
externa e/ou OM), neural (Neuropatia auditiva ou Dessincronia) em crianças
admitidas em UTIN.
2º. Protocolos de triagem e re-triagem auditiva: - estabelecer protocolos diferentes
para bebês de UTIN e de enfermaria. Os bebês admitidos em UTIN por mais de
cinco dias devem ser examinados pelo exame de Potencial Evocado Auditivo do
Tronco Encefálico (PEATE) como parte do processo de triagem, pois pode haver a
presença de PA neural não diagnosticada pelo teste inicial;
- na re-triagem, um procedimento completo em ambas as orelhas é recomendado,
mesmo se somente uma orelha falhou na triagem inicial;
- as crianças que apresentaram níveis de hiperbilirrubinemia com necessidade de
exsangüíneo transfusão ou sepse confirmada ao nascimento devem ser reavaliadas
nos primeiros meses de vida, antes da alta definitiva.
3º. Avaliação do Diagnóstico Audiológico: - necessidade de profissionais com
habilidades e experiência com bebês e crianças no processo de triagem audiológica;
- é recomendado o exame de PEATE como complementar à avaliação audiológica,
em crianças até três anos de idade cronológica, para confirmação da PA
permanente;
- o número de reavaliações audiológicas depende do desenvolvimento da criança,
ou seja, aquelas que apresentam fatores de risco devem ter acompanhamento até
os 24 ou trinta meses de idade. Avaliação freqüente deve ser indicada nos casos de
infecção por citomegalovirose, síndromes associadas com PA progressiva,
desordens neurodegenerativas, traumas, infecções pós-natais associadas com PA
neurossensorial, crianças que receberam oxigenação extracorpórea e casos de
história familiar de PA;
- para as famílias que optam pela amplificação, nos casos de PA permanente, o
processo deve ocorrer dentro de um mês após o diagnóstico.
4º. Avaliação Médica: - estudo genético se faz importante nas famílias que têm
crianças com PA;
36
- toda criança com PA deve passar por avaliação com otorrinolaringologista (ORL) e
da Acuidade Visual com oftalmologista, ambos experientes em avaliações
pediátricas;
- diferenciar os tipos de PA em congênita ou adquirida se faz importante.
5º. Intervenção precoce: - toda criança com PA permanente bilateral ou unilateral
deve passar por serviços de intervenção precoce;
- devem ser indicados pontos de referência para os serviços de especialidade para
as famílias das crianças com PA confirmada;
- a intervenção precoce deve ser realizada por profissionais experientes em casos
de PA, que inclua Educadores, Fonoaudiólogos e Audiologistas;
- é recomendável que o ambiente de intervenção seja o mais natural possível, o que
poderá envolver Centros de Referência em Intervenção ou mesmo no ambiente
familiar.
6º. Observação e Triagem no Ambiente Familiar: - a observação regular do
desenvolvimento das habilidades auditivas, dos interesses familiares e condições de
OM deve ser acompanhada no próprio ambiente em que a criança vive. Deve haver
modelo validado para os nove, 18, 24 e 30 meses de idade, se a família mantém
interesse no acompanhamento e se há necessidade de cuidados profissionais;
- crianças que falham na triagem global e de fala e linguagem, realizada no próprio
ambiente familiar devem ser encaminhadas para avaliação de fala e linguagem e
avaliação audiológica.
7º. Comunicação
: - os resultados da triagem auditiva devem ser bem informados aos
pais, de forma que compreendam o significado e a importância de todo o processo
de diagnóstico e intervenção precoces;
- deve haver certeza de que as crianças estejam acompanhadas por um serviço de
intervenção;
- as informações sobre a triagem, o diagnóstico, a habilitação devem ser
prontamente transmitidas no ambiente familiar, sob responsabilidade do
coordenador do Programa de Diagnóstico e Intervenção precoces;
- as famílias devem conhecer as opções de comunicação e a disponibilidade dos
avanços tecnológicos em tratamento dos distúrbios da audição, para poderem fazer
a escolha do método a ser trabalhado com seu filho.
8º. Informação da Infra-estrutura
: - o Estado deve implementar dados de
gerenciamento e sistemas de monitoramento como parte de um sistema integrado
37
de informação sobre a Saúde Infantil, para monitorar a qualidade dos serviços de
diagnóstico e intervenção precoces, assim como fazer recomendações para
melhorar este sistema;
- deve haver uma estreita relação entre profissionais da Saúde e da Educação, a fim
de determinar os resultados do desenvolvimento das crianças com PA para planejar
e promover as ações das Políticas Públicas de Saúde.
Em todo este processo de diagnóstico e intervenção precoce, deve ser
considerada a maturação do sistema auditivo, com predominância de melhores
respostas para a orelha direita (OD), desde a triagem auditiva neonatal até a
maturação completa, aproximadamente aos 12 anos de idade cronológica (BELLIS,
1996; AIDAN et al. 1997; CHERMARK; MUSIEK, 1997; KHALFA et al., 1997;
NEWMARK et al., 1997).
1.2 Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico
Os primeiros registros de Potenciais Evocados Auditivos (PEA) foram
realizados em 1939, por meio dos quais foram verificadas alterações no
Eletroencefalograma (EEG), após estimulação sonora, com interferência de
atividades elétricas fisiológicas (DAVIS, 1939).
Jewett, Romano e Williston (1970) verificaram a presença de potenciais
auditivos elétricos com a colocação de eletrodos no vértex craniano. Registraram
respostas com formas de ondas definidas, com latência precoce, com suposição de
serem provenientes do tronco encefálico e, portanto, importantes, na avaliação da
audição central.
Jewett e Williston (1971) registraram PEA com cliques, por meio de eletrodos
colocados à distância em ouvintes normais. Verificaram uma série de ondas a partir
do primeiro milissegundo (mseg) e denominaram-nas em algarismos romanos de I a
VII, as quais se sucediam por volta de um mseg, entre uma e outra,
aproximadamente. Portanto, em nove mseg podia-se registrar o aparecimento de
todas as ondas. Afirmaram que estes potenciais seriam respostas auditivas e não
artefatos miogênicos. Constataram que a onda V era a de maior amplitude, a mais
consistente e com latência entre 4,6 a 5,1mseg. A primeira onda (I) foi registrada
entre 1,4 a 1,8mseg. A onda II apresentava-se com amplitude menor que a onda I. A
onda III era evidente em todos os registros. A onda IV aparecia na parte ascendente
38
da onda V, com certa curvatura. A onda VI, geralmente, apresentava-se na
extremidade descendente da onda V e a onda VII era a menos consistente de todas.
Referiram que as respostas podiam ser replicadas e não havia diferença entre o
registro com o paciente acordado ou durante o sono. Por meio de suas análises, os
autores afirmavam que a onda I era gerada pelo VIII par de nervos cranianos
(vestíbulo-coclear) e as ondas de II a V eram geradas no tronco encefálico.
Picton et al. (1974) estudaram os PEA em 20 sujeitos adultos e confirmaram
os achados de Jewett et al. (1970) e Jewett e Willinston (1971). Concluíram que
estes potenciais precoces representariam a ativação da cóclea e dos núcleos do
tronco encefálico e que a onda V representaria o colículo inferior. Identificaram
potenciais com respostas mais tardias, com latência média (até 50mseg) e com
latência longa (entre 50 e 300mseg).
Hecox e Galambos (1974) registraram os PEATE em crianças, por meio de
eletrodos colocados no vértex craniano e com clique para estimulação. Verificaram
que a latência aumenta com a diminuição da intensidade e diminui com o aumento
da idade cronológica, sendo semelhante aos valores para adultos ouvintes aos 18
meses, aproximadamente. Afirmaram que a mielinização no Sistema Nervoso
Auditivo Central (SNAC) interfere nos resultados e que o método eletrofisiológico é
importante na avaliação audiológica infantil.
Kileny e Robertson (1985) afirmaram que o PEATE auxilia no diagnóstico
neurológico de crianças de risco para o desenvolvimento de fala, linguagem e
audição.
Murray (1988) verificou que alterações no registro dos PEATE no período
neonatal podem indicar alteração no SNAC, manifestadas no decorrer do
desenvolvimento da criança.
Cox et al. (1992) utilizaram o registro dos PEATE para avaliar o
desenvolvimento neuro-cognitivo e comportamental com seguimento de crianças de
baixo peso ao nascimento até oito anos de idade. Concluíram que os resultados dos
PEATE estão diretamente relacionados ao desenvolvimento de linguagem e
aprendizagem escolar.
Isaac (1999) estudou a maturação das vias auditivas por meio do PEATE, em
crianças AT, PT AIG e PT PIG, em intervalos de seis meses até os 18 meses de
idade. Avaliou 163 crianças e constatou que o limiar eletrofisiológico está associado
à idade gestacional (IG) e não ao peso ao nascimento. Concluiu que o limiar
39
eletrofisiológico decresce nos primeiros três meses de vida da criança. Além disto,
verificou que as latências das respostas diminuem com o aumento da idade
cronológica, que significa o desenvolvimento do processo de maturação das vias
auditivas no sentido caudo-rostral.
A avaliação do SNAC é complexa e pressupõe a utilização de vários testes
constituídos de procedimentos comportamentais e eletrofisiológicos, que devem ser
interpretados em conjunto para um diagnóstico correto. Os procedimentos
comportamentais investigam aspectos funcionais do processamento auditivo e os
eletrofisiológicos fornecem a localização anatômica da lesão (JACOB; ALVARENGA;
ZEIGELBOIM, 2000; LIMA, 2003).
O PEATE é considerado um importante componente dos testes audiológicos
e pode ser aplicado para o diagnóstico diferencial, a estimativa de sensibilidade
auditiva, a triagem auditiva em neonatos e o monitoramento intra-operatório. A
estabilidade e confiabilidade dos traçados do PEATE são consideradas efetivas na
população em geral, porém existem inúmeras variáveis extrínsecas (velocidade e
intensidade do estímulo, estabelecimento dos filtros) e intrínsecas (idade, gênero,
condição auditiva) que podem afetar o resultado do exame (DURRANT; FERRARO,
2001).
É considerado um teste de sincronia neural periférica e central, até o tronco
encefálico (JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002).
Figueiredo e Castro Júnior (2003) relevam a importância da comparação entre
a amplitude das ondas I e V, na mesma orelha e da comparação interaural das
ondas V. Referem que a relação entre as ondas I e V deve ser inferior a 1 micro
Volts (µV), e entre as ondas V, a diferença deve ser até 0,3mseg para indicação de
normalidade.
Anias, Lima e Kós (2004) avaliaram a influência da idade no PEATE em 30
homens, 15 com idade entre 20 e 30 anos e 15 com idade a partir de 60 anos e
concluíram que não há diferença estatisticamente significante nas latências
absolutas das ondas I, III e V, nem nas latências inter-picos nos intervalos I-III, III-V e
I-V entre os grupos estudados.
O PEATE ou Audiometria do Tronco Encefálico é o registro das respostas
elétricas, desencadeadas por um estímulo sonoro, ao longo da via auditiva. Sua
aplicação permite a avaliação da integridade neural das vias auditivas, da sua
porção periférica até o tronco encefálico, capaz de detectar PA leve a profunda,
40
unilateral ou bilateral, nas freqüências de 2000 a 4000 Hertz (Hz). É um método
objetivo e não invasivo (ASHA, 1994; BASSETTO, 1998; MATAS; FRAZZA;
MUNHOZ, 1998; ASHA, 2000; JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002; ASHA, 2007).
Os PEA podem ser classificados segundo a latência em que ocorrem, ou seja,
o intervalo de tempo entre o estímulo apresentado e a resposta originada desta
estimulação. Os PEA de curta latência têm origem no nervo acústico e nas vias
auditivas do tronco encefálico e ocorrem nos primeiros dez mseg. Os de média
latência têm origem, predominantemente, em áreas primárias do córtex auditivo e
ocorrem entre dez e 80mseg. E os de longa latência têm origem nas áreas primárias
e secundárias do córtex auditivo e ocorrem entre 80 e 750mseg (JUNQUEIRA;
FRIZZO, 2002; SOUSA et al., 2007).
1.3 Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência – Mismatch
Negativity
Os Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência (PEALL) ocorrem entre
80 e 600mseg pós-estimulação e refletem a atividade eletrofisiológica cortical
envolvida nas habilidades de atenção, discriminação, memória, integração e tomada
de decisão. São subdivididos em potenciais exógenos e endógenos, sendo o MMN
considerado como endógeno, ou seja, sofre influência das habilidades cognitivas. Os
potenciais exógenos referem-se às características do estímulo (freqüência,
intensidade, duração) e podem ser denominados como complexo N1-P2-N2
(KRAUS; McGEE, 1999; JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002).
Os PEALL - P300 e Mismatch Negativity (MMN) são componentes
endógenos, conhecidos como potenciais cognitivos (JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002). O
P300 é uma resposta objetiva, relacionada à percepção e cognição. É uma resposta
consciente a mudanças nos estímulos sensoriais. Na realização do exame, o
indivíduo dirige sua atenção ao estímulo desviante (raro) que pode ser tonal ou
vocal. O P300 é empregado para estudo de distúrbios cognitivos, neurológicos,
neuropsiquiátricos e comportamentais (JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002).
Reis e Iório (2003); Reis e Lório (2007) examinaram 29 sujeitos portadores de
PA congênita severa ou profunda, sendo 15 do gênero masculino e 14 feminino,
com idade entre 11 a 42 anos. Realizaram avaliação comportamental auditiva e
fisiológica que incluiu os exames de Audiometria Tonal Liminar (ATL), por via aérea
41
e via óssea, Logoaudiometria – Limiar de Detectabilidade de Voz (LDV) e medidas
do ganho funcional para os sujeitos que faziam uso de próteses auditivas. Em
seguida, realizaram a Imitanciometria e o registro das EOA. A avaliação
eletrofisiológica constituiu-se na última etapa do procedimento de coleta de dados e
incluiu o registro do PEATE e do PEALL - P300. Concluíram que o P300 pode ser
registrado em sujeitos com PA neurossensorial congênita de grau severo ou
profundo. A latência média dos 17 sujeitos nos quais foram registrados o potencial
encontrou-se em 326,97mseg e a amplitude média em 3,76µV. Em relação à idade
cronológica, constataram diferenças significantes na variável latência, sendo esta em
menor valor para o grupo mais jovem (11 a 24 anos). Para o grupo de idade entre 25
a 45 anos, a latência apresentou-se em média de 371,3mseg (CzA
2
) e 364,3mseg
(CZA
1
). Em relação à variável amplitude, verificaram diferença significante quando
comparavam o grau de PA, ou seja, amplitude menor para sujeitos com perda
profunda (média de 2,69µV) e maior para perda severa (média de 5,98µV).
Os PEALL são determinados pela atenção que o indivíduo apresenta ao
estímulo sonoro. Estes potenciais originam-se nas áreas primária e secundária do
córtex auditivo, e são úteis no estudo das funções cognitivas e de atenção (MATAS;
JUAN; NAKANO, 2006).
Matas et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de verificar os
resultados dos PEATE, Potenciais Evocados Auditivos de Média Latência (PEAML)
e Potencial Cognitivo (P300) em indivíduos acima de 50 anos de idade. Foram
encontradas alterações consideráveis em relação à qualidade dos traçados dos
PEA, o que sugere a presença de correlação entre piora na qualidade do traçado e
aumento da idade cronológica.
Os PEAML, produzidos anteriormente aos PEALL, são caracterizados por
uma série de ondas/respostas neuroelétricas gravadas no cérebro pelos eletrodos
de superfície (SCHOCHAT; RABELO; LORETI, 2004). São observados num
intervalo entre dez e 80mseg após o estímulo. São denominados de Po, Na, Pa, Nb,
Pb e Nc. Os valores das respostas apresentam grande variabilidade intersujeitos,
por isso a análise é feita ao comparar-se os hemisférios intra-sujeito (JUNQUEIRA;
FRIZZO, 2002).
O PEALL denominado de MMN é um potencial endógeno, uma resposta
automática do cérebro que reflete o processamento central de diferenças muito sutis
ocorridas no estímulo acústico. Essa resposta é passiva e não requer resposta
42
comportamental ou atenção. Pesquisas devem adequar os parâmetros do registro,
estado do paciente, dados normativos em função da idade, a fim de se utilizar o
teste na prática clínica (JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002).
O MMN é instrumento clínico para avaliação objetiva, que pode ser usado na
investigação da discriminação auditiva em crianças de risco, com distúrbios de
aprendizagem ou de linguagem. Na Figura 1 é demonstrado o registro do MMN, para
as OD e orelha esquerda (OE).
Figura 1 – PEALL – MMN
Figura 1 – PEALL – MMN
Um aspecto importante da investigação no MMN, é que este potencial é
obtido em uma posição passiva, isto é, sem solicitar ao sujeito que realize qualquer
tarefa. Portanto, o MMN é uma ferramenta poderosa para estudar aspectos
neurofisiológicos subjetivos da audição, na ausência de requisitos comportamentais,
o que é de grande importância no caso de sujeitos que não podem colaborar, tais
como doentes em coma, crianças pequenas ou bebês (ESCERA, 2002).
Kujala et al. (2003) estudaram sete sujeitos com idade entre 19 e 23 anos. O
estudo sugere que mudanças neuroplásticas ocorrem na memória cortical quando
uma forma de comunicação não verbal é aprendida, pois há uma estreita associação
entre a representação neural de padrão sonoro e fonema.
Martin et al. (2003) realizaram um estudo com 55 crianças e 12 adultos e
concluíram que o gerador do MMN ou sua orientação em processos neurológicos
encobrem o discernimento de sons simples e, aos 11 anos de idade, ainda estão em
processo de maturação.
43
Shinozaki et al. (2003) estudaram dez sujeitos com idade entre 25 e 43 anos.
O estudo mostrou que a janela de integração bidimensional (espectro temporal), que
proporciona restrições importantes para o processamento neurológico do ambiente
acústico, está presente no cérebro humano.
Shtyrov, Hauk e Pulvermüller (2003) avaliaram 30 sujeitos com idade entre 18
e 40 anos. O estudo indicou que a ativação de grupos de neurônios funciona como
traços de memória e envolve estruturas sensório-motoras corticais, para codificar as
palavras recebidas pelo sistema auditivo.
Sittiprapaporn et al. (2003) analisaram as respostas de nove sujeitos com
idade entre 18 e 35 anos. Concluíram que o registro das respostas do MMN é maior
quando eliciado por sons de fala da língua nativa, que o córtex auditivo esquerdo
tem maior contribuição para a fala e que no processo de reconhecimento de
palavras há presença de memória de longo prazo.
Uther et al. (2003), ao analisarem dez sujeitos com idade entre 18 e 25 anos,
concluíram que o MMN e o MMNm estão relacionados com o início da resolução
temporal auditiva, como medidas que não dependem da atenção.
Winkler et al. (2003) observaram três sujeitos de 18 a 25 anos. Concluíram
que a informação que é estocada na memória sensorial pode ser acessada por
processos operados no córtex auditivo.
Endrass, Mohr e Pulvermϋller (2004) estudaram 17 sujeitos com idade entre
24 a 27 anos. Concluíram que, além de estar relacionado à palavra, o MMN permite
a soma de atividade neurológica entre os hemisférios.
Giaquinto (2004) concluiu que os Potenciais Relacionados a Eventos (PRE)
estão associados ao processo cognitivo que envolve a atenção, discriminação e
execução de tarefas. Os PEA e os PRE podem ser perspicazes na reabilitação de
sujeitos com lesões cerebrais agudas, pois indicam a condição do prognóstico
estabelecido, paralelamente ao processo de reabilitação.
Grimm, Widmann e Shröger (2004) estudaram 12 sujeitos com idade entre 19
e 35 anos. Os resultados sugerem que o processamento da informação do estímulo
depende do tempo de atenção. Para sons longos, o processamento só ocorre
enquanto não há atenção.
Lonka et al. (2004) analisaram cinco sujeitos com implante coclear, com idade
entre 28 e 55 anos. Concluíram que houve melhora na captação do MMN, após a
44
cirurgia. Este fato está relacionado à plasticidade cortical associada à memória
auditiva e à discriminação reaprendida após o implante coclear.
Näätänen et al. (2004) realizaram um estudo com sete sujeitos, com 25 anos.
Propuseram um novo modelo que fornece cinco MMN diferentes ao mesmo tempo e,
normalmente, apenas um é obtido. Este novo modelo determina as diferentes
habilidades de discriminação auditiva, num pequeno tempo de gravação.
Modificações nos parâmetros do EEG e nos PRE, induzidos pela interrupção
da sedação em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) fornecem um
número de medidas eletrofisiológicas que podem ser utilizadas para validar a
acurácia da função neurológica. Quando tais parâmetros são utilizados para avaliar
a função neurológica, em particular o potencial negativo N100 e o MMN, uma
avaliação precisa da prontidão do paciente para acordar de uma indução do coma
farmacológico pode ser obtida. Dados da combinação das investigações
eletrofisiológicas podem eventualmente suplementar o critério utilizado para retirada
de sedação em pacientes que recebam assistência ventilatória, de forma a conduzir
para uma predição mais acurada das modificações para a retirada da ventilação
mecânica. Não se pode esquecer a importância de trazer as medidas do EEG e PEA
para uma sistemática, rotineira e talvez até simplificada utilização em UTI. Isto pode
favorecer a detecção precoce da gravidade e permitir uma intervenção crítica,
enquanto as lesões neurais ainda não respondam ao tratamento e à reversibilidade
do tecido danificado (PANDIN, 2004).
Assim como o P300, potencial endógeno e de longa latência, o MMN também
é desencadeado passivamente, mas, ao contrário do P300, a atenção não é
requerida. O paciente é simplesmente orientado a permanecer tranqüilo, observar
um vídeo (sem som) ou fazer leitura silenciosa, com o objetivo de distração para que
não preste atenção ao estímulo sonoro. O MMN pode ser utilizado para examinar as
características tanto da memória sensorial de curto prazo quanto fatores que podem
influenciar a incorporação da informação sensorial armazenada na memória por um
longo tempo (SCHOCHAT, 2004).
Shafer, Shawartz e Kaurtzberg (2004) analisaram 42 sujeitos com idade entre
28 e 30 anos. Concluíram que os falantes hindus possuem discriminação cerebral
mais rápida do que os participantes ingleses.
Zeftawi (2004) relatou que para a geração do MMN há contribuição das vias
auditivas primárias e não primárias. A via não-primária contribui no processo de
45
mudanças duracionais, enquanto a via primária contribui no processo de mudanças
espectro-temporais. Foram encontradas diferenças significantes na latência e duração
que podem ser explicadas por contrastes duracionais e espectro-temporais. Podem ser
usados em análise de pacientes com neuropatia auditiva, afasia e diferenciar lesões
corticais e subcorticais que afetam o processamento da linguagem.
Segundo Besle, Fort e Giard (2005), o MMN pode ser utilizado como uma
prova para se estudar a representação dos sons na Memória Sensorial Auditiva
(MSA). Todavia, tem sido demonstrado que o MMN pode também ser eliciado por
uma desviante auditiva, induzida por modificações visuais. Isto sugere que alguma
informação visual pode ser codificada na MSA e acessível ao processo auditivo
MMN. Além disso, a influência do estímulo visual no processo MMN pode ocorrer
somente em um contexto apropriado de transgressão auditiva. O MMN incitado por
transgressões auditivas e visuais por um evento audiovisual deverá ser diferente do
MMN incitado por transgressões auditivas isoladas, enquanto que uma transgressão
visual isolada não poderia ser detectada pelo sistema auditivo. Os componentes
visuais específicos são evocados pelas transgressões visuais. Então, faz-se
necessário, no paradigma audiovisual, separá-los da influência de informação visual
no processo auditivo MMN. Para não confundir as contribuições de cada processo
unissensorial (MMN visual e MMN auditivo) e isolar a influência de informação visual
no MMN auditivo, tem-se conduzido então, um paradigma visual com tarefa
adicional, com as mesmas entradas visuais e então incitar um genuíno MMN visual
(MMNv). Por outro lado, se os dois processos MMN unissensoriais de alguma forma
não se interagem, então devem ser estritamente adicionados.
Freqüentemente tem se falado que crianças com Déficit Específico de
Linguagem (DEL) têm a percepção auditiva debilitada, mas há muito mais
controvérsia sobre a função de tais déficits como causadores de problemas de
linguagem, e tem sido difícil estabelecer achados sólidos e replicáveis nessa área.
Discrepâncias neste campo podem surgir devido ao foco em resultados pobres que
obscurecem a heterogeneidade na população e atenção insuficiente tem sido dada a
aspectos maturacionais do processo auditivo. Foi conduzido um estudo com 16
jovens portadores de DEL e 16 voluntários para constituir o grupo controle; 24 deles
tinham PRE e limiar de discriminação de freqüência, avaliados previamente por 18
meses. Quando originalmente avaliados, um terço dos ouvintes com DEL tiveram
baixo limiar de discriminação de freqüência comportamental. No decorrer do estudo,
46
os PRE, para a maioria dos sujeitos do grupo DEL, ainda eram de idade não
apropriada. Em muitos casos, as formas das ondas de sujeitos do grupo DEL eram
parecidas com as de crianças em desenvolvimento; no entanto, em outros casos, a
forma da onda era diferente daquelas dos casos-controle em qualquer idade.
Métodos eletrofisiológicos podem revelar a imaturidade ou alguma outra
anormalidade do processo auditivo, mesmo quando o limiar comportamental
demostrar-se anormal. Esta investigação enfatizou a variabilidade observada em
DEL e a importância de estudo de casos individuais e não somente de grupos
pequenos (BISHOP; McARTHUR, 2005).
Carrl, Coral e Escera (2005) realizaram um estudo com testes de PRE em
sujeitos saudáveis, com objetivo de extrair regras abstratas auditivas. Concluíram que
em todas as mudanças referentes ao estímulo, foi possível registrar o potencial MMN.
