( PDF ) Estudos urodinâmicos sobre o uso da manobra de Valsalva na micção nos homens com hérnia inguinal acima de 50 anos

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Universidade Católica de Pelotas

Escola de Psicologia e Escola de Saúde

Mestrado em Saúde e Comportamento

Estudos urodinâmicos sobre o uso da manobra de

Valsalva na micção nos homens com hérnia

inguinal acima de 50 anos

Mestrando: Hsu Yuan Ting

Orientador: Ricardo Tavares Pinheiro

Pelotas, Brasil

2006

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Agradeço aos meus pais,

minha mulher e meu filho,

pela compreensão e pelo apoio durante essa longa batalha.

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ÍNDICE

I – ABREVIATURAS UTILIZADAS ..................................................05

II – INTRODUÇÃO ................................................................................06

1. Hérnia inguinal ......................................................................06

1.1 A manobra de Valsalva ..................................................07

2. Sintomas do trato urinário inferior (LUTS) ..............................08

2.1 Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) ..............................08

2.2 Disfunção detrussora ...................................................09

3. LUTS e hérnia inguinal .............................................................11

III – OBJETIVO .................................................................................13

IV – METODOLOGIA .......................................................................14

1. Definição da população alvo ...................................................14

2. Definição do instrumento ...................................................15

3. Definição dos parâmetros ...................................................16

4. Técnica de mensuração ...................................................18

5. Análise dos dados ...................................................19

6. Estratégia de busca de bibliografia .........................................21

6.1 Definição das terminologias do trabalho .....................21

6.2 Cruzamento das terminologias na bibliografia eletrônica ....21

6.3 Consulta por e-mails com especialistas no assunto ..............22

Tabela 1 Terminologias usadas para a pesquisa ...............................23

V – ASPECTO ÉTICO ......................................................................24

VI – CRONOGRAMA ......................................................................25

VII – ORÇAMENTO ......................................................................26

VIII – BIBLIOGRAFIA ......................................................................27

IX – ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO ..................................................31

I - ABREVIATURAS UTILIZADAS

1. LUTS: sintomas do trato urinário inferior (em inglês: Lower Urinary

Tract Symptom)

2. HBP: Hiperplasia Benigna de Próstata

3. PSA: antígeno prostático específico (em inglês: Prostate Specific

Antigen).

4. FURG: Fundação Universidade Federal de Rio Grande

5. ABEP: Associação Brasileira de Estudos Populacionais

6. IPSS: Pontuação internacional de sintomas prostáticos (em inglês:

International Prostate Symptom Score)

7. URA: Resistência uretral média

8. Pw: Contratilidade isométrica detrussora

II - INTRODUÇÃO

1. Hérnia inguinal

A hérnia inguinal é uma entidade comum

(1)

, acomete todas as

idades e ambos os sexos, sendo mais freqüente no masculino. Esta

patologia consiste na migração do conteúdo abdominal (epiploon ou

alça intestinal) para região inguinal

(2,3,4)

, provocando a dor durante o

esforço, limitando a pessoa na sua atividade física. Algumas vezes o

conteúdo emigrado sofre o estrangulamento e isquemia, o que torna

uma emergência cirúrgica.

A sua fisiopatologia está relacionada principalmente à diminuição

das fibras colágenas da parede abdominal e ao aumento da pressão

intra-abdominal

(2,3,4)

. O aumento da pressão intra-abdominal está

presente em várias condições: gravidez, ascite, obesidade, uso crônico

da manobra de Valsalva e outras

(2,3,4)

O tratamento da hérnia é cirúrgico e o uso da tela sintética para a

sua correção tem sido rotineira, com alto índice de sucesso

(2,3,4)

1.1. A manobra de Valsalva

Esta manobra consiste na prensa abdominal para aumentar a

força física e várias pessoas estão sujeitas ao seu uso crônico, tais como

os trabalhadores braçais e pessoas que sofrem de tosse crônica

(2,3,4)

2. Sintomas do trato urinário inferior (LUTS)

O chamado de LUTS (Low Urinary Tract Symptoms) é uma série

de sintomas relacionados com distúrbios miccionais

(5)

, que incluem

sintomas obstrutivos: jato fraco, esforço miccional (manobra de

Valsalva), jato intermitente, hesitação, gotejamento miccional,

incontinência paradoxal e sensação incompleta do esvaziamento vesical;

e sintomas irritativos: urgência, polaciúria, dor supra-púbica e nictúria

(5)

. Várias causas estão relacionadas ao LUTS, mas geralmente os

sintomas descritos aparecem após 50 anos de idade, quando começa a

aumentar a prevalência da hiperplasia benigna de próstata (HBP)

(6)

e a

disfunção detrussora

(7)

2.1 HBP

A HBP é o crescimento da glândula prostática e é a doença

urológica de maior prevalência em homens com idade superior a 50

anos

(6)

