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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
Mireille Ferreira Xaia Moysés
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DE BIFURCAÇÕES
RADICULARES E CURETAS PERIODONTAIS
Taubaté – SP
2008
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1
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
MIREILLE FERREIRA XAIA MOYSÉS
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DE BIFURCAÇÕES
RADICULARES E CURETAS PERIODONTAIS
Dissertação apresentada para obtenção do
Título de Mestre pelo Programa de Pós-
Graduação em Odontologia do Departamento
de Odontologia da Universidade de Taubaté.
Área de Concentração: Periodontia
Orientadora: Profa. Dra. Lucilene Hernandes
Ricardo
Taubaté – SP
2008
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MIREILLE FERREIRA XAIA MOYSÉS
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DE BIFURCAÇÕES RADICULARES E
CURETAS PERIODONTAIS
Dissertação apresentada para obtenção do
Título de Mestre pelo Programa de Pós-
Graduação em Odontologia do Departamento
de Odontologia da Universidade de Taubaté.
Área de Concentração: Periodontia
Data: _____________________
Resultado: ____________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. _____________________________________Universidade de Taubaté-SP
Assinatura____________________________________
Prof. Dr. _____________________________________Universidade ____________
Assinatura____________________________________
Prof. Dr. _____________________________________Universidade ____________
Assinatura____________________________________
3
Dedico este trabalho ao anjo que sempre me apoiou em todos os momentos da
minha vida: minha mãe.
Ao Glauco, meu amor e amigo, por me incentivar na vida profissional.
Às minhas filhas, Milla e Giovanna, que são minha constante fonte de aprendizado.
Ao meu pai, Jorge Tanus Xaia (in memorian), com o qual tão pouco convivi, mas que
muito me ensinou através do seu exemplo e de sua alegria de viver.
Ao meu pai de coração, Dirceu Alves Amorim, que me fez buscar o conhecimento
além daqueles que eu acreditava ser capaz.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, sem O qual nada disso seria possível.
À Profa. Dra. Lucilene Hernandes Ricardo, que tão brilhantemente me orientou neste
trabalho.
À Profa. Dra. Débora Pallos, que muito contribuiu na execução deste trabalho.
À Profa. Dra. Marinella Holzhausen, que muito me auxiliou na fase experimental.
À Universidade de Taubaté, que cedeu o laboratório de Engenharia, para que os
testes pudessem ser realizados.
À Faculdade São Lucas, que nos proporcionou a oportunidade de realizarmos este
mestrado.
A todos os professores do Programa de Mestrado em Odontologia da Universidade
de Taubaté, pela dedicação e paciência.
A todos os meus companheiros de curso, por tornarem muito mais agradáveis os
momentos partilhados em sala de aula.
Aos meus grandes amigos, Agüinelo Santos Delgado e Luciane Espiridião de Sá,
que, através de uma amizade sincera e de muito apoio e compreensão, muito
contribuíram para a execução desse trabalho.
A todos os meus familiares e amigos, pelo constante incentivo e por compreenderem
minha ausência durante o decorrer deste trabalho.
5
O destino não é uma questão de oportunidade,
é uma questão de escolha.
Não é algo para se ficar esperando,
é algo a ser conquistado.
William Jenning Bryan
6
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo avaliar as características anatômicas das
bifurcações radiculares, e compará-las às dimensões das pontas ativas das curetas
de Gracey e Pádua-Lima. Foram utilizados 198 dentes, distribuídos entre primeiros e
segundos molares superiores e inferiores, provenientes do Banco de Dentes da
Universidade de Taubaté. Depois de codificados, os dentes foram fotografados por
meio de uma câmera acoplada a um aparelho estereoscópio. As imagens foram
digitalizadas por meio de um programa de captação de imagens (Pixel View) e
avaliadas por meio de um programa de leitura (Image Tool). Nos dentes foram
avaliados: a altura dos troncos radiculares, o ângulo de divergência e a distância
interradiculares. Nos instrumentais foram avaliados o comprimento, a largura e a
espessura das lâminas. Após análise estatística dos dados, os resultados obtidos
mostraram que as bifurcações vestibulares de 2MS foram as que menos permitiram
o acesso dos instrumentais avaliados, sendo as curetas Gracey acessíveis à maioria
das bifurcações. As bifurcações mesiais e distais de molares superiores, por
apresentarem maior distância interradicular e ângulos mais divergentes, são as que
mais permitem acesso aos instrumentais avaliados. Baseados nestes resultados
podemos concluir que as características anatômicas radiculares podem ser um fator
de restrição à instrumentação periodontal.
Palavras-chave: Envolvimento de bifurcação. Distância interradicular. Tronco
radicular. Ângulo de divergência. Curetas periodontais.
7
ABSTRACT
The present study aimed to evaluate the anatomic characteristics of the root
bifurcations and compare them with the active tips of the curettes of Gracey and
Pádua-Lima. One hundred ninety eight teeth were used, distributed among first and
second upper and lower molars, from the Teeth Bank of the University of Taubaté.
After received a numerical code, the teeth were photographed by a camera attached
to a stereomicroscope. The images were scanned through a capture image program
(Pixel View) and evaluated through a software program (Image Tool for Windows
2.0). The length of the root trunk, the divergence angle between the roots and the
inter-root dimensions in the bifurcation region were evaluated. In the instruments,
characteristics as width, thickness and length of the curettes blade were analyzed.
After the statistics analysis, the results obtained showed that the 2MS buccal
bifurcations are those least allow access by the instruments evaluated, and the
Gracey curettes had access of the majority of the bifurcations. The mesiais and
distal bifurcations of upper molars, to have greater inter-root dimensions distance
and divergent angles, are those that allow access to more instrumental evaluated.
Based in those results, we can conclude that the roots anatomic characteristics can
be a factor to restriction the periodontal instrumentation.
Key Words: Bifurcation involvement. Inter-root dimensions. Root trunk. Divergence
angle. Periodontal curettes.
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características anatômicas entre primeiros e segundos molares
superiores e inferiores
43
Tabela 2 - Freqüência (%) dos tamanhos de troncos radiculares de primeiros
e segundos molares inferiores
44
Tabela 3 - Freqüência (%) dos tamanhos de troncos radiculares de primeiros
e segundos molares superiores
44
Tabela 4 - Valores médios do tamanho dos troncos radiculares (mm) de
primeiros e segundos molares superiores e inferiores
45
Tabela 5 – Valores médios dos ângulos interradiculares (expresso em graus)
de primeiros e segundos molares superiores e inferiores
46
Tabela 6 - Resultados da Comparação das Medidas dos ângulos vestibulares
entre primeiros e segundos molares superiores e inferiores
47
Tabela 7 - Valores médios das distâncias interradiculares (mm) de primeiros
e segundos molares superiores e inferiores
47
Tabela 8 - Resultados da Comparação das Medidas das Distâncias
Interradiculares na face Vestibular entre primeiros e segundos molares
superiores e inferiores
48
Tabela 9 – Freqüência (%) das distâncias interradiculares de primeiros e
segundos molares superiores e inferiores
49
Tabela 10 – Valores médios da largura (mm), espessura (mm) e comprimento
(mm) de lâminas de curetas Pádua-Lima e Curetas de Gracey
53
Tabela 11 – Freqüência (%) das áreas de bifurcação de primeiros e
segundos molares superiores e inferiores correlacionada à possibilidade de
acesso das curetas avaliadas
55
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Dente em solução de Hipoclorito a 1%
37
Figura 2 - Remoção de cálculo com ultra-som 37
Figura 3 - Dente em solução de Hematoxilina 38
Figura 4 - Absorção do excesso de Hematoxilina 38
Figura 5 - Imagem obtida após digitalização do dente e sonda periodontal
posicionados
38
Figura 6 - Mensuração do tronco radicular a partir da união cemento-esmalte
39
Figura 7 - Mensuração do ângulo interradicular 2 mm a partir da entrada da
bifurcação
40
Figura 8 - Mensuração da distância interradicular 2 mm a partir da entrada da
bifurcação
40
Figura 9 - Freqüência das distâncias interradiculares na face mesial de 1MS
49
Figura 10 - Freqüência das distâncias interradiculares na face mesial de 2MS
49
Figura 11 - - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na
face vestibular de primeiros e segundos molares superiores
50
Figura 12 - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na
face vestibular de primeiros e segundos molares inferiores
50
Figura 13 - Freqüência das distâncias interradiculares na face distal de 1MS e
2MS
51
Figura 14 Freqüência (%) das distâncias interradiculares na face lingual de
1MI e 2MI
51
Figura 15 - Correlação entre as alturas de tronco radiculares e as distâncias
interradiculares
52
Figura 16 - Valores médios da largura das lâminas dos instrumentais
54
Figura 17 - Valores médios da espessura das lâminas dos instrumentais
54
Figura 18 - Valores médios do comprimento das lâminas dos instrumentais 54
10
LISTA ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
Ml- Mililitro
Mm Milímetro
N Número de dentes
1MS Primeiro molar superior
2MS Segundo molar superior
1MI Primeiro molar inferior
2MI Segundo molar inferior
TV Tronco vestibular
TL Tronco lingual
TM Tronco mesial
TD Tronco distal
AV Ângulo vestibular
AVM Ângulo entre a raiz vestíbulo-mesial e palatina
AVD Ângulo entre a raiz vestíbulo-distal e palatina
DRV Distância entre as raízes vestibulares
DRMP Distância entre a raiz mésio-vestibular e palatina
DRDP Distância entre a raiz disto-vestibular e palatina
DRL Distância entre as raízes na face lingual
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 REVISÃO DA LITERATURA 14
2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO DAS LESÒES DE
BIFURCAÇOES
17
2.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ENVOLVIMENTOS DE BIFURCAÇÀO 20
2.3 COMPLEXO RADICULAR 22
2.3.1 Largura da Entrada da Bifurcação 22
2.3.2 Tamanho do Tronco Radicular 25
2.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO E NÃO CIRÚRGICO DAS ÁREAS DE
BIFURCAÇÕES
28
2.5 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DAS CURETAS PERIODONTAIS 33
3 PROPOSIÇÃO 35
4 METODO 36
4.1 MÉTODO DE IDENTIFICAÇÃO DAS ESPÉCIMES 36
4.2 PREPARO DOS DENTES 37
4.3 OBTENÇÃO DAS IMAGENS 38
4.4 ANÁLISE DAS IMAGENS 39
4.5 MENSURAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS 41
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 41
5 RESULTADOS 43
5.1 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DE PRIMEIROS E SEGUNDOS
MOLARES
43
5.1.1 Tamanho do Tronco Radicular 44
5.1.2 Ângulo Radicular 46
5.1.3 Distância Interradicular 47
5.2 CARACTERÍSTICAS DOS INSTRUMENTAIS PERIODONTAIS 53
5.3 ACESSO DOS INSTRUMENTAIS ÀS ÁREAS DE BIFURCAÇÃO 55
6 DISCUSSÃO 56
7 CONCLUSÃO 65
REFERÊNCIAS 66
ANEXO A - DOCUMENTO DE DOAÇÃO DO BANCO DE DENTE 71
ANEXO B - DOCUMENTO DE APROVAÇÃO DO CEP 72
12
1 INTRODUÇÃO
A doença periodontal é responsável por um grande número de perdas
dentárias. Dentre os dentes mais acometidos estão os molares, isso se explica, em
parte, pela posição mais distalizada no arco o que dificulta tanto o controle mecânico
feito pelo próprio paciente, quanto os procedimentos clínicos que possam vir a ser
realizados pelos profissionais.