Segundo Haenschel et al. (2005), o MMN é uma marca neural da memória
ecóica humana. A força deste traço de memória acredita-se ser proporcional ao número
de repetições do tom padrão, visível com o aumento progressivo do MMN - efeito MMN
de traço de memória. Quarenta sujeitos foram submetidos a duas condições
experimentais: durante audição passiva e enquanto ativadas as mudanças de
discriminação por freqüências. Como previsto, o MMN aumentou com o aumento de
padrões numéricos. No entanto, este efeito - traço de memória MMN - foi causado
primeiramente pelo acréscimo de repetições de estímulos de uma lenta e positiva onda
de 50 a 250mseg pós estímulo, chamada Repetição Positiva (RP). Essa RP foi gravada
pelos eletrodos frontocentrais quando os participantes ouviam passivamente ou
ativavam modificações discriminantes na freqüência. A RP pode representar um
mecanismo neuronal relacionado à formação da memória sensorial no córtex auditivo.
Molholm et al. (2005) relataram que os geradores neurais do sistema auditivo
de detecção de mudança variam em função das características do estímulo. O MMN
indica que uma mudança ocorreu assim como a natureza desta mudança
(freqüência, intensidade ou duração).
Näätänen, Jacobsen e Winkler (2005) verificaram que o MMN é uma resposta
eletromagnética para qualquer mudança discriminável em intensidade auditiva regular,
que é interpretada por um processo de detecção de mudança cortical automática.
Rosburg et al. (2005) relataram que, por meio de mudanças de estimulação
auditiva que refletem o mecanismo de pré-atenção, obtém-se o MMN. A maioria dos
eletrodos com sinal MMN foi localizada próximo ao lobo temporal superior.
47
Schirmer, Striano e Friederici (2005) pesquisaram as respostas do MMN em
homens e mulheres. Verificaram que, independente do gênero, o MMN foi produzido.
Sussman (2005) demonstrou, pelo registro do MMN, que os processos de
segregação podem ocorrer sem atenção focada nos sons e como os elementos
sonoros estão integrados e representados na memória auditiva.
Santos et al. (2006) avaliaram as respostas do MMN em sujeitos portadores
de Esclerose Múltipla (EM). Para o grupo controle, foram selecionados sujeitos de
ambos os gêneros, com idade pareada ao grupo de EM: dez mulheres com idade
entre 27 e 50 anos, média de 40,1 anos e dez homens entre 25 e 55 anos, média de
37,9 anos, sem história pregressa de doenças neurológicas e/ou
otorrinolaringológicas (ORL). O grupo com EM constituía-se de pacientes de ambos
os gêneros: 30 mulheres com idade entre 26 e 58 anos e dez homens com idade
entre 29 e 57 anos. Verificaram que não há diferença estatística significante na
latência e na amplitude do MMN entre os gêneros. As alterações encontradas foram
ausência de respostas em 40% dos sujeitos, no protocolo com variação de duração
e em 55%, no protocolo com variação de freqüência. Encontraram uma correlação
estatisticamente significante entre a ausência da onda do MMN com a presença de
comprometimento cognitivo do grupo estudo. A negatividade presente no MMN é
provocada por mudanças no processo de discriminação que ocorrem no córtex
auditivo. Pode ser utilizada como indicador do estado funcional do córtex, das
capacidades sensoriais e perceptuais, como índice do processamento auditivo e da
plasticidade neural do sistema auditivo. Concluíram que a grande vantagem dos
PEA, quando comparados a outros métodos neurocognitivos, é que permitem
registrar a ativação neuronal associada ao processamento cerebral e assim, tornam
possível avaliar áreas cerebrais ativadas durante tarefas cognitivas.
Brossi et al. (2007) em seu estudo, apresentaram revisão de alguns artigos
sobre o MMN, para melhor fundamentação teórica e atualização dos periódicos
científicos. Posteriormente, examinaram 12 sujeitos adultos saudáveis, seis do
gênero feminino e seis do gênero masculino, com idade entre 18 e 24 anos. Foram
realizados os exames de ATL, Timpanometria, EOA, PEATE e MMN. A latência
média registrada nos sujeitos do gênero feminino foi em 150,7mseg (CZA
1
) e
153,2mseg (CZA
2
) e nos sujeitos do gênero masculino foi em 170,4mseg (CZA
1
) e
184mseg (CZA
2
). A amplitude média registrada nos sujeitos do gênero feminino foi
em -2,757µV (CZA
1
) e -3,548µV (CZA
2
) e nos sujeitos do gênero masculino foi em -
48
1,435µV (CZA
1
) e -1,867µV (CZA
2
). Em relação à latência, houve diferença
estatística significante entre os gêneros masculino e feminino, para as derivações
CZA
1
e CZA
2
; não houve diferenças estatísticas significantes para os lados direito e
esquerdo, para ambos os gêneros. Quanto à amplitude, não houve diferença
estatística significante entre os gêneros nem entre os lados (CZA
1
e CZA
2
).
Quando avaliados por medidas comportamentais, adultos mais velhos com
audição normal têm limiar percentual de discriminação de intensidade pobre em
relação aos jovens adultos, mas somente em freqüências baixas. Harris, Mills e
Dubno (2007) avaliaram os efeitos da idade sobre o limiar de discriminação nas
freqüências de 500 e 3000 Hz, por meio do PEALL, N1-P2. A amostra foi composta
por dez adultos jovens e dez adultos mais velhos com audição normal. O N1-P2 foi
incitado por uma intensidade crescente em forma de tom puro apresentado a 70
deciBell (dB). O percentual mínimo de intensidade de discriminação foi definido
como a menor modificação da intensidade necessária para evocar uma resposta N1-
P2. Consistente com as medidas comportamentais, a porcentagem mínima de
resposta N1-P2 foi significantemente mais alta para os sujeitos mais velhos do que
para os jovens, em 500 Hz, mas não diferiu significantemente em 3000 Hz. Em
adição, as latências N1 e P2 para sujeitos mais velhos foi significantemente
prolongada em 500 Hz, mas não em 3000 Hz. Em sujeitos mais velhos, as respostas
de latência e amplitude foram significantemente maiores em 500 Hz do que em 3000
Hz. Em sujeitos jovens, as respostas de latência e amplitude foram similares nas
duas freqüências. Uma possível explicação para a decrescente intensidade de
discriminação em baixas freqüências e crescente amplitude, com latência
prolongada em sujeitos mais velhos é o declínio no controle inibidor dentro do
SNAC. Modificações na inibição podem afetar a sincronia neural e a supressão
neural, o que pode resultar em prolongada latência, crescente amplitude e acuidade
decrescente temporária. Este estudo avaliou os efeitos do envelhecimento no
processo temporal, por meio dos PEA, além de considerar que seja provável sua
ocorrência em outras áreas do sistema auditivo; por exemplo, potenciais corticais
como N1-P2 são contingentes na resolução da audição periférica, no córtex auditivo.
Por isto, as modificações em relação à idade e intensidade de discriminação e
resposta, latência e amplitude podem ser resultados de declínios do processo
auditivo ou a combinação das modificações periféricas e centrais.
49
Buranelli et al. (no prelo) realizaram um estudo com o objetivo de caracterizar
as respostas do MMN em sujeitos idosos de ambos os gêneros e comparar com
sujeitos adultos saudáveis. Fizeram parte da amostra, 30 sujeitos idosos, 15 do
gênero masculino e 15 do gênero feminino, com idade entre 70 e 80 anos e 11
meses; a média de idade para o gênero feminino foi de 70 anos e dois meses e para
o gênero masculino, de 70 anos. Os achados foram analisados segundo teste
estatístico Mann-Whitney. Os sujeitos passaram por avaliação médica, inspeção dos
meatos auditivos externos, realização do exame de ATL, Timpanometria, EOA,
PEATE, PEALL - MMN. Os resultados encontrados foram: latência média de
161,33mseg (CZA
2
) e 148,67mseg (CZA
1
) no gênero feminino; 171mseg (CZA
2
) e
159,07mseg (CZA
1
) no gênero masculino. Amplitude média de -2,753µV (CZA
2
) e -
2,177µV (CZA
1
) para o gênero feminino; de -1,847µV (CZA
2
) e -1,953µV (CZA
1
) para
o gênero masculino. Quanto aos lados direito e esquerdo, variável latência, a
população idosa apresentou média de 166mseg (CZA
2
) e 153,87mseg (CZA
1
); para
a variável amplitude, apresentou média de -2,316µV (CZA
2
) e -2,065µV (CZA
1
).
Concluíram que não há diferença estatística significante, ao se comparar as
características do MMN, latência e amplitude, entre os gêneros masculino e feminino
de sujeitos idosos; entre os lados direito e esquerdo de sujeitos idosos; entre as
idades cronológicas adultos e idosos.
Mueller et al. (2008) analisaram quatro grupos de diferentes idades; 24
crianças (nove a dez anos), 28 crianças (11 a 12 anos), 31 adultos (18 a 25 anos) e
28 idosos (63 a 74 anos). Verificaram que a latência do MMN foi maior no grupo de
crianças mais velhas quando comparada com ambos os grupos de adultos. Além
disso, o grupo de crianças mais velhas apresentou um atraso no processo de
diferenciação dos estímulos raros e freqüentes quando comparados com o grupo de
adultos jovens. Os resultados obtidos sugerem que os testes de PEA são altamente
maleáveis intra-sujeitos e submetem-se à reorganização profunda da infância à
idade adulta e à velhice. O MMN parece representar um mecanismo de detecção de
modificações de estímulos, que surge muito recentemente na ontogênese e
apresenta outras modificações durante a vida útil.
Por meio desta revisão de literatura, consideramos a importância em se
conhecer o processo de desenvolvimento auditivo, de fala, linguagem e
aprendizagem e, portanto, apresentamos os objetivos a serem desenvolvidos no
presente estudo.
50
2 - OBJETIVOS
51
2 - OBJETIVOS
1. Estimar a prevalência de alteração da função auditiva periférica de crianças
nascidas AT e PT, AIG e PIG, testadas ao nascimento, no período de fevereiro de
2000 a março de 2001.
2. Estimar a prevalência de alteração da função auditiva central destas crianças, por
meio de teste eletroacústico e eletrofisiológico.
3. Discutir o estado de desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizagem destas
crianças.
52
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
53
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo
A presente investigação consistiu em um estudo de prevalência, levantamento
de uma população definida que contém pessoas com e sem a condição de
interesse, em um único corte no tempo. Dentre os dois tipos de prevalência, foi
utilizada a prevalência-período, que se refere aos casos presentes em qualquer
momento, durante um período especificado de tempo (FLETCHER; FLETCHER;
WAGNER, 1996).
Linha de pesquisa dedutiva, estudo descritivo, observacional, transversal,
estático, comparativo, prospectivo. Enfoque de pesquisa em diagnóstico.
3.2 Local e Período do estudo
O estudo foi realizado no Ambulatório de Otorrinolaringologia (ORL) e
Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP–USP), por meio de convocação das
crianças, por carta ou telefonema, pela própria pesquisadora.
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP
(Processo n. 14994/2005, Anexo A), foi realizada consulta aos prontuários no ano de
2006. Os exames propriamente ditos foram realizados no ano de 2007 e início de
2008.
3.3 População de estudo e Amostragem
A população de referência para o presente estudo foi constituída por crianças
de seis anos e oito meses a oito anos e três meses de idade cronológica, que
passaram por avaliação audiológica ao nascimento, no período de fevereiro de 2000
a março de 2001, por meio do exame de EOA realizado pelos autores deste
trabalho, na unidade neonatal do HCFMRP-USP. Os pacientes foram
acompanhados por profissionais da Fonoaudiologia e ORL.
Foram incluídas na amostragem, as crianças que atenderam aos seguintes
critérios:
9 consentimento dos pais para participação na pesquisa;
54
9 apresentação de condição clínica geral estável;
9 sem comprometimento de OM no momento da seleção.
Inicialmente, foram consultados os prontuários das 157 crianças estudadas
por Garcia e Oliveira (2001) e Garcia, Isaac e Oliveira (2002). Estas, em
acompanhamento ou não na Instituição, foram convocadas por cartas ou
telefonemas, nos quais foi explicado o motivo da convocação aos pais ou
responsáveis (Apêndice A).
As 157 crianças, 43 nascidas AT e 114 nascidas PT, segundo a classificação
da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1961) foram agrupadas de acordo com a
IG (Capurro et al., 1978). No grupo de PT, de acordo com o crescimento intra-uterino
do RN, que consiste em comparar o peso ao nascer e IG, como AIG, PIG e grande
para a IG (GIG), segundo proposta de Matheus de Sala (1977).
As 114 crianças PT foram subdivididas em grupo de RN PT AIG, constituído
por 79 crianças e grupo de RN PT PIG, constituído por 35 crianças (GARCIA;
OLIVEIRA, 2001; GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA, 2002).
Na amostragem, o critério de exclusão referiu-se às crianças que
apresentaram alguma intercorrência, segundo dados de sua história pregressa, em
seu desenvolvimento e crescimento, que pudesse ocasionar qualquer
comprometimento em seu estado de saúde geral.
Os grupos abaixo (GARCIA; OLIVEIRA, 2001; GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA,
2002) são do estudo anterior:
- Grupo I – crianças nascidas AT, composto por 25 crianças do gênero masculino e
18 do gênero feminino, com peso ao nascimento entre 1450 a 4455 gramas (g),
média em 3283g e desvio padrão em 639,4g; IG entre 37 e 41 semanas e seis dias,
média em 39 semanas e dois dias e desvio padrão em uma semana e um dia.
- Grupo II – crianças nascidas PT e AIG, composto por 44 crianças do gênero
masculino e 35 do gênero feminino, com peso ao nascimento entre 650 a 2980g,
média em 1785g e desvio padrão em 545,7g; IG entre 27 semanas e quatro dias e
36 semanas e quatro dias, média em 33 semanas e dois dias e desvio padrão em
duas semanas e um dia.
- Grupo III – crianças nascidas PT e PIG, composto por nove crianças do gênero
masculino e 26 do gênero feminino, com peso ao nascimento entre 620 a 2380g,
média em 1306g e desvio padrão em 426,4g; IG entre 28 semanas e 36 semanas e
55
seis dias, média em 32 semanas e três dias e desvio padrão em cinco semanas e
quatro dias.
A amostra para o presente estudo foi constituída por 69 crianças, sendo 19 do
grupo AT (Grupo I), 32 do grupo PT AIG (Grupo II) e 18 do grupo PT PIG (Grupo III).
3.4 Variáveis do estudo
3.4.1 Variável dependente
A variável resposta-efeito de interesse no presente estudo referiu-se à
condição da função auditiva periférica e central na população de risco, isto é,
crianças nascidas PT e na população sem risco para alteração auditiva, isto é,
crianças nascidas AT, no hospital-escola (HCFMRP-USP).
3.4.2 Variáveis independentes
As variáveis independentes foram estabelecidas com base na revisão da
literatura e na proposta do JCIH (ASHA, 1994; ASHA, 2000), apontadas como
fatores de risco para PA periférica e/ou central: baixo peso ao nascimento (menor
que 1500g), índice de Apgar entre 0 a 4 no 1º minuto e entre 0 a 6 no 5º minuto,
queixa dos pais e/ou familiares sobre o desenvolvimento de fala, linguagem,
audição e aprendizagem.
3.5 Coleta de dados
3.5.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Após a explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa,
seus objetivos, métodos, benefícios previstos e sigilo quanto à identificação, a mãe
ou responsável pela criança assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo B) que autorizou sua participação voluntária na pesquisa.
3.5.2 Análise do Prontuário e Entrevista com a mãe ou responsável
Em seguida, foi realizado um levantamento do prontuário de cada criança que
passou pela triagem auditiva no período de fevereiro de 2000 a março de 2001, para
conhecimento da situação atual de seu desenvolvimento, de modo a verificar o
56
número de evasão ou alta do acompanhamento. Utilizou-se o protocolo estabelecido
por Garcia e Oliveira (2001), com acréscimo de algumas informações para registro
dos dados (Apêndice B). Dados não obtidos no prontuário foram obtidos por meio de
entrevista com as mães e/ou responsáveis.
3.5.3 Exame Otorrinolaringológico
Inicialmente, foi realizado exame otorrinolaringológico pelo médico
especialista (ORL), a fim de se observar as condições dos meatos auditivos
externos. Se houvesse qualquer impedimento à realização dos exames, era
estabelecida a conduta apropriada, para, posteriormente, realizar-se os exames.
3.5.4 Audiometria Tonal Liminar Condicionada
A ATL permite aferir a audição, de modo a obterem-se os limiares auditivos
aéreos e ósseos, por meio de fone supra-aural ou de inserção e vibrador,
respectivamente, com o uso do estímulo acústico, tom puro. Permite quantificar as
PA e estabelecer o topodiagnóstico (NORTHERN; DOWNS, 1989; OLIVEIRA;
OLIVEIRA, 1994; RUSSO; SANTOS, 1994).
A padronização do ANSI (American National Standards Institute), de 1973,
define o limiar de audibilidade como o nível mínimo de pressão sonora que provoque
uma sensação auditiva (FROTA; SAMPAIO, 1998).
Segundo Northern e Downs (1989); Russo e Santos (1994) limiar
psicoacústico para crianças até 12 anos de idade cronológica deve ser em 15 dB
Nível de Audição (NA) no máximo, em toda a faixa de freqüência avaliada, para
indicar normalidade do sistema auditivo.
O exame de ATL foi realizado em cabina tratada acusticamente, segundo
normas internacionais – ANSI 1991 (Russo e Santos, 1994), com Audiômetro
Midimate 622 – Madsen, calibrado em 03/10/2007, fone TDH-39, usados no
Ambulatório de Fonoaudiologia do HCFMRP-USP. A criança foi orientada a levantar
a mão, toda vez que ouvisse o sinal (tom puro), sendo testadas as OD e OE. O
estímulo foi diminuído de dez em dez dBNA para obter-se assim, o limiar de
audibilidade da criança. O registro do resultado foi feito no audiograma utilizado no
serviço de Fonoaudiologia do HCFMRP-USP.
57
3.5.5 Logoaudiometria
A Logoaudiometria tem por objetivo, a mensuração da capacidade de
detecção e discriminação da palavra, pela porcentagem de acertos de repetição dos
fonemas ouvidos ou ainda pelo estabelecimenot do limiar vocal. A correlação entre
os achados logoaudiométricos e as hipóteses diagnóstica e topodiagnóstica, a
detecção de PA funcionais ou de origem psicogênica, a indicação de próteses
auditivas são dados importantes na interpretação dos resultados destes exames
(RUSSO; SANTOS, 1994; FROTA; SAMPAIO, 1998).
O Limiar de Recepção de Fala (LRF) ou SRT (Speech Reception Threshold)
tem como objetivo, confirmar os limiares tonais da via aérea e identificar a menor
intensidade para a qual o sujeito é capaz de repetir 50% das palavras apresentadas.
Utilizam-se palavras trissílabas ou polissílabas, perguntas diretas ou figuras
(FROTA; SAMPAIO, 1998).
No presente estudo, foi realizado o exame de Limiar de Recepção de Fala
(LRF) ou Speech Reception Threshold (SRT), que está associado à média dos
limiares de audibilidade para as freqüências de 500, 1000, 2000 e 3000 Hz, de modo
a estimar o nível de audição da criança para a fala. O resultado esperado deveria
estar dez dBNA acima da média tonal, tanto para a OD quanto para a OE. O
resultado foi registrado junto ao audiograma.
3.5.6 Imitanciometria
Jerger (1970) denominou as curvas timpanométricas em tipo A (integridade
tímpano-ossicular), B (alteração em OM e/ou orelha externa), C (alteração da tuba
auditiva), As (rigidez da cadeia ossicular), Ad (interrupção da cadeia ossicular ou
membrana timpânica muito complacente).
A timpanometria é uma medida dinâmica que avalia a mobilidade do conjunto
tímpano-ossicular em resposta às graduais variações de pressão no meato auditivo
externo. O timpanograma é o gráfico que revela o grau de mobilidade do sistema da
OM (RUSSO; SANTOS, 1994).
Para Block e Wiley (1999), o termo imitância acústica refere-se à impedância
e à admitância acústica, ou seja, à oposição e facilitação do fluxo de energia sonora
de um sistema. Está relacionado aos movimentos das estruturas mecânicas da OM
e à transferência de energia dentro deste sistema. Além da avaliação
timpanométrica, é possível verificar as condições das vias auditivas centrais, por
58
meio da pesquisa do Reflexo Estapediano, que consiste na contração dos músculos
tensor do tímpano e estapédio frente a sons de forte intensidade.
Para a coleta de dados, foi utilizado o Analisador de Orelha Média AZ7 R –
Kamplex, calibrado em 03/10/2007, do Ambulatório de Fonoaudiologia do HCFMRP-
USP, sendo o resultado registrado no protocolo utilizado para tal exame no serviço
de Fonoaudiologia, de ambas as orelhas. Caso algum resultado se apresentasse
alterado, a criança foi reencaminhada à avaliação ORL e reavaliada posteriormente.
3.5.7 Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico
Para o PEATE foi utilizado o equipamento portátil Biologic versão 5.70,
modelo 317, dois canais, do Ambulatório de Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP,
com uso de um canal na coleta de dados.
O registro das ondas foi realizado segundo proposta de Jewett et al. (1970) e
Jewett e Williston (1971). Neste exame, verificamos a integridade das vias auditivas
centrais até o tronco encefálico, por meio da análise do traçado, replicação das
ondas, latência absoluta das ondas I, III, V, intervalo interpico I-III, III-V, I-V,
comparação interaural das ondas V, relação das amplitudes das ondas I e V, com
base na proposta de Figueiredo e Castro Júnior (2003).
Os parâmetros utilizados no exame estão apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 – Parâmetros para o exame de PEATE
Estímulo
Tipo Clique
Ganho 150000
Intensidade 80dBNA
Filtro 3000 Hz (altas freqüências)
100 Hz (baixas freqüências)
Tempo de análise (“janela”) 10.24
Fones de inserção 3A
Polaridade Rarefação
Amostra 2000 estímulos com replicação
Velocidade de apresentação 19.0.
Legenda: dBNA = deciBell Nível de Audição; Hz = Hertz
59
Os eletrodos de superfície foram fixados na fronte (eletrodo ativo), nos lóbulos
das orelhas (eletrodo de referência e eletrodo terra), conforme Norma Internacional
10/20 (JASPER, 1958), por meio de interposição de pasta condutora entre as
superfícies da pele e dos eletrodos, fixados com fita adesiva micropore. Após
estabilização dos eletrodos, foram colocados os fones de inserção 3A e iniciou-se a
estimulação sonora. A criança era orientada a permanecer tranqüila, fechar os olhos
e algumas vezes, dormia durante a coleta de dados. O exame não foi realizado em
sala tratada acusticamente e não se observou presença de artefatos que
inviabilizassem a obtenção dos traçados (Figuras 2 e 3).
Figura 2 – Criança sendo avaliada por meio do exame de PEATE
60
Figura 3 – Criança sendo avaliada por meio do exame de PEATE
3.5.8 Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência - MMN
Com o mesmo equipamento utilizado para realizar o exame de PEATE, foi
realizado o exame MMN, porém com a criança em estado de alerta, sem atenção
direcionada ao exame. A criança deveria assistir ao filme “Procurando Nemo”
(PROCURANDO NEMO, 2003), enquanto se fazia o registro das ondas. A televisão
utilizada foi de marca Sony - Trinitron, 20 polegadas e Vídeo-cassete de marca Sony
- DA Pro quatro head.
Utilizou-se tom puro para os estímulos freqüentes e raros, na realização do
exame MMN, com uso de um canal na coleta de dados. Os parâmetros do teste
foram baseados em Junqueira e Frizzo (2002); Schochat (2004); Brossi et al. (2007)
e Buranelli et al. (no prelo). Os parâmetros utilizados estão apresentados no Quadro
2.
61
Quadro 2 – Parâmetros para o exame MMN
Estímulo
Tipo
Tone burst
Ganho 15000
Intensidade 70dBNA – estímulos freqüentes
70dBNA – estímulos infreqüentes
Freqüência 1000Hz - estímulo freqüente
1500Hz - estímulo infreqüente
Filtro 30.0 (altas freqüências)
1.0 (baixas freqüências)
Tempo de análise (“janela”) 512
Fones de inserção 3A
Polaridade Rarefação
Amostra 80% - estímulos freqüentes
(aproximadamente 400)
20% - estímulos raros
(aproximadamente 100)
Relação entre os estímulos 5
Legenda: dBNA = deciBell Nível de Audição; Hz = Hertz
A disposição dos eletrodos seguiu Norma Internacional 10/20 (JASPER,
1958), sendo o eletrodo ativo (Cz) colocado no centro da cabeça, no couro
cabeludo, na primeira entrada do pré-amplificador; os eletrodos de referência A
1
e A
2
(OE e OD, respectivamente) foram colocados nos lóbulos das orelhas, sendo a
testada na segunda entrada do canal “um” e a contralateral, não conectada ao pré-
amplificador. O eletrodo terra (Fpz) foi colocado na fronte, próximo à inserção dos
cabelos (Figuras 4 e 5).
62
Figura 4 – Criança sendo avaliada por meio do exame MMN
Figura 5 – Criança sendo avaliada por meio do exame MMN
3.5.9 Avaliação de fala e linguagem
Foi registrada por meio do levantamento de dados do desenvolvimento da
criança no prontuário, por meio da entrevista realizada com a mãe ou
acompanhante, por meio da observação do fonoaudiólogo e médico durante os
procedimentos de coleta de dados.
63
3.6 Processamento e análise dos dados
Para a análise estatística dos resultados foram empregados os seguintes
testes (LEVINE; BERENSON; STEPHAN, 1998):
- Teste de Kruskal-Wallis: indicado para comparar três ou mais conjuntos de
informações com nível de mensuração numérica, amostras independentes,
quando não se deseja fazer suposições acerca da distribuição dos dados.
