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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: NEUROCIÊNCIAS
ANTÔNIO CARLOS HUF MARRONE
VASCULARIZAÇÃO DO UNCUS
Junho, 2008
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ANTÔNIO CARLOS HUF MARRONE
VASCULARIZAÇÃO DO UNCUS
Orientador : Prof. Jaderson Costa da Costa
Tese apresentada como requisito para
obtenção do título de Doutor em Ciências da
Saúde, no Curso de Pós-Graduação em
Medicina e Ciências da Saúde, área de
concentração em Neurociências, da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Junho, 2008
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP
)
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia
Bibliotecária CRB 10/196
M361v Marrone, Antônio Carlos Huf
Vascularização do uncus / Antônio Carlos Huf Marrone; orient.
Jaderson Costa da Costa. Porto Alegre: PUCRS, 2008.
115 f.: gráf. Il. tab.
Tese(Doutorado)–Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em
Medicina e Ciências da Saúde. Doutorado em Medicina. Área de
concentração: Neurociências.
1. UNCUS. 2. HIPOCAMPO/irrigação sanguínea. 3. LOBO
TEMPORAL/irrigação sanguínea. 4. ENCÉFALO
/irrigação sanguínea.
5. RAÍZES NERVOSAS ESPINHAIS/anatomia & histologia. 6. ESTUDOS
TRANSVERSAIS. I. Costa, Jaderson Costa da. II. Título.
C.D.D. 611.81
C.D.U. 611.81(043.2)
N.L.M.
W
L
314
Il Buonsenso che giá fu caposcuola
ora in parecchie scuole é morto affato
La Scienza sua figliola
i’uccise per veder come era fatto.
Giuseppe Giusti
1848
Aos meus pais,
esposa e filhos.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Jaderson Costa da Costa, pelo incentivo e orientação deste trabalho.
Ao técnico de laboratório Antônio Generoso Severino pelo auxílio incansável e minucioso
nas preparações.
Ao meu filho, Luiz Carlos Porcello Marrone, pelo auxílio na elaboração e fotografias.
Ao designer de imagem Giquitibá Moraes de Melo, pelo apoio na formatação desta tese.
À bibliotecária Rosária Maria Lùcia Prenna Geremia, pela revisão bibliográfica desta tese.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS...........................................................................................viii
LISTA DE TABELAS .........................................................................................................ix
LISTA DE FIGURAS E ILUSTRAÇÕES............................................................................x
RESUMO ............................................................................................................................xii
ABSTRACT.......................................................................................................................xiii
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 14
2 OBJETIVOS..................................................................................................................... 19
3 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................. 20
4 ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................................... 30
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.........................................................................................31
5.1 ANATOMIA COMPARADA ...................................................................................35
5.2 EMBRIOLOGIA........................................................................................................36
6 RESULTADOS................................................................................................................ 37
6.1 RAMOS QUE VASCULARIZAM O UNCO ........................................................... 37
6.2 ARTÉRIA CORIÓIDEA ANTERIOR ...................................................................... 38
6.3 ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA .......................................................................... 39
6.4 ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ..............................................................................40
6.5 ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR...................................................................... 41
6.6 RAMOS TOTAIS NOS DOIS HEMISFÉRIOS........................................................ 43
6.7 ARTÉRIA CORIÓIDEA ANTERIOR ...................................................................... 44
6.8 ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA .......................................................................... 46
6.9 ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ..............................................................................46
6.10 ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR.................................................................... 47
6.11 POLÍGONOS EMBRIONÁRIOS............................................................................ 48
6.12 ANASTOMOSES CORTICAIS..............................................................................50
7 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 51
8 CONCLUSÕES................................................................................................................ 54
9 REFERÊNCIAS............................................................................................................... 55
ANEXO A. Tabelas de distribuição e número de ramos arteriais para o uncus nos 150
hemisférios cerebrais humanos............................................................................................ 62
ANEXO B. Esquemas da vascularização do uncus nos 150 hemisférios cerebrais humanos
(lado direito)........................................................................................................................ 64
ANEXO C. Esquemas da vascularização do uncus nos 150 hemisférios cerebrais humanos
(lado esquerdo).................................................................................................................... 90
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
AchA Artéria Corióidea Anterior
ACI Artéria Carótida Interna
ACM Artéria Cerebral Média
ACP Artéria Cerebral Posterior
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Meios de Injeção Vascular. ................................................................................. 21
Tabela 2. Polígono Embrionário..........................................................................................49
x
LISTA DE FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Vista panorâmica da origem das artérias comunicantes posteriores e artérias
coroideas anteriores e sua sintopia com o uncus.................................................................22
Figura 2. Ramo cortical da artéria cerebral posterior no uncus........................................... 22
Figura 3. Ramos das artérias coroidea anterior e carótida interna para o uncus.................23
Figura 4. Anastomoses no córtex do uncus entre ramos das artérias cerebral média e
cerebral posterior.................................................................................................................24
Figura 5. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus................................................ 25
Figura 6. Ramos da artéria coroidea anterior para o uncus................................................. 25
Figura 7. Ramos da artéria coroidea anterior para o uncus (ramo cortical nítido)..............26
Figura 8. Artéria coroidea anterior dupla em polígono embrionário................................... 26
Figura 9. Ramos das artérias coroidea anterior, carótida interna e cerebral média para o
uncus.................................................................................................................................... 27
Figura 10. Malformação aneurismática entre as artérias comunicante posteiror e artéria
coroidea anterior.................................................................................................................. 27
Figura 11. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus.............................................. 28
Figura 12. Ramos das artérias coroidea anterior, carótida interna e cerebral média para o
uncus.................................................................................................................................... 28
Figura 13. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus.............................................. 29
Figura 14. Anastomose no córtex do uncus entre ramos da artéria carótida interna e artéria
cerebral posterior.................................................................................................................29
Figura 15. Ramificações corticais da Artéria Cerebral Média, segundo Charcot...............32
Figura 16. Artéria Cerebral Média segundo Beevor. .......................................................... 33
Figura 17. Vascularização Arterial do Uncus...................................................................... 37
Figura 18. Ramos da artéria coroidea anterior. ...................................................................38
Figura 19. Ramos da artéria carótida interna....................................................................... 39
Figura 20. Ramos da artéria cerebral média........................................................................ 40
xi
Figura 21. Ramos da artéria cerebral média – origem......................................................... 41
Figura 22. Ramos da artéria cerebral posterior. .................................................................. 42
Figura 23. Ramos da artéria cerebral posterior – origem.................................................... 42
Figura 24. Vascularização arterial do uncus – 150 hemisférios.......................................... 43
Figura 25. Ramos arteriais para o uncus. ............................................................................44
Figura 26. Ramos da artéria coroidea anterior – 150 hemisférios....................................... 45
Figura 27. Artéria coroidea anterior – variações.................................................................45
Figura 28. ramos da artéria carótida interna – 150 hemisférios.......................................... 46
Figura 29. Ramos da artéria cerebral média – 150 hemisférios.......................................... 47
Figura 30. Ramos da artéria cerebral posterior – 150 hemisférios...................................... 48
Figura 31. Ramos do polígono embrionário........................................................................ 49
Figura 32. Anastomoses corticais no uncus. .......................................................................50
xii
RESUMO
A região temporomedial do encéfalo humano apresenta importância crescente em
decorrência dos novos conhecimentos sobre memória e conduta.
O giro parahipocampal não guarda relação íntima somente com a formação
hipocampal, mas no unco está incluído o complexo amigdalóide.
Os estudos com foco na vascularização desta região sempre priorizaram o
hipocampo e foram múltiplos nos últimos anos, ao contrário do complexo amigdalóide que
foi bem menos abordado pelos pesquisadores.