. Devido à sua alta freqüência e aos gastos decorrentes de seu

tratamento, é considerado um problema de saúde pública em vários

países

(6)

A etiologia deste crescimento está relacionada à idade avançada,

desequilíbrio hormonal e à hereditariedade

(6)

. Devido à sua posição

anatômica, o aumento da glândula prostática acarreta constrição da luz

uretral, causando a obstrução mecânica à passagem da urina. Além

disso, as fibras musculares presentes no interior da glândula, da uretra e

do colo vesical, quando hipertrofiadas, elevam seu tônus, contribuindo

assim também para a obstrução urinária

(6)

O diagnóstico de HBP é feito pelos sintomas clínicos, exame

físico, dosagem sérica de PSA (Prostate Specific Antigen) e exame

histopatológico. A ultrassonografia e o exame urodinâmico também

auxiliam na avaliação

(6)

O tratamento de HBP pode ser medicamentoso ou cirúrgico. As

medicações mais usadas são os alfa-bloqueadores (doxazosina,

tamsulosina, etc.) e a finasterida

(5,6)

. A cirurgia é reservada para casos

mais avançados: retenção urinária, insuficiência renal, hematúria e

sintomas severos sem melhora com tratamento clínico

(5,6)

2.2 Disfunção detrussora

A disfunção detrussora pode ser hiperativa ou hipocontratil

(5)

. No

detrussor hiperativo, a pressão vesical se eleva durante a fase de

enchimento. Ocasionalmente pode provocar incontinência urinária de

urgência, e geralmente há um espessamento das fibras detrussoras

(5)

Muitas vezes a hiperatividade detrussora está relacionada à obstrução

prostática.

A hipocontratilidade detrussora pode causar retenção urinária ou

incontinência urinária por transbordamento

(5)

. A degeneração das fibras

musculares tem sido cogitada para explicar o fato, e pode estar

relacionada ao envelhecimento fisiológico ou à obstrução prostática na

fase avançada

(5)

3. LUTS e hérnia inguinal

As duas patologias são comuns após 50 anos de idade

(1,5)

. Muitos

autores acreditam que exista relação entre a hérnia e LUTS, provocada

pela obstrução prostática

(8,9)

, pois o esforço miccional é um dos

sintomas citados e que o uso crônico dessa prensa abdominal (a

manobra de Valsalva) para melhorar o jato urinário provocaria a hérnia

inguinal

(2,3,4,8,9)

. Há relato que demonstra maior prevalência da hérnia

nas pessoas que apresentam a HBP

(9)

Seguindo este raciocínio, uma das condutas popularizadas no

meio médico é encaminhar todos os pacientes portadores de hérnia

inguinal acima de 50 anos para uma avaliação prostática antes da

correção cirúrgica da hérnia

(2,3,4)

. Isso ocorre mesmo que os pacientes

não relatem nenhum sintoma urinário, prolongando assim, o sofrimento

do paciente que tem a urgência de ser tratado.

O surgimento do exame urodinâmico trouxe melhor

conhecimento sobre os padrões miccionais e o uso da manobra de

Valsalva nos pacientes com obstrução prostática tem sido questionado

por vários urodinamicistas

(10,11,12)

. Abrams e seus pesquisadores

investigaram a utilização da prensa abdominal nos indivíduos com

obstrução prostática, usando o estudo urodinâmico como instrumento

da mensuração. O resultado apontou que não houve diferença em quem

usa Valsalva tanto nos obstruídos quanto nos não obstruídos e que a

Valsalva também não contribuiu para melhora do jato urinário

(11)

Jensen et al observaram que os indivíduos com obstrução prostática e

usavam manobra de Valsalva, continuaram fazendo a mesma manobra

depois da cirurgia de desobstrução. Concluíram que talvez o uso da

prensa abdominal seja do hábito pessoal, sem relação com a obstrução

urinária

(12)

Estes dados sugerem que a manobra de Valsalva, na população

geral, não está associada à obstrução prostática. Há poucos trabalhos

que investigaram esta relação na população com hérnia inguinal e

questionam-se: seriam estes pacientes mais suscetíveis ao uso desta

manobra durante a micção? A presença da manobra nesta população

estaria relacionada à obstrução prostática ou a outros fatores, tais como

disfunção detrussora?

III - OBJETIVO

Este trabalho tem por objetivo verificar a associação entre os

achados urodinâmicos dos portadores de hérnia inguinal acima dos 50

anos de idade e o uso da manobra de Valsalva durante a micção.

IV - METODOLOGIA

1. Definição da população alvo

Os pacientes são encaminhados para realizar os estudos

urodinâmicos pelos ambulatórios de cirurgia geral do Hospital Santa

Casa de Rio Grande e pelo Hospital Fundação Universidade Federal de

Rio Grande (FURG), seguindo os critérios de inclusão:

- Portador de hérnia a qual tenha surgido após 50 anos de idade;

- Ausência de cirurgia prostática ou uretral previa;

- Ausência de doença neurológica que comprometesse a função

miccional.