O prognóstico de molares com envolvimento da doença periodontal pode ser
desfavorável quando diagnosticado o envolvimento da bifurcação radicular destes
dentes em seus vários níveis de gravidade.
Lesões de bifurcação resultam de perda de inserção de fibras e tecido ósseo
entre as raízes dos dentes multirradiculares. A extensão da destruição periodontal
entre as raízes influencia o prognóstico dos dentes envolvidos (ZAPPA et al., 1993).
De acordo com Cobb (1996), em revisão de literatura, vários estudos relatam
que entre 19% a 57% dos dentes diagnosticados com lesões de bifurcação são
perdidos em 15 anos enquanto 5% a 10% dos dentes sem lesões de bifurcação são
perdidos no mesmo período de tempo Este prognóstico pode estar associado ao fato
de que a bifurcação radicular representa por si só uma característica anatômica
complexa a qual requer mais habilidade e tempo para a realização de um tratamento
efetivo quando comparado aos dentes unirradiculares.
Outro aspecto considerado no agravamento do prognóstico quando lesões de
bifurcação estão presentes é a dificuldade de acesso que algumas bifurcações
apresentam, propiciando desta forma a perpetuação da doença periodontal. Esta
dificuldade de acesso pode estar relacionada a diversos fatores anatômicos, tais
13
como: largura da entrada da bifurcação, comprimento do tronco radicular, presença
de concavidades radiculares, projeções cervicais de esmalte, pérolas de esmalte e
sulcos nas bifurcações (AL-SHAMMARI; KAZOR; WANG, 2001).
A eficácia na remoção dos irritantes locais por parte do profissional, bem como
no controle mecânico do biofilme dental por parte do paciente, é um pré-requisito
essencial para o sucesso da terapia periodontal. Para que a superfície radicular
afetada periodontalmente possa novamente tornar-se biocompatível aos tecidos
periodontais é necessário que a instrumentação da superfície radicular possa
remover adequadamente o cemento e dentina contaminados. Desta forma, a
utilização de instrumentais com desenhos apropriados e que se adaptem a estas
variações anatômicas é de suma importância para a efetividade do procedimento
clínico.
A ocorrência de bifurcações radiculares com entradas inacessíveis aos
instrumentos periodontais pode comprometer a eficácia da terapia e
conseqüentemente, o prognóstico periodontal.
O conhecimento da prevalência desta característica, bem como, das
possibilidades de morfologias dos instrumentais periodontais indicados para estas
regiões pode representar uma informação importante para o estabelecimento de
terapias e prognóstico para casos clínicos com envolvimentos periodontais de
bifurcações radiculares.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
Waerhaug (1980), em um estudo sobre os problemas que acometem as
bifurcações, utilizou 32 molares inferiores e 12 superiores extraídos após terem sido
acometidos por doença periodontal severa, todos apresentado lesões de bifurcação
e os analisou por meio de um esteriomicroscópio. Entre outros tópicos, a quantidade
de perda de inserção foi um dos itens analisados pelo autor e os resultados obtidos
foram de 62,8% de perda de inserção nas áreas de bifurcação e 47,3% nas outras
superfícies radiculares. O autor conclui que a anatomia era, muitas vezes, uma
barreira para uma efetiva instrumentação manual e que retalhos cirúrgicos
convencionais não interromperiam a perda de inserção.
Tarnow e Fletchert (1984) relataram que de acordo com o glossário de termos
publicado pela Academia Americana de Periodontologia em 1977, uma lesão de
bifurcação existe quando a doença periodontal tenha causado uma reabsorção
óssea dentro da bifurcação ou trifurcação num dente multirradicular.
Em um estudo no qual participaram 19 pacientes adultos, Nordland et al.
(1987) compararam a efetividade do controle de placa e de raspagens periodontais
em regiões de bifurcações e demais superfícies de molares e não molares, e,
concluíram que os molares com envolvimento de bifurcação respondem de forma
menos favorável ao tratamento periodontal utilizado. Segundo os autores este fato
não está relacionado ao índice de placa, mas, à falta de acesso às áreas de
bifurcação pelos instrumentais periodontais, impossibilitando um correto
debridamento dessas regiões.
15
Svärdström e Wennström (1988) analisaram bifurcações de vinte primeiros
molares extraídos por meio de mapas de contornos tridimensionais. Os autores
concluíram que devido à complexidade da topografia das regiões de bifurcações de
primeiros molares superiores e inferiores, quando a doença periodontal atingia a
entrada da bifurcação e o seu interior, dificultava muito um correto e apropriado
debridamento, o que permitia o avanço da doença.
Wang et al. (1994) realizaram um estudo longitudinal para avaliar a influência
da mobilidade e do envolvimento de bifurcação na perda de inserção de molares.
Participaram da pesquisa 24 pacientes, os quais receberam tratamento básico por
meio de raspagem e aplainamento radiculares, seguidos de um dos três tipos de
tratamento cirúrgico proposto: eliminação cirúrgica da bolsa, Retalho de Widman
Modificado e curetagem gengival. Após o tratamento, os pacientes retornavam, a
cada três meses, para sessões de manutenção, por oito anos consecutivos. Foram
avaliados 165 molares, sendo que metade apresentava lesões de bifurcação. Os
resultados demonstraram que os molares que apresentavam envolvimento de
bifurcação estavam mais propensos à perda do que os que não apresentavam esse
tipo de lesão. Além disso, a mobilidade quando associada ao envolvimento de
bifurcação era um fator de risco para a perda de inserção periodontal. Não houve
diferença estatística quanto aos resultados obtidos em relação ao tipo de
procedimento cirúrgico recebido.
Cobb (1996), após a realização de uma revisão de literatura, afirmou que o
sucesso de uma terapia periodontal estava diretamente relacionado ao preparo
mecânico, através de raspagem e aplainamento da superfície radicular, e à
cooperação do paciente quanto à higiene oral. Conseqüentemente, em molares com
lesões de bifurcação a resposta clínica pouco favorável à terapia mecânica não
16
cirúrgica está relacionada à anatomia da bifurcação, à dificuldade de acesso, e,
portanto, à persistência da microbiota patógena.
Além dos fatores anatômicos, a dificuldade de acesso às entradas das
bifurcações mesiais e distais de molares, devido aos dentes adjacentes e a falta de
controle visual da posição do instrumental por parte do profissional dentro da
bifurcação são fatores que limitam, ainda mais, um efetivo debridamento dessas
regiões (KOCHER; TERSIC-ORTH; PLAGMANN, 1998).
Müller e Eger (1999), em uma revisão de literatura sobre o diagnóstico das
lesões de bifurcação, afirmaram que um dos problemas mais importantes e de difícil
solução na clínica de periodontia seria a escolha do tratamento mais efetivo em
defeitos de bifurcação de dentes multirradiculares.
A maior taxa de mortalidade observada com molares superiores e inferiores
podem parcialmente ser explicadas pela presença de bifurcações. Quando estes
elementos são inicialmente afetados pela destruição do suporte periodontal, a
configuração anatômica peculiar, junto com a localização distal, acelera o índice de
progressão da doença, enquanto o controle de infecção pelo paciente torna-se mais
problemático. Além disso, a resposta à terapia pode ser complicada pela presença
de maior superfície radicular potencialmente oferecida às toxinas bacterianas e
formação de cálculo, quando comparados a defeitos ao redor de dentes
unirradiculares (CATTABRIGA; PEDRAZZOLI; WILSON JÚNIOR, 2000).
Bowers et al. (2003) realizaram um estudo dos fatores que influenciam os
resultados da terapia regenerativa em molares inferiores com lesões de bifurcação
classe II. Participaram da pesquisa 43 indivíduos com periodontite crônica e em cada
um deles foram analisados dois dentes com lesões de bifurcação classe II, com
perda de suporte ósseo horizontal
≥ a 3 mm, os quais foram diagnosticados por meio
17
de exames clínicos e radiográficos. Entre os resultados obtidos, os autores
observaram que os dentes que tiveram maiores insucessos na técnica regenerativa
fora aqueles cujas lesões de bifurcação apresentavam perda óssea vertical ou
horizontal ≥ a 5 mm. Os pesquisadores concluíram que os defeitos de bifurcação
estão diretamente associados com um aumento do risco de perda progressiva de
tecido conjuntivo de inserção e perda dentária.
2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO DAS LESÕES DE BIFURCAÇÃO
Waerhaug (1980) afirmou que o diagnóstico precoce é essencial para o
sucesso do tratamento nas lesões de bifurcação, porém a realização de um
diagnóstico correto é extremamente difícil, visto que os critérios clínicos, muitas
vezes, nos levam a conclusões incorretas e que a dor à sondagem, freqüentemente,
impede o estabelecimento da dimensão correta da lesão. Neste mesmo estudo, o
autor concluiu que não havia relação entre placa supragengival e perda de inserção
clínica; placa subgengival e gengivite marginal na região de bifurcação. O autor
concluiu que os Índices de Placa e Gengival não refletem a condição real em
doenças periodontais avançadas, principalmente quando existe comprometimento
da bifurcação.
Zappa et al. (1993) compararam a validade dos resultados obtidos por meio
dos métodos clínicos de sondagem no diagnóstico de lesões de bifurcação e a real
medida da área obtida durante um procedimento cirúrgico. Para a sondagem clínica
inicial foram utilizadas sondas Nabers calibradas e não calibradas e durante o
18
procedimento cirúrgico foram usadas sondas milimetradas com segmentos de 1 mm
cada além de terem sido feitas moldagens com elastômero das áreas de bifurcação.
Os autores detectaram diferenças entre as medidas obtidas antes e durante o ato
cirúrgico. O tecido gengival ao redor das áreas a serem sondadas interferia na
obtenção de uma medida mais precisa. As medidas obtidas durante os
procedimentos cirúrgicos eram muito maiores do que as obtidas anteriormente.
Carnevale, Pontoriero e Hürzeler (1995) após revisão de literatura, afirmaram
que as lesões inter-radiculares podem ter várias origens (pulpar, oclusal, periodontal
e origens combinadas) e que radiograficamente, as lesões de bifurcações causadas
por problemas pulpares apresentam uma imagem muito similar àquelas de origem
periodontal, o que torna o diagnóstico diferencial freqüentemente difícil, e os sinais
clínicos tornam-se essenciais para a conclusão da origem da lesão. Os autores
também concluíram que a realização do índice de sangramento, a análise da
profundidade de sondagem e da perda de inserção é de suma importância quando a
lesão inter-radicular for de origem periodontal, porém novos métodos tais como o
microbiológico, o imunológico, o genético e a análise da consistência e composição
do fluido crevicular podem confirmar o diagnóstico clínico dessas lesões.