- Teste de Qui-Quadrado: para analisar a associação dos resultados em
freqüências de fenômenos observados, entre os diferentes grupos.
- Teste de Dunn: refere-se a casos de múltipla escolha, para fazer comparação
entre variáveis.
O nível de significância (probabilidade de rejeição da hipótese nula, quando
esta for verdadeira) foi fixado em 5% (α=0,05). Quando p value fosse inferior a 0,05
(p<0,05) foi estabelecida a significância da diferença entre os grupos.
Para verificar a presença ou não de associação entre variáveis dependentes e
independentes, utilizamos a razão de probabilidade, que consiste na forma de
descrever o desempenho do teste diagnóstico. É usada para expressar
sensibilidade, especificidade e valor preditivo – proporção de pessoas na qual uma
determinada característica, tal como o teste positivo, esteja presente; neste estudo,
resultado positivo de alteração auditiva periférica e/ou central. O “valor preditivo
positivo” de um teste é a probabilidade de doença em um paciente com resultado
positivo (anormal) e o “valor preditivo negativo” é a probabilidade de “não” ter a
doença quando o resultado é negativo (normal). O valor preditivo de um teste não é
propriedade apenas do teste. Além de ser determinado pela sensibilidade e
especificidade, depende também da prevalência da doença na população que está
sendo testada (neste caso, crianças nascidas AT e PT).
64
4 - RESULTADOS
65
4 - RESULTADOS
Os dados consultados nos prontuários e nas entrevistas do trabalho de Garcia
e Oliveira (2001) e Garcia, Isaac e Oliveira (2002) das crianças avaliadas ao
nascimento e no estudo atual podem ser visualizados no Apêndice C, Quadro 3
(Grupo AT - I), Apêndice D, Quadro 4 (Grupo PT AIG - II) e Apêndice E, Quadro 5
(Grupo PT PIG - III).
Após consulta ao prontuário das 157 crianças do estudo anterior e
recolhimento de dados na entrevista, algumas não foram incluídas no estudo, por
diversas justificativas, as quais podem ser verificadas no Apêndice F, Quadro 6
(Grupo AT - I), Apêndice G, Quadro 7 (Grupo PT AIG - II), Apêndice H, Quadro 8
(Grupo PT PIG - III), além de não comparecimento, mesmo após inúmeras
convocações.
A amostra para este estudo, portanto, foi constituída por 19 sujeitos do Grupo
AT (11 do gênero masculino e oito do gênero feminino) – grupo I; 32 sujeitos do
Grupo PT AIG (nove do gênero masculino e 23 do gênero feminino) – grupo II; 18
sujeitos do Grupo PT PIG (cinco do gênero masculino e 13 do gênero feminino) –
grupo III, conforme demonstra a Figura 6.
11
8
9
23
5
13
0
5
10
15
20
25
G AT G PT AIG G PT PIG
masculino feminino
Figura 6 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo gênero
A Tabela 1 apresenta os dados estatísticos, segundo a idade cronológica dos
sujeitos do estudo que compõem os três grupos analisados – Grupos I, II e III.
G AT= Grupo A Termo – Grupo I
G PT AIG= Grupo Pré-Termo Adequado à Idade Gestacional – Grupo II
G PT PIG= Grupo Pré-Termo Pequeno à Idade Gestacional – Grupo III
66
TABELA 1 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo idade cronológica
Idade Cronológica Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Média 83,211me / 6a 9me 93,469m / 7a 7me 93,333me / 7a 7me
Desvio Padrão 3,242me 3,767me 1,749me
Mínimo 80me / 6a 6me 86me / 7a 1me 90me / 7a 5me
Máximo 93me / 7a 7me 99me / 8a 2me 97me / 8a
Legenda: a = anos; me = meses.
A Figura 7 ilustra os dados referentes à idade cronológica de toda a amostra
estudada (N=69).
Category
7.16667
7.25000
7.50000
7.58333
7.66667
7.75000
7.83333
7.91667
8.00000
8.08333
6.66667
8.16667
8.25000
6.75000
6.83333
6.91667
Pie Chart of IDADE(anos)
Figura 7 – Gráfico referente à idade cronológica (N=69)
A Tabela 2 apresenta a caracterização do peso ao nascimento dos sujeitos de
toda a amostra, Grupos I, II e III.
TABELA 2 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo peso ao nascimento
Peso ao
nascimento (g)
Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Média 3312g 1765g 1260g
Desvio Padrão 605 560,7 522
Mínimo 2240g 1060g 620g
Máximo 4455g 2980g 2380g
Legenda: g = gramas.
Gráfico referente à idade (anos)
67
Apresentamos na Figura 8, o Boxplot referente à idade cronológica no
momento da avaliação, em meses, e o peso ao nascimento, em gramas, para
comparação posterior.
GRUPO
PIGGATAIG
100
95
90
85
80
PIGGATAIG
5000
4000
3000
2000
1000
Idade Peso(g)
Boxplot of Idade, Peso(g) vs GRUPO
Figura 8 – Boxplot referente à idade cronológica e peso ao nascimento, grupos I
(AT), II (PT AIG) e III (PT PIG)
A Tabela 3 e Figura 9 apresentam a caracterização dos índices de Apgar no
primeiro e quinto minutos de vida dos sujeitos de toda a amostra, Grupos I, II e IIII.
TABELA 3 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo índices de Apgar
Apgar Grupo I
1º min 5º min
Grupo II
1º min 5º min
Grupo III
1º min 5º min
Média 7,684 9,368 5,812 8,719 5,389 8,389
Desvio Padrão 2,056 1,165 2,705 1,670 2,570 1,787
Mínimo 2 5 1 4 1 4
Máximo 10 10 10 10 9 10
Legenda: 1º min = primeiro minuto; 5º min = quinto minuto.
Boxplot referente à idade (meses) e peso (gramas), grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
(meses)
68
Apgar 1GAT Apgar 1AIG Apgar 1 PIG
Apgar 5 GAT Apgar 5 AIG Apgar 5 PIG
Category
8
9
10
1
3
7
2
4
5
6
Pie Chart of Apgar 1GAT, Apgar 1AIG, Apgar 1 PIG, Apgar 5 GAT, ...
Figura 9 – Gráficos referentes aos valores de Apgar (1º e 5º minutos) Grupos I (AT),
II (PT AIG) e III (PT PIG)
Os dados obtidos na entrevista com a mãe ou responsável para atualização
de informações e os resultados dos procedimentos realizados com os sujeitos do
estudo - ATL, SRT/LRF, Imitanciometria, PEATE e MMN - podem ser visualizados
no Apêndice I, Quadro 9 (Grupo AT - I), Apêndice J, Quadro 10 (Grupo PT AIG - II),
Apêndice K, Quadro 11 (Grupo PT PIG - III).
A Tabela 4 apresenta os resultados do exame de ATL, por orelhas, de cada
grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 4 – Resultados do exame de ATL dos sujeitos do estudo
ATL Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal
(média ≤ 15dBNA)
17
(89%)
17
(89%)
31
(97%)
31
(97%)
17
(94%)
17
(94%)
PA condutiva leve 1
(5,5%)
1
(5,5%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; ≤ = menor ou igual;
dBNA = deciBell Nível de Audição; PA = perda auditiva; NR = não realizado.
Gráficos referentes aos valores de Apgar – 1º e 5º minutos, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
69
A Tabela 5 apresenta os resultados do exame de SRT/LRF, por orelhas, de
cada grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 5 – Resultados do exame de SRT/LRF dos sujeitos do estudo
SRT / LRF Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Compatível
(0 a 10dBNS)
18
(94,5%)
18
(94,5%)
31
(97%)
31
(97%)
17
(94%)
17
(94%)
Não compatível 0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; dBNS = deciBell Nível de
Sensação; NR = não realizado.
As Tabelas 6 e 7 apresentam os resultados do exame de Imitanciometria –
Timpanometria e Pesquisa do Reflexo Estapediano, respectivamente, por orelhas,
de cada grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 6 – Resultados do exame de Timpanometria dos sujeitos do estudo
Timpanograma Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal
(curva A)
15
(78%)
15
(78%)
27
(85%)
25
(79%)
17
(94%)
18
(100%)
Alteração de OM
(curva As)
2
(11%)
2
(11%)
1
(3%)
4
(12%)
1
(6%)
0
(0%)
Alteração de OM
(curva C)
1
(5,5%)
1
(5,5%)
2
(6%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
Alteração de OM
(curva Ad)
0
(0%)
0
(0%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; OM = orelha média; A =
integridade tímpano-ossicular; As = rigidez tímpano-ossicular; C = disfunção da tuva
auditiva; Ad = grande complacência tímpano-ossicular; NR = não realizado.
70
TABELA 7 – Resultados da Pesquisa do Reflexo Estapediano dos sujeitos do
estudo
Ref. Estapediano
Contra Lateral
Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Presente
11
(57,8%)
14
(72,5%)
21
(67%)
20
(64%)
16
(88%)
18
(100%)
Presente/Ausente 7
(36,7%)
2
(11%)
7
(21%)
9
(27%)
1
(6%)
0
(0%)
Ausente
0
(0%)
2
(11%)
3
(9%)
2
(6%)
1
(6%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; NR = não realizado.
A Tabela 8 apresenta os resultados do exame de PEATE, por orelhas, de
cada grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 8 – Resultados do exame de PEATE dos sujeitos do estudo
PEATE Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal 5
(27,5%)
4
(22%)
11
(33%)
7
(21%)
6
(32%)
5
(27%)
Alterado 0
(0%)
2
(11%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(6%)
1
(6%)
I>V 14
(72,5%)
13
(67%)
18
(58%)
22
(70%)
9
(50%)
10
(55%)
V/V>0,3mseg 0
(0%)
0
(0%)
3
(9%)
3
(9%)
1
(6%)
1
(6%)
NR 0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; I>V = onda I com amplitude
maior que onda V; V/V>0,3mseg = ondas V com diferença interaural maior que 0,3
milissegundos; NR = não realizado.
Apresentaremos, nas Tabelas de 9 a 12, os dados referentes às
características do exame MMN, Latência e Amplitude, OD (CZA
2
) e OE (CZA
1
), dos
Grupos I, II e III.
A Tabela 9 e Figura 10 demonstram os dados de Latência para a OD (CZA
2
)
dos Grupos I, II e III.
71
TABELA 9 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
2
(OD) nos
Grupos I, II e III
Latência
(mseg)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média 207,6mseg 158,51mseg 181,80mseg
Desvio Padrão 52,5 47,36 52,7
Mediana 227,20mseg 147,20mseg 175,20mseg
Mínimo 105,20mseg 101,20mseg 101,20mseg
Máximo 297,20mseg 281,20mseg 257,20mseg
Legenda: mseg = milissegundos.
Frequency
300250200150100
8
6
4
2
0
28024020016012080
8
6
4
2
0
28024020016012080
3
2
1
0
lat D GAT lat D PT AIG
lat D PT PIG
lat D GAT
158.5
StDev 47.36
N32
lat D PT PIG
Mean 181.8
StDev 52.70
Mean
N18
207.6
StDev 52.55
N19
lat D PT AIG
Mean
Histogram of lat D GAT, lat D PT AIG, lat D PT PIG
Normal
Figura 10 – Histogramas referentes à Latência, CAZ
2
, grupos I, II e III
A Tabela 10 e Figura 11 demonstram os dados de Amplitude para a OD
(CZA
2
) dos Grupos I, II e III.
TABELA 10 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD),
nos Grupos I, II e III
Amplitude
(µV)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média -3,044µV -3,584µV -3,165µV
Desvio Padrão 1,370 1,487 1,564
Mediana -2,930µV -3,310µV -3,110µV
Mínimo -1,070µV -1,340µV -0,540µV
Máximo -5,840µV -7,260µV -7,100µV
Legenda: µV = micro Volts.
Histogramas referentes à Latência, OD, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
72
Fr eque ncy
0-1-2-3-4-5-6
4
3
2
1
0
0-1-2-3-4-5-6-7
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
0-1-2-3-4-5-6-7
8
6
4
2
0
amp D GAT amp D PT AIG
amp D PT PIG
amp D GAT
-3.584
StDev 1.487
N32
amp D PT PIG
Mean -3.165
StDev 1.564
Mean
N18
-3.044
StDev 1.370
N19
amp D PT AIG
Mean
Histogram of amp D GAT, amp D PT AIG, amp D PT PIG
Normal
Figura 11 – Histogramas referentes à Amplitude, CAZ
2
, grupos I, II e III
A Tabela 11 e Figura 12 demonstram os dados de Latência para a OE (CZA
1
)
dos Grupos I, II e III.
TABELA 11 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos
Grupos I, II e III
Latência
(mseg)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média 200mseg 167,76mseg 174,10mseg
Desvio Padrão 57,3 45,47 52,10
Mediana 193,20mseg 169,20mseg 173,20mseg
Mínimo 95,20mseg 99,20mseg 83,20mseg
Máximo 303,20mseg 255,20mseg 277,20mseg
Legenda: mseg = milissegundos.
Histogramas referentes à Amplitude, OD, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
73
Fr eque nc y
300250200150100
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
24020016012080
6.0
4.5
3.0
1.5
0.0
30024018012060
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
lat E GAT lat E PT AIG
lat E PT PIG
lat E GAT
167.8
StDev 45.47
N32
lat E PT PIG
Mean 174.1
StDev 52.09
Mean
N18
200.0
StDev 57.34
N19
lat E PT AIG
Mean
Histogram of lat E GAT, lat E PT AIG, lat E PT PIG
Normal
Figura 12 – Histogramas referentes à Latência, CAZ
1
, grupos I, II e III
A Tabela 12 e Figura 13 demonstram os dados de Amplitude para a OE
(CZA
1
) dos Grupos I, II e III.
TABELA 12 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III
Amplitude
(µV)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média -3,407µV -5,22µV -3,863µV
Desvio Padrão 1,156 9,84 1,591
Mediana -3,010µV -3,075µV -3,540µV
Mínimo -1,940µV -0,37µV -1,760µV
Máximo -5,810µV -5,80µV -8,740µV
Legenda: µV = micro Volts.
Histogramas referentes à Latência, OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
74
Fr equency
-1-2-3-4-5-6
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
160-16-32-48
20
15
10
5
0
0-2-4-6-8
8
6
4
2
0
amp E GAT amp E PT AIG
Amp E PT PIG
amp E GAT
-5.217
StDev 9.838
N32
Amp E PT PIG
Mean -3.863
StDev 1.591
Mean
N18
-3.407
StDev 1.156
N19
amp E PT AIG
Mean
Histogram of amp E GAT, amp E PT AIG, Amp E PT PIG
Normal
Figura 13 – Histogramas referentes à Amplitude, CAZ
1
, grupos I, II e III
As Figuras 14 e 15 ilustram em Boxplot, os achados referentes à Latência e
Amplitude para as OD e OE de toda a amostra estudada, grupos I, II e III, para
comparação posterior.
GRUPO
PIGGATAIG
300
250
200
150
100
PIGGATAIG
300
250
200
150
100
LAT D LAT E
Boxplot of LAT D, LAT E vs GRUPO
Figura 14 – Boxplot referente à Latência, CZA
2
e CAZ
1
– grupos I, II e III
Histogramas referentes à Amplitude, OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
Boxplot referente à Latência, OD e OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
75
GRUPO
PIGGATAIG
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
PIGGATAIG
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
AMP D AMP E
Boxplot of AMP D, AMP E vs GRUPO
Figura 15 – Boxplot referentes à Amplitude, CZA
2
e CAZ
1
– grupos I, II e III
Apresentaremos a seguir, os dados referentes à comparação entre as
variáveis do exame MMN – Latência e Amplitude, nas OD e OE, entre os Grupos I, II
e III.
As Tabelas 13 e 14 apresentam a comparação da variável Latência para as
OD e OE, respectivamente, entre os Grupos I, II e III.
TABELA 13 – Comparação dos valores de Latência do MMN, derivação CZA
2
(OD)
nos Grupos I, II e III
Latência (mseg)
CZA
2
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p<0,01
**s
Grupo I X Grupo III
p>0,05
Ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
Ns
Legenda: mseg = milissegundos; **s = diferença significante; ns = diferença
não significante.
Boxplot referente à Amplitude, OD e OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
76
TABELA 14 – Comparação dos valores de Latência do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III
Latência (mseg)
CZA
1
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: mseg = milissegundos; ns = diferença não significante.
As Tabelas 15 e 16 apresentam a comparação da variável Amplitude para as
OD e OE, respectivamente, entre os Grupos I, II e III.
TABELA 15 – Comparação dos valores de Amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD)
nos Grupos I, II e III
Amplitude (µV)
CZA
2
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: µV = micro Volts; ns = diferença não significante.
TABELA 16 – Comparação dos valores de Amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III
Amplitude (µV)
CZA
1
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: µV = micro Volts; ns = diferença não significante.
A Tabela 17 apresenta os valores referentes ao Teste Kruskal-Wallis e p
value para as variáveis Latência e Amplitude das OD e OE, de toda a amostra
analisada, grupos I, II e III.
77
TABELA 17 – Comparação dos valores de Latência e Amplitude do MMN, derivação
CZA
2
e CZA
1
(OD e OE), grupos I, II e III
Variável Orelhas Kruskal-Wallis p value
Latência (mseg)
Direita 8,801
0,0123 (**s)
Latência (mseg)
Esquerda 4,197
0,1226 (ns)
Amplitude (µV)
Direita 1,805
0,4055 (ns)
Amplitude (µV)
Esquerda 1,181 0,5540 (ns)
Legenda: mseg = milissegundos; µV = micro Volts; **s = diferença
significante; ns = diferença não significante.
A Tabela 18 apresenta os dados referentes ao desenvolvimento de fala,
linguagem, audição e escolar, os quais foram obtidos na consulta ao prontuário, na
entrevista com a mãe ou responsável e na observação dos pesquisadores no
momento de realização dos procedimentos de coleta de dados.
TABELA 18 – Dados referentes ao desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
aprendizagem dos sujeitos do estudo
Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Desenvolvimento
nl alt total nl alt total nl alt total
Fala 13
(68%)
6
(32%)
19
(100%)
19
(59%)
13
(41%)
32
(100%)
13
(72%)
5
(28%)
18
(100%)
Linguagem 17
(89%)
2
(11%)
19
(100%)
28
(88%)
4
(12%)
32
(100%)
16
(89%)
2
(11%)
18
(100%)
Audição 15
(79%)
4
(21%)
19
(100%)
24
(75%)
8
(25%)
32
(100%)
13
(73%)
5
(27%)
18
(100%)
Aprendizagem 15
(79%)
4
(21%)
19
(100%)
26
(81%)
6
(19%)
32
(100%)
13
(73%)
5
(27%)
18
(100%)
Legenda: nl = normal; alt = alterado.
Foram consideradas alterações de fala: troca fonêmica, disfluência,
ininteligibilidade, aceleração no ritmo, ausência de fala; de linguagem: retardo no
desenvolvimento; de audição: distração, aumentar volume de televisão ou som,
demonstração em não ouvir, inquietação, queixa de não escutar bem, não atender a
chamados, solicitação de repetição de enunciados; aprendizagem: dificuldade de
aprendizagem, inquietação, tratamento fonoaudiológico por encaminhamento do
professor, não freqüentar escolas, freqüentar escola especial.
78
5- DISCUSSÃO
79
5- DISCUSSÃO
Neste capítulo, apresentamos uma análise crítica dos resultados obtidos no
presente estudo para, posteriormente, compará-los com a literatura consultada.
A população do estudo foi constituída por crianças em fase escolar, de seis
anos e oito meses a oito anos e três meses de idade cronológica, o que pode ser
visualizado na Tabela 1 e Figura 7. A amostra, composta por 69 crianças, representa
44% da população inicialmente proposta para ser avaliada, conforme é ilustrado na
Figura 6.
As crianças que não foram avaliadas, 56% da população inicial, representam
a dificuldade em se fazer o acompanhamento do desenvolvimento em diversos
aspectos, neste estudo em especial, da fala, da linguagem, da audição e da
aprendizagem. É consenso na literatura de que o acompanhamento e o processo de
estimulação, com vistas à maturação infantil em crianças de risco, sejam
imprescindíveis para minimizar efeitos que possam repercutir em toda a vida da
criança – cognitiva, acadêmica, pessoal, profissional e social.
Assim como é relevante o diagnóstico precoce, medidas de intervenção devem
ser adotadas imediatamente depois de concluído o processo de avaliação. Este
processo envolve profissionais de diversas áreas, entre eles, o fonoaudiólogo e o
médico ORL, que devem estar inseridos em atividades de Saúde Pública para a adoção
de procedimentos de prevenção e intervenção imediata, quando necessários.
Para verificar a presença ou não de associação das variáveis dependentes e
independentes, utilizamos a Razão de Probabilidade. As variáveis dependentes
foram constituídas pelas características do MMN, que avaliou a função auditiva
central dos grupos estudados, e as independentes, neste estudo, foram
consideradas com base na proposta do JCIH (ASHA, 1994; ASHA, 2000; ASHA,
2007), baixo peso ao nascimento, valores de Apgar até 4 no 1º minuto e até 6 no 5º
minuto e, principalmente, a queixa dos pais ou familiares sobre o desenvolvimento
de fala, linguagem, audição e escolar, além da observação dos pesquisadores
durante o processo de avaliação das crianças.
No Apêndice C (Quadro 3), registramos presença de EOA na TAN em toda a
amostra do grupo I (N=19), um fator importante para o desenvolvimento de fala,
linguagem e audição.
80
No Apêndice D (Quadro 4), verificamos que nenhuma das crianças do grupo II
(N=32) fazia acompanhamento de seu desenvolvimento no HCFMRP-USP. Caso
não tenham este acompanhamento em outro serviço, consideramos condição não
ideal, segundo a proposta da literatura em geral (YOSHINAGA-ITANO, 1995;
YOSHINAGA-ITANO; APUZZO, 1998) e especialmente do JCIH (ASHA, 1994;
ASHA, 2000; ASHA, 2007). Algumas destas crianças passaram por alguns serviços
do HCFMRP-USP até o ano de 2005, como Neonatologia, Fonoaudiologia, ORL,
Oftalmologia, entre outros. Estas informações nos indicam a condição de
desenvolvimento não ideal, que pode ser justificada pela prematuridade, suas
intercorrências e próprias terapêuticas, pois observamos grande número de
intercorrências peri-natais, tanto em diagnósticos como em tratamentos.
O Apêndice E (Quadro 5) apresenta os dados pregressos das crianças do
grupo III (N=18). Este grupo é o mais suscetível às alterações de fala, linguagem e
audição, em função das condições pré e peri-natais. Observamos que das 18
crianças, seis delas faziam acompanhamento no HCFMRP-USP. Todas
apresentaram alguma intercorrência pré-natal e o número de riscos no período peri-
natal foi altamente significativo: baixo peso, baixos índices de Apgar, diagnósticos de
diversas alterações ou patologias, inúmeras terapêuticas para garantir a sobrevida
destas crianças que nasceram em condições bastante inadequadas.
Nos Apêndices F, G e H, verificamos as justificativas dos casos não avaliados
em nosso estudo, dos grupos I, II e III.
Das 24 crianças do grupo I não avaliadas em nosso estudo, duas delas
faziam acompanhamento no HCFMRP-USP. Deste total, quatro foram excluídas do
estudo por apresentarem condições clínicas insatisfatórias; uma criança foi a óbito;
19 não compareceram ao agendamento (Apêndice F - Quadro 6).
Das 47 crianças do grupo II não avaliadas em nosso estudo, duas delas
fazem acompanhamento no HCFMRP-USP. Deste total, detectamos dois casos de
óbitos; 13 delas compareceram à convocação, mas apresentavam alterações ORL e,
portanto, foram encaminhadas para tratamento; uma delas compareceu à
convocação, porém apresentava deficiência visual decorrente de terapêutica para a
prematuridade; 31 delas não compareceram à convocação ou justificaram não ter
interesse em participar do estudo (Apêndice G – Quadro 7).
81
Das 17 crianças do grupo III não avaliadas em nosso estudo, três delas foram
a óbito e 14 não compareceram à convocação ou justificaram não ter interesse em
participar do estudo (Apêndice H – Quadro 8).
Inicialmente, discutiremos os fatores de risco neonatais, registrados no estudo
anterior (GARCIA; OLIVEIRA, 2001; GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA, 2002) para
verificarmos a relação destes com o desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
aprendizagem, conforme estabelece o JCIH (ASHA, 1994; ASHA, 2000; ASHA, 2007).
O baixo peso ao nascimento, menor que 1500g, foi verificado em maior
porcentagem nos sujeitos do grupo II (38%) e grupo III (78%), não sendo registrado
nenhum caso no grupo I.
A Tabela 2 apresenta os valores dos grupos I, II e III quanto ao peso ao
nascimento. A Figura 8 ilustra os dados quanto à idade atual e peso ao nascimento.
Verificamos presença de outlier nos grupos I e III, que significam valores que não se
enquadraram no rol dos grupos, na média em geral, ou ainda, os sujeitos do grupo I
apresentavam idade cronológica mais nova em, aproximadamente, 12 meses,
quando comparado com os grupos II e III.
A Tabela 3 apresenta os índices de Apgar para os 1º e 5º minutos de vida dos
sujeitos dos grupos I, II e III; a Figura 9 apresenta ilustração destes índices.
Registramos ocorrência de dois casos (10%) e um caso (5%) no grupo I, para
índices menores ou iguais a 4 no 1º minuto e menores ou iguais a 6 no 5º minuto,
respectivamente. Onze casos (34%) e três casos (9%) para o grupo II, 1º e 5º
minutos, respectivamente. Seis casos (33%) e três casos (16%) para o grupo III, 1º e
5º minutos, respectivamente.