Em nosso trabalho estudamos os aportes vasculares do unco que também
corresponderam aos do complexo amigdalóide.
As artérias corióidea anterior, artéria carótida interna, artéria cerebral média e
artéria cerebral posterior são os vasos responsáveis pela vascularização do unco, tanto na
sua porção profunda que inclui os principais núcleos da amígdala como no seu córtex.
Verificamos a origem, número, distribuição e sintopia dos ramos das artérias
corióidea anterior, artéria carótida interna, artéria cerebral média e artéria cerebral posterior
para o unco humano.
xiii
ABSTRACT
The human temporomedial encephalic region is included in the limbic forebrain
that is important for regulation of emotional responsiveness and behavior, for
individualized reactivity to sensory stimuli, and for integrated memory tasks.
The two mayor medial temporal lobe structure are the hippocampal formation and
amygdala.
In the literature we find a lot of descriptions of the hippocampal formation
vascularization, because its importance in epilepsy surgery, but few references are made to
vascularization of the amygdala.
The amigdala is almost completely included in the uncus and because of this the
importance of the study of the uncus and vascularization.
The arteries that supply the uncus are anterior choroidal artery, internal carotid
artery, middle cerebral artery and posterior cerebral artery.
14
1 INTRODUÇÃO
O unco ou uncus é a denominação da porção mais medial e anterior da
circunvolução parahipocampal e seu formato e posicionamento originou seu nome (uncus
= gancho, em latim).
O unco corresponde à área 34 na classificação de Brodmann. Seu limite lateral
está no sulco rinal e a superfície do unco faz parte do cortex límbico e do cortex olfatório,
sendo a posição mais anterior e medial da circunvolução parahipocampal e da grande
circunvolução límbica de Broca.
2,12,31,32,35,42,45,50,51,79,81
O uncus é formado pela porção anterior do giro parahipocampal, a qual desviou-
se medialmente e dobrou-se posteriormente. Este processo forma um sulco entre o giro
parahipocampal e o uncus, o nó uncal. Inferiormente, o uncus está separado do giro
parahipocampal pelo nó uncal. Anteriormente, o uncus continua com a porção anterior do
giro parahipocampal sem um limite nítido; superiormente, o uncus é continuo com o globo
pálido. Na superfície basal, o uncus é separado lateralmente do polo temporal pelo sulco
rinal. A parte medial do uncus é normalmente herniada em direção do mesencéfalo para a
borda do tentório.
O uncus é composto de cinco pequenos giros e uma pequena parte da área
entorrinal, a qual ocupa a parte anterior da superfície anteromedial do uncus. Os giros
semilunar e ambiens pertencem ao segmento anterior, e o giro uncinado, a banda de
Giacomini e o giro intralímbico pertencem ao segmento posterior. O segmento anterior
constitue a superfície anteromedial e o segmento posterior apresenta duas superfícies; uma
posteromedial e outra inferior. Seu posicionamento medial e justaposto ao mesencéfalo
explicam a fisiopatologia das hérnias uncais nos processos expansivos laterais nos
hemisférios cerebrais.
30,31,51
O complexo amigdalóide, também denominado de núcleo amigdalóide ou
amígdala é constituído de vários núcleos, de forma e tamanho variados, daí a terminologia
mais correta de complexo.
2,4,5,15,17,18,24,26,32,34,39,42,45,48-50,56,57,80,81
15
O complexo amigdalóide localiza-se na região medial do lobo temporal, em
íntimo contato com estruturas arqui e paleocorticais como o hipocampo e giro
parahipocampal, fazendo parte dos núcleos da base, sendo o principal constituinte do
unco.
54,71
Apresenta devido a isto importante sintopia com a cabeça do hipocampo e porção
anterior do corno temporal do ventrículo lateral.
Sua importância nos mecanismos de memória e conduta ficaram definidos com o
melhor conhecimento do sistema límbico, após o conceito clássico de James Papez e os
trabalhos pioneiros de Klüver e Bucy e de Fulton.
2,4,7,15,17,18,24,26,32,34,39,42,45,48-50,56, 57,80,81
A conceituação moderna do sistema límbico, incluindo além do complexo
amigdalóide, áreas neocorticais e os demais núcleos da base, identifica este complexo
amigdalóide recebendo aferências e enviando eferências para múltiplas regiões do
encéfalo, arqui, paleo e neocorticais.
2,4,15,32,36,42,50,71
Sua função dentro da conceituação moderna do sistema límbico está relacionada
com a afetividade e interpretação da memória, como que dando colorido a memória.
Inúmeros síndromes neuro-comportamentais são atualmente referidos ao complexo
amigdalóide, inclusive recentemente referências importantes o associam ao
autismo.
22,26,32,48,50
Sendo a região temporomedial do lobo temporal localização freqüente de
epilepsia de difícil controle, entre estas é referida a epilepsia da amígdala com quadro
comportamental característico.
12, 22,31,51,79
Como descreveremos a seguir a amígdala apresenta em uma abordagem recente
que inclui além dos núcleos situados junto ao unco do lobo temporal uma região mais
medial contínua com os demais núcleos denominada extensão da amígdala.
26
O aspecto importante de tal disposição é que a estrutura que é circundada
posteriormente por esta extensão da amígdala é o núcleo basal de Meynert responsável por
projeções colinérgicas fundamentais no funcionamento neocortical e que quando
deficitárias determinam a doença de Alzheimer.
16
O complexo amigdalóide apresenta várias divisões anatomofuncionais entre as
quais citaremos a seguinte: grupo nuclear corticomedial (de localização dorsomedial), e
grupo nuclear basolateral.
O grupo nuclear cortico medial é dividido em:
- núcleo amigdalóide cortical
- núcleo amigdalóide medial
O grupo nuclear basolateral é dividido em:
- núcleo amigdalóide lateral
- núcleo amigdalóide basal
- núcleo amigdalóide acessório basal
Alguns autores incluem no grupo nuclear basolateral o núcleo amigdalóide
central.
Como já referimos uma conceituação moderna define uma região do complexo
amigdalóide mais medial, circundando posteriormente o núcleo basal de Meynert,
denominada de extensão da amígdala.
26
A localização do complexo amigdalóide no uncus do lobo temporal, com regiões
corticais e subcorticais, com origem embriológica distinta e estreita relação com
hipocampo e demais núcleos da base determina grande dificuldade na sua microdissecção e
estudo anatomofuncional.
Sua proximidade ao polígono de Willis e a freqüente abordagem cirúrgica do
mesmo e da região medial do lobo temporal em técnicas neurocirúrgicas diversas faz com
que para tais procedimentos, o conhecimento dos limites e aferências e territórios
vasculares do complexo amigdalóide também sejam fundamentais.
Os estudos modernos de neuroimagem permitiram um melhor delineamento nos
limites do complexo amigdalóide e de sua sintopia com as estruturas próximas nos
diversos planos.
30,31,34,51
A maior estrutura do hipocampo situada junto ao complexo amigdalóide e a
importância capital do mesmo na memória, dirigiu a maioria dos estudos anatomo-
histológicos da região para o mesmo.
17
O mesmo ocorreu nos estudos sobre a vascularização do hipocampo, que são
múltiplos e de excelente qualidade, encontrando-se no entanto poucos trabalhos definindo
a vascularização da região anteromedial da circunvolução parahipocampal e do complexo
amigdalóide.
14,16,33,36
Os estudos de vascularização da porção medial do lobo temporal também são
poucos em outros animais, devendo ser ainda lembrado que existem modificações
filogenéticas importantes no sistema límbico nesta região tendo como exemplo as
diferenças do sistema hipocampal humano e dos demais mamíferos utilizados mais
freqüentemente nestes estudos.