Moraes e Moraes (1998) afirmaram que nos molares superiores a verificação
da perda de inserção deveria ser determinada nas três faces: vestibular, mesial e
distal. Na face vestibular a abordagem deveria ser feita no centro da referida face; a
bifurcação mesial deveria ser sondada pela face palatina; como a bifurcação distal
apresentava relativa dificuldade para o diagnóstico, pois se situa no centro da face
distal, sua avaliação poderia ser feita tanto pela face vestibular como pela palatina.
Os molares inferiores deveriam receber a sonda, para diagnóstico, no centro
19
vestibular para a bifurcação da face em questão, devendo ser feito o mesmo
procedimento para a bifurcação lingual.
Novaes e Novaes Júnior (1999) afirmaram que o conhecimento da anatomia e
histologia das bifurcações normais é essencial para sabermos interpretar melhor os
dados dos exames clínicos e radiográficos; e que a imagem de uma bifurcação
normal mostra uma crista óssea com lâmina dura preenchendo todo o espaço inter-
radicular até próximo ao teto da furca e, separada das raízes apenas por uma
estreita faixa radiolúcida. Os autores relataram que ao avaliar as condições das
bifurcações deve-se fazer as medidas periodontais convencionais onde se verifica
em sentido vertical a quantidade de perda periodontal existente e a presença ou não
de bolsa periodontal. Em seguida devem ser feitas as medidas de profundidade
horizontal da bifurcação propriamente dita, estabelecendo a existência de bifurcação
classe I, II ou III.
Svärdström e Wennström (2000) realizaram um estudo retrospectivo,
utilizando dados coletados de 1313 primeiros e segundos molares de 222 pacientes,
e analisaram os fatores que influenciavam a escolha do tipo de tratamento em
molares com comprometimento periodontal. Os resultados obtidos no presente
estudo demonstraram que muitos tratamentos foram estabelecidos através de um
diagnóstico baseado apenas na análise da extensão da destruição periodontal e no
grau de envolvimento da área da bifurcação. Os autores afirmaram que o grau de
mobilidade, a posição e a presença de um antagonista devem ser cuidadosamente
observados durante o exame clínico, pois são essenciais para o diagnóstico correto
e a escolha do tratamento mais conveniente.
Um exame clínico minucioso é a chave para o diagnóstico e a elaboração do
plano de tratamento. O objetivo deste exame é identificar e classificar a extensão do
20
envolvimento da bifurcação e identificar fatores que possam ter contribuído para o
desenvolvimento do defeito, ou ainda que possa influir no resultado do tratamento,
tais como: a morfologia do dente afetado, a posição do dente em relação aos dentes
adjacentes, a anatomia local do osso alveolar, a configuração do defeito ósseo,
presença e extensão de outras alterações dentárias como cárie e necrose pulpar
(AMMONS; HARRINGTON, 2004).
O diagnóstico definitivo das lesões de bifurcação é realizado por meio do
exame clínico e da sondagem, com sonda apropriada (sonda de Nabers); visto que
nas radiografias podem ocorrer artefatos que comprometem o diagnóstico correto. O
exame radiográfico é um adjunto ao exame clínico, não um substituto, visto que a
radiografia revela alterações no tecido calcificado, não revelando as atividades
celulares atuais, mas os efeitos que já ocorreram no osso e nas raízes (CARRANZA;
TAKEI, 2004).
Porciúncula et al. (2004) afirmaram que quando a bifurcação é comprometida
pela doença periodontal, dificulta o controle de placa nessa região e com isso pode
acarretar uma maior perda de inserção nas raízes. Sendo assim o diagnóstico
precoce é fundamental no controle da doença periodontal.
2.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ENVOLVIMENTOS DE BIFURCAÇÕES
Hamp, Nyman e Lindhe (1975) classificaram as lesões de bifurcações da
seguinte forma: Grau I quando havia perda do tecido de suporte não ultrapassando
um terço da largura do dente, Grau 2 quando essa perda ultrapassava um terço da
21
largura do dente, mas não abrangia a largura total da área da bifurcação e Grau 3
quando havia destruição horizontal dos tecidos periodontais de lado a lado na área
da bifurcação.
Tarnow e Fletchert (1984) relataram que todas as classificações de
envolvimento de bifurcação já propostas anteriormente levavam em consideração
principalmente o componente horizontal, com pouca menção à perda óssea no
sentido vertical. Assim, eles criaram uma nova classificação baseada na perda de
estrutura periodontal em sentido vertical nas lesões de bifurcação. Foram sugeridas
três subclasses de acordo com a quantidade em milímetros de perda óssea a partir
da entrada da bifurcação: subclasse A (profundidade de sondagem de 0-3 mm a
partir da entrada da bifurcação), subclasse B (profundidade de sondagem de 4-6 mm
a partir da entrada da bifurcação), subclasse C (profundidade de sondagem igual ou
maior que 7 mm a partir da entrada da bifurcação).
Newell (1998), após uma revisão de literatura, concluiu que para a realização
de um prognóstico mais correto e um melhor planejamento do tratamento a ser
realizado, seria necessário uma nova classificação das lesões de bifurcação que
refletissem a perda de inserção periodontal no sentido horizontal e vertical,
simultaneamente. Essa nova classificação seria a junção da classificação de
Glickman (1958), que descreve os diferentes graus de perda óssea no sentido
horizontal, com a classificação de Tarnow e Fletcher que enfoca o componente
vertical, e seria assim representada: IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC, IVA, IVB,
IVC.
22
2.3 COMPLEXO RADICULAR
O complexo radicular de um dente é a parte localizada apicalmente à junção
cemento-esmalte e é geralmente coberta por cemento radicular. Bifurcação é a parte
do complexo radicular que está localizada entre duas raízes adjacentes. Na maxila,
os molares geralmente apresentam três raízes, uma mesiovestibular, uma
distovestibular e a palatina. Na mandíbula, os molares apresentam duas raízes, uma
mesial e uma distal. (MÜLLER; EGER, 1999).
2.3.1 Largura da Entrada da Bifurcação
Bower (1979a), utilizando 114 primeiros molares superiores e 103 inferiores
extraídos, relatou que 81% dos diâmetros das entradas de bifurcação são menores
que 1 mm, e 58% são menores que 0,75 mm (63% de molares na maxila e 50% na
mandíbulas possuem diâmetro das entradas de bifurcação inferiores a 0,75 mm).
Visto que a dimensão da face ativa da lâmina das curetas está entre 0,75 mm a
1,10 mm, o autor concluiu que 58% das áreas de bifurcação não podem ser
adequadamente instrumentadas durante os procedimentos clínicos.
Chiu et al. (1991), realizaram um estudo “in vitro” cujo objetivo era mensurar a
entrada das bifurcações de 363 primeiros molares permanentes de chineses de
Hong Kong e comparar com a largura de alguns instrumentais utilizados na terapia
periodontal dessa região. Os autores mediram as distâncias interradiculares dos
23
elementos da amostra por meio de esferas calibradas com diâmetros que variavam
de 0,3 mm a 1,5 mm as quais foram colocadas na região da bifurcação, de modo
que a parte mais larga da esfera tocasse, simultaneamente, as raízes e a parte mais
coronal da entrada das bifurcações. Os autores obtiveram a largura da lâmina de
curetas de Gracey e de pontas ultrassônicas a uma distância de 1 mm da ponta ativa
dos instrumentais. Os autores concluíram que metade das bifurcações avaliadas era
menores que a largura de uma cureta de Gracey nova e que pontas ultrassônicas
mais finas podem ser mais eficientes no tratamento dessas regiões.
Hou et al. (1994) aferiram, através de um esteriomicroscópio acoplado a um
software, as dimensões das entradas de bifurcação de 89 molares superiores (49
primeiros e quarenta segundos molares) e 93 molares inferiores (cinqüenta primeiros
e 43 segundos molares) e alguns dos resultados obtidos foram os seguintes: (a) a
média das dimensões das entradas de bifurcação vestibular, distal e mesial em
primeiros e segundos molares superiores foi 0,74 mm, 0,99 mm e 1,04 mm em
primeiros molares e 0,63 mm, 0,67 mm, e 0,90 mm nos segundos molares,
respectivamente. Nos molares inferiores, a média das dimensões das entradas de
bifurcação vestibular e lingual foi de 0,88 mm e 0,81 mm nos primeiros molares e
0,73 mm e 0,71 mm nos segundos molares, respectivamente; (b) nos molares
superiores, as entradas de bifurcação vestibular, distal e mesial com dimensões
iguais ou inferiores a 0,56 mm foram de 32%, 8% e 6% nos primeiros molares e
40%, 40% e 18% nos segundos molares. E nos molares inferiores, as bifurcações
vestibular e lingual com dimensões iguais ou inferiores a 0,56 mm foram 16% e 26%
nos primeiros molares e 35% e 33% nos segundos molares, respectivamente; (c) a
porcentagem de entradas de bifurcação iguais ou inferiores a 0,75 mm na vestibular,
mesial e distal foi de 57%, 18% e 43% nos primeiros molares superiores e 83%, 43%
24
e 65% nos segundos molares superiores, respectivamente; (d) na maioria das vezes,
nos segundos molares, as médias das dimensões das entradas de bifurcação eram
menores que a largura da lâmina de uma cureta de Gracey, enquanto nos primeiros
molares eram similares.
Ward et al. (1999) selecionaram aleatoriamente 412 dentes multirradiculares e
obtiveram amostra final de 273 dentes divididos em 95 primeiros molares superiores,
54 segundos molares superiores, 36 primeiros premolares superiores, 49 primeiros
molares inferiores e 39 segundos molares inferiores. Os itens avaliados foram a
profundidade da bifurcação e a distância interradicular. Os autores mediram a
distância interradicular a uma distância de 3 mm a partir da entrada da bifurcação e
obtiveram as seguintes resultados: em primeiros molares superiores as médias das
distâncias interradiculares na face vestibular foram 2,58 mm, 4,17 mm na face
mesial e 4,48 mm na face distal; em segundos molares superiores as médias foram
1,92 mm, 3,89 mm e 4,04 mm, nas faces vestibular, mesial e distal, respectivamente.
Nos molares inferiores as médias foram 3,15 mm e 2,95 mm em primeiros molares e
2,54 mm e 2,75 mm em segundos molares, nas faces vestibulares e linguais,
respectivamente.
Hou et al. (2003) realizaram um estudo no qual investigaram a topografia das
dimensões das entradas de bifurcação de 169 primeiros e segundos molares
superiores e inferiores, extraídos por motivo de doença periodontal, apresentando
lesões de bifurcação classe III. Os autores utilizaram um esteriomicroscópio para
aferir a dimensão das entradas das bifurcações dos molares superiores e inferiores e
analisaram os achados por meio de um programa automático (software da própria
instituição). Com os resultados obtidos, os autores classificaram as dimensões das
entradas das bifurcações em Grau I quando a dimensão era menor que 0,55 mm,
25
Grau II quando estava entre 0,55-0,75 mm e Grau III em dimensões superiores a
0,75 mm. Neste estudo os resultados obtidos foram os seguintes: na maxila, tanto
em primeiros, quanto em segundos molares, a bifurcação vestibular freqüentemente
era Grau I, enquanto a mesial e a distal eram, em sua maioria, Grau III. Dimensões
Grau I de bifurcação na vestibular foram mais freqüentemente encontradas nos
segundos molares (77,6%) do que nos primeiros molares (46,7%). Nos primeiros
molares inferiores, dimensões de entrada de bifurcação Grau III foram mais
comumente encontradas (61,6%), seguidas pelas de Grau II (11,6%) e Grau I
(3,5%). Nos segundos molares inferiores foram encontradas 51,9% de dimensões de
bifurcações Grau I, 35% de Grau II e 3,5% de Grau III. Diante desses resultados, os
autores concluíram que 63% das dimensões das entradas das bifurcações dos
segundos molares superiores e 62% dos molares inferiores são menores que
0,75 mm que é a largura da lâmina de uma cureta nova, tornando inacessível um
bom controle mecânico desses elementos com a perpetuação da perda de inserção
periodontal.
