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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – DOUTORADO
MARIA VERONICA SALES DA SILVA
AVALIAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DA SEGUNDA
MICROREGIONAL DE SAÚDE-CE
FORTALEZA
2008
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2
MARIA VERONICA SALES DA SILVA
AVALIAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DA SEGUNDA
MICROREGIONAL DE SAÚDE
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do
grau de doutor em enfermagem.
Orientadora: Profª Dr.ª Maria Josefina da Silva
FORTALEZA
2008
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MARIA VERONICA SALES DA SILVA
AVALIAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DA SEGUNDA MICROREGIONAL DE
SAÚDE
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de
Doutor.
Aprovada em: _____/ _____/ 2008
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Josefina da Silva (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará – UFC
_____________________________________________________
Prof. Dr. Luis Odorico Monteiro de Andrade
Universidade Federal do Ceará – UFC
_______________________________________________________
Prof.Dr. Roberto Cláudio Rodrigues Bezerra
Assembléia Legislativa do Estado do Ceará
_____________________________________________________
Prof. Dr. Álvaro Alberto de Bittencourt Vieira
Faculdade Grande Fortaleza – FGF
________________________________________________________
Prof.ª DrªAna Kelve Castro Damasceno
Universidade Federal do Ceará – UFC
________________________________________________________
Prof. Dr. Paulo César Almeida
Universidade Estadual do Ceará – UECE
________________________________________________________
Prof.ª Drª Ana Virginia de Melo Fialho
Universidade Estadual do Ceará - UECE
4
À Afrânio Mariano ....e
Adail Afrânio
.... Dedico este estudo.
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AGRADECIMENTOS
A este Ser tão singular e ao mesmo tempo tão complexo; tão abstrato e ao mesmo tempo tão
concreto em minha vida, que eu chamo de Deus.
Ào professor Dr.Paulo César Almeida e Dra. Lucilane Maria Sales da Silva pelo acolhimento,
estímulo e orientação.
A Prof.ª Maria Josefina da Silva Dr.ª (Orientadora) pelas Orientações.
Aos professores pesquisadores Lucinha (Hospital São José) e Edmundo (Instituto Peter
Pan), pela contribuição ofertada na construção desta tese.
Aos professores pesquisadores Profº. Dr. Luis Odorico Monteiro de Andrade,
Prof. . Dr. Roberto Cláudio Rodrigues Bezerra, Prof. Dr. Álvaro Alberto de
Bittencourt Vieira, Prof.ª Drª Ana Kelve Castro Damasceno pela participação no
exame desta tese.
Aos professores e colegas de doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará,
pela partilha e pela concretização de novas amizades.
A professora Rosa pelas correções ortográficas.
A todos os familiares, pelo incentivo e apoio.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a construção desta pesquisa
À CAPES, pela concessão de bolsa de doutoramento.
6
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SUS- Sistema Único de Saúde
PPI - Programação Pactuada Integrada
NOB - Norma Operacional Básica
NOAS - Norma Operacional da Assistência-
FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação
SISREG - Sistema de Informação para Regulação
UNISUS - Sistema de Informação da Central de Regulação Estadual do SUS
CRES - Coordenadoria Regional de Saúde
CR - Central de Regulação
CMC - Centrais de Marcação de Consultas
ESF - Estratégia Saúde da Família
CF - Constituição Federal
PDR - Plano Diretor de Regionalização
PDI - Plano Diretor de Investimento
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento e Profissionais de Saúde
PNASS - Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde .
SAI - Sistema de Informação Ambulatorial
SIHD - Sistema de Informação Hospitalar descentralizado
CNS - Cartão Nacional de Saúde
APAC - Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade
CIB - Comissão Intergestores Bipartite
MS - Ministério da Saúde
ANS - Agência Nacional de Saúde
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CRES - Coordenadoria Regional de Saúde
CESAU - Conselho Estadual de Saúde
CRESUS - A Central de Regulação do SUS do Estado do Ceará
SESA - Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
DFID - Departament for Internacional Development
CMC - Central de Marcação de Consulta
PNASS - Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde
COMEPE - Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará CMR - Central
Microrregional de Regulação
CAPS - Centro de Atenção Psicossocial
CEO - Centro de Especialidade Odontológica
IBQGP - Instituto Brasileiro de Qualidade e Gestão Pública
SADT - Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia
SILOS - Sistema Local de Saúde
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 - Regulação estatal sobre o setor saúde.
Figura 02 - Complexo regulador
Figura 03 - Modelo de comunicação da CRESUS – CE
Figura 04 - Fluxo Atendimento Eletivo Regulado
Figura 05 - Triangulação de Técnicas
Figura 06 - Macrorregiões de Saúde-Ce PDR-2006
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Figura 08 - Rede de atenção à saúde na 2ª microrregional
Figura 09- Componentes e relações do complexo regulador do Sistema de Serviço para
regulação do acesso.
Figura 10 - Componentes e relações do complexo regulador do Sistema de Serviço da 2ª
Microrregional de Saúde para regulação do acesso.
Figura 11 - Recursos Humanos do sistema operacional CRESUS
Figura 12 - Modelo de comunicação de dados e os equipamentos utilizados, respectivamente
pela CRESUS - CE.
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Rede assistencial e referência intermunicipal – Paracuru / Paraipaba.
Quadro 02 -Rede assistencial e referência intermunicipal – Pentecoste
Quadro 03 - Rede assistencial e referência intermunicipal – São Gonçalo do Amarante
Quadro 04 - Rede assistencial e referência intermunicipal – Caucaia
Quadro 5 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Liderança Organizacional. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Quadro 6 - Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade / Gestão
de Pessoas. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Quadro 07 - Distribuição do número de usurários cancelados, por período, na fila de espera.
Quadro 08 - Motivo de cancelamentos de procedimentos inseridos na fila de
acesso.
Quadro 9 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade / Apoio
Técnico e Logístico. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Quadro 10 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Gestão da Informação. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Tabela 11 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Demanda Usuário e Sociedade. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Quadro 12 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Gestão da Atenção à Saúde. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
Quadro 13 - Relação entre Parâmetro de cobertura de consultas médicas
especializadas e % parâmetros de programação
Quadro 14 - Distribuição das solicitações de procedimentos por município 2006
Quadro 15-Percentual de solicitações de procedimentos agendados, cancelados e reprimidos
- 2006
10
RESUMO
Entende-se que o processo avaliativo é, em especial, parte fundamental no planejamento e
gestão do sistema de saúde. Tendo em vista a relevância da central de regulação para a
organização da oferta dos serviços de saúde no Estado do Ceará, é importante que esta seja
avaliada. O estudo teve por objetivo avaliar a Central de Regulação da 2ª Microrregional de
Saúde no atendimento à demanda ao cidadão nos atributos eficiência, eficácia, integralidade
e hierarquização dos serviços, na perspectiva da Política Nacional de Regulação. No
percurso metodológico optou-se pelo estudo documental, descritivo e de avaliação. A
pesquisa foi realizada na 2ª Microrregional de Saúde do Ceará. O estudo foi desenvolvido,
nas Centrais de Marcação de Consultas dos municípios e na Central de regulação da
Coordenadoria Regional de Saúde – CRES, tendo como foco a regulação do acesso a
assistência em saúde. Os sujeitos do estudo constaram de 16 profissionais ligados à
regulação microrregional, dos quais seis coordenadores das centrais de marcação de
consultas dos municípios, sete técnicos com função de videofonistas e três funcionários da
Central de Regulação da CRES. A coleta dos dados realizou-se no período de fevereiro a
agosto de 2007, a opção metodológica se relacionou com a triangulação de métodos utilizou-
se a técnica da observação simples, entrevista estruturada- Roteiro de Padrões de
Conformidade e dados obtidos de fontes documentais. As informações foram consolidadas
gerando planilhas e quadros, sendo realizada análise dos resultados, sistematizando as
questões com base em documentos oficiais como portarias e resoluções do Estado do Ceará
e do Ministério da Saúde. A pesquisa foi apreciada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Ceará, obtendo parecer favorável de acordo com protocolo
COMEPE nº25/07. Resultados: com base no desenho da rede de atenção à saúde, visualiza-
se Caucaia, como maior município da rede considerado pólo microrregional, contando com
dois hospitais, um municipal e o outro filantrópico, com acesso aos serviços especializados
nas áreas ambulatoriais e de internação e capacidade para receber referências de média e
alta complexidade. Quanto aos resultados o estudo detectou as seguintes situações: as
coordenações não planejam as ações e desconhecem os parâmetros de necessidades para
estabelecimento de prioridades; inexistência de avaliação dos procedimentos programados e
produzidos; desconhecimento da capacidade de oferta de serviços da rede assistencial; há
distorções na programação de oferta de serviços; falta de equipe completa em alguns
municípios e inexistência, em algumas Secretarias de Saúde, de ações de controle,
avaliação e auditoria efetivas para subsidiar o setor de regulação, o qual deve possuir uma
estreita interface com essas atividades na busca de garantir a assistência integral aos
usuários do SUS. Conclusão: a regulação estruturada nesta microrregião não cumpre o
papel de otimizar a utilização dos serviços de referência nos espaços supra municipais
segundo os critérios das necessidades de saúde da população.
Palavras-chave: Avaliação, Regulação, Acesso, Integralidade
11
ABSTRACT
It has been understood that the evaluative process is, in special, a fundamental part in the planning and
manegement of the Health System. Observing the relevance of the central of regulation for the
organization of the Health Services being offered in the state of Ceará, it is importamt this central is
evaluated. The study had as an objective to evaluate The Central Regulation of the 2
nd
Health
Microregional in the services offered observing the following atrributes: efficiency, efficacy, integrity
and hierarchization of services, according to the National Regulation Policy. Throughout the
methodology in course , the documental, descriptive and evaluative study has been chosen. The
research was accomplished at the 2
nd
Health Care Microregion of the state of Ceará. The study was
developed at the Central of Scheduled Appointmens of the Coordenaria Regional de Saúde – CRES,
focusing on the regulation of access to heath care. The targets of the study was composed by 16
professionals linked to the regulation of the microregional of which six members were coordinators of
the scheduled appointments central, seven technicians who had the function of videophonists and three
workers of the Central of Regulation - of the CRES. Data was colected between the months of February
and August 2007, the methdologic option was related to the triangulation of methods, simple
observation has been used, structured interview - script of Conformity Patterns and dada taken from
documental sources. The information has been consolidated generating plannings and documental
frames acomplishing results analysis. Systematizing the questions based on official documents and
resolutions from the State of Ceará and the Health Ministry. The research has been appreciated by the
Federal University of Ceará, acquiring a favorable overview result according to the COMEPE No
25/07 protocole. Results: Based on the Attention Span towards Health, Caucaia has been noticed as the
biggest municipal region considered as a microregional pole, consisting of 2 hospitals, being one
municipal and the other a philanthropic one, having access to specialized services in the ambulatorial
and hopitalized fields and being able to receive medium and high complexity references. As results, the
study has detected the following situation: The coordinations don’t plan the actions and don’t know the
parameters of necessity to stabilish priorities: Inexistence of evaluation of programms and procedures;
they don’t know about the capacity of service offer of the assistencional network. There are some
distortions about the programms of services offered. Some teams are incomplete in some regions and
the lack of controlling actions in some regions as well as effective evaluation policies to supoport the
regulation sector which must have a close interface with those activities aiming to garantee the integral
assistence to those who use SUS. Conclusion: The structured regulation at this microregion doesn’t
accomplish properly the role of maximizing the utilization of referenced services in the supra-
municipal spaces according to the criteria of necessities of the population health.
Key-words: Evaluation, Regulation, Access, Integrity.
12
RESUMEN
Se entiende que el proceso de evaluación es, en especial, parte fundamental en la
planificación y gestión del sistema de salud. Teniendo en cuenta la relevancia de la Central
de Regulación para la organización de la oferta de los servicios de salud en el Estado de
Ceará, es importante que esta sea evaluada. El estudio tuvo por objetivo evaluar la Central
de Regulación de la 2ª Micro-regional de Salud en la atención a la demanda del ciudadano
en los atributos eficiencia, eficacia, integridad y jerarquización de los servicios, desde la
perspectiva de la Política Nacional de Regulación. En el recorrido metodológico se optó por
el estudio documental, descriptivo y de evaluación. La investigación fue realizada en la 2ª
Micro-regional de Salud de Ceará. El estudio fue desarrollado en las Centrales de Marcación
de Consultas de los municipios y en la Central de Regulación de la Coordinadora Regional
de Salud – CRES, teniendo como foco la regulación del acceso a la asistencia en salud. Los
sujetos del estudio fueron 16 profesionales ligados a la regulación micro-regional, de los
cuales seis eran coordinadores de las centrales de marcación de consultas de los municipios,
siete técnicos auxiliares de regulación médica y tres funcionarios de la Central de Regulación
de la CRES. La colecta de los datos se realizó en el período de febrero a agosto de 2007, la
opción metodológica se relacionó con la triangulación de métodos, se utilizó la técnica da
observación simples, entrevista estructurada- Guión de Modelos de Conformidad y datos
obtenidos de fuentes documentales. Las informaciones fueron consolidadas generando
planillas y cuadros, siendo realizado un análisis de los resultados, sistematizando las
preguntas con base en documentos oficiales como decretos y resoluciones del Estado de
Ceará y del Ministerio de Salud. La investigación fue evaluada por el Comité de Ética en
Investigación de la Universidad Federal de Ceará, obteniendo declaración favorable de
acuerdo con el protocolo COMEPE nº25/07. Resultados: con base en el diseño de la red de
atención a la salud, se visualiza Caucaia, como el mayor municipio de la red considerado
polo Micro-regional, contando con dos hospitales, uno municipal y otro filantrópico, con
acceso a los servicios especializados en las áreas ambulatorias y de internación y capacidad
para recibir referencias de media y alta complejidad. En cuanto a los resultados el estudio
detectó las siguientes situaciones: las coordinadoras no planifican las acciones y desconocen
los parámetros de necesidades para el establecimiento de prioridades; inexistencia de
evaluación de los procedimientos programados y producidos; desconocimiento de la
capacidad de oferta de servicios de la red asistencial; existen distorsiones en la
programación de oferta de servicios; falta de equipo completo en algunos municipios e
inexistencia, en algunas Secretarias de Salud, de acciones de control, evaluación y auditoria
efectivas para subsidiar el sector de regulación, el cual debe poseer una estrecha conexión
con estas actividades para garantizar la asistencia integral a los usuarios del SUS.
Conclusión: la regulación estructurada en esta Micro-región no cumple el papel de optimizar
la utilización de los servicios de referencia en los espacios supramunicipales según los
criterios de las necesidades de salud de la población.
Palabras-clave: Evaluación, Regulación, Acceso, Integridad
13
SUMÀRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DO ESTUDO 23
2.1 Regionalização solidária e cooperativa: uma proposta inovadora
23
2.2 A Política Nacional de Regulação
28
2.3 Acesso à saúde: um processo regulatório.
33
2.4 Consolidação do SUS: regulação no âmbito do Pacto de Gestão.
37
2.5 Implantação da Regionalização e da Central de Regulação no Estado
do Ceará
42
3 PERCURSO METODOLÓGICO 48
3.1 Desenvolvimento da pesquisa 49
3.2 Questões éticas 55
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
57
4.1 Formação de redes de atenção à saúde na 2ª microrregional: do
atendimento integral à complexa integralidade da atenção. 57
4.2 Avaliação da organização técnica e operacional da regulação
microrregional: roteiro de padrão de conformidade
74
4.3 Avaliação de indicadores da regulação do acesso na 2ª microrregião
de saúde
103
5 CONCLUSÃO
109
6.REFERÊNCIAS 114
ANEXOS 121
14
1 INTRODUÇÃO
A evolução do Sistema Único de Saúde - SUS tem como estratégia fundamental a
municipalização das ações e serviços de saúde, exigindo dos gestores o emprego de
métodos de avaliação para subsidiar a redefinição de diretrizes e estratégias para sua
efetivação. No entanto, Novaes (2000) observa o aumento da preocupação dos gestores dos
setores público e privado com a avaliação, embora sua influência na tomada de decisão seja
ainda inexpressiva, o que pode ser observado, também, no Estado do Ceará.
A avaliação na atualidade se apresenta numa perspectiva interdisciplinar, tendo
em vista que novas metodologias estão sendo desenvolvidas com o objetivo não apenas de
demonstrar a efetividade e eficácia, mas de melhorar a qualidade dos serviços para atender
às necessidades do mercado e da estrutura pública mundial. Nesse sentido, o aumento dos
estudos avaliativos, aliados à diversificação dos conceitos e métodos de avaliação, é
condição fundamental para a implementação de políticas públicas. Para Novaes (2000), no
setor saúde, a avaliação encontra-se em fase de construção metodológica e conceitual como
um importante instrumento de suporte à dinâmica dos sistemas e serviços.
Notadamente, a avaliação no contexto da regulação em saúde torna-se
imprescindível para o fortalecimento e concretização da Política Nacional de Regulação do
SUS, a qual é tema bastante discutido pelos movimentos democráticos e vários segmentos
da sociedade, sendo a regulação da oferta de serviços de saúde tratada no campo conceitual
da universalidade, eqüidade, integralidade e demais princípios constitucionais. Nesse
contexto, a regulação em saúde viabiliza o acesso equânime e oportuno da população à
atenção integral, de qualidade, universalista e realizadora de direitos sociais.
Essa política pretende integrar, de forma hierarquizada, a promoção, a prevenção,
o tratamento, a reabilitação e o acesso aos níveis de complexidade, sendo o usuário o foco
da atenção e a rede básica de saúde a porta de entrada do sistema de saúde. Possui como
principal forma de organização estrutural do fluxo entre os níveis de assistência, a
Programação Pactuada e Integrada – PPI, instituída pela Norma Operacional Básica NOB
01/1996 e definida como instrumento de gestão e planejamento essencial para a
programação e a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações, consideradas de
média e alta complexidade. Tem por objetivo buscar a eqüidade de acesso da população às
ações e serviços de saúde (BRASIL, 2006a).
15
Apesar de instituída pela NOB 01/1996, a PPI foi definida na Norma Operacional
da Assistência - NOAS 01/2002 como um instrumento das ações e serviços de saúde, em
busca da integralidade da atenção e da eqüidade na distribuição de recursos, sendo
fortalecida pelo Pacto pela Saúde, definido na Portaria GM/MS nº 399/2006. (BRASIL,
2002a, 2002b).Esse pacto contempla três dimensões: pela vida, em defesa do SUS e de
gestão. O Pacto de Gestão define como uma de suas diretrizes que a PPI deve ser realizada
de forma ascendente, partindo das ações de atenção básica e contemplando toda a
necessidade de saúde de forma hierarquizada, tendo por base a regionalização solidária.
Segundo Brasil (2007a: 125p),
[...] uma importante mudança instituída pelo Pacto pela Saúde a ser considerada na
proposta da Programação Pactuada e Integrada é a alocação de recursos em cinco
blocos, sendo um deles relativo ao financiamento dos procedimentos de média e alta
complexidade, incorporada, na PPI, das ações financiadas pelo Fundo de Ações
Estratégicas e Compensação (FAEC).
Portanto, a PPI traduz-se como instrumento viabilizador da operacionalização da
assistência em saúde. Para Brasil (2002a: 04p), a regulação da assistência traduz-se como
“disponibilização da alternativa assistencial mais adequada às necessidades do cidadão, de
forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”. A função de regulação é entendida como
estratégia em estreita interface com o planejamento, o controle, a avaliação e com os
diversos níveis de complexidade da assistência, buscando garantir a assistência integral aos
usuários do SUS. A regulação é um dos instrumentos de gestão que viabiliza o ordenamento
da relação dos usuários com os prestadores de saúde. (BRASIL, 2002b)
A regulação em saúde no SUS é uma das diretrizes contempladas no Pacto pela
Saúde, sendo definida como Política Nacional de Regulação, em consonância com a
regulação da atenção à saúde e a regulação assistencial e com os seguintes eixos a serem
operacionalizados pelos gestores: implantar e/ou implementar complexos reguladores e
implantar sistemas informatizados de regulação (BRASIL, 2006a, 2007a).
O conceito de regulação no SUS antes do Pacto pela Saúde restringia-se à
regulação do acesso dos usuários aos serviços de saúde. Com o Pacto, a regulação passa a
ser compreendida também como uma importante ferramenta de gestão do sistema de saúde,
tendo os gestores do SUS a responsabilidade de incorporar ações de regulação, na garantia
do direito à saúde, fazendo cumprir os princípios doutrinários do SUS de universalidade e
integralidade, com eficiência, eficácia e efetividade.
16
Dessa forma, a regulação é definida em três dimensões: regulação da atenção à
saúde, que “compreende a contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a
avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância
epidemiológica e sanitária”; regulação assistencial, definida como o “conjunto de relações,
saberes, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços de
saúde e o acesso a eles”; e regulação do acesso, considerada como o “estabelecimento de
meios e ações para a garantia do direito constitucional de acesso universal, integral e
equânime” (BRASIL, 2007a: 31p).
Nesse sentido, a proposta deste estudo justifica-se pelo surgimento de novos
conceitos e legislação do SUS acerca da regulação assistencial, com os gestores e
profissionais de saúde que confrontam as mudanças nos Sistemas Locais de Saúde nas
estratégias e responsabilidades.
O interesse pela temática é justificado pela atuação da pesquisadora, Enfermeira,
na área da regulação há três anos, em municípios do Estado do Ceará, onde foi nos dado a
oportunidade de desenvolver diversos trabalhos, tendo como enfoque os temas dos serviços
e das práticas de saúde. Vale salientar que outro fato de grande importância diz respeito à
constante capacidade e aperfeiçoamento das atividades técnicas administrativas.
Em 1998, ao ingressar na Secretaria Estadual de Saúde, especificamente na 6°
Microrregional de Saúde, foram desenvolvidas atividades na área da Vigilância em Saúde.
Na oportunidade, realizamos curso de especialização em Gestão de Sistema Locais de
Saúde, o que nos forneceu subsídios para uma atuação mais efetiva na área da regulação.
Posteriormente, em março de 2004, implantamos uma Central de Regulação em um
município do interior do estado e assessoramos outros municípios na organização deste
setor. Experiências importantes que viabilizaram uma melhor compreensão da importância
deste serviço para a comunidade e para a consolidação do SUS e integralidade na saúde.
Durante as atividades desenvolvidas nesta área, verificou-se que o setor exige constante
capacitação e aperfeiçoamento das atividades técnico-administrativas em saúde.
Além disso, a pesquisadora realizou vários cursos de extensão e aperfeiçoamento,
para atingir um grau de conhecimento e obtenção de competências no trabalho com as
novas estratégias e ações de gestão da regulação no SUS.
17
Neste estudo, destaca-se o Pacto pela saúde no seu componente de gestão, que
define a Regulação como diretriz que configura uma linha de financiamento de custeio
específica através do bloco de financiamento da Gestão; conceitua as principais estruturas
regulatórias; lista os princípios orientadores do processo de Regulação; define meta e
explicita as responsabilidades dos gestores municipais, estaduais, do Distrito Federal e do
Gestor Federal (Brasil, 2006b).
Para implementar as atividades regulatórias o Ministério da Saúde, desenvolveu o
Sistema de Informação para Regulação, o Sisreg, no período de 1999-2002, o que
representou o início da informatização dos complexos reguladores, sendo definido como:
“Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo complexo regulatório indo da rede
básica à internação hospitalar, visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo
e otimização na utilização dos recursos.” (BRASIL, 2007c, p. 8).
Entretanto, o Sisreg não é de utilização obrigatória pelos Estados e Municípios,
passando a ser implantado nas Secretarias de Saúde que o solicitam, tendo sua manutenção
assegurada pelo Datasus. Como o sistema não é obrigatório, algumas Secretarias
Municipais de Saúde contratam empresas para desenvolver outros sistemas de informação
para regulação a partir do modelo do Ministério da Saúde, o qual foi suspenso em 2005, em
decorrência das limitações do sistema, tendo sido uma nova versão do Sisreg desenvolvida
em 2006, o Sisreg 3 (CONSENSUS, 2006).
O estado do Ceará fez opção pelo Sistema de Informação da Central de
Regulação Estadual do SUS (UNISUS), que subsidia a organização do setor de regulação da
assistência, e é composto por unidades de trabalho, denominadas unidades executoras
ambulatoriais e hospitalares, desempenhando a função de receber e direcionar a demanda
por serviços, a partir do conhecimento da capacidade de produção instalada, como também
identificar o déficit e as falhas do sistema (CEARÁ, 2001).
Durante o processo de reorganização dos serviços no SUS estadual, a Secretaria
de Saúde do Estado, com a aprovação do Conselho Estadual de Saúde, lançou o documento
“Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do SUS do Estado do Ceará”,
visando à estruturação dos sistemas Microrregionais e Macrorregionais de Serviços de
Saúde, envolvendo níveis de atenção primário, secundário e terciário (CEARÁ, 1998).
Seguindo a estrutura organizacional contida na regionalização da saúde em sua
divisão do estado em macro e microrregiões, foram implantadas no estado três
Macrorregionais de Regulação, localizadas nos municípios de Fortaleza, Sobral e na região
18
do Cariri, para regular o acesso aos serviços de alta complexidade, e vinte e duas
Microrregionais localizadas nos municípios de Fortaleza, Caucaia, Maracanaú, Baturité,
Canindé, Itapipoca, Aracati, Quixadá, Russas, Limoeiro do Norte, Sobral, Acaraú, Tianguá,
Tauá, Crateús, Camocim, Icó, Iguatu, Brejo Santo, Crato, Juazeiro do Norte e Cascavel.
Em cada microrregião foi criada uma Coordenadoria Regional de Saúde - CERES.
Esta é uma instância integradora entre o nível central e municipal, com articulação ampliada
de mobilização do conjunto de instituições e entidades, tendo por objetivos: assessoria /
cooperação técnica; avaliação de políticas, sistemas e serviços de saúde; participação e
promoção da melhoria do processo de gestão e da qualidade dos serviços; regular o acesso
de média complexidade; observar os pactos e acordos estabelecidos entre os municípios;
otimizar a oferta de serviços de saúde e possibilitar um acesso mais ágil, equânime e
democrático (CEARÁ, 2001).
A Central de Regulação - CR - amplia o acesso dos pacientes às consultas e aos
procedimentos ambulatoriais especializados da rede SUS. Está implantada na maioria dos
184 municípios do Estado do Ceará, apesar das dificuldades que apresentam em
operacionalizar esse processo de regulação, principalmente devido à escassez de recursos
humanos capacitados para o desenvolvimento eficiente da central de regulação. Essas
centrais, no município, são denominadas Centrais de Marcação de Consultas – CMC, que se
constituem em uma das formas existentes de regular a oferta e a demanda dos serviços de
saúde.
A CR é um mecanismo de regulação do sistema de saúde que deveria funcionar
evitando distorções com relação a taxas cobradas aos pacientes pelos prestadores de
serviços de saúde e à cobrança ao SUS de procedimentos não realizados. No Ceará, a
realidade é que, independente do serviço prestado, o recurso de programação mensal é
creditado para as unidades de referências, mesmo que não cumpram a programação
pactuada.
Geralmente, essas unidades apresentam capacidade de atendimento inferior às
necessidades das solicitações realizadas pelos Municípios e, algumas, apesar de serem
conveniadas com o SUS, não cumprem com a PPI mensal firmada com os mesmos,
impondo o pagamento de taxas por contribuinte. Essa cobrança é considerada taxa extra por
ser, muitas vezes, paga pelo próprio usuário, haja vista que o município para custear este
tipo de assistência, de forma legal, deveria ter contrato extra PPI com a unidade, onde seria
especificado o tipo de procedimento a ser pago.
19
No entanto, esse tipo de contrato é inviável para muitos municípios, uma vez que
as unidades de saúde não cumprem o que foi pactuado, mas recebem o recurso de forma
integral.
A CR deve dispor, em tempo real, de informações sobre as condições de oferta
de serviço de saúde, tendo em vista que a informação atualizada é um instrumento
fundamental no processo de regulação. É uma atividade permanente e dinâmica para
possibilitar a tomada de decisão de forma consistente, eficaz e eficiente. Os dados que o
Complexo Regulador produz estão relacionados com a resolubilidade concreta do Sistema.
Essas informações são vitais para o planejamento e o eficiente acesso assistencial em
saúde.
É importante lembrar que no inciso XII do artigo 7° da Lei 8.080/90 afirma-se que o
SUS deve ter por princípio a capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de
assistência (BRASIL, 2007b). Nesse sentido, a CR é um dos mecanismos do sistema para
resolver o problema quanto ao acesso assistencial de saúde das pessoas que precisam do
SUS, qualquer que seja sua complexidade.
Tendo em vista a relevância da central de regulação para a organização da oferta
dos serviços de saúde no Estado do Ceará, é importante que esta seja avaliada no que
concerne à eficiência e à eficácia, observando especificamente a atenção à saúde do
cidadão, de forma a contribuir para mudanças nos pontos considerados sensíveis e
impeditivos a seu pleno funcionamento.
Entende-se que o processo avaliativo é, em especial, parte fundamental no
planejamento e gestão do sistema de saúde. Uma avaliação efetiva contribui para reordenar
a execução das ações e serviços, redimensionando-os de maneira a contemplar as
necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos.
Para essa avaliação, os conceitos centrais deste estudo são eficiência e eficácia. A
primeira referindo-se ao cumprimento de normas e à redução de custos, fazer mais com
menos recursos; realizar tarefas sem desperdiçar recursos. No sistema de regulação, a
eficiência poderá ser avaliada pela plena utilização da capacidade disponível para a clientela
do SUS e pela remuneração dos prestadores de acordo com sua capacidade e contrapartida
em atendimento; a segunda refere-se à quantidade e qualidade dos produtos e serviços
ofertados, significando para a regulação realizar bem as ações que se planeja ou programa
com a melhor qualidade possível, ou seja, ser resolutivo, em tempo hábil, com o problema
demandado sem agravos decorrentes da espera prolongada (MOTTA, 2001).
20
Nesse sentido, o presente estudo pretende, a partir do processo de avaliação,
proporcionar subsídios para o fortalecimento do sistema de regulação da saúde e da
capacidade de gestão do SUS no Estado, priorizar a avaliação do sistema de regulação do
acesso, pois este atuando efetivamente, deverá garantir atenção integral aos usuários de
acordo com suas necessidades, bem como realizar avaliação crítica dos resultados de
gestão, tanto pelos gestores quanto pela sociedade, devendo assegurar atenção integral ao
cidadão.
Na prática, o processo de implantação das Centrais de Regulação apresenta
muitas dificuldades, tornando-se um desafio à construção de outros referenciais que
orientem a regulação, a partir da avaliação do funcionamento das centrais. Dessa forma,
considera-se que avaliar uma central de regulação, à luz dos conceitos de eficiência e
eficácia, certamente, constituirá um processo autônomo de construção de saberes e
estratégias para o desenvolvimento deste setor.
Dessa forma, os seguintes questionamentos foram propostos: a Central de
Regulação garante o acesso dos cidadãos à rede de serviços públicos de saúde? A
estratégia de organização da Central de Regulação responde ao princípio de integralidade e
hierarquização dos serviços na atenção à saúde? A Regulação cumpre o papel de otimizar a
utilização dos serviços de referência nos espaços supra municipais, segundo os critérios das
necessidades de saúde da população?
Com base nesses questionamentos, foram elaborados os seguintes
pressupostos:
• Na regulação do acesso, devem ser consideradas a eficiência e a eficácia do
sistema de saúde como requisitos necessários para a melhoria do acesso e da
integralidade da assistência à saúde.