35,36,66
Somente mais recentemente que o complexo amigdalóide passou a ser alvo de
inúmeros trabalhos sobre sua estrutura e funcionalidade.
O estudo da vascularização do complexo amigdalóide apresenta um aspecto
relacionado com a filogênese e ontogênese. Como o complexo amigdalóide possui uma
porção cortical e outra subcortical de origens embrionárias diferentes, talvez este aspecto
defina padrões vasculares diferentes.
23,26,30,32,48
A revisão bibliográfica mostrou nos últimos 15 anos poucos trabalhos e
referências a respeito da vascularização temporomesial do lobo temporal humano. A artéria
carótida interna, pela sua proximidade ao unco, contribue, na grande maioria dos
indivíduos, com ramos diretos para sua irrigação.
7,14,21,33,36,37,63,67-70,72,78
A artéria cerebral posterior, principal nutridora da região tem no seu início grande
variabilidade no diâmetro e sintopia do seu tronco principal, sendo que sua origem a partir
do sistema carotídeo não é rara. Também ocorrem variações importantes nos seus ramos,
podendo região medial do lobo temporal receber em geral dois a três ramos, dos quais o
mais anterior pode contribuir na vascularização do unco.
3,7,16,30,33,36,37,67-70,72,78,79,83
A artéria corióidea anterior, com sua anatomia variável, em geral originando-se da
artéria carótida interna próximo da origem da artéria comunicante posterior, no seu trajeto
entre o mesencéfalo e o lobo temporal medial dirigindo-se ao plexo corióide, fornece
colaterais em número variável, corticais e profundas, sendo que essas últimas penetram no
giro parahipocampal, no uncus, com aspecto de artérias
perfurantes.
3,6,7,8,19,27,29,30,33,36,37,40,41,46,52,58,59,64,67-70,72,74,75,77-79
18
Assim, pretendemos definir as aferências arteriais e territórios vascularizados
pelas mesmas no complexo amigdalóide. Com as pesquisas modernas do uso da injeção de
células tronco nas patologias vasculares cerebrais e em múltiplas outras patologias
neurológicas, consideramos de grande importância o conhecimento das aferências
vasculares das regiões frontotemporobasais do encéfalo humano pelos aspectos neuro-
comportamentais relacionados com as diversas patologias neurológicas como as
demências, salientando a Doença de Alzheimer, e as epilepsias temporomesiais.
19
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrever e quantificar a vascularização arterial do uncus ou do cortex
temporomedial anterior humano, definindo os pediculos vasculares a partir das artérias de
origem (artéria corióidea anterior, artéria carótida interna, artéria cerebral média e artéria
cerebral posterior) e o padrão circulatório desses ramos arteriais, se do tipo vascular central
(perfurante) ou periférico (cortical).
2.2 Objetivos Específicos
A- Definir e quantificar com microscópio cirúrgico os territórios das artérias
corióidea anterior, carótida interna, cerebral média e cerebral posterior.
B- Definir e identificar o padrão de vascularização arterial cortical (periférica) ou
nuclear (central).
20
3 MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados 150 hemisférios cerebrais humanos (75 direitos e 75 esquerdos)
de indivíduos com causa-mortis não neurológica, de ambos os sexos, do banco de
encéfalos do Laboratório de Neuroanatomia do Departamento de Ciências Morfológicas da
UFRGS.
Os vasos foram injetados com gelatina, latex ou solução de Batson estudados por
microdissecção do polo temporal medial (uncus- giro parahipocampal).
1,25,47,65
Após, foram identificados os aferentes principais arteriais do cortex
temporomesial anterior, objetivamente o uncus, e os territórios de cada artéria,
identificando ramos profundos (penetrantes) e corticais, lembrando que o cortex do uncus
corresponde à porção cortical do complexo amigdalóide, bem definida por Heimer em
1994.
26
Os encéfalos utilizados neste estudo (do banco de encéfalos do Departamento de
Ciências Morfológicas da UFRGS) foram preparados segundo a técnica apresentada por
Rodrigues no seu livro Técnicas Anatômicas em 1998:
60
1 – Os encéfalos foram retirados do crânio, sem laceração da aracnóide,
seccionando-se as carótidas internas junto às apófises clinóides anteriores e as artérias
vertebrais ao nível do foramen magno, onde também foi seccionada a transição
bulbomedular.
2 – As artérias carótidas internas e as vertebrais foram canuladas e feita a lavagem
do sistema vascular encefálico com solução fisiológica a temperatura ambiente, dentro das
6 horas após a retirada do encéfalo do crânio.
3 – Em seguida foi injetado manualmente no território vascular, até preenchê-lo,
em estudo o composto de acordo com o nosso propósito: gelatina ou látex colorido para
dissecção e cortes macroscópicos; meio de Batson (Batson’s resin – Polysciences Inc.)
para dissecção ou corrosão, com as seguintes fórmulas. (Tabela 1)
21
Tabela 1. Meios de Injeção Vascular.
Meio de Injeção Formulação
Gelatina colorida
Gelatina em pó 10 g
Corante PVC 50ml
Água destilada 100 ml
Látex
Látex sintético 100 ml
Corante PVC 50 ml
Água destilada 50 ml
Meio de Batson
Batson’s resin – Polysciences Inc.
4 – Após a injeção vascular, os encéfalos foram mergulhados em formalina a 10%
para fixação pelo período de 1 mês.
Foram utilizados 70 hemisférios com gelatina colorida, 70 hemisférios com látex,
6 hemisférios com Batson e 4 hemisférios sem material injetado.
5 – Ao ser iniciado o estudo dos hemisférios cerebrais, foi feita uma secção sagital
mediana, o que facilitou o estudo da córtex e as dissecções e medições realizadas com
microscópio cirúrgico com lente graduada para os diferentes aumentos. Com auxílio de
microscópio cirúrgico dfv D.F.Vasconcellos - São Paulo binocular com aumentos ocular
12,5x (6, 10, 16, 25 e 40).
6 – Foram definidos os territórios das artérias carótida interna, corióidea anterior,
cerebral média e cerebral posterior e foram fotografados com máquina digital Sony Cyber-
shot DSC-T7 de 5,1 mega pixels.
7 – O padrão de vascularização arterial cortical (periférico) ou nuclear (central)
foi estudado através de dissecção dos ramos a partir da sua origem na artéria carótida
interna, artéria corióidea anterior, artéria cerebral média e artéria cerebral posterior. Estes
ramos foram dissecados no trajeto subaracnóideo, cortical nas artérias superficiais e no
caso das perfurantes até a sua penetração no encéfalo. Além da documentação fotográfica,
foram realizados esquemas dos vasos estudados sobre um desenho padrão do uncus
humano obtido do Atlas de Nieuwenhuys, Voogd e van Huijzen.
50
22
8 – A análise estatística foi realizada utilizando-se o Teste qui-quadrado e o Teste
Exato de Fisher.
Figura 1. Vista panorâmica da origem das artérias comunicantes posteriores e
artérias coroideas anteriores e sua sintopia com o uncus. 1) ACI, 2) AcomP, 3) AchA.
Figura 2. Ramo cortical da artéria cerebral posterior no uncus. 1) ACP, 2) RC.
1
2
3
1
2
23
Figura 3. Ramos das artérias coroidea anterior e carótida interna para o uncus.
1) ACI, 2) AchA, 3) Ramos ACI, 4) Ramos AchA
1
2
3
4
24
Figura 4 (A e B). Anastomoses no córtex do uncus entre ramos das artérias cerebral
média e cerebral posterior.