2.3.2 Tamanho do Tronco Radicular
Gher e Vernino (1980) avaliaram a morfologia radicular de vinte dentes
obtidos de uma coleção de dentes humanos extraídos. Cada dente foi revestido por
resina acrílica formando blocos que foram posteriormente seccionados por meio de
discos diamantados perpendicularmente ao longo eixo do dente. Foram realizadas
seis seções a cada 2 mm do ápice em direção à linha amelocementária, as quais
26
foram polidas e fotografadas. Dentre os resultados obtidos, os autores constataram
que: a) em primeiros molares superiores o tronco distal é maior que o mesial; b) em
primeiros molares inferiores o tronco vestibular é menor que o lingual, medindo
3 mm e 4 mm, respectivamente; c) segundos molares inferiores possuem o
comprimento do tronco radicular maior que primeiros molares inferiores.
Hou e Tsai (1997) realizaram um estudo cujo propósito era investigar uma
possível correlação entre dimensão, localização, prevalência e tipos de troncos
radiculares em molares com envolvimento de bifurcação. Foram utilizados 166
molares superiores (setenta primeiros molares e noventa e seis segundos molares) e
duzentos molares inferiores (cento e três primeiros e noventa e sete segundos
molares) A dimensão dos troncos radiculares e os seus comprimentos foram
medidos com um calibrador elétrico (Electric Caliper Micrometer) e suas médias e o
desvio padrão foram calculados. Os autores concluíram que: (a) em primeiros e
segundos molares superiores, troncos radiculares curtos são mais comumente
encontrados na vestibular e troncos radiculares longos são mais encontrados na
mesial; (b) em primeiros e segundos molares inferiores, troncos radiculares curtos
são mais comumente encontrados pela vestibular e troncos radiculares longos são
mais comumente encontrados pela lingual; (c) troncos radiculares longos são mais
comumente encontrados em segundos molares do que em primeiros molares; (d)
troncos radiculares longos foram associados a pequeno comprimento radicular; (e)
existe uma grande correlação entre o comprimento vertical, o tipo de tronco radicular
e o envolvimento da bifurcação. Os achados desse estudo concluem que o
conhecimento do tipo de tronco radicular e do nível de inserção horizontal e vertical
em molares com envolvimento de bifurcação pode ajudar no prognóstico,
diagnóstico e tratamento desses dentes.
27
Mandelaris, Wang e Macneil (1998), ao realizarem uma análise morfológica
da região de bifurcação de 134 molares inferiores, concluíram a média do
comprimento do tronco radicular desses elementos estava entre 2,23 mm e
2,93 mm, sendo que o tronco lingual geralmente era maior que o vestibular.
Roussa (1998) realizou uma pesquisa, utilizando sessenta molares extraídos,
cuja finalidade era esclarecer a possibilidade dos fatores morfológicos influenciarem
o diagnóstico, prognóstico e tratamento de dentes com doença periodontal. Os
dentes foram embebidos em metilmetacrilato e seccionados em porções de 70 µm
cada, da junção cemento-esmalte ao ápice. Entre outros achados, o autor concluiu
que a média do tamanho dos troncos radiculares dos primeiros molares da maxila
era de 3,46 mm, 3,49 mm, 4,14 mm, nas faces vestibular, mesial e distal,
respectivamente. Nos segundos molares da maxila a média foi de 3,28 mm, pela
face mesial; 3,95 mm pela face distal e 3,34 mm pela face vestibular. Nos primeiros
molares inferiores a média do comprimento dos troncos radiculares foram 2,8 mm
por vestibular e 3,5 mm pelo lado lingual. Nos segundos molares inferiores as
médias foram 3,4 mm e 3,7 mm, nas faces vestibulares e linguais, respectivamente.
Al-Shammari, Kazor e Wang (2001) observaram que molares com troncos
radiculares curtos são mais facilmente acometidos por lesões de bifurcação, mas
têm prognóstico melhor de tratamento quando a destruição periodontal está no
início. Ao contrário, lesões de bifurcação em dentes com troncos radiculares longos
e raízes curtas, apresentam prognóstico menos favorável, visto que esses dentes
perdem mais suporte periodontal quando apresentam comprometimento da
bifurcação.
Rios, Pustiglioni e Romito (2002), realizaram um estudo biométrico da largura,
comprimento e profundidade da pré-furca e do comprimento de troncos radiculares
28
de cem segundos molares inferiores de humanos, os quais foram extraídos quando
diagnosticados como condenados. Utilizando um aparelho Contracer, foram traçados
em papel milimetrado os perfis das faces vestibular e lingual dos dentes da amostra
a partir da junção amolocementária até atingir a entrada da bifurcação. Entre os
resultados obtidos nesse estudo, os autores concluíram que o comprimento médio
dos troncos radiculares de segundos molares inferiores era de 3,09 mm na face
vestibular e 3,91 mm na face lingual.
Hou et al. (2003) pesquisaram 169 primeiros e segundos molares superiores
e inferiores extraídos devido a problemas periodontais e concluíram que molares
com troncos longos dificilmente desenvolvem lesões de bifurcação, quando
comparados com molares que apresentam troncos curtos. Implicações periodontais
tais como uma perda de inserção severa resultando na perda desses molares,
podem ocorrer quando esses dentes apresentarem perda óssea vertical Classe B ou
C e desenvolvem uma lesão de bifurcação Classe III.
2.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO E NÃO CIRÚRGICO DA ÁREA DE BIFURCAÇÃO
Caffesse, Sweeney e Smith (1986), em um estudo cujo propósito foi comparar
a efetividade na remoção do cálculo através de raspagem com ou sem acesso
cirúrgico, afirmaram que a quantidade de cálculo residual estava diretamente
relacionada à profundidade da bolsa periodontal e à presença de ranhuras, fossas e
bifurcações, sendo maior quando a raspagem periodontal não foi realizada utilizando
acesso cirúrgico.
29
Matia et al. (1986), em um estudo comparativo, concluíram que a remoção de
cálculo na área de bifurcação de molares inferiores é muito mais eficiente quando
realizada por meio de acesso cirúrgico e que não havia diferença significativa entre o
grupo controle e os grupos nos quais foram utilizadas curetas e ultrassom com
retalho fechado. Nos grupos nos quais foi utilizado acesso cirúrgico, em bifurcações
estreitas, o ultrassom foi muito mais efetivo na remoção do cálculo do que as
curetas. Segundo os autores, isto estaria relacionado ao fato de que ao possuírem
ondas ultrassônicas, a ponta do ultrassom não precisaria estar em contato direto
com o cálculo para removê-lo. Ao contrário, as curetas precisariam estar fisicamente
ajustadas para remover o cálculo da superfície radicular durante o movimento de
raspagem. Além disso, as curetas de Gracey possuem apenas um lado de trabalho
na ponta ativa o que permitiria apenas a instrumentação do local voltado para este
lado. Em bifurcações largas não houve diferença significativa entre as duas
modalidades de tratamento. Neste estudo os autores revelaram que mesmo diante
da superioridade dos tratamentos realizados com retalho aberto, apenas sete
superfícies dentais, num total de sessenta estavam completamente livres de cálculo.
Highfield (1987) em um estudo cujo propósito foi descrever os diversos
tratamentos periodontais para dentes multirradiculares, afirmou que a terapia
periodontal está amplamente baseada na remoção do biofilme através de um
adequado controle mecânico, o qual irá interferir no sucesso do tratamento
periodontal e no prognóstico dos elementos dentais envolvidos. Por isso, quando a
doença periodontal atinge a região da bifurcação, dificulta o acesso para
instrumentação mecânica adequada, necessitando, muitas vezes, de procedimentos
terapêuticos mais complexos.
30
Fleischer et al. (1989) realizaram uma pesquisa utilizando cinqüenta molares,
os quais foram distribuídos aleatoriamente entre quatro profissionais que
apresentavam diferentes níveis de experiência clínica na realização de raspagem e
aplainamento radiculares. Após o tratamento, os dentes foram extraídos e
analisados. Os autores concluíram que, independente do nível de experiência dos
profissionais, todos conseguiram uma melhor remoção de cálculo através de um
acesso cirúrgico em relação à raspagem e aplainamento radiculares com retalho
fechado e que profissionais mais especializados obtiveram superfícies radiculares
mais livres de cálculo e em menos tempo. Portanto, a remoção total de cálculo nas
áreas de bifurcação, através da instrumentação convencional, é muito limitada.
Wylam et al. (1993) realizaram um estudo comparativo no qual foram
avaliados sessenta molares extraídos, sendo que cada dente apresentava no
mínimo uma bifurcação Classe II ou III. Os dentes foram divididos em três grupos, no
Grupo 1 (n= 20) os dentes receberam raspagem e aplainamento radiculares; no
Grupo 2 (n= 20) foram realizadas raspagem e aplainamento radiculares com retalho
aberto e o Grupo 3 (n= 20) era o grupo controle, cujos dentes não receberam
nenhum tipo de tratamento. Foram obtidos os seguintes resultados: no grupo
controle, a média das superfícies das áreas de bifurcação que apresentaram cálculo
e placa foi de 98,7%. Em dentes tratados com raspagem e aplainamento radiculares
a média foi 93,2%, e nos quais esses procedimentos foram realizados através de
retalho cirúrgico a média foi 91,1%. Os autores concluíram que não havia nenhuma
diferença estatística, no que diz respeito ao aumento da efetividade na remoção de
cálculo em áreas de bifurcação, entre o tratamento não-cirúrgico e cirúrgico.
Parashis, Anagnou-Vareltzides e Demetriou (1993a) realizaram uma pesquisa
com trinta primeiros e segundos molares inferiores extraídos, apresentando lesões
31
de bifurcação Grau II ou III. O propósito desse estudo foi avaliar a eficácia da
remoção de cálculo utilizando três técnicas de tratamento: raspagem fechada,
raspagem com acesso cirúrgico e raspagem com acesso cirúrgico utilizando, em
associação, brocas diamantadas na área de bifurcação. Os resultados desse estudo
concluíram que o debridamento através de acesso cirúrgico é mais efetivo que
raspagem e aplainamento radiculares sem acesso cirúrgico e que o método mais
eficiente foi a associação do retalho aberto e o uso de pontas diamantadas.
Entretanto, um significante número de superfícies ainda apresentou cálculo residual.
Parashis, Anagnou-Vareltzides e Demetriou (1993b), utilizando a mesma
amostra acima citada, concluíram que a posição mais distalizada dos dentes
multirradiculares no arco e o ângulo de entrada das bifurcações mesiais e distais nos
molares superiores, torna a raspagem e aplainamento radiculares mais complicados.