2. Definição do instrumento

O instrumento utilizado para mensuração é o estudo urodinâmico.

A razão desta escolha é que este exame é o padrão ouro dos estudos

miccionais. Nenhum outro exame fornece simultaneamente dado como

a pressão abdominal e intravesical, essenciais para a análise da presença

de manobra de Valsalva durante o ato miccional.

3. Definição dos parâmetros

Os parâmetros a serem pesquisados são: idade, nível sócio-

econômico - de acordo com a “Associação Brasileira de Estudos

Populacionais” (ABEP)-, lateralização da hérnia inguinal, as

pontuações de “International Prostate Symptom Score” (IPSS), o

período de tempo que compreende entre o surgimento da hérnia até o

momento da avaliação, a pressão abdominal máxima miccional - para

definir a manobra de Valsalva -, o resíduo miccional, a resistência

uretral média (URA) e a contratilidade isométrica detrussora (Pw). A

URA é o parâmetro obstrutivo, a Pw está relacionada com a

contratilidade detrussora. O resíduo miccional é um indicador da

disfunção vesical

(13)

A manobra de Valsalva é definida como pressão intra-abdominal

igual ou acima de 25cmH

(11,14)

, logo no início ou durante a micção.

Tomou-se o cuidado de excluir o aumento da pressão abdominal

provocado por tosse. Os parâmetros como a URA e a Pw são

calculados usando o programa de Mediur AV-2000

(15)

. Considera-se o

resíduo miccional aumentado quando for maior ou igual a 50ml (20%

do volume instilado). O valor da URA é considerado obstruído quando

for maior ou igual a 28. Já o valor de Pw é considerado normal quando

maior ou igual a 40cmH

(15)

Existem vários parâmetros para definir a obstrução prostática. Os

mais usados são nomogramas de Abrams-Griffiths e a URA

(16,17,18)

Estes programas geralmente apresentam concordância razoável quanto

resultado da obstrução

(16,18,19)

. Entretanto o nomograma de Abrams-

Griffiths é menos confiável quando a contração detrussora for fraca

(13)

razão que justifica a escolha da URA como parâmetro obstrutivo.

4. Técnica de mensuração

Antes de iniciar o exame urodinâmico, os pacientes são

solicitados para esvaziar a bexiga e depois são colocados dois cateteres

uretrais. Um cateter tem diâmetro de 8ºF, o qual serve para instilação da

água destilada, e outro cateter tem diâmetro de 6ºF, o qual, por sua vez,

serve para a medição da pressão intravesical. Um outro cateter retal é

colocado na ampola retal para a medição da pressão abdominal. Após a

mensuração do volume urinário residual, a água destilada é instilada até

250ml e o cateter de 8ºF é retirado. O paciente inicia então a micção. O

cateter de 6ºF e a sonda retal são removidos logo após a micção.

5. Análise estatística

Os dados são digitados com dupla entrada no programa EPI-INFO

6.0

(20)

. As análises são executadas no programa SPSS (versão 10.0)

(21)

. É

realizada uma análise univariada para caracterização da amostra, a qual

consiste em descrever as freqüências, distribuições das variáveis, além de

verificar possíveis pontos de corte. Para a análise bivariada inicial é realizado

teste t-student não pareado na comparação de médias em relação ao desfecho

Valsalva. A partir disso, utiliza-se o teste do Qui-quadrado com correção de

Yates. Na análise multivariada, utiliza-se a regressão logística não

condicional. Nesta análise é utilizado o modelo hierárquico: no primeiro nível

entram as variáveis idade e nível sócio-econômico; no segundo, as medidas

que apresentam significância na comparação das médias e que são

dicotomizadas de acordo com o parâmetro já definido anteriormente. O

objetivo deste ajuste é verificar se as variáveis do primeiro plano são

potenciais mediadores da associação com o desfecho Valsalva.

No modelo hierarquizado, cada bloco de variáveis de um determinado

nível é incluído e as variáveis com um valor do p<0,20 no teste de razões de

verossimilhança, permanecem no modelo. Nesse tipo de modelo, as variáveis

situadas em um nível hierárquico superior ao da variável em questão são

consideradas como potenciais fatores de confusão da relação entre essa

variável e o desfecho em estudo. Já as variáveis situadas em níveis inferiores

são consideradas como potenciais mediadores da associação. As variáveis

selecionadas em um determinado nível permanecem nos modelos

subseqüentes e são consideradas como fatores associados à presença de

Valsalva, ainda que, com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores,

tenham perdido sua significância.