• Os complexos reguladores apresentam dificuldades em sua organização,
inviabilizando o acesso da população e a otimização de sua utilização.
• A política de regulação da atenção à saúde não apresenta respostas às
necessidades de saúde da população, desconsiderando a existência de uma
demanda real e artificial, ou seja, a que foi priorizada pela Programação
Pactuada Integrada (PPI), bem como a oferta potencial e a oferta existente.
21
A integralidade é destaque neste estudo devido ser o maior desafio, atual, da
saúde no Brasil, sendo parte de uma “imagem-objetivo”, definida como uma situação
desejável que tem por propósito distinguir o que se quer construir e aonde se quer chegar,
tentando indicar a direção que se quer imprimir à transformação da realidade. Parte de um
pensamento crítico que se nega a reduzir a realidade da sociedade, a qual apresenta uma
assistência à saúde fragmentada, e busca superá-la (MATTOS, 2003). Para o SUS, essa
imagem-objetivo é constituída pelos princípios da universalidade do acesso, a eqüidade do
atendimento e a integralidade da assistência.
A integralidade, neste sentido, é definida como um princípio de organização
contínua do processo de trabalho, permitindo a ampliação do horizonte de intervenções
sobre problemas, sendo desenhada para fornecer respostas específicas a um determinado
problema de saúde. Este princípio estaria ligado diretamente à organização dos serviços e
das práticas de saúde, buscando uma necessária e efetiva horizontalização e articulação
entre as ações programáticas presentes nos serviços, visando quebrar a dicotomia entre as
ações de saúde públicas e assistenciais, assim como, entre o distanciamento e a cisão das
áreas especializadas entre si (MATTOS, 2003).
Segundo Hartz e Contandriopoulos (2004, p. 331),
“O conceito de integralidade remete, portanto, obrigatoriamente, ao de
integração de serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a
interdependência dos atores e organizações, em face da constatação de que
nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a
solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida”.
Para a garantia da integralidade das ações de saúde, exemplificando com a
organização do sistema de regulação do acesso assistencial, é necessário que vários atores,
como gestores, profissionais de saúde e usuários, estejam sensibilizados e capacitados para
atuarem efetivamente nesta área refletindo na eficiência e eficácia das ações ofertadas.
A inserção de novos atores sociais na gestão do SUS foi viabilizada pela
descentralização do setor saúde. O enfermeiro é uma das categorias de destaque, neste
setor, ocupando cargos de direção e coordenação, desta forma sendo co-responsável pela
gestão do SUS que exige habilidades e poder político. Para o setor de regulação do acesso
esse profissional tem-se destacado no processo de implantação e organização, tanto na
esfera estadual, como na municipal. Nunes, Rego e Nunes (2004, p. 427), em estudo sobre a
participação política do enfermeiro no SUS, afirma que:
22
[...] os atores que são incorporados à gestão do SUS são, na verdade, co-gestores
deste sistema. [...] Ao assumirmos que a gestão do SUS é essencialmente
compartilhada e exercida por gestores e co-gestores, estamos equiparando as funções
gestoras e gerenciais definidas na Norma Operacional Básica (NOB) 01/96,
estabelecendo, assim, um conceito ampliado de gestão. [...] Ao permitir que novos
atores atuem como co-gestores do SUS, o papel destes cresce em participação e
importância. Dentre estes novos atores, a enfermeira ganha destaque pelo fato desta
profissional ocupar cada vez mais cargos chave na gestão do SUS.
Para o enfermeiro atuar como gestor da regulação em saúde é um desafio, pois
esse setor compreende atividades específicas que devem ser incorporadas aos saberes e
habilidades deste profissional.
É importante destacar que o enfermeiro, mesmo aquele que não está na
coordenação da regulação, responde por este serviço em sua porta de entrada, ou seja, na
Estratégia Saúde da Família - ESF, pois tem como responsabilidade, enquanto supervisor do
Agente Comunitário de Saúde, desenvolver o mapeamento da área, fazendo descrição das
condições e necessidades da população, juntamente com os demais membros da equipe
(CEARÁ, 2002).
Espera-se que este estudo possa revelar os pontos críticos que interferem no
pleno funcionamento de uma Central de Regulação, fortalecendo a organização do Modelo
de Regulação da Assistência no Estado. A avaliação de uma central de regulação nos
permitirá ter uma visão mais completa e abrangente da sua realidade em diferentes
dimensões.
Este estudo tem por objetivo avaliar a Central de Regulação da 2ª Microrregional
de Saúde no atendimento à demanda ao cidadão nos atributos eficiência, eficácia,
integralidade e hierarquização dos serviços, na perspectiva da Política Nacional de
Regulação.
23
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DO ESTUDO
2.1 Regionalização solidária e cooperativa: uma proposta inovadora
Nos anos 90, iniciou-se o processo de implantação do Sistema Único de Saúde e
de um novo arcabouço jurídico: a Constituição Federal de 1988, as Constituições Estaduais,
as Leis Orgânicas Municipais, a Lei 8.080/90 e a 8.142/90. As leis orgânicas detalharam os
princípios e as diretrizes organizacionais do sistema e as competências e atribuições das três
esferas de governo, cuja regulamentação buscou delinear o modelo de atenção e definir as
funções específicas de cada ente federado (NORONHA, 2006).
A concretização dos princípios do SUS na década de 90 passou por contínua
tensão devido a obstáculos estruturais e conjunturais, além da repercussão, no Brasil, da
onda conservadora de reformas no plano sócio-político e econômico, fortalecendo as idéias
neoliberais sobre a crise dos Estados nacionais e fragilizando o poder do Estado (GUEDES;
NASCIMENTO, 2003).
Ainda para estes autores, o neoliberalismo é a doutrina que emprega o equilíbrio
entre interesses sociais e privados dos cidadãos e defende a idéia de que o mercado se
regula por si mesmo, portanto qualquer intervenção neste mecanismo provoca desequilíbrios
e efeitos nocivos, afetando o conjunto da sociedade. Para esta doutrina é fundamental a
redução da intervenção do Estado e do poder público na área social, assim, vale ressaltar
que esses ideais favorecem a falta de acesso da população de baixa renda aos serviços de
saúde, educação, previdência e outros.
Nesse contexto, o Estado Regulador em oposição ao Estado Social forma-se em
volta de uma sociedade globalizada, na qual estão intensificadas as relações sociais em
escala mundial, por meio da ligação entre locais distantes e a interconexão de eventos e
acontecimentos do cotidiano.
O neoliberalismo no mundo globalizado na década de 90 depara-se com um
movimento transitório da saúde, ficando evidente a passagem de um sistema extremamente
centralizador para um processo democrático e de participação. O cenário da saúde inicia o
24
processo de descentralização das ações passando os gestores municipais a serem atores
fundamentais no campo da saúde (LUZ, 2000).
A globalização impõe novos desafios sociais, tornando visíveis os efeitos da
miséria e da pobreza. Esse fenômeno exige da sociedade redefinição de responsabilidades
governamentais e designa um movimento complexo de abertura de fronteiras econômicas e
de desregulamentação que permitem às atividades econômicas capitalistas estenderem seu
campo de ação ao conjunto do planeta (GUEDES: NASCIMENTO, 2003).
Para avançar na consolidação do SUS foi necessário possibilitar que a formulação
da política para o setor saúde ocorresse mediante espaços que concretizassem a
aproximação entre construção da gestão descentralizada do sistema de saúde, o
desenvolvimento da atenção integral como acolhida e responsabilidade do conjunto
integrado do sistema de saúde e o fortalecimento da participação popular, com poder
deliberativo (BRASIL, 2007a).
O SUS tem como diretrizes a universalidade do acesso, a descentralização e a
regionalização dos serviços de saúde. Este sistema desenvolveu uma relação federativa
entre os entes federal, estadual e municipal, tornando muito complexa a organização
funcional e integrada entre estes, por estar estruturado em três esferas político-
administrativas autônomas.
Com a implantação do SUS, a regionalização passou a ser iniciativa prioritária do
Ministério da Saúde, visando à integralidade do acesso, à redução das desigualdades e à
qualificação da gestão descentralizada do Sistema de Saúde. A Regionalização em Saúde,
instituída na Constituição Federal (CF) de 1988, estabelece que as ações e serviços públicos
de saúde devem estar organizados de forma regionalizada (Art. 198) e prevê a cooperação
inter-governamental como requisito ao “equilíbrio do desenvolvimento e do bem-estar em
âmbito nacional” (Parágrafo Único do Artigo 23, CF) (BRASIL, 1988).
A Lei Orgânica da Saúde, sancionada em setembro de 1991, regulamentou os
princípios constitucionais do setor e indicou medidas indispensáveis à reformulação do
Sistema de Saúde no País, onde a regionalização figura como um dos princípios do SUS
(Art. 7º da Lei 8080) (BRASIL, 2007b).
A Regionalização como princípio orientador, constitucionalmente definido, integra
as ações e serviços de saúde em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um
25
Sistema Único, organizado e descentralizado, com direção única em cada esfera de
governo. As NOAS-SUS 01/2001 e 01/2002 e, mais recentemente, o Pacto pela Saúde 2006
- Consolidação do SUS abordam várias estratégias que objetivam contribuir para o processo
de regionalização em saúde, como forma de promover a descentralização com eqüidade no
acesso (BRASIL, 2007d).
Uma das estratégias do Pacto pela Saúde 2006 diz respeito à organização
regionalizada da assistência, através da elaboração do Plano Diretor de Regionalização
(PDR) e de diretrizes para a organização regionalizada da assistência, visando à
conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos níveis.
A regionalização da atenção em saúde se fundamenta em organizar, dentro de
uma região geográfica determinada, todos os serviços e programas de saúde, de forma
hierarquizada e inter-relacionada, sob uma só gestão. Dessa forma, é um instrumento de
gestão que permite utilizar todos os recursos de saúde disponíveis em uma região e ofertar à
população atenção à saúde de boa qualidade, eficiente e suficiente, ou seja, é a integração e
a coordenação dos recursos de saúde disponíveis numa região, para que se obtenha sua
melhor utilização, permitindo, assim, através dos diferentes níveis de complexidade, o
acesso da população aos serviços ofertados (BRASIL, 2007d).
É fundamental que a regionalização seja pensada de forma hierarquizada, haja
vista que este princípio subsidia a forma de organização dos serviços de saúde, viabilizando
a universalidade, eqüidade e integralidade da assistência à saúde. Dentro dessa lógica, a
Rede de Serviços do SUS deve estar capacitada para ofertar todas as modalidades de
assistência, garantindo o acesso a toda tecnologia disponível e possibilitando um ótimo grau
de resolubilidade. Tal visão deve incorporar o dimensionamento da capacidade física da
rede, o perfil adequado de seus recursos humanos, além da disponibilidade tecnológica
(BRASIL, 1990).
O princípio da hierarquização engloba o subprincípio da suficiência e insuficiência
tecnológica em cada nível de atenção e cada um deve ter resolubilidade que o justifique com
a respectiva suficiência tecnológica que o caracterize. Se um nível de atenção não tem
suficiência tecnológica para atender os problemas de saúde, ele dependerá de um nível de
atenção de maior complexidade, que lhe servirá como referência. E, ainda, o Sistema de
Referência e Contra-referência é conseqüência do subprincípio anterior e exige um fluxo e
26
contra-fluxo de pacientes e de informações gerenciais e técnicas dentro da rede de serviços
(MENDES, 1993).
Para o autor supracitado, a hierarquização está fundamentada na constatação de
que as necessidades de saúde de menor complexidade têm maior ocorrência do que as mais
complexas. Isso implica uma correlação entre a complexidade dos problemas de saúde e o
custo social de produção para resolvê-los.
Segundo o Ministério da Saúde, a maioria dos municípios brasileiros possui menos
de 20.000 habitantes, não garantindo economia de escala para a implantação de sistemas de
saúde resolutivos sequer para oferta das ações básicas, apresentando enorme dependência
em relação às transferências federais. O enfrentamento dessa situação, mais que
mecanismos compensatórios, exige uma mobilização estratégica para a promoção de
relações mais solidárias e cooperativas entre os entes federados (BRASIL, 2001).
O desenvolvimento do Pacto Pela Saúde 2006 pretendeu viabilizar uma
cooperação solidária entre os entes federados na perspectiva de superar as dificuldades
apontadas pelo Ministério da Saúde, responsabilizando os gestores do SUS quanto a
assumirem o compromisso público da construção do Pacto pela Saúde com ênfase nas
necessidades de saúde da população que implicou no exercício simultâneo de definição de
prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em
Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS. Dentre os objetivos propostos por este pacto,
está a regionalização da saúde, disposta no Pacto de Gestão como prioridade na
organização dos sistemas de saúde.
O Pacto pela Saúde 2006 conceitua a regionalização como “... uma diretriz do
Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de Gestão e deve orientar a
descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação
entre os gestores” (BRASIL, 2006a, p.18).
Os objetivos da Regionalização compreendem a garantia do acesso à saúde de
forma resolutiva, com qualidade de forma completa e complexa, transcendendo a escala
local e municipal; a redução das desigualdades sociais e territoriais e promoção da eqüidade
através de uma visão nacional ampliada dos problemas de saúde, possibilitando reduzir as
desigualdades no acesso às ações e serviços de saúde. Pretende ainda garantir a
integralidade na atenção à saúde, potencializar o processo de descentralização, racionalizar
27
os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganho em escala nas ações e serviços de
saúde de abrangência regional (BRASIL, 2007d).
No processo de regionalização, a divisão do território estadual é feita tendo como
base características locais, situação de saúde da população, oferta e acesso aos serviços.
Dessa forma, o poder público teve que se organizar, desenvolvendo sua capacidade
sistemática em responder às diferentes demandas de saúde em seus vários níveis e etapas
do processo de assistência.
A regionalização organiza o fluxo da rede de ações e serviços de saúde a fim de
assegurar o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade do acesso,
eqüidade e integralidade do cuidado, favorecendo uma ação cooperativa e solidária entre os
gestores e um fortalecimento da participação e controle da sociedade.
Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor
de Regionalização – PDR, o Plano Diretor de Investimento – PDI e a Programação Pactuada
e Integrada da Atenção em Saúde – PPI.
O PDR deve contemplar a divisão do território estadual em regiões e microrregiões
de saúde; o diagnóstico dos principais problemas de saúde; a constituição de módulos
assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municípios que assegurem o primeiro
nível da média complexidade e o apoio necessário às ações de atenção básica; o fluxo de
referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento
intermunicipal e a organização de redes assistenciais específicas. Enquanto o PDI expressa
os recursos e investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de
planejamento regional e estadual (CEARÁ, 2007).
A PPI é um instrumento fundamental de planejamento das ações e serviços de
saúde, que visa à integralidade da atenção e a eqüidade na distribuição dos recursos. Este
documento define as responsabilidades de Estados e Municípios para a assistência à saúde
da população, sendo orientada atualmente pelo Plano Diretor de Regionalização da Saúde
(CEARÁ, 2007; BRASIL, 2006c).
O avanço da saúde pública no país ainda não foi suficiente para dirimir as
dificuldades do SUS, o qual apresenta demanda reprimida, dificuldade de acesso a
internações, cirurgias e consultas especializadas e a tecnologias e insumos, ou seja, à
28
resolubilidade do sistema, inviabilizando os princípios fundamentais de universalidade e
eqüidade.
Outro princípio fundamental que encontra sérias barreiras para se consolidar é a
integralidade, haja vista que a ausência de integração entre unidades e/ou entidades
integrantes do SUS e instituições privadas de saúde, como forma complementar de
assistência, aliada à ausência ou ineficiência de protocolos e rotinas diagnósticas,
terapêuticas e de promoção e proteção da saúde inviabilizam a integralidade.
2.2 A Política Nacional de Regulação
O Pacto de Gestão do SUS possibilita a reorganização dos processos de gestão e
de regulação do sistema de saúde no âmbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar
o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde. E, ainda, qualifica o acesso da
população à atenção integral à saúde, redefine os instrumentos de regulação, programação e
avaliação, valoriza a macro-função de cooperação técnica entre os gestores dos entes
federados.
A Política Nacional de Regulação do SUS (Brasil, 2006a) propõe os seguintes
eixos a serem operacionalizados pelos gestores, conforme estabelecido nas diretrizes do
Pacto de Gestão do SUS, a qual está enfocada em três eixos estruturantes:
EIXO 1 - Recursos financeiros para a implantação e para o custeio dos Complexos
Reguladores, contemplando uma estrutura mínima composta por: I. Estrutura lógica, elétrica
e de telefonia, inerentes ao seu funcionamento; II. Infra-estrutura de mobiliário e
equipamentos, inclusive de informática, como o aplicativo de regulação (SISREG III), o
sistema operacional, o link em banda larga para a internet e os servidores de aplicação; III.
Capacitação inicial e preparação de multiplicadores locais, que possam estabelecer um
processo de capacitação permanente de recursos humanos, suprindo, assim, as
necessidades oriundas da grande rotatividade de pessoal e o financiamento de custeio.
EIXO 2 - Instrumentos para operacionalização dos Complexos Reguladores, tendo
como principais: o Pacto pela Saúde no seu componente pacto de gestão; os Contratos com
os prestadores de serviços de saúde; a política de cadastramento de estabelecimentos e
29
profissionais de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimento e Profissionais de Saúde –
CNES; o Plano Diretor de Regionalização – PDR; a Programação Pactuada e Integrada –
PPI; o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS; os protocolos de
regulação e o aplicativo Sistema Nacional de Regulação - SISREG III.
EIXO 3 - Programa de capacitação permanente de recursos humanos, o qual
pretende formar multiplicadores, proporcionando à gestão estadual e às gestões municipais
as condições para o estabelecimento de um pólo de educação permanente que garanta a
formação de novos atores no processo de regulação bem como a contínua capacitação.
Outros instrumentos considerados de importância para a implantação da Política
Nacional de Regulação são: o aplicativo Módulo Autorizador; a tabela Unificada de
Procedimentos; o Sistema de Informação Ambulatorial – SIA e o Sistema de Informação
Hospitalar descentralizado – SIHD.
O Aplicativo Sistema Nacional de Regulação - SISREG III é um programa,
desenvolvido pelo Datasus em parceria com o Departamento de Regulação, Avaliação e
Controle da SAS/MS e a Universidade de Brasília, que trabalha com software livre e permite
marcação de consultas, exames, internações, fila de espera e regulação. A contrapartida
das Secretarias Municipais é ter uma estrutura de rede, computadores e pessoas
qualificadas para alimentar o sistema. O Sisreg III viabiliza a expansão do projeto Cartão
Nacional de Saúde, com um cartão confeccionado na hora, que identifica o paciente do SUS
e registra cada procedimento realizado (CONSENSUS, 2006).
Para implantação do Sisreg III é necessário que a Secretaria de Saúde tenha
acesso e provedor de internet; equipamentos com memória superior a 512 MB RAM e
capacidade de processamento superior a 1.8 GHZ; pessoal treinado para operar o sistema; e
local adequado para instalação dos equipamentos. É um sistema simples disponibilizado nos
servidores do Datasus, com acesso on-line e utiliza-se de tecnologia livre (BRASIL, 2006d).
O Ministério da Saúde orienta aos Estados e Municípios que o sistema
informatizado, para organização da regulação do acesso, deve ser compatível e estar em
consonância com a Política Nacional de Informação em Saúde, com o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde – CNES, com a Programação Pactuada e Integrada – PPI, com
o Cartão Nacional de Saúde – CNS, com o Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA e
com o Sistema de Informações Hospitalares - SIH, além de permitir todos os tipos de
30
consultas e relatórios possíveis e necessários para o gerenciamento dos Complexos
Reguladores.
Esclarece ainda que os objetivos de um sistema informatizado de regulação
pressupõem que sejam distribuídos de forma equânime os recursos de saúde para a
população própria e referenciada; que os recursos assistenciais estejam disponíveis de
forma regionalizada e hierarquizada; que viabilize o acompanhamento da execução dos tetos
pactuados entre as unidades e municípios; permita o referenciamento em todos os níveis de
atenção nas redes de prestadores públicos e privados; identifique as áreas de desproporção
entre a oferta e a demanda; subsidie as repactuações na PPI e o cumprimento dos termos de
garantia de acesso; e permita o acompanhamento da execução, por prestador, das
programações feitas pelo gestor (BRASIL, 2006d ).
Apesar de permitir que o município utilize outros sistemas para a regulação, o
Ministério da Saúde definiu que para atingir os objetivos propostos e operar a Central de
Regulação, o sistema informatizado deverá ter no mínimo as seguintes funcionalidades:
possibilite configurar ao sistema informatizado o controle de acesso dos usuários, a natureza
da unidade (executante ou solicitante), bem como sua oferta e complexidade; configurar a
PPI para a população própria e referenciada, a sua validade e o controle financeiro; permita
um sistema hierarquizado entre as centrais de regulação; o sistema deve interagir com
outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH); gere arquivos para bases de dados
nacionais, relatórios operacionais e gerenciais (BRASIL, 2006d).
Para realizar ações regulatórias (consultas, exames e internações), o sistema deve
gerar agenda por especialidade, sub-especialidade, profissional e período de validade da
mesma; distribuir quotas por Unidade Solicitante e tipos de consultas/procedimentos,
possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento e diagnóstico;
gerar atualizações e mapas de leitos; permitir o acompanhamento e controle do fluxo dos
pacientes nas unidades hospitalares e ambulatoriais; visualizar a ocorrência de
cancelamentos e a não execução de consultas e exames por motivo definido e impedimentos
de agendas e por fim subsidiar os setores de Controle, Avaliação e Auditoria no que se refere
ao faturamento em alta e média complexidade ambulatorial e hospitalar e a qualidade da
assistência (BRASIL, 2007c).
31
A operacionalização do Sisreg III ocorre por meio das seguintes etapas: Módulo
Solicitante; Módulo executante; Operador Solicitante; Módulo fila de espera; Operador
Administrador de Complexo Regulatório Municipal; Operador Administrador de Complexo
Regulatório Federal. Apresenta ainda relatórios fundamentais para avaliação do sistema:
ranking, cotas, fluxos e produção. O funcionamento destas etapas ocorre da forma descrita
abaixo:
O Módulo solicitante possui dois operadores, responsáveis por agendamento e
solicitação de procedimentos da atenção básica, média e alta complexidade, de acordo com
os protocolos de auditoria e a administração da oferta e demanda pelo complexo regulatório.
Os operadores, solicitante e videofonista, realizam as atividades de agendamento de
procedimentos e solicitação de autorizações para procedimentos regulados, para AIH e para
APAC, de forma on-line para os habitantes cadastrados na região da unidade básica de
saúde. O operador videofonista pode também solicitar procedimentos para as unidades de
saúde que não possuam acesso a internet, recebendo solicitações via telefone, mantendo a
mesma estrutura de cotas e regras delineadas pelos Protocolos de Regulação (BRASIL,
2007e).
O Operador Executante é responsável pela realização das ações agendadas
pelas Unidades Solicitantes e pela confirmação das mesmas através do número chave
impresso na ficha de solicitação de procedimentos emitida pelo SISREG III. Este operador só
terá acesso ao número chave de confirmação de Execução de Procedimento, quando o
paciente chegar à Unidade de Saúde com a ficha de Solicitação de Procedimentos em mãos,
caso este paciente não compareça a Unidade Executante, não será confirmada a execução
do procedimento solicitado (BRASIL, 2007c).
O Módulo fila de espera é parte do gerenciamento da oferta e demanda. Pode ser
desenvolvido de duas maneiras: automático, ou seja, quando o usuário do SUS não
encontrar vaga pelos métodos de solicitações normais; e se o seu caso não possuir um grau
de urgência mais acentuado, ele poderá ser encaminhado para a fila de espera e aguardar
que o sistema a cada 24 horas busque uma vaga para o agendamento de sua solicitação.
Encontrada a vaga, a autorização será enviada para o gerenciador de impressão, onde os
operadores terão acesso a sua impressão e cuidarão para que este documento chegue às
mãos do Usuário SUS em tempo hábil para a realização do procedimento. O importante é
32
que a fila como aplicativo automático não necessita de um operador específico para a sua
execução (BRASIL, 2007e).
Para que o sistema funcione adequadamente é necessário ainda o operador
administrador do Complexo Regulatório Municipal, Estadual e Federal. O operador municipal
irá cadastrar unidades de saúde e leitos existentes no município que já façam parte da base
CNES, no SISREG III. Nesta esfera ainda há o operador regulador responsável pela
autorização dos laudos de AIH e reserva dos leitos eletivos e de urgência e o operador
controlador de leitos que realiza admissão, alta e transferência de clínica de laudos de AIH
autorizados para usuários SUS dentro de uma Unidade Executante de Internação Hospitalar.
O operador regulador e o controlador de leito, além das funções citadas acima, têm
acesso ao mapa de leitos dinâmico para a visualização dos leitos disponíveis, das reservas
de urgência e eletivas, leitos extras e ocupados, dentro das unidades executantes de
internação hospitalar. O Módulo Central de Leitos trabalha com a atuação de três
operadores, módulo para gerenciamento, cadastramento e visualização da estrutura de leitos
das unidades executantes de internação hospitalar (BRASIL, 2007c).
Os operadores administradores da esfera Municipal, Federal e Estadual realizam
as seguintes atividades: federal - Cadastros de Senhas Estaduais, Avisos Federais, Dias
Úteis, Servidores de Acesso Remoto, Configuração dos Menus de Acesso, Importação de
Procedimentos da Tabela SIA e verificação de Relatórios Administrativos. Operador
Administrador de Complexo; estadual – Cadastro de Avisos Estaduais, senhas de Acesso
Municipais, PDR – Plano Diretor de Regionalização, PPI – Programação Pactuada e
Integrada e verificação de Relatórios Administrativos; municipal – Cadastro de Unidades de
Saúde, Profissionais, Tetos e Horários de Atendimento, Vínculos, Proximidades,
Afastamentos, Leitos, Operadores de Sistema, Parâmetros de Funcionamento e verificação
de Relatórios (BRASIL, 2007f).
O sistema fornece à equipe de saúde relatórios para acompanhamento e avaliação
do acesso em saúde, tais como o ranking que mostra o número de solicitações realizadas
pelos operadores do município com login ativo conforme o período solicitado; cotas
demonstrando a capacidade de solicitação do Município sede, com base na PPI –
Programação Pactuada e Integrada, nos diferentes níveis do PDR – Plano Diretor de
Regionalização, visualizando o mês atual, o anterior e o próximo mês, distribuído em cota,
33
utilização e saldo; fluxos identificando os fluxos de PDR conforme o número da regional
solicitada, dentro da unidade federada do operador ativo e por último o de produção que
emite relatório por unidade executante, identificando a quantidade de procedimentos
solicitados e confirmados nas formas física e financeira.
Existem outros relatórios importantes para o processo de avaliação, os
supracitados são apenas alguns exemplos dos que podem ser emitidos pelo Módulo de
Relatórios do SISREG III, o qual é responsável pela condensação e filtragem de todos os
dados envolvidos no funcionamento do Complexo Regulatório, para que possam ser
acessados de forma organizada e de fácil entendimento por parte de seus Operadores.
2.3 Acesso à saúde: um processo regulatório
A função de regulação é entendida como estratégia em estreita interface com o
planejamento, o controle, a avaliação e com os diversos níveis de complexidade da
assistência, buscando garantir a assistência integral aos usuários do SUS. A regulação é um
dos instrumentos de gestão que viabiliza o ordenamento da relação dos usuários com os
prestadores de saúde (MENDONÇA, 2006). Assim, os marcos conceituais da regulação em
saúde delimitam claramente a regulação de acesso dos usuários aos serviços assistenciais,
trazendo, também, a noção de complexos reguladores.
O Ministério da Saúde, buscando superar deficiências conceituais, práticas e de
finalidades, propõe uma reformulação dos conceitos de regulação, discriminando-a segundo
sua ação sobre sistemas de saúde: regulação sobre sistemas; da atenção à saúde que atua
sobre a produção direta das ações e serviços de saúde, portanto, sobre prestadores de
serviços; e do acesso dos usuários aos serviços de saúde. Dessa forma, a regulação sobre
sistema de saúde contém as ações de regulação da atenção à saúde e esta, por sua vez, as
ações de regulação do acesso à assistência (BRASIL, 2007a).
Não existe um padrão para definir o conceito de regulação, pois estes são
inúmeros e diferentes. Assim, o termo regulação, aplicado ao setor saúde no país, tem
diversos entendimentos, concepções e práticas, definidas conforme explicitado acima.
34
Figura 1- Regulação estatal sobre o setor saúde.
Fonte: BRASIL, 2006e.
Esses conceitos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle,
avaliação e auditoria da produção de bens e serviços em saúde, visualizando-as, de fato,
como ações mediatas, oportunas e facilitadoras das ações fins da atenção à saúde, no
sentido de efetivação da universalidade e eqüidade do acesso, da resolubilidade e da
integralidade do cuidado, ou seja, como ações meio que ajudem a criar as condições para
uma atenção à saúde pautada pelas demandas, necessidades e direitos de usuários
cidadãos.
Alguns autores chamam a atenção para a diferença entre regulação assistencial e
do acesso, afirmando que “a regulação assistencial é prerrogativa do gestor e a regulação do
acesso é delegada pelo gestor ao regulador”, portanto a primeira é composta por um
conjunto de atividades que inclui a segunda. Ressaltam, ainda, que ao definir regulação do
acesso, a programação assistencial passa a se basear nas necessidades de saúde da
população e não na disponibilidade de oferta (MENDONÇA, 2006, p.116).
Refletindo-se na perspectiva do fortalecimento da capacidade gestora de estados
e municípios, na organização das redes de serviços de saúde e no planejamento das ações,
verifica-se que a regulação em saúde, na maioria das vezes, não ocorre de forma eficaz ou
contextualizada, levando ao não cumprimento das referências pactuadas e,
conseqüentemente, aos obstáculos como as barreiras físicas e burocráticas do acesso da
população às ações e serviços.
Contudo, a realidade da construção do SUS evidenciou a necessidade de propor
novas formas de lidar com a fragmentação da gestão pública, ou seja, surgiram novas
35
propostas de programas e projetos para a saúde, como alguns preceitos emanados pela
NOAS 01/2002 e aprimorados no novo Pacto de Gestão do SUS (BRASIL, 2006e).
As funções dos sistemas de serviços de saúde podem ser catalogadas de
diferentes formas. Conforme Mendes (2002), elas podem ser agrupadas em três
macrofunções: a regulação, o financiamento e a prestação dos serviços de saúde.
Quanto a regulação, o autor supracitado afirma que, a regulação estatal se dá
quando o Estado, investido de seu papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de
diferentes funções a fim de direcionar os sistemas de serviços de saúde ao cumprimento de
seus objetivos, bem como no sentido de definir, implementar e avaliar as regras do jogo
destes sistemas, de forma a regular o comportamento dos atores sociais e a satisfazer as
demandas, necessidades e representações da população.
Pode envolver um conjunto de papéis regulatórios como os de reitoria, decorrentes
da capacidade de condução política do sistema de serviços de saúde; os de normalização,
que dizem respeito à delimitação das regras do jogo dos serviços de saúde e das condições
para que os jogadores entrem e desempenhem seu papel no jogo sanitário; e a
superintendência, referentes ao monitoramento, controle e avaliação do sistema de serviços
de saúde (MENDES, 2002).
Os conceitos, as práticas e finalidades da regulação em saúde não se encontram
totalmente desenvolvidos. Surgiram a partir de 2002, quando o Ministério da Saúde do Brasil
iniciou o debate sobre os conceitos e as práticas da regulação que, tais como as de controle,
avaliação e auditoria, não têm sido uniformes (BRASIL, 2006e).