Os autores também afirmaram que as características anatômicas das áreas de
bifurcação influenciam muito mais a remoção de cálculo, realizada durante um
procedimento cirúrgico, do que a profundidade da lesão e que brocas diamantadas
podem facilitar a remoção de cálculo, principalmente em áreas com bifurcação
estreita.
Otero-Cagide e Long (1997b) realizaram um estudo in vitro cujo propósito foi
comparar a afetividade em remover depósitos artificiais de troncos radiculares e
entradas de bifurcações, por meio de curetas experimentais (lâmina com curvatura
acentuada e com 2 mm de comprimento) e pontas ultrassônicas (com diâmetro de
aproximadamente 0,5 mm)., simulando raspagens com retalho fechado. Foram
utilizados cem primeiros molares artificiais, nos quais foram pintados de tinta preta o
tronco radicular, as entradas das bifurcações e as áreas de bifurcações de cada
elemento, a fim de simular a presença de cálculos nessas áreas. Os dentes foram
32
fixados em um modelo de acrílico e as áreas radiculares receberam uma cobertura
de material de moldagem pesada, simulando a gengiva. Esses modelos foram
fixados em manequins e montados em uma cadeira odontológica. Metade dos
dentes foi instrumentada com as curetas modificadas e a outra metade com as
pontas ultrassônicas. Por meio de um programa computadorizado de análise de
imagens, os autores observaram a quantidade de depósitos remanescentes e
concluíram que as curetas experimentais foram mais eficientes que as pontas
ultrassônicas.
Kocher, Tersic-Orth, Plagmann (1998b), com o objetivo de superar as
dificuldades geradas pela anatomia das áreas de bifurcação na raspagem e
aplainamento dessas regiões, desenvolveram uma ponta sônica com um botão
elíptico diamantado e acoplado num contra ângulo e a testou em manequins fazendo
um estudo comparativo entre essa nova técnica e a realizada com instrumentos
manuais, instrumentos manuais associados a brocas diamantadas e pontas de
ultrassom de tamanhos convencionais. Os manequins eram réplicas de 12 molares
superiores e 12 molares inferiores, que apresentavam lesões de bifurcação classe
III. Os resultados desse estudo comprovam a superioridade do aparelho sônico com
pontas diamantadas com angulações modificadas sobre os outros métodos
convencionais.
Ehnevid e Jansson (2001) realizaram um estudo retrospectivo utilizando
registros de profundidades de sondagem, índices de placa e documentações
radiográficas de 136 pacientes. Nesse estudo foram analisados 153 segundos
premolares superiores com problemas periodontais e 123 saudáveis, que
apresentavam um primeiro molar adjacente. Após o tratamento convencional (não
cirúrgico), os autores observaram que havia uma significativa melhora nos
33
premolares adjacentes aos primeiros molares sem envolvimentos de bifurcações
significativas, quando comparados aos que estavam ao lado de molares com
bifurcações com grande comprometimento. Os autores concluíram que a saúde
periodontal após tratamento não cirúrgico é negativamente influenciada pela
presença de dentes vizinhos com envolvimento de bifurcação. Com isso, a presença
de um comprometimento de bifurcação na proximal deve ser considerada um fator
de risco aos dentes adjacentes.
2.5 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DAS CURETAS PERIODONTAIS
Os raspadores em forma de curetas e limas são destinados á raspagem
dental subgengival, podendo também ser utilizados na coroa clínica de um dente.
Todos os raspadores apresentam as seguintes partes: cabo, haste e lâmina ou
extremidade ativa. O cabo apresenta 130 mm de comprimento e podem ser
serrilhados, sextavados, oitavados ou escovados; facilitando a forma de empunhar o
instrumento e diminuindo os riscos de escapar ou escorregar da mão quando de sua
utilização. A haste é a parte intermediária, localizada entre o cabo e a lâmina.
Apresenta 30 mm de comprimento, 3 mm de diâmetro na junção com o cabo e
1,5 mm de diâmetro na junção com a Lâmina. Existem raspadores com hastes mais
longas (after e minifive), com a finalidade de atingir bolsas periodontais de
profundidades maiores, em dentes posteriores e anteriores e em locais de retração
gengival acentuada. Lâmina ou extremidade ativa é a parte responsável pela
remoção do cálculo dental. Seu desenho indica sua correta utilização. Quanto à
34
classificação, os raspadores podem ser de cinco tipos diferentes: cinzéis, foices,
enxadas, curetas e limas. Todas as lâminas apresentam faces e ângulos, como
componentes antagônicos. A face coronária é a porção da lâmina voltada para a
coroa clínica do dente, quando de sua aplicação na parede dental da bolsa
periodontal, face apical é aquela voltada para o ápice do dente quando de sua
aplicação, face dorsal ou dorso é aquela que se opõe à coronária (MORAES;
MORAES, 1998).
35
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo “in vitro” foi avaliar as características morfológicas de
bifurcações radiculares (altura do tronco, ângulo e distância interradiculares) de
molares superiores e inferiores bem como de curetas periodontais (largura,
comprimento e espessura da ponta ativa) indicadas para a terapia destas regiões e
estabelecer uma relação entre estes dois achados.
36
4 MÉTODO
Para este estudo foram examinados quatrocentos dentes provenientes do
Banco de Dentes da Universidade de Taubaté (São Paulo), dos quais apenas 198,
sendo 44 primeiros molares superiores, cinqüenta segundos molares superiores, 54
primeiros molares inferiores e cinqüenta segundos molares inferiores, atendiam aos
critérios de inclusão.
Os critérios de inclusão utilizados foram os descritos por Plagmann, Holtoef e
Kocher (2000): a) coroas suficientemente intactas com a junção cemento-esmalte
completamente preservada; b) todas as áreas de bifurcação e raízes adjacentes
completamente preservadas e livres de próteses e/ou restaurações; c) completa
limpeza da área a ser medida; d) Projeções de esmalte apenas “iniciais” – tipo 1
(MASTERS et al., 1964). Projeções de esmalte tipo 1 são aquelas menores que
0,5 mm.
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
São Lucas (Porto Velho/RO) sendo aprovado sob o número PT/CEP/06/07.
4.1 MÉTODO DE IDENTIFICAÇÃO DAS ESPÉCIMES
Os dentes foram classificados por meio das características anatômicas
coronárias, tais como, número e volume das cúspides na face oclusal e inclinação
vertical e horizontal das faces livres e proximais. Da mesma forma, foram analisados
37
o número e o direcionamento das raízes dentais. A partir da somatória destas
características os dentes foram diferenciados em 1º ou 2º molares, superiores ou
inferiores.
4.2 PREPARO DOS DENTES
Os dentes foram colocados em solução de hipoclorito de sódio (1%) por 2
horas para que houvesse completa remoção de restos teciduais. (Figura 1). A
remoção de cálculos foi realizada por meio de pontas de ultra-som Profi-II (Dabi
Atlantis, Ribeirão Preto, Brasil), sob irrigação com água (Figura 2). Para melhor
identificação da linha de união cemento-esmalte os dentes foram imersos em
solução de hematoxilina por um minuto (Figura 3) e posteriormente permaneceram
sobre uma gaze para que ocorresse a absorção do excesso de corante e para a
secagem em temperatura ambiente (Figura 4). Cada dente recebeu uma codificação
numérica que permitisse sua identificação.
Figura 1 - Dente em solução de Hipoclorito a 1% Figura 2 - Remoção de cálculo com ultra-som
38
4.3 OBTENÇÃO DAS IMAGENS
A obtenção das imagens foi realizada no Laboratório de Usinagem do
Departamento de Engenharia da UNITAU.
Após este procedimento, os dentes foram fixados com cera utilidade (Uraby,
Rio de Janeiro, Brasil) para que ficassem em posição a fim de serem fotografados.
Ao lado de cada dente foi colocada uma sonda periodontal a qual foi utilizada para a
calibração no programa de análise das imagens. As imagens foram captadas por
meio de uma câmera acoplada a um aparelho estereoscópio e digitalizadas por meio
de um programa de captação de imagens, Pixel View.
Figura 3 – Dente em solução de Hematoxilina Figura 4 – Absorção do excesso de Hematoxilina
Figura 5 – Imagem obtida após digitalização
do dente e sonda periodontal posicionado
s
39
4.4 ANÁLISE DAS IMAGENS
As imagens foram avaliadas por meio de um programa de leitura de imagens
(Image Tool for Windows versão 2.0, de domínio público) utilizando como segmento
conhecido para a calibração do programa a sonda periodontal que foi colocada ao
lado dos dentes.
Foram realizadas mensurações dos tamanhos dos troncos radiculares (Figura
6) e das distâncias entre as raízes (Figura 7), ambos a partir de um ponto a 2 mm da
entrada da bifurcação, e dos ângulos de divergência formado entre as raízes,
considerando a linha de união cemento-esmalte e o ponto mais coronal da
bifurcação radicular; (Figuras 8). As avaliações foram realizadas em cada bifurcação
vestibular e lingual nos inferiores e, na vestibular, mesial e distal dos superiores.
Os resultados das medidas foram expressos em milímetros.
Figura 6 – Mensuração do tronco radicular a partir da união cemento-esmalte
40
Figura 7 – Mensuração do ângulo interradicular 2 mm a partir da entrada da bifurcação
Figura 8 – Mensuração da distância interradicular 2 mm a partir da entrada da bifurcação
2mm
0mm
2mm
0 mm
41
4.5 MENSURAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS
Foram utilizadas nesse estudo curetas Pádua-Lima e Gracey. Entre as
curetas Pádua-Lima utilizamos as PLN-1/2, PLN-3/4 e PLN-5/6, sendo que cada
grupo continha seis curetas distribuídas em duas marcas comerciais diferentes:
Millenium (São Paulo, Brasil) e Newmar (São Paulo, Brasil). As curetas de Gracey
analisadas foram as curetas Gracey-11/12 e Gracey-13/14 de três marcas
comerciais diferentes: Millenium (São Paulo, Brasil), Newmar (São Paulo, Brasil).
Os instrumentais foram colocados em uma bancada por meio de uma morsa
para que ficassem estáveis a fim mensurarmos a largura, o comprimento e a
espessura de cada uma das pontas ativas dos instrumentais através de um
paquímetro digital (Mitutoyo, Utsunomiya, Japan). Cada instrumental foi codificado e
as pontas receberam a denominação de A ou B. As mensurações foram realizadas
em duplicata, em momentos distintos, por examinador calibrado, em ambiente com
temperatura controlada. Foram então obtidos valores médios referentes à cada
instrumental e posteriormente valores médios por tipo de instrumetal.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada uma análise descritiva dos valores médios das medidas obtidas
nas bifurcações e nos instrumentos periodontais. Foram realizados testes para a
análise da distribuição dos dados (Kolmogorov-Smirnov) e dependendo da
42
normalidade da distribuição foram realizadas as análises de variâncias pelo teste
ANOVA/Tukey ou Kruskal-Wallis. Também foram utilizados os Teste t de Student ou
Mann-Whitney na comparação entre primeiros e segundos molares no mesmo arco.