6. Estratégia de busca de bibliografia

6.1 Definição das terminologias do trabalho

A pesquisa do trabalho inicia com a busca de bibliografia. A fim

de facilitar a busca, é necessário definir as palavras chaves e

terminologias utilizadas nos artigos. Na presente pesquisa as palavras

importantes são: hérnia, manobra de Valsalva, hiperplasia benigna de

próstata, sintoma do trato urinário inferior, estudo urodinâmico,

preensão abdominal, fator de risco. A tabela 1 mostra as terminologias

em português e seus sinônimos em outros idiomas.

6.2 Cruzamento das terminologias na bibliografia eletrônica

Após determinar as palavras chaves, bem como seus sinônimos,

iniciaram-se as buscas na bibliografia eletrônica, cruzando os termos

encontrados. Três principais bases eletrônicas foram exaustivamente

pesquisadas para obter artigos relevantes: Medline, Lilacs e Google.

Foram encontrados 182 resumos relevantes, dos quais 35 foram

selecionados para artigos bibliográficos.

6.3 Consulta por e-mails com especialistas no assunto

Alguns especialistas no assunto também foram contatados para

esclarecer algumas dúvidas:

x Dra. Miriam Dambros:

[email protected]

x Dr. Marcio Prado: [email protected]

x Dr. Paulo Sogari: sogari@yahoo.com

x Sociedade Brasileira de Urologia: www.sbu.org.br

Tabela 1 Terminologias usadas para a pesquisa

Termologia em

português

Em inglês Em espanhol

Hérnia Hernia Hernia

Manobra de Valsalva Valsalva´s maneuver;

straining

Maniobra de Valsalva

Urodinâmica Urodynamic Urodinamica

Hiperplasia benigna de

próstata, adenoma

prostático, hipertrofia

benigna de próstata,

prostatismo.

Benign prostatic

hyperplasia, prostatic

adenoma, benign

prostatic hypertrophy,

prostatism

Hiperplasia benigna de

próstata, adenoma

prostático, hipertrofia

benigna de próstata,

prostatismo.

Fator de risco Risk factor Factor de riesgo

Preensão abdominal straining Aprehensión abdominal

Sintoma do trato urinário

inferior (STUI)

Lower urinary tract

symptom (LUTS)

Sintoma del tracto

urinário inferior

Hipocontratilidade

detrussora

Hypocontractility

detrusor

Detrusor hipoactivo

Mediur AV-2000 Mediur AV-2000 Mediur AV-2000

V - ASPECTO ÉTICO

O projeto da pesquisa foi entregue á Comissão de Pesquisa e

Ética do Hospital Santa Casa do Rio Grande em março de 2003.

Todos os pacientes encaminhados para a realização dos estudos

urodinâmicos assinaram termo de consentimento.

VI – CRONOGRAMA

O projeto será desenvolvido conforme o seguinte cronograma:

Atividade Início Término

Revisão bibliográfica Março 2003 Outubro 2005

Execução do trabalho Maio 2003 Novembro 2005

Análise dos dados Outubro 2005 Outubro 2005

Redação do artigo

científico

Novembro 2004 Novembro 2005

Revisão do artigo

científico

Novembro 2005 Fevereiro 2006

Envio do artigo

científico

Julho 2006

Defesa de tese Julho 2006

VII – ORÇAMENTO

O quadro abaixo mostra o orçamento para a realização do projeto.

Não houve financiamento para tal, por essa razão os recursos para sua

execução foram disponibilizados pelo mestrando.

Itens Unidades Custo/Unidade

Custo total R$

Folhas impressas 5 pacotes de 500

folhas

9,00 45,00

Cateteres uretrais 200 0,45 90,00

Sondas retais 100 9,00 900,00

Estudo

urodinâmico

100 0,00 0,00

Materiais diversos

(gaze, PVPI, etc)

100 5,00 500,00

Locação da sala 25 vezes 20,00 500,00

Total

2.035,00

VIII – BIBLIOGRAFIA

1. Abramson JH, Gofin J, Hopp C, Makler A: The epidemiology of

inguinal hernia. Journal of Epidemiology and Community Health. 1978;

32: 59-67.

2. Speranzini M, Ramos M. Em: Manual do Residente de Cirurgia (3ª

edição), Hérnia da Parede Anterior do Abdome. Editora Guanabara

Koogan S.A. 1988; pp.265-269.

3. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Em: Princípios de Cirurgia (5ª edição),

Hérnia da Parede Abdominal, Vol. 2. Editora Guanabara Koogan S.A.

1991; pp. 1274-90.

4. Shackelford. Em: Cirugía del Aparato Digestivo (3ª edición). Vol. 5.

Editorial medica Panamericana. 1991; pp. 103-163.

5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr. ED, Wein AJ: In: Campbell´s

Urology (7

ed.), Epidemiology, etiology, pathophysiology, and

diagnosis of Benign prostatic hyperplasia. Philadelphia, W.B. Saunders

Company. 1998; pp. 1429-1452.