Novamente, a maior ocorrência de alteração foi registrada nos grupos II e III,
principalmente no 1º minuto de vida do neonato. A recuperação do neonato, seja
espontânea ou conseqüente à intervenção pode ser observada no registro do índice
de Apgar no 5º minuto, especialmente nos grupos I e II. O grupo III, com piores
condições neonatais, é mais suscetível à permanência de alterações e, portanto,
mais suscetível também a desvios ou alterações no desenvolvimento de fala,
linguagem, audição e aprendizagem.
Após análise destes dados neonatais, verificamos a associação dos mesmos
com o desenvolvimento das crianças, segundo os procedimentos realizados na
presente pesquisa.
82
Na Tabela 4, verificamos os resultados do exame de ATL, por orelhas dos
sujeitos de cada grupo – I, II e III. Os resultados apresentaram-se dentro da
normalidade para ambas as orelhas, nos três grupos – 89% (OD e OE, grupo I), 97%
(OD e OE, grupo II), 94% (OD e OE, grupo III), em sua maioria. Limiares de
normalidade para crianças, considerados até 15dBNA, conforme aponta a literatura
(NORTHERN; DOWNS, 1989; RUSSO; SANTOS, 1994; FROTA; SAMPAIO, 1998).
Registramos um caso de PA condutiva no grupo I na ATL, com presença de
curva timpanométrica tipo A e sem relação, portanto, com as condições neonatais.
Assim, concluímos que a audição em sua porção periférica, não teve
comprometimento como conseqüência de condições inadequadas ao nascimento,
na presente amostra examinada.
Confirmamos os resultados dos limiares tonais com o exame
logoaudiométrico (SRT ou LRF) e verificamos compatibilidade entre tom puro e fala
para a totalidade dos sujeitos examinados (Tabela 5), sendo que apenas um sujeito
de cada grupo não foi avaliado por estes exames – ATL e SRT / LRF.
Ao examinarmos as condições da OM, por meio do exame timpanométrico
(Tabela 6), registramos integridade tímpano-ossicular na maioria das orelhas, dos
três grupos. Constatamos presença de rigidez tímpano-ossicular em algumas
orelhas (11%, OD e OE, grupo I; 3% e 12%, OD e OE, grupo II; 6%, OD, grupo III), o
que pode ser comum em crianças, a depender de sua condição física, assim como
funcional, com envolvimento das vias aéreas superiores. Alteração na tuba auditiva
foi menos freqüente e complacência aumentada foi registrada em apenas um sujeito,
em suas OD e OE.
A função timpanométrica também não foi afetada por condições insatisfatórias
ao nascimento, em crianças na faixa etária em que se encontraram a amostra
examinada (média de oito anos).
Na Tabela 7 registramos os resultados da pesquisa do Reflexo Estapediano
de toda a amostra. A maioria das orelhas apresentou resposta presente para o
reflexo contralateral, nos três grupos. Algumas orelhas do grupo I (7% e 11%, OD e
OE), grupo II (21% e 27%, OD e OE), grupo III (6%, OD) apresentaram respostas
ausentes em algumas freqüências; outras orelhas – grupo I (11%, OE), grupo II (9%
e 6%, OD e OE), grupo III (6%, OD) apresentaram ausência de respostas em todas
as freqüências avaliadas.
83
Segundo Carvallo (1997); Pereira (1997); Junqueira e Frizzo (2002); GATANU
(2008), ausência de respostas na pesquisa do Reflexo Estapediano total ou parcial,
quando há integridade tonal e timpanométrica, pode ser indicativo de alteração no SNAC.
Portanto, por meio deste teste eletroacústico podemos fazer uma estimativa da função
auditiva central até o tronco encefálico, conforme argumenta Block e Wiley (1999).
Na Tabela 8, verificamos os resultados do exame de PEATE. Na análise da
amplitude das ondas I e V, registramos alteração em algumas orelhas: grupo II, 58%
e 70%, OD e OE, respectivamente; grupo III, 50% e 55%, OD e OE,
respectivamente. Esta alteração é identificada quando a amplitude da onda I
apresenta-se maior que a amplitude da onda V (FIGUEIREDO; CASTRO JÚNIOR,
2003). Na análise de comparação interaural das ondas V, registramos alteração em
9% nas OD e OE do grupo II e em 6% nas OD e OE do grupo III. Esta alteração é
identificada quando o valor interaural apresenta-se maior que 0,3mseg
(FIGUEIREDO; CASTRO JÚNIOR, 2003).
O grupo I evidenciou alteração em maior porcentagem para a relação entre as
amplitudes das ondas I e V (72,5% e 67%, OD e OE, respectivamente) do que os
grupos com a presença de fator de risco neonatal.
Para a morfologia do traçado inadequada, constatamos ocorrência de 11% no
grupo I (OE) e 6% no grupo III (OD e OE).
A princípio, poderíamos supor haver relação entre as condições neonatais e
resultados do exame de PEATE. Porém, o grupo I, que apresentou baixo risco ao
nascimento, demonstrou atividade inadequada na função auditiva central.
A amplitude da onda I maior que onda V pode indicar comprometimento no
Processamento Auditivo. A comparação interaural das ondas V, quando maior que
0,3mseg, pode indicar presença de alteração retrococlear (DURRANT; FERRARO,
2001; JUNQUEIRA; FRIZZO, 2002; FIGUEIREDO; CASTRO JÚNIOR, 2003; LIMA,
2003; SCHOCHAT, 2004; GATANU, 2008). Por isto, consideramos estes dados na
análise do resultado do exame de PEATE. Em nossa amostra, ao estabelecermos
relação do resultado desta avaliação audiológica com a fala, linguagem e
aprendizagem, constatamos que há influência de um mecanismo sobre o outro,
assim como a presença de mais um dado positivo para alteração favorece o
estabelecimento do diagnóstico diferencial, precisamente.
84
Este nosso achado é concordante com Cox et al. (1992), que apontam os
resultados do PEATE como diretamente relacionados ao desenvolvimento de
linguagem e aprendizagem escolar.
Para verificarmos as condições do SNAC efetivamente, realizamos o exame
de PEALL, MMN.
As Tabelas 9 e 10 apresentam os resultados referentes à Latência e
Amplitude para a OD, nos três grupos estudados. As Figuras 10 e 11 ilustram os
números apresentados anteriormente.
As Tabelas 11 e 12 apresentam os resultados referentes à Latência e
Amplitude para a OE, nos três grupos estudados. As Figuras 12 e 13 ilustram os
números apresentados anteriormente.
Nas Figuras 14 e 15, verificamos as variáveis do MMN – Latência e Amplitude
– em Boxplot. No grupo II, foi registrado um valor em 280mseg, não sendo
homogêneo com os demais achados (outlier) e no grupo III, valor em -7µV, também
fora da média do grupo (outlier).
A preocupação com a audição e seu desenvolvimento é tema de muitos
autores, pois por meio dela podemos desenvolver a linguagem oral e nos comunicar
efetivamente. Diversos estudos apresentam este assunto, especialmente voltado
para populações de risco para o desenvolvimento de fala, linguagem e audição,
como a prematuridade, condições inadequadas pré, peri e pós-natais (NORTHERN;
DOWNS, 1989; COSTA; FERREIRA; MARI, 1991; ASHA, 1994; GORDO et al.,
1994; AZEVEDO et al., 1995; AZEVEDO; VIEIRA; VILANOVA, 1995; SOUZA, 1995;
SUZUKI et al., 1995; YOSHINAGA-ITANO, 1995; AZEVEDO, 1996; LEWIS, 1996;
LICHTIG et al., 1997; BASSETTO, 1998; WAJNSTEJN; VILANOVA; VIEIRA, 1998;
YOSHINAGA-ITANO; APUZZO, 1998; ISAAC, 1999; ASHA, 2000;
RECOMENDAÇÃO 01/99, 2000; DURRANT; FERRARO, 2001; GARCIA; OLIVEIRA,
2001; GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA, 2002; ASHA, 2007; GATANU, 2008).
Como já apontado na literatura, o MMN é um PEALL, endógeno, relacionado
a evento cognitivo e instrumento eficaz para avaliação objetiva do SNAC,
especialmente em crianças de risco, em sua história pregressa ou ainda, com
manifestações que indiquem distúrbios de linguagem ou de aprendizagem. Por isto,
foi o instrumento selecionado para averiguar a condição auditiva das crianças que já
haviam sido avaliadas por estudos anteriores (GARCIA; OLIVEIRA, 2001; GARCIA;
ISAAC; OLIVEIRA, 2002).
85
Encontramos poucos estudos que abordassem sobre o MMN e a maioria não
apresentou as variáveis Latência e Amplitude para estabelecimento de valores que
possam ser utilizados como padrão ou mesmo variação de ocorrências em
populações diferentes.
Para a variável Latência, verificamos diferença estatística apenas entre os
grupos I e II, OD, mais prolongada para o grupo I (Tabela 13). Podemos supor que
este achado seja justificado pela idade cronológica mais jovem para o grupo I, média
de seis anos e nove meses, quando comparado com os grupos II e III, média de sete
anos e sete meses. À medida que a idade aumenta, a latência tende a diminuir, com
o processo de mielinização no SNAC, conforme aponta alguns autores (HECOX;
GALAMBOS, 1974; BELLIS, 1996; AIDAN et al., 1997; KHALFA et al., 1997;
NEWMARK et al., 1997) e pudemos verificar em nossos resultados.
Ao compararmos a Latência, OE (Tabela 14), Amplitude, OD (Tabela 15) e
OE (Tabela 16), não verificamos diferença estatística entre os grupos. Por meio do
teste Kruskal-Wallis, registramos novamente, a diferença significante apenas para a
variável Latência (Tabela 17).
Quanto ao fator idade cronológica, nossos achados podem ser justificados
pela colocação de Martin et al. (2003) que argumentam que os valores do MMN
ainda se modifiquem até os 11 anos de idade, quando se completa a maturação
auditiva central. Assim como propõem Bellis (1996); Aidan et al. (1997); Chermark e
Musiek (1997); Khalfa et al. (1997); Newmark et al. (1997) de que o PEA sofre
influência da idade cronológica; idade precoce, imaturidade presente, idade
avançada, pode ocorrer processo de degeneração.
Uma das propostas de nosso estudo, em verificar a função auditiva central
das crianças de risco para o desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
aprendizagem se justifica pela própria literatura, como Zeftawi (2004), que indica o
uso do MMN em casos de distúrbios de linguagem.
Assim como Bishop e McArthur (2005), consideramos que exames
eletrofisiológicos revelam a maturação do Processamento Auditivo, porém
necessitamos de mais estudos para padronização de resultados.
Santos et al. (2006) avaliaram adultos por meio do exame MMN em sujeitos
saudáveis e em sujeitos com Esclerose Múltipla (EM). Concluíram que não houve
diferença estatística significante na Latência e Amplitude entre os grupos; porém,
86
observaram ausência do potencial MMN na presença de comprometimento cognitivo
no grupo de EM.
Não podemos comparar tais resultados com nossos achados, uma vez que a
população avaliada em nosso estudo consistiu em crianças em fase de maturação e
a população avaliada por Santos et al. (2006) foi constituída por idosos, nos quais
pode ocorrer processo de degeneração, pelo próprio envelhecimento em
decorrência da idade avançada.
Não realizamos comparação por gênero, mas podemos observar que a
latência média em nosso estudo, apresentou-se um pouco mais prolongada do que
no estudo de Brossi et al. (2007), gênero feminino. Isto se justifica pelo fato de nossa
população estar em processo de maturação e tais autores realizaram o estudo com
adultos entre 18 e 25 anos.
Para a variável amplitude, observamos que nossos achados são bastante
semelhantes, em relação à media, OD, gênero feminino. Para a OE, gênero feminino
e para as OD e OE, gênero masculino, os valores do estudo de Brossi et al. (2007),
são bem mais inferiores aos nossos dados.
A latência um pouco mais prolongada pode ser, segundo Harris, Mills e
Dubno (2007), em decorrência da idade, na qual ocorrem modificações periféricas e
centrais. Mueller et al. (2008) também observaram que a latência foi maior em
crianças quando comparadas com adultos e que as crianças apresentaram um
atraso na diferenciação entre os estímulos freqüentes e raros, quando novamente
comparadas com adultos.
Os valores de latência em nosso estudo, mais uma vez, encontraram-se
prolongados, quando comparados com os idosos, por gênero (BURANELLI et al., no
prelo). O valor mais aproximado foi a média do grupo II, do valor da amostra total do
estudo citado acima. Para a variável amplitude, observamos que nossos valores são
bem mais significativos, para ambas as orelhas e para os grupos estudados – I, II e III.
Na Tabela 18, verificamos os dados que estão descritos nos Apêndices I
(Quadro 9), J (Quadro 10), K (Quadro 11), dos grupos I, II e III, respectivamente.
No grupo I, registramos alta ocorrência de queixas ORL (63%), o que é
preocupante, uma vez que o JCIH (ASHA, 1994; ASHA, 2000; ASHA, 2007),
diversos autores (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 1994; RUSSO; SANTOS, 1994;
TAMANAHA et al., 1995; YOSHINAGA-ITANO, 1995; LICHTIG, 1997; BASSETTO;
AZEVEDO; CHIARI, 1998; YOSHINAGA-ITANO; APUZZO, 1998; ISAAC, 1999;
87
GARCIA; OLIVEIRA, 2001; GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA, 2002) e órgãos
(RECOMENDAÇÃO 01/99, 2000; GATANU, 2008) indicam que otite média
recorrente ou persistente constitui fator de risco para o desenvolvimento de fala,
linguagem e audição. Registramos queixas dos pais ou responsáveis e da própria
observação dos pesquisadores, ocorrência em 32% de alterações na fala, 11% na
linguagem, 21% na audição e 21% em aprendizagem. Pode-se considerar que estas
alterações de fala e linguagem sejam decorrentes do meio ambiente em que as
crianças vivem, sem grande estimulação para um adequado perfil de comunicação,
pois durante a coleta de dados, pôde-se observar qua a maioria das crianças
pertencem à classe social menos favorecida, na qual o papel dos pais e da família
não são bem desempenhados, além das alterações freqüentes de OM.
No grupo II, registramos várias ocorrências, com predominância de queixas
ORL (59%), além de outros comprometimentos, como perda de visão, sarampo,
convulsão, alterações neurológicas, hiperatividade e características sindrômicas. A
maioria destas ocorrências pode prejudicar o desenvolvimento de fala, linguagem e
audição (ASHA, 1994; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 1994; RUSSO; SANTOS, 1994;
TAMANAHA et al., 1995; YOSHINAGA-ITANO, 1995; LICHTIG, 1997; BASSETTO;
AZEVEDO; CHIARI, 1998; YOSHINAGA-ITANO; APUZZO, 1998; ISAAC, 1999;
ASHA, 2000; RECOMENDAÇÃO 01/99, 2000; GARCIA; OLIVEIRA, 2001; GARCIA;
ISAAC; OLIVEIRA, 2002; ASHA, 2007; GATANU, 2008). Para este grupo,
registramos 41% de alterações na fala, 12% na linguagem, 25% na audição, 19% na
aprendizagem. A queixa de dificuldade de aprendizagem nem sempre esteve
associada às queixas auditivas.
No grupo III, registramos 50% de queixas ORL, além de história de convulsão,
uso de medicação controlada, hiperatividade, retardo neuropsicomotor. Verificamos
neste grupo, 28% de alterações na fala, 11% na linguagem, 27% na audição, 27%
na aprendizagem escolar.
Constatamos que as ocorrências de alterações em porcentagens, estiveram
bastante semelhantes entre os grupos I, II e III, nos aspectos de fala, linguagem,
audição e aprendizagem.
Com estas informações, podemos observar que existe relação, ao
confrontarmos uns dados com outros, desde o nascimento até o período de
desenvolvimento em que a criança se encontra. Observamos que um exame se faz
complementar a outro, especialmente as medidas eletrofisiológicas. Podemos
88
verificar que as alterações no PEATE foram também observadas na caracterização
do MMN. Isto nos faz identificar a sensibilidade do exame em diagnosticar alterações
no SNAC, sempre em combinação com a história pregressa e queixas familiares.
O acompanhamento do desenvolvimento das crianças, especialmente aquelas
consideradas de risco desde o período gestacional, ou mesmo peri e pó-natal, deve ser
rigorosamente implantado em nossa realidade de Saúde Pública e Privada, pois quanto
mais precoce o diagnóstico e a intervenção, melhores condições no desenvolvimento
de fala, linguagem e audição estas crianças teriam. Além de existir o documento oficial
do JCIH de que há necessidade da intervenção ser iniciada logo após o diagnóstico e
monitorada até os trinta meses de idade cronológica, por meio de avaliação de fala e
linguagem, avaliação da audição e acompanhamento do desenvolvimento por
profissionais da Saúde e da Educação (ASHA, 2007).
No estudo anterior, Garcia e Oliveira (2001), Garcia, Isaac e Oliveira (2002)
realizaram a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) com o uso das EOA. O PEATE foi
realizado nos casos de falhas nas EOA e assim, foi concluído o diagnóstico da função
auditiva. O JCIH (ASHA, 2007) propõe que sejam estabelecidos protocolos diferentes
para bebês de enfermarias e bebês que ficam em UTIN, que sejam PT PIG ou que
apresentem presença de fatores de risco. Estes considerados de risco devem passar
por avaliação complementar às EOA com o exame de PEATE como parte do processo
de TAN, para identificação de PA neural não diagnosticada no primeiro exame.
Com todos estes dados e a indicação de que o exame MMN seja importante no
diagnóstico dos Distúrbios de Linguagem, de Apredizagem, de Processamento Auditivo
e de Cognição, consideramos de grande relevância que os profissionais da Saúde
(especialmente pediatras, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos) e da Educação
estejam atentos aos problemas de linguagem, pois podem ser decorrentes de
alterações auditivas centrais que devem ser devidamente diagnosticadas e tratadas.
De acordo com nossa proposta e o desenvolvimento de nosso estudo,
consideramos relevante que o exame MMN seja instrumento da clínica audiológica
para diagnóstico e monitoramento de casos especiais, como crianças de risco para
desenvolvimento de fala, linguagem e audição, crianças com distúrbios de
aprendizagem, com comprometimentos cognitivos, dentre outros. Faz-se importante
ainda, a associação dos resultados objetivos com os resultados dos exames
comportamentais, para melhor indicação do processo terapêutico e assim, ter em
vista, a melhoria na qualidade de vida da população em geral, seja bebê ou criança.
89
CONCLUSÃO
90
CONCLUSÃO
Neste estudo com crianças na faixa etária de seis anos e seis meses a oito
anos e dois meses, concluímos que:
9 em relação à audição periférica, houve predomínio de normalidade em ambas
as orelhas em todos os grupos.
9 em relação à audição central, na pesquisa do Reflexo Estapediano,
constatamos predomínio de presença de respostas, embora nos grupos
nascidos AT e PT AIG houvesse um grande número com ausência das
mesmas. Nesta amostra, os PT PIG tiveram melhor desempenho que os
demais.
9 em relação à audição central, no registro do PEATE, predominou, em todos
os grupos, alterações da normalidade.
9 em relação à audição central, no registro do MMN, a medida da latência foi
menor nos PT AIG. Houve diferença significante entre os grupos AT e PT
AIG. Quanto à amplitude, não houve diferença significante entre os grupos.
9 houve predomínio de alterações no desenvolvimento da fala para os três
grupos, quando comparados com o desenvolvimento de linguagem, de
audição e de aprendizagem.
9 o grupo PT AIG apresentou o pior índice de desenvolvimento de fala.
9 o grupo PT PIG apresentou o pior índice de desenvolvimento de
aprendizagem.
91
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100
APÊNDICES
101
APÊNDICES
APÊNDICE A
CARTA DE CONVOCAÇÃO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Campus Universitário Monte Alegre – Fone: 633-1000 – Fax: 633-1144
CEP 14048-900 RIBEIRÃO PRETO – SÃO PAULO
Ribeirão Preto, _____ de __________ 2006
Ao responsável por
____________________________________
(nome do sujeito da pesquisa)
Prontuário de número __________________
Vimos, por meio desta, convocar a criança ____________________
para avaliação de fala, linguagem e audição no setor de Fonoaudiologia e
Otorrinolaringologia do HC da FMRP – USP.
Como já é de seu conhecimento, o desenvolvimento da audição é de
fundamental importância para o adequado desenvolvimento de fala e linguagem.
Seu filho (a) passou por avaliação audiológica ao nascimento, no berçário, no
próprio alojamento conjunto ou no ambulatório de Otorrinolaringologia desta
Instituição. Temos o objetivo de avaliar as condições de fala, linguagem e audição
da criança, de modo a analisar seu desenvolvimento e as habilidades esperadas
para sua idade cronológica, a fim de compreender melhor seu processo de
maturação e, se necessário, promover a intervenção médica e/ou fonoaudiológica.
A avaliação constará de exame otorrinolaringológico, exames de
audição e de fala e linguagem. Todos os procedimentos não são prejudiciais à
criança, não provocam dor e não causam nenhum risco à sua saúde global. Você
deverá comparecer, acompanhada de seu (sua) filho (a), no dia ____________, às
______ horas, balcão verde claro, Ambulatório de Otorrinolaringologia, com esta
carta em mãos. É de grande importância conhecer o estado de saúde auditiva e de
fala e linguagem das crianças, especialmente daquelas que passaram por
problemas ao nascimento.
Atenciosamente,
Fonoaudióloga Cristiane Fregonesi Dutra Garcia
Profa. Dra. Myriam de Lima Isaac
102
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS (Garcia e Oliveira, 2001)
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome (iniciais): ____________
Sexo: ____________________ Nº do prontuário: ___________
Idade pós-natal: ____________ dias. Peso: ___________________g
II – ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Dados dos pais: Idade Escolaridade Ocupação
pai __________ _______________ ___________
mãe __________ _______________ ___________
b) Consangüinidade entre os pais: ( )não ( )sim.
Especifique grau de parentesco: __________________________________
c) Renda familiar: _____________________ salários mínimos.
d) Dano auditivo na família: ( )não ( )sim.
Especifique grau de parentesco com o bebê: ________________________
III – ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
a) Pré-natal: ( )não ( )sim. Nº de consultas: _____________________
b) Intercorrências infecciosas na gestação: ( )não ( )sim. Especifique:
( ) Rubéola Período gestacional: _____ semanas
( ) Sífilis Período gestacional: _____ semanas
( ) Citomegalovirose Período gestacional: _____ semanas
( ) Herpes Período gestacional: _____ semanas
( ) Toxoplasmose Período gestacional: _____ semanas
( ) Diabetes Período gestacional: _____ semanas
( ) Outras.
Especifique: _______________ Período gestacional: _____ semanas
c) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Uso de medicamentos: ( )não ( )sim. Especifique:
Nome Dosagem Tempo de uso Ototóxico
_____________ ______________ ______________ ( )
______________ ______________ ______________ ( )
______________ ______________ ______________ ( )
______________ ______________ ______________ ( )
d) Exposição ao raio X: ( )não ( )sim. Nº de vezes: _____________
e) Uso de drogas.