Existem conceitos que tomam a regulação estatal na saúde apenas como o ato de
regulamentar, de elaborar as regras. Outros consideram regulação em saúde como um
conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso
aos serviços de saúde, traduzidas em fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos,
centrais de consultas e exames, além dos processos de trabalhos correspondentes (BRASIL,
2007a).
Uma concepção ampliada de regulação no setor saúde, além da fiscalização e
controle, incorpora como funções a condução política, a análise da situação, o planejamento
e a comunicação, confundindo-se, assim, com o conceito de gestão. Podendo ser definida
como um conjunto de ações meio, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos, que facilitam ou
36
limitam os rumos da produção de bens e serviços em determinado setor da economia,
incluindo o setor saúde (MENDONÇA, 2006).
Regulação compreenderia, então, o ato de regulamentar as ações que asseguram
o cumprimento das regulamentações como fiscalizações, controle, monitoramento, avaliação
e auditoria. Nesse sentido, não se confunde com a gestão, mas é uma de suas funções.
Portanto, caberia à gestão a definição dos rumos da produção de bens e serviços de saúde,
por meio da política de saúde e da implementação do correspondente Modelo de Atenção à
Saúde, e a regulação à vigilância do cumprimento das regulamentações que incorporam os
objetivos da política de saúde (BRASIL, 2007a).
A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 01/2002) disseminou o
conceito de regulação como sinônimo de regulação assistencial, vinculada à oferta de
serviços, à disponibilidade de recursos financeiros e à programação pactuada integrada
(BRASIL, 2002a).
2.4 Consolidação do SUS: regulação no âmbito do Pacto de Gestão.
Um olhar para a literatura sobre saúde pública revela que são reais as mudanças
nas políticas de saúde, com estados e municípios, assumindo um papel muito mais ativo,
responsabilizando-se pelo planejamento, financiamento e controle das ações de saúde em
parceria com a comunidade por meio dos conselhos de saúde.
Com o advento do Pacto de Gestão do SUS, o processo de descentralização
ampliou o contato do Sistema com a realidade social, política e administrativa do país e com
suas especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores à frente
de desafios que buscam superar a fragmentação das políticas e programas de saúde por
meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da
qualificação da gestão (BRASIL, 2006b).
Nesse Pacto, os gestores dividem responsabilidades entre os entes federados,
firmado a partir de uma unidade de princípios que, guardando coerência com a diversidade
operativa, respeita as diferenças loco-regionais; agrega os pactos anteriormente existentes;
reforça a organização das regiões sanitárias, instituindo mecanismos de co-gestão e
37
planejamento regional; fortalece os espaços e mecanismos de controle social; qualifica o
acesso da população à atenção integral à saúde; redefine os instrumentos de regulação,
programação e avaliação; valoriza a macro-função de cooperação técnica entre os gestores
e propõe um financiamento tripartite que estimula critérios de eqüidade nas transferências
fundo a fundo (BRASIL, 2007a).
Nessa perspectiva, as diretrizes da regulação no Pacto de Gestão do SUS
estabelecem que cada prestador responde apenas a um gestor; que a regulação dos
prestadores de serviços deve ser preferencialmente do município, conforme desenho da
rede da assistência pactuado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), observando o termo
de compromisso de gestão do pacto e que a regulação das referências intermunicipais é
responsabilidade do gestor estadual (MENDONÇA,2006).
Resumidamente, a regulação dos prestadores não tem um modelo único para o
país, pois cada Comissão Intergestora Bipartite utilizará o modelo que melhor se adapte à
realidade do estado e dos municípios envolvidos (BRASIL, 2006e). No entanto, a regulação
assistencial não é prerrogativa exclusiva de uma esfera de governo, devendo ser
compartilhada por todos.
A regulação em saúde deve ser pensada sempre no contexto dos princípios
norteadores do SUS e não apenas como forma de racionalizar os recursos existentes. O
complexo regulador deverá, portanto, estruturar a relação entre os vários serviços, formando
uma rede de atenção, determinando o fluxo dos pacientes no sistema e gerando um canal de
comunicação aberto à população, através do qual os pedidos são recebidos, avaliados e
hierarquizados e a resposta dada, de acordo com as necessidades de cada caso, com o
conseqüente acompanhamento da solução (LOCKS, 2002).
Entende-se que os Complexos Reguladores são estruturas que agregam todas as
ações da Regulação do Acesso à Assistência, de modo articulado e integrado, adequando a
oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima das necessidades reais em
saúde, conforme figura abaixo:
38
Figura 2- Complexo regulador
Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará - 2007
Essas estruturas permitem aos gestores articular e integrar os dispositivos de
Regulação do Acesso, como as Centrais de Internação, as Centrais de Marcação de
Consultas e Exames Especializados, os Protocolos Assistenciais com outras ações de
Regulação da Atenção em Saúde como Contratação, Controle e Avaliação, assim como em
outras funções de gestão, como programação e regionalização. Regular a oferta e a
demanda por meio de Complexos Reguladores possibilita a organização das ações de
regulação do acesso, no sentido de garantir a integralidade das ações de Atenção à Saúde,
com qualidade e eqüidade (CEARÁ, 2007a).
O complexo regulador terá suas funções operacionalizadas pelas Centrais de
Regulação, as quais organizam o levantamento da oferta e da demanda por serviços,
identificando claramente os déficits e as disfunções do Sistema. São exemplos de Centrais
de Regulação: Central de Regulação de Urgências Médicas; Central de Regulação de
Transportes e de Urgência Social; Central de Regulação de Consultas Especializadas
(SADT); Central de Regulação de Média e Alta Complexidade Hospitalar; Central de
Regulação de Leitos Hospitalares (LOCKS, 2002).
Dessa forma, a Central de Regulação é considerada aqui como uma ferramenta
de gestão, que se constitui em instrumento fortalecedor do papel do gestor, dando maior
transparência à relação com a rede prestadora, tornando possível planejar e distribuir
eqüitativamente os recursos de saúde de uma região, tendo como referência sua respectiva
Programação Pactuada Integrada (PPI)
REGULAÇÃO DA
URGÊNCIA/
EMERGÊNCIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
- SISTEMAS DE PRODUÇÃO
- PROJETO RNIS
- CNS
CENTRAL DE REGULAÇÃO
- SERVIÇO AMBULATORIAL
- SERVIÇO HOSPITALAR
REGULAÇÃO DE
TRANSPLANTES
REGULAÇÃO
ONCOLÓGICA
REGULAÇÃO
OBSTÉTRICA E NEO
NATAL
REGULAÇÃO DA
SAÚDE MENTAL
OUTROS
PROCESSOS
REGULATÓRIOS
UNIDADE
HOSPITALAR
UNIDADE
AMBULATORIAL
UNIDADE DE
MARCAÇÃO -
REFERÊNCIA/PSF
39
A regulação não compreende só a assistência através de Centrais de Regulação,
mas também os recursos gerenciais que atuam no acesso dos usuários aos serviços de
saúde, como o controle e a avaliação dos serviços prestados. A Norma Operacional da
Assistência (NOAS/2001), a NOAS/2002 e o Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS
reafirmam a necessidade de organização de fluxos de referência e contra-referência e a
implantação de estratégias de regulação, visando à garantia do acesso da população aos
serviços.
Portanto, o processo de regulação ainda é incipiente e torna-se necessário o
enfrentamento de temas mais complexos e estruturantes como o desafio de entender a sua
natureza, seus avanços e limites, a dimensão da organização do subsetor, o financiamento
da oferta de serviços, as modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas
relações. A compreensão do modelo assistencial praticado só se faz na medida em que se
entende o processo de regulação existente (MESQUITA, 2002).
No aspecto econômico, a Regulação é entendida como a capacidade de
intervenção estatal nos mercados. Em um conceito mais restrito, pode ser considerada como
a compatibilização de oferta e serviços assistenciais (BATISTA, 2000).
Pode ser conceituada, também, como o conjunto de ações e instrumentos para
organizar a oferta conforme a necessidade da população, estabelecendo competências,
fluxos e responsabilidades, a fim de garantir o acesso com qualidade e resolubilidade, em
todos os níveis de atenção à Saúde (LOCKS, 2002).
Dessa forma, o conceito de Regulação, adotado neste estudo, é o processo
técnico, científico e político de intervenção no sistema de saúde, por meio das Secretarias de
Saúde, e de coordenação da integração dos sistemas municipais, com vistas a adequar a
relação entre a oferta e a demanda das ações e serviços de saúde e obter resultados
superiores, do ponto de vista social, para viabilizar o acesso de forma equânime, integral e
qualificado aos serviços e ações de saúde (BRASIL, 2007a).
Para avançar na consolidação do Sistema Único de Saúde, é necessário
possibilitar que a formulação da política para o setor saúde ocorra mediante espaços que
concretizem a aproximação entre construção da gestão descentralizada do SUS, o
desenvolvimento da atenção integral como acolhida e responsabilidade do conjunto
integrado do sistema de saúde e o fortalecimento da participação popular, com poder
40
deliberativo.
Mesmo com a descentralização da saúde, não foi possível garantir a regulação do
acesso à assistência, a qual reflete ações consubstanciadas no modelo anterior de saúde, ou
seja, alto grau de centralização, verticalização das ações, das decisões e normatizações,
caracterizando fragmentação da ação do Estado, no aspecto de promover a saúde da
população.
Observa-se que os estados e municípios não estão desenvolvendo métodos de
sistemas de planejamento eficazes ou adequados, ou seja, não se adequaram aos moldes
da NOAS 01/2002 e do Pacto pela Saúde 2006, no que diz respeito ao controle, avaliação,
regulação e auditoria, sendo percebido ainda que os estados e municípios que incorporaram
a modalidade não estão exercitando o controle, avaliação, regulação e auditoria.
Contudo, destaque-se a importância das diretrizes fundamentais para organização
das funções da regulação, em especial, quanto aos atores sociais do SUS, que devem ser
sensibilizados para efetivação do fortalecimento da gestão, na medida em que ampliam o
seu campo de domínio sobre os fatores que determinam o acesso dos cidadãos aos serviços
segundo o preceito da eqüidade, baseado nas necessidades de saúde ou sociais e
econômicas.
Outro destaque do SUS foi a permissão na Constituição de 1988 da inserção do
setor privado nas ações de assistência à saúde no Brasil, através da iniciativa privada, via
contratos e convênios de forma complementar ao sistema público.
Surge a regulamentação da saúde suplementar com a Lei 9.656/98, que introduziu
novas pautas no mercado como: a ampliação de cobertura assistencial, o ressarcimento ao
SUS, o registro das operadoras de plano de saúde, o acompanhamento de preços pelo
governo, a obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas técnicas, a permissão
para a atuação de empresas de capital estrangeiro, dentre outras (MALTA et al., 2004).
Desse modo, a regulamentação pública se estendeu até o aparelho de Estado.
Enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação governamental de menor
intensidade, centrada nas esferas econômica e financeira, o Ministério da Saúde sugeria
uma ação mais efetiva do Estado, que contemplasse também o aspecto assistencial. O
modelo da regulação bipartite, realizado pelo MS se arrastou até a criação da Agência
41
Nacional de Saúde (ANS), pela lei 9.961/00, que se definiu por um órgão regulador único,
saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (MESQUITA, 2002).
2.5 Implantação da regionalização e da central de regulação no estado do Ceará
O Estado do Ceará iniciou o processo de regionalização através da estruturação
do Sistema de Referência e Contra-Referência, em 1997, a princípio identificando quatorze
trechos no Estado, por onde convergiriam os municípios aos pólos terciários: Fortaleza,
Sobral e Cariri (CEARÁ, 2007b).
Nesse processo de mudanças estruturais surgiu, em 1998, a modelagem de
gestão estadual, com o intuito de reestruturar o setor saúde no Estado, conforme os
princípios e diretrizes do SUS. Havia na época 14 Departamentos Regionais de Saúde que
foram substituídos por 21 Microrregionais de Saúde, definidas para responderem pela
organização dos serviços de saúde no âmbito das microrregiões, sendo oficializadas no
início de 2000 (NORÕES, 2001).
As diretrizes norteadoras da organização das Microrregiões são de fundamental
importância no processo de regulação do acesso à saúde e dizem respeito:
[...] a organização da Atenção à Saúde, dos Sistemas de Saúde Pública e dos
Sistemas de Apoio baseada na economia de escala e na melhoria da qualidade dos
serviços; pactuação entre gestores aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite
Microrregional, a qual é definida como espaço de negociação e pactuação entre os
municípios e destes com o Estado; integração entre os 3 níveis de atenção formando
um sistema integrado, utilizando-se de mecanismos articuladores, dentre estes o
sistema de referência e contra-referência, com definição de responsabilidades em
cada nível [...] (CEARÁ, 2007, p 10).
A missão das Microrregionais de saúde é assegurar a gestão de Políticas de
Saúde do Estado, na promoção da assistência à saúde individual e coletiva através da
articulação entre as diversas instâncias no sistema, visando à melhoria da qualidade de vida
e de saúde da população (CEARÁ, 1998).
Em cada Microrregião foi implantada uma Célula Regional de Saúde (CERES),
representando o governo estadual, classificada como uma instância integradora entre o nível
central e os municípios, com articulação ampliada de mobilização do conjunto de instituições
e entidades (CEARÁ, 2000).
42
Cada Coordenadoria Regional acompanha e controla as atividades de um conjunto
de municípios, bem como interage com as demais microrregiões de sua Macrorregião. A
Secretaria Estadual da Saúde do Ceará gerencia as ações de cada Macrorregião e das
diversas Microrregiões (CEARÁ, 2007b).
Em 2005, ocorreram no Estado discussões para revisão do PDR, que tiveram por
base os critérios de contigüidade intermunicipal, a infra-estrutura de transporte, o
deslocamento da população aos serviços de saúde e a disposição política para pactuação
(CEARÁ, 2007b). A nova leitura do PDR seguiu as diretrizes do Pacto pela Saúde, definido
na Portaria GM n° 399, de 22 de fevereiro de 2006 e as diretrizes políticas do Conselho
Estadual de Saúde - CESAU.
A revisão do PDR-2006 mostrou que o Estado do Ceará, em 2005, possuía
população estimada pelo IBGE de 8.097.276 habitantes. O novo modelo de reorganização de
saúde manteve a divisão geográfica do Estado em três Macrorregiões, no entanto,
acrescentou uma Microrregião de Saúde, passando a ser vinte e duas, pois a primeira
microrregião foi dividida em duas, 1ª e 22ª.
No Estado do Ceará foi implantada uma central de regulação nas 21
Coordenadorias Regionais de Saúde, sendo informatizada, organizada conforme o fluxo dos
pacientes na região. A regionalização adotada foi pactuada com os gestores municipais e
estaduais.
Partindo da premissa do SUS de fortalecer a atenção básica de saúde, por meio
do acompanhamento do paciente em todas as etapas de atendimento e possibilitando o
cumprimento do princípio de integralidade, o Gestor deve contar com ferramentas e apoio
técnico para promover um único e coordenado sistema gerador de ações em saúde para
população.
Nesse sentido, a Central de Regulação proporciona ao Gestor a possibilidade de
avaliar, a qualquer momento, todos os procedimentos realizados no paciente pesquisado,
chegando ao seu histórico clínico, com possibilidade de acompanhar todos os resultados de
avaliações e exames realizados.
A Central de Regulação do SUS do Estado do Ceará (CRESUS) tem como missão
responder e regular as demandas de forma qualificada, encaminhando-as para um
atendimento ideal. Acompanha toda a execução dos procedimentos ambulatoriais e de alta
43
complexidade, gerando uma série de estatísticas importantes para a programação de
soluções para o atendimento e oferta de saúde do estado (CEARÁ, 2007a).
O processo de implantação da CRESUS – Ce teve início com o projeto piloto em
Baturité, município localizado a 93 km de Fortaleza. A implantação, customização,
desenvolvimento de módulos adicionais, treinamento e operacionalização foram concluídos
em 2004.
A CRESUS oferece as seguintes funcionalidades em nível central, sendo
simplificadas as funções do UNISUS para os municípios: cadastro simplificado - informações
provisórias do paciente para possibilitar o agendamento; cadastro de pacientes - definitivo,
utilizando as informações do Cadastro Nacional de Usuários; cadastro de profissionais de
saúde por especialidade; cadastro de Unidades de saúde; cadastro de serviços -
informações sobre procedimentos do SUS, como código, descrição, quantidade ofertada,
valor unitário, fonte de financiamento e forma de disponibilização.
Disponibiliza, ainda, agendas de consultas médicas - informações sobre vagas por
Unidade, especialidade, médico, dia e horário de atendimento; agendas de exames - diários
e mensais; exibição de todas as agendas futuras disponíveis para a marcação; marcação de
exames e consultas; emissão de relatório diário de marcação de pacientes por Unidade;
registro de atendimentos realizados por Unidade; impressão de relatório gerencial - por
unidade de atendimento, relacionando nas respectivas fontes de financiamento os
procedimentos e valores totais programados, marcados e realizados em um determinado
período; emissão de relatório demonstrativo - o que foi efetivamente ofertado em
comparação com a capacidade real de atendimento; registro de chamadas telefônicas;
gestão financeira das fontes, com distribuição de recursos de acordo com os serviços
contratados; caixa de compensação intermunicipal; tecnologia de ponta e Internet.
A implantação da regulação estadual ocorreu através de parceria da Secretaria de
Estado da Saúde com as Secretarias Municipais. A partir de entendimentos pactuados entre
os gestores municipais e estaduais, bem como entre os gerentes das unidades de saúde,
respeitados os princípios de regionalização e hierarquização, a Rede de Centrais de
Regulação contribui para a promoção do atendimento às demandas de assistência à saúde
em todos os níveis de atenção, orientados por Protocolos de Regulação pactuados
(FORTIER, 2006).
44
A Central verifica a situação dos leitos da região, em termos de
ocupação/especialidades e perfil tecnológico associado, poupando o usuário da peregrinação
por diferentes municípios e hospitais na busca de internação e de consultas eletivas em
especialidades não ofertadas nos municípios.
A Central de Regulação Estadual do SUS no Ceará (CRESUS-CE) recebe e
direciona toda a demanda de referências intermunicipais de consultas especializadas e
exames, internações hospitalares eletivas e de urgência e emergência. Isso se deve à
integração, via rede informatizada, de todos os municípios cearenses, associada ao
conhecimento da capacidade de oferta de consultas e exames especializados públicos,
contratados e conveniados, que integram a rede SUS (CEARÁ, 2005).
Na operacionalização do fluxo é utilizado um software específico (UNISUS),
desenvolvido pelo Instituto Brasileiro de Qualidade & Gestão Pública, que permite a
interligação de todos os componentes operacionais com a SESA-CE. Para organização da
regulação o Estado do Ceará contou com o apoio financeiro do Departament for Internacional
Development - DFID, um departamento da administração
do Reino Unido, que tem a função
de promover o desenvolvimento sustentável e eliminar a pobreza no mundo.
Figura 3. Modelo de comunicação da CRESUS – CE
Fonte: Ceará. Secretaria de Saúde, 2007
ESTADOMACRORREGIÃO
MICRORREGIÃO
UNIDADE ESTADUAL
DE AVALIAÇÃO E CONTROLE
CENTRAL MACRO REGIONAL
DE REGULAÇÃO
CENTRAL MICRO REGIONAL
DE REGULAÇÃO
UNIDADE AMBULATORIAL UNIDADE HOSPITALAR
UNIDADE DE MARCAÇÃO
UNIDADE ESTADUAL DE
AVALIAÇÃO E CONTROLE (01)
CENTRAL MACRORREGIONAL
DE REGULAÇÃO (03)
CENTRAL
MICRORREGIONAL DE
REGULAÇÃO (21)
UNIDADE AMBULATORIAL
UNIDADE HOSPITALAR
UNIDADE DE MARCAÇÃO
LINHA DISCADA
LINK
DEDICADO
45
O módulo ambulatorial é utilizado pelas Secretarias Municipais de Saúde. A porta
de entrada do paciente na CRESUS ocorre por meio da Estratégia Saúde da Família, ao ser
atendido na unidade Básica de Saúde, não tendo seu problema de saúde atendido neste
nível de atenção, o paciente recebe uma ficha de referência e vai até uma unidade de
Marcação de Consulta Municipal para agendamento do procedimento. O atendimento é
selecionado levando em consideração agenda de profissionais e localização do
estabelecimento de saúde em relação ao domicílio do paciente, sendo gerado um boleto de
marcação que é a garantia da referência municipal, devendo ser apresentado na unidade de
referência (CEARÁ, 2007a).
Figura 4- Fluxo Atendimento Eletivo Regulado
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2007
46
Segundo o Ministério da Saúde, o paciente previamente regulado deveria ter o
agendamento realizado pela unidade de saúde solicitante, conforme fluxo acima, ou seja, as
Unidades Básicas de Saúde, de responsabilidade da Estratégia Saúde da Família, seriam
responsáveis pelo agendamento, evitando que o paciente se submetesse a outra fila na CMC
- Municipal.
O módulo hospitalar funciona em hospitais públicos do Sistema de Saúde, sendo
cadastrada a demanda de pacientes que precisam ser internados. O paciente é atendido em
qualquer estabelecimento de saúde ou encaminhando dependendo da especialidade de seu
caso para um hospital pólo da região. Todas as transferências são registradas no sistema da
central de Regulação e autorizadas pelo médico regulador (CEARÁ, 2007a).
47
3 PERCURSO METODOLÓGICO
Metodologia, para Turato (2003) é a disciplina que se ocupa de estudar e ordenar
os diversos métodos concebidos no transcurso do trabalho científico, suas gêneses e
paradigmas além de buscar suas relações teóricas, estruturas e especificidades de seus
alvos. Para Gondim (1999), a opção metodológica revela determinada visão da realidade e
dos modos adequados para conhecê-la. Nesse sentido, é fundamental a busca do rigor
científico e do potencial de criatividade do pesquisador a fim de se utilizarem opções
congruentes com o objeto em estudo.
Portanto, optou-se por um tipo de estudo documental, descritivo e de avaliação.
Segundo Minayo, Assis e Souza (2005), gestores e técnicos que vislumbram o papel da
avaliação como parte de seu planejamento e de sua práxis cotidiana criam espaços
permanentes de reflexão sobre a sua prática.
A avaliação é condição necessária ao processo de planejamento e organização
dos serviços de regulação do acesso em saúde, devendo reordenar a execução das ações e
serviços, redimensionando e racionalizando os recursos para atender as necessidades da
população. Para o alcance desse objetivo faz-se necessária uma avaliação em várias
dimensões, abrangendo diferentes aspectos e visões, alcançadas pela regulação do acesso
à saúde na 2ª Microrregional de Saúde.
Dessa forma, é fundamental ressaltar a importância de se trabalhar a avaliação da
eficiência e eficácia da Central de Regulação, compreendendo que estas etapas produzem
informações que se complementam e que oferecem maior consistência ao processo
avaliativo.
A pesquisa foi realizada na 2ª Microrregional de Saúde que possui em sua área de
abrangência 10 municípios com uma população de 528.315.000 habitantes. São eles:
Itapajé, 46.598 hab.; Paracuru, 32.418 hab.; Paraipaba, 29.653 hab.; Pentecoste, 32.856
hab.; Apuiarés, 14.777 hab.; General Sampaio, 4.349 hab.; São Luiz do Curu, 12.153 hab.;
Tejuçuoca, 14.593 hab.; Caucaia, 313.585 hab. e São Gonçalo do Amarante, 40.282 hab. e
ainda, na 2ª Coordenadoria Regional de Saúde do Estado, localizada no município de
Caucaia e sede da 2ª Microrregião de Saúde (CEARÁ, 2007c).
48
O estudo foi desenvolvido, especificamente, nas Centrais de Marcação de
Consultas dos municípios, localizadas, nas Secretarias Municipais de Saúde e na Central de
regulação da Coordenadoria Regional de Saúde – CRES, sendo escolhida a 2º Microrregião
por ser uma área metropolitana do Estado do Ceará e alvo de constantes debates na mídia
devido as transferências não reguladas para a 1º Microrregião de Saúde.
Nos municípios, a Central de Marcação de Consulta caracteriza-se como um setor
da Secretaria de Saúde que tem como função viabilizar a regulação de referência dos
munícipes, além de se relacionar com a Central Estadual.
A implantação das Centrais de Marcação de Consultas-CMC, nos municípios do
Estado do Ceará, tem funcionado como uma estratégia necessária para operacionalizar o
Sistema de Referência e Contra-referência, a partir de um modelo assistencial que propõe a
reorganização do acesso dentro do Sistema de Saúde. Portanto, a Central de Marcação de
Consultas nos municípios funciona como um centro aglutinador das consultas
especializadas. A função da mesma é administrar as consultas especializadas geradas pelas
unidades básicas de saúde nos Municípios.
A CMC tem um papel fundamental na garantia do acesso, de forma hierarquizada,
aos serviços de saúde do SUS, de acordo com o grau de complexidade do sistema. Com a
intervenção do regulador, ficam garantidos o acesso e a melhor alternativa terapêutica para
o usuário, o controle dos limites de solicitação e a execução de procedimentos ambulatoriais
e de internação hospitalar da população própria e referenciada, além da oferta de
informações para embasamento do faturamento de internações (MENDONÇA, 2006).
3.1 Desenvolvimento da pesquisa
Inicialmente, realizou-se visita à 2ª Coordenadoria Regional de Saúde – CRES
para solicitar permissão quanto à realização do estudo, na ocasião foram identificados os
municípios que integraram a pesquisa, sendo extensiva a solicitação de permissão para os
municípios.
Os sujeitos do estudo constaram de 16 profissionais ligados à regulação
microrregional, dos quais seis coordenadores das centrais de marcação de consultas dos
49
municípios, sete técnicos com função de videofonistas e três funcionários da Central de
Regulação da CRES.
Para a coleta dos dados a opção metodológica se relacionou com a triangulação
de métodos conforme proposto por Minayo, Assis e Souza (2005). Triangulação está
relacionada entre outras coisas ao emprego de uma variedade de técnicas de coleta dos
dados que acompanha o trabalho de investigação. Conjuga a presença do avaliador externo;
as abordagens quantitativas e qualitativas e, de forma relevante, a análise do contexto, da
história, das relações e das representações.
Figura 5-Triangulação de Técnicas
A coleta dos dados realizou-se no período de fevereiro a agosto de 2007 e foi
precedida por uma imersão da pesquisadora no contexto estudado. Inicialmente, utilizou-se a
técnica da observação simples para subsidiar os resultados coletados pelas outras técnicas,
as observações eram registradas em diário de campo no momento das visitas realizadas à
Central de Regulação da 2ª Coordenadoria Regional de Saúde – CRES e em visita realizada
na CMC dos municípios, ao todo foram realizadas 20 visitas.
Para Buy (2006) a observação é uma técnica de coleta de dados, que não consiste
apenas em ver ou ouvir, mas também em examinar fatos ou fenômenos que se desejam
investigar, ajudando o pesquisador a obter provas a respeito de objetivos sobre os quais os
indivíduos não têm consciência, mas que orientam seu comportamento, permitindo um
contato mais direto com a realidade.
Fontes Documentais
Indicadores de Avaliação
Observação
Diário de Campo
Entrevista
estruturada
50
Ainda para Buy (2006, p. 1), a observação é considerada científica quando:
É sistematicamente planejada; é registrada metodicamente e está relacionada a
proposições mais gerais, em vez de ser apresentada como uma série de curiosidades
interessantes; é sujeita a verificação e controles de validade e precisão; serve a um
objeto formulado de pesquisa e os fatos são percebidos diretamente, reduzindo a
subjetividade.
O processo observacional também requer a opção por uma técnica de observação,
os sujeitos a serem observados, a escolha do ambiente, o momento da observação, a
negociação do acesso e o papel do pesquisador em relação ao grupo observado, devendo
conter uma parte descritiva e uma parte reflexiva (POPE; MAYS, 2005; BUY, 2006).
Segundo Falcão (2005), a observação pode ser classificada conforme o critério de
meios utilizados e o grau de participação do observador. Neste estudo, utilizou-se a
observação simples conhecida como observação-reportagem, observação assistemática,
informal, ocasional ou não-estruturada, porém com características eminentemente
exploratórias, descritivas e interpretativas, onde o pesquisador é um expectador.
De acordo com Buy (2006), entre as vantagens da técnica da observação se
incluem os elementos para delimitação dos problemas e a obtenção de dados sem interferir
no grupo estudado. Entre as limitações prevê a interferência do pesquisador em colocar seus
gostos e afeições, a fidelidade dos registros dependerem de sua memória, além de gerar
interpretação subjetiva ou parcial do aspecto observado no estudado.
Posteriormente, realizou-se entrevista estruturada, sendo utilizado o Roteiro de
Padrões de Conformidade (anexo A), o qual contemplou uma adaptação de três dimensões
avaliativas do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS)-2004-2005:
1. Gestão Organizacional; 2. Apoio Técnico e Logístico e 3. Gestão de Atenção a Saúde. Na
ocasião, elaborou-se instrumento de captação dos dados com base no Roteiro de Padrões
de Conformidade, o qual permitiu uma avaliação abrangente e contemplou as diferentes
realidades estudadas. Esse roteiro foi apresentado a todos os coordenadores municipais das
CMC, sendo aplicado pela pesquisadora.Os pesquisados responderam as situações
propostas quanto à forma de organização da oferta ao acesso a consultas e exames da 2ª
CMR.
51
Esse roteiro foi constituído por seis (6) critérios e trinta (30) padrões organizados
em (6) seis blocos. Foi aplicado nas dez (10) centrais de marcação de consultas e na central
de regulação microrregional. Para a realização dessa atividade foram visitados os municípios
e a Coordenadoria Regional de Saúde, mediante agendamento prévio. No entanto, em
alguns municípios não foi possível fazer a avaliação, no primeiro encontro, devido à carga de
trabalho dos profissionais da CMC e de outras atividades realizadas pelo coordenador, que,
neste caso, ou estava ausente ou não dispunha de tempo para atender a pesquisadora,
sendo necessário agendamento do retorno em outro momento.
O Roteiro de Padrões de Conformidade foi adaptado a partir de critérios que
podem ser aplicados para a realidade do serviço de regulação, estando baseado em um
sistema de avaliação. O processo avaliativo contribuiu para a estruturação dos serviços de
saúde, à medida que possibilitou o conhecimento, através da identificação da realidade e das
necessidades de ajustamentos.
A entrevista possibilitou obter informações fundamentais para o estudo e
caracterizou-se como um instrumento importante por possibilitar a produção de conteúdos
fornecidos diretamente pelos sujeitos envolvidos no processo e produziu materiais objetivos
e subjetivos. Os dados foram obtidos por meio de documento formal escrito, denominado
roteiro de entrevista. Esse roteiro constou de questões iguais para todos os sujeitos, na
mesma ordem, recebendo o mesmo conjunto de opções para as respostas (WOOD; HABER,
2001).
Ao se realizar as entrevistas foram adotadas algumas atitudes frente ao sujeito da
pesquisa, no sentido de garantir aspectos importantes na condução da mesma, sendo
realizada apresentação formal da pesquisadora, relatado o real interesse pela pesquisa, bem
como a justificativa, os objetivos e a metodologia utilizada. Foi esclarecido como se daria a
participação dos entrevistados, sendo assegurado, rigor científico, e foi solicitado aos
pesquisados permissão para gravar as entrevistas obtendo-se consentimento de todos. No
início da entrevista foi propiciado um clima agradável e de descontração.
Outra fonte de informações que orientou a constituição do corpus descritivo deste
estudo foram os dados obtidos de fontes documentais. Os documentos utilizados na
pesquisa foram os relatórios da Central de Regulação Microrregional dos dez municípios.