6. Bendhack DA, Damião R: Prostatismo e HPB. Em: Guia Prático de

Urologia (1ª edição). BG Editora e Produções Culturais Ltda. 1999; pp.

79-83.

7. Holm NR, Horn T, Smedts F, Nordling J, de la Rossette J. The detrusor

muscle cell in bladder outlet obstruction--ultrastructural and

morphometric findings. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37(4):309-15.

8. Bermudez AMT: Hernia inguinal y prostatismo. Arch. Esp. De

Urologia. 1994; 47 (1): 19-21.

9. Thompson IM, Wesen CA: Prostatism and inguinal hernia. Southern

Medical Journal. 1982; 75(11): 1342-1344.

10.Jülke M, Schmid R, Thalmann Ch, Enzler M, Knönagel H, Schwarz H:

Leistenhernie als folge gestörter Blasenentleerung? Helv. Chir. Acta.

1992; 59: 331-334.

11.Reynard JM, Peters TJ, Lamond E, Abrams P: The significance of

abdominal straining in men with lower urinary tract symptoms. British

Journal of Urology. 1995; 75: 148-153.

12.Jensen KME, Bruskewitz RC, Iversen P, Madsen PO: Abdominal

straining in benign prostatic hyperplasia. The Journal of Urology. 1983;

129(1): 44-47.

13. Abrams PH, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstruction from

urodynamic measurements and from residual urine. Br. J. Urol. 1979;

51: 129-134.

14.Cobb WS, Burns MJ, Kercher WK, Matthews BD, Norton HJ, Heniford

BT: Normal Intraabdominal Pressure in Healthy Adults. Journal of

Srugical Research. 2005; 129(2):231-5.

15.Salinas J, Virseda M: Mediur AV-2000 un nuevo programa informático

y gráfico en la valoración del prostatismo.Urodinamica Aplicada. 1995;

8 (1): 21-30.

16. Griffiths D, Hafner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangherg A,

Gleason D: Lower Urinary Tract Function: Pressure-Flow Studies of

Voiding, Urethral Resistance and Urethral Obstruction. Neurourol.

Urodyn. 1997; 16: 521-532.

17.Carlos A. L. D´Ancona, Nelson R. Netto Jr. Em: Aplicações clinicas da

urodinâmica (3ª edição), Avaliação urodinâmica. Editora Atheneu.

2001; pp. 53-64.

18.Chamorro MV, Casado JS, Agudelo JAA, Ajubita HF y Estévez LR:

Modelos urodinámicos en el análisis de los estudios presión-flujo del

varón adulto. Arch. Esp. de Urol. 1998; 51 (10): 1011-1020.

19. Eckhardt MD, van Venrooij GE, Boon TA: Urethral resistance factor

(URA) versus Schafer's obstruction grade and Abrams-Griffiths (AG)

number in the diagnosis of obstructive benign prostatic hyperplasia.

Neurourol Urodyn. 2001; 20(2):175-85.

20.Dean AH. Epi Info version 6: a word processing database and statistical

program for epidemiology on microcomputers. Atlanta: CDC; 1994.

21.Norussis M. SPSS PC +: Statistical Package for Social Sciences.

Chicagos: SPSS Inc; 1994.

IX – ARTIGO

Estudos urodinâmicos sobre o uso da manobra de

Valsalva na micção nos homens com hérnia

inguinal acima de 50 anos

Autores: Hsu Yuan Ting

Ricardo Tavares Pinheiro

Miriam Dambros

Instituições: Universidade Católica de Pelotas; Hospital Fundação

Universidade Federal de Rio Grande; Hospital Santa Casa de Rio Grande.

Endereço para correspondência:

Dr. Hsu Yuan Ting

Rua Benjamin Constant, 310, Centro, Rio Grande, RS. CEP 96200-090

Fax: 53 3231-6731

E-mail: [email protected]

Resumo

Objetivo

: Verificar se a presença de manobra de Valsalva durante a micção

em pacientes portadores de hérnia inguinal está associada aos achados

urodinâmicos específicos.

Método

: homens portadores de hérnia inguinal, com idade igual ou superior a

50 anos, que compareceram ao ambulatório de cirurgia geral no período de

maio de 2003 a novembro de 2005, foram submetidos ao estudo urodinâmico,

sendo avaliados principalmente a resistência uretral média (URA), a

contratilidade isométrica detrussora (Pw) e o resíduo miccional. Os pacientes

foram divididos em um grupo sem uso da manobra de Valsalva durante a

micção (grupo I) e outro com presença da manobra (grupo II). Inicialmente, os

dados foram expressos através das médias dos parâmetros analisados; após

foram dicotomizados conforme os valores de referência; e, para análise

estatística, empregou-se o teste do qui quadrado e regressão logística não

condicional.