Álcool ( )não ( )sim. Quantidade/dia:_______________________
Maconha ( )não ( )sim. Quantidade/dia: ______________________
Cocaína ( )não ( )sim. Quantidade/dia: ______________________
Cigarro ( )não ( )sim. Quantidade/dia: ______________________
IV – DADOS DO NASCIMENTO / PARTO
a) Tipo de parto: ( )normal ( )cesárea ( )fórceps
b) Peso de nascimento: _______ ( ) < 1500g ( )>/= 1500g
c) Prematuridade: Idade Gestacional:
( )limítrofe-35/36 sem ( )moderada-31/34 sem ( )extrema-</=30sem
d) Relação peso/idade gestacional: ( )AIG ( )PIG ( )GIG
e) APGAR: 1º minuto ( ) <3 5º minuto ( ) <3
( ) 3 I—I 5 ( ) 3 I—I 5
( ) >/= 5 ( ) >/= 5
f) Diagnósticos:
( ) Anóxia. Grau: ( ) leve ( ) moderada ( ) severa
( ) Anomalia crânio- facial
( ) Icterícia
( ) Outros. Especifique: ________________________________________
103
V – DADOS NEONATAIS
a) Diagnósticos:
( ) Anóxia. Grau: ( ) leve ( ) moderada ( ) severa
( ) Hiperbilirrubinemia. Nível mais elevado: _______________mg/100ml
( ) Meningite
( ) Encefalite
( ) Infecções congênitas: ( ) Rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) Sífilis
( ) Citomegalovirose ( ) Outras
Especifique: __________________________________________________
( ) Problemas genéticos. Especifique: ____________________________
( ) Convulsão
( ) Hemorragia Intra-ventricular. Grau: ( ) I ( ) II ( ) III
( ) Outros diagnósticos. Especifique: _____________________________Terapêuticas:
( ) Cuidado intensivo. Duração: _____dias ( ) </= 5 dias ( ) >5 dias
( ) Ventilação mecânica. Duração: _____dias ( ) < 10 dias ( ) >/= 10 dias
( ) Outras técnicas de oxigenoterapia. Tempo ( dias):
( ) CPAP __________________
( ) capela __________________
( ) catéter __________________
( ) Incubadora. Duração: ________dias ( ) </= 7 dias ( ) > 7 dias
( ) Fototerapia
( ) Exsangüíneo transfusão
( ) Medicação. Especifique as utilizadas:
Nome Dosagem Tempo de uso Ototóxica
____________ _______________ _______________ ( )
____________ _______________ _______________ ( )
____________ _______________ _______________ ( )
____________ _______________ _______________ ( )
____________ _______________ _______________ ( )
( ) Medicação ototóxica. Tempo: _____ dias ( ) </= 7 dias ( ) > 7 dias
( ) Outras. Especifique: _______________________________________
VI – AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
EOAT ( Emissão Otoacústica Evocada Transiente):
a) Condições do exame: estabilidade da sonda _____ %
reprodutibilidade _________ %
presença em _______ bandas de freqüência
b) Resultado. EOAT ( ) presente ( ) ausente
c) Observações complementares (alterações técnicas de procedimento, número de vezes em que se
repetiu o exame, etc.): _________________________________________
DADOS PARA A PRESENTE PESQUISA
VII – Condição atual da saúde da criança
a) doenças infantis ( )não ( )sim Qual? ____________________________
b) história de internação ( )não ( )sim Período, se positivo: ____________
c) quadro de otite ( )não ( )sim Número de episódios e idade cronológica _________________
d) uso de medicação ototóxica ( )não ( )sim Se afirmativo, nome do medicamento __________
dosagem __________ tempo de administração ______
e) tipo de respiração ( )oral ( )nasal
f) apresenta alergia de vias aéreas superiores ( )não ( )sim
VIII – Desenvolvimento geral
a) desenvolvimento neuropsicomotor
104
- engatinhou _____ meses
- andou _________ meses
b) desenvolvimento de fala, linguagem e audição
- primeiras palavras ______ meses
- primeiras frases ________ meses
- é compreendida pelas pessoas ( )não ( )sim
- compreende ordens ( )não ( )sim
- atende quando chamada ( )não ( )sim
- a criança escuta bem ( )não ( )sim
- troca letras para falar ( )não ( )sim
c) escolarização
- freqüenta creche ( )não ( )sim Desde quando? ___________________
- convive com outras crianças ( )não ( )sim
105
APÊNDICE C
Quadro 3 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo AT (I)
FASE RN SUJEITOS
GRUPO AT
(I)
PRONTUÁRIO
DADOS DO RN TRIAGEM
AUDIOLÓGICA RN
ACOMP Intercorrência PRÉ-NATAL Intercorrência PERI-NATAL EOAT EOAPD
PEATE
RN
Sujeitos G Idade
Atual
SN
SETO
R
ANO
infecção drog outras peso-g Apgar Diagnósticos terapêuticas OD OE OD OE OD OE
1. F 7a9me X - - - - Hepatite
Bolsa rota
2805 2/5 Anóxia
Desconforto Respiratório
UTI
Medicamentos
P P - - - -
2. F 7a7me X - - - cigar - 2350 9/10 Hipoglicemia
Policitemia
- P P - - - -
3. F 6a11me X - - - - Raio X
(1x)
2990 8/9 - - P P - - - -
4. F 6a11me X Estudo
Ms
2001 - - - 3515 4/10 - - P A - - - -
5. M 6a11me X - - - - DHEG 3255 8/10 - - P P - - - -
6. F 6a11me X - - - - - 2680 9/10 - - P P - - - -
7. M 6a11me X Fono,
Neurolo
gia
2005 - - - 3855 10/10 - - P P - - - -
8. M 6a11me X ADIN 2004 - cigar - 2240 8/10 - - P P - - - -
9. F 6a11me X - - - - - 3510 9/10 - - P P - - - -
10. M 6a9me X ARIN,F
ono
2004 - - - 2770 5/9 - - P P - - - -
11. M 6a9me X - - - - - 3985 10/10 - - P P - - - -
12. F 6a10me X AOR 2 2003 - - Bolsa
Rota
3735 9/10 - - P P - - - -
13. M 6a10me X - - - - - 3775 8/9 - - P P - - - -
14. M 6a8me X ANEI 2005 - - - 3435 6/9 Pieloectasia renal - P P - - - -
15. M 6a10me X - - - - - 4455 8/9 Cianose perilabial - P P - - - -
16. M 6a11me X - - - - Epilepsia 2620 8/10 - - P P - - - -
17. M 6a9me X - - - - - 3580 8/9 - - P P - - - -
18. M 6a10me X APUE 2002 - - Diabetes 3485 8/9 - - P P - - - -
19. F 6a10me X - - Toxoplas
mose
- - 3885 9/10 Incompatibilidade RH Medicamentos P P - - - -
Legenda: AT = A Termo; RN = Recém-nascido; EOAT = Emissão Otoacústica Transitória; EOAPD = Emissão Otoacústica Produto de Distorção; PEATE =
Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; G = Gênero; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; drog = drogas; g = grama; OD = Orelha Direita; OE =
Orelha Esquerda; F = Feminino; M = Masculino; a = anos; me = meses; P = Presente; A = Ausente; Estudo Ms = estudo mestrado; DHEG = Doença Hipertensiva
Específica da Gravidez; UTI = Unidade de Terapia Intensiva.
106
APÊNDICE D
Quadro 4 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo PT AIG (II)
FASE RN SUJEITOS
GRUPO PT
AIG (II)
PRONTUÁRIO
DADOS DO RN TRIAGEM
AUDIOLÓGICA RN
ACOMP Intercorrência PRÉ Intercorrência PERI EOAT EOAPD
PEATE
RN
Sujeitos G Idade
Atual
SN
SETO
R
ANO
infecção drog outras peso-g Apgar diagnósticos terapêuticas OD OE OD OE OD OE
1. F 8a3me X ORL,
Fono,
ANE 2
2004 - - Bolsa
Rota
1150 1/5 Apnéia, Anóxia,
Hiperbilirrubinemia,
Convulsão, Hemorragia
Intraventricular II,
Anemia, Hidropsiafetal,
Plaqu
etopenia, Cianose
CTI, Ventilação
Mecânica,
Incubadora,
Exsangüíneo
Transfusão,
Medicamentos,
Isoimunização RH,
Cirurgia PCA
P P - - - -
2. F 8a2me X ANEP 2005 - - - 1270 4/7 Membrana Hialina IV,
Anóxia, Convulsão,
Anemia, Pneumonia à D,
Atelectasia à D, Bronco
Displasia Pulmonar,
Impetigo
CTI, Ventilação
Mecânica,
Incubadora,
Medicação,
Transfusão Feto-
fetal
P P - - - -
3. F 8a2me X ACCP 2004 - cig DHEG 1795 2/4 Anóxia,
Hiperbilirrubinemia,
Hemorragia
Intraventricular III à E,
Hipoglicemia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
4. M 8a2me X ARPO 2001 Hemogr
Infeccioso
no parto
- Bolsa
Rota
1295 8/10 Anóxia,
hiperbilirrubinemia,
Hemorragia
Intraventricular II D e E,
Ácidos Metabólica, PCA,
Hiperglicemia,
Pneumonia à D
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
A P - - Alt
PA
leve
cond
Alt
PA
mod
cond
5. M 8a2me X ANE 2 2001 DHEG,
LES,
Nefro,
Retino,
Cardiopat
a
(secundári
os à HÁ)
1235 6/8 Icterícia,
Desconforto Resp
Precoce,
Anemia
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
6. F 8a1me X APNI 2005 - - Raio X
(1x)
1060 3/8 Anóxia, Icterícia,
Hiperbilirrubinemia,
Hipernatremia,
Hiponatremia,
Anemia, Pneumonia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Incubadora,
Medicação,
Cirurgia - correção
PCA,
Acompanhamento
até 10m (estudo
Mest)
A A A A Alt
PA
mod
Alt
PA
leve
107
7. F 8a1me X ANEP 2005 - - - 1155 8/10 Anóxia,
Hiperbilirrubinemia,
Impetigo, Acidose
Metabólica
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
8. F 8a1me X Estudo
Mest
2000 - - DHEG 1265 8/10 Anóxia, Icterícia,
Hipoglicemia, Apêndice
em polegar esquerdo,
Enterocolite
CTI, Incubadora,
Medicação
P P P P - -
9. F 8a X APUE 2004 - - - 1640 6/7 Anóxia, Icterícia,
Hiperglicemia
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
Acompanhamento
até 12m (estudo
Mest)
P A P
P nl Nl
10. M 8a X Oculopl
ástica
2002 - - - 1935 9/10 Anóxia, Icterícia,
Hiperglicemia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Acompanhamento
até 7m (estudo
Mest)
P P P P Alt
PA
leve
Alt
PA
mod
11. M 7a11me X - - - - Medicação 2705 8/10 Anóxia, Cianose
generalizada, Icterícia,
Hiperbilirrubinemia,
Hipoglicemia,
Hepatoesplenomegalia,
Infecção não localizada
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
12. M 8a X ARPO 2000 - - Medicação
, Bolsa
Rota
1675 2/9 Anóxia, Pneumonia,
Anemia, PCA
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
13. F 7a10me X AMIB 2003 Toxoplasm,
HIV+,
HCV+ ,
Esofagite,
Tubercul,
Candidíase
álco
ol,
coca
ína,
cigar
Medicação 1535 5/8 Aspiração de Mecônio,
Toxoplasmose
congênita, Corionretinite,
Estrabismo
CTI, Incubadora,
Medicação,
Acompanhamento
até 13m (estudo
Mest)
A A A A - -
14. F 7a10me X ACI 4 2005 - - DHEG,
Eclâmpsia
,
Medicação
1555 8/9 Hipoglicemia,
Hiperbilirrubinemia,
Hemorragia
Intraventricular I à E
Incubadora P P - - - -
15. F 7a10me X ANEP 2004 - - - 1445 1/9 Anóxia, Cisto Renal à D,
Acidose Metabólica,
Doença Pulmonar
Crônica
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Hemotransfusão
P P - - - -
16. M 7a9me X ANEO 2001 - Mac,
Coc
a,
Crak
Febre,
Bolsa
Rota
2970 2/5 Icterícia, Meningite,
Bronquiolite,
Desidratação
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
108
17. F 7a9me X Oftalmo 2002 - - DHEG 1485 8/10 Icterícia,
Hiperbilirrubinemia
CTI, Incubadora P P - - - -
18. F 7a9me X Oftalmo 2003 - - Cardiopati
a
Medicação
(Gemelar)
1520 7/9 Desconforto Respiratório
Precoce, Taquipnéia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
19. F 7a10me X Oftalmo 2003 - - Cardiopati
aMedicaçã
o
(Gemelar)
1380 8/10 Desconforto Respiratório
Precoce,
Hiperbilirrubinemia,
Impetigo
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
20. F 7a9me X Oftalmo 2005 - - Bolsa
Rota
1845 9/10 Hiperbilirrubinemia,
Desconforto Respiratório
Precoce
Oxigenoterapia,
Medicação
P P - - - -
21. M 7a9me X ANEP,
Psicolo
gia,
Fonoau
d
2005 - - - 1665 8/10 Desconforto Respiratório
Precoce, Icterícia,
Membrana Hialina I
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
22. F 7a8me X Fonoau
d
2001 - - Raio X,
Bolsa
Rota
2185 3/10 Anóxia, Desconforto
Respiratório Leve
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
23. F 7a8me X ANEO 2001 - - Pés tortos
congênitos
(mãe e
irmãs)
(Gemelar)
1330 5/9 Anóxia, Bradicardia,
Hiperglicemia, Apnéia da
Prematuridade
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
24. F 7a8me X ANEO,
Estudo
Mest
2003 - - Pés tortos
congênitos
(mãe e
irmãs)
(Gemelar)
1115 3/7 Desconforto Respiratório
Precoce, Pé torto à Esq,
Pneumotórax à Dir,
Membrana Hialina II,
Hiperglicemia, Doença
Pulmonar Crônica
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P A - A
(alt
cond
)
- -
25. F 7a10me X - - - - Bolsa
Rota
2980 6/10 Cianose Incubadora,
Medicação
P P - - - -
26. M 7a7me X CIC
funcion
al
2004 - - Bolsa
Rota
1755 6/9 Icterícia,
Hiperbilirrubinemia,
Desconforto Respiratório
Precoce, Pneumonia
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
27. F 7a8me X APUE,
Oftalmo
2005 - - DHEG,
Medicação
1655 3/8 Cianose, Apnéia Incubadora P P - - - -
28. F 7a3me X - - - - Bolsa
Rota,,
Hemocult
positiva
2270 8/10 - Medicação P P - - - -
29. F 7a2me X APUE 2004 - - Reação de
vacina,
Medicação
, Bolsa
Rota,
Líquido
Amniótico
fétido
2320 4/8 Impetigo CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
30. M 7a2me X ANEO 2002 - - - 2800 10/10 - - P P - - - -
109
31. F 7a3me X APUE 2002 - cig Hipertireoi
dismo,
Medicação
1900 8/10 - - P P - - - -
32. F 7a2me X - - - - Infecção 2590 9/10 Icterícia, Medicação P P - - - -
Legenda: PT AIG = Pré-Termo Adequado à Idade Gestacional; RN = Recém-nascido; EOAT = Emissão Otoacústica Transitória; EOAPD = Emissão Otoacústica
Produto de Distorção; PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; G = Gênero; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; drog = drogas; g =
grama; OD = Orelha Direita; OE = Orelha Esquerda; F = Feminino; M = Masculino; a = anos; me = meses; P = Presente; A = Ausente.
110
APÊNDICE E
Quadro 5 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo PT PIG (III)
FASE RN SUJEITOS
GRUPO PT
PIG (III)
PRONTUÁRIO
DADOS DO RN TRIAGEM
AUDIOLÓGICA RN
ACOMP Intercorrência PRÉ Intercor rência PERI EOAT EOAPD
PEATE
RN
Sujeitos G Idade
Atual
S N
SETO
R
ANO
infecção drog outras peso-g Apgar diagnósticos terapêuticas OD OE OD OE OD OE
1. F 8a1me X ANEP 2008 - - Reação
Alérgica
por soro
(picada de
aranha)
830 1/4 Anóxia
Hemorragia
Intraventricular IV,
Desconforto Respiratório,
Insuficiência Mitral leve,
Pneumonia bilateral,
Hidrocefalia,
Broncodisplasia, Impetigo
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Cirurgia PCA
P P - - - -
2. F 8a X ACP4 2002 Infecção
sem foco
determina
do
- Bolsa
Rota
860 5/7 Desconforto
Respiratório, Gemência,
Anóxia,
Hiperbilirrubinemia,
Infecção perinatal,
Membrana Hialina II - III,
Anemia, PCA,
Broncodisplasia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
3. F 7a11me X Estudo
Mest
ANE II
2000
2005
- - Medicação 1125 8/8 Anóxia, Icterícia,
Bradicardia,
Hiperbilirrubinemia,
Sopro
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P P P alt
PA
cond
leve
alt
PA
cond
mod
4. M 7a10me X ANE II 2008 - - DHEG,
Medicação
, Bolsa
Rota
1470 5/9 Icterícia, Desconforto
Respiratório Precoce
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
5. M 7a10me X Estudo
Mest
ARIN
2001
2008
- - Bolsa
Rota
790 1/6 Anóxia, Hemograma
Infeccioso,
Hiperbilirrubinemia,
Hemangioma no couro
cabeludo, Convulsão
secundária à
Hipoglicemia, Acidose
Metabólica, Desarranjo
cortical difuso, Anemia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Transfusão de
sangue
P P - - - -
6. F 7a10me X Estudo
Mest
ANEP
2001
2004
- - Gemelar 800 4/6 Anóxia, Desconforto
Respiratório Precoce,
Membrana Hialina II,
Hiperbilirrubinemia,
Hemorragia
Intraventricular II à Esq,
Hipoglicemia, Sopro
Sistólico, Doença
Pulmonar Crônica,
Broncodisplasia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - P nl nl
111
7. F 7a10me X Estudo
Mest
ANEP
2001
2004
- - Gemelar 650 6/9 Anóxia, Desconforto
Respiratório Precoce,
Membrana Hialina II,
Hiperbilirrubinemia,
Hipoglicemia, Infecção
Perinatal, Hiperglicemia,
Hipercalcemia, Impetigo,
Arritmia Cardíaca,
Broncodisplasia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Exsangüíneo
Transfusão
P P P P - -
8. F 7a9me X - - - - DHEG,
Medicação
1895 6/8 Icterícia, Hipoglicemia,
Impetigo
Incubadora P P - - - -
9. F 7a9me X ANEP 2008 - - Lupus,
Medicação
, Bolsa
Rota
895 8/10 Membrana Hialina I,
Cianose, Apnéia, Crise
convulsiva, Resíduos
gástricos, Distensão
Abdomoinal,
Hiperbilirrubinemia,
Pneumonia , Retinopatia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Laserterapia
P P - - - -
10. F 7a10me X Estudo
Mest
AEP I
ACP 7
2001
2008
- - DHEG,
Medicação
1195 3/10 Anóxia, Icterícia,
Incompatibilidade ABO,
Hiperglicemia, Anemia,
Hiponatremia, Síndrome
West, Enterocolite
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação,
Correção Cirúrgica
estenose intestinal,
Colostomia
P P - - - -
11. M 7a9me X Estudo
Mest
2001 - - Bolsa
Rota,
Gemelar
2380 9/10 Hipoglicemia, Anóxia,
Hemorragia
Intraventricular II à Esq,
Crise Convulsiva (?),
Cardiopatia (?)
- p P - - - -
12. M 7a9me X Estudo
Mest
2001 - - Bolsa
Rota,
Gemelar
2050 8/10 Hipoglicemia,
Hiperbilirrubinemia,
Convulsão, Hemorragia
Intraventricular I,
Desconforto Respiratório
Precoce, Impetigo,
Pneumonia
CTI, Ventilação
Mecânica,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
13. F 7a9me X APED 2001 - - DHEG,
Hipertireoi
dismo,
Medicação
1950 6/8 Icterícia, Acrocianose,
Hipotonia, Hipoglicemia,
Insuficiência Tricúspide
Moderada, Hipertensão
Pulmonar Moderada
Medicação P P - - - -
14. F 7a8me X ANEP 2003 - - - 1030 6/10 Cianose,
Hiperbilirrubinemia
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
15. F 7a8me X AIMP
Dermat
o
2008 - - DHEG,
Diabetes,
Medicação
620 3/7 Anóxia, Hipoglicemia,
Hiperbilirrubinemia, Suspeita
de Enterocolite,
Broncodisplasia, Impetigao
na região cervical,
Conjuntivite, IVAS, Acidose
Metabólica, Hiponatremia,
Hérnia Umbilical
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P P P - -
112
16. F 7a9me X ANEO 2002 - - Bolsa
Rota
1270 8/10 Icterícia, Desconforto
Respiratório, Cianose,
Apnéia
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P P - - - -
17. F 7a6me X Estudo
Mest
ANE II
2001
2004
- - - 1395 2/9 Icterícia, Hipoglicemia,
Policitemia, Anóxia,
Distensão Abdominal,
Hiponametria, impetigo,
Enterocolite (?), PCA
corrigido
CTI,
Oxigenoterapia,
Incubadora,
Medicação
P A - A nl nl
18. M 7a6me X Estudo
Mest
2001 - - DHEG
grave,
Medicação
1475 8/10 Hipoglicemia,
Hiperbilirrubinemia
Incubadora P A - A - -
Legenda: PT PIG = Pré-Termo Pequeno à Idade Gestacional; RN = Recém-nascido; EOAT = Emissão Otoacústica Transitória; EOAPD = Emissão Otoacústica
Produto de Distorção; PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; G = Gênero; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; drog = drogas; g =
grama; OD = Orelha Direita; OE = Orelha Esquerda; F = Feminino; M = Masculino; a = anos; me = meses; P = Presente; A = Ausente, nl = normal.
113
APÊNDICE F
Quadro 6 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e não avaliadas no estudo atual - Grupo AT (I)
SUJEITOS
GRUPO AT
(I)
PRONT
ACOMP Sujeitos G IDADE
ATUAL
S N
JUSTIFICATIVA
1. F 7a11me X Agendamento para avaliação em 03/12/07. Irmão acompanhante com catapora – Enfermaria não permitiu entrada no Ambulatório. Retorno para 17/12, mas paciente
não compareceu.
2. M 8a1me X Excluído por ser Grupo Controle e apresentar Condição clínica com alteração: Cardiopatia congênita complexa e IVAS.
3. M 7a7me X Agendamento para avaliação em 05/11/07 e paciente não compareceu.
4. F 7a9me X Excluído por ser Grupo Controle e apresentar Condição clínica com alteração: HIV +.
5. M 7a5me X Agendamento para avaliação em 10/12/07, por carta. Carta retornou ao remetente – “paciente mudou-se” (segundo observação do correio).
6. F 8a5me X Excluído por ser Grupo Controle e apresentar Condição clínica com alteração: Uso de Ototóxicos, Anemia Hemolítica.
7. M 6a9me X Agendamento para avaliação em 29/10/07 e paciente não compareceu.
8. M - - - Óbito – sem dados sobre a causa no prontuário. Apresentava Cardiopatia congênita, Epilepsia focal.
9. F 6a11me X Agendamento para avaliação em 10/12/07, por carta. Carta retornou ao remetente.
10. M 6a11me X Agendamento para avaliação em 03/12/07, por carta. Carta retornou ao remetente. Carta reenviada ao Serviço Social – não compareceu.
11. M 6a11me X Agendamento para avaliação em 17/12/07 e paciente não compareceu.
12. M 6a11me X Agendamento para avaliação em 18/12/07. Mãe compareceu com outro filho e não o convocado para o estudo.
13. F 6a10me X Agendamento para avaliação em 12/11/07 e paciente não compareceu.
14. F 6a11me X Agendamento para avaliação em 18/11/07; telefone não atende, enviada carta e paciente não compareceu.
15. F 6a11me X Agendamento para avaliação em 05/11/07 e paciente não compareceu.
16. M 6a11me X Agendamento para avaliação em 26/11/07 e paciente não compareceu.
17. F 6a11me X Agendamento para avaliação em 17/12/07 e paciente não compareceu.
18. M 6a10me X Agendamento para avaliação em 12/11/07, por carta. Carta retornou ao remetente.
19. F 6a11me X Agendamento para avaliação em 10/12/07 e paciente não compareceu.
20. M 6a9me X Agendamento para avaliação em 12/11/07, recado deixado com pai (casal separado) e paciente não compareceu.
21. M 6a9me X Agendamento para avaliação em 05/11/07 e paciente não compareceu.
22. F 7a2me X Excluído por ser Grupo Controle e apresentar Condição clínica com alteração: Micrognatia, Implantação anormal das orelhas, Má formação de membros superior e
inferior direitos (agenesia de perna direita). Encaminhamento para AACD/SP.
23. M 6a9me X Agendamento para avaliação em 05/11/07 e paciente não compareceu.
24. M 6a9me X Agendamento para avaliação em 26/11 e 10/12/07; paciente não compareceu.
Legenda: AT = A Termo; Pront = Prontuário; G = Gênero; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; F = Feminino; M = Masculino; a = anos; me =
meses; IVAS = Infecção de Via Aérea Superior; HIV+ = portador de vírus para doença de imunodeficiência; AACD/SP = Associação de Apoio à Criança
Defeituosa/São Paulo.
114
APÊNDICE G
Quadro 7 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e não avaliadas no estudo atual - Grupo PT AIG (II)
SUJEITOS
GRUPO PT AIG (II)
Pront
ACOMP Sujeitos G IDADE
ATUAL
S N
JUSTIFICATIVA
1. M 8a3me X Agendamento para avaliação em 07/04/08, por carta. Carta retornou ao remetente.
2. M 7a1me X Agendamento para avaliação em 24/03/08, por carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
3. F 8a2me X Agendamento para avaliação em 28/04/08 e paciente não compareceu.
4. M 8a2me X Agendamento para avaliação em 07/04/08 e paciente não compareceu.
5. M 8a2me X Agendamento para avaliação em 28/04/08. Mãe adotiva comunicou que não tem interesse em levar a criança para avaliação.
6. M 8a2me X Agendamento para avaliação em 05/11/07, por carta. Carta retornou ao remetente.
7. F 8a X Agendamento para avaliação em 31/03/08. Paciente com RDNPM. Em acompanhamento na AACD. Conduta ORL: encaminhar para realização de PEATE, a fim de
verificar se ocorre involução. Em 2003, PEATE indicou perda auditiva leve à direita.
8. F 8a1me X Agendamento para avaliação em 07/04/08 e paciente não compareceu.
9. F 8a2me X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu.
10. M 8a1me X Agendamento para avaliação em 28/04/08 e paciente não compareceu.
11. M 8a1me X Agendamento para avaliação em 07/04/08. Exame ORL: Obstrução Nasal, Rinite Alérgica, OMS, Hipoacusia, Roncos sem Apnéia. Encaminhamento para Ambulatório
de Otologia Infantil.
12. M 8a X Agendamento para avaliação em 31/03/08 e paciente não compareceu.
13. M 8a1me X Agendamento para avaliação em 07/04/08 e paciente não compareceu.
14. F 8a X Agendamento para avaliação em 28/04/08. Mãe compareceu e refere não ter tido este bebê. Verificou-se no prontuário que o bebê pode ter ficado com o pai (MG) ou
ter ido para adoção. Mãe com características psiquiátricas.
15. M 8a X Agendamento para avaliação em 14/04/08. Gemelar. Nesta data, paciente internado para realização de cirurgia ortopédica.
16. M 8a X Agendamento para avaliação em 14/04/08. Gemelar. Exame ORL: OMS e Rinite Alérgica. Indicação de medicação e Encaminhamento para Ambulatório de Otologia
Infantil.
17. F 8a1me X Agendamento para avaliação em 31/03/08. Paciente com Perda Auditiva Neurossensorial Profunda. Não está em acompanhamento fonoaudiológico e não está em uso
de prótese auditiva (já indicada e adaptada). Orientação à mãe sobre a necessidade do acompanhamento.
18. F 7a11me X Agendamento para avaliação em 24/03/08 e paciente não compareceu.
19. M 7a11me X Agendamento para avaliação em 10/03/08. Exame ORL: OMS. Indicação de medicação.
20. F 7a11me X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu. Gemelar, o outro PIG.
21. F 8a X Agendamento para avaliação em 14/04/08. História de procedimentos cirúrgicos: Retirada de tumor vaginal, Adenoamigdalectomia. Exame ORL: OMS.