A
B
25
Figura 5. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus. 1) ACP, 2) Ramo ACP.
Figura 6. Ramos da artéria coroidea anterior para o uncus.
1) ACI, 2) AchA, 3) Ramos AchA, 4) AcomP.
1
2
1
2
3
4
26
Figura 7. Ramos da artéria coroidea anterior para o uncus (ramo cortical nítido).
Figura 8. Artéria coroidea anterior dupla em polígono embrionário.
1) ACM, 2) ACP, 3) AchA dupla.
1
2
3
27
Figura 9. Ramos das artérias coroidea anterior, carótida interna e cerebral média
para o uncus. 1) Ramos AchA, 2) Ramo ACI, 3) Ramos ACM.
Figura 10. Malformação aneurismática entre as artérias comunicante posteiror e
artéria coroidea anterior. 1) AcomP, 2) AchA
1
2
3
1
2
28
Figura 11. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus. 1) ACP, 2) Ramo ACP.
Figura 12. Ramos das artérias coroidea anterior, carótida interna e cerebral média
para o uncus. 1) Ramo AchA, 2) Ramo ACI, 3) Ramo ACM.
1
2
1
2
3
29
Figura 13. Ramos da artéria cerebral posterior para o uncus.
Figura 14. Anastomose no córtex do uncus entre ramos da artéria carótida interna e
artéria cerebral posterior.
30
4 ASPECTOS ÉTICOS
Os encéfalos usados no estudo são do banco de encéfalos de Laboratório de
Neuroanatomia do Departamento de Ciências Morfológicas da UFRGS, não possuem
identificação e já foram utilizados em outros estudos neuroanatômicos, porém com a
região temporal medial não dissecada. Assim, não houve necessidade de obtenção de
novos encéfalos ou doações.
31
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Em nossa revisão da Literatura, chamou-nos a atenção da pobreza de trabalhos
sobre a vascularização da região temporomesial do encéfalo humano, tanto nos estudos
clássicos como nos estudos modernos.
Embora os vasos cerebrais já fossem incluidos nas ilustrações dos anatomistas da
idade média como Mondino di Luzzi, Berengario da Capri, Leonardo da Vinci, Ambroise
Paré, Andre Vesalius, Jacques Dubois, Constant Fallopius, Bartolomeu Eatachi e Gabriel
Valore (Salamon 1971, Lazorthes 1976), os primeiros esquemas corretos sobre a
vascularização cerebral somente surgiram, após a sistematização das circulações arterial e
venosa por Williams Harvey, na descrição clássica de Thomas Willis em 1664. (Salamon
1971, Lazorthes 1976).
36,63
Muitos trabalhos seguiram-se após como os de Frederich Ruysch, Hunphrey
Ridley, Alexander Moro, Giancomenico Santorini, John Hunter, Albrecht Von Haller e
Felix Vicq D’Azir, estabelecendo um conhecimento progressivo da vascularização cerebral
(Salamon 1971, Lazorthes 1976).
36,63
As dificuldades técnicas na visualização e dissecação das artérias cerebrais
fizeram que somente no final do século XIX, com o desenvolvimento de métodos mais
apurados de injeções intravasculares, como por exemplo com gelatina carminada, gelatina
com azul da Prússia, etc., surgissem trabalhos mais elucidativos. (Duret 1874, Beevor
1909).
3,13
As primeiras descrições dos territórios arteriais cerebrais iniciaram com Hirchfeld
(1866), porém Duret em 1874 em seu trabalho “ Recherches anatomiques sur la circulation
de l’encéphale ” é o primeiro autor a citar e denominar os ramos das artérias cerebrais,
sendo que Charcot em 1876, citado por Romiti (1900) e Lazorthes (1976) desccrve as
artérias corticais de maneira análoga a Duret.
13,28,36,61
32
Figura 15. Ramificações corticais da Artéria Cerebral Média, segundo Charcot
(retirado de Romiti)
Descrições semelhantes são as de Debièrre (1890), Poirier e Charpy (1899),
Romiti (1900) e Valenti (1909).
11,55,61,76
Beevor (1909) em seu trabalho “On the distribuition of the different arteries
supplying the human brain ” embora aceite a classificação das artérias cerebrais de Duret,
discorda quanto às anastomoses entre artérias corticais, considerando constantes os
territórios de irrigação.
3
No decorrer dos séculos passados, múltiplas descrições dos territórios arteriais
foram feitas e resultaram em variadas denominações dos ramos das artérias cerebrais.
33
Figura 16. Artéria Cerebral Média segundo Beevor.
a) área de distribuição mais comum mostrada pelo sombreamento; b) área de
máxima distribuição mostrada por linha simples, mínima por sombreamento cruzado
Citaremos os trabalhos que consideramos didáticos em sua ordem cronológica e
analisaremos com mais detalhe as descrições recentes mais qualificadas.
Gerard (1912), Testut (1923), Gray e Lewis (1946), Chiarugi (1954) e Ranson e
Clarck (1955) descrevem os ramos profundos e corticais da vascularização cerebral de
maneira semelhante.
9,20,24, 56,73
No Brasil, Melaragno Filho (1959 e 1975) salienta as inúmeras variações
individuais das artérias cerebrais e as discordancias da literatura, correlacionando com a
dificuldade de interpretação dos quadros clínicos numa época sem os recursos atuais da
neuroimagem.
43,44
A Ring (1962), Gillilan(1962) e A Ring (1963) associam os territórios corticais ao
quadros clínicos através dos estudos angiográficos.
21,58,59
Os anatomistas descrevem os territórios vasculares cerebrais sem maior detalhe e
com grande variação na terminologia, porém podemos citar as ilustrações e os esquemas
dos seguintes : Pernkopf (1962), Paturet (1964), Lockhart, Hamilton e Fife (1965),
Rouvière (1967) e Sole Slenas (1967).
39,53,54,62,68
34
Wollschlaeger e Wollschlaeger (1966) estudam os vasos corticais e as
anastomoses entre eles através de angiografia post-mortem em 70 encéfalos, ressaltando a
dificuldade na dissecção das artérias no fundo dos sulcos corticais.
82
Rouvière (1967) descreve os ramos da artéria cerebral média e sua distribuição
cortical, denominando os dois ramos proximais de artéria orbitária inferior e artéria
temporal anterior.
62
A terminologia das artérias corticais e seus territórios de vascularização
começararam a ser definidas a partir da década de 60, com os trabalhos de Krayembul e
Yazargil (1968), Stephens e Stilwell (1969), Salamon (1971), Schechter (1973),
Waddington (1974), Lazorthes, Gouazé e Salamon (1976), Taveras e Wood (1976) e
Szikla e cols (1977).
33,36,63,67,69,70,72,78
Duvernoy e cols. (1981) estudam os vasos cerebrais corticais humanos, utilizando
diversas técnicas de injeção (plásticos, resinas coloridas, etc.), salientando a dificuldade
nas medições dos vasos, principalmente seus diâmetros.
14
Os estudos rescentes sobre a microanatomia dos vasos corticais são raros, porém
chama a atenção trabalho excelente de Huther e cols. (1998), sendo o único que descreve a
vacularização da região temporomesial humana em 14 hemisférios cerebrais estudando os
pedículos vasculares arteriais para o unco em 8 hemisférios.
30
Trata-se de estudo elegante, dividindo os aportes para o unco por regiões e não
por ramos dos vasos aferentes citados (artéria corióidea anterior, artéria carótida interna,
artéria cerebral média e artéria cerebral posterior).
Os pedículos descritos são em 4 grupos para o hipocampo e 3 grupos para o
complexo amigdalóide, sendo os últimos os relacionados ao unco: grupo I, anteromedial;
grupo II, medial; grupo III, posterolateral.