Resultado

: Participaram 100 pacientes, com média de idade de 64,2 anos (DP

de +-9,7 anos). O grupo I foi composto por 52 pacientes e o grupo II, por 48

pacientes. As médias dos parâmetros urodinâmicos foram comparadas entre os

dois grupos. Constatou-se que o grupo que realizava manobra de Valsalva

durante a micção apresentava uma contratilidade detrussora comprometida

(p<0,01) e um resíduo miccional aumentado (p<0,02). Ao utilizar-se a

regressão logística para expressar as razões de odds, foi encontrado OR de

2,57 (IC 95%: 1,09-6,06) no grupo de hipocontratilidade detrussora.

Conclusão

: a manobra de Valsalva durante a micção associa-se com a

presença de hipocontratilidade detrussora em portadores de hérnia inguinal.

Palavras chaves:

hérnia inguinal, manobra de Valsalva, obstrução infravesical,

hipocontratilidade detrussora.

Introdução

Na investigação da hérnia inguinal nos pacientes acima dos 50 anos de

idade, o sistema urinário geralmente recebe uma atenção especial, pois é a

idade em que também surge a hiperplasia benigna da próstata

(1,2)

. Acredita-se

que exista uma relação entre as duas doenças

(3,4,5)

, já que a obstrução

infravesical prostática pode obrigar o indivíduo a usar a prensa abdominal a

fim de melhorar o jato urinário, conhecida como a manobra de Valsalva. Esta

manobra aumenta a pressão intra-abdominal que pode ser responsável pelo

surgimento da hérnia inguinal

(6,7)

. Sendo assim, uma das condutas

popularizadas no meio médico é encaminhar os portadores de hérnia inguinal

acima de 50 anos para uma avaliação prostática antes da herniorrafia

(3,4,5)

A literatura sobre a associação entre a manobra de Valsalva e a

obstrução prostática é confusa

(6,7,8,9,10)

, assim como há pouca investigação

sobre o uso desta manobra com outros distúrbios miccionais, principalmente

nos indivíduos com hérnia inguinal.

O objetivo da presente pesquisa clínica é associar a manobra de

Valsalva durante a micção e os achados urodinâmicos específicos: resistência

uretral, contratilidade detrussora e resíduo miccional, nos pacientes acima dos

50 anos de idade com hérnia inguinal.

Material e método

Foi delineado um estudo transversal, envolvendo pacientes portadores

de hérnia inguinal, encaminhados por dois ambulatórios de Cirurgia Geral

existentes da cidade de Rio Grande, no período de maio de 2003 a novembro

de 2005, para realização de estudo urodinâmico, e que preenchiam os critérios

de inclusão. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética dos dois hospitais e os

participantes assinaram os consentimentos informados.

Critérios de inclusão

- Portador de hérnia a qual tenha surgido após 50 anos de idade;

- Ausência de cirurgia prostática ou uretral previa;

- Ausência de doença neurológica que comprometesse a função

miccional.

Os participantes foram submetidos ao estudo urodinâmico, segundo a

padronização da Sociedade Internacional de Continência (2002). Emprega-se

dois cateteres uretrais, um de número 6 fr, para medir a pressão intravesical, e

outro de número 8 fr, para infusão da água destilada. A mensuração da pressão

intra-abdominal é realizada através de um cateter retal. Com a bexiga vazia a

água destilada é instilada até 250ml e em seguida o cateter de 8 fr é retirado, o

paciente então inicia a micção para o registro do estudo miccional, o resíduo

miccional é medido após o termino do estudo miccional.

Os dados coletados foram: idade, níveis socioeconômicos de acordo

com a “Associação Brasileira de Estudos Populacionais” (ABEP),

lateralização da hérnia inguinal, as pontuações de “International Prostate

Symptom Score” (IPSS), a duração entre o surgimento da hérnia até o

momento da avaliação, a pressão abdominal máxima miccional para definir a

manobra de Valsalva, o resíduo miccional, a resistência uretral média (URA) e

a contratilidade isométrica detrussora (Pw)

(11)

. A presença da manobra de

Valsalva foi definida como pressão abdominal igual ou acima de

25cmH

(10,12)

, logo antes ou durante a micção. Tomou-se o cuidado de

excluir o aumento da pressão abdominal provocado por tosse. Considera-se o

resíduo miccional aumentado quando for maior ou igual a 50ml (20% do

volume instilado). Os parâmetros URA e Pw foram calculados através do

programa Mediur AV-2000

(13)

. A URA é considerada obstruída quando for

maior ou igual a 28 já o valor de Pw é considerado normal quando maior ou

igual a 40cmH

(11,13)

De acordo com os resultados do estudo urodinâmico, os pacientes foram

divididos em dois grupos. Grupo I, os que não usam Valsalva, e grupo II, os

que empregaram a manobra durante a micção.