Encaminhamento para A+I e para Ambulatório de Otologia Infantil.
22. M 7a10me X Agendamento para avaliação em 24/03/08. Paciente compareceu. Apresenta Deficiência Visual.
23. F 8a X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu.
24. M 8a X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu.
25. M 7a11me X Agendamento para avaliação em 28/04/08. Exame ORL: HAVA, OMS. Encaminhamento para Ambulatório de Otologia Infantil.
26. F 8a X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu.
27. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 10/03/08 e paciente não compareceu.
28. M 7a10me X Paciente não localizado (Uberaba/MG). Portanto, não realizado agendamento.
29. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 24/03/08 e paciente não compareceu. Gemelar.
30. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 24/03/08 e paciente não compareceu. Gemelar.
31. F 7a10me X Agendamento para avaliação em 14/04/08 e paciente não compareceu.
32. M - - - Óbito. Apresentava Incompatibilidade Rh, Taquipnéia transitória, Hemorragia Intraventricular grau I à direita.
33. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 17/03/08 e paciente não compareceu.
34. M 7a10me X Paciente não localizado. Segundo prontuário, encaminhamento para Unicamp. Portanto, não realizado agendamento.
35. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 24/03/08. História de procedimento cirúrgico: Herniorrafia Inguinal bilateral. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não
compareceu.
36. M 7a10me X Agendamento para avaliação em 14/04/08 e paciente não compareceu.
37. M 7a9me X Paciente não localizado (Chácara em Pontal/SP). Portanto, não realizado agendamento.
115
38. M 7a10me X Agendamento para avaliação em 05/05/08. Gemelar. Exame ORL: MT opacificadas com retração bilateral. Encaminhamento para Ambulatório de Otologia Infantil.
39. M 7a10me X Agendamento para avaliação em 05/05/08. Gemelar. Exame ORL: MT opacificadas, com líquido e retração bilateral. Encaminhamento para Ambulatório de Otologia
Infantil.
40. M 7a8me X Agendamento para avaliação em 31/03/08. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
41. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 07/04/08 e paciente não compareceu.
42. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 07/04/08 e paciente não compareceu. Paciente com Perda Auditiva Neurossensorial Profunda confirmada aos seis meses de idade,
pelo nosso Estudo de Mestrado.
43. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 07/04/08. História de procedimento cirúrgico: Adenoamigdalectomia (2006) em outro serviço. Exame ORL: MT(s) retraídas com
efusão, OMS. Encaminhamento para A+I e para Ambulatório de Otologia Infantil.
44. M 7a9me X Agendamento para avaliação em 14/04/08 e paciente não compareceu.
45. M - - - Óbito aos 17 meses. Mãe HIV+, bebê SIDA.
46. M 7a2me X Agendamento para avaliação em 24/03/08 e paciente não compareceu.
47. M 7a3me X Agendamento para avaliação em 07/04/08. Exame ORL: Obstrução Nasal; Tosse produtiva; MT com líquido (OD), opacificada e hiperemiada (OE). Rinussinusite aguda,
OMA (OE) e OMS (OD). Indicação de medicação.
Legenda: PT AIG = Pré-Termo Adequado à Idade Gestacional; G = Gênero; Pront = Prontuário; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; F =
Feminino; M = Masculino; a = anos; me = meses; RDNPM = Retardo de Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor; AACD/SP = Associação de Apoio à Criança
Defeituosa/São Paulo; ORL = Otorrinolaringologista; PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; OMS = Otite Média Secretora; MG = Minas
Gerais; PIG = Pequeno à Idade Gestacional; HAVA = Hipertrofia de Adenóide e Via Aérea; MT = Membrana Timpânica; A+I = Audiometria e Imitanciometria;
HIV+ = portador de vírus para doença de imunodeficiência; SIDA = Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; OD = Orelha Direita; OE = Orelha Esquerda;
OMA = Otite Média Aguda.
116
APÊNDICE H
Quadro 8 – Dados das crianças avaliadas ao nascimento e não avaliadas no estudo atual - Grupo PT PIG (III)
SUJEITOS
GRUPO PT PIG (III)
Pront
ACOMP Sujeitos G IDADE
ATUAL
S N
JUSTIFICATIVA
1. F 7a11me X Agendamento para avaliação em 11/02/08 e paciente não compareceu.
2. F - - - Óbito aos 2 anos e 5 meses. Apresentava Bradicardia e Hipotonia generalizada ao nascimento.
3. F - - - Óbito. Apresentava Desnutrição Proteica-calórica grau II, Distúrbio da Deglutição, Pneumonia, RGE ao nascimento.
4. M 7a11me X Agendamento para avaliação em 05/05/08 e paciente não compareceu. Gemelar, o outro AIG.
5. F 7a8me X Agendamento para avaliação em 10/01/08 e paciente não compareceu.
6. F 7a8me X Agendamento para avaliação em 07/01/08 e paciente não compareceu. Mãe não tem interesse na avaliação.
7. F 7a8me X Agendamento para avaliação em 10/01 e 11/02/08 e paciente não compareceu. Carta retornou ao remetente.
8. F 7a8me X Agendamento para avaliação em 11 e 28/01/08 e paciente não compareceu. Gemelar. Carta retornou ao remetente.
9. F 7a8me X Agendamento para avaliação em 11 e 28/01/08 e paciente não compareceu. Gemelar. Carta retornou ao remetente.
10. F - - - Óbito aos 5 anos, aproximadamente. Apresentava Intoxicação por Fenobarbital ao nascimento.
11. M 7a8me X Agendamento para avaliação em 11/02/08. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
12. F 7a6me X Agendamento para avaliação em 08/01 e 11/02/08. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
13. F 7a9me X Paciente não localizado (Zona Rural em Monte Santo/MG). Portanto, não realizado agendamento.
14. F 7a5me X Agendamento para avaliação em 08/01 e 11/02/08. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
15. M 7a4me X Agendamento para avaliação em 11/02/08 e paciente não compareceu.
16. M 7a1me X Agendamento para avaliação em 10 e 28/01/08. Enviada carta ao Serviço Social. Paciente não compareceu.
17. F 7a X Agendamento para avaliação em 11/02/08 e paciente não compareceu.
Legenda: PT PIG = Pré-Termo Pequeno à Idade Gestacional; G = Gênero; Pront = Prontuário; Acomp = Acompanhamento; S = Sim; N = Não; F =
Feminino; M = Masculino; a = anos; me = meses; RGE = Refluxo Gastro-esofágico; AIG = Adequado à Idade Gestacional.
117
APÊNDICE I
Quadro 9 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo AT (I)
FASE ATUAL G AT
(I)
Atualização dados ATL SRT Timp Ref
Estap
PEATE MMN
Desenv Geral OD OE
Sujeitos
Saúde atual
npm fala lggm aud
Escola
OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
lat amp lat amp
1. Otite ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P/A P I>V nl 181.20 -5.84 177.20 -3.22
2. - ndn ndn ndn Distraç
ão
6a
dif aprend
nl nl nl nl A A P/A P I>V alt 105.20 -5.80 95.20 -5.30
3. Catapora ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 227.20 -2.93 135.20 -2.14
4. Catapora, Pneumonia ndn alt ndn ndn 5a nl Nl nl nl A A P/A P/A I>V I>V 297.20 -3.33 303.20 -4.24
5. - ndn ndn ndn > vol
TV
5a
inquietação
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 241.20 -1.07 115.20 -3.01
6. Desidratação
(internação)
ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl As A P/A A I>V I>V 165.20 -3.69 233.20 -2.62
7. Catapora, Pneumonia,
Otite, Resp Oral
ndn ndn ndn Dist
Aud (?)
?
inquietação
cond
leve
cond
leve
nl nl A A P A nl I>V 227.20 -2.75 193.20 -5.09
8. Catapora, Otite, Resp
Oral
ndn alt ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 149.20 -2.22 255.20 -2.53
9. Catapora, Otite ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl C C P/A P/A nl nl 239.20 -3.24 249.20 -2.49
10. Catapora, Otite,
Adenoidectomia e TA bil,
Resp Oral,
Timpanosclerose bilateral
ndn alt ndn ndn 3a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 239.20 -3.28 217.20 -3.01
11. Otite ndn atraso atraso ndn 4m nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 165.20 -2.40 165.20 -3.22
12. Catapora, Otite ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P/A P nl nl 109.20 -3.24 165.20 -4.34
13. Otite e Timpanosclerose
OE, Resp Oral
ndn ndn ndn ndn 3a NR NR NR NR NR NR NR NR I>V I>V 246.20 -3.55 236.20 -2.83
14. Cirurgia (4 e 6m) ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 239.20 -1.29 239.20 -1.94
15. Catapora, Cirurgia de
Hérnia, Rinite alérgica
ndn ndn ndn ndn ? nl Nl nl nl A A p P nl I>V 203.20 -1.85 181.20 -2.03
16. Catapora, Otite, Resp Oral ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl As As P P I>V I>V 255.20 -2.74 135.20 -5.81
17. Catapora ndn troca
fonem
a
ndn ndn 4a nl Nl nl nl A As P P I>V alt 245.20 -1.65 249.20 -2.66
18. Catapora, Refluxo GE,
Resp Oral
ndn atraso
e
alteraç
atraso
e
alteraç
distraç,
inquiet,
parece
n ouvir
1a nl Nl nl nl A A P/A P I>V I>V 247.20 -1.83 277.20 -4.36
19. Catapora, Pneumonia,
Otite, Resp Oral
ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl A A P P nl nl 161.20 -5.14 177.20 -3.90
Legenda: AT = A Termo; ATL = Audiometria Tonal Liminar; SRT = Speech Reception Threshold; Timp = Timpanometria; Ref Estap = Reflexo Estapediano;
PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; MMN = Mismatch Negativity; Desenv Geral = Desenvolvimento Geral; OD = Orelha Direita; OE = Orelha
Esquerda; npm = neuro-psico-motor; lggm = linguagem; aud = audição; lat = latência; amp = amplitude; TA bil = Tubo de Aeração bilateral; Resp Oral = Respiração
Oral; ndn = nada digno de nota; alt = alterado; > vol = aumenta volume TV; TV = televisão; a =anos; nl = normal; A = Timpanograma normal; As = Timpanograma
com rigidez; C = Timpanograma com disfunção tubária; NR = Não Realizado; P/A = Presente/Ausente; I>V = onda I maior que onda V.
118
APÊNDICE J
Quadro 10 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo PT AIG (II)
FASE ATUAL Grupo
PT AIG
(II)
Atualização dados ATL SRT Timp Ref
Estap
PEATE MMN
Desenv Geral OD OE
Sujeitos
Saúde atual
npm fala lggm aud
Escola
OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
lat amp lat amp
1. Catapora, Otite, Resp Oral atraso atraso atraso ndn 5a
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 197.20 -5.69 175.20 -4.09
2. Catapora, Perda de visão
lado esquerdo
(oxigenoterapia), Cirurgia -
deslocamento de Retina (3m)
ndn ndn ndn ndn 5a
nl nl nl nl A A P P/A nl I>V 243.20 -2.95 189.20 -3.61
3. Cirurgia – cisto tireoglosso
(4a)
atraso troca
fonem
a
ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 131.20 -3.85 99.20 -3.41
4. Catapora, Resp oral ndn atraso atraso distraç
ão,
inquiet
ude,
parece
n ouvir
6a nl Nl nl nl A A P/A A I>V I>V 123.20 -2.10 141.20 -10.43
5. Catapora, Amigdalectomia
(7a), Estrabismo
ndn ndn ndn ndn 6a nl Nl nl nl A As P P/A nl nl 177.20 -5.10 163.20 -2.85
6. Catapora, Problemas
Pulmonares (várias
internações)
ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P nl nl 177,20 -2.27 193.20 -3.69
7. Catapora, Urticária ndn ndn ndn não
escuta
bem
4a nl Nl nl nl A A P P nl nl 113.20 -1.34 127.20 -4.82
8. Resp Oral ndn alt ndn ndn 21m
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 235.20 -2.44 165.20 -3.07
9. Otite ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl Ad Ad P/A P nl nl 183.20 -4.85 117.20 -2.22
10. Catapora, Pneumonia
(internação), Fonoterapia
(há um ano)
ndn troca
fonem
a
ndn n
escuta
bem
4a nl Nl nl nl A A P/A P/A I>V I>V 281.20 -1.84 203.20 -2.88
11. Resp Oral ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P nl I>V 155.20 -4.25 203.20 -2.62
12. Adenoidectomia (5a) ndn ndn ndn distraçã
o,
devagar
4a nl Nl nl nl A C A P/A nl I>V 211.20 -3.43 105.20 -3.94
13. Resp Oral ndn ndn ndn ndn 3m
dif aprend
nl Nl nl nl A A P/A P nl nl 173.20 -3.00 161.20 -4.84
14. Catapora, Resp Oral ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P p I>V I>V 183.20 -3.81 101.20 -2.16
15. Catapora, HAVA atraso atraso atraso ndn 5a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 131.20 -2.24 175.20 -2.43
16. Sarampo ndn Troca
fonema
, fala
acelera
da
ndn ndn 12m nl nl nl nl A A P P I>V I>V 145.20 -5.54 163.20 -7.09
17. - ndn ndn ndn ndn 4a NR NR NR NR NR NR NR NR I>V I>V 189.20 -2.40 207.20 -2.57
18. Catapora, Otite, Resp Oral ndn ndn ndn distraçã 3a nl Nl nl nl C As P/A P/A I>V I>V 105.20 -1.65 191.20 -0.37
119
o
19. Catapora, Resp Oral ndn troca
fonem
a
ndn distraçã
o, não
atende
a
chamad
o
parece
n ouvir
3a
nl Nl nl nl A A P/A P/A I>V I>V 101.20 -2.34 107.20 -1.71
20. Cirurgia de estrabismo
(2a6m)
ndn troca
fonem
a
ndn ndn 4a
Fonoterapi
a por 1
ano
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 105.20 -2.57 189.20 -3.08
21. Hiperatividade ndn atraso,
fala
rápida
atraso ndn 14m
nl Nl nl nl A A P P I>V nl 179.20 -4.99 171.20 -5.16
22. Catapora, “Crises de
Ausência”
ndn troca
fonem
a
ndn distraç
ão,
inquiet
a
4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 149.20 -6.44 229.20 -1.17
23. Catapora, Convulsão,
Pneumonia, Resp oral
ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 111.20 -3.19 245.20 -1.22
24. Catapora, Pneumonia,
Otite, Cirurgia para
correção do pé torto (2a),
Resp Oral
atraso ndn ndn ndn 6a nl Nl nl nl A A P P nl I>V 131.20 -1.61 167.20 -1.60
25. Catapora, Otite ndn ndn ndn ndn 6a
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 249.20 -3.01 147.20 -0.58
26. Catapora, Internação por
intestino preso (3a), Resp
Oral
ndn ndn ndn distraçã
o,
aument
a TV
2a nl Nl nl nl A A A A V/V=
0,4
V/V=
0.4
I>V
137.20 -5.26 255.20 -3.19
27. Resp Oral, Fonoterapia por
sigmatismo frontal
ndn troca
fonem
a
ndn ndn 5a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 155.20 -3.12 133.20 -2.38
28. - ndn troca
fonem
a
ndn ndn 5a
dif aprend
nl Nl nl nl C A P P V/V=
0,3
V/V=
0,3
I>V
105.20 -4.10 177.20 -3.76
29. Catapora ndn ndn ndn ndn 2a nl Nl nl nl A As P P/A I>V I>V 129.20 -4.29 101.20 -3.03
30. Catapora, Resp Oral,
Fonoterapia (alta)
ndn ndn ndn ndn 5a nl Nl nl nl A A P/A P/A nl nl 127.20 -4.19 101.20 -6.51
31. Catapora, Pneumonia,
Otite, Apnéia do sono,
Implantação de cabelos
baixa, Baixa estatura
ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl As As A P/A nl I>V 119.20 -7.26 227.20 -2.36
32. Catapora, ndn ndn ndn ndn 3m nl nl nl nl A A P P V/V=
0,3
I>V
V/V=
0,3
117.20 -3.57 235.20 -6.68
Legenda: PT AIG = Pré-Termo Adequado à Idade Gestacional; ATL = Audiometria Tonal Liminar; SRT = Speech Reception Threshold; Timp = Timpanometria; Ref Estap = Reflexo
Estapediano; PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; MMN = Mismatch Negativity; Desenv Geral = Desenvolvimento Geral; OD = Orelha Direita; OE = Orelha
Esquerda; npm = neuro-psico-motor; lggm = linguagem; aud = audição; lat = latência; amp = amplitude; HAVA = Hipertrofia de Adenóide e Via Aérea; Resp Oral = Respiração Oral;
ndn = nada digno de nota; alt = alterado; > vol = aumenta volume TV; TV = televisão; a = anos; nl = normal; A = Timpanograma normal; As = Timpanograma com rigidez; C =
Timpanograma com disfunção tubária; NR = Não Realizado; P/A = Presente/Ausente; I>V = onda I maior que onda V; V/V = comparação interaural das ondas V.
120
APÊNDICE K
Quadro 11 – Dados atuais das crianças avaliadas ao nascimento e no estudo atual - Grupo PT PIG (III)
FASE ATUAL Grupo
PT PIG
(III)
Atualização dados ATL SRT Timp Ref
Estap
PEATE MMN
Desenv Geral OD OE
Sujeitos
Saúde atual
npm fala lggm aud
Escola
OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
lat amp lat Amp
1. Inúmeras Internações,
Resp Oral
não
anda
gaguei
ra
ndn ndn 4a
APAE
nl Nl nl nl As A P P I>V I>V 123.20 -3.08 217.20 -2.58
2. Catapora, Resp oral ndn ndn ndn distraçã
o, n
escuta
bem, n
atende
a
chama
dos
6a
nl nl nl nl A A P P I>V I>V 101.20 -0.54 115.20 -3.28
3. Catapora ndn ndn ndn ndn 2a nl Nl nl nl A A P P I>V nl 173.20 -1.65 167.20 -1.76
4. Catapora, Pneumonia,
Otite
ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl A A P P nl nl 257.20 -2.09 83.20 -2.27
5. Catapora, Otite, Resp
Oral
ndn ndn ndn parece
n ouvir,
solicita
repetiçã
o
5a nl Nl nl nl A A A P nl I>V 155.20 -4.31 101.20 -4.67
6. Pneumonia ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 153.20 -7.10 133.20 -3.79
7. Pneumonia ndn ndn ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 169.20 -5.89 261.20 -2.57
8. Catapora ndn ndn ndn distraç
ão, n
atende
a
chama
dos
5a
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P nl nl 121.20 -4.59 207.20 -4.63
9. Catapora, Pneumonia ndn ndn ndn ndn 12m nl Nl nl nl A A P P nl nl 149.20 -2.34 179.20 -2.87
10. Catapora, Inúmeras
Internações, Resp Oral,
Medicação anti-
convulsiva, RDNPM
não
sustent
a-se
n fala compr
eende
o q
ouve
ndn não
freqüenta
nl
(proc
ura
do
som)
nl
(proc
ura
do
som)
NR NR A A P P NR
(arte
fatos
)
NR
(arte
fatos
)
231.20 -2.15 151.20 -5.42
11. Catapora,
Adenoidectomia (2a)
ndn ndn ndn distraç
ão,
criança
acha q
n ouve
2a nl Nl nl nl A A P P V/V=
0,3
I>V
V/V=
0,3
I>V
195.20 -1.96 221.20 -3.44
12. Catapora, Pneumonia,
Cirurgia de Hérnia (RN e
12m), Hiperatividade,
Medicação controlada
ndn ndn ndn ndn 2a
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 253.20 -3.67 277.20 -5.22
13. - ndn ndn ndn ndn 3a
dif aprend
nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 253.20 -3.15 201.20 -2.68
121
14. - ndn ndn ndn ndn 2a6me nl Nl nl nl A A P P nl I>V 177.20 -2.40 187.20 -4.40
15. Catapora, Otite, Resp
Oral, Fonoterapia desde
três anos
ndn atraso,
fala
ininteli
gível,
troca
fonem
a
atraso ndn 3a6me nl Nl nl nl A A P P alt
onda
V ?
alt
onda
V ?
101.20 -2.22 157.20 -4.13
16. Catapora ndn troca
fonem
a
ndn ndn 4a nl Nl nl nl A A P P I>V nl 231.20 -3.14 127.20 -8.74
17. Catapora, Resp Oral ndn ndn ndn ndn 3a nl Nl nl nl A A P P I>V I>V 239.20 -3.29 169.20 -3.58
18. Catapora, Otite (RN),
Bronquite
ndn atraso
fala
ininteli
gível
às
vezes
ndn não
atende
a
chama
dos,
parece
não
ouvir
bem
12me nl Nl nl nl A A P/A P nl I>V 187.20 -3.40 177.20 -3.50
Legenda: PT PIG = Pré-Termo Pequeno à Idade Gestacional; ATL = Audiometria Tonal Liminar; SRT = Speech Reception Threshold; Timp = Timpanometria; Ref
Estap = Reflexo Estapediano; PEATE = Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico; MMN = Mismatch Negativity; Desenv Geral = Desenvolvimento Geral; OD
= Orelha Direita; OE = Orelha Esquerda; npm = neuro-psico-motor; lggm = linguagem; aud = audição; lat = latência; amp = amplitude; RDNPM = Retardo de
Desenvolvimento Neuro-psico-motor; RN = Recém-nascido; APAE = Associação de Pais e Amigos de Excepcionais; dif apren = dificuldade de aprendizagem; Resp
Oral = Respiração Oral; ndn = nada digno de nota; alt = alterado; a =anos; me = meses; nl = normal; A = Timpanograma normal; As = Timpanograma com rigidez; NR
= Não Realizado; P/A = Presente/Ausente; I>V = onda I maior que onda V; V/V = comparação interaural das ondas V.
122
ANEXOS
123
ANEXOS
ANEXO A
124
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Campus Universitário Monte Alegre – Fone: 633-1000 – Fax: 633-1144
CEP 14048-900 RIBEIRÃO PRETO – SÃO PAULO
PESQUISA:
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE AUDIÇÃO E LINGUAGEM DE
CRIANÇAS TRIADAS AO NASCIMENTO
Pesquisadores: Cristiane Fregonesi Dutra Garcia
Profa. Dra. Myriam de Lima Isaac
Descrição das informações aos responsáveis pelos pacientes para a execução da
pesquisa:
Nesta pesquisa, avaliaremos a audição de crianças triadas ao nascimento
no Hospital das Clínicas, para identificar condições do sistema auditivo. Faremos
alguns testes comportamentais e objetivos nas crianças.
Com a pesquisa, esperamos contribuir para a organização de práticas, que
visem o diagnóstico precoce de alterações auditivas, bem como o acompanhamento
fonoaudiológico, junto à equipe de saúde.
Assim, convidamos você e seu filho a participarem deste estudo e
assumimos o compromisso de manter o sigilo quanto à identidade de vocês, como
também garantimos que o desenvolvimento da pesquisa foi planejado de forma a
não produzir riscos e desconfortos para a saúde de seu filho.
No caso da aceitação, você também terá a liberdade de retirar o seu
consentimento a qualquer momento.
________________________________ ____________________________
PESQUISADORA ORIENTADORA
EU ________________________________________________________________ ,
responsável por _________________________________________, prontuário nº
____________, abaixo assinado, recebi as informações acima e estou ciente
dos meus direitos abaixo relacionados. Sendo assim, concordo em participar
da presente pesquisa.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de
qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros aspectos
125
relacionados com a pesquisa e exames a que meu (minha) filho (a) será submetido
(a).
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar no estudo sem que isto traga prejuízo à continuação do cuidado e
tratamento de meu (minha) filho (a) na Instituição.
3. A segurança de que não seremos identificados e que será mantido o caráter
confidencial da informação relacionada à nossa privacidade.
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo,
ainda que esta possa afetar minha vontade de continuar participando.
5. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria
direito, por parte da instituição de saúde, em caso de danos que a justifiquem,
diretamente causados pela pesquisa.
6. Se existirem gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da
pesquisa, como despesas com locomoção e alimentação para o comparecimento às
avaliações.
Tenho ciência do exposto acima e aceito os procedimentos como métodos
diagnósticos recomendados pela fonoaudióloga e médica
otorrinolaringologista que subscrevem este documento.
Ribeirão Preto, ____ de __________________de _____.
______________________
assinatura do responsável pelo paciente
ANEXO DE PUBLICAÇÃO
1
Avaliação prospectiva de audição e linguagem de crianças triadas
ao nascimento.
Cristiane Fregonesi Dutra Garcia; Antônio Carlos Marangoni; Lucinda Maria de
Fátima Rodrigues Coelho; Aline Silva; Myriam de Lima Isaac.
