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LUÍS GUSTAVO SABINO BORGES
ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA DO PREPÚCIO EM
PACIENTES PEDIÁTRICOS COM FIMOSE - EFEITOS
DA CORTICOTERAPIA TÓPICA
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia, área
de concentração Patologia Geral, da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial para obtenção do
Título de Mestre.
Orientadora: Rosana Rosa Miranda Corrêa
Co-orientador: Vicente de Paula Antunes Teixeira
Uberaba, MG
Dezembro, 2008
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“There is no structure in the body that can be described as simple”
Sherwin B. Nuland, The Wisdom of the body (1997)
Resumo viii
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SUMÁRIO
1.LISTA DE FIGURAS E TABELAS..............................................................................................iv
2.RESUMO......................................................................................................................................viii
3.ABSTRACT....................................................................................................................................ix
4.INTRODUÇÃO.............................................................................................................................. 1
5.HIPÓTESE.....................................................................................................................................14
6.OBJETIVOS..................................................................................................................................14
6.1. Objetivo Geral..................................................................................................................14
6.2. Objetivos Específicos.......................................................................................................14
7.MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................................................16
7.1.Aspectos éticos do trabalho...............................................................................................11
7.2.Amostragem e critérios de inclusão e exclusão................................................................11
7.3.Análise morfológica..........................................................................................................11
7.4. Análise Estatística............................................................................................................20
7.5.Delineamento do estudo....................................................................................................21
8.RESULTADOS...............................................................................................................................23
9.DISCUSSÃO..................................................................................................................................43
10.CONCLUSÕES............................................................................................................................51
11.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................54
12.ANEXOS.......................................................................................................................................58
iii
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1.............................................................................................................................................13
Aspeccto do prepúcio com retração da pele do pepúcio. Imagem (A) fimose fisiológica; Imagem
(B) fimose patológica
Figura 2 ............................................................................................................................................15
Reconstituição artística da imagem em baixo relevo decoberta na necrópole de Saqquara.
www.circiinfo.net/imagens/history-circ-egypt.jpg
Figura 3 ............................................................................................................................................15
Inscrição em baixo relevo descobertas na necrópole Egípcia de Saqqara. É a mais antiga
representação de uma cirurgia (GOLLAHER, 2000). Imagem original fotografada pelo autor em
visita ao Museu de História Natural - Londres, em 2006.
Figura 4 ............................................................................................................................................17
Dispositivo utilizado para postectomia. Gomco clamp. Notar em detalhe o preparo da pele prepucial
que será realizado a incisão. Treating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care.1996.
Baskin, L.S.;Duckett, J.W.
Figura 5 ............................................................................................................................................17
Uso do Plastibell®. Em A e B, ajuste correto e em C, deslizamento do dispositivo. Reating
complications of circumcision. Pediatr Emerg Care.1996. Baskin, L.S.;Duckett, J.W.
Figura 6 ............................................................................................................................................18
Postectomia. Arquivo pessoal.
Figura 7 ............................................................................................................................................30
Análise morfológica do prepúcio
Resumo viii
Figura 8.............................................................................................................................................36
Complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Figura 9.............................................................................................................................................39
Correlação entre a porcentagem total de fibrose e a idade em um grupo de pacientes submetidos à
postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o
período de 2005 a 2007.
Figura 10...........................................................................................................................................46
Correlação entre o grau de infiltrado inflamatório e a idade em pacientes submetidos à postectomia
no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a
2007.
Figura 11...........................................................................................................................................47
Correlação entre a porcentagem de fibrose total e grau de infiltrado inflamatório em pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 1. ............................................................................................................................................36
Comparação entre a idade dos pacientes em relação ao uso do corticóide tópico em 40 pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
durante o período de 2005 a 2007
Tabela 2..............................................................................................................................................36
Comparação da idade entre os pacientes em relação à resposta à corticoterapia tópica em 40
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
iii
Tabela 3..............................................................................................................................................36
Comparação da idade em relação ao diagnóstico de complicações prévias em 40 pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 4..............................................................................................................................................40
Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias
em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 5.............................................................................................................................................41
Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações clínicas prévias
nas três áreas da pele prepucial em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 6.............................................................................................................................................44
Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial nas três áreas e o uso de
corticóide tópico em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 7.............................................................................................................................................45
Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial e das três áreas em relação à
resposta terapêutica ao uso de corticóide tópico em 40 de pacientes submetidos à postectomia no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a
2007.
Tabela 8.............................................................................................................................................49
Comparação do grau de infiltrado inflamatório em relação ao diagnóstico de complicações prévias
em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Resumo viii
Tabela 9..............................................................................................................................................50
Comparação entre o Grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação ao
uso do corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 10............................................................................................................................................52
Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial total e nas três áreas com o
uso de corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 11............................................................................................................................................53
Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em relação à
resposta terapêutica ao corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Tabela 12............................................................................................................................................55
Comparação da porcentagem de fibrose nas três áreas da pele prepucial em pacientes submetidos à
postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o
período de 2005 a 2007.
Tabela 13............................................................................................................................................55
Comparação do Grau de infiltrado inflamatório nas três áreas da pele prepucial em pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
durante o período de 2005 a 2007.
iii
Os problemas prepuciais são motivos comuns de consultas ambulatoriais na especialidade
de Cirurgia Pediátrica, alguns destes problemas são cirúrgicos. Uma das indicações para cirurgia é a
impossibilidade de exposição glandar, ou seja, a fimose. O objetivo principal do nosso estudo foi
realizar a análise morfológica do prepúcio em pacientes com e sem tratamento com corticóide
tópico, verificando ainda se existem alterações histológicas relacionadas com a história clínica.
Foram analisados 40 prepúcios de pacientes submetidos à postectomia em um período de 2 anos.
Este material foi preparado utilizando uma coloração específica para avaliar fibras colágenas
(Picrosirius) e infiltrado inflamatório (H&E). Três áreas da amostra do prepúcio foram analisadas:
pele proximal, anel fimótico e pele distal. Estes pacientes foram divididos em grupos diferentes de
acordo com o uso ou não do corticóide tópico e a resposta terapêutica. A fibrose foi
significativamente maior nos pacientes que tiveram complicações clínicas prévias ao estudo, dentre
elas a postite e o balão miccional. O grau de infiltrado inflamatório foi maior nestes pacientes
porém este achado não foi significativo. Não foi achado uma relação significativa entre o uso de
corticóide tópico com a diminuição da fibrose ou ainda diminuição de infiltrado inflamatório. A
fibrose foi maior em pacientes que fizeram uso do corticóide tópico e ainda com boa resposta
terapêutica. Esta análise foi capaz de relacionar a fibrose com a história clínica prévia, no entanto
demonstrou ser limitada para avaliar as alterações histológicas em pacientes que fizeram uso da
corticoterapia tópica. Não existe um padrão na histopatologia prepucial, outros processos
patológicos além da fibrose e inflamação podem estar presentes. Dessa forma, é necessário
acrescentar outras técnicas histológicas para melhor compreensão das alterações neste tecido.
Palavras-chave: fimose; corticóide tópico; fibrose; infiltrado inflamatório
Resumo viii
The prepuciais problems are common reasons for outpatient consultations in the specialty
of Pediatric Surgery, some of these problems are surgical. One of the indications for surgery is the
impossibility of exposure gland, that is, because of phimosis. The main goal of our study was the
morphological analysis of the foreskin in patients with and without treatment with topical
corticosteroids, there still exist histological changes related to medical history. We analyzed 40
patients who underwent the foreskin from circumcision in a period of 2 years. This material was
prepared using a specific color to assess collagen fibers (Picrosirius) and inflammatory infiltrate
(H&E). Three areas of the foreskin of the sample were analyzed: skin proximal, fimotic ring and
distal skin. These patients were divided into different groups according to whether or not the use of
topical corticosteroid therapy and response to the use of these. The fibrosis was significantly higher
in patients who have had previous clinical complications prior to the study, among them the
balloonig and posthitis. The degree of inflammatory infiltrate was higher in these patients but this
finding was not significant. We were finding a significant relationship between the use of topical
corticosteroid with the decrease in fibrosis or reduction of inflammatory infiltrate. The fibrosis was
higher in patients who used the topical corticosteroid and with good response to therapy. This
analysis was able to relate to fibrosis with a prior history, however proved to be limited to evaluate
the histological changes in patients who have made use of topical steroids. There is a pattern in
histopathology preputial, other than pathological processes of fibrosis and inflammation may be
present. Thus, it is necessary to add other techniques to better understand the histological changes in
this tissue.
Keywords: phimosis, topical corticosteroid; fibrosis, inflammatory infiltration
INTRODUÇÃO
A fimose é uma condição na qual o prepúcio não pode ser retraído sobre a glande (MAc
GREGOR et al, 2007). Esta incapacidade de retração ocorre devido à presença de uma banda
circular constituída por uma fina camada de pele que envolve e aprisiona a glande (ZAMPIERI et
al, 2007).
O prepúcio, é uma dobra de pele composta por uma porção externa queratinizada e uma
camada de mucosa interna. Entre esta mucosa e a glande forma-se o espaço prepucial. Acredita-se
que o prepúcio tenha função de proteção, principalmente para a glande. É invariavelmente não
retrátil ao nascimento, sendo uma situação transitória, pois a resolução ocorre em quase todos os
meninos (HSIEH et al, 2006).
A formação da dobra prepucial se inicia na décima semana de vida intra-uterina. Nesta fase
uma prega de pele surge na base da glande, ocorrendo a formação de uma fina e delicada lâmina ao
longo da glande. Próximo à 28ª semana, o prepúcio avança e ultrapassa a glande. A porção dorsal
do prepúcio cresce mais rapidamente do que a porção ventral, e apenas o dorso do pênis é recoberto
pelo prepúcio. O processo final ocorre à partir da trigésima semana onde há normalmente uma
separação da camada epitelial entre a glande e o prepúcio, e a fusão do prepúcio dorsal com o
ventral, que acompanha o fechamento da uretra glandar (GAIRDNER, 1949; HADIDI, 2004).
Apesar do termo médico fimose ser usado desde a antiguidade para definir processos
prepuciais patológicos como a inflamação e cicatrização, nas últimas décadas a sua definição está
mais imprecisa (HODGES, 1999). Algumas classificações foram sugeridas para tentar diferenciar
clinicamente a fimose. Fimose patológica, verdadeira ou adquirida são termos utilizados em
situações onde a falha na exposição glandar é secundária à processos cicatriciais localizados no
prepúcio distal. Esta cicatriz frequentemente é identificada como um segmento de pele prepucial
como um anel fibroso, retraído e de coloração mais clara localizado ao redor do orifício prepucial.
Em contraste, a fimose fisiológica consiste em um orifício prepucial maleável e sem cicatrizes
iii
(MAC GREGOR et al, 2007). Muitas vezes a diferenciação clínica entre fimose fisiológica e
patológica não é simples, levando à diagnósticos imprecisos e tratamentos desnecessários
(ASHFIELD et al, 2003). No entanto, um exame físico cuidadoso pode diferenciar as duas situações
(MAcGREGOR et al, 2007) (Figura 1).
Figura 1: Aspecto do orifício prepucial com a retração da pele: A) Na fimose fisiológica, a pele se
encontra sem sinal cicatriz, o orifício prepucial está fechado e somente pode ser visto quando existir uma
retração da pele. A mucosa prepucial interna aparece através do orifício prepucial. B) Em muitos casos de
fimose patológica, a glande e o meato uretral são visíveis mesmo sem retração prepucial. A cicatriz
mantém o orifício prepucial aberto. Não há eversão da mucosa interna.
Arquivo pessoal
BA
Resumo viii
A fimose fisiológica evolui normalmente para uma situação de completa retratilidade
prepucial. A retração incompleta do prepúcio sobre a glande é comum e normal em neonatos. A
separação entre a glande e o prepúcio pode ocorrer de forma contínua até a adolescência. Uma
tentativa de retração do prepúcio é limitada por aderências congênitas entre a glande e a mucosa
prepucial interna (HUNG KU et al, 2007).
Quanto a incidência da fimose, 96% dos recém-nascidos do sexo masculino têm
fimose(GAIRDNER, 1949). Dentro de 2 a 3 anos, o prepúcio destaca-se da glande após a formação
de rolhas de queratina. Este processo, juntamente com ereções intermitentes, permite que a glande
separe do prepúcio. Em 80% a 90% dos meninos o prepúcio pode ser separado da glande por volta
dos 3 anos de idade (ASHFIELD et al, 2003).
Outro autor já tinham observado a progressão da retratilidade prepucial com a idade. Os
primeiros achados constataram que o prepúcio pode estar retrátil em 50% das crianças com idade de
1 ano, 75% em 2 anos, e 90% com idade 3 anos (GAIRDNER, 1949) De forma semelhante, outro
estudo acompanhou a redução na incidência de fimose de 8% para 1% em grupos de pacientes com
idade de 6 anos a 17 anos (OSTER, 1968). Portanto, a não retratilidade prepucial, na ausência de
cicatrizes ou outras situações anormais, pode ser considerada normal até e inclusive na adolescência
(HUNTLEY et al, 2004).
iii
A história da fimose se confunde com a da própria humanidade. A este respeito, Gollaher
(2000, p.1) cita em seu livro
i
que
A origem da circuncisão é considerada um dos grandes mistérios da história da cirurgia. Não é
fácil imaginar o impulso que levou os povos primitivos a cortarem seus genitais. As descobertas
de pinturas Neolíticas
ii
em cavernas são provas disso. Há milhares de anos, antes mesmo da
religião ou da medicina terem se desenvolvido como formas de conhecimento, o corte da pele
do pênis foi considerada ato simbólico. Assim, a circuncisão se tornou um ritual com uma força
extraordinária. Alguns grupos adotaram a circuncisão como uma marca dos Deuses ou de Deus.
Para outros a prática era inexplicável. Através de sua longa história, a circuncisão nasceu de
uma variedade de significados importantes, entre eles a distinção de uma classe social, a
iniciação de um menino na comunidade dos homens, uma escolha dos Deuses, e na idéia da
medicina moderna seria considerada uma forma de promover a saúde. Ainda que haja questões
religiosas, culturais e estéticas conhecidas, ainda não há um consenso médico à respeito da
indicação da circuncisão.
A citação mais antiga de uma circuncisão é uma imagem em uma tumba Egípcia, descoberta em
Saqqara, uma necrópole ou cidade de tumbas, localizada em Memphis, datada em 2.400 a.C..
Na parede da tumba real de Ankhmahor havia uma imagem bem preservada mostrando o ato de
cortar os genitais de dois jovens .
Figura 3: Inscrição em baixo relevo descobertas na necrópole Egípcia de Saqqara. É a mais antiga
representação de uma cirurgia
(GOLLAHER, 2000)
Imagem original fotografada pelo autor em visita ao Museu de História Natural - Londres, em 2006.
Resumo viii
i
GOLLAHER, David. A History of The Word’s Most Controversial Surgery. 1.ed. New York: Basic Books, 2000
ii
Última divisão da Idade da Pedra, caracterizado pelo desenvolvimento da agricultura e dosmesticação de animais. Período da Pré-
história que se estende de 7000 a.C. a 2500 a. C..
Problemas com o prepúcio, referentes à dor local, à micção, não retratilidade ou ainda
questões estéticas, são os motivos mais comuns para encaminhamento e atendimento ambulatorial
em cirurgia pediátrica. A postectomia é uma das cirurgias mais comumente realizadas na infância.
Diversas especialidades avaliam e definem o tratamento de meninos com problemas prepuciais,
incuindo pediatras, cirurgiões pediatras, cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos e urologistas. Além
do trabalho operatório, uma quantidade considerável de trabalho ambulatorial está envolvida,
muitas vezes, em crianças que não possuem necessidade de intervenção cirúrgica (YARDLEY;
COSGROVE e LAMBERT, 2007).
As técnicas cirurgias para correção da fimose se desenvolveram em diversas escolas
médicas pelo mundo. O termo cirúrgico utilizado é a postectomia, post = prepúcio, tomia = corte .
A circuncisão possui um significado mais amplo. Como termo médico, é a retirada do prepúcio. Na
religião judaica além da retirada do prepúcio significa uma cerimônia em que se pratica tal ato
ritualmente como sinal de inclusão na comunidade. Na religião cristã representa uma celebração,
oito dias após o Natal, a circuncisão de Jesus Cristo. Em certos povos primitivos, a circuncisão é a
ablação do clitóris e dos pequenos lábios da vulva das meninas (HOUAISS, 2000).
Alguns dispositivos foram desenvolvidos para darem maior precisão e até mesmo mais
rapidez e simplificação do ato cirúrgico. Um dos primeiros dispositivos utilizados foi o Gomco
clamp e o Plastibell®, (Figuras 4 e 5). Tanto a postectomia cirúrgica (Figura 6) quanto a
postectomia com auxílio dos dispositivos citados, visam a retirada de uma parte do prepúcio que se
encontra mais estreitado e impede a exposição completa da glande (BASKIN et al, 1996).
O melhor método para a cirurgia de correção da fimose dependerá logicamente da
experiência do cirurgião. Autores compararam o índice de complicações destas duas modalidades
cirúrgicas, sendo que em pacientes com pouca idade, dias de vida, o procedimento melhor é o
Plastibell® e a cirurgia por dissecção e a postectomia mais indicada em crianças maiores
(MOUSAVI e SALEHIFAR, 2008).
iii
Figura 4: Dispositivo utilizado para postectomia. Gomco clamp. Notar em detalhe o preparo da
pele prepucial que será realizado a incisão. Treating complications of circumcision. Pediatr Emerg
Care.1996. Baskin, L.S.;Duckett, J.W.
Figura 5: Uso do Plastibell®. Em A e B, ajuste correto e em C, deslizamento do dispositivo.
Reating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care.1996. Baskin, L.S.;Duckett, J.W.
BA C
Resumo viii
Figura 6: Postectomia. Arquivo pessoal
O índice de complicações da circuncisão é difícil de definir. Todavia, em uma série de três
estudos retrospectivos, este índice foi estimado variando entre 0,2% a 5% (WILWELL, 1989;
LEITCH,1970). As complicações variam em gravidade, podendo se apresentar como uma retirada
inadequada de pele até a morte secundária à um quadro séptico (GEE, 1976; SCURLOCK,1977).
As complicações pós-operatórias da postectomia podem ser divididas em duas categorias:
problemas agudos como sangramentos, infecções e até amputações; e problemas crônicos como
perda, excesso ou assimetria da pele, pontes cutâneas entre a pele e a glande, cistos de inclusão
epidérmica, chordee peniano, pênis embutido, fimose, estenose do meato uretral e fístula uretral
(BASKIN et al, 1996).
A cirurgia para correção da fimose, atendendo a indicações médicas, religiosas ou culturais
é realizada há séculos. A tendência atualmente é que se diminua o número desta cirurgia,
principalmente quando realizada no período neonatal. O índice de circuncisão no período neonatal é
de 80% nos EUA, 40% no Canadá e Austrália e de apenas 4% no Reino Unido. Esta prática também
não é comum em países de língua francesa, em países da América do Sul e América Central, China
iii
a maioria dos países europeus incluindo também a Escandinávia (WARNER; STRASHIN, 1981).
Por ser uma cirurgia com baixos índices de complicações, a mesma é indicada em praticamente
todas as faixas etárias (YILMAZ et al, 2003).As principais indicações médicas para a postectomia
são fimose patológica, postites de repetição e balanopostite recorrente (BABU; HARRISON e
HUTTON, 2004).
O papel da postectomia/circuncisão na prevenção da neoplasia de pênis não está claro.
Outros fatores, além da fimose, estão relacionados ao aparecimento desta neoplasia, entre eles:
infecções pelo papiloma vírus humano (HPV), má higienização, tabagismo e promiscuidade sexual
(DALING et al, 2005). A fimose está presente em 25% a 75% dos casos de neoplasia de pênis
(DILLNER et al, 2000).
A neoplasia de pênis é rara. O tipo mais comum é o carcinoma de células escamosas,
respondendo por 0,4% a 0,6% das neoplasias malignas masculinas nos EUA e na Europa. No Brasil,
a neoplasia de pênis representa 2% das neoplasias malignas do sexo masculino (VIEIRA;
FEITOSA e NETO, 2007). O país de maior incidência é a Uganda, sendo o mais comum tipo de
neoplasia diagnosticada, afetando 1% dos homens com idade de 75 anos (MISRA et al, 2004). Este
tipo de neoplasia é uma doença típica da população adulta. No entanto existem, casos relatados em
jovens e ainda em crianças (CUNHA et al, 1981).
Dados da Organização Mundial de Saúde indicam que a circuncisão em países africanos
reduz em 50% o risco de transmissão do vírus da aids. Este fato divide a opinião de dois cientistas
vencedores do prêmio Nobel de Medicina deste ano: Françoise Barré-Sinoussi, 61, à favor da
circuncisão e Luc Montagnier, 76, contra a circuncisão, que isolaram o HIV juntamente com Jean-
Claude Chermann, excluído do Nobel, em 1983 (DANI, 2008).
Resumo viii
Alternativas à cirurgia foram propostas. Dentre estas alternativas incluem o tratamento
com corticóides tópicos e adesiólise sob anestesia local (MAcKINLAY, 1988). Este fato se deve a
maiores preocupações médicas em relação às complicações pós-operatórias, melhor identificação
dos processos patológicos prepuciais e de conhecimento sobre a evolução natural da retratilidade
prepúcial.
Os corticóides são conhecidos por inibir o início dos fenômenos do processo inflamatório,
caracterizados por edema, deposição de fibrina, dilatação capilar, migração de leucócitos para a área
inflamada e atividade fagocitária. Também inibem as manifestações tardias, como a proliferação de
capilares e fibroblastos, aumento da produção de colágeno e consequentemente a cicatrização
(BARNES, 1998).
Durante anos investigações científicas têm-se centrado no desenvolvimento de métodos
para otimizar a eficácia e mais especificamente a qualidade dos corticóides tópicos. Atualmente o
corticóide tópico ideal deve ser capaz de passar através da camada córnea da pele e manter a
concentração deste no local de aplicação, evitando altas concentrações séricas (ZAMPIERI et al,
2005).
Existem dois possíveis mecanismos pelos quais os corticóides tópicos podem ajudar a
resolver a fimose. Em primeiro lugar, existe uma atividade antiinflamatória, onde o corticóide inibe
os fenômenos iniciais e tardios da inflamação. O segundo efeito é o adelgaçamento da pele, por
inibição da síntese de glicosaminoglicanas dérmicas por fibroblastos, resultando na perda de
componentes da matriz extracelular, entre eles o ácido hialurônico (DEWAN et al, 1996). Ainda têm
um papel ativo na inibição da síntese de colágeno. Estudos demostram que a fibrose e infiltrado
inflamatório crônico são constituintes do anel fimótico (RICKWOOD et al,1988; TOKGÖ et al,
2004).
iii
O corticóide tópico mais comumente utilizado para o tratamento da fimose é a
betametasona sob a forma de creme a 0,05% (GOBULOVIC, 1996; ROBINOVITCH, 1999;
PLESS,1999; ORSOLA, 2000; ELMORE, 2002). Outros medicamentos para esta finalidade são o
clobetasol a 0,05% (JORGENSEN e SVENSON, 1993; LINDHAGEN, 1996; RUUD e HOLT,
1997; YANG et al, 2005); a triancinolona a 0,02% (VOBOTILOVA, 1997; WONG et al, 2001), a
hidrocortisona a 1% e 2% (KIKIROS, BEASLEY e WOODWARD, 1993) e também o furoato de
mometasona (KISS et al, 2001; PILEGGI e VICENTE, 2007). O índice de sucesso terapêutico com
o uso dos corticóides tópicos varia de 49% a 95% (GOLOBOVIC, 1996; MONSOUR et al,1999;
VOBORILOVA, 1999; PLESS; SPJELDNAES e JORGENSEN, 1999; LINDHAGEN, 1996;
ORSOLA; CAFFARATTI e GARAT, 2000; ELMORE et al, 2002; ASHFIELD et al, 2003;
PILEGGI e VICENTE, 2007; L. PALMER e J. PALMER, 2008).
Os efeitos colaterais do uso dos corticóides tópicos podem ser locais ou sistêmicos. São
descritos como efeitos colaterais locais a atrofia da pele, podendo afetar a epiderme e a derme. A
diminuição na espessura da epiderme está relacionados com a menor capacidade de renovação da
camada de células do epitélio estratificado em locais que sofreram a ação de corticóides. Esta
alteração pode ser observada em períodos de tratamento de apenas 3 semanas, sendo porém
reversível após a interrupção da terapia tópica (DELFORNO et al, 1978). Apesar deste efeito
colateral, é improvável que somente a redução da epiderme contribua para o resultado final da
atrofia da pele. De fato a epiderme contribui muito pouco na espessura total da pele. As alterações
mais importantes estão localizadas na derme. A redução na população de fibroblastos e
consequentemente na produção de colágeno é um dos efeitos dos corticosteróides. Somado a isto,
ocorre também uma redução no diâmetro das fibras de colágeno (PRIESTLEY, 1978;
GRONIOWSKA, 1976)
Resumo viii
Os efeitos sistêmicos geralmente ocorrem em situações onde há uma absorção exacerbada
do corticóide. O corticóide tópico é bem tolerado e normalmente não desencadeia efeitos colaterais.
A explicação sobre o mecanismo pelo qual os corticóides causariam efeitos sistêmicos, é através de
uma alteração reversível no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Outros estudos, ao avaliarem os
níveis séricos de cortisol em pacientes em uso de betametasona à 0,05% com um grupo controle,
tratados com placebo, concluíram que não houve diferença significativa entre estes dois grupos
(GOLUBOVIC et al, 2008). Estes mesmos autores sugeriram que como o prepúcio representa
apenas 1% do total da superfície corporal, os efeitos sistêmicos são improváveis. Em outro estudo,
houve um paciente que desenvolveu ginecomastia após o tratamento tópico com conjugado
estrógeno eqüino (YANAGISAWA et al, 2000).
Os corticóides tópicos são seguros e efetivos para o tratamento da fimose e uma tentativa
de seu uso deve ser oferecido antes de se considerar uma cirurgia (WAI-HUNG; BECKY e KWAI,
2007).
Estudos recentes demonstraram um fato novo após o tratamento para fimose com
corticóides tópico: a recorrência da fimose. Existe relatos sobre esta recorrência em até 19%
(HUNG KU, 2006), porém, outros autores citam até índices de 34% (HUUD, 1997). Uma das
explicações para isto pode ser devido ao “efeito rebote” ocasionado pela suspensão do uso dos
corticóides tópicos. Ocorre uma proliferação dos fibroblastos naquele tecido previamente tratado
(ZHENG et al, 1984). Dessa forma, é recomendado que após o tratamento seja realizada retrações
prepuciais diárias, podendo assim diminuir a possibilidade de recorrência da fimose (HUNG KU,
2006).
A análise histopatológica do prepúcio já foi proposta por muitos autores. Um estudo de 460
pacientes submetidos à postectomia, realizado em um período de dez anos, a idade média dos
pacientes foi de quarenta anos. Destes casos, 91 (20%) foram submetidos à análise histológica. que
evidenciaram inflamação não específica e/ou fibrose, sendo compatíveis com fimose. A histologia
iii
normal foi encontrada em 25% dos casos (PEARCE e PAYNE, 2002). Em outro trabalho, 46% dos
prepúcios analisados foram considerados histologicamente normais (CLEMMENSEM; KROGH e
PETRI, 1988).
Dessa forma, não há consenso na literatura sobre qual o padrão histológico apresentado em
pacientes com fimose e a sua relação com a clínica apresentada. Da mesma forma, não está ainda
bem definido qual a alteração histológica esperada ocasionada pelo uso da corticoterapia tópica.
Portanto, este estudo foi voltado para a análise da fibrose e do infiltrado inflamatório em amostras
de prepúcios de pacientes pediátricos submetidos à postectomia após o uso de corticoterapia tópica.
Resumo viii
HIPÓTESE
Hipótese:
A fibrose e o infiltrado inflamatório são maiores em pacientes com fimose e a corticoterapia
tópica diminui estes dois processos patológicos no prepúcio.
Hipótese
Objetivo Geral:
Realizar a análise morfológica do prepúcio de pacientes submetidos a postectomia com ou
sem corticoterapia tópica.
Objetivos específicos:
Verificar se existem alterações na quantidade e na localização da fibrose e das células
inflamatórias no prepúcio relacionadas com a clínica apresentada pelos pacientes;
Comparar a quantidade de fibrose e de células inflamatórias no prepúcio dos pacientes que
fizeram o tratamento com o corticóide tópico com aqueles que não utilizaram esta terapia;
Identificar e comparar as diferenças histológicas descritas acima entre pacientes que
fizeram o uso do corticóide tópico com boa resposta terapêutica com aqueles que não obtiveram
sucesso terapêutico.
Objetivos
Materiais e Métodos:
1.Aspectos éticos do trabalho
O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro em 2/12/2005 sob o protocolo de número 638/2005 (Anexo 1).
2. Amostragem e critérios de inclusão e exclusão
Foram avaliados 40 amostras de prepúcio de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia de
postectomia no período de dois anos, entre dezembro de 2005 a dezembro de 2007, no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). Os pacientes foram atendidos
no Ambulatório de Pediatria por Cirurgiões Pediatras e Professores desta Disciplina. Os casos
excluídos deste estudo foram aqueles em que os prontuários apresentavam histórias incompletas ou
mal acondicionada.
3. Análise dos prontuários dos pacientes
Através do registro do paciente presente na identificação das amostras de pele prepuciais,
tinha-se acesso aos prontuários. Foram coletados dados sobre a idade, à sintomatologia relativa à
fimose e o uso de corticoterapia tópica. Todos pacientes inclusos neste estudo apresentavam fimose
antes do uso da corticoterapia tópica. O medicamento prescrito foi o Valerato de Betametasona
associado à Hialuronidase, sob a forma de pomada.
Materiais e Métodos
Após a análise dos prontuários, os pacientes foram agrupados da seguinte forma:
Grupo 1: Pacientes tratados com corticóide e sem resposta terapêutica;
Grupo 2: Pacientes tratados com corticóide e com resposta terapêutica. Neste grupo, apesar
do sucesso terapêutico com uso de corticóide tópico, a indicação da postectomia foi pelo excesso de
pele prepucial e má higienização da glande mesmo com boa exposição;
Grupo 3: Pacientes não tratados com corticóides e com indicação cirúrgica, onde os pais ou
responsáveis não aceitaram o tratamento clínico com corticóides, ou ainda aqueles em que por
algum motivo o tratamento foi irregular, suspenso ou abandonado.
4. Análise morfológica
A pele do prepúcio foi fixada em formaldeído a 10% tamponado por 48 horas. Os cortes
foram corados por Hematoxilina Eosina (H&E) e Picrosirius. As medidas foram realizadas
utilizando-se uma câmara de vídeo acoplada a um microscópio de luz comum e a uma computador
com um sistema analisador de imagens (KS300 - Kontron Zeiss
). Os cortes histológicos corados
pelo Picrosirius foram examinados sob uma luz polarizada, e a quantificação de fibrose foi realizada
em três áreas: área A, correspondente àquela caracterizada macroscopicamente pela marca da pinça
na pele e/ou pela incisão cirúrgica ; a área C, localizada no outro extremo da amostra e a área B,
correspondente ao anel fimótico, caracterizada macroscopicamente pela parte mais estreitada do
prepúcio e, quando não identificado esta diferença, era demarcada como sendo a porção
intermediária entre as áreas A e C. Da mesma forma, convencionou-se para este estudo que a área
A seria a pele prepucial proximal, a área B a área correspondente ao anel fimótico e a área C seria
identificada como pele prepucial distal. Esta classificação teve por finalidade facilitar a orientação
Materiais e Métodos
anatômica do prepúcio, visto que ela quando vista macroscopicamente apresenta uma forma
cilíndrica e, poderia causar confusão caso a nomenclatura padronizada utilizasse as designações A,
B e C. Em cada área foram analisados trinta campos determinados pelo método da média
acumulada (WILLIAMS, 1977), utilizando-se uma objetiva de cinco vezes com aumento final do
campo de duzentas vezes.
Para a análise do infiltrado inflamatório, foi utilizada a coloração pela H&E e objetiva de
dez vezes, sendo feita a observação de cada uma das três áreas da pele prepucial. Cada região
recebeu uma graduação em relação ao número de leucócitos por campo, sendo avaliado todo o corte
(DOLLNER, et al, 2002):
Grau 0: menos que cinco células inflamatórias;
Grau 1: um foco contendo de cinco a dez células inflamatórias;
Grau 2: mais de um foco contendo de cinco a dez células inflamatórias ou um foco contendo
de dez a vinte células inflamatórias;
Grau 3: múltiplos ou confluentes focos contendo de dez a vinte células inflamatórias;
Grau 4: caracterizado por uma inflamação densa e difusa.
As figuras relacionadas à análise morfológica estão descritas à seguir ( Figura 7).
Materiais e Métodos
Figura 7: Análise morfológica. (A) demonstra a amostra prepucial e (B) a divisão das
áreas. Em (C) observa-se um fragmento de pele prepucial (Picrosirius 200x); e (D) a
imagem anterior observada na luz polarizada. Em (E) é demonstrado um campo
utilizadopara contagem de células inflamatórias (H&E, 200x).
Materiais e Métodos
Áreas prepuciais:
Figura 7E
Figura 7A
Figura 7B
B CA
Figura 7DFigura 7C
5. Análise estatística
Para a análise estatística elaborou-se um banco de dados eletrônico. As informações foram
analisadas através do programa eletrônico Sigma Stat
®
, versão 2.0. A normalidade foi avaliada pelo
teste de Kolmogorov-Smirnove análise das variâncias. Em seguida, as variáveis normais,
homocedásticas, foram analisadas utilizando-se testes paramétricos, na comparação entre dois
grupos, o teste "t" de Student, e na comparação entre três ou mais grupos a análise de variância
(ANOVA) seguido da teste de Turkey. Quando a distribuição não for normal, utilizou-se testes não
paramétricos, na comparação entre dois grupos, o teste de Mann-Whitney, e na comparação entre
três ou mais grupos o teste de Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn. As proporções foram
comparadas pelo teste do χ
2
, ou pelo teste exato de Fisher. Na correlação as variáveis apresentaram
distribuição não normal, sendo utilizado o Coeficiente de correlação de Spearman. Foram
consideradas estatisticamente significantes as diferenças em que a probabilidade “p” foi menor que
5% (p < 0,05).
Materiais e Métodos
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HISTOLÓGICA
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DELINEAMENTO DO ESTUDO
Resultados
Discussão
Conclusões
Materiais e Métodos
RESULTADOS
5.1 População de Estudo:
Dentre os pacientes avaliados, 18 pacientes (45%) fizeram uso do corticóide tópico e 22
(55%) não o usaram antes do procedimento cirúrgico, não havendo diferença significativa da idade
entre os grupos (Tabela 1). Não foram observadas ou relatadas efeitos colaterais ao uso do
medicamento tópico. Dos pacientes que fizeram o uso da corticoterapia tópica, 3 (16,6%)
apresentaram melhora da exposição prepucial e o restante, 15 (83,33%), não obtive boa exposição
glandar. Não houve diferença significativa entre a idade e a melhora ou não da exposição glandar
(Tabela 2).
Resultados 23
Tabela 1: Comparação entre a idade dos pacientes em relação ao uso do corticóide tópico em 40
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Uso de corticóide
n (%)
Idade dos pacientes (anos)
Mediana (Mínimo - Máximo)
Não
22 (55)
6 (3 - 15)
Sim
18 (45)
5 (2 - 13)
Total
40 (100)
T = 325,000; p = 0,331
Tabela 2: Comparação da idade entre os pacientes em relação à resposta à corticoterapia tópica
em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Melhora da exposição glandar com
o uso de corticóide tópico
n (%)
Idade (anos)
X ± DP
Não
15 (83,33)
5,533 ± 2,748
Sim
3 (16,66)
8,00 ± 4,359
Total
18 (100)
t = 1,301; p= 0,212
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.2. Complicações Clínicas Prévias
Complicações clínicas prévias, relacionadas com a dificuldade de exposição glandar, foram
encontradas em 4 (10%) casos. Em 3 (7,5%) pacientes foram relatados episódios de postite/
balanopostite, não mais que um episódio em cada um deles. Em 1 (2,5%) dos casos estudados foi
observado quadro clínico de balão miccional (Figura 8). No grupo dos pacientes tratados com
corticóide tópico, 2 (11,1%) pacientes apresentaram postite enquanto que, no outro grupo, sem
tratamento prévio, foram observadas duas complicações, sendo relatado 1 (4,5%) postite e 1 (4,5%)
balão miccional.
Figura 8: Complicações clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de
2005 a 2007.
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Sem complicações
Postite
Balão miccional
36 (90%)
3 (7,5%)
1 (2,5%)
Não foi observada uma associação significativa entre complicações clínicas prévias e a
idade dos pacientes (Tabela 3).
Tabela 3: Comparação da idade em relação ao diagnóstico de complicações prévias em 40
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Complicações
clínicas
prévias
n (%)
Idade (anos)
Mediana (Mínimo - Máximo)
Não
36 (90)
6 (2 - 15)
Sim
4 (10)
4 (3 - 12)
Total
40 (100)
T = 52,000; p = 0,693
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.3. Porcentagem Total de Fibrose na Pele Prepucial
5.3.1. Porcentagem Total de Fibrose e Idade
Houve correlação positiva porém não significativa entre a porcentagem total de fibrose e a
idade dos pacientes (rS = 0,125; p = 0,446) (Figura 9).
Figura 9: Correlação entre a porcentagem total de fibrose e a idade em um grupo de pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 2 4 6 8 10 12 14 16
% de fibrose total
Idade (anos)
Fibrose x idade
Coeficiente de correlação de Spearman: rS = 0,125; p = 0,446.
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.3.2. Porcentagem Total de Fibrose e Complicações Prévias
A porcentagem total de fibrose foi significativamente maior em amostras prepuciais em
pacientes com história de balão miccional e postite (p = 0,045) (Tabela 4).
Tabela 4: Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações
clínicas prévias em 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Complicações clínicas
prévias
n (%)
% total de fibrose
X ± DP
Não
36 (90)
9,63 ± 2,59
1
Balão miccional
1 (2,5)
16,25
1
Postite
3 (7,5)
12,89 ± 3,04
Total
40 (100)
F = 4,302; p = 0,045
1- Teste de Bonferroni; p < 0,05
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.3.3. Porcentagem Total de Fibrose e Complicações Clínicas Prévias nas Três Áreas
da Pele Prepucial
Analisando os pacientes com ou sem complicações prévias, foram encontradas diferenças
significativas nestas três áreas da pele prepucial no grupo dos pacientes com complicações prévias,
que apresentou a maior porcentagem de fibrose (p < 0,01) (Tabela 5).
Tabela 5: Comparação da porcentagem de fibrose em relação ao diagnóstico de complicações
clínicas prévias nas três áreas da pele prepucial em 40 pacientes submetidos à postectomia no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a
2007.
Complicação
clínica prévia
n (%)
% total de Fibrose
Pele Proximal
Anel fimótico
Pele Distal
Mediana (Mínimo - Máximo)
Não
36 (90)
9,09 (0,09 - 45,52)
7,53 (0,03 - 32,38)
8,50 (0,11 - 35,32)
Sim
4 (10)
12,89 (1,44 - 31,56)
12,81 (1,79 - 29,2)
12,92 (1,78 - 44,28)
Total
40 (100)
T = 113391,500; p < 0,001
T=118861,500; p < 0,001
T=107671,500; p < 0,001
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.3.4. Porcentagem Total de Fibrose e Uso do Corticóide tópico
Não foi observado diferença entre o percentual total de fibrose entre os grupos de pacientes
que usaram ou não o corticóide tópico (p = 0,771). Entretanto, quando se comparou as três áreas da
pele prepucial, o percentual de fibrose foi significativamente menor naqueles com corticoterapia
tópica, na área identificada como pele prepucial distal (p = 0,001) (Tabela 6).
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Uso do
corticóide
n (%)
% de fibrose total da pele
prepucial
% de Fibrose nas áreas da pele prepucial
Pele proximal
Anel fimótico
Pele distal
Mediana (Mínimo - Máximo)
Não
22 (55)
9,99 (2,053 - 22,33)
9,13 (0,12 - 45,52)
7,85 (0,19 - 32,38)
9,39 (0,3 - 35,32)
Sim
18 (45)
9,93 (0,506 - 27,40)
9,55 (0,09 - 31,56)
7,70 (0,03 - 29,2)
8,16 (0,11 - 44,28)
Total
40 (100)
t = 322411,000; p = 0,771
T = 474968,000; p = 0,499
T = 429707,000; p = 0,139
T = 19,794; p = 0,001
Tabela 6: Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial nas três áreas e o uso de corticóide tópico em 40
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de
2005 a 2007.
5.3.5. Porcentagem Total de Fibrose entre os três grupos. Grupo 1: com tratamento e
sem resposta; Grupo 2: com tratamento e com resposta e o Grupo 3: sem tratamento
A porcentagem de fibrose por áreas foi significativamente menor nos pacientes que usaram o
corticóide tópico sem resposta terapêutica e maior nos casos que usaram corticóide e obtiveram
resposta (Tabela 7).
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
GRUPO
n (%)
% de Fibrose total da pele
prepucial
% de Fibrose nas áreas da pele prepucial
Pele proximal
Anel fimótico
Pele distal
Mediana (Mínimo - Máximo)
Mediana (Mínimo - Máximo)
Sem corticóide
22 (55)
9,99 (2,05 - 22,33)
2
9,13 (0,12 - 45,52)
2
7,85 (0,19 - 32,38)
2,3
9,39 (0,3 - 35,32)
2
Corticóide sem resposta
15 (37,5)
9,62 (0,50 - 27,40)
1,2
9,38 (0,09 - 31,56)
1
7,21 (0,03 - 29,2)
1,3
7,70 (0,11 - 44,18)
1,2
Corticóide com resposta
3 (2,5)
11,54 (5,57 - 22,57)
1
11,40 (3,16 - 26,35)
1,2
12,03 (3,59 - 23,58)
1,2
10,15 (2,28 - 32,48)
1
Total
40 (100)
H = 12,474; p = 0,002
H = 8,628; p = 0,013
H = 26,336; p < 0,001
H = 19,794; p < 0,001
Tabela 7: Comparação entre a porcentagem total de fibrose da pele prepucial e das três áreas em relação à resposta terapêutica ao uso
de corticóide tópico em 40 de pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
1,2,3 - Teste de Dunn; p < 0,05.
5.4. Grau de infiltrado inflamatório na pele prepucial
5.4.1. Grau de infiltrado inflamatório e idade
Houve correlação positiva e não significativa entre o grau de infiltrado inflamatório e a
idade dos pacientes (rS = 0,00818; p = 0,643) (Figura 10).
Figura 10: Correlação entre o grau de infiltrado inflamatório e a idade em pacientes
submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Coeficiente de correlação de Spearman: rS = 0,0818; p = 0,643
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Grau de infiltrado inflamatório
Idade (anos)
Grau de infiltrado inflamatório X idade
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.4.2. Grau de infiltrado inflamatório e porcentagem total de fibrose
Houve correlação positiva e não significativa entre o grau de infiltrado inflamatório e a
porcentagem de fibrose total (rS = 0,0413; p = 0,814) (Figura 11).
Figura 11: Correlação entre a porcentagem de fibrose total e grau de infiltrado
inflamatório em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Coeficiente de correlação de Spearman: rS = 0,0413; p = 0,814
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Grau de infiltrado inflamatório
% de Fibrose total
Fibrose total X Grau de infiltrado inflamatório
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.4.3. Grau de infiltrado inflamatório e complicações prévias
O Grau de infiltrado inflamatório não apresentou diferença significativa em relação ao
diagnóstico de complicações clínicas prévias (p = 0,626) (Tabela 8).
Tabela 8: Comparação do grau de infiltrado inflamatório em relação ao diagnóstico de
complicações prévias em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Complicações clínicas prévias
n (%)
Grau de infiltrado inflamatório
Mediana (Mínimo - Máximo)
Não
30 (88,23)
1 (1 - 4)
Sim
4 (11,76)
2 (1 - 3)
Total
34 (100)
T = 61,000 ; p = 0,626
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.4.4. Grau de infiltrado inflamatório e complicações prévias nas três áreas da pele
prepucial
Distribuição semelhante do infiltrado inflamatório foi observada nas áreas da pele prepucial
quando analisadas separadamente (Tabela 9).
Tabela 9: Comparação entre o Grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas em
relação ao uso do corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Complicações
clínicas
prévias
n(%)
Grau de infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial
Proximal
Anel fimótico
Distal
Mediana (Mínimo - Máximo)
X ± DP
Não
30 (88,23)
1 (0 - 4)
1 (0 - 4)
1,633 ± 1,098
Sim
4 (11,76)
3 (1 - 3)
2,5 (1 - 3)
2 ± 0
Total
34 (100)
T = 96,500; p = 0,164
T = 96,000; p = 0,172
t = -0,659; p = 0,515
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.4.5. Grau de Infiltrado Inflamatório e uso do Corticóide Tópico
Em relação ao uso do corticóide tópico, não foram encontradas alterações significativas do
grau de infiltrado inflamatório total na pele prepucial (p = 0,231), e também quando se analisou
separadamente as três áreas da pele prepucial (Tabela 10)
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Uso do corticóide
n (%)
Grau de infiltrado
inflamatório total da pele
prepucial
Grau de infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial
Proximal
Anel fimótico
Distal
Mediana (Minimo - Máximo)
X ± DP
Não
19 (55,88)
2 (0 - 4)
2 (0 - 4)
2 (0 - 4)
1,789 ± 1,134
Sim
15 (44,11)
1 (0 - 3)
1 (1 - 3)
1 (0 - 3)
1,533 ± 0,915
Total
34 (100)
t = 227,500; p = 0,231
T = 232,000; p = 0,297
T= 227,500; p = 0,231
T = 0,710; p = 0,483
Tabela 10: Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial total e nas três áreas com o uso de corticóide tópico em
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a
2007.
5.4.6. Grau de Infiltrado Inflamatório entre os três grupos. Grupo 1: com tratamento e
sem resposta; Grupo 2: com tratamento e com resposta e o Grupo 3: sem tratamento
Não foram encontradas alterações em relação ao Grau de infiltrado inflamatório nos grupos
estudados (Tabela 11)
Tabela 11: Comparação entre o grau de infiltrado inflamatório da pele prepucial nas três áreas
em relação à resposta terapêutica ao corticóide tópico em pacientes submetidos à postectomia no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a
2007.
Grupos
n (%)
Grau de Infiltrado inflamatório nas áreas da pele prepucial
Pele proximal
Anel fimótico
Pele distal
Mediana (Mínimo - Máximo.)
X ± DP
Sem corticóide
19 (55,88)
2 (0 - 4)
2 (0 - 4)
1,789 ± 1,134
Corticóide sem
resposta
12 (35,29)
1 (0 - 3)
1 (0 - 3)
1,667 ± 0,888
Corticóide com
resposta
3 (8,82)
1 (1)
1 (0 - 1)
1,00 ± 1
Total
34 (100)
H = 2,836; p = 0,242
H = 3,692; p = 0,158
F = 0,741; p = 0,485
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.5. Áreas da pele prepucial X Fibrose X Grau de Infiltado Inflamatório
5.5.1. Áreas da pele prepucial X Fibrose
A porcentagem de fibrose foi significativamente menor na área identificada como sendo o
anel fimótico (p ≤ 0,001) (Tabela 12).
Tabela 12. Comparação da porcentagem de fibrose nas três áreas da pele prepucial em
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Área da pele
prepucial
n (%)
% de fibrose total
Mediana (Mínimo -
Máximo)
Teste
Proximal
40 (100)
9,56 (0,09 - 45,52)
1
Anel fimótico
40 (100)
8,35 (0,03 - 32,38)
1,2
H = 20,207; p ≤ 0,001
Distal
40 (100)
9,28 (0,11 - 44,28)
2
1,2 - Teste de Dunn: p < 0,05
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
5.5.2. Áreas da pele prepucial X Grau de infiltrado inflamatório
Em relação a quantidade de células inflamatórias e as área estudadas não se encontrou
diferença significativa (Tabela 13).
Tabela 13: Comparação do Grau de infiltrado inflamatório nas três áreas da pele prepucial em
pacientes submetidos à postectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, durante o período de 2005 a 2007.
Área da pele
prepucial
n (%)
Grau de infiltrado inflamatório
Mediana (Mínimo - Máximo)
Teste
Proximal
34 (100)
1,5 (0 - 4)
Anel fimótico
34 (100)
1 (0 - 4)
H = 0,705; p = 0,703
Distal
34 (100)
2 (0 -4)
Resultados 24
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
DISCUSSÃO
Em relação ao número de pacientes que fizeram o uso da corticoterapia tópica, 18
pacientes (45%) fizeram uso desta terapia e 22 (55%) não a usaram antes do procedimento
cirúrgico. Não houve diferença significativa entre a idade dos pacientes que usaram ou não usaram
o corticóide tópico e da mesma forma, não foi encontrado uma correlação entre a melhora da
exposição glandar e a idade dos pacientes. Sobre este aspecto, quando se relaciona a eficácia da
corticoterapia tópica para a fimose com a idade do paciente, estudos demonstram que o tratamento é
mais eficaz em pacientes mais jovens. Este fato é justificável por maior adesão ao tratamento, por
parte dos pais ou responsáveis e pelo fato de em pacientes com mais idade, a aplicação
normalmente é realizada por eles mesmos, resultando em pior adesão e, por fim, comprometendo o
efeito terapêutico desejado (MONSOUR, 1999; WEBSTER, 2002). Estudos anteriores sobre a
absorção dos corticóides tópicos demonstraram que em pacientes mais jovens a absorção é maior
devido a espessura da pele ser mais fina e pouco desenvolvida. Outro fato a ser considerado,
quando se analisa a corticoterapia em outras regiões anatômicas e em áreas mais extensas, é que em
pacientes com menos idade a relação da superfície cutânea com o peso é maior quando comparado
a indivíduos adultos (MILLER, 1980). Daí conclui-se que, uma orientação correta e clara quanto ao
uso da medicação tópica, associada à adesão ao tratamento pelos pais e pacientes são pontos chaves
para um bom resultado (ORSOLA et al, 2000; WRIGHT, 2000).
A idade semelhante entre os grupos de pacientes que usaram ou não a corticoterapia tópica
é outro porto a ser considerado neste estudo. Como ocorrem mudanças durante o crescimento da
criança que melhoram a exposição da glande (MILLER, 1980), estas alterações poderiam ser
acompanhadas de mudanças na constituição histológica do prepúcio, o que poderia provocar
conclusões não fidedignas. Portanto, mesmo não sendo feito o pareamento da idade dos indivíduos
entre os grupos, a ausência de diferença significativa deste parâmetro contribuiu para uma melhor
acurácia dos demais parâmetros analisados.
Discussão 43
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Não foram relatados efeitos colaterais devido ao uso da medicação tópica. O corticóide
tópico, na forma em que foi utilizado em nosso estudo, é bem tolerado e normalmente não
desencadeia efeitos colaterais, sendo seguros e efetivos para o tratamento da fimose (WAI-HUNG,
2007), portanto, seu uso deve ser uma tentativa de tratamento oferecido antes de se considerar uma
cirurgia.
Dos pacientes que fizeram o uso da corticoterapia tópica, 3 (16,6%) apresentaram melhora
da exposição prepucial e o restante, 15 (83,33), não obtiveram boa exposição glandar. Este achado
reflete um resultado terapêutico diferente do esperado. No entanto, devemos enfatizar que os
pacientes incluídos no estudo foram encaminhados para um procedimento cirúrgico após uma
tentativa de tratamento clínico da fimose. Não foi objeto de investigação deste trabalho analisar o
efeito da medicação tópica em pacientes que não foram encaminhados para a cirurgia de correção
de fimose. Em outro trabalho, realizado nesta instituição, foi analisado o efeito da corticoterapia
tópica em 60 crianças com dificuldade de exposição glandar. O índice de sucesso foi de 52% com
dois protocolos de tratamento; três semanas e seis semanas, não sendo observado diferença
significativa entre estes dois protocolos (BORGES, 2006). Esse índice encontrado está de acordo
com outros trabalhos que demonstram uma variação de 49% a 95% (GOLOBOVIC, 1996;
MONSOUR,1999; VOBORILOVA, 1999; PLESS, 1999; LINDHAGEN, 1996; ORSOLA, 2000;
LUND, 2000; ELMORE, 2002; ASHFIELD; 2003; PILEGGI, 2007; PALMER, 2008).
Foram observados 4 (10%) casos de pacientes com complicações prévias ao tratamento,
sendo que em 3 (7,5%) pacientes foram relatados episódios de postite/balanopostite, apenas 1
(2,5%) dos casos apresentou quadro clínico de balão micional. Algumas condições clínicas podem
afetar a pele prepucial e a glande. Existem condições menos preocupantes e outras que requerem
mais atenção. O esmegma, por exemplo, é uma das apresentações clínicas mais comuns que levam
as crianças a ambulatórios especializados. A palavra esmegma deriva da tradução da palavra grega
smêgma “substância para limpar, pasta, creme” (HOUAISS, 2001), que é o resultado da
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
combinação de células descamativas, óleos e gorduras. Esta substância possui uma cor branca, com
consistência pastosa, podendo se apresentar como pequenas granulações ou se juntar, formando
cistos. O esmegma tem por função lubrificar a glande e a mucosa interna do prepúcio, permitindo o
deslizamento de uma sobre a outra. Em excesso pode desencadear a proliferação de bactérias
patogênicas, levando a episódios de balanopostites, como observado em nosso estudo.
Normalmente em crianças sem exposição glandar o esmegma deposita ao redor da glande, no sulco
coronal, sendo expulso naturalmente quando o prepúcio se torna mais retrátil (McGREGOR, 2007).
As balanites ou balanopostites são geralmente ocasionadas por uma má higienização local
e é comum em crianças em uso de fraldas (McGREGOR, 2007). É mais relacionada com a má
higienização local do que pela dificuldade de exposição glandar (KAYABA et al, 1996). O prepúcio
possui um papel de proteger o meato uretral, prevenindo a ocorrência de sua estenose por irritacão.
Episódios repetidos de balanites podem levar a uma formação de um tecido cicatricial no prepúcio e
eventualmente em uma fimose patológica (McGREGOR, 2007). Quando foi analisada a incidência
de balanopostites em uma população de 2149 crianças em idade escolar, observou-se apenas uma
criança com quadro de balanopostite (TENG-FU et al, 2006), uma incidência baixa, semelhante à
observada em nosso estudo.
O balão miccional é uma condição em que ocorre um abaulamento no prepúcio pelo jato
urinário devido a um orifício prepucial estreito. Pode ser observado em pacientes com fimose
fisiológica, fimose com tecido cicatricial e até em pacientes com boa retratilidade prepucial, tendo
uma incidência de 30% (RICKWOOD, 1999). Em nosso estudo um paciente apresentou balão
miccional. Apesar de produzir ansiedade nos pais, é uma condição sem grandes repercussões para a
criança que normalmente se resolve quando o prepúcio se torna retrátil (GAIRDNER, 1949; PIKE,
2007).
O espectro de achados histológicos de prepúcios removidos de pacientes com fimose é
bastante variável. Alguns autores, categorizaram as mudanças histopatológicas em cinco padrões,
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
sendo o líquen esclero-atrófico (LEA), fimose fibrosante, fimose liquenóide, padrão misto e por
último, padrão normal (CLEMMEENSEN e al, 1998). No entanto, em outros trabalhos, foi usada
uma classificação empregando os termos balanite não específica e líquen esclero-atrófico precoce
(MATTIOLI, 2002). Todavia, alguns casos preenchem totalmente os critérios para definir um
diagnóstico de líquen esclero-atrófico enquanto outros casos provavelmente representam lesões
precursoras que com o tempo se desenvolvem em um processo pleno. Todas estas formas de
classificação são subjetivas, diferente do nosso estudo, onde a fibrose foi avaliada
quantitativamente no prepúcio de pacientes com fimose.
Neste estudo, a fibrose foi encontrada em porcentagem significativamente maior em grupos
de pacientes com fimose patológica, aquela acompanhada de complicações prévias, como a postite
e o balão miccional. Estes dados estão de acordo com outros estudos que demonstram que em
pacientes com episódios repetidos de parafimose o achado de fibrose é comum (RANGARAJAM,
2008), e também ocorre em pacientes com balão miccional (ZAMPIERI, 2007). Alguns autores
consideram o termo “fimose permanente”, utilizado para pacientes que apresentaram complicações
prévias, como postites de repetição, e não mais conseguiram expor a glande (CAMPBELL, 1951).
A maior porcentagem de fibrose total no prepúcio, como nas suas três áreas, a proximal, o anel
fimótico e a porção distal, demonstrou que a fimose patológica dificilmente pode evoluir para uma
resolução espontânea, visto que a fibrose impede este processo.
Estes achados demonstram que a fibrose faz parte de uma resposta inflamatória típica, onde
o resultado final é caracterizado pela reparação tecidual, ou seja, ocorre uma substituição dos
constituintes normais daquele tecido por fibras colágenas. Pelo fato das fibras de colágeno serem
mais densas que as células normais do tecido lesado, o colágeno ocupa um espaço menor do que
aquele previamente ocupado pelas células parenquimatosas, neste caso na região da derme (REIS,
2004). Dessa forma, conclui-se que, em concordância com outro trabalho, (ZAMPIERI, 2007) a
fimose patológica é o resultado final de um processo inflamatório crônico, que impede e/ou
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
dificulta a retratilidade prepucial, com repetidas manifestações clínicas onde existe a formação de
um tecido de reparação, com maior quantidade de fibrose e que está presente antes mesmo de
alterações macroscópicas na pele prepucial serem diagnosticadas.
Neste estudo foi observada uma correlação positiva e não signficativa entre a porcentagem
total de fibrose e a idade dos pacientes. As complicações da fimose são mais observadas em
pacientes mais jovens (HOWE, 2006).
Não houve alteração diferença significativa da fibrose prepucial total nos pacientes que
usaram corticoterapia tópica, embora a porção distal do prepúcio tenha apresentado quantidade
significativamente menor de fibras colágenas. Um efeito esperado dos corticóides é a redução na
população de fibroblastos e conseqüentemente na produção de colágeno. Somado a isto, ocorre
também uma redução no diâmetro das fibras de colágeno (PRIESTLEY, 1978; GRONIOWSKA,
1976). É possível que este efeito não seja tão proeminente em toda área tecidual estudada, embora
tenha sido observada redução da fibrose na porção distal do prepúcio. Deve ser lembrado que para
agir o corticóide necessita ter uma concentração adequada na camada da pele, mais especificamente
na derme. Além da absorção e da potência, as diferentes áreas do corpo absorvem quantidades
váriáveis de corticóides. Áreas pilosas são as que mais absorvem. A região escrotal, devido à sua
superfície irregular, é citada como uma área de boa absorção (MILLER,1980). Devido às
características do próprio prepúcio, suas porções podem ter apresentado níveis diferentes de
absorção, mesmo se tratando de áreas muito próximas, sendo maior na porção distal, o que justifica
a menor quantidade de fibrose nessa região. Soma-se a este fato a constricção prepucial observada
no anel fimótico, por si só determina uma variação morfológica do prepúcio, e possíveis variações
diferenciadas frente ao uso do medicamento.
O percentual de fibrose total e parcial da pele prepucial foi significativamente maior nos
pacientes tratados com corticóide tópico e com resposta terapêutica, e menor nos casos sem resposta
terapêutica. Embora contraditório frente os efeitos esperados pelo uso da corticoterapia, ressalta-se
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
que a fibrose não é o achado histológico predominante em pacientes com ou sem fimose
(CLEMMENSEM, KROGH e PETRI, 1988). Além da indicação da aplicação do medicamento, são
orientadas ginásticas prepuciais, introduzidas a partir de um mês do uso do corticóide (DUNN,
1989). Em nosso estudo a orientação foi igual para todos os pais ou responsáveis. A retração
prepucial gentil é atualmente recomendada e influi no resultado final, sendo que a combinação do
uso do corticóide e a ginástica prepucial é associada com resultados melhores (ZAMPIERI, 2005).
Nestes casos, a maior fibrose encontrada nos pacientes com melhora pode ter relação a uma maior
intensidade e número de vezes que o prepúcio foi retraído durante a ginástica prepucial, sendo que o
estímulo poderia ter se tornado lesivo e constante nesta região.
Estudos recentes demonstram um fato novo após o tratamento para fimose com corticóides
tópicos, que é a recorrência da fimose, que pode variar entre 19% e 34% (HUUD, 1997; HUNG
KU, 2006). Uma das explicações para isto pode ser o “efeito rebote” ocasionado pela suspensão do
uso da medicação, responsável pela proliferação dos fibroblastos no tecido previamente tratado
(ZHENG, 1984). Dessa forma, é recomendado que após o tratamento seja realizada retrações
prepuciais diárias, podendo assim diminuir a possibilidade de recorrência da fimose (HUNG KU,
2006).
O Grau de infiltrado inflamatório não apresentou variação significativa em relação às
variáveis estudadas. Em um estudo realizado com objetivo de avaliar a pele prepucial, demonstrou
que em um grupo de 51 pacientes submetidos à postectomia, a Balanite Xerótica Obliterante foi
encontrada em 81% dos casos, e a fibrose em 16% destes (SHANKAR & RICKWOOD, 1999). Em
outro estudo, 78,8% dos casos não tinham alterações histológicas significativas, e quando presentes,
o achado mais comum foi o infiltrado inflamatório (TOKGÖZ H. et al, 2004). Nossos dados
demonstram, como em outros estudos, que o infiltrado inflamatório está entre as alterações mais
comuns encontradas no prepúcio, mas que suas repercussões somente são observadas quando outras
alterações morfológicas se instalam.
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Outro fator que contribui para o encontro do infiltrado inflamatório sem relação à
complicações da fimose é o fato da postectomia não poder ser realizada em condições clínicas
desfavoráveis ou que possam elevar o risco de complicações para o paciente. A postite, por
exemplo, é uma complicação da fimose sendo considerada, por muitos autores, uma indicação de
postectomia (ROBARTS, 1962; WARNER, 1981; STENRAM, 1986), ou não é uma indicação de
postectomia (MAcKINLAY, 1988), mas a cirurgia não pode ser realizada na fase aguda. Existe a
prática vigente de operar estes casos em situações de normalidade clínica (BASKIN et al, 1996).
Portanto, a ausência de graus elevados de infiltrado inflamatório em amostras prepuciais deste
estudo pode ser justificada pela condição clínica estável, caracterizada por uma aparência prepucial
normal no momento do procedimento cirúrgico.
Os casos que fizeram uso de corticoterapia tópica apresentaram menor grau de infiltrado
inflamatório, embora sem diferença significativa. O fato do grau de infiltrado inflamatório não ter
variado significativamente de acordo com o uso do corticóide pode ser explicado pelas condições
do prepúcio no momento em que o paciente tem a indicação da postectomia, como citado
anteriormente. Outra hipótese seria a falha da ação antiinflamatória do corticóide. Ainda que este
fármaco esteja disponível em uma concentração tecidual adequada, a sua ação pode ainda ser
prejudicada por alguns fatores. Deve-se lembrar que um de seus efeitos mais importantes é o efeito
antiinflamatório, através da inibição da produção de prostaglandinas e leucotrienos. Este
mecanismo de inibição está relacionado ao aumento na produção de lipocortina pela ação dos
corticóides. As lipocortinas são um grupo de proteínas responsáveis por inibir a ação
das fosfolipases A2, reduzindo a ação de substâncias pró-inflamatórias. A resposta terapêutica
insatisfatória após o uso dos corticóides pode estar relacionada aos anticorpos anti-
lipocortina-1, entre outros fatores (ZAMPIERI, 2007), resultando na falha na ação antiinflamatória
deste medicamento.
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Este estudo demonstrou a importância da análise do prepúcio, e do encontro de processos
patológicos como a fibrose e/ou infiltrado inflamatório, que servem como testes de acurácia clínica
para o diagnóstico de fimose. Destaca-se a análise quantitativa da fibrose, que posteriormente
poderá ser associada às formas até então conhecidas de classificação da fimose.
Em conclusão, este trabalho revelou que a análise histopatológica do prepúcio é um
importante método de estudo em pacientes com fimose. A sensibilidade desta análise é maior em
amostras prepuciais de pacientes com fimose patológica. Entretanto, para avaliar a ação e o efeito
terapêutico dos corticóides tópicos a sensibilidade desta análise não foi satisfatória. O emprego de
técnicas para identificação de fibrose e infiltrado inflamatório demonstrou esta limitação. Devido à
diversidade dos padrões histológicos do prepúcio descritos na literatura é necessário acrescentar
outras técnicas histológicas porque outros fatores podem estar envolvidos na resolução da fimose e
também na resposta terapêutica aos corticóides tópicos.
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Para o objetivo: Verificar se existem alterações na quantidade e na localização de fibrose
e grau de células inflamatórias no prepúcio, relacionadas com a clínica apresentada pelos pacientes;
✓
A porcentagem de fibrose é maior em pacientes com complicações prévias relacionadas
à dificuldade de exposição glandar.
✓
A porcentagem de fibrose é significativamente maior quando presente o balão miccional.
✓
Não existem alterações no grau de infiltrado inflamatório em pacientes com episódios
isolados de postite quando submetidos à postectomia em situações clínicas controladas
Para o objetivo: Comparar a quantidade de fibrose e de células inflamatórias no prepúcio
dos pacientes que fizeram o tratamento com o corticóide tópico com aqueles que não utilizaram
esta terapia;
✓
A porcentagem de fibrose e o grau de infiltrado inflamatório encontrados não estão
relacionados com o uso do corticóide tópico.
✓
O padrão histológico das amostras prepuciais é muito variado. A fibrose e o grau de
infiltrado nflamatório podem servir de parâmetros histológicos para testar a acurácia diagnóstica
de fimoses patológicas
✓
O efeito aintiinflamatório dos corticóides tópicos depende de vários fatores. Mais
estudos são necessários para avaliarem a eficácia antiinflamatória dos corticóides tópicos
utilizados em tratamentos de crianças com fimose.
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Para o objetivo: Identificar e comparar as diferenças histológicas descritas acima entre
pacientes que fizeram o uso do corticóide tópico com boa resposta terapêutica com aqueles que
não obtiveram sucesso terapêutico.
✓
Existe uma porcentagem maior de fibrose em amostras prepuciais de pacientes que
fizeram o uso do corticóide tópico. A fibrose é maior em pacientes que conseguem retrair o
prepúcio após o uso do corticóide com exposição glandar forçada orientada.
✓
A dificuldade de retração prepucial não está relacionada com a quantidade de fibrose
presente na área mais estreita do prepúcio, o anel fimótico. No entanto, em situações onde
ocorrem estímulos lesivos prolongados como postites de repetição, o processo cicatricial
instalado leva ao aparecimento de fimose de difícil manejo clínico.
Parece apropriado aceitar que a fimose patológica ocorre secundariamente a processos
inflamatórios recorrentes. Dessa forma, tanto a fibrose quanto o infiltrado inflamatório são
processos patológicos importantes na resolução ou não da fimose.
Conclusões 52
BORGES, L.G. Análise histopatológica do prepúcio em pacientes pediátricos com fimose-Efeitos da corticoterapia
tópica. Tese de Mestrado, UFTM, 2008.
Este trabalho revelou que a análise histopatológica do prepúcio é um importante
método de estudo em pacientes com fimose. A sensibilidade desta análise é maior em
amostras prepuciais de pacientes com fimose patológica. Entretanto, para avaliar a ação e o
efeito terapêutico dos corticóides tópicos a sensibilidade desta análise não foi satisfatória. O
emprego de técnicas para identificação de fibrose e infiltrado inflamatório demonstrou esta
limitação. Devido à diversidade dos padrões histológicos do prepúcio descritos na literatura
é necessário acrescentar outras técnicas histológicas visto que outros fatores podem estar
envolvidos na resolução da fimose e também na resposta terapêutica aos corticoides tópicos.
Considerações finais 53
1.ASHFIELD, J.E.; NICKEL, K.R.; SIEMENS, D.R. et al. Treatment of phimosis with topical
steroids in 194 children.. Journal of Urology;169(3):1106-8, 2003 Mar. 0022-5347
2.BABU, R.; HARRISON, S.K.; HUTTON, K.A. Ballooning of the foreskin and physiological
phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? British Journal of Urology;94(3):
384-7, 2004 Aug. 1464-4096
3.BARNES, P.J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms.
Clinical Science, 94:557–572 (1998)
4.BASKIN, L.S.; CANNING, D.A.; SNYDER, H.M. et al. Treating complications of circumcision.
Pediatric Emergency Care. 1996; 12:62-68.
5.CHU C.C.; CHEN K .C. Topical steroid treatment of phimosis in boys. Journal of Urology. 1999
Sep; 162:861-3
6.CLEMMENSEN, O.J.; KROGH J.; PETRI M. The histologic spectrum of prepuces from patients
with phimosis. The American Journal of Dermatopathology. 1988;10:104 –108
7.CUNHA , R. P.; VIANA, G.; LIMA, A. et al. Carcinoma epidermóide do pênis com metástase
inguinal bilateral em criança de 12 anos de idade. Jornal Brasileiro de Urologia;7(2):147-8, 1981.
8.DANI, Ana. Política contra Aids divide ‘pais’ do HIV. Folha de São Paulo, São Paulo, 13 out.
2008. Entrevista da 2ª, p. A16.
9.DALING, J.R.; MADELEINE, M.M.; JOHNSON L.G. et al.; Penile cancer: importance of
circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease. International
Journal of Cancer;116(4):606-16, 2005 Sep 10. 0020-7136
10.DEWAN, P.A.; TIEU, H.C.; CHIENG, B.S.. Phimosis: is circumcision necessary?
Journal of Paediatrics and Child Health. 1996; 32: 285–9.
11.DILLNER, J.; VON KROGH, G.; HORENBLAS, S. et al. Etiology of squamous cell carcinoma
of the penis. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2000; 205:189–93.
12.DUNN, H.P.; Non-surgical management of phimosis. The Australin ans New Zealnd Journal
of Surgery. 1989;59:963.
13.ELMORE, J.M.; BAKER L.A.; SNODGRASS W.T. Topical steroid therapy as a alternative to
circumcision for phimosis in boys younger tham 3 years. Journal of Urology, 168: 1746-1747,
2002
14.GAIRDNER, D.: The fate of the foreskin. A study of circumcision. British Medical Journal. 2:
1433, 1949
15.GEE, W.F.; ANSELL, J.S. Neonatal circuncision: A ten-year overview with comparison of
Gomco clamp and Palstibell device. Pediatrics. 1976;568:824-827.
Referências Bibliográficas 54
16. GOLLAHER, David. A History of The Word’s Most Controversial Surgery. 1.ed. New York:
Basic Books, 2000.
17.GOLUBOVIC, Z.; MILANOVIC, D.; VUKADINOVIC, V. et al. The conservative treatment of
phimosis in boys. Britsh Journal of Urology. 1996;78:786 –788
18.HADIDDI, A.T., Hypospadias Surgery, An Illustrated Guide , 2004
19.HOGDES, F.M.; Phimosis in antiquity. Word Journal of Urology. 1999 Jun; 17(3): 133-6.
20.HOUAISS, Antônio. Dicionário da Língua Portuguesa.1.ed. Rio de Janeiro: Editora Objetiva,
2001)
21.HUNTLEY, J.S.; BOURNE, M.C.; MUNRO, F.D. Troubles with the foreskin: one hundred
consecutive referrals to paediatric surgeons. Journal of The Royal Society of Medicine. 2004 Apr;
97(4):205-6. J R Soc Med;96(9)
22.HSIEH, T.F.; CHANG, C.H.; CHANG, S.S. Foreskin development before adolescence in 2149
schoolboys. International Journal of Urology;13(7):968-70, 2006 Jul.0919-8172
23.JORGENSEN, E.T.; SVENSSON, A. The treatment of phimosis in boys, with a potent topical
steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream. Acta Dermato-Venereologica . 1993;73:55–56
24.KAYABA, H.; TAMURA, H.; KITAJIMA, S. Analysis of shape and retractability of the prepuce
in 603 japanese boys. Journal of Urology. 1996 156:1813–1815
25.KIKIROS, C.S.; BEASLEY, S.W.; WOODWARD, A.A. The response of phimosis to local
steroid application. Pediatric Surgery International. 1993;8:329 –332
26.KISS, A. The response of balanitis xerótica obliterans to local steroid application compared with
placebo in children. Journal of Urology. 2001 Jan; 165(1):219-20.
27.LUND, L.; WAI, K.H.; Effect of topical steroid on non-retractile prepubertal foreskin by
prospective, randomized, double-blind study. Sacandinavian Journal of Urolology and Nephrology
2000 aug;34(4):267-9
28.LEITCH, I.O.W. Circuncision. a continuing enigm. Australian Pediatric Journal.
1970;6:59-65.
29.MAcKINLAY, G,A. Save the prepuce. Painless separation of preputial adhesions in the
outpatient department. British Medical Journal. 1988;297:590–1
30.MATTIOLI, G.; REPETTO, P.; CARLINI, C. et al. Lichen sclerosus et atrophicus in children
with phimosis and hypospadias. Pediatric Surgery International;18(4):273-5, 2002 May.
0179-0358
Referências Bibliográficas 57
31.McGREGOR, T.B. et al. Pathologic and physiologic phimosis Approach to the phimotic
foreskin VOL 53: MARCH, 2007 Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien.
32.MILLER, J.A.; MUNRO, D.D. Topical corticosteroids: clinical pharmacology and therapeutic
use. Drugs 19:119–134. 1980.
33.MOUSAVI, S.A.; SALEHIFAR, E. Circumcision Complications Associated with the Plastibell
Device and Conventional Dissection Surgery: A Trial of 586 Infants of Ages up to 12 Months.
Advances in Urology. 2008, 606123. PMID: 19009030
34.MISRA, S.; CHATURVEDI, A.; MISRA, N.C. Penile carcinoma: a challenge for the developing
world.The Lancet Oncology Journal; 5(4):240-7, 2004 Apr.1470-2045.
35.OSTER, J. Further fate of foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma
among Danish schoolboys. Archives of Diseases in Childhood. 1968 Apr; 43(228):200-3
36.ORSOLA, .; CAFFARATTI, J.; GARAT, J.M. Conservative treatment of phmosis in children
using a topical steroid. Urology. 2000 Aug 1; 56(2):307-10
37.PILEGGI, Fde O.; VICENTE, Y.A. Phimotic ring topical corticoid cream (0.1% mometasone
furoate) treatment in children. Journal of Pediatric Surgery ;42(10):1749-52, 2007 Oct.1531-5037
38.PEARCE,I.; PAYNE, S.R. Do men having routine circumcision need histological confirmation
of the cause of their phimosis or postoperative follow-up? Annals of The Royal College of
Sugeons of England.84(5):325-7, 2002 Sep. 0035-8843
39.PLESS, T.K.; SPJELDNAES, N.; JORGENSEN, T.M. Topical steroids in the treatment of
phimosis in children]. Ugeskr. Laeger journal articles,1999; 161: 6493–5.
40.RICKWOOD, A.M.K. Medical indications for circumcision. British Journal of Urology
1999; 83 (Suppl. 1): 45–51
41.REIS, M.A.; TEIXEIRA, V.P.A. Processos patológicos gerais - A regeneração e a reparação
tecidual. Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Disponível
em < http://www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/index.htm >.Acesso em 20 de nov.de 2008
42.ROBARTS, F.H; MASON, J.J. Penis and prepuce. Surgery of childhood. 1962:1159-81.
43.RUUD, E.; HOLT, J. Phimosis can be treated with local steroids. Tidsskr Nor Laegeforen.
1997; 117: 513–4.
44.SCURLOCK, J.M.; PEMBERTON, P.J. Neonatal meningitis and circumcision. Medical journal
of Australia.1977;1:332-334
45.SHANKAR, K.R.; RICKWOOD, A.M.K. The incidence of phimosis in boys. British Journal of
Urology.1999; 84: 101–102.
Referências Bibliográficas 57
46.STENRAN, A.; OKMIAN, L. Circumcision and phimosis - indications and results. Acta
Paediatricr. Scandinavian. 1986; 75 : 321.
47.TENG-FU HSIEH; CHAOG-HSIAN CHANG and SHIH-SAN CHANG. Foreskin development
before adolescence in 2149 schoolboys. International. Journal of Urology. 2006, 13, 968–970
48.TÖKGÖZ, H.Z.; MUSTAFA, O.T. et al. Histopathological evaluation of the preputium in
preschool and primary school boys .International Urology and Nephrology. 36: 573–576, 2004.
49.VIEIRA, S. C.; FEITOSA N.R.; MATTOS, P. A. Câncer de pênis: estudo retrospectivo de 99
casos. Jornal Brasileiro de Patologia; 93(4):54-54, out. 2007.
50.WAI-HUNG, K.U.; BECKY, S.K.; CHIU, H. et al. Outcome and recurrence in treatment of
phimosis using topical betamethasone in children in Hong Kong. Journal of Paediatrics and
Child Health, 43 (2007) 74–79
51.WARNER, E.; STRASHIN, E. Benefits and risks of circumcision. Canadian Medical
Association Journal. 1981;125:967-976.
52.WISWELL, T.E.; GESCHKE, D.W. Risk from circuncision during the first month of life
compared with those for uncircumsed boys. Pediatrics 1989;83:1011-1011.
53.YARDLEY, I.E.; COSGROVE, C.; LAMBERT, A.W.; Paediatric preputial pathology: are we
circumcising enough? Annals of The Royal college of Surgeons of England;89(1):62-5, 2007 Jan.
54.YILMAZ, E.; BATISLAN, E.; BASAR, M.M. et al. Psychological trauma of circumcision in the
phallic period could be avoided by using topical steroids. International Journal of Urology;
10(12):651-6, 2003 Dec.0919-8172
55.ZAMPIERI, N.; CORROPPOLO M.; ZUIN V. et al. Phimosis and topical steroids: new clinical
findings. Pediatric Surgery International (2007) 23:331–335.
56.ZAMPIERI, N.; CORROPPOLO M.; CAMOGLIO, F.S.; et al. Phimosis: stretching methods
with or without application of topical steroids?(2005), Journal of Pediatrics, 147(5): 705– 706.
57.ZHENG, P.S.; LAVKER, R.M., LEHMANN, P. et al. Morphologic investigations on the rebound
phenomenon after corticosteroid induced atrophy in human skin. Journal Investigative.
Dermatology. 1984; 82: 345–52.
Referências Bibliográficas 57
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