Análise estatística

Os dados foram digitados com dupla entrada no programa EPI-INFO

6.0. As análises foram executadas no programa SPSS (versão 10.0). Foi

realizada uma análise univariada para caracterização da amostra, descrever as

freqüências, distribuições das variáveis, além de verificar possíveis pontos de

corte. Para a análise bivariada inicial foi realizado teste t-student não pareado

na comparação de médias em relação ao desfecho Valsalva. A partir disto,

utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Na análise multivariada, utilizou-se a

regressão logística não condicional. Nesta análise foi utilizado o modelo

hierárquico: no primeiro nível entraram os variáveis níveis socioeconômicos e

idade; no segundo, as medidas que apresentaram significância na comparação

das médias e que foram dicotomizadas de acordo com o parâmetro já definido

anteriormente. O objetivo deste ajuste é verificar se as variáveis do primeiro

plano são potenciais mediadores da associação com o desfecho Valsalva.

No modelo hierarquizado, cada bloco de variáveis de um determinado

nível foi incluído e as variáveis com um valor do p<0,20 no teste de razões de

verossimilhança permaneciam no modelo. Nesse tipo de modelo, as variáveis

situadas em um nível hierárquico superior ao da variável em questão são

consideradas como potenciais confundidores da relação entre essa variável e o

desfecho em estudo. Já as variáveis situadas em níveis inferiores são

consideradas como potenciais mediadores da associação. As variáveis

selecionadas em um determinado nível permaneceram nos modelos

subseqüentes e foram consideradas como fatores associados à presença de

Valsalva, mesmo que com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores,

tenham perdido sua significância.

Resultados

Compareceram para estudo urodinâmico 129 portadores de hérnia

inguinal, no período de maio de 2003 a novembro de 2005. Vinte e nove

pacientes foram excluídos, pois não preencheram os critérios de inclusão. Cem

pacientes entraram na análise do trabalho, com idades entre 50 a 95 anos e

média de 64,2 anos (DP 9,7 anos). Quanto aos níveis socioeconômicos, 17%

eram da classe B, 52% da classe C e 31% da classe D. Não houve paciente da

classe A nem da classe E. A média de duração da hérnia até o momento da

avaliação foi de 17,3 meses (DP 15,2 meses). Vinte e cinco por cento eram

hérnia bilateral e 75% eram unilateral. Quanto aos sintomas prostáticos,

quarenta e cinco pacientes eram assintomáticos ou apresentavam

sintomatologia leve (IPSS  7); trinta pacientes tinham sintomatologia

moderada (IPSS = 8 a 19) e vinte e cinco homens apresentavam

sintomatologia severa (IPSS  20). Uma atenção especial foi dada ao item de

IPSS por estar relacionada com a obstrução infravesical prostática, pacientes

de cada grupo de sintomatologia foram divididos conforme o uso da manobra

de Valsalva durante a micção, numa simples análise não apresentou diferença

significativa entre os dois grupos (Gráfico 1).

Foram encontrados 48 pacientes (48%) no grupo I (sem uso da

Valsalva) e 52 (52%) no grupo II (com uso da manobra). As médias dos dados

coletados dos dois grupos estão na Tabela 1. Observa-se que na comparação

das médias de dois grupos, apenas a contratilidade detrussora (p<0,01) e

resíduo miccional (p<0,02) apresentam diferenças estatisticamente

significativa. Isso significa que, o grupo que usou a manobra teve a média de

contratilidade detrussora mais baixa e um resíduo miccional maior; enquanto

que o parâmetro URA teve as médias semelhantes entre os dois grupos,

indicando que a manobra de Valsalva, nesse trabalho, não está associada ao

fator obstrutivo.

Em uma segunda análise, depois de dicotomizar as medidas que

apresentaram diferença significativa (Pw e resíduo miccional), foi utilizada a

regressão logística para expressar as razões de odds (OR). Após o ajuste para

os variáveis níveis socioeconômicos e idade, a hipocontratilidade apresentou

cerca de 2,57 (IC 95% 1,09-6,06) vezes mais chance de estar presente

naqueles que executam a manobra de Valsalva. Entretanto, ao ajustarmos o

resíduo miccional, este perde força e não apresenta associação (Tabela 2).

Discussão

Várias doenças, tais como: a doença bronco-pulmonar oclusiva crônica

(DBPOC), a hiperplasia benigna de próstata (HBP) e a neoplasia colo-retal,

são citadas como favorecedoras da hérnia inguinal por estar associado ao uso

crônico da manobra de Valsalva

(3,4,5)

. O portador de HBP pode aumentar a

pressão intra-abdominal para melhorar o jato urinário acima de 120cmH

(6)

suficientemente grande para causar a hérnia. Há relatos de maior incidência de

hérnia nos pacientes que foram submetidos à prostatectomia por HBP

(7)

Por este motivo, quando os cirurgiões gerais recebem os pacientes com

hérnia inguinal acima de 50 anos, eles os encaminham para urologistas para

avaliação prostática. A persistência do uso da manobra de Valsalva reduziria o

sucesso da herniorrafia, e esses pacientes, muitos sem sintomas prostáticos, só

receberiam o tratamento após a espera da avaliação

(3,4,5)

Os urodinamicistas questionaram essa associação entre a manobra de

Valsalva e a obstrução infravesical causada pela próstata. Abrams e seus

pesquisadores investigaram a utilização da prensa abdominal nos indivíduos

com obstrução prostática, usando o estudo urodinâmico como instrumento da

mensuração. O resultado dessa pesquisa apontou que a freqüência do uso da

Valsalva é semelhante nos obstruídos e não obstruídos e que a manobra

também não contribuiu para melhora do jato urinário

(10)

. Jensen et al

observaram que os indivíduos com obstrução prostática continuaram fazendo

a mesma manobra depois da cirurgia de desobstrução. Eles concluíram que

talvez o uso da prensa abdominal seja do hábito pessoal, sem relação com a

obstrução urinária

(9)

Estes dados sugerem que a manobra de Valsalva, na população geral,

não esteja relacionada com a obstrução prostática. Apesar disso, poucos

trabalhos investigaram essa questão em portadores de hérnia inguinal: seriam

estes pacientes mais suscetíveis ao uso desta manobra durante a micção? Qual

distúrbio miccional a manobra de Valsalva estaria associada?

No presente estudo, a prevalência encontrada sobre o uso da manobra

de Valsalva durante a micção foi de 52%, dados similares aos encontrados na

literatura, que varia entre 30-80%

(9,10)

nos pacientes acima de 50 anos com

sintomas do trato urinário inferior (LUTS).

Ao buscar a informação sobre os possíveis fatores associados à manobra

de Valsalva, foram comparadas as médias dos parâmetros urodinâmicos do

grupo que não usou a manobra com o que usou. Foi encontrada nessa

comparação a diferença estatisticamente significativa nos dois parâmetros:

contratilidade detrussora (Pw) e resíduo miccional, demonstrando que o grupo

que usou a manobra de Valsalva apresentou uma contratilidade detrussora

mais fraca e maior resíduo miccional. O parâmetro obstrutivo utilizado neste

estudo (URA) não apresentou a significância estatística.

Em uma segunda análise, a contratilidade detrussora e o resíduo

miccional foram dicotomizados com a finalidade de utilizar o teste de

regressão logística para calcular a força de associação (odds ratio:OR), que

consiste em categorizar a pw em contratilidade normal ou hipocontratil e o

resíduo miccional em normal ou aumentado. Na análise com ajuste para os

variáveis idade e níveis socioeconômicos, a hipocontratilidade detrussora

apresentou OR de 2,57 (IC 95%: 1,09-6,06). Porém o resíduo miccional

perdeu a força de associação e OR foi de 1,65 (IC 95% 0,65-4,43), indicando

que apenas as pessoas com hipocontratilidade detrussora tiveram maior

chance de utilizar a manobra de Valsalva durante a micção.

Conclusão

Os pacientes com hérnia inguinal acima de 50 anos de idade que usam a

manobra de Valsalva durante a micção tem como o principal fator a

hipocontratilidade detrussora. A hipótese de que a obstrução prostática levaria

a uma micção com o emprego de Valsalva não foi comprovada por esta

amostragem; mesmo assim, a avaliação urológica através do estudo

urodinâmico previa à herniorrafia provavelmente é necessária para auxiliar a

detecção dos pacientes com maior risco de recidiva.

Bibliografia

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Urologia (1ª edição). BG Editora e Produções Culturais Ltda. 1999; pp.

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8 (1): 21-30.

Gráfico 1 : Número de paciente conforme as pontuações de IPSS e a manobra

de Valsalva

IPSS  7 IPSS 8 a 19 IPSS  20

sem Valsalva

com Valsalva

Tabela 1 As médias dos dados segundo classificação do grupo

Grupo URA Pw Resíduo miccional

s/ Valsalva

Média

(DP)

42,61

(19,79)

53,55

(27,65)

29,17

(35,67)

c/ Valsalva

Média

(DP)

48,18

(23,7)

39,26*

(24,63)

53**

(58,54)

* p<0,01

**p<0,02

Tabela 2 A análise de regressão logística bruta e ajustada das medidas

urodinâmicas para presença de manobra de Valsalva

Parâmetros Odds ratio bruto

(IC95%)

Odds ratio ajustado*

(IC95%)

Resíduo

miccional

2,29 (0,91-5,77) 1,65 (0,65-4,43)

Pw 2,95 (1,30-6,68) 2,57 (1,09-6,06)

* ajustado para idade e nível socioeconômico e entre as medidas

urodinâmicas.

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