2
RESUMO
Introdução: O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência denominado de
Mismatch Negativity (MMN) é um potencial endógeno que reflete o processamento
de diferenças ocorridas no estímulo acústico. Objetivos: estimar a prevalência de
alteração da função auditiva periférica e central de crianças nascidas a termo e pré-
termo, adequadas e pequenas à idade gestacional; discutir o estado de
desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizagem destas crianças. Casuística e
Métodos: estudo de prevalência, descritivo, observacional, transversal, comparativo,
prospectivo, com enfoque em diagnóstico. Amostra constituída por 19 sujeitos
nascidos a termo; 32 sujeitos nascidos prematuros e adequados à idade gestacional;
18 sujeitos nascidos prematuros e pequenos à idade gestacional. Foram realizados
os seguintes procedimentos: análise do prontuário e entrevista com a mãe ou
responsável; exame otorrinolaringológico, avaliação auditiva por meio de
Audiometria Tonal Liminar, Limiar de Recepção de Fala, Imitanciometria, Potencial
Evocado Auditivo do Tronco Encefálico, Potencial Evocado Auditivo de Longa
Latência, MMN. Na análise estatística foram usados os testes Kruskal-Wallis, Qui-
Quadrado, de Dunn. Resultados: a audição periférica apresentou-se dentro da
normalidade na maioria das crianças dos três grupos do estudo. A função auditiva
central apresentou indicação de alteração no registro do Reflexo Estapediano e
Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico na maioria das crianças dos três
grupos estudados. No exame MMN, a latência média para a orelha direita, em
crianças nascidas a termo, foi de 207,6 milissegundos; para as crianças nascidas
pré-termo e adequadas à idade gestacional foi de 158,51milissegundos; para as
crianças nascidas pré-termo e pequenas à idade gestacional foi de 181,80
milissegundos; a latência média para a orelha esquerda, para as crianças nascidas a
termo foi de 200 milissegundos; para as crianças nascidas pré-termo e adequadas à
idade gestacional foi de 167,76 milissegundos; para as crianças nascidas pré-termo
e pequenas à idade gestacional foi de 174,1milissegundos. A amplitude para a
orelha direita, em crianças nascidas a termo, apresentou média de -3,044
microVolts; de -3,584 microVolts para as crianças nascidas pré-termo e adequadas à
idade gestacional; de -3,165 microVolts para as crianças nascidas pré-termo e
pequenas à idade gestacional. Na orelha esquerda, a média da amplitude foi de -
3,407 microVolts para as crianças nascidas a termo; de -5,22 microVolts para as
crianças nascidas pré-termo e adequadas à idade gestacional; de -3,863 microVolts
para as crianças nascidas pré-termo e pequenas à idade gestacional. O
desenvolvimento de fala, linguagem, audição e aprendizagem apresentaram-se
dentro da normalidade para a maioria das crianças avaliadas nos três grupos.
Conclusão: o exame MMN deve ser instrumento complementar na avaliação e
monitoramento de crianças de risco para alterações no desenvolvimento de fala,
linguagem e audição.
Palavras-chave: atenção, córtex auditivo, distúrbios do comportamento em
crianças, potenciais evocados auditivos, transtornos da audição.
3
SUMMARY
Introduction: The long latency auditory evoked response named Mismatch
Negativity (MMN) is an endogenous potencial, a brain automatic answer that reflects
the central processing of differences occurred in the acoustic stimulus. Purpose:
revaluing the full term and preterm neonate children peripherical auditive function,
adequate and small to the gestational age, experimented in their birth; evaluate these
children central auditive function through the electrophysiological and electroacoustic
test; analyse these children speech and language development condition. Casuistry
and Method: Predominance study, descriptive, observant, transverse, comparative,
prospective, with diagnose focalization. Sample constituted of 19 full term neonate,
32 preterm neonate and adequate to the gestational period, 18 preterm neonate and
small to the gestational period. The following procedures were done: the data capture
stages were the following: record analysis and interview with the mother or the
responsible person; ear/nose and throat doctor exam, auditory evaluation through
Threshold Tonality Audiometry, Speech Reception Threshold, Acoustic Immitance
Measurements, Auditory Brain Response, MMN. In the statistics analysis were used
Kruskal- Wallis tests, Chi-Square, Dunn’s tests. Results: The peripheric audition
presented itself in normal pattern to the most of the evaluated children in the three
studied groups. The central auditive function presented indication of modification in
Acoustic Reflex and Brainstem Evoked Response Auditory in the most of the
evaluated children in the three studied groups. In MMN exam the average latency to
the right ear, in full term neonate, was 207.6 milliseconds, to the gestational age
adequate preterm neonate group was 158.51 milliseconds and to the gestational age
small preterm neonate group was 181.80 milliseconds; the medium Latency to the
Left Hemisphere, full term neonate group was 200 milliseconds; gestational age
adequate preterm neonate was 167.76 milliseconds and to the gestational age small
preterm neonate group was 174.1 milliseconds. The Amplitude, right hemisphere, the
average was -3.044 micro Volts, term group; was -3.584 micro Volts and to the
gestational age adequate preterm neonate group; was -3.165 micro Volts, gestational
age small preterm neonate group. To the left hemisphere, the average was -3.407
micro Volts, full term neonate group; was -5.22 micro Volts gestational age adequate
preterm neonate group; -3.863 micro Volts gestational age small preterm neonate
group. The speech, language, audition and learning development has presented
itself in normal pattern to the most of the evaluated children in the three groups.
Conclusion: The MMN investigation must be complementary instrument in the
additional clinic to special diagnosis and monitorial cases, as threatened children to
the speech, language and audition development risk.
Keywords: attention, auditory cortex, child behavior disorders, evoked potentials
auditory, event-related evoked potential.
4
INTRODUÇÃO
A integridade anátomo-fisiológica do sistema auditivo periférico e central e a
estimulação destas estruturas são essenciais para a aquisição e o desenvolvimento
normais da linguagem, pois favorecem deste modo, as relações de comunicação
com o meio ambiente. A criança deve ser capaz de prestar atenção, detectar,
discriminar e localizar os sons, além de memorizar e integrar as experiências
auditivas, para reconhecer e compreender a fala
1, 2, 3, 4, 5, 6
.
Segundo Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)
7, 8, 9
, a detecção e
intervenção precoces para crianças com perda auditiva devem ser integradas a um
trabalho interdisciplinar que envolva a comunidade e os sistemas estadual e federal de
triagem auditiva neonatal universal, com ênfase centrada na família. O objetivo do
diagnóstico e intervenção precoces é aperfeiçoar a competência na comunicação e
desenvolvimento de fala e linguagem. Sem oportunidades apropriadas, estas crianças
poderão ter desenvolvimento de linguagem, cognição e sócio-emocional prejudicado e
isto pode resultar em nível educacional pobre e, conseqüentemente, baixa
empregabilidade na vida adulta. Todas as crianças com perda auditiva devem ter
acesso aos recursos necessários para o desenvolvimento máximo de seu potencial.
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência denominado de Mismatch
Negativity (MMN) é um potencial endógeno, cuja resposta é automática e reflete o
processamento central de diferenças sutis ocorridas no estímulo acústico; esta
resposta é passiva e não requer resposta comportamental ou atenção. É
instrumento clínico para avaliação objetiva, que pode ser usado na investigação da
discriminação auditiva em crianças de risco, com distúrbios de aprendizagem ou de
linguagem
10
.
OBJETIVOS
1. Estimar a prevalência de alteração da função auditiva periférica de crianças
nascidas a termo (AT) e pré-termo (PT), adequadas (AIG) e pequenas (PIG),
testadas ao nascimento, no período de fevereiro de 2000 a março de 2001.
2. Estimar a prevalência de alteração da função auditiva central destas crianças,
por meio de teste eletroacústico e eletrofisiológico.
3. Discutir o estado de desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizagem
destas crianças.
5
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudo de prevalência. Linha de pesquisa dedutiva, estudo descritivo,
observacional, transversal, estático, comparativo, prospectivo. Enfoque de pesquisa
em diagnóstico. A população de referência para o presente estudo foi constituída por
crianças de seis anos e oito meses a oito anos e três meses de idade cronológica,
que passaram por avaliação audiológica ao nascimento, na unidade neonatal do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo (HCFMRP-USP) e foram acompanhadas por profissionais da
Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia. A coleta de dados foi iniciada após a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (Processo n. 14994/2005).
Inicialmente, foram consultados os prontuários de 157 crianças. Estas, em
acompanhamento ou não na Instituição, foram convocadas por cartas ou
telefonemas, nos quais foi explicado o motivo da convocação aos pais ou
responsáveis. Após consulta ao prontuário e aos dados da entrevista do estudo
anterior
11, 12
, algumas crianças não foram incluídas no estudo, por diversas
justificativas, que serão apresentadas na Discussão. A amostra foi constituída por 19
sujeitos do Grupo AT - I (11 do gênero masculino e oito do gênero feminino, média
de seis anos e nove meses); 32 sujeitos do Grupo PT AIG - II (nove do gênero
masculino e 23 do gênero feminino, média de sete anos e sete meses), 18 sujeitos
do Grupo PT PIG – III (cinco do gênero masculino e 13 do gênero feminino, média
de sete anos e sete meses), Figura 1.
11
8
9
23
5
13
0
5
10
15
20
25
G AT G PT AIG G PT PIG
masculino feminino
Figura 1 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo gênero
As etapas de coleta de dados iniciaram-se com a análise do Prontuário e
Entrevista com a mãe ou responsável: levantamento de informações no prontuário
G AT= Grupo A Termo – Grupo I
G PT AIG= Grupo Pré-Termo Adequado à Idade Gestacional – Grupo II
G PT PIG= Grupo Pré-Termo Pequeno à Idade Gestacional – Grupo III
6
de cada criança para conhecimento da situação atual de seu desenvolvimento, de
modo a verificar-se o número de evasão ou alta do acompanhamento; dados não
obtidos no prontuário foram obtidos por meio de entrevista com as mães e/ou
responsáveis. Posteriormente, as crianças passaram por exame
otorrinolaringológico, a fim de se observar as condições dos meatos auditivos
externos e, se houvesse qualquer impedimento à realização dos exames, foi
estabelecida a conduta apropriada, para, posteriormente, realizar-se os exames.
Os exames realizados foram:
- Audiometria Tonal Liminar Condicionada (ATL) e Logoaudiometria, SRT (Speech
Reception Threshold), em cabina tratada acusticamente, com Audiômetro Midimate
622 – Madsen, calibrado em 03/10/2007, fone TDH-39;
- Imitanciometria, avaliação timpanométrica e pesquisa do reflexo estapediano, com
Analisador de Orelha Média AZ7R – Kamplex, calibrado em 03/10/2007;
- Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE), com equipamento
portátil Biologic versão 5.70, modelo 317, dois canais, com uso de um canal na
coleta de dados - os eletrodos de superfície foram fixados conforme Norma
Internacional 10/20
13
, na fronte (eletrodo ativo), nos lóbulos das orelhas (eletrodo de
referência e eletrodo terra), por meio de interposição de pasta condutora entre as
superfícies da pele e dos eletrodos, fixados com fita adesiva micropore. Após
estabilização dos eletrodos, foram colocados os fones de inserção 3A e iniciou-se a
estimulação sonora com cliques de rarefação a 80 deciBell Nível de Audição (dBNA)
em um tempo de análise de dez milissegundos (mseg); o exame não foi realizado
em sala tratada acusticamente e não se observou presença de artefatos que
inviabilizassem a obtenção dos traçados. Verificou-se a integridade das vias
auditivas centrais, por meio da análise do traçado, replicação das ondas, latência
absoluta das ondas I, III, V, intervalo interpico I-III, III-V, I-V, comparação interaural
das ondas V, relação das amplitudes das ondas I e V
14, 15, 16
;
- Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL), Mismatch Negativity
(MMN), utilizou-se o mesmo equipamento anterior, com a criança em estado de
alerta, sem atenção direcionada ao exame e deveria assistir ao filme Procurando
Nemo
17
, enquanto se fazia o registro das ondas. A televisão utilizada foi Sony -
Trinitron, 20 polegadas e Vídeo-cassete Sony - DA Pro quatro head. Utilizou-se tom
puro para os estímulos freqüentes e raros - a disposição dos eletrodos seguiu
7
Norma Internacional 10/20
13
, sendo o eletrodo ativo (Cz) colocado no centro da
cabeça, no couro cabeludo, na primeira entrada do pré-amplificador; os eletrodos de
referência A
1
e A
2
, orelha esquerda (OE) e orelha direita (OD), respectivamente,
foram colocados nos lóbulos das orelhas, sendo a testada na segunda entrada do
canal “um” e a contralateral, não conectada ao pré-amplificador, o eletrodo terra
(Fpz) foi colocado na fronte próximo à inserção dos cabelos;
- Avaliação de fala e linguagem por meio do levantamento de dados do
desenvolvimento da criança no prontuário, por meio da entrevista realizada com a
mãe ou acompanhante, por meio da observação do fonoaudiólogo e médico durante
os procedimentos de coleta de dados.
Para análise estatística foram empregados os testes Kruskal-Wallis, Qui-
Quadrado, de Dunn
18
. O nível de significância foi fixado em 5% (α=0,05), p<0,05.
Para verificar a presença ou não de associação entre variáveis dependentes (função
auditiva periférica e central) e independentes (riscos para desenvolvimento de fala,
linguagem e audição, segundo JCIH), utilizamos a razão de probabilidade.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os dados segundo a idade cronológica dos sujeitos do
estudo que compõem os três grupos analisados – Grupos I, II e III.
TABELA 1 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo idade cronológica
Idade Cronológica Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Média 83,211me / 6a 9me 93,469m / 7a 7me 93,333me / 7a 7me
Desvio Padrão 3,242me 3,767me 1,749me
Mínimo 80me / 6a 6me 86me / 7a 1me 90me / 7a 5me
Máximo 93me / 7a 7me 99me / 8a 2me 97me / 8a
Legenda: a = anos; me = meses.
A Figura 2 ilustra os dados referentes à idade cronológica de toda a amostra
estudada (N=69).
8
Category
7.16667
7.25000
7.50000
7.58333
7.66667
7.75000
7.83333
7.91667
8.00000
8.08333
6.66667
8.16667
8.25000
6.75000
6.83333
6.91667
Pie Chart of IDADE(anos)
Figura 2 – Gráfico referente à idade cronológica (N=69)
A Tabela 2 apresenta a caracterização do peso ao nascimento dos sujeitos de
toda a amostra, Grupos I, II e III.
TABELA 2 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo peso ao nascimento
Peso ao
nascimento (g)
Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Média 3312g 1765g 1260g
Desvio Padrão 605 560,7 522
Mínimo 2240g 1060g 620g
Máximo 4455g 2980g 2380g
Legenda: g = gramas.
Apresentamos na Figura 3, o Boxplot referente à idade cronológica no
momento da avaliação, em meses, e o peso ao nascimento, em gramas, para
comparação posterior.
Gráfico referente à idade (anos)
9
GRUPO
PIGGATAIG
100
95
90
85
80
PIGGATAIG
5000
4000
3000
2000
1000
Idade Peso(g)
Boxplot of Idade, Peso(g) vs GRUPO
Figura 3 – Boxplot referente à idade cronológica e peso ao
nascimento, grupos I (AT), II (PT AIG) e III (PT PIG)
A Tabela 3 e Figura 4 apresentam a caracterização dos índices de Apgar no
primeiro e quinto minutos de vida dos sujeitos de toda a amostra, Grupos I, II e IIII.
TABELA 3 – Caracterização dos sujeitos do estudo segundo índices de Apgar
Apgar Grupo I
1º min 5º min
Grupo II
1º min 5º min
Grupo III
1º min 5º min
Média 7,684 9,368 5,812 8,719 5,389 8,389
Desvio Padrão 2,056 1,165 2,705 1,670 2,570 1,787
Mínimo 2 5 1 4 1 4
Máximo 10 10 10 10 9 10
Legenda: 1º min = primeiro minuto; 5º min = quinto minuto.
Boxplot referente à idade (meses) e peso (gramas), grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
(meses)
10
Apgar 1GAT Apgar 1AIG Apgar 1 PIG
Apgar 5 GAT Apgar 5 AIG Apgar 5 PIG
Category
8
9
10
1
3
7
2
4
5
6
Pie Chart of Apgar 1GAT, Apgar 1AIG, Apgar 1 PIG, Apgar 5 GAT, ...
Figura 4 – Gráficos referentes aos valores de Apgar (1º e 5º minutos)
Grupos I (AT), II (PT AIG) e III (PT PIG)
A Tabela 4 apresenta os resultados do exame de ATL, por orelhas, de cada
grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 4 – Resultados do exame de ATL dos sujeitos do estudo
ATL Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal
(média ≤ 15dBNA)
17
(89%)
17
(89%)
31
(97%)
31
(97%)
17
(94%)
17
(94%)
PA condutiva leve 1
(5,5%)
1
(5,5%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; ≤ = menor ou igual; dBNA =
deciBell Nível de Audição; PA = perda auditiva; NR = não realizado.
A Tabela 5 apresenta os resultados do exame de SRT/LRF, por orelhas, de cada
grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
Gráficos referentes aos valores de Apgar – 1º e 5º minutos, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
11
TABELA 5 – Resultados do exame de SRT/LRF dos sujeitos do estudo
SRT / LRF Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Compatível
(0 a 10dBNS)
18
(94,5%)
18
(94,5%)
31
(97%)
31
(97%)
17
(94%)
17
(94%)
Não compatível 0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; dBNS = deciBell Nível de
Sensação; NR = não realizado.
As Tabelas 6 e 7 apresentam os resultados do exame de Imitanciometria –
Timpanometria e Pesquisa do Reflexo Estapediano, respectivamente, por orelhas,
de cada grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 6 – Resultados do exame de Timpanometria dos sujeitos do estudo
Timpanograma Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal
(curva A)
15
(78%)
15
(78%)
27
(85%)
25
(79%)
17
(94%)
18
(100%)
Alteração de OM
(curva As)
2
(11%)
2
(11%)
1
(3%)
4
(12%)
1
(6%)
0
(0%)
Alteração de OM
(curva C)
1
(5,5%)
1
(5,5%)
2
(6%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
Alteração de OM
(curva Ad)
0
(0%)
0
(0%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; OM = orelha média; A =
integridade tímpano-ossicular; As = rigidez tímpano-ossicular; C = disfunção da tuva
auditiva; Ad = grande complacência tímpano-ossicular; NR = não realizado.
12
TABELA 7 – Resultados da Pesquisa do Reflexo Estapediano dos sujeitos do
estudo
Ref. Estapediano
Contra Lateral
Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Presente
11
(57,8%)
14
(72,5%)
21
(67%)
20
(64%)
16
(88%)
18
(100%)
Presente/Ausente 7
(36,7%)
2
(11%)
7
(21%)
9
(27%)
1
(6%)
0
(0%)
Ausente
0
(0%)
2
(11%)
3
(9%)
2
(6%)
1
(6%)
0
(0%)
NR 1
(5,5%)
1
(5,5%)
1
(3%)
1
(3%)
0
(0%)
0
(0%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; NR = não realizado.
A Tabela 8 apresenta os resultados do exame de PEATE, por orelhas, de cada
grupo avaliado, em valores absolutos e relativos.
TABELA 8 – Resultados do exame de PEATE dos sujeitos do estudo
PEATE Grupo I
OD OE
Grupo II
OD OE
Grupo III
OD OE
Normal 5
(27,5%)
4
(22%)
11
(33%)
7
(21%)
6
(32%)
5
(27%)
Alterado 0
(0%)
2
(11%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(6%)
1
(6%)
I>V 14
(72,5%)
13
(67%)
18
(58%)
22
(70%)
9
(50%)
10
(55%)
V/V>0,3mseg 0
(0%)
0
(0%)
3
(9%)
3
(9%)
1
(6%)
1
(6%)
NR 0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
1
(6%)
1
(6%)
TOTAL 19
(100%)
19
(100%)
32
(100%)
32
(100%)
18
(100%)
18
(100%)
Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; I>V = onda I com amplitude maior
que onda V; V/V>0,3mseg = ondas V com diferença interaural maior que 0,3
milissegundos; NR = não realizado.
Apresentaremos, nas Tabelas de 9 a 12, os dados referentes às
características do exame MMN, Latência e Amplitude, OD (CZA
2
) e OE (CZA
1
), dos
Grupos I, II e III.
A Tabela 9 e Figura 5 demonstram os dados de Latência para a OD (CZA
2
)
dos Grupos I, II e III.
13
TABELA 9 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
2
(OD)
nos Grupos I, II e III
Latência
(mseg)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média 207,6mseg 158,51mseg 181,80mseg
Desvio Padrão 52,5 47,36 52,7
Mediana 227,20mseg 147,20mseg 175,20mseg
Mínimo 105,20mseg 101,20mseg 101,20mseg
Máximo 297,20mseg 281,20mseg 257,20mseg
Legenda: mseg = milissegundos.
Frequency
300250200150100
8
6
4
2
0
28024020016012080
8
6
4
2
0
28024020016012080
3
2
1
0
lat D GAT lat D PT AIG
lat D PT PIG
lat D GAT
158.5
StDev 47.36
N32
lat D PT PIG
Mean 181.8
StDev 52.70
Mean
N18
207.6
StDev 52.55
N19
lat D PT AIG
Mean
Histogram of lat D GAT, lat D PT AIG, lat D PT PIG
Normal
Figura 5 – Histogramas referentes à Latência, CAZ
2
, grupos I, II e III
A Tabela 10 e Figura 6 demonstram os dados de Amplitude para a OD (CZA
2
)
dos Grupos I, II e III.
TABELA 10 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD), nos Grupos I, II e III
Amplitude
(µV)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média -3,044µV -3,584µV -3,165µV
Desvio Padrão 1,370 1,487 1,564
Mediana -2,930µV -3,310µV -3,110µV
Mínimo -1,070µV -1,340µV -0,540µV
Máximo -5,840µV -7,260µV -7,100µV
Legenda: µV = micro Volts.
Histogramas referentes à Latência, OD, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
14
Fr eque ncy
0-1-2-3-4-5-6
4
3
2
1
0
0-1-2-3-4-5-6-7
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
0-1-2-3-4-5-6-7
8
6
4
2
0
amp D GAT amp D PT AIG
amp D PT PIG
amp D GAT
-3.584
StDev 1.487
N32
amp D PT PIG
Mean -3.165
StDev 1.564
Mean
N18
-3.044
StDev 1.370
N19
amp D PT AIG
Mean
Histogram of amp D GAT, amp D PT AIG, amp D PT PIG
Normal
Figura 6 – Histogramas referentes à Amplitude, CAZ
2
, grupos I, II e III
A Tabela 11 e Figura 7 demonstram os dados de Latência para a OE (CZA
1
)
dos Grupos I, II e III.
TABELA 11 – Descrição dos valores de latência do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III
Latência
(mseg)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média 200mseg 167,76mseg 174,10mseg
Desvio Padrão 57,3 45,47 52,10
Mediana 193,20mseg 169,20mseg 173,20mseg
Mínimo 95,20mseg 99,20mseg 83,20mseg
Máximo 303,20mseg 255,20mseg 277,20mseg
Legenda: mseg = milissegundos.
Histogramas referentes à Amplitude, OD, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
15
Fr eque nc y
300250200150100
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
24020016012080
6.0
4.5
3.0
1.5
0.0
30024018012060
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
lat E GAT lat E PT AIG
lat E PT PIG
lat E GAT
167.8
StDev 45.47
N32
lat E PT PIG
Mean 174.1
StDev 52.09
Mean
N18
200.0
StDev 57.34
N19
lat E PT AIG
Mean
Histogram of lat E GAT, lat E PT AIG, lat E PT PIG
Normal
Figura 7 – Histogramas referentes à Latência, CAZ
1
, grupos I, II e III
A Tabela 12 e Figura 8 demonstram os dados de Amplitude para a OE (CZA
1
)
dos Grupos I, II e III.
TABELA 12 – Descrição dos valores de amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE)
nos Grupos I, II e III
Amplitude
(µV)
Grupo I Grupo II Grupo III
Média -3,407µV -5,22µV -3,863µV
Desvio Padrão 1,156 9,84 1,591
Mediana -3,010µV -3,075µV -3,540µV
Mínimo -1,940µV -0,37µV -1,760µV
Máximo -5,810µV -5,80µV -8,740µV
Legenda: µV = micro Volts.
Histogramas referentes à Latência, OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
16
Fr equency
-1-2-3-4-5-6
4.8
3.6
2.4
1.2
0.0
160-16-32-48
20
15
10
5
0
0-2-4-6-8
8
6
4
2
0
amp E GAT amp E PT AIG
Amp E PT PIG
amp E GAT
-5.217
StDev 9.838
N32
Amp E PT PIG
Mean -3.863
StDev 1.591
Mean
N18
-3.407
StDev 1.156
N19
amp E PT AIG
Mean
Histogram of amp E GAT, amp E PT AIG, Amp E PT PIG
Normal
Figura 8 – Histogramas referentes à Amplitude, CAZ
1
, grupos I, II e III
As Figuras 9 e 10 ilustram em Boxplot, os achados referentes à Latência e
Amplitude para as OD e OE de toda a amostra estudada, grupos I, II e III, para
comparação posterior.
GRUPO
PIGGATAIG
300
250
200
150
100
PIGGATAIG
300
250
200
150
100
LAT D LAT E
Boxplot of LAT D, LAT E vs GRUPO
Figura 9 – Boxplot referente à Latência, CZA
2
e CAZ
1
– grupos I, II e III
Histogramas referentes à Amplitude, OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
Boxplot referente à Latência, OD e OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
17
GRUPO
PIGGATAIG
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
PIGGATAIG
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
AMP D AMP E
Boxplot of AMP D, AMP E vs GRUPO
Figura 10 – Boxplot referentes à Amplitude, CZA
2
e CAZ
1
– grupos I, II e III
Apresentamos a seguir, os dados referentes à comparação entre as variáveis
do exame MMN – Latência e Amplitude, nas OD e OE, entre os Grupos I, II e III.
As Tabelas 13 e 14 apresentam a comparação da variável Latência para as
OD e OE, respectivamente, entre os Grupos I, II e III.
TABELA 13 – Comparação dos valores de Latência do MMN, derivação CZA
2
(OD) nos Grupos I, II e III
Latência (mseg)
CZA
2
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p<0,01
**s
Grupo I X Grupo III
p>0,05
Ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
Ns
Legenda: mseg = milissegundos; **s = diferença significante; ns = diferença não
significante.
Boxplot referente à Amplitude, OD e OE, grupos I (AT), II (PT AIG), III (PT PIG)
18
TABELA 14 – Comparação dos valores de Latência do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos Grupos I, II e III
Latência (mseg)
CZA
1
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: mseg = milissegundos; ns = diferença não significante.
As Tabelas 15 e 16 apresentam a comparação da variável Amplitude para as
OD e OE, respectivamente, entre os Grupos I, II e III.