No trabalho, entretanto, os pedículos são sòmente esquematizados, não sendo
vistas as imagens das artérias injetadas.
Em nosso trabalho, analisamos o número de ramos que cada artéria nutridora do
unco fornece para o mesmo, direta ou indiretamente, e descrevemos as anastomoses
terminoterminais arteriais corticais entre estes vasos, o que determina a possibilidade de
um sistema colateral muito rico como podemos definir em nossas imagens.
35
5.1 ANATOMIA COMPARADA
Na escala zoológica, o hipocampo e o complexo amigdalóide, considerados por
Sarnat e Netsky como constituintes arquicorticais, ocorrem em todos os vertebrados.
64
O hipocampo migra para a posição ventral no lobo temporal nos mamíferos
superiores e o complexo amigdalóide apresenta seu constituinte cortical sòmente nos
mamíferos.
O cortex temporomedial está determinado em todos os mamíferos, sendo o uncus
melhor definido no homem, e com os répteis apresentando um primórdio desta região.
Também o polígono de Willis, responsável pela vascularização desta região, sofre
modificações evolutivas, chegando-se ao padrão típico de heptágono sómente no homem,
citando-se nos mamíferos evolutivamente próximos as redes admiráveis arteriais e as
artérias cerebrais anteriores únicas (artérias ázigos cerebrais anteriores).
36,37
36
5.2 EMBRIOLOGIA
A artéria carótida interna é identificada precocemente já no Estágio 1 de Padget
(comprimento embrionário de 4 a 5 mm vertex – coccix ou 4
ª
semana de vida intra-uterina)
dividindo-se em um ramo anterior e um posterior.
A artéria cerebral média origina-se do ramo lateral da divisão anterior da artéria
carótida interna no Estágio 3 de Padget (7 a 12 mm de comprimento ou 4
ª
a 5
ª
semana).
As artérias corióideas anterior e posteriores também são identificadas no Estágio 3
de Padget (7 a 12 mm de comprimento ou 4
ª
a 5
ª
semana).
A artéria cerebral posterior é identificada no Estágio 3 de Padget (7 a 12 mm ou 4
ª
a 7
ª
semana), embora permaneça com fluxo dependente da artéria comunicante posterior
que lhe origina a porção proximal no Estágio 5 de Padget (16 a 18 mm ou 6
ª
semana).
Encontramos o polígono de Willis identificável com disposição completa no
Estágio 6 de Padget (24 mm ou 7
ª
semana).
36,38
37
6 RESULTADOS
6.1 RAMOS QUE VASCULARIZAM O UNCO
Foram identificados no presente estudo (150 hemisférios cerebrais humanos) à
direita 551 ramos, sendo 200 da artéria corióidea anterior, 104 da artéria carótida interna,
183 da artéria cerebral média e 64 da artéria cerebral posterior. Nos hemisférios esquerdos,
encontramos 553 ramos, sendo 219 da artéria corióidea anterior, 106 da artéria carótida
interna, 170 da artéria cerebral média e 58 da artéria cerebral posterior.
0
50
100
150
200
250
Vascularização Arterial do Uncus
Direita
200 104 183 64
Esquerda
219 106 170 58
AchA ACI ACM ACP
Teste qui-quadrado; p=0,68
Figura 17. Vascularização Arterial do Uncus
Esses ramos da artéria cerebral posterior podem ser seguidos em trajeto
posteroanterior no cortex cerebral temporomedial até o unco, onde anastomosam-se com
ramos das outras tres artérias.
O estudo estatístico, com qui-quadrado (p=0,68) não demonstrou diferença
significativa entre os hemisférios direitos e esquerdos.
38
6.2 ARTÉRIA CORIÓIDEA ANTERIOR
Nos 150 hemisférios estudados, foram encontrados 200 ramos à direita e 219 à
esquerda, com a seguinte freqüência por hemisfério :
- nenhum ramo: 2 hemisférios direitos e 1 esquerdo
- 1 ramo: 7 hemisférios direitos e 11 esquerdos
- 2 ramos: 29 hemisférios direitos e 19 esquerdos
- 3 ramos: 21 hemisférios direitos e 19 esquerdos
- 4 ramos: 10 hemisférios direitos e 16 esquerdos
- 5 ramos: 4 hemisférios direitos e 7 esquerdos
- 6 ramos: 2 hemisférios direitos e 2 esquerdos
O estudo estatístico, qui-quadrado (p=0,47) não demonstrou diferença
significativa entre os hemisférios direitos e esquerdos.
0
5
10
15
20
25
30
Ramos da Arteria Corioidea Anterior
Direita
2 7 29 21 10 4 2
Esquerda
1 11 19 19 16 7 2
0 1 2 3 4 5 6
Teste qui-quadrado, p=0,47
Figura 18. Ramos da artéria coroidea anterior.
39
6.3 ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA
Nos 150 hemisférios, foram identificados com origem na artéria carótida interna
104 ramos à direita e 106 ramos à esquerda, com a seguinte freqüência por hemisférios:
- nenhum ramo: 20 hemisférios direitos e 12 esquerdos
- 1 ramo: 24 hemisférios direitos e 29 esquerdos
- 2 ramos: 18 hemisférios direitos e 25 esquerdos
- 3 ramos: 11 hemisférios direitos e 9 esquerdos
- 4 ramos: 2 hemisférios direitos e nenhum esquerdo.
0
5
10
15
20
25
30
Ramos da Artéria Carótida Interna
Direita
20 24 18 11 2
Esquerda
12 29 25 9 0
0 1 2 3 4
Teste qui-quadrado, p=0,21
Figura 19. Ramos da artéria carótida interna.
O estudo estatístico, qui-quadrado (p=0,21) não demonstrou diferença
significativa entre os hemisférios direitos e esquerdos.
40
6.4 ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
Nos 150 hemisférios, foram descritos com origem na artéria cerebral média
(segmento M1 e ramificações precoces) 183 ramos à direita e 170 ramos à esquerda, com a
seguinte distribuição de freqüências:
- Nenhum ramo: 6 hemisférios direitos e 6 esquerdos
- 1 ramo: 5 hemisférios direitos e 12 esquerdos
- 2 ramos: 22 hemisférios direitos e 26 esquerdos
- 3 ramos: 25 hemisférios direitos e 22 esquerdos
- 4 ramos: 5 hemisférios direitos e 5 esquerdos
- 5 ramos: 2 hemisférios direitos e 4 esquerdos
0
5
10
15
20
25
30
Ramos da Artéria Cerebral Média
Direita
6 8 22 29 8 2
Esquerda
6 12 26 22 5 4
0 1 2 3 4 5
Teste qui-quadrado, p=0,63
Figura 20. Ramos da artéria cerebral média.
O estudo estatístico qui-quadrado (p=0,63) não demonstrou diferença significativa
entre os hemisférios direitos e esquerdos.
41
Estes ramos originaram-se diretamente da artéria cerebral média em 84
hemisférios direitos e 90 esquerdos, e indiretamente da artéria orbitofrontal em 99
hemiférios direitos e em 80 esquerdos.
Estabelecemos esta ramificação, excluindo a artéria pré-frontal pela sua pequena
freqüência e território de irrigação somente na face lateral do hemisfério conforme
Lazorthes e Yazargil.
0
20
40
60
80
100
Ramos da Artéria Cerebral Média - Origem
Tronco
84 90
AOF
99 80
Direita Esquerda
Teste qui-quadrado, p=0,21
Figura 21. Ramos da artéria cerebral média – origem.
O estudo estatístico qui-quadrado (p=0,21) não demonstrou diferença significativa
entre os hemisférios direitos e esquerdos.