Para o estudo de associação entre distância interradicular e altura do tronco
radicular foi utilizado o teste de Correlação de Pearson. Todas as análises foram
realizadas ao nível de 5%.
43
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DE PRIMEIROS E SEGUNDOS MOLARES
As características anatômicas avaliadas geraram valores médios os quais
estão apresentados na Tabela1.
Tabela 1 - Características anatômicas entre primeiros e segundos molares superiores e inferiores
1MI
N = 54
2MI
N = 50
1MS
N = 44
2MS
N = 50
TV = 2,18
TV = 2,3
TV = 3,25
TV = 2,59
TM = 3,39
TM = 3,33
Tronco
Radicular
(mm)
TL = 2,71 TL = 2,68
TD = 3,09 TD = 2,76
V = 49,07
V = 38,22 AV = 41,95 AV = 29,95
AVM = 57,64
VM = 55,82
Ângulo de
Divergência
(°) L = 48,63 L = 39,49
AVD = 67,88 VD = 60,61
V = 1,87
V = 1,49 DRV = 1,59 DRV = 1,11
DRMP = 2,27
DRMP= 2,37
Distância
Interradicular
(mm) L = 1,84 L = 1,50
DRDP = 3,01 DRDP= 2,42
N: número de dentes; TV: Tronco vestibular; TL: Tronco Lingual; TM: Tronco Mesial; TD: Tronco
Distal, AV: Ângulo existente entre as raízes vestibulares; AVM: Ângulo existente entre a raiz
vestíbulo-mesial e palatina; AVD: Ângulo existente entre a raiz vestíbulo-distal e palatina; DRV:
Distância entre as raízes vestibulares; DRMP: Distância entre a raiz mésio-vestibular e palatina;
DRDP: Distância entre a raiz disto-vestibular e palatina
44
5.1.1 Tamanho do Tronco Radicular
Os dentes foram divididos em três grupos quanto o tamanho do tronco
radicular; aqueles cujo tamanho do tronco radicular era igual ou menor que 2 mm, os
que apresentaram medidas entre 2 e 3 mm e os ≥ 3 mm. Após a avaliação do
tamanho do tronco radicular para os diferentes grupos os resultados apresentaram
valores médios que foram convertidos em dados percentuais e estão apresentados
na Tabela 2 (molares inferiores) e Tabela 3 (molares superiores).
Tabela 2 - Freqüência (%) dos tamanhos de troncos radiculares de primeiros e segundos molares
inferiores
GRUPO N TRONCO VESTIBULAR TRONCO LINGUAL
TV ≤ 2 2 < TV < 3 TV ≥ 3 TL ≤ 2 2 < TL < 3 TL ≥ 3
1MI
54
44,4%
42,6%
13,0%
11,1%
57,4%
31,5%
2MI
50
42,0%
34,0%
24,0%
22,0%
40,0%
38,0%
N= número de dentes; TV: Tronco Vestibular; TL: Tronco Lingual; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior
Tabela 3 - Freqüência (%) dos tamanhos de troncos radiculares de primeiros e segundos molares
superiores
GRUPO N TRONCO VESTIBULAR
TRONCO MESIAL TRONCO DISTAL
TV ≤ 2 2<TV<
3
TV ≥ 3 TM ≤ 2 2<TM<
3
TM≥ 3 TD ≤ 2 2<TD<
3
TD ≥ 3
1MS
44
4,6%
47,7%
47,7%
0
29,6%
70,4%
0
52,3%
47,7%
2MS
50
16,0%
58,0%
26,0%
4,0%
26,0%
70,0%
10,0%
58,0%
32,0%
N= número de dentes; TV: Tronco Vestibular; TM: Tronco Mesial; TD: Tronco Distal; 1MS: Primeiro
Molar Superior; 2MS: segundo Molar Superior
45
Os valores médios da altura do tronco radicular mostraram diferença
estatística significativa entre os troncos radiculares vestibulares de 1MS e 2MS (p=
0, 0001), entre 1MS e 1MI (p= 0, 000), 1MS e 2MI (p= 0,000) e entre 2MS e 1MI(p=
0,0096). Entre 2MS e 2MI não houve diferença estatística (p= 0, 0765) assim como
entre 1MI e 2MI (p= 0,4415).
Em relação ao tamanho do tronco radicular na face lingual, os dados
encontrados em 1MI e 2MI não mostraram diferença estatística significativa (p=
1,000). 0s dados encontrados em primeiros e segundos molares superiores não
mostraram diferença estatística significativa entre os grupos em relação ao tamanho
do tronco radicular na face mesial (p= 1,000) e distal (p= 0,75) (Tabela 4).
Tabela 4 – Valores médios do tamanho dos troncos radiculares (mm) de primeiros e segundos
molares superiores e inferiores
MÉDIA ± DESVIO PADRÃO
GRUPOS
TV TM
TD TL
1MS
3,25 ± 0,96 a 3,39 ± 0,77 3,09 ± 0,75
2MS 2,59 ± 0,72 b 3,33 ± 0,77 2,76 ± 0,72
1MI 2,18 ± 0,74 c
2,71 ± 0,60
2MI 2,30 ± 0,74 bc
2,68 ± 0,74
P
0, 000 1, 000 0, 750
1, 000
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior; TV: comprimento do tronco radicular na face vestibular, TM: comprimento do
tronco radicular na face mesial; TD: comprimento do tronco radicular na face distal, TL: comprimento
do tronco radicular na face lingual. Letras iguais significam ausência de diferença estatística
46
5.1.2 Ângulo Radicular
Quanto ao ângulo interradicular lingual, os valores médios entre primeiros e
segundos molares inferiores foram submetidos à análise de variância e
apresentaram diferença estatística significativa (p= 0, 0176).
Os valores médios dos ângulos radiculares de primeiros e segundos molares
superiores foram submetidos ao teste Mann-Whitney e não apresentaram diferença
estatística significativa quanto ao ângulo mesial (p= 0, 0639) e distal (p= 0, 8519).
Tabela 5 – Valores médios dos ângulos interradiculares (expresso em graus) de primeiros e segundos
molares superiores e inferiores
MÉDIA + DESVIO PADRÃO
GRUPOS
AV AM
AD AL
1MS 42º ± 41, 95 a 58º ± 17, 59 68º ± 18, 24
2MS 30º ± 15, 69 b 56º ± 13, 24 61º ± 17, 76
1MI 48º ± 15, 07 a
49º ± 13, 62
2MI 39º ± 19, 63 c
39º ± 17, 86
P
0,0001 0, 064 0, 852
0, 017
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior; AV: ângulo entre as raízes na face vestibular, AM: ângulo entre as raiz mésio-
vestibular e palatina; AM: ângulo entre as raiz disto-vestibular e palatina, AV: ângulo entre as raízes
na face lingual, letras iguais representam ausência de diferença estatística
Os valores médios dos ângulos radiculares vestibulares de primeiros e
segundos molares superiores e inferiores apresentaram diferença estatística
significativa (p= 0,0001). Apenas os ângulos vestibulares de primeiros molares
superiores e primeiros molares inferiores não apresentaram diferenças estatísticas
entre si (p= 0, 7987), conforme mostra a Tabela 6.
47
Tabela 6 - Resultados da Comparação das Medidas dos ângulos vestibulares entre primeiros e
segundos molares superiores e inferiores
GRUPOS
p
1MS e 2MS 0, 0057
1MS e 1MI 0, 0049
1MS e 2MI 0, 7987
2MS e 1MI 0, 0000
2MS e 2MI 0, 0018
1MI e 2MI 0, 0082
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior
5.1.3 Distância Interradicular
Os valores médios das distâncias interradiculares na face vestibular de
primeiros e segundos molares superiores e inferiores foram comparados e
submetidos à análise através do teste Kruskal-Wallis e apresentaram diferença
estatística significativa entre a maioria dos grupos (p< 0,05).
Tabela 7 – Valores médios das distâncias interradiculares (mm) de primeiros e segundos molares
superiores e inferiores
MÉDIA + DESVIO PADRÃO
GRUPOS
DIV DIM DID DL
1MS 1,59 ± 0,57 a 2,27 ± 0,76 3,01 ± 1,84
2MS 1,11 ± 0,62 b 2,37 ± 1,34 2,42 ± 0,83
1MI 1,87 ± 0,57 c 1,84 ± 0,62
2MI 1,49 ± 0,71 a 1,50 ± 0,78
P
0, 000 1,000 0,013 0,023
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior; DIV: distância interradicular na face vestibular, DIM: distância interradicular
entre a raiz mésio-vestibular e a palatina; DID: distância interradicular entre a raiz disto-vestibular e a
palatina, AV: distância interradicular na face lingual
, , letras iguais representam ausência de diferença
estatística
48
Apenas a distância interradicular na face vestibular de primeiros molares
superiores e segundos molares inferiores não apresentaram diferenças estatísticas
entre si (p= 0, 8993), conforme mostra a tabela abaixo (Tabela 8).
Tabela 8 - Resultados da Comparação das Medidas das Distâncias Interradiculares na face Vestibular
entre primeiros e segundos molares superiores e inferiores
GRUPOS
P
1MS e 2MS 0, 004
1MS e 1MI 0, 007
1MS e 2MI 0, 899
2MS e 1MI 0, 000
2MS e 2MI 0, 002
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior
Os valores escolhidos como referenciais de distância interradicular permitiram
a observação da freqüência de ocorrências destes valores dentro da amostra
estudada (Tabela 8). Como pode ser observado, a maior freqüência de DIR< 1mm
foi na vestibular de segundos molares superiores e a menor foi na face distal de
2MS; a maior freqüência de DIR entre 1-2 mm foi na vestibular do 1MS e a menor foi
na face distal de 1MS; a maior freqüência de DIR entre 2-3 mm foi na face distal de
2MS e a menor foi na face vestibular de 2MS; a maior freqüência de DIR maiores
que 3 mm foi na face distal de 1MS e não foram encontradas distâncias
interradiculares maiores que 3 mm nas faces vestibular de 1MS, vestibular de 2MS,
vestibulares e linguais de 1MI e 2MI (Tabela 9)
49
Tabela 9 – Freqüência (%) das distâncias interradiculares de primeiros e segundos molares
superiores e inferiores
1MS 2MS 1MI 2MI
DIR
(mm)
V M D V M D V L V L
<1 18,60 9,30 4,65 46,0
8,0 4,0 7,40 5,55 22,0 24,0
1-2 60,46 20,93 9,30 50,0
32,0 22,0 46,29 53,70 54,0 46,0
2-3 20,93 55,81 41,86 4,0 52,0 56,0 46,29 40,74 24,0 30,0
>3 0,0 13,95 44,18 0,0 8,0 18,0 0,0 0,0 0,0 0,0
DIR: distância interradicular; 1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI:
Primeiro Molar Inferior, 2MI: Segundo Molar Inferior, V: Vestibular; M: Mesial; D: Distal; L: Lingual
Figura 9 - Freqüência das distâncias interradiculares na face mesial de primeiros molares superiores
Figura 10 - Freqüência das distâncias interradiculares na face mesial de segundos molares superiores
50
A análise das distâncias interradiculares na face mesial de forma isolada
revelou que, em nossa amostra, 8,3% eram menores que 1 mm, 26,9% estavam
entre 1-2 mm, 53,9% entre 2-3 mm e 10,9% maiores que 3 mm.
