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Universidade Federal do Triângulo Mineiro
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E
FUNCIONAIS DO COTO ESOFÁGICO DE PACIENTES
PORTADORES DE MEGAESÔFAGO AVANÇADO
SUBMETIDOS À ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL
LAPAROSCÓPICA
Júverson Alves Terra Jr.
Uberaba/MG
Dezembro/2008
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Júverson Alves Terra Jr.
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E
FUNCIONAIS DO COTO ESOFÁGICO DE PACIENTES
PORTADORES DE MEGAESÔFAGO AVANÇADO
SUBMETIDOS À ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL
LAPAROSCÓPICA
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema
Co-orientador: Prof. Dr. Alex Augusto Silva
Dezembro/2008
Tese apresentada ao Curso de Pós-
graduação em Patologia, na área de
concentração “Patologia Geral”, da
Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, como requisito parcial
para a obtenção do título de Mestre
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T311a Terra Jr., Júverson Alves.
Avaliação das alterações anatômicas e funcionais do coto
esofágico de pacientes portadores de megaesôfago avançado
submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica / Júverson Alves
Terra Júnior. -- 2008.
61 f.: tab.; fig. + anexos
Tese de Mestrado em Ciências – sub-área Patologia Geral –
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG,
2008.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema.
Co-orientador: Prof. Dr. Alex Augusto Silva
1. Esofagectomia. 2. Megaesôfago avançado. 3. Laparoscopia
I.Título. II . Crema, Eduardo. III. Silva, Alex Augusto.
CDU 616.32
“Todo trabalho científico é incompleto, seja ele de
observação ou experimental. Todo trabalho científico está
sujeito a ser modificado por conhecimentos futuros. O que
não nos confere a liberdade de ignorar o conhecimento que
já obtivemos ou de adiar a ação que ele parece exigir em um
certo tempo”
Hill, A. B.
Dedico esta dissertação
Aos meus filhos Guilherme, Ana Carolina e João Gabriel
À minha esposa e companheira Sílvia
Aos pacientes portadores de megaesôfago que ansiosa e
incondicionalmente buscam auxílio terapêutico
Agradecimentos
A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou indireta de várias
pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular:
Aos pacientes que participaram deste estudo, sem os quais o mesmo não teria sido
possível;
À minha família (Sílvia, Guilherme, Ana Carolina e João Gabriel), pelo apoio,
compreensão e carinho;
Ao Prof. Dr. Eduardo Crema, professor titular da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), pela oportunidade de
compartilhar de suas experiências acadêmicas e pela orientação, apoio e incentivo ao
desenvolvimento profissional;
Ao Prof. Dr. Alex Augusto Silva, chefe da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
da UFTM, pela co-orientação e ajuda na realização dos procedimentos cirúrgicos e exames
manométricos, e, ainda, pela amizade e contribuição à minha formação profissional;
Aos Professores Dr. Armando Fraga Azor e Dr. Aiodair Martins Júnior, professores
adjuntos da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFTM, pelo incentivo e
apoio constantes;
Ao Prof. Dr. Daurin Narciso Fonseca, chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do
Hospital Escola (HE) da UFTM, pela colaboração na realização dos exames endoscópicos;
À Profa. Dra. Renata Margarida Etchebehere, professora adjunta da Disciplina de
Patologia Especial da UFTM, pela amizade e colaboração na realização do estudo
histopatológico;
Ao Prof. Dr. Ricardo Pastore, professor adjunto da Disciplina de Cirurgia Geral da UFTM
e companheiro de residência, pela amizade e colaboração no desenvolvimento do estudo;
Aos residentes e ex-residentes do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Athos,
Croider, Erlon, Fabrício, Marcelo, Paulo Fernando e Renato, pela colaboração no
acompanhamento dos pacientes;
À Cristiene, funcionária do Serviço de Motilidade Digestiva do HE-UFTM, pela realização
do contato e agendamento com os pacientes;
À Ana Lúcia, Júlio, Lúcia, Maria Helena e Zilda, funcionários do Departamento de
Cirurgia da UFTM, pelo apoio administrativo;
Ao Colegiado do Curso de Pós-graduação em Patologia da UFTM, pelo apoio e
compreensão;
À Denise e Nelma, funcionárias do Curso de Pós-graduação em Patologia da UFTM, pelo
apoio.
Apoio Financeiro
O presente trabalho foi realizado com os recursos financeiros
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
da Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU), da
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).
RESUMO
Pacientes portadores da forma avançada acalásia muitas vezes necessitam de ressecção
esofágica para resolução da desnutrição protéico-calórica e para melhora da qualidade de
vida. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da videolaparoscopia, a abordagem
minimamente invasiva tem se mostrado eficaz na realização da esofagectomia com
transposição gástrica. No entanto, autores demonstram altas incidências de esofagite no
coto esofágico remanescente após o tratamento cirúrgico, inclusive com desenvolvimento
de metaplasia intestinalizante. O objetivo deste estudo foi pesquisar as alterações
anatômicas e funcionais do coto esofágico e do fundo gástrico de pacientes portadores de
megaesôfago avançado, submetidos à esofagectomia subtotal com esôfago-gastroplastia
com anastomose cervical. Avaliamos 20 pacientes portadores de megaesôfago avançado
submetidos à esofagectomia subtotal por videolaparoscopia com anastomose em nível
cervical. Realizamos análises como avaliação radiológica do coto esofágico com o
estômago transposto, eletromanometria, avaliação endoscópica e histopatológica do coto
esofágico e do fundo gástrico, sem confecção do tubo gástrico ou de piloroplastia. Com
relação ao gênero e à idade, 60% pacientes foram do gênero masculino, com idade média
de 58,25 anos (± 13,25 anos). O megaesôfago avançado foi mais freqüente em pacientes
com idade entre 61 e 70 anos. Houve associação do megaesôfago com a Doença de Chagas
em 85% dos pacientes, sendo que 55% dos pacientes apresentaram megaesôfago grau IV.
Observou-se que a altura e pressão médias das anastomoses, à eletromanometria, nos
pacientes estudados foram de 23,45cm (± 1,84cm) e 7,55mmHg (± 5,65mmHg),
respectivamente. Observou-se que, nos pacientes com megaesôfago grau III, a pressão da
anastomose, 10,91mmHg (± 6,33mmHg), e a pressão do ESE, 31,89mmHg (±
14,64mmHg), foram significativamente maiores que nos de grau IV. No anátomo-
patológico, detectou-se esofagite leve em 35% dos pacientes, moderada em 20% e acantose
glicogênica em 45%. No exame do fundo gástrico, observou-se que 50% dos pacientes
estavam infectados pelo Helicobacter pylori. Observou-se a ocorrência de gastrite crônica
em 95% dos pacientes. A esofagectomia videolaparoscópica mostrou-se efetiva no
tratamento da acalásia avançada. A não realização de tubo gástrico e piloroplastia parecem
prevenir a agressão decorrente do refluxo pós-esofagectomia.
8
ABSTRACT
Patients with the advanced form of achalasia often require resection for esophageal
resolution of protein-calorie malnutrition and to improve the quality of life. Recently, with
the development of videolaparoscopy, a minimally invasive approach has been effective in
achieving the esophagectomy with gastric transposition. However, authors show high
incidences of esophagitis in the remaining esophageal stump after surgery, including
development of bowel metaplasia. This study aimed to find anatomical and functional
changes of the esophageal stump and gastric fundus of patients with advanced
megaesophagus, submitted to the subtotal esophagectomy with esophageal-gastric with
cervical anastomosis. Twenty patients with advanced megaesophagus, previously
submitted to a videolaparoscopic subtotal esophagectomy with anastomosis in the cervical
level, were evaluated. We conducted tests, such as radiological evaluation of the stump
esophagus with transposed stomach, electromanometric, endoscopic examination and
histopathology of the esophageal stump and gastric fundus, without making gastric tube or
piloroplastia. Concerning to gender and age, 60% patients were males, with an average age
of 58.25 years (± 13.25 years). The advanced megaesophagus was more frequent in
patients aged between 61 and 70 years. There was an association of megaesophagus with
Chagas' disease in 85% of patients, which 55% of patients had megaesophagus IV. It was
observed that the average height and pressure of the anastomoses, in the
electromanometric evaluation in the patients studied, were 23.45 cm (± 1.84 cm) and 7.55
mmHg (± 5.65 mmHg), respectively. It was observed that in patients with megaesophagus
III, the pressure of the anastomosis, 10.91 mmHg (± 6.33 mmHg), and pressure from the
ESE, 31.89 mmHg (± 14.64 mm Hg), were significantly higher than those in grade IV. The
pathological evaluation detected mild esophagitis in 35% of patients, moderate in 20% and
acanthosis glicogenica in 45%. In the examination of the gastric fundus, we noted that 50%
of patients were infected with Helicobacter pylori. There was an occurrence of chronic
gastritis in 95% of the patients. The laparoscopic esophagectomy shown to be effective in
the treatment of advanced achalasia. The non-realization of gastric tube and piloroplastia
seem to prevent the aggression resulted from reflux after the esophagectomy.
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA..............................................................................................................04
AGRADECIMENTOS....................................................................................................05
APOIO FINANCEIRO....................................................................................................06
RESUMO.........................................................................................................................07
ABSTRACT....................................................................................................................08
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.....................................................................10
LISTA DE TABELAS.....................................................................................................11
LISTA DE FIGURAS.....................................................................................................12
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................13
2 OBJETIVOS.................................................................................................................15
2.1 Objetivo geral............................................................................................................16
2.2 Objetivos específicos.................................................................................................16
3 MATERIAL E MÉTODOS..........................................................................................17
3.1 Casuística...................................................................................................................17
3.1.1 Critérios de Inclusão...............................................................................................17
3.1.2 Critérios de Exclusão..............................................................................................18
3.2 Coleta de dados..........................................................................................................18
3.3 Procedimento Cirúrgico.............................................................................................19
3.3.1 Pré-operatório.........................................................................................................19
3.3.2 Técnica Cirúrgica..................................................................................................20
3.3.3 Pós-operatório.........................................................................................................22
3.3.3.1 Estudo contrastado do esôfago, estômago e duodeno.........................................23
3.3.3.2 Estudo endoscópico e biópsia..............................................................................23
3.3.3.3 Estudo eletromanométrico...................................................................................24
3.4 Estudo histopatológico..............................................................................................24
3.5 Análise Estatística......................................................................................................26
3.6 Aspectos Éticos e Formatação...................................................................................27
4 RESULTADOS............................................................................................................28
5 DISCUSSÃO................................................................................................................40
6 CONCLUSÃO..............................................................................................................47
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................48
8 ANEXOS......................................................................................................................54
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP – exame anatomopatológico
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
cm – centímetro
°C – graus Celsius
DME - distúrbios motores do esôfago
EED – Estudo contrastado do esôfago, estômago e duodeno
ELISA – Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay
ESE – esfícnter superior do esôfago
HE – coloração de Hematoxilina e eosina
HE – UFTM – Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Kg – quilogramas
mm – milímetro
mmHg – milímetros de mercúrio
n – freqüência absoluta
PAS – coloração de ácido periódico de Schiff
PPD – Derivado Protéico da Tuberculina Purificada
% - Porcentagem
SNE – Sonda nasoenteral
UFTM –Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Vmin – valor mínimo
Vmax – valor máximo
WS – coloração de Warthin-Starry
Δt – intervalo de tempo entre a cirurgia e a biópsia
χ
2
- teste do Qui-quadrado
s - desvio padrão
r – coeficiente de correlação de Pearson
t – Teste t de Student
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Idade de pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à
esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007,
segundo o gênero
Tabela 2 - Freqüências, absolutas (n) e relativas (%), de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero e a faixa etária
Tabela 3 – Freqüências, absolutas (n) e relativas (%), do grau do megaesôfago de
pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal
laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Tabela 4 – Intervalo de tempo entre a cirurgia e a biópsia, expressos em mediana, de
pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal
laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Tabela 5 – Valores de altura e pressão da anastomose e extensão e pressão do esfíncter
superior do esôfago, expressos em média, de pacientes portadores de megaesôfago
avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia
no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período
de 1996 a 2007, segundo o grau radiológico do megaesôfago
Tabela 6 – Positividade ao Helicobacter pylori, por meio do exame anátomo-patológico
do fundo gástrico, utilizando a coloração de Warthin-Starry, de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Tabela 7 – Graus de intensidade da gastrite crônica em pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo a positividade ao Helicobacter pylori
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Imagem de exame radiológico com contraste baritado, mostrando em A, a
morfologia do coto esofágico e a anastomose em posição cervical; em B, a passagem do
contraste pela anastomose esôfago-gástrica
Figura 2 - Imagem de exame radiológico com contraste baritado, mostrando em A,
aspecto morfológico tubuliforme do estômago transposto; em B, a passagem do
contraste pelo piloro, 1 (um) minuto após a ingestão do contraste; em C e D, o
esvaziamento do estômago transposto, 5 e 30 minutos, respectivamente, após a ingestão
do contraste
Figura 3 – Freqüência dos achados endoscópicos em pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, onde ME = mucosa espessada; EX = extrusão do
fio; EX + SE = extrusão do fio e sub-estenose; SE = sub-estenose; E = estenose e RGE
= refluxo gastro-esofágico
Figura 4 – Achados endoscópicos em pacientes portadores de megaesôfago avançado
submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia no
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de
1996 a 2007, onde A e B - espessamento da mucosa no coto esofágico; C e D - sub-
estenose e espessamento da mucosa do coto esofágico; E - estenose da anastomose
esôfago-gástrica; F – aspecto da anastomose esôfago-gástrica pós-dilatação pneumática;
G – extrusão do fio na anastomose esôfago-gástrica; H - Retrovisão da extrusão do fio
na anastomose esôfago-gástrica
Figura 5 – Exame anátomo-patológico de tecido esofágico de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007. Em A – Esôfago - Refluxo gastroesofágico -
hiperplasia da camada basal e espongiose (HE, 400X). Em B – Esôfago - Refluxo
gastroesofágico - exocitose de eosinófilos e espongiose (HE, 400X). Em C (HE, 100X)
e D (HE, 400X) – Esôfago - Acantose glicogênica - aspecto claro e balonizado do
citoplasma das células escamosas
Figura 6 – Exame anátomo-patológico de tecido gástrico de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007. Em A – Estômago - mucosa com padrão fúndico e
gastrite crônica moderada (HE, 400X). Em B – Estômago - Gastrite crônica moderada
com foco de atividade (neutrófilos permeando o epitélio) moderada (HE, 400X) (setas).
Em C (W. S., 200X) e D (W. S., 400X) – Estômago - bactérias espiraladas e coradas em
negro (prata) na borda do epitélio e dentro das fovéolas morfologicamente compatíveis
com H. pylori
1 Introdução
O esôfago é um tubo muscular, cuja principal função é conduzir o alimento da
boca ao estômago (GUYTON & HALL, 2003), sendo freqüentemente sede de
alterações funcionais que de alguma forma afetam a deglutição, sendo denominados
distúrbios motores do esôfago (DME). Estes, por sua vez, podem ser primários, quando
a afecção acomete diretamente o órgão, ou ainda secundários, quando o
comprometimento do mesmo vem de uma doença sistêmica (LEMME e PEREIRA,
2006).
O termo acalásia (a: ausência; calasia: relaxamento) foi utilizado pela primeira
vez por Hurst (1914), para definir um distúrbio primário motor esofagiano decorrente da
falta de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE), cuja descrição clínica já
havia sido realizada em 1672 por sir Thomas Willis (YAMADA, 1995). O tratamento
dadoença foi realizado em 1674 também por sir Thomas Willis, ,o qual visava empurrar
o alimento represado no esôfago para o estômago, utilizando um osso de baleia
(MENEGHELLI, 1990).
O termo megaesôfago, usado no Brasil, foi usado pela primeira vez por von
Hacker em 1907 (VASCONCELOS, 1937), apresenta-se como sinônimo do termo
acalásia, quando essa é de origem chagásica, mesmo nas fases inicias da doença onde
existe alteração motora, porém o calibre do órgão pode estar normal (REZENDE, 1968;
ESPER et al., 1988).
O megaesôfago, na verdade, é um conjunto de sinais e sintomas caracterizado,
principalmente, por uma disfagia lentamente progressiva de sólidos para líquidos, com
queda do estado nutricional do paciente e que, no final, culmina com o órgão
apresentando, alongamento e dilatação (REZENDE & MOREIRA, 2000), em
decorrência, da alteração motora do corpo esofágico e a disfunção no relaxamento do
esfíncter inferior do esôfago (ADAD, 1989).
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
13
1 Introdução
Em 1916, o pesquisador Carlos Ribeiro Justiniano Chagas foi quem descreveu
pela primeira vez a associação entre disfagia (mal do engasgo) e a infecção pelo
Trypanosoma cruzi. Assim, coube a Chagas o estudo do ciclo dessa doença, hoje
conhecida como doença de Chagas (PINOTTI et al., 1995).
O megaesôfago apesar de ser uma doença de ocorrência mundial apresenta
grandes oscilações quanto à sua distribuição geográfica. No Brasil, a doença de Chagas
continua sendo um problema de saúde pública, principalmente nos estados de São
Paulo, Minas Gerais, Goiás e Bahia, estima-se uma população de cerca de 8 milhões de
acometidos, onde a prevalência do acometimento chagásico varia de 6,8% a 18,3%,
sendo que cerca de 3% desenvolverão a forma esofágica avançada (CREMA, 2002;
OLIVEIRA et al., 2008) . Há um predomínio do sexo masculino em relação ao
feminino, com faixa etária entre 20 e 40 anos (COELHO, 1996).
O megaesôfago chagásico tem como principal achado anatomopatológico uma
acentuada desnervação intramural que ocorre que acomete ss médio e inferior (ADAD,
2001). Segundo Koeberle (1959), as alterações motoras do esôfago surgem quando 50%
das estruturas neurais são afetadas. As principais complicações da esofagopatia
chagásica são esofagite de estase, desnutrição, broncoaspiração e carcinoma esofágico.
Segundo Ferreira-Santos (1978), o megaesôfago avançado tem sido tratado,
preferencialmente, por esofagectomia subtotal por cervicotomia, associada à
toracotomia direita e laparotomia. Pinotti et al. (1981) propuseram a ressecção do
esôfago através de laparotomia e cervicotomia, abolindo a toracotomia. As cirurgias
vídeo-assistidas que integram técnicas convencionais com os recursos da laparoscopia,
têm sido também utilizadas e são particularmente importantes durante a dissecção do
esôfago mediastínico (De Paula et al., 1995).
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
14
1 Introdução
As primeiras grandes casuísticas de esofagectomia seguida de esôfago-
gastroplastia por vídeo-laparoscopia com baixos índices de complicações e mortalidade
foram descritas por Crema et al. (2005).
Há vários relatos na literatura acerca das alterações anatômicas e funcionais do
coto esofágico remanescente após a esofagectomia subtotal, em especial, no tratamento
do câncer esofágico (JOHANSSON et al. 1999; YALAV & ERCAN, 2000; OBERG et
al., 2002; GUTSCHOW et al. 2008). No entanto, para o tratamento do megaesôfago os
relatos ainda são poucos, o que nos incentivou a averiguar essas possíveis alterações
(ROCHA et al., 2008).
A hipótese do presente estudo foi de que a anastomose esôfago-gástrica ao nível
cervical, associada à não realização da piloroplastia, previne alterações anatômicas e
funcionais decorrentes do refluxo gastro-esofágico pós-esofagectomia subtotal, no
tratamento do megaesôfago.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
15
2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi pesquisar as alterações anatômicas e funcionais do
coto esofágico e do fundo gástrico de pacientes portadores de megaesôfago avançado,
submetidos à esofagectomia subtotal com esôfago-gastroplastia com anastomose
cervical.
2.2 Objetivos Específicos
Nos pacientes portadores de megaesôfago avançado, submetidos à
esofagectomia subtotal com esôfago-gastroplastia com anastomose cervical, os
objetivos específicos deste estudo foram:
- Pesquisar a ocorrência de refluxo gastro-esofágico;
- Determinar a altura da anastomose esôfago-gástrica;
- Pesquisar as alterações funcionais do esfíncter faringo-esofágico;
- Determinar a freqüência da infecção pelo Helicobacter pylori;
- Pesquisar as alterações histopatológicas do coto esofágico e do fundo gástrico.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
16
3 Material e Métodos
3.1 Casuística
Para a seleção dos pacientes que participaram deste estudo, foram revisados os
prontuários de pacientes portadores de megaesôfago avançado, acompanhados no
Ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Escola (HE) da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) que foram submetidos ao
tratamento cirúrgico por meio de esofagectomia com esôfago-gastroplastia cervical
vídeolaparoscópica, no período de 1996 a 2007 e estes pacientes foram convidados a
participar do estudo.
Os pacientes foram esclarecidos acerca dos objetivos do estudo e de sua
importância, das atividades que seriam desenvolvidas no decorrer do tratamento, assim
como sobre seu acompanhamento pós-operatório e possíveis formas de divulgação da
pesquisa. O projeto do presente estudo, juntamente com as informações pertinentes à
pesquisa dispensadas aos pacientes, bem como o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido, obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
3.1.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo indivíduos portadores de esofagopatia chagásica
avançada, com condições clínicas satisfatórias, submetidos à esofagectomia subtotal,
orientados, lúcidos, que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de
consentimento esclarecido. Os critérios de indicação cirúrgica foram: egaesôfago
avançado radiológico (Grau IV); egaesôfago avançado funcionalmente (aperistalse ou
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
17
3 Material e Métodos
amplitude de contração do corpo menor que 20 mmHg); ecidiva do megaesôfago após
cirurgias sobre a junção esôfago-gástrica.
3.1.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo os pacientes portadores de co-morbidades graves que
limitavam o tratamento cirúrgico; aqueles com alteração do nível de consciência; os
pacientes que, depois de informados, não consentiram em participar da pesquisa e,
ainda, aqueles pacientes que não mantiveram contato e abandonaram o segmento
ambulatorial durante o período estudado.
3.2 Coleta de dados
Os dados relativos à idade, ao gênero, à sorologia para Trypanosoma cruzi, ao
grau do megaesôfago REZENDE1982) e ao intervalo de tempo entre a cirurgia e a
biópsia foram coletados dos prontuários dos pacientes. Com relação à sorologia, esta foi
realizada por 3 métodos (Fixação de complemento de Machado Guerreiro,
Hemaglutinação indireta e ELISA), sendo que o paciente considerado soro-positivo para
Doença de Chagas quando, pelo menos, 2 métodos foram positivos. Outros dados foram
coletados durante procedimentos realizados no decorrer do estudo e discriminados em
cada segmento.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
18
3 Material e Métodos
3.3 Procedimento cirúrgico
Foram realizadas esofagectomias transhiatais por laparoscopia de setembro de
1996 até julho de 2007, sendo que os últimos 10 casos foram feitos com preservação
dos nervos vagos.
3.3.1 Pré-operatório
A avaliação clínica em especial cardiológica, pulmonar e nutricional, foi
realizada rotineiramente, pois habitualmente os pacientes possuíam co-morbidades e no
momento em que se apresentavam para o tratamento encontravam-se desnutridos.
A avaliação nutricional foi realizada no pré e pós-operatório em todos os
pacientes e constituiu de avaliações antropométrica (peso, altura, circunferência da
musculatura do braço, prega cutânea e índice creatinina x altura), bioquímica (proteínas
totais, albumina e transferrina) e imunológica (linfócitos totais e PPD – Derivado
Protéico da Tuberculina Purificada).
Assim, todos os pacientes foram submetidos a preparo pré-operatório
ambulatorial por 7 a 21 dias, que constituiu-se de fisioterapia respiratória e suporte
nutricional enteral (1,5 g proteína/kg/dia), por meio de uma sonda nasoenteral (SNE)
posicionada no estômago.
Todos os pacientes foram submetidos no pré-operatório à sorologia para
detecção de resposta à infecção pelo T. cruzi, ao exame contrastado do esôfago (EED), à
endoscopia digestiva alta, à eletromanometria esofágica, à pH-metria prolongada e à
ultrassonografia do abdômen superior.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
19
3 Material e Métodos
A ultrassonografia abdominal também foi realizada em todos os pacientes para o
diagnóstico de colelitíase que está associada ao megaesôfago em taxas que variam de 14
a 26% (ROCHA et al. 1985; PINOTTI et al., 1991; OLIVEIRA et al., 1997).
Na véspera da cirurgia, os pacientes foram submetidos à limpeza mecânica do
esôfago, por meio de sondagem oro-esofágica de Fouchet ou de Levine com solução
fisiológico 0,9% para limpeza da luz esofágica e diminuição de potenciais agentes
contaminantes (CREMA et al.,2002), associada à dissecção venosa em membro
superior direito.
3.3.2 Técnica Cirúrgica
O paciente foi posicionado como a esôfago-cardiomiotomia vídeo-
laparoscópica. Paciente em decúbito dorsal horizontal, posição de com membros
inferiores estendidos, afastados e adequadamente amparados em perneira apropriada,
ficando o cirurgião entre as pernas e os auxiliares (câmera e apresentação) à esquerda do
paciente. O membro superior esquerdo foi mantido paralelo ao tronco e o direito em
abdução lateral, em ângulo de 45°. O monitor, quando único, posicionou-se na
cabeceira à direita da mesa operatória.
Foram utilizadas 5 (cinco) punções:
a. Trocáter de 10mm acima da cicatriz umbilical, aproximadamente a 15cm do
apêndice xifóide (ótica de 30°);
b. Trocáter de 10mm sub-costal esquerda linha hemi-clavicular (mão direita do
cirurgião);
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
20
3 Material e Métodos
c. Trocáter 5mm subcostal direita, linha hemi-clavicular (mão esquerda do
cirurgião);
d. Trocáter de 5mm linha média, sub-xifóide (auxiliar afastando o lobo
esquerdo);
e. Trocáter 5mm à esquerda da cicatriz (auxiliar tracionando a transição e
esôfago) sendo suficiente o de 5mm.
Quando diagnosticou-se colecistopatia crônica calculosa, a 5
a
porta de entrada
(e), pôde ser colocada à direita, facilitando, assim, a apresentação da vesícula biliar no
tempo da colecistectomia.
Após pneumo-peritôneo de 12mmHg, iniciou-se o procedimento que consistiu
da abertura da membrana freno-esofágica e do omento menor, dando acesso ao ramo
direito do pilar direito do diafragma. A partir deste ponto, liberou-se o tecido peri-
esofagiano do esôfago terminal, isolando-o com dissecação da transição esôfago-
gástrica, reparando o esôfago abdominal com dreno de Penrose ou com afastador
flexível (endoflex). Identificou-se o tronco vagal anterior e posterior, realizou-se seu
isolamento e a dissecação dos troncos vagais até abaixo da transição esôfago-gástrica.
Na seqüência, prosseguiu-se à dissecação, sob visão direta do corpo do esôfago
com identificação das pleuras, do pericárdio, da veia ázigos e dos troncos vagais em
toda extensão torácica. A hemostasia foi realizada com cauterização monopolar e/ou
clipagem dos ramos esofageanos maiores ou, preferencialmente, com o emprego do
bisturi harmônico, destacando que o plano cirúrgico estives próximo ao esôfago
evitando, com isso, lesão das pleuras e de estruturas mediastinais.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
21
3 Material e Métodos
Para melhor acesso ao mediastino, no tempo cirúrgico da dissecação do esôfago
torácico, realizou-se a transecção mediana do diafragma e o posicionamento da mesa
cirúrgica em Trendelemburg, como na abordagem cervical abdominal em cirurgia
aberta.
Depois de realizada a dissecação do esôfago abdominal e torácico, iniciou-se o
preparo do estômago com liberação da grande curvatura, utilizando, bisturi harmônico
para secção dos vasos curtos e do epíplon gastrocólico. Para ligadura da artéria e veia
gastro-epiplóica e da artéria e veia gástricas esquerdas utilizou-se clipagem dupla,
preservando a arcada da grande e pequena curvatura.
Após o preparo estômago, praticou-se por meio da cervicotomia esquerda a
dissecação do esôfago cervical. Por meio de tração, proximal, efetuando a secção da
transição esofagogástrica com auxílio de grampeador linear cortante de carga verde,
com reforço da linha de grampeamento com fio monofilamentar de polipropileno 3.0.
Durante a tração cervical do esôfago previamente dissecado, pôde-se
acompanhar a passagem do esôfago e do estômago pelo mediastino sob visão direta
com auxílio da ótica posicionada no mediastino inferior.
A anastomose esôfago-gástrica foi realizada com sutura contínua manual com
fio monofilamentado de polipropileno 3.0 em plano único.
Posicionou-se a sonda nasoenteral abaixo da anastomose cervical no duodeno,
quando possível, ou no antro gástrico, que recebeu dieta enteral, como descrito para o
pré-operatório, 24 horas após o procedimento cirúrgico. Não foi empregada drenagem
cervical ou abdominal.
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22
3 Material e Métodos
3.3.3 Pós-operatório
Os pacientes foram mantidos, em média, por 9 dias em regime de internação
hospitalar, recebendo suporte enteral exclusivo, fisioterápico e psicológico. No nono dia
foi realizado deglutograma, a fim de afastar a presença de fístulas, determinar a
perviedade e altura da anastomose. Aqueles que tiveram seu estudo enquadrado dentro
do normal tiveram a retirada da sonda enteral, receberam alta hospitalar com
acompanhamento ambulatorial. No entanto, aqueles pacientes que apresentaram fistulas,
alterações pulmonares e qualquer descompensação sistêmica permaneceram em regime
hospitalar até a completa recuperação clínica.
3.3.3.1 Estudo contrastado do esôfago, estômago e duodeno (EED)
Durante o acompanhamento pós-operatório tardio, os pacientes foram
submetidos novamente ao , sendo que para isso, foi solicitado que ingerissem 100ml de
suspensão de bário a 100%, acompanhados por fluoroscopia, a fim de se determinar a
presença de estenoses, a posição anatômica da anastomose, a morfologia contrastada
desses órgãos e averiguar o esvaziamento gástrico.
3.3.3.2 Estudo endoscópico e Biópsia
Posteriormente, em período variável, os pacientes passaram por exame
endoscópico, onde determinou-se a altura da anastomose, o aspecto da mucosa
esofágica, atentando-se para possíveis lesões decorrentes de refluxo gastro-esofágico,
perviedade da anastomose esôfago-gástrica e outras alterações possíveis. Nesse
momento, foram coletadas 3 amostras de tecido esofágico e 3 amostras de tecido
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23
3 Material e Métodos
gástrico, cerca de 2cm acima e 2cm abaixo da anastomose, respectivamente, sendo os
fragmentos fixados em solução de formalina a 3,7% para posterior estudo
histopatológico.
3.3.3. Estudo Manométrico
Os pacientes foram levados ao Setor de Pesquisa e Diagnóstico Funcional do
Esôfago da UFTM, para realização de exame eletromanométrico, cujo objetivo foi
avaliar a função do esfíncter superior do esôfago e, de acordo com a possibilidade,
avaliar ado coto esofágico, bem como a altura da anastomose. O procedimento foi
realizado após a aplicação de anestesia tópica (xilocaína a 2%) na nasofaringe. Foi
introduzida a sonda de polivinil com 6 canais na narina escolhida, sendo 3 na porção
mais distal e outros 3 com intervalo de 5cm entre eles. Através desses canais foi
perfundido água destilada à vazão de 0,5ml/min e pressão de 60mmHg mantidos
constantes. O registro das alterações pressóricas da área da anastomose, do esfíncter
superior do esôfago (ESE), assim como a extensão do ESE e a altura manométrica da
anastomose foram obtidos através de um polígrafo e decodificados por um software
específico (Alacer Multiplex 2).
3.4 Estudo histopatológico
Após a coleta e fixação dos fragmentos dos tecidos esofágico e gástrico, cerca de
2cm acima e 2cm abaixo da anastomose, estes foram fixados em solução de formalina a
3,7%, sendo que, durante seu processamento, submetidos à desidratação gradativa, na
qual o material foi retirado do fixador e colocado em uma bateria de álcoois que
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24
3 Material e Métodos
variaram de 70% a absoluto, permanecendo, no mínimo, 2 horas em cada concentração.
Em seguida, os fragmentos foram colocados em uma solução 1:1 de álcool absoluto e
xilol e, posteriormente, em solução de xilol puro, onde permaneceram por, pelo menos,
2 horas.
Dessa forma, o material já diafanizado foi submetido à infiltração, um
processo onde os cortes foram colocados em parafina líquida (temperatura de 60ºC) por
um período 60 minutos, tendo sido realizada uma troca da parafina na metade do
período. Logo após a infiltração, o material foi incluído em moldes metálicos contendo
parafina líquida, procedimento realizado à temperatura ambiente, atentando-se para a
identificação dos mesmos. Após a solidificação da parafina, os blocos contendo os
fragmentos foram submetidos à microtomia, onde foram obtidos cortes de,
aproximadamente, 5µm de espessura. Estes cortes foram colocados em banho-maria
(em torno de 45ºC), o que proporcionou a sua distensão, evitando dobras nos mesmos.
Em seguida, estes cortes foram “pescados”, cada qual com uma lâmina em que
previamente foi realizado um esfregaço com substância adesiva (albumina, poli-lisina).
As lâminas contendo os cortes foram secas em estufa (por volta de 60 a 70ºC) por um
período mínimo de 2 horas. Os cortes já aderidos às lâminas foram, então, submetidos à
desparafinação, fazendo-se uso do xilol. Em seguida foi realizada uma re-hidratação
gradativa dos cortes, passando-se as lâminas do álcool absoluto ao álcool a 70% e, em
seguida, em água corrente por, aproximadamente 5 minutos. Para cada bloco de
parafina contendo os fragmentos foram feitas 5 lâminas, sendo uma destinada à
coloração pela Hematoxilina-Eosina (HE) para pesquisar as alterações do coto esofágico
e gástricas; pelo Warthin-Starry (WS) para pesquisa do H. pylori e pelo Ácido
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25
3 Material e Métodos
Periódico de Schiff (PAS) para pesquisa de metaplasia intestinalizante, sendo as
alterações encontradas classificadas segundo CHANDRASOMA (1999),
CHANDRASOMA et al. (2000a, 2000b) Sistema Sidney Atualizado (WCOG90/94).
3.5 Análise Estatística
Para a análise estatística, foi confeccionado um banco de dados e a análise foi
realizada com o auxílio do programa SigmaStat 2.03. As variáveis qualitativas como os
dados relativos à população de pacientes portadores de megaesôfago avançado, à
amostragem destes pacientes, ao grau do megaesôfago, à positividade na sorologia para
doença de Chagas, aos achados radiológicos (aspecto do coto esofágico e posição da
anastomose), endoscópicos e anatomopatológicos (esofagite, gastrite, acantose e
infecção por H. pylori) foram representadas em freqüência (%) e os dados semi-
quantitativos foram categorizados em ausente, leve, moderado e intenso.
A verificação da normalidade da distribuição foi feita pelo teste de Kolmogorv-
Smirnov. As variáveis contínuas (idade, altura da anastomose gastroesofágica na
endoscopia, altura e pressão da anastomose na eletromanometria, extensão e pressão do
ESE) que apresentaram distribuição normal e variâncias homogêneas foram expressas
em média ± desvio padrão, sendo analisadas pelo teste t de Student. As variáveis não
contínuas (intervalo de tempo transcorrido entre a cirurgia de esofagectomia subtotal e o
exame endoscópico, altura da anastomose na EDA) que apresentaram distribuição
normal e variâncias não homogêneas ou distribuição não normal, foram expressas em
mediana com valores mínimo e máximo, sendo analisadas pelo teste de Wilcoxon.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
26
3 Material e Métodos
Na comparação entre o grau de megaesôfago e o gênero utilizou-se o teste exato
de Fisher. Na comparação relativa ao gênero e à infecção pelo H. pylori utilizou-se o
teste do qui-quadrado (χ
2
).
Na correlação da extensão e da pressão do ESE e na correlação da extensão do
ESE com a pressão da anastomose, utilizou-se o teste de correlação de Pearson.
Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando a
probabilidade de erro α foi menor que 5% (p<0,05).
3.6 Aspectos Éticos
O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
UFTM, tendo obtido parecer favorável.
3.7 Formatação
O presente trabalho foi formatado baseado nas sugestões do Curso de Pós-
graduação em Patologia da UFTM, bem como no Manual para Redação de Referências
Bibliográficas baseada na NBR 6023/2002 (ALVES, 2004), no Manual para a Redação
de Teses, dissertações e projetos de pesquisa (SPECTOR, 1997), sempre subordinado às
Normas da ABNT.
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27
4 Resultados
Após a revisão dos prontuários de pacientes portadores de megaesôfago
avançado, acompanhados no Ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) que foram
submetidos ao tratamento cirúrgico no período de 1996 a 2007 foram selecionados 60
(100%) pacientes, sendo que 20 (33,33%) obedeceram os critérios de inclusão e
exclusão especificados, sendo estes submetidos ao estudo.
Em relação ao gênero e à idade dos pacientes, 12 (60%) foram do gênero
masculino, com idade média de 58,25 anos (± 13,25 anos) e 8 (40%) do gênero
feminino, com idade média de 54,25 anos (±13,83 meses), sendo que a idade dos
pacientes variou de 31 a 75 anos (Tabela 1).
Tabela 1 – Idade de pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à
esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007,
segundo o gênero
Gênero
Idade (anos)
Vmín - Vmáx Média (±s)
Masculino 32 – 75 58,25 (±13,25)
Feminino 31 – 73 54,25 (±13,83)
Total 31 – 75 56,66 (±13,25)
Onde: s – desvio padrão; Vmin – valor mínimo; Vmax – valor máximo
De acordo com a faixa etária, observou-se que o mega-esôfago avançado foi
mais freqüente em pacientes com idade entre 61 e 70 anos, totalizando 8 (40%)
pacientes, sendo 5 (41,67%) do gênero masculino e 3 (37,50%) do gênero feminino
(Tabela 2).
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
28
4 Resultados
Tabela 2 - Freqüências, absolutas (n) e relativas (%), de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero e a faixa etária
Gênero
Faixa etária
(anos)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Total
n(%)
31  40 2 (16,67) 1 (12,50) 3 (15,00)
41  50 1 (8,33) 2 (25,00) 3 (15,00)
51  60 2 (16,67) 1 (12,50) 3 (15,00)
61  70 5 (41,67) 3 (37,50) 8 (40,00)
71  80 2 (16,67) 1 (12,50) 3 (15,00)
Total 12(100,00) 8 (100,00) 20 (100,00)
A sorologia para Doença de Chagas teve resultado positivo em 17 (85%)
pacientes, obedecendo a positividade em, pelo menos, 2 métodos sorológicos.
Na classificação do grau do megaesôfago, 9 (45%) pacientes apresentaram
megaesôfago grau III, sendo 6 (66,67%) do gênero masculino e 3 (33,33%) do
feminino; e 11 (55%) pacientes apresentaram megaesôfago grau IV, sendo 6 (54,54%)
pacientes do gênero masculino e 5 (45,45%) do feminino, sem diferença
estatisticamente significante (p=0,67) (Tabela 3 ).
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29
4 Resultados
Tabela 3 – Freqüências, absolutas (n) e relativas (%), do grau do megaesôfago de
pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal
laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Grau do
Megaesôfago
Gênero
Grau III
n (%)
Grau IV
n (%)
Total
n(%)
Masculino 6 (66,67) 6 (54,54) 12 (60)
Feminino 3 (33,33) 5 (45,46) 8 (40)
Total 9(100) 11 (100) 20 (100)
Teste exato de Fisher, p= 0,67
Em relação ao intervalo de tempo transcorrido entre à esofagectomia subtotal e o
exame endoscópico com coleta de material para biópsia, observou-se que a mediana
geral foi de 19,50 meses (4 a 120 meses), sendo que para os gêneros masculino e
feminino as medianas foram 23,5 meses (4 a 120 meses) e 16,5 meses (5 a 66 meses),
respectivamente (Tabela 4).
Tabela 4 – Intervalo de tempo entre a cirurgia e a biópsia, expressos em mediana, de
pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Δt (meses)
Gênero
Mediana (Vmín-Vmáx)
Masculino
(n=12)
23,5 (4 – 120)
Feminino
(n=8)
16,5 (5 – 66)
Total
(n=20)
19,50 (4 – 120)
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Δt = intervalo de tempo entre cirurgia e biópsia
n = número de pacientes
30
4 Resultados
Na realização de ultrassonografia abdominal, nenhum dos pacientes submetidos
ao estudo apresentou colelitíase associada.
Durante o acompanhamento pós-operatório tardio com EED, observou-seo coto
esofágico com paredes lisas, passagem satisfatória do contraste pela área da
anastomose, bem como pelo esfíncter pilórico, e que a mesma estava situada em região
cervical, acima da primeira vértebra torácica, em todos os 20 (100%) pacientes (Figuras
1 e 2).
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A B
Figura 1- Imagem de exame radiológico com contraste baritado, mostrando em A, a
morfologia do coto esofágico (cabeças de seta) e a anastomose em posição cervical
(seta); em B, a passagem do contraste pela anastomose esôfago-gástrica (seta)
31
4 Resultados
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Figura 2 - Imagem de exame radiológico com contraste baritado, mostrando em A, aspecto
morfológico tubuliforme do estômago transposto (setas); em B, a passagem do contraste pelo
piloro (seta), 1 (um) minuto após a ingestão do contraste; em C e D, o esvaziamento do
estômago transposto, 5 e 30 minutos, respectivamente, após a ingestão do contraste
A B
C D
32
4 Resultados
No exame endoscópico, verificou-se que as alturas das anastomoses gastro-
esofágicas no gênero feminino foi de 19,88cm (± 0,35cm) e no masculino foi de
20,92cm (± 2,27cm), não tendo sido observada diferença estatisticamente significante
entre os gêneros (p > 0,05).
Em relação aos graus de megaesôfago dos pacientes, observou-se que
naquelespacientes que apresentaram megaesôfago grau III a altura da anastomose foi de
20,67cm (± 2,59cm) enquanto nos que apresentaram grau IV foi de 20,36cm (±
0,92cm), sem diferença estatisticamente significante (p > 0,05).
Ainda no exame endoscópico, observou-se, em 7 (35%) pacientes, a mucosa do
coto esofágico espessada; em 6 (30%) pacientes, a extrusão do fio para a luz da
anastomose; em 3 (15%) pacientes, a extrusão do fio associada à sub-estenose da
anastomose; em 2 (10%) pacientes observou-se apenas a sub-estenose da anastomose;
em 1(5%) paciente foi observado estenose da anastomose, sendo necessária a dilatação
com balão pneumático e em 1 (5%) outro paciente observou-se a ocorrência de refluxo
gastro-esofágico (Figuras 3 e 4).
Figura 3 – Freqüência dos achados endoscópicos em pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, onde ME = mucosa espessada; EX = extrusão do
fio; EX + SE = extrusão do fio e sub-estenose; SE = sub-estenose; E = estenose e RGE
= refluxo gastro-esofágico.
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33
4 Resultados
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
Figura 4 –Achados endoscópicos em pacientes portadores de megaesôfago avançado
submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia no Hospital
Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007,
onde A e B - espessamento da mucosa no coto esofágico; C e D - sub-estenose e
espessamento da mucosa do coto esofágico; E - estenose da anastomose esôfago-gástrica; F –
aspecto da anastomose esôfago-gástrica pós-dilatação pneumática; G – extrusão do fio na
anastomose esôfago-gástrica; H - Retrovisão da extrusão do fio na anastomose esôfago-
gástrica
C
G H
D
E F
A B
34
4 Resultados
No estudo eletromanométrico, observou-se o relaxamento do ESE, e que a
altura e pressão médias das anastomoses nos pacientes estudados foram de 23,45cm (±
1,84cm) e 7,55mmHg (± 5,65mmHg), respectivamente. A extensão e a pressão médias
do ESE foram, respectivamente, de 2,47cm (± 0,65cm) e 24,83mmHg (± 12mmHg)
(Tabela 5). Quando comparou-se os grupos de pacientes com megaesôfago graus III e
IV, observou-se que, nos pacientes com megaesôfago grau III, a pressão da anastomose,
10,91mmHg (± 6,33mmHg), e a pressão do ESE, 31,89mmHg (± 14,64mmHg), foram
significativamente maiores ( p = 0,012; p = 0,0128) (Tabela 5). No entanto, quando se
correlacionou a extensão e a pressão do ESE, observou-se uma correlação positiva,
porém não significativa (r = 0,30; p = 0,18), assim como quando se comparou a
extensão do ESE com a pressão da anastomose (r = 0,148; p=0,53).
Tabela 5 – Valores de altura e pressão da anastomose e extensão e pressão do esfíncter
superior do esôfago, expressos em média, de pacientes portadores de megaesôfago
avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-gastroplastia
no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período
de 1996 a 2007, segundo o grau radiológico do megaesôfago
*t = 2,79, p = 0,0120; ** t = 2,76, p = 0,0128
Comparando-se a mediana das alturas das anastomoses na manometria e na
EDA, observou-se que na manometria, a altura foi significativamente maior que na
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Grau do
Megaesôfago
Anastomose
Média (DP)
ESE
Média (DP)
Altura
(cm)
Pressão
(mmHg)
Extensão
(cm)
Pressão
(mmHg)
Grau III 23,56 (± 2,06) 10,91 (± 6,33)* 2,61 (± 0,69) 31,89 (±14,64)**
Grau IV 23,36 (± 1,74) 4,81 (± 3,2) 2,36 (± 0,63) 19,06 (± 4,55)
Grau III e
Grau IV
23,45 (± 1,84) 7,55 (± 5,65) 2,47 (±0,65) 24,83 (±12)
35
4 Resultados
EDA, 23,5cm (20 – 27cm) e 20cm (18 – 25cm), respectivamente (W =560.000,
p<0,001).
No estudo anátomo-patológico do coto esofágico, detectou-se esofagite leve em
7 (35%) pacientes, moderada em 4 (20%) pacientes e acantose glicogênica em 9 (45%)
pacientes.
No exame do fundo gástrico, utilizando-se a coloração de Warthin-Starry (WS),
observou-se que 10 (50%) dos pacientes estavam infectados pelo H. pylori, sendo 7
(35%) homens e 3 (15%) mulheres, não tendo sido observada a associação da
positividade ao H. pylori com o gênero (p = 0,65) (Tabela 6).
Tabela 6 – Positividade ao Helicobacter pylori, por meio do exame anátomo-patológico
do fundo gástrico, utilizando a coloração de Warthin-Starry, de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM), no período de 1996 a 2007, segundo o gênero
Gênero
AP Helicobacter pylori
n (%)
Positivo Negativo Total
Masculino 7 (35) 5 (25) 12 (60)
Feminino 3 (15) 5 (25) 8 (40)
Total 10 (50) 10 (50) 20 (100)
AP = exame anátomo-patológico (χ
2
; p = 0,65)
Além disso, considerando-se parâmetros como a ocorrência de ulcerações,
fibrose, infiltrado inflamatório, hipotrofia de corpos glandulares, metaplasia
intestinalizante e gastropatia reativa, observou-se a ocorrência de gastrite crônica em 19
(95%) pacientes, sendo a mesma considerada intensa em 3 (15%) pacientes, moderada
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36
4 Resultados
em 6 (30%) pacientes e leve em 10 (50%) pacientes. Em 1 (5%) paciente não foi
observada a ocorrência de gastrite (Tabela 7).
Tabela 7 – Graus de intensidade da gastrite crônica em pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos a esofagectomia com esôfago-gastroplastia no
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no período de
1996 a 2007, segundo a positividade ao Helicobacter pylori
Intensidade
de gastrite
crônica
AP Helicobacter pylori
n (%)
Positivo Negativo Total
Ausente 0 (0) 1 (5) 1 (5)
Leve 3 (15) 7 (35) 10 (50)
Moderada 4 (20) 2 (10) 6 (30)
Intensa 3 (15) 0 (0) 3 (15)
Total 10 (50) 10 (50) 20 (100)
AP = exame anátomo-patológico
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37
4 Resultados
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A
C D
B
Figura 5 – Exame anátomo-patológico de tecido esofágico de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com esôfago-
gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), no
período de 1996 a 2007. Em A – Esôfago - Refluxo gastroesofágico - hiperplasia da camada
basal (setas) e espongiose (cabeças de seta) (HE, 400X). Em B – Esôfago - Refluxo
gastroesofágico - exocitose de eosinófilos (setas) e espongiose (cabeças de seta) (HE, 400X).
Em C (HE, 100X) e D (HE, 400X) – Esôfago - Acantose glicogênica - aspecto claro e
balonizado do citoplasma das células escamosas (setas).
38
4 Resultados
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A B
Figura 6 – Exame anátomo-patológico de tecido gástrico de pacientes portadores de
megaesôfago avançado submetidos à esofagectomia subtotal laparoscópica com
esôfago-gastroplastia no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (UFTM), no período de 1996 a 2007. Em A – Estômago - mucosa com
padrão fúndico e gastrite crônica moderada (HE, 400X). Em B – Estômago - Gastrite
crônica moderada com foco de atividade (neutrófilos permeando o epitélio) moderada
(HE, 400X) (setas). Em C (W. S., 200X) e D (W. S., 400X) – Estômago - bactérias
espiraladas e coradas em negro (prata) na borda do epitélio e dentro das fovéolas
morfologicamente compatíveis com H. pylori (setas)
DC
39
5 Discussão
Neste estudo, mediante os critérios de inclusão e exclusão, foi possível
acompanhar 33,33% pacientes portadores de megaesôfago avançado no Ambulatório de
Cirurgia do Aparelho Digestivo do HE-UFTM que foram submetidos ao tratamento
cirúrgico no período de 1996 a 2007.
Em relação ao gênero e à idade dos pacientes, 60% foram do gênero masculino e
40% do feminino, sendo que a idade média foi de 56,66 anos. Observamos também que
o megaesôfago avançado foi mais freqüente na faixa etária de 61 a 70 anos. Oliveira et
al. (2008), estudando o perfil epidemiológico de 385 pacientes com megaesôfago
operados entre 1989 e 2005, demonstraram que 55% dos pacientes eram homens e 45%
mulheres, sendo a idade média de 47,1 anos. Além disso, a faixa etária com maior
incidência de megaesôfago foi de 40 a 60 anos. A diferença observada entre os dois
estudos provavelmente está relacionada ao fato de que os pacientes incluídos naquele
estudo tinham megaesôfago variando de grau I a IV, com maior incidência de grau II,
enquanto no nosso estudo acompanhamos somente pacientes com a forma avançada da
doença, o que implica em média de idade mais alta.
A sorologia para Doença de Chagas teve resultado positivo em 85% dos
pacientes, tendo sido esta positividade confirmada por, pelo menos, 2 métodos
sorológicos, devido ao fato dos pacientes serem oriundos de área endêmica, conforme
recomenda a literatura (SILVEIRA-LACERDA et al., 2004; MONCAYO et al., 2006;
HERTMAN et al ., 2008; GASCÓN et al., 2008; MORAES et al., 2008), mostrando a
alta prevalência da doença em nossa região.
Na classificação radiológica do megaesôfago, 45% dos pacientes apresentaram
megaesôfago grau III e 55% grau IV, no entanto, os pacientes que apresentaram
megaesôfago grau III apresentaram ao exame manométrico ondas de contração do corpo
esofágico menor que 20mmHg, sendo por esta razão submetidos à esofagectomia
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
40
5 Discussão
(PINOTTI, 1977; 1991; 2000). Dessa forma, este estudo está de acordo com Crema et
al. (2003) que comparando a classificação radiológica do megaesôfago com a avaliação
manométrica encontraram 35% de pacientes com megaesôfago grau III com ondas de
contração do corpo esofágico menor que 20mmHg, mostrando que estes pacientes não
se beneficiariam com a realização de cardiomiotomia associada à confecção de válvula
anti-refluxo (ABIR et al., 2004), devido ao fato de que a pressão média das válvulas
anti-refluxo apresentarem pressão média de 25mmHg, o que favorece a manutenção da
disfagia (CREMA, 1988).
Em relação ao intervalo de tempo transcorrido entre à esofagectomia subtotal e o
exame endoscópico com coleta de material para biópsia, observou-se que a mediana
geral foi de 19,5 meses, sendo que para o gênero feminino a mediana (16,5 meses) foi
menor que do masculino (23,5 meses), reforçando a observação de que as mulheres se
mostram mais preocupadas com o seu acompanhamento clínico e que o tempo de
acompanhamento se encontra em concordância com estudos que realçam a importância
de um seguimento de, pelo menos, 18 meses para a avaliação do aparecimento de
epitélio metaplásico (CECCONELLO et al., 1988; ROCHA et al., 1992). No entanto,
com relação às alterações inflamatórias compatíveis com esofagite de refluxo,
obedecendo a classificação de grau de esofagite de Cecconelo, Yalav & Ercan (2000)
relataram que com 3 meses de pós-operatório as biópsias já apresentam diferentes graus
de lesão.
Pesquisadores sugerem que a realização sistemática de ultrassonografia do
abdômen superior deve ser feita nos pacientes portadores de esofagopatia que deverão
ser submetidos ao tratamento cirúrgico, uma vez que a denervação ocorre em todo o
trato digestivo nos portadores da forma digestiva da doença de Chagas (KOEBERLE,
1959; ADAD, 2001).
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
41
5 Discussão
No nosso estudo, à ultrassonografia abdominal, nenhum dos pacientes
apresentou colelitíase associada à esofagopatia. No entanto, estudos demonstraram que
a presença de colecistopatia crônica calculosa varia de 8 a 12-% na população de
pacientes chagásicos (ROCHA, 1985; PINOTTI, 1991; OLIVEIRA, 1997). Como
justificativa para esta ocorrência, Crema et al. (2008) demonstraram através de estudo
cintilográfico das vias biliares e comparação com a contagem neuronal da vesícula
biliar, que os pacientes chagásicos apresentavam hipocontratilidade da vesícula biliar e
que o número total de neurônios estava diminuído quando comparado com a população
normal, o que causaria mais estase biliar propiciando aparecimento de colelitíase.
Acreditamos que o tamanho da amostra estudada não tenha permitido a observação da
ocorrência de colelitíase.
No controle pós-operatório, encontramos as anastomoses em posição cervical
(PETROIANU, 1999) em todos os pacientes. Alguns autores relatam a observação de
melhores resultados na contenção do refluxo quando da realização da anastomose em
nível torácico superior (JOHANSSON et al., 1999). OKUYAMA et al., (2007)
comparando a anastomose esôfago-gástrica em nível cervical e em nível torácico, não
observou diferença entre os dois no seguimento dos pacientes, no entanto, verificou
maior número de lesões do nervo laríngeo recorrente quando da realização em nível
cervical. Blewett (2001) não encontrou diferença na incidência de fístulas relacionadas à
variação da altura da anastomose. Kim et al. (2008) demonstraram que a anastomose
cervical apresenta menor risco de desenvolvimento de esofagite de refluxo o que
melhora a qualidade de vida do paciente. Apesar da controvérsia na literatura, estamos
em concordância com Kim et al. e acreditamos que a posição cervical da anastomose
possa diminuir a grau de agressão do refluxo gastro-coto-esofágico por se encontrar em
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
42
5 Discussão
área de pressão positiva, além do que a maioria dos estudos foram realizados para
tratamento de neoplasia esofagiana e não da acalásia.
Williams et al. (2008) classificaram o escore de gravidade da disfagia de acordo
com o diâmetro da estenose apresentada na anastomose - mínima (>12 mm), leve (9-12
mm), moderada (5-8 mm) ou grave (<5 mm). Estes autores ainda relataram a ocorrência
de estenose em 66% dos pacientes submetidos à esofagectomia com anastomose
cervical, sendo esta mais freqüente (87,5%) nos casos em que a anastomose foi
realizada de forma manual. Porém, no nosso estudo, não realizamos a aferição do
diâmetro da estenose, no entanto, utilizando parâmetros subjetivos e classificamos o
grau de estenose (sub-estenose ou estenose) de acordo com a resistência oferecida à
passagem do tubo endoscópico. Assim, nos casos de sub-estenose (25% dos casos)
apesar de certa resistência, foi possível a passagem do tubo, já na estenose (5% dos
casos), não foi possível esta passagem, sendo necessária a dilatação com balão
pneumático, mesmo realizando as anastomoses de forma manual e utilizando fios
inabsorvíveis. Outros estudos demonstram uma variação de 27 a 42% ou mais na
ocorrência de estenose na anastomose esôfago-gástrica em pacientes submetidos à
esofagectomia (Barthel et al., 2008; Sutcliffe et al., 2008), mostrando que a ocorrência
observada em nosso estudo encontra-se de acordo com a literatura.
No estudo eletromanométrico, observamos que a pressão média na anastomose
nos pacientes estudados foi de 7,55mmHg, enquanto Yalav & Ercan (2000)
demonstraram uma pressão média de 14,2mmHg nos casos de anastomose intratorácica
com confecção de mecanismo anti-refluxo, a fim de diminuir a agressão ao coto
esofágico. Em nosso estudo, apesar da média ser inferior, a anastomose encontra-se
próxima ao esfíncter superior do esôfago, o qual apresentou pressão média de
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
43
5 Discussão
24,83mmHg o que parece favorecer a prevenção da ocorrência de refluxo gastro-
esofágico.
Quando comparou-se os grupos de pacientes com megaesôfago graus III e IV,
observou-se que, nos pacientes com megaesôfago grau III, a pressão da anastomose
(10,91mmHg) e a do ESE (31,89mmHg) foram significativamente maiores, estando em
concordância com Dantas & Aprile (2005) que demonstraram que a pressão do ESE era
maior em pacientes com megaesôfago radiológico não avançado.
Observamos uma correlação positiva, ainda que não significativa, entre a
extensão e a pressão do ESE, bem como entre a extensão do ESE e a pressão na
anastomose, e acreditamos que isto tenha ocorrido provavelmente pela proximidade
entre o ESE e a anastomose.
Neste estudo, observamos que a altura da anastomose à manometria foi
significativamente maior que na EDA, demonstrando a importância e acurácia do exame
eletromanométrico para monitoramento do esôfago remanescente e da anastomose
esôfago-gástrica (NASI & MICHELSOHN, 2001; JIANG et al., 2008).
No nosso estudo, no exame anátomo-patológico do coto esofágico, observamos
que 55% dos pacientes apresentaram esofagite leve a moderada, estando de acordo com
D’Journo et al. (2008) que relatam que aproximadamente 50% dos pacientes
submetidos à esofagectomia evoluem com esofagite decorrente da exposição a ácido e
bile. Rocha et al. (2008) demonstram que no pós-operatório do paciente, a incidência de
esofagite no coto esofágico varia de 45,9% a 70% de 1 a 10 anos de acompanhamento.
No presente trabalho, não foi observada a ocorrência de metaplasia
intestinalizante, embora Rocha et al. (2008) relatem sua ocorrência, em pacientes com
acalásia submetidos à esofagectomia, variando de 10,9 a 57,5% no acompanhamento de
1 a 10 anos ou mais. Lerut & van Lanschot (2004) também chamam a atenção que o
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
44
5 Discussão
refluxo ácido ou biliar podem resultar em esofagite persistente e até mesmo no
desenvolvimento de metaplasia. Contudo, O’Riordan et al. (2005) que também relatam
a ocorrência de metaplasia em 50% dos pacientes, destacam que sua prevalência não
está relacionada à magnitude do refluxo, mas à sua duração. Palmes et al. (2007)
estudando grupos de pacientes submetidos à esofagectomia com e sem piloroplastia,
observaram que a piloroplastia não melhorou o esvaziamento gástrico e que a mesma
pode favorecer o surgimento de esofagite de refluxo. Assim, acreditamos que a
metaplasia não tenha sido observada porque não foi realizada a piloroplastia o que
conteve o refluxo duodeno-gástrico, mas provavelmente o tempo de seguimento possa
ser importante na detecção de alterações metaplásicas conseqüentes à exposição
prolongada ao ácido gástrico.
Observamos a ocorrência de acantose glicogênica em 45% dos pacientes, mas,
ainda que alguns autores (Ghahremani & Rushovich , 1984; Vadva & Triadafilopoulos,
1993) acreditem que a sua ocorrência possa estar relacionada ao refluxo gastro-
esofágico, devido à confiabilidade dos dados de pHmetria, não foi possível fazer
nenhuma associação.
No exame histológico do fundo gástrico, observamos que 50% dos pacientes
estavam infectados pelo H. pylori. Takemura et al. (1997) analisando a infecção por
H. pylori no tubo gástrico em pacientes ambulatoriais encontraram positividade de 56%.
Autores relatam a influência negativa da infecção pelo H. pylori na secreção gástrica
ácida no pré e no pós-operatório da esofagectomia (MORI et al., 2007). Abe et al.
(2004) chamam a atenção para o papel protetor da infecção pelo H. pylori no
desenvolvimento da metaplasia intestinalizante do coto esofágico em pacientes
submetidos à esofagectomia. Assim, provavelmente a alta de infecção pelo H. pylori no
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
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5 Discussão
fundo gástrico encontrada neste estudo pode ter sido um fator protetor ao coto esofágico
pela diminuição da secreção ácida.
No exame do estômago, observamos a ocorrência de gastrite crônica em 95%
dos pacientes demonstrando índices mais elevados que os citados na literatura. Rocha et
al. (2008) observaram gastrite variando de 20,4% a 40% dos pacientes com acalásia
submetidos à esofagectomia, num período de seguimento variando de 1 a 10 anos ou
mais. Maier et al. (2001) observaram gastrite em 83,33% dos pacientes submetidos à
esofagectomia para tratamento de neoplasia do esôfago. Devido à elevada ocorrência de
gastrite em pacientes submetidos à esofagectomia, Okuyama et al. (2008) sugerem a
utilização profilática de inibidor de bomba de próton já no pós-operatório recente a fim
de prevenir e aliviar os sintomas relacionados com a secreção ácida.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
46
6 Conclusão
O estudo das alterações anatômicas e funcionais do coto esofágico em pacientes
portadores de megaesôfago avançado, submetidos à esofagectomia subtotal
laparoscópica permitiu concluir que:
A realização da esofagectomia subtotal com esôfago-gastroplastia cervical
pode ser realizada de forma segura por videolaparoscopia;
A esofagectomia com anastomose cervical parece não interferir na função do
ESE, uma vez que este mantém relaxamento, pressão e extensão;
A ressecção do terço médio distal esofágico acaba por expôr o esofâgo
remanescente ao refluxado gástrico, levando a uma alta ocorrência de
esofagite;
O posicionamento da anastomose ao nível cervical, associada a não
realização de piloroplastia, parece diminuir a intensidade da agressão ao coto
esofágico decorrente do refluxo gastro-esofágico;
A transposição gástrica evolui com elevada incidência de inflamação no
estômago transposto, associada à alta ocorrência de infecção por H. pylori;
Um seguimento mais prolongado deve ser realizado a fim de monitorar as
alterações tardias do esôfago remanescente e do estômago transposto.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
47
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36. MORAES, M. H.; GUARNERI, A. A.; GIRARDI, F. P.; RODRIGUES, J. B.; EGER,
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Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
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42. OLIVEIRA, G. C.; LOPES, L. R.; ANDREOLLO, N.; COELHO NETO, J. S. O
megaesôfago tratado cirurgicamente: perfil epidemiológico dos pacientes operados no
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Surgically treated megaesophagus: epidemiological profile of patients operated in the
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da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 41, n. 2, p. 183-188, 2008.
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cholelithiasis. World Journal of Surgery, v. 15, n. 2, p. 198-204, 1991.
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Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
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7 Referências Bibliográficas
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54. ROCHA, J. R.; CECCONELLO, I.; ZILBERSTEIN, B.; SALLUM, R. A.; SAKAI, P.;
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55. ROCHA, J. R.; RIBEIRO JR. U.; SALLUM, R. A.; SZACHNOWICZ, S.;
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56. SILVEIRA-LACERDA, E. P.; SILVA, A. G.; JUNIOR, S. F.; SOUZA, M. A.;
KESPER, N.; BOTELHO-FILHO, A.; UMEZAWA, E. S. Chagas' disease: application
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58. SPECTOR, N. Manual para a redação de teses, dissertações e projetos de pesquisa. 1.
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59. SUTCLIFFE, R. P.; FORSHAW, M. J.; TANDON, R.; ROHATGI, A.; STRAUSS, D.
C.; BOTHA, A. J.; MASON, R. C. Anastomotic strictures and delayed gastric emptying
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Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
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Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
53
8 Anexos
Aos pacientes foi apresentado o Termo de esclarecimento e o Termo de
consentimento livre e esclarecido dos pacientes portadores de megaesôfago avançado,
submetidos à esofagectomia subtotal com esôfago-gastroplastia no HE da UFTM,
Uberaba, Minas Gerais.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
54
8 Anexos
Termo de esclarecimento
NOME DO ESTUDO: Alterações funcionais e histopatológicas do esôfago em
pacientes submetidos à esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia
INFORMAÇÕES AO VOLUNTÁRIO
Justificativa e objetivo da pesquisa
A realização do estudo ao qual você está sendo convidado a participar tem como
objetivo avaliar as alterações que podem ocorrer no esôfago remanescente em pacientes
submetidos à esofagectomia subtotal para o tratamento do megaesôfago avançado.
A motivação para a realização do estudo se deve ao fato de encontrarmos
nas literaturas consultadas estudos mostrando alterações importantes no esôfago
remanescente dos pacientes submetidos à esofagectomia subtotal com
esofagogastroplastia com anastomose em posição torácica e/ou com piloroplastia
associada.
No termino do estudo será verificado se houve beneficio do tratamento
cirúrgico com a anastomose em posição cervical e sem piloroplastia.
Procedimentos a serem utilizados
O número de participantes estimado é de 20 indivíduos, portadores de
megaesôfago avançado acompanhados no ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo
da UFTM.
Uma vez formado o grupo, cada indivíduo realizará exame físico completo. O
exame médico constará de: responder algumas perguntas feitas pelo médico, como por
exemplo, se sente dor no peito, se o alimento volta após as refeições, se tem mantido
seu peso, se tem falta de ar e etc. Em seguida, o médico realizará o exame do corpo por
completo e o encaminhará para a realização de exames específicos.
Raios-X contrastado do esôfago, estômago e duodeno: tem como objetivo
verificar a altura e perviedade da anastomose, averiguar a forma do estômago e estimar
o seu esvaziamento. A endoscopia permite a avaliação do estado da mucosa do esôfago
remanescente, verificar a altura e perviedade da anastomose, assim como a visualização
do estômago. Nesse momento serão coletadas biopsias para estudo histopatológico. A
manometria e pH-metria 24h tem como finalidade determinar a presença de alterações
no funcionamento do esôfago remanescente e determinar a presença de refluxo
gastresofágico que poderá lesar o coto esofágico.
Todos os experimentos serão realizados no HE e ambulatórios da UFTM.
Desconforto e riscos
Na avaliação clínica, nenhum desconforto será proporcionado. Durante a
radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno, poderá haver algum
desconforto devido ao sabor do contraste usado, assim como risco de broncoaspiração.
Na endoscopia poderá ocorrer depressão respiratória devido ao sedativo, assim como
desconforto transitório devido ao anestésico local. Na manometria haverá passagem de
sonda através da cavidade nasal, a qual será anestesiada com anestésico tópico, o que
poderá acarretar desconforto e algum sangramento. Durante a realização da pH-metria,
poderá haver um desconforto na garganta.
Benefícios esperados e acesso as informações obtidas
Os participantes do estudo serão acompanhados durante todo seu pós-operatório
e serão informados acerca dos resultados da avaliação do procedimento, assim como
orientados a tomar as medidas adequadas durante o tratamento, caso seja detectada
qualquer alteração clínica.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
55
8 Anexos
INFORMAÇÕES ADICIONAIS A RESPEITO DO ESTUDO
Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa, ao qual o pesquisador principal
(Júverson Alves Terra Jr.) pretende obter o título do mestrado.
Cada participante do estudo estará livre para abandoná-lo a qualquer momento
por qualquer razão (pessoais ou relacionadas as atividades desenvolvidas) sem que haja
qualquer prejuízo e/ou desconforto para o mesmo.
Confiabilidade do estudo
Assegura-se a cada participante do estudo que não haverá sob quaisquer
circunstâncias a divulgação de sua identidade para outras pessoas ou entidades, além
daquelas que participarão efetivamente do acompanhamento dessa pesquisa.
Informações sobre gastos adicionais
O exame médico, os exames radiológicos, endoscópicos, histopatológicos,
manométricos e pH-métricos serão inteiramente gratuitos para todos os participantes do
estudo.
Responsabilidades
Responsabilidade do pesquisador
O pesquisador principal é responsável pela coordenação, realização da pesquisa,
integridade e bem-estar dos sujeitos da pesquisa, não recebendo remuneração pelas
mesmas.
Responsabilidade da instituição
A instituição Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), local onde se
realizará as investigações cientificas, possui infra-estrutura necessária ao
desenvolvimento da pesquisa e para atender eventuais problemas dela resultante.
Critérios para suspender ou encerrar a pesquisa
Ao ocorrer algum risco ou dano a saúde do sujeito participante da pesquisa,
conseqüente a mesma, não previsto no termo de consentimento ou, ainda se constatada a
superioridade de um método em estudo sobre este em pesquisa, o projeto será suspenso,
oferecendo a todos os indivíduos os benefícios do melhor regime.
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
56
8 Anexos
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,_________________________________________ após ter lido e entendido todas as
informações referentes ao estudo nomeado “Alterações funcionais e histopatológicas
do esôfago em pacientes submetidos à esofagectomia subtotal com
esofagogastroplastia” proposto pelo Dr. Júverson Alves Terra Jr., médico, cirurgião
gastroenterológico, concordo voluntariamente em participar do mesmo. Atesto também
ter recebido as informações ao paciente, necessárias à compreensão do estudo.
Assinatura do voluntário (ou responsável) Data:____/____/______
Eu Júverson Alves Terra Jr., declaro ter fornecido todas as informações
referentes ao estudo ao paciente.
Júverson Alves Terra Jr. Data:____/____/______
CRM-MG 32551
Júverson Alves Terra Jr. - Dissertação de Mestrado - Pós-graduação em Patologia/UFTM
57
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