Inicialmente, analisaram-se as solicitações de procedimentos ambulatoriais (cancelados,
52
agendados e reprimidos) que possuíam 282 laudas, constando de 11.360 registros de
pacientes. Posteriormente, verificou-se a solicitação da fila de espera de cancelados, a qual
continha 235 laudas, totalizando 2.774 registros dos pacientes. A análise desses relatórios
subsidiou a avaliação da eficiência e eficácia do serviço de regulação do acesso. O estudo
constou, ainda, de análise da Programação Pactuada e Integrada dos municípios e do
relatório de gestão da microrregião de saúde do ano de 2006.
Os documentos foram importantes fontes de informação sobre as atividades
realizadas, originaram idéias para novas questões que poderão ser retomadas por meio de
outros estudos. Os documentos consultados possibilitaram, ainda, a obtenção de
informações que não estariam de todo acessíveis por outro instrumento de coleta de dados,
tais como cobertura de consultas especializadas, solicitação de procedimentos na CMC,
identificação de agendamentos, cancelamento e demanda reprimida, bem como sobre os
motivos de cancelamento e tempo de espera na fila para o cancelamento.
O material coletado foi cuidadosamente analisado. Para este estudo, a ordenação
dos dados compreendeu inicialmente a avaliação dos relatórios fornecidos pela Central de
Regulação da 2ª Microrregional, com conseqüente redução dos dados coletados e
codificação para um melhor manuseio dos mesmos. Foram solicitados à Central de
Regulação Microrregional relatórios consolidados pelo sistema, entretanto, por dificuldades
operacionais da central não se obteve um consolidado, o mesmo teve que ser elaborado pela
própria pesquisadora.
Para Minayo (2001), a análise dos dados atende a três finalidades: compreender
os resultados, confirmar ou refutar os pressupostos da pesquisa e/ou responder aos
questionamentos postos e ampliar o conhecimento sobre o tema em estudo, considerando-o
no contexto do qual faz parte.
Este estudo tem a pretensão de articular as três finalidades propostas pela autora,
seguindo o princípio ético de não estabelecer julgamento de valor aos resultados, buscando
na fundamentação teórica uma análise da realidade, compreendendo que o estudo só se
justifica diante da possibilidade de reforçar ou de reestruturar o entendimento a partir do que
os dados revelam. Dessa forma, espera-se contribuir com a produção do conhecimento
numa área de pouca produção: a Regulação Assistencial do Acesso à Saúde no SUS.
53
As informações foram consolidadas gerando planilhas e quadros, sendo
codificados por número ordinais todos os procedimentos solicitados na CMC (Anexo E), tais
como consultas especializadas e exames a fim de possibilitar escrever em uma só planilha
os procedimentos agendados, cancelados e reprimidos por município e de forma
consolidada, sendo considerados significativos os procedimentos que apresentaram até
cinco acontecimentos dentre a listagem geral de agendados, cancelados e reprimidos. Da
mesma forma procedeu-se com os relatórios de cancelados e registraram-se todos os
motivos de cancelamentos por município.
É importante definir o que significa para o Sistema UNISUS, um procedimento
agendado, cancelado e reprimido. O primeiro é a solicitação agendada através de um horário
de atendimento ou pela fila de acesso; cancelados, significa que a solicitação foi cancelada
por motivos diversos; e reprimida é a solicitação inserida no sistema UNISUS que não foi
agendada ou enviada para a fila, não prevendo atendimento para este paciente, o qual
poderá posteriormente ser inserido na fila de espera, onde permanece a solicitação de
procedimentos que não dispõem de horário de atendimento para o município, sendo enviada
para a fila de acesso.
Os relatórios de pacientes cancelados possibilitaram calcular, registrar e consolidar
o tempo que a solicitação passa na fila de espera até ser cancelada por município. Para
fazer esta planilha considerou-se a codificação em dias, mês e ano, sendo definido em dias a
solicitação que foi cancelada de um a trinta dias.
Para análise do Roteiro de Padrão de Conformidade foram elaborados de acordo
com o grau de necessidade da CMC os seguintes escores: 1- Dispensável; 2- Importante e 3
- Fundamental. Todos os critérios receberam um escore, para definir a importância dos
critérios e verificar qual a pontuação ideal para cada padrão por município, pontuando
também a Central de Regulação da 2ª CRES. Com a pontuação definida utilizou-se a
estatística descritiva simples para fazer a correlação dos dados encontrados com o relatório
de procedimentos agendados, cancelados e reprimidos a fim de verificar se as questões
estruturais e organizacionais refletem na operacionalização do sistema para a avaliação da
eficiência e eficácia, ou seja, se os resultados são satisfatórios e significativos para a CMC.
Posteriormente foi realizada a transcrição das entrevistas gravadas em fita cassete
e digitação de todo o material empírico (documentos, diário de campo e entrevistas). Foi
54
realizada análise dos resultados, sistematizando as questões com base em documentos
oficiais como portarias e resoluções do Estado do Ceará e do Ministério da Saúde.
3.2. Questões éticas
Cumprindo as exigências regulamentares, quanto a submeter este projeto ao
Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos em conformidade com a portaria do
Conselho Nacional de Saúde - CNS 196/96, o mesmo foi apreciado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, obtendo parecer favorável de acordo com
protocolo COMEPE nº25/07. As instituições foram consultadas quanto a sua inserção na
investigação, sendo enviado ofício à Orientadora Microrregional de Saúde, extensivo aos
municípios e às Coordenações da Central de Marcação de Consulta, solicitando autorização
para realização do estudo (Anexo C), (BRASIL, 1996b).
Ficou esclarecido que o estudo não apresentava caráter de auditoria, tendo o
compromisso de seguir o rigor que uma investigação científica requer. Foram considerados
ainda os princípios da Bioética: autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça
O princípio da autonomia considera que as pessoas são em princípio capazes de
opinar sobre qualquer ação, sendo assim respeitada a singularidade das respostas,
permitindo o livre arbítrio de participação na pesquisa. Dessa forma, foi solicitado aos
pesquisados assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo D). A beneficência
conduz ao conhecimento do espaço microrregional como um sistema promotor de saúde,
fomentando o exercício da regulação assistencial do acesso com vistas a preservar os
direitos constitucionais e prerrogativas do SUS, que reconhecem saúde como direito,
vinculado à melhoria na qualidade de vida, permitindo maior participação social.
Quanto ao princípio da não-maleficência, os resultados da pesquisa foram
apresentados de forma codificada a fim de não trazer constrangimento institucional nem
profissional. Para tanto, nenhuma informação foi personalizada. Os resultados permitiram
uma avaliação crítica e criteriosa sobre o funcionamento das Centrais de Marcação de
Consultas - CMC e a organização da regulação do acesso na 2ª Microrregião de saúde, com
vistas a conduzir os gestores municipais e profissionais de saúde que atuam neste setor a
55
uma reflexão sobre sua prática, sem, contudo, expô-los. Nesta pesquisa, utilizaram-se
números cardinais para preservar a identidade dos municípios.
O princípio da justiça refletiu a responsabilidade da pesquisadora quanto à garantia
do anonimato e o respeito à individualidade dos profissionais de saúde, assegurando a
fidedignidade dos resultados.
56
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Inicialmente faz-se necessário apresentar a organização política da 2ª microrregião
de saúde e sua inserção no contexto do Plano Diretor de Regionalização do Estado do
Ceará, pois esta exposição possibilitará uma melhor compreensão do processo avaliativo
realizado.
4.1 Formação de redes de atenção à saúde na 2ª microrregional: do atendimento
integral à complexa integralidade da atenção
A implantação da 2ª Microrregional de Saúde ocorreu no ano 2000, com o
objetivo de organizar os espaços municipais, promover cooperação técnica entre os
municípios a fim de subsidiar a economia de escala e a utilização dos escassos recursos
disponíveis de forma eficaz e resolutiva, desenvolver uma gestão integrada e solidária para a
organização dos serviços de saúde no âmbito secundário, bem como definir um processo de
referência e contra-referência de pacientes, viabilizado através da implantação da Central de
Regulação Microrregional.
A 2ª Coordenadoria Regional de Saúde - CRES, situada na área metropolitana de
Fortaleza, é composta atualmente por 10 municípios. O desenho da 2ª Microrregião de
Saúde teve início, em 1998, com o desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalização -
PDR - do Estado do Ceará, que pretendeu ordenar o processo de regionalização da Atenção
no Estado, seguindo as diretrizes da Norma Operacional Básica (NOAS 2002). Esse
desenho sofreu modificações devido à transferência de um município (Umirim) para a 6ª
microrregião, por solicitação do gestor municipal, passando então a ter dez municípios em
sua composição.
A 2ª microrregião de saúde, com total de 528.315.000 habitantes (IBGE 2007),
foco deste estudo, localiza-se na Macrorregião de Fortaleza, a qual possui 5.692.463
habitantes (CEARÁ, 2007c).
Em 2006, a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará realizou revisão do PDR,
sendo utilizada a população estimada do Estado pelo IBGE, de 2005 com 8.097.276
habitantes. O novo modelo de reorganização de saúde manteve a divisão geográfica do
57
MACRORREGIÕES
Sobral
Fortaleza
Cariri
ESTADO DO CEARÁ MACRORREGIÃO DE SAÚDE
Estado em três Macrorregiões, no entanto, com relação ao número teve acréscimo de uma
microrregião passando de 21 para 22, haja vista que a primeira microrregião foi dividida em
duas, 1ª e 22ª.
Outra modificação verificada no PDR foi relativa à 2ª microrregião de saúde,
devido à transferência de um município para a 6ª microrregião. Esta microrregião localiza-se
na Macrorregião de Fortaleza, a qual possui 5.692.463 habitantes (CEARÁ, 2006). A figura
abaixo ilustra a organização do Estado em Macrorregião:
Figura 6 - Macrorregiões de Saúde-Ce PDR-2006
Fonte: Plano Diretor de Regionalização do Ceará - PDR 2006
O PDR do Estado do Ceará foi aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde –
CESAU em 2006, bem como pelas diretrizes de organização das ações e serviços de saúde,
sendo estas definidas de acordo com os diversos níveis de atenção. Dessa forma, a atenção
básica é de responsabilidade e organizada pelo município, tendo como prioridade a
58
implantação da Estratégia Saúde da Família, definida pelo Ministério da Saúde através da
portaria 648/2006; a atenção secundária desenvolve-se na Microrregião de Saúde e a
terciária, na Macrorregião de Saúde. O desenho das regiões de saúde visa favorecer a
garantia da integralidade da atenção, bem como o acesso da população aos serviços e
ações de saúde de acordo com suas necessidades.
A organização da assistência à saúde no nível secundário preconiza que as ações
prioritárias para este cenário devem ser aquelas pactuadas pela Comissão Intergestora
Bipartite – CIB/CE e homologadas pelo Conselho Estadual de Saúde – CESAU, sendo
definidos os seguintes serviços médicos especializados: Pediatria, Clínica Médica, Cirurgia
Geral, Obstetrícia, Toco-ginecologia, Psiquiatria, Traumato-Ortopedia, Cardiologia,
Oftalmologia, Neurologia, Gastroenterologia, Dermatologia, Urologia, Geriatria,
Otorrinolaringologia, Pneumologia, Serviços Auxiliares de Diagnóstico para garantia da
resolubilidade dos serviços médicos e serviços especializados em Saúde Bucal (CEARÁ,
2007b).
A 2ª Microrregião de Saúde está representada conforme o mapa a seguir:
Município Pólo Município de Apoio ao Sistema de Referência de MC
Gen. Sampaio
Tejuçuoca
A
puiarés
Itapajé
S. L. do Cur
u
S. Gonçalo do Amarante
Paracur
u
Paraipaba
Caucaia
Pentecoste
313.585 hab.
40.282 hab.
32.418 hab.
29.653 hab.
46.598 hab.
32.856 hab.
12.153 hab.
14.785 hab.
14.777 hab.
4.349 hab.
Fortaleza
Município 2º e 3º nível da MC para outra MR e AC para a Microrregional
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
7
7
-
-
2
2
ª
ª
M
M
i
i
c
c
r
r
o
o
r
r
r
r
e
e
g
g
i
i
o
o
n
n
a
a
l
l
d
d
e
e
S
S
a
a
ú
ú
d
d
e
e
P
P
D
D
R
R
–
–
2
2
0
0
0
0
6
6
Fonte: Plano Diretor de Regionalização 2ª Microrregião de Saúde-Ce, 2006.
59
A definição do desenho da 2ª Microrregião possibilitou a conformação da rede de
atenção à saúde nesta região delimitada, através da pactuação entre os gestores, da
organização da atenção básica em cada município, de forma autônoma e das ações
complementares, ou seja, aquelas incluídas como prioridade da atenção secundária em
saúde que devem viabilizar a resolubilidade e a integralidade do acesso.
O desenho das redes de serviços para pactuações pretendeu planejar o acesso
integral da população, reconhecendo a importância do elo entre planejamento e gestão.
Nesse sentido, pode-se afirmar que a regionalização demanda municípios com capacidade
de gestão fortalecida, capaz de desenvolver estratégias consistentes para a gestão do SUS
no âmbito regional, tais como alternativas de financiamento, planos regionais, controle social,
instâncias de negociação e pactuação. Viabilizando ainda o desenho do mapa da regulação
do acesso quanto a referências intermunicipais desta microrregião de saúde.
A efetivação da assistência torna-se possível, somente, com o fortalecimento e a
viabilização do acesso da população a serviços especializados. Ao se discutir a
reestruturação da atenção básica, com vistas à resolubilidade, é fundamental ordenar o
acesso dos usuários aos serviços especializados de média e alta complexidade, tanto
ambulatorial quanto hospitalar, por meio dos complexos reguladores.
No sentido de viabilizar uma assistência digna e integral à população e,
especificamente, da que compõe a 2ª microrregião de saúde foi construído o desenho da
assistência, integrando os municípios em rede, com comando único em cada esfera de
governo e responsabilização dos gestores pela organização e coordenação dos serviços de
saúde públicos e contratados existentes em seu território, de acordo com seu nível de
complexidade.
A garantia dessa integralidade requer a ampliação da capacidade dos gestores
municipais de coordenar esta rede de forma a assegurar o acesso do cidadão, devendo ser
compreendida nos âmbitos municipal, regional e microrregional, haja vista que nem todos os
municípios dispõem de serviços de média e alta complexidade adequados à necessidade da
população, tendo os gestores que se solidarizarem a fim de construir uma rede integrada em
assistência. O desenho dessa rede possui a seguinte conformação:
60
Figura 8 - Rede de atenção à saúde na 2ª microrregional
Fonte: Plano Diretor de Regionalização 2º Microrregião de Saúde-Ce – PDR – 2006
A concretização da integração dos serviços de saúde na 2ª microrregião é
fundamental para as reformas das políticas públicas, construídas a partir da atenção
primária, por meio da coordenação e cooperação entre provedores de serviços de saúde
para a criação de uma rede integrada de assistência. Dessa forma é imprescindível a
organização de redes assistenciais para conquista da qualidade, eficiência, eficácia e uso
racional dos recursos no cuidado à saúde.
A seguir apresenta-se a rede assistencial dos dez municípios que compõem a 2º
CRES e o desenho da referência intermunicipal entre estes:
Gen. Sampaio
Tejuçuoca
A
puiarés
Itapajé
S. L. do Curu
S. Gonçalo do Amarante
Paracur
u
Paraipaba
Caucaia
Pentecoste
Fortaleza
313.585 hab.
40.282 hab.
32.418 hab.
29.653 hab.
46.598 hab.
32.856 hab.
12.153 hab.
14.785 hab.
14.777 hab.
4.349 hab.
São Gonçalo (Recebe)
Pentecoste / Paracuru (Recebe)
Caucaia (Recebe)
61
Quadro 1 – Rede assistencial e referência intermunicipal – Paracuru/Paraipaba
Município de
referência
Município
que referencia
Unidade Procedimentos
Amb Hosp
Laboratório X
Oftalmologia X
Paracuru
Paraipaba
Cirurgia Geral
X
Referências para Paracuru: Oftalmologia, cirurgia geral e laboratório.
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR – 2006
O Município de Paraipaba oferta a sua população diversas especialidades
médicas, tais como pediatria e otorrinolaringologia, ginecologia e obstetrícia com
atendimento ambulatorial nesta área por especialista, no entanto, o serviço hospitalar desta
especialidade é realizado por médico generalista. Possui como referência para laboratório,
cirurgia geral e oftalmologia os serviços ofertados pelo município de Paracuru, tendo em sua
rede 08 equipes da Estratégia Saúde da Família – ESF e Saúde Bucal, um Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS I), que presta assistência em saúde mental à população de
Paraipaba e Paracuru, e um Hospital municipal no projeto hospital de pequeno porte, que
oferece internações nas clínicas básicas contando com 24 leitos, sendo 04 obstétricos, 07
pediátricos e 13 em clínica médica. Garante, também, urgência e emergência 24 horas e
eletrocardiograma (ECG) e o radiodiagnóstico, considerados serviços de apoio diagnóstico
(CEARÁ, 2006).
Ao se avaliar a oferta de serviços neste município verifica-se que a média de
atendimento dos especialistas, no ambulatório, é de 08 a 12 horas por semana, o que é
insuficiente para atender a necessidade da população municipal, proposta pela portaria
1101/2002.
Quanto ao município de Paracuru, tem em sua rede 09 equipes da ESF e 09
equipes de Saúde Bucal, sendo 08 na Modalidade I e 01 na modalidade II, o qual possui
como principais diferenciais a inclusão do Técnico em Higiene Dental - THD e o recurso
financeiro recebido pelo município; possuindo também um Centro Odontológico que realiza
procedimentos de média complexidade. Apresenta-se ainda neste município um Hospital
filantrópico, credenciado ao SUS, a Santa Casa de Paracuru, que conta com 45 leitos, dos
quais 23 são de clínica, 10 de pediatria, 12 de ginecologia e obstetrícia, com atendimento
62
médico de urgência e emergência nas 24hs. Dispondo também de apoio diagnóstico, tais
como ultra-sonografia, eletrocardiograma, raio X e um laboratório de análises clínicas.
Ao analisar o Município de Paracuru verifica-se que este é melhor estruturado que
o município anterior, tanto na área de atenção básica como na oferta de serviços
especializados, inclusive sendo um dos municípios da região que apresenta melhor estrutura
no setor de saúde bucal.
Quadro 2 – Rede assistencial e referência intermunicipal – Pentecoste
Município de
referência
Município
que referencia
Procedimentos Unidade
Amb Hosp São Luis do Curu Cirurgia Geral
X
General Sampaio Ultra-sonografia
X
Tejuçuoca Fisioterapia
X
Pentecoste
Apuiarés Colposcopia
Inserção do DIU
X
Referências para Pentecoste: Cirurgia geral, ultra-sonografia, fisioterapia, colposcopia e inserção do DIU.
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR – 2006
Outro município que faz parte desta rede é Pentecoste, que possui em sua rede
assistencial 10 equipes da ESF e de Saúde Bucal, um Hospital Municipal com 52 leitos, mas
apenas 46 cadastrados pelo SUS, funcionando 24 horas. Realiza atendimento médico de
urgência/emergência, cirurgias ambulatoriais especializadas, internamento nas clínicas
médica, pediátrica, cirurgia geral e obstétrica. Dispõe de serviço de patologia clínica, exames
ultra-sonográficos, serviço de radiodiagnóstico e um Centro de Especialidades Médicas, que
oferta consultas especializadas apenas para sua população, com as seguintes
especialidades: pediatria, cardiologia, psiquiatria, nutricionista, geriatria e ortopedia.
A avaliação proposta identificou que o Município de Pentecoste, apesar de
apresentar em sua estrutura consultas especializadas não referencia este serviço, no
entanto, é um dos municípios mais referenciado dentro da microrregião com relação à
atenção secundária no que diz respeito ao atendimento ambulatorial hospitalar, fisioterapia e
63
serviço de apoio diagnóstico, cumprindo o que preceitua o Pacto pela Saúde, com relação à
regionalização solidária e cooperativa.
Quadro 3 - Rede assistencial e referência intermunicipal – São Gonçalo do Amarante
Município de
referência
Município
que referencia
Procedimentos Unidade
Amb Hosp Apuiarés
X
Gal.Sampaio X
Itapajé X
Paracuru X
Paraipaba X
Pentecoste X
São Luís do Curu
X
São Gonçalo
do Amarante
Tejuçuoca
Proc. Esp. em
Odontologia
Outros Serviços
Centro de Esp.
Odontológica (CEO)
X
Referências para São Gonçalo: Procedimento especializado em Odontologia
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR – 2006
Com relação ao Município de São Gonçalo do Amarante, apresenta 13 equipes da
ESF e 13 de Saúde Bucal - 11 em modalidade I e 02 em modalidade II, um Centro de
Especialidade Odontológica – CEO, que atende pacientes referenciados da microrregião, na
área de endodontia, prótese, cirurgia, ortodontia, radiologia, periodontia e estomatologia
bucal.
Há em sua estrutura um Hospital municipal que oferece internação nas clínicas:
médica, 16 leitos; pediatria, 07 leitos; cirurgia, 04 leitos e obstetrícia, com médicos
generalistas e especialistas, 06 leitos. Dispõe de urgência e emergência 24hs nas
especialidades citadas e uma emergência odontológica, além de consultas de ginecologia e
obstetrícia, traumatologia, ortopedia, cardiologia, neurologia e otorrinolaringologista. Oferece,
também, radiodiagnóstico, ultra-sonografia, patologia clínica, ECG e realiza pequenas
cirurgias.
O Município de São Gonçalo do Amarante, apesar de possuir uma estrutura
satisfatória na área da atenção básica, encontra-se incipiente com relação à cobertura de
oferta de consultas especializadas, pois oferta os especialistas supracitados, mas não atende
64
a real necessidade da população, uma vez que sua cobertura atinge apenas 28,7% de
acordo com a PPI-2006, comprometendo o acesso de forma integral da sua população.
Quanto ao Município de Itapajé, tem em sua estrutura 13 equipes da ESF e 10
Equipes de Saúde Bucal; um Centro Municipal de Fisioterapia, ofertando fisioterapia
respiratória e motora, além do serviço de fonoaudiologia; um Centro Odontológico, ofertando
endodontia e atendimento básico nesta área, no período noturno; uma clínica de oftalmologia
com oferta de consultas especializadas, cirurgia de cataratas com implantação de lente,
exame de fundo de olho e realização de pequenas cirurgias, sendo referência neste serviço
para os municípios de São Luís do Curu, Apuiarés, Tejuçuoca e General Sampaio. O hospital
municipal realiza internação nas clínicas: médica, 13 leitos; pediatria, 12 leitos; cirurgia de
pequeno porte, 02 leitos e obstetrícia, parto normal e cirúrgico, 08 leitos, com médico
generalista e especialista.
Nessa avaliação, identificou-se ainda que a rede de atenção à saúde da 2ª
microrregião apresenta, também, os municípios de São Luís do Curu, Tejuçuoca, General
Sampaio e Apuiarés, estes são municípios menores que apenas referenciam atenção
secundária e terciária, compondo o módulo assistencial. Possuem em sua estrutura além de
cobertura de Estratégia Saúde da Família satisfatória, Hospital de Pequeno Porte – HPP,
instituído pela Portaria GM/MS nº 1044 de 1 de junho de 2004, cuja proposta tem como base
o critério de adesão voluntária.
A política nacional para os pequenos hospitais faz parte de um conjunto de
medidas e estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde, objetivando fortalecer e aprimorar
o Sistema Único de Saúde, com vistas à reforma do Sistema de Atenção Hospitalar
Brasileiro. A adesão destes municípios a esta política foi de grande relevância para a
microrregião, qualificando e humanizando a assistência, atendendo aos objetivos de
aprimorar a gestão e descentralização, além de gerar informações que fortalecem o
monitoramento, a avaliação e controle das ações e recursos empregados pelo SUS nesta
região.
Com base no desenho da rede de atenção à saúde desta região, visualiza-se
Caucaia, como maior município da rede considerado pólo microrregional, contando com dois
hospitais, um municipal e o outro filantrópico, com acesso aos serviços especializados nas
áreas ambulatoriais e de internação e capacidade para receber referências de média e alta
65
complexidade. Esses hospitais fazem parte da política estadual para melhoria da prestação
de serviços hospitalares de nível secundário, que objetiva ofertar assistência em saúde o
mais próximo da residência do cidadão, sendo apenas os casos mais sérios transferidos para
os hospitais da Macrorregião de Fortaleza, da qual Caucaia faz parte.
O Município de Caucaia dispõe de 67 equipes da ESF e 39 de Saúde bucal, dois
Centros de Atenção Psicossocial CAPS II e CAPS AD, sendo o primeiro uma unidade de
apoio na atenção a pessoas em sofrimento psíquico-social e o segundo de atendimento a
usuários de álcool e outras drogas, bem como a seus familiares.
Sua estrutura é composta ainda pela Clínica São Judas Tadeu, uma filantropia,
com nível de referência 02 e 03, que é unidade de apoio da microrregião e presta serviço nas
áreas de oftalmologia, fonoaudiologia, mamografia, endoscopia, traumato-ortopedia, ultra-
sonografia básica, citopatologia e patologia clínica; e pelo Centro de Nefrologia de Caucaia,
unidade particular de apoio à microrregião com serviços de hemodiálise, consultas
especializadas em nefrologia, com patologia clínica de especialidade.
Faz parte de sua rede assistencial a Unidade Mista Santa Terezinha, com
atendimento de urgência e emergência, e disponibilidade de 11 leitos de observação e
serviço de laboratório de análises clínicas. Há ainda uma Policlínica que oferece consultas
nas seguintes especialidades: cardiologia, neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia,
fisioterapia, pneumologia, medicina do trabalho, hematologia, psicologia e pediatria. A seguir
o desenho com as pactuações efetuadas pelos gestores municipais:
66
Quadro 4 – Rede assistencial e referência intermunicipal – Caucaia
Município
referência
Município que
referencia
Procedimentos Unidade Prestador
Amb
Hosp.
Mamografia, RX Simples
X
Fun. São Judas adeu
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Neonatologia, Pediatria X Hosp. Paulo Sarasate
Apuiarés
Teste HIV, Obstetrícia X H.M.Abelardo Gadelha
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Obstetrícia, Neonatologia,
Pediatria
X Hos.Paulo Sarasate
Nefrologia X CENEC
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
General Sampaio
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Gastroduodenoscopia, X Fun. São Judas Tadeu
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Caucaia
Itapajé
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
Referências para Caucaia: Clínica médica, clínica cirúrgica, traumato-ortopedia, gineco-obstetrícia e pediatria,
neonatologia, nas áreas de ambulatório e internação.
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR – 2006
Município de
referência
Município
que referencia
Procedimentos Unidade Prestador
Amb
Hosp.
Mamografia, RX Simples
X
Fun. São Judas adeu
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Neonatologia, Pediatria X Hosp. Paulo Sarasate
Paracuru
Teste HIV, Obstetrícia X H.M.Abelardo Gadelha
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Obstetrícia, Neonatologia,
Pediatria
X Hos.Paulo Sarasate
Nefrologia X CENEC
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
Paraipaba
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Gastroduodenoscopia, X Fun. São Judas Tadeu
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Caucaia
Pentecoste
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
67
Referências para Caucaia: Clínica médica, Clínica cirúrgica, traumato-ortopedia, gineco-obstetrícia e pediatria,
neonatologia, nas áreas de ambulatório e internação.
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR –
Município de
Referência
Município
que referencia
Procedimentos Unidade Prestador
Amb
Hosp.
Mamografia, RX Simples
X
Fun. São Judas adeu
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Neonatologia, Pediatria X Hosp. Paulo Sarasate
São Gonçalo
Teste HIV, Obstetrícia X H.M.Abelardo Gadelha
Gastroduodenoscopia X Fun. São Judas Tadeu
Obstetrícia, Neonatologia,
Pediatria
X Hos.Paulo Sarasate
Nefrologia X CENEC
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
São Luís
do Curu
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Gastroduodenoscopia, X Fun. São Judas Tadeu
Mamografia X Fun. São Judas Tadeu
Nefrologia X CENEC
Caucaia
Tejuçuoca
Teste HIV X Hos. Abelardo Gadelha
Referências para Caucaia: Clínica médica, Clínica cirúrgica, traumato-ortopedia, gineco-obstetrícia e pediatria,
neonatologia, nas áreas de ambulatório e internação.
Fonte: Plano Diretor de Regionalização – PDR – 2006
Com a implantação do Pólo Microrregional, o Hospital Municipal de Caucaia,
destinou ao pólo 105 leitos, sendo 30 para clínica médica; 30 para cirurgia geral e traumato-
ortopedia e 45 em obstetrícia para atendimento da população própria. É importante ressaltar
que no PDR-2006 esse município não apresenta perfil de referência para obstetrícia, apesar
disso, este serviço é ofertado apenas para a sua população, entretanto, o atendimento em
traumato-ortopedia, que deveria ser da responsabilidade deste município, não apresenta
estrutura de atendimento adequada relativa principalmente a um número reduzido de
profissionais e diminuição de ofertas de cirurgias nesta área, as quais são encaminhadas
para hospitais da macrorregião.
O hospital filantrópico desse município destinou ao Pólo Microrregional 120 leitos,
sendo 08 para neonatologia, 60 para obstetrícia e 16 para cirurgias obstétricas. O referido
hospital dispõe de 36 leitos para pediatria. A definição do perfil dos hospitais pólos e suas
respectivas referências foram aprovadas em reunião da CIB microrregional, no ano de 2003.
68
Nessa avaliação, verificou-se que o município de Caucaia apresenta uma rede de
assistência ainda em construção para figurar como município pólo, pois não responde na
totalidade às necessidades estabelecidas no PDR microrregional, haja vista o elevado
número de transferências para a Macrorregião, apresentando forte fragilidade quanto à
resolubilidade do atendimento não só dos seus munícipes, mas também das pactuações
realizadas na microrregião.
O relatório de gestão de 2006, da 2ª Microrregião de saúde, reforça essas
dificuldades revelando “nós” críticos na atenção secundária e na terciária, pela desintegração
da assistência entre os níveis primários e secundários; assistência inadequada à parturiente
e ao recém-nascido; inexistência de protocolos de normas e rotinas e condutas clínicas para
atenção primária e secundária; deficiência na oferta dos especialistas (neurocirurgião,
otorrinolaringologista, neonatologista, dermatologista, geriatria, cardiologista, urologista),
acarretando a demanda reprimida nas centrais de marcação de consultas.
Dessa forma, ao se estudar as relações de regulação do acesso, é importante
propor um desenho para indicar os componentes e as relações que se estabelecem nos
sistemas de serviços de saúde microrregional. Neste estudo, a proposta tem como base para
sua conformação uma adaptação da figura que representa o modelo de sistemas de saúde
proposto por Mendes (2002).
Figura 9 - Componentes e relações do complexo regulador do Sistema de Serviço para regulação do acesso.
Fonte: Adaptação do modelo proposto por Mendes, 2002.
Observando-se essa proposta, verifica-se que o sistema de serviço de saúde
microrregional ao regular o acesso possui componentes estruturais, tais como a regulação
municipal e a estadual, os prestadores de serviços de saúde e a população que se
PRESTADORES DE
SERVIÇOS UNIDADES DE
REFERÊNCIA
MEDIADOR COLETIVO
REGULAÇÃO ESTADUAL
DO CEARÁ - CRESUS
POPULAÇÃO
ADSCRITA
MEDIADOR COLETIVO
REGULAÇÃO MICRORREGIONAL
REGULAÇÃO MUNICIPAL
CENTRAL DE MARCAÇÃO DE
CONSULTAS - CMC
REGULAÇÃO
DAS UNIDADES DE SAÚDE
69
relacionam com a CMC de forma direta ou indireta a fim de viabilizar o acesso aos serviços
de saúde de forma eficaz e eficiente.