6.5 ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR
Nos 150 hemisférios, foram identificados com origem na artéria cerebral posterior
(segmento P1 e ramificações) 64 ramos à direita e 58 à esquerda, conforme a seguinte
freqüência:
- Nenhum ramo: 19 hemisférios direitos e 22 esquerdos
- 1 ramo: 49 hemisférios direitos e 48 esquerdos
- 2 ramos: 6 hemisférios direitos e 5 esquerdos
- 3 ramos: 1 hemisfério direito e nenhum esquerdo
42
0
10
20
30
40
50
Ramos da Artéria Cerebral Posterior
Direita
19 49 6 1
Esquerda
22 48 5 0
0 1 2 3
Teste qui-quadrado, p=0.72
Figura 22. Ramos da artéria cerebral posterior.
O estudo estatístico qui-quadrado (p=0.72) não demonstrou diferença significativa
entre os hemisférios direitos e esquerdos.
Estes ramos originam-se diretamente do segmento P1 em 55 hemisférios direitos e
35 esquerdos e da artéria temporal anterior, ramo da artéria occipital lateral em 9
hemisférios direitos e 23 esquerdos, com resultado estatisticamente significativo (p=0,003).
0
20
40
60
Ramos da Artéria Cerebral Posterior - Origem
Tronco
55 35
ATA
9 23
Direita Esquerda
Teste qui-quadrado, p=0,003
Figura 23. Ramos da artéria cerebral posterior – origem.
43
6.6 RAMOS TOTAIS NOS DOIS HEMISFÉRIOS
O estudo estatístico demonstrou que os hemisférios direito e esquerdo não tiveram
diferença significativa nos seus ramos para a vascularização do uncus, o que nos permitiu
usar o número total de hemisférios cerebrais como 150 para a descrição qualitativa e
quantitativa da vascularização desta região encefálica.
0
100
200
300
400
500
Vascularização Arterial do Uncus – 150
Hemisférios
TOTAL
419 210 353 122
AchA ACI ACM ACP
Figura 24. Vascularização arterial do uncus – 150 hemisférios.
Em nosso estudo, encontramos o uncus era vascularizado nos 150 hemisférios por
419 ramos da artéria corióidea anterior, 210 ramos da artéria carótida interna, 353 ramos da
artéria cerebral média e 122 ramos da artéria cerebral posterior.
O número de artérias que vascularizaram o uncus foi de 1104 nos 150 hemisférios
cerebrais, o que corresponde a 7,36 artérias por hemisfério.
Assim, em cada hemisfério foram encontrados para o uncus a seguinte freqüência
de ramos: 2,79 da artéria corióidea anterior, 1,40 da artéria carótida interna, 2,35 da artéria
cerebral média e 0,81 da artéria cerebral posterior.
Por outro lado, se considerarmos que nos 150 hemisférios o uncus foi
vascularizado por 1104 ramos destas 4 artérias, encontraremos percentualmente as
seguintes contribuições das mesmas na sua vascularização : os ramos da artéria corióidea
44
anterior foram 37,95 %, os da artéria carótida interna foram 19,02%, os da artéria cerebral
média 31,97% e os da artéria cerebral posterior 11,05%.
Ramos arteriais para o uncus
37,95%
19,02%
31,97%
11,05%
Artéria Coroidéa Anterior Artéria Carótida Interna
Artéria Cerebral Média Artéria Cerebral Posterior
Figura 25. Ramos arteriais para o uncus.
6.7 ARTÉRIA CORIÓIDEA ANTERIOR
A artéria corióidea anterior foi quem mais ramos forneceu para o unco, sendo 419
ao todo, sendo 200 à direita e 219 à esquerda.
Nestes 150 hemisférios, a artéria corióidea anterior não forneceu ramos em
somente 3 casos (2 vezes à direita e 1 vez à esquerda); em 18 casos originou 1 ramo (7
vezes à direita e 11 vezes à esquerda); originou 2 ramos em 48 casos (29 vezes à direita e
19 à esquerda); originou 3 ramos em 40 casos (21 vezes à direita e 19 à esquerda); originou
4 ramos em 26 casos (10 vezes à direita e 16 à esquerda); originou 5 ramos em 11 casos (4
vezes à direita e 7 à esquerda) e originou 6 ramos em 4 casos (2 vezes à direita e 2 à
esquerda).
45
0
10
20
30
40
50
Ramos da Artéria Corioidea Anterior - 150
Hemisférios
Ramos
3 18 48 40 26 11 4
0 1 2 3 4 5 6
Figura 26. Ramos da artéria coroidea anterior – 150 hemisférios.
A artéria coroidéia anterior apresentou-se como artéria dupla em 4 casos, 2 à
direita e 2 à esquerda; como ramo da artéria comunicante posterior ocorreu em 3 casos,
todos à direita; como origem comum com artéria comunicante posterior ocorreu em 2
casos, 1 à direita e 1 à esquerda. (Teste Exato de Fisher, p=0,50)
A artéria corióidea anterior ocorreu como dupla em 2,6% dos casos, como ramo
da artéria comunicante posterior em 2% dos casos e como origem comum com a artéria
comunicante posterior em 1,3% dos hemisférios.
0
1
2
3
Artéria Corioidea Anterior - Variações
Direita
2 3 1
Esquerda
2 0 1
Dupla RamoAcomP
Origem
comum
AchA/AcomP
Teste Exato de Fisher, p=0,50
Figura 27. Artéria coroidea anterior – variações.
46
6.8 ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA
A artéria carótida interna, nos 150 hemisférios analisados, contribuiu com 210
ramos, sendo 104 à direita e 106 á esquerda.
Nestes 150 hemisférios, foram encontrados 32 casos com nenhum ramo carotídeo
para o unco (22 vezes à direita e 12 à esquerda); em 53 casos identificamos 1 ramo (24
vezes à direita e 29 à esquerda); 43 casos com 2 ramos (18 vezes à direita e 25 à esquerda);
20 casos com 3 ramos (11 à direita e 9 à esquerda);e 2 casos com 4 ramos (ambos à
direita).
0
10
20
30
40
50
60
Ramos da Artéria Carótida Interna – 150
Hemisférios
Ramos
32 53 43 20 2
0 1 2 3 4
Figura 28. ramos da artéria carótida interna – 150 hemisférios.
6.9 ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A artéria cerebral média forneceu 353 ramos para os 150 hemisférios estudados,
sendo 183 à direita e 170 à esquerda.
Nestes 150 hemisférios não foram identificados ramos da artéria cerebral média
12 casos (6 vezes à direita e 6 à esquerda); em 20 casos somente um ramo (8 vezes à
direita e 12 à esquerda); em 48 hemisférios foram encontrados 2 ramos (22 vezes à direita
e 26 à esquerda); em 51 casos foram identificados 3 ramos (29 vezes à direita e 22 à
47
esquerda); em 13 casos 4 ramos (8 à direita e 5 à esquerda) e 6 casos com 5 ramos (2 à
direita e 4 à esquerda).
0
10
20
30
40
50
60
Ramos da Artéria Cerebral Média – 150
Hemisférios
Ramos
12 20 48 51 13 6
0 1 2 3 4 5
Figura 29. Ramos da artéria cerebral média – 150 hemisférios.
6.10 ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR
A artéria cerebral posterior para os 150 hemisférios forneceu 122 ramos para o
unco, sendo 64 à direita e 58 à esquerda.
Nestes 150 hemisférios foram encontrados 41 casos sem nenhum ramo (19 vezes
à direita e 22 à esquerda); 97 casos com um ramo (49 vezes à direita e 48 à esquerda); 11
casos com 2 ramos (6 vezes à direita e 5 à esquerda) e 1 caso com 3 ramos (sendo à
direita).