Figura 11 - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na face vestibular de
primeiros e segundos molares superiores
Figura 12 - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na face vestibular de
primeiros e segundos molares inferiores
51
A análise das distâncias interradiculares na face vestibular de forma isolada revelou
que, em nossa amostra, 24% eram menores que 1 mm, 52% estavam entre 1-2 mm,
24% entre 2-3 mm e não houveram distâncias interradiculares vestibulares maiores
que 3 mm.
Figura 13 - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na face distal de 1MS e 2MS
A análise das distâncias interradiculares na face distal de forma isolada
revelou que, em nossa amostra, 4,5% eram menores que 1 mm, 16% estavam entre
1-2 mm, 49,5% entre 2-3 mm e 30% eram maiores que 3 mm.
Figura14 - Freqüência (%) das medidas das distâncias interradiculares na face lingual de1MI e 2MI
52
A análise das distâncias interradiculares na face lingual de forma isolada
revelou que, em nossa amostra, 14,15% eram menores que 1 mm, 50,15% estavam
entre 1-2 mm, 35,7% entre 2-3 mm e não houveram distâncias interradiculares
vestibulares maiores que 3 mm.
Quando investigada a correlação entre as alturas de tronco e as distâncias
interradiculares, os resultados mostraram haver uma fraca correlação negativa na
face vestibular (p= 0.0175; R2= 0.029) e quando avaliada a correlação nas demais
faces, também foi observada fraca correlação negativa para a face mesial
(p= 0.0228; R2= 0.0562) e, não foram observadas correlações nas faces distais
(p= 0.322; R2 =0.011) nem nas faces linguais (p= 0.0707; R= 0.0326) (Figura 18).
Figura15 - Correlação entre as alturas de tronco radiculares e as distâncias interradiculares
T
A
M
A
N
H
O
T
R
O
N
C
O
T
A
M
A
N
H
O
T
R
O
N
C
O
T
A
M
A
N
H
O
T
R
O
N
C
O
T
A
M
A
N
H
O
T
R
O
N
C
O
DISTÂNCIA INTERRADICULAR
DISTÂNCIA INTERRADICULAR
DISTÂNCIA INTERRADICULAR DISTÂNCIA INTERRADICULAR
53
5.2 CARACTERÍSTICAS DOS INSTRUMENTAIS PERIODONTAIS
Os resultados obtidos após análise dos instrumentais periodontais quanto à
largura, espessura e comprimento da lâmina, estão expressos na tabela abaixo
(Tabela 10).
Tabela 10 – Valores médios da largura (mm), espessura (mm) e comprimento (mm) de lâminas de
curetas Pádua-Lima e Curetas de Gracey
PLN 1/2 PLN 3/4 PLN 5/6 Gracey 11/12
Gracey 13/14
Largura
1.45 ± 0.21
1.46 ± 0.17
1.38 ± 0.19
1.05 ± 0.16 1.08 ± 0.05
Espessura
0.85 ± 0.07
0.81 ± 0.06
0.84 ± 0.06
0.75 ± 0.06 0.71 ± 0.05
Comprimento
5.02 ± 0.44
4.59 ± 0.45
4.97 ± 0.26
4.76 ± 0.36 4.92 ± 0.29
Ao compararmos os valores médios das características morfológicas dos
instrumentais estudados, pudemos observar diferença quanto à largura (p= 0,000),
(ANOVA, Tukey) sendo as curetas PLN significantemente mais largas que as Gracey
(Figura 19). Considerando a espessura das lâminas, foi observada diferença entre
os instrumentais (p= 0.000), sendo também as curetas PLN significantemente
maiores que as Gracey (Figura 20). Já para o comprimento da lâmina, embora
também tenha sido observada diferença estatística entre os instrumentais (p=
0.0417), PLN 3/4 e Gracey 11/12 foram similares entre si e diferentes dos demais
instrumentos (Figura 21)
54
Figura 16 – Valores médios (mm) da largura das lâminas dos instrumentais
Figura 17 – Valores médios (mm) da espessura das lâminas dos instrumentais
Figura 18 - Valores médios (mm) do comprimento das lâminas dos instrumentais
A
55
5.3 ACESSO DOS INSTRUMENTAIS ÀS ÁREAS DE BIFURCAÇÃO
Baseando nos dados obtidos das distâncias interradiculares e das dimensões
das larguras dos instrumentais avaliados, determinamos as áreas de possível
acesso para instrumentação periodontal em regiões de bifurcação. Dividimos em três
grupos quanto ao acesso à instrumentação: áreas onde não haveria possibilidade de
serem instrumentadas por nenhum dos instrumentais avaliados (distâncias
interradiculares menores que 1 mm); áreas onde apenas as curetas de Gracey
poderiam ter acesso à instrumentação (distâncias interradiculares entre um e
1,50 mm) e áreas onde tanto a cureta de Gracey quanto as curetas Pádua-Lima
teriam acesso (distâncias interradiculares maiores que 1,50 mm).
Após avaliarmos os resultados, observamos que 18,6% das bifurcações
vestibulares de 1MS, 46% das bifurcações vestibulares de 2MS, 22% das
bifurcações vestibulares e 24% das bifurcações linguais de 2MI não foram
acessíveis à instrumentação por nenhum dos dois instrumentais avaliados.
Tabela 11 – Freqüência (%) das áreas de bifurcação de primeiros e segundos molares superiores e
inferiores correlacionada à possibilidade de acesso das curetas avaliadas
1MS 2MS
1MI 2MI
ACESSO
BV
BM
BD
BV
BM
BD
BV
BL
BV
BL
NENHUM
18.60
9.30
4.65
46
8
4
7.40
5.55
22
24
GRACEY
60.46
20.93
9.30
50
32
22
46.29
53.70
54
46
GRACEY
+
PL
20,93
69,76
86,04
4
60
74
46,29
40,74
24
30
1MS: Primeiro Molar Superior; 2MS: segundo molar superior; 1MI: Primeiro Molar Inferior, 2MI:
Segundo Molar Inferior; BV: Bifurcação Vestibular, BM: Bifurcação Mesial, BD: Bifurcação Distal, BL:
Bifurcação Lingual; PL: Curetas Pádua-Lima
56
6 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar as características morfológicas de
bifurcações radiculares de molares superiores e inferiores bem como de curetas
periodontais indicadas para a terapia destas regiões a fim de estabelecer uma
relação entre estes dois achados.
Em dentes multirradiculares acometidos por doença periodontal a perda de
inserção nas áreas de bifurcação é maior que nas outras superfícies radiculares
(NORDLAND et al., 1987; WAERHAUG, 1980).
Quando ocorre um comprometimento da área da bifurcação, aumenta a
dificuldade do tratamento e, conseqüentemente, o prognóstico desses elementos
dentais torna-se duvidoso.
Os dentes multirradiculares apresentam características anatômicas que
podem dificultar, ou até mesmo impossibilitar, uma adequada instrumentação das
áreas de bifurcações (AL-SHAMMARI; KAZOR; WANG, 2001; BOWER,1979a;
BOWER,1979b; BOWERS et al., 2003; CARNEVALE; PONTONIERO;
HÜRRZELER, 1995; COBB,1996; FLEISCHER el al.,1989; HOU; TSAI, 1994; HOU;
TSAI, 1997; KOCHER; GUTSCHE; PLAGMANN,1998; MATIA et al., 1986;
MÜLLER; EGER, 1999; OTERO-CAGIDE; LONG, 1997a; RIOS; PUSTIGLIONI;
ROMITO, 2002; ROUSSA, 1998; SVÄRDSTRÖM; WENNSTRÖM, 1988;
WAERHAUG, 1980, WYLAM et al., 1993). Dentre estas características podemos
citar: projeções cervicais de esmalte, pontes de esmalte, proximidade das raízes,
largura da entrada da bifurcação, pérolas de esmalte, tamanho do tronco radicular,
57
número e forma das raízes, ângulo de separação entre as raízes, dentes e
estruturas anatômicas adjacentes ao dente comprometido.
Vários estudos relatam que, mesmo após vigoroso tratamento periodontal,
através de raspagem e aplainamento radiculares, é comum encontrarmos cálculo
subgengival em regiões de bifurcações (CAFFESSE; SWEENEY; SMITH,1986;
FLEISCHER el al., 1989; MATIA et al.,1986; PARASHIS; ANAGNOU-
VARELTZIDES; DEMETRIOU,1993a).
Alguns autores sugerem que um acesso cirúrgico das áreas de bifurcação
tornaria muito mais efetivo a remoção de cálculo nessas regiões (CAFFESSE;
SWEENEY; SMITH, 1986; FLEISCHER el al.,1989; NEWELL,1998; PARASHIS;
ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU,1993a) outros afirmam que o acesso
cirúrgico não tem uma importância significativa para a completa remoção de cálculo
nessas áreas (CARNEVALE; PONTONIERO; HÜRRZELER,1995; FLEISCHER et
al.,1989; MATIA et al.,1986; WANG et al.,1994; WYLAM et al., 1986). Com o
propósito de auxiliar os métodos convencionais de tratamento nas áreas de
bifurcação, alguns autores sugeriram a utilização de pontas diamantadas como meio
auxiliar de instrumentação dessas regiões (BOWER, 1979a; FLEISCHER et al.,
1989; PARASHIS; ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU, 1993a; PARASHIS;
ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU, 1993b). Otero-Cagide e Long (1997b)
concluíram que a melhor escolha para o correto debridamento das áreas de
bifurcação é a associação de curetas com lâminas modificadas e pontas
ultrassônicas, principalmente em regiões de bifurcações estreitas. Entretanto, a
complexidade anatômica da região de bifurcação muitas vezes impossibilita o
correto debridamento dessa área, contribuindo para que dentes multirradiculares
58
apresentem uma resposta menos favorável ao tratamento periodontal quando
comparados aos dentes unirradiculares.
Visto que o fator determinante para o sucesso da terapia periodontal consiste
na biocompatibilidade da superfície radicular é de fundamental importância que os
instrumentais utilizados para raspagem e aplainamento radiculares tenham acesso a
todas as áreas da superfície dentária. Vários fatores podem dificultar essa etapa do
tratamento periodontal, tais como a falta de cooperação do paciente no correto
controle de placa, a posição do dente no arco, bolsas periodontais profundas e
sinuosas, dentes com grande mobilidade e particularidades anatômicas que
comprometam o adequado acesso dos instrumentais periodontais. Sendo assim, o
tratamento de dentes multirradiculares, principalmente molares, quando acometidos
por doença periodontal inflamatória, apresenta limitações relacionadas à posição
mais distalizada desses elementos no arco e às características anatômicas inerentes
aos dentes multirradiculares, tais como o comprimento do tronco radicular, o ângulo
de divergência entre as raízes e a distância interradicular que irão comprometer o
prognóstico desses elementos.