Nesse sistema, a regulação inicia-se na unidade básica de saúde, a porta de
entrada do sistema, e segue o fluxo que se estende da CMC para o mediador coletivo
central, CRESUS-CE até os prestadores de serviços das unidades de referência. Ressalta-se
que o desenho viabiliza a regulação e direciona a população, garantindo a regulação para o
setor secundário e terciário o mais próximo de sua residência, não tendo que se locomover
em busca da efetivação de sua referência até a CMC municipal.
Atualmente a 2ª Microrregião de Saúde apresenta a seguinte conformação:
Figura 10 - Componentes e relações do complexo regulador do Sistema de Serviço da 2ª Microrregional de
Saúde para regulação do acesso.
Fonte: Adaptação do modelo proposto por Mendes, 2002.
A figura acima indica que na 2ª Microrregião de Saúde, a regulação do acesso
inicia-se nos municípios por meio das Centrais de Marcação de Consultas, que se localizam
PRESTADORES DE
SERVIÇOS: UNIDADES DE
REFERÊNCIA
(INTERNAS E EXTERNAS)
MEDIADOR COLETIVO
REGULAÇÃO ESTADUAL
DO CEARÁ - CRESUS
POPULAÇÃO
ADSCRITA DA 2ª
MICRORREGIÃO
528.315 hab
MEDIADOR COLETIVO
REGULAÇÃO 2ª MICRORREGIONAL CAUCAIA
REGULAÇÃO MUNICIPAL
CENTRAL DE MARCAÇÃO DE
CONSULTAS - CMC
70
nas Secretarias Municipais de Saúde. Nesta pesquisa, delinearam-se apenas a marcação de
consultas e exames ambulatoriais definidos como módulo agendamento (Anexo F).
Na realidade da 2ª microrregião de saúde não foi incorporado no desenho da
Central de Regulação o quadro “Regulação das unidades de saúde”, proposto no modelo da
figura 3, por se compreender que não existe este nível de regulação, uma vez que se realiza
apenas encaminhamento do paciente para a CMC, por meio da ficha de referência.
Portanto, na regulação municipal, o paciente portador da ficha de referência dirige-
se à CMC, que realiza o agendamento caso tenha cota para o procedimento, ou insere o
usuário em uma fila de espera e encaminha a demanda para a Central Microrregional que
disponibiliza para a macro a fim de que seja regulada pelo médico regulador. Alguns
procedimentos são liberados direto para o município de acordo com a PPI, outros são
regulados pela macro e microrregional. Não existem procedimentos certos para liberação,
pois dependem da oferta mensal dos prestadores de serviços, independente da programação
realizada pelo município e o recurso mensal repassado pelo SUS.
A regulação do acesso assistencial na 2ª Microrregião de Saúde não se esgota na
marcação de consultas ou no sistema de regulação UNISUS por meio do módulo
agendamento, pois este é um sistema que gera relações entre os gestores municipais e os
prestadores de serviços de saúde (pactuações, contratualizações), de gestores e
prestadores com unidades de saúde, de gerentes com profissionais de saúde e de usuários
com suas demandas e necessidades. A regulação do acesso implica uma governança
eficiente, eficaz e efetiva através de relações políticas, técnicas e de cuidado, englobando
um conjunto de tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços
de saúde e o seu acesso (BRASIL, 2007a).
4.2 Avaliação da organização técnica e operacional da regulação microrregional:
roteiro de padrão de conformidade
A central de regulação identifica o usuário como foco do sistema de saúde,
garantindo a comunicação das unidades de referências com a Central de Marcação de
Consulta - CMC, agilizando e racionalizando o atendimento na busca da qualidade da
71
atenção dos serviços de saúde, tornando fundamental a criação de normas e mecanismos de
avaliação e controle da qualidade assistencial.
Nessa perspectiva, foi realizada uma avaliação por meio da aplicação de um
roteiro de padrões de conformidade e do estudo de indicadores da CMC. Essa avaliação
pretendeu favorecer a organização do serviço de regulação estruturado pelos gestores
municipais a fim de fortalecer a oferta eficiente e eficaz do acesso da população à
assistência à saúde no nível secundário. Os dados coletados foram explorados com a maior
riqueza de detalhes para subsidiar o planejamento de ações necessárias à saúde na 2ª
Microrregião.
Apresentou-se inicialmente o roteiro de padrão de conformidade com critérios
previamente definidos e relacionados ao objeto da avaliação, ou seja, a regulação do acesso
aos serviços de saúde no âmbito dos municípios que compõem a 2ª Microrregional de Saúde
e de sua
Central de Regulação. A esses padrões foram atribuídos escores convencionados
de 1 a 3 de acordo com o grau de importância de cada critério que compõe o padrão.
Inicialmente, avaliou-se o padrão liderança organizacional.
Quadro 5 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Liderança Organizacional. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental) **CRM – Central de Regulação 2ª Microrregional de Saúde
Padrão/Critérios Municípios
Liderança
Organizacional
*
Escorre
**
CMR
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
Estabelecimento está
sob direção técnica de
profissional habilitado
03 - 03 03 03 03 - 03 - - 03 -
Avalia a produção e
gastos planejados.
03 03 03 - - 03 - - - - - -
Responsabilidades e
competências da
equipe estão definidas
e descritas.
02 - 02 - - - - - - - - -
Responsável para
resolver situações
adversas acessíveis
durante todo o período
de funcionamento.
01 01 01 01 01 01 - 01 - - - -
Dispõe de
mecanismos que
visem garantir a Ética
Profissional.
01 - - - - 01 - - - - - -
Planeja
estrategicamente de
forma participativa.
01 - 01 - - - - - - - - -
Total 11 04 10 04 04 08 0 04 0 0 03 0
72
O padrão “Liderança Organizacional” investiga o grau de desenvolvimento da CMC
quanto ao aspecto organização. Verificou-se que os resultados são significativos,
denunciando a fragilidade das CMC. Com relação ao critério “Estabelecimento está sob
direção técnica de profissional habilitado”, a tabela acima demonstra que em apenas seis
CMC há direção técnica habilitada para o serviço. Nos demais municípios, este setor fica sob
a responsabilidade do videofonista, profissional que não possui perfil técnico para definir
prioridades e necessidades de atendimento da população.
Das seis CMC que possuem coordenação, cinco são assumidas por enfermeiras.
A 2ª coordenadoria de saúde apesar de não apresentar coordenação, dispõe de uma
enfermeira no período de 20 horas. O profissional enfermeiro tem ocupado vários espaços na
área de gestão do SUS, no entanto, enfrentando algumas dificuldades. De acordo com
estudo de Mélo (1999), uma parcela significativa de enfermeiras que ocupam cargo de
gestão desconhece os documentos técnicos que organizam o processo de trabalho do
sistema/serviço que dirigem e até mesmo o perfil em saúde do município que atua. Este
autor afirma que o enfermeiro quando possui essas informações é de forma fragilizada e não
as utilizam para o desempenho do cargo.
Com base ainda no estudo de Mélo (1999), constatou-se a importância de a
enfermeira atualizar seus conhecimentos sobre a gestão e principalmente utilizá-los, pois a
coordenação da CMC deve ter responsabilidade global sobre o serviço, devendo observar as
diretrizes e rotinas estabelecidas nas esferas federal, estadual e municipal. Segundo Brasil
(2006c, p. 20), “instituir as escalas de trabalho e conduzir as relações de pactuações” são
atribuições da coordenação e o coordenador é “o principal interlocutor entre a gestão, o
complexo e a rede de serviços”.
É considerado neste estudo que o coordenador deve se munir de informações que
irão subsidiar a organização da rede de serviços ofertados para o acesso em saúde da
população adstrita do município, como o levantamento da população total, observando seus
quantitativos em urbana e rural, sexo, faixa etária e sua distribuição por município, distritos
ou bairros.
Além disso, é primordial que o coordenador utilize para o planejamento e a
organização da CMC o mapeamento da rede de serviços básicos, de consultas e outros
procedimentos e serviços de internação da área de abrangência de cada CMC, com o
73
detalhamento da localização, do tipo de serviço, da quantidade de profissionais e suas
respectivas cargas horárias, bem como dos equipamentos existentes.
Ao realizar o planejamento o coordenador da regulação do acesso no município
deve contemplar ações para implementar o serviço de regulação, agendamento, busca de
vagas, encaminhamentos e autorização de procedimentos, detalhando toda infra-estrutura
física e de recursos humanos existentes. A equipe de trabalho da CMC deve desenhar o
fluxo demonstrativo do quantitativo de consultas e serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia -
SADT e outros procedimentos ambulatoriais especializados, identificando procedimentos e
estabelecimentos de saúde que estão sob regulação.
É fundamental nesse processo que a coordenação disponibilize mapas de
referência e contra-referência e verifique se estes são seguidos, conforme estabelecido,
identificando ainda situação contratual, ou seja, existência de contratos formais entre a
gestão pública e os prestadores de serviços. Caso não tenha sido realizada contratação, a
coordenação da CMC deve acionar o profissional responsável pelo setor de controle e
avaliação para viabilizar a formalização dos contratos, com especial atenção para as ações
de regulação implantadas. Segundo Schrader (2001, p. 161):
Cabe à Central de Regulação gerenciar a oferta de serviços, acompanhar os
contratos e convênios, quantitativa e qualitativamente, em conjunto no processo de
Programação Pactuada Integrada, estimulando a participação do usuário, no sentido
de torná-lo um parceiro informado, ativo e influente na melhoria do atendimento que
recebe.
Outra ação importante da coordenação de uma CMC é a assessoria ao gestor para
celebração de contratos com os prestadores de serviços privados e filantrópicos, sendo um
dos pontos fundamentais para a implantação da central de regulação. Para cumprir o
princípio constitucional, de universalidade no atendimento à saúde, foi facultado aos gestores
do SUS contratar serviços de saúde não estatais. Em seu art. 199, parágrafo 1º, a
Constituição Federal define que:
[...] as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema
Único de Saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (Brasil,
2007:1).
74
Entretanto, o coordenador qualificado deverá observar que a participação do setor
privado só poderá ocorrer depois de esgotada a capacidade de toda a rede pública de saúde,
federal, estadual e municipal, tendo como segunda opção a filantropia, sendo previsto no
artigo 18º, inciso X, da Lei 8.080/90, a competência do Município para celebrar contratos e
convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde bem como controlar e
avaliar sua execução (BRASIL, 2007a).
O coordenador da CMC realiza ainda atividades complexas, tais como o
acompanhamento das unidades de referências contratadas, devendo estar preparado para
análise de relatórios tais como os de solicitações referenciadas. É importante observar as
solicitações, os agendamentos, os cancelamentos e as demandas reprimidas, comparando o
programado e o produzido da Programação Pactuada Integrada - PPI Municipal, visualizando
aspectos físicos e financeiros; procedimentos programados na PPI e não solicitados pelo
município, bem como as solicitações extra-PPI a fim de estudar a necessidade de
reprogramação das pactuações.
Outro critério fundamental avaliado foi relativo a “Avalia a produção e gastos
planejados”, que obteve pontuação muito baixa, pois apenas duas CMC, referiram realizar
esta atividade. Uma disponibilizou relatório de análise dos procedimentos planejados versus
executados do ano anterior ao da pesquisa, no entanto, observou-se que não apresentava
um processo sistemático de avaliação, haja vista que não havia demonstração de planilhas
de metas e resultados. Em outro município, foram recebidos mapas de acompanhamento do
sistema consolidado do ano de 2006 que, segundo informações, são elaborados ao final do
ano para atender a solicitação do relatório de gestão. A avaliação periódica e sistemática de
produção e gastos foi observada apenas na CMR, tendo a finalidade de avaliar e divulgar a
regulação microrregional para os secretários de saúde desta microrregião.
Em um dos municípios pesquisados, a coordenadora informou que está avaliando
a produção e gastos, mas o material ficou em sua residência. Nos demais municípios, todos
os pesquisados afirmaram considerar importante esse procedimento, mas informaram que
não o realizavam por falta de tempo, de planejamento ou ainda por falta de recursos
humanos suficientes para a sua realização. Alguns disseram que foram chamados para
assumir a CMC e ainda estão aprendendo ou conhecendo as atividades do setor apesar de
estarem já há dois anos na mesma. Nos discursos abaixo sobressaem relatos que reforçam
essas afirmativas:
75
Agora mesmo estamos fazendo esta análise, está entendendo? Mas assim? A
Secretaria pediu pra gente saber, quantas consultas estão saindo ao mês? Consultas
do tipo dermatologia, quantas saíram ao mês? Aí a gente vai ter uma reunião agora
dia 12 com o PSF sobre os indicadores. Por isso ela pediu. (R06).
Estamos tendo dificuldade com relação à PPI hospitalar. Temos como ver a questão
ambulatorial. Agora, por exemplo, eu não consegui puxar o relatório do estado do
mês de setembro, outubro, novembro e dezembro do ano passado porque todas as
vezes que eu vou lá, eles dizem que o município de Fortaleza não entregou, então
não temos como avaliar (R04).
Quando solicitados os comprovantes com relação às analises de produção e
gastos realizados, obteve-se a seguinte resposta, em um dos municípios pesquisados:
Levei ontem pra casa, para poder fazer, aqui não tenho tempo, porque a secretária
quer também os retroativos a 2004, 2005, 2006 e 2007, só que por aqui não
conseguimos tirar aqueles relatórios. Só consigo tirar a partir de setembro de 2005
até março de 2007, 2004 a gente não consegue tirar, aí eu tive lá em Caucaia, muito
bom, mas a micro disse que não podia dar esses relatórios a não ser que eu levasse
uma pessoa daqui pra eles ensinarem como puxam esses relatórios, e levasse o
papel para tirar o relatório, porque são muitas páginas, só um ano era quatrocentas e
tantas páginas (R06).
Essa fala retrata as dificuldades que a coordenadora e sua equipe possuem em
manusear o sistema de informação da CRESUS denominado UNISUS, dificultando a
avaliação, o controle, o planejamento e a regulação no sistema local de saúde daquele
município, neste caso especifico a equipe buscou apoio da 2ª Central Microrregional - CMR,
entretanto encontrou dificuldade, tendo em vista a falta de recursos humanos para
assessorar nesta atividade.
Observou-se que o sistema UNISUS viabiliza para o nível municipal poucos
relatórios, os quais muitas vezes não são consolidados, fazendo com que a coordenação da
CMC tenha que consolidá-los de forma manual, dificultando o processo de avaliação do
sistema. Outra fragilidade desse programa, observada nesta pesquisa, foi a indisponibilidade
de dados referentes à variável faixa etária do paciente, inviabilizando uma avaliação
criteriosa voltada para determinadas prioridades que devem ser consideradas, como as
referências de idosos e crianças.
Um dos objetivos do sistema de saúde é a garantia de uma proteção adequada
dos riscos para todos os cidadãos, afirmando que os riscos de adoecer e morrer não são
iguais na população, devendo-se proteger os grupos em situação de exclusão, por meio de
76
financiamento justo (MENDES, 2002). Considera-se a população idosa e a infantil como
integrantes desses grupos, portanto é fundamental que o sistema UNISUS possa
disponibilizar informações por faixa etária, no módulo agendamento, a fim de que as CMC
municipais possam planejar melhor a assistência à saúde do idoso e da criança na atenção
secundária.
Estudos realizados no Estado do Ceará identificam as fragilidades nos relatórios
do UNISUS - CRESUS-CE, definindo: “[...] que estes ainda não são fornecidos para os
técnicos de forma contínua e regular. Percebe-se, também, a necessidade de solicitar
relatórios à Central de Regulação do SUS para ‘checagem’ de informações.” (PEREIRA,
2006, p. 48).
Albuquerque (2007) relata a dificuldade em analisar o acesso da população idosa,
de crianças e outras à assistência à saúde por meio da CMC, pois a coleta de dados é feita
de forma manual através da Ficha de Referência, porque o sistema de informação UNISUS
não disponibiliza esses dados no módulo agendamento, utilizado pelo município.
Quanto ao terceiro critério apresentado no quadro “Responsabilidades e
competências da equipe estão definidas e descritas”, verificou-se que apenas um município
apresentou essas responsabilidades por escrito, no entanto, não estava de fácil acesso, pois
um técnico do setor havia levado, sendo entregue a pesquisadora apenas no dia seguinte.
Os demais deram os seguintes depoimentos:
Temos as rotinas escritas, mas não está aqui, o coordenador levou e não entregou
(R1).
A equipe é só eu e o videofonista e as atividades são definidas, mas nunca
escrevemos. (R10)
Não aqui é assim. A gente faz. Não tem nada escrito. Cada uma sabe o que tem de
fazer, mais não tem nada escrito. (R6)
[...] acabou inclusive de fazer a portaria nomeando os novos membros, tem portaria
toda definida. Existe um fluxo. Não temos atividades escritas, o que temos é o
fluxograma, na sala de situação, fica fixado lá, rotina competência não, a gente ta
fazendo agora. (R4).
Este planejamento foi realizado com a gestão passada, atualmente não temos. A
equipe muda muito (R9).
77
A descrição das responsabilidades e competências dos profissionais que atuam na
CMC é fundamental e sua condução é considerada um importante desafio, haja vista que os
municípios se encontram ainda incipientes nesta área, dificultando o exercício eficiente e
efetivo do papel da CMC.
Quanto ao critério “Existe pessoa responsável para resolver situações adversas
acessíveis durante todo o período de funcionamento”, verificou-se que em todas as CMC que
apresentou coordenação um profissional responsável foi identificado.
O critério “Dispõe de mecanismos que visem garantir a Ética Profissional” refere-se
à conduta moral, isto é, aos padrões de comportamento relativos ao usuário e aos colegas
de trabalho. É fundamental que a equipe da CMC tenha boa capacidade de discernimento
ético e moral e saiba como agir para chegar ao equilíbrio, devendo respeitar o sigilo das
informações que o setor tenha por norma resguardar.
Os pesquisados referem à existência do critério supracitado, mas as observações
apontaram que esses mecanismos limitam-se à guarda das fichas de referências. Nas CMC
que apresentaram coordenação, segundo estas existe uma conversa informal com os
funcionários, ressaltando alguns pontos, tais como preservar nomes e patologias de
pacientes que dão entrada na CMC e são conhecidos na cidade, haja vista que a 2ª
Microrregião de Saúde é formada por municípios de pequeno porte, em sua maioria, que
abrigam características comuns a pequenas populações.
Mendes (2000), em estudo sobre a prática profissional e ética no contexto das
políticas de saúde, relata a existência de iniqüidades praticadas por profissionais de saúde
na concessão de privilégios quanto ao acesso a serviços, diagnósticos, internações ou tempo
de espera para atendimento a indivíduos “melhor posicionados socialmente” ou que têm
relações de parentesco e amizade. A autora refere que:
O estudo permitiu verificar que o referencial bioético da beneficência e não
maleficência pode estar comprometido: por uma política social restritiva que faz
importantes limitações financeiras para a assistência à saúde; pela necessidade de
seleção de pacientes aos benefícios; por critérios inadequados de seleção de
pacientes; e pela precariedade das adaptações e improvisações decorrentes da
escassez de recursos (MENDES, 2000, p. 143).
Verificou-se que as questões éticas para os técnicos da CMC estão restritas ao
sigilo de fichas de referência, entretanto este conceito é mais complexo e quando
relacionado à CMC, envolve critério de prioridade dos pacientes, o quadro clínico
78
apresentado, o motivo da referência e o perfil geral do paciente, independente de raça, cor,
parentesco, religião e classe social; observância da legislação que ampara grupos de riscos
e que regula o próprio funcionamento da CMC, entre outros aspectos.
Como último critério desse padrão, analisou-se a seguinte questão, “Planeja
estrategicamente de forma participativa”. O estudo revelou que apenas um município realiza
esta atividade, não sendo comprovadas reuniões por meio de atas, oficinas ou grupos de
trabalho. Os coordenadores relataram:
Não fazemos reunião, decidimos tudo entre nós, sabemos o que cada uma faz. “É
basicamente só nós duas” (R4).
“Não, a gente ainda não sentou pra fazer uma reunião específica, mas estamos
sempre se juntando, discutindo problemas. A doutora fez quando chegou aqui e
perguntou: O que a gente pode fazer aqui? O que a gente pode melhorar? Tá
entendendo? O que a gente pode trazer em dinheiro, o que você acha? Essa
conversa tem, mas da forma a dizer fazer uma reunião e registrar, não.” (R6).
“Nunca fiz reunião, pois não existe equipe. Decido muitas vezes só.” (10).
“Fazemos reunião, conversamos muito, mas não temos ata de reunião. O setor é
muito novo, ainda estamos organizando. O principal hoje é resolver o problema
quanto à atualização do SCNES” (R2).
A falta de planejamento na CMC acarreta desconhecimento da equipe quanto à
realidade e à identificação das causas dos problemas, falta de objetivos e metas definidas.
O planejamento para a Central de Marcação de Consulta deve ser visto como
parte do processo de gestão, sendo uma função gerencial contínua, com vistas a propiciar
uma postura ativa da organização com a população. Para Almeida et al. (2001:258):
[...] não existem planos definitivos, fechados, que possam valer, sem alterações, por
muito tempo. É preciso considerar as incertezas e deixar espaço para o imprevisto.
[...] o planejamento constitui um instrumento aberto, que permite a uma organização
explicitar os resultados que se deseja alcançar, como, em que tempo e quem é
responsável.
Nesse sentido, o planejamento tem por objetivo definir os processos de mudanças,
apontando bons resultados, na melhoria de saúde da população, na estrutura ou organização
das CMC e nos processos de trabalho quanto aos serviços e recursos humanos. Mas para
que ocorram mudanças é necessário um poder, gerado por meio da governança, ou seja, do
79
ator que detém a coordenação da CMC, administrativo e técnico, haja vista a necessidade de
possuir conhecimento e práticas sobre a regulação municipal. Concorda-se com Almeida
(2001, p. 73), quando afirma que “[...] o ato de planejar não deve ser exclusivo de quem
governa deve ser compartido com outros atores pertinentes dentro do município”.
[...] a regulação do sistema de saúde é uma tarefa multipolar, requerendo uma
articulação complexa entre várias instâncias e instituições e uma governação político-
estratégica de grande qualidade. Será imprudente esperar que uma qualquer
“entidade” isolada conseguirá cumprir este desiderato (RAMOS, 2003, p. 2)
.
A referência ao planejamento estratégico, nesta pesquisa, deveu-se ao fato de se
compreender que a CMC está inserida em um Sistema Local de Saúde – SILOS, onde quem
planeja é um ator social que é parte deste sistema, e com o qual se inter-relaciona mediante
determinantes e condicionantes. O enfoque estratégico pressupõe a existência de sistemas
sociais históricos, complexos, não bem definidos e incertos, características do SILOS
(FEKETE, 2001).
Uma das prioridades do Pacto de gestão, um dos componentes do Pacto pela
Saúde – 2006 é revigorar o processo de planejamento e de programação, racionalizando e
integrando instrumentos e processos, objetivando o fortalecimento da capacidade de
regulação da atenção à saúde.(BRASIL,2006)
Quadro 6 - Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade / Gestão
de Pessoas. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental) **CRM – Central de Regulação 2ª Microrregional de
Saúde
No primeiro critério deste padrão “O setor está completo, quanto ao número de
profissionais”, identificou-se a falta de pessoal para o trabalho da CMC, pois em apenas três
Padrão/Critério Municípios
Gestão de Pessoas
*
Escorre
**
CMR
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
O setor está completo,
quanto ao número de
profissionais.
03 - - 03 03 - - 03 - - - -
São realizadas reuniões. 02 02 - - - - - - - - - -
A Central de Regulação
mede e avalia a
satisfação e desempenho
dos profissionais.
01 - - - - - - - - - - -
Total 06 02 0 03 03 0 0 03 0 0 0 0
80
centrais havia equipe completa, ou seja, apresentava pelo menos 02 videofonistas e um
coordenador.
Esse indicador revela discordância com o parâmetro mínimo da CRESUS-CE,
quanto aos requisitos para os municípios implantarem a CMC, pois é definido para os
recursos humanos o quantitativo de 01 operador responsável pelo registro de solicitações,
agendamentos de atendimentos ambulatoriais e acompanhamento de requisições da fila de
espera ambulatorial. Ainda segundo a CRESUS-CE este profissional deve ser responsável
também pelo fornecimento de informações gerenciais e estatísticas de uso do sistema para
as secretarias municipais de saúde (CEARÁ, 2007a).
Além disso, considera-se que a formação do videofonista não o capacita para o
exercício das atividades mais complexas realizadas pela CMC, pois não tem a formação
técnica para articular o cuidado integral em saúde, o qual deve preconizar a articulação e
integração das ações de contratação, controle, regulação do acesso e avaliação, além da
grande demanda deste setor que gera um volume elevado de atividades.
A figura a seguir demonstra o quantitativo de profissionais que realizam a
regulação no Estado do Ceará, segundo a CRESUS-CE – 2006:
Figura 11 – Recursos Humanos do sistema operacional CRESUS
Fonte: Fortier, 2006.
Observa-se pelo desenho que nas Secretarias Municipais de Saúde no setor de
programação só devem existir operadores também denominados de videofonista, não sendo
81
considerada a importância do processo de avaliação e controle da regulação municipal,
ações que devem ser realizadas por um coordenador.
O planejamento do número de profissionais que devem atuar na complexa rede da
regulação, nos municípios, conforme a figura apresentada, não condiz com a real
necessidade do quantitativo que atua neste sistema, de acordo com as observações
realizadas no estudo.
O reduzido número de profissionais é considerado uma falha por dificultar a
organização deste setor, já que exige atividades diversas tais como participação do processo
de contratualização da rede credenciada pelo SUS, elaboração da PPI, priorização dos
pacientes utilizando o critério de risco ou outros já legalizados, priorização do idoso, criança,
gestantes e deficientes físicos, e de outras atividades que devem ser desenvolvidas na
regulação do acesso do município.
O eficiente desenvolvimento da regulação do acesso à assistência em saúde na 2ª
microrregião depende principalmente da quantidade e qualidade dos recursos humanos que
estão operacionalizando seu funcionamento, haja vista que essa regulação possui uma
organização em rede descentralizada, onde cada unidade operacional é responsável por
atividades específicas. Sua relevância reside no fato de reunir idéias, experiências e diversas
atividades, fundamentais para a garantia de acesso da população microrregional em estudo.
Outra situação que chama atenção na figura que define os recursos humanos da
regulação estadual é a apresentação das unidades interligadas, pois neste formato as
unidades básicas não estão incluídas. Atualmente, na maioria dos municípios, o fluxo da
marcação de consultas e exames pela CMC ocorre através do paciente que recebe a Ficha
de Referência do profissional da atenção básica e deve buscar a CMC para marcar o
procedimento ou ficar em uma fila de espera na CRESUS.
Durante as visitas realizadas, observou-se que os pacientes após receberem a
ficha de referencia da equipe, dirigem-se à CMC para entregar a ficha de referência. É
questionável a facilidade do acesso para a atenção secundária, haja vista que o paciente
agenda a consulta na unidade básica e ao ser referenciado vai para uma fila na CMC, depois
para uma fila virtual, passando dias, meses e até um ano para ser atendido, podendo ser
agendado ou cancelado, como foi verificado neste estudo e está demonstrado, na figura
abaixo:
82
Quadro 7- Distribuição do número de usuários cancelados, por período, na fila de espera.
Municípios Período para cancelamento
Dias 1mês 2 meses 3 meses 4 meses 1 ano
M1 39% 54% 4% 3% - -
M2 29% 64% 2,5% 2,7% 1,7% 0,1%
M3 30% 70,% - - - -
M4 32% 65% 0,1% 2% - -
M5 46% 50% - 4% - -
M6 35% 59% 1% 5% - -
M7 11% 85% - 4% - -
M8 31% 69% - - - -
M9 35% 64% - 1% - -
M10 49% 49% - 2% - -
Fonte: Central de Regulação 2ª Célula Regional de Saúde-2006
Neste estudo, evidenciou-se a quantidade de dias que os pacientes aguardam na
fila de acesso até que seja cancelado, fato que dificulta o acesso do cidadão a consultas e
exames especializados. Verificou-se na figura que é significante, em todos os municípios, o
número de pacientes que esperam até um mês na fila de acesso para ser cancelada sua
demanda, sendo ainda preocupante o fato de alguns pacientes ficarem até quatro meses
nesta fila. A figura abaixo expõe os motivos de cancelamentos desses pacientes:
83
Quadro 8 - Motivo de cancelamentos de procedimentos inseridos na fila de acesso.
Motivos de Cancelamento/
Municípios
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 Total
1- Solicitação expirada – 30 33 46 41 45 17 44 25 216 41 26 534
2- Dados insuficientes 2 484 6 75 3 1 1 63 13 648
3- Referência Incompatível (sugestão
para novo encaminhamento)
7 5 4 7 4 317 3 5 10 362
4- Demanda não ofertada 1 1 1 1 2 6
5-Teste 1 1
6- Dados digitados errados 1103 1 2 3 1109
7- Referência inserida incorretamente 8 2 2 1 1 1 15
8- Paciente não compareceu ao
exame
1 1
9- Piora no quadro clínico (Realiza
outra transferência) 4 4
10- Aparelho com defeito 1 1 2
11- Desistência do paciente pela
demora no agendamento (Busca por
meios particulares)
3 1 3 7
12- Paciente viajou 1 1
13- Paciente não encontrado em sua
residência 1 1
14- Solicitação enviada com
duplicidade 1 8 1 7 1 1 13 32
15- Paciente já agendado 243 2 1 2 2 5 255
16- Falta realizar exames 2 1 2 5
17- Não autorizado agendamento
para a Unidade
1 1
18- Agendamento com tempo
indisponível para avisar a paciente
1 1
Total 1164 541 308 137 30 372 27 221 116 69
Fonte: Central de Regulação da Coordenadoria Regional de saúde-2006
O quadro acima apresenta alguns motivos de cancelamentos que foram motivados
pelos pacientes, tais como os relativos aos itens ‘pacientes com piora no quadro clínico’,
paciente viajou’, ‘paciente não encontrado em sua residência’ e ‘desistência do paciente’.
Alguns itens foram considerados como falha de responsabilidade do sistema de informação
do âmbito estadual, ou seja, ‘solicitação expirada com 30 dias’, ‘desistência do paciente pela
demora no agendamento’ e ‘agendamento com tempo indisponível para avisar a paciente.
Entretanto os cancelamentos mais significativos são aqueles que remetem a uma falha de
registro e operacionalização do sistema de informação no âmbito das CMC, que são de
responsabilidade do município, sendo as principais referentes a dados insuficientes,
referências incompatíveis, dados digitados errados e pacientes já agendados.
84
Diante do exposto, uma possível solução para o enfrentamento desses problemas
seria a descentralização da marcação de consultas para as unidades básicas de saúde,
viabilizando, assim, o acesso de forma mais ágil e rápida ao paciente. Já existem no Brasil e
no Estado do Ceará experiências de regulação e marcação de consultas, de referência local,
na unidade básica de saúde, seja por meio do sistema de informação, por meio de ligação
telefônica ou por mala direta em municípios como Vitória da Conquista na Bahia, Juazeiro do
Norte, Maracanaú e Fortaleza no Ceará.