48
0
20
40
60
80
100
Ramos da Artéria Cerebral Posterior – 150
Hemisférios
Ramos
41 97 11 1
0 1 2 3
Figura 30. Ramos da artéria cerebral posterior – 150 hemisférios.
6.11 POLÍGONOS EMBRIONÁRIOS
Em nosso estudo foram identificadas as artérias do polígono de Willis com
disposição embrionária, isto é, a artéria carótida interna dando origem às três artérias
cerebrais em 7 hemisférios, 4 direitos e 3 esquerdos.
O número de polígonos do tipo embrionário correspondeu assim a 4,6% dos
nossos casos.
Nestes hemisférios a origem dos ramos arteriais para o unco foi à direita : 12
ramos da artéria corióidea anterior, 3 da artéria carótida interna, 11 da artéria cerebral
média e 3 da artéria cerebral posterior, com total de 29 ramos à direita. Encontramos à
esquerda 8 ramos da artéria corióidea anterior, 4 da artéria carótida interna, 7 da artéria
cerebral média e 3 da artéria cerebral posterior, com um total de 22 ramos à esquerda .
O estudo estatístico, Teste Exato de Fisher, p=0,85, não demonstrou diferença
significativa entre os ramos originados à direita e à esquerda para a vascularização do
uncus.
49
0
2
4
6
8
10
12
Ramos do Polígono Embrionário
Direita (4 art.)
12 3 11 3
Esquerda (3 art.)
8 4 7 3
AchA ACI ACM ACP
Teste Exato de Fisher, p=0,85
Figura 31. Ramos do polígono embrionário.
Estudo estatístico, teste qui-quadrado (p=0,61) comparando os ramos dos
hemisférios cerebrais com polígono padrão adulto com os do polígono tipo embrionário,
não demonstrou diferença estatística significativa.
Tabela 2. Polígono Embrionário.
Ramos dos Hemisférios com Polígono normal e com Polígono Embrionário
150 Hemisférios (1104)
7 Hemisférios (51)
Direita Esquerda Direita -4 Esquerda -3
AchA 200 219
12 8
ACI 104 106
3 4
ACM 183 170
11 7
ACP 64 58
3 3
TOTAL 551 553
29 22
Teste qui-quadrado, p=0,61
50
6.12 ANASTOMOSES CORTICAIS
Encontramos anastomoses entre os territórios das artérias que vascularizam o
unco principalmente entre ramos das artérias cerebral média e cerebral posterior (27 casos)
e artérias corióidea anterior e cerebral posterior (19 casos). Também encontramos
anastomoses entre as artérias corióidea anterior e cerebral média (3 casos), artérias
corióidea anterior e carótida interna (3 casos), artérias carótida interna e cerebral posterior
93 casos) e artérias carótida interna e cerebral média (1 caso).
0
5
10
15
20
25
30
Anastomoses Corticais
TOTAL
27 19 3 3 3 1
ACM-
ACP
AchA-
ACP
AchA-
ACM
AchA-
ACI
ACI-
ACM
ACI-
ACP
Figura 32. Anastomoses corticais no uncus.
51
7 DISCUSSÃO
Na presente pesquisa foram identificados e quantificados os ramos das artérias
corióidea anterior, carótida interna, cerebral média e cerebral posterior que vascularizam o
unco, em sua ocorrência, número e sintopia.
Notamos um predomínio de ramos de origem na artéria corióidea anterior, um
percentual de ramos oriundos das artérias carótida interna e cerebral média semelhante à
literatura prévia, porém encontramos ramos da artéria cerebral posterior contribuindo para
a vascularização do unco em um percentual maior.
A artéria corióidea anterior é a que mais se relaciona com o unco na sua porção
anteromedial e é responsável pelo maior número de ramos para o mesmo, tanto ramos
perfurantes ou profundos como corticais ou superficiais. Em estudos prévios são avaliados
origem, variações e territórios vasculares da artéria corióidea anterior. Também existem
estudos qualificados da artéria corióidea anterior, porém não se referindo aos ramos do
unco e sim aos ramos para os núcleos da base e plexos coroideos.
8,10,27
Sempre se soube da variabilidade do território de irrigação da artéria corióidea
anterior desde os trabalhos com sua ligadura para tratamento da doença de Parkinson,
realizados por Cooper em 1954.
10
Otomo, em 1965, descreve a artéria corióidea anterior em 778 hemisférios de
necropsias consecutivas, sem uso de magnificação. Seu estudo definiu origem das artérias
corióideas e após as mesmas eram removidas para o estudo do comprometimento pela
aterosclerose, com estudo das placas ateromatosas em cortes histológicos, tendo
encontrado estenoses raramente (3,5% dos casos) e com estenoses de no máximo de 30%
da luz do vaso. Quanto à origem da artéria corióidea anterior, seus dados mostram 99,2 de
origem na artéria carótida interna, diferindo de outros autores, e não estudou os ramos da
artéria corióidea anterior.
52
Em estudo anatômico e anatomo-radiológico, Théron e Newton em 1976
descrevem a artéria corióidea anterior em 46 hemisférios cerebrais humanos e em 50
52
angiografias carotídeas internas, e sistematizam o seu trajeto caracterizando dois
segmentos na mesma : segmento cisternal (proximal) e intra-ventricular (distal).
74
Nosso interesse foi no segmento cisternal que cursa através da cisterna
quiasmática, medial ao quiasma óptico, dirigindo-se lateral, superior e posteriormente
junto ao tracto óptico até que antes de alcançar o corpo geniculado lateral , penetra aguda
e lateralmente na fissura corióidea, para dar origem ao segmento intra-ventricular. Este seu
trajeto cisternal com íntima relação com a margem superior do unco, faz com que a artéria
corióidea anterior fique encoberta pelo mesmo quando observamos o hemisfério cerebral
inferiormente. Os ramos do segmento cisternal são múltiplos e são divididos em
perfurantes (profundos) e corticais (superficiais).
A artéria corióidea anterior foi quem, em nosso trabalho, mais ramos forneceu
para o unco, com uma média de 2,79 ramos por hemisfério e sendo responsável por 37,95
% dos ramos para o unco. Encontramos a artéria corióidea anterior com origem comum
com a artéria comunicante posterior em 2 casos (1,33%) e como ramo da artéria
comunicante posterior em 3 casos (2,0%). A artéria corióidea anterior dupla foi encontrada
em 4 casos (2,66%).
A artéria cerebral média contribuiu com o segundo maior número de ramos para o
unco, originando-se esses ramos do tronco principal da artéria e de sua ramificação
proximal, a artéria orbitofrontal.
4,40,46,58,64,77
Alguns autores referem ramos para o unco da artéria pré-frontal, outra ramificação
proximal da artéria cerebral média, sendo porém isto negado pela maioria dos autores.
Também não encontramos ramos da artéria pré-frontal para o unco, sendo que seus ramos
dirigem-se para a base do lobo frontal ou lobo orbitário.
33,36,37,69,70
Os ramos da artéria cerebral média foram de 2,35 por hemisfério e somaram
31,97% dos ramos nutridores do unco.
A artéria carótida interna, no seu segmento final entre a origem da artéria
comunicante posterior e a sua bifurcação em artéria cerebral anterior e cerebral média,
também deu origem a ramos para o unco. Estes ramos, em nosso material, foram de 1,40
por hemisfério e corresponderam ao percentual de 19,02 % das artérias que vascularizam o
unco.