O tamanho do tronco radicular é de fundamental importância no tratamento e
prognóstico dos dentes multirradiculares com lesões de bifurcação (CARNEVALE;
PONTONIERO; HÜRRZELER, 1995; MÜLLER; EGER, 1999; RIOS; PUSTIGLIONI;
ROMITO, 2002; ROUSSA, 1998). O estudo do comprimento e da largura do tronco
radicular pode revelar detalhes importantes quanto à progressão, prevenção e
tratamento da doença periodontal (RIOS; PUSTIGLIONI; ROMITO, 2002).
Troncos radiculares curtos são mais precocemente susceptíveis a lesões de
bifurcação nos estágios iniciais da doença periodontal, enquanto em troncos longos
cuja localização da bifurcação é mais apical, lesões de bifurcação irão ocorrer em
59
estágios mais avançados, porém quando ocorre é de mais difícil tratamento e de pior
prognóstico quando comparado aos troncos curtos (ROUSSA, 1998).
Entre os dados encontrados em nossa pesquisa, observamos que em
segundos molares superiores, troncos radiculares curtos são mais comuns na face
vestibular, enquanto troncos radiculares maiores são encontrados nas faces mesial e
distal o que vai de encontro aos achados de outros autores (HOU; TSAI, 1997;
MÜLLER; EGER, 1999; ROUSSA, 1998).
A média do tamanho dos troncos radiculares na face vestibular e mesial de
primeiro e segundos molares superiores obtidos em nossa amostra estão em
concordância com outros autores (HOU; TSAI, 1997; ROUSSA, 1998), porém, estão
em discordância quanto ao tamanho do tronco radicular distal, quando avaliado de
forma isolada, visto que nossos resultados apresentaram troncos distais menores
que os obtidos pelos mesmos autores.
Não houve diferença estatística quando comparamos o tamanho dos troncos
de primeiros e segundos molares inferiores, assim como entre primeiro e segundo
molares superiores pelas faces mesiais e distais. Esses dados se contrapõem aos
obtidos por outros autores (GHER; VERNINO, 1980; HOU; TSAI, 1997; MÜLLER;
EGER, 1999; NEWELL, 1998; ROUSSA, 1998) os quais afirmam que a incidência de
troncos radiculares curtos é mais comum em primeiros molares do que em segundos
molares.
Quanto aos molares inferiores, os valores médios dos troncos vestibulares e
linguais estão de acordo com os dados encontrados por Mandelaris, Wang e Macneil
(1998), porém discordam dos resultados obtidos por outros autores (GHER;
VERNINO, 1980; RIOS; PUSTIGLIONI; ROMITO, 2002; ROUSSA, 1998), cujas
60
amostras apresentavam troncos radiculares maiores que os encontrados nesses
estudos.
No presente estudo, utilizamos como valores de corte para classificar os
troncos radiculares como curtos, médios ou longos sendo os valores comprimentos
de tronco iguais ou menores que 2 mm, entre 2-3 mm e acima de 3 mm,
respectivamente. Os resultados mostraram que, mais freqüentemente, em molares
inferiores, a entrada da bifurcação lingual estava localizada mais apicalmente em
relação à junção cemento-esmalte que a entrada da bifurcação vestibular, o que
condiz com os achados de outros autores (MÜLLER; EGER, 1999; SVÄRDSTRÖM;
WENNSTRÖM, 1988). Embora esta divisão não tenha sido encontrada em outros
estudos os referenciais anatômicos de linha de união cemento esmalte foram
mantidos e, portanto, permitiu a comparação com outros estudos descritos na
literatura.
A finalidade também foi avaliar a ocorrência de associações entre alturas de
tronco e distância interradicular. Como pode ser observado, embora com fraca
correlação, podemos afirmar que na amostra, a maior altura de tronco esteve
associada com menor distância interradicular nos troncos vestibulares e mesiais.
O ângulo de divergência existente entre as raízes de molares superiores e
inferiores também são de fundamental importância no tratamento e prognóstico de
dentes multirradiculares com envolvimento de bifurcação. Raízes com pequeno
ângulo de divergência entre si podem dificultar ou até mesmo impedir o acesso da
lâmina dos instrumentais utilizados para o debridamento nas áreas de bifurcação.
Nossa amostra apresentou ângulos de divergência entre as raízes mesial e
distal em relação à raiz palatina maiores do que os ângulos encontrados entre as
61
raízes vestibulares, estes achados estão em concordância com os encontrados na
revisão de literatura de Müller e Eger (1999).
Em nosso estudo ângulos menores foram encontrados entre as raízes
vestibulares de segundos molares superiores e ângulos maiores foram encontrados
nas faces distais de molares superiores.
Outro aspecto anatômico avaliado dentro do prognóstico é a distância
interradicular, pois esta característica é determinante em relação ao acesso do
instrumento periodontal junto à área da bifurcação radicular.
Dimensões estreitas das áreas de bifurcação dificultam o correto
debridamento através de raspagens com instrumentais manuais (BOWER, 1979a;
1979b; CARNEVALE; PONTONIERO; HÜRRZELER, 1995; MATIA et al., 1986;
SVÄRDSTRÖM; WENNSTRÖM, 1988).
Na amostra do trabalho de Bower (1979a), 81% de todos os diâmetros das
entradas de bifurcação eram menores que 1 mm, enquanto nossa amostra
apresentou uma média de 12,73% do total de bifurcações menores que 1 mm. Essa
diferença pode estar relacionada à região, na qual a avaliação foi realizada. No
estudo de Bower foi realizada na porção mais coronal da entrada da bifurcação e no
presente estudo foi realizada a uma distância de 2 mm a partir da entrada das
bifurcações. Esta distância foi escolhida por representar uma condição que
contivesse espaço suficiente para a espessura do instrumental e para a
movimentação da instrumentação.
No presente estudo, as entradas das bifurcações na face vestibular foram
mais estreitas que as das faces mesial e distal o que está em concordância com
outros estudos (BOWER, 1979a; HOU et al.,1994; MÜLLER; EGER, 1999;
ROUSSA, 1998; SVÄRDSTRÖM; WENNSTRÖM, 1988).
62
Distâncias interradiculares por nós encontradas demonstraram que em
primeiros e segundos molares superiores as maiores distâncias interradiculares
foram encontradas na face distal, seguidas pelas faces mesial e vestibular,
respectivamente. Esses achados estão em concordância com os obtidos por Ward et
al. (1999), porém estão em discordância com outros autores (CHIU et al, 1991; HOU
et al.,1994) que obtiveram distâncias interradiculares maiores na face mesial,
seguidas pelas faces distal e vestibular, respectivamente.
Na avaliação de molares inferiores, as entradas das bifurcações vestibulares
e linguais apresentam larguras similares, conforme encontrado em outros estudos
(HOU et al., 1994; ROUSSA, 1998; SVÄRDSTÖM; WENNSTRÖM, 1988).
Na comparação dos valores médios encontrados no presente estudo em
relação aos achados descritos na literatura pudemos observar que a média das
dimensões das entradas de bifurcações de primeiros e segundos molares superiores
e inferiores foram maiores que as encontradas por Hou et al. (1994). Em
contrapartida, a média das distâncias interradiculares de nossa amostra foram
menores que as encontradas por Ward et al. (1999). Novamente a metodologia
utilizada para esta avaliação pode ter sido responsável pela diferença encontrada
pois, neste estudo a largura das distâncias interradiculares foi mensurada à 3 mm e
5mm a partir da entrada da bifurcação.
Hou et al. (2003) sugeriram que segundos molares superiores e inferiores
apresentaram maior número de distâncias interradiculares menores que 0,75 mm e
que esse fato aumentava o risco de perda desses elementos por limitar o acesso a
raspagem e aplainamento radicular adequados. No presente estudo, também
encontramos nos segundos molares a maior incidência de bifurcações estreitas,
porém nossa referência de corte não foi de 0,75 mm, mas de 1 mm.
63
Tendo em vista que as características da lâmina de uma cureta são de
fundamental importância para que a mesma seja compatível com as dimensões das
áreas de bifurcações, além dos fatores anatômicos relacionados aos dentes
multirradiculares, abordamos também as dimensões (largura, espessura e
comprimento) de dois instrumentais utilizados para instrumentação das áreas de
bifurcações. Em nossos achados, concluímos que ambos apresentaram largura
média maior que 1 mm, o que está em discordância com outros autores (BOWER,
1979a; PARASHIS; ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU, 1993b) cujos
instrumentais apresentaram largura média de 0,75 mm, porém esses autores
utilizaram apenas as curetas de Gracey, as quais apresentam largura menor que as
curetas Pádua-Lima, que foi por nós estudada.
Após avaliarmos os resultados, observamos que 18,6% das bifurcações
vestibulares de 1MS, 22% e 24% das bifurcações vestibulares e linguais de 2MI,
respectivamente, não foram acessíveis à instrumentação por nenhum dos dois
instrumentais avaliados. Sabendo que a remoção do cálculo, através de raspagem
e aplainamento radiculares efetivos é de suma importância para o sucesso da
terapia periodontal (PARASHIS; ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU, 1993a;
1993b; ROUSSA, 1998) quando a progressão da doença periodontal atinge as
bifurcações de dentes multirradiculares dificulta o tratamento e compromete o
prognóstico desses elementos (BOWER, 1979a; 1979b; HOU et al., 2003; MÜLLER;
EGER, 1999; PARASHIS; ANAGNOU-VARELTZIDES; DEMETRIOU, 1993).
A maior previsibilidade dos resultados da terapia periodontal favorece a
manutenção de dentes e periodonto de sustentação que possa ser relevante para a
futura reabilitação como, por exemplo, no caso da instalação de implantes dentários.
O conhecimento das características anatômicas e das possibilidades de acesso à
64
adequada instrumentação fornece informações importantes para que um
determinado sítio seja considerado tratável ou não e assim, não ocorra um
planejamento de extração ou manutenção do dente sem adequado embasamento
diagnóstico e prognóstico.
Os resultados observados nesta amostra sugerem a necessidade de
adequação de algumas das características dos instrumentais para que uma
variedade maior de características anatômicas de bifurcações radiculares possa ter
acesso à instrumentação periodontal e conseqüentemente ocorra melhora no
prognóstico de resolução da inflamação periodontal em dentes com envolvimento de
bifurcação radicular nos quais outros fatores de risco para o prognóstico estejam
controlados.
65
7 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos em nosso trabalho nos permitiram chegar às seguintes
conclusões:
a) As bifurcações vestibulares de 2MS, seguidas pelas linguais e vestibulares de
2MI e pelas vestibulares de 1MS são as que menos permitem o acesso dos
instrumentais avaliados.
b) As bifurcações mesiais e distais de molares superiores, por apresentarem
maior distância interradicular e ângulos mais divergentes, são as que mais permitem
acesso aos instrumentais avaliados.
c) Os instrumentais avaliados apresentam características morfológicas que
podem restringir seu acesso à região de bifurcação radicular de alguns dentes desta
amostra.
66
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71
ANEXO A - DOCUMENTO DE DOAÇÃO DO BANCO DE DENTES
72
ANEXO B - DOCUMENTO DE APROVAÇÃO DO CEP
73
Autorizo cópia total ou parcial desta obra, apenas
para fins de estudo e pesquisa, sendo expressamente
vedado qualquer tipo de reprodução para fins
comerciais sem prévia autorização específica do
autor.
Mireille Ferreira Xaia Moysés
Taubaté, 2008.
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