TABELA 15 – Comparação dos valores de Amplitude do MMN, derivação CZA
2
(OD) nos Grupos I, II e III
Amplitude (µV)
CZA
2
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: µV = micro Volts; ns = diferença não significante.
TABELA 16 – Comparação dos valores de Amplitude do MMN, derivação CZA
1
(OE) nos Grupos I, II e III
Amplitude (µV)
CZA
1
p value Resultado
Grupo I X Grupo II
p>0,05
ns
Grupo I X Grupo III
p>0,05
ns
Grupo II X Grupo III
p>0,05
ns
Legenda: µV = micro Volts; ns = diferença não significante.
A Tabela 17 apresenta os valores referentes ao Teste Kruskal-Wallis e p
value para as variáveis Latência e Amplitude das OD e OE, de toda a amostra
analisada, grupos I, II e III.
19
TABELA 17 – Comparação dos valores de Latência e Amplitude do MMN,
derivação CZA
2
e CZA
1
(OD e OE), grupos I, II e III
Variável Orelhas Kruskal-Wallis p value
Latência (mseg)
Direita 8,801
0,0123 (**s)
Latência (mseg)
Esquerda 4,197
0,1226 (ns)
Amplitude (µV)
Direita 1,805
0,4055 (ns)
Amplitude (µV)
Esquerda 1,181 0,5540 (ns)
Legenda: mseg = milissegundos; µV = micro Volts; **s = diferença significante; ns =
diferença não significante.
A Tabela 18 apresenta os dados referentes ao desenvolvimento de fala,
linguagem, audição e escolar, os quais foram obtidos na consulta ao prontuário, na
entrevista com a mãe ou responsável e na observação dos pesquisadores no
momento de realização dos procedimentos de coleta de dados.
TABELA 18 – Dados referentes ao desenvolvimento de fala, linguagem, audição
e aprendizagem dos sujeitos do estudo
Grupo I
(N=19)
Grupo II
(N=32)
Grupo III
(N=18)
Desenvolvimento
nl alt total nl alt total nl alt total
Fala 13
(68%)
6
(32%)
19
(100%)
19
(59%)
13
(41%)
32
(100%)
13
(72%)
5
(28%)
18
(100%)
Linguagem 17
(89%)
2
(11%)
19
(100%)
28
(88%)
4
(12%)
32
(100%)
16
(89%)
2
(11%)
18
(100%)
Audição 15
(79%)
4
(21%)
19
(100%)
24
(75%)
8
(25%)
32
(100%)
13
(73%)
5
(27%)
18
(100%)
Aprendizagem 15
(79%)
4
(21%)
19
(100%)
26
(81%)
6
(19%)
32
(100%)
13
(73%)
5
(27%)
18
(100%)
Legenda: nl = normal; alt = alterado.
Foram consideradas alterações de fala: troca fonêmica, disfluência,
ininteligibilidade, aceleração no ritmo, ausência de fala; de linguagem: retardo no
desenvolvimento; de audição: distração, aumentar volume de televisão ou som,
demonstração em não ouvir, inquietação, queixa de não escutar bem, não atender a
chamados, solicitação de repetição de enunciados; aprendizagem: dificuldade de
aprendizagem, inquietação, tratamento fonoaudiológico por encaminhamento do
professor, não freqüentar escolas, freqüentar escola especial.
20
DISCUSSÃO
A população do estudo foi constituída por crianças em fase escolar, de seis
anos e oito meses a oito anos e três meses de idade cronológica, o que pode ser
visualizado na Tabela 1 e Figura 2. A amostra, composta por 69 crianças, representa
44% da população inicialmente proposta para ser avaliada, conforme é ilustrado na
Figura 1.
As crianças que não foram avaliadas, 56% da população inicial, representam
a dificuldade em se fazer o acompanhamento do desenvolvimento em diversos
aspectos, neste estudo em especial, da fala, da linguagem, da audição e da
aprendizagem. É consenso na literatura de que o acompanhamento e o processo de
estimulação, com vistas à maturação infantil em crianças de risco, sejam
imprescindíveis para minimizar efeitos que possam repercutir em toda a vida da
criança – cognitiva, acadêmica, pessoal, profissional e social.
Assim como é relevante o diagnóstico precoce, medidas de intervenção
devem ser adotadas imediatamente depois de concluído o processo de avaliação.
Este processo envolve profissionais de diversas áreas, entre eles, o fonoaudiólogo e
o médico otorrinolaringologista, que devem estar inseridos em atividades de Saúde
Pública para a adoção de procedimentos de prevenção e intervenção imediata,
quando necessários.
Para verificar a presença ou não de associação das variáveis dependentes e
independentes, utilizamos a Razão de Probabilidade. As variáveis dependentes
foram constituídas pelas características do MMN, que avaliou a função auditiva
central dos grupos estudados, e as independentes, neste estudo, foram
consideradas com base na proposta do JCIH
7, 8, 9
, baixo peso ao nascimento,
valores de Apgar até 4 no 1º minuto e até 6 no 5º minuto e, principalmente, a queixa
dos pais ou familiares sobre o desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
escolar, além da observação dos pesquisadores durante o processo de avaliação
das crianças.
Registramos presença de Emissão Otoacústica (EOA) na triagem auditiva
neonatal (TAN) em toda a amostra do grupo I (N=19), um fator importante para o
desenvolvimento de fala, linguagem e audição.
21
Verificamos que nenhuma das crianças do grupo II (N=32) fazia
acompanhamento de seu desenvolvimento no HCFMRP-USP. Caso não tenham
este acompanhamento em outro serviço, consideramos condição não ideal, segundo
a proposta da literatura em geral
19, 20
e especialmente do JCIH
7, 8, 9
. Algumas
destas crianças passaram por alguns serviços do HCFMRP-USP até o ano de 2005,
como Neonatologia, Fonoaudiologia, Otorrinolaringolgia, Oftalmologia, entre outros.
Estas informações nos indicam a condição de desenvolvimento não ideal, que pode
ser justificada pela prematuridade, suas intercorrências e próprias terapêuticas, pois
observamos grande número de intercorrências peri-natais, tanto em diagnósticos
como em tratamentos.
O grupo III (N=18) é o mais suscetível às alterações de fala, linguagem e
audição, em função das condições pré e peri-natais. Observamos que das 18
crianças, seis delas faziam acompanhamento no HCFMRP-USP. Todas
apresentaram alguma intercorrência pré-natal e o número de riscos no período peri-
natal foi altamente significativo: baixo peso, baixos índices de Apgar, diagnósticos de
diversas alterações ou patologias, inúmeras terapêuticas para garantir a sobrevida
destas crianças que nasceram em condições bastante inadequadas.
Das 24 crianças do grupo I não avaliadas em nosso estudo, duas delas
faziam acompanhamento no HCFMRP-USP. Deste total, quatro foram excluídas do
estudo por apresentarem condições clínicas insatisfatórias; uma criança foi a óbito;
19 não compareceram ao agendamento.
Das 47 crianças do grupo II não avaliadas em nosso estudo, duas delas
faziam acompanhamento no HCFMRP-USP. Deste total, detectamos dois casos de
óbitos; 13 delas compareceram à convocação, mas apresentavam alterações
otorrinolaringológicas e, portanto, foram encaminhadas para tratamento; uma delas
compareceu à convocação, porém apresentava deficiência visual decorrente de
terapêutica para a prematuridade; 31 delas não compareceram à convocação ou
justificaram não ter interesse em participar do estudo.
Das 17 crianças do grupo III não avaliadas em nosso estudo, três delas foram
a óbito e 14 não compareceram à convocação ou justificaram não ter interesse em
participar do estudo.
22
Inicialmente, discutimos os fatores de risco neonatais, registrados no estudo
anterior
11, 12
, para verificarmos a relação destes com o desenvolvimento de fala,
linguagem, audição e aprendizagem, conforme estabelece o JCIH
7, 8, 9
.
O baixo peso ao nascimento, menor que 1500g, foi verificado em maior
porcentagem nos sujeitos do grupo II (38%) e grupo III (78%), não sendo registrado
nenhum caso no grupo I.
A Tabela 2 apresenta os valores dos grupos I, II e III quanto ao peso ao
nascimento. A Figura 3 ilustra os dados quanto à idade atual e peso ao nascimento.
Verificamos presença de outlier nos grupos I e III, que significam valores que não se
enquadraram no rol dos grupos, na média em geral, ou ainda, os sujeitos do grupo I
apresentavam idade cronológica mais nova em, aproximadamente, 12 meses,
quando comparado com os grupos II e III.
A Tabela 3 apresenta os índices de Apgar para os 1º e 5º minutos de vida dos
sujeitos dos grupos I, II e III; a Figura 4 apresenta ilustração destes índices.
Registramos ocorrência de dois casos (10%) e um caso (5%) no grupo I, para
índices menores ou iguais a 4 no 1º minuto e menores ou iguais a 6 no 5º minuto,
respectivamente. Onze casos (34%) e três casos (9%) para o grupo II, 1º e 5º
minutos, respectivamente. Seis casos (33%) e três casos (16%) para o grupo III, 1º e
5º minutos, respectivamente.
Novamente, a maior ocorrência de alteração foi registrada nos grupos II e III,
principalmente no 1º minuto de vida do neonato. A recuperação do neonato, seja
espontânea ou conseqüente à intervenção pode ser observada no registro do índice
de Apgar no 5º minuto, especialmente nos grupos I e II. O grupo III, com piores
condições neonatais, é mais suscetível à permanência de alterações e, portanto,
mais suscetível também a desvios ou alterações no desenvolvimento de fala,
linguagem, audição e aprendizagem.
Após análise dos dados neonatais, verificamos a associação dos mesmos
com o desenvolvimento das crianças, segundo os procedimentos realizados na
presente pesquisa.
Na Tabela 4, verificamos os resultados do exame de ATL, por orelhas dos
sujeitos de cada grupo – I, II e III. Os resultados apresentaram-se dentro da
normalidade para ambas as orelhas, nos três grupos – 89% (OD e OE, grupo I), 97%
23
(OD e OE, grupo II), 94% (OD e OE, grupo III), em sua maioria. Limiares de
normalidade para crianças, considerados até 15dBNA, conforme aponta a literatura
21, 22, 23
.
Registramos um caso de perda auditiva condutiva no grupo I na ATL, com
presença de curva timpanométrica tipo A e sem relação, portanto, com as condições
neonatais.
Assim, concluímos que a audição em sua porção periférica, não teve
comprometimento como conseqüência de condições inadequadas ao nascimento,
na presente amostra examinada.
Confirmamos os resultados dos limiares tonais com o exame
logoaudiométrico (SRT) e verificamos compatibilidade entre tom puro e fala para a
totalidade dos sujeitos examinados (Tabela 5), sendo que apenas um sujeito de
cada grupo não foi avaliado por estes exames – ATL e SRT.
Ao examinarmos as condições da orelha média (OM), por meio do exame
timpanométrico (Tabela 6), registramos integridade tímpano-ossicular na maioria das
orelhas dos três grupos. Constatamos presença de rigidez tímpano-ossicular em
algumas orelhas (11%, OD e OE, grupo I; 3% e 12%, OD e OE, grupo II; 6%, OD,
grupo III), o que pode ser comum em crianças, a depender de sua condição física,
assim como funcional, com envolvimento das vias aéreas superiores. Alteração na
tuba auditiva foi menos freqüente e complacência aumentada foi registrada em
apenas um sujeito, em suas OD e OE.
A função timpanométrica também não foi afetada por condições insatisfatórias
ao nascimento, em crianças na faixa etária em que se encontraram a amostra
examinada (média de oito anos).
Na Tabela 7 registramos os resultados da pesquisa do Reflexo Estapediano
de toda a amostra. A maioria das orelhas apresentou resposta presente para o
reflexo contralateral, nos três grupos. Algumas orelhas do grupo I (7% e 11%, OD e
OE), grupo II (21% e 27%, OD e OE), grupo III (6%, OD) apresentaram respostas
ausentes em algumas freqüências; outras orelhas – grupo I (11%, OE), grupo II (9%
e 6%, OD e OE), grupo III (6%, OD) apresentaram ausência de respostas em todas
as freqüências avaliadas.
24
Ausência de respostas na pesquisa do Reflexo Estapediano total ou parcial,
quando há integridade tonal e timpanométrica, pode ser indicativo de alteração no
Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC)
24, 25, 26, 27
. Portanto, por meio deste teste
eletroacústico podemos fazer uma estimativa da função auditiva central até o tronco
encefálico
28
.
Na Tabela 8, verificamos os resultados do exame de PEATE. Na análise da
amplitude das ondas I e V, registramos alteração em algumas orelhas: grupo II, 58%
e 70%, OD e OE, respectivamente; grupo III, 50% e 55%, OD e OE,
respectivamente. Esta alteração é identificada quando a amplitude da onda I
apresenta-se maior que a amplitude da onda V
16
. Na análise de comparação
interaural das ondas V, registramos alteração em 9% nas OD e OE do grupo II e em
6% nas OD e OE do grupo III. Esta alteração é identificada quando o valor interaural
apresenta-se maior que 0,3mseg
16
.
O grupo I evidenciou alteração em maior porcentagem para a relação entre as
amplitudes das ondas I e V (72,5% e 67%, OD e OE, respectivamente) do que os
grupos com a presença de fator de risco neonatal.
Para a morfologia do traçado inadequada, constatamos ocorrência de 11% no
grupo I (OE) e 6% no grupo III (OD e OE).
A princípio, poderíamos supor haver relação entre as condições neonatais e
resultados do exame de PEATE. Porém, o grupo I, que apresentou baixo risco ao
nascimento, demonstrou atividade inadequada na função auditiva central.
A amplitude da onda I maior que onda V pode indicar comprometimento no
Processamento Auditivo. A comparação interaural das ondas V, quando maior que
0,3mseg, pode indicar presença de alteração retrococlear
10, 16, 26, 27, 29, 30
. Por isto,
consideramos estes dados na análise do resultado do exame de PEATE. Em nossa
amostra, ao estabelecermos relação do resultado desta avaliação audiológica com a
fala, linguagem e aprendizagem, constatamos que há influência de um mecanismo
sobre o outro, assim como a presença de mais um dado positivo para alteração
favorece o estabelecimento do diagnóstico diferencial, precisamente.
Achado concordante com um estudo
31
, que aponta os resultados do PEATE
como diretamente relacionados ao desenvolvimento de linguagem e aprendizagem
escolar.
25
Para verificarmos as condições do SNAC efetivamente, realizamos o exame
de PEALL, MMN.
As Tabelas 9 e 10 apresentam os resultados referentes à Latência e
Amplitude para a OD, nos três grupos estudados. As Figuras 5 e 6 ilustram os
números apresentados anteriormente.
As Tabelas 11 e 12 apresentam os resultados referentes à Latência e
Amplitude para a OE, nos três grupos estudados. As Figuras 7 e 8 ilustram os
números apresentados anteriormente.
Nas Figuras 9 e 10, verificamos as variáveis do MMN – Latência e Amplitude
– em Boxplot. No grupo II, foi registrado um valor em 280mseg, não sendo
homogêneo com os demais achados (outlier) e no grupo III, valor em -7µV, também
fora da média do grupo (outlier).
A preocupação com a audição e seu desenvolvimento é tema de muitos
autores, pois por meio dela podemos desenvolver a linguagem oral e nos comunicar
efetivamente. Diversos estudos apresentam este assunto, especialmente voltado
para populações de risco para o desenvolvimento de fala, linguagem e audição,
como a prematuridade, condições inadequadas pré, peri e pós-natais
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
11, 12, 19, 20, 21, 27, 29, 32, 33
.
Como já apontado na literatura, o MMN é um PEALL, endógeno, relacionado
a evento cognitivo e instrumento eficaz para avaliação objetiva do SNAC,
especialmente em crianças de risco, em sua história pregressa ou ainda, com
manifestações que indiquem distúrbios de linguagem ou de aprendizagem. Por isto,
foi o instrumento selecionado para averiguar a condição auditiva das crianças que já
haviam sido avaliadas por estudos anteriores
11, 12
.
Encontramos poucos estudos que abordassem sobre o MMN e a maioria não
apresentou as variáveis Latência e Amplitude para estabelecimento de valores que
possam ser utilizados como padrão ou mesmo variação de ocorrências em
populações diferentes.
Para a variável Latência, verificamos diferença estatística apenas entre os
grupos I e II, OD, mais prolongada para o grupo I (Tabela 13). Podemos supor que
este achado seja justificado pela idade cronológica mais jovem para o grupo I, média
de seis anos e nove meses, quando comparado com os grupos II e III, média de sete
26
anos e sete meses. À medida que a idade aumenta, a latência tende a diminuir, com
o processo de mielinização no SNAC, conforme aponta alguns autores
34, 35, 36, 37, 38
e
pudemos verificar em nossos resultados.
Ao compararmos a Latência, OE (Tabela 14), Amplitude, OD (Tabela 15) e
OE (Tabela 16), não verificamos diferença estatística entre os grupos. Por meio do
teste Kruskal-Wallis, registramos novamente, a diferença significante apenas para a
variável Latência (Tabela 17).
Quanto ao fator idade cronológica, nossos achados podem ser justificados
pela colocação de alguns autores
39
, que argumentam que os valores do MMN ainda
se modifiquem até os 11 anos de idade, quando se completa a maturação auditiva
central. Assim como outros estudos propõem
35, 36, 37, 38
de que o PEA sofre
influência da idade cronológica: idade precoce, imaturidade presente, idade
avançada, pode ocorrer processo de degeneração.
Uma das propostas de nosso estudo, em verificar a função auditiva central
das crianças de risco para o desenvolvimento de fala, linguagem, audição e
aprendizagem se justifica pela própria literatura, que indica o uso do MMN em casos
de distúrbios de linguagem.
Assim como diversos autores, consideramos que exames eletrofisiológicos
revelam a maturação do Processamento Auditivo, porém necessitamos de mais
estudos para padronização de resultados.
Estudo recente
40
avaliou adultos por meio do exame MMN em sujeitos
saudáveis e em sujeitos com Esclerose Múltipla (EM). Concluíram que não houve
diferença estatística significante na Latência e Amplitude entre os grupos; porém,
observaram ausência do potencial MMN na presença de comprometimento cognitivo
no grupo de EM. Não podemos comparar tais resultados com nossos achados, uma
vez que a população avaliada em nosso estudo consistiu em crianças em fase de
maturação e a população avaliada pelo estudo citado acima
40
foi constituída por
idosos, nos quais pode ocorrer processo de degeneração, pelo próprio
envelhecimento em decorrência da idade avançada.
Não realizamos comparação por gênero, mas podemos observar que a
latência média em nosso estudo, apresentou-se um pouco mais prolongada do que
no estudo de alguns autores
41
, gênero feminino. Isto se justifica pelo fato de nossa
27
população estar em processo de maturação e tais autores realizaram o estudo com
adultos entre 18 e 25 anos. Para a variável amplitude, observamos que nossos
achados são bastante semelhantes, em relação à media, OD, gênero feminino. Para
a OE, gênero feminino e para as OD e OE, gênero masculino, os valores do estudo
citado acima
41
, são bem mais inferiores aos nossos dados.
A latência um pouco mais prolongada pode ser, segundo alguns autores
42
,
em decorrência da idade, na qual ocorrem modificações periféricas e centrais.
Outros autores
43
também observaram que a latência foi maior em crianças quando
comparadas com adultos e que as crianças apresentaram um atraso na
diferenciação entre os estímulos freqüentes e raros, quando novamente comparadas
com adultos.
Os valores de latência em nosso estudo, mais uma vez, encontraram-se
prolongados, quando comparados com os idosos, por gênero
44
. O valor mais
aproximado foi a média do grupo II, do valor da amostra total do estudo citado
acima. Para a variável amplitude, observamos que nossos valores são bem mais
significativos, para ambas as orelhas e para os grupos estudados – I, II e III.
No grupo I, registramos alta ocorrência de queixas otorrinolaringológicas
(63%), o que é preocupante, uma vez que o JCIH
7, 8, 9
, diversos autores
11, 12, 19, 20, 22,
33
e órgãos
27
indicam que otite média recorrente ou persistente constitui fator de
risco para o desenvolvimento de fala, linguagem e audição. Registramos queixas
dos pais ou responsáveis e da própria observação dos pesquisadores, ocorrência
em 32% de alterações na fala, 11% na linguagem, 21% na audição e 21% em
aprendizagem (Tabela 18). Pode-se considerar que estas alterações de fala e
linguagem sejam decorrentes do meio ambiente em que as crianças vivem, sem
grande estimulação para um adequado perfil de comunicação, pois durante a coleta
de dados, pôde-se observar que a maioria das crianças pertencem à classe social
menos favorecida, na qual o papel dos pais e da família não são bem
desempenhados, além das alterações freqüentes de OM.
No grupo II, registramos várias ocorrências, com predominância de queixas
otorrinolaringológicas (59%), além de outros comprometimentos, como perda de
visão, sarampo, convulsão, alterações neurológicas, hiperatividade e características
sindrômicas. A maioria destas ocorrências pode prejudicar o desenvolvimento de
fala, linguagem e audição
7, 8, 9, 11, 12, 19, 20, 22, 27, 33
. Para este grupo, registramos 41%
28
de alterações na fala, 12% na linguagem, 25% na audição, 19% na aprendizagem
(Tabela 18). A queixa de dificuldade de aprendizagem nem sempre esteve
associada às queixas auditivas.
No grupo III, registramos 50% de queixas otorrinolaringológicas, além de
história de convulsão, uso de medicação controlada, hiperatividade, retardo
neuropsicomotor. Verificamos neste grupo, 28% de alterações na fala, 11% na
linguagem, 27% na audição, 27% na aprendizagem escolar (Tabela 18).
Constatamos que as ocorrências de alterações em porcentagens, estiveram
bastante semelhantes entre os grupos I, II e III, nos aspectos de fala, linguagem,
audição e aprendizagem.
Com estas informações, podemos observar que existe relação, ao
confrontarmos uns dados com outros, desde o nascimento até o período de
desenvolvimento em que a criança se encontra. Observamos que um exame se faz
complementar a outro, especialmente as medidas eletrofisiológicas. Podemos
verificar que as alterações no PEATE foram também observadas na caracterização
do MMN. Isto nos faz identificar a sensibilidade do exame em diagnosticar
alterações no SNAC, sempre em combinação com a história pregressa e queixas
familiares.
O acompanhamento do desenvolvimento das crianças, especialmente
aquelas consideradas de risco desde o período gestacional, ou mesmo peri e pó-
natal, deve ser rigorosamente implantado em nossa realidade de Saúde Pública e
Privada, pois quanto mais precoce o diagnóstico e a intervenção, melhores
condições no desenvolvimento de fala, linguagem e audição estas crianças teriam.
Além de existir o documento oficial do JCIH de que há necessidade da intervenção
ser iniciada logo após o diagnóstico e monitorada até os trinta meses de idade
cronológica, por meio de avaliação de fala e linguagem, avaliação da audição e
acompanhamento do desenvolvimento por profissionais da Saúde e da Educação
9
.
No estudo anterior
11, 12
, os autores realizaram a TAN com o uso das EOA. O
PEATE foi realizado nos casos de falhas nas EOA e assim, foi concluído o
diagnóstico da função auditiva. O JCIH
9
propõe que sejam estabelecidos protocolos
diferentes para bebês de enfermarias e bebês que ficam em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal, que sejam PT PIG ou que apresentem presença de fatores de
29
risco. Estes considerados de risco devem passar por avaliação complementar às
EOA com o exame de PEATE como parte do processo de TAN, para identificação
de perda auditiva neural não diagnosticada no primeiro exame.
Com todos estes dados e a indicação de que o exame MMN seja importante
no diagnóstico dos Distúrbios de Linguagem, de Aprendizagem, de Processamento
Auditivo e de Cognição, consideramos de grande relevância que os profissionais da
Saúde (especialmente pediatras, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos) e da
Educação estejam atentos aos problemas de linguagem, pois podem ser
decorrentes de alterações auditivas centrais que devem ser devidamente
diagnosticadas e tratadas.
De acordo com nossa proposta e o desenvolvimento de nosso estudo,
consideramos relevante que o exame MMN seja instrumento da clínica audiológica
para diagnóstico e monitoramento de casos especiais, como crianças de risco para
desenvolvimento de fala, linguagem e audição, crianças com distúrbios de
aprendizagem, com comprometimentos cognitivos, dentre outros. Faz-se importante
ainda, a associação dos resultados objetivos com os resultados dos exames
comportamentais, para melhor indicação do processo terapêutico e assim, ter em
vista, a melhoria na qualidade de vida da população em geral, seja bebê ou criança.
CONCLUSÃO
Neste estudo com crianças na faixa etária de seis anos e seis meses a oito
anos e dois meses, concluímos que:
9 em relação à audição periférica, houve predomínio de normalidade em ambas
as orelhas em todos os grupos.
9 em relação à audição central, na pesquisa do Reflexo Estapediano,
constatamos predomínio de presença de respostas, embora nos grupos
nascidos AT e PT AIG houvesse um grande número com ausência das
mesmas. Nesta amostra, os PT PIG tiveram melhor desempenho que os
demais.
9 em relação à audição central, no registro do PEATE, predominou, em todos
os grupos, alterações da normalidade.
30
9 em relação à audição central, no registro do MMN, a medida da latência foi
menor nos PT AIG. Houve diferença significante entre os grupos AT e PT
AIG. Quanto à amplitude, não houve diferença significante entre os grupos.
9 houve predomínio de alterações no desenvolvimento da fala para os três
grupos, quando comparados com o desenvolvimento de linguagem, de
audição e de aprendizagem.
9 o grupo PT AIG apresentou o pior índice de desenvolvimento de fala.
9 o grupo PT PIG apresentou o pior índice de desenvolvimento de
aprendizagem.
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