53
São em geral ramos curtos que logo atingem o parenquima cerebral próximo à
artéria carótida interna, com trajeto em linha reta. São também ramos de diâmetro e
comprimento semelhantes, da artéria carótida interna até o córtex. Em geral, penetram no
parênquima cerebral (artérias perfurantes), mas em alguns casos tem disposição como
ramos superficiais (ramos corticais).
Em nosso estudo chama a atenção a contribuição na vascularização do unco a
partir de ramos da artéria cerebral posterior, numa incidência maior que a da literatura
prévia, sendo que ocorreram 0,81 ramos por hemisfério e contribuiram com um percentual
de 11,05% dos ramos para o unco. Talvez por esses ramos serem no sentido postero-
anterior, muitas vezes originados das ramificações proximais da artéria cerebral posterior
(artéria temporal anterior, ramo da artéria occipital lateral) não foram identificados com
facilidade em trabalhos anteriores, porém conseguimos defini-los melhor em nosso
trabalho com uso de magnificação (microscópio cirúrgico) e injeção de contrastes ou
corantes.
33,63,68,69,70,78
Encontramos ramos, freqüentemente corticais e bem individualizados, que se
originam do tronco principal, ACP no seu segmento P2, ou das artérias temporal anterior e
média que são ramos da primeira ramificação da ACP, a artéria occipital lateral.
O unco, recebendo ramos corticais das quatro artérias referidas, que não são como
sabemos artérias terminais, apresenta a possibilidade de anastomoses entre os territórios
corticais das mesmas. Encontramos com maior freqüência anastomoses entre ramos da
artéria cerebral média com ramos da artéria cerebral posterior e entre ramos da artéria
corióidea anterior e da cerebral posterior. Tais anastomoses em nível arteriolar visíveis na
anatomia microscópica não são relatados na literatura.
54
8 CONCLUSÕES
1 - As quatro artérias que contribuíram com ramos para a aferência vascular do
uncus humano, na ordem de maior freqüência, foram: artéria corióidea anterior, artéria
cerebral média, artéria carótida interna e artéria cerebral posterior.
2 – Os ramos da artéria cerebral média para o uncus possuem duas origens:
- a partir do tronco da artéria cerebral média no segmento M1 e a partir de sua
primeira ramificação, a artéria orbitofrontal.
3 – Os ramos da artéria cerebral posterior para o uncus possuem duas origens:
- a partir do tronco da artéria cerebral posterior no segmento P2 e a partir da
artéria temporal anterior, muitas vezes ramo da artéria occipital lateral.
4 – Foram encontradas variantes anatômicas da artéria corióidea anterior: artéria
corióidea anterior dupla em 4 casos, como ramo da comunicante posterior em 3 casos e
com origem comum com a artéria comunicante posterior em 2 casos.
5 – Foram identificados 7 polígonos embrionários sem diferença na freqüência e
distribuição dos ramos dos mesmos.
6 – Foram encontradas anastomoses corticais ao nível do uncus entre as quatro
artérias responsáveis pela vascularização do mesmo.
55
9 REFERÊNCIAS
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62
ANEXO A. Tabelas de distribuição e número de ramos arteriais para o uncus nos 150
hemisférios cerebrais humanos
AchA
ACI
ACM
ACP
D1
2 2 3 1
D2
2 4 4 1
D3
2 2 1 1
D4
2 3 2 1
D5
0 2 2 0
D6
4 2 3 1
D7
1 2 2 1
D8
2 4 1 1
D9
0 3 3 1
D10
2 3 2 1
D11
2 2 3 0
D12
4 1 3 1
D13
3 3 2 1
D14
2 2 2 0
D15
1 1 3 1
D16
1 2 4 1
D17
6 0 4 1
D18
4 1 2 2
D19
3 0 2 1
D20
2 1 2 1
D21
5 3 3 0
D22
2 0 3 1
D23
2 2 0 2
D24
2 1 3 1
D25
3 1 2 1
D26
1 3 1 1
D27
1 0 3 1
D28
3 1 1 1
D29
2 2 2 1
D30
4 2 3 1
D31
2 1 2 1
D32
3 3 2 2
D33
2 0 1 1
D34
2 2 2 1
D35
2 3 0 1
D36
2 0 4 1
D37
2 1 3 1
D38
4 0 5 1
AchA
ACI
ACM
ACP
D39
2 0 3 1
D40
1 3 2 1
D41
3 2 2 1
D42
4 1 2 1
D43
1 1 1 2
D44
3 2 0 0
D45
5 1 2 1
D46
2 2 3 3
D47
2 1 2 1
D48
6 0 3 0
D49
3 0 3 1
D50
2 2 0 2
D51
3 0 3 1
D52
5 0 1 2
D53
3 1 2 0
D54
2 1 2 0
D55
4 0 2 0
D56
2 1 4 0
D57
2 0 3 1
D58
3 0 4 0
D59
2 2 2 0
D60
3 0 3 0
D61
2 3 0 1
D62
3 1 3 0
D63
3 1 3 1
D64
3 1 0 1
D65
3 0 1 0
D66
2 1 3 1
D67
4 1 3 1
D68
4 0 3 0
D69
3 1 3 0
D70
3 0 3 0
D71
3 1 4 1
D72
4 3 3 1
D73
3 1 3 1
D74
3 2 5 1
D75
5 0 4 0
63
AchA
ACI
ACM
ACP
E1
2 1 5 1
E2
1 2 3 1
E3
2 2 3 1
E4
3 3 2 1
E5
5 2 5 1
E6
2 2 2 1
E7
4 1 3 1
E8
1 2 3 1
E9
1 2 1 0
E10
3 2 1 1
E11
1 1 2 1
E12
6 1 3 2
E13
1 3 1 0
E14
4 2 2 1
E15
3 2 2 1
E16
3 2 3 1
E17
2 3 1 1
E18
1 3 3 1
E19
3 2 2 0
E20
5 0 5 1
E21
3 3 2 0
E22
2 2 2 1
E23
3 2 2 0
E24
6 1 3 1
E25
1 1 3 1
E26
4 2 2 0
E27
1 2 0 1
E28
3 2 2 1
E29
1 2 0 1
E30
4 3 2 1
E31
3 2 1 0
E32
2 1 3 1
E33
4 1 0 1
E34
1 1 1 0
E35
4 2 3 0
E36
3 2 1 1
E37
0 2 1 0
E38
2 1 2 1
AchA
ACI
ACM
ACP
E39
2 1 2 1
E40
1 1 2 1
E41
3 1 2 0
E42
5 0 4 1
E43
4 1 2 1
E44
4 0 2 2
E45
4 2 0 2
E46
5 1 2 1
E47
2 2 3 1
E48
3 3 1 1
E49
2 1 1 1
E50
2 1 2 2
E51
2 3 1 1
E52
2 1 2 1
E53
3 0 3 0
E54
4 1 3 1
E55
2 1 3 1
E56
5 0 3 0
E57
2 0 3 1
E58
3 1 4 0
E59
3 1 3 0
E60
2 1 1 0
E61
5 1 2 0
E62
3 1 0 1
E63
4 0 2 1
E64
2 1 5 0
E65
5 2 3 0
E66
4 0 2 1
E67
2 0 3 0
E68
3 0 0 1
E69
3 1 2 1
E70
4 0 3 0
E71
4 0 2 2
E72
2 1 4 1
E73
3 2 4 1
E74
4 3 4 0
E75
4 1 3 1
64
ANEXO B. Esquemas da vascularização do uncus nos 150 hemisférios cerebrais
humanos (lado direito).
LENGENDAS DOS DESENHOS:
ACI
AchA
ACM
ACP
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
ANEXO C. Esquemas da vascularização do uncus nos 150 hemisférios cerebrais
humanos (lado esquerdo).
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
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