Nos municípios em que há descentralização do acesso à marcação de consultas,
cada equipe da ESF tem uma cota mensal de consultas e procedimentos especializados
para a população por ela coberta. É importante lembrar que mesmo na marcação de
consultas descentralizada faz-se necessária uma equipe para coordenar e organizar este
setor de forma centralizada na CMC.
Esse modelo seria o ideal, em sua operacionalização, para otimizar o acesso, uma
vez que dessa forma os pacientes atendidos nas unidades da ESF teriam as solicitações de
consultas e exames especializados marcadas a partir da própria unidade básica onde foi
atendido, não precisando se deslocar até a CMC para agendar o atendimento ou ser avisado
que sua demanda foi cancelada. Entretanto, compreende-se que não existem modelos
perfeitos, e mesmo este pode apresentar algumas dificuldades, no entanto é importante
avaliar e inovar.
A busca do ideal ou imagem objetiva deste desenho organizacional pressupõe a
informatização das unidades básicas para que tenham acesso à CMC, sendo importante que
a base de dados empregada nesta unidade tenha integração com outros sistemas, como o
cartão SUS, viabilizando um cadastro único dos pacientes residentes no município.
A descentralização facilita o acesso dos usuários e aumenta o potencial de
utilização do sistema, sendo esperada, nesta experiência, uma redução da perda de vagas
por não comparecimento, haja vista que o contato direto do paciente na unidade básica,
facilita o remanejamento de vaga quando necessário, podendo esta ser utilizada para outra
pessoa (SOLLA, 2001).
No segundo critério do padrão gestão de pessoas refere-se a “realiza reuniões
mensais”, observou-se que não há uma prática presente no cotidiano dos profissionais da
CMC, conforme relatos:
85
Não, a gente ainda não sentou pra fazer uma reunião especifica, mais a gente esta
sempre se juntando discutindo problemas. (R04)
Não realizamos reunião, somos duas e sabemos o que cada uma vai fazer. (R 06)
As reuniões acontecem, mas eu não posso lhe afirmar que tem algo registrado em
ata, com certeza. (R08)
Geralmente não realizamos reunião interna, participamos da reunião com o PSF. (R
03)
O fato de não ocorrerem reuniões sistemáticas nas CMC, fragiliza o processo de
trabalho, demonstra desorganização e empirismo na execução das ações.
Quanto ao critério “Mede e avalia a satisfação e desempenho dos profissionais”, as
CMC pesquisadas não realizam esta atividade com a equipe de trabalho. Os coordenadores
da CMC em sua maioria não se preocupam com a estruturação da equipe, demonstrando
desconhecimento sobre o desempenho, motivação e o perfil dos profissionais que atuam na
regulação do acesso, conforme se pode verificar nos depoimentos:
É preciso um clima organizacional, aqui no setor. Eu acho que o setor mais
harmonioso aqui é o da saúde. (risos). Quando a videofonista tem dificuldade vai à
micro. Não fizemos curso, só no início a videofonista fez, foi a uma reunião, por que
ela está desde a implantação. A ultima reunião que fomos foi a do cartão. Eles
mostraram os cartões, falaram das dificuldades (R06).
Não, os profissionais não estão satisfeitos, não fazemos avaliação de desempenho.
Educação permanente não temos, pedimos a micro, mas não tivemos resposta.
Quando precisamos, ou tem algum problema no sistema a micro vem ou mandamos
o computador (R04).
Ainda não temos, mas vamos organizar, acabei de assumir o setor (R02).
Não avaliamos a satisfação, e a educação permanente nunca existiu. Quando temos
dúvida recorremos à micro ou estudamos (R03).
Para Motta (2001, p. 29):
A qualidade resulta de uma mudança planejada do desempenho da equipe de saúde
e de seus integrantes, permitindo a superação dos problemas, através de sua
identificação, explicação e ação sobre os mesmos.
86
Analisar o desempenho é verificar se a equipe atingiu o máximo resultado, com
qualidade e o mínimo de esforço e custo, conhecendo o resultado do trabalho da equipe. A
avaliação de desempenho deve promover o aumento da responsabilidade e do controle na
gestão da CMC, pois um de seus objetivos é produzir informações para o redirecionamento
das ações da equipe.
Motta (2001, p. 93) define desempenho como “Um conjunto de resultados
produzidos em determinado período de tempo”. Ressaltando que analisar o desempenho é
produzir informações sobre o processo de trabalho de uma equipe.
A importância da satisfação e desempenho do trabalho em equipe para a CMC é
devida à possibilidade de vários atores codificarem, interpretarem e avaliarem as
informações produzidas coletivamente na busca de novas informações e conhecimentos,
promovendo a construção de valores compartilhados e estabelecendo novas formas de
relação na equipe de saúde do município, bem como com o usuário.
A organização da CMC deve ser considerada pelos gestores como uma ferramenta
básica da saúde, geradora de recursos financeiros e não como um setor que vai gerar
custos. Nesse sentido, a equipe da CMC deverá ser estruturada e organizada através de
uma visão estratégica, haja vista a complexidade dos serviços ofertados e a busca da
qualidade para um acesso eficiente e eficaz.
No entanto, não se pode deixar de ressaltar que a regulação na área da saúde
apresenta diferença quanto à regulação em outros setores, pois não é apenas uma
regulação econômica, mas principalmente uma regulação social. Dessa forma, a regulação
em saúde busca garantir a eqüidade do acesso, impedir que pacientes com patologias mais
graves não sejam priorizados ou não atendidos pelo sistema de saúde, garantindo a
privacidade dos pacientes, o direito à informação, dentre outros (NUNES, REGO; NUNES,
2004). Portanto este setor requer profissionais habilitados, capacitados e qualificados,
satisfeitos com o processo de trabalho.
87
Quadro 9 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade
/ Apoio Técnico e Logístico. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental) **CRM – Central de Regulação 2ª Microrregional de
Saúde . Fonte: adaptação do PNASS-2006
Quanto ao critério “As Centrais de Regulação são estruturadas, conforme
Ministério da Saúde e normas estaduais”, verificou-se que todas as CMC estão incompletas
e não atendem ao perfil desejado, ou seja, não estão de acordo com a solicitação da
CRESUS-CE, conforme se confirma nos depoimentos das coordenadoras:
Você vai no manual e eles pedem, telefone, computadores, a gente tem linha própria
de telefone em nosso município estamos mais ou menos no padrão, não vou dizer
perfeitamente, mais dentro da realidade do município.Realizamos manutenção
preventiva, mas não tem registro não. A corretiva com certeza. Temos impressora
matricial e a outra do computador.Fax não tem, utilizamos o da secretaria da saúde.
O acesso à internet é banda larga. O município oferece carro para a condução dos
pacientes (R04).
Acho que é. A impressora não é matricial é essa daí. Tem fax, acesso a internet,
banda larga. O telefone é exclusivo, por que ele fica aqui. Mas é ramal, na realidade
ele é da central municipal. Oferecemos carro para todos os pacientes O município
oferece carro pra condução dos pacientes. Existe a corretiva e tem a preventiva.
Certo. Ele trabalha mais a corretiva, porque ele só vem quando esta com problema
(R06).
Temos o mínimo de equipamentos apenas um computador, internet discada,
impressora comum e fax quando necessário vamos passar na prefeitura. Oferecemos
carro para os pacientes ir para Fortaleza e Caucaia (R10).
Padrão/Critérios Municípios
Apoio Técnico e Logístico
*
Escorre
**
CMR
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
As Centrais de Regulação
são estruturadas, conforme
Ministério da Saúde e
normas estaduais.
03 - - - - - - - - - - -
Tem impressora 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03
Tem acesso à Internet. 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03
Telefone exclusivo para a
Central de Regulação.
03 03 03 - 03 - - - - - - -
O Município oferece carro
para condução dos
pacientes.
02 - 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02
Existe sala exclusiva para a
Central de Regulação.
01 01 - 01 - 01 01 01 - - - -
Realiza manutenção
corretiva de computadores.
01 01 1 1 1 1 1 1 1 - 1 -
Há manutenção preventiva
dos equipamentos.
01 - 01 - - - - - - - - -
Total 17 11 13 10 12 10 10 10 09 08 09 08
88
Penso que não estamos estruturadas de acordo com a CRESUS, assumi agora, não
tenho certeza, mas o telefone é compartilhado, temos ramal, manutenção somente a
corretiva quando estamos já sem funcionar por que o rapaz atende a toda prefeitura,
fax é o da secretaria de saúde que é utilizado por todos os setores. O município
oferece carro para os pacientes, é o mínimo, pois tem muitos atendimentos que não
realizam aqui, na verdade somente consulta do PSF (R09).
Percebeu-se que em quatro (4) CMC a coordenadora ou o responsável pela
unidade não sabia definir o modelo ideal proposto pela CRESUS-CE para estruturação da
central de regulação municipal. Ao implantar a regulação municipal dentre as solicitações da
CRESUS-CE estava sala exclusiva e telefone, impressora matricial para impressão de
boleto, podendo ser utilizada outra impressora e acesso à internet.
A infra-estrutura exigida para a regulação de consultas e exames na CMC é
proporcional às ações regulatórias que são desenvolvidas neste nível, bem como à
quantidade de recursos humanos necessários. As CMC são estruturas básicas que
compõem o complexo regulador, devendo funcionar 08 horas por dia, com sala exclusiva
para o desenvolvimento dos trabalhos e preservação das fichas de referências e
encaminhamentos realizados de forma ética, resguardando as informações dos usuários.
A operacionalização do software UNISUS para suporte à CRESUS-CE para a
regulação do acesso no Estado do Ceará gerou um leque de necessidades para os gestores,
sendo necessário no mínimo um computador e outros equipamentos de informática para
viabilizar a conectividade entre as unidades operacionais.
Foram criados dois modelos de interligação: a Conectividade dedicada entre as
unidades internas, centrais macro e microrregionais - para isso as 21 Coordenadorias
Regionais de Saúde - CRES, locais sede das centrais de regulação, foram integradas à
Intranet da SESA, através de links TELEMAR® de 64kbps; e a Conectividade via internet
para as unidades externas, para as secretarias municipais de saúde e os estabelecimentos
de saúde - neste caso foi viabilizado o acesso via internet para troca de informações e a
CRESUS-CE possibilitou o uso de linhas discadas e MODEMs via provedores de acesso de
qualquer natureza (FORTIER, 2006).
89
Figura 12 – Modelo de comunicação de dados e os equipamentos utilizados, respectivamente pela CRESUS -
CE.
Fonte: Fortier, 2006.
Quanto à comunicação, todos utilizam o modelo descrito na figura 8, apresentando
acesso à internet e impressora matricial. No entanto, apenas (3) três CMC apresentavam
sala exclusiva e somente (2) duas confirmaram telefone exclusivo. A falta deste equipamento
na maioria das CMC pode dificultar a comunicação com prestadores e usuários. Telefone
exclusivo é ferramenta fundamental para o funcionamento da CMC, uma vez que as
transferências, a marcação de consultas e o contato com os pacientes são inviabilizados
quando a Secretaria de Saúde utiliza uma única linha para atender a todos os setores como
foi identificado em quatro (4) dos municípios pesquisados.
O critério “oferta de transporte para condução dos pacientes” é positivo em todas
as CMC da 2ª microrregional de saúde, haja vista que oferecem carro para condução dos
pacientes às unidades de referência agendadas. Porém, há uma discussão sobre o “acesso
real” que produz vários questionamentos por parte dos gestores, pois o acesso seria só o
agendamento da consulta? E como o paciente iria chegar à unidade de saúde para
realização do atendimento? Não existe lei específica que obrigue o gestor a ofertar este
transporte, mas a compreensão do conceito de integralidade com acesso universal remete à
garantia desse direito.
O art.196 da Constituição de 1988 assegura a saúde como direito de todos e dever
do Estado, com garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para
promoção, proteção e recuperação. O art. 7 da lei 8080/90 no inciso I - universalidade de
90
acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência - reforça a obrigatoriedade
de o gestor cumprir este princípio (BRASIL, 2007). Para Rezende e Trindade (2003, p. 65):
É tarefa do gestor do sistema de saúde providenciar as condições, não só para a
prestação de serviços de saúde, mas também condições que ofereçam dignidade aos
seus usuários. Estas condições vão desde a garantia de acesso, até o modo pelo
qual os serviços de saúde acolhem aos seus usuários.
O agendamento da consulta deve ser ofertado com a garantia do acesso, sendo
importante a avaliação rigorosa das Secretarias de Saúde sobre o sistema de referência,
inclusive com exigência da contra-referência dos serviços de saúde a fim de que seja
identificado se realmente ocorreu o acesso do paciente ao serviço ofertado. A falta de
condições necessárias para o encaminhamento e atendimento da população pode ocasionar
agravantes para a saúde do usuário, tornando-se um problema social (REZENDE;
TRINDADE, 2003).
A definição do direito à saúde pública e a garantia do acesso à assistência estão
caracterizadas pelo preenchimento dos princípios básicos da supremacia do interesse
público sobre o particular e da indisponibilidade do direito público, sendo fundamental a
participação da promotoria pública para a garantia deste direito (REZENDE; TRINDADE,
2003). No entanto, concorda-se com Santos (2006, p. 35), ao observar os limites que o poder
judiciário deve ter com relação à legislação em saúde:
[...] o poder judiciário na saúde poderá ser um grande aliado contra os abusos e as
evasivas do executivo, mas não pode decidir quanto gastar, nem como gastar, uma
vez que isso já está definido em leis, sendo essa competência do legislativo e do
executivo. Não tem o judiciário legitimidade para alterar leis orçamentárias,
percentuais de tributos vinculados, critérios legais do planejamento da saúde.
Vasconcelos e Pasche (2006, p. 544) referindo-se à abrangência e à dimensão
do SUS afirmam que:
[...] apesar da magnitude da rede de serviços e da normalização sobre o seu
funcionamento constata-se dificuldades de integração entre eles e problemas de
qualidade na atenção ofertada à população em muitas unidades, com prejuízo à
integralidade do cuidado e repercussões negativas sobre a legitimidade do sistema.
Assis, Villa, Nascimento (2003, p.12), ao estudar o acesso aos serviços de saúde
como uma possibilidade a ser construída na prática, referem que os depoimentos dos
91
usuários apontam cenário de desalento no acesso aos serviços de saúde. O seguinte
depoimento foi transcrito de seu estudo:
Se precisamos de qualquer serviço que é encaminhado pelo centro de saúde, é uma
dificuldade para receber o atendimento, se chega num laboratório que tem convênio
com o SUS, tem de pagar uma taxa por fora para ser atendido e tem de chegar 4
horas da manhã, ou até dormir na porta, ou então depender de algum político para
conseguir o atendimento. O centro oferece alguns serviços, mas quando precisamos
de um serviço mais complexo não temos acesso, só quem paga plano de saúde
(Entrevistado n
o
5).
No entanto, vale ressaltar que a oferta do transporte ao paciente deve ser
acompanhada por uma avaliação do processo de referência e contra-referência, pois apenas
a garantia do transporte não assegura a integralidade da atenção. Concorda-se com Santos
e Andrade (2007, p.88), quando ressaltam o vácuo normativo do SUS, o qual penaliza
condutas de gestores e muitas vezes os condenam a devolver aos cofres públicos recursos
gastos indevidamente. Sobre a integralidade, esses autores fazem a seguinte referência:
Sem definição do padrão de integralidade que vai ser colocado à disposição da
população, do conseqüente critério de incorporação tecnológica e de seus
parâmetros de custo, o SUS não sobreviveria conforme concebido
constitucionalmente.
A integralidade da assistência deverá pautar-se por regulamentos técnicos e
científicos, protocolos de condutas, limites para incorporação de tecnologia,
protocolos farmacológicos. A integralidade da assistência, sob esse ponto de vista,
não é um conceito que admite toda e qualquer terapêutica existente ou demandada
por um paciente ou profissional de saúde.
Quanto ao critério “manutenção de computadores e equipamentos”, de acordo
com os coordenadores e responsáveis pelas CMC, esta atividade é realizada em sua maioria
de forma corretiva. Em apenas um município foi relatada a forma preventiva, porém não foi
apresentado mapa com agendamento de visitas para este tipo de manutenção. Segundo a
funcionária da CMC este mapa fica com o Secretário de Saúde do município.
92
Quadro 10 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Gestão da Informação. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental)**CRM – Central de Regulação 2ªMicrorregional de
Saúde Fonte: adaptação do PNASS-2006
O padrão gestão da informação apresenta como primeiro critério “Há registros dos
atendimentos, evoluções e intercorrências”. Nas unidades pesquisadas apenas seis realizam
esta atividade. Considera-se a informação uma ferramenta fundamental para o
desenvolvimento adequado dos trabalhos na CMC, desta forma sua produção e
gerenciamento fortalecem a oferta do acesso a consultas e exames de forma eficiente e
eficaz, no entanto, verifica-se que nas CMC que realizam estas ações o registro da
informação ainda é deficiente. Conforme os relatos:
Recente a mãe com a criança deveria ir ao Albert Sabin, não foi por que a consulta
foi marcada para o hospital geral, chegou lá o médico disse não vou lhe atender por
que não tenho seu prontuário, não sei nem qual é o seu problema. Isso consideramos
uma intercorrência e a gente tem que atuar, a gente leva o caso a Secretaria de
Saúde do Estado.(R06)
Na verdade a gente tem o livro, o controle de entrada e saída de pacientes da CMC.
A questão da evolução é que eu acho que poderia ser melhorada. Ocorrências a
gente até tem como saber, quando o paciente não foi atendido a gente normalmente
faz um relatório, e anexa.
Temos todas as entradas em livros, este é de entrada e esse de saída, mas
intercorrências, não sei, colocamos algumas observações, como mudança de
endereço, quando somos comunicados. (R05).
Padrão/Critérios Municípios
Gestão da Informação
*
Escorre
**
CMR
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
Há registros dos
atendimentos, evoluções e
intercorrências.
03 03 03 - 03 03 03 03 - - 03 -
Cria, compara, analisa e
divulga os indicadores da
Central de Regulação.
03 03 - - 03 03 - - - - - -
Mantém o Sistema de
Informação Gerencial
atualizado em relação a
controle de custos e
produção de serviços.
03 03 03 - - 03 - - - - - -
Assegura a guarda das
referências e os mantêm
disponíveis em local de
fácil acesso.
01 01 - 01 01 01 01 01 01 01 01 01
Total 10 10 06 01 07 10 04 04 01 01 04 01
93
O registro de informações e intercorrências pode ser realizado por meio
informatizado através do sistema de regulação ou de forma manual, através da implantação
de um livro de ocorrência. No entanto, a opção pelo fluxo informatizado requer atenção
especial, pois o fluxo da informação é diário, exigindo uma avaliação sistemática por parte da
equipe a fim de que as demandas pendentes sejam solucionadas e o usuário atendido em
tempo hábil, quanto a sua necessidade em saúde.
O segundo e o terceiro critérios relacionam-se respectivamente a “cria, compara,
analisa e divulga os indicadores da Central de Regulação” e “mantém o Sistema de
Informação Gerencial atualizado em relação a controle de custos e produção de serviços.”
Verificou-se que em apenas duas CMC pesquisadas estas ações ocorrem. Esse fato foi
considerado, neste estudo, como uma deficiência do sistema, pois como tornar o setor
eficiente e eficaz sem conhecer o produto gerado por este? O ideal é que os coordenadores
das CMC possam produzir, processar e organizar a informação em saúde, haja vista que
esta é uma ferramenta de fundamental importância para a tomada de decisão.
A importância da divulgação dos indicadores da CMC é devido ao suporte que
este setor deve fornecer à gestão municipal, haja vista que após o conhecimento da
situação, a CMC deverá propor ao gestor municipal nova oferta de serviços, elaborando
propostas de intervenção com reorientação da estrutura, ampliação e oferta de ações
estratégicas necessárias para a população.
O Coordenador da CMC deve conhecer vários sistemas de informações, tais como
o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, o Cartão Nacional de Saúde –
cartão SUS, o Sistema de Informação Ambulatorial - SIA, o Sistema de Informação
Hospitalar – SIH, a Programação Pactuada Integrada. Além disso, deve tornar este último
instrumento de gestão acessível a todos os profissionais de saúde. Para atuar de forma
eficaz, o coordenador deve, ainda, integrar a equipe de controle, avaliação e auditoria.
Peixoto (2001, p.307) define o serviço de controle e avaliação como:
Instrumento para integrar o diagnóstico situacional de saúde no município, os
problemas detectados, as prioridades estabelecidas e as alternativas de solução, as
ações realizadas e sua coerência com aquelas propostas, realimentando os gestores
e os conselhos de saúde e possibilitando a redefinição das prioridades e reorientação
das práticas de saúde.
94
O último critério deste padrão diz respeito a “assegura a guarda das referências,
no que se refere à confidencialidade e integridade, mantendo disponível e em local de fácil
acesso”. Verificou-se que, na maioria das CMC, todas as referências, inclusive as de arquivo
morto, estavam em local seguro, apresentando boas condições de conservação, organização
e acessibilidade. É garantida a confidencialidade das informações contidas na ficha de
referência, por meio de sistema informatizado (UNISUS) e em alguns municípios também de
forma manual, em livro de entrada e saída de referência para controle da equipe da CMC,
que verifica as intercorrências e pendências diariamente, inclusive da referência interna.
Sobre a guarda das referências e sua conservação, os sujeitos da pesquisa
fizeram os seguintes relatos:
Arquivamos tudo no armário, pode ver, esse é o arquivo que chamamos de arquivo
morto. Está aqui. Todo começo de ano, a gente pega as referências que não foram
resolvidas e encaminhamos ao PSF, pra ele ver o que aconteceu, se o paciente
resolveu por conta própria ou então se ele ainda não resolveu. (R06)
Guardamos as referências no armário só quem pega sou eu ou o videofonista. O
arquivo morto são as referencias do ano que passou, mas só as que já foram
atendidas, tem referencias que passam mais de 6 meses, por exemplo as de
neurologia. (R09)
Guardamos todas as referencia em pastas separadas por unidades de saúde,
quando foi atendido arquivamos. (R06)
Guardamos as referências, mas não temos livro para intercorrências fazemos tudo no
sistema, colocamos todas as informações na ficha do computador lá na observação.
(R10).
O fato das falas referirem que realizam adequadamente a guarda e conservação
das referências produzidas é um aspecto de relevância, sendo positivo para a organização
do setor.
95
Tabela 11 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Demanda Usuário e Sociedade. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental)**CRM – Central de Regulação 2ª Microrregional de
Saúde Fonte: adaptação do PNASS-2006
O primeiro critério “conhece os serviços de referência” deste padrão apresentou-se
nas CMC pouco expressivo, haja vista que apenas duas conheciam os serviços de
referência, inexistindo mapeamento da rede. Nas demais, os coordenadores ou responsáveis
pelo setor guardam as programações de referência e não as utilizam como um guia e em
algumas situações o documento não foi encontrado para verificação da pesquisadora.
Considera-se de fundamental importância que a equipe da regulação municipal
conheça o mapa de referência do município, bem como a definição de sua rede de
assistência à saúde, pois esta é uma ferramenta indispensável à regulação do acesso,
devendo o médico do PSF apropriar-se dessa informação a fim de referenciar corretamente.
Sobre este critério os sujeitos da pesquisa relatam que:
Quando eles mandam o paciente não especificam a unidade e nem o que eles estão
querendo, oftalmologia, por exemplo, aqui é que a gente completa a ficha. (R 04)
Mapeamento? Eu entrei em novembro e de novembro pra cá não fiz reunião com a
comunidade, os médicos conhecem porque o PSF é atuante, mas mapeado não.
(R02)
Conhecemos todas as unidades, mas não temos mapeadas. (R01)
Padrão/Critérios Municípios
Demanda, Usuário e
Sociedade
*
Escorre
**
CMR
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
Conhece os serviços de
referência.
03 03 - 03 03 - - - - - - -
Dispõe de canais de
comunicação.
03 - 03 03 - 03 - - - - - -
Divulga a sociedade seus
serviços e ações de
melhoria.
01 - 01 01 01 - - - - - - -
Realiza pesquisa de
satisfação com usuários.
01 - - - - 01 - - - - - -
Total 08 03 04 04 04 04 0 0 0 0 0 0
96
De acordo com as falas há desconhecimento sobre o mapeamento das unidades
de referência, além disso, foi observada a inexistência de protocolos clínicos e operacionais,
os quais são as bases para o sistema de referência e contra-referência. Conforme Brasil
(2006f), o mapeamento subsidia a padronização do uso de recursos terapêuticos e
propedêuticos estratégicos e os protocolos seriam a referência para a pactuação de
situações específicas de uma região quanto a prioridades e critérios para o uso de recursos.
O segundo e o terceiro critérios “divulga a sociedade seus serviços e ações de
melhoria” e “dispõe de canais de comunicação” retratam que estas atividades sobressaem-se
em apenas três municípios, os quais o fazem por meio da rádio local, do agente de saúde,
pela comunidade, pelos jornais locais e pelos setores de ouvidoria que estão implantados em
três deles.
Destaca-se a ouvidoria da Saúde como um importante canal de comunicação entre
a população e o município, que visa estabelecer um relacionamento democrático entre
ambos, permitindo identificar necessidades e distorções no setor e buscar soluções para as
manifestações apresentadas. Neste serviço o cidadão pode requerer seu direito, encaminhar
sua reclamação e denunciar distorções do sistema, ou ainda fazer elogios e dar sugestões. A
característica principal da ouvidoria é ser um instrumento de comunicação do povo com a
administração pública. Esse serviço é democrático em razão do reconhecimento dos direitos
fundamentais do cidadão.
O padrão “realiza pesquisa de satisfação com usuários” é realizado apenas por um
município através da ouvidoria em saúde, o qual dispõe do “birô da cidadania”, das “caixas
de ouvidoria” e de trabalhos específicos de pesquisa de satisfação através da equipe de
PSF.
97
Quadro 12 – Distribuição dos dados de avaliação segundo o Padrão de Conformidade /
Gestão da Atenção à Saúde. 2ª Microrregião de Saúde. Caucaia-CE. 2007.
*Escore (1- Dispensável; 2-Importante; 3-Fundamental)**CRM – Central de Regulação 2ªMicrorregional de Saúde Fonte:
adaptação do PNASS-2006
O último padrão avaliado apresenta critérios que em sua maioria não são
atendidos pelas CMC dos municípios e também pela CMR, tais como o critério “existem
métodos que visam reduzir ou minimizar as filas”, no qual foi relatado que esta atividade é
realizada preferencialmente através do risco apresentado por cada referência, sendo este o
critério de escolha para priorizar o atendimento. Não foi considerada na maioria dos
municípios a prioridade na atenção a pacientes idosos, crianças e gestantes de acordo com
o critério “os pacientes pediátricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e
puérperas têm prioridade no atendimento”. De acordo com as observações, os dois
municípios que atendem a este critério não apresentam placa ou cartaz informando a
população sobre o atendimento prioritário para o público acima citado.
No Brasil, existem normas que garantem o atendimento prioritário a uma parcela
da população, a exemplo da Lei nº 10.048, de 8 de novembro de 2000, que em seu Art. 1°
diz: “As pessoas portadoras de deficiência, os idosos com idade igual ou superior a 60
(sessenta) anos, as gestantes, as lactantes e as pessoas acompanhadas por crianças de
colo terão atendimento prioritário, nos termos desta Lei” e o Art. 2
o
“As repartições públicas e
Padrão/Critérios Municípios
Gestão da Atenção à Saúde
*
Escorre
**CMR M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
Realiza ações pró-ativas,
identificando necessidades.
03 - 03 - 03 03 - - - - - -
Existem métodos que visam
reduzir ou minimizar as filas.
02 - 02 - 02 02 02 02 - - - -
Os pacientes pediátricos,
idosos, com necessidades
especiais, gestantes e puérperas
têm com prioridade no
atendimento.
02 - - 02 - - - - - - - -
Utiliza métodos que
possibilitam ao usuário a
identificação dos profissionais
que cuidam de sua saúde.
02 02 02 02 02 02 - 02 02 02 - -
Existem mecanismos de
institucionalização das
diretrizes da Política Nacional
de Humanização.
02 - - - - - - - - - - -
Total 0 07 04 07 07 02 04 02 02 0 0
98
empresas concessionárias de serviços públicos estão obrigadas a dispensar atendimento
prioritário, por meio de serviços individualizados que assegurem tratamento diferenciado e
atendimento imediato às pessoas a que se refere o art. 1
o
.”
No entanto é sabido que o Acolhimento com Classificação de Risco na Central de
Marcação de Consulta é um instrumento de fundamental importância, haja vista que é um
dispositivo para opera concretamente os princípios da Política de Humanização, que tem
como objetivo implantar um modelo de atenção com responsabilização e vínculo, ampliando
o acesso do usuário ao SUS, implantando um acolhimento responsável e resolutivo, baseado
em critérios de risco. Esse processo visa orientar, priorizar e decidir sobre os
encaminhamentos necessários para a resolução dos problemas da comunidade. Entretanto,
esta convenção instituída pelas políticas públicas de saúde não pode substituir as leis que
garantem prioridade para alguns atendimentos.
Quanto ao critério “utiliza métodos que possibilitam ao usuário a identificação dos
profissionais que cuidam de sua saúde” de acordo com os municípios e a CRM o método de
escolha para fornecer informações aos usuários sobre os profissionais que os atendem é a
utilização dos boletos gerados pelo sistema UNISUS que são apresentados e explicados a
todos que são referenciados.
O último critério avaliado neste padrão refere-se a “existem mecanismos de
institucionalização das diretrizes da Política Nacional de Humanização”. Apesar de essa
política ser prioridade para o SUS, os municípios ainda não estão sensibilizados quanto à
sua implantação de forma efetiva, no entanto, uma das diretrizes da política de humanização
é a redução das filas e o tempo de espera, com ampliação do acesso e atendimento
acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco. A Política de Humanização do SUS
apresenta, ainda, como diretrizes e metas:
Organização do acolhimento de modo a promover a ampliação efetiva do acesso à
atenção básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas, organizando o
atendimento com base em riscos priorizados, e buscando adequação da capacidade
de resolubilidade; Demanda acolhida através de critérios de avaliação de risco,
garantido o acesso referenciado aos demais níveis de assistência; Definição de
protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e
respeitando a individualidade do sujeito; Critérios de acesso: identificados de forma
pública, incluídos na rede assistencial, com efetivação de protocolos de referência e
contra-referência. (BRASIL, 2006g)
A humanização como uma política de saúde deve estar presente em todos os
municípios que pretendem oferecer um atendimento eficiente, eficaz e resolutivo. Para o
99
sistema de regulação é imprescindível que essa política seja efetivada a fim de colaborar
para o cumprimento do princípio constitucional de integralidade.
4.3 Avaliação de indicadores da regulação do acesso na 2ª microrregião de saúde
Avaliar indicadores que compõem a regulação do acesso de uma microrregião de
saúde conduz à reflexão sobre o acesso aos serviços de saúde, o qual pode afetar a
qualidade de vida dos indivíduos. Essa avaliação parte do princípio de que a regionalização e
a hierarquização das ações especializadas, no setor secundário de atenção à saúde, são
fundamentais para se atingir a integralidade da assistência, sendo um recurso que indica a
capacidade dos municípios de ofertar serviços de referência e contra-referência.
Para a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da atenção à saúde
faz-se necessário um planejamento com base no estudo de necessidades em saúde da
população, podendo gerar indicadores de cobertura assistencial. Este indicador pode ser
avaliado através da utilização de parâmetros técnicos de necessidade e produtividade de
serviços de saúde, o qual é definido pelo Ministério da Saúde através da Portaria GM/MS
nº1101/2002, estabelecendo os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS,
tendo por objetivo analisar a necessidade de oferta de serviços assistenciais à população;
auxiliar na elaboração do planejamento de saúde e no acompanhamento, controle, avaliação
e auditoria dos serviços de saúde (BRASIL, 2007a).
A portaria supracitada contempla um conjunto de parâmetros que são referência
para indicadores de cobertura e de produtividade. Estes estimam a capacidade de produção
dos recursos, equipamentos e serviços e as necessidades de atendimento a uma
determinada população em um determinado período. Esse documento auxilia os gestores na
organização da rede assistencial, tendo por base os parâmetros de necessidades e a
disponibilidade dos serviços de saúde, devendo o município ajustar sua produção potencial à
disponibilidade orçamentária e financeira.
Com o intuito de avaliar os indicadores de cobertura da 2ª microrregião de saúde,
utilizaram-se, neste estudo, os parâmetros de cobertura da Portaria 1101, quanto à consulta
especializada. Além disso, compararam-se os parâmetros mínimos por ano com a
100
Programação Pactuada Integrada-2006, local e de referência, dos municípios, e obtiveram-se
os seguintes resultados:
Quadro 13 – Relação entre Parâmetro de cobertura de consultas médicas especializadas e
% parâmetros de programação
Município
População
Residente
Produção Estimada
Parâmetro mínimo ano
Programação ano
Por município
% Parâmetro de
Cobertura
M 1 313.585 137.977
38.688
28
M2 46.598 20.503
18.468
90
M3 40.282 17724
5.100
28.7
M4 32.418 14264
12.960
90.8
M5 32.856 14557
7.656
52.9
M6 29.653 13047
7.656
16.7
M7 12.153 5347
720
13
M8 14.785 6505
1.428
21.9
M9 14.777 6502
2.244
34.5
M10 4.349 1914
4740
247.7
Fonte: Cálculo com base na necessidade mínima ano por município da Portaria 1101/2002 e PPI municipal -
2006 - Central de Regulação Microrregional.
A aplicação do parâmetro de cobertura demonstrado no quadro 16 permitiu
identificar que os municípios apresentaram baixa cobertura de consultas especializadas para
a população microrregional. Percebeu-se que entre os municípios apenas dois possuem
mais de 90% de cobertura, nos demais, este parâmetro esta aquém do estimado, tendo dois
municípios apresentado 28% de cobertura e apenas um 13% de cobertura, representando o
menor percentual. As baixas coberturas e também as que excedem o parâmetro máximo,
como a do município dez com 247.7%, algumas vezes, são reflexos da falta de recursos
humanos e de uma estrutura inadequada para o funcionamento da CMC, ocasionando falta
de planejamento da PPI e um estudo das necessidades reais da população, inviabilizando o
acesso a este procedimento.
A cobertura de mais de 100% de um dos municípios é um fato que chama
atenção, principalmente porque se visualiza na sua PPI a não contemplação de exames
suficientes para o número de consultas agendadas, tais como os de patologia clínica
(parâmetro 4.349 exames/programado 360), anatomopatologia e citopatologia,
radiodiagnóstico (parâmetro 696/programado 55) tomografia (parâmetro 26/programado 02)
e exames ultra-sonográficos (parâmetro 43/programado7). Este é um dos municípios
101
menores da região quanto à população, não possuindo estrutura de controle, avaliação,
regulação e auditoria e possuindo somente um profissional de saúde para coordenar todas
as ações de saúde realizadas.
A situação encontrada permite inferir que a supervisão da PPI nos municípios
ainda é uma atividade incipiente no âmbito das ações de controle, devendo esta atividade
contribuir para a construção de possibilidades de melhoria do acesso com qualidade e
adequação às necessidades dos usuários, bem como a construção de protocolos
assistenciais.
O cálculo dos parâmetros de cobertura foi fundamental para a análise da
produção dos indicadores de procedimentos agendados, cancelados e reprimidos gerados
pela central de regulação microrregional. O quadro abaixo apresenta a situação da
microrregião por município, fazendo um comparativo entre os três indicadores avaliados:
Quadro 14 - Distribuição das solicitações de procedimentos por município
2006
Agendados - Solicitação agendada através de um horário de atendimento ou pela fila de acesso;
Cancelados - solicitação cancelada por motivos diversos; Reprimida - solicitação inserida no sistema
UNISUS que não foi agendada ou enviada para a fila, não prevendo atendimento para este paciente.
FONTE: Central de Regulação 2ª microrregional-2006
Considerando-se que a população microrregional possui população de mais de
500 mil habitantes, percebeu-se que os procedimentos regulados ainda são incipientes, haja
vista que a soma destes é de 11342, sendo o número de procedimentos cancelados e
reprimidos 5.015, aproximado dos agendados que é de 6.345. Em alguns municípios essa
situação é bem nítida, mostrando a fragilidade da regulação local.
Quando se analisa esses indicadores a partir do tipo de procedimento verifica-se
que os cancelados e reprimidos são mais freqüentes nas consultas de ortopedia,
oftalmologia, reumatologia e nos exames diagnósticos de ecocardiografia bi, teste de
Municípios
Solicitações
1M M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 Total
Agendados
2304 943 939 330 85 869 24 375 390 86 6345
Cancelados
1150 549 289 76 25 347 17 216 50 45
2764
Reprimidos 1835 49 131 69 3 69 14 36 26 19 2251
Total
5289 1541 1359 475 113 1285 55 627 466 150 11342
102
esforço, ressonância magnética e tomografia computadorizada. Conforme demonstrado no
quadro abaixo:
Quadro 15 - Percentual de solicitações de procedimentos agendados, cancelados e
reprimidos - 2006
Código Procedimentos
Nº de
Procedimentos
Solicitados
Agendados
%
Cancelados
%
Reprimidos
%
CONSULTA EM ORTOPEDIA
989
39.5 31.9 28.6
CONSULTA EM DERMATOLOGIA
965
59 16.1 25
EXAME ANATOMO PATOLÓGICO
782
91.6 4.4 4
CONSULTA EM OFTALMOLOGIA
653
36 57.5 6.5
MAMOGRAFIA BILATERAL
520
89 2 9
GASTRO-DUODENOSCOPIA
513
85.7 9.7 4.6
CONSULTA EM NEUROLOGIA
486
75 9.5 15.5
CONSULTA EM REUMATOLOGIA
446
18.8 58.7 22.5
CONSULTA EM UROLOGIA
438
40 23 37
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
438
43 28.3 28.7
ECOCARDIOGRAFIA BI
408
8 34 58
CONSULTA EM CARDIOLOGIA
384
78.6 12.9 8.5
CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E
313
48 15 37
TESTE DE ESFORCO OU TESTE
297
8 53 39
RESSONANCIA MAGNETICA DA
258
14.7 54.6 30.7
CONSULTA EM CIRURGIA GERAL
256
58 34 8
CONSULTA GASTROENTEROLOGIA
244
56.5 15 28.5
CONSULTA CIRURGIÃO VASCULAR
218
47.7 13.3 39
TRATAMENTO ENDODONTICO
205
93.2 1 5.8
CONSULTA CIRURGIA PEDIÁTRICA
194
66.4 25.5 8.1
CONSULTA EM PROCTOLOGIA
186
65.6 17.2 17.2
CONSULTA EM MASTOLOGIA
116
52.4 6.6 10.8
CONSULTA EM NEFROLOGIA
103
75.7 23.3 1
ELETROENCEFALOGRAFIA
103
90.2 4 5.8
FONTE: Central de Regulação 2ª microrregional-2007
Diante dessa realidade deve-se refletir se existe realmente o acesso assistencial, o
qual deve conduzir à integralidade da assistência. Entretanto, é necessário ressaltar que o
procedimento agendado não é garantia de atendimento, haja vista o relato ouvido durante a
pesquisa que aponta para a não realização do procedimento devido à falta de transporte
apesar de o agendamento ter sido efetuado. Por isso, atente-se para a relevância da contra-
referência em saúde a fim de validar e produzir uma integralidade real a qual foi proposta
pela constituição brasileira em 1988.
103
Para Pinheiro (2007), um sistema de referência e contra-referência para funcionar,
é necessário muito mais que o estabelecimento de um fluxo e contra-fluxo de pacientes e de
informações gerenciais e tecno-científicas, sendo importante o reconhecimento de que nesse
sistema deverão ser difundidos conhecimentos necessários para a qualidade do atendimento
em saúde.
O gestor deve considerar ainda que para o sistema de informação funcionar
adequadamente faz-se necessário viabilizar capacitação e desenvolvimento constante dos
profissionais, inclusive com avaliação de desempenho da equipe que compõe a regulação.
Este estudo está em concordância com Hartz e Contandriopoulos, (2001, p.332)
ao relatar que:
“O quase desconhecimento dessas tecnologias de microgestão, gestão da utilização
de procedimentos, perfilização clínica, gestão da patologia, gestão de casos, lista de
espera... protocolos clínicos e sistema integrado de informação – estaria dificultando
a implantação nacional dos sistemas de referência e contra-referência dos pacientes,
apesar de frequentemente enunciados”.
A descentralização proposta pelo SUS prevê a facilidade do acesso, a otimização
do potencial de utilização do sistema e a redução das perdas de vagas pelo não
comparecimento dos pacientes, no entanto os sistemas de saúde ainda não conseguiram se
organizar dentro dessa lógica, tornando os sistemas de regulação utilizados frágeis, pois
conforme seus indicadores não conseguem minimizar estes problemas (SOLLA, 2001).
Os fatores que agem na demanda por serviços de saúde são variados, tendo em
vista a necessidade da população, citam-se: psicossociais, tais como a demanda de
mulheres, devido a problemas obstétricos; pessoas com o grau de instrução elevado; a
localização geográfica, confirmando a procura por serviços de saúde por parte da população
urbana em detrimento da rural; o envelhecimento da população e, por fim, a estrutura e os
processos que constituem a organização dos serviços de saúde que influenciam a busca
pelo serviço de saúde, as quais foram geradas por meio da municipalização da saúde, que
ofertou a assistência o mais próxima da população (ZUCCHI et al., 2000).
Outra questão importante é o fluxo de programação, dentro da lógica da
regionalização solidária, que não é realizado com a intenção de favorecer o crescimento da
microrregião, dificultando o desenvolvimento da rede assistencial que possui um fluxo cada
104
vez mais voltado para a capital do estado. Os dois hospitais pólo de referência da
microrregião possuem capacidade instalada reduzida não podendo absorver a demanda da
região a qual necessita urgentemente de um hospital regional a fim de favorecer uma rede
assistencial forte para reduzir as iniqüidades geradas por baixa renda, falta de escolaridade e
deficiente infra-estrutura sanitária dos municípios.
Percebeu-se que as CMC dos municípios da 2ª microrregião estão com
indicadores de oferta e demanda estrangulados, os gestores municipais não programam o
suficiente para atender a demanda da população, e nem sempre o que tem programado
alcança o objetivo de garantia do acesso à assistência em saúde porque o sistema não se
encontra organizado o suficiente para minimizar os problemas que são gerados na rede
assistencial, como a pressão da demanda, a utilização dos escassos recursos e o aumento
dos gastos em saúde.
105
5 CONCLUSÃO
O presente estudo possibilitou avaliar a organização do serviço de regulação
estruturado pelos gestores municipais da 2ª microrregião de saúde do Estado do Ceará, na
perspectiva dos profissionais que atuam na área e por meio da análise de documentos e
observações sobre a dinâmica de funcionamento destes setores.
Diante dos objetivos propostos pôde-se concluir que no período anterior à
implantação da Central de Regulação microrregional não houve um processo de capacitação
adequada dos profissionais que iriam atuar nesta área, bem como uma organização e um
planejamento prévio das ações visando preparar a microrregião para que este setor pudesse
funcionar de forma eficiente e eficaz. Por essa razão, a rede de saúde da microrregião não
consegue atender a demanda de necessidades da população, ocorrendo distanciamento da
regulação com os setores de controle, avaliação e auditoria, dificultando seu funcionamento.
O processo regulatório avaliado demonstrou deficiências no âmbito de sua
organização, não permitindo resolubilidade de sua demanda nem favorecendo a resolução
dos casos de forma eficiente, haja vista o desconhecimento da rede assistencial e a
dificuldade dos funcionários do setor em identificar áreas críticas e necessidades de maneira
ampliada.
O estudo verificou discrepâncias entre a situação real e a desejada do processo de
regulação, sendo detectado as seguintes situações: as coordenações não planejam as ações
e desconhecem os parâmetros de necessidades para estabelecimento de prioridades;
inexistência de avaliação dos procedimentos programados e produzidos; desconhecimento
da capacidade de oferta de serviços da rede assistencial; há distorções na programação de
oferta de serviços; falta de equipe completa em alguns municípios e inexistência, em
algumas Secretarias de Saúde, de ações de controle, avaliação e auditoria efetivas para
subsidiar o setor de regulação, o qual deve possuir uma estreita interface com essas
atividades na busca de garantir a assistência integral aos usuários do SUS.
No padrão “liderança organizacional”, a avaliação indicou que apenas seis Centrais
de Marcação de Consultas - CMC estão sob direção técnica de profissional habilitado.
Constatou-se que o profissional enfermeiro é o que mais assume o papel de coordenação da
regulação nesta microrregião.
106
As ações das Centrais de Marcação de Consultas são realizadas em sua maioria
pelos operadores ou videofonistas e naquelas em que se encontrou uma coordenação
estabelecida esta acumulava diversas ações, tais como auditoria, controle, avaliação,
coordenação do PSF, coordenação de epidemiologia, dentre outras. Em apenas três
municípios, comprovou-se a presença de médico auditor/autorizador dando suporte à CMC,
através da autorização de APAC (Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta
Complexidade).
Identificou-se falha na avaliação de produção e gastos planejados, pois apenas
duas CMC referiram realizar esta atividade, mas não apresentavam um processo sistemático
de avaliação. É importante que haja um melhor controle sobre os gastos em saúde, a
utilização dos recursos e a qualidade da prestação destes serviços.
Quanto à garantia da ética profissional, verificou-se que as questões éticas para os
técnicos da CMC restringem-se ao sigilo de fichas de referência. O critério ”planeja
estrategicamente de forma participativa” apresentou-se positivo em apenas um município, o
que reforça a necessidade dos municípios programarem uma política regulatória mais
eficiente.
Concluiu-se que no padrão gestão de pessoas, em todos os municípios e na
central de regulação da 2ª Microrregional, falta pessoal em quantidade e qualidade para
realizar o trabalho da regulação, dificultando o acesso do usuário à assistência em saúde.
Chamou a atenção, neste estudo, a quantidade de dias que os pacientes aguardam na fila de
acesso até que o cancelamento seja efetivado no sistema. Os cancelamentos mais
significativos foram aqueles que remetem a uma falha de registro e operacionalização do
sistema de informação no âmbito das CMC, ações de responsabilidades dos municípios.
Quanto ao critério “realiza reuniões mensais”, verificou-se que esta não é uma prática
presente no cotidiano dos profissionais da CMC e o fato da maioria das CMC não apresentar
uma coordenação definida é um agravante para a organização do setor.
A avaliação identificou que as Centrais de Regulação não estão estruturadas,
conforme o Ministério da Saúde e as normas estaduais da regulação, pois todas as CMC
estão incompletas quanto à estrutura e recursos humanos. No entanto, considerou-se que
estas apresentam uma boa estrutura de transporte para a condução dos pacientes.
107
Verificou-se que em apenas duas CMC o Sistema de Informação Gerencial é
atualizado em relação a controle de custos e produção de serviços, sendo identificado como
deficiente o registro da informação em todas. Quanto ao critério “conhece os serviços de
referência”, apenas duas Centrais conheciam estes serviços e inexistia mapeamento da rede
e pouca divulgação dos serviços prestados pelo setor, havendo serviço de ouvidoria em três
municípios. Não foi considerada na maioria dos municípios a prioridade na atenção a
pacientes idosos, crianças e gestantes.
Como conseqüência os problemas referidos acima acarretaram desorganização da
oferta de procedimentos, demanda reprimida e comprometimento do acesso de forma
integral, equânime e com qualidade. Uma das dificuldades existentes está relacionada à
Programação Pactuada e Integrada (PPI), que se traduz com insuficiente oferta e grande
demanda. Essas dificuldades apontam que, atualmente, nesses municípios e na central de
regulação da 2ª microrregião, o sistema de regulação não garante o acesso da população à
rede de serviços públicos de saúde, concluiu-se, ainda, que a estratégia de organização da
regulação, notadamente, neste sistema, não é suficiente para se fazer cumprir os princípios
de integralidade e hierarquização propostos pelo SUS.
O estudo identificou a existência de lacunas na oferta de serviços de saúde,
ausência de instalações físicas, equipamentos e recursos humanos necessários ao
funcionamento da CMC e desenvolvimento da regulação do acesso na rede intermunicipal de
assistência da 2ª microrregião, a qual representa um dos pilares da regionalização
apresentada como uma perspectiva da autonomia de regiões marcadas por dinâmicas por
vezes autárquicas de desenvolvimento, sustentadas por um pacto federativo instável e
complexo.
O desenvolvimento da operacionalização do serviço de referência e contra-
referência em nível regional ainda é um desafio para a realidade estudada, sendo importante
que o sistema de informação da CRESUS-CE, o UNISUS, seja considerado pelas equipes
que trabalham a regulação no Estado, como uma ferramenta que poderá apontar os
problemas, os avanços e as dificuldades do acesso a uma assistência digna e de qualidade
por parte do usuário, mas para isso é fundamental que em todos os níveis de atenção à
saúde, estadual e municipal, haja profissionais analisando os indicadores, criando novos
indicadores, comparando e divulgando seus resultados, com o objetivo de melhorar a
qualidade dos serviços e aumentar sua oferta.
108
A avaliação dos indicadores que compõem a regulação do acesso da microrregião
de saúde revelou que no tocante a cobertura das consultas especializadas a maioria dos
municípios apresentaram baixa cobertura. Ressalte-se que em um dos municípios a
cobertura atingiu 247%, revelando falta de planejamento e excesso de gastos, que com
certeza deverá fazer falta em outras áreas do sistema de saúde daquele município.
Os indicadores de oferta e demanda nos serviços estudados estão estrangulados,
pois os gestores municipais não programam o suficiente para atender a demanda da
população e nem sempre o que tem programado garante o acesso.
Fazendo uma análise crítica sobre os dois sistemas de informação de regulação
estudados e disponibilizados pelo sistema de saúde, ou seja, Sistema de Informação de
Regulação do Ministério da Saúde - SISREG 3 e o UNISUS-CRESUS-CE, percebeu-se que
o primeiro apresenta melhor estrutura para as ações de regulação na 2ª microrregião,
viabilizando a construção de uma regulação que conduza à integralidade do atendimento,
haja vista suas funcionalidades, tais como o módulo fila de espera automático; relatórios para
acompanhamento e avaliação do acesso em saúde; cotas demonstrando a capacidade de
solicitação do Município sede, com base na PPI municipal e no PDR da região, visualizando
o mês atual, o anterior e o próximo mês. Ressaltando-se ainda o fato deste ser
disponibilizado pelo DATASUS de forma livre sem gerar ônus para o sistema de saúde.
A regulação estruturada nesta microrregião não cumpre o papel de otimizar a
utilização dos serviços de referência nos espaços supra municipais segundo os critérios das
necessidades de saúde da população, sendo fundamental uma reorganização deste setor
com a participação das três instâncias governamentais a fim de resgatar a credibilidade na
regulação do acesso e fortalecer o seu desenho sobretudo para a consolidação dos
princípios e diretrizes do SUS.
Concluiu-se que para ocorrer integração dos cuidados de forma real e garantir o
direito da população à regulação do acesso de forma eficiente e eficaz faz-se necessária a
melhoria na qualidade dos gastos públicos a fim de que sejam asseguradas a continuidade e
a globalização dos serviços de saúde ofertados. Os gestores necessitam lutar por mais
recursos para a organização da rede assistencial, no entanto, devem considerar a existência
de ineficiências e iniqüidades a superar. Ou seja, a qualidade da regulação microrregional e
das CMC municipais pressupõem uma integralidade regulada para superação das
109
ineficiências econômicas alocativas e gerenciais, e, conseqüentemente, a diminuição das
iniqüidades na alocação dos recursos financeiros do SUS.
110
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34
ANEXOS
ANEXO A - ROTEIRO DE PADRÕES DE CONFORMIDADE
1 GESTÃO ORGANIZACIONAL
1.1 Liderança Organizacional
Sim Não
1.1 O funcionamento do estabelecimento está sob direção técnica de profissional habilitado para o exercício da atividade
oferecida no serviço.
(Verificar a existência do responsável técnico pela Central de Regulação. Este quesito não se propõe a verificar a
existência de chefes de serviços).
1.2 Existe pessoa responsável para resolver situações adversas e que esteja acessível durante todo o período de
funcionamento.
(Verificar a existência de um responsável, seja administrativo ou não, para resolver qualquer situação não usual ou
cotidiana. Esta verificação poderá ocorrer por meio de portaria, nota impressa, regimento, e outros;)
1.3 O estabelecimento dispõe de mecanismos que visem garantir a Ética Profissional.
(Verificar as iniciativas implantadas ou em implantação sobre ética profissional)
1.4 As atividades, responsabilidades e competências da equipe estão definidas e descritas.
(Manuais de normas, rotinas, competências, etc, estão atualizados, disponíveis, de fácil acesso e em uso)
1.5 Planeja estrategicamente as diretrizes organizacionais de forma participativa.
(Verificar o envolvimento de todos os níveis hierárquicos nas tomadas de decisões através de reuniões com
representantes de todas as categorias, grupos de trabalho, oficinas de discussão e outros).
1.6 Avalia periódica e sistematicamente a produção e gastos planejados.
(Avalia periodicamente e sistematicamente a produção e gastos. Ex.: planejado X executado, disponibilização de
planilhas de metas e resultados e outros).
35
2 Demanda, Usuário e Sociedade
Sim Não
2.1 Conhece os serviços de referência, e estes são utilizados visando à continuidade da atenção.
(Observar se o estabelecimento tem mapeado os serviços e/ou estabelecimento de referência)
2.2 Divulga a sociedade seus serviços e ações de melhoria de forma a reforçar sua imagem.
(Divulga por meio de impressos os serviços, compromissos públicos e ações de melhorias implantadas na Central de
Regulação)
2.3 Dispõe de canais de comunicação que permitam aos usuários expressarem e terem atendidas suas reclamações,
sugestões e solicitações.
(Verificar a existência de ouvidorias, caixas de sugestões e/ou outros meios de comunicação observando o período de
apuração, os mecanismos de respostas e de intervenção)
2.4 Realiza periodicamente pesquisa de satisfação com usuários e utiliza estes resultados nas tomadas de decisão.
(Verificar a existência de pesquisa de satisfação com usuários, bem como a utilização destas nas tomadas de decisão)
3 Gestão da Informação
Sim Não
3.1 Há registros sistemáticos dos atendimentos, evoluções e intercorrências.
(Verificar por amostragem a existência dos registros/anotações de todos os atendimentos do dia).
3.2 Assegura a guarda das referências, no que se refere à confidencialidade e integridade e os mantém disponíveis em
local de fácil acesso.
(Verificar se todas as referências, inclusive as de arquivo morto, estão em local seguro, em boas condições de
conservação e organização e acessível. Observar o fluxo das referências e a garantia da confiabilidade das informações
contidas).
3.3 Cria, compara, analisa e divulga os indicadores da Central de Regulação, com o objetivo de melhorar a qualidade dos
serviços.
(Verificar se ao Central de Regulação cria, compara, analisa e divulga os indicadores de produção e busca melhorar a
atenção conforme os resultados).
3.4 Mantém o Sistema de Informação Gerencial atualizado em relação a controle de custos e produção de serviços.
36
4 Gestão de Pessoas
Sim Não
4.1 O setor está completo, quanto ao número de profissionais ou conformidade com a finalidade e necessidade da Central
de Regulação.
(Verificar Plano de Trabalho da Central de Regulação).
4.2 A Central de Regulação mede e avalia a satisfação e desempenho dos profissionais que trabalham neste setor.
(Verificar a existência de pesquisa de clima organizacional, pesquisa de satisfação, avaliação de desempenho e outros.
Existência de programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito).
4.3 São realizadas reuniões mensais com a equipe de trabalho da Central de Regulação.
(Verificar ata das reuniões)
5 Apoio Técnico e Logístico
Sim Não
5.1 As Centrais de Regulação são estruturadas, conforme definido pelo Ministério da Saúde e por normas estaduais.
5.2 Realiza manutenção corretiva de computadores e impressoras.
(Verificar a existência de contrato ou convênio legal e registro das manutenções corretivas em documento específico).
5.3 Tem impressora matricial.
5.4 Tem acesso à Internet.
5.5 Existe sala exclusiva para a Central de Regulação.
5.6 Telefone exclusivo para a Central de Regulação.
5.7 O Município oferece carro para condução dos pacientes às unidades prestadoras de serviços, quando necessário.
5.8 Há manutenção preventiva dos equipamentos.
(Verificar a existência de contrato ou convênio legal, registro e cronograma das manutenções preventivas em documento
específico).
37
6 Gestão da Atenção à Saúde
6.1 Existem métodos que visam reduzir ou minimizar as filas.
(Uma das marcas da Política Nacional de Humanização é a redução das filas e do tempo de espera com ampliação do
acesso. O acolhimento com avaliação de risco, o código dos direitos dos usuários e a educação em saúde são estratégias
que podem ser utilizadas).
Sim
Não
6.2 Os pacientes pediátricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e puérperas têm direito garantido, com
prioridade no atendimento.
(Os pacientes pediátricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e puerperais têm assegurado, por norma, o direito
de prioridade de atendimento).
6.3 Utiliza métodos que possibilitam ao usuário a identificação dos profissionais que cuidam de sua saúde.
6.4 Realiza ações pró-ativas, identificando necessidades e busca elevar o grau de satisfação dos usuários e funcionários.
(Ações pró-ativas são aquelas que buscam se adiantar a possíveis problemas. Verificar a existência de Pesquisa de opinião,
ouvidoria, serviço de atendimento ao usuário, caixas de sugestões e outros).
6.5. Existem mecanismos de institucionalização das diretrizes da Política Nacional de Humanização da Gestão e Atenção à
Saúde.
(Verificar as iniciativas implantadas ou em implantação sobre a Política Nacional de Humanização - PNH; (Presença do
Grupo de Trabalho de humanização -GTH; com característica multiprofissional e interdisciplinar; aberto a gestores,
trabalhadores e usuários).
38
ANEXO B - INDICADORES DE AVALIAÇÃO
Análise Indicador
Produção por tipo de procedimentos (Consultas, exames laboratoriais etc.);
Tempo de espera dos procedimentos cancelados para atendimento na fila de
acesso;
% Procedimentos agendados, cancelados e reprimidos;
Avaliação do processo de trabalho em saúde desenvolvido pela
Central de Regulação
Cobertura alcançada por meio das ações produzidas;
Concentração de procedimentos oferecidos;
39
ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO INSRITUIÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (INSTITUIÇÃO)
Fortaleza 1 de 10 de janeiro de 2007
Senhora Orientadora da 2º Microrregional de Saúde - Caucaia
Estamos realizando uma pesquisa sobre, a ORGANIZAÇÃO DA REGULAÇÃO EM
SAÚDE MICRORREGIONAL: INSTRUMENTO DE GESTÃO E MELHORIA DO ACESSO
DA POPULAÇÃO IDOSA, elegendo a Microrregional de Saúde de Caucaia como propício para
isso.
Desse modo, solicitamos a sua valiosa colaboração, no sentido de autorizar a
realização desse estudo, uma vez que o mesmo, certamente, trará contribuições importantes para
repensarmos a organização da Regulação em Saúde nessa microrregião.
A pesquisa será desenvolvida com profissionais que trabalham na estratégia Saúde da
Família dessa Microrregião, com os coordenadores das centrais de marcação de consulta dos
municípios e com profissionais que trabalham na Central de Marcação de Consultas do
Município de Caucaia, devendo ser iniciada em março de 2007.
Informamos, ainda, que todos os participantes serão esclarecidos sobre o projeto de
pesquisa (tema, problematização, objetivos, metodologia e cronograma) e que o consentimento
informado, tanto dos sujeitos pesquisados, quanto dos representantes legais da instituição
envolvida, dá autonomia aos participantes para fazer parte ou não do estudo, podendo retirar-se a
qualquer momento, sem qualquer prejuízo.
Diante do exposto, solicitamos vosso consentimento para que possamos realizar esta
pesquisa, a qual comporá nossa tese de Doutorado, comprometendo-nos a respeitar os aspectos
éticos e legais definidos pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Contando com vossa colaboração, agradecemos antecipadamente.
Atenciosamente,
___________________________________
Maria Verônica Sales da Silva
Orientadora da 2º Microrregional – Caucaia Doutoranda – Enfermagem/UFC
Maria Verônica S. da Silva. Rua Gustavo Braga 257 Rodolfo Teófilo Fortaleza-Ce Fone: 99816582 Comitê de Ética - CEP 33668338
40
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (INSTITUIÇÃO)
Fortaleza1 de 10 de janeiro de 2007
Senhor Secretario de Saúde,
Estamos realizando uma pesquisa sobre, a ORGANIZAÇÃO DA REGULAÇÃO EM
SAÚDE MICRORREGIONAL: INSTRUMENTO DE GESTÃO E MELHORIA DO ACESSO
DA POPULAÇÃO IDOSA, elegendo a Microrregional de Saúde de Caucaia como propício para
isso e o Município de Caucaia para refinamento da pesquisa.
Desse modo, solicitamos a sua valiosa colaboração, no sentido de autorizar a
realização desse estudo, uma vez que o mesmo, certamente, trará contribuições importantes para
repensarmos a organização da Regulação em Saúde nessa microrregião.
A pesquisa será desenvolvida com profissionais que trabalham na Central de
Marcação de Consultas do Município de Caucaia, devendo ser iniciada em março de 2007.
Informamos, ainda, que todos os participantes serão esclarecidos sobre o projeto de
pesquisa (tema, problematização, objetivos, metodologia e cronograma) e que o consentimento
informado, tanto dos sujeitos pesquisados, quanto dos representantes legais da instituição
envolvida, dá autonomia aos participantes para fazer parte ou não do estudo, podendo retirar-se a
qualquer momento, sem qualquer prejuízo.
Diante do exposto, solicitamos vosso consentimento para que possamos realizar esta
pesquisa, a qual comporá nossa tese de Doutorado, comprometendo-nos a respeitar os aspectos
éticos e legais definidos pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Contando com vossa colaboração, agradecemos antecipadamente.
Atenciosamente,
_____________________________________
Secretario de Saúde do Município de Caucaia
Maria Verônica Sales da Silva
Doutoranda – Enfermagem/UFC
Maria Verônica S. da Silva. Rua Gustavo Braga 257 Rodolfo Teófilo Fortaleza-Ce Fone: 99816582 Comitê de Ética - CEP 33668338
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ANEXO D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – DOUTORADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado Colega,
Estamos realizando uma pesquisa sobre ORGANIZAÇÃO DA REGULAÇÃO EM
SAÚDE MICRORREGIONAL: INSTRUMENTO DE GESTÃO E MELHORIA DO ACESSO
DA POPULAÇÃO IDOSA, elegendo a 2º Microrregional de Saúde Caucaia como propício para
a pesquisa.
Desse modo, solicitamos a sua valiosa colaboração, no sentido de participar desta
pesquisa. Sua contribuição é de fundamental importância para repensarmos a organização da
regulação em saúde na microrregião.
A pesquisa será desenvolvida com os profissionais da central de marcação de consulta
do município de Caucaia, coordenadores das Centrais de Marcação de Consulta da Microrregião
e profissionais que trabalham na Estratégia Saúde da Família da Microrregião, devendo ser
iniciada em Março de 2007, conforme agendamento feito com cada participante.
Informamos, ainda, que todos os participantes foram esclarecidos sobre o projeto de
pesquisa (tema, problematização, objetivos, metodologia e cronograma) e que o consentimento
informado, tanto dos sujeitos pesquisados, quanto dos representantes legais da instituição
envolvida, dá autonomia aos participantes para fazer parte ou não do estudo, podendo retirar-se a
qualquer momento, sem qualquer prejuízo.
Diante do exposto, solicitamos sua colaboração e empenho em suas respostas, de
modo que as mesmas possam refletir a expressão real de seus pensamentos.
Comprometendo-nos a respeitar os preceitos éticos e legais definidos pela Resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo garantido-lhe a preservação do anonimato e a
devolução dos resultados obtidos.
Certo de sua colaboração, agradeço antecipadamente,
Fortaleza, ___/ ___/ ___
__________________________________
Maria Verônica Sales da Silva
Pesquisadora/Doutoranda – Enfermagem/UFC
___________________________________ _________________________
Entrevistado Testemunha
Maria Verônica S. da Silva. Rua Gustavo Braga 257 Rodolfo Teófilo Fortaleza-Ce Fone: 99816582 Comitê de Ética - CEP 33668338
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ANEXO E --CODIFICAÇÃO PROCEDIMENTOS SOLICITADOS EM 2006
2ª MICRORREGIÃO DE SAÚDE
1.ALTERACOES DO EIXO DA COLUNA
2.ARTERIOGRAFIA INVEST DOENCA
3.BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA
4.CIRURGIA DE PTERIGIO
5.COLUNA CERVICAL : AP + LATERAL
6.COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU
7.CONSULTA EM UROLOGIA
8.CONSULTA EM ANGIOLOGIA
9.CONSULTA EM CARDIOLOGIA
10.CONSULTA EM CIRURGIA GERAL
11.CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA
12.CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA
13.CONSULTA EM NEFROLOGIA
14.CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA
15.CONSULTA EM DERMATOLOGIA
16.CONSULTA EM MASTOLOGIA
17.CONSULTA EM NEUROLOGIA
18.CONSULTA EM OFTALMOLOGIA
19.CONSULTA EM ORTOPEDIA
20.CONSULTA EM PEDIATRIA
21.CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM
22.CONSULTA EM PNEUMOLOGIA
23.CONSULTA EM PROCTOLOGIA
24.CONSULTA EM PSIQUIATRIA
25.CONSULTA EM REUMATOLOGIA
26.CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E
27.CONSULTA EM GINECOLOGIA
28.CONSULTA EM HEMATOLOGIA
29.CONSULTA EM INFECTOLOGIA
30.DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO
31.ECOGRAFIA DE MAMAS - BILATERAL
32.ECOGRAFIA DE TIREOIDE
33.ECOCARDIOGRAFIA BI
34.HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
35.EXAME PRE-OPERATORIO MUTIRAO
36. ABDOMEM SIMPLES
37.AORTOGRAFIA ABDOMINAL
38.ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO
39.ARTERIOGRAFIA SELETIVA
40.AUDIOMETRIA TOTAL
41.BIOPSIA PERITONIAL
42.BRONCOSPIA
43.ELETROCARDIOGRAMA (C.N
44.GASTRO-DUODENOSCOPIA
45.MAMOGRAFIA BILATERAL
46.MAPEAMENTO DE RETINA
47.TESTE DE ESFORCO OU TESTE
48.TORAX : PA E PERFIL
49.TRATAMENTO DE FRATURA /
50.NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE
51.ORTESE CORRETIVO TORACO
52.RADIOGRAFIA OCLUSAL
53.RASPAGEM CORONO-RADICULAR
54.RESSONANCIA MAGNETICA DA
43
55.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
56.TRATAMENTO PERIODONTAL EM
57.CAMPEMETRIA COMPUTADORIZADA
58.CATETERISMO DE CAMAUS
59.CINTILOGRAFIA MIOCARDIO
60. CINTILOGRAFIA TIREOIDE
61.CINTILOGRAFIA ÒSSEA
62.CINTILOGRAFIA PESQUISA
63.CINTILOGRAFIA RENAL
64.COLONGIOPANCREATORAFIA
65.COLONOSCOPIA
66.CONSULTA PRÉ-NATAL
67.CONSULTA CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO
68.CONSULTA CIRURGIÃO VASCULAR
69. CONSULTA GINECO-OBSTETRICIA
70.CONSULTA EM NEUROCIRURGIA
71.CONSULTA EM ODONTOLOGIA
72. ELETROENCEFALOGRAFIA (VULOC)
73. ELETROENCEFALOGRAFIA EM
74. ELETRONEUROMIOGRAFIA
75.ESCANOMETRIA
76.ESTUDO RENAL DINAMICO
77.EXAME ANATOMO PATOLOGICO
78.HISTEROSSALPINGORAFIA
79.LARINGOSGOPIA DIRETA
80.LITIASE TOTAL
81.NEOPLASIA OVARIANA
82.PLACAS OCLUSAS
83.PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
84.RENOGRAMA
85.RETINOGRAFIA FLUORESCENTE
86.RETOSIGNOMOIDOSCOPIA
87.TELERRADIOGRAFIA
88.SISTEMA HOLTER 24H
89.ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL
90. TRATAMENTO ENDODONTICO
91. ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
92.ULTRASSONOGRAFIA GLOBO OCULAR
93.URODINAMICA CAMPLIAR
94.UROGRAFIA VENOSA
95.ANTICORPOS ANTIHIV 1 E 2
96.ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA
97.BIOPSIA CIRURGICA DE MAMA
98. BIOPSIA DE PROSTATA
99.CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO
100.CITOMEGALOVIRUS
101.CONSULTA EM NEFROLOGIA
102.ESTRADIOL
103.GENGIVOPLASTIA POR HEMI-ARCADA
104.HISTEROSCOPIA CIRURUGICA PARA BIOPSIA
105. HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
106.MANUTENÇÃO CONSERVATO DE
107. MANUTENÇÃO CONSERVATO DE
108. PROTESES PARACUS REMOVIVEIS
109.RENOGRAMA
110. RADIOGRAFIA PERIAPICAL
111.RUBÉOLA ANTICORPOS IGG
112.TIROXINA LIVRE E T4
113.TOMOGRAFIA RENAL
44
114.TOXOPLAMOSE IFI-IGG
115. CONS.TISIOLOGIA
116.CONS. ATENDIMENTO EM
117.CONSULTA OTORRINOLANGOLOGISTA
118.COLPOCOSPIA
119.DENSITOMETRIA OSSE
120.TESTES VESTIBULARES
121.TSH HORMONIO ESTIMULANTE
45
ANEXO F - módulo agendamento CRESUS-CE
Módulo de Agendamento
Objetivo:
O Módulo de Agendamento é utilizado pelas Secretarias Municipais de Saúde e tem como
finalidade agendar atendimentos (ambulatoriais e internações hospitalares) eletivos de referência, ou
seja, atendimentos marcados para um município distinto do município de origem. As internações de
emergência, ao contrário, são operacionalizadas diretamente nas Unidades Hospitalares, através do
Módulo Hospitalar e os atendimentos de emergência ambulatoriais não são tratados pelo sistema
Unisus.
Fluxos de Sistema:
Fluxos Principais
1. Agendamento de procedimento ambulatorial
2. Agendamento de internação eletiva
3. Transmissão de dados
Fluxos Auxiliares:
4. Pesquisa e cadastramento de pacientes
5. Ferramenta de busca
6. Reimpressão de Boleto
7. Agendamento ambulatorial via fila de espera
8. Emissão de relatórios
1. Agendamento de procedimento ambulatorial
Objetivo: Marcar o atendimento de um paciente vindo do atendimento ambulatorial básico, escolhendo
uma cota específica (ou seja, um horário de atendimento) dentre os horários e profissionais disponíveis
e encaminhando para a fila de espera quando não existirem cotas disponíveis.
Descrição: Este fluxo se inicia quando o paciente chega à unidade de marcação com a guia de
solicitação de procedimento ambulatorial especializado, oriunda do atendimento básico. Em seguida, as
seguintes etapas devem ser realizadas:
Governo do Estado Ceará
Secretaria da Saúde – SESA
Central de Regulação do SUS - CRESUS
46
Registro da solicitação de procedimento ambulatorial especializado eletivo
– O primeiro passo para a
realização de um agendamento de procedimento ambulatorial é o registro da solicitação. Nesta etapa do
fluxo é realizado o cadastramento dos dados do paciente (caso o paciente já tenha sido cadastrado
anteriormente, o aproveitamento desses dados) e o preenchimento dos dados do atendimento.
1. No grupo de funções AMBULATORIAL, clique no ícone AGENDAMENTO. O sistema exibirá
um formulário para preenchimento dos dados da solicitação;
2. Informe o paciente que está sendo internado. Você pode informar isto simplesmente digitando o
Registro Local de Paciente ou seu número do Cartão Nacional de Saúde. Caso você não
disponha destas informações, clique no botão PESQUISAR e o sistema irá exibir o formulário de
pesquisa de pacientes (veja o fluxo auxiliar de “Pesquisa e Cadastramento de Pacientes”). Se o
paciente não tiver cadastro no hospital, a ferramenta de pesquisa permitirá a inclusão dos dados
deste paciente.
3. Informe a Atividade Profissional do profissional que realizará o atendimento. Essa informação
constará na guia de solicitação;
4. Informe a Subespecialidade do profissional que realizará o atendimento. Caso informação não
conste na guia de solicitação, informe a subespecialidade Geral;
5. Informe o código do Procedimento Solicitado e clique no botão SELECIONAR. Caso essa
informação não conste na guia de solicitação, clique no botão SELECIONAR para ativar a
ferramenta de busca (veja o fluxo auxiliar Ferramenta de busca);
6. Informe o código do CID e clique no botão SELECIONAR. Caso essa informação não conste na
guia de solicitação, clique no botão SELECIONAR para ativar a ferramenta de busca (veja o fluxo
auxiliar Ferramenta de busca);
7. Clique no botão CONFIRMAR para a inclusão da solicitação digitada. O sistema emite o número
de solicitação e acrescenta uma aba AGENDAMENTO na parte superior do formulário.
Consulta de Horários Disponíveis
– Uma vez efetuado o registro da solicitação, é necessária a busca
por horários disponíveis (cotas específicas) para o atendimento do paciente. Essa busca é feita somente
nos estabelecimentos de saúde que constam na PPI. Caso não haja nenhum horário disponível é
necessário o encaminhamento para a fila de espera. Para agendar um atendimento faça:
1. Clique na aba AGENDAMENTO. O sistema exibirá todas as cotas disponíveis satisfazendo os
filtros escolhidos.
2. Você pode filtrar as cotas por ESTABELECIMENTO DE SAÚDE e por PROFISSIONAL. Por
exemplo, se desejar visualizar somente as cotas destinadas ao estabelecimento de saúde “HOSP DE
MESSEJANA”, você deverá marcar Filtrar por Estabelecimento de Saúde e em seguida escolher
a unidade de saúde em questão. Vale lembrar que, se você não marcar a opção Filtrar por
Profissional, as cotas exibidas serão referentes a todos os profissionais daquela unidade de saúde;
3. Adicionalmente, é possível também exibir as cotas específicas de um determinado profissional,
nas diversas unidades de saúde. Basta marcar somente o filtro Filtrar por Profissional e
selecionar o profissional desejado;
4. Caso não haja nenhuma cota específica, o sistema informa que você deve encaminhar para a fila
de espera ambulatorial para que o atendimento seja marcado pela Central Microrregional (para
maiores detalhes, consultar fluxo auxiliar “Agendamento ambulatorial via fila de espera”)
5. Caso haja alguma cota específica, selecione a mais adequada clicando sobre a mesma. Você
reconhecerá que a cota foi selecionada quando a mesma ficar com a cor branca. (É possível também
encaminhar para a fila de espera mesmo quando há cotas disponíveis, clicando no botão FILA DE
ESPERA. Para maiores informações, consultar fluxo auxiliar “Agendamento ambulatorial via fila
de espera”);
47
6. Confirme o agendamento clicando no botão CONFIRMAR (você também poderá confirmar
fazendo um clique duplo sobre a cota específica selecionada);
7. O sistema confirma o atendimento do paciente, no local e horário escolhidos, e acrescenta uma aba BOLETO na
parte superior do formulário.
Emissão de Boleto de Marcação
– O último passo do fluxo de agendamento é a emissão do boleto de
marcação. O boleto de marcação de consulta representa a confirmação de que o atendimento foi
marcado e deverá ser entregue ao paciente que, por sua vez, deve apresentá-lo no dia da consulta. Em
caso de extravio, consultar fluxo auxiliar “Reimpressão de Boleto”. Para imprimir o boleto de
marcação faça:
1. Clique na aba BOLETO. O sistema exibirá todos os atendimentos de um determinado paciente;
2. Selecione o atendimento que deseja imprimir o boleto e em seguida clique em IMPRIMIR
BOLETO. Você também pode imprimir os boletos de todos os atendimentos do paciente clicando
no botão IMPRIMIR TODOS;
2. Agendamento de internação eletiva
Objetivo: Marcar uma internação eletiva para um paciente vindo de uma consulta médica de posse do
Laudo Médico para Emissão de AIH devidamente preenchido.
Descrição: Este fluxo se inicia quando o paciente chega à unidade de marcação com o laudo médico
para emissão de AIH, oriunda da consulta médica. Em seguida, as seguintes etapas devem ser
realizadas:
Registro da solicitação de internação eletiva
– O primeiro passo para a solicitação de internação é o
registro da solicitação. Nesta etapa do fluxo é realizado o cadastramento dos dados do paciente (caso o
paciente já tenha sido cadastrado anteriormente, o aproveitamento desses dados) e o preenchimento dos
dados necessários (que constam no laudo médico) para a internação. Para registrar uma solicitação de
internação eletiva, faça:
1. No grupo de funções HOSPITALAR, clique no ícone AGENDAMENTO. O sistema exibirá um
formulário para preenchimento dos dados da solicitação;
2. Informe a Clínica e o Tipo de Leito da internação;
3. Informe o paciente que está sendo internado. Você pode informar isto simplesmente digitando o
Registro Local de Paciente* ou seu número do Cartão Nacional de Saúde*. Caso você não disponha
destas informações, clique no botão PESQUISAR e o sistema irá exibir o formulário de pesquisa de
pacientes (veja o fluxo auxiliar de “Pesquisa e Cadastramento de Pacientes”). Se o paciente não
tiver cadastro no hospital, a ferramenta de pesquisa permitirá a inclusão dos dados deste paciente.
4. Informe o CPF do médico solicitante e clique no botão LOCALIZAR. Essa informação constará no
laudo médico (para maiores detalhes, veja fluxo auxiliar de ferramenta de busca);
5. Informe o Caráter da Internação e clique no botão LOCALIZAR. Essa informação constará no
laudo médico (para maiores detalhes, veja fluxo auxiliar de ferramenta de busca);
6. Informe o Procedimento Solicitado e clique no botão LOCALIZAR. Essa informação constará no
laudo médico (para maiores detalhes, veja fluxo auxiliar de ferramenta de busca);
7. Informe o Diagnóstico Principal e clique no botão LOCALIZAR. Essa informação constará no
laudo médico (para maiores detalhes, veja fluxo auxiliar de ferramenta de busca);
8. Informe o Convênio. Essa informação constará na guia de solicitação;
48
9. Informe os Recursos Necessários. Clique ao lado de cada equipamento que será utilizado na
internação. Essa informação constará no laudo médico;
10. Preencha as seguintes informações da mesma maneira que se encontram no laudo médico:
Principais Sinais e Sintomas Clínicos, Condições que Justificam a Internação e Principais
Resultados de Provas Diagnósticas;
11. Clique no botão CONFIRMAR. O sistema emite o número de solicitação que deverá ser anotado
diretamente no laudo médico;
Acompanhamento de agendamento de internação eletiva
– Após o registro da solicitação de internação,
o próximo passo é o acompanhamento dessa solicitação. O operador deverá emitir diariamente (após as
primeiras 48h) o relatório de Acompanhamento de Eletivas. Vale ressaltar que o relatório de
Acompanhamento de Eletivas deve ser emitido após a Transmissão de Dados (para maiores detalhes
consultar fluxo principal Transmissão de Dados). Para obter o relatório faça:
1. No grupo de funções HOSPITALAR, clique no ícone RELATÓRIOS;
2. Localize, na parte superior da tela o menu Relatórios Hospitalares e acesse o relatório
Acompanhamento de Eletivas. O sistema exibirá uma tela na qual é possível definir os parâmetros
para a exibição do relatório;
3. Em Dados da Internação, marque os filtros que deseja utilizar e em seguida escolha, para cada
filtro marcado, um item para esse filtro. Por exemplo, se desejar ver somente as internações em
cardiologia, marque o filtro Clínica Solicitada e em seguida selecione CARDIOLOGIA;
4. Em Critérios de Seleção Obrigatória, informe o sexo do paciente e a Situação do Agendamento
de Eletivas;
5. Em Seleção do Período, caso deseje estabelecer um período para exibição do relatório, marque a
opção Selecionar Período das Solicitações e em seguida defina o período. Caso contrário, o
relatório exibirá todas as solicitações (que satisfazem os filtros selecionados) existentes no banco de
dados;
6. Em Ordenação, escolha a maneira que o relatório será estruturado. Você pode optar por estruturar
o relatório pela Data Prevista para Internação, pelo Nome do Paciente ou pelo Procedimento
Médico Solicitado;
7. Clique em EMITIR RELATÓRIO. Caso exista alguma solicitação satisfazendo os filtros
escolhidos, o relatório será exibido. Caso contrário, informa que “Não foram encontrados dados
dentro do perfil escolhido”.
Emissão de Boleto de Marcação
– O último passo do fluxo de agendamento é a emissão do boleto de
marcação. O boleto de marcação de internação eletiva representa a confirmação de que a internação foi
marcada e deverá ser entregue ao paciente que, por sua vez, deve apresentá-lo no dia da internação.
Lembre-se que a impressão do boleto de marcação apenas poderá ser feita quando existir a confirmação
de que a internação foi marcada pela Central Microrregional (através da emissão do relatório de
Acompanhamento de Eletivas). Para imprimir o boleto de marcação faça:
1. No grupo de funções HOSPITALAR, clique no ícone IMP. BOLETO;
2. Localize o paciente pelo seu Nome ou pelo seu RLP. Na parte inferior da tela serão exibidos todos
os agendamentos do paciente. Selecione o agendamento e clique em IMPRIMIR BOLETO.
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3. Transmissão de dados
Objetivo:
Trocar informações entre o módulo de agendamento e a Central de Regulação. Enviar todos os dados
registrados no banco de dados local da unidade de marcação e receber dados de atualização do sistema.
Descrição:
Este fluxo é deve ser realizado periodicamente (pelo menos uma vez por dia), com o intuito de enviar
os dados registrados pelo módulo de agendamento (marcação de consulta, agendamento de eletivas) e
de receber dados atualizados da Central de Regulação. As informações enviadas pelas unidades de
marcação são processadas uma vez por dia as 01:00h. Desta forma, é extremamente importante que o
fluxo de transmissão de dados seja executado no final do expediente.
Envio e recebimento de dados
– Para enviar e / ou receber dados para a Central de regulação, faça:
1. No grupo de funções SISTEMA, clique no ícone TRANSM. DADOS.
2. No menu que aparece no topo da tela, clique na opção correspondente a operação desejada:
TESTAR COMUNICAÇÃO, ENVIAR DADOS, RECEBER DADOS, ENVIAR / RECEBER
DADOS. O sistema executará o módulo de transmissão de dados para realizar a operação desejada.
3. NÃO interfira no processo, apenas acompanhe! O sistema informará se a operação for realizada
com sucesso ou não.
Observações:
1. Caso você utilize linha discada para transferir dados para a Central de Regulação, certifique-se de
que a linha telefônica está livre e conectada ao MODEM do seu computador.
2. Qualquer dificuldade entre em contato com a equipe da Central de Regulação da sua microrregião.
FLUXOS AUXILIARES
1. Pesquisa e cadastramento de pacientes
Objetivo: Localizar um determinado paciente através de seu número de Registro Local do Paciente
(RLP), de seu Cartão Nacional de Saúde (CNS) ou de seu nome, e, caso o paciente não se encontre
cadastrado na base de dados, cadastrar esse paciente.
Descrição: Este fluxo se inicia quando é necessária a localização ou o cadastro dos dados de um
paciente para preenchimento de uma solicitação de atendimento ambulatorial ou de um atendimento
hospitalar eletivo.
Localização dos dados de um paciente – Para localizar os dados de um paciente, faça:
1. Caso você saiba o número do RLP ou do CNS do paciente, digite-o no campo correspondente e
clique no botão LOCALIZAR;
2. Caso o paciente já esteja cadastrado no sistema, o sistema exibe o nome do paciente encontrado;
3. Você pode também pesquisar pelo nome do paciente (completo ou parte dele). Nesse caso, o
sistema pode retornar mais de um nome de paciente. Utilize as demais informações (data de
nascimento, nome do pai e da mãe) para definir qual é o paciente desejado.
4. Clique em CONFIRMAR para finalizar a pesquisa.
50
5. Clique em DADOS COMPLETOS para consultar as demais informações cadastrais do paciente.
6. Caso o paciente não esteja cadastrado, o sistema exibe uma mensagem de aviso e habilita o botão
CADASTRAR PACIENTE.
Cadastramento do paciente
– Para cadastrar um paciente, faça:
1. Na tela de pesquisa de pacientes, clique em CADASTRAR PACIENTE. O sistema exibe um
formulário para preenchimento dos dados do paciente.
2. Digite o número do CNS do paciente, caso ele possua;
3. Digite o nome completo do paciente sem acentos;
4. Marque o sexo do paciente;
5. Digite a data do nascimento do paciente. Caso não seja possível colher essa informação, clique no
botão IDADE APROXIMADA, digite ao lado desse botão uma idade coerente com a aparência do
paciente e pressione a tecla ENTER. O sistema calcula automaticamente a data de nascimento
aproximada do paciente;
6. Digite o nome da mãe do paciente sem acentos;
7. Para a seção “Dados Complementares” colha o máximo de informação possível do paciente;
8. Para a seção “Naturalidade/Nacionalidade” selecione o País, o Estado e o Município de origem do
paciente;
9. Clique em CONFIRMAR. O sistema cadastra o paciente e retorna à tela inicial.
2. Ferramenta de busca
Objetivo: Pesquisar o código de um registro das tabelas auxiliares de sistema, tais como:
procedimentos, CID 10, etc.
Descrição: Este fluxo se inicia quando você precisa informar o código de algum campo no sistema e
não dispõe deste código. Nesse caso, o sistema permite pesquisar a tabela correspondente para localizar
o código desejado.
Localização do CID – Para localizar os dados de, por exemplo, um CID, faça:
1. Clique no botão SELECIONAR mais próximo do campo onde deve ser informado o código. O
sistema exibirá a janela de pesquisa;
2. Você tem duas opções, pesquisar por código ou pesquisar por descrição do CID. Escolha a opção
clicando na aba correspondente. Digite a informação e em seguida, clique no botão LOCALIZAR;
3. O sistema exibirá uma lista com os registros da tabela pesquisada que correspondem à descrição
informada. Lembre-se que você pode realizar a pesquisa com apenas uma parte da descrição. Além
disso, é possível escolher se a pesquisa será realizada no início, no meio ou no fim do campo,
selecionando dentre as opções disponíveis abaixo do campo descrição.
4. Selecione dentre os registros exibidos na lista aquele para o qual você deseja obter o código e então
clique no botão SELECIONAR.
3. Reimpressão de boleto
Objetivo: Reimprimir o boleto de marcação de consulta de um paciente com o agendamento já
marcado.
51
Descrição: Este fluxo se inicia quando é necessária a reimpressão de um boleto de marcação de
consulta, seja por extravio do mesmo ou por qualquer outro motivo. Para reimprimir um boleto de
marcação de consulta, siga os seguintes passos:
Localização do(s) boleto(s) de um paciente – Para localizar o(s) boleto(s) de marcação de um paciente,
faça:
1. No grupo de funções AMBULATORIAL, clique no ícone REIMP. BOLETO;
2. Entre com as informações necessárias para localização do boleto de marcação de consulta. Você
poderá localizar um boleto utilizando qualquer uma das seguintes informações: RLP, CNS, Nome
(do paciente) e a Data do Agendamento. Vale ressaltar que é possível digitar apenas uma parte do
nome do paciente. Neste caso, serão exibidos todos os pacientes que possuam a parte do nome
digitada.
3. Após a entrada dessas informações, clique em PROCURAR. Na parte inferior da tela serão
exibidos todos os agendamentos que se enquadram nas condições estabelecidas.
4. Escolha o agendamento procurado e clique em IMPRIMIR BOLETO.
4. Agendamento ambulatorial via fila de espera
Objetivo: Acompanhar os agendamentos enviados para a fila de espera microrregional.
Descrição: Este fluxo se inicia quando é detectada uma incapacidade de ser efetuado o agendamento
de uma consulta, seja por falta de cotas de atendimentos ou por uma incompatibilidade nos horários das
cotas existentes com os horários disponíveis pelo paciente. Com a marcação do agendamento enviada
para a fila de espera (conforme explicado anteriormente), você deve acompanhar o processo de
marcação de consulta através da emissão do relatório de Solicitação de Procedimento Ambulatorial no
qual você poderá acompanhar os agendamentos efetuados pela Central Microrregional (no prazo
mínimo de 48h). Com a confirmação de que o agendamento foi marcado, utilize o fluxo auxiliar de
“Reimpressão de Boleto” para imprimir o boleto de marcação de consulta e entregar ao paciente. Para
acompanhar um agendamento ambulatorial enviado para a fila de espera, faça:
Confirmação do agendamento da consulta pela central microrregional – Para verificar se um
agendamento enviado para a fila de espera foi marcado pela central microrregional, faça:
1. No grupo de funções AMBULATORIAL, clique no ícone RELATÓRIOS;
2. Na parte superior da tela, clique Relatórios Ambulatoriais e em seguida escolha Solicitação de
Procedimento Ambulatorial;
3. Em Seleção do Período de Atendimento, informe uma data inicial e uma data final para exibição
dos agendamentos;
4. Em Fila de Espera, marque a opção “Mostrar somente solicitações da fila de espera” se desejar ver
somente os agendamentos encaminhados para a fila de espera.
5. Em Selecione o critério de ordenação do relatório, escolha a forma que o relatório será
estruturado;
6. Clique em EMITIR RELATÓRIO. Será exibido um relatório com todos os agendamentos
satisfazendo as condições determinadas. No relatório constará a informação se o atendimento foi
52
marcado ou não. Caso o atendimento tenha sido marcado, já é possível imprimir o boleto de
marcação e entregar ao paciente. Anote o nome do paciente e siga o próximo passo:
Impressão do boleto de marcação de consulta
– Para imprimir o boleto de marcação de consulta de um
agendamento marcado pela fila de espera, faça:
1. No grupo de funções AMBULATORIAL, clique no ícone REIMP. BOLETO;
2. De posse do nome do paciente, basta seguir o fluxo auxiliar “Reimpressão de Boleto”.
5. Emissão de relatórios
Objetivo: Exibir e imprimir relatórios operacionais relativos às internações hospitalares registradas
pelo módulo hospitalar do sistema UNISUS / CRESUS.
Descrição: Este fluxo se inicia sempre que é necessário consultar e / ou imprimir um relatório.
Emissão de Relatório Ambulatoriais – Para emitir um relatório ambulatorial, faça:
1. No grupo de funções AMBULATORIAL, clique no ícone RELATÓRIOS;
2. No menu que aparece no topo da tela, clique em RELATÓRIOS e então no nome do relatório
desejado. O sistema exibirá o formulário digitação dos parâmetros do relatório (critérios de seleção
e ordenação dos registros);
3. Clique em EMITIR RELATÓRIO para exibir os dados do relatório escolhido.
Os seguintes relatórios estão disponíveis no sistema:
• Cotas Específicas – Exibe os horários de atendimento disponíveis nas unidades de saúde definidas
pela PPI em um determinado período de tempo, sendo possível também filtrar por Procedimento e
por Situação (Agendada, Disponível e Expirada);
• Solicitação de Procedimento Ambulatorial – Exibe os dados das solicitações de procedimentos
ambulatoriais, exibindo também a situação da solicitação (agendada ou não). É possível também
exibir somente as solicitações que foram encaminhadas para a fila de espera.
• Atendimentos Marcados – Exibe os dados das solicitações de procedimentos ambulatoriais já
agendadas. É possível também exibir somente as solicitações que foram encaminhadas para a fila
de espera.
• Demanda reprimida - Exibe os dados das solicitações de procedimentos ambulatoriais que não
foram agendadas para acompanhamento de demanda reprimida.
Emissão de Relatório Hospitalares
– Para emitir um relatório hospitalar, faça:
1. No grupo de funções HOSPITALAR, clique no ícone RELATÓRIOS;
2. No menu que aparece no topo da tela, clique em RELATÓRIOS e então no nome do relatório
desejado. O sistema exibirá o formulário digitação dos parâmetros do relatório (critérios de seleção
e ordenação dos registros);
3. Clique em EMITIR RELATÓRIO para exibir os dados do relatório escolhido.
Os seguintes relatórios estão disponíveis no sistema:
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• Acompanhamento de Eletivas – Exibe os dados para acompanhamento das solicitações de
internações eletivas, fornecendo também as informações do agendamento, caso este tenha sido
realizado pelo estabelecimento de saúde.
Observações Gerais
Caso haja algum problema de comunicação com a central microrregional, algumas medidas podem ser
tomadas com o intuito de viabilizar essa conexão. Essas medidas são enumeradas abaixo, de acordo
com o tipo de conexão que a unidade de marcação possui:
Conexão via linha telefônica – Provedor CRESUS
1. Certifique-se de que o cabo do modem está devidamente conectado ao computador;
2. Repita o fluxo de transmissão de dados;
3. Caso o erro persista e a unidade de marcação possua uma conta de acesso à Internet, é possível
reconfigurar o Módulo de Agendamento para que utilize esta conexão;
4. Clique no grupo de funções SISTEMA e em seguida clique no ícone CONFIGURAÇÕES. O
sistema exibe uma janela de configurações com duas abas CONFIGURAÇÕES LOCAIS e
CONFIGURAÇÕES DE REDE;
5. Clique na aba CONFIGURAÇÕES DE REDE. Marque a opção Utiliza Rede Dial-Up. Em
seguida, informe o nome da conexão de internet que a unidade de marcação possui seguido do
Login e da Senha de acesso para esta conexão. (Para saber qual o nome da conexão, procure em
Acesso à Rede Dial-Up, no painel de controle);
6. Mude o IP do Servidor de Dados da Central para: 200.253.234.130;
7. Clique em OK. O sistema pergunta se deseja salvar as alterações. Clique em SIM;
8. O sistema está configurado para utilizar a conexão de Internet especificada acima. Repita o fluxo de
transmissão de dados. (Note que, desta maneira, é possível também voltar à conexão unisus)
Conexão via link dedicado (rádio ou TELEMAR)
⇒ Certifique-se de que o cabo de rede está devidamente conectado ao computador;
⇒ Repita o fluxo de transmissão de dados;
⇒ Caso o erro persista, entre em contato com o provedor para verificar a situação da